Laporan Kasus RA-2 RA-2
Pneumonia OLEH OLE H: -
Iqbal Iqbal Dermaw Dermawan an Nasut Nasution ion
-
Viona ona Vabell bella a Tjiu jiu Andry Luandy !ani !ani Le Lest star arii "anj "anjar arna na#o #orr Lee $i Nin%
P!O&!A' PENDIDI(AN P!O)E*I DO(TE! DEPA!TE'EN DEPA!TE'EN IL'+ PEN$A(IT PEN$A(IT DALA' DALA ' )A(+LTA* (EDO(TE!AN +NIVE!*ITA* *+'ATE!A +TA!A !*+P H, ADA' 'ALI( 'EDAN ./0
2
LE'"A! PEN&E*AHAN
Tela# diba1aan 2ada tan%%al : Nilai
3O4 Pembimbin%
5dr, !i1y *anowara6
:
Pim2inan *idan%
5dr, Leny *i#otan%7 *2PD6
3
(ATA (ATA PEN&ANTA! PEN& ANTA!
Puji dan syukur kami ucapkan kehadirat Tuhan Yang Yang Maha Esa, yang telah memberi memberikan kan berkat berkat dan karuni karunia-Ny a-Nyaa sehing sehingga ga penuli penuliss dapat dapat menye menyelesa lesaika ikan n laporan kasus ini dengan judul “ Pneumonia” Penulisan Penulisan laporan kasus ini adalah salah satu syarat untuk menyelesaikan menyelesaikan !epaniteraan !linik "enior Program Pendidikan Pro#esi $okter di $epartemen %lmu Penyakit $alam, &akultas !edokteran 'ni(ersitas "umatera 'tara Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing, dr )eny "ihotang, "pP$ dan juga dr *icky "ano+ara yang telah meluan meluangka gkan n +aktun +aktunya ya dan member memberikan ikan banyak banyak masuka masukan n dalam dalam penyu penyusun sunan an laporan kasus ini sehingga penulis dapat menyelsaikan laporan kasus tepat pada +aktunya Penulis menyadari sepenuhnya bah+a tulisan yang telah disusun ini masih banyak terdapat kekurangan di dalam penulisannya, baik di dalam penyusunan kalimat maupun di dalam teorinya, mengingat keterbatasan dari sumber re#erensi yang yang dipero diperoleh leh penuli penuliss serta serta keterb keterbata atasan san penuli penuliss selaku selaku manusi manusiaa biasa biasa yang yang selalu ada kesalahan leh karena itu, penulis membutuhkan kritik dan saran "emoga karya tulis ini berman#aat bagi semua pihak
Medan, "eptember ./0
Penulis
4
DA)TA! I*I LE'"A! PEN&E*AHAN,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, PEN&E*AHAN,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ii (ATA (ATA PEN&ANTA! PEN&ANTA! ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,iii iii DA)TA! DA)TA! I*I,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, I*I,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, i8 "A" / TIN9A+AN P+*TA(A,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, P+*TA(A,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,/ ,,/ /
)atar 1elakang 1elakang / / Pneumonia Pneumonia $e#inisi / Epidemiologi Etiologi2 ; &aktor *esiko 0 !lasi#ikasi 3 0 Patogenesis4 < = Penegakan $iagnosis/. $iagnosis 1anding /2 > ? Penatalaksanaan /5 !omplikasi/4 /. Prognosis/4 //
"A" *TAT+* O!AN& *A(IT ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,/? "A" )OLLO4 )OLLO4 +P +P HA!IA HA!IAN N DI !+AN&AN !+AN&AN ,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,0 ,0 "A" ; DI*(+*I (A*+* ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,. ,,,,,,,,,,,,,,,. "A" 0 (E*I'P+LAN ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,/ ,/ DA)TA! P+*TA(A @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@,
1
"A" I TIN9A+AN P+*TA(A
/,/, Latar "elaan%
Pneumonia merupakan salah satu masalah kesehatan yang utama, baik di negara berkembang maupun di negara maju karena merupakan penyakit yang menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak di usia 0 tahun 6balita7 juga pada lanjut usia !ematian in#eksi pneumonia terjadi lebih kurang juta anak balita di 8#rika dan 8sia Tenggara/ Menurut sur(ei kesehatan nasional 6"!N7 .// terdapat 3,9 : kematian bayi dan ,4: kematian balita di %ndonesia disebabkan oleh penyakit respiratori, terutama pneumonia Pada suatu penelitian di 8merika "erikat meneliti bah+a pneumonia juga merupakan penyebab mortalitas yang tinggi pada lansia yang menjalani pera+atan di %;' 6%ntensi(e ;are 'nit7 dimana dari /3,023 pasien terdapat diantaranya /,.9 pasien meninggal akibat sepsis, /,4. pasien meninggal akibat pneumonia, 5 pasien meninggal akibat ;)81"% 6 central-lineassociated bloodstream infection7 dan 0 kasus pasien meninggal akibat <8P 6 ventilator-associated pneumonia7/ Menurut World Health Organization 6=>7, penyakit in#eksi saluran pernapasan ba+ah merupakan kasus in#eksius penyebab kematian terbesar di seluruh dunia 6urutan ketiga dari penyebab kematian secara umum7, dengan angka kematian mencapai 2,0 juta setiap tahunnya $ari data SA!"# Health Statistic ../ in#luen?a dan pneumonia merupakan penyebab kematian nomor 9 di %ndonesia, nomor @ di 1runei, nomor 3 di Malaysia, nomor 2 di "ingapura, nomor 9 di Thailand dan nomor 2 di
asil "ur(ei !esehatan *umah Tangga $epkes tahun ../, penyakit in#eksi saluran napas ba+ah menempati urutan ke- sebagai penyebab kematian di %ndonesia Penyebab pneumonia sulit ditemukan dan memerlukan +aktu beberapa hari untuk mendapatkan hasilnya, sedangkan pneumonia dapat menyebabkan kematian bila tidak segera diobati, maka pada pengobatan a+al pneumonia diberikan antibiotika secara empiris2
2
/,, Pneumonia /,,/, Deinisi
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan al(eoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat Pada pemeriksaan histologis terdapat pneumonitis, atau reaksi in#lamasi berupa al(eolitis dan pengumpulan eksudat yang dapat ditimbulkan oleh berbagai penyebab dan berlangsung dalam jangka +aktu yang ber(ariasi 5 "ecara umum, pneumonia dibagi menjadi dua kelompok utama, yakni pneumonia dirumah pera+atan 6pneumonia nosokomial7 dan pneumonia yang didapat di masyarakat 6pneumonia komunitas7 5 Pneumonia komunitas adalah pneumonia yang terjadi akibat in#eksi di luar rumah sakit, sedangkan pneumonia yang terjadi A54 jam atau lebih setelah dira+at di rumah sakit, baik di ruang ra+at umum ataupun %;' 6intensi(e care unit7 tetapi tidak sedang memakai (entilator5 /,,, E2idemiolo%i
Penyakit saluran napas menjadi penyebab angka kematian dan kecacatan yang tinggi di seluruh dunia Pneumonia yang merupakan bentuk in#eksi saluran napas ba+ah akut di parenkim baru dijumpai sekitar /0-.: 5 !ejadian Pneumonia nosokomial 6PN7 di ruang %;' lebih sering daripada di ruangan umum, yaitu dijumpai pada hampir 0: dari semua in#eksi di %;', dan @.: terjadi pada saat (entilasi mekanik 5 Pneumonia dapat terjadi pada orang normal tanpa gangguan imunitas yang jelas, namun pada kebanyakan pasien de+asa yang menderita pneumonia didapati adanya satu atau lebih penyakit dasar yang mengganggu daya tahan tubuh 5 Pneumonia semakin sering dijumpai pada orang lanjut usia 6lansia7 dan sering terjadi pada penyakit paru obstrukti# kronis 6PP!7, juga pada pasien yang menderita diabetes mellitus 6$M7, payah jantung, penyakit arteri koroner, insu#isiensi ginjal, keganasan, penyakit sara# kronik dan penyakit hati kronik &aktor predisposisi antara lain kebiasaan merokok, pasca in#eksi (irus, $M, keadaan imunode#isensi, kelainan atau kelemahan struktur organ dada dan
3
