Practica de La Geriatria 3a Mediibros.com

Tercera edición

Rosalía María del Carmen Rodríguez García Especialista en Medicina Interna y Geriatría Profesora titular de la especialidad de Geriatría y Gerontología Médica; Servicio de Geriatría del Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE, México

Guillermo Antonio Lazcano Botello Especialista en Medicina Interna y Geriatría Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE; Profesor titular de la materia de Geriatría en pregrado en la Universidad del Valle de México y la Universidad Autónoma de Querétaro

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Director editorial: Javier de León Fraga Editora de desarrollo: Norma Leticia García Carbajal Corrección de estilo: Rita Gabriela León Jiménez, Juan Carlos Muñoz Gómez Supervisor de producción: José Luis González Huerta

NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.

PRÁCTICA DE LA GERIATRÍA Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS © 2011, 2007, 2000 respecto a la tercera edición por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C. V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón C. P. 01376, México, D. F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Núm. 736 ISBN: 978-607-15-0614-6 1234567890 Impreso en México

1098765432101 Printed in Mexico

Colaboradores

Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE, México Cap. 3. Fisiología del envejecimiento; Cap. 106. Centenarios

Lorena Adame Galván Especialista en Medicina Interna y Geriatría Servicio de Geriatría, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE, México Cap. 51. Enfermedad articular degenerativa

Óscar Coyoli García Especialista en Coloproctología Jefe del Servicio de Coloproctología, Hospital “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE, México Cap. 53. Estreñimiento; Cap. 54. Enfermedad diverticular; Cap. 55. Enfermedad inflamatoria intestinal

María Elisa Alonso Vilatela Especialista en Genética Humana Departamento de Genética del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez”, México Cap. 72. Genética de la enfermedad de Alzheimer Uriel Badillo Barradas Especialista en Medicina Interna y Geriatría Práctica privada, México Cap. 2. Proceso y teorías del envejecimiento; Cap. 20. Farmacogeriatría; Cap. 43. Cardiopatías más frecuentes en la vejez; Cap. 44. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca en el paciente adulto mayor

César Augusto Cruz Santiago Especialista en Cirugía General y Coloproctología Práctica privada Cap. 97. Cambios fisiológicos y cirugía gastrointestinal en el paciente geriátrico Luis Miguel Díaz González Doctor en derecho Presidente del Centro Interdisciplinario para el Manejo de Conflictos AC Cap. 12. Manejo de conflictos

Enrique Cárdenas Molina Especialista en Neurología Departamento de Neurología, Instituto Mexicano de Neurociencias, México Cap. 77. Enfermedad de Parkinson, parkinsonismo, síndromes parkinsonianos y temblor

César Escobedo Lugo Especialista en Geriatría Servicio de Geriatría, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE, México Cap. 91. Cuidados de largo plazo

Alma Delia Carreón Técnica podóloga Servicio de Podología, Centro Gerontológico “Perú”, ISSSTE, México Cap. 33. Patología de los pies

José Antonio Espíndola Lira Especialista en Medicina Interna y Geriatría Hospital General de Zona núm. 72 IMSS, México Cap. 26. Regresión psicomotriz

María del Carmen Ceballos Urbina Especialista en Medicina Familiar, posgrado en Gerontología Médica Gerontología Médica, Clínica Observatorio, ISSSTE, México Cap. 32. Incontinencia

Juan Esponda Prado Especialista en Medicina Interna y Terapia Intensiva Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Ángeles del Pedregal, México Cap. 38. Trastornos del metabolismo del agua en el viejo; Cap. 88. El paciente envejecido en estado crítico

Miguel Ángel Cordero Guillén Especialista en Medicina Interna y Geriatría v

vi

Colaboradores

Javier de la Fuente Rocha Especialista en Medicina Interna, Geriatría y Neurogeriatría Unidad Vida y Bienestar, México; Presidente del Consejo Mexicano de Geriatría Cap. 108. Casos clínicos demostrativos Joan Fusté Clapés Especialista en Otorrinolaringología Instituto de Otología García-Ibáñez, Barcelona, España Cap. 60. Presbiacusia; Cap. 62. Vértigo en el adulto mayor Aurora García Ballesteros Catedrática de Geografía Humana; retirada Universidad Complutense de Madrid, España Cap. 1. El envejecimiento demográfico de las poblaciones; Cap. 9. Población geriátrica y consumo Mónica Gabriela García Barbará Especialista en Ginecología y Obstetricia Consulta privada, Querétaro, México Cap. 59. Ginecología Luis Arnulfo García Mena Especialista en Medicina Interna y Geriatría Servicio de Geriatría del Hospital General “Vasco de Quiroga”, ISSSTE, Morelia, México Cap. 23. Abatimiento funcional y síndrome de recuperación fallida Irwin B. Gil Palafox Especialista en Psiquiatría y Psicogeriatría Servicio de Geriatría del Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE, México Cap. 79. Psicosis en el viejo; Cap. 80. Glosario de términos neuropsiquiátricos

Mariana González Salazar Especialista en Medicina Interna y Geriatría Universidad Autónoma de Baja California, Plantel Mexicali Cap. 30. Mareo e inestabilidad Beatriz González y Gutiérrez Sexóloga y gerontóloga Práctica privada, México Cap. 16. Sexualidad en el envejecimiento Miguel Ángel Hernández Martínez Especialista en Medicina Interna y Geriatría Servicio de Geriatría del Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE, México Cap. 40. Envejecimiento del corazón, pulmones, bronquios y vasos; Cap. 41. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el viejo; Cap. 63. Diabetes mellitus; Cap. 109. Controversias Sonia Elizabeth Juárez Herrera Especialista en Medicina Interna y Geriatría Hospital General “Fray Junípero Serra”, ISSSTE, Tijuana, México Cap. 49. Osteoporosis Guillermo Lazcano Botello Especialista en Medicina Interna y Geriatría Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE; Profesor titular de la materia de Geriatría en pregrado en la Universidad del Valle de México y la Universidad Autónoma de Querétaro Cap. 5. Envejecimiento y nutrición; Cap. 18. Evaluación geriátrica; Cap. 20. Farmacogeriatría; Cap. 21. Polifarmacia; Cap. 27. Caídas; Cap. 36. Nutrición; Cap. 59. Ginecología; Cap. 71. Deterioro cognoscitivo leve; Cap. 75. Enfermedad vascular cerebral; Cap. 102. Enfermedad vascular cerebral y sus secuelas; Cap. 104. Rehabilitación y demencia; Cap. 108. Casos clínicos demostrativos; Cap. 109. Controversias

Osvaldo González LaRiviere Especialista en Medicina Interna y Reumatología Director del Hospital de Especialidades de la Ciudad de México “Dr. Belisario Domínguez”, Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal, México Cap. 50. Reumatismo

Maurizio Levorato Especialista en Otorrinolaringología Instituto de Otología García-Ibáñez, Barcelona, España Cap. 60. Presbiacusia; Cap. 62. Vértigo en el adulto mayor

César Augusto González López Anestesiólogo Servicio de Anestesiología, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE Cap. 96. Anestesia en geriatría

Faustino Leyto Cruz Especialista en Medicina Interna y Hematología Servicio de Hematología del Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE, México Cap. 66. Alteraciones de la sangre en geriatría

Colaboradores

Luis Llorente Médico cirujano Miembro del Sistema Nacional de Investigadores, nivel III y socio numerario de la Academia Nacional de Medicina de México; Departamento de Inmunología y Reumatología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México Cap. 4. Inmunosenescencia María de Lourdes López Centeno Especialista en Medicina Interna y Geriatría Servicio de Geriatría del Hospital General “Dr. Ramón y Cajal”, ISSSTE, Durango, México Cap. 13. Maltrato Angélica Luna Bañuelos Odontóloga, especialista en Odontogeriatría Servicio de Odontogeriatría, ISSSTE, México Cap. 34. Problemas de la boca Guido Macías-Valadez T. Especialista en Psiquiatría y Paidopsiquiatría, Gerontólogo y Psiquiatra Consulta privada, México Cap. 69. Conciencia, pensamiento y memoria Ángeles Manzano Alonso Técnica Médica en Gericultura Servicio de Geriatría del Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE, México Cap. 99. Gericultura Gustavo Márquez Morales Especialista en Medicina Interna y Geriatría Hospital General de Zona núm. 89, IMSS, Guadalajara, Jalisco Cap. 25. Úlceras por presión; Cap. 28. Fractura de cadera

vii

Gustavo Rodrigo Medina Beltrán Especialista en Medicina Interna y Geriatría Servicio de Geriatría, Profesor Titular de la Especialidad del Instituto Politécnico Nacional, Hospital General de Zona núm. 27 Tlatelolco, IMSS, México Cap. 22. Fragilidad; Cap. 23. Abatimiento funcional y síndrome de recuperación fallida; Cap. 32. Incontinencia; Cap. 42. Hipertensión arterial; Cap. 45. Uso terapéutico de las estatinas en geriatría; Cap. 70. Demencia; Cap. 82. Bioética en psicogeriatría; Cap. 110. Prospectiva de la enseñanza en geriatría y gerontología como especialidad médica Juan Humberto Medina Chávez Especialista en Medicina Interna y Geriatría Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE, México; Clínica de trastornos del sueño, UNAM; Coordinador de Programas Médicos (Geriatría); División de Excelencia Clínica, Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad, IMSS Cap. 3. Fisiología del envejecimiento; Cap. 16. Sexualidad en el envejecimiento; Cap. 19. Manifestaciones inespecíficas y modelos de enfermedad; Cap. 31. Hipotensión ortostática; Cap. 35. Anorexia fisiológica del envejecimiento; Cap. 48. Tuberculosis en el anciano; Cap. 49. Osteoporosis; Cap. 63. Diabetes mellitus; Cap. 64. Cáncer: peculiaridades en el envejecimiento; Cap. 65. Enfermedad tiroidea en el anciano; Cap. 74. Trastornos del sueño; Cap. 95. Cuidados perioperatorios; Cap. 108. Casos clínicos demostrativos

Juan Francisco Martín Ruiz Catedrático de Geografía Humana Universidad de La Laguna, España Cap. 10. Edades

Víctor Manuel Mendoza Núñez Doctor en Ciencias Biológicas Unidad de Investigación Gerontológica, Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM, México Cap. 83. Diversidad al envejecer; Cap. 86. Gerontología comunitaria

Carmen Martínez de la Peña Técnica Médica en Gericultura Servicio de Geriatría del Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE, México Cap. 99. Gericultura

Fernando Mendoza Peña Urólogo Jefe del Servicio de Urología, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE Cap. 58. Cáncer de próstata

Eduardo Mateos García Especialista en Medicina Interna e Infectología Hospital de Infectología del Centro Médico Nacional “La Raza”, IMSS, México Cap. 47. Fiebre de origen desconocido en el anciano

Luis Enrique Molina Carrión Especialista en Neurología Servicio de Neurología del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “La Raza”, IMSS, México Cap. 76. Trastornos de la marcha en el paciente anciano

viii

Colaboradores

Jesús Morales Ramírez Especialista en Medicina Interna Jefe de Investigación, Dirección Médica, ISSSTE; retirado. Cap. 39. Inconvenientes de la fragmentación: análisis de problemas complejos

Ángela Redondo González Catedrática de Geografía Humana; retirada Universidad Complutense de Madrid, España Cap. 9. Población geriátrica y consumo

Patricia Morales Razo Especialista en Geriatría Jefa del Servicio de Geriatría, Hospital Español de México Cap. 91. Cuidados de largo estancia

Jaime Reyna Bucio Especialista en Medicina Interna y Geriatría Coordinación de Medicina Interna, Hospital “Dr. Enrique Cabrera”, Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal Cap. 78. Convulsiones en el viejo

Yolanda del Carmen Moreno Castillo Especialista en Medicina Familiar, Posgrado en Gerontología Médica Programa de Envejecimiento, Dirección Médica, ISSSTE Cap. 17. Autopercepción de la salud

Alonso Riestra Rodríguez Especialista en Neurología Departamento de Neurología del Instituto Mexicano de Neurociencias, México Cap. 77. Enfermedad de Parkinson, parkinsonismo, síndromes parkinsonianos y temblor

Carmen Imelda Orozco González Especialista en Medicina Interna y Geriatría Servicio de Geriatría del Hospital General del ISSSTE, Aguascalientes, México Cap. 27. Caídas; Cap. 71. Deterioro cognoscitivo leve; Cap. 89. Urgencias en geriatría; Cap. 100. Caídas, estabilidad y marcha

Victoria Rivero de Jesús Especialista en Otorrinolaringología Instituto de Otología García-Ibáñez, Barcelona, España Cap. 60. Presbiacusia; Cap. 62. Vértigo en el adulto mayor

Olivia Pedraza Aguilar Técnica Médica en Gericultura Servicio de Geriatría del Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE, México Cap. 99. Gericultura María Cristina Pérez Rociles Profesora investigadora del Instituto de Ciencias Sociales y Humanidades en el Área Académica de Trabajo Social, Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo; profesora definitiva de asignatura por concurso de oposición en la Escuela Nacional de Trabajo Social de la Universidad Nacional Autónoma de México, México Cap. 11. Jubilación Carlos Quezada Ruiz Especialista en Oftalmología Servicio de Retina, Hospital “Conde la Valenciana”, IAP Cap. 61. Problemas de la visión; Cap. 105. Visión baja y rehabilitación visual Alejandro Quiroz Pavón Odontólogo, especialista en Odontogeriatría Servicio de Odontogeriatría del Centro Gerontológico “Perú”, ISSSTE, México Cap. 34. Problemas de la boca

Rosalía Rodríguez García Especialista en Medicina Interna y Geriatría Profesora titular de la especialidad de Geriatría y Gerontología Médica; Servicio de Geriatría del Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE, México Cap. 6. Sociología de la población geriátrica; Cap. 7. Psicología del envejecimiento; Cap. 8. La familia y los cuidadores; Cap. 11. Jubilación; Cap. 14. Bioética; Cap. 15. Envejecimiento exitoso; Cap. 16. Sexualidad en el envejecimiento; Cap. 18. Evaluación geriátrica; Cap. 19. Manifestaciones inespecíficas y modelos de enfermedad; Cap. 20. Farmacogeriatría; Cap. 23. Abatimiento funcional y síndrome de recuperación fallida; Cap. 28. Fractura de cadera; Cap. 29. Delirium; Cap. 30. Mareo e inestabilidad; Cap. 33. Patología de los pies; Cap. 39. Inconvenientes de la fragmentación: análisis de problemas complejos; Cap. 42. Hipertensión arterial; Cap. 46. Problemas infecciosos; Cap. 51. Enfermedad articular degenerativa; Cap. 63. Diabetes mellitus; Cap. 64. Cáncer: peculiaridades en el envejecimiento; Cap. 67. Control del dolor en geriatría; Cap. 68. La piel, consideraciones en dermatología; Cap. 70. Demencia; Cap. 73. Depresión y ansiedad, psicofármacos Cap. 81. Grupo Balint; Cap. 84. Modelos de atención gerontológica; Cap. 85. Geroprofilaxis; Cap. 90. Unidad ortopédico-geriátrica; Cap. 92. El final de la vida: cómo enfrentar el proceso de morir;

Colaboradores

Cap. 93. Medicina alternativa y complementaria, antienvejecimiento; Cap. 94. Propuesta para un modelo institucional de atención a la salud y el envejecimiento; Cap. 95. Cuidados perioperatorios; Cap. 106. Centenarios; Cap. 107. Reserva homeostática; Cap. 108. Casos clínicos demostrativos; Cap. 109. Controversias Eduardo Rojas Pérez Servicio de Geriatría, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE Cap. 96. Anestesia en geriatría Carlos Romero Aparicio Especialista en Geriatría Jefe del Servicio de Geriatría, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE; Profesor de pregrado, UNAM; profesor de posgrado, IPN Cap. 24. Síndrome de inmovilidad; Cap. 87. Riesgos de la hospitalización prolongada Héctor N. Solares Sánchez Especialista en Coloproctología Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE, México Cap. 53. Estreñimiento; Cap. 54. Enfermedad diverticular; Cap. 55. Enfermedad inflamatoria intestinal Elena Soto-Vega Doctora en Ciencias Miembro del Sistema Nacional de Investigadores nivel I Catedrática-Investigadora, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla Cap. 4. Inmunosenescencia Fernando Tirado Cosío Especialista en Medicina Familiar, Posgrado en Gerontología Médica

Gerontología Médica de la Clinica “Iztapalapa II” ISSSTE México Cap. 17. Autopercepción de la salud Carlos Toledo Caballero Especialista en Coloproctología Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE, México Cap. 54. Enfermedad diverticular Miriam Torrentera Canul Especialista en Gericultura Rehabilitación, Servicio de Geriatría del Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”; Profesora de Gericultura, CETIS 10, SEP Cap. 98. Bases de la rehabilitación geriátrica; Cap. 101. Problemas osteoarticulares; Cap. 102. Enfermedad vascular cerebral y sus secuelas; Cap. 103. Parkinson; Cap. 104. Rehabilitación y demencia Aarón Torres García Especialista en Urología Urología del Hospital Angeles del Pedregal Cap. 56. Valoración del paciente con hiperplasia prostática; Cap. 57. Disfunción eréctil Fernando Vélez Sagaón Especialista en Medicina Interna y Geriatría Servicio de Geriatría del Hospital Regional “1º de Octubre” ISSSTE, México Cap. 37. Hipotermia Petra Yescas Gómez Doctora en Ciencias Bioquímicas Departamento de Genética del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez”, México Cap. 72. Genética de la enfermedad de Alzheimer

ix

Contenido

Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xv

13. Maltrato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 María de Lourdes López Centeno

PARTE UNO: Gerontología . . . . . . . . . . . . .

1

14. Bioética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Rosalía Rodríguez García

3

15. Envejecimiento exitoso . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Rosalía Rodríguez García

2. Proceso y teorías del envejecimiento . . . . . . 10 Uriel Badillo Barradas

16. Sexualidad en el envejecimiento . . . . . . . . . . 110 Rosalía Rodríguez García, Beatriz González y Gutiérrez y Humberto Medina Chávez

3. Fisiología del envejecimiento . . . . . . . . . . . . 18 Miguel Ángel Cordero Guillén y Humberto Medina Chávez

17. Autopercepción de la salud . . . . . . . . . . . . . . 117 Fernando Tirado Cosío y Yolanda del Carmen Moreno Castillo

4. Inmunosenescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Elena Soto-Vega y Luis Llorente

PARTE DOS: Geriatría . . . . . . . . . . . . . . . . 121

1. El envejecimiento demográfico de las poblaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aurora García Ballesteros

v

18. Evaluación geriátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Guillermo Lazcano Botello y Rosalía Rodríguez García

5. Envejecimiento y nutrición . . . . . . . . . . . . . . 35 Guillermo A. Lazcano B. 6. Sociología de la población geriátrica . . . . . . . 42 Rosalía Rodríguez García

19. Manifestaciones inespecíficas y modelos de enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Rosalía Rodríguez García y Humberto Medina Chávez

7. Psicología del envejecimiento . . . . . . . . . . . . 47 Rosalía Rodríguez García

20. Farmacogeriatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Uriel Badillo Barradas, Rosalía Rodríguez García y Guillermo Lazcano Botello

8. La familia y los cuidadores . . . . . . . . . . . . . . 54 Rosalía Rodríguez García 9. Población geriátrica y consumo . . . . . . . . . . . 63 Ángela Redondo González y Aurora García Ballesteros

21. Polifarmacia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Guillermo Lazcano Botello

10. Edades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Juan Francisco Martín Ruiz

22. Fragilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Gustavo Rodrigo Medina Beltrán

11. Jubilación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 María Cristina Pérez Rociles y Rosalía Rodríguez García

23. Abatimiento funcional y síndrome de recuperación fallida . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Gustavo Rodrigo Medina Beltrán, Rosalía Rodríguez García y Luis Arnulfo García Mena

12. Manejo de conflictos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Luis Miguel Díaz González xi

xii

Contenido

24. Síndrome de inmovilidad . . . . . . . . . . . . . . . 195 Carlos Romero Aparicio 25. Úlceras por presión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Gustavo Márquez Morales 26. Regresión psicomotriz . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 José Antonio Espíndola Lira 27. Caídas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Carmen Imelda Orozco González y Guillermo Lazcano Botello 28. Fractura de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Rosalía Rodríguez García y Gustavo Márquez Morales 29. Delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Rosalía Rodríguez García 30. Mareo e inestabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Rosalía Rodríguez García y Mariana González Salazar 31. Hipotensión ortostática . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Juan Humberto Medina Chávez 32. Incontinencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Gustavo Rodrigo Medina Beltrán y María del Carmen Ceballos Urbina 33. Patología de los pies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 Alma Delia Carreón y Rosalía Rodríguez 34. Problemas de la boca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Alejandro Quiroz Pavón y Angélica Luna Bañuelos 35. Anorexia fisiológica del envejecimiento . . . . 279 Juan Humberto Medina Chávez 36. Nutrición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 Guillermo Lazcano Botello 37. Hipotermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Fernando Vélez Sagaón 38. Trastornos del metabolismo del agua en el paciente anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Juan Esponda Prado

PARTE TRES: Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 39. Inconvenientes de la fragmentación: análisis de problemas complejos . . . . . . . . . . 325 Rosalía Rodríguez García y Jesús Morales Ramírez

SECCIÓN A: CARDIONEUMOLOGÍA 40. Envejecimiento del corazón, pulmones, bronquios y vasos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Miguel Ángel Hernández Martínez 41. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el viejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 Miguel Ángel Hernández Martínez 42. Hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 Gustavo Rodrigo Medina Beltrán 43. Cardiopatías más frecuentes en la vejez . . . . 348 Uriel Badillo Barradas 44. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca en el paciente adulto mayor . . . . . . . . . . . . . 356 Uriel Badillo Barradas 45. Uso terapéutico de las estatinas en geriatría . . 363 Gustavo Rodrigo Medina Beltrán SECCIÓN B: INFECTOLOGÍA 46. Problemas infecciosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 Rosalía Rodríguez García 47. Fiebre de origen desconocido en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 Eduardo Mateos García 48. Tuberculosis en el anciano . . . . . . . . . . . . . . 385 Juan Humberto Medina Chávez SECCIÓN C: PROBLEMAS OSTEOMUSCULARES 49. Osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 Sonia Elizabeth Juárez Herrera y Juan Humberto Medina Chávez 50. Reumatismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 Osvaldo González La Riviere 51. Enfermedad articular degenerativa . . . . . . . . 406 Rosalía Rodríguez García y Lorena Adame Galván SECCIÓN D: GASTROENTEROLOGÍA 52. Problemas digestivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 Miguel Ángel Hernández Martínez 53. Estreñimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 Óscar Coyoli García, Héctor N. Solares Sánchez y Carlos Toledo Caballero

Contenido

54. Enfermedad diverticular . . . . . . . . . . . . . . . . 426 Óscar Coyoli García, Héctor N. Solares Sánchez y Carlos Toledo Caballero 55. Enfermedad inflamatoria intestinal . . . . . . . . 434 Héctor N. Solares Sánchez, Óscar Coyoli García y Carlos Toledo Caballero SECCIÓN E: GENITOURINARIO

xiii

67. Control del dolor en geriatría . . . . . . . . . . . . 522 Rosalía Rodríguez García 68. La piel, consideraciones en dermatología . . . 533 Rosalía Rodríguez García

PARTE CUATRO: Neuropsicogeriatría. . . . . 537 69. Conciencia, pensamiento y memoria. . . . . . . 539 Guido Macías-Valadez T. 70. Demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544

56. Valoración del paciente con hiperplasia prostática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 Aarón Torres García 57. Disfunción eréctil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450 Aarón Torres García 58. Cáncer de próstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454 Fernando Mendoza Peña 59. Ginecología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 Mónica Gabriela García Barbará y Guillermo Lazcano Botello

Gustavo Rodrigo Medina Beltrán y Rosalía Rodríguez García 71. Deterioro cognoscitivo leve . . . . . . . . . . . . . . 564 Carmen Imelda Orozco González 72. Genética de la enfermedad de Alzheimer . . . 571 María Elisa Alonso Vilatela y Petra Yescas Gómez 73. Depresión y ansiedad, psicofármacos . . . . . . 576 Rosalía Rodríguez García 74. Trastornos del sueño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596

SECCIÓN F: SENSOPERCEPCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . 472 60. Presbiacusia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 Victoria Rivero de Jesús, Maurizio Levorato y Joan Fusté Clapés 61. Problemas de la visión. . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 Carlos Quezada Ruiz 62. Vértigo en el adulto mayor . . . . . . . . . . . . . . 487 Victoria Rivero de Jesús, Maurizio Levorato y Joan Fusté Clapés SECCIÓN G: MISCELÁNEOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494 63. Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494 Rosalía Rodríguez García y Miguel Ángel Hernández Martínez 64. Cáncer: peculiaridades en el envejecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501 Humberto Medina Chávez y Rosalía Rodríguez García 65. Enfermedad tiroidea en el anciano . . . . . . . . 506 Juan Humberto Medina Chávez 66. Alteraciones de la sangre en geriatría . . . . . . 514 Faustino Leyto Cruz

Juan Humberto Medina Chávez 75. Enfermedad vascular cerebral . . . . . . . . . . . . 606 Guillermo Lazcano Botello 76. Trastornos de la marcha en el paciente anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616 Luis Enrique Molina Carrión 77. Enfermedad de Parkinson, parkinsonismo, síndromes parkinsonianos y temblor . . . . . . 622 Alonso Riestra Rodríguez y Enrique Cárdenas Molina 78. Convulsiones en el viejo . . . . . . . . . . . . . . . . 634 Jaime Reyna Bucio 79. Psicosis en el viejo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637 Irwin B. Gil Palafox 80. Glosario de términos en neuropsicogeriatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 643 Irwin B. Gil Palafox 81. Grupo Balint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655 Rosalía Rodríguez García 82. Bioética en psicogeriatría . . . . . . . . . . . . . . . 658 Gustavo Medina Beltrán

xiv

Contenido

PARTE CINCO: Pacientes diversos, cuidados diversos . . . . . . . . . . . . . . . . . 665 83. Diversidad al envejecer . . . . . . . . . . . . . . . . . 667 Víctor Manuel Mendoza Núñez 84. Modelos de atención gerontológica . . . . . . . . 675 Rosalía Rodríguez García 85. Geroprofilaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682 Rosalía Rodríguez García 86. Gerontología comunitaria . . . . . . . . . . . . . . . 689 Víctor Manuel Mendoza Núñez 87. Riesgos de la hospitalización prolongada . . . 697 Carlos Romero Aparicio

PARTE SIETE: Rehabilitación . . . . . . . . . . 799 98. Bases de la rehabilitación geriátrica . . . . . . . 801 Miriam Torrentera Canul 99. Gericultura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 807 Ángeles Manzano Alonso, Carmen Martínez de la Peña y Olivia Pedraza Aguilar 100. Caídas, estabilidad y marcha. . . . . . . . . . . . . 811 Carmen Imelda Orozco González 101. Problemas osteoarticulares . . . . . . . . . . . . . . 821 Miriam Torrentera Canul

88. El paciente envejecido en estado crítico . . . . 702 Juan G. Esponda Prado

102. Enfermedad vascular cerebral y sus secuelas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 828 Miriam Torrentera Canul y Guillermo Lazcano Botello

89. Urgencias en geriatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706 Carmen Imelda Orozco González

103. Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 850 Miriam Torrentera Canul

90. Unidad ortopédico-geriátrica. . . . . . . . . . . . . 721 Rosalía Rodríguez García

104. Rehabilitación y demencia. . . . . . . . . . . . . . . 855 Miriam Torrentera Canul y Guillermo Lazcano Botello

91. Cuidados de larga estancia . . . . . . . . . . . . . . 725 Patricia Morales Razo y César Escobedo Lugo 92. El final de la vida: cómo enfrentar el proceso de morir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 732 Rosalía Rodríguez García 93. Medicina alternativa y complementaria, antienvejecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 744 Rosalía Rodríguez García 94. Propuesta para un modelo institucional de atención a la salud y el envejecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 755 Rosalía Rodríguez García

PARTE SEIS: Cirugía. . . . . . . . . . . . . . . . . 763 95. Cuidados perioperatorios . . . . . . . . . . . . . . . 765 Rosalía Rodríguez García 96. Anestesia en geriatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . 771 Eduardo Rojas Pérez y César Augusto González López 97. Cambios fisiológicos y cirugía gastrointestinal en el paciente geriátrico . . . . . . . . . . . . . . . . 786 César Augusto Cruz Santiago

105. Visión baja y rehabilitación visual . . . . . . . . 863 Carlos Quezada Ruiz

PARTE OCHO: Temas especiales . . . . . . . . 869 106. Centenarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871 Miguel Ángel Cordero Guillén y Rosalía Rodríguez García 107. Reserva homeostática . . . . . . . . . . . . . . . . . . 876 Rosalía Rodríguez García 108. Casos clínicos demostrativos . . . . . . . . . . . . 880 Rosalía Rodríguez García, Javier de la Fuente Rocha, Guillermo Lazcano Botello y Humberto Medina Chávez 109. Controversias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 889 Miguel Ángel Hernández Martínez, Guillermo Lazcano Botello y Rosalía Rodríguez García 110. Prospectiva de la enseñanza en geriatría y gerontología como especialidad médica . . . 894 Gustavo Rodrigo Medina Beltrán Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 917

Prólogo

en mi región y que ofrecen servicios muy económicos, sea de peluquería, pedicura o restaurantes, y no sé cuántas cosas más. Pero de momento estos centros no me atraen. Los tengo como reserva para otra etapa de mi vejez, cuando mi movilidad sea menor. Es verdad que la jubilación ha jugado un papel fundamental en mi edad personal, pues marca el comienzo de una nueva etapa vital sobre la que hay muchas imágenes negativas: he dejado de ser productiva (pero, ¿no se puede aprovechar mi experiencia?) y soy pasiva, una carga para los activos (pero yo he cotizado más de 40 años) y, en suma, oficialmente he entrado en la vejez, entendida como una etapa final de la vida carente de ilusiones y de aspiraciones (pero yo tengo ilusiones, a las que más adelante me referiré, y aspiraciones distintas a las de mi etapa activa; ahora ya no tengo que hacer currículo). Mi situación económica es aceptable y tengo salud y tiempo, ¿dónde está lo negativo?, ¿por qué no nos fijamos en lo positivo y en los años que nos quedan por vivir nuevas experiencias? En relación con el uso del tiempo y el espacio, es cierto que he pasado de un tiempo y un espacio regulados por el trabajo, a la posibilidad de estar en cualquier lugar a cualquier hora. Ahora puedo realizar las actividades soñadas y visitar todos los espacios imaginados. Y lo estoy haciendo y así voy descubriendo nuevos aspectos de Madrid, nuevos lugares (mejor dicho, viejos lugares que no había tenido la oportunidad de ver, por ejemplo por las mañanas). Y sin horario. Incluso puedo dedicar más tiempo a mi nueva gata Blacky. Además, me puedo dedicar a otros “vicios”: leer, incluso el periódico, con tranquilidad y a veces escuchando música de forma relajada, ir al cine, al teatro, a conciertos...y un gran vicio: viajar, y eso sí que lo tengo que hacer en esta etapa por si la salud se deteriora. De momento, estas actividades las hago por mi cuenta, con mis amigos, es decir, aún no he explorado las ofertas del Imserso o las específicas de las agencias de viajes para mayores de 55 años, pero tampoco lo descarto. De igual modo, a través de internet exploro todas las posibilidades y aún me queda todo un universo por descubrir. Y espero disponer de muchos años para realizar todas las actividades que me atraen, porque la jubilación ya no es la antesala de la muerte ni del aislamiento. Los mayores y yo personalmente queremos ser visibles, de alguna forma activos, participar en la sociedad,

El 21 de abril del año 2009 cumplí 65 años, es decir, oficialmente entré a la vejez. Sin embargo, por mi profesión, catedrática de universidad, podía retrasar la edad de jubilación hasta los 70 años, esto es, podía dejar de ser vieja otros cinco años más. Era toda una tentación. No obstante, ya había yo tomado la decisión de jubilarme (no olvidemos que la palabra jubilación indica júbilo, alegría) y así lo materialicé el 30 de septiembre. Así que ya estoy jubilada y he recibido un carnet de pensionista de clases pasivas. Y eso suena tremendo porque parece que he pasado de ser activa, de tener protagonismo social, a tener que ser pasiva, tal vez socialmente invisible. Pero yo no me siento vieja, ni pasiva ni inútil. Eso sí, quiero disfrutar de las ventajas que en España me da la edad y que, en algún aspecto, empiezan a los 60 años, tanto si se trabaja como si no. Por ejemplo, desde los 60 gozo de un sustancial descuento en el transporte ferroviario, incluidos los trenes de alta velocidad, en algunos museos y espectáculos y posiblemente en otras cosas de las que no había tenido tiempo de enterarme porque estaba activa. Ahora no, estoy felizmente jubilada y me siento con deseos de entrar en una nueva y diferente etapa de mi vida, en la que por primera vez dispongo de tiempo; no tengo horarios y soy libre para hacer cada día lo que quiera. Además, y ello es importante, al menos de momento tengo un estado de salud aceptable, pese a algún pequeño percance derivado de una caída (siempre he sido algo torpe) y alguna de las enfermedades típicas de la edad (hipertensión). Ahora bien, todo el mundo te da consejos sobre lo que debes de hacer “ahora que tienes tiempo”. Así, es frecuente oír la sugerencia de “seguir conectada con tu etapa anterior” (pero, si ése fuera el caso, ¿para qué me habría jubilado?) o bien que haga tal o cual cosa, es decir, se trata de nuevo de reglamentar el uso del tiempo; sin embargo, entonces dejaría de tener una de las mayores ventajas de la jubilación: disponer libremente del tiempo y disfrutar de los incentivos que para ello me dan los poderes públicos. Por ejemplo, desde los 65 años dispongo por 10.90 euros de un billete mensual que me permite viajar en todo el transporte público cuantas veces quiera por toda mi región (la Comunidad de Madrid) y, si a ello sumo las ventajas del tren para toda España, ¡qué más puedo pedir! Tengo también un carnet de “mayores” que me permite entrar a todos los centros destinados a ellos que hay xv

xvi

Prólogo

en sus actividades culturales, de ocio y, en suma, de todo tipo, incluidas las políticas si es que nos atraen, pero en general se cuenta poco con nosotros...al menos así me lo parece a mí. Los perfiles positivos de esta nueva etapa vital, en mi caso, contrarrestan a los negativos, máxime cuando he llegado a la edad de la jubilación en buenas condiciones vitales y sin autopercibirme como vieja. La universidad ha quedado atrás, es una etapa en la que he disfrutado mucho porque pude realizar mi vocación por la enseñanza y la investigación, pero es algo que ya pertenece al pasado. Puedo impartir algún curso corto, dar alguna conferencia, evaluar trabajos para revistas, poner mi experiencia al servicio de quien me pida consejo...aunque tal vez sea mejor fuera de la universidad en la que trabajé; no quiero sentir nostalgia ni volver la vista atrás, ni juzgar lo actual desde mi punto de vista. He empezado una nueva etapa sin nostalgia por el pasado y con ilusión por el futuro. Pese a todo, de alguna manera soy y me siento una privilegiada porque he entrado en la vejez oficial preparada para ello, cuando menos psicológicamente. Siempre me han atraído los temas relacionados con el envejecimiento e incluso he leído y publicado sobre diversos aspectos sociales de la gerontología y la geriatría, lo que recomiendo hacer a todo el mundo ya que contribuye a afrontar esta etapa de forma más optimista y, en todo caso, con mayor preparación. Si además me comparo con otras personas de mi entorno, que también pertenecen ya a las clases pasivas, al grupo de “los mayores”, de la “tercera edad” (de las edades posteriores aún no me atrevo a opinar) o, dejando los eufemismos, de los viejos (especialmente en el caso de las mujeres), siento que este grupo es muy diverso y que yo pertenezco a una parte de él, que por todo lo que he dicho es privilegiado. Por ejemplo, mi vecina Aurora, algo más joven que yo y bastante vital, tiene problemas económicos porque su pensión es insuficiente y aún no ha cumplido los 65 años, por lo que no puede disfrutar de las ventajas sociales para el transporte y otras actividades a las que antes me referí.

Le gustan los animales (dos gatos y una perra), pero creo que de forma un tanto obsesiva ya que no se anima a dejarlos solos casi nunca. Bueno, es feliz a su manera, pero creo que no disfruta de todas las opciones que se tienen en una ciudad. Muy diferente es el mundo rural en el que vive mi amiga Ana (67 años), viuda, con una baja pensión y en invierno casi obligada por las bajas temperaturas a estar en casa, dependiente de la televisión como única distracción. Y además, haga el tiempo que haga, sea cual sea su salud (acaba de terminar su ciclo de radioterapia para combatir un pequeño cáncer de mama), se tiene que desplazar al menos un día a la semana a Ávila (la capital de su zona) para atender a su madre, una persona mayor de 90 años. Es vitalmente optimista y la gustaría hacer muchas cosas (disfruta mucho cuando consigo convencerla para que venga a Madrid, aunque sólo sea a pasear y, mejor aún, ir al teatro), pero tiene limitaciones no sólo económicas sino especialmente familiares; es una persona mayor que tiene que atender a otra aún mayor en un entorno social que considera que ésa es su obligación y que no debe tener otra distracción (además, es viuda aunque sus hijos quisieran que su madre disfrutara). Pienso mucho en ella y en los problemas que hay en el mundo rural, tanto de mentalidad como de servicios (Ana se ha tenido que desplazar a Madrid, más de 200 kilómetros diarios, para someterse a la radioterapia), en el aislamiento y en la diferente forma de envejecer. En fin, soy una privilegiada que ha empezado una nueva etapa vital con ilusión y que confía en continuar así durante muchos años más. También confío en los esfuerzos que se hacen para procurar cada vez un mejor envejecimiento para todos, sobre todo a través de la enseñanza, cosa que en este libro se cumple con compromiso y gusto. Si enciendes la luz para otros, tu camino también se ilumina. REFRÁN BUDISTA Aurora García Ballesteros. Jubilada.

Parte

uno

Gerontología

capítulo

1

El envejecimiento demográfico de las poblaciones Aurora García Ballesteros

se duplique por un amplio margen, para representar más de la quinta parte de la población mundial en el año 2050, fecha en la que los porcentajes de individuos viejos y jóvenes se igualarán. En efecto, las personas mayores de 60 años que en 1950 eran a escala mundial poco más de 200 millones y en 2000 hasta 600 millones, serán 2 000 millones en 2050. Por su parte, en zonas del mundo como América Latina, los sujetos mayores de 65 años duplicarán su número entre 2000 y 2025; luego, entre esta última fecha y 2050, volverán a duplicar sus efectivos, de tal modo que en dicho año serán 136 millones de personas y representarán 17% de la población latinoamericana. Los contrastes entre los países desarrollados y los que aún no han alcanzado este estadio son evidentes, ya que en los primeros el proceso de envejecimiento ha tenido un ritmo más lento, aunque en muchos de ellos el número de ancianos ya supera hoy día al de menores de 15 años. En los países en vía de desarrollo debe destacarse la rapidez del proceso y si en 1982 la mayoría de las personas mayores vivía en los países desarrollados, en la primera mitad del siglo XXI se consolida cada vez más la tendencia a que tres cuartas partes de esta población residan en países aún no desarrollados. En estas naciones, ante la caída de la mortalidad en todas las edades, sobrepasan los 60 años generaciones muy amplias como resultado de la elevada natalidad de etapas anteriores, por lo que a la rapidez del

Introducción La globalización y su desigual repercusión en las condiciones de vida de la humanidad en las distintas partes del mundo han producido en los últimos 20 años profundos cambios económicos y sociales que afectan a unas poblaciones cada vez más envejecidas, hasta el punto de que tal envejecimiento constituye, desde las múltiples ópticas en que puede analizarse, uno de los principales problemas del siglo XXI. Esto se debe a que todos los países se encuentran en un proceso de transición hacia sociedades más longevas respecto de las del pasado siglo; por lo tanto, como consecuencia del sostenido decremento global de la mortalidad en todas las edades, el aumento de la esperanza media de vida y el descenso de la fecundidad, el incremento de la población mayor de 65 años, e incluso mayor de 80 años, con un grupo nada desdeñable de personas centenarias, es irreversible y tiene importantes repercusiones sociales y económicas que es preciso afrontar. Para describir este notable aumento del número de personas que sobrepasan el umbral de la vejez se han empleado expresiones que reflejan el efecto que este hecho causa en todos los niveles. Para muchos analistas se trata de un verdadero “terremoto demográfico” y, en todo caso, de “un nuevo orden demográfico internacional”, en el que se prevé que el porcentaje de personas mayores de 60 años 3

4

Parte uno. Gerontología

proceso de envejecimiento hay que sumar un alto volumen de población mayor. Sin embargo, el envejecimiento de las poblaciones no es un hecho nuevo, dado que desde el punto de vista demográfico es un proceso relativo a la dinámica poblacional de cada sociedad en un momento determinado. En el siglo XVII, Colbert introdujo como criterio de edad la capacidad de llevar armas y estableció los 60 años de edad para considerar a un hombre como “viejo”, es decir, no apto ya para portar armas. Con este criterio las mujeres quedaban fuera de toda referencia. Algo análogo sucedió cuando a mediados del siglo XVIII se introdujo la idea de la jubilación, entendida como la imposibilidad para ganarse la vida por los problemas físicos vinculados con la edad; por lo tanto, la vejez se consideró el periodo posterior a ese momento. Entre las diferentes perspectivas para analizar el envejecimiento, la demográfica ha fijado en el momento actual los 65 años como el umbral para separar a la población vieja de los adultos. Esta cifra convencional tiende a equiparar el envejecimiento demográfico con el laboral, puesto que corresponde a la edad de jubilación en muchos países, en especial en los desarrollados. En los menos desarrollados la jubilación no siempre es real y constituye en verdad un lujo para una gran parte de la población; por ejemplo, en el continente africano se calcula que trabaja 40% de los individuos mayores de 65 años y en Asia hasta 25%. En términos demográficos, es posible que el criterio más adecuado sea la cifra que marca la esperanza media de vida, aunque las diferencias en ésta, tanto en el tiempo como en el espacio, dificultarían la comprensión de los procesos de envejecimiento y la comparación entre los diversos países del mundo. En este sentido, según los últimos datos del PRB 2009 (Population Reference Bureau), a escala mundial la esperaza media de vida al nacer es de 69 años, una cifra que encubre el contraste entre los países desarrollados (77 años), las naciones en desarrollo (67 años o 65, si se excluye a China) y las menos desarrolladas (56 años), un valor que no debe soslayar la existencia de esperanzas medias de vida aún más bajas, como en un gran número de países de África, tales como Zambia con 43 años, Zimbabue con 41 y Lesoto con 40. Asimismo, hay contrastes entre hombres y mujeres, más o menos sensibles en función del nivel de desarrollo y la mayor o menor igualdad entre unos y otras. En el plano mundial, la esperanza media de vida al nacer es de 67 años para los varones y de 71 para las mujeres. En los países desarrollados, 74 y 81 años; en las naciones en desarrollo, 65 y 68 años (o 63 y 67 si no se incluye a China); y los menos desarrollados, 55 y 57 años. Sin embargo, numerosos sociólogos y demogeógrafos consideran en la actualidad que se observa un incremento de la población geriátrica a la luz de los porcentajes de individuos mayores de 80 e incluso de 100 años y de que cada vez es el deterioro de la salud, y no la edad ni la jubilación, lo que la mayoría de las personas acepta como el umbral que marca la entrada a la vejez, que podría situarse de forma general (al menos en los países más desarrolla-

dos) a partir de los 80 u 85 años. Además, hay que tener en cuenta que, como señalan diversos investigadores, las probabilidades de supervivencia se incrementan a partir de los 84 años, es decir, que una persona que ha cumplido dicha edad tiene más probabilidad de llegar a los 100 años que la que tiene 80. A medida que mejora la duración media de la vida y la pirámide de población se ensancha por la cima, los casos de longevidad que aún se consideran excepcionales, esto es, personas centenarias, son cada vez más numerosos. Estos últimos constituyen el mejor ejemplo de envejecimiento exitoso, dado que han logrado sobrevivir a las enfermedades relacionadas con la edad y han alcanzado en altos porcentajes edades próximas al actual límite extremo de vida humana en buenas condiciones de salud física y mental. Según datos de diversos organismos, entre 30 y 50% de los sujetos centenarios presenta un estado biomédico funcional y psicológico relativamente bueno, a pesar de su edad avanzada. Se trata de uno de los grandes éxitos de las sociedades actuales. En consecuencia, aunque se acepte el ya mítico umbral de 65 años para definir a este grupo de edad, es preciso tomar conciencia de su diferente significado en función del nivel de desarrollo de los países y de su esperanza media de vida al nacer y a diversas edades. El envejecimiento, en suma, se presenta como una tendencia ineludible para todos los países y consecuencia del propio modelo de crecimiento demográfico y sus innegables éxitos en el aumento de la esperanza media de vida y el descenso de la fecundidad. Si en 1950 la edad mediana de la población mundial era de 23.4 años, el descenso continuado de la fecundidad y la mortalidad y su influencia en el envejecimiento de las poblaciones proyectan para el año 2025 una edad media de 31.2 años (figs. 1-1 y 1-2). Sin embargo, el envejecimiento representa desafíos diferentes en cada país en función de su intensidad, el volumen de la población anciana y sus políticas sociales. En todos los casos, la competencia o la solidaridad entre las generaciones son una realidad de las sociedades contemporáneas. La comparación entre dos países (España y México) ejemplifica bien estas diferencias (García Ballesteros, Ortiz y Gómez, 2004). Estas naciones tienen diferentes pesos demográficos, dado que en 2009 España tenía casi 47 millones de habitantes y México casi 110 millones, con esperanzas medias de vida no muy diferentes: 81 años en el caso de España (78 para los hombres , 84 para las mujeres) y 75 en el de México (73 para los varones y 78 para las mujeres), pero con dinámicas demográficas que conducen a un desigual peso de la población mayor de 65 años. En efecto, en el caso español, el índice sintético de fecundidad figura entre los más bajos del mundo (1.5 en 2009), mientras que el de México aún se mantiene por encima del umbral de reemplazo (2.3 en la misma fecha, según datos del PRB). Respecto de las tasas de mortalidad, en ambos casos son bajas, 8 por 1 000 en España, 5 por 1 000 en México, y la mortalidad infantil es sensiblemente más baja

Capítulo 1. El envejecimiento demográfico de las poblaciones

5

21 2009 Porcentaje 16

2025

11

10

8

10

7 6 4 3

Mundo

América Latina/Caribe

Asia

África

Regiones más desarrolladas

Fuente: ONU, World Population Prospects y PRB 2009.

Figura 1-1. Tendencias del envejecimiento: población de 65 años y mayor.

en España que en México (3.5 contra 19 por 1 000). Estos datos hacen calcular el cambio proyectado de la población de ambos países entre los años 2002 y 2050 en términos muy diferentes: un decremento natural de 7% en el caso de España y un incremento de 18% en el de México. Dichos datos y cambios deben examinarse a la luz del diferente peso que tienen hoy en día los menores de 15 años y los mayores de 65 en ambos países (menores de 15 años, 32% de la población mexicana, 14% de la española; mayores de 65 años, 6% de la población mexicana, es decir, más de 6.5 millones de personas, 17% de la población española, esto es, casi 8 millones de personas). A estas cifras conviene añadir, a efectos de precisar sus repercusiones económicas, el diferente ingreso per capita de ambos países ajustado de acuerdo con la paridad del poder de compra (últi-

mos datos de 2008), 14 270 dólares en el caso de México, 32 130 en el de España.

El proceso de envejecimiento demográfico y sus causas Desde el punto de vista demográfico, el envejecimiento es consecuencia de la llamada transición demográfica, cuyo proceso desemboca en una etapa que puede denominarse postransicional. Ésta se caracteriza por una estructura por edades en la que, según Naciones Unidas, existe una elevada proporción de ancianos, en constante incremento y con escasas perspectivas de reversibilidad del proceso.

Mujeres Porcentaje Hombres 63 50

50

54 46 37

Todas las edades

60 años y más

80 años y más

Fuente: ONU, World Population Prospects: The 2002 Revision (escenario medio), 2003.

Figura 1-2. Población mundial, por género y determinados grupos de edad proyectados al año 2025.

6

Parte uno. Gerontología

Tal proporción se fija en al menos 10% del total de la población, porcentaje que si además se corresponde con un elevado valor absoluto tiene importantes consecuencias socioeconómicas en los espacios a los que afecta. Por lo tanto, el proceso de envejecimiento de las poblaciones es un concepto empleado para referirse al aumento de la proporción de los grupos etarios mayores de una cierta edad (casi siempre 60 o 65 años) en el total de la población. De forma paralela al envejecimiento demográfico, se suele considerar el llamado envejecimiento económico o aumento del índice de dependencia de los viejos, medido por el porcentaje de las personas de 65 y más años sobre el grupo de 16 a 64 años, que es el teóricamente activo en las sociedades desarrolladas. Este aumento porcentual puede ser tan sólo consecuencia del descenso de la natalidad, que al estrechar la base de la pirámide de edades hace retroceder el peso de los jóvenes en el total de la población e incrementa de forma paralela el de los individuos viejos. Éste es el llamado envejecimiento por la base, que es un proceso común en el momento actual para casi todos los países del mundo, ya que el retroceso de la natalidad es un patrón universal de comportamiento demográfico. Al mismo tiempo, incluso en muchos países en vía de desarrollo con anterioridad, se ha extendido la tendencia al retroceso de la mortalidad en todas las edades, de tal manera que tienden a engrosarse los grupos de edad más avanzada. Cada vez son más numerosas las personas de 60 o 65 años y cada vez viven más años una vez cumplida esa edad. El proceso de envejecimiento se observa ahora en la cúspide de la pirámide, en especial cuando la esperanza media de vida de la población ha superado los 70 años. Como las mujeres tienen una esperanza media de vida más alta que los hombres, este proceso de envejecimiento hace que el número de mujeres mayores de 60 años sea superior que el de los varones de la misma edad, con las consiguientes consecuencias sociales y económicas. Esta segunda causa del proceso de envejecimiento, que suele sumarse a la primera, presupone no sólo un incremento relativo del número de viejos, sino también su crecimiento en cifras absolutas, así como el progresivo peso de los llamados “viejos-viejos”, es decir, los sujetos mayores de 75 y 80 años, con el consecuente proceso de sobreenvejecimiento de las poblaciones. En el año 2000, las personas mayores de 80 años eran ya 12% de los mayores de 60 años y había poco más de 200 000 personas centenarias, cifra que en 2009 se ha elevado a 340 000 (se calcula que en 2050 pueden llegar a seis millones). Por ello, la edad media se ha elevado por encima de los 50 años en muchos países desarrollados. Los demógrafos atribuyen el incremento del número de personas longevas a décadas de avances médicos, a la existencia de servicios médicos y sociales especializados en geriatría, a dietas mejoradas y a cambios en las formas de vida, que han reducido la incidencia de problemas como la insuficiencia cardiaca y el derrame cerebral. La genética y la forma de vida también inciden, tanto como los médicos,

que están más dispuestos a tratar de forma decidida los problemas de salud de personas que se consideraban antes demasiado viejas para recibir esa atención. Estos cambios en la fecundidad y la mortalidad que conducen al envejecimiento de las poblaciones han tratado de explicarse a través de la teoría de la transición demográfica, que pretende ser un modelo general que dé cuenta de las repercusiones, directas e indirectas, sobre los parámetros demográficos y los cambios sociales, económicos e ideológicos que se han producido en las sociedades en los dos últimos siglos. En líneas generales, la teoría de la transición demográfica trata de explicar el paso de una situación de mortalidad y fecundidad altas a otra de bajos niveles de ambas variables. Por lo general, el proceso se inicia con el retroceso de la mortalidad y se ajustan de modo progresivo los niveles de fecundidad, las más de las veces con un ritmo más lento en su retroceso que el de la natalidad. En función de diversos factores sociales, culturales, económicos y biodemográficos, el tiempo que tardan tanto la mortalidad como la fecundidad en alcanzar niveles bajos, y, por tanto, el tiempo que toma el propio proceso de envejecimiento, difiere entre las distintas poblaciones. Por esa razón, en el momento actual coexisten países que apenas han iniciado la transición demográfica, dado que si bien ha decrecido la mortalidad, la fecundidad es aún elevada, e incluso algunos países muy afectados por el sida mantienen todavía tasas muy altas de mortalidad que los sitúa en una etapa que casi puede considerarse pretransicional. Junto a ellos, en la mayoría de los países en vía de desarrollo la mortalidad y la fecundidad se encuentran en franco retroceso. Por último, en los países desarrollados ambas variables tienen valores bajos y su proceso de envejecimiento es muy intenso. Ahora bien, a estos procesos principales se añaden otros que, en algunos casos, son especialmente significativos a escalas regional y local; por ejemplo, el comportamiento migratorio de las poblaciones a lo largo de su historia. En una zona en la que han emigrado en el pasado o lo hacen en el presente los individuos jóvenes, el proceso de envejecimiento se acelera, tanto por la base como por la cúspide de la pirámide, con los consiguientes problemas de atención para esa población anciana ante el alterado perfil demográfico de su lugar de residencia. Como contrapartida, las zonas receptoras de inmigrantes jóvenes y en edad de procrear retrasan el envejecimiento por la base de sus poblaciones, pero el progreso de la medicina y la consecuente reducción de la mortalidad en todas las edades incrementan la esperanza media de vida y propician un aumento del número de sujetos viejos en la cima de la pirámide. Los presupuestos públicos tienen que atender a niños y ancianos de forma paralela y sin duda no exenta de problemas. Tampoco puede perderse de vista que la acumulación actual de población en las edades de adultos jóvenes hace prever la conformación de grupos muy amplios de adultos mayores en un futuro no muy lejano.

Capítulo 1. El envejecimiento demográfico de las poblaciones

Hasta aquí se ha considerado que las personas mayores de 60 a 65 años están sometidas a una escasa movilidad, esto es, que el envejecimiento de las poblaciones se produce in situ; no obstante, si bien es cierto que se reduce la movilidad espacial de las poblaciones con la edad, en muchas zonas del mundo se comienzan a observar migraciones protagonizadas por adultos mayores y a ellos se atribuyen ya cambios en procesos locales de envejecimiento. Por ejemplo, las migraciones de jubilados del norte y centro de Europa, en busca de un clima más benigno que el de sus lugares de origen, ha intensificado el envejecimiento de muchos puntos del litoral mediterráneo, en donde además el costo de la vida suele ser inferior al de sus países de origen. Por el contrario, no faltan migraciones en sentido inverso, de antiguos jóvenes emigrantes que al jubilarse vuelven a sus lugares de origen en busca de su pasado y de unas condiciones de vida mejores y menos costosas que las que ahora podrían sufragar con sus pensiones en la gran ciudad. De este modo contribuyen a intensificar el proceso de envejecimiento de estos lugares y sus necesidades. Por último, hay que tener en cuenta la propia historia demográfica de la población sobre la que se desea actuar, ya que ésta, reflejada en su pirámide de edades, es la que explica las características de su proceso de envejecimiento. El tamaño de los grupos que alcanzan los 65 años guarda relación con su pasado: natalidad en el momento de su nacimiento y mortalidad a la que han estado sometidos, incluidas guerras, catástrofes naturales, historia migratoria y otras variables. En el breve espacio dedicado al envejecimiento en la conferencia de las Naciones Unidas efectuada en El Cairo (1994), las delegaciones emitieron algunas reflexiones de interés para los debates posteriores. En primer lugar, estuvieron de acuerdo en que el envejecimiento no constituye un problema por sí mismo, dado que las personas mayores en la tradición de la mayoría de los países, y en especial en aquellos en los que la esperanza media de vida es baja, son depositarias de las costumbres y la experiencia de sus sociedades. Ahora bien, el envejecimiento representa un nuevo desafío para las políticas de salud y seguridad social

de los países. Lo anterior refleja la visión política que infortunadamente prevalece aún en muchos sectores y que detiene las iniciativas para enfrentar la problemática relacionada con el envejecimiento.

Cuantificación del envejecimiento demográfico Medir el envejecimiento de la población, sobre todo al comparar a países con parámetros de fecundidad y mortalidad diferentes y con procesos y estructuras demográficas distintas, es una tarea compleja que implica recurrir a una serie de indicadores estructurales, analíticos y sintéticos, descritos por diversos autores. Sin embargo, existen algunas medidas sencillas capaces de permitir un adecuado conocimiento del tema en las distintas sociedades y a diferentes escalas. Por consiguiente, los índices analíticos, como la tasa de envejecimiento (población total de 65 años y mayor/ población total, multiplicado por 100); el índice de envejecimiento (población total de 65 años y mayor/población de cero a cuatro años, multiplicado por 100); o, con un carácter más económico, el índice de dependencia de ancianos (población total de 65 años y mayor/población de 15 a 64 años, multiplicado por 100), permiten una buena aproximación al nivel de envejecimiento de las poblaciones. Por otra parte, el acelerado envejecimiento de la población ha hecho necesario medir tanto el sobreenvejecimiento como la evolución del envejecimiento por la base. Para el primero suele utilizarse el llamado índice de sobreenvejecimiento o longevidad (población de 75 años y mayor/población de 65 años y más años, multiplicado por 100); para la segunda se emplea el índice de tendencia (población de cero a cuatro años/población de cinco a nueve años, multiplicado por 100). Ambos permiten medir tanto el peso de los mayores de 75 años, es decir, las personas en las que es mayor la prevalencia de discapacidades, como la tendencia a su aumento en los próximos años.

Conclusiones El envejecimiento de la población es un hecho universal, un aspecto más de la globalización, pero los procesos que han conducido a la situación actual y sus características presentan algunas diferencias entre los distintos países en función de sus procesos de caída de la fecundidad y la mortalidad. Por ello, en fecha reciente, instituciones como el National Research Council han fomentado los estudios comparativos entre los procesos de envejecimiento de varios países, dado que las edades de jubilación no siempre coinciden, ni los sistemas de pensiones son análogos, por lo que las repercusiones del

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envejecimiento son también diferentes a escala social y económica. La creciente preocupación por el envejecimiento de las poblaciones y el progresivo peso de las personas mayores en muchos países llevaron a la declaración de 1998 como el Año Internacional de las Personas Mayores que se inició con una significativa declaración de Kofi Annan: “estamos en medio de una revolución silenciosa que va más allá de la demografía con importantes repercusiones económicas, sociales, culturales, psicológicas y espirituales”.

Parte uno. Gerontología

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Con motivo de la celebración de ese año, la Organización Internacional del Trabajo (OIT) realizó diversos llamamientos para considerar el envejecimiento como la historia del éxito de la salud pública del siglo XX, dado que “un número creciente de personas nacidas por todo el mundo sobrevive a las enfermedades y discapacidades infantiles que estragaban a sus predecesoras. Tendrán una esperanza de vida que nadie soñaba hace siglos” (OIT, 1999). Sin embargo, esta organización ha integrado además en sus actividades la problemática de los trabajadores de edad desde hace mucho tiempo. Ya en 1980 se aprobó una “Recomendación sobre trabajadores de edad” que tiende a proteger sus derechos en cuanto a igualdad de trato y asegurar la cobertura de sus necesidades específicas. Se reconocieron además las profundas diferencias entre las situaciones de los países desarrollados y los que aún no han llegado a esta situación. Por último, en 2002 se celebró en Madrid la Segunda Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento con el llamamiento a una sociedad para todas las edades. En ella se adaptó el Plan de Acción Internacional de 1982 a las nuevas necesidades y a la toma de conciencia del envejecimiento como un fenómeno global con notorias implicaciones sociales, culturales, económicas y políticas, ya que en el siglo XXI muchos países duplicarán en menos de 25 años el número de individuos mayores de 60 años, proceso que en el siglo XX tomó algo menos de 100 años en la mayor parte de los países de la Europa occidental. Según la encuesta realizada por la División de Políticas Sociales y Desarrollo de Naciones Unidas, los progresos alcanzados desde la celebración de la Asamblea de Viena hasta la Segunda Asamblea celebrada en 2002, en Madrid, se pueden resumir en los siguientes puntos: ■

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La mayor parte de los países desarrollados tiene mecanismos nacionales de coordinación bien establecidos para las cuestiones relativas al envejecimiento. En los países en desarrollo y con economías en transición, estas infraestructuras se hallan en diferentes niveles de desarrollo. La mayoría de los países consideró que los Principios de las Naciones Unidas en favor de las personas de edad, aprobados por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1991, habían servido como importante directriz para la formulación de sus planes nacionales.

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En general, se han mejorado los servicios de atención a la salud de las personas mayores en todos los países y en algunos países desarrollados incluso se han establecido sistemas universales de atención a la salud, instituido programas de asistencia no estructurada y domiciliaria y capacitado a profesionales de la salud en aspectos geriátricos. Respecto de la vivienda, se han creado residencias de ancianos e incluso en algunos países se han proporcionado viviendas a las personas de edad, en particular a las personas sin hogar. En algunos países se han mejorado el acceso y el desplazamiento de las personas de edad, y se les ha proporcionado, por ejemplo, servicios de transporte público con descuentos. En algunos países se han establecido regímenes de pensiones y planes de seguridad social, universales, limitados o voluntarios para asegurar los ingresos de las personas mayores.

Ante esta situación y con motivo de dicha Asamblea, Juan Somavia, director general de la OIT, afirmaba que “la vitalidad de nuestras sociedades depende cada vez más de que se garantice que las personas de todas las edades, incluidas las mayores, permanezcan plenamente integradas en la sociedad. Para las personas de edad avanzada, la inclusión social significa obtener unos ingresos decentes derivados de su trabajo o de su pensión de jubilación, así como contar con la posibilidad de participar en la vida de la comunidad mediante el empleo, el trabajo voluntario u otras actividades”. El nuevo Plan Internacional incorpora el envejecimiento a las formas de desarrollo y lucha contra la pobreza, pero sin que la asamblea acordara fuentes de financiación para afrontar las nuevas situaciones, ya que deja en manos de los gobiernos el desarrollo de las líneas de actuación propuestas, razón por la cual es difícil que se atiendan las consecuencias del envejecimiento en los países en vía de desarrollo. Sólo el prometido aumento de la cumbre de Monterrey de la ayuda al desarrollo puede paliar esta situación.

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capítulo

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Proceso y teorías del envejecimiento Uriel Badillo Barradas

Todos estamos de acuerdo en que su teoría es una locura. La cuestión que nos divide es si es lo suficientemente loca como para tener la posibilidad de ser correcta. En mi opinión, no es lo bastante loca. NIELS BOHR

terno (homeostasis), lo que se compensa mediante mecanismos de adaptación (alostasis); éstos, sin embargo, con el paso del tiempo imponen un costo energético inexorablemente progresivo y no compensable para la materia viva (carga alostática).

¿Cómo y por qué envejecemos? La respuesta a esta interrogante es la cuestión central de la biogerontología. Puede intentarse condensar la miríada de teorías que tratan de explicar este fenómeno de acuerdo con el punto de vista de Hayflick; según define este especialista, el envejecimiento es “un proceso estocástico que ocurre después de alcanzar la madurez reproductiva y que deriva de un progresivo incremento en el desorden molecular; tal desorden molecular progresivo —el proceso de envejecimiento— incrementa la vulnerabilidad de los hombres y los animales a la enfermedad, la predación o los accidentes”. El desorden se incrementa. La termodinámica describe cómo, en los sistemas cerrados, la materia tiende a un estado de equilibrio, lo que significa que el desorden aumenta. La medición de tal estado se denomina entropía y la segunda ley de la termodinámica la describe. Se presupone que incluso el universo mismo se precipita hacia un último estado de desorden creciente o entropía. Este desorden molecular denominado envejecimiento puede ocurrir en forma pasiva por simple declinación de la energía necesaria para mantener el orden molecular (homeostasis) o de manera activa por la acción nociva de agentes externos (p. ej., oxígeno o sus radicales libres). Esta carga de agresiones altera la constancia del medio in-

Teorías del envejecimiento Aún no se cuenta con una teoría general del envejecimiento que explique el fenómeno de forma tan completa como otras teorías explicaron, por ejemplo, la infección en el siglo XIX, la teoría de la herencia en los últimos 100 años, o las del cáncer o la función inmunológica en los 30 años pasados. Una idea antigua, todavía no del todo abandonada, sostiene que los animales empiezan su vida con una cantidad limitada de cierta sustancia vital. A medida que esta hipotética sustancia se consume con la edad, se producen cambios que llevan al final a la pérdida de vigor. Cuando la sustancia vital se agota, el animal muere. En otros tiempos, se creía que la sustancia vital era alguno de aquellos “humores” que, según se opinaba, controlaban toda la biología humana. Una característica fundamental del proceso de envejecimiento es la disminución de la capacidad para mantener la homeostasis, lo cual se manifiesta de manera característica como una incapacidad de adaptarse ante estímulos estre10

Capítulo 2. Proceso y teorías del envejecimiento

santes internos o externos, no tanto como cambios en los parámetros basales. La pérdida de “reserva” provoca una incapacidad de respuesta máxima y retardo hasta alcanzar de nueva cuenta las condiciones basales. La incidencia de los índices de mortalidad para muchas enfermedades se incrementa con la edad, al parecer como resultado de cambios en la función de diversos tipos de células, lo cual conduce a disfunciones orgánicas y enfermedades sistémicas. El envejecimiento se manifiesta desde el orden molecular hasta el nivel de órganos y sistemas, pero no se cuenta con “biomarcadores” precisos para definirlo. Estas consideraciones, además de los factores ambientales que complican la elucidación de sus mecanismos, explican la falta de una teoría unificadora que describa el envejecimiento con precisión en los distintos organismos, tejidos y células.

El punto de vista evolutivo Innumerables teorías proponen un proceso de envejecimiento programado genéticamente, de modo análogo a lo que sucede con la determinación genética de las características del proceso de desarrollo hasta la madurez plena y la reproducción exitosa. Empero, puntos de vista más recientes postulan una expresión fenotípica del desarrollo por genes privilegiados por selección natural; estos genes invierten tanta energía en tratar de alcanzar una reserva fisiológica redundante en las funciones de mantenimiento globales a fin de procurar un proceso reproductivo exitoso, que sacrifican el desarrollo de otras habilidades fisiológicas que pudieran incrementar las expectativas de vida. El ejemplo común de este punto de vista lo constituyen las pequeñas especies de aves o mamíferos que muestran un acelerado desarrollo y una pronta capacidad reproductiva, pero una muy corta expectativa de vida en comparación con otras especies mayores, como el elefante o el hombre, mucho más longevos pero con una capacidad reproductiva mucho más discreta y tardía. La presión evolutiva ejercida por la intensa depredación de especies pequeñas selecciona los genes que activan un pronto desarrollo biológico y aseguran la perpetuación de la especie a expensas de una pobre inversión de energía en la expresión de características posreproductivas que prolonguen la expectativa de vida. Energía y propósito se unen para llegar a la reproducción exitosa que garantice la perpetuación de los genes. La continuación de la línea germinal es la fuerza que promueve la selección natural. Lo que acontece después del éxito reproductor y la cría de la descendencia hacia la independencia ya no es importante para la supervivencia de una especie: la importancia de la longevidad de los individuos es secundaria. Lo que sucede a continuación, claro está, es el envejecimiento y, en última instancia, la muerte. Este punto de vista deja ver que el fenómeno del envejecimiento bien pudiera ser el periodo en que se consume la reserva fisiológica redundante lograda durante el desarrollo por los diversos órganos y sistemas, vital para

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asegurar la reproducción de la especie. Puesto que esta reserva fisiológica de energía y esta capacidad funcional no se renuevan en igual proporción que las pérdidas que se producen, el desorden molecular (la entropía) aumenta. Se presentan cambios o errores aleatorios en las moléculas hasta ese momento bien ordenadas, que dan lugar a pérdidas fisiológicas normales denominadas cambios secundarios a la edad. Estos cambios hacen más vulnerable al animal o el ser humano a la depredación, los accidentes o la enfermedad y determinan, sumando el tiempo total de desarrollo hasta la madurez plena, la longevidad. Por lo regular, las teorías del envejecimiento se agrupan en dos grandes categorías: estocásticas y genético-somáticas, que no son mutuamente excluyentes, en particular si se consideran las teorías de los radicales libres/DNA mitocondrial. En realidad, el fenómeno puede considerarse como un amplio espectro desde el nacimiento hasta la senectud que refleja una progresiva disminución de las influencias genéticas activas y un incremento del efecto de los sucesos estocásticos. Por otra parte, se ha reflexionado ya acerca de la selección natural de ciertos genes que sacrifican longevidad en favor de capacidad de fecundidad temprana. Sin embargo, la fuerza de la selección natural declina con la edad, idea ya desarrollada anteriormente por pioneros como Medawar.

Teorías estocásticas Mutación somática y reparación del DNA. Las teorías estocásticas proponen que el envejecimiento resulta de daños aleatorios a moléculas vitales. Estos daños se acumulan hasta la declinación fisiológica relacionada con la edad. Un ejemplo característico es la teoría de la mutación genética, que postula que los daños producidos en el material genético, merced a la radiación subyacente, dan lugar a mutaciones que conducen a fallas funcionales y, en última instancia, a la muerte. La teoría de la reparación del DNA es un ejemplo más específico de este daño somático por mutaciones. Los daños al DNA pueden provenir de la radiación normal de fondo, la radiación ultravioleta (UV), sustancias químicas cancerígenas y aun de ciertos procesos metabólicos normales. Tanto el entrecruzamiento como los radicales libres dañan al material genético. Se conocen por lo menos seis tipos distintos de reparación del DNA. Se considera que si los procesos de reparación del DNA no existieran, el deterioro acumulado en las células durante un año acabaría por convertirlas en disfuncionales. No obstante, desde el decenio de 1960 se han observado aumentos de las tasas de mortalidad iniciales en poblaciones de roedores sometidos a tratamientos con radiación sin mayores efectos en la subsecuente tasa de envejecimiento. Es probable que este acortamiento del promedio de supervivencia se explique por un incremento de la incidencia del cáncer y la glomeruloesclerosis, más que por el envejecimiento acelerado per se. Se ha propuesto que la capacidad para reparar los daños inducidos en el DNA por

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Parte uno. Gerontología

la radiación UV se correlacionan en forma directa con la expectativa máxima de vida de la especie. Se ha sugerido también que si bien la capacidad general de reparación del material genético no se altera en mayor grado con la edad, los daños en regiones específicas del DNA y la ulterior reparación parecen importantes en distintas estirpes celulares diferenciadas. Teoría del error catastrófico. De manera inicial, esta propuesta (que elaboró en 1961 Zhores Medvedev, que entonces radicaba en la Unión Soviética) sugería que los errores podrían ocurrir en los mecanismos de replicación genética o durante la síntesis proteica. Postulaba que dichos errores podrían deberse a diversas causas, como los radicales libres, los inductores del entrecruzamiento y otros componentes de reacciones químicas complejas, y que los procesos de reparación no bastaban para corregir todos los errores. En 1963, Leslie Orgel, del Instituto Salk, propuso un caso especial de hipótesis de errores de Medvedev. Sostenía que quizá los errores de transcripción del DNA o de traslación del RNA se autoamplifican a modo de feedback. En consecuencia, una baja frecuencia de errores aleatorios en la transcripción o la traslación podría inducir defectos en las propias enzimas encargadas de la fidelidad de estos procesos. Por lo general, los errores de la síntesis proteica se pierden por un proceso de recambio natural y las moléculas se reemplazan simplemente por otras “sin errores”. No obstante, las moléculas alteradas que participan en la síntesis proteica introducirían errores en las moléculas que sintetizan, lo cual podría ocasionar una amplificación de tal magnitud, que la subsecuente acumulación rápida de moléculas portadoras de “errores” desencadenaría un “error catastrófico” incompatible con la función y la vida. Las primeras evidencias parecían apoyar esta idea al demostrarse que las proteínas sintetizadas por células de sujetos añosos en realidad mostraban daños estructurales. Sin embargo, mediante observaciones ulteriores se demostró que estas alteraciones no incluían cambios en la secuencia de los aminoácidos, lo cual resulta un argumento en contra de esta teoría. Los incrementos de las proteínas alteradas parecen ser producto de una disminución de su depuración en células senescentes. Las observaciones respecto de la acumulación de proteínas alteradas en el envejecimiento y los datos que describen estas alteraciones como cambios postraslacionales, derivados de fenómenos como la oxidación o la glucosilación, aún son objeto de atención cuidadosa como causa posible del envejecimiento. Teoría de la modificación de proteínas. Algunos autores, como Kohn y Bjorksten, postularon desde el decenio de 1970 que la acumulación de proteínas alteradas en el nivel postraslacional podría alterar las funciones celulares y, por último, las orgánicas. A pesar de que el entrecruzamiento de la colágena, por ejemplo, se incrementa con la edad, estas alteraciones bien pueden llevar a una adaptación funcional en algunos sitios y a modificaciones de la

funcionalidad en otros. La unión no enzimática de los carbohidratos con los grupos amino de las proteínas (glucosilación) puede dar origen a los llamados productos finales de la glucosilación avanzada. Estos productos se incrementan con el envejecimiento y se relacionan con la diabetes, los trastornos oculares y la acumulación de amiloide. Con el envejecimiento, formas glucosadas de la colágena humana se acumulan en los tendones y la piel, pero algunas otras proteínas de vida media larga cambian poco. Esta propuesta se sustenta aún más en evidencias recientes de que las ratas sometidas a restricción calórica muestran menores niveles de glucemia y al parecer acumulan con más lentitud dichos productos. Pese a ello, respecto de los cambios en las vías de glucosilación, aún está por demostrarse si estos productos de la glucosilación avanzada en realidad contribuyen al amplio espectro de defectos secundarios a la edad o a las diferencias en las tasas de envejecimiento entre especies. El entrecruzamiento de muchas proteínas de la matriz extracelular se incrementa con la edad. El adecuado funcionamiento orgánico depende de una matriz extracelular normal para procesos tan diversos como la difusión de moléculas esenciales y aun la regulación de la expresión genética. Este tipo de procesos bien podría alterarse por el entrecruzamiento de macromoléculas como la colágena, la elastina, la osteocalcina o la cristalina de la lente, causante de la catarata del anciano o el diabético. Es probable que esta misma interacción covalente proteína-proteína se relacione con el incremento de la rigidez de las paredes vasculares en el envejecimiento. Teoría de los radicales libres (estrés oxidativo/ DNA mitocondrial). Denham Harman, de la Universidad de Nebraska, es el principal defensor de esta propuesta, aunque la idea original la introdujo R. Gerschman en 1954. Se presupone que la mayor parte de los cambios propios del envejecimiento se debe a daños moleculares causados por radicales libres (RL), átomos o moléculas que contienen un electrón no apareado y, por tanto, son especies químicas muy reactivas producto del metabolismo aeróbico, como el radical superóxido (O2), que dismutasas de superóxido metabolizan para formar peróxido de hidrógeno (H2O2) y oxígeno. Este último radical continúa en la formación del radical hidroxilo (OH–), con reactividad elevada. Estas llamadas especies reactivas de oxígeno (ERO) pueden reaccionar con diversas macromoléculas de manera autoperpetuada; se crean nuevos radicales libres de moléculas atacadas con anterioridad, que en consecuencia generan aún más radicales de otras moléculas, lo cual amplifica el efecto dañino producido de forma original. La producción de ERO parece vincularse con la regulación de la expresión genética diferencial, la replicación y la diferenciación celular, así como con la muerte celular por apoptosis (tal vez al actuar como segundos mensajeros en diversas vías de transducción de señales). Esta teoría del envejecimiento se apoya en el descubrimiento de que los radicales libres no sólo forman

Capítulo 2. Proceso y teorías del envejecimiento

los pigmentos de la edad, sino que también producen entrecruzamientos en algunas moléculas y dañan el DNA. Asimismo, intervienen en la formación de las placas neuríticas características de la demencia de tipo Alzheimer. Algunos autores señalan que la producción de radicales libres en el corazón, el riñón y el hígado de un grupo de mamíferos es inversamente proporcional a su expectativa máxima de vida, aunque en sus trabajos no se describe la relación de enzimas antioxidantes específicas con la expectativa máxima de vida. Orr y Sohal publicaron en 1994 un trabajo con moscas transgénicas en las cuales observaron un incremento de la expresión tanto de dismutasas de superóxido Cu/Zn como de catalasas, que eliminan de manera sucesiva O2 y H2O2, respectivamente; el estudio revela un aumento hasta de un tercio de la expectativa promedio de vida y la expectativa máxima de vida de estas especies. Además, se informó un incremento de la resistencia a los daños por oxidantes y del potencial metabólico (consumo total de oxígeno durante la vida adulta por unidad de peso corporal). En virtud del gran número de moléculas tan distintas con las cuales pueden reaccionar los RL, incluido el DNA, esta teoría resultó un formidable fundamento inferencial para apoyar la función atribuida a los RL en los procesos de envejecimiento. La teoría del daño al DNA mitocondrial (mtDNA) postula que las ERO contribuyen en grado significativo a la acumulación somática de mutaciones del mtDNA, lo cual conduce a la pérdida gradual de capacidad bioenergética, cuyo resultado final es el envejecimiento y la muerte celular. El mtDNA se transmite por línea materna, continúa su replicación durante toda la vida del organismo en células proliferativas y posmitóticas y es sujeto de un mucho mayor índice de mutaciones que el DNA nuclear. Lo anterior se debe a que el aparato de reparación es mucho menos eficaz y a su proximidad con las membranas mitocondriales, donde se generan las ERO. Con la edad, el mtDNA sufre daños oxidativos progresivos en la musculatura esquelética, diafragmática, cardiaca y el tejido cerebral, lesiones que conducen a defectos en la respiración mitocondrial derivados del envejecimiento no sólo en tejidos sanos, sino también en el escenario de los trastornos propios de la edad, como la enfermedad de Parkinson, la de Alzheimer, la corea de Huntington y otros trastornos del movimiento, lo mismo que en un gran número de miopatías cardiacas y esqueléticas; incluso la apoptosis se relaciona con la fragmentación del mtDNA. En algunos estudios se sugiere que la proporción de los daños por mutaciones del mtDNA se incrementa de manera notable con la edad y que la restricción calórica en roedores de laboratorio retarda la acumulación de dichos daños. Ciertos agentes que cruzan las barreras de la cadena respiratoria, como la coenzima Q10, el tocoferol, la nicotinamida o el ácido ascórbico, podrían atenuar algunos de los efectos de la enfermedad mitocondrial y el envejecimiento mediante la modulación entre fuerzas oxidantes y antioxidantes tanto en el ámbito celular como en el hístico.

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Teorías genético-somáticas En este conjunto de teorías se considera el proceso de envejecimiento como parte de un continuo que incluye los procesos de desarrollo y maduración, todos modulados de manera genética. Por otra parte, se apoyan en la observación de que la expectativa máxima de vida es una variable específica de cada especie (tres años para el ratón de campo, 48 años para el elefante africano, 12 semanas para la mariposa, 180 años para la tortuga gigante). A pesar de que estas propuestas resultan atractivas, las muy diversas formas de expresión del envejecimiento contrastan con el rígido control genético sobre los procesos de desarrollo. Los genes y el envejecimiento. Meter Medawar, ganador del Premio Nobel en 1960 por sus estudios sobre la inmunidad adquirida, propuso en 1952 una ingeniosa variación de la hipótesis del error en el envejecimiento. La teoría la desarrolló en 1957 un estadounidense, George C. Williams. Estos científicos sugirieron que durante la evolución se desarrollan genes codificadores de caracteres favorables para la adaptación y el desarrollo temprano, que más tarde dan lugar a la aparición de rasgos menos favorables y, por último, resultan desventajosos e incluso perjudiciales para la supervivencia. Williams presuponía que los animales que perduran son aquellos en los cuales la expresión de dichos genes se suprime o retrasa hasta después de la maduración sexual, cuando sus efectos serían menos perjudiciales para la especie. Esta doble expresión genética (pleiotropismo negativo) no interferiría con la reproducción exitosa, sino que más tarde ocasionaría las pérdidas fisiológicas reconocidas como envejecimiento. Es posible sugerir ejemplos plausibles. Un gen que determina el almacenamiento de calcio puede favorecer el desarrollo acelerado de los huesos necesario para sostener la locomoción independiente y, pese a ello, predisponer a la calcificación arterial más adelante. Un gen que promueve la división celular rápida durante la embriogénesis puede, de manera análoga, predisponer al individuo al desarrollo de neoplasias más adelante. Otra conjetura de la posible influencia de la genética en el proceso de envejecimiento se basa en el hecho de que determinados genes se consideran causa de la expresión fenotípica de caracteres que predisponen a enfermedades y, en consecuencia, a expectativas de vida más reducidas. Los lípidos son insolubles en el plasma y circulan unidos a lipoproteínas que los transportan a diversos tejidos para la producción de energía, la síntesis de hormonas esteroideas, ácidos biliares, etc. El componente lipídico de estas lipoproteínas se denomina apolipoproteína y funciona como cofactor para enzimas y ligandos para receptor. Una de estas apolipoproteínas, la Apo E, muestra tres formas alélicas, ∈2, ∈3 y ∈4. Esta última se relaciona con mayores riesgos de enfermedad coronaria y el posible desarrollo de demencia de Alzheimer; la probabilidad de que esté presente se vincula de manera inversa con la longevidad. Por el contrario, el alelo ∈2 de esta Apo E y un

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Parte uno. Gerontología

alelo de la enzima conversora de angiotensina (ECA) se encuentran con mayor frecuencia en sujetos centenarios franceses. De manera interesante, el alelo Apo E ∈2 se relaciona con las formas III y IV de la hiperlipidemia, en tanto que el alelo de la ECA predispone a enfermedades coronarias. Estos hallazgos sugieren que los genes pueden ejercer un efecto pleiotrópico en la longevidad, si bien las mismas observaciones llevan a cuestionar que el efecto genético predisponga a enfermedades, más que regir el envejecimiento intrínseco.

Síndromes de envejecimiento acelerado (progeria) A pesar de que ningún trastorno genético es una fenocopia exacta del envejecimiento normal, en algunas enfermedades genéticas humanas se observan signos de envejecimiento acelerado. El síndrome de Werner (progeria del adulto) es una enfermedad con herencia autonómica recesiva. Los enfermos desarrollan de manera prematura arterioesclerosis, intolerancia a la glucosa, osteoporosis, encanecimiento y alopecia, atrofia cutánea, menopausia y mayor incidencia de tumores sarcomatosos y cataratas posteriores; la mayoría fallece antes de los 50 años. Estos pacientes no suelen sufrir el deterioro intelectual propio de la demencia de Alzheimer. El gen causante de este síndrome se localiza en el cromosoma 8, al parecer codificador de una helicasa, enzima relacionada con el desdoblamiento, la replicación y la reparación del DNA. Las células de pacientes portadores de este mal muestran inestabilidad cromosómica, elevados índices de mutación genética y recombinación no homóloga. Sin embargo, no hay defectos obvios en los mecanismos de reparación del DNA, lo cual se evidencia por la resistencia a la exposición de rayos UV u otros agentes agresores del DNA, característica de las células sanas. El síndrome de Hutchinson-Gilford (progeria infantil) es una entidad autonómica recesiva en extremo rara en la que características propias del envejecimiento comienzan a desarrollarse pocos años después del nacimiento, como piel arrugada, postura encorvada y retraso del crecimiento, así como ateroesclerosis acelerada que suele conducir a infartos miocárdicos, causa habitual de defunción alrededor de los 30 años. Los pacientes portadores del síndrome de Down presentan una trisomía por translocación que comprende el cromosoma 21. Experimentan desarrollo temprano de enfermedades vasculares, intolerancia a la glucosa, pérdida de cabello y enfermedad degenerativa ósea y articular, además de mayor incidencia de cáncer. En la actualidad se acepta que la super vivencia de estos individuos oscila entre los 50 y los 70 años. En ellos, el desarrollo de cuadros demenciales con abundante sedimentación de amiloide y ovillos neurofibrilares es muy frecuente, tal vez en relación con la presencia del gen del amiloide β en el cromosoma 21.

Teoría neuroendocrina Uno de los cambios habituales que anuncian la llegada del envejecimiento es el declive de la capacidad reproductiva controlada por el sistema neuroendocrino, también relacionado con diversos tipos de relojes biológicos, razones de peso para examinar la función de dicho sistema en el envejecimiento y como origen potencial de otros cambios relacionados con la edad. El estudio serio de la implicación de este sistema en el envejecimiento se inició en las décadas de 1960 y 1970, cuando se diseñaron estudios para comprender la relación del hipotálamo, uno de los posibles relojes biológicos, con el declive de la reproducción en ratas hembras viejas; se esclareció que ni los ovarios ni la hipófisis eran la causa de la pérdida del ciclo de estro en las ratas viejas, y Joseph R. Meites, de la Universidad Estatal de Michigan, descubrió la causa en el hipotálamo. Gran cantidad de evidencias sugiere que en la menopausia, los ovarios y el cerebro son más importantes que la declinación ovárica, como antes se creía. Este fenómeno relacionado con la edad conduce a otras modificaciones metabólicas, como el déficit en el mantenimiento de la masa ósea y muscular, vinculada esta última con la declinación de la tasa metabólica basal. Puesto que el sistema neuroendocrino regula el desarrollo inicial, el crecimiento, la pubertad, el control del sistema reproductor, el metabolismo y muchos otros aspectos de la fisiología normal, los cambios funcionales en este sistema pueden influir en todo el organismo. Se han publicado trabajos con animales sometidos a una dieta con todos los nutrientes esenciales pero baja en calorías, en los que se informa un incremento hasta del doble de la longevidad. Se sugiere que la restricción calórica retarda el envejecimiento porque de alguna manera lentifica el reloj hipotalámico. La restricción calórica es una de las pocas maneras conocidas de modificar el proceso de envejecimiento. En contraste, la aceleración del ritmo de un supuesto reloj biológico puede explicar esos raros casos descritos en la bibliografía médica de personas que, tras un grave traumatismo en la cabeza o un choque emocional, adquieren de manera súbita diversos estigmas del envejecimiento, como las canas y un declive general de la capacidad fisiológica. Otros ejemplos de cambios en el control neuroendocrino relacionados con la edad son la disminución de los niveles de secreción pulsátil de la hormona de crecimiento y de los niveles de secreción de dihidroxiepiandrosterona por la corteza suprarrenal, lo que incide nuevamente tanto en el mantenimiento de la masa magra y ósea como en la función inmunitaria. En realidad, en numerosos ensayos se asigna a este último esteroide una función en la supresión de citocinas catabólicas o inflamatorias (IL-6, IL-1B) y en la inducción de citocinas inmunoestimuladoras como IL-2. En consecuencia, la disminución del nivel de dicho esteroide como parte de la disfunción neuroendocrina de la vejez puede contribuir a los cambios propios de esta etapa de la vida.

Capítulo 2. Proceso y teorías del envejecimiento

La hipótesis glucocorticoide del envejecimiento propone daños progresivos con el paso de los años y, como efecto del estrés repetido, en el mecanismo hipotalámico de retroalimentación negativa (feedback) que controla la secreción de hormonas esteroideas por la corteza suprarenal, lo que conduce a un incremento no regulado de los niveles de glucocorticoides y los consiguientes efectos sobre la función inmunológica, la reparación de los tejidos y otros aspectos de la homeostasis. Sin embargo, en trabajos recientes se ha puesto en duda esta propuesta al demostrar en animales de experimentación que ya no se elevan los esteroides durante el último tercio de vida, ni tampoco dichas hormonas en animales longevos. Pese a la profunda influencia que el sistema neuroendocrino ejerce en el organismo, no hay pruebas directas de que sea el origen de todos los cambios relacionados con la edad, dado que muchas especies que muestran el fenotipo del envejecimiento característico de los vertebrados superiores carecen de un sistema neuroendocrino complejo.

Teoría inmunológica La teoría inmunológica del envejecimiento se basa en la observación de que la capacidad inmunológica declina con la edad, según lo evidencian la disminución de la respuesta de las células T a mitógenos y una menor resistencia a enfermedades infecciosas; también se observa un aumento de los fenómenos autoinmunitarios, como los niveles de autoanticuerpos. Ocurre un incremento de la proporción de células T de memoria junto con una mayor expresión de la p-glucoproteína resistente a fármacos. La inmunidad humoral mediada por células B también declina con el envejecimiento, lo que se manifiesta por un descenso de la producción de anticuerpos y una desproporcionada pérdida de la habilidad para producir inmunoglobulinas IgG e IgA de alta afinidad. Cuando en 1900 se describió por primera vez, el fenómeno autoinmunitario causó pavor porque sugería la posibilidad de que el sistema inmunológico de una persona podía pasar de ser un órgano de defensa a ser un órgano ofensivo. El sistema inmunológico podía matar al individuo al elaborar anticuerpos contra las células propias, fenómeno que recibió adecuadamente el nombre de “horror autotóxico”. Se ha aducido que como resultado de una disfunción inmunitaria o de la producción de autoanticuerpos, aumenta la tendencia a experimentar enfermedades y trastornos propios de la edad avanzada, como el cáncer y los fenómenos autoinmunitarios. Un desencadenante potencial de la atenuación de la función inmunitaria con la edad puede ser el timo, órgano relacionado con la maduración de las llamadas células T, esenciales para combatir las enfermedades. El timo comienza a declinar pasada la adolescencia y se ha señalado que este hecho desencadena la función final de todo el sistema inmunológico. No obstante, esta teoría adolece de varios defectos que pueden aplicarse a otras teorías del envejecimiento con fundamento orgá-

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nico. En primer lugar, no es universal; algunos animales que envejecen no poseen un sistema inmunológico bien desarrollado. En segundo, el cambio que señala con mayor probabilidad el declive de la función inmunitaria con la edad es la mayor incidencia de enfermedades, pero la enfermedad es patológica, no normal. Aún no se demuestra que estos cambios inmunitarios determinen el proceso de envejecimiento normal. El sistema inmunológico experimenta la influencia de determinadas hormonas y el sistema nervioso, de modo que es posible que haya una razón esencial para los cambios observados en el sistema inmunológico con el envejecimiento. Asimismo, es factible que las llamadas “enfermedades autoinmunitarias” tengan como origen la química cambiante de algunas proteínas conforme se envejece; de ser así, la producción de autoanticuerpos sería una respuesta normal y adecuada, en ningún caso disfuncional. Desde luego, el sistema inmunológico, como otros sistemas, muestra cierto declive funcional con la edad, pero no parece algo exclusivo que justifique argumentar que es el encargado del cronómetro principal.

Senescencia celular En 1965, Hayflick y Moorhead describieron un modelo de senescencia replicativa mediante fibroblastos humanos diploides en cultivo; estos investigadores observaron un periodo inicial de rápida y vigorosa replicación seguido siempre de una declinación de la actividad proliferativa hasta la cesación total. Con este modelo se propuso que el envejecimiento es un fenómeno celular y orgánico, y que la pérdida de la capacidad funcional con el tiempo refleja la suma del deterioro celular individual en funciones críticas. Debe destacarse que se han descrito poblaciones celulares senescentes que no mueren en todos los casos; pueden mantenerse en cultivos por años en un estado posmitótico o no proliferativo con cambios regulares en el medio de cultivo. Se ha propuesto que esta pérdida de la capacidad proliferativa in vitro es intrínseca a la célula y no depende de las conexiones ambientales. También se ha conjeturado que el número de divisiones celulares es el primer determinante del potencial proliferativo de la célula, más que el tiempo total que transcurre en su mantenimiento in vitro. Los fibroblastos humanos en cultivo muestran una capacidad de división hasta de 50 veces, tras lo cual pueden mantenerse de forma indefinida en un estado no proliferativo. Las limitaciones del crecimiento in vitro se describen no sólo en fibroblastos, sino en una amplia variedad de otros tipos de células tanto de seres humanos como de otros mamíferos. Este modelo puede aplicarse a ciertos fenómenos y enfermedades propias de la edad avanzada. Se tienen evidencias, por ejemplo, de que las células endoteliales vasculares de ciertas regiones del árbol arterial, en particular proclives a la ateroesclerosis, pasan por más divisiones celulares que las células endoteliales de otras áreas de la vasculatura más resistentes al fenómeno del ateroma. Aún es contro-

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Parte uno. Gerontología

versial si tales diferencias contribuyen a la fisiopatología de la ateroesclerosis o son tan sólo una consecuencia. Sin embargo, no existen evidencias de que los tejidos de sujetos envejecidos contengan cantidades considerables de células que alcanzaron los límites del potencial replicativo. Algunas pruebas en que se utiliza cierta isoforma de la enzima galactosidasa β, sintetizada sólo por células envejecidas, demuestran en comparación con sujetos jóvenes que ésta sólo la produce una pequeña proporción de fibroblastos de la piel de individuos viejos.

Telómeros Las células eucariotas poseen cromosomas lineales, estructuras vitales que portan el material genético codificante necesario para continuar con el linaje de la especie. No obstante, los cambios que el cromosoma sufre en cada división celular pueden dañar este material genético esencial. En fecha reciente se describió la existencia de estructuras “protectoras” de dicho material genético en el extremo del cromosoma y se las denominó telómeros, constituidas también por material genético no codificante. Las sucesivas divisiones celulares producen un acortamiento de los telómeros, lo que en última instancia conduce a pérdidas de cromosomas y muerte celular. Las secuencias de DNA telomérico consisten en series de bases de nucleótidos repetidos varios cientos de miles de veces, específicos para cada organismo; por consiguiente, los seres humanos poseen secuencias de seis nucleótidos: timidina-timidina-adenosina-guanosina-guanosina-guanosina (T-T-A-G-G-G). Al nacer, los telómeros están formados por cerca de 15 000 pares de bases, que se pierden en cada división celular a un ritmo de 25 a 200 pares de bases de la porción terminal del telómero. Cuando este fenómeno

se repite cerca de 100 veces, la célula deja de dividirse y muere. Las secuencias examéricas que forman el telómero las sintetiza la telomerasa, una enzima ribonucleoproteica así denominada porque es una proteína unida a un RNA. En los seres humanos, las células germinales expresan telomerasa y mantienen el tamaño del telómero durante toda la vida. Por el contrario, las células somáticas no contienen telomerasa, de modo que pierden de manera progresiva la longitud del telómero. Se piensa que los telómeros de las células de gran recambio como las epiteliales o las hemáticas son más cortos que los de las células germinales. Durante la división celular, llegada la pérdida del telómero a un punto crítico en uno o varios cromosomas (fase M1), la cesación del ciclo celular se produce en forma irreversible. Al estar los telómeros en el punto crítico de encogimiento en varios cromosomas, las células entran en crisis (M2). Son raros los clones que escapan a M2, que a su vez activa la telomerasa, que estabiliza los cromosomas para adquirir una capacidad de crecimiento indefinida denominada “inmortalidad”. En pacientes con progeria se demuestra un significativo acortamiento de los telómeros; ello condujo a formular la hipótesis de que el tamaño de los telómeros hace las veces de un reloj biológico que regula el tiempo de vida de las células normales. Por el contrario, las células tumorales expresan telomerasa y mantienen la capacidad de división de modo indefinido por la activación de un gen cuya función normal es permitir que las células germinales eviten la mortalidad. Quizá la posición más razonable en este momento consista en aceptar que, dado que la gerontología es aún una ciencia muy joven, no se dispone de los conocimientos básicos necesarios para explicar de forma adecuada los mecanismos del envejecimiento.

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capítulo

3

Fisiología del envejecimiento Miguel Ángel Cordero Guillén y Humberto Medina Chávez

En la actualidad, el envejecimiento se considera un proceso positivo y potencialmente gratificante, sin el estigma que ha tenido en el pasado del inexorable descenso de la salud y la productividad. Con la introducción de los conceptos de envejecimiento exitoso, muchos investigadores han cambiado su atención de un foco primario en las enfermedades de la vejez a la posibilidad de reforzar la competencia funcional normal en los planos molecular, celular y orgánico a través de la longevidad. Por convención se acepta que la vejez en los seres humanos es la etapa final del ciclo de vida que inicia a los 65 años y termina con la muerte. Sin embargo, dada la considerable heterogeneidad de la población vieja y la complejidad del proceso fisiológico, es difícil circunscribir los límites fisiológicos en términos temporales. Los viejos jóvenes (65 a 75 años) son similares en términos fisiológicos a los grupos etarios más jóvenes y los cambios de relevancia clínica ocurren después de los 75 años de edad. En efecto, la heterogeneidad fisiológica es una de las características constantes de la población de edad avanzada y puede aseverarse lo siguiente:

Importancia de la fisiología en el envejecimiento humano Es difícil aislar la función normal (dominio de la fisiología) de la función anormal (dominio de la patología) en el envejecimiento. El envejecimiento normal produce casi siempre un incremento de la vulnerabilidad. Los cambios fisiológicos del envejecimiento son efecto del simple paso del tiempo y son universales y progresivos: implican modificaciones morfológicas y fisiológicas, con afectación de todos los sujetos y sistemas orgánicos, aun si la intensidad y ritmo de estos cambios muestran una notoria variabilidad individual. Tales cambios están determinados por factores de carácter genético y molecular. El envejecimiento no es una enfermedad; sin embargo, es consecuencia de una mayor alteración molecular en las células de órganos vitales, que se acompaña de una disminución de la capacidad para mantener la homeostasis, con una pérdida progresiva del rendimiento de cada uno de los órganos, aparatos y sistemas, todo lo cual provoca mayores riesgos en cuanto a la morbilidad y la mortalidad. Desde otra perspectiva, el envejecimiento es la dificultad para mantener la homeostasis bajo condiciones de estrés fisiológico; la declinación gradual del rendimiento para mantener esta homeostasis es parte de la diversidad fisiológica, que es en realidad el signo distintivo del envejecimiento.

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Hay una gran diversidad de respuestas entre los individuos de la misma edad. Los cambios no implican todas las funciones en el mismo grado ni al mismo tiempo.

Capítulo 3. Fisiología del envejecimiento

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La sucesión de los cambios funcionales es susceptible a determinados factores intrínsecos y extrínsecos.

Mitos y estereotipos relacionados con la vejez Los mitos y estereotipos acerca de la vejez afectan la cultura y el potencial para desarrollar un envejecimiento sano y vigoroso, entre ellos los siguientes: ■ ■ ■ ■

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El envejecimiento inicia a los 65 años. La vejez es una enfermedad. La vejez siempre supone un deterioro mental. Los ancianos son un grupo homogéneo en términos de su declive fisiológico en el tiempo. La gente vieja suele ser pobre. Los ancianos son impotentes. Nada se puede hacer para modificar el envejecimiento: los viejos del futuro tendrán los mismos problemas que los viejos de hoy.

La verdad es otra: ■

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La buena salud en edades tempranas es importante como un precursor de la buena salud en la vejez. La calidad de vida en la vejez depende de factores biomédicos, socioeconómicos y culturales. Las actitudes prevalentes sobre el envejecimiento y las imágenes negativas de los ancianos se pueden cambiar a través de la educación.

Se han realizado avances considerables en relación con la prolongación de la esperanza de vida, la prevención y el tratamiento de muchas enfermedades; además, son progresos similares esperados o mejores en el futuro. En la actualidad se conocen múltiples cambios que ocurren de forma consistente en los seres humanos. El proceso de envejecimiento afecta a todos los órganos y el conocimiento de estos cambios permite una mejor perspectiva del efecto funcional que tienen en el viejo. La tasa de declinación en la función de los órganos relacionada con la edad varía ampliamente de un individuo a otro. A continuación se revisan los principales cambios en el envejecimiento de los órganos observados con más frecuencia en el anciano. En general, existen tres grupos de cambios fisiológicos que se producen con la edad: 1. El primer grupo se vincula con los cambios en los procesos vegetativos y la homeostasis celular de base, por ejemplo, la temperatura corporal, el pH, el volumen de sangre y los volúmenes de líquido extracelular. 2. El segundo grupo se relaciona con una disminución de la masa de los órganos, por ejemplo, el peso del cerebro y la disminución del número de nefronas.

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3. El tercero y más importante se vincula con la disminución de la reserva funcional. El efecto final que estos cambios fisiológicos tiene se modifica significativamente por el comportamiento de adaptación, común a todos los seres humanos, a pesar de una restricción de la función normal. Existen algunos procesos subyacentes más específicos relacionados con la edad y que se comentan a continuación: los procesos del envejecimiento específicos se explican en los planos celular, orgánico y sistémico.

Cambios celulares Las influencias genéticas desempeñan una función importante en el envejecimiento subcelular; un ejemplo es el complejo de genes APO relacionado con la acumulación intracelular de β-amiloide y el inicio de la demencia. Las células primordiales pueden cambiar en muchas líneas celulares, pero pierden esta característica con el paso del tiempo.

Configuración general del cuerpo con el envejecimiento Se produce una pérdida de estatura (1 cm por década a partir de los 40 a 50 años), que suele atribuirse a la pérdida de masa ósea y la consecuente reducción de la altura de los cuerpos vertebrales. También hay una redistribución del tejido adiposo con tendencia a fijarse de forma centrípeta en el tronco, así como una pérdida de masa muscular (sarcopenia) y una pérdida en el contenido total de agua, que es más acusada en el líquido intracelular. Véase el cuadro 3-1.

Sistema muscular La masa corporal magra disminuye entre los 35 y los 70 años, sobre todo debido a la pérdida de masa muscular esquelética y la progresiva disminución del número y el tamaño de las fibras musculares. Este proceso se conoce con el nombre de sarcopenia y contribuye de manera evidente a la pérdida de fuerza y actividad funcional en los ancianos. El punto máximo de masa muscular se alcanza en la juventud, hacia los 25 años, y se mantiene relativamente estable hasta los 50 años (pérdida de 10%). Sin embargo, a partir de esta edad se experimenta una pérdida progresiva de músculo que se torna especialmente intensa a partir de la sexta década de la vida y puede perderse en total 40% de la masa muscular cuando se alcanzan los 80 años. Existen dos tipos de fibras musculares: tipo I o de contracción lenta y tipo II o de contracción rápida. Estas últimas son las más afectadas en el envejecimiento, incluidos los dos subtipos: A, las llamadas fibras de oxidación rápida; y B, las fibras glucolíticas rápidas. La pérdida de músculo se debe en esencia a la disminución del número de fibras musculares, en especial las de tipo II y, en menor medida, a su atrofia, sobre todo a nivel de

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Parte uno. Gerontología

Cuadro 3-1. Principales cambios en los distintos aparatos relacionados con el envejecimiento Morfológicos

Fisiológicos

Aparato cardiovascular Aparato cardiovascular ■ Reducción del número de células marcapaso ■ Incapacidad progresiva para alcanzar frecuencias muy elevadas con el ejercicio ■ Mayor grosor de la pared posterior del VI ■ Peor respuesta adrenérgica β ■ Aumento de las áreas de fibrosis ■ Aumento de la poscarga ■ Menor número de miocitos, con aumento de tamaño ■ Mayor duración de la sístole a expensas de una lentificación de su fase de los que quedan y modificación de las características de relajación muscular, con acortamiento paralelo de la duración de la diástole ■ Peor llenado diastólico, sobre todo en situaciones de estrés del sarcolema y la composición de las isoenzimas ■ Calcificaciones valvulares y subvalvulares ■ Utilización del mecanismo de Frank-Starling para mantener el volumen-minuto ■ Degeneración mixoide de las valvas con el ejercicio ■ Probable pérdida de la contractilidad durante el ejercicio auriculoventriculares ■ Engrosamiento de la pared arterial Aparato respiratorio Respiratorio ■ Calcificación de los cartílagos traqueales ■ Disminución de la CV y el volumen de reserva espiratorio ■ Disminución del número y actividad de los cilios ■ Disminución del volumen espiratorio máximo por segundo y la relación VEMS/CV ■ Aumento en número y tamaño de las glándulas ■ Descenso progresivo de la PO arterial, más acusado en el supino 2 ■ Disminución progresiva de la capacidad de difusión mucosas bronquiales ■ Incremento del volumen residual y el espacio muerto ■ Pérdida del resorte elástico y la elasticidad pulmonar ■ Reorganización de la estructura alveolar con aplanamiento de los alvéolos y pérdida de superficie interna del pulmón ■ Pérdidas en el aparato de sostén (vértebras, discos, cartílagos costales y musculatura auxiliar) Aparato digestivo ■ Menor producción de saliva ■ Pérdidas frecuentes de piezas dentarias ■ Tendencia a la atrofia y la desdiferenciación funcional de toda la mucosa gastrointestinal ■ Zonas de gastritis atrófica ■ Reducción del número de glándulas mucosas ■ Tendencia a la aparición de divertículos

Aparato digestivo ■ Pérdida progresiva de la función motora a nivel gástrico e intestinal ■ Disminución de la secreción gástrica ■ Limitaciones frecuentes y variables de la capacidad absortiva de diversas sustancias (a menudo en relación con enfermedades)

Aparato genital ■ Pérdidas de la capacidad reproductora (absoluta en la mujer tras la menopausia y progresiva en el hombre) ■ Limitación progresiva en el hombre de la capacidad de expulsión y eyaculación con aumento del periodo refractario tras la actividad sexual ■ Mantenimiento de la libido en ambos sexos, con modificaciones en su forma de expresión Sistemas hematológico e inmunológico ■ Reducción a un tercio de la superficie medular activa entre los 20 y 70 años ■ Mayor segmentación nuclear y granulación citoplasmática de los leucocitos

Sistemas hematológico e inmunológico Linfocitos T ■ Incremento de la producción de citocinas proinflamatorias ■ Cambios en la expresión de moléculas de adhesión: CD44 a CD44 y CD62L a CD62L ■ Cambio en el fenotipo: de virgen a de memoria Linfocitos B ■ Disminución de su número en sangre periférica ■ Cambio en la variedad de anticuerpos ■ Expansión clonal de linfocitos B CD5+ Células NK ■ Mayores concentraciones sanguíneas ■ Incremento de la proporción de linfocitos T que expresan marcadores de células NK (debe estar en linfocitos T) Monocitos ■ Cambio en su fenotipo, de reposo a macrófagos ■ Hiporrespuesta a lipopolisacáridos ■ Disminución de la producción de citocinas y factores de crecimiento ■ Disminución del estallido respiratorio de células fagocíticas ■ Defectos en la presentación de antígenos polisacarídicos ■ Incremento de la producción de prostaglandina E-2 y los metabolitos del ácido araquidónico (continúa)

Capítulo 3. Fisiología del envejecimiento

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Cuadro 3-1. Principales cambios en los distintos aparatos relacionados con el envejecimiento (continuación) Morfológicos

Fisiológicos

Piel ■ Tendencia a la atrofia con pérdida de elasticidad ■ Aparición de manchas ■ Sequedad progresiva Sistema nervioso ■ Pérdida de peso del cerebro (10% entre los 20 y 90 años) ■ Aumento del tamaño de los surcos interhemisféricos y los ventrículos cerebrales ■ Fibrosis, calcificación y osificación de las meninges ■ Pérdida irreversible de neuronas ■ Fenómenos de neuroplasticidad (neuroconexiones dendríticas) ■ Cambios en la membrana plasmática neuronal ■ Aumento progresivo de: cuerpos de Lewy, ovillos neurofibrilares, placas seniles, degeneración granulovacuolar, distrofia neuroaxonal

Sistema nervioso ■ Pérdidas en los sistemas de neurotransmisión (dopaminérgico, neuroadrenérgico, serotoninérgico, acetilcolínico y aminérgico) ■ Pérdidas de la sensibilidad vibratoria, discriminatoria y táctil ■ Pérdidas de la capacidad de coordinación y control muscular ■ Pérdidas de la memoria reciente, la capacidad de aprendizaje y la “inteligencia fluida” ■ Reducción de la cuantía e intensidad del sueño y aumento de los despertares nocturnos ■ Pérdidas de la adaptabilidad al medio

Sistema nefrourológico ■ Reducción del volumen y peso del riñón ■ Despoblación neuronal progresiva, más acusada en la cortical ■ Reducción progresiva de la superficie de filtración de la membrana basal glomerular ■ Aumento del tejido mesangial ■ Aparición de microdivertículos en la porción distal del túbulo ■ Pérdidas en el tono muscular vesical ■ Trabeculación de la mucosa vesical y pérdida de su elasticidad ■ Aumento progresivo del tamaño de la próstata, con pérdida de tejido noble e hiperplasia glandular Sistema endocrino ■ Aumento de células cromófobas hipofisarias ■ Tendencia a la aparición de microadenomas en hipófisis, tiroides y suprarrenales ■ Pérdida progresiva de tejido glandular sustituido por áreas de fibrosis (tiroides, suprarrenales, gónadas) ■ Pérdida de islotes de Langerhans pancreáticos, sustituidos por otros en número menor pero de mayor tamaño ■ Pérdida de receptores Sistema osteoarticular ■ Pérdida de masa ósea, con tendencia a la osteoporosis ■ Cartílago articular: menor elasticidad, con superficie más fina y friable. Aparición de pequeños desgarros (fibrilaciones) ■ Pérdida de viscosidad del líquido sinovial ■ Aumento de la rigidez de los tendones

Sistema osteoarticular ■ Disminución en las propiedades elásticas del cartílago articular ■ Menor capacidad del cartílago para manejar sobrepeso sin presentar fisuras y erosiones ■ Limitación de la capacidad funcional de los tendones

NK, células citolíticas; FSH, hormona foliculoestimulante; LH, hormona luteinizante; ADH, alcohol-deshidrogenasa; VEMS/CV, relación entre capacidad espiratoria máxima por segundo y capacidad vital.

miembros inferiores, lo que se puede vincular con un incremento de la debilidad que manifiestan con frecuencia los ancianos y un mayor riesgo de caídas. El efecto clínico es una disminución de la fuerza y potencia muscular, así como una reducción de la tasa metabólica muscular en 4% por año después de los 50 años. Durante una contracción sostenida, los viejos son más propensos a experimentar fatiga. En la patogenia de la sarcopenia parecen intervenir varios factores, como la desnervación del tejido muscular,

los cambios en el metabolismo proteico o las concentraciones de diversas hormonas y otros factores. La desnervación muscular provoca en los ancianos una pérdida de unidades motoras y, por tanto, de fibras musculares. Hasta los 60 años se mantiene en grado aceptable el número de unidades motoras, pero a partir de esta edad se experimenta una disminución progresiva del número de neuronas motoras del asta anterior de la médula espinal y del número de uniones neuromusculares en los nervios periféricos.

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Parte uno. Gerontología

Sistema esquelético A partir de los 40 años se produce una pérdida progresiva de masa ósea con la edad que aumenta en las mujeres durante los años que siguen a la cesación de la actividad ovárica. La pérdida de hueso afecta tanto al hueso trabecular (esqueleto axil) como al cortical (esqueleto apendicular), lo que produce un adelgazamiento de las trabéculas y la perforación y pérdida de conectividad de éstas en el primer caso, y la reducción del grosor de la cortical y el aumento de su porosidad en el segundo. Se ha calculado que, a lo largo de la vida, las mujeres pierden más de 40% de la masa ósea en la columna y casi 60% en la cadera. La pérdida de hueso es en particular notable durante el periodo perimenopáusico y posmenopáusico, aunque en algunas ocasiones la pérdida de masa ósea puede ser similar o incluso mayor durante la octava y novena décadas de la vida. Otras alteraciones re-

lacionadas con el sistema musculoesquelético son las fallas de los reflejos posturales, que predisponen a las caídas en los viejos. La propiocepción también decrece y esto puede conducir a una mayor tolerancia a la inmovilidad, así como también a mayores movimientos necesarios para identificar la posición de los miembros o articulaciones.

Envejecimiento de los órganos Aparato cardiovascular Es frecuente que influyan factores extrínsecos que, incluso en ausencia de enfermedad cardiovascular primaria, pueden modificar su comportamiento. Entre ellos figuran los trastornos respiratorios, endocrinos, ambientales, y otros más. Véase el cuadro 3-2.

Cuadro 3-2. Efectos del envejecimiento normal en el sistema cardiovascular Planos estructural y funcional Función sistólica ■

No existen cambios en la máxima capacidad de flujo coronario Hipertrofia ventricular izquierda moderada ■ Mantenimiento de la capacidad de generar tensión de pared ■ Disminución del acortamiento miocárdico ■ Incremento de la rigidez miocárdica ■ Mayor diámetro de la cavidad ventricular izquierda ■ Menor frecuencia cardiaca máxima y el consumo de oxígeno con el ejercicio ■ Incremento de la rigidez ventricular ■ Reducción de la relajación ventricular ■ Incremento de la poscarga ■ Aumento de la duración de la sístole a expensas de una lentificación en su fase de relajación muscular, con acortamiento paralelo de la duración de la diástole ■ Peor llenado diastólico, sobre todo en situaciones de estrés ■ Utilización del mecanismo de Frank-Starling para mantener el volumen-minuto con el ejercicio ■ Probable pérdida de la contractilidad durante el ejercicio ■

Función diastólica ■

Retardo de la relajación Disminución del pico de llenado diastólico con la edad ■ Menor velocidad del pico de llenado de la fase temprana mientras que la fracción auricular se incrementa con la edad ■

Función arterial y valvular ■

Incremento de la rigidez arterial Disminución de la función endotelial ■ Elevación de la presión sanguínea ■ Calcificaciones valvulares y subvalvulares ■ Degeneración mixoide de las valvas auriculoventriculares ■

Planos molecular y celular ■

Incremento de los niveles de catecolaminas Reducción de las respuestas mediadas por adrenorreceptores β ■ Preservación del número y densidad de los adrenorreceptores β pero con disminución de su sensibilidad ■ Prolongación del potencial de acción transmembranal ventricular (en ratas) ■ Disminución celular e hipertrofia celular compensatoria ■ Reducción del número de células marcapaso ■ Menor número de miocitos, con aumento de tamaño y modificación de las características del sarcolema y la composición de las isoenzimas ■

Capítulo 3. Fisiología del envejecimiento

En el caso del corazón, con el paso de los años se desarrolla hipertrofia de la pared posterior del ventrículo izquierdo, junto con aumento de la esclerosis o fibrosis cardiaca y atrofia de las fibras musculares. Esto se explica en parte debido a que en el miocardio se observa un aumento de los depósitos de proteína amiloide, con un contenido mayor de lipofuscina de los miocitos. La fuerza miocárdica no declina con la edad, pero la contracción y la relajación se prolongan en 15 a 20%. La fracción de expulsión en los viejos sanos es de 50 a 75%. Se identifica una marcada tendencia a la disfunción diastólica que es la que más a menudo se presenta en el paciente anciano. La elasticidad ventricular está disminuida por una alteración de la relajación diastólica que reduce el llenado diastólico (un fenómeno pasivo) y los viejos dependen más del llenado tardío, principalmente por la contracción auricular. Por esa razón toleran en escasa medida las frecuencias cardiacas rápidas y las taquiarritmias, lo que puede ocasionar fácilmente insuficiencia cardiaca aguda. Los cambios en la contractilidad se relacionan con cambios celulares en los mecanismos de excitación/contracción y pueden ser una adaptación a un aumento de la poscarga, la cual se incrementa en grado discreto con el envejecimiento como consecuencia de un decremento de la distensibilidad arterial. Por ello, la presión sistólica y la presión de pulso se elevan en el paciente anciano; esto, junto con la arterioesclerosis, precipita la hipertensión sistólica aislada común solo en esta edad; la presión diastólica también se incrementa, pero en menor medida. La hipertrofia ventricular izquierda (aumenta el grosor de la pared en casi 35%) reduce el estrés de la pared que impone la elevación de la poscarga. En más de 80% de los viejos se encuentran calcificaciones de las válvulas y los anillos valvulares. Estas calcificaciones afectan sobre todo a la válvula mitral y en menor medida a la aórtica. También se advierte una degeneración mucoide de las valvas de la mitral, en especial de la posterior, además del descenso del número de núcleos del estroma fibroso de las válvulas, acumulación de lípidos y degeneración de la colágena valvular. Como consecuencia de todos estos cambios se produce un aumento de la rigidez del aparato subvalvular. Esto representa en clínica un incremento de los soplos funcionales que se escuchan hasta en 55% de los pacientes mayores de 75 años, si bien sólo 7% de estos individuos tiene una lesión de importancia clínica. En relación con el sistema de conducción, disminuye el número de células que actúan como marcapasos y, junto con la infiltración grasa del nodo y el aumento del contenido de colágena de las fibras elásticas y reticulares, produce que hacia los 75 años tan sólo se conserve 10% de las células nodales originales. Además, las células de marcapaso sufren una auriculización, lo cual da lugar a que la fibrilación auricular y el síndrome de seno enfermo aparezcan con mayor frecuencia que en los adultos jóvenes. Lo mismo ocurre con el nodo auriculoventricular y el haz de His, en los que se observan con mayor frecuencia bloqueos

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auriculoventriculares con el uso de bloqueadores β, digoxina, amiodarona y otros antiarrítmicos. En cuanto a la pared vascular, la capa íntima es la que más se afecta. Aumenta de forma llamativa su grosor como consecuencia del depósito de calcio y diversos tipos de tejido conjuntivo, ésteres de colesterol y fosfolípidos. En la capa media se produce fragmentación de la elastina junto con depósitos de calcio. También hay pérdidas de la función metabólica de las células endoteliales con limitación para generar óxido nítrico (ON). Todo esto produce mayor rigidez de la arteria y disminución de su elasticidad y la luz vascular, lo que incrementa las resistencias periféricas y contribuye a aumentar la presión arterial sistólica. Los cambios de la función están íntimamente relacionados con lo ya mencionado: con el ejercicio intenso se observa una limitación para alcanzar altas frecuencias cardiacas, lo cual se atribuye a una menor capacidad de respuesta de los receptores adrenérgicos. Sin embargo, el gasto cardiaco se mantiene normal a expensas de un incremento del volumen de expulsión, que se obtiene a través de un aumento del volumen al final de la diástole del ventrículo izquierdo, de acuerdo con el mecanismo de Frank-Starling. En la edad adulta disminuyen en poco tiempo la sensibilidad y la rapidez de la respuesta de los barorreceptores. El síndrome del seno carotídeo, que es muy común en los viejos, probablemente tiene poca relación con la sensibilidad barorrefleja. Los barorreceptores están íntimamente relacionados con los quimiorreceptores en el cuerpo carotídeo y la médula; por ello la gente vieja no responde con taquicardia en respuesta a la hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria. Existe una alteración en la sensibilidad y respuesta autonómica debido a una reducción de la respuesta adrenérgica β originada por una disminución en los sitios de unión de alta afinidad, pero con un incremento de las catecolaminas; por ejemplo, elevación de las concentraciones de noradrenalina en más de cinco veces respecto de los pacientes jóvenes, como consecuencia de la alteración de los mecanismos de retroalimentación. Lo anterior provoca que el anciano sea susceptible a la hipotensión ortostática con el uso de diuréticos, vasodilatadores y fármacos anticolinérgicos, deshidratación y cambios de posición.

Aparato respiratorio Los cambios en la función pulmonar relacionados con la edad son una combinación del proceso de envejecimiento y los factores externos (contaminación, tabaquismo, etc.). En algunas poblaciones, encontrar una afectación sobrepuesta es algo frecuente. Se observa mayor rigidez de la pared torácica debido a calcificación de las articulaciones costoesternales y vertebrales, aumento de la cifosis dorsal, rectificación costal con aumento del diámetro anteroposterior de la caja torácica; aunado a esto, hay pérdida de la fuerza de músculos respiratorios, disminución de los espacios vertebrales y una menor capacidad de elasticidad del

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Parte uno. Gerontología

tejido pulmonar, lo que lleva a una reducción de la capacidad vital y, con mayor facilidad, a la fatiga. En relación con los mecanismos de defensa pulmonares, se observa una disminución de la IgA, menor movilidad de cilios y reducción del reflejo de la tos y fuerza muscular disminuida, lo cual pone en riesgo de contraer neumonía con facilidad en este grupo de edad. De igual forma, todos estos factores se combinan y en el momento de adquirir una infección respiratoria ésta es más grave y tiene mayor repercusión sistémica y duración más prolongada. En referencia a los volúmenes y capacidades, estos cambios relacionados con la edad provocan un aumento del volumen espiratorio forzado (FEV1), menor capacidad vital forzada (FVC) y un incremento del volumen residual de 20%; la PaO2 decrece de forma progresiva y lineal, de 95 mmHg a la edad de 20 años a 75 mmHg a los 70 años. Hay también aumento del espacio muerto fisiológico y pérdida de pequeños vasos periféricos. Existe una disminución de la elasticidad y ello ocasiona una reducción de la distensibilidad pulmonar. La respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercapnia también disminuyen con la edad. La capacidad de ejercicio, como se indica con el consumo máximo de oxígeno (VO2máx), disminuye de manera lineal en 35% entre los 20 y 70 años. En la gasometría se observa una discreta tendencia a la reducción de la PO2 arterial, debido a una reducción del área de superficie alveolar, por pérdida de los tabiques alveolares y alteración de sus paredes e incremento de los ductos alveolares. Hay mayor tendencia al colapso de las vías respiratorias (atelectasia) cuando la persona no respira profundamente o hay polipnea por dolor, sepsis, procedimientos quirúrgicos o algún estrés externo; de igual forma, este colapso de las vías respiratorias predispone a infecciones del tracto respiratorio bajo. Sin embargo, en ausencia de enfermedades, ninguna de estas alteraciones funcionales es suficiente por sí sola para abatir funcionalmente al anciano. En resumen, la distensibilidad pulmonar disminuye, se incrementa el trabajo respiratorio y existe una mayor susceptibilidad a las infecciones pulmonares y atelectasias; junto a esto, una sensación de respiración disminuida en los viejos debe ser signo de atención, ya que en clínica puede enmascarar la gravedad de ataques asmáticos, procesos de broncoespasmo vinculados con la EPOC y alteraciones de la ventilación-perfusión como una tromboembolia pulmonar.

Aparato renal Los cambios en los riñones relacionados con el envejecimiento tienen consecuencias importantes en la homeostasis corporal y la toxicidad farmacológica. Es esencial conocer bien el envejecimiento renal y distinguirlo de la insuficiencia renal secundaria a enfermedades para instituir un tratamiento personalizado en los ancianos. El término arterionefroesclerosis del envejecimiento de los anatomopatólogos no es una entidad bien definida debido a que no existen hallazgos morfológicos característicos para ello.

Los riñones muestran cambios estructurales y funcionales en los que destaca una gran pérdida de nefronas hacia los 80 años; su número decrece hasta 30%, como efecto de la esclerosis. Desde el punto de vista morfológico, disminuye su longitud alrededor de 2 cm en estudios urográficos, lo que representa una pérdida de volumen de 40%. Esta pérdida afecta más a la corteza y se mantiene relativamente bien la médula. En la séptima década se ha perdido al menos 10% de los glomérulos funcionales, con el consiguiente efecto sobre la superficie efectiva de filtración. Esta degeneración de los glomérulos corticales se acompaña de atrofia de las arteriolas aferente y eferente, con esclerosis global, y comunicaciones directas entre ellas, lo que contribuye al mantenimiento del flujo medular a medida que decrece el cortical. Sin embargo, en términos anatómicos lo más importante del envejecimiento renal es la disminución de volumen del túbulo proximal. Esto da lugar a una disminución progresiva de la filtración y la depuración de creatinina a partir de la cuarta década (30 a 40 años), sin aumento paralelo de la creatinina sérica, debido a su menor producción endógena dado que su producción desciende al decrecer la masa muscular que le da origen. El flujo renal también cambia con el envejecimiento; en un estudio reciente se refiere una declinación media de la depuración de creatinina de 0.75 ml/min/año. En algunos otros estudios se demuestra que hasta 36% de los sujetos mayores de 70 años mantiene cifras de depuración por arriba de 60 ml/min. Dicho de otra manera, dos de cada tres ancianos “sanos” tienen una función renal disminuida y se debe ajustar la dosis de los fármacos excretados por vía renal; hay que tomar en cuenta enfermedades que afecten la función renal, como hipertensión, diabetes, insuficiencia cardiaca, uso crónico de antiinflamatorios no esteroideos, etc. Por otra parte, puede aumentar la permeabilidad de la membrana glomerular para las proteínas y, en consecuencia, mostrar proteinuria. También disminuye la capacidad máxima de resorción tubular de la glucosa, fosfato y sodio, así como la capacidad para concentrar y diluir orina, por lo que las alteraciones del metabolismo hidrosalino son frecuentes en este grupo de edad, en relación con una menor cantidad de agua corporal total; el anciano se deshidrata con facilidad y presenta hipernatremia y, en cambio, la secreción inapropiada de hormona antidiurética ocasiona hiponatremia con mayor frecuencia respecto de los jóvenes. En el aspecto humoral, la mayoría de los ancianos tiene una concentración de renina plasmática baja; casi dos de cada tres ancianos muestran renina baja, de tal modo que el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina no ejerce la misma respuesta antihipertensiva, tal y como se observa en personas más jóvenes o con concentraciones de renina elevadas o normales. Las causas de estos cambios renales aún no se conocen; una teoría para explicar dichas alteraciones presupone que existe una hiperfiltración debida a la reducción de nefronas, lo que supone que un riñón con un número

Capítulo 3. Fisiología del envejecimiento

reducido de glomérulos tiene un incremento del flujo capilar a través del lecho glomerular con la correspondiente elevación de la presión intracapilar. Este incremento de la presión conduce al daño endotelial, agregación plaquetaria y producción de trombina. Al final esto propicia la liberación de factores de crecimiento, como los factores derivados de plaquetas, factor de crecimiento epidérmico, factor de crecimiento de fibroblastos y factor de necrosis tumoral α. Todos estos factores aumentan la producción de colágena y fibroblastos y la esclerosis mesangial. A medida que el glomérulo se torna esclerótico, la cantidad de flujo sanguíneo a cada una de las nefronas restantes se incrementa y ello acentúa el daño. Otra teoría del daño renal en el envejecimiento es un posible desequilibrio en la síntesis y degradación de proteínas de la matriz que conduce a la glomeruloesclerosis.

Aparato genitourinario La vejiga pierde elasticidad y tono muscular, lo que debilita el suelo de la pelvis y el esfínter vesical; esto facilita que la micción sea más frecuente (polaquiuria). También existen modificaciones en la mucosa, con tendencia a la trabeculación y la formación de divertículos. En el caso del varón también se producen cambios en la próstata que fluctúan entre lo fisiológico y lo patológico. Estos cambios tienden a favorecer la existencia de retención urinaria, infección y al final incontinencia. Hay una menor producción de testosterona que inicia desde los 40 años y es notable en los mayores de 70 años, en quienes más de 70% tiene este problema. La disfunción eréctil es muy frecuente. En la mujer hay atrofia de los ovarios y con la menopausia se atenúa la producción de estrógenos y progesterona, y los tejidos sensibles a estas hormonas tienen cambios estructurales; el útero involuciona; la vagina, labios mayores y menores se adelgazan, pierden elasticidad y se vuelven más frágiles, todo lo cual favorece los sangrados, dispareunia e infecciones locales. De igual forma, se presenta con frecuencia la uretritis por resequedad de la mucosa vaginal.

Sistema nervioso Los cambios en el sistema nervioso no siempre son uniformes y reflejan la gran diversidad relacionada con el envejecimiento. Esto se debe a la variabilidad de células que lo componen y que, dispuestas en las diferentes capas, controlan muchas funciones, entre ellas memoria, lenguaje, función verbal y visual, así como también funciones motoras y sensoriales, para las cuales existe una amplia diferenciación entre los individuos. En general, el envejecimiento produce una declinación del rendimiento mental con alteración de las interrelaciones que existen entre la atención, la memoria y la información, así como la orientación en tiempo y espacio. Dentro de los cambios vinculados con el envejecimiento figura la pérdida de neuronas, aunque menor de la que se pensaba hasta hace pocos años, si bien ocasio-

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na una disminución del peso cerebral. Esta pérdida se compensa en parte por el fenómeno de neuroplasticidad, que consiste en el desarrollo de estructuras y funciones nuevas, mediante neoconexiones sinápticas a través de la formación de nuevos árboles dendríticos. Las neuronas perdidas se sustituyen por glía y ello da lugar a fenómenos de gliosis. También aparecen placas seniles, ovillos neurofibrilares, cuerpos de Lewy, degeneración granulovacuolar y distrofia neuroaxonal, así como cambios importantes en los sistemas de transmisión neurohormonal (dopaminérgico, neuroadrenérgico, serotoninérgico, acetilcolínico y aminérgico). Todo ello causa, en el plano somatosensorial, cierta pérdida de la sensibilidad táctil, vibratoria y discriminatoria; en el plano motor, en una menor capacidad de coordinación y de control muscular; y, desde el punto de vista intelectual-cognoscitivo, en una pérdida de memoria reciente, con dificultad para nuevos aprendizajes y, en el comportamiento, en pérdida de la adaptabilidad al medio y una lentificación general, con mayor susceptibilidad a la depresión, ansiedad e insomnio. Existe también un incremento de la disfunción autonómica, en especial en el sistema simpático, así como también afectación del tono vagal. La sobreestimulación vagal en el viejo genera una frecuencia cardiaca semejante a la que presentan los jóvenes, a pesar del descenso de la frecuencia máxima inducida por ejercicio. Esto se debe a la falla en la conducción simpática y la mayor sensibilidad de la acetilcolina. La variabilidad del pulso disminuye con la edad, lo que indica una caída del sistema de barorreceptores, de tal modo que éstos se vuelven más susceptibles a la hipotensión postural. La menor conservación del volumen plasmático por el riñón también sitúa a los viejos en riesgo de hipovolemia. Las maniobras simples de ventilación con presión positiva pueden reducir el retorno venoso lo suficiente para precipitar un colapso hipotensor.

Sistema endocrino Los cambios en el sistema endocrino varían entre unas glándulas y otras. El envejecimiento se vincula con cambios anatómicos de las glándulas endocrinas como resultado de la muerte celular programada, la destrucción autoinmunitaria o la transformación neoplásica del tejido glandular. Los cambios relacionados con la edad también ocurren en la secreción hormonal secundaria a cambios fisiológicos por los ritmos circadianos y estacionales, o en la frecuencia o la intensidad de los pulsos hormonales. Otros cambios con la edad incluyen los siguientes: ■ ■

■ ■

Alteración de la bioactividad de las hormonas. Modificación del transporte de las hormonas hacia los sitios de unión de receptores. Alteración de la interacción hormona-receptor. Cambios posreceptor.

Los cambios hormonales se relacionan más con alteraciones fisiológicas celulares y menos con una disminución

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Parte uno. Gerontología

del agotamiento celular. Con la edad ocurre la desincronización de varios ritmos biológicos. La sensibilidad glandular a los secretagogos también se afecta con algunas glándulas, lo que reduce, incrementa, inhibe o no produce alteraciones en la respuesta. Los cambios a nivel pituitario por la edad se atribuyen a un patrón pulsátil alterado de secreción hormonal. En la adenohipófisis apenas se modifica la secreción de la hormona estimuladora del tiroides (TSH), hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y hormona del crecimiento (GH). Sí lo hacen las concentraciones de la hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH), en relación con las alteraciones hormonales ligadas al climaterio. Las hormonas T3 y T4 mantienen concentraciones normales. Es posible un cierto descenso de su secreción, pero se compensa con una peor eliminación. Algo parecido ocurre en la corteza suprarrenal. No se modifican las concentraciones del cortisol libre plasmático y urinario ni los del cortisol unido a proteínas, y es más lenta la depuración metabólica y menor el número de receptores a los glucocorticoides. No cambia tampoco la respuesta de la ACTH plasmática a la sobrecarga quirúrgica o a la hipoglucemia. En cambio, sí disminuyen la producción de andrógenos suprarrenales y las concentraciones de renina y aldosterona en sangre y orina. Hay pocos cambios en las tasas de secreción de insulina y se conserva normal la unión insulina-receptor, por lo que la menor sensibilidad a la insulina observada con la edad se atribuye a una mayor resistencia a ella en los tejidos periféricos. Esta resistencia a la insulina es un fenómeno muy importante en la clínica y contribuye a explicar no sólo el aumento de los individuos diabéticos y con intolerancia a los carbohidratos, como ocurre entre la población anciana, sino también el incremento de las alteraciones relacionadas con el síndrome metabólico. Por último, la depuración de las hormonas también se modifica en el envejecimiento.

Sistema inmunitario La función del sistema inmunitario se atenúa con la edad y propicia un incremento de la frecuencia de infecciones y mayor prevalencia de neoplasias y alteraciones autoinmunitarias. Este sistema fisiológico parece tener una función relevante en la determinación del ritmo al que ocurre el envejecimiento. La involución del timo es sello distintivo del envejecimiento, aunque existen caminos independientes al timo para el desarrollo del sistema inmunológico. La capacidad de las células primordiales hematopoyéticas para replicarse decrece con la edad. La respuesta a las vacunas está disminuida. La mayor parte de las pruebas de función de las células T está disminuida en los viejos y tiende a reducir la secreción de IL-2 después de la estimulación por las células presentadoras de antígenos. Varios estudios sugieren un nexo positivo entre la buena función de las células T in vitro y la longevidad del individuo, así como el recuento absoluto de linfocitos y la longevidad. Una proporción elevada de centenarios tiene bien preser-

vadas las funciones inmunitarias en comparación con los menos viejos. Los monocitos también tienden a disminuir su función con el envejecimiento. El envejecimiento se acompaña de una mayor adherencia de los fagocitos y los neutrófilos al endotelio y de los macrófagos a diversos sustratos. Este aumento de adherencia se acompaña de una disminución en la siguiente etapa del proceso fagocítico y la capacidad de quimiotaxis, un hecho que se ha observado tanto en los neutrófilos humanos como en los macrófagos murinos y parece contribuir al aumento del riesgo de infecciones en los individuos ancianos. La mayor adherencia al endotelio y la menor quimiotaxis son consecuencia de una mayor expresión de las moléculas de adhesión, como cVCAM-1 y cICAM-1, en relación con la edad y las alteraciones de la fluidez de las membranas celulares, que se han vinculado con un aumento de los niveles de estrés oxidativo. En general, puede señalarse que unos leucocitos con menor grado de oxidación funcionan mejor y el individuo con tales leucocitos tiene una mayor y mejor longevidad. Respecto de la función de las células citolíticas, una actividad baja de éstas se vincula con el desarrollo de infecciones y muerte por este motivo. Los individuos ancianos (mayores de 85 años) con valores de células citolíticas bajos presentan un riesgo tres veces superior de muerte en los siguientes dos años de seguimiento respecto de aquellos con valores elevados y un mayor riesgo de presentar arterioesclerosis. En el mismo sentido, se ha descrito que una actividad de células citolíticas elevada se vincula con un mejor estado de salud y una baja incidencia de infecciones respiratorias, así como concentraciones superiores de anticuerpos en respuesta a la vacuna de la gripe. Ciertas citocinas se incrementan con la edad, como el interferón γ, TGF-β, TNF, IL-6 e IL-1. En cuanto al sistema hematológico, los cambios son muy escasos. La médula activa se reduce en un tercio entre los 20 y 70 años y es posible observar menor número de células precursoras, si bien la potencialidad hematopoyética se mantiene siempre muy por encima de las necesidades fisiológicas. Se observa un ligero aumento de la fragilidad osmótica del eritrocito o una menor capacidad bactericida de los neutrófilos.

Aparato digestivo La disminución del número y la funcionalidad de las piezas dentales reducen la eficacia de la masticación; esto, junto con una menor secreción de saliva, dificulta la formación del bolo alimenticio. Se produce atrofia de las papilas gustativas; se altera la motilidad esofágica, con disminución de la amplitud de las ondas peristálticas, presencia de ondas polifásicas, relajación esofágica y relajación incompleta del cardias. La mucosa gástrica es más susceptible a la lesión inducida por el jugo gástrico debido a una menor cantidad y eficacia de la capa de gel secretada por las células gástricas, una menor síntesis celular de prostaglandinas citoprotectoras y la disminución de la capacidad de

Capítulo 3. Fisiología del envejecimiento

reparación de las lesiones, derivada de una menor capacidad proliferativa del epitelio. Existe propensión a la atrofia de la mucosa, con menor secreción de ácido clorhídrico y, con la consiguiente menor absorción de hierro y calcio, también hay una reducción de la secreción gástrica del factor intrínseco necesario para la absorción de vitamina B12 en el intestino delgado. La incidencia de úlceras pépticas se incrementa con la edad. Se han descrito cambios a nivel motor en el intestino delgado con el envejecimiento. Esto incluye relativamente un menor efecto en el intestino delgado de los patrones manométricos con disminución de la frecuencia de contracciones después de comer. La absorción de nutrientes por el tracto gastrointestinal depende de varios factores. Los compuestos lipofílicos como la vitamina A muestran un incremento de su absorción mientras que la vitamina D está disminuida. La absorción de grasa decrece, mientras que se incrementa la absorción del colesterol. En el intestino grueso varios factores favorecen la aparición de divertículos: menor motilidad colónica con aumento del tiempo de tránsito por pérdida de neuronas del plexo mioentérico; mayor consistencia de las heces secundaria a un menor consumo de fibra e incremento de la absorción de agua debido al aumento del tiempo de tránsito y la colágena en la pared del colon. El hígado y el páncreas experimentan pocos cambios; esto, unido a su gran reserva funcional, permite que ambos órganos mantengan intactas unas posibilidades funcionales que superan las expectativas de vida máxima. El tamaño del hígado disminuye en 45% con la edad, en relación con una declinación del flujo sanguíneo. La fase I del metabolismo hepático se ve afectada, con una reducción de la actividad enzimática, en especial el sistema P450. Los factores que pueden contribuir a la alteración de la depuración hepática son el tamaño del hígado, su capacidad para metabolizar sustancias y la disminución del flujo sanguíneo en relación con la edad. Se ha demostrado que los ancianos presentan una menor depuración de los fármacos cuyo metabolismo depende del flujo sanguíneo, dato que se debe considerar para ajustar la dosis cuando se indican fármacos en esta población. También disminuyen otras funciones del hígado con la edad, como la producción de albúmina, factores de coagulación y metabolismo de la glucosa.

Piel La piel es el órgano más grande del cuerpo. Entre sus funciones más importantes figuran ser barrera mecánica, regular la temperatura, iniciar la función inmunológica, transmitir el estímulo externo al cuerpo, además de proteger contra los efectos ultravioletas de la luz. Se compone de tres capas: la epidermis, la dermis y la hipodermis; los cambios más frecuentes son los siguientes: en la epidermis aparecen fenómenos atróficos, la capa basal se hiperpigmenta y existe algún grado de hiperqueratosis. En la dermis también se evidencia cierta atrofia y degeneración

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de la colágena, que da lugar a elastosis del anciano y degeneración actínica, junto con dilatación de los vasos y roturas vasculares que, ante traumatismos insignificantes, produce púrpura senil. Son comunes la atrofia e hipertrofia del tejido subcutáneo en los viejos. El grosor de la piel tiende a disminuir después de la séptima década, además de mostrar también incremento de la respuesta vasoconstrictora y disminución de los agentes vasodilatadores y vasoprotectores. Se ve alterada la función reparadora de la piel con alteraciones de la curación de heridas, que puede contribuir a la formación de úlceras y su cronicidad.

Cambios en órganos de los sentidos con el envejecimiento Las alteraciones oculares son una mayor prevalencia de la disminución de la agudeza visual con el paso de los años debido a la pérdida de la elasticidad del cristalino, que reduce los límites de la acomodación y, en personas mayores de 55 años, es menor de dos dioptrías, lo que constituye la presbiopía. Esta alteración de la visión se vincula de manera negativa con la independencia y el estado funcional de los viejos, además de afectar de manera negativa la cognición. Las anomalías que presenta el resto de los componentes de los ojos se pueden resumir de la siguiente manera: la coloración amarillenta de los lentes oculares es efecto de la agregación de proteínas que también aumentan la dispersión de la luz. Existe un incremento de la formación de cataratas con el envejecimiento. Las alteraciones de la retina ocurren en los bastones y los conos (fotorreceptores) y el pigmento epitelial de la retina. Se atenúa la densidad de los fotorreceptores. Existe degeneración macular que es la principal causa de ceguera en los países occidentales. Sobre la córnea, los cambios lipídicos constituyen el llamado “arco senil”. La función del oído declina de manera paulatina con la edad. La capacidad de percepción de altas frecuencias acústicas disminuye rápidamente y da origen a la presbiacusia. En algunos pacientes se halla afectada la comprensión del habla, tal vez porque cambian las curvas de sintonización de las fibras nerviosas auditivas. La base de las pérdidas sensoriales acústicas se debe al anquilosamiento de la membrana basilar, la atrofia del órgano de Corti y los déficit metabólicos que llevan a la atrofia de la estría vascular. Además, la pérdida creciente de neuronas reduce la capacidad de rendimiento en la elaboración y procesamiento de la información auditiva. En cuanto al gusto, existe una disminución considerable de la sensación de la sed, lo que favorece en los ancianos el riesgo de hipovolemia y sus consecuencias clínicas, así como también un descenso de la detección de los sabores hasta en 50%, lo cual contribuye a la disminución de la ingesta de alimentos y a la necesidad de agregar mayor cantidad de condimento a la comida.

Parte uno. Gerontología

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La sensibilidad somatovisceral se ve limitada por una pérdida progresiva de los corpúsculos de Meissner y Pacine, que en los viejos de 90 años puede alcanzar una reducción de 30%.

Sueño En relación con el sueño, el anciano tiende a pasar mayor tiempo de sueño ligero y, por lo tanto, menor sueño profundo reparador y sueño REM. Se tiende a despertar más temprano y se observa una tendencia a dormir pequeños

episodios durante el día. De igual forma, la latencia o el tiempo para conciliar el sueño son prolongados, además de que los despertares son más frecuentes y, por tanto, los individuos tardan más tiempo en volverse a dormir. La eficacia del sueño (relación entre la duración del sueño y el tiempo total en la cama) decrece, desde 95% durante la adolescencia hasta menos de 80% en la vejez. Por lo anterior, muchos ancianos refieren que no descansan o no duermen, lo que los lleva a permanecer más tiempo en cama. En conjunto, el sueño en el viejo genera la idea de un sueño insatisfactorio y a menudo se describe como insomnio.

Conclusiones En forma sinóptica, el envejecimiento debe considerarse el resultado de la interacción entre las características genéticas de los individuos, la actuación sobre las células y órganos de agentes externos relacionados con la nutrición y el metabolismo, la influencia de los agentes ambientales y las consecuencias de las alteraciones derivadas de las distintas enfermedades que el individuo sufre a lo largo de su vida. Debe agregarse que cada sujeto envejece de manera particular, con algunos cambios en ciertos órganos que pue-

den no presentarse en otros individuos de la misma edad y las mismas características etnográficas; esto es lo que convierte al envejecimiento en un proceso heterogéneo y condicionado no sólo por un factor predisponente, ya que es poco probable que un suceso único “precipitador” cause el envejecimiento y la muerte del ser humano. Por el contrario, el envejecimiento y la muerte implican probablemente numerosas y complejas interacciones en los planos genético y ambiental.

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capítulo

4

Inmunosenescencia Elena Soto-Vega y Luis Llorente

efectivas y específicas. Aunque ambas se alteran con el envejecimiento, la inmunidad adquirida es más susceptible a los efectos deletéreos de la edad, puesto que al nacer es inmadura, alcanza su máximo funcionamiento durante la pubertad y declina de forma progresiva en la etapa adulta. Por el contrario, la inmunidad innata varía muy poco en el transcurso de la vida. El espectro de las modificaciones del sistema inmunitario en la vejez abarca desde las células pluripotenciales hematopoyéticas y los progenitores linfoides en el timo y la médula ósea hasta los linfocitos maduros en órganos linfoides secundarios. En este capítulo se describen las alteraciones más importantes del sistema inmunitario en el proceso del envejecimiento.

Introducción El envejecimiento se caracteriza por la disminución gradual de la capacidad del individuo para adaptarse o reaccionar a los estímulos externos circundantes. En términos fisiológicos, el envejecimiento representa la dificultad para mantener la homeostasis y en él intervienen innumerables factores, algunos inherentes al propio proceso de envejecimiento, como los que provienen de su medio ambiente, razón por la cual no todos los individuos envejecen de manera homogénea. Durante el envejecimiento, el sistema inmunitario experimenta sucesos complejos de reorganización y aparecen mecanismos homeostáticos de compensación, así como alteraciones funcionales, lo que constituye un continuo en el proceso de desarrollo del sujeto. Al conjunto de dichos cambios se lo conoce como inmunosenescencia. La integridad del organismo se conserva en buena medida por las respuestas innata (o natural) y adquirida (o adaptativa) del sistema inmunitario. La reacción inmunitaria innata posee una estructura altamente conservada a través de la evolución y confiere una rápida, aunque incompleta, defensa contra agentes extraños hasta que la respuesta adquirida se desarrolla. En esta última, los linfocitos T y B son las célulalas principales y proveen una gran variabilidad y versatilidad orientadas a activar respuestas

Linfocitos T Los cambios en el sistema inmunitario inherentes a la edad comienzan en la pubertad o en el momento de alcanzar la madurez sexual al iniciarse la involución del timo, un suceso fisiológico que se manifiesta por la disminución del tamaño del órgano (15% de su tamaño) y el reemplazo del tejido linfoide por grasa y tejido fibrótico. Este proceso ocurre de manera distinta entre un género y otro, es decir, en el varón la involución del timo es progresiva, mientras 29

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Parte uno. Gerontología

que en la mujer se interrumpe en el periodo premenopáusico alrededor de los 42 años y continúa con posterioridad su reducción de manera uniforme. Hacia la sexta década de la vida, la diferencia entre géneros es ya muy pequeña. Como resultado, se observa una pérdida de la función endocrina, entre los 20 y 40 años de edad, puesto que decrecen de manera notoria las concentraciones séricas de las hormonas tímicas hasta ser indetectables en sujetos mayores de 60 años. Sin embargo, en algunos casos el timo conserva la capacidad de producir pequeñas cantidades de hormonas que favorecen la diferenciación de las células T vírgenes o, por otra parte, los órganos linfoides periféricos sustituyen la función del timo, lo que podría ser un factor que contribuya a la longevidad. El paradigma actual de la inmunosenescencia asume que los linfocitos T y sus interacciones con otras células precipitan el deterioro del sistema inmunitario en el envejecimiento. Los cambios funcionales más notorios en los linfocitos T incluyen respuestas de inmunidad retardada de baja intensidad, disminución de las reacciones proliferativas ante mitógenos, alteraciones de su capacidad inmunorreguladora y citotóxica y diferencias numéricas en ciertas subpoblaciones celulares. La pérdida de la capacidad proliferativa de los linfocitos T puede relacionarse con los bajos niveles de algunas citocinas, como la interleucina 2 (IL-2), y la disminución de la expresión de algunos genes (c-myc, c-myb) que intervienen en la progresión del ciclo celular, por lo que el proceso de expansión clonal en estas células se ve limitado. Durante el proceso de envejecimiento, la proporción y el número total de linfocitos T CD4+ y CD8+ no se modifican en grado significativo; no obstante, predominan las células de memoria (CD45Ro+ CD29+) y decrece el número de linfocitos T vírgenes (CD45Ra+). El fenotipo de algunas subpoblaciones de linfocitos T cambia y se ve reflejado en la pérdida o disminución de la expresión de ciertas moléculas de superficie como consecuencia de cambios en la estructura del citoesqueleto que impiden el movimiento de las vesículas que transportan dichos receptores hacia la membrana celular. Uno de los ejemplos más claros es la presencia de un grupo de linfocitos T caracterizados por la pérdida del CD28. Ésta es una de las principales moléculas de coestimulación. Los linfocitos T CD4+ (cooperadores) con fenotipo CD28− (reaccionan con autoantígenos in vitro) y se detectan con frecuencia en ancianos. Por otra parte, la ausencia del CD28 se relaciona a su vez con la falta de expresión de otra molécula coestimuladora, el CD40, que interviene en la activación de células presentadoras de antígeno y la diferenciación de linfocitos B hacia células plasmáticas productoras de anticuerpos de alta afinidad. En consecuencia, la incapacidad de los linfocitos T CD4+CD28−CD40− para interactuar con otras células puede explicar en parte algunas de las alteraciones inmunológicas que se presentan con la edad. Por otra parte, el fenotipo celular CD28− en linfocitos T CD8+ se ha vinculado con una mayor función supresora.

Aunado a lo anterior, la hiporreactividad de las células T de los ancianos se relaciona con modificaciones en las vías de transducción. Se han observado defectos tanto en la movilización de calcio intracelular como en la fosforilación de proteínas de señalización intracelular. Una de las vías que se encuentran alteradas durante el envejecimiento es la vía de la familia de las proteínas cinasas activadas por mitógenos. Por otra parte, algunas isoformas de la proteína cinasa C (α, γ, ξ) pierden su capacidad para translocarse hacia el núcleo celular. El estudio de los factores de transcripción en las células T de ancianos ha permitido demostrar que los factores como AP-1, NF-AT y NF-kB presentan una menor actividad. Estas moléculas participan en la proliferación, diferenciación y activación de las células T, por lo que su ineficiencia afecta una gama muy diversa de procesos celulares. Como consecuencia de los defectos en la activación, proliferación, diferenciación, capacidad coestimuladora y señalización intracelular de los linfocitos T, el perfil de citocinas en el anciano es predominantemente promotor de reacciones inmunitarias humorales inespecíficas, esto es, deficiencia de IL-2 y aumento de IL-1, IL-6, IL-10 y TNF-α, aunque la suma algebraica de los efectos de estas citocinas tiene un resultado netamente proinflamatorio que, en apariencia, es el causante de la afectación relacionada con la edad avanzada, como ateroesclerosis, diabetes o sarcopenia.

Linfocitos B En el sujeto anciano, la inmunidad humoral se encuentra alterada desde los puntos de vista cualitativo y cuantitativo. En general, los niveles séricos de IgM e IgD disminuyen, en tanto que los de IgG e IgA aumentan, lo que sugiere un incremento de la producción de anticuerpos en respuesta a los antígenos propios o una activación policlonal de linfocitos B por endotoxinas bacterianas. Más aún, cerca de 15% de los ancianos sanos mayores de 85 años, presenta gammapatía monoclonal benigna. La producción de anticuerpos dirigidos contra antígenos exógenos conocidos (antígenos con los que ya se ha tenido contacto previo) se encuentra disminuida, un claro ejemplo de lo cual es la baja efectividad de los anticuerpos producidos como respuesta a la vacunación. A pesar de que el número de linfocitos B que responden a los antígenos exógenos disminuye con la edad, la cantidad de anticuerpos producidos por cada célula no se modifica. Al parecer, la mayor parte de las deficiencias observadas en estas células es el resultado de la incapacidad de las células T de proveer una activación adecuada a través de moléculas coestimuladoras, como CD154 o algunas citocinas. Las células B de memoria se mantienen durante largos periodos; un ejemplo de éstos son los hallazgos realizados en los individuos que sobrevivieron a la gripe española, los cuales aún producían 90 años después anticuerpos específicos contra el virus H1N1 causante de la epidemia.

Capítulo 4. Inmunosenescencia

En contraste, en el envejecimiento existe un aumento de la producción de anticuerpos dirigidos contra antígenos propios, tanto específicos de órgano (antitiroperoxidasa y antitiroglobulina) como inespecíficos (anti-DNA, antihistonas, factor reumatoide, antifosfolípidos). Estos autoanticuerpos son en general de baja afinidad y pueden producirse en respuesta a la alteración que sufren los autoantígenos por oxidación o glucosilación, o bien por reactividad cruzada con antígenos exógenos, como las proteínas de choque térmico. La deficiencia en la producción de anticuerpos específicos de alta afinidad puede deberse, en parte, a que los centros germinales se encuentran en menor número y tamaño, ya que es en ellos donde los antígenos se presentan a las células B y donde ocurre el cambio de isotipo de las inmunoglobulinas. De manera adicional, la capacidad para llevar a cabo la hipermutación somática se encuentra, en general, disminuida en sujetos de edad avanzada. A diferencia de lo que ocurre con las células T, los resultados sobre la acumulación de células B de memoria en los ancianos son controversiales; algunos autores sugieren un cambio de células B (CD27−) vírgenes a células (CD27+) de memoria, pero sin un aumento de la proporción de linfocitos B-1 (CD5+), encargados de la producción de autoanticuerpos naturales.

Células accesorias Las células presentadoras de antígeno (células dendríticas y macrófagos) son esenciales para la inducción de una reacción inmunitaria dependiente de células T. En apariencia, el número total de células dendríticas en el anciano es menor, si bien la capacidad funcional in vitro de estas células es igual o incluso más efectiva que en personas jóvenes, lo que indica que al menos una subpoblación de células dendríticas conserva su función en óptimas condiciones. A su vez, los monocitos experimentan una menor producción de citocinas, quimiocinas y factores de crecimiento (IL-1, G-CSF, GM-CSF, IL-8, TNF-α, MIP-1a) en respuesta a lipopolisacáridos in vitro. Aunque la expresión de moléculas de superficie en los monocitos no se modifica, la velocidad de depuración de antígenos y la respuesta antitumoral por estas células disminuye de manera notable.

Inmunidad innata La primera línea de defensa para mantener al organismo libre de patógenos, células neoplásicas y otros agentes dañinos es la reacción inmunitaria innata. Los elementos de esta respuesta incluyen proteínas del complemento, los granulocitos y en particular los linfocitos citolíticos o células asesinas naturales (NK, natural killers) y los linfocitos T citotóxicos y sus funciones efectoras, tales como quimiotaxis, fagocitosis, citotoxicidad natural y producción

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de mediadores solubles, como citocinas y quimiocinas. Estos mecanismos primarios de defensa inmunológica se han conservado a través de la evolución y son los que muestran mayor estabilidad a lo largo de la vida del individuo. Sin embargo, en ancianos sanos se han observado ciertas alteraciones en varios de estos mecanismos. Por ejemplo, en las bacteriemias agudas del anciano las proteínas del complemento se encuentran ligeramente diminuidas, al contrario de lo que ocurre en sujetos jóvenes. Se han descrito deficiencias en las respuestas quimiotácticas, así como en la fagocitosis, que se correlacionan con una baja producción del anión superóxido por los monocitos. A su vez, en los neutrófilos sólo se han reconocido ciertos defectos en la activación, proliferación y desgranulación durante las infecciones crónicas. Los neutrófilos están reducidos en número, aunque esta disminución no implica en todos los casos una deficiencia funcional. Pese a ello, la incorporación de los neutrófilos hacia sitios de infección ocurre por la acción de varias moléculas, entre ellas las proteínas del complemento, quimiocinas, productos derivados de bacterias y la interacción con moléculas de adhesión. Éstas son proteínas que se expresan en las membranas endoteliales y promueven, a través de la interacción con sus respectivos ligandos expresados en los leucocitos, la extravasación de las células hacia el sitio de infección o daño hístico. En el envejecimiento, la expresión de moléculas de adhesión no se ve casi nunca alterada, aunque puede haber una mayor expresión de CD11a/CD18, CD11b/CD18, CD15, LFA-1, entre otras. Este aumento puede atribuirse a una mayor producción de citocinas proinflamatorias como mecanismo de compensación para la resolución de infecciones. Uno de los procesos de inmunidad innata mejor conservados en el anciano es la citotoxicidad mediada por células NK. En realidad, se ha observado que las células NK provenientes de ancianos pueden destruir células blanco con eficacia y responder a estímulos quimiotácticos con la misma eficiencia respecto de los individuos jóvenes. En algunos estudios se ha notificado un incremento del número absoluto de la población NK en el envejecimiento. En fecha reciente se ha descrito un grupo de moléculas altamente conservadas en la evolución llamadas receptores tipo toll (toll like receptors [TLR]) que se expresan sobre todo en células presentadoras de antígeno. A través de estos receptores se inicia la reacción inmunitaria innata. La función de los TLR es reconocer patrones moleculares en los patógenos. La interacción entre estos receptores y sus ligandos tiene como resultado la síntesis de péptidos antibacterianos, como defensinas, y la producción de citocinas, como TNF-α y IL-6, con las que se desencadena la respuesta inflamatoria. Algunos estudios en ancianos han mostrado menor expresión y función de varios TLR, en relación con una mayor susceptibilidad de estos individuos a infecciones por levaduras y bacterias. Las alteraciones del sistema inmunitario descritas en este capítulo contribuyen ciertamente a la morbilidad y mortalidad en la vejez al incrementar la susceptibilidad a enfermedades infecciosas y también a otras anomalías

Parte uno. Gerontología

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vinculadas con la edad avanzada, como la ateroesclerosis y el cáncer. Por lo demás, todas ellas tienen un componente inmunológico importante en su fisiopatogenia.

Reorganización del sistema inmunitario como causa de longevidad A escala mundial se ha modificado la expectativa de vida, en relación sobre todo con los cambios en los sistemas de salud. Este cambio en la sobrevida de los individuos no se ha sometido a una presión evolutiva, por lo que un sistema inmunitario que estaba diseñado para funcionar alrededor de 40 años tiene que continuar ahora activo durante otras cuatro décadas, de tal modo que se incrementa la incidencia de cáncer e infecciones relacionadas con las deficiencias acumuladas en el sistema inmunitario.

Un aspecto que suele pasar inadvertido en el estudio de la inmunosenescencia es el caso de los individuos centenarios, es decir, el de todas aquellas personas que han alcanzado los 100 o más años de edad en condiciones óptimas de salud física y mental. Hasta hace poco tiempo se consideraba a este grupo de individuos como una mera curiosidad biológica, pero hoy día esto ya no es del todo cierto, sobre todo en países económicamente desarrollados. En realidad, el número de centenarios se ha incrementado en grado notable y, de acuerdo con las predicciones recientes, la población de longevos de 95 a 100 años de edad representará en poco tiempo a un grupo etario a considerar en todos los aspectos, incluidos los biológicos y sociales e incluso los políticos. Más aún, los centenarios son el más claro ejemplo del envejecimiento exitoso, ya que han logrado superar las enfermedades comunes del “anciano joven” y han alcanzado el límite superior de la duración de la vida humana (100 a 120 años). Por lo regular, el historial clínico de estos individuos (hasta hoy excepcionales) muestra una clara ausen-

Cuadro 4-1. Cambios principales del sistema inmunitario relacionados con el envejecimiento Compartimiento inmunitario

Inmunosenescencia

Envejecimiento

Hematopoyesis

Número reducido de células progenitoras hematopoyéticas. Disminución de la capacidad proliferativa de las células pluripotenciales. Baja producción de factores estimuladores de colonias.

Números absolutos normales de eritrocitos circulantes, contenido de hemoglobina, granulocitos, monocitos y plaquetas.

Timo

Involución del timo; pérdida total de la capacidad de producción de hormonas tímicas.

Involución del timo; producción de pequeñas cantidades de hormonas tímicas.

Linfocitos T

Disminución de la capacidad proliferativa ante mitógenos. Defectos en las respuestas de hipersensibilidad retardada. Baja producción de IL-2. Mayor proporción de linfocitos T de memoria respecto de linfocitos T vírgenes. Disminución de la expresión de moléculas de superficie coestimuladoras.

Capacidad proliferativa conservada ante estímulos policlonales o superantígenos. Proporción normal de linfocitos T de memoria y vírgenes. Repertorio de TVβ conservado.

Linfocitos B

Aumento de la producción de IgA e IgG, disminución de los niveles circulantes de IgM. Número reducido de linfocitos B que responden a antígenos exógenos. Producción de autoanticuerpos, específicos e inespecíficos de órgano.

Aumento de la producción de IgA e IgG, disminución de los niveles circulantes de IgM. Ausencia de autoanticuerpos específicos de órgano y producción de autoanticuerpos inespecíficos de órgano.

Células accesorias

Menor número de células dendríticas, pero funcionalmente normales. Depuración de antígenos y capacidad antitumoral deficiente por parte de los monocitos.

Menor número de células dendríticas, pero funcionalmente normales. Respuestas quimiotácticas normales.

Células NK

Incremento del número de células circulantes; capacidad funcional conservada.

Incremento del número de células circulantes; capacidad funcional conservada.

Citocinas

Aumento de la producción de IL-1, IL-6, IL-10 y TNF-α, disminución de la producción de IL-2.

Aumento de la producción de IL-1, IL-6, IL-10 y TNF-α, disminución de la producción de IL-2.

Capítulo 4. Inmunosenescencia

cia de enfermedades como el cáncer, demencia, diabetes, vasculopatías e incluso cataratas. En consecuencia, se puede deducir que en los centenarios el remodelamiento del sistema inmunitario es óptimo y muchos de los mecanismos de defensa se encuentran extraordinariamente conservados. Los estudios más recientes han demostrado que, en efecto, éste es el caso. Por consiguiente, en relación con la hematopoyesis, se ha observado que los centenarios presentan números absolutos normales de eritrocitos y contenido de hemoglobina, así como de granulocitos, monocitos y plaquetas. En cuanto a la inmunidad celular, la diversidad de receptores de linfocitos TVβ es completamente funcional, es decir, sus células T proliferan de manera adecuada ante estímulos policlonales y tras el contacto con superantígenos. En el aspecto de la inmunidad humoral no producen autoanticuerpos específicos de órgano como los ancianos menores de 85 años, pero sí autoanticuerpos inespecíficos de órgano, como anti-DNA y factor reumatoide. Se cree que estos autoanticuerpos no tienen ningún nexo con fenómenos autoinmunitarios; más bien podrían ser la consecuencia de la exposición a antígenos por un extenso lapso de años, o bien actuar como moléculas fisiológicas de regu-

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lación al transportar productos metabólicos o catabólicos, funcionar como opsoninas o formar parte de la red de idiotipos. Las personas centenarias tienen de manera característica una eficiente actividad citotóxica y se ha postulado que una función citotóxica bien conservada por parte de las células NK y los linfocitos T citotóxicos (no restringidos por el complejo principal de histocompatibilidad) es acaso la mejor predictora de longevidad. Por último, los leucocitos de estos individuos tienen una locomoción normal ante estímulos quimiotácticos y sobreexpresan moléculas de adhesión, como CD11a, CD18 y algunas isoformas de CD49. Sus linfocitos circulantes son resistentes al estrés oxidativo y presentan una gran estabilidad genómica; por ejemplo, escasos rompimientos espontáneos de cromátides. Todos estos hallazgos sugieren que, además del remodelamiento inmunológico adecuado, el fondo genético y el estilo de vida son sin duda factores determinantes para un envejecimiento exitoso y, más aún, una vida longeva. En el cuadro 4-1 se muestran los principales cambios del sistema inmunitario en la vejez y sus diferencias con los del envejecimiento exitoso.

Conclusiones Los hallazgos más importantes sobre el sistema inmunitario en la vejez se podrían resumir como sigue: a) la reacción inmunitaria en el ser humano experimenta una compleja reorganización o remodelamiento en la cual la inmunidad adquirida muestra un claro deterioro, en tanto que la inmunidad innata prácticamente no se altera; b) la exposición constante y continua a lo largo de la vida representa un estrés crónico que se encarga, junto con la involución del timo, de la acumulación de linfocitos T de memoria y el agotamiento de los linfocitos T vírgenes, y c) el envejecimiento se caracteriza por un estado inflamatorio crónico

(acaso bajo control genético), que opera en detrimento de la longevidad. En consecuencia, para contrarrestar los efectos deletéreos de la inmunosenescencia y del estado inflamatorio característico de ella, pueden sugerirse medidas ambientales, sociales y terapéuticas encaminadas a reducir la carga antigénica, las infecciones crónicas, el rejuvenecimiento del timo (mediante hormonoterapia) y el tratamiento profiláctico con fármacos antiinflamatorios ad hoc, no tanto para alcanzar la longevidad, si bien deseable, sino para lograr un envejecimiento exitoso, con todo lo que este término implica.

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capítulo

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Envejecimiento y nutrición Guillermo A. Lazcano B.

El mejor de los manjares es el que te quita el hambre, más vale lo poco que basta que lo mucho que no alcanza. LAS MIL Y UNA NOCHES

aloes y de tres arenarias, aljófares...”) o el ayuno prolongado como forma de limpieza y purificación, entre muchos otros. Existen múltiples referencias anecdóticas acerca de los beneficios que brinda consumir determinado grupo de alimentos. En su tiempo, Benjamin Franklin aconsejaba “comer para vivir y no vivir para comer”, es decir, limitar la cantidad de comida para mantener la salud. En el siglo XVIII, en un tratado de geriatría, se sugería a las personas mayores evitar el azúcar y los productos adobados, además de consumir grandes cantidades de frutas y verduras y limitar la ingestión de cualquier tipo de carne. En el siglo XIX, algunos médicos atribuían el envejecimiento a la acumulación de toxinas producidas en el intestino grueso que el organismo absorbía, razón por la cual proponían la ingestión de bacilos productores de ácido para destruir a los microorganismos que invadían el colon. Éste es también origen del consejo de aplicar enemas para tratar algunas enfermedades (llamadas también lavativas). En la actualidad se utiliza el concepto de translocación bacteriana, que puede observarse en pacientes con enfermedades graves y ayuno prolongado. Si de longevidad se trata, habría que recordar el Génesis, en el que se habla de la vida de los 10 patriarcas: Enoch, 375 años; Matusalén, 979 años; Noé, 955 años; Abraham, 175; Isaac, 180; Jacob, 140; José, 110. También se alude al límite que Dios impuso a la edad de los hombres: 120 años. Al igual que muchos mitos y leyendas, la búsqueda

¡Mantenerse joven y nunca envejecer! parece ser la consigna. La inmortalidad ha sido negada a los hombres, sólo los dioses permanecen siempre. Querer acercarse a tal condición ha provocado no pocas desgracias; sin embargo, es un anhelo al que es difícil renunciar. Desde tiempos remotos se han buscado fórmulas mágicas, no en realidad para alcanzar la inmortalidad, pero sí para prolongar la vida. Pueden recordarse la poción maravillosa descrita hacia el año 1000 a.C. en Egipto en el Libro para transformar un viejo en joven, el gerovital de la doctora Ana Aslan en la segunda mitad del siglo XX o los viejos alquimistas que buscaron el elixir vitae, un brebaje que garantiza al que lo posee la eterna juventud. ¿Quién no ha sido tentado por la propaganda de los nuevos y maravillosos métodos para detener el proceso de envejecimiento?, ¿cuántas recetas existen para mantenerse joven? Prácticamente en todas las culturas existen recomendaciones para conservar y prolongar la vida y muchas de ellas tienen una relación directa con la nutrición; la dieta es el componente más importante para retrasar o acelerar el proceso del envejecimiento. Los consejos son diversos, desde mantener una alimentación libre de grasas y con abundantes frutas y verduras hasta las dietas más extravagantes, como la de consumir ajos y 14 onzas de vino diariamente, incluidos la moderación en todas las cosas, el consumo de un brebaje durante 12 días seguidos (“Toma cuatro onzas de calx auri disuelto filosóficamente, lignum 35

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Parte uno. Gerontología

de personas longevas en lugares desconocidos ha sido una aventura constante: la Isla Trinidad descubierta por Colón o el Jardín del Edén, por citar sólo algunos ejemplos. Existen poblaciones que parecen tener un promedio de vida más largo, como los hunzas en Pakistán, los habitantes de Georgia en Rusia y los de Vicabamba en Ecuador. Aunque la información acerca de la edad cronológica muchas veces no es real, sí es evidente que la población tiene una gran cantidad de personas mayores de 80 años, activos y sanos. En Pakistán y Ecuador, la dieta se basa en vegetales; en Georgia suele ser mixta, a partir de carne y productos lácteos. La fuente de energía en las tres poblaciones son los carbohidratos y todos mantienen un gran consumo de fibra. Además, tienen una actividad física intensa dado que la mayoría de los ancianos trabaja en labores agrícolas. El consumo de grasas es bajo y el nivel de colesterol oscila entre 1 200 y 1 500 mg/100 ml. Las calorías totales varían de 1 200 a 1 700 kilocalorías por día. El equilibrio entre los requerimientos y la utilización de calorías es negativo, ya que el gasto energético requerido suele ser mayor a la ingestión real, por el tipo de actividad física desarrollada. También se han estudiado poblaciones en las que los individuos son homogéneos, desde el punto de vista genético, y el tipo de alimentación es similar. Esta clase de población se encuentra en China. La dieta contiene sobre todo calorías de origen vegetal, con un promedio de consumo de proteína animal de 15% del total de las calorías totales. Casi no se ingieren productos lácteos y el porcentaje de grasa ingerido no es mayor de 15%. La frecuencia de enfermedades degenerativas es menor en comparación con la población de otros países, en los cuales el consumo de proteínas y grasa es mayor. Sin embargo, no se ha podido demostrar que la dieta sea el único factor que se relacione con el aumento de la longevidad. Es bien conocida la relación que existe entre la calidad de la dieta y la morbilidad. Se disponen de grandes estudios realizados por la FDA y otras instituciones, en los cuales se establece la influencia de un tipo específico de nutriente en relación con la presencia de diversas enfermedades. Asimismo, también se ha podido demostrar el efecto deletéreo que tiene sobre la salud la carencia de determinados micronutrientes o macronutrientes. También son conocidos los estudios relacionados con la nutrición y el cáncer; por ejemplo, la relación del consumo de grandes cantidades de alcohol con el cáncer de lengua, faringe, esófago e hígado y la función protectora de la ingestión de frutas y verduras para el cáncer de esófago, pulmón, estómago y colon; la probable relación entre la vitamina C y la disminución del riesgo de cáncer de pulmón, colon y estómago; y el posible factor protector de los carotenoides y la vitamina E para el cáncer de esófago, colon, recto, útero y mama. En algunos estudios realizados en fecha reciente, los determinantes de la longevidad se atribuyeron a factores genéticos, ambientales y nutricionales; los primeros tienen sin duda un gran peso. El fenómeno llamado selección demográfica se relaciona con la presencia de determinados genes, por ejemplo, el alelo de la apolipoproteína E4 vincu-

lado con enfermedades cardiovasculares y la enfermedad de Alzheimer; este alelo es raro en individuos centenarios, en los que más bien predomina el alelo E2. En consecuencia, la longevidad se explica por una mayor susceptibilidad a las enfermedades relacionadas con el envejecimiento. Algunos estudios bien conocidos en animales señalan que la restricción de la ingestión de calorías aumenta la duración de la vida. Es ya un clásico el estudio de McKay realizado durante el decenio de 1930, en el cual se establece que la disminución del consumo de calorías totales reduce el ritmo de crecimiento y controla el desarrollo y el proceso de envejecimiento en ratas sometidas a restricción dietética. Este investigador demostró que al aportar una mayor cantidad de kilocalorías a ratas previamente alimentadas con una cantidad suficiente de proteínas, vitaminas y minerales, se producía un aumento de la maduración y desarrollo de estos animales, lo que traía como consecuencia una disminución de la longevidad. El experimento se ha repetido varias veces y en casi todas ellas se reproducen los resultados observados por McKay. El método original se ha modificado para tratar de identificar los mecanismos que intervienen en alargar la vida de los hámsters (cricetos) y ratones. El objetivo es conocer el tipo de nutriente cuya función es retardar el crecimiento, aunque hasta ahora esto no se ha logrado. En los estudios posteriores se mantiene una alimentación normal (al gusto) durante las primeras seis semanas para evitar daños en el sistema nervioso central producidos por la desnutrición en las etapas tempranas de la vida. Los animales con dietas restrictivas reciben 60% de las calorías consumidas por el grupo testigo, el cual tiene libre acceso a la comida. Las dietas con restricción calórica poseen una cantidad suficiente de proteínas, minerales y vitaminas. Más de la mitad de los animales sometidos a restricción calórica siguió con vida cuando el último de los que recibió dieta libre falleció. El promedio de vida de las ratas alimentadas a libre demanda fue de 950 días y el de las alimentadas bajo régimen de restricción fue de 1 400 días. En los animales estudiados, la restricción de calorías retrasó el desarrollo y los cambios observados durante el proceso de envejecimiento en los diferentes órganos. Asimismo, disminuyó la presencia de enfermedades cardiovasculares y renales, las cuales fueron la causa más frecuente de muerte en las ratas del grupo de alimentación libre. Algunos de los efectos vinculados con la cantidad y calidad de la nutrición guardan relación con los cambios que se producen en el metabolismo, regulados a su vez por procesos neuroendocrinos, incluidos también los mecanismos encargados del crecimiento y desarrollo. La desnutrición crónica produce, entre otras anomalías, alteración de la función neuroendocrina, pérdida de peso, disminución del apetito y menor secreción de hormona del crecimiento, tiroides, suprarrenales y hormonas estimulantes de la función gonadal. Es probable que el aumento de la longevidad se relacione con la buena nutrición, más que la desnutrición crónica. También se ha sugerido que un mayor ritmo de crecimiento y un nivel alto de grasa corporal son

Capítulo 5. Envejecimiento y nutrición

factores que aceleran el proceso del envejecimiento. Otra hipótesis se enfoca en el descenso de la tasa metabólica como resultado de la restricción calórica, ya que puede haber un incremento de la eficacia de los mecanismos que regulan el metabolismo. Las porciones relativas de proteínas, grasas y carbohidratos pueden tener influencia en la aparición de enfermedades degenerativas y, por lo tanto, en la duración de la vida. En animales de experimentación, las dietas ricas en proteínas dan lugar a un rápido crecimiento, aumento del peso corporal y una disminución de la longevidad. Por el contrario, la restricción de proteínas de la dieta se acompaña de un menor deterioro de la función renal, pero no produce una mayor duración de la vida, a menos que también se reduzca la ingestión total de calorías. Un consumo elevado de grasas guarda relación con una menor longevidad. Existen cuando menos tres estudios realizados en primates (monos rhesus y sqirrel), aún sin publicación de los resultados finales, que indican hasta ahora que los animales del grupo de restricción calórica son más ligeros e improductivos y, desde el punto de vista metabólico, tienen niveles más bajos de glucosa, insulina y glucocorticoides, así como menor temperatura corporal hasta de 0.5°C, en comparación con los del grupo de alimentación no restringida. Roy Walford, biogerontólogo de la Universidad de California, afirma que cuanto mayor es la restricción calórica más viven los animales; este investigador ha iniciado un programa de restricción calórica y al parecer ha logrado su objetivo de vivir más tiempo, tiene más de 100 años; sin embargo, se trata de una experiencia aislada, que si bien no puede soslayarse tampoco puede tomarse como confirmación de la hipótesis antes señalada. Por ahora puede aseverarse que la alimentación excesiva incrementa la mortalidad, más que el incremento de la longevidad se atribuya a una dieta al borde de la inanición. Los hallazgos en modelos experimentales en animales no han podido extrapolarse a los seres humanos; no obstante, sí se han demostrado los efectos de ciertos nutrimentos en el proceso del envejecimiento y la aparición de enfermedades que aceleran el deterioro de ciertos órganos. Además, no se conocen aún los efectos de la inanición sobre el conocimiento. Un estudio prospectivo realizado en Nueva York reveló que la dieta baja en calorías y grasas disminuye en grado notable el riesgo de padecer las enfermedades de Alzheimer y Parkinson. La correlación resultó ser más significativa en cuanto a las calorías totales y menos en relación con la medida del índice de masa corporal; esto sugiere un efecto beneficioso de la restricción calórica, a pesar del estado previo. En modelos animales también existe evidencia de que la ingestión aumentada de calorías puede relacionarse con la aparición de enfermedades neurodegenerativas. Asimismo, se ha documentado que las concentraciones elevadas de homocisteína incrementan el riesgo de desarrollar enfermedad vascular, cardiopatía isquémica y apoplejía. El estudio Framingham revela que las altas

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concentraciones de homocisteína (>10 mmol/L) en suero incrementan el riesgo de enfermedad de Alzheimer. Las enzimas que metabolizan la homocisteína utilizan ácido fólico, cobalamina y pirodixina como cofactores. La deficiencia de ácido fólico ocasiona hiperhomocisteinemia, un hallazgo frecuente en los pacientes desnutridos con enfermedad de Alzheimer. Las concentraciones elevadas de homocisteína aumentan la degeneración neuronal del hipocampo y hacen más vulnerable al tejido cerebral con el estrés oxidativo. El suplemento de ácido fólico (400 mg/ día) disminuye la concentración de homocisteína de 2 a 5 mmol/L. Las modificaciones en la dieta pueden ser en particular útiles en personas con predisposición genética para desarrollar enfermedad neurodegenerativa; por ejemplo, los individuos portadores del alelo 4 de la apolipoproteína E. Desde luego, se necesitan estudios prospectivos y longitudinales para establecer, cuando menos, las cantidades de calorías que deben ingerirse para atenuar el riesgo de desarrollar morbilidad cardiovascular y neurológica, además de establecer nuevas recomendaciones relacionadas con los micronutrientes, como el ácido fólico y otros, que pueden prevenir o retrasar la aparición de diversas anomalías, desde la enfermedad de Alzheimer hasta algún tipo de cáncer. La calorimetría indirecta ha mostrado que las necesidades de calorías en personas mayores de 65 años son menores a las calculadas con las fórmulas comunes. Es posible, cuando se habla de restricción dietética, que sólo se refiera a la que podría considerarse como dieta normal y suficiente. Es necesario precisar que, hasta este momento, no existe evidencia suficiente de que la restricción dietética o los suplementos de ácido fólico mejoren los síntomas en los pacientes con enfermedad de Alzheimer. El envejecimiento individual depende fundamentalmente de la constitución genética, el estilo de vida y el ambiente. A pesar del énfasis que han conferido muchos investigadores para conocer la razón que explica por qué cierto tipo de nutriente retrasa el proceso de envejecimiento, no se ha demostrado que el consumo de un tipo determinado de alimento aumente por sí mismo la longevidad. En cambio, se ha demostrado que algunos hábitos alimentarios y determinadas costumbres suelen retrasar la dependencia, y en consecuencia disminuyen la morbimortalidad. El objetivo actual es evitar o retrasar la aparición de enfermedades que ocasionen incapacidad y dependencia, más que aumentar la cantidad de años a la vida. Encontrar el equilibrio entre abuso y desnutrición, sin perder de vista la constitución genética y las enfermedades concomitantes para facilitar la selección de alimentos, resulta más útil que recomendar fórmulas extravagantes para traspasar los límites que marca el destino. Hasta este momento no hay pruebas inobjetables de que alguna sustancia, régimen dietético o algún programa específico de ejercicio alteren de forma directa los procesos fundamentales del envejecimiento humano. Sí es seguro que la manera más directa de aumentar la esperanza de vida consiste en retrasar o eliminar las causas de la muerte y,

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Parte uno. Gerontología

dado que las tres principales causas de muerte en las personas longevas son aún las vasculopatías, la demencia y el cáncer, todo intento encaminado a retrasar o tratar estas afectaciones aumentará la sobrevivida. ¡Cuando la fragilidad asoma, el miedo obliga! Muchas personas que se encuentran en los límites de la llamada tercera edad desean disminuir el riesgo de dependencia e incapacidad, razón por la cual están dispuestos a cambiar muchos de sus hábitos y abandonar las ya bien conocidas prácticas nocivas para la salud, como el consumo de tabaco, alcohol, grasas y sal. Sin embargo, muchos de ellos son blanco fácil de la publicidad que promueve los beneficios de infinidad de productos comerciales que ayudan supuestamente a mantenerse joven y sano. Muchos de estos productos están elaborados a base de multivitaminas y extractos de proteínas. Algunos otros contienen ciertos estimulantes como el ginseng o sustancias vasodilatadoras como la ginkgo-biloba. El peligro de estos productos radica en que algunos no están regulados de modo adecuado o se expenden sólo como suplementos nutricionales, lo que los hace menos susceptibles a la regulación sanitaria. Existen estudios bien controlados que analizan la utilidad de los antioxidantes, como las vitaminas E y C, en vasculopatías, y cuya conclusión es que, cuando menos hasta ahora, no existe evidencia suficiente para recomendar estos productos como una medida preventiva eficaz. Es por ello que la American Heart Association (AHA) publicó en la revista Circulation (2204;110:637-641) lo siguiente: “la evidencia de beneficios cardiovasculares de los suplementos vitamínicos antioxidantes es muy escasa, e incluso en algunos casos ha tenido efecto contrario”. También la World Cancer Research Found y el American Institute of Cancer Research han patrocinado protocolos en los que se analizan los constituyentes de la dieta (carbohidratos, proteínas, vitaminas, oligoelementos y otras sustancias bioactivas) en relación con el tratamiento y la prevención del cáncer; estas instituciones han emitido después una serie de recomendaciones: a) consumir una cantidad adecuada de nutrimentos (ya conocida) derivados esencialmente de plantas, frutas y lácteos, sin incluir en lo posible productos procesados; b) mantener un índice de masa corporal entre 21 y 23; c) realizar ejercicio aeróbico cuando menos tres veces a la semana durante 30 minutos; d) consumir sólo 10% del total de la energía procedente de azúcar refinada; e) limitar el consumo de bebidas alcohólicas a 5% del total de energía (dos copas al día para los varones y una para las mujeres); f ) las carnes no deben representar más de 10% del total de energía: 80 g, tres onzas por día, de preferencia pescado o pollo; g) el total de grasas y aceites no debe ser mayor de 30% del total de energía y debe limitarse el consumo de grasas de origen animal; h) consumir menos de 6 g por día de sal y, si es posible, utilizar sustitutos de sal para preparar los alimentos; i) no ingerir alimentos que se encuentren durante mucho tiempo a temperatura ambiente, ya que pueden contaminarse de hongos; j) evitar los alimentos fritos o carbonizados, y k) disminuir el consumo de tabaco.

La prevención y el tratamiento de diversas enfermedades a través de la nutrición se practican desde tiempos inmemoriales. En la actualidad se desarrollan infinidad de estudios clínicos para establecer el supuesto beneficio de la dieta y otros suplementos o agregados. Existen algunas recomendaciones generales de la Food and Agriculture Organization (FAO) de las Naciones Unidas; sobresalen las siguientes: establecer los requerimientos de energía de manera individual y con base en esa valoración planear la dieta, la cual debe contener un gran porcentaje de frutas, verduras y cereales. En relación con la energía, debe recordarse que la producción de frutas y vegetales consume mucho menos energía que la producción de carnes y otros alimentos de origen animal, así como también reduce el efecto ecológico de la industrialización, problema que se ha tornado prioritario a escala mundial. Las dietas con un buen aporte de frutas y verduras contienen la mayor parte de las vitaminas, fibra y minerales recomendados, además de que previenen enfermedades cardiovasculares y gastrointestinales. Uno de los problemas, sobre todo en países como éste, es la contaminación por pesticidas y otros residuos químicos que no siempre se eliminan con el lavado habitual, por lo que es necesario establecer medidas más eficaces de vigilancia y regulación sanitaria. No se recomienda la dieta vegetariana estricta en todos los adultos mayores ya que, como se verá más adelante, el aporte de calcio y otros nutrientes se incrementa, lo que obliga al consumo de leche y sus derivados. Aunque los alimentos son fundamentales para mantener la salud, no siempre son suficientes. Un ejemplo es la declaración de la Fundación para la Artritis de 1981: “La posible relación entre dieta y artritis se ha estudiado extensa y científicamente. El hecho simple y probado es que ninguna comida tiene ninguna relación con la causa de la artritis y ninguna comida es efectiva en la curación de ésta”. En general, los tratamientos nutricionales se orientan a individualizar la dieta, tras valorar el estado individual, las enfermedades concomitantes, las preferencias, la cultura, el modo de preparación y el nivel de ingresos. A continuación se describen algunos tipos de dieta y algunas conclusiones de estudios clínicos relacionados con la utilización de suplementos nutricionales. La finalidad es contar con un panorama general y proporcionar algunas recomendaciones a los pacientes: Utilización de vitaminas antioxidantes. Existen referencias de algunos países, como Cuba, donde se usan junto con otros tipos de tratamiento para algunas enfermedades y como medida para retrasar los efectos del envejecimiento. En el año 2002 se publicaron varios estudios referentes al empleo de productos derivados de plantas y suplementos con vitaminas: el Heart Protection Study of Antioxidant Vitamin Supplementation, estudio realizado en 20 356 pacientes de 40 y 80 años, doble ciego, en pacientes con cardiopatía isquémica y diabetes mellitus, los cuales recibieron suplementos de vitaminas antioxidantes (E, 600 mg; C, 250 mg; caroteno β, 20 mg) o placebo. Después de cinco años, los

Capítulo 5. Envejecimiento y nutrición

sujetos que recibieron los suplementos tenían concentraciones elevadas en plasma de vitaminas E, C y caroteno β, pero la morbimortalidad fue prácticamente respecto del grupo con placebo. En otro protocolo, llevado a cabo en mujeres posmenopáusicas con cardiopatía isquémica, el número de muertes y episodios cardiovasculares agudos fue mayor en el grupo que recibió tratamiento antioxidante en comparación con el grupo control. Otro más, doble ciego, efectuado en 652 pacientes mayores de 60 años (media de 73 años), en el cual un grupo de individuos recibió vitamina E (200 mg/24 h), otro suplementos de vitaminas y minerales y otro placebo, demostró una ligera disminución de la frecuencia de infecciones, en el grupo con tratamiento, pero no así la gravedad del episodio, que fue mayor en el grupo que tomó vitamina E. Existen muchas publicaciones relacionadas con la reumatología y la nutrición. Según estos informes: el ayuno mejoró los síntomas en algunos pacientes, si bien el efecto es de corta duración y es difícil que se repitan. La mejoría observada durante el ayuno se acompañó de una menor velocidad de sedimentación y la rigidez matutina en el caso de la artritis reumatoide (AR). La mejoría se atribuyó a desnutrición, la cual puede suprimir la inmunidad por reducción de la permeabilidad gastrointestinal, disminución de la función de neutrófilos, reducción de la respuesta linfocitaria a mitógenos o aumento de las concentraciones de cortisol. En cuanto a las dietas de exclusión o eliminación, en las que no se consumen alimentos que causan al parecer algún tipo de alergia y que por ese motivo agravan la enfermedad, no han mostrado efectos beneficiosos de manera consistente. La nutrición basada en una dieta elemental ha mostrado beneficios sobre algunos de los síntomas de los pacientes con AR, quizá debido a la reducción de la carga antigénica alimentaria del intestino. Los ácidos grasos de los que se derivan las prostaglandinas y los eicosanoides, mediadores del proceso inflamatorio, también se han utilizado con el objeto de modular la respuesta del huésped. En particular, se han usado ácidos grasos omega 3, derivados de los peces (eicosapentaenoico, 20:5; ácido docosahexaenoico, 22:6) que se incorporan a la membrana celular e inhiben la acción de prostaglandinas y leucotrienos. También deben mencionarse los ácidos grasos poliinsaturados de lípidos vegetales, como el omega 6 (ácido linoleico, 18:2; ácido linolénico, 18:3). Este tipo de dietas funciona como antiinflamatorio en varios modelos animales experimentales. En seres humanos se ha demostrado que el aceite de pescado y el aceite de semillas mejoran la rigidez matutina y el dolor articular en pacientes con AR y artritis soriásica; sin embargo, es difícil establecer una relación dosis-efecto y precisar cuál de los componentes de dichos aceites es el más efectivo. Las dietas vegetarianas combinadas (cuando se incluyen productos lácteos y suplementos de vitamina B12) pueden contener una cantidad suficiente de todos los nutrientes necesarios. En algunos estudios se ha comunicado una mejoría de los síntomas de AR y la hipótesis planteada para explicar tal fenómeno es la remoción de posibles

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alergenos alimentarios y grasas saturadas. Otros estudios relacionados con antioxidantes demostraron mejoría sintomática, sobre todo el dolor, en pacientes que ingerían megadosis de vitamina E en comparación con placebo; pese a ello, no se modifican otros parámetros de la enfermedad. La dieta macrobiótica zen estricta (la de 10 fases progresivas, en las que se eliminan alimentos de manera paulatina) puede ocasionar desnutrición y por tanto puede ser especialmente peligrosa en personas con riesgo de desnutrición o diversas afectaciones, en las cuales las necesidades nutricionales suelen modificarse. Existen también dietas similares cuya finalidad es excluir alimentos de la familia de las solanáceas (belladona), como tomate, papas, berenjena y pimientos, ya que estos alimentos contienen en teoría sustancias proinflamatorias, o bien dietas que eliminan de modo gradual las carnes rojas, conservadores, aditivos y alcohol. En ambos casos parecen mejorar los síntomas, sobre todo en relación con el dolor y la movilidad, aunque el efecto es de corta duración. Existen informes de las propiedades antiinflamatorias del jengibre, una sustancia utilizada en la medicina tradicional de la India. La dehidroepiandrosterona, hormona esteroidea androgénica producida por las glándulas suprarrenales y convertida en estrógeno y testosterona, se ha estudiado ampliamente en diversas enfermedades y se emplea como sustancia para tratar diversas enfermedades que pueden relacionarse con la disminución de los niveles séricos de esteroides. Las hipótesis relacionadas con los hallazgos de concentraciones bajas de esteroides sexuales presuponen que al aumentar las cifras séricas de esta sustancia, mejoran todas las funciones relacionadas con dichas hormonas, incluida gran parte de la fisiología. Existe cuando menos un ensayo clínico doble ciego en el que se administró DHEA a pacientes mayores de 60 años con AR: seis mujeres y cinco varones (media de 72 años) recibieron 200 mg de DHEA oral durante 16 semanas. A las cuatro semanas se reconoció un aumento de la concentración sérica de DHEA, pero no mejoró ninguno de los parámetros clínicos. Se sabe que la administración de DHEA implica algunos riesgos: en una publicación del Instituto Nacional del Envejecimiento de Estados Unidos se alertó acerca de que la administración de esta sustancia podía producir graves efectos secundarios, como crecimiento prostático y agravación de los síntomas del cáncer de próstata, hepatotoxicidad, aumento del riesgo de cardiopatía, hiperglucemia, progresión del cáncer de mama y otros tipos de cáncer dependientes de hormona. Por todo lo anterior, además de no contar con estudios clínicos prospectivos, con asignación al azar y controlados, se recomienda no administrar esta sustancia como medida antienvejecimiento (medida que nunca se ha probado) ni como tratamiento para todas las enfermedades que presumiblemente mejora. Los patrones y los hábitos dietéticos tienen una gran variación entre los países y aun entre los individuos. Los nutrimentos esenciales están dispersos en la naturaleza, lo que obliga a combinarlos todos para lograr el aporte suficiente de los micronutrientes y macronutrientes.

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Parte uno. Gerontología

La moderación en todos los ámbitos es una sabia recomendación; deben reconocerse las propias necesidades y ambiciones y tener siempre en cuenta la influencia que pueden tener sobre el clínico y el paciente el consumismo y la propaganda. Existen muchas publicaciones en relación con los objetivos de la nutrición y todas tienen muchos puntos en común. Los objetivos para las personas mayores de 60 años son a) disminuir el ingreso de calorías respecto de las personas más jóvenes y aumentar el consumo de frutas, verduras, granos enteros y productos lácteos; b) reducir el consumo de carnes rojas e incrementar de manera proporcional el pescado, y c) ingerir menos productos ricos en grasas saturadas, menos azúcar y poca sal. Estos objetivos dietéticos deben aplicarse al elaborar planes de nutrición individuales, que dependen de la presencia de enfermedades o factores de riesgo para el desarrollo de otras. No siempre es fácil elaborar un plan que abarque todos los objetivos, ya que cambiar los hábitos nutricionales es más complicado de lo que parece, dado que interviene una in-

finidad de circunstancias en la selección, preparación y consumo de alimentos. Dentro de las medidas para mejorar la salud en general figura la obtención de una verdadera información nutricional que sirva de contrapeso a la abrumadora publicidad de los medios de comunicación masiva. Al conocer las preferencias de los pacientes es posible adecuar el plan de nutrición; por ejemplo, si alguien es vegetariano estricto pueden proponerse alimentos ricos en vitamina B12 y calcio. Si el paciente no puede comer carne y la cantidad de proteínas de la dieta es insuficiente para satisfacer sus necesidades, se puede recomendar un aporte de proteínas a base de caseinato de calcio, dieta polimérica, leche, nueces o frijoles secos. Por fortuna, existe una gran cantidad de recetas y otros incentivos para mejorar las formas de alimentarse. Lo que constituye un grave problema es la desnutrición, que es todavía un problema de salud pública y de difícil resolución a pesar de los avances de la ciencia, ya que su origen es multifactorial: la pobreza y la desigualdad son los principales factores de riesgo.

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capítulo

6

Sociología de la población geriátrica Rosalía Rodríguez García

Una sociedad donde la edad sea irrelevante. GEORGE MADDOX

senta tener capacidades deterioradas o deficientes, además de la forma en que lo perciben y juzgan la familia, los individuos más jóvenes o las autoridades. Todo ello en un periodo que podría ser la mitad de la vida. Es tan evidente la repercusión social del envejecimiento que los mayores temores de las personas al envejecer son la dependencia de otros, la soledad y el dolor (la muerte no figura de manera central, aunque sin duda es una constante). De forma gradual el anciano comienza a ver como pérdidas las conquistas sociales. Son hechos puramente sociales (como la jubilación) los que determinan la condición de viejos, al margen de la edad y las capacidades personales; ya no se pertenece más al grupo que importa en la productividad. Como señala Schirrmacher: “la estadística no tiene alma, se llama viejo al que se jubila”; sin más, no hay otra manera de ponderación para la persona. Lo contrario ocurre cuando se deja de trabajar porque físicamente ya no es posible, no cuando lo dictan las normas sociales; por ejemplo, cuando un campesino decide dejar de laborar por el deterioro de su fuerza y capacidad funcional, sólo hasta entonces quizás su familia y su comunidad empiecen a verlo como viejo y no necesariamente inútil y excluido de las decisiones de la comunidad. En realidad, el envejecimiento se convierte en un problema social cuando se acompaña de pobreza, enfermedad, discapacidad y aislamiento, según Tuirán; ésta es una razón más para aspirar a generar cada

Introducción Se ha creado una población envejecida, pero poco se conocen los efectos que tendrá sobre las estructuras sociales y, a continuación, cómo repercutirán esos cambios en las personas. El envejecimiento no es algo común en la naturaleza, sino un producto de la civilización y desarrollo propio de la especie humana. El hombre es presa de sus propios éxitos. La edad se usa a menudo para dar sentido a las necesidades sociales (p. ej., votar); sería mejor que la edad no fuera una de las bases de la atribución de estatus y una de las dimensiones subyacentes de acuerdo con la cual se regula la interacción social y se toman decisiones políticas. Lo anterior establece normas y sanciones implícitas y explícitas, que suscitan la preocupación de un comportamiento adecuado para las diversas edades, de acuerdo con dictados y premisas sociales expresas y tácitas: “¡a tu edad!” esto o lo otro. A medida que el individuo envejece se vuelve más consciente de las discriminaciones cometidas en razón de su edad y de la forma en que se juzgan sus comportamientos. La sociedad le arrebata todo a los ancianos: primero la confianza en sí mismos, luego su trabajo y al final su propia identidad. Se siente inseguridad y angustia por el aspecto físico y el mercado de trabajo, por lo que repre42

Capítulo 6. Sociología de la población geriátrica

vez más un envejecimiento exitoso en la mayor parte de las personas. Parece claro que el asunto central en la problemática del envejecimiento no son los ancianos, sino los otros grupos de edad que determinan el orden social y niegan cualquier capacidad positiva de la vejez. Los jóvenes se comportan como depredadores ante los viejos porque son los representantes del modelo social. No obstante, habrá que andarse con cuidado, porque en un futuro no tan lejano, alrededor de 30 años, ésto habrá de cambiar; el grupo de sujetos envejecidos será uno de los mayoritarios (hasta 40%) con una capacidad de decisión de mucha importancia. Los individuos segregados hoy día serán los votantes y con ello los que puedan cambiar las condiciones sociales. Será preciso superar las imágenes idílicas de la vejez tanto como las de desprecio y maltrato. Ya no se percibirá la vejez como una pérdida o una carga de efectos negativos, sino como una construcción social en la que confluyen contextos y circunstancias, una serie de decisiones y oportunidades, una nueva visión del proceso y sus consecuencias. La vejez no debe percibirse como un problema de economía o desarrollo, sino en el marco de la ética y el estilo de vida; será necesario reflexionar acerca de la pobreza, enfermedad, discapacidad, aislamiento, etnia, género, clase social, desempleo, migración y, en suma, de todos los fenómenos sociales y su evolución a través de la edad. Es importante recalcar que no sólo envejecen las personas; en el contexto global envejecen los pueblos enteros, el fenómeno llamado encanecimiento global influye en todos los ámbitos y, en realidad, ha cambiado la sociedad por completo, ya hay que redefinir los sistemas económicos y políticos en función del envejecimiento. El grupo de personas envejecidas cada vez más engrosado reclamará servicio de salud y otros relacionados, vivienda, pensiones, etc. Asevera Schirrmacher: Los jóvenes se comportan como depredadores ante los viejos porque son los representantes del modelo social. Pero habrá que andarse con cuidado porque en un futuro no tan lejano, alrededor de 30 años, el grupo de envejecidos será uno de los mayoritarios (hasta un 40%) con una potencialidad de decisión de mucha importancia. Los hoy segregados serán los votantes y con ello los que puedan cambiar las condiciones sociales. Tendremos tanto que superar las imágenes idílicas de la vejez como las de desprecio y maltrato.Los conflictos generacionales serán profundos: los viejos le cierran el paso a los jóvenes; por su parte, los jóvenes, menos en número pero más fuertes, los aniquilan con el desprecio al tiempo que los responsabilizan de los hechos. ¿Cómo puede prosperar y sobrevivir una sociedad en la cual la mayoría de sus miembros se percibe como decrépita? Es necesario redefinir el fenómeno del envejecimiento, idear otras formas de envejecer y asumir una actitud distinta; el tiempo es apenas suficiente: no se trata ya de un gusto por la gerontología, sino una necesidad que no puede por cierto esperar más allá del año 2020. El envejecimiento hace que el individuo dependa otra vez tanto de la familia como de la sociedad. La situación

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social y familiar interaccionan y dependen una de otra. Recursos, jerarquía, función social, estado físico, son determinantes. En la decadencia de la estructura familiar y la estructura social, los viejos sufren buena parte de las consecuencias. En palabras de Vázquez: “[…] los ancianos se encuentran en una búsqueda de una alternativa cultural que revierta los efectos que la sociedad y ellos mismos, intencionadamente o no, han creado, descalificando, discriminando, marginando”. Las familias son diferentes, cada vez el número de hijos es menor, aunque coexisten varias generaciones a la vez; debe recordarse que cada vez habrá más viejos y éstos serán más viejos (las estructuras verticales cambian a las horizontales). Cada vez menos miembros de la familia se encuentran en la casa por largo tiempo, sea por el trabajo o por las migraciones. Asimismo, habrá menos parientes y en especial menos nietos. La cantidad de cuidadores será menor; se calcula que la tasa de cuidado de personas ancianas (número de octogenarios por cada 100 personas de 40 a 60 años) se cuadruplicará. En consecuencia, tenemos todos los que estamos envejeciendo, la responsabilidad de hacerlo en las mejores condiciones; ya no es posible equiparar la vejez con decadencia y dependencia y es necesario cambiar la debilidad por una fortaleza inquebrantable, es decir, un envejecimiento exitoso. Para lograr este urgente y necesario cambio es preciso atender a Neugarten, cuando señala que no se trata de negar el envejecimiento sino de conseguir la libertad de oportunidades devolviendo la sociedad a los viejos y los viejos a la sociedad. La población geriátrica debe recibir el trato de seres humanos en todas sus facetas, no el de estadísticas o proyectos políticos, cualesquiera que sean la edad, características u otro accesorio del cuerpo físico o la identidad colectiva. La dependencia en el envejecimiento es involuntaria, menos deseada, y pocos prevén su aparición tanto entre los jóvenes como entre los profesionales; en el mejor de los casos, les parece distante y poco probable. De la dependencia de la infancia, en la que se atiende para adquirir capacidades, se pasa a la dependencia que progresa en pérdidas, algo que la hace ver despreciable y temida, sin merecer una inversión social; se olvidan el lazo emocional y social de las familias y la solidaridad entre las generaciones. Es posible ver con distancia la pobreza, la segregación o el antifeminismo, pero el envejecimiento es común a todos y más vale enfrentarlo como personas y como sociedad. Si estas percepciones no cambian de manera radical, para el año 2050 la crisis será una catástrofe y muchos jóvenes de hoy los protagonistas.

Género En términos sociales, los varones y las mujeres se valoran de forma diferente. En esta sociedad, enfocada en el culto por la juventud, la belleza y la reproducción, la mujer vale poco al perder estas características, que son marcadas biológicamente por ciertos hechos, como la menopausia;

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Parte uno. Gerontología

en consecuencia, muchas son abandonadas por otra pareja que responda a los dictados sociales. Perder la pareja es perder el objetivo social de compañera. Después de los 40 años, muchos trabajos también se pierden o ya no es posible optar por ellos. En cuanto a la vejez, las mujeres tienen mayor supervivencia, pero esta aparente ventaja tiene un gran costo personal que se disipa ante las malas condiciones en calidad de vida por deficiencias sociales, de salud y oportunidades. En general, tienen menos escolaridad, un historial laboral inexistente o desventajoso, poder adquisitivo limitado o dependiente de otras personas; por lo tanto, su aislamiento y riesgos son mayores. Las mujeres están habituadas en muchos casos a carecer del control de su vida, a seguir las órdenes y sugerencias de otros. Si la mujer ha de aprender a envejecer bien, debe primero potenciar sus propios recursos no reconocidos para sentirse internamente poseedora de un poder constructivo (empowerment, facultar), para hacerse cargo de su propia vida. A pesar de todo ello, las mujeres son las que se encargan con aplastante mayoría del cuidado de los otros miembros de la familia, menores, enfermos o envejecidos. En contraparte, continuar en la actividad doméstica y como cuidadora, de la que no es fácil jubilarse, se convierte en un factor protector, ya que la actividad, los objetivos y las necesidades de otros mantienen a las mujeres comprometidas y no es mala idea ser aún trabajadoras activas hasta edades avanzadas. Sin embargo, esto no debe hacer perder de vista que los hombres sufren una gran presión social y que también se hallan sometidos a comportamientos y consecuencias impuestos; en realidad, sólo en apariencia son ellos los que ejercen el control social, tienen poco control sobre su vida y sus emociones están condicionadas por convencionalismos y sufren igualmente una gran presión por ser diferentes respecto de su propia expresión emocional. Esto explica las mortalidades más tempranas de los varones, resultado de violencia, hábitos poco saludables (socialmente aceptados como propios del “macho”) y las anomalías cardiovasculares relacionadas con el estrés. En conclusión, ésta es una sociedad falsificada en la que todos sufren por pretender “ser” de acuerdo a las “prescripciones sociales” de lo femenino, lo masculino y lo viejo.

Trabajo “Se solicita persona de 25 a 30 años con experiencia”. ¿Cómo pueden combinarse ambas cosas? Todos solicitan expertos, pero jóvenes, y se atribuye justamente a la vejez la experiencia, pero no se la toma en cuenta en el mercado laboral. Esta paradoja ha llevado a que muchas personas envejecidas demanden la posibilidad de trabajar, no quieren ser carga social y requieren un empleo del que se los excluye. El modelo social aceptado incluye la productividad. La seguridad social tiene graves problemas con la carga que representa el pago de pensiones, mas no puede contratar prácticamente a nadie, menos aún a los de edad avanzada.

Pocos son los que tienen el lujo de una pensión y la mayoría de los sujetos mayores tiende a empobrecerse. En la actualidad se considera cada vez más el trabajo y la edad avanzada y existen varios programas en los que se promueve el derecho al trabajo para los viejos y no tan viejos. Se han explorado las posibilidades de crear puestos de trabajo en los que se admita a personas entradas en años, o bien de dar oportunidad a los ancianos en labores ya establecidas. En cualquier caso, la competencia por el empleo es implacable en el mundo y, a pesar de que el discurso es políticamente correcto y favorecedor para los viejos, la realidad es del todo diferente. Muy pocos tienen la oportunidad de trabajar, si no es en el autoempleo, y su oportunidad de competencia es menor. Si bien el paso de los años parece mejorar algunas habilidades por la experiencia, también es importante la disminución de la capacidad física para ciertas formas de trabajo, o la del deterioro de funciones cognoscitivas que pueden limitar e incluso proscribir ciertos trabajos de competencia intelectual. En consecuencia, la finalidad no es sólo trabajar en edades avanzadas, sino reconocer quién es la persona indicada para qué empleo. Asimismo, en última instancia, hay que considerar si la persona quiere trabajar o no, si lo necesita de manera inevitable, si el trabajo se relaciona con los empleos anteriores o si cambia de naturaleza, etcétera. En las áreas rurales tiende a haber más personas envejecidas que aún trabajan y éstas no se retiran sino hasta que el cuerpo lo demanda, sea por incapacidad o enfermedad; la gente toma este hecho con más naturalidad y el resto de la comunidad se hace cargo del cuidado cuando es necesario. Es importante mencionar el caso de las zonas rurales, donde la migración ha dejado a pueblos enteros con viejos que no pueden sostenerse unos a otros. En estos contextos, la actividad agropecuaria sobresale como actividad laboral en el envejecimiento. También es importante resaltar el trabajo doméstico, que aunque no se reconoce formalmente, suele perpetuarse hasta edades muy avanzadas (en realidad, parece no haber oportunidades de jubilación en esta área laboral). Por lo tanto, las mujeres difieren en grado considerable de los varones a ese respecto. Es preciso concertar de forma equilibrada las necesidades, la realidad y las decisiones políticas, ya que la simple postergación de la jubilación ha tenido como resultado una gran presión en los gastos por invalidez o incapacidades prolongadas, modificaciones en la asistencia social y aun en la familia, que puede ver en el viejo una inversión. La cuestión no es fácil; en realidad, más allá del discurso político, hay numerosos factores que solventar, entre ellos servicios, legislación, seguridad, justicia y valores.

