GÉNERO CÁNDIDA
Que el alumno se familiarice con las especies del género Cándida, comprenda a este género como Hongos oportunistas y sea capaz de diagnosticar candidiasis en el laboratorio de análisis clínicos.
El CRHOMagar Candida es un medio cromógeno usado para la identificación de levaduras del género Candida. También se usa como un medio de aislamiento e identificación primaria de levaduras en general, a partir de diferentes especímenes biológicos. Se trata de un medio comercial que contiene sustancias cromógenas que confieren coloración particular a algunas colonias de especies de Candida . En 1994 Odds y Bernaerts describieron el CHROMagar Candida como como un nuevo medio de cultivo para el aislamiento y la posible identificación de levaduras con importancia clínica en micología médica en un periodo de 24 a 48 horas, con base en un amplio contraste de colores en las colonias. El método permite, además, la identificación de múltiples especies en un espécimen más fácilmente que con un medio micológico normal. El propósito primordial de esta revisión es dar a conocer la importancia de la utilización y factibilidad del uso cotidiano del CHROMagar Candida en la identificación de las diversas especies de Cándida en aislamientos mucocutáneos. Ballesté y su grupo y Yücesoy y Marol reportaron para el CHROMagar Candida sensibilidad de 88 a 99% y especificidad de 96 a 100% para las cepas de C. albicans. Para las cepas no albicans el método tuvo sensibilidad de 90 a 96% y especificidad de 88 a 100%. García Martos y su grupo describieron que la sensibilidad y la especificidad fueron superiores a 97% para el conjunto de las cepas aisladas de Candida sp, y de 100% para C. albicans y C. tropicalis en ambos parámetros; de 97.3 y 99% para C. glabrata, de 92.3 y 99.6% para C. krusei y de 90.3 y 99.6% para C. parapsilosis.
María Leticia Cruz Blas
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Es una prueba útil para diferenciar C.albicans/C.dubliniensis de Cándida NO albicans. Se realiza a partir de una colonia fresca (24-48 h de crecimiento) utilizando plasma fresco o suero humano con glucosa incubando a 37 °C por máximo 3 horas.El tubo germinal es una extensión filamentosa de la levadura, sin estrechamiento (constricción) en su sitio de unión con la blastoconidia, que da lugar a hifas verdaderas. Sólo C. albicans/C.dubliniensis son capaces de producir verdaderos tubos germinales; sin embargo, otras especies como C. tropicalis pueden producir seudohifas de aspecto similar a los tubos germinales pero con blastoconidias más grandes que las de C.albicans. Para considerar una prueba como positiva deben observarse más de 5 tubos germinales.
Esta prueba se realiza en medios pobres como cornmeal, papa zanahoria, agar caseína, agar tomate, agar tabaco, entre otros, con tween 80, incubados por 72 horas a 25°C. Las clamidoconidias son formas de resistencia, redondas u ovales, de 6-12 μm de diámetro y pared gruesa, con aspecto de esporas, presentes en las seudohifas. Pueden ser laterales o terminales, en acúmulos, pares o tripletas.
Se denomina así a ciertos hongos saprófitos que en algunas oportunidades invaden el organismo humano o de otros animales, gracias a determinados factores predisponentes del huésped. Los saprófitos que se aíslan de ciertas enfermedades son: Mucor, Absidia, Rhizopus, Aspergillus, Cephalosporium, etc. Los que viven saprofiticamente y además cohabitan en mucosas o piel como Candida, Cryptococcus, Geotrichum, son aislados, frecuentemente; en ciertos pacientes que ofrecen condiciones favorables para su proliferación, tales como los tratados con drogas antineoplásicas, corticoides, antibióticos y los que presentan disproteinemia o debilidad orgánica generalizada. Para realizar un diagnóstico correcto de una micosis producida por un hongo oportunista hay que extremar todos los cuidados posibles, pues podría María Leticia Cruz Blas
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tratarse de una contaminación accidental de los materiales o muestras extraídas y procesadas; por lo tanto deben tenerse muy en cuenta: a) Hallazgo del mismo tipo de parásito en muestras extraídas con varios días de intervalo. b) Desarrollo del mismo hongo en todos los sembrados. c) Pruebas serológicas positivas. d) Estudio de las causas predisponentes. e) Mejoría o curación con el tratamiento adecuado.
Micosis primaria o secundaria ocasionada por levaduras endógenas y oportunistas del género Cándida , especialmente C. albicans . Las manifestaciones clínicas son localizadas, diseminadas o sistémicas; pueden afectar piel, mucosas, estructuras profundas y órganos internos. Las alteraciones histopatológicas varían desde inflamación mínima hasta supuración o granuloma. La evolución es aguda, subaguda o crónica.