penurunan kesadaranB juga adanya tindakan in(asi# seperti in#us, intubasi, trakeostomi, atau pemasangan (entilator5 $i 8merika "erikat, pneumonia komunitas terjadi / kasus per /... orang per tahunnya, namun insidensi meningkat sampai /-/4 kasus untuk pasien anakanak diba+ah 5 tahun dan mencapai . kasus per /... orang untuk pasien diatas 9. tahun 0 'ntuk pasien-pasien dengan ra+atan %;', sekitar /.: akan mengalami pneumonia dari kebanyakan penelitian yang dilakukan, dimana ratio hazard tertinggi adalah saat 0 hari pertama pemasangan (entilator0 /,,
Etiolo%i
Etiologi pneumonia dapat ber(ariasi, yaitu dapat disebabkan bakteri, (irus, jamur, dan proto?oa Mikroorganisme tersering penyebab pneumonia adalah bakteri/,2 Pneumonia bakterial dibagi menjadi dua bakteri penyebabnya yaitu /,5 a 1akteri $% &'pical organism Penyebab pneumonia berasal dari gram positi# berupa C •
Streptococcus pneumoniaeC merupakan bakteri anaerob #akultati# 1akteri patogen ini ditemukan pneumonia komunitas ra+at inap di luar %;' sebanyak .-9.:, sedangkan pada pneumonia komunitas ra+at
•
inap di %;' sebanyak 22: Staph'lococcus aureus( bakteri anaerob #akultati# Pada pasien yang diberikan obat secara intra(ena 6intravena drug abusers7 memungkinkan in#eksi kuman ini menyebar secara hematogen dari kontaminasi injeksi a+al menuju ke paru-paru !uman ini memiliki daya taman paling kuat, apabila suatu organ telah terin#eksi kuman ini akan timbul tanda khas, yaitu peradangan, nekrosis dan pembentukan abses !ethicillin-resistant S% Aureus 6M*"87 memiliki dampak yang besar dalam pemilihan
•
antibiotik dimana kuman ini resisten terhadap beberapa antibiotik nterococcus )% faecalis* faecium+ C organisme streptococcus grup , yang merupakan #lora normal usus
4
Penyebab pneumonia berasal dari gram negati# sering menyerang pada pasien de#isiensi imun 6immunocompromised 7 atau pasien yang dira+at di rumah sakit, dira+at di rumah sakit dalam +aktu yang lama dan dilakukan pemasangan endotracheal tube ;ontoh bakteri gram negati# diba+ah adalah C •
seudomonas aeruginosaC bakteri anaerob, bentuk batang dan memiliki
•
bau yang sangat khas Klebsiella pneumoniaC bakteri anaerob #akultati#, bentuk batang tidak berkapsul Pada pasien alkoholisme kronik, diabetes atau PP! 6Penyakit Paru bstrukti# !ronik7 dapat meningkatkan resiko terserang
•
kuman ini Haemophilus influenzaC bakteri bentuk batang anaerob dengan berkapsul atau tidak berkapsul Denis kuman ini yang memiliki (irulensi tinggi yaitu encapsulated t'pe . )Hi.+
At'pical organism 1akteri yang termasuk atipikal adalah !'coplasma sp%* chlam'dia sp% * Legionella sp% b
menyerang pada pasien dengan imunode#isiensi $iduga (irus penyebabnya adalah c'tomegalivirus* herpes simple/ virus* varicella zooster virus c
&ungi %n#eksi pneumonia akibat jamur biasanya disebabkan oleh jamur
opportunistik, dimana spora jamur masuk ke dalam tubuh saat menghirup udara rganisme yang menyerang adalah #andida sp%*Aspergillus sp%* #r'ptococcus neoformans%
/,,;, )ator resio /, !omorbiditas dan Pengobatan ,
Penyakit kronis pada saluran na#as terutama penyakit paru obstruksi kronis 6PP!7 dan asthma meningkatkan resiko pneumonia sebanyak 2-5 kali lipat
5
Terapi inhalasi dan terapi oksigen yang digunakan pada penyakit ini dapat menyebabkan mukosa nadal dan oro#aring yang kering sehingga meningkatkan lesi in#eksi, sulit menelan dan resiko aspirasi"ebanyak /2-/ kasus pneumonia didahului dengan ri+ayat in#eksi saluran na#as atas dan in#eksi (irus dengan prognosis yang lebih buruk Teknik diagnostik dan terapeutik pada saluran na#as dapat menyebabkan kontaminasi, mengganggu penghalang aspirasin alami yaitu epiglotis dan mendestruksi epitel saluran na#as sehingga men#asilitasi in#eksi9 Pasien re#leks gastroeso#agus dan ulkus gastroduodenum dengan resiko pneumonia harus menghindari atau merendahkan dosis obat pengurangan asam lambung terutama " karena pengurangan asam lambung yang ber#ungsi dalam bakteriosidal dapat men#asilitasi kolonisasi patogen di saluran cerna atas dan saluran na#as atas Pasien >%< dan 8%$" sering menderita pneumonia oleh kuman pneumoc'stis 0arovicii* !'coba1terium* #'tomegalovirus* Aspergillus dan &o/oplasma gondii Penyakit imunode#isiensi lain termasuk kanker terutama leukemia dan Hodg1ins limfoma, kemoterapi dan transplantasi organ Pasien dengan ri+ayat operasi misalnya operasi yang mengganggu mekanisme batuk, splenektomi, aneurisme aorta abdomen juga beresiko 9,3 E#ek imunosupresi# kortikosteroid oral yang meningkatkan resiko dan keparahan in#eksi juga berhubungan dengan terjadinya pneumonia Pasien yang mendapat terapi antibiotik dalam @. hari terakhir juga beresiko karena penggunaan antibiotik yang tidak benar dapat meningkatkan resistensi bakteri terhadap antibiotik dan mengganggu #lora normal bakteri pada tubuh manusia *i+ayat ra+at inap mempunyai resiko pneumonia yang tinggi jika keadaan kemungkinan terjadinya aspirasi misalnya gangguan kesadaran, penderita yang sedang diintubasi, penderita stroke, pasien dengan dis#agia atau posisi pasien yang salah $ementia juga menyebabkan dis#agia dan sulit menelan sehingga dapat terjadi pneumonia9,3 &aktor $emogra#ik dan "osioekonomi *esiko pneumonia meningkat dengan peningkatan usia terutama pada umur lebih daripada 90 tahun oleh karena penurunan sistem pertahanan tubuh dan munculnya penyakit lain 1elum terbukti bah+a jenis kelamin berhubungan
6
dengan resiko pneumonia tetapi pada beberapa penelitian prognosis pneumonia pada laki-laki 2.: lebih burruk dibanding dnegan +anita >al ini mungkin berhubungan dengan disparitas genetik)ingkungan hidup yang terlalu ramai 6A /. orang dalam satu rumah7 juga merupakan #aktor resiko, misalnya di rumah pera+atan atau asrama karena lebih mudah terjadi penyebaran kuman antara satu sama yang lain Tingkat edukasi yang rendah disertai kebiasaan diet dan kebersihan pribadi yang spesi#ik juga berpengaruh 1erat badan yang rendah lebih beresiko terhadap pneumonia dibanding dengan berat badan normal karena sering berhubungan dengan penyakit atau malnutrisi yang dapat menurunkan #ungsi imun tubuh 9,3 2 &aktor !ebiasaan Pribadi !ebiasaan merokok dan polusi lingkungan merupakan #aktor resiko pneumonia !ebiasaan merokok satu bungkus per hari dapat meningkatkan resiko pneumonia sebanyak tiga kali lipat, begitu juga dengan mereka yang terkena asap rokok secara kronis >al ini terjadi karena asap rokok dapat menyebabkan kerusakan pada mukosilia yang ber#ungsi sebagai mekanisme pertahanan saluran na#as dengan transportasi kuman patogenik keluar dari saluran na#as 8sap beracun, industru dan polusi udara lain juga dapat merusa kkan mukosilia tersebut Penggunaan narkoba dan alkoholismus juga berhubungan dengan pneumonia karena bersi#at sedati# yang dapat mengganggu re#leks batuk dan transportasi mukosiliar sehingga meningkatkan resiko kolonisasi kuman 8lkohol dapat mengganggu e#ek makro#ag yaitu sel darah putih yang ber#ungsi dalam destruksi kuman Penggunaan narkoba secara intra(enous dapat menyebabkan penyebaran kuman dari situs injeksi ke paru melalui pembuluh darah 9,3