Seguridad social El envejecimiento global ha sumido a los sistemas sociales, económicos, de asistencia social y de salud en una pro-

Capítulo 6. Sociología de la población geriátrica

funda crisis de insolvencia e incapacidad para cumplir con sus obligaciones primarias, y aún más para suministrar una atención adecuada a las personas envejecidas. Los países en desarrollo resienten con mayor intensidad este problema, ya que al envejecimiento se agregan muchos otros problemas críticos. Los servicios de seguridad social se ven abrumados por una gran cantidad de factores, en particular la central dificultad de cumplir con el pago de pensiones. Aunque el problema del déficit se había reconocido hace varias décadas, en muchos casos se ejerció de modo irresponsable. Se gastaron y desviaron recursos con una actitud clientelar, se otorgaron privilegios desmedidos y seleccionados a sectores “especiales”, y se delegó el problema a administraciones futuras. Asimismo, se ignoró la advertencia de no desviar recursos financieros de reserva y no conceder beneficios sociales sin respaldo financiero. Ahora se han ideado opciones en las que la responsabilidad se traslada a administradores independientes (AFORES) o se explora el cargo de las faltantes pensiones a deuda pública (véase más adelante los capítulos sobre jubilación y pensiones). En apariencia, no existe al momento una solución viable. Otras opciones, como posponer la jubilación, crear ingresos complementarios, ingresar a la ocupación informal (diseminada en forma descontrolada en México), reacomodar al personal y tantas otras no han hecho posible hasta ahora un camino viable, al menos en relación con el alivio financiero. Sólo se ejerce presión en otros puntos del sistema. Las alternativas como atender y modificar las enfermedades, promover buenas maneras de envejecer y cambiar la visión y orientación de la atención social podrían mitigar al menos la presión de largo plazo. Desde luego, no existe una fórmula maravillosa y única; lo más probable es que se resuelvan algunos aspectos de algunos grupos; la diversidad del problema requiere diversidad de propuestas. Por otro lado, la capacidad de ahorro personal y familiar está notoriamente afectada en una gran cantidad de países, lo cual hace improbable un mantenimiento particular, además del generado por la seguridad social. Los seguros privados excluyen por el momento a las personas de edad avanzada o son extremadamente costosos, por lo que tampoco son una solución hoy día. Las redes sociales se entretejen con dificultad y bajo una visión humana de egoísmos. La seguridad social obliga a introducir una transformación profunda y sus administradores no se atreven a enfrentarla. La presión de los sindicatos, la mala información de los medios, la presión política y la falta real de propuestas mantienen a sus líderes paralizados, en tanto que el problema crece de forma inexorable. La seguridad social ha enfrentado problemas de escasa e ineficaz cobertura de servicios, pero no debe olvidarse que éstos sólo pertenecen a un sector escogido y que una gran cantidad de personas ni siquiera tiene tal privilegio. Los grandes economistas tan protagonistas en el mundo parecen un tanto ajenos a este reto, o quizás no tienen en mente envejecer. Sería mejor aceptar sin reservas que las pensiones son un problema grave, complejo e inminente, que puede generar graves crisis sociales; reforzar las otras

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vertientes que contribuyen al bienestar (prevención, integración social, justicia, salud, etc.), descartar las actitudes y subsistemas de privilegio, evaluación actuarial profunda, buscar el equilibrio entre trabajadores, aportaciones y pensiones. Si, como dice Schirrmacher, las guerras futuras serán por pensiones y lugares en residencias geriátricas, la batalla va ser feroz.

Redes sociales Si el envejecimiento es resultado de bondades sociales, los que no tienen acceso a tales beneficios tampoco envejecen bien. La supervivencia se limita ante la pobreza, la marginación y la ignorancia, y las personas con estas desventajas apenas pueden dedicarse a sobrevivir. Por el contrario, el acceso a los beneficios, la riqueza y las conexiones promueven satisfacción y alternativas. Buenas redes y alternativas sociales equivalen a buena salud. Para establecer las redes sociales se han propuesto los llamados “ecomapas”, en los cuales se superponen estratos sociales de apoyo que se inician en la persona misma, su capacidad y su flexibilidad de relación, luego el entorno familiar inmediato cada vez más cambiante, la vecindad, la sociedad y sus creencias, las instituciones y por último sus políticas. Cada caso es único y debe valorarse como tal; una vecindad que favorece a unos resulta un entorno inaceptable para otros. La familia numerosa no siempre es la que cuida mejor a sus viejos y los impuestos por la sociedad impiden maniobras que los beneficiarían; algunas veces la buena situación financiera resulta una jaula de oro, etc. El tejido es original y cada vez más complicado. La persona debe aprender a asumir pérdidas, enfrentar retos, superar miedos, olvidar rencores, generar pertenencia y actitudes positivas, renacer, desarrollar autopercepción, autocontrol y autogestión; tener, en suma, un compromiso social y una identidad objetiva por cierto, que empiece a practicar estas premisas ahora mismo. La familia que sufre profundas modificaciones debe reorganizarse a sí misma con base en una visión distinta y solidaria. Las instituciones deben replantearse y considerar el envejecimiento con seriedad. Si el apoyo social es capaz puede proporcionar seguridad tangible y práctica, pertenencia y sensación de aprecio, información fluida y protección de las finanzas. Una vez más, hay que devolver la sociedad a los viejos y los viejos a la sociedad.

Aislamiento como enfermedad El aislamiento o la incomunicación generan soledad y ésta puede ser autoimpuesta o inducida por una sociedad que desdeña a los ancianos: el doloroso convencimiento de ser excluidos por el grupo al que se sienten pertenecer. Infortunadamente la población se desplaza hoy día hacia el aislamiento social, que es cada vez más una rea-

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Parte uno. Gerontología

lidad avasalladora, incluso en presencia de condiciones económicas favorables. La sociedad humana ha superado su cifra crítica y el número es tan grande que está expuesta a toda clase de riesgos. La sociedad parece moverse de manera conjunta, en oleadas de personas que se cruzan en las calles y se congregan en los edificios, aunque en realidad se trata de verdaderos extraños: ante la posibilidad de rozarse y pelear, los individuos prefieren sólo pasar y no compartir. Los seres humanos son innumerables, pero están solos y cada vez se recluyen más. El capital social disminuye. Por sí mismo, el aislamiento puede tener graves consecuencias para la salud, al arrebatarle a la persona el elemento natural gregario de compartir y dificultarle el acceso a servicios necesarios para mantenerse en buenas condiciones.

Áreas rurales Se ha afirmado en repetidas ocasiones que en las áreas rurales se envejece mejor y que las costumbres y las redes sociales son propicias; empero, otras observaciones más profundas y críticas no coinciden con esta aseveración. Las más de las veces, las condiciones de bienestar social son peores en estas regiones y los viejos en esas regiones están más enfermos, aislados y pobres. La migración les ha dejado escasas redes sociales y crecientes responsabilidades; en la actualidad se encargan de los jóvenes que sus hijos dejaron a su cuidado, con asuntos que habitualmente son responsabilidad de los adultos jóvenes; ellos son la fuerza de trabajo local. Estos pueblos mermados reciben también menos atención gubernamental y se mantienen rezagados. Cuando se mantiene el grupo familiar, se observa una tendencia a percibir el envejecimiento y sus acompañantes con más naturalidad. Existe la costumbre del cuidado recíproco entre los miembros de la familia y no es necesario solicitar de otra instancia que cuide a los ancianos y los

enfermos, si bien es cierto que tampoco tienen una idea clara de la enfermedad y la atención de la salud, ya que han carecido de ella por años. Se acepta, por ejemplo, que el deterioro cognoscitivo o el abatimiento funcional son parte del envejecimiento y no se los ve como problemas sanitarios. Las personas de los ámbitos rurales tienden a envejecer a ritmo acelerado; además, la edad cronológica parece menor que la física y quizás también la fisiológica. Muchos sujetos aseguran estar sanos sólo porque no se han documentado sus problemas de salud. Todo lo anterior confirma que la creencia de que las personas del campo han comido mejor, han hecho ejercicio y por ello se mantienen en buena forma es un mito.

Bienestar social Aunque con inclinaciones políticas, muchos programas sociales se dirigen a personas de edad avanzada; no obstante, pese a que hay algunas ventajas, como la pensión a las personas mayores, las credenciales preferenciales y algunas otras en las áreas urbanas, la gran mayoría de los servicios sociales discrimina a los ancianos. Éstos no son prioridad, sino objeto de oportunismo. En instancias de salud se excluye de ciertos servicios a las personas envejecidas, ya sea abiertamente o en forma velada (tratamiento intensivo, diálisis). Las necesidades crecientes al envejecer no se documentan, pocos servicios se crean para atenderlas y los cuidadores tampoco tienen opciones reales de ayuda. Existe una especie de puesta en escena que simula una ayuda a la población geriátrica, pero en verdad las deficiencias son múltiples y los individuos mayores son todavía un grupo con limitaciones y objeto de segregación. ¿Qué clase de porvenir queremos, cómo debemos procurarlo, qué propuestas tenemos para alcanzarlo? ROBERTO HAM

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capítulo

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Psicología del envejecimiento Rosalía Rodríguez García

A los viejos los llamaré viejos, y esto por dos razones: porque no hay nada vergonzoso en ser viejo y porque es bueno que quienes no lo son se vayan acostumbrando a la idea de llegar a serlo si antes no se convierten en cadáveres. VÍCTOR ALBA

Se han hecho muchos esfuerzos para dilucidar qué determina una buena o mala vejez y propuesto muchas formas de evitarla (vanamente) y otras para suavizar sus efectos. Sin embargo, la que ahora parece una constante, además de la obvia de cuidar la salud, es la actitud ante la vida. Es por ello que una psicología sana respecto del envejecimiento es crucial para desarrollar los recursos interiores y exteriores que confieren valor como personas. Es común que a edades avanzadas se generen muchos miedos basados en creencias y pensamientos negativos reiterados por la sociedad y la familia. Se experimenta un gran miedo al cambio, temor que inutiliza mucho más que la decadencia física o mental. Esta parálisis quita la vida antes que la misma muerte. En un intento por contrarrestar la ignorancia y el desprecio hacia la vejez; la sociedad es proclive a referirse a ella con términos inadecuados: edad dorada, plenitud, tercera edad, senescencia y muchos otros, sin atreverse a decir vejez, viejo, envejecimiento, final. Peor aún es que se abusa de ellos y en México incluso se oficializa su empleo: “adulto mayor” es lo políticamente correcto. Por otra parte, las personas ingresan a tan honorable grupo después de los 60 años o inmediatamente después de la jubilación, sin considerar el avance individual del proceso de envejecimiento; el término incluye entonces a una diversidad de individuos, muchos de los cuales no están viejos en realidad, pero se los etiqueta como tales

Los seres humanos contemplamos perplejos que envejecemos; es algo que creemos que no ocurrirá, que es cosa de otros; se puede pensar incluso que tal vez logremos eludir el fenómeno. En la naturaleza, los animales rara vez envejecen; el ser humano, al proponerse controlarla, ha conseguido vivir más tiempo en condiciones cuestionables. La sociedad tiende a rehusar la vejez; en cambio, se impone como modelo la juventud (esbeltez, belleza y productividad) y soslaya lo demás. No obstante, tarde o temprano dejaremos de pertenecer al selecto grupo y seremos relegados, orillados a aceptar que la juventud a largo plazo es sólo una fantasía. Entonces se recurre a toda clase de artimañas para disimular y negar el envejecimiento. Se equipara la juventud con lo deseable y la vejez con lo indeseable; esta visión negativa afecta profundamente a las personas y la sociedad, ya que al no reconocer esta realidad se sufre toda clase de conflictos y, peor aún, se envejece en peores condiciones con la negación. El envejecimiento es un fenómeno inevitable y la mejor forma de enfrentarlo es, en principio, aceptándolo. Cuando se envejece se afronta tanto la decadencia física y social como la muerte cercana, dos determinantes mayores que inquietan al espíritu humano. El hecho de ser una carga y depender de los demás, algo que atemoriza a la mayoría tanto como la soledad y el dolor que supone el proceso de morir, deja de ser una abstracción y se convierte en una realidad personal. 47

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Parte uno. Gerontología

y casi de forma automática pasan a formar parte de la agrupación de indeseables disfrazados de interesantes. Las instituciones y los gobiernos no dejan de contar con términos, programas y otras tácticas como paliativos de la problemática que enfrentan, pero no pueden resolver y tratan de eliminar con suavidad a través de una segregación disimulada con otros nombres. Es necesario desterrar el lenguaje proteccionista y falsamente familiar que diluye el nivel de dignidad del anciano, dice Forcada. Los viejos son un sector de alarma en sistemas que no previeron la longevidad y cuya consecuencia actual es el colapso de los servicios y los presupuestos. La gerontocracia ya no es el pequeño grupo de sabios a quienes consultar, sino un grupo creciente de personas que representa muchos problemas. Como afirma Friednan, se debe “considerar la edad como una variable independiente”, es decir, la persona “es” con independencia del número de años que tiene; hay otras dimensiones más importantes de las capacidades y necesidades humanas. Reconocer y valorar a la persona, y no su número de años, debe ser la propuesta central. La vejez no sólo es una cuestión de pensiones y servicios especiales, sino también un estado de ánimo condicionado en buena parte por lo que piensan los demás; la psicología social tiene aquí una función principal, en el hecho de envejecer, porque nadie está preparado para asumir ese proceso natural e inevitable. No se advierte que de ese modo la sociedad renuncia a su propia oportunidad de no ser la próxima víctima. En la actualidad han ganado difusión la gerontología y sus disciplinas afines, llenas de sapiencia y mediante las cuales se estudia a los viejos pero no para los viejos. Con esta negación sólo se deja de lado la ocasión de atender a los jóvenes a fin de que sepan envejecer bien, generen mejores condiciones para su futuro y corten de raíz los hechos y la negligencia que propiciaron la situación actual. Tampoco debe olvidarse que en buena medida se aprende por el ejemplo: lo que hoy hacen los jóvenes lo harán sus hijos y los hijos de éstos; no se les enseña a envejecer en mejores condiciones. Las personas envejecidas no escapan de los cambios psicológicos que dependen del paso del tiempo, pero sí pueden liberarse de las limitaciones arbitrarias que aplican los significados y puntos de vista respecto del envejecimiento impuestos por la sociedad. Deben cambiarse las atribuciones y estatus que se asignan por conveniencia o ignorancia. El fin de los cambios que se experimentan a lo largo de la vida es el desarrollo personal y no una serie de limitaciones.

Visión negativa del envejecimiento Según Robert Butler: “Los individuos de edad avanzada piensan y actúan con lentitud. No piensan con tanta claridad o tanta creatividad como lo solían hacer. Están ape-

gados a sí mismos y a su pasado y ya no pueden continuar cambiando o madurando. Han dejado de aprender satisfactoria, rápidamente, e incluso si pudieran no desearían hacerlo. Apegados a sus tradiciones personales y a una actitud conservadora cada vez mayor, detestan las novedades y no están dispuestos a defender nuevas ideas. No sólo han dejado de progresar sino que a menudo son víctimas de regresiones. Entran en una segunda infancia, con frecuencia atrapados en un egocentrismo cada vez mayor, exigiendo más de su entorno de lo que están dispuestos a ofrecerle. Se vuelven irritables e intratables, pero superficiales y debilitados. Viven en el pasado. Están desorientados y se vuelven distraídos, están llenos de recuerdos y son locuaces. De hecho están absortos en pensamientos de declive e ideas de deterioro mental y físico. Han perdido muchos amigos, a su cónyuge, trabajo, prestigio, poder, influencia e ingresos, y no los pueden reemplazar. A menudo los aquejan enfermedades que limitan sus movimientos, les impiden disfrutar del placer de la comida y del bienestar. El interés y la actividad sexual decaen. Su cuerpo está surcado de arrugas, el flujo de sangre al cerebro disminuye. Débil y falto de interés constituye una carga para la sociedad, para la familia y para sí mismo, esperando la muerte”. Si se parte de esta descripción del prominente gerontólogo Butler, de 1970, respecto de la visión estereotipada y la apreciación negativa de la vejez, resulta evidente que la autoestima es lo primero que esta actitud daña de la estructura psicológica. Esto significa que en el centro mismo de la salud mental se inserta la flecha que convierte a las personas en sujetos indeseables; incluso los individuos mismos creen y asumen al final dicho papel. Algunas verdades proferidas con saña y otras falsas aseveraciones satanizadas convierten al envejecimiento en una tragedia y un lastre y preparan al individuo para diluirse hasta ser objeto de desprecio. Puesto que durante la vida se ha compartido una visión prejuiciada hacia los viejos, con el avance de la edad se pasa de discriminadores a discriminados, se confunde vejez con enfermedad y se asume que no hay otras opciones; pocos intentan luchar y mantenerse al margen de estas creencias. Se comparten canas, arrugas y falta de estima. Peor aún es que estas actitudes confirman a los que todavía no envejecen que sus ideas son ciertas y perpetúan el ciclo pernicioso. En el envejecimiento no se admiten generalizaciones, la diversidad es la regla. Tampoco es factible examinar el fenómeno desde una sola óptica; resulta ineludible una visión multidimensional. Las personas mayores, en especial las muy viejas, suelen señalar que el mundo personal se reduce de modo gradual: primero se pierde la vida laboral, luego se deja la social y al final la doméstica. Mucho de esto ocurre no por el envejecimiento mismo, sino por las circunstancias sociales y la capacidad funcional. Con la jubilación, gran parte de las actividades que consumían muchas horas del día se deja de lado y es necesario reorganizar el tiempo y buscar otras actividades; a continuación, el grupo social

Capítulo 7. Psicología del envejecimiento

sufre cambios similares y se desintegra de manera paulatina, ya sea por lejanía, dispersión del interés común, enfermedad o muerte. La red social desaparece poco a poco; es necesario ser muy entusiasta para tejer una nueva. También es importante mencionar los asuntos económicos, que no pocas veces abaten al sujeto y su poder de maniobra tanto para mantenerse integrado como para recibir ayuda. Aunque existe la idea de que con dinero se soluciona gran parte del problema, no es totalmente cierta, sobre todo en lo que respecta a la soledad. Al final la capacidad funcional determina que las actividades se restrinjan; algunas veces la imposibilidad de desplazarse acaba con gran parte del universo personal (de ahí la importancia de mantener en lo posible la funcionalidad y la capacidad de independencia hasta el final). En cierto momento, por circunstancias diversas, ya no puede hacerse la vida anterior ni acceder a ella. Las pérdidas se acumulan. Es prioritario saber adaptarse, ser flexible, aceptar nuevos retos e ideas diferentes, mantener el interés en el mundo, el exterior, esforzarse, etc. La salud mental depende de considerar alternativas, cambiar de vida, aceptar las nuevas estructuras, perdonar, desprenderse de resentimientos. Aunque es más fácil decirlo que hacerlo, son justamente las acciones psicológicas las que determinan la diferencia en el envejecimiento. No debe olvidarse que la crisis que se enfrenta constituye un momento de decisión hacia la derrota o la renovación. Hasta cierto punto es más fácil salir de ella si se ha cultivado la diversidad interior y no se ha puesto todo el esfuerzo y el interés en una sola cosa, fenómeno bastante frecuente en la sociedad actual. No basta con ser profesional de una ocupación; han de tenerse otras herramientas, otros intereses, otras formas de invertir el tiempo y el entusiasmo. Si una se agota o falla, la energía puede dirigirse a otra; si no existen, es preciso desarrollarlas. Es muy importante no renunciar a la persona interna y sus anhelos y defenderlos en cualquier circunstancia. Los viejos no son lo perdido, sino lo que queda y, en esencia, como anota La Forest: “vivir la vejez sin separarla de nuestra propia vida”. ¡Cuidado con lo que un sujeto piensa de sí mismo! Hay diferencias entre ser y sentirse anciano. Los individuos son una síntesis de lo que ha sido la vida.

La mente Una de las creencias más generalizadas respecto del envejecimiento es que, con el paso de los años, la mente se deteriora, que ser viejo significa perder la razón, no poder pensar ni recordar, mucho menos aprender o continuar con actividades relacionadas con la intelectualidad. Por fortuna, sólo un pequeño porcentaje de las personas de edad avanzada sufre problemas de salud que afectan la mente. Lo que es indudable es que el envejecimiento es un factor de riesgo para sufrir demencia. Mantener una mente clara depende más de las motivaciones, el interés por la vida y sus circunstancias, las reservas acumuladas y el acceso voluntario a novedades.

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La capacidad de la memoria tiende a disminuir hacia los 50 años de edad, pero lo que no se recuerda son asuntos menores y otros que dejan de interesar. Si “se invita” al cerebro a mantenerse activo con nuevos retos es probable que el deterioro producto del paso del tiempo no se presente. En realidad, ocurre lo contrario: el trabajo intelectual y artístico mejora con la edad. En estudios que implican la observación de grandes grupos por mucho tiempo, todavía no se demuestra una pérdida de la capacidad cognoscitiva por el envejecimiento si no hay una enfermedad del sistema nervioso central; se identifica cierta disminución de la velocidad de desempeño y los reflejos, pero el resto de los dominios en realidad no se afecta. En cuanto a la memoria, las dificultades para retrotraer información pueden representarse de la siguiente manera: cuando se empieza a tener conciencia y se estructura el pensamiento, la información se almacena a modo de recuerdos, todos tamizados por las emociones, sean agradables o desagradables. Un niño comienza a acumular recuerdos que al principio son unos cuantos; si se compara con una biblioteca, pueden almacenarse en una sola estantería y tal vez hasta en desorden. Con el paso del tiempo se forman asociaciones y se añaden más recuerdos, de tal forma que quizá el primer librero se llene y es probable que se agrupen por asociación de ideas, que cada sujeto realiza en forma totalmente distinta. Más adelante se necesitan más estanterías y más libreros con más archivos donde hay información que se usa poco e incluso puede perderse el rastro de la localización exacta. Cada uno tendrá una “biblioteca” única de acuerdo con su estructura de pensamiento, costumbres, cultura, información, etc. Cuanto más tiempo (edad) pasa, más información hay, más libros. Por ello, cuando sea necesario recuperar un recuerdo, es preciso buscar en más lugares, recorrer estanterías y pasillos antes de encontrar el libro donde se almacena la información requerida; en ocasiones falla incluso la búsqueda o deben abrirse varios libros de distintos pasillos y estantes antes de traer a la conciencia el contenido de recuerdos que se necesita. Esto es: cuanto más tiempo, más información, y por ello, más caminos y cosas que recordar, y sin duda se requerirá más tiempo para encontrarla. Es probable que muchos de los fenómenos relacionados con la edad y la memoria no se vinculen con daños, enfermedades u otros fenómenos, sino con cantidades, tipos de almacenamiento, intereses y motivaciones. No es bueno atribuir cualquier deficiencia de las capacidades de la memoria al envejecimiento o la enfermedad; es necesario ser más cuidadosos. Por último, debe destacarse que los olvidos pueden ser benignos o malignos: no es lo mismo no recordar dónde están las llaves, que no recordar para qué sirven.

La personalidad Definida como un proceso que distingue y da estructura a la vida, es la forma de comportarse y moverse mentalmente para responder a los hechos de la vida; es el sello

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del ser. Cada uno tiene mejor o peor estructura y ésta puede clasificarse; lo cierto es que se conserva la forma de ser toda la vida. En el proceso de envejecimiento lo que ocurre es una exageración de los propios rasgos; en casos extremos se habla de caricaturización de la personalidad. Aunque las debilidades quizás se tornen evidentes al enfrentar retos mayores, en ocasiones es posible fortalecerse. Si se observan cambios importantes de personalidad hasta el punto de catalogarlos como un trastorno o desestructuración, es probable que exista una enfermedad subyacente como la demencia. Como suele decirse, “genio y figura, hasta la sepultura”. En los últimos tiempos, el estudio de los problemas psicológicos ha propuesto el punto de vista “espectral”, es decir, se tiende a no conceder importancia a las etiquetas de patologías aisladas sino a la evolución de la salud o la enfermedad mental a través del tiempo. Por ejemplo, lo que en la infancia se reconoce como trastorno de atención o hiperactividad, puede transformarse en un trastorno fronterizo, más adelante ser reconocido como un problema bipolar y, por último, como regresión psicomotriz, en esencia el espectro de alteraciones y manifestaciones que afectan la funcionalidad de la persona a lo largo de su vida y que sin duda se relacionan y superponen.

El cuerpo El cuerpo es el vehículo en que se transita por la vida, el sustrato con que se cuenta para todo y en el que se refleja de manera inconfundible el paso del tiempo. Todos reconocen los signos del envejecimiento en las arrugas, las canas, las manos deformadas y manchadas, y una forma de caminar diferente; en el interior, los órganos funcionan, pero sus reservas son limitadas. Se sucede una gran cantidad de cambios lentos y sutiles que reflejan el avance de la edad, en mayor o menor medida y en forma diferente para cada sujeto. Muchas veces el cuerpo es el interlocutor del anciano; lo usa para comunicarse y suele ser asiento de expresiones psicosomáticas. Las quejas físicas son el pretexto ideal para salir, socializar, intentar ser escuchado y atendido. Algunos problemas como la privación sensorial o los trastornos de la marcha hacen que, en esta sociedad, los viejos se desempeñen con dificultad y sean sancionados con la segregación. La declinación de algunas funciones se considera intolerable y se piensa poco en ayudar a solventar las dificultades que implica; tanto los viejos como los discapacitados son olvidados y en ocasiones aun despreciados, en forma sutil pero certera.

La sexualidad En principio, la sexualidad perdura toda la vida, pero se tiende a creer que al envejecer las personas se vuelven asexuadas y que pierden interés en las cuestiones relacio-

nadas con el sexo; empero, la desinformación y los mitos son frecuentes. Ciertas reservas y el silencio alimentan estas creencias, en parte porque la sexualidad parece vincularse sólo con los jóvenes y el poder; asimismo, ciertas reglas sociales suelen criticar al viejo interesado en continuar su vida sexual. A menudo se habla de la sexualidad y se la valora en torno de la genitalidad y no del complejo de aspectos que la constituyen, como intimidad, erotismo, necesidad de aceptación, compañía, placer, preferencias y calidad de vida. Otra limitante es la medicalización del tema. De igual modo, recibe a menudo más importancia la sexualidad masculina que la femenina. Quizás los factores que más influyen en la sexualidad de las personas envejecidas son la falta de compañero y salud, con sus consecuencias en la funcionalidad. La concepción previa de la sexualidad tanto personal como colectiva es crucial. En el caso de las mujeres, y sobre todo las que ahora son viejas, influye en gran medida la relación de la belleza juvenil con el atractivo sexual, lo mismo que la capacidad reproductiva. Asumen que se pierden con el paso de los años esas características y que al ocurrir la menopausia se anulan por completo. Hasta donde se sabe, nada de esto es cierto. Si bien el climaterio puede manifestarse en algunas mujeres (25%) como disminución temporal de la libido, bochornos y falta de lubricación, ninguna de ellas tiene la suficiente gravedad para abandonar la vida sexual. Muchas mujeres tuvieron una vida sexual sin información y presuponían que era una función más o menos obligatoria relacionada con el poder en el matrimonio, carente de satisfacción. Por ello, abandonar su práctica puede representar un alivio; otras veces, después de perder a la primera pareja, descubren en otra la posibilidad de compañía y aceptación, pero se sienten incómodas por las críticas que puedan suscitar. Lo contrario ocurre en el caso de los hombres: obtener placer y satisfacción de la actividad sexual y tener varias parejas es visto con normalidad. No obstante, también se habla de un hombre de edad avanzada interesado en la sexualidad como de “un viejo rabo verde”, lo que quizás inhiba la oportunidad de tener pareja. La juventud se relaciona con la sexualidad sin tomar en cuenta que la intimidad es una necesidad de toda la vida y que tanto los asuntos sociales como los problemas vinculados con el envejecimiento entorpecen la expresión y la oportunidad de satisfacer tal necesidad. No se sabe discriminar entre la expresión biológica y física, en contraposición con la emocional y protectora de la sexualidad, que es lo que establece la diferencia para el envejecimiento. Lo que preocupa a la mujer es la atracción y la aceptación; al hombre, el desempeño y el prestigio. Ambas situaciones se deterioran al envejecer porque se basan en conceptos erróneos. Cualquier problema físico y médico puede afectar la sexualidad; la naturaleza no provee al ser enfermo la posibilidad de reproducirse por razones obvias: la energía debe enfocarse en sanar. En realidad, las concentraciones de testosterona, hormona relacionada con el deseo sexual

Capítulo 7. Psicología del envejecimiento

en ambos géneros, disminuyen en muchas enfermedades sistémicas: diabetes, cirrosis, enfisema pulmonar, enfermedad vascular cerebral, Parkinson, artritis reumatoide, problemas tiroideos, etc. Otras veces, padecimientos específicos como la incontinencia, las artropatías y el cáncer, afectan de manera directa la actividad sexual. Por último, tanto las enfermedades como su tratamiento pueden ser la causa de problemas de este tipo. Especial mención merece la sexualidad en los pacientes institucionalizados. Las instalaciones están dirigidas a las actividades públicas; predominan los espacios abiertos y colectivos, aun en los dormitorios, con el fin de tener una buena capacidad de vigilancia y observación, lo cual prácticamente anula la intimidad. Asimismo, se basan en la idea de la atención de la enfermedad, para la cual la nutrición, la higiene y la enfermería son prioritarias, y se espera que los pacientes se ajusten a actividades programadas, medidas y compartidas. No obstante, en un colectivo organizado, la persona siente que pierde el control de su vida y su individualidad (en verdad puede ser así). La sexualidad ni siquiera se tiene en cuenta y se la puede considerar una aberración o un riesgo. No hay lugares propicios con la privacidad suficiente para la actividad sexual, las parejas son escasas, y el acceso a lubricantes, condones y accesorios para el sexo seguro es nulo. El ambiente es tan adverso, que la mayoría prefiere la abstinencia, dado que teme ser criticado, evidenciado y aun desalojado. Muchas de estas instalaciones las administra personal sin sensibilidad y con limitantes morales que complican el problema. La situación es peor en el caso de la demencia. Muchos comportamientos que sólo representan búsqueda de afecto y seguridad se malinterpretan como aberraciones sexuales; indiscreciones como tocar a los demás, exponer el cuerpo, en especial los genitales, o insinuarse, provocan escándalo en lugar de compasión. La pareja de la persona afectada tiene miedo; ya no reconoce al enfermo como lo que era, su pareja; ahora es alguien totalmente diferente y a quién cuidar como un hijo. El panorama es abrumador. Los principios básicos de la moral y la ética se han rebasado y tienen que percibirse desde otra perspectiva. La familia y los cuidadores deben recibir atención y en cada caso se deben dar respuestas específicas para mantener la tranquilidad. Otro punto de especial interés es el de las preferencias sexuales: homosexualidad, bisexualidad y transgénero. Algunos homosexuales han tenido que fingir, vivir reprimidos y sufrir toda clase de desprecios; pertenecen a un grupo en desventaja social y es probable que padezcan aislamiento y soledad. Otros encuentran en la homosexualidad tardía la posibilidad de compañía, aceptación y afecto, y a ello se suma la problemática psicológica y médica (incluido el VIH) relacionada con una situación de desventaja social. Quienes se ocupan de los aspectos del envejecimiento deben revisar su propia sexualidad, valores y creencias, y a partir de su comprensión, estar preparados para

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escuchar con imparcialidad, contar con una cantidad de elementos técnicos que ofrecer y flexibilidad para ayudar sin juzgar.

Vivir solo A medida que la familia se reduce y las áreas urbanas crecen, cada vez más personas viven solas; el número de solteros y viudos se incrementa. Contar con compañía representa beneficios primordiales, como satisfacción sentimental y psicológica, además de la posibilidad de contar con atención y cuidados mutuos y la oportunidad de apoyo material y moral. La especie humana es social y el aislamiento se opone a su naturaleza, por lo que genera riesgos; por otra parte, remite al concepto de incomunicación, separación y desamparo. Si bien debe distinguirse de la soledad, que es un sentimiento interior y no guarda relación con la cantidad de personas que lo acompañan o rodean, el aislamiento puede ser efecto de diversos factores internos y externos. Muchos investigadores se han dado a la tarea de estudiar la manera en que las relaciones sociales inciden en la salud. El aislamiento o la incomunicación generan soledad impuesta. Es el convencimiento doloroso de estar excluido, de no tener acceso; es constatar que no se tienen las oportunidades y satisfacciones que sí tienen los demás. El envejecimiento y sus pérdidas habituales favorecen la experiencia de soledad, pero esta soledad es relativa, y se procura tener grupos de convivencia y redes de apoyo, buscarle un sentido y, como Hollants decía, “hacer familia fuera de la familia”. Es necesario diferenciar a las personas que siempre han vivido solas o predominantemente solas de las que se quedan solas. Aunque en el primer caso los individuos cuentan con una serie de mecanismos para sobrevivir y ser independientes que pueden ser favorecedores para envejecer, llega el momento en que, en algunas circunstancias, requieren apoyo por deterioro funcional y entonces es probable que estén en desventaja por no contar con las habilidades de socialización que exige una vida en comunidad, como la de un asilo. Las que se quedan solas deben aprender a vivir consigo mismas, pero la adaptación no es fácil para todos; es necesario desarrollar capacidades de soledad y serenidad, que exigen una estructura interior firme. En cualquier caso, ello depende en gran proporción de las redes sociales que existan o se creen. La sociedad actual es poco hábil en estos aspectos, poco consciente de las necesidades del otro; en consecuencia, una urgencia social es generar una cultura de ayuda mutua en la medida de las posibilidades de cada individuo.

Convertirse en cuidador Cuidar de una persona envejecida dependiente puede ser una tarea difícil, agotadora y de enorme responsabi-

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Parte uno. Gerontología

lidad; exige realizar actividades para las que tal vez los individuos no están preparados y no siempre son agradables. Convertirse en cuidador puede tomar por sorpresa a las personas y es posible que suscite sentimientos encontrados. Los intereses y dolencias propios pasan a segundo plano para poder atender a otra persona, tal vez alguien que antes hizo lo mismo o cuando menos compartió dicha responsabilidad. Se pasa de esposa a madre: los papeles se trastocan. Se inicia un duelo ante las pérdidas, que en las enfermedades crónicas pueden ser significativas y sucederse en el tiempo; ser cuidador implica también perder actividades y oportunidades. Se debe enfrentar un reto mayor y echar mano de todos los recursos interiores y exteriores a fin de sobrellevar el cambio y mantener un equilibrio entre la atención de la persona dependiente y la conservación de la vida y la salud propias. Cada vez más hijas y nueras se hacen cargo de la nueva situación. El número de mujeres de cualquier edad ha aumentado, pero sobre todo en la vejez, en la cual es mayor la cantidad de mujeres solas, que fueron jefas de familia, que nunca se casaron, o que son divorciadas, separadas o viudas. Entre cónyuges viejos, muchos varones se hacen cargo de la esposa enferma; los que trabajan tienen en ocasiones que decidir entre seguir trabajando o dedicarse al cuidado de su cónyuge. Según estudios internacionales, para el varón es relativamente más sencillo pedir y recibir ayuda o contratar personal que haga las funciones domésticas necesarias y atienda a la enferma, si se cuenta con los recursos económicos necesarios. Sin embargo, a la mujer se le ha impuesto la asignación o la función de cuidadora, que desde el punto de vista ideológico parece algo natural, pero esta relación dificulta pedir ayuda, sobre todo entre las mayores. Por cuestión de prestigio, muchas veces no se atreven a manifestar que necesitan ayuda y se ponen en riesgo de perder la salud y la vida, lo cual deja al enfermo en el desamparo. Para las hijas adultas, a las múltiples ocupaciones impuestas por la vida moderna se suman nuevas responsabilidades de cuidar a uno de los padres envejecidos, o a ambos; esto, aunado a la exigua economía, incide en la satisfacción de las necesidades básicas del grupo primario. Tienen que hacer frente a nuevos gastos derivados de la atención de enfermedades invalidantes y no se dispone de recursos comunitarios que simplifiquen la vida de estos enfermos y sus cuidadores. Los centros de atención diurna y de respiro son muy escasos, lo cual complica la situación de las familias actuales. La población envejecida se siente marginada, se considera una carga y muchas veces un estorbo. Puesto que sólo 10% de la población vieja cuenta con jubilación o pensión por vejez, los hijos suelen constituir el sostén más importante de los viejos dependientes. Convertirse en cuidador tiene un efecto global muy importante; la pérdida de la independencia en los viejos es, además de frecuente, una fuente de problemas serios para la salud del paciente y el cuidador. El

viejo pierde la capacidad de cuidar de sí mismo, sobre todo si la demencia es uno de los diagnósticos; a mayor fragilidad, mayor posibilidad de requerir apoyo; y cuanto más apoyo necesita un paciente, más probable es que el cuidador sufra agotamiento; no obstante, este factor no es único, puesto que las circunstancias particulares de cada cuidador determinan que el nivel de estrés al que se somete sea distinto.

Efectos sociales Aun en las mejores condiciones, la enfermedad, la invalidez y la dependencia suelen tomar por sorpresa, lo cual a menudo trastorna el ritmo habitual de la vida. El funcionamiento interno de la familia empieza a cambiar, tanto las tareas como los papeles preestablecidos; además de las que ya se tenían, se adquieren nuevas responsabilidades y se imponen cambios en el estilo de vida (lo cual es en particular grave para el cuidador ya envejecido). Toda la atención se centra en el enfermo, se descuida el trabajo, se merma la eficiencia y, en casos extremos, es necesario incluso renunciar al empleo, con las graves consecuencias que esto supone. Si la cuidadora es casada y tiene hijos, descuida a otros integrantes de la familia.

Efectos económicos Cualquier enfermedad invalidante que exija contratar a personal, especializado o no, rebasa los ingresos de una familia común. La economía debe reorientarse y sacrificar desde las necesidades básicas hasta los placeres más elementales. Se corre el riesgo de perder el trabajo, y el consiguiente ingreso, dado que no es compatible con las exigencias del cuidado del enfermo y, en el eventual caso de que se requiera la institucionalización, no se dispondrá de los recursos suficientes.

Efectos emocionales Los intereses propios se desatienden y sacrifican por atender al enfermo, de tal modo que disminuye el gusto por la vida y ello es un factor más para la depresión del cuidador. Las crecientes demandas del enfermo son más y más agotadoras y el cuidador se somete a un estrés que le impone exigencias personales inalcanzables. Se experimentan sentimientos intensos, como miedo a perder el control, necesidad de otros, pérdida de la dignidad, además de vergüenza, que es otro sentimiento poco reconocido en estos casos. Cuesta trabajo aceptar la realidad de los problemas crónicos e invalidantes; por ejemplo, en el caso de la demencia, la fantasía de la locura. El cuidador puede sentirse deprimido, ansioso, angustiado y aislado socialmente. La carga emocional aumenta si no cuenta con un interlocutor que escuche sus problemas y lo comprenda sin criticarlo por su desempeño; no tiene con quién hablar cuando está molesto o tiene problemas, ni alguien que lo aliente o le comparta información. Además, obser-

Capítulo 7. Psicología del envejecimiento

var el deterioro físico o intelectual de un familiar produce una gran pérdida.

Efectos físicos La movilización del enfermo puede ser una gran carga para el cuidador si es de menor tamaño y tiene menos fuerza que el paciente; su salud física puede hallarse en riesgo por el estrés generado. Es frecuente observar pérdida del apetito, trastornos del sueño, fatiga, llanto constante, falta de descanso y relajamiento; en suma, desatención de la propia salud. Para muchos, el efecto de estas situaciones

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puede ser muy negativo; más aún, al exceder sus recursos, la carga se torna muy pesada y es posible el colapso. En conclusión, la mayor parte de los estudios y la percepción popular muestran que una buena vejez depende en gran medida de una buena actitud. Las actitudes positivas implican aceptación, tolerancia, flexibilidad y optimismo para enfrentar la adversidad. El pesimismo y el resentimiento no son actitudes favorables y es preciso cambiarlas. Es necesario mirar hacia fuera, a los demás, dejar de pensar que la vida es deudora de la persona y aceptar los hechos con humildad, sobre todo envejecer y morir.

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capítulo

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La familia y los cuidadores Rosalía Rodríguez García

adversas. Cuando se alcanzan edades muy avanzadas, el grupo social se reduce por la muerte de los amigos y las personas con lo conforman; cada vez se aísla más de las redes sociales externas y ello lleva a volver a la familia, que es la organización social primordial, “primer recurso y el último refugio”. Cuando el individuo es incapaz de cuidar de sí mismo, la alternativa principal es también la familia, que todavía hoy es el círculo que proporciona infinidad de servicios, apoyo emocional y económico, toma de decisiones y asistencia. La capacidad de respuesta de cada familia varía de forma notable. Desde luego, debe reconocerse que la familia puede ser también un lugar donde se padece desdicha y sufrimiento y en el que se gestan conflictos, maltratos, desilusiones y desprecio. Cada familia funciona de un modo diferente. No puede perderse de vista que el envejecimiento afecta a todos los miembros de una familia, cualquiera que sea su edad. Cada vez las etapas de la vida son más prolongadas y ello tiene consecuencias sociales y personales. Con anterioridad, el tránsito de la infancia a la adolescencia era más rápido y muchas familias se formaban cuando se unían hombres y mujeres menores de 18 años de edad; asimismo, en las familias convivían varias generaciones de manera simultánea, a menudo en un mismo techo, y la migración era escasa. Con posterioridad, el matrimonio se contrajo a mayores edades y, por tanto, la juventud se alargó.

Introducción Los conceptos básicos relacionados con la familia y los cuidadores pueden resumirse como sigue: ■

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El envejecimiento afecta las estructuras familiares en grado profundo. La familia es aún el ámbito de cuidados más importante. La información es una prioridad. Al convertirse en cuidador, un individuo se replantea la vida. Es necesario cuidar al cuidador.

La familia se considera el sistema o círculo esencial para el ser humano y la sociedad. Es el primer ambiente de interacción, el sentido primario de pertenencia y la fuente de estructura, percepciones y creencias futuras. Sin embargo, no debe olvidarse que es un sistema dinámico y único para cada individuo; además, su estructura y visión cambian de manera gradual. El envejecimiento es uno de los fenómenos que afectan al modelo familiar, que sufre cambios profundos y espectaculares apenas imaginables. Es difícil pensar que la familia no experimente este proceso, dado que es el núcleo en torno del cual giran sus miembros, el que infunde seguridad y al que se acude en situaciones 54

Capítulo 8. La familia y los cuidadores

Hoy se observa una tendencia a desdeñar el matrimonio, oponerse a la reproducción y quizás declinar la formación de una familia, al menos en su concepción habitual, y las personas emparentadas están alejadas tanto en distancia como en convivencia. El modelo familiar observado en las diferentes culturas ha cambiado y el grupo nuclear es cada vez menor, no pocas veces está disperso geográficamente y casi todos los miembros salen de casa para trabajar o estudiar. Incluso en una misma ciudad, las distancias pueden ser tan grandes que la relación familiar se dificulta. Como consecuencia de lo anterior, el llamado “núcleo” familiar es diferente y está menos disponible; es lo contrario de lo observado en otros tiempos, cuando se concentraban en una vivienda varios miembros de diferentes edades, la familia era extensa y muchos de sus miembros pasaban la mayor parte del tiempo en la casa, algunos de ellos disponibles para el cuidado o dispuestos a compartir la tarea. La migración también es un factor que disgrega a la familia; hay lugares donde los ancianos se han quedado solos y nadie los asiste, o bien los abuelos han tenido que hacerse cargo de los hijos de los migrantes por ausencia o muerte. En la actualidad, la familia concebida como hombre, mujer e hijos tampoco es el patrón constante; los grupos que viven juntos por diversas razones funcionan como familias, ya se trate de amigos que viven juntos, parejas del mismo género, hijos adoptados, parejas divorciadas que vuelven a unirse con otros individuos y cuyos hijos provienen de diferentes padres, etc. Hay que concebir a la familia como el lugar donde se unen personas, se ayudan, se aprecian y sienten pertenencia, por las razones que sean. Todo lo anterior obliga a idear nuevos enfoques en vista de que la familia no será ya una entidad segura en el futuro. La mera transición poblacional de edades hará que cada vez haya menos cuidadores disponibles, tanto familiares como formales. También es importante señalar que el grupo de personas que pueden ser cuidadores es el mismo que está en condiciones de ser productivo y sostener la economía. No es posible confiar más en que la familia, al menos como se la entiende en la actualidad, sea todavía la única alternativa y que siga vigente como estructura. Un dato que refleja estos cambios es la reciente iniciativa en algunos países europeos para que a los 30 años de edad los hijos salgan obligadamente de la casa de los padres y sean autónomos. Esto confirma la extensión de la etapa de juventud y dependencia, tanto como la carga que esto representa para los padres que envejecen. Sin embargo, ésta también es una iniciativa que tiene aspectos negativos, ya que al excluir a los hijos del seno familiar, independientemente de su edad, se pueden trastocar los vínculos y crear también resentimientos que sean al final adversos cuando los padres envejecidos requieran asistencia. La transición de modelos siempre implica coyunturas con ventajas y desventajas y durante los cambios quedan cabos sueltos que resultan riesgosos. Un cambio debe incluir nuevas alternativas (quizás la posibilidad de ofrecer cuidados formales a los ancianos), lo que no siempre ocurre de manera simultánea.

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En la actualidad, envejecer es una etapa complicada y muchas veces ensombrece la existencia de los demás; es una etapa que se caracteriza por las pérdidas. Habituarse a éstas exige un proceso de adaptación tanto del individuo como de su grupo. Con mucha frecuencia tienen lugar en las familias crisis de tres o cuatro generaciones diferentes. Por ejemplo, en las familias con padres viejos, los hijos se encuentran en etapas adultas cuyas tareas fundamentales son la educación de sus propios descendientes y la consolidación del desarrollo laboral o profesional y patrimonial. Por lo tanto, a las crisis personales deben sumarse las crisis de los otros miembros de la familia y buscar las alternativas para enfrentarlas y resolver confrontaciones y encuentros desafortunados. Algunas veces los hijos son ancianos (70 o más años) que cuidan a otros individuos aún más viejos (90 años y mayores). Otras veces no hay hijos y los matrimonios se cuidan entre sí: viejos que cuidan a otros viejos. Los amigos u otros núcleos no relacionados de forma parental se convierten en cuidadores. Es el caso, por ejemplo, de una mujer de 98 años con problemas pulmonares que cuida a su amiga de 86 que sufre demencia; los familiares viven en otros países y reciben ayuda doméstica ocasional. La tasa demográfica de cuidadores (personas de 80 años por cada persona de 40 a 60) se incrementa de forma constante. Cada vez hay menos hermanos, primos y sobre todo nietos; se observa en general una falta de parientes. Es necesario que la relación entre los miembros de la familia se renueve y que el distanciamiento actual cambie por formas nuevas de manejo del dinero, servicios, productos y concepciones culturales. Los individuos que ahora son objeto de desdén serán más adelante mayoría y reclamarán la primacía. En primer término, la familia debe ser orientada respecto de los cambios propios del envejecimiento. Muchos de los problemas se originan en la ignorancia, en no conocer el proceso del envejecimiento, sus necesidades, la forma de ofrecer cuidados, etc. La información es una prioridad. Es preciso identificar las necesidades y posibilidades reales de los ancianos, de acuerdo con su estado de salud y condiciones sociales. Asimismo, hay que determinar el tipo y forma de apoyo que pueden suministrar los diferentes miembros de la familia, además de idear alternativas de atención futura. Cuanto mayor sea la comunicación y participación de los miembros de la familia, menor será la presión que experimente el grupo y estará en condiciones de ofrecer una mejor calidad de vida para sus miembros envejecidos., sin perder la propia. La familia debe prepararse para vivir con el anciano y no contra él. Es necesario incorporar un sentido de cooperación y solidaridad que la sociedad actual no tiene. Para enseñar el afecto por los padres y abuelos, el ejemplo es la enseñanza central; la sociedad también es responsable de trabajar en esa dirección y dejar atrás segregación y prejuicios. Deben respetarse el espacio, los deseos y las capacidades del anciano. La aceptación y atención del anciano discapacitado son otro de los ámbitos en el que se

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enfrenta la desdicha humana y representan la posibilidad de perder algún día la propia independencia. Debe señalarse también que, en el caso de la familia, no siempre participa la mayoría de sus miembros; las más de las veces la responsabilidad recae sobre uno solo, que se convierte en el cuidador principal, casi siempre sin proponérselo; esto crea conflictos, resentimientos y, en caso extremo, maltrato por agotamiento. Los que no participan se convierten en jueces exigentes y los problemas previos de relación entre ellos se transforman en profundas diferencias y críticas. Alguno se convierte en líder (alfa) y ejerce un control vertical; otros son dependientes y se doblegan. El líder no siempre tiene la información y sensatez para dirigir a la familia cuando hay problemas graves; con mucha frecuencia, los líderes son los que más deficiencias tienen en cuanto a la autoestima, de tal modo que se vuelven autoritarios para disimularlo. Los pasivos y sumisos albergan resentimientos que, en una situación frágil, externan a manera de agresión pasiva. Hay todavía cierta discriminación de género en las mujeres que se designan como cuidadoras obedientes. Otros más tienen conflictos no resueltos y buscan una forma de disiparlos. Muchos buscan dinero y pertenencias. Se gesta así toda clase de competencias por el poder con base en el pasado, las creencias, la economía, las emociones, el ejemplo dado por los antecesores, etc. También existen los familiares distantes, que ante la alarma y presión del resto del grupo aparecen para sorprenderse de cuán grave es la tragedia; en tales casos, la reacción puede ser la negación o el desconocimiento de todos los acuerdos tomados: los sujetos reclaman, piden toda clase de servicios y se niegan a aceptar la muerte. Todo lo anterior ocurre en un contexto de angustia por la enfermedad y las pérdidas. En tales circunstancias, el equipo de asistencia o salud se enfrenta a un grupo de personas que pelean, tienen criterios diferentes y vuelcan sus frustraciones hacia los profesionales y las instituciones. El resultado es casi siempre adverso para el paciente. Otras veces el cuidador es un miembro de la familia con problemas especiales, como una enfermedad mental (el hijo desvalido que se quedó al cuidado del padre ahora envejecido), un divorcio (el hijo que ante la separación regresa al hogar paterno) o el desempleo (los familiares que ante la problemática económica llegan a vivir con el anciano), etc. En consecuencia, la capacidad para el cuidado puede ser limitada y riesgosa. Como se anota en otras secciones, la atención de la familia y los cuidadores es un deber ineludible de los profesionales de la geriatría. La familia debe ser investigada (familiograma) y convocada y, en la medida de lo posible, hay que conocer sus inconveniencias y ofrecer ayuda con alternativas, incluida la asesoría terapéutica. Quizás la enfermedad y la dependencia pueden ser la oportunidad de mejorar la relación familiar. El profesional asesor debe entonces estar en condiciones de atender, comprender, analizar y apoyar el funcionamiento de cada familia, entendida como un todo diferente y dinámico para tomar en conjunto las decisiones más adecuadas para el caso. Las imposiciones,

reglas y reclamos no funcionan y pueden ser motivo de alejamiento. Es necesario desarrollar talento y sensibilidad psicológica para reconocer en cada sistema familiar diversas situaciones, como alianzas, conflictos previos y actuales, barreras, jerarquías, creencias y temores, para determinar la carga del cuidador y la forma en que el cuidado del enfermo compite con otras necesidades y obligaciones de la familia. En las valoraciones multidimensionales se incluye la red de apoyo, se establece el diagnóstico de dinámica familiar adversa (si bien las familias no pueden juzgarse desde el exterior) y se desechan las denominaciones previas de funcionales y disfuncionales (lo que es absolutamente evidente es la capacidad del grupo familiar para ayudar o no al anciano). En consecuencia, dinámica adversa se refiere sólo a que la familia funciona de una manera (ni buena, ni mala) que no es favorable a la situación que se plantea para la problemática del paciente. Como cualquier otra etapa de la vida, la vejez no aparece de un día para otro. El individuo experimenta de forma gradual los cambios del paso del tiempo. Algunas veces ni él mismo los reconoce o acepta y entonces la familia tarda en advertir las consecuencias de estos cambios. Por lo regular, una situación fortuita hace que alguno de los familiares reconozca ya signos de envejecimiento de un individuo: olvidos frecuentes, falta de vigor físico, dificultad para realizar una actividad que antes no representaba ningún problema o solicitud de apoyo. Esta conciencia del envejecimiento modifica cada vez más las relaciones, casi siempre acompañadas de sorpresas, angustias y enojos. Reconocer a los padres como viejos marca a los individuos en la forma de definirse mutuamente. Asumir la responsabilidad de los padres ancianos es una tarea difícil, en muchos casos evadida porque significa una sobrecarga de las tareas propias y presiones de la vida diaria, además de gastos adicionales. En el plano psicológico significa pasar de ser un hijo protegido por los padres a una persona que los cuida a ellos (“padres de sus padres”), saber que se acerca la pérdida de estas figuras, reconocer y elaborar conflictos previos acumulados; vivir a través de ellos la propia vejez y mortalidad, por lo general negada; y, por último, aceptar pensar en un futuro inexorable, la vivencia de falta de autonomía próxima y la inversión de papeles que tarde o temprano se repetirá en los propios hijos. De forma paulatina, la necesidad de afrontar los cambios permite a los individuos aceptar esta realidad como parte natural e inevitable del ciclo de vida. Cuando los padres envejecen, la función habitual de cada integrante de la familia cambia de modo radical. Quienes antes tenían toda la responsabilidad familiar la pierden y quienes no la tenían la asumen. Por el contrario, ciertos grupos familiares obsesivos incurren en la sobreprotección y acaban por limitar la funcionalidad de las personas envejecidas. El miedo a la adversidad o los problemas o pérdidas es tal que muchos familiares se exceden en los cuidados, las visitas médicas y las “prohibiciones por su bien”. Confunden las medidas

Capítulo 8. La familia y los cuidadores

preventivas razonables con sus propios temores y conflictos personales. Una hija con problemas de peso se vuelve exigente en relación con una dieta saludable, un hijo ocupado prefiere que sus ancianos estén en casa cuidados y limitan su participación social. No se puede negar una actuación de buena fe en estos casos, pero casi siempre tiene consecuencias negativas. Respetar la autonomía es imprescindible y ayudar a los hijos a superar sus angustias es una de las vías para lograrlo. La forma de enfrentar las diversas situaciones que plantea la etapa de la vejez depende de los vínculos familiares de la persona que envejece, en función de su historia anterior, la estructura de la familia como grupo, las características de personalidad de sus miembros, entre muchos otros factores. Resulta entonces necesario profundizar en el estudio del tipo de relaciones familiares que unen al anciano con la familia para detectar los aspectos más vulnerables y convertir a la familia en una verdadera fuente de bienestar para el individuo mayor. El trabajo con la familia constituye un instrumento privilegiado e imprescindible en la atención geriátrica. Es muy probable que la mayoría de las personas se convierta en cuidadora, al margen de que el sujeto sea querido o no, sea un familiar cercano o lejano, apreciado o desdeñado o se trate de un amigo. Cualesquiera que sean los sentimientos y circunstancias, se enfrenta el dilema de hacer lo correcto sin dejar de lado la vida, el trabajo y la familia; de igual modo, es probable que deban dirimirse los desacuerdos generados a raíz del cuidado. Habrá que enfrentar y lidiar con sentimientos adversos, reacciones propias y debilitamientos en consecuencia; hay que asumir los riesgos que supone ser cuidador (la mitad de los individuos que cuidan a pacientes con demencia sufre depresión). Como profesionales, también hay que cuidar al cuidador. Quizá uno de los peores escenarios es el deterioro cognoscitivo de la persona que recibe cuidados. Es malo ser anciano, peor ser viejo y estar enfermo, y catastrófico ser dependiente. Muchos problemas causan dependencia de un cuidador, pero la demencia es sin duda el problema más espectacular, ya que el paciente se deteriora de forma progresiva e inexorable que lo va mermando como persona. Los individuos que lo rodean lo ven transformarse en alguien que parecen no conocer, el sujeto pierde sus características y capacidades hasta crear un duelo interminable para sí mismo y sus allegados. Al inicio de la enfermedad, la mayoría de los familiares finge no darse cuenta de los cambios y niega los síntomas iniciales. Este proceso de negación da lugar a que la ayuda al enfermo se retarde y que se atribuyan los problemas a otras enfermedades, son interpretados como cambios de conducta sutiles o problemas emocionales secundarios a las circunstancias de la vida y al paso del tiempo. Al establecer el diagnóstico, el choque emocional conmueve a toda la familia; la negación adquiere aún más fuerza y los sentimientos de rabia, culpa, tristeza e ira aparecen de inmediato. Es normal que ante la noticia, la dinámica familiar se altere de

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manera notable y parezca incluso caótica. Cada integrante intenta explicar, culpar y analizar. Algunos se enfrascan en discusiones interminables; otros intentan construir árboles genealógicos en un intento por identificar el origen de la enfermedad; otros más evaden la situación y delegan el problema en los otros familiares. Nadie quiere asumir la responsabilidad del enfermo. Si el cónyuge del enfermo vive, se convierte en el cuidador designado. Esta tarea es complicada respecto de la aceptación de condiciones de pareja diferentes. La vida cotidiana cambia necesariamente: los horarios, el espacio físico, la convivencia y la sexualidad, entre otras cosas. Muchas veces, el enfermo conserva su calidez y amabilidad, pero otras veces se torna agresivo, difícil de entender y controlar, o desarrolla conductas aberrantes. Todos los cambios confirman que nada será igual que antes. La conmoción de la noticia es un proceso natural de duelo. Los profesionales de la salud mental y los médicos, una vez que han ideado un plan de atención, deben ayudar a los familiares a salir de la crisis que enfrentan. Se le ha dado excesiva importancia al enfermo y se ha soslayado la atención del cuidador y los familiares. Los programas de asistencia, clínicas privadas y lugares comunitarios no deben ignorar que la población de más alto riesgo es la de los cuidadores primarios. Todos, incluidos los trabajadores sanitarios, se sientan frente a un rompecabezas en el que ninguna de las partes se ensambla. Los sentimientos de ira, rechazo, miedo, frustración, enojo, culpa, desesperación, deseos de que el enfermo muera, etc., son la antesala de enfermedades psíquicas y físicas de los familiares. Las partes del rompecabezas pueden acomodarse si los familiares mantienen una buena comunicación y pueden externar sus sentimientos. Para que esto suceda es fundamental, una vez más, la información. Si el médico que atiende al paciente no comprende la enfermedad o minimiza algunas de sus manifestaciones, existe el riesgo de desorientar a todos los allegados del enfermo. La negación, aunque es un mecanismo de defensa natural, puede mantenerse durante un tiempo excesivo, lo cual crea complicaciones. El cuidador primario tiene que valorar sus propios recursos emocionales y atender su salud. Se deben priorizar los asuntos realmente importantes; en el caso de que el cuidador sea el cónyuge o alguna persona cercana sana, casi siempre es mayor de 60 años y también es susceptible de caer enfermo (otras veces ya está también afectado, pero aún es razonablemente independiente). En este punto, la familia tiene que enfrentar la tarea de organizarse en forma conducente de acuerdo con el reto impuesto; en la medida de lo posible, todos los hijos y aun sus familias deben participar en el cuidado del enfermo. Es preciso crear una dinámica familiar favorable. Si el cuidador primario debe ser uno de los hijos, las cosas se complican aún más, ya que por lo regular los hijos ya han formado su propia familia, por lo que encuentran desconcertante y difícil modificar sus proyectos de vida, aunque amen profundamente a los padres enfermos. Es importante que el hijo convertido en cuidador primario anteponga sus necesidades familiares,

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económicas, sociales y laborales a la enfermedad y que evite con sus decisiones afectar a otros. Es necesario encontrar el justo medio entre las obligaciones hacia los padres y hacia la propia familia, algo por supuesto no siempre fácil de lograr. En ocasiones implica ingresar al enfermo en un centro de atención diurno o de tiempo completo. En estudios extensos multinacionales y en diferentes escenarios (ciudades y provincias) se ha observado que casi siempre el cuidador primario es una mujer, las más de las veces la hija o la esposa, pero también nueras y otros familiares (incluso si se trata de un cuidador pagado es más probable que sea de género femenino). Por tradición, la mujer ha estado mejor identificada al parecer con el papel de cuidadora; sin embargo, con los cambios profundos de la visión de la mujer en la sociedad, no siempre es fácil que pueda dedicarse al enfermo y dejar de lado el resto de sus obligaciones, sean laborales o familiares. El cuidado que se requiere en cada caso es muy diverso; algunas veces sólo se necesita una vigilancia telefónica, pero en otras es preciso un cuidado de 24 h y asistir al enfermo en todas las actividades de la vida. Es posible que los cuidados sólo se requieran por un lapso corto de días o semanas, algo mucho más fácil de organizar como una situación de emergencia; empero, cuando el paciente sufre un problema cuya recuperación no se espera en el corto tiempo o nunca, la organización exige cambios drásticos que probablemente sean irreversibles. No menos cierto es que los cuidados son progresivos: cada vez debe proporcionarse más apoyo a medida que se pierden capacidades, o bien los miembros que participan en el cuidado faltan o ellos mismos se convierten en dependientes. Se necesitan una gran creatividad, templanza y capacidad organizativa para ejercer el papel de cuidador a largo plazo. Estos cuidadores o familiares responsables deben recibir asesoría de los profesionales y cuidadores formales y podrían recibir también ayuda de servicios gerontológicos organizados (por el momento éstos son escasos, a pesar de que constituyen un nicho importante de oportunidad en el mercado laboral). Es esencial también considerar algunos puntos relacionados con el final de la vida (véase el capítulo correspondiente). En condiciones ideales, es mejor comentar estos asuntos con el paciente mismo, pero no siempre es posible; en este último caso, se analiza la situación con los allegados inmediatos para enfrentar de forma conjunta los momentos de crisis en la salud y los límites del cuidado; la finalidad es que ningún familiar o persona cercana desaprueben las resoluciones tomadas y se alteren las circunstancias en los momentos de apremio de una crisis. Una forma sencilla para empezar a organizar el apoyo a los ancianos de la familia consiste en responder las siguientes preguntas: ■

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¿Cuáles son sus necesidades: físicas, afectivas, sociales y económicas? ¿Qué pueden hacer por sí mismos y en qué aspectos requieren apoyo?

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¿Qué tipo de cuidados necesitan? ¿Cómo se los puede ayudar para que mantengan su autonomía e independencia? ¿Qué servicios de atención para las personas de la tercera edad existen en la comunidad y pueden utilizarse en el individuo afectado? ¿Qué costos tienen estos servicios?, ¿pueden pagarlos ellos o la familia? ¿Cómo puede proporcionarse el cuidado necesario sin negar la atención a otros miembros de la familia?

A medida que aumenta la edad de los ancianos, éstos requieren más apoyo, lo cual puede convertirse en una gran presión para la familia o para un miembro de ésta. Algunos aspectos especialmente críticos durante la vejez son los siguientes: ■

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¿Viven los pacientes en un lugar propio?, ¿están en condiciones de bastarse a sí mismos?, ¿requieren apoyo económico?, ¿necesitan compañía permanente?, ¿cuán lejos se encuentran de la familia? ¿Necesitan integrarse al hogar de uno de los hijos?, ¿se cuenta con el espacio y disposición del resto del grupo familiar?, ¿la relación entre la pareja o la familia puede soportar la inclusión de un miembro dependiente?, ¿quién(es) se hará(n) cargo de atender al recién llegado? Durante los periodos de enfermedad, ¿cómo se solventarán los gastos?, ¿quién administrará los fármacos?, ¿quién se hará cargo de asistir a las visitas médicas? Si la viudez del anciano es reciente, ¿cómo se reorganizará la familia para enfrentar esta situación?, ¿vivirá de manera independiente?, ¿puede hacerlo? En caso de necesitar cuidados de largo plazo o permanentes, ¿cómo se enfrentará la situación personal y económica?, ¿hay condiciones para buscar ayuda externa?

Son muchas las preguntas, pero en general hay pocas alternativas.

Colapso del cuidador Es común que ante esta perspectiva de cuidados las personas que están a cargo sufran agotamiento y el llamado colapso del cuidador, cuando las necesidades y emociones adversas que se generan superan sus fuerzas, recursos y capacidades, por la causa que sea. Es un estrés excesivo que ocasiona riesgos tan graves como la muerte y el suicidio. No es raro que el cuidador se enferme y muera antes que el paciente mismo, de tal modo que algunas veces el enfermo queda solo y a merced de los sistemas de asistencia, que no están preparados para acogerlo. Tal estrés también se conoce como burn out, es decir, estar acabado o agotado. Es una situación que por fortuna cada vez recibe más atención. Este aspecto es tan importante que

Capítulo 8. La familia y los cuidadores

puede definirse incluso como una parte central de la medicina geriátrica, como parte de la presentación atípica de la enfermedad en los ancianos; por lo tanto, el colapso del cuidador es un indicador del deterioro de la salud y la funcionalidad, y revela la alteración del frágil equilibrio del paciente. Ésta es una causa de búsqueda excesiva de atención sanitaria, con descompensaciones, complicaciones, hospitalizaciones, demandas, quejas o transgresiones, y refleja un cuidado inadecuado, no siempre mal intencionado o negligente, sino simplemente superior a la persona que debe proporcionarlo por razones que pueden originarse en las dimensiones personales, emocionales, sociales, económicas, de salud, y otras más. Las publicaciones internacionales refieren un gran número de estudios sobre los diferentes grados de estrés a los que está sometido el cuidador y la forma en que éstos afectan el estado general de salud del paciente (y también del cuidador). Asimismo, se han estudiado las consecuencias positivas y negativas de cuidar a pacientes de edad avanzada que padecen enfermedades crónicas e invalidantes con diversos grados de deterioro. El cuidador agotado sufre una afectación de su salud y cada vez es menos capaz de satisfacer las demandas crecientes del familiar enfermo. Esto se debe a todos los cambios que implica cuidar a un paciente cada vez más dependiente, pero con poca o mala información sobre la enfermedad del familiar; el proceso de cuidar se vive como una gran carga, experimentada por cada cuidador en forma totalmente diferente. Ésta es tan difícil de valorar que varios autores, como Zaritt, Gwyther, Stone y Mallachse, han enfocado sus investigaciones en factores comunes y en el desarrollo de escalas de medición. Nada mejor como una conversación paciente, profunda y compasiva con la familia. Puesto que, infortunadamente, existe en la sociedad una gran desinformación y desconocimiento sobre el proceso de envejecimiento, las enfermedades que se presentan en esta etapa de la vida, en especial la demencia, el problema incrementa enormemente la carga de los cuidadores y ocasiona un cuidado inadecuado, aun entre las personas bien intencionadas. La buena intención no basta; se requieren conocimientos que debe proporcionar el personal de salud, que en ocasiones tampoco los tiene a su alcance. Desarrollar una cultura sobre el envejecimiento y difundirla es una prioridad de la gerontología. Una forma para prevenir el colapso consiste en favorecer la existencia de material en español para el público, informar a los profesionales de la salud y capacitarlos, y crear una sensibilización en todos los individuos. En la medida que se disponga de información adecuada, sea del momento actual o del futuro, el cuidado del paciente dependiente se hará con mejores recursos emocionales y conocimientos; el comportamiento y las demandas del paciente se entenderán en el contexto de la enfermedad y no como un infortunio o agresión. Por lo tanto, entre las funciones más importantes del equipo de salud en geriatría figura prevenir que la carga

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del cuidado sobrepase la capacidad de la familia, de modo tal que se prevenga el colapso. Cualquier individuo puede ser el beneficiario de estos esfuerzos en el futuro. El duelo es una respuesta emocional a cualquier pérdida y, por tanto, es normal que el cuidador, sobre todo si atiende a un sujeto con una enfermedad crónica o invalidante, lo experimente. El duelo que acompaña a la muerte tiene aceptación y reconocimiento social; el duelo anticipado relacionado con las enfermedades crónicas es todavía poco conocido y mal interpretado, no sólo por quienes lo padecen, sino aun por algunos profesionales de la salud, quienes lo experimentan en carne propia por el contacto diario con estos pacientes. Se ha descrito el duelo anticipado de los cuidadores de enfermos crónicos, con base en las etapas que Kübler Ross observó en pacientes terminales: negación, aislamiento, coraje, negociación, depresión y culpa. Los duelos anticipados y repetitivos ocurren en el contexto del cuidado cuando se pierden de modo paulatino las capacidades y las características del paciente, o cuando duelos previos no resueltos se imbrican en el actual. Las pérdidas se acumulan entonces y pueden superar los recursos emocionales para sobreponerse a ellas. Cuidar puede ser tan extenuante que muchos prefieren refugiarse en la negación del problema y su magnitud. El resultado es una enorme frustración y enojo por el infortunio que supone la enfermedad del familiar e incluso culpabilidad porque el cuidador no se siente parte de la enfermedad y, peor aún, no se siente capaz de realizar su función de cuidador de manera adecuada. Uno de los problemas más importantes en el duelo anticipado es la falta de apoyo social, ya que los individuos alejados del problema no pueden comprender el significado de cada pérdida. En el caso de las enfermedades crónicas, la serie de pérdidas pequeñas pero significativas que se suceden a través del tiempo y en forma continua, tanto del paciente como en la vida del cuidador, entrelazadas además con pérdidas mayores, inicia un duelo interminable. Algunos ejemplos son el día que la dentadura postiza del enfermo ya no funciona, la vez que la toalla se confunde con una prenda de vestir, la gran pérdida del lenguaje o la vista, el día que debe cancelarse una reunión con los amigos o la imposibilidad de darse un gusto, y muchos otros. Estas pérdidas continuas desgastan; más todavía, ahora hay que cuidar a una persona con facultades mermadas y con la cual ya no se comparten afinidades, disgustos o responsabilidades; el enfermo es un desconocido que exige cuidados y crea un vacío emocional que para muchos representa la incapacidad para mantener el vínculo afectivo. El cuidador, que ha invertido buena parte de su tiempo, tiene graves dificultades para rehacer su vida tras la muerte del enfermo, por lo que participa incluso en el llamado síndrome de no dejar morir. Una de las expresiones de agotamiento es la presuposición del cuidador de que sólo él es capaz de entender y atender al enfermo y, por lo tanto, rechaza toda ayu-

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da. Éste es un signo muy importante de alarma y obliga a intervenir, a pesar de la renuencia manifiesta que opone el cuidador. Muchas veces este último ha caído en depresión, que debe atenderse; además, se lo debe asesorar acerca de la forma de cuidarse a sí mismo para no derrumbarse. El cuidador debe saber que es el apoyo principal del enfermo y que su ausencia sería catastrófica. Además de vigilar todos los sentimientos observados en el duelo anticipado, el profesional debe establecer un plan para atender al cuidador y convencerlo de someterse a un seguimiento. Al final, cuando ocurre la muerte, aparecen de nueva cuenta los sentimientos adversos iniciales: negación, enojo, agobio, culpabilidad y depresión, especialmente complicados por el delicado proceso vivido y la dificultad para dar otra vez un significado a la vida.

Atención para el cuidador El geriatra debe recordarle al cuidador la importancia que tiene cuidar su salud física y mental con revisiones periódicas, valoración de la alimentación, promoción del descanso, práctica de ejercicio y relajación, y apoyo emocional en diversas modalidades. Asimismo, debe reconocer al cuidador que incurre en descuido en la misma consulta del enfermo. Es necesario ayudar al cuidador a diseñar planes de emergencia para contingencias, tanto del enfermo como del cuidador, cuando los apoyos externos fallan o el cuidador tiene que ausentarse. El cuidador es el segundo paciente, o el paciente oculto. Esto es en particular importante si se trata de una persona de edad avanzada. Entre las formas de apoyo emocional del cuidador cabe mencionar el inicio del tratamiento con asesoría individual; después de varias sesiones, el profesional puede concertar una reunión familiar y a partir de ese momento es posible que el cuidador asista a un grupo de apoyo. En cualquiera de estas modalidades es muy importante proporcionar primero información precisa, ya que muchos de los problemas que tienen las familias se originan en la desinformación o el desconocimiento y la incapacidad para responder a los cambios del enfermo. Esto se logra a través de preguntas y disipación de dudas, no tanto con información excesiva. Es muy importante que el cuidador aprenda a ver los problemas desde la perspectiva del paciente. Segundo, es preciso introducir el proceso de solución de problemas para encontrar soluciones prácticas a las necesidades inmediatas del cuidador y controlar conductas problemáticas y conseguir más apoyo social. Esto constituye un modelo de intervención para el control del estrés.

Asesoría individual La asesoría está orientada a los cambios que el cuidador debe enfrentar; el cuidador debe entender que estas sesiones están enfocadas en él y no en el paciente. El asesor

debe ser imparcial, no juzgar. En cuanto se establece la relación terapéutica se introduce el proceso de solución de problemas, para que el cuidador logre una mayor independencia y reduzca la carga del estrés.

Reunión familiar Como el peso de la carga lo determina el apoyo que el cuidador recibe de los demás integrantes de la familia y amistades, en muchos casos es necesario incluir a la familia completa para atenuar el estrés del cuidador. En condiciones normales se realiza en una sola sesión y se establece un seguimiento para constatar el cumplimiento de los compromisos establecidos; sólo en un caso negativo se programa otra sesión. En las reuniones se emplea un modelo de intervención en crisis para identificar las posibles fuentes de conflicto que genera la enfermedad en la familia y la planeación de la ayuda. Se deben utilizar los propios recursos y métodos de solución de problemas de la familia, de lo cual depende el éxito de la intervención. En condiciones ideales, en cada familia hay un miembro que en forma natural propone diferentes maneras para resolver el problema. El asesor debe proporcionar una atmósfera de apoyo.

Grupo de apoyo Los grupos de apoyo tienen una gran utilidad para los familiares y cuidadores de diversas enfermedades crónicas, entre ellas las demencias. Son una buena alternativa para muchas personas, dado que permiten intercambiar información y comprender de mejor manera las experiencias personales. El éxito del grupo depende del asesor, que puede ser profesional o no pero que debe desarrollar y mantener condiciones terapéuticas; asimismo, debe saber cómo estructurar al grupo con normas adecuadas para garantizar el funcionamiento, mediar en los conflictos y permitir que se expresen sentimientos profundos en libertad y sin crítica. Los integrantes del equipo de salud deben estar capacitados en el manejo de estas alternativas de tratamiento y conocer en su comunidad si existen grupos que proporcionen estos servicios. Los grupos de apoyo se han desvirtuado con sesiones en las que se exponen temas de salud; aunque siempre es bueno saber más de las enfermedades, es mejor ventilar los sentimientos.

Servicios En otros países existe una infinidad de servicios gubernamentales y privados para la atención del viejo enfermo y su familia. Es en particular importante que se desarrollen estos apoyos, tanto formales como informales, para que faciliten el cuidado: vecinos generosos con su tiempo, grupos altruistas, cultura filantrópica de la comunidad y servicios en la propia casa del enfermo para solucionar tareas diarias, como la limpieza del paciente

Capítulo 8. La familia y los cuidadores

y su entorno, víveres, comida preparada. Otras opciones son la enfermera visitadora e incluso los mismos ancianos como elementos de trabajo y conocedores de los problemas de sus homólogos. En los casos extremos, en los que las dificultades individuales sobrepasan las posibilidades reales y en ausencia de recursos de la comunidad, se plantea la difícil decisión de la institucionalización. La decisión suele ser muy criticada, pero en muchos casos es la única posibilidad y constituye incluso un acto de amor, no de abandono. Si no se tiene la capacidad de ofrecer los cuidados, es mejor delegarlo a otros; es necesario ser autocríticos y tener valentía para decidirlo. El gran problema estriba en que las instituciones de cuidados crónicos son escasas y costosas y muchas veces exigen que el paciente se valga por sí mismo, lo que constituye una gran paradoja. Otras opciones como los centros de atención diurna y los cuidados de respiro son extremadamente escasos en el medio, pero si aumentaran en número podrían ser una magnífica opción que disminuiría la alternativa de la institucionalización. Afortunadamente, cada vez hay más servicios, aunque no todos con la planeación y orientación adecuadas. En buena medida, una de las limitaciones para aprovechar estas ofertas es la escasez de recursos económicos de la población envejecida. Cohen y Eisdorfer proponen siete pasos para salir adelante en la tarea de cuidar; es preciso ser flexible y elegir las prioridades, aceptar los sentimientos y limitaciones; hacerlo bien es cuestión de supervivencia y de ello depende transformar la adversidad en oportunidad de aprendizaje y desarrollo. 1. Identificar los problemas y establecer prioridades. Hay que obtener información, ampliar la perspectiva del problema enfrentado y estar atentos siempre, ya que el deterioro y las necesidades aparecen paulatinamente, lo cual obliga a replantear la situación. Evitar la negación. Analizar la forma personal y la de los afectados de ver las cosas. Es común hacer proyecciones o imponer los propios valores, creencias y forma de vida; esto no da nunca buenos resultados. Hay que mantener la diferencia y los límites entre las necesidades de los familiares: éstos no dirigen la vida de la persona, sino que lo ayudan a cuidarse. Los asuntos no resueltos entre las partes pueden convertirse en graves roces y afectan tanto el cuidado como a las personas. Hay que analizar las motivaciones y la necesidad de reciprocidad entre las generaciones (no siempre se recibe directamente de la persona que se cuida). 2. Superar la negación. Los miedos y sentimientos no deseados hacen incurrir en la negación de lo que ocurre. El miedo a la vejez, la enfermedad y la muerte es generalizado; observar a la persona bajo cuidado puede paralizar, el individuo se siente agobiado y muchas veces opta por no reconocerlo. Sentirse distraído,

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autómata o confundido, prestar atención a cosas sin importancia, sentirse enfermo (somatización, insomnio) son todos signos de alarma para la negación y el agobio. También la persona que necesita cuidados puede caer en la negación y asume que no necesita que lo atiendan y no reconoce sus problemas y limitaciones, lo cual supone graves problemas (p. ej., perderse en caso de problemas de memoria). La negación lleva a ocultar otras emociones que se acumulan (como la ira, el dolor, el miedo) y complican el cuidado y la vida misma. Hay que detenerse y tratar de ser honesto, reconocer lo que se siente y tratar de darle una explicación. 3. Controlar las emociones. Enfrentar problemas diferentes y difíciles en la vida genera emociones, no siempre agradables; se trata de reacciones naturales. Lo importante es reconocerlas, conceptualizarlas y darles un significado; como se ha mencionado ya, hay que evitar la negación del suceso. Son comunes miedo, culpa, soledad, enojo, vergüenza y frustración. Los padres, otros familiares y personas significativas son capaces de suscitar una gran cantidad de sentimientos en conflicto; además, existe un cambio entre autoridad, responsabilidad, poder y cambio de funciones. Una vez entendido el sentimiento, puede empezar a resolverlo: el secreto consiste en dejarlo surgir sin que se desborde. Es necesario admitir resentimientos y asuntos pendientes, enfocarlos desde otra visión y significado o tan sólo ventilarlos para resolverlos. Si esto no es posible, las consecuencias pueden ser graves; es muy probable que aparezca la depresión, se tomen decisiones inadecuadas y sean deplorables la calidad del cuidado y la relación. 4. Establecer relaciones de colaboración. Así como hay que reconocer los sentimientos, también es necesario identificar las limitaciones: ¿cuánto cuido y de qué forma? Si es posible, debe incorporarse a otros miembros de la familia, aceptar ayuda externa y, cuando es necesario, contratarla. Todos pueden necesitar ayuda en algún momento. Es necesario tener previstas algunas alternativas y buscar a profesionales que puedan ayudar. Cada familia tiene su estilo, valores y formas, pero es muy importante establecer comunicación y comprensión, definir reglas claras y tomar decisiones importantes. Las diferencias son inevitables y se necesitan mediación, flexibilidad y respeto. 5. Equilibrar necesidades y recursos. Muchas veces las posibilidades son limitadas; hay que acumular recursos, habilidades, alternativas, no pretender ir más allá, una cosa a la vez. Es preciso estar preparados para las críticas, sobre todo de quienes no participan, los que tienen culpas o los que no superan la negación. Es muy importante establecer redes de apoyo, formales, informales, familiares, etcétera.

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Parte uno. Gerontología

6. Mantener el control de la crisis. Si la crisis no se halla bajo control se corre el riesgo de incurrir en actitudes irracionales, adversas y riesgosas; las consecuencias casi siempre son negativas. No hay que perder de vista las prioridades personales, como el cuidador y el cuidado de uno mismo. Si la situación es agobiante es mejor detenerse, tomar distancia y pedir ayuda. 7. Distanciarse y seguir adelante. Si es necesario, y ya no hay alternativas, tal vez deba declinarse la posibilidad de ser el cuidador, en cuyo caso el proceso será complicado pero necesario. Debe buscarse una institución y ceder el cuidado a otro familiar o profesional. Algu-

nas veces retirarse constituye un acto de amor hacia la persona y hacia uno mismo. Solicitar ayuda profesional para procesar el duelo, el conflicto y las emociones es una decisión valiente. Todos somos cuidadores de alguna manera.

Agradecimientos Dedico el capítulo como reconocimiento a la licenciada Lilia Mendoza Martínez, quien ha sido maestra y pionera de la gerontología en México, especialmente en relación con los cuidadores, la demencia, la atención de la familia y los grupos de apoyo.

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capítulo

9

Población geriátrica y consumo Ángela Redondo González y Aurora García Ballesteros

las occidentales, en relación con su progresivo envejecimiento, el cambio de estatus de la mujer y la estructura de los hogares, entre otros parámetros, sino también a la creciente heterogeneidad cultural y de estilos de vida. En el contexto de los cambios sociales y demográficos, es necesario comprender la forma en que actúa la variable salud y economía en relación con las prácticas de consumo de uno de los sectores de consumidores de mayor expansión: la población geriátrica. En este contexto, se han planteado numerosos trabajos sobre el mercadeo y las repercusiones que tiene el incremento de este sector de la población sobre el consumo, con base en dos posturas contrapuestas: identificación de comportamientos homogéneos en los consumidores ancianos, o a lo sumo diferencias genéricas, y uso tan sólo de la edad cronológica como variable para analizar la segmentación del mercado. Debe recordarse que la diversidad en el envejecimiento es la regla. En consecuencia, en las publicaciones anglosajonas, en particular en el decenio de 1980, abundan los trabajos, generalmente de tipo descriptivo, que tienden a presentar a los consumidores ancianos como un grupo homogéneo, cuyo rasgo distintivo es la edad. Las denominaciones como older people, aging people o elderly market aparecen con frecuencia en diversos trabajos recogidos en las publicaciones de la American Marketing Association. Éstas designan siempre a los consumidores mayores de

Introducción En tanto que la problemática del envejecimiento ha alarmado a muchos sectores de la sociedad, muchos otros han estudiado el lado productivo del fenómeno, uno de los cuales es la economía del consumo. Si la población geriátrica será numerosa en el futuro, los servicios y productos comerciales deben responder a las necesidades de este grupo particular para ser rentables. Muchas empresas han invertido tiempo y recursos en nuevas formas de venta. En realidad, en países como México muchas profesiones que han sobrevivido a las crisis son las relacionadas con la seguridad y la provisión de cuidados y servicios gerontológicos. Sin duda alguna, ésta es un área de gran oportunidad para el mercado, los servicios personales y la economía en general, que deben renovar los modelos de ventas establecidos enfocados en poblaciones más jóvenes. Hoy día constituye un reto explorar nuevos modelos de prácticas de consumo, cada vez más complejas, heterogéneas y difíciles de interpretar a pesar de las tendencias globalizadoras. Cuando se enfoca el estudio en las prácticas espaciales de consumo, la diversidad de motivaciones es asombrosa. En la actualidad, la variedad de consumidores es cada vez más compleja y responde no sólo a los cambios socioculturales y demográficos producidos en las últimas décadas en las sociedades contemporáneas, sobre todo en 63

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Parte uno. Gerontología

65 años como ancianos, mientras que las autoras de este capítulo se refieren a ellos algunas veces como personas de la tercera edad u otras denominaciones más o menos eufemísticas, con mayor énfasis directo o indirecto en los aspectos negativos que los positivos de esta etapa vital: escaso poder adquisitivo, deficiencias de salud y movilidad, pérdida de autonomía y dependencia de otras personas para tomar decisiones en relación con responsabilidades de la vida y, por lo tanto, del consumo. Incluso si esta población goza de autonomía, se tiende a considerar que sus hábitos de compra y consumo son en general anticuados y tienen por consiguiente escasa incidencia en la movilización y cambio de los mercados. Tales aspectos, si en algún momento han sido acertados, se han alejado cada vez más de la realidad. No faltan estudios que describen valores positivos vinculados con los consumidores ancianos, contrarios a los de la prefigurada imagen que se tiene de ellos: personas satisfechas, autosuficientes, capaces de desplazarse y tomar decisiones por sí mismas, y cuyos comportamientos como consumidores no se diferencian de manera negativa de los de otros grupos etarios. No obstante, la mayor parte de estos estudios trata de reconocer las características propias de los consumidores ancianos, especialmente en aquellos aspectos que pueden exigir el empleo de técnicas de mercadeo distintas de las utilizadas para atraer a los consumidores de los otros grupos de edad. Para ser eficaces, estas técnicas tienen que profundizar en el conocimiento de los comportamientos diferenciales de las personas mayores en términos de actividades, intereses y opiniones, de acuerdo con Cooper, Marshall y otros especialistas. En general, la mayor parte de estas investigaciones subraya la presencia en la población mayor de 65 años de actitudes y posibilidades de vida diaria diferenciadas, y que condicionan sus prácticas espaciales en el campo del consumo. Tales actitudes son diversas, desde el aislamiento o cierta reclusión en el ámbito familiar (junto con la ruptura con las relaciones sociales y el abandono de los espacios frecuentados en su etapa activa) hasta la percepción de esta fase de la vida como algo nuevo que exige establecer nuevas relaciones sociales y prácticas espaciales y otras actividades para ocupar un amplio tiempo libre. Se construye así un nuevo espacio social en el que el consumo, entendido en sentido amplio, tiene una importante presencia y una gran amplitud de horizontes. En las publicaciones anglosajonas no faltan tampoco denominaciones que aluden a segmentos de consumidores adultos mayores, viejos o ancianos, reconocibles dentro de sus respectivas cohortes demográficas por otras variables relacionadas con, por ejemplo, el ciclo familiar o su capacidad económica. De estos casos pueden mencionarse los empty nesters (o parejas que llegan a la etapa de “nido vacío” con vivienda propia libre de cargas) que pueden incrementar su capacidad de gasto; los gold, es decir, los individuos que se jubilan de forma anticipada de un empleo bien remunerado o con contratos blindados, por imposición de los procesos de reestructuración económica,

y que reciben en todos los casos una cuantiosa indemnización con la que pueden satisfacer muchas de las necesidades o aspiraciones de la etapa activa, lo cual ensancha sus horizontes como consumidores, en especial de ocio y servicios; o bien los greys, esto es, los adultos viejos con alta capacidad de gasto. En este contexto, las críticas o al menos las matizaciones a la edad cronológica como criterio de segmentación de los consumidores son muy abundantes. Más aún, sus más firmes defensores plantean el problema del umbral a partir del cual es posible hablar de consumidores ancianos. Por ejemplo, entre los especialistas en mercadeo, como Tongren, no existe un criterio unánime para definir a los consumidores mayores: algunos trabajos fijan el umbral incluso a los 50 años, pero otros lo retrotraen a los 65, en coincidencia con la jubilación. De cualquier forma, los consumidores “viejos viejos” (alrededor de 80 años o más), es decir, los old old de las publicaciones anglosajonas, muestran en principio tendencias por completo distintas respecto de los más jóvenes del grupo. Sin duda alguna, la edad cronológica necesita mayor precisión, más aún cuando hoy día se envejece de distinta manera, según sea el entorno social, cultural y espacial. Asimismo, tiene un significado diferente la edad cronológica, en primer lugar en relación con la variable género, los contextos sociales y culturales y la funcionalidad. Los hombres y las mujeres de las generaciones que cruzan a comienzos del siglo XXI el umbral de la vejez han desempeñado papeles desiguales en la sociedad, de acuerdo con los contextos socioespaciales en los que han vivido y se plantean, por tanto, distintas rupturas con su etapa adulta y nuevos proyectos, incluidas prácticas espaciales diferenciadas. En este sentido, la pertenencia a distintas generaciones determina el futuro comportamiento como consumidores de la población geriátrica. En 1983, Rentz sostenía que, junto con la influencia de la edad, había que analizar el efecto generacional (cohorte según su terminología), dado que cada grupo tiene su contexto social, cultura, económico y tecnológico que establece las prácticas sociales de sus miembros e incide en la configuración del espacio social del consumo al llegar a la vejez, si bien en esta etapa puedan incorporar a dicho espacio las aspiraciones o necesidades postergadas, sea por falta de tiempo libre o por encontrarlas ahora más adecuadas a la luz de los nuevos comportamientos de las generaciones más jóvenes. Por otra parte, no debe olvidarse que diversos autores han subrayado la coexistencia en cada persona, junto con la edad cronológica, de una edad subjetiva y una edad social, muy relacionadas con la función que desempeña en la sociedad, así como los propios hábitos y comportamientos. Por último, existe también una edad biológica vinculada con la salud de los individuos. El espacio social del consumo se relaciona menos con la edad cronológica y más con la síntesis de los cuatro tipos de edades que coexisten en cada sujeto y que conforman la denominada edad personal, entendida como el resultado

Capítulo 9. Población geriátrica y consumo

“de cómo se siente uno, cómo es percibido, lo que lo hace útil para otros y cómo interesa a los demás lo que a uno le interesa” (Grande, 1999). Por lo tanto, parece evidente que no se puede considerar a la población anciana, cualquiera que sea su poder adquisitivo, como un solo segmento de consumidores, ya que las distintas edades personales tienden a realizar prácticas socioespaciales diferenciadas. Esto ha llevado a delinear una tipología de los consumidores mayores con base en variables sociodemográficas, psicográficas y estilos de compra. En este último caso, es decir, la función que desempeña la configuración del espacio social del consumo de los ancianos, destacan dos hechos: la jubilación y el estado de salud.

Jubilación y espacio social del consumo La jubilación representa una transición fundamental en la edad personal, dado que marca el comienzo de una nueva etapa vital para la que, como se ha señalado, la sociedad ha adoptado imágenes negativas: dejar de ser productivo, convertirse en una carga para los individuos activos y, en suma, entrar a la vejez, entendida como la etapa final de la vida, carente de ilusiones y aspiraciones. Tales imágenes negativas pueden interiorizarse de distinta manera por hombres y mujeres (en estas últimas, además, debe considerarse su papel predominante de amas de casa, que no admite jubilación) de acuerdo con lo siguiente: a) los distintos tipos de hábitat: no en vano la jubilación es más evidente en la ciudad que en el campo; b) los estilos de vida: en especial la valoración que mereciera el tiempo libre durante la etapa activa; c) la situación familiar; d) el estado económico; e) e incluso la propia personalidad. En relación con el uso del tiempo y el espacio, es preciso tener en cuenta que se transita de un tiempo y un espacio regulados por el trabajo (incluso en el caso de las mujeres que no trabajaron fuera de casa pero que adecuaron su disponibilidad de tiempo libre y en general sus horarios a los de los miembros activos de la familia) a una total disponibilidad de ellos: la posibilidad de estar en cualquier lugar a cualquier hora. Ahora es posible realizar otras actividades y visitar espacios imaginados y soñados. Los perfiles positivos de esta nueva etapa vital pueden contrarrestar a los negativos, más aún porque se alcanza ahora la edad de la jubilación en mejores condiciones vitales y sin autopercibirse como individuos viejos. Por lo tanto, no es extraño el fracaso de iniciativas de mercadeo que tienden a publicitar los productos como si sus destinatarios fueran personas ancianas. En este sentido, Vílchez pone como ejemplos de sonoros fracasos de los productos alimenticios Senior Citizen o el champú Mature Hair para “cabellos grises y blancos”. Sin embargo, la jubilación supone también un cambio radical en la situación económica, pese a las indudables

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mejorías conseguidas en el último cuarto del siglo XX en las pensiones y en general en los sistemas de protección social. Si bien esto limita en cierta medida la capacidad de satisfacer todas las necesidades y aspiraciones, no por ello los ancianos dejan de constituir un importante sector de consumidores, segmentado como en todas las demás edades, entre otras variables, por la distinta capacidad económica de sus miembros. No obstante, puede afirmarse que la pérdida de poder adquisitivo en relación con la etapa activa los hace más sensibles a percibir y valorar los riesgos de todas las decisiones que deben tomar en la esfera del consumo, lo cual condiciona sus prácticas sociales y espaciales: elección de las formas y lugares de compra u ocio, uso de nuevas tecnologías, formas y sistemas de movilidad, etcétera. A pesar de la pérdida de ingresos que implica la jubilación, no parece que la segmentación de los consumidores mayores esté muy alejada de la realizada en relación con las motivaciones dirigidas al uso de los centros comerciales que proliferan en el mundo para la población adulta, en función de su concepto de ocio, y del significado que dan a “ir de compras”, una noción que en la población anciana se diferencia indudablemente de “hacer la compra diaria” y que tiene un sentido esencialmente lúdico.

Salud y segmentación del espacio social del consumo de la población geriátrica La función que tiene el estado de salud de la población anciana en relación con la estructura de su espacio social del consumo ha sido objeto de polémicas y controversia. De un lado están los que afirman que apenas se diferencia de la que desempeña en otros grupos de edad y del otro los que, por el contrario, le confieren un papel destacado como variable en la segmentación de los ancianos entendidos como consumidores. Tal y como sucede con la edad, existen diferencias entre el estado de salud real y el autopercibido, según se pone de manifiesto al comparar las estadísticas de morbilidad con los resultados de diversas encuestas realizadas sobre el tema entre la población anciana. El estado de salud que más incide en las prácticas socioespaciales relacionadas con el consumo es resultado de los dos anteriores. Ya en 1986 Lazer llamó la atención sobre la heterogeneidad de los consumidores mayores y afirmó que existían diversos segmentos reconocibles por actitudes, motivaciones y conductas. Para definirlos trazó el perfil del consumidor anciano sobre la base de su estado de salud, independencia y autosuficiencia. Y todavía más, en ese mismo año, Mertz y Stephen basaron la segmentación de los consumidores en su estado de salud, tras aseverar que las empresas carecían de interés en los ancianos de salud precaria, en particular si su estado afectaba su autonomía

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Parte uno. Gerontología

en sus actos de consumo. Desde luego, son una excepción las empresas que venden servicios relacionados con la salud. Sin embargo, la variable salud tiene que matizarse en el momento actual, aún más si se establece de manera convencional el ingreso al grupo de ancianos a partir de la edad normal de jubilación, es decir, los 65 años. Es cierto que la salud física y psíquica de las personas se deteriora con la edad y que tiende a prolongarse a medida que aumenta la esperanza media de vida y progresan los sistemas de prevención en materia de salud. En líneas generales, con la edad se sufren en mayor o menor medida alteraciones visuales, auditivas (y en general sensoriales), pérdida de movilidad, alteraciones de la capacidad de memorizar, recordar, orientarse, entre otras más. Todas estas circunstancias cambian la percepción del tiempo y el espacio e inciden en la configuración del espacio vital de las personas envejecidas. Hay que añadir las enfermedades que ocasionan dependencia o incapacitan en las personas mayores para poder tomar decisiones por sí mismas. Es verdad que muchas de estas atenuaciones de la salud pueden presentarse antes de la edad cronológica de inclusión en la vejez. Sin embargo, es en esta etapa vital cuando dichas anomalías afectan a un número creciente de personas y que se tornan predominantes a partir de los 75 a 80 años, con la entrada de lo que muchos autores denominan con un nuevo eufemismo la “cuarta edad”. No es extraño así que, por ejemplo, en la Encuesta Nacional de Salud realizada en 2001 por el Ministerio de Sanidad y Consumo en España, 43.4% de los individuos de 65 a 74 años valorara su salud como buena y muy buena, 41.1%

como regular y sólo 15.2% como mala y muy mala. En los sujetos mayores de 75 años, 36.5% consideraba su salud buena y muy buena, respecto de 19.1% que la percibía como mala o muy mala. En 2008, el IMSERSO (Instituto de Mayores y Servicios Sociales, organismo del Gobierno de España para la gestión de programas y prestaciones para las personas mayores y en situación de dependencia) realizó una encuesta sobre personas mayores que arrojó resultados muy similares a los obtenidos en otros países desarrollados. La encuesta se basaba en la autopercepción y también la percepción de otros grupos etarios acerca de la edad a partir de la cual una persona se considera vieja; asimismo, se tomaron en cuenta las causas para tal afirmación y las ventajas de ingresar en la vejez oficial (65 o más años, es decir, la edad de la jubilación). Véase la figura 9-1. Como se observa en la figura, las personas mayores de 65 años perciben una mayor edad para ingresar a la vejez que las de menor edad y además resulta interesante advertir que en ambos casos es muy elevado el porcentaje de quienes consideran que ello no depende de la edad. En líneas generales, las mujeres autoperciben más tarde que los hombres la edad de entrar a la vejez. En la misma encuesta, pero sobre la pregunta acerca de las razones por las que una persona considera que ha entrado a la vejez, el deterioro de la salud es la respuesta más frecuente en todos los tramos de edad, pero en particular para los mayores de 65 años (casi 40%), seguida de la edad, el aspecto físico y el deterioro intelectual. Por otra parte, cuando se piden en la encuesta adjetivos que describan de la mejor manera posible a las perso-

40 65 y más años Menores de 65 años

30

20

10

0 No depende de la edad

Pasados los 80

Pasados los 75

Pasados los 70

Pasados los 65

Fuente: IMSERSO (2008).

Figura 9-1. Edad de ingreso a la vejez: opiniones de una encuesta.

Pasados los 60

Capítulo 9. Población geriátrica y consumo

nas mayores, figuran como los más comunes los siguientes: dependiente (17.8%), enfermo (13.9%), inteligente (12.7%) y ocioso (10.4%). Sin entrar en otras valoraciones, deben subrayarse estos adjetivos en relación con el consumo: las personas mayores disponen de mucho tiempo libre, pero también pueden tener dificultades para su aprovechamiento en función de su salud que evidentemente se deteriora cuando se superan los 80 o más años. Por último, es interesante señalar las ventajas que encuentran las personas en tener 65 y más años en la encuesta mencionada. Destacan, además de la experiencia y la serenidad ante la vida, la oportunidad para compartir más tiempo con amigos y familiares, la libertad para hacer todo lo deseado y la posibilidad de realizar cosas nuevas. Las ideas mencionadas implican que los actos de consumo que suponen desplazamiento, incluido el más rutinario de hacer la compra, tienden a interpretarse en términos de riesgo físico y, por tanto, se valoran los espacios en los que dichos riesgos se perciben como minimizados: proximidad al domicilio; dificultades de acceso por barreras arquitectónicas (Gruca y Schewe, 1992) o por la propia localización; medio de transporte, en el caso de que no se disponga de vehículo propio o que ya no se conduzca; multifuncionalidad de los espacios de consumo, etcétera. Por consiguiente, se produce en el consumidor mayor una tensión entre los riesgos que percibe en los actos de consumo, en razón de su estado de salud, que lo orillan a contraer su espacio social y, por tanto, a preferir los lugares de compra, de ocio, más próximos a su domicilio, o bien a limitar sus desplazamientos a ciertos establecimientos y lugares que considera seguros. Estos individuos conciben el acto de comprar como algo lúdico para lo que disponen de mucho tiempo libre, lo cual los impulsa a desplazarse en busca de nuevos espacios que les ofrezcan nuevos bienes y servicios, máxime si los precios son ventajosos. Por ello, los consumidores de más edad con mayores problemas de movilidad, reales o percibidos, se inclinan por adquirir los llamados bienes de conveniencia y de consumo inmediato, que obtienen en los establecimientos más próximos a su domicilio; en cambio, reservan para los bienes más especializados o para las actividades de ocio el desplazamiento a centros comerciales o áreas comerciales más alejadas, mientras que las compras especiales sólo las realizan cuando tienen la compañía de familiares; en tales casos, las tendencias y preferencias dependen quizás del acompañante y no del anciano mismo. La reducción de la movilidad de las personas mayores conduce a comienzos del siglo XXI a plantear el uso que hacen de las llamadas nuevas formas de venta, que implican la utilización de métodos y técnicas de acceso al consumidor mediante tecnologías novedosas; el objetivo es captar a aquellos consumidores que, en virtud de su escasa movilidad, desean o necesitan integrar en el hogar tiempo, espacio de ocio y compra. Los actuales consumidores mayores no parecen muy proclives a emplear tales tecnologías, ya que en su etapa activa el aprendizaje de éstas fue muy limitado. El efecto

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generacional funciona una vez más y posiblemente hará que las futuras cohortes de ancianos sean más usuarias de estos avances. En las actuales, “ir de compras” es ante todo un acto social que implica recorrer tiendas, relacionarse con otras personas y, en suma, “gastar” parte de un amplio tiempo libre. Por otra parte, a los valores sociales hay que añadir los problemas económicos derivados, por ejemplo, del costo de conexión a Internet en el caso del cibercomercio, razón por la cual sólo lo utiliza un escaso porcentaje de individuos mayores de 55 años; no obstante, se observa ahora una tendencia a usar cada vez más las computadoras al llegar a la vejez, sea porque las nuevas generaciones están más habituadas a las nuevas tecnologías o porque se sienten motivadas a aprenderlas, ante el ejemplo de hijos y sobre todo nietos. Por ello, una forma creciente de empleo es el aprendizaje del uso de Internet, cuyos cursos figuran entre los más demandados por los ancianos. Por último, en el contexto de la relación entre estado de salud y consumo, hay que considerar la gran valoración que dan los adultos en envejecimiento y los ancianos (en todas las encuestas) a disfrutar de una buena calidad de vida y en general de buena salud (envejecimiento exitoso). Para ello, la autonomía personal es una prioridad y explica por qué estos grupos de edad se preocupan en gran medida por mantener estos aspectos el mayor tiempo posible o restaurar las pérdidas en caso de deterioro; como resultado, están dispuestos a invertir en servicios que les ayuden a ello. En consecuencia, se demandan nuevos servicios y se incorporan nuevas prácticas sociales y espaciales en una estimable mezcla entre tiempo libre, ocio y salud, incluida la psíquica. El espacio social del consumo se ensancha y diversifica. Por consiguiente, la salud variable y su relación con el espacio social del consumo de la población anciana exige nuevas investigaciones y matizaciones. ¿Cuáles son los deterioros físicos o psicológicos que limitan más la movilidad de los ancianos, no sólo los reales sino también los autopercibidos?, ¿hasta qué punto inciden en la segmentación de los ancianos considerados como consumidores?, ¿puede el cibercomercio, y en general las nuevas formas de venta, solucionar algunos de los problemas de aislamiento y de exclusión del consumo que experimentan muchos ancianos con buena salud mental pero escasa movilidad? En síntesis, existe un gran campo para dilucidar el complejo y heterogéneo espacio social de los consumidores ancianos, en el cual la variable salud interacciona con otras de tipo sociodemográfico, cultural y económico. Todo ello forma parte del cambio que experimenta la sociedad al envejecer: ahora llegan a estas edades personas con un perfil, gustos y preferencias diferentes respecto de los observados 10 o 20 años antes. Y, desde la perspectiva del consumo, hay que responder a estos cambios con nuevos productos y servicios, entre ellos los relacionados con el ocio que tienen una función muy destacada (actividades culturales diversas, viajes más culturales y de naturaleza, etc.). Si la vejez cambia y se diversifica, la sociedad en su conjunto debe responder a esos cambios.

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Edades Juan Francisco Martín Ruiz

un intervalo (y no un instante) entre un aniversario y el siguiente, de manera que la referencia a una edad exacta alude a un intervalo entre dos edades exactas consecutivas, lo que por otro lado tiene una relación evidente con el concepto de generación, que se refiere al año civil de nacimiento de los efectivos que poseen una edad concreta. La perspectiva de generación introduce el concepto de línea de vida (en rigor, de una generación), que en general puede extrapolarse al ciclo de vida de una población, en el que se circunscribe el devenir del proceso de reproducción y envejecimiento del ser humano. Por ello, y como señala Pressat (1970), “las capacidades vitales no son las únicas que están asociadas a la edad: todo el capital mental y biológico evoluciona con ella. Esto explica la proliferación de estudios sobre el hombre que hacen referencia a la edad”. En los estudios de la población humana es muy importante la variable sexo, que introduce el análisis actual de género (p. ej., la feminización de la vejez), y que en el análisis demográfico y geodemográfico suele combinarse con el de edad, de manera que la distribución de los principales hechos poblacionales debe relacionarse siempre con la edad y el género. El análisis por intervalos quinquenales es esencial y resulta muy útil para establecer indicadores que permitan comparar la agrupación en el tiempo y el espacio de los denominados tres grandes grupos de edad: esto es, jóvenes, adultos y viejos. Este último es impreciso, ya que en muchas ocasiones se habla de 60 y más años sin tomar

Desde el punto de vista social, la edad es quizá la variable más común para describir a los grupos humanos y sus características, así como para emitir mensajes de lo aceptado, lo esperado y lo vetado. En los artículos 1 y 2 de la Declaración Política de la Segunda Asamblea Mundial sobre Envejecimiento, de la Organización de Naciones Unidas, los representantes de los gobiernos declararon que han tomado la decisión de adoptar un Plan de Acción Internacional sobre el Envejecimiento, con el objetivo de responder “a las oportunidades que ofrece y los retos que plantea el envejecimiento de la población en el siglo XXI y para promover el desarrollo de una sociedad para todas las edades”, y que celebran “el aumento de la esperanza de vida en muchas regiones del mundo como uno de los mayores logros de la humanidad”. Esta enorme transformación, que se plantea como una nueva revolución demográfica, significará afrontar un nuevo desafío determinado por la necesidad de “aumentar las oportunidades de las personas, en particular las oportunidades de las personas de edad avanzada para aprovechar al máximo sus capacidades de participar en todos los aspectos de la vida”. La edad es tal vez la variable más importante tanto de la población como de las disciplinas científicas que se encargan de su estudio y análisis, como la demografía, la geografía de la población o geodemografía, la sociología y la psicología. La edad en años cumplidos es en realidad 69

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Parte uno. Gerontología

en cuenta la gran diversidad y el largo intervalo hasta las edades centenarias. Es necesario desagregar a este gran grupo y advertir las grandes diferencias en los que se denominan viejos jóvenes, viejos viejos y viejos muy viejos. Asimismo, es importante integrar otras variables a los análisis que se refieren a la edad, entre ellas las siguientes: 1. Las condiciones elementales de justicia social e igualdad de oportunidades que propugnan los diferentes organismos de Naciones Unidas. 2. La manifestación de los riesgos de los principales procesos biológicos, genéticos y fisiológicos que dan lugar (más o menos desde los 40 años de edad, cuando inicia el declive del desarrollo del ser humano) a la gestación y la aparición de enfermedades, casi siempre de carácter endógeno, pero también ambiental (o la interrelación de factores endógenos y ambientales o exógenos), que exigen tratamientos asistenciales para garantizar la necesaria calidad de vida y sus condiciones específicas de relación con la actividad económica sin que suponga la habitual prejubilación o incapacidad laboral, que se agrava a partir del 50 aniversario, cuando se produce una caída significativa de la tasas de actividad y ocupación. 3. El derecho de las personas de edad (que han entrado en la etapa de la vejez), recogido en la III Conferencia, a aprovechar al máximo su capacidad de participar en los diferentes aspectos de la vida, incluida una jubilación activa. Las pautas de lo que se denomina el reloj biológico, pero también el reloj social (Berger y Thompson [2001], Veyret Vernet [1971]), que aportan umbrales a los índices de vejez con graduaciones de menor a mayor envejecimiento, resultan muy útiles para la clasificación espacio-temporal de los 60 años como inicio de la vejez, que es también la edad mayormente aceptada por los organismos internacionales (p. ej., Naciones Unidas) con base en dos hechos incuestionables que pueden avalar este criterio, la reducción de los índices de actividad a partir de los 55 a 59 años de edad (en este sentido, se considera incluso que un activo en situación de desempleo a partir de los 50 años se inserta en la categoría del paro estructural o crónico) y el hecho de que hoy sobrepasar el 60 aniversario es ya un hecho corriente por el gran incremento de la esperanza de vida. La vejez también se ha desacreditado porque aun los criterios de máxima productividad de los adultos menores o intermedios se extrapolan al ejercicio de la política; los 50 y 60 años se consideran como etapas tardías para ejercer numerosas funciones tanto políticas como de poder.

profundo y riguroso de la evolución de la estructura por edad de las poblaciones humanas y su significado social. Sin embargo, antes es necesario plantear y dilucidar algunas cuestiones de terminología. Es posible que en la actualidad la más grave y delicada sea la que se deriva de la denominación del grupo de 60 años y más que conforma la etapa de la vejez, que para algunos es la tercera edad, la ancianidad, la senectud y aun la adultez mayor. Sin invalidar denominación alguna, en muchas ocasiones se recurre a eufemismos para superar cierta percepción social negativa de la vejez: viejos, ancianos o tercera edad pueden tener cierta connotación peyorativa, incluso de desprecio, cuando no de insulto u ofensa, en el lenguaje coloquial y por extensión en el técnico y científico. Por ello, en este capítulo se emplea una expresión que en español hace mención clara a este grupo: personas mayores, y también el galicismo personas de edad. Los problemas de precisión no suelen conllevar connotaciones peyorativas en el resto de los grupos. Hay factores que corroboran en líneas generales esta clasificación, aunque los umbrales pueden y deben ser flexibles. 1. El grupo de los jóvenes: el desarrollo del futuro y el pilar de la estructura por edad comprende el intervalo de los cero años de vida hasta los 19, en el que, en promedio, se conviene que la adolescencia finaliza e inicia la adultez, en su fase de jóvenes adultos. Algunos psicólogos definen esta etapa como la de desarrollo en casi todos sus ámbitos, desde el emocional y su relación con el entorno familiar, hasta el estrictamente fisiológico y el intelectual. 2. El grupo de los adultos: plenitud de la generatividad una vez superada la crisis de identidad propia de la adolescencia. Dos principios psicosociales universales uniforman las tareas o funciones de la adultez: lo que Freud resumió brillantemente con dos términos, amor y trabajo, y otros psicólogos, como Eric H. Erikson,

Cuadro 10-1. Clasificación de la población en tres grandes grupos Jóvenes Infancia: hasta los cinco años Pubertad o niñez media: hasta los 12 a 14 años Adolescencia: hasta los 19 o 20 años Adultos Jóvenes: hasta los 39 años Intermedios: hasta los 49 años Maduros: hasta los 59 años Viejos

La clasificación en tres grandes grupos (jóvenes, adultos y viejos; cuadro 10-1) requiere el establecimiento de una tipología de subgrupos, con sus umbrales y criterios de definición y delimitación, que contribuya a un análisis más

Etapa incipiente o primaria: entre los 60 y 69 años Fase intermedia: 70 a 84 años Fase avanzada: a partir de los 85 años

Capítulo 10. Edades

denominan la crisis de intimidad frente al aislamiento, que en definitiva lleva a la convivencia en pareja y la necesidad de tener descendencia; sus inicios se manifiestan entre los 20 y 22 años de edad, pero varía de acuerdo con las pautas sociales y supone la necesidad del hombre y de la mujer de ser productivos, lo cual se manifiesta con el trabajo, pero también con la paternidad y la maternidad (Berger y Thompson, 2001). En general, es toda la edad adulta, que se inicia en torno de los 20 a 25 años, con adelantos y retrasos que dependen siempre de las sociedades y las pautas que éstas imponen. En realidad, el proceso de envejecimiento conduce a que estas etapas se alarguen más cada vez y que las actividades antes habituales para cierta edad se prolonguen o pospongan; por ejemplo, el matrimonio se plantea cada vez a mayor edad (antes se contraía matrimonio alrededor de los 20 años y ahora después de los 30 años). a) Adultos jóvenes (20 a 39 años, en promedio). Es una etapa del ciclo de vida presidida por la mayor vitalidad y dinamismo en todas las facetas, biofisiológica, psicológico-emocional, cognoscitivo-intelectual, sanitaria, así como en las actividades sexual, física y laboral. Del comportamiento de este subgrupo de adultos jóvenes depende en muy buena medida el futuro de la población porque, determinadas por las estructuras económicas e ideológicas y culturales de las sociedades, las cohortes que la integran adoptan actitudes que pueden favorecer la reducción de la natalidad al planificar la familia, retrasar la edad de formar una pareja o reducir la descendencia final y el número de hijos, al grado de poner en riesgo el reemplazo o relevo generacional. Sin duda, el poder de decisión de este grupo es determinante para el total de la estructura por edad. La actividad es muy elevada en los varones hasta cerca de los 40 años, mayor de 90%, y es una ley general para casi todas las poblaciones del mundo. La actividad femenina todavía es deficiente (bastante por debajo de la actividad masculina) en muchos países desarrollados, como España, a causa de las dificultades para integrarse al mercado de trabajo, la desigualdad frente al hombre, incluso en los salarios, y el peso de la tradición cultural, que la sitúa en condiciones de absoluta inferioridad: 23 puntos por debajo. Es la diferencia de género más notable en los adultos jóvenes; representa una gran discriminación de la mujer en el mercado laboral y, por consiguiente, en su propia situación social y económica. En el denominado ciclo ocupacional, la mujer aún se halla en una situación de gran desigualdad; no obstante, varía mucho entre un país y otro, incluso entre los más desarrollados; por ejemplo, 44% de la tasa de actividad de España y 60% de Estados Unidos. Casi todas las variables, sobre todo las relativas a los

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factores biológicos, fisiológicos, psicosociales y de salud general, indican que a partir del 35 aniversario, en promedio, se inicia un proceso de salida y pérdida de la juventud para entrar en una etapa intermedia que conduce primero a la madurez y más tarde a la vejez; desde el 40 aniversario, “las huellas fisiológicas del envejecimiento son cada vez más evidentes”. b) Adultos medios (40 a 49 años). Aunque no hay unanimidad en cuanto a la denominación ni los umbrales, parece claro que todas las disciplinas que estudian el ciclo vital o la línea de vida admiten la existencia de una etapa o edad mediana, que para algunos se extiende entre los 35 y 50 y para otros entre los 40 y 55 años; de acuerdo con la clasificación que la autora estudia, con base en todas las variables mencionadas, cabe situarla entre los 40 y 49, con unos años previos (del aniversario 35 al 39), que suponen la transición de los adultos jóvenes a los de edad intermedia, que puede iniciar con la denominada crisis de la edad mediana en torno del 40 aniversario, señalada como de grandes repercusiones, sobre todo en el sexo masculino. Es el camino hacia la edad adulta madura, que empieza hacia los 50 años, y que por sus características supone una etapa decisiva que conduce directamente a la vejez. c) Adultos maduros (50 a 59 años). Esta etapa se inicia alrededor de los 50 años de edad, momento en que ya se tiene conciencia de que se traspasó la vida media, queda menos de la mitad de la vida, empieza a fallar la salud, se manifiestan enfermedades crónicas, de índole genética y, con frecuencia, derivadas también del ritmo de vida; algunas, como los tumores y los trastornos cardiovasculares, causan la muerte o, en caso de superarse, a pesar de una aceptable calidad de vida, dejan una huella psíquica de trastornos, de declive en el ciclo de vida. La tasa de actividad inicia su descenso espectacular, de modo que en el intervalo de los 55 a 59 años es ya de 75.8% en los varones y de 38.4% en las mujeres a causa de prejubilaciones e incapacidades laborales, preámbulo de lo que de manera inexorable ocurrirá a partir de los 60 años, cuando se entra en la vejez.

El grupo de los viejos: hacia el declive Es incuestionable que el envejecimiento, o más propiamente la vejez, debe definirse sobre todo desde el punto de vista biofisiológico. En este sentido, no es más que el resultado del proceso de desarrollo del ser humano en su fase degenerativa y de declive, caracterizado en esencia por el

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descenso del número de células y la funcionalidad fisiológica, que implica una disminución progresiva de la capacidad y la potencialidad de los diferentes órganos para cumplir su función y que se traduce en la aparición de los aspectos anatómicos propios de esta fase del ciclo vital. Richard A. Kalish (1991) afirma que “[…] en un análisis final, todas las teorías relativas a las causas del envejecimiento aceptan una base biológica que es genética en sus orígenes”. Asimismo, se señala que el proceso de envejecimiento del ser humano depende de modo muy directo de dos grandes factores, el capital genético (hereditario hasta cierto punto) y el ritmo y las condiciones de vida, muy ligadas tanto a la organización social en que la persona se inserta como a la situación educativa y cultural, sanitaria y alimentaria y laboral, las condiciones de consumo de productos tóxicos y perjudiciales para la salud (alcohol, tabaquismo, etc.) y la exposición a ciertos contaminantes ambientales, entre otros. Los genes no actúan de forma aislada sino en clara interrelación con el medio ambiente natural y social (Barash, 1994). Es por ello que el umbral que determina la entrada a la vejez quizá sea muy indefinido, pero nunca puede depender exclusivamente de su relación con la actividad económica y el mercado de trabajo, esto es, de la edad promedio o legal en que la persona se jubila y pasa a ser dependiente porque, además, ésta varía de forma notoria de un país a otro y en las diferentes etapas históricas a causa de los cambios continuos en las normativas laborales, muchas veces resultado de las reivindicaciones y luchas sindicales y, en especial, de la praxis en la que la salida del mercado laboral se produce. Por ello es preciso establecer un umbral que prevea la interrelación entre factores biofisiológicos, genéticos, sociales, culturales y civilizatorios, sanitarios, psicológicos e incluso institucionales. En consecuencia, el umbral de los 60 años se adoptó para establecer el comienzo de la vejez, dado que a partir de esa edad todas las personas empiezan a experimentar cierto deterioro. Hay un problema de denominación de esta etapa de la línea de vida: vejez para unos, que en los tiempos actuales posee un sentido peyorativo, sobre todo cuando se habla de viejos; senectud para algunos; tercera edad para otros. Incluso los psicólogos del desarrollo recurren a adultez madura y de modo implícito ignoran esta fase de la vida, a la cual se hará referencia aquí como vejez, senectud o ancianidad, indistintamente. Si bien hasta el momento se han establecido dos subgrupos en esta etapa del ciclo vital, hoy pueden delimitarse tres, con base en criterios de actividad económica, intelectual-cognoscitiva, cultural, de salud y esperanza de vida. Los umbrales son flexibles, aunque dependen de esas variables y se presentan problemas claros de terminología. En una primera aproximación cabe distinguir lo siguiente: 1. Vejez inicial o incipiente (viejos jóvenes), entre los 60 y 69 años de edad: muchas personas activas aún siguen en el mercado de trabajo y conservan buenas condiciones de salud en general.

2. Vejez intermedia, entre los aniversarios 70 y 84: casi todas las personas salieron ya del mercado de trabajo, salvo determinado tipo de personas que trabajan por cuenta propia, como agricultores, empresarios, intelectuales, etc., que conservan ciertas condiciones de salud mental y física, y observan y perciben la muerte como un fenómeno no inminentemente próximo. En cuanto a salud, es la etapa en la que se reconoce la fragilidad; el proceso de envejecimiento empieza a cobrar su precio y las personas tienden a enfermarse. 3. Vejez avanzada, de más de 85 años de edad: corresponde a las personas al final de su línea o ciclo de vida. Martínez Zahonero (2000) propone el aniversario 80 como límite para establecer un subgrupo que denomina “los más viejos entre los viejos” o “cuarta edad”, aunque el umbral no parece adecuado y menos aún su denominación; en especial ahora que cada vez hay más viejos y éstos son más viejos, el sector de población de octogenarios es el que crece con más rapidez. Cada vez más personas planean su cumpleaños número 100 y más: se calcula que en Estados Unidos hay al menos 150 000 centenarios. Asimismo, se ha observado que el grupo de personas mayores de 90 años tiende a comportarse en forma diferente, se estabiliza e incluso descienden la mortalidad y la morbilidad; se las considera supervivientes y se propone que se las vea desde otras perspectivas. Cuanta más edad se alcanza en la vejez, las probabilidades de vivir más son mayores. Por consiguiente, además de la cuarta edad, cabría proponer una etapa más de “viejos supervivientes”, y quizá de centenarios.

Vejez inicial o incipiente Es una etapa nueva del ciclo de vida en la que el envejecimiento inicia de forma evidente y decidida desde una perspectiva integral; supone la salida del mercado de trabajo de todos aquellos que aún tienen un empleo, esto es, personas de 60 a 70 años de edad, ya que en unas profesiones ocurre antes que en otras. En los países desarrollados, los activos cuya edad de salida esté regulada por la legislación laboral (trabajadores por cuenta ajena) dejan de trabajar en promedio a los 65 años, aunque puede retrasarse hasta los 70, y en los autónomos la edad es indeterminada. Significa, desde luego, una edad de transición y adaptación a una nueva situación, una nueva estructura de funciones que implica menos ingresos por la situación de jubilación (clases pasivas) y mayor disposición de tiempo libre (con una ruptura que puede resultar traumática al pasar de la actividad al ocio, con el problema de cómo administrar la nueva jornada sin trabajo), de modo que cierta percepción de finalización de las expectativas debidas al principio de generatividad puede ocasionar conflictos e insatisfacción. Lo anterior supone que, a partir de los 50 a 60 años de edad, la relación de feminidad es muy alta; esto es, se produce una feminización natural de la vejez por el predominio de mujeres en las edades avanzadas: por cada

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100 mujeres hay sólo 70 a 80 varones en la etapa primaria o incipiente de la vejez. Es una evidente diferencia de género que responde más a causas biológicas que sociales, aunque quizá plantee cuestiones de feminización de la pobreza en la vejez, ya que entre las cohortes de personas de edad las mujeres se integraron poco al mercado de trabajo cuando se hallaban en edad activa y con frecuencia sus pensiones son inferiores a las del hombre. Se ha sugerido también que aun cuando se observan ciertas diferencias de género en las enfermedades, dado que la mujer sobrevive más a los procesos de morbilidad, lo hace en ocasiones con una calidad de vida deficiente por el bajo nivel de renta y por una salud quebrantada. La osteoporosis, la artritis, la artrosis, la diabetes, la hipertensión, la obesidad y las enfermedades reumáticas y degenerativas afectan más a las mujeres, y si bien no suelen causar la muerte ni son incapacitantes, sí las privan de una buena o mediana condición de vida al volverse crónicas. Lo cierto y evidente es que las tasas de mortalidad de los varones de más de 60 años son siempre más elevadas respecto de las mujeres por la mayor resistencia biofisiológica de éstas, lo cual representa una mayor esperanza de vida en la mujer a todas las edades. Ello se acrecienta conforme el desarrollo de la medicina preventiva y asistencial logra revertir la incidencia de la morbilidad y la mortalidad, porque el éxito es mayor en el sexo femenino que en el masculino. La fortaleza orgánica de la mujer permite su mayor supervivencia, aunque el resultado último es la disminución de la calidad de vida, lo que ocurre tanto en países no desarrollados como en los desarrollados. Esto es, la mujer sobrevive cada vez más que el hombre, pero las secuelas de la enfermedad, temporalmente vencida, determinan que viva en condiciones precarias de salud. Por consiguiente, la esperanza de vida a todas las edades, siempre superior en el sexo femenino, se incrementa en los últimos aniversarios por la mayor resistencia fisiológica de la mujer y su más alta tasa de supervivencia a casi todas las enfermedades comunes a uno y otro géneros. Hoy día, a los 60 años de edad, la mujer tiene una esperanza de vida de 25 años, en tanto que el hombre sólo espera vivir 20.

Vejez intermedia Entre el 70 y el 84 aniversarios se alcanza una etapa en la que la vejez es plena, avalada por todas las variables:

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apenas quedan inactivos, la mortalidad aumenta en forma progresiva, los problemas de salud se agravan y el carácter crónico de muchas enfermedades supone cierta incapacidad, lo que en algunas ocasiones determina que los individuos mayores de la denominada clase media se vean en la necesidad de buscar asilo en centros geriátricos (inalcanzables los privados, saturados los públicos), donde las condiciones de vida son casi siempre degradantes para el ser humano. Se observa una gran disparidad, incluso entre los países desarrollados, en lo que Alba (1992) denomina el financiamiento de la vejez.

Viejos de edad avanzada A partir del 85 aniversario, la discapacidad aumenta cada vez más a causa de enfermedades crónicas y nuevos procesos patológicos propios de la edad, por lo que la esperanza de vida se reduce de manera progresiva hasta situarse entre un máximo de tres o cuatro años, algo más elevada en la mujer. La mortalidad por cáncer disminuye un poco, la relacionada con el sistema circulatorio se sitúa en primer lugar y a las causas del sistema respiratorio y digestivo se añaden ahora unas muy específicas de la vejez extrema, vinculadas con trastornos mentales y del comportamiento, dependencia física y hospitalizaciones, que dan lugar a intenso sufrimiento, tanto del paciente como de sus familiares. Tras los 90 años, la esperanza de vida es de sólo unos pocos años; hombres y mujeres casi se equiparan y también se anulan las diferencias de género en las causas de muerte porque las causas “naturales” de mortalidad a edades tan avanzadas llevan a la extinción de las generaciones tanto en hombres como en mujeres. Aun así, cada vez son más los extremadamente viejos, y la visión que se tiene de ellos cambiará en forma radical en los próximos años. Por último, es preciso hacer un comentario de los centenarios, cada vez más numerosos, que si bien son los de más edad en número, no son ni los más enfermos ni los más débiles; representan un grupo de sobrevivientes que sin duda conforman otro grupo distinto en el que las vicisitudes y adversidades alcanzaron ya una meseta. Los centenarios constituyen la muestra de que si el ser humano ha de vivir más años, ha de ser en buenas condiciones; de este grupo hay que aprender.

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Jubilación María Cristina Pérez Rociles y Rosalía Rodríguez García

Jubilarse de la jubilación, el secreto…

lución Industrial, los logros de la lucha de los trabajadores llevaron a ofrecer el beneficio de la jubilación a los 60 años, cuando se podría disfrutar del descanso con una compensación económica (pensión), fruto del trabajo previo y otros ocuparían el lugar en la fuerza de trabajo. Se calculaba que la pensión se erogaría por poco tiempo, de acuerdo con la esperanza de vida de entonces. Sin embargo, las cosas cambiaron con el fenómeno del envejecimiento mundial; la esperanza de vida se alarga cada vez más y los jubilados sobreviven más tiempo, lo cual rebasa los presupuestos sociales no sólo porque se prolonga el tiempo que se paga la pensión, sino porque se consumen muchos otros recursos de la seguridad social, sobre todo los de la salud. En consecuencia, es tiempo de redefinir y plantear la jubilación con otros parámetros. Por un lado, en la actualidad los jóvenes dependen de su familia por más tiempo y no es raro ver que a los 30 años o más apenas empiezan a plantearse la formación de una familia; muchos tampoco han iniciado su vida productiva porque alargan cada vez más la preparación intelectual, esto es, el tiempo de la madurez se recorre. Si la expectativa máxima de vida y el bienestar pudieran alargarse mucho más tiempo, lo que técnica y científicamente no parece posible por el momento, se vería que la procreación empezaría después de los 80 años y que a los 200 años se podría cambiar de trabajo y estudiar otra carrera. Estos dilemas respecto del envejecimiento llevarían a un colapso social

Aunque en todos los escritos sobre el tema se menciona que la palabra jubilación denota júbilo y alegría, el diccionario también incluye la connotación de desechar por inútil. Esto muestra las dos caras de la jubilación, que constituye uno de los cambios más drásticos y significativos en la vida de una persona, un hito que pone a prueba la fortaleza interior de cada individuo y los recursos que debe desplegar para adaptarse a una nueva vida en la que se pierden el estatus social y económico, la motivación y algunas actividades, en especial las rutinas. Los motivos que llevan a abandonar la actividad productiva remunerada, es decir, el trabajo, son muy variados. Algunos toman la jubilación con beneplácito porque el trabajo que desempeñan es físicamente demandante o porque les desagrada, aunque es imprescindible para la supervivencia a falta de otras oportunidades; otros dejan de trabajar porque creen que ya no pueden desempeñarse de manera adecuada por diversas razones y, por último, la mayoría lo hace de manera obligada porque la ley así lo dispone. En efecto, existe una obligatoriedad legal y ésta se debe a razones sociales de peso que plantean importantes conflictos, entre otros dejar el lugar a los jóvenes que ya se prepararon para la vida y necesitan trabajar. En otras épocas, un joven de 18 años se había iniciado ya en las actividades productivas y, por lo general, tenía una familia; al mismo tiempo, la gente de 60 años ya era vieja, y al dejar el trabajo se enfermaba y moría en pocos años. Tras la Revo75

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y económico total que exigiría un reordenamiento general de la vida y la sociedad. Por el momento se sabe que el jubilado sobrevive varios años (el promedio pasó de uno a cinco años hasta 20 y más) y consume recursos abundantes aun si se realiza una planeación individual cuando deja el trabajo. La tercera parte del presupuesto de las instituciones de seguridad social se destina al pago de la jubilación, cifra muy alta y tristemente insuficiente porque la gran mayoría de los jubilados se encuentra en condiciones de pobreza; por otro lado, la tercera parte del presupuesto de salud la consumen los viejos. Puesto que existen instituciones con deudas cuantiosas y problemas económicos derivados de las pensiones, es urgente tomar las medidas adecuadas para solucionar tan grave problema, en el que se gastan recursos en abundancia pero cuyos resultados son del todo insatisfactorios. En México existe un problema adicional, el de los jubilados jóvenes. Muchas personas empezaron a trabajar a los 15 años y se jubilaron a los 45 años, en plena madurez, con la esperanza de tener una pensión y al mismo tiempo iniciar otro tipo de vida productiva. Aunque casi todos proyectaban iniciar un pequeño negocio, las condiciones sociales y políticas de muchos países en desarrollo les han impedido reintegrarse a la vida productiva, de modo que existe un grupo grande de “jóvenes jubilados” que, desde la perspectiva psicosocial y la de salud, se comporta como el de los viejos. Entre ellos se observa un elevado índice de alcoholismo, divorcio y aun suicidio. Este sector de la población es poco atendido y si bien en términos estrictos no pertenece a la gerontología, sin duda alguna le incumbe. La pensión universal como derecho social conduce a reflexionar, en primera instancia, respecto de ese derecho sancionado por las leyes establecidas y su aplicación en un contexto determinado, que no siempre se lleva a cabo. Pese a que la pensión es un derecho universal, lo que significa que debe extenderse a la totalidad de las personas, en todas las épocas y en forma generalizada, surge una serie de interrogantes respecto de la certeza de las medidas sociales. El gobierno de Alemania estableció el primer sistema de seguridad social entre los años de 1883 y 1889 y para ello creó tres entidades: el seguro de enfermedad en 1883, el de accidentes de trabajo en 1884 y el de invalidez y vejez en 1889. Treinta años después se incorporó Austria, seguida por el Reino Unido y el resto de los países europeos. América Latina, Estados Unidos y Canadá lo hicieron en el decenio de 1930. A partir de la década de 1960, a través de sus instituciones, la seguridad social buscó la consolidación y ampliación de su cobertura tras incorporar nuevos beneficios y prestaciones; sin embargo, ya desde entonces había una preocupación por resolver los problemas de financiamiento. En la década de 1980 se buscaron alternativas de solución que dieran respuesta a los riesgos que los trabajadores corrían, como las cajas de ahorro, que a finales del siglo pasado

tuvieron un desenlace fatal en el fraude nacional del que gran parte de la población aún no tiene una respuesta favorable. Un ejemplo de las propuestas deficientes es el “Sistema de Ahorro para el Retiro” (SAR), que consiste en capitalizar de forma periódica, en una cuenta individual, las cotizaciones que, estipuladas por ley, corresponden a cada trabajador. Durante su vida laboral, el trabajador acumula un fondo resultante de las aportaciones y la rentabilidad que se obtiene al ser administrado e invertido por instituciones especializadas elegidas por el trabajador, menos la comisión que la institución, en este caso una AFORE, cobra por su administración. En este sistema, los fondos se acumulan en la cuenta de cada trabajador con objeto de financiar, al momento de la jubilación (o de acceder a ésta por algunas de las razones que la ley establece), una pensión durante su vida pasiva. En este sentido, el nuevo sistema de pensiones busca asegurar un ingreso estable a los trabajadores que concluyen su vida laboral, más o menos relacionado con el que percibía durante su vida activa y que garantice las seguridades necesarias sobre el patrimonio del trabajador con mayor transparencia que los sistemas tradicionales. Lo que este sistema plantea es que si el trabajador cumple 65 años de edad y se le reconoce un mínimo de 1 250 cotizaciones semanales, tendrá derecho a pensionarse, sin más restricción que lo que él decida; en caso de no tener las cotizaciones mínimas señaladas podrá retirar el saldo total de su cuenta en una sola exhibición o, en su defecto, seguir cotizando hasta cubrir las semanas necesarias para que sea viable su pensión. En marzo de 1995 se celebró la Cumbre Mundial para el Desarrollo Social con el fin de continuar la construcción de una seguridad social que proporcione protección económica y social como uno de los principios que se establecieron en la declaración de Copenhague. Desde el último tercio del siglo pasado, las restricciones de la seguridad social, que ya podían entreverse, recibieron severas críticas; no obstante, en realidad son pocos los que cuestionan los derechos de los ciudadanos y las obligaciones que las instituciones públicas y el Estado mismo tendrían que asumir porque la atención se desvía hacia los procesos de transformación que la política social del país sufre en el marco del neoliberalismo, en el que uno de los temas prioritarios es, sin duda, el de las pensiones. En este marco, la premisa ideológica es una reestructuración profunda y el parcial desmantelamiento de las instituciones públicas y la seguridad social ocasionado por la falta de financiamiento, gracias a un recorte presupuestal cada vez mayor para este aspecto. Se trata de una reestructuración vinculada con la privatización de la seguridad social, que no es otra cosa que la compra de un servicio; éste, al estratificarse, enfatiza aún más las desigualdades entre la población y genera un reemplazo de los servicios públicos. Lo anterior constituye un detonante en el tema de las pensiones, ya que de un modelo solidario

Capítulo 11. Jubilación

basado en la población económicamente activa, que incluye a grupos de muy bajos ingresos, se pasa a un modelo de consolidación del sector privado en el que se arriesga el destino de tales fondos. La solidaridad plasmada en los sistemas de seguridad social se convierte en una utopía, en tanto que ya no se contribuye a un bien común y el apoyo de todos para todos; lo que prevalece es un individualismo sin responsabilidad social porque, aun cuando se trata de rescatar algo de la responsabilidad estatal, la verdad es que en nada se asemeja a la solidaridad entendida como una comunidad de intereses y responsabilidades conjuntas. Lo anterior se deriva de recomendaciones del Banco Mundial, que emitió algunas propuestas radicales en torno de un sistema privado, tras justificar que éste es más eficiente. Sin embargo, el caso de Chile debió hacer reflexionar al gobierno y la sociedad respecto de la viabilidad de esta propuesta, ya que pese a considerar que se garantice una pensión mínima universal para las personas que comprueben ser verdaderamente pobres, dicha pensión es muy baja, y hasta el momento no hay una legislación que establezca con claridad cuáles son los mecanismos para hacer cumplir esta propuesta. Ahora bien, si las nuevas leyes de la seguridad social conducen a reformas del Estado acordes con las exigencias del Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional, se alejan mucho de los principios constitucionales y solidarios, por lo que cabe plantearse una interrogante más: ¿hacia dónde se dirige el beneficio de las pensiones para la vejez? Quizá a la especulación financiera de las administradoras de fondos. Si bien las AFORES especifican que todos los trabajadores afiliados podrán pensionarse antes de cumplir los 60 años, siempre y cuando la pensión que se calcule en la modalidad de renta vitalicia sea 30% más elevada que la pensión mínima garantizada (un salario mínimo general), una vez cubierta la prima del seguro de supervivencia para sus beneficiarios, la situación se torna compleja en tanto que los trabajadores tienen que analizar bien antes de elegir una AFORE para que la pensión sea la más ventajosa y apropiada de la gran variedad existente. No obstante, la carencia de cultura financiera de gran parte de la población, así como el grado considerable de desinformación, hacen muy probable el abuso. Otro punto de análisis de las reformas propuestas es el incremento de la edad mínima de jubilación de los trabajadores, que en la mayor parte de los países oscila entre 68 y 70 años de edad. Una revisión del derecho de la seguridad social de los países miembros de la Comunidad Económica Europea realizado en 1992 (Bélgica, Dinamarca, República Federal de Alemania, Francia, Gran Ducado de Luxemburgo, Gran Bretaña, Grecia, Irlanda, Italia, Países Bajos, Portugal, España) muestra que no rebasa los 65 años. Sin embargo, aun cuando se considerara una edad de más de 70 años para la jubilación, el problema no se resolvería porque de cualquier forma las cuotas patronales se incrementarían 1% y la prima de equilibrio del seguro de gastos

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médicos de pensionados bajaría de 6 a 3.5%. Además, podría intensificar el problema del empleo y reducir aún más las expectativas para la población joven. Un rescate fiscal de los pensionados sólo incrementaría la carga de todos en impuestos y deudas. Las instituciones de seguridad social justifican el aumento de las cuotas de los trabajadores porque pueden llegar a adeudar hasta poco más de 50% del producto interno bruto, y el mayor pasivo evidentemente es el de las pensiones. Se ha aducido que las cuotas y aportaciones serán siempre insuficientes para el pago de las pensiones a causa de los costos crecientes de los beneficios para los pensionados, el aumento de éstos, el incremento de la esperanza de vida (que a su vez prolonga el tiempo que se paga una pensión) y la limitación de sueldos de los trabajadores activos para absorber un monto más elevado de cuotas. Lo anterior suscita gran temor e incertidumbre entre los trabajadores, además de riesgos sociales evidentes. Urgen nuevas propuestas y negociaciones. En este sentido, puede haber una participación real de los involucrados en el problema de las pensiones y en torno de la cobertura del riesgo de retiro por edad avanzada, en la que no se dará un paso adelante en dirección de la justicia social, sino más bien un retroceso, porque los trabajadores más pobres tendrán pensiones muy bajas, en tanto que muchos otros seguirán sin la posibilidad de contar con un retiro digno, también porque gran parte de los fondos de jubilación se invierte en instalaciones de salud y otras áreas no aclaradas.

Transición demográfica El tema de las pensiones alarma a las instituciones responsables de la seguridad social. El acelerado crecimiento de la población en América Latina a partir del decenio de 1930, cuando la disminución de la mortalidad, aunada a las elevadas tasas de natalidad, produjo un incremento poblacional de 3% anual, preocupa a los países y los condujo a establecer el Plan de Acción Mundial sobre Población en Bucarest en el año de 1974. Las proyecciones basadas en tasas de natalidad y mortalidad muy por debajo de las actuales señalan que la población económicamente activa (PEA) no alcanzará a dar respuesta a las demandas de pensión y salud. Ante el incremento de la esperanza de vida, se deben pensar y reformular las condiciones en que vivirán los viejos en un ambiente incierto por la incapacidad para hacer valer un derecho de pensión que es universal. Por otro lado, es necesario detenerse para observar el aumento demográfico desproporcionado entre hombres y mujeres, que se acentúa aún más en la vejez: las mujeres viven más años que los hombres en razón de diversas situaciones de carácter biológico; la función reproductiva les da una capacidad de defensa mayor frente al exterior y, en este sentido, la administración que deberá ejercerse respecto de una pensión en cuestiones de género debe ser muy cuidadosa.

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El crecimiento exponencial de la población constituye desde ahora un problema con repercusiones sociales importantes que exige idear muy bien las formas de ayuda, autoayuda y autogestión, y al mismo tiempo fortalecer una cultura para el buen envejecimiento, que debe generarse para la población anciana en el país cuando alcance dimensiones superiores de envejecimiento. El tema de las pensiones debe revisarse a partir de una realidad necesaria, que es el empleo; el modelo económico actual muestra que no desaparecerán ni el desempleo ni los empleos inestables con bajos ingresos, lo cual agravará el asunto de las pensiones. Más allá del análisis de la situación actual de las pensiones y de lo que se discute en las altas esferas en cuanto a las decisiones para el pago de ellas, es necesario revisar quiénes son las personas mayores de 60 años y la manera en que este problema afecta su vida personal, familiar y social. Para ello es ineludible enunciar las características de este grupo de edad, establecer la diferencia entre dos grupos de ancianos (los de comunidades urbanas y los de comunidades rurales) y distinguir a los activos e independientes de los vulnerables y dependientes.

Pérdidas y consecuencias del retiro En el ámbito urbano no existe una etapa de preparación para retornar al hogar tras la jubilación. El trabajador, luego de ausentarse por largo tiempo del ámbito familiar por hallarse en la oficina, la fábrica, la obra, etc., tiene que reincorporarse a él y dicha reincorporación no se logra en el ambiente de armonía y felicidad que se esperaba; por el contrario, se observa un desequilibrio en el proceso de adaptación que es necesario abordar no sólo de manera individual, sino en conjunto con los miembros de la familia para que acepten la presencia de un “nuevo integrante” de tiempo completo en el hogar. Propuestas fantasiosas y desesperadas llenan el ambiente con poco éxito. Por ejemplo, la familia propone que puede ocupar su tiempo en la lectura, pero en realidad los altos índices de baja escolaridad y analfabetismo de los ancianos dificultan esta propuesta; además, resulta casi inaccesible si se considera que el monto de la pensión se utiliza sobre todo para adquirir la canasta básica de alimentos, por lo que la compra de un libro es muy poco probable. Para la mayoría de los ancianos, los días de descanso y esparcimiento se traducen en cuidar a los nietos, hacer algunos “mandados” (realizar pagos de luz, agua, predial, teléfono, etc.) y ayudar en las labores domésticas (lavar los platos, limpiar la mesa y comprar las tortillas, entre otras). Si bien tales tareas, de acuerdo con lo que manifiestan, no les desagradan, desearían contar con el poder adquisitivo para tener actividades divertidas y de esparcimiento (como viajar a lugares que no conocen).

Quienes trabajan en el ámbito rural no suelen alejarse mucho del hogar y laboran hasta edades muy avanzadas; en este sentido, no experimentan tanto el problema de la adaptación cuando llegan a viejos. Sin embargo, más adelante se verá dónde se incluye al grupo que no cuenta con una pensión, aun cuando haya laborado toda su vida.

Pérdida de la pareja Tanto el hombre como la mujer saben que una vez que rebasan los 60 años de edad, de acuerdo con la esperanza de vida para uno y otro sexos, les quedan, en promedio, 15 y 20 años de vida, respectivamente, según las condiciones físicas y de salud en que se encuentren. Ello significa que sufrirán la pérdida de su pareja, que tendrán que vivir solos o al lado de los hijos o nietos. Como en toda pérdida, tendrán que pasar por diversos estadios para superar el duelo, para lo cual necesitarán el apoyo de la familia y la comprensión de la sociedad. Aquí es importante señalar la imperiosa necesidad de la pensión por viudez y reflexionar si es factible la propuesta de reducir el número de años que se otorga, ya que el efecto negativo de la pérdida de la pareja puede traer consecuencias fatales para el cónyuge, quien ahora tendrá que enfrentar la vida solo y con un respaldo económico menor. En el ámbito urbano, la soledad que enfrenta quien ha perdido a su pareja no es la misma que en el ámbito rural. En este último se cuenta con más redes de apoyo social que hacen menos penosa la pérdida, ya sea porque los hijos se encuentran cerca, por la ocupación con los nietos o porque el apoyo de familiares y vecinos es muy cercano; esto no ocurre en el ámbito urbano, donde los hijos se ausentan por el trabajo, los nietos por la escuela, el contacto con los vecinos es escaso y las distancias geográficas entre los familiares son grandes.

Sexualidad La sexualidad en la vejez es un tema reciente; apenas durante los dos últimos decenios se le ha concedido la importancia que merece. Gran parte de la población niega la sexualidad en términos de genitalidad después de los 60 años, sin detenerse a pensar en que la sexualidad es lo que una persona piensa, cómo se viste, la manera en que se comporta, sin desaparición por supuesto de la relación sexual. La sexualidad para los ancianos ha estado vedada, en particular para las personas del sexo femenino respecto de la libertad de que gozan los hombres, que también suelen ser criticados. Quienes tienen una pensión, pueden aspirar a “conquistar” a alguien después de los 60 o 65 años, y está comprobado que se debe a la seguridad económica que les da enfrentar una vida compartida; no sucede lo mismo con quien no recibe un ingreso. Para atraer al sexo opuesto

Capítulo 11. Jubilación

debe invertir en su aspecto personal y agradar al otro(a) y, por lo tanto, necesitará dinero para comprar un regalo o “tomar un café”. Éstas son situaciones criticadas por los miembros de la familia sin detenerse a pensar que los jóvenes también llegarán a viejos y enfrentarán una soledad que los hará buscar una nueva pareja. Cabe mencionar que también existe un número elevado de personas que, de acuerdo con su ideología, valores y costumbres, no se plantea siquiera la posibilidad de tener otra pareja. Aunque es una cuestión individual, en relación con su persona y su sexualidad sí será necesario hacer una inversión económica para agradarse a sí mismo, y esto resalta de nueva cuenta la importancia de contar con una pensión, por mínima que sea. La construcción social respecto de la sexualidad en la vejez ha hecho que los viejos se sientan avergonzados o culpables; los hijos, nietos y demás familiares opinan que tener una relación de pareja después de los 60 años es cuestión de burla porque “ya no pueden”, son “rabos verdes”, “locos”, “cebollones”, “libidinosos”, “pervertidos” y, en el caso de las mujeres, “son malas”, etc. Una cuestión muy interesante es que no conciben el cariño o el amor, pero sí un interés económico hacia estas personas, de tal forma que quien tiene acceso a una pensión o goza de una situación económica privilegiada sólo “es utilizado” o “lo quieren para explotarlo”. En este sentido, cabe hacer una reflexión por parte de la sociedad y pensar en los futuros viejos y en sus necesidades, que serán para nosotros también en esa etapa de la vida.

Escolaridad y género Los altos índices de analfabetismo del grupo de personas mayores de 60 aún son considerables y, por lo general, se vinculan de manera directa con el sexo femenino, sobre todo en el grupo actual de ancianos, a causa de las condiciones sociales, culturales y económicas de su juventud. Ahora las cifras se modifican de forma sustancial gracias a programas de apoyo para que la mujer estudie desde temprana edad y después se incorpore al mercado laboral en empleos con una remuneración igual a la del hombre, de acuerdo con las bases jurídicas que rigen en este país; no obstante, esta situación se observa en mayor grado en el ámbito urbano que en el rural. El nivel de preparación y los conocimientos que la mujer mayor de 60 años tiene inciden en el desarrollo de la familia, puesto que es la principal administradora del presupuesto del hogar. En este aspecto, si cuenta con una pensión, es motivo de alegría contribuir al gasto familiar y dejar un poco de lado la dependencia de los hijos o nietos, para quienes se considera una carga; si a esto se suma que sabe leer y escribir, puede a su vez motivar a las mujeres de su familia para que sigan su ejemplo y se superen, con lo cual se eleva el índice de desarrollo del país. Otro de los rasgos característicos de la población femenina en este grupo de edad es que se trata de mujeres

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que se desarrollaron con una ideología de total apoyo a la familia, y la mayoría nunca deja de aportar al gasto familiar y de estar al cuidado de los hijos aun cuando éstos ya sean jefes de familia. Sólo un porcentaje mínimo realizó estudios y otra proporción aún menor se incorporó al mercado laboral, es decir, se desarrollaron en condiciones de baja remuneración, alto subempleo y desempleo, y con un ahorro casi nulo.

Vivienda y pensión La vivienda para una persona que tiene más de 60 años de edad debe tener ciertas características, entre otras, ventilación apropiada, iluminación adecuada, un piso uniforme y adherente para evitar tropiezos, sobre todo en el área de baño, y pasamanos en los sanitarios. Esto implica una ergonomía que estas personas no siempre tienen y que, en caso de instalarla por sí mismas, deben asumir su erogación, lo que de nueva cuenta lleva a revisar el monto de las pensiones, que apenas alcanza para lo más indispensable. La situación se agrava si a esto se añade que la mayoría de los ancianos no sólo carece con los recursos económicos para proveerse de una vivienda de esta naturaleza, sino que además vive en hogares que quizás adquirieron ellos mismos y de los que apenas gozan de un espacio muy reducido, un cuarto en el mejor de los casos, o un cuarto compartido con alguno de los nietos. Se ha encontrado que cuando disponen de una pensión, los familiares los “mantienen” dentro de la casa (que en muchos casos es legalmente de ellos) si colaboran con el gasto familiar; para quienes no tienen pensión alguna, las condiciones son algunas veces infrahumanas, sobre todo por el trato que la familia les da. En este sentido, contar con una pensión, por muy baja que sea, modifica en grado sustancial el espacio físico de la habitación. La situación es aún más grave en el ámbito urbano por el tipo de vivienda de interés social prevaleciente, que si bien ha ganado premios nacionales por su construcción, la verdad es que no considera espacios para los ancianos (las casas cuentan sólo con sala, comedor, dos recámaras, un baño y un patio común muy estrecho); esto produce marginación porque los excluye de un espacio tan importante como el hogar, donde muchas veces tendrán que vivir sus últimos años porque no cuentan con la solvencia económica para no depender de hijos, nietos, sobrinos, etc.; a ello se suma que la necesidad de habitar en estas viviendas trastoca su individualidad, ya que el anciano no tiene más remedio que compartir la habitación. Algunas características propias de la vejez, como la pérdida gradual de la vista y el olfato, disminución de la sensibilidad en las papilas gustativas, mayor lentitud de movimientos, pérdida de dientes, cabello encanecido, cuerpo encorvado, que pueden o no presentarse de acuerdo con el estilo de vida, orillan a los viejos a una situación de desventaja frente a la población infantil y juvenil

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porque la atención que requieren en materia de salud es superior. De acuerdo con la información emitida en el Programa Nacional de Salud, este grupo de edad utiliza cuatro veces más el servicio médico que el resto de la población, además de que los servicios que requiere son de un costo mucho más alto; por otro lado, las enfermedades crónicas y degenerativas características de este grupo de edad constituyen una de las principales causas de ingreso a los hospitales. Las enfermedades más frecuentes en los ancianos son diabetes, hipertensión, osteoporosis, osteoartritis y trastornos cardiovasculares, al igual que problemas poco reconocidos como depresión, demencia, desnutrición, caídas e inmovilidad; al respecto, debe señalarse que como algunas no son curables (sólo controlables), es necesario contar con un ingreso para la adquisición de fármacos y tener una alimentación balanceada que favorezca la prevención de complicaciones. Aunque en la actualidad el sector salud aplica programas de apoyo menores para conservar la salud de la población anciana, el apoyo de la pensión es fundamental para revertir la morbilidad y la mortalidad secundarias a estas enfermedades. Se ha dicho que la prevención es la solución al problema de las enfermedades; sin embargo, el presupuesto destinado a la atención médica es insuficiente, y aún más para la prevención, por lo que cada individuo debe aplicar técnicas de autocuidado, entre otras razones, para preservar su propia salud mucho antes de envejecer.

Alimentación En relación con las enfermedades antes mencionadas, suele recomendarse a los ancianos que tengan una alimentación equilibrada, es decir, que incluyan alimentos de los cuatro grupos de la pirámide nutricional en desayuno, comida y cena. Al respecto, es necesario considerar que si el anciano depende económicamente de los hijos o nietos es difícil que pueda opinar acerca de lo que se come o no en casa, y menos aún si no colabora con algún ingreso; por lo tanto, debe adaptarse al tipo de alimentación que la familia pueda ofrecerle con o sin considerar sus propias necesidades de alimentación. Una vez más se corrobora la importancia de una pensión que contribuya a mejorar su alimentación y, por ende, su estado de salud. Una encuesta reveló que en las comunidades urbanas la alimentación para las personas de este grupo de edad que ya no tienen dientes consiste en una sopa instantánea o cualquier cosa enlatada que dure varios días y cuya preparación no consuma tiempo, en tanto que en el ámbito rural se les da verdura cocida y pollo con tortilla (molidos). En ambos casos las razones son una “cuestión de tiempo y disponibilidad” y un ingreso por pensión (en caso de tenerla) que “no da para más”.

Estos problemas de alimentación se suman a problemas de tipo odontológico que afectan la nutrición de esta población y tienen una estrecha vinculación con los problemas de carácter económico.

Composición de la familia Los ancianos vivieron una juventud en la que se forjaron una idea de familia nuclear, con un número grande de integrantes que constituirían una base de apoyo para pasar sus últimos años al lado de los nietos, bajo el abrigo del respaldo económico de los miembros que están en posibilidad de trabajar y en la que, por tanto, la pensión que reciben representa sólo un apoyo adicional y no la única fuente de supervivencia. En la actualidad se afirma que a mayor grado de escolaridad, menor número de hijos; el número de integrantes por familia disminuye con el paso de los años y ello genera mayor incertidumbre para quienes llegan a la vejez, porque los dos o tres hijos que ahora se tienen quizás estudien o trabajen lejos de casa, es decir, hay mayor independencia de los miembros de la familia respecto del hogar. Las nuevas generaciones no interactúan con los viejos de la misma forma que antes. En las comunidades urbanas se tiene cada vez menos contacto con ellos debido a que las mujeres trabajan y los hijos y los nietos acuden a la escuela, de tal modo que los ancianos se quedan solos. En el ámbito rural se observa el mismo fenómeno: las comunidades están habitadas por algunas mujeres con niños y una mayoría de viejos, porque los hombres en edad reproductiva emigran, a la que se suman, a su regreso, los ancianos que alguna vez también se fueron al extranjero. Si se considera que algunos viejos son dependientes por alguna limitación física o psicológica, las redes de apoyo con que cuentan, aparte de los integrantes de la familia, son casi nulas. En algunos casos, los ancianos son cuidados por otros ancianos, ya sea esposos, hermanos, primos o tíos (sobre todo mujeres), y muy pocas veces por los hijos o nietos (casi siempre también las mujeres); esto es, la mayoría recibe atención de los miembros de la familia de edad similar, lo cual significa que también son ancianos que requerirían los cuidados que brindan a otro anciano. Aunque en algunos casos las pensiones son una fuente de ingreso que contribuye a mejorar su calidad de vida en tanto puede pagarse un cuidador, ¿qué ocurre con las personas que ni siquiera cuentan con una pensión por mínima que sea? Si bien antes se decía que pensar en la edad del retiro por vejez implicaba placer y una sensación de descanso al lado de la familia, ahora se advierte que, sobre todo en las poblaciones urbanas, hay una gran preocupación por los ingresos que se tendrán para sobrevivir día con día ante una pensión insuficiente y los bajos salarios de los integrantes de la familia que dificultan aún más las posibilidades de disfrutar de una vida con las comodidades soñadas para la vejez.

Capítulo 11. Jubilación

Los ancianos con acceso a una pensión Hasta ahora se ha hecho referencia específica a las personas que de una u otra forma tienen acceso a una pensión; sin embargo, se ha observado un grave problema en tanto que un sector de la población nunca cotizó, más en las comunidades rurales, aunque también se observa en gran medida en las urbanas y entre las mujeres. Puesto que en muchos países la cantidad de personas sin estos privilegios es la más numerosa, puede observarse que dos personas mayores dependen económicamente de una, que no siempre es el jefe de familia, dado que los procesos migratorios han dejado al frente de ésta a las mujeres. Son ellas las que mantienen económicamente a padres y suegros, además de hijos, nietos, hermanos, yernos, sobrinos, nueras, lo que implica una responsabilidad y un compromiso en el hogar. Campesinos y jornaleros realizan un trabajo de “mano vuelta” y “por ayuda mutua”, lo que significa que trabajan de “sol a sol”, pero sin percibir ingreso alguno, sólo los alimentos de ese día de trabajo, pulque, aguardiente o refresco. Los campesinos que cuentan con una propiedad, por pequeña que sea, siembran de acuerdo con la temporada, por ejemplo verduras y legumbres durante todo el año, mientras que de mayo a noviembre siembran flores y es cuando “ocupan” a los jornaleros para la cosecha, a los que a cambio dan comida y bebida (algo que, en sus propias palabras, “no se perdona”). Toda la cosecha se dedica a la comercialización de diferentes formas: a) los intermediarios llegan a los terrenos o milpas y pagan un precio muy bajo por los productos, pero no de manera inmediata sino “a cuenta” para una semana posterior; b) los mismos campesinos llevan los productos a los comerciantes que “kilean” en los tianguis; o, c) algunos los venden directamente al consumidor. Con estas formas de comercialización las ganancias equivalen apenas a la recuperación de los gastos de inversión (compra de semilla, preparación del terreno o barbecho, surcada, siembra, deshierbe, aplicación de abonos naturales y químicos, cosecha y pago de mano de obra), por lo que los egresos muchas veces se igualan a los ingresos, y en ocasiones ni siquiera se recuperan los gastos de inversión. Sin embargo, lo que la cosecha representa para estas personas mayores va mucho más allá de la ganancia económica y lo hacen para sobrevivir con su familia día con día. El tema de las pensiones que se discute internacionalmente está fuera de su contexto porque ni siquiera saben lo que es una pensión, puesto que no la reciben. A este respecto cabe señalar que si bien el programa de pensión universal ha sido muy criticado por considerarlo un gasto y no una inversión, la población adulta mayor refiere lo contrario a pesar de que se trata de cantidades muy pequeñas. Significa mayor seguridad, tranquilidad, bienestar, dejar de ser una “carga” económica para su familia, además de que algunas mujeres nunca imaginaron tener

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un ingreso porque no trabajaron y “no sabían lo que significaba tener dinero propio”; manifiestan que “valen algo” porque por lo menos ahora pueden comprar aunque sea la verdura o alguna otra cosa, ya no tienen esa dependencia con los yernos, los hijos e incluso el mismo marido, que siempre “las ha mantenido”. El valor social que este sector de la población puede adquirir, por el hecho de contar con una pensión, es importante, en comparación con quienes nunca han tenido un ingreso. Tanto la concepción de la familia como el apoyo para quien tiene una remuneración también cambian, lo cual contribuye a modificar la percepción de la vejez. Hasta aquí se ha revisado la situación de los ancianos que viven dentro del hogar, ya sea con su pareja o hijos, o en casa de nietos, sobrinos, yernos o primos. Falta revisar la situación de los individuos que no cuentan con el apoyo de ninguno de los miembros de la familia, ya sea por abandono o por deceso, y la de quienes se encuentran en asilos, hospitales y reclusorios, entre otros, y que tampoco cuentan con una pensión que les permita vivir dignamente. Mientras los responsables de la seguridad social analizan los “grandes problemas” ocasionados por la mala administración de los recursos de los trabajadores, los afectados (en este caso los ancianos) tienen que preocuparse por resolver cada día los problemas que enfrentan en su vida cotidiana, como la alimentación ante la reducción de los ingresos, su higiene personal, el corte de cabello, el lavado de su ropa, la compra de desodorante, cosas que parecen “insignificantes” ante los problemas que se discuten en las altas esferas, pero que a final de cuentas impiden a este grupo de edad tener una buena calidad de vida en esta etapa de su existencia. La dependencia económica de los ancianos se relaciona con la concepción de abuelos asexuados, pasivos, sin intereses personales y con poca capacidad para intervenir en la toma de decisiones del hogar, lo cual exige reasignar los papeles que deberán tener en este nuevo siglo. Aunque se ha señalado la importancia de que la población esté bien informada en cuanto a las pensiones, así como en las decisiones que se toman en torno de éstas, lo que se encuentra es total desinformación, burocratización e intermediación deficiente de los representantes en el poder legislativo.

Consecuencias de la jubilación El trabajo que no pocas veces es motivo de queja, da valor a las personas, crea un vínculo entre el individuo y la sociedad, confiere un lugar y una categoría, de acuerdo con el trabajo desempeñado; al ser remunerado, proporciona capacidad económica, mantiene activas a las personas, en constante adquisición de información y formación, e incorpora a la cultura y fuerza del grupo social al que se pertenece. El trabajo brinda capacidad económica a la familia y el trabajador satisfecho retroalimenta de manera positiva la dinámica familiar. En el plano personal, el trabajo hace

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sentir útil al individuo, algunas veces incluso necesario, y le proporciona una imagen que alimenta la autoestima. Todo lo anterior se pierde con la jubilación, sobre todo cuando no hay un periodo de transición, si es decidida unilateralmente por el empleador y no el empleado, y si depende sólo de cuestiones cronológicas y no de capacidad personal. Significa una gran pérdida. Al principio, la presión que ejerce el hecho y los trámites que siguen a la jubilación suelen disfrazar la gravedad del paso; luego se inicia una etapa de “luna de miel” en la que se disfruta el descanso y la persona se entretiene con lo que “no había podido hacer antes”. Sin embargo, pronto se enfrenta el duelo de la gran pérdida: se percibe la reducción de la capacidad económica, la falta de una actividad regular y una motivación diaria, el enfrentamiento al tiempo libre sin saber cómo llenarlo o emplearlo, en especial en forma productiva. A continuación se sienten las repercusiones en la dinámica familiar. La vida parece carente de contenido y la persona se percibe inútil y vacía. Es entonces cuando en verdad se enfrenta la jubilación y cuando muchos individuos son presa de una profunda depresión que los hace vulnerables en todos los sentidos.

Problema económico Como se indicó antes, las pensiones por jubilación y retiro son insuficientes. El jubilado y su familia sufren un grave desplome en su capacidad adquisitiva y en muchas ocasiones la pérdida ocurre cuando el dinero más se necesita por problemas de salud o porque el resto de la familia se encuentra en etapas críticas o de transición. Es preciso reorganizar la vida en un menor nivel del acostumbrado, acorde con la nueva economía. Por otra parte, este asunto devalúa al individuo dentro de la familia, toda vez que ya no tiene la capacidad de resolución anterior y ha perdido estatus y control, sobre todo cuando se trata del patriarca. Ahora envejecido, debe sacrificar comida por fármacos, dejar proyectos y paseos para enfocarse a la simple supervivencia, y esto tiene repercusiones psicológicas importantes. Si intenta emprender otra actividad productiva, se enfrenta a un mercado de trabajo en el que las oportunidades son muy limitadas, prevalece el desempleo y la discriminación por edad es un hecho. Muy pocos consiguen una nueva oportunidad de trabajar. En muchos casos hay que recurrir a otras fuentes de apoyo económico o dependencia.

Problema familiar El que trabaja tiene una presencia limitada en cuanto a tiempo en la casa; cuando ya dispone de ese tiempo, no sabe cómo utilizarlo o no puede reorientarlo, y casi siempre tiene que buscar un nuevo lugar en las actividades de la casa donde su presencia no está considerada, y mucho menos su intromisión. El desajuste conyugal es entonces muy frecuente; el esposo atropella el lugar y dominio de la mujer o exige tiempo y atención de ella que dan lugar a un

serio desequilibrio que altera la mejor salud mental familiar para volver a ordenar los espacios, las actividades, las obligaciones, etc. La mujer que recibe en casa a su esposo jubilado a menudo se angustia y deprime, y el problema incide en los hijos, a los que se recurre por ayuda y aun arbitraje de la lucha por las funciones familiares. Pocos planean otra actividad con horarios y objetivos definidos, pocos toman con discreción actividades del hogar para ayudar a los demás. Muy pocos no dependen de los demás para mantener su equilibrio y salud psicosocial. La sociedad misma no lo propicia de esta manera. Algunos tendrán un reencuentro con su pareja que pudiera fortalecer la unión y favorecer el apoyo mutuo en la difícil etapa de la vejez. La mujer, por su parte, si tan sólo se ha dedicado al trabajo doméstico, no se jubilará, seguirá sus actividades en la medida de sus capacidades y no sufrirá un cambio de estatus, sólo tendrá que hacer un reajuste necesario para recibir la presencia del marido jubilado. El trabajo doméstico, entonces, sirve de protector en el proceso de envejecimiento.

El tiempo libre La vida, dice Lennon, “es lo que sucede mientras las personas se ocupan de otras cosas”. Cuando se dispone de tiempo para escoger qué hacer, casi nunca saben qué hacer con tal regalo. La capacidad de ingenio parece muy limitada y el ambiente o hábitat carentes de oportunidades; se olvida todo lo que se anheló realizar. El sujeto ignora qué hacer consigo mismo y tampoco en función de lo externo. En psiquiatría se dice que la salud mental y emocional depende de la capacidad de reinversión. La vida conlleva una serie de pérdidas, grandes o pequeñas, que dejan huecos emocionales; la fuerza que se invertía en lo que se perdió queda libre y debe reinvertirse en otro propósito de la vida, aprender a reorientar las emociones y la fuerza hacia nuevos proyectos.

Propuestas para una jubilación exitosa Puesto que los geriatras afrontan en la consulta y los hospitales las consecuencias extremas de la jubilación (depresión, problemas familiares, abatimiento funcional, fragilidad, etc.), intentan que la jubilación sea el júbilo que pretendía ser o al menos suavizar ese paso tan importante en una etapa difícil de la vida. Se proponen sobre todo cursos o conferencias de preparación para la jubilación en los que el pretexto para atraer al trabajador es suministrar la información administrativa e institucional del tema que resulta un interminable peregrinar por ventanillas y oficinas. En estas pláticas se introducen los conceptos de pérdida y en general toda la información antes anotada. En opinión de las autoras, se conseguirá un verdadero cambio en la medida en que se incrementen los conocimientos de la población sobre el

Capítulo 11. Jubilación

proceso de envejecimiento y se tome la vejez como parte de la vida misma, se propicie la aceptación de las personas mayores y se las integre naturalmente a la sociedad. Una vez más, la propuesta y el objetivo principal son crear una cultura hacia un buen envejecimiento. Y esto interesa más a los no tan viejos que miran hacia el futuro y piensan en modificarlo de modo positivo. En diferentes ámbitos sociales y políticos se hace toda clase de planeaciones al respecto; se proponen centros de día, institutos para la vejez, jardines para la tercera edad y otros. No obstante, en tanto el problema se plantee en función de los jóvenes, las cosas no resultarán; habría que pedir a los propios viejos que expresen sus necesidades para planear posibles soluciones. Al parecer, la verdadera respuesta no se halla en crear algo especial para los viejos, sino en dejar que éstos dispongan con toda amplitud de las alternativas existentes. Es decir, integrarlos al mundo. Como declara Neugarten, “devolver la sociedad a los viejos y los viejos a la sociedad”. Las personas mayores no son el objeto de trabajo de los gerontólogos, es muy simple, los viejos son de todos. Por último, parece de suma importancia mencionar el trabajo voluntario que en muchos lugares del mundo es casi una religión. El voluntariado se concibe como una actividad para mujeres desocupadas y no como la entrega que cada individuo, cualesquiera que sean su edad, preparación intelectual, género, condición social o profesión, puede dar a sus semejantes sin una remuneración a cambio, es simple solidaridad social e intergeneracional; saber regalar parte del tiempo y la capacidad a otros; el hábito de donar cierto tiempo y comprometerlo en una actividad con objetivos y contenidos productivos. Un intercambio

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social puede hacer realidad proyectos muy grandes que no dependen ni del dinero ni de lo político, sino de apoyo no gubernamental para muy diversas necesidades. En estas opciones no sólo podría encontrar un objetivo de vida el jubilado, sino que los proyectos que se llevaran a cabo podrían solucionar muchos de sus problemas y, si se acostumbran a ofrecer trabajo voluntario, no tendrán que jubilarse de esa actividad. Tener varios intereses y actividades formales en la vida y no sólo un trabajo que apreciar facilita la transición al jubilarse; continuar interesado en las otras personas y no sólo enfocarse en el interior de uno mismo. Davidson propone como consejo primordial para envejecer bien pensar hacia fuera, tener interés en los demás, sin esperar la vejez o la etapa prejubilatoria: “Si usted quiere envejecer bien, tome las medidas ahora, hoy mismo, por joven que sea”. Planee en lo posible sus finanzas, aunque el camino se vea largo y la meta muy lejana. La única manera de superar el paso de la jubilación es jubilándose de la jubilación; no hay que estancarse ni inmovilizarse. El júbilo se encuentra en la actividad, cualquiera que se prefiera y pueda desarrollarse; no se puede disfrutar de no hacer nada, se disfruta de la práctica de lo que le gusta a la persona y, sobre todo, de la que tenga un contenido y un objetivo reales. No importa si es la jardinería, la lectura, la limpieza, el trabajo voluntario, la atención de los nietos, el asesoramiento de una empresa o cualquier actividad humana, siempre y cuando satisfaga emocionalmente, ya sea por la actividad en sí misma, o por la ayuda que otros proporcionen al esfuerzo. El trabajo es el amor hecho visible.

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Parte uno. Gerontología

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capítulo

12

Manejo de conflictos Luis Miguel Díaz González

No hay vida sin coexistencia y no hay coexistencia sin confrontación.

Segundo, el conflicto es vida y la base para los procesos creativos. Mientras haya vida no es posible resistirse al conflicto porque la vida es conflicto. No hay vida sin coexistencia y no hay coexistencia sin confrontación. Tratar de eludir el conflicto es resistirse a vivir. Tercero, en el manejo de los conflictos no intervienen conocimientos especializados, ya que todas las personas tienen cierto conocimiento básico. No se trata de que el carpintero haga la obra del labrador, ni el tejedor la del arquitecto, ni el médico la del abogado: el arte de manejar conflictos no tiene profesiones, edades o género específicos. Todas las personas pueden manejar conflictos de forma creativa, aunque no lo sepan.

La sustitución de voluntades en la edad de la discreción Esta sección parte de la presuposición, desde mi modesto punto de vista, de que el principal problema para el manejo de los conflictos que enfrentan las personas en la edad de la discreción se deriva de la sustitución de sus voluntades por quienes los rodean. En un libro sobre geriatría, este capítulo pretende también ser un enfoque esperanzador. Las razones son las siguientes. Primero, el conflicto de la vida se maneja con mayor facilidad con el envejecimiento. Es una de las habilidades inherentes del ser humano y se perfecciona con la práctica. Nadie es sabio de nacimiento; son el tiempo y la práctica los que hacen posible el crecimiento de las personas. El tiempo enseña lo que la razón no puede, según lo ilustra el popular adagio: “más sabe el diablo por viejo que por diablo”. Un buen ejemplo de la sabiduría ante la vida es el síndrome de los abuelos, para quienes la educación de los niños es irrelevante (a fin de cuentas cada niño desarrollará capacidades innatas). En contraste, los padres que asumen la responsabilidad sobre sus descendientes creen que pueden ser decisivos en la formación del temperamento de sus hijos. Esta distinta actitud frente a los niños es resultado de la experiencia de la vida en el manejo de conflictos de los abuelos.

¿Habilidades para el manejo de conflictos? El punto de partida es que todos los seres humanos nacen con habilidades genéticas para dirimir conflictos con otros. Si no fuera así, la especie humana no existiría o habría desaparecido. Estas habilidades se desarrollan durante la vida y están condicionadas, desde el punto de vista evolutivo, para gestionar conflictos y se contextualizan durante la vida con factores lingüísticos, culturales, sociales, políticos y religiosos, a los cuales se agregan 85

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Parte uno. Gerontología

capacidades profesionales y técnicas. Con la práctica se depuran. Entre las primeras interacciones del ser humano figuran la negociación y la mediación para sobrevivir: ya entre madre y recién nacido hay una negociación para el acceso a la leche materna. Solucionar conflictos por la vía de la persuasión es lo contrario a imponer sucesos o utilizar la fuerza para implantar decisiones personales. Se acuerdan soluciones en la vida de familia, en las transacciones comerciales y en las relaciones de trabajo. Freud escribió en 1926 un artículo en el que abogaba por su amigo Theodor Reik, miembro prominente de la Sociedad Psicoanalítica de Viena. Reik no era médico y se lo acusaba de violar una ley contra el curanderismo que declaraba ilegal el ejercicio del psicoanálisis por alguien que no fuera médico. En su escrito, Freud sostenía un diálogo imaginario con un juez imparcial al que trataba de convencer de que todos los individuos eran capaces de juzgar tesis psicológicas, ya que no se necesitaban conocimientos especializados. Dicha actividad no está reservada para los especialistas, como sí el ejercicio de otras disciplinas, como la medicina, la contabilidad, la física o la química. Esto mismo es aplicable a las medidas para manejar los conflictos, que constituyen un conocimiento no especializado. En el diálogo con el juez, Freud refiere el caso de una quinceañera que solicitaba trabajo como niñera. Se le preguntó por su experiencia como niñera, a lo cual respondió que sí tenía: que no hacía mucho tiempo había sido una niña pequeña. De manera análoga, si se pregunta por la experiencia en el manejo de conflictos, una respuesta posible sería que es algo en lo que todos han participado, con anterioridad y lo harán en lo futuro.

Pensamientos filosóficos para el manejo de conflictos En diversos escritos sobre el envejecimiento y el conflicto se pueden reconocer dos ideas centrales en dos filósofos presocráticos, contemporáneos de Hipócrates, que son de utilidad para transmitir un modo de pensar sobre los conflictos relacionados con el envejecimiento. La primera idea procede de Heráclito (535-475 a. C.), el filósofo oscuro, y la segunda de Protágoras (490-420 a. C.), el más famoso de los sofistas. El primero asegura que la vida es movimiento, nada se detiene (“nadie puede bañarse dos veces en el mismo río”). El perenne fluir es una característica esencial del universo que nunca deja de transformarse. El segundo afirma que el ser humano es la medida de todas las cosas; lo bueno y lo malo sólo lo son para quienes así lo sienten; no existen verdades que sean válidas para todos. En consecuencia, una actitud útil frente a los conflictos personales es la certeza de que su manejo no es más

que la mediación de los puntos de vista personales de los individuos afectados (Protágoras) y de que todo cambia constantemente (Heráclito). Por consiguiente, considerar los conflictos como realidades estáticas, percibidas de modo idéntico por todos, es un enfoque equívoco, aunque el lenguaje común parezca expresar implícitamente que los conflictos son realidades objetivas y que pueden conocerse.

Yuxtaposición del envejecimiento y los conflictos De acuerdo con el modelo presentado en las líneas anteriores, las habilidades para el manejo de los conflictos se mejoran con la experiencia de la vida. Sin embargo, dichas capacidades, que son únicas en cada persona y determinadas por variables orgánicas, fisiológicas, genéticas y de historia de vida, tienden a suprimirse por la sustitución de sus voluntades por los individuos que cuidan a las personas ancianas. En efecto, pese a los matices familiares, culturales o personales de la vida de cada sujeto, las decisiones ante las situaciones de la vida son una cuestión personal y vital de cada adulto. Con anterioridad, durante la niñez y en menor grado en la adolescencia, no había más opción que sujetarse a la voluntad de los adultos, quienes decidían por los menores. Esta forma de pensar se fundaba en la presuposición de que los adultos sabían tomar decisiones adecuadas. Por lo tanto, se ignoraban las opiniones de los jóvenes y se imponían las decisiones de los adultos. Con buenas intenciones, y en respuesta a prejuicios sociales y falsas impresiones, el cuidado de las personas de edad parece equivalente a una regresión, es decir, se vuelve a la actitud tomada frente a los seres humanos en su crecimiento, cuando se les enseñó a sobrevivir porque no sabían tomar decisiones. El adulto, al pasar a la edad de la discreción, es privado de su voluntad y libertad. El resultado de aplicar esta visión del mundo es fatal. En términos antropológicos, una característica universal para el buen manejo de los conflictos interpersonales consiste en considerar y tomar la voluntad de los individuos que intervienen en la solución de los conflictos. Cuando una persona impone su voluntad a otra o decide por los demás la forma de manejar un conflicto, casi siempre encuentra oposición y no se la obedece; es una cuestión de orgullo personal y dignidad. ¿Qué sucede por lo general con los conflictos de los ancianos? Los cuidadores o familiares no los toman en cuenta y en realidad los discriminan y privan de autonomía para adoptar decisiones. Los demás asumen la responsabilidad del anciano. Esta actitud sólo puede estar justificada o incluso ser necesaria en casos de demencia o incapacidad mental para tomar decisiones vitales para sobrevivir. En consecuencia, y de manera paradójica, para lograr un envejecimiento exitoso en relación con el manejo de

Capítulo 12. Manejo de conflictos

conflictos, un contexto apropiado no lo crea la persona que envejece, sino sobre todo los allegados, cuidadores o médicos responsables. El reto consiste en saber observar y respetar la realización de la voluntad de la persona de edad, no decidir por ella. Es deseable todo lo contrario; esto es, frente a los conflictos de los que es parte, el sujeto debe responder con base en sus emociones y valores, en la medida en que no solicite que otros decidan en su nombre. Es probable que la experiencia del anciano ante la vida determine que sus decisiones sean lo mejor para él. En conclusión, en concordancia con las ideas de Heráclito y Protágoras, toda generalización sobre el manejo

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de conflictos en la niñez, la juventud, la edad madura o la edad de la discreción debe tener excepciones, puesto que cada cabeza humana y cada conflicto son únicos. Por lo tanto, no parece tener sentido proponer un método de manejo de conflictos que en todos los casos y bajo cualquier circunstancia sea pertinente. En consecuencia, el paternalismo puede ser la peor opción para tratar los conflictos en el proceso de un envejecimiento exitoso. El camino adecuado requiere tener una cultura de respeto y dignidad por los ancianos, edad en la cual se aprendió en silencio a escuchar; se oyó para aprender a hablar; y se habló para aprender a callar.

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capítulo

13

Maltrato María de Lourdes López Centeno

Trata a los demás como quieras que te traten…

La vejez, como parte del todo en la vida del ser humano y la sociedad, no sólo no escapa de la violencia, sino que es una víctima fácil y frecuente, ya sea por las crecientes necesidades de apoyo o por su vulnerabilidad, que la convierte en un blanco fácil, además de que en el contexto transgeneracional siempre parece tener deudas con otros a causa de su comportamiento previo. En una sociedad cada vez más violenta, como la humana, el débil o el que parece diferente es sujeto de victimización. En general, las necesidades de las personas de edad avanzada son las mismas que las de cualquier otro individuo: techo, sustento, alimentación, trabajo, participación, pertenencia, independencia, libertad, autorrealización, entre otras; sin embargo, conforme los años pasan y la salud se resquebraja, se presentan necesidades de ayuda que otros deben proporcionar. Esta transición a cierta dependencia complica sensiblemente el tema del maltrato, peor aún en el contexto familiar, donde suele haber gran cantidad de sentimientos encontrados y la ocasión de depender y necesitar puede ser la que facilite el maltrato para “cobrar supuestas cuentas pendientes”. Aunque los planteamientos anteriores pueden ser discutibles y estar sujetos a diferentes valores, culturas y marcos legales, resaltan las necesidades básicas, los derechos y las oportunidades de cualquier persona, sin considerar su edad. En el contexto de segregación y mitos que rodean al envejecimiento, estas circunstancias se transgreden con

Reconocimiento del problema Los avances en salud pública, autocuidado, nivel educativo y alimentación han permitido un incremento sensible del número de ancianos a lo largo del siglo pasado y el inicio del actual. Si bien esto representa una victoria social, también conlleva consecuencias difíciles de asumir: conforme la edad de la población aumenta, sus necesidades de asistencia se incrementan e, infortunadamente, tal dependencia eleva el riesgo de convertirse en víctima de abusos. Una sociedad como ésta, que sobrevalora la juventud, tiene una necesidad urgente de replantear la función de las personas de edad avanzada y quitarles el estigma de clase parasitaria sin un papel definido y a la que descalifica por considerarla una mera carga familiar y para el Estado. No obstante, la cuestión no es sólo de índole económica; en realidad, el peso social de los ancianos es muy superior a su peso económico y demográfico. El problema es su invisibilidad social, dado que no aparecen en las pantallas, no están en la mente de los publicistas, ni son sujetos de crédito... pero quizás no por mucho tiempo. Para el entorno familiar sólo existen como garantes de las tradiciones y algunas veces como un estorbo. El abuso no tiene por qué formar parte del envejecimiento. Esta situación obliga a reflexionar sobre políticas y formas de actuación en las esferas social, económica, jurídica y de protección. 88

Capítulo 13. Maltrato

facilidad y se incurre en el maltrato, el abuso o la victimización. Si la actitud y visión respecto de las personas envejecidas no cambian, también se corre el riesgo de pasar de maltratadores a maltratados.

Definiciones y factores de riesgo Maltrato es el daño ejercido por el cuidador o la persona responsable en contra de un anciano. Aunque tales actos pueden ocurrir en cualquier situación y cometerse por cualquier persona, son más frecuentes en el hogar, con el personal de confianza o familiares (hasta 90% de los casos) que sostienen una relación significativa con la víctima o son responsables de su cuidado, o bien en las instituciones para la vejez y la sociedad en general a través de las consecuencias de la segregación y el desprecio. Esta conducta puede ser una acción o una omisión, intencional o no. El abuso se define como daño físico e incluye golpes, bofetadas y empujones; negligencia se refiere a privar a una persona de algo que necesita para la vida cotidiana, ya sea en forma activa o pasiva. El término victimización se usa para designar un delito reconocido legalmente. El patrón de maltrato puede ser un solo acto que causa daño, o también puede presentarse en forma de violencia continua y sistemática que se agrava con el tiempo, como la agresión verbal crónica, incluidos los insultos y las amenazas. A mayor edad y dependencia, mayores probabilidades de que ocurra. Si bien se hacen arduos esfuerzos para sistematizar el tema del maltrato, es tan amplio, variado y subjetivo como la humanidad misma. Lo anterior recuerda que las personas deben apoyarse en una relación estrecha, de confianza y equilibrada con los pacientes para discernir todos los aspectos personales y del entorno que son sospechosos o riesgosos. Se han propuesto numerosos cuestionarios y de algunos hasta se presume que han sido validados; sin embargo, siempre existe la posibilidad de que el viejo maltratado no denuncie el problema por temor a perder a su cuidador o porque quien lo maltrata es una persona cercana (hijo) y no quiere perjudicarla. Los interrogatorios sistematizados no están exentos de confusiones. Por ejemplo, la pregunta: “¿Se siente usted a gusto en su casa?”, podría interpretarse como una referencia a la comodidad y no a la seguridad. En otros casos, se mezclan preguntas abiertas y cerradas, por lo que resultan poco confiables. La observación, el diálogo y la prudencia son mejores. También se observan muchos casos de codependencia, desvaloración personal y personas que asumen el papel de viejos insignificantes y molestos que la sociedad les transmite. Se propone que la dependencia, los antecedentes de violencia en la familia y la psicopatología son los tres factores más importantes que generan maltrato; en opinión de la autora, la falta de información tiene la misma importancia. El abuso físico o sexual y la explotación económica suelen deberse a la psicopatología del perpetrador y tienen

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poca relación con las características del anciano; en este caso es más probable que los agresores (familiares o no familiares) abusen del alcohol o las drogas, sean enfermos mentales, dependan económicamente del paciente de edad avanzada o reúnan todas estas características. Aunque el descuido de un paciente anciano por falta de información y recursos suele ocurrir cuando las personas que lo cuidan tienen discapacidades físicas o mentales personales, la falta de información y los prejuicios respecto del envejecimiento son muy frecuentes y dan lugar al trato inadecuado, por ejemplo sobreprotección limitante o búsqueda incansable y múltiple de atención médica que fragmenta al paciente y suele llevar a la polifarmacia y el encarnizamiento diagnóstico o terapéutico. En ocasiones, el regreso de los hijos adultos a casa de los padres obedece a un divorcio, a problemas laborales o financieros que los hacen vulnerables y, como resultado de su enojo y frustración, se convierten en agresores. Asimismo, es posible el caso de que sufran enfermedades graves y limitaciones importantes para el cuidado, padezcan una enfermedad mental o ser ellos mismos personas de edad avanzada y, por consiguiente, incapaces de proporcionar el cuidado suficiente y adecuado. Estas situaciones constituyen un entorno familiar difícil a causa de dinámicas familiares adversas. La negligencia pasiva o la sobreprotección pueden rectificarse mediante la educación y el apoyo de la comunidad. Es común que el cuidador no tenga una intención maliciosa, sino que su comportamiento inadecuado se deba al estrés y la carga de proporcionar cuidado a un individuo de edad avanzada y enfermo, sobre todo en el caso de la demencia. También es probable que estos cuidadores experimenten problemas por abuso de sustancias, padezcan enfermedades mentales importantes no tratadas o dependan económicamente de la persona anciana. Asimismo, se ha informado el caso de los cuidadores aislados y que carecen de apoyos sociales (familia, amigos o servicios basados en la comunidad). Las víctimas y los perpetradores de cualquier tipo de maltrato se encuentran en todos los grupos socioeconómicos. Las formas de maltrato pueden ser tan variadas y sutiles, además de percibidas con gran subjetividad, que resulta difícil enumerarlas todas. Es indispensable un alto índice de sospecha y una indagación detallada con el paciente, el cuidador y quizá otros observadores. Lo que para unos es habitual y aceptado, para otros constituye una gran agresión, según las creencias, la cultura, las costumbres y, sobre todo, los antecedentes de los conflictos anteriores. Algunos cuidadores están tan atemorizados por lo que puede pasar (caídas, resfríos, etc.) que tienden a limitar al anciano; otros temen a las complicaciones porque suponen más gastos y más dependencia y se defienden al prohibir actividades. También puede ocurrir que el anciano que necesita atención sea violento o tenga una personalidad excéntrica y sea en extremo difícil de cuidar; muchos de estos personajes no aceptan los cuidados de nadie. La psicopatología y los antecedentes personales del enfermo

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Parte uno. Gerontología

pueden entorpecer el cuidado de calidad. Las dificultades de comunicación, tanto físicas como psicológicas, predisponen a malos entendidos y pueden generar trato inadecuado. Es probable que se maltrate a las mujeres porque su dependencia económica y social es mayor (lo que se denomina feminización de la pobreza). Los ancianos varones son vulnerables porque son más dependientes en aspectos como el autocuidado personal, dado que algunos no son capaces de realizar tareas que se consideran propias del sexo femenino, como el arreglo de su ropa o cocinar aun lo más sencillo. La obligatoriedad de la jubilación y las exiguas pensiones ocasionan que sólo 0.8% de los ancianos viva en condiciones de desarrollo social alto, en tanto que 69.2% ve transcurrir la última parte de su vida en circunstancias sociales bajas o muy bajas, y apenas 30% alcanza un desarrollo medio. Son susceptibles de maltrato los siguientes: 1. Personas cuyos cuidadores expresan frustraciones o cansancio físico o emocional relacionados con la responsabilidad de asumir dicho papel y muestran pérdida de control de la situación, es decir, individuos cuyos cuidadores presentan signos de estrés. 2. Personas que viven con familiares con antecedentes de violencia familiar, como maltrato a los niños o la esposa. La psicopatología del cuidador abusador es otro elemento por considerar en el origen del maltrato al anciano, dado que tal vez fue sujeto de abuso, a su vez, del individuo que ahora está bajo su cuidado. 3. Individuos que viven en un entorno familiar perturbado por otras causas, como pérdida de trabajo del cuidador, relaciones conyugales deterioradas, etc. Entre los conflictos previos destacan los de carácter intrafamiliar, surgidos en los más de 60 años de convivir y estar sometidos a múltiples tensiones y circunstancias, el alcoholismo y la toxicomanía del cuidador o el paciente. 4. Personas que dependen económica o físicamente de su cuidador. A mayor edad, mayor fragilidad y dependencia; cuanto más dinero tiene la persona, mayor abuso padece, y entre menos dinero mayor el abandono. De las causas del maltrato figuran las siguientes: a) desconocimiento del proceso de envejecimiento: los jóvenes olvidan que serán ancianos. La supervaloración de la juventud, el poder, el nivel social y el estatus laboral son también fuentes de maltrato, y b) aislamiento social: la falta de una adecuada infraestructura arquitectónica urbana es una forma de dicho aislamiento que, por fortuna, ha cambiado en forma paulatina. El panorama del maltrato del anciano puede ser muy atemorizador: dos de cada 20 ancianos son víctimas de

maltrato en Estados Unidos; 5% de los ancianos españoles y franceses será maltratado y la proporción puede llegar a 15% entre los mayores de 75 años. La situación puede ser aún más grave en el contexto de pobreza y presión social por cualquier otra causa. El maltrato resulta difícil de cuantificar porque, como se anotó antes, la apreciación es subjetiva y cada uno lo ve de forma diferente. Los estudios se basan en formas de abuso obvias y con efectos sobre la integridad y la salud que llevan a buscar atención médica y social. No obstante, muchas otras formas no se notifican; en realidad, al parecer pocas veces se hace referencia a ello, ya que el anciano maltratado teme perder los escasos y malos cuidados que recibe y el techo que lo alberga. No cuenta con otras opciones y, sobre todo, no tiene intenciones de hacer evidente el problema vergonzoso de su propia familia o demandar a sus propios hijos. Aun ante evidencias, el anciano prefiere no tomar medidas legales. Otras veces, la persona envejecida no tiene la capacidad para hacer la denuncia a causa de demencia, inmovilidad o aislamiento.

Tipos de maltrato 1. El abuso físico se refiere a lesiones corporales que pueden manifestarse en la forma de desgarros, fracturas, traumatismos de tejidos blandos, quemaduras o contusiones; son resultado de golpear, pellizcar, empujar, quemar, inmovilizar físicamente, etcétera. 2. El abuso sexual es cualquier forma de actividad sexual íntima sin consentimiento. Incluye la que se lleva a cabo con quienes no tienen capacidad para dar su consentimiento, como personas con demencia o de edad avanzada con retraso mental; comprende agresiones y abusos sexuales, burlas y violación. 3. El abuso emocional o psicológico consiste en infligir angustia mental, como intimidación mediante gritos, insultos, amenazas o silencio. Incluye insultar, atemorizar, humillar, injuriar, intimidar, infantilizar e incluso “olvidar” al anciano en su cuarto y no tomarlo en cuenta en el resto de las actividades del hogar, muchas veces con el afán de “corregir” una supuesta falta, como orinarse en la cama o no realizar a satisfacción del cuidador la encomienda de una tarea, etcétera. 4. La explotación económica es el uso inadecuado de los fondos o propiedades de una persona de edad avanzada sin su conocimiento o consentimiento explícito. Puede llevarse a cabo en muchas formas, como retirar pequeñas cantidades de cuentas bancarias, cargos excesivos por compras de alimentos o el aseo de la casa por terceros que proporcionan estos servicios; malversación de propiedades o dinero, o robo; ingreso

Capítulo 13. Maltrato

forzado a una casa hogar, dependencia económica y explotación, como obligarlo a mendigar; uso ilegal o inapropiado de fondos, propiedades o privilegios por parte de un familiar o alguien de confianza de la persona de edad. Muchas de las privaciones a las que una persona de edad es sometida generan ahorros al cuidador o la familia encargada de su cuidado. 5. Maltrato social o ambiental: privación de servicios humanitarios, falta de infraestructura urbana acorde con sus limitaciones físicas, aislamiento no deseado, abuso económico, reclusión en su propio domicilio tras hacerle creer al anciano que su presencia perturba la vida cotidiana de la familia. Muchas de estas situaciones ocurren incluso si el dueño o dueña de la casa es la persona de edad. En este caso, también puede usarse como justificación una maniobra preventiva para la salud. Como ya se dijo, la segregación y los prejuicios respecto del envejecimiento son una forma habitual de maltrato social. 6. Maltrato médico: negación de los fármacos o mala administración de ellos, exceso de medicación, sedación forzada, postergación de la atención médica u hospitalaria y encarnizamiento diagnóstico y terapéutico; esto último ocurre cuando el médico, ignorando el proceso de envejecimiento y su compleja relación con la enfermedad, actúa fuera de proporción con los límites que imponen el conocimiento profundo del paciente viejo mediante una valoración geriátrica exhaustiva para establecer un equilibrio entre los riesgos y los beneficios de la atención médica. 7. Negligencia del cuidador: es el descuido malicioso de las necesidades de un paciente de edad avanzada por la persona que lo cuida, sea por represalia, falta de interés o incentivos económicos. Los ejemplos incluyen nutrición inadecuada y uso erróneo de fármacos, como la sedación excesiva con tranquilizantes. La negligencia personal es el descuido del bienestar propio y del ambiente de la casa; la negligencia pasiva consiste en dejar a la persona de edad sola, aislada u olvidada, y la negligencia activa comprende la privación de los artículos necesarios para la vida diaria, como comida, medicamentos, higiene personal y compañía, así como la negación de recursos vitales y no proporcionar los cuidados necesarios a personas con dependencia absoluta. 8. Atención inadecuada: se presenta en varias formas, de manera cotidiana y sutil. Puede manifestarse como un aporte deficiente de alimentos que provean una dieta equilibrada o de los artículos necesarios para la higiene corporal; también incluye la negligencia pasiva o activa de parte del cuidador para atender cualquier necesidad básica de la persona bajo su cuidado.

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Características de un mal cuidador Desde el punto de vista psicológico, se especifican tres tipos de maltratadores: 1. Los hostiles, porque recibieron maltrato del anciano al que ahora cuidan. 2. Los autoritarios, que son intransigentes con las incapacidades del anciano. 3. Los dependientes económica o emocionalmente del anciano. A menudo estas personas tienen una relación de parentesco con la víctima (hijo, nieto, cónyuge) y no aceptan el papel de cuidador ni la responsabilidad que ello conlleva; tienen contactos sociales deficientes, sufren estrés y aislamiento por causas diversas, como pérdida de trabajo, enfermedad o problemas conyugales, y demuestran pérdida de control de la situación (colapso, burnout).

Signos de maltrato Entre los casos de negligencia se incluyen descuido, falta de aseo (sobre todo, en contraste con el cuidador o su entorno), desnutrición, ropa inadecuada, mala salud bucal, deshidratación, úlceras por presión, contracturas, sedación excesiva, excoriaciones por orina, manifestaciones de problemas médicos tratados de manera inadecuada (es decir, prescripciones no preparadas e infecciones recurrentes). Aunque un indicador aislado no puede confirmar el diagnóstico de maltrato, un historial sospechoso con presentación recurrente de signos debe alertar al clínico. Muchos signos de negligencia también pueden atribuirse a problemas frecuentes de salud relacionados con la edad. Por ejemplo, la desnutrición puede atribuirse a la falta de apetito de las personas de edad avanzada, y la mala higiene personal al rechazo del paciente a bañarse. En consecuencia, es necesario tener cuidado para no acusar en exceso y poner en peligro la relación con la persona que cuida al paciente. Debe sospecharse maltrato físico por la presencia de contusiones en muñecas y hombros, hematomas periabdominales, quemaduras e incluso caídas frecuentes y fracturas múltiples. Aunque en la púrpura senil aun la manipulación suave de la piel puede ocasionar contusiones por fragilidad capilar, es muy probable que las contusiones en ambos brazos sean resultado del trato forzado, de retener, asir o sacudir con fuerza a una persona. Si el abuso es de carácter psicológico, los mayores demuestran sus miedos y temores con confusión, llanto injustificado, depresión, aislamiento, silencio, negación, etcétera.

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Parte uno. Gerontología

Podría parecer que la sexualidad y sus problemas son inconcebibles en la vejez y es posible que en este caso el abuso sea pasado por alto con facilidad. Se refiere a cualquier forma de intimidad sexual sin consentimiento, por la fuerza o bajo amenaza. Deben alertar manifestaciones como dificultad para caminar o sentarse, manchas de sangre en la ropa íntima, dolor, prurito, inflamación del área genital o síntomas de enfermedades venéreas. Se enfatiza en el hecho de sospechar este tipo de abuso. En el caso de las demencias, la expresión desinhibida de la sexualidad debe tomarse en cuenta como parte de la enfermedad y considerarse con prudencia. La incapacidad para reconocer a las personas (confundir al hijo o al visitante con el cónyuge) suscita desconcierto, lo mismo que las expresiones de contacto físico insistente, que no tienen un significado sexual sino de búsqueda de seguridad, confort, calidez, ternura, etcétera. Es probable que la forma más frecuente de abuso financiero y económico sea el simple descuido de las posesiones y los asuntos económicos del enfermo, que es ya una falta; sin embargo, también son comunes el despojo de bienes, el robo de dinero, la utilización ilegal de las pensiones o cuentas bancarias, valores y propiedades; no usar el dinero del enfermo para sufragar los gastos del cuidado, declararlo incompetente y tomar el control económico; descuidar la salud del enfermo y presionarlo para que distribuya o herede sus bienes en vida. Recuérdese que el dinero parece tener un efecto nocivo y transformador en el ser humano.

Estrategias para el control del maltrato Si el problema se desconoce o no se tiene en mente, es difícil que se cuente con la capacidad de detectarlo y, por tanto, disminuir el enorme subdiagnóstico que se enfrenta. Si no hay lesiones evidentes, los ancianos difícilmente se expresarán al respecto; la cercanía y la accesibilidad del personal de salud y su sensibilidad facilitan la intervención en este problema. Para evitar una situación de maltrato antes de que se produzca, es preciso conocer los factores de riesgo que tanto el potencial maltratador como el futuro maltratado presentan. Se tiene la obligación ética y legal de notificar a las autoridades la sospecha de un caso de maltrato. Cualquier persona relacionada con el anciano debe prestar atención a los signos y síntomas respectivos. La ocurrencia de este problema tan real como oculto sólo puede disminuir con una mejor información acerca de su frecuencia y una serie

de esfuerzos multidisciplinarios para la definición e identificación específica de cada caso. Los profesionales de la salud poco habituados a la atención de ancianos y los problemas de maltrato o abuso en este grupo de edad requieren capacitación y observación cuidadosa, así como el apoyo de otros profesionales enterados. Es primordial tener una actitud comprensiva y compasiva, evitar la emisión de juicios o prejuicios y mantener cierta flexibilidad, así como respeto hacia la situación social, económica, cultural y personal de cada paciente y sus cuidadores, de tal modo que sea posible hacer frente a la carga de éstos y llegar a las conclusiones necesarias para la intervención y la orientación de los casos que beneficien a los cuidadores, al equipo de salud, al propio anciano y a la sociedad misma. Para disminuir el estrés del cuidador debe trabajarse con él, con la finalidad de disminuir su agobio o evitar el colapso mediante capacitación, desarrollo de habilidades específicas y comprensión de todos los aspectos relacionados con el envejecimiento y la vejez. Es de vital importancia la intervención de los cuidadores primarios y todo lo concerniente a los ancianos, como la creación y formación de grupos de apoyo para los propios cuidadores y el empleo de los recursos proveniente de organizaciones no gubernamentales que mantienen a la ciudadanía informada y proporcionan fuentes de apoyo. En consecuencia, resulta urgente desarrollar modelos de atención para ayudar a esas víctimas. En la medida de lo posible, y esto es un verdadero reto para quienes se dedican a los aspectos gerontológicos, es preciso llamar la atención acerca de la cultura para el buen envejecimiento, que beneficiará a todos. Con frecuencia, las personas ancianas dependen parcial o totalmente de otros para su cuidado físico y deben confiarse a personal poco capacitado o sin capacitación, mal remunerado, no supervisado y con sobrecarga de trabajo, que en casa o en instituciones maltratan por ignorancia, pereza o negligencia, o bien con crueldad deliberada. Algunos de estos actos constituyen delitos del orden penal y otros muchos no son reconocidos por la ley; a pesar de que gran número de maltratadores son turnados a la policía o a las agencias del ministerio público, el personal no está capacitado ni informado al respecto. Se observan innumerables ejemplos en los cuales la víctima y el cuidador también son maltratados por la autoridad. En los procedimientos de seguridad social, atención de jubilados y pensionados y aun en los servicios médicos, se crea una gran confusión que se traduce en incompetencia y negligencia para diagnosticar y llevar a cabo las intervenciones correspondientes.

Capítulo 13. Maltrato

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capítulo

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Bioética Rosalía Rodríguez García

Para sobrevivir debemos ser capaces de aventurarnos en senderos desconocidos. LA COSTUMBRE. ALBERONI

La compasión es un sentimiento que suscita la comprensión del sufrimiento del otro y el sincero deseo de ayudarlo. Ayudar es un talento, ya que dar sin razonar no suele tener un efecto benéfico. Hay que tener en verdad la capacidad de ver y dar lo que el otro necesita en realidad. Las decisiones, en especial las difíciles, están matizadas por emociones personales, que a su vez son consecuencia de la historia personal y las creencias, además del miedo que genera la ignorancia, así como de las costumbres y presiones de la sociedad. Son necesarias cuidadosas reflexiones para superar estas limitaciones. En geriatría, ante la edad avanzada y la fragilidad que ésta confiere, se enfrentan retos extraordinarios en la misión de ayudar. La bioética se generó a partir de las dificultades derivadas de la genética, entre ellas la fecundación in vitro, y otras más, pero también asuntos relacionados con el comienzo y el término de la vida. Son muchos los temas controversiales en la bioética que se tratan en geriatría y cada día surgen otros, razón por la cual el equipo de salud debe consultar de forma constante las herramientas que le permiten tomar decisiones sanas para sus pacientes envejecidos, la familia y la sociedad misma. A continuación se describen de manera breve los diversos problemas que enfrenta el viejo en la atención de la salud. Desde luego, otros muchos se generarán, ya que las decisiones deben individualizarse sin olvidar los principios universales de la ética de común pertenencia, aun en

el contexto especial de la vejez y sus dilemas. ¡Que nada humano nos sea ajeno!

La edad como variable independiente En muchas instancias se considera la edad como un elemento central para tomar decisiones, aunque tomada tan sólo como un simple número: a los 60 años la persona se jubila y ello supone incluirla oficialmente en la categoría de “vieja”. Se le adjudican entonces las características que la sociedad atribuye al envejecimiento, las más de las veces negativas y falsas. Es posible que se la considere incapaz de decidir, valerse por sí misma, tener una vida plena en todas sus dimensiones y participar en la sociedad. Se le restringen ciertas oportunidades simplemente porque ha llegado a la edad cronológica que se conoce como vejez. La oferta de salud y las decisiones tomadas al respecto no escapan de estos mitos y creencias. No es infrecuente, por ejemplo, la limitación del acceso a ciertos servicios de salud, como la terapia intensiva, la diálisis o los procedimientos quirúrgicos. El proceso de envejecimiento es al mismo tiempo universal e individual; en consecuencia, los individuos mayores de 60 años viven circunstancias por completo diferentes, sean físicas, emocionales o sociales, y 94

Capítulo 14. Bioética

por tanto, es posible atender a pacientes con escasas reservas y oportunidades y a otros, incluso de 80 o 90 años, con mejores perspectivas. Por consiguiente, la cifra de 60 años es poco informativa y nunca debe utilizarse aisladamente para tomar decisiones. La generalización no es válida, sobre todo si se toma en cuenta que los mismos que defienden esta postura evaden las barreras de la edad cuando el enfermo es un familiar propio o amigo. No es raro el caso de un médico en una unidad coronaria institucional que rechaza a los pacientes de edad avanzada para hacer después excepciones inexplicables con sus familiares. Se olvidan en ocasiones la universalidad y el concepto de justicia de la ética y también la simple moral. Hay que considerar una enorme constelación de variables y circunstancias para cada caso, además de la edad como una variable independiente. En este punto la valoración geriátrica multidimensional y transdisciplinaria son de gran ayuda porque suministran una perspectiva horizontal que permite tener muchos más medios para decidir medidas beneficiosas, principios todos de la bioética moderna.

Discriminación Así como la edad se toma como referencia para las decisiones de salud, la sociedad magnifica en general el valor de la juventud y la belleza física, junto con la productividad y el poder. Estos valores de “actualidad” ponen a la vejez en gran desventaja. Se soslaya a los viejos en el contexto social y no se los incluye en las actividades de prestigio, de manera tal que no se consideran para cuestiones importantes (ni siquiera para las más nimias); simplemente, están excluidos. Esto representa una continua discriminación y segregación que ponen a la persona mayor ante escasísimas alternativas en los diferentes ámbitos de la vida y es objeto de desdenes, atropellos, aislamiento y olvido. Todo ello agrava su natural fragilidad y lo hace más susceptible de adversidades, que en otro contexto no ocurrirían. Ha de sortear toda clase de obstáculos para hacer valer sus derechos más esenciales. Dado que es socialmente inadecuado, encuentra toda clase de barreras ciudadanas, intergeneracionales, arquitectónicas, un trato sectario que lo hace más susceptible a abusos y malos tratos. Una franca gerontofobia que marca de forma discriminatoria su vida entera. Se proyectan muchos servicios para los viejos (también se emplean los términos pensionados y jubilados) que la mayor parte de las veces no son más que ámbitos de segregación que alivian la culpa del resto de la sociedad. En esencia, lo que busca el viejo son oportunidades y alternativas, las mismas de todos los individuos y con ello el derecho básico de escoger la libertad. Es en el ámbito de la salud donde esta discriminación es un paradigma y se limita en gran medida el acceso a tratamientos que podrían hacer una gran diferencia no sólo en la calidad de vida, sino también en la gran carga de costos (económicos, sociales y emocionales) que estas limitaciones favorecen. Son ejemplos la diálisis, el uso de

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anticoagulantes y la atención a la sexualidad; todo esto, más que valorado por su costo, depende de la simple pero dañina falta de conocimientos sobre el envejecimiento; el resultado es que de este modo se impide el acceso a servicios simples que podrían conferir una gran diferencia en los sistemas de salud y el buen envejecimiento, además de los costos y la eficiencia de la atención. Hoy en día, el tema del envejecimiento ha ganado ventajas, sea por su aplastante evidencia en número creciente y sus consecuencias sociales múltiples, sea por la posibilidad de constituir una oportunidad política y económica. Nunca antes las personas se vieron ante este nuevo dilema ético: la verdadera ayuda e inclusión social o la posibilidad de recibir beneficios personales. Cada vez más se incluye y el tema provoca controversia y no en pocas ocasiones se utiliza francamente a los viejos para conseguir provechos, que no proceden de una auténtica vocación o motivación de solucionar problemas y beneficiar. En otras ocasiones se pretende ayudar, pero no se sabe cómo hacerlo y se incurre de nueva cuenta en actitudes y propuestas inadecuadas. En muchas instancias hay toda clase de comisiones, comités, grupos e instituciones “dedicadas” a los asuntos relacionados con el envejecimiento; infortunadamente, las más de las veces éstas se hunden en discusiones estériles y en más de una ocasión algún bribón se aprovecha, incluso sin ninguna preparación, para manipular estas instancias y conseguir un lugar laboral para sí mismo, sin ofrecer resultados a la problemática. Se organizan toda suerte de reuniones, congresos, encuentros, etc., en los cuales se habla mucho, se propone poco y al final no se realiza nada. Como decía Emma Godoy: “muchos nos estudian, pocos nos ayudan”. Los profesionales de la gerontología son los que hoy tienen la obligación ética de no permitir que la larga lucha por llamar la atención sobre los problemas del envejecimiento se convierta en instrumento, negocio o pretexto, además de velar para que las nuevas disposiciones no sean sólo otras maneras de segregación y explotación, sin ofrecer soluciones y alternativas viables.