Los agentes causales son las levaduras anascosporadas. Se han descrito 81 especies, de las cuales al menos siete causan enfermedades en seres humanos. El género Candida , en sentido amplio, es dimorfo. Las especies más comunes son:
C. albicans se ha dividido en varios biotipos, y por sus características
antigénicas, en los grupos (serotipos) A y B. Estos hongos se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza, pero C. albicans solo se encuentra como endosaprófito del tubo digestivo de María Leticia Cruz Blas
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mamíferos y aves. En seres humanos son comensales de la cavidad bucal, tubo digestivo y mucosa vaginal. La mayor parte de las levaduras también s encuentran en la piel sana, excepto C. albicans y C. tropicalis, que se llegan a aislar de región perianal, peribucal y dedos. Hay resistencia natural a la infección, pero no está bien definida, quizás depende de factores inhibidores, concentraciones séricas elevadas de hierro, potenciales de óxido-reducción y competencia entre levaduras por nutrimentos. Es probable que los neutrófilos sirvan como defensa primaria contra invasión y diseminación. La infección ocurre a partir de un foco endógeno y en pocas ocasiones, del medio externo. Los hongos actúan como oportunistas y se convierten en patógenos cuando hay alteraciones de inmunidad celular, como inmunodeprimidos; a consecuencia de cambios fisiológicos de la flora normal. La forma congénita puede ocurrir por invasión ascendente con afección de la membrana corioalantoidea. En la candidosis mucocutánea crónica los linfocitos T pierden su capacidad para reaccionar contra el estímulo antigénico general o contra antígenos específicos de Candida. La candidosis puede ser enfermedad ocupacional o transmitirse por contacto sexual. Los factores predisponentes son múltiples y muchas veces combinarse.
FACTORES QUE PREDISPONEN A CANDIDOSIS. ESTADOS FISOLÓGICO. ENFERMEDADES DEBILITANTES Infancia y vejez. Neoplasias. Embarazo. Infecciones. Infección por VIH. MEDICAMENTOS Y OTROS FACTORES LOCALES. TRATAMIENTOS Humedad. Anticonceptivos. Oclusión cutánea. Antibióticos de amplio espectro. Prótesis. Glucocorticoides. Heridas y quemaduras. Inmunosupresores. Hemostasis. Citotóxicos. Radioterapia. ENDOCRINOPATÍAS Y INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS ENFERMEDADES METABÓLICAS Diabetes. Cirugía. Obesidad. Hiperalimentación parenteral. Hiperuricemia. Cateterismo. Insuficiencia tiroidea. Traqueostomía. Deficiencia de hierro. Drogas por vía IV. Poliendocrinopatía.
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La gravedad de la infección depende sobretodo de las alteraciones primarias del huésped más que de las propiedades patógenas del hongo. El microorganismo causal más frecuente y virulento es C. albicans , son menos patógenas C. stellatoidea y C. tropicalis . En pacientes con SIDA se encuentra con mayor frecuencia C. albicans serotipo B, pero al parecer no son cepas en particular virulentas. Candida es una levadura con la capacidad para producir filamentos. La
fase de levadura está relacionada con la fase saprofítica y con la iniciación de lesiones clínicas; en cambio, la fase micelial se relaciona con la forma parasitaria e invasora, a la inversa de casi todos los hongos dimorfos. Las levaduras se adhieren, por medio de mananas, al epitelio antes de invadirlo; se ha encontrado en la pared celular una glicoproteína ácida que es el componente antigénico de mayor importancia; también se ha encontrado una candidotoxina que in vitro es tóxica para células animales e in vivo produce eritema. Las anormalidades de los linfocitos T se acompañan de deficiencia de linfocinas activadoras de macrófagos y por consiguiente, de fagocitosis inadecuada. En la patogénesis de candidosis vaginal se ha señalado la posibilidad de mutaciones fenotípicas hacia sepas de mayor virulencia. Los factores de virulencia incluyen: mayor capacidad de adherencia, producción de proteasas y formación de tubos germinativos.
Se desconoce el periodo de incubación. En la boca (muguet o algodoncillo) puede ser difusa y limitarse a una sola región y afectar el velo del paladar, carrillos y encías; hay enrojecimiento y placas mucosas blanquecinas y adherentes que dan el aspecto de natas de leche, son asintomáticas o se acompañan de sensación de quemadura, sequedad de boca y sabor metálico. La evolución es aguda o crónica. Según el aspecto, se han descrito diferentes formas clínicas: a) seudomembranosa; b) lengua negra vellosa; c) atrófica aguda o crónica; d) hiperplasia romboidal media; e) erosiva o dolorosa. La queilitis angular afecta las comisuras bucales, se manifiesta por un triángulo de base externa, constituido por eritema y fisuras, hay descamación fina o grandes escamas blanquecinas de aspecto micáceo.