/,,0, (lasiiasi4,@
/ 1erdasarkan !linis dan Epidemiologis a Pneumonia komuniti 6;8P7 merupakan suatu in#eksi akut parenkim paru yang sesuai dengan gejala in#eksi akut, diikuti dengan in#iltrat pada #oto thoraks, auskultasi sesuai dengan pneumonia
7
b Pneumonia nosokomial 6>8P7 merupakan pneumonia yang terjadi 3 jam atau lebih setelah masuk rumah sakit Pasien di dalam rumah sakit mempunyai #aktor resiko yang lebih termasuk (entilasi mekanikal, malnutrisi kronis, komorbiditas dan gangguan imun Mikroorganisme pada pneumonia nosokomial juga berbeda misalnya M*"8,
pseudomonas
dan
enterobakter
Pneumia
(entilator
merupakan salah satu jenis >8P yaitu pneumonia yang terjadi 54 jam atau lebih setelah intubasi dan (entilasi mekanik c Pneumonia aspirasi atau pneumonitis aspirasi disebabkan oleh aspirasi banda asing berasal dari oral atau gaster se+aktu makan atau re#luks dan muntah yang sering mengandungi bakteri anaerobik sehingga sering menyebabkan bronkopneumonia d Pneumonia pada penderita imunokompromis 1erdasarkan penyebab a Pneumonia tipikalC bersi#at akut dengan gejala demam tinggi, menggigil, batuk produkti# dan nyeri dada "eacara radiologis bersi#at lobaris atau segmental 1iasanya disebabkan bakteri gram positi# dan ekstraseluler misalnya "pneumonia, "piogenes dan > %n#luen?a b Pneumonia atipikalC bersi#at tidak akut dengan gejala demam tanpa menggigil, batuk kering, sakit kepala, nyeri otot, ronki basah yang di#us dan leukositosis ringan Penyebab biasanya mycoplasma pneumonia dan chlamnydia pneumonia c Pneumonia (irus menyebabkan gejala seperti in#luen?a yaitu demam, batuk kering, sakit kepala, nyeri otot dan kelemahan Penyebabnya merupakan in#luen?a (irus, parain#luen?a (irus, rhino(irus dan lainlain Pneumonia jamurC aspergilus, histoplasma kapsulatum 2 1erdasarkan predileksi lokasi secara radiologis a Pneumonia lobaris merupakan in#eksi paru yang akut dan hanya melibatkan satu lobus paru dan sering disebabkan oleh streptokokus pneumoniae dan klebsiella pneumoniae serta sta#ilokokus aureus, streptokokus 1 hemolitik dan haemo#ilus in#luen?a b 1ronkopneumonia merupakan in#eksi akut yang melibatkan tubulus terminal di dalam paru yaitu bronki atau bronkiolus yang menyebabkan eksudasi purulen yang menyebar ke al(eoli di
8
sekitarnya secara endobronkial sehingga menyebabkan konsolidasi 3patch'4 Tipe ini sering terjadi pada usia muda atau tua dan pada kondisi dengan komorbiditas Penyebabnya yang sering termasuk streptokokus, sta#ilokokus aureus, dan hemo#ilus in#luen?a 1, Pneumonia interstitialis, juga disebutkan pneumonitis interstitial, merupakan in#eksi di ruangan antara al(eoli dan sering disebabkan oleh (irus atau bakteri atipikal ;iri khasnya ada edema septa al(eolaris dan in#iltrat mononuklear
/,,<, Pato%enesis /.,//
Pneumonia terjadi apabila terjadi ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh,
mikroorganisme
dan
lingkungan
sehingga
mikroorganisme
dapat
berkembang biak dan menimbulkan penyakit &aktor imunitas inang termasuk mekanisme pertahanan tubuh non spesi#ik berupa proteksi mekanik untuk re#leks batuk dan koordinasi epiglottis, klirens sekresi lendir dan keutuhan epitel bronkus serta mekanisme pertahanan tubuh spesi#ik berupa kemampuan pembentukan antibodi, adanya komponen komplemen serum dan tingkat kuantitati# kualitati# sel-sel #agosit &aktor lingkungan menunjukkan perbedaan jenis kuman yang ada di suatu daerah atau dalam dan di luar rumah sakit &aktor ini juga pengaruh dari sanitasi dan polusi udara &aktor kuman adalah si#at karakteristik dari jenis kuman yang mengin#eksi penderita yang akan menghasilkan gejala yang khas 8da beberapa cara mikroorganisme masuk ke saluran na#as yaitu 6/7 inokulasi langsung misalnya pada intubasi trakea dan luka tembus yang mengenai paru, 67 penyebaran melalui pembuluh darah dari tempat lain di luar paru misalnya endokarditis, 627 inhalasi dari aerosol yang mengandung kuman serta 657 kolonisasi di permukaan mukosa akibat aspirasi sekret oro#aring yang mengandung kuman !uman yang telah masuk ke dalam parenkim paru akan berkembang biak dengan cepat masuk ke dalam al(eoli dan menyebar ke al(eoli lain melalui pori interal(eolaris dan percabangan bronkus !apiler di dinding al(eoli mengalami kongesti dan al(eoli berisi cairan edema !uman berkembang biak tanpa
9
hambatan dan beberapa neutro#il dan makro#ag masuk ke dalam al(eoli melalui pembuluh darah yang berdilatasi dan bocor "elanjutnya, kapiler yang telah mengalami kongesti disertai dengan diapedesis sel Fsel eritrosit 8l(eoli dipenuhi oleh eksudat dan kapiler menjadi terdesak dan jumlah leukosit meningkat $engan adanya eksudat yang mengandung leukosit ini maka perkembang biakan kuman menjadi terhalang bahkan di#agositosis Pada saat ini juga akan terbentuk antibodi 1ila tubuh berhasil membinasakan kuman Makro#ag akan terlihat dalam al(eoli beserta sisa-sisa sel Yang khas adalah tidak adanya kerusakan dinding al(eoli dan jaringan interstitial 8rsitektur paru kembali normal Terdapat 5 ?ona pada daerah reaksi in#lamasi, antara lain 6/7 Gona luar, al(eoli yang terisi bakteri dan cairan edema, 67 ?ona permulaan konsolidasi yang terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel darah merah, 627 ?ona konsolidasi luar, daerah tempat terjadi #agositosis yang akti# dengan jumlah PMN yang banyak, dan 657 ?ona resolusi, daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri yang mati, leukosit dan makro#ag al(eolar, sehingga terlihat dua gambaran yaitu hepatisasi merah yaitu daerah peri#er yang terdapat edema dan perdarahan dan hepatisasi kelabu yaitu daerah konsolidasi yang luas
/,,=,
Pene%aan Dia%nosis
Penegakan diagnosis dibuat dengan maksud pengarahan kepada pemberian terapi yaitu dengan cara mencakup bentuk dan luas penyakit, tingkat berat penyakit, dan perkiraan jenis kuman penyebab in#eksi $ugaan mikroorganisme penyebab in#eksi akan mengarahkan kepada pemilihan terapi empiris antibiotik yang tepat "eringkali bentuk pneumonia mirip meskipun disebabkan oleh bentuk kuman yang berbeda $iagnosis pneumonia didasarkan kepada ri+ayat penyakit yang lengkap, pemeriksaan #isik yang teliti dan pemeriksaan penunjang /
/, Anamnesis
10
$itujukan untuk mengetahui kuman penyebab yang berhubungan dengan #actor in#eksiC a% E(aluasi #actor pasienpredisposisiC PP! 6 H% influenzae7, penyakit kronik 6kuman jamak7, kejangtidak sadar 6aspirasi Hram negati(eanaerob7, penurunan imunitas 6kuman Hram negati(e, neumoc'stic carinii* ;M<, Legionella* jamur, !'cobacterium7, kecanduan obat bius 6Staph'lococcus7 b% 1edakan lokasi in#eksiC Pneumonia !omunitas 6Streptococcus pneumoniae* H% influenzae* !% pneumonia+* rumah jompo, Pneumonia Nosokomial 6Staph'lococcus aureus7, Hram negati(e c% 'sia pasienC bayi 6(irus7, muda 6 !% pneumoniae7, de+asa 6S% pneumoniae7 d% 8+itanC cepat, akut dengan rust' coloured sputum 6S% pneumoniae7B perlahan, dengan batuk, dahak sedikit 6 !% pneumoniae7 //
2.