Principio de autonomía Dado que la vejez se percibe erróneamente como sinónimo de enfermedad, se tiende a asumir con gran ligereza que el viejo no es capaz (ya no sólo competente) para tomar sus decisiones y, en consecuencia, se lo trata como un infante y son sus allegados y el médico mismo quienes asumen su responsabilidad de decidir. La mayor parte de los viejos es capaz y tiene el derecho de tomar decisiones sobre sí misma. En realidad, parte del concepto de envejecimiento exitoso incluye la autogestión; sólo un grupo minoritario de individuos de edad avanzada afectado por enfermedades como la demencia tiene el verdadero problema de la competencia mental (no siempre en las etapas iniciales), situaciones en las cuales otros deben tomar tal responsabilidad. En estos casos, además de la persona legalmente designada (que casi nunca existe), los familiares del paciente y el

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Parte uno. Gerontología

médico deben considerar de forma cuidadosa las mejores opciones para el caso. Es demasiado frecuente el caso de los allegados que con la buena intención de evitar los esfuerzos y proteger a sus familiares viejos atropellan de “buena voluntad” el principio de autonomía; los resultados son dependencia, minusvalía, sensación de segregación y depresión. A estos bien intencionados cuidadores deben explicárseles con gran paciencia las implicaciones de envejecer y la importancia de la independencia y, a continuación, señalar que el equipo de salud solicitará su opinión al enfermo y le conferirá el privilegio que le corresponde. Otras veces, las intenciones no son tan inocuas y los familiares aprovechan tal condición para abusar de la persona mayor, una situación de la que debe estar alerta el equipo para emprender una acción incluso de consecuencias legales. Para todas las decisiones, en particular las relevantes y difíciles, siempre debe consultarse antes al paciente, valorar si la decisión se toma en competencia, bajo un problema depresivo o bajo presión externa, y entonces diseñar la intervención adecuada. El paciente geriátrico es el único que sabe lo que desea y lo que le conviene; es el único que tiene derecho absoluto para decidir sobre su cuerpo, su vida y su muerte. Es preciso enfrentar situaciones en las que el paciente no parece escoger opciones muy adecuadas, o que al menos en el sistema de creencias profesionales no parecen las mejores, si bien es correcto aclarar con el paciente las desventajas médicas de sus decisiones. Éste es el momento en el que la ética se mide en términos del amor incondicional y universal que respeta al otro para compartir un camino temporal en la relación médico-paciente. Es la ocasión de evitar la tentación del ensañamiento terapéutico para protegerse de problemas legales y de los propios prejuicios, para no convertirse en juez y parte. En tales oportunidades los clínicos son los interlocutores mediadores entre el paciente y su familia respecto de sus decisiones y el conflicto que se desprenda de ellas; es una prueba de valores y de respeto, además de capacidades negociadoras en las cuales los buenos resultados protegen a todos, en especial al equipo médico que se ve acusado e involucrado legalmente con tanta frecuencia. En caso de que en verdad el paciente no pueda externar sin ambigüedad sus preferencias hay que recurrir a las decisiones subrogadas: otra persona deberá decidir en el contexto de la solidaridad y buen espíritu de los que adoptarán las responsabilidades (casi siempre la familia). El punto nodal de esta situación radica en constatar si realmente el paciente mismo no puede hacerlo. Si el individuo está inconsciente, por ejemplo, no hay mucho que dudar; empero, si se le atribuyen incapacidades de otro tipo, está indicado primero cerciorarse de que sean en verdad situaciones en las que el juicio o la comunicación están deteriorados. No pocas veces se hace pasar por incapaz a alguna persona para obtener beneficios mezquinos. En otros casos, el sujeto está deliberadamente amenazado. Y en situaciones extremas es posible incluso encontrar a

un paciente intoxicado de manera intencionada para hacerlo pasar por incapacitado (p. ej., exceso de insulina o psicotrópicos). Una vez que se constata la imposibilidad de decidir es preciso encontrar entre la familia al mejor elemento que represente los intereses y deseos del paciente, algo no siempre fácil cuando hay conflicto en el grupo familiar. Es imperativo evitar que la familia ejerza decisiones en una operación de exculpación y que se mantenga apegada a los deseos expresados anteriormente por el paciente, sin que las emociones creen un ambiente de consenso imposible. El caso más difícil se presenta cuando la persona no tiene familia, amigos u otros y las instituciones deben hacerse cargo de las decisiones a través del personal que las atiende con riesgos legales importantes. En el caso de las decisiones subrogadas, el médico enfrentará situaciones legales importantes en las que podrá proporcionar peritajes y documentos de trascendencia.

Consentimiento informado El consentimiento informado se relaciona de forma estrecha con el principio de autonomía, ya que es necesario decidir sobre los tratamientos y procedimientos que deben aplicarse en el cuidado de su salud. El punto esencial en este concepto es la información que recibe el paciente. El médico debe desarrollar la capacidad de explicar al individuo, y en su caso a sus familiares, en el idioma adecuado, no el técnico, los aspectos de la enfermedad y el tratamiento, con el tiempo suficiente para analizar opciones y consecuencias, dado que una información incompleta en sujetos que no conocen los temas médicos es más perjudicial que la desinformación. En general, la gente cree una gran cantidad de mitos acerca de la medicina y la salud que sin esta información y asesoría propician equivocaciones y malas interpretaciones sobre cuestiones de gran seriedad. Cabe señalar que no sólo se alude al consentimiento informado en el campo de la investigación clínica, sino a una gran cantidad de procedimientos al parecer sistemáticos y también a las decisiones sobre opciones terapéuticas y sus consecuencias; si existe algún tratamiento de gran riesgo es preciso ser claro respecto del equilibrio entre riesgo y beneficio, sin perder de vista nunca la individualidad; cada paciente es diferente y también cada manera de comunicarse.

Instrucciones anticipadas En otros países, los individuos toman el control de sus vidas, viven en culturas menos paternalistas y están más habituados a tomar decisiones personales, razón por la cual prevén ciertas circunstancias y expresan sus deseos sobre ellas. Esto puede asentarse por escrito y legalizarse (testamento de vida, poder notarial duradero en cuestiones de salud y finanzas), escenarios que en México no prevé

Capítulo 14. Bioética

la ley. Las preferencias del tratamiento pueden analizarse con la familia y no en pocas ocasiones con el médico. La persona decide sus preferencias acerca de aspectos sociales y de salud, por ejemplo, rechazo a la quimioterapia, la aplicación de ventilación artificial o la institucionalización. Estas determinaciones constituyen un paradigma de la “ética preventiva”. A continuación se describe la Ley de Voluntad Anticipada, aprobada en fecha reciente en la ciudad de México. Con ella se pretende proteger jurídicamente la decisión de una persona afectada por una enfermedad incurable para evitar tratamientos que prolonguen su vida de manera innecesaria, lo cual atenta contra su dignidad como persona. Imponer la vida en contra de la voluntad de los individuos ante una enfermedad incurable no puede merecer el calificativo de bien jurídico y, por lo tanto, es un deber de la sociedad y sus representantes facilitar una muerte digna y sin dolor en estas circunstancias y no establecer una batalla fútil que las más de las veces genera sufrimiento sin calidad de vida. Mediante la suscripción ante notario público de un documento de voluntad anticipada, toda persona que se encuentre en fase terminal por una enfermedad puede decidir acerca de los límites terapéuticos a los que desea someterse. El documento es un instrumento jurídico, en el cual participan el médico tratante y el paciente; éste, en una decisión por completo personal, resuelve ante notario público si quiere o no continuar con su vida, una vez que esté informado sobre el tratamiento médico que recibirá y la perspectiva de recuperación, de tal modo que se proteja en todo momento la dignidad de la persona, cuando por razones médicas, fortuitas o de fuerza mayor sea imposible mantener su vida de manera natural. El documento de voluntad anticipada pueden suscribirlo (realizarlo) los siguientes individuos: 1. Cualquier persona con capacidad de ejercicio (uso de sus facultades mentales). 2. Cualquier enfermo en etapa terminal, médicamente diagnosticado como tal. 3. Los familiares y personas señaladas en los términos y supuestos de la ley, cuando el enfermo en etapa terminal se encuentre de manera inequívoca impedido para manifestar por sí mismo su voluntad. 4. Los padres o tutores del enfermo en etapa terminal cuando éste sea menor de edad o declarado legalmente incapaz. El documento de voluntad anticipada debe contar con las siguientes formalidades y requisitos: 1. Realizarse por escrito de manera personal, libre e inequívoca ante notario. 2. Suscrito por el solicitante, que consigna su nombre y firma. 3. El nombramiento de un representante para corroborar la realización del documento de voluntad anticipada en los términos y circunstancias determinadas en él.

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4. La manifestación respecto a la disposición de órganos susceptibles de ser donados. En caso de que el enfermo en etapa terminal se encuentre imposibilitado para acudir ante el notario, puede suscribir el documento de voluntad anticipada ante el personal de salud correspondiente y dos testigos en los términos del formato que para los efectos legales y conducentes emita la Secretaría; dicho documento debe notificarse a la coordinación especializada para los efectos pertinentes. La ley señala que es obligación de la Secretaría de Salud del Distrito Federal garantizar y vigilar en las instituciones de salud la oportuna prestación de los servicios y la permanente disponibilidad del personal de salud; la finalidad es verificar el cumplimiento de la voluntad anticipada del enfermo en etapa terminal. Esta nueva ley reconoce la capacidad que tienen las personas para decidir sobre su muerte y promueve la ortotanasia, que reconoce el derecho de los enfermos terminales y desahuciados a decidir si quieren someterse a tratamientos médicos para mantenerse con vida. En este último caso, es obligación del personal de enfermería conocer este derecho del paciente, aplicable por ahora única y exclusivamente en el Distrito Federal, además de no afectar la dignidad del enfermo en etapa terminal, para lo cual debe otorgar los cuidados paliativos, atención psicológica, medidas mínimas comunes (hidratación, higiene, oxigenación, nutrición o curaciones) y tanatológicas y, si es el caso, la sedación terminal controlada. Asimismo, debe considerar que la Ley de Voluntad Anticipada es de orden público e interés social, con disposiciones jurídicas aplicables de naturaleza civil, penal y administrativa a quienes intervienen en su realización y no se eximen de responsabilidades si no se cumple con sus términos. A pesar de lo anterior, una gran cantidad de personas y profesionales de la salud se siente intimidada y reacia a aplicarla. Las dificultades logísticas también son un obstáculo; no obstante, a pesar de todo ello, constituye un sólido adelanto en los cuidados terminales y en la delineación de una ideología diferente. Un gran problema es que las circunstancias y sus detalles resultan prácticamente imposibles de prever, por lo que sólo se proponen lineamientos generales que ya en la situación real representan grandes dilemas. Por este motivo, es costumbre en geriatría conversar con el paciente ampliamente al respecto al atenderlo por primera vez y saber de él lo más posible en cuanto a sus valores, forma de pensar, posibilidades sociales y situación vital. Aunque esto parezca aun cruel, en general es bien aceptado por los pacientes que casi siempre están deseosos de expresar sus miedos y angustias; en el geriatra deben encontrar a un aliado respetuoso y flexible con el cual, en el contexto de la confianza, dialogar sobre la vida y la muerte. Como los conceptos pueden cambiar con el tiempo y los particulares acontecimientos, es indispensable un permanente estado de comunicación bidireccional. Lo que hoy parece importante, mañana quizá carezca ya de relevancia y se haya sus-

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Parte uno. Gerontología

tituido por otras preferencias que dictará el natural cambio en el transcurrir del tiempo.

Beneficencia y maleficencia En el contexto de la fragilidad que caracteriza al proceso de envejecimiento suele resultar difícil el equilibrio entre hacer y no causar daño. En el trabajo gerontológico es común que se presenten dilemas al encontrar en un trabajo complejo dos valores más en conflicto. La naturaleza multidimensional provoca que ciertos valores personales sean opuestos a los sociales o familiares y que se contrapongan a su vez con las propuestas médicas y más aún con las posibilidades en recursos existentes. De igual modo, no en pocas ocasiones la visión rígida y protocolizada de la actividad médica puede extralimitar las acciones hacia el paciente, tanto en aspectos diagnósticos como terapéuticos, el denominado “encarnizamiento”. En un afán de reconocer más factores etiológicos o satisfacer expectativas y evitar problemáticas legales, el equipo de salud actúa de forma excesiva sin reflexionar sobre el verdadero beneficio de sus acciones para el paciente. En ocasiones no se requieren más estudios para establecer un diagnóstico, ya que la atención no cambia en función de los resultados que se obtengan; otras veces, cuando no es posible curar o mejorar al paciente, se aplican medidas terapéuticas fútiles. Es frecuente que la familia exija acciones innecesarias si no comprende bien la situación o si se encuentra en un proceso de duelo complicado por la inseguridad y la culpa. Una vez más, es preciso enfrentar situaciones imprevistas o sorprendentes, que constituyen el reto diario de la reflexión y revisión personal para ofrecer la mejor opción, sin anteponer las preferencias y limitaciones personales. Se requiere un ejercicio continuo de examen honesto para poner en perspectiva lo que es posible ofrecer, lo que el paciente necesita y prefiere, y lo que las instituciones y la sociedad pretenden. Es preciso comprender que ciertas reglas son sólo relativas en relación con la situación en la que se toma la decisión (ética situacional o casual). De nueva cuenta, es necesario ser flexible y no obcecarse rígidamente en lo establecido. Ninguna disciplina puede prever todas las complicadas situaciones, no hay fórmulas para cada caso; hay que procurar reunir la mayor información para poder decidir con templanza y bondad.

Problemas especiales Es posible considerar que los puntos anteriores se refieren a las generalidades de la bioética y expresan los lineamientos básicos para la medicina en general y también para la geriatría por su universalidad en las cuestiones humanas. Sin embargo, el proceso de envejecimiento pone sin duda a las personas en un mayor riesgo de desenlaces adversos, razón por la cual resulta útil analizar situaciones particulares en las que se aplican las generalidades, pero que revis-

ten retos particularmente complicados, a pesar de ser muy frecuentes entre los viejos. Tales problemas no pueden perderse de vista; hay que mantenerse alerta y ágil para su reconocimiento y planteamiento de soluciones. Sin duda, esto demanda del médico, y en general de todo su equipo, un conocimiento amplio y un equilibrio personal que favorezca la objetividad y un espíritu de servicio.

Conflictos familiares La familia como institución soporta expectativas demasiado exigentes; se habla de que es aún el pilar del cuidado, la célula principal de la sociedad y otros mitos. Lo cierto es que la familia se empequeñece en número y funciones. Cada vez más fragmentada y frágil, no siempre es capaz de asumir el papel principal y a menudo es en realidad la fuente misma del conflicto. Por alguna razón, probablemente el efecto de la pérdida de la independencia, la enfermedad en el viejo es un importante motivo de desequilibrio en el sistema familiar. La vejez de un miembro de la familia somete al resto a esta realidad que se intenta evadir; la enfermedad provoca que las funciones, el orden y los hábitos se alteren y produzcan angustia y pérdida de funciones y proyectos. La economía se ve mermada y el sistema se tambalea, lo cual traduce esta desazón en furia, exigencias desmedidas al equipo de salud y las instituciones, disputas entre subsistemas para las decisiones, culpabilidad insoportable, duelos no reconocidos y tantas otras formas de conflicto que repercuten en sumo grado en el bienestar del enfermo y la serenidad del trabajo médico. Los médicos son los depositarios de todos estos sentimientos y el paciente el acreedor peligroso de sus consecuencias. Por lo general, el conflicto establece una gran diferencia porque entorpece el buen juicio, atropella el principio de autonomía en beneficio de los quejosos y dificulta la ayuda que puede recibir el paciente hasta puntos extremos, como el llamado “síndrome de no dejar morir” o reclamos legales inconsistentes. En el equipo geriátrico han de manejarse con fluidez y claridad las cuestiones de familia, sin temores, y con la mayor objetividad posible. Debe tenerse en cuenta que las reuniones con la familia serán las amargas confrontaciones de hostilidades, resentimientos y enojo que producirán injusticia, divisiones y altercados. Es por ello que todo el que participa en el cuidado de los viejos debe poseer, además de conocimientos básicos de psicología y un foro de ventilación propio como profesional (Grupo Balint), capacidad de negociación y mediación. Las capacidades psicológicas son tanto o más importantes que las técnicas.

Calidad de vida En cada paciente que busca atención médica existe siempre una situación vital y un concepto de valores que se ponen en juego con la enfermedad y la atención ofrecida.

Capítulo 14. Bioética

Cada persona tiene un concepto diferente de la vida y la calidad que le confiere; los demás no pueden siquiera imaginar tales contenidos, que apenas tienen alguna relación con los del clínico. De igual manera, lo que hoy es bueno, mañana puede parecer inaceptable, lo cual hace del tema de la calidad de vida un asunto individual y dinámico que los trabajadores de la salud jamás deben modificar con sus propios valores; es esencial tener la capacidad de ver la situación desde fuera, en una perspectiva de empatía y respeto. Este punto debe explorarse de forma detallada al conocer al paciente: cuanto más se conozca a la persona y sus preocupaciones, mejor será la relación médico-paciente y se tomarán mejores decisiones. Cuando se consigna esta clase de información en el expediente, el resto de los colegas tiende a criticar el carácter superfluo de su contenido, pero es indudable que resulta de suma importancia y que aún los detractores pueden hallar estos datos útiles en un momento crítico.

Recomendaciones para la actividad, trabajo y conducción del automóvil Se han considerado en conjunto estas tres situaciones porque los móviles para recomendar al anciano no realizar ciertas actividades son con frecuencia los mismos. En principio, no es infrecuente que los cuidadores y familiares piden reforzar las recomendaciones que ellos mismos han formulado sobre ciertas actividades (labores domésticas, manualidades, recreación, caminar por las calles, estar solo, practicar ejercicio, y otras); siempre se aduce que todo es por el bien del paciente, por una medida de protección, ayuda o una deferencia para quien envejece. Las más de las veces el resultado es la pérdida de la autoestima, el desacondicionamiento físico y un sentimiento de inutilidad y dependencia. Muchas de las actividades que se pretenden restringir en un gesto de ayuda afectan en realidad las motivaciones centrales de la vida de un viejo, sus placeres diarios, lo que conforma un hábito, lo que lo mantiene en la vida. Permitir las actividades que se disfrutan, incluso si son pensadas o no, parecen adecuadas y favorecen la independencia y la realización personal; éstas son mejores ayudas que reflejan un reconocimiento de valía hacia la persona. Infortunadamente, hay ocasiones en las que tales actividades son un grave problema cuando la persona envejecida ya no es capaz de desarrollar cierta destreza con seguridad o cuando incluso lo que hace pone en peligro su propia integridad y la de los demás; entonces las circunstancias obligan a dolorosas recomendaciones. Esto es aún más complicado cuando el paciente no advierte sus limitaciones y con actitud beligerante defiende una competencia que ya no posee, como el caso de quienes conducen un automóvil con problemas sensoriales, de orientación o memoria. Un individuo cuyo trabajo im-

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plica riesgos, como el manejo de armas, maquinaria peligrosa, o procesamiento de información delicada o decisiones sobre terceros, se torna decididamente peligroso y no puede tolerarse. La recomendación de impedir estas actividades constituye un acto benéfico que, sin embargo, no deja de tener efectos negativos, como la depresión, el enojo extremo y la agresión; cuando no se comprenden, mucho menos se aceptan. Muchas veces, los geriatras dictaminan sobre estos asuntos (en especial en el caso de la demencia) y son ellos mismos los que limitan al anciano, no sin infligir dolor. La labor debe ser entonces comprometida, honesta y leal para que en la adversidad sea posible al mismo tiempo ofrecer consuelo y, en la medida de lo posible, proporcionar opciones para nuevos proyectos de vida, sin olvidar a los cuidadores que sufren día con día la carga y las pérdidas de la enfermedad.

Institucionalización Si bien la humanidad tiende a esconder sus desdichas en asilos, prisiones y hospitales, es importante reflexionar sobre estos lugares donde los viejos son recluidos para su cuidado a largo plazo. Cualquiera que sea el nombre con que se los conozca, es casi una tentación promulgar que deben desaparecer. En realidad, no deberían existir si los viejos son enviados allí de manera forzada, con engaños o por razones de segregación o desprecio. Sin embargo, en ciertas instancias son absolutamente necesarios y alojar a un viejo en esos lugares puede ser incluso un acto de bondad. Cuando los problemas que aquejan al anciano lo hacen dependiente de otros para su cuidado, y no hay en la familia o la comunidad cercana quien lo atienda, resulta una necesidad estricta el proveer el cuidado y evitar abusos y malos tratos. El problema ético aparece cuando no se consulta a la persona (una vez más, el principio de autonomía), si es capaz de tomar dicha decisión, o cuando se trata de simples lugares de alojamiento donde no se respetan los mínimos derechos humanos y se recurre a restricciones, malos tratos y decisiones atropelladas; en muchos de estos casos, la familia abandona al individuo y sigue su vida cómodamente, cuando las condiciones de cuidado lejos de procurar atención, rehabilitación y bienestar se limitan a techo, comida y desprecio. Además, de manera paradójica, estas instituciones no aceptan en su mayoría a pacientes con dependencia funcional, lo cual es inexplicable porque precisamente justifican su existencia cuando se requieren cuidados especiales. La misión del geriatra es, en la medida de lo posible, evitar la institucionalización, dado que además del daño psicosocial que ello confiere también “fragiliza” al viejo en forma notoria; ofrecer alternativas a la familia; explicar en detalle el envejecimiento, la enfermedad y los cuidados; y solventar conflictos antiguos; estas medidas suelen ser suficientes para disuadir a las familias. Todo esto sería mucho más fácil con la aceptación de los viejos en la sociedad y con la creación de servicios en la comunidad que en verdad aligeren la

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Parte uno. Gerontología

carga del cuidado. Es preciso conceder especial atención para detectar si una decisión de institucionalización se relaciona con resentimientos, culpas, condiciones adversas del cuidador (como alcoholismo, depresión o pobreza) y, si el propio viejo decide ingresar, se impone una entrevista profunda respecto de sus motivos y la forma de controlar su vida. El equipo geriátrico está estructurado para enfrentar tales contingencias y evitar más daños.

Órdenes de no reanimar En sentido estricto, las órdenes de no reanimar sólo se refieren a no instituir maniobras cuando ocurre un paro cardiorrespiratorio y, si tales maniobras serán inútiles (fútiles) en una cuestión irreparable o terminal, dejar que la naturaleza siga su curso. Sin embargo, a pesar de su simple apariencia son motivo de muchas confusiones; por ejemplo, se tiende a dudar de otras medidas, como los antibióticos, líquidos intravenosos, nutrición y aun apoyo ventilatorio, que pueden suministrar comodidad y no mayor sufrimiento. También es posible que el paciente defina con claridad lo que le parece fútil y, si la reanimación no cumple con estas metas, también es inoperante. Con bastante frecuencia, entre el miedo y el desconocimiento, se atiende a pacientes de gran cronicidad, discapacidad y sufrimiento en los hospitales y se los somete a francas torturas que sólo incrementan el dolor. Un ejemplo son las extensas escaras como expresión de agotamiento de las reservas, es decir, un proceso de muerte que se intenta tratar con medidas quirúrgicas reconstructivas o un paciente con demencia avanzada ya en cama y totalmente indiferente al medio sometido a la colocación de un marcapasos. En cada caso deben ponderarse la viabilidad y calidad del futuro del paciente y no reaccionar de modo irresponsable ante la angustia.

las alternativas para tratarlos, como la compañía, supervisión, ambiente preparado, actividades ocupacionales, intervenciones psicosociales y farmacoterapia adecuada. Es claro que tales barreras deben derribarse. Las restricciones pueden ser físicas, químicas y psicológicas. Merece particular atención este gran problema en el área de la medicina, sobre todo la atención de los viejos. El uso de restricciones es un atentado contra la dignidad. Su frecuente uso se justifica como medidas para proteger al paciente de las autolesiones o impedir que lastime a otros y controlar una conducta considerada inadecuada. No hay evidencia de que estas medidas contribuyan a la seguridad de la persona enferma y en realidad son causa de más problemas que de soluciones. Es muy probable que las conductas que orillan a emplear restricciones puedan eliminarse o atenuarse con programas eficientes y personal bien capacitado en ambientes preparados que permitan el desplazamiento seguro de los pacientes. Las siguientes sugerencias y medidas pueden contribuir a eliminar las restricciones en diferentes lugares: Una restricción física, química o psicológica nunca debe sustituir a un ambiente seguro y bien diseñado, así como una atención adecuada. ■ ■

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Restricciones ■

La frecuencia con la cual se ata a su cama o silla a los pacientes viejos bajo pretexto de reducir sus riesgos es verdaderamente alarmante, tanto como la administración excesiva de fármacos, que constituye una restricción química, y también los obstáculos arquitectónicos que limitan al viejo encerrándolo. No deja de ser curioso que ningún estudio ha demostrado su eficacia sino, al contrario, una mayor incidencia de agitación, broncoaspiración, asfixia, caídas y discapacidad. Hasta 22% de los pacientes en los hospitales y un increíble 85% en los asilos experimentan estas restricciones. Parecería un franco conflicto entre los principios de beneficencia (que en este caso pretenden proteger al paciente) y el principio de autonomía; no obstante, ya que las ataduras sólo han demostrado complicaciones y son “vivir una vida sin vida”, quedan pocas dudas al respecto. Las más de las veces se aplican por conocimiento insuficiente de los problemas geriátricos, sus manifestaciones y

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No deben utilizarse para la conveniencia del cuidador. Antes de aplicar una restricción se deben identificar las causas de la conducta o comportamiento inadecuados e impropios o molestia en cuestión y usar medidas de otro tipo para resolverla o solucionarla. La restricción no es una medida preventiva y no debe considerarse en ausencia de una conducta o comportamiento indeseables o de riesgo. Valorar el riesgo-beneficio entre el peligro que representa el comportamiento o conducta indeseables y la restricción aplicada (“a veces es peor el remedio que la enfermedad”). Las instituciones deben desarrollar políticas y protocolos claros hacia el uso de restricciones y debe vigilarse su cumplimiento. Restringir los movimientos voluntarios, atentar contra la libertad y dignidad, provocar daño secundario, son impedimentos definitivos para no usar las restricciones. Si se aplicaron las restricciones, se debe enfocar el esfuerzo en remediar el efecto negativo de la experiencia sufrida y preservar la dignidad de la persona. Si las restricciones son la única solución al caso y se han agotado otras opciones, debe seleccionarse la menos dañina, sin comprometer el bienestar físico y emocional del paciente.

Cuidados paliativos Pocas cosas son tan valiosas como procurar y acompañar una buena muerte. El cuidado paliativo, que alivia cuando ya no hay posibilidades de recuperación, tiene gran mérito.

Capítulo 14. Bioética

Negar esta oportunidad por un profesional de mente rígida e impreparada no es bondadoso. Ya se ha mencionado que la sinceridad y apertura del médico en estos temas es casi siempre muy apreciada por los pacientes y debe practicarse siempre. En este punto confluye la mayor parte de los principios de la bioética para aplicarse y dar calidad de muerte. Los problemas éticos que se desprenden están ligados sobre todo a la confusión del cuidado terminal y la negativa a dar lo que puede proporcionar bondades o dejarse cautivar por súplicas del paciente que pueden ser ilegales y las más de las veces expresadas sin mucha reflexión. Dice Hennezel en su libro, La muerte íntima, que la gran mayoría de sus pacientes terminales al ingresar al hospicio suplicaba la eutanasia, cuando en realidad clamaba por un trabajo de soluciones para conflictos espirituales, compañía y control del dolor en todas sus facetas que producía una gran serenidad. La familia es otro factor. La amplia intervención de los cuidados paliativos permite solventar muchos de estos problemas y llevan a un final de valía. Se requiere un cambio de actitud social ante la muerte para extender los beneficios de estas atenciones. Para ello es de suma importancia analizar las propias creencias y actitudes ante la enfermedad, la vejez y la muerte y, cuando otro profesional participe, también debe confrontárselo con sus miedos y emociones para no entorpecer el buen cuidado al final de la vida.

El deber de morir La frase atemoriza, ¿hay obligación o responsabilidad de morirse a tiempo? Probablemente sea necesario apartar las ideas preconcebidas y aceptadas por la sociedad en general, para profundizar en su naturaleza y validez universal. En la actualidad, las bondades de la salud y seguridad social hacen posible envejecer y enfrentar una supervivencia con enfermedades y limitaciones más allá de la propia autonomía funcional; quizás se deba enfrentar el deber de morir. Todos los individuos tienen la responsabilidad de definir mediante las direcciones avanzadas el derecho a no recibir ciertos tratamientos; pero, ¿hasta cuándo, cómo, a costa de qué? No siempre las personas están conscientes de cómo sus vidas y contenidos afectan a los demás. Los individuos son seres sociales, están ligados a otros en muchas perspectivas y formas, lo cual implica una responsabilidad de grupo. Es decir, debe reconocerse el efecto de las decisiones en los demás. Las vidas de los allegados pueden afectarse en sumo grado con la responsabilidad de cuidar a otros y, por consiguiente, una gran cantidad de personas envejecidas proclama su preocupación por convertirse en una carga para los demás y preferiría evitarlo. Una enfermedad grave es un infortunio que compromete seriamente a los sujetos cercanos; no hay un responsable específico, no es culpa de nadie, pero produce notorio sufrimiento en muchos. Lo que es importante es la forma de enfrentar el infortunio y las decisiones que deben tomarse al respecto, con la finalidad de equilibrar el bienestar con la responsabili-

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dad hacia las otras personas; es preciso no elegir de manera egoísta y preservar la dignidad de ambas partes. No debe imponerse una carga sustancial a través del cuidado escogido, quizás a cambio de una vida muy por debajo de la calidad anterior, en la cual las interacciones con los seres queridos se fragmentan y pierden su sentido de vinculación. Estas cargas podrían ser cada vez más numerosas y onerosas a la sociedad misma. No se propone la eliminación, como en el Mundo feliz, de Huxley, pero se invita a pensar en la muerte y su significado, la dependencia y sus consecuencias y la fortaleza para elegir bien. El comportamiento ético es multidireccional, de las instituciones al paciente, de la familia al ser querido enfermo y del enfermo hacia todos los que lo cuidan y la sociedad en general.

Trabajo en equipo Desde sus albores, la geriatría ha favorecido el trabajo en equipo; el paciente envejecido, y especialmente el frágil, es por definición un paciente complejo con múltiples facetas que analizar y tratar. Por esta razón, a primera vista parece ideal integrar un equipo con al menos las partes fundamentales que deben intervenir: se dice que el geriatra, la enfermera gerontóloga, la técnica gericultista o rehabilitadora, el técnico podólogo, los psicólogos y los trabajadores sociales son quizás el mínimo indispensable para luego echar mano de otras disciplinas, como la odontogeriatría, oftalmología, audiología, etc. La condición sine qua non es que el equipo establezca una comunicación fluida y profunda respecto del caso y que se tomen decisiones conjuntas y en consenso. Tal vez la función más importante del equipo es entender y salvaguardar los intereses del paciente desde diversas perspectivas, para que al combinar información relevante se genere un ámbito de facilitación para mediar en los desacuerdos y confusiones que se generen. En apariencia, esto parece ideal y fácil, pero la experiencia ha enseñando duras lecciones: el equipo rara vez se integra; las instituciones y servicios pocas veces tienen las posibilidad de contar con las partes y que éstas estén en verdad capacitadas en el envejecimiento para trabajar en conjunto; la carga casi siempre recae en uno o dos profesionales y el peso de sus decisiones tiene un alto contenido de soledad. Los equipos gerontológicos varían enormemente en composición, funciones, número, liderazgo, etc., y sobre todo propósito. Si bien se esperaría una mejor comprensión de los casos y una mayor atención en forma más eficiente, los resultados han sido desilusionadores. El lado oscuro del trabajo en equipo oculta varios aspectos que no se apegan al comportamiento ético. En principio se formaron para mitigar la autoridad y liderazgo del médico, con objeto de dar fuerza a otras disciplinas y permitir diluir aspectos menos biológicos y técnicos en beneficio del paciente; un geriatra bien preparado con conocimientos sólidos de gerontología rara vez impone un criterio puramente técnico; si tan sólo participan especialistas sin preparación gerontológica es mejor que no participen. En realidad, no

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Parte uno. Gerontología

toda valoración gerontológica multidimensional requiere un equipo; hay profesionales y casos que son autosuficientes. En condiciones ideales, el médico geriatra de alto nivel debe tener los conocimientos y capacidades para explorar y ordenar las diferentes dimensiones del caso por sí solo para planear un tratamiento, que puede requerir o no la competencia de otros profesionales. Sin embargo, siempre es bueno compartir y dialogar, tener más información y no estar solo en momentos difíciles. Como en todos los asuntos éticos, los conflictos se generan cuando se confrontan y compiten diferentes valores e intereses. Cuando se anteponen los intereses de las instituciones que auspician el grupo, o cuando el grupo y sus participantes tratan de imponer sus ideas y principios, entonces la claridad, los objetivos y las decisiones se pierden de la visión principal, esto es, respetar y beneficiar al paciente geriátrico. Algunas veces, los equipos se forman para ahorrar dinero, otras para subsanar una falta de conocimientos, otras más para trabajar lo menos posible y de la manera menos directa con el paciente, y otras para hacerlo mejor. Sin duda, los miembros del equipo superan en número al paciente y, por tanto, tienden a imponerse o al menos inclinar las cosas hacia sus creencias; se tiende a

sobreestimar la salud, proteger legalmente a quienes participan en el cuidado y escatimar recursos. Si no hay un vocero, los integrantes se expresan de diferente modo con la familia y pueden surgir malos entendidos. También resulta difícil cumplir con el precepto de la interdisciplina, y no sólo la multidisciplina, situación en la que el principio básico es la comunicación y el consenso. No debe perderse la distinción clara entre egoísmo y altruismo. Ante un panorama tan complejo, Jonsen, Singler y Winslade propusieron en 1998 una forma de organizar los casos de difícil atención ética, no como fórmulas rígidas sino como guía para no perderse en un mar de emociones encontradas (cuadro 14-1). En el trabajo diario se enfrentan muchos de estos problemas, pero también una gran cantidad de planteamientos no descritos. En estos últimos es necesario reflexionar de manera cuidadosa y recordar el principio hipocrático de no dañar y tener la oportunidad valiosísima de comprender y aliviar el sufrimiento de los demás. Saber lo que está bien, hacer lo correcto y actuar con justicia suponen que hay al menos lineamientos a seguir, pero esto no es totalmente cierto. Hay muchas maneras de hacer lo correcto, ninguna absoluta; por esa razón hay una gran cantidad de

Cuadro 14-1. Recomendaciones generales para el análisis ético de casos 1. Reunir la información clínica para ponderar el riesgo-beneficio. ¿Qué hacer sin dañar? ¿Cuáles son los problemas médicos: agudos, crónicos, urgentes, irreversibles? ¿Cuáles son las metas entonces del tratamiento y sus probabilidades de éxito? ¿Qué debe hacerse si fracasan las propuestas de tratamiento? 2. Identificar las preferencias del paciente y su familia o cuidadores responsables. ¿Qué ha expresado el paciente después de conocer los beneficios y riesgos? ¿Existe incapacidad para decidir quién tomará las decisiones? ¿Existen direcciones avanzadas?, ¿son vigentes de acuerdo con el pensamiento actual del paciente? ¿El paciente desea incluir a su familia en el proceso de decisión? ¿Los problemas familiares pueden influir en las decisiones del paciente? ¿Se respeta el derecho de autonomía para decidir? 3. Evaluación de la calidad de vida. Perspectivas de vida y funcionalidad, con y sin tratamiento, tipos de tratamiento. ¿Cómo juzga el paciente subjetivamente su satisfacción respecto de la calidad de vida? Los sesgos que se presentan por parte de la familia, instituciones y recursos. ¿Qué debe hacerse en caso de limitar el tratamiento o instituir cuidados paliativos? 4. Conocer lo factores contextuales del caso. Económicos, institucionales. Religiosos y culturales. Legales. Logísticos operativos. Conflicto de intereses entre las partes. 5. Crear el plan de acción y evaluarlo de forma continua.

Capítulo 14. Bioética

disciplinas filosóficas de la ética y, en algún caso, alguna de ellas es la más adecuada, si bien no necesariamente el único punto de vista. Con la reflexión se llega a la conclusión de que no se puede echar mano de una sola teoría ética; la alternativa es aplicar diferentes sistemas éticos para situaciones diversas, tener en mente el pensamiento central de conducirse de la mejor manera posible, pensar en el bienestar del otro y respetar sus puntos de vista. La deontología, con su propuesta de hacer lo que todos deben hacer siempre; la teología, según la cual las acciones son correctas si llevan a un fin bondadoso (o existencialista si intentan hacer lo correcto aun sin reglas); el pensamiento budista, para el que todo acto tiene su consecuencia; o la sociobiología, el moralismo legal, de prima fascie, centra-

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do en el otro, etc. son capaces de dar la solución definitiva. Como se puede apreciar, estas respetables disciplinas, sólo ven en esencia desde una óptica y todas fallan en ciertas circunstancias. En consecuencia, no puede ofrecerse una solución única a un conflicto a partir de alguna de ellas; siempre es necesario conocer la naturaleza del conflicto, el contexto en que se genera, la forma de pensar de los que interactúan y las posibilidades reales para ofrecer la solución, sin contaminar las decisiones con miedos, creencias y preferencias. Una buena dosis de conocimientos, flexibilidad y templanza es indispensable. Sólo puede comportarse éticamente en la profesión el que en su vida personal es decente y ético.

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capítulo

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Envejecimiento exitoso Rosalía Rodríguez García

El propósito final de un libro como éste es contribuir a que se logre una vejez exitosa. EL ENVEJECIMIENTO EN MÉXICO. HAM CHANDE

los desde una perspectiva menos fatalista y, por último, la manera en que cada quien percibe sus circunstancias y define un destino. En pocas palabras, envejecer en buenas condiciones depende tanto de factores externos como del propio individuo. El primer dilema es la definición del envejecimiento exitoso, fenómeno que se refiere tan sólo a envejecer bien, es decir, en buenas condiciones, las mejores posibles. Pese a que este tema lo han revisado muchos autores, y dado que es elusivo, algunos lo fragmentan y desacreditan; para otros se refiere a la salud, quizá por la excesiva medicalización de los desafíos asistenciales en la sociedad. Lo cierto es que el proceso de envejecer es un asunto multidimensional e individualizado, cuyas facetas interactúan de manera constante y no pocas veces fortuita; son muchos los aspectos por analizar y cada individuo los percibe de acuerdo con sus creencias. Lo importante es no estudiarlo con una visión limitada sino, como anota el grupo de Callahan, hacerlo con una perspectiva de humildad, que puede incluir e integrar las muchas facetas de la salud en un marco estructural más acertado, además de distinguir de manera realista qué puede y qué no puede hacerse al respecto. No hay que perder de vista que, aunque el asunto se plantee desde el punto de vista médico, el trabajo médico se entiende en un contexto de muchas dimensiones: física, biológica, de atención sanitaria, conductual, de estilo de vida, psicosocial, econó-

El envejecimiento es el resultado de una gran cantidad de factores: la globalización, los beneficios en la salud y el trabajo, la seguridad social, la información, etc. El envejecimiento es un producto artificial de la humanidad y, como muchas cosas, ofrece ventajas y desventajas, por lo que debe asumirse una participación responsable en este fenómeno con toda determinación y convicción. Más allá de la búsqueda de la eterna juventud que caracterizó a las generaciones predecesoras, son las actuales las que buscan la longevidad y experimentan un desplazamiento hacia un envejecimiento favorable, en buenas condiciones, o las mejores posibles, para no convertir el logro en infortunio. Del envejecimiento como sinónimo de declinación o decrepitud se ha transitado a la propuesta del envejecimiento exitoso, definido como la sensación de bienestar y buen funcionamiento independientes de la edad cronológica y las circunstancias cambiantes de la vida. Esto implica que, a pesar de contratiempos e imponderables, existe la posibilidad de resurgir y mantenerse en las mejores condiciones posibles de independencia, satisfacción y aceptación. Hay que estudiar las circunstancias favorables, establecer una secuencia causal de la forma en que reaccionan cada persona y su ambiente a los sucesos relacionados con el envejecimiento y, desde luego, el modo en que pueden modificarse las interacciones que dan resultados indeseables; asimismo, debe analizarse el modo de respetar los hechos que no pueden modificarse para ver104

Capítulo 15. Envejecimiento exitoso

mica, política, espiritual, etc., y que ninguna de las facetas sea ajena, en lo cual consiste la verdadera transdisciplina. Quizá una parte sustancial del problema debe reflexionarse en torno de la capacidad de cambiar las creencias individuales y de grupo para aventurarse en nuevos campos; emerger del mar oscuro de las visiones negativas e inconmovibles del envejecimiento a una visión más fluida y flexible, dejar de mirar hacia delante de esta manera y promover un cambio en los que hoy miran desde generaciones más jóvenes, romper la dinámica que prevalece y dejar que una novedosa sorpresa permita aprender nuevas formas de ver y hacer. Desde luego, sin olvidar nunca la diversidad. Muchos gerontólogos utilizan la frase “envejecimiento exitoso”, pero la definen de diferente manera y la interpretan de acuerdo con criterios distintos. John Rowe la emplea en una de sus obras del decenio de 1980 como parte de un modelo que define las diversas formas de envejecer. Describe el envejecimiento habitual, es decir, el común o normal para quienes envejecen en la forma más o menos esperada para su edad cronológica, con algunos problemas de salud, mermas funcionales, etc., nada sorpresivo para el estado esperado por la mayoría. Luego define el envejecimiento patológico como el exceso de problemas y deficiencias en la salud y el estado funcional; el ejemplo habitual es el modelo de la diabetes mellitus (en especial la forma no controlada), trastorno en el que se acumulan daños y problemas no esperados para la edad cronológica. Por último, introduce el envejecimiento exitoso, que es el modelo en que el estado general y funcional es mejor de lo esperado y la edad avanzada no interfiere con la capacidad de independencia y participación. Alude a los viejos que son motivo de admiración y se designan como “robles”, los que han envejecido bien, en buenas condiciones, es decir, han tenido éxito en la conquista de la edad avanzada sin graves limitaciones ni insatisfacciones respecto del resto de las personas. Otro grupo de investigación define el envejecimiento exitoso como “un estado de bienestar y la capacidad de funcionar exitosamente en circunstancias diversas”. El estudio McArthur, del mismo Rowe, lo define como “la baja probabilidad de enfermedad y discapacidad relacionada con un alto funcionamiento cognoscitivo y capacidad física, con compromiso activo con la vida”. Nótese que todas las definiciones incluyen el término “funcionamiento” porque en gerontología todo gira en torno de la funcionalidad: la capacidad de independencia que refleja el equilibrio interno y externo, el indicador de la vulnerabilidad y los daños que pueden acompañar al proceso de envejecimiento. El tema resulta tan complicado y controvertido que se han propuesto múltiples definiciones y algunos especialistas se han aventurado a darle otros apelativos, como envejecimiento activo, envejecimiento saludable y envejecimiento digno. Todas estas propuestas son desafortunadas porque reflejan sólo parte del concepto general y ofrecen puntos de vista parciales. En realidad, no hay una

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buena definición de envejecimiento y los conceptos son tan elementales, que tampoco puede aplicársele un adjetivo positivo justo. La designación “envejecimiento activo” da la impresión de actividad física y, las más de las veces, se ilustra con personas envejecidas que practican deporte; obviamente, sólo interpreta una dimensión del envejecimiento y, lejos de darle su justo peso, lo adapta al modelo social de los jóvenes activos, bellos y delgados que tanto perjudica, dado que reproduce la visión negativa del propio proceso de envejecimiento en la sociedad; desafortunadamente, es el término acuñado por la Organización Mundial de la Salud. La acepción de “saludable” parece incluso fantástica; el paso de los años torna a las personas susceptibles a la enfermedad, por lo que debe descartarse esta propuesta. El adjetivo “exitoso” incluye la posibilidad de estar bien, a pesar de la enfermedad, y la de recuperación o adaptación a los daños. En cuanto a “envejecimiento digno”, presenta grandes problemas de valores porque la dignidad es algo personal y no una cualidad que pueda otorgarse desde fuera (menos aún a partir de programas sociales o institucionales). En este contexto, los modelos suelen confundir las buenas intenciones hacia los viejos con programas y propuestas “políticamente correctos”. Resulta aún peor el término “envejecimiento productivo”, que impone la condición social de producir, lo que la jubilación arrebata de manera sistemática. Hay una propensión a acuñar nombres, tergiversar los conceptos o intentar que el prestigio del especialista pase a la posteridad, cuando en realidad no se entienden las dimensiones de la propuesta de un buen envejecimiento, el mejor posible, exitoso para cada individuo, en el que el equilibrio entre fuerza y habilidades para la vida evoluciona hasta conferir una nueva competencia para enfrentar y vivir el envejecimiento. Han de reemplazarse los esfuerzos, o al menos reorientarse, para estudiar no tanto las enfermedades sino las ventajas y los medios preventivos; dejar de enfatizar las pérdidas para generar el conocimiento respecto de la forma de envejecer en buenas condiciones; en la definición de Landefeld: extender la vida, expandir la sabiduría y minimizar el sufrimiento. Por lo general, estos conceptos dejan de lado las ideas y creencias de la sociedad respecto de que, con más frecuencia de la deseada, se revierten en una u otra forma de segregación, limitación o desprecio. Se olvida que esas creencias las ejercen todos en forma consciente o no, y que a largo plazo repercutirán en el propio envejecimiento; en el futuro las personas serán las rechazadas y no los rechazadores y sus verdugos habrán aprendido de ellas. Se aprende a percibirse como viejos desamparados e inútiles y los demás aprenden a ver tal imagen con desprecio, como despojo, como un problema de difícil solución. Ahora es necesario desarrollar una actitud opuesta de optimismo realista, una actitud diferente ante la vida, la enfermedad, la adversidad, el envejecimiento y la muerte. Este aprendizaje es de vital importancia. En su famoso

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Parte uno. Gerontología

estudio sobre la demencia en una comunidad religiosa de Minnesota, Snowdown encontró como variable más significativa la actitud ante la vida: las religiosas que veían la vida de manera optimista y positiva desde su juventud sufrían menos daños cognoscitivos y parecían envejecer en mejores condiciones. Parece muy ilustrativa la anécdota sobre Itzhak Perlman, destacadísimo violinista que logró una hazaña en un importante concierto en el que era solista. Mientras se hallaban en el escenario se rompió una cuerda de su instrumento, lo cual percibió el público, que se paralizó en un silencio expectante; cuando todos esperaban que se levantara y la cambiara, decidió empezar a tocar. Consideró el hecho de que para levantarse y arreglarlo tendría que ponerse de nuevo los aparatos ortopédicos que usaba desde la infancia, cuando se vio afectado por la polio y sus secuelas, y los cuales se quitaba para la función. Cuando indicó al director que seguiría, todos se asombraron porque al parecer Perlman ignoraba en ese momento lo que cualquiera sabe o cree: que una sinfonía no puede tocarse con tres cuerdas. Según la crónica, tocó con tanta pasión, poderío y pureza como nunca se había escuchado. La ovación fue interminable. En una entrevista posterior dijo: “a veces le toca al artista averiguar cuánta música puede seguir tocando con lo que le queda”. Vivir bien también es una forma de arte, y envejecer bien lo es aún más, así que como anota Reimer “tal vez nuestra tarea en este mundo inestable y cambiante sea tocar música primero con todo lo que tenemos y luego, cuando ya no sea posible, tocarla con lo que nos queda”. Esto es el envejecimiento exitoso: hacer lo mejor con lo que quede y procurar llegar con lo más posible. Rowe y Khan dirigieron un gran proyecto (McArthur) para validar el concepto de envejecimiento exitoso. Con base en el planteamiento inicial de las varias maneras de envejecer (habitual, patológica y exitosa), se propusieron encontrar la posibilidad de llevar a muchas más personas al envejecimiento exitoso. El proceso de envejecimiento es resultado de la interacción de varios factores: la carga genética heredada individual (familiar) y de la especie; el uso, abuso y desuso (estilo de vida) de las potencialidades y vulnerabilidades genéticas heredadas y la suma de enfermedades (físicas, mentales y sociales) que se adicionan durante la vida y hacen del individuo un ser cada vez más vulnerable y con menos capacidad de adaptación, es decir, frágil. En este contexto, de acuerdo con Rowe y otros, el ambiente (la variable menos controlable) sólo influye en 30%, de tal modo que son muchas las posibilidades de ejercer cierto control sobre la forma de envejecer. Depende en gran parte del individuo mismo, y de la sociedad en general, procurar y alcanzar un envejecimiento exitoso, muy probablemente mediante la prudencia y el simple sentido común. Lo anterior implica que, si bien se pueden enfrentar imponderables y aun sufrir pérdidas significativas, tanto físicas como de otra índole, se puede seguir adelante en las mejores condiciones posibles; por ejemplo, aunque se

experimente un infortunio, pérdidas, enfermedades, por las razones que sea, deben sobreponerse y procurarse una buena funcionalidad; mantener el equilibrio entre aceptar ayuda y conservar la independencia y no ceder el control de la propia vida. Todos conocen a personas envejecidas que están en buenas condiciones y se quejan continuamente; la vida les parece una tortura y no una aventura. Una buena parte del asunto se halla en la actitud, en la capacidad de adaptación y aceptación. No puede perderse de vista que hay una parte individual de extraordinaria importancia, pero que los factores sociales desempeñan una función alentadora o desalentadora para el buen envejecer; esto es, todo lo externo que no resulta favorecedor por ahora y, con base en el modelo social juvenil, la indiferencia e incluso el desprecio por lo viejo. La sociedad debe cambiar sus estructuras y actitudes, las alternativas y los servicios para que cada vez más personas envejezcan en mejores condiciones; asimismo, ha de incorporar los factores externos que favorezcan el envejecimiento exitoso y lo faciliten. En el caso del envejecimiento, suele creerse que no hay posibilidades de prevención y, por lo general, se asume una actitud derrotista. Empero, en los últimos tiempos, tras observar el crecimiento de la población envejecida y su gigantesco consumo de servicios de salud con resultados muy deficientes, se ha vislumbrado la alternativa de envejecer en mejores condiciones y resurgir en un grupo con mejor calidad de vida, incluidos los ya envejecidos que afrontan la discapacidad acumulada que resulta de vivir más años con más enfermedades. Incluso para personas ya envejecidas y con problemas importantes es posible instituir medidas que transformen el curso del deterioro y lo conviertan en un proceso de autosuficiencia y satisfacción; hay que encontrar la “resiliencia”, la capacidad de cambio para mantener y mejorar lo que se tiene. La palabra “éxito” incluye a las personas con enfermedades y problemas funcionales; si no fuera así, ¿qué podría decirse de la madre Teresa de Calcuta o del gran astrofísico Stephen Hawking, de los que nadie duda en calificar de exitosos a pesar de sus problemas y limitaciones? Es una cuestión de la vida diaria y de la forma de encararla. Por otra parte, se debe ser cauteloso para no considerar que envejecer bien no significa envejecer en absoluto, ya que negar la vejez es lo que conduce a envejecer mal por negación y falta de aceptación de un hecho inevitable. Como dice Alba, si no se quiere envejecer, se tiene la posibilidad de morir antes; es cuestión de escoger. Las medidas preventivas para envejecer bien, o para que el envejecimiento sea exitoso, deben plantearse a través de la geroprofilaxis, esto es, aplicar la mayor cantidad de medidas preventivas que atenúen la vulnerabilidad que se acumula con el paso del tiempo como resultado de los riesgos genéticos, el estilo de vida y las enfermedades. Si se alcanzan logros al respecto, será mayor cada vez más la capacidad de enfrentar retos mayores hacia la realidad de un envejecimiento exitoso.

Capítulo 15. Envejecimiento exitoso

Debe recordarse siempre que todos estos conceptos se consideran desde una óptica de multidimensionalidad, no sólo se refieren a asuntos de salud física, sino a todos los aspectos humanos (emocionales, mentales, sociales, espirituales) y también de diversidad; puesto que cada cual envejece en forma diferente, tales medidas han de ser distintas para cada sujeto. Otra vertiente de suma importancia es el diseño de programas y directrices en política pública. Es necesario conocer lo que los destinatarios de las acciones emprendidas piensan y conciben como útiles. A continuación se presentan los aspectos que los propios viejos consideran importantes para un envejecimiento exitoso de acuerdo con la encuesta de Phelan; en cada punto señalado como importante se incluye una breve descripción relacionada con lo que se propone en la bibliografía sobre el envejecimiento exitoso. 1. Mantener la mejor salud posible y la capacidad de cuidar de mí mismo hasta cerca de la muerte, lo que significa funcionalidad e independencia. Éste es el planteamiento general para el buen envejecimiento a través de la geroprofilaxis y la gerontoprofilaxis; la filosofía central de la medicina geriátrica es la funcionalidad. Uno de los mayores temores revelados por las personas envejecidas es perder la salud y depender de otros, más importante aún que la muerte misma. Sólo 17% de los viejos que experimentan problemas funcionales se consideró exitoso. El aspecto funcional es de suma trascendencia porque las personas envejecidas que tienen problemas para ser independientes suelen ser las más ignoradas y excluidas en los programas de atención que podrían significar una gran diferencia. La propuesta de envejecimiento exitoso debe incluir a la mayor cantidad de personas posible; en todas se pueden mejorar sus condiciones, tan sólo se requieren enfoques diferentes. Una vez más, la flexibilidad es muy importante. 2. Tener una buena genética. Esto no puede controlarse y significa heredar de los antecesores una tendencia saludable. Si se tienen padres viejos que fueron fuertes como robles, es probable que ésa sea la tendencia genética. Es decir, quien ahora tiene abuelos de 90 o 100 años debe prepararse para vivir 110 y prepararse bien. El concepto no se refiere únicamente a la longevidad, sino al bienestar. No se trata tan sólo de heredar buenos genes, sino de cuidarlos con un estilo de vida prudente y, en caso de portar malos genes, de adoptar medidas para que su expresión clínica sea lo más benigna posible: si existe una tendencia a la diabetes, cuidar la alimentación, el peso y el ejercicio; si se reconocen antecedentes neoplásicos, tomar las medidas para detectarlo a tiempo, cuando es susceptible de curación, etcétera. 3. Sensación satisfactoria de la persona y la vida la mayor parte del tiempo, sin reproches ni resentimientos. Es una

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manera de expresar la actitud ante la vida, de asumir una visión positiva. Si el sujeto es de los que siempre cree que alguien les debe, que alguien les hizo mal, si la capacidad de entender y perdonar es mala, etc., es muy probable que la visión negativa arruine la genética y la disciplina básica del estilo de vida. Debe desarrollarse la capacidad de ver la vida de otra manera; puesto que la actitud ante la vida puede cambiar y adaptarse a una más positiva y saludable, hay que invertir en la psicoterapia y el desarrollo espiritual. Como ya se ha señalado, ésta es la variable más significativa. La persona debe hacerse responsable de sí misma. 4. Tener familia y amigos, continuar interesado en el mundo y las personas; participación y apoyo social. Es deseable no pensar en qué puede recibir el viejo de la sociedad, sino en qué puede cooperar con ella y mejorarla; pasar de espectador y crítico a actor. Contribuir con los demás y sentirse útil siempre tienen efectos positivos, más aún al envejecer, ya que desintegran la sensación de inutilidad y segregación que los mensajes sociales transmiten. El proceso de “desenganche” e indeferencia, que muchas veces discurre de forma simultánea con el paso del tiempo, disminuye el capital social, las redes de apoyo y la capacidad de ver hacia fuera y acentúa la de prolongar hacia adentro supuestas desdichas. En la actualidad es un hecho que el capital social (conjunto de recursos disponibles mediante las conexiones establecidas entre el individuo y su comunidad) se pierde de forma progresiva; pese a que son millones los seres humanos, al grado incluso de sobrepasar la cifra crítica de la especie, que paradójicamente se hallan cada vez más aislados. Cannuscio y su grupo exploraron este aspecto y destacaron la importancia de la interconexión social para los viejos, que en general tienen mayor riesgo de perder los nexos a pesar de necesitarlos cada vez más. Tras encontrar que una de cada tres personas de edad avanzada vive sola (un importante riesgo para la salud general), hacen un llamado a la participación social informal, a desarrollar la capacidad de ver hacia fuera y por los demás, lo que ya era uno de los criterios principales del geriatra inglés Davis para envejecer bien en el decenio de 1980. La visión cambiante de la sociedad ofrece nuevos métodos de interacción social, como Internet (pocas veces accesible a los viejos) y las comunidades residenciales confinadas en beneficio de la seguridad; el reto es convertir estas novedades en logros amigables y no en obstáculos insalvables. 5. Capacidad para escoger e influir en el envejecimiento de acuerdo con los valores individuales. Puesto que los médicos son expertos en prohibir, es preciso tener cuidado cuando se emiten recomendaciones para las personas envejecidas. El paciente tiene ya una serie de antecedentes, creencias, planes y proyectos de vida

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Parte uno. Gerontología

que el trabajador de la salud, o quien desea hacer algo por el envejecimiento, debe respetar; no pueden imponerse las ideas y los valores propios sobre los de otros. Los prejuicios personales respecto del envejecimiento y el intenso miedo a envejecer y morir impiden suministrar una buena atención; los viejos deben participar y decidir qué quieren para compararlo con lo que es posible ofrecerles. 6. Satisfacer necesidades y algunos deseos o caprichos. Además de proporcionar techo, salud y servicios a los ancianos, debe permitírseles y facilitárseles algunas otras cosas a fin de que tengan el control de su propia vida y sus decisiones en asuntos importantes y en nimiedades que los alegran. Por ejemplo, un paciente de 80 años estaba encaprichado en festejar su aniversario arrojándose en un paracaídas. Aunque todos sus allegados le mostraron su oposición, él respondió: “Me puedo morir en cualquier momento, pero en el paracaídas sería más divertido y original”. Algunas veces la familia no permite a sus viejos hacer cosas que podrían darles alegría, sea porque no desean quedarse solos o para parecer buenos cuidadores ante la sociedad y ahorrarse problemas; no obstante, esto obstaculiza la posibilidad de vivir bien en tanto la muerte llega. Las dietas excesivamente saludables, restricciones ilógicas en aras de la salud, etc., sólo desilusionan. 7. No sentir soledad ni aislamiento. El aislamiento social es una de las enfermedades más graves que el individuo enfrenta, quizá desde la misma juventud. La sociedad está inmersa en terribles apreciaciones al respecto. Los individuos no saben estar consigo mismos y, al mismo tiempo, al estar acompañados pueden suscitar insatisfacción. Es necesario cultivar el arte de sentirse bien en varios contextos, aun en soledad. 8. No dejar de aprender y trabajar. Si bien se promueven en la actualidad el trabajo y la no discriminación laboral, el asunto no se reduce a abrir pequeños negocios. Neugarten, una gran gerontóloga, señala: “El asunto del envejecimiento consiste en devolver a los viejos a la sociedad y la sociedad a los viejos”, es decir, no sólo crear programas especiales para viejos, sino que todas las alternativas sociales estén abiertas para todos, y todos incluye a los viejos. Si la persona avanzada en años quiere y puede trabajar, debe hacerlo; lo mismo es válido si desea aprender. No se lo debe discriminar porque se considere una mala inversión que un viejo estudie si no va a ser productivo. 9. Aceptar el hecho de que no se vive para siempre. Quizá el último reto del envejecimiento exitoso sea la muerte, faceta de la vida descartada y olvidada por

la sociedad actual que debe eliminarse. En el proceso de morir aún es posible aspirar al éxito, no el de vencer a la muerte, sino en el de morir bien, sin sufrimientos y soledad innecesarios. La generalización de las direcciones avanzadas o testamento de vida, la apertura del proceso de morir a la sociedad y la calidad de vida, esto es, vivir bien hasta morir, son asuntos sociales impostergables. La muerte es una de las experiencias más íntimas del ser humano y como tal debe respetarse. En otro estudio se interrogó a los viejos respecto de sus valores y los que consideraban como factores definitorios de envejecer bien. Los seis atributos seleccionados fueron los siguientes: estar activo físicamente (31%); participar en forma voluntaria (15%); estar satisfecho con las relaciones personales (74%); tener mínimos problemas de audición o ninguno (62%); no fumar (90%); y no ser obeso (86%). A pesar de que a simple vista parecen un tanto raros y sin relación, es obvio que también resumen los aspectos de estilo de vida, salud y funcionalidad razonable, así como actitud ante la vida. Desde el punto de vista de la atención de la salud, Inui propone conseguir un estado exitoso de bienestar y capacidad de funcionamiento ante circunstancias cambiantes; explora indicadores para medir la salud en personas envejecidas con la siguiente propuesta: autopercepción de la salud, número de visitas médicas anuales, gastos médicos per capita, porcentaje de viejos institucionalizados, cobertura de vacunación contra la influenza, estado económico de la población envejecida, caídas que resultan en hospitalización, criminalidad hacia el sector envejecido, participación social (librerías, votantes) y cáncer avanzado. Si los sistemas de salud actuales se miden con estos indicadores, está claro que su calificación sería baja y la de la mayoría sería desastrosa; esto es, no se atiende la problemática del envejecimiento y se reduce la probabilidad de envejecer bien. Los factores que Landefeld encuentra como adversos para la salud geriátrica y, por tanto, para un buen envejecer son: deterioro cognoscitivo, inestabilidad, depresión y desnutrición. Quizás estos aspectos deban recibir especial atención en la planeación de los servicios de salud. Los cuatro suelen pasarse por alto cuando el paciente envejecido recibe atención de personal sin entrenamiento; son asuntos que apenas aparecen en los registros y menos aún merecen una intervención decidida y experta. Por último, vale la pena observar y reflexionar respecto de los factores determinantes para una longevidad excepcional. La muestra fehaciente del buen envejecer: los centenarios cada vez más numerosos en el mundo son otros viejos, los sobrevivientes, una casta aparte a la que muchos aspiran. Hasta ahora los secretos se relacionan con la genética y la capacidad de adaptación a los cambios. Los centenarios tienen una actitud inusual en la que suelen dar poca importancia a las cosas y no son presa de ideas preconcebidas; la flexibilidad y la humildad pa-

Capítulo 15. Envejecimiento exitoso

recen prevalecer. Así como es conveniente iniciar el buen envejecimiento desde la juventud y conocer el peso de la enfermedad, la investigación de los más viejos puede ser

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otra vertiente del conocimiento que debe desarrollarse. Es preciso alentar el buen envejecer, cualquiera que sea la edad, es mi deseo para los lectores.

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capítulo

16

Sexualidad en el envejecimiento Rosalía Rodríguez García, Beatriz González y Gutiérrez y Humberto Medina Chávez

“Genio y figura hasta la sepultura”…y sexo también. DICHO POPULAR MODIFICADO

probable que muchas convicciones erróneas y limitantes, basadas en la ignorancia, desaparezcan con el aumento del conocimiento y la educación sexual más abundante y efectiva. Un inconveniente ha sido el lazo que se ha establecido de forma creciente entre la sexualidad y la ciencia médica, con las barreras derribadas en muchos aspectos de la reproducción y luego con la aparición del sildenafil. Tal parece que el sexo ha ingresado a un proceso de medicalización probablemente indeseable en el que se privilegian aspectos biológicos y pragmáticos, quizá en detrimento del aspecto erótico del sexo. Asimismo, es un inconveniente la excesiva comercialización del tema. No existe una revisión global sobre la sexualidad en los ancianos; la naturaleza y la frecuencia de la actividad sexual en esta población se desconocen. Los datos disponibles provienen de estudios históricos y limitados: las investigaciones fisiológicas de Masters y Johnson, los Duke Longitudinal Studies y el Baltimore Longitudinal Study on Aging. La conclusión más relevante de éstos, es que la sexualidad es un elemento importante para muchos ancianos. Uno de muchos mitos que desaparecen cada vez más es el de la asexualidad que se cree aparece a medida que se envejece. En general, se daba por sentado que los ancianos no tenían vida sexual e incluso podía verse como inapropiada una conducta sexual explícita. Los ancianos visualizan con frecuencia la sexualidad como una expre-

Introducción ■ ■

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La sexualidad no se pierde con la edad. Es necesario adaptar la sexualidad a los cambios del cuerpo, la mente y la situación social que acompañan al paso de la edad. La producción hormonal de estrógenos, progestágenos y andrógenos disminuye. Las enfermedades y sus tratamientos tienen un efecto significativo sobre la sexualidad. La sexualidad es parte de la valoración gerontológica multidimensional. En casos seleccionados se cuenta con tratamientos efectivos, aunque los riesgos son siempre una preocupación. Es esencial no juzgar.

La sexualidad es algo que no se pierde con el tiempo, es inherente a los seres vivos y se lleva consigo toda la vida. Lo que seguramente cambia son sus expresiones, más aún en la actualidad cuando la visión del tema se ha ampliado y el tabú y muchos mitos se han diluido de modo gradual. Cada vez sorprende más el uso que cada individuo le confiere a su sexualidad, lo que hace posible expresiones más satisfactorias para cada persona: las formas, impulsos y preferencias son variadas y totalmente personales. Es 110

Capítulo 16. Sexualidad en el envejecimiento

sión de la pasión, los afectos, la admiración y la lealtad, la renovación de un romance o una oportunidad continua de crecimiento y experiencia. Al considerar inexistente el asunto en las personas envejecidas, la sociedad ha ignorado las necesidades emergentes al aumentar la edad y disminuir la salud. Se ha olvidado la fundamental necesidad de contacto, amor, compañía e intimidad de cualquier individuo. Al envejecer se enfrenta el reto de adaptarse física y psicológicamente a todos los cambios del cuerpo y la mente, lo cual incluye la sexualidad. También deben tomarse en cuenta las limitaciones sociales, reales e impuestas. Esto supone en general una transición de la sexualidad, concebida centralmente como genitalidad, a formas diferentes de expresarla; es probable, asimismo, que haya una escasez de parejas. Al contrario de lo que indican los mensajes sociales y comerciales, el romance, la compañía, la intimidad y un regreso al erotismo son alternativas que pueden ser muy satisfactorias y son una forma en la que los ancianos mantienen su funcionamiento físico, establecen la confianza en sí mismos y previenen la ansiedad. De igual modo, podrían considerarse las actividades señaladas como inadecuadas, sobre todo por la generación actualmente envejecida; tal es el caso quizá del sexo en solitario, los juguetes sexuales y otras prácticas que podemos calificar de liberales y modernistas. No obstante, no todos los ancianos tienen actitudes positivas frente a la sexualidad; por un lado, figuran los sujetos que tienen estereotipos negativos de asexualidad y, por otro, los conocidos como viejos rabo verde. De igual forma, algunos se niegan a asociarse con otros ancianos o rechazan a las parejas por no parecer irracionales e inadecuadamente jóvenes. Todo esto implica cambiar del impulso apremiante de la juventud a una propuesta tranquila de atenciones, palabras y emociones, esto es, de la búsqueda biológica reproductora al cultivo de una pareja con la complejidad que ello significa. Algunas ventajas de la sexualidad en el envejecimiento son la despreocupación por el embarazo, la disposición de tiempo, la ausencia de personas mayores que vigilen o repriman y la capacidad de seleccionar con más sabiduría. La viudez común en edades avanzadas representa un gran reto para adaptarse, primero a la soledad y luego a la propuesta de buscar otra pareja. Es probable que no se sientan la vitalidad y la capacidad para hacerlo, que las oportunidades sociales sean escasas y que la ansiedad suscitada por la posibilidad de no agradar, no tener dinero para compartir y las limitaciones y “manías” acumuladas sean infranqueables. Cada individuo tiene la opción y desarrolla la flexibilidad para hacerlo, si le parece una buena alternativa después del duelo. La sexualidad de los individuos se desarrolla desde el nacimiento con el reconocimiento de los padres del sexo que se tiene, y de modo ocasional del que se preferiría, la visión social del grupo en el que crecen las personas, la cultura y creencias de los allegados, la educación recibida o no sobre el tema, el impulso que se internaliza con el

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paso del tiempo y las oportunidades de actividad presentadas en el curso de la vida. Todo lo anterior tiene una influencia decisiva en la forma de envejecer en relación con la sexualidad, la represión de la libertad, la obligatoriedad a la negación y toda clase de transformaciones marcadas por las huellas emocionales previas en la actividad sexual, no pocas veces marcadas también por ansiedad y vergüenza. Es en este punto donde se puede intervenir para suministrar ayuda desde el campo de la gerontología; el objeto es facilitar las salidas que cada persona puede darle a su sexualidad. Y cuando se propone dar ayuda, es siempre importante tener conocimientos, pero sobre todo examinar la propia percepción que se tiene del tema, no correr el riesgo de depositar problemas propios y frustraciones en otros necesitados. La función sexual encaminada a la reproducción declina con la edad, como sostiene Hayflick; la naturaleza tiende a la conservación de las especies, por lo que la reproducción es un objetivo principal y le confiere a los seres vivos una gran cantidad de recursos para ello; empero, una vez cumplida, la declinación prevalece y los seres se tornan cada vez más vulnerables. Si bien la reproducción y la genitalidad son el objetivo de la sexualidad, éstas experimentan una limitación gradual; el resto de los elementos que conforman la sexualidad prevalece y se adapta. De lo expuesto con anterioridad puede inferirse que los clínicos que atienden a la población geriátrica deben tener en consideración las necesidades sexuales de ésta y estar dispuestos, preparados y abiertos a discutir con los pacientes sobre el tema y, en su caso, ofrecer apoyo y ayuda. En las valoraciones gerontológicas multidimensionales el tema de la sexualidad es un factor más a considerar. Muchos médicos se sienten incómodos al hablar de sexualidad con las personas mayores, ya sea por ignorancia, ansiedad personal, estereotipos negativos adjudicados a los ancianos o dificultad para expresarse acerca de la sexualidad; se tiene la impresión de que el paciente elude el tema de la conversación, pero la experiencia indica lo contrario: es algo que importa y que la mayoría expresa, tal vez con cierta cohibición y discreción, pero que sin duda comparten en la consulta. Si no fuera así, debe abrirse la conversación de forma intencionada. Los ancianos pueden sufrir disfunciones sexuales por aburrimiento, miedo, fatiga, pena u otros factores, como deseo sexual bajo por hipogonadismo o incapacidad física; además, son frecuentes en este grupo de edad los problemas de depresión, trastornos médicos, invalidez o la muerte de la pareja. La expresión de la actividad sexual por parte de una persona anciana puede entenderse de forma equívoca o recibir la desaprobación de los miembros de su familia y sus cuidadores (cuadro 16-1). Con el envejecimiento normal se necesita más tiempo para excitarse sexualmente. Algunos perciben este enlentecimiento como una disminución de la función, pero otros no lo consideran una alteración, ya que la consecuencia es que tanto hombres como mujeres tardan más tiempo en alcanzar el orgasmo.

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Parte uno. Gerontología

Cuadro 16-1. Causas de la disminución de la función sexual Fatiga y desacondicionamiento físico Miedo a agravar alguna enfermedad concomitante (cardiopatía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.) Aburrimiento y aislamiento Hipogonadismo (disminución de estrógenos y testosterona) Depresión Pérdida de la pareja Cohibición por estereotipos socialmente mal vistos Limitantes sociales (institucionalización, familia o cuidadores cerrados) Enfermedades incapacitantes (artritis, apoplejía, mielopatía, etc.) Fármacos y enfermedades crónicas (diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, hipotiroidismo, cáncer, operaciones mutilantes, etc.)

Las mujeres Dada la longevidad femenina, tal parece que las mujeres envejecerán sin hombres. Las ancianas son viudas en una proporción mayor de 50%, 7% nunca contrajo matrimonio y 10% corresponde a divorciadas. En consecuencia, alrededor de 60% de las ancianas no tiene cónyuge, a diferencia de sólo 20% de los ancianos. La feminización del envejecimiento es un fenómeno observado desde el inicio de la transición demográfica: las mujeres viven más con una calidad de vida subóptima; los hombres se enferman y mueren antes. Asimismo, algunas creencias dan por sentado que las mujeres sólo son deseadas cuando son jóvenes y pueden procrear. Por consiguiente, el lapso de sexualidad permitido a las mujeres sería muy limitado en tiempo. Sólo las mujeres jóvenes participarían del juego sexual. Otro problema es la imagen de juventud, belleza, delgadez y competencia económica que descalifica con rapidez a muchas personas. Las mujeres suelen mantener la función sexual durante toda la vida, a no ser que se produzca algún trastorno médico. Tienden a preocuparse menos que los hombres acerca de su rendimiento sexual, aunque se preocupan más por su apariencia juvenil o su capacidad de atracción sexual. La frecuencia de la actividad sexual entre las mujeres se relaciona a menudo con la edad, la salud y disponibilidad de una pareja, no tanto con su deseo sexual. La menopausia, entendida como la terminación de las menstruaciones, es el suceso mejor identificado y rodeado de toda clase de informaciones distorsionadas. Muchas mujeres viven la experiencia con gran intensidad y suelen darle una importancia que no tiene, lo cual sólo favorece el provecho comercial. El porcentaje de mujeres que experimentan molestias significativas es bajo; las más de las veces otros

problemas físicos y emocionales se atribuyen al fenómeno de la menopausia, lo que puede ser un riesgo ya que hay enfermedades que no se atienden porque se consideran manifestaciones del climaterio. Por ejemplo, las taquicardias son parte de la inestabilidad vasomotora y, sin duda, podrían ser también la manifestación de una enfermedad cardiovascular establecida. La fatiga es otro síntoma vago que si bien se puede relacionar con el climaterio, también puede anteceder a una enfermedad grave. La depresión demasiado frecuente se considera parte de la menopausia, lo cual no es de ninguna manera adecuado, ya que ello lleva a tratarla con estrógenos y no se inicia el tratamiento formal indicado. Se ha referido que las molestias tienen una duración promedio de cinco años y que algunos problemas podrían extenderse hasta 20 años en casos aislados. Hablar de la menopausia se ha vuelto casi un asunto recurrente y suelen prescribirse complementos hormonales de forma sistemática, el lucro que se deriva lo coloca a nivel de una moda. La disminución de la producción de estrógenos induce cambios identificables; uno de los más ostensibles es la disminución de la pared mucosa vaginal (vaginitis atrófica), con la consecuente falta de lubricación. Esto ocasiona síntomas diversos, desde dificultades para una penetración placentera y dolor en la actividad sexual genital (dispareunia) hasta la propensión a infecciones vaginales y de las vías urinarias, prurito, ardor, disuria e incontinencia por alteración de la estructura local (estrechamiento, acortamiento que da lugar a la pérdida de la inclinación y tensión vaginal con respecto a la uretra). La xerostomía puede ocurrir también en mucosas bucales, nasales y oculares, lo que no en todos los casos requiere estrógenos: puede aliviarse con lubricación local. La cistitis es más frecuente en las ancianas debido a los cambios que produce la uretritis atrófica. La disminución de los niveles de estrógenos puede causar reducción del tamaño del clítoris, incontinencia de esfuerzo e incremento del vello facial. Otro problema es la inestabilidad vasomotora (bochornos); éstos, si son intensos (sólo en 8% de las mujeres), provocan poiquilotermia y transpiraciones sorpresivas incómodas, que por la noche interrumpen el sueño y pueden ocasionar episodios en “carreras”, taquicardia con frecuencia. Otras anomalías son la fatiga, irritabilidad emocional, alteraciones de la memoria o mente “enredada” y libido disminuida. Puesto que el uso complementario hormonal es un tema de gran controversia, es pertinente conocer sus modalidades, indicaciones y beneficios probados. Al principio se lo consideró una panacea y se propuso que evitaría problemas cardiovasculares, fracturas por osteoporosis y demencia. En la actualidad, los amplios estudios no corroboran esto (Women’s Health Initiative y otros). En algunos casos se ha demostrado incluso que dichas anomalías aumentan y los riesgos son aún mayores que los beneficios. No pueden negarse los riesgos en el cáncer, la hipercoagulabilidad, los padecimientos biliares y los trastornos autoinmunitarios. Está claramente aceptado su uso en casos seleccionados de riesgo de osteoporosis, en aplicación local para la vaginitis atrófica y en los casos especiales de inestabilidad vasomo-

Capítulo 16. Sexualidad en el envejecimiento

tora, siempre con la advertencia a la paciente de los riesgos y los requerimientos de control estricto. Una vez más, la propuesta inicial de adaptación y ajuste a los cambios parece mucho más juiciosa que la tendencia casi compulsiva al empleo de hormonas. Las mujeres deben recibir asesoría y se les debe explicar que las manifestaciones son temporales y sin consecuencias en la mayor parte de ellas, lo que infundirá confianza. Lo anterior ha llevado al desarrollo de una gran cantidad de modalidades farmacológicas de tratamientos sustitutos: preparaciones orales, parches dérmicos o aplicaciones parenterales, dérmicas y vaginales. Los productos tienen una gran variedad de sustancias (estrógenos, moduladores estrógenicos, progestágenos y andrógenos), combinaciones y dosis. También se recomienda una buena cantidad de derivados de la herbolaria, que deben prescribirse con gran precaución, ya que la toxicidad es alta; en el caso de la soya, se ha demostrado que un exceso implica el mismo riesgo de cáncer que los estrógenos. En el caso de los bochornos, una alternativa que ha demostrado utilidad es la paroxetina a dosis bajas, que mejora la inestabilidad vasomotora y la calidad del sueño. La aplicación de estrógenos vaginales es una alternativa menos riesgosa y está indicada cuando las molestias genitales llevan a disminuir la actividad sexual deseada y cuando concurren problemas urinarios que entorpecen la salud y calidad de vida. No son raros los casos de mujeres muy envejecidas con incontinencia urinaria, que obliga al aislamiento y propicia el deterioro de la autoestima, en algunos casos incluso se llega a pensar que se trata de un daño neurológico relacionado con el envejecimiento y la demencia. Son también

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comunes las infecciones repetidas de las vías urinarias, que podrían ser origen de delirium, desequilibrio hidroelectrolítico, hospitalizaciones y un deterioro progresivo indeseables. Todo lo anterior puede aliviarse con la aplicación vaginal de preparados estrogénicos; se recomienda la aplicación nocturna inicial por varios días y luego dosis intermitentes de mantenimiento dos o tres veces al año, también puede proponerse la aplicación una vez por semana. Se ha señalado que para la recuperación completa de la mucosa se necesitan tres semanas, pero algunas pacientes, sobre todo las muy envejecidas, no toleran un tratamiento tan largo. Ciertas mujeres desarrollan molestias sistémicas, como dolor mamario y congestión pélvica, con apenas dos o tres dosis. En pacientes frágiles se ha recomendado con éxito la aplicación externa de pequeñas cantidades durante cinco noches y luego sólo una o dos veces por semana, sin el uso de un aplicador intravaginal que supone dificultades mecánicas y desagrado. La histerectomía, que puede ser necesaria en algunas mujeres, también está rodeada de algunos mitos. Con anterioridad solía decirse con discreción: “la vaciaron”; esta desafortunada frase llevó a creer que el procedimiento extinguía el ser y el contenido de una mujer. Hoy en día es evidente que la intervención está indicada para eliminar algunas molestias de importancia, como sangrado y dolor, cuya desaparición mejora el bienestar general y la actividad sexual y termina las menstruaciones. No se pierden la feminidad, la identidad o la capacidad orgásmica. Además, la histerectomía no implica en todos los casos una ooforectomía, lo cual hace posible que continúe la producción de estrógenos en mujeres premenopáusicas (cuadro 16-2).

Cuadro 16-2. Cambios relacionados con la sexualidad del anciano Mujeres

Hombres

Menor preocupación por rendimiento sexual

Mayor preocupación por rendimiento sexual

Mayor preocupación por aspecto físico

Disfunción eréctil (no se relaciona con el envejecimiento)

La sexualidad en la anciana es socialmente mal vista

La sexualidad en el anciano hombre es más tolerada

Viven con más frecuencia el envejecimiento solas

Viven con más frecuencia un envejecimiento en pareja

Disminución de estrógenos

Disminución de andrógenos (climaterio masculino)

Vaginitis atrófica

Excitación más lenta

Dispareunia

Erección menos firme y duradera

Estrechamiento y acortamiento vaginal

Disminución de la libido

Uretritis atrófica

Fatiga y depresión

Fatiga y depresión

Irritabilidad

Incontinencia de esfuerzo

Sarcopenia

Bochornos

Alteración de la memoria

Estos cambios se presentan sólo en cierto porcentaje de la población geriátrica y no se observan en todos los individuos.

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Parte uno. Gerontología

Los hombres Muchos hombres se definen a sí mismos por la potencia y capacidad sexual; la sociedad relaciona muchas actividades masculinas con la sexualidad: un gran automóvil, una personalidad arrojada, el dinero, el poder, y todos parecen equiparse a la sexualidad. No es de extrañar que vivan entonces una gran ansiedad por su desempeño genital y la percepción social que generan. Se ha mencionado que la masculinidad se encuentra en crisis, que no soporta más tensión social. La disfunción eréctil es una preocupación frecuente para muchos hombres. Aunque su incidencia aumenta con la edad, el envejecimiento no causa por sí mismo este trastorno. Desde luego, la sexualidad masculina, incluso en la edad avanzada, es mucho más permitida desde el punto de vista social. Se critica al hombre entrado en años que aún persigue a las mujeres, aún más si son jóvenes, pero tal crítica sería un verdadero escándalo si la mujer fuera la perseguidora. Por cierto, cada vez es más común que un hombre joven se relacione con una mujer mucho mayor que él. Es mucho más probable que los hombres vivan el envejecimiento en pareja, ya sea ésta de largo tiempo o reciente; las mujeres sobrevivientes no tienden a buscar más parejas, aun si las hubiera. Además de que la excitación es más lenta, los hombres pueden notar menos líquido eyaculatorio y menos fuerza en la eyaculación. La erección también es menos firme y su duración es menor; asimismo, tras el orgasmo tardan más tiempo en conseguir otra erección. La declinación sexual, en el caso del género masculino, recibe el término de andropausia, palabra que se ha objetado con dureza, si bien no hay en sentido estricto cesación de la masculinidad o de algo tan tangible como la menstruación; simplemente, y a falta de mejor acepción, se refiere a los síntomas relacionados con el envejecimiento sexual del hombre, en particular si hay deficiencia de testosterona. Werner usa el término de climaterio masculino, con inicio a los 50 años de edad. Aún más, esta fase se ha definido como deficiencia de andrógenos en personas mayores, ya que puede no ser privativa de los hombres. Los síntomas aceptados para este cuadro incluyen disminución de la libido y la potencia sexual, irritabilidad, depresión, fatiga, alteración de la memoria, bochornos, afectación del sueño, sensación de adormecimiento y sarcopenia. En geriatría, los cuadros clínicos difíciles, llamados también falla para recuperarse, disminución de la vitalidad e incluso fragilidad, también se vinculan con deficiencia de testosterona y representan una propuesta terapéutica todavía no sustentada con solidez. La experiencia clínica acepta que la administración de testosterona mejora en grado sustancial la libido y el desempeño sexual en los hombres envejecidos. Asimismo, en presencia de concentraciones bajas de la hormona, el sildenafil ofrece pocos resultados en la disfunción eréctil por la falla en la síntesis de óxido nitroso. En general, se

recomienda en casos sospechosos realizar pruebas séricas de concentraciones de testosterona para tomar una decisión terapéutica. Como en el caso de los estrógenos, la hormona no carece de efectos indeseables, como el cáncer, la conducta violenta y la policitemia. Se requieren una biometría y un antígeno prostático basal para recomendar el tratamiento. Los preparados pueden administrarse por las vías intramuscular, transescrotal y transdérmica con geles. También se ha usado la hormona del crecimiento porque produce un aumento de la masa muscular y fuerza; sin embargo, su efecto es limitado y puede tener reacciones adversas. Suscita interés la posibilidad de que los pacientes de edad avnazada con anorexia puedan tratarse con testosterona, ya que su deficiencia precipita una elevación de la leptina y ello puede contribuir, al menos en parte, al cuadro. En el caso de las mujeres, la testosterona se recomienda en presencia de un abatimiento significativo de la libido cuando la pareja desea seguir su vida sexual genital activa. Los hombres sufren muchos más problemas cardiovasculares y metabólicos, que afectan directamente la función eréctil, una gran cantidad de fármacos prescritos pueden ocasionar el problema. Los antipsicóticos modifican de forma espectacular la sexualidad y pueden inhibir la erección o la capacidad de eyaculación, aunque se mantenga la capacidad eréctil; las benzodiazepinas deprimen la excitación sexual en hombres y mujeres, y algunos antidepresores pueden inhibir el deseo sexual. Muchos de éstos, fármacos cardiacos, alcohol y otras sustancias, provocan disfunción eréctil. El lector puede consultar el capítulo sobre disfunción eréctil como complemento.

Enfermedades Cualquier problema de salud afecta la sexualidad, en principio porque el cuerpo invierte sus esfuerzos en superar la enfermedad y disminuye sus recursos para la reproducción; en el caso de la edad avanzada, el interés, la participación general y la funcionalidad se ven alterados por las enfermedades y sus tratamientos. A continuación, las personas enfermas pueden evitar la actividad sexual por miedo a enfermarse aún más. Los enfermos con problemas cardiacos tienen riesgos con la actividad excesiva, lo cual es comparable con la vida sexual; en consecuencia, se crea otro mito que se extiende a cualquier proceso patológico y, por el contrario, tal actividad proporciona la oportunidad de realizar un ejercicio ligero y liberar tensión física y emocional. En general, suele afirmarse que si la persona puede subir una escalera sin fatigarse, es capaz también de sostener una relación coital en posición supina, lo cual reduce el nivel de actividad hasta un grado de gasto energético equivalente a caminar una manzana. Además, es del todo comprensible que una enfermedad grave produzca desgano. No es necesario que las personas con hipertensión restrinjan su actividad sexual. Sin embargo,

Capítulo 16. Sexualidad en el envejecimiento

aquélla no tratada y el consumo de algunos antihipertensivos incrementan la prevalencia de disfunción eréctil. Los hombres con diabetes mellitus experimentan disfunción eréctil con una frecuencia dos a cinco veces mayor respecto de la población general, aunque el deseo sexual no se deteriora. La disnea en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica limita la actividad física, incluida la sexual. Los individuos pueden mejorar su actividad sexual con descansos regulares o en una forma que los agote menos o bien con oxígeno. El hipotiroidismo reduce la potencia sexual. Las molestias y limitaciones que producen la osteoartritis o la artritis reumatoide pueden afectar la función sexual. Un programa de ejercicio, reposo y baños calientes reduce las molestias articulares y facilita la actividad sexual; de igual modo, experimentar posturas sexuales que no agraven el dolor articular suele ser útil. Algunos sujetos con artritis reumatoide comunican que la actividad sexual regular alivia el dolor durante 4 a 8 h, debido quizá a la producción de hormonas, la liberación de endorfinas o la actividad física. Las resecciones prostáticas amplias, una enfermedad cerebral o la diálisis afectan la función sexual. Muchos tratamientos médicos pueden alterar la función sexual de manera directa; la lista de fármacos es muy amplia y algunas veces forman parte de tratamientos que no pueden suspenderse o cambiarse por otras opciones. Las cirugías que cambian de forma radical el aspecto corporal son otro factor decisivo. Especial mención merecen las mastectomías y las amputaciones. Hay ciertos problemas de salud que le infligen al paciente grandes limitaciones físicas y emocionales; además, muchos de ellos convierten a la pareja en cuidador y eso genera otra dinámica de relación. La afectación funcional que acompaña al complejo interactuar entre envejecimiento y proceso patológico también dificulta y desalienta la actividad sexual. El caso de la demencia es quizás el más complicado, ya que la persona afectada cambia radicalmente y además es posible que ya no reconozca a la pareja; en consecuencia, la esencia de la pareja se pierde y con ello el deseo sexual. Además, la pareja puede ser el cuidador principal y estar agotada. Entonces se presentan comportamientos de búsqueda de seguridad y afecto que pueden interpretarse de manera equívoca como transgresiones, tanto por la pareja como por cuidadores y personal sanitario. En la demencia, las emociones y las satisfacciones sensoriales básicas son las que se pierden al final, por lo que pueden observarse conductas relacionadas que también se interpretan algunas veces con severidad, en especial si hay evidencia de desinhibición e hipersexualidad, lo cual puede ser sumamente incómodo para los cuidadores. Es importante recordar que la edad no confiere inmunidad a las enfermedades de transmisión sexual; el VIH y cualquier otro contagio son un riesgo latente. El uso del condón es recomendable. Muchos ancianos no saben cómo usarlo y lo consideran una aberración moderna. En estos casos, la educación paciente es esencial.

115

Los asilos El solo hecho de vivir institucionalizado es un desafío de consideración y representa, en esencia, perder el hogar, ser dependiente, vivir con extraños, incorporarse a un ritmo y rutinas del lugar, compartir y ser vigilado. Se pierde una buena parte del control de la vida. La adaptación de cada individuo es diferente. Es posible o no que se viva con la pareja. Las necesidades sexuales de los que viven en residencias o en otro tipo de instituciones de cuidados crónicos deben respetarse. Algunas residencias separan a los moradores por géneros, otras no tienen suficiente espacio y menos aún para la intimidad. Las disposiciones de cada organización son diferentes; muchas de ellas están administradas por personal religioso que tiene ideas muy rígidas, más aún en cuestiones de sexualidad. Por lo regular, la organización guarda relación con la atención sanitaria, razón por la cual pueden parecer más un hospital que una casa. Ninguna de estas opciones favorece la expresión y desarrollo de la sexualidad de sus residentes. Cuando dos personas se alejan, al vivir una de ellas en el asilo, pueden presentarse graves alteraciones neurológicas, cardiovasculares o de otro tipo. Como consecuencia, su sexualidad puede expresarse de manera agresiva o acompañarse de depresión, modificada por demencia o delirium, o bien es posible que cada individuo inicie una nueva relación. Si el sujeto institucionalizado tiene problemas cognoscitivos puede olvidar que tiene una pareja fuera; por su parte, la pareja no confinada y sana enfrenta una soledad y duelo intensos que también favorecen la búsqueda de compañía. El personal de estas instituciones debe esforzarse por comprender los comportamientos sexuales y proporcionar la adecuada privacidad. Si bien poco comentado, existe la posibilidad de abuso de naturaleza sexual en las instituciones. El personal que labora en ellas no siempre está preparado para enfrentar las circunstancias de la sexualidad alterada y puede sentirse ofendido; otras veces, los propios cuidadores tienen problemas personales que los llevan a perpetrar un abuso. El primer caso de contagio por VIH que enfrentaron los autores, registrado en una mujer envejecida con demencia, se originó por abuso sexual en el asilo. Las enfermeras, trabajadoras sociales y otros profesionales deben estar entrenados para enfrentar problemas sexuales, en especial de pacientes del género masculino y enfermos con demencia o delirium que expresan su sexualidad de una forma agresiva.

Diversidad Con la apertura actual hacia la diversidad sexual, resulta un alivio para las personas envejecidas no tener que reprimir las preferencias que ocultaron durante su vida. Es probable que las dificultades que enfrentaron fueran enormes. No obstante, también es probable que no se atrevan aún a

116

Parte uno. Gerontología

expresarse, más todavía si sus coetáneos no han superado las actitudes discriminatorias y el señalamiento. Quizás pueden buscar a una pareja o develar sus verdaderas inclinaciones, con las que vivan ahora menos oprimidos. Con frecuencia se observa también que la sexualidad ejercida en vida fue fingida y practicada más bien por las circunstancias, que ahora los individuos prefieren una relación homosexual más confortable y solidaria. Para las mujeres que no pudieron en su época escoger pareja y que forzaron su vida conyugal, la viudez puede representar no sólo un respiro, sino la posibilidad de buscar a una nueva pareja del mismo sexo que proporcione compañía, solidaridad y libertad. Además, como ya se ha señalado, hay más muje-

res envejecidas. La diversidad y el cambio de actitud en la sociedad pueden abrir oportunidades y alternativas para este grupo de personas de edades avanzadas. Parece prudente reconocer que las parejas homosexuales tienden a ser mejores cuidadores; es posible que las dificultades que enfrentaron en su vida les dan un sentido de solidaridad y compañerismo mucho más notorio, tanto como parejas como sector social. Debe recordarse también que los baby boomers que ahora envejecen son los protagonistas de la revolución sexual del decenio de 1960; ellos, con su actitud liberal y arrojada, le darán un sentido diferente al sexo entre los viejos. Como se ha señalado, no juzgar es un principio ineludible.

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capítulo

17

Autopercepción de la salud Fernando Tirado Cosío y Yolanda del Carmen Moreno Castillo

niones coinciden en que, más que muchos años, se persiguen mejores años, entendidos como el estado biológico, psicológico, social y económico en que se encuentra una persona y que percibe en relación a sí misma y respecto de la sociedad como bueno o malo. La calidad de vida en la vejez es, en buena medida, consecuencia de las particularidades del medio en que el sujeto se desarrolla durante toda su existencia, y en esta etapa se relaciona de manera significativa con la autonomía y la independencia. En este concepto vago y difícil de sistematizar se han distinguido dos vertientes principales:

El envejecimiento no es un fenómeno exclusivo de las sociedades modernas; ha estado presente en todas las etapas del desarrollo social y siempre ha suscitado el interés de la filosofía, el arte y la medicina. Sin embargo, durante el presente siglo se observa una situación singular: más y más personas sobrepasan las barreras cronológicas que el hombre determina como principio de la vejez, lo cual hace del envejecimiento poblacional un reto para las sociedades modernas. Esto, que se ha considerado uno de los logros más importantes de la humanidad, se transformará en un problema si no se anticipan sus consecuencias y se les da cauce adecuado. Todos los clínicos han reconocido el progresivo envejecimiento poblacional y sin duda temen los importantes efectos que se observarán en las áreas social y sanitaria derivados de este proceso. Conocer el estado de salud de los viejos permitirá adecuar los servicios, establecer prioridades y determinar la eficiencia y la efectividad de las intervenciones médicas. Al mismo tiempo, los hechos que han documentado el aumento de la longevidad de la población representan un avance y un reto para su atención, y en este reto debe enfocarse el mayor esfuerzo. La transición demográfica hacia una población longeva con características particulares obliga a los gerontólogos a enfrentar una creciente demanda de cuidados médicos y sociales geriátricos. La finalidad principal de las expectativas de vida de los viejos es una buena calidad; casi todas las opi-

1. La parte objetiva, que se refiere a lo que una sociedad puede ofrecer para satisfacer las necesidades materiales esenciales, como salud, alimentación, educación, empleo, condiciones de trabajo, retiro, jubilación, tiempo libre, ocio, ingresos, bienestar material, vivienda, calidad del medio ambiente, etc., que en general son susceptibles de medirse. 2. La parte subjetiva, que no puede cuantificarse, se relaciona con la concepción de cada individuo respecto de la satisfacción, la autorrealización y el desarrollo personal; es una apreciación totalmente particular, algo tan íntimo y subjetivo que no puede y no debe transformarse desde el exterior en un concepto sistematizado y medido en función de un parámetro 117

118

Parte uno. Gerontología

uniforme. ¿Cómo puede intervenirse en la calidad de vida? En primer término, no debe determinársela en función de los parámetros de terceros; la concepción de la calidad de vida se genera en el paciente y de ninguna manera debe atropellarse con las consideraciones personales del médico. Son indispensables un profundo respeto y objetividad. Cada grupo social y cultural percibe ambos conceptos de forma distinta. La salud parece ser una preocupación fundamental en la vejez, lo mismo que la situación económica. Los grandes miedos se vinculan con la dependencia y el dolor, y no tanto con la muerte misma; es lo que afirman con mucha frecuencia los viejos y los no tan viejos. Sólo cuando el paciente está bien informado puede decidir con gusto y comodidad, junto con su médico, los objetivos del tratamiento para restablecer una vida satisfactoria. Únicamente mediante una relación profunda y sincera entre los profesionales y la persona envejecida puede conformarse una mejor idea de las dimensiones de la vida, sus valores y preferencias. Esta parte subjetiva es tan especial, que la percepción que tiene cada uno de su vida define en muchos aspectos los desenlaces de situaciones problemáticas. Es decir, la autopercepción del estado de salud, y en consecuencia de la calidad de vida, tiene un valor de predicción importante que ya se incluye en las prácticas sanitarias habituales. El cuidado del viejo exige una atención integral por un equipo multidisciplinario y una planificación asistencial adecuada, aunadas a una correcta intercomunicación dentro de la institución, el hogar y los servicios sociales específicos. Tanto la organización y la práctica de la medicina preventiva como el conocimiento de la expresión clínica y la evolución de las enfermedades en los viejos son aspectos que debe considerar el equipo de salud. En la valoración del estado de salud destacan la importancia de los indicadores de salud percibida y la capacidad funcional, así como su relación con el empleo de servicios sanitarios, institucionalización, pérdida de autonomía y muerte. Diversos autores recomiendan la investigación sistemática de la autopercepción de la salud en combinación con otros parámetros en el marco de una valoración multidimensional del viejo. La autopercepción de la salud se considera un parámetro válido para la medición del estado de salud de los viejos y ha demostrado ser un buen indicador de la demanda de servicios sanitarios. Mediante el autocuidado, los viejos pueden ejercer un mayor control sobre su salud y su microambiente y están más capacitados para optar por todo lo que contribuya a su bienestar integral. La autopercepción de la salud constituye una herramienta esencial y, en general, es un instrumento necesario para la correcta atención de estos pacientes; dicha valoración ha de ser integral, continua y dinámica. El conocimiento del estado de salud de la población geriátrica permite, además de adecuar los servicios y establecer prioridades de acción, medir la eficiencia y la efectividad de las intervenciones médicas.

La finalidad de la aplicación de este tipo de exploraciones clínicas es proporcionar una adecuada satisfacción de las necesidades y los sentimientos (aspectos objetivo y subjetivo) del paciente para que la calidad de vida mejore, los efectos negativos de las enfermedades crónicas y degenerativas disminuyan, y la discapacidad y el ingreso constante a los hospitales se retrasen; las diversas facetas que se cuestionan favorecen la precisión diagnóstica, el uso apropiado de fármacos y la disminución del sufrimiento y el tiempo de evolución de los padecimientos intercurrentes, de tal modo que se propicie una mejor calidad de vida. Se trata de cuestionarios en los cuales el individuo expresa su percepción de la molestia o problema respecto de la repercusión en su vida y sus actividades (lo que permite al médico conocer al paciente y sus problemas), la importancia que les confiere (de acuerdo con su historia personal, cultura y creencias) y en qué medida pueden afectar la funcionalidad, que para el caso es equivalente a calidad de vida. Mediante estudios longitudinales se ha demostrado que la supervivencia está mucho más relacionada con la salud subjetiva que con la objetiva, y que la atención de la salud es uno de los pocos factores vinculados con el envejecimiento satisfactorio. La adopción del autocuidado como medida durante la vejez armoniza con las actividades que se proponen para hacer efectiva la promoción de la salud en cuanto al desarrollo de aptitudes personales y la adquisición de las habilidades y conocimientos que permitan adoptar conductas favorables para la salud. Como ya se señaló, mediante el autocuidado los viejos pueden ejercer un mayor control sobre su salud y su microambiente y están más capacitados para aceptar lo que contribuye a su bienestar integral. La autopercepción de la salud depende en gran medida de la presencia de trastornos crónicos (hipertensión arterial, diabetes mellitus, artrosis, dislipidemias, depresión, trastornos de la memoria, etc.) y síntomas a los cuales se hace referencia (cefalea, disminución de la agudeza visual y auditiva, artralgias y malestar general), capacidad funcional escasa, menor satisfacción con la vida, sedentarismo y sensación de soledad. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la calidad de vida es “la percepción que cada individuo tiene de su posición en la vida en el contexto del sistema cultural y de valores en que vive y en relación con sus metas, expectativas, estándares y preocupaciones”. Puesto que la autonomía de los ancianos es un componente importante de su calidad de vida, el enfoque asistencial debe tender a satisfacer sus demandas y buscar los déficit encubiertos con la instauración de las medidas correctoras pertinentes, incluidas las actividades de promoción y prevención. Diversos autores han estudiado los factores que las personas de edad consideran importantes para la calidad de vida; las variables más importantes son las relaciones familiares y los contactos sociales, la salud general, el estado funcional, la vivienda y la disponibilidad económica. Lo que los viejos necesitan para disfrutar de la vida es ser productivos y

Capítulo 17. Autopercepción de la salud

contribuir activamente de alguna forma. El crecimiento personal, tener un propósito y una meta, así como la calidad de las relaciones personales, son parte de un funcionamiento positivo en la edad avanzada. Las aspiraciones de autodesarrollo y el interés por el bienestar de los demás se relacionan con sentimientos de bienestar en la vejez.

119

La escala de Nottingham, que califica la autopercepción de la salud, considera varios apartados que deben valorarse; entre otros, dolor, sueño, aislamiento social, reacciones emocionales y movilidad. Cada respuesta afirmativa equivale a un punto; a mayor puntuación, peor estado de salud. Alonso validó esta escala para la lengua española (cuadro 17-1).

Cuadro 17-1. Versión en español del Perfil de Salud de Nottingham para la autopercepción de la salud Sí

No

Energía En seguida me quedo sin fuerzas

(

)

(

)

Todo me cuesta un esfuerzo

(

)

(

)

Siempre estoy fatigado(a)

(

)

(

)

Tengo dolor al subir y bajar escaleras

(

)

(

)

Tengo dolor cuando estoy de pie

(

)

(

)

Tengo dolor al cambiar de postura

(

)

(

)

Tengo dolor cuando estoy sentado(a)

(

)

(

)

Tengo dolor al andar

(

)

(

)

Tengo dolor por las noches

(

)

(

)

Tengo un dolor insoportable

(

)

(

)

Tengo dolor constantemente

(

)

(

)

Me despierto antes de la hora

(

)

(

)

Me cuesta mucho dormirme

(

)

(

)

Duermo mal por las noches

(

)

(

)

Tomo pastillas para dormir

(

)

(

)

Me paso la mayor parte de la noche despierto(a)

(

)

(

)

Me cuesta mucho llevarme bien con la gente

(

)

(

)

Últimamente me resulta difícil contactar con la gente

(

)

(

)

Creo que no tengo a nadie en quien confiar

(

)

(

)

Me encuentro solo(a)

(

)

(

)

Creo que soy una carga para los demás

(

)

(

)

Los días se me hacen interminables

(

)

(

)

Tengo los nervios de punta

(

)

(

)

He olvidado qué es pasarla bien

(

)

(

)

Últimamente me enfado con facilidad

(

)

(

)

Las cosas me deprimen

(

)

(

)

Me despierto desanimado(a)

(

)

(

)

Las preocupaciones me desvelan por la noche

(

)

(

)

Siento que estoy perdiendo el control de mí mismo(a)

(

)

(

)

Creo que no vale la pena vivir

(

)

(

)

Me cuesta sujetar las cosas

(

)

(

)

Me cuesta agacharme

(

)

(

)

Me cuesta subir y bajar escaleras

(

)

(

)

Sólo puedo andar dentro de la casa

(

)

(

)

Me cuesta vestirme

(

)

(

)

Soy totalmente incapaz de andar

(

)

(

)

Dolor

Sueño

Aislamiento social

Reacciones emocionales

Movilidad

120

Parte uno. Gerontología

Se trata de un cuestionario autoadministrado, excepto para personas analfabetas o con problemas para leer. La aplicación de esta escala puede ser útil en la atención primaria porque requiere poco tiempo y su interpretación es sencilla. La mayor parte de las escalas geriátricas tiene utilidad para ofrecer al paciente una atención integral de calidad; además, su aplicación no exige recursos cuantiosos puesto que el mismo paciente las contesta. Es necesario trabajar con las percepciones de los propios individuos y, si son autodeclaradas, mejor. La valoración de los viejos es fundamental; en ella se conjuga la gerontología médica con un enfoque integral, más allá del historial clínico tradicional que centra su interés en el diagnóstico clínico para extenderse a los aspectos psicológico, familiar, social, económico y la disponibilidad

de los cuidadores; sólo en menor grado depende de las condiciones médicas. Un manejo gerontológico apropiado mejora la calidad de vida, reduce los efectos negativos de las enfermedades crónicas y degenerativas, retarda la discapacidad e incrementa la precisión diagnóstica y el uso apropiado de los fármacos y, aún más importante, atenúa el sufrimiento y el tiempo de evolución de los padecimientos intercurrentes, así como la hospitalización, lo cual se traduce en una mayor supervivencia del viejo integrado a su familia. No supone ninguna novedad afirmar que la autopercepción y la valoración integral constituyen una herramienta esencial y, en general, un instrumento necesario para una atención adecuada, sin olvidar el diseño de un plan de cuidados individualizados, a la medida de cada paciente.

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Parte

dos

Geriatría

capítulo

18

Evaluación geriátrica Guillermo Lazcano Botello y Rosalía Rodríguez García

Los objetivos y la metodología son distintos a los utilizados en el adulto joven; no es lo mismo enfrentar un espectro de problemas que se superponen y cambian de manera constante que establecer diagnósticos basados en síndromes específicos. Es por esta razón que se utilizan diversos instrumentos de valoración que han evolucionado a través del tiempo, en la búsqueda de precisión, rapidez y facilidad de aplicación. Los médicos que atienden a los viejos deben, de manera inicial, cambiar la manera de enfrentar los problemas, pensar de forma distinta e integrar los signos y síntomas en relación con un conjunto de problemas. Para ello existen diversos instrumentos que hacen posible dicha tarea. Las escalas de detección y valoración diagnóstica forman parte de estas herramientas, dado que permiten el reconocimiento de trastornos y su valoración y estudio a través del tiempo, de tal modo que se mejoran la objetividad y la comunicación entre todos los afectados. Queda claro que la valoración no sólo se refiere a la aplicación de escalas, sino que más bien éstas forman parte de todo un proceso de estudio y reconocimiento. La valoración geriátrica representa una actividad compleja en la cual intervienen varios actores. El objetivo de dicha valoración es mejorar la función y los objetivos son: a) identificar la mayor parte de los problemas que puede presentar un paciente en particular; b) establecer la interrelación entre éstos; c) instituir medidas terapéuticas específicas; d) elaborar planes de rehabilitación; e)

La valoración geriátrica es una herramienta muy valiosa para la atención de la población envejecida. Desde hace más de 20 años, varios estudios clínicos han demostrado su beneficio en cuanto a la reducción significativa del deterioro funcional, la disminución de la morbilidad, la estancia hospitalaria, la optimización de los recursos y la reducción de los costos. Un estudio reciente realizado en pacientes de la consulta externa demuestra una mejoría en la salud mental cuando se aplica un programa de valoración diseñado por un experto en geriatría. Los individuos que más se benefician de este tipo de valoración son los considerados pacientes de alto riesgo (frágiles), es decir, los que tienen trastornos superpuestos y los mayores de 80 años. Sin embargo, el beneficio también se extiende a todos los demás, ya que es un instrumento que establece los problemas principales y descubre bien los riesgos, lo cual permite aplicar medidas útiles y precisas de prevención o tratamiento en caso necesario. En consecuencia da prioridad a una atención integral atendiendo los varios componentes de las afecciones Las distintas y variadas formas de presentación de las enfermedades en los viejos hacen necesario este tipo de instrumentos de diagnóstico, ya que además de los problemas bien conocidos en la medicina interna, se agregan otros relacionados específicamente con el proceso del envejecimiento, que muchas veces pasan inadvertidos cuando no se aplica este tipo de valoración. 123

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Parte dos. Geriatría

iniciar medidas de prevención; f ) optimizar la comunicación; g) disponer de forma adecuada de los recursos, y h) disminuir la hospitalización y la institucionalización. La valoración es un proceso continuo que debe guiar a través del tiempo, identificar los problemas actuales y señalar las posibles soluciones. Asimismo, es preciso estar alerta para detectar otros que pueden aparecer, ya sea por la evolución natural de estas afectaciones o por las manipulaciones terapéuticas instituidas. En primer término hay que desprenderse de los prejuicios antes de formular cualquier diagnóstico. No es posible atribuir los síntomas y la mayoría de los problemas al mero proceso de envejecimiento, ni tampoco renunciar antes de iniciar la empresa ante lo que podría representar un reto difícil. Deben recordarse las imágenes de los ancianos en espera de ser atendidos, ya sea en la sala de la consulta externa o en los servicios de urgencias; mientras tanto, muchas veces los médicos se vuelven tolerantes para iniciar la empresa o sencillamente delegan la obligación en otros colegas. Además de la identificación de los riesgos y enfermedades existentes, una buena valoración debe delinear una idea muy aproximada del pronóstico, aunque algunas veces no es posible establecerlo con la exactitud necesaria, dado que para ello hay que realizar otro tipo de exámenes complementarios. Uno de los graves problemas actuales es la disponibilidad de tiempo, sobre todo en las instituciones de seguridad social, donde la mayoría de los servicios está prácticamente saturada. Tener poco tiempo se ha convertido en un problema a vencer para la buena práctica de la medicina, ya que pareciera que una de las consecuencias de la modernidad es disponer cada vez menos, de manera paradójica, de tiempo. Infortunadamente, esta escasa disponibilidad de tiempo para la consulta es una constante y es difícil que cambie, cuando menos en el corto plazo. Cada vez son más los pacientes mayores de 65 años que exigen servicio en todos los niveles de atención. La recolección de los datos iniciales es quizá lo más importante de todo. Si el examinador tiene la destreza necesaria para recoger la información importante, ahorrará mucho tiempo y problemas a todo el grupo que luego atienda al paciente. La valoración puede realizarse en un solo consultorio o en sitios distintos, según sean la infraestructura de la unidad o centro hospitalario y los clínicos participantes. Por desgracia, no siempre se cuenta con el equipo ideal: médico especialista en geriatría, enfermera especialista en geriatría, médico especialista en rehabilitación con entrenamiento en el área de geriatría, trabajadora social y gericultistas. Los problemas identificados en la primera valoración constituyen la pauta para todo el médico que atiende después al paciente, lo cual constituye de esta manera una de las piezas fundamentales del expediente clínico. Errar en la observación diagnóstica inicial puede significar un sesgo difícil de corregir. Al iniciar la entrevista debe constatarse que el paciente ha comprendido bien las indicaciones. Asimismo, y conforme transcurre la entrevista, se lleva a cabo el examen del

estado mental. La mayor parte de las veces es necesaria la presencia del cuidador o un familiar para el interrogatorio indirecto. Por supuesto, en presencia de un deterioro cognitivo, la asistencia del cuidador es indispensable. La comunicación inicial debe ser lo más tranquila posible y en un ambiente adecuado, a menos que se trate de una sala de urgencias. Desde que ingresa el individuo al consultorio deben reconocerse algunos problemas: utilización de bastón o andadera por alteración de la marcha o, peor aún, inestabilidad y falta de uso de estos implementos; si el sujeto puede ver bien, reconocer su postura al sentarse y saludar; temores evidentes de la persona; relación con los acompañantes; necesidad de gritar por sordera; capacidad de vestirse solo; presencia de fatiga al caminar unos cuantos pasos o al hablar; temblor o rigidez. Por ejemplo, puede realizarse la prueba de la silla que propuso Tinetti mientras el paciente entra al consultorio y se sienta, lo cual ahorra tiempo y permite reconocer el riesgo de caídas. Es importante también no incluir a toda la familia dentro del consultorio, ya que en muchas ocasiones acuden todos los hijos para conocer directamente el diagnóstico del clínico, sea por desconfiar del cuidador principal o para proponer (de buena fe) acciones y directrices futuras y, en el peor de los casos, por aparentar ante los demás una preocupación inexistente. La experiencia señala que no siempre acuden en plan conciliador, por lo que es importante establecer alguna jerarquía familiar para comentar los primeros hallazgos. Con posterioridad puede hablarse con todos los miembros, después de tener certezas diagnósticas y pronósticos establecidos. Es posible resumir los instrumentos básicos de valoración como sigue: 1. Historial clínico en relación con la salud física. El objetivo es conocer los antecedentes y la evolución de los diagnósticos establecidos. 2. Identificación de síndromes geriátricos: a) b) c) d) e) f) g) h) i)

Privación sensorial: visual y auditiva. Incontinencia. Inmovilidad. Pérdida de peso y desnutrición. Caídas. Disfunción sexual. Polifarmacia. Problemas dentales. Problemas de los pies.

3. Depresión. 4. Valoración del estado mental. 5. Valoración de la función. 6. Problemas sociales y familiares. 7. Medicina preventiva. 8. Colapso del cuidador.

Capítulo 18. Evaluación geriátrica

9. Direcciones avanzadas. 10. Potencial rehabilitatorio. La valoración varía según sea el lugar en donde se realiza: consulta externa del primer nivel de atención, pacientes hospitalizados, individuos que viven en alguna institución o personas que acuden al servicio de geriatría en centros hospitalarios de especialidad. Esto es importante porque los objetivos y los recursos humanos e instrumentales son diferentes en cada caso: en las unidades de primer nivel de atención las metas son identificar los riesgos y establecer el plan de diagnóstico y las interconsultas necesarias, mientras que en el servicio de geriatría se debe profundizar en cada uno de los problemas encontrados para establecer las interrelaciones y realizar las acciones necesarias para el tratamiento y rehabilitación. En la actualidad están disponibles instrumentos de valoración sencillos y confiables, que se han validado y pueden utilizarse como método inicial de detección. A continuación se describe el más utilizado y luego se revisan los otros instrumentos diagnósticos.

Guía rápida de escrutinio Esta valoración incluye los siguientes pasos: 1. Mental: mencionar tres objetos (mesa, cortina, lápiz, etc.), esperar un minuto y entre tanto hablar con el paciente de otras cosas; pasado ese tiempo preguntar acerca de los tres objetos. Si el paciente olvida uno de ellos, hay que aplicar el examen de Folstein o Lobo.

125

8. Visión: realizar la prueba de agudeza visual (Snellen) mediante los lentes que usa el paciente de manera cotidiana. 9. Incontinencia: preguntar en el caso de la mujer: ¿ha tenido fugas de orina al toser, estornudar?, ¿en ocasiones no puede llegar al retrete y moja usted la ropa interior? En el caso del hombre: ¿cuántas veces se levanta en la noche a orinar?, ¿moja siempre su ropa interior antes o después de orinar? 10. Nutrición: ¿ha perdido peso en los últimos seis meses?, ¿ha dejado de comer como antes? 11. Depresión: preguntar: ¿se siente usted triste o deprimido?, ¿ha dejado de tener actividades placenteras a últimas fechas? 12. Salud bucal: ¿utiliza dentadura postiza?, ¿tiene dificultad para masticar? Mediante esta pequeña guía es posible obtener una valiosa información para continuar con el estudio diagnóstico que se revisa a continuación.

Valoración del estado mental

4. Mobilidad: inquirir sobre las caídas en los últimos 12 meses; solicitar al paciente que se levante y camine 10 pasos y vuelva a sentarse.

En la actualidad, la demencia constituye uno de los mayores problemas de salud pública. Aunque existen varios tratamientos que se han instituido en fecha reciente, ninguno resuelve aún la enfermedad. En cualquiera de sus formas, la demencia cambia de alguna u otra manera la estructura familiar y social. El síndrome demencial es la enfermedad neurológica más importante en la práctica geriátrica, por lo que la valoración del estado mental es uno de los pilares de la valoración geriátrica. No en todos los casos es imprescindible el examen neuropsicológico en los pacientes, ni el diagnóstico exacto en la primera entrevista, ya que para el diagnóstico diferencial se necesita otro tipo de estudios complementarios. Lo que sí es importante es la sospecha de algún tipo de deterioro cognoscitivo que exija un estudio diagnóstico más completo. Están disponibles diversas escalas de valoración, tanto para el deterioro cognoscitivo leve como para la demencia avanzada. En general, los objetivos de la valoración del estado mental son los siguientes:

5. Social: preguntar al paciente: ¿quién le ayudaría si usted se enfermara?

1. Establecer el diagnóstico, desde el deterioro cognoscitivo leve hasta la enfermedad avanzada.

6. Direcciones avanzadas: preguntar al paciente: ¿tiene usted un testamento en vida o un poder notarial para su atención en caso necesario?

2. Establecer una base para los estudios epidemiológicos de escrutinio y diagnóstico para la detección del deterioro cognoscitivo en la población.

7. Audición: hacer la prueba del susurro, tras ocluir un conducto auditivo a la vez.

3. Determinar en la medida de lo posible el diagnóstico etiológico.

2. Fármacos: preguntar por la lista de todos los fármacos, en especial los anticolinérgicos y los psicotrópicos. Al mismo tiempo, se realiza el cálculo de la depuración de creatinina según la siguiente fórmula: 140 – edad × peso/72 × creatinina sérica. 3. Función: preguntar acerca de dependencia para realizar las actividades de la vida cotidiana. Si encuentra dependencia en más de una, realizar la escala de Katz.

126

Parte dos. Geriatría

4. Efectuar una caracterización neuropsicológica de los pacientes con síndrome demencial. 5. Determinar el pronóstico.

lógica. Lo que habitualmente se lleva a cabo en las clínicas de atención primaria son pruebas de escrutinio, que tienen la virtud de la sencillez y la rapidez. A continuación se revisan las pruebas de detección (o tamizaje) más utilizadas hoy en día.

6. Considerar el tratamiento. Diversas herramientas son útiles para establecer la presencia de deterioro cognoscitivo, todas ellas dirigidas a explorar las funciones mentales superiores: memoria, razonamiento, lenguaje, orientación, proceso del pensamiento, atención y cálculo. Es importante recordar que el examen de las funciones mentales superiores forma parte de la exploración neuro-

1. El examen minimental (Folstein o Lobo). Tiene una sensibilidad de 92% y una especificidad de 75%. El examen de Folstein es la prueba más usada para la exploración inicial. Es un examen que se diseñó en 1975 y, por lo tanto, se ha empleado y probado de manera extensa, lo que aumenta su valor como instrumento de detección. Cuando lo aplica un examinador experimentado no toma más de cinco minutos. Véase el cuadro 18-1.

Cuadro 18-1. El examen minimental de Folstein (con la modificación de Lobo) Orientación 1. ¿Qué año es?, ¿en qué mes estamos?, ¿qué día del mes?, ¿qué día de la semana? Puntuación total, 5. 2. ¿En qué país estamos?, ¿en que ciudad estamos?, ¿en qué lugar se encuentra ahora? Puntuación total, 5. Memoria inmediata 3. Repita tres nombres: mesa, árbol, cortina. Puntuación total, 3 puntos. Atención y cálculo 4. Reste de cuatro en cuatro a partir de 40, cinco veces consecutiva o, como alternativa, deletree la palabra “mundo” de atrás hacia adelante. Puntuación total, 5 puntos. Recuerdo diferido 5. Repita los tres nombres mencionados anteriormente. Puntuación total, 3 puntos. Lenguaje y construcción 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Pedir que al mostrar un lápiz y un reloj diga el nombre. Puntuación total, 3 puntos. Repita lo siguiente: “no, siempre y cuando”. Puntuación total, 1 punto. Realice correctamente las siguientes órdenes: “tome esta hoja con su mano derecha y póngala en el piso”. Puntuación total, 1 punto. Lea y ejecute lo que dice la siguiente frase: “cierre los ojos”. Puntuación total, 1 punto. Escriba una frase con sujeto y predicado. Puntuación total, 1 punto. Copie el dibujo de dos pentágonos. Puntuación total, 1 punto.

Total: 30 puntos. Calificación: punto de corte 23/24. Deterioro cognoscitivo leve: 19 a 23; moderado: 14 a 18; grave: menos de 14. Escala española modificada por Lobo et al. Atención y cálculo 4. Reste de tres en tres a partir de 30. Puntuación total, 5 puntos. 5. Repita los números 5-9-2. Puntuación total, 3 puntos. Ahora repita hacia atrás Lenguaje y construcción 7. 8. 9. 10. 11.

Nombrar un bolígrafo y reloj mostrados. Puntuación total, 2 puntos. Repita la frase: “en un trigal había cinco perros”. Puntuación total, 1 punto. Si una manzana y una pera son frutas, ¿qué son el rojo y el verde; y un perro y un gato”. Puntuación total, 2 puntos. Escriba una frase con sujeto y predicado. Puntuación total, 1 punto. Copie el dibujo de dos pentágonos. Puntuación total, 1 punto.

Total de puntos, 31.

Capítulo 18. Evaluación geriátrica

g) h) i) j)

Cuando se realizan estudios en grandes poblaciones, en las que la finalidad es identificar a los pacientes con riesgo, es posible utilizar otras pruebas de tamizaje. 2. La prueba del reloj. La idearon Shulman et al. en 1986 (Clock Drawing Test) y valora principalmente las alteraciones visoespaciales y constructivas. El examen se desarrolla como sigue: se pide al paciente que dibuje la carátula de un reloj en donde las manecillas marquen las 3:00 h y se califica como se indica en el cuadro 18-2. En diferentes estudios epidemiológicos, la prueba del reloj ha tenido una sensibilidad de 83% y una especificidad de 86% (nivel de evidencia, II). 3. El examen corto del estado mental. Pfeiffer lo ideó en 1975; es otro instrumento de valoración utilizado con frecuencia en estudios epidemiológicos (sensibilidad de 86% y especificidad de 90%; nivel de evidencia, II). El examen consiste en 10 preguntas: a) b) c) d) e) f)

¿Qué fecha es hoy? ¿Qué día de la semana es hoy? ¿Cuál es el nombre de este lugar? ¿Cuál es su número telefónico? ¿Qué edad tiene? ¿Cuándo nació?

¿Quién es el presidente de la República? ¿Quién fue el presidente anterior? ¿Cuál es el nombre de soltera de su madre? Restar de tres en tres a partir de 20.

Se agrega 1 punto a cada pregunta contestada de manera correcta. Si se obtienen tres a cuatro errores se califica como deterioro cognoscitivo leve; más de cuatro errores supone un deterioro cognoscitivo moderado a grave. Hay que considerar que todos estos exámenes pueden tener más resultados falsos positivos que negativos, ya que los pacientes que son analfabetas o que tienen defectos en la visión y la audición pueden obtener calificaciones más bajas, sin tener demencia. Existen otras escalas breves, entre ellas el Syndrom Kutztest (Erzigkeit, 1986) utilizado en Alemania, que califica en relación con el tiempo de respuesta, que mide en esencia memoria y atención. Hay que mencionar otras escalas que se emplean en los servicios de geriatría u otros servicios especializados en la atención del paciente con demencia (estancias de día y de 24 h); son pruebas que habitualmente no se usan en la práctica cotidiana de medicina familiar, por su complejidad y el tiempo que consumen: ■

La ideada por Blessed et al. en 1968 (InformationMemory-Concentration Test) consta de 27 preguntas y tiene un tiempo promedio de aplicación de 30 min.

Cuadro 18-2. Prueba del reloj de Shulman (dibujar la hora de las 3:00 en un círculo) Grados

I

Ligera asimetría en los números. Pone los números fuera del círculo. Vuelve la hoja de revés y los números aparecen cabeza abajo. Dibuja rayas para orientarse.

II

Omite una manecilla. Une con una raya las 12:00 y las 3:00. Dibuja un círculo alrededor de las 3:00.

III

No señala correctamente las 3:00. Dibuja un doble círculo sobre el anterior. Perseveración: pone 12, 13, 14, etc. Inversión derecha-izquierda. Incapaz de escribir bien los números.

IV

Distribución espacial muy desorganizada. Confunde la hora con días, meses, etc. Pinta una cara en el círculo. Escribe la palabra “reloj”.

V

Incapaz de dar una respuesta coherente.

Respuesta normal: grados I y II. Déficit cognoscitivo: grados III, IV y V.

127

128

■

■

■

■

■

■

Parte dos. Geriatría

La de Rosen et al. de 1984: Alzheimer’s Disease Assessment Scale-Cognitive Section (ADAS-Cog). La de Roth et al. de 1986: Cambridge Mental Disorders of the Elder Examination-Cognitive (CAMCOG). La de Saxton et al. de 1990: Severe Impairment Battery; esta escala se emplea para valorar la demencia grave. La de Cummings et al. de 1994: Neuropsychiatric Inventory (NPI), para la valoración de los trastornos psicológicos y del comportamiento. El test de Barcelona (TBA) de Peña-Casanova et al. de 1997. La escala de deterioro global (Global Deterioration Scale, GDS).

En la práctica cotidiana, sobre todo en las instituciones del sector salud, en las que el número de consultas mide la productividad del médico, lo que hace que el tiempo se vuelva en contra, se hacen indispensables instrumentos lo más breves posibles. La sospecha de deterioro cognoscitivo obliga a la realización de otras pruebas cada vez más sensibles para el diagnóstico de la demencia. El objetivo de la valoración inicial no es contar con un diagnóstico preciso y etiológico, sino sólo establecer si existe deterioro cognoscitivo o no. Para determinar la causa de la demencia se dispone de otros instrumentos de valoración, que se comentan en el capítulo correspondiente.

Depresión Infortunadamente, la presencia de síndrome depresivo es más común de lo que se presupone. En diversos estudios realizados en clínicas de primer nivel de atención se encontró una prevalencia cercana a 25%. Muchas veces la depresión se confunde, de modo erróneo, con melancolía o se considera que es una anomalía derivada de la circunstancia vital y que no hay más alternativa que aceptarla. Son comunes las frases: “así es la vida” o “son las penas del viejo”. Sin embargo, a pesar de que el tránsito por la vida no siempre es placentero, no es inexorable vivir con una enfermedad que puede tratarse, como la depresión. La fisiopatología de la depresión se comprende cada vez mejor, aunque todavía es preciso dilucidar muchos puntos; ahora se conoce la función que desempeñan diversos neurotransmisores en el origen de este problema. También hay que considerar que el envejecimiento se acompaña de pérdidas y otros cambios que pueden hacer más susceptible a este grupo de la población. Es preciso sospechar su presencia y conocer los principales instrumentos de escrutinio. La escala ideada por Yesavage y Heerseman en 1982 (Geriatric Depression Scale-GDS), tanto la versión larga como la corta, se ha utilizado ampliamente y validado en muchos países. En virtud de su sencillez y confiabilidad es la escala más empleada. Existen otras, pero no se han diseñado de manera específica para los viejos, como las escalas de Zung

o la de Hamilton, si bien se han utilizado también en diversos estudios relacionados con la depresión en este grupo de edad. La gran diferencia entre la escala GDS y las otras radica en que en la primera no están presentes las preguntas relacionadas con síntomas físicos, que habitualmente pueden identificarse en otras anomalías sin que exista depresión. Los síntomas físicos que se presentan casi siempre en un paciente joven con depresión tienen en general poca sensibilidad y especificidad para el diagnóstico en el viejo. Cuando la prueba identifique a un paciente con riesgo de depresión, es posible entonces iniciar otro tipo de examen para establecer el diagnóstico definitivo, ya sea de acuerdo con los criterios del DSM IV o del CIE 10. Aun cuando el sujeto no reúna todos los criterios mencionados arriba, y el historial y la exploración clínica orienten hacia la presencia de distimia o depresión, puede estar justificada la prueba terapéutica. En varios estudios clínicos realizados en clínicas de primer nivel de atención se han aplicado encuestas cortas sólo con dos preguntas en relación con la depresión: “¿está usted triste o deprimido?”, “¿ha dejado de tener actividades placenteras?” Y, aunque sorpresivo, han resultado tener alta sensibilidad para la escala de Yesavage o escala de depresión geriátrica (GDS, por sus siglas en inglés), que se presenta en el cuadro 18-3.

Valoración de la función Éste es otro de los pilares de la valoración geriátrica, dado que permite definir el grado de dependencia y de esa manera plantear los objetivos del tratamiento y la rehabilitación, así como iniciar medidas de prevención para evitar mayor deterioro. Desde este punto de vista, la función se define como la capacidad para desempeñar las actividades de la vida cotidiana, así como para la utilización de los instrumentos necesarios para la realización de dichas actividades (función: capacidad de actuar propia de los seres vivos y de sus órganos, y de las máquinas o instrumentos, según el Diccionario de la Lengua Española). El grado de independencia y dependencia también orienta acerca del pronóstico y, por supuesto, es uno de los mejores indicadores para establecer el riesgo de institucionalización. La función es una de las dimensiones más sensibles en la valoración del paciente geriátrico, ya que delinea la condición general de salud del sujeto. Uno de los objetivos de la geriatría es mantener la función cuando el individuo puede valerse por sí mismo, o recuperarla cuando ésta ha declinado. Existen varios instrumentos que miden la función, los más utilizados son las escalas de Katz y de Barthel. Para su aplicación se requiere un entrenamiento previo, pero no es indispensable que la aplique un médico. Cuando se los conoce bien basta con preguntar durante la consulta: ¿qué hace el paciente en el transcurso del día?; ¿tiene di-

Capítulo 18. Evaluación geriátrica

129

Cuadro 18-3. Escala de depresión de Yesavage (GDS), versión reducida 1

¿Está satisfecho(a) con su vida?

0

1

2

¿Ha renunciado a muchas actividades?

1

0

3

¿Siente que su vida está vacía?

1

0

4

¿Se encuentra a menudo aburrido(a)?

1

0

5

¿Tiene con frecuencia buen ánimo?

0

1

6

¿Teme que algo malo le pase?

1

0

7

¿Se siente feliz muchas veces?

0

1

8

¿Se siente a menudo abandonado(a)?

1

0

9

¿Prefiere quedarse en casa a salir?

1

0

10

¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de la gente?

1

0

11

¿Piensa que es maravilloso vivir?

0

1

12

¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos?

1

0

13

¿Se siente lleno(a) de energía?

0

1

14

¿Siente que su situación es desesperada?

1

0

15

¿Cree que mucha gente está mejor que usted?

1

0

Puntuación total ________________ Interpretación: 0 a 5 normal; 6 a 9 depresión leve; >10 depresión establecida.

ficultad para levantarse de la cama y al levantarse puede desplazarse sin problemas?; ¿al llegar al baño puede utilizar el retrete y asearse solo?; ¿se viste sin ayuda?, ¿puede utilizar los cubiertos, preparar la comida?; ¿sale a la calle sin problema?; ¿puede manejar todo lo relacionado con el dinero, incluida la utilización de instrumentos financieros?, ¿usa el teléfono sin problema? Es posible también interrogar al sujeto acerca de las actividades que ya no hace y por qué las ha dejado de hacer: una mujer que se ha dedicado a la alta costura o al tejido durante mucho tiempo y ahora ya no, ¿lo hace porque no ve bien o tan sólo porque ya no le interesa? Es también el caso de alguien que gustaba de hacer caminatas por su colonia para encontrarse con sus viejos conocidos y ahora prefiere pasar casi todo el tiempo en casa. Estas preguntas se han propuesto en una escala diseñada por los autores y se ha utilizado en algunos servicios de geriatría. El abatimiento funcional constituye un síndrome que debe investigarse. El deterioro de la función que se presenta de manera aguda casi siempre lleva a pensar en el agravamiento de alguna enfermedad crónica o la aparición de alguna otra afectación nueva. No debe atribuirse el deterioro funcional al proceso de envejecimiento, ya que se corre el riesgo de omitir el verdadero origen y cuanto más se demore su reconocimiento más difícil será tratarlo y corregirlo.

La calificación habitual para el nivel de función es la siguiente: 1. Funcional o independiente: el sujeto que conserva la capacidad de cuidar de sí mismo y mantiene lazos sociales. 2. Inicialmente dependiente: la persona que requiere alguna ayuda externa, como el transporte o ayuda para las compras. 3. Parcialmente dependiente: individuo que recibe ayuda constante en varias de las actividades de la vida cotidiana, pero aún puede mantener funciones propias. 4. Dependiente funcional: todo aquel que requiere ayuda para la mayoría de las actividades de la vida cotidiana y que necesita de alguien que lo cuide todo el tiempo. En el cuadro 18-4 se muestra la escala de Katz, una de las más utilizadas y que se refiere a las actividades de la vida cotidiana.

Fármacos Siempre es importante tener bien documentada la cantidad de fármacos que consume el paciente, así como

Parte dos. Geriatría

130

Cuadro 18-4. Índice de Katz Lavarse No recibe ayuda (entra y sale de la bañera por sí mismo, si es su forma habitual de bañarse) ( )

Recibe ayuda en la limpieza de sólo una parte del cuerpo (espalda, etc.)

Recibe ayuda en más de una parte del cuerpo o ayuda al entrar y salir de la bañera o no se baña

(

(

)

)

Vestirse Sujeta la ropa y se viste completamente sin ayuda ( )

Sin ayuda, excepto para atarse los zapatos ( )

Recibe ayuda para tomar la ropa o vestirse, o permanece parcial o completamente desnudo ( )

Ir al retrete Va al retrete, se limpia y se ajusta la ropa sin ayuda (puede usar bastón, andador o silla de ruedas); puede usar orinal o bacinilla por la noche, que vacía por la mañana ( )

Recibe ayuda para ir al retrete, limpiarse No va solo al retrete o ajustarse la ropa o para el uso del orinal por la noche (

)

(

)

Movilizarse Entra y sale de la cama, se sienta y se levanta de la silla sin ayuda (puede ayudarse de objetos como bastón y andador) ( )

Entra y sale de la cama, se sienta y se levanta con ayuda

No se levanta de la cama

(

(

)

)

Continencia Controla completamente ambos esfínteres

Incontinencia ocasional

(

(

)

Necesita supervisión; usa sonda vesical o es incontinente ( )

) Alimentarse

Sin ayuda (

)

Ayuda sólo para cortar la carne o untar el pan ( )

VALORACIÓN a) ( ) independiente en todas las funciones. b) ( ) independiente en todas salvo una de ellas. c) ( ) independiente en todas salvo lavarse y otra más. d) ( ) independiente en todas salvo lavarse, vestirse y otra más. e) ( ) dependiente en todas salvo lavarse, vestirse, ir al retrete y otra más. f) ( ) dependiente en todas salvo lavarse, vestirse, ir al retrete, movilizarse y otra más. g) ( ) dependiente en las seis funciones.

las dosis y los horarios. Lo ideal es contar el número de tabletas por caja, aunque habitualmente es imposible, a menudo porque el paciente no porta consigo las cajas de los medicamentos o, si las porta, éstas están vacías. Además, es frecuente que no lleve ni siquiera la relación de los fármacos que toma; es posible también que el sujeto señale el reconocimiento de unas tabletas “rojas y chiquitas”, que por cierto son difíciles de partir. Si se atiende al paciente por primera vez, hay que solicitar siempre todos los medicamentos que toma, ya que algunos de los sín-

Recibe ayuda para comer o es alimentado parcial o completamente con sondas o líquidos intravenosos ( )

RESULTADO INDEPENDIENTE

(

)

DEPENDIENTE

(

)

tomas podrían relacionarse directamente con la ingesta de fármacos. También es importante cerciorarse si se ingieren los fármacos con el estómago vacío o durante las comidas, dado que es bien conocida la dificultad para la absorción que presentan algunos fármacos cuando se administran junto con los alimentos; por ejemplo, la levodopa. Especial atención merecen los psicoactivos, toda vez que algunas veces los omite el paciente por temor a que el médico intente retirarlos, sobre todo los que crean una profunda dependencia.

Capítulo 18. Evaluación geriátrica

La gran cantidad de casos en los que la principal fuente de problemas son los fármacos, prescritos o no, es enorme; conocer la lista y revalorar los tratamientos puede ser el único control requerido.

Valoración social y familiar La familia en México es todavía el núcleo más importante para el cuidado y atención de los mayores, a pesar de los cambios en la estructura familiar observados como consecuencia de diversos fenómenos sociales. Las condiciones y valor social de los abuelos ha decrecido, sobre todo en las grandes ciudades. En las familias predominantemente rurales, la migración ha hecho que los mayores tengan ahora más responsabilidad sobre los nietos, ya que sus padres viven la mayor parte del tiempo fuera de casa: basta recordar que las remesas de los migrantes significan la estabilidad económica del país. Siempre es importante conocer los recursos con los que cuenta la familia para identificar los problemas que puedan surgir como consecuencia de la dificultad para cubrir las necesidades básicas. Este tipo de valoración lo realiza la trabajadora social, quien puede utilizar varios instrumentos de escrutinio (APGAR familiar). Ya se ha mencionado la dificultad que existe para la clasificación de la pobreza, razón por la cual es preciso conocer cuando menos dos criterios distintos para llevar a cabo dicha valoración. Existen otros parámetros, como la Escala de Recursos Sociales (OARS). Véanse también los Anexos al final del capítulo.

El cuidador Especial interés tiene para todo el equipo dedicado a la atención geriátrica la situación del cuidador. En realidad, indagar acerca de la fatiga o colapso del cuidador es uno de los objetivos primordiales en la valoración inicial de los pacientes dependientes. Es bien conocido que a mayor dependencia, mayor probabilidad de colapso, sobre todo cuando el cuidador principal se encuentra solo, con escasos recursos familiares y con poco apoyo institucional y social (muchos estudios realizados en la población así lo demuestran). Establecer la salud física y mental del cuidador es una parte de la valoración geriátrica que no debe pasarse por alto. Se pueden utilizar varios instrumentos especialmente diseñados para conocer el estado de estrés o la presencia de depresión. No debe olvidarse que cuando el cuidador es también un paciente geriátrico es más vulnerable, por lo que el paciente corre el riesgo de sufrir maltrato, algunas veces no de forma intencional. Y, por supuesto, es necesario considerar al cuidador como otro paciente y tratar de ofrecerle siempre toda la ayuda posible. ¿Cuántas veces no se ha enfrentado a la triste situación de un paciente que se ha quedado solo porque su esposa ha muerto antes que él?

131

Colapso del cuidador Un temor de la mayoría de los seres humanos es depender de otros. El envejecimiento, cuando se acompaña de deterioro más allá de lo habitual, torna al individuo dependiente en mayor o menor medida y alguien tiene que cuidarlo. El que se convierte en cuidador también debe pasar por un proceso de duelo y adaptación, y requiere apoyo ya sea por el resto del núcleo social o por los profesionales de la salud. La familia es aún la apuesta más importante para el cuidado en muchos países, no sin olvidar que la familia vive también en crisis de identidad, economía y organización. Cada vez más pequeña y fragmentada, la familia tiene que hacer profundos ajustes cuando enfrenta de manera repentina el cuidado de uno de sus miembros que ha perdido la independencia; casi siempre se convierte en cuidador el menos indicado, la nuera, el hijo con problemas mentales, el divorciado, el desempleado. La dinámica psicosocial consecuente se torna difícil al enfrentar la vejez, la enfermedad, el sufrimiento y la muerte, y es preciso replantearse proyectos de vida al enfrentar la gran responsabilidad del cuidado. Los sentimientos que surgen intensos y adversos casi nunca favorecen el buen cuidado y hacen probable el maltrato y la victimización, por lo que resulta necesaria la intervención profesional; como se ha mencionado antes: “cuidando al cuidador”. Es necesario que el profesional de la salud ofrezca contención, capacitación, facilitación de servicios y mediación para tratar cada caso; en ocasiones, la red de apoyo social es frágil o inexistente y la problemática aparece infranqueable. A pesar de los esfuerzos, el cuidador puede agotarse y aun colapsarse, tanto por el empeoramiento del estado de salud y funcionalidad del paciente como por las circunstancias sociales o personales (pérdida de empleo, la pareja, enfermedad, etc.); en tales circunstancias, son inestimables un servicio de respiro, la intensificación del apoyo y medidas especiales (rehabilitación, ayuda profesional, etc.). Es recomendable la Escala de Zaritt de carga del cuidador (cuadro 18-5), aunque en varias series se ha observado que el cuidador que menos participa puede sentirse más agobiado. Algunas veces el cuidador agotado se comporta obsesivo en el cuidado del paciente y resulta difícil darle ayuda; está indicada la intervención psicológica. En estas instancias el paciente mismo alerta al equipo de salud al sufrir rehospitalizaciones, lo que representa una demanda exagerada de servicios e irritabilidad. Por el contrario, puede ocurrir abuso y maltrato en sus diferentes modalidades, negligencia, maltrato físico, abuso verbal, manipulación de la economía y despojo. En el caso de cuidadores envejecidos, no es inusual que enfermen y mueran antes que el propio paciente; el riesgo de suicidio es alto en estos casos y se debe conceder especial atención; en realidad, el cuidador debe formar parte de la lista de pacientes. Resulta muy útil el grupo de apoyo a cuidadores, las más de las veces establecido para cuidadores de pacien-

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Parte dos. Geriatría

Cuadro 18-5. Escala de carga del cuidador (resumida a partir de Zaritt) (0) Nunca

(1) Raro

(2) Algunas veces

(3) A menudo

(4) Siempre

1. Siente que su salud ha sufrido por cuidar al paciente. 2. Siente que no tiene tanta privacidad como desearía. 3. Siente que su vida social ha sufrido por cuidar del paciente. 4. Siente o ha sentido que no podrá cuidar por mucho tiempo más a la persona. 5. Siente que ha perdido el control de su vida desde que es cuidador. 6. Desea usted dejarle el cuidado a otra persona. 7. Se siente alguna vez sobrecargado por cuidar del paciente. ¿Cuánto se alteran las siguientes actividades por cuidar de la persona? (1) Nada

(2) Un poco

(3) Mucho

1. Sueño. 2. Preparación de la comida. 3. Tiempo de recreo. 4. Labores del hogar. Punto de corte, 7. (Cabe mencionar que no siempre los que reportan más carga están colapsados.)

tes con demencia, y puede extenderse a otros problemas de dependencia en los que se comparten la desventura, las ideas para facilitar el cuidado y la información sobre las enfermedades. La intervención del trabajo social es de suma importancia para fortalecer las redes sociales de apoyo.

Direcciones avanzadas El tema del final de la vida debe formar parte de la valoración y las entrevistas con los pacientes envejecidos; en realidad, les preocupa bastante y casi todos están gustosos de expresarse al respecto, si bien hay mucha reticencia social por el manejo semioculto de la muerte en la cultura. Los viejos suelen temer por su destino al final de la vida y tienen deseos que expresar, instrucciones que dar y dudas que aclarar. El geriatra debe ser el vehículo entre el paciente, la familia y la sociedad para no acabar en encarnizamientos y muerte con manipulaciones innecesarias, sufrimientos que deben evitarse para cambiar el miedo por acuerdos. En cuanto a las direcciones avanzadas, si bien son dinámicas y cambian con el tiempo y las circunstancias, es bueno tener una primera idea de lo que el paciente piensa y desea; después se corrobora en entrevistas posteriores y, si hay algún problema intercurrente, se vuelve a conversar al respecto. Si el momento llegara, el médico puede ser la única persona que tenga la información necesaria al respecto.

Potencial rehabilitatorio La actitud derrotista es muy frecuente en geriatría y se cree que la función que se ha perdido no se puede recuperar. Casi todos los pacientes tienen potencial rehabilitatorio, sea para recuperar funcionalidad o la capacidad de independencia, disminución del dolor o conservación de las potencialidades existentes. Debe mantenerse una actitud optimista, pero realista, además de alentar siempre el ejercicio y el reacondicionamiento físico.

Contextos de la valoración El tipo de valoración depende del sitio donde se atienda al individuo. La valoración en el primer nivel de atención se enfoca básicamente en la identificación de los riesgos y el tratamiento de problemas comunes, no así la que se realiza en los servicios de geriatría de los hospitales de tercer nivel, donde se dispone de otras herramientas diagnósticas y terapéuticas. Desde luego, a pesar de las diferencias, muchas veces resulta más importante la valoración inicial en las clínicas de primer nivel de atención, ya que es ahí donde es posible reconocer los problemas a tratar. Para ello se han diseñado diversas pruebas de tamizaje. Algunas de ellas se practican en instituciones como el ISSSTE, en los llamados módulos gerontológi-

Capítulo 18. Evaluación geriátrica

cos, donde un médico general o familiar está capacitado en envejecimiento (gerontología médica) y con una visión horizontal lleva a cabo valoraciones multidimensionales detalladas, detección de riesgos e identificación de pacientes frágiles para ofrecer una atención con otra visión preventiva y curativa, pero siempre centrada en la funcionalidad. Esta estrategia ayuda a no enviar a todos los pacientes envejecidos al geriatra, en principio porque hay pocos especialistas y porque el contexto hospitalario no siempre es la mejor opción. También es necesario efectuar valoraciones en el domicilio, en instituciones asilares y en cualquier lugar donde un paciente envejecido se encuentre; después la valoración es un ejercicio que debe repetirse cuantas veces sea necesario para adecuar la atención. Si el paciente no lo pide, no acude o no hay problemas intercurrentes que obliguen a realizar la valoración, hay que programarla de manera sistemática; los lapsos dependen del contexto, los problemas, la probabilidad de complicaciones, etcétera.

Nutrición Existen diferentes herramientas para la valoración: ■

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El Índice de Riesgo Nutricional, desarrollado por el grupo del NPT Veterans Affaire TPN Cooperative Study Group, el cual utiliza la siguiente fórmula: 1.519 × nivel sérico de albúmina (g/L) + 0.417 × (peso actual/peso habitual) × 100. La Valoración Global Subjetiva, estudio bien conocido, en el que se establece el valor predictivo muy similar al escrutinio clínico contra la valoración tradicional que incluye la medición de laboratorio.

Sin embargo, el estudio que se prefiere en la mayoría de los casos es el Examen Mínimo del Estado Nutricional (Mini Nutritional Assessment) que se desarrolló con base en la elevada prevalencia de desnutrición en geriatría: 2 a 10% en las personas que viven en la comunidad y 30 a 60% en los pacientes hospitalizados o institucionalizados. El examen mínimo cumple varios requisitos; puede realizarlo el personal entrenado en nutrición clínica y no necesariamente médicos especialistas ni licenciados en nutrición. Se ha validado en varios países. Es completo, claro, barato, reproducible y, por supuesto, tiene alta sensibilidad (96%) y especificidad (98%). Se incluye completo en los Anexos, al final del capítulo. Algunas de las escalas mencionadas pueden llenarlas el paciente o sus familiares en la sala de espera, de manera que se ahorra tiempo en la consulta. Otros instrumentos como el examen del estado mental, el examen mínimo del estado nutricional, el historial clínico y la valoración del afecto y de los problemas familiares y sociales se realizan en el tiempo de la consulta.

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Salud física Por medio del historial clínico general es posible integrar casi siempre la presencia de grandes síndromes. Para ello es preciso conocer las manifestaciones inespecíficas de enfermedad y muchas otras peculiaridades que se presentan en la práctica de la geriatría. No es lo mismo que un paciente joven manifieste disnea como síntoma de un problema respiratoria, que un viejo tenga delirium como expresión de una neumonía. Por lo tanto, se revisan de forma sinóptica algunos de esos síntomas y signos, ya que en otra parte del libro se tratan con mayor amplitud: 1. Delirium: síndrome caracterizado por alteración del estado de conciencia y las funciones mentales superiores, la principal de las cuales es la atención, con tendencia a fluctuaciones a lo largo del día, de naturaleza aguda o subaguda y puede ser secundario a una infinidad de causas. También se conoce como estado confusional agudo o falla cerebral aguda (en textos antiguos de neurología se lo denomina síndrome orgánico cerebral). Puede presentarse en pacientes sin deterioro cognoscitivo previo y su presencia siempre constituye un reto diagnóstico. Existen factores de riesgo bien identificados: consumo de fármacos psicoactivos, hospitalización, traumatismo, elevación de azoados, inmovilidad y alteración de las concentraciones de sodio sérico. Dentro de la comunidad médica existe la mala costumbre de clasificar el delirium como si se tratara de una enfermedad vascular cerebral, con toda probabilidad secundaria a isquemia, hemorragia o infarto cerebral, sobre todo si hay evidencia de focalización. Sin embargo, en un gran porcentaje de los casos, su origen se encuentra en otra parte. Los criterios para el diagnóstico según el DSMIV incluyen alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar o mantener la atención; cambios en las funciones cognoscitivas o presencia de cambios en la sensopercepción (alucinaciones, visiones, ilusiones); aparición de la alteración en un corto espacio de tiempo con fluctuaciones a lo largo del día; y, por último, existencia de una enfermedad médica. Todo ello obliga, casi siempre, a realizar un exhaustivo examen diagnóstico. En ocasiones puede confundirse o diagnosticarse de modo erróneo como demencia, por lo que sólo se mencionan algunas características que los distinguen: la demencia es un problema crónico con evolución gradual, el delirium es agudo (rara vez dura más de un mes); las más de las veces, el delirium es reversible, no así la demencia; la afectación de la memoria predomina en los síndromes demenciales; el ciclo vigilia-sueño y la atención se encuentran muy alterados en el delirium y menos en la demencia. También se utiliza el denominado Confusion Assessment Method (CAM), que tiene una sensibilidad de 94 a 100% y una especificidad de 90 a 95%, lo que significa que es altamente confiable y además de fácil aplicación. Por último, cabe señalar que los individuos con demencia pueden presentar delirium.

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Parte dos. Geriatría

2. Caídas: no debe pensarse siempre en las consecuencias de una caída anterior y actuar en consecuencia, sino más bien investigar la causa que propició la caída. No basta con curar las heridas (si las hay) y obtener una radiografía que muestre una estructura ósea sin fractura y entonces terminar la exploración y recomendar mayor cuidado porque no hay mayor lesión que lamentar. Los factores de riesgo para las caídas se han dividido en intrínsecos (problemas físicos) y extrínsecos (ambientales), por lo que la valoración diagnóstica debe incluir todos éstos. Dentro de los factores relacionados con el estado físico del paciente figuran los siguientes: problemas del equilibrio y la marcha que pueden explorarse rápidamente al pedir al paciente que se siente y que camine luego alrededor de la silla para volver a sentarse, una prueba que se conoce como “pararse y caminar (Mathias: get-up and go). Esta prueba permite determinar de manera general la fuerza en las extremidades inferiores, la marcha y el equilibrio. Se califica en cinco niveles: 1 = normal, 2 = con poca alteración, 3 = medianamente alterada, 4 = moderadamente alterada, 5 = gravemente alterada. Si el paciente tiene una calificación de 3 a 5 o dificultad para levantarse, tropieza con la silla o se tarda más de 30 s, es necesario realizar un examen más completo para establecer el diagnóstico preciso, que incluye la prueba ideada por las doctoras Tinetti, de la marcha y del equilibrio (véanse los Anexos), el examen de la vista, la revisión cuidadosa de los fármacos, la medición de la presión arterial en dos posiciones (sedente/de pie) para descartar la presencia de hipotensión ortostática (caída de 20 mm después de 2 min de estar de pie) y 30 a 60 min después de los alimentos cuando se presume la presencia de hipotensión posprandial, problema difícil de caracterizar y tratar. La presencia de enfermedades concomitantes puede contribuir al deterioro del equilibrio (alteración vestibular, cerebelosa) o problemas en la marcha; osteoartrosis de rodillas y cadera, problemas en los pies y la columna vertebral, neuropatía, sarcopenia, enfermedades como la de Parkinson, hidrocefalia normotensa y demencia, entre otras. El antecedente de caída previa (menos de un año) constituye también un factor de riesgo. Con posterioridad hay que establecer los factores extrínsecos y averiguar acerca de algunas características de la vivienda, como iluminación, agarraderas en baños y pasillos, escaleras, barandales, disponibilidad de los baños, mobiliario, etc. Por último, es necesario aclarar siempre si se trata de una caída secundaria a síncope, en el cual el escrutinio diagnóstico es distinto, ya que debe considerarse otro tipo de problemas, como enfermedad cardiovascular, arritmias, alteración hemodinámica por agotamiento de volumen o caída del gasto cardiaco por enfermedad del músculo cardiaco; enfermedad neurológica, crisis convulsivas, disautonomía (hipotensión postural, alteración de la sudoración, hipertensión paroxística, taquicardia, vómito, estreñimiento, disfagia, incontinencia y disminución de la

visión nocturna), un problema que se relaciona con enfermedades frecuentes en la práctica geriátrica (diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, deficiencia de vitamina B12, síndromes paraneoplásicos y amiloidosis). Los mecanismos del síncope en el caso de disautonomía se vinculan con hipotensión ortostática grave acompañada por defecto en los barorreceptores. Hay que recordar que casi 90% de las 250 000 fracturas de cadera anuales (en Estados Unidos) ocurre como consecuencia de una caída y de éstas más de 50% exige la institución de cuidado crónico y menos de 30% del total logra recuperar la función anterior a la caída, por lo que la prevención de las caídas es uno de los objetivos principales en el ejercicio de la geriatría. 3. Fatiga: es una queja frecuente y en ocasiones desconcertante. Los pacientes la describen como sensación de agotamiento, debilidad o cansancio, definidos a su vez como falta de fuerza que resulta de haberse fatigado. La fatiga extrema que se presenta después de realizar un ejercicio denota casi siempre enfermedad cardiovascular. La dificultad para establecer el origen del cansancio radica en la diversidad de causas posibles, desde la sensación de impotencia y desesperanza en la depresión hasta los trastornos físicos como hipotiroidismo, desnutrición, anemia, enfermedad pulmonar, etc. En el caso de un paciente con más de dos enfermedades puede ser el síntoma de una agudización, pero también de la presencia de una tercera enfermedad o de la reacción secundaria a los fármacos. Es necesario diferenciar entre el cansancio y la presencia de debilidad muscular generalizada; por ejemplo, en el caso de sarcopenia, miopatías y neuropatías. La fatiga que se presenta como consecuencia de actividad muscular repetida o por disminución de la fuerza en labores únicas orienta hacia la debilidad muscular. Antes de atribuir el origen del cansancio a enfermedad depresiva o, peor aún, al proceso del envejecimiento, es necesario realizar una exhaustiva revisión para excluir muchos padecimientos físicos que lo producen. La fatiga de origen psicológico varía de intensidad de manera impredecible y rápida; es más grave en las mañanas, especialmente al despertarse y no se vincula con problemas musculares evidentes; la fatiga relacionada con enfermedad física empeora en el transcurso del día y disminuye con el reposo. No hay que olvidar que muchos fármacos pueden agravar o causar este problema, entre ellos anticolinérgicos, antihistamínicos, bloqueadores β, bloqueadores de los canales del calcio, derivados del ácido retinoico, todos los hipnóticos y sedantes, antiinflamatorios no esteroideos, algunos vasodilatadores y otras sustancias utilizadas sobre todo en preparados multivitamínicos o “energizantes”, utilizados paradójicamente para aumentar la fuerza. La debilidad es algo distinto a la fatiga, dado que se vincula con la pérdida de fuerza muscular consecutiva

Capítulo 18. Evaluación geriátrica

a enfermedad que afecta a las raíces, plexos nerviosos o la motoneurona superior o inferior; los trastornos de transmisión neuromuscular y las enfermedades de los músculos. La debilidad vinculada con lesiones de la motoneurona superior afecta a grupos musculares y se caracteriza por espasticidad, aumento de los reflejos tendinosos y respuestas plantares extensoras, además de que puede acompañarse de otros signos clínicos. La debilidad que produce las alteraciones de la motoneurona inferior se manifiesta por flacidez e hiporreflexia. La distribución en placas es característica de los trastornos de la transmisión neuromuscular, sin cambios sensitivos. Así pues, hablar de “debilidad generalizada” no es un término correcto. 4. Incontinencia urinaria: esta anomalía, sobre todo cuando es de reciente aparición, obliga a la búsqueda de alteraciones originadas en un punto distinto de las vías urinarias, ya que puede ser la manifestación inicial de inestabilidad hemodinámica, septicemia o enfermedad del sistema nervioso central (delirium). Para reconocer este trastorno se le pregunta al paciente si en el último año se ha orinado sin advertirlo o se ha mojado y si esto ha ocurrido en más de dos ocasiones en el transcurso de un mes. Infortunadamente, es un problema frecuente, sobre todo en los pacientes institucionalizados en quienes la prevalencia se acerca a 50%. La diferenciación entre la incontinencia aguda y la persistente es importante porque la primera casi siempre es reversible. Cuando es persistente hay que identificar el origen con la mayor precisión posible, ya sea incontinencia de esfuerzo, por rebosamiento, de urgencia o mixta. La incontinencia de esfuerzo aparece cuando se eleva la presión intraabdominal o bien al toser, reír o ponerse de pie. La incontinencia de urgencia se relaciona con el deseo imperioso y frecuente de orinar, y es secundaria a hiperactividad del músculo detrusor; se acompaña de polaquiuria, dificultad para el vaciamiento y volúmenes relativamente altos de orina residual; es la causa más común en personas mayores de 75 años. Los factores de riesgo que siempre deben tenerse en cuenta son vaginitis atrófica por hipoestrogenismo, impacción fecal, debilidad de los músculos pélvicos, prolapso de los órganos pélvicos y barreras ambientales. Por último, la incontinencia por rebosamiento es más frecuente en los hombres por crecimiento prostático y puede remitir al desaparecer la obstrucción. La incontinencia fecal tiene una prevalencia menor que la urinaria, pero sus efectos son más desagradables. Puede manifestarse como un problema menor, como en el caso de hemorroides, en las cuales puede haber un pequeño escurrimiento al contraer la musculatura abdominal; en tal caso el tratamiento puede enfocarse en curar las hemorroides o reforzar los músculos perineales. Cuando hay pérdida completa y no controlada de las evacuaciones se habla de incon-

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tinencia mayor y el origen de este problema es multifactorial: lesión medular, delirium, fístulas, grandes hemorroides, impacción fecal (por rebosamiento), carcinoma del recto y otras alteraciones en el esfínter interno y externo. Sea menor o mayor, siempre es indispensable realizar el tacto rectal y, según sea la gravedad, proctosigmoidoscopia y ecografía anal. No hay que olvidar que la demencia es una de las causas más frecuentes. Existen distintas opciones terapéuticas, desde la evacuación programada y el entrenamiento para fortalecer el tono del esfínter, hasta la utilización de agentes formadores de volumen y fármacos antidiarreicos. 5. Hipotermia: Se define como la temperatura central menor de 35°C. Cabe mencionar que la ausencia de fiebre no descarta la presencia de infección. La hipotermia puede ser un signo que obligue a la rápida búsqueda de enfermedad sistémica y a su tratamiento inmediato, en virtud de su mal pronóstico. La hipoglucemia es una causa frecuente y puede revertirse con facilidad. También puede presentarse como manifestación inicial de sepsis o complicación de endocrinopatías, como el hipotiroidismo. Algunos cambios que acompañan al proceso del envejecimiento hacen más susceptibles a la hipotermia a las personas mayores de 75 años, razón por la cual es preciso estar atentos para evitar los factores de riesgo; entre estos últimos pueden mencionarse los siguientes: estancia prolongada en los pasillos de los hospitales, sobre todo en los sótanos para los estudios radiológicos o en el posoperatorio, mientras esperan ser trasladados a otra habitación; ropa del paciente o de la mesa operatoria empapada en los quirófanos, con el aire acondicionado encendido, que es frío en el paciente; habitaciones grandes y techos muy altos en los asilos; y otros más. 6. Insomnio: la alteración del sueño puede ser efecto de insuficiencia cardiaca o apnea obstructiva, por lo que es peligroso iniciar algún fármaco ansiolítico o inductor del sueño antes de verificar que no existe otra enfermedad sistémica. Es importante diferenciar el insomnio verdadero de la denominada inversión del ciclo del sueño, es decir, los sujetos que duermen de día y no de noche. La inmovilidad y la inactividad ocasionan somnolencia diurna, así como también muchos de los fármacos utilizados para dormir, las más de las veces benzodiazepinas que crean dependencia, por lo cual el enfermo más que necesitar el fármaco para dormir lo necesita para vivir. Asimismo, el envejecimiento por sí mismo causa algunos cambios en el patrón de sueño, disminución del sueño de movimientos oculares rápidos y la amplitud y cantidad de ondas lentas características de las etapas 3 y 4; y aumento de los despertares, lo que hace que el sueño sea más “superficial”. También se ha observado un

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cambio en el ritmo circadiano relacionado con la temperatura corporal y la secreción hormonal, así como el número total de horas de sueño, seis a siete horas diarias. Por otra parte, antes de prescribir cualquier hipnótico hay que preguntar acerca de la higiene del sueño, horas de sueño en el día, fármacos utilizados, ingesta de té, café, alcohol, tabaco y otros estimulantes durante la tarde y noche, condiciones ambientales y enfermedades intercurrentes, ya que puede tratarse de episodios de apnea obstructiva del sueño (más de cinco apneas por hora de sueño, ronquidos, inquietud y movimientos frecuentes) causada por problemas en las vías respiratorias o problemas en el sistema nervioso central (SNC). En este caso es indispensable la polisomnografía, ya que los síntomas como somnolencia diurna, visiones o fatiga pueden ser secundarios a los episodios de apnea que se acompañan de alteración de la saturación del oxígeno. Otra causa frecuente de insomnio son los movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño (síndrome de piernas inquietas) caracterizado por insomnio y somnolencia diurna, movimientos repetitivos y estereotipados con flexión parcial de la rodilla y el tobillo; episodios repetitivos de contracción muscular de 0.5 a 5 s de duración en la polisomnografía; cinco o más movimientos periódicos durante una hora de sueño; disestesias y dolor en ambas extremidades inferiores; las disestesias y el dolor remiten con el movimiento voluntario. Es un problema frecuente, sobre todo en pacientes con canal estrecho a nivel lumbosacro. Distintos trastornos psiquiátricos se relacionan también con insomnio, el más frecuente de los cuales es el síndrome depresivo, en el que el sueño se vuelve fragmentado, con menos ondas lentas y el despertar de madrugada antes de la salida del Sol. Las demencias son otras anomalías relacionadas de manera estrecha con los trastornos del sueño; las alteraciones del sueño aparecen ya en las primeras etapas y se hacen más frecuentes y graves conforme avanza la enfermedad. Los cambios más frecuentes son disminución en la etapas de sueño lento, atenuación significativa de la etapa de movimientos oculares rápidos, distorsión en el ritmo del sueño, agitación nocturna (problema difícil de tratar y causa de institucionalización, atribuido a la lesión del núcleo supraquiasmático) manifestada por alucinaciones, agresividad, cambio en el humor y desorientación. Una característica de esta alteración es que las benzodiazepinas y algunos neurolépticos pueden agravar el cuadro, por lo que se prefieren otras medidas terapéuticas, como restringir las siestas, la exposición a la luz en la noche, la regularización de los horarios, la terapia ocupacional en el transcurso del día, etcétera. El dolor crónico, sobre todo el relacionado con enfermedad articular y las distintas clases de neuropatías, es también causa frecuente de insomnio.

7. Pérdida de peso: constituye el signo cardinal para establecer el estado nutricional. Si no se conoce el peso habitual, es posible consignar el historial de pérdida de peso a través de la relatoría del mismo paciente o el cuidador. Cuando es posible medir se considera importante si es de 5% en el transcurso de un mes o de 10% en el lapso de 180 días (porcentaje de pérdida de peso = peso habitual – peso actual/peso habitual × 100). El tema se trata de forma extensa en el capítulo 36, Nutrición. 8. Síncope: es la pérdida transitoria de la conciencia como consecuencia de la alteración del flujo sanguíneo cerebral y su recuperación es pronta. Tiene una prevalencia de 25 a 30% en los individuos mayores de 65 años. En casi la mitad de los casos se identifica la causa en la sala de urgencias y entonces puede instituirse el tratamiento etiológico. Las causas más frecuentes son síncope vasomotor o por tono vagal excesivo, o deterioro del control reflejo de la presión arterial, precedido por náusea, mareo y diaforesis (45% de todos los episodios sincopales). Puede ser secundario también a bradicardia sinusal, paro sinusal o bloqueo auriculoventricular e hipotensión ortostática (32%), problema ya comentado, en los cuales los fármacos desempeñan una función preponderante, además de la neuropatía diabética y la alteración de los barorreceptores. La hipotensión posprandial constituye hasta 24 a 36% de los casos de síncope en residencias de 24 h. También debe considerarse el de origen cardiogénico secundario a algún tipo de arritmia (21% de los casos) o la falla de la bomba (5 a 12%). Hasta 0.9% de los pacientes que ingresan a un servicio de urgencias lo hace por síncope y de esta proporción se hospitaliza casi 60%. Las enfermedades neurológicas que más a menudo se relacionan con su presencia son la isquemia vascular transitoria (7%) y las crisis convulsivas (2 a 9%). El síncope provoca caídas y de éstas casi en 25% hay algún tipo de fractura. La mortalidad puede ser hasta de 8% en el transcurso de un año, posterior al episodio. Hasta 54% de las veces no se encuentra un diagnóstico etiológico, por lo que su presencia exige un estudio amplio y cuidadoso del estado neurológico, cardiovascular y metabólico. La hospitalización es obligada en casos en los que existe alguna complicación y cuando hay riesgo de muerte súbita. 9. Mareo: la sensación de mareo es una queja muy frecuente entre los pacientes envejecidos, mucho más entre las mujeres, las más de las veces mal sistematizada e interpretada. El paciente mareado en realidad se siente mal. Representa una gran cantidad de consultas y puede llevar a complicaciones importantes, como las caídas, la depresión y el abatimiento funcional. Es habitual que el médico no valore el problema correctamente y se limite a instituir farmacoterapia. Los medicamentos prescritos que mejoran al parecer la

Capítulo 18. Evaluación geriátrica

perfusión cerebral como la pentoxifilina o la cinarzina son poco útiles; esta última sustancia causa somnolencia, adicción y parkinsonismo, que lejos de ayudar al paciente lo llevan a peores problemas. El mareo puede asumir también la forma de abatimiento funcional y las caídas ser una manifestación inespecífica de enfermedad y una alerta de vulnerabilidad (“fragilización”). En cuanto a sus causas, se abusa de los diagnósticos como el de síndrome de Ménière, laberintitis e insuficiencia vascular cerebral. Con frecuencia se acompaña de hipoacusia y tiene componentes multifactoriales. Los fármacos provocan en muchos casos el problema directamente o a través de alteraciones hemodinámicas como la hipotensión postural y la deshidratación. Al igual que puede haber un problema subyacente grave, como una bradiarritmia, el mareo puede ser tan sólo efecto del desacondicionamiento físico secundario a inmovilidad o la presencia de un tapón de cerumen en el conducto auditivo externo. La privación sensorial, gafas mal ajustadas o tapones de cerumen también pueden expresarse como inestabilidad. La enfermedad articular degenerativa que afecta la columna cervical es otra causa a considerar, al igual que el síndrome miodisfuncional doloroso en el cual los problemas de la boca (dentadura mal ajustada, falta de piezas) que alteran la armonía muscular de la cabeza y cuello producen dolor, contracturas musculares y sensación de mareo. La depresión y la ansiedad no pocas veces ocasionan mareo. Los problemas neurológicos suelen ser los menos entre las causas de vértigo; de manera ocasional los problemas cerebrovasculares en áreas esenciales son el origen de las molestias (p. ej., infarto cerebeloso). Esclarecer si se trata de vértigo o mareo puede resultar un ejercicio infructuoso. Siempre que un paciente refiere sensación de inestabilidad hay que realizar las pruebas necesarias para tratar de identificar el origen, desde las pruebas vestibulares hasta la visualización del conducto auditivo. En el consultorio se puede efectuar la prueba de Romberg e identificar un posible nistagmo. También se pueden realizar algunas pruebas vestibulares y por supuesto la exploración neurológica. El diagnóstico diferencial incluye vértigo auricular o laberíntico (síndrome vestibular), en el cual se presentan casi siempre síntomas referidos al aparato auditivo como hipoacusia y acúfenos que pueden ser secundarios a infecciones, enfermedades degenerativas del laberinto posterior, vasculares (insuficiencia vertebrobasilar), tumores o alteración farmacológica. Deben considerarse también el vértigo de origen central, por lesiones del ángulo pontocerebeloso; la trombosis de la arteria cerebelosa posterior que origina el típico síndrome de Wallenberg; la ataxia, hemianestesia, lateropulsión, nistagmo y hemiatrofia lingual. Asimismo, no deben soslayarse las lesiones de la columna cervical, sobre todo en pacientes con fractura o aplastamiento por osteoporosis. Por último, hay que mencionar el llamado vértigo psicógeno

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(algunos textos se refieren a él como el observado en las personas que esperaban durante largas horas en filas interminables la ración diaria de comida durante la Segunda Guerra Mundial), que acompaña a los trastornos de ansiedad y depresión. La valoración debe ser detallada pero cautelosa, ya que se abusa de la interconsulta con neurólogos y otorrinolaringólogos y de las pruebas de laboratorio y gabinete; conviene conversar más con el paciente en busca de detalles, explorarlo con cuidado y reconocer los factores contribuyentes a las molestias para planear el tratamiento. Una vez más, la rehabilitación es una medida muy efectiva, puede ayudar en el caso de problemas osteomusculares de cuello, contribuye a evitar el desacondicionamiento físico y puede rehabilitar la función vestibular mediante ejercicios asistidos que dan a la postre seguridad y funcionalidad al paciente viejo. Se aconseja que no sólo se proporcione una hoja de instrucciones respecto de las maniobras indicadas para mejorar la eficiencia de la función vestibular; la asistencia en los ejercicios, instrucciones y apoyo emocional son también primordiales para el éxito terapéutico. En la actualidad, los otólogos cuentan con la rehabilitación vestibular específica por computadora. Es importante aclarar que muchos pacientes que se quejan de mareo no están mareados, sino que expresan otras molestias como la confusión en un ambiente desconocido (más frecuente entre los enfermos con daño cognoscitivo) o baja motivación y problemas de socialización. Hay que revisar con mucho cuidado los fármacos, ajustar el régimen farmacológico y no agregar una sustancia más para el mareo; en caso necesario, se prescriben por periodos cortos ya que su eficacia no está comprobada pero sí sus efectos adversos. En virtud de su elevada frecuencia, condición multifactorial, consecuencias y comorbilidad, el mareo se considera un síndrome geriátrico. Es imperativo evitar la conducta derrotista. 10. Dismovilidad: esta anomalía aparece sobre todo cuando el individuo podía desplazarse sin muchos problemas y ha dejado de moverse y permanece la mayor parte del día sentado o, peor aún, en cama. Muchas veces es motivo de hospitalización, sobre todo por la dificultad de los familiares para mover al paciente. Es importante encontrar lo más pronto posible el origen, dado que la inmovilidad se acompaña de alta morbilidad. Otra vez más, la causa es multifactorial, por lo que el escrutinio cuidadoso es obligado. En cuanto a la exploración por aparatos y sistemas, hay que enfocarse en algunos de los hallazgos más comunes. 11. Colapso del cuidador: un cuidador agotado puede ser el signo de que el estado de salud de la persona ha empeorado y no hay necesariamente otras evidencias, o al menos no son reconocidas de modo explícito. De igual

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Parte dos. Geriatría

manera, si el paciente mismo es cuidador de otra persona es de suma importancia conocer su estado de salud en forma integral, estar seguros de que está en condiciones de cuidar, que tiene la información adecuada y la ayuda requerida, y que el cuidador cuida de sí mismo también; la frecuencia de depresión, descontrol de otras enfermedades, polifarmacia y otros problemas es considerable en los cuidadores, más aún en los envejecidos. 12. Dolor: sea físico o emocional, las más de las veces es una parte del proceso de envejecimiento; a menudo se cree que el umbral al dolor en los viejos cambia y que lo toleran mejor, si bien en algunos cuadros que habitualmente se manifiestan con dolor, como el abdomen agudo o el infarto, este síntoma está ausente con manifestaciones atípicas. Las personas envejecidas y enfermas tienen muchas fuentes de dolor y también es probable que el dolor sea crónico, que no reciba tratamiento apropiado y que conduzca a comorbilidad como la depresión y la polifarmacia. Es muy importante valorar y tratar el dolor en los viejos y para ello es necesario poseer muchas herramientas. El primer punto consiste en dilucidar sus componentes y los orígenes y luego diseñar un tratamiento de acuerdo con ello. No siempre basta un analgésico en forma de píldora; en otras ocasiones se requieren muchas otras acciones para aliviar un síntoma frecuente y grave. Los viejos tienen miedo a la soledad, a depender de otros y al dolor; le temen porque saben que serán objeto de incredulidad y desinterés; por lo tanto, en geriatría deben superarse las barreras y hacer el esfuerzo para tratarlo lo mejor posible. 13. Autopercepción de la salud: se conoce bien el valor predictivo que tiene la percepción subjetiva de la persona de su estado de salud, se considera un parámetro válido para la medición del estado de salud en los viejos y ha demostrado ser un buen indicador de la demanda de servicios sanitarios. Se trata de cuestionarios (Nottingham) en los que el paciente expresa su percepción de la molestia o problema con respecto a la repercusión en su vida y sus actividades, lo que permite al médico conocer al paciente, sus problemas, la importancia que representan (de acuerdo con su historial personal, cultura y creencias) y la medida en que pueden afectar la funcionalidad, que para el caso es equivalente a la calidad de vida. Estudios longitudinales han demostrado que la supervivencia está mucho más relacionada con la salud subjetiva respecto de la objetiva y que la atención de la salud es uno de los pocos factores vinculados con un envejecimiento satisfactorio. ¿Cómo es posible intervenir en la calidad de vida? No debe determinarse en función del clínico; la conceptualización de la calidad de vida se genera en el paciente y de ninguna manera debe subestimarse o anteponer las apreciaciones personales del clínico sobre los valores de la vida. Son indispensables un profundo respeto y objetividad.

Las siguientes importantes preguntas se pasan por alto con frecuencia y no pretenden calificar sino conocer la apreciación individual: ■

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¿Cómo perciben la enfermedad el paciente, la familia y los cuidadores? ¿Cuál es la queja principal? (es el problema por el cual el paciente busca ayuda específica, cualquiera que sea la jerarquía médica que se le atribuya). En la mayor parte de los casos el problema que se usa como “tarjeta de presentación” es el que más efecto tiene en la percepción que el propio paciente posee de su calidad de vida. ¿Cuáles son sus capacidades perdidas? (ninguna escala de funcionalidad es capaz de precisar la individualidad). Frente a las pérdidas hay que proponer otras opciones que se apeguen a los gustos y posibilidades de cada persona y valorar las consecuencias que ha tenido ese déficit en la calidad de vida. ¿Cuáles son los gozos perdidos? Incluyen las actividades que ya no se pueden disfrutar, por simples que parezcan, la magnitud con que se califica lo perdido y la capacidad que se tenga para redefinir los valores y reinvertir las emociones. ¿Qué se espera del equipo de salud? Son las expectativas y fantasías del paciente y la familia que pueden estar muy distantes de las posibilidades reales. Deben considerarse el rechazo a ciertos tratamientos, instituciones y alternativas. ¿Cuáles serían los deseos del viejo al momento de morir? Se incluyen en este punto las instrucciones avanzadas o testamento de vida, aun cuando tales acciones no se han legalizado en México; es preciso conocer lo que el paciente piensa al respecto y establecer un contrato informal sobre las disposiciones que habrían de respetarse al tomar una decisión difícil.

Se puede concluir que, al privilegiar el principio de autonomía, la calidad de vida sólo puede percibirse como algo individual, dinámico y apegado a la realidad del cuidado médico integral que se puede proporcionar; el peor atropello consiste en “artificializar la calidad de vida” con falsas esperanzas, modelos de atención improvisados, más de carácter político que de servicio. La falta de talento humanístico en el médico, personal de salud y de atención social produce modelos de atención que no tienen relación con la satisfacción y calidad de vida del individuo.

Problemas específicos Oído 1. Otalgia. Se debe a la presencia de lesiones en el conducto auditivo externo, como furúnculos, herpes zoster, infecciones bacterianas, e incluso un tapón de cerumen, que algunas veces no produce otalgia sino

Capítulo 18. Evaluación geriátrica

más bien inestabilidad y disminución de la agudeza auditiva. La otitis media es menos frecuente que en los jóvenes. También puede haber dolor referido a la zona del oído producido por afectación en otros órganos, por ejemplo lesiones en la boca (caries molar), lesiones de la faringe, lesiones de la glándula parótida; empero, hay que tener en cuenta sobre todo la inflamación y el dolor en la articulación temporomandibular, así como la presencia de arteritis temporal. 2. Otorrea. Este problema se atribuye la mayoría de las veces a infecciones del conducto auditivo externo y del oído medio. 3. Dermatosis del pabellón auricular. Son frecuentes y pueden reconocerse desde escaras, dermatitis seborreica, cáncer de la piel y tofos hasta eccema por dermatitis de contacto. 4. Acúfenos (tinnitus). Infortunadamente, es un problema muy frecuente y de difícil diagnóstico. La mayor parte de las veces es irreversible, aunque puede mejorar cuando se detecta algún problema que lo agrava, como depósito de cerumen en el conducto auditivo, otitis, infecciones de la vía respiratoria superior, fármacos, traumatismo acústico y ansiedad, entre otros más. Siempre es importante contar con el estudio completo, desde la acufenometría hasta la resonancia magnética nuclear de cráneo para descartar la presencia de tumores, infartos o hematomas. 5. Hipoacusia. La presbiacusia relacionada con el proceso del envejecimiento no trae como consecuencia los problemas de comunicación de la verdadera hipoacusia. La prueba ideal para el diagnóstico es la audiometría, aunque en la consulta habitual puede utilizarse el examen del “susurro” que tiene una sensibilidad de 80 a 100% y una especificidad de 70 a 90%. Para realizarlo se murmuran seis palabras o números al azar, a una distancia de 20 cm a 2 m y se pide al paciente que repita lo que escuchó. Otro método es el recomendado por el Instituto de Salud y Nutrición (NHANES, por sus siglas en inglés), que integra varios factores y que califica de la siguiente manera: paciente mayor de 70 años, 1 punto; sexo masculino, 1 punto; menos de 12 años de educación, 1 punto; percepción del murmullo de un palabra o número alrededor de la habitación, 1 punto; incapacidad de escuchar la voz normal alrededor de la habitación, 2 puntos; notificación previa de imposibilidad de escuchar bien, 1 punto. El sujeto con calificación de 3 o más puntos debe programarse para una audiometría. Este examen tiene una sensibilidad y una especificidad de 80%. Aunque no es común realizar las pruebas de Rinne (colocar el diapasón vibrante sobre el mastoides hasta que ya no se escuche y entonces trasladarlo al conducto auditivo; es positivo si se vuelve a percibir la vibración e identifica

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la sordera de percepción. Si no se percibe es negativo y se relaciona con sordera de conducción) y Weber (al colocar el diapasón en el cráneo y el ruido se percibe más del lado enfermo; se califica como positivo e identifica un problema de conducción y viceversa) es posible familiarizarse con ellas, ya que sólo basta tener un diapasón en el consultorio. Obviamente, la exploración del conducto auditivo externo con el otoscopio siempre es obligada; basta recordar tan sólo las veces que se ha resuelto un problema de aparente sordera ocasionado por la obstrucción del conducto auditivo por una placa de cerumen o por la presencia de algún cuerpo extraño. Si estas pruebas diagnostican hipoacusia, debe enviarse al sujeto directamente al otólogo, para el estudio diagnóstico, así como planear las estrategias de ayuda en cuanto al tipo de auxiliar auditivo a utilizar.

Vista De manera general se le pregunta al paciente si tiene dificultades para leer, ver televisión o realizar las actividades que antes llevaba a cabo con destreza, como tejer, cocinar o escribir. La presbicia se presenta cuando el cristalino se vuelve menos flexible y grueso como consecuencia del envejecimiento, lo que reduce la capacidad de enfocar los objetos cercanos. Este trastorno inicia en la mayoría de las personas mayores de 40 años hasta generalizarse casi en todos los mayores de 80 años y obliga a la utilización de lentes. Sin embargo, existen otras alteraciones que se presentan con frecuencia y que deben considerarse, entre ellas las siguientes. 1. Catarata. Es la opacidad del cristalino o la cápsula que se relaciona casi siempre con el envejecimiento. La llamada catarata senil comienza en la periferia hasta llegar al núcleo y se observa como una opacidad blanca o grisácea. La diferenciación entre catarata nuclear, capsular y capsulolenticular la determina casi siempre el oftalmólogo. 2. Conjuntiva. Los engrosamientos blancos o amarillentos de la conjuntiva paracorneal (manchas de Bitot) aparecen en la hipovitaminosis A. La hiperemia difusa de la conjuntiva es frecuente, ya por alteración de los párpados que favorece la presencia de polvo y otros contaminantes, ya por conjuntivitis alérgica o infecciosa. Es una enfermedad común sobre todo en pacientes con deterioro cognitivo y desnutrición. La hemorragia conjuntival es frecuente en individuos que sufren hipertensión arterial y en particular en los que consumen anticoagulantes. La xeroftalmía o sequedad de la mucosa, que hace que la conjuntiva aparezca opaca, y que en ocasiones se acompaña de queratomalacia, aparece también como consecuencia de la hipovitaminosis A. Se puede vincular con xerostomía en el síndrome de Sjögren.

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3. Córnea. El arco senil consiste en un segmento de círculo blanquecino y opaco, que aparece en torno de la córnea, cerca de la línea esclerocorneal. Es un depósito de colesterina. En condiciones normales, se presenta como consecuencia del envejecimiento. En ocasiones aparece en jóvenes que padecen hiperlipidemia. La queratitis y las úlceras corneales pueden aparecer en el curso de una conjuntivitis o cuando la lubricación del ojo es deficiente. Este problema debe sospecharse cuando exista dolor, lagrimeo o blefaroespasmo y hace necesaria la revisión por el oftalmólogo. 4. El dolor puede ser secundario a múltiples factores, los más frecuentes de los cuales son la queratitis, el glaucoma, la conjuntivis por cuerpo extraño, la arteritis temporal y la trombosis del seno cavernoso. La fotofobia (dolor a la exposición de la luz) es común en las úlceras corneales, conjuntivis grave, glaucoma agudo, arteritis temporal y neuralgia del trigémino. 5. Glaucoma. Es efecto de la hipertensión intraocular y se trata de un problema frecuente en geriatría. El aumento de la presbicia, el dolor y la dilatación pupilar son las manifestaciones iniciales. Cuando aparecen edema palpebral, congestión conjuntival y cambios en la pupila que aparece dilatada e inmóvil, se convierte en una urgencia médica. 6. Retina. El examen del fondo de ojo siempre es útil. Son comunes la amaurosis súbita por estenosis de la arteria retiniana, la amaurosis unilateral por trombosis de la arteria retiniana, la retinosis pigmentaria que produce escotomas y ambliopía progresiva antes de llegar a la ceguera y el desprendimiento de retina que se manifiesta por la aparición súbita de una sombra en el campo visual, sin afectar de manera inicial la visión central; su reconocimiento rápido y su tratamiento oportuno evitan las lesiones irreversibles.

Piel Es quizá el órgano que muestra con mayor rapidez los cambios por el envejecimiento. Las arrugas de la piel son una manifestación del paso del tiempo, que muchos pretenden delimitar, atenuar o al menos esconder. Son ejemplo de lo anterior la utilización de la toxina botulínica y los nuevos procedimientos de la cirugía estética. Muchas lesiones de la piel que aparecen en el paciente envejecido pueden prevenirse. La más grave de todas, el cáncer de la piel, es susceptible de prevención y en muchas ocasiones de tratamiento exitoso cuando se diagnostica y trata rápidamente. El principal agente agresor de la piel es la luz solar, por lo que es necesario insistir en las campañas de medicina preventiva para minimizar el daño. La piel es quizá el órgano que está más expuesto a todo tipo de sustancias que forman parte de una amplia gama de pomadas, cremas, enjuagues, jabones, lienzos, fomentos, etcétera.

El envejecimiento provoca adelgazamiento de la dermis y disminución del número de células de la epidermis, así como reducción del número de glándulas sudoríparas. Además, hay alteración de la vascularidad, ya que decrece el número de vénulas, arteriolas y capilares y también la capa subcuticular, lo que hace más difícil el control de la temperatura, de modo tal que se eleva el riesgo de hipotermia. Se mencionan a continuación algunas de las lesiones más frecuentes y graves: 1. Descamación. Es frecuente en la psoriasis y se localiza en las superficies de extensión, como rodillas y codos. Se forman placas eritematosas cubiertas de escamas blanquecinas. Aparece también en la dermatitis exfoliativa y en los procesos posinfecciosos. 2. Eccema. Se caracteriza por eritema y vesículas intraepidérmicas. Puede aparecer en placas o ser generalizado. Las vesículas pueden romperse y entonces aparece una secreción serosa. También puede hacerse crónico y liquenizarse. Se relaciona con hipersensibilidad de la piel y la exposición a determinados agentes. Cualquier lesión que aparezca en la piel puede eccematizarse: intertrigo, micosis, erosiones, etc. También constituye una de las primeras lesiones que aparece como consecuencia de la utilización de diversos fármacos y otros agentes usados como cosméticos. Asimismo, puede vincularse con ciertas enfermedades, como diabetes mellitus (DM), insuficiencia renal crónica, disfunción tiroidea, enfermedad mieloproliferativa y alergia alimentaria. 3. Eritema. Es el enrojecimiento de la piel secundario a múltiples causas, entre ellas intertrigo, erisipela, gota y artritis reumatoide, pelagra, y la reacción consecutiva a los fármacos y la eritrodermia. 4. Melanosis circunscrita. Se presenta en la forma de manchas parduscas lenticulares que aparecen casi siempre en el dorso de las manos y antebrazos. 5. Prurito. Es una molestia muy común relacionada con una gran variedad de anomalías, pero sobre todo con la utilización de sustancias irritantes como jabones y lociones, ya que desprenden la capa de queratina y causan así irritación crónica de la piel. Además, se vincula con enfermedades sistémicas como insuficiencia renal crónica, ictericia y DM. 6. Los nevos pigmentarios son de especial interés porque pueden presentar atipias y algunos requieren biopsia para diferenciarlos del melanoma. De igual modo, la queratosis actínica o queratosis solar (presencia de pápulas o placas en superficies expuestas al sol) es común en este grupo de edad y también puede degenerar en cáncer de la piel.

Capítulo 18. Evaluación geriátrica

7. Las lesiones queratósicas eritematosas, o bien los defectos nodulares ulcerados o no, obligan a considerar la posibilidad de cáncer de la piel. 8. La presencia de vesículas es una manifestación inicial de infección por herpes zoster, sobre todo cuando la lesión es unilateral y dolorosa. Infortunadamente, también son frecuentes las lesiones causadas por parásitos, que se manifiestan por la presencia de vesículas o ampollas. Queda claro que todo lo anterior sólo es un pequeño ejercicio de semiología.

Boca Existen múltiples problemas que afectan la mucosa bucal y la dentadura. En realidad, una de las características del proceso de envejecimiento es la pérdida de piezas dentarias. Es frecuente la halitosis, sobre todo en personas con desnutrición, alguna forma de dependencia o múltiples enfermedades. 1. Labios. No es raro el epitelioma, sobre todo en fumadores, y es más frecuente en el labio inferior. Las vesículas pueden ser manifestación del herpes simple o zoster. Son posibles también las queilitis o la inflamación crónica de los labios, que puede ser secundaria a exposición crónica a fármacos o a otro tipo de agentes irritantes. Se distingue una forma de queilitis exfoliativa de otra glandular. La primera se caracteriza por la aparición de costras y erosiones. La glandular consiste en un proceso inflamatorio crónico de las glándulas mucosas. Son lesiones que acompañan a la hipovitaminosis y la desnutrición. La queilitis angular casi siempre es secundaria a la infección por Candida albicans. Rara vez es consecuencia de carencias vitamínicas. Los cambios en la coloración de los labios casi siempre son efecto de la cianosis. El edema labial puede deberse a cualquier infección contigua, pero también es frecuente en los problemas alérgicos y por la administración de algunos fármacos. 2. Lengua. Es común encontrar lo que se conoce como lengua saburral, caracterizada por la presencia de una capa blancoamarillenta, de mal olor, que contiene bacterias, restos de tejido y residuos de alimento. Puede observarse en pacientes con mala higiene bucal, en infecciones sistémicas, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), sujetos que abusan del tabaco, entre otras. La lengua rojiza o escarlata puede presentarse en el caso de hipovitaminosis del complejo B (lengua pelagrosa) y en pacientes desnutridos. La coloración negruzca puede ser consecuencia de la utilización de algunos fármacos, sobre todo antibióticos. Por otra parte, pocas veces se reconoce en la consulta geriátrica la típica macroglosia del hipotiroidismo.

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La sialorrea o salivación excesiva no es un problema común. En ocasiones se confunde con disfagia en la cual el paciente tiene dificultad para deglutir la saliva, como en algunas enfermedades neurológicas: enfermedad de Parkinson, parálisis seudobulbar, atrofia olivopontocerebelosa, miastenia y en otras enfermedades del esófago. La verdadera sialorrea puede ser secundaria a estomatitis, la utilización de prótesis dentales y otros problemas menos comunes, como la intoxicación por metales pesados y la administración de fármacos como la pilocarpina. La sequedad de la boca es una queja más frecuente que la sialorrea, porque el proceso de envejecimiento se acompaña de pérdida del parénquima glandular hasta en 30%, además de que son mucho más frecuentes otras causas que la producen, como: a) uso de fármacos, anticolinérgicos, antidepresivos, levodopa, ansiolíticos, antihipertensivos, antihistamínicos; b) enfermedades de la mucosa bucal: infecciones, obstrucción de las glándulas salivales y neoplasias, y c) enfermedades sistémicas: demencia, DM y, por supuesto, síndrome de Sjögren. La sequedad de la lengua no siempre indica deshidratación, ya que hay pacientes que respiran con la boca abierta. Las alteraciones del gusto (hipogeusia y ageusia) se han relacionado con el proceso del envejecimiento, que trae como consecuencia disminución de la percepción de algunos sabores. Sin embargo, la hipogeusia casi siempre se vincula con la disminución del sentido del olfato. Es más frecuente que la alteración sensorial sea secundaria a otros factores que afectan a las papilas gustativas, como estomatitis, glositis y lesiones dentales; enfermedades que afecten a los pares craneales de los que depende la inervación (VII, IX, X); y uso de diversos fármacos. La anorexia que se relaciona con disminución del gusto puede deberse a enfermedad depresiva o a la propia desnutrición, sobre todo cuando existe hipovitaminosis del complejo B. Las lesiones vesiculoampollosas de la boca son manifestaciones de diversas enfermedades, como infección por virus del herpes simple y zoster, eritema multiforme y reacciones alérgicas. Cuando se identifican úlceras recurrentes es posible presuponer la presencia de estomatitis aftosa y traumatismo repetido. Las lesiones crónicas que tienen más de tres semanas casi siempre son susceptibles de biopsia por la posibilidad de malignidad. La utilización de dentaduras postizas constituye un factor de riesgo para la presencia de enfermedades de la mucosa bucal, sobre todo las placas mal adaptadas que producen hipertrofia gingival, erosiones y favorecen la contaminación por bacterias y hongos. También son frecuentes los problemas de masticación, ya sea acompañados por alteraciones de la articulación temporomandibular o por problemas en otras estructuras anatómicas relacionadas. Los problemas vinculados con la articulación son casi siempre degenerativos, traumáticos y mecánicos. La fatiga de los músculos que intervienen en la masticación puede ser secundaria a problemas de la boca o los relacionados con la postura de la cabeza que causan contracturas musculares. El síntoma más común

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es el dolor al masticar que puede también acompañarse de disfagia.

Esófago 1. Disfagia. Es, infortunadamente, un problema común; casi 10% de los mayores de 65 años lo presenta o lo ha tenido en alguna época. Tiene un origen multifactorial. De manera inicial es necesario dilucidar si se trata de disfagia faríngea (al deglutir) o esofágica (al deslizarse el líquido o sólido por el esófago). La primera, como acto voluntario, es más susceptible de estar influida por factores psicológicos. La segunda es casi siempre de origen orgánico. La presencia de disfagia se vincula con una mayor morbimortalidad. Es más frecuente en pacientes dependientes o institucionalizados. Para conocer el origen de la disfagia hay que preguntar si la dificultad para deglutir se presenta al inicio o se acompaña de tos, regurgitación nasal, en el caso de la faríngea. Y, si se presenta después, en el caso de la esofágica. La faríngea puede presentarse como efecto de varios problemas, los más frecuentes de los cuales son enfermedad vascular cerebral (síndrome de Wallenberg), enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, neoplasias, dermatomiositis y polimiositis, hipotiroidismo, hipercalcemia, disfunción cricofaríngea, infecciones de la vías respiratorias superiores, osteoartrosis de la columna cervical y divertículo de Zenker. Una de las causas más comunes de disfagia esofágica es la ERGE, sobre todo cuando se presenta con los alimentos sólidos, situación en la cual el cáncer es afortunadamente menos frecuente. Si se presenta tanto a sólidos como a líquidos es necesario presuponer la existencia de alteración neuromuscular, como en el caso del espasmo esofágico difuso o la esclerodermia. La endoscopia y el esofagograma son todavía los exámenes más útiles.

Dolor abdominal Si se toma en cuenta que el dolor abdominal puede no estar presente como manifestación cardinal del abdomen agudo, su presencia obliga entonces a considerar siempre tal posibilidad, aunque no sea de la intensidad esperada. La manifestación atípica de la enfermedad tiene uno de sus mejores ejemplos en el caso de la enfermedad gastrointestinal: ¿cuántas veces el primer signo de la septicemia intraabdominal es el delirium y la anorexia y no el dolor abdominal? La típica semiología del dolor abdominal puede ser un poco distinta en geriatría. El dolor localizado en el epigastrio puede corresponder a enfermedad acidopéptica, pero también a cardiopatía isquémica, sobre todo en el caso de la DM, o la enfermedad del parénquima pulmonar y la pleura. El dolor localizado en el hipocondrio derecho no tiene que presentar las irradiaciones características del joven para considerarlo de origen vesicular, por lo que su

presencia exige descartar desde colelitiasis hasta enfermedades neoplásicas que comprometan a la vesícula biliar y el páncreas. Por otra parte, los síntomas habituales en los jóvenes para la úlcera péptica no siempre se presentan en los viejos, en quienes la enfermedad puede manifestarse sin dolor abdominal y sólo sospecharse por la presencia de anorexia o por algún otro síntoma relacionado, como dolor precordial por espasmo esofágico o por regurgitación y pirosis. Es frecuente el dolor secundario a trastorno funcional digestivo y, en tal caso, se refiere a todo el abdomen, casi siempre en forma de cólico y acompañado de trastornos en la defecación. En caso de un paciente con dolor crónico, es indispensable el estudio diagnóstico ante la sospecha de enfermedad por divertículos o cáncer de colon. Además, la presencia de dolor crónico en relación con trastornos de la motilidad intestinal es un problema que contribuye al deterioro de la calidad de vida, así como a la utilización de fármacos que, a su vez, provocan estreñimiento o episodios intermitentes de diarrea, lo cual perpetúa de esta manera las alteraciones del tránsito intestinal. El dolor abdominal crónico origina también un aumento de los costos de atención, síndrome depresivo y abatimiento de la función. La prevalencia del dolor abdominal crónico es mucho mayor en los pacientes geriátricos (33%), comparados con personas más jóvenes (18%). Se ha demostrado una disminución de la tolerancia al dolor, un fenómeno relacionado con factores psicológicos y sociales más que con la alteración de la conducción del impulso nervioso a través de las fibras de tipo C. Por otra parte, el dolor agudo casi siempre constituye una urgencia médica, sobre todo cuando se acompaña de resistencia muscular y disminución del peristaltismo, ya que existe una elevada probabilidad de que el problema se resuelva en el quirófano. Debe recordarse que, en general, el proceso de envejecimiento causa menor sensibilidad al dolor, además de que hay disminución de la fuerza de la musculatura abdominal. También hay que considerar la presencia de deterioro cognoscitivo previo, en el cual en una buena parte de las veces no puede verbalizarse la sensación del dolor y sólo se sospecha por alteraciones conductuales o por cambios en los hábitos cotidianos. Por su elevada frecuencia y la relativa facilidad para su tratamiento, es siempre aconsejable realizar el tacto rectal para descartar la presencia de impactación fecal como causa del malestar abdominal. Algunas de las causas, no relacionadas con afectación digestiva, que también son frecuentes en la práctica de la geriatría y que se manifiestan por dolor abdominal, son las siguientes: litiasis renoureteral, pielonefritis, abscesos y tumores renales; en éstos casi siempre se presenta acompañado de otros síntomas como incontinencia, pujo, tenesmo vesical o disuria, si no es que irradiaciones características. En las lesiones de la columna vertebral o los nervios periféricos, como el caso de la infección por herpes zoster, predomina de modo ocasional el dolor irradiado al abdomen. El descontrol metabólico de la DM, en particular en

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la cetoacidosis diabética, es un problema de difícil diagnóstico, ya que algunas veces el origen del descontrol es un proceso inflamatorio intraabdominal. Hay que considerar también la insuficiencia cardiaca que provoca hepatomegalia y esplenomegalia, además de acompañarse de alteraciones en el tránsito por disminución del flujo sanguíneo a nivel de la arteria mesentérica, y el caso de la neumonía basal derecha, en la cual puede presentarse dolor abdominal en el hipocondrio derecho.

Estreñimiento y diarrea El estreñimiento se define por bajo peso fecal (peso normal, 35 a 225 g por día), baja frecuencia de la defecación (menos de una cada tercer día o tres por semana) y aumento del tiempo del tránsito desde la boca hasta el ano, determinado por la eliminación de marcadores radiopacos de más de 68 h. Sus síntomas son dificultad para la evacuación de las heces, dolor por la defecación, evacuación de heces duras y pequeñas, así como la sensación de evacuación incompleta. El estreñimiento se clasifica como agudo cuando tiene menos de tres meses de evolución, subagudo con tres a 12 meses, y crónico si dura más de un año. El acto de defecar es un acto consciente que requiere la integridad del sistema nervioso central, los esfínteres anales, los músculos de la pared abdominal y el elevador del ano, además del intestino grueso. Es un problema muy común en la práctica geriátrica y muestra una elevada prevalencia en pacientes hospitalizados e institucionalizados (55 a 80%) y muchas veces constituye una grave preocupación. Aunque los cambios relacionados con el proceso de envejecimiento favorecen de alguna u otra manera la alteración del tránsito intestinal, no siempre debe atribuirse su presencia sólo al hecho mismo del envejecimiento. Hay que establecer los factores relacionados con este problema para iniciar medidas de tratamiento y prevención oportunas. Los principales factores vinculados son la disminución de la fuerza de los músculos del abdomen, la desnutrición que se acompaña de sarcopenia; la menor ingesta de líquido atribuida a la reducción de la eficacia del reflejo de la sed; la polifarmacia, sobre todo los medicamentos que tienen efecto anticolinérgico; la inmovilidad y los malos hábitos. El estreñimiento primario o idiopático es menos común. El estudio diagnóstico se basa en el historial clínico y debe tener especial cuidado en los antecedentes de cáncer de colon o recto, la descripción de los hábitos higiénicos, las enfermedades concomitantes y la valoración de la función. En cuanto a la exploración física: si existen masas o tumores, visceromegalias, y sobre todo en los hallazgos de la exploración rectal: ¿está la ampolla rectal vacía o hay impacción fecal?, ¿existe crecimiento prostático?, ¿el tono del esfínter es normal?, ¿hay fístulas o hemorroides? Existen estudios adicionales como los estudios de rayos X y los estudios endoscópicos, que se indican en el caso de estreñimiento agudo acompañado de otros síntomas como dolor en el recto, pérdida de peso o sangrado. No deben

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soslayarse los casos de estreñimiento crónico en el que cambian los hábitos habituales y la presencia de incontinencia fecal. El tránsito colónico lento (normal, hasta 35 h) cuando dura más de 72 h es común en pacientes que abusan de los laxantes y también puede ser una manifestación de hipotiroidismo. La diarrea se define como la presencia de heces con un peso superior a 250 g/24 h o el aumento de la frecuencia de las evacuaciones de consistencia líquida o semilíquida (más de tres evacuaciones/24 h); también es un problema común en la práctica geriátrica. La diarrea aguda, es decir, que dura menos de tres semanas, casi siempre es secundaria a intoxicación alimentaria, infecciones o consumo de determinados fármacos. Muchas de las veces es autolimitada. Infortunadamente, en pacientes frágiles puede convertirse en un problema grave por el descontrol de otras enfermedades concomitantes. No es raro que los pacientes que son parcialmente dependientes sufran con mayor frecuencia este padecimiento, ya por contaminación de los alimentos que permanecen guardados durante mucho tiempo, ante la imposibilidad de surtir la despensa oportunamente, ya por la ingesta de líquidos contaminados. Es importante la consideración anterior, ya que un episodio de diarrea aguda puede provocar riesgo de desnutrición, no por la alteración del tránsito intestinal, que puede durar sólo unos días, sino por la desconfianza en los alimentos que puedan ingerirse después. Cuando no se tiene la certeza de cuál de los alimentos fue el causante, se desconfía de todos. Cuando se presentan más de tres o cuatro evacuaciones por día, con gran pérdida de líquido, es necesario siempre evitar la deshidratación e iniciar el estudio diagnóstico, ya que podría tratarse de una infección parasitaria que remite en poco tiempo con los fármacos apropiados. El estudio de las heces fecales es importante, dado que al menos puede evitar la polifarmacia; no siempre hay que administrar antibióticos y antiparasitarios de primera instancia, toda vez que eso mismo puede perpetuar la diarrea, como en el caso de la infección por Clostridium difficile secundaria al uso de antibióticos. No siempre es posible caracterizar la diarrea aguda como inflamatoria o no inflamatoria porque en los procesos inflamatorios puede no presentarse fiebre (como en el sujeto joven) ni otras características. En el estudio de las heces fecales es importante verificar la existencia de leucocitos fecales, como en las infecciones por Shigella, Salmonella y E. coli, e identificar huevecillos y parásitos, en el caso de Giardia, amibas y criptosporidios. Desde luego, es necesario tener en cuenta las características de cada zona geográfica y la prevalencia de los diferentes gérmenes patógenos. En cuanto a la diarrea crónica, muchas veces es secundaria al consumo de fármacos como antiácidos, lactulosa, metoclopramida, antibióticos y laxantes. Como dichos fármacos pueden conseguirse sin necesidad de una prescripción, relacionados con causas distintas de las médicas o autorrecetados, su uso es muy común. En algunas ocasiones, el mismo paciente no los considera siquiera dentro del grupo de fármacos que toma (como las vitaminas, el ácido acetilsa-

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licílico o algunos productos llamados “de origen natural”), ya que para él no son sino sustancias inocuas. Aunque la intolerancia a la lactosa es frecuente en este grupo de edad, no hay que considerarla como consecutiva al proceso de envejecimiento. En los casos referidos anteriormente lo que predomina es la diarrea osmótica. Otras causas de diarrea crónica que son frecuentes en la práctica geriátrica son las secundarias a problemas inflamatorios como la enfermedad de Crohn, la diverticulitis, el linfoma o adenocarcinoma, la colitis ulcerosa y la tuberculosis. Es necesario descartar el síndrome de malabsorción (p. ej., en el sobrecrecimiento bacteriano en la diabetes mellitus y en la enfermedad diverticular del intestino delgado), la obstrucción linfática por linfoma y otras neoplasias, las infecciones crónicas, sobre todo de origen parasitario y dentro de éstas la causada por Giardia lamblia, y la diarrea secundaria a problemas de motilidad como en el colon irritable y la neuropatía diabética. En los pacientes con grave abatimiento funcional o con varias enfermedades, el estudio de la diarrea crónica no siempre es fácil, en virtud de la gran variedad de factores etiológicos. En este caso hay que considerar cada uno de ellos por separado para tener un seguimiento diagnóstico que oriente las opciones terapéuticas.

Estómago El dolor epigástrico y los síntomas que habitualmente se presentan en el joven como manifestación de gastritis, úlcera o sangrado del tubo digestivo alto pueden no presentarse de igual manera en el viejo. La anorexia constituye un síntoma frecuente de enfermedad de la mucosa gástrica (cap. 36). Otros síntomas relacionados a menudo con ERGE y gastritis son dolor precordial, tos, náusea y vómito. Los mayores de 75 años son especialmente susceptibles a las complicaciones respiratorias de la ERGE, de tal manera que la presencia de tos crónica, neumonitis por aspiración y granulomas laríngeos deben orientar hacia la posible presencia de reflujo y esofagitis. La demora en el diagnóstico de úlcera gástrica o duodenal, en relación o no con H. pylori, tiene con frecuencia como efectos la presentación atípica de los síntomas. No en pocas ocasiones el paciente acude por fatiga, caídas o dolor precordial vinculados con anemia secundaria a sangrado del tubo digestivo crónico. No debe olvidarse también que el proceso del envejecimiento provoca algunos cambios en la motilidad, el patrón de secreción de ácido y prostaglandinas, además de una disminución de la capacidad de regeneración, lo que hace más susceptible a la mucosa gástrica y duodenal a la acción de fármacos como los antiinflamatorios no esteroideos y a la infección por H. pylori. En consecuencia, cuando un paciente refiera anorexia o síntomas respiratorios debe tenerse en mente la posibilidad de problemas digestivos, antes de iniciar tratamiento con jarabes para la tos o multivitamínicos para la anorexia. La endoscopia es todavía la herramienta más utilizada para al diagnóstico preciso. En pocas ocasiones se requiere manometría esofágica u otros estudios especializados.