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En la vaginitis se presenta inflamación, leucorrea blanquecina, espesa y grumosa; prurito intenso, sobre todo premenstrual y extensión de las lesiones a vulva y periné. La mucosa vaginal muestra placas blanquecinas, amarillentas o seudomembranosas. Los intertrigos son primarios o por extensión de una localización en mucosas; afectan pliegues, como los axilares, submamarios, inguinales, surco interglúteo, espacios interdigitales de manos y pies. Se caracterizan por eritema, descamación y piel macerada, bordes marcados por un collarete de escamas y lesiones satélite papulares, vesiculares o pustulosas, prurito y dolor. La forma neonatal se presenta como muguet o con lesiones vesiculares o pustulosas diseminadas que afectan sobre todo el tronco, aparecen desde el nacimiento y curan solas en una a cuatro semanas; en ocasiones persisten varios meses. En adictos a drogas predominan las lesiones foliculares en cabeza y cara; también hay formas secundarias grandes en quemados. La paroniquia es una inflamación periungueal dolorosa, a veces con salida de pus a la presión; después sobreviene la afección ungueal. Hay onicólisis, o engrosamiento y deformación de la uña, presencia de estrías transversales y cambios de color que van del blanco amarillento al verde, café (marrón) o negro. La candidosis mucocutánea crónica se inicia en la lactancia o la niñez; se relaciona con anormalidades genéticas: agenesia o displasia del timo, con agammaglobulinemia o sin ella y la consecuente disfunción linfocitaria, defectos de la función de leucocitos, endocrinopatías. Puede ser idiopática o acompañar a una deficiencia de zinc. Cuando se presenta en adultos afecta a mayores de 35 años de edad y se relaciona con enfermedades malignas internas. Candida puede afectar cualquier tejido, incluso huesos y articulaciones.
Las manifestaciones clínicas dependen del órgano afectado. La froma sistémica es grave y puede afectar aparato urinario y riñones, endocardio, meninges e incluso produce queratitis. Las formas alérgicas no están bien estudiadas; pueden ser candídides, que a veces son lesiones vesiculares en manos, o se manifiestan por urticaria, eccema, asma y gastritis.
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Bucal. Digestiva. Mucocutánea
Vaginitis y balanitis. Bronquial y pulmonar.
Localizada Intertrigos. Cutánea
Paroniquia y onicomicosis. Vesiculopustular y folicular.
Candidosis mucocutánea crónica (CMCC) Diseminada y profunda Granuloma candidósico.
Aparato genitourinario y riñones. Endocarditis. Sistémica
Meningitis. Septicemia. Candidemia iantrógena.
Candídides. Alérgica
Eccema. Asma. Gastritis.
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El estudio se realiza sobre escamas de piel, uñas, esputos, pus, flujo vaginal.
Entre porta y cubreobjeto se observan pus, esputo, flujo, etc. Pueden realizarse coloraciones como la de Gram, ya que las levaduras son gram positivas. Los raspados de piel y uñas se colocan sobre el portaobjeto con una gota de NaOH al 30%, calentando suavemente al mechero para aclarar el material corneo de la piel. Se observarán las levaduras brotantes y, frecuentemente seudomicelio.
Las siembras se realizarán en Sabouraud glucosado con y sin antibióticos. Las levaduras ya aparecen formando una colonia blanquecina y cremosa a las 24-48 horas de incubación a 28° y 37°C.