Pemerisaan )isi
Persentasi ber(ariasi tergantung etiologi, usia, dan keadaan klinis Perhatikan gejala klinis yang mengarah pada tipe kuman penyebabpatogenitas kuman dan tingkat berat penyakit a% 8+itan akut biasanya oleh kuman pathogen seperti S% pneumonia, Streptococcus spp%* Staph'lococcus% Pneumonia (irus ditandai dengan myalgia, malaise, batuk kering dan nonprodukti#B b% 8+itan lebih insidious dan ringan pada orangtuaimunitas menurun akibat kuman
yang
kurang
patogen
oportunistik,
misalnya
Klebsiella*
seudomonas* nterobacteriaceae, kuman anaerob, jamur c% Tanda-tanda #isik pada tipe pneumoniaklasik bisa didapatkan berupa demam, sesak napas, tanda-tanda konsolidasi paru 6perkusi paru yang pekak, ronki nyaring, suara pernapasan bronchial7 1entuk klasik pada pneumonia komunitas primer berupa bronkopneumonia, pneumonia lobaris, atau pleuropneumonia Hejala atau bentuk yang tidak khas dijumpai pada pneumonia komunitas yang sekunder 6didahului penyakit dasar paru7 ataupun pneumonia nosokomial $apat diperoleh bentuk mani#estasi lain in#eksi paru seperti e#usi pleura, pneumotorakshidropneumotoraks Pada
11
pasien pneumonia nosokomial atau dengan gangguan imun dapat dijumpai gangguan kesadaran oleh hipoksia d% =arna, konsistensi, dan jumlah sputum penting untuk diperhatikan //
3.
Pemerisaan Penunjan%
a% Pemeriksaan *adiologis
12
Pola radiologis dapat berupa pneumonia al(eolar dengan gambaran air bronchogram )airspace disease+ misalnya oleh Streptococcus pneumoniae* bron1opneumonia )segmental disease+ oleh antara lain Staph'lococcus, (irus atau mikoplasmaB dan pneumonia interstitial )interstitial disease+ oleh (irus dan mikoplasma $istribusi in#iltrat pada segmen apical lobus ba+ah atau in#erior lobus atas sugesti# untuk kuman aspirasi Tetapi pada pasien yang tidak sadar, lokasi ini bisa dimana saja %n#iltrate di lobus atas sering ditimbulkan Klebsiella spp, tuberkulosis atau amiloidosis Pada lobus ba+ah dapat terjadi akibat Staph'lococcus atau bakteremia 1entuk lesi berupa ka(itasi dengan air-fluid le(el sugesti# untuk abses paru, in#eksi anaerob, Hram negati# atau amiloidosis E#usi pleura dengan pneumonia sering ditimbulkan S% pneumoniae% $apat juga oleh kuman anaerob, S% p'ogenes* % coli dan Staph'lococcus 6pada anak7 !adang-kadang oleh K% pneumoniae, % pseudomallei Pembentukan kista terdapat pada pneumonia nekrotikanssupurati(a , abses, dan #ibrosis akibat terjadinya nekrosis jaringan paru oleh kuman S% aureus* K% pneumoniae*dan kuman-kuman anaerob 6Streptococcus anaerob* .acteroides* 5usobacterium+% 'langan #oto perlu
dilakukan
untuk
melihat kemungkinan
adanya
in#eksi
sekundertambahan, e#usi pleura penyerta yang terin#eksi atau pembentukan abses Pada pasien yang mengalami perbaikan klinis ulangan #oto dada dapat ditunda karena resolusi pneumonia berlangsung 5-/ minggu
13
6ambar $%$ &a1 perselubungan inhomogen pada lapangan paru 1anan bagian atas $7
b% Pemeriksaan )aboratorium )eukositosis umumnya
menandai
adanya in#eksi
bakteriB
leukosit
normalrendah dapat disebabkan oleh in#eksi (irusmikoplasma atau pada in#eksi yang berat sehingga tidak terjadi respon leukosit, orangtua, atau lemah )eukopenia menunjukkan depresi imunitas, misalnya neutropenia pada in#eksi kuman gram negati(e atau S% aureus pada pasien dengan keganasan dan gangguan kekebalan &aal hati mungkin terganggu//
c% Pemeriksaan 1akteriologis 1ahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakealtranstrakeal, aspirasi jarum transtorakal, torakosentesis, bronkoskopi, atau biopsiuntuk tujuan terapi empiris dilakukan pemeriksaan apus Hram, 1urri Hin, Iuellung test, dan G Nielsen !uman yang predominan pada sputum yang disertai PMN yang kemungkinan merupakan penyebab in#eksi !ultur kuman merupakan pemeriksaan utama pra terapi dan berman#aat untuk e(aluasi terapi selanjutnya// d% Pemeriksaan !husus Titer antibody terhadap (iru, legionella* dan mikoplasma Nilai diagnostik bila titer tinggi atau ada kenaikan titer 5 kali 8nalisis gas darah dilakukan untuk menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan oksigen Pada pasien pneumonia nosokomialpneumonia komunitas yang dira+at nginap perlu diperiksakan analisa gas darah, dan kultur darah //
/,,>
Dia%nosis "andin%
$iagnosis banding dari penyakit pneumonia adalah sebagai berikutC / /Tuberculosis Paru 6T17
14
Tuberkulosis Paru 6T17 adalah suatu penyakit in#eksi menular yang disebabkan oleh !% tuberculosis Dalan masuk untuk organism !% tuberculosis adalah saluran perna#asan, saluran pencernaan Hejala klinis T1 antara lain batuk lama yang produkti# 6durasi lebih dari 2 minggu7, nyeri dada, dan hemoptisis dan gejala sistemik meliputi demam, menggigil, keringat malam, lemas, hilang na#su makan dan penurunan berat badan 8telektasis 8telektasis adalah istilah yang berarti pengembangan paru yang tidak sempurna dan menyiratkan arti bah+a al(eolus pada bagian paru yang terserang tidak mengandung udara dan kolaps Memberikan gambaran yang mirip dengan pneumonia tanpa air bronchogram Namun terdapat penarikan jantung, trakea, dan mediastinum ke arah yang sakit karena adanya pengurangan (olume intercostal space menjadi lebih sempit dan pengecilan dari seluruh atau sebagian paru-paru yang sakit "ehingga akan tampak thoraJ asimetris 2 E#usi Pleura Memberi gambaran yang mirip dengan
pneumonia,
tanpa
air
bronchogram Terdapat penambahan (olume sehingga terjadi pendorongan jantung, trakea, dan mediastinum kearah yang sehat *ongga thoraJ membesar Pada e#usi pleura sebagian akan tampak meniscus sign, tanda khas pada e#usi pleura 'ntuk membedakan antara pneumonia, atelektasis, dan e#usi pleura dilihat dari adanya penarikan atau pendorongan jantung, trakea dan mediastinum ke arah yang sakit atau sehat "ementara untuk membedakan pneumonia dengan T1 adalah dilihat dari ada atau tidaknya ka(itas yang umumnya terdapat pada lobus paru bagian atas Dadi dalam menegakkan pneumonia, sangat diperlukan gambaran radiologis untuk penegakan diagnosis disamping pemeriksaan laboratorium /,,?, Penatalasanaan
a Terapi !ausal Pasien pada a+alnya diberikan terapi empiric yang ditujukan pada pathogen yang paling mungkin menjadi penyebab atau antibiotik yang berspektrum luas 1ila telah ada hasil kultur dilakukan penyesuaian obat Pada
15
pasien ra+at inap antibiotik harus diberikan dalam 4 jam pertama dira+at di rumah sakit// Pilihan antibiotika yang disarankan pada pasien de+asa dengan pneumonia komunitas adalah
golongan makrolida
atau doksisiklin atau
#luoroKuinolon terbaru Namun untuk de+asa muda yang berusia antara /3-5. tahun pilihan doksisiklin lebih dianjurkan karena mencakup mikroorganisme atypical yang mungkin mengin#eksi 'ntuk bakteri Streptococcus pneumoniae yang resisten terhadap penicillin direkomendasikan untuk terapi beralih ke deri(ate #luoroKuinolon terbaru "edangkan untuk pneumonia komunitas yang disebabkan oleh aspirasi cairan lambung pilihan jatuh pada amoksisilinkla(ulanat Holongan makrolida yang dapat dipilih mulai dari eritromisin, claritromisin serta a?itromisin Eritromisin merupakan agen yang paling ekonomis, namun harus diberikan 5 kali sehari 8?itromisin ditoleransi dengan baik, e#ekti# dan hanya diminum satu kali sehari selama 0 hari, memberikan keuntungan bagi pasien "edangkan klaritromisin merupakan alternati# lain bila pasien tidak dapat menggunakan eritromisin, namun harus diberikan dua kali sehari selama /.-/5 hari "edangkan pemilihan antibiotika untuk pneumonia nosokomial memerlukan kejelian, karena sangat dipengaruhi pola resistensi antibiotika baik in vitro maupun in vivo di rumah sakit "ehingga antibiotika yang dapat digunakan tidak heran bila berbeda antara satu rumah sakit dengan rumah sakit lain Namun secara umum antibiotika yang dapat dipilih sesuai tabel diba+ah ini/2 Tabel // 8ntibiotika pada terapi Pneumonia /2 $osis !ondisi !linik
Patogen
Terapi
"ebelumnya
Pneumococcus,
Eritromisin
sehat
!'coplasma
!laritromisin
neumoniae
8?itromisin
$osis 8nak
$e+asa
6mgkghari7
6dosis
2.-0.