Corazón y pulmones Los signos y síntomas que se presentan en caso de enfermedad cardiovascular pueden tener una gran variación, ya que muchos de ellos dependen del estado de otros órganos. Por lo tanto, la disnea que es el síntoma cardinal, puede manifestarse de diferentes maneras; aunque la dificultad para respirar de origen cardiovascular se vincula con el ejercicio y es producida por la elevación de las presiones en la aurícula izquierda y la vena pulmonar, ya sea por disfunción sistólica o diastólica del ventrículo izquierdo, en los pacientes en quienes la insuficiencia cardiaca es un problema crónico puede no presentarse con la gravedad esperada en relación con el grado de disfunción puesto que se desarrollan diferentes cambios en el área de la arteria pulmonar. Por esa razón también es posible esperar otros cambios radiográficos en la telerradiografía de tórax en pacientes con disnea a los pequeños esfuerzos y no la imagen típica de hipertensión venocapilar pulmonar. Como la insuficiencia cardiaca (IC) es una causa importante de inmovilidad, hay pacientes que no se quejan de disnea porque prácticamente no se mueven. Siempre es importante medir la presión arterial en dos posiciones por la elevada frecuencia de hipotensión ortostática, un problema ya comentado con anterioridad. El dolor precordial puede ser de una intensidad menor al que habitualmente se presenta en los adultos jóvenes, en el caso de cardiopatía isquémica, sobre todo cuando existen enfermedades concomitantes como la DM, la demencia y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La claudicación intermitente (en la clasificación de Fontaine: I, asintomática; II, claudicación intermitente; IIa, dolor al caminar un poco más de 200 m; IIb, dolor y claudicación en menos de 200 m; III, dolor en reposo; IV, necrosis y gangrena) y la palpación de los pulsos periféricos también ofrecen información importante, en especial por la elevada prevalencia, en relación con el joven, de enfermedad arterioesclerótica periférica. El pulso alternante es un hallazgo común en la IC sistólica, así como el pulso paradójico (descenso de la presión sistólica mayor de 10 mmHg en la inspiración) en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El insomnio es otro síntoma frecuente en pacientes con IC y en ocasiones no se identifica con esta anomalía, por lo que se corre el riesgo de agravar el problema al administrar distintos sedantes e hipnóticos, dado que es posible provocar mayor hipoxia durante el sueño. Los cambios vinculados con el proceso del envejecimiento hacen que los signos comunes, como la taquicardia que se presenta ante el estrés, la hipotensión grave o el choque en el joven, no siempre estén presentes en el viejo. Debe recordarse que la función de los barorreceptores puede verse alterada, así como la respuesta adrenérgica β por los cambios cualitativos y cuantitativos de los receptores. En el caso de la insuficiencia cardiaca crónica se acostumbra clasificar los hallazgos clínicos en criterios mayores: ingurgitación yugular, galope ventricular (S3), ester-

Capítulo 18. Evaluación geriátrica

tores, disnea paroxística nocturna, edema agudo pulmonar, reflujo hepatoyugular, pérdida de peso mayor de 4.5 kg tras cinco días de tratamiento diurético y presencia de cardiomegalia en la radiografía del tórax; y criterios menores: edemas, tos nocturna, hepatomegalia, derrame pleural y taquicardia. Sin embargo, el perfil hemodinámico preponderante puede producir diferentes clases de síntomas y signos que pueden vincularse en casos de insuficiencia mixta. Las dos clases de alteración hemodinámica en la insuficiencia cardiaca crónica son: a) congestiva, en la cual predominan la ortopnea, la ingurgitación yugular, la presión arterial por arriba de 140 mmHg, los edemas y el reflujo hepatoyugular, anorexia y alteración del tránsito intestinal; los estertores subcrepitantes y crepitantes pueden no estar presentes por las razones comentadas acerca de la adaptación en el parénquima pulmonar a la presión pulmonar persistentemente alta; b) mala perfusión, cuando se identifican presión del pulso reducida (presión sistólica-diastólica/sistólica), frialdad en brazos y piernas, somnolencia, hipotensión sintomática, sobre todo relacionada con la administración de fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, disminución de las concentraciones séricas de sodio e insuficiencia renal. Estos dos distintos perfiles pueden presentarse en distintas etapas en un mismo paciente, por lo que son de ayuda para establecer medidas terapéuticas y precisar el pronóstico. Los que presentan evidencia de mala perfusión tienen un peor pronóstico. Por supuesto que estudios adicionales como el ecocardiograma suministran una valiosa información para clasificar la gravedad y el tipo de disfunción: sistólica, diastólica o mixta. Otros de los síntomas que se presentan con frecuencia y que en algunas ocasiones se atribuyen de modo erróneo a enfermedad de las vías urinarias son la nicturia y la polaquiuria (o incontinencia urinaria nocturna) que pueden ser manifestación inicial de insuficiencia cardiaca. La presencia de un soplo sistólico en foco aórtico puede presentarse como consecuencia de los cambios en la válvula aórtica por el proceso de envejecimiento; sin embargo, es necesario descartar la estenosis aórtica, antes de considerarlo “benigno”, por lo que ante cualquier duda es preciso realizar un ecocardiograma. Los trastornos del ritmo y la frecuencia observados más a menudo son la fibrilación auricular, las extrasístoles y la bradicardia (disfunción del nodo sinusal y bloqueo auriculoventricular). Es importante considerar algunas de las indicaciones de marcapasos permanente en los pacientes con bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grados: a) bradicardia (menos de 50/min), acompañada de síntomas (inestabilidad, caídas, insuficiencia cardiaca); b) arritmias que requieren fármacos que a su vez producen bradicardia; c) registro de periodos de asistolia mayor o igual a 3 s o ritmo de escape con frecuencias de 40/min, muchas veces menores de 40/min en caso de disfunción ventricular izquierda o cardiomegalia; d) bloqueo bifascicular o trifascicular que acompaña al bloqueo auriculoventricular, y e) enfermedad del nodo sinusal y bradicardia

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sintomática. Éstas son las indicaciones observadas más a menudo en la clínica diaria. Existen otras indicaciones que se comentan en otro capítulo. Desde luego, el reconocimiento de alguna arritmia es indispensable en el estudio electrocardiográfico para obtener el diagnóstico preciso. En cuanto a los hallazgos relacionados con el aparato respiratorio es preciso comentar que las infecciones del parénquima pulmonar tienen una forma muy distinta de presentación, respecto de los adultos jóvenes. Una neumonía lobar puede no manifestarse con el típico síndrome de condensación pulmonar, sin fiebre, estertores o franca submatidez. El delirium o el agravamiento de otra enfermedad crónica pueden ser los síntomas iniciales. Los cambios relacionados con el proceso del envejecimiento pueden resumirse como: a) disminución del volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1), la capacidad de difusión del O2 y la fuerza de los músculos respiratorios; b) incremento del volumen residual, la reactividad bronquial y la capacidad de reserva espiratoria, y c) presencia de enfermedades concomitantes, como EPOC, IC, neumopatía restrictiva, osteoporosis y desnutrición. Todos contribuyen a que las infecciones de las vías respiratorias inferiores sean todavía una causa muy importante de morbilidad y mortalidad en este grupo de edad. Muchas veces el paciente acude a la consulta cuando es evidente la insuficiencia respiratoria, manifestada por disnea a los pequeños esfuerzos (cansancio al hablar), anorexia y abatimiento funcional, lo que contribuye a que el tratamiento sea más complicado, con agravación del pronóstico. La EPOC tiene una prevalencia muy elevada en este grupo de edad, razón por la que se trata en un capítulo aparte. La valoración geriátrica es un instrumento cada vez más utilizado en todos los niveles de atención, dado que están bien demostrados sus beneficios en cuanto a la disminución de la morbilidad y la mortalidad. Además, ha resultado ser un factor de cambio en las políticas de salud (p. ej., en la necesidad de los servicios de rehabilitación y estancias de día). Dentro de los servicios de geriatría en los hospitales de tercer nivel de atención la valoración ha cambiado la forma tradicional de analizar los problemas, además de que ha servido para identificar otros más que antes no se diagnosticaban o se minimizaban: el abatimiento funcional y la necesidad de corregir rápidamente las causas que lo producen, la existencia de deterioro cognoscitivo, la desnutrición, la depresión y la identificación de los problemas familiares y sociales. Tanto en los servicios especializados de geriatría, como en las clínicas de primer nivel de atención, resulta indispensable contar con un equipo interdisciplinario para la buena atención. Las enfermeras con posgrado en geriatría deben formar parte de los servicios de atención especializada. Mientras tanto, en las clínicas de primer nivel de atención, la enfermera general y la trabajadora social que han recibido capacitación en gerontología deben trabajar como parte del equipo; en realidad, son las encargadas de la aplicación de varias escalas iniciales. Sería ideal contar con

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Parte dos. Geriatría

un médico especialista en rehabilitación geriátrica para que diseñara planes específicos de rehabilitación, en todos los niveles de atención. Es frecuente que los viejos reciban atención en su domicilio. La consulta domiciliaria forma parte de la mayoría de los programas de gerontología en las clínicas de medicina familiar. La valoración en ese lugar tiene algunas otras peculiaridades: a) mobiliario: muebles rotos o que estorban el paso en los pasillos, camas con ruedas, puertas con cristales, muebles con protección de vidrio; b) escaleras: ¿cuántas veces se utilizan en el transcurso del día?, ¿tienen barandales?, ¿son de piso resbaladizo?, ¿tienen señalamientos entre un escalón y otro?; c) limpieza, cuando el individuo no puede ya limpiar, barrer, trapear o recoger los trastos sucios de la cocina; d) iluminación: sobre todo en los baños o los pasillos que se dirigen de la cama al baño (recuérdese que la nicturia es frecuente); e) servicios básicos y su funcionamiento: ¿tiene agua caliente, estufa y gas?, ¿los aparatos electrónicos (incluido el timbre de la puerta) están en buen estado?; f) baños: ¿hay agarraderas en la regadera y el excusado?, ¿puede entrar una silla de ruedas?, ¿funcionan adecuadamente?, ¿tienen pasamanos y cintas antiderrapantes?; g) refrigerador: ¿hay alimentos que puedan prepararse?, ¿tiene alimentos descompuestos?; h) buró: ¿qué fármacos tiene y cuántas pastillas le quedan a cada caja?, ¿cuántos de éstos están caducos?, ¿cuáles son los que toma sin receta? Por lo general, la visita domiciliaria la llevan a cabo una enfermera y un médico, rara vez una trabajadora social o alguna otra trabajadora que pueda reconocer la condición que guarda la casa. En consecuencia, la valoración y las propuestas de solución quedarán a cargo del equipo de atención a domicilio, razón por la que se comentan todos estos detalles.

Pueden desarrollarse también programas de medicina preventiva especialmente dirigidos a la población geriátrica a través de la valoración geriátrica ambulatoria, ya que éstos pueden orientar hacia el establecimiento de directrices específicas destinadas a mejorar la atención y reducir los costos. Algunos criterios para la consulta en el servicio de geriatría son los siguientes: ■

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

■ ■ ■ ■ ■

Deterioro de la capacidad para realizar actividades diarias, cualquier abatimiento funcional y dependencia. Inestabilidad, mareo y caídas. Incontinencia. Estreñimiento. Confusión, trastornos de la memoria o demencia. Enfermedades crónicas incapacitantes. Quejas sin diagnóstico. Muchos diagnósticos y varios médicos especialistas. Cuidados perioperatorios. Fractura de cadera. Edad mayor de 80 años. Dolor. Anorexia, pérdida de peso o desnutrición. Depresión, ansiedad o trastornos del sueño. Problemas socioeconómicos o familiares. Vivir solo o jubilación reciente. Problemas de la boca y los pies. Deterioro sensorial (p. ej., visual o auditivo). Enfermedades cerebrovasculares y degenerativas del SNC. Reposo prolongado en cama. Hospitalizaciones frecuentes. Institucionalización. Úlceras por decúbito. Multimedicación.

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Anexos Anexo 18-1. Índice de Barthel Puntuaciones originales de las actividades de la vida diaria incluidas en el índice de Barthel Comer 0 = incapaz. 5 = necesita ayuda para cortar, untar mantequilla, usar condimentos, etc. 10 = independiente (la comida está al alcance de la mano). Trasladarse entre la silla y la cama 0 = incapaz, no se mantiene sentado. 5 = necesita ayuda considerable (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado. 10 = necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o verbal). 15 = independiente. Aseo personal 0 = necesita ayuda con el aseo personal. 5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse. Uso del retrete 0 = dependiente. 5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo solo. 10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse). Bañarse/ducharse 0 = dependiente. 5 = independiente para bañarse o ducharse. Desplazarse 0 = inmóvil. 5 = independiente en silla de ruedas en 50 m. 10 = anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal). 15 = independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador. Subir y bajar escaleras 0 = incapaz. 5 = necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta. 10 = independiente para subir y bajar. Vestirse y desvestirse 0 = dependiente. 5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda. 10 = independiente, incluidos botones, cremalleras, cordones, etc. Control de heces 0 = incontinente (o necesita que le suministren enema). 5 = accidente excepcional (1/semana). 10 = continente. Control de orina 0 = incontinente, o sondado e incapaz de cambiarse la bolsa. 5 = accidente excepcional (máximo 1/24 h). 10 = continente, durante al menos siete días. TOTAL = 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas). LA PUNTUACIÓN ORIENTA EL GRADO DE DEPENDENCIA ( ) MENOS 20 = TOTAL DEPENDENCIA ( ) DE 20-40 = GRAVE ( ) 45-55 = MODERADA ( ) 60 O MÁS = LEVE

Capítulo 18. Evaluación geriátrica

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Anexo 18-2. Escala de Lawton (valoración nutricional) Cuestionario “Conozca su salud nutricional” Afirmación

Sí

He tenido una enfermedad o afectación que me ha hecho cambiar el tipo o cantidad de alimento que como

2

Tomo menos de dos comidas al día

3

Como poca fruta, vegetales o productos lácteos

2

Tomo más de tres vasos de cerveza, licor o vino, casi a diario

2

Tengo problemas dentales que hacen difícil comer

2

No siempre tengo suficiente dinero para comprar la comida que necesito

4

Como solo la mayoría de las veces

1

Tomo a diario tres o más fármacos recetados o por mi cuenta

1

Sin quererlo, he perdido o ganado 5 kg de peso en los últimos seis meses

2

No siempre puedo comprar, cocinar o comer por mí mismo por problemas físicos

2

Si la puntuación total es: 0 a 2, bueno. Reevaluar la puntuación nutricional en seis meses. 3 a 5, riesgo nutricional moderado. Tomar medidas para mejorar los hábitos alimentarios y el estilo de vida. Reevaluar en tres meses. 6 o más, riesgo nutricional alto. Lleve el cuestionario a su médico, especialista en dietética u otros profesionales de salud calificados y pida ayuda para mejorar su estado nutricional.

capítulo

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Manifestaciones inespecíficas y modelos de enfermedad Rosalía Rodríguez García y Humberto Medina Chávez El que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra. CLAUDE BERNARD

para la presentación atípica de las enfermedades. La suma de estos factores propicia una demora en la consulta, una mala interpretación de los síntomas, un diagnóstico equívoco y un tratamiento inespecífico, casi siempre erróneo; en consecuencia, los padecimientos simples que pueden solucionarse llevan al deterioro y a una mayor dependencia del anciano. Las personas dedicadas al tratamiento de los ancianos observan, infortunadamente, que la visión negativa de la vejez, viejismo o ageísmo (del ingles aging) es cada vez mayor entre cuidadores y médicos, y con frecuencia se atribuyen las molestias y las quejas a la edad, que además se subestiman o minimizan; más aún, el sistema de salud es irresponsable y su personal muestra un franco desinterés, que a menudo padece la idea prejuiciosa de que el paciente viejo tiene pocas oportunidades (todavía se usa con demasiada frecuencia el término “senil” o involutivo como sinónimo de enfermedad, cuando en realidad se refiere a los cambios relacionados con el proceso de envejecimiento y no a las entidades patológicas) o en caso opuesto se procede a excesos inútiles (encarnizamiento y futilidad). Asimismo, los ancianos presuponen que sus quejas no serán oídas ni atendidas; temen parecer quejumbrosos ante la familia, reconocer que están enfermos y envejecidos e iniciar un camino a la dependencia por temor a las consecuencias económicas, sociales o funcionales; aún más, si se agrega un proceso depresivo, tan común en estas cir-

En la medicina geriátrica, las finas y sutiles fronteras entre el proceso puro de envejecimiento y la enfermedad constituyen un gran reto clínico. Es difícil diferenciar entre lo que puede atribuirse al deterioro secundario al paso del tiempo y lo que puede interpretarse como una manifestación de la enfermedad, entre lo que puede parecer físico y lo que además tiene un origen social o emocional. Esta línea estrecha entre salud y enfermedad es habitual en la persona envejecida. Con frecuencia, el proceso de la enfermedad es diferente; existen trastornos que se presentan con síntomas propios, según sean las edades a las que aparecen. Los síndromes geriátricos, como caídas, inmovilidad, incontinencia, abatimiento funcional o delirium, son cuadros casi propios o específicos de los individuos mayores; más que enfermedades son manifestaciones de un proceso subyacente, en la mayor parte de los casos no reconocido o mal diagnosticado con múltiples componentes. Cuando escuches galopar, piensa en caballos no en cebras. Este aforismo de la medicina moderna, útil al explicar el principio de parsimonia (“la explicación más sencilla es la más probable, aunque no siempre la correcta”) es aplicable en menos de la mitad de las personas envejecidas. Los cambios fisiológicos, la prevalencia del deterioro cognoscitivo, la baja reserva homeostática, una visión negativa de la vejez y el deseo del anciano de no ser una carga para la familia y no quejarse, influyen de manera sinérgica 150

Capítulo 19. Manifestaciones inespecíficas y modelos de enfermedad

cunstancias, los sentimientos de fatalismo, minusvalía y desconfianza se acentúan y son un obstáculo para conseguir bienestar. En individuos de 65 a 74 años, el promedio de anomalías crónicas es de 4.6 por persona; por consiguiente, no es difícil entender que unos padecimientos se superponen a otros y crean manifestaciones complejas e inesperadas, lo que dificulta el reconocimiento de una enfermedad aguda. A esto debe añadirse que muchas veces el paciente consume numerosos fármacos de forma simultánea (polifarmacia), que pueden inducir efectos adversos o agravar afectaciones subyacentes. De igual manera, la frecuente participación de varios especialistas y la institución de múltiples tratamientos a la vez comprometen el frágil equilibrio homeostático y contribuyen a concebir erróneamente y malinterpretar los problemas geriátricos. Otro factor que contribuye a la presentación atípica es el deterioro de las funciones mentales, que confunde al paciente y sus cuidadores porque entorpece la comunicación, ya de suyo alterada por los déficit sensoriales, las barreras culturales, los conflictos familiares, etcétera. Estas características inusuales de la presentación de las enfermedades en el paciente viejo representan una gran dificultad para el clínico y obligan a tener sólidos y profundos conocimientos; en condiciones ideales es preciso tener una sospecha oportuna de los problemas geriátricos, en un contexto siempre multidimensional, y los conocimientos gerontológicos esenciales. Por ejemplo, el primer signo de enfermedad aguda o exacerbación de una crónica es casi siempre el abatimiento funcional o la confusión mental (delirium), más que una queja específica referida al órgano o sistema afectado. La confusión, las caídas, la incontinencia de esfínteres y la inmovilidad son cuatro síndromes que se encuentran con frecuencia en el paciente geriátrico y pueden ser el signo final común de muchos trastornos diferentes. Estos síndromes representan siempre alguna enfermedad de base y no deben considerarse episodios únicos, ni mucho menos normales de la vejez. Por lo tanto, la disminución de la movilidad puede ser la expresión de padecimientos tan distintos como el infarto del miocardio, la neumonía, las fracturas, la depresión o algo tan simple como el dolor de pies o una infección del tracto urinario, que precipitan después otras manifestaciones, entre ellas alteraciones neuropsiquiátricas, delirium, cambios conductuales y caídas. Las manifestaciones atípicas son más frecuentes en pacientes frágiles y, por lo general, tienen un peor pronóstico porque implican fisiologías de mala reserva. El personal que atiende a los ancianos no debe perder de vista que el modelo típico de la enfermedad, en la cual un conjunto de signos y síntomas determina un diagnóstico nosológico, no es aplicable en casi la mitad de los ancianos. La sobreposición de diferentes entidades patológicas y un mal conocimiento de los cambios anatómicos y fisiológicos en los ancianos dan lugar al retraso del diagnóstico, institución de tratamientos erróneos, prolongación de la estancia hospitalaria y una repercusión

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mayor en la incapacidad funcional. La finalidad es detectar a tiempo, diagnosticar con precisión y establecer un tratamiento integral y preciso.

Manifestaciones atípicas más frecuentes El delirium, incontinencia, inestabilidad, caídas, abatimiento funcional, falta de apetito, problemas del sueño y colapso del cuidador se presentan con mucha frecuencia en el paciente viejo como epifenómenos o manifestaciones de diversas enfermedades, más que un problema primario que debe tratarse. Su diversidad en la presentación refleja la gran diferencia que hay entre los pacientes viejos y otros. Su aparición requiere una explicación diagnóstica mediante una meticulosa valoración geriátrica y gran capacidad para establecer un diagnóstico diferencial. Delirium o confusión. Se caracteriza por alteraciones de la atención, agitación o inactividad y confusión, de gran importancia en la geriatría por su elevada frecuencia, así como dato principal e indicativo de enfermedad, sobre todo entre los individuos muy viejos o los que experimentan deterioro cognoscitivo. Puede ser el signo inicial de cualquier problema físico, mental, emocional y aun social, sin que se relacione en todos los casos con el sistema nervioso. Los problemas que producen delirium con mayor frecuencia son los procesos infecciosos (pulmonares y urinarios), seguidos del mal uso de fármacos, desequilibrio electrolítico, problemas cardiovasculares, hemodinámicos, la propia hospitalización, operaciones, ansiedad extrema o algún agravante externo; por lo general, varios de estos factores coexisten. En la experiencia de los autores, cerca de la mitad de los pacientes hospitalizados tiene el diagnóstico de delirium y, si se considera la población de los sujetos muy viejos y frágiles, puede elevarse hasta 90%. Por su condición inespecífica, debe enfatizarse que cualquier problema, incluso no de orden biológico, puede causar delirium y por tal razón constituye una urgencia geriátrica en la que es prioritario descubrir y tratar la causa subyacente en forma estricta; mientras tanto, es necesario instituir las medidas de mantenimiento homeostático adecuadas, como la buena hidratación, oxigenación, temperatura, además de procurar un ambiente lo menos adverso posible, con especial cuidado en los fármacos administrados para evitar una reacción en cadena de complicaciones difícil de revertir. Incontinencia. Existe la impresión general de que la incontinencia, sea urinaria o fecal, es un acompañante inevitable de la vejez y que una vez establecida no puede resolverse, o bien que esta anomalía se debe exclusivamente a un deterioro mental. Esto no está justificado, como en el caso del delirium; su aparición súbita representa la manifestación inespecífica de enfermedad subyacente que obligan a solicitar un estudio diagnóstico en busca de una causa orgánica o psicosocial. Algunas causas frecuentes son infecciones, alteraciones cardiovasculares, cerebrales,

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Parte dos. Geriatría

oncológicas, gastrointestinales y psiquiátricas. En otras ocasiones, el origen de la incontinencia es yatrógena, por una mala prescripción de fármacos, limitación de la movilidad de los pacientes o una distribución arquitectónica inapropiada para el cuidado agudo de los pacientes viejos. Su control es muy probable. Inestabilidad y caídas. Las quejas muy comunes de “mis piernas no me responden”, “se ha caído” o “estoy mareado”, son verdaderos retos para el médico porque no proporcionan una idea clara del origen; sin duda es otro problema inespecífico que indica el frágil equilibrio alterado en el paciente viejo. Los cambios anatómicos que repercuten en la marcha, desacondicionamiento físico, efectos farmacológicos adversos (hipovolemia, hipotensión ortostática, rigidez, mareo, anorexia, somnolencia, etc.), deshidratación o problemas en el oído pueden manifestarse con inestabilidad; ésta, si no se trata con oportunidad, desencadena el grave problema de las caídas, tan común y temido en geriatría, e incluso la inmovilidad de tan difícil manejo. Una intervención oportuna es por demás preventiva. Abatimiento funcional. Otro reflejo de la declinación de la salud del viejo se manifiesta cuando el paciente deja de realizar sus actividades habituales, pierde capacidades de forma repentina, se muestra demandante e irritable o tan sólo refiere no estar bien y deja de funcionar como hasta entonces. Muchos pacientes que sufren un problema que exige hospitalización describen antecedentes de días, semanas o meses de abatimiento funcional, sin ninguna especificidad en los síntomas; en consecuencia, este signo debe descubrirse cuanto antes posible, ya que su duración afecta la capacidad de recuperación. El inicio agudo o relativamente rápido de la disminución de la función habitual incluye desde dejar de caminar por la calle y efectuar actividades regulares hasta la sutil pérdida de algún movimiento menor en un paciente ya con baja funcionalidad; cualquier cambio puede ser importante y reflejar un proceso intercurrente mal definido, como depresión, insomnio, disnea, efectos secundarios de fármacos, dolor osteoarticular, etc. La denominación abatimiento funcional puede corresponder al término failure to thrive de las publicaciones anglosajonas y al de perte d’autonomie de las francesas. De igual modo, se ha propuesto la falla para recuperarse como extremo de la fragilidad, con una casi agotada reserva fisiológica, que imposibilita la recuperación y aún más la rehabilitación (síndrome de deslizamiento fisiológico). Falta de apetito o anorexia. Del mismo modo que suspenden su actividad, los viejos también dejan de comer con extremada facilidad, incluso ante pequeños problemas de salud y psicosociales, lo cual refleja tanto el inicio de un proceso patológico como el desinterés y la desesperanza. Una gran cantidad de viejos come poco y mal por muy diversas razones; si la mala nutrición tiene una duración suficiente, provoca graves consecuencias, no sólo una enfermedad más (desnutrición) sino también el incremento de las complicaciones del padecimiento original. Algunas veces no es buena idea forzar la comida o tomar la deci-

sión de instalar una sonda de alimentación, sino analizar mejor los factores que contribuyen a la falta de interés por la comida, ser flexible en las opciones y tener paciencia. De lo contrario, no se resuelven los problemas del paciente, sino que se añade uno más. Colapso del cuidador. En la presentación atípica de la enfermedad en el viejo, el agotamiento del cuidador es un indicador inespecífico de que el frágil equilibrio del paciente se ha alterado. El cuidador viejo es por sí mismo un problema geriátrico que exige atención especial. Si se atiende la enfermedad en forma integral, la familia debe ser un punto básico al enfocar los esfuerzos y buscar el apoyo necesario para proteger la salud. Todos los problemas descritos sólo se han definido en forma general, dado que se tratan en forma extensa a lo largo del libro y, en consecuencia, se remite al lector al capítulo correspondiente de cada uno de los síndromes comentados para complementar esta información.

Presentaciones atípicas en enfermedades comunes Enfermedades infecciosas. Los cambios debidos al envejecimiento no son uniformes. Algunos ancianos se mantienen fisiológicamente jóvenes y el cuadro clínico infeccioso suele ser similar al de un adulto joven, con los signos y síntomas típicos. Sin duda, el reto diagnóstico se presenta en los mayores de 80 años, individuos frágiles y aquellos con múltiples problemas médicos. Es posible que la principal manifestación de infección, la fiebre, no se presente en 20 a 30% de los ancianos infectados; por el contrario, la hipotermia se observa con mayor frecuencia en comparación con los jóvenes cuando hay bacteriemia. En realidad, en virtud de la respuesta alterada en este grupo de edad, se ha propuesto que la elevación de la temperatura sostenida de 1.2ºC o ≥37.5ºC se considere fiebre en el anciano frágil y de allí la frase the older, the colder (más viejo, más frío). En el caso de la neumonía, los ancianos se presentan con menos síntomas pulmonares y no pulmonares en comparación con los adultos. Sólo 35% de los ancianos muestra la tríada típica de fiebre, tos con expectoración y leucocitosis; hasta 10% se presenta sin síntomas, 39% no tiene fiebre y en 31% no hay elevación de los leucocitos. En 30% se identifica infiltrado nodular bilateral en la radiografía y ausencia de fiebre o leucocitosis. Sin embargo, suele haber manifestaciones inespecíficas, como incontinencia, delirium, abatimiento funcional o anorexia, antes de la aparición de algún síntoma común indicativo de neumonía. Las infecciones de las vías urinarias se pueden presentar como un empeoramiento o inicio de la incontinencia urinaria o estreñimiento intestinal, también con retención aguda de orina, delirium, descontrol glucémico en los diabéticos, inestabilidad y caídas. Los síntomas habituales, como disuria, urgencia, tenesmo y polaquiuria, pueden

Capítulo 19. Manifestaciones inespecíficas y modelos de enfermedad

presentarse sólo de manera parcial. De igual forma, los nitritos y leucocitos pueden ser negativos debido a una mala respuesta inmunitaria. Por el contrario, la presencia de bacteriuria asintomática se incrementa con la edad y alcanza cifras de 20 a 50% en mujeres y 20% en hombres mayores de 80 años, aunque no refleja la presencia de una infección urinaria manifiesta y, por lo tanto, no amerita tratamiento. En cambio, ante la presencia de cambios en la conducta o hematuria se debe iniciar tratamiento, de preferencia dirigido con antibiograma. La incidencia de meningitis en personas mayores a 65 años tiene un segundo pico de incidencia y una elevada mortalidad que se relaciona con el diagnóstico tardío por su presentación atípica. La confusión es la manifestación más común (57 a 96%), seguida por la cefalea (24 a 80%); por lo general, estos síntomas se atribuyen de modo erróneo a causas no infecciosas. La rigidez de nuca no es un signo sensible ni específico de meningitis y puede deberse a rigidez cervical por espondilitis o enfermedad de Parkinson. En comparación con los jóvenes, los ancianos se manifiestan como oligosintomáticos al principio de la enfermedad. Enfermedades cardiovasculares. La presentación y características del infarto agudo del miocardio son significativamente distintas entre los ancianos y los adultos jóvenes. Los ancianos sufren con frecuencia un infarto silente o alguna de las formas de presentación atípica variables, desde el delirium hipoactivo, accidente vascular cerebral isquémico transitorio, síncope, signos de insuficiencia cardiaca congestiva, fibrilación auricular y, en algunos casos, angina de reciente inicio. Aunque se refiere muchas veces dolor de tórax, por lo general se describe como vago o mal localizado y puede confundirse con infección respiratoria, enfermedad acidopéptica o dolor osteoarticular si se irradia al hombro y brazo, o bien sólo manifestarse con una ligera disnea que puede pasar inadvertida. Los ancianos con dolor anginoso se retrasan más de 6 h en buscar atención médica, tienen mayor presencia de infartos no Q y hasta en 40% no hay elevación del segmento ST en comparación con los jóvenes. La insuficiencia cardiaca es frecuente en el anciano, en especial en mayores de 80 años; en éstos, el cuadro típico puede estar modificado por la ausencia de disnea de esfuerzo en los que están inmóviles o tienen poca actividad. Estos pacientes pueden manifestarse con delirium, caídas, síncope, y confundirse con infección de vías respiratorias bajas por la congestión pulmonar e incluso un accidente vascular cerebral. Es frecuente la pérdida de masa y tejido muscular por desnutrición debido a la caquexia cardiaca, lo cual lleva a pensar en un proceso oncológico. Enfermedades endocrinas. La presentación habitual de diabetes mellitus (poliuria, polidipsia y polifagia) puede o no observarse en la hiperglucemia; en el anciano, la deshidratación grave, un estado hiperosmolar y aun el coma pueden presentarse sin ningún signo previo. La poliuria, que es el signo clínico más frecuente en la hiperglucemia, se confunde fácilmente con problemas prostáticos o se interpreta como incontinencia urinaria. Asimismo, las mucosas secas y un umbral más alto para desencadenar

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el mecanismo de la sed en el viejo propician un deterioro sistémico mayor antes de reconocer la gravedad de la deshidratación y con facilidad llegan al coma; en realidad, el “coma diabético” es en la actualidad prácticamente una presentación de los viejos. Y, desde luego, no se puede soslayar la presentación de delirium como única manifestación de hiperglucemia o hipoglucemia, la mayor parte de las veces originada por una causa secundaria como infección, transgresión dietética, trastorno cardiovascular o metabólico. Un delirium nocturno o cambios en el patrón del sueño recurrentes pueden deberse a hipoglucemia nocturna por el uso de insulina o sulfonilureas. Las complicaciones crónicas como la neuropatía visceral pueden afectar el vaciamiento gástrico, y causar diarrea, estreñimiento y anorexia, además de múltiples tratamientos debido a una errónea interpretación del cuadro clínico. La neuropatía periférica con artropatía de Charcot puede ser el origen de la inestabilidad de la marcha y las caídas. La enfermedad tiroidea tiene elevada prevalencia en el viejo; hasta 15 a 25% de todas las causas de hipertiroidismo ocurre en mayores de 60 años y la presentación del hipotiroidismo en mayores de 60 años es mayor de 50% del total. El hipertiroidismo en los ancianos es un signo de confusión. En contraste con los adultos jóvenes, los síntomas comunes de la tirotoxicosis están presentes sólo en una tercera parte de los ancianos y la tiroides no es palpable en la mitad de ellos. Datos tan sugestivos como la oftalmopatía son infrecuentes y el temblor fino se puede confundir erróneamente con la enfermedad de Parkinson. La tríada típica de presentación en los ancianos comprende taquicardia, pérdida de peso y fatiga (debilidad o apatía). Una pérdida de peso inexplicable es la característica reconocida con más frecuencia y ocurre en 80% de los casos. La confusión, agitación y nerviosismo, características de la encefalopatía tirotóxica, pueden semejar demencia. En consecuencia, pueden parecer deprimidos, anoréxicos, desnutridos, frágiles, apáticos e hipoactivos, presentación exclusiva del anciano que se conoce como tirotoxicosis apatética, que se confunde a menudo con cáncer o depresión profunda. El cuadro clínico del hipotiroidismo se atribuye con frecuencia a problemas propios del envejecimiento, como estreñimiento, lentificación de la marcha, letargia, deterioro cognoscitivo, parestesias, fatiga y debilidad; estos últimos son los síntomas que más a menudo se encuentran en el anciano. Las alteraciones del sodio aparecen con mayor frecuencia en el anciano, pero su presentación también puede confundir al clínico. La letargia, delirium, incontinencia urinaria, anorexia y debilidad son sólo algunos de los múltiples síntomas que pueden presentarse. La hiponatremia secundaria a secreción inapropiada de hormona antidiurética es la más frecuente, pero encontrar la causa de ésta no es sencillo: fármacos, tumores, alteraciones endocrinas, pulmonares, cardiovasculares, renales, etc. Se remite al lector a revisar el capítulo de trastornos del sodio y el agua para ampliar la información. Por consiguiente, se recomienda administrar sodio sérico en el anciano con alguna manifestación o sin respuesta al tratamiento.

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Parte dos. Geriatría

Modelos de presentación de la enfermedad en geriatría El modelo típico de pensamiento diagnóstico establece que una entidad patológica tiene un origen único y específico, con signos y síntomas que corresponden al diagnóstico. Este modelo, muy útil en pacientes jóvenes, no siempre es aplicable en individuos ancianos y con frecuencia se malinterpretan los síntomas y se agrava el trastorno inicial. Las razones son múltiples: cambios fisiológicos relacionados con la edad en diferentes órganos y sistemas, elevada prevalencia de enfermedades crónicas y degenerativas y cambios en la presentación de éstas, funcionalidad limitada, mayor presentación de enfermedad psiquiátrica y problemas psicosociales, anomalías que interactúan y contribuyen al problema. Por lo tanto, en la medicina geriátrica es necesario un modelo que, junto con el modelo habitual de enfermedad, incluya componentes biológicos, psicológicos, sociales y funcionales para el diagnóstico en la presentación de enfermedades en el viejo, sin perder la visión horizontal e integral que caracteriza a la geriatría. Debido a las formas atípicas como se manifiestan las enfermedades en geriatría, se han propuesto modelos que constituyen las formas comunes de presentación, aunque no las únicas y que ayudan al esclarecimiento de sus causas y la planeación de las intervenciones que puedan ayudar al viejo y su familia. Fried encuentra en su estudio clásico que menos de la mitad de los pacientes geriátricos no se presenta con el modelo habitual de enfermedad y sugiere analizar los problemas de salud en diferentes modelos de presentación, entre ellos los siguientes: 1. Modelo típico de la enfermedad. 2. Modelo del efecto sinérgico. 3. Modelo del efecto en cascada. 4. Modelo del suceso clarificador. 5. Modelo por atribución errónea. 6. Modelo por agotamiento del cuidador. Modelo de efecto sinérgico (A + B + C = X). En este modelo, el paciente se presenta con antecedentes de varias anomalías, las más de las veces crónicas, que se acumulan e inducen un efecto sinérgico; los síntomas se superponen y producen un resultado común, pero diferente al de cada una por separado. Un ejemplo es el siguiente: mujer de 78 años con depresión y aislamiento que presenta osteoartrosis (A) y disminución de la movilidad; con posterioridad desarrolla insuficiencia cardiaca (B) y requiere diuréticos para su tratamiento (C). Sufre incontinencia urinaria (X), secundaria a la limitación de la movilidad, y debido a la lentificación por osteoartrosis y la necesidad de orinar por los diuréticos no alcanza

el baño. Lo anterior la orilló al aislamiento social y depresión consecutiva a la incontinencia urinaria. Modelo del efecto en cascada (A + B = C), (C + A = D) = (A, B, C, D, E, F . . . = X). Es muy común y temible. En este modelo, un problema inicial (A) provoca o exacerba una anomalía previa (B), que a su vez produce un problema más (C), que exacerba a la primera (A), lo que ocasiona un profundo desequilibrio (D). En conjunto, los diferentes padecimientos llevan a un resultado desencadenante, que puede ser la muerte (X). El reto en este caso es reconocer a tiempo el riesgo de una complicación y evitarla, además de extremar el cuidado con las consideraciones terapéuticas, que dañan con facilidad por problemas colaterales y a menudo son factores de la cascada de sucesos. En este modelo, la intervención en las esferas sociales y psicológicas es en particular relevante. Un ejemplo: un hombre de 84 años con hipertensión arterial (A), sobremedicado con hipotensores (B), presenta una caída con fractura de cadera (C) y requiere hospitalización; el dolor y la administración de múltiples fármacos llevan al delirium (D), éste a la inmovilidad (E), depresión y desnutrición (F), todo lo cual concluye con neumonía intrahospitalaria (G) y riesgo elevado de muerte (X). La cascada de deterioro se desencadena con suma facilidad y gran sutileza; algunas veces, las intervenciones mismas son las causantes. Es preciso ser en extremo cautos en las propuestas diagnósticas y terapéuticas, estar muy atentos al desarrollo de complicaciones y pérdidas funcionales para intervenir de inmediato y detener el camino descendente. Modelo del suceso clarificador. En este modelo, una entidad patológica se diagnostica al estudiar o tratar otro problema manifiesto. De igual manera, puede ocurrir que un suceso externo al paciente oculte una anomalía subyacente previamente estable o de lenta progresión, como el deterioro cognoscitivo o los déficit funcionales. Con la pérdida del factor compensador, aparece el trastorno y al principio se presume erróneamente como un problema nuevo. Primer ejemplo: mujer de 86 años que acude a consulta llevada por su hija por manifestar datos de deterioro cognoscitivo. Los hijos lo notaron recientemente luego de que la paciente se fue a vivir con su hija tras la muerte de su esposo. En este caso, el esposo finado enmascaraba el deterioro cognoscitivo previo de la paciente y, al asumir los hijos los cuidados, se diagnosticó demencia de tipo Alzheimer. Segundo ejemplo: al usar antiagregantes plaquetarios preventivos en un paciente con diabetes mellitus tipo 2, se desencadena un sangrado del tubo digestivo alto, que al estudiarse descubre una neoplasia gástrica hasta entonces oculta. Modelo por atribución errónea. En este modelo, los síntomas se atribuyen a una enfermedad previa conocida, al proceso de envejecimiento, o bien simulan otra enfermedad que no se identifica con precisión; en consecuencia, se trata de manera equívoca y el daño evoluciona a partir de la enfermedad no identificada. El diagnóstico se establece al solicitar estudios diagnósticos o cuando el daño ha avanzado lo suficiente que es imposible no advertirlo.

Capítulo 19. Manifestaciones inespecíficas y modelos de enfermedad

Un ejemplo: mujer de 80 años con dolor lumbar, el cual se atribuye a una enfermedad articular degenerativa que se detecta en otras partes del cuerpo, además de explicarle a la paciente que son “cambios relacionados con la edad”. El diagnóstico final se determina un mes después al presentar dolor intenso y parestesias en ambas extremidades inferiores; una radiografía simple de columna lumbar reveló una fractura patológica debido a mieloma múltiple que no se diagnosticó ni trató a tiempo. Modelo por agotamiento del cuidador. Este modelo es una variante del de atribución errónea; en este caso, el problema se desencadena por algún cambio de conducta o mayor demanda del paciente, lo que propicia que la tolerancia de la persona a cargo del cuidado primario se desvanezca. El paciente es llevado a consulta o urgencias por el cuidador con quejas múltiples, preocupación excesiva y pérdida del control en el manejo del cuidado planeado. Todos estos signos alertan sobre la aparición de un problema intercurrente agregado no reconocido en la clínica. Se remite al lector al capítulo 8 de este libro para ampliar esta información. Es importante mencionar que las quejas que llevan al paciente anciano a buscar atención médica también implican algunas dificultades, por lo que el análisis global implícito en la valoración geriátrica es imprescindible para el buen entendimiento de los problemas del paciente y la buena relación con el equipo de salud que lo atiende. Estas quejas pueden ser de diferente índole y cada una tiene una perspectiva y un abordaje diferente. 1. Quejas relacionadas con la enfermedad misma (dolor, tos, artralgias, etc.). 2. Quejas vinculadas con el proceso de envejecimiento (privación sensorial, cifosis, calambres nocturnos). 3. Quejas relacionadas con pérdidas funcionales (dificultades en la vida diaria, capacidades previas, actividades de recreo). 4. Quejas vinculadas con problemas sociales (pobreza, soledad).

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5. Quejas relacionadas con la interpretación cultural (“chochez, enfermedad como castigo divino”). 6. Quejas indirectas (el paciente expresa sus problemas físicos más o menos abiertamente o en forma exagerada con la esperanza de encontrar la oportunidad de exponer un problema no médico, buscar compañía y entendimiento). 7. Quejas expresadas a través de familiares o cuidadores (problemas negados por el paciente que han distorsionado el funcionamiento familiar, por ejemplo, el deterioro de las funciones mentales).

Proceso de enfermedad y envejecimiento La interrelación entre el proceso de envejecimiento y el proceso mismo de cada enfermedad (es decir, cómo se suceden, superponen, suman y expresan) es uno de los campos de mayor interés y complejidad en el estudio de la geriatría. Es necesario saber qué factores desencadenan qué procesos y cómo se determinan unos y otros; sin embargo, hasta el momento esto no ha sido posible en gran parte de los padecimientos. La investigación en este campo suele delinear una visión parcial: registro de daños, ocasiones y circunstancias en que ocurren. No obstante, parece obvio que el modo en que se desarrollaron es complejo y quizás diferente en cada caso; aún no pueden definirse los patrones específicos de enfermedad. Es necesario conocer la manera en que se combinan estos patrones y qué resultados producen para elegir las intervenciones y proponer modelos de atención y estar alertas en circunstancias en que sea factible prevenir o evitar. Los sistemas de salud aún no toman en cuenta el envejecimiento como un factor relacionado que provoca diversas maneras de enfermarse, con patrones que deben estudiarse: cuáles son los que agotan la reserva fisiológica y hacen al individuo vulnerable (frágil). El conocimiento de estos procesos permitirá una mejor atención médica y aprovechamiento de los servicios, así como un menor sufrimiento, con el consiguiente costo social y humano.

Conclusiones Es necesario proporcionar un abordaje integral que incluya los aspectos biopsicosociales y funcionales para una atención completa y no segmentada del anciano, por lo que se requiere cambiar la forma de abordaje diagnóstico y considerar los modelos de presentación de enfermedad como “típicos”, no como una “presentación atípica” para los jóvenes. El paciente de edad avanzada representa un desafío sin igual, ya que se trata de un individuo en el que el tiempo ha producido cambios que lo colocan en una condición vulnerable a la

enfermedad, la incapacidad, el aislamiento social y el abatimiento moral. La forma en que estos procesos se manifiestan y la manera en que el individuo de edad avanzada responde a ellos son muy variables. La capacidad médica para reconocerlos en todas sus dimensiones, discernir cuándo avanzar o detenerse, cultivar el ingenio de plantear alternativas, ayudar en las decisiones y rescatar lo placentero y satisfactorio, hacen la gran diferencia entre el cuidado médico común y la apreciación holística, flexible y humanista que caracteriza al geriatra de calidad.

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Parte dos. Geriatría

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capítulo

20

Farmacogeriatría Uriel Badillo Barradas, Rosalía Rodríguez García y Guillermo Lazcano Botello

La tendencia es a dar poca atención y mucha medicina. LIBOW

El paciente envejecido se caracteriza por su vulnerabilidad; el diagnóstico global es complejo y más aún el tratamiento propuesto. Cualquier maniobra terapéutica debe idearse con detenimiento por la posibilidad de causar problemas y no soluciones. Cualquier fármaco puede ocasionar un efecto adverso; cuando se administra en un organismo envejecido, la posibilidad aumenta en grado significativo y de manera paradójica son los más viejos los que utilizan más fármacos: alrededor de 80% consume al menos una sustancia, hasta la mitad toma medicaciones no prescritas y de herbolaria, y casi 40% de las recetas está dirigido a pacientes geriátricos. En la tercera parte de los casos, la prescripción puede calificarse como inadecuada con un gran potencial de causar daño. También son comunes los errores en el cumplimiento del tratamiento. Se calcula que al menos 9 a 30% de estos errores deriva en urgencias y hospitalizaciones. Además, son dos a tres veces más susceptibles a las reacciones adversas en comparación con los adultos más jóvenes. La mayor parte de las reacciones adversas en el anciano es una extensión de los efectos esperados de los fármacos, no tanto de las reacciones de tipo idiosincrásico. El análisis que a continuación se presenta intenta explicar la patogenia de este problema, los efectos del envejecimiento sobre la farmacocinética y la farmacodinamia de los medicamentos, así como la manera más adecuada de

evitar los efectos adversos de los fármacos en el paciente envejecido. Las sustancias más utilizadas son las de acción cardiovascular, analgésicos y psicotrópicos. Lo anterior hace de la prescripción farmacológica en pacientes de edad avanzada un asunto peligroso. A toda costa hay que evitar la prescripción sintomática, la consulta de innumerables especialistas y sustancias mal estudiadas. Es preciso considerar la naturaleza frágil y vulnerable de los pacientes ancianos, los cambios en los mecanismos homeostáticos y la composición corporal que el envejecimiento conlleva, además de la forma en que estos cambios pueden alterar, en ocasiones de manera dramática, la respuesta a los fármacos prescritos, ya sea por los cambios en la manera en que el agente actúa en el cuerpo (farmacocinética), ya sea por los cambios en la manera en que el cuerpo responde a la acción del fármaco (farmacodinamia) en la vejez. Estas reflexiones son la base del cuidado extremo que ha de tener el terapeuta al indicar un fármaco en el anciano, y la justificación del verdadero desarrollo de la “farmacogeriatría”. El envejecimiento tiene como resultado cambios significativos en la fisiología que afectan de manera profunda la acción de los medicamentos. Asimismo, se experimentan cambios en la composición corporal, se alteran el funcionamiento renal y el hepático, se modifica la distribución de los flujos de sangre, y se afectan los receptores y aun los mecanismos de señalización intracelular. 157

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Parte dos. Geriatría

Farmacocinética y envejecimiento La farmacocinética describe la biodisponibilidad de los fármacos, su volumen de distribución, su tasa de depuración y su vida media de eliminación. La biodisponibilidad se refiere a la fracción del fármaco que alcanza la circulación, lo cual depende, en primer término, de su vía de administración, sus propiedades químicas, la cantidad absorbida en el intestino en caso de administración oral y la proporción de la sustancia metabolizada en el primer paso por el hígado. La vía oral no posee la misma biodisponibilidad que la vía intravenosa, la cual suministra la máxima biodisponibilidad. Asimismo, se han descrito cambios característicos de la vejez que pueden alterar la cantidad de fármaco absorbido del tracto gastrointestinal, como la elevación del pH gástrico, la disminución de la motilidad del tubo digestivo y su tasa de perfusión hística, así como posibles alteraciones en los mecanismos de transporte transmembranales. Todas estas posibles alteraciones en la absorción pueden compensarse por un mayor tiempo en tránsito intestinal y, en consecuencia, mayor tiempo para la absorción. Son también importantes las consideraciones acerca de la competencia entre fármacos por los mismos mecanismos de absorción y mismas vías de metabolismo hepático de primer paso, lo que puede alterar la concentración de uno o varios fármacos a nivel sérico. Los cambios en la absorción a través de otras vías de administración no se han caracterizado bien, pero deben considerarse al prescribirse. En lo que respecta al volumen de distribución, es importante tener presente que este término no describe compartimientos corporales específicos, sino más bien compartimientos virtuales que pueden variar, desde volúmenes menores al agua corporal total hasta volúmenes mayores de 30 000 L, lo que provoca grandes diluciones. El volumen de distribución es igual a la dosis sobre la concentración del fármaco. La naturaleza más hidrofílica o más lipofílica de los fármacos es un factor que debe tomarse en consideración en virtud de la disminución promedio de la masa magra y el agua corporal total en la vejez, así como el característico incremento de la proporción de grasa corporal, lo que determina una disminución de los volúmenes de distribución de fármacos hidrosolubles y los enormes incrementos de los volúmenes de distribución de los más liposolubles. Estas variaciones en el volumen de distribución establecen la mayor o menor concentración sérica de los fármacos. Las benzodiazepinas de larga acción como el diazepam, así como los esteroides sintéticos, todos liposolubles, tienden a depositarse en gran proporción en los viejos, mientras que los fármacos más hidrosolubles como el propranolol, la teofilina, la warfarina o la procainamida elevan sus concentraciones séricas de acuerdo con su menor volumen de distribución. Otros fármacos empleados con regularidad en la vejez, sumamente hidrofílicos y con pequeños volúmenes de distribución, son el acetaminofén y la cimetidina

(ya en desuso, aunque sus derivados como la famotidina o la ranitidina también pueden tener sus riesgos). Otro factor que determina el volumen de distribución de los fármacos es la concentración plasmática de proteínas. De éstas, las de mayor interés son la albúmina y la glucoproteína ácida α1, las cuales fijan sustancias ácidas y básicas, respectivamente, y forman complejos fármaco-proteína con poca difusión por su tamaño, lo cual determina que sustancias con alta unión a proteínas séricas presenten menores volúmenes de distribución y, como consecuencia, concentraciones séricas elevadas. Al final, los fármacos con mayor afinidad por las proteínas presentan los mayores volúmenes de distribución. Se describe en la vejez cierta disminución de las cifras séricas de albúmina, sobre todo en situaciones mórbidas o de gran fragilidad, lo que podría propiciar incrementos notorios de la fracción libre de fármacos altamente unidos a esta proteína; la warfarina ejemplifica esta situación, con la cual sutiles reducciones de las concentraciones séricas de albúmina producen un aumento de la potencia de su efecto anticoagulante. En cuanto a la glucoproteína, varias sustancias como la imipramina pueden tener metabolitos ligados a ella y, si bien carecen de efectos terapéuticos, sí pueden inducir efectos secundarios acumulables. Con respecto al metabolismo farmacológico en la vejez, se considera que la mayoría de las vías metabólicas tiene un carácter hepático, según sea la biotransformación de los fármacos tanto de las reacciones del metabolismo de fase I (mediadas por el complejo enzimático citocromo P450) como de las reacciones de fase II (que incluyen acetilación y glucuronidación). De las reacciones de fase I se ha descrito que la mayor parte se cataliza por citocromos P450, aunque otras enzimas también participan. Este complejo enzimático está constituido por centenares de isoformas, ya constitutivas, ya inducidas, que se clasifican en familias y subfamilias. Sólo algunos miembros de tres familias de citocromos se han identificado como importantes en el metabolismo de una amplia variedad de fármacos, de los cuales la subfamilia CYP3A ha resultado ser la principal isoforma constitutiva en el hígado humano. Este complejo enzimático también expresa algunas de sus isoformas en tejidos distintos al hígado como la CYP3A4, encargada de la eliminación presistémica (parietal intestinal) de muchos fármacos que poseen escasa biodisponibilidad. Los citocromos P450 requieren la presencia de un sistema de oxidasas de función mixta. Las reacciones oxidativas suelen conducir a la inactivación del fármaco, pero el metabolito resultante puede ser farmacológicamente activo, una situación que ejemplifica la conversión del diazepam en desmetildiazepam. Otros ejemplos de metabolitos activos son la prednisona, profármaco que produce el glucocorticoide activo prednisolona por vías metabólicas de reducción, y el sulindaco, otro profármaco que produce el metabolito activo sulfuro de sulindaco por reducción. De las reacciones de fase II, la conjugación implica fijación, mediada por enzimas, de las porciones activadas del fármaco o metabolito originado en el metabolismo de fase I.

Capítulo 20. Farmacogeriatría

Estas reacciones tienen lugar en gran variedad de tejidos y se consideran, en general, como procesos de inactivación; algunas excepciones notables son la acetilación de la procainamida para formar acetilprocainamida, fármaco antiarrítmico o la morfina-6-glucurónido, analgésico de acción más larga que su progenitor, la morfina. Este sistema es quizás uno de los más complejos y con mayores interacciones; es conveniente siempre tener en mente la posibilidad en cualquiera de sus sistemas en cualquier fármaco. De los cambios en el metabolismo hepático relacionados con la vejez es necesario analizar, en primer término, la reducción del flujo sanguíneo hepático y esplácnico en general, paralelo a la disminución del gasto cardiaco como consecuencia de enfermedades cardiovasculares, comunes en esta etapa de la vida, y que determinan disminuciones anticipadas del metabolismo farmacológico. Se ha descrito una atenuación del volumen hepático total, así como una discreta disminución de la afinidad, eficacia e inducibilidad de ciertas isoformas del citocromo P450, lo que al final reduce la eficacia en las vías metabólicas de fase I, no así la conjugación y demás reacciones de fase II, las cuales se consideran en general poco afectadas por el envejecimiento. La expresión clínica de estas consideraciones implica la reducción de la dosis de fármacos metabolizados en el hígado y prescritos en pacientes ancianos, tras presuponer que aun los pacientes con perfiles bioquímicos de función hepática aceptables no tienen garantía de un metabolismo farmacológico adecuado en esta etapa de la vida; además, siempre debe considerarse la inducibilidad del metabolismo oxidativo de ciertos fármacos por sustancias como el tabaco, el etanol, la rifampicina, el omeprazol o el fenobarbital, que son capaces incluso en la vejez de estimular la síntesis de ciertas isoformas de citocromos que aceleran la biotransformación de diversos fármacos, con lo cual se reducen su vida media y efectividad. Los tejidos donde ocurre la inducción pueden determinarse por la naturaleza de la exposición al producto químico. Los fumadores inducen la expresión de una isoforma especial de citocromo P450, sobre todo en los pulmones y la porción superior del intestino. No menos importante es la consideración de la posible inhibición del metabolismo oxidativo al coadministrar ciertos inhibidores del citocromo P450, tales como la cimetidina, la eritromicina, el ketoconazol o la quinidina, sustancias que fueron las primeras descritas como capaces de prolongar la vida media de diversos fármacos al inhibir su biotransformación y prolongar así su efecto, e incluso producir fenómenos equivalentes a la sobredosificación; un ejemplo es el caso de las profundas elevaciones de las concentraciones séricas del propranolol en pacientes ancianos en quienes se ha coadministrado el antihistamínico H2. En lo referente a la excreción o depuración farmacológica en la vejez, el término define la tasa de eliminación de un fármaco del cuerpo, resultado de la suma total de la excreción renal y hepática, así como la que se realiza en otros tejidos, menos importante en términos cuantitativos. En el plano renal, la eliminación es la resultante de la filtración

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glomerular, la secreción tubular y la resorción tubular. Se ha descrito una disminución promedio de 10% de la depuración de creatinina por década a partir de los 20 años de edad, tal vez como efecto de la disminución de la tasa de perfusión renal y la disminución de la masa renal total. En virtud de la disminución de la masa magra corporal total con la vejez, y la consecuente reducción de la producción de creatinina, los niveles séricos de ésta no reflejan fielmente el nivel de función renal, ya que una merma significativa de la depuración de creatinina se puede acompañar de concentraciones séricas de creatinina prácticamente en límites normales en la vejez. Si bien la manera ideal para determinar la función excretora renal consiste en cuantificar la depuración de creatinina de 24 h, existen alternativas para determinar, en forma rápida y aproximada, la depuración renal con respecto a la edad. Una de ellas es la ampliamente utilizada fórmula de Cockroft y Gault, una ecuación con la cual estos autores establecieron la relación entre la edad, el peso y la concentración de creatinina sérica del paciente y la depuración renal de creatinina calculada: (140 − edad) × peso (kg) (× 0.85 en Depuración = –––––––––––––––––––––––––– de creatinina 72 × nivel de creatinina sérica mujeres) Esta ecuación es aplicable a los varones y sólo en el caso de las mujeres el valor obtenido debe multiplicarse por 0.85. La excreción renal de creatinina tiene lugar tanto por filtración como por secreción, y la fracción excretada por cada mecanismo cambia en favor de la secreción a medida que disminuye la función renal. Es probable que esta relación se cumpla también con los fármacos que se filtran y excretan por el riñón. La vida media de eliminación de un fármaco se describe como el tiempo que toma para disminuir por la mitad su concentración en el cuerpo. Este parámetro farmacocinético depende directamente de la relación entre el volumen de distribución y la tasa de eliminación o depuración. Por lo tanto, la vida media es una variable dependiente sujeta a los cambios en la distribución, la depuración o ambas cosas. Una de las conclusiones clínicas prácticas de analizar este parámetro es que le toma aproximadamente 3.3 vidas medias a un fármaco alcanzar 90% de la concentración sérica estable o conseguir un nivel de eliminación de 90%. Con los cambios en la bioquímica, composición corporal, capacidad metabólica y de excreción en la vejez deben anticiparse incrementos en la vida media de eliminación con la edad, lo que en general justifica la reducción de las dosis de fármacos prescritos, cualquiera que sea su vía de metabolismo, así como la ampliación de los intervalos de dosificación y de espera de efectos estables y eliminación total con respecto a los pacientes adultos en general. Es importante recordar que el valor de creatinina sérica en los pacientes envejecidos frágiles (en particular los sarcopénicos) no refleja con tanta fidelidad el funcionamiento renal, por lo que la posibilidad de que la depuración sea menor es considerable.

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Parte dos. Geriatría

Farmacodinamia y envejecimiento La farmacodinamia describe la acción que realiza un fármaco sobre quien lo recibe, es decir, es el estudio detallado de la forma en que actúan los fármacos. En los estudios farmacodinámicos suelen emplearse métodos cuantitativos y análisis matemáticos para comparar los efectos de los fármacos y asegurar una descripción exacta y completa de ellos. Estos modelos descriptivos han evolucionado a partir de la teoría del receptor farmacológico. En la actualidad se han documentado cambios significativos con el envejecimiento en algunos sistemas receptores a nivel autonómico, como la disminución del número de receptores adrenérgicos β1 en el miocardio, así como defectos en el acoplamiento del receptor adrenérgico β con las proteínas G y la transducción de la señal subsecuente. Esta disminución de la respuesta adrenérgica β durante la vejez contribuye a las alteraciones de las respuestas presoras a los cambios posturales, al estrés y la hipovolemia, lo que resulta en cuadros de hipotensión. Asimismo, se han descrito alteraciones de los sistemas receptores a nivel del sistema nervioso central, como la variación regional en el contenido y subtipo de receptores dopaminérgicos, además de la reducción del contenido de éstos durante la vejez. En contraste, la respuesta cronotrópica cardiaca a la dobutamina se encuentra preservada e incluso incrementada durante la vejez. Esta disparidad entre las respuestas farmacodinámicas centrales y periféricas también se presenta en los receptores parasimpáticos muscarínicos en la vejez; en contraste, con los sistemas dopaminérgicos se describen disminuciones tanto de la sensibilidad como de la respuesta a los agonistas y antagonistas parasimpáticos a nivel cardiaco y vascular, mientras se observan respuestas incrementadas a estas sustancias a nivel central en pacientes geriátricos. Algunos efectos adversos en el plano del SNC ocurren con mayor frecuencia en la vejez al administrar fármacos con características anticolinérgicas; son los casos del delirium y algunas anomalías de la memoria. Además, se han referido otros efectos característicos, como la retención urinaria, el estreñimiento y la impacción fecal. La implicación clínica de estas observaciones es evitar en lo posible los fármacos con propiedades anticolinérgicas o efectos depresores sobre el sistema nervioso central en la vejez, así como procurar no combinar este tipo de fármacos al prescribir. Otro buen ejemplo de modificación en la farmacodinamia en la vejez es la mayor sensibilidad de los pacientes ancianos al efecto de los anticoagulantes, como la warfarina, esto es, la hipersensibilidad aún no bien aclarada pero al parecer consecuente, entre otros, al relativo déficit de vitamina K o factores de la coagulación dependientes de alteración de la flora intestinal, entre otros fenómenos. En general, el reconocimiento de los cambios relacionados con la edad y la enfermedad en las propiedades farmacodinámicas de los medicamentos deja en claro la necesidad de valorar de manera cuidadosa cada fármaco a prescribirse en la población geriátrica.

Cuadro 20-1. Cambios por efecto de la edad y sus consecuencias farmacológicas Cambios Disminución de la vista, audición y gusto.Memoria alterada.

Consecuencias Cumplimiento deficiente en el tratamiento.

Sensibilidad pobre, deglución Absorción difícil, lenta alterada, peristaltismo esofágico e impredecible. ineficaz. Jugos gástricos disminuidos, pH alcalino, motilidad alterada, mecanismos de transporte activo debilitados y flujo esplácnico menor. Distribución corporal con menos cantidad de agua y músculo y más grasa.

Mayor e inmediato depósito de fármacos liposolubles, con liberación errática ulterior o en su caso masivo con un periodo de desnutrición.

Disminución de la actividad de los sistemas enzimáticos de metabolismo intrahepático y de las funciones de excreción.

Biotransformación alterada. Excreción hepática retardada.

Albúmina circulante disponible disminuida.

Mayor cantidad de fármaco libre activo, con mayor probabilidad de efectos adversos.

Flujo renal menor, filtración glomerular menos eficaz.

Excreción urinaria retardada y aumento de nefrotoxicidad.

Receptores disminuidos pero con Acción farmacológica alterada. sensibilidad aumentada o disminuida. Repercusión general impredecible.

En el cuadro 20-1 se resumen los cambios relacionados con la farmacocinética y la farmacodinamia:

Reacciones adversas Una reacción adversa se puede describir como una respuesta perjudicial e indeseable a un fármaco, las más de las veces a dosis terapéuticas. Esta definición incluye la idiosincrasia, entendida como una respuesta poco ordinaria a una dosis habitual, y la hipersensibilidad, definida como un grupo de síntomas y signos resultante de una reacción inmunitaria a una dosis estándar. Las interacciones farmacológicas son modificaciones del efecto de un fármaco resultante de su uso concomitante con algún otro. El concepto de polifarmacia ha adquirido una connotación peyorativa: uso excesivo, innecesario e inadecuado de una sustancia. Estas interacciones pueden resultar tanto en el aumento como en la disminución del efecto de uno o varios de los fármacos prescritos y corresponden a una significativa proporción de estos efectos adversos. Se ha descrito ya un riesgo del doble o triple de la posibilidad de presentar reacciones adversas a los fármacos en la vejez en comparación con los pacientes más jóvenes. Esto puede explicarse de una manera resumida por dos grandes

Capítulo 20. Farmacogeriatría

factores: a) aumento del número de fármacos que consume el individuo anciano (polifarmacia), y b) mayor sensibilidad a los medicamentos, de acuerdo con los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos que se producen. Muchas de estas reacciones adversas son de tipo yatrógeno, debido a lo siguiente: ■

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Elección inapropiada o dosificación y horarios incorrectos del fármaco. Inadecuado control del paciente o poca cooperación de éste. Falla para notar las reacciones adversas, tanto por el paciente como por el médico. Interacciones con un fármaco o una enfermedad.

Con respecto a este último punto, se describen como los tipos más comunes de interacciones adversas, en primer término el desplazamiento en los sitios de unión a proteínas por parte de otros fármacos, al igual que la inducción o supresión del metabolismo de otros fármacos y los efectos aditivos de los distintos agentes en la presión sanguínea y la función mental. La práctica cuidadosa en geriatría exige una agudizada atención a cambios sutiles en el paciente que podrían atribuirse al propio proceso de envejecimiento o al estado mórbido de éste, como molestias gastrointestinales, somnolencia, cambios en el estado mental, cambios en la libido, inestabilidad y caídas o cambios en los hábitos urinarios o intestinales, y que en realidad pueden ser el reflejo clínico de reacciones farmacológicas adversas. La identificación de estos problemas puede complicarse por la ausencia de colaboración del paciente o un entorno psicosocial adverso para éste, como estados de pobreza, demencia o soledad. Se ha señalado en general que son los fármacos psicotrópicos y los cardiovasculares los que más inducen reacciones adversas graves en el anciano. Para los primeros, tales reacciones incluyen empeoramiento del estado mental, caídas, deshidratación, hipotensión ortostática, signos extrapiramidales y discinesia tardía. Los hipnóticos no deben utilizarse en forma crónica o sin una valoración de la depresión; para las benzodiazepinas, sólo deben considerarse las que producen menos metabolitos activos; para los antidepresivos o antipsicóticos, deben elegirse los de mínimos efectos anticolinérgicos. En lo referente a los agentes cardiovasculares, como antihipertensivos, los antagonistas de los canales del calcio, así como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, se consideran los fármacos de primera elección por su efectividad y sus efectos colaterales menores en los pacientes ancianos, de tal modo que pueden evitarse en general los agentes que actúan directamente sobre el sistema nervioso central (o que cruzan con facilidad la barrera hematoencefálica) o los bloqueadores adrenérgicos β. Los diuréticos son todavía la primera alternativa, pero requieren un control estricto por el riesgo de causar desequilibrio electrolítico. La vigilancia de la posible hipotensión ortostática y sus cambios es importante para todos

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los fármacos antihipertensores en la vejez. Otro ejemplo muy común de prescripción cardiovascular en el anciano es la digoxina, para la cual existen indicaciones seleccionadas y no tiene ya uso general en todos los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, debido entre otras causas a su reducida eliminación, lo que exige su administración habitualmente en pequeñas dosis en el anciano, así como el control de sus concentraciones séricas para mantenerlos en límites terapéuticos, lo cual no excluye la posibilidad de algunos efectos colaterales como anorexia y estado mental alterado. Se han notificado algunos cambios en la sensibilidad del receptor a la digoxina en pacientes ancianos y se han demostrado además diferencias en cuanto a los órganos blanco del fármaco. En consecuencia, esta medicación típica es ejemplo de un agente con farmacocinética y farmacodinamia alteradas en el anciano. Otro último ejemplo de fármacos utilizados con frecuencia en la vejez son los analgésicos, de los cuales los más administrados son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Sus efectos adversos más comunes se presentan a nivel gastrointestinal, desde una gastritis hasta una hemorragia que pone en peligro la vida. Sus efectos sobre el riñón son casi siempre reversibles, al igual que la fotosensibilidad y la urticaria. El edema pulmonar puede ser una complicación de la insuficiencia cardiaca congestiva debido a la retención de líquidos y sodio. Los AINE también interfieren con el tratamiento de la hipertensión. Los efectos sobre el SNC son variables, desde la cefalea hasta el estado mental alterado y aun el delirium. Por último, los efectos genitourinarios incluyen disfunción eyaculadora. Por todo esto, para el tratamiento de entidades dolorosas crónicas, como las osteoartritis, se recomienda en primera instancia el tratamiento no farmacológico, como la fisioterapia, siempre que sea posible, y al final el acetaminofén para la analgesia. Por su parte, el uso de narcóticos demanda cuidadosa valoración por sus efectos adversos sobre el estado mental, así como también por su tendencia a exacerbar el estreñimiento. La gran dificultad para la prescripción en viejos ha generado una serie de revisiones y recomendaciones para mejorar la prescripción y evitar efectos deletéreos. Los criterios de Beers, la serie ACOVE (Assessing care of vulnerable elderly), STOPP (Screening tool of older person´s prescriptions) y START (Screening tool to alert doctors for right treatment) han reunido a una serie de conocedores para sustentar criterios. Todavía queda mucho por recorrer en investigación de grandes series, pero son un principio que debe analizarse. En las propuestas de Beers se consideran tres grupos: el primero comprende las sustancias que deben evitarse (p. ej., barbitúricos), el segundo los fármacos que rara vez están indicados (p. ej., diazepam) y el tercero las medicaciones con indicaciones específicas que a menudo se administran de modo inadecuado (p. ej., oxibutina). Al tomar como base estos criterios se encontró que la cuarta parte de los ancianos en la comunidad recibían sustancias del primer grupo, es decir, proscritas, y que la quinta parte recibía sustancias inapropiadas. Muchos de estos problemas producen morbilidad adicional. Las limitaciones de estas

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series se magnifican cuando los fármacos indicados que no figuran en las listas producen problemas; tales son los casos de la digoxina, warfarina y la insulina, que produjeron grandes complicaciones y orillaron a las consultas, visitas al departamento de urgencias y aun hospitalizaciones; en pacientes más vulnerables inducen cascadas de deterioro y al final la muerte. En una pequeña serie de casos de polifarmacia que se hospitalizaron en el servicio de los autores, la digoxina fue el agente más destacado en su indicación inadecuada y la generación de efectos indeseables, como bradicardia, mareo, caídas, confusión y abatimiento funcional. Ninguno de estos pacientes se había valorado desde el punto de vista geriátrico, lo que ilustra la necesidad de que cada vez existan más profesionales de la salud capacitados en envejecimiento. La digital tiene indicaciones muy precisas, ciertamente escasas, si bien se administró con demasiada amplitud en pacientes frágiles. No sólo es un fármaco de alto riesgo, sino que implica la falta de pericia en prescripción geriátrica, que debe también difundirse, ya que los pacientes de edad avanzada son múltiples y los atienden médicos no geriatras en muchos casos.

Cascada de prescripción El otro problema grave es la falta de reconocimiento de un signo que es efecto secundario de la medicación, de tal modo que la atribución errónea lleva a una prescripción equívoca de otro fármaco y no a la revisión o, en su caso, a la suspensión de los fármacos. A este fenómeno se lo denomina cascada de prescripción. Si bien este fenómeno es bien conocido en la geriatría, se documentó en estudios en los que la administración de la metoclopramida y los antipsicóticos llevaba al uso de antiparkinsonianos y éstos a su vez a la hipotensión postural y el delirium. Aunque estos casos parecen obvios son comunes, más aún con fármacos como la cinarizina, carbamacepina o la valeriana, de los que no todos los clínicos conocen sus efectos extrapiramidales. Con posterioridad se describió la cascada en pacientes con demencia que recibían medicación inhibidora de la colinesterasa que produce efectos colinérgicos, como náusea, vómito, diarrea e incontinencia, lo que hacía que el médico indicara anticolinérgicos, que además de aumentar la sustancias prescritas a la terapia son antagónicos. Los autores atendieron un caso en el que el uso de sustancias para tratamiento (por cierto dudoso e inefectivo) de la demencia ocasionó un cuadro de emesis que llevó a la laparotomía exploradora que no reveló hallazgos que lo explicaran; la corrección de la polifarmacia fue el tratamiento final.

Efectos de la prescripción inadecuada Efecto anticolinérgico. Un gran número de fármacos tiene actividad anticolinérgica (107 se han estudiado), lo

que desencadena graves efectos en pacientes envejecidos: mareo, confusión, deterioro de la memoria, sequedad de las mucosas, alucinaciones, retención urinaria, estreñimiento, visión borrosa, glaucoma, taquicardia, alteración de la sudoración y caídas. Desde luego, pueden ser sutiles o superponerse a otros problemas del paciente para producir problemas graves. En muchos casos están disponibles fármacos menos anticolinérgicos con las mismas acciones. Hay además pacientes más susceptibles en los que deben extremarse las precauciones. Delirium. Los fármacos encabezan la lista de causas de confusión en los pacientes, más probable cuantos más fármacos se usen. Los psicotrópicos que afectan directamente el ambiente neuroquímico y los cambios o adiciones frecuentes favorecen la aparición del delirium, al igual que la potencia anticolinérgica de las sustancias causantes. La confusión con la agitación produce mucha desazón entre el personal de salud y los cuidadores, que tienden a prescribir más fármacos, cuando es mejor algunas veces suspenderlos (cap. 29). Abatimiento funcional. Uno de los temores más importantes en la atención gerontológica es la pérdida de la función; la atenuación de las capacidades de independencia es motivo de carga en los cuidados, depresión, comorbilidad, disminución de las reservas fisiológicas e incluso la cascada de deterioro que puede acabar en la muerte, no en todos los casos inmediata pero a través de una serie de infortunados eslabones. El causante puede ser un fármaco mal prescrito, no siempre como origen único, pero a menudo como precipitador en pacientes que se encontraban en un estado susceptible. Un sedante en horarios o dosis inadecuados, medicación excesiva en la hipertensión o arritmias que producen bajo gasto, control deficiente del dolor, dosis elevadas de diuréticos causantes de hiponatremia y disminución de la fuerza muscular, y otras cadenas de efectos, pueden ocasionar una menor movilidad en el paciente, menor motivación y al final escasas posibilidades de recuperación. Mareo e inestabilidad. Son quejas en extremo frecuentes entre las personas mayores. Si bien se consideran una manifestación inespecífica de enfermedad, también es cierto que los fármacos constituyen un factor importante, que al menos contribuyen o en ocasiones provocan el problema. La hipotensión, deshidratación, hiponatremia, bradicardia y somnolencia son efectos del tratamiento farmacológico que derivan en sensación de mareo; en la serie de casos de los autores de polifarmacia, el delirium y el mareo fueron las quejas más comunes. Caídas. Un paciente que sufre caídas refleja una mala reserva funcional y homeostática, más aún si la caída tiene consecuencias graves, como fracturas o traumatismo craneoencefálico. En las caídas intervienen prescripciones farmacológicas inadecuadas que contribuyeron al problema con mucha frecuencia. La inestabilidad fisiológica hace que los efectos indeseables de los fármacos se vinculen con otros problemas del paciente y su entorno, y cuyo efecto

Capítulo 20. Farmacogeriatría

es una caída. La deshidratación, alteraciones electrolíticas, hipotensión, sedación, dolor y otros efectos son susceptibles de precipitar caídas. En realidad, cualquier tratamiento farmacológico en el paciente vulnerable puede llevar a las caídas y sus consecuencias. La adición de fármacos y la interacción entre ellos las propician. Efecto extrapiramidal. Al igual que muchas sustancias producen efectos anticolinérgicos, muchos otros también tienen acción extrapiramidal, a menudo poco conocida. Son los casos de los antipsicóticos, aunque también los de otros agentes cuyos efectos no son tan notorios, como la metoclopramida, carbamacepina, valeriana, cinarizina y sus congéneres, inhibidores selectivos de la serotonina, antagonistas del calcio e hipotensores centrales (reserpina, metildopa). El paciente que desarrolla el efecto indeseable puede interpretar, al igual que su médico, que las molestias se deben al envejecimiento y aun pensar en signos tempranos de la enfermedad de Parkinson; otras veces el sujeto sólo siente molestias en las piernas por los efectos de la rigidez y pierde movilidad. Muchos de estos pacientes reciben fármacos adicionales, como levodopa y biperideno, como se ha descrito en la cascada de prescripción. Algunas veces se han malinterpretado incluso los efectos de los estimulantes β de un broncodilatador como temblor extrapiramidal. Depresión. Las benzodiazepinas, bloqueadores β, hipotensores centrales, interferón y otras modalidades terapéuticas biológicas producen síntomas depresivos. La depresión es una enfermedad grave que propicia comorbilidad y sufrimiento (cap. 73). Es importante tomar en consideración la posibilidad de evitar la medicación o suspenderla si ya el tratamiento ha infligido notorios estragos. Existe la errónea creencia de que las benzodiazepinas son antidepresores, cuando en realidad favorecen el problema. Falta de observancia. Cuanto más complicado sea el tratamiento, menor es la probabilidad de cumplirlo; cuantos más especialistas intervengan, más probabilidad hay de adversidad. Es muy importante simplificar, administrar pocos fármacos, explicar bien y considerar las condiciones del paciente y sus cuidadores. El sujeto debe conocer la finalidad de cada fármaco, los horarios y los detalles importantes para obtener una buena actuación farmacológica, además de los diversos efectos de una misma sustancia: a mayor información, mejores resultados.

Lineamientos generales de prescripción en el paciente anciano No existen lineamientos estandarizados para la prescripción adecuada en los individuos ancianos; en general, deben observarse varios principios basados en cierta medida en consideraciones fisiológicas: ■

Establecimiento de un diagnóstico todo lo específico posible.

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Institución de un tratamiento no farmacológico, siempre que sea posible. Prescribir el mínimo número de fármacos. Elegir los regímenes de medicación y posológicos más sencillos, al principio con dosis bajas y después con aumentos graduales (start low and go slow, de Hazzard). En los casos necesarios, deben vigilarse las concentraciones séricas de los fármacos (p. ej., aminoglucósidos, digoxina, litio, fenitoína, teofilina, ácido valproico o warfarina). Debe constatarse si existe o no progreso clínico o mejoría. Siempre hay que considerar la posibilidad de que una manifestación clínica sea efecto de la medicación y no de problemas nuevos.

Se deben anticipar las interacciones farmacológicas, así como las reacciones adversas, sobre todo en el caso de agentes con efectos sobre el SNC, como los bloqueadores α, hipnóticos de larga duración, antihistamínicos y demás fármacos con efecto anticolinérgico. Una adecuada prescripción en el anciano considera siempre el estado clínico de cada paciente, esto es, factores como el estado nutricional y la hidratación, el gasto cardiaco, la enfermedad intrínseca renal o hepática, además de los efectos propios del envejecimiento, los cuales presentan una amplia variación interpersonal en su aparición. Asimismo, son de suma importancia el estado cognoscitivo, la situación social, los cuidadores, etc. Por lo tanto, es difícil hacer predicciones precisas para cada paciente geriátrico. Sólo en la medida en que se realicen más investigaciones con nuevos fármacos en grupos bien definidos de ancianos será posible proporcionar recomendaciones más específicas.

Fármacos de acción cardiovascular Puesto que son los más administrados, merecen un estudio detallado, si bien ello rebasa los límites de esta publicación. Sin embargo, varios puntos cruciales deben tomarse en cuenta después de conocer de modo detallado cada fármaco utilizado en la población geriátrica. Digital. Sólo se justifica su uso en la insuficiencia cardiaca cuando hay disfunción sistólica; los ventrículos rígidos y la estenosis aórtica son muy frecuentes en los ancianos y son anomalías que contraindican su uso. Otras indicaciones son las arritmias rápidas, como la fibrilación auricular, susceptibles a este agente. Se calcula que 75% de los pacientes que toman digital no la necesita. En ocasiones puede suministrarse de manera temporal para un problema agudo, pero esto no justifica su uso indefinido; infortunadamente, muchos pacientes reciben la instrucción de una administración vitalicia y es extraordinariamente difícil diluir el temor a suspender un fármaco para el corazón. De manera paradójica, la intoxicación por digital se manifiesta con mayor insuficiencia cardiaca y a menudo con delirium, incluso a dosis terapéuticas.

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Parte dos. Geriatría

Diuréticos. El empleo de fármacos que tienen acción de asa sólo se justifica en problemas agudos y de urgencia (edema agudo pulmonar) y en la insuficiencia renal, ya que su acción rápida y enérgica agota de modo notable el volumen intravascular y los electrólitos y causa graves problemas; los preparados de acción más suave como la clortalidona e hidroclorotiazida son preferibles a dosis bajas, matutinas y espaciadas (quizás días alternados o tres veces por semana) para el mejor control de la falla hemodinámica, hipertensión y algunas veces edemas; es preciso tener en consideración la posibilidad de hiponatremia. Esto permite un control constante y flexibilizar las dietas bajas en sodio, que propician problemas de hipotensión, hiponatremia, aislamiento, depresión y desnutrición cuando se prescriben de forma demasiado estricta. Rara vez se necesita otro tipo de diuréticos. Efectos temidos son la hipopotasemia, confusión mental y caídas por hipotensión ortostática. Bloqueadores β. Son en particular difíciles de usar, ya que la frecuencia de problemas pulmonares y diabetes es muy alta, además de que los receptores escasos pero sensibles tienden a dificultar el ajuste de las dosis sin ocasionar efectos adversos, como bradicardia, hipotensión, insuficiencia cardiaca, depresión, alteraciones del sueño y comportamiento, así como caídas y lasitud. Se emplean sobre todo para reducir la frecuencia cardiaca en la estenosis aórtica, para lo cual las dosis utilizadas son mínimas (p. ej., un cuarto de tableta de atenolol en días alternados, ya que no cruzan la barrera hematoencefálica con la facilidad de sus similares). Otro uso en geriatría es el temblor esencial y los comportamientos aberrantes resistentes a otras medidas, siempre con las debidas precauciones. No es raro atender a pacientes que han consumido por largo tiempo este tipo de medicación para hipertensión o isquemia miocárdica y que desarrollan al envejecer manifestaciones adversas, como la bradicardia, hipotensión y falla hemodinámica. Vasodilatadores. Son diversos y se utilizan de forma amplia. Sin embargo, aunque se recomiendan en los ancianos, se identifican con frecuencia problemas graves. Los antagonistas del calcio tienden a ocasionar edema pretibial, que entorpece la funcionalidad; la vasodilatación produce taquicardia refleja e hipotensión postural y ello favorece las caídas; muchos individuos se quejan de cefalea y su acción con volumen intravascular deficiente es contraproducente, además de que crean al parecer resistencia y tolerancia. La amlodipina y el diltiazem parecen tener mejor tolerancia; la primera se indica para la hipertensión que requiere varias sustancias para su control y ambos para la cardiopatía isquémica. El efecto inotrópico negativo no es nada favorecedor. Por último, en el caso de problemas cerebrovasculares, tienden a sustraer líquido de las áreas afectadas por arterias rígidas. Si se utilizan en una emergencia hipertensora, debe asegurarse primero un volumen intravascular adecuado y tener al paciente recostado y en vigilancia estrecha; es preciso desalentar su uso extenso entre los cuidadores.

En cuanto al verapamilo, es frecuente reconocer a pacientes que lo han consumido por largo tiempo sin problemas; su acción más temida (la disminución de la frecuencia cardiaca) hace su uso más adecuado como antiarrítmico; siempre debe considerarse la posibilidad de estreñimiento e impacción fecal. En cuanto a los nitritos, es frecuente observar la hipotensión grave que provocan y sus consecuencias, además de manifestaciones alérgicas, sobre todo con su empleo tópico. La preparación en parches dérmicos es muy aceptada en geriatría, en especial para problemas agudos en los que es necesario proteger la circulación coronaria. Una vez más, en dosis más bajas y espaciadas, su eficacia en la isquemia miocárdica es incuestionable. Debe recordarse que la aplicación sublingual requiere saliva para su absorción, un líquido que no siempre es abundante en los ancianos. Una alternativa es la preparación en atomizador. La prazosina, clonidina e hidralazina y otros fármacos tienen una función limitada en los viejos; no obstante, si se requiere su uso, deben observarse las debidas precauciones posológicas (intrahospitalarias). Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina son excelentes en los pacientes geriátricos, ya que su acción cardiovascular con vasodilatación y disminución de la poscarga es menor y pueden actuar en varios problemas a la vez, hipertensión e insuficiencia cardiaca. Su efecto indeseable de liberar bradicininas y producir tos puede ser tan molesto que obliga a suspenderlos; sin embargo, su uso a bajas dosis y en combinación con diuréticos suele tolerarse bien. En la hipertensión se recomienda prescribir las dosis por la noche en virtud de sus mecanismos fisiopatológicos. Existen como alternativa los bloqueadores de los receptores de la angiotensina 2 (basartán).

Analgésicos Se administran de manera amplia por la cronicidad y elevada frecuencia de los padecimientos musculoesqueléticos en los viejos. Además, se emplean para el control del dolor crónico y en los pacientes terminales. Es muy importante seguir las recomendaciones generales de la “escalera” para su uso crónico con la finalidad de mantener el dolor en niveles bajos, sin exacerbaciones que son difíciles de controlar. De forma inicial se utiliza el acetaminofén a dosis bajas en intervalos cortos (no más de 3 g al día) para evitar dichas exacerbaciones; después pueden agregarse otros analgésicos como los AINE y luego se refuerzan con tricíclicos y al final con narcóticos. Es importante hacer notar que buena parte del dolor puede controlarse por otros medios no farmacológicos, por lo que siempre es indispensable tratar de discernir el mecanismo del dolor para idear el tratamiento. Por ejemplo, en el herpes, parte del dolor es efecto de las contracciones musculares reflejas y del estiramiento de la piel, por lo que resolver la contracción y lubricar la piel son tan importantes como lo demás. Muchas cefaleas ceden mejor con descanso en la oscuridad y hielo en comparación con los fármacos.

Capítulo 20. Farmacogeriatría

En el caso de los problemas reumáticos, es importante explicar al paciente la función antiinflamatoria del fármaco y aconsejarle su uso por periodos de dos a tres semanas y luego suspenderlo, dado que con demasiada frecuencia se toman por el resto de la vida y en forma indiscriminada o se hacen combinaciones con más de uno, lo cual sólo favorece efectos secundarios sin mejorar su eficacia. En cuanto a los problemas renales de los AINE, se ha observado que su efecto sobre la presión arterial es modesto o indetectable, aunque se toleran bien. En la actualidad, con las nuevas generaciones (COX 1 y 2) esto es aún menos importante. Cabe recordar que los analgésicos necesitan unirse a proteínas, por lo que compiten y desplazan a otros fármacos, como los hipoglucémicos y los anticoagulantes; estos últimos además magnifican el efecto antiplaquetario del ácido acetilsalicílico y los AINE, por lo que su uso conjunto exige vigilancia estrecha. Sin embargo, son la causa más importante de los problemas pépticos y sangrado del tubo digestivo. Otros fármacos como la carbamazepina se utilizan en el dolor de cierto tipo; su administración requiere precaución, ya que la sedación predispone a caídas, delirium y abatimiento funcional. Por último, en ocasiones pueden necesitarse corticoesteroides para el dolor; estos agentes son de uso muy delicado en el viejo por sus bajas reservas fisiológicas, en especial cardiovasculares, inmunológicas y digestivas; es preciso reforzar las precauciones habituales. Su indicación precisa y su uso minucioso son una excelente alternativa, sobre todo en problemas graves; las anomalías aparecen cuando se usan en forma ligera y en problemas que pueden controlarse de otra manera. No es necesario arriesgar al paciente y someterlo a un reto fisiológico en tales casos. Con alguna frecuencia se reconoce a individuos ancianos dependientes de esteroides, que son en particular difíciles de tratar por su labilidad en situaciones de estrés; además, en varias ocasiones el paciente está tan habituado al medicamento que olvida mencionarlo como fármaco. Suele afirmarse que en la edad avanzada hay dos miedos fundamentales: el dolor y la pérdida de la independencia. Esto deja en claro que el geriatra debe ser capaz de controlar el dolor; todo lo que pueda saber y ofrecer a su paciente es importante e incluso las alternativas no ortodoxas como la acupuntura deben combinarse y aceptarse con flexibilidad: casi cualquier cosa es mejor que suministrar muchos fármacos a la vez.

Hipoglucémicos La diabetes es una enfermedad atendida cada día en geriatría. El uso de los hipoglucémicos es muy común, sobre todo en combinación con otros fármacos, por lo que son fundamentales las dosis pequeñas y los horarios adecuados al estilo de vida, las dietas y los cuidadores. Los problemas principales son la hipoglucemia, dado que se manifiesta en forma aberrante y en muchas ocasiones aparece por la noche y el paciente experimenta pesadillas, insomnio, sudoración o angustia; no es claro por qué se presenta la hipoglucemia

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dado que por efecto de rebote puede encontrarse por la mañana hiperglucemia. En virtud de que la hipoglucemia no reconocida daña las reservas cerebrales del paciente, es mejor mantener los niveles de glucemia levemente elevados; un control más estricto puede representar otros riesgos, como síncope, infartos miocárdicos, caídas y abatimiento funcional. A pesar de que 70% de los hipoglucémicos se prescribe en personas mayores de 60 años, los estudios en esta población son muy limitados; en consecuencia, la elección de uno u otro depende de las circunstancias físicas, sociales y mentales de cada caso; asimismo, hay que ajustar las dosis y el tratamiento con dietas prudentes (no exageradas o inflexibles), ejercicio y estilo de vida. La insulina también se utiliza ampliamente en los viejos, sea por diabetes o por intolerancia a los carbohidratos durante los retos y descompensaciones homeostáticas, en especial con infecciones, apoyo nutricio o estrés extremo. Las dosis necesarias oscilan entre 20 y 50% respecto de las de los adultos jóvenes. Hay mayor incidencia de reacciones alérgicas y la aplicación a intervalos cortos debe alargarse de 1 h a 3 a 4 h en el caso del uso de minidosis; la infusión continua debe vigilarse de manera estrecha y en pacientes inestables y que no comen debe suministrarse una dosis baja cada 6 h por vía intravenosa. Debe recurrirse a la aplicación subcutánea cuando sea seguro que el flujo sanguíneo periférico es adecuado (la deshidratación, el aumento de tejido graso, y otros factores, no permiten su absorción), además de seleccionar el lugar de la aplicación subcutánea en un punto donde haya movilidad, dado que podría aplicarse insulina por la mañana en un brazo y el paciente no moverse hasta por la noche, cuando se absorbe la dosis con suma lentitud. Tampoco debe soslayarse que los signos de la hipoglucemia pueden ser muy difíciles de reconocer en los viejos, por lo que se requiere un alto nivel de sospecha. Otra alternativa son los estimulantes de los receptores insulínicos que funcionan en pacientes con sobrepeso; su inconveniente son los trastornos gastrointestinales (diarrea que puede desencadenar incontinencia) y la acidosis.

Antibioticoterapia Los procesos infecciosos son extraordinariamente frecuentes en la edad avanzada, por lo regular en presencia de defensas inmunológicas deficientes, razón por la cual se administran con amplitud los antibióticos. Los lineamientos a seguir son similares a los de otras poblaciones, si bien las enfermedades infecciosas de los ancianos tienden a presentar más complicaciones y a tratarse de modo tardío por la forma atípica de manifestación; por lo tanto, también se necesita un alto grado de sospecha. Se recomienda siempre un tratamiento enérgico de acuerdo con las directrices habituales del tratamiento antimicrobiano, con adecuación de las dosis al peso y funciones renales y hepáticas. El tratamiento de mantenimiento homeostático y de apoyo a la funcionalidad es igualmente importante en estos casos. El paciente viejo es más débil en todos aspectos y deben redoblarse las precauciones.

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Parte dos. Geriatría

Farmacoterapia en problemas gastrointestinales Una gran cantidad de viejos se queja de mala digestión, por lo que es común la automedicación en estos casos; además, los fármacos de este tipo parecen ser ya del dominio público y no del médico. Procinéticos. Son de gran utilidad para mejorar la calidad de vida y alimentación; estos fármacos producen graves problemas por su acción en el sistema nervioso central; son comunes la incidencia de sedación, angustia, problemas extrapiramidales y descargas convulsivas, por lo que su administración debe limitarse en lo posible y vigilarse de manera estrecha. La cisaprida parece ser la más tolerada, aunque debe tenerse en cuenta su efecto en el ritmo cardiaco. Antiácidos. Se presupone de modo erróneo que estos agentes deben emplearse en forma sistemática e indefinida para “proteger el estómago” de otras medicaciones; infortunadamente, como lo hacen muchos clínicos, resulta muy difícil erradicar esta creencia en los pacientes. Los problemas secundarios al uso de estos agentes son mayores a los de sus beneficios, sin duda alguna. Parte del proceso de envejecimiento incluye la atrofia gástrica y la disminución de la secreción de ácido clorhídrico y el moco protector, con aumento del pH del ambiente estomacal. Sin embargo, todavía se cree lo contrario y se receta una gran cantidad de neutralizantes. Los efectos secundarios incluyen la malabsorción de nutrientes y otros fármacos, la incidencia en el caso de los antagonistas H2 de falla cerebral aguda, la competencia por la excreción renal y la disminución del flujo hepático y la biotransformación en el citocromo P450, todo lo cual modifica gravemente el metabolismo de otros medicamentos. El omeprazol y el misoprostol parecen ser mejores opciones en caso de enfermedad acidopéptica real, pero mucho más costosos. La causa más importante de problemas pépticos son los AINE, por lo que es mejor ponderar y racionar su uso. Por último, el sucralfato es una buena alternativa incluso en los que se justifica su uso profiláctico. Antiespasmódicos. Los problemas funcionales digestivos con contracción colónica y el dolor abdominal son quejas frecuentes en los ancianos, aunque esto no siempre justifica la prescripción de estos fármacos por sus efectos anticolinérgicos y porque los mecanismos del dolor abdominal no siempre se relacionan con problemas del músculo liso. La isquemia, tumoraciones e infecciones no diagnosticadas pueden ser anomalías de consideración. Los efectos secundarios de agitación, alteración de la memoria, y visión borrosa, retención urinaria y xerostomía pueden ser catastróficos para el bienestar y la funcionalidad del anciano, aún más sumados a otros fármacos de acción similar, como antipsicóticos, antidepresivos y antiparkinsonianos. Se aconseja limitar todo lo posible su uso. La automedicación en estos casos está muy extendida. Laxantes. Es uno de los aspectos de mayor relevancia, ya que el estreñimiento relacionado con la inmovilidad y

los fármacos con efectos anticolinérgicos es muy frecuente, además de los malos hábitos dietéticos. Se recomienda antes de usarlos aumentar la fibra hidrosoluble y no soluble en la dieta, así como la ingestión de líquidos y otras medidas no farmacológicas. Aun así, el consumo crónico de laxantes no se ha erradicado. De forma inicial, los formadores de volumen hidrofílicos tienen una función más cercana a la fisiología normal; con posterioridad se utilizan irritantes y en otras ocasiones deben combinarse con los de tipo lubricante, según sea el caso. Se debe desalentar su uso sin una justificación, además del consumo de una gran variedad de ellos, ya que muchas veces la solución inmediata se convierte en un problema posterior. Los laxantes pueden alterar la absorción de nutrientes y la pérdida excesiva de líquido y electrólitos y ocasionar complicaciones graves.

Psicofarmacología A pesar de su amplio empleo, los psicofármacos deben ponderarse entre el riesgo y el beneficio para un paciente mayor. Es preferible considerar primero modificaciones ambientales, entrenamiento de los cuidadores, fisioterapia y terapia ocupacional, apoyo, reentrenamiento y otras posibilidades antes de prescribir este tipo de fármacos. Se ha asegurado que un buen cuidado puede sustituir en buena medida a los fármacos. Nunca deben administrarse como restricciones del comportamiento y la movilidad; la restricción por medios químicos no está justificada, no es digna y refleja desconocimiento de los problemas geriátricos y ética básica. Por otro lado, en ciertas situaciones su prescripción es indispensable, como en el delirium, la depresión y los comportamientos alterados de la demencia. Los principales problemas de estos agentes se deben a su naturaleza liposoluble, lo que hace que se depositen en el tejido graso más abundante en los viejos y tengan una liberación errónea. Su acción es más lenta por los problemas de absorción descritos y su vida media más larga, lo cual obliga a modificar los horarios de administración y usar dosis mucho más bajas. La sedación, confusión, efectos anticolinérgicos, problemas cardiovasculares, efectos extrapiramidales e interacción con otros fármacos, como los anticoagulantes, son sus efectos secundarios más comunes; esto ocasiona deterioro funcional, caídas y desnutrición con mucha facilidad; la máxima cautela se debe observar con los pacientes institucionalizados, que son blanco fácil de estos efectos y en quienes prevalece su uso. Benzodiazepinas. En geriatría están casi proscritas por su alargamiento de la vida media, afectación del centro respiratorio, reacciones paradójicas y fácil habituación. En dos instancias es indispensable su empleo: dependencia previa de benzodiazepinas y contraindicación para administrar neurolépticos por los problemas extrapiramidales. El clonazepam en particular se tolera bien y es fácil de controlar; a bajísimas dosis (la presentación en gotas es la preferida) puede tener un efecto ansiolítico, induc-

Capítulo 20. Farmacogeriatría

tor del sueño y en el delirium. Es una alternativa para el tratamiento de la dependencia de este tipo de agentes y su uso con antidepresivos, si es necesario, es realmente fácil. Es específico como anticonvulsivo, sobre todo en crisis parciales. En la demencia parece también ser una buena opción, cuando es preciso controlar algún comportamiento aberrante. En los tratamientos de tiempo corto puede considerarse el lorazepam. Debe enfatizarse que en la premedicación anestésica hay que considerar otras opciones y desalentar por completo el uso sistemático del diazepam y la atropina en los pacientes de edad avanzada. El apoyo psicológico previo o las dosis mínimas de haloperidol o clonazepam pueden ser opciones más benignas, incluso al reducir la incidencia de falla cerebral en el posoperatorio. Los ansiolíticos no benzodiazepínicos, como la buspirona, meprobamato o barbituratos, se administran pocas veces en el anciano con problemas psiquiátricos, no así en el paciente psiquiátrico que envejece, que representa un gran reto para el clínico y debe atenderse por los profesionales de la psicogeriatría. Antidepresivos. Su utilización está extendida para la depresión como diagnóstico geriátrico frecuente y en combinación con otras opciones: analgésico, inductor del sueño, ansiolítico, comportamientos difíciles en demencia e incontinencia (por inestabilidad del detrusor). Se aconseja conocer la farmacología de dos o tres antidepresivos en cada grupo para realizar una prueba de ensayo y error tantas veces sea necesaria en este tipo de pacientes. También deben conocerse con detalle los efectos secundarios y saber cuándo cambiar o suspender el fármaco por efectos adversos. Más importante aún es notificar al paciente y su familia el retardo observado en su efecto clínico y la cantidad de ajustes que deben hacerse en horarios y dosis antes de establecer el tratamiento de larga duración (mínimo, seis meses); es esencial la información detallada de estas eventualidades y el apoyo psicológico y moral al paciente y sus cuidadores para el éxito terapéutico. La desipramina, imipramina, clorimipramina, doxepina, maprotilina, mianserina, trazodona, citalopram, escitalopram, mirtazapina y venaflexina se toleran muy bien. La trazodona como antidepresivo atípico es en particular útil en la demencia para el control del insomnio, vagabundeo, ansiedad y gritos (vocalizaciones erráticas), después de agotar otras opciones no farmacológicas. Sin embargo, el tratamiento debe individualizarse y evitar los agentes más anticolinérgicos y excitantes. El delirium es un problema secundario con mucha frecuencia. Las dosis requeridas son 25 a 30% de las habituales, excepto en pacientes hipotiroideos que parecen requerir dosis mayores para obtener el efecto deseado. El tratamiento farmacológico de la depresión es sólo una parte; la psicoterapia, apoyo general y ambiente son también importantes. Esta atención holística con una buena relación entre el paciente y el médico es indispensable. Neurolépticos. Las butirofenonas y fenotiazinas se usan de forma extensa en los viejos por los problemas

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de comportamiento relacionados con la demencia y otras enfermedades del sistema nervioso central, así como en el delirium tan frecuente por las bajas reservas cerebrales y en la alteración de la homeostasis de neurotransmisores. A pesar de ser necesarios, hay que enfatizar las advertencias de cautela para su uso ya que los ancianos son especialmente sensibles a los efectos indeseables de afectación extrapiramidal y anticolinérgicos, así como la sedación o problemas en el área cardiovascular. Los cerebros enfermos parecen mucho más susceptibles a estas sustancias, por lo que se recomiendan las dosis muy bajas. A pesar de que está contraindicado su uso indiscriminado, especialmente en pacientes institucionalizados e inmóviles, debe reconocerse que el uso juicioso de este tipo de fármacos facilita en muchas ocasiones la integración familiar y en la comunidad de algunos pacientes con aberraciones de comportamiento. Cuando otras medidas fracasan, una oportuna intervención farmacológica puede evitar conflictos familiares, angustia e institucionalización. El haloperidol es todavía un fármaco de elección, ya que se conoce bien y se ha experimentado extensamente. La dosis en gotas resulta una buena opción. En los casos graves de agitación por falla cerebral se prefiere el uso intravenoso, que es más efectivo y por razones poco claras tiende a inducir menos efectos adversos. Se recomienda la administración de 2.5 mg (media ámpula) intravenosa hacia el atardecer para el control del delirium intrahospitalario en tanto se toman las medidas terapéuticas de base para su tratamiento. Las dosis recomendadas en psiquiatría son demasiado grandes para la geriatría, por lo que en casos extremos la mitad de la ámpula (2.5 mg) dos veces al día parece ser suficiente. Por lo general no se requiere el empleo prolongado de este tipo de fármacos, ya que al controlar los problemas agudos puede retirarse u optar por otros agentes. La preparación anestésica es mejor respecto de las benzodiazepinas. Cabe recordar que su efecto depresor miocárdico puede ser problemático en pacientes con afección cardiovascular, reconocida o no. En cuanto a las fenotiazinas, se debe elegir la adecuada de acuerdo con el tipo de problema que deba resolverse; ciertos comportamientos diurnos se tratan mejor con bajas dosis de perfenazina y otros, entre ellos el insomnio, pueden controlarse mejor con levomepromazina; otras veces hay que probar varias opciones antes de obtener el equilibrio deseado. La clozapina y sus similares son preferibles cuando los problemas extrapiramidales son más temidos. Sin embargo, a pesar de las precauciones relacionadas con dosis y horarios, los efectos indeseables tienden a presentarse y es necesario usar con mucha frecuencia laxantes para combatir el estreñimiento concomitante y conceder especial cuidado a la limitación de la movilidad o los problemas para alimentarse que se presentan a menudo en este tipo de pacientes. El equilibrio entre el control de la agitación o comportamiento indeseado y la conservación de la funcionalidad no resulta fácil; sólo tiene éxito la co-

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municación constante con los cuidadores y otro tipo de cuidados adyacentes. La intervención del psicogeriatra es deseable. Mención especial merece la acatisia como efecto indeseable, dado que puede ser fácil confundir este problema de exceso de neuroléptico con los problemas de comportamiento y tender a aumentar la dosis en vez de disminuirla. Tampoco es difícil observar convulsiones con este tipo de fármacos. Menos frecuentes, pero igualmente temibles, son las discinesias tardías y el síndrome neuroléptico maligno. Deben evitarse las caídas en este tipo de pacientes, que las más de las veces tienen ya un riesgo de base para caerse, además de que este tipo de agentes entorpecen la marcha y producen sedación. Se debe ser muy cauto al introducir cambios en estos fármacos; no deben suspenderse de forma súbita y las combinaciones son en particular peligrosas. La comunicación continua entre médicos y cuidadores es esencial cuando se prescriben neurolépticos; es preciso tener la capacidad de ser flexible, cambiar y disponer de otras opciones de tratamiento indispensables.

Anticoagulantes La anticoagulación de los pacientes viejos ha sido controversial; algunos incluso han afirmado que debe contraindicarse. Sin embargo, de ese modo se excluye a los viejos de un gran beneficio de la medicina preventiva. No es raro atender a pacientes de edad avanzada con fibrilación auricular no anticoagulados “por su edad” en su tercer episodio de enfermedad cerebrovascular oclusiva y con grave deterioro de la funcionalidad o cognoscitivo. Las indicaciones de anticoagulación formal son iguales para jóvenes y viejos; cuando la relación riesgo-beneficio lo amerita, debe instituirse. Como precauciones, deben ajustarse las dosis a la respuesta (casi siempre se requieren dosis mucho más bajas de las habituales) y cuidar las interacciones farmacológicas con otros fármacos que desplazan proteínas, como hipoglucémicos y AINE. Además, es importante revisar la comorbilidad y la automedicación, que son más frecuentes en la población geriátrica. Las nuevas modalidades de anticoagulación con ácido acetilsalicílico, clopidogrel (cuando existe contraindicación para el ácido acetilsalicílico por alergia o enfermedad acidopéptica) y bajas dosis de cumarínicos pueden ser muy útiles porque no representan tantos riesgos, aunque la anticoagulación formal con índices de 2 pueden y deben emplearse con indicaciones claras y precauciones recomendadas para pacientes lábiles. Ha cobrado nueva aceptación el dipiridamol, conocido y seguro, y también se han promovido otros que afectan a las glucoproteínas que carecen de ventajas especiales, al igual que otras sustancias como el dabigatrán que no tienen superioridad. La edad no contraindica la anticoagulación, sólo exige ajuste posológico estricto y conocer las interacciones con el resto de la prescripción, además de alertar al paciente y sus cuidadores acerca de los signos de alarma o riesgos. Es importante re-

Cuadro 20-2. Recomendaciones generales para la prescripción medicamentosa en el viejo 1. Antes de prescribir una nueva medicación revise todo lo que el paciente toma en la actualidad no olvide la automedicación. 2. Antes de recomendar una medicina para una queja específica, piense en la posibilidad de que dicha manifestación se deba a la reacción a otro medicamento. En general es mejor quitar un medicamento que adicionar otros. 3. Antes de iniciar un medicamento considere las repercusiones de la edad del paciente y la presencia de enfermedades tanto cardiacas como renales que alteren el efecto de los fármacos. 4. Simplifique lo más posible los tratamientos establecidos. 5. Use inicialmente la dosis eficaz más baja y luego aumente poco a poco si fuese necesario. 6. No deje de usar tratamientos solo por la edad del paciente, úselos adecuadamente. 7. Vigile al paciente con frecuencia para saber la respuesta y complicaciones en el tratamiento y desde luego para quitar los medicamentos que ya no se necesitan, revisando periódicamente los tratamientos establecidos por usted y otros médicos, así como el paciente mismo. Trate de conocer la disciplina con la que se lleva a cabo su prescripción. Considere el costo de la medicación y la factibilidad de su uso.

calcar que la adición de varios antiagregantes plaquetarios no es beneficiosa y, en cambio, incrementa la posibilidad de adversidades. En los cuadros 20-2 y 20-3 se resumen las recomendaciones para prescribir fármacos en geriatría y los que pueden incluirse para favorecer el cumplimiento y apego al tratamiento. Asimismo, debe considerarse que el médico que atiende a los individuos viejos debe estar continuamente en estudio y actualización en farmacología. Cuadro 20-3. Medidas que favorecen un mejor cumplimiento del tratamiento 1. Explique con todo cuidado la enfermedad y el tratamiento que se puede prescribir. 2. Procure que los frascos contengan cantidades calculadas de medicamento, pueden contarse después para comprobar que se hayan administrado. 3. Las etiquetas deben ser grandes claras y visibles. O pueden usarse claves de texturas y hasta dispositivos especiales donde se ponga el tratamiento completo por toma y por día. Puede hacerse un calendario. 4. Use empaques que se abran con facilidad. Los frascos a prueba de niños también pueden ser a prueba de abuelos. 5. Evite píldoras muy grandes y muy pequeñas, use libremente los preparados líquidos.

Capítulo 20. Farmacogeriatría

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Conclusiones Los cambios relevantes que se presentan con el aumento de la edad, y que afectan al tratamiento farmacológico, son los siguientes. El aumento de la incidencia de enfermedades crónicas y el número de fármacos consumidos en la vejez predisponen a la competencia por las isoformas del citocromo P450 entre sustratos farmacológicos competitivos. La expresión de las isoformas del citocromo P450 parece alterarse con el paso de la edad y reducir la capacidad oxidativa de los fármacos. La concentración sérica de albúmina tiende a disminuir y propiciar que las uniones a proteínas se saturen, de tal modo que puede producirse un incremento de la fracción libre de fármaco en la circulación. La masa corporal magra disminuye, lo que modifica los volúmenes de distribución aparentes de algunos fármacos y hace imprescindible un ajuste de la dosificación. Por lo general, se considera a las personas de edad avanzada más susceptibles a los efectos de los fármacos, con excepción de algunos fármacos cuya actividad está mediada por receptores específicos bien descritos, como los adrenérgicos β. Los factores psicosociales en el entorno del paciente anciano pueden ser determinantes en el tratamiento farmacológico. Deben acatarse lineamientos generales para la prescripción en el anciano con base en consideraciones fisiológicas y

farmacológicas elementales, tales como iniciar a dosis bajas, incrementar en forma gradual y en pequeñas dosis, usar el menor número posible de fármacos, y anticipar y cuidar los efectos adversos y las interacciones farmacológicas. Las alteraciones de la farmacocinética y la farmacodinamia, además de la presencia frecuente de múltiples estados mórbidos en la vejez, muchos de ellos crónicos, son la causa de la complejidad en la toma de decisiones terapéuticas y la propensión del paciente anciano a los efectos adversos de los fármacos. Para los agentes con estrechas ventanas terapéuticas se debe procurar un constante seguimiento de sus concentraciones séricas. Por otra parte, deben preverse los efectos adversos de ciertos fármacos especialmente problemáticos en la vejez, como los psicotrópicos, anticolinérgicos o fármacos de acción cardiovascular; incluso los más sutiles cambios clínicos inesperados deben suscitar sospecha, por atípicos que puedan parecer. El conocimiento de los cambios fisiológicos y farmacológicos que se presentan en la vejez son fundamentales para la juiciosa prescripción en el anciano. Por último, cabe señalar que una de las intervenciones más comunes del médico geriatra es la interrupción de la prescripción. Está demostrado que, en forma juiciosa, esta medida puede resultar ampliamente benéfica para los pacientes.

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capítulo

21

Polifarmacia Guillermo Lazcano Botello

efectos secundarios de los fármacos, efectos indeseables que causan desde problemas menores hasta hospitalización en unidades de cuidado intensivo. ¿Acaso tengo que escribir siempre el nombre de algún medicamento en la receta que se lleva el paciente después de haber terminado la consulta? Aun así, muchos pacientes insisten en recibir una receta médica, pese a que se les advierte de los efectos nocivos posibles de la polifarmacia. También hay casos en los que a pesar de tener una buena relación con el paciente y cuando suponemos que ya lo convencimos de los peligros de la polifarmacia, nos comenta al final: “doctor, me faltan los medicamentos que ingiero cotidianamente, ¿me dará otra receta?” Es común que los clínicos que tratan a pacientes ancianos enfrenten este tipo de problemas. La dependencia psicológica y emocional establecida respecto de ciertos fármacos o hábitos es difícil de tratar. Por otra parte, algunas veces es posible infligir más daño si se contraindica un fármaco y no se lo reemplaza por otro menos tóxico o con otro tipo de tratamiento no farmacológico, como la rehabilitación y la psicoterapia. La administración de cualquier fármaco implica un gran conocimiento de los síntomas, sentido común y algo que podría llamarse experiencia empírica. Algunos de los problemas relacionados con el abuso de fármacos se vinculan con el diagnóstico. Las dificultades para el diagnóstico de certeza en geriatría son diversas: a) el proceso de enve-

Decía sir W. Osler: “hay que enseñar a los pacientes a no tomar medicamentos”. Después de la consulta, y de revisar los problemas que enfrentó en el día, el médico suele formularse las siguientes preguntas, al tener la desagradable sensación de haber prescrito en demasía: ¿prescribí demasiados fármacos?, ¿fue correcto el diagnóstico?, ¿consideré en todos los casos las interacciones farmacológicas?, ¿con cuánta claridad expliqué la forma de tomar los fármacos?, ¿consideré la información reciente para establecer la relación costo-beneficio?, ¿cómo puede un fármaco tener efectos tan distintos en diferentes pacientes con un mismo diagnóstico? Es posible ofrecer una atención médica mejor si las preguntas anteriores se convierten en un ejercicio sistemático de autocrítica. Es difícil confrontar las acciones clínicas en relación con el ejercicio profesional; sin embargo, recordar de forma constante la propia vulnerabilidad del profesional de atención a la salud es una buena manera de conocer sus propios límites e incurrir menos veces en errores. Es frecuente identificar los efectos secundarios de los fármacos, desde problemas menores hasta hospitalizaciones en unidades de cuidados intensivos. ¿No es mejor prescribir menos fármacos?, ¿en realidad es necesario indicar un medicamento en toda consulta? Y qué pasa si en lugar de darle le quito medicamentos?, me pregunto cada vez que tengo la amarga experiencia de presenciar los 171

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Parte dos. Geriatría

jecimiento hace distinta la presentación de las enfermedades; b) la presencia de dos o más anomalías hace que los síntomas cambien y se tornen confusos y opuestos; c) en caso de que exista deterioro cognoscitivo, la valoración y los síntomas son más difíciles aún; d) las manifestaciones inespecíficas de enfermedad son una constante. Prescribir fármacos sin realizar una buena valoración clínica para establecer el diagnóstico es un error común en la práctica cotidiana. Se corre el peligro de indicar fármacos conforme el paciente refiere los síntomas y, en ocasiones, muchos clínicos ya han prescrito los fármacos cuando el paciente aún no ha terminado de describir sus dolencias. Más aún, muchas veces el enfermo recibe del médico una información complaciente y distorsionada, casi siempre al término de la consulta: “¿Doctor, usted cree que la debilidad es por lo mismo?, ¿los otros medicamentos siguen igual?”; a lo que contestamos casi siempre: sí, ¡es por lo mismo! Es como decirle que el dolor que siente en las articulaciones es consecuencia del diagnóstico principal, aún cuando éste sea el de reflujo gastroesofágico. Este tipo de conducta puede derivar con facilidad en la polifarmacia. La enorme cantidad de pacientes que debe atender un médico en la consulta externa de casi todas las instituciones de salud interfiere con el buen reconocimiento de los síntomas, ya que el tiempo destinado para cada paciente se reduce de manera significativa y lo que toma más de 30 minutos aclarar se resuelve en menos de 10 (un ejemplo son las llamadas recetas de pasillo). Es necesario valorar el verdadero significado de la superficialidad, la brevedad en la consulta y el concepto de productividad. Cuando se realiza un verdadero ejercicio diagnóstico se advierte que algunos de los síntomas y signos son consecuencia de la administración de algunos fármacos. Siempre que un sujeto consuma más de dos fármacos, es preciso pensar primero que la exacerbación de alguna enfermedad o la aparición de nuevos síntomas pueden deberse al efecto de algún fármaco. Por lo tanto, es indispensable conocer bien los efectos que tienen los fármacos en todas las circunstancias, ya que durante la práctica clínica se presenta con frecuencia esta clase de complicaciones. Otro de los problemas comunes se relaciona con las actitudes del médico, como sobreestimar la utilidad de los fármacos o creer que una prescripción es acertada sin asomo de duda. En ocasiones se incurre en el error de creer que nuestro diagnóstico es infalible, lo que lleva costumbres y vicios de prescripción. Se corre el riesgo de tratar de demostrar siempre la presuposición del clínico, lo cual puede alejar al médico de la realidad. La verdadera actitud crítica ante los actos o determinaciones puede desvanecerse en el caso de un razonamiento dirigido hacia una sola dirección, lo que puede llevar a perder de vista otras alternativas y reforzar falsas presunciones. Es preciso señalar que algunas veces el clínico establece un diagnóstico correcto a pesar de basarse en un razonamiento equivocado. Lo anterior no representa siempre el contrapeso de la

desconfianza del clínico, sino tan sólo una escasa vocación por la verdadera actividad científica. ¿Qué podría suceder si no se prescribiera ningún fármaco, sobre todo si el beneficio de su administración es poco claro?, ¿cuántas veces las enfermedades suelen remitir de forma espontánea, a pesar de los fármacos administrados, o requieren tan sólo ajustes farmacológicos menores (con pericia delicada) y algunos cambios en los hábitos de la vida cotidiana y la nutrición? Otro problema se presenta cuando se establecen ya con certeza el diagnóstico y el tratamiento y sólo se consideran ciertos cambios de los fármacos o bien se agregan otros para tratar los efectos tóxicos de los primeros. Sea por exceso de trabajo o por costumbre, el clínico se limita muchas veces a prescribir las mismas sustancias. Como se ha mencionado ya, el riesgo de toxicidad por el uso crónico de algunos agentes es alto y no siempre se reconoce con facilidad. Algunas veces se soslayan otras modalidades terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas; un ejemplo claro de esto es el uso de los antiinflamatorios no esteroideos en lugar de instituir un programa de rehabilitación. Quizá la decisión de no cambiar el régimen se debe a una actitud conservadora, tras presuponer que los nuevos síntomas son consecuencia de la evolución natural de la enfermedad, no de las dosis o la forma de administración. Se intenta casi siempre obtener el mejor efecto terapéutico sin modificar apenas la denominada área estructural primaria del padecimiento. Otro hábito regular consiste en valorar los riesgos. Los pacientes de edad avanzada son más susceptibles a las reacciones adversas, pero ello no los excluye de los beneficios de las acciones de ciertos fármacos. Con frecuencia se trata de minimizar el riesgo, prescribiendo lo menos posible y considerando tratamientos no medicamentosos, ya sea al administrar algún fármaco a dosis insuficientes o al utilizar otros fármacos menos tóxicos, incluso si sus efectos son de escasa ayuda. Es posible que el miedo sea mayor que la confianza en los propios juicios. En relación con los costos, a menudo se acusa al paciente erróneamente de no cumplir el tratamiento, casi siempre porque el enfermo prefiere gastar en artículos de primera necesidad antes que en sus propios fármacos, muchos viejos son pobres. En México, la mayoría de los individuos padece pobreza, por lo que debe suponerse que no siempre están en la capacidad de surtir los medicamentos que no existen en el cuadro básico o los que son muy costosos. Es posible que se adquieran con el apoyo familiar o con el dinero destinado a la compra de víveres, lo que podría ocasionar algún grado de desnutrición. Tal vez no debiera prescribirse este tipo de fármacos, a menos que sean estrictamente indispensables, lo cual supone descartar otras opciones. Cuando el paciente es dependiente en relación con las actividades de la vida cotidiana, o el familiar (cuidador principal) tiene también alguna discapacidad, es preferible no indicar fármacos de administración difícil, por ejemplo, dosis disminuidas de fármacos que sólo están disponibles

Capítulo 21. Polifarmacia

en presentaciones únicas o tabletas que deben “partirse”, lo que representa una acción complicada para un individuo con problemas de la visión o la utilización de instrumentos cortantes; en tales casos, se toma la tableta completa o no se la toma. En consecuencia, es necesario conocer bien las presentaciones de los fármacos más utilizados. Están bien documentadas la morbilidad y la mortalidad que acompañan a las caídas, lo cual constituye un problema principal en geriatría. También se conoce que uno de los factores de riesgo para las caídas es el consumo de fármacos: hipnóticos, neurolépticos, antidepresivos, diuréticos, vasodilatadores, etc. Si se reconoce en el paciente un riesgo alto de caídas, conviene entonces suprimir o reducir las dosis de los fármacos que aumenten la incidencia de las caídas. Asimismo, los agentes que minimizan al parecer el riesgo de caídas, ya que mejoran la estabilidad y el equilibrio, como algunos vasodilatadores y otros llamados oxigenadores cerebrales (cinarizina), pueden provocar problemas como parkinsonismo, hipotensión y anorexia. Lejos de reducir el riesgo, se lo aumenta. El grupo de los antihipertensores, que constituye uno de los más utilizados, puede inducir con cierta frecuencia hipotensión ortostática, que a su vez provoca inestabilidad y aumenta el riesgo de caerse. Es importante descartar la existencia de hipotensión como reacción al ortostatismo en todos los pacientes que ingieren este tipo de fármacos y, asimismo, recordar que las personas mayores de 70 años son más susceptibles a este tipo de problemas. Es útil tratar de reducir las dosis de este grupo farmacológico siempre que sea posible, sobre todo en personas con insuficiencia cardiaca concomitante o renal. Está demostrado que las dosis bajas de diuréticos o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina suelen ser suficientes para tratar a los individuos con insuficiencia cardiaca. Infortunadamente, la desnutrición es una de las enfermedades más comunes. El origen es múltiple, desde la pobreza hasta la polifarmacia. La anorexia, un problema habitual, es casi siempre secundaria a la administración de fármacos, cuando no a depresión o la propia desnutrición. Es difícil establecer con exactitud el origen de la anorexia para cada grupo de fármacos, pero sin duda al retirar el agente mejora el apetito. Algunos fármacos tienen un perfil de toxicidad gastrointestinal bien documentado, pero no todos los que causan anorexia actúan en el tubo digestivo. Cuando se relaciona con claridad la disminución de la ingestión de nutrientes con el inicio de la administración de ciertos fármacos, es preciso realizar una nueva valoración para iniciar el retiro de algunos de ellos; es el caso de la insuficiencia cardiaca, en la cual es posible reducir o suspender la digital después de corroborar que predomina la disfunción diastólica; o bien de la osteoartritis sin componente inflamatorio pero con dolor, en la que pue-

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de prescindirse ya de los antiinflamatorios no esteroideos y usar tan sólo analgésicos simples. Los factores idiosincráticos en relación con la administración farmacológica, e incluso otras expectativas de tratamiento, constituyen un elemento muy difícil de superar cuando es necesario interrumpir o modificar el régimen terapéutico. Algunas personas no pueden dejar de tomar determinada sustancia, a pesar de que su ingestión puede ser el origen del mareo y la inestabilidad o de algún otro efecto secundario; es el caso de los pacientes que creen en el fármaco antes que en su médico o cuidador. El medicamento forma parte importante de sus vidas. Tal dependencia psicológica es fuente de agrios desacuerdos que vulneran la relación médico-paciente. Las expectativas que se vislumbran en el enfermo para la solución de sus padecimientos y las indicaciones para los horarios, hábitos y formas de administrar los fármacos sujetos a discusión pueden ser la única manera de abatir la dependencia. No siempre se consigue esto; muchas veces el paciente busca otra opinión, sólo para reforzar su creencia de que el médico inicial era, cuando menos, ignorante. Lo peor ocurre cuando el individuo se convence, gracias a la desafortunada segunda opinión, de que resulta evidente que los fármacos causan daño en lugar de alivio. ¿Cuántas veces se cambia sólo el nombre del fármaco que prescribió otro médico simplemente para ofrecer algo diferente? La idiosincrasia también es motivo de asombro y decepción. Algunas personas no pueden aceptar opinión diferente a la suya, sobre todo quien dice conocer con exactitud las necesidades de su propio organismo, y ¿quiénes si no ellos se conocen mejor que nadie? Esta certeza puede ser consecuencia de algún trastorno de la personalidad o tan sólo de falsas creencias o mitos bien arraigados, que son parte de la identidad del paciente y que podría ser inútil tratar de cambiar. En este caso más vale evitar la confrontación estéril y buscar otras alternativas que resulten creíbles y sensatas para ambos. ¿Quién no ha recibido una seria reclamación, sino es que hasta un insulto, al tratar de abrir el buró o el cajón secreto donde se guardan las medicinas? La familia y los cuidadores principales pueden complicar la farmacoterapia, ya sea por activismo incontrolable o por desdén que raya en la negligencia. Por lo regular, ambas circunstancias pueden diagnosticarse en un momento temprano a pesar del velo de la simulación. Por fortuna, la mayor parte de las veces los cuidadores son los que se encargan de presentar un amplio panorama acerca de los beneficios o efectos deletéreos de los fármacos. Ellos enseñan a percibir y comprender mucho acerca de las enfermedades y de la vida cotidiana de los enfermos: “ya no le di el medicamento porque noté que algo raro le pasaba, además dejó de comer como antes y desde que lo suspendí ha mejorado”. Afortunada decisión.

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Parte dos. Geriatría

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capítulo

22

Fragilidad Gustavo Rodrigo Medina Beltrán

fisiológicas, con aumento de la discapacidad o incapacidad funcional, pérdida de resistencia a la enfermedad y mayor posibilidad de morir. Fried la considera un síndrome biológico relacionado con el envejecimiento. Es pertinente señalar que la fragilidad no es equivalente de discapacidad-incapacidad funcional o comorbilidad; se trata más bien de un síndrome geriátrico que implica un mayor riesgo de morbilidad y, por tanto, de abatimiento funcional; tras identificar al paciente frágil, es necesario realizar las intervenciones necesarias para reducir dicho riesgo: no intervenir en forma oportuna supone un deterioro clínico continuo con bajo índice de recuperación. Es importante diferenciar entre fragilidad y discapacidad porque en ocasiones se utilizan como sinónimos; por lo general, la fragilidad se acompaña de algún tipo de discapacidad, en tanto que la discapacidad no siempre se presenta en pacientes frágiles. La fragilidad se manifiesta por inestabilidad funcional y dificultad para mantener el equilibrio homeostático ante situaciones que lo afectan; en cambio, un paciente que exhibe algún tipo de deterioro funcional, sin ser frágil, puede recuperarse por lo general cuando se enfrenta a las mismas situaciones porque su reserva funcional y homeostática es mejor. Aunque la mayoría de los ancianos frágiles presenta algún tipo de discapacidad, no todos los pacientes con discapacidad son frágiles. En la actualidad no es posible

Introducción El término fragilidad puede resultar complejo y en ocasiones controvertido. Por ello es necesario establecer indicadores clínicos y bioquímicos que permitan identificar, en la población envejecida, al grupo de ancianos en riesgo de presentar este síndrome, y sus implicaciones funcionales, como un problema de salud pública que requiere para su prevención y tratamiento la intervención de un equipo interdisciplinario.

Definición El concepto tiene varias acepciones, pero de manera general puede definirse como un síndrome clínico relacionado con el envejecimiento y caracterizado por homeostasis inestable y la consiguiente baja de reservas fisiológicas en varios órganos y sistemas que incrementa el riesgo de disminución o pérdida de la funcionalidad. Se acompaña de discapacidad fluctuante y marcada vulnerabilidad ante sucesos estresantes intrínsecos y extrínsecos que llevan a la dependencia, la institucionalización e incluso la muerte. Otras definiciones de fragilidad incluyen la de Hazzard et al. que la describen como un estado vinculado con el envejecimiento y reconocible por disminución de las reservas 175

176

Parte dos. Geriatría

inferir que la discapacidad es siempre resultado de la fragilidad. La discapacidad puede considerarse tan sólo como un marcador de fragilidad, además de otros, como incontinencias, caídas, delirium y comorbilidad (presencia de dos o más enfermedades crónicas y degenerativas); aislados, ninguno de estos marcadores es indicio de fragilidad por sí mismo. El término “fracaso para recuperarse” define a la fragilidad extrema.

Cuadro 22-1. Criterios de fragilidad de Walston 1. Se mide con un dinamómetro una elevación menor al nivel 2. 2. Distancia de 4.5 m, a paso habitual; Fragilidad = ≥3 criterios. una reducción de 20% se considera Fragilidad intermedia o positiva. riesgo de fragilidad = 1 3. Más de 4.5 kg en el último año. o 2 criterios. 4. Consumo de kcal/sem: <270 kcal para la mujer y <383 kcal para el hombre.

Prevalencia La prevalencia del síndrome de fragilidad varía en diferentes informes, aunque coinciden en cuanto a frecuencia por edad y género (se incrementa con la edad). Los principales datos epidemiológicos de 75 países en vía de desarrollo y 80 países desarrollados indican que es más frecuente en el sexo femenino y en ancianos afroamericanos e hispanos. Otros factores de riesgo identificados son baja escolaridad, coexistencia de varias enfermedades, pobreza, percepción de mala salud y discapacidad. Un análisis de la Encuesta Nacional de Salud 2000 de los datos del Instituto Mexicano del Seguro Social (una de las instituciones que tiene la mayor cobertura médica y asistencial de la población mexicana) reveló que 45% del total de discapacitados que atiende pertenece al grupo de mayores de 60 años. Por otra parte, 6 a 15% de los ancianos de 65 o más años sufre sarcopenia; sólo 20 a 25% de los viejos mantiene un nivel suficiente de actividad física y, por género, 5 a 6% de los hombres y 1 a 3% de las mujeres. El desuso por inmovilidad forzada, descuido o depresión conduce a una pérdida de la fuerza muscular de 1 a 1.5% por día. Cuando se analizó al grupo de ancianos mayor de 84 años de edad se encontró que un tercio presentaba síndrome demencial, 45% necesitaba ayuda para actividades de la vida diaria y 48% vivía solo. Hasta 50% de los hombres vive con su cónyuge y sólo 10% de las mujeres lo hace con su esposo. La discapacidad representa una tercera parte de los últimos años de su vida para la mujer de edad avanzada y para los hombres sólo 20%. En países desarrollados, la incidencia promedio de fragilidad en la población anciana es de 7.2%. Es más frecuente en el grupo de mayores de 75 años, en el cual tiene una prevalencia de 32 a 35%. Noventa por ciento o más de los casos de fragilidad se relaciona con diabetes mellitus, hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca.

criterios. Según este parámetro, un anciano sin fragilidad es aquel que obtiene una calificación de cero. En la propuesta de Fried y Walston en relación con las causas de la fragilidad (véase más adelante), la fragilidad puede clasificarse como primaria y secundaria. Rockwood et al. proponen un instrumento clínico breve para clasificar la fragilidad aplicable a ancianos residentes en la comunidad (cuadro 22-2). En el cuadro 22-3 se presenta el modelo holístico o multidimensional de la fragilidad. El total de las dimensiones representa el síndrome en conjunto y la calificación obtenida en cada una de ellas corresponde a la fragilidad en dicha dimensión.

Etiología Fried y Walston proponen dos caminos etiológicos potenciales para la fragilidad: la fragilidad primaria es conse-

Cuadro 22-2. Escala para la clasificación de la fragilidad en ancianos residentes de la comunidad Grado de fragilidad

Grado 0

Caminar sin ayuda, realizar AVD (comer, vestirse, bañarse, bajarse de la cama, continencias urinaria y fecal); sin deterioro cognoscitivo.

Grado 1

Sólo incontinencia urinaria.

Grado 2

Uno (dos si hay incontinencia) o más, o si requiere asistencia para movilizarse o realizar AVD; deterioro cognoscitivo sin demencia.

Grado 3

Dos (tres si hay incontinencia) o más, o por completo dependiente para la movilización o una o más de las AVD, incontinencia fecal o urinaria y diagnóstico de demencia.

Clasificación Si bien no se cuenta con una clasificación del síndrome de fragilidad, Walston et al. consideran a un anciano como frágil o vulnerable cuando cumple con tres, cuatro o cinco de los criterios enunciados en el cuadro 22-1, y califican a la fragilidad de intermedia cuando se reúnen uno o dos

Criterios

AVD, actividades de la vida diaria. Según Rockwood et al.

Capítulo 22. Fragilidad

177

Cuadro 22-3. Modelo holístico o multidimensional de fragilidad DIMENSIONES Biológica-física

Psicoafectiva

Mental y cognoscitiva

Sociocultural

Sociodemográfica

Cambios biológicos por envejecimiento

Trastornos afectivos: distimia, depresión

Degeneración del SNC

Papel social

75 años o más en países en vías de desarrollo

Estilo de vida

Trastornos de ansiedad

Carga genética

Jubilación

80 años o más en países desarrollados

Enfermedad crónica

Deterioro cognoscitivo

Factores de riesgo vascular Ingresos económicos

Género

Enfermedad aguda

Carga genética

Enfermedades de riesgo vascular

Brecha generacional

Raza

Comorbilidad

Duelos no resueltos

Enfermedad cerebrovascular

Mitos y estereotipos

Vivir solo

Hospitalización

Polifarmacia y efectos adversos a fármacos

Escolaridad

Nivel de adaptación

Ausencia de hijos

Desnutrición

Comorbilidad

Género

Red de apoyo sociofamiliar Viudez

Polifarmacia

Autopercepción de la salud

Antecedentes familiares

Apoyo social general

Escolaridad

Yatrogenia

Papel social

Desnutrición

Aislamiento

Discapacidad del cónyuge

Inmovilidad

Aislamiento

Pérdidas sensoriales

Soledad

Ausencia de cuidador

Trastornos de la marcha y el equilibrio

Soledad

Polifarmacia

Socialización

Colapso del cuidador

Mayor discapacidad

Entorno

Entorno

Entorno

Cuidados formales

Minusvalía (baja autoestima)

Minusvalía

Delirium

Grupos de autoayuda

Ambiente

Síndromes geriátricos diversos

Institucionalización

Trastornos afectivos

Grupos de gestión

Vivienda

Otros

Otros

Otros

Otros

Otros

cuencia de los cambios derivados del proceso de envejecimiento (que se describen más adelante) y la secundaria efecto de las enfermedades específicas. En esencia, esto puede interpretarse como componentes o bases biológicas y dinámicas para la fragilidad en el envejecimiento (fragilidad primaria) y factores desencadenantes de fragilidad (fragilidad secundaria). En cuanto al modelo holístico o multidimensional de fragilidad, se consideran varios aspectos etiológicos relacionados con cada una de las dimensiones que lo componen: 1. Dimensión biológica o física: cambios biológicos secundarios al proceso de envejecimiento, estilo de vida, enfermedad crónica o aguda, comorbilidad, hospitalización, desnutrición, polifarmacia, yatrogenia, situaciones que reducen la actividad física, inmovilidad, trastornos de la marcha y el equilibrio, caídas, discapacidad mayor e incluso minusvalía, síndromes

geriátricos diversos y elementos que pueden favorecer la presentación de anomalías sucesivas. 2. Dimensión psicoafectiva: trastornos afectivos, trastornos de ansiedad, deterioro cognoscitivo, carga genética, duelos no resueltos, polifarmacia y efectos adversos de fármacos, comorbilidad, autopercepción de mala salud o pérdida de la salud, cambio o ausencia de un papel social, aislamiento, soledad, institucionalización y situaciones que pueden afectar las áreas mentales o cognoscitivas. 3. Dimensión mental y cognoscitiva: degeneración del sistema nervioso central, carga genética, factores (tabaquismo, alcoholismo, dislipidemias) y enfermedades (diabetes e hipertensión arterial) reconocidos como de riesgo vascular, enfermedad cerebrovascular, escolaridad, género, antecedentes familiares, desnutrición, pérdidas sensoriales (vista, oído), polifarmacia, delirium, entorno poco estimulante y otros.

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Parte dos. Geriatría

4. Dimensión sociocultural: pérdida o cambio de papel social, pérdida programada de la actividad laboral o jubilación, bajos ingresos económicos, diferencias generacionales acentuadas por las sociedades modernas, mitos y estereotipos respecto de la edad y el envejecimiento, bajo o nulo nivel de adaptación, entornos poco estimulantes, redes de apoyo sociofamiliar frágiles, aislamiento, soledad, bajo nivel de socialización, desconocimiento o falta de interés para integrarse a grupos de personas mayores o de autoayuda y falta de grupos de gestión de personas mayores. 5. Dimensión sociodemográfica: edad >75 años en países en vía de desarrollo, >80 años en países desarrollados; género femenino, raza y escolaridad, vivir solo, no tener hijos, viudez, discapacidad del cónyuge, ausencia de cuidador, colapso del cuidador, carencia de cuidados formales, condiciones de la vivienda como barreras arquitectónicas (escaleras, pasamanos, alfombras, desnivel del suelo, pisos resbaladizos, iluminación defectuosa) y ambiente urbano. Para integrar el síndrome de fragilidad debe considerarse una serie de indicadores clínicos, bioquímicos, demográficos y socioculturales que constituyen sus bases dinámicas. Establecer un fenotipo de fragilidad significa hacer operativo un modelo clínico que permita identificar a la población anciana en riesgo. Varios autores proponen que el fenotipo de fragilidad se integra con la presencia de tres o más indicadores de alguno de los siguientes: bases dinámicas de fragilidad (cuadro 22-4), dimensiones fisicobiológicas, psicoafectivas, mentales y cognitivas, socioculturales y sociodemográficas (cuadro 22-3), marcadores bioquímicos (cuadro 22-5) y fenotipo de fragilidad (cuadro 22-6). Roubbenoff y Rall sugieren que los trastornos fisiológicos del sistema inmunológico ejercen un profundo efecto en la composición del organismo, sarcopenia o disminución de la masa muscular. El síndrome de fragilidad tiene que enfocarse desde varias perspectivas para determinar si es sólo uno de sus componente o consecuencia de la comorbilidad y el desuso, con frecuencia compuesto por desatención, abandono y depresión. Otras propuestas encaminadas a identificar a pacientes ancianos frágiles, como la de Campbell y Buchner, toman en cuenta el funcionamiento musculoesquelético, capacidad aeróbica, función cognoscitiva y estado nutricional. Las bases dinámicas de la fragilidad son los principales elementos que el fenotipo propuesto por Buchner et al. Cuadro 22-4. Bases dinámicas de la fragilidad 1. 2. 3. 4.

Cambios fisiológicos por envejecimiento Trastornos de la regulación neuroendocrina Sarcopenia Proceso inmunoinflamatorio crónico

Cuadro 22-5. Indicadores o biomarcadores bioquímicos de fragilidad Indicador

Cantidad

Hemoglobina Hematócrito Hipoalbuminemia Hipocolesterolemia Reducción de HDL en la mujer 6. Reducción de HDL en el hombre 7. Hiperfibrinogenemia 8. Elevación de IL-1 9. Elevación de IL-1b 10. Aumento de IL-6 11. Incremento de TNF-α 12. Elevación de PCR 13. Aumento del dímero D 14. Hiperinsulinemia en ayuno 15. Hiperglucemia 16. Elevación de antitripsina α1 17. Disminución de GH en la mujer 18. Disminución de GH en el hombre 19. Disminución de IGF-I en la mujer 20. Disminución de IGF-I en el hombre 21. Elevación de LH en el hombre 22. Reducción de estrógenos 23. Reducción de testosterona total 24. Testosterona libre 25. Testosterona en la mujer 26. Testosterona en el hombre 27. Disminución de DHEA 28. S-DHEA 29. Elevación de globulina transportadora de hormonas sexuales

<12 g <30 <30 g/L <160 mg/100 ml <35 mg/100 ml o <0.9 mmol/L

1. 2. 3. 4. 5.

<30 mg/100 ml o <0.8 mmol/L >400 mg/100 ml

>148% >500 μg/ml >17 μU/ml o >42 pmol/L ≥140 mg/100 ml; ≥7.8 nmol/L >21 g/L <1 ng/ml o <44 pmol/L <0.4 ng/ml o <18 pmol/L <0.35 Uml o <350 U/L <0.7 U/ml o <700 U/L >25 UI/24 h <130 pg/ml o <130 ng/L <13.9 nmol/L <0.225 nmol/L <3.5 nmol/L <10 nmol/L <7-31 nmol/L <1.3 μmol/L >20 nmol/L

Cuadro 22-6. Fenotipo de fragilidad Síntomas

Signos

Riesgos

Peso bajo Debilidad Fatiga Anorexia Disminución en la actividad física

Sarcopenia Osteopenia Trastornos del balance y la marcha Sin condición física Desnutrición Marcha lenta

Capacidad disminuida para recuperarse Capacidad disminuida para responder a factores estresantes

Según Fried et al.

Capítulo 22. Fragilidad

aporta, en el cual la sarcopenia, el proceso inflamatorioinmunológico y los trastornos neuroendocrinos se consideran elementos centrales de este síndrome. La inflamación crónica en el envejecimiento no se relaciona con una enfermedad específica y, por tanto, dicho proceso predispone a la elevación de citocinas, sobre todo interleucina 6 (IL-6), a la que se atribuye un efecto mielosupresor y éste, aunado al déficit de hierro, secundario a un estado nutricional deficiente, causa anemia microcítica y disminución del hematócrito, que también pueden considerarse como marcadores bioquímicos de la fragilidad. Otras citocinas investigadas en relación con el síndrome son la interleucina 2 (IL-2), que disminuye en el envejecimiento, así como el factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y la interleucina-1b (IL-1b), que se incrementan y ejercen un efecto catabólico.

Componentes biológicos sistémicos de la fragilidad La sarcopenia como eje de la presentación de la fragilidad tiene implicaciones neuroendocrinas secundarias al proceso de envejecimiento, como pérdida de masa y fuerza muscular. Los cambios se inician en el tercer decenio de la vida y se acentúan en ancianos de 65 o más años de edad, con pérdida selectiva de fibras musculares IIa. En términos generales, el envejecimiento ocasiona cierta resistencia a estímulos hormonales anabólicos dependientes de insulina, hormona del crecimiento (GH), factor de crecimiento similar a insulina I (IGF-I), testosterona, dehidroepiandrosterona (DHEA) y sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA), además de un marcado componente catabólico secundario al proceso inflamatorio crónico.

Regulación neuroendocrina Aunque el principal componente sistémico indicador de fragilidad es la sarcopenia, es necesario describir los cambios fisiológicos neuroendocrinos que se presentan durante el proceso de envejecimiento y que favorecen de manera significativa su aparición. Con el envejecimiento se observa una disminución de la actividad de los ejes somatotrópico y gonadal, que son importantes para mantener las masas ósea y muscular. Esta desregulación hormonal produce bajas concentraciones de estrógenos, testosterona, DHEA y S-DHEA acorde con el género. Las concentraciones de andrógenos dependen de la elevación de las concentraciones de la globulina transportadora de hormonas sexuales, que, por lo general, se elevan en el anciano. El S-DHEA tiene un efecto antitumoral y al parecer es el mayor modulador de la reacción al estrés en la inmunosenescencia; como la DHEA, el S-DHEA decrece en la hiperinsulinemia, de tal modo que ambos son indicadores útiles de la resistencia a la insulina. En la mujer, las bajas concentraciones de estrógenos resultan en reducción de la masa ósea y magra (proteínas) e incremento del tejido graso, cuya importancia se refleja en cambios de la composición corporal que favorecen la

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presentación de síntomas (anorexia) integrantes del fenotipo de fragilidad. Las complicaciones cardiovasculares y el deterioro cognitivo establecen una relación con el efecto estrogénico, demostrada para unos y controvertida para otros; asimismo, pueden poner en riesgo el estado nutricional y la actividad física, lo cual se vincula al final con sarcopenia. Con la disminución de los estrógenos se incrementan los niveles de IL-1, IL-6 y TNF-α, sustancias que previenen la apoptosis, mecanismo principal de la reducción de osteoclastos; esto posibilita una exposición indefinida a la actividad osteoclástica, que contribuye a la reducción de la masa ósea y que en el envejecimiento se combina con la baja capacidad reparadora de los osteoblastos. Todo lo anterior conduce a la osteopenia, uno de los signos del fenotipo de fragilidad. En el hombre, la disminución de la señalización endocrina dirigida al órgano blanco se presenta al final del tercer decenio de la vida o al principio del cuarto. Harman et al. hacen referencia a una reducción absoluta de testosterona de 0.11 nM por año; Feldman et al. señalan una cifra de 0.27 nM y Morles et al. de 0.38 nM; en porcentajes, Davidson, Gray, Simon et al. la calculan en 0.5 a 0.8% y el Massachusetts Male Aging Study (MMAS, Feldman et al.) hasta en 1.6%. El fenómeno se inicia con el incremento de las concentraciones de hormona luteinizante (LH), pero con reducido número de células de Leydig en el nivel testicular, lo cual altera el mecanismo de contrarregulación que se combina con una reducción de los niveles de testosterona y DHEA, y disminuye la masa magra, la fuerza muscular y la masa ósea, además de que incrementa la grasa corporal (18 a 36%); esto último da lugar a un círculo vicioso integrado por obesidad, hipogonadismo y bajas concentraciones de andrógenos, además de relacionarse con manifestaciones de distimia, estado de ánimo depresivo y trastornos de la cognición y la conducta. Todo lo anterior afecta la nutrición y la actividad física y puede ocasionar sarcopenia. Otros cambios correlacionados de manera negativa con las concentraciones de testosterona son glucemia en ayuno, hipertensión sistólica, colesterol LDL, hiperinsulinemia y resistencia a la insulina. Hay evidencias de que la insulina modifica los niveles de DHEA en las mujeres. Las bajas concentraciones de DHEA se vinculan con inmunosenescencia y abaten la sensación de buena salud y la capacidad para sobreponerse, lo cual a menudo se observa en diferentes enfermedades (cáncer, diabetes mellitus, ateroesclerosis, hipertensión arterial, demencia de Alzheimer y osteoporosis). Si bien ciertos estudios epidemiológicos señalan que la relación de los niveles altos de DHEA es poco convincente en cuanto a resistencia a la enfermedad y discapacidad en la edad avanzada, la DHEA se considera el mayor modulador de la reacción al estrés y un importante regulador del metabolismo. Al descenso de sus niveles se añade la deficiencia de carnitina (L-carnitina), un cofactor importante en el metabolismo de los ácidos grasos y la producción de energía mitocondrial derivada de la oxidación β. Los niveles de carnitina pueden modularse mediante la DHEA y las concentraciones de hierro, cuyo déficit es mayor en mujeres ancianas. Son varios los factores que influyen en los niveles bajos de testosterona y DHEA, como enfermedades crónicas, me-

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Parte dos. Geriatría

dicación, obesidad, tabaquismo y alcoholismo; además, las enfermedades agudas pueden afectar la esteroidogénesis. Los niveles de DHEA suelen emplearse como índice de envejecimiento cronológico. La función del eje somatotrópico es otra de las funciones neuroendocrinas que se modifican durante el envejecimiento; se han informado niveles bajos de hormona del crecimiento (GH) y su mayor molécula mensajera, el factor de crecimiento similar a la insulina I (IGF-I), cuyas funciones en concentraciones normales consisten en preservar la masa magra y la ósea. La concentración empieza a descender en el tercer decenio de la vida, al mismo tiempo que los niveles de hormonas sexuales, de mayor magnitud en el hombre que en la mujer ancianos. El incremento del tono del sistema nervioso simpático, y, por ende, la elevación de adrenalina y noradrenalina, que incrementan las concentraciones de cortisol, es otro cambio fisiológico relacionado con el envejecimiento, importante por el efecto de toxicidad crónica en el hipocampo que puede causar deterioro cognoscitivo; es un factor de riesgo de fragilidad porque se relaciona con deficiencias del estado nutricional e inmovilidad, situaciones ambas que conducen a la sarcopenia. Son diversos los factores de estrés físicos y psicológicos (ejercicio, temperatura, infección, ansiedad, depresión, miedo, aislamiento social) que inducen la liberación de cortisol, el cual genera cambios al incrementar las concentraciones séricas de glucosa, lípidos y tejido adiposo, deprimir la reacción inmunitaria, incrementar la resistencia a la insulina y disminuir la masa magra y ósea. Por otra parte, la estimulación adrenérgica β tiene como objetivo elevar la frecuencia cardiaca y, en forma transitoria, la fuerza muscular. Estos cambios hormonales interactúan en forma compleja y en uno o varios sistemas; puesto que modifican la reacción a diversos estresantes, son componentes centrales del desarrollo del síndrome de fragilidad. En virtud de que el funcionamiento tiroideo declina con el envejecimiento, la respectiva disfunción se torna más frecuente, dada la disminución de los niveles séricos de tiroxina (T4) relacionados con la pérdida de la fuerza en los músculos proximales. En hombres viejos, el hipotiroidismo puede provocar resultados falsos-positivos en la deficiencia de andrógenos. Por otra parte, en la disfunción tiroidea es posible identificar elevación de T4, que ocasiona debilidad muscular y osteoporosis, esta última secundaria a bajas concentraciones o niveles indetectables de hormona estimulante de la tiroides.

Regulación neuroendocrina de las funciones metabólicas homeostáticas Las principales funciones metabólicas homeostáticas reguladas por el sistema neuroendocrino incluyen las relacionadas con el hambre, la sed, el peso corporal y la termorregulación, de tal forma que sin alteración produce cambios como anorexia, saciedad y pérdida ponderal, que forman parte del cuadro del síndrome de fragilidad.

Sarcopenia y anorexia En este apartado sólo se describe la sarcopenia porque la anorexia se estudia en el capítulo 36 sobre nutrición. La disminución involuntaria de la masa musculoesquelética que se presenta en la edad avanzada se denomina sarcopenia, que también produce disminución de la fuerza y resistencia muscular y se vincula con la autonomía del anciano. Su descenso es constante a partir de los 35 años, aproximadamente, y hacia los 65 se ha perdido un tercio de la fuerza isométrica, pérdida que continúa conforme se envejece; la disminución de la fuerza repercute sobre todo en los miembros pélvicos (extremidades inferiores). El tamaño de las fibras musculares tipo II respecto de las tipo I también decrece con la edad: a los 85 años apenas representa 50%. Las fibras musculares tipo II sufren cambios degenerativos por el envejecimiento, mutación de ácido desoxirribonucleico (DNA) mitocondrial del músculo, cambios vasculares y resistencia a factores tróficos como GH y IGF-I, lo cual da lugar a la acumulación de proteínas modificadas que alteran la síntesis de proteínas musculares, de modo que se pierde la capacidad de reparación de DNA por estrés oxidativo. Todos estos cambios producto del envejecimiento son la causa de la sarcopenia. La capacidad para realizar movimientos rápidos con las articulaciones disminuye como consecuencia de la reducción de la fuerza y la potencia muscular. La sarcopenia aparece cuando 50% de la masa corporal magra, sobre todo de músculo esquelético, se pierde y se reemplaza por fibra o tejido adiposo; la masa muscular disminuye un tercio entre los 50 y los 80 años de edad. Otros problemas secundarios a la reducción de la fuerza muscular son trastornos del equilibrio y menor velocidad de la marcha, que a su vez son factores intrínsecos de las caídas. Los músculos antigravitatorios y los grandes grupos musculares de los miembros pélvicos pierden fuerza a una velocidad dos veces mayor que los grupos musculares pequeños. El volumen máximo de oxígeno se reduce de 0.5 a 1 L/min, quizá en relación con menor actividad física durante el envejecimiento, y en gran parte resultado de la reducción de la masa corporal magra. El envejecimiento da lugar a un estado de resistencia muscular hacia diversos estímulos anabólicos (hormonales, ejercicio, dietarios), así como a un estado de susceptibilidad a estímulos catabólicos (TNF-α, IL-6, IL-Ib). Ferrucci et al. encontraron que la elevación de IL-6 constituye el mayor riesgo de discapacidad en las mujeres ancianas. La reducción de la masa muscular conduce a cambios metabólicos importantes y pérdida de fuerza muscular. Dado que el músculo esquelético tiene el consumo más alto de energía, la reducción de la masa magra produce una tasa metabólica observable en reposo. Esta reducción, y la consiguiente sustitución por grasa y tejido fibroso, provocan resistencia a la insulina e intolerancia a los carbohidratos, favorecida por trastornos de la regulación inflamatoria primaria que se caracteriza por elevación de TNF-α, IL-6 y proteína reactiva C, que contribuyen a la resistencia a la insulina y al síndrome de resistencia a la insulina que se presenta incluso en pacientes ancianos no diabéticos. La baja actividad de la insulina en

Capítulo 22. Fragilidad

los tejidos, como principal hormona anabólica, privilegia un estado metabólico de tipo catabólico en los ancianos frágiles. La sarcopenia es una parte inexorable del envejecimiento; entre los factores referidos figuran un estilo de vida sedentario, además de otros factores conocidos y desconocidos. La preservación de la masa muscular en los ancianos exige mantener concentraciones normales de todos los reguladores hormonales, como GH, IGF-I, estrógenos, testosterona y DHEA, así como factores ambientales como ejercicio, control de las enfermedades y vigilancia de la medicación.

Disfunción inmunoinflamatoria Las bases fisiológicas del síndrome de fragilidad se distinguen por incremento de la reacción inflamatoria y elevación de los marcadores de la coagulación mediada por ésta. Las alteraciones inmunitarias del envejecimiento se tornan más evidentes en ancianos frágiles, que los hace más susceptibles a procesos infecciosos y acentúan el proceso inflamatorio crónico que conduce a la sarcopenia.

Mecanismos moleculares causantes de fragilidad Los principales mecanismos moleculares que intervienen en la fragilidad incluyen daños oxidativos y escasa capacidad de reparación del DNA celular y mitocondrial; cambios por oxidación y glucosilación de proteínas; y límite de la capacidad de replicación celular y celularidad senescente.

Daños por oxidación y capacidad de reparación del DNA Los radicales libres generados en la fosforilación oxidativa pueden dañar al DNA celular y mitocondrial. Durante el proceso de envejecimiento, la capacidad del organismo para amortiguar la producción de radicales libres resulta afectada, al igual que la de reparar el DNA molecular como efecto de los daños acumulados. La disminución enzimática de helicasa (encargada de la replicación y transcripción del DNA) y la actividad aumentada de la polimerasa de adenosina por la presencia de cadenas rotas de DNA consumen dinucleótido de adenina y nicotina (NAD+) en exceso, lo cual agota la fuente de energía de ATP, cuyo déficit puede causar muerte celular por isquemia.

Edad y daños al DNA mitocondrial El DNA mitocondrial es en particular susceptible a los daños oxidativos por radicales libres, además de que los individuos no cuentan con capacidad reparadora. Los daños acumulados por la edad y la mutación del DNA reducen la producción de energía y, como todo lo anterior provoca fatiga y falta de energía en ancianos frágiles, el déficit en la generación de energía es fundamental para el desarrollo del síndrome de fragilidad.

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Replicación celular limitada y envejecimiento Con el proceso de envejecimiento, la capacidad de replicación de las células alcanza un límite y se pierden las estructuras finales de los cromosomas (telómeros), que portan información genética del DNA y que, junto con la enzima telomerasa, puede reparar las cadenas de DNA. La telomerasa decrece de modo gradual con la edad y, por tanto, su capacidad regeneradora; el resultado es la expresión de genes potencialmente deletéreos que no contribuyen a mantener la homeostasis.

Edad y cambios proteicos moleculares Las proteínas son moléculas vulnerables a diversos mecanismos, como el oxidativo derivado de radicales libres, la glucosilación de las propias proteínas, daños acumulados en enzimas como la P450, dinucleótido de nicotina y adenina (forma reducida) y fosfato de dinucleótido de nicotinamida y adenina (NADPH) oxidado. Esta situación modifica en forma radical la estructura proteica y su capacidad reguladora en varios procesos metabólicos, lo cual hace vulnerable al individuo a diversos factores estresantes que suelen favorecer los trastornos fisiológicos subyacentes observados en la fragilidad.

Factores desencadenantes de la fragilidad El anciano en riesgo desarrolla el síndrome de fragilidad (un estado que fluctúa entre la estabilidad, que no representa siempre estar sano, y la enfermedad) cuando se agrega a las condiciones preexistentes (intrínsecas [cambios por envejecimiento, enfermedad] o extrínsecas [edad, género, soledad, viudez, ausencia de cuidador, situación económica]) un nuevo proceso agudo intrínseco o del entorno.

Cuadro clínico El cuadro clínico de fragilidad corresponde a lo que se conoce como fenotipo y se integra con signos complejos sindromáticos. Las nuevas variables de Speechley y Tinetti, factores muy relacionados con el síndrome de fragilidad, incluyen: 80 años de edad, trastornos de la marcha y el equilibrio, caminata infrecuente como ejercicio, disminución de la fuerza de las rodillas, discapacidad en miembros pélvicos, reducción de la fuerza de los hombros, disminución de la agudeza visual, depresión y uso de sedantes.

Consecuencias del síndrome de fragilidad A la presencia del síndrome de fragilidad le sigue una serie de afectaciones o consecuencias que propician mayor deterioro

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Parte dos. Geriatría

de la condición general, incluidos disminución o pérdida de la funcionalidad (discapacidad), dependencia, inestabilidad, trastornos de la marcha, caídas, lesiones secundarias, fracturas, enfermedades, hospitalización, institucionalización y muerte. Fried et al. describen algunos de estos factores como efectos adversos y como parte del síndrome de fragilidad. El síndrome de miedo o temor a caer es una consecuencia del síndrome de fragilidad que establece un círculo vicioso que perpetúa la dependencia funcional del anciano o la fragilidad física. Este miedo exagerado, que surge después de una caída y que es más frecuente entre las mujeres que entre los hombres, incide negativamente en las actividades de la vida diaria porque pone en riesgo la capacidad física al evitar ésta, además de que implica futuras caídas. La falta de actividad física es una variable psicológica del desarrollo de la fragilidad y las caídas. El simple hecho de dejar de salir de casa limita la socialización y conduce al aislamiento, soledad y baja calidad de vida. Además del riesgo de caer, el miedo predispone a la disminución del control de la postura, la fuerza muscular y componentes de la actividad física, como la fuerza de la rodilla y el agarre, y la capacidad para movilizarse hacia adelante. Todo ello acentúa los sentimientos de inseguridad y ansiedad.

Diagnóstico Para establecer el diagnóstico de fragilidad es necesario tener claro lo que representa el síndrome: un estado de vulnerabilidad favorecido por los cambios del proceso de envejecimiento que limitan la capacidad para responder a diferentes factores de estrés y produce efectos adversos, de tal modo que es prioritario identificar a los individuos en riesgo, o vulnerables, antes de que se presenten las consecuencias de la fragilidad. En consecuencia, se requiere una valoración clínica geriátrica integral, para la cual el equipo interdisciplinario puede apoyarse en escalas estandarizadas (Katz, Barthel, Lawton-Brody, GDS, OARS, Zarit) e indicadores bioquímicos que permitan reconocer los signos de fragilidad primaria y secundaria antes descritos, que pueden ser causa de pérdida ponderal e incluso de desnutrición. Esta última se identifica mediante la aplicación del Mini Nutritional Assessment y diversos marcadores bioquímicos. Los pacientes susceptibles son los afectados por algunos trastornos, como insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, tuberculosis y otros procesos infecciosos crónicos, cáncer no diagnosticado y procesos inflamatorios. Asimismo, los padecimientos psiquiátricos, como síndrome depresivo, psicosis, sentimiento de desolación y síndrome demencial, pueden presentarse de esta manera, en la cual la fragilidad es el resultado de una enfermedad coexistente. La intervención en estos trastornos tiene una función preventiva: evitar sus consecuencias. Para establecer el diagnóstico del síndrome de fragilidad deben valorarse todos los factores desencadenantes de vulnerabilidad en el anciano, entre otros disminución de la actividad física (es suficiente la pérdida funcional en una de las actividades

básicas de la vida diaria) y estado nutricional deficiente o desnutrición. Walston propone algunos criterios de fragilidad (cuadro 22-1). Además, se señalan criterios físicos, demográficos, socioculturales y bioquímicos, todos parte del modelo holístico de fragilidad (cuadro 22-3). Asimismo, se cuenta con el fenotipo de fragilidad propuesto por Fried y Walston (cuadro 22-6), que constituye un modelo clínico de aproximación para comprender la complejidad del síndrome. Este fenotipo consta de tres grandes apartados. El primero se refiere a las condiciones subyacentes en el anciano: a) cambios fisiológicos por envejecimiento, función y reserva funcional, y b) enfermedad y comorbilidad. Una de estas situaciones, o ambas, conduce al cuadro sindromático conocido como fenotipo de fragilidad, que corresponde al segundo apartado de la propuesta, el cual tiene un referente multisistémico y se divide en síntomas (pérdida de peso, debilidad, fatiga, anorexiadisminución de la ingesta de alimentos, inactividad) y signos (sarcopenia, osteopenia, trastornos del balance y la marcha, falta de condición física, desnutrición, disminución de la velocidad de la marcha). Los riesgos comprenden reducción de la capacidad para recuperarse (el término utilizado como sinónimo es resiliencia) y para responder a estresantes. El tercer apartado se refiere a los resultados adversos del síndrome de fragilidad (caídas, lesiones, enfermedades agudas, hospitalización, discapacidad o disminución de la capacidad funcional, dependencia, institucionalización y muerte). Se cuenta con diversas técnicas para valorar a un anciano en riesgo. En el estudio de Laukkanen et al. (realizado en Finlandia con individuos de 75 a 84 años de edad residentes en la comunidad e institucionalizados) respecto de la edad y el sexo se observó una relación entre la reducción de la fuerza muscular y la velocidad para la marcha, que disminuyen a mayor edad y se vinculan con elevación del índice de mortalidad. Se midió la fuerza muscular y la velocidad de la marcha al caminar 10 m, lo mismo que la fuerza de agarre de la mano dominante, sin establecer diferencias por género, pero sí por edad. La dificultad para movilizarse dentro y fuera de la casa, la velocidad reducida para la marcha y la disminución de la fuerza muscular se correlacionaron con un riesgo elevado de muerte en el periodo de seguimiento de 48 meses. Aunque la edad cronológica se utiliza como marcador de fragilidad en la práctica clínica, Syddal et al. demostraron que un biomarcador de envejecimiento (fuerza de agarre de la mano) es útil para detectar la fragilidad y puede emplearse como indicador único, ya que se vincula de manera significativa con otros marcadores de fragilidad, más que la edad cronológica. Este biomarcador resultó más útil en el hombre que en la mujer anciana. Todo lo anterior surge de la amplia variación de la fragilidad entre individuos de la misma edad. La disminución de la fuerza de agarre de la mano está muy relacionada con la edad cronológica, además de ser un predictor de discapacidad, morbilidad y muerte. Si se analiza en la edad media y la avanzada, permite inferir supervivencia a largo plazo. Los autores destacan la necesidad de realizar un mayor número de estudios clínicos con este marcador como uno de los más importantes para diagnosticar la fragilidad, en vez de sólo recurrir a la edad.

Capítulo 22. Fragilidad

La valoración física de la movilidad es un componente esencial de la valoración geriátrica del anciano frágil y consiste en observar el desempeño al levantarse de la silla, caminar 3 m, girar, dar pasos atrás y volver a sentarse, habilidades consideradas básicas para la movilidad y que también pueden valorarse mediante la capacidad para levantarse de la cama o el sillón y dar unos cuantos pasos, que resultan clave para la valoración del anciano frágil. La realización de dichas actividades físicas en menos de 20 s sin necesidad de ayuda se considera signo de independencia para las transferencias básicas. De acuerdo con Weiner y Duncan, la distancia máxima que un individuo puede alcanzar más allá del largo de su brazo es una manera de evaluar de manera oportuna la fragilidad con deterioro musculoesquelético respecto de la realización de las actividades cotidianas; se mantiene fija la base de sustentación en posición de pie y en seguida se mide el desplazamiento del brazo sobre una superficie (metro): un desplazamiento del brazo inferior a siete pulgadas (17.78 cm) indica fragilidad. La tecnología actual ofrece una serie de procedimientos de costo elevado que permiten medir la sarcopenia, la hidrodensitometría y la medición del potasio corporal total (considerada como una de las mediciones más confiables), la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la absorciometría de rayos X con energía dual. Otros métodos de menor costo son la excreción urinaria de creatinina y 3-metil-histidina en 24 h, aunque aún se desconoce la utilidad de ésta en el anciano. Asimismo, se cuenta con la impedancia para valorar la masa esquelética, un procedimiento sencillo, rápido y validado contra la resonancia y la absorciometría de rayos X con energía dual. Para estimar los resultados es pertinente tomar en cuenta el estado de hidratación, con frecuencia alterado en el anciano. Bonnefoy et al. mostraron la eficacia del índice de pantorrilla (IP) en pacientes ancianos hospitalizados para valorar el estado nutricional, que también es un marcador confiable para cuantificar el estado nutricional del anciano sano y el frágil; asimismo, indica la proporción de masa libre de grasa y masa ósea, y es un factor de predicción de intolerancia al ejercicio y trastornos del metabolismo muscular en la insuficiencia cardiaca. La Organización Mundial de la Salud recomienda el IP como medición antropométrica confiable para valorar el estado nutricional del anciano; el autor sugiere un punto de corte <30.5 cm. Es un procedimiento único, útil, no invasor y que confirma la relación entre caquexia e IP. Por género, resulta más útil en el hombre que en la mujer. Para valorar el estado nutricional hay otros parámetros somatométricos, aunque poco confiables en el anciano, como el índice de masa corporal, la circunferencia media del brazo y la medición de los pliegues cutáneos. Algunos indicadores bioquímicos, como la hipoalbuminemia y la hipocolesterolemia, permiten la valoración del estado nutricional. La hipoalbuminemia es la que mejor se correlaciona con el IP. Visvanathan et al. recomiendan considerar las concentraciones séricas de albúmina menores de 35 g/L como

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indicador bioquímico de fragilidad, que además se correlacionan con limitación para realizar dos o más actividades de la vida diaria y empeoramiento del estado funcional. En relación con la hipocolesterolemia, las cifras encontradas fueron discretamente mayores en mujeres que en hombres. Schalk et al. emplearon ambos marcadores bioquímicos (hipoalbuminemia e hipocolesterolemia) para el diagnóstico de fragilidad y demostraron que permiten predecir el riesgo de deterioro funcional. En el mismo estudio, la hipoalbuminemia por sí misma no se relacionó con discapacidad en la ejecución funcional a futuro, ni en hombres ni en mujeres, en tanto que la hipocolesterolemia se vinculó con deterioro funcional a futuro sólo en mujeres ancianas. Los dos indicadores resultaron más significativos al comparar los resultados de hombres y mujeres. Según Hazzard, estos marcadores bioquímicos constituyen una herramienta adecuada para detectar a personas ancianas con riesgo de fragilidad y, por consiguiente, pronosticar la discapacidad. La importancia de la valoración del IP en el diagnóstico de fragilidad estriba en la relación entre pérdida de masa muscular esquelética y sarcopenia, y entre ésta y la fragilidad. En el diagnóstico de fragilidad, la desnutrición puede ser causa y consecuencia del síndrome. En un estudio con mujeres ancianas, Rolland et al. encontraron que el IP no puede usarse como predictor de sarcopenia cuando ésta se define mediante la absorciometría de rayos X con energía dual, pero es un marcador potencial respecto de la disminución de músculo, desarrollo de discapacidad y empeoramiento de la movilidad y la función física. Todas las pacientes presentaron incapacidad para llevar a cabo tres o más actividades instrumentales de la vida diaria. El punto de corte considerado fue IP <31 cm, en cuyo caso las mujeres presentaron debilidad en las piernas, y la realización de actividades de la vida diaria demanda una fuerza mínima en éstas. La sarcopenia no sólo debe definirse en función de la disminución del músculo, sino también por su calidad.

Tratamiento Puesto que el síndrome de fragilidad tiene un fondo multidimensional y es producto de muy diversas causas, su tratamiento exige la participación de un equipo geriátrico interdisciplinario que instituya modelos de atención geriátrica y gerontológica dirigidos a la problemática del anciano frágil en cada una de sus dimensiones.

Ejercicio y nutrición Con base en la complejidad del síndrome de fragilidad, el objetivo del tratamiento es evitar la disminución de masa muscular, fuerza, resistencia y energía. Para lograrlo es necesario intervenir de diversas maneras, tanto con el anciano como con la familia y el cuidador, además de enseñar la forma de reconocer signos de alarma y aplicar medidas para preservar la masa y la fuerza musculares. En esencia,

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Parte dos. Geriatría

esto se logra con programas de ejercicio contra resistencia (peso) que deben practicarse en forma regular y progresiva, combinados con un adecuado aporte nutrimental con micronutrimentos y macronutrimentos. Skeleton et al. informan que, en ancianos sanos, la actividad física preserva la capacidad funcional porque conserva la fuerza muscular que se pierde con el tiempo. El mantenimiento de la actividad física por medio del ejercicio evita pérdidas de funcionalidad y el riesgo de fragilidad. La dependencia secundaria al envejecimiento se torna más grave en la mujer que en el hombre. En un estudio en el que un régimen alimentario de 360 kcal/día complementarias a los requerimientos basales se combinó con un programa de ejercicio contra resistencia por un lapso de 10 semanas, Fiatarone et al. demostraron que el ejercicio mantiene y recupera masa y fuerza muscular. Respecto de la dieta, se encontró que ésta sólo incrementa el peso corporal, pero no incide en la conservación de la movilidad. En general, se observó mejoría en la velocidad de la marcha (los ancianos que utilizaban andadera después emplearon sólo bastón), mayor capacidad física para ponerse de pie y disminución de la atrofia muscular ocasionada por el desuso, sobre todo en aquellos que no presentaban atrofia grave. En el anciano frágil, la masa y la fuerza musculares se relacionan estrechamente con deterioro de la movilidad. En la mayor parte de los estudios se hace referencia a los resultados del ejercicio en los miembros pélvicos, sobre todo fortalecimiento del cuadríceps, por lo que aún queda por definir su utilidad en el segmento superior, importante en los ancianos en los que el reentrenamiento de la movilidad depende del empleo del andador, y, por tanto, de los miembros torácicos. Es posible que la ausencia de investigaciones sobre el segmento superior se deba a que los cambios del envejecimiento inciden en mayor proporción en el segmento inferior. Fiatarone et al. analizaron el efecto del ejercicio adaptativo y contra resistencia durante ocho semanas en ancianos institucionalizados; después de este periodo, tanto la masa como la fuerza musculares se incrementaron, lo mismo que la velocidad de la marcha hasta en 179%. Fihser et al. señalan que la fuerza muscular se incrementa hasta en 15% después de seis meses de ejercicio isométrico y contra resistencia. El ejercicio proporciona también una serie de interacciones que mejoran la salud emocional del anciano discapacitado, que a menudo presenta manifestaciones psicoafectivas de depresión que interfieren con el reacondicionamiento físico, el cumplimiento del tratamiento y el autocuidado. Rydwik et al. encontraron que el entrenamiento físico para la ejecución de las actividades de la vida diaria en ancianos institucionalizados no sólo se relaciona con factores fisiológicos en cuanto a trastornos de la marcha, sino con la combinación de factores ambientales. En una investigación realizada por el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística en situaciones de inequidad social similares a las de México y otros de Latinoamérica, Melzer y Parahyba registraron varias causas sociodemográficas que se correlacionan con

incapacidad para trasladarse: edad, género, nivel educativo, bajos ingresos económicos y falta de cuidadores. La movilidad para distancias medias fue similar a la observada en el Reino Unido; sin embargo, en la población brasileña prevaleció la dificultad para levantarse de la silla. Una condición que favoreció la movilidad o el menor deterioro de ésta fue la residencia en el medio rural. Por todo lo anterior, para integrar el diagnóstico de fragilidad resulta de interés el modelo holístico, que incluye factores demográficos, socioculturales y emocionales. La discapacidad es un concepto particular para valorar la salud de los ancianos, grupo que experimenta diversas enfermedades que inciden en su vida diaria.

Terapéutica de restitución hormonal Aunque los cambios hormonales en la mujer anciana están bien documentados, incluidas las complicaciones como enfermedades cardiacas y osteoporosis relacionadas con disminución de estrógenos en la menopausia, los efectos de la reducción hormonal del envejecimiento en el hombre se conocen desde hace poco tiempo. Es posible que las bajas concentraciones de GH y testosterona vinculadas con la edad tengan consecuencias similares en el hombre, en cuyo caso es factible que la terapéutica de restitución hormonal ayude al hombre anciano. Rudman et al. señalan que cuando los niveles de IGF-I eran <0.35 U/ml, el tratamiento durante seis meses con hormona del crecimiento recombinante (GH-R) condujo a un incremento de la masa muscular de 9%, disminución de la masa de adipocitos de 14% y un discreto aumento óseo de la columna lumbar. Estos efectos se logran cuando las concentraciones séricas de IGF-I son de 0.5 a 1 U/ml, frente a los límites fisiológicos en jóvenes, de 0.5 a 1.5 U/ml. No se observaron cambios significativos en cuanto a la mejoría de la fuerza muscular. La dosis recomendada es de 0.03 mg/kg de peso corporal tres veces por semana; se inicia con dosis de 0.25 a 0.50 mg/día al acostarse y los incrementos dependen de las concentraciones séricas de IGF-I. Aparte de los deficientes resultados en la fuerza muscular, esta terapéutica presenta limitantes derivadas de efectos adversos como ginecomastia (10%), síndrome del túnel carpiano e hiperglucemia en un pequeño porcentaje de pacientes, efectos observados cuando las cifras séricas de IGF-I son de 1 U/ml; cuando se mantienen dentro de los niveles recomendados, son pocos o nulos. La restitución hormonal con testosterona promete incrementar la masa y la fuerza musculares. El tratamiento semanal de 100 mg de testosterona demostró ser útil para elevar las concentraciones séricas de testosterona en hombres ancianos con registros <13.9 nmol/L. Después de tres meses de tratamiento de restitución se observó un incremento de las cifras de lipoproteínas de baja densidad de colesterol, la masa muscular, el hematócrito, el antígeno prostático específico y la excreción de hidroxiprolina urinaria (posible indicador de la reducción de la resorción ósea), así como retención de líquidos, mayor riesgo cardiovascular por elevación de lipoproteínas y apnea del sueño. Los andrógenos favorecen la

Capítulo 22. Fragilidad

capacidad para ejercitarse. Los riesgos potenciales del tratamiento de largo plazo comprenden hipertrofia prostática, cáncer de próstata y elevación de las lipoproteínas séricas. En cuanto a la testosterona, los objetivos están menos definidos; se ha sugerido mantener concentraciones séricas de 240 a 460 ng/ml. La restitución hormonal más fisiológica se consigue mediante los parches de testosterona, que pueden utilizarse diariamente y mantienen constantes las cifras de la hormona. El tratamiento con testosterona de depósito tiene como fin incrementar sus concentraciones cuando son bajas. Aunque el tratamiento con ambas hormonas puede ser de corto y largo plazos, en el caso de los andrógenos, el tratamiento de corto plazo es el indicado para ancianos frágiles con reducción de la masa muscular, a la que también contribuye un estado nutricional deficiente. La restitución de largo plazo se recomienda para ancianos delgados y con disminución de la masa ósea. La testosterona puede administrarse por diferentes vías, ya sea oral, transdérmica (gel, parches), intramuscular y en la forma de implantes subdérmicos, si bien la intramuscular está contraindicada en la diátesis hemorrágica inducida por agentes anticoagulantes; la vía oral produce trastornos gastrointestinales y la transdérmica se recomienda en ancianos por su corta acción, en parches transescrotales o de otro tipo, como el gel hidroalcohólico que también está disponible. La piel del escroto hace posible una adecuada absorción de la testosterona en comparación con otros sitios; la reductasa 5-α, presente en la piel del escroto acelera la absorción y con ello eleva las concentraciones de DHEA. El sitio de aplicación debe afeitarse y en ocasiones es necesario convencer al anciano. Su aplicación puede producir irritación en 10% de los pacientes en caso de reservorios cutáneos no escrotales e irritación escrotal moderada hasta en 50% de los sujetos, lo que algunas veces es razón suficiente para suspender el tratamiento. La aplicación diaria del gel causa menor irritación cutánea y mantiene adecuados niveles de testosterona en hombres con hipogonadismo. En estudios en los que se demostró la utilidad de la restitución de testosterona para ancianos se indica que el hipogonadismo es la principal indicación, además de que se observó una mejoría de los trastornos de la memoria y el talante. La aplicación de testosterona en ancianas debe evitarse por el riesgo de virilización; una alternativa es la restitución con DHEA, que demanda vigilancia ya que se relaciona con cáncer de mama. Aunque el tratamiento con estrógenos se emplea para mantener y mejorar la masa ósea, evitar riesgos cardiovasculares e incluso la demencia, no hay estudios que demuestren su eficacia para incrementar la masa muscular. Los cambios hormonales estrogénicos son más importantes en la mujer y de mínima importancia para el hombre.

Propuesta farmacológica No se ha descrito ni demostrado alguna otra alternativa farmacológica que no sea la restitución hormonal para el

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tratamiento del síndrome de fragilidad. No obstante, una vez que se obtienen la mediciones de algunos de los indicadores bioquímicos, sobre todo los que se elevan con el proceso inflamatorio crónico, está documentado que la pentoxifilina bloquea los efectos de IL-1, IL-6, TNF-α, lo cual reduce la síntesis hepática de fibrinógeno; también tiene actividad fibrinolítica dado que aumenta el factor activador hístico del plasminógeno. Además, posee efectos antioxidantes porque reduce la formación de radicales libres y la agregación plaquetaria. Su efecto en la membrana eritrocitaria conduce a la recuperación de la elasticidad de los eritrocitos, la disminución de su capacidad de agregación modificada y la reducción de su viscosidad sanguínea, elementos importantes en el anciano frágil con riesgo de enfermedad cerebrovascular; en consecuencia, es un fármaco promisorio para contrarrestar la acción negativa del proceso inflamatorio en el síndrome de fragilidad. Es un campo abierto a la investigación que, además de sustentar dicha hipótesis, permita establecer la dosificación adecuada para tal fin, ya que las características de este grupo de edad exigen la administración de las dosis más bajas (400 a 800 mg/día).

Acciones gerontológicas Su objetivo es prevenir, si es el caso, o bien corregir o limitar en lo posible el riesgo. Véase el cuadro 22-7.

Cuadro 22-7. Acciones gerontológicas para el síndrome de fragilidad 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Propiciar entornos estimulantes Corregir barreras arquitectónicas Facilitar la independencia funcional del anciano Evitar la sobreprotección y la dependencia Promover la actividad física y la movilización Mantener en buen estado el sistema musculoesquelético Adecuar el ejercicio a la persona mayor Evitar traslado en silla de ruedas cuando el paciente puede movilizarse, aun con dificultad Emplear auxiliares para la marcha acordes con la necesidad del anciano Preservar y reacondicionar para actividades de autocuidado o básicas de la vida diaria Valorar la presencia de impedimentos para el movimiento Promover la socialización tendiente a limitar el aislamiento y la soledad Rehabilitación cognoscitiva de áreas de la memoria mediante diversos aromas y juegos, como dominó, crucigramas, cartas Uso de auxiliares para la audición Uso de lentes Presentación de alimentos en raciones pequeñas y platos pequeños de colores vistosos Higiene personal: aseo bucal y de placas dentales, baño por lo menos cada tercer día Promover las actividades de esparcimiento y ocio Formalizar el cuidado para el adulto mayor

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Parte dos. Geriatría

Prevención Uno de los principales objetivos de la prevención del síndrome de fragilidad es la aplicación de todas las acciones destinadas a mejorar la capacitación de los profesionales de la salud que les permita alcanzar competencias o aptitudes

clínicas y mejorar su actitud, en general, lo cual hace posible una mejor planeación de los cuidados del paciente anciano. Para más detalle, en el cuadro 22-8 se enumeran algunos retos y propuestas para la enseñanza del síndrome de fragilidad.

Cuadro 22-8. Retos y propuestas para la enseñanza del síndrome de fragilidad en medicina, geriatría y especialidades afines 1. Importancia de la fragilidad para el geriatra 2. Formas en que la enfermedad hace que el gigante de la geriatría se manifieste 3. Persuasión para integrar a los usuarios con comorbilidad a los modernos sistemas de salud 4. Misión especial: comprender el contexto del síndrome de fragilidad, la complejidad del paciente frágil, sus múltiples necesidades y los cuidados especiales 5. Construir modelos de atención geriátrica multidimensional 6. Intervención de un equipo multidisciplinario 7. Medición compleja de los problemas 8. Prevenir el deterioro funcional 9. Disminuir el índice de institucionalización 10. Promover la menor ocupación de servicios hospitalarios 11. Explicar por qué los ancianos frágiles son los principales usuarios de los servicios de salud 12. Evitar actitudes compasivas pero en el fondo indolentes por carecer de organización de los cuidados que el anciano frágil debe recibir 13. Explicar por qué es menor la oportunidad de cuidados médicos en relación con otros casos 14. Establecer y organizar un plan de cuidados para personas con comorbilidad 15. Privilegiar la atención domiciliaria como una medida asistencial sin omitir la necesidad de hospitalización del anciano frágil 16. Detectar a la población de riesgo y con alto porcentaje de resultados adversos 17. La atención del anciano en general y el frágil en particular requiere un alto grado de competencia o aptitud clínica para comprender su problemática y establecer el plan de cuidados 18. También se precisan conocimientos de la biología del envejecimiento 19. Aptitud o competencia clínica para reconocer manifestaciones atípicas de enfermedad 20. Conocimiento de la interacción de los fármacos y sus efectos adversos 21. Prescripción razonada 22. Revisar las medidas tendientes a la enseñanza del síndrome de fragilidad 23. Hacer operativos modelos de atención geriátrica multidimensional 24. Enseñar a integrar modelos de atención geriátrica, más que enfermedades específicas 25. Los ancianos frágiles tienen necesidades especiales que pueden cubrirse mediante una sólida base de conocimientos que implique un nivel de aptitud o competencia clínica en geriatría 26. Enseñar a problematizar el conocimiento (la necesidad de indagar respecto de una o varias necesidades que aquejan al paciente anciano y que son un problema o dilema por resolver para el profesional que lo asiste) 27. Centrar la enseñanza en el eje del aprendizaje (lo que el sujeto de conocimiento hace por sí mismo), que tiene como propósito una acción operativa sobre un tercero, en este caso el anciano 28. Utilizar los diversos escenarios en que el anciano se encuentra para la enseñanza de la geriatría 29. Impartición temprana de conocimientos geriátricos, sobre todo a estudiantes y residentes de especialidades afines 30. Por último, no olvidar que una percepción inadecuada de los problemas del anciano puede conducir a actitudes negativas que resultan en conductas clínicas de omisión y en ocasiones de riesgo, por lo que modificarlas es fundamental para la construcción del conocimiento en geriatría y gerontología que el plan de cuidados del anciano frágil requiere

Capítulo 22. Fragilidad

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capítulo

23

Abatimiento funcional y síndrome de recuperación fallida Gustavo Rodrigo Medina Beltrán, Rosalía Rodríguez García y Luis Arnulfo García Mena

tinencia), asearse, vestirse, preparar e ingerir alimentos, salir de la casa, transportarse, trabajar o realizar otras actividades, no perderse, no caerse, mantener contacto con los demás, usar el teléfono, organizar las finanzas y llevar a cabo cualesquiera actividades. El mero hecho de preguntar al paciente por estas actividades proporciona una idea de su grado de independencia, al tiempo que el individuo siente que su médico se interesa por sus asuntos personales y se refuerza la empatía en la relación médico-paciente. Una segunda pregunta conduce a los detalles particulares de un individuo: ¿qué actividades ya no puede hacer? Con esta exploración es posible definir las capacidades perdidas importantes e interesantes para cada sujeto específico; por ejemplo, la catastrófica pérdida de la agudeza visual en un relojero o la imposibilidad de caminar grandes distancias para un campesino. Cuando se pierde alguna capacidad, el término empleado es abatimiento funcional, lo cual constituye en geriatría un síndrome que debe investigarse y una alerta como manifestación inespecífica de enfermedad. El abatimiento funcional puede ser agudo o relacionarse con una enfermedad manifiesta, o bien constituir un conjunto de enfermedades recientes o crónicas, caso en el cual es muy probable que varios problemas causen la incapacidad. En cualquier caso, las probabilidades de ayudar y aliviar son reales, por lo que una queja funcional nunca debe pasarse por alto ni atribuirse tan sólo al envejecimiento.

El grado de independencia, esto es, la capacidad para valerse por sí mismo en la vida, se conoce como funcionalidad. Este concepto es de suma importancia en el contexto del envejecimiento porque es un indicador de la salud general y la capacidad preventiva de los sistemas de salud y los mecanismos que deben establecerse para suministrar apoyo a personas con dependencia. En realidad, varios modelos de atención geriátrica se basan en el grado de dependencia de las personas envejecidas. Cuanto mayor sea la dependencia, mayor es la necesidad de recibir atención médica y psicosocial. Una parte central del concepto de envejecimiento exitoso consiste en preservar la capacidad de independencia. La medicina geriátrica se basa, precisamente, en la conservación de la funcionalidad, que puede equipararse con la calidad de vida, de allí que tal funcionalidad sea esencial para la gerontología y se diga que es una disciplina que está en “función de la funcionalidad”. Los esfuerzos de valoración, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación se orientan a mantener la independencia del paciente viejo. Aunque se dispone de una gran cantidad de instrumentos validados para determinar la capacidad funcional, basta con enumerar la cantidad de pensamientos y actividades que deben llevarse a cabo desde el despertar para reconocer dónde se originan las fallas: despertar, orientarse, recordar las tareas, levantarse, caminar, ir al baño (con189

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Parte dos. Geriatría

Abatimiento funcional agudo El abatimiento funcional agudo que no parece tener una explicación obvia, como una enfermedad cerebrovascular, una fractura, etc., se considera en medicina geriátrica una manifestación inespecífica de enfermedad y es necesario investigar la causa. Las afectaciones y anomalías de los pacientes de edad avanzada se presentan en forma atípica; los síntomas esperados para el trastorno en particular no siempre son los habituales, además de que los síntomas iniciales son inespecíficos, como el abatimiento funcional, el delirium, las caídas, la falta de apetito o la incontinencia. En el paciente geriátrico enfermo, una infección respiratoria, una depresión o cualquier otro problema pueden expresarse al dejar de moverse y perderse las capacidades anteriores. Son quejas habituales que la “abuela ya no haga lo que hacía antes”, por ejemplo, que no salga ya al mercado o que el abuelo no se interese por las noticias o la compostura de los artículos de la casa, o bien que ya no quiera salir ni participar en las reuniones familiares. Estos síntomas son signos de alerta para el gerontólogo, quien debe investigar a fondo y con todo detalle para descubrir las causas del cambio en la función habitual, dado que es muy probable que tengan solución; en tal situación, una actitud negligente o derrotista puede tener como efecto perder la oportunidad de mantener la independencia de la persona o impedir la institución del tratamiento para el problema subyacente.

Abatimiento funcional crónico Por lo general, el abatimiento funcional crónico se atribuye de manera equivocada al envejecimiento y se da por sentado que no tiene solución; no obstante, si se investiga en detalle y salen a la luz las causas y los factores que contribuyen a la discapacidad, es muy probable que haya alguna intervención que permita la rehabilitación, lo cual es beneficioso para el paciente mismo, su familia o cuidadores y el sistema de salud que lo atiende. Otro problema frecuente es la sobreprotección, cuando la familia y los cuidadores, con la intención de ayudar o por el temor de un accidente, limitan las actividades habituales de la persona envejecida. Lo asisten, no le permiten realizar las actividades de la vida diaria y limitan sus salidas o el ejercicio, etc. En consecuencia, lejos de ayudar, tales medidas suelen acabar con la funcionalidad de los pacientes; al final, los individuos se desacondicionan y se perciben como viejos y enfermos; no es raro que se desencadenen depresión y conflictos que precipiten otros problemas de salud. En general, la capacidad funcional se califica como sigue: 1. Es funcional o independiente quien conserva la capacidad de cuidar de sí mismo y mantiene lazos sociales.

2. Se considera inicialmente dependiente el que requiere alguna ayuda externa, como en el transporte o las compras. 3. Es parcialmente dependiente la persona que recibe ayuda constante en diferentes actividades, pero que aún puede mantener funciones básicas como vestirse o alimentarse. 4. Dependiente funcional es aquel que necesita ayuda para la mayor parte o la totalidad de las actividades y se requiera de un cuidador todo el tiempo. A lo anterior se suma la información acerca del estado del paciente respecto de si es ambulatorio o no, y si está confinado a una silla de ruedas o, en el caso extremo, a la cama. Desde luego, es importante detallar las actividades en las que se observan limitaciones para conocer las causas y emprender el reacondicionamiento o la rehabilitación. Para lo anterior, además de las escalas conocidas (Katz, Lawton, Barthel, etc.), parece pertinente analizar cada actividad afectada por separado y reconstruir las causas de las pérdidas funcionales para identificar los procesos que llevan al abatimiento para idear un plan de ayuda, rehabilitación o apoyo. Siempre es necesario formular las preguntas relacionadas con cada individuo: ¿qué actividades ya no puede hacer?, ¿cómo ha cambiado su vida?, ¿qué funciones específicas fallan y por qué? Debe recordarse que las escalas no proporcionan diagnósticos definitivos; sólo son elementos de escrutinio, valoración e investigación que brindan al equipo gerontológico una guía para comprender los problemas del paciente geriátrico e instituir medidas de tratamiento y ayuda. Nada sustituye a la conversación del paciente, detallada y reflexiva. En el extremo del abatimiento funcional es importante incluir a la llamada recuperación fallida, en la cual los sistemas fisiológicos ya no son capaces de sostener al individuo; el sujeto no puede ya mantener su nivel funcional y se halla en un estado de vulnerabilidad extrema que resiste diversos esfuerzos terapéuticos, incluida la rehabilitación adecuada.

Síndrome de falla para recuperarse La falla para recuperarse o resiliencia inadecuada (término que algunos grupos utilizan para reconocer esta alteración clínica en geriatría) no es sinónimo de fragilidad, aun cuando los términos se usan de forma indistinta. La fragilidad se relaciona con discapacidad fluctuante y se enfrenta la denominada falla para recuperarse cuando el anciano alcanza un nivel de discapacidad máxima; constituye un estado de vulnerabilidad ante sucesos futuros en relación con la baja reserva homeostática. Este término se utiliza en situaciones de fase terminal y cuando la declinación de la salud es irreversible. Por lo tanto, la falla para recuperarse es el fin de una fase terminal en enfermedades crónicas, como la demencia. El término surgió en pediatría y después se aplicó a los ancianos frágiles institucionalizados

Capítulo 23. Abatimiento funcional y síndrome de recuperación fallida

que manifestaban pérdida gradual de peso, deterioro de la función física e intelectual y anorexia. La depresión es también uno de sus principales componentes. Puesto que el término por sí mismo tiene una connotación negativa, se propone sólo emplearlo con fines de investigación y no como entidad diagnóstica.

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Cuadro 23-1. Predictores de mortalidad de la recuperación fallida Pérdida de peso >15% en relación con el peso habitual Pérdida ponderal de 5 kg Hipoalbuminemia: ≤30 g/L* Hipocolesterolemia ≤150 mg/100 ml

Definición La falla para recuperarse es la anomalía sindromática que presenta el anciano frágil cuya discapacidad o dependencia son máximas y limitan toda posibilidad de recuperar el estado anterior, especialmente después de una eventualidad física, social o emocional. De acuerdo con Palmer, el paciente con falla para recuperarse presenta un deterioro físico insidioso y progresivo, disminución gradual de la actividad física y cognoscitiva acompañada de pérdida de peso, anorexia y aislamiento social sin causa aparente. Para Hodkinson, disminuye la comprensión, lo cual lleva al deterioro de la participación social, anorexia, disminución de peso y reducción de la iniciativa y la concentración. Messert señala que se trata de un estado irreversible y devastador caracterizado por pérdida de peso resistente al aporte calórico específico (entidad distinta de la llamada sarcopenia del envejecimiento); fluctuación de la temperatura cerca y por debajo de lo normal, con o sin relación con procesos infecciosos; disminución del nivel de conciencia; formación rápida de úlceras por presión a pesar de cuidados extremos; y mayor riesgo de muerte súbita. Lonergan la considera un síndrome que se distingue por disminución de peso, anorexia, desnutrición, inactividad o desuso, deshidratación, síntomas depresivos, deterioro de la función inmunológica e hipocolesterolemia. Groon propone un modelo tridimensional: depresión, deterioro cognoscitivo (delirium, demencia o ambos) y desnutrición. Katz, tras tomar en consideración los conceptos y las variables de medición de Braun, incluye deterioro físico y cognoscitivo, discapacidad, depresión, desnutrición, anemia e hipoalbuminemia. La fragilidad debe diferenciarse de la recuperación fallida porque la primera implica riesgo de deterioro, en tanto que la segunda es el proceso de deterioro y estado anterior a la muerte.

*Incrementa dos a cuatro veces el riesgo de mortalidad.

Este síndrome es más frecuente en pacientes institucionalizados o que permanecen durante largo tiempo hospitalizados. Se documenta una frecuencia hasta de 35%, sobre todo cuando se toman en cuenta indicadores como desnutrición y pérdida ponderal. Se ha desarrollado un índice pronóstico de mortalidad relacionada con este síndrome (cuadro 23-1).

Etiología La principal causa de la falla para recuperarse es la relación entre varias enfermedades coexistentes, caquexia y un medio ambiente adverso. El síndrome se manifiesta en particular de manera paralela a una enfermedad aguda. Las enfermedades crónicas en fase terminal son otra de sus causas. Esta entidad es el resultado de la disminución máxima de la reserva fisiológica. Beattie y Francourt describen cinco categorías principales que explican el origen del síndrome, las cuales se describen en el cuadro 23-2; el cuadro 23-3 contiene los diversos factores propuestos por Palmer.

Manifestaciones clínicas Son característicos la pérdida de peso inexplicable, la pérdida del apetito y el estado nutricional deficiente con disminución de tejido graso y masa muscular, que llevan a una marcada dependencia en las actividades de la vida diaria (abatimiento funcional). Por lo regular, el factor desencadenante de este síndrome de falla para recuperarse

Cuadro 23-2. Etiología del síndrome de recuperación fallida Enfermedades no diagnosticadas Neoplasias Infecciones crónicas Polifarmacia Alcoholismo

Nuevas enfermedades relacionadas con discapacidad Enfermedad cerebrovascular Artritis Insuficiencia cardiaca Privación sensorial (auditiva, visual)

Enfermedades mentales Depresión Demencia Otras enfermedades psiquiátricas

Estrato social Aislamiento Pobreza Abuso y maltrato Sobrecarga del cuidador (esposo, familiar, amigo)

Estadio terminal El reloj biológico se detiene lentamente Pre muerte Muerte

Parte dos. Geriatría

192

Cuadro 23-3. Factores que predisponen al síndrome de recuperación fallida, según Palmer 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Más de 75 años de edad Pobreza Demencia Depresión Delirium Reacción a fármacos Algunas enfermedades crónicas

Cuadro 23-5. Indicadores de la recuperación fallida Fractura de cadera: discapacidad para caminar 150 m seis a 12 meses después de la fractura Deterioro que impide llevar a cabo actividades de la vida diaria Hiperglucemia Hipercalcemia Incremento de CO2 Disminución del nitrógeno ureico sanguíneo Disminución de la aminotransferasa de aspartato (ALP o TGP)

es una agudización de una enfermedad crónica en un paciente frágil (cuadro 23-4). También pueden reconocerse componentes del fenotipo de fragilidad, como la sarcopenia. Se presentan también otros trastornos metabólicos, incluidas disminución de las concentraciones séricas de albúmina y colesterol, elevación de azoados, anemia que acompaña a las enfermedades crónicas y una marcada tendencia a la formación de úlceras por presión, a pesar de las medidas preventivas. En el cuadro 23-5 se incluyen diversos indicadores de recuperación fallida.

Disminución de la creatinina sérica

hacia la recuperación fallida. Gran parte de la intervención debe tender a instruir sobre este síndrome a quienes están cerca de la atención geriátrica y gerontológica. Se cuenta además con las aportaciones de Fiatarone et al. respecto del ejercicio contra resistencia para incrementar la

Diagnóstico Para establecer el diagnóstico de este síndrome es necesario reconocer los datos clínicos del anciano frágil que se mencionan a continuación: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Anorexia. Disminución de peso. Desnutrición. Depresión. Deterioro cognoscitivo. Aislamiento social. Abandono. Muerte.

En la figura 23-1 se esquematiza la vía descendente del deterioro en la falla para recuperarse.

Prevención y tratamiento Es necesario detectar, prevenir y tratar todos los trastornos que se presentan en el síndrome de fragilidad descritos en el capítulo correspondiente; es la base para evitar el avance

Anorexia

Disminución de peso

Desnutrición

Depresión

Deterioro cognitivo

Aislamiento social

Abandono

Cuadro 23-4. Factores desencadenantes de la recuperación fallida Fragilidad

Muerte

Enfermedades agudas o crónicas agudizadas Deterioro de la función mal definido

Figura 23-1. Cuadro clínico y vía descendente del deterioro en el síndrome de recuperación fallida.

Capítulo 23. Abatimiento funcional y síndrome de recuperación fallida

193

Cuadro 23-6. Puntos de interés para la enseñanza del síndrome de recuperación fallida 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Instruir respecto de la complejidad del síndrome a fin de fomentar su entendimiento y comprensión. Promover un alto nivel de competencias o aptitudes clínicas. Develar creencias o estereotipos respecto del anciano y el proceso de envejecimiento. Lo anterior se relaciona estrechamente con la modificación de actitudes ante el anciano. Evitar reforzamientos negativos sobre creencias o estereotipos sobre el anciano y el proceso de envejecimiento. Enseñar a jerarquizar el conocimiento (necesidad de indagar acerca de una o varias necesidades que aquejan al paciente anciano y que son un dilema que debe resolver el profesional que lo asiste). En consecuencia, enseñanza centrada en el aprendizaje para la solución de problemas. Planeación de cuidados con base en un modelo de atención geriátrica multidimensional. Integrar a los familiares como parte del equipo. Enseñanza y ejercicios sobre dilemas bioéticos. Capacitación tanatológica. Medidas tendientes a satisfacer las necesidades del paciente ante la situación de muerte inminente. Cuidados paliativos para el anciano en fase terminal. Investigación.

masa y la fuerza musculares. Se utilizan de manera menos exitosa otras medidas de tratamiento, como la restitución hormonal con andrógenos y hormona de crecimiento. El apoyo nutricional, el tratamiento antidepresivo y la reha-

bilitación son factores que, aunque no siempre detienen el deterioro, mejoran la calidad de vida. El cuadro 23-6 contiene algunos puntos de interés para la enseñanza de este síndrome.

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capítulo

24

Síndrome de inmovilidad Carlos Romero Aparicio

cerebral, delirium o infarto agudo del miocardio, u otros muchos, situación en la cual la prioridad es determinar la causa condicionante de la inmovilidad. Desde luego, se trata de una urgencia médica que en los pacientes ancianos afecta el pronóstico funcional. Cuando dicha inmovilidad se prolonga por tres meses, la mortalidad alcanza 33% y hasta 58% al año. También puede ocurrir en forma lenta y paulatina en aquellos ancianos que experimentan un envejecimiento patológico o padecen los mitos del envejecimiento que restringen de forma gradual su desplazamiento en su entorno (localidad u hogar) y probablemente sólo contemplen la vida desde su dormitorio. En consecuencia, 18% de los sujetos de 65 a 74 años de edad tiene problemas para movilizarse y, a partir de los 75 años de edad, más de la mitad de ellos tiene al parecer dificultades para salir de su casa; una proporción de 20% permanece en su domicilio. Este inconveniente no se consigna a menudo en el historial clínico a pesar de que da origen a múltiples complicaciones; muchas veces el problema no lo reconocen los miembros del equipo de salud, como familiares y cuidadores, dado que es habitual que sea muy frecuente en la vejez. La inmovilidad afecta de manera negativa al proceso de envejecimiento y la atención debe enfocarse en el aspecto físico, psicológico y espiritual del enfermo, ya que la identificación de las repercusiones enormes que ocasiona la inmovilidad permite establecer medidas preventivas y

Introducción Existen algunos principios básicos que deben considerarse en relación con el síndrome de inmovilidad en la población geriátrica: ■ ■

■

■

La vida es movimiento. La inmovilidad es resultado de varios factores que interaccionan de forma negativa. Es importante dilucidar qué factores contribuyen a la inmovilidad para valorar el potencial de la rehabilitación. Los fármacos contribuyen con frecuencia.

La inmovilidad no es una característica de la vida y menos aún del envejecimiento. En realidad, la vida fluye gracias a la adaptación, que se convierte en una amenaza en general para la vida y en particular para la salud cuando no es suficiente o se pierde; es reflejo de múltiples interacciones de sistemas y subsistemas que hacen posible la vida. La inmovilidad se define como el descenso de la capacidad para desempeñar actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras por cuando menos tres días. Esta pérdida súbita de la independencia que confina al sujeto a la cama o a una silla es efecto de problemas igualmente repentinos, como traumatismos, enfermedad vascular 195

196

Parte dos. Geriatría

terapéuticas para minimizar sus consecuencias. Con el apoyo de la gericultura es posible evitar una evolución clínica de desacondicionamiento e inmovilidad, dado que pueden rescatarse muchas capacidades motrices con la prevención bien dirigida. Al valorar esta problemática, debe incluirse una visión holística para reconocer los factores modificables (barreras arquitectónicas, espacios y objetos del medio ambiente) para establecer objetivos reales a corto, mediano y largo plazos junto con los cuidadores del enfermo. Con frecuencia se necesita la rehabilitación. De los objetivos a corto plazo, se procura en general mejorar los arcos de movimiento, la fuerza y la marcha, así como salir de la cama o la silla. Es preciso recordar que la inmovilidad puede ocurrir en cualquier escenario: vivienda, asilo, sala de urgencias, hospitales, cuidados prolongados, etc. En consecuencia, siempre debe promoverse la movilización activa o pasiva de las personas con otros especialistas y familiares. Con estos últimos se debe efectuar una visita al hogar para revisar el entorno donde se desarrolla la mayor parte de las actividades de la vida diaria del paciente y de ese modo facilitar el cuidado y disminuir la carga de los cuidadores.