La Candida es una levadura imperfecta que no produce ascosporos en el bloque de yeso; sembrada en agar harina de maíz o medios especiales que se pueden adquirir en el comercio, origina seudomicelio, lo que no sucede con las levaduras perfectas. En este medio la C. albicans produce clamidosporas que son característicos de esta especie. Existen medios de cultivos diferenciales para las distintas especies de Candida. Incubando a 37°C una suspensión de levaduras en estudio en 0.5 cm 3 de suero humano inactivado, después de 2 a 4 horas la C. albicans y la C. stellatoidea forman filamentos, mientras que las otras especies no lo hacen. Otra reacción bioquímica es la reducción de sales de trifeniltetrazolio, incorporadas al Sabouraud glucosado al 0.10% (previa esterilización a ¾ de atmósfera durante 20 minutos), sembrando por estrías en el tubo e incubando 24 a 48 horas a 28°C. María Leticia Cruz Blas
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La reducción de estas sales por las distintas especies de Candida da colores que van desde el blanco (C. albicans ) hasta el rojo violáceo ( C. tropicalis ). Se realiza también la prueba bioquímica de fermentación de azúcares (zimograma). Se prepara un caldo base con agregado de un indicador (púrpura de bromocresol en alcohol al 1.6%) al ⅟1000, colocando campanitas de Durham invertidas en el medio de cultivo. Cuando se carecen de éstas pueden utilizarse las tapitas de ampollas usadas que las suplen perfectamente y son mucho más económicas. Los azúcares por utilizar son Estos se agregan al medio de cultivo y se esterilizan a de atm durante 15 minutos. También se pueden esterilizar previmente por filtración o agregando cloroformo a la solución del azúcar (concentrada). Se agita y se deja reposar 24 horas. Luego se agrega asépticamente con pipeta estéril a cada tubo el volumen de solución madre de cada azúcar que permita obtener una concentración final de 1% en el medio. Se siembran las levaduras en estudio y se incuban a 37°C durante 48-72 horas. La acidificación del medio se revela por el viraje del indicador del violeta al amarillo, y la fermentación, por el desprendimiento de gas que se acumula en las campanitas.
ESPECIES C. ALBICANS C. stellatoidea C. tropicalis C. pseudotropicalis C. guillier mondii C. kruseii C. parapsilosis
ZIMOGRAMA FILAMEN SEUDO CLAMIDOS TETRA TO EN GLU SACA MAL LAC MICELIO PORAS ZOLIO SUERO COSA ROSA TOSA TOSA + + + Blanco AG A AG O + + + Rosado AG A AG O Rojo+ + AG AG AG O violáceo ±
-
+
Rosado
AG
AG
O
AG
+
-
-
Rojo
AG
AG
O
O
+ +
-
-
Blanco Blanco
AG AG
O O
O O
O O
AG: ácido y gas. A: ácido. O: no hay acidificación ni producción de gas. María Leticia Cruz Blas
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Se usa muy poco, ya que la gran mayoría de las personas reaccionan positivamente a la intradermorreacción de la Candida , aun no estando enfermas. Por lo tanto, no debe utilizarse, pues no ofrece ninguna seguridad en cuanto al resultado. Puede ser útil en procesos alérgicos aplicando el antígeno en forma decreciente para desensibilizar.
Técnicas inmunológicas:
La aglutinación tiene poco valor. La técnica de fijación del complemento es más segura, pero presenta el inconveniente de dar reacciones cruzadas con antígenos de Histoplasma, Blastomyces dermatitidis y Coccidioides immitis. Las reacciones de inmunodifusión son las más seguras y demuestran la presencia de precipitinas séricas en casos de candidiasis sistémicas.
Muestra de (proporcionada docente).
Microscopio
Cándida por el
Hisopo estéril Mechero Bunsen Porta y cubreobjetos
Se observan medios Sabouraud con colonias Cándida inoculadas por equipo, de los cuales tomaron la muestra para prueba de CHROMagar.
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de de un se la
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Observación microscópica de la muestra:
Candida
de la
Medio de cultivo: Agar Sabouraud Color: amarillo claro con color anaranjado Aspecto: gelatinoso Consistencia: blanda Estructura: algunas seudohifas Visto a: 40x
Observación macroscópica de las colonias de Candida:
Medio de cultivo: CHROMagar Color: dos de los equipos tuvieron como resultado colonias de color café oscuro y un colonia de otro equipo presentó una coloración verde claro a oscuro, pudiendo inferir que se trata de Candida dubliniensis. Aspecto: gelatinoso Consistencia: blanda
Con esta práctica se aprendió a realizar algunas de las pruebas para identificar el género Candida , en las pruebas de tubo germinativo o filamentación tuvimos un resultado negativo y la de clamidoconidias no se realizó. En el CHROMagar sólo se puede decir que uno de las tres muestras inoculadas en el agar, tuvo cambio de color significativo, como se mencionó anteriormente, se deba que puede tratarse de C. dubliniensis o alguna otra especie de Cándida.
Micología Médica,
R. Arenas; Ed. Interamericana; Pág. 223-232
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Martínez, et al., (2008). Candidiasis cutánea: utilidad del CHROMagar Candida en la identificación de especies. México. Recuperado de: http://www.nietoeditores.com.mx/download/Dermatologia/mayo junio2008/Derma2008-52(3)%20121-6.pdf
Identificación de especies de Cándida (s.f.), recuperado de: http://aprendeenlinea.udea.edu.co/lms/moodle/mod/resource/view.php?i npopup=true&id=100778
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