totalhari7 /- g
/0
.,0-/ g
/. pada hari /, diikuti 0
16
mg selama 5 !omorbiditas
S% pneumoniae*
;e#uroksim
hari 0.-30
6manula,
Hemophilus
;e#otaksim
0.-30
/- g
$M, gagal
influenzae*
;e#triakson
0.-30
/- g
ginjal, gagal
!ora/ella
jantung,
catarrhalis*
keganasan7
Mycoplasma,
/- g
#hlam'dia pneumoniae dan 8spirasi
Legionella 8naerob mulut
8mpicilin
/..-..
-9 g
#ommunit'
8naerob mulut,
8moJicillin
/..-..
-9 g
Hospital
S%aureus, gram6-7
!lindamisin
4-.
/,-/,4 g
enterik
!lindamisin
4-.
/,-/,4 g
Laminoglikosida Nosokomial Pneumonia
K% pneumoniae*
;e#uroksim
0.-30
/- g
*ingan, nset % aeruginosa*
;e#otaksim
0.-30
/- g
0 hari,
nterobacter
;e#triakson
0.-30
/- g
*isiko
spp%
8mpicilin-"ulbaktam
/..-..
5-4 g
rendah
S% aureus*
Tikarcilin-kla(
..-2..
/ g
Hati#loksasin
-
.,5 g
)e(o#loksasin
-
.,0-.,30
3,0
g 5-9
-
mgkg
Pneumonia
K% pneumoniae*
HentamicinTobramici
berat,
% aeruginosa*
n
nset A 0
nterobacter
atau ;ipro#loksasin 7
hari, *isiko
spp%
L
Tinggi
S% aureus*
;e#ta?idime atau
-9 g
;e#epime atau
-5 g
/0. /..-/0.
.,0-/,0 g
17
Tikarcilinkla( Meronem8?treonam !eterangan C 7 8minoglikosida atau ;ipro#loksasin dikombinasi dengan salah satu antibiotika yang terletak di ba+ahnya dalam kolom yang sama 7 Pneumonia berat bila disertai gagal napas, penggunaan (entilasi, sepsis berat, gagal ginjal b Terapi "uporti# Terapi suporti# yang dapat diberikan pada pasien dengan pneumonia adalah sebagai berikut// / Terapi untuk mencapai Pa 4.-/.. mm>g atau saturasi @0-@9: berdasarkan pemeriksaan analisa gas darah >umidi#ikasi dengan nebulizer untuk pengenceran dahak yang kental, dapat disertai nebulizer untuk pemberian bronkodilator bila terdapat bronkospasme 2 &isioterapi dada untuk pengeluaran dahak, khususnya anjuran untuk batuk, khususnya anjuran untuk batuk dan napas dalam 1ila perlu dikerjakan fish mouth breathing untuk melancarkan ekspirasi dan pengeluaran ; Posisi tidur setengah duduk untuk melancarkan pernapasan 5 Pengaturan cairan !eutuhan kapiler paru sering terganggu pada pneumonia, dan paru lebih sensiti(e terhadap pembebanan cairan terutama bila terdapat pneumonia bilateral Pemberian cairan pada pasien harus diatur dengan baik, termasuk pada gangguan sirkulasi dan gagal ginjal (erhidrasi untuk maksud mengencerkan dahak tidak diperkenankan 0 Pemberian kortikosteroid pada #ase sepsis berat perlu diberikan Terapi ini tidak berman#aat pada renjatan septik 9 Pertimbangkan obat inotropik seperti dobutamin atau dopamin kadang-kadang diperlukan bila terdapat komplikasi gangguan sirkulasi atau gagal ginjal pre renal 3 ipoksemia persisten meskipun telah diberikan /..: dengan menggunakan maskerkonsentrasi yang tinggi menyebabkan penurunan kompliens paru hingga tekanan in#lasi meninggi $alam hal ini perlu
18
dipergunakan PEEP untuk memperbaiki oksigenisasi dan menurunkan &i menjadi 0.: atau lebih rendah b Hagal napas yang ditandai oleh peningkatan ; didapat asidosis, henti napas, retensi sputum yang sulit diatasi secara konser(ati# 4 $rainase empiema bila ada @ 1ila terdapat gagal napas, diberikan nutrisi yang cukup kalori terutama didapatkan dari lemak 60.:7, hingga dapat dihindari produksi ; yang berlebihan /
(om2liasi//
$apat terjadi komplikasi pneumonia ekstrapulmoner, misalnya pada pneumonia pneumokokus dengan bakteriemi berupa meningitis, arthritis, endokarditis,
perikarditis,
peritonitis
dan
empiema
!omplikasi
ekstrapulmoner non in#eksius bisa terjadi gagal ginjal, gagal jantung, emboli paruin#ark paru, dan in#ark miokard akut acute respirator' distress s'ndrome )AR,S+, gagal organ jamak, dan pneumonia nosokomial /,,//, Pro%nosis// / Pneumonia !omunitas "ecara umum angka kematian pneumonia oleh pneumokokus
sebesar 0:, namun dapat meningkat pada orang tua dengan kondisi yang buruk Pneumonia dengan in#luen?a di '"8 merupakan penyebab kematian no 9 dengan kejadian sebesar 0@: "ebagian besar pada lanjut usia sebesar 4@: Pneumonia Nosokomial 8ngka mortalitas dapat mencapai 22-0.: yang bisa mencapai 3.: bila termasuk yang meninggal akibat penyakit dasar yang dideritanya Penyebab kematian biasanya adalah akibat bakteriemi terutama oleh % Aeruginosa atau Acinobacter spp%
19
"A" *TAT+* O!AN& *A(IT
Nomor *M C ..9955@/ Tanggal MasukC /4 "eptember ./0 DamC /0.. =%1 *uangC *8
$okter *uanganC dr &erry $okter ;hie# o# =ardC dr *icky "ano+ara $okter Penanggung Da+ab Pasien dr >enny "yahrini M!ed 6P$7, "pP$
8N8MNE"%" P*%18$% N8M8 'mur Denis !elamin "tatus Perka+inan Pekerjaan "uku 8gama 8lamat
C Miduk %(an >utasoit C 5 tahun C )aki-)aki C 1elum Menikah C =iras+asta C 1atak Toba C !risten Protestan C "ilait )ait
8N8MNE"%" PENY8!%T !eluhan utama
C "esak Na#as
Telaah
C - >al ini dialami os
sejak
/ bulan yang lalu, dan
memberat sejak minggu ini "esak napas tidak memberat saat os berakti#itas dan tidak berhubungan dengan cuaca Nyeri dada 6-7 -
1atuk 6L7, dahak 6-7, batuk darah 6-7 !eringat malam 6-7, penurunan berat badan 6L7 A /. kg dalam bulan $emam 6-7, mual 6-7, muntah 6-7 18! dan 181 tidak disadari dan dikendalikan oleh pasien !aki bengkak 6-7, nyeri 6-7, kaki tidak dapat digerakkan sejak kecelakaan /0 tahun yang lalu Tetapi pasien dapat duduk, karena kecelakaan
20
- *i+ayat darah tinggi 6L7 dengan tekanan darah tertinggi A/4.mm>g s tidak mengkonsumsi obat antihipertensi *i+ayat penyakit gula disangkal - *i+ayat merokok disangkal - s pernah dira+at sebelumnya di *"'$ Tarutung selama / minggu, ri+ayat pemasangan kateter 6L7 selama dira+at *PT
C >ipertensi
*P
C Tidak jelas
8N8MNE"%" *H8N Dantung
"esak NapasC L 8ngina PektorisC -
EdemaC L PalpitasiC )ain-lainC -
"aluran Perna#asan
1atuk-batukC L $ahak C -
8sma, bronkitisC )ain-lainC -
"aluran Pencernaan