Cuadro 24-1. Causas de la inmovilidad Neurológicas Enfermedad vascular cerebral Enfermedad de Parkinson Neuropatías Óseas y articulares Enfermedad articular degenerativa, artritis reumatoide y otras artropatías Problemas podológicos Traumatismos Metástasis óseas Enfermedad de Paget Neuropsiquiátricas Delirium Depresión Síndrome demencial Disfunción cerebelosa Metabólicas

Etiología del síndrome de inmovilidad

Desequilibrio hidroelectrolítico Enfermedades de la tiroides Trastornos del metabolismo del calcio Cardiovasculares

Al estudiar las causas de la inmovilidad, se observa que son diversas e infortunadamente pueden coexistir. Al clasificarlas se puede dar prioridad a las más urgentes o de fácil tratamiento (cuadro 24-1). La inmovilidad es el resultado de problemas diferentes de salud, desinformación relacionada con los estilos de vida y muchos mitos y creencias que deterioran la capacidad de movimiento en cualquier etapa de la vida. Los problemas neurológicos que limitan los movimientos gruesos y finos, y que reducen la fuerza, coordinación y sensibilidad, se observan con más frecuencia conforme se incrementa la edad. En alrededor de 50% de los individuos con enfermedad vascular cerebral perduran grandes secuelas que requieren el apoyo de cuidadores; por fortuna con la rehabilitación es posible un mejor pronóstico funcional e incrementar los beneficios si se proporciona el tratamiento desde el inicio del problema. Un diagnóstico neurológico y funcional, además del conocimiento del estilo de vida del paciente, son factores primordiales para establecer objetivos reales. Es importante conocer también las limitaciones del sujeto en relación con el apoyo familiar o de instituciones para aprovechar al máximo los recursos. Por otro lado, la fisiopatología de la enfermedad de Parkinson ha experimentado grandes avances y ahora es posible ofrecer una mejor calidad de vida funcional en las etapas que anteceden a la más avanzada gracias a la fisioterapia y desde luego al tratamiento farmacológico. Debe tenerse un cuidado permanente durante el seguimiento de estos individuos y aquellos que desarrollan neuropatías, dado

Síndrome coronario agudo Insuficiencia cardiaca congestiva grave Enfermedad vascular periférica Pulmonares Neumopatía obstructiva crónica grave Déficit sensorial Daño visual y auditivo Inestabilidad Fármacos Trastornos de la marcha Hipotensión ortostática Auxiliares inadecuados Desacondicionamiento físico Ambientales Hospitalización: restricciones físicas y químicas innecesarias Barreras arquitectónicas Iluminación inadecuada Otros Síndrome poscaídas Maltrato Jubilación

Capítulo 24. Síndrome de inmovilidad

que la farmacodinamia y farmacocinética pueden alterarse al lograr más independencia de la persona y mejorar la ingestión de líquidos y alimentos. Con toda seguridad, las causas más frecuentes de las alteraciones para la movilización son los problemas del aparato de locomoción. Cuanto mayor sea la edad, mayor es la tendencia a desarrollar cambios degenerativos osteoarticulares que causan limitaciones de actividades, sobre todo en ambientes fríos. Las articulaciones más afectadas suelen ser aquellas que soportan peso. La enfermedad articular degenerativa tiene diversos grados en la clínica y muchos de ellos no son incapacitantes, si se realiza un programa de ejercicios que no sólo permita el movimiento sino que disminuya también o alivie el dolor. La inmovilidad conduce a un dolor más intenso por los cambios ultraestructurales de los tejidos de las articulaciones, más inmovilidad por acortamiento de las fibras musculares e hipotrofia de las masas musculares y más dificultades para la rehabilitación si ésta se inicia tardíamente. Los pacientes portadores de artritis reumatoide suelen envejecer con problemas articulares muy graves que los confinan a una silla de ruedas, en el mejor de los casos; estos sujetos se ven más beneficiados de los tratamientos para mitigar el dolor, como la parafina, compresas, aplicación de frío y calor, ultrasonido terapéutico y movimientos pasivos. Cada caso debe individualizarse para mejorar los síntomas y funcionalidad e independencia. Un aspecto poco revisado por los médicos en general son los pies. Ya se mencionó que los cambios degenerativos ocurren con más frecuencia en las articulaciones que sostienen peso, y los pies se hallan a la cabeza en importancia a ese respecto. No obstante, también se pueden lograr enormes diferencias con sugerencias sencillas en relación con el calzado y muchas de las alteraciones podológicas son consecuencia del uso de calzado inadecuado por muchos años, sobre todo de las mujeres (tacones altos y zapatos reducidos). Se requiere una atención especial para los pies de los diabéticos, en especial para el corte de las uñas y reducción de zonas hiperqueratósicas. La fractura de cadera es un capítulo aparte; aquí sólo se asienta que su tratamiento es multidisciplinario ya que suele requerir la intervención del personal de urgencias, traumatólogos, geriatras, rehabilitadores, gericultistas, enfermeras y otros (en particular la familia) con un enfoque gerontológico del problema. La clave del éxito de estos individuos es la oportunidad con la que reciban tratamiento quirúrgico, con un programa dinámico de rehabilitación de la marcha, así como psicológico para desvanecer el miedo a caer porque esta idea los limita con frecuencia para lograr la independencia. Las metástasis óseas reflejan un estadio terminal de una enfermedad neoplásica. Sin duda alguna, el pronóstico funcional del paciente depende no sólo de estas metástasis, sino del estado general; además, una valoración geriátrica hace posible conocer hasta qué punto puede intervenirse para atenuar las complicaciones de la inmovilidad. El delirium y la depresión deben detectarse y tratarse de forma oportuna. En el primer caso se espera que remita

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y permita contar con la participación activa del individuo; cabe destacar que si se trata de las formas hiperactiva o mixta del delirium, lo menos apropiado es aplicar restricciones físicas (sujeciones) ya que el desacondicionamiento y lesión directa a la piel complican más las condiciones adversas que pueden desencadenar en complicaciones más serias; es en este punto en el que los cuidadores tienen una primordial participación dentro de un hospital o en casa y deben recibir orientación para optimizar la atención y la recuperación del paciente. En la depresión hay que recordar que el tratamiento es largo y, de nueva cuenta, la familia o cuidadores deben estar informados para hacer más eficaz su desempeño y las acciones que requiere el paciente. Los cuidadores también deben considerarse como sujetos de atención, ya que la inmovilidad y los problemas como éstos generan una gran carga del cuidador. Tal carga puede desalentarlos pronto, fatigarlos y llevarlos a abandonar al paciente de manera involuntaria o, en otros casos, a omitir indicaciones que entorpecen el plan terapéutico o incluso a maltratar al enfermo por abuso y negligencia. Esto también suele presentarse en los casos de demencia avanzada, en los cuales muchas veces la movilidad es prácticamente imposible; es en esos casos en los que intervienen aspectos de la bioética, desde el óptimo cuidado del enfermo hasta la integridad del cuidador y la funcionalidad de la familia, así como evitar el encarnizamiento en las propuestas de tratamiento. Desde luego, un enfermo con movilidad representa una tarea fácil para el equipo de salud y la familia, por lo que es deseable organizarse con todos los recursos posibles. La deshidratación de los viejos habitualmente es lenta y, por ende, imperceptible: la primera manifestación puede ser la inmovilidad secundaria a hipersomnia o delirium hipoactivo, debilidad y trastornos electrolíticos (hiponatremia o hipopotasemia) por la notoria falta de ingestión de alimentos y líquidos. En algunos sujetos se desarrolla una reducción en la sensación de sed, una anomalía que puede tener peores complicaciones en regiones o temporadas calurosas. Es útil contar a la brevedad con un registro de electrólitos séricos para la administración de sueros orales o parenterales con los electrólitos necesarios; muchas veces esto es suficiente para comenzar a movilizar al enfermo de manera activa. Dada la presentación de la enfermedad en ancianos vulnerables con manifestaciones inespecíficas, es necesario sospechar siempre problemas tiroideos como causa de una inmovilidad crónica o aguda. Tras realizar el diagnóstico diferencial, el tratamiento debe posibilitar la elaboración de un plan que haga factible la incorporación del paciente a la vida. Los trastornos del metabolismo del calcio representan un abordaje individual que permite conocer las medidas preventivas y terapéuticas y no sólo limitarse a la sustitución del electrólito. En general, las causas cardiovasculares guardan relación con el consumo de oxígeno del miocardio y las demandas metabólicas del resto del organismo. Si existe algún déficit del desempeño cardiaco (mecánico o eléctrico),

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Parte dos. Geriatría

se compromete en particular la función de bombeo y no se dispone de oxígeno para realizar los movimientos comunes. Está indicado realizar un interrogatorio y exploración física con base en estudios de gabinete y radiología; con posterioridad, la atención debe incluir una dosificación correcta de los fármacos e institución de medidas higiénicas y dietéticas. En los casos de una cardiopatía isquémica, tienen mejor pronóstico funcional los individuos sometidos a una rehabilitación cardiaca. Las enfermedades vascular periférica y pulmonar obstructiva crónica suelen desarrollarse antes de la vejez y sus manifestaciones deterioran la calidad de vida en grado extremo. Es probable que en estas dos anomalías, el ejercicio exacerbe el estado del paciente y, en tal caso, es preciso un cuidado meticuloso en relación con las restricciones y libertades que tolera el paciente. Es frecuente encontrar a individuos en quienes estas enfermedades coexisten con diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica u otra afectación sistémica o crónica degenerativa que exige del terapeuta un conocimiento profundo de las repercusiones en la reserva homeostática general. Los órganos de los sentidos son un apoyo esencial para el grueso de la población. La afectación de la agudeza auditiva o visual marca una gran diferencia en el pronóstico y calidad de vida de cualquier persona. Son frecuentes las cataratas u otros trastornos que acompañan a las enfermedades crónicas y degenerativas y representan una gran pérdida en la independencia de los individuos. Sin duda, las catataras tienen un buen pronóstico cuando se operan, pero no así las hemorragias retinianas o el daño secundario a retinopatía hipertensiva o diabética. Es muy importante considerar los anteojos para los pacientes y prescribirlos a la brevedad para que puedan orientarse con seguridad en el espacio. La hipoacusia o la sordera discapacitan a más personas que la ceguera y se convierten en un gran problema porque el oído participa en el equilibrio; por lo tanto, se altera la marcha y las personas viven confinadas a un restringido espacio, además de aislarse por no poder apreciar el entorno. A pesar de la existencia de los auxiliares de la audición, muchos enfermos no logran adaptarse a ellos y prefieren no oír, lo cual los margina; en consecuencia, su socialización se reduce al mínimo hasta casi desaparecer y los sujetos no comprenden lo que ocurre a su alrededor y desarrollan incluso depresión o ideas suicidas. En presencia de déficit sensorial, el paciente se vuelve más vulnerable a complicaciones de otros procesos mayores y graves, que se manifiestan en la forma de delirium, otra causa más de limitación. La otoesclerosis, un problema degenerativo, altera el equilibrio y, por tanto, incrementa el miedo a deambular, de tal modo que el paciente tiende a mantenerse en reposo. La inestabilidad se debe a varias causas, entre ellas los fármacos. Los primeros que deben mencionarse son los psicotrópicos; infortunadamente, muchos ancianos toman este tipo de medicamentos por trastornos del sueño; en consecuencia, deben revisarse otros fármacos que tengan acción sinérgica, su dosificación y confirmar si en verdad

existe alguna indicación vigente para su administración. El estado de hidratación, movilización, nutrición (proteínas y depósitos de grasa), grado de dependencia, etc., afectan la farmacología y los efectos resultan impredecibles y desfavorables, como pueden ser mareo, desorientación, somnolencia o sedación. Las sustancias que ocasionan la hipovolemia, como los diuréticos, deben vigilarse de manera estrecha, ya que la deshidratación es una posibilidad dada la reducción del volumen corporal de agua en la vejez, además de la pérdida de electrólitos. Todos los vasodilatadores deben conseguir el objetivo de mantener normotenso al paciente y no precipitar hipotensión o grandes fluctuaciones de la tensión que impedirían la movilización. En este sentido, el médico debe efectuar una supervisión periódica de los fármacos para descartar un problema yatrógeno. La movilidad de los ancianos se afecta de forma gradual según sea la forma de tratar la alteración de la marcha. El dolor acompaña con regularidad a este problema; en realidad, si se tratara de forma oportuna puede cambiarse radicalmente la condición de los ancianos. La sarcopenia es característica en aquellos individuos con gran fragilidad y refleja un largo periodo de inmovilidad las más de las veces secundario a enfermedades consuntivas. En estos casos, el objetivo real consiste en mantener lo mejor posible los arcos de movilidad de las extremidades, así como la piel en la mejor condición posible; tal vez con ello el enfermo intente colaborar en la mayor parte de las actividades básicas de la vida diaria. Existe otro grupo de pacientes también frágiles que sufre fractura de cadera; según las estadísticas, sólo 25% de estas personas puede caminar de manera independiente y readoptar su estilo de vida. Otro 25% de ellos puede deambular con ayuda de ortesis y 50% restante queda confinado a una cama o silla. La mayoría de estos últimos sujetos experimenta hipotensión ortostática al adoptar la posición erguida, ya que los barorreceptores se han alterado por el reposo prolongado y escasa movilización en cama, de tal modo que se crea un círculo vicioso en el cual el paciente evita los cambios de posición. Un clínico experto debe indicar las andaderas, bastones, barras de sujeción, calzado ortopédico, entre otras medidas, de manera individualizada para que sean en verdad una herramienta útil; además, el sujeto debe adaptarse y familiarizarse con la técnica adecuada de uso, dado que de otra forma estos auxiliares pueden poner en peligro la marcha e integridad del paciente. Existe otro grupo de la población geriátrica que súbitamente se ve confinado a una cama y que experimenta al intentar desplazamientos falta de fuerza en miembros pélvicos, rigidez en articulaciones, así como mareo, todo lo cual causa desacondicionamiento físico. En estos individuos, la fisioterapia tiene gran utilidad para recuperar el nivel de actividad a corto o mediano plazos. De manera paradójica, en los hospitales hay múltiples barreras que impiden el movimiento activo del paciente. Las propias camas hospitalarias son muy altas, además de que poseen barandales para proteger al enfermo, pero el

Capítulo 24. Síndrome de inmovilidad

resultado adverso es el confinamiento de la persona. Debe agregarse que sondas y catéteres limitan la movilización dentro de la propia habitación y la mayoría de los hospitales no cuenta con una iluminación adecuada que favorezca los desplazamientos de los individuos. Esta iluminación empeora si los muros, techos y pisos reflejan la luz, dado que el iris de los ojos de los sujetos ancianos no logra modular la entrada de la luz a la retina. En cuanto a las viviendas donde han envejecido las personas, puede observarse que muchas de ellas han perdido funcionalidad y se han convertido en verdaderos confinamientos. La conglomeración en las ciudades modernas ha llevado a construir edificios altos de departamentos, cuyas escaleras son retos casi insalvables para los ancianos; dentro de estas casas se encuentran alfombras, tapetes, puertas y pasillos estrechos, iluminación inadecuada y cables, que dificultan aún más la deambulación y ocasionan caídas en el lugar que debiera ser el más seguro: la casa. Es previsible que los ancianos prefieran restringir las salidas de su propio dormitorio. La jubilación o la suspensión de la actividad productiva obligan a replantearse las expectativas de la vida y adquirir nuevas motivaciones que no sólo satisfagan el interés intelectual sino que también sean remuneradas. En general, son pocas las actividades paralelas a las que el sujeto puede dedicarse y en las que encuentre los factores multidimensionales que su trabajo le proporcionaba; habitualmente, el jubilado es una persona aislada y se automargina dado que ya no se considera un elemento activo del modelo económico vigente. Hasta 10% de los individuos mayores de 60 años de este país recibe una pensión muy raquítica, de tal modo que establecen una dependencia económica con sus familiares y además dejan de desempeñar una función social. De igual manera, las muertes de sus contemporáneos, con quienes sostenían una relación de convivencia, se convierten en un factor importante y, por tanto, su socialización se restringe. Estos grandes cambios suelen conducirlos a periodos de profunda tristeza, o incluso a la depresión, hasta el grado de perder el interés en participar en el grupo social y convertirse en fáciles víctimas de enfermedades.

Cuadro 24-2. Complicaciones de la inmovilidad Piel Úlceras por presión Musculoesqueléticas Falta de acondicionamiento y atrofia musculares Inestabilidad y caídas Pérdida de la fuerza muscular Contracturas Pérdida ósea (osteoporosis) Cardiovasculares Falta de acondicionamiento Hipotensión ortostática Trombosis venosa y arterial, embolia Pulmonares Descenso de la ventilación Atelectasias Neumonía por aspiración Gastrointestinales Anorexia Estreñimiento Impacción fecal, incontinencia Metabólicas Alteración de la composición corporal (p. ej., menor volumen plasmático) Equilibrio nitrogenado negativo (desnutrición) Alteración de la tolerancia a la glucosa Farmacocinética anormal de fármacos Psiquiátricas

Consecuencias de la inmovilidad

Delirium Depresión

Ante un enfermo que debe mantenerse en cama por algún problema de salud, pareciera no ocurrir nada de forma paralela. Sin embargo, el equipo de salud no sólo debe atender el problema que desencadena o exacerba la inmovilidad, sino vigilar con cuidado las consecuencias de la inmovilidad, que son más notables en los ancianos y sobre todo en los más frágiles. En realidad, el paciente envejecido inmóvil o con disminución reciente de su movilidad sufre también los problemas enlistados en el cuadro 24-2. Sólo bastan poco más de dos horas sin cambios de posición para que la piel sufra los cambios que favorecen úlceras por presión, sobre todo en las zonas de apoyo o

Urológicas Retención aguda de orina e incontinencia Sociales Dependencia física Aislamiento social Colapso del cuidador Institucionalización

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Parte dos. Geriatría

en salientes óseas: talones, región sacra, área trocantérica, codos, nuca, espalda e incluso necrosis de los pabellones auriculares. La sistematización de los cambios posturales cada 2 h puede prevenir dichas úlceras, así como la protección de los puntos de apoyo con colchones especiales (de agua, aire), cojines rellenados con alpiste y, de preferencia, movilización activa o pasiva del individuo. Cabe señalar que estos aditamentos no evitan el daño de la piel y que sólo facilitan los cambios de posición. Lo esencial es el cambio de posición al menos cada 2 h de forma cuidadosa. El siguiente sistema con afectación temprana es el de la locomoción. El músculo estriado se hipotrofia por desuso y se acortan las fibras musculares, de modo tal que prevalece el tono de los músculos flexores sobre los extensores. También ocurren cambios ultraestructurales en los tejidos de la articulación que favorecen la anquilosis. Basta una semana en cama para perder con una rapidez cinco a siete veces mayor la densidad mineral ósea, que a mediano plazo predispone a las fracturas. Lo anterior causa un equilibrio nitrogenado negativo, que clínicamente se traduce en desnutrición a pesar de que al paciente se le alimente: se crea un círculo vicioso que consiste en inmovilidad, hiporexia, desnutrición, hipoproteinemia, mala distribución hídrica, desacondicionamiento físico, inestabilidad, postración, dependencia y aislamiento social, para regresar de nueva cuenta a la inmovilidad. Visto desde otra perspectiva, en ausencia de movimiento, los nutrientes no se incorporan a la síntesis proteica para el recambio en los tejidos. De las repercusiones iniciales que no son fáciles de cuantificar figuran aquellas concernientes al sistema cardiopulmonar por desacondicionamiento. Debe recordarse que el envejecimiento puede ocasionar disfunción de los barorreceptores; si a ello se suma la reducción del volumen plasmático se tornan entonces muy frecuentes la hipotensión ortostática y la hiperviscosidad de la sangre, y, por ende, la estasis venosa. El programa de rehabilitación puede alterarse por la presencia de la hipotensión y la hiperviscosidad sanguínea predispone a fenómenos tromboembólicos (en el cerebro o miocardio), razón por la cual está indicada la profilaxis con heparinas de bajo peso molecular o antiagregantes plaquetarios con personas que permanecen inmóviles determinado tiempo. En el parénquima pulmonar, los alvéolos de la periferia tienden a colapsarse y disminuyen la unidades funcionales para el intercambio gaseoso (volumen vital). Las neumonías por aspiración son más frecuentes en los pacientes postrados, ya que se facilita el reflujo gastroesofágico. La inactividad requiere menos desgaste calórico y los pacientes desarrollan hiporexia por los múltiples factores que coinciden, además de la inmovilidad; desde luego que los individuos pierden peso, pero también se pierde el estímulo mecánico que hace posibles los cambios de posición, la caminata común, etc. En el sistema digestivo no es raro el estreñimiento ni tampoco, en el otro extremo, la incontinencia anal. El ejercicio es un estímulo fisioló-

gico para el incremento y mayor afinidad de receptores de insulina en la superficie de las células musculares, por lo que resulta sencillo entender la intolerancia a la glucosa en sujetos inmóviles. Dado que se observa una disminución de las proteínas séricas en general, transportadores por excelencia de fármacos, se espera que la parte libre y biológicamente activa del fármaco tenga un efecto inesperado y que regularmente contribuya a la confusión e intoxicación. Por otra parte, tanto la absorción como la distribución y eliminación se encuentran alteradas en un organismo con cambios en su composición calórico-proteica y de líquidos. Merecen un comentario adicional las consecuencias psiquiátricas secundarias a la inmovilidad: puesto que el enfermo no puede movilizarse de su dormitorio, su entorno se hace muy monótono, lo que predispone a la confusión y además la pérdida reciente de la movilidad contribuyen, entre otros factores característicos, a la depresión. El grupo más vulnerable es aquel que ya padece trastornos neurológicos o psiquiátricos debido a su baja reserva homeostática cerebral. Las causas que propiciaron su deterioro general exigen del organismo una rápida adaptación funcional que no es posible lograr; entre otros problemas, se observa un desequilibrio en neurorreceptores en su afinidad y número, así como en la calidad y cantidad de neurotransmisores. En el delirium está indicado instituir medidas higiénicas del ambiente, los horarios a través de relojes visibles, estimulación sensorial y orientación en tiempo, lugar y persona. Por otro lado, el uso de “pinceladas” de antipsicóticos y el control del problema orgánico deben conducir a una remisión de la confusión aguda. La remisión de la depresión lleva más tiempo, pero es fundamental la orientación a la familia para mejorar las relaciones afectivas y de intereses en la dinámica familiar o en su red de apoyo. También la intervención requiere medidas farmacológicas y no farmacológicas. Es importante diferenciar entre un síndrome depresivo y una reacción depresiva, ya que esta última forma parte de la elaboración del duelo. Asimismo, se presentan consecuencias en el entorno social del individuo: las dependencias física y económica. Ambas tienen gran trascendencia en la relación médicopaciente, por lo que no deben soslayarse. La persona con escasa movilidad no puede satisfacer las necesidades mínimas indispensables para sobrevivir y requiere un cuidador formal (del equipo de salud) o informal (algún familiar). Al prolongarse los cuidados, el cuidador se agota, más aún si no hay otros cuidadores secundarios u otras redes de apoyo. Entonces son posibles el descuido por cansancio y el aislamiento social y debe quizá considerarse a mediano plazo la institucionalización. Además, se debe actuar oportunamente cuando el paciente comienza a desarrollar una sobredependencia de un cuidador específico, ya que el agotamiento aparece en menos tiempo o la relación enfermo-cuidador se deteriora por la mutua dependencia; al final, “no dejar morir” por parte del cuidador afecta el trato y el tratamiento médico.

Capítulo 24. Síndrome de inmovilidad

Atención En presencia de un paciente que sufre inmovilidad debe recogerse la siguiente información: 1. Momento y forma de aparición de la inmovilidad y su limitación.

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2. Antecedentes relacionados y alteraciones secundarias en el paciente. 3. Integración de diagnósticos médicos y gerontológicos, así como revisión de los fármacos que consume con regularidad el paciente. 4. Sensibilización de la familia para su participación en el hogar.

Conclusiones La inmovilidad es multifactorial y sus consecuencias aparecen de forma gradual dado que la mayoría de las familias desconoce que el reposo prolongado también es un arma de dos filos, y en individuos con fragilidad puede ser incluso letal. Algunos médicos también ignoran la fisiopatología de este síndrome geriátrico y sólo actúan cuando el paciente ya muestra una gran afectación y las oportunidades son mínimas. La única forma de evitar la inmovilidad es el movimiento mismo y el conocimiento de que el sujeto se perjudica de un reposo

irracionalmente indicado, pero conveniente en términos de comodidad para los fines de enfermería, la familia y el propio médico. El problema exige del médico y su equipo una gran habilidad para identificar las causas más fácilmente reversibles y las medidas terapéuticas y de rehabilitación que pueden ser las más convenientes para el enfermo y su entorno, incluidos los cuidadores y la familia. Por último, la inmovilidad está presente en todos los hospitales y parte del plan debe incluir siempre medidas para evitar sus complicaciones.

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capítulo

25

Úlceras por presión Gustavo Márquez Morales

En el anciano existen algunas situaciones clínicas que tienen una extraordinaria presentación y con frecuencia se consideran el origen o la consecuencia de la incapacidad funcional o social. Las úlceras por presión representan un problema frecuente en el viejo; como resultado de algunos cambios relacionados con el proceso del envejecimiento, algunas circunstancias mórbidas vinculadas con la incapacidad para movilizarse y el agotamiento o desequilibrio de la reserva homeostática, el anciano es más vulnerable al desarrollo de úlceras por presión. La aparición frecuente de estas lesiones en este grupo de edad ha merecido especial atención; si bien el conocimiento de su prevención y control es escaso, por lo general la evolución tórpida de las lesiones supone frustración, agotamiento y desesperanza por parte del personal sanitario, cuidadores y el propio anciano, y altera de manera negativa la mortalidad. Las úlceras por presión son lesiones consecutivas en particular a la presión, no controlada y prolongada, ejercida sobre la piel y ocasiona un daño en los tejidos subyacentes. Dichas lesiones son agudas y prevenibles y pueden producirse en 1 a 2 h tras una presión sostenida de 55 a 65 mmHg, casi siempre en la piel que recubre a estructuras óseas prominentes y en individuos vulnerables, frágiles o con un estado de salud deteriorado (figura 25-1). Es difícil conocer con exactitud la incidencia de las úlceras por presión; aparecen con frecuencia en el an-

Hueso Capilares

Piel Capilares sin exceso de presión Hueso Capilares

Piel Superficie de la cama Capilares con exceso de presión Figura 25-1. Origen de las úlceras por presión.

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Capítulo 25. Úlceras por presión

ciano con enfermedades crónicas o el institucionalizado, pero también en el viejo hospitalizado con enfermedad aguda. En un porcentaje considerable las desarrolla en su domicilio, habitualmente en el contexto de enfermedades coexistentes e inmovilidad, por lo que no se consideran en algunos casos como una entidad clínica, no se registran o bien no se les concede verdadera importancia; en consecuencia, no es posible contar con una estadística confiable. En Europa, hasta 12% de los pacientes institucionalizados tiene úlceras por presión y otras series notifican prevalencias de 8 a 20%. En Estados Unidos, 20 a 35% de los ancianos tiene úlceras por presión al ingresar a una institución. La distribución por edad es muy variable; en los hospitales de enfermos crónicos, la mayor incidencia se presenta en la población mayor de 65 años y se incrementa de manera proporcional al aumento de la edad. En general, 45 a 70% de los pacientes con úlceras por presión corresponde a mayores de 75 años.

Fisiopatogenia En la fisiopatogenia de las úlceras por presión intervienen factores intrínsecos e individuales relacionados con la respuesta biológica de cada organismo a la presión. Existen cambios en la piel del anciano que favorecen la aparición de úlceras por presión: menor fuerza de unión de las células de la epidermis, retraso en su regeneración y menor riego sanguíneo de la dermis, adelgazamiento de todas las capas de la piel y pérdida de elasticidad y colágena de los tejidos que la componen. Las úlceras por presión se presentan con más frecuencia en todas las situaciones en las que se establecen pérdidas de consideración: desequilibrio nitrogenado e hipoproteinemia, anemia u otros déficit nutricionales. Las enfermedades osteoarticulares y neurológicas frecuentes en el anciano pueden determinar una situación postural que da lugar a que la presión actúe con especial intensidad sobre las estructuras inmóviles o deformadas; otras situaciones como la deshidratación, infecciones, problemas metabólicos, edema, alteraciones sensoriales y edad avanzada también se relacionan con un riesgo incrementado de desarrollar úlceras por presión. Por otra parte, en este padecimiento pueden distinguirse factores extrínsecos, como la presión ejercida sobre un tejido y que representa el motivo primordial para desarrollar el trastorno ulceroso; factores ambientales, como las superficies de apoyo inadecuadas; factores yatrógenos, como una excesiva prescripción de “reposo” o fármacos que tienen efectos hipnóticos y sedantes a dosis inconvenientes; o factores sociales, como una frágil red de apoyo, sobre todo en el cuidado del anciano con limitación para la movilización al no realizar cambios de postura con la frecuencia necesaria, mantener húmedo al anciano incontinente o no identificar con oportunidad los signos tempranos que retrasan el tratamiento.

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Disfunción endotelial y úlceras por presión Al igual que la cardiopatía isquémica, el accidente vascular cerebral isquémico y la enfermedad arterial periférica, las úlceras por presión comparten como mecanismo fisiopatogénico la disfunción endotelial, es decir, la incapacidad del endotelio vascular para vasodilatarse ante un apremio isquémico; la disfunción del endotelio vascular se presenta más a menudo en las enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión arterial sistémica, dislipidemia y, en general, alteraciones que tienen como sustrato o efecto al proceso de ateroesclerosis. La ateroesclerosis, un proceso inflamatorio crónico presente con frecuencia en el anciano, provoca alteraciones en la pared vascular y deficiencias en la irrigación que repercuten en la perfusión y nutrición de los tejidos. Por lo tanto, la fisiopatogenia de las úlceras por presión en el anciano resulta muy compleja y de origen multifactorial; si bien la disminución del riego sanguíneo en la zona de presión modifica la perfusión y la provisión de nutrientes, existen otras anomalías que le confieren mayor vulnerabilidad para el desarrollo de estas lesiones.

Desarrollo de las úlceras por presión Presión. Es la fuerza que actúa de forma perpendicular a la piel como resultado de la fuerza de gravedad; la lesión se produce debido a la presión entre dos planos del tejido estructural, por lo general las estructuras óseas prominentes y las superficies de apoyo. La presión capilar de los tejidos oscila entre 16 y 32 mmHg; una presión superior a 17 mmHg ocluye el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos y provoca hipoxia y, si ésta es prolongada, isquemia y necrosis de éstos (figura 25-2).

Figura 25-2. Mecanismo de presión.

204

Parte dos. Geriatría

Decúbito supino

Sacro

Talones

Codos

Cabeza Omóplato

Decúbito lateral

Fricción

Maleolos

Cóndilos

Trocánter

Figura 25-3. Mecanismo de fricción.

Costillas

Oreja Acromion

Fricción. Es la fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel y produce roces por movimientos o arrastres. Este mecanismo da lugar al desprendimiento del estrato córneo de la piel cuando ésta se desliza sobre otra superficie (figura 25-3). Cizallamiento. Combina los efectos de presión y fricción; las fuerzas de cizalla o tangenciales se generan como consecuencia del principio físico de la acción y la reacción según el cual a una fuerza ejercida se opone una fuerza de la misma intensidad pero en sentido contrario; estas fuerzas reducen la presión necesaria para producir daño, puesto que durante el deslizamiento se producen estiramiento y angulación de los capilares, lo cual favorece una isquemia más rápida (figura 25-4).

En los ancianos postrados en sillas de ruedas, la región anatómica más susceptible de presentar ulceraciones es la región isquiática, ya que debe soportar durante más tiempo el efecto de la presión por el peso del cuerpo (fig. 25-6).

Localización de las úlceras por presión

Clasificación de las úlceras por presión

Ninguna zona del cuerpo está exenta de desarrollar úlceras por presión. Sin embargo, la cintura pélvica es la que tiene el mayor porcentaje de localización, en especial las zonas sacra, isquiática y trocantérica, y representa más de 70%. También es difícil establecer la incidencia en cada una de estas localizaciones, ya que dependen de la población estudiada. Por ejemplo, en los pacientes ambulatorios es frecuente observar úlceras en el maléolo interno del pie o en el talón, que se tratan en el domicilio por su escasa extensión y profundidad; no obstante, en pacientes que yacen en cama en unidades de cuidados intensivos, la región sacra y los talones son algunos de los puntos más comunes, dado que los individuos permanecen durante mucho tiempo en decúbito supino (figura 25-5).

Se han desarrollado numerosas herramientas para clasificar las úlceras por presión. El sistema de clasificación recomendado y con más referencias en las publicaciones es el desarrollado por el European Pressure Ulcer Advisory Panel, que clasifica las úlceras por presión en cuatro grados de acuerdo con su profundidad:

Figura 25-4. Mecanismo de cizallamiento.

Decúbito prono

Dedos

Rodillas

Genitales (hombre)

Mamas (mujeres)

Oreja

Figura 25-5. Localización de las úlceras por presión de acuerdo con la postura.

Figura 25-6. Localización de las úlceras por presión en pacientes en silla de ruedas.

Capítulo 25. Úlceras por presión

205

Figura 25-7. Úlceras por presión de grado I.

Figura 25-9. Úlceras por presión de grado III.

Grado I: se lesionan la epidermis y la dermis, pero no están destruidas; se caracteriza por eritema que no palidece a la presión digital. Véase la figura 25-7. Grado II: existe pérdida parcial de las capas de la piel, con compromiso de la epidermis, la dermis, o ambas; la úlcera es superficial y se presenta clínicamente como una abrasión o una ampolla. Véase la figura 25-8.

Grado III: implica la pérdida de todas las capas de la piel, con compromiso o necrosis del tejido subcutáneo; se puede extender en profundidad, pero sin lesión de la fascia subyacente. Véase la figura 25-9. Grado IV: la pérdida de tejido incluye todas las capas de la piel, con compromiso o necrosis de los tejidos subcutáneo, muscular y óseo. Véase la figura 25-10.

Figura 25-8. Úlceras por presión de grado II.

Figura 25-10. Úlceras por presión de grado IV.

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Parte dos. Geriatría

Clasificación de las úlceras por presión de acuerdo con la evolución clínica 1. Fase de eritema. Se caracteriza por un enrojecimiento persistente sobre una prominencia ósea. Este eritema indica que se ha llegado al límite de tolerancia de la piel a la presión, constituye el punto de alarma inicial para la formación de una ulceración y representa la única fase reversible de las úlceras. Este enrojecimiento persistente puede pasar por estadios de inflamación y representar el inicio de una necrosis de las estructuras. 2. Fase de escara. Si continúa la presión, se producen isquemia y necrosis de la parte de tejido comprendida entre la piel y el hueso subyacente, lo que da lugar a la aparición de una placa oscura, de aspecto seco, que se mantiene así durante varios días y que experimenta de manera progresiva un reblandecimiento por los bordes; luego comienza a macerarse para formar al final gruesos esfacelos húmedos que se eliminan de forma paulatina y espontánea (desbridamiento autolítico) o inducida (desbridamiento mecánico, enzimático o quirúrgico). 3. Fase de detersión. Durante la fase de detersión o limpieza, la úlcera se presenta como una oquedad profunda, con la aparición de esfacelos necróticos y restos de fibrina en el fondo, con un tejido recubierto de un exudado purulento y maloliente como consecuencia de los productos de invasión bacteriana y la destrucción de tejido. En muchas ocasiones, el aspecto externo de la úlcera puede confundir, ya que se presenta con un orificio externo pequeño que deja en el interior una notoria cavidad o saco ulceroso. En el plano microscópico se observa un infiltrado celular de neutrófilos y linfocitos en los tejidos afectados, con un incremento de la fagocitosis; estas células hacen posible la limpieza microscópica del tejido desvitalizado. En los exudados de superficie se puede reconocer la existencia de gérmenes gramnegativos, cuyo número de colonias aumenta durante toda la fase de detersión. 4. Fase de granulación. A partir de las células epiteliales vasculares de la zona comienza a producirse el crecimiento de un tejido de granulación que se presenta como una serie de mamelones rojos que se multiplican en toda la zona superficial de la ulceración. 5. Fase de contracción. Una vez formado el tejido de granulación empieza la reparación espontánea con la proliferación del epitelio marginal de la úlcera. Los bordes de la anomalía experimentan una progresiva contracción, lo que reduce paulatinamente el tamaño de la lesión. Esta fase se caracteriza por la reaparición

de gérmenes grampositivos y la reducción significativa del exudado purulento, que representan un signo del inicio de los fenómenos de reparación espontánea. 6. Fase de cicatrización. Una vez reparada, la lesión se encuentra cubierta por nuevo tejido y representa la etapa de curación de la lesión.

Objetivos de atención del paciente anciano con úlceras por presión 1. Considerar al paciente un ser integral. 2. Hacer énfasis en las medidas de prevención. 3. Conseguir toda la participación posible del paciente, familiares o cuidadores en la planificación y ejecución de los cuidados. 4. Desarrollar guías de práctica clínica sobre úlceras por presión a nivel local, con la intervención de todas las formas de asistencia. 5. Configurar un marco de práctica asistencial sustentada en evidencias científicas. 6. Tomar decisiones basadas en la relación costo-beneficio. 7. Valorar constantemente la práctica asistencial e incorporar a los profesionales en las actividades de investigación.

Prevención de las úlceras por presión Existe consenso en considerar que la prevención constituye el método más eficiente de tratar el problema. Uno de los objetivos primordiales de la prevención es mejorar la tolerancia de los tejidos a la presión para evitar soluciones de continuidad en la piel frágil o vulnerable. 1. Debe inspeccionarse la piel, en particular en las prominencias óseas o en sitios de mayor presión al menos una vez al día, sobre todo en el anciano con inmovilidad. 2. Realizar limpieza de la piel con agua y jabón, sin fibras y luego secarla y lubricarla para evitar la sequedad y un riesgo mayor de lesiones. 3. Evitar en lo posible la exposición de la piel a la orina, heces, transpiración u otras secreciones.

Capítulo 25. Úlceras por presión

207

4. Estimular la movilización activa o movilizar de forma pasiva al anciano.

la piel del sujeto. Por lo general, los cambios de postura deben efectuarse al menos cada 2 h.

5. En el anciano con enfermedad aguda y necesidad de hospitalización debe alentarse el movimiento fuera de cama en fase temprana y promover estancias hospitalarias cortas.

Técnicas de posición

6. Reducir al máximo la presión, fricción o cizallamiento, mediante adecuadas técnicas de posición, cambios de postura y traslado; en el anciano inmóvil que yace en cama las angulaciones mayores de 30° (Fowler) favorecen la fricción y el efecto de cizalla. 7. Mantener o mejorar el estado de nutrición del anciano.

Alivio de la presión sobre los tejidos El cambio de postura como medida de prevención debe tener en cuenta el estado del paciente y la superficie de apoyo que se utilice. La frecuencia de los cambios posturales se determina por la tolerancia del tejido del individuo, el grado de actividad y movilidad, el estado de salud general, los objetivos generales del tratamiento y una valoración del estado de

Paciente en posición sedente Cuando se ha formado una úlcera sobre las superficies de asiento, debe evitarse que el individuo permanezca sentado. De manera excepcional, se permite esta posición durante espacios limitados de tiempo para mantener la buena funcionalidad del paciente. La posición de los sujetos sentados que no presentan una lesión en ese sitio debe variarse al menos cada hora y hay que facilitar el cambio de apoyo de su peso cada 15 min mediante cambio postural o realización de pulsiones. Si no fuera posible variar la posición cada hora, es necesario enviar de nueva cuenta al paciente a la cama. Véase la figura 25-11.

Paciente en cama Los individuos que guardan cama no deben apoyar sobre la úlcera por presión; cuando esto no es posible se debe disminuir el tiempo de exposición a la presión y aumentar la frecuencia de los cambios hasta cada 60 min. Se alternan de forma sucesiva las posiciones de decúbito prono,

Figura 25-11. Cambios de posición en el paciente sentado.

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Parte dos. Geriatría

Figura 25-12. Cambios de posición en el paciente en cama.

decúbito supino, semifowler y sobre los laterales izquierdo y derecho. Véase la figura 25-12. Se puede recurrir a una amplia variedad de superficies de apoyo que pueden ser de utilidad en la consecución de este objetivo. Aunque no están disponibles ensayos clínicos aleatorios bien diseñados que comparen una superficie de apoyo con otra, o bien una superficie de apoyo con un colchón estándar y de reposicionamiento, en la práctica médica del autor con ancianos su utilización es importante desde el punto de vista de la prevención, o como medida coadyuvante en el tratamiento de lesiones ya existentes. La elección de superficies de apoyo debe basarse en su capacidad de contrarrestar elementos y fuerzas que pueden incrementar el riesgo de desarrollar estas lesiones o agravarlas. La superficie de apoyo debe cumplir con los siguientes objetivos:

Superficies estáticas Pueden mencionarse las siguientes (figura 25-13): ■ ■ ■ ■

Superficies dinámicas Incluyen las siguientes (fig. 25-14): ■

■

■ ■ ■

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■ ■ ■ ■ ■ ■

Eficacia en cuanto a la reducción o alivio de la presión a los tejidos. Mayor superficie de apoyo. Posibilidad de evaporar la humedad. Transmitir escaso calor al paciente. Disminuir las fuerzas de cizalla. Sencillez en el mantenimiento y manipulación. Posibilidad de que sean compatibles con los protocolos de control de infecciones.

Colchonetas, cojines estáticos de aire. Colchonetas, cojines de fibras especiales (siliconizadas). Colchonetas de espumas especiales. Colchones, cojines viscoelásticos.

Colchones, colchonetas, cojines de aire de presión alterna. Colchones, colchonetas de aire de presión alterna con flujo de aire. Camas y colchones de posicionamiento lateral. Camas fluidificadas. Camas bariátricas.

Recomendaciones para el tipo de superficie de apoyo ■ ■ ■

Nunca utilizar dispositivos de tipo flotador o anillo. Siempre realizar un plan individualizado y escrito. Tener presente que ninguna superficie de apoyo sustituye a cualquier medida destinada al alivio de la presión que proporcionen familiares o cuidadores.

Figura 25-13. Ejemplos de superficies de apoyo estáticas.

Capítulo 25. Úlceras por presión

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Figura 25-14. Ejemplos de superficies de apoyo dinámicas.

■

En los distintos niveles asistenciales, y en especial en el contexto de la atención comunitaria, es necesario incorporar al cuidador en la realización de las actividades dirigidas al alivio de la presión.

Valoración del paciente anciano con úlceras por presión Son esenciales el historial clínico y la exploración física, con atención particular en lo siguiente: ■

■

■ ■ ■ ■ ■

■

Factores de riesgo para la formación de úlceras por presión. Identificación de enfermedades que puedan interferir con el proceso de curación. Tabaquismo y consumo de alcohol. Hábitos y estado de higiene. Tratamientos farmacológicos. Valoración nutricional. Valoración del entorno (identificar al cuidador principal, valoración de actitudes, habilidades, conocimientos). Valoración de la lesión.

Valoración de los factores de riesgo para la formación de úlceras por presión en el anciano El objetivo de la valoración del riesgo es la identificación de los ancianos que necesitan medidas de prevención y el reconocimiento de los factores específicos que los po-

nen en situación de riesgo para desarrollar úlceras por presión. Sin embargo, no existe consenso entre expertos y los profesionales acerca de la mejor forma de realizar esta valoración del riesgo; en las publicaciones existen numerosos instrumentos que pueden utilizarse como auxiliares en la identificación del anciano con riesgo incrementado de desarrollar úlceras por presión (las escalas de Norton, Braden, EMINA, Cubbin-Jackson son ejemplos). Algunos de los factores de riesgo que consideran dichos instrumentos incluyen la edad, peso, estados mental, físico y nutricional, movilidad, incontinencia o exposición de la piel a la humedad, roce y peligro de lesiones cutáneas, entre otros más.

Cuidados generales Debe prevenirse la aparición de nuevas lesiones; se reconoce un mayor riesgo de desarrollar nuevas úlceras por presión en aquellos pacientes ancianos que ya presentan o presentaron alguna de estas lesiones. La planificación de las medidas preventivas debe realizarse en todos los planos asistenciales: domicilio del paciente, sala de urgencias, quirófano u hospital, así como instituciones. Deben corregirse trastornos metabólicos, restituir los déficit hidroelectrolíticos, compensar al anciano con inestabilidad hemodinámica, iniciar oportunamente rehabilitación pasiva y activa en caso de secuelas recientes de un episodio vascular cerebral o instituir tratamiento antimicrobiano ante un proceso infeccioso. En general, debe corregirse cualquier situación que produzca inmovilidad, un estado de catabolismo o desequilibrio de la homeostasis.

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Parte dos. Geriatría

Es necesario un buen estado de nutrición para la curación y cicatrización de las úlceras y puede disminuir también el riesgo de infección de las lesiones. Un estado nutricional deficiente produce un retraso o imposibilidad de cicatrización; en algunos ensayos clínicos se ha considerado que la albúmina es la variable independiente con mayor valor pronóstico en el seguimiento y la evolución de las úlceras por presión. La mayor parte de los ensayos clínicos no ha demostrado ventajas en la evolución de las úlceras por presión en pacientes que reciben complementos alimentarios respecto de aquellos que no los consumen.

Valoración de la lesión Es preciso tomar en cuenta las siguientes consideraciones al valorar una úlcera: ■ ■ ■ ■

■ ■ ■ ■

Localización. Clasificación, profundidad y tejido lesionado. Dimensiones. Existencia de tunelización, excavaciones o trayectos fistulosos. Estado de la piel perilesional. Secreción. Dolor. Curso-evolución de la lesión.

Cuidados de la úlcera por presión ■ ■ ■

■

Limpieza de la herida. Desbridamiento. Prevención y atención de las infecciones bacterianas agregadas. Estimulación de la granulación y epitelización.

Desbridamiento Su objetivo es la eliminación del tejido desvitalizado para impedir la proliferación bacteriana y favorecer la curación. Existen varios métodos, cuya elección depende de la situación global del paciente y las características del tejido a desbridar. El desbridamiento puede ser autolítico, mecánico, enzimático (químico) o quirúrgico.

Desbridamiento autolítico Consiste en la aplicación de un apósito oclusivo que, al crear un ambiente húmedo y anóxico, favorece que las enzimas, macrófagos y neutrófilos presentes en los líquidos de la herida eliminen el material necrótico. Es la forma de remoción menos traumática, más indolora y selectiva, ya que no afecta al tejido sano, si bien su acción es más lenta y es necesario cambiar el apósito cada cinco a siete días.

Desbridamiento químico o enzimático Se realiza mediante la aplicación tópica de enzimas (proteolíticos, fibrinolíticos) que inducen hidrólisis del tejido necrótico superficial y ablandan la escara; su poder de absorción es más lento que el de los hidrocoloides, por lo que suelen requerir varias aplicaciones para obtener un desbridamiento eficaz; se aconseja su utilización tan sólo en úlceras superficiales, que no presenten signos de infección o como preparación al desbridamiento quirúrgico; no deben aplicarse durante la fase de granulación. Son ejemplos de sustancias utilizadas en el desbridamiento enzimático la colagenasa, clostridiopeptidasa, estreptocinasa, estreptodornasa, tripsina y quimiotripsina, fibrinolisina y desoxirribonucleasa.

Desbridamiento mecánico

Limpieza de la herida Debe usarse una presión de lavado eficaz para facilitar la remoción de los detritos, bacterias y restos de apósitos anteriores, sin ocasionar traumatismos en el tejido sano. Las presiones de lavado de la úlcera efectivas y seguras oscilan entre 1 y 4 kg/cm2; esto se consigue con el uso de un catéter para venoclisis o intravenosa número 16 insertado en el frasco de solución salina. No se recomienda limpiar la herida con antisépticos locales, como yodopovidona, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético, solución de hipoclorito, cetrimida o isodina, debido a que inhiben la síntesis y la actividad de los fibroblastos e inactivan el crecimiento de la célula sana, o poseen propiedades irritantes. Se utiliza como norma suero el salino fisiológico (solución salina al 0.9%). Es recomendable colocar un lubricante en la herida limpia que favorezca la humedad y evite que el apósito se adhiera a la úlcera y que lesione el tejido sano al intentar retirarlo.

En la actualidad es una técnica en desuso en la atención de las úlceras por presión en ancianos. Se trata de una técnica no selectiva y traumática; se realiza en especial por abrasión mecánica a través de fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de dextranómeros o mediante irrigación a presión de la herida o utilización de apósitos humedecidos que al secarse (pasadas 4 a 6 h) se adhieren al tejido necrótico, pero también al tejido sano, que se desprende al removerlos.

Desbridamiento quirúrgico Constituye el método más rápido para eliminar áreas de escaras secas adheridas a planos profundos o tejido necrótico húmedo. Requiere profundizar hasta que aparezca tejido sangrante y está contraindicado en pacientes con trastornos de la coagulación. No se considera el método inicial o de elección en el anciano, ya que implica el uso de sala quirúrgica, anestesia general o regional, y además se relaciona con pérdidas san-

Capítulo 25. Úlceras por presión

guíneas y anemia y la dificultad para su recuperación en el contexto de una médula envejecida carente de factores de crecimiento.

Prevención y control de las infecciones bacterianas agregadas Todas las úlceras por presión están contaminadas por bacterias, lo cual no significa que las lesiones estén infectadas. En la mayor parte de los casos, una limpieza y desbridamiento eficaz impiden que la colonización bacteriana progrese hasta la infección clínica. La sulfadiazina de plata es un agente antimicrobiano tópico de amplio espectro y es útil en la prevención de infecciones de las úlceras por presión; favorece la hidrólisis del tejido desvitalizado al inhibir el crecimiento bacteriano y macera las escaras sin lesionar el tejido sano; no se adhiere al apósito y mantiene además un ambiente húmedo que favorece la curación. El diagnóstico de la infección debe ser fundamentalmente clínico: datos de inflamación, dolor, olor, exudado purulento, profundización y extensión de la úlcera. Además de obtener cultivo y realizar antibiograma, en caso de corroborarse infección de la úlcera por presión debe iniciarse un antibiótico de amplio espectro sistémico ajustado siempre a la función renal.

Granulación y epitelización Una vez que la úlcera está limpia, desbridada y desinfectada, debe mantenerse un ambiente húmedo adecuado para promover el proceso de granulación y cicatrización. Uno de los métodos más empleados consiste en la aplicación de apósitos simples (secos o impregnados), apósitos semipermeables de poliuretano o hidrocoloides. Las evidencias científicas disponibles demuestran la efectividad clínica de la técnica de la curación de heridas en un ambiente húmedo respecto de la curación tradicional. Un apósito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas, mantener el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel circundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante su absorción. Véase el cuadro 25-1.

Alginato de calcio: está disponible en sales mixtas de sodio y calcio del ácido algínico, polímero que se extrae de ciertas algas. Los alginatos ricos en manurónico forman geles blandos y flexibles; por su parte, los ricos en glucurónico forman geles más firmes. Están indicados en úlceras en grados III o IV en fase de detersión muy exudativas, ya que poseen una elevada capacidad de absorción y forman un gel hidrofílico que cubre la herida y crea un ambiente húmedo y templado que facilita la curación. Poliuretanos: los poliuretanos en forma de lámina o película son láminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua, lo que impide la penetración de humedad y la infección bacteriana. Se utilizan en úlceras por presión relativamente superficiales, por lo general de grados I o II, en fase de eritema o detersión, con exudado mínimo o nulo, y también para prevenirlas o como apósitos secundarios. Su efecto cicatrizante es menor en comparación con los hidrocoloides. Hidrocoloides: existe una gran variedad de apósitos hidrocoloides con diferentes composiciones, con base de carboximetilcelulosa u otros polisacáridos y proteínas (pectina, gelatina, poliisobutileno). Pueden ser apósitos semipermeables (impermeables a los gases) u oclusivos (impermeables a los gases y líquidos), que interactúan con los líquidos de la herida y forman un gel que ayuda a desbridar la úlcera de forma autolítica. Se utilizan para úlceras por presión de grados I, II o III, en fase de escara o detersión y granulación; se adhieren totalmente (cubren al menos 2 cm de piel sana) porque si se despegan, la úlcera se seca y puede infectarse. Mejoran la epitelización y favorecen la proliferación de nuevos vasos sanguíneos en el tejido de granulación. Retienen ciertas citocinas (factores de crecimiento) en el líquido de la úlcera y promueven la cicatrización a pesar de la presencia de microorganismos. Los hidrocoloides oclusivos no están recomendados en lesiones infectadas ni indicados en úlceras isquémicas, debido a la reducción del oxígeno arterial suministrado; pueden aplicarse en úlceras secas o exudativas y en presencia de exudado; no se recomiendan en úlceras muy exudativas; el cambio de apósito depende de la cantidad de exudado pero no debe exceder de siete días. Hidrogeles: existen dos tipos, los hidrogeles amorfos y los apósitos en láminas (hojas o placas) o gránulos.

Cuadro 25-1. Productos utilizados en la curación húmeda Alginatos En placa En cinta

Poliuretanos Película (film) Hidrocelulares (en placa o para cavidad) Hidrofílicos (foam) Espumas de polímero Hidroactivos Gel-espuma de poliuretano

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Hidrocoloides Hidrocoloides Hidrocoloides extrafinos Hidrocoloides + alginatos Otros

Hidrogeles En placa En estructura amorfa

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Parte dos. Geriatría

Los geles amorfos contienen una gran proporción de agua (70 a 90%) y diferentes sustancias (polímeros de almidón, pectina, propilenglicol, alginatos). Otros hidrogeles están compuestos por un gel acuoso o glicerinado entre dos capas de láminas de polietileno. El cadexómero yodado es un hidrogel biodegradable de almidón modificado, indicado en úlceras exudativas e infectadas por sus propiedades antisépticas y antimicóticas, debido al yodo al 0.9% que contiene, cuya eficacia ha llevado a introducir este elemento en gránulos de polisacáridos hidrofílicos; es un desbridador muy bueno, de gran capacidad absorbente e influye en la curación al modificar los mecanismos celulares. Están indicados para úlceras con exudado mínimo o moderado de grados II y III en fase de escara o detersión (hidrogeles laminares) o grado IV en fase de detersión (en gránulos); los hidrogeles poseen muchas de las características de un apósito ideal ya que hidratan aunque no son oclusivos; como inconvenientes cabe señalar que se secan con facilidad y producen mal aspecto y hedor. La mayoría de los ensayos clínicos con productos que mejoran la granulación y epitelización de las úlceras tiene muy baja evidencia o muestras de pacientes muy pequeñas, lo que no permite considerarlos. Sin embargo, los productos para el tratamiento de las úlceras por presión basados en la curación con ambiente húmedo tienen mayor eficacia clínica. En términos de esta última no hay diferencias entre un tipo de producto de tratamiento en ambiente húmedo y otro. No existen ensayos clínicos que demuestren la utilidad de las cámaras hiperbáricas, rayos infrarrojos, rayos ultravioleta, rayos láser, ultrasonido, magnetoterapia, factores de crecimiento u otros fármacos sistémicos como tratamiento de las úlceras por presión.

el dolor altera la calidad de vida, por lo que deben indicarse analgésicos y si es preciso incluso opiáceos; en la medida de lo posible deben evitarse los antiinflamatorios no esteroideos. El dolor puede presentarse al desprender el apósito de la úlcera; la sulfadiazina de plata o la vaselina blanca sólida son útiles puesto que impiden que el apósito se adhiera a la úlcera y se lesione además tejido sano, lo cual modificaría la cicatrización. El desarrollo de úlceras por presión casi siempre ocurre en el contexto de una disminución de la capacidad funcional que afecta tanto al anciano como a su familia o cuidadores; puede causar ansiedad, miedo, frustración, tristeza y desesperanza, por lo que debe tenerse presente el apoyo psicológico y emocional en la atención de las úlceras por presión y su seguimiento.

Úlceras por presión y enfermedad grave o terminal Deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones: ■

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Tratamiento del dolor en el anciano con úlceras por presión El anciano no siempre manifiesta dolor, en particular los sujetos con alteración de la sensopercepción; pese a ello,

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Plantear objetivos terapéuticos realistas de acuerdo con las posibilidades de curación y evitar en lo posible técnicas agresivas, medidas fútiles o desproporcionadas. Mantener limpia y protegida la herida para prevenir el desarrollo de la infección. Mejorar el bienestar del paciente y evitar el dolor y controlar el mal olor de las lesiones. En situación de agonía es necesario valorar la necesidad de realizar cambios de postura. La fase terminal de una enfermedad no justifica renunciar al objetivo de evitar la aparición de las úlceras por presión. No debe perderse de vista que la aparición de nuevas lesiones es una complicación frecuente y en muchos casos probablemente inevitable.

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Capítulo 25. Úlceras por presión

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capítulo

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Regresión psicomotriz José Antonio Espíndola Lira

psicomotriz”, aunque en fecha reciente se la ha denominado “síndrome de desadaptación psicomotriz”. Hoy en día se la conoce en las publicaciones también como síndrome de desadaptación psicomotriz, sobre todo en relación con problemas neurológicos específicos, como la enfermedad de Parkinson. Otras veces se interpretan de forma equívoca los datos del desacondicionamiento funcional, como la alteración de la postura (con tendencia flexora) y la rigidez muscular por disminución de la actividad, aunque cualquiera de estas manifestaciones puede llevar al final a la regresión o desadaptación. Algunos problemas geriátricos tan complejos como la fragilidad cursan con sarcopenia, que por sí misma puede desencadenar el deterioro, más aún si el paciente es frágil y sufre otros problemas de salud física, competencia social o aplanamiento emocional; éste es el caso de la coexistencia de varios factores. Un ejemplo es el individuo que por alguna circunstancia física reduce su actividad, se aísla de manera paulatina, pierde importantes contactos sociales y muestra al final reacciones emocionales depresivas; todos estos factores combinados minan primero sus capacidades físicas y luego lo llevan a la regresión. La enfermedad depresiva es una entidad de suma importancia, dado que se diagnostica pocas veces y, por tanto, se trata menos aún; si se parte del punto en el cual el paciente muestra ya una acusada apatía, es escasa la probabilidad de que reciba el tratamiento adecuado farmacológico y psicoterapéutico y

Introducción Bastan unos cuantos días para que un anciano postrado y sin realizar ninguna actividad deje de moverse, enderezarse, ponerse en pie, caminar, asearse, vestirse o controlar sus esfínteres, si los medios humanos y materiales no lo impiden. Una estancia hospitalaria corta puede mejorar la afectación focal, motivo del ingreso, pero también precipitar la pérdida funcional y comprometer las posibilidades de retorno al medio habitual de la vida. La regresión psicomotriz que conlleva la pérdida de autonomía es un problema observado en los ancianos y tiene un carácter global; es decir, afecta las esferas motora, intelectual y psicoafectiva. La práctica geriátrica cotidiana ha demostrado que ciertas enfermedades no figuran entre los cuadros nosológicos comunes de la neurología y la psiquiatría, con el riesgo implícito de incurrir en una actitud fatalista por la falta de información, lo cual da lugar algunas veces a no ofrecer a la persona afectada una alternativa rehabilitadora o instituir prácticas terapéuticas adecuadas. La regresión psicomotriz es con frecuencia el caso y se interpreta como un envejecimiento extremo o un problema demencial sin probabilidades de mejoría. Gaudet describió por primera vez esta entidad en 1986 y la llamó de forma inicial “síndrome de regresión 214

Capítulo 26. Regresión psicomotriz

prácticamente nunca se ofrece una rehabilitación neurocognoscitiva. Discretas o notorias, las regresiones psicomotrices en los ancianos constituyen una de las vías de investigación más fecundas, en las cuales la situación desencadenante (que siempre debe enfocarse desde una visión multidimensional) es a menudo demasiado compleja para que pueda tratarse como una entidad aislada. Es muy claro observar un cuadro depresivo o de deterioro cognoscitivo inicial en el cual el sujeto anciano se muestra inquieto y se percibe ignorado; tales cambios se atribuyen de modo erróneo al envejecimiento y la enfermedad, por desconocimiento de la medicina geriátrica. Más adelante se suma el proceso franco de la regresión motriz, a menudo propiciado por una eventualidad desencadenante, como una caída o un maltrato que conducen al aislamiento y luego a la regresión; en cualquier esfera, un problema que ocurrió causa inseguridad e inestabilidad física y afectiva y ello da origen al problema psicomotriz regresivo. Freedman et al. opinan que la regresión psicomotriz es un retroceso emocional y físico de los estándares de independencia y autodeterminación de la persona envejecida a un nivel más infantil de debilidad, pasividad y dependencia respecto de los demás. En un estado regresivo motor, el paciente retorna a un grado de función y adaptación más temprano, menos maduro. Strain asegura que algunos pacientes son capaces de una regresión motora adaptativa que sirve a su recuperación y los hace aceptar los cuidados geriátricos, mientras que la regresión de otros muestra una mala adaptación, ya que niegan los problemas y actúan de tal manera que sus condiciones médicas se agudizan. El término de regresión psicomotriz se refiere al retorno de los reflejos primitivos presentes al nacimiento, conductas estereotipadas que desaparecen durante el desarrollo psicomotriz del niño, así como a las pérdidas de las capacidades motoras y cognoscitivas adquiridas durante el desarrollo: evolución del movimiento, lenguaje, comprensión simbólica, relación espacial, pensamiento, análisis sistemático, abstracción, identidad, etcétera. En términos clínicos, el síndrome de desadaptación psicomotriz se caracteriza por movimientos lentos (bradicinesia), alteraciones posturales (retropropulsión o desequilibrio con tendencia hacia atrás), trastornos inespecíficos de la marcha, signos neurológicos (acinesia, hipertonía reactiva, alteración de la postura de las respuestas de reacción y las reacciones de protección) y problemas psicológicos. Estos últimos incluyen el temor a estar de pie y caminar, en su presentación aguda, o la lentitud del procesamiento cognoscitivo y la anhedonia, en la forma crónica. El envejecimiento normal se ha relacionado con algunas semejanzas observadas al inicio de la regresión, ciertas alteraciones cognoscitivas, sensitivas, de coordinación, equilibrio, disminución de la percepción visuoespacial, procesamiento de la información y velocidad a la reacción. Sin embargo, ninguna de ellas ocasiona una afectación funcional significativa. Si estas alteraciones progre-

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san por desacondicionamiento y se superponen a otros problemas de salud son posibles la desadaptación o la regresión. En consecuencia, tiene gran importancia la rehabilitación preventiva orientada al reacondicionamiento funcional. En cualquier caso el paciente pierde la capacidad para recuperar su función previa y tiende a caer en mayores discapacidades.

Desintegración El trastorno aparece de forma retrógrada en relación con el modo en que se adquirieron las capacidades en el desarrollo psicomotriz. Los problemas psicológicos pueden preceder a los motores, si bien las capacidades perdidas se desintegran en forma regresiva, aunque la rehabilitación puede lograr que se adquieran de nueva cuenta. Es importante considerar que los pacientes, cualesquiera que sean las condiciones en las que se encuentran, son personas que sienten y son más sensibles: la información que perciben del exterior tarda en procesarse. Por tal motivo, pueden ocasionarse reacciones catastróficas, que se manifiestan en la forma de angustia, agresividad física y verbal o llanto. La valoración geriátrica debe fraccionarse, sin perder de vista que las pruebas revelan las incapacidades del individuo, razón por la cual es necesario ser sutil, paciente y compasivo.

Desintegración cognoscitiva 1. Somatognosia. Es la imagen consciente del esquema corporal; al presentarse alguna alteración, la persona tiene dificultades para realizar movimientos coordinados, mantener el equilibrio y sentirse estimado. 2. Praxias. Éstas pueden dividirse en praxia fina o motricidad de manipulación; se trata de movimientos precisos, regulados por la coordinación dinámica manual, organización visuoperceptiva y coordinación oculomanual; se incluyen aquí la destreza manual, procesos de aprendizaje, adaptación al entorno, manipulación de utensilios y escritura. La praxia global o dominio de la coordinación se integra por el tono, equilibrio y lateralidad, lo que refleja una gran cantidad de déficit que se suman e interrelacionan, sobre todo en la marcha. 3. Lenguaje. Su complejidad es resultado de la intrincada actividad cerebral, reflejo de estados psíquicos que requieren una integridad sensorial motora, estructuras nerviosas centrales, capacidad intelectual eficiente, con elementos educativos y sociales. Su falla afecta de manera profunda a la persona y su funcionamiento general. Es posible definir la actividad psicomotriz como la capacidad para reaccionar ante una información exterior y modificar el movimiento. Con el paso de los años se observa

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Parte dos. Geriatría

un alargamiento o lentificación de los valores habituales de la actividad psicomotriz, los cuales corresponden a las siguientes medidas: ■

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Tiempo de reacción (TR) o lapso requerido para iniciar un movimiento como efecto de un estímulo. Velocidad de movimiento o lapso necesario para pasar de una posición a otra. Tiempo premotor (TPM) o intervalo comprendido entre el estímulo y la aparición de un potencial de acción muscular (por electromiografía). Tiempo del movimiento, es decir, la duración que media entre la aparición del potencial de acción y el inicio del movimiento.

En general, en las personas de edad avanzada parecen ocurrir los siguientes cambios: ■

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El TR disminuye 20% entre los 20 y 60 años, aun cuando esta diferencia puede ser consecuencia de un alargamiento del TPM. Las personas mayores de 65 años que han sido siempre activas muestran un TR más rápido que las sedentarias y las diferencias entre viejos y jóvenes parecen explicarse sobre todo por un alargamiento del TPM. Con el empleo regulado del ejercicio aumentan los valores de TR y la velocidad de movimiento.

Cuando el anciano se somete a estrés y presiones físicas, psicológicas o ambientales puede adoptar posiciones de regresión motriz, las cuales se presentan de forma rápida o gradual; muchas veces se buscan condiciones primarias antes de presentar alteraciones posturales (del equilibrio y la marcha); por ejemplo, acurrucarse en el calor de la cama (posición fetal), guardar silencio, confinarse en habitaciones con menos luz o poco ventiladas, etc. Es por ello que el sujeto anciano no desea levantarse ni salir de su habitación, porque de esa forma recupera un placer primigenio (in utero): “el de la tranquilidad de vivir apartado del mundo”. A este respecto, resulta muy interesante el estudio de Melandro, en el cual se observó la posición en cama durante el sueño de 200 personas de diferentes edades. El protocolo comprobó que la posición fetal se acentuaba a medida que avanzaba la edad, lo cual concuerda con un comportamiento notoriamente regresivo de algunos ancianos. Desde el punto de vista psicológico suele haber, como en el caso de una caída, un estado de ansiedad, que además puede vincularse con la falta de comunicación verbal y son posibles un pensamiento lento (bradipsiquia) y estados de indiferencia y apatía con falta de motivación y estados depresivos. Esta situación de abatimiento funcional, y al final de regresión psicomotriz, puede presentarse como un típico fenómeno en cascada, que en muchas ocasiones puede revertirse si se reconoce y trata de modo adecuado y oportuno. Este enorme problema, que muchas veces es parte de esta cascada de deterioro, constituye una entidad

que sólo de forma ocasional se considera en la práctica del médico general y el especialista; en estos lugares, el anciano es víctima de ignorancia y segregación, sea en hospitales o en las instituciones de asilo. Por lo general, la hospitalización y el tratamiento médico favorecen cierto grado de regresión. La lesión, el aislamiento, la hospitalización y otras situaciones de tensión nerviosa pueden causar conductas regresivas. La regresión también se distingue por ser una entidad sindromática, ya que incluye a varias entidades patológicas conocidas que pueden ser factores de riesgo vinculadas con el mismo cuadro clínico. Los factores que influyen en la regresión psicomotriz pueden ser la incontinencia, sentirse enfermo y desamparado, y adoptar un papel dependiente; presionar con demasiada rapidez al paciente en su tratamiento y no reconocer las señales indicativas de una sobrecarga, además de la ira del sujeto por lo ocurrido a su cuerpo y el control del régimen médico. El componente motor es el que altera la capacidad del anciano para mantener la postura y el equilibrio, sea estático o dinámico. El anciano en posición sedente mantiene el tronco reclinado hacia atrás y con tendencia a deslizarse hacia adelante, de tal forma que crea un ángulo de 45º con respecto al asiento y, por lo tanto, incorporarse o ponerse de pie es prácticamente impensable, ya que no es posible la flexión anterior del tronco. En la posición erguida o bipedestación, el anciano tiene la necesidad de sujetarse al frente dado que tiende a sufrir caídas por mostrar retropulsión del tronco y ligera flexión de las rodillas, así como prensión de los dedos de ambos pies. En la posición sedente, las nalgas casi siempre se encuentran en la parte anterior del asiento, mientras que el tronco se apoya en la parte trasera del respaldo. En los casos graves, pasar de la posición sedente a la erguida es imposible sin ayuda porque el sujeto no puede flexionar el tronco hacia adelante. De acuerdo con el tiempo de presentación del síndrome, puede tener dos formas: la regresión psicomotriz de inicio súbito o abrupto y la de inicio paulatino o gradual. La regresión psicomotriz de inicio súbito o abrupto se caracteriza por su aparición en horas o días y generalmente se presenta después de un suceso agudo identificable; por ejemplo, una caída, no siempre con daño por traumatismo, pero con la posibilidad de desarrollar posteriormente el denominado síndrome poscaída. El reposo prolongado en cama (“encamamiento”) por un episodio agudo o alguna intervención quirúrgica puede ser el origen de una regresión psicomotriz. Otras formas que dan origen a este súbito o abrupto inicio son el estrés, el duelo, el cambio de ambiente (p. ej., hospitalización o institucionalización). Por otra parte, la regresión psicomotriz de inicio progresivo o gradual es de aparición insidiosa y puede tardar meses, es decir, es el resultado de la falta de estímulos psicológicos, sociales y afectivos y da lugar a un olvido del automatismo adquirido, que es esencialmente una regresión.

Capítulo 26. Regresión psicomotriz

Durante la regresión motriz pueden resurgir las luchas originales del proceso de desarrollo y constituirse de nueva cuenta en aspectos de conflicto y crisis. El paciente puede sentir otra vez el temor al abandono, la destrucción y la agresión física. Desde el punto de vista físico, la regresión psicomotriz se caracteriza por la presencia de movimientos lentos (bradicinesia); en ocasiones hay vértigo, sensación de inestabilidad, miedo a permanecer de pie, disminución de los reflejos para mantener el equilibrio y evitar una caída, así como la llamada hipertonía de oposición que afecta a los músculos de las extremidades superiores, las inferiores y el tronco (posición fetal), además de la disminución de la estimulación sensitiva, visual y auditiva. Por otra parte, la marcha espontánea se encuentra restringida debido a la presencia de fatiga o cansancio. A este deterioro regresivo se lo ha denominado astasiaabasia trepidante, apraxia de la marcha o marcha frontal. Con respecto a la hipertonía, ésta suele ser de tipo reactiva y aparece durante los movimientos alcanzados por el paciente al explorarlo (cuando un clínico moviliza un miembro pasivamente aumenta la confianza del paciente, se reduce la hipertonía y se obtiene la relajación). Esta hipertonía reactiva es variable y heterogénea a lo largo de la gama del movimiento pasivo, lo que se distingue de la rigidez observada en rueda dentada en la enfermedad de Parkinson, que es homogénea y continua a lo largo de los límites de movimiento completo. Esta hipertonía está presente hasta en 95% de los casos. En resumen, puede mencionarse que el componente motor y psicológico de la regresión psicomotriz se caracteriza por hipertonía de oposición, astasia-abasia, bradicinesia, alteración del equilibrio, reacciones de adaptación postural, desinterés y falta de motivación. Todo esto puede incluso concurrir de una manera más agresiva y causar en pocas horas que los ancianos caigan en un nivel de dependencia total. Postrados, los individuos están perdidos, ausentes, confusos, abatidos e impotentes; de esta manera, el clínico enfrenta un estado de extrema dependencia. Por lo regular, los allegados del anciano que sufre regresión psicomotriz sienten miedo, sentimientos de frustración y señalan un considerable gasto económico.

Diagnóstico El diagnóstico debe establecerse en forma temprana, pero a menudo se determina de manera tardía, ya que suelen superponerse otros problemas de salud, como sarcopenia, enfermedad de Parkinson, enfermedad cerebrovascular, síndrome de deslizamiento, síndrome poscaída, síndrome demencial, enfermedad articular degenerativa, síndromes extrapiramidales, dolor, síndromes lacunares, seudobulbares y otras afectaciones a la sustancia blanca, cardiopatías, neumopatías, problemas de la sustancia blanca, trastornos psiquiátricos, hidrocefalia normotensa, entre muchos más. Esto refleja el efecto de cualquier proceso patológico (físico, mental o social) en el frágil equilibrio

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Cuadro 26-1. Enfermedades crónicas relacionadas con el síndrome de desadaptación psicomotriz Enfermedades degenerativas Enfermedad de Parkinson y parkinsonismo Atrofia múltiple sistémica Enfermedad de cuerpos de Lewy Lesiones vasculares Enfermedad de Binswangers Lesiones vasculares subcorticales Hidrocefalia con presión normal Neoplasias intracraneales Linfomas del sistema nervioso Enfermedades infecciosas Meningoencefalitis Infección por VIH Depresión crónica

del paciente envejecido. También influye la presentación atípica de estos procesos patológicos que dificultan su clara identificación e intervención eficaz. La dificultad consiste en valorar de manera apropiada este componente regresivo motriz, para prevenir y tratar tan desastrosas consecuencias o, en caso necesario, instituir los cuidados paliativos (cuadros 26-1 y 26-2).

Cuadro 26-2. Factores agudos relacionados con el síndrome de desadaptación psicomotriz Trastornos cardiovasculares Hipotensión Arritmias cardiacas Insuficiencia cardiaca Metabolopatías Deshidratación y desequilibrio electrolítico Anemia Hipoxia Hipoglucemia Hipernatremia Fármacos Antipsicóticos Benzodiazepinas Analgésicos (opioides) Caídas Sujeciones

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Parte dos. Geriatría

Tratamiento Freedman et al. señalan que el tratamiento del paciente regresivo motor requiere un programa de presión moderada y tolerante, pero insistente, por parte de todo el personal. El tratamiento es difícil y se necesita un equipo interdisciplinario sensibilizado y especializado para ofrecer una atención integral y las soluciones adecuadas e individualizadas; siempre deben considerarse la calidad de vida, el colapso posible de cuidador y el maltrato, además de las decisiones del propio paciente. El equipo interdisciplinario entrenado y con experiencia en el tratamiento geriátrico sabe que a menudo las expectativas terapéuticas son nulas cuando ha desaparecido la esperanza y hay poca tolerancia a la frustración. La regresión psicomotriz requiere medidas inmediatas que deben enfocarse en la integración del paciente a las actividades básicas de la vida cotidiana antes de la aparición de este problema; el tratamiento debe realizarse en la secuencia habitual: anciano-geriatra-fisioterapeutacuidador. De otra manera, los resultados son nulos y poco satisfactorios, ya que todos desempeñan una función vital, en especial el propio paciente. Todos los factores patológicos desencadenantes de la regresión motora son susceptibles de tratamiento adecuado y rehabilitación; sin atención terapéutica se pierde la independencia del anciano. Es necesario programar la rehabilitación inmediata orientada a la recuperación de estas funciones esenciales y básicas para sostenerse en la vida cotidiana. Sin embargo, esto no puede lograrse si el individuo no recibe cuidados adecuados para el problema causal y los contribuyentes (depresión, enfermedades neurológicas, dolor, etc.). En estos casos es muy importante la presencia de los cuidadores primarios, que tienen una función de apoyo en el tratamiento. Mediante el entrenamiento gradual, conforme se presentan las afectaciones, estas pérdidas se recuperan de manera paulatina o, en el peor de los casos, dejan de avanzar. Esta integración grupal con el enfermo y la familia, así como el equipo de salud, es esencial en una visión holística. Los puntos fisioterapéuticos que determinan la reprogramación psicomotriz pueden proporcionarse de manera activa y pasiva, aunque es importante realizar una valoración especializada de funciones presentes y perdidas; no es posible generalizar los tratamientos de rehabilitación ni aplicarlos de forma similar, ya que cada anciano tiene necesidades y ritmos psicofísicos diferentes; no obstante, hay puntos clave en la rehabilitación que pueden mencionarse de manera general: ■ ■ ■ ■ ■

Estimulación cognoscitivo-afectiva. Equilibrio. Límites de movimiento. Fuerza. Marcha (si se realizaba).

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Entrenamiento de las actividades de la vida diaria (las que tenía antes de desarrollar el cuadro de regresión psicomotriz).

Los puntos sobre los que se sustenta la reprogramación psicomotriz pueden proporcionarse de modo activo y pasivo; por lo general están afectados los músculos del cuello, tronco y cintura, que intervienen en importantes funciones como incorporarse de la cama, mantenerse de pie, girar sobre su propio eje para regresar, mantener el equilibrio en la posición sedente y lograr pararse y girar para iniciar la marcha, además de las maniobras de trabajo para pasar de la posición sedente a la de decúbito. También es necesario el fortalecimiento de la musculatura de las extremidades. Las técnicas disponibles son diversas, desde las más especializadas como la del neurodesarrollo, las neuropsicológicas, las de reeducación y las de entrenamiento funcional hasta las simples como las movilizaciones pasivas. Esto depende de las circunstancias y la experiencia del rehabilitador en el cuidado de estos pacientes. El equipo interdisciplinario debe observar con habilidad el inicio o la presencia de la regresión psicomotriz en el paciente. Debe reconocer las conductas regresivas motoras que son dependientes, pueriles o nocivas, como una respuesta de un paciente que se siente deprimido, abrumado, asustado o angustiado. Los intentos terapéuticos incluyen tranquilización, apoyo y reestructuración realista y esperanzadora de los objetivos terapéuticos y concentrarse en objetivos que puedan lograrse en el corto plazo. La regresión puede ocurrir en un paciente víctima de fatiga, que advierte la anormalidad del trabajo de rehabilitación, abrumado por las realidades de su situación médica, o cuyo terapeuta es demasiado impositivo o está impaciente por obtener resultados. A este paciente se le debe tolerar la regresión en bien de su recuperación; es necesario protegerlo y darle la oportunidad de descansar y cambiar. Hay que trabajar de manera pausada y hacer un buen trabajo de tratamiento de apoyo emocional. El terapeuta debe mantener una relación que sea afectuosa, tenga un optimismo realista y suministre comprensión y compasión. El terapeuta puede también señalar el hecho de que todo el mundo necesita detenerse y recobrar el aliento. Se requiere un equilibrio entre la tolerancia y la exigencia. Es de suma importancia realizar una valoración inicial objetiva entre el equipo interdisciplinario (geriatra, psicólogo, psiquiatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, terapeuta del lenguaje, nutriólogo y gericultista), el anciano y su cuidador primario para establecer un diagnóstico y un tratamiento holístico. De esta forma es posible rescatar y rehabilitar al paciente; en caso contrario, se produce la pérdida de su autonomía (inmovilidad) y con ello inicia una serie de sucesos que dan lugar más adelante a un mayor deterioro y al colapso o agobio de los cuidadores y del equipo de salud. La falta de experiencia en el tratamiento de este problema conduce al final a una inmovilidad prolongada

Capítulo 26. Regresión psicomotriz

y la muerte. En el lado opuesto se observan diagnóstico y tratamiento diversos. Es bastante común que un problema menor ocasione desacondicionamiento funcional y ello active la cascada hasta la regresión psicomotriz. Se necesita gran atención para detectar pérdidas menores y, en la medida de lo posible, no considerarlas normales, inevitables o irreversibles. Todo lo anterior hace referencia a cada uno de nosotros que debe procurar un envejecimiento en las mejores condiciones posibles, en la vida diaria al perder alguna habilidad o sentir alguna limitante, tendemos a ignorarla, ignorando también nuestra responsabilidad social de llegar a ser personas envejecidas independientes y participativas. La atención y, en lo posible, el tratamiento de problemas de salud que a la larga nos podrían limitar, la adquisición de nuevas habilidades, el optimismo por la vida y solidaridad deben siempre ser prioridades en el proceso de envejecer. En resumen, la regresión psicomotriz constituye el extremo del abatimiento funcional y se afectan la independencia y la vitalidad del individuo. Es necesaria una intervención muy enérgica en el área de la rehabilitación

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integral, no sólo en sus aspectos físicos, para rescatar al paciente del hundimiento y restituir una funcionalidad aceptable y acorde a las circunstancias. La regresión psicomotriz es otro de los grandes retos del equipo geriátrico. El proceso de rehabilitación puede resumirse de la siguiente manera: gradualmente se pierde el conocimiento y éste se recobra a partir de la última información adquirida (matemáticas, lectura, lenguaje, etc.) hasta lo primero y fundamental (caminar, comer, sentarte), razón por la cual debe reenseñarse lo perdido en el orden contrario. Éste es un punto de enlace entre la medicina y la pedagogía. Poco a poco el paciente comienza a mostrar progresos al caminar, moverse, mantener la atención, interesarse, etc. El proceso es largo y lento y no debe desalentar a los allegados, que deben comprender las dificultades de un reaprendizaje en condiciones adversas de envejecimiento y enfermedad. En el otro extremo quizás debe considerarse el síndrome de deslizamiento o la falla para recuperarse cuando los esfuerzos sólidos y constantes han sido vanos. En tal caso, la fuerza y el entusiasmo quizás deban ceder el paso a la ética y el respeto del final de la vida.

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capítulo

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Caídas Carmen Imelda Orozco González y Guillermo Lazcano Botello

Introducción

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A continuación se describen de forma sinóptica algunos factores relacionados con las caídas: ■

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La causa de una caída es consecuencia de una compleja y dinámica interacción de factores intrínsecos, extrínsecos y el grado de exposición conductual al riesgo que una persona elige asumir. Debe siempre preguntarse al paciente acerca de la ocurrencia de caídas y consignarse como un problema diagnóstico mayor en el expediente clínico, ya que es un problema potencialmente prevenible y susceptible de tratamiento. Las caídas son expresiones inespecíficas de enfermedad. Las enfermedades cardiovasculares representan hasta 70% de las caídas recurrentes. Dentro de los factores de mayor riesgo figuran los déficit del equilibrio de pie, la pérdida de fuerza en las extremidades inferiores que provoca dificultad para levantarse de una silla, alcanzar un objeto, desplazarse y caminar. Los fármacos psicotrópicos se relacionan de manera independiente con un incremento hasta de 50% de la probabilidad de caer. En pacientes frágiles la adición de algún fármaco relacionado con la estabilidad y la fuerza puede aumentar el riesgo de caer.

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El deterioro cognitivo y la alteración de la agudeza visual elevan hasta en 50% la incidencia de caídas. Los bajos niveles séricos de vitamina D se vinculan con debilidad muscular que incrementa el riesgo de caer. El tratamiento con vitamina D reduce hasta en 22% este riesgo. La suspensión o modificación de los fármacos psicotrópicos puede disminuir en grado significativo el riesgo. La prevención y el tratamiento multidisciplinario han resultado ser más efectivos.

La caída puede definirse como un suceso inesperado que lleva a una persona a precipitarse de forma involuntaria en el suelo. En gerontología, las caídas constituyen un problema muy importante que amerita una valoración multidimensional detallada. Siempre deben identificarse sus antecedentes y sobre todo conocer de manera precisa las circunstancias de cada caída, con la finalidad de no omitir detalles importantes para precisar el origen del problema. El síndrome de caídas es una manifestación de vulnerabilidad y concurrencia de problemas que se retroalimentan y puede provocar fracturas, abatimiento funcional e incluso la muerte. Cuanto más envejece el sujeto, más expuesto está a las caídas con consecuencias más serias. Por lo general, los profesionales de la salud no vinculados con el estudio 220

Capítulo 27. Caídas

de la geriatría pasan por alto dicho problema y se enfocan más en las consecuencias y menos en las causas de las caídas. Muchas veces estos clínicos no reconocen las caídas, de modo tal que las caídas se convierten en un problema de salud soslayado y, por tanto, mal atendido. Una caída favorece la ocurrencia de otra, es decir, constituye un factor de riesgo para volver a caer; además, no debe olvidarse el efecto psicológico. El síndrome poscaída, que provoca ansiedad y miedo a volver a caer, implica movilidad deteriorada, retraimiento y abatimiento funcional. “La vejez viene con la primera caída y la muerte con la segunda” (El amor en los tiempos del cólera). La inestabilidad y las caídas en el anciano pueden ser indicadores de un mal estado de salud o declinación funcional. Las caídas son un problema sustancial en individuos mayores de 65 años; la prevalencia puede interpretarse mal, ya que algunos estudios retrospectivos pueden subestimar su incidencia. Ocurren en 32% de las personas de 65 a 74 años y en 35% de las de 75 a 84 años; en los mayores de 85 años, la cifra se eleva hasta 51%; 65% de los varones y 44% de las mujeres se caen en el hogar y, por lo general, en las habitaciones más utilizadas. Las caídas son más frecuentes en las mujeres y son la sexta causa de muerte en los individuos mayores de 65 años. Una tercera parte de los ancianos que viven en la comunidad y la mitad de los que viven en casas de cuidados crónicos se caen al menos una vez al año. De los ancianos que caen, 1% sufre fractura de cadera, 5% otro tipo de fractura y 5% daño grave en tejidos blandos; constituyen hasta 14% de las causas de admisión al servicio de urgencias. En relación con las consecuencias, la fractura de cadera es una importante causa de morbimortalidad en Estados Unidos; 200 000 fracturas de cadera ocurren cada año y 50% de las víctimas muere en los primeros seis meses posteriores al incidente y la otra mitad requiere hospitalización en casas de cuidados crónicos. La fractura de cadera reduce la esperanza de vida en 10 a 15% y los costos son mayores a 1 000 millones de dólares al año. La inestabilidad sin caídas es un problema grave; la finalidad en el cuidado de estos pacientes es mejorar la función y prevenir el daño a través de una valoración sistemática de las causas de la inestabilidad. En realidad, dado que la causa de la inestabilidad y las caídas en el anciano es, en muchos casos, efecto de la interacción de múltiples factores, la atención debe ser multifactorial. Las tres medidas clave en el tratamiento de estos pacientes consisten en identificar las causas reversibles, tratar las alteraciones modificables y adaptarse a las incapacidades no modificables o fijas. El riesgo de daño por una caída depende de la susceptibilidad del individuo y la intensidad de la fuerza del impacto, que es potencialmente mayor en las personas más activas. En los sujetos menos activos, el riesgo del daño depende de la susceptibilidad del individuo debido a la mayor fragilidad ósea y la menor efectividad de las respuestas protectoras. El efecto de la inestabilidad y el temor a una caída en los ancianos que no han sufrido caídas no se conocen.

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Cambios normales del envejecimiento y riesgo de caídas Teoría del control postural El equilibrio es la capacidad de mantenerse de pie; desde el punto de vista biomecánico, es el control continuo del desplazamiento del centro corporal o la masa a través del movimiento de la base de soporte. La masa es casi siempre la columna vertebral en el individuo en posición de pie y la base de soporte representada por el contacto de la superficie de los pies. Esta prueba biomecánica se adapta de forma constante a los cambios y condiciones del movimiento; al caminar, el área de contacto se reduce y el centro de la masa se proyecta directamente sobre la base de soporte para crear estabilidad corporal (es el llamado equilibrio estático). El movimiento a un lado y otro fuera de la base de soporte se ajusta rápidamente segundo a segundo al caminar (es el denominado equilibrio dinámico). El sistema de control postural usa múltiples vías sensoriales que de modo continuo determinan la posición y trayectoria del cuerpo en el espacio; el sistema nervioso central integra la información sensorial y organiza con rapidez las respuestas de los sistemas efectores, como los músculos y las articulaciones que llevan a cabo las instrucciones del SNC. Los tres sistemas sensoriales son visión, somatosensación y función vestibular. El SNC usa respuestas automáticas que proveen reacciones rápidas: el llamado reflejo de asa larga del tobillo, que tiene características intermedias entre reflejo de elasticidad monosináptico y la típica respuesta voluntaria; y el reflejo de asa larga, que es en extremo estereotipado y muy rápido (ocurre en 50 ms). La respuesta voluntaria es infinitamente modificable y aparece en 150 a 200 ms. El envejecimiento relacionado con afectaciones del SNC u otros factores que alteran los reflejos provoca cambios sustanciales en el sistema de control postural, lo que resulta en la dificultad para realizar el control biomecánico adecuado. La falla del control postural puede ocurrir cuando las demandas exceden las capacidades del control biomecánico, o cuando los sistemas de control se agotan y se acumulan los múltiples déficit. El clínico debe conocer la teoría del control postural, ya que la comprensión de los mecanismos biomecánicos y los efectos que produce el envejecimiento sobre el control postural hace posible una mejor atención de los problemas de inestabilidad. Al avanzar la edad se experimenta una disminución de la función de diversos órganos relacionada con la edad y, aunque estos cambios de envejecimiento normal son sutiles, alteran el rendimiento diario de las personas de edad más avanzada; los cambios observados en los planos sensorial, neurológico, musculoesquelético y cardiovascular pueden predisponer a algunos individuos a sufrir caídas cuando se interactúa con los riesgos del medio ambiente.

Visión En términos de la visión, existen importantes cambios fisiológicos que la afectan y cualquier compromiso visual

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Parte dos. Geriatría

incrementa el riesgo de caer. Se han identificado tres principales: agudeza visual, sensibilidad al contraste y percepción de la profundidad. Las pupilas son más pequeñas y la reacción pupilar más lenta produce una disminución de la acomodación con diferentes grados de iluminación, lo que causa ceguera momentánea cuando se pasa de una zona muy oscura a una muy iluminada. La disfunción del músculo ciliar y la disminución de la flexibilidad y transparencia del cristalino dan lugar a visión borrosa y es difícil distinguir entre colores de similares intensidades; existe además un deterioro de la visión periférica y central causada por degeneración macular. Asimismo, la presencia de entropión y ectropión predispone las infecciones oculares, de tal modo que puede afectarse la visión; el uso de lentes bifocales y los riesgos del medio externo predisponen también a las caídas.

Marcha Durante el envejecimiento normal tienen lugar notables cambios en la marcha, que pueden contribuir a las caídas. Las mujeres desarrollan una marcha con una base amplia y tienden a un balanceo pélvico durante la ambulación. Después de los 75 años, las mujeres muestran una desviación en valgo de las extremidades inferiores, lo cual reduce el control muscular y acentúa el impacto sobre la cadera al caminar. Ambas anomalías pueden causar el mayor riesgo de fractura de cadera en la mujer anciana. Los cambios en valgo alteran la angulación de la cabeza femoral, lo cual la deja más expuesta y susceptible al traumatismo, con mayor riesgo de fractura. Por su parte, el varón anciano adopta una marcha de base amplia; al caminar, flexiona hacia adelante la cabeza y el tronco y reduce el balanceo de los brazos; también se advierten una disminución de la altura y la velocidad del paso, de modo tal que la marcha se realiza con pasos cortos.

Sistema cardiovascular Con el envejecimiento, incluso con presión arterial normal, ocurren varios procesos en la pared arterial: engrosamiento de la íntima y la media arteriales, aumento de la cantidad de colágeno, glucosaminoglucanos elásticos y cálcicos, además de irregularidades en la superficie de las células endoteliales con infiltración celular por debajo del endotelio. El efecto global de estos procesos es una modificación de la distensibilidad del sistema arterial con una capacidad disminuida tanto para la distensión como para el paso de la sangre durante la diástole. En la posición erguida desciende la presión sanguínea debido a la disminución de la eficiencia del reflejo barorreceptor. En condiciones normales, cuando se cambia de la posición supina a la posición erguida, los barorreceptores estimulan la vasoconstricción e incrementan la frecuencia cardiaca para mantener la presión arterial (PA). La respuesta simpática a la postura erguida en los ancianos se altera como efecto de la disminución de la respuesta periférica a las cateco-

laminas, lo cual implica un riesgo mayor de hipotensión postural. También es frecuente la pérdida de la actividad de los receptores adrenérgicos β en varios tejidos y la disminución de la respuesta del sistema renina-angiotensinaaldosterona al ortostatismo (ver capítulo a propósito). En cuanto a la hipotensión postural, la PA debe medirse en la posición de decúbito y a continuación, con el individuo en posición erguida durante 3 min, se cuantifica cada minuto durante 5 min; un descenso de la PA sistólica o diastólica de 20 o 10 mmHg, respectivamente, indica hipotensión ortostática, que al parecer se observa en 5 a 25% de los ancianos normales que viven en casa, si bien es más común en individuos con factores predisponentes, como disfunción autonómica, hipovolemia, parkinsonismo y consumo de ciertos fármacos. El ortostatismo es más común al levantarse por las mañanas y después de las comidas; puede incrementar el riesgo en los ancianos sanos, pero es un grave problema en las personas cuyos fármacos pueden agravar el trastorno. La hipotensión posprandial, reconocida desde hace más de 60 años, también es más frecuente en la vejez y se define como una caída de la PA sistólica de 20 mmHg después de la ingestión de alimentos; esta anomalía produce un espectro de síntomas vinculados con otras causas de hipotensión, como mareo, diaforesis, angina, caídas y problemas cerebrovasculares. La prevalencia varía de 2.6% en la comunidad a 36% en residentes de instituciones. Los mecanismos fisiopatológicos incluyen la inadecuada compensación del sistema nervioso simpático por incremento del flujo sanguíneo esplácnico posprandial, alteración de la función de barorreflejo, alteración de la función de vasoconstricción periférica y liberación de péptidos vasodilatadores intestinales.

Sistema musculoesquelético Los ancianos tienden a asumir una postura xifótica, con la cabeza y el cuello suavemente orientados hacia adelante y caderas y rodillas un poco flexionadas. Estos cambios se atribuyen al acortamiento muscular, calcificación de tendones y adelgazamiento de los discos vertebrales por osteoporosis. La postura xifótica no sólo altera el equilibrio corporal, sino que también incrementa la inestabilidad cuando se intenta evitar una caída. La elasticidad y fuerza musculares se reducen en la octava década de la vida casi a la mitad. Estos cambios representan una disminución de la masa muscular consecutiva al reemplazo de fibras musculares por tejido graso. La falla de la fuerza en los grupos musculares distales y proximales parece ser mayor en las extremidades inferiores, en particular en los cuadríceps. En las personas ancianas esto puede representar una dificultad cuando intentan ponerse de pie de una silla o del baño. En el anciano, la incapacidad para flexionar las rodillas puede alterar la capacidad para ponerse de pie y se desarrolla una mayor dependencia del mecanismo antigravitacional en las rodillas para mantener el equilibrio durante la ambulación. Aunque ésta no es

Capítulo 27. Caídas

evidencia concluyente que demuestre una relación directa entre los cambios normales de envejecimiento y las caídas, la presencia de uno o más de estos cambios predispone a algunos sujetos al riesgo de caídas.

Factores de riesgo Los factores del medio ambiente se conocen como factores extrínsecos y los factores individuales de cada persona como factores intrínsecos. Las caídas son casi siempre una interacción de ambos factores. Durante el envejecimiento se observa una acumulación de déficit y a ello contribuyen múltiples factores. En el plano sensorial, en el procesamiento central y en los componentes efectores del control postural muchos factores están bien identificados. Las deficiencias visuales, entre ellas la disminución de la agudeza visual, percepción de la profundidad, adaptación a la oscuridad, alteraciones de propiocepción y función vestibular, pueden ocurrir en los conductos semicirculares y afectar la sensación de aceleración o en el sáculo y utrículo y alterar la sensación gravitacional en la posición erguida. La deficiencia sensorial periférica dificulta la sensación de la posición erguida y el tobillo limita además la detección de irregularidades de la superficie. Los factores de riesgo para sufrir caídas varían entre un estudio y otro y se incorporan diversas perspectivas, como las demográficas, médicas y capacidades funcionales. Por ejemplo, se han identificado como factores de riesgo de las caídas la edad, sexo femenino, fármacos, mareo, cognición alterada, disminución de la visión, problemas en los pies, enfermedades agudas y crónicas, ambiente en el hogar, incapacidad para levantarse de una silla, trastornos neuromusculares y antecedentes de caídas. El clínico debe organizar esta información y utilizarla para construir un plan de atención. El riesgo se incrementa conforme aumenta el número de factores que predisponen a las caídas. En un amplio estudio epidemiológico, Rubenstein y Josephson describen los principales factores de riesgo: 1) debilidad muscular; 2) antecedente de caídas; 3) alteración de la marcha; 4) déficit en el equilibrio y balanceo; 5) uso de dispositivos de ayuda; 6) déficit visual; 7) artritis; 8) depresión; 9) deterioro cognoscitivo, y 10) edad mayor de 80 años. Otro factor de riesgo independiente es el uso de fármacos, las personas de 65 años y mayores consumen aproximadamente una tercera parte de todas las prescripciones médicas en Estados Unidos. Los pacientes ancianos utilizan con frecuencia varias sustancias, incluidos los fármacos automedicados, lo cual incrementa el riesgo de reacciones adversas e interacciones farmacológicas, lo que ocurre en casi 15% de los sujetos geriátricos. El porcentaje de absorción de fármacos, así como el metabolismo y la eliminación, están casi siempre disminuidos y se incrementan la concentración sérica y la vida media de muchos agentes; además, la dosis de muchos fármacos debe disminuirse en el anciano y algunos de ellos elevan el riesgo de caídas en la población geriátrica. Entre los más

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notificados figuran las benzodiazepinas y los psicotrópicos. Más de 25% de las personas de 65 años y más toma al menos uno de los 20 fármacos considerados relativamente contraindicados en ancianos y hasta 5% consume dos o más de estas sustancias. Los fármacos contribuyen a las caídas al causar mareo, alteración del equilibrio e hipotensión postural. En algunos estudios, el uso de sedantes se vincula con el incremento del riesgo de caídas. Los antihistamínicos producen sedación y otros agentes como los antihipertensores, antianginosos y la levodopa pueden ocasionar hipotensión ortostática; la metoclopramida que induce efectos extrapiramidales también incrementa el riesgo de caídas. A finales del año 1999 se publicó el metaanálisis de Leipzing, Cumming y Tinetti en el que se valoraron algunos analgésicos y fármacos cardiovasculares en su relación con el riesgo de caídas; este estudio concluyó que la digoxina, los antiarrítmicos tipo IA y los diuréticos se vinculaban en grado significativo con el riesgo de caídas en individuos ancianos. Respecto del uso de los analgésicos, se concluyó que la relación se debía a la anomalía que originaba la prescripción del analgésico, como artritis reumatoide, enfermedad articular degenerativa crónica y en especial afectaciones de miembros inferiores. No se encontró un nexo con otros fármacos estudiados, aunque los ancianos que tomaban tres o más fármacos sí mostraron un mayor riesgo de sufrir caídas. Al considerar el riesgo de caídas y sus consecuencias en la población geriátrica, se concluye que deben diseñarse programas para reducir el consumo de fármacos en el anciano, o bien valorarse el efecto de su uso en relación con las caídas (riesgo-beneficio). Los fármacos que se analizaron son antiarrítmicos de clase IA, diuréticos tiazídicos y de asa, digoxina, nitritos, bloqueadores β, antagonistas de los conductos del calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antihipertensores de acción central, digoxina, analgésicos no esteroideos, ácido acetilsalicílico y analgésicos narcóticos y no narcóticos.

Caídas y síncope La incidencia del síncope, definido como la pérdida autolimitada y transitoria de la conciencia que causa una caída, no se ha documentado de manera adecuada, en parte por la naturaleza paroxística del síncope y porque no siempre se diagnostica. A pesar de ello, el síncope representa hasta 3% de las consultas de urgencia y 1% de los ingresos hospitalarios. Las causas pueden ser de origen cardiovascular y no cardiovascular, pero se considera que estas últimas representan 38% de todos los casos de síncope. Las causas más comunes incluyen trastornos del ritmo y la conducción, hipotensión ortostática, respuesta vasovagal y alteración inducida por fármacos. No es de sorprender que en 39% de los casos de pacientes con síncope admitidos en la unidad de cuidados intensivos después de una valoración exhaustiva no se determine su origen. El síncope relacionado con alteraciones cardiacas tiene una elevada morta-

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Parte dos. Geriatría

lidad (>50% a cinco años), en comparación con pacientes que presentan síncope de origen no cardiaco (30% a cinco años). La fibrilación auricular puede ser causa de mareo, caídas y síncope; aunque en diversos estudios éste es un tema controvertido, se ha concluido que la fibrilación auricular y el síncope y caída no se relacionan, excepto cuando existe pausa sinusal de 3 s o más, una indicación para aplicación de marcapasos permanente. El síncope o el vértigo son síntomas comunes de hipotensión ortostática o postural. La maniobra de Osler descrita hace casi un siglo ha demostrado ser eficaz para detectar la hipertensión arterial verdadera de la seudohipertensión y consiste en insuflar el manguito por encima de la presión sistólica y palpar de manera cuidadosa el pulso radial o humeral, ya que debe presuponerse que la rigidez en las arterias del paciente ha provocado una lectura erróneamente elevada de la presión sistólica.

Criterios diagnósticos del síncope neurocardiovascular ■

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Síndrome de seno carotídeo: 3 s de asistolia o caída de 50 mmHg de la PA sistólica en ausencia de supresión cardiaca (vasodepresor) después de 5 s de masaje carotídeo. La reproducción de los síntomas no es necesaria para establecer el diagnóstico. Arritmia: pausa sinusal mayor de 2 s, bradicardia sinusal, fibrilación auricular de respuesta ventricular lenta, extrasístoles ventriculares frecuentes, taquicardia relacionada con síntomas. Epilepsia: si hay un testigo del episodio y mejoría con tratamiento anticonvulsivo, no es necesario confirmarlo con EEG. Hipotensión ortostática: caída de 20 mmHg de la PA sistólica o de 10 mmHg de la diastólica en relación con síntomas o bien caída hasta de 90 mmHg de la PA sistólica en la posición erguida. Vértigo postural benigno: vértigo episódico menor de 1 min de duración producido por movimientos rápidos de la cabeza sin cambios en la presión arterial o la frecuencia cardiaca. Síndrome de hiperventilación: reproducción del mareo con hiperventilación (frecuencia respiratoria >20 respiraciones por minuto) sin cambio de la frecuencia cardiaca o la presión arterial. Síncope vasovagal: antecedente típico de un episodio precipitante con hipotensión o bradicardia inducida por la posición erguida y con reproducción de los síntomas.

Valoración Para valorar y minimizar el riesgo se pueden realizar varias acciones: 1. Aplicación de escalas de valoración:

a) Las capacidades funcionales, como la facilidad para ponerse de pie, caminar sin ayuda o con auxiliares, subir escaleras o caminar sobre una línea, las ha clasificado Tinetti en los niveles vigoroso, de transición y frágil (cuadro 27-1). b) Escala del equilibrio y marcha de Tinetti. c) Escala de Dowton. 2. Relato de las circunstancias en que se produjo la caída, ya que si bien algunas caídas son en verdad accidentales, como un empujón, en la mayor parte de los casos se observan factores que se relacionan con los hechos, aunque parezcan circunstanciales; los problemas que en personas jóvenes no provocan una caída, en las personas envejecidas vulnerables culminan en una caída. 3. Valoración geriátrica: es necesario revisar con detalle las afectaciones crónicas y los fármacos prescritos; problemas sensoriales, alteraciones del equilibrio, fuerza muscular, propiocepción, hipotensión postural, problemas en los pies; y, por último, análisis de los factores externos (ambientales) que pueden incrementar el riesgo.

Recomendaciones y tratamiento Las caídas no sincopales son el resultado de una combinación de factores intrínsecos y extrínsecos (medio ambiente); los factores de riesgo intrínsecos se han definido plenamente en estudios epidemiológicos e incluyen edad avanzada, artritis, afección cerebrovascular, enfermedades de los pies, fármacos específicos (solos o en combinación), alteraciones cognoscitivas, de la marcha y el equilibrio y visuales. La intervención para modificar uno o más factores de riesgo reduce el riesgo de caídas hasta en 30%;

Cuadro 27-1. Valoración de la función física Nivel básico 1. El largo del paso es menor al doble de la longitud del pie. 2. Camina sin ayuda de auxiliares. 3. Se levanta de la silla sin utilizar los brazos. Nivel alto 1. En marcha de tándem camina al menos cuatro o cinco pasos. 2. Desciende las escaleras paso a paso. Categorías 1. Frágil: fracasa en el nivel básico. 2. De transición: aprueba el nivel básico, fracasa en alto nivel. 3. Vigoroso: aprueba el alto nivel.

Capítulo 27. Caídas

en contraste, apenas se conocen los factores de riesgo extrínsecos. Se necesitan formas de prevenir las caídas, ya que éstas generan altos costos en los ámbitos económico, físico y psicológico. Debido a que muchos pacientes tienen múltiples factores de riesgo, se debe resaltar la importancia que tiene la interacción dinámica entre los factores intrínsecos y extrínsecos y la relevancia de la valoración interdisciplinaria, además de la prevención de las caídas en los pacientes vulnerables. Por ejemplo, en el individuo con hipotensión ortostática, medidas sencillas como evitar un medio ambiente caluroso, usar medias de compresión graduada, elevar la cabecera de la cama 5 a 20 grados o cruzar una pierna pueden ser suficientes para disminuir los síntomas. En caso de tratarse de una verdadera insuficiencia autonómica, si bien poco frecuente, se requiere atención médica. Entonces debe valorarse la administración de fludrocortisona, que expande el volumen circulatorio, u octreótido, que produce vasoconstricción esplácnica y puede aplicarse después de los alimentos con efecto de corta duración. Los antiinflamatorios no esteroideos que inhiben la acción vasodilatadora pueden ser de ayuda, pero los efectos secundarios deben vigilarse de forma estrecha. El objetivo es mejorar la capacidad funcional del paciente y, por supuesto, evitar el riesgo de una caída. En el caso de síncope, se deben realizar estudios complementarios para determinar la causa, así como exploración física e interrogatorio completos, cuantificación de la PA en decúbito y de pie, con la maniobra de Osler, masaje del seno carotídeo, determinación del origen del síncope, cardiovascular o neurológico; están indicados electroencefalograma y electrocardiograma y es preciso descartar vértigo o síndrome de hiperventilación, como se comentó con anterioridad. Otros estudios diagnósticos de utilidad para determinar la causa de las alteraciones del equilibrio son la acelerometría, que detecta movimientos de 10 cm o mayores, con uso de electrodos en las esquinas de unos lentes y con el paciente de pie e inmóvil; y la vigilancia de la presión sanguínea y electrocardiográfica de 24 h para determinar variaciones durante el día.

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El ejercicio en general (aeróbico y de resistencia) mejora la función y reduce el riesgo de osteoporosis, fracturas y enfermedad cardiovascular. Caminar tres a cinco veces por semana es un ejercicio simple y efectivo. Por otra parte, los programas que consideran de manera individual los ejercicios a desarrollar, según sean el estado funcional y la valoración del equilibrio, han demostrado reducciones significativas del riesgo en relación con los programas de ejercicios en grupo. Asimismo, la práctica de tai-chi ha demostrado ser una técnica eficaz en cuanto a la reducción de la tasa de caídas. La ingestión de 1 500 mg de calcio al día y 750 UI de vitamina D incrementa la resistencia ósea y atenúa el riesgo de fracturas hasta en 40%; es además un tratamiento poco costoso. Las personas mayores de 65 años deben evitar los fármacos sedantes y las combinaciones de más de cinco agentes diarios, para lo cual consultar al médico. Se aconseja usar zapatos adecuados que tengan buena adherencia y no sean ni grandes ni pesados, así como acudir al podiatra de forma periódica para disminuir el riesgo de caídas. En el hogar deben instituirse algunas medidas, como incluir buena iluminación, sobre todo en el trayecto hacia el baño por la noche, evitar tapetes rugosos o pisos resbaladizos, y utilizar barandales de apoyo en el baño y escaleras. Es necesaria también una revisión oftalmológica, al menos cada dos años. Asimismo, deben evitarse las bebidas alcohólicas y un control adecuado de las enfermedades crónicas para mantener, en la medida de lo posible, un buen nivel de salud. En varios estudios recientes, con asignación al azar, se han valorado los protectores de cadera pero, infortunadamente, no han tenido la utilidad que se creía con anterioridad para disminuir la incidencia de las fracturas. En conclusión, se debe realizar una valoración multidimensional y determinar cuáles son las necesidades de cada paciente respecto de su estado físico, funcional y psicológico, así como la capacidad para llevar una vida independiente y apropiada de acuerdo con el tratamiento médico necesario, determinar los lazos sociales que tiene y las necesidades de apoyo requeridas para ofrecer el servicio de apoyo social necesario.

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capítulo

28

Fractura de cadera Rosalía Rodríguez García y Gustavo Márquez Morales

se registraron 590 808 egresos hospitalarios de personas de 65 años y más, que representan 13.3% del total de egresos; las fracturas ocupan el séptimo lugar de importancia en causas de egresos hospitalarios y concentran poco más de 5% de éstos. Para el ciclo 2000-2001, el subsistema de información de egresos hospitalarios del Instituto Mexicano del Seguro Social registró un total de 10 735 fracturas de cadera en sujetos mayores de 60 años y su atención hospitalaria supuso un costo unitario de 46 965.30 pesos anuales y, por lo tanto, un total de 504 172 496 pesos, muy por debajo de lo estimado por otros países, algo quizá explicable por subestimación del costo. Las erogaciones por atención médica en el caso de la fractura de cadera son altas y se incrementan en presencia de comorbilidades. En algunos informes alarmantes se documenta que hasta 50% de los pacientes con fractura de cadera muere en los primeros seis meses posteriores a la lesión y un gran número de los que sobreviven no recupera su nivel previo de independencia y funcionalidad. Las circunstancias relacionadas con la fractura son múltiples, algunas potencialmente graves. En estudios clínicos anteriores se han reconocido algunos factores relacionados con una mayor morbilidad y mortalidad en el paciente anciano que sufre una fractura de cadera; éstos son la edad avanzada, el deterioro cognoscitivo previo, el nivel funcional anterior deteriorado, una comorbilidad elevada, un deterioro funcional inmediato posfractura y una precaria red

Ante las fracturas no tendemos a pensar que pueden desencadenar una catástrofe homeostática; el caso de la fractura de cadera en el paciente envejecido es una eventualidad devastadora en la mayor parte de los casos. Afecta profundamente el equilibrio físico, mental, funcional y social que antes prevalecía. La fractura casi siempre es resultado de una caída, otras veces se relaciona con un accidente (p. ej., choque automovilístico, atropellamiento, etc.), en ocasiones no es posible reconocer una causa o mecanismo que la explique. Cuanto menor sea el incidente precipitante, más probable es inferir la fragilidad del sujeto afectado. Resulta de lo anterior que la fractura de cadera es uno de los problemas más ilustrativos de la geriatría; su complejidad y las consecuencias que acarrea son de tales proporciones que se considera un problema de salud pública. Más allá de la lesión ortopédica, resume el proceso de envejecimiento y sus efectos extremos. Todo ello genera altísimos gastos públicos e individuales económicos, funcionales, emocionales y espirituales. Caer y fracturarse la cadera es todavía uno de los grandes miedos de los ancianos, más aún de los que viven solos, al grado de que es motivo de abatimiento funcional y aislamiento social (como ocurre también en el síndrome poscaída). La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 señala que los adultos de 65 años y mayores, junto con los menores de cuatro años, son los mayores utilizadores de servicios curativos y de hospitalización. Durante el año 2006 227

228

Parte dos. Geriatría

de apoyo. La mayor parte de las fracturas de cadera es consecuencia de caídas o tropiezos, tan sólo 5% de los casos no presenta antecedente de caída o lesión traumática y apenas cerca de 3% de las fracturas de cadera se relaciona con debilidad localizada del hueso en el sitio de la fractura secundaria a un tumor, quistes óseos o enfermedad de Paget. Con frecuencia, el anciano que cae es frágil; la caída ocurre casi siempre en el contexto de una enfermedad intercurrente. Las fracturas de cadera tienden a presentarse con el paso de la edad y la mayor vulnerabilidad que muchos pacientes de edad avanzada desarrollan en relación con el proceso mismo del envejecimiento y la comorbilidad; en consecuencia, no es de extrañar que 90% de este tipo de fracturas ocurra en personas envejecidas y que hasta la tercera parte de los individuos mayores de 85 años las sufra, más aún si están institucionalizados. Aunque la gran mayoría ocurre en mujeres que han vivido por lo general más años, o que sufren más problemas de salud y osteoporosis, la tercera parte de las fracturas de cadera tiene lugar en los varones que han desarrollado osteoporosis y en ellos la mortalidad relacionada con este problema es mayor. La forma en que se caen las personas ancianas y los problemas que subyacen favorecen la fractura por las siguientes razones: ■

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La caída sucede en una orientación tal, que al caer el sujeto lo hace sobre o cerca de la cadera misma. La respuesta protectora para reducir la energía resultante de la caída es inadecuada, esto es, por debajo del umbral crítico. El área local que recibe el impacto, como la grasa y los músculos de la cadera, es insuficiente para absorber la energía de la caída. La fuerza del hueso en el fémur proximal también es insuficiente para resistir la energía residual que se transmite a la cadera como resultado de la caída.

En tales circunstancias, es evidente que algunos factores predisponen al riesgo de caídas y fracturas o lo aumentan; casi siempre se combina una serie de factores personales y ambientales que precipita la eventualidad (cuadro 28-1): ■

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El proceso de envejecimiento favorece la pérdida de masa muscular y propiocepción; asimismo, se alteran las habilidades para la marcha y el equilibrio, lo cual representa al caer menos reflejos defensivos y el traumatismo directo del fémur. El abatimiento funcional por diversas razones hace más vulnerable al sujeto a las caídas y la osteoporosis, la combinación necesaria para la fractura de cadera. Por lo regular existen ya procesos mórbidos previos, lo que puede debilitar al individuo; por ejemplo, insuficiencia cardiaca (se afecta la funcionalidad en general y la eficiencia hemodinámica), neuropatía periférica (se altera la capacidad de propiocepción y se entorpece la marcha), desnutrición (se debilitan los músculos y la fuerza), diabetes mellitus (que puede cursar con anomalías metabólicas que inducen mareos y caídas, y neuropatías que afectan la sensibilidad), hipertensión arterial (que también puede ocasionar mareos e hipotensión ortostática), demencia (un riesgo para caer), depresión (se afectan la funcionalidad y el interés y es necesario administrar fármacos con efectos adversos), mareos, privación sensorial, etcétera. Es frecuente un consumo considerable de fármacos que incluso bien indicados y controlados pueden provocar efectos adversos o indeseables que propicien las caídas. De especial interés son los psicotrópicos y los fármacos con acciones hemodinámicas. La osteoporosis, que también se relaciona con el avance de la edad y otros riesgos, da origen a que pequeños traumatismos produzcan fracturas graves.

Cuadro 28-1. Factores de riesgo relacionados con caídas y fractura de cadera en el anciano I. INTRÍNSECOS (alteraciones fisiológicas relacionadas con la edad y la enfermedad) Degeneración del lóbulo frontal, ganglios basales, sistema piramidal y extrapiramidal que afecta la marcha. Alteraciones de la visión, función propioceptiva y vestibular. Alteraciones musculoesqueléticas y rigidez articular (osteoartrosis, osteoporosis, osteopenia, sarcopenia y debilidad muscular). Comorbilidades relacionadas con fragilidad ósea y tratamiento con esteroides: (insuficiencia renal, hiperparatiroidismo, hepatopatías, hipogonadismo, desnutrición, bajo peso, hipocalcemia, deficiencia de vitamina D). Múltiples problemas concomitantes (cardiovasculares, neuropsiquiátricos, diabetes mellitus, arritmias, síncope, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, depresión, demencia, enfermedad de Parkinson, enfermedad vascular cerebral, etc.). Otras causas: hipersensibilidad del seno carotídeo, hipotensión postural, polifarmacia, psicofármacos, deterioro cognoscitivo, inactividad física, alcoholismo y tabaquismo. II. EXTRÍNSECOS (entorno o ambiente en el que se desarrolla la vida del anciano y su actividad habitual) Suelos deslizantes, ausencia de barras de ayuda en baños y escaleras; áreas poco iluminadas, cualquier barrera arquitectónica. Calzado inadecuado, falta de información de la persona, familiares o cuidadores respecto de las caídas.

Capítulo 28. Fractura de cadera

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Las caídas son un problema común en el envejecimiento y reflejan fragilidad; son, desde luego, el factor principal para que ocurra la fractura en un sujeto ya debilitado (capítulo 22). Factores ambientales: el mundo no está pensado ni planeado para los viejos; en el entorno se encuentran múltiples obstáculos, barreras arquitectónicas o elementos climáticos que también propician las caídas.

Diagnóstico Por lo regular es fácil para el paciente o sus allegados reconocer la posibilidad de una fractura: el sujeto se ha caído o ha sufrido un traumatismo directo, padece dolor intenso, no es capaz de levantarse o deambular, la pierna afectada parece más corta y el pie se coloca girado hacia fuera. Sin embargo, en algunas ocasiones la persona puede levantarse e incluso caminar; aunque refiere dolor, no parece tan intenso para inmovilizarla; esto ocurre casi siempre cuando la fractura está impactada o sólo se trata de una fisura, lo que confiere cierta estabilidad que permite el movimiento. Sólo después de un tiempo se advierte la falta de mejoría y recuperación funcional, lo que tiene como resultado una tardanza notoria en el tratamiento. Otros pacientes al movilizarse convierten una fisura en una fractura. Los casos más atípicos pueden presentarse cuando el paciente sufre la caída solo, no se informa y los síntomas son inespecíficos, como delirium o abatimiento funcional inexplicable. Es posible también la presentación del abatimiento funcional súbito en la que el paciente, sin aparente incidente previo, no vuelve a levantarse; en todo individuo que deja de moverse o se encuentra postrado hay que descartar una “fractura silenciosa”. No deben soslayarse las fracturas de cadera que ocurren en pacientes con problemas de inmovilidad, en cuyo caso un simple movimiento rotatorio en la cama puede fracturar el fémur. Por último, se dan grandes desgracias en los sujetos que se hallan solos cuando ocurre la caída y no pueden pedir ayuda; no son raros los casos de personas que permanecen tiradas y aisladas por días enteros, con las consecuencias de deshidratación, infección, dolor, delirium y aun la muerte. La mayor parte de las fracturas se relaciona con una caída, un problema habitual y principal entre las personas envejecidas. Y tanto la caída como la fractura pueden ser el objetivo del tratamiento, sin atender problemas más graves hasta entonces ocultos como la demencia, que a su vez pueden ser desencadenantes de fragilidad y deslizamiento. Éste es también el inicio frecuente del fenómeno de cascada, un modelo de enfermedad geriátrica que tiene su origen en un primer suceso que deteriora la salud y que se complica cada vez más hasta desembocar en un problema que afecta las funciones, como la reserva homeostática, y ocasiona incluso la muerte. Aunque la caída y la fractura son casi siempre incidentes muy no-

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torios, como se ha mencionado ya, existe un grupo de pacientes que sufren una fractura sin una caída, o bien ésta no parece tan grave y el individuo vuelve a su cama y sólo a partir de ese momento rehúsa caminar sin expresar dolor alguno. Cuando existe abatimiento funcional, y en especial cuando se afecta la deambulación, están indicados los estudios de gabinete (radiografía de cadera) para descartar la posibilidad de una fractura, una fisura que puede devenir en fractura o bien una fractura inadvertida.

Tratamiento El tratamiento de la fractura de cadera es una urgencia y exige una valoración geriátrica concomitante. En otros tiempos, los sujetos afectados estaban condenados a la inmovilidad con una tracción mecánica por meses; hoy en día, la mayor parte de estos problemas se resuelve por medios quirúrgicos. En estas circunstancias no cabe el razonamiento: “no puede operarse porque está muy viejo”, dado que es justamente la operación de cadera la indicada para los pacientes envejecidos: el riesgo de la inmovilización es mayor que el de la intervención y la hospitalización. Esta terapéutica ha permitido disminuir la morbilidad y mortalidad que habitualmente los afectaba; era tan devastador el efecto de las caídas y fracturas de cadera que se consideraba una condena segura, una de las formas de morir en el envejecimiento (como dice la sabiduría popular: caída, cama, catarro). Si bien todavía significa un problema mayor en geriatría, con grandes desafíos y complicaciones, ha sido motivo de estudios e innovaciones que han generado de forma gradual mejores pronósticos. El éxito de las intervenciones depende de la coordinación de cuidados y vigilancia preventiva, que es propia de la visión de la medicina geriátrica. Es de suma importancia tanto la urgente estabilización de la fractura como la estabilización de la homeostasis, las más de las veces precaria en este tipo de pacientes; luego, exige atención la pronta solución quirúrgica: cada dos días de espera quirúrgica duplican la mortalidad. La rapidez para programar y realizar el procedimiento quirúrgico depende más de la valoración preoperatoria y las necesidades de estabilizar otros problemas. Otro desafío frecuente consiste en identificar el problema que propició la caída; muchos de estos pacientes experimentan este episodio como manifestación de otros problemas de salud no reconocidos (la denominada caída centinela): deshidratación, hipotensión, arritmias, desequilibrio metabólico, infección oculta (en especial neumonía), etc. Por último, la fractura y el estrés que causa desestabilizan con facilidad el frágil equilibrio de los pacientes debilitados y en muchas ocasiones surgen con rapidez complicaciones intercurrentes graves (p. ej., delirium, infecciones). Aunque la cirugía temprana ha sido objeto de controversia, parece haber un efecto relacionado en el que la mortalidad y la demora son en realidad producto de

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Parte dos. Geriatría

la comorbilidad. De cualquier manera, la inmovilidad y la hospitalización no favorecen a nadie. Resulta muy importante el tratamiento multidimensional, ya que la intervención no termina con el acto quirúrgico, como suele suceder por la falta de experiencia y conocimiento tanto de los médicos generales como de los especialistas, sino hasta la reintegración del paciente a su vida habitual, con una funcionalidad al menos parecida a la anterior. Se ha afirmado que al menos 50% recupera su estado previo, 40% necesita ayuda (en alguna actividad funcional mayor o por medio de aditamentos como el bastón), 12% limita su funcionalidad independiente a la casa y sólo 8% no es funcional. Es preciso vigilar todos los problemas vinculados, sea en los aspectos físicos o en otros, en particular los efectos deletéreos de la hospitalización, el reposo prolongado en cama, las restricciones, el dolor, las complicaciones, la comorbilidad, los obstáculos para la rehabilitación, y otros más, que conducen a un deterioro funcional si no se atienden. Deben evitarse la aparición de un síndrome de desacondicionamiento, la inmovilidad y, lo que es peor aún, la regresión psicomotriz. Todo suceso que se sume al proceso, desde la fractura resultante, las más de las veces con una caída, hasta el denominado fenómeno de deterioro en cascada, debe vigilarse, prevenirse, detenerse y tratarse enérgicamente. No puede prescindirse de la valoración, no sólo de los costos económicos del tratamiento quirúrgico y la rehabilitación, sino del costo psicoafectivo y emocional al que están expuestos el propio anciano como paciente y su familia (con particular atención en el cuidador primario), además del equipo de salud que interviene en su atención. A pesar de todos estos cuidados, la mortalidad a un año puede elevarse hasta 25%. Desde luego, se incrementa más en los pacientes más frágiles en quienes la fractura fue el resultado del deterioro previo. Las personas mayores de 85 años, la dependencia funcional previa, la comorbilidad que eleva el riesgo quirúrgico, la presencia de tumoraciones, la demora del tratamiento quirúrgico y las complicaciones intrahospitalarias son factores que influyen de manera determinante en el aumento de la mortalidad. La edad avanzada, el sexo femenino, el deterioro cognoscitivo, la institucionalización, el tratamiento quirúrgico con placas y tornillos y la tardanza para el inicio de la rehabilitación influyen en sentido negativo la recuperación de la funcionalidad, independencia y deambulación.

Movilización Es esencial para el buen pronóstico la movilización temprana del paciente, pero las controversias al respecto son numerosas, tanto que han originado mitos que se asumen en deterioro de la funcionalidad. Muchos ortopedistas aseguran que es mejor mantener al paciente con movimiento restringido, sobre todo en el caso del apoyo de la extremidad afectada; algunos estudios demuestran que las

fuerzas ejercidas sobre la articulación en las maniobras necesarias con el paciente en la cama (p. ej., colocación del cómodo) son mucho mayores (cuatro veces más), en comparación con las aplicadas al levantarlo y movilizarlo. Otras veces, cuando es incierto el resultado del procedimiento quirúrgico, recomiendan el reposo. En todos los casos, el costo funcional y homeostático es mucho mayor. En consecuencia, se recomienda en general la movilización y la rehabilitación tempranas. Debe iniciarse a la mayor brevedad un programa de rehabilitación, el cual debe comenzar desde la misma admisión. Es importante que el paciente y la familia conozcan el plan terapéutico, junto con las recomendaciones para el egreso hospitalario; esto puede ser de ayuda para organizarse. Muchos individuos con fractura de cadera temen morir o quedar discapacitados y, en tal caso, es importante proporcionar las explicaciones necesarias para restablecer su estado de ánimo. Sin embargo, según los autores, el optimismo excesivo sobre el resultado de la operación puede suscitar descontento si la rehabilitación es lenta. La valoración debe comprender la identificación de los impedimentos para la recuperación, objetivos realistas y una rehabilitación coordinada. La prevención y atención de las fracturas de cadera comprenden un amplio espectro de disciplinas. Se han propuesto múltiples modelos de atención para el anciano que sufre una fractura, pero casi todos incluyen el tratamiento multidisciplinario; en este enfoque es indispensable la participación del geriatra. Algunos modelos europeos consideran el ingreso del anciano fracturado al servicio de geriatría y la atención conjunta con los servicios de ortopedia y traumatología. El National Service Framework for Older People, de Inglaterra, recomienda que cada hospital posea al menos una sala de traumatología geriátrica. Además de mejorar el pronóstico del paciente, el tratamiento multidisciplinario puede mejorar la calidad y la eficacia de la atención en función de los costos.

Antibioticoterapia profiláctica La administración sistemática de antibióticos ha demostrado reducir el riesgo de infección profunda de la herida en 60%; también es de ayuda para reducir las infecciones urinarias y respiratorias. La bacteria referida con más frecuencia es el Staphylococcus aureus; las cefalosporinas o la vancomicina son los fármacos de elección. Si bien controversial, se recomienda el siguiente esquema de administración: aplicación de la primera dosis 2 h antes del procedimiento quirúrgico y continuar el tratamiento por 24 h, casi siempre en tres dosis.

Profilaxis antitromboembólica Los episodios trombóticos pulmonares son la causa más importante de mortalidad posoperatoria en la cirugía de cadera (y rodilla); por lo general, la desarrolla 7% de los pacientes. La inmovilidad, estasis venosa, posición durante el acto quirúrgico, daño interno causado por la

Capítulo 28. Fractura de cadera

fractura y la intervención misma, estados transitorios de hipercoagulabilidad (liberación de factores tisulares), neoplasias, obesidad, falla hemodinámica y alteraciones hematológicas son factores que favorecen dicha complicación. Están indicadas las dosis bajas de heparina (5 000 U, dos veces al día) o el uso de heparinas fraccionadas de bajo peso molecular con un mejor perfil de seguridad (menos incidencia de hemorragia y trombocitopenia). El uso de antiagregantes plaquetarios como el ácido acetilsalicílico también ayuda, aunque en menor grado de eficacia. También se ha observado que la warfarina con un INR <2 es efectiva, pero quizás más difícil de controlar y más riesgosa. Las alternativas son viables cuando no son posibles las opciones iniciales convencionales. El tiempo de duración de esta medida aún es controversial, pero el riesgo de tromboembolismo puede persistir hasta 30 días, cuando se observa la mayor parte de las embolias pulmonares graves o letales, más aún en casos de retraso de la movilización. Quizás sea razonable prolongar el tratamiento hasta que el paciente se recupere lo suficiente y pueda deambular.

Delirium El delirium es la complicación más frecuente y espectacular y puede tener una incidencia mayor de 60%. Su aparición incrementa el tiempo de hospitalización, interfiere con el tratamiento de rehabilitación, predispone a otras complicaciones y aumenta la mortalidad y la institucionalización. Muchos factores predisponen y contribuyen y otros más lo perpetúan (capítulo 29). En el caso de la fractura de cadera debe reflexionarse acerca de cada uno de ellos, las acciones y las omisiones, la participación de procesos intercurrentes, deberán analizarse a detalle y en lo posible darle solución. Especial atención merecen el dolor, el control cuidadoso de narcóticos y el equilibrio entre riesgo y beneficio de cada acción médica; algunos autores recomiendan incluso la administración de tranquilizantes antipsicóticos a la par con opioides, en las dosis menores posibles, pero en general menos es mejor en estos casos, por lo que quizás sea mejor opción dar analgésicos opioides solos y el antipsicótico solamente en caso que se desarrolle delirium; las medidas como las tracciones y las infiltraciones también deben considerarse con precaución. Asimismo, es muy importante considerar la dependencia anterior a sustancias, como el alcohol y las benzodiazepinas que causan delirium por abstinencia y exigen la elección de otros esquemas farmacológicos. Si no es posible controlar los comportamientos peligrosos y disruptivos resultantes la situación puede salirse de control.

Osteoporosis Es fácil olvidar en el contexto del tratamiento de la fractura de cadera el hecho fundamental de la osteoporosis

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y, sin duda, una gran cantidad de pacientes tiene el problema, conocido o no. Es fácil presuponer que todos los enfermos deben recibir el tratamiento correspondiente; no obstante, hay que mantener un equilibrio entre las necesidades, lo que es en verdad útil, y la situación total del paciente. Las opiniones relacionadas con los tratamientos de la osteoporosis son controversiales y, en general, no han demostrado grandes beneficios. Las propuestas farmacológicas son costosas, con notorios efectos secundarios y efectividad discreta y contribuyen a la polifarmacia. Quizás sean de mucha mayor importancia el ejercicio (que realmente estimula el depósito del calcio óseo), el reacondicionamiento físico y la secuencia de los fármacos para otros problemas, que el tratamiento farmacológico específico. En casos seleccionados este último se necesita sin duda (mujer relativamente joven con riesgos altos de osteoporosis y capacidad funcional), pero no parece recomendable de manera sistemática y menos aún en pacientes frágiles. La nueva modalidad de aplicación intravenosa anual puede ser una buena opción para este tipo de pacientes vulnerables.

Otras complicaciones Debido a que habitualmente en el anciano con fractura de cadera se conjunta una serie de anomalías que lo tornan más vulnerable, es más susceptible a las complicaciones. Dentro de las principales complicaciones agudas figuran las infecciones de las vías respiratorias bajas, la insuficiencia cardiaca, las infecciones de las vías urinarias, la trombosis venosa profunda, el tromboembolismo pulmonar y la hemorragia gastrointestinal. El riesgo de sufrir dichas complicaciones se incrementa de manera exponencial con la estancia hospitalaria; otras complicaciones que resultan de la estancia prolongada en el hospital son el desacondicionamiento físico y el abatimiento funcional consecuente, que afectan el proceso de rehabilitación y la integración funcional del anciano. Algunas complicaciones se relacionan directamente con el tipo de fractura; las fracturas intracapsulares, en virtud de su localización, quedan en contacto con el líquido sinovial que lisa el coágulo e impide que éste se organice; el resultado final es una inadecuada consolidación. El cuello femoral se encuentra recubierto por membrana sinovial y no por periostio, por lo cual la consolidación depende en particular del callo endóstico; la fractura puede lesionar los vasos retinaculares ascendentes y comprometer la circulación de la cabeza femoral; a su vez, el hematoma a tensión en la cápsula puede colapsar los vasos ascendentes. Las fracturas extracapsulares por su localización no comprometen la vascularización de la cabeza femoral ni su consolidación se encuentra afectada por la presencia del líquido sinovial. Esmektala et al. encontraron una relación entre el mayor tiempo de espera de la operación y un mayor riesgo de complicaciones, en especial infecciones de las vías urina-

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Parte dos. Geriatría

rias y neumonías, tromboembolismo pulmonar, úlceras por presión y otras complicaciones cardiovasculares. Tampoco son raros los rechazos del material de osteosíntesis y la infección agregada local, que precipita más problemas, más hospitalizaciones en la mayor parte de los casos, antibioticoterapia de largo plazo y el retiro del material, todo ello con una alteración notoria de la funcionalidad. Las causas más frecuentes de muerte en los pacientes ancianos con fractura de cadera son neumonías, desequilibrio hidroelectrolítico, enferemedad vascular cerebral, insuficiencia cardiaca, tromboembolismo pulmonar y hemorragia gastrointestinal. Cualquier otra complicación médica posoperatoria inmediata se considera un factor de mortalidad. Debido a la vulnerabilidad del anciano, la elevada prevalencia de comorbilidades en la vejez y el riesgo incrementado de desarrollar complicaciones que elevan en grado considerable la mortalidad debe valorarse el estado patológico del anciano con fractura de cadera de manera integral y compensarse; la finalidad es programarlo para una intervención quirúrgica tan pronto como sea posible. Para la mayoría de los autores, las fracturas de cadera deben estabilizarse en las primeras 24 a 48 h y en

los casos en los que exista una contraindicación es importante darle solución, ya que no debe diferirse más de seis días, de tal modo que se eviten el mayor deterioro del paciente, el mayor riesgo de morbilidad y la mortalidad. Por otra parte, debe considerarse para el plan terapéutico el estado funcional previo del paciente y, debido a que las fracturas de cadera son el resultado de una homeostasis alterada, deben valorarse las posibilidades de recuperación y rehabilitación del anciano. La participación del geriatra en la eventualidad de la fractura de cadera es indispensable, dado que las circunstancias que rodean a la fractura son diversas, importantes y potencialmente graves. Ésta es una de las múltiples instancias en las que se requiere un trabajo conjunto entre varios actores de la salud, de una forma atenta, detallada, respetuosa, coordinada y entrelazada por la comunicación y el objetivo común de la funcionalidad. Los autores han propuesto un modelo de atención para estos casos, en los que la coordinación pertenece al geriatra y a la unidad ortopédico-geriátrica (capítulo 90) como un enfoque sencillo que puede aportar avances al complejo problema de la fractura de cadera (cuadro 28-2).

Cuadro 28-2. Atención esencial para el paciente anciano con fractura de cadera Diagnóstico Reconocer y confirmar la fractura. Identificar problemas agudos ocultos, como deshidratación, alteración metabólica, neumonía, infarto, etcétera. Reconocer comorbilidades establecidas y la posibilidad de descompensación: diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica. Obtener antecedentes farmacológicos. Solicitar exámenes básicos para clínicos. Realizar una valoración geriátrica con énfasis en la funcionalidad previa, red de apoyo social, capacidad de rehabilitación. Completar la valoración prequirúrgica y dialogar con el anestesiólogo. Planear el procedimiento quirúrgico y decidir el tipo de reducción. Tratamiento Mantener la homeostasis básica. Tratar los problemas concomitantes que propiciaron la caída (insuficiencia cardiaca, neumonía, arritmia, polifarmacia, depresión, etc.). Controlar el dolor (tracción, bloqueos, evitar narcóticos en lo posible). Controlar el delirium. Evitar restricciones y catéteres innecesarios. Iniciar rehabilitación de mantenimiento, evitar el desacondicionamiento. Ofrecer apoyo emocional al paciente y cuidadores. Considerar antibioticoterapia, inhaloterapia y anticoagulación preventiva. Realizar la reducción quirúrgica lo antes posible con mínimos efectos. Iniciar movilización de inmediato. Vigilar y solucionar complicaciones: desnutrición, delirium, inmovilidad, factores yatrógenos, impacción fecal, infecciones. Evitar una hospitalización prolongada. Hacer énfasis en la rehabilitación sin dejar de revalorar constantemente al paciente en actitud multidimensional hasta su reinserción social.

Capítulo 28. Fractura de cadera

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capítulo

29

Delirium Rosalía Rodríguez García

Pocas cosas en medicina resultan tan confusas como la confusión. KANE

Introducción ■

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Generalidades

Representa una urgencia médica que exige identificar y tratar la causa subyacente, no siempre originada en el sistema nervioso; algunas veces la causa es cualquier problema que afecte la homeostasis fisiológica. Casi siempre es multifactorial, con varios aspectos contribuyentes y predisponentes. Es una manifestación inespecífica de enfermedad, más común en los pacientes envejecidos, sobre todo en los individuos frágiles y más aún en pacientes con demencia. Se considera transitorio y reversible, tiene un curso fluctuante y puede manifestarse con hiperactividad o hipoactividad. La característica fundamental es una alteración de la atención; a ella se agregan otras manifestaciones, como alteraciones del pensamiento y alucinaciones. El delirium tiene un efecto negativo en el desenlace, al prolongar la hospitalización, propiciar comorbilidades y afectar de forma notoria la funcionalidad. El delirium es diferente de deliro o de las ideas delirantes que acompañan a ciertos problemas psiquiátricos; tampoco es equivalente a la demencia.

Cuando un paciente se encuentra confuso, lo que genera entre el personal de salud es justamente confusión: aún no se percibe el delirium como un conjunto sindromático, en el cual el diagnóstico y el tratamiento correctos pueden hacer una diferencia significativa en la salud y la funcionalidad. También suscita confusión su naturaleza fisiopatológica. El delirium constituye una manifestación inespecífica pero importante de enfermedad y fragilidad; refleja la vulnerabilidad que caracteriza al paciente envejecido con una baja reserva fisiológica; es el aviso de una enfermedad aguda y atípica en la edad avanzada. Asimismo, es el prototipo de problema que requiere las habilidades de un geriatra especializado con conocimientos en áreas como la funcionalidad, la cognición, el apoyo a la familia, la capacidad de valoración y el tratamiento multidimensional. Estas capacidades son necesarias para controlar un trastorno que, en apariencia, sólo es una alteración neurológica, aunque apenas 10% de los afectados tiene un problema neurológico. Esto puede llevar a solicitar estudios innecesarios o, por el contrario, a no reconocer problemas no neurológicos que no se tratarán oportunamente, como la neumonía. Es muy común que los pacientes envejecidos atendidos en instalaciones no geriátricas se diagnostiquen equivocadamente con isque235

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Parte dos. Geriatría

mia cerebral transitoria, cuando en realidad la afectación es el delirium, en especial si los sujetos están abatidos. Cualquier problema puede ser causa de delirium y las más de las veces se trata de asuntos de salud comunes o de un conjunto de factores contribuyentes, como deshidratación, ambientes adversos, interacción de fármacos, restricciones por sondas, etc. Una anomalía menor puede ocasionar el delirium si el paciente es muy vulnerable. La hospitalización constituye uno de los factores de mayor riesgo para desarrollar confusión (hasta 60% y aun 80% si se presenta de manera incidental); asimismo, el paciente acude con frecuencia al hospital a causa del delirium (hasta 24%) y es más común en las unidades de cuidados intensivos o después de una intervención quirúrgica en la que la adversidad ambiental es mayor; de igual modo, puede presentarse con la manipulación de constantes fisiológicas y el uso de múltiples fármacos, en especial los psicotrópicos; todos son factores que contribuyen a alterar el funcionamiento cerebral, desestabilizando su ambiente bioquímico. Como ha señalado Jacobson, el origen del delirium es sumamente diverso y cualquier problema que modifique la homeostasis puede causarlo; según Murphy, es la “psicosis” (funcional) que puede afectar a cualquiera. Es de suma importancia reconocerlo y tratarlo con oportunidad, dado que también puede anunciar el inicio de una serie de acontecimientos que pueden precipitarse en espiral descendente (modelo de efecto en cascada); esto produce complicaciones, abatimiento funcional, institucionalización e incluso la muerte. Cuanto mayor sea su duración, mayor será la afectación al ciclo del sueño, a la labilidad emocional y a la cognición. La probabilidad de complicaciones y la mortalidad se incrementan de forma geométrica con el tiempo; además, se ha registrado una mortalidad de 3.5% en los pacientes con antecedentes de delirium, en comparación con 1.6% de quienes no lo han experimentado. En 60% de los casos dura entre uno y seis días, en 20% siete a 13 días, en 15% dos a cuatro semanas y en un pequeño grupo por más de un mes (delirium residual). Por supuesto, los sujetos más expuestos son los que tienen una baja reserva cerebral, esto es, en quienes existe una alteración cognoscitiva previa, que refleja daño cerebral establecido leve o grave (demencia). Algunos individuos que ya tenían algún daño cerebral y éste no se había identificado con anterioridad, tienen como síntoma inicial el delirium (alrededor del 10%); en estos casos es posible diagnosticar el deterioro de la cognición luego de la recuperación de la enfermedad subyacente que provocó la confusión, por lo regular con ayuda de valoraciones del estado mental anterior e interrogatorios detallados a la familia acerca de conductas previas tomadas como manifestaciones normales del envejecimiento (p. ej., aislamiento, cambios de humor, abatimiento funcional, conductas “raras”, etc.). También son muy susceptibles al delirium los pacientes dependientes de benzodiazepinas, algo bastante frecuente entre los viejos, aunque no siempre lo informa la familia, que considera a

la “pastilla para dormir” irrelevante; por lo tanto, es conveniente preguntar de manera dirigida. La aparición de delirium tiene un efecto negativo en el desenlace del episodio mórbido; los pacientes que lo desarrollan sufren con frecuencia complicaciones graves (caídas, infecciones, abatimiento funcional, desnutrición) y también aumenta el riesgo de dependencia e institucionalización, así como la mortalidad. En una serie inglesa se observó que hasta 37% de los sujetos se institucionaliza un año después del episodio y probablemente muere 40%. A pesar de su gravedad se diagnostica en forma insuficiente, puede pasar inadvertido o se malinterpreta (33 a 66% de los casos). La edad, el deterioro cognitivo, la comorbilidad y la exposición a fármacos (en particular benzodiazepinas, narcóticos y anticolinérgicos) parecen ser los factores determinantes más comunes. La falla cerebral aguda o delirium se identificó en 25% de los ancianos que ingresaron al servicio de urgencias en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos entre 1988 y 1989. Los individuos que se admitieron sin ese problema lo desarrollaron muy pronto después de su ingreso (13% de los casos). Hasta 50% de los ancianos hospitalizados tuvo falla cerebral aguda o delirium, en especial aquellos casos relacionados con una operación quirúrgica o cuidados intensivos. Una proporción de 75% de los pacientes ancianos hospitalizados que fallecieron tuvo este trastorno (los muestreos realizados en este mismo hospital en fecha reciente arrojan resultados similares).

Definición Algunas de sus características principales son la naturaleza aguda, global, transitoria y fluctuante (agitación o retardo psicomotor), con signos como las alteraciones de la atención, el estado de alerta y la cognición. Se trata de un síndrome neuropsiquiátrico complejo. En consecuencia, el diagnóstico es clínico y se basa en la observación; es importante señalar que el paciente agitado e hiperactivo es fácil de distinguir, razón por la cual casi siempre se lo atiende con rapidez; en cambio, el sujeto con somnolencia y retardo psicomotor que parece descansar, un signo común entre los individuos más frágiles, puede pasar inadvertido, no se lo valora con oportunidad y, por lo tanto, el problema subyacente avanza y se agrava. El delirium puede ser de tres tipos: 1. Hiperactivo. Se caracteriza por un estado de agitación psicomotriz, insomnio, alucinaciones, incoherencia, coprolalia, alteraciones de la marcha y en ocasiones agresividad. 2. Hipoactivo. Denota una enfermedad causal de mayor gravedad o bien una prolongación de un delirium hiperactivo que se transforma en el tipo hipoactivo; se

Capítulo 29. Delirium

distingue por una disminución de la funcionalidad habitual del paciente, el cual pasa mucho tiempo en reposo, deja de comer y beber, ya no se relaciona con los demás y el estado de alerta se deprime de forma progresiva (muy probablemente debido a que no se reconoce como un problema grave y no se toman las medidas para solucionarlo con oportunidad); cuando se presenta con hiponatremia la mortalidad se eleva. 3. Mixto. Es tal vez el más común, ya que los pacientes alternan con frecuencia ambos estados, se agitan de forma notoria por la noche y luego parecen apáticos por la mañana, para sufrir otra vez episodios inesperados de agitación. Aunque se considera transitorio y reversible, hay que señalar que algunos pacientes, sobre todo los que no reciben atención o en quienes no es posible detener la “cascada”, pueden experimentar un daño permanente quizá relacionado con lesiones anóxicas e isquémicas. Es posible también el caso de un daño cerebral previo “subclínico” originado por un trastorno que consume las reservas fisiológicas que mantenían la función mental; este caso se diferencia del paciente con daño establecido, reconocible sólo por el clínico, no por la familia o los cuidadores, que reciben con sorpresa el episodio y la noticia de que había un daño cerebral previo no identificado. En cambio, los cuidadores entrenados e informados reconocen las manifestaciones con facilidad y casi siempre la notifican para diagnosticar el origen y tratarlo. Por lo general, el límite del daño clínico evidente y subclínico es difícil de definir.

Fisiopatología Desde el punto de vista fisiopatólogico, se realizan grandes esfuerzos por determinar los componentes que llevan a la confusión aguda. No obstante, la situación no se percibe con claridad y en principio parece tratarse de un problema funcional y no estructural, si bien los problemas estructurales predisponen a desarrollarlo. La confusión es resultado del desenlace común de diferentes mecanismos secundarios a alteraciones de la neurotransmisión en general, en especial la colinérgica, así como el metabolismo oxidativo. Tales mecanismos se reflejan en la alteración global de la actividad cerebral reconocida en clínica y en el electroencefalograma. Es por ello que la concepción inglesa del delirium como “falla cerebral aguda” describe con precisión lo que ocurre, la afectación de múltiples circuitos neuronales, varios neurotransmisores y diversas regiones del cerebro. La existencia de una enfermedad grave subyacente o de problemas de salud ocasiona estrés suficiente para alterar el equilibrio en varios sistemas de neuroquímicos, al modificar el metabolismo cerebral y las vías de neurotransmisión, sobre todo a nivel de la amígdala y el sistema límbico; esto da origen a las manifestaciones neuropsiquiá-

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tricas características de esta entidad. Se ha documentado una disminución objetiva del metabolismo cortical de la glucosa, lo cual puede ser el mecanismo subyacente y el efecto de la acumulación de varios mecanismos que acaban con el equilibrio neuroquímico, lo que simula una desaferentación cortical (EEG).

Neurotransmisores activos en el delirium del paciente envejecido Dopamina. El sistema dopaminérgico ejerce su acción principal en la amígdala de la corteza temporal (núcleos lateral, basal y basal accesorio de la amígdala basolateral y núcleos central medial y cortical, que componen en conjunto el complejo amigdalino) como respuesta al estrés y puede producirse un exceso de dopamina; esto ocasiona una hiperestimulación dopaminérgica que altera las vías mesocorticales y, por tanto, ciertas funciones frontales, como el mantenimiento de la atención, y ocasiona además episodios de agitación y agresividad (delirium hiperactivo). El hecho de que el haloperidol sea un potente bloqueador de receptores de dopamina explica porqué es tan efectivo en este tipo de delirium (excepto en pacientes con enfermedad de Parkinson o demencia por cuerpos de Lewy debido a que en estos padecimientos existe déficit dopamínico). Por otro lado, cuando se administra levodopa (precursor dopamínico) se ha observado que pueden aparecer conductas agresivas y psicosis, tanto en seres humanos como en animales. A su vez, el sistema dopaminérgico está ligado al de la norepinefrina, ya que la dopamina se transforma en noradrenalina por medio de la enzima hidroxilasa β-dopamina; las infecciones y el traumatismo físico provocan estimulación de la amígdala con disminución de la noradrenalina en el tallo cerebral y prosencéfalo con manifestaciones de conducta agresiva en felinos; esto hace suponer que la hipoestimulación del sistema noradrenérgico es causa de agresividad y delirium hiperactivo, lo que sugiere que el tratamiento con bloqueadores β podría ser beneficioso. Sin embargo, los inconvenientes de usar estos fármacos en los ancianos son cuantiosos; además, debe reservarse al parecer su uso para conductas aberrantes agresivas en pacientes con demencia y no parecen apropiados en problemas agudos como el delirium. Hay que recordar que los bloqueadores β pueden también ser causa del problema; la administración de los inhibidores de la recaptación de serotonina/noradrenalina aún se halla en estudio, pero parece poco convenientes en el delirium. Ácido aminobutírico γ (GABA). Es el principal neurotransmisor inhibitorio en el SNC; en el plano talámico representa un filtro para los estímulos aferentes que se dirigen a la corteza cerebral (también se concentra en el bulbo olfatorio y sistema límbico). Las benzodiazepinas funcionan como agonistas del GABA ya que existen en el hipotálamo receptores GABA benzodiazepínicos; se ha identificado que la sobreestimulación de estos receptores produce somnolencia y podría explicar algunos casos de

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Parte dos. Geriatría

delirium de tipo hipoactivo. En la encefalopatía hepática, las concentraciones elevadas de amonio en sangre hacen que se incremente el glutamato y la glutamina (ambos son precursores de GABA), con sobreestimulación de GABA que se manifiesta en la forma de delirium de tipo hipoactivo (“coma hepático”). Por el contrario, cuando ocurre una hipoestimulación de GABA (pacientes con signos de abstinencia a benzodiazepinas, barbitúricos o alcohol) la manifestación es el delirium de tipo hiperactivo; también se ha observado que los pacientes con enfermedad de Alzheimer experimentan cambios degenerativos en la región límbica y bulbo olfatorio, lo cual explica su propensión a presentar la forma hiperactiva. Acetilcolina. La sobreestimulación de este sistema ocurre en individuos que consumen colinomiméticos; los efectos son inquietud, conductas agresivas y delirium de tipo hiperactivo (esto hace pensar en las indicaciones que se han sugerido para los anticolinesterásicos en conductas aberrantes y el delirium, dado que parece poco razonable su utilización); por su parte, la hipoestimulación observada en pacientes que reciben anticolinérgicos (algo bastante frecuente, especialmente en la polifarmacia) o sufren enfermedad de Alzheimer podría más bien ocasionar un delirium de tipo hipoactivo, aunque en la práctica la frecuencia en cualquiera de sus modalidades es elevada cuando se acumulan efectos anticolinérgicos. Serotonina (5-hidroxitriptamina). La actividad del sistema serotoninérgico disminuye con la edad de forma normal, pero cuando esta disminución es más acentuada (a nivel experimental) se relaciona con la aparición de conductas agitadas o agresivas. En las personas de edad avanzada y en las que sufren la enfermedad de Alzheimer la actividad del sistema serotoninérgico (5-HT) es baja, lo cual las hace propensas a desarrollar delirium hiperactivo y desde luego depresión. Otros sistemas neurotransmisores. Los sistemas de endorfina β-somatostatina, histamina, opioides y glucocorticoides participan también en la génesis de delirium, con menos frecuencia. Al parecer es importante resaltar que si bien hay evidencias de una relación de un neurotransmisor y una conducta en respuesta, esto no ocurre de forma sistemática y pueden intervenir varias vías fisiopatológicas. En realidad, el delirium tiene componentes multidimensionales, por lo que una sola alteración neuroquímica parece una explicación simplista. Desde el punto de vista anatómico, se han mencionado varias áreas cerebrales participantes; no obstante, parecen de gran relevancia las áreas de la corteza prefrontal y regiones subcorticales. También se presume que puede existir una afectación anatomofuncional en circuitos paralelos que afectan al tálamo. Se acepta que el cerebro puede cambiar la permeabilidad de la barrera hematoencefálica cuando se produce un estado inflamatorio, que puede reconocerse en muchos trastornos que afectan a los pacientes de edad avanzada, al igual que el proceso de envejecimiento que por sí mismo

produce una condición proinflamatoria. La activación de leucinas es una posibilidad fisiopatológica.

Factores predisponentes Pueden mencionarse los siguientes: 1. Edad avanzada y fragilidad. Decrece la reserva fisiológica cerebral y, en general, se observan cambios en la farmacocinética y farmacodinamia relacionados con la edad y comorbilidad. 2. Desnutrición con menor masa corporal. Facilita que ocurra una sobredosis de fármacos, sobre todo en el caso de los liposolubles que son la mayor parte de los psicotrópicos. 3. Mayor proporción de grasa corporal. Como efecto de la redistribución, acumulación y liberación impredecible de los fármacos liposolubles. 4. Deprivación sensorial. Propicia la percepción distorsionada del ambiente, que genera ansiedad y mayor alteración neurotransmisora (alucinaciones). 5. Deterioro cognoscitivo previo (conocido o no). Indica una limitada reserva cerebral, ya que ésta se halla disminuida de forma notable en la demencia; este tipo de pacientes tiende a manifestar delirium con mucha frecuencia, aun ante problemas nimios, como incomodidad, ausencia del cuidador habitual, estreñimiento, etcétera. 6. Enfermedades relacionadas con el sistema nervioso (Alzheimer, Parkinson, esquizofrenia, etc.). En consecuencia producen la alteración de los neurotransmisores y sus vías (acetilcolina, dopamina, etc.). Los pacientes con problemas psiquiátricos son en particular vulnerables por las alteraciones neuroquímicas intrínsecas del padecimiento, el mayor uso de psicotrópicos y la predisposición a la percepción distorsionada. Hasta 46% de los pacientes con delirium sufre depresión. 7. Comorbilidad. Cuantas más enfermedades coexistan, menor será el margen entre el equilibrio y el desastre fisiológico que altere la bioquímica cerebral. 8. Aislamiento social. 9. Estructura de personalidad rígida, con tendencias ansiosas, antecedentes de comportamientos agresivos e impulsivos.

Factores precipitantes 1. Alteraciones metabólicas, sobre todo en presencia de insuficiencia renal y hepática: se prolonga la vida media de algunos fármacos con riesgo de intoxicación.

Capítulo 29. Delirium

2. Cualquier enfermedad aguda. Más probable si son graves, la insuficiencia respiratoria aguda oculta y las infecciones no aparentes son un problema mayor en geriatría. 3. Fármacos, en especial los que tienen efectos anticolinérgicos. Los anestésicos son de especial preocupación. En el contexto hospitalario, es común la adición de tres o más fármacos en 24 h, sobre todo los psicotrópicos. 4. Abstinencia de fármacos y sustancias, en particular alcohol y benzodiazepinas. 5. Cualquier alteración que produzca estrés fisiológico o psicológico, inmovilización, hospitalización, procedimientos quirúrgicos, traumatismos, catéteres, restricciones, complicaciones de los procesos diagnósticos o terapéuticos, reacciones alérgicas. 6. Dolor. 7. Alteraciones ambientales, como los cambio de domicilio, cambios de luz, y otros más.

Factores contribuyentes Se refieren a las situaciones que, una vez establecido el cuadro de delirium, contribuyen a perpetuarlo o agravarlo; por ejemplo, el ambiente adverso, la falta de diagnóstico, problemas intercurrentes y agregados, desconocimiento de la adicción a las benzodiazepinas u otras sustancias, deshidratación y alteraciones electrolíticas secundarias a la misma agitación, trastornos del sueño, inmovilidad, hospitalización, dolor no reconocido, etc. En cada caso deben identificarse los factores que perpetúan el cuadro para suprimirlos, como en el caso de las restricciones físicas. Como se puede inferir con facilidad, el delirium casi siempre es multifactorial. Un paciente puede sufrir deshidratación, con alteraciones del sodio, como efecto de una neumonía oculta, interrupción de benzodiazepinas y desarrollo

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de una reacción alérgica a un remedio herbolario indicado por un amigo; una situación complicada. Es necesario reconocer todos los factores contribuyentes y eliminarlos. Al parecer, en las series estudiadas existen al menos dos a seis factores presentes. En los complejos casos de los pacientes geriátricos es fácil presuponer la existencia de muchos factores predisponentes, precipitantes y contribuyentes.

Diagnóstico El estudio del estado mental es la parte de la valoración médica que determina apariencia, lenguaje, ánimo, talante, miedos, percepciones, creencias y estado cognoscitivo del paciente. Al respecto, se ha propuesto una infinidad de instrumentos de valoración; sin embargo, en el delirium las cosas no son tan fáciles. El DSM-IV exige que existan dos de las siguientes características: alteración del nivel de conciencia, trastornos de percepción, problemas del ciclo sueño-vigilia, alteración psicomotora y deterioro de la memoria. Además, debe identificarse un factor orgánico específico relacionado con la aparición de las alteraciones anteriores o algún otro factor no reconocido vinculado con un problema mental (p. ej., manía o psicosis con agitación). Lipowski, como pionero del estudio del delirium, requiere la identificación de un problema global cognoscitivo (pensamiento desorganizado, problemas en la percepción y la memoria), además de afectaciones del estado de alerta y la actividad psicomotriz (aumentada o reducida), así como alteración de la atención. Por otro lado, Inoyue ha propuesto otro método de valoración donde considera como principal variable a la atención y, en función de ella, el pensamiento desorganizado, alteraciones del estado de alerta, desorientación, memoria, percepción, actividad psicomotora y alteración del ciclo sueño-vigilia (cuadro 29-1). En general, el paciente con falla cerebral aguda es tan impresionante que es fácil de reconocer; no obstante, es importante descartar problemas psiquiátricos más complicados, como la psicosis, que suelen descubrirse por el historial previo, la ausencia de factores médicos desencadenantes y, en última instancia, la asesoría del psiquiatra.

Cuadro 29-1. Método de valoración para la confusión de Inoyue Característica 1. Inicio agudo y curso fluctuante. Esta información casi siempre se obtiene de la familia y cuidadores, con hincapié en la diferencia producida en el estado mental habitual del paciente y las variaciones que se han observado desde entonces. Característica 2. Alteración en la atención. Es la más importante y distintiva y puede obtenerse a través de los cuidadores y también de la interacción con el paciente que aparece distraído; el enfermo no se enfoca en la conversación, contesta discordante o simplemente no interactúa. Característica 3. Pensamiento desorganizado. Se nota incoherencia en la conversación, no hay lenguaje fluido, las respuestas no parecen lógicas ni ligadas a las preguntas, cambio constante de ideas; todo ello pueden percibirlo los cuidadores, aunque no siempre se interpreta correctamente y en muchas ocasiones sólo lo describen como incoherente, “vuelto loco”, demente, “perdió la razón”, sin contacto con la realidad, etcétera. Característica 4. Alteración en la alerta. Aquí se explora el nivel de actividad, la capacidad para mantenerse despierto, la incapacidad para conciliar el sueño, letargo, agitación. Son indispensables para el diagnóstico las características 1 y 2, relacionadas con una o las dos restantes.

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Parte dos. Geriatría

Dado que en la falla cerebral interviene en buena medida el tipo de personalidad previa de los pacientes, este síndrome muestra una evolución totalmente individual; las características comunes son las de la alteración de la atención y los elementos cognoscitivos. Es de gran importancia señalar las diferencias en el comportamiento psicomotriz, ya que si bien la mayoría de los pacientes presenta agitación, otros sujetos presentan lo contrario, hipoactividad y somnolencia, y otros más fluctúan entre ambas manifestaciones. En consecuencia, puede clasificarse el delirium como hiperactivo, hipoactivo y mixto, como ya se explicó. En el caso de la falla cerebral aguda hipoactiva, es decir, con abatimiento funcional agudo, es muy importante resaltar que, aunque el individuo parezca inusualmente tranquilo, el problema es grave, dado que este tipo de pacientes no recibe casi nunca atención inmediata, a diferencia de la persona hiperactiva que distorsiona tanto el ambiente en que se encuentra que siempre se lo reconoce y trata de inmediato, si bien es objeto en muchas ocasiones de una prescripción excesiva y tal vez de maltrato y restricciones físicas.

Criterios diagnósticos del delirium (DSM-IV-TR) ■

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Alteraciones de la conciencia con disminución de la capacidad de atención y abstracción. Cambios cognoscitivos (memoria, lenguaje, orientación) y cambios de la percepción sin relación alguna con la demencia. Inicio rápido (en horas o días) y curso fluctuante durante un mismo día. Evidencia obtenida por historial clínico, exploración física o laboratorio de la causa posible: a) Enfermedad médica general. b) Intoxicación o efecto secundario de un fármaco. c) Factores múltiples.

Criterios diagnósticos del delirium (CIE-10) ■

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Deterioro de la conciencia y la atención, desde la obnubilación hasta el coma: dificultad para dirigir, mantener o desplazar la atención. Trastorno cognoscitivo global (distorsiones de la percepción, alucinaciones e ilusiones), deterioro del pensamiento abstracto y la capacidad de comprensión. Alteraciones psicomotoras: hiperactividad o hipoactividad. Trastornos del ciclo sueño-vigilia. Alteraciones emocionales: síntomas depresivos, ansiedad, irritabilidad, euforia, apatía o perplejidad; duración total no mayor de seis meses.

Tratamiento Es preciso señalar que la falla cerebral aguda es un problema urgente y grave que debe detectarse con rapidez y eficiencia (cualquier profesional de la salud o cuidador deben estar capacitados para reconocerlo). El tratamiento incluye cuatro aspectos básicos: 1. Mantenimiento homeostático general (hidratación, equilibrio hemodinámico, apoyo respiratorio, mantenimiento nutricional en lo posible). Es preciso restablecer el ciclo del sueño. 2. Descubrir y combatir la causa. Para poder instituir el tratamiento específico. 3. Medidas no farmacológicas. Es necesario crear un entorno terapéutico favorecedor, incluidos iluminación, sonidos, comodidad, elementos de orientación y cualquier factor que suavice el ambiente. Se requiere también una gran intervención con la familia y cuidadores para explicar el problema y pedirles ayuda, cooperación y apoyo, además de compañía, buen lenguaje corporal, ambiente claro y amigable; en general, la regla debe ser siempre más cuidados y menos fármacos. 4. Medidas farmacológicas. Se administran fármacos para la agitación y alteraciones conductuales. El tiempo para establecer el diagnóstico de falla cerebral aguda también es crucial; la mayoría de los pacientes muestra antes un periodo prodrómico de uno a tres días manifestado por trastornos del sueño, comportamiento alterado, desorientación, inquietud o abatimiento funcional. Sólo los cuidadores muy entrenados suelen reconocer estas sutiles manifestaciones. En el caso de un paciente previamente sano y funcional, el efecto del problema cerebral agudo es tal que se reconoce casi siempre en forma inmediata. A continuación, el tiempo de duración de la alteración, el diagnóstico de la causa subyacente y la probabilidad de revertirla o controlarla determinan el retorno a la estabilidad homeostática. Entretanto, el médico debe mantener las mejores condiciones fisiológicas posibles y tratar también los síntomas (p. ej., un paciente con un infarto agudo del miocardio cuyo delirium se manifiesta con agitación psicomotriz complica la anomalía cardiovascular) y en el área afectiva la presencia de angustia, alucinaciones, agitación, desorientación o agresividad, que reflejan clínicamente la alteración de la función neurotransmisora que afecta al cerebro, el estado general del paciente, los familiares y el equipo de salud. Por lo tanto, el uso de psicofármacos está del todo indicado y justificado. Todo lo anterior disminuye la elevadísima morbimortalidad relacionada con el delirium. Se sugieren visitas domiciliarias o ambulatorias periódicas de control luego del episodio de delirium, ya que las

Capítulo 29. Delirium

formas parciales de éste y la persistencia, en el paciente envejecido, de alguno de los síntomas, han sido objeto en fecha reciente de estudio. Esto se debe a que muchas veces se relacionan con abatimiento funcional y adversidades de largo plazo; por consiguiente, conviene constatar que ha remitido; en caso contrario, deben revalorarse los factores contribuyentes y eliminarlos. Es posible también que el paciente que desarrolló delirium por hospitalización deba prolongar el tratamiento farmacológico, pero no de forma indefinida; para ello es necesario revalorar al individuo y suspender el tratamiento psicotrópico de manera gradual. En cualquier caso, lo mejor es prevenir el desarrollo de la confusión. Es muy importante evitar la polifarmacia, instruir a los cuidadores y mantener cómodos a los pacientes dependientes. Si bien es poco controlable un problema agudo, cuando aparece de forma repentina, son imprescindibles un ambiente favorable, una administración cuidadosa de los fármacos, y suavidad en la atención hospitalaria. El hospital puede convertirse en un lugar

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menos caótico para el paciente para propiciar menos confusión. Es una prioridad identificar y tratar la causa subyacente. El delirium puede ser el único indicador de una enfermedad grave que pone en peligro la vida (neumonía, septicemia, infarto miocárdico, hemorragia cerebral). Está indicado realizar un interrogatorio indirecto (ya que el directo puede resultar imposible o poco confiable) y es de suma importancia identificar las alteraciones que propiciaron el problema y las posibles causas con base en el historial de salud; es probable que un paciente diabético tenga anomalías glucémicas; o bien, es probable que un paciente con problemas respiratorios curse con una neumonía. Es posible que el paciente conserve todavía una conciencia clara y se lo pueda evaluar con escalas especiales para el delirium, si bien esto no siempre es práctico (cuadro 29-2). El CAM (Confusion Assessment Method), desarrollado por Inoyue, ofrece la posibilidad de evaluar de forma sistemática la confusión aguda sin la participación directa del paciente.

Cuadro 29-2. Escala de calificación del delirio D1. Inicio de los síntomas Cambios no significativos o alteración crónica recurrente. Inicio gradual de los síntomas (dentro de los seis primeros meses). Cambio agudo de la conducta o personalidad (menos de un mes). Cambio súbito en la conducta (uno a tres días). D2. Alteraciones sensoperceptuales No son evidentes por observación clínica o antecedentes. Sentimientos de despersonalización o desrealización. Ilusiones visuales o errores en la percepción (incluidas micropsia y macropsia). Confusión notoria sobre la realidad externa (p. ej., no discrimina entre sueño y realidad). D3. Tipo de alucinaciones No están presentes. Sólo hay alucinaciones auditivas. Hay alucinaciones visuales como antecedentes o se infieren por la observación, con o sin alucinaciones auditivas. Hay alucinaciones táctiles, olfatorias, gustativas, con o sin alucinaciones auditivas. D4. Delirios No están presentes. Los delirios son sistematizados (bien organizados y persistentes). Los delirios son nuevos o no son parte de una alteración psiquiátrica primaria previa. Los delirios no están bien circunscritos (son transitorios, mal organizados, la mayoría responde a malas interpretaciones del medio ambiente). D5. Conducta psicomotora Agitación o retardo psicomotor no significativo. Inquietud leve, ligero temblor o ansiedad evidente por observación y cambio de la conducta del paciente. Agitación moderada a la estimulación. Agitación grave, es necesario sujetarlo, puede ser agresivo o tiene retracción significativa del medio ambiente, pero no se debe a una depresión mayor o esquizofrenia catatónica. (continúa)

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Parte dos. Geriatría

Cuadro 29-2. Escala de calificación del delirio (Continuación) D6. Estado cognoscitivo durante el examen Sin déficit cognoscitivos. Leves déficit cognoscitivos debidos a falta de atención por dolor agudo, fatiga, depresión o ansiedad, relacionados con la enfermedad médica. Déficit cognoscitivo importante en una sola área (p. ej., memoria) pero las otras están intactas. Déficit cognoscitivos significativos difusos que pueden afectar áreas: debe incluir periodos de desorientación en tiempo o lugar por lo menos cada 24 h; la memoria reciente y de fijación son anormales; la concentración está reducida. Déficit cognoscitivos graves que incluyen: perseveración motora y verbal, imposibilidad para cooperar con el examen mental formal. D7. Alteraciones físicas Inexistentes o inactivas. Presencia de cualquier trastorno físico que pueda alterar el estado mental. Empleo de fármacos específicos, presencia de infección, alteración metabólica, lesión del SNC o de otro problema médico identificado temporalmente como causante de la alteración conductual o del estado mental. D8. Alteraciones del ciclo sueño-vigilia Inexistentes; el paciente despierta y está alerta durante el día, y duerme sin interrupciones significativas durante la noche. Somnolencia ocasional durante el día y leves trastornos de la continuidad del sueño en la noche; puede tener pesadillas pero no pueden distinguir de la realidad. Despierta con frecuencia y es incapaz de dormir por la noche, constituye una alteración significativa o inversión del ciclo habitual de sueño-vigilia. Somnolencia evidente, dificultad para mantenerse alerta durante la entrevista, pérdida del autocontrol sobre la atención y somnolencia. Tendencia al estupor o periodos comatosos. D9. Labilidad afectiva Inexistente, ánimo estable. Ánimo discretamente alterado y cambios en el curso de horas; el paciente afirma que los cambios de ánimo no están bajo autocontrol. Cambios de ánimo significativos que son inapropiados a la situación; incluyen: miedo, enojo o llanto; cambios emocionales rápidos incluso en el curso de varios minutos. Desinhibición grave de las emociones, incluidas las manifestaciones violentas de ira, risa inapropiada no controlada o llanto. D10. Fluctuaciones de los síntomas Estabilidad de los síntomas y se presentan sobre todo durante el día. Los síntomas empeoran por la noche. Fluctuaciones en la intensidad de los síntomas, que aparecen y desaparecen durante un periodo de 24 h. PUNTUACIÓN TOTAL

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Están indicadas las siguientes medidas:

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Realizar una exploración física detallada, ya que se trata de una urgencia médica. Obtener un historial farmacológico completo, incluidos automedicación, herbolaria, ingestión accidental de sustancias (en especial en la privación sensorial, pacientes dementes y deprimidos), fármacos nuevos y los que se han suspendido; la finalidad es reconocer las causas o factores contribuyentes para eliminarlos. Cualquier fármaco puede contribuir a la confusión; la administración de varios incrementa la probabilidad de precipitar el delirum. Las benzodiazepinas tienen una importancia capital, al igual que las preparaciones naturales y herbolarias, cuyo riesgo es similar.

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Proporcionar inhaloterapia para prevenir la hipoxemia y las complicaciones del confinamiento a la cama. Obtener muestras para laboratorio de acuerdo con los antecedentes y posibilidades etiológicas (biometría hemática, química sanguínea, electrólitos séricos) con la finalidad de restablecer la homeostasis y solicitar pruebas específicas, como cultivos, pruebas hepáticas y tiroideas, enzimas o concentraciones sanguíneas. Realizar pruebas de gabinete en cuanto las condiciones del paciente lo permitan. Deben planearse de forma cuidadosa en función de los diagnósticos propuestos y la atención del sujeto; asimismo, no deben solicitarse de modo sistemático las pruebas útiles para el diagnóstico neurológico (tomografía, punción lumbar, EEG), ya que el origen del delirium casi siempre es una alteración

Capítulo 29. Delirium

homeostática grave general y pocas veces se debe a situaciones específicas en el sistema nervioso; hay que ponderar cada caso particular.

Medidas no farmacológicas Es mejor establecer el tratamiento en una institución hospitalaria; aunque el nosocomio contribuye en ocasiones al delirium, una gran cantidad de pacientes sufre problemas graves de salud que deben diagnosticarse y tratarse en el hospital. Es importante señalar que en ciertos enfermos frágiles, con demencia, institucionalizados o terminales, se recomienda la aplicación de medidas diferentes y no es necesaria la hospitalización. Hay que prevenir de manera estricta cualquier posible daño físico que puede infligirse a sí mismo el paciente, sin perder el equilibrio juicioso entre la protección y las restricciones; estas últimas pueden en realidad empeorar el trastorno. También es preciso evitar los procedimientos con penetración corporal, siempre que sea posible, como sondas, catéteres, etcétera. Debe permitirse la presencia de familiares o cuidadores, que pueden aliviar la angustia del individuo. Asimismo, es de gran ayuda un ambiente silencioso y tranquilo, con iluminación apropiada; es preferible colocar a la persona cerca de una ventana y conservar los indicadores del ritmo circadiano; en algunos casos también puede ayudar a calmar la angustia del paciente incluir fotografías u objetos familiares; asimismo, se han sugerido el masaje, la música y la aromaterapia. Otras medidas son las siguientes: colocación en una camilla baja para proteger al sujeto de las caídas; proporcionar temperatura confortable; limitar y atenuar los estímulos visuales y auditivos; disminuir la privación sensorial (lentes y audífonos); evitar la inmovilidad y las restricciones; y restablecer el ciclo del sueño.

Medidas farmacológicas Si se considera que el delirium es una alteración cerebral aguda, y, por tanto, potencialmente transitoria, las medidas psicofarmacológicas no deben ser la primera elección terapéutica, tampoco instituirse como modalidad de largo plazo. Son necesarios los tratamientos específicos a la brevedad posible y evitar siempre lo que puede contribuir o agravar la confusión. Cuando el delirium inicia su remisión, los síntomas desaparecen en una relación inversa respecto de su aparición. La administración de los psicofármacos debe limitarse a los casos en que las medidas no farmacológicas son insuficientes para mitigar la agitación; además de dichas medidas es necesaria la administración de fármacos antipsicóticos, ansiolíticos, sedantes, y otros más. Hay que subrayar que restituir el ambiente neuroquímico del paciente es de suma importancia (incluidos los individuos no agitados) para limitar el tiempo de duración de los síntomas y

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el daño que genera tal desequilibrio; en algunas ocasiones es imprescindible (p. ej., privación de benzodiazepinas). Antipsicóticos típicos. Durante mucho tiempo se recomendó el haloperidol (tabletas, gotas, inyecciones) como fármaco de elección para el delirium debido a que tiene menos metabolitos, produce poca sedación, tiene un bajo efecto anticolinérgico y causa menos hipotensión; sin embargo, puede generar algunos efectos extrapiramidales, aunque son raros (sobre todo cuando se administra por vía intravenosa); es todavía la piedra angular del tratamiento. La dosis necesaria puede fluctuar entre 0.5 y 10 mg/día y tiene la gran ventaja de administrarse por las vías oral y parenteral, además de que induce un potente efecto antidopamínico. No obstante, posee algunos inconvenientes: exacerbación de signos extrapiramidales, discinesia tardía, síndrome neuroléptico maligno, prolongación del intervalo Q-T, y otros más. Tales efectos son raros cuando se administra en forma aguda; está contraindicado (al menos relativamente) en pacientes con enfermedad de Parkinson y otros trastornos discinéticos. La experiencia señala que las dosis necesarias son casi siempre mínimas; es excepcional el paciente que requiere dosis elevadas y tratamientos prolongados; las más de las veces se trata de enfermos psiquiátricos, con varias complicaciones, en los que no pueden controlarse los factores contribuyentes o en quienes hay un daño cerebral grave. Otra situación posible es el diagnóstico incorrecto del delirium (seudodelirium, es decir, enfermedad psiquiátrica psicótica) o la presencia de otras causas subyacentes. Antipsicóticos atípicos. La risperidona (tabletas de 1, 2, 3 y 4 mg; gotas orales) es un derivado del benzisoxazol, antagonista de los receptores de serotonina 5-HT (2A) y dopamínicos D-2; a dosis de 1 mg/día demostró ser tan efectivo como el haloperidol para el control de la agresividad y psicosis, pero con menos efectos extrapiramidales y discinesia tardía; no causa agranulocitosis como otros antipsicóticos atípicos (clozapina, olanzapina, etc.) y no altera los signos vitales, parámetros de laboratorio o electrocardiograma. La efectividad del fármaco reside en su farmacocinética, ya que se une tanto a los receptores de serotonina 5-HT 2A como a los de dopamina D-2; su unión a los receptores de serotonina es más sólida que otros antipsicóticos, razón por la cual su capacidad de antagonismo de receptores de serotonina 5-HT 2A a nivel central es superior aun con dosis bajas; en cuanto al grado de antagonismo de receptores de dopamina D2, se ha observado que es dependiente de la dosis; la risperidona ejerce específicamente ambos antagonismos a nivel mesolímbico, por lo cual es menor su incidencia de síntomas extrapiramidales; no obstante, su unión a otros receptores, además de los de serotonina y dopamina, explican sus efectos colaterales indeseables: hipotensión postural, sedación y mareo. Las propiedades farmacocinéticas de la risperidona obligan a seleccionar muy bien a los pacientes antes de prescribir este fármaco; luego de su administración oral se metaboliza en el hígado por el citocromo P450-IID6 (CYP2D6) y produce el metabolito 9-hidroxi-risperidona que posee una

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Parte dos. Geriatría

gran actividad farmacológica (equiparable a la del compuesto original); 70% se excreta por el riñón y 14% por las heces; su vida media es de 2.8 a 12.4 h, pero en los individuos con metabolismo lento puede prolongarse hasta 20 h. Para los episodios psicóticos del delirium se recomienda una dosis de 0.25 mg dos veces al día e incrementar paulatinamente hasta 0.5 a 1.0 mg en una toma diaria (debe evitarse la administración de otros agentes que tengan un metabolismo hepático semejante). Otros antipsicóticos atípicos son la clozapina, que tiene un bajo nivel de bloqueo de receptores dopamínicos, lo cual la hace atractiva para el control del delirium en pacientes con enfermedad de Parkinson y demencia por cuerpos de Lewy; sin embargo, el riesgo de producir agranulocitosis y muerte súbita limita su uso. La olanzapina tiene alto grado de inhibición dopaminérgica y no afecta la cognición de pacientes con demencia; la dosis libre de efectos colaterales aún no se ha podido determinar en ancianos (quizá sea menor de 5 mg/día), aunque sus efectos colaterales indeseables son similares a los de la clozapina. En fecha más reciente se han desarrollado la quetiapina con muy bajo nivel de bloqueo de receptores dopamínicos (potencialmente útil en el delirium y la enfermedad de Parkinson) y la ziprasidona, un potente bloqueador de receptores dopamínicos D2 con bajo efecto anticolinérgico (puede ser útil en el delirium y la enfermedad Alzheimer); los estudios que sustenten su uso en ancianos aún están en proceso. El empleo de antipsicóticos atípicos no siempre parece conveniente o útil si el tratamiento tiene poca duración, como en la mayor parte de los casos. Es posible que todos estos fármacos de nueva generación sean más útiles en tratamientos de conductas aberrantes de largo plazo o psicosis, y menos en el delirium, en el que sólo en casos muy seleccionados es necesario y recomendable su administración. Ansiolíticos y sedantes. En los episodios de delirium en los que predominan los síntomas de ansiedad o los secundarios a abstinencia de benzodiazepinas o alcohol sobre los problemas extrapiramidales y discinéticos, la opción farmacológica es el clonazepam en dosis diversas, desde una sola gota hasta cinco gotas orales al día. También puede utilizarse el lorazepam a dosis pequeñas (0.25 mg) e intervalos cortos (dos o tres veces al día). No es recomendable el uso del diazepam por su vida larga hasta de 96 h, además de la depresión funcional y respiratoria que puede generar. Otras opciones pueden ser la trazodona (25 mg), mianserina (15 a 30 mg) y carbamacepina (125 mg). Es recomendable su administración por la tarde para restablecer el ciclo del sueño y evitar en la medida de lo posible la agitación nocturna. En fechas recientes se han propuesto los inhibidores de la colinesterasa (rivastigmina, donezepilo) para el tratamiento del delirium, pero no hay aún sustento sólido; estos fármacos tienen en especial efectos más bien de largo plazo y sólo se ha documentado que los pacientes con demencia pueden desarrollar menos conductas aberrantes a largo plazo; sus efectos adversos, costo y otras dificultades hacen poco probable su éxito.

Contextos especiales El paciente psiquiátrico envejecido Un paciente que lleva varios años, algunas veces toda una vida, con problemas psiquiátricos probablemente consumió o consume todavía una gran cantidad de psicotrópicos y su tolerancia a ellos es diferente; de igual modo, el delirium que desarrolla es diferente con una tendencia más acusada a la agitación y más signos de pensamiento errático y agresión, lo cual necesita casi siempre dosis más elevadas de fármacos. En ocasiones, el delirio guarda relación con la intoxicación, motivo por el cual debe valorarse el retiro o la disminución de los fármacos; en estos casos quizás sea de utilidad el uso de antihistamínicos, en especial la difenhidramina (están disponibles presentaciones en jarabe y ámpulas), dado que atenúan el problema anticolinérgico, ocupan receptores e inducen sedación. Es recomendable la participación de un psiquiatra, o mejor aún de un psicogeriatra, aunque no siempre es posible. En realidad, el delirium de origen psiquiátrico es por completo diferente respecto del geriátrico, si bien en la complejidad que representan el envejecimiento y la enfermedad se entrelazan en un reto clínico mayúsculo.

En las unidades de tratamiento intensivo Es en extremo frecuente que los pacientes graves desarrollen delirium, aun los no envejecidos; la gravedad de los problemas y la adversidad del ambiente son el contexto ideal. En este caso, la agitación del enfermo puede poner en peligro su vida; por ejemplo, al arrancar los accesos arteriales, la ventilación mecánica, los balones de contrapulsación, y otros más. Asimismo, el diagnóstico es un reto en el caso de individuos limitados por varios procedimientos. Tal vez el tratamiento farmacológico debe ser más común y decisivo en estos casos por la seguridad del paciente mismo. En personas conectadas a la ventilación mecánica es un reto particular, dado que se infunden sustancias sedantes potentes, existe una gran angustia y confusión como respuesta natural y probablemente no se utilicen ya los psicotrópicos administrados con anterioridad (p. ej., benzodiazepinas, antidepresores, otros narcóticos); en estos casos puede ser de ayuda atenuar y retirar de forma paulatina la sedación, al tiempo que se usa en goteo intravenoso de clorimipramina o dexmetomidina (también puede infundirse haloperidol a dosis medias en administraciones fraccionadas); desde luego, cada caso debe individualizarse.

Cuidados crónicos El paciente enfermo y dependiente de manera crónica, sobre todo aquel con demencia, incurre con mucha frecuencia en conductas diferentes, algunas veces se inquieta, otras parece abatido, vagabundea, sigue al cuidador y

Capítulo 29. Delirium

se angustia por su percepción del medio ambiente. Este tipo de enfermos cae en delirium con mucha más facilidad que los otros y por razones mucho más insignificantes, como la ausencia del cuidador, la alteración de la rutina, las incomodidades (ropa, temperatura, luz, etc.), por lo que se necesita un elevado índice de sospecha para esclarecer la causa. Los cuidadores muy entrenados o familiares que conocen bien al paciente saben distinguir casi de inmediato algo anormal y efectúan una serie de acciones para descubrir y solucionar el problema, diferente en cada caso. No siempre se requiere un tratamiento farmacológico; algunas veces otras medidas individualizadas pueden ser útiles. El temor principal del delirium en el paciente crónico o demente es la posibilidad de que refleje un problema grave de salud, como neumonía, abdomen agudo o hemorragia. En consecuencia, es preciso mantener un equilibrio entre lo propuesto y las medidas reales: no es oportuno ante cada signo de anormalidad acudir de inmediato al hospital y solicitar un estudio de detección o, por el contrario, soslayar una manifestación diferente. Es recomendable la conducta expectante y progresar en el tratamiento de las medidas simples a las complejas. Por último, muchas de las conductas diferentes (aberrantes o difíciles) se relacionan con las propias enfermedades (en especial la demencia) y no con problemas intercurrentes. La sutileza radica en distinguir entre unas y otras; en ocasiones, el vagabundeo de la demencia puede ser el inicio de un delirium hiperactivo o la incontinencia el indicador inespecífico de otros problemas.

Estado terminal En las últimas semanas de vida hasta 85% de los pacientes puede desarrollar delirium, las más de las veces caracterizado por alucinaciones visuales. Tanto la enfermedad, sus complicaciones, la incomodidad, los efectos directos al sistema nervioso central y los fármacos usados son factores que pueden contribuir, sin dejar de lado el dolor físico y emocional. Hay que buscar entre todos estos factores y proponer tratamientos específicos con un gran equilibrio entre el beneficio y el daño. Hasta en la mitad de los casos no hay una razón clara y las medidas son paliativas o sintomáticas. Existe una controversia respecto del tratamiento de las alucinaciones, ya que en muchos casos se vinculan con el proceso de muerte; en algunos de éstos los enfermos creen ver a parientes ya fallecidos que vienen a confortarlos; es necesario revisar los episodios de la vida, conversar con personas importantes desde el punto de vista emocional, y otras medidas. También se han descrito alucinaciones placenteras y tranquilizantes; en estos casos, la prudencia es lo más recomendable. Si, por el contrario, las manifestaciones son de terror, miedo e inquietud, es indudable la necesidad del tratamiento farmacológico y ambiental. En realidad, las alucinaciones pueden fluctuar y convertirse en placenteras o aterradoras. La situación puede ser tan grave que las medidas habituales son incapaces de tranquilizar al sujeto y debe recurrirse a la lla-

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mada sedación profunda terminal. Este recurso ha tenido detractores por una supuesta defensa ética, ya que en ocasiones la sedación se piensa que precipita la muerte. No se puede considerar una medida de eutanasia activa, sino un fenómeno de doble efecto, en el que el alivio de molestias, esto es, cuidados paliativos, trae como consecuencia la muerte que ya estaba en proceso inminente. Son fundamentales las direcciones avanzadas, la mediación con la familia y las habilidades tanatológicas. Es común que los allegados que rodean al moribundo aún experimenten ambivalencias, dudas y cambios de opinión ante la angustia; por consiguiente, el apoyo constante en este sentido es tan importante como el resto de las medidas paliativas.

Síndrome de la puesta del sol Es pertinente referirse al llamado “síndrome de la puesta del sol (sundowning, de la geriatría inglesa), que corresponde a un periodo de agitación hacia el atardecer, sobre todo en individuos dementes. Este fenómeno, si bien comparte varias características con el delirium, sólo se trata de un lapso de ansiedad e inseguridad que puede evitarse con maniobras ambientales (iluminación, ocupación, compañía). Si una crisis “de la puesta del sol” no se controla puede desencadenar un periodo florido de delirium (también es cierto que el delirium empeora por la tarde). Si se consideran las propuestas de conciencia, pensamiento y memoria de Macías (capítulo 67), puede interpretarse el síndrome de la puesta del sol como un elemento de regresión, en el cual la oscuridad vuelve a ser una amenaza de inseguridad y pérdida del control, asunto común en la demencia cuando se han perdido capacidades de juicio, interpretación de los hechos y la independencia, el retroceso a las etapas del desarrollo basadas en ciclos de vigiliasueño para la alerta y la percepción, de la inconsciencia a la conciencia; ahora la dirección se invierte hacia la mala percepción (confusión) y la inconsciencia atemorizante. La reacción al atardecer y en buena parte el mismo delirium están contenidos en una base de ansiedad dado que no hay percepción clara del mundo en un pensamiento deteriorado y desorganizado, que provoca una sensación de pérdida del control del enfermo y su vida.

Síndrome de Charles Bonnet En este caso se describen alucinaciones visuales estructuradas que muchos pacientes reconocen incluso como irreales y se relacionan con problemas importantes de la visión que pueden incluir la adaptación a nuevos lentes. El naturista suizo Charles Bonnet la describió en 1769 cuando su abuelo, que sufría graves dificultades visuales por cataratas avanzadas, en aquel entonces sin solución, presentaba la alteración al ver personas, edificios, pájaros y patrones superpuestos. Hasta 13% de las personas con alteraciones visuales importantes puede presentarlo, lo que parecería un proceso de adaptación cerebral a los nuevos parámetros de visión o la interpretación errónea de

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Parte dos. Geriatría

la realidad por el aparato visual. No se trata entonces de una demencia, delirium, ideas delirantes o psicosis, pero la presencia de las alucinaciones puede confundir al clínico y a la familia.

Delirium “geriátrico” Ante la complejidad y variabilidad del delirium, resulta de interés estudiar el fenómeno en relación con el proceso de envejecimiento mismo; si las bajas reservas fisiológicas y en especial la cerebral son importantes factores predisponentes, entonces el envejecimiento es un factor de riesgo independiente. En una serie estudiada en fecha reciente, Morales y Hernández encontraron que la edad incrementaba el riesgo: en los pacientes más envejecidos (más de 85 años) el riesgo de desarrollar delirium se triplica; esta serie excluyó a los sujetos con problemas neurológicos evidentes, como demencia, depresión, enfermedad de Parkinson y en-

fermedad cerebral vascular. Los individuos con una buena reserva fisiológica desarrollaron menos la entidad. Aún queda mucho por esclarecer en este punto para reconocer los factores y proponer tratamientos. El delirium es quizás uno de los más grandes retos de la geriatría. También es cierto que los pacientes ancianos que desarrollan delirium exhiben un cuadro mucho más complejo, en el que debe analizarse una gran cantidad de factores y considerar otras medidas. Dado que es muy frecuente, también hay que considerar su naturaleza inespecífica y su variabilidad en gravedad y etiología; no se puede visualizar y tratar como en la psiquiatría y quizás en otras disciplinas. Las claves son frecuencia, origen multifactorial y trastorno inespecífico. Por último, debe destacarse que el delirium es diferente a las ideas delirantes que acompañan a ciertos problemas psiquiátricos y que consisten en una firme convicción no sustentada en la realidad (p. ej., delirio de persecución o “tener animales en el cuerpo”).

Conclusiones El delirium representa una urgencia médica que requiere tratamiento inmediato para identificar y disipar la causa; cuanto antes se instituya el tratamiento más pronto remitirá. No obstante, muchas de las medidas necesarias para controlar el factor etiológico pueden en realidad contribuir a perpetuar el problema, por lo que las complicaciones no son infrecuentes y existe el riesgo de infligir daño cerebral permanente; asimismo, la familia suele caer en una situación de desesperación al constatar la gravedad del enfermo, sobre todo si la anomalía se prolonga; en consecuencia, el apoyo y la contención de la familia son de especial importancia; deben establecerse con claridad los alcances, la gravedad, las probabilidades y, si es posible, incluirlos en el tratamiento, en especial porque las personas reconocidas por el paciente pueden contribuir a crear un ambiente menos adverso que el propio personal de salud. El tratamiento farmacológico requiere un extenso proceso reflexivo acerca del tipo de delirium, la naturaleza de las manifestaciones psiquiátricas, el neurotransmisor o neurotransmisores alterados, las vías de neurotransmisión activas, las enfermedades previas, el historial farmacológico del paciente y los efectos secundarios e interacciones de los fármacos. Sólo después de considerar estos factores es posible instituir el tratamiento apropiado; como regla general, se recomienda pensarlo “dos veces” antes de indicar algún psicofármaco, proporcionar todas las medidas al alcance y sólo al final indicar el tratamiento farmacológico. Además de mantener al paciente en un ambiente lo más tranquilo y afable posible, deben evitarse otros riesgos como las caídas, que son fáciles de ocurrir cuando hay confusión y agitación. Deben evitarse las restricciones físicas y las manipulaciones innecesarias, suspender los fármacos que favorecen la confusión, mantener la hidratación y, siempre que sea posible, el estado nutricional. Esto último representa un gran

reto en el delirium, ya que las demandas metabólicas y las posibilidades de que coma el paciente disminuyen; de igual forma, no se recomienda el uso de sondas u otras medidas que agravan el cuadro. Sólo el control rápido del problema permite que el paciente reciba apoyo adecuado. Las restricciones no deben confundirse con las medidas terapéuticas. La alteración cerebral puede requerir fármacos de apoyo (restricciones químicas) para poder atender de modo apropiado al enfermo e incluso puede ser un factor que salve su vida y la funcionalidad, por lo que deben administrarse de manera cuidadosa. El haloperidol es todavía el fármaco de elección en el control de la alteración cerebral aguda; se recomiendan las dosis bajas. En gotas se puede administrar una dosis inicial de tres a cinco gotas para conocer la respuesta individual del sujeto y luego se adapta el régimen farmacológico; en el caso del paciente con venoclisis, se pueden administrar 2.5 mg IV (causa menos problemas extrapiramidales por esta vía) para el control inicial y después se repite esa dosis por la tarde en tanto se logra un control de la causa subyacente. No es necesario, en la mayor parte de los casos, que el tratamiento continúe de forma indefinida y, en el caso de los individuos hospitalizados, que se los envíe con este tipo de prescripción a su casa. Casi siempre es posible suspender el haloperidol tras unos cuantos días una vez que se restablece el ciclo de sueño y el paciente progresa de manera positiva. Una alternativa para los sujetos en quienes está contraindicado el haloperidol por sus efectos extrapiramidales o cardiovasculares es el clonazepam, que también puede indicarse a dosis bajas mediante gotas. Algunos pacientes necesitan dosis tan bajas como una sola gota para el control de la confusión. Esta alternativa es en particular recomendable para los sujetos que dependen de las benzodiazepinas.

Capítulo 29. Delirium

Se aconseja un especial cuidado para no confundir la agitación psicomotriz de la alteración cerebral aguda con la acatisia (inquietud y movimientos estereotipados) producida por exceso de neurolépticos, en cuyo caso debe reducirse y suspenderse el fármaco y no agregar ningún otro.

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Por último destacamos que delirium es diferente a delirio o ideas delirantes que acompañan a ciertos problemas psiquiátricos y que consisten en una firme convicción no sustentada en la realidad (p. ej., delirio de persecución o “tener animales en el cuerpo”).

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capítulo

30

Mareo e inestabilidad Rosalía Rodríguez García y Mariana González Salazar

Los puntos esenciales relacionados con el mareo y la inestabilidad pueden resumirse como sigue: ■

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la que participan varios factores, cuya mala comprensión puede llevar al paciente al temido abatimiento funcional. Además de sentirse mal, la persona que padece mareo tiene la sensación de desequilibrio y con ello el instinto de moverse menos, lo que puede desencadenar dependencia física. Si el mareo es intenso, la sensación es muy desagradable y atemorizante. Hay que distinguir el mareo del vértigo (capítulo 62), ya que éste es la sensación de girar a un ritmo acelerado (constituye un tipo especial de mareo), en tanto que aquél puede percibirse en la forma de inestabilidad, náusea, sensación de cabeza pesada u obnubilación, ligereza que distorsiona el campo visual, percepción alterada del espacio, incapacidad de mantenerse en una posición, pulsiones laterales, sensación de rotación o desmayo eventual. Algunas veces, la descripción es imprecisa o se describe como deseos de no realizar actividades habituales, fatiga, desmotivación o ponerse como excusa para dejar las actividades. Declinación de cualquier movimiento. También es oportuno mencionar que muchos pacientes que padecen confusión refieren mareo en ambientes sobrecargados o tensos. En realidad, muchos individuos que se quejan de mareo, no lo están sintiendo. El síntoma puede ser parte de una confusión, baja motivación o autopercepción, como en el caso de los individuos con deterioro cognoscitivo, depresión, etc. O bien, sólo se trata de personas que utilizan la palabra mareo cuando no pueden precisar con exactitud una sensación desagradable. La po-

Son quejas frecuentes e inespecíficas y se presentan mal sistematizadas con síntomas muy variables. Es habitual que el médico no valore el problema de forma correcta y se limite a administrar fármacos. Reflejan la inestabilidad general de la homeostasis. Siempre debe considerarse la posibilidad de que se trate de un efecto secundario a los fármacos. Son causas comunes el desacondicionamiento funcional y los trastornos psicógenos. La rehabilitación es mejor opción que los fármacos.

El mareo como queja es muy frecuente; al parecer, a medida que avanza la edad y decrecen las reservas, el mareo se acentúa, quizás como un reflejo de la inestabilidad homeostática, una metáfora. Afecta a casi 30% de las personas mayores de 65 años y en algunos estudios se ha notificado como el principal motivo de consulta en individuos mayores de 75 años. Es común que el clínico atribuya la queja a la “falta de irrigación cerebral”, lo que en realidad pocas veces se relaciona con la causa verdadera; no es infrecuente entonces que se prescriba casi de manera errática. Se ha considerado que el mareo es una de las manifestaciones inespecíficas de enfermedad en el anciano, uno de los llamados síndromes geriátricos; se trata de una anomalía en 249

250

Parte dos. Geriatría

sibilidad de una caída es un temor general y una consideración mayor en la atención geriátrica. El mareo puede constituir sólo una sensación o provocar una franca inestabilidad, con pérdida de la postura, entorpecimiento de la marcha y al final una caída. Y, como ocurre con regularidad en los ancianos, varias alteraciones o anomalías se superponen. La hipoacusia, que favorece la distorsión del espacio, los cambios visuales (en especial la profundidad y la sensopercepción por sarcopenia), los problemas articulares o las neuropatías, afectan los componentes esenciales para la estabilidad. La mera disminución de la movilidad lleva al desacondicionamiento de los músculos, tendones y receptores y, en consecuencia, se pierden habilidades para desplazarse con agilidad, los barorreceptores se tornan menos eficientes para sostener las presiones adecuadas y el sistema coclear también pierde eficiencia, lo que propicia el mareo. Todo lo anterior crea un círculo vicioso en el cual el mareo ejerce efecto adverso en la movilidad y la inmovilidad, a su vez, favorece la sensación del mareo; además, la ansiedad provoca temor al movimiento y perpetúa negativamente el fenómeno. Como puede observarse, se trata de un síntoma complejo que requiere valoración minuciosa y sólo en escasa medida exige estudios paraclínicos (que también pueden necesitarse); el historial clínico es mucho más importante. El desafío es grande, ya que la información que debe obtenerse es difícil de precisar con pacientes limitados y con cuidadores poco observadores cuyas descripciones son vagas y tal vez sin relación con el mareo. En la valoración multidimensional pueden reconocerse indicios acerca de la comorbilidad, tratamientos farmacológicos, estado emocional y cognoscitivo, red de apoyo social, etc. La información esencial incluye las siguientes preguntas: ■ ■ ■

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■ ■

¿Con qué sensación inicia el mareo? ¿Existen síntomas concomitantes? ¿Aparece en episodios agudos, repetitivos o es progresivo? ¿Cuál es la duración de las molestias? ¿Qué circunstancias coinciden en el inicio del problema? ¿Cómo cede la molestia, algún factor la mitiga? ¿Qué puede desencadenarlo?

No resulta fácil distinguir entre una anomalía específica en el sistema nervioso central (distinta de la llamada insuficiencia vascular) y una manifestación inespecífica; no obstante, esta última es mucho más probable en edades avanzadas. Muchos pacientes con mareo tienen más riesgos de salud, como depresión, dependencia, hospitalizaciones, etc. Por lo regular coexisten componentes multifactoriales que deben investigarse de forma detallada, desde unos lentes mal ajustados o tapones de cerumen, arritmias o polifarmacia hasta un problema neoplásico cerebral (cuadro 30-1). Los fármacos contribuyen en muchos casos al problema, ya sea que lo causen directamente o que lo precipiten

a través de alteraciones hemodinámicas, como la hipotensión postural, la deshidratación o la hiponatremia. Otros agentes pueden ocasionar complicaciones que se manifiestan en la forma de mareo, por ejemplo, la hipoglucemia secundaria a fármacos, la hipotensión o la frecuencia cardiaca baja por bloqueadores β. En todos estos casos es necesario ajustar la dosis o reconsiderar el tratamiento. Muchas otras sustancias como los psicotrópicos inducen una sensación de mareo. En una serie de casos de polifarmacia, el mareo fue la manifestación adversa más frecuente. Quizás la consideración más importante sea identificar la posibilidad de que los tratamientos sean los causantes de la molestia. La enfermedad articular degenerativa que afecta la columna cervical es otra causa a considerar, dado que la desalineación de la columna produce contracturas y pinzamientos que pueden afectar los movimientos, el flujo en las arterias cerebrales posteriores y la capacidad de ajustar los movimientos de la cabeza, con la consecuente alteración de la información neurológica requerida para la estabilidad. En estos casos, los individuos afectados identifican que ciertas posturas desencadenan la molestia y tratan de evitarlas. Es común la cefalea tensional secundaria. A la exploración pueden reconocerse contracturas, dolor, tendencia a inclinar la cabeza y es posible precipitar la molestia al modificar las posturas. La fisioterapia resulta una herramienta extraordinaria en estos casos; las más de las veces es preciso solucionar las anomalías cervicales y luego instituir un programa de reacondicionamiento de la marcha y el equilibrio. Como se anotó, la osteoartrosis también tiene un efecto directo en la propiocepción y en los Cuadro 30-1. Causas del mareo en el paciente anciano Trastornos vestibulares, vértigo postural benigno, síndrome de Ménière, neurinoma, vasculopatía Trastornos del SNC, demencia, enfermedad de Parkinson, migraña, apoplejía Problemas psiquiátricos, depresión y en especial ansiedad Problemas sistémicos: anemia, arritmia, etc. Hipotensión ortostática, por fármacos o proceso de envejecimiento Privación sensorial Desacondicionamiento funcional, proceso de envejecimiento Alteraciones cervicales, como enfermedad articular degenerativa Síndrome miodisfuncional (dentaduras, dolor, malas posturas) Manifestación inespecífica de enfermedad (frecuente) Fármacos (hipotensión, bradicardia, somnolencia, hiponatremia), proceso de envejecimiento (barorreceptores) La insuficiencia vascular cerebral no es un diagnóstico ni una causa definida

Capítulo 30. Mareo e inestabilidad

límites de movilidad que contribuyen al mareo. Es un reto convencer a los pacientes envejecidos para reconstituir la funcionalidad con ejercicio y más movimiento, pero los resultados son excelentes. El síndrome miodisfuncional doloroso, en el cual los problemas bucales (dentadura mal ajustada, falta de piezas) alteran la coordinación muscular de la cabeza y el cuello, produce dolor intenso, contracturas musculares y sensación de mareo. En estos casos, el dolor es el principal síntoma referido. La afectación de la articulación temporomandibular produce los mismos mecanismos de distorsión de la simetría. Los problemas neurológicos suelen ser los menos entre las causas del mareo; en ocasiones, las alteraciones cerebrovasculares en áreas esenciales son el origen de las molestias (p. ej., infarto cerebeloso). La presencia de nistagmo es un hallazgo de alerta. El vértigo posicional benigno es un diagnóstico frecuente, pero por lo general hay antecedentes en etapas más tempranas de la vida. La persona es propensa al mareo y conoce los cambios de postura y las rotaciones rápidas que desencadenan un episodio agudo y corto de mareo intenso, similar al vértigo. También se experimenta cierta mejoría con la fisioterapia. Algo semejante ocurre en el síndrome de Ménière. Una gran cantidad de trastornos, entre ellos la hipertensión, la diabetes y la insuficiencia renal, afecta directamente la función vestibular al alterar las estructuras arteriales. La hipersensibilidad carotídea se identifica en edades más tempranas, pero no se excluye al envejecer, al igual que el globus carotídeo que sí tiende a aparecer a edades avanzadas. La hipotensión postural (capítulo 31) se manifiesta en algunos casos con mareo también. La pérdida súbita de la audición (por fármacos, virosis o traumatismo) causa mareo y la presencia de vértigo indica la afectación vestibular concomitante. Los individuos con hipoacusia también sufren mareos en un número considerable de casos. Se ha referido el mareo psicogénico, que constituye un cuadro frecuente en la vejez. El temor a la soledad, la enfermedad o la muerte produce ansiedad existencial significati-

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va y se experimenta una pérdida de control sobre sí mismo y la vida, lo cual es también causa de inestabilidad emocional mental y física. La depresión y la ansiedad no pocas veces se traducen en mareo; los pacientes que sufren angustia y miedo refieren a menudo mareo y otras veces la hiperventilación lleva a este problema. Ciertos pacientes utilizan el mareo para atraer compañía y atención, algo que se observa con más frecuencia en pacientes institucionalizados. El síndrome poscaída es común y problemático; los individuos ancianos siempre temen caerse y ante una amenaza “se detienen” de inmediato, lo que afecta su capacidad funcional y propicia una cascada de deterioro y afectaciones múltiples. Si ya han sufrido una caída, tanto ellos mismos como sus cuidadores desarrollan acciones protectoras que afectan negativamente su funcionalidad. En consecuencia, la intervención es complicada y requiere paciencia y la intervención conjunta de varios profesionales de la salud: fisioterapeutas, geriatras, psicólogos u ortesistas, según sea el caso. Muchas veces, para no levantarse, los pacientes se quejan de mareo, que a menudo es fingido; por consiguiente, la valoración de cada componte es crucial. Los fármacos prescritos que mejoran en apariencia la perfusión cerebral, como la pentoxifilina, ginkgo biloba, inotrópicos o cinarizina, son poco útiles. Esta última sustancia causa somnolencia, adicción y parkinsonismo, que más bien empeoran los problemas del sujeto anciano. Más aún, con frecuencia se prescriben estos fármacos como indicación para toda la vida, presumiblemente para evitar las complicaciones arteriales, lo que dificulta suspenderlos e infundir seguridad a la persona. A pesar de ello, es alarmante el número de veces que se prescriben, lo que confirma la escasa comprensión del problema. La suma de estos factores y el resultado de la disminución de la funcionalidad convierten al mareo en un síndrome geriátrico y manifestación inespecífica de enfermedad, definido como una alteración multifactorial que afecta la salud en el contexto de la acumulación de daños producidos en múltiples sistemas; todo ello confina a la persona de edad avanzada a una situación de vulnerabilidad, las más de las veces reflejada en la funcionalidad.

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capítulo

31

Hipotensión ortostática Juan Humberto Medina Chávez

La hipotensión ortostática es un síntoma frecuente en los ancianos y puede manifestarse de formas muy distintas: mareo, inestabilidad de la marcha, abatimiento funcional o propensión a las caídas. Es un factor de riesgo significativo de síncope, caídas y mortalidad global entre los ancianos. Es también una causa notable de búsqueda de atención médica, si bien no por la hipotensión misma, sino por sus manifestaciones secundarias que causan incomodidad y preocupación. Esta anomalía se define como una disminución de la presión arterial sistólica >20 mmHg o la diastólica >10 mmHg, en un lapso de 3 min en bipedestación, al margen de que existan o no síntomas. La definición anterior tiene sus limitaciones en la práctica clínica en geriatría. Muchos ancianos son más vulnerables a la hipoperfusión cerebral con una disminución de la presión menor de 20/10 mmHg; si se toman estrictamente estos parámetros es posible que no se establezca el diagnóstico en muchos pacientes, aun en presencia de síntomas. Todavía es controversial si este tipo de presentación debe incluirse en la definición de la hipotensión ortostática; en realidad, hay que individualizar cada caso y, si aparecen síntomas, adoptar las medidas necesarias. En otras ocasiones, sobre todo en individuos de edad avanzada, es posible que el ortostatismo se presente hasta 10 min después de la bipedestación, en cuyo caso es recomendable medir la presión arterial en este periodo; hay que recomendar a la persona

afectada y sus allegados que observen y registren los síntomas relacionados con los cambios de posición y tiempo. Otro grupo de pacientes experimenta la disminución de las cifras casi de inmediato al levantarse. No es infrecuente tampoco que los individuos ancianos se levanten por la noche, justo cuando es probable que ocurra el fenómeno, ya sea por la mala función de los barorreceptores o por las concentraciones máximas que alcanzan los fármacos a esa hora, lo cual puede precipitar el fenómeno. La prevalencia es muy variable y depende del grupo de pacientes estudiado y el tiempo de medición. En la población general se presenta hasta en 20% de los sujetos mayores de 65 años y en 30% de los mayores de 75 años; la cifra se eleva a 50% en los pacientes institucionalizados y aún más (cerca de 70%) en los individuos con estancias en las unidades de cuidados; éste es uno de los riesgos de la hospitalización y la permanencia en cama. Diversos procesos fisiopatológicos, enfermedades y fármacos pueden alterar el control de la presión arterial y provocar hipotensión ortostática.

Fisiopatología La presión arterial se mantiene mediante ajustes homeostáticos en el cerebro y reflejos en la circulación sistémica. 253

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Parte dos. Geriatría

En la bipedestación, la acumulación de sangre en las piernas y el lecho esplácnico propician una disminución del retorno venoso al corazón y una disminución del gasto cardiaco que llevan a la estimulación de los barorreceptores aórticos, carotídeos y cardiopulmonares. Esto estimula la actividad del sistema simpático y reduce la del parasimpático, con aumento resultante de la frecuencia cardiaca y las resistencias periféricas para mantener la presión arterial. En posición de pie, se acumulan alrededor de 500 a 700 ml de sangre en las extremidades inferiores y en la circulación gastrointestinal. Si se toma en cuenta que el volumen plasmático del anciano es de 2 500 a 3 000 ml, una cuarta parte del volumen queda retenido en las extremidades y lecho esplácnico, lo cual disminuye el retorno al corazón y cerebro.

Cambios en el sistema cardiovascular Con la edad, la reacción barorrefleja a los estímulos hipertensores e hipotensores disminuye de modo progresivo y aumenta el riesgo de hipotensión. La capacidad de aceleración cardiaca y la vasoconstricción de los vasos se atenúan en los ancianos, en parte debido a la rigidez arterial por ateroesclerosis y una menor capacidad de respuesta adrenérgica de los mecanismos barorreflejos. En consecuencia, el anciano no es capaz de mantener el flujo cerebral e incrementa la frecuencia cardiaca y el tono vascular o vasoconstricción ante una situación de hipotensión. De este modo es más sensible al efecto vasodilatador y diurético, lo que favorece una mayor tendencia a presentar hipotensión excesiva en caso de pérdidas de volumen, hemorragia o cambio a la posición erguida. El abatimiento funcional, consecutivo a diversas causas que mantienen a los ancianos con menor actividad, mucho tiempo sentados o aun acostados, produce un desacondicionamiento de todas estas funciones y muchas veces es el origen de la hipotensión. Esto crea un ciclo vicioso: el paciente se siente mal e inestable al levantarse y, por lo tanto, tiende a moverse aún menos (p. ej., el síndrome poscaída).

Cambios de la regulación homeostática cerebral El flujo sanguíneo cerebral disminuye con la edad. Los mecanismos autorreguladores cerebrales suelen compensar los súbitos descensos de la presión arterial. Sin embargo, la función barorrefleja se afecta más en los ancianos hipertensos, debido a que la hipertensión crónica eleva el umbral a la presión arterial más baja, con la cual la autorregulación es capaz de mantener el flujo sanguíneo cerebral. Por debajo de ese nivel puede descender el flujo sanguíneo y ello eleva el riesgo de isquemia cerebral. La hipertensión, la enfermedad cardiaca, la diabetes mellitus y la hiperlipidemia reducen aún más el flujo sanguíneo cerebral y vuelve a los ancianos más vulnerables a la isquemia cerebral y el síncope cuando se produce el fenómeno de hipotensión ortostática.

Disminución de la capacidad para mantener el volumen extracelular Con la edad, se altera en los riñones la capacidad de retención de sodio cuando se restringe el consumo de sal en la dieta. Como resultado, los efectos de los diuréticos, la restricción de sal y la bipedestación son más pronunciados en los individuos mayores. La hiponatremia se presenta con mucha frecuencia en el envejecimiento por múltiples razones. La hipotensión ortostática y la hipotensión posprandial son distintas anomalías que pueden concurrir en la misma persona. Ambas son secundarias a la reducción del retorno venoso al corazón debido al estancamiento sanguíneo (en las extremidades inferiores o el lecho esplácnico, respectivamente) y a una compensación inadecuada de los barorreceptores.

Etiología El origen de la hipotensión ortostática es diverso. Puede deberse a cambios fisiológicos relacionados con la edad en la regulación de la presión sanguínea, trastornos primarios del sistema nervioso central, deshidratación, ciertos trastornos patológicos cardiovasculares, endocrinos o efectos secundarios de fármacos; estos últimos son la causa más frecuente en el anciano. La inmovilidad prolongada y el desacondicionamiento pueden comprometer la regulación de la presión arterial y precipitar hipotensión ortostática grave (cuadro 31-1). Una causa frecuente de la hipotensión ortostática de inicio reciente es la deshidratación durante una enfermedad aguda. A su vez, el ortostatismo puede ser una manifestación inespecífica de enfermedad, el dato primario que lleve a buscar alguna alteración infecciosa, metabólica o cardiovascular que afecte al anciano. En los casos comentados puede anticiparse una taquicardia refleja al ponerse de pie como signo de deshidratación, septicemia o alteración cardiaca, pero tal vez no en los ancianos, dado que el aumento de la frecuencia cardiaca suele estar atenuado por el envejecimiento, fármacos o enfermedad cardiaca. En tales circunstancias es posible un cuadro de hipotensión ortostática aun sin el reflejo en la frecuencia cardiaca. Una causa mucho menos frecuente de hipotensión ortostática aguda es la insuficiencia suprarrenal acompañada de hiponatremia e hipopotasemia. La hipotensión ortostática crónica suele deberse a trastornos del sistema nervioso autónomo y se relaciona con síntomas de disfunción de ese sistema: frecuencia cardiaca baja y constante, incontinencia o vejiga neurógena, estreñimiento, falta de sudoración, intolerancia al calor, impotencia o fatiga. En fecha reciente se ha concedido atención al denominado síndrome neurocardiogénico, en el cual el sujeto experimenta una sensación de mareo y aun desmayo al levantarse; se ha señalado que es efecto de una respuesta paradójica de los receptores β. Si bien es un problema que aparece

Capítulo 31. Hipotensión ortostática

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Cuadro 31-1. Causas de la hipotensión ortostática Causas

Ejemplos Insuficiencia suprarrenal (hiponatremia, hipopotasema)

Trastornos sistémicos

Deshidratación (hemorragias, quemaduras, vómito, diarrea, fiebre) Inactividad Lesiones troncoencefálicas Infartos cerebrales múltiples

Trastornos del sistema nervioso central

Atrofia sistémica múltiple (p. ej., síndrome de Shy-Drager) Mielopatía Enfermedad de Parkinson Enfermedades de origen alcohólico y nutricional (p. ej., deficiencia de vitaminas) Síndrome neurocardiogénico (vasovagal)

Neuropatías periféricas y autonómicas

Diabetes mellitus con complicaciones crónicas Síndromes paraneoplásicos, amiloidosis Tabes dorsal (sífilis) Anticolinérgicos (antihistamínicos, antiespasmódicos gastrointestinales, algunos antieméticos, antidiarreicos) Hipotensores (clonidina, α-metildopa, bloqueadores β, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de receptores de angiotensina II) Vasodilatadores (prazocina, hidralazina, nitratos, antagonistas del calcio)

Fármacos

Diuréticos Antidepresivos tricíclicos Levodopa y otros fármacos antiparkinsonianos Fenotiacinas y otros antipsicóticos (olanzapina, risperidona, haloperidol) Benzodiazepinas

en mujeres jóvenes y casi siempre delgadas, puede afectar a cualquiera y continuar hasta el envejecimiento. Los fármacos (incluso administrados a dosis habituales) son la causa más frecuente de hipotensión ortostática en las personas envejecidas (cuadro 31-1). El anciano depende de un retorno venoso adecuado para generar un gasto cardiaco normal, debido a la disfunción diastólica ventricular relacionado con la edad; los fármacos que reducen el retorno venoso al corazón, en especial los nitratos y los diuréticos, provocan con frecuencia hipotensión ortostática en los pacientes vulnerables por aumento del continente (secuestro) por vasodilatación y agotamiento de volumen, respectivamente. Los fármacos que reducen la frecuencia cardiaca como los bloqueadores β y los antagonistas del calcio producen disminución del gasto cardiaco y a su vez hipotensión ortostática. Los psicotrópicos como las benzodiazepinas, antipsicóticos, antiparkinso-

nianos y antidepresivos tricíclicos causan hipotensión por el efecto anticolinérgico que ejercen a nivel central. Debe recordarse que la polifarmacia y la relación de distintos fármacos, incluso si tienen diferente mecanismo de acción, son sinérgicos entre sí y provocan con mayor facilidad hipotensión ortostática. Menos aún es recomendable adicionar un agente para el mareo y la “oxigenación cerebral” (cinarizina y fármacos similares) para contrarrestar el efecto indeseable. Ciertas enfermedades predisponentes y el uso concomitante de fármacos son factores que contribuyen y facilitan la presentación de la hipotensión ortostática. En este contexto, el modelo de presentación de enfermedad en geriatría conocido como efecto sinérgico es frecuente. Por ejemplo, el uso de los vasodilatadores o los diuréticos en personas con diabetes mellitus y complicaciones crónicas como la neuropatía diabética tienen un riesgo mayor de pre-

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Parte dos. Geriatría

sentar hipotensión ortostática que cualquier otro paciente sin este trastorno. De igual manera, el consumo de los antidepresivos tricíclicos en individuos con infartos cerebrales múltiples predispone no sólo a una mayor hipotensión ortostática sino también a un mayor efecto anticolinérgico y la retención de orina, estreñimiento o delirio subsecuentes. Otro ejemplo es el caso de un paciente que toma antidepresivos tricíclicos o antihipertensivos de base, asintomático pero con signos como diarrea, vómito o mala ingestión de líquidos, y que desarrolla hipotensión ortostática. Los trastornos del sistema nervioso central como la alteración autonómica pura (hipotensión ortostática idiopática), alteración autonómica con atrofia de múltiples sistemas (atrofia sistémica múltiple: síndrome de Shy-Drager), disfunción autonómica en la enfermedad de Parkinson y múltiples infartos cerebrales son causa de hipotensión ortostática.