Na#su MakanC 1iasa !eluhan MenelanC !eluhan PerutC - Nyeri tekan 6-7 - 1enjolan 6-7
Penurunan 11C L !eluhan $e#ekasiC )ain-lainC -
"aluran 'rogenital
"akit 18!C Mengandung batuC >aidC -
18! tersendatC !eadaan urinC kuning jernih )ain-lainC-
"endi dan Tulang
"akit PinggangC !eluhan PersendianC -
!eterbatasan HerakC L )ain-lainC -
Endokrin
>ausPolidipsiC PoliuriC Poli#agiC "akit !epalaC -
HugupC Perubahan suaraC )ain-lainC >oyongC )ain-lainC -
"ara# Pusat
$arah $arah
dan
Pembuluh PucatC PetechiaeC -
"irkulasi Peri#er
;laudicatio %ntermittenC -
PerdarahanC PurpuraC )ain-lainC )ain-lainC -
21
8N8MNE"%" &8M%)%C Tidak dijumpai keluarga dengan keluhan yang sama PEME*%!"88N &%"%! $%8HN"T%! "T8T'" P*E"EN"C !eadaan 'mum
!eadaan Penyakit
"ensorium C ;M Tekanan darah C /2.4. mm>g Nadi C //4 Ji, regirreg, t(C cukupcukup Perna#asan C 5 Ji Temperatur C 290O;
Pancaran =ajahC )emah "ikap Paksa C L *e#leks &isiologis C L *e#leks Patologis C -
!eadaan Hi?iC Hi?i normal BB
1=
TB −100
x 100 =
55
8nemia6-7, %kterus 6-7, $ispnu 6L7 "ianosis 6-7, Edema 6L7, Purpura 6-7 Turgor !ulitC 1aik "edang Delek TB = 165 cm
65
BB = 55 kg
1= 45,5: %MTC.,. !esanC Normo+eight !EP8)8C Mata
C konjungti(a palpepbra pucat 6--7, ikterus 6--7, pupilC isokorunisokor,ukuranC 2 mm, re#leks cahaya direk 6LL7 indirek 6LL7, kesanC dalam batas normal TelingaC dalam batas normal >idungC dalam batas normal Mulut C lidah C atro#i papila lidah 6-7 gigi geligi C gusi berdarah 6-7, hiperplasia 6-7 tonsil#aring C hiperemia 6-7
)E>E*C "truma membesar tidak membesar, tingkatC - , nodular multi nodular di##use Pembesaran kelenjar lim#a 6-7, lokasiC - , jumlah -, konsistensi -, mobilitasC -, nyeri tekan 6-7 Posisi trakeaC medial, T
22
!aku kuduk 6-7, lain-lainC T>*8Q $EP8N %nspeksi 1entuk Pergerakan Palpasi Nyeri tekan &remitus suara %ktus
C "imetris #usi#ormis C !etinggalan bernapas dada kanan 6L7 C Tidak ada nyeri tekan C Tidak dapat dilakukan pemeriksaan C Tidak terlihat, teraba di %;" < )M;"
Perkusi Paru 1atas Paru->ati *8 Peranjakan
C Tidak dapat dilakukan pemeriksaan C Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Dantung 1atas atas jantung 1atas kiri jantung 1atas kanan jantung
C %;" %% )M;" C %;" < / cm medial )M;" C %;" %< )inea Parasternal $eJtra
8uskultasi Paru "uara perna#asanC 1ronkial di lapangan paru tengah kanan dan menghilang dilapangan paru ba+ah kanan "uara tambahanC *onki 6L7 di lapangan tengah paru kanan Dantung M/ A M, P A P/, T/ A T, 8 A 8/, desah sistolis 6-7, tingkat 6-7 $esah diastolis 6-7, lain-lainC 6-7 >*C //4 Jmenit, reg irreg, intensitasC cukup T>*8Q 1E)8!8NH %nspeksi Palpasi Perkusi 8uskultasi
C "imetris #usi#ormis, pergerakan na#as tertinggal di lapangan paru kanan C Tidak dilakukan pemeriksaan C "onor memendek, dilapangan paru kanan ba+ah C "pC 1ronkial di lapangan paru tengah kanan, menghilang di lapangan ba+ah paru kanan "tC *onki 6L7, dilapangan tengah paru kanan
81$MEN %nspeksi 1entuk
C "imetris
23
Herakan )ambung'sus 8T% Pembesaran Permukaan Pinggir Nyeri tekan )%M&8 Pembesaran H%ND8) 1allotement
CC-
C soepel, >)* tidak teraba CCCCC 6-7, "chu##nerC 6-7, >aecketC 6-7 C 6-7, !iri !anan, lain-lain C -
'TE*'"<8*%'M C T'M*
C-
Perkusi Pekak >ati Pekak 1eralih
CL C-
8uskultasi Peristaltik usus )ain-lain
C Normoperistaltik C-
Pinggang Nyeri !etuk "udut !osto
C pembesaran kelenjar getah bening 6-76-7
HEN%T8)%8 )'8* C Tidak dilakukan pemeriksaan PEME*%!"88N ;)! $'1'* 6*T7 Perineum C Tidak dilakukan pemeriksaan "pincter ani C Tidak dilakukan pemeriksaan )umen C Tidak dilakukan pemeriksaan Mukosa C Tidak dilakukan pemeriksaan "arung tangan C &eses )endir $arah
8NHHT8 HE*8! 8T8"
8NHHT8 HE*8! 18=8>
24
$e#ormitas sendi C )okasi C Dari Tabuh C Tremor 'jung Dari C Telapak tangan sembabC "ianosis C Eritema palmaris C )ain-lain C -
Edema C 8rteri &emoralis C 8rteri Tibialis Posterior C 8rteri $orsalis Pedis C *e#leks !P* C *e#leks 8P* C *e#leks &isiologis C *e#leks Patologis C )ain-lain C - !ekuatan MotorikC
!iri L L L L L "dn L -
!anan L L L L L sdn L -
Pemerisaan Laboratorium !utin
$arah >bC /,0 gd) EritrositC 5,/9J/.9mm2 )eukositC /3,99J/. 2Bmm2 TrombositC 2.J/.2Bmm2 >tC 20,0.: )E$C /.,0 mmjam >itung DenisC Eosino#ilC . 1aso#ilC .,/ Neutro#ilC@.,0. : )im#ositC 5,. : MonositC0,. :
!emih =arnaC !uning jernih ProteinC *eduksiC 1ilirubinC 'robilinogenC -
Tinja =arnaC ;oklat !onsistensiC )unak EritrositC .-/)P1 )eukositC .-/)P1 8moeba!istaC -
"edimenC EritrositC )eukositC EpitelC ;ystC "ilinderC 1akteri C -
Telur ;acing 8scarisC 8nkylostomaC T TrichiuraC !remiC -
*E"'ME 8N8MNE"%"
!eluhan 'tamaC $yspnoe Telaah
C
>al ini dialami os
sejak
/ bulan yang lalu, dan
memberat sejak minggu ini 1atuk 6L7, dahak 6-7, batuk darah 6-7, !eringat malam 6-7, penurunan berat badan 6L7 A /. kg dalam bulan 18! dan 181 tidak dapat disadari dan dikendalikan oleh pasien !aki tidak dapat digerakkan sejak kecelakaan /0 tahun yang lalu Tetapi pasien dapat duduk *i+ayat darah tinggi
25
6L7 dengan tekanan darah tertinggi A/4.mm>g s tidak mengkonsumsi obat antihipertensi *i+ayat penyakit gula disangkal *i+ayat merokok disangkal s pernah dira+at sebelumnya di *"'$ Tarutung, ri+ayat pemasangan kateter 6L7 selama pera+atan !eadaan 'mum C 1aik "edang1uruk "T8T'" P*E"EN"
!eadaan Penyakit C *ingan "edang 1erat !eadaan Hi?i C !urangNormal1erlebih !eadaan 'mumC Tekanan $arah C /2.4. mm>g $enyut Nadi C //4 Ji, regirreg, t(C cukupcukup Pernapasan C 5 Ji Temperatur C 290O; ThoraJ 8nterior %nspeksi C simetris #usi#ormis, ketinggalan berna#as dada kanan PalpasiC Tidak dilakukan pemeriksaan 8uskultasiC "pC 1ronkial di lapangan paru tengah kanan dan menghilang di lapangan ba+ah paru kanan "tC *onki 6L7 di lapangan tengah paru kanan
PEME*%!"88N &%"%!