Diagnóstico El clínico no debe asumir que el anciano con mareo postural y sensación de inestabilidad sufre hipotensión ortostática. Se debe cuantificar la presión arterial después de que el paciente permanezca recostado o sentado al menos 5 min, y después de 3 min de posición erguida. Un descenso de la presión arterial sistólica >20 mmHg o de la diastólica >10 mmHg confirma el diagnóstico. La respuesta hipotensora puede ser inmediata o tardía. Para detectar la respuesta hipotensora tardía tal vez sean necesarias las mediciones después de permanecer más tiempo de pie, alrededor de 10 min. Todo el personal clínico (enfermeras, odontólogos, gericultistas, rehabilitadores, etc.) debe realizar esta maniobra en todos los pacientes durante cada revisión. La hipotensión ortostática es más frecuente por la mañana, cuando el individuo se levanta de la cama, después de un periodo en el cual la presión arterial basal en decúbito ha sido más elevada. Es importante conocer la duración y el momento de presentación de los síntomas del ortostatismo, así como sus causas. Es necesario reconocer si se vincula con los cambios de posición y el mareo se presenta unos cuantos minutos después de estar de pie o experimenta inestabilidad y tendencia a las caídas después de levantarse, o bien si se relaciona con algún fármaco nuevo o de inicio reciente. También es conveniente investigar las características del mareo y descartar el vértigo.

Tratamiento El objetivo principal del tratamiento es reducir los síntomas, disminuir el riesgo de caídas y mejorar la capacidad funcional del paciente. No siempre es posible reducir por completo la hipotensión ortostática, pero una ligera mejoría de las cifras tensionales puede ser suficiente para controlar los síntomas. El tratamiento depende de la causa, pero algunas medidas generales pueden servir en todo caso.

Primero debe tratarse con medidas no farmacológicas, asegurar un consumo adecuado de sal y líquidos y suspender los fármacos causantes de la hipotensión ortostática. Son aconsejables maniobras físicas como flexionar y extender el cuello y levantarse con lentitud después de permanecer en la cama o una silla durante un periodo prolongado. La dorsiflexión de los pies antes de ponerse de pie suele favorecer el retorno venoso hacia el corazón, acelerar el pulso e incrementar la presión arterial. Cruzar las piernas antes de incorporarse también puede contribuir a elevar la presión arterial. Las medias elásticas de compresión, que cubren las pantorrillas y los muslos para evitar la estasis venosa, pueden ser eficaces cuando se toleran; se recomienda su colocación antes de salir de la cama; algunas veces las fajas abdominales son útiles. La elevación de la cabecera de la cama 5 a 10 grados evita la diuresis y la hipertensión en el decúbito, secundarias a la desviación nocturna del líquido intersticial de las piernas a la circulación general.

Tratamiento farmacológico Si los síntomas persisten a pesar de las medidas no farmacológicas, puede ser necesario administrar fármacos. La fludrocortisona (0.1 mg), un mineralocorticoide que promueve la retención de sodio y la pérdida de potasio, es eficaz para la hipotensión ortostática entre moderada e intensa provocada por diversas causas. La dosis es matutina y se incrementa de modo gradual cada tres a cinco días, de 0.1 mg/día a 1.0 mg/día; se puede administrar tres veces por semana o diariamente. La fludrocortisona aumenta el líquido extracelular y el volumen plasmático y sensibiliza los vasos sanguíneos frente al efecto vasoconstrictor de la norepinefrina. Las posibles complicaciones incluyen hipertensión supina, edema, insuficiencia cardiaca e hipopotasemia. El potasio sérico debe medirse cada mes durante el tratamiento. Si el paciente tiene una presión arterial supina >180 mmHg es necesario reducir la dosis. Éste es un fármaco que no se consigue con facilidad en México. Si los síntomas persisten bajo el tratamiento con fludrocortisona, se puede agregar midodrina, un vasoconstrictor α1 agonista directo. La dosis inicial es de 2.5 mg tres veces al día y se puede aumentar en 2.5 mg cada semana hasta 30 mg diarios. Se tolera bien en la mayoría de los pacientes. Dado que el fármaco puede causar hipertensión en el decúbito, la dosis de la tarde debe administrarse antes de la cena y al menos 3 h antes de acostarse. Entre sus efectos adversos figuran parestesias, prurito y retención urinaria. La cafeína (200 a 250 mg por la mañana), en forma de dos tazas de café o una tableta de 200 mg, puede ser eficaz y bien tolerada por los ancianos. Los simpaticomiméticos, como la efedrina y la fenilefrina, no tienen una eficacia consistente. En los casos graves que no responden a otras medidas, la eritropoyetina (75 U/kg tres veces por semana) puede ser útil o, en los casos de hipovolemia por pérdidas sanguí-

Capítulo 31. Hipotensión ortostática

neas que no comprometen la vida, puede ser útil para una recuperación del hematócrito más rápida. Otros fármacos utilizados con menor éxito y con riesgo potencial de efectos adversos en los ancianos son la midodrina, efedrina, fenilefrina, AINE, antihistamínicos y análogos de la somatostatina, como el octeótrido. La doxipdopa (Ldopa) se encuentra bajo estudio como un profármaco de la norepinefrina. Estos novedosos agentes podrían tener utilidad en pacientes de edad avanzada que naturalmente tienden a la hipotensión, pero desde luego no son adecuados para los individuos que consumen fármacos hipotensores. También pueden considerarse en los pacientes con disautonomías (se han probado en particular en la atrofia sistémica). Dado que las causas de la hipotensión postural en el anciano casi siempre se vinculan con una administración inadecuada de fármacos, suele ser suficiente ajustar la polifarmacia, interrumpir los fármacos innecesarios y ajustar las dosis y los horarios de los agentes necesarios.

Hipotensión posprandial Esta anomalía es la disminución de la presión arterial después de las comidas y puede ocasionar un síncope durante o después de una comida. Se define como el descenso de la presión arterial sistólica ≥20 mmHg, o una caída menor de 90 mmHg cuando la presión preprandial fue mayor de 100 mmHg en las 2 h siguientes a la comida. En ancianos sanos, la presión arterial disminuye de forma significativa después de las comidas principales, pero de forma asintomática; esta atenuación no se produce en las personas más jóvenes. Hasta en la tercera parte de los ancianos, la presión desciende 11 a 16 mmHg y la frecuencia cardiaca aumenta cinco a seis latidos, en los 60 min siguientes a la comida. En los ancianos con hipertensión arterial, disfunción del sistema nervioso autónomo, enfermedad de Parkinson, depresión, insuficiencia cardiaca e hipotensión ortostática, la reducción de la tensión arterial posprandial es mucho mayor que en los ancianos sanos. Se desconoce la prevalencia exacta, pero en un estudio sobre pacientes institucionalizados, la hipotensión posprandial representó 8% de los episodios de síncope. Por otro lado, se calcula que los síntomas posprandiales pueden aparecer en casi 20% de los ancianos que viven en comunidad. En un estudio reciente en personas mayores frágiles se encontró una prevalencia de 67% de hipotensión posprandial y además 52% de éstos se diagnosticó con hipotensión ortostática y 81% de ellos tenía una u otra forma de hipotensión, lo que señala el marcado deterioro homeostático en estos pacientes. El mecanismo exacto que explica la aparición de la hipotensión posprandial es incierto. Se cree que es consecuencia de un deterioro de la función barorrefleja, con el consiguiente estancamiento de sangre en el lecho esplácnico durante la digestión; también se han propuesto un incremento inadecuado del gasto cardiaco posprandial y una compensación inapropiada del sistema nervioso simpático.

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Diferentes factores contribuyen al grado de hipotensión e incluyen factores relacionados con los alimentos, como composición, volumen y tiempo de las comidas, y las comorbilidades, como diabetes mellitus, enfermedad de Parkinson y fármacos como diuréticos, nitratos, antihipertensivos y antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. La composición de la comida es importante; una gran cantidad de carbohidratos simples (glucosa) se relaciona con mayor frecuencia con la hipotensión en comparación con una dieta hiperproteica o con mayor contenido de carbohidratos complejos.

Diagnóstico La presión arterial se debe registrar antes de los alimentos y con un periodo de 10 min de reposo; luego debe medirse a los 30, 60 y 120 min después de las comidas. Un descenso de la presión arterial sistólica ≥20 mmHg o una caída <90 mmHg cuando la presión preprandial fue >100 mmHg dentro de las 2 h posteriores a la comida establecen el diagnóstico. Los sujetos presentan mareo, cefalea, sueño, náusea, caídas y síncope u otros síntomas que sugieren bajo flujo que afecta las funciones cerebrales o cardiacas. Asimismo, son frecuentes los síntomas de angina o disnea después de comer; esta última también puede relacionarse con la distensión abdominal y restricción de los movimientos respiratorios. Los mareos se presentan con mucha menor frecuencia respecto de la hipotensión ortostática.

Tratamiento Aunque es un trastorno frecuente y relevante en los ancianos, existe poca información acerca de su tratamiento. Las medidas no farmacológicas incluyen un buen estado hídrico y equilibrio electrolítico. Una medida más útil parece ser reducir la cantidad de glucosa en las comidas y hacer comidas pequeñas y frecuentes. Consumir 400 a 500 ml de agua ha ayudado, pero muchos pacientes no lo toleran después del alimento; tampoco se recomienda esta medida en presencia de reflujo, ya que puede afectar de manera negativa a los síntomas. También es útil reducir las dosis de fármacos hipotensores y, si es posible, evitar diuréticos y nitratos. Se recomienda no consumir fármacos hipotensores antes de las comidas y acostarse después de comer. Aunque se han recomendado diferentes fármacos como tratamiento para esta alteración, no se ha comprobado que sean útiles, no son prácticos o se vinculan con una gran cantidad de efectos adversos. Hay cierta evidencia en el uso de la cafeína, pero es controversial; quizás la recomendación de disfrutar un buen café para el paciente envejecido sea una providencia, siempre y cuando sea café de grano recién colado y no después de las cinco de la tarde para evitar el insomnio en personas sensibles. El uso de la acarbosa, un inhibidor de la glucosidasa α parece ser benéfico a corto plazo, pero provoca efectos gastrointestinales como flatulencia y diarrea.

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Parte dos. Geriatría

Conclusiones Al parecer, cuanto mejor se conserve al paciente envejecido, en términos físicos y funcionales, menor será la probabilidad de estos problemas de adaptación homeostática, por lo que el ejercicio y el reacondicionamiento funcional son medidas

adecuadas para estos pacientes, lo que sin duda además beneficia su estado general. Es fundamental la prescripción adecuada de fármacos para evitar o aminorar los síntomas de la hipotensión.

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capítulo

32

Incontinencia Gustavo Rodrigo Medina Beltrán y María del Carmen Ceballos Urbina

aportados por diversas investigaciones en cuanto a grupo de edad, raza, género, tipo de población (es decir, pacientes institucionalizados, hospitalizados o residentes de la comunidad) y, por tanto, los porcentajes. De acuerdo con lo anterior, puede considerarse lo siguiente:

Incontinencia urinaria Introducción Los cálculos poblacionales señalados en otros capítulos permiten establecer que México experimenta una transición, demográfica y epidemiológica, hacia una población envejecida creciente con problemas derivados de comorbilidad y enfermedades crónicas que exigen profundizar en los conocimientos respectivos. Las incontinencias urinaria y fecal ocupan un lugar importante en la problemática holística debido a sus repercusiones y efectos negativos, sea en la autoestima o en la calidad de vida y los problemas psicoafectivos que interfieren con las actividades de autocuidado, sociales y de recreación.

1. Población anciana que sufre incontinencia urinaria: 8 a 34%. 2. Hombres, 6.6%; mujeres, 14.5%. 3. En individuos mayores de 65 años la prevalencia es de 6% y de 15% en los mayores de 85 años, en ambos sexos. 4. Hasta 30% de la población de adultos mayores experimenta incontinencia urinaria en algún momento de su vida.

Definición Es la pérdida involuntaria e incontrolada de orina o la incapacidad para retenerla en la vejiga y tiene como consecuencia problemas físicos, higiénicos, psicológicos y sociales. Su gravedad se valora en función de la frecuencia con que se presenta y la cantidad de orina perdida.

5. Entre pacientes institucionalizados, 55.1 a 66.6% se ve afectado por este problema. 6. El porcentaje alcanza 33.3% entre ancianos que residen en la comunidad.

Epidemiología

7. Es más frecuente en el sexo femenino en una relación de 2:1.

Es difícil determinar con exactitud la prevalencia y la incidencia de la incontinencia urinaria con base en los datos 259

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Parte dos. Geriatría

8. Afecta a 30 a 40% de las mujeres ancianas. 9. Entre los varones, la nicturia afecta a 65.2%; las veces que se acude al baño fluctúan entre una y tres. Las mujeres que presentan este síntoma constituyen alrededor de 62.2%. 10. Se incrementa de forma exponencial con la edad. 11. La prevalencia es mayor cuando coexiste con el síndrome demencial: 36% en adultos mayores con cognición íntegra respecto de 77% en ancianos con demencia. 12. Entre los ancianos con demencia es más frecuente en caso de demencia senil tipo Alzheimer, en comparación con los afectados por demencia vascular. 13. La inmovilidad causa incontinencia urinaria; se afecta 82% de los sujetos frente a 24% de quienes tienen independencia funcional. 14. La incontinencia urinaria se relaciona con estreñimiento, incontinencia fecal e infección urinaria. 15. Macauley et al. informan que, comparada con la población general, la frecuencia del trastorno de ansiedad se incrementa en los ancianos incontinentes. 16. Es una causa de ingreso a instituciones. 17. En el equipo que cuida del paciente anciano con incontinencia son frecuentes las actitudes negativas y el síndrome de burnout (síndrome de desgaste profesional). Brown et al. informan que 55% de las mujeres sufrió antes algún tipo de caída, que en 8.5% de los casos se complicó con fracturas. En estos casos, la incontinencia fue de 25%. Con base en estos datos se concluyó que la incontinencia de urgencia es un factor de riesgo para el síndrome de caídas; estas últimas se incrementan en 26% y las fracturas en 34%.

Cambios en el aparato genitourinario secundarios al proceso de envejecimiento Riñón En el séptimo decenio de la vida se ha perdido ya cuando menos 10% de los glomérulos funcionales existentes en la juventud. El flujo renal se reduce de 8 a 10% por decenio y la zona más afectada es la cortical. Se establecen comunicaciones directas entre arteriolas aferentes y eferentes yuxtaglomerulares, además de que aparecen microdivertículos en la porción distal de los túbulos. Todo ello determina una disminución progresiva de la cantidad de filtrado glomerular, que se reduce de 0.8 a 1 ml por año a partir del tercer decenio de vida y a los 80 años es de 50%.

Vejiga Las afectaciones estructurales y funcionales incluyen pérdida de elasticidad y tono muscular, la cual reduce la contractilidad y debilita el piso pélvico y el esfínter vesical, y modificaciones en la mucosa, con tendencia a la trabeculación y la formación de divertículos. La vejiga pierde su capacidad para conservar el volumen urinario y retrasar la micción; también disminuye el flujo urinario en ambos sexos. Se incrementa la frecuencia de contracciones involuntarias no inhibidas y de bacteriuria, además del volumen residual posterior al vaciamiento. En la mujer disminuyen tanto la presión de cierre uretral como la longitud uretral a consecuencia de la reducción estrogénica. La multiparidad es otra causa de incontinencia.

Próstata La hipertrofia favorece la retención urinaria, las infecciones y la incontinencia. En ambos sexos se observan cambios en los patrones de excreción de líquido que ocasionan nicturia; los ancianos producen mayor cantidad de orina por la noche, a diferencia de los jóvenes, en quienes la producción de orina es sobre todo diurna. Un cambio de importancia durante el envejecimiento es la formación de uniones dispersas protruidas entre las células de músculo liso.

Factores de riesgo La edad como tal no constituye un factor de riesgo. Los porcentajes de población joven con incontinencia son muy altos y la diferencia con las personas ancianas es muy poca. Las enfermedades que presentan los ancianos sí pueden ser factores, como diabetes mellitus, tos crónica, trastornos del sueño, demencia, tabaquismo, obesidad y estreñimiento, lo mismo que algunos fármacos, como hipnóticos y ansiolíticos, en pacientes institucionalizados. En las mujeres destacan paridad, histerectomía y los tratamientos hormonales (aunque esto aún no está comprobado) y en hombres la hipertrofia de la próstata.

Etiología La etiología de la incontinencia urinaria es multifactorial y puede dividirse en las siguientes causas: 1. Metabólicas: la diabetes mellitus se considera uno de los factores previos o predisponentes. 2. Ginecológicas: atrofia de toda la mucosa vaginal, cistocele, prolapso uterino, multiparidad. 3. Yatrógenas: a) Sondas uretrales. b) Fármacos: ■ Sustancias que deprimen la actividad del detrusor: anticolinérgicos, antidepresivos, antiparkin-

Capítulo 32. Incontinencia

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sonianos, neurolépticos, agonistas adrenérgicos β, bloqueadores de los canales del calcio, analgésicos opioides, inhibidores de prostaglandinas y ansiolíticos. Fármacos que incrementan la actividad del detrusor: bloqueadores β y diuréticos. Sustancias que disminuyen la resistencia uretral: bloqueadores adrenérgicos α. Fármacos que incrementan la resistencia uretral: agonistas adrenérgicos α.

4. Urológicas: hipertrofia prostática benigna, prostatectomía. 5. Neurológicas: enfermedad de Parkinson, hidrocefalia, demencia senil de tipo Alzheimer, delirium. 6. Funcionales: deterioro físico o cognoscitivo, como en la inmovilidad, las artritis y la demencia, así como barreras arquitectónicas. 7. Psiquiátricas: depresión. 8. Infecciosas: infección de vías urinarias. Una causa más que debe agregarse a todas las anteriores es la impacción fecal, que es el origen de la incontinencia urinaria del anciano en 10% de los casos. El aumento del índice de masa corporal es un factor que suele predisponer a la incontinencia urinaria.

Clasificación de la incontinencia urinaria Incontinencia urinaria aguda o transitoria De inicio abrupto, se relaciona de forma notoria con una enfermedad aguda o es secundaria a algún trastorno yatrógeno. Las enfermedades agudas más frecuentes incluyen infecciones de vías urinarias o retención urinaria, así como impacción fecal; también se observa en personas que reciben tratamiento inadecuado con diuréticos y en el delirium. La incontinencia urinaria repentina suele ser reversible y constituye una manifestación inespecífica de enfermedad en el envejecimiento.

Incontinencia urinaria persistente Para catalogarse como tal debe persistir por más de tres semanas; se clasifica en cuatro tipos: Incontinencia de urgencia: es la pérdida de la orina acompañada de un deseo urgente de orinar. Lo anterior puede ocurrir tanto en el día como en la noche; en este último caso se manifiesta en la forma de nicturia. La incontinencia de urgencia se debe a la pérdida de la capacidad para retrasar la micción por inestabilidad de tipo motor del músculo detrusor, que se expresa en hiperactividad; otra variante es de tipo sensorial. Como este músculo experimenta hiperactividad, las contracciones no pueden inhibirse y se produce la pérdida de orina.

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La inestabilidad del detrusor se relaciona con enfermedades del sistema nervioso central, como demencia y enfermedad de Parkinson, y con otras causas, entre ellas cistitis, neoplasias, litiasis, divertículos, además de causas idiopáticas. Incontinencia de esfuerzo: es la pérdida involuntaria de orina en pequeñas cantidades vinculada con circunstancias que elevan la presión abdominal, como reír, toser, subir escaleras, practicar ejercicio y estornudar, entre otras. Esta pérdida de orina se debe a la debilidad de los músculos que forman el piso de la pelvis o a la incompetencia del esfínter uretral. Es más frecuente en mujeres que en hombres; los varones que la presentan suelen tener antecedentes de prostatectomía. Las causas que predisponen y desencadenan este tipo de incontinencia en la mujer comprenden multiparidad, atrofia de la mucosa vaginal, inflamación local de la uretra e intervención quirúrgica abdominal previa. La radioterapia causa incontinencia en ambos géneros. Incontinencia funcional: el concepto puede prestarse a controversias derivadas de que la pérdida urinaria sólo depende de la incapacidad para llegar al baño y la integridad estructural y neuromotora. Por lo anterior, puede señalarse que la incontinencia funcional es la pérdida de orina acompañada de incapacidad para llegar al baño en el tiempo necesario por deterioro de las funciones físicas y cognoscitivas, por factores ambientales o externos como barreras arquitectónicas, o por pérdida de la habilidad para moverse, como en los pacientes artríticos. Este tipo de incontinencia es muy frecuente en individuos con demencia o inmovilidad secundaria a dolor muscular, fractura de cadera o pérdida o disminución de la visión. Incontinencia urinaria por rebosamiento: es la pérdida de orina por distensión exagerada de la vejiga ocasionada por obstrucción uretral. Es más frecuente en el hombre, en quien constituye el segundo tipo de incontinencia. La obstrucción de la uretra puede ser consecuencia de hipertrofia prostática benigna, estenosis uretral o impacción fecal. En la mujer es efecto de cistocele, que produce una contracción débil de la vejiga. Es importante reconocer que aun cuando el paciente orine, se habla de incontinencia porque la salida de la orina ocurre sólo por rebosamiento, y no por un estímulo eficaz para la micción, lo cual la convierte en incontinencia.

Fisiopatología Aunque todos los cambios anteriores predisponen al anciano a padecer incontinencia urinaria, no lo hacen de manera aislada sino en conjunto, por lo que este padecimiento se considera multifactorial. El reflejo miccional inicia cuando el volumen de orina en la vejiga es de 150 a 200 ml y la capacidad para mantenerlo depende del cierre uretral. El sistema de control es doble: el esfínter interno inervado por el sistema nervioso central autónomo, fuera del control voluntario, y el esfínter externo de músculo estriado al que llegan fibras

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colinérgicas y que puede controlarse en forma voluntaria. El vaciamiento vesical depende de la respuesta del sistema nervioso al incremento de volumen de orina en la vejiga. En el control neurológico de la micción participan el puente y la corteza parietal y frontal, lo cual explica la presencia de este signo clínico en pacientes con síndrome demencial. La inervación parasimpática del detrusor de origen adrenérgico determina la función dilatadora de los bloqueadores β y el efecto de contracción de la estimulación adrenérgica α. Es importante mencionar que la incontinencia en ancianos puede afectar la esfera psicosocial no sólo del paciente, sino de su familia y cuidadores, porque provoca ansiedad, depresión, dependencia, aislamiento y estrés.

Incontinencia de urgencia o por hiperactividad del detrusor Es la incontinencia más frecuente en el paciente geriátrico y consiste en la contracción prematura de la vejiga por daños en la inervación (hiperactividad del detrusor) aunado a debilidad del esfínter como resultado del proceso de envejecimiento y que ocasiona la salida de orina (incluso más de 100 ml); en caso contrario, se conoce como inestabilidad del detrusor. Las lesiones ocurren en las células del músculo liso, donde se forman las llamadas uniones protruidas o salientes a las que se atribuye la conducción eléctrica entre las células. El paciente puede sentir deseos de orinar aun cuando la vejiga contenga muy poca orina. Por otra parte, las personas de edad avanzada experimentan a menudo trastornos locales de la vejiga, como infecciones, cáncer y litiasis, que pueden causar contracciones involuntarias por irritación local.

Hipoactividad del detrusor Se conoce también como micción por rebosamiento y se presenta con menor frecuencia en personas de edad avanzada. La hipocontractilidad de la vejiga implica que cuando se encuentra llena, o incluso después de orinar, hay goteo; puede deberse a dos razones principales: a) obstrucción crónica que produce degeneración en nervios y músculos, y b) lesiones nerviosas secundarias a diabetes mellitus, alcoholismo, tabes dorsal o enfermedades de las vértebras.

Incontinencia de urgencia o por estrés Es frecuente en las mujeres y se produce por cualquier actividad física, incluida la tos; en menor medida, resulta de intervenciones quirúrgicas transuretrales o radioterapia de radiación, sobre todo en varones viejos con cáncer de próstata o sometidos a prostatectomía. Se debe en particular a debilidad de las estructuras pélvicas de soporte que mantienen el esfínter cerrado y, en algunos casos, a daño o incompetencia del esfínter uretral y uretra hipermóvil.

Incontinencia por obstrucción uretral Es más frecuente en el anciano varón. Este tipo de incontinencia puede relacionarse con un componente nervioso, en cuyo caso corresponde a hiperactividad del detrusor. Las causas no neurológicas incluyen hiperplasia benigna de la próstata, adrenérgicos α, cáncer y estrechamientos. Cabe mencionar una causa importante, aunque rara, que es la alteración de la sinergia del esfínter; este último se contrae de manera inapropiada o permanece cerrado en lugar de dar lugar a la relajación normal cuando la vejiga se contrae.

Incontinencia mixta Los factores que la producen son combinaciones de los anteriores; la combinación más frecuente es hiperactividad del detrusor con incompetencia en la salida del flujo. Mención aparte merece la nicturia, muy frecuente, pero poco estudiada. Se han formulado varias teorías, una de las cuales menciona el incremento del péptido natriurético auricular durante la noche, pero no se ha demostrado tal relación debido a la limitada tecnología para realizar estudios de esta especificidad. En cambio, se ha demostrado que dicho péptido contribuye a la nicturia y la incontinencia nocturna cuando se relaciona con otros factores, como trastornos del sueño, disminución de la hormona antidiurética (ADH) y reducción de la capacidad funcional de la vejiga. La nicturia también se vincula con menor producción o secreción de ADH o vasopresina, la cual se puede explicar por una posible pérdida del ritmo circadiano del plasma. Esta pérdida de ADH durante la noche produce un cuadro similar a la diabetes insípida central. El descenso de ADH también ocurre en la mañana y al atardecer, lo cual se comprueba en los pacientes estudiados con mediciones frecuentes. En un estudio se demostró que 70% de los pacientes presenta concentraciones indetectables de ADH.

Diagnóstico Para establecer un buen diagnóstico debe empezarse por obtener información completa y lo más exacta posible, ya sea a través del paciente o el cuidador. Puesto que la incontinencia urinaria, transitoria o establecida, tiene diversas causas, deben tenerse en cuenta todas, además del estado funcional del individuo, para lo cual pueden consultarse diversas fuentes, como los registros médicos, y al enfermo y los cuidadores, así como apoyarse en las diversas escalas de valoración geriátrica (Pfeiffer, MMSE, Katz, Barthel). En los pacientes cuyo trastorno se relaciona con hiperactividad del músculo detrusor, el síntoma más frecuente es la “precipitación”, que puede definirse como una sensación abrupta de que la micción es inminente y, por tanto, la salida de orina ocurre sin esfuerzo previo. La nicturia debe definirse y estudiarse antes de considerarla incontinencia porque la gran diversidad de causas

Capítulo 32. Incontinencia

puede confundir el diagnóstico. El factor preciso del componente nocturno de la incontinencia por lo general es remediable, cualquiera que sea su causa. Es de suma utilidad obtener datos del volumen de cada micción, para lo cual deben realizarse mediciones de la orina en cualquier recipiente para tener una referencia de la capacidad funcional de la vejiga; la conjunción de esta última con el patrón de micciones y los episodios de incontinencia orientan hacia su causa y, en consecuencia, al tratamiento más adecuado. Luego de reunir toda la información, establecer un historial clínico y una semiología completa y adecuada, se lleva a cabo la exploración física, la cual aporta datos de igual importancia para la detección de causas transitorias, trastornos agregados y el estado funcional del paciente. La atención debe centrarse en la exploración del aparato urogenital mediante tacto vaginal y rectal. Otras pruebas para establecer el diagnóstico con certeza son la prueba de estrés y la medición del volumen residual posmicción. La prueba de estrés se efectúa con la vejiga llena y el paciente relajado y en una posición lo más erguida posible. La tos o el pujido único y vigoroso permiten determinar si el escape coincide con la elevación de la presión abdominal. El volumen residual posmicción debe medirse 5 min después de la micción voluntaria. Los exámenes de laboratorio incluyen una revisión general del paciente para conocer su estado metabólico; se recomienda determinar nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina, así como examen general de orina, urocultivo, química sanguínea y electrólitos séricos (la determinación de albúmina permite calcular el calcio libre en los pacientes enfermos o desnutridos). Puesto que la principal causa de incontinencia establecida es lesión neurológica o trastornos de la vejiga o la uretra, que la hacen resistente al tratamiento, se impone un estudio urológico más profundo.

Diagnóstico diferencial Puesto que la obstrucción es rara en mujeres, el diagnóstico diferencial se establece entre incontinencia de esfuerzo y detrusor hiperreactivo en ausencia de cistocele u otros trastornos de estática pélvica. Por el contrario, el principal problema en el hombre consiste en diferenciar entre detrusor hiperactivo y obstrucción.

Tratamiento La eficacia del tratamiento de la incontinencia urinaria depende de un diagnóstico preciso y debe individualizarse de acuerdo con los factores causales. En general, puede ser conservador (fisioterapia, fármacos, dispositivos mecánicos) o quirúrgico si las medidas conservadoras fallan. Entre otras medidas útiles para casi todos los tipos de incontinencia urinaria figuran usar pañales ultraabsorbentes, establecer un calendario de incontinencia y ejercitar los músculos pélvicos.

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A grandes rasgos, los tratamientos más frecuentes son los que se describen a continuación.

Hiperactividad del detrusor En general, el tratamiento es sintomático; si el paciente no presenta deterioro cognoscitivo, se recurre a la terapia conductual o al reentrenamiento educativo. Lo anterior implica llevar un calendario, diario o registro de incontinencia durante por lo menos tres días con objeto de que el paciente acuda al baño a intervalos menores entre micciones para lograr la continencia. En pacientes con deterioro cognoscitivo o demencia y en ancianos institucionalizados, la incontinencia puede controlarse en un 20 a 40% cuando se inicia un régimen regular y progresivo de evacuación vesical. El tratamiento farmacológico se orienta a la utilización de fármacos antimuscarínicos, sobre la base de que, en condiciones fisiológicas, la vejiga se controla mediante receptores muscarínicos. Sin embargo, el anciano es muy susceptible a los efectos adversos de estos fármacos, entre otros xerostomía, visión borrosa, estreñimiento, reflujo gastroesofágico y aun exacerbación de procesos patológicos preexistentes. De este grupo de fármacos, la oxibutinina es la más utilizada por su doble efecto farmacodinámico, en los receptores muscarínicos, y relajación muscular directa. Para este grupo de edad se sugieren dosis bajas (2.5 a 15 mg/día) para disminuir la ocurrencia de efectos adversos. También es útil para controlar la incontinencia de urgencia. La tolterodina es un nuevo agente antimuscarínico antagonista no selectivo con mayor efecto en los receptores muscarínicos vesicales respecto de las glándulas salivales, y, por tanto, la sequedad de boca es menor. Se ha informado que la dosis de 2 mg dos veces al día reduce tanto la frecuencia urinaria como los episodios de incontinencia. Aunque ambos fármacos son eficaces en el anciano, se señala también que causan deterioro cognoscitivo. La imipramina, otro fármaco antimuscarínico, se aplica menos en el tratamiento de este tipo de incontinencia; ejerce un efecto central y periférico sobre los receptores de 5-hidroxitriptamina y noradrenalina, además de actividad agonista α. Es eficaz para el tratamiento del detrusor inestable en dosis que varían de 25 a 100 mg/día; uno de sus efectos adversos es la hipotensión ortostática. En fecha reciente se autorizó en Europa otro producto, el trospium y su dosis recomendada es de 5 a 15 mg/día, y tiene menos efectos adversos que la oxibutinina. Tanto la terapia conductual como la farmacológica resultan útiles en pacientes ancianos con este síndrome, que hace evidentes sus riesgos o su fragilidad.

Incontinencia urinaria funcional No se debe restringir el movimiento y, cuando sea posible, han de suprimirse las barreras arquitectónicas que dificultan el acceso del paciente al baño o recurrir al uso de cómodos. Una causa importante de incontinencia funcional es la osteoartritis; todo aquello que tenga como fin mejorar

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la capacidad funcional del anciano, como la rehabilitación física y la terapia ocupacional, contribuye a la corrección de la incontinencia. En cuanto a la analgesia, se sugiere 1 g de paracetamol cada 6 u 8 h. También es necesario restringir el empleo de fármacos instituidos con base en la comorbilidad existente y que favorecen la incontinencia; por ejemplo, los diuréticos administrados por la noche, los ansiolíticos o los sedantes. Asimismo, debe considerarse necesario restringir la ingestión de agua durante la tarde y noche, con lo que disminuyen tanto la nicturia como el riesgo de caídas.

Incontinencia transitoria La terapéutica consiste en tratar la enfermedad de base, regular el estado metabólico y hormonal del paciente, eliminar los fármacos productores de incontinencia o sustituirlos por otros que no la produzcan, permitir la movilidad del paciente siempre que sea posible y usar calzones para incontinencia.

Incontinencia de urgencia o por inestabilidad del detrusor Se recomienda ejercitar los músculos pélvicos y dar instrucciones especiales para la nutrición combinadas con farmacoterapia. Los fármacos que más se utilizan tienden a la relajación de la vejiga, como el anticolinérgico propantelina. También están indicados antidepresivos como la imipramina. Si el paciente es hipertenso, padece angina de pecho o disfunción diastólica, se emplean bloqueadores β. Asimismo, se recomienda la estimulación eléctrica perineal; el tratamiento se aplica durante 20 min, dos veces al día, hasta completar ocho semanas, con lo que se obtienen resultados muy favorables.

Incontinencia de esfuerzo o por estrés A la práctica de ejercicios de los músculos pélvicos se aúnan recomendaciones nutricionales especiales, estimulación eléctrica transvaginal, control de la vaginitis atrófica, reducción ponderal, disminución de la ingesta de líquidos y uso de recolectores externos. Los fármacos más utilizados son los agonistas adrenérgicos α y los estrógenos. Lo indicado es el tratamiento quirúrgico cuando los pacientes no responden al tratamiento conservador y la incontinencia es tan grave que interfiere con las actividades de la vida diaria. Los procedimientos quirúrgicos más frecuentes son suspensión vesical y colocación de esfínteres uretrales artificiales.

Incontinencia por obstrucción de la salida La terapéutica es casi siempre quirúrgica, en casos de estenosis distal de la uretra en mujeres o dilatación uretral aunada a la administración de estrógenos. Se recomiendan bloqueadores adrenérgicos α, hasta 1 a 2 mg de prazosina

cada 6 u 8 h y terazosina en dosis de 5 mg/día. Para los varones se intenta disminuir el tamaño de la próstata mediante antiandrogénicos, incluidos los análogos de LR-RH.

Incontinencia por hipoactividad del detrusor El tratamiento no farmacológico consiste en sondeo vesical intermitente o permanente. El primero se recomienda para pacientes ambulatorios o para quienes la falta de contractilidad del detrusor es evidente con volúmenes residuales elevados. El cateterismo permanente debe valorarse con base en la predisposición a los procesos infecciosos urinarios que supone el uso permanente de sondas vesicales. La alternativa farmacológica son los bloqueadores adrenérgicos α prazosina o terazosina. Además de lo antes señalado, el paciente anciano con incontinencia, en especial el frágil, necesita cuidadores capacitados para la atención de sus necesidades personales, entre otras la detección oportuna de enfermedades agudas que implican el riesgo de delirium, sobre todo en quienes padecen síndrome demencial, y que exacerban la incontinencia. Los programas de rehabilitación cognoscitiva, la terapia ocupacional, el reentrenamiento para acudir al retrete y otras medidas de higiene contribuyen de manera notoria al bienestar del paciente y a que el deterioro de la salud emocional sea menor.

Incontinencia fecal Definición Es la incapacidad para retener la materia fecal, ya sea de consistencia sólida o líquida, que da lugar a salida involuntaria por el ano. Como la incontinencia urinaria, tiene como consecuencia problemas físicos, higiénicos y sociales.

Epidemiología 1. Es un problema que se presenta con mayor frecuencia en el anciano; la incidencia es proporcional a la edad. 2. La prevalencia es de 2 a 3% en la población general de adultos mayores. 3. Es más frecuente en hombres que en mujeres, en una relación de 1.3:1. 4. Es la segunda causa de institucionalización y, al mismo tiempo, es más frecuente en pacientes institucionalizados. 5. Los pacientes institucionalizados presentan este problema en una proporción de 30 a 50%. 6. Entre mayores de 70 años, representa 19.4%; otros informes consignan hasta 27%.

Capítulo 32. Incontinencia

7. La frecuencia es de 20 a 30% en ancianos hospitalizados y se incrementa hasta más de 50% en las unidades de psicogeriatría. 8. De los pacientes que acuden a consulta por primera vez, 7.2% presenta incontinencia. 9. La incontinencia fecal se vincula con un riesgo mayor de mortalidad y se relaciona con procesos urinarios infecciosos.

Cambios relacionados con el envejecimiento El recto es una estructura tubular de unos 12 a 15 cm de largo; con el envejecimiento, el esfínter anal interno se engruesa hasta alcanzar 2.8 a 3.4 mm en personas mayores de 55 años. Aunque no se sabe bien qué función tiene tal engrosamiento, se ha propuesto que se trata de una medida biológica para compensar la incontinencia. También hay otras explicaciones viables relacionadas con la acumulación de tejido conectivo en el esfínter anal interno y, como se sabe, durante el proceso de envejecimiento la colágena se redistribuye. El esfínter anal externo es un cilindro de músculo estriado que rodea al músculo liso y termina en posición distal respecto del interno. La inervación del esfínter anal externo es puborrectal, lo cual da lugar al control voluntario de la continencia ante diversos estímulos, como elevación de la presión intraabdominal, tos, distensión rectal y dilatación anal. Este control disminuye durante el envejecimiento; sólo se mantiene por escasos minutos porque se presenta fatiga muscular. La presión voluntaria en el esfínter anal resulta más afectada en mujeres que en hombres. Puesto que el músculo estriado disminuye con el envejecimiento, el esfínter anal se torna más delgado y ello contribuye a reducir la presión. Por otra parte, la musculatura estriada puborrectal desempeña una función importante en la continencia anal; el ángulo que forma se agudiza y durante la acción voluntaria del esfínter anal produce una obstrucción anatómica distal al movimiento de las heces, de tal modo que se retienen cerca de la angulación.

Fisiopatología En condiciones normales, la continencia depende de los músculos puborrectales, el piso de la pelvis y los esfínteres internos y externos (que pueden retener las heces por algún tiempo), y que constituyen barreras anatómicas que impiden el movimiento de las heces. Cualquier falla en la tonicidad de estos elementos provoca incontinencia, que se acompaña de fallas en la sensación secundaria a una lesión nerviosa. Puesto que el recto es sensible a 10 ml de distensión, la entrada de las heces a él produce el reflejo de defecación. Estos mecanismos fisiológicos pueden alterarse por padecimientos con déficit de la percepción, como demen-

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cia, lesiones en la médula espinal, problemas en nervios periféricos, debilidad del piso pélvico (descenso perineal), traumatismos y neuropatía pudenda. La disfunción anorectal es más frecuente en la mujer y se incrementa con la edad. El problema fundamental para el médico es obtener esta información con facilidad porque los pacientes la ocultan o mienten por vergüenza; tampoco debe olvidarse que aún hay médicos con falta de interés en este tipo de problemas.

Fisiopatología más frecuente El parto vaginal provoca lesiones directas en los músculos del esfínter, sobre todo cuando se presentan desgarros de grados III y IV. Los episodios no obstétricos incluyen las fístulas anorrectales, que causan el mismo efecto que los desgarros derivados del parto, aunque también pueden deberse a radiación, frecuente en el paciente anciano sometido a tratamiento oncológico. La proctitis produce daños tanto nerviosos como mecánicos en el recto.

Etiología Las causas de la incontinencia fecal son múltiples, entre otras las siguientes: 1. Neurológicas: hidrocefalia, demencia, esclerosis múltiple, tumores en la región motora del sistema nervioso central o la médula espinal. 2. Metabólicas: diabetes mellitus, sobre todo cuando la neuropatía ya está presente. 3. Edad: por disminución del tono del esfínter anal interno y la elasticidad del recto. 4. Ginecoobstétricas: puesto que el parto es un factor de riesgo por la posible lesión del esfínter anal, la multiparidad también lo es, lo mismo que la episiotomía. 5. Digestivas: impacción fecal, enfermedad inflamatoria idiopática del intestino, prolapso rectal, isquemia crónica rectal. 6. Quirúrgicas: colectomía con anastomosis ileoanal, hemorroidectomía. 7. Farmacológicas: abuso de laxantes.

Clasificación Incontinencia por rebosamiento Es el tipo de incontinencia más frecuente en pacientes institucionalizados; la causa más común es la impacción fecal. Se denomina por rebosamiento por la salida de líquido fecal con las heces. Aunque en este caso el esfínter no suele estar afectado, la acumulación de contenido fecal

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excede lo normal y la elasticidad es mayor, de tal forma que se siente dolor y se percibe una sensación tanto de plenitud como de evacuación.

Incontinencia del reservorio Se debe a disminución de la elasticidad y la capacidad de distensión del colon y el recto. Entre los trastornos relacionados se cuentan enfermedad inflamatoria idiopática del intestino, proctitis por radiación, isquemia rectal crónica y colectomía con anastomosis ileoanal.

Incontinencia por daños en el esfínter rectal La fuerza de contracción del esfínter anal externo y de los músculos puborrectales disminuye. Este cambio se vincula con la edad y es secundario a la acumulación de tejido conectivo en las fibras musculares, que se atrofian. También se relaciona con el número de partos y algunas mujeres pueden presentar desnervación del área. Con la edad suele disminuir tanto el tono muscular del esfínter anal interno como la elasticidad del recto por la presión elevada que éste ejerce para que exista un volumen de distensión rectal; cuando la presión no es suficiente para generar volumen de distensión, se presenta la urgencia rectal. Esta incontinencia también puede ser de urgencia, ya que el daño se localiza en el recto y la salida es involuntaria.

Diagnóstico Para el diagnóstico de la incontinencia fecal debe ponerse énfasis en la fecha de inicio y la manera en que se presentó a fin de valorar el tiempo de continenciaincontinencia, así como la duración y la frecuencia, la cantidad de materia fecal, su relación con la ingesta, el patrón intestinal previo y los síntomas que acompañan a cada episodio, como dolor, urgencia, calambres abdominales, hemorragia, sensación rectal de vaciamiento; también ha de valorarse la capacidad física para llegar al sanitario. La exploración física exige atención en la valoración neurológica y la exploración rectal digital para determinar la presencia o ausencia de heces y el tono del esfínter anal. Además de los estudios de laboratorio de rutina, se efectúan otros específicos para el diagnóstico de incontinencia fecal, como manometría anorrectal, que aporta datos como presión del esfínter, sensación rectal y respuesta externa del esfínter; la proctografía, que valora la capacidad rectal, el ángulo anorrectal y la retención de medios de contraste; además de estudios neurofisiológicos, como electromiografía del esfínter externo, puborrectal y de conducción del nervio pudendo. Otros estudios de valor son la ultrasonografía anorrectal, que permite observar la integridad del esfínter anal, y la proctosigmoidoscopia para determinar la presencia de inflamación, tumores u otros trastornos que pueden provocar la incontinencia.

Diagnóstico diferencial Se establece con la seudoincontinencia, que se define como pérdida perianal de material distinto a la materia fecal producto de fístulas, hemorroides, neoplasias anorectales, impacción fecal, enfermedades de transmisión sexual y falta de higiene.

Tratamiento Depende de la causa y la gravedad de la incontinencia. Para tener un adecuado control y prevenir la eliminación de las heces se recomiendan algunas medidas conservadoras, como acudir al retrete a intervalos determinados y evitar obstáculos que limiten el acceso al baño. A los pacientes ambulatorios se les proporciona una dieta con fibra y se recurre a enemas en quienes no evacúen en dos o tres días e incluso pueden emplearse laxantes. Es importante conocer la presión del esfínter anal porque los supositorios y enemas no son la opción terapéutica más recomendada, si ésta es baja. La medida preferida para la incontinencia por rebosamiento es un programa de reentrenamiento con intervalos frecuentes para acudir al retrete. Los ejercicios de Kegel o de entrenamiento del esfínter no resuelven por sí mismos la incontinencia fecal. En casos particulares de incontinencia, como el paciente con diabetes mellitus, se recomienda la administración de loperamida; la incontinencia se presenta casi siempre por la noche. Este fármaco también es útil cuando se descartaron ya procesos infecciosos por proliferación bacteriana excesiva, uno de los motivos de incontinencia en el anciano, y procesos inflamatorios. El difenoxilato también resulta útil. La colestiramina puede ser eficaz cuando el problema es la absorción deficiente de ácidos biliares. Para la incontinencia secundaria a disfunción de la motilidad intestinal se sugiere el empleo de loperamida, octreótido y clonidina, esta última por vía rectal, para evitar efectos adversos sistémicos como hipotensión ortostática. Con el propósito de reducir el número de evacuaciones, siempre y cuando se descarten problemas infecciosos e inflamatorios, los fármacos indicados son loperamida, codeína y difenoxilato; las dos primeras son más útiles para el control de la incontinencia. Por sus efectos adversos menos frecuentes, la loperamida es el fármaco de elección para adultos mayores. De acuerdo con Better y Miner, los ejercicios de reentrenamiento del esfínter anal permiten reducir la incontinencia de cinco episodios a un episodio por semana. Este tipo de abordaje resulta muy eficaz en pacientes con deterioro cognoscitivo.

Tratamiento quirúrgico La estimulación eléctrica del esfínter anal y el implante de un esfínter anal artificial, con el que se obtiene un control hasta de 92%, se recomiendan para pacientes en quienes la intervención quirúrgica no logró resultados satisfac-

Capítulo 32. Incontinencia

torios o que presentan complicaciones como infección, disfunción u obstrucción para la defecación. La falla del tratamiento inicial de la incontinencia grave conduce a considerar la transposición de músculos (graciloplastia, graciloplastia dinámica y transposición glútea). La graciloplastia produce mejoría previa estimulación eléctrica del esfínter mediante la colocación de electrodos y un generador para estimular la función del músculo gracilis. La

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utilidad de la graciloplastia en la población vieja aún no se ha demostrado. Las medidas quirúrgicas ofrecen grandes beneficios para los pacientes con incontinencia fecal; por lo general se logra una recuperación de 60 a 96% de la función anal. Aunque la mayoría de los pacientes que se tratan por medios quirúrgicos corresponde a jóvenes, el beneficio puede extenderse a los ancianos seleccionados para este procedimiento.

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capítulo

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Patología de los pies Alma Delia Carreón y Rosalía Rodríguez

Los ancianos muestran una notoria insatisfacción si hay incomodidad o dolor en los pies; además, otros problemas graves pueden ser efecto de las alteraciones en los pies o empeorados por ellas. Las anomalías son reflejo del paciente mismo, la carga del peso corporal durante años, los problemas ortopédicos desde la juventud, el uso de calzado inadecuado, la atención al cuidado personal y los problemas acumulados a lo largo de la vida, sobre todo en los ámbitos ortopédico, neurológico y vascular. Los problemas de los pies causan disminución de la locomoción, abatimiento funcional y molestias crónicas. Los pies pueden ser el punto donde coinciden varias alteraciones sufridas durante la vida y reflejan en síntesis el uso, abuso y desuso de los hábitos personales. Soportan directamente los aumentos de peso, por ejemplo, en el embarazo; en este caso, el cambio del centro de gravedad y el peso extraordinario pueden alterar la estructura del pie; algunas veces se presupone que los pies crecen, aunque sólo se estiran tendones, músculos y fascias, por lo que se experimenta un incremento de la longitud y ancho como consecuencia de alteraciones de los espacios interóseos por subluxaciones. Algo parecido ocurre con la obesidad. De igual modo, el calzado que impone la moda puede ocasionar graves problemas al no dejar espacio suficiente; por ejemplo, dedos en garra, callos, acortamientos y otras deformidades. Menos atención han merecido los microtraumatismos repetidos,

Con el paso del tiempo los pies sufren algunos problemas; hasta 20% de la población geriátrica se queja de dolor en los pies. No se conoce con precisión la prevalencia de las afecciones podiátricas, ya que no hay un acuerdo en la definición y en ésta pueden incluirse desde la incapacidad para cortarse las uñas como consecuencia de deficiencias funcionales y la imposibilidad de encontrar zapatos adecuados hasta las úlceras extensas. Asimismo, pueden incluirse en las anomalías de la piel las alteraciones de las estructuras musculoesqueléticas, enfermedades vasculares, neuropatías, heridas extensas, deformidades y otros trastornos más. También influyen la forma en que estos problemas afectan la salud en geriatría y el tipo de población incluida dada la gran diversidad en el envejecimiento. Hasta la mitad de los pacientes ancianos refieren callos, hallux valgus, deformidades del dedo pequeño o engrosamiento de las uñas. En el extenso estudio multinacional Aquilles Foot Screening Project, en el que se recopilaron datos de casi 14 000 personas de edad avanzada, se encontró que 78% de las personas mayores de 65 años tiene problemas en los pies, los más comunes de los cuales son onicomicosis (48%), tiña podal (29%), pie plano (28%), callosidades (26%) y dedo en martillo (24%). Infortunadamente, las muestras del estudio se tomaron en clínicas dermatológicas, lo cual explica las anomalías. A una pregunta específica: “¿tiene usted problemas en los pies?”, 87% responde de manera afirmativa. 268

Capítulo 33. Patología de los pies

las deformidades constitucionales, los excesos, etc. Todas estas anomalías pueden ser tan graves que afectan la estabilidad y al final provocan problemas en la marcha o el abatimiento funcional. Con el tiempo, estos procesos ocasionan disminución de la fuerza, tejidos conectivos y flexibilidad; las deformidades se suman unas a otras y ello supone la posibilidad de ocasionar daños de mayor consideración. Asimismo, la piel que sufre cambios con el tiempo es menos resistente y son comunes heridas, ampollas y úlceras. Los trastornos podiátricos relacionados con el envejecimiento afectan de forma directa las estructuras especializadas que soportan la carga del cuerpo y pueden producirse en consecuencia procesos sistémicos. En la piel disminuye el ritmo de recambio, se endurecen las fibras de colágena y hay menos glándulas de producción de sudor y grasa, además de menos capilares; esto representa friabilidad de la piel con mayor riesgo de fisuras, heridas y mala cicatrización. Las uñas crecen a un ritmo más lento, se engrosan y pierden su característica translucidez (onicogrifosis) y se prolongan las infecciones y el tiempo para tratarlas. En los tejidos blandos hay distorsión y roturas con la rigidez que afectan la capacidad de compresión y disipación de la energía hasta producir dolor. Las almohadillas metatarsianas y las del talón disminuyen. La vascularización de los pies se atenúa sensiblemente, al igual que la inervación, en especial la propiocepción, lo cual contribuye en forma decisiva a la inestabilidad. En cuanto a las estructuras articulares, la afectación es consecuencia del uso y los problemas de apoyo; asimismo, puede originarse con cierta facilidad un síndrome compartimental entre las estructuras en relación con enfermedades y favorecen la retención de líquidos (insuficiencia cardiaca o renal, hipotiroidismo, incompetencia venosa, edema por antagonistas del calcio). Las hiperqueratosis aparecen en lugares donde el peso se concentra y los signos resultantes parecen relacionarse con alteraciones en la marcha y el apoyo. Los callos, helomas o clavos son consecutivos al roce por deformidad o deslizamiento y pueden aparecer aislados, en racimos, entre los ortejos o en planos subungueales. El objetivo de la valoración sistemática de los problemas podológicos es mantener en óptimas condiciones la funcionalidad, favorecer la comodidad para desplazarse, evitar el dolor y reconocer complicaciones de enfer-

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medades como la diabetes. Caminar con cierta soltura y comodidad alienta al individuo a moverse, participar, rehabilitarse, etc. Las molestias en los pies son una queja frecuente en geriatría; los individuos ancianos y sobre todo los enfermos se preocupan por el estado de los pies; infortunadamente, estas dolencias reciben mala atención, el médico general carece de preparación para tratarlas y la podología no se ha generalizado en los sistemas de atención sanitaria. Muchos ancianos no pueden cuidar de sus pies por incapacidad para alcanzarlos y mala visión que no permite su arreglo. El cuidador entonces debe ser alertado e instruido para ello; recurrir a un profesional del cuidado de los pies es una buena opción, aunque infrecuente, en la atención a la salud. En el caso especial de la diabetes mellitus y los problemas vasculares, la vigilancia debe ser estrecha. Las principales alteraciones del pie en el paciente geriátrico se dividen en cuatro grandes grupos, como se observa en el cuadro 33-1.

Problemas dermatológicos 1. Callosidades o hiperqueratosis. Se forman a lo largo del tiempo en diferentes áreas del pie de acuerdo con la estática corporal y el tipo de calzado; el roce y la irritación, además de favorecer una acumulación mayor de tejido queratósico, puede dar lugar a la pérdida de la flexibilidad, contracturas y al final deformidades, en particular si se relacionan con enfermedad articular, como en el caso del dedo en martillo. La hiperqueratosis es susceptible de inflamación, infección e incluso ulceración difícil de tratar. Los dispositivos ortodigitales, amortiguación, plantillas y zapatos adecuados mejoran la posición de los dedos y distribuyen mejor el peso. Pueden ser de ayuda también la conservación de la piel con emolientes y el desbridamiento suave periódico. Los callos que se desarrollan en un plano subungueal son especialmente difíciles. 2. Talones fisurados. Son el resultado de sequedad y dermatitis y, al mostrar una solución de continuidad, más aún en presencia de problemas vasculares, favo-

Cuadro 33-1. Principales alteraciones del pie en el paciente geriátrico Biomecánicas (ortopédicas)

Pie plano, pie cavo, hallux valgus, metatarsalgias, quinto varo, dedo en garra, varo y valgo y asimetría pélvica (claudicación).

Vasculares

Úlceras venosas, arteriales y por presión.

Dermatológicas

Onicomicosis, micosis, piel reseca, traumatismos, infecciones virales. Hiperqueratosis.

Neurológicas

Neuropatía, neuroma de Morton, disminución de la sensibilidad. Paresias.

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Parte dos. Geriatría

recen el desarrollo de infecciones micóticas. El uso de pómez, exfoliantes y lubricantes puede evitarlos. 3. Micosis. Tanto en la piel como en las uñas es frecuente observar estados avanzados de infección por hongos, algunas veces sin el reconocimiento del propio paciente. Las uñas, que cambian de coloración, se engrosan, presentan estrías o se descaman con facilidad en forma de polvo o capas. Los hábitos de lavado y secado de los pies, sobre todo en el área interdigital, son de suma importancia; el uso de calcetines y medias de nailon, en especial si hay hiperhidrosis, promueve este tipo de infecciones. No debe olvidarse la forma hiperqueratósica de la tiña podal, que a simple vista parece una callosidad. Son imperantes los nuevos hábitos y el tratamiento por al menos seis meses con antimicóticos. Las sustancias disponibles en fecha reciente son excelentes y cómodas para su administración (p. ej., fluconazol una vez a la semana, itraconazol diario), aunque son costosas y por ello se recurre también a la griseofulvina común. No debe perderse de vista que es un fármaco más en la lista de la farmacogeriatría. 4. Las uñas. El engrosamiento de la plataforma ungueal, efecto de traumatismo continuo, inflamación e infección, se conoce como onicauxis; las uñas grandes y encorvadas, en particular por descuidos higiénicos, se denominan onicogrifosis. La uña encarnada (“onicriptosis”) o paroniquia es el resultado del corte inadecuado que da lugar a que la irritación continua del borde provoque inflamación y genere tejido de granulación; el dolor y la infección son los síntomas y no es infrecuente la necesidad de medidas quirúrgicas. Lo recomendable es recortar las uñas en cuadro y no demasiado. 5. Ulceraciones. Se identifican casi siempre en presencia de afectación vascular y tienen un origen traumático, sea por negligencia y por inmovilidad; son más problemáticas si hay edema de los miembros inferiores. Se han tratado de múltiples formas y con poco éxito, desde simples lavados y curaciones caseras hasta aplicación de medidas hiperbáricas y clínicas de cuidados especiales de enfermería. Los resultados son similares y su cronicidad exasperante. Se ha propuesto una gran cantidad de sustancias con resultados similares. Según sean la enfermedad subyacente y la funcionalidad, es necesario valorar complicaciones tan graves como la necrobiosis y la osteomielitis. Pueden aplicarse mientras tanto limpieza y sustancias protectoras simples (p. ej., miel), así como la prevención del roce. El llamado mal perforante plantar vinculado con la diabetes o los problemas neurológicos representa el mayor reto. 6. Hiperhidrosis plantar. El exceso de sudor y la irritación que produce en la piel causan prurito y descama-

ción. Por lo regular, esta alteración se confunde con micosis, pero es común en personas con tendencias atópicas y debe tratarse con antiinflamatorios esteroideos y calzado abierto, calcetines de algodón e higiene escrupulosa pero no irritativa. El eccema es también común; las reacciones alérgicas a vendas, medias y calcetas no son raras, especialmente cuando contienen elásticos para el ajuste. La insuficiencia venosa genera su propio eccema, conocido como gravitacional o varicoso estático. La aplicación de sustancias tópicas por automedicación es causa de reacción alérgica.

Problemas ortopédicos (biomecánicos) Pueden mencionarse los siguientes: 1. Fascitis plantar. Se caracteriza por dolor en el talón o a todo lo largo del pie (como una suela); es consecuencia de la atrofia gradual de las estructuras de sostén y amortiguamiento, en relación con el envejecimiento, problemas mecánicos como tirantez en el talón de Aquiles, traumatismo repetido, pronación anormal y compresión tarsal. Se complica si existe un espolón calcáneo que provoca irritación directa. El dolor puede ser tan incapacitante que exige infiltración local. Se recomienda mejorar la posición del pie y los diversos sistemas de amortiguación, según sea la lesión ósea. 2. Dedos en garra. Se deben a los dedos apilados y superpuestos por el uso de zapatos estrechos y marcha forzada con tacones demasiado altos; también se observan en la enfermedad articular degenerativa. 3. Síndrome del túnel tarsal. Descrito en fecha reciente, este síndrome compartimental aparece por la compresión del nervio tibial posterior secundario a traumatismo, fracturas previas, pie plano o lipomas. Produce dolor ardoroso en el arco y adormecimiento de los dedos; empeora con la actividad y, por tanto, la limita. Se han propuesto los antiinflamatorios por inyección local e incluso la liberación quirúrgica. 4. Metatarsalgia. El dolor en la parte distal del pie se debe a problemas de inflamación reumática, enfermedad articular degenerativa, sesamoiditis, neuroma de Morton o traumatismo repetido. 5. Hallux valgus. Se conoce habitualmente como “juanete”; es la desviación lateral de la primera articulación metatarsofalángica que produce notoria deformación, y, por tanto, dificultades para encontrar un calzado adecuado. Se ha reconocido una tendencia familiar y, si bien el tratamiento es quirúrgico, una buena can-

Capítulo 33. Patología de los pies

tidad de pacientes se adapta razonablemente bien. Pueden ser de utilidad diversos dispositivos dentro de zapatos anchos y altos. Sólo se complica cuando se desencadena una bursitis secundaria, que es bastante dolorosa y debe tratarse con antiinflamatorios. 6. Hallux rigidus. Se trata de una limitación para la dorsiflexión por enfermedad articular degenerativa que restringe la movilidad metatarsofalángica. Puede confirmarse con radiografía al reconocer el estrechamiento del espacio articular. Las medidas indicadas son los antiinflamatorios y el calzado apropiado. 7. Espolón calcáneo. Es una alteración en la inserción de la fascia plantar que genera un crecimiento óseo espicular e irrita de forma constante el tendón y los tejidos blandos subyacentes; a menudo alivian la molestia una adaptación con cojinetes y la perforación del tacón en el zapato, de modo tal que se evitan el roce y la presión. 8. Artropatías. Tanto la artritis reumatoide como la osteoartrosis afectan los pies, además de la gota. El tratamiento en estos casos es el control de la enfermedad subyacente y el alivio de dolor por deformidades con zapatos adecuados, colchonetas y plantillas. 9. Neurinoma de Morton. Es un efecto del atrapamiento de los nervios interdigitales que recorren las cabezas metatarsales; produce dolor muy intenso y el paciente tiende a quitarse los zapatos y aplicar masaje para aliviarlo. De manera inicial pueden intentarse las inyecciones locales de esteroides; si fracasan está indicada la remoción quirúrgica. Por último, en el cuidado de los pies, además de la intervención del podólogo, el geriatra mismo puede vigilar la higiene, el buen corte de las uñas y sobre todo el ejercicio para fortalecer músculos y tendones que eviten los problemas mencionados y la discapacidad.

Problemas vasculares Las obstrucciones arteriales, las más de las veces crónicas y de causa diversa (tabaquismo, hiperlipidemia, hipertensión arterial, diabetes), cursan con disminución del latido en todas las arterias del pie. El llenado capilar se lentifica, se observa una propensión a cierto descenso de la temperatura, se pierde el vello y la piel se muestra adelgazada y pálida. Las uñas se tornan quebradizas y fisuradas. La formación de una ulceración es dolorosa, tanto en la deambulación como en el reposo prolongado; por lo regular se localiza entre los dedos del pie, las cabezas de las falanges, talón, maléolo externo y pretibial. La anomalía es pálida con bordes regulares de forma redonda u oval y presenta una pequeña cantidad de tejido de granulación. Puede no

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sangrar y muestra un aspecto de sequedad. Puede formarse tejido necrótico. En cuanto a los problemas venosos, es evidente la insuficiencia venosa en toda la pierna. Se observan también pérdida del tono parietal, dilataciones varicosas (más en las mujeres) y neoformaciones con aspecto de medusa en zonas perimaleolares; el edema es frecuente. Las ulceraciones se presentan sobre todo en pacientes sedentarios u obesos o bien por traumatismo. La molestia es moderada y mejora con la elevación de las piernas; es común el edema de tobillo y pierna. Puede existir hiperpigmentación, dermatitis venosa (cambios tróficos e hiperpigmentaciones); los pulsos están presentes, no hay déficit neurológico y se pueden reconocer cicatrices de úlceras previas. Aparecen en el área del tobillo, en particular en el maléolo interno, con superficies de bordes irregulares, tejido de granulación presente y aspecto húmedo.

Alteraciones neurológicas En caso de problemas neurológicos (diabetes con neuropatía, radiculopatías, enfermedad cerebrovascular, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, secuelas de otros padecimientos, etc.), los problemas de sensibilidad impiden la percepción de roces y traumatismos, lo que ocasiona heridas indetectables, a menos que se revise el pie de forma sistemática. En el caso de la neuropatía periférica puede existir dolor intenso y de control difícil, además de la mala percepción. En las úlceras neuropáticas se identifica casi siempre pulso, la temperatura tiende a ser fría, la piel se encuentra engrosada, seca, agrietada, hiperqueratósica, fisurada y es común la micosis. Por lo general se localizan en el área plantar, cabezas metatarsianas y puntos de presión de los pies; además, son profundas, forman túneles irregulares e hiperqueratosis en la periferia y pueden mostrar tejido de granulación. Véase antes para la descripción de la neuritis de Morton.

Cuidado de los pies Higiene Son necesarios el lavado y el secado dorsales, plantares e interdigitales, sin frotar. En cuanto al corte adecuado de las uñas, los bordes no deben rebasar la punta del dedo y deben redondearse para impedir que se encarnen. Es aconsejable no cortarlas si la vista es mala. Está indica la lubricación con aceite de almendras u otras cremas.

Ejercicio Es preciso mantener una fuerza y condición adecuadas de los músculos y tendones, de tal manera que se impida la lasitud y, por tanto, la caída de los arcos plantares (anterior, longitudinal y transverso), así como las subluxaciones astragalinas,

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Parte dos. Geriatría

que producirían callosidades, endurecimientos y dolor. Es preciso mantener y activar la circulación.

Calzado El calzado debe ajustarse al tamaño y conformación del pie y ser adecuado para la dureza de la piel y el tipo de suela, según sea el tipo de piso que suele pisarse. Asimismo, debe ser media pulgada más largo que el dedo mayor, ancho y con espacio suficiente en la punta para acomodar los dedos libremente. Los pies no deben deslizarse ni rozar en el interior. Es importante el uso de plantillas que alivien la presión y la fricción, si es posible desde la juventud, que además corrigen las posturas inadecuadas. Los calcetines deben ser de algodón o lana, sin resortes apretados, con pocas costuras y sin rebordes.

Ortesis y prótesis Existe una extensa gama de productos para mejorar la mecánica del pie y la marcha; muchos materiales suaves novedosos se usan hoy día de tal modo que han mejorado el ajuste y la comodidad. Están disponibles productos ya diseñados, pero otros deben crearse con ingenio. Un buen ortesista puede adaptar para cada caso un diseño individualizado, no sólo en dimensiones sino en necesidades y materiales diversos. El ensayo y error son parte del proceso. Las plantillas, separadores, rellenos, almohadillas, férulas y otros artefactos pueden ser indispensables para la comodidad, control del dolor, limitación del daño y conservación de la funcionalidad.

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capítulo

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Problemas de la boca Alejandro Quiroz Pavón y Angélica Luna Bañuelos

trastornos hematológicos, descontrol metabólico y enfermedades sistémicas; un ejemplo es la diabetes mellitus, en la cual un absceso dental produce manifestaciones sistémicas que generan descompensación de la glucemia, lo que conduce a identificar y diagnosticar los cambios propios del envejecimiento y sus trastornos. La prevención es la piedra angular del modelo de salud pública porque establece medidas dirigidas a regular los factores de riesgo o fortalecer las condiciones personales que reduzcan la probabilidad de enfermar, es decir, genera actitudes saludables mediante la difusión y la institución de acciones profilácticas. La odontogeriatría centra sus acciones en la prevención para favorecer, como parte de la educación para la salud, hábitos de vida saludables que proporcionen funcionalidad al aparato estomatognático (del griego estomodeo, boca primitiva del embrión originada en el tercer arco braquial; y gnatos, mandíbula). Es en el primer nivel de atención médica donde se encuentran el reto más importante y la mayor posibilidad de repercusiones para la salud del paciente viejo.

Introducción El envejecimiento es sin duda el cambio más sobresaliente en la estructura de la población mundial. A medida que la proporción de ancianos continúe en incremento, este grupo de edad tendrá cada vez más importancia y exigirá más atención. En materia de seguridad social, el efecto de las medidas es mayor cuando se incorporan diferentes disciplinas al proceso de atención. La odontogeriatría como disciplina nueva se inició en el decenio de 1940 en Estados Unidos; la Universidad Nacional Autónoma de México comenzó a destinar recursos humanos a esta área en 1991 y en 1997 el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado empezó a proporcionar esta atención especializada dentro de un campo clínico. La salud bucal en la vejez es el reflejo de factores presentes durante toda la vida, es decir, antecedentes familiares y situación socioeconómica y cultural del individuo. El envejecimiento implica cambios anatómicos y fisiológicos; la salud, en general afectada, muy a menudo revela cambios en la cavidad bucal, sobre todo trastornos sistémicos, cambios que no deben pasar inadvertidos para el equipo de salud. La cavidad bucal es una ventana clínica con signos y síntomas que se exacerban ante deficiencias nutricionales,

Envejecimiento de la cavidad bucal La cavidad bucal, como el resto del organismo, no escapa al proceso de envejecimiento, que es inherente a toda materia 273

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Parte dos. Geriatría

animada e inanimada. En este capítulo se describen con detalle los cambios morfológicos y fisiológicos que el sistema estomatognático experimenta con el transcurso del tiempo. Es importante diferenciar los cambios propios del paso del tiempo en la cavidad bucal de los que se confunden con entidades patológicas o lesiones comunes de la vejez, que se describen más adelante. A fin de exponer de forma didáctica los cambios, a continuación se revisan los órganos y tejidos en los cuales el envejecimiento es más notorio y la labor preventiva puede tener mejores resultados.

Mucosa Puesto que las mucosas yugal, palatina y las del fondo de saco y el piso de la boca presentan características fisiológicas y morfológicas similares, se agrupan como una sola entidad. El envejecimiento da lugar a que los mecanismos de adaptación de la mucosa ante agentes agresivos externos o internos se tornen lentos o ineficientes por los cambios celulares de los tejidos, entre otros los siguientes: 1. Disminución de la producción de elastina y fibrina por atrofia de las células productoras, lo que lentifica el proceso de reparación y cicatrización de lesiones comunes como úlceras traumáticas o herpéticas. 2. La mucosa es delgada y frágil debido a que el tejido conectivo es deficiente y tiende a sufrir lesiones con estímulos de poca intensidad. 3. La producción de queratina aumenta, pierde calidad y suministra menos protección. 4. Las mucosas palidecen por disminución u obliteración de los capilares subcutáneos. 5. A la palpación pueden encontrarse mucosas secas, menos flexibles, con cierta rigidez y mayor granulación sebácea subcutánea (puntilleo de Fordyce).

Encías 1. La encía marginal (libre) y la adherida experimentan una migración discreta por agresión permanente de las fuerzas oclusales sobre el periodonto. 2. La queratinización se incrementa porque su renovación es más lenta. 3. Los órganos dentarios están programados para tener movimiento durante toda su vida en la cavidad bucal; puesto que estos movimientos son de mesialización y erupción, la pérdida de antagonistas produce sobreerupción, lo que da lugar a cuellos clínicos conformados sobre todo por cemento, un tejido menos resistente que el esmalte, y más expuestos a la flora bucal.

Periodonto 1. La irrigación de las fibras periodontales decrece, lo mismo que la sensibilidad. 2. El sistema de amortiguación de las fibras se reduce por su misma rigidez y la disminución de fibrina y elastina. 3. La propiocepción se reduce, aunque en grado muy discreto, y se ve más afectada con la pérdida de los órganos dentarios.

Dientes Esmalte 1. La atrición es el desgaste patológico de las caras oclusales e incisales de los órganos dentarios. Aunque no es un cambio normal del envejecimiento, se incluye en este capítulo porque el desgaste inusual es efecto del bruxismo, debido a puntos prematuros de contacto en las caras oclusales o por estrés; este último es la causa más frecuente de dolor miofacial y trastornos de la articulación temporomandibular en los viejos. 2. La abrasión es el desgaste de los órganos dentarios ocasionado por una técnica de cepillado vigorosa o deficiente, hábitos parafuncionales, uso y abuso de la cavidad bucal, como onicofagia, morder plumas, lápices, abrir botellas con los dientes, fumar en pipa y cualquier otro hábito distinto del bruxismo que desgaste la superficie del diente. 3. La erosión se define como el desgaste de la superficie de los dientes por agentes bioquímicos presentes en la dieta, la saliva y las sustancias químicas ingeridas, como fármacos, alcohol, cigarrillos, etc., que pueden modificar el pH de la cavidad bucal. 4. La afracción es la microfractura de prismas longitudinales de la superficie del esmalte a la altura del cuello anatómico debido a fuerzas excesivas en la masticación. Es un cambio que se observa con cierta frecuencia. 5. La opacidad de los cristales de hidroxiapatita es secundaria a cambios en la refracción de la luz que provoca cambios en el color de los dientes.

Dentina 1. La irrigación intratubular disminuye por obliteración parcial o total de los conductos a causa de la producción secundaria de dentina, conocida como de reparación; en realidad se trata de obstrucción, ya que constituye un mecanismo de defensa contra los traumatismos de la masticación y el desgaste de las superficies oclusales.

Capítulo 34. Problemas de la boca

2. Cambio de la coloración en la unión con el esmalte por deshidratación de la dentina, lo cual también da lugar a que los dientes se tornen más amarillos.

Pulpa 1. Se observa una reducción de tamaño, y en algunos casos obliteración total de la cámara pulpar y de los conductos radiculares, por aposición de los cementocitos como mecanismo de protección de la masticación. 2. La pérdida de elasticidad de los capilares reduce la irrigación sanguínea de la pulpa. 3. La obliteración del vértice radicular es el principal causante de la menor sensibilidad pulpar, lo cual puede afectar de forma notoria el éxito de los tratamientos endodónticos.

Glándulas salivales y saliva 1. El tejido funcional de la estructura glandular decrece y el tejido conectivo aumenta, en especial el graso, de tal modo que se reduce la calidad de la producción salival de los acinos, se excreta menor cantidad de mucina y gustina, y menor número de inmunoglobulinas y enzimas, como amilasa y lipasa; no obstante, la cantidad de saliva producida puede mantenerse invariable. 2. El tejido muscular de los conductos pierde elasticidad; éstos se tornan más rígidos y excretan con mayor dificultad el contenido salival. 3. El envejecimiento exitoso no supone disminución ni pérdida de la producción cuantitativa salival, aunque es de suma importancia reconocer que se trata de un cambio patológico, no de la edad; unos 450 fármacos (como los antihipertensivos, hipoglucémicos, antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos, anticolinérgicos, y otros más) producen algún trastorno en la producción de saliva y, dado que un elevado porcentaje de los paciente viejos consume cuando menos uno de ellos, la reducción de la producción salival es muy frecuente, pero no es un cambio propio de la vejez. 4. El cambio en la calidad de la producción salival hace que la lengua pierda sensibilidad para percibir los sabores de los alimentos porque disminuyen las enzimas que desdoblan los sabores (características organolépticas). También es menor la protección del esmalte contra la caries y la capacidad de las mucosas para adaptarse a una prótesis, por lo que los pacientes deben mantenerse bien hidratados.

Lengua 1. Las papilas gustativas experimentan distrofia por erosión crónica de la saliva, los alimentos y las sustancias

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químicas que se llevan a la boca (p. ej., tabaco y alcohol), con la subsecuente pérdida de percepción de los sabores, desde 10% más o menos a los 40 años hasta 30% en los sujetos mayores de 60 años; se afectan en particular los receptores de los sabores dulces y salados, de tal manera que los adultos mayores suelen incrementar el consumo de sal y carbohidratos. 2. Un cambio normal y muy notorio del envejecimiento en la cavidad bucal son las varices sublinguales (flebectasia) por pérdida del tono muscular venoso y adelgazamiento de la mucosa sublingual. Casi nunca interfieren con la función lingual. 3. Muy a menudo se identifica la lengua saburral, una entidad inocua debida al crecimiento excesivo de las papilas filiformes por irritación crónica o demora en la denudación de la capa externa de la papila. Se recomienda reforzar el cepillado lingual en estos pacientes a fin de prevenir la acumulación de desechos alimenticios y la irritación de la mucosa lingual.

Prevención Es muy importante observar a los pacientes para integrar los planes de prevención adecuados a sus necesidades y establecer diagnósticos asertivos. Desde que llegan al consultorio deben valorarse su aspecto; capacidad física para levantarse y sentarse; postura y marcha; capacidad del paciente para escuchar y entender; posible disminución visual; lenguaje comprensible o errático por prótesis desajustadas o lesiones del sistema nervioso; disponibilidad de una red de apoyo familiar y la capacidad para explorar la cavidad bucal y realizar el cepillado y el aseo adecuados. Todo esto produce una impresión preliminar de la capacidad funcional y la autonomía del paciente y de los cuidados específicos que deben recomendarse. En pacientes que requieren auxiliares para la higiene bucal (como en el caso de enfermedades articulares degenerativas o trastornos físicos que impiden el aseo correcto) pueden adaptarse superficies más gruesas al mango del cepillo para que puedan asirlos mejor, así como instruir al familiar o cuidador para que lo haga. Para los pacientes que necesiten hidratar sus mucosas se sugiere la saliva artificial o el uso de hierbas aromáticas como la menta o la hierbabuena, que incrementan la producción de saliva. Una receta económica y muy eficaz para la hiposialia es la infusión de nopal; esta solución puede utilizarse como agua de uso diario, incluso con adición de sabor. Como medida preventiva contra la caries cervical se recomienda la aplicación semestral de flúor para todos los pacientes. La autoexploración es importante para prevenir lesiones o trastornos e instituir tratamientos oportunos. Se recomienda al paciente ponerse frente al espejo, con una fuente de luz adecuada, y explorar con los dedos la super-

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Parte dos. Geriatría

ficie de los carrillos, el piso de la boca, las encías y el paladar para detectar aumento de volumen, dolor o cambio de coloración en la mucosa; observar y palpar los dientes para identificar fracturas, caries o movilidad (en caso de portar prótesis, retirarla para una mejor observación de la zona donde se soporta); sacar la lengua y observar cambios de coloración, sequedad o aumento de volumen. El personal de salud debe insistir en la autoexploración. Si el paciente detecta lesiones o trastorno de los tejidos bucales que no remitan en dos semanas, debe acudir cuanto antes al estomatólogo.

Lesiones y enfermedades por envejecimiento más frecuentes Aunque el envejecimiento normal de la cavidad bucal no está ligado a pérdida de piezas dentales, caries o enfermedad periodontal, es más vulnerable al medio intrabucal, que se torna más agresivo por la disminución de las reservas para conservar la homeostasis. Reconocer estos cambios lleva a comprender la acción del tiempo en los organismos vivos y su fragilidad. Gran parte de las medidas debe encaminarse a la prevención para evitar el deterioro y los cambios degenerativos. A continuación se describen los trastornos más comunes de la cavidad bucal del viejo, lo cual no significa que se presenten en todos los casos; algunos son efecto de factores yatrógenos, falta de medidas profilácticas, trastornos sistémicos, afectación inmunitaria y, en general, el frágil límite entre la salud y la enfermedad en el viejo.

Caries cervical Su etiología es el Streptococcus mutans aunado a una deficiente higiene bucal o cavidades anatómicas como surcos o fosetas de difícil acceso en los órganos dentarios. La lesión se localiza en el cuello de los dientes, donde se ha presentado cemento radicular por sobreerupción o migración gingival apical. Inicia en el tejido más débil, que es el cemento, y puede llegar a seccionar los órganos dentarios por la forma en que crece. En casos graves puede ocasionar infecciones periodontales, abscesos periapicales, abscesos faciales y pérdida de dientes. El tratamiento en los estadios iniciales consiste en eliminar la lesión y obturar la cavidad. En caso de absceso, se recomienda drenaje y eliminación de la pieza dental.

Hiposialia Se describe como la disminución de la cantidad de producción salival. El diagnóstico diferencial incluye xerostomía, que se define como la ausencia de producción de saliva por lesiones en los acinos glandulares y, en la mayor parte de los casos, coincide con el síndrome de Sjögren. Su origen es multifactorial, si bien la causa más común es

la ingesta de fármacos. En la bibliografía se refiere que en Estados Unidos los viejos consumen tres medicamentos en promedio, de los cuales uno por lo menos produce disminución del flujo salival. Otra causa frecuente es la deshidratación, que suele deberse a fallas en el mecanismo de regulación de la sed, dado que muchos viejos no sienten la necesidad de tomar agua. Los trastornos por disminución del flujo salival suelen reducir la inmunidad a la flora bucal y los agentes externos por reducción del número de inmunoglobulinas circulantes. La menor producción de mucina confiere menor protección a la mucosa, los dientes y las encías, y también puede afectar la adhesión de las prótesis a la cavidad bucal. La percepción del gusto es menor como resultado de la disminución de la gustina y las enzimas lipasa y amilasa, que pueden causar cambios en la digestión.

Epulis fisuratum También se conoce como épulis fisurado o hiperplasia protésica y consiste en una lesión hipertrófica de la mucosa bucal; posee una base amplia y adherida que se localiza en la zona que bordea la prótesis y puede ulcerarse o no. Es resultado de prótesis totales o parciales cuyas terminaciones no se encuentran en el área adecuada y quedan cortas o largas, lo que ocasiona irritación crónica de mediana intensidad y la lesión hipertrófica. Lo mismo ocurre con el uso continuo o permanente de la prótesis bucal, es decir, no retirarla durante la noche, situación que los viejos suelen desconocer. En casos graves puede ulcerarse y causar dolor, e incluso transformarse en leucoplasia. El tratamiento básico consiste en una nueva prótesis con los ajustes necesarios. Cuando la lesión no remite al cabo de un mes de no usar la prótesis o el épulis es muy extenso, se recomienda una biopsia excisional con gingivoplastia.

Candidosis bucal Es una placa blanquecina de la mucosa que al rasparla se denuda y deja una zona eritematosa. Su localización de manera más habitual es el dorso de la lengua. Los agentes causales más frecuentes son Candida albicans y Candida glabrata. Aparece en pacientes inmunodeprimidos, con enfermedades sistémicas o crónicas y degenerativas descontroladas que están hospitalizados y reciben un esquema antibacteriano doble o triple y en individuos con higiene bucal deficiente. El paciente puede no presentar síntomas o tener prurito, dolor, ardor y hemorragia. En casos graves causa disfagia, micosis pulmonar o mucormicosis. El tratamiento consiste en la aplicación tópica de agentes antimicóticos, como solución de nistatina de 400 000 UI y óvulos de neomicina y nistatina que se disuelven en la boca, o antimicóticos sistémicos, como fluconazol o itraconazol. Se recomienda observación constante hasta que no reaparezca la lesión, ya que suele ser recurrente.

Capítulo 34. Problemas de la boca

Encía resiliente También llamada encía hipermóvil o atrofia del proceso alveolar, consiste en hipotrofia o atrofia del proceso alveolar mandibular o maxilar en que la encía adherida pierde su tono y soporte óseo. Su origen es múltiple: prótesis mal hechas, extracciones traumáticas o múltiples sin alveoloplastia, lapso prolongado sin rehabilitación protésica, infecciones crónicas de los órganos dentarios, etcétera. El tratamiento recomendado es la gingivectomía con plastia de la zona afectada y, si es posible, colocación de hueso alveolar sintético y rehabilitación protésica.

Queilitis angular Es una lesión erosiva de la comisura labial. Se debe sobre todo a pérdida de tono muscular, casi siempre por pérdida de la dimensión vertical al hacer la prótesis; las más de las veces es bilateral. Por lo regular, la queilitis de tipo unilateral se debe a infecciones relacionadas, como el herpes simple. Puede producir hemorragia, limitación de la abertura y dolor. El tratamiento consiste en restablecer la dimensión vertical para recuperar el tono muscular; se recomienda reforzar con solución tópica de nistatina porque a menudo se vincula con Candida albicans.

Úlcera traumática Es la pérdida de continuidad de la mucosa de tipo inflamatorio erosivo; aparece a menudo de forma repentina y es dolorosa; se presenta con bordes eritematosos y centro blanquecino. Se debe a traumatismo por prótesis desajustadas, retenedores libres, dientes fracturados, prótesis o restauraciones rotas, y otros factores más. El tratamiento consiste en resolver la causa. El seguimiento de la evolución de la lesión es importante; si se elimina la causa y la lesión no remite en un máximo de 15 días, es preciso consultar a un especialista para biopsia y análisis.

Estomatitis Se define como inflamación de la mucosa de la boca y puede ser de varios tipos; aquí se describe el más frecuente en pacientes mayores. Estomatitis subprotésica es un término aplicado a la inflamación de la mucosa de soporte de las prótesis que afecta sobre todo a la población de edad avanzada y a los portadores de prótesis dentales. También se denomina mucosa inflamada subprotésica, palatitis subprotésica crónica, estomatitis subprotésica, estomatitis venenata, candidosis atrófica crónica, estomatitis relacionada con prótesis y estomatitis protésica. En la mayor parte de los estudios se hace referencia a un origen multifactorial; algunas de las causas son las siguientes:

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1. Traumatismo ocasionado por la dentadura (incluido el uso continuo de ésta). 2. Falta de higiene de la prótesis (incluida la reacción a la placa dental). 3. Reacción irritante y alergia al material de la base de la prótesis. 4. Factores dietéticos (entre otros, los que causan deficiencias vitamínicas y hematológicas). 5. Infección micótica. 6. Factores sistémicos (incluidos los factores predisponentes). El tratamiento es muy variado y, por lo general, el problema remite al remover la prótesis que causa la irritación. En caso de infecciones relacionadas, se recomienda administrar antimicóticos o antivirales.

Cáncer bucal La incidencia de este trastorno se ha incrementado en los últimos 20 años y en la actualidad constituye 6% de los cánceres. El diagnóstico clínico es hasta cierto punto fácil y se confirma mediante biopsia. Con el diagnóstico oportuno, el cáncer bucal desaparece en un altísimo porcentaje, lo cual destaca la importancia de la autoexploración. La incidencia del cáncer bucal se incrementa con la edad y el grupo mayor de 60 años es el blanco principal. El más frecuente es el carcinoma de células escamosas localizado en la lengua y el labio inferior. La supervivencia llega a 50% a los cinco años. El cáncer bucal es una lesión de células malignas que se presenta sobre todo en la lengua, el piso de boca, los labios y el paladar. Las causas son muy variadas, entre otras tabaquismo, alcoholismo, irritación crónica aunada a higiene bucal deficiente, leucoplasias y eritroplasias (lesiones precancerosas) que no siempre se transforman en cáncer (sólo 10%). En fecha reciente se ha vinculado con los virus de Epstein-Barr y el papiloma humano, deficiencias nutricionales y factores genéticos. El tratamiento del cáncer bucal implica cuidados especiales por el odontólogo, dado que la terapéutica médica pone en riesgo la salud bucal y la calidad de vida del paciente. Los trastornos que provoca son, entre muchos otros, disminución de saliva, dificultad para masticar y deglutir, engrosamiento de la mucosa, dolor de oídos, dificultad para mover la lengua, adormecimiento de la lengua u otras áreas de la boca, además de los síntomas generales y el desarrollo de la enfermedad. Puesto que los estadios avanzados exigen una intervención quirúrgica mutilante, la detección de las lesiones premalignas es fundamental, a fin de remitir al paciente con el especialista y limitar oportunamente el daño. La gerontoprofilaxis es de gran importancia, ya que altera tanto la economía familiar e individual como la calidad de vida.

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Parte dos. Geriatría

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capítulo

35

Anorexia fisiológica del envejecimiento Juan Humberto Medina Chávez

tante función en la pérdida de peso y predispone a los ancianos vulnerables al desarrollo de caquexia. Se describió en 1988, aunque ya se había reconocido desde los tiempos del Imperio Romano. La anorexia se define como la pérdida del apetito o del deseo de comer. El primer paso consiste en diferenciar la anorexia fisiológica de la anorexia o desnutrición patológicas. Esta última es secundaria a diversas enfermedades, como cáncer, insuficiencia cardiaca, nefropatía, problemas gastrointestinales, depresión, demencia, consumo de fármacos, pobreza, aislamiento, etc. La anorexia fisiológica se define como la reducción de la ingestión de alimentos relacionada con cambios propios del envejecimiento y quizás disminución de las necesidades. El envejecimiento se vincula con una menor regulación homeostática de muchas funciones fisiológicas, incluida la regulación del consumo de energía (alimentos). Por ejemplo, en estudios comparativos con ancianos sanos se comprobó que experimentan menos apetito y saciedad más temprana y consumen menos alimentos y con mayor lentitud que los adultos jóvenes después de una comida habitual. Esto se explica en parte porque el gasto energético es menor en el envejecimiento y, por lo tanto, requiere menos alimentos. De cualquier forma, en muchos ancianos es menor la ingestión de alimentos en relación con el gasto energético, lo que supone una pérdida de peso más fácil. De igual manera, los ancianos no recuperan el peso perdido como

El aparato digestivo es uno de los sistemas que mejor se conserva con el proceso del envejecimiento, aunque los pacientes de edad avanzada se quejan con frecuencia de dispepsia y pérdida del apetito. Muchos de ellos refieren incapacidad para comer ciertos alimentos, sensación de plenitud posprandial con una escasa ingestión, imposibilidad para disfrutar la comida como antes o malestar abdominal vago. Estas manifestaciones no siempre tienen una explicación satisfactoria; en todo caso, es preciso abstenerse juiciosamente de prescribir fármacos para mitigar los síntomas o recomendar dietas estrictas. En la consulta de geriatría, la pérdida del apetito es una preocupación constante de familiares y pacientes; infortunadamente, esto implica muchas veces una búsqueda (a menudo con malos resultados) de algún tratamiento o elíxir que incrementen el consumo de nutrientes. Múltiples tratamientos se han probado en los ancianos con tal motivo, desde los remedios caseros, hierbas medicinales, uso de vitaminas, estimulantes del apetito, complementos alimenticios y atención de diferentes especialidades hasta la colocación de una sonda para alimentación. Sin embargo, estas medidas soslayan que la disminución de la ingestión de alimentos no siempre se debe a una enfermedad y que es más frecuente conforme se incrementa la edad. Uno de los adelantos más recientes en la población geriátrica es la descripción y comprensión de la anorexia fisiológica del envejecimiento, la cual desempeña una impor279

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Parte dos. Geriatría

los jóvenes después de un periodo de desnutrición aguda, como una operación mayor o una enfermedad aguda; en consecuencia, tardan más tiempo en recobrar su peso habitual y la cantidad de alimentos ingeridos antes del episodio estresante, dado que se combinan la anorexia fisiológica y una homeostasia probablemente disminuida. De igual manera, factores sociales, psicológicos y farmacológicos pueden agravar la anorexia fisiológica y propiciar una pérdida ponderal y desnutrición marcada. La anorexia fisiológica del envejecimiento es más notoria en varones que en mujeres. En 1989, el estudio transversal National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) comparó la ingestión de calorías entre varones y mujeres de 20 a 80 años y notificó que existía una disminución en el consumo de 1 321 calorías/día en varones y de sólo 629 calorías/día en mujeres en relación con los individuos más jóvenes, con promedio de 30 a 40% menos de la ingestión calórica entre los grupos.

Cambios en el aparato digestivo relacionados con la edad

Etiología de la anorexia fisiológica del envejecimiento

Alteraciones en la secreción de hormonas gastrointestinales

Diferentes cambios relacionados con la edad en diferentes partes del organismo contribuyen a la expresión de la anorexia fisiológica. Entre ellos figuran el deterioro del sentido del olfato y el gusto, alteraciones de la distensibilidad gástrica, alteración de la secreción de hormonas intestinales, afectación de la retroalimentación del sistema nervioso autónomo, modificación de la función de la leptina y esteroides e incremento del nivel de citocinas.

Disminución del sentido del olfato y el gusto El sabor y el olor son importantes para hacer la comida placentera, estimulan el núcleo dorsomedial del tálamo y generan apetito. Infortunadamente, estos sentidos se deterioran con el paso de los años y atenúan el interés por los alimentos. El olfato presenta en particular una atenuación más notoria que inicia alrededor de los 50 años. Estos cambios pueden ser sólo fisiológicos; no obstante, si hay factores extrínsecos adicionales, como infecciones virales, sinusitis, trastornos neurodegenerativos, como las enfermedades de Alzheimer y Parkinson, el deterioro es aún mayor. El sentido del gusto también experimenta con el envejecimiento una afectación gradual en la percepción de los sabores básicos (salado, dulce, amargo y picoso), de tal modo que se pierde la sensibilidad para diferenciar sabores, algo que en ocasiones puede expresarse como “todo sabe igual”. Ésta es quizás la razón por la que tienden a usar más el salero o aficionarse a los dulces. El tabaquismo, ciertos fármacos con efecto anticolinérgico, antibióticos, xerostomía y anomalías con inflamación bucal pueden interferir en la percepción del sabor. La deficiencia de cinc grave lleva a la disgeusia (pérdida de la percepción del sabor).

La distensión de la parte distal del estómago (antro) es un importante activador de la sensación de plenitud y saciedad. En una comida común, el bolo alimenticio llega de manera inicial al fondo gástrico; después el estómago se relaja y distiende por la liberación de óxido nítrico y el alimento pasa a continuación al antro gástrico hasta provocar la sensación de plenitud. Con el envejecimiento se altera la adaptación de la distensibilidad del fondo gástrico y después de comer se observa un escape temprano del bolo alimenticio del fondo al antro gástrico, y el resultado es una saciedad temprana. Por otro lado, el vaciamiento gástrico en el anciano es más lento, de tal forma que se conserva la distensión antral y se prolonga el efecto de la saciedad; por lo tanto, hay mayor tiempo para generar apetito.

El paso del bolo alimenticio por el intestino delgado estimula la secreción de colecistocinina, que induce una potente sensación de saciedad. Esta hormona, tal vez el factor más importante de la saciedad, se libera con la ingestión de grasas y en los ancianos se encuentran concentraciones superiores a las encontradas en los jóvenes. Otras hormonas gastrointestinales y pancreáticas, como el péptido YY, péptido similar al glucagon y amilina, también retrasan el vaciamiento gástrico y prolongan la distensión gástrica y el efecto de saciedad en el intestino delgado. La leptina, una hormona que producen los adipocitos, causa saciedad. Se encuentran concentraciones incrementadas en varones ancianos por disminución de la testosterona. Se cree que ésta es la razón de la anorexia aumentada en los varones envejecidos en comparación con las mujeres.

Citocinas e inflamación Existe una mayor producción de citocinas inflamatorias durante el envejecimiento y ello podría contribuir a la anorexia fisiológica. Diferentes estudios han encontrado concentraciones elevadas de citocinas inflamatorias no sólo en pacientes con cáncer, infecciones crónicas o ateroesclerosis, sino también en pacientes con síndrome de fragilidad y, en proporción variable, en ancianos sanos. La interleucina 1, interleucina 6 y factor de necrosis tumoral son citocinas proinflamatorias que estimulan la producción de leptina e incrementan sus concentraciones plasmáticas; asimismo, estimulan al factor liberador de corticotropina, un potente inhibidor del apetito. Por lo anterior, estas citocinas producen anorexia, generan una pérdida de masa muscular y reducen la síntesis de albúmina y su extravasación del espacio intravascular.

Capítulo 35. Anorexia fisiológica del envejecimiento

Cambios en hormonas y neurotransmisores Los opioides endógenos (endorfinas) son importantes para inducir apetito; algunos estudios han suministrado evidencia de concentraciones bajas de endorfinas en los ancianos. El neuropéptido Y y la galanina son hormonas peptídicas que se producen en el cerebro y sistema nervioso periférico y son estimulantes del apetito. Protocolos preliminares en animales han encontrado que el envejecimiento se vincula con una reducción de la actividad de estas hormonas, quizá más en varones que en mujeres. Otras hormonas como las orexinas y la ghrelina se han descrito como contribuyentes de la génesis de la anorexia fisiológica del anciano, pero no hay estudios concluyentes aún.

Causas no fisiológicas que contribuyen a la anorexia Además de los cambios esperados por el envejecimiento, la anorexia también puede ser secundaria a otros procesos y es de vital importancia reconocerlos para poder diferenciar la anorexia fisiológica de la patológica e intervenir cuando se identifique una causa secundaria. Los factores psicológicos, sociales, físicos, patológicos y farmacológicos contribuyen a los cambios fisiológicos del envejecimiento y conducen a la desnutrición, con sus efectos sobre el individuo anciano, además de mayor sarcopenia, debilidad muscular, desacondicionamiento físico con riesgo de caídas, predisposición a las infecciones, hipoalbuminemia, depresión, etcétera.

Factores psicosociales La disminución de la ingestión de alimentos en los ancianos se afecta por diversos factores no fisiológicos, entre ellos la cultura, localización geográfica, red de apoyo familiar y capacidad económica, aislamiento, pérdida de la pareja, institucionalización, funcionalidad y acceso a los alimentos. La pobreza, además de predisponer a un consumo menor de calorías, propicia dietas monótonas y la consiguiente desnutrición. El ambiente es un factor importante poco valorado. Por ejemplo, un asilo es un lugar menos placentero que el propio hogar; las dietas proporcionadas en estos sitios, en comparación con las de la casa familiar, o bien una dieta colectiva restringida en sal o carbohidratos, favorecen la hiporexia. Los ancianos consumen más alimentos en compañía de familiares o amigos respecto de cuando están solos, lo cual disminuye la depresión y el riesgo de anorexia. Por otro lado, es posible que los ancianos adopten mejor las recomendaciones para controlar la obesidad, en comparación con las personas jóvenes o adultos de mediana edad; de igual forma, el rechazo a ingerir colesterol o ciertos alimentos como las carnes puede ocasionar mayor pérdida de peso. Los ancianos con deterioro cognoscitivo

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y con limitada funcionalidad no tienen acceso a alimentos, ni en horarios ni en cantidad, y sólo comen lo que el cuidador cree conveniente; esto representa casi siempre una dieta monótona, poco atractiva y limitada a alimentos con poco contenido de carbohidratos y grasas, en suma, poco agradables al gusto. La depresión es un problema frecuente en los ancianos. Se encuentra en 2 a 10% de la población mayor de 65 años y es mucho mayor la prevalencia en ancianos institucionalizados. Una de las manifestaciones más frecuentes de esta enfermedad es la disminución del apetito y la pérdida de peso, que puede llevar a la desnutrición en este grupo de edad. El aislamiento o la anorexia pueden ser síntomas inespecíficos de depresión. Por lo anterior, es importante interrogar y tratar la depresión en ancianos con disminución del apetito. Se ha demostrado que la depresión es la principal causa de pérdida de peso en los ancianos, más aún en institucionalizados.

Enfermedades relacionadas con la anorexia Los procesos patológicos producen anorexia por diferentes mecanismos; uno de ellos es la producción de sustancias que provocan pérdida del apetito, como el factor de necrosis tumoral α (antes llamado caquectina), en el cáncer, artritis reumatoide, enfermedades autoinmunitarias e infecciones. Estas anomalías dan lugar a la liberación de citocinas proinflamatorias en pacientes cardiópatas o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, quienes experimentan insuficiencia respiratoria cada vez que degluten alimentos y presentan además un mayor gasto energético por el esfuerzo respiratorio. Los pacientes con demencia reducen la ingestión de alimentos, simplemente porque olvidan comer. Las personas con enfermedad de Parkinson y secuelas de apoplejías tienen con frecuencia disfagia y microaspiraciones del contenido alimentario, lo cual causa tos y sensación de ahogo y, por tanto, miedo a los alimentos. Una disminución de la agudeza visual afecta la capacidad del anciano para comprar, preparar y consumir los alimentos (cuadro 35-1).

Cuadro 35-1. Enfermedades causantes de anorexia Insuficiencia cardiaca

Cáncer

Cardiopatía isquémica

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Infecciones

Artritis reumatoide

Síndrome de malabsorción

Enfermedad acidopéptica

Depresión

Demencia

Enfermedad de Parkinson

Hipotensión

Edentulia

Disfagia

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Parte dos. Geriatría

Problemas bucales como la edentulia, una prótesis dental mal implantada o la xerostomía (boca seca) limitan el consumo en cantidad y calidad de los alimentos. Los pacientes con estos problemas comen menos cantidad de productos ricos en proteínas y tienen mayor riesgo de presentar desnutrición, respecto de los que tienen sus propios dientes o una prótesis dental adecuada. Una prótesis dental mal ajustada provoca úlceras bucales y dolor con el movimiento de ésta. De igual manera, el aseo inadecuado de la prótesis tiene una elevada incidencia de infecciones por hongos y a su vez de hiporexia.

Fármacos Siempre debe valorarse la posibilidad de que la anorexia sea consecuencia del consumo de fármacos. Existe un gran número de fármacos que intervienen en la génesis de la anorexia, algunos de los cuales causan malabsorción de nutrientes, síntomas digestivos (náusea, vómito, diarrea, xerostomía, disgeusia), pérdida del apetito, hipotensión posprandial o somnolencia (cuadro 35-2). Algunos como la digoxina pueden afectar el apetito incluso con concentraciones terapéuticas; 25% de los pacientes bajo tratamiento con digoxina experimenta pérdida de peso y otro 15% presenta cuadro de delirio con anorexia secundaria. Los opioides, antidepresivos tricíclicos y anticolinérgicos provocan alteraciones digestivas, como náusea, vómito, estreñimiento, somnolencia y pérdida de apetito secundario. El uso de los antiinflamatorios no esteroideos produce dispepsia. La levodopa, hierro, alendronato, fenitoína y esteroides generan pérdida del apetito, disgeusia y sensación de plenitud temprana. Los bloqueadores β, diuréticos y antagonistas del calcio pueden provocar hipotensión posprandial. La propia polifarmacia es una de las causas más frecuentes de anorexia y su corrección es un principio terapéutico en esta entidad.

Cuadro 35-2. Fármacos causantes de anorexia Digoxina

Calcio

Opioides

Alendronato

AINE

Anticolinérgicos

Antidepresivos tricíclicos

Fenitoína

Fluoxetina

Antiácidos

Teofilina

Ranitidina

Levodopa

Quimioterapéuticos

Hierro

Metformina

Bloqueadores β

Antagonistas del calcio

Diuréticos

Esteroides

Antibióticos

Neurolépticos

Benzodiazepinas

Nicotina

Tratamiento Muchas de las causas de la anorexia en el anciano son reversibles y prevenibles, sobre todo la depresión, polifarmacia y los problemas bucales, que deben corregirse cuando sea posible. Es importante referir a los pacientes con edentulia con el odontólogo para la colocación de una prótesis dental; asimismo, hay que revisar la boca en todos los pacientes con prótesis con objeto de reconocer úlceras, micosis o problemas que ocasionen dolor. Las siguientes son recomendaciones para mejorar el ambiente durante las comidas: ■

■ ■ ■ ■ ■

Comer en compañía (mejora hasta 50% la ingestión de calorías). Servir porciones no muy abundantes. Suministrar varias comidas pequeñas al día. Preparar comidas con más condimentos, sabor y olor. Evitar las dietas restrictivas y monótonas. No recomendar dietas de difícil elaboración.

La función de los orexigénicos es aún limitado. El uso del acetato de megestrol, un progestágeno, incrementa el apetito y promueve la ganancia de peso en la anorexia relacionada con cáncer, VIH y otras anomalías. En el anciano, su uso es limitado y se necesitan 25 semanas para observar una ganancia de 3 kg, pero sobre todo a expensas de la grasa. Puede producir retención hídrica, insuficiencia suprarrenal e incremento de la trombosis venosa profunda. La testosterona también se ha encontrado que aumenta la masa muscular y mejora la fuerza, funcionalidad y apetito en varones con concentraciones bajas de la hormona; ésta parece ser una opción más viable en los varones, aunque no está exenta de efectos adversos como la agresividad. No tiene resultados en pacientes con concentraciones séricas normales. La mirtazapina, un antidepresivo inhibidor de la recaptación de serotonina y con propiedades antihistamínicas, es útil en la anorexia relacionada con depresión e insomnio, ya que estimula el apetito, provoca ganancia de peso y tiene efecto sedante. Los efectos secundarios se toleran casi siempre al disminuir la dosis: somnolencia, diarrea y ansiedad. Otros fármacos antidepresores pueden recomendarse (escitalopram, imipramina, paroxetina). Otros agentes como el fronabinol, un derivado de Cannabis, es estimulante del apetito, mejora el gusto y el humor y ayuda en casos de dolor; se han publicado buenos resultados en los estudios clínicos, pero hasta el momento no se ha regulado en México. El orexigénico ciproheptadina no ha comprobado ser útil en el anciano, pero en virtud de sus efectos sobre el sistema nervioso central genera con frecuencia delirio, somnolencia y caídas. La dihexazina, un fármaco que está contraindicado en el anciano, exacerba los efectos anticolinérgicos y causa con frecuencia delirio. Hasta el momento, los complementos de vitaminas y minerales no pueden recomendarse a todos los ancianos con anorexia. No han demostrado ser efectivos y pueden ser dañinos por sobredosis de vitaminas o contenido excesivo de antioxidantes.

Capítulo 35. Anorexia fisiológica del envejecimiento

El objetivo de cualquier tratamiento es mejorar la calidad de vida. Aún no se ha disipado el dilema de colocar o no sondas de alimentación en pacientes con demencia avanzada o enfermos en fase terminal. En diferentes estudios clínicos se ha comprobado que la colocación de una sonda de gastrostomía para alimentación no mejora la supervivencia y ésta no es mayor a un año. De igual forma, la

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sujeción de los pacientes para que no puedan traccionar la sonda atenúa en realidad la calidad de vida y el riesgo de úlceras por presión es mayor. No ha demostrado prevenir la desnutrición o reducir el riesgo de aspiración. En consecuencia, antes de colocar una sonda de alimentación se deben revisar con la familia los riesgos y tomar una decisión basada en los factores culturales y religiosos.

Conclusiones La anorexia fisiológica del envejecimiento se describe como una disminución del apetito y sus efectos son una menor ingestión de alimentos y una pérdida de peso no intencionada; éstas, cuando se vinculan con alguna enfermedad, fármaco, problema social o psicológico, pueden inducir efectos adversos en la salud de los ancianos. Es importante tomar en consideración los cambios del envejecimiento que llevan a la disminución del apetito y

conocer las intervenciones sencillas, como acentuar los sabores, usar más condimentos, celebrar las comidas en ambientes agradables, servir porciones pequeñas, retirar o cambiar fármacos y tratar la depresión. Estas medidas funcionan mucho mejor que prescribir un orexigénico en la gran mayoría de los pacientes. Siempre es importante reflexionar con la familia y cuidadores, ya que este problema es causa de ansiedad y conflicto.

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capítulo

36

Nutrición Guillermo Lazcano Botello

edad supone menor movilidad. Es significativa la pérdida de unidades motoras tipo α en la columna vertebral y la disminución de la síntesis de nuevas fibras musculares, así como la reducción del potasio corporal total. Es posible, además, la producción de mediadores que interfieren con la disponibilidad de aminoácidos para el músculo, sobre todo en presencia de otras enfermedades. De igual modo, hay que considerar los efectos de la inmovilidad y la desnutrición, problemas muy frecuentes en esta etapa de la vida. Al disminuir la masa magra, también lo hacen la capacidad para realizar ejercicio y sobre todo la fuerza necesaria para mantener la estabilidad, lo cual propicia las temidas caídas.

Cambios en la composición corporal Aunque el conocimiento acerca de los cambios relacionados con el proceso del envejecimiento es aún limitado, algunos están bien documentados. Infortunadamente, son raros los casos de personas que experimentan un envejecimiento exitoso; en consecuencia, los cambios que se describen a continuación pueden variar por otros factores, como enfermedades diversas, desnutrición, fármacos, etc. Todos estos cambios modifican los requerimientos y el estado nutricional. Por otra parte, debe recordarse que los cambios observados no son esencialmente iguales en todos los individuos, por lo que existe una notable diversidad. El peso suele estabilizarse después de los 60 años y puede mantenerse un tiempo, pero conforme avanza la edad cada vez es más difícil conservarlo, sobre todo después de los 75 años cuando es posible una pérdida de peso paulatina. Asimismo, se observa una pérdida de masa muscular, en particular de las fibras tipo IIa (de contracción rápida con capacidad glucolítica/oxidativa), que puede iniciar un poco antes de los 60 años. La pérdida puede ser hasta de 45% en relación con la segunda y tercera décadas y es mayor en mujeres que en varones. Varios factores pueden explicar el origen de esta pérdida: cambios en el metabolismo, estructura y función de otros órganos y modificación de los hábitos de la vida cotidiana, ya que el avance de la

Sarcopenia La sarcopenia (del griego sarco, músculo, y penia, deficiencia) del envejecimiento se refiere a la pérdida gradual de masa muscular y es un proceso distinto al de la atrofia muscular observada como consecuencia de procesos mórbidos que causan inmovilidad o afectan directamente al tejido muscular, como en el caso de las enfermedades del aparato locomotor y el sistema nervioso central. La sarcopenia se define como la pérdida de masa muscular esquelética apendicular de cuando menos dos desviaciones 284

Capítulo 36. Nutrición

estándar por debajo del valor normal promedio de los individuos jóvenes. Algunos autores han calculado la prevalencia en individuos menores de 70 años: cerca de 16% en varones y 21 a 24% en mujeres (en mayores de 70 años, 35% en varones y cerca de 40% en mujeres). Después de los 80 años la prevalencia aumenta en grado notorio, hasta 57% en varones y 44 a 60% en mujeres. Por consiguiente, la edad es uno de los principales factores de riesgo. El origen de la sarcopenia es diverso; además de los factores ya comentados, deben mencionarse otros, como los cambios hormonales (decrecen las concentraciones de la hormona de crecimiento, testosterona y estrógenos) y los cambios en los receptores para insulina. Además, la pérdida de masa muscular se relaciona con la disminución de la ingestión de proteínas. Es preciso señalar que la sarcopenia que se presenta en el envejecimiento no es equivalente de la caquexia, definida ésta como un estado de extrema desnutrición observado en las enfermedades graves. La sarcopenia puede ocasionar varios trastornos funcionales: a) alteración de la termorregulación: cuanto mayor sea la pérdida de masa muscular, más difícil resulta controlar la temperatura, lo que acentúa la susceptibilidad a la hipotermia; b) atenuación de la capacidad de respuesta ante el estrés; c) aumento de la resistencia a la insulina; d) pérdida de tejido mineral óseo; e) mayor riesgo de caídas y fracturas. Por fortuna, estos cambios pueden minimizarse si se mantiene un buen nivel de actividad física y un adecuado estado nutricio, siempre y cuando no se presenten afecciones graves que aceleren el proceso de pérdida, como diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca o demencia. Los métodos utilizados hasta ahora para cuantificar la masa muscular esquelética apendicular no tienen una alta sensibilidad y especificidad: densitometría dual de rayos X, impedancia bioeléctrica y valoración de la fuerza muscular con dinamómetro. Baumgartner ideó una fórmula para calcular la masa muscular esquelética apendicular (MMEA): MMEA = 0.2487 (peso en kg) + 0.0483 (talla en cm) − 0.1584 (circunferencia de cintura en cm) + 0.0732 (dinamometría = fuerza muscular de mano = fuerza de prensión en kg) + 2.5843 (sexo) + 5.8828. Se considera sarcopenia cuando el valor calculado se encuentra por debajo de dos desviaciones estándar en comparación con la población joven: varones = 30.6 kg; mujeres = 17.7. Asimismo, los cambios de la composición de la grasa corporal tienden a acentuarse como consecuencia del envejecimiento. Este aumento se ha calculado en 35 a 50% en mujeres. El mayor contenido de grasa no sólo se observa en el tejido adiposo, sino también en la grasa intraparenquimatosa. La oxidación disminuye como efecto de la menor alteración metabólica en el músculo esquelético. Otros factores que contribuyen a este fenómeno son la reducción de la producción de testosterona y estrógenos, la disminución de la hormona de crecimiento, el incremento de la resistencia a la leptina y el aumento de la secreción de cortisol.

285

La cantidad de agua corporal total decrece, así como el reflejo de la sed, lo cual torna a esta población más susceptible a la deshidratación y, por tanto, a los cambios de la farmacocinética. La disminución de la estatura debido al acortamiento de la columna vertebral es quizá la alteración más notoria, sobre todo en sujetos que padecen osteoporosis grave. La reducción es gradual, alrededor de un milímetro por año a partir de los 30 años. Las extremidades se vuelven más delgadas y el tronco más grueso. Estos cambios obligan a calcular el índice de masa corporal (IMC) de manera distinta respecto de los jóvenes, tras determinar la estatura a través del índice talón-rodilla.

Tubo digestivo y envejecimiento El efecto del proceso de envejecimiento sobre el tubo digestivo también puede tener influencia sobre la nutrición a continuación se mencionan los efectos más significativos. La pérdida de los dientes y la enfermedad periodontal (capítulo 34) pueden ocasionar alteración en la masticación y como consecuencia dificultad para deglutir. La capacidad para identificar los sabores no sufre grandes cambios, pero sí el reconocimiento de los olores, tanto en varones como en mujeres. El factor más importante relacionado con la disfagia en el adulto mayor lo determina el paso del bolo alimenticio desde la faringe hasta el esófago. Estudios con fluoroscopia han demostrado que hasta 60% de los pacientes mayores de 65 años, sin disfagia, presenta alguna irregularidad. Esto podría relacionarse con cambios en la musculatura e innervación del tercio superior del esófago que reduce de forma progresiva la presión en el esfínter esofágico superior, con el consecuente retraso de la relajación después de la deglución. Es bien conocido el término presbiesófago para referirse a los cambios en la anatomía y la función consecutivos al envejecimiento; éstos se caracterizan por la disminución de la amplitud de la contracción esofágica, la presencia de ondas polifásicas, la relajación incompleta del esfínter esofágico inferior y la mayor rapidez de la propagación de la onda peristáltica como efecto de la pérdida de neuronas inhibitorias. Sin embargo, estos cambios pueden estar presentes sin causar enfermedad o alteración sintomática de la motilidad, a menos que exista una afectación relacionada. También se ha demostrado que se atenúa la peristalsis secundaria, un mecanismo protector ante la irrupción del ácido en la mucosa esofágica. La disminución de la secreción de ácido y pepsina por la mucosa gástrica no es de suficiente magnitud para interferir con la digestión de la mayoría de los nutrimentos. Existe un ligero retraso en el vaciamiento gástrico, relacionado con la sensación de saciedad, sobre todo al ingerir una comida con abundante cantidad de grasas y proteína. Los mecanismos de citoprotección de la mucosa gástrica no son tan eficaces como en el adulto joven; se reduce el contenido de prostaglandinas, la producción de bicarbonato y la capacidad de regeneración de la mucosa, en

286

Parte dos. Geriatría

relación con la disminución de los factores del crecimiento (epitelial y α). El envejecimiento por sí mismo no produce alteración en la secreción del factor intrínseco relacionado con la absorción de vitamina B12 y ácido fólico. La capacidad de absorción de macronutrimentos en el intestino delgado no experimenta cambios significativos como consecuencia del envejecimiento. Se ha referido en estudios recientes la atenuación de la capacidad de absorción de algunos micronutrimentos, como el ácido fólico, la vitamina B12, la vitamina D y el calcio, razón por la cual se recomienda ahora aumentar el consumo de estos nutrimentos, ya sea a través de la dieta o por complementos específicos, no así los preparados que contienen multivitaminas y hierro. El historial clínico nutricional y algunas pruebas de laboratorio, como el nivel de vitamina B12, ácido fólico y la biometría hemática, ayudan a establecer la presencia de una franca deficiencia, lo que obliga a buscar la existencia de anomalías, como la gastritis atrófica. También se han descrito algunos otros cambios; por ejemplo, el retraso de la maduración de las vellosidades intestinales, la disminución del número de las neuronas mientéricas y la reducción de la actividad de algunas hormonas (somatostatina, sustancia P y péptido intestinal vasoactivo); dichos cambios no modifican de manera significativa la motilidad intestinal o la capacidad de absorción. El ritmo en la producción de las células crípticas del intestino grueso aumenta como consecuencia del envejecimiento; éste es un cambio significativo dado que eleva el riesgo de transformación maligna. Asimismo, la elasticidad disminuida de la musculatura y el incremento de la cantidad de colágena en la mucosa provocan cambios en la presión intraluminal, que a su vez favorecen la presencia de divertículos o afectan el tránsito intestinal. Éste se lentifica de tal manera que aumenta la capacidad de absorción del agua y cambia la consistencia de las heces fecales, lo cual contribuye al estreñimiento (evacuaciones menos frecuentes o mayor dificultad para la defecación).

Requerimientos nutrimentales El metabolismo, definido como el conjunto de reacciones bioquímicas que transforman la materia y energía, llevadas a cabo para mantener la vida, sufre algunos cambios como consecuencia del envejecimiento. La biosíntesis es mucho más intensa en la infancia, cuando el organismo construye moléculas complejas a partir de moléculas simples, en comparación con la edad madura. Las diferentes etapas del metabolismo, entre ellas la descomposición de macromoléculas como el almidón y proteínas, la oxidación de moléculas simples a CO2 y agua donde se produce ATP y el ciclo del ácido tricarboxílico, el sistema de transporte de electrones y la fosforilación oxidativa, a través de la vía metabólica común en la que los diversos sustratos compiten entre sí, pueden presentar algunos cambios, sobre todo en relación con los procesos que intervienen y regulan la producción de hormonas y la cantidad y calidad de los receptores celulares y subcelulares. El envejecimiento se caracteriza por la pérdida de algunas funciones celulares. Hace varios años

Adelman demostró que las enzimas eran menos capaces de adaptarse a los cambios conforme avanza la edad. Asimismo, se ha demostrado que la velocidad de la síntesis de proteínas decrece como efecto del envejecimiento y que este proceso es distinto en los diferentes tejidos. 1. Energía. El gasto energético es menor, aproximadamente 33% menor que en la segunda y tercera décadas, 10% por cada decenio a partir de los 35 años. Se consumen 12 calorías menos por día por cada año a partir de los 30 años. En el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III, 1988-94), estudio llevado a cabo en una población con edades de 20 a 80 años, se demostró que la ingestión de calorías disminuía hasta 1 321 cal/día en varones y 629 cal/día en mujeres, así como el consumo de ácido fólico, vitamina B12 y calcio. Estos datos se han corroborado en otros protocolos. Las principales razones son la disminución de la actividad física y la pérdida de masa muscular, ya que el músculo es un tejido que tiene una mayor actividad metabólica que la grasa. El metabolismo basal decrece alrededor de 20% después de los 60 años de edad. La actividad física durante el envejecimiento desempeña una función esencial. Al disminuir el nivel de actividad física se pierde masa muscular rápidamente, con las consecuencias ya comentadas. Se desconoce aún cuál es el nivel de actividad física necesario para evitar la pérdida de masa muscular; no obstante, algunos estudios demuestran que realizar algún tipo de ejercicio cotidiano, incluso si es de baja intensidad, como caminar durante 30 min, puede detener la pérdida, aún mejor cuando se acompaña de ejercicios de fuerza y resistencia. La adecuada nutrición no es suficiente para evitar la pérdida de masa muscular. En los pacientes obesos, cuando logran bajar de peso, se movilizan los depósitos de grasa intraabdominal y visceral, de tal modo que es posible conseguir cambios en el metabolismo, como evitar la resistencia a la insulina y la hiperglucemia secundaria. Como ya se ha comentado, las enfermedades crónicas como la demencia, la insuficiencia cardiaca y el mal de Parkinson se vinculan con un aumento del metabolismo basal. Las necesidades de calorías suelen satisfacerse mediante la oxidación de carbohidratos y lípidos. El gasto de energía corporal es la suma del gasto basal de energía, el gasto por actividad física y la termogénesis posprandial. El método ideal para calcular los requerimientos de energía es la calorimetría indirecta, aunque pocas instituciones cuentan con un calorímetro, por lo cual todavía se utilizan los métodos indirectos, como la fórmula de Harris Benedict o la fórmula propuesta por la OMS: ■

■ ■ ■

Gasto energético basal (GEB) en varones = 8.8 peso (kg) + 1 128 talla (m) − 1 071. GEB en mujeres = 9.2 peso (kg) + 637 talla (m) − 302. GEB = kcal/día. A este cálculo se agrega el gasto por actividad física y por estrés.

Capítulo 36. Nutrición

La fórmula de Schofield para mayores de 60 años es la siguiente: ■ ■ ■ ■ ■

GEB mujeres = (peso kg × 9.11) + 659. GEB varones = (peso kg × 11.7) + 588. GEB × 1.3 en enfermedad o estrés leve. GEB × 1.5 en enfermedad o estrés moderado. GEB × 1.7 en enfermedad grave.

La calorimetría indirecta es una técnica que permite calcular el gasto de energía al medir los volúmenes de oxígeno (O2) consumido y dióxido de carbono (CO2) producido. El consumo de oxígeno (VO2) se aproxima a 3.5 ml/min/kg de peso corporal y la producción de CO2 (VCO2) es casi de 3 ml/min/kg de peso corporal, en donde el cociente respiratorio (CR) = VCO2/ VO2 y que en un varón de 70 kg corresponde a 0.83. El CR cambia en relación con los sustratos utilizados. En consecuencia, para los carbohidratos es C6H12O6 = 6CO2 + 6H2O + 673 kcal; para cada molécula de oxígeno consumido se produce 1 mol de CO2; CR = 1. El CR de los lípidos es menor (0.7), ya que éstos contienen menos carbono, y el CR de las proteínas es de 0.8. La dieta habitual tiene un CR de 0.85. La calorimetría indirecta permite así calcular las proporciones de oxidación de los diferentes nutrimentos. Cuando el cociente respiratorio es menor de 0.7, se presupone que los cuerpos cetónicos son la fuente principal de energía y, cuando es superior a 1, los carbohidratos siguen el camino metabólico hacia la síntesis de lípidos. Otra forma de calcular con rapidez los requerimientos de energía es la siguiente: 25 a 30 kcal × kg como mantenimiento; 30 a 35 kg × kg en episodios de estrés; 35 a 40 kcal × kg en quemaduras o septicemia grave. Desde luego, no es un cálculo exacto, pero al menos permite aproximarse a las necesidades y es una herramienta útil en la consulta externa, en donde el tiempo siempre apremia. 2. Los carbohidratos. Al igual que en el individuo joven, se recomienda que los carbohidratos aporten la mayor parte de la energía (55 a 60%) y, por supuesto, se prefieren los carbohidratos complejos a los simples como el azúcar refinada.

287

3. Proteínas. Las recomendaciones en cuanto a los requerimientos de proteínas no son diferentes en relación con los adultos: 0.8 a 1 g × kg; al parecer, ésa es la cantidad necesaria para mantener el equilibrio nitrogenado. Las necesidades pueden modificarse debido a enfermedad aguda o superposición de afecciones, ya que en esos casos se incrementan las necesidades de calorías y la mayor parte de las veces la ingestión no puede cubrir dichas necesidades, por lo que se genera un equilibrio nitrogenado negativo. Es difícil alcanzar un equilibrio nitrogenado positivo cuando la ingestión de calorías es menor de 25 kcal × kg, ya que entonces se consume la proteína del músculo a través de la gluconeogénesis para subsanar los requerimientos de calorías. Las necesidades también cambian cuando están presentes otros factores, como el nivel de actividad física y el número y tipo de fármacos. Los requerimientos pueden aumentar cuando el nivel de actividad física es intenso. 4. Lípidos. Los requerimientos de grasas se calculan en relación con el porcentaje de calorías totales y la necesidad de cubrir las demandas de ácidos grasos esenciales omega 6: ácido linoleico (del griego λινων, lino, cuya semilla es la linaza, y ελαια, aceite de oliva), ácido graso poliinsaturado de 18 átomos de carbono (18:2ω-6) y ácido linolénico (18:3ω-6) omega 3, elementos indispensables para la síntesis de las membranas celulares, prostaglandinas y leucotrienos, razón por la que también se los conoce como inmunomoduladores. Las grasas también son indispensables para el transporte de vitaminas liposolubles A, D, E, K y para satisfacer las demandas de energía. Las fuentes más ricas de omega 3 son los peces de agua fría, como el salmón y los pescados azules (sardina). En cuanto a los vegetales, la mayor proporción se halla en las semillas de cáñamo. Los ácidos grasos omega 6, aunque también esenciales, se consumen en exceso sobre todo en países como México, lo que desequilibra la proporción entre omega 3 y 6 y es posible entonces acompañarse de aumento de la morbilidad. 5. Vitaminas. Varias instituciones (The Food and Nutrition Board, The Institute of Medicine y The National Academy of Science) han revisado las recomendaciones dietéticas relacionadas con la ingestión de vitaminas (2001); se muestran en el cuadro 36-1.

Cuadro 36-1. Requerimientos de vitaminas (National Academy of Science) (recomendación diaria) A μg

D μg

E mg

K μg

Niacina mg

Tiamina mg

Riboflavina mg

B6 mg

B12 μg

C mg

Folato mg

51-70

700

10

15

90

14

1.1

1.1

1.5

2.4

75

400

70 +

700

15

15

90

14

1.1

1.1

1.5

2.4

75

400

51-70

900

10

15

120

16

1.2

1.3

1.7

2.4

90

400

70 +

900

15

15

120

16

1.2

1.3

1.7

2.4

90

400

Mujer

Varón

288

Parte dos. Geriatría

Cuadro 36-2. Requerimientos de micronutrimentos (recomendación diaria) Cinc

Cobre

Selenio

Cromo

Varón +51

11 mg/día

900 μg/día

55 μg/día

30 μg/día

Mujer +51

8 mg/día

900 μg/día

55 μg/día

20 μg/día

Los requerimientos de otros micronutrimentos se muestran en el cuadro 36-2. Se ha informado que casi 50% de los adultos mayores de 70 años consume menos cantidades de vitaminas y minerales que los recomendados. Y 10 a 30% tiene niveles séricos bajos de vitaminas y minerales. Los factores de riesgo para desarrollar algún déficit de vitaminas se relacionan directamente con los de la desnutrición; sin embargo, existe un riesgo particular con el uso de fármacos y la polifarmacia es muy común en este grupo de edad; se mencionan algunos ejemplos: los fármacos que pueden producir deficiencia de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) son los anticonvulsivos, neomicina, antiácidos y tetraciclina; los que inducen deficiencia de vitaminas hidrosolubles (complejo B, ácido fólico) son diuréticos, cloranfenicol, hidralacina, neomicina, primidona, isoniacina, sulfonamida, salicilatos, clofibrato, antagonistas H2 de histamina e inhibidores de la bomba de protones. Por otra parte, dado que en el proceso de envejecimiento aumenta la cantidad de grasa, el riesgo de acumulación de vitaminas liposolubles es mayor que en el individuo joven; ésta es una de las razones por las que es preciso ser cautelosos al administrar complejos multivitamínicos. La vitamina D es quizá la que se utiliza con mayor frecuencia en geriatría como parte del tratamiento de la osteoporosis; además, se ha demostrado que 25% de las personas que viven en la comunidad y casi 80% de las institucionalizadas presentan deficiencia de esta vitamina. En la actualidad se considera que la vitamina D es parte esencial del sistema hormonal que participa en variadas y complejas funciones. Se ha demostrado su participación en el sistema musculoesquelético como hormona importante para la diferenciación celular. El colecalciferol producido en la piel por la radiación ultravioleta (derivado del 7-8 dihidrocolesterol en la epidermis) es el precursor más importante; con posterioridad se convierte en previtamina D y luego en vitamina D, que sufre una primera hidroxilación en el hígado y una segunda en el riñón, hasta convertirse en una molécula activa, el calcitriol: 1,25(OH) vitamina D3. Los receptores de la vitamina D se encuentran en el núcleo y la membrana celular. Las acciones de esta hormona pueden ser endocrinas, paracrinas y autocrinas; las primeras se relacionan con el aumento del transporte de calcio en el tubo digestivo, la resorción de calcio en el riñón, el metabolismo óseo, la secreción de insulina; las otras se vinculan con la diferenciación celular en órganos como la próstata, colon,

páncreas, mama y piel. Posee además una importante función en la regulación del sistema inmunológico; puede inducir apoptosis de células malignas e inhibir la proliferación celular en células cancerosas. En fecha reciente se ha postulado la relación entre la disminución de los niveles séricos de vitamina D y la presencia de cáncer de colon, próstata y mama. Además, hay que mencionar el efecto regulador en el sistema renina-angiotensina para el control de la presión arterial y los efectos sobre el control de la secreción de insulina por las células β del páncreas. Los requerimientos de vitamina D (es preferible la vitamina 25 (OH) D3 que la 1,25 (OH) D3 por su menor toxicidad) son de 10 μg/24 h o 400 UI entre los 60 y 70 años y para los mayores de 70 años de 15 μg/24 h o 600 UI. Estudios recientes también han identificado que la vitamina D es un factor protector para reducir el riesgo de caídas al mejorar la movilidad, la fuerza muscular y el equilibrio. En consecuencia, es necesario recomendar a los pacientes la ingestión adecuada de calcio: 1200 mg/24 h y vitamina D. Infortunadamente, los alimentos ricos en vitamina D también tienen elevadas cantidades de grasa (por la gran prevalencia de dislipidemia): pescado graso, huevo, hígado, productos lácteos, mariscos y margarina. Sin embargo, ahora existen en el comercio algunos alimentos enriquecidos con vitamina D: jugos fortificados, leche de soya, leche de arroz y otros cereales. Una taza de leche descremada enriquecida con vitamina D proporciona una cuarta parte de las necesidades diarias de esta vitamina (cuadro 36-3). Los preparados comerciales habituales son precursores, excepto el calcitriol (1,25 OH) que es la forma biológicamente activa; el precursor es el calcidiol (25OH). El calcitriol es la forma en que se administra en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC), dada la imposibilidad del riñón de hidroxilarlo. La evidencia actual indica que la concentración óptima de vitamina D es de 60 a 80 nmol/L. La ingestión máxima tolerable se aproxima a 2 000 UI/día.

Anorexia y pérdida de peso Como ya se ha comentado, la ingestión de calorías disminuye después de los 65 años. Sin embargo, en un estudio de Roberts et al. publicado en 1994 se demuestra que las personas sometidas a dietas que superan sus necesidades continúan una alimentación buena durante un tiempo prolongado y, al contrario, las que tienen bajo peso y reci-

Capítulo 36. Nutrición

289

Cuadro 36-3. Fuentes de vitamina D Alimento

Cantidad

Vitamina D (UI)

1 cucharada

2 300

Salmón, enlatado, rosado

100 g

624

Atún, enlatado en aceite

100 g

236

Sardinas, enlatadas en aceite, del Atlántico

100 g

272

Sardinas, enlatadas en aceite, del Pacífico

100 g

332

Sardinas, enlatadas en salsa de tomate

100 g

480

6 ostras

269

Caballa, enlatada en aceite

100 g

228

Arenque ahumado

100 g

120

Camarones, langostinos

100 g

152

Queso Camembert

100 g

12

Queso Cheddar

100 g

12

Queso parmesano

100 g

28

Queso suizo

100 g

44

Crema de leche

100 g

52

Leche, fortificada, entera, descremada

1 taza

92

Leche evaporada

1 taza

97

Leche chocolateada entera, descremada

1 taza

92

4 hongos

249

100 g

100

1

25

Manteca

100 g

56

Margarina, fortificada

100 g

429

Aceite de hígado de bacalao medicinal

Ostras

Hongos, shiitake, secos Hongos, shiitake, frescos Yema de huevo, fresco

Fuente: Zona Diet.com

bieron una dieta inferior a sus requerimientos de calorías, continuaron un mal consumo al terminar el estudio. Este hallazgo dio lugar a emitir la hipótesis de la realimentación como tratamiento de la anorexia; sin embargo, éste no es el único factor por el que disminuye la ingestión de nutrimentos, ya que existen otros, como los sociales, fisiológicos, ambientales, farmacológicos y patológicos, que en ocasiones tienen más importancia. La decisión de comer o no es un proceso complejo y depende inicialmente del reconocimiento de la necesidad de alimento para satisfacer las necesidades básicas de calorías y otros nutrimentos. En muchos casos, la ingestión de alimento depende de factores sociales, por ejemplo, compartir la mesa con la familia o los amigos, ocasiones

en las que el consumo no es una respuesta al apetito (es conveniente diferenciar los términos apetito y hambre; el primero es el “deseo de comer, placentero, consciente, específico y relacionado con experiencias sensoriales, gustativas y olfativas anteriores” y el segundo es “la necesidad de comer; sensación visceral, independiente de la voluntad, biológica e indiscriminada”). Así como existen escalas de valoración para el estado nutricio, también se utilizan cuestionarios para el estudio de la anorexia, entre ellos el “Cuestionario Holandés del Apetito”, el “Cuestionario de la Conducta Alimenticia” (CEBQ, por sus siglas en inglés), que tiene un alto valor predictivo en relación con el riesgo de desnutrición, y el Council on Nutrition appetite Questionnaire, que consta de

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Parte dos. Geriatría

ocho reactivos relacionados con el apetito y que también posee un alto valor predictivo. Véase el cuadro 36-4. Como consecuencia del proceso de envejecimiento, existen cambios que contribuyen en mayor o menor medida a la anorexia, en especial los cambios vinculados con los órganos de los sentidos. El placer de comer empieza por los sentidos, una capacidad que disminuye de forma notable durante el envejecimiento. Asimismo, el gusto se ve afectado, aunque en menor medida; se torna difícil el reconocimiento de los distintos sabores y se incrementa la percepción de los irritantes: salsas picantes, mostaza, ajo, etcétera. Por otra parte, la presencia de enfermedades concomitantes al proceso del envejecimiento, como diabetes mellitus 2, disfunción tiroidea, insuficiencia renal, enfermedad de Parkinson, sinusitis crónica, deficiencia de vitamina B12, entre otras, agravan el problema. Y, por supuesto, debe mencionarse de nueva cuenta la polifarmacia como causa, a veces primordial, de las alteraciones del gusto, el olfato y la salivación. La regulación de la sensación de apetito se relaciona con una gran cantidad de neurotransmisores en el sistema nervioso central, además de los cambios observados en el aparato digestivo como efecto del envejecimiento; la distensión antral es quizá el mecanismo más importante en la regulación de la ingestión de alimento, un mecanismo que puede verse afectado por la atenuación de la cantidad de receptores de relajación o la alteración de la liberación de óxido nítrico secundaria a la disminución de la enzima óxido nítrico sintetasa en la mucosa gástrica. Lo anterior favorece el retardo del vaciamiento gástrico, lo que a su vez prolonga la distensión del antro, con la consecuente sensación de saciedad. Además, también se ha demostrado que la colecistocinina contribuye a incrementar la sensación de saciedad de dos maneras principales: a través del aumento de la actividad contráctil en el píloro, lo cual lentifica el vaciamiento gástrico y, de manera directa, al estimular al nervio vago que transmite el mensaje a través del núcleo del tracto solitario al hipotálamo. Los niveles de colecistocinina aumentan en respuesta a la infusión de lípidos en el duodeno. El incremento de la hormona es mayor en los individuos ancianos respecto de los jóvenes. Otras hormonas gastrointestinales relacionadas con la sensación de saciedad son el péptido similar al glucagon, el péptido YY y la amilina. La leptina, una hormona que se produce en el tejido adiposo, disminuye la ingestión de alimento e incrementa el índice metabólico, aumenta sus concentraciones séricas en los varones y reduce las de las mujeres después de los 70 años. Este cambio en el nivel sérico de leptina se vincula con la disminución de la testosterona, que se relaciona con la pérdida de masa muscular e incremento de la grasa corporal. La inanición observada en las enfermedades crónicas se ha relacionado con la producción de citocinas, como el factor de necrosis tumoral (TNF). Es frecuente presuponer que los pacientes que presentan pérdida de peso se vinculan con un mayor consumo de calorías por alteración de

los mecanismos de la producción de energía y aumento de la utilización de proteínas y grasas, con la consecuente disminución del anabolismo. A pesar de ello, las constantes metabólicas, como el consumo de oxígeno, suelen mantenerse dentro de límites normales. La calorimetría indirecta demuestra que en la mayor parte de las enfermedades crónicas que se acompañan de pérdida de peso, el incremento de la tasa metabólica es mínimo. Con frecuencia, los pacientes que presentan este tipo de anomalías crónicas experimentan una intensa anorexia. Se ha supuesto que la producción de toxinas inhibe el reflejo de la saciedad localizado en el hipotálamo ventromedial o que interfiere con la liberación de diversas sustancias anorexigénicas como el TNF, que Cerami denominó caquectina. El TNF se produce en macrófagos, linfocitos y células endoteliales, entre otras. El TNF, las interleucinas y el interferón γ son proteínas que tienen una vida media corta y habitualmente participan en procesos que son benéficos para el organismo, como la estimulación de la acción bactericida, cicatrización de heridas, promoción de la movilización de sustratos metabólicos y destrucción de células neoplásicas mediante apoptosis, proceso mediado por receptores. La producción de TNF, que suele tener un efecto protector, se vuelve inductora de graves alteraciones cuando la cantidad secretada es desproporcionada (por alteración de la transducción de la señal que desencadena su biosíntesis). Los grupos glucosil de ciertos antígenos de superficie celular, que son modificados por células neoplásicas y ciertas endotoxinas, pueden desencadenar la producción de TNF en los macrófagos. Los efectos del TNF son múltiples: incremento de la adhesividad de los leucocitos al endotelio, aumento de la permeabilidad vascular, mayor proteólisis en el músculo esquelético por activación de las enzimas que oxidan a los aminoácidos, incremento de la glucogenólisis y producción de lactato. Asimismo, reduce la actividad de la lipasa lipoproteica con el aumento de la concentración de los triglicéridos, inhibe la síntesis de ácidos grasos e incrementa la lipólisis, además de incrementar la síntesis de metaloproteínas y, como consecuencia, la disminución de las concentraciones de cinc, lo que a su vez produce anorexia por alteración de los neurotransmisores que utilizan este oligometal como cofactor para su acción en el hipotálamo. Se ha intentado inhibir la acción de las citocinas con fármacos como la talidomida y el megestrol, que en algunos casos han logrado revertir la anorexia; no es el caso de los glucocorticoides, la pentoxifilina y otros inhibidores de la fosfodiesterasa que bloquean la síntesis de TNF inducida por endotoxina. En general, los pacientes con caquexia no presentan una elevación de la tasa metabólica. La caquexia en el cáncer no sólo se ha vinculado con la presencia anormal de citocinas, sino también con otros factores, entre ellos la disminución de la salivación, atenuación del sentido del gusto y del olfato, diarrea crónica, disnea, depresión, disfagia o neuropatía autonómica. En estudios realizados en animales viejos se ha relacionado la anorexia con la disminución de los neurotransmisores, como la dinorfina, y con la menor actividad de

Capítulo 36. Nutrición

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Cuadro 36-4. Examen mínimo del estado nutricio (18 reactivos) 1. Índice de masa corporal (altura-talón-rodilla y aplicar la fórmula para la estatura). 0 = menor de 19; 1 = 19 a 21; 2 = 22 a 23; 3 = más de 23 ESTATURA: calculada a partir de la altura de la rodilla. Distancia entre la planta del pie y la superficie anterior del muslo: M = 1.83 × altura de la rodilla (cm) − 0.24 × edad (años) + 84.88 H = 2.02 × altura de la rodilla (cm) − 0.04 × edad (años) + 64.19 2. Perímetro medio braquial. 0 = menor de 21; 0.5 = 21 a 22; 1 = mayor de 22 3. Perímetro de pantorrilla. 0 = menor de 31; 1 = mayor de 31 4. Pérdida ponderal en los últimos tres meses. 0 = más de 3 kg; 1 = no sabe; 2 = 1 a 3 kg 5. ¿El paciente vive solo, es dependiente de sus familiares o vive en institución? 0 = sí; 1 = no 6. ¿Toma más de tres fármacos al día? 0 = sí; 1 = no 7. ¿En los últimos tres meses ha sufrido alguna enfermedad o estrés psicológico? 0 = sí; 1 = no 8. Movilidad. 0 = confinado a cama o sillón; 1 = confinado a su habitación; 2 = puede andar en exteriores sin ayuda 9. Problemas psiquiátricos. 0 = demencia o depresión grave; 1 = demencia o depresión leve; 2 = ningún problema psiquiátrico 10. Úlceras de decúbito. 0 = sí; 1 = no 11. ¿Cuántas comidas hace al día? 0 = una; 1 = dos; 2 = tres 12. ¿Consume? ¿Más de una ración de productos lácteos al día?, ¿dos o más raciones de leguminosas o huevo por semana?, ¿carne, pescado o aves diariamente? 0 = ninguno o sólo 1; 0.5 = 2 afirmativos; 1 = tres afirmativos 13. ¿Consume usted dos o más raciones de frutas o verduras al día? 0 = no; 1 = sí 14. ¿Ha disminuido su consumo de alimentos en los últimos tres meses? (pérdida de apetito, dificultades para deglutir o masticar). 0 = sí; 1 = baja moderada; 2 = no 15. ¿Cuántos vasos de líquido consume diariamente? (incluidos café, leche, etc.). 0 = menos de 3 vasos; 0.5 = 3 a 5 vasos; 1 = más de 5 vasos 16. Modo de alimentación. 0 = con asistencia; 1 = autónomo con dificultades; 2 = sin dificultades 17. ¿Tiene usted una enfermedad o atraviesa por alguna situación que le ha obligado a modificar la cantidad o tipo de alimentos que usted consume? 0 = sí, en gran medida; 1 = sí, parcialmente, o bien no lo sabe; 2 = ningún problema 18. ¿En comparación con otras personas de su edad como considera usted su salud? 0 = no tan buena; 0.5 = igualmente buena; 1 = no lo sabe; 2 = mejor Como tamizaje: 1) 19 a 23.5 = riesgo de desnutrición 2) Igual o menor a 19 = desnutrición 3) Más de 23.5 = normal Con base en Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini nutritional assessment: a practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patientes. Facts Res Ger 1991;(Supl 2):18-26.

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los receptores opioides κ en el hipotálamo. Ambos tienen una función relevante en la regulación de la sensación del hambre en el sistema nervioso central (SNC). Por otra parte, existen estudios que relacionan la depresión con niveles séricos aumentados de corticotropina, una hormona que incrementa la sensación de saciedad. Como se mencionó antes, la sarcopenia y la caquexia son entidades diferenciadas. La caquexia (del griego kakos, malo; y hexis, una forma de ser o estar) es un trastorno más grave, caracterizado por una adaptación multidimensional que acompaña a una gran variedad de alteraciones; se relaciona con la presencia de enfermedades crónicas como el cáncer, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal crónica, la demencia y la insuficiencia cardiaca, entre otras. En el síndrome caquexia-anorexia se pierde masa muscular y tejido adiposo. En tanto que la desnutrición se distingue por deficiencia de macronutrimentos y micronutrimentos, en la caquexia se presentan otras alteraciones, esencialmente como respuesta a la secreción de citocinas proinflamatorias: anorexia, fatiga, insomnio o hipersomnolencia, aumento de la temperatura, incremento del cortisol y glucagon, disminución del tránsito intestinal, menor actividad de la médula ósea, secuestro de micronutrimentos, equilibrio nitrogenado negativo, reducción de la albúmina sérica, aumento de la gluconeogénesis, disminución de la lipogénesis, incremento de la utilización de ácidos grasos, aumento de los triglicéridos en sangre, disminución del colesterol, hiperinsulinemia, resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa y, por supuesto, pérdida de peso. Son pacientes con desnutrición en los que casi nunca se alcanza el estado nutricio ideal, a pesar de instituir medidas enérgicas de apoyo nutricional. A diferencia de la caquexia, en la desnutrición están atenuados el metabolismo basal, el nivel de insulina y cortisol séricos. La síntesis de proteínas aumenta en la caquexia como respuesta a la producción de proteínas proinflamatorias, sobre todo en el hígado donde se sintetizan proteínas relacionadas con la inflamación: opsoninas, inhibidores de proteasa, complemento, apoproteínas, fibrinógeno y proteína C reactiva, entre otras. Para la síntesis se requieren aminoácidos que se incorporan en el músculo esquelético, ya que las proteínas ingeridas son insuficientes o no se pueden utilizar debido a los cambios metabólicos ya mencionados. Todo esto propicia la pérdida de masa muscular, con todas las consecuencias conocidas. En la insuficiencia cardiaca avanzada, 20% de los pacientes desarrolla caquexia, sobre todo en la fase avanzada, cuando se presenta un aumento del gasto de energía en reposo. Tanto en la insuficiencia cardiaca avanzada como en la insuficiencia renal crónica (IRC) está demostrada la producción anormal de citocinas. En la IRC, la disminución de la síntesis de albúmina se correlaciona inversamente con la producción de macroglobulina α2 y proteína C reactiva. Hasta en 50% de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC) se presenta desnutrición relacionada con la producción de proteínas proinflamatorias.

Para el tratamiento de la caquexia se han intentado varios métodos, tanto farmacológicos como no farmacológicos; de los primeros figuran los estimulantes del apetito, como el acetato de megestrol, el tetrahidrocanabinol y el dronabinol. Por sí solos, estos agentes no son suficientes. También se han utilizado agentes anabólicos, como la testosterona y la hormona de crecimiento, aunque infortunadamente no han tenido el éxito deseado. El agente anabólico que sí ha incrementado la concentración de hemoglobina y de masa libre de grasa es la nandrolona, sobre todo cuando se utiliza junto con eritropoyetina en la IRC. Otros agentes empleados por sus propiedades anticitocinas, como la pentoxifilina y la talidomida, no se recomiendan aún en todos los casos. La causa más frecuente de anorexia en los adultos mayores no es el cáncer, que sólo representa un porcentaje de 10 a 20%, sino la depresión y los problemas sociales.

Evaluación del estado nutricio y pérdida de peso La desnutrición es una alteración frecuente en este grupo de edad. Determinar el diagnóstico no resulta complicado, ya que existen varias herramientas que ayudan a establecer el diagnóstico. En realidad, la dificultad reside en identificar la causa principal, ya que muchas veces se presentan más de tres, lo que obliga a dirigir el tratamiento y las medidas de prevención en varias direcciones. Al igual que muchos de los problemas reconocidos en la práctica de la geriatría, la desnutrición constituye un problema social, ya que incluye a la población desprotegida y frágil. Si bien es cierto que existen particulares factores de riesgo como consecuencia del envejecimiento normal, este proceso no constituye por sí mismo una causa de desnutrición. Por lo tanto, es preciso conocer todos los factores que contribuyen a su presencia. La pérdida de peso en el anciano implica posibilidades diagnósticas muy heterogéneas. Se ha demostrado que la pérdida de peso involuntaria mayor de 10% del peso habitual predice mayor morbilidad y mortalidad en individuos mayores de 65 años. Existe al parecer un límite de masa magra por debajo del cual aumenta la mortalidad. Los sujetos delgados, que poseen menos masa magra, son los que tienen más riesgo de mortalidad al perder sólo una fracción pequeña de peso. El estudio Framingham demostró que el riesgo relativo de muerte en personas mayores de 65 años que se encuentran por debajo de la media en relación con el índice de masa corporal fue del doble respecto de los otros grupos. Potter demostró que la pérdida de peso era una variable importante vinculada con la mortalidad intrahospitalaria. En estudios que incluyeron a 1347 pacientes hospitalizados, la desnutrición y la pérdida de peso se presentaron en 40 a 55%. Bastow notificó desnutrición proteico-calórica en la mayoría de los pacientes geriátricos hospitalizados por problemas ortopédicos; cerca de 53% de las 744 mujeres.

Capítulo 36. Nutrición

Además del aumento de la mortalidad, la desnutrición se relaciona con lo siguiente: ■ ■

■

Curación más lenta, sobre todo en operaciones. Mayor frecuencia de complicaciones, en particular las infecciosas. Estancia hospitalaria prolongada.

Desde luego, los puntos anteriores elevan los costos en todos los niveles de atención. En ello radica la importancia del estudio de la nutrición como factor primordial en la atención del paciente geriátrico. El expediente no está completo si no existe cuando menos una valoración del riesgo de desnutrición, de preferencia una valoración completa que incluya el diagnóstico y los factores que contribuyen a la presencia de la desnutrición. En fecha reciente se publicó el estudio SENECA, realizado en varios países de Europa en personas mayores de 65 años. Las áreas de investigación incluyeron antropometría, dieta, función, estado de salud general, mediciones bioquímicas en sangre, calidad de vida y estado nutricional. Este protocolo inició en 1988 y concluyó en 1999. El término desnutrición se relacionó con las deficiencias, pero también con los excesos. Algunos de los resultados obtenidos y que tuvieron mayor significado se vincularon con la pérdida de peso. Las personas que perdieron más de 5 kg en el transcurso de los primeros cuatro años tuvieron una mortalidad más alta. Es por ello esencial la vigilancia del peso. En cuanto a los datos antropométricos, la medición de la circunferencia del brazo y el pliegue del tríceps resultaron menos significativos respecto de la predicción del riesgo de morbilidad y mortalidad, no así la circunferencia de la cintura, como medida de la grasa abdominal, que resultó ser mejor indicador de riesgo en relación con la morbilidad y mortalidad. También se encontró que a medida que transcurre la edad, disminuye la ingestión de calorías, con el riesgo de deficiencia, sobre todo de micronutrimentos. La concentración de vitamina D en suero fue baja en 36% de los varones y en 47% de las mujeres, especialmente en los sujetos que no se exponían a la luz solar. Las concentraciones bajas de cobalamina correspondieron a 28% de los participantes y sólo en 13% se demostró la presencia de gastritis atrófica. Aunque no existe todavía un índice nutricional aceptado de manera unánime, sí se han ideado varios instrumentos que poseen una sensibilidad y especificidad elevadas para el diagnóstico. Los principales para la detección son los siguientes: 1. Nutrition Screening Initiative (NSI). Lo desarrollaron en el decenio de 1990 la Academia Americana de Medicina Familiar, la Asociación Americana de Nutrición y el Consejo Nacional para la Tercera Edad. El NSI consta de tres partes: medidas antropométricas, como el índice de masa corporal, la circunferencia media del brazo, el espesor del pliegue del tríceps y la circunferencia media muscular del brazo; el interroga-

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torio acerca de los hábitos alimentarios y la función; y, por último, el escrutinio de laboratorio de los niveles séricos de albúmina y colesterol. 2. El Índice de Riesgo Nutricional. Lo ideó el NPT Veterans Affaire TPN Cooperative Study Group y se basa en la siguiente fórmula: 1.519 ×

peso actual el nivel sérico g + 0.417 × × 100 de albúmina L peso habitual

3. La Valoración Global Subjetiva. Éste es un estudio bien conocido, en el cual se establece el valor predictivo muy similar a la detección clínica contra la valoración tradicional que incluye la medición de laboratorio. Todos los instrumentos anteriores, salvo el último, tienen cuando menos dos inconvenientes: el tiempo que consumen y los costos. Por consiguiente, es preferible utilizar otros instrumentos de valoración en la práctica clínica cotidiana. Es el caso del Examen Mínimo del Estado Nutricio (Mini Nutritional Assessment, cuadro 36-4). Más adelante se analizan los principales factores de riesgo que deben considerarse en la valoración clínica inicial. El Examen Mínimo se desarrolló en virtud de la elevada prevalencia de desnutrición en geriatría: 2 a 10% de los individuos que viven en la comunidad y 30 a 60% de los pacientes hospitalizados o institucionalizados. Este examen satisface varios requisitos. Puede realizarlo personal entrenado en nutrición clínica y no necesariamente médicos especialistas ni nutriólogos; se ha validado en varios países; es completo, claro, barato, reproducible y, por supuesto, tiene sensibilidad (96%) y especificidad (98%) altas, lo cual lo hace una buena prueba de detección. Cuenta con 18 reactivos agrupados en cuatro secciones: antropometría, examen general (función, movilidad, fármacos), historial dietético y valoración subjetiva. La calificación máxima es de 30; una calificación mayor de 24 indica buen estado nutricional; 17 a 23.5 señala riesgo de desnutrición; y menos de 17 desnutrición. También se puede utilizar una versión abreviada para la detección rápida, en la cual se aplican los seis reactivos con mayor peso y la calificación máxima es de 14. Los que tienen 12 o más se clasifican como bien nutridos, los que obtienen 11 o menos tienen riesgo de desnutrición. La versión corta tiene la misma validez que la prueba completa en cuanto a la detección del riesgo (prueba de tamizaje). La versión completa es preferible en grupos de población en los que confluyen varios factores de riesgo, como en los pacientes hospitalizados, institucionalizados y personas con diversas enfermedades. La prueba corta puede utilizarse en grupos que viven en la comunidad y, en el caso de que tengan calificaciones de 11 o menos puntos, está indicada la práctica del examen completo, entre otras acciones. Esta prueba incluye mediciones antropométricas, como el índice de masa corporal y la circunferencia media del brazo y la pierna. Es pertinente señalar que para medir la estatura habitualmente se utiliza el índice talón-rodilla (cuadro 36-4). Aunque la medición

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de la circunferencia media del brazo es un buen indicador en cuanto al pronóstico de mortalidad, la dificultad que existe para estandarizar la prueba es una limitante para su utilización. Otros métodos también miden la composición corporal: resonancia magnética, impedancia bioeléctrica, densitometría de fotón dual, ecografía, medición de potasio corporal total, entre otros más. No se emplean de forma sistemática dado que son complicados y costosos. Dentro de la valoración del estado nutricio figuran también las pruebas bioquímicas, que son instrumentos adicionales usados para mejorar la certeza diagnóstica y determinar el pronóstico. El examen de laboratorio utilizado desde hace tiempo como indicador del estado nutricio es la medición sérica de la albúmina. Se ha intentado medir otros marcadores, como la prealbúmina y la transferrina, pero la albúmina es aún la más empleada. Debe tomarse en cuenta que las concentraciones de albúmina disminuyen 0.8 g/L por década después de los 60 años. Asimismo, las concentraciones de albúmina sérica descienden por efecto de la dilución en enfermedades con insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal crónica, o bien disminución de la síntesis como en la cirrosis hepática y el cáncer (el factor de necrosis tumoral y la interleucina 6 interfieren con la producción a través de la inhibición de la expresión genética). Medir la albúmina sérica no siempre se efectúa en la consulta cotidiana como herramienta para el diagnóstico de desnutrición. En cambio, siempre se indica en los pacientes hospitalizados o los sujetos con afecciones crónicas que sufren agudizaciones, ya que los niveles bajos de albúmina sérica son un factor pronóstico importante en relación con la mortalidad. Al igual que la medición de la albúmina, la cifra de colesterol por debajo de 160 mg/100 ml constituye también un buen indicador del pronóstico, ya que se vincula con una elevada morbimortalidad. Otra prueba de laboratorio que se utiliza con frecuencia es el cálculo del índice creatinina/talla; un valor menor de 40% sugiere una considerable pérdida de masa muscular, aunque en el caso de las personas mayores de 65 años, la depuración de creatinina es menor como consecuencia del proceso del envejecimiento, por lo que es posible un alto porcentaje de resultados falsos negativos. Si la prueba determina desnutrición o riesgo de ella, hay que identificar los principales factores de riesgo. Para ello están disponibles varias herramientas, desde la denominada Meals on Wheels, que incluye fármacos, emociones, alcoholismo, trastorno mental, problemas de salivación o bucales, pobreza, vagabundeo (demencia), hipertiroidismo, anomalías digestivas, alimentación, dietas y dificultad para preparar la comida, hasta la llamada 9 D, que valora fármacos, depresión, disfagia, dientes, diarrea, disfunción, enfermedades y demencia. Al identificar los factores de riesgo debe iniciar el estudio clínico, para lo cual es preciso estar familiarizado con algunos de los signos y síntomas comunes en los pacientes desnutridos: a) desnutrición proteico-calórica: pérdida de

peso mayor de 5% en 30 días o 10% en 180 días, pérdida de grasa subcutánea, atrofia muscular y fatiga, edemas en tobillos y cadera; b) deficiencia de vitaminas del complejo B: oftalmoplejía, insuficiencia cardiaca congestiva, hiporreflexia (tiamina); neuropatía periférica (piridoxina); neuritis óptica, pérdida de la sensibilidad propioceptiva y estomatitis angular en el caso de la cianocobalamina; c) déficit de otros micronutrimentos: ulceración corneal, sequedad de la piel (vitamina A), hipertrofia gingival y petequias.

Desnutrición Si se establece el diagnóstico de desnutrición, el paso siguiente consiste en identificar, con la mayor certeza posible, las causas del problema. Tanto en el estudio SENECA como en otros ya mencionados se han encontrado depresión, demencia y polifarmacia como principales factores vinculados con la desnutrición. Además, en la mayor parte de los casos, la variable pobreza tiene una función relevante como agente causal de la desnutrición a pesar de la dificultad para medirla, sea por la dificultad metodológica como por la elevada prevalencia en la población, sobre todo en este grupo de edad. A pesar de que no existe un consenso en cuanto a la magnitud de la pobreza en México, ésta se ha incrementado; en el año 2 000, la pobreza afectaba a 41.1% de la población, cinco puntos porcentuales por arriba de la cifra de 1981. En cuanto a las cifras gubernamentales, el gobierno reconoce 52.5 millones de pobres, pero ignora un gran porcentaje (casi siete millones), ya que utiliza el método denominado línea de pobreza, sin considerar las necesidades básicas insatisfechas y la pobreza de tiempo, que sí toma en consideración la medición integrada de la pobreza. En consecuencia, las cifras van en aumento, lo que ensombrece el panorama para los llamados adultos mayores. En otro capítulo se analiza esta problemática de manera más precisa; sólo conviene señalar que las necesidades humanas básicas siempre se ven afectadas por el nivel de ingreso y la nutrición es quizá la principal de ellas. Los autores han encontrado una prevalencia hasta de 65% con el uso del método de la línea de pobreza, en una muestra de personas derechohabientes del IMSS que acuden a la consulta externa de Medicina Familiar, todas ellas mayores de 65 años. De este grupo, los que tienen mayor riesgo de desnutrición son los que perciben menos de dos salarios mínimos. En realidad, una de las medidas para establecer las necesidades de nutrimentos y su relación con los costos es la denominada canasta normativa alimentaria, un método que han utilizado algunos economistas para definir la pobreza. Sin embargo, el método mencionado ha recibido críticas de varios investigadores porque no considera las variables relacionadas con la nutrición. Esto ha precipitado algunos errores en la medición tanto de la pobreza como de la desnutrición en la población general. En México, la pobreza ha constituido una de las principa-

Capítulo 36. Nutrición

les causas (quizá la principal) de pérdida de peso. Es indispensable que los profesionales de la nutrición participen de manera activa y radical en el planteamiento del problema y sus posibles soluciones a corto y mediano plazos. Por lo tanto, una de las líneas principales de investigación en geriatría es todavía la relación que existe entre la desnutrición y los factores socioeconómicos. Las causas de la pérdida ponderal involuntaria incluyen: a) disminución de la ingestión de nutrimentos, alteración del metabolismo, equilibrio negativo entre el ingreso y las pérdidas, como sucede en el traumatismo, las operaciones y las enfermedades graves, y b) enfermedades gastrointestinales que causan malabsorción de nutrimentos y pérdida de calorías por las heces. A continuación se describen algunas de las principales causas de la pérdida de peso, sus mecanismos y algunas sugerencias terapéuticas: 1. Demencia. Los cambios que originan dependencia en relación con las actividades de la vida diaria, y especialmente en la manera de alimentarse, son una de las características de esta enfermedad. Varios factores intervienen en la pérdida de peso, entre ellos la reducción de los niveles de neuropéptidos y noradrenalina en el sistema nervioso central y la pérdida de la memoria que provoca indiferencia al consumo de los alimentos: los pacientes no recuerdan si han comido en el transcurso del día. También pueden alterarse los mecanismos que estimulan el apetito y causar anorexia. Los pacientes no identifican la necesidad de comer (en raras ocasiones se observa el efecto contrario: la hiperfagia). La alteración de las funciones mentales superiores impide la realización de ciertas actividades, como la adquisición y preparación de los alimentos. La utilización de los utensilios de cocina se vuelve complicada y difícil y ello provoca dependencia, con todas las consecuencias conocidas; en tales casos, los individuos dependen de otros para alimentarse. La demencia también se acompaña de mayores necesidades de calorías, sobre todo en la etapa de gran actividad por alteraciones del movimiento y ansiedad. Los cuidadores, que a menudo intervienen como coordinadores nutricionales, son los que tienen que aprender a seleccionar, preparar y administrar los alimentos. Existen varias recomendaciones para disminuir la incidencia de desnutrición en personas con demencia: ofrecer al enfermo menos alimentos en cada comida (agregar raciones pequeñas y bocadillos entre comidas); disminuir las distracciones al comer; tratar problemas específicos de conducta que surgen durante la alimentación, como escupir, retener el alimento en la boca, masticar constantemente, comer con rapidez o lentitud, jugar con los alimentos, etc. (cuadro 36-4). En las etapas avanzadas de la enfermedad surgen otros problemas derivados de la imposibilidad total para alimentarse por la boca, ya sea por alteraciones de la deglución o franco rechazo a alimentarse. En estas circunstancias se enfrentan

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dilemas de difícil solución: ¿es válido utilizar métodos “agresivos” para la alimentación forzada, como la instalación de sondas nasoenterales o gastrostomía?, ¿sólo se prolonga el sufrimiento con las sondas?, ¿deben considerarse en cualquier circunstancia las decisiones de los familiares, a pesar de que éstas sean consecuencia de la culpa o la desesperanza?, ¿el temor a las represalias o las demandas obliga a continuar unas medidas terapéuticas que sólo producen la sensación de haber hecho “todo lo posible”?, ¿la decisión de no administrar alimentación enteral forzada se debe a la incapacidad para comprender el problema o tan sólo a la frustrante impotencia? Quizá el planteamiento del problema, cuanto más objetivo sea posible, y la búsqueda de consensos entre el equipo que atiende al paciente y la familia sean la fórmula para ayudar a los pacientes en cualquier circunstancia. El apoyo nutricio en la demencia depende de varios factores: a) disponibilidad de cuidadores; como se ha mencionado ya, los pacientes requieren ayuda constante para realizar las actividades de la vida cotidiana; es posible que no exista un cuidador la mayor parte del tiempo y que el paciente sea incapaz de preparar los alimentos o que tan sólo no recuerde si desayunó o no o si tiene comida, ya que no siente hambre. Si la persona que lo ayuda sólo puede estar en el transcurso de la tarde, es probable que el sujeto dejara de desayunar y comer y sólo cene. Es posible que el cuidador agote sus recursos, que no pueda con la situación, después de intentar que el enfermo coma sin tener éxito. La impaciencia y la impotencia se vuelven constantes y pueden terminar en negligencia, circunstancia siempre cuestionada y mal entendida; b) dinero: la mayoría de la población mayor de 60 años es pobre; la jubilación y los nuevos planes de ahorro para el retiro pueden acentuar aún más la pobreza. Aunque los medios de comunicación gubernamentales afirmen que las condiciones macroeconómicas han mostrado una mejoría sustancial, la alimentación de los individuos ancianos es aún insuficiente para comprar los insumos indispensables para una alimentación equilibrada y completa. 2. Depresión. La desnutrición constituye una complicación frecuente de los trastornos depresivos. Se han postulado diversas hipótesis en relación con la patogenia de la anorexia en la depresión: a) disminución de los niveles de opioides, noradrenalina y serotonina; b) incremento de las concentraciones de hormona liberadora de corticotropina, y c) aumento de los niveles de colecistocinina. Las deficiencias de algunos nutrimentos pueden provocar depresión y los síntomas depresivos exacerban estas deficiencias, de tal modo que se crea un círculo vicioso. Es indispensable realizar un estudio diagnóstico en busca de enfermedad depresiva en los pacientes con pérdida de peso, aunque se presuponga la presencia de otras enfermedades causantes.

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Una vez que se incorpora el síndrome depresivo en la valoración, debe realizarse un historial dietético lo más completo posible: ¿la ingestión de alimentos se redujo?, ¿aumentó el consumo de alimentos enlatados o de bajo contenido calórico y proteico?, ¿el paciente come solo, por qué? Es preciso también identificar antecedentes de abuso del alcohol o cambios en la preferencia por ciertos alimentos. Un método excelente para obtener información sobre la cantidad de alimentos ingeridos consiste en averiguar los alimentos consumidos en las últimas 24 h; empero, si el sujeto se rehúsa a informar, tiene deterioro cognoscitivo o miente, es indispensable preguntar a los familiares o los cuidadores. La pérdida de interés por el entorno del individuo, la disminución del apetito y la inmovilidad son algunos de los síntomas que llevan a sospechar la presencia de depresión. Muchas veces, los ancianos deprimidos desarrollan preferencias alimentarias peculiares: ingieren sólo un tipo de nutrimento, una conducta que hace pensar en regresión y dependencia; otros evitan ingerir alimentos de origen animal por sentimientos de culpabilidad. En ocasiones, los pacientes experimentan una sensación de vacío, que sólo se alivia al comer. Es difícil tratar al paciente depresivo que ha disminuido la ingestión de alimento por debajo de los requerimientos diarios. En la actualidad están disponibles preparaciones comerciales que pueden aportar una cantidad adecuada de proteínas, carbohidratos, lípidos, vitaminas y otros micronutrimentos. Sin embargo, su costo es elevado y su sabor no siempre agradable. Insistir en los beneficios de la buena nutrición en un paciente deprimido resulta algunas veces un “diálogo de sordos”. No es razonable presuponer que el sujeto enfermo acatará las indicaciones. Hay que valorar no sólo el grado de desnutrición, sino también el nivel de depresión y el tipo de tratamiento. Es necesario tratar primero el trastorno depresivo para que el paciente recupere el apetito. Cuando el clínico no puede controlar el síndrome depresivo, es necesaria entonces la consulta con el especialista en psiquiatría. Los beneficios de la psicoterapia no dejan lugar a dudas; está ampliamente demostrado que la intervención del psiquiatra mejora en grado sustancial la evolución y el pronóstico de los individuos con trastorno depresivo. El anciano deprimido quizá no solicite comidas especiales, tan sólo se niega a ingerir las habituales. Muchos pacientes deprimidos prefieren que sean las enfermeras u otras personas las que lleven los alimentos, los preparen y los alimenten directamente. Algunos de estos sujetos pueden comer solos; sin embargo, a través de su comportamiento pasivo, establecen una relación de dependencia y exigencia, un problema que puede tratarse y corregirse, si bien con cierta dificultad. La mayor parte de los fármacos administrados a los individuos deprimidos modifica el apetito. Los

derivados anfetamínicos, por ejemplo, incrementan la sensibilidad a los sabores amargos. Los antidepresivos tricíclicos causan xerostomía y una sensación desagradable al comer. Por lo tanto, es necesario considerar los efectos secundarios de algunos fármacos utilizados para el tratamiento de los trastornos depresivos en la valoración nutricional. Cuando el enfermo depresivo ha recibido el tratamiento adecuado y no muestra signos de recuperación, se enfrenta una disyuntiva diagnóstica y terapéutica: ¿se indujeron algunas otras enfermedades que se acompañan de pérdida de peso?, ¿en verdad la terapéutica ha sido la apropiada?, ¿es éste un caso de lo que en geriatría se conoce como deslizamiento? Cuando vivir significa perpetuar el dolor físico o moral, o la permanencia en el mundo resulta insoportable, los cuidados médicos se tornan superfluos. Los especialistas en geriatría deben respetar las decisiones de los pacientes, algunas veces infortunadas y otras justificadas. Al escuchar la problemática familiar y social de los pacientes se corre el riesgo de sucumbir a la melancolía y al asombro. Es posible que el clínico sólo infiera conclusiones parciales, simples, y muchas veces falsas. Inútil resulta la insistencia ante la decisión de terminar, a pesar de todos los cuidados. 3. Cáncer. Es una causa muy común de pérdida de peso. En medicina interna se considera la causa más frecuente. Cualquier cáncer puede propiciar una pérdida ponderal y éste ser el signo inicial. Siempre es obligado descartar la presencia de esta enfermedad. El cáncer es uno de los padecimientos mejor estudiados. La caquexia que acompaña a esta afección se ha caracterizado bien y es consecuencia de varios procesos: metabolismo energético aumentado, catabolismo creciente y sarcopenia, alteración del metabolismo de micronutrimentos y anorexia por alteración de los sentidos (gusto, olfato) y el sistema nervioso central. La función de las citocinas en esta enfermedad se ha descrito antes. El estado hipermetabólico precipita un equilibrio energético negativo en el cual el metabolismo de la glucosa cambia: predomina la gluconeogénesis (que ocasiona sarcopenia) y la vía del ciclo de Cori. Además, se observa también un aumento de la lipólisis. Aunque algunos tumores pueden consumir un porcentaje del nitrógeno, esto no debe limitar el apoyo nutricional, ya que de cualquier manera el paciente se deteriora aún más si no tiene el apoyo requerido. Los resultados de algunos estudios sugieren que puede manipularse la dieta para reducir el crecimiento tumoral; por ejemplo, al aumentar el porcentaje de lípidos y utilizar algunos moduladores, como la caquectina y algunos antimetabolitos. 4. Causas endocrinas y metabólicas. El hipertiroidismo es una causa importante. La anorexia y los trastornos del ritmo cardiaco pueden ser los primeros síntomas

Capítulo 36. Nutrición

de este trastorno. La fibrilación auricular, la anorexia, la insuficiencia cardiaca y la alteración de la memoria son los síntomas más frecuentes de este trastorno metabólico en los individuos mayores. En la mayoría de los sujetos con hipertiroidismo, el mayor gasto metabólico originado por la mayor actividad motora y el incremento del metabolismo son el origen de la pérdida de peso. El diagnóstico se realiza con base en la sospecha clínica y mediante el examen de la función tiroidea a través de la determinación de la hormona estimulante del tiroides que suele ser el indicador más sensible (TSH de alta sensibilidad). De igual forma, el hipotiroidismo causa pérdida ponderal con menos frecuencia que el hipertiroidismo; no obstante, cuando produce depresión es común que la anorexia se vincule con los síntomas. Una causa principal adicional es la diabetes mellitus, sobre todo cuando el diagnóstico no se ha sospechado. Los individuos pierden peso por las alteraciones metabólicas inherentes a esta enfermedad y por la deshidratación que acompaña a la hiperglucemia. La alteración del metabolismo de carbohidratos hace que las vías metabólicas cambien, lo que trae como consecuencia la utilización de grasas y proteínas como sustrato energético y aumento de la actividad catabólica. Las personas que reciben tratamiento adecuado y no presentan graves complicaciones suelen recuperar su peso habitual en poco tiempo, no así cuando el padecimiento es crónico y se acompaña de sarcopenia y luego caquexia. En este último caso, la desnutrición es secundaria a otros factores, como la producción de citocinas y otras sustancias, que provocan también anorexia, además de modificar las vías metabólicas, como se comentó con anterioridad. En los pacientes con diabetes mellitus es indispensable la buena alimentación para conseguir un óptimo control. La nutrición insuficiente o excesiva favorece el descontrol metabólico en la mayor parte de los casos. Los principales objetivos de la terapéutica nutricional en la diabetes mellitus son mantener el peso ideal, conservar las cifras de glucosa cerca de lo normal, modificar los malos hábitos y mantener las cifras de colesterol sérico, triglicéridos y LDL dentro de límites normales. Se recomienda que los carbohidratos sean complejos y que representen un total de 50 a 60% de las calorías por día. Hay que evitar los carbohidratos simples, como la sacarosa, los monosacáridos y los disacáridos, ya que su absorción es rápida y genera hiperglucemia posprandial temprana (índice glucémico elevado). La miel, la maltosa y la dextrosa tienen el mismo índice glucémico menor que el de la sacarosa. 5. Infecciones. Merece especial atención la tuberculosis, que en ocasiones representa un diagnóstico difícil. Es una enfermedad que ha mostrado un incremento en épocas de crisis económica. La tuberculosis se consideraba un padecimiento pretransicional, aunque ahora ha vuelto a ser un padecimiento muy frecuente (la po-

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breza y el sida han resultado factores determinantes). El repunte de esta enfermedad es alarmante, ya que el germen ha creado resistencia a los fármacos antes eficaces para su tratamiento. La infección es mucho más frecuente de lo previsto, sobre todo en el medio rural. No es raro que los sujetos mayores desarrollen la variedad generalizada (miliar), con alteración hepática, renal y neurológica. 6. Polifarmacia. La utilización de múltiples fármacos produce anorexia por varios mecanismos: a) gastritis (la mayor parte de los agentes produce en mayor o menor grado daño en la mucosa gastrointestinal); b) acción en el sistema nervioso central; c) costo de los fármacos, lo que produce una menor adquisición de alimentos. Entre los fármacos más utilizados figuran los antiácidos, habitualmente adquiribles en preparados que contienen aluminio y magnesio; estos agentes se expenden sin receta en cualquier centro comercial. Los efectos secundarios más frecuentes son síndrome de álcali-leche, caracterizado por hipercalcemia e hipercalciuria, cuyos síntomas incluyen anorexia, vómito, cefalea y debilidad. Los enfermos con deterioro de la función renal tienen mayor riesgo de presentar este síndrome. La hipofosfatemia puede producir osteomalacia secundaria. La hipernatremia supone el riesgo de retención de líquido e insuficiencia cardiaca. En las personas con alteración de la función renal la toxicidad por aluminio puede ocasionar síndrome demencial. Es frecuente la malabsorción de algunos nutrimentos como el ácido fólico. Los laxantes son productos que se ingieren con mucha frecuencia, ya sea por indicación de los médicos o por automedicación; pueden causar anorexia por alteración de la motilidad intestinal, sobre todo cuando se consumen de forma crónica. Además, interfieren con la absorción de vitaminas D, A y C, grasas y calcio y causan pérdida de potasio por las heces. Los analgésicos no narcóticos como el ácido acetilsalicílico causan sangrado del tubo digestivo y anorexia cuando se consumen a grandes dosis, además de alteración del metabolismo del ácido fólico y vitamina B12, lo que puede producir anemia megaloblástica. Los fármacos que tienen acción sobre el sistema nervioso central pueden suprimir el apetito. La polifarmacia constituye uno de los problemas más graves en geriatría. Cuando se ingieren más de cuatro fármacos debe presuponerse la existencia de múltiples efectos secundarios que pueden sumarse y causar mayor deterioro que la enfermedad de base. Por ejemplo, la administración simultánea de analgésicos, digoxina y laxantes puede provocar hipopotasemia, anorexia y malabsorción, lo que produce a su vez pérdida de peso. 7. Insuficiencia renal crónica (IRC). Los trastornos digestivos como la anorexia y la alteración del tránsito intestinal son síntomas primarios en pacientes con esta

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enfermedad. Conforme avanza la enfermedad se producen otras alteraciones relacionadas con la nutrición por ingestión inadecuada de nutrimentos, alteraciones metabólicas o pérdida de proteínas en los individuos sometidos a diálisis peritoneal. La uremia causa gastritis y alteración en el tránsito intestinal. Es común la presencia de náusea, agravada por los fármacos empleados para el tratamiento. Los pacientes en diálisis pierden 10 a 15 g de proteínas por día. La sarcopenia es común y se acompaña de acidosis metabólica, resistencia a la insulina, hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario. Se han desarrollado diversos métodos para valorar el estado nutricio en pacientes con IRC; el más conocido es el índice de Bilbrey que incluye ocho variables: IMC, pliegue tricipital, perímetro medio y muscular del brazo, recuento total de linfocitos, albúmina, transferrina y valoración global subjetiva. En general, se recomienda reducir la ingestión de proteínas (0.6 a 0.8 g por día) con la finalidad de disminuir la presión capilar y el filtrado glomerular, así como el tratamiento enérgico de la hiperfosfatemia con carbonato de calcio. Es necesario reducir la ingestión de sodio y mantenerla entre 25 y 35 kcal/peso por día, 30% del total aportado por lípidos. Asimismo, debe disminuirse la ingestión de carbohidratos simples y potasio (2 a 3 g por día). 8. Enfermedades de la boca. Éstas interfieren con la masticación o la salivación y ello dificulta la ingestión de alimentos sólidos. Las prótesis mal ajustadas que ocasionan dolor a la masticación son un problema frecuente en los ancianos. El proceso de envejecimiento se acompaña de cambios en la percepción de los sabores: los alimentos que antes se disfrutaban ahora pueden volverse insípidos. 9. Enfermedades del aparato respiratorio. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica provoca un aumento de las necesidades de calorías por incremento de la actividad de los músculos accesorios de la respiración. Además, los pacientes con esta enfermedad suelen ingerir una gran cantidad de fármacos y la deglución continua de la expectoración ocasiona anorexia. En estos sujetos es mucho más frecuente la enfermedad ulcerosa péptica, que es también causa de disminución del apetito. En diversas publicaciones se ha demostrado que los músculos relacionados con la respiración en pacientes con EPOC cambian su metabolismo al reducirse la disponibilidad de oxígeno; decrece el metabolismo de glucosa y aumenta la oxidación de ácidos grasos. 10. Alcoholismo. Esta enfermedad causa pérdida de peso por varios mecanismos: anorexia por daño en la mucosa gástrica, trastorno metabólico por la producción de acetaldehído y cambio en el metabolismo de los

carbohidratos; alteración de la absorción de vitamina B12 y ácido fólico; pobreza y depresión. Como en la mayor parte de los problemas atendidos en geriatría, la interacción entre diversas afecciones es la constante, razón por la cual los tratamientos deben instituirse de acuerdo con las características individuales de cada paciente. En consecuencia, podría reducirse la dosis de corticoides en un sujeto con polimialgia reumática si se reconoce que tales fármacos son la causa de la anorexia; sin embargo, esto no sería posible cuando aún se necesitan dosis elevadas para el control de la enfermedad reumática.

Apoyo nutricio Los principales objetivos del apoyo nutricio en pacientes con desnutrición previa o con una enfermedad catabólica son proporcionar la suficiente energía, proteínas y micronutrimentos para las funciones metabólicas y orgánicas, así como conservar el tejido magro. Las proteínas son las que mantienen la estructura y función hística, por lo que la reducción de la masa magra se relaciona con una elevada morbimortalidad consecutiva a la disminución de la reacción inmunológica, mayor frecuencia de infecciones, menor reparación hística y cicatrización de las heridas, disfunción del músculo esquelético y retraso de la recuperación de enfermedades graves. Para mantener un adecuado aporte de proteínas es necesaria la administración concomitante de carbohidratos y lípidos que suministren la cantidad necesaria de calorías para revertir la utilización de proteínas como reserva de calorías. El proceso del envejecimiento se vincula con algunos cambios significativos en relación con la nutrición; algunos se revisan de forma amplia en otro capítulo; aquí sólo se ofrece una sinopsis. La capacidad de absorción en el tubo digestivo no sufre alteraciones de consideración. Son más frecuentes las enfermedades como la gastritis atrófica que causa sobre todo malabsorción de vitamina B12. Las secreciones digestivas no cambian por efecto del envejecimiento. Disminuyen la cantidad de agua corporal total y la masa muscular y ello aumenta la cantidad de grasa. Las alteraciones en el tránsito esofagogástrico son más frecuentes en el anciano. La alteración sensorial (vista, olfato, gusto) puede originar cambios en los hábitos alimentarios. La dependencia y la pobreza son factores de riesgo importantes para la desnutrición. La demencia y la depresión, enfermedades frecuentes en geriatría, suelen provocar menor ingestión de la mayor parte de los nutrimentos. La anorexia y la polifarmacia son un problema particularmente grave en este grupo de edad.

Ayuno La supervivencia al ayuno prolongado depende de la aplicación de varios mecanismos de adaptación a la supresión

Capítulo 36. Nutrición

exógena de energía y proteínas. Para preservar la homeostasis, el organismo utiliza los depósitos de grasa para evitar la pérdida de proteínas. El glucógeno suele agotarse en el transcurso de horas, de tal modo que la glucogénesis se convierte en el mecanismo principal de producción de energía. Durante el ayuno, el consumo de glucosa se sustituye por la oxidación de grasas, aunque algunos tejidos como el cerebro sean incapaces de utilizar los ácidos grasos como sustrato energético y deben usar los cuerpos cetónicos para satisfacer las necesidades de energía. El efecto ahorrador de proteína durante el ayuno y la utilización de grasas y cuerpos cetónicos reflejan el descenso de la excreción de nitrógeno ureico. El consumo de proteína de casi 75 g/día al inicio del ayuno decrece hasta 20 g/día, mientras que los gramos de grasa empleados aumentan de 2 a 7.5 después de la primera semana. Durante el ayuno de larga duración se produce un descenso de la concentración de insulina y un aumento del glucagon. Los efectos del ayuno prolongado sobre el músculo esquelético son la disminución de la utilización de glucosa secundaria a la reducción de las concentraciones de insulina. Las grasas se transforman en el principal sustrato energético a través de los ácidos grasos libres. La masa muscular puede convertirse en fuente energética para la síntesis hepática de glucosa a partir de proteínas. En el tejido adiposo, la disminución de la insulina circulante propicia el aumento de la lipólisis. Los ácidos grasos libres pueden emplearse directamente para la energía o el mantenimiento de las necesidades de energía del cerebro a través de los cuerpos cetónicos. El hígado es el órgano encargado de la síntesis de los cuerpos cetónicos y glucosa a partir de precursores neoglucogénicos y ácidos grasos. La alanina es el principal aminoácido de la gluconeogénesis. La alanina en el hígado se desamina para producir ácido pirúvico y glucosa. El ciclo de Cori incorpora el ácido láctico producido por los eritrocitos, médula ósea y músculo para convertirlo en glucosa en el hígado.

Alteración del metabolismo energético por estrés A pesar de la diversidad de causas que ocasionan estrés biológico, la respuesta orgánica es prácticamente constante. La respuesta a las enfermedades graves sigue un camino que puede dividirse en tres fases: lesión, poslesión y fase anabólica. Por lo regular, es en la segunda en la que puede iniciarse la manipulación nutricional. Esta etapa se caracteriza por el aumento de la velocidad metabólica y las pérdidas de nitrógeno, fósforo, potasio y cinc, lo que sugiere la pérdida de proteína de origen muscular. El aumento del metabolismo produce mayor oxidación de carbohidratos y aminoácidos, aunque la oxidación de proteínas no es mayor de 20% del consumo total de oxígeno y la oxidación de lípidos y carbohidratos varía a lo largo del

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tiempo. El cociente respiratorio suele ser bajo en las etapas iniciales, lo que refleja el predominio de la oxidación de grasa, a través de una gran movilización de ácidos grasos libres secundaria a la respuesta simpática. Con posterioridad, la concentración de ácidos grasos libres disminuye y el cociente respiratorio aumenta debido a que los carbohidratos se convierten en la fuente principal de sustrato energético. La producción endógena de glucosa aumenta, pero su utilización decrece debido a la resistencia a la insulina, el aumento de las hormonas contrarreguladoras y el bloqueo de los receptores de insulina. La consunción de los músculos estriados es una característica de la respuesta al estrés. El aumento de la excreción de nitrógeno guarda relación directa con la gravedad de la lesión. Aumenta el catabolismo con una pérdida neta de 300 a 500 g/día de masa corporal magra y equilibrio nitrogenado negativo a menudo mayor de 20 g/día. Los aminoácidos de cadena ramificada del músculo estriado sufren transaminación en glutamina y alanina. El esqueleto de carbono se metaboliza en las células como fuente de energía, mientras que la glutamina y la alanina se liberan al plasma. El hígado aprovecha la alanina para la gluconeogénesis. Los enterocitos captan la glutamina ya que es la principal fuente de energía para estas células. Uno de los indicadores de desnutrición que se utilizan con frecuencia es la concentración de albúmina sérica, que refleja la síntesis hepática de proteínas y suele ser un indicador de desnutrición proteico-calórica. Sin embargo, la disminución de la albúmina sérica puede ser secundaria a enfermedad hepática y puede vincularse con los cambios en el compartimiento de proteínas en enfermos sometidos a operaciones o en pacientes con insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca, en quienes existe fuga de líquido al espacio intersticial. Paradójicamente, la albúmina puede disminuir en pacientes que reciben nutrición parenteral. A pesar de ello, la concentración de albúmina sérica es todavía un buen indicador del estado nutricional, siempre y cuando no haya enfermedades hepáticas o renales. La respuesta cutánea a antígenos comunes refleja el estado inmunológico y ha sido un indicador del estado nutricio. No obstante, la sensibilidad y la especificidad son bajas en relación con el grado de desnutrición. La respuesta inmunológica suele alterarse en presencia de infección y cáncer. En la actualidad, estos indicadores inmunológicos inespecíficos no son útiles para identificar deficiencias nutricionales. En los pacientes mayores con masa muscular menor y disminución de la función renal de 50%, la medición de creatinina en orina de 24 h no se correlaciona bien con la cantidad de masa muscular. El índice de masa corporal (peso/altura) se correlaciona con la cantidad de grasa corporal y es una medida que suele ser útil en los jóvenes. En los individuos ancianos no tiene la misma sensibilidad. Las otras medidas antropométricas, como el grosor de los pliegues cutáneos tricipital y la circunferencia del antebrazo, no tienen una correlación adecuada con la composición corporal en los sujetos mayores. A menudo

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son de escaso valor diagnóstico, dado que la distribución de grasa cambia en función de la edad; se deposita menos grasa en el tejido subcutáneo y aumenta en el abdomen y la cadera. Además, hay cambios en la piel: se pierde agua y aumenta el tejido conectivo, lo que la hace menos elástica. El índice creatinina:altura (creatinina urinaria actual/ creatinina urinaria ideal × 100), que mide la masa magra cuando no existe daño renal, no siempre es útil en personas mayores, por dos razones principales: la disminución de la masa muscular y el deterioro de la función renal después de los 60 años. Existe otro tipo de pruebas que sólo se realizan en centros hospitalarios de alta tecnología, como la valoración de la masa corporal magra a través de la medición del nitrógeno corporal por medio del análisis espectroscópico y la determinación del potasio corporal total. Desde luego, el costo y la dificultad para realizar este examen lo hacen simplemente empírico. El historial clínico nutricional suele proporcionar información valiosa para el diagnóstico de desnutrición y algunas deficiencias específicas de micronutrimentos. La medición de la albúmina sérica, el recuento de linfocitos y la valoración global subjetiva son todavía las herramientas diagnósticas principales. El apoyo nutricio debe tener objetivos específicos: disminuir el ritmo de pérdida de peso, mantener el peso corporal y la reserva de proteínas y aumentar el peso y la masa magra. El equilibrio energético es la diferencia entre la energía ingerida y la suma de las pérdidas energéticas a través de la orina, las heces, la velocidad metabólica basal, la actividad física y el efecto térmico de los alimentos. La ingestión energética en relación con el gasto puede definir la evolución del peso corporal. Con equilibrios energéticos positivos se sintetiza glucógeno y se almacenan los ácidos grasos. Las necesidades de calorías se satisfacen mediante la oxidación de carbohidratos y lípidos. El gasto de energía corporal es en gran parte la suma del gasto basal de energía, el gasto de energía por la actividad física y el factor de estrés. En la práctica clínica es frecuente la utilización de la fórmula de Harris-Benedict para el cálculo de los requerimientos de calorías: BEE de varones kcal = 66 + (13.7 × P) + (5 × E) − (6.8 Ed) BEE de mujeres kcal = 655 + (9.5 × P) + (1.8 × E) − (4.7 Ed) donde BEE es el gasto de energía en reposo, P es el peso corporal en kilogramos, E es la estatura en centímetros y Ed es la edad. Un cálculo más rápido, aunque menos preciso, es BEE = 20 × P. La calorimetría indirecta se ha convertido en un estudio cada vez más usado. Infortunadamente, el costo impide que la mayor parte de los centros hospitalarios cuente con un calorímetro, por lo que el cálculo de calorías a través de la fórmula de Harris-Benedict es todavía útil.

Tratamiento La presencia de enfermedades graves suele aumentar las necesidades de calorías; sin embargo, las nuevas técnicas de valoración como la calorimetría indirecta y los estudios de reciente publicación han demostrado que no siempre la hiperalimentación es necesaria, puesto que puede producir complicaciones metabólicas como la producción excesiva de CO2, elevación de azoados, hiperglucemia y daño hepático. Debe considerarse la posibilidad de administrar apoyo nutricional en los pacientes con aumento de los requerimientos metabólicos, sobre todo cuando la pérdida de peso es mayor de 10% del peso corporal antes de la enfermedad. Intentar lograr un estado anabólico es difícil, en especial cuando coexisten diversas afecciones que causan catabolismo. Los pacientes con grave desnutrición y sin grandes pérdidas deben recibir apoyo nutricional para detener la pérdida de peso. Los pacientes crónicamente desnutridos tienen menos masa magra y si no presentan un factor de estrés considerable suelen adaptarse al ayuno. Por lo regular se encuentran mal nutridos por alteraciones psiquiátricas, lesiones del tubo digestivo que impiden la alimentación normal y malabsorción. La actividad metabólica en ellos es casi siempre menor. En cambio, los individuos con hipermetabolismo muestran un aumento de las necesidades de micronutrimentos y macronutrimentos, en relación con la presencia de enfermedades como septicemia, quemaduras, cáncer o un posoperatorio complicado. Una vez calculados los requerimientos de calorías, deben calcularse las necesidades de proteínas, vitaminas y oligoelementos. Los factores principales que influyen sobre el metabolismo del nitrógeno incluyen la ingestión total de energía de calorías, el consumo de nitrógeno y el estado metabólico. Las necesidades de proteínas son diferentes según sea la condición clínica; los que tienen desnutrición crónica desarrollan mecanismos que conservan proteínas y pueden alcanzar equilibrios positivos de nitrógeno sólo con un aporte de 8 a 10% de proteínas en relación con las calorías totales, no así los que tienen hipermetabolismo ya que al cambiar las vías metabólicas las proteínas suelen ser fuente de calorías. En estos sujetos se requiere un aporte mayor de proteínas que oscila entre 15 y 20% del total de calorías (relación aproximada calorías/ nitrógeno de 130:1). La administración de cantidades mayores de proteínas sólo contribuye a la utilización de proteínas como fuente de energía y no al anabolismo; además, se incrementa el riesgo de hiperazoemia. El apoyo nutricional enteral se recomienda siempre que el tracto digestivo esté íntegro. Se ha demostrado que la nutrición enteral tiene beneficios que no posee la nutrición parenteral total. Además, los riesgos son menores y es más barata. Pese a ello, el apoyo enteral no está exento de complicaciones. La nutrición enteral es el método preferido para los pacientes que son incapaces de ingerir alimen-

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tos por la boca y en los que el tracto gastrointestinal puede utilizarse. Las indicaciones para este tipo de nutrición son las siguientes: 1. Transición a la dieta oral. Después de recibir apoyo parenteral; los pacientes no suelen consumir la cantidad suficiente de nutrimentos, ya sea por temor a ingerir la dieta que se les ofrece o por alteración de las vellosidades intestinales después de una enfermedad grave, lo que puede ocasionar intolerancia a las dietas “habituales”. La dieta oral no satisface las necesidades de calorías, a pesar de que no sean pacientes desnutridos. Son individuos que se encuentran hospitalizados por una enfermedad no grave o en periodos de recuperación posoperatoria en los que el tubo digestivo no está afectado. La estancia hospitalaria y los cambios obligados en la preparación de los alimentos suelen mermar el apetito. Es práctica común ofrecer gran cantidad de los llamados complementos alimenticios. Si el sujeto tiene un periodo mayor de cinco días sin que la ingestión represente la mitad de las calorías recomendadas, está indicado iniciar el apoyo enteral a base de dietas poliméricas para evitar complicaciones secundarias a la desnutrición aguda. En este grupo también se incluye a los pacientes que no pueden masticar o deglutir, ya sea por una operación del macizo facial o una enfermedad que afecte el mecanismo de la deglución, trastornos neurológicos o del tejido conjuntivo. 2. Cuando hay desnutrición moderada y una ingestión inadecuada durante tres a cinco días previos. Son ejemplos de este grupo los individuos con enfermedades crónicas, como insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o disfagia; y las personas que están desnutridas y que sufren una “agudización” de la enfermedad crónica. Estos pacientes tienen el mayor riesgo de desnutrición grave o deficiencias nutricionales específicas, ya que es difícil establecer el diagnóstico de deficiencia de vitaminas y oligoelementos. 3. Estrés grave. Son sujetos con hipermetabolismo en el que el apoyo nutricional es esencial para evitar mayor deterioro. Es obligado iniciar la nutrición temprana y evitar la cascada de complicaciones. Se prefiere la nutrición enteral por la cantidad de glutamina que contienen los preparados administrados habitualmente. La glutamina es la principal fuente de energía del enterocito y puede prevenir la pérdida de las vellosidades, la atrofia de la mucosa y la rotura de la barrera a las bacterias. Uno de los principales obstáculos para iniciar es el íleo secundario, que afortunadamente no suele durar más de dos o tres días. Posoperatorio. Incluso en operaciones del tubo digestivo, el tránsito del intestino delgado suele recuperarse 48 h después del acto quirúrgico. En los individuos sometidos a intervenciones de estómago,

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páncreas o vesícula complicada, puede iniciarse la nutrición a través de una yeyunostomía. El objetivo en estos casos es reducir el tiempo de administración de la nutrición parenteral total. Tratamiento con radioterapia o quimioterapia. En modelos experimentales se ha demostrado que la nutrición enteral disminuye la incidencia de enteritis posradiación. La sonda nasoenteral suele ser útil en el caso de personas con cáncer de cabeza y cuello en quienes la radioterapia o la enfermedad por sí misma produce disfagia. Las técnicas de acceso se pueden clasificar en invasivas y no invasivas. Dentro del primer grupo se encuentran las siguientes: 4. Sonda nasogástrica. Fue una técnica ampliamente utilizada en el pasado (la sonda de Levin se usó desde 1921); en la actualidad se emplea con menos frecuencia. Las sondas anteriores eran de un material rígido y de los calibres 16 a 20 F, lo cual ocasionaba lesiones en el esófago, reflujo del contenido gástrico y broncoaspiración. Hoy día las sondas son de Silastic o poliuretano y el calibre es de 8 a 12 F, lo que reduce las complicaciones. La sonda se introduce a través del orificio nasal (“permeable”) y se corrobora su localización al aspirar el contenido gástrico o a la auscultación en el epigastrio al insuflar aire a través de la sonda. La radiografía de abdomen sirve para disipar las dudas. Las dietas hipertónicas pueden administrarse en bolos dado que se diluyen con rapidez; además, los nutrimentos administrados al estómago permiten la interacción con las enzimas digestivas. 5. La sonda nasoenteral está indicada en las siguientes circunstancias: íleo gástrico; fístulas gastroesofágicas; pancreatitis; y pacientes con alto riesgo de broncoaspiración. Por lo general, la sonda que permanece en el estómago pasa al intestino delgado en las primeras 24 h en 87% de los casos, siempre que haya buena peristalsis. Si en el transcurso de tres días no ha pasado al intestino delgado, está indicada la colocación con la ayuda de la fluoroscopia o endoscopia. Se acostumbra la posición de decúbito lateral derecho. Cuando se visualiza la punta de la sonda a la derecha de la segunda o tercera vértebras lumbares puede presuponerse que ha pasado el píloro. Las sondas tienen la longitud suficiente para llegar al yeyuno proximal. Las complicaciones más frecuentes en relación con los procedimientos de acceso son erosión nasal, sangrado y coágulos en la luz de la sonda, presión excesiva por la utilización de jeringas menores de 20 ml usadas para lavar la sonda y capaces de romper la sonda (en ocasiones lesionan el intestino), mala fijación de la sonda, aumento de las secreciones gástricas, enteritis necrosante (enfermedad observada sobre todo en individuos mayores de 60 años secundaria a estancamiento de la solución en un segmento del intestino con pobre peristalsis) y la instalación de la sonda en la tráquea o el bronquio derecho.

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De las técnicas invasivas pueden mencionarse la sonda de enterostomía, esto es, la colocación quirúrgica de una sonda o catéter en cualquier segmento del tracto gastrointestinal, desde la faringe hasta el colon. Con frecuencia, las sondas de nutrición se instalan en faringe, esófago cervical, estómago y yeyuno. Están indicadas en pacientes que reciben apoyo nutricional enteral por tiempo prolongado (más de 40 días) o en el transoperatorio de operaciones gástricas o esofágicas. La faringostomía se emplea en personas con traumatismo facial y suele introducirse durante la operación; es una técnica que presenta una incidencia mayor de complicaciones (hasta de 20%). No es común este procedimiento. La esofagostomía se practica sobre todo en sujetos con cáncer de esófago proximal o de cabeza y cuello; tampoco es una técnica de uso frecuente. La gastrostomía tiene menos complicaciones que las dos anteriores y hasta ahora es el método más usado. Se prefiere la gastrostomía cuando el estómago mantiene una función normal. Hay varias técnicas de gastrostomía (Stam, Witzel, Janeway). Sin embargo, hoy día la gastrostomía percutánea endoscópica es la más practicada, ya que no requiere laparotomía para introducir la sonda y el procedimiento implica menor morbilidad. Las complicaciones más graves de la gastrostomía son la aspiración y la peritonitis, además de otras como la obstrucción, la infección de la herida, el prolapso de estoma y el retiro de la sonda. Según algunos informes, las complicaciones mortales ocurren en 6% de los enfermos. La obstrucción gástrica o duodenal, el íleo gástrico o alguna otra enfermedad gástrica que contraindique la gastrostomía obligan a utilizar el intestino delgado como reservorio para la nutrición. La yeyunostomía tiene algunas ventajas sobre la gastrostomía; por ejemplo, disminuye el riesgo de broncoaspiración. Las dos técnicas principales son las de Witzel y la del catéter con aguja, esta última con la desventaja de que el calibre de la sonda es menor y ello incrementa el riesgo de oclusión de la luz y deslizamiento

de la sonda. El aporte de nutrimentos al yeyuno impide la administración por “bolos”, a diferencia de la nutrición por gastrostomía que se asemeja más al patrón normal de nutrición. Cuando se administra por bolos, éstos no deben ser mayores de 30 ml/min. El tipo de dieta que se administra por sonda es la llamada nutrición artesanal, en la que se usan productos que forman parte de la dieta familiar; estos alimentos se mezclan, licuan, cuelan y luego se instalan en una bolsa o frasco para su administración a través de la sonda. Este tipo de dieta es mucho más barata que los preparados comerciales, lo que la hace de primera elección la mayoría de las veces. Desde luego, la preparación y la mezcla debe idearlas un nutriólogo para evitar complicaciones, como diarrea, infección, estreñimiento, etc. Los preparados comerciales incluyen las dietas poliméricas, que se utilizan en los pacientes con la capacidad para digerir proteínas completas, carbohidratos complejos y grasas. Las fuentes de proteínas son el caseinato de calcio, extractos de carne, lactoalbúmina y soya. Las fuentes de grasa son triglicéridos de cadena media, monoglicéridos y diglicéridos del aceite de maíz y la soya. Los carbohidratos se obtienen del almidón de maíz que se transforma en glucosa, sacarosa, fructosa y maltosa. Todas las fórmulas contienen vitaminas y oligoelementos adicionales. Algunos preparados incluyen fibra con la finalidad de favorecer el tránsito intestinal en personas con estreñimiento; no obstante, aumentan la viscosidad, cambian el sabor, interfieren con la absorción de cationes como el calcio y hasta ahora no se ha demostrado que tengan alguna ventaja relevante (cuadro 36-5). Las dietas de fórmula definida, también conocidas como “esenciales”, contienen micronutrimentos y macronutrimentos previamente tratados, lo que los hace de fácil digestión. Las proteínas suelen aportarse como hidrolizados o aminoácidos libres. Los carbohidratos casi siempre se presentan en la forma de oligosacáridos (glucosa). Los lípidos suelen ser suficientes para mantener las necesida-

Cuadro 36-5. Comparación entre dieta “artesanal” y dieta polimérica Propiedad

Polimérica

Artesanal

Composición

Constante

Variable

Homogeneidad

Constante

Variable

Viscosidad

Constante

Variable

Valor nutritivo

Completo

Incompleto

Manejo

Sencillo

Variable

Contaminación

Reducida

Variable

Tolerancia

Buena

Variable

Almacenamiento

Fácil

Difícil

Costo

Alto

Bajo

Capítulo 36. Nutrición

des de ácidos grasos esenciales y para el transporte de las vitaminas liposolubles. Este tipo de dietas se administra en anomalías bien definidas, como la enfermedad inflamatoria intestinal o el síndrome de intestino corto. Se ha demostrado que no tienen ventajas sobre las dietas poliméricas en relación con la absorción y la tolerancia. Más aún, las dietas de fórmula definida presentan una frecuencia mayor de complicaciones, entre ellas diarrea, deshidratación (por la cantidad de sodio que debe infundirse) y costo mayor. En la enfermedad de Crohn suelen ser útiles porque se absorben prácticamente en el intestino delgado y reducen el aporte de antígenos intraluminales. Existen preparados comerciales nuevos utilizados en trastornos como las insuficiencias renal, hepática y respiratoria. En estos preparados cambia el porcentaje de proteínas, lípidos y carbohidratos; hay que disminuir los carbohidratos en los pacientes con enfermedad pulmonar para reducir la producción del CO2 y el aporte de proteínas en pacientes con insuficiencia renal o el aporte de aminoácidos de cadena ramificada en los casos de insuficiencia hepática. La mayor parte de las dietas poliméricas tiene una carga osmótica baja y una buena cantidad de triglicéridos de cadena media, los cuales se absorben directamente hacia la circulación portal y su digestión no requiere los ácidos biliares. Este tipo de dietas es el más usado en la actualidad. Aún no se ha demostrado si los preparados que contienen cantidades mayores de glutamina y arginina, que en modelos animales mejoran la reacción inmunitaria, son en verdad útiles para tratar a enfermos con padecimientos que deprimen la reacción inmunitaria, como la septicemia, el traumatismo o el sida, entre otros. Se ha señalado que la arginina reduce la excreción de nitrógeno, aumenta la función inmunológica, mejora la cicatrización de las heridas y estimula la secreción de la hormona del crecimiento, insulina y prolactina. La glutamina que es fuente de energía para el enterocito se vuelve aminoácido esencial en situaciones de estrés grave. Estudios experimentales demuestran que la nutrición enriquecida con glutamina mejora la función inmunológica y la disponibilidad de otros nutrimentos. La nutrición parenteral periférica suministra un porcentaje menor de calorías y proteínas en comparación con la nutrición parenteral total. Se utiliza en personas en las que no puede utilizarse el tracto gastrointestinal en fase temprana cuando los requerimientos de calorías no sobrepasan las 1 800 calorías o en aquellos pacientes en quienes se administra apoyo enteral pero éste es insuficiente para mantener las necesidades de calorías y proteínas. Una desventaja de esta técnica es la gran cantidad de líquido que debe administrarse para proporcionar un aporte calórico adecuado. Son preparados a base de glicerol y aminoácidos a los que se pueden agregar soluciones de lípidos al 10% y que tienen una osmolaridad menor de 700 mosm/L. En pacientes en quienes se requiere disminuir el aporte de líquido, estos preparados no están indicados para el apoyo nutricional.

303

La nutrición parenteral total requiere necesariamente un acceso venoso por donde se puedan administrar soluciones hipertónicas. Por lo regular es la vena subclavia o yugular la que aloja el catéter para la infusión de estas soluciones. La nutrición parenteral total está indicada en aquellos pacientes en los que no puede emplearse el tracto gastrointestinal o los individuos con hipermetabolismo en quienes la nutrición enteral es insuficiente. Son ejemplos un posoperatorio complicado, politraumatismos, enfermedad inflamatoria intestinal, quemaduras, síndrome de intestino corto, fístulas enterocutáneas, obstrucción intestinal, íleo paralítico, pancreatitis y tratamiento oncológico. La nutrición parenteral total debe administrarse en los enfermos con incapacidad para alimentarse por el tubo digestivo durante un periodo mayor de cinco días y que tengan desnutrición leve a moderada antes de la enfermedad actual, o cuando la recuperación del tubo digestivo sea a mediano plazo. Ahora se usan las soluciones llamadas tres a uno, en las cuales se mezclan todos los nutrimentos: lípidos, proteínas, carbohidratos, vitaminas y oligometales. La preparación exige una técnica precisa para evitar complicaciones metabólicas o sépticas y requiere infraestructura mínima: quirófano o campana de flujo laminar. Debe recordarse que la primera infusión a través de una vena la realizó Wren en 1656, quien inyectó cerveza y vino en perros. En 1831, T. Latta fue el primero en administrar una solución salina por la vena para tratar el cólera. La solución glucosada se administró desde 1896 y a principios de siglo ya se experimentaba con infusiones rectales de leche de vaca. En 1940 ya se usaban infusiones de proteínas y carbohidratos como preparados de sorbitol, xilitol, glicerol y alcohol. Los preparados de lípidos se prohibieron en Estados Unidos durante el decenio de 1960, aunque no dejaron de administrarse en Europa. En 1961, Wretlind produjo en Suecia la emulsión grasa derivada del aceite de soya llamada Intralipid, que todavía se emplea. Las calorías no proteicas se aportan en forma de carbohidratos y lípidos y con frecuencia se utiliza la glucosa debido a su fácil manejo y a que pueden oxidarla todos los tejidos del organismo. Algunas de las desventajas de las soluciones parenterales que contienen gran cantidad de glucosa son las siguientes: ■

■

■

■

La hipertonicidad puede causar lesiones en la vena periférica, lo que obliga a utilizar estas soluciones a través de la vía central. Puede producir diuresis osmótica y subsecuentemente deshidratación. Aumenta la producción de dióxido de carbono y el consumo de oxígeno. El aumento de la secreción de insulina puede tener efecto anabólico y reducir la disponibilidad de sustratos que se utilizan en la fase catabólica, lo que incrementa la síntesis de glucógeno y la lipogénesis. Los niveles de glucosa en la vena porta son menores cuando se utiliza nutrición parenteral, por lo que la actividad

304

Parte dos. Geriatría

de la glucocinasa hepática se encuentra disminuida y ello puede provocar hiperglucemia. Existen nuevos preparados que contienen glicerol como carbohidrato en lugar de glucosa, con el fin de mejorar la utilización y disminuir los efectos secundarios de la infusión de la glucosa parenteral. La fructosa, el glicerol y el sorbitol presentan un cociente respiratorio igual al de la glucosa. Estos carbohidratos tienen la característica de no depender de la insulina en su metabolismo inicial, que consiste en la captación hística y la fosforilación, es decir, no causan hiperglucemia inicial. En un segundo paso metabólico sí requieren la insulina. La fructosa se usa menos debido a que puede agotar las reservas de fosfatos ricos en energía del organismo y producir acidosis metabólica. El glicerol actúa como sustrato que favorece la neoglucogénesis e inhibe la gluconeogénesis. Las emulsiones de lípidos que se administran por vía intravenosa se han empleado desde hace tiempo. Como se mencionó ya, en la década de 1960 se sintetizó el Intralipid, que todavía se usa si bien cada vez menos, ya que las nuevas emulsiones que contienen ácidos grasos de cadena media y larga han demostrado ser menos tóxicas y el organismo las utiliza mejor para la producción de energía. Las emulsiones de lípidos, dado que se administran por vía parenteral, funcionan como los quilomicrones y las metabolizan la lipoproteína lipasa, enzima presente en el tejido adiposo, el músculo y el endotelio. Por lo regular, la cantidad de lípidos que se administra junto con los carbohidratos varía de 30 a 40% de las calorías totales. Los ácidos grasos de cadena media tienen varias ventajas sobre los de cadena larga: pasan directamente a la mitocondria, ahorran el paso de carnitina y suelen oxidarse hasta en 70% en comparación con los de cadena larga (30 a 40%). Además, cuando se administran por vía intravenosa muestran una elevada utilización periférica porque su metabolismo no es exclusivamente hepático, lo que ahorra glucosa y alanina y evita su incorporación a las lipoproteínas de muy baja densidad. Durante la nutrición parenteral total es indispensable la vigilancia constante para evitar complicaciones metabólicas, técnicas y sépticas. Las complicaciones técnicas ocurren durante la introducción del catéter venoso a través de la subclavia o yugular, un riesgo que suele disminuir cuando el médico tiene la experiencia suficiente. El neumotórax y el hidrotórax son las complicaciones más frecuentes. El embolismo y la laceración de las venas son menos frecuentes debido a la utilización de nuevos catéteres que se introducen por la técnica creada por Seldinger. Las complicaciones metabólicas más comunes son la hiperglucemia, la hipopotasemia y la hipofosfatemia. La septicemia relacionada con el catéter remite casi siempre al retirarlo y es una complicación que ocurre en una proporción de 5 a 10%. La contaminación de las soluciones es una complicación infrecuente y las más de las veces es consecutiva a hongos.

En apariencia, las indicaciones de apoyo nutricional son muy claras y pocas veces dejan lugar a dudas; sin embargo, en la práctica cotidiana resultan meras suposiciones. ¿Cómo evitar un equilibrio nitrogenado negativo o cómo administrar los requerimientos mínimos en un enfermo deprimido que no admite apoyo nutricional alguno? Si se consideran las expectativas de vida y el origen de la desnutrición se identifican a menudo barreras infranqueables para la terapéutica nutricional. La depresión y la demencia constituyen una prueba difícil de vencer para el especialista en nutrición. Es posible idear, preparar y recomendar la manera de alimentarse en cada uno de los pacientes; empero, muchas veces el paciente declina la alimentación. Cuando se prescribe algún tipo de dieta o preparado comercial para tratar la desnutrición evidente, es necesario considerar las enfermedades concomitantes y los fármacos que pueden ocasionar la anorexia o la interacción con algunos nutrimentos; se puede establecer un diagnóstico preciso y caracterizar los nutrimentos que deben aportarse, pero el esfuerzo puede resultar inútil si no se trata primero la causa de la inapetencia. La anorexia es un reto diagnóstico y terapéutico. Las causas son variadas e interdependientes. La prescripción de dietas y la búsqueda de soluciones para revertir el deterioro nutricional son imprescindibles, a pesar de que la caída sea irreversible. El diagnóstico de desnutrición es, infortunadamente, una constante en geriatría. Gracias a las nuevas técnicas de apoyo nutricional, es raro que el diagnóstico no se establezca y como consecuencia las medidas terapéuticas suelen ser más eficaces. Cuando la anorexia es efecto de una actitud de abandono del paciente, las dificultades para el tratamiento son mayúsculas. Quizá no se trate de una enfermedad depresiva, sino de un estado de pesadumbre y abandono. Más difícil aún es tratar de aliviar la desnutrición cuando es secundaria a la disminución de la ingestión por falta de medios económicos para proporcionarse una adecuada alimentación. Los métodos de nutrición ya mencionados son entonces irrelevantes. En vano se aconseja la ingestión de determinados nutrimentos cuando no hay manera de obtenerlos. Afortunadamente, existen especialistas en nutrición que cada día encuentran nuevas fórmulas y maneras de mezclar alimentos que son baratos y pueden estar disponibles para la gran mayoría de la población. No debe olvidarse que los hábitos de alimentación guardan relación con la cultura y muchas veces están influidos por la comercialización de productos con escaso valor nutritivo. Iniciar medidas terapéuticas encaminadas a la resolución de problemas nutricionales en pacientes considerados como terminales supone varios problemas; el principal es la propia definición de terminal, ya que lleva implícita una manera de sentir y explicarse como ser humano. El conocimiento del historial personal y el proyecto de vida siempre es obligado y no pocas veces es supuesto por la imagen y la percepción inicial de la problemática del paciente. Muchas veces no basta con el planteamiento de los

Capítulo 36. Nutrición

problemas en la primera consulta para conocer y explicar la condición actual. La constante urgencia para la resolución de los problemas muchas veces lleva a incurrir en errores de juicio y acciones que sólo deterioran la calidad de vida de los enfermos.

305

La opción de iniciar medidas “radicales” de apoyo nutricional, como la instalación de sondas o catéteres en pacientes moribundos por desnutrición, plantea problemas éticos que obligan a la consulta con los familiares, los cuidadores y los clínicos.

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capítulo

37

Hipotermia Fernando Vélez Sagaón

nados que se encargan de la termorregulación empiezan a fallar porque se limitan las respuestas fisiológicas compensatorias para minimizar la pérdida de calor. Las condiciones que incrementan la pérdida de calor reducen la producción de calor o alteran la termorregulación normal y pueden superar a los mecanismos homeostáticos (no son efectivos a <35°C). El hipotálamo es el mediador de la respuesta compensatoria al descenso de la temperatura corporal (escalofrío, mayor producción metabólica de calor, vasoconstricción) para limitar la pérdida de calor. La exposición al frío estimula a los termorreceptores, genera un gradiente entre la piel y el centro y produce vasoconstricción refleja que se conduce por las raíces dorsales, el tracto talámico espinal, el tálamo y el sistema reticular, hacia el hipotálamo y el núcleo preóptico, donde se genera una respuesta en serie de cuatro niveles. El primero comprende el sistema nervioso simpático, que incrementa el gasto cardiaco y el flujo sanguíneo, la constricción de los vasos de la piel, la pérdida de calor y la vasodilatación en el entorno muscular. El segundo nivel corresponde al escalofrío, que también provoca vasodilatación en el músculo, aumento de calor y calentamiento sanguíneo con retroalimentación del centro de control hipotalámico. El tercero es la estimulación directa del sistema musculoesquelético por el tracto extrapiramidal, que genera escalofrío con las respuestas ya señaladas. Por último, se estimula también la glándula pituitaria, que

El rango normal de temperatura corporal es de 36.0 a 37.5°C. El equilibrio entre la producción y la pérdida de calor regula de manera estrecha la temperatura corporal. La temperatura normal se mantiene en los límites antes citados a pesar de las fluctuaciones en la temperatura ambiente y la producción de calor endógeno. La mayor parte de la producción endógena de calor resulta de la actividad metabólica en el corazón y el hígado, en tanto que 90% de la pérdida de calor tiene lugar a través de la piel y el resto en el pulmón. El método primario de disipación de la carga térmica es la pérdida de calor por radiación. El núcleo preóptico del hipotálamo anterior es el centro del control térmico que mantiene la temperatura en un rango de valores establecidos. En el individuo consciente, la percepción del frío lo lleva a portar más ropa o a desplazarse a un medio ambiente más cálido. En respuesta al descenso de la temperatura corporal, el hipotálamo conserva el calor mediante vasoconstricción cutánea y estimulación de la actividad muscular en forma de escalofrío. En individuos hipotérmicos, la inhibición del escalofrío con fármacos como la meperidina atenúa el recalentamiento y empeora la disminución de la temperatura central. La hipotermia se define como una temperatura menor o igual a 35ºC y se presenta cuando las pérdidas exceden la producción de calor. También se considera como el descenso no intencional de la temperatura corporal por debajo de 35°C. A dicha temperatura, los sistemas coordi307

308

Parte dos. Geriatría

intensifica la secreción tiroidea y suprarrenal; se conoce como termogénesis no relacionada con el escalofrío. La edad da lugar a cambios que promueven la hipotermia, incluidas la disfunción autonómica (pérdida de la vasoconstricción efectiva y la elevación del gasto cardiaco en respuesta al estrés por frío) y una menor capacidad para percibir cambios de temperatura en la piel. Si se conserva esta propiedad, puede haber daño físico o cognoscitivo que impide la regulación voluntaria de la temperatura corporal y ambiental, lo cual altera la termogénesis, modifica el metabolismo de fármacos y, por tanto, se incrementa el riesgo de toxicidad. Un punto central es la sarcopenia, sobre todo en relación con la fragilidad, en la cual el mecanismo primario de calentamiento disminuye conforme la masa muscular se reduce. No hay datos precisos sobre la incidencia real de la hipotermia por el subregistro derivado de deficiencias técnicas en la medición de la temperatura, ya que los hospitales no disponen de termómetros para temperaturas bajas (<35°C) y porque no se le concede la importancia debida en la valoración integral del paciente. Por ello, no se consigna como diagnóstico específico en los registros estadísticos de los hospitales, además de que los casos que ocurren en casa o los asilos no se informan. Ya se ha demostrado que la hipotermia puede relacionarse o ser la causa primaria de una enfermedad subyacente que produce desajustes en todos los aparatos y sistemas del cuerpo; se vincula con morbilidad y mortalidad de considerable importancia estadística y es un factor de predicción negativo. Los ancianos experimentan cambios secundarios a la edad que los hacen susceptibles a la hipotermia; de especial interés son los relacionados con la funcionalidad y los síndromes geriátricos. Desde el punto de vista epidemiológico, se documentan decenas de miles de muertes cuya causa subyacente es la hipotermia; desde luego, esto sucede más a menudo en áreas geográficas con cambios climáticos extremos y más frías. Cerca de la mitad de estas muertes ocurre en personas de 65 años o mayores; el cociente anual de muertes por hipotermia en este grupo es de 1.2 por 100 000 con una relación de 1:3 entre hombres y mujeres. La hipotermia puede presentarse en cualquier clima y temporada del año, con mayor frecuencia entre ancianos, indigentes, enfermos mentales, víctimas de traumatismos, trabajadores al aire libre, niños e individuos con afecciones médicas que se consideran factores de riesgo. Por otra parte, se ha observado una gran cantidad de problemas y muertes secundarios a la ola de calor que asoló hace unos años a Europa, lo cual implica que tanto la hipotermia como la hipertermia infligen estragos entre la población anciana. Si bien la temperatura no se considera prioritaria para reconocer a pacientes en riesgo, la hipotermia en geriatría es de pronóstico grave y la mortalidad alcanza hasta 74%. Sin embargo, dicho pronóstico se vincula menos con la hipotermia y más con la gravedad del trastorno médico

subyacente y, en realidad, puede considerarse como una manifestación inespecífica relacionada con la gravedad. Cuando se reconoce oportunamente la presentación clínica y se instituyen medidas terapéuticas apropiadas, mejora el pronóstico de la hipotermia. El riesgo de muerte por hipotermia se relaciona con la edad, las enfermedades preexistentes, el estado nutricional y la intoxicación por alcohol o drogas. El resultado o pronóstico de la hipotermia grave es difícil de predecir y el índice de mortalidad fluctúa en algunas cohortes entre 40 y 75%. No se establece la muerte hasta que no se recalienta al paciente. Las enfermedades subyacentes, los episodios precipitantes y la duración y la intensidad de la exposición son factores importantes que deben tomarse en cuenta. Para determinar el tratamiento más apropiado y la terminación de los esfuerzos, se necesita juicio clínico y, a pesar de la presentación, no hay indicadores pronósticos validados del potencial para recuperar a alguien de una hipotermia grave aguda. Al momento del ingreso, los indicadores propuestos de peor pronóstico son hiperpotasemia grave (>10 meq/L), que puede indicar muerte antes de la hipotermia grave, pH venoso <6.5 y coagulopatía grave. Muchos episodios de hipotermia grave pueden prevenirse al implementar medidas de salud pública que incluyan programas de educación para individuos de alto riesgo, como los ancianos y los indigentes. Las medidas de prevención específicas incluyen usar ropa adecuada para el frío, mantener el aporte de líquidos y calorías, evitar la fatiga, asegurar el aporte de calor y evitar el consumo excesivo de alcohol. El servicio de urgencias y cuidados intensivos debe prepararse para atender a víctimas de hipotermia, en especial durante el invierno. Los servicios sociales pueden ser adecuadamente equipados para proveer cobijo a personas desamparadas durante la temporada de frío extremo. Los ancianos y los pacientes afectados por padecimientos médicos que pueden predisponer a la hipotermia deben vigilarse de forma estrecha por los miembros de su familia, los cuidadores de los asilos y los trabajadores sociales. Los efectos fisiopatológicos de la hipotermia son muy variados y comprenden todos los sistemas del cuerpo humano. En el sistema nervioso central disminuye el flujo sanguíneo cerebral (6% por grado centígrado), ocurre parálisis progresiva y se reduce la demanda metabólica cerebral. En el ámbito cardiovascular, decrece el gasto cardiaco, la contractilidad y la frecuencia cardiaca; se retrasa la despolarización del marcapasos natural (inotrópico negativo). El electrocardiograma muestra aumento de los intervalos P-R, QRS y Q-T, presencia de onda J (de Osborne) (aunque no es patognomónica de hipotermia), bradicardia, bloqueo AV, elevación del ST, inversión de la onda T y disminución del potencial transmembranal en reposo. También se documentan fibrilación auricular y ventricular. El sistema respiratorio exhibe hipoventilación, disminución del reflejo tusígeno, broncorrea (aumento de secreciones) y parálisis mucociliar.

Capítulo 37. Hipotermia

El aparato digestivo sufre hipomotilidad, disminución del metabolismo hepático y la liberación de insulina (páncreas), así como úlceras por estrés. El riñón presenta alteraciones del transporte tubular y, por tanto, decrece la resorción de agua y sodio. Asimismo, se observa una reducción de los niveles de hormona antidiurética. Por último, también tiene lugar una fuga de líquido del espacio vascular al intersticial. En el equilibrio acidobásico disminuye la producción de CO2 sistémico, se produce alcalosis respiratoria temprana y, por último, en la hipotermia intensa, acidosis metabólica. En el plano hematológico, la curva de oxihemoglobina se desplaza hacia la izquierda, de tal modo que desciende el aporte de O2 a los tejidos y la viscosidad sanguínea se incrementa. Se desarrolla coagulopatía por inhibición de las reacciones enzimáticas de la cascada de la coagulación. Al final hay secuestro esplénico de plaquetas. El sistema inmunológico experimenta un secuestro de leucocitos y modificación de la función de los neutrófilos y los depósitos de colágena. La hipotermia se clasifica como leve, moderada, grave y profunda; cada una de ellas presenta síntomas y signos específicos: 1. La hipotermia leve fluctúa entre 32 y 35°C, el paciente muestra escalofrío, disartria, amnesia, trastornos del juicio, ataxia, elevación de la presión arterial, vasoconstricción, taquicardia, broncorrea y taquipnea. 2. La hipotermia moderada oscila entre 28 y 32°C, no se observa escalofrío, pero sí estupor, dilatación pupilar, hiporreflexia, onda J, bradiarritmia, flúter auricular, disminución de la presión arterial, hipoventilación y coagulopatías. 3. En la hipotermia grave (<28°C) se producen coma, pérdida del reflejo corneal, arreflexia, hipotensión, apnea, onda J, acidosis metabólica, coagulopatías, fibrilación ventricular y asistolia (<25°C). 4. En la hipotermia profunda (<20°C) se experimentan hipoxia, acidosis, paro respiratorio, asistolia, ECG isoeléctrico y muerte. Por otra parte, la hipotermia se clasifica como primaria (accidental) o secundaria, según sea la causa. La primaria se define como la disminución no intencional de la temperatura central que suele resultar de la exposición al frío. En la secundaria hay una enfermedad subyacente o una disfunción de la termorregulación hipotalámica y ocurre a la temperatura ambiente normal; también incluye la que se presenta como resultado de factores yatrógenos, en un cuadro hospitalario y en la población de alto riesgo. La edad avanzada es un factor de riesgo significativo para la hipotermia primaria y secundaria. El término hipotermia primaria (accidental) se refiere a la reducción espontánea de la temperatura corporal, casi siempre como

309

resultado de la exposición a un medio ambiente frío sin la protección adecuada. La hipotermia ambiental es efecto de una combinación de pérdida de calor por convección (grado de exposición al viento), conducción y radiación hacia el aire ambiente. La hipotermia secundaria representa una complicación de una enfermedad subyacente. Los trastornos que predisponen a un individuo a la hipotermia se clasifican en alteraciones que disminuyen la producción de calor, incrementan la pérdida de calor e interfieren con el control periférico o central de la termorregulación. La hipotermia primaria puede ser consecuencia de exposición o inmersión; es característica del ambiente urbano y de climas fríos; sin embargo, la pobreza, la indigencia, el abuso de drogas y alcohol, así como la edad avanzada, son los principales determinantes, más que el área geográfica o el clima. También se ha documentado que el tiempo de exposición es más importante que la temperatura ambiente baja; la temperatura central desciende con más rapidez durante la inmersión en agua (30 veces más rápido) que en la exposición al aire frío. El abuso de sustancias es el principal factor de riesgo de hipotermia primaria, o bien una causa de hipotermia secundaria en ausencia de exposición. La ingestión de sustancias puede dañar la homeostasis (voluntaria –conductual– o involuntaria); las más importantes son alcohol, barbitúricos, narcóticos, fenotiacinas, sedantes, hipnóticos, hipoglucémicos, litio, clonidina y anestésicos. La pérdida de calor aumenta por vasodilatación periférica y las termogénesis se inhiben por supresión del escalofrío. En la intoxicación se observa apatía, disminución de la capacidad para percibir la sensación de frío o imposibilidad para asumir conductas voluntarias que prevengan la pérdida de calor. La hipotermia yatrógena es secundaria a la ausencia de medidas para prevenir la pérdida de calor en pacientes de alto riesgo, como despojarse de la ropa o no usar la adecuada durante exploraciones o estudios de gabinete, en el quirófano durante intervenciones quirúrgicas mayores (sobre todo de las grandes cavidades), restitución de hipovolemia con soluciones frías o infusión intravenosa de sangre fría, sobredosis de fármacos relativa o accidental, anestésicos inhalados (causan vasodilatación y supresión de la actividad metabólica y muscular) y respuesta impredecible a los fármacos con riesgo alto de toxicidad. El coma mixedematoso es el ejemplo más evidente de la disminución de la producción de calor; en el anciano es frecuente en el invierno y 50% de los casos se desarrolla después del ingreso al hospital, por lo que es importante considerarlo como posibilidad diagnóstica. Los trastornos de la termorregulación se relacionan, con traumatismos y la incidencia es de 21 a 66%; se vinculan con las predicciones de la escala APACHE, reanimación masiva con líquidos y choque. También debe tomarse en cuenta la lesión cerebral o de médula espinal que afecta las vías hipotalámicas, lo mismo que las lesiones vasculares profundas. La exposición al ambiente antes del ingreso es importante, así como los trastornos dérmicos (heridas y

310

Parte dos. Geriatría

Cuadro 31-1. Relaciones sobre funcionalidad e hipotermia de 185 pacientes de acuerdo con el índice de Katz Katz A

Katz B

Katz C

Katz D

Katz E

Katz F

Katz G

Funcionalidad

23%

12%

11%

14%

9%

10%

21%

Hipotermia

0%

2%

6%

9%

21%

27%

35%

caso es minimizar las pérdidas continuas de calor, obtener el historial clínico completo y llevar a cabo el examen físico. Están indicados estudios complementarios si el historial clínico y la exploración física no revelan una causa clara, cuando es necesario vigilar una causa subyacente o en caso de que la temperatura continúe en descenso. En la hipotermia moderada o grave pueden observarse trastornos del estado mental, esfuerzo respiratorio y trastornos de la función cardiaca; se considera como una urgencia médica verdadera. La terapéutica médica se enfoca en estabilizar las vías respiratorias y la circulación, instituir tratamiento empírico de causas desconocidas de coma, realizar estudios de laboratorio y gabinete y buscar enfermedades subyacentes. Por último, se establecen las técnicas de recalentamiento pasivo externo, activo externo y activo interno. En un muestreo realizado en 185 pacientes del Hospital Adolfo López Mateos, del ISSSTE, en quienes se documentó hipotermia al ingresar (es decir, en 21%), se encontraron las relaciones que se muestran en los cuadros 37-1 y 37-2. Es posible observar que en más de la mitad de los pacientes, el deterioro de la funcionalidad

quemaduras), los factores toxicológicos, la exposición por estudios de gabinete, el empleo de productos sanguíneos o líquidos intravenosos fríos y el choque. La producción de calor se altera en individuos en choque o ancianos lesionados postrados. La temperatura menor o igual a 32°C se relaciona con mortalidad de 100%, aun en caso de traumatismo ligero. La encefalopatía de Wernicke, causada por deficiencia de vitamina B o tiamina, inflige daños en el hipotálamo; es muy frecuente en alcohólicos y si bien la hipotermia es rara en estas personas, constituye una entidad bien documentada por lesiones en el hipotálamo posterior. Otra de las causas de cambios en la termorregulación es la septicemia y, pese a que sólo se observa en uno de cada 10 pacientes en esas condiciones, se documenta con más frecuencia en caso de afectación orgánica múltiple y muerte, respecto de cuando la septicemia se presenta con hipertermia; la septicemia es una causa subyacente de hipotermia en 78% de los casos. Para iniciar el proceso diagnóstico debe tenerse en cuenta la gravedad de la hipotermia; cuando es ligera, el sujeto se encuentra despierto y estable; lo apropiado en tal

Cuadro 31-2. Síndromes geriátricos en 185 pacientes Síndromes geriátricos

Porcentaje

Con hipotermia (%)

Privación visual

82

76

Fragilidad

73

89

Desnutrición

51

82

Incontinencia

41

72

Inmovilidad

40

81

Caídas

36

60

Depresión

35

62

Polifarmacia

34

78

Fractura de cadera

33

75

Aislamiento social

30

70

Delirium

29

87

Demencia

20

81

Colapso del cuidador

18

45

Capítulo 37. Hipotermia

es considerable. Los síndromes geriátricos reflejan fragilidad y baja reserva homeostática que se vinculan con mayor pérdida de calor (sobre todo en individuos inmóviles y cuya red de apoyo es débil y que pasan horas postrados, sin moverse). En ambas observaciones se apoya la premisa de que los factores relacionados son fundamentales en el

311

desarrollo y el pronóstico de los trastornos de la termorregulación. Destaca la presencia de delirium y demencia, que parecen representar un riesgo especial. Todo lo anterior debe alertar al clínico, que debe revisar con más frecuencia y precisión la temperatura en pacientes envejecidos frágiles.

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capítulo

38

Trastornos del metabolismo del agua en el paciente anciano Juan Esponda Prado

En los enfermos envejecidos, los trastornos hidroelectrolíticos son más frecuentes, sobre todo cuando consumen múltiples fármacos con efectos sobre la regulación de los líquidos corporales, el acceso a los líquidos es restringido o excesivo, o se modifica la dieta.

Introducción Una característica del proceso de envejecimiento normal es la disminución de la reserva funcional de varios sistemas fisiológicos mayores, incluidos aquellos que intervienen en la homeostasis de los líquidos corporales. La conjunción del proceso de envejecimiento normal orgánico, las enfermedades propias de esta etapa de la vida y el uso de fármacos específicos producen con facilidad desequilibrio hidroelectrolítico en el sujeto anciano, con ganancias o pérdidas relativas de agua, e hiponatremia e hipernatremia secundarias, respectivamente. La regulación normal de los líquidos y electrólitos implica la interacción de varios sistemas fisiológicos mayores; los principales encargados de mantener el equilibrio hidroelectrolítico son los siguientes:

Efectos del proceso de envejecimiento en los sistemas reguladores de los líquidos corporales La composición corporal se afecta en los ancianos y el agua corporal total disminuye con la edad. En el varón joven es de 60% y en el viejo disminuye a 54%. En la mujer joven es de 52% y en la anciana de 46%. Esta disminución del agua corporal total ocurre a expensas del compartimiento intracelular. En consecuencia, el exceso o déficit en el aporte de líquidos pueden producir con mayor facilidad hiponatremia o hipernatremia. En individuos sanos, el mecanismo de regulación del agua corporal funciona gracias a un servomecanismo que incluye centros neurohormonales hipotalámicos y la capacidad de conservar o excretar agua libre por los riñones. Los cambios sutiles de la osmolaridad, que se presentan fi-

1. El mecanismo de la sed. 2. El riñón, órgano esencial en la homeostasis del agua mediante los mecanismos de dilución y concentración urinarias. 3. La influencia hormonal de la vasopresina (hormona antidiurética) y el péptido natriurético auricular. 312

Capítulo 38. Trastornos del metabolismo del agua en el paciente anciano

siológicamente por ganancias o pérdidas de agua, generan cambios en el volumen de las células. Estos cambios de volumen constituyen el mecanismo por el cual funcionan los osmorreceptores, las neuronas hipotalámicas especializadas, localizadas en particular en los núcleos supraóptico y paraventricular. En el caso de la pérdida de agua y el aumento de la osmolaridad, estas células activan una respuesta eferente que consiste en estimular el reflejo de la sed y liberar a la circulación la hormona antidiurética (ADH), un nonapéptido de vida media extremadamente corta que actúa en la nefrona distal para modificar su permeabilidad al agua y permitir que la orina se concentre. En consecuencia, los mecanismos fisiológicos clave para entender las variaciones hidroelectrolíticas y osmorreguladoras en los ancianos son las alteraciones del mecanismo de la sed, el efecto final de la hormona antidiurética y la capacidad para concentrar o diluir la orina en los riñones. El mecanismo de la sed es fundamental para el funcionamiento de la osmorregulación y su alteración es uno de los principales mecanismos fisiopatológicos de las alteraciones hidroelectrolíticas observadas en personas de edad avanzada. En condiciones normales, la sed se estimula cuando la osmolaridad plasmática se eleva por arriba de 292 mosm/ kg. En individuos mayores de 65 años se han demostrado alteraciones de la percepción de la sed cuando se los somete a restricción hídrica suficiente para elevar su osmolaridad plasmática por arriba de 296 mosm/kg, por lo que consumen menos agua que los jóvenes, a pesar de que éstos estuvieron sometidos a osmolaridades séricas menores (290 mosm/kg). En otros contextos clínicos, el mecanismo de la sed se puede afectar aún más, como en el delirium, la enfermedad cerebrovascular, la septicemia grave, el uso de sedantes y otras alteraciones del estado de alerta, el estado de choque, etc. Si el enfermo anciano tiene además incapacidad física o padece estados de abandono social o familiar, el acceso a los líquidos es más difícil y las complicaciones más graves. El reconocimiento de estos cambios es importante para tratar las anomalías hidroelectrolíticas, pero también para el tratamiento del paciente anciano hospitalizado por otras causas distintas de la deshidratación, ya que puede omitirse el cálculo de las pérdidas hídricas y su correcta reposición; por lo tanto, la hipernatremia progresiva inducida por alteración del mecanismo fisiológico de la sed es mucho más frecuente.

Cambios estructurales y funcionales en el riñón del paciente anciano El proceso de envejecimiento normal se acompaña de cambios estructurales y anatómicos. El riñón pierde masa funcional, expresada como neuronas funcionales; a los 80 años ha disminuido de 280 a 180 g el peso renal. El número de glomérulos es hasta 40% menor que en el joven, así

313

como también la superficie de filtración efectiva y las asas de Henle de las nefronas yuxtaglomerulares, sitio principal del mecanismo de la concentración urinaria. Se observan cambios en la vasculatura renal que obliteran la luz arteriolar, sobre todo en la corteza renal. En la zona yuxtaglomerular de la médula renal, la esclerosis glomerular forma cortocircuitos entre las arteriolas aferentes y eferentes. El flujo renal a los 90 años decrece 50% (300 ml/ min) con respecto al de una persona de 30 años de edad. La filtración glomerular se reduce 0.8 ml/min/1.73 m2 por año a partir de los 40 años de edad, si bien no en todos los individuos esto es así.

Capacidad para regular la excreción de agua El riñón del paciente anciano sufre una mínima disminución de su capacidad para diluir la orina y excretar una sobrecarga hídrica. Esta incapacidad para generar una buena excreción de agua libre depende de varios factores: 1. Adecuada disponibilidad de solutos del segmento renal diluyente, de lo cual dependen una suficiente perfusión y la filtración glomerular. 2. Una función preservada de los segmentos renales diluyentes en el túbulo distal y la rama ascendente gruesa del asa de Henle. Sin embargo, la disminución del filtrado glomerular, propia del proceso de envejecimiento normal, es el factor más importante que explica la atenuación de la capacidad para diluir la orina, lo cual se relaciona con la disminución del flujo plasmático renal y la resorción pasiva de agua, de tal manera que se incrementa el riesgo de intoxicación hídrica.

Dilución Función del asa de Henle El primer segmento renal en el que se forma agua libre, y el más importante, es la porción ascendente gruesa del asa de Henle, el “segmento diluyente”, que describió Andreoli. En esta estructura renal se resorbe potasio, sodio y cloro debido a la actividad del cotransportador Na/K/2Cl (sitio de acción de los diuréticos de asa) y se genera invariablemente una orina hipotónica, con una osmolaridad de 100 mosm/kg de H2O que llega al túbulo contorneado distal.

Función del túbulo colector La osmolaridad urinaria final se determina en el túbulo colector, bajo la influencia de la hormona antidiurética. En ausencia de hormona antidiurética, el túbulo colector medular es prácticamente impermeable al agua y ésta per-

314

Parte dos. Geriatría

manece en la luz tubular para excretar orina diluida, con una osmolaridad menor que la plasmática. El riñón debe llevar a cabo dos pasos para formar una orina hipotónica: debe haber líquido (flujo sanguíneo y filtrado glomerular) que llegue al segmento diluyente y debe suprimirse la hormona antidiurética. Es por ello que en el anciano, cuya tasa de filtración glomerular se encuentra disminuida, llega menos líquido al asa de Henle y la dilución urinaria se afecta. De forma análoga, un enfermo con insuficiencia renal crónica sufre el mismo problema y en ambos casos clínicos, en presencia de sobrecarga de líquidos, se genera un estado hipotónico. En el contexto clínico de hipovolemia, llega menos líquido al segmento diluyente del asa de Henle debido, primero, a que el túbulo proximal resorbe volumen en forma de cloro, sodio y agua, como respuesta fisiológica a la hipovolemia, y, segundo, por la disminución del filtrado glomerular, con la consecuente menor dilución de la orina. Asimismo, deben considerarse también la liberación de vasopresina al contraerse el volumen intravascular y otros factores extrínsecos que estimulan su secreción (náusea, dolor, estrés posquirúrgico), de tal modo que el paciente desarrolla hiponatremia hipotónica hipovolémica.

Fisiología de la hormona antidiurética La secreción de la hormona antidiurética se estimula por varios mecanismos. Uno es la tonicidad plasmática, que permite deambular sin sufrir poliuria y con la concentración de sodio sérico en límites normales. La actividad fisiológica de la vasopresina es otro; esta hormona se libera

a)

o suprime de acuerdo con los incrementos o decrementos de la tonicidad plasmática, incluso de tan sólo 1%. Cuando el sodio sérico se encuentra en 135 meq/L, con una tonicidad equivalente de 270 mosm/kg/H2O, prácticamente no existe vasopresina circulante en el torrente circulatorio (figura 38-1) y, en virtud de la impermeabilidad del túbulo colector en ausencia de la hormona, la orina se mantiene con una osmolaridad de 50 mosm/kg/H2O, que es la mínima dilución urinaria en un riñón joven e intacto, con la consecuente pérdida de agua libre. Por otro lado, la máxima concentración urinaria que puede alcanzar un riñón es de 1 200 mosm/kg/H2O, una cifra que implica un nivel de vasopresina sérica de 10 pg/ml y el mecanismo de concentración de la orina a máxima capacidad, cuyo efecto es la conservación de agua libre. Una osmolaridad sérica de 296 mosm/kg/H2O en el anciano sólo es capaz de lograr un máximo de concentración urinaria de 800 mosm/kg/H2O.

Fisiología de la vasopresina en el paciente anciano Existen algunos aspectos importantes de la fisiología renal y la capacidad para concentrar la orina bajo la acción de la vasopresina. Los núcleos paraventriculares y supraópticos del hipotálamo donde se libera la vasopresina se encuentran hipertrofiados en el anciano. La liberación de ADH es mayor en él bajo cualquier estímulo, si bien algunos estudios sugieren que los niveles basales de ADH son menores en comparación con el individuo joven, lo cual produce un estado de pérdida de agua libre continua similar a la observada en la diabetes insípida. Asimismo, se han obser-

Sed

b) 1 400

10

Osmolaridad urinaria (mosm/kg)

Vasopresina plasmática (pg/ml)

1 200

8

4

1 000 800 600 400 200 0

0

0 270

280

290 300 310 Osmolaridad plasmática (mosm/kg)

2

3

4

5

10 15 20

Vasopresina plasmática (pg/ml)

Figura 38-1.

Capítulo 38. Trastornos del metabolismo del agua en el paciente anciano

vado niveles disminuidos de ADH en el sujeto mayor durante la noche, lo que explica por qué algunos individuos presentan nicturia.

Hiponatremia La hiponatremia es un problema del metabolismo del agua; en consecuencia, cualquiera que sea su causa, siempre depende de un factor dilucional, al margen de que curse con pérdida real de sodio. En suma, toda alteración de la concentración del sodio sérico refleja siempre una alteración del control del agua (osmorregulación). La hiponatremia se define por concentraciones de sodio sérico ≤135 meq/L.

Epidemiología Sin duda, la hiponatremia es el trastorno hidroelectrolítico más frecuente en el áerea de hospitalización y medicina crítica, con una morbimortalidad elevada y relación con enfermedades graves de carácter crónico o agudo. En unidades de cuidado agudo geriátrico se han registrado niveles bajos de sodio sérico en 7% de los residentes con cifras de Na <130 meq/L. En una revisión de unidades de cuidado crónico, los residentes mayores de 60 años tenían una prevalencia de hiponatremia de 18% y concentraciones séricas de Na <136 meq/L.

Diagnóstico La hiponatremia no cursa en todos los casos con disminución de la osmolaridad sérica. Esto es una característica de los trastornos como la hiperglucemia grave, en la que el estado hiperosmolar inducido por la glucosa sustrae agua del espacio intracelular y diluye el sodio extracelular. Es muy importante detectar esta forma de hiponatremia sin hipoosmolaridad, ya que el tratamiento de la hiperglucemia corrige el sodio sérico. El diagnóstico etiológico es importante. No obstante, deben dilucidarse varias preguntas para no poner en riesgo la vida del paciente y disminuir su morbilidad, ya que al establecer el diagnóstico de hiponatremia, existe un riesgo potencial de infligir daño encefálico. Es esencial formular cuatro preguntas clave para tratar la anomalía: 1. ¿Tiene síntomas el enfermo? 2. ¿Desde cuándo? 3. ¿Desde cuándo tiene el paciente hiponatremia? 4. ¿Existen factores de riesgo para desarrollar complicaciones neurológicas, tanto por la hiponatremia misma como por su corrección?

315

Los síntomas elevan la probabilidad de que exista hiponatremia hipotónica aguda (menor de 48 h), que el sodio sérico sea <125 meq/L y que los síntomas se deban a edema cerebral; por consiguiente, es preciso instituir tratamiento porque estos pacientes tienen una mortalidad de 30% y mueren de herniación uncal y paro respiratorio. Los síntomas no graves más frecuentes son náusea, vómito, calambres, letargia, ataxia, psicosis, debilidad muscular; los graves son convulsiones, coma y depresión respiratoria. Es necesario tener cierta cautela porque muchos signos iniciales del cuadro clínico son muy frecuentes en el posoperatorio y pueden confundirse. La hiponatremia aguda es la que inicia en menos de 48 h, casi siempre es sintomática y la forma crónica es la que aparece después de 48 h. El encéfalo, en el momento en que se genera un estado hipotónico, tiene mecanismos de adaptación inmediatos (en las primeras 48 h) y tardíos para evitar la expansión de volumen del tejido cerebral en el espacio intracraneal. De manera inicial, el sodio y el potasio, y con posterioridad los osmolitos orgánicos intracelulares, abandonan el espacio intracelular cerebral. En consecuencia, algunos enfermos logran evitar el edema cerebral grave cuando la aparición de la hiponatremia es lenta y, al margen de que exista edema cerebral, pasan 48 h sin síntomas. Cuando los mecanismos de adaptación fallan debido a que el inicio de la hiponatremia es muy rápido, puede desarrollarse edema cerebral hasta la herniación del uncus y el paro respiratorio. La mortalidad de la hiponatremia hipotónica aguda es de 30% y casi siempre se vincula con episodios de hipoxemia arterial previa. La hiponatremia sintomática crónica o aguda debe tratarse inmediatamente hasta que desaparezcan los síntomas o que los niveles de sodio sérico estén por arriba de 125 meq/L. En ocasiones, el paciente tiene ya edema cerebral secundario a un problema neurológico, como traumatismo craneal o hemorragia cerebral, o cursa el posoperatorio de una intervención neuroquirúrgica; en estas situaciones clínicas aparecen síntomas neurológicos, aunque las concentraciones de sodio sérico sean mayores de 125 meq/L y el enfermo debe tratarse de urgencia. La hiponatremia sin síntomas no representa ninguna urgencia que deba tratarse; sólo debe evitarse que las cifras del sodio sérico disminuyan más. En este contexto clínico, si se inicia el tratamiento, debe instituirse lentamente con una tasa de corrección no mayor de 0.5 meq/L/h, ya que corregir con rapidez o sobrecorregir las concentraciones del sodio sérico pueden precipitar el síndrome desmielinizante osmótico. Por lo general, este último trastorno se desarrolla entre el tercer y séptimo días después del episodio de corrección y daña las vainas de mielina en los lugares de mayor concentración, como el puente de Varolio en el tallo encefálico, aunque puede haber daño difuso en otras zonas. El pronóstico es muy malo y la lesión es casi siempre irreversible. Es frecuente en los alcohólicos, y en realidad se describió de modo inicial en este grupo de

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Parte dos. Geriatría

enfermos; también se observa en los individuos desnutridos, pacientes quemados, personas con hipopotasemia grave y mujeres mayores de 65 años que utilizan tiazidas. El diagnóstico es clínico. El paciente puede desarrollar síndrome de enclaustramiento o daño neurológico difuso, pero el diagnóstico específico se establece con resonancia magnética nuclear (figura 38-2) y las lesiones suelen aparecer de manera tardía (cinco a seis días). No existe tratamiento efectivo, sólo datos empíricos del uso de la plasmaféresis. Los pacientes más proclives a desarrollar esta anomalía son los siguientes: ■ ■ ■ ■

Mujeres premenopáusicas. Mujeres mayores que consumen tiazidas. Enfermos con antecedentes de hipoxemia previa. Pacientes en quienes se ha corregido el sodio sérico con demasiada rapidez.

En 1986, Arrief describió y publicó los casos de 15 mujeres previamente sanas, con un promedio de edad de 41 años, sometidas a una operación electiva. Todas ellas desarrollaron en el posoperatorio inmediato hiponatremia grave (promedio, 108 meq/L) y murieron 27% (13 tuvieron secuelas de hemiparesia y 60% desarrolló estado neurovegetativo persistente). Este episodio dio inicio a los estudios con la finalidad de dilucidar la incidencia tan acusada en el sexo femenino. Protocolos en animales demostraron que la bomba de Na-K-ATP-asa a nivel celular funciona de manera inadecuada en el sexo femenino y es posible que tenga una relación directa con los estrógenos, de tal manera que su capacidad de adaptación cerebral en estados de hipotonicidad es deficiente. Por

otro lado, en mujeres premenopáusicas se han registrado niveles muy elevados de vasopresina endógena durante la menstruación. Esta evidencia, si bien todavía no es sólida, probablemente explica por qué este grupo de enfermos puede sucumbir más fácilmente en situaciones de hipotonía sérica. Los adolescentes tienen también mayor predisposición al edema cerebral por hiponatremia, quizá secundario a una deficiencia en la readaptación osmolar encefálica en relación con concentraciones séricas elevadas de las hormonas sexuales. Las tiazidas son diuréticos que precipitan la pérdida de sal en la orina, aunque pueden afectar los mecanismos de dilución urinaria, con un carácter idiosincrásico. Algunos expertos sugieren pesar todos los días al enfermo que inicia un tratamiento con tiazidas: el individuo que gana peso (en agua) en las primeras 48 h tal vez desarrolle hiponatremia dilucional. Las mujeres mayores que utilizan tiazidas desarrollan de modo más fácil edema cerebral, probablemente porque tienen, por su edad, menos agua, ya que muchas de ellas son muy pequeñas y, por consiguiente, es fácil que se diluya el espacio intravascular. La hipopotasemia grave parece interferir con los mecanismos celulares para limitar el aumento del volumen encefálico. Para precisar el diagnóstico, la clínica es vital: consumo de diuréticos y otros fármacos, antecedentes de pérdidas de líquidos extrarrenales o renales, insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crónica, afección relacionada con secreción inapropiada de hormona antidiurética, insuficiencia hepática, insuficiencia cardiaca, antecedente de polidipsia, operación mayor, cáncer de pulmón, enfermedad cerebrovascular, traumatismo de cráneo o procedimientos quirúrgicos de próstata con uso de glicina, etcétera.

Figura 38-2. Resonancia magnética nuclear

Capítulo 38. Trastornos del metabolismo del agua en el paciente anciano

Laboratorio y gabinete Son esenciales los estudios de laboratorio: ■ ■ ■ ■

Electrólitos séricos y urinarios. Osmolaridad sérica y urinaria. Nitrógeno ureico, creatinina, ácido úrico, glucosa. Tomografía de cráneo.

Estos datos son de utilidad para conocer el grado de deshidratación del paciente, la concentración inapropiada de la orina, la posibilidad de consumo de diuréticos, la falta de reacción del riñón a la vasopresina o la ausencia de hormona circulante. El ácido úrico es de ayuda en relación con el BUN para corroborar un estado dilucional. La creatinina puede suministrar datos acerca del origen hipervolémico de la hiponatremia, o bien si ésta es efecto del aporte de sodio y la incapacidad de excretarlo por la disfunción renal. Es importante verificar la hipoosmolaridad, dado que en los casos de hiponatremia hipertónica por uso de manitol o hiperglucemia no hay alteraciones encefálicas porque la hiponatremia es consecutiva a la translocación de agua al espacio intravascular. Si la osmolaridad sérica es normal, sólo la elevación de proteínas y lípidos en sangre lo producen, pero hoy día los métodos para cuantificar el sodio evitan las hiponatremias facticias. En ocasiones, la tomografía de cráneo tiene utilidad para identificar si el edema cerebral es el origen de los síntomas. El tratamiento se basa en algunos factores determinantes: 1. La hiponatremia hipotónica crónica asintomática debe tratarse con suma lentitud; de otro modo es más probable el daño que el beneficio. 2. La hiponatremia crónica sintomática se trata con mucho más cuidado que la aguda, ya que los mecanismos de adaptación cerebral aunque incompletos ya se encuentran activados. Deben infundirse soluciones hipertónicas de NaCl al 3% a 1 a 2 ml/kg/h y furosemida; debe incrementarse el sodio sérico no más de 10%. La tasa de corrección no debe ser mayor de 1.5 meq/L/h y la corrección en 24 h no mayor de 15 meq/L; algunos clínicos sugieren ser más conservadores e incrementar no más de 10 meq/L en 24 h. 3. La hiponatremia aguda sintomática debe controlarse de forma radical con solución salina hipertónica al 3%, 1 a 2 ml/kg/h hasta la remisión de los síntomas. Se aconseja una tasa de corrección de 2 meq/L/h; aunque algunos estudios sugieren que en estas situaciones la corrección radical en 24 h es segura, no es necesario hacerlo. En realidad, existe un grupo inglés que trata a sus pacientes con solución salina al 25% con éxito.

Causas más frecuentes de la hiponatremia Existe una infinidad de causas de este síndrome; sin embargo, en virtud de su prevalencia, se describen cuatro de forma detallada.

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Hiponatremia posoperatoria Sobreviene en 1% de las operaciones; en Estados Unidos se realizan 25 millones de intervenciones quirúrgicas cada año, por lo que 250 000 pacientes desarrollan hiponatremia, una anomalía que es muy frecuente en el hospital. Ésta es una situación especial; el paciente quirúrgico está sometido a muchos estímulos para liberar hormona antidiurética. En primer término figura el propio acto quirúrgico, pero pueden mencionarse también la inducción, en la cual se han medido concentraciones de hormona antidiurética 10 veces mayores que las cifras basales; con posterioridad, el sujeto puede tener náusea, que es el estímulo exógeno más potente para liberar vasopresina; asimismo, el dolor estimula a esta hormona y para mitigarlo se administran analgésicos narcóticos, que también aumentan la actividad de la ADH. Si a ello se agregan el género femenino y la proximidad del periodo menstrual, se entiende por qué estos sujetos tienen un riesgo potencial tan alto de desarrollar hiponatremia. Y, por último, el administrar soluciones hipotónicas al enfermo lo predispone a un síndrome hipotónico en el posoperatorio inmediato. Este escenario clínico es muy frecuente. Es preciso entender que la incapacidad de diluir adecuadamente la orina y la calidad de las soluciones administradas por vía intravenosa pueden precipitar la hiponatremia con rapidez y poner en riesgo a los pacientes debido a las complicaciones neurológicas. En consecuencia, hay que vigilar la aparición de hiponatremia, utilizar soluciones isotónicas y no administrar fármacos que acentúen la sensibilidad a la vasopresina o incrementen sus concentraciones séricas, aunque un estudio de Halperin de 1997 sugiere que incluso con soluciones isotónicas es posible disminuir el sodio sérico. Hiponatremia secundaria a depleción del espacio intravascular Es una situación clínica en la cual la función renal y la actividad hormonal generan hiponatremia. El enfermo se deshidrata, toma agua, se libera ADH debido a hipovolemia, aumenta la reabsorción de agua en el túbulo renal proximal, disminuye la cantidad de líquido en el asa ascendente de Henle, con retención consecuente de agua, y finalmente dilución del compartimiento intravascular, hasta que se suprima el estímulo que liberó hormona antidiurética, lo cual sucede al rehidratarse el enfermo. En este caso, la hiponatremia nunca debe tratarse con soluciones hipertónicas, ya que el comportamiento de estos enfermos con la infusión de soluciones isotónicas es una elevación rápida del sodio sérico. En la hipovolemia, la hipopotasemia es frecuente y puede inducir la entrada de sodio a la célula para mantener su electroneutralidad y agravar por este mecanismo la hiponatremia. Hiponatremia por uso de diuréticos Es difícil producir hiponatremia con la furosemida, dado que su acción en el asa de Henle y la médula renal altera

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no sólo el mecanismo de dilución sino fundamentalmente el de la concentración urinaria. Por lo general, al disminuir la tonicidad de la médula a 350 mosm/L se forma orina hipotónica (no hay gradiente de resorción en el túbulo colector) y sólo si el paciente entra en balance hídrico positivo ocurre la dilución. En realidad, este tipo de diuréticos se utiliza con frecuencia como coadyuvante en casos de hiponatremia vinculada con edema o el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética. Por otro lado, las tiazidas actúan en el túbulo contorneado distal sin modificar los mecanismos de concentración urinaria. Si se deshidrata el paciente y se liberan cantidades considerables de ADH se desarrolla hiponatremia, pero la natriuresis también puede causar el trastorno electrolítico. Las mujeres mayores de 70 años son la que desarrollan con más frecuencia la hiponatremia. Estos pacientes, además de tener menos agua corporal total, experimentan casi siempre un aumento del mecanismo de la sed. Para identificar a los individuos que pueden desarrollar hiponatremia por este mecanismo (uso de tiazidas), se les pesa en las primeras 48 h; las más de las veces el sujeto que no pierde peso cursa con hiponatremia. Por otro lado, algunos pacientes tienen una reacción idiosincrásica en las primeras 12 h después de iniciar el tratamiento, con natriuresis y caliuresis masivas.

Secreción inapropiada de hormona antidiurética Deben considerarse los siguientes criterios diagnósticos: ■

■ ■

■

■

■

Funciones cardiaca, renal, suprarrenal, hepática, hipofisaria y tiroidea normales. Hipotonicidad sérica. La orina se encuentra inapropiadamente concentrada e hipertónica con respecto al plasma. A pesar de la hiponatremia, el sodio ingerido o infundido no deja de excretarse por la orina. La ADH sérica no se suprime ante la hipoosmolaridad sérica. Se corrige con restricción de la ingestión de agua.

La secreción inapropiada de hormona antidiurética es la liberación de niveles elevados de hormona antidiurética endógena, sin estímulo alguno o a cifras de osmolaridad menores de lo normal (osmostato reprogramado). Sin duda, es la causa más común de la hiponatremia. Las causas son muy diversas, pero los fármacos son el origen más frecuente en el anciano; pueden mencionarse los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de recaptación de serotonina, las butirofenonas, las fenotiazinas y los inhibidores de la ECA; en el medio hospitalario, la paroxetina y los narcóticos son causas muy frecuentes de la secreción inapropiada de hormona antidiurética. Estos enfermos se encuentran hipervolémicos, pero no lo suficiente para desarrollar edema porque los barorreceptores de la aorta y la aurícula detectan de forma adecuada la expansión del espacio intravascular y, en consecuencia, se

estimula la natriuresis; en realidad, parte de la hiponatremia en estos pacientes es secundaria a la pérdida real de sodio. Es condición sine qua non que el sujeto con concentraciones elevadas de hormona antidiurética endógena desarrolle hiponatremia sólo si su equilibrio de agua es positivo; la infusión de vasopresina exógena no produce hiponatremia en una persona sana, a menos que reciba líquidos hipotónicos en grandes cantidades.

Tratamiento La piedra angular del tratamiento de este síndrome es la restricción hídrica, la cual reduce el continente en el espacio intravascular y aumenta el contenido (sodio sérico). En el caso de los pacientes ancianos, esta medida debe realizarse de forma juiciosa, ya que la depleción del espacio intravascular en los territorios vasculares afectados puede comprometer su perfusión y generar falla de sistemas fisiológicos mayores. Hay que recordar que el síndrome puede generar concentraciones urinarias muy elevadas (800 mosm/L) y que ésta es la capacidad del individuo de excretar osmoles urinarios (800 son 400 meq de NaCl); no sólo debe infundirse esta cantidad de NaCl para no agravar la hiponatremia, sino que el equilibrio de líquidos debe ser negativo. Si éste se mantiene neutro o positivo, el sodio sérico se conserva igual o decrece, respectivamente. Es por ello importante señalar que no sólo se trata de prescribir una solución salina, sino de conocer la cantidad de osmoles en NaCl y mantener un equilibrio hídrico negativo. Con frecuencia se incurre en este error por desconocimiento de la fisiología del metabolismo del agua. Otra forma de tratar el síndrome consiste en utilizar diuréticos de asa, como la furosemida, la cual disminuye la osmolaridad en la médula renal; de ese modo es posible que la orina del enfermo sea isotónica y ello contribuye a elevar las cifras del sodio sérico. En la actualidad se encuentran en experimentación el empleo de bloqueadores de los receptores V2 en los cuales la vasopresina actúa en el túbulo renal distal; otro menos usado es el litio que inhibe la vasopresina, pero sus límites terapéuticos y tóxicos son muy estrechos, además de la posible neurotoxicidad. En Europa es común la administración de urea para aumentar la excreción de solutos. En resumen, el tratamiento puede incluir la restricción de agua, la inhibición farmacológica de la acción de la vasopresina o el aumento de la excreción de solutos.

Hipernatremia La hipernatremia es la otra cara de la moneda en los trastornos del metabolismo del agua; la atenuación de la función renal (pacientes ancianos) y la incapacidad de ingerir líquidos, ya sea por inmovilidad o disminución del mecanismo de la sed, son más frecuentes en los extremos de la vida (recién nacidos y personas mayores).

Capítulo 38. Trastornos del metabolismo del agua en el paciente anciano

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La hipernatremia se define como la presencia de sodio ≤148 meq/L.

Importancia del mecanismo de la sed para prevenir la hipernatremia

Epidemiología

Si tras el posoperatorio por hipofisectomía, un enfermo neurológica y físicamente íntegro con diabetes insípida total residual ingiere agua a demanda libre, tres días después el sodio sérico se encontrará dentro de límites normales a pesar de la intensa poliuria. Esto destaca cuán importante es el mecanismo de la sed para evitar la hipernatremia; los sujetos que carecen de este mecanismo, sin considerar otros factores que limitan el consumo de líquidos, son los recién nacidos y los pacientes ancianos. Los pacientes desarrollan hipernatremia del siguiente modo:

En un estudio de 15 187 pacientes >60 años se registró una incidencia de hipernatremia de 1% y las concentraciones medias del sodio sérico fueron de 154 meq/L. En otro estudio en residentes de asilos que desarrollaron un padecimiento agudo en su hospitalización, 34% presentó hipernatremia con concentraciones >150 meq/L. La morbimortalidad es elevada en los ancianos con sodio sérico >140 meq/L, lo cual se debe probablemente a la relación con enfermedades graves concomitantes. El trastorno es consecutivo a la pérdida de agua libre o la capacidad de excretar una carga alta de sodio. Si se incrementa la osmolaridad sérica o se repone el intravascular, se generan algunas respuestas: aparición de sed y consumo de agua, incremento de la vasopresina, menor excreción de agua y, al final, retención de líquidos, disminución de la osmolaridad plasmática, expansión del espacio intravascular y la hormona antidiurética circulante, y supresión de la sed. Ésta es la reacción fisiológica normal, si no hay otras anomalías.

Cuadro 38-1. Causas de la hipernatremia Pérdida de agua a) Pérdidas insensibles ■ Sudoración excesiva, fiebre, exposición a temperaturas extremas, ejercicio ■ Quemaduras ■ Infecciones respiratorias b) Pérdidas renales ■ Diabetes insípida central ■ Diabetes insípida nefrógena ■ Diuresis osmótica: manitol, glucosa, urea c) Pérdidas gastrointestinales ■ Diarrea osmótica: lactulosa, malabsorción d) Trastornos hipotalámicos ■ Hipodipsia primaria ■ Reset osmostat ■ Hipernatremia esencial con pérdida de la función de los osmorreceptores e) Pérdida de agua al espacio intracelular ■ Convulsiones, ejercicio en exceso ■ Rabdomiólisis Retención de sodio a) Administración de sodio hipertónico o bicarbonato de sodio b) Ingestión de sodio

Plasma (Na+ ) =

NaS + KS agua corporal total

Es posible un aumento del intercambio del sodio, o el potasio, pero antes de desarrollar hipernatremia sobrevendría la muerte por hiperpotasemia. Por consiguiente, un incremento del aporte de sodio o una disminución del agua corporal son las causas más frecuentes de la hipernatremia. Y la más común de todas es la pérdida de agua libre renal o extrarrenal.

Etiología Causas más frecuentes de hipernatremia en el paciente anciano La deshidratación hipertónica en el anciano es frecuente por diversas causas, entre ellas la gastroenteritis, descontrol de la glucemia, uso de diuréticos de asa y menor consumo de agua. Es importante señalar que la deshidratación por falta de ingestión es consecuencia de varios factores; el paciente geriátrico tiene alteraciones en la percepción de la sed y los individuos con Alzheimer tienen aún más predisposición a la deshidratación, ya que su estado de vigilia está alterado; además, existe evidencia científica de que ante el estímulo de déficit de agua las personas liberan menos vasopresina endógena. Una de las teorías de este trastorno de la percepción de la sed en el anciano es una disminución de los niveles de prostaglandinas. Además de lo mencionado, el abandono es frecuente; los fármacos pueden alterar también su deseo por tomar líquidos al atenuarse su estado de alerta; la discapacidad física frecuente en ellos eleva también el riesgo de sucumbir a la hipovolemia. Otra anomalía relacionada con la hipernatremia en el anciano es la administración de dietas hiperproteicas o muy concentradas, como puede suceder en las hospitalizaciones o en estancias bajo tratamiento intensivo con alimentación intravenosa. En este caso, el exceso de metabolitos originados por el consumo proteico, como la urea, induce un aumento de la necesidad de concentrar

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la orina para poder excretar una carga osmolar mayor con la menor cantidad de agua. Lo anterior lleva al “arrastre” de agua y la posibilidad de desarrollar hipernatremia. Sin embargo, cabe mencionar que para desarrollar el trastorno hidroelectrolítico siempre existe alguna alteración del reflejo de la sed o alguna incapacidad para concentrar la orina. Ambas alteraciones son muy frecuentes en los ancianos.

Cuadro clínico El cuadro clínico es muy inespecífico; en el paciente geriátrico se reconocen datos de deshidratación, así como debilidad, disminución del estado de alerta, coma o convulsiones. En el laboratorio se registran cifras variables de BUN elevado, hematócrito, creatinina y osmolaridad urinaria (no mayor de 800 mosm/L).

Tratamiento La hipernatremia es efecto de la pérdida de agua libre, por lo que basta restituir este déficit. Para determinar el déficit de agua puede usarse la siguiente fórmula (por lo demás, aproximadamente cada 3 meq por arriba de la cifra de sodio sérico normal equivalen a un déficit de agua de 2 L). Déficit de agua libre =

140 meq/L × peso corporal × 0.45 sodio sérico real

Si la suma de UNa + UK es menor que el sodio sérico, las pérdidas urinarias son hipotónicas y deben reponerse de forma continua. Para el tratamiento es necesario considerar algunos datos clave: ■ ■ ■

■

Calcular el déficit de agua. Corregir a una tasa de 2 meq/L/h. Corregir el déficit con soluciones hipotónicas al 0.45% o isotónicas si existe hipotensión. Corregir el déficit en 48 h como mínimo, la mitad en 24 h.

Un factor vital en el tratamiento de este síndrome es la corrección lenta; de otro modo, el paciente desarrolla edema cerebral. En el caso de hipernatremia e insuficiencia renal, pueden ser necesarios el uso de diuréticos o la hemodiálisis.

Hiponatremia y morbilidad Se conoce bien la frecuencia de la hiponatremia como entidad de escasa gravedad a corto plazo, pero poco se menciona como factor independiente predictor de menor sobrevida a largo plazo, o como marcador de la gravedad de varias entidades nosológicas, su influencia en una mayor estancia hospitalaria y en los costos.

Efectos mentales Schrier (Estudio SALT) puntualiza los efectos de la corrección de la hiponatremia con solvaptán (5 a 8 mosm/L), cuando los enfermos mostraron cambios mentales: abatimiento funcional, adaptabilidad social y tristeza, que remitieron al controlarse la hiponatremia; sin embargo, las escalas de valoración funcional física persistieron afectadas (SF-12).

Hiponatremia y trastornos de la marcha Un estudio interesante de Renneboog incluyó a 122 testigos enfermos con hiponatremia crónica (NaS 126 +/– 5 mmol/L). Los individuos tuvieron alteraciones de la marcha, con desviación de la línea media respecto del grupo testigo y mostraron además un mayor riesgo de caídas (cuatro veces más) que el grupo testigo y más anomalías de la atención; la alteración de la marcha fue equiparable a un estado con concentraciones séricas de alcohol (0.6 +/– 2 g/L).

Hiponatremia y fracturas En un estudio con testigos, Kengne y muchos otros investigadores demostraron la mayor prevalencia de fracturas por caídas secundarias a hiponatremia crónica (en este estudio, NaS 135 mmo/L y enfermos asintomáticos): 13.06 contra 3.90%. Las causas más frecuentes fueron consumo de diuréticos (37%) y administración de los inhibidores de la recaptura de serotonina (17%).

Hiponatremia y osteoporosis En un estudio fascinante en modelos animales, Verbalis probó una disminución de la densidad ósea de 30%, cortical y trabecular. En seres humanos, la encuesta NHANES III reveló una disminución de la densidad ósea con sodio sérico discretamente disminuido.

Hiponatremia y mortalidad La hiponatremia hospitalaria ha sido siempre un factor independiente predictor de mortalidad hospitalaria. Aunque el estudio de Terzian tiene más de 15 años, es un protocolo importante de 4 100 enfermos, de los cuales 3.5% ingresó al hospital con un NaS <130 y un RR = 2; la mortalidad fue de 20% con sodios séricos menores de 120 meq/L. Waikar, en un estudio muy reciente, en un grupo de 98 411 pacientes, del 2000 al 2003, mostró cifras de Na sérico <135 meq y la mortalidad a un año fue de 1.38% y a cinco años de 1.2%. La hiponatremia fue un marcador de riesgo de muerte muy robusto, sobre todo en los grupos sometidos a una intervención musculoesquelética o con cáncer metastásico e insuficiencia cardiaca.

Capítulo 38. Trastornos del metabolismo del agua en el paciente anciano

Tasa de sobrevida en la insuficiencia cardiaca e hiponatremia Sin lugar a dudas, la hiponatremia es un marcador de mortalidad en la insuficiencia cardiaca. Dei y Cas et al., y también Lee et al., probaron con claridad que la tasa de sobrevida disminuye junto con la hiponatremia. En enfermos con concentraciones de sodio sérico <120 meq/L, su sobrevida al año es menor de 20%, en comparación con el grupo testigo de 60%. El estudio ESCAPE señala también que la hiponatremia en la insuficiencia cardiaca no corregida posee una mortalidad mayor respecto de los individuos con hiponatremia persistente; en realidad, la mortalidad en los pacientes con hiponatremia controlada es casi similar a la de los sujetos normonatrémicos.

Mortalidad en enfermos cirróticos Con base en las investigaciones de Kim, los individuos cirróticos tienen un riesgo aumentado de morir a medida que decrece o incrementa el sodio sérico; el riesgo de morir se eleva o disminuye una unidad conforme la calificación MELD (un predictor de la mortalidad en cirróticos en espera de un trasplante) aumenta o desciende 1.05.

Hiponatremia y costos de la estancia hospitalaria Según Zilberberg, la estancia hospitalaria se incrementa uno a dos días y la posibilidad de ingresar a la unidad de cuidado intensivo es más probable en los individuos con hiponatremia (12 a 58%). Los costos de hospitalización se elevan de 1 300 a 3 500 dólares (y son mayores en la medida en que las concentraciones del sodio sérico decrecen).

Nuevos enfoques terapéuticos para la hiponatremia en el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética

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caciones terapéuticas, sobre todo en los casos en los que la corrección de la hiponatremia sintomática con restricción hídrica es muy lenta o no se lleva a cabo de manera correcta. El descubrimiento tuvo lugar en el contexto clínico de la diabetes insípida nefrógena congénita; en este trastorno, hasta 95% de los enfermos sufre una mutación en los receptores de la vasopresina V2. Sin duda, los receptores de la vasopresina V2 son necesarios y suficientes para la concentración urinaria. Estos nuevos fármacos se conocen como vaptanos por su contracción en inglés (vasopressin-antagosnist). Los vaptanos aumentan la diuresis, disminuyen la concentración urinaria y excretan un mínimo de solutos; en la actualidad, el único fármaco de esta clase aprobado por la FDA es el conivaptán intravenoso. En varios estudios conducidos hasta la fecha la respuesta al agente ha sido diversa, según sea el tipo de síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, ya sea reversible como en el caso de un enfermo bajo medicación, transitoria o la observada de manera crónica en un enfermo con una tumoración. Los estudios han mostrado una buena conducción y se ha suspendido el fármaco cuando la corrección ha resultado muy rápida y se han presentado casos de desmielinizacion osmótica. Algunos enfermos han experimentado una diuresis hipotónica más prolongada, probablemente explicable por la selección poco estricta de los enfermos con el diagnóstico de síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética. Pese a ello, estos fármacos con objetivos a nivel molecular serán una herramienta más en el escenario clínico de la hiponatremia sintomática, más aún cuando se ha demostrado ya la prevalencia de la hiponatremia en la población geriátrica y su efecto sobre el metabolismo de la vitamina D y el aumento de la osteoclastogénesis, así como su efecto crónico a nivel cognoscitivo; los vaptanos tendrán también una función en el tratamiento clínico de la hiponatremia, sobre todo en el paciente anciano.

A raíz del descubrimiento por Manning y Sawyer de la vasopresina, su uso es inminente en clínica y tiene impli-

Conclusiones De forma sinóptica, pueden señalarse las siguientes conclusiones: 1. Por lo general, la hiponatremia aguda cursa con síntomas y es una urgencia metabólica. 2. En este caso, la tomografía de cráneo puede ser de gran ayuda. 3. La hiponatremia crónica, que las más de las veces es asintomática, no debe tratarse.

4. La tasa de corrección de la hiponatremia es más importante que la cifra corregida en 24 horas. 5. No todas las hiponatremias son hipotónicas. 6. En el tratamiento del síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética la piedra angular es la restricción hídrica. 7. Existen dos entidades en las cuales las soluciones hipertónicas están contraindicadas en presencia de hiponatremia sintomática: polidipsia psicógena e hipovolemia.

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Parte dos. Geriatría

8. La causa más frecuente de hipernatremia es la pérdida de líquidos hipotónicos. 9. En la hipernatremia, la disminución lenta de las concentraciones de sodio sérico es vital para prevenir las complicaciones neurológicas. 10. La hipernatremia en el paciente anciano tiene un pronóstico vital malo. 11. La hiponatremia incrementa la estancia hospitalaria, el riesgo de morir, los costos, la osteoporosis y el riesgo de fracturas.

12. La hiponatremia aumenta la mortalidad en individuos con insuficiencia cardiaca y en cirróticos en espera de un órgano donante. 13. La hiponatremia eleva en la insuficiencia cardiaca el riesgo de morir y se incrementa aún más si no se corrige. 14. La hiponatremia puede producir cambios mentales a largo plazo. 15. Los antagonistas de los receptores de la vasopresina V2 abren un nuevo campo en el tratamiento de la hiponatremia a nivel clínico.

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Parte

tres

Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

capítulo

39

Inconvenientes de la fragmentación: análisis de problemas complejos Rosalía Rodríguez García y Jesús Morales Ramírez Mantener a los viejos sanos debe estar entre las prioridades. A veces esto significa alejarlos del sistema sanitario habitual.

a pacientes viejos, incluidos los pediatras. No sorprende entonces que se considere la geriatría entre las especialidades actuales más importantes, junto con la psiquiatría y la genética. El geriatra tiene la encomienda tanto de atender al creciente número de viejos, como de procurar en la población general una mejor forma de envejecer y también de difundir, a través de la gerontología, una cultura del envejecimiento en todas sus vertientes. La persona que ha envejecido presenta los problemas de salud en forma atípica, sea por las bajas reservas fisiológicas o por la interacción de varios problemas a la vez, entre ellos asuntos sociales y mentales que habitualmente otros especialistas desconocen. Asimismo, influye la percepción de que, en el caso de pacientes tan viejos y enfermos, poco puede hacerse, una actitud algunas veces pesimista que reduce oportunidades valiosas de intervención y provoca incluso negligencia. Otras veces, la actitud es de franco encarnizamiento terapéutico, en el que participan varios profesionales de salud que entienden de manera subóptima el envejecimiento y pueden provocar malos resultados y afectar el bienestar y la voluntad de los viejos atendidos, sin dejar de lado el dispendio de recursos que podrían invertirse en una atención de más calidad específica para el grupo de los pacientes de edad avanzada. Otras veces se reconocen algunos hallazgos que no significan en todos los casos una enfermedad: rigidez en el cuello, algunos estertores finos en las bases pulmonares, disminución

Muchos profesionales y no profesionales de la salud tienen dudas acerca de la necesidad y los beneficios de la geriatría y no reconocen las diferencias que representa una persona envejecida, en especial si es muy vulnerable; en varios casos presuponen que, al tratarse de pacientes enfermos con diagnósticos diversos, deben recibir atención de varios especialistas, entre ellos cardiólogos, neurólogos, reumatólogos, ortopedistas, oftalmólogos y, de forma ocasional, internistas. Esta idea y modelo social de atención a la salud tiene graves inconvenientes para los pacientes envejecidos. Una persona de edad avanzada no se caracteriza tan sólo por el número de años que ha acumulado, sino por el desgaste individualizado y la concurrencia de varios factores adversos que la hacen vulnerable (frágil); tales factores interactúan y se retroalimentan de manera negativa en una forma sigilosa, que no puede reconocerse en una mala suerte de fragmentación al tratar los problemas geriátricos; en realidad, los diagnósticos que establece un médico geriatra resultan extraños para otros profesionales de la salud, además de que las normas y evidencias que privilegia la medicina actual son apenas aplicables a la población envejecida enferma. La regla en el envejecimiento es la diversidad, razón por la cual la medicina geriátrica se practica en diversos escenarios: hospitales, domicilios, consulta externa, asilos, cuidados paliativos, etc. De igual modo, toda clase de médicos, cualquiera que sea su especialidad, atiende 325

326

Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

de la turgencia de la piel. Tales síntomas pueden malinterpretarse y propiciar acciones sanitarias innecesarias y aun perjudiciales. En síntesis, la visión geriátrica es muy diferente y requiere mayor reflexión y una orientación distinta. Sin embargo, ¿quién es un paciente geriátrico? Esta pregunta es uno de los grandes dilemas y resulta difícil precisar, ya que la vulnerabilidad es la mejor medida y ésta es también difícil de caracterizar. Un geriatra puede dilucidar este problema, pero no un sistema de salud, que habitualmente sólo puede distinguir la edad por el número cronológico y la existencia de padecimientos como la diabetes, la hipertensión y la osteoartritis; esto se ha observado a través de lentes mal ajustados con tinte de “viejismo”. Desde que se restableció hace ya varios años, por razones puramente sociales y laborales, la edad de 60 a 65 años como definición de viejo, adulto mayor, senil, etc., que en realidad equivale a jubilado o aislado de la fuerza social productiva común, el fenómeno de envejecimiento ha evolucionado de forma sorprendente. Los viejos de 60 años de entonces son casi todos ahora adultos razonablemente saludables y funcionales, que pocos calificarían como ancianos: la vulnerabilidad se ha ido desplazando hacia la edad cronológica, gracias a las mejoras sociales y sanitarias que favorecen una vida más larga y en mejores condiciones. Se han alargado las etapas del ciclo vital reconocidas habitualmente, sea para bien o para mal. La lista diaria de pacientes hospitalizados en el servicio de geriatría en el decenio de 1980 tenía edades que fluctuaban entre 60 y aun 80 años (de forma excepcional un sujeto mayor de 80 años o un nonagenario); hoy dicha lista incluye personas septuagenarias, octagenarias, nonagenarias y no son infrecuentes las centenarias. En la actualidad se reconoce al paciente geriátrico a partir de los 75 años, lo cual no excluye la participación activa que debe tener todo médico para los pacientes de 55 a 75 años de edad, en quienes la prevención es crítica para un buen envejecimiento. En realidad, también se benefician de una valoración gerontológica multidimensional (debe realizarse en cualquier contacto sanitario) que detecte riesgos y, en su caso, debe considerarse la participación del geriatra (geroprofilaxis). Las afecciones múltiples son la norma, las más de las veces con varias causas y factores participantes. Casi nunca es posible establecer un diagnóstico unificado que explique todos los síntomas; más bien se determinan varios diagnósticos y problemas que se superponen e interactúan. Ésta es una razón de peso para que el paciente geriátrico no reciba atención fragmentada por aparatos y sistemas con sus especialidades. Si bien una vez definida una enfermedad se requiere la intervención de los especialistas, la atención debe proporcionarla el geriatra, que a su vez recurrirá a otros profesionales en una diversidad de situaciones que él mismo no puede ni debe resolver. Un ejemplo común es la fractura de cadera, que debe atender un ortopedista con la participación paralela del geriatra; otro más es la necesidad de un cateterismo car-

diaco efectuado por un cardiólogo intervencionista, que puede efectuar el procedimiento pero probablemente no pueda ajustar las medicaciones o esclarecer un delirium. En consecuencia, una gran variedad y número de situaciones se presentan en la medicina geriátrica, en la cual la función es la prioridad, con base en el entendimiento de la interdependencia activa de varios problemas complejos; tal mezcla se traduce en una queja inespecífica de malestar, que simula otro diagnóstico (p. ej., mareo) y exacerba los síntomas previos (como los secundarios a problemas neurológicos), lo que da lugar a la llamada atribución errónea y la cascada de deterioro, casi siempre con encarnizamiento. El resultado del enfoque fraccionado es un sistema de salud saturado de pacientes envejecidos, atendidos en forma rígida y sin prioridades, respeto o lógica; al final estos individuos se deterioran aún más con la intervención sanitaria, consumen grandes cantidades de servicios, representan una carga económica y social y experimentan un envejecimiento en malas condiciones que agobia a todos. De esta manera, quizás parezca que no existe la discriminación y se ofrece a los viejos toda clase de tratamientos, pero no hay la sensibilidad basada en el conocimiento del proceso de envejecimiento para que los cuidados no sean proteccionistas y creen más dependencia. En algún momento, todos las personas atenderán a los viejos y el sistema creado les suministrará atención, por lo que una prioridad es que los pacientes ancianos sean funcionales, resolutivos y eficientes. Como señala Morales: “En defensa propia, así se hace el trabajo de desarrollar la geriatría”. Una buena semblanza es la que suscribieron El Colegio de Real de Médicos y la Sociedad Británica de Geriatría en 2001: En el corazón de la medicina geriátrica como especialidad está el reconocimiento de que las personas de edad avanzada con problemas serios no se manifiestan en una estructura de libro de texto: caídas, confusión, inmovilidad, incontinencia, se perciben como la incapacidad de hacer frente a la existencia y de requerir cuidados sociales. Esta percepción errónea promueve que se den apoyos reemplazando las actividades que no pueden realizar, en contraposición de la actitud para diagnosticar el origen médico de la problemática. Así se pierde la oportunidad de tratamiento y rehabilitación; ésta es una crítica a algunos servicios geriátricos existentes. La medicina de la edad avanzada es compleja y la falla de aceptar las manifestaciones como problemas a esclarecer es inaceptable. Las deficiencias en el cuidado médico pueden llevar a la falla en los diagnósticos, tratamientos equivocados e inadecuados, desenlaces clínicos deficientes; uso inadecuado y desperdicio de los escasos recursos; errores de comunicación y posiblemente negligencia.

El carrusel de especialidades Cuando los pacientes vulnerables entran al engranaje habitual de los sistemas de salud, incluida también la atención privada, se inicia la intervención de un especialista

Capítulo 39. Inconvenientes de la fragmentación: análisis de problemas complejos

tras otro, con base en el mal entendimiento de las manifestaciones clínicas o las quejas del paciente y su familia; una vez iniciado este proceso, se crea una suerte de vicio por las visitas médicas, la cantidad de citas son cuantiosas y muchos días se invierten en la visita de profesionales de la salud, lo que en principio puede ser incluso entretenido para viejos con propensión al aburrimiento o familias con tendencia a la culpabilidad. Sin embargo, cada uno de estos profesionales se enfrenta a la problemática como piezas de un rompecabezas que no encajan, por lo que decide esclarecer las “cosas” a partir de cuantiosos procedimientos diagnósticos y consultas a otros colegas, a su vez todos ellos comprometidos a ofrecer tratamientos. De este modo se inicia la cascada de prescripción en la que, las más de las veces, se incluyen fármacos sintomáticos (ya que no son claros los diagnósticos) o agentes con poca evidencia de utilidad, desde luego ninguno inocuo, menos aún al combinarse prescribiéndose a dosis y condiciones habituales. Lo anterior da lugar a la aparición de más síntomas por dos razones: el problema real no se diagnostica y no se trata y las propuestas terapéuticas inadecuadas generan por sí mismas problemas secundarios adicionales. Cuando el paciente no mejora, intensifican sus acciones y al final aceptan que no es susceptible de mejoría o curación, con lo cual se abandona al sujeto envejecido y su familia en peores condiciones, lo cual se atribuye cada vez al deterioro de la edad. Entretanto, ninguno reconoce la depresión como diagnóstico, o bien indica acciones de rehabilitación y apoyo a la familia. Por ejemplo, en este proceso son posibles a menudo las caídas, la confusión y el abatimiento funcional, pero los médicos tratantes se equivocan en no advertir que estos problemas se relacionan muchas veces con los fármacos; en cambio, los atribuyen al avance de los problemas relacionados con el envejecimiento, diagnostican con ligereza demencia y prohíben la actividad para evitar las caídas. Sin duda, el círculo prosigue en una espiral descendente en dirección de la dependencia o la muerte, seguramente en condiciones técnicas que se

327

apegan a ideas establecidas de la medicina habitual, sin cuidados terminales de calidad. A lo largo del texto se revisan estas problemáticas en forma central y profunda. Sin embargo, la sección dedicada a la común enunciación de enfermedades por aparatos y sistemas no incluye una deliberación y exposición de cada especialidad. De manera intencionada se evita en la geriatría, ya que promueve la fragmentación y engrosa algunos libros de texto geriátrico con información no geriátrica. Un libro de geriatría no es un texto concebido por aparatos y sistemas. Su esquema no debe basarse en la simple compilación de textos sobre las diferentes especialidades, ni destinar apenas dos o tres renglones a los ancianos sin una sensibilidad geriátrica. Se asume que el especialista en geriatría tiene conocimientos médicos generales básicos o, mejor aún, quizás ya profundos sobre anomalías, lo cual hace innecesaria la repetición de esta información. Se enfatizan los problemas que son comunes, pero que tienen peculiaridades en el paciente envejecido vulnerable, tanto de diagnóstico como de tratamiento; tal es el caso de la diabetes, que representa desafíos para establecer el diagnóstico, lo cual no se logra con las herramientas y cifras habituales; tampoco el tratamiento es el habitual. Otros problemas no cambian, pero el estudioso de la geriatría no debe olvidar que el paciente viejo supone algunas sorpresas y que debe considerar las manifestaciones atípicas descritas y revisadas en este libro. En la sección de medicina geriátrica es una prioridad exponer problemáticas que son frecuentes en los individuos envejecidos y que se reconocen mal en la medicina habitual, como el delirium, polifarmacia, caídas, mareo, anorexia, y muchos otros. Ha sido la intención conjuntar todas estas consideraciones y ofrecer al lector los casos clínicos que ejemplifican lo expuesto para el ejercicio mental del clínico que atiende personas de muchos años de edad con problemas médicos, personas que necesitan la atención de un médico que vea con otros ojos y enfoque sus problemas en forma unificada.

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Sección A

CARDIONEUMOLOGÍA

capítulo

40

Envejecimiento del corazón, pulmones, bronquios y vasos Miguel Ángel Hernández Martínez

envejecimiento que considera la carga genética, el estilo de vida y las enfermedades como los factores determinantes se adapta precisamente a los problemas cardiovasculares. El sedentarismo que aumenta en la sociedad, las costumbres consideradas poco saludables, pero que son habituales, lo afectan directamente y favorecen la aparición de anomalías. La obesidad, que es un problema alarmante y creciente, es en parte una consecuencia cultural, pero produce un grave efecto en todo el funcionamiento del cuerpo, más ostensible en el cardiovascular; este trastorno recibe influencias intrincadas y constituye un obstáculo de salud para el buen envejecimiento. Las células cardiacas o miocitos sufren cambios y se reducen en número, sin producir alguna manifestación clínica, ya que mantienen su función como sincitio para la contracción miocárdica. Con respecto a la morfología, los miocitos crecen en tamaño debido al parecer al edema mitocondrial que existe con el proceso de envejecimiento celular; el funcionamiento en los diferentes organelos sufre modificaciones que son parte importante para el buen desempeño del mecanismo de acoplamiento excitacióncontracción, que depende de la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico y de la actividad de la bomba NaCa++, así como su interacción con los canales L del calcio dependientes de voltaje y al final la recaptación para llevar a cabo la relajación, que mecánicamente representa la diástole y eléctricamente el lusitropismo. A este nivel ocurre

Envejecimiento del corazón Cuanto más pequeño el corazón, más odio puede albergar. PROVERBIO BUDISTA

El corazón y el sistema circulatorio en el envejecimiento se han estudiado de forma extensa. Las enfermedades cardiovasculares son las más comunes y letales a medida que avanza la edad. En general, las personas que envejecen en buenas condiciones presentan pocos problemas cardiovasculares. Al igual que la insuficiencia renal, el funcionamiento cardiovascular puede medirse con bastante precisión, lo que ayuda a definir tanto el proceso de envejecimiento como las enfermedades que deterioran las funciones. Es cierto que muchos cambios son difíciles de atribuir al envejecimiento o a enfermedades, por lo que se considera que las alteraciones que no se encuentran en personas jóvenes, y que son casi invariables en los individuos envejecidos, pueden considerarse efecto del proceso de envejecimiento, e incluso así con reservas. La hipertensión arterial sistémica y la ateroesclerosis coronaria son tan comunes al transcurrir la edad, que resulta difícil no considerar al paso del tiempo como un factor principal de su fisiopatología. El sistema cardiovascular también es muy susceptible a la influencia ambiental y a los hábitos personales. El modelo de 328

Capítulo 40. Envejecimiento del corazón, pulmones, bronquios y vasos

un cambio muy importante, la disminución de canales del calcio, y en consecuencia la lentificación del retículo sarcoplásmico para recaptar el calcio a la velocidad habitual, lo cual produce un retraso para alcanzar la relajación o diástole, algo que tiene implicaciones clínicas importantes porque éste es el mecanismo relacionado con la insuficiencia cardiaca diastólica observada con gran frecuencia en el paciente viejo. La induración de las paredes arteriales parece una consecuencia inequívoca del paso del tiempo; las estructuras moleculares de la elastina se fragmentan, quizás por la actividad constante de estiramiento en cada pulso y la remodelación inadecuada por replicaciones cada vez más escasas y defectuosas con entrecruzamientos (relacionadas con una de las propuestas teóricas del envejecimiento). En las células endoteliales también se observan cambios por la acción de la turbulencia y la replicación senescente con problemas en las telomerasas. El músculo liso parece crecer más pero en forma desordenada. Como arteria principal, la aorta se alarga al endurecerse por falta de resiliencia, lo que la torna tortuosa. Este cambio también explica la hipertensión sistólica, amplitud del pulso y el fenómeno de Osler, todo lo cual incrementa las cargas de trabajo del corazón e induce la hipertrofia ventricular. La capacidad de crear nueva vasculatura capilar (angiogénesis) se atenúa, lo que explica la reducida cicatrización en la piel y la revascularización interna, incluida desde luego la miocárdica. Los cambios descritos favorecen una propensión a la ateroesclerosis si las circunstancias genéticas y hábitos no son favorables para el control de los lípidos. Los receptores arteriales pueden disminuir en número y sensibilidad, si bien los resultados netos son inciertos ya que existe una propensión a la hipotensión ortostática (ver capítulo 31) y una hipersensibilidad a los bloqueadores β. La distribución del flujo cambia y hay tendencia a la vasoconstricción periférica. La induración arterial provoca que el ventrículo izquierdo desarrolle un mayor trabajo de contracción para vencer la presión fija por falta de elasticidad, que contribuye a la hipertrofia ventricular, y ello a su vez se refleja en la aurícula izquierda y la vasculatura pulmonar, con una posibilidad mayor de labilidad a la congestión y edema pulmonar. Los vasos más pequeños y distales, como las redes capilares y vénulas, también sufren un incremento de la resistencia vascular sistémica, lo cual contribuye también a la elevación de la presión arterial. En el miocardio, la capacidad de replicación y remodelación se reduce hasta 50%. En apariencia, el depósito de lipofuscina reconocido hace mucho tiempo con degeneración basófila y glucogenólisis puede ser el resultado del fenómeno de uso y desgaste (tear and wear) que puede observarse de forma constante en el corazón envejecido y cuyo resultado es la disminución del espacio intraventricular. La fibrosis secundaria afecta con frecuencia al sistema de conducción cardiaca en algunos casos, hasta que desaparece el nodo sinusal. Por su parte, las válvulas muestran calcificaciones con rigidez y algu-

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nas veces defectos de cerrado. Los vasos coronarios se observan dilatados, pero calcificados y rígidos. El pericardio muestra una notable infiltración adiposa, que al parecer contribuye a la producción de citocinas y al final podría tener una función importante en la inflamación y la generación de daño. Los cambios se han agrupado en la denominación cardioangioesclerosis, que incluye un corazón pequeño y rígido, muchas veces con falla diastólica; la probabilidad de generar disminuciones en la fracción de expulsión, frecuencia cardiaca, capacidad de relajamiento y llenado; la regurgitación o estenosis valvular, prolongación de los complejos eléctricos (PR, QT, QRS), así como aumento de la presión sistólica. Estos cambios aislados o en conjunto reducen sensiblemente la capacidad del corazón para tolerar lesiones y mantener la homeostasis, lo que explica la propensión a la insuficiencia cardiaca. Es muy importante señalar que el mito sobre restringir o administrar pocos líquidos al paciente envejecido es muy peligroso; con todos los cambios descritos, la falta de volumen pone en mayor riesgo al paciente, además de comprometer áreas donde hay lesiones vasculares arteriales previas. Mantener una buena volemia es prioritario; infortunadamente, con mucha frecuencia se atiende a enfermos viejos deshidratados o controlados con pocos líquidos que sufren complicaciones graves, como accidentes vasculares cerebrales, oclusiones arteriales intestinales o periféricas, insuficiencia renal y otros. En el sistema de conducción del corazón es notoria la progresiva tendencia a la bradicardia y la frecuencia máxima disminuye, cualquiera que sea la condición física. En estudios sorprendentes en los que se bloquea tanto el efecto colinérgico como el adrenérgico, la frecuencia demuestra que es baja en forma autónoma. Por otro lado, la infiltración grasa alrededor del nodo, descrita con anterioridad, disminuye la cantidad celular hasta sólo 10% hacia los 70 años de edad y con ello se deterioran directamente las estructuras y se producen bloqueos y arritmias. Es una de las explicaciones para la elevada aparición de fibrilación auricular y la llamada enfermedad del nodo. Las arritmias son todavía un factor de mortalidad, aunque el desarrollo de los marcapasos ha extendido la vida y la calidad de ésta en muchos de estos pacientes. Asimismo, lo anterior explica, en parte, la gran sensibilidad a los fármacos que alteran la frecuencia cardiaca, en especial la digoxina. Otro cambio observado en el nodo AV es un mayor retraso fisiológico de la onda de despolarización, que es de 1 ms, lo que duplica la cifra habitual y da lugar a la prolongación del intervalo PR, que habitualmente fluctúa entre 0.12 a 0.20 s y 0.22 s en los viejos, sin que ello signifique un bloqueo AV; además, se incrementan ligeramente los intervalos R-R en el electrocardiograma. A pesar de tener pocas consecuencias clínicas, los cambios en el sistema de conducción son profundos y afectan también a los haces internodales, nodo AV y haz de His en todas sus ramas (véanse las figuras 40-1 y 40-2).

330

Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

R

T ST

P

U

P

J

PQ Q

Q

S QT

PR

TP

QRS SÍSTOLE

DIÁSTOLE

Figura 40-1. Intervalos y segmentos en el electrocardiograma.

La ateroesclerosis parece el gran azote de la humanidad, especialmente en la población occidental, y produce más problemas de salud que cualquier otra enfermedad. Se invierten grandes esfuerzos para entenderla y tratarla. Se ha propuesto que los cambios que se producen en el proceso de envejecimiento favorecen la ateroesclerosis, tanto como el hecho de que los viejos han vivido más tiempo y, por lo tanto, han estado expuestos por más tiempo a los factores de riesgo conocidos. Por último, la comorbilidad característica del envejecimiento puede favorecer la ateroesclerosis. Es importante distinguir entre ateroesclerosis y arterioesclerosis. Las válvulas auriculoventriculares (tricuspídea y mitral) y las semilunares (pulmonar y aórtica) también sufren cambios y éstos se relacionan sobre todo con depósito de colágena y calcio en las valvas, lo cual dificulta su cierre

completo; el anillo valvular también se engrosa por estos mismos depósitos y ello atenúa su flexibilidad. La válvula tricúspide es la que menos se afecta. Estos cambios se pueden demostrar mediante el ecocardiograma y su manifestación clínica es la regurgitación valvular.

Consecuencias funcionales Cuando ocurre la contracción ventricular izquierda se produce una onda que se propaga por la pared de las arterias, la denominada velocidad de onda de pulso; dicha onda se transmite en condiciones normales por la pared y llega a un punto donde se refleja y se propaga de manera retrógrada desde la bifurcación de la aorta en las arterias iliacas. La onda reflejada regresa hasta el corazón y al momento de volver al corazón encuentra la válvula semilunar o aórtica

El sistema eléctrico del corazón

Nódulo sinoauricular

Haz de Bachmann Ramificación izquierda del haz

Tracto internodular anterior

Tracto internodular mediano

Tracto internodular posterior

Nódulo auriculoventricular

Ramificación derecha del haz

Figura 40-2. El sistema eléctrico del corazón.

Vías de conducción

Capítulo 40. Envejecimiento del corazón, pulmones, bronquios y vasos

cerrada, lo cual genera una elevación de la presión que favorece la perfusión de las arterias coronarias, lo cual es beneficioso en condiciones normales. En el viejo ocurre lo mismo. Sin embargo, los cambios en la estructura de los vasos hace que la onda se desplace más rápido; se calcula que esta velocidad de onda de pulso incrementa dos veces su velocidad en comparación con un joven de 20 años de edad, lo que provoca que al momento de regresar al corazón la válvula aórtica esté abierta, dado que aún se encuentra en la fase de expulsión por los cambios descritos; en consecuencia, se producen las siguientes alteraciones funcionales: 1. Aumento de la poscarga y el volumen telediastólico, lo cual contribuye a la hipertrofia ventricular. 2. Como efecto, se observa una elevación de la presión sistólica, lo cual explica de manera directa la prevalencia de hipertensión sistólica aislada. 3. Cambio en la presión de perfusión de las arterias coronarias. 4. Debido al aumento del volumen telediastólico, también aumenta la presión en la aurícula izquierda y ello eleva la presión de manera retrógrada en el sistema. 5. Elevación en la presión de pulso. La importancia de la aurícula izquierda radica en la parte final de contracción, cuando contribuye sólo con 15 a 20% al llenado ventricular, ya que éste ocurre esencialmente por gravedad; esto cambia en el envejecimiento por el retraso en la diástole debido a los mecanismos ya descritos; por lo tanto, la fase de llenado rápido y la diastasis se ven reducidas y ahora la aurícula izquierda es la que proporciona más de 75% del llenado ventricular, lo que genera dos fenómenos. 1. Uno ocurre a la exploración física, ya que es habitual encontrar en la auscultación cardiaca un S4 que, por lo general, no se escucha y no debe confundirse con un S3 de falla cardiaca porque ello propicia errores de diagnóstico y tratamiento. 2. El crecimiento auricular izquierdo puede con posterioridad contribuir a la insuficiencia cardiaca y la generación de arritmias, como la fibrilación auricular. Como se ha descrito, el sistema de conducción experimenta cambios que predisponen a un mayor riesgo para desarrollar arritmias en la población geriátrica, además de las afecciones intercurrentes, en especial la isquemia miocárdica, la labilidad electrolítica y los problemas tiroideos. Todo contribuye a que el organismo desarrolle homeostenosis, como factor de vulnerabilidad a enfermedades. Cuando se presentan problemas que afectan la fisiología

331

en general, la probabilidad de desencadenar alteraciones hemodinámicas es elevada. De las arritmias, ciertos tipos se manifiestan con mayor frecuencia en la vejez; se ha demostrado un incremento de los latidos supraventriculares prematuros y algunos estudios demuestran que hasta 90% de los pacientes asintomáticos presenta esta alteración, así como salvas de taquicardia supraventricular sin tener un valor pronóstico significativo. Sin embargo, de éstas posee una importancia vital la fibrilación auricular, que a continuación se describe en virtud del efecto que tiene sobre la función y la vida de los pacientes.

Fibrilación auricular Es una de las arritmias supraventriculares más frecuentes en la vejez; su incidencia comienza a incrementarse a partir de los 50 años de edad y es hasta cinco veces más frecuente; se calcula en 15 a 20% en pacientes mayores de 70 años de edad y su importancia radica en la relación que tiene con la enfermedad vascular embólica que genera gran discapacidad y muerte en esta población. Hasta 88% de los accidentes vasculares cerebrales en individuos mayores de 65 años son secundarios a embolismo relacionado con fibrilación auricular, lo que obliga a establecer un diagnóstico preciso y un control acertado con enfoque preventivo. La fibrilación auricular más frecuente a esta edad se denomina no valvular (esto es, sin relación con afectación valvular) y puede ser crónica o paroxística; en ambos casos es muy importante detectarla e instaurar el tratamiento adecuado. Las causas reconocidas son las siguientes: ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Hipertensión arterial. Cardiopatía (disfunción sistólica o diastólica). Enfermedad valvular. Hipertrofia ventricular. Cardiopatía isquémica. AVC, hemorragia subaracnoidea. Fibrosis adicional relacionada con el envejecimiento del sistema de conducción.

Con la explicación de los cambios fisiológicos vinculados con el envejecimiento es fácil inferir que ante episodios que incrementan el estrés fisiológico, como neumonías, deshidratación con desequilibrio hidroelectrolítico, operación abdominal u ortopédica, o hemorragia del tubo digestivo, el corazón pierde esa capacidad compensadora; en tales casos aparecen alteraciones del ritmo, que pueden ser transitorias pero en la mayor parte de los casos se tornan permanentes. En la valoración de la exploración física es la más importante. La fibrilación auricular, que se define como “la arritmia mas arrítmica”, no es difícil auscultarla; no obstante, la valoración siempre debe completarse con un ECG en reposo de 12 derivaciones y correlacionar los hallazgos, con la finalidad de definir el tipo de respuesta ventricular, ya que de ello depende el tratamiento; éste tiene varios objetivos.

332

Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

Control de la frecuencia Digoxina. Es uno de los fármacos administrados de forma más excesiva; la digoxina ha demostrado a lo largo de los años ser un agente inapropiado para los viejos, entre otras cosas porque su margen terapéutico/tóxico es muy estrecho; es hidrosoluble y dado que acorta paradójicamente el periodo refractario auricular puede predisponer a más arritmias. Tiene una mayor interacción con otros fármacos y enfermedades, a pesar de “ajustar” las dosis en estos pacientes; entre las escasas indicaciones absolutas para el uso de la digoxina figura la demostración mediante ecocardiograma de FEF1 menor de 40%, de preferencia en corazones grandes; los pequeños y rígidos por cardioangioesclerosis tienen mayor riesgo de complicación. La intoxicación digitálica con bloqueo, mareo y caídas es una causa importante de ingreso hospitalario. En una serie de casos de polifarmacia estudiada por el autor, la digoxina fue el fármaco peor usado y con más efectos adversos secundarios. Antagonistas del calcio. En este tipo de fármacos se incluyen los antiarrítmicos de clase IV: diltiazem y verapamilo. Se prefiere el primero cuando hay además isquemia; el segundo es buen antihipertensor y detiene la frecuencia cardiaca. Si se aprovechan sus ventajas particulares es posible evitar la prescripción de dos fármacos por separado; los efectos adversos son menores respecto de los dihidropirínicos. Bloqueadores β. Son antiarrítmicos de clase II; es preferible el uso del bloqueo β selectivo ya que los no selectivos tienen, entre otros inconvenientes, el atravesar la barrera hematoencefálica, lo cual puede generar depresión y se prefieren éstos cuando la fibrilación auricular se acompaña de cardiopatía isquémica; el atenolol es en particular útil también cuando se acompaña de hipertensión.

Control del ritmo Hay dos formas básicas de controlar el ritmo: cardioversión directa por descarga eléctrica y cardioversión farmacológica: ■

■

La más eficaz es la cardioversión directa con catéter, ya que tiene una eficacia hasta de 75 a 90%. La cardioversión farmacológica tiene varias opciones; la más utilizada la constituyen los fármacos antiarrítmicos de clase III, como la amiodarona o el sotalol. Se ha demostrado que en los episodios agudos la primera no funciona, ya que su inicio de acción es lento para esos fines, además de que el problema para el control crónico es la diversidad de efectos adversos que tiene este fármaco. Otras opciones como la propafenona y la dofetilida han demostrado tener un perfil tóxico muy alto, por lo que no se recomiendan.

No se ha dilucidado aún cuál es el mejor fármaco. Se han conducido diversos estudios que comparan la frecuencia con el ritmo, con resultados muy similares. Sin embargo,

cualquiera que sea la elección, una tendencia que debe prevalecer es la anticoagulación para prevenir el accidente cerebrovascular. Durante mucho tiempo se pensó que la anticoagulación en los pacientes geriátricos era una equivocación, pero en fecha reciente muchos estudios han incluido en especial a este grupo de edad y han demostrado con solidez el beneficio de la anticoagulación, por las razones ya mencionadas. A partir de dichas investigaciones, se creó una guía clínica que puede resultar útil para el médico para tomar decisión en relación con la anticoagulación; se conoce como CHADS, un acrónimo del inglés de: C (cardiac failure: insuficiencia cardiaca): 1 punto H (hipertensión arterial): 1 punto A (age: edad mayor de 75 años): 1 punto D (diabetes mellitus): 1 punto S (stroke: accidente vascular cerebral previo): 2 puntos De acuerdo con esta escala de graduación del riesgo, es necesario instituir anticoagulación a los pacientes que tengan 2 o más puntos; los sujetos de mayor riesgo son aquellos que tienen más de 4 puntos. La anticoagulación debe iniciarse con warfarina o acenocumarina a dosis reducidas, sin perder de vista el adagio start low and go show, pero el objetivo terapéutico es mantener un INR en 2 a 2.5 como máximo para evitar riesgos más grandes vinculados con INR mayores. El ajuste posológico no es fácil y requiere de forma inicial ensayos y con posterioridad vigilancia estrecha, ya que otros fármacos y circunstancias de la vida en la vejez alteran con facilidad las concentraciones y las consecuencias pueden ser desastrosas. El riesgo de complicaciones derivadas de la anticoagulación oral es bajo, contrario a lo que se pensaba con anterioridad; en consecuencia, deben considerarse las interacciones farmacológicas más importantes y frecuentes (p. ej., AINE) y las interacciones alimenticias más comunes (vegetales de hojas verdes) con el fin de minimizar los riesgos de la sobreanticoagulación o, por el contrario, no alcanzar el objetivo del INR. Las dosis habituales son de 1 mg/día; empero, dada la variabilidad entre un paciente y otro para responder a los fármacos, puede prescribirse cada tercer día.

Fármacos Los fármacos de acción cardiovascular son los más empleados en geriatría, luego de los analgésicos; un porcentaje muy alto de personas envejecidas sufre hipertensión y otros muchos más afecciones cardiacas y vasculares. Este tipo de indicación farmacológica también participa con suma frecuencia en la polifarmacia y sus adversidades.

Hipertensión y falla hemodinámica Es preciso ser muy cuidadoso con la selección de los fármacos; si bien es cierto que debe reducirse la presión

Capítulo 40. Envejecimiento del corazón, pulmones, bronquios y vasos

Abertura de las válvulas sigmoideas

120

333

Cierre de las válvulas sigmoides

mmHg

100 80 60 40

Abertura de las válvulas auriculoventriculares

Presión aórtica

20

a

90

Presión ventricular

v

c

0 130

R

50

P T Q 1

2

S

3

Tiempo Cierre de las válvulas auriculoventriculares

Sístole

Diástole Presión auricular

Figura 40-3. Ciclo cardiaco.

arterial, hay que tener cautela para no alcanzar cifras demasiado bajas que produzcan problemas de funcionalidad, somnolencia y aun confusión; no es raro atender a pacientes sobremedicados que están decaídos y cuya familia cree que el envejecimiento los ha deteriorado o la demencia se ha establecido, dado que han acudido al médico, están tratados y no mejoran. Muchos médicos no reconocen estos hechos, cuando las manifestaciones se relacionan precisamente con elecciones farmacológicas erróneas que producen bajo gasto. La hipotensión ortostática es una complicación importante que debe vigilarse. Por fortuna, existen diversos fármacos que pueden seleccionarse y combinarse. Se ha afirmado que hasta la mitad de los pacientes con hipertensión pueden requerir varios agentes para su control. Los diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona) son aún fármacos suaves que son de especial utilidad en la hipertensión sistólica aislada. El mecanismo de acción todavía es controversial, ya que de forma inicial afectan el volumen y producen natriuresis; no obstante, a largo plazo tienen un efecto directo en la vasculatura y reducen las resistencias al parecer por efectos transmembranales; las dosis pueden ser pequeñas, desde 6.5 mg, aunque las tabletas apenas permitan las fracciones en cuartos con 12.5 mg. La vida media es larga; en el caso de la clortalidona alcanza las 90 h, de tal modo que es posible administrar sólo dos o tres veces por semana. Estos fármacos tienden a producir hiponatremia, hipopotasemia, hiperuricemia, hipercalcemia e hipomagnesemia, lo que ocurre sólo de modo ocasional y casi siempre en relación con un episodio intercurrente que

propicia desequilibrios hidroelectrolíticos. Se ha señalado que estas sustancias inducen resistencia a la insulina, pero sólo a grandes dosis y quizás en pacientes lábiles, por lo que no se descarta su uso en la diabetes. Existe un porcentaje bajo de sujetos que experimentan un efecto paradójico en el que hay retención de agua por problemas en el reset homeostat central que semeja una secreción inapropiada de hormona antidiurética; esto suele ocurrir varias semanas después de iniciar el tratamiento y por tanto es recomendable un control de electrólitos para descartarlo. No están exentos de interacciones; en especial, es poco recomendable suministrarlos con litio y NSAID. La espironolactona es un diurético ligero inhibidor de la aldosterona que favorece la retención de potasio. Puede adicionarse si hay falla hemodinámica como una sustancia coadyuvante, que se ha retomado a últimos tiempos con entusiasmo, ya que prolonga al parecer la sobrevida en la falla hemodinámica. Algunas veces la combinación con tiazidas es favorable. Las dosis deben ser pequeñas (25 a 50 mg). La furosemida y la bumetamida son potentes y enérgicos diuréticos de asa que ejercen una acción rápida al restituir una cantidad significativa del volumen circulante y transportar electrólitos, en especial sodio. Están indicados en la falla hemodinámica para movilizar el exceso de líquidos y en algunos casos de insuficiencia renal. En general son mejores en problemas agudos en comparación con los de largo plazo; si se administran por periodos prolongados las dosis pequeñas son mejores; el agotamiento crónico en los pacientes envejecidos tiende a causar problemas

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

musculares de consideración, desgaste general y abatimiento funcional, por lo que es preciso ser cauto. De manera inicial, la hiponatremia afecta la fuerza muscular y con posterioridad, en otros niveles, se observa afectación mental significativa. El paciente declina de modo gradual, lo cual se atribuye al problema de base, las más de las veces falla hemodinámica o edema, y no a los fármacos. La combinación de furosemida y espironolactona es muy común, pero no en dosis plenas; quizás en preparaciones separadas y a dosis medias intermitentes es de beneficio y ocasiona menos efectos indeseables. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son fármacos sometidos ya a extensos estudios (inhiben a la angiotensina 2 y, por tanto, a la aldosterona) y se administran de forma amplia. Se han referido varias propiedades, como la protección de la función renal y la prevención de episodios isquémicos, aunque tienden a causar hiperpotasemia; no se recomiendan en problemas renales con filtraciones reducidas. Un efecto secundario es la activación de bradicininas, que produce cosquilleo laríngeo y tos hasta en 5% que no lo toleran o desencadenan problemas bronquiales; en ocasiones funciona un cambio de sal y, en caso contrario, debe recurrirse a otra medicación. También se ha registrado la alergia con angioedema o eritema multiforme. No debe olvidarse que los ancianos son más susceptibles. En general, es más recomendable prescribir los fármacos de larga acción (enalaprilo, lisinoprilo), al principio con dosis medias. Otra ventaja es su costo bajo. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina reducen la aldosterona, afectan el volumen e inducen vasodilatación; representan una alternativa similar, pero menos ventajosa, aunque en general se toleran mejor. Es una alternativa, aunque más costosa. Los bloqueadores de los canales del calcio, al inhibir la entrada del calcio, relajan el músculo liso arterial y ello resulta en vasodilatación directa. El grupo de las dihidropiridinas ocasiona taquicardia refleja; la nifedipina fue la primera sal con una vida media corta y se usó como medicación de urgencia por vía sublingual, lo cual ocasionó en muchos casos hipotensión grave con efectos adversos devastadores por bajo gasto. En la actualidad se emplean los fármacos de vidas medias más largas, como la felodipina y amlodipina. Especial mención merece el diltiazem por su suavidad, que no causa taquicardia y es beneficiosa en la isquemia miocárdica; el verapamilo afecta la conducción auriculoventricular y se administró de manera inicial como antiarrítmico (es el más barato); es útil si se requiere vasodilatación y reducir la frecuencia cardiaca. Tiene efectos estabilizadores del ánimo. No se recomiendan las preparaciones de liberación prolongada ni las dosis altas. El efecto indeseable principal es el estreñimiento, que se presenta con gran frecuencia, ya que en el envejecimiento hay muchos factores que lo favorecen. Asimismo, hay un grupo de pacientes que desarrolla edema de miembros inferiores, por vasodilatación y extravasación, casi siempre atribuido a problemas renales o venosos; infortunadamen-

te, se prescriben diuréticos de asa para solucionar esto, sin resultado alguno. Si el edema es incapacitante debe cambiarse el fármaco. Los bloqueadores β, dado que disminuyen la frecuencia y el gasto cardiaco y con ello la presión arterial, inhiben al parecer la liberación de renina que tiende a ocurrir por la noche en el envejecimiento, lo que los hace excelentes en pacientes hiperreninémicos. Los agentes varían en vidas medias y selectividad sistémica; en geriatría se prefiere el atenolol no liposoluble porque afecta menos el sensorio y la tendencia a la depresión. Son muy útiles para controlar la frecuencia acelerada del corazón, como ocurre en la estenosis aórtica, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular. Tienden a acumular su efecto y a largo plazo el sistema cardiovascular cambia, con lo que no es raro encontrar pacientes con bradicardia, hipotensión postural y mal control de la presión arterial (quizás como reflejo a la bradicardia); estonces debe cambiarse de antihipertensor y disminuir de manera paulatina el fármaco. Sin duda, el propanolol no es buena opción porque causa sueño, ansiedad, confusión, depresión, si bien es el más efectivo a dosis bajas para el temblor esencial. Los bloqueadores α se utilizan poco, aunque ahora es importante su administración para controlar problemas prostáticos, lo que significa que potencian los agentes antihipertensores que requiera el paciente. Los nitratos, antes prescritos de forma extensa, han caído en desuso en la actualidad, excepto como indicaciones para aliviar los síntomas coronarios agudos. Ahora se sabe que desarrollan taquifilaxia. Es común encontrar a individuos envejecidos que tuvieron algún trastorno coronario y desde entonces los toman en dosis altas con gran temor de suspenderlos; también se usaban como moduladores de la presión arterial. Los viejos son más susceptibles a la cefalea, hipotensión y bradicardia. La utilización de parches transdérmicos, si bien más costosa, puede ser una opción de protección en casos seleccionados.

Hiperlipidemias Suscita gran controversia el suministro de fármacos para controlar los lípidos. Han ganado gran aceptación en los últimos tiempos y es muy probable que se abuse de ellos. No están exentos de toxicidad y efectos indeseables. Se ha referido un aumento de las neoplasias en general, y del colon en especial; cuando afectan a los músculos, el dolor puede ser incapacitante y la destrucción (rabdomiólisis) peligrosa; también tienen muchos efectos en el tracto digestivo (distensión, alteraciones del tránsito intestinal, dolor esofágico, hiporexia), aumento de peso; algunos modifican el sueño en forma directa o a través de molestias musculares. Contribuyen a la polifarmacia. Es importante la prevención entre los 60 y 75 años de edad, aunque con posterioridad la relación riesgo-beneficio es incierta, por lo que no es bueno continuar su recomendación. Se dispone de las estatinas, fibratos (más efectivos sobre los triglicéridos), ácido nicotínico (también vasodi-

Capítulo 40. Envejecimiento del corazón, pulmones, bronquios y vasos

latador) y ezetimiba (interviene en la absorción intestinal de las grasas), así como combinaciones de éstos. Antes de prescribir uno de estos fármacos es importante descartar la posibilidad de hipotiroidismo, que es una de las causas importantes de hipercolesterolemia entre los viejos. Deben administrarse dosis bajas a moderadas, dos o tres veces por semana.

Antiarrítmicos Con cualquier sustancia es muy importante reducir la frecuencia cardiaca a niveles que no provoquen signos de gasto bajo; la experiencia señala que es común sobrepasar esta línea y se presentan muchos pacientes con mareo, abatimiento funcional, somnolencia, caídas y confusión. La comorbilidad es definitoria para elegir el fármaco; los bloqueadores β son ideales para la hipertensión, la digital para la dilatación cardiaca y la propafenona para la extrasistolia. No debe soslayarse que la posibilidad de un componente isquémico es elevada y, en consecuencia, deben suministrarse los fármacos apropiados. La digoxina fue el agente inicial y, si bien controvertido, todavía tiene utilidad; empero, muchos otros fármacos han sustituido su uso central, a pesar de lo cual se administra aún y ocasiona efectos adversos. Su inconveniente principal es la estrecha ventana terapéutica, que es todavía más pequeña en el envejecimiento; además, la comorbilidad y el uso concomitante de otros fármacos en pacientes frágiles complica más el tratamiento y eleva las probabilidades de inducir efectos negativos. Es fácil que la absorción cambie con discretas alteraciones en el tracto intestinal (p. ej., con estatinas o anticolinérgicos ocasionales). La amiodarona es útil y también tóxica. Sus efectos en la tiroides y los ojos son preocupantes y deben vigilarse de manera estrecha. Su vida media es muy larga. Otro agente es la propafenona.

Anticoagulantes Motivo de constante controversia, es muy probable que se usen menos de lo adecuado en los pacientes geriátricos; el constante temor a las complicaciones hace que el clínico decline su administración y emplee poco la alternativa. Los riesgos de la anticoagulación son muchos, pero los efectos devastadores de no usarla son peores. Se tiende más a instituir la profilaxis durante la hospitalización, pero poco la medicación a largo plazo. A pesar de los sangrados graves, en particular los intracraneales, los beneficios superan a los riesgos. Es lamentable el caso de los pacientes con graves limitaciones por enfermedades cerebrovasculares múltiples de origen embólico por arritmia. Algunas veces se prefiere de modo erróneo adicionar dos o más antiagregantes plaquetarios, que no son más efectivos y sí más riesgosos, a establecer anticoagulación con cumarínicos. El ácido acetilsalicílico es un fármaco que ha sobrevivido más de 100 años y sigue en auge. La sensación de cierto bienestar y alerta que produce, en especial en com-

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binación con algo de cafeína, lo popularizó y una gran cantidad de personas lo tomaba todos los días para recobrar energía diaria; estos “adictos al ácido acetilsalicílico” dieron lugar a que se conociera el efecto antiagregante plaquetario, ya que se trataba de individuos que tenían menos episodios cardiovasculares, lo que dio aceptación a su uso como profiláctico en enfermedades cardiacas y con posterioridad en problemas cerebrovasculares. La dosis suficiente para atenuar la función de las plaquetas nuevas es de 80 mg cuatro veces por semana y se han desarrollado presentaciones correspondientes. Está indicado en una amplia población, pero los viejos también sufren muchos problemas acidopépticos que lo contraindican. Si no se tolera por esta razón o por alergia (rara), hay que recurrir a otras opciones, como el clopidogrel o el ramigartán; como se mencionó ya, no es adecuada la adición de fármacos, que son costosos. Como muchos otros fármacos, tiende a acumularse y los pacientes pueden requerir ajuste posológico; casi siempre es suficiente media tableta diaria. Es notoria la sobredosis por el exceso de hematomas que se generan; asimismo, cualquier sangrado puede complicarse aun con el tratamiento bien ajustado; por ejemplo, cuando hay traumatismo con hematomas extensos disecantes que se infectan. La acenocumarina y la warfarina son los anticoagulantes disponibles, antagonistas de la vitamina K, de tal modo que las proteínas coagulantes no se adhieren a las superficies. Son fármacos que poseen una ventana terapéutica estrecha, muchas interacciones y variabilidad en los individuos y en diversas circunstancias, por lo que la vigilancia cercana es imprescindible. Puede iniciarse el tratamiento con dosis de impregnación, pero en general es preferible avanzar de forma gradual. De manera inicial puede administrarse media tableta por tres días para registrar la primera cifra de INR, conocer la reacción del paciente y a partir de entonces determinar las necesidades de cada persona, que son extremadamente diferentes: algunos pacientes requieren un cuarto de tableta, otros una completa y no siempre todos los días. Es necesario advertir a los pacientes y sus cuidadores las precauciones vinculadas con la alimentación, fármacos agregados, signos de riesgo y prevención de caídas.

Broncodilatadores Estos agentes son indispensables para el control de problemas bronquiales, ya sea por reactividad alérgica o problemas obstructivos. Es importante recordar que el broncoespasmo también es consecuencia de la claudicación ventricular y que muchos pacientes sufren ambas alteraciones de forma simultánea: problemas pulmonares y cardiovasculares. En la actualidad ya no se usan en forma sistémica, sino inhalados, ya sea en disparos directos o nebulizaciones, que se prefieren para los casos más graves. Los disparos en inhaladores pueden ser problemáticos para viejos debilitados o con daño cognoscitivo, en especial los que requieren la instalación de una cápsula

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

en un dispersador. Las nebulizaciones tienden a ser de costo elevado porque es preciso tener el nebulizador y las ámpulas tienen mayor dosis y costo más alto. Están disponibles las preparaciones con combinaciones de fármacos, que pueden ser útiles para un tratamiento completo, en tanto que las presentaciones de sustancia única pueden servir de rescate (no es el caso de los esteroides). Los estimulantes β afectan sobre todo al músculo liso que circunda al bronquio y provocan su relajación. En la actualidad se administra con regularidad el salbutamol, cuyas preparaciones son al parecer más selectivas y de vida media más larga (salmeterol) y no afectan a otros órganos, de tal modo que resultan menos ostensibles la taquicardia, la tendencia a la hipertensión y el temblor distal. Las presentaciones sistémicas ya no se utilizan. Los anticolinérgicos, al igual que los broncodilatadores, se idearon para evitar las adversidades de los estimulantes β, ya que no afectan de manera tan notoria el ritmo cardiaco. Puede usarse el ipratropio de corta acción en forma similar al salbutamol y hoy día el tiotropio de larga acción requiere sólo una dosis al día. Los corticoesteroides se enfocan en el proceso inflamatorio intraluminal que acompaña al broncoespasmo, en el que se generan una gran cantidad de secreciones. La teofilina ha caído en desuso por su administración sistémica y sus evidentes efectos secundarios; la terbutalina, como estimulante β, se considera muy enérgica y es preferible no utilizarla. Lo mismo ocurre con la aminofilina, que puede necesitarse en situaciones difíciles o en las que no se dispone de otras herramientas para el tratamiento. La arritmia en un corazón envejecido e hipóxico es una preocupación constante por el problema agudo bronquial. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos, como el montelukast, pueden ser de utilidad en pacientes asmáticos con exacerbaciones alérgicas, aunque tienen acción en el sistema nervioso central y ello los hace indeseables en individuos de edad avanzada con problemas cerebrales.

Envejecimiento del aparato respiratorio Cada respiración nos acerca más a la muerte. FRASE BUDISTA

El sistema respiratorio está expuesto durante toda la vida al medio ambiente y sus contaminantes y sufre diversos cambios a nivel estructural que modifican de forma sutil el funcionamiento habitual pulmonar. Sin embargo, es importante aclarar que estos cambios no tienen una manifestación clínica, pero pueden predisponer al desarrollo de lesiones temporales o permanentes después de un episodio que altere la delgada línea que mantiene el funcionamiento adecuado en equilibrio con las reservas fisio-

lógicas. La constante exposición a diversas sustancias que infligen daño puede permanecer latente hasta que ocurre una eventualidad, lo que constituye un suceso revelador, que da pie a la manifestación de una lesión, en muchos de los casos permanente. En la práctica diaria no es infrecuente atender a pacientes sin afección pulmonar conocida que requieran oxígeno complementario posterior a un cuadro neumónico o de insuficiencia cardiaca, debido a la interacción entre el sistema cardiovascular y el respiratorio; el límite que separa lo normal de lo anormal se hace obvio al agregar una carga fisiológica al sistema respiratorio por cualquier causa. En el plano celular, la afección de los neumocitos tipo II no resulta tan significativa y se mantiene la cantidad de surfactante producido. No obstante, se han documentado cambios en el revestimiento epitelial con una disminución significativa de la cantidad de macrófagos alveolares y aumento de los neutrófilos, lo cual explicaría en parte la mayor predisposición a las infecciones pulmonares. Los cambios estructurales más significativos que ocurren a nivel pulmonar y que pueden cuantificarse mediante la espirometría son los cambios en la pared, en particular el incremento de la elastina y de los entrecruzamientos por efecto de la colágena, como en otras partes del cuerpo; de esta manera, cambian sus propiedades de sostén y elasticidad, lo que modifica los parámetros dinámicos. Durante la inspiración forzada, debido al incremento de la elastina alterada, la capacidad pulmonar total aumenta en grado menor y afecta de manera indirecta a otros parámetros; asimismo, dado que la espiración depende de la capacidad de retracción elástica de manera pasiva y precisamente por los cambios que ocurren en la colágena, su capacidad disminuye y ello conduce junto con el aumento de la capacidad pulmonar total a un incremento del volumen residual, puesto que la mayor capacidad pulmonar total impide que los pulmones expulsen el aire contenido en ellos, alrededor de 50% en una persona de 20 años. Del mismo modo, la capacidad vital decrece en casi 75% por los cambios ya mencionados, pero también se añaden ahora cambios en la caja torácica ya que ésta se vuelve un poco más rígida por la calcificación de los cartílagos costocondrales y la pérdida de fuerza de los músculos inspiratorios. La espirometría refleja bien los cambios observados con la edad y sus consecuencias, que derivan en patrones de deterioro obstructivo, restrictivo o mixto. La capacidad vital forzada (FVC) sufre un descenso con el envejecimiento y, al igual que en otros órganos, hay que recalcar que no ocurre a edades avanzadas sino después de los 30 años; en este sentido, se ha observado un descenso de 21 ml/año y hoy en día los espirómetros ya están automatizados para ajustar los parámetros de acuerdo con la edad y talla; a continuación se presenta la siguiente fórmula para calcular la FVC: ■ ■

Hombres: 0.0567 × altura (cm) – 0.0206 × edad – 4.37. Mujeres: 0.0365 × altura (cm) – 0.0330 × edad – 0.70.

Capítulo 40. Envejecimiento del corazón, pulmones, bronquios y vasos

El volumen espiratorio forzado (VEF) en un segundo también sufre modificaciones relacionadas con la edad y se considera que un descenso de 30 ml/año en hombres y 25 ml/año en mujeres a partir de los 30 años debe corresponder a un 80% de la CVF y con niveles menores de 75% se considera un valor anormal; existen también fórmulas para calcular el VEF1 ajustado a la edad: ■

■

Hombres: VEF1 (L): 0.0378 × altura (cm) – 0.0271 × edad – 1.73. Mujeres: VEF1 (L): 0.028 × altura (cm) – 0.0325 × edad – 0.09.

Otros parámetros a estudiar en la espirometría son la relación FVC/VEF1 que debe ser mayor de 75% en condiciones normales, si bien por los cambios que ocurren en el envejecimiento se considera que esta relación puede ser de 56 a 64% para pacientes mayores de 65 años de edad y hasta de 85 años; las más de las veces, una relación menor de 75% se relaciona con procesos obstructivos. Por último, el FEF 25-75 que se relaciona sobre todo con las vías pequeñas periféricas representa obstrucción incipiente. Pese a ello, hay otras anomalías vinculadas con el proceso de envejecimiento que contribuyen a la obstrucción de las vías respiratorias, entre ellas la compleja interacción entre el proceso de envejecimiento, las enfermedades y el ambiente: ■ ■ ■ ■ ■

Tabaquismo. Enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica. Diagnóstico previo de asma. Hiperreactividad bronquial por atopia. Exposición a biomasa.

Otros factores que contribuyen a la restricción de las vías respiratoria son: ■ ■ ■ ■ ■ ■

Obesidad. Estado nutricional al nacimiento. Infecciones respiratorias durante el primer año de vida. Hipertensión arterial. Problemas cardiovasculares. Retención de líquidos.

■ ■ ■

337

Diabetes mellitus. Fármacos. Operaciones de tórax previas.

En planos más distales de la unidad funcional del pulmón, el alvéolo sufre cambios en la morfología y se aplana la superficie alveolar, lo que hace que aumente el espacio aéreo que ha conducido de manera errónea al concepto de enfisema senil (junto con el aumento del diámetro anteroposterior del tórax), en la actualidad ya en desuso por lo inapropiado del término; a pesar de estos cambios, la hematosis se conserva y no hay cambios significativos clínicamente demostrables, si bien se estima que la saturación de oxígeno en sangre disminuye con la edad. Esta disminución no es suficiente para causar enfermedad; en realidad, hay algunas fórmulas para ajustar la PaO2 a la edad: ■

PaO2 mmHg: 104.2 – 0-27 × edad (años).

Por otro lado, la PAO2 (presión alveolar) tiende a aumentar ligeramente con la edad, lo que hace que la Aado2, que normalmente es de 5 mmHg, se incremente un poco. En cuanto a la musculatura, se observan cambios que predisponen a una mayor fatiga, como el uso primordialmente del metabolismo anaerobio por los cambios a nivel mitocondrial mencionados con anterioridad, lo cual predispone a una fatiga más rápida que en el paciente joven, y ante una urgencia respiratoria o cardiovascular predispone de manera frecuente al uso de ventilación mecánica en estos pacientes. El aparato mucociliar y el deterioro del reflejo tusígeno y de deglución son dos factores que predisponen a que las microaspiraciones que ocurren de manera habitual durante la noche representen la puerta de entrada para las infecciones broncopulmonares, a lo cual hay que sumar los cambios que ocurren en los macrófagos alveolares. Por último, hay que señalar que también existen cambios en los quimiorreceptores que hacen que se incremente el umbral a la hipoxemia y la hipercapnia, lo cual retrasa la respuesta adaptativa de los viejos.

Bibliografía Jackson S, Cansen P, Mangoni A. Prescribing for elderly patients. Wiley Blackwell and Sons Ltd, 2009.

Timiras P. Physiological basis of aging and geriatrics. USA: Informa Healthcare, 2007.

capítulo

41

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el viejo Miguel Ángel Hernández Martínez

2. Menor elasticidad de la caja torácica.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) engloba las enfermedades relacionadas con obstrucción irreversible y progresiva de la vía respiratoria y se enfoca de manera primordial en dos entidades clínicas bien definidas, la bronquitis crónica y el enfisema pulmonar. La incidencia y el efecto social de la enfermedad se incrementaron en forma notable en el último decenio, tanto como los costos de hospitalización y la atención a los enfermos. A esto se agrega la época de transición epidemiológica actual, que conduce al aumento de la expectativa de vida que se explica en otros capítulos de esta obra. Se estima que en Estados Unidos la EPOC es la cuarta causa de muerte y la principal de discapacidad, muerte y enfermedad. Se calcula que la mortalidad se ha duplicado, sobre todo en las mujeres, lo que al parecer se relaciona con el incremento del tabaquismo. En la actualidad, las estadísticas demuestran que en México una de cada tres mujeres fuma. Asimismo, se calcula que para el año 2020, la EPOC ocupará el quinto lugar de mortalidad mundial por todas las causas. El proceso de envejecimiento implica varios cambios fisiológicos que difieren en sus dimensiones, según sea el medio ambiente en que se desarrollan; en algunos casos contribuyen a la aparición y la gravedad de la enfermedad. Estos cambios son los siguientes:

3. Constricción de las vías respiratorias pequeñas por defectos en la relajación pulmonar. 4. Aumento del espacio muerto. 5. Reducción del área relacionada con la difusión que lleva a una discreta disminución de la presión arterial de oxígeno. 6. Incremento de la rigidez de arterias y capilares pulmonares. 7. Reducción de la fuerza muscular (en particular en relación con obesidad y desacondicionamiento físico). La espirometría puede mostrar de manera objetiva ciertos cambios vinculados con el proceso de envejecimiento, incluidos el aumento del volumen residual y la disminución del VEF1 (volumen espiratorio final en el primer segundo), que al parecer disminuye a razón de 10 a 30 ml/año a partir de los 30 años de edad y cuya pérdida se incrementa en forma exponencial en los fumadores; la DLCO2 (capacidad de difusión de CO2) también se reduce a partir de los 40 años de edad. Sin embargo, muchos otros cambios mecánicos y funcionales no se traducen en efectos clínicos de importancia.

1. Disminución de la distensibilidad (compliance) pulmonar. 338

Capítulo 41. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el viejo

Entre los factores relacionados con el desarrollo de EPOC se cuenta, en primer lugar, el hábito del tabaquismo como causa directa; no obstante, como en muchos otros trastornos, no hay un factor único al que pueda atribuirse la aparición de una enfermedad, dado que los hábitos nocivos como el tabaco, además del medio ambiente y la genética, se interrelacionan de manera estocástica. En las grandes urbes se observan incrementos de la incidencia de la EPOC a causa de los elevados niveles de contaminación ambiental relacionados con el aumento del estrés oxidativo por deterioro de los mecanismos antioxidantes primarios. Con la redefinición de los criterios diagnósticos (GOLD) se calcula que la incidencia podría ser hasta de 24 millones de personas afectadas por esta enfermedad, cuando menos en Estados Unidos; las cohortes en que se observa la tendencia de comportamiento del efecto del tabaco en el organismo, y el efecto nocivo retardado, explican la importancia de esta entidad en la población geriátrica. En algunos estudios epidemiológicos extensos como el NHANES se encontró una incidencia de 35 a 40% en pacientes fumadores mayores de 65 años de edad. Además, se estima que en este grupo, la EPOC es el factor más relacionado con nuevas hospitalizaciones hasta en 18% de los casos. Con base en lo anterior, los viejos constituyen una población con un riesgo muy alto de presentar este trastorno clínico que repercute de manera directa en su independencia y, por lo tanto, en su calidad de vida; muchas veces, la gravedad de los cuadros de exacerbación crea dilemas éticos importantes que confrontan al paciente, la familia y el personal de salud. Las exacerbaciones que se presentan en la población geriátrica son sumamente importantes porque establecen una estrecha relación con la reserva homeostática y la comorbilidad del individuo. Cada exacerbación incrementa el riesgo de insuficiencia respiratoria y, por tanto, de muerte; también suele disminuir la calidad de vida y generar dependencia. En la actualidad, las exacerbaciones se definen de acuerdo con los criterios de Winnipeg, que toman en cuenta la disnea, así como la cantidad y la viscosidad del esputo para clasificarlas como leves, moderadas y graves. Debe hacerse notar que el apego a los criterios diagnósticos es relativo en geriatría, ya que cada caso debe individualizarse para instituir un plan terapéutico adecuado. Aunque los principales factores que exacerban la EPOC comprenden infecciones de vías respiratorias, contaminación ambiental y cambios bruscos de temperatura, hasta en 30% de los casos no se reconoce el factor desencadenante. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad pueden confundirse con facilidad o, en el peor de los casos, ignorarse, por la comorbilidad relacionada. Por ejemplo, la enfermedad coronaria o algún proceso infeccioso pulmonar tienen como manifestación común la disnea; sin embargo, si se toman en cuenta los modelos de presen-

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tación de la enfermedad en geriatría, las manifestaciones pueden ser en verdad sutiles, como abatimiento funcional progresivo por hipoxemia crónica agudizada, delirium, intensificación del deterioro cognoscitivo, pérdida de peso que lleva a la desnutrición, síndrome de inmovilidad; con posterioridad aparecen atrofia por desuso que agudiza la debilidad muscular (incluidos los músculos respiratorios, lo cual agrava aún más el problema respiratorio básico) y complicaciones derivadas de la inmovilidad, trastorno de ansiedad, síntomas depresivos y síndrome de caídas, entre otras muchas. A esto se añade la función de la sociedad frente a la ancianidad, considerada como una etapa de franca decadencia global (psicofísica y social), que lleva a muchos cuidadores o familiares que conviven con el paciente a incurrir en maltrato por omisión al atribuir algunos síntomas al proceso de envejecimiento y retrasar la atención médica necesaria, o en el caso opuesto, esto es, el colapso del cuidador, ante un enfermo crónico, como un paciente con EPOC con redes de apoyo muy frágiles. Durante las exacerbaciones los síntomas son paulatinos y en sólo pocos casos se desarrollan de manera repentina; la anomalía se caracteriza sobre todo por deterioro de la disnea, que evoluciona hasta presentarse incluso en reposo, taquipnea, cianosis, temblor (por retención de CO2) y taquicardia; en algunos casos puede haber fiebre, en especial cuando se vincula con un proceso infeccioso vírico, bacteriano o micótico. La disnea aguda se presenta sobre todo en pacientes con neumotórax, embolia pulmonar, insuficiencia cardiaca o broncoespasmo; este último es de suma importancia porque en los individuos susceptibles puede desencadenarse en forma yatrógena por fármacos como bloqueadores β (tópicos u orales), ácido acetilsalicílico o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, una razón más para evitar la polifarmacia tan frecuente en geriatría. Otro aspecto observado en la población geriátrica es la incidencia de las exacerbaciones, que oscila entre dos y tres episodios al año, cada uno con una duración aproximada de 12 días, que llevan al agotamiento de la reserva homeostática y de la propia familia, además de una serie de complicaciones derivadas de la hospitalización. El tratamiento de los pacientes con EPOC debe individualizarse según sean la capacidad funcional, la comorbilidad y los fármacos que el individuo ya recibe, y basarse en tres objetivos principales: 1. Proveer las herramientas y habilidades necesarias al paciente y el cuidador para la atención de la enfermedad. 2. Minimizar los síntomas e incapacidades físicas para elevar la calidad de vida. 3. Disminuir las complicaciones derivadas de la enfermedad. La educación del paciente y la familia es importante; deben tomarse en cuenta aspectos como el

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

uso de inhaladores y la identificación pronta de los posibles signos de exacerbación que conduzca a la atención médica oportuna. Entre las principales intervenciones destaca convencer al paciente de que abandone el tabaquismo, para lo cual puede recurrirse a las clínicas respectivas que existen en las instituciones de salud. Esto es poco práctico para pacientes muy envejecidos en quienes la dependencia no suele ser única y está entrelazada con muchos otros problemas emocionales y sociales, que sin duda implican muchas dificultades y pocas oportunidades de éxito. El tabaco debe abandonarse mucho antes; en los viejos es mejor disminuir la cantidad y tomar otras medidas. No es raro que el paciente que depende de oxígeno continúe el hábito y que sobrevengan graves accidentes cuando la persona adormilada o confusa mezcla ambas actividades. La rehabilitación pulmonar y física general, como en otras anomalías geriátricas, es uno de los puntos primordiales en el que debe hacerse énfasis. El ejercicio leve es esencial. La administración de corticoesteroides inhalados es motivo de controversias. Puesto que al parecer sólo son útiles en pacientes que presentan cierta reversibilidad, lo cual puede demostrarse mediante una prueba clínica, su utilización indefinida se reserva para quienes experimentan cierta mejoría con este tratamiento. Aunque en geriatría es preferible evitar los esteroides orales con base en la valoración riesgo-beneficio, son muy útiles en etapas de gravedad o cuando el proceso inflamatorio se exacerba. Los broncodilatadores disponibles en la actualidad, junto con los esteroides inhalados, pueden dividirse en dos grandes grupos, agonistas β2 y anticolinérgicos. Entre los primeros se cuentan el salbutamol y el albuterol, prototipos de agonistas β de acción corta, y el formoterol y el salmeterol, agonistas β de acción prolongada. Se consideran la piedra angular del tratamiento en virtud de su rápido efecto broncodilatador. Son útiles en las exacerbaciones, en especial los de acción corta, a pesar de que en estudios se ha observado que sólo 10 a 15% del fármaco llega a la vía respiratoria; la nebulización se reserva para los casos más graves y avanzados. Sus efectos adversos más frecuentes comprenden taquiarritmias, temblor, broncoconstricción idiosincrásica, ansiedad, insomnio, cefalea y taquifilaxis que limita su efecto benéfico. La inhalación de bromuro de ipratropio está indicado en estos pacientes a pesar de que se trata de un anticolinérgico porque la incidencia de efectos adversos es menor. Existen controversias en cuanto a que este fármaco debe ser la primera elección respecto de los agonistas β2 en las exacerbaciones o administrarse de manera concomitante para lograr una sinergia broncodilatadora; la mayor incidencia de efectos adversos (entre otros, xerostomía, irritación de nariz y garganta y, con menos frecuencia, visión borrosa) se observa con grandes dosis, en especial las inhaladas.

El suministro de los broncodilatadores intravenosos u orales como las metilxantinas está casi proscrito en geriatría por el alto perfil tóxico que implican, dado que incrementan el riesgo de arritmias cardiacas y, en casos más graves, ocasionan convulsiones, encefalopatía y miopatía; asimismo, son fármacos precipitantes de delirium en los pacientes susceptibles. En caso necesario, se administran con precaución y vigilancia estrecha. Algunos sujetos toman estas sustancias en forma de liberación prolongada y no están dispuestos a dejarlas por miedo a la disnea. El oxígeno complementario es también una de las herramientas para el tratamiento de los pacientes con EPOC, tanto para incrementar la presión arterial de oxígeno en las exacerbaciones como para disminuir de manera indefinida la hipertensión pulmonar y la eritrocitosis. Es importante educar a los individuos para que lo utilicen por lapsos cortos y muchos de ellos presuponen que los hará irremediablemente dependientes y entrarán en una etapa terminal. La ventilación mecánica no radical ofrece una excelente alternativa en las exacerbaciones con insuficiencia respiratoria; acorta la estancia en el hospital y evita los grandes dilemas y complicaciones del apoyo ventilatorio mecánico; es indispensable aplicarla en las etapas iniciales y de manera oportuna. La evolución de la medicina y los recursos tecnológicos no ha sido inocua. En la práctica médica supone diversas consecuencias, como deshumanización y tecnificación, que contribuyen a generar una barrera entre especialistas y pacientes y sus familiares, la cual, en muchos casos, se traduce en abordajes terapéuticos inadecuados y cuyo desenlace es a menudo el encarnizamiento terapéutico. Lo anterior destaca la importancia de la comunicación oportuna, completa y veraz con el paciente y su familia respecto del pronóstico de la enfermedad y las opciones terapéuticas, y sobre todo en lo referente a las preferencias y los miedos del enfermo acerca del final de su vida, de tal modo que pueda ofrecérsele una muerte digna y acorde con sus necesidades. Un aspecto final y muy importante del tratamiento de la enfermedad respiratoria, que forma parte de los cuidados paliativos del paciente terminal, es el alivio de la disnea. Se dispone de diversas estrategias que incluyen rehabilitación pulmonar con cambio de posición en personas con desacondicionamiento, obesidad, desnutrición o disminución de la fuerza muscular. Un ciclo de dosis bajas de ansiolíticos es útil para quienes presentan algún componente de ansiedad; a estos pacientes conviene administrarles opioides, como la morfina, sea por vía oral o parenteral, incluso en nebulizaciones, puesto que proporcionan rápido alivio de la disnea. El oxígeno complementario y la terapia cognoscitivaconductual son otras herramientas para el alivio de la disnea. Aunque en algunos estudios se hace referencia a la utilidad de la acupuntura para mejorar la disnea, aún falta explorar esta área como complemento de la terapéutica.

Capítulo 41. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el viejo

Por lo general se trata de un problema antiguo, pero puede presentarse de manera tardía y confundirse y atribuirse erróneamente a la fatiga o la tos propias de la edad. El broncoespasmo en el viejo no tiene las manifestaciones floridas del joven; los episodios de disnea y broncoespasmo pueden relacionarse con problemas del ventrículo izquierdo. El reflujo también ocasiona tos, al igual que los antihipertensivos (enzima convertidora de angiotensina). Estos problemas se exacerban con las infecciones.

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La regla debe ser el tratamiento con antiinflamatorios y relajantes bronquiales, con las precauciones necesarias para cardiópatas. La inhaloterapia es de gran ayuda, sobre todo en episodios agudos. Las vacunas antiinfluenza y antineumococo son de gran utilidad para abatir la morbimortalidad de los problemas respiratorios del paciente envejecido; infortunadamente, su empleo aún no se ha generalizado.

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capítulo

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Hipertensión arterial Gustavo Rodrigo Medina Beltrán

actualidad se considera que no es así y que las cifras aceptadas en la mayoría de los consensos son vigentes en el envejecimiento: 140 mmHg en la sistólica y 90 mmHg en la diastólica. Por lo regular se considera la cifra sistólica hasta 160 mmHg, ya que los cambios por el proceso de envejecimiento favorecen las cifras sistólicas elevadas y es posible que no se requiera tratamiento antes. Existe una relación positiva entre el aumento de la edad y las cifras arteriales, además del riesgo de la hipotensión diastólica, al reducir las cifras de hipertensión sistólica. Por lo tanto, se ha sugerido el tratamiento farmacológico para la hipertensión sistólica aislada, o en casos de hipertensión sistólicadiastólica cuando sus cifras sean de 160 mmHg o mayores. El tratamiento no farmacológico se inicia cuando las cifras sistólicas fluctúan entre 140 y l60 mmHg, con la finalidad de mantener estas cifras tensionales en esos límites. Por otra parte, en los ancianos de 80 años o mayores, con presión arterial controlada, cualquiera que sea su funcionalidad, se incrementa el riesgo de mortalidad cada 10 mmHg de descenso de las cifras por debajo de 140 mmHg de presión sistólica o de 90 mmHg de presión diastólica. No existe evidencia actual de los beneficios del tratamiento antihipertensivo en la población de viejos. La presión arterial en hipertensos también tiende a elevarse con el paso del tiempo y estabilizarse después de los 70 años. Desde luego, las cifras no son absolutas y algunos pacientes que habitualmente tenían cifras bajas (p. ej., 110/70)

La hipertensión arterial (HA) es un problema frecuente en las personas envejecidas. Se estima una frecuencia mayor de 60% y alcanza hasta 71% en ancianos mayores de 85 años. Es un grave problema de salud pública, ya que constituye uno de los factores principales de riesgo reversible para una cantidad de trastornos discapacitantes y muchas enfermedades causantes de la mortalidad más frecuente, en particular enfermedades cerebrovasculares, cardiovasculares y renales. La hipertensión arterial se considera en personas envejecidas el principal factor de riesgo para episodios coronarios, insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad arterial periférica. Las enfermedades cerebrovasculares, debido a la dependencia funcional que causan, se acompañan también de prevalencia elevada de problemas psicoafectivos, como depresión, lo cual compromete aún más la calidad de vida del anciano. A pesar de lo anterior, una gran cantidad de pacientes no sabe que tiene el problema y sólo alrededor de 30% recibe tratamiento. En el contexto de la geroprofilaxis, se calcula que en México la mitad de los adultos con diámetro de cintura mayor de 85 cm en las mujeres y 90 en los hombres se halla en riesgo de hipertensión y diabetes (síndrome metabólico), por lo que puede constituir una fácil medida de detección y educación para la salud. En cuanto a las cifras que definen la HA en los viejos, se ha observado una diferencia de opiniones a lo largo del tiempo. Con anterioridad se creía que era normal que la tensión arterial aumentara con la edad, pero en la 342

Capítulo 42. Hipertensión arterial

aumentan 20 mmHg o más. Estos límites pueden ser significativos para establecer el tratamiento, un factor más importante en las mujeres en las que puede haber daños mucho antes de alcanzar los números “aceptados oficialmente”. La variabilidad de las cifras de presión arterial es considerable respecto del contexto en que se miden: persona que toma el registro, horario, etc.; en consecuencia, es necesario ser cuidadoso antes de instituir un tratamiento, que no está exento de complicaciones. En buena medida, esto depende también de los hábitos de cada sociedad y grupo racial. La raza negra tiende a ser más susceptible y a los 55 años de edad más de 70% de las mujeres son hipertensas. Los grupos urbanos tienden a mostrar cifras más elevadas. Si el diagnóstico es dudoso, deben tomarse las medidas apropiadas en lapsos hasta de meses y en diferentes circunstancias al azar; es importante usar un brazalete grande que ajuste bien y tomar en cuenta el fenómeno de Osler en arterias poco distensibles (ambos brazos, después de un descanso, y luego de pie tras unos minutos de levantarse); la vigilancia arterial de 24 h, aunque no está disponible en todos los sistemas de salud, permite un diagnóstico más preciso. Más todavía, una vez establecido el tratamiento, es preciso conocer el alcance de los fármacos administrados y evitar la elevación nocturna de la presión que se relaciona especialmente con problemas cardiovasculares. La ansiedad y el efecto de la bata blanca pueden ser importantes en los pacientes geriátricos, en especial cuando familiares y cuidadores los fuerzan a acudir al médico para tomar decisiones acerca de su independencia; la rispidez que genera el conflicto familiar no es poco frecuente y puede afectar las lecturas obtenidas.

Diagnóstico Es necesario considerar los siguientes puntos: ■ ■

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Variaciones tensionales durante el día. Uso de instrumentos diagnósticos adecuados, acordes con el diámetro braquial del paciente. Inicio del registro de la tensión arterial a partir de 220 mmHg. Registro de las cifras tensionales por lo menos en tres ocasiones diferentes. Registros en posición supina y de pie. Variaciones posturales (hipotensión ortostática), que aumentan con la edad y se agravan con el tratamiento antihipertensivo. En caso de sospecha de seudohipertensión, práctica de la “maniobra de Osler”, aptitud o competencia clínica que consiste en detectar manualmente la disminución del pulso arterial, radial o braquial, distal al sitio de obtención de la tensión arterial. Se percibe el pulso por arriba de la cifra registrada de presión sistólica (“Osler positivo”); de lo contrario se considera “Osler negativo” (la posibilidad de seudohipertensión es remota). Estados de ansiedad y conversación con el paciente para obtener su confianza y tranquilidad.

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En la actualidad se ha aceptado que ha habido cambios importantes inherentes al proceso de envejecimiento que pueden relacionarse con el desarrollo de hipertensión arterial. Uno de los cambios centrales es la disminución de la elasticidad del tejido conectivo en diferentes órganos, un fenómeno visible en la piel al arrugarse y que afecta a los pulmones y el árbol arterial. La aorta se torna tortuosa y se alarga, de tal manera que el diámetro se ensancha y el volumen se incrementa, al tiempo que la distensibilidad disminuye, lo que resulta en una mayor resistencia a la fuerza sistólica de expulsión que se acompaña de una elevación de la presión sistólica y la curva del pulso. Estos cambios relacionados con las fibras de colágena envejecida y denudada de los vasos son probablemente los más relevantes que explican la presencia común de hipertensión sistólica entre las personas de edad avanzada. Sin embargo, aunque sean explicables, no debe perderse de vista que el fenómeno incrementa el riesgo cardiovascular y cerebrovascular. En fecha reciente se ha reconocido la función del depósito amiloide en las paredes arteriales, lo que contribuye a la disminución del diámetro interno. Tampoco es posible dejar de incluir el problema de la ateroesclerosis que aumenta con la edad y es un factor determinante para la HA y sus complicaciones. Ésta, junto con factores multicausales, determina la progresión de la enfermedad en personas envejecidas. Entre los aspectos relevantes, debe considerarse la disfunción endotelial con reducción de las concentraciones de óxido nítrico y su función vasodilatadora, además del incremento de la glucosilación de proteínas, depósitos de grasas dependientes de colesterol-LDL (lipoproteínas de baja densidad). También influyen los cambios en la matriz extracelular por proteinoglucanos, activación de macrófagos e incremento de la proliferación de músculo liso. Las LDL favorecen, asimismo, la expresión de otras macromoléculas y citocinas. Esta disfunción endotelial se ha relacionado con la hipertensión arterial en el envejecimiento. El funcionamiento del sistema nervioso autónomo se ha estudiado de manera extensa en el envejecimiento. Las concentraciones de noradrenalina aumentan con la edad, aunque de forma paradójica son menos notorias en los pacientes hipertensos. Se ha documentado que los receptores β1 se alteran: se ha referido que existen menos y que son en particular sensibles a fármacos específicos. Se propone que este fenómeno explica la mala respuesta cronotrópica y la disminución de la respuesta vasodilatadora. En contraste, los receptores α1 han proporcionado resultados poco concluyentes. Estas alteraciones probablemente reducen la vasodilatación mediada por fármacos β1 y aumentan la vasoconstricción mediada por los α1, lo que puede explicar, al menos en parte, el incremento de las resistencias periféricas vasculares en el envejecimiento. Por otro lado, el flujo renal decrece de modo paulatino y la glomeruloesclerosis se torna más relevante en más unidades funcionales; en consecuencia, la filtración disminuye. De igual modo, la homeostasis del sodio es mala, más aún en presencia de daño renal; asimismo, el equilibrio

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

osmótico es frágil tanto por disminución de la sed como por funcionamiento inadecuado de los mecanismos del reajuste de la homeostasis (reset-homeostat). Se pierden agua y electrólitos con facilidad, ya que la función tubular es ineficiente. En cuanto a la actividad neuroendocrina, la renina plasmática disminuye y experimenta mayores descargas plasmáticas durante la noche, en tanto que aumenta el péptido auricular natriurético como una característica del proceso de envejecimiento. Esto último coloca a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y sus similares en sustancias efectivas en la hipertensión de los pacientes envejecidos. Las consecuencias de la hipertensión son diversas y pueden ocasionar incluso la muerte. La cardiopatía isquémica es grave, en especial si se toma en cuenta la presentación atípica en el viejo que complica su adecuada y oportuna atención. La hipertrofia ventricular izquierda se relaciona en especial con la HA sistólica; esto incrementa el riesgo de arritmias, disfunción diastólica (60% de las mujeres), insuficiencia cardiaca grave, y con ello las consecuencias funcionales y la mala calidad de vida. Eventualmente puede existir aneurisma aórtico. El riesgo de enfermedad cerebrovascular aumenta hasta cuatro veces con la hipertensión, lo que al final podría llevar a la demencia vascular. Todo ello se magnifica con otros problemas vinculados con frecuencia, como obesidad, hiperlipidemia, diabetes mellitus, hiperuricemia, polifarmacia, etc., lo cual representa para el viejo un gran riesgo de sufrir problemas discapacitantes que, además de afectar la vida y la independencia, constituyen una enorme carga para los sistemas de salud, sobre todo los cuidados de largo plazo.

Tratamiento Entre los factores más controversiales en la HA del viejo figura el tratamiento, ya que si bien es claro que la HA eleva los riesgos de salud, no es del todo seguro que el tratamiento haga alguna diferencia. En general, los grandes estudios de investigación han tenido una escasa población envejecida, además de que “los viejos” no son un grupo homogéneo sino de gran diversidad; esto dificulta la interpretación y desagregación de las características de cada grupo; por el momento, los datos obtenidos son alentadores en favor del tratamiento, en particular si se toma en cuenta que las medidas no farmacológicas en las personas mayores son más difíciles de implementar (perder peso, ejercicio, dieta, restricción de sal, etc.), ya que afectan de forma adversa la calidad de vida o son imposibles de acatar (p. ej., ejercicio en abatimiento funcional, aislamiento social, pobreza). No hay duda de que el paciente viejo con HA y algún daño secundario o comorbilidad requiere tratamiento, tanto como el sujeto que ha sido hipertenso con anterioridad y que se beneficia del tratamiento; quizás habría que detenerse en pacientes viejos, o muy viejos, o en quienes la esperanza de vida por diversas razones ya está mermada. No hay duda alguna en caso de síntomas evidentes. En conclusión, la

HA debe tratarse y las excepciones son pocas; la dificultad estriba en determinar con qué medidas, hasta qué cifras y qué efectos secundarios deben tolerarse. Una vez más, la respuesta no es precisa y, en el contexto de la valoración geriátrica multidimensional, hay que observar el panorama completo para tomar las decisiones correctas. La disminución notoria de las cifras de PA puede tener efectos graves, como mareo, caídas, hipotensión postural, abatimiento funcional, deterioro cognoscitivo y aun problemas cerebrovasculares o cardiovasculares isquémicos. La restricción estricta de sal o el uso excesivo de diuréticos propician con frecuencia problemas de hiponatremia con afectación cerebral, caídas, deshidratación, delirium, anorexia e incontinencia. Todo ello puede alterar la funcionalidad y provocar efectos en cascada descendente.

Hipertensión sistólica aislada (HSA) Para el tratamiento de la HSA se consideran como primera elección los diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona), a dosis de l2.5 a 25 mg/día o cada tercer día de acuerdo con la respuesta terapéutica. En caso de ancianos de 75 años o mayores, se sugieren dosis de l2.5 a 25 mg dos veces por semana. Otros programas destinados a diferentes tipos de población utilizan dosis de 50 a 100 mg diarios. Las dosis bajas, como las señaladas, evitan los efectos secundarios de los fármacos y aprovechan el efecto hipotensor directo de estas sustancias que ejercen a dosis bajas. También ofrecen la ventaja de liberar la dieta en sodio (consumo moderado y prudente) y no causar desnutrición o problemas familiares. De forma ocasional, algún paciente reacciona a estos diuréticos con disfunción en el metabolismo del agua por alteración de la hormona antidiurética, con hiponatremia grave; esto puede ser predecible si en el primer mes de tratamiento se reconoce un aumento de peso por la retención de agua. En cuanto a los diuréticos de asa, no son recomendables en el tratamiento de la hipertensión; por ejemplo, la amilorida (2.5 a 5 mg/día) o la furosemida (20 mg diarios), debido a que pueden ser causa de sobrecarga de volumen. Esto se presenta una vez que desciende el volumen circulante de forma repentina y enérgica, lo que puede ocasionar deshidratación o mareo; en consecuencia, el sistema renal, por estímulos mecánicos y hormonales, incrementa la retención de sodio y, por tanto, el volumen circulante, que favorece el descontrol hipertensivo a largo plazo; son recomendables en casos de insuficiencia renal crónica. Los diuréticos atenúan el riesgo de enfermedades cardiovasculares, hecho que también se observa en individuos diabéticos no tratados con insulina; por ejemplo, en pacientes no diabéticos sin intolerancia a los carbohidratos. De los principales efectos adversos por considerar en el anciano figura la hipotensión ortostática, que se presenta por el tratamiento y se favorece por una menor respuesta de reflejos a los barorreceptores, lo que produce complicaciones graves como caídas y fracturas, en ocasiones deshidratación, bajo gasto cardiaco y renal e hiperazoemia. Otras complicaciónes frecuentes que siguen al consumo de los diuréticos son la hiponatremia, hipercalcemia, hipopota-

Capítulo 42. Hipertensión arterial

semia e hipomagnesemia; estas últimas inducen latidos ventriculares ectópicos y riesgo de muerte súbita; además, elevan las concentraciones plasmáticas de lípidos (sólo de forma excepcional se incrementan las cifras de colesterol), influyen en grado significativo en las concentraciones séricas de glucosa y resistencia a la insulina, y aumentan las cifras de ácido úrico, que sólo de modo ocasional provocan ataques agudos de gota en los pacientes susceptibles, en quienes es mejor evitarlos. Rara vez se ha observado incremento de la creatinina sérica (0.08 mg/100 ml). El tratamiento con diuréticos no está contraindicado en pacientes con datos electrocardiográficos anormales, excepto si están relacionados con problemas electrolíticos. Sin embargo, en el anciano, a diferencia de otros grupos de edad, la coexistencia de otras anomalías (diabetes mellitus) influye en la decisión terapéutica inicial a base de diuréticos, los cuales pueden utilizarse con reserva en casos de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca izquierda y diabetes mellitus. En ausencia de contraindicación para el uso de diuréticos, éstos son la primera elección en el tratamiento de la HSA y han mostrado utilidad en el control de la presión diastólica. Otros fármacos propuestos como primera elección en el tratamiento de la HSA son los bloqueadores β. Su utilidad en la hipertensión arterial del anciano no es clara, tanto por cantidad como por calidad de respuesta de los receptores β en este grupo de pacientes; por lo tanto, su efectividad fisiológica es menor en el anciano que en el joven, en particular en la mujer; la pregunta sigue sin resolverse: ¿son los bloqueadores β los fármacos de primera elección en el anciano? No obstante, en la actualidad se dispone de más elementos para considerar lo anterior en personas con hipertensión no complicada, razón por la cual han caído en desuso; aun así, son ideales para reducir el riesgo por morbimortalidad cardiovascular en el anciano hipertenso con cardiopatía isquémica e infarto. Están indicados los bloqueadores β con actividad fisiológica en receptores β1 o cardioselectivos; los más empleados son el atenolol (25 a 50 mg) y el metoprolol (50 a 100 mg día); este último representa más problemas, ya que cruza la barrera hematoencefálica y propicia problemas depresivos, somnolencia y pesadillas. Para indicarlos hay que considerar cantidad y funcionalidad de los receptores β en el anciano. Su principal indicación es la hipertensión que acompaña a la cardiopatía isquémica (infarto del miocardio). Es importante vigilar la frecuencia cardiaca, ya que no pocas veces la reducen al grado de afectar la funcionalidad y producir mareo, caídas, somnolencia y delirium. El metabolismo de los bloqueadores β en el anciano es más lento que en el paciente joven y, por tanto, sus concentraciones plasmáticas son mayores, al igual que sus efectos adversos. Se prefieren los bloqueadores β cardioselectivos (carvedilol, atenolol) por su menor capacidad lipofílica, que atenúa los efectos secundarios en el sistema nervioso central. Están contraindicados en forma parcial o absoluta en aquellos casos con broncoespasmo, neumopatía obstructiva, insuficiencia arterial periférica, insuficiencia cardiaca,

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hipertrigliceridemia, disfunción sexual, insomnio, y en diabéticos porque suelen ocultar las reacciones hipoglucémicas. La combinación de diuréticos tiazídicos y bloqueadores β se emplea como tratamiento de elección en la HSA del anciano. En el caso de los viejos con hipertensión inestable o limítrofe, al igual que los diabéticos con síntomas de hipoglucemia, el tratamiento con bloqueadores β, cuando es necesario, debe valorarse de forma cuidadosa porque puede enmascarar síntomas de hipoglucemia.

Hipertensión sistólica-diastólica (HSD) Para la selección terapéutica de primera línea en el paciente anciano con hipertensión sistólica-diastólica la tendencia actual es variada. El tratamiento puede iniciarse con diuréticos tiazídicos ya señalados (los bloqueadores β cardioselectivos), además de los bloqueadores de los canales del calcio (bCCa), verapamilo, felodipino, amlodipina y diltiazem. Entre los principales efectos secundarios de éstos deben señalarse el edema, la cefalea, la taquicardia y el estreñimiento. Los bCCa están contraindicados en pacientes con bloqueo A-V de segundo o tercer grados. Los tratamientos a base de bCCa disminuyen en forma adecuada las cifras tensionales; en cambio, se ha observado un menor efecto en cuanto a la reducción del riesgo cardiovascular. Borhani et al. encontraron que las dihidropiridinas de corta acción (las administradas con más frecuencia como fármacos antihipertensivos) causan induración carotídea y mayores efectos colaterales. El riesgo cardiovascular de las dihidropiridinas se debe a la estimulación simpática refleja y las fluctuaciones de sus concentraciones en sangre, una actividad que se encuentra reducida con el diltiazem y el verapamilo. Una de sus posibles ventajas es su efecto antianginoso, por lo que puede ser una elección adecuada en el paciente que tiene ambas afecciones. Cuando la hipertensión es multifactorial en cuanto a su fisiopatología y no responde a la terapéutica inicial, se sugiere la combinación de IECA (enalaprilo) y bCCa (felodipina), con farmacodinamia diferente pero complementaria (el uno disminuye el edema causado por el otro); los ancianos responden mejor que los jóvenes a esta combinación, además de que en casos de hipertensión con renina baja, como la del anciano, tienen aplicación los bCCa. Otra relación novedosa está conformada por el enalaprilo (dosis única) y el diltiazem (cuatro dosis). La unión de IECA y bCCa induce un efecto antiateroesclerótico, independiente de la disminución de la tensión arterial, posiblemente por ser fármacos que no alteran de forma negativa el metabolismo de los lípidos. Tanto el verapamilo como el diltiazem están contraindicados en pacientes que sufrieron un infarto con fracción de expulsión del ventrículo izquierdo baja porque incrementan los episodios coronarios agudos y la mortalidad por insuficiencia cardiaca. Por otra parte, el verapamilo y el diltiazem son causa grave de estreñimiento en los viejos. No debe pasarse por alto que la aplicación terapéutica del verapamilo tiene propósitos antiarrítmicos más que antihipertensivos. Los bCCa

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

vasodilatadores selectivos no han modificado de manera significativa la sobrevida en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva o fracción de expulsión del ventrículo izquierdo baja. Asimismo, a través de un mecanismo aún no definido, Bakins demostró en los pacientes diabéticoshipertensos que el diltiazem, pero no el nifedipino, sumado a la restricción de Na+ (50 meq/día), reduce la morbilidad renal y los niveles de albuminuria, dado que el Na+ favorece la permeabilidad de la membrana glomerular, así como sus efectos hemodinámicos, fenómeno que no ocurre si se consume una mayor cantidad de éste. Al tratamiento antihipertensivo pueden agregarse inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en pacientes con monoterapia e incluso en alguna de las anomalías señaladas. Se recomienda el captoprilo (12.5 a 25 o 50 mg/ dos veces al día); la dosis inicial en el anciano no debe ser mayor de l2.5 mg dos veces al día. En ocasiones se ha demostrado eficacia con este fármaco cuando se prescribe una vez al día; otros fármacos son el enalaprilo (5, 10 o 20 mg/día) y el lisinopril (de absorción muy lenta); ambos pueden emplearse a dosis de 2.5 a 40 mg/día, con dosis iniciales bajas; el ramiprilo es de eliminación muy lenta (alrededor de 110 h) y se ha demostrado que disminuye la progresión de la enfermedad renal en pacientes hipertensos por nefroesclerosis (Agodoa LY, et al., 2001). En caso de inadecuada tolerancia por efectos adversos de cualquiera de los IECA, pueden iniciarse antagonistas de los receptores tipo 1 de angiotensina II (losartán, valsartán, telmisartán, entre otros). Los efectos secundarios que se presentan con los IECA son tos, disgeusia, úlceras bucales, síncope, edema angioneurótico, hiperpotasemia, que en ocasiones obligan a suspender el tratamiento; son de gran utilidad en pacientes con diabetes y en aquellos con insuficiencia cardiaca congestiva. En los diabéticos tratados con IECA deben vigilarse los niveles de glucemia y los signos de hipoglucemia, con base en lo mencionado por Giugliano et al. acerca del efecto de estos fármacos que aumentan la sensibilidad a la insulina y con ello la utilización periférica de glucosa por el músculo esquelético; este efecto también tiene la mediación del incremento del flujo sanguíneo, una vez que se bloquea el sistema renina-angiotensina y se elevan las cininas y el óxido nítrico. Su indicación debe evitarse en casos de estenosis de la arteria renal, riñón único, insuficiencia renal de rápida progresión con proteinuria e hiperpotasemia. En general, tanto los bCCa como los IECA, en algunos casos, pueden resultar beneficiosos en cuanto a las concentraciones de lípidos plasmáticos, tolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina. En la actualidad se indican otros fármacos con menor frecuencia debido a sus efectos colaterales, entre ellos los bloqueadores adrenérgicos α; si se considera que éstos se encuentran biológicamente inalterados, pueden indicarse como fármacos de elección, aunque incrementan la hipotensión ortostática, ya presente en 20% de los ancianos de 65 años; esta prevalencia aumenta de 30 a 50% en individuos mayores de 75 años de edad, situación que compromete la funcionalidad del anciano; también pueden ser causa de

bajo gasto cerebral, crisis convulsivas, síncope, caídas, entre otros efectos más. La hipotensión ortostática se acentúa cuando en forma simultánea el anciano recibe diuréticos y vasodilatadores. A los bloqueadores adrenérgicos α, de manera específica la doxazosina comparada con la clortalidona, se les atribuye un incremento de la presentación de insuficiencia cardiaca congestiva, episodios cerebrovasculares y todo tipo de cardiopatía isquémica, así como enfermedad arterial periférica, anomalías que representan 104 y 25%, respectivamente. En este grupo de fármacos es posible considerar a la prazosina, terazosina y doxazosina; si se prescribe alguno de ellos, son recomendables las dosis pequeñas (0.5 mg/día o dos veces al día) para evitar las manifestaciones de síncope que siguen a la primera dosis; las dosis de mantenimiento fluctúan entre 2.5 y 10 mg/ día. Debe destacarse su utilidad en pacientes hipertensos con hipertrofia prostática y en casos de diabetes e hipertensión. Otros fármacos con efecto vasodilatador (hidralazina) son efectivos en el tratamiento de la hipertensión HSD en el anciano; a diferencia de los jóvenes, es menor la taquicardia refleja, pero se inactivan con mayor rapidez. La hidralazina se ha relacionado con pocos efectos indeseables como la simulación de lupus, cuya frecuencia en el envejecimiento no se ha establecido; este problema tiene baja frecuencia cuando la dosis es de 50 mg/día y la prevalencia se incrementa de 5 a 10% si la dosis alcanza los 200 mg/día; es poco probable que se requiera su utilización. Para la terapéutica farmacológica en la población, con éste y otros fármacos antihipertensivos, las dosis bajas predominan sobre las dosis elevadas. En función de la fisiopatología y los cambios hemodinámicos de la hipertensión arterial del anciano, se debe optar en clínica por los fármacos que reducen la resistencia vascular periférica y tienen menores efectos sobre el SNC. Véase el cuadro 42-1.

Cuadro 42-1. Causas del fracaso del tratamiento antihipertensivo 1. Secundarias al tratamiento a) Dosificación y horarios inadecuados de fármacos b) Combinación de productos con farmacodinamia semejante c) Interacciones farmacológicas: con antiinflamatorios no esteroideos, los IECA, bloqueadores β, diuréticos y vasodilatadores (hidralazina) reducen su acción vasodilatadora. También tienen este efecto los antidepresivos tricíclicos y todos los antihipertensivos, dado que reducen la recaptación presináptica de noradrenalina, etcétera 2. Factores socioculturales a) Falta de adherencia al tratamiento, atribuible al paciente (declinación, privación sensorial, obesidad, etc.); a la familia (falta de apoyo o vigilancia); al entorno (soledad, estado socioeconómico, etc.) b) Estilo de vida (dieta y nutrición, tabaquismo, alcoholismo, actividad física)

Capítulo 42. Hipertensión arterial

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capítulo

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Cardiopatías más frecuentes en la vejez Uriel Badillo Barradas

¡Si hubiera sabido que iba a vivir tantos años, me hubiera cuidado más! EUBIE BLAKE, COMPOSITORA, POCO ANTES DE CUMPLIR 100 AÑOS

El envejecimiento suele relacionarse con importantes cambios del sistema cardiovascular que pueden influir en la epidemiología, las características clínicas, la respuesta al tratamiento y el pronóstico de las diversas condiciones patológicas. Estos cambios reducen en grado considerable la reserva cardiovascular, lo cual supone una declinación progresiva del desempeño cardiaco y predispone a un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares y desenlaces adversos en caso de enfermedades cardiacas u otras. Más aún, los cambios propios del envejecimiento que se presentan de forma simultánea en otros órganos y sistemas pueden mermar todavía más la reserva cardiaca o atenuar los efectos benéficos de las intervenciones terapéuticas. Una multiplicidad de enfermedades, los diversos síndromes geriátricos (incluida la polifarmacia) y toda la gama de efectos adversos derivados de problemas psicosociales, conductuales o financieros pueden también modificar la presentación clínica, el cumplimiento del tratamiento y aun el pronóstico global de los pacientes envejecidos con enfermedades cardiovasculares.

obesidad. Puesto que el número absoluto de incidentes cardiovasculares atribuibles a cada uno de estos factores tiende a incrementarse con la edad, el beneficio absoluto derivado del tratamiento específico de cada factor de riesgo es casi siempre más significativo en los pacientes mayores, y la edad per se rara vez es contraindicación para intentar modificarlos. Por lo general se presentan varios factores y debe evaluarse la relación riesgo-beneficio con la calidad de vida.

Coronariopatía crónica En el mundo occidental es la principal causa de muerte en ambos sexos. A pesar de que la incidencia y la prevalencia son mayores en el varón, las tasas para la mujer se incrementan de manera gradual después de la menopausia, tal vez por la longevidad femenina. La prevalencia de las enfermedades coronarias aumenta de forma progresiva con la edad hasta alcanzar 16.1% de las mujeres y 18.6% de los varones mayores de 75 años.

Factores de riesgo cardiovascular

Prevención

El envejecimiento es el factor de riesgo cardiovascular más importante, además de otros procesos como hipertensión, diabetes, dislipidemias, tabaquismo, inactividad física y

La prevención primaria de las enfermedades cardiacas coronarias se logra mediante ejercicio físico regular, conservación del peso corporal deseable, una dieta con abundantes frutas, vegetales y granos enteros y consumo limitado 348

Capítulo 43. Cardiopatías más frecuentes en la vejez

de alimentos ricos en grasas saturadas y colesterol, y evitar el hábito del tabaquismo. La detección oportuna y el tratamiento decisivo de la hipertensión, las dislipidemias y la diabetes también son esenciales, todo ello desde mucho antes del envejecimiento.

Hallazgos clínicos El síntoma más frecuente de una enfermedad cardiaca coronaria es el dolor torácico central, que a menudo se describe como presión, apretón o peso en el pecho, por lo general precipitado por el ejercicio físico o el estrés emocional y que se alivia mediante reposo o con nitroglicerina. Sin embargo, muchos viejos afectados por esta enfermedad, incluidos los que tienen antecedentes de infartos miocárdicos o angina inestable, con frecuencia manifiestan síntomas atípicos, como disnea, fatiga, debilidad, mareo o molestias abdominales, mientras que otros, en particular los diabéticos, son por completo asintomáticos, en parte debido a la inactividad física en la vejez; al final presentan manifestaciones inespecíficas como caídas o confusión. A pesar de la gran frecuencia de las enfermedades coronarias en la vejez, una proporción considerable de individuos no experimenta la angina de pecho típica y el médico debe ser muy suspicaz ante pacientes con síntomas atípicos o múltiples factores de riesgo. Aunque los hallazgos físicos de la enfermedad cardiaca coronaria crónica no son específicos, pueden incluir galope S3 o S4, soplo de regurgitación mitral, impulso apical desplazado lateralmente o discinético (sobre todo con antecedente de infarto agudo al miocardio [IAM]) o bien signos de insuficiencia cardiaca, como estertores pulmonares, broncoespasmo, presión venosa yugular elevada o edema periférico.

Pruebas diagnósticas El electrocardiograma (ECG) suele mostrar ondas Q patológicas en pacientes con IAM previo; otros hallazgos son inespecíficos. El procedimiento de elección no cruento para el diagnóstico de una enfermedad coronaria es la prueba de esfuerzo con ejercicio o farmacológica, por lo general acompañada de estudios de imagen ecocardiográfica o a base de radionúclidos. Estas pruebas muestran sensibilidad y especificidad de 80 a 90% para el diagnóstico de estas anomalías. En general se prefiere la prueba de esfuerzo si el individuo es capaz de efectuarla, mientras que en personas con limitaciones de movilidad por artritis, enfermedades neurológicas o condición física deficiente a menudo se tiene que realizar una prueba de esfuerzo farmacológica, como ecodobutamina o adenosina-estamibi. La angiografía coronaria es todavía la norma para diagnosticar las enfermedades coronarias y su extensión y gravedad, así como para determinar la posibilidad de practicar una revascularización quirúrgica o percutánea. Los pacientes mayores presentan muy a menudo enfermedades de varios vasos, así como de la arteria coronaria principal izquierda.

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Diagnóstico diferencial y complicaciones El diagnóstico diferencial del dolor torácico incluye causas vasculares, gastrointestinales, pulmonares, neurológicas, musculoesqueléticas e incluso psicógenas. En sujetos con síntomas recientes o progresión que sugiera isquemia, se considera la posibilidad de un cuadro de angina inestable o un IAM. Las principales complicaciones de la enfermedad cardiaca coronaria crónica son progresión a episodios coronarios graves (IAM, angina inestable), desarrollo de insuficiencia cardiaca por efecto acumulado de lesiones miocárdicas o infartos (miocardiopatía isquémica) y desarrollo de anormalidades de la conducción o arritmias, entre otras, taquicardia y fibrilación ventriculares. La muerte súbita es la primera manifestación de las enfermedades coronarias hasta en 20% de los casos.

Tratamiento Los objetivos terapéuticos de la enfermedad cardiaca coronaria crónica son controlar los síntomas y prevenir las complicaciones graves. El tratamiento óptimo incluye modificaciones del estilo de vida, atención de los factores de riesgo, intervenciones farmacológicas y, en pacientes seleccionados, revascularización percutánea o quirúrgica. Cualquiera que sea su edad, estos individuos deben reducir el consumo de tabaco y perder paulatinamente peso mediante un programa de alimentación y ejercicio regular hasta alcanzar, en condiciones ideales, índices de masa corporal de 25 a 30 kg/m2. El ejercicio físico debe ser de intensidad moderada (caminata, bicicleta estática o natación), con una duración de 20 a 30 min casi todos los días de la semana, e incluir ejercicios de flexibilidad y resistencia ligera, a menos que estén contraindicados por los síntomas cardiovasculares inmediatos o alguna otra afectación médica grave. Es deseable un programa organizado de rehabilitación cardiaca con sensibilidad geriátrica porque las dietas y tablas de ejercicios impresos que no toman en cuenta el estilo de vida, las circunstancias psicosociales y las preferencias rara vez tienen éxito. El uso de largo plazo del ácido acetilsalicílico reduce el riesgo de infarto miocárdico, accidente vascular cerebral e incluso de muerte, además de que es beneficioso para los pacientes de alto riesgo, entre los que se incluyen los mayores de 65 años de edad. Una dosis de 75 mg/día resulta tan útil como las dosis más altas, pero con mínimos efectos adversos, como las hemorragias. El clopidogrel es una alternativa aceptable para quienes no toleran el ácido acetilsalicílico. La nitroglicerina sublingual es aún el fármaco de elección para tratar los episodios anginosos agudos. La presentación en aerosol puede ser más práctica en geriatría por la resequedad de la mucosa bucal que muchas veces presentan estos pacientes. Un efecto adverso muy común en personas de edad avanzada y sujetos frágiles son los episodios de hipotensión ortostática, por lo que se recomienda administrarla con el paciente sentado o recostado. La administración prolongada de nitratos

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

es efectiva como antianginoso, pero aún no se demuestra que mejore el pronóstico clínico. Como los pacientes desarrollan rápidamente tolerancia al efecto de estos fármacos, se requieren lapsos sin medicamento de al menos 6 a 8 h diarias, tanto para las presentaciones orales como para las transdérmicas. Los bloqueadores β, que reducen los riesgos de que recurra el infarto del miocardio y el de muerte, son muy efectivos para el tratamiento de la angina y disminuyen la incidencia de episodios coronarios en enfermos crónicos. Se debe alcanzar a la dosis óptima mediante incrementos sucesivos hasta lograr la expresión mínima de los síntomas y que la frecuencia cardiaca en reposo oscile entre 60 y 65, nunca menos, porque el riesgo de caídas y deterioro cognoscitivo se incrementa. Los pacientes mayores pueden tolerar menos el efecto de este tipo de fármacos como resultado de los efectos del envejecimiento en el nodo sinusal y las comorbilidades, como las neuropatías obstructivas crónicas; esto exige ajustar la dosis o pensar en otros tratamientos. Los agentes antagonistas de los canales del calcio son efectivos como antihipertensivos y antianginosos, pero aún no se demuestra que mejoren el pronóstico en estos pacientes. Se vinculan con deterioro de cuadros de insuficiencia cardiaca y, con excepción de la amlodipina y la felodipina, no deben administrarse a individuos cuya función sistólica haya sufrido algún deterioro. Tanto el verapamilo como el diltiacem retrasan la conducción auriculoventricular, sobre todo en combinación con bloqueadores β, lo cual incrementa el riesgo de bradiarritmias y síncope en portadores de disfunción del nodo sinusal (síndrome del seno enfermo) o alteraciones de la conducción auriculoventricular que pueden pasar inadvertidos hasta que el tratamiento farmacológico se instituye (suceso clarificante). El verapamilo y, en menor grado, cualquier bloqueador del calcio, también puede alterar la motilidad gastrointestinal y ocasionar cuadros de estreñimiento e incluso íleo. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) no ejercen un efecto antiisquémico directo, pero reducen la mortalidad cardiovascular en una amplia variedad de pacientes con enfermedad vascular establecida o diabetes. Estos agentes también mejoran el pronóstico de individuos con disfunción sistólica, sintomáticos o no, de modo que se prescriben con mucha frecuencia a los pacientes con cuadro de enfermedad coronaria crónica establecida, si no hay contraindicaciones. En contraste, los antagonistas del receptor de angiotensina no se recomiendan sistemáticamente para estos sujetos, pero pueden ser apropiados para personas que, si bien requieren IECA, no toleran su efecto colateral tusígeno. Con respecto al tratamiento antidislipidémico, los inhibidores de la HMG CoA (estatinas) reducen la morbimortalidad cardiovascular en quienes padecen enfermedad coronaria crónica. Aunque sus beneficios se

extienden, por lo menos, a pacientes hasta de 90 años de edad, hay controversia al respecto; algunos autores incluso, como Hazzard, no se muestran optimistas en cuanto a su efecto después del séptimo decenio de vida. Como en otros casos, es recomendable iniciar con dosis bajas e incrementarlas de modo gradual si fuera necesario; las dosis alternas, dos o tres veces por semana, pueden ser igualmente efectivas. La warfarina o acenocumarina es lo indicado para pacientes con enfermedad coronaria complicada con fibrilación auricular o trombos murales del ventrículo izquierdo con embolización. Este fármaco puede ser una opción para sujetos que no toleran el ácido acetilsalicílico. Debe recordarse que los viejos corren un riesgo mayor de complicaciones hemorrágicas con la warfarina, sobre todo durante tratamientos concomitantes con antiinflamatorios no esteroideos. Los procedimientos de revascularización coronaria (revascularización percutánea y cirugía de derivación coronaria) son muy efectivos para mejorar los síntomas y la calidad de vida en pacientes mayores con enfermedad coronaria crónica. Sin embargo, estos procedimientos se vinculan con una tasa más alta de complicaciones y mayor mortalidad en individuos mayores de 80 años, por lo que es vital seleccionarlos de manera cuidadosa. En general, la revascularización coronaria percutánea tiene menor mortalidad, pero más alta morbilidad (incluidos cuadro de accidente vascular cerebral y delirium); la recuperación es más rápida que la operación de derivación. No obstante, la necesidad de procedimientos frecuentes de revascularización es mayor después de la angioplastia y los pronósticos a largo plazo son similares. Puesto que se puede optar por ambos procedimientos, la elección se basa en consideraciones anatómicas, comorbilidad y preferencias del paciente.

Pronóstico El pronóstico de la enfermedad coronaria crónica es muy variable. Aunque muchos pacientes se mantienen asintomáticos durante muchos decenios, otros experimentan un profundo deterioro funcional a pesar de las múltiples intervenciones terapéuticas. Algunos más sucumben a la enfermedad después de sufrir un gran infarto miocárdico o un cuadro de arritmia grave. Los factores que se consideran adversos al pronóstico incluyen edad avanzada, sexo masculino, cuadros coronarios graves o cuadros de disfunción sistólica ventricular izquierda causantes de una fracción de expulsión deficiente, presencia de diabetes, fibrilación auricular y arritmias ventriculares significativas, así como comorbilidades.

Arritmias y trastornos de la conducción Síndrome del seno enfermo El número de células marcapaso del nodo sinusal disminuye con la edad, al grado de que a los 75 años sólo 10% de

Capítulo 43. Cardiopatías más frecuentes en la vejez

tales células sigue en función. La conducción del nodo sinusal al tejido auricular también puede alterarse (bloqueo de salida sinusal), además de que la conducción dentro de las aurículas y a través del nodo auriculoventricular se atenúa con frecuencia. Estas anormalidades de la función sinoauricular predisponen a los pacientes mayores a bradiarritmias (p. ej., bradicardia sinusal inapropiada, pausa sinusal o parada sinusal) y taquiarritmias supraventriculares (fibrilación auricular, flúter auricular, taquicardia auricular). Muchos sujetos con disfunción sinoauricular manifiestan taquicardias y bradicardias, proceso conocido a menudo como “síndrome taqui-bradi”. Hallazgos clínicos. Estos individuos pueden mostrar síntomas congruentes con las bradicardias y las taquicardias, e incluso la combinación de ambas. Muchas veces se encuentra una bradicardia sinusal en reposo asintomática con una falla para incrementar la frecuencia cardiaca como respuesta a la actividad física (denominada “incompetencia cronotrópica”), lo cual resulta en cuadros de intolerancia al ejercicio, disnea y aun dolor anginoso. La bradicardia sinusal excesiva puede relacionarse, además, con episodios de fatiga o mareo. Las pausas sinusales de varios segundos suelen producir síncopes sin síntomas premonitorios. Las taquiarritmias supraventriculares pueden ser asintomáticas o provocar palpitaciones, disnea, angina, mareo o síncope. Con frecuencia, las remisiones de los cuadros de taquiarritmia ocasionan pausas sinusales prolongadas, lo cual puede resultar en mareo o síncope. Una vez más, los síntomas pueden ser del todo atípicos y generar abatimiento funcional, caídas y cualquier otra manifestación. Los hallazgos clínicos pueden incluir bradicardia, taquicardia o ritmos irregulares. En ausencia de síntomas, la presión arterial a menudo es normal o incluso elevada. El masaje suave del seno carotídeo puede dar lugar a una respuesta bradicárdica anormal o reproducir los síntomas de mareo y síncope. Otros hallazgos físicos son inespecíficos. Pruebas diagnósticas. Con frecuencia, el electrocardiograma muestra bradicardia sinusal con o sin pausas sinusales; asimismo, se pueden reconocer otras arritmias auriculares, como latidos prematuros, fibrilación o flúter, o bien taquicardia. Es menos común identificar ritmos auriculares ectópicos lentos o ritmos de la unión. En casos en que el ECG no sea diagnóstico en pacientes con cuadros clínicos sugerentes, se puede recurrir a la vigilancia ambulatoria de 24 h. Otros estudios cardiacos como radiografía de tórax, prueba de esfuerzo o cateterización no suelen ser útiles. En ocasiones se echa mano de las pruebas electrofisiológicas para establecer el diagnóstico. Diagnóstico diferencial y complicaciones. Los síntomas del síndrome del seno enfermo no son específicos y pueden ser efecto de otras alteraciones, como insuficiencia cardiaca crónica, cardiopatías coronarias, arritmias ventriculares, estenosis aórtica, embolias pulmonares, neuropatías obstructivas crónicas, hipertiroidismo, hipertensión pulmonar, anemia, disautonomías como las reacciones vagales, hipersensibilidad carotídea o hipotensión postural. La

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bradicardia y los datos de ortostatismo pueden deberse a efectos de diversos fármacos de uso muy frecuente, como bloqueadores β (incluidos agentes oftalmológicos), verapamilo, diltiacem, amiodarona, otros antiarrítmicos, clonidina, otros antihipertensivos o colinomiméticos, como el donepecilo. Las bradiarritmias pueden provocar síncope, uno de los causantes de caídas; las taquicardias de origen supraventricular secundarias a flúter o fibrilación auriculares pueden precipitar un cuadro de insuficiencia cardiaca e incluso de edema pulmonar agudo, así como de infarto miocárdico sin elevación del segmento ST. Estos pacientes portadores del síndrome taqui-bradi corren un riesgo mayor de episodios tromboembólicos, como accidente vascular cerebral. De manera excepcional, los cuadros de bradicardia profunda o detención sinusal pueden ser letales. Debe considerarse un estudio de Holter para la vigilancia continua. Tratamiento y pronóstico. En primer término se toman en cuenta todas las posibles entidades subyacentes precipitantes o agravantes susceptibles de controlarse y, cuando es posible, se eliminan los fármacos precipitantes, como los bloqueadores β, además de que se identifican y corrigen trastornos como los desequilibrios metabólicos (problemas tiroideos) o hidroelectrolíticos. En forma sistemática se detectan isquemia, valvulopatías o problemas pulmonares mediante valoración adicional. El tratamiento de elección para sujetos con bradiarritmias sintomáticas en quienes no se identifica la causa subyacente es el marcapasos permanente, que mejora la calidad de vida en pacientes intolerantes al ejercicio por incompetencia cronotrópica. El marcapasos de elección para individuos con ritmo sinusal es el bicameral sensible a frecuencia (capaz de estimular tanto las aurículas como los ventrículos durante el ejercicio), cuyos resultados, comparados con los marcapasos de electrodo único ventricular, son mejores. Las taquiarritmias supraventriculares propias del síndrome taqui-bradi se tratan con sustancias que controlan la frecuencia (p. ej., digoxina, bloqueadores β, verapamilo, diltiacem), anticoagulantes (de preferencia warfarina) y antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal si es necesario; empero, muchos de los fármacos administrados para controlar las taquiarritmias supraventriculares pueden exacerbar las bradiarritmias acompañantes y ello exige la implantación del marcapasos. La mayoría de los pacientes con síndrome taqui-bradi conserva un nivel de vida adecuado si no presenta otros problemas cardiovasculares, aunque el pronóstico es menos favorable en quienes experimentan complicaciones tromboembólicas, sobre todo accidente vascular cerebral.

Fibrilación y flúter auriculares La prevalencia de la fibrilación auricular (FA) se incrementa desde menos de 1% en menores de 40 años hasta más de 10% en mayores de 80 años. La edad promedio de la mayoría de los sujetos con FA es de 75 años.

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

Hallazgos clínicos. La FA de aparición reciente o el flúter auricular se acompañan a menudo de respuesta ventricular rápida, que resulta en palpitaciones, disnea e incluso dolor torácico, mareo y síncope. Más aún, algunos de estos pacientes pueden presentar cuadros de edema pulmonar agudo o episodios tromboembólicos, como ataques isquémicos transitorios o accidente vascular cerebral franco. Tampoco es raro observar episodios de delirium, inestabilidad o ambos. Sin embargo, muchos pacientes no muestran síntomas, o son menores, y la determinación de la arritmia es un hallazgo incidental de la exploración física. El signo clínico cardinal de la FA es el “ritmo irregularmente irregular”, que alcanza frecuencias hasta de 130 a 180 latidos por minuto (lpm), pero también con ritmos lentos de 50 a 70 lpm. En el flúter auricular, el ritmo suele ser regular y la frecuencia se encuentra entre 150 lpm (bloqueo A-V 2:1) y 75 lpm (bloqueo A-V 4:1). No obstante, pueden encontrarse frecuencias irregulares por bloqueos A-V variables, lo cual las hace en ocasiones indistinguibles con base sólo en la impresión clínica. Otros indicios clínicos inespecíficos posibles incluyen datos de insuficiencia cardiaca, soplo mitral o aórtico, evidencias de neumopatías crónicas o hipertensión pulmonar y manifestaciones de hipertiroidismo. Pruebas diagnósticas. El ECG es diagnóstico en pacientes con datos de FA o flúter auricular persistente; muestra un ritmo irregular sin actividad auricular organizada (FA) o el típico patrón “en sierra” del flúter auricular en derivaciones inferiores, II, III, aVF. Otros signos electrocardiográficos potenciales comprenden datos de hipertrofia del ventrículo izquierdo, evidencia de isquemia o infarto miocárdico previo o desviación del eje a la derecha que sugiere enfermedad pulmonar. La radiografía de tórax puede revelar cardiomegalia, crecimiento auricular izquierdo o congestión pulmonar. Todos los sujetos aquejados de FA o flúter auricular de inicio reciente deben someterse a valoración ecocardiográfica para estimar las dimensiones de la aurícula izquierda, la función ventricular izquierda, el grosor septal y la presencia de alteraciones valvulares, enfermedades pericárdicas o datos de hipertensión pulmonar. Asimismo, se determinan los niveles de electrólitos séricos, incluido el magnesio, y se efectúan pruebas de función tiroidea, dado que la FA puede ser la única manifestación de hipertiroidismo en estos pacientes. Diagnóstico diferencial y complicaciones. Es necesario considerar cuadros de taquicardia auricular multifocal que producen taquiarritmias irregulares muy frecuentes en pacientes con neumopatías crónicas. En estos casos, el ECG muestra ondas P de morfología variada. El flúter auricular a frecuencias de 150 lpm puede ser difícil de distinguir de otros ritmos supraventriculares como taquicardia sinusal o taquicardia paroxística supraventricular. En estos casos, el masaje del seno carotídeo o la adenosina intravenosa (6 a 12 mg) permiten diferenciar los trastornos del ritmo. En ocasiones, las taquiarritmias supraventricu-

lares de complejo amplio son difíciles de diferenciar de las taquicardias ventriculares, afectaciones estas últimas que no responden a la adenosina, sino a antiarrítmicos como la lidocaína. La complicación más amenazante en estos casos es la embolización sistémica, que puede dar lugar a cuadros de accidente vascular cerebral, infartos miocárdicos (algunos sin elevación del ST), insuficiencia cardiaca, síncope, infartos viscerales o afectaciones de la circulación de las extremidades. Los factores de riesgo para el accidente vascular cerebral en adultos mayores con FA incluyen diabetes mellitus, hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca, así como el antecedente de cuadros de accidente vascular cerebral; aunque los cuadros de flúter auricular “puros” son menos embolígenos, la mayoría de estos pacientes también presenta FA. Tratamiento y pronóstico. El tratamiento del flúter auricular y la FA incluye los siguientes pasos: 1. Si es posible, tratamiento de la causa y los factores precipitantes. 2. Control de la frecuencia ventricular. 3. Restablecimiento y mantenimiento del ritmo sinusal cuando es factible. 4. Reducción del riesgo de episodios tromboembólicos. El control óptimo de la frecuencia ventricular se define como una frecuencia en reposo de 60 a 80 lpm, con elevación no mayor de 90 a 115 lpm con ejercicio moderado. Para ello se utilizan fármacos que disminuyen la conducción AV, como bloqueadores β, antagonistas del calcio o digoxina; esta última se utiliza de forma amplia, pero menos efectiva que otros fármacos, sobre todo para el control de la respuesta ventricular durante el ejercicio. Cuando el tratamiento farmacológico no es suficiente para controlar la respuesta ventricular, una opción efectiva es la ablación del nodo AV y la instalación de marcapasos, con lo que se consigue reducir la respuesta ventricular y los síntomas. Si bien el restablecimiento del ritmo sinusal puede reducir el riesgo de episodios tromboembólicos, los antiarrítmicos empleados para este fin sólo son moderadamente eficaces y es posible que se vinculen con complicaciones importantes por su perfil proarrítmico, en especial en el plano ventricular. En pacientes con FA o flúter auricular reciente que muestran síntomas significativos a pesar del control óptimo de la respuesta ventricular, o a quienes no se puede administrar anticoagulación sistémica de largo plazo, puede practicarse la cardioversión e instituirse terapéutica antiarrítmica para mantener el ritmo sinusal, previa anticoagulación con warfarina, hasta alcanzar un INR de 2 a 3 durante por lo menos tres semanas, para luego intentar el procedimiento; la anticoagulación se mantiene por lo menos durante cuatro semanas más para evitar el riesgo de episodios tromboembólicos tardíos.

Capítulo 43. Cardiopatías más frecuentes en la vejez

Esta cardioversión puede ser eléctrica o farmacológica; aunque para este fin se emplean varios antiarrítmicos, la amiodarona es el más efectivo y menos relacionado con episodios proarrítmicos. Sin embargo, por su vida media tan larga, la impregnación oral puede tomar días o aun semanas antes de que se alcancen niveles séricos terapéuticos. La cardioversión eléctrica es más efectiva que la farmacológica para el restablecimiento del ritmo sinusal, pero la primera se acompaña de un mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas. Una vez que se restablece el ritmo sinusal, la amiodarona es el agente más efectivo para mantenerlo sinusal durante un año por lo menos; el sotalol (bloqueador β) es una alternativa aceptable, pero su perfil de tolerancia es menor y mayor su actividad proarrítmica. La tasa de recurrencia anual es de por lo menos 30 a 40%, de modo que se aconseja anticoagulación de largo plazo, excepto para individuos con bajo riesgo de recurrencia (como quienes desarrollan FA en el posoperatorio o que presentan remisión espontánea a ritmo sinusal en menos de 48 h), en especial si la causa puede identificarse y tratarse. La anticoagulación con warfarina resulta de suma importancia, ya que reduce el riesgo de enfermedad cerebrovascular embólica hasta en cerca de 66% y beneficia más a los pacientes más añosos, que son los más propensos a desarrollar complicaciones tromboembólicas, pero también más proclives a experimentar complicaciones propias de la terapéutica anticoagulante. Las recomendaciones actuales indican que todos los pacientes viejos con FA paroxística de origen no valvular o FA crónica deben recibir tratamiento con warfarina para mantener el INR entre 2 y 3. Los pacientes con enfermedad valvular mitral o portadores de válvulas protésicas mecánicas también deben recibir anticoagulación. Todos deben evitar el uso prolongado de antiinflamatorios no esteroideos porque se incrementa el riesgo de hemorragia gastrointestinal, así como las dietas abundantes en vegetales de hoja verde por su alto contenido de vitamina K, antagonista de los efectos de la warfarina. Los sujetos con demencia o antecedentes de problemas cerebrovasculares, hemorragias gastrointestinales o de otro tipo pueden estar ante un mayor riesgo de complicaciones hemorragíparas con tratamiento de anticoagulación de largo plazo, de modo que se considera el ácido acetilsalicílico como posible alternativa, aunque es mucho menos eficaz para reducir el riesgo de episodios tromboembólicos (más o menos de 20%). Con el tratamiento adecuado, incluida la anticoagulación, el pronóstico de largo plazo de los enfermos con FA paroxística o crónica, o flúter auricular, es relativamente bueno; muchos se mantienen asintomáticos por años, aun decenios. Sin embargo, las personas con fibrilación auricular tienen una menor supervivencia de largo plazo comparadas con aquellas cuyo ritmo es sinusal; asimismo, el pronóstico es desfavorable en caso de infarto miocárdico agudo, insuficiencia cardiaca o enfermedad valvular.

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Valvulopatía Estenosis aórtica La prevalencia de la estenosis aórtica (EA) se incrementa con la edad, hasta llegar a 15 a 20% de los pacientes mayores de 80 años. Entre 2 y 3% de las personas mayores de 75 años presenta cuadros de EA de intensidad tal que exige el reemplazo valvular aórtico, segunda indicación más frecuente de intervención cardiaca mayor en los viejos, después de la derivación coronaria. Hallazgos clínicos. A menudo, en el paciente mayor la EA es asintomática hasta estadios avanzados por el estilo de vida sedentario de muchos de estos individuos y por los síntomas poco específicos y floridos, que se consideran propios de la edad o de otras afectaciones mórbidas. La tríada típica de síntomas relacionados con EA grave son angina de esfuerzo, mareo o síncope y disnea o, incluso, ortopnea. El cuadro significativo se vincula con un soplo de expulsión sistólico grado II o mayor, casi siempre áspero y localizado en el segundo espacio intercostal derecho con radiación a las arterias carótidas y en ocasiones más audible en el ápex. Los soplos que alcanzan su máximo en la telesístole tienden a relacionarse con cuadros de EA más graves, pero la intensidad del soplo disminuye a menudo en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda grave; el soplo puede ser difícil de auscultar en individuos obesos y en quienes padecen neuropatías obstructivas. Otros hallazgos físicos pueden ser levantamiento paraesternal izquierdo, galope S4 y disminución de la intensidad o ausencia del componente A2 del segundo ruido cardiaco. El impulso carotídeo suele disminuir en pacientes con EA grave, pero este hallazgo puede disimularse en individuos mayores con vasos rígidos poco permeables. Pruebas diagnósticas. Con frecuencia, el ECG muestra evidencias de hipertrofia ventricular izquierda y la radiografía de tórax revela un contorno ventricular izquierdo prominente. El ecocardiograma es el procedimiento de elección no cruento; revela engrosamiento y calcificación de las valvas de la aorta con restricción a la abertura. Se recomienda cateterización coronaria con angiografía para todos los pacientes con EA que podrían someterse a reemplazo valvular, ya que más de 50% de los pacientes adultos mayores presenta enfermedad coronaria obstructiva. Diagnóstico diferencial y complicaciones. La frecuencia de la esclerosis aórtica, esto es, el engrosamiento de las cúspides valvulares sin estenosis, se incrementa conforme pasan los años, y es uno de los marcadores de la morbimortalidad cardiovascular. Los datos de EA pueden parecer los de enfermedad coronaria crónica, insuficiencia cardiaca, arritmias y neumopatías crónicas. Las complicaciones más graves de la EA grave no tratada incluyen insuficiencia cardiaca, isquemia, síncope e incluso muerte súbita como resultado de arritmias ventriculares o asistolia.

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

Tratamiento y pronóstico. Aunque no hay una intervención específica para prevenir la EA en los ancianos, las estatinas pueden frenar la tasa de progresión. De acuerdo con los lineamientos de la American Heart Association, todos los pacientes aquejados de soplos a consecuencia de EA deben recibir antibioticoterapia profiláctica cuando se someten a extracciones dentales u otros procedimientos. La terapéutica dirigida consiste en administración cuidadosa de vasodilatadores, como nitratos o inhibidores de la ECA en caso de EA moderada a grave, así como atenuadores de la frecuencia cardiaca (el atenolol a dosis bajas es una buena opción). En casos graves, los pacientes mayores de 75 años deben someterse a tratamiento definitivo de reemplazo valvular a base de válvulas bioprotésicas; las ventajas de estas válvulas son la durabilidad y la anticoagulación indefinida innecesaria. El reemplazo suele dar buenos resultados y el momento quirúrgico permite la revascularización concomitante en individuos con enfermedad coronaria. Este tipo de operación no se recomienda como procedimiento sistemático para pacientes con demencia, neumópatas crónicos o individuos muy frágiles; la tasa de mortalidad quirúrgica entre octogenarios es de 4 a 7%. Sin intervención quirúrgica, la media de supervivencia es de 18 a 24 meses, en tanto que con ésta la mortalidad es igual a la de la media general a esa edad.

Insuficiencia aórtica La prevalencia de la insuficiencia aórtica (IA) también se incrementa con la edad, aunque en pocos casos se llega a estadios tan graves como para requerir una intervención quirúrgica valvular. Los factores de riesgo incluyen hipertensión y dislipidemias, que provocan aneurismas y disección de la raíz aórtica. Hallazgos clínicos. Los casos leves a moderados casi siempre son asintomáticos, con un soplo diastólico que decrece, mientras que en la IA aguda pueden presentarse datos de auténtica insuficiencia cardiaca izquierda, incluida la congestión pulmonar. Los casos crónicos evolucionan hacia intolerancia al ejercicio, disnea, ortopnea y fatiga, así como palpitaciones y dolor torácico ocasional; en estos casos, el soplo diastólico es más intenso, hasta V o VI, holodiastólico y con acentuación presistólica. A menudo, el impulso apical es difuso y con desplazamiento lateral; puede hallarse un galope S3, incluso palpable. La determinación de la tensión arterial muestra presión de pulso amplia con presión diastólica baja. Las manifestaciones periféricas de la IA grave comprenden pulsos “saltones”, movimiento oscilante de la cabeza, pulsos de Quincke (pulsaciones capilares) y soplos femorales con presión ligera de la arteria. Tratamiento y pronóstico. Si bien en los casos leves no se requiere más tratamiento, en los moderados a graves se deben administrar IECA u otros fármacos que reduzcan la poscarga en un intento por frenar la progresión de la enfermedad.

Insuficiencia mitral La insuficiencia mitral (IM) es la valvulopatía más frecuente en los adultos mayores y la segunda causa de cirugía de recambio valvular en ellos (después de la estenosis aórtica); aun así, el tratamiento quirúrgico pocas veces es necesario. Hallazgos clínicos. La IM de intensidad leve suele tolerarse; no obstante, la que se relaciona con trastornos agudos de moderada intensidad, como los infartos miocárdicos agudos, puede ocasionar disnea y demás datos de edema pulmonar. Los pacientes con un cuadro de IM grave (rotura del músculo papilar) casi de manera invariable presentan signos de edema pulmonar agudo e incluso falla ventilatoria con rápido deterioro hemodinámico y muerte. Por el contrario, los casos de IM crónicos de leves a moderados suelen ser asintomáticos, mientras que los graves y crónicos se toleran bien a menudo en la medida en que la función ventricular izquierda no se altere. Sin embargo, conforme ésta se deteriora, los pacientes muestran signos de insuficiencia cardiaca izquierda, como disnea al esfuerzo, ortopnea, galope con S3 y crepitaciones pulmonares. Al avanzar el cuadro, llegan a desarrollarse indicios de insuficiencia cardiaca derecha, como presión venosa yugular elevada y edema periférico. Es común hallar en estos pacientes un soplo sistólico inicial áspero en el nivel del ápex, pero no es una posibilidad diagnóstica que esté atenuado o incluso ausente. En contraste, los pacientes con IM crónica presentan un soplo holosistólico apical que se irradia a la axila, la espalda o a través del precordio. Al auscultar a sujetos con prolapso de la válvula mitral puede escucharse un “chasquido” mesosistólico seguido de un soplo de IM. Algunos individuos con IM crónica grave desarrollan desplazamiento lateral del impulso apical y puede detectarse un galope S3 al auscultarlos. Pruebas diagnósticas. En casos agudos graves, el ECG puede mostrar taquicardia sinusal, pero sin datos más específicos, a menos que el cuadro se desencadene como consecuencia de un episodio isquémico coronario agudo. En la IM crónica grave pueden encontrarse signos de crecimiento auricular izquierdo e incluso de FA; en estadios avanzados es posible hallar datos de hipertrofia ventricular derecha. La radiografía de tórax tal vez muestre una silueta cardiaca de tamaño normal con datos de edema pulmonar en casos agudos; en enfermos crónicos, el tamaño de la silueta cardiaca aumenta con evidente crecimiento auricular izquierdo; asimismo, pueden hallarse indicios de congestión pulmonar. El ecocardiograma siempre evidencia un chorro regurgitante de IM y el Doppler a color permite cuantificar la gravedad de la IM y la función ventricular izquierda, que puede ser hiperdinámica (p. ej., rotura de cuerdas tendinosas), normodinámica (como IM crónica moderada) o disminuida (IM secundaria a miocardiopatía dilatada o isquémica). La estructura de la válvula mitral puede parecer normal o mostrar evidencias de degeneración mixomatosa, componente reumático, endocarditis o valvas sueltas. También en este caso, la cateterización

Capítulo 43. Cardiopatías más frecuentes en la vejez

cardiaca con ventriculografía izquierda se reserva para valorar la función hemodinámica, las presiones pulmonares y la anatomía coronaria en personas con IM grave susceptibles de someterse a un procedimiento valvular mitral. Diagnóstico diferencial y complicaciones. El diagnóstico diferencial incluye todas aquellas afecciones que resultan en insuficiencia cardiaca izquierda o derecha, numerosas en pacientes ancianos, en quienes no suele ser fácil diferenciar el factor etiológico original de los síntomas. En casos de IM grave aguda, casi siempre se desarrolla congestión pulmonar y puede complicarse con falla ventilatoria, descompensación hemodinámica, choque y muerte. Las complicaciones de la IM grave crónica incluyen insuficiencia ventricular izquierda progresiva, hipertensión pulmonar y FA. Tratamiento y pronóstico. Siempre que sea posible, el tratamiento de la IM crónica ha de dirigirse a la causa primaria y debe observarse un adecuado control de la hipertensión.

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En los casos crónicos de moderados a graves, se considera reducir la poscarga a base de IECA, bloqueadores del receptor de angiotensina en caso de intolerancia a los primeros o una combinación de nitratos e hidralazina. La IM aguda grave requiere tratamiento quirúrgico urgente, que incluye instalación de balón de contrapulsación aórtica para estabilizar al paciente antes de la operación. En casos crónicos, la intervención quirúrgica implica reparación o recambio valvular mitral y es lo indicado si el paciente presenta síntomas graves, fracciones de expulsión >30% y un diámetro ventricular izquierdo telesistólico <5.5 cm por ecocardiografía. El pronóstico de pacientes con un cuadro agudo grave no operado es desfavorable, con mortalidad alta en horas o días, en tanto que el de los casos leves crónicos es bueno. El curso clínico de los graves crónicos es muy variable y exige vigilancia ecocardiográfica sistemática de la función ventricular izquierda, la cual determina la necesidad de tratamiento quirúrgico.

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capítulo

44

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca en el paciente adulto mayor Uriel Badillo Barradas Viejos y jóvenes, todos estamos en nuestra última travesía. ROBERT LOUIS STEVENSON

El envejecimiento se acompaña de cambios importantes del sistema circulatorio que reducen en grado sustancial la reserva cardiovascular y predisponen al desarrollo de insuficiencia cardiaca. Tales cambios incluyen incremento de la rigidez, tanto vascular como miocárdica, disminución de la respuesta adrenérgica β, producción mitocondrial de ATP y respuesta barorrefleja, así como reducción de la funcionalidad del nodo sinusal y la función endotelial. Más aún, la prevalencia de hipertensión y enfermedades arteriales coronarias, las principales causas de insuficiencia cardiaca en el mundo occidental, se incrementa con la vejez. El aumento de la incidencia de la insuficiencia cardiaca entre los 65 y los 85 años es hasta de cuatro veces y a pesar de que esta incidencia es más alta en hombres que en mujeres en todo el espectro de edades, son éstas las que suman un poco más de la mitad de la prevalencia, probablemente porque la proporción de mujeres es mayor entre los adultos mayores.

hepáticos y renales, enfermedades tiroideas, anemia, insuficiencia venosa o depresión, las cuales conforman un cuadro clínico abigarrado y poco específico que se denomina presentación “atípica” de los síntomas de la insuficiencia cardiaca. En ocasiones, estos síntomas atípicos son la única manifestación de la insuficiencia cardiaca en el paciente viejo; por ejemplo, trastornos de la cognición, confusión, irritabilidad, náusea, diarrea y anorexia. Los hallazgos clínicos más característicos en pacientes mayores con insuficiencia cardiaca son estertores pulmonares, presión venosa yugular elevada, edema en partes declives y ritmo en galope con ruidos S3 y S4. No obstante, tal y como ocurre con los síntomas, la sensibilidad y la especificidad de estos hallazgos disminuye con la edad. Los estertores pulmonares pueden deberse a enfermedades pulmonares crónicas o atelectasias, y es posible que el edema periférico sea resultado de insuficiencia venosa o efecto de algunos fármacos, en especial bloqueadores de los canales del calcio.

Cuadro clínico

Diagnóstico

Los síntomas más frecuentes de la insuficiencia cardiaca en general comprenden disnea de esfuerzo, ortopnea, intolerancia al esfuerzo y edema. Sin embargo, entre los pacientes adultos mayores es más usual encontrar anomalías comórbidas, como neumopatías crónicas, trastornos

El diagnóstico preciso de la insuficiencia cardiaca en el paciente mayor es un reto, en parte por la naturaleza atípica y poco específica de los síntomas y signos de presentación, además de la elevada prevalencia de anomalías comórbidas 356

Capítulo 44. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca en el paciente adulto mayor

que pueden simular tales síntomas y signos. En el cuadro 44-1 se muestra un algoritmo para la valoración de adultos mayores con sospecha de insuficiencia cardiaca. Si el índice de sospecha clínica es alto (antecedente de insuficiencia cardiaca documentada, factores de riesgo, síntomas y signos típicos), puede ser adecuado un tratamiento diurético empírico. La mejoría clínica acompañada de pérdida de peso documentada es una evidencia adicional que apoya el diagnóstico. En pacientes con una probabilidad intermedia de insuficiencia cardiaca, con base en el historial y el examen físico, es aconsejable una valoración adicional mediante radiografía de tórax y la concentración plasmática del péptido natriurético tipo B (PNB). La presencia de cardiomegalia, ingurgitación venosa pulmonar, edema intersticial y derrames pleurales establece el diagnóstico; en contraste, una radiografía de tórax normal implica un diagnóstico poco probable, pero las radiografías de tórax suelen apoyar el diagnóstico de neumopatías crónicas, enfermedades pulmonares vasculares o neumonías, como explicación de los síntomas del paciente. En fecha reciente se demostró que los niveles plasmáticos de PNB pueden ser un auxiliar diagnóstico en personas con disnea de origen impreciso. Como los niveles de PNB se incrementan con la edad, sobre todo en las mujeres, son algo menos confiables en adultos mayores que en individuos más jóvenes. Con todo, un nivel de PNB <100 pg/ml hace que el diagnóstico de insuficiencia cardiaca activa sea poco probable. Por el contrario, un nivel ≥400 pg/ml sugiere con cierta certeza la presencia de insuficiencia cardiaca, aunque la embolia pulmonar aguda y la sobrecarga hemodinámica también pueden producir elevaciones significativas del PNB en sujetos con insuficiencia renal. Las concentraciones de 100 a 400 pg/ml no son diagnósticas. Los pacientes que muestran poca probabilidad de insuficiencia cardiaca con base en la valoración inicial, sin antecedentes de insuficiencia cardiaca ni factores de riesgo, pero con síntomas y signos atípicos, deben someterse a una valoración ulterior para establecer el diagnóstico alternativo. Si el diagnóstico aún es poco claro después de la

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valoración, se solicita una radiografía del tórax y concentraciones plasmáticas de PNB. Todos los individuos con diagnóstico probable o definitivo de insuficiencia cardiaca deben someterse a ecocardiografía para valorar la función sistólica y diastólica ventricular izquierda y documentar probables anormalidades en la movilidad septal, tamaño de las cámaras, espesor de las paredes y presencia de trastornos valvulares o pericárdicos significativos. Además, pueden considerarse las pruebas de estrés físico o farmacológico con imagen por ecocardiografía o radionúclidos en sujetos con probabilidad elevada de padecer enfermedad vascular coronaria, en particular quienes podrían someterse a procedimientos de revascularización en caso de que la prueba de esfuerzo revelara isquemia grave.