ThoraJ Posterior %nspeksiC "imetris #usi#ormis, pergerakan na#as tertinggal di lapangan paru kanan PalpasiC tidak dilakukan pemeriksaan PerkusiC "onor memendek, dilapangan ba+ah paru kanan 8uskultasiC "pC 1ronkial di lapangan tengah paru kanan dan menghilang di lapangan ba+ah paru kanan "tC *onki 6L7 di lapangan tengah paru kanan Ekstremitas !ekuatan motorik C E"$ E%$ C 00000 E"" E%" C 00000
26
$arahC >b C /,0 gdl EritrositC 5,/9J/.9mm2 )eukositC /3,99J/. 2Bmm2 TrombositC 2.J/.2mm2 >t C 20,0.: )E$C /.,0 mmjam !emihC =arnaC !uning jernih P * 1 ' ---Tinja C =arnaC ;oklat !onsistensiC )unak Pneumonia ddT1 paru Tumor paru ddE#usi pleura, 8bses paru
)81*8T*%'M *'T%N
$%8HN"%" 18N$%NH
"epsis ec Pneumonia L Tumor Paru L hipertensi terkontrol L paraparesis ec Trauma medula spinalis
$%8HN"%" "EMENT8*8
Tirah baring •$iet M1 rendah garam •%<&$ Na;l .,@: . gtti mikro, -5 ) (ia nasal •
PEN8T8)8!"8N88N
kanul •%nj ;e#triaJone gr / jam %< •
*encana Penjajakan $iagnostik Tindakan )anjutan / 'rinalisa 9 ;T "can ThoraJ Pemeriksaan 1T8 "putum 2 &oto thoraJ P8 dan )ateral 5 !ultur $arah
25
"A" )OLLO4-+P HA!IAN DI !+AN&AN
Tan%%al . *e2tembe r ./0
*
O
A
P
Tera2i "esak 6L7, "ens C 8patis - Penurunan -Tirah 1aring Helisah T$ C /4./5. mm>g kesadaran -$iet M1 6L7 >* C /4 Ji ec sepsis rendah garam ** C 0 Ji ec -%<&$ Na;l Temp C 23,/O ; pneumonia .,@: . gtt% ddT1 paru macro Mata C konjanemia - Tumor -%nj 6--7, sklera ikterik paru ;e#triaJone 6--7 ->ipertensi gr/ jam%< T>M Cdbn stage %% - ;ipro#loJacin )eher C T, pembesaran ekstremitas jam !H1 6-7, trakea ba+ah ec -)* ttb, peristaltik 6L7 normal, ballotement 6-7, tapping pain 6-7 Ekstremitas C "uperior C edema -%n#erior C edema --
Anjuran -!ontrol Tekanan $arah per jam - Periksa 8H$8 ulang
26
Hasil lab 5/> *e2tember ./06 C Dara# !utin C - >b C /,0: - Eritrosit C 5,/9J/.9mm2 - )eukosit C /3,99J/. 2mm2 - Trombosit C 2.J/. 2mm2 ->t C 20,0: -*$= C /0,4.:
>itung jenis leukositC -Neutro#il C @.,0.: -)im#osit C 5,: -Monosit C 0,: -Eosino#il C .,..: -1aso#il C .,/..: -Neutro#il absolut C /0,@4J/. 2R) -)im#osit absolut C .,30J/.2R) -Monosit absolut C .,@J/.2R) -Eosino#il absolut C .,..J/.2R) -1aso#il absolut C .,./J/.2R) (esan : Leuositosis )aal Hemostasis : $-$imer C 32. ngm) Analisa &as Dara# :
27
-p> C 3,54 -p; C @ mm>g -p C /@@ mm>g ->;2 C /,9 mmol) -Total ; C ,0 mmol) - 1E C - /,/ mmol) -"aturasi C @@,0: (esan : Alalosis !es2iratori (&D ad random C /@,/. mgd) )un%si &injal C -'reum C 02,9 mgd) -!reatinin C .,93 mgd) Eletrolit C -Natrium C /22 mEK) -!alium C 2,0 mEK) - !lorida C /./ mEK) Hasil 2emerisaan oto t#oraC C -rongga lusen di lapangan ba+ah paru kanan dengan air #luid le(el 6L7 -perselubungan inhomogen di perihiler hingga lapangan ba+ah paru kanan
28
-ukuran jantung membesar 6;T* 9/:7
/ *e2tembe r ./0
(esim2ulan : -3a8itatin% tumor ddB abses 2aru anan7 #ydro2neumot#ora C -Pneumonia -3ardiome%ali "esak 6L7, "ens C ;M 1atuk 6L7, T$ C /5.4. mm>g $emam >* C /.4 Ji 6-7, "usah ** C 2. Ji tidur 6L7 Temp C 29,0O; Mata C konjanemia 6--7, sklera ikterik 6--7 T>M Cdbn )eher C T, pembesaran !H1 6-7, trakea medial ThoraJ C simetris, ketinggalan berna#as dada kanan, beda di lapangan ba+ah paru kanan, "uara perna#asan bronkial di lapangan tengah paru kanan, suara tambahan rhonkhi di lapangan ba+ah paru kanan 8bdomen C soepel, >)* ttb, peristaltik 6L7 normal, ballotement 6-7,
-"epsis ec -Tirah 1aring pneumonia -$iet M1 ddT1 paru rendah garam - Tumor -%<&$ Na;l paru .,@: . gtti - >ipertensi macro stage % -%nj - Paraparese ;e#triaJone ekstremitas gr/ jam%< ba+ah ec -;ipro#loJacin trauma drip 5.. mg/ medulla jam spinalis -
- ;T "can ThoraJ - ;ek $arah rutin ulang
29
tapping pain 6-7 Ekstremitas C "uperior C edema -%n#erior C edema -Hasil Analisa &as Dara# C -p> C 3,0 -p; C 5 mm>g -p C /@2 mm>g ->;2 C /4,3 mmol) -Total ; C /@,5 mmol) - 1E C - ,4 mmol) -"aturasi C /..:
*e2tembe r ./0
"esak 6L7, 1atuk 6L7, "usah tidur 6L7
(esan : Alalosis !es2iratori "ens C ;M T$ C /2.@. mm>g >* C @. Ji ** C 2. Ji Temp C 29,0O;
Mata C konjanemia 6--7, sklera ikterik 6--7 T>M Cdbn )eher C T, pembesaran !H1 6-7, trakea medial ThoraJ C simetris, ketinggalan berna#as dada kanan, beda di lapangan ba+ah paru kanan, "uara perna#asan bronkial di lapangan tengah
-"epsis ec pneumonia ddT1 Paru -"uspek tumor paru - >ipertensi terkontrol -Paraparese ekstremitas ba+ah ec trauma medulla spinalis
-Tirah 1aring -$iet M1 rendah garam -%<&$ Na;l .,@: . gtti macro -%nj ;e#triaJone gr/ jam%< -;ipro#loJacin drip 5.. mg/ jam -
- !onsul P8%
30
paru kanan, suara tambahan rhonkhi di lapangan ba+ah paru kanan 8bdomen C soepel, >)* ttb, peristaltik 6L7 normal, ballotement 6-7, tapping pain 6-7 Ekstremitas C "uperior C edema -%n#erior C edema -Hasil lab 5 *e2tember ./06 C Dara# !utin C - >b C //,9: - Eritrosit C 2,@J/. 9mm2 - )eukosit C /5,9/J/. 2mm2 - Trombosit C /4@J/. 2mm2 ->t C 25,5: -*$= C /3,/:
>itung jenis leukositC -Neutro#il C 34,2: -)im#osit C @,@: -Monosit C @,@: -Eosino#il C /,3: -1aso#il C .,..: -Neutro#il absolut C //,52J/. 2R) -)im#osit absolut C /,50J/.2R) -Monosit absolut C /,50J/.2R) -Eosino#il absolut C
31
.,0J/.2R) -1aso#il absolut C .,.2J/.2R) (esan : Anemia normorom normositer Leuositosis (&D 2uasa C 9@ mgd) Eletrolit C -Natrium C /23 mEK) -!alium C 2, mEK) - !lorida C /.2 mEK) Pro1al1itonin C /2,5 ngm) *e2tembe r ./0
"esak mulai berkurang , 1atuk 6L7 $emam 6-7
"ens C ;M T$ C /2.3. mm>g >* C @ Ji ** C 4 Ji Temp C 29,0O; Mata C konjanemia 6--7, sklera ikterik 6--7 T>M Cdbn )eher C T, pembesaran !H1 6-7, trakea medial ThoraJ C simetris, ketinggalan berna#as dada kanan, beda di lapangan ba+ah
- "epsis ec pneumonia ddT1 Paru -Tumor paru - >ipertensi terkontrol -Paraparese ekstremitas ba+ah ec trauma medulla spinalis
-Tirah 1aring -$iet M1 rendah garam -%<&$ Na;l .,@: . gtti macro -%nj ;e#triaJone gr/ jam%< -;ipro#loJacin drip 5.. mg/ jam -
-;ek sputum - ;ek Procalcito nin ulang
32
paru kanan, "uara perna#asan bronkial di lapangan tengah paru kanan, suara tambahan rhonkhi di lapangan ba+ah paru kanan 8bdomen C soepel, >)* ttb, peristaltik 6L7 normal, ballotement 6-7, tapping pain 6-7 Ekstremitas C "uperior C edema -%n#erior C edema --
; *e2tembe r ./0
"esak mulai berkurang , 1atuk 6L7 $emam 6-7
"ens C ;M T$ C /2.4. mm>g Pneumonia >* C @. Ji ddT1 Paru ** C 4 Ji -Tumor Temp C 29,@O; paru Mata C konjanemia - >ipertensi 6--7, sklera ikterik terkontrol 6--7 -Paraparese T>M Cdbn ekstremitas )eher C T, pembesaran trauma !H1 6-7, trakea medulla medial spinalis ThoraJ C simetris, ketinggalan berna#as dada kanan, beda di lapangan ba+ah paru kanan, "uara perna#asan bronkial di lapangan tengah paru kanan, suara tambahan rhonkhi di
-Tirah 1aring -$iet M1 rendah garam -%<&$ Na;l .,@: . gtti macro -%nj ;e#triaJone gr/ jam%< -;ipro#loJacin drip 5.. mg/ jam -
33
lapangan ba+ah paru kanan 8bdomen C soepel, >)* ttb, peristaltik 6L7 normal, ballotement 6-7, tapping pain 6-7 Ekstremitas C "uperior C edema -%n#erior C edema ->asil lab C Dara# !utin C - >b C //,.: - Eritrosit C 2,99J/.9mm2 - )eukosit C ,/5J/. 2mm2 - Trombosit C 90J/. 2mm2 ->t C 22: -*$= C /3,.: >itung jenis leukositC -Neutro#il C 40,2: -)im#osit C 3,/: -Monosit C 9,2: -Eosino#il C /,: -1aso#il C .,/..: -Neutro#il absolut C /4,4@J/. 2R) -)im#osit absolut C /,02J/.2R) -Monosit absolut C /,2@J/.2R) -Eosino#il absolut C .,9J/.2R) -1aso#il absolut C .,.J/.2R)
34
(esan : Anemia normorom normositer Leuositosis Hasil Analisa &as Dara# C -p> C 3,0 -p; C 2/ mm>g -p C .5 mm>g ->;2 C 9,0 mmol) -Total ; C 3,0 mmol) - 1E C - 5, mmol) -"aturasi C /..: Pro1al1itonin : /7.? n%BmL
30
"A" ; DI*(+*I (A*+*
Teori &ejala (linis Pneumonia - "esak na#as - 1atuk 6non produkti# maupun produkti#7 - $emam
!asus Pada pasien ini dijumpai - "esak Na#as - 1atuk yang non produkti#
Pemerisaan )isi 1iasanya pada pasien pneumonia dijumpai adanya ketinggalan berna#as atau adanya retraksi dada, takipnu, suara perna#asan bronkial $apat dijumpai adanya suara tambahan berupa ronkhi di daerah paru yang terlibat
Pada pasien ini dijumpai adanya ketinggalan berna#as dada kanan, adanya takipnu, dan suara perna#asan bronkial $ijumpai pula suara tambahan berupa ronkhi di lapangan tengah paru kanan
Pemerisaan Penunjan% Pada pemeriksaan darah rutin, biasanya dijumpai adanya peningkatan jumlah sel darah putih yang menandakan adanya proses in#eksi Pada pemeriksaan radiologis, gambaran pneumonia dapat berupa in#iltrat sampai konsolidasi dengan air bronchogram
Pada pasien ini dijumpai Pada pemeriksaan darah rutin dijumpai adanya peningkatan jumlah seldarah putih 6/399.mm27 Pada pemeriksaan radiologis $ijumpai adanya gambaran perselubungan inhomogen di daerah perihiler hingga lapangan ba+ah paru kanan
Penatalasanaan Penatalaksanaan kausal, yaitu dengan antibiotik 1iasanya pemberian antibiotik secara empiris tanpa #aktor risiko multi drug resistance* yaitu pemberian antibiotik ce#triaJone, moksi#loksasin, cipro#loksasin, le(o#loksasin, atau ampisilin dan ertapenem
Pada pasien ini dijumpai pemberian antibiotik berupa pemberian ce#triaJone gram/ jam%< bersama dengan pemberian ;ipro#loJacin drip 5.. mg/ jam
31
"A" 0 (E*I'P+LAN
1apak M, usia 5 tahun, mengalami sepsis etc pneumonia dan diberi tatalaksana berupa pemberian antibiotik ce#triaJone gram/ jam%< L ;ipro#loJacin drip 5.. mg/ jam
32
DA)TA! P+*TA(A
/ *ahma+ati, &8 ./5 Ang1a Ke0adian neumonia pada aisen Sepsis di "#8
RS8
,r%
Kariadi
Semarang
8(ailable
#rom
httpCeprintsundipacid559@2&%$8S8M8)%N8S././/./..3S1 81!T%pd# 68ccessed 5 "eptember ./07 =underick, *H et al ./5 #ommunit'-A9uired neumonia The Ne+ England Dournal o# Medicine 23.697C 052-00/ 2 Perhimpunan $okter Paru %ndonesia ..2 neumonia Komuniti 8(ailable
#rom
httpC+++klikpdpicomkonsensuskonsensus-
pneumoniakompnkomunitipd# 6accessed 5 "eptember ./07 5 $ahlan, & ... "lmu en'a1it ,alam Edisi %%, Dakarta C 1alai Penerbit &!'% 0 Mandell, )8 ./ Harrisons rinciple of "nternal !edicine /4th Edition ill 9 8lmirall, D, 1olibar, % and "erra-Prat, M 6./07 *isk #actors #or communityacKuired pneumonia in adultsC *ecommendations #or its pre(ention #ommunit' Ac9uir "nfect , 67, p2 3 >ar(ey, " 6./7 neumonia onlineU 'ni(ersity o# Maryland Medical ;enter 8(ailable
atC
httpCummeduhealthmedicalreportsarticlespneumonia
8ccessed 5 8pr ./0U 4 Yudh $e(, " 6./7 Pathophysiology o# ;ommunity 8cKuired Pneumonia :A" , 9., pp3-@ @ Ne+smedicalnet, 6.//7 pneumonia classification onlineU 8(ailable atC httpC+++ne+smedicalnethealthPneumonia;lassi#icationaspJ 8ccessed 0 "ep ./0U /. "te(en, " 6./.7 communit' pneumonia onlineU ;le(elandclinicmededcom 8(ailable
atC
httpC+++cle(elandclinicmededcommedicalpubsdiseasemanagementin#ectio usdiseasecommunityacKuiredpneumonia$e#aulthtm 8ccessed 0 "ep ./0U // "udoyo, 8ru = dkk 6Editor7 ./. 1uku 8jar %lmu Penyakit $alam Dilid 2 Ed 0 Dakarta C %nterna Publishing / "jahriar *asad ..0 *adiologi $iagnostik ed DakartaC 1adan Penerbit
&! '% /2 $epkes *% ..0 Pharmaceutical ;are 'ntuk Penyakit %n#eksi "aluran Pernapasan DakartaC $epartemen !esehatan *%