Tratamiento El tratamiento de la insuficiencia cardiaca en pacientes de todas las edades incluye control de los factores de riesgo, educación y autocuidado, así como empleo juicioso de los recursos farmacológicos. El objetivo terapéutico consiste en aliviar los síntomas, mejorar la calidad de vida, reducir la necesidad de hospitalización y prolongar la supervivencia funcional.

Medidas generales La hipertensión, la diabetes y la dislipidemia se tratan de manera eficiente y decidida. Asimismo, se debe interrumpir el consumo de tabaco, y el de alcohol moderarse a no más de una o dos porciones al día. Los pacientes con enfermedad arterial coronaria grave y datos de isquemia sintomática o silente confirmada mediante estudios no radicales, deben considerarse como elegibles para procedimientos de revascularización coronaria. Los individuos que presentan otros trastornos tratables y pueden exacerbar la insuficiencia cardiaca deben atenderse de manera apropiada (p. ej., anemia, enfermedades tiroideas, trastornos del sueño, depresión, etc.). Es preciso evitar, o por lo

Cuadro 44-1. Características clínicas distintivas de la insuficiencia cardiaca en el viejo en comparación con las del paciente adulto Adulto Prevalencia Sexo Etiología Hallazgos clínicos Fracción de expulsión izquierda Comorbilidades Tratamiento

<1% Hombre >mujer Coronariopatía Típicos Reducida Pocas Basado en la evidencia

Viejo ~10% Mujer
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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

ca de la práctica de ejercicio aeróbico de baja intensidad, como caminata o bicicleta estacionaria, de tres a cinco veces por semana (pero de preferencia a diario), usando sus propios síntomas como guía para determinar la intensidad y la duración de la rutina. También son recomendables los ejercicios de resistencia con peso ligero o banda elástica de baja resistencia. Es necesario alertarlos acerca del ejercicio extenuante y la necesidad de detenerse en caso de experimentar sensación de mareo o desvanecimiento, dolor torácico, sudoración excesiva o desproporcionada y falta de aire. Por último, debe explicarse la necesidad de contactar al médico, por ejemplo, en caso de aumento de peso de 2.5 kg o más respecto del peso seco, incremento de la disnea o edema. En muchos casos, el tratamiento intensivo de estos “síntomas de alarma” puede evitar una visita al servicio de urgencias o la hospitalización.

menos minimizar, la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que promueven la retención de sodio y agua y, en consecuencia, antagonizan los efectos de la mayor parte de los fármacos para tratar la insuficiencia cardiaca. En condiciones ideales, todos los pacientes con insuficiencia cardiaca deben recibir instrucciones individualizadas respecto de las causas, los síntomas y el tratamiento de su trastorno, en particular los individuos mayores; por otra parte, y de preferencia en coordinación con la familia, deben ser instruidos respecto de la ingestión de sodio no mayor de 2 000 mg/día (es decir, no agregar sal a los alimentos y evitar aquellos con alto contenido de sal) y una ingesta total de líquidos que no exceda unas 64 onzas al día. Debe recordarse a los cuidadores de estas personas que la recomendación ampliamente difundida de beber ocho a 10 vasos de agua al día no se aplica a las personas con insuficiencia cardiaca. Es recomendable que los individuos con insuficiencia cardiaca vigilen a diario su peso corporal con una báscula de baño, de preferencia a la misma hora cada día, casi siempre por la mañana, después de orinar y antes del desayuno. Debe establecerse un “peso seco” basado en la báscula de baño, no en la báscula del consultorio, y se recomendará al paciente que mantenga su peso dentro de límites estrechos (p. ej., ± 1kg con insuficiencia cardiaca de leve a moderada y ± 0.5 kg con insuficiencia cardiaca grave). Con las instrucciones adecuadas, muchos pacientes mayores pueden ajustar ellos mismos la dosificación del diurético para mantener su peso dentro de los límites prescritos. El ejercicio regular ayuda a preservar la capacidad funcional de estos pacientes, que deben ser aconsejados acer-

Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca sistólica En la figura 44-1 se resumen las recomendaciones vigentes para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca sistólica, definida como una fracción de expulsión del ventrículo izquierdo menor de 40%. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son lo indicado para todos los pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda, ya sea sintomáticos o asintomáticos. En el cuadro 44-2 se muestran los IECA administrados para la insuficiencia cardiaca, así como las dosis de inicio y mantenimiento. En general, los

IECA

Bloqueadores-β

Tiazidas

Diuréticos

De asa

Progresión de la insuficiencia cardiaca

?

Digoxina

Espironolactona

Nitratos/hidralazina Asintomático

I

II

III

IV

Clase funcional de la New York Heart Association Progresión de la falla cardiaca

Figura 44-1. Farmacoterapia para la insuficiencia cardiaca sistólica.

Capítulo 44. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca en el paciente adulto mayor

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Cuadro 44-2. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina aprobados por la FDA para la insuficiencia cardiaca sistólica Fármaco Captoprilo Enalaprilo Lisinoprilo Ramiprilo Fosinoprilo Quinalaprilo

Dosis inicial 6.25 mg tid 2.5 mg bid 2.5 a 5 mg qd 1.25 a 2.5 mg qd 5 a 10 mg qd 10 mg bid

Dosis de mantenimiento 50 10 20 10 40 40

mg tid a 20 mg bid a 40 mg qd mg qd mg qd mg bid

Bid: dos veces/día; tid: tres veces/día; qd: una vez/día.

adultos mayores con insuficiencia cardiaca deben empezar con las dosis más bajas disponibles e incrementos graduales cada dos a cuatro semanas, según sea la tolerancia, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento efectiva de acuerdo con los resultados de ensayos clínicos controlados. La presión arterial, la función renal y los niveles de potasio séricos deben vigilarse de manera cuidadosa durante el ajuste de la dosificación y después periódicamente. Los bloqueadores del receptor de angiotensina (BRA) pueden ser alternativas aceptables para quienes no toleran los IECA por la tos, pero estos últimos aún son los agentes de primera línea. Es importante reconocer que las tasas de incidencia de disfunción renal e hiperpotasemia son similares con ambos tipos de fármacos. Hace poco tiempo se demostró que la combinación de hidralazina y dinitrato reduce la mortalidad en pacientes afroamericanos con insuficiencia cardiaca sistólica de moderada a grave que ya recibían IECA y bloqueadores β. Estos fármacos también son una alternativa aceptable para sujetos que no toleran los IECA o los BRA (p. ej., personas con insuficiencia renal avanzada o hiperpotasemia). La dosis inicial de hidralazina es de 25 mg tres veces al día y debe ajustarse hasta 75 mg tres veces al día, de acuerdo con la tolerancia del paciente. La dosis inicial del dinitrato de isosorbida es de 10 mg tres veces al día, con ajustes subsecuentes hasta 40 mg tres veces al día en un periodo de varias semanas. Aunque en el pasado los bloqueadores β estaban contraindicados para el paciente con insuficiencia cardiaca, mediante numerosos ensayos prospectivos aleatorios se

demostró de manera concluyente que la terapéutica de largo plazo con estos fármacos mejora la función ventricular izquierda y reduce las hospitalizaciones y la mortalidad en caso de insuficiencia cardiaca de moderada a grave. Por consiguiente, los bloqueadores β deben considerarse ahora como un tratamiento regular para individuos con insuficiencia cardiaca sistólica. En el cuadro 44-3 se observan algunos ejemplos, dosis de inicio y dosis de mantenimiento. Tal y como ocurre con los IECA, la terapéutica con estos fármacos debe iniciarse en dosis muy bajas e incrementarse a intervalos de dos a cuatro semanas para alcanzar la dosis de mantenimiento con base en los resultados de ensayos clínicos publicados. Datos recientes sugieren que el carvedilol puede relacionarse con beneficios más importantes que el metoprolol, y muchos especialistas ahora lo consideran como el bloqueador β de elección. Al inicio del tratamiento con estos fármacos debe advertirse a los pacientes de la posibilidad de un periodo transitorio de empeoramiento de los síntomas, que se resuelven conforme avanza el tratamiento, pero pueden recurrir con el subsiguiente incremento de la dosis. Sin embargo, con la vigilancia adecuada, la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardiaca, incluidos los mayores, es capaz de tolerar por lo menos dosis moderadas de bloqueadores β. Los mecanismos que contribuyen a la retención de agua en la insuficiencia cardiaca comprenden activación del sistema renina-angiotensina y del sistema nervioso simpático; vasoconstricción renal; incremento de las concentraciones de aldosterona y hormona antidiurética, así

Cuadro 44-3. Bloqueadores β para la insuficiencia cardiaca sistólica Fármaco Carvedilol Bisoprolol Tartrato de metoprolol Succinato de metoprolol CR/XL Bid: dos veces/día; qd: una vez/día.

Dosis de inicio

Dosis de mantenimiento

3.125 mg bid 1.25 mg qd 6.25 mg bid

25 a 50 mg bid 10 mg qd 75 mg bid

12.5 a 25 mg qd

200 mg qd

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

como resistencia al péptido auricular natriurético, los vasodilatadores hormonales endógenos y los diuréticos. La avidez de los riñones por el sodio y el agua se acentúa incluso ante cuadros asintomáticos de disfunción ventricular izquierda, lo cual conduce a la expansión del volumen intravascular e incremento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo. A medida que la función ventricular izquierda declina, se observa una expansión progresiva de volumen, con elevaciones tanto de la presión telediastólica ventricular izquierda como de la presión venosa hidrostática en los planos pulmonar y sistémico. Los trastornos de las fuerzas de Starling favorecen la trasudación de líquido intravascular al intersticio, que culmina en la formación de edema. Los diuréticos son los agentes más efectivos para conservar un equilibrio hídrico óptimo y la mayoría de los enfermos con insuficiencia cardiaca requiere tratamiento diurético de mantenimiento, por lo general un diurético de asa, como furosemida, bumetanida o torsemida. La dosificación debe incrementarse para mantener al paciente en el “peso seco” predeterminado. Como ya se señaló, muchos ancianos pueden manejar la dosificación diurética de manera efectiva con las instrucciones adecuadas. La digoxina reduce los síntomas y las hospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardiaca de cualquier edad, pero no influye en la mortalidad, por lo que debe reservarse para quienes se mantienen con síntomas importantes a pesar de recibir IECA, bloqueadores β y diuréticos. La digoxina muestra un índice terapéutico estrecho, sobre todo en el adulto mayor. La disminución de la función renal y la masa magra secundaria a la edad tiende a incrementar los niveles séricos de digoxina en estos pacientes, que además es muy probable que reciban otros fármacos que interfieren con la absorción o la biodisponibilidad de la digoxina. La quinidina, itraconazol, preparaciones con calcio, verapamilo, amiodarona, diltiazem, espironolactona, tetraciclina, eritromicina, propafenona y ciclosporina incrementan los niveles séricos de digoxina. Trastornos como la hipopotasemia, hipomagnesemia, hipercalcemia, hipoxia, acidosis, neumopatías agudas y crónicas, hipotiroidismo y miocardiopatía isquémica pueden producir toxicidad por digoxina aun con niveles séricos dentro del rango terapéutico; se calcula que esto ocurre en 5 a 20% de los sujetos mayores durante el tratamiento de largo plazo con digoxina. Datos recientes indican que los beneficios de la digoxina se presentan con dosis bajas, por lo que las dosis menores a las que se sugieren ahora disminuyen aún más la incidencia de los efectos tóxicos. La digoxina también es útil para tratar la fibrilación auricular relacionada con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. El rango terapéutico óptimo para la digoxina es una concentración sérica de 0.5 a 0.8 ng/ml. Una dosis diaria de digoxina de 0.125 mg es suficiente para la mayoría de los pacientes viejos que aún preservan una adecuada

función renal; la dosis debe ajustarse para personas con deterioro renal significativo (depuración de Cr <50 ml/ min). No suelen requerirse dosis de impregnación y la vigilancia sistemática de las concentraciones séricas de digoxina es de poca utilidad si no hay síntomas ni signos de toxicidad. Los electrólitos séricos deben mantenerse en los límites normales y la dosis de digoxina ajustarse cuando al régimen farmacológico se agregan sustancias que afectan los niveles séricos de digoxina (p. ej., quinidina o amiodarona). La espironolactona es un antagonista de la aldosterona que reduce la mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en pacientes con deterioro significativo de su clase funcional, es decir, clases III a IV de la NYHA, y fracción de expulsión menor de 30%. La eplerenona mejora el resultado del tratamiento en personas con insuficiencia cardiaca y fracciones de expulsión <40% tras un infarto agudo del miocardio. La dosis de espironolactona es de 12.5 a 25 mg cada día y la de eplerenona, de 25 a 50 mg diarios. Ambos fármacos pueden causar hiperpotasemia significativa, sobre todo en viejos con insuficiencia renal, y están contraindicados en casos de creatinina sérica ≥2.5 mg/100 ml o depuraciones estimadas <30 ml/min. La espironolactona puede ocasionar ginecomastia dolorosa hasta en 10% de los pacientes. En sujetos con fracción de expulsión reducida se han documentado incrementos del riesgo de episodios tromboembólicos, pero la recomendación de terapéutica anticoagulante para ellos aún no se generaliza, a pesar de que algunos trabajos muestran una reducción significativa del riesgo de accidente vascular cerebral con el tratamiento a base de warfarina en sujetos con insuficiencia cardiaca. Es evidente que los individuos con insuficiencia cardiaca que presentan alguna otra indicación para la anticoagulación, como fibrilación auricular, válvulas mecánicas o episodios tromboembólicos previos, deben someterse a esa terapéutica para mantener INR adecuados. Sin embargo, la presencia de interacciones fármacofármaco y fármaco-alimentos, absorción insuficiente, perfusión hepática variable o desnutrición complican la ingestión de largo plazo.

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca con función sistólica ventricular izquierda conservada (insuficiencia cardiaca diastólica) Hasta este momento no existen fármacos aprobados de manera definitiva para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca cuando se conserva la función sistólica ventricular izquierda. Si bien se esperan resultados de pruebas clínicas en curso, el tratamiento de este trastorno debe enfocarse en el control efectivo de la presión arterial, según las guías establecidas y en el mantenimiento de la euvolemia mediante la restricción cuidadosa del sodio de la dieta y

Capítulo 44. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca en el paciente adulto mayor

la terapéutica diurética. No obstante, es importante evitar la diuresis excesiva porque estos pacientes presentan disfunción diastólica, lo cual los hace dependientes de la precarga; en consecuencia, un volumen telediastólico ventricular izquierdo insuficiente reduce el gasto cardiaco, puede empeorar la función renal y ocasionar hiperazoemia prerrenal. En pacientes con enfermedad arterial coronaria, la isquemia debe tratarse de manera intensiva y considerarse la revascularización coronaria, si es adecuada. Los pacientes con insuficiencia cardiaca pero que conservan la función sistólica ventricular izquierda corren un riesgo mayor de sufrir fibrilación auricular (FA). Cuando ésta se presenta y es sintomática, debe indicarse un tratamiento antiarrítmico para restablecer y mantener el ritmo sinusal en la medida de lo posible, o controlar la respuesta ventricular en casos de FA crónica a base de bloqueadores β, bloqueadores de los canales del calcio (verapamilo, diltiazem) o digoxina. A pesar de que el candesartán, un bloqueador del receptor de angiotensina, reduce las hospitalizaciones en este grupo, no influye en la mortalidad. Otros fármacos que pueden ser útiles para mejorar los síntomas y la tolerancia al ejercicio en adultos mayores con insuficiencia cardiaca diastólica son los BRA, los bloqueadores β, los bloqueadores de los canales del calcio, los nitratos y la digoxina (figura 44-2).

Falla cardiaca FE ≥40%

Control óptimo de la TA IECA/BRA Bloqueadores β Antagonista del calcio Diurético

Tratamiento de la isquemia Antianginosos Revascularización percutánea Cirugía de derivación coronaria

361

Prevención La prevención primaria de la insuficiencia cardiaca se logra mediante el control eficiente de los factores de riesgo coronarios, entre ellos hipertensión, dislipidemia, diabetes, tabaquismo, obesidad e inactividad física. De manera semejante, el tratamiento de otros factores de riesgo reduce la posibilidad de enfermedad arterial coronaria y, en consecuencia, la incidencia de insuficiencia cardiaca es menor.

Pronóstico Una fuente adicional de desesperanza para los individuos con disfunción sistólica puede ser el énfasis mal enfocado en los valores de la fracción de expulsión ventricular izquierda. Es posible que tales sujetos lleguen a sentir que no tienen esperanza si estas cifras son bajas. A pesar de que la mortalidad puede ser hasta dos veces mayor para los mismos síntomas cuando la fracción de expulsión se encuentra baja, más que preservada, el valor exacto de esta fracción de expulsión, una vez por debajo de 30%, no contribuye de manera significativa al pronóstico; son mucho más importantes la capacidad para mantenerse libre de episodios de congestión clínica y el grado de actividad física que puede llegar a alcanzarse. Son éstos los determinantes de la capacidad funcional de mayor importancia y se correlacionan de modo muy deficiente con la fracción de expulsión. Para la mayoría de los individuos, la insuficiencia cardiaca es un espectro de trastornos dominado por periodos de síntomas estables y buena calidad de vida entrelazados con exacerbaciones episódicas que, por lo general, pueden tratarse con efectividad. Debe enfocarse en los pacientes más allá de su fracción de expulsión y asegurárseles que la mayor parte de los episodios de retención hídrica es reversible y no significa una declinación inexorable. A menudo estas personas restringen sus actividades sociales porque les preocupa el empeoramiento de su enfermedad, pero cualquiera que sea su grado de función ventricular, debe alentárselas a llevar a cabo sus planes y desarrollar su vida con todo lo que esto implica.

Paciente en etapa terminal Diuréticos para mantener euvolemia Precaución: evitar la sobrediuresis

Mantener ritmo inusual en pacientes con fibrilación auricular sintomática o flúter auricular

Figura 44-2. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca diastólica con función sistólica conservada.

En los ancianos con insuficiencia cardiaca se observa una supervivencia media de menos de tres años y la tasa de mortalidad a un año para aquellos con insuficiencia cardiaca avanzada es de 25 a 50%. Puesto que el pronóstico es peor que el de la mayor parte de las formas de cáncer, estos pacientes debieran tomar en consideración las direcciones avanzadas, así como la figura del albacea para fines legales. Los enfermos en fase terminal que no pueden o no desean considerar opciones terapéuticas más radicales, pueden recibir cuidado terminal en una institución.

362

Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

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capítulo

45

Uso terapéutico de las estatinas en geriatría Gustavo Rodrigo Medina Beltrán

Introducción

Ateroesclerosis, disfunción endotelial y estabilización de la placa endotelial: antiagregante plaquetario y antiprocoagulante

Existe evidencia del beneficio de administrar estatinas en adultos de edad media, en relación con la disminución de los episodios cardiovasculares como comorbilidad; por ejemplo, cardiopatía isquémica y su principal complicación (síndrome coronario agudo), además del accidente vascular cerebral (AVC). Pese a que existe utilidad demostrada de su empleo en el envejecimiento, los resultados son inferiores a los señalados para individuos más jóvenes. La utilización de las estatinas en la población envejecida es aún controvertida, con base en la eficacia y seguridad en el anciano. Por tal motivo, es relevante establecer una serie de lineamientos para el adecuado empleo de las estatinas (p. ej., no es la misma dosis prescrita para otros grupos etarios) y diversas consideraciones para la indicación terapéutica de estos fármacos en diversas afecciones, en las que han mostrado eficacia y que son frecuentes en el envejecimiento.

Efectos farmacodinámicos de las estatinas Las estatinas son fármacos inhibidores de la hidroxi-metil-glutaril coenzima A (HMG-A reductasa), que aislaron Akira y Masao a partir de Penicillium citrinum y que denominaron mevastatina. Durante el proceso de envejecimiento, las lipoproteínas de alta densidad (HDL) descienden. Entre los principales mecanismos de acción de las estatinas figuran el incremento de las HDL y la reducción de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y las concentraciones séricas del colesterol y, en menor proporción, las de los triglicéridos. 363

364

Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

Es esencial la farmacodinamia de las lipoproteínas, las más importantes para atenuar el riesgo vascular. Las HDL desempeñan una función en mantener la homeostasis del endotelio, ya que favorecen la estimulación endotelial para la liberación del óxido nítrico (ON); por lo tanto, la vasodilatación inducida por esta sustancia liberada por el endotelio, al inhibir a las oxidasas de las LDL, que a su vez inhiben a la óxido nítrico sintetasa, con la consecuente inhibición de la producción del ON y la disfunción endotelial. En el proceso de la ateroesclerosis interviene la peroxidación lípidica de las LDL, la formación de la placa, la estimulación de los macrófagos de la pared vascular y la proliferación del músculo liso. Todos éstos son mecanismos en la formación de la placa de ateroma que, junto con la baja producción de ON, incrementan el riesgo vascular. Se activan tanto el proceso proinflamatorio en el endotelio como la fase del complemento que termina por elevar el riesgo vascular. Las HDL limitan por un mecanismo no conocido la apoptosis de las células endoteliales y, asimismo, impiden la formación del complejo del factor 5 del complemento activado C5a a partir de la unión de las DHL con el factor 9 del complemento. La activación del complemento ejerce un proceso inflamatorio y provoca necrosis endotelial que aceleran la ateroesclerosis. Las HDL regulan la actividad secretora del endotelio al estimular la liberación de prostaciclina (PGI2) a través de la ciclooxigenasa, que tiene una función vasodilatadora; de igual forma, disminuyen los factores estimulantes del crecimiento de las células del músculo liso, que tienen una participación activa en la formación de placa de ateroma. Las estatinas proveen a las células endoteliales sustrato para la formación de la prostaciclina, que es el ácido araquidónico, además de estimular la producción de ciclooxigenasa por las células endoteliales. Otras funciones importantes de las HDL son limitar el proceso inflamatorio al disminuir el factor de necrosis tumoral α (TNF-α), que a través de secretinas induce la quimiotaxis de macrófagos (monocitos y linfocitos) a la pared vascular mediante el consumo de radicales libres que se liberan en la formación de la lesión ateroesclerosa. Dichos efectos se bloquean por la acción de las HDL. Por otra parte, las concentraciones elevadas de HDL mayores de 40 mg/100 ml reducen los niveles del inhibidor del activador del plasminógeno, función procoagulante del factor VII y actividad fibrinolítica. Con este mismo efecto, las HDL no estimulan la liberación endotelial del factor tisular, que también genera una actividad procoagulante y cuya liberación tiene lugar por acción de las LDL y las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).

Estatinas y gerontoprofilaxis Las estatinas tienen como propósito limitar los riesgos del proceso de ateroesclerosis y los efectos deletéreos en el plano vascular. Sin embargo, durante el proceso de envejecimiento disminuyen las concentraciones de HDL y,

pese a ello, su función es aún relevante en la formación de la placa de ateroma. La terapéutica con estatinas ha demostrado incrementar en escasa medida las HDL, 5% y 6% con lovastatina y pravastatina, respectivamente. La eficacia de las estatinas está centrada en su efecto para reducir los niveles de LDL, más que aumentar las cifras de HDL. La elevación de las HDL mejoran en grado significativo mediante terapéutica no farmacológica (p. ej., ejercicio, pérdida ponderal y modificación del estilo de vida, como suprimir el tabaco). Por otra parte, la adición de otros fármacos como los fibratos en el tratamiento de las dislipidemias mixtas (con el riesgo de polifarmacia en ancianos que presentan comorbiliad) debe valorarse a la luz de la relación riesgo-beneficio. Asimismo, las estatinas reducen las citocinas, como interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6) y TNF-α, de la proteína C reactiva. Éstas, además de su efecto antioxidante, pueden tener otras aplicaciones en geriatría, en las que se ha demostrado la intervención del proceso proinflamatorio. Para ello se requiere una serie de estudios clínicos controlados. En el estudio Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER), Shepherd et al. demostraron la utilidad del tratamiento profiláctico de la pravastatina en personas de 70 y más años de edad. Sus resultados apuntan, sobre todo a una reducción de las complicaciones agudas y letales de la cardiopatía isquémica, durante un tratamiento de 2.3 años con 40 mg/día de pravastatina, con vigilancia de las concentraciones del colesterol sérico. Debido a la relación entre hipocolesterolemia y depresión en el anciano, incluso es posible incrementar el riesgo de suicidios. Los datos obtenidos de estos investigadores también indican que la mortalidad por síndrome coronario agudo se redujo en 24% y el riesgo absoluto en 2.1%; no se observó modificación en la morbimortalidad global en individuos ancianos. De igual modo, se registró un descenso de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y ningún efecto significativo en la cognición o deterioro de ésta. Por su parte, Li encontró una disminución del riesgo de demencia tipo Alzheimer en individuos ancianos tratados con estatinas, que además eran portadores de la apolipoproteína E ε4. Por su parte, Amarenco et al. coinciden en la utilidad de tratar a pacientes ancianos con riesgo de complicaciones cardiovasculares, con disminución de los episodios coronarios, además de los ancianos con infartos del miocardio previos. En cuanto a los accidentes vasculares cerebrales, debe considerarse que en el viejo son importantes varios factores de riesgo, entre ellos la edad, antecedente de enfermedades cardiovasculares, y no las propias concentraciones elevadas de lípidos, sobre todo cuando no existe un nexo con cardiopatía. En cuanto a la eficacia mostrada en la prevención de los AVC, las estatinas no redujeron su incidencia en relación con la protección absoluta y relativa (21 y 0.9%, respectivamente) en la enfermedad cardiovascular. El tratamiento con estatinas, en estos casos, fue hasta de cinco años. El estudio MEGA, llevado a cabo en Japón (Nakamura, et al., 2006), mostró la utilidad del tratamiento con

Capítulo 45. Uso terapéutico de las estatinas en geriatría

pravastatina a dosis bajas de 10 a 20 mg/día, en relación con dosis altas prescritas en Europa y Estados Unidos. Los resultados arrojan que este fármaco es útil en pacientes con niveles altos de colesterol, en quienes se redujo el riesgo de procesos cardiovasculares agudos de tipo isquémico. Las concentraciones tanto de colesterol sérico como de LDL decrecieron después del tratamiento con las dosis señaladas de pravastatina. Al igual que otros autores lo han señalado, la recomendación terapéutica consiste en evitar la morbilidad por cardiopatía isquémica en pacientes ancianos con dislipidemia adjunta, lo cual no puede generalizarse en aquellos ancianos sin dislipidemia o antecedente de enfermedad cardiovascular, con objeto de prevenir la incidencia de AVC. Un metaanálisis (Lancet, 2005) evidencia la eficacia y seguridad de la terapéutica con estatinas para cardiopatía isquémica y complicaciones letales de ésta y la eficacia en la reducción de las cifras de LDL, además de su utilización en casos de revascularización cardiaca. Sin embargo, se propone la conducción de más estudios de mayor plazo, ya que los realizados hasta la fecha sólo son de cinco años. El protocolo no recomienda generalizar su uso en pacientes con riesgo de otros episodios vasculares mayores, mientras no halla evidencia de su eficacia y seguridad. Otro metaanálisis (Lancet, 2007) demuestra la relación entre niveles altos de colesterol y cifras tensionales, junto con concentraciones elevadas de LDL y bajas de lipoproteínas de alta densidad (HDL), con el riesgo de afección cardiovascular y AVC, similar entre hombres y mujeres de edad media. Tal situación no pudo demostrarse en ancianos con edades de 70 a 89 años, quienes tuvieron una relación directa entre la hipertensión sistólica aislada de l45 mmHg o más y el AVC, sin relación con los niveles de colesterol. Se registró una semejanza en cuanto a los hallazgos de cardiopatía isquémica en adultos de edad media y ancianos. En el estudio CARDS realizado en pacientes diabéticos tipo 2 mostraron utilidad las dosis bajas de atorvastatina (10 mg/día). La eficacia en términos de reducción de los riesgos de procesos cardiovasculares tuvo importancia tanto en adultos jóvenes como en viejos de 65 a 75 años de edad, en particular cuando el factor de riesgo es la elevación del colesterol. En los ancianos con diabetes mellitus tipo 2 se justifica la administración de dosis bajas de atorvastatina para atenuar dichos riesgos, excepto cuando se contraindique el uso de este fármaco. Los investigadores sugieren por lo menos cuatro años de duración de tratamiento con esta estatina como prevención primaria de la cardiopatía isquémica. Asimismo, ofrece eficacia para incrementar las concentraciones de HDL; no obstante, los valores registrados en las cifras de colesterol en los viejos fueron de 117 mg/100 ml, lo cual representa riesgo de presentar otros procesos, sobre todo de tipo psiquiátrico como manifestaciones psicoafectivas de depresión. En consecuencia, los autores sugieren, al igual que otros especialistas, una vigilancia estrecha de las concentraciones

365

séricas de colesterol, que deben oscilar entre 150 y 160 mg/100 ml. En los países nórdicos se llevó a cabo el Scandinavian Simvastatin Survival Study, en el cual se demostró una disminución de la mortalidad global en 34%, la cardiovascular en 43%, la de episodios isquémicos en 34% y la necesidad de revascularización cardiaca en 41%, luego del tratamiento con simvastatina. El estudio LIPID mostró que la mortalidad cardiovascular es similar en adultos jóvenes y viejos. Sin embargo, la protección real del uso de la pravastatina fue mayor en los ancianos, ya que el número de casos para prevenir una muerte fue menor. Por su parte, el Colesterol and Recurrent Events (CARE) registró una disminución del 25% del uso de servicios hospitalarios por enfermedades cardiovasculares y disminución de 20% de episodios vasculares. A diferencia del estudio multinacional Trial in the Heart Failure (CORONA), efectuado en la Unión Europea (Kjekshus, 2005), en el cual se identificó un aumento de la supervivencia y una disminución de la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica crónicamente sintomática al administrar rosuvastatina, en otra investigación (2007) llevada a cabo por Kjekshus et. al no se reconoció una reducción de la mortalidad por cualquier causa, en ancianos con insuficiencia cardiaca sistólica, ni tampoco se redujo la muerte súbita. Sí obtuvieron resultados alentadores en cuanto a la disminución del riesgo de hospitalización de causa cardiovascular en viejos. De igual manera, se observó que la rosuvastatina a dosis de 10 mg/día es eficaz para reducir las concentraciones séricas de LDL-colesterol y favorece la sensibilidad de la proteína C reactiva. No identificaron problemas de seguridad en la terapéutica con este fármaco. Un tratamiento temprano más que intensivo, de acuerdo con Saab et al. en un estudio retrospectivo con estatinas, resultó de mayor utilidad para atenuar el riesgo de insuficiencia cardiaca y edema pulmonar agudo en pacientes con síndrome coronario agudo. Al igual que la investigación de Kjekshus, reconoce que los infartos miocárdicos no letales representan una baja incidencia en los ancianos. Los hallazgos anteriores obligan a ponderar la administración de las estatinas en pacientes ancianos que presentan insuficiencia cardiaca por cardiopatía isquémica, que en la mayoría de los casos se excluyen de estas medidas terapéuticas. La disminución del colesterol desde los 75 años puede explicarse por la reducción del ingreso de calorías grasas y la absorción del colesterol. Las HDL permanecen relativamente estables con la edad, pero la actividad antioxidante de las HDL decrece. Por lo tanto, las concentraciones bajas de HDL en el anciano pueden incluso ser un factor de riesgo vascular tan importante como la elevación de las LDL. Los efectos pleiotrópicos son otra función de las HDL. El incremento de éstas se debe a que se reduce el metabolismo de las apolipoproteínas (APO 100) con el

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

envejecimiento a nivel hepático, por lo cual las LDL no se metabolizan en forma adecuada. En hombres ancianos, Abbot et al. señalaron que las concentraciones séricas de colesterol tienen una relación con el hiperestrogenismo, en particular por la elevación del estradiol y que incluso éste era un factor de riesgo por género en la presentación del AVC debido al efecto paradójico del estradiol en la sobreproducción endotelial de óxido nítrico (ON) y estrés oxidativo, además de las bajas concentraciones de homocisteína cuando se incrementan las concentraciones de estradiol. No obstante, los autores recomiendan continuar los estudios para establecer una relación causa-efecto. Las modificaciones del estilo de vida también pueden mejorar el perfil lipídico en el anciano. El consumo de estatinas en la población envejecida reduce en proporción de 3 a 4% los niveles de colesterol en relación con los adultos jóvenes. Sin embargo, los beneficios en mayores de 75 y 80 años son menores, en virtud del riesgo de comorbilidad vinculada con la polifarmacia y la utilización de estatinas; es decir, son fármacos menos seguros en los ancianos muy envejecidos. Ante los riesgos que supone la terapéutica con estatinas para los ancianos, en quienes no se establece la afectación necesaria para prescribirla, se puede incurrir en el error de sustituir una causa de muerte por otra ante los efectos adversos que éstas pueden representar para las personas envejecidas.

Seguridad y tratamiento con estatinas Los principales efectos adversos atribuidos a la utilización de las estatinas, y de ellas la pravastatina, es el incremento de los trastornos neoplásicos, no demostrados en todos los estudios, ya que otros informes señalan una incidencia similar en individuos tratados y en aquellos que emplearon placebo. Las mujeres mayores de 65 años tienen mayor riesgo de efectos adversos, luego del tratamiento con estatinas, en especial las mialgias y las elevaciones de la cinasa de creatinina (CK), que no deben ser superiores a 10 veces los valores normales, lo cual obligaría a suspender de manera temporal el fármaco. Por otra parte, se han documentado casos de diabetes mellitus en ancianos tratados con estatinas (hasta 9%). El inicio de este tipo de fármaco debe vigilarse de forma cuidadosa en los sujetos muy envejecidos de 75 o más años, con mayor énfasis en los mayores de 80 por el riesgo latente de la comorbilidad existente y los efectos adversos vinculados con la polifarmacia. La rabdomiólisis es otro efecto adverso y grave informado con el uso de las estatinas. La frecuencia es variable de acuerdo con cada uno de los fármacos prescritos; la frecuencia más elevada se registra con la simvastatina (7.8%) y lovastatina (2.9%) y la más baja con atorvastatina (2.3%) y pravastatina (2.1%). La población envejecida presenta riesgo elevado de toxicidad muscular posterior

al tratamiento con estatinas, incluidas miopatía (cualquier manifestación muscular), mialgias (dolor muscular sin elevación de CK; 2 a 11%), miositis (signos musculares con elevación de CK) y rabdomiólisis (manifestaciones musculares y CK hasta 10 veces más que los valores basales). La rabdomiólisis produce daño renal por mioglobinemia y mioglobinuria, y la progresión de la insuficiencia renal puede llevar a la muerte. Algunos investigadores como Yasuda notificaron una mejoría de la insuficiencia renal, presente en 50% de los casos de septicemia, al mejorar la perfusión microvascular renal con simvastatina y el aporte de O2 a los túbulos, y reducir la proteinuria, lo cual favorece un descenso de la mortalidad renal en dichos casos. También se ha demostrado una mejoría en el índice de filtración glomerular en 1.9 ml/min y reducción de la creatinina, así como la proteinuria inicial causada por el tratamiento con estatinas. No hubo cambios en la función renal de pacientes en quienes la diabetes mellitus es causa de la alteración. Aún debe demostrarse este efecto nefroprotector en personas ancianas. Los niveles de seguridad de las estatinas en el viejo han resultado independientes de las dosis suministradas. Sin embargo, con dosis mayores se incrementa el riesgo de rabdomiólisis y neuropatía periférica. Las dosis altas de atorvastatina de 80 mg/día se han relacionado con elevación de las enzimas hepáticas aspartato de aminotransferasa (AST) y aminotransferasa de alanina (ALT) de manera sostenida hasta tres veces por arriba de sus valores basales. Los cambios por el proceso de envejecimiento se vinculan con el nivel de seguridad en la utilización de fármacos; además de la reducción de la masa hepática y los hepatocitos, existe una disminución del flujo hepático total, hasta de 30% a expensas de la irrigación porta, y se conserva el flujo arterial en la proporción observada en sujetos jóvenes. Este último se compromete cuando existe comorbilidad que reduzca el gasto cardiaco. Es bien conocida la relación entre la edad y la reducción de la función hepática en su capacidad para el metabolismo de fármacos, en relación con el flujo hepático total y el flujo hepático funcional. A ello deben agregarse los cambios por el envejecimiento en la baja actividad de la fase I (citocromo P450) del metabolismo hepático. Las estatinas se dividen en dos grupos: a) lipofílicas: simvastatina, atorvastatina y lovastatina, y b) hidrofílicas: rosuvastatina y pravastatina. Las primeras se metabolizan a nivel hepático por la vía enzimática de la citocromo P450, fase metabólica hepática que se altera en el proceso de envejecimiento, lo cual favorece un mayor riesgo de toxicidad. A lo anterior debe añadirse que en el envejecimiento se observa una modificación de la composición corporal, con incremento del tejido adiposo y ello favorece una mayor disponibilidad de dichas estatinas y, en consecuencia, su potencial tóxico. Luego de este paso metabólico hepático, su eliminación tiene lugar por vía renal, sobre todo la atorvastatina. Las hidrofílicas utilizan la fase II del metabolismo hepático, como la glucuronización que no se altera con el

Capítulo 45. Uso terapéutico de las estatinas en geriatría

367

Cuadro 45-1. Aspectos de interés en la terapéutica con estatinas en el anciano Pravastatina

Generalidades Hidrofílica

Atorvastatina

Simvastatina

Lovastatina

Fluvostatina

X

Lipofílica

X

X

X

X

3A 4

3A 4, 2D 6

3A 4

2C 9

2%

10%

10%

5%

Biodistribución Metabolismo hepático de fase I Citocromo P450 Metabolismo hepático de fase II

Sulfación

% Eliminación renal

20%

% Reducción de colesterol

35%

% Incremento de HDL

12%

12%

6%

8%

8%

% Disminución LDL

35%

40%

50%

35%

25%

Disminución de triglicéridos

25%

30%

15%

15%

10%

Inhiben 3A 4 Claritromicina, eritromicina, fluconazol, itraconazol, cetoconazol, fluoxetina, fibratos, nefazodona, verapamilo

Inducen 3A 4 Carbamacepina (CBZ), hidantoína (DFH), primidona (PMD), rifampicina, tiazolidinedionas

Interacciones farmacológicas Inhiben 3A 4: aumentan toxicidad por estatinas Inducen 3A 4: disminuyen concentración sérica de estatinas También 2C 9

Interacciones con alimentos y absorción

Disminuye

Dosis máxima, adulto joven

40 mg

80

Dosis recomendada en el anciano* Valorar factores de riesgo y el uso de otras estatinas antes de indicarla**

10-20 mg

Toxicidad muscular Toxicidad hepática

Inhiben 2C 9 Amiodarona, trimetoprimsulfametoxazol, HAIN, itraconazol, cetoconazol, metronidazol Inducen: CBZ, DFH, PMD, Rifampicina Aumenta

Mínima

80

80

40

10 mg

10 mg**

10-20 mg

10 mg

X

XXX

XXXX

XX

X

X

XX

Toxicidad neurológica

X

X

X

X

Trastornos psicoafectivos y de cognición

X

XXX

XX

XX

Trastornos del sueño

X

X

X

X

X

X

X

X

Efectos sobre el sistema inmunitario, similar al lupus Evitar cifras de colesterol inferiores a 150-160 mg/100 ml

X

X

X

X

Horario de administración sugerido

Al acostarse

Antes de la cena

Antes de la cena

Después de Al acostarse desayuno y cena

*La dosis recomendada para las mujeres ancianas es menor respecto del hombre. Con base en los cambios por género en la composición corporal y talla. **La toxicidad por estatinas es mayor en las ancianas.

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

proceso de envejecimiento; ello permite un mayor margen de seguridad al emplear alguna de ellas. Debe tenerse en cuenta que estos fármacos se relacionan con los fibratos, cuando éstos inhiben la glucuronización, otra vía metabólica de las estatinas empleado en menor proporción, con excepción de la pravastatina que se metaboliza mediante el mecanismo de sulfación. Éstas son consideraciones que deben tomarse en cuenta para la prescripción de las estatinas, dado que puede incrementarse el riesgo de toxicidad.

La lovastatina es la más lipofílica y en consecuencia la que se vincula con mayores interacciones farmacológicas. La fluvostatina tiene menor toxicidad y eficacia, aunque no se ha documentado aún su utilidad en los procesos cardiovasculares. La pravastatina en el anciano es el fármaco de elección por la vía metabólica hepática que utiliza, no dependiente de la citocromo P450, y con menor cantidad de interacciones farmacológicas. Su eficacia por potencia es inferior a otras estatinas; no obstante, es la que ofrece mayor se-

Cuadro 45-2. Factores de riesgo para toxicidad por estatinas en el anciano Edad avanzada: 75 años de edad o mayor Género: femenino Cambios por envejecimiento: absorción, distribución y eliminación de fármacos, composición corporal, hepáticos, renales Comorbilidad: tres o más procesos de enfermedad simultáneos Polifarmacia Escolaridad: <8 años Deficiente estado nutricio Síndrome de fragilidad Concentraciones séricas de colesterol: <150 mg/100 ml Concentraciones séricas de LDL-colesterol <100 mg/100 ml Hipoalbuminemia: <3 g/100 ml Terapéutica crónica con estatinas Dosis de estatinas en la mujer anciana, similares a las dosis para el hombre anciano Dosis elevadas de estatinas, similares a las utilizadas en el adulto joven Incremento de la dosis de estatinas, sólo posterior a un análisis de riesgo-beneficio Hipotiroidismo no reconocido, diabetes mellitus, insuficiencia renal aguda o crónica, insuficiencia hepática crónica, insuficiencia cardiaca de causa no isquémica Situaciones clínicas de alto riesgo: perioperatorio y posoperatorio de un procedimiento mayor, hipotensión arterial, insuficiencia cardiaca o renal Traumatismos físicos Antecedente de enfermedad muscular Estilo de vida: alcoholismo, ancianos con actividad física intensa Indicación en procesos de enfermedad no documentados: cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca de causa isquémica (fracción de expulsión del ventrículo izquierdo-FEV1), entre otros Uso terapéutico como hipolipémico en este grupo etario Interacción con fármacos que utilizan la fase I del metabolismo hepático (citocromo P450) Tratamiento simultáneo con fibratos Terapéutica parenteral con fármacos potentes Falta de una valoración geriátrica integral multidimensional

Capítulo 45. Uso terapéutico de las estatinas en geriatría

guridad, sin omitir el costo que representa el uso de las estatinas de generaciones recientes. Además, está indicada en la profilaxis primaria cardiovascular en ancianos con concentraciones poco elevadas de colesterol y LDL, una situación que también evita los efectos adversos relacionados con un agotamiento de las cifras de colesterol en este grupo etario. La atorvastatina es lipofílica y menos tóxica en relación con otras estatinas con estas características, como la lovastatina y la simvastatina. Ha demostrado utilidad en la gerontoprofilaxis primaria y secundaria de tipo cardiovascular, si bien su costo es alto al igual que su potencia y eficacia. Las dosis altas de 80 mg/día en el anciano se relacionan con riesgo mayor de toxicidad. Las estatinas han mostrado un efecto deletéreo en la visión y se ha documentado que aceleran la opacidad del cristalino, situación por demás grave en el grupo de ancianos: la disminución de la agudeza visual se acompaña de incidencia elevada de síndrome de caídas y su efecto en cascada, que causa dependencia, deterioro de la calidad de vida e incluso la muerte. Se conoce que la placa fibrosa del ateroma es irreversible, aunque con el tiempo decrece la concentración de colesterol, lo cual favorece su estabilidad, al corregirse la hipercolesterolemia. Al analizar lo anterior, las dosis altas de estatinas no se justifican en el anciano, a la luz de los cambios fisiopatológicos que se experimentan en la placa durante el proceso de envejecimiento. En grupos etarios diferentes al de la población envejecida se ha demostrado que las estatinas pueden causar cuadros clínicos semejantes al lupus y exacerbar los síntomas por miastenia grave.

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En consecuencia, la terapéutica con estatinas no está contraindicada en el anciano, si bien no deben perderse de vista la relación riesgo-beneficio, la menor cantidad de anomalías que predisponen a su toxicidad y la eliminación preferencial por fase II del metabolismo hepático. No deben indicarse como tratamiento hipolipémico; su principal indicación es la gerontoprofilaxis primaria y secundaria de la cardiopatía isquémica. El tratamiento debe iniciar en fase temprana en casos de insuficiencia cardiaca de causa isquémica y se evitan los tratamientos intensivos, con dosis semejantes a las indicadas en el adulto joven. No poseen hasta el momento un efecto importante en la reducción de los episodios vasculares cerebrales en este grupo poblacional, cuando dichas anomalías no tienen una relación directa con la hipercolesterolemia, como los episodios cardiovasculares y los síndromes coronarios agudos. Hay que tener presente el elevado riesgo de interacción farmacológica y efectos adversos de las estatinas en los ancianos. Su reciente utilización en la septicemia y la investigación relacionada con el efecto antiproinflamatorio abren nuevas oportunidades de investigación para aplicar en otras entidades que se caracterizan por este proceso en el envejecimiento. También debe considerarse la frecuencia de hipotiroidismo subclínico en el anciano, no reconocido y que muchas veces explica la elevación del colesterol sérico e incluso de enzimas musculares y hepáticas. Como terapéutica de elección en el anciano pueden elegirse las estatinas, como la pravastatina seguida por la atorvastatina, y considerar bajo mayores riesgos el empleo de la simvastatina. Para una mejor prescripción hay que apoyarse en los indicadores señalados en los cuadros 45-1 y 45-2.

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

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Sección B

INFECTOLOGÍA

capítulo

46

Problemas infecciosos Rosalía Rodríguez García

A la vejez, viruelas. REFRÁN POPULAR

tadores a víctimas. A partir de una colonización llamada “flora normal”, que incluso es vital para una buena fisiología, se desencadena un proceso patológico infeccioso, casi siempre determinado por la pérdida de la integridad en algún frente de defensa o resistencia del organismo que torna susceptible al individuo. Pese a los grandes avances en la microbiología y el tratamiento antimicrobiano, las enfermedades infecciosas son aún cuantiosas y pueden ocasionar la muerte. En el envejecimiento, el equilibrio de coexistencia con los microorganismos puede perderse y precipitar una catástrofe. Así han provocado grandes epidemias; cuando hay devastación por guerras, terremotos o inundaciones, son las infecciones las que provocan una segunda y extensa ola de mortalidad. La tuberculosis es todavía el proceso infeccioso más extendido globalmente (véase el capítulo 48). Las infecciones son problemas comunes hacia la edad avanzada; el envejecimiento por sí mismo altera la función inmunitaria, pero concurre una gran cantidad de factores relacionados que tienen quizás una función determinante en el desarrollo y respuesta a los procesos infecciosos. La defensa ante infecciones depende de la concurrencia de muchas circunstancias; cada parte del cuerpo está diseñada para aislar del exterior y prevenir la invasión desmedida por microbios, desde la integridad de la piel y las mucosas hasta la compleja competencia de los leucocitos. El tiempo, el desgaste y las enfermedades modifican la integridad

Conceptos básicos ■

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Hay más susceptibilidad a las infecciones en el envejecimiento. La morbimortalidad relacionada es muy importante. La infección, en especial la respiratoria, es el suceso terminal más frecuente. Las infecciones más comunes ocurren en las vías urinarias, respiratorias y tejidos blandos; es común la gastroenteritis en la población envejecida institucionalizada. La presentación atípica es la más habitual, en especial delirium, caídas y abatimiento funcional. La fiebre es poco común. Además de la inmunosenescencia, hay múltiples factores asociados que favorecen la infección y sus complicaciones. La bacteriuria no es sinónimo de infección de las vías urinarias. La infección es quizás la complicación más frecuente y letal en una hospitalización.

Los seres vivos mayores son portadores de millones de microorganismos que coexisten de forma equilibrada en los sistemas corporales, pero en cualquier momento el equilibrio puede alterarse y se observa un cambio de por371

372

Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

de estos sistemas y los hace vulnerables; en consecuencia, no es raro atender a personas ancianas con enfermedades infecciosas. El envejecimiento lleva a una homeoestenosis que pueden aprovechar los microorganismos para desarrollarse. Esta vulnerabilidad también favorece complicaciones que no pocas veces precipitan la septicemia. En el envejecimiento hay algunos procesos infecciosos que son más comunes, se presentan en forma atípica y desarrollan mayor número y complicaciones más graves; el tratamiento es más complicado y con ello se incrementa la mortalidad. El concepto geriátrico de reserva homeostática y fragilidad explica con claridad estas evidencias de las infecciones en la edad avanzada. Cuantos más órganos, sistemas y entidades funcionales se deterioren, más susceptibilidad se adquiere a la invasión desequilibrada de microorganismos, que a su vez responden mal a las propuestas terapéuticas. El fenómeno de la gran cantidad de viejos con diabetes mellitus es un ejemplo de ello. Las personas envejecidas más vulnerables y enfermas suelen hallarse en instituciones de cuidados de largo plazo, donde la susceptibilidad de los individuos y la cercanía cautiva de la población favorecen aún más los procesos infecciosos, además de las resistencias al tratamiento. Los riesgos de infección en el hospital son altísimos. Los viejos en la comunidad tienen menos riesgos, pero al adquirir la infección sus defensas son más débiles para enfrentarla. Más aún, las infecciones que al parecer no existían en el envejecimiento ahora son relativamente comunes; el caso específico de la inmunodeficiencia adquirida (VIH) es un ejemplo de que cualquier infección puede ocurrir en el envejecimiento. Por último, el abuso global de los antibióticos cada vez dificulta más los tratamientos y atenúa la inmunidad natural. La fiebre, que es un signo cardinal y de defensa en las infecciones, es poco frecuente en pacientes envejecidos. No se tiene claro por qué se desarrolla menos, pero se sabe que la temperatura basal de las personas al envejecer es menor, quizá por una menor masa muscular y metabolismo basal, por lo que las elevaciones de 0.8 o 2° son significativas y suelen aproximarse a un máximo de 37.5°C; es improbable una respuesta robusta por arriba de 38°C como se acepta en pacientes más jóvenes. Como se dice en inglés: the older, the colder, es decir, cuanto más viejos, más fríos. Resulta de gran importancia la hipotermia, que demuestra la extrema vulnerabilidad y gravedad en un proceso infeccioso. Es un signo de mal pronóstico. La predisposición a infecciones en la población de edad avanzada, como en casi todos los ámbitos de la medicina geriátrica, sólo se puede entender como la interacción de factores múltiples; un riesgo o causa aislados son improbables. En principio, la inmunosenescencia es factor central y el lector puede consultar el capítulo correspondiente; aquí se analizan otros factores. La inmunosenescencia o el proceso de envejecimiento del sistema inmunitario no debe entenderse como una pérdida de defensas per se, sino como una desregulación del sistema, situación que altera la respuesta ante un agente agresor y genera un incremento de las citocinas proinflamatorias, lo que se rela-

ciona con el desarrollo de delirium, ya que al atravesar la barrera hematoencefálica producen un desequilibrio en la neurotransmisión; este principio se aplica a todos los procesos infecciosos vinculados con el delirium. En el caso de la comorbilidad, si bien el envejecimiento no es una enfermedad, el paso del tiempo es muy probable que acumule afecciones que además avanzan y dan lugar a que otros problemas de salud se sumen. La diabetes o la infección por VIH explican por sí mismas la propensión a la infección, pero cualquier otra anomalía (insuficiencias renal, cardiaca o respiratoria) provee un terreno propicio para los microorganismos. La funcionalidad mermada hace del cuerpo diseñado para el movimiento uno más estático, con lo cual se abaten los mecanismos simples de defensa. La incidencia de desnutrición (hasta 60%) y sarcopenia se eleva. Las medicaciones pueden tener efectos secundarios o adversos que contribuyen a la infección (p. ej., xerostomía, edema). El abuso de los antibióticos es un problema global. Las desventajas sociales de los ancianos con pobreza, aislamiento y escaso bienestar social también son factores predisponentes. Para cada sitio donde se asienta un proceso infeccioso hay que analizar los factores que han generado la predisposición y los que contribuyen a su desarrollo. Tienen gran relevancia la presentación atípica y las manifestaciones inespecíficas de enfermedad en geriatría. Si se anticipa fiebre, es poco probable que se encuentre, y se perderán tiempos críticos en el diagnóstico y tratamiento de las infecciones. Los complejos procesos que llevan a la enfermedad actual deben “rastrearse” y alinearse como factores contribuyentes para explicarse el proceso infeccioso y sus acompañantes en el proceso agudo observado. Una cadena típica de sucesos es la colonización patológica que pasa relativamente inadvertida, lo que lleva al abatimiento funcional sutil, deshidratación y al final a delirium o caída centinela. En el contexto habitual de atención sanitaria sin entrenamiento en el envejecimiento, se busca el problema en el sistema nervioso central, que probablemente se interprete como isquemia transitoria, ya que la atención con apoyo homeostático puede mejorar de forma inicial al paciente, pero no se toma en cuenta la posibilidad de un proceso infeccioso en el cual las evidencias son escasas. Es el caso de la neumonía que puede ser la causante del cuadro descrito en el cual no hay fiebre; un paciente deshidratado difícilmente presenta estertores o condensación pulmonar; el laboratorio de apoyo pocas veces identifica leucocitosis; y la radiografía tampoco delinea infiltrados. En presencia de signos de fiebre, dolor, tos y mayor leucocitosis es posible inferir la existencia de una buena reserva homeostática, aun a pesar de la edad y las circunstancias. Si se establece, por ejemplo, un diagnóstico de neumonía, es preciso considerar entonces la capacidad de superarla del enfermo; la fuerza muscular para toser; la probable resistencia del microorganismo; la eliminación de los fármacos por el riñón; la existencia de insuficiencia cardiaca que ocasione estasis y congestión, etc. Son tantas las consideraciones, que no es posible reducir a un mecanismo de

Capítulo 46. Problemas infecciosos

decisiones simplista y rígido. Sin duda, el delirium, caídas y abatimiento funcional son las manifestaciones inespecíficas más comunes, pero todo se puede esperar. En realidad, cuando se presenta delirium y no hay evidencia de sus orígenes, la probabilidad de un proceso infeccioso a localizar es muy elevada, tanto como los efectos adversos por la medicación. Siempre hay que pensar en los procesos. Se deben considerar los factores predisponentes y contribuyentes que desencadenaron el problema actual. Si el diagnóstico se retrasa, y con ello el tratamiento, la posibilidad de desencadenar una reacción sistémica grave es cada vez más alta. Es muy probable que el proceso infeccioso ya esté establecido días antes de que el paciente reciba atención, con las obvias consecuencias negativas y la posibilidad de desencadenar un fenómeno de enfermedad en cascada.

Infecciones de las vías urinarias Casi siempre asintomáticas, son muy comunes en pacientes envejecidos. La bacteriuria no es sinónimo de infección en las vías urinarias (IVU). El uso y abuso de sondas es un factor determinante en la generación del proceso infeccioso. Las vías urinarias son extensas y la infección se puede asentar en muchos sitios, desde los riñones hasta la uretra, y en los hombres también en la próstata. Con mucha frecuencia son recurrentes, ya que los factores predisponentes no siempre se resuelven. En la población común la prevalencia es de 10 a 20% y se incrementa hasta 50% en los individuos institucionalizados. La prevalencia alcanza 100% con el uso de sondas, en especial las de largo plazo. Las manifestaciones de la IVU son diversas, desde la total falta de síntomas, pequeñas molestias al orinar y afectación funcional hasta la septicemia. La mortalidad hospitalaria relacionada con un episodio desencadenante de IVU puede llegar a 5%. La colonización ascendente y la vía hematógena son los orígenes habituales. Las obstrucciones, retención urinaria (con el efecto de colonización en forma de plancton), orina residual, dependencia funcional e incontinencia son factores importantes a considerar. Tanto la vaginitis atrófica (véase el capítulo 16, sexualidad) como la prostatitis son fuentes de infección. La hematuria hasta en 75% se vincula con infección y es más común en los hombres y cuando se efectúan maniobras invasivas, lo que en no pocas ocasiones es innecesario. Los procedimientos sistemáticos de algunos servicios sanitarios incluyen la cateterización urinaria y, en pacientes viejos, esto puede ser deletéreo y favorece la infección, la inmovilidad y el delirium. La tendencia al abatimiento del mecanismo de la sed y la aversión de muchas personas envejecidas a tomar líquidos para evitar la movilización al baño o la incontinencia promueven la colonización de orinas concentradas y estancadas. En especial, la comorbilidad, diabetes mellitus e insuficiencias renal y cardiaca también son predisponentes, y aún más la funcionalidad disminuida.

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Una primera dificultad para determinar el diagnóstico es la obtención de la muestra. Los pacientes incontinentes y poco funcionales representan un reto para la recolección de orina. El cuidador no siempre está capacitado o, si es viejo, podría tener también limitaciones. Si se logra recolectar, la contaminación de la muestra es casi una constante. Aun así, siempre es preferible tener un cultivo. De otra manera, la frecuencia de bacterias causantes tiene el siguiente orden: E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis. En pacientes vulnerables hay que considerar gramnegativos resistentes y S. aureus resistente a la meticilina. En concordancia, se debe proponer la antibioticoterapia, incluidos sulfas y trimetropin, lactámicos β, cefalosporinas y aun vancomicina; asimismo, hay que considerar el tipo de microorganismo, la respuesta del paciente a la infección, la repercusión sistémica y la comorbilidad. En el contexto de la institucionalización, es de suma importancia no abusar de la terapia antimicrobiana y conocer la flora doméstica. Como se ha mencionado ya, la bacteriuria asintomática no es una infección y no debe tratarse. Los estudios en asilos y en mujeres con deficiencia de estrógenos no han demostrado beneficio de la antibioticoterapia y probablemente sólo favorezcan las resistencias. Si estos pacientes tienen que someterse a procedimientos invasivos, se recomienda la profilaxis. Una vez que se ha documentado la infección y se selecciona el tratamiento, es necesario considerar los ajustes para la farmacocinética alterada por el envejecimiento y las enfermedades. En la medida de lo posible se simplifica la terapia. En la actualidad ya se recomiendan los ciclos cortos de tres a cinco días para infecciones vesicales; en el caso de la pielonefritis se deben completar 10 a 14 días. No debe olvidarse la corrección en lo posible de los factores adjuntos, como la deshidratación, retención por inmovilidad, orina residual e hipoestrogenismo. Los pacientes que deban usar inevitablemente un catéter urinario de largo plazo o permanente, incluido el cateterismo intermitente, deben recibir cuidados adicionales; la posibilidad de bacteriemia es muy alta. Estos individuos siempre tienen bacteriuria y los cultivos muy probablemente revelan colonización mixta. El efecto de la cubierta biológica o biofilm se genera cuando las bacterias se adhieren a las paredes de la sonda y crean una superficie favorable para la extensión del crecimiento bacteriano que perpetúa la infección. Además, las bacterias producen material proteico que obstruye la luz del catéter. Las bacterias en el biofilm pueden ser diferentes de las que colonizan la orina, por lo que la muestra no siempre es representativa. No es inusual que la presencia de sondas urinarias se relacione con estreñimiento intestinal y aun impacción, lo cual puede llevar a un metabolismo diferente en la flora intestinal que produzca el llamado síndrome de la bolsa urinaria morada por indoxil, disuelto en el plástico de la bolsa de recolección. Ésta es una oportunidad de reconocer el problema intestinal y resolverlo; no tiene consecuencias mayores.

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

Infección de las vías respiratorias La neumonía es la gran enemiga de los viejos… [Tiempo después rectificaría]: La neumonía es la mejor amiga de los viejos… SIR WILLIAM OSLER

La segunda infección en frecuencia es la de las vías respiratorias y muy en especial de las vías bajas, bronquitis y neumonías. Las neumonías ocupan un lugar preponderante como causa de morbimortalidad en la población anciana; se estima que casi 50% de las hospitalizaciones por infecciones se debe a esta causa, apenas en segundo lugar después de la IVU; en Estados Unidos se considera la quinta a sexta causa de muerte en viejos y tiene además un efecto significativo en su funcionalidad, ya que se calcula que el tiempo de recuperación después de un cuadro neumónico puede ser hasta de dos meses, lo cual depende completamente de la funcionalidad previa, comorbilidad, red de apoyo, entre muchos otros factores más. La neumonía se clasifica de acuerdo con su origen de adquisición: ■ ■ ■ ■

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Neumonía nosocomial o intrahospitalaria (NIH). Neumonía adquirida en asilos (NAA). Neumonía relacionada con la ventilación mecánica.

Existe cierta controversia con respecto a esta última, ya que algunos autores consideran que debe considerarse como NAC; sin embargo, dado que la población en los asilos es muy heterogénea, ya que se atiende a pacientes funcionales y también sujetos con enfermedades como demencia en estadios avanzados e inmovilidad, ese simple hecho modifica la microbiología de este tipo de neumonía. Aunque existen más de 100 microorganismos capaces de producir neumonía (virus, bacterias, hongos), sólo unos cuantos son los que predominan en la práctica clínica. Para la NAC, los patógenos que participan de modo primordial en la génesis de la neumonía son S. pneumoniae, que representa hasta 50% de los casos, C. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus (sólo 1 a 5% de los casos y se relacionan con procesos infecciosos muy graves que habitualmente requieren AMV y atención en la unidad de cuidados intensivos), y bacilos gramnegativos que incluyen Klebsiella y E. coli. Para las NIH, la microbiología cambia; si bien interviene S. pneumoniae, también lo hacen otros patógenos con una elevada resistencia a los antibióticos, como P. aeruginosa, Enterobacter y Acinetobacter. Para las NAA prevalecen también S. pneumoniae, pero se agregan anaerobios como Prevotella y Fusobacterium relacionados con la flora que es habitual en la cavi-

dad bucal y se relacionan sobre todo con neumonías por aspiración. Los problemas infecciosos en la boca, como caries, abscesos, gingivitis, periodontitis y candidosis, pueden generar colonización en las vías respiratorias con enfermedad grave. Siempre existe la posibilidad de neumonía atípica con patógenos infrecuentes: Mycobacterium, Legionella, Clamydia, Pneumocistis y micosis. Cuando la respuesta al tratamiento es mala se debe considerar esta eventualidad. Es importante señalar que en más de la mitad de los casos no se identifica un agente etiológico específico, a pesar de métodos de cultivo radicales como la punción traqueal, por lo cual el cultivo de expectoración y los hemocultivos son adecuados pese a sus limitaciones, lo que no es un impedimento para el inicio del tratamiento, ya que la importancia de la clasificación radica en iniciar la atención de acuerdo con el lugar donde se adquirió la infección, sin tener que esperar los cultivos o pruebas confirmatorias. Factores muy importantes que afectan negativamente el pronóstico son las enfermedades concomitantes: diabetes mellitus 2, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Las enfermedades cerebrales también ponen al paciente en gran riesgo de neumonía, en particular por el deterioro del reflejo de la tos y la deglución, lo cual predispone en gran medida a las neumonías por aspiración, en las cuales la existencia de anaerobios como parte de los microorganismos causantes de la enfermedad es muy probable.

Manifestaciones clínicas El síndrome típico descrito en las publicaciones es un cuadro caracterizado por fiebre, tos, expectoración, disnea, dolor pleurítico, estertores, sibilancias, signos físicos de condensación pulmonar y opacidades en las radiografías de tórax. Sin embargo, en geriatría las manifestaciones clínicas son, como en muchos otros problemas, atípicas o apenas relacionadas con el cuadro clínico antes descrito, lo cual hace que la búsqueda de atención médica se retrase y, por lo tanto, que aumente la gravedad; es por ello que la neumonía representa en muchos casos la puerta final a la que se enfrenta el viejo. La presentación puede ser muy sutil, desde abatimiento funcional progresivo en un lapso de días o semanas, inicio posterior de un cuadro febril de baja intensidad y quizá ya una manifestación respiratoria como tos, que habitualmente es seca al comienzo. La disnea es el signo que por lo general da lugar a la búsqueda de atención médica; empero, se presenta cuando el proceso ha avanzado sensiblemente. Los pacientes que suelen toser y expectorar, las más de las veces con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asumen la infección al cambiar la intensidad de los síntomas y tener secreciones purulentas. Por otro lado, el delirium es una de las manifestaciones cardinales de los procesos infecciosos, que podría equivaler a la fiebre y la tos con expectoración en el joven; como se indicó antes, propicia un retraso en el diagnóstico y el inicio del tratamiento antimicrobiano.

Capítulo 46. Problemas infecciosos

Otra manifestación frecuente en los viejos es la aparición de una caída (caída centinela) que en muchas ocasiones, dado el “viejismo” imperante en el medio, se atribuye también de modo erróneo al proceso de envejecimiento y no se entiende como la traducción clínica de un problema de salud significativo. En términos objetivos, hay signos que nunca aparecen como la fiebre; aquí es muy importante recalcar que la fiebre en el viejo puede determinarse con una elevación de 0.8°C por arriba de la basal y no siempre se alcanzan temperaturas de 38°C o mayores; casi siempre se mantienen con cuadros de febrícula persistente. Otro dato en relación con la temperatura que refleja gravedad es la hipotermia; es decir, aquellos pacientes en quienes a pesar del proceso infeccioso instaurado la temperatura tiende a ser más baja, hasta 35°C, y refleja gravedad porque es la traducción de un trastorno homeostático, como se señaló con anterioridad. A la exploración física también hay muchos datos poco precisos del cuadro; se pueden reconocer taquipnea o polipnea, taquicardia leve, espasmo bronquial de diversas magnitudes y gravedades. Los estertores son un hallazgo frecuente pero, puesto que en las valoraciones iniciales y el cuadro clínico que ha evolucionado durante algunos días o semanas la ingesta oral ha sido escasa, la deshidratación resulta ser un factor que inhibe los estertores y no es sino hasta que el paciente se rehidrata que el cuadro se aclara. Los datos clínicos de condensación pulmonar casi nunca están presentes, así que ni clínica ni radiológicamente hay datos precisos; en la radiografía es frecuente encontrar un infiltrado incipiente muy heterogéneo, localizado y pequeño en extensión. En el laboratorio, por el tiempo de evolución ya comentado, es habitual encontrar hiponatremia y elevación de azoados; en ocasiones hay leucocitosis o puede haber sólo neutrofilia sin leucocitosis, situación bastante más frecuente en la práctica. Existen varias escalas para determinar la gravedad del cuadro, incluida la CURB-65 diseñada para pacientes mayores de 65 años de edad y basada en una escala previa de la British Thoracic Society; sin embargo, como cualquier escala utilizada en geriatría, limita en cierta medida la visión holística del paciente. En cuanto al control de la neumonía, se aplican las mismas reglas en cuanto a los cuidados de mantenimiento, es decir, conservar una adecuada hidratación. Éste es un punto muy importante porque la deshidratación enmascara parte de las manifestaciones, como se mencionó con anterioridad. Son esenciales, asimismo, el control de la comorbilidad, metabolismo, presión arterial, insuficiencia cardiaca (que habitualmente acompaña a la neumonía) y, por supuesto, delirium. Como punto primordial de los cuidados del paciente geriátrico, hay que evitar la polifarmacia y siempre corroborar las posibles interacciones fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad. El tratamiento antibiótico no difiere del sugerido en las guías terapéuticas de la NAC, que aconsejan el uso ini-

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cial de un macrólido por 10 días, con excepción de la azitromicina en la cual el tiempo se reduce a cinco días, sobre todo en pacientes ambulatorios; otras opciones terapéuticas son la doxiciclina y una fluoroquinolona respiratoria. En el contexto del paciente hospitalizado, la primera elección son las fluoroquinolonas respiratorias, como la moxifloxacina y como esquema alternativo una cefalosporina de tercera generación más un macrólido. En pacientes con NIH es preciso valorar el empleo del esquema anterior, en virtud de la microbiología, y en los casos en que se sospeche infección por Pseudomonas está indicado iniciar una cefalosporina antiseudomonas como la ceftazidima más un aminoglucósido o cefepima o un carbapenémico. En los pacientes con sospecha de aspiración debe agregarse al tratamiento clindamicina, una fluoroquinolona o una cefalosporina parenteral. En los individuos con NAA, el esquema terapéutico puede adecuarse a la gravedad a base de amoxicilina-clavulanato o utilizar el esquema sugerido para NAC. Por último, deben considerarse varios aspectos relacionados con la atención con antibióticos, ya que la mayor parte de ellos tiene excreción renal en su farmacocinética. Por consiguiente, puesto que estos sujetos tienen una función renal disminuida relacionada con el proceso de envejecimiento, además de la declinación que acompaña a las enfermedades concomitantes, las dosis deben ajustarse de acuerdo con la depuración calculada. En términos generales, se requiere el ajuste cuando es inferior a 50 ml/min a media dosis, además de producir alteraciones en el metabolismo glucémico, lo cual puede perpetuar el descontrol en el contexto del paciente diabético. Con respecto a las cefalosporinas, prácticamente todas tienen excreción renal, a excepción de una: la ceftriaxona, que tiene excreción doble, hepática y renal, y, por lo tanto, su margen terapéutico es discretamente más amplio. Otros autores también recomiendan que, a pesar del ajuste requerido por las características del fármaco, en los casos de cuadros muy graves está justificada la administración de dosis plenas de antibióticos. Sin embargo, algo que debe tomarse en cuenta siempre es adecuarse a las necesidades y preferencias del paciente y su familia, ya que por lo regular la falta de interacción con ellos genera una serie de conflictos que deterioran tanto el estado de salud del paciente como la relación médico-paciente. La influenza es un factor a considerar en epidemias estacionales, habitualmente de seis semanas de duración; empero, después del brote oriental (síndrome de insuficiencia respiratoria grave) y el de abril del año 2009 con la cepa H1N1 se ha desatado un terror generalizado y se han instituido mecanismos globales de control. Los viejos pueden presentar la infección con cierta frecuencia, en contextos distintos de los episodios epidémicos, en especial los vulnerables e institucionalizados, que se hallan a merced de complicaciones graves. A pesar de ello, en la pandemia reciente los viejos parecieron menos propensos

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

que los jóvenes y sujetos obesos. Uno de los mayores riesgos son los niños; puesto que muchos ancianos cuidan y disfrutan de los nietos, es necesaria e importante la vacunación infantil, quizá más que la de los viejos y adultos. El síntoma cardinal de fiebre es más sutil con cambios de la temperatura basal y sólo con síntomas inespecíficos, por lo que un brote dentro de una unidad de cuidados crónicos es difícil de determinar y la posibilidad de contagio es muy alta; tal vez sea necesario considerar la profilaxis antiviral entre los individuos frágiles. Se ha propuesto el uso de amantadina y rimantadina en los pacientes en la comunidad, la primera con un altísimo potencial de ocasionar delirium. La inmunización ha sido muy extensa en la población de edad avanzada, lo cual parece haberla protegido en los últimos brotes, al igual que sucedió en el siglo pasado con la segunda pandemia. No obstante, muchos sujetos no quieren vacunarse porque los efectos secundarios son notables y ya los han sufrido o los han presenciado en parientes y amigos, más aún con la nueva vacuna H1N1. La población todavía concede poca importancia a la gripe (común, influenza y otros virus), junto con las medidas para evitar el contagio, con lo que la diseminación es todavía extensa y afecta en gran medida a los viejos vulnerables.

Infecciones de la piel y los tejidos blandos La piel revela visiblemente los cambios relacionados con el envejecimiento: adelgazada, escamosa, frágil, mal perfundida, con sensibilidad limitada. Esto, por supuesto, predispone a las lesiones e infecciones. Se ha acuñado el término de falla dérmica para describir la incompetencia de la piel como barrera primaria de defensa, cicatrización, sensopercepción e inmunorregulación. La funcionalidad atenuada expone aún más la piel y los tejidos subyacentes. También la desnutrición, que acerca los huesos a la piel, es un factor para las laceraciones. Los agentes infecciosos están casi siempre relacionados con la flora habitual de la piel en la que predominan grampositivos; en este aspecto también adquieren importancia las micosis, aunque la comorbilidad y el uso extenso de antibióticos por otras razones alteran las colonizaciones comunes. El cultivo en estas instancias resulta difícil y casi siempre contaminado, por lo que la planeación del tratamiento se basa en la impresión empírica, casi siempre con administración de clindamicina, con mejoría esperada en 48 h; de otra manera se considera otra forma terapéutica. La duración debe extenderse por dos semanas. Cuando sea posible, el drenaje quirúrgico está indicado. La posibilidad de bacteriemia es una consideración muy relevante. Las caídas son una fuente importante de lesiones; la terapia anticoagulante puede ocasionar en estos casos extensos hematomas disecantes que se sobreinfectan y destruyen

las áreas afectadas. Los pacientes aislados pueden sufrir heridas y no acudir a la atención debida y oportuna. Las escaras, si bien son un proceso más profundo y complejo, terminan en la rotura con necrosis de la piel, ya sea por la afectación aguda (35%) en la cual el estrés fisiológico fue relevante o por la afectación crónica (25%) que refleja la mala reserva. Las erisipelas y celulitis se reconocen con frecuencia en personas de edad avanzada, ya que el edema, pequeñas soluciones de continuidad, dermatitis y callosidades son predisponentes comunes. Infortunadamente, pueden pasar inadvertidos y desembocar en procesos graves, incluso de fasceitis necrosante. Las penicilinas, cefalosporinas, clindamicinas y macrólidos son útiles en estos casos. En pacientes con daños funcionales y cognoscitivos el cuidador debe vigilar minuciosamente la piel.

Infección gastrointestinal La diarrea es un problema común entre la población geriátrica frágil, sometida a múltiples tratamientos y en especial la institucionalizada. Las mucosas, motilidad y flujo sanguíneo del tracto digestivo están alterados por el envejecimiento; el consumo de fármacos, en especial los antiácidos tan popularizados predisponen a la infección porque destruyen el mecanismo natural de defensa del estómago. Es fácil que la alimentación en instituciones se contamine a pesar de las medidas preventivas; los pacientes que necesitan ayuda para alimentarse quizá deban esperar mucho tiempo antes de recibir atención, en tanto que la comida está expuesta y existe el riesgo de contaminación. La privación sensorial podría impedir que la persona perciba el mal estado de la comida o su grado incompleto de cocción. Muchos viejos comen habitualmente fuera de su casa, buscan compañía y evitan comprar y cocinar. Ahora bien, los cambios de la dieta, los días de reuniones familiares, el intestino irritable, la intolerancia a lactosa y otros problemas causan muchos episodios de diarrea sin relación con la infección. Es de especial atención la infección por Clostridium difficile, aunque sin duda también deben considerarse otros patógenos comunes. Los brotes en asilos son comunes y preocupantes. Si bien no tienden a ser infecciones con reacción inflamatoria sistémica, la labilidad de la población geriátrica les confiere menos tolerancia a la deshidratación y sus complicaciones; en consecuencia, no es raro que la diarrea produzca hipovolemia grave y con ello afecciones renales, disminución del flujo sanguíneo en arterias afectadas previamente, con isquemia y desequilibrios electrolíticos graves. Cualquier problema de este tipo ocasiona complicaciones y precipita cascadas indeseables. Las mucosas frágiles también tienden a sangrar con facilidad en presencia de procesos infecciosos. Asimismo, son posibles íleo y vólvulo. La infección por C. difficile tiene la posibilidad de tornarse grave y requerir colectomía. Se recomienda trata-

Capítulo 46. Problemas infecciosos

miento con metronidazol o vancomicina por 10 días y el uso de probióticos. La recurrencia alcanza 50%.

Infecciones óseas y articulares Las infecciones de los huesos y las articulaciones se generan por vía endógena y por contigüidad, aunque también pueden aparecer después de un traumatismo, insuficiencia vascular (necrosis) o presencia de material de osteosíntesis, prótesis, y periodo posterior a un proceso invasivo diagnóstico o infiltración terapéutica. La presentación puede ser indolente y relacionarse con febrícula, sudación y pérdida de peso; otras ocasiones, el lugar de la lesión produce dolor y las manifestaciones tienden hacia la cronicidad. Se identifica con cierta frecuencia osteomielitis vertebral secundaria a diseminación bacteriémica en la cual el dolor es la manifestación predominante, lo que se confunde con osteoporosis y lesiones previas. El dolor de espalda es tan común que la infección es una de las últimas consideraciones. S. aureus es casi siempre causante de la infección, aunque varios agentes pueden intervenir. En lesiones ulcerosas con infección puede extenderse la lesión o al quedar al descubierto el hueso. Cuando los microorganismos atacan las articulaciones, encuentran un terreno ya deteriorado en la población de edad avanzada, de tal modo que los mecanismos de defensa son ineficientes y se provoca un desequilibrio que permite el proceso infeccioso. Los cartílagos desgastados, líquido sinovial con detritos, erosiones óseas y sangrados son todas lesiones que favorecen la infección con un microorganismo hematógeno o con los que pueden provenir del exterior a través de agujas, endoscopios o fármacos. El cuadro casi siempre es agudo y espectacular; no son infrecuentes la fiebre, el dolor y el ataque al estado general. En pacientes frágiles que no se comunican puede ser mucho más difícil y sólo se reconoce la anomalía cuando el sujeto afectado muestra un cambio descendente respecto de su estado previo. Es necesaria la punción diagnóstica y quizás estén indicados la antibioticoterapia sistémica enérgica y un procedimiento quirúrgico complementario. Los procesos infecciosos relacionados con los materiales prostéticos se han descrito en tres etapas: a) temprana, en los primeros tres meses después de la operación con patógenos microbianos agresivos como S. aureus y gramnegativos; b) retardada, hasta los primeros 24 meses, que se considera una contaminación de la intervención pero con organismos menos virulentos, y c) tardía, al aparecer después de los 24 meses del procedimiento, cuando la probabilidad apunta a infección no generada en la operación, sino adquirida en la vía sanguínea desde otro punto infectado del cuerpo. Los hemocultivos son los más útiles para definir la causa y planear la antibioticoterapia. Sin embargo, dado que en estas infecciones se observa el fenómeno de biofilm, es conveniente incluir la rifampicina para penetrarlo.

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Estas infecciones graves y recidivantes requieren tratamientos de largo plazo y algunas veces por el resto de la vida. La colocación de catéteres y la intervención diaria del personal de enfermería o cuidadores entrenados para su cuidado y aplicación de la medicación son una opción a considerar.

Herpes zoster Constituye la reactivación del virus latente de la varicela zoster (uno de los más contagiosos) en el cuerpo de una infección que apareció en edades tempranas. Cuando sobreviene la inmunosenescencia o un estrés es posible desarrollar la segunda infección. Se ha dado importancia a la posibilidad de una neoplasia oculta, que si bien es una causa a considerar no siempre es única o central, por lo que no se recomienda una búsqueda extensa a menos que haya un fundamento sólido de sospecha. Las personas envejecidas tienen desequilibrios inmunológicos con mayor facilidad y con ello padecen el problema con más frecuencia. En fecha reciente se ha desarrollado la vacuna específica que empieza a popularizarse, pero aún se recomiendan las precauciones con pacientes inmunosuprimidos por afectaciones hematológicas, fármacos y VIH; muchos protocolos todavía se hallan en proceso de cohortes para conocer mejor esta anomalía. La preocupación más importante es la neuralgia y la afectación ocular o auditiva cuando lesiona regiones correspondientes. Son todavía relevantes el diagnóstico temprano y la terapia enérgica con antivirales: aciclovir (800 mg, cuatro veces al día, también en suspensión) y famciclovir (500 mg, tres veces al día por siete días). Continúa la discusión acerca del uso de los esteroides; si bien es débil la evidencia, hay probabilidades de evitar la neuralgia. Se recomiendan en forma tópica y con infiltración directa de la raíz nerviosa afectada. Como recordatorio, la aparición de dolor ardoroso vesiculado en ramilletes de diferentes diámetros, enrojecimiento periférico, unilateral y en dermatoma, es un signo cardinal si bien puede ser más sutil y presentarse una lesión aislada de un solo ramillete. En algunos casos el dolor surge varios días antes de las manifestaciones dérmicas.

Virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) Inicialmente considerado un problema sólo de los jóvenes, ahora se conoce tanto el contagio en edades avanzadas como el envejecimiento de los individuos contagiados y portadores de la enfermedad. El conocimiento de las fuentes de infección y los tratamientos que evolucionan hacen posible que personas envejecidas tengan el problema; es el segmento de la población en el que aumenta más la posibilidad de VIH. Al concederse más atención a la sexualidad y la disfunción eréctil, se presu-

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

me que hay más contactos con la posibilidad de desprotección, ya que se trata de generaciones que no tenían las precauciones y educación actuales. Asimismo, contribuye el contacto de mujeres casadas o mayores que no usan condones en su actividad sexual. Otro factor es la escasa detección de personas infectadas, tanto por las pocas manifestaciones desde la seroconversión al sida como por la limitación para hacer pruebas a edades mayores al soslayar la posibilidad. La falla inmunitaria del VIH puede atribuirse a la inmunosenescencia. Además de la recomendación generalizada para la prueba, cualquiera que sea la edad, en las personas envejecidas ésta es obligada si se busca atención por problemas de transmisión sexual, si existe el diagnóstico de tuberculosis, y en casos de hipogonadismo masculino, fiebre persistente, pérdida de peso y los riesgos habitualmente conocidos. La detección se realiza con frecuencia cuando el problema ha avanzado sensiblemente. El primer caso observado ya hace algunos años fue el de una mujer octogenaria con enfermedad psiquiátrica de larga evolución que había sufrido abuso sexual en la institución donde residía para cuidados de largo plazo. Es evidente que los ancianos más desprotegidos socialmente por razones diversas son los de más alto riesgo. Complejo por sí mismo, el envejecimiento se une a otra problemática compleja por VIH, lo que resulta en una atención difícil y riesgosa con complicaciones y efectos adversos comunes. El beneficio espectacular de la terapia antirretroviral en jóvenes puede no ser tan bueno en la vejez; la tolerancia a la medicación es mucho menor a causa de las reservas atenuadas y la comorbilidad. También es cierto que la infección por VIH puede producir un envejecimiento patológico. Los médicos atenderán cada vez más a pacientes de más edad, más vulnerables y más complicados, por lo que tendrán que actualizarse sobre medicina geriátrica y los geriatras, a su vez, tendrán también que incorporar conocimientos sobre VIH.

Infecciones relacionadas con la hospitalización El hospital es el lugar más peligroso para la salud. Muchas veces se llega ahí por un notable desequilibrio en la homeostasis y las condiciones son adversas, no sólo por la existencia de múltiples y resistentes patógenos en el ambiente nosocomial, sino porque para las personas envejecidas y frágiles representa una grave agresión a la funcionalidad, la integridad mental y la autonomía. La posibilidad de sufrir complicaciones y la merma de las reservas ya de suyo escasas tienen grandes posibilidades de asestarle un duro golpe a la delicada reserva fisiológica homeostática y provocar cadenas de deterioro y aun la muerte. La tolerancia del cuerpo envejecido es mucho menor a las manipulaciones y condiciones hospitalarias,

de las que se defiende con dificultad y muchas limitaciones. Basta disminuir la movilidad, incrementar la sedación, limitar la hidratación, prescribir dietas excesivas, sobrepasar la medicación, ejercer la polifarmacia y cualquier otro factor para acentuar la susceptibilidad a los procesos infecciosos, que pueden desarrollarse casi sin oposición en un terreno deteriorado. La colonización con patógenos ocurre con más rapidez y la resistencia a los antimicrobianos es muy común. La infección es quizás la complicación más frecuente y letal en una hospitalización.

Infecciones en asilos Quienes viven en instituciones de cuidados a largo plazo son personas con notorias desventajas sociales, emocionales y físicas. Perder la independencia y requerir asistencia constante reflejan un proceso de envejecimiento avanzado y casi siempre enfermedades significativas, así como redes sociales precarias. En estos lugares se reúnen personas susceptibles, no siempre en las mejores condiciones. Cada asilo es único; sus recursos, el tipo de población, el nivel de cuidados y otras características varían ampliamente, pero la cercanía y debilitamiento de los residentes los hace a todos una fuente fácil de contagio. Detectar las infecciones es un desafío y controlar la diseminación de patógenos requiere una constante atención a medidas estrictas. Podría decirse que siempre hay la amenaza de una miniepidemia local; por lo tanto, es preciso conocer la flora doméstica y vigilar el comportamiento de las infecciones; los residentes de estos servicios son con frecuencia portadores de microorganismos resistentes. Los cultivos positivos pueden reflejar colonización y no en todos los casos infección. Se recomiendan una serie de medidas para controlar las infecciones; registro de datos relevantes; reconocimiento y control de brotes; medidas de aislamiento; uso juicioso y discreto de antibioticoterapia; además de control del personal. Esto es muy difícil en la mayor parte de las instalaciones. Muchos tratamientos se aplican en la propia institución. Con el avance de los conocimientos geriátricos y las facilidades en las propias instalaciones, una gran cantidad de ancianos asilados recibe atención de problemas intercurrentes en el mismo lugar; el hospital ya no es siempre la mejor opción. De forma adicional, algunos de los residentes tienen disposiciones de direcciones avanzadas en las que no se proporciona tratamiento en caso de infección.

Antibioticoterapia Siempre que sea posible, el tratamiento con antibióticos debe basarse en la identificación plena del agente causal. Sin embargo, esto no siempre es posible por lo que prevalecen la sospecha clínica del lugar de infección y

Capítulo 46. Problemas infecciosos

la probabilidad del agente infeccioso. Deben tomarse en cuenta el tipo de paciente afectado, su susceptibilidad individual y la gravedad de la infección. A continuación se analizan los ajustes que deben realizarse de acuerdo con los cambios estimados en la farmacocinética. La amplitud del espectro antibiótico debe reducirse al máximo; si se requiere ampliarlo al inicio, debe reducirse posteriormente de acuerdo con la evolución y resultados. Los cambios constantes de fármacos no son recomendables.

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Inmunizaciones La vacunación formal recomendada es sencilla: influenza, cada año; neumococo, una dosis después de los 65 años; antitetánica, cada 10 años; herpes zoster, una dosis después de los 65 años. Otras inmunizaciones se valoran en el contexto del riesgo individual. Hagamos caso de Pasteur y sus colegas: lavémonos las manos.

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capítulo

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Fiebre de origen desconocido en el anciano Eduardo Mateos García

Son pocos los estudios realizados para identificar la temperatura normal en la población geriátrica, que además presenta gran variedad de factores que suelen intervenir en la regulación de la temperatura, así como enfermedades concomitantes y consumo de fármacos de largo plazo, entre otros. Aunque las cifras máximas y mínimas de la temperatura corporal entre jóvenes y viejos son similares, la amplitud de las fluctuaciones a lo largo del día es menor en el anciano que en grupos de menor edad. La temperatura rectal medida por la mañana es casi siempre de 37.3°C, mientras que la medición bucal es de 36.7°C. Por razones no bien conocidas, estas mediciones pueden ser menores en sujetos que viven en asilos, algo quizá relacionado con las limitaciones de movilidad, la pérdida de masa muscular y muy probablemente con el uso y el abuso de psicotrópicos. En otros estudios se han establecido los límites superiores de la temperatura normal de la siguiente forma: rectal, 37.5°C; bucal, 37.3°C; axilar, 37°C; y en la membrana timpánica, 37°C. Sin embargo, a pesar de los intentos por determinar cifras o intervalos normales de temperatura, es muy difícil, y en ocasiones, incluso, imposible, definirlos con precisión. La fiebre es la manifestación cardinal de muchas enfermedades, entre las que destacan los procesos infecciosos, dado que es un importante factor de defensa que incrementa la reacción inmunológica del organismo afectado.

Introducción En el adulto, la temperatura corporal fluctúa normalmente entre 35.6°C y 37.7°C; las oscilaciones se atribuyen al ritmo circadiano, que se caracteriza por picos matutinos y vespertinos y se mantiene incluso en algunos estados febriles caracterizados por la liberación constante de pirógenos. Los mecanismos termorreguladores tienden a ser menos eficaces con el paso del tiempo.

Fiebre en el anciano En comparación con la población de menores de 60 años, los ancianos son más susceptibles a las infecciones y la morbimortalidad por fiebre, lo cual puede atribuirse tanto a una disminución de las reservas fisiológicas como a la presencia de comorbilidades, deterioro de la reacción inmunológica, necesidad frecuente de hospitalización y, en consecuencia, incremento del riesgo de infecciones nosocomiales. Al igual que los jóvenes, los viejos experimentan una amplia variación de la temperatura corporal en el transcurso del día. Las cifras menores se presentan entre las 4 y 6 AM y las más altas entre las 4 y 6 PM, aunque esto puede verse afectado por viajes, en particular a través de husos horarios, patrones de sueño o enfermedades concomitantes. 380

Capítulo 47. Fiebre de origen desconocido en el anciano

No obstante, es posible que el anciano no presente elevación de la temperatura ni siquiera en enfermedades graves, lo cual retrasa el diagnóstico y agrava la enfermedad; la falta de una reacción inflamatoria adecuada incide de manera negativa en el pronóstico e incrementa la incidencia de complicaciones, incluida la muerte. Lo anterior obliga al personal de salud que atiende a personas envejecidas a desarrollar otros medios de sospecha de problemas infecciosos. El delirium, el abatimiento funcional, las caídas, la inestabilidad homeostática y otros son manifestaciones comunes de un proceso infeccioso sin fiebre y algunas veces sin alteración de la fórmula blanca hematológica. Con base en la mayor parte de los estudios realizados hasta la fecha, la fiebre en el anciano puede establecerse con las siguientes mediciones: 1. Temperatura bucal o de la membrana timpánica ≥37.2°C. 2. Temperatura rectal persistente ≥37.5°C. 3. Incremento ≥1.3°C, al margen del sitio en que se tome o del instrumento usado para dicha medición.

Fiebre de origen desconocido Casi todos los procesos febriles son breves, autolimitados y de origen identificable. Otro tipo de fiebre puede ser la expresión de una enfermedad más grave, pero susceptible de diagnosticarse; por último, hay un grupo pequeño de pacientes cuya fiebre es persistente y de diagnóstico difícil. En 1961, Petersdorf y Beeson definieron la fiebre de origen desconocido (FOD) como “una enfermedad de más de tres semanas de duración, con fiebre (temperatura superior a los 38.3°C [101°F]) en varias ocasiones y de causa incierta después de dos semanas de investigación intrahospitalaria”. La definición tradicional de la FOD cayó en la obsolescencia porque la práctica de la medicina ha evolucionado y se prefiere el estudio del paciente como externo o ambulatorio, lo cual evita la hospitalización y los riesgos y costos relacionados con ella; al mismo tiempo, los adelantos científicos y tecnológicos propician tanto la identificación como la aparición o reaparición de diversas enfermedades, por ejemplo, la tuberculosis. En 1991, Durack y Street sugirieron algunas modificaciones a esta definición. La primera es la distinción entre la FOD típica y otros tres tipos, la FOD de origen nosocomial, la FOD en neutropénicos y la FOD en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (cuadro 47-1). Aunque esta clasificación es más completa que la simple definición de Petersdorf y Beeson, es necesario ampliarla e incluir a otros grupos, como la FOD, en niños o en ancianos. Esta modificación es necesaria porque el espectro de enfermedades que originan la fiebre en las tres últimas entidades difiere de la FOD habitual, por lo que

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las medidas diagnósticas y terapéuticas no tienen mucha relación, además de que los pacientes con trastornos de la función inmunológica tienen un riesgo mayor de sufrir deterioro orgánico secundario a la enfermedad. En segundo lugar, los autores proponen reducir la investigación a tres consultas como paciente externo o a tres días de hospitalización antes de definir el caso como FOD.

Fiebre de origen desconocido en el anciano Más de 200 enfermedades pueden causar fiebre de origen desconocido, por lo que se consideran uno de los mayores retos de la medicina. No debe perderse de vista que la mayor parte de los textos médicos describe el término de fiebre de origen desconocido desde la perspectiva del adulto joven; sin embargo, el anciano debe valorarse desde una perspectiva diferente, dado que el espectro de las manifestaciones clínicas es distinto y sutil, de manera que el diagnóstico diferencial diverge cuando se lo compara con sujetos jóvenes, además de que la presentación de las enfermedades es a menudo inespecífica. Si bien hasta la fecha los estudios de valoración de la FOD en el anciano son escasos, muestran que, a diferencia de los jóvenes, el diagnóstico es preciso en 87 a 95% de los casos. Esto se debe a que muchas enfermedades muy frecuentes son de presentación atípica en la vejez. Una infección es la causa de la FOD en 25 a 35% de los casos y la tuberculosis es una de las causas más importantes. Las anomalías del tejido conectivo, como arteritis temporal, artritis reumatoide o polimialgia reumática, representan 25 a 31% de los casos, en tanto que las neoplasias malignas constituyen 12 al 23% (cuadro 47-1). En series de pacientes mayores de 65 años, las infecciones se registran como segunda o incluso tercera causas de FOD. En los países desarrollados, una de las principales características de la FOD en el anciano es la elevada frecuencia de trastornos del tejido conectivo identificados como causa de la enfermedad febril, como la arteritis temporal o la polimialgia reumática, comunes en este grupo de edad. Cuando se detecta alguna infección como origen de la fiebre, los abscesos intraabdominales, las infecciones complicadas de las vías urinarias, la tuberculosis y la endocarditis son los trastornos predominantes. Comparadas con los adultos jóvenes, otras características importantes en el anciano son la relativa rareza de la fiebre facticia como causa de FOD y los pronósticos erróneos a causa de la incidencia hasta cierto punto elevada del cáncer.

Valoración La valoración médica inicial del paciente anciano difiere de la de los pacientes jóvenes porque los síntomas son distintos y las manifestaciones de estrés secundarias a la fiebre son más sutiles, por lo que pueden pasar inadvertidas o

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

Cuadro 47-1. Modificación de la definición de fiebre de origen desconocido FOD típica Fiebre ≥38.3°C en varias ocasiones Duración ≥3 semanas Diagnóstico incierto después de tres días de investigación intrahospitalaria o después de tres consultas como paciente externo FOD de origen nosocomial Pacientes hospitalizados Fiebre ≥38.3°C en varias ocasiones Infección no presente o en incubación al momento de la admisión Diagnóstico incierto después de tres días de investigación apropiada (incluso cuando hay menos de 48 h de incubación de cultivos microbiológicos) FOD en pacientes con neutropenia Menos de 500 neutrófilos/ml Fiebre ≥38.3°C en varias ocasiones Diagnóstico incierto después de tres días de investigación apropiada (incluso cuando hay menos de 48 h de incubación de cultivos microbiológicos) FOD en pacientes con infección por el VIH Infección por VIH confirmada Fiebre ≥38.3°C en varias ocasiones Duración ≥4 semanas (pacientes externos) o ≥3 días en pacientes hospitalizados Diagnóstico incierto después de tres días de investigación apropiada (incluso cuando hay menos de 48 h de incubación de cultivos microbiológicos)

atribuirse de manera errónea a la propia vejez o a una enfermedad concomitante de las varias que padecen con frecuencia los ancianos, como diabetes o hipertensión arterial. La prontitud con la que se establezca el diagnóstico y se instituya el tratamiento son factores importantes porque el mantenimiento de las funciones y la capacidad de independencia resultan cruciales. Otro factor es que el anciano es poco tolerante a los estudios exhaustivos que algunas veces se requieren para determinar la causa de la fiebre; además, puede deteriorarse con facilidad por desnutrición, deshidratación, delirium y abatimiento funcional, y dar inicio a un fenómeno en cascada que podría resultar mucho más grave que la enfermedad de origen. Por último, la mejoría, una vez establecido el tratamiento, es más lenta en el paciente anciano. El primer paso lógico en la valoración del paciente con FOD es la confirmación de la fiebre; a continuación, la investigación se dirige hacia el espectro de enfermedades, más que a los resultados obtenidos en las pruebas diagnósticas. El abordaje más racional en el paciente anciano consiste en obtener de forma inicial un historial clínico cuidadoso y efectuar un examen físico enfocado en los síntomas y signos

de enfermedades intraabdominales, cardiacas, tuberculosis, enfermedades del sistema musculoesquelético y diferentes tipos de cáncer. Por ejemplo, una hospitalización previa o un periodo de ayuno pueden originar un piocolecisto con escasas manifestaciones de dolor, y la fiebre y la anorexia son los puntos cardinales; algo similar puede observarse con un divertículo perforado y sellado en un absceso o una neumonía con derrame pleural infectado (cuadro 47-2). Cuando no se identifica un trastorno focal específico, deben llevarse a cabo estudios radiológicos de abdomen y tórax, exámenes básicos de laboratorio, hemocultivos y ecocardiograma. Los ancianos padecen diversos trastornos valvulares degenerativos que reducen la sensibilidad de la ecocardiografía transtorácica, por lo que es preferible la técnica transesofágica. Todos los fármacos que no sean estrictamente necesarios deben suspenderse para descartar la fiebre inducida por fármacos. La polifarmacia es extremadamente frecuente en las personas envejecidas y resulta difícil de eliminar, y no pocas veces se presentan reacciones alérgicas (que pueden provocar fiebre). Si la fiebre persiste debe considerarse la interrupción de los medicamentos, aunque sean necesarios, y sustituirlos por otros. La ultrasonografía es uno de los estudios de elección para investigar trastornos intraabdominales, seguida de la tomografía por computadora que, si bien no delinea el diagnóstico definitivo, es útil en caso de que se observen patrones anormales y para identificar el sitio donde pueden practicarse procedimientos diagnósticos, como punciones, biopsias o aspiraciones. En realidad, un estudio sencillo como el ultrasonido abdominal se recomienda casi como sistemático al admitir a un paciente en el hospital. Si después de estos procedimientos no es posible establecer un diagnóstico específico y las condiciones generales del individuo se deterioran, deben considerarse pruebas radicales, como aspirado de médula ósea o laparoscopia. En algunos casos con sospecha de causas epidemiológicas es preciso iniciar tratamiento antituberculoso, sobre todo en casos de deterioro clínico en los que no pueden realizarse pruebas cruentas.

Infecciones A diferencia de la población general, en la mayor parte de las series de FOD en el anciano la infección no es la causa principal; no obstante, cuando se compara al anciano con el adulto joven, es mayor la susceptibilidad del primero a las infecciones y también el riesgo de morbilidad y mortalidad. Este aumento de la susceptibilidad se atribuye tanto al proceso de inmunosenescencia como al descenso de las reservas biológicas del envejecimiento, y se complica con las enfermedades concomitantes diversas. En 4% de los pacientes se describen abscesos intraabdominales con múltiples localizaciones, como la hepática, la vesicular o la intraperitoneal, que se relacionan con síntomas como dolor, náusea, vómito o diarrea, todos de curso insidioso y subagudo en comparación con los sujetos jóvenes.

Capítulo 47. Fiebre de origen desconocido en el anciano

383

Cuadro 47-2. Diagnóstico de FOD en pacientes mayores de 65 años en comparación con sujetos jóvenes Diagnóstico

Ancianos (n = 47)

Jóvenes (n = 152)

Infecciones

12 (25)

33 (21)

Abscesos

2161

6248

Endocarditis

15 (31)

27 (17)

Tuberculosis

6 (12)

8 (5)

Infecciones víricas

5 (10)

24 (15)

3 (6)

3 (1)

0

5 (3)

6 (12)

7 (4)

Enfermedad multisistémica Tumores diversos Fiebre por fármacos Hipertermia común Fiebre facticia 45 (29)

Sin diagnóstico

La tuberculosis se diagnostica en cerca de 12% de los pacientes ancianos con FOD, a diferencia de tan sólo 2% de los jóvenes, si bien hay registros de prevalencia tan alta como 50%. El mayor riesgo de tuberculosis puede deberse a la reactivación de una enfermedad adquirida con anterioridad o a la residencia en casas de asistencia. Otras diferencias fundamentales son la escasa frecuencia de hemoptisis y diaforesis nocturna, así como una respuesta menor a la aplicación del derivado proteico purificado, con derrame pleural y diseminación miliar como manifestaciones más frecuentes, que pueden confundir al clínico y retrasar el diagnóstico. Aunque la frecuencia de endocarditis como causa de FOD es baja, se incrementa en el anciano, como se informa en algunas series, en las que 50% de los casos tiene lugar en individuos mayores de 60 años. El aumento de la enfermedad en la edad geriátrica se atribuye al mayor número de pacientes con prótesis valvulares y al incremento de la supervivencia de pacientes con enfermedad de válvulas nativas. La bacteriología de la endocarditis en el anciano es similar respecto de la población joven, con Staphylococcus y Streptococcus como los géneros predominantes. Las principales fuentes de infección son boca, vías urinarias (en particular después de instrumentación, colocación de sondas o procedimientos endoscópicos), piel, úlceras por decúbito, heridas infectadas y catéteres; rara vez se afecta el aparato digestivo. Los síntomas de la endocarditis son inespecíficos, como letargia, fatiga, pérdida de peso y anorexia. Los soplos pueden atribuirse de manera equivocada a calcificación valvular, que conduce al rechazo de estos valiosos datos. En algunos casos, la endocarditis puede presentarse como enfermedad vascular cerebral, molestias reumáticas o trastornos del sistema nervioso periférico, al igual que en pacientes jóvenes. Las enfermedades víricas son raras en el anciano y se limitan a algunos virus de la familia Herpesviridae, como citomegalovirus (CMV) o virus de Epstein-Barr, y al virus

de la inmunodeficiencia humana. La incidencia de este último, considerado hace algunos años como una enfermedad de personas jóvenes, ha ido en aumento en el paciente anciano; en este caso, la fiebre puede atribuirse a las enfermedades que afectan con mayor frecuencia a los pacientes infectados por el HIV, como micobacteriosis diseminada, neumonía por Pneumocystis jirovecii (antes P. carinii), infección por CMV, histoplasmosis diseminada y linfoma.

Enfermedades del tejido conectivo Si bien es importante tener en cuenta que la mayor parte de los estudios se efectúa en la población caucásica, además de los criterios diagnósticos del Colegio Americano de Reumatología, en particular los relacionados con la edad, las colagenopatías con afectación vascular, como arteritis temporal, polimialgia reumática, enfermedad de Wegener, poliarteritis nodosa, artritis reumatoide y sarcoidosis, son las causas más frecuentes de FOD en el anciano, aunque en Latinoamérica no se observan con tanta frecuencia. Las principales características clínicas de la arteritis temporal son claudicación de la boca o la lengua, cefalea y anormalidades visuales y de la arteria temporal (nódulos, disminución del pulso e hipersensibilidad sobre la arteria). En análisis de laboratorio es característico observar aumento de la velocidad de sedimentación globular.

Neoplasias Los tumores son causa frecuente de FOD en el anciano. Las neoplasias de que se informa con mayor frecuencia en algunos estudios son leucemia, enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple y cáncer de colon. A pesar de ser una causa importante de fiebre, su importancia como causa de FOD se redujo en los últimos dos decenios porque los estudios de ultrasonografía y tomografía por computadora han mejorado la detección de estas enfermedades.

384

Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

Otras causas Los trastornos que deben considerarse como causa de FOD en el anciano incluyen embolismo pulmonar e hipertiroidismo, en especial el causado por tiroiditis aguda y que puede manifestarse en la llamada modalidad apática, sin signos claros de hiperfunción. La fiebre indu-

cida por fármacos merece especial atención porque en general los ancianos consumen varios fármacos para el tratamiento de trastornos concomitantes. Entre los que causan fiebre con mayor frecuencia figuran los antiinflamatorios no esteroideos y los antibióticos. La fiebre facticia es común en mujeres y trabajadores de la salud, pero rara en el anciano.

Conclusiones La fiebre de origen desconocido es en sí misma un problema diagnóstico importante que cobra especial relevancia y ocasiona problemas en el anciano por la serie de factores que suelen originarla y perpetuarla; por ejemplo, inmunosenescencia, trastornos estructurales (como la calcificación de las válvulas cardiacas) o funcionales como la atenuación de las reservas de los diferentes órganos, o bien la mayor susceptibilidad a

las infecciones, la elevada incidencia de neoplasias o factores yatrógenos, como la polifarmacia. Todas estas anomalías deben tomarse en cuenta cuando se atiende a pacientes geriátricos, ya que las demoras en el diagnóstico, la hospitalización prolongada o la utilización de métodos diagnósticos cruentos incrementan la morbilidad y la mortalidad en este grupo de enfermos frágiles.

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capítulo

48

Tuberculosis en el anciano Juan Humberto Medina Chávez

La tuberculosis (TB) es una enfermedad que ha afectado al mundo entero por miles de años; es la enfermedad infecciosa que más muertes ha provocado en la historia de la humanidad. Desde su descripción en 1882, Robert Koch anunció que había tenido éxito en la identificación y cultivo del agente causal de la tuberculosis, una bacteria con forma de bastón que él denominó bacilo tuberculoso. Luego de la Segunda Guerra Mundial y debido al descubrimiento de fármacos antituberculosos (gentamicina), los casos han disminuido. A poco mas de 100 años del descubrimiento del bacilo tuberculoso, y a pesar de que se cuenta con el arsenal adecuado para la eliminación, no se ha podido erradicar o controlar este padecimiento. La enfermedad ha experimentado un aumento preocupante de su incidencia, de tal suerte que en la actualidad la tuberculosis es una de las enfermedades infecciosas con mayor prevalencia en el mundo y es la causante de la muerte de tres millones de personas por año y más de 100 millones de personas durante la última centuria. La población anciana constituye hoy día un gran reservorio de la enfermedad, sobre todo en pacientes institucionalizados en los que existe un riesgo elevado de transmisión bacilar. Las manifestaciones atípicas de la enfermedad en este grupo de población y el mayor riesgo de presentar toxicidad por los fármacos empleados para su control son algunos de los problemas que aparecen ligados a la infección en el paciente anciano.

Epidemiología Se calcula que Mycobacterium tuberculosis infecta a aproximadamente 2 000 millones de personas en el mundo, lo que significa casi un tercio de la población mundial. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que se infecta una persona cada segundo, y que en la siguiente década la cifra ascenderá a 3 000 millones de infectados, de los cuales 90 millones desarrollarán la enfermedad y 30 millones morirán a causa de la tuberculosis. Hasta 95% de los casos de tuberculosis ocurre en países en vía de desarrollo, ya que las naciones desarrolladas han establecido medidas eficientes para controlar la infección, como el tratamiento administrado bajo observación, esfuerzos más eficaces para suprimir la epidemia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, y medidas de control en poblaciones de alto riesgo. Afortunadamente, el sistema inmunológico puede contener la infección de forma adecuada, de manera que sólo 1 a 10% de los infectados desarrolla la expresión clínica de la infección. Lo que ocurre en los ancianos es en particular interesante, ya que las tasas de mortalidad debidas a tuberculosis son muy elevadas en este grupo; en mayores de 65 años, representa 60% de todas las muertes atribuibles a tuberculosis, una proporción 10 veces más alta que la observada en adultos menores de esta edad. 385

386

Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

En la población geriátrica, la incidencia de tuberculosis activa es mucho mayor que en la población de adultos jóvenes a pesar de que la reactividad ante el derivado proteico purificado (PPD) disminuye conforme la edad avanza. En consecuencia, 53% de todos los casos de tuberculosis se presenta en mayores de 65 años de edad, con elevada frecuencia en ancianos que viven en casas de retiro, aunque la mayor parte de los casos (80%) ocurre en sujetos que viven en su domicilio. En México, la prevalencia notificada es de 14.9/100 000 en menores de 65 años y de 45.8/100 000 en los mayores de esa edad. La elevada incidencia de infección activa en los ancianos se explica sobre todo por la gran proporción de la población infectada previamente y en quienes se reactiva la infección latente. Hasta 90% de los casos de tuberculosis en el anciano es efecto de la reactivación. La reactivación se vincula con factores frecuentes en el viejo, como estado nutricional comprometido, inmunosenescencia, aparición de enfermedades y otras alteraciones médicas frecuentes en el anciano, como cáncer, diabetes, insuficiencia renal y uso de inmunosupresores, en especial corticoesteroides, además de factores socioeconómicos como pobreza, condiciones de vivienda (hacinamiento), institucionalización y acceso a un sistema de salud limitado. Alrededor de 75% de todas las infecciones tuberculosas en los ancianos se localiza en el tracto respiratorio. Las localizaciones extrapulmonares habituales incluyen los huesos y las articulaciones, en particular la columna vertebral, meninges, ganglios linfáticos y las vías genitourinarias. La TB miliar, una forma de tuberculosis diseminada, también es relativamente frecuente en los ancianos.

Patogenia El ser humano es el único reservorio para M. tuberculosis. Se trata de un bacilo aerobio estricto y no crece en ausencia de oxígeno; no es móvil ni formador de esporas y posee una pared celular que contiene lípidos de alto peso molecular. Su crecimiento es lento, con un tiempo de generación de 15 a 20 h, prolongado cuando se lo compara con el de la mayor parte de los patógenos, que es menor de 1 h, por lo que el crecimiento es visible hasta tres a seis semanas después de su inoculación en un medio de cultivo. La infección por M. tuberculosis se produce casi siempre por inhalación de gotitas en suspensión que contienen partículas infecciosas producidas por el enfermo al toser, estornudar o hablar. Debido al tamaño, las partículas que contienen al agente infeccioso pueden permanecer en el aire durante varios minutos, incluso horas, después de la expectoración, lo que facilita su transmisión en lugares cerrados, con hacinamiento y muy concurridos. Se calcula que cada partícula contiene uno a tres bacilos que pueden llegar al alvéolo y se requieren cinco a 200 bacilos para iniciar la infección. El flujo aéreo favorece el

depósito del bacilo en los segmentos basales del lóbulo inferior, lóbulo medio, língula o segmentos anteriores del lóbulo superior. Por lo regular se requieren exposiciones prolongadas a la fuente de contagio para producir la infección; una vez inhaladas, las bacterias llegan a los espacios alveolares donde sufren fagocitosis por macrófagos alveolares que se multiplican y forman una o varias zonas de neumonitis, la denominada lesión exudativa generadora de las interleucinas 1 y 6, y factor de necrosis tumoral; este último y la quimiotaxis de monocitos liberan enzimas proteolíticas que activan una reacción inflamatoria tal que precipita la formación del granuloma o complejo de Ghon. De manera simultánea, los macrófagos infectados se diseminan hacia los ganglios del resto del organismo, epífisis de huesos largos, cuerpos vertebrales, áreas meníngeas y, sobre todo, las áreas superiores y posteriores de los pulmones. Tras la infección y durante las primeras tres semanas, el sujeto no posee defensas contra la infección tuberculosa, por lo que la multiplicación bacteriana continúa sin impedimento hasta que se desarrolla la hipersensibilidad del tejido y la inmunidad mediada por células (linfocitos T) y la hipersensibilidad retrasada, la cual se manifiesta en el plano clínico por reactividad al derivado proteínico purificado (PPD, purified protein derivative); por consiguiente, el bacilo tuberculoso se confina y se rodea de necrosis y tejido fibroso, se prepara para una posterior cicatrización y queda latente por un tiempo muy variable (años a décadas) hasta la reactivación. En los casos en los que ocurre la reactivación, ésta se relaciona con licuefacción del granuloma y rotura interior de bronquios, alvéolos o vasos sanguíneos, lo que ocasiona diseminación de la micobacteria. La declinación de la función de los linfocitos T, así como la presencia de enfermedades concomitantes a menudo presentes en el anciano, contribuyen a la presentación clínica de la tuberculosis en este grupo de edad. El riesgo de padecer tuberculosis es variable, según sea la presencia de determinados factores de riesgo. En términos globales, 10% de las personas infectadas desarrolla tuberculosis activa a lo largo de su vida.

Cambios relacionados con el envejecimiento y predisponentes de la tuberculosis Los factores socioeconómicos, los cambios anatómicos y fisiológicos del sistema respiratorio y la elevada prevalencia de enfermedades crónicas y debilitantes que acompañan al anciano tienen una función importante en el funcionamiento subóptimo del sistema inmunitario, en vínculo con la propia inmunosenescencia, y tienen una importancia máxima en la reactivación de la tuberculosis pulmonar, principal forma de presentación en el anciano.

Capítulo 48. Tuberculosis en el anciano

La principal respuesta de los tejidos a la infección tuberculosa es la formación de granulomas, los cuales se componen de células multinucleadas y linfocitos T. De esto modo, la inmunidad mediada por linfocitos T es crítica, por lo cual los individuos en quienes se ha atenuado la función de estas células corren riesgo elevado de desarrollar tuberculosis activa. Tanto la inmunidad celular como la inmunidad humoral se ven afectadas con el envejecimiento. Los macrófagos disminuyen en cantidad y función, como la reducción de la capacidad de fagocitosis, reconocimiento de patógenos y disminución de la secreción de citocinas, lo que imposibilita el reconocimiento de antígenos y provoca un mayor crecimiento micobacteriano. Los cambios en la inmunidad humoral atribuibles a la inmunosenescencia son: aumento del nivel de inmunoglobulinas séricas, en particular IgA e IgG, disminución del número total de linfocitos B y reducción de los anticuerpos específicos de órgano.

Cuadro clínico La tuberculosis pulmonar es la forma más común de enfermedad en el paciente anciano. La presentación clínica puede ser atípica y sutil; los síntomas habituales, como tos, hemoptisis, fiebre y diaforesis nocturna, pueden estar ausentes e, incluso, en un gran número de pacientes los síntomas pulmonares pueden ser mínimos (figura 48-1). Los síntomas más prevalentes son la disnea y la pérdida de peso inexplicable. Asimismo, también aparecen síntomas inespecíficos, como abatimiento funcional, fatiga crónica, deterioro cognitivo, anorexia, falla para recuperarse o fiebre de origen indeterminado. Estas manifestaciones son de

gravedad y duración variables e incluso pueden persistir por varios meses. La tuberculosis extrapulmonar puede presentarse con frecuencia superior a la que se presenta en sujetos jóvenes, tales como afectaciones meníngea, ósea, genitourinaria y miliar, y en general en cualquier localización. La tuberculosis miliar puede adoptar dos formas en los ancianos. Es más probable que éstos desarrollen la forma no reactiva, una infección tuberculosa subaguda que se caracteriza por numerosas lesiones caseosas pequeñas, con gran número de bacilos en replicación, escaso infiltrado de neutrófilos y ausencia de reacción granulomatosa. Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre de inicio agudo, pérdida de peso y hepatoesplenomegalia, anemia o, en ocasiones, un cuadro de fiebre de origen desconocido. La forma hematógena crónica se caracteriza por episodios repetidos de bacilemia ligera por M. tuberculosis, con un cuadro de lenta progresión de febrícula, sin síntomas ni signos localizadores. También se puede presentar sin fiebre. Las radiografías pueden mostrar un moteado miliar. Con frecuencia, el diagnóstico de tuberculosis miliar se establece durante el examen de necropsia. Por lo general, la meningitis tuberculosa en la persona mayor es el resultado de la reactivación de un foco latente o la diseminación al sistema nervioso central del proceso infeccioso. La presentación es similar a la de los sujetos jóvenes en cuanto al inicio subagudo, fiebre, cefalea y confusión, síntomas casi siempre acompañados por signos de afectación sistémica, como debilidad, anorexia y fatiga, además de la ausencia de rigidez de nuca. Una consideración importante en relación con el diagnóstico diferencial lo constituyen los cuadros demenciales, que pueden llevar al retraso del diagnóstico o que éste sea erróneo, con todas las implicaciones pronósticas que ello conlleva y que se vinculan con secuelas y déficit neurológicos.

100 90 80

Ancianos

70 Jóvenes

60 %

50 40 30 20 10 0 Fiebre

Diaforesis nocturna

387

Hemoptisis

Tos

Pérdida de peso

Figura 48-1. Síntomas en personas <65 años y ancianos >65 años con tuberculosis pulmonar y pleural; estudio comparativo.

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

La tuberculosis ósea afecta muchas veces la columna vertebral en sus segmentos torácico y lumbar en los que produce síntomas clínicos, como dolor sobre la vértebra afectada, déficit neurológico e incluso formación de abscesos paravertebrales, a menudo descritos como “abscesos fríos”. En cuanto a la afectación articular, a diferencia de la artritis tuberculosa en el paciente joven que afecta por lo regular articulaciones que soportan peso, el anciano muestra una predisposición a la afectación de las articulaciones periféricas, como rodillas, tobillos o articulaciones metatarsofalángicas. Además de la falta de especificidad de los síntomas sistémicos, los datos focales pueden asemejarse a los observados en la enfermedad articular degenerativa y otros tipos de artritis; más aún, el cuadro degenerativo y el infeccioso pueden coexistir, de manera que es preciso tener un alto índice de sospecha para establecer un diagnóstico diferencial. Por último, la tuberculosis genitourinaria puede ser asintomática en cerca de 30% de los casos a pesar de afectar riñones, uréteres, vejiga, próstata, epidídimo y vesículas seminales. Esta localización de la enfermedad puede producir síntomas más específicos de un proceso infeccioso, como disuria, urgencia urinaria, dolor en fosa lumbar y hematuria. Se debe considerar el diagnóstico en presencia de sedimento anormal con leucocituria sin bacterias, o hematuria. Entre los demás órganos que pueden resultar afectados por la TB figuran los ganglios linfáticos, pleura, hígado, vesícula biliar, intestino delgado, intestino grueso, pericardio, oído medio y túnel del carpo. En realidad, la infección por M. tuberculosis puede afectar a casi cualquier órgano del cuerpo. Debido a que la presentación clínica de la tuberculosis en los ancianos en casas de retiro puede pasar inadvertida, lo que incrementa el riesgo de transmisión, es importante que cuando un habitante de estos hogares presente un cuadro consistente con infección de vías respiratorias inferiores que no responde al tratamiento convencional se realice la búsqueda de bacilos resistentes al ácido-alcohol en esputo y cultivo del mismo material.

Diagnóstico El primer paso en el diagnóstico de la tuberculosis consiste en incluir a la enfermedad en el diagnóstico diferencial, seguido de la demostración de micobacterias en diferentes especímenes.

Diagnóstico de la infección activa Los pacientes con tos que persiste por más de dos semanas a pesar del tratamiento deben someterse a pruebas para el diagnóstico de tuberculosis, las cuales son más apremiantes si existen otros síntomas de enfermedad, como fiebre, pérdida de peso, diaforesis, hemoptisis o dolor pleurítico.

Derivado proteico purificado (PPD) El método de Mantoux para la prueba cutánea, con derivado proteínico purificado (purified protein derivative o PPD), es el procedimiento de detección selectiva estándar para la infección tuberculosa y refleja la respuesta de hipersensibilidad tardía frente al antígeno de M. tuberculosis. Un resultado positivo de la prueba indica que la persona alberga microorganismos viables, aunque no diferencia la infección tuberculosa de la forma latente. A pesar de la gran cantidad de resultados falsos negativos, la prueba con el PPD mantiene su utilidad y vigencia para propósitos de detección; empero, debido a la elevada prevalencia de anergia en los individuos viejos, es necesario realizar la prueba con refuerzo o el llamado “efecto booster”; este último consiste en una segunda dosis como refuerzo de respuesta inmunitaria debilitada al PPD inicial. El resultado de la segunda prueba es el que se considera válido. En la prueba por el método de Mantoux se emplean cinco unidades de tuberculina intradérmica (no subcutánea); la piel se examina a las 48 a 72 h y se debe medir sólo la induración, no el eritema; si el resultado es una respuesta indeterminada (induración de 5 a 10 mm) debe repetirse la prueba dentro de las dos semanas siguientes a la realización de la prueba anterior. El objetivo de realizar pruebas con el efecto booster o refuerzo es reducir el riesgo de resultados falsos-negativos. Un resultado positivo de la dosis de refuerzo ocurre con una reacción cutánea ≥10 mm o un incremento de la induración ≥6 mm, en comparación con la primera reacción cutánea que indica positividad a la tuberculina. La vacuna de bacilos de Calmette-Guerin tiene un efecto impredecible sobre el resultado de la prueba cutánea con PPD, aunque lo habitual es que la reactividad debida a la vacuna se desvanezca a los 10 años.

Examen de esputo y cultivos La observación y cultivo de M. tuberculosis en tres muestras de esputo obtenidas en días consecutivos, por la mañana, en pacientes que muestren signos clínicos o radiológicos consistentes con tuberculosis, suministran la prueba confirmatoria de la afectación pulmonar. Una tinción alternativa es la auramina-rodamina que hace posible una observación más fácil debida a la fluorescencia de las micobacterias. Sin embargo, muchas veces los pacientes ancianos son incapaces de expectorar, por lo que el método de elección para obtener una muestra deber ser el lavado bronquioalveolar o la biopsia, si bien no esto no siempre es posible, sobre todo en pacientes frágiles que son incapaces de tolerar el procedimiento. De manera inicial, los especímenes deben someterse a una tinción de Ziehl-Neelsen y luego inocularse en los medios usuales de cultivo (Löwenstein Jensen, Middlebrook 7H10 o 7H11), ya que la ausencia de bacilos en la tinción puede producir resultados falsos negativos debido a que para ser observables se requieren 104 a 105

Capítulo 48. Tuberculosis en el anciano

bacilos por mililitro de la muestra, por lo que se obtiene positividad sólo en 50 a 80% de las muestras, en el mejor de los casos. Aunque el crecimiento de una cepa de la micobacteria en un cultivo es necesario para establecer la especie de la micobacteria y realizar las pruebas de susceptibilidad a antituberculosos, una de sus principales desventajas es que se requieren más de seis semanas para que éste se lleve a cabo, por lo cual los cultivos han sufrido un paulatino reemplazo por pruebas moleculares, como la reacción en cadena de la polimerasa. Cuando la infección tuberculosa ocurre en otros sitios del organismo, el examen histológico que muestra la característica necrosis caseosa con formación de granulomas es útil para el diagnóstico, además de la realización de tinciones especiales.

Pruebas moleculares La reacción en cadena de la polimerasa establece un diagnóstico con rapidez, en especial en los pacientes de alto riesgo, como la población infectada por el virus de la inmunodeficiencia humana, ancianos y otros sujetos frágiles. La amplificación de ácidos nucleicos, otro método molecular, puede realizarse directamente sobre las muestras clínicas, como el esputo, líquido pleural, tejidos, y otros, y permite observar bacilos por medio de la tinción de Ziehl Neelsen y en pacientes que no han recibido tratamiento previo. En este tipo de muestras, positivas a la tinción, la sensibilidad y especificidad pueden ser hasta de 95 y 98%, respectivamente. Sin embargo, en pacientes en los que no fue posible la observación bacilar, la sensibilidad se reduce hasta 50%. La disponibilidad de la reacción en cadena de la polimerasa no elimina la necesidad de la observación de esputo ni de cultivos, particularmente porque esta última es necesaria para la determinación de la susceptibilidad a los antituberculosos, además de que estas pruebas pueden arrojar aún resultados positivos, aunque los microorganismos ya no sean viables y sólo se detecten fragmentos de material genético; por lo tanto, no es un examen que pueda discriminar la infectividad y contagiosidad de un paciente particular. La determinación de la actividad de la enzima adenosindesaminasa (ADA) en concentraciones mayores de 40 UI/100 ml tiene una sensibilidad de 95% y una especificidad de 97%. Es un método auxiliar en el diagnóstico de tuberculosis de serosas, pleura, peritoneo o pericardio.

Pruebas de susceptibilidad Siempre que se disponga de los recursos necesarios para efectuar pruebas de sensibilidad farmacológica, deben realizarse a todos los aislamientos iniciales y son necesarias cuando los cultivos permanecen positivos después de tres meses de tratamiento o se vuelven positivos después de tornarse negativos. Las pruebas de susceptibilidad requieren casi siempre 10 a 14 días para proporcionar un resultado.

389

Radiología La imagen radiográfica más común en casos de enfermedad por reactivación en sujetos jóvenes en lóbulos superiores no se reconoce con frecuencia en el anciano; en su lugar se presentan patrones atípicos, como infiltrados intersticiales que predominan en la zona media o lóbulos inferiores. Otra forma de presentación radiológica es el infiltrado apical, con o sin cavitación apical. El infiltrado miliar y derrame pleural se reconocen con mayor frecuencia que en el individuo joven. También se puede presentar en la forma de bronquiectasias, casquete pleural y engrosamiento pleural.

Tratamiento Los objetivos terapéuticos de la tuberculosis son: a) asegurar la curación de la enfermedad y eliminar la posibilidad de recaída; b) evitar la muerte de los pacientes infectados, c) detener la transmisión a sujetos no infectados, y d) prevenir la aparición de resistencia a los antituberculosos. A pesar de la elevada frecuencia de tuberculosis causada por cepas resistentes a múltiples fármacos (RMF), es probable que la mayoría de las cepas de M. tuberculosis que afectan a la población geriátrica sea sensible a los antituberculosos de primera línea, debido a que la mayor parte de los casos es efecto de la reactivación de una infección latente causada por cepas no expuestas a antituberculosos. Quizá el único escenario en que esto no sea por completo válido lo constituyen las regiones con una prevalencia elevada (más de 4%) de infección por cepas RMF, en las que se recomienda iniciar tratamiento con cuatro fármacos. El tratamiento de la tuberculosis en el paciente anciano no difiere del instituido en el adulto, pero se requiere una vigilancia más estrecha de los efectos adversos a los antituberculosos, sobre todo de la función hepática. Diferentes estudios clínicos han confirmado que en personas de más de 65 años presentan mayor elevación de enzimas hepáticas en comparación con los jóvenes (38 contra 18%). Las pautas del tratamiento recomendado deben cumplir las siguientes características: 1. El régimen terapéutico debe contener múltiples fármacos para los cuales el microorganismo es susceptible. 2. Los fármacos deben tomarse con regularidad. 3. El tratamiento debe continuarse por un espacio de tiempo suficiente.

Fármacos En la actualidad hay más de 10 fármacos que se emplean en el tratamiento de la tuberculosis y algunos más que pue-

390

Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

den utilizarse en situaciones especiales; es el caso de algunas quinolonas, amikacina y kanamicina, que aunque no han recibido aprobación de la FDA para esta indicación, se administran con frecuencia para infecciones causadas por micobacterias RMF o en pacientes con intolerancia a los fármacos de primera línea. Los fármacos de primera línea para el tratamiento de la tuberculosis son isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Las dos primeras, piedra angular del tratamiento, son bactericidas y actúan contra bacilos intracelulares y extracelulares, además de ser más potentes que la pirazinamida; esta última permite que la duración del tratamiento se reduzca de nueve meses a seis meses, pero no ofrece ningún beneficio posterior. El etambutol es bacteriostático y su utilidad principal consiste en evitar la resistencia a la rifampicina (cuadro 48-1). La estreptomicina no se recomienda en pacientes geriátricos. Estos fármacos no deben administrarse junto con antiácidos, alimentos y en especial comidas grasosas porque retrasan y disminuyen su absorción. Los esteroides se han utilizado en el tratamiento de la tuberculosis en pacientes graves con meningitis, deterioro del nivel de conciencia o tuberculomas con edema cerebral e hipertensión intracraneal, en la fase aguda de la pericarditis tuberculosa, la insuficiencia suprarrenal tuberculosa, pleuritis con fiebre persistente y derrame masivo que no mejoran tras el inicio del tratamiento.

Regímenes estándar de tratamiento La Secretaría de Salud en México, en la Norma Oficial Mexicana NOM-006SSA2-1993, aprobó el llamado TAES (Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado), que tiene similitudes con las guías de atención internacionales, como ATS, CDC y OMS; como su nombre lo indica, el objetivo es que el personal de salud, bajo observación directa, tenga la certeza de que el paciente ingirió correctamente los fármacos. Esta medida aumenta la eficacia del tratamiento, reduce la incidencia de recaídas y disminuye la aparición de resistencias. Es probable que esta medida tenga un mayor efecto en las personas ma-

yores, quienes pueden experimentar diversos grados de deterioro cognoscitivo. El TAES consiste en dos fases. Una intensiva inicial comprende el uso de rifampicina (600 mg), isoniazida (300 mg), pirazinamida (1 500 mg) y etambutol (400 mg) de lunes a sábado hasta completar 60 dosis o 10 semanas; existe la presentación en tabletas con la combinación de los tres primeros fármacos. Esta etapa tiene la finalidad de eliminar los bacilos que se encuentran en crecimiento activo y acortar la etapa infecciosa, lo cual se consigue en 90% de los casos en los primeros dos a tres meses. En la fase de mantenimiento se recomienda continuar con rifampicina (600 mg) e isoniazida (300 mg) sólo los lunes, miércoles y viernes hasta completar 45 dosis o 15 semanas; en esta etapa, el objetivo es eliminar los bacilos residuales y reducir la aparición de resistencias y evitar las recaídas. Los esputos de los pacientes con enfermedad activa deben examinarse al menos una vez al mes, hasta que los cultivos sean por completo negativos. En alrededor de 90% de los casos, los cultivos se tornan negativos en los tres primeros meses de tratamiento con los regímenes recomendados. La vigilancia del tratamiento incluye mediciones de las enzimas hepáticas, bilirrubina, creatinina y biometría hemática, sobre todo durante los primeros seis meses de tratamiento. Por lo regular, la tuberculosis extrapulmonar responde a los regímenes empleados en la enfermedad pulmonar.

Condiciones especiales en el paciente anciano El tratamiento de la tuberculosis en el individuo envejecido tiene algunas situaciones especiales, como el bajo peso corporal o anomalías relacionadas con la declinación de diferentes funciones orgánicas, en especial renales y hepáticas, que deben considerarse. En pacientes con peso menor de 50 kg se recomienda ajustar la dosis; en consecuencia, se prescriben isoniazida (5 mg/kg), rifampicina (10 mg/kg), pirazinamida (30 mg/ kg) y etambutol (15 a 25 mg/kg).

Cuadro 48-1. Antituberculosos de primera y segunda líneas Primera línea

Segunda línea

Isoniazida Rifampicina Etambutol Pirazinamida

Cicloserina Etionamida Levofloxacina Moxifloxacina Ácido paraaminosalicílico Estreptomicina Amikacina Kanamicina Capreomicina

Capítulo 48. Tuberculosis en el anciano

El anciano tiene mayor riesgo de hepatotoxicidad por isoniazida y rifampicina, de manera que se recomienda la vigilancia periódica de los signos de toxicidad. El aumento de las concentraciones de transaminasas cinco veces por arriba de lo normal requiere la interrupción de los fármacos, en particular la isoniazida. El tratamiento puede reiniciarse, siempre y cuando se empleen dosis bajas que pueden aumentarse de modo gradual; sin embargo, si vuelve a aparecer la toxicidad se debe instituir un tratamiento alternativo. En individuos que cursan con insuficiencia hepática descompensada no se debe emplear la rifampicina; en estos casos se puede recurrir a una quinolona y etambutol, en situaciones en las que el tratamiento sea necesario (cuadro 48-2). De igual forma, es necesario el ajuste posológico de los aminoglucósidos y el etambutol, debido a su excreción renal y a la mayor prevalencia de insuficiencia renal en la población anciana. La pirazinamida eleva el ácido úrico y es preciso vigilarlo. En el anciano se recomienda administrar piridoxina (25 a 50 mg/día, vía oral) para prevenir la neuropatía periférica causada por la isoniazida mucho más frecuente en este grupo de edad. Asimismo, la frecuente polifarmacia hace que sea más necesaria la estricta vigilancia clínica y analítica de las posibles reacciones adversas, incluidas las posibles interacciones farmacológicas.

391

Tuberculosis resistente e intolerancia a los antituberculosos Las cepas RMF son un problema mayúsculo y en continuo crecimiento, ya que los fármacos de segunda línea usualmente son menos efectivos y más tóxicos que los de primera línea. El control es complejo y se recomienda apoyarse con un experto en tuberculosis con mayor experiencia en el control de la resistencia.

Tratamiento de la infección latente El riesgo anual de tener tuberculosis manifiesta en el anciano con PPD positivo (Tb latente) es de 2 a 3%, pero el riesgo para los conversores recientes (aquellos que eran negativos al PPD y que se convirtieron a una prueba positiva) es mucho mayor, 7.6% en mujeres y 11.7% en hombres. Debido al elevado riesgo de infección activa, se recomienda la profilaxis con isoniazida (5 a 10 mg/kg), en particular para ancianos residentes en casas de retiro, que se convirtieron a una prueba PPD positiva. La administración de isoniazida durante nueve meses puede suministrar una protección cercana a 85% contra la infección. Recientes investigaciones han comprobado que es mejor un ciclo de nueve meses al previamente usado de seis meses, aunque hay que tomar en consideración

Cuadro 48-2. Principales reacciones adversas de los fármacos antituberculosos, con énfasis en el anciano Fármaco

Reacción adversa

Vigilancia recomendada

Comentarios

Isoniazida

Hipertransaminasemia, hepatitis, neuropatía periférica, efectos en el SNC, incremento de las concentraciones de fenitoína

Pruebas de función hepática

Los antiácidos con aluminio reducen su absorción, la piridoxina puede reducir la neuritis y los efectos en SNC. Instituir tratamiento con piridoxina

Rifampicina

Hepatitis, fiebre, trombocitopenia, síndrome parecido a la gripe común. Afecta las concentraciones de varios fármacos como warfarina, hipoglucémicos orales, teofilina, dapsona, ketoconazol, inhibidores de proteasa (IP) e inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR)

Pruebas de función hepática

Coloración anaranjada de secreciones, orina, lágrimas e incluso lentes de contacto. Puede alterar el control de la diabetes. Contraindicada en pacientes que toman IP o INNTR

Pirazinamida

Trastornos gastrointestinales, hepatotoxicidad, artralgias, hiperuricemia, gota, exantema ocasional

Pruebas de función hepática

Puede complicar el control de la diabetes. La hiperuricemia requiere tratamiento sólo en caso de ser asintomática

Etambutol

Reduce la discriminación de los colores rojo-verde y de la agudeza visual en general, exantema

Verificar agudeza visual y discriminación de colores mensualmente

Neuritis óptica que puede ser unilateral, requiere revisión de cada ojo por separado

392

Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

Prueba de tuberculina con efecto booster

No reactor

Prueba anual o en caso de identificar un caso activo

Induración ≥10 mm o concreción reciente

Radiografía de tórax

Normal

Revisar anualmente en caso de pérdida de peso, fiebre o tos. Profilaxis con isoniazida para convertidores recientes o que presentan condiciones comórbidas

Anormal

BAAR en esputo

(—)

Profilaxis con isoniazida durante 9 meses o, si la radiografía es sospechosa para tuberculosis activa, tratar con por lo menos tres fármacos durante 4 a 6 meses

(+)

Tratar por lo menos con tres fármacos

Figura 48-2. Algoritmo para la detección de pacientes admitidos a una casa de retiro. Utilizado para la prueba de tuberculina con efecto booster. BAAR = bacilo resistente al ácido-alcohol.

la toxicidad de gran relevancia en este grupo de edad. Además de la conversión positiva de la prueba de PPD, la profilaxis está indicada para personas con una induración ≥10 mm, además de cualquiera de los siguientes factores de riesgo: diabetes mellitus, tratamiento prolongado con esteroides y otros inmunosupresores, enfermedad de Hodgkin o leucemia, enfermedad renal terminal, desnutrición, enfermedad péptica, síndromes de malabsorción,

alcoholismo crónico y tumores bucofaríngeos y del tubo digestivo superior. Los pacientes con lesiones fibróticas en la radiografía de tórax son elegibles para recibir profilaxis con isoniazida durante 12 meses, en lugar de los nueve meses recomendados en el resto de la población. Algunos estudios indican que la rifampicina puede ser una alternativa en casos de intolerancia o resistencia a la isoniazida (figura 48-2).

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Capítulo 48. Tuberculosis en el anciano

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Sección C

PROBLEMAS OSTEOMUSCULARES

capítulo

49

Osteoporosis Sonia Elizabeth Juárez Herrera y Juan Humberto Medina Chávez

a tal punto que a los 80 años o más 70% de las mujeres tiene osteoporosis; si hay una buena densidad ósea, las consecuencias son menores, pero si los huesos ya tenían debilidad previa, las pérdidas alcanzan un punto crítico. La calidad de la alimentación, el ejercicio y otros factores determinan la calidad de la densidad ósea. Éste es un buen ejemplo de que el envejecimiento se inicia desde edades muy tempranas. La OMS ha determinado criterios para establecer el diagnóstico de osteoporosis de acuerdo con la densidad mineral ósea, a través de una densitometría ósea, según se observa en el cuadro 49-1.

Introducción La osteoporosis es la más frecuente de las enfermedades óseas y causa importante de morbilidad y pérdida de la funcionalidad en la vejez; hasta fecha reciente algunos la consideraban de manera errónea una parte normal del envejecimiento. Es difícil distinguir entre la enfermedad y el proceso normal del envejecimiento, más aún si se trata de un problema insidioso, de lenta progresión y por lo regular asintomático, hasta que se manifiesta en forma de fractura, dolor e inmovilidad, que a su vez implican una disminución de la calidad de vida, funcionalidad e independencia. Es una enfermedad que representa un alto costo económico, social y funcional, al grado de que la incidencia de fracturas de cadera relacionada con la osteoporosis es mayor que la del cáncer de mama y el accidente vascular cerebral en individuos mayores de 65 años. La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por la disminución de la masa ósea y deterioro de la microestructura del tejido óseo que incrementa la fragilidad ósea y, en consecuencia, el riesgo de sufrir fracturas; en buena medida, la pérdida de densidad ósea hasta un punto crítico depende incluso de la cantidad de calcio fijado en la niñez. Desde edades tempranas se define la calidad de los huesos y con el paso de los años se pierde de manera paulatina,

Cuadro 49-1. Criterios para la osteoporosis (OMS) Clasificación OMS

394

Puntuación DMO (T-score)

Normal

> –1

Osteopenia

≤ –1, pero ≥2.5

Osteoporosis

≤ –2.5

Osteoporosis grave

≤ –2.5 + fractura

Capítulo 49. Osteoporosis

Epidemiología

Cuadro 49-2. Causas secundarias de la osteoporosis Endocrinopatías

Las mujeres posmenopáusicas constituyen alrededor de 80% de la población afectada, con cierto predominio en mujeres caucásicas; algunos estudios señalan que la frecuencia en pacientes latinas y asiáticas es semejante a la de las caucásicas; en los hombres, la osteoporosis es casi siempre consecuencia de una enfermedad concomitante. La osteopenia y la osteoporosis constituyen graves problemas de salud pública, con una morbilidad sustancial y un costo calculado superior a los 15 000 millones de dólares anuales. Por ejemplo, tan sólo en Estados Unidos se considera que 10 millones de personas tienen osteoporosis de cadera y 18 millones una densidad mineral ósea disminuida, con 1.5 millones de fracturas relacionadas con este padecimiento. Éstas, en orden de frecuencia, representan 700 000 fracturas vertebrales, 300 000 fracturas de cadera, 250 000 fracturas de antebrazo y otras 300 000 fracturas en otros sitios diferentes. Y, según la tendencia mostrada, estas cifras se incrementarán en los siguientes años.

Clasificación La osteoporosis se clasifica como primaria y secundaria. La osteoporosis primaria o idiopática se divide en dos tipos: el tipo I o posmenopáusico se presenta en mujeres de 51 a 75 años y se relaciona con deficiencia de estrógenos y fracturas vertebrales y de Colles; el tipo II o senil se reconoce en mujeres y hombres mayores de 60 años y es efecto al parecer de una reducción de la osteoblastogénesis y formación de hueso debido a la edad; se vincula con fracturas vertebrales y de cadera. La osteoporosis secundaria es resultado de enfermedades o fármacos que generan un desequilibrio entre la destrucción y la remodelación. Existe una superposición sustancial entre ambos tipos, de tal modo que la clasificación tiene una utilidad clínica limitada (cuadro 49-2). Siempre debe realizarse el interrogatorio, buscar y tratar las causas secundarias de la osteoporosis.

395

Nefropatía

Hipogonadismo

Insuficiencia renal

Síndrome de Cushing

Hipercalciuria idiopática

Hipertiroidismo

Fármacos

Diabetes mellitus 1

Anticonvulsivos

Hiperparatiroidismo secundario

Heparina (largo tiempo)

Enfermedad de Paget

Glucocorticoides

Gastropatías

Levotiroxina en exceso

Malabsorción

Vitamina A en exceso

Enfermedad celiaca

Alcohol

Enfermedad de Crohn

Ciclosporina A

Deficiencia de lactosa

Metotrexato

Insuficiencia hepática

Litio

Resección intestinal

Fármacos citotóxicos

Gastrectomía

Genéticos

Anorexia nerviosa

Homocistinuria

Baja ingestión de vitamina D

Artritis reumatoide

Neoplasias

Osteogénesis imperfecta

Linfoma

Síndrome de Marfan

Leucemia

Síndrome de Ehler-Danlos

Mieloma múltiple Mastocitosis

Estilo de vida

Secreción de hormona paratiroidea

Sedentarismo

Metástasis óseas

Tabaquismo

Inmovilidad

Factores de riesgo

Fractura de cadera Parálisis

Los principales factores de riesgo para desarrollar osteoporosis son la edad avanzada, el sexo femenino, la raza blanca o asiática, los antecedentes familiares de osteoporosis y el bajo peso o delgadez, en relación con menor producción de estrógenos a partir de los andrógenos (una convesión que se produce en el tejido graso), sobre todo tras la menopausia. Entre los demás factores de riesgo figuran la menor exposición a los estrógenos durante la vida, la baja ingestión de calcio en alimentos, poca exposición a la luz solar (vitamina D), un estilo de vida sedentario, la inmovilidad y el tabaquismo. Este último posee un riesgo mayor ya que ejerce una acción tóxica sobre los osteoclastos y modifica el metabolismo de los estrógenos. Asimismo, al-

Secuelas de episodio vascular cerebral

gunos fármacos administrados en diferentes anomalías, como glucocorticoides, anticonvulsivos y metotrexato, y el nexo con algunas enfermedades crónicas o genéticas, provocan daño a la masa ósea. De igual forma, deben considerarse los trastornos que ponen en riesgo de fracturas por su contexto, como el déficit visual, caídas, fragilidad, desacondicionamiento físico y demencia (cuadro 49-3).

396

Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

Cuadro 49-3. Factores de riesgo No modificables

Modificables

Edad avanzada

Baja ingestión de calcio

Paciente caucásico

Tabaquismo

Antecedentes familiares de osteoporosis

Sedentarismo

Fracturas en la vejez

Bajo peso corporal

Demencia

Déficit de estrógenos

Fragilidad

Menopausia temprana (<45 años de edad) Alcoholismo Déficit visual Consumo de café Fragilidad

Fisiopatología La relación de la pérdida ósea en el envejecimiento es un fenómeno complejo que ocurre en el hueso trabecular, cortical y médula ósea e incluye diversos factores, entre ellos los siguientes. La disminución de la masa ósea en los ancianos puede ser efecto de: a) incapacidad de alcanzar una óptima masa ósea máxima en la primera parte de la vida adulta; b) aumento de la resorción de hueso, o c) disminución de la formación de hueso luego de alcanzar la masa ósea máxima. Es probable que los tres factores desempeñen alguna función en la mayoría de los ancianos. La escasa masa ósea, la pérdida rápida de hueso y el aumento del riesgo de fracturas guardan relación con las elevadas tasas de renovación ósea (es decir, resorción y formación de hueso). En la osteoporosis es probable que la tasa de formación de hueso sea insuficiente para compensar la resorción y conservar la integridad estructural del esqueleto. El comienzo y activador de la pérdida ósea relacionados con la edad no están bien definidos, pero estudios de densitometría muestran una disminución lenta y progresiva de la densidad mineral ósea después de la tercera década de la vida, casi 0.5% por año. Con el envejecimiento, la osteoblastogénesis disminuye y produce un bajo número de precursores de osteoblastos y un aumento del depósito de grasa que puede ocupar hasta 90% en la cavidad de la médula ósea. A pesar de ello, hay factores que incluyen la diferenciación en osteoblastos y adipocitos, lo cual aún no se conoce bien, pero se sabe que los adipocitos se pueden diferenciar en osteoblastos y éstos a su vez en adipocitos. La apoptosis de los osteoblastos se incrementa con el envejecimiento, lo cual concuerda con el número disminuido de osteoblastos encontrados; este fenómeno ocurre por la reducción del hueso en formación durante el envejecimiento. En añadir, a los cambios celulares hay que sumar otros dos cambios hormonales que alteran el envejecimiento: los niveles de la vitamina D que disminuyen con la edad y la

menor absorción de calcio. Los cambios en la piel reducen el 7-dihidrocolecalciferol, el precursor del colecalciferol (vitamina D3); se reduce en 40% la absorción de vitamina D en los ancianos y además declinan la función renal y la producción y actividad de la 1-α-hidroxilasa, la enzima encargada de la activación de la vitamina D3. Como consecuencia de estos cambios se observan bajos niveles de calcio y activación de los receptores de calcio en las glándulas paratiroideas. El nivel de hormona paratiroidea disminuye como respuesta fisiológica, se estimula la actividad de los osteoclastos y se mantienen las concentraciones séricas de calcio normal al exponerse a la mineralización ósea. La teoría del hiperparatiroidismo secundario es una explicación habitual para la pérdida de hueso. En resumen, los cambios con el envejecimiento de la pérdida ósea son consecuencia de modificaciones de los niveles celulares, incluidas la disminución de la osteoblastogénesis, reducción de la vida media del tejido osteoblástico y disminución de la adipogénesis; esto último se debe a los cambios hormonales, entre ellos las cifras y la actividad de las hormonas sexuales y la vitamina D, con lo cual se elevan las concentraciones de la PTH.

Fisiopatología de la osteoporosis en mujeres En las mujeres posmenopáusicas, los niveles de estrógenos diminuyen y existe un incremento subsecuente de la actividad de los osteoclastos, número y vida media. Los estrógenos incrementan la diferenciación de los osteoblastos y decrece la apoptosis; por lo tanto, al descender las concentraciones de estrógenos, el grado de resorción ósea es mayor que el de la formación del hueso, con un incremento resultante de la pérdida ósea y susceptibilidad a las fracturas. Las mujeres tienen mayor riesgo de osteoporosis debido a que experimentan una pérdida mayor de masa ósea durante los embarazos y el climaterio. El hueso tra-

Capítulo 49. Osteoporosis

becular se afecta primero en la menopausia debido a que es metabólicamente más activo que el hueso cortical. Esta rápida pérdida ósea aparece primero en la columna (3% por año) unos cinco años después de la menopausia; con posterioridad hay disminución lenta generalizada (cerca de 0.5% en otros sitios).

Fisiopatología de la osteoporosis en hombres La fisiopatología de la pérdida de masa ósea en varones se ha estudiado con detenimiento en los últimos años. El efecto de los andrógenos en el hueso no está bien establecido, pero se sabe que las concentraciones de andrógenos decrecen con la edad; los niveles de testosterona disminuyen con la edad 1.2% por año y su unión a proteínas aumenta con el envejecimiento, lo que produce una menor biodisponibilidad de la testosterona. Con el envejecimiento, los niveles de hormonas sexuales dan lugar a la declinación de las cifras de IGF-1 con la reducción de la formación de hueso y masa ósea. La dihidroepiandrosterona disminuye lentamente con la edad a partir de la sexta década de la vida. La osteoporosis en el hombre aparece como resultado de los cambios hormonales y celulares, que incluyen bajos niveles de testosterona, dihidroepiandrosterona y IGF-1, con la subsecuente baja actividad de los osteoblastos y elevada actividad de la apoptosis de osteoblastos. Evidencias recientes sugieren que los estrógenos en el varón son importantes para mantener al hueso sano y que la deficiencia de estrógenos se debe a receptores a estrógenos anormales o ausencia de aromatasa, la enzima encargada de convertir la testosterona en estrógenos. De igual forma, algunos estudios señalan que los estrógenos son las principales hormonas esteroideas que regulan la resorción ósea y que al bloquear la conversión de testosterona a estrógenos con la administración de un inhibidor de la aromatasa se incrementa la resorción ósea en individuos sanos.

397

En algunos pacientes con fracturas, el dolor puede ser agudo e intenso, ceder después lentamente a lo largo de varias semanas e irradiarse de forma lateral; hay además espasmo muscular paravertebral. El dolor de espalda crónico en los ancianos también puede deberse a fractura vertebral por compresión osteoporótica y es preciso diferenciarlo del dolor por enfermedad articular o discal y, en caso de presentar esta última en las regiones cervical y torácica, se debe establecer un diagnóstico diferencial para descartar otras causas (neoplasia, tuberculosis, mieloma). El segundo sitio en frecuencia es la cadera, que se acompaña de una morbimortalidad elevada en personas mayores de 75 años. Un sitio frecuente es la fractura de Colles de radio distal, también indicadora de osteoporosis.

Diagnóstico La densitometría mineral ósea (DMO) es un estudio fidedigno y no invasivo de elección, sobre todo en personas que se encuentran en riesgo (cuadro 49-4), aunque se puede detectar de forma incidental con rayos X, casi siempre una telerradiografía de tórax, por la detección de fracturas de vértebras u osteopenia. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la osteoporosis en términos de DMO. Infortunadamente, los sistemas densitométricos actuales tienen numerosos fallos. La relación entre densidad ósea y riesgo de fractura es continua y gradual; con la densitometría, los límites diagnósticos son arbitrarios y los resultados siempre deben analizarse a la luz de otros factores de riesgo, no sólo el resultado de la DMO. Por lo general, una diferencia de una desviación estándar (DE) respecto de la media correspondiente a los adultos jóvenes (T-score) equivale a una diferencia de 10 a 12% en la densidad ósea. La disminución de la densidad ósea del cuello femoral en 1 DE incrementa en 2.7 veces el riesgo relativo de fractura de cadera. En las mujeres mayores de 75 años, incluso 1 DE por debajo del valor normal ajustado para la edad es un poderoso predictor de fracturas.

Cuadro clínico La osteoporosis es una enfermedad silente, con frecuencia no diagnosticada ni tratada, cuyos síntomas no se observan hasta la aparición de una fractura. La fractura vertebral es la causa más común de fractura osteoporótica. Puede ser asintomática y detectarse en una radiografía de tórax común. La pérdida de altura puede indicar fractura vertebral por compresión, que se observa en muchos pacientes sin traumatismos ni otros precipitantes agudos. La cifosis dorsal (“joroba”) con lordosis lumbar exagerada puede deberse a múltiples fracturas por compresión; esta deformidad puede ocasionar disminución de la función pulmonar y gastrointestinal. Un dato clínico de osteoporosis grave es tanto el encorvamiento de la espalda como el abultamiento del abdomen.

Cuadro 49-4. Indicaciones de densitometría mineral ósea ■

Mujeres con déficit estrogénico y riesgo de osteoporosis

■

Alteraciones vertebrales radiográficas indicativas de osteoporosis (osteopenia, fracturas vertebrales)

■

Tratamiento con glucocorticoides ≥7.5 mg de prednisona o duración mayor de tres meses

■

Hiperparatiroidismo primario

■

Vigilancia de los fármacos utilizados para osteoporosis

■

Repetir la valoración cada 24 meses, en particular en presencia de tratamiento farmacológico

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

Otros métodos que apoyan el diagnóstico son la absorciometría por rayos X de doble nivel de energía: es una técnica radiológica muy exacta para medir la densidad mineral ósea y puede determinar cualquier lugar del cuerpo, aunque por lo regular se realiza en columna lumbar y cadera; se han fabricado aparatos portátiles que miden la DMO en talón (calcáneo), antebrazo (cúbito y radio) o los dedos (falanges). La tomografía computarizada cuantitativa analiza de manera específica el hueso trabecular y proporciona una determinación real de la DMO; se utiliza sobre todo para medir la columna, libera una considerable exposición a la radiación y es costosa. La densitometría con ultrasonido permite valorar la densidad y la estructura del esqueleto y parece predecir el riesgo de fractura en los ancianos. El aparato es relativamente económico, portátil y no utiliza radiación, pero sólo puede emplearse en zonas periféricas (p. ej., el talón), donde existe hueso relativamente superficial. El diagnóstico de osteoporosis idiopática o primaria se realiza con la determinación de la densidad mineral ósea, pero cuando hay una fractura reciente es importante determinar si se vincula con osteoporosis o alguna otra causa. La forma secundaria es consecuencia de enfermedades o fármacos que afectan al hueso directamente; se debe efectuar una valoración completa, ya que debe descartarse una causa secundaria de osteoporosis, para lo cual se necesitan estudios sanguíneos completos, sobre todo la determinación de las concentraciones de calcio; en caso de hipercalcemia, se determinan las cifras de hormona paratiroidea y en caso de sospecha de hipertiroidismo se solicita perfil tiroideo. Si se sospecha síndrome de Cushing es necesario realizar cortisol urinario y, en caso de malabsorción de vitamina D, puede ser de ayuda la albúmina sérica. El mieloma múltiple puede enmascarar osteoporosis, por lo que es necesario ser cuidadoso, sobre todo cuando el paciente se queja de dolor óseo; es por ello importante la radiografía de tórax que, en caso de tratarse de osteoporosis, delinea osteopenia y, en caso de mieloma múltiple, identifica fracturas.

Tratamiento La prevención de las fracturas osteoporóticas tiene una importancia fundamental para evitar costos y deterioro de la calidad de vida. Se requieren programas de prevención para los pacientes en riesgo y los individuos diagnosticados con osteoporosis. Las medidas incluyen ingestión adecuada de calcio y vitamina D, ejercicio de soporte de peso regular y otras intervenciones para minimizar el riesgo de caídas, resolver la polifarmacia, corregir la agudeza visual, suprimir el tabaco y administrar una buena nutrición general.

Tratamiento médico Ejercicio Diversos estudios demuestran que la inmovilidad y el desuso aceleran la pérdida de masa ósea; las personas que practican ejercicio muestran mayor masa ósea que los individuos sedentarios, pero cuando el individuo activo deja de hacer ejercicio pierde el aumento de la masa ósea. En el caso de los viejos, se debe determinar qué ejercicios pueden realizar de acuerdo con su capacidad física y enfermedades concomitantes; deben tomarse en cuenta edad, frecuencia, duración y tipo de ejercicio a recomendar. Se cree que el principal beneficio que se obtiene con el ejercicio es mejorar la fuerza muscular, equilibrio y coordinación relacionados con el riesgo de caídas. Se recomienda practicar ejercicio 30 min diarios, cinco a seis días a la semana y mantener actividad diaria de acuerdo con edad, estilo de vida, fuerza y agilidad (cuadro 49-5). Dieta. Una alimentación balanceada debe evitar el exceso de café, ingerir alimentos ricos en calcio para mantener un consumo de calcio elemental de 1 200 a 1 500 mg/ día y 400 UI de vitamina D, ya sea con la dieta sola o mediante complementos. Una dieta habitual de una persona de 70 años tiene alrededor de 500 mg/día, por lo que es difícil alcanzar estos requerimientos. De cualquier forma, aún hay controversia acerca de si los complementos

Cuadro 49-5. Ejercicio preventivo (puntuación DMO) <1

Actividad física de baja a moderada intensidad; caminar, trotar, correr, marchar, escalar, utilizar caminadora, bailar, aeróbicos, pesas, escaladora

1-2.5

Baja a moderada actividad con bajo riesgo de caídas o Traumatismo: escaladora, caminadora Educación de postura y prevención de caídas Terapia ocupacional o fisioterapia

>2.5

Ejercicio de baja o nula intensidad, riesgo mínimo de caídas; caminar, acuaerobics, caminar en el agua, nadar, bicicleta estacionaria Educación de postura y prevención de caídas Evitar las actividades extremas, con riesgos de caídas, que provoquen desequilibrio, como golf, bolos, tenis Enviar a fisioterapia o terapia ocupacional

Capítulo 49. Osteoporosis

de calcio pueden ayudar a prevenir la pérdida ósea. Una buena dieta debe incluir cantidades adecuadas de vitamina K, dado que la deficiencia de esta vitamina se vincula con un mayor riesgo de fracturas. También puede ser útil limitar la ingestión de sodio, ya que un consumo elevado puede incrementar las pérdidas urinarias de calcio. Una dieta rica en vegetales y frutas con alto contenido de magnesio y potasio se relaciona con una menor pérdida de la densidad ósea.

Tratamiento farmacológico Calcio. La baja ingestión de calcio provoca alteraciones en la masa ósea. Se sugiere que los requerimientos de calcio sean mayores de 1 200 mg/día, debido a que la absorción de este nutriente es deficiente en los ancianos, tanto por cambios fisiológicos del intestino (aclorhidria gástrica) como por una menor cantidad de síntesis de vitamina D. Es muy importante subrayar que los preparados de calcio en tabletas no son los más recomendables ya que, además de trastornos digestivos (diarrea, cólicos, estreñimiento y, en raras ocasiones, nefrolitiasis y recientemente se ha descrito un efecto adverso cardiovascular), se absorben menos que el calcio contenido naturalmente en los alimentos. Opciones viables son el carbonato de calcio (40% de calcio elemental) o el citrato de calcio (21% de calcio elemental), además de ser más económicos que las presentaciones efervescentes. Se debe informar que el calcio solo no es suficiente y debe ingerirse con alimentos y evitar el sedentarismo. Reduce la absorción de levotiroxina, hierro, quinolonas y atenolol. Vitamina D. La cantidad de vitamina D requerida es de 800 UI, aunque algunos datos recientes sugieren que la ingestión mínima debe ser no menor de 2 000 UI de vitamina D para obtener niveles efectivos para la prevención de fracturas. Las presentaciones actuales cuentan sólo con 200 UI a 400 UI de colecalciferol (vitamina D3). En un metaanálisis reciente, 400 UI diarias de vitamina D no redujeron el riesgo de fracturas y caídas; el riesgo disminuía a partir de 800 UI, por lo que es preciso ser más enérgicos en el tratamiento con vitamina D. La absorción gastrointestinal de la vitamina D disminuye con la edad y es anormalmente baja en pacientes con osteoporosis; este vínculo con las concentraciones de calciferol reduce la sensibilidad a la enzima hidroxilasa 1α para que estimule a la hormona paratiroidea, activa indirectamente la resorción ósea, y la absorción gastrointestinal de calcio, promueve la mineralización e inhibe la resorción ósea producida por la hormona paratiroidea. Su efecto secundario más frecuente es la hipercalcemia. En pacientes institucionalizados, hospitalizados por periodos prolongados o en quienes viven en el domicilio pero sin exposición a la luz solar se recomienda incrementar la dosis de vitamina D y calcio y, en la medida de lo posible, favorecer la exposición solar en las primeras horas de la mañana y al atardecer, con el fin de mejorar la conversión de la vitamina D.

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Bifosfonatos. Los bifosfonatos inhiben la resorción ósea, ya que suprimen directamente la actividad de los osteoclastos. Asimismo, reducen el riesgo de fracturas de cadera vertebral y no vertebral. En las mujeres que no toleran los estrógenos o presentan contraindicaciones para su uso (p. ej., cáncer de mama previo, factores de riesgo para cáncer de mama), los bifosfonatos se consideran la siguiente elección; estos fármacos aumentan la masa ósea y disminuyen el riesgo de fractura, sobre todo entre los pacientes tratados con glucocorticoides. Los fármacos administrados en la actualidad para el tratamiento de la osteoporosis son el alendronato (10 mg c/24 h o 70 mg/ sem; 5 mg c/24 h o 35 mg/sem para la prevención); el risedronato (5 mg/día o 35 mg/sem) para la prevención y el tratamiento; el zoledronato ha demostrado ser tan eficaz como los anteriores, con la ventaja de que su administración intravenosa es anual, lo que simplifica sensiblemente el tratamiento. Para cualquier bifosfonato se requiere complementar el tratamiento con 800 UI de vitamina D. En individuos mayores de 80 años, su efectividad permanece incierta, debido a la limitada participación de sujetos en ensayos clínicos y los malos resultados en la reducción del riesgo de fracturas vertebrales y caderas en este grupo de edad. Es necesario señalar que al ingerir bifosfonatos deben tomarse por lo menos 250 ml de agua y permanecer de pie al menos 30 min, con el fin de evitar la ulceración esofágica. Los principales efectos colaterales son dolor abdominal y muscular, gastritis y esofagitis, hipofosfatemia, hipopotasemia e hipomagnesemia; debe evitarse su uso en pacientes con daño renal e hipocalcemia. Tratamiento de reemplazo hormonal con estrógenos. Desde luego, la función de los estrógenos es muy importante debido a que al cesar la función de los ovarios decrece la masa ósea y al iniciar el tratamiento de reemplazo hormonal se inhibe dicha pérdida. Estos agentes actúan al ligar receptores presentes en osteoblastos y osteoclastos; su deficiencia incrementa la formación de osteoclastos. Si el tratamiento se inicia al comenzar la menopausia, disminuye el riesgo de fractura en 50% en los próximos 10 años; algunos estudios informan que mejora la densidad ósea después de 10 años y otros estudios señalan que sólo después de siete años de tratamiento se obtiene este beneficio. Se debe valorar a la paciente, dado que este fármaco se encuentra contraindicado en el cáncer de mama, cáncer cervicouterino, coagulopatías, hepatopatías e hipertrigliceridemia. Existe una gran controversia en relación con el uso de los estrógenos y los estudios en grandes poblaciones sólo los favorecen para mujeres con altos riesgos conocidos; jamás debe considerarse un tratamiento sistemático y tampoco se debe prolongar más allá de los primeros años posmenopausia (entre cinco y 10 años). Las mujeres deben conocer los riesgos que implica el uso de estrógenos y deben proporcionarse las facilidades para minimizarlos, como el acceso a mamografías y citologías vaginales. Tampoco es recomendable inclinarse por el uso de varios fármacos a la vez y dar inicio a una polifarmacia a tempranas

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

edades. Infortunadamente, algunas clínicas de climaterio instituyen con regularidad tratamientos combinados con estrógenos, calcio y fijadores de calcio, las más de las veces sin justificación. En conclusión, en pacientes ancianas, en particular aquellas con más de 10 años de posmenopausia, no se recomienda el uso de los estrógenos. Calcitonina. Es una hormona sintetizada y secretada por las células C del tiroides y actúa al incrementar la excreción renal de calcio y fosfato, y aumentar la producción de 1,25-dihidroxicolecalciferol. Disminuye el número de osteoclastos en el hueso y en éstos inhibe la resorción ósea; se ha encontrado que es útil en casos de fracturas por compresión vertebral, se aplica por las vías intranasal o rectal y tiene un alto costo monetario; sus efectos adversos son náusea, vómito, irritación local (rinitis), además de casos comunicados de resistencia a la calcitonina. Agonistas de los receptores selectivos de estrógenos. Se ha encontrado que el raloxifén está ligado a los receptores de estrógenos; es un agonista para hueso y antagonista para mama y útero e inhibe la formación de los osteoclastos. La dosis del raloxifén es de 60 mg por día y se ha observado que aumenta la densidad mineral ósea a nivel de columna vertebral hasta en 2.4% a los tres años de tratamiento, pero la incidencia de fracturas vertebrales en comparación con el placebo fue similar. Otros agonistas son tamoxifén y draloxifén. Sus efectos adversos más graves son las probabilidades de episodios de tromboembolismo venoso, tanto pulmonar como venoso profundo. Otro de sus beneficios es la disminución de la incidencia de cáncer de mama. Hormona paratiroidea. Actúa sobre los osteoblastos al modular una diversidad de factores de crecimiento, como IGF-1, TGF-β1, TGF-β2, y producir un efecto anabólico en el hueso, aunque se desconoce el mecanismo de acción.

Administrada en dosis bajas, estimula de forma intermitente la formación ósea. Su costo es elevado y su utilidad se limita al fracaso de otras formas terapéuticas.

Otros fármacos Isoflavonas. Los fitoestrógenos se encuentran en las plantas; se ha reconocido que disminuyen las fracturas y tienen efecto muy parecido al de los estrógenos, incluidas sus complicaciones. Ranelato de estroncio. Este fármaco actúa con un efecto anabólico y antirresortivo óseo. Reduce las fracturas vertebrales y de cadera en la misma proporción o mejor que los bifosfonatos. Lo toleran de modo adecuado los ancianos, los efectos adversos son escasos y su forma de presentación en polvo granulado para disolverse en agua lo hace una opción atractiva. Su desventaja es el costo. Denosumab. Este anticuerpo monoclonal, que se encuentra en investigación de fase 3, tiene buenas expectativas, reduce el riesgo de fracturas de cadera y vertebrales, su aplicación es semestral subcutánea (diferente al zoledronato, que se infunde por vía intravenosa), los efectos adversos son comparables con el placebo, pero se debe esperar la comercialización y observar su eficacia y tolerabilidad reales. Pese al gran problema de salud pública que es, a los importantes esfuerzos de investigación y las diversas propuestas terapéuticas, la osteoporosis es todavía un problema de mala solución y las recomendaciones se inclinan aún por estimular los mecanismos naturales de mineralización, ejercicio, alimentación y prevención de los riesgos; debe recordarse siempre que estas medidas no son exclusivas para los pacientes envejecidos, sino para todos mucho antes de envejecer.

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capítulo

50

Reumatismo Osvaldo González La Riviere

Las personas envejecidas se quejan con mucha frecuencia de dolor reumático (suelen referirlo como “reumas”) y no pocas veces es la queja principal que señalan al llegar a la consulta porque las molestias limitan sus actividades y son causa frecuente de automedicación. El reumatismo significa dolor y rigidez en cualquier parte del sistema musculoesquelético, por lo que el término resulta por completo inespecífico. En consecuencia, no puede considerarse un diagnóstico. Puede ser articular y extraarticular, localizado y generalizado, agudo y crónico, curable e incurable, etc.; todas estas combinaciones y algunas más dan lugar a una gran lista de padecimientos que, de acuerdo con el American College of Rheumatology, sobrepasa las 150 anomalías. Es común en la práctica médica que el clínico indique una propuesta terapéutica incluso antes de contestar a las preguntas básicas y precisar el diagnóstico; el viejo abandona entonces el consultorio privado o institucional sólo con un analgésico o un antiinflamatorio no esteroideo como “respuesta” a su dolor articular o su dolor reumático, sin reconocer los factores etiológicos de los síntomas; esto se conoce como el tratamiento de los efectos sin precisar las posibles causas. Las molestias reumáticas ameritan una detallada investigación de antecedentes y semiología y de observación clínica. Debe precisarse su origen, para lo cual conviene responder, entre otras, las siguientes preguntas:

■ ■ ■ ■

¿El dolor articular se relaciona con inflamación? ¿La artralgia es única o múltiple? ¿Es simétrica o asimétrica? ¿Se trata de un padecimiento confinado a las articulaciones o es expresión de una enfermedad multisistémica?

Una de las consideraciones básicas es que las artralgias pueden deberse al envejecimiento y muchas veces su origen no se halla en la articulación sino en los tejidos blandos (músculos, tendones, ligamentos, bolsas). Otras veces, el punto de partida sí es la articulación y debe pensarse en primera instancia, si son varias las articulaciones afectadas, en la osteoartritis (OA); empero, otras entidades como la condrocalcinosis (enfermedad por cristales de pirofosfato de calcio) y la misma osteoporosis, por mencionar algunas, pueden producir dolores articulares mal definidos. Por ejemplo, puede resultar indistinguible cuando un paciente viejo con molestias recientes tiene una artritis reumatoide (AR) de inicio tardío o se trata de polimialgia reumática con articulaciones periféricas afectadas. En este caso, la utilización de fármacos inespecíficos ayuda a dilucidar entre ambas condiciones, ya que al reducir la dosis o retirarlos después de la duración esperada de la polimialgia reumática (enfermedad autolimitada), la eventual aparición de una recaída resultaría del todo indicativa de AR. 402

Capítulo 50. Reumatismo

Siempre debe permitirse (y sugerirse) a los pacientes que describan sus síntomas en sus propias palabras, con uso de términos descriptivos y referencia a las principales molestias y el verdadero inicio de éstas. El clínico debe establecer mediante una semiología cuidadosa si la “queja” y el “problema” son consistentes. No debe olvidarse que si el dolor se origina en estructuras como la piel y las bolsas superficiales, se localiza en las áreas afectadas. Cuando están comprometidas estructuras profundas, como articulaciones, algunos ligamentos, ciertos tendones y el periostio, el dolor puede experimentarse sobre las partes afectadas o sitios distantes. En general, las articulaciones superficiales (como las de las manos), ligamentos y tendones producen dolor localizado, mientras que el dolor originado en estructuras situadas en planos profundos, como el hombro y la cadera, se irradia en sentido distal sobre la extremidad a lo largo de los músculos derivados de los mismos segmentos embrionarios. Es muy importante diferenciar el dolor profundo irradiado del dolor que se disemina sobre los trayectos de los dermatomas. El dolor “dermatómico” parte de raíces nerviosas, se experimenta de forma superficial y es finamente localizado; el dolor profundo es terebrante, “sordo”, mal localizado y puede relacionarse con espasmo muscular y “puntos detonantes” en el área dolorosa. Otro aspecto fundamental que debe puntualizarse en el anciano con signos de molestias reumáticas consiste en determinar si se trata de problemas o enfermedades localizadas o generalizadas; para ello, además de investigar si existen o no manifestaciones multisistémicas, hay siempre que preguntarle al enfermo lo siguiente: “¿cómo se siente usted cuando se levanta en comparación con el resto del día?” Las personas con síndromes regionales mecánicos estructurales amanecen bien o con mínimos síntomas y presentan dolor con la actividad. Los pacientes con enfermedades sistémicas, desde la fibromialgia hasta la poliarteritis nodosa, amanecen cansados, rígidos y adoloridos. En el caso de la osteoartritis, los síntomas suelen localizarse en las articulaciones afectadas. Si son varias las articulaciones dañadas, debe siempre pensarse en una de las múltiples artritis sistémicas. Muchas veces, la relación entre síntomas articulares y hallazgos radiológicos o cambios patológicos puede ser insignificante y, si bien el síntoma cardinal de la anomalía es el dolor, no es raro atender a pacientes asintomáticos con nódulos de Heberden o Bouchard notorios. Cabe mencionar aquí que un dato clínico destacado en la osteoartritis es el dolor “posinactividad”, sobre todo en las articulaciones de las extremidades inferiores; tal es el caso del paciente que después de permanecer sentado por tiempo prolongado, se incorpora con extrema dificultad y da los primeros pasos con dolor y aun cierta inestabilidad, una sensación que desaparece (al menos parcialmente) en segundos. Esto se debe a que el movimiento y el “impacto” favorecen la distribución del líquido sinovial dentro de la articulación, lo que mejora la movilidad y reduce la molestia.

403

A continuación se enlistan las principales enfermedades que deben investigarse de acuerdo con las quejas referidas por los enfermos y los hallazgos exploratorios; esta relación pretende constituirse en algunas recomendaciones prácticas para el diagnóstico diferencial en reumatología, en relación con los principales problemas observados en la consulta geriátrica.

Dolor y edema de las manos En esta categoría pueden incluirse anomalías como la gota, seudogota, artritis reumatoide, sinovitis simétrica seronegativa con edema puntiforme y polimialgia reumática. Existen otras entidades como el escleroderma, enfermedad mixta del tejido conjuntivo y la propia lepra, que pueden producir dolor y edema de manos pero que son menos comunes en los ancianos.

Artritis aguda Hay que descartar artritis infecciosa (que la mayor parte de las veces se presenta en la forma de monoartritis), gota y seudogota. Estas dos últimas pueden ser monoarticulares o poliarticulares. Deben considerarse también la hemartrosis y las fracturas intraarticulares.

Monoartritis crónica Se incluyen aquí el daño mecánico, neuroartropatía, artritis reumatoide, sinovitis por cuerpo extraño, sinovitis villonodular y condromatosis sinovial. La radiografía de manos resulta de gran utilidad en la diferenciación de estas entidades. En algunos casos es conveniente determinar la eritrosedimentación y sólo de forma ocasional es preciso realizar el estudio de líquido sinovial.

Poliartritis simétrica Comprende algunos trastornos como la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, gota, seudogota y ciertas reacciones farmacológicas. En estos casos pueden ser necesarios los estudios serológicos y el perfil bioquímico.

Artritis y pérdida de peso Incluyen artritis grave, artritis relacionada con vasculitis, artritis reactivas, lupus eritematoso sistémico y cáncer. Se trata de padecimientos graves. Debe investigarse el daño multisistémico y reconocer signos de adenomegalias y visceromegalias.

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

El diagnóstico oportuno y la adecuada intervención terapéutica modifican indudablemente el pronóstico.

Artritis y eritema Pertenecen a esta categoría la urticaria crónica, vasculitis urticariana, lupus eritematoso sistémico y dermatopolimiositis. Existen formas del lupus eritematoso sistémico en el viejo con manifestaciones predominantes (y algunas veces exclusivas) cutáneas y articulares, para las que rara vez se necesitan esteroides.

Artritis y debilidad muscular Deben tomarse en consideración artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y dermatopolimiositis.

Síndromes dolorosos regionales Los síndromes regionales son los problemas de hombro, cadera, columna lumbar, columna cervical y rodilla, que causan con gran frecuencia dolor e incapacidad funcional en los ancianos. El empleo de antiinflamatorios no esteroideos, en virtud de su potencial riesgo y toxicidad en el viejo, debe ser restringido. En estas situaciones se prescriben corticoesteroides sistémicos. La aplicación local de esteroides (infiltración) puede ser de utilidad en episodios especiales, siempre y cuando lo hagan expertos y sólo de manera ocasional. La punción articular para aspiración de líquido inflamatorio puede ser de gran utilidad. Cuando se instilan esteroides intraarticulares de manera repetitiva, es común que, además de incrementar sensiblemente el riesgo de infección, los cristales de estos componentes favorezcan el desgaste de la articulación. Las medidas fisioterapéuticas como movimiento, calor local, masaje, hidroterapia, y algunas veces la estimulación eléctrica transcutánea, ultrasonido y láser, pueden beneficiar a estos enfermos. Por último, es necesario precisar la función principal que desempeñan tanto los exámenes de laboratorio como los estudios de imagen en el estudio y diagnóstico del anciano con manifestaciones reumáticas.

Estudios de imagen Con gran frecuencia, el diagnóstico en reumatología se establece con bases exclusivamente clínicas y es común que la radiología convencional resulte suficiente como apoyo diagnóstico para diferenciar muchas de las enfermedades. También cabe señalar que a menudo basta con tomar las placas de una sola región (p. ej., manos) en el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades poliarticulares. El ultrasonido reviste

utilidad reciente en el diagnóstico de la afectación de los tejidos blandos. La tomografía computarizada y la resonancia magnética han desplazado en la actualidad a la artrografía. Es necesario tener siempre presente que, cuando se requieren los estudios de imagen, debe establecerse la diferenciación entre información útil e información interesante.

Estudios de laboratorio Se abusa con frecuencia del llamado “perfil reumático”, que en la práctica tiene poca utilidad y representa un gasto superfluo para los pacientes y las instituciones. La biometría hemática es quizá el estudio de laboratorio más importante en reumatología, ya que la anemia en el paciente reumático puede ser un marcador de enfermedad inflamatoria crónica, pérdida sanguínea, hemólisis o supresión de la médula ósea. La serie blanca es fundamental, sobre todo en el estudio de las enfermedades autoinmunitarias. La velocidad de sedimentación globular es de gran importancia en el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades inflamatorias. De los exámenes inmunológicos el factor reumatoide es sin duda el más solicitado. Su positividad es enormemente útil en el diagnóstico de la artritis reumatoide, pero puede también estar presente (incluso en concentraciones elevadas) en otras entidades, como el síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico y crioglobulinemia mixta. No debe olvidarse que en 5% de la población general y en un nivel mucho más alto en la población geriátrica, el factor reumatoide es positivo, lo cual puede confundir al clínico no experimentado y llevarlo erróneamente a diagnosticar artritis reumatoide o alguna otra enfermedad autoinmunitaria en casos de osteoartritis, fibromialgia o incluso gota poliarticular. No es propósito de este capítulo detallar los aspectos de los exámenes inmunológicos, pero cabe señalar que también los anticuerpos antinucleares pueden resultar positivos (a concentraciones bajas) en los individuos mayores de 60 años, lo que puede dar lugar a la misma interpretación errónea señalada para el factor reumatoide. En fechas recientes, y en respuesta a la baja especificidad del factor reumatoide, se ha introducido la determinación del anticuerpo antipéptido citrulinado cíclico (anti-CCP) como el estudio clave para el diagnóstico serológico de la artritis reumatoide con mucha mayor sensibilidad y especificidad que el factor reumatoide, por lo que se lo puede considerar como marcador de esta enfermedad aun en sus formas tempranas.

Consideraciones relevantes relacionadas con las intervenciones terapéuticas Antiinflamatorios no esteroideos Estos fármacos son útiles en situaciones o padecimientos agudos, subagudos y crónicos. En las enfermedades crónicas casi nunca modifican su evolución natural.

Capítulo 50. Reumatismo

La combinación de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) no representa, por lo general, mayor efectividad y sí mayor toxicidad. El ácido acetilsalicílico es el AINE más barato, pero tiene quizá el mayor potencial ulcerogénico. La edad avanzada se considera en sí misma un factor de riesgo para el desarrollo de toxicidad por AINE. En muchas situaciones, y en particular en el caso de la osteoartritis, es frecuente que los AINE no ofrezcan ventaja sobre el acetaminofén (que sólo tiene propiedades analgésicas y antipiréticas y no antiinflamatorias), y en cambio pueden inducir mucha mayor toxicidad. Algunos AINE, sobre todo los derivados del ácido propiónico (naproxén, ibuprofén, ketoprofén), pueden producir alteraciones mentales y fallas de la memoria en los viejos. Los AINE tópicos pueden ser de utilidad en algunas formas de afecciones superficiales (bursitis, tendonitis, etc.). La capsaicina, considerada hasta hace poco tiempo como el mejor analgésico-antiinflamatorio de aplicación local, con el grave inconveniente de producir irritación en el sitio de aplicación, ha sido claramente desplazada por los AINE tópicos, tales como el diclofenaco y el ketoprofén cuya utilidad en el reumatismo de tejidos blandos e incluso articular (sobre todo en la gonartritis de acuerdo con estudios recientes) ha hecho posible en algunos casos prescindir de los AINE orales. Es deseable no utilizar antiinflamatorios parenterales en los ancianos.

Inhibidores selectivos de COX-2 Dentro de sus principales efectos destacan el desequilibrio hemostático en favor de la trombosis, debido en gran medida al aumento relativo de los niveles de tromboxano A2 y, de manera consecuente, los factores comórbidos relacionados, como hipercoagulabilidad y síndrome de activación plaquetaria. La edad avanzada es un factor para el incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular vinculada con AINE, y en especial con los inhibidores selectivos de COX-2.

405

Las evidencias que llevaron a descontinuar el uso de rofecoxib son contradictorias, aunque la mayor parte de los estudios concluye que la tendencia a la trombosis se relaciona con altas dosis y su uso por tiempo prolongado. Las consideraciones de la FDA vinculadas con el retiro del mercado del rofecoxib no son aplicables en todos los casos a los demás inhibidores selectivos de COX-2. El retiro del valdecoxib se debió más a su potencial de hipersensibilidad cutánea y menos a los efectos protrombóticos registrados. El celecoxib no ha mostrado mayor potencial trombogénico ni hipertensor que los AINE convencionales y su tolerancia gástrica suele en muchos casos ser equiparable a la del placebo. Los AINE deben en todos los casos administrarse en geriatría por lapsos cortos y bajo estricta vigilancia, en particular en lo que respecta a la toxicidad gastrointestinal; en consecuencia, una práctica adecuada (incluso si se considera lo indeseable de la polifarmacia en el viejo) consiste en adicionar inhibidores de la bomba de protones al AINE indicado, sobre todo cuando no son COX-2 selectivos.

Terapias biológicas Enfocadas en factores de necrosis tumoral (FNT) y factores de crecimiento (FC) han dado buenos resultados en la artritis reumatoide, su objetivo es limitar los daños y la degeneración ulterior de las estructuras articulares; sin embargo, en osteoartrosis hay menos claridad de su efectividad. El tanezumab está dirigido al dolor a través de factor de crecimiento en los nervios que conducen el dolor. S-adenosilmetrionina tiene resultados iniciales entusiastas en el dolor. Por el momento los pacientes requieren de asistir a centros hospitalarios con frecuencia, las vías de administración todavía son poco prácticas. Sin duda caros y riesgosos.

Rehabilitación Es una de las opciones de tratamiento más efectivas y, sin embargo, menos usadas; su objetivo es detener el deterioro articular, aliviar el dolor y preservar la función articular.

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capítulo

51

Enfermedad articular degenerativa Rosalía Rodríguez García y Lorena Adame Galván

comunes también suman pequeñas lesiones a otras y con el transcurso del tiempo padecen problemas de la movilidad, las más de las veces con dolor. Disminuir la actividad física por cualquier causa también supone daños; el trabajo sedentario, el temor a salir y andar en grandes ciudades, las barreras arquitectónicas, la depresión y el aislamiento son factores que contribuyen al problema del desacondicionamiento funcional, que a su vez lesiona las articulaciones y deteriora su función. La debilidad muscular produce una falta de tensión en las articulaciones y ello reduce el espacio natural de la “bisagra”, lo que favorece los roces y los traumatismos. Mantener los músculos tonificados y la actividad es parte importante para conservar en buen estado las articulaciones y la prevención de la osteoartrosis (OA). Para los trastornos delimitados y descritos bajo la categoría de enfermedad articular degenerativa (EAD) existe una predisposición genética que es más común en el género femenino, aunque algunas circunstancias como los acortamientos, posturas viciosas o actividades repetitivas (laborales, deportivas) tienen como resultado problemas similares. Por consiguiente, no es raro encontrar tanto la degeneración articular como la suma de lesiones en la misma persona. En realidad, al iniciarse el proceso degenerativo ocurren anomalías que pueden alterar más aún la simetría de las articulaciones y causar más daños en áreas sensibles.

Después de las canas y las arrugas, los problemas reumáticos son una de las manifestaciones que más reconocemos del proceso de envejecimiento. Al describir o ilustrar a una persona envejecida tendrá poco pelo encanecido, arrugas y problemas para la movilidad, quizás nos imaginemos un bastón o una mecedora y la queja de dolor en las coyunturas. Del imaginario popular se deduce la altísima frecuencia de los problemas en el sistema músculoesquelético al aumentar la edad, pero hasta ahora ha sido difícil aclarar qué procesos corresponden al envejecimiento y cuáles a la enfermedad en sí misma, esa línea que los podría distinguir es tenue mezclada con la patología, fenómeno que en geriatría sigue siendo una interrogante y motivo de estudio. Sabemos que el desgaste de las articulaciones del cuerpo a través del tiempo es un hecho esperable, pero las diferencias entre unas personas y otras al envejecer es enorme, así como el grado en que estas estructuras se desgastan. La mayoría de nosotros notamos molestias a partir de los 50 años de edad, quizás un dolor en la rodilla, una limitación al caminar, etc. Hasta se hace la broma de “yo nunca había sentido esto o lo otro” con lo que se llega a la madurez como la edad de los “yo nunca…” para describir el inicio de los estragos del tiempo. En efecto, nunca deben desestimarse los pequeños o grandes daños que se acumulan con el uso y el desuso. Los deportistas se ven impedidos para la actividad luego de sufrir lesiones repetidas; por su parte, las personas 406

Capítulo 51. Enfermedad articular degenerativa

El proceso de deterioro asociado a la edad en la articulación, apoya sin duda las teorías del envejecimiento. El músculo es un gran consumidor de oxígeno y glucosa, lo cual lo predispone a un estrés oxidativo especialmente alto y a la acumulación de desechos metabólicos con macromoléculas que se depositan y distorsionan las microestructuras musculares, hasta hacerlas de manera gradual menos eficientes, débiles e inflexibles. Los tendones, siendo las estructuras finales de los músculos que se fijan a los huesos, se pueden comparar con ligas que al desgastarse se inflaman y cicatrizan; esto propicia la pérdida de distensibilidad y resilencia y, en consecuencia, el músculo y la articulación se exponen a mayores fuerzas de tensión que causan roces y desgaste; los efectos finales son dolor y limitaciones. El cartílago que recubre los extremos de los huesos que forman las articulaciones es una estructura similar a una esponja, dado que a cada momento de presión expulsa líquido para absorber las fuerzas ejercidas y distribuirlas en los músculos y tendones. Esto ocurre en el ambiente articular, dentro de la membrana sinovial y su líquido, que en cada situación de presión promueve la nutrición y mantenimiento de la estructura cartilaginosa; de suma importancia en el caso de desuso, ya que el movimiento promueve la salud de las estructuras y la inactividad la deteriora, razón por la cual es esencial el ejercicio a cualquier edad. Sin embargo, si el movimiento es incorrecto, forzado o asimétrico, causa una alteración de la simetría articular, fuerza las estructuras y produce contracturas reflejas, acortamientos, pinzamientos, deformaciones, y al final, roces y destrucción. Por último, si el cartílago se desgasta lo suficiente, los huesos soportan fuerzas mayores, quizás ya con una debilidad intrínseca por pérdida de la densidad, lo que puede promover una reacción de neoformaciones a manera de osteofitos (excrecencias óseas en los extremos lesionados) e incluso desprendimientos de fragmentos que son causa de dolor. Además, estos procesos dejan detritos en el área sinovial que irritan la membrana y provocan inflamación intermitente, lo que acelera el proceso degenerativo. Asimismo, el sistema musculoesquelético tiene una capacidad de regeneración limitada, ya que responde en escasa medida al factor de crecimiento, tiene pocas células madre y la respuesta mitógenica a las lesiones es menor que en otros tejidos. Todo lo anterior puede compensarse en cierto grado durante la vida, por lo que se detecta y atiende poco, hasta que en la edad avanzada la limitación y el dolor se tornan intolerables. Es por ello que en ortopedia se concede tanta importancia a la estructura y dinámica del sistema musculoesquelético y se intenta reconocer en los individuos muy jóvenes acortamientos de las extremidades inferiores, pisadas inadecuadas, problemas en la columna vertebral, rodillas desalineadas y cualquier otro problema que modifique el equilibrio y la simetría natural del cuerpo. El uso de plantillas, rehabilitación correctiva y otros recursos deben aplicarse a la edad más temprana posible para evitar, al menos en parte, el deterioro a largo plazo con un mal envejecimiento. Por ejemplo, se calcula que el acortamiento de una extremidad inferior se presenta en al menos la tercera parte de

407

la población y muy pocos individuos lo reconocen y menos aún lo atienden (las plantillas y aumentos en el calzado son impopulares). Las posturas viciosas o repetitivas se soslayan hasta que se afecta un hombro con dolor intenso y limitaciones. Ciertas actividades laborales son riesgosas en este sentido, situaciones en las cuales las medidas preventivas no se establecen de forma obligatoria o ni siquiera se conocen. Aun en presencia de estas molestias se recurre más a los analgésicos, casi siempre antiinflamatorios no esteroideos (AINE), y no a procesos de rehabilitación y reacondicionamiento, lo cual propicia la acumulación de más lesiones mecánicas. Se ha documentado que 49% de las personas mayores de 65 años sufre alguna forma de reumatismo de diversas causas. La osteoartrosis es la más frecuente y se observa en 35 a 45% de los ancianos. Hasta 11% necesita asistencia para alguna actividad diaria por esta causa y 70% de las personas envejecidas muestra signos de degeneración articular en las manos. Las manifestaciones más frecuentes son la deformidad, crepitaciones (por roce de los huesos), rigidez matutina (no más de 30 min), alteraciones de la marcha y el equilibrio y dolor relacionado con el movimiento que tiende a aliviarse con el reposo; esto último lleva a muchos pacientes al abatimiento funcional para evitar las molestias dolorosas y las caídas, lo que subraya la importancia de controlar el dolor y el reacondicionamiento funcional. Las personas envejecidas se quejan con mucha frecuencia de dolor reumático (suelen referirlo como “reumas”) y no pocas veces es la queja principal que refieren al llegar a la consulta, dado que las molestias limitan sus actividades y son causa frecuente de automedicación. Es importante documentar que la molestia se circunscribe a la articulación, ya que en muchísimas ocasiones hay molestias que se asientan en estructuras periarticulares, como la bursitis y otros problemas musculares, que en realidad son afectaciones que también acompañan a la OA e incluso la favorecen al desalinear la articulación en forma secundaria y promover el desgaste. Muchos pacientes relativamente jóvenes se quejan de molestia articular y en verdad se trata de problemas secundarios a desuso, abuso o traumatismo; sin duda alguna, como se ha explicado antes, estas anomalías pueden llevar al final a la artrosis (cuadro 51-1). La OA es la alteración musculoesquelética más frecuente en las personas de edad avanzada, causante de dolor persistente y discapacidad, y es un problema común pero mal entendido todavía. Se atribuye al envejecimiento y, si bien es uno de los factores predisponentes más importantes, no es el único; existe una predisposición genética y mecánica al sobrepeso y es más común en mujeres. Al parecer, se produce un desequilibrio entre el desgaste y la reparación; la lesión hística de las matrices torna a éstas incapaces de reconformar bien las estructuras y ello tiene como resultado deformidades y asimetrías. Se reconocen dos formas de la OA: a) primaria o idiopática, ya sea circunscrita a una articulación o generalizada,

408

Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

Cuadro 51-1. Manifestaciones de la enfermedad articular degenerativa Edad

A partir de los 40 o 50 años

Articulaciones afectadas con frecuencia

Columna lumbar y cervical, cadera, rodilla, primeras metacarpianas, interfalángicas proximales y distales, primera metatarsiana y subtalar

Articulaciones afectadas rara vez

Hombro, codo, muñeca, metacarpofalángica y del tobillo

Síntomas

Dolor, rigidez (menos de 30 min) en una o varias articulaciones, asimétricos

Hallazgos clínicos

Desviaciones, crecimientos óseos, dolor a la palpación en áreas sensibles, alteraciones de los límites de movilidad y crepitación. En ocasiones hay un proceso inflamatorio agregado

Hallazgos radiológicos

Disminución asimétrica del espacio articular, esclerosis y quistes subcondrales, osteofitos marginales

Hallazgos de laboratorio

No existen; pruebas negativas a factores reumatoides, eritrosedimentación y líquido sinovial normal

Curso

Lenta progresión

y b) secundaria, que puede ser efecto de traumatismos, predisposición genética, artropatías de otro origen y problemas sistémicos como la diabetes (por alteración de la propiocepción), el hipotiroidismo y la acromegalia (por depósitos anormales). Las manifestaciones cardinales son el dolor que se presenta o agrava después del movimiento y el dolor que aparece progresivamente y con menor actividad física cada vez. Se inicia un proceso de deformación con tumefacción dura y desviaciones. Al explorar la articulación pueden identificarse fricción de las superficies, dolor intenso en lugares específicos de la articulación, edema ocasional que se relaciona con afectación de los tejidos circundantes. El lugar más evidente son las manos, pero puede afectar a cualquier articulación; las rodillas son también un punto común, ya que son las articulaciones que soportan el peso de la persona y sufren estragos por deformaciones mecánicas; la cadera y la columna vertebral siguen en frecuencia, y al final el hombro. Casi siempre son factores los traumatismos repetidos en estructuras articulares predispuestas y asimétricas por diversas anomalías. El dolor se produce cuando dos estructuras articulares rozan y pierden su espacio o recubrimiento cartilaginoso (el cartílago por sí mismo no está inervado y no es fuente de dolor), y también cuando de forma secundaria hay contracturas, pinzamientos y atrapamientos de estructuras nerviosas, lo que es muy relevante en la columna vertebral al presionar una raíz. La artrosis en la columna vertebral (espondilosis) es extremadamente común en el envejecimiento y produce dolor y rigidez en el cuello y región lumbar. Cuando el problema es cervical puede presentarse déficit neurológico, mareo y dolor miodisfuncional con cefalea. Es también importante descartar un canal estrecho. Hay que recordar que las molestias pueden referirse a los brazos y las piernas por fenómenos compresivos. Un buen historial y la exploración clínica pueden evitar estudios costosos y molestos. Siempre hay que tener la precaución de descartar procesos malignos.

La radiografía, que es quizás el único estudio esencial, muestra lo siguiente: ■ ■

■ ■ ■

Pérdida asimétrica del espacio articular. Esclerosis subcondral por pérdida del cartílago con incremento de la densidad ósea. Osteofitos como resultado de la proliferación ósea. Quistes subcondrales y erosiones intraarticulares. Pérdida asimétrica del espacio articular.

Los exámenes de laboratorio no deben mostrar alteraciones ni evidencia de proceso inflamatorio; el líquido sinovial tampoco y no se recomienda su extracción sistemática. Sólo están indicados cuando hay presentación aguda y grave del dolor en una articulación, aumento de la temperatura y enrojecimiento. En tal caso, puede tratarse de problemas agregados y es necesario descartar artritis séptica, hemorrágica o la coexistencia de otro problema articular inflamatorio; en el caso de la articulación coxofemoral es importante descartar necrosis. Dado que es un problema tan general y tiene tantos efectos en la vida, la sociedad y los recursos, la enfermedad articular se ha estudiado ampliamente. Hasta hoy no se conoce con detalle su fisiopatología primaria; son promisorios algunos estudios sobre el conocimiento de proteasas, colagenasas, gelatinasas y estromelinasas para desarrollar tratamientos. También se han intentado investigaciones que incluyen a las interleucinas y los factores de necrosis. Las opciones efectivas son todavía escasas.

Tratamiento El control no debe ser simple y reducirse al uso de AINE, como es común observar, sino a la definición de la problemática particular del paciente e idear un tratamiento variado, incluidas en especial la fisioterapia y la percepción del dolor.

Capítulo 51. Enfermedad articular degenerativa

Existen algunas opciones novedosas como la administración crónica de tetraciclinas como moduladores de enzimas proteolíticas. Otros moduladores y precursores regenerativos del cartílago que se usan ampliamente son la glucosamina y el sulfato de condroitina. El resultado es limitado y al parecer tienen un papel preventivo y limitante del daño en pacientes jóvenes que inician con molestias por desgaste; sin embargo, no parecen modificar el curso de la enfermedad con posterioridad y no modifican el dolor. No obstante, se consumen en forma irrestricta y amplísima. Algunos pacientes refieren, al menos al principio, sentirse mejor, sobre todo con ganancia de flexibilidad; quizás el optimismo y la disposición al tratamiento favorecen las mejores conductas del movimiento. Las personas afectadas, envejecidas y con escasa movilidad muestran malos resultados, por lo que no es conveniente agregar una sustancia más al problema común de la polifarmacia. Es pertinente recordar que la glucosamina, y más aún la condroitina, están contraindicadas en personas atópicas dado que su capacidad alergénica es significativa. En el asma la reacción es ostensible. El diocereín es otro fármaco que inhibe a la interleucina 1β, pero no ha tenido mejores resultados que los AINE. La capseína frotada promueve un enrojecimiento y activación circulatoria local que disminuye el dolor de forma temporal; podría ser útil en crisis dolorosas como una opción para no aumentar el uso de los analgésicos. Véase el cuadro 51-2.

Tratamientos no farmacológicos Son quizás la mejor opción por su variedad y menor efecto yatrógeno. La primera medida recomendada es la pérdida de peso, si bien en las personas de edad avanzada esto es sumamente difícil e improbable, por lo que la medida se recomienda en pacientes más jóvenes como geroprofilaxis. La fisioterapia y las ortesis tienen resultados excelentes. El lector puede consultar el capítulo 101. Pueden ser de gran utilidad los tratamientos con temperatura, la electroestimulación, el ultrasonido y en ocasiones el láser; a éstos deben añadirse el masaje y con posterioridad el fortalecimiento muscular con ejercicio para mantener alineada la articulación. También debe insistirse en aumentar la movilidad del paciente. Los dispositivos que sostienen articulaciones muy dañadas y los apoyos, desde bastones hasta rodilleras simples

Cuadro 51-2. Opciones terapéuticas No farmacológicas

Fisioterapia, ejercicio, acupuntura

Farmacológicas

Escalera del control del dolor

Otras

Depósitos intraarticulares (esteroides, moléculas viscosas)

Quirúrgicas

Limpieza articular, reemplazo articular

409

y complejas, son de gran ayuda para mantener la funcionalidad. La acupuntura es una opción muy valiosa, aunque no muy difundida en este medio. Algunos estudios importantes han observado que la aplicación de acupuntura reduce en forma notable el consumo de analgésicos y es posible incorporar a una buena cantidad de pacientes a un programa de ejercicio. Por último, se puede recurrir al tratamiento quirúrgico que sin duda es invasor y costoso. Las opciones son diversas. Artroscopia con irrigación y limpieza. La finalidad es remover los detritos del espacio sinovial, además de excrecencias, meniscos dañados, hueso esclerótico y aun la misma membrana sinovial que al parecer contribuye al dolor. Se han probado diversas técnicas sin superioridad de una sobre otra. Reemplazo articular completo. Desde luego es el más drástico, pero el que ha mostrado mejores resultados positivos en el dolor y la funcionalidad. Se reserva para pacientes con dolor intratable y abatimiento de la funcionalidad. El reemplazo de la rodilla requiere un control médico adicional debido al gran riesgo de sufrir tromboembolismo.

Tratamientos farmacológicos Los analgésicos son el grupo de fármacos que más se consume y la OA es la causa más común para requerirlos en la edad avanzada; también son causa de polifarmacia y de efectos adversos graves, en especial el sangrado del tubo digestivo. El dolor persistente originado por los problemas de osteoartrosis es una de las principales causas de discapacidad y gran consumo de fármacos. Si bien el componente inflamatorio no es central en estos procesos, los AINE se consumen en gran proporción; asimismo, las complicaciones más frecuentes, como el sangrado del tubo digestivo alto de los pacientes de edad avanzada, se relacionan en buena medida con el uso de estas sustancias con consecuencias graves, como hospitalizaciones, complicaciones y muerte. Se desaprovechan otras opciones, como la fisioterapia, ejercicio, acupuntura y procedimientos enfocados en el dolor y la funcionalidad. El paciente que se habitúa a ingerir AINE todos los días tiende a no moverse, a diferencia de las otras opciones que se enfocan no sólo en el dolor sino en la capacidad funcional. Cuando el dolor es extremo, en contraposición, se omiten los tratamientos con opioides, que podrían ser de ayuda, y también durante el periodo anterior a los tratamientos radicales como el reemplazo articular. La típica escalera del control del dolor es válida para estos problemas. El paracetamol si bien es un analgésico relacionado con los AINE (al parecer actúa sobre la ciclogenasa en el sistema nervioso central), tiene actividad antiinflamatoria mínima y es un buen analgésico y antipirético; es la primera línea de tratamiento. Es barato y tiene escasos efectos adversos en el tracto digestivo. El inconveniente mayor es

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

que si se excede la dosis de 4 g al día la destrucción hepática masiva es mortal; en pacientes desesperados y solos, y también en sujetos con deterioro cognoscitivo, es posible la intoxicación. Es importante iniciar con dosis bajas, al inicio quizás sólo cuando se requieren; se administra en presencia de más movimiento, por ejemplo, antes de la fisioterapia o antes de dormir para no entorpecer el descanso. Son similares los casos del metamizol y el ácido mefenámico; la rotación de los fármacos puede ser benéfica. Los antiinflamatorios no esteroideos son un numeroso grupo de agentes, quizás por ser sumamente lucrativos; después del ácido acetilsalicílico como prototipo apareció el naproxén y se consumió de forma amplia como gran novedad por las generaciones hoy envejecidas que no conocían sus problemas potenciales. Se expenden sin receta y se recomiendan socialmente. En fecha reciente se lanzó una segunda generación llamada COX2 (meloxicam y celecoxib), presumiblemente por su selectividad, que potencia el efecto antiinflamatorio pero reduce sensiblemente el analgésico; como muchos otros fármacos, a dosis altas pierde tal selectividad; se ha señalado que favorece las anomalías cardiovasculares. La opción tópica es buena y ayuda en situaciones particulares. Mención especial merecen las preparaciones parenterales y rectales que las personas tienden a creer que no producen problemas digestivos (no consideran que el daño no se inflige por irritación local de la mucosa sino por mecanismos bioquímicos). Tampoco son buenas las combinaciones con antiácidos ni su adición sistemática al tratamiento crónico. La indometacina y el ketorolaco son especialmente agresivos y su uso debe reducirse a situaciones seleccionadas. El ketorolaco se emplea como preparación para controlar el dolor periquirúrgico. Quizás su advertencia más significativa es que deben administrarse por periodos cortos, de unas dos semanas, en el dolor agudo o complicaciones inflamatorias, nunca a largo plazo.

No es raro que se agregue un componente emocional al dolor, por lo cual los modificadores de la percepción del dolor pueden magnificar el efecto analgésico de las preparaciones comunes. Los antidepresores a dosis bajas (imipramina, paroxetina, escitalopram) y los anticonvulsivos (gabapentina) pueden ser de utilidad. Desde luego, no están exentos de efectos adversos y es preciso conocerlos muy bien. Los opioides constituyen la siguiente opción y vale la pena prescribirlos; la preocupación sobre la adicción es una consideración mal fundada. El tramadol es la primera sustancia a considerar; la preparación líquida permite el ajuste de pequeñas dosis y su uso como rescate es la otra opción buena. También debe intercalarse durante el día con otros analgésicos, administrarse sólo para dormir, etc. Una vez más, las combinaciones en un mismo preparado no son la mejor opción. Las siguientes alternativas son la codeína o morfina. Algunos efectos secundarios son la somnolencia, mareo, sequedad de mucosas y sobre todo estreñimiento. Quizá estas opciones se reservan para pacientes que acceden a otros tratamientos, individuos terminales o sujetos sometidos a fases complicadas de la enfermedad. El lector puede revisar el capítulo 67 sobre dolor. Los corticoides intraarticulares se emplean en episodios agudos de inflamación, pero no son de ninguna manera opciones sistemáticas, ya que a largo plazo producen daños en las membranas sinoviales, además de la posibilidad de producir absorción sistémica con sus consecuencias adversas. Las hialuronas intraarticulares, macromoléculas depositadas en el ambiente articular, podrían al parecer regenerar el cartílago o atenuar el dolor, aunque el procedimiento es incómodo y en un alto número de personas produce en los primeros días de la inyección un aumento considerable del dolor que obliga a usar más analgésicos. No se han demostrado su eficacia o su superioridad sobre otras opciones.

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Sección D

GASTROENTEROLOGÍA

capítulo

52

Problemas digestivos Miguel Ángel Hernández Martínez

con consecuencias clínicas de consideración, a tal grado que se ha desarrollado la disciplina de la odontogeriatría. La boca es un punto clave y por ello exige un capítulo particular. (Véase el capítulo 34. Problemas de la boca.) Otra queja muy frecuente es la dificultad para deglutir, un problema difícil de abordar porque abarca gran cantidad de funciones, procesos patológicos y consecuencias para la salud. Desde una perspectiva didáctica, se divide en cuatro fases: de preparación, oral, faríngea y esofágica, que requieren integridad neuromuscular. La elevada frecuencia de los trastornos neurológicos (enfermedad vascular cerebral, demencia, Parkinson, etc.), musculares y neuromusculares del envejecimiento influyen en la prevalencia de la disfagia, la cual altera de forma negativa el estado no sólo nutricional sino afectivo del paciente; éste es un aspecto muy importante dada la relación entre comer, beber y el entorno social, que además genera gran preocupación en el cuidador y su familia. Es muy usual no saber qué hacer con el paciente que no come o con dificultades para impulsar la comida hacia el estómago. Las consecuencias médicas no son menos importantes, desde estados nutricionales deficientes, carencia de oligoelementos, deshidratación y microaspiraciones hasta catástrofes generalizadas. Al parecer, la queja de disfagia es explícita en 10 a 30% de las personas envejecidas que viven en la comunidad y hasta 60% de las institucionalizadas, lo cual puede relacionarse con fragilidad y envejecimiento patológico.

A pesar de que el aparato digestivo parece mantenerse bien pese al proceso de envejecimiento, los pacientes de edad avanzada se quejan con inusitada frecuencia de dispepsia o mala digestión. Muchos refieren imposibilidad de comer un alimento u otro, sensación de plenitud posprandial después de comer muy poco, agruras, dolor o simple malestar; no pueden comer ni disfrutar la comida como antes. No siempre es posible dar una explicación satisfactoria a estas quejas y es necesario, sobre todo, contar con criterio para resolver sólo los síntomas; la relación con aspectos sociales y emocionales es importante, así como las necesidades energéticas que disminuyen al envejecer. El resultado es la insatisfacción al comer; algunas veces la atención se centra en la dispepsia para eludir otras quejas, como la soledad. En estos casos tampoco deben soslayarse problemas graves. En los últimos años se han estudiado a fondo los cambios que se presentan en el aparato gastrointestinal, ya que no se han observado trastornos importantes que puedan considerarse parte del proceso de envejecimiento per se. Ahora se sabe que la mayor parte de los cambios importantes que se manifiestan en el viejo es consecuencia de algún proceso patológico. Los cambios son sutiles, pero parecen afectar de manera importante la calidad de vida. La boca es quizá la que sufre los cambios más relevantes, los cuales interfieren sobre todo con el proceso de nutrición, pero también afectan la estética y la socialización, 412

Capítulo 52. Problemas digestivos

Se ha documentado que en la población geriátrica se producen ondas peristálticas cuaternarias de contracción esofágica que dan lugar a un cuadro denominado “presbiesófago”, que se considera un cambio patológico relacionado con el proceso de envejecimiento y cuyo significado clínico no es claro. Cuando la dificultad se origina al intentar deglutir, o disfagia bucofaríngea, por lo general se producen tos, sensación de ahogo y salida del alimento por la nariz. En el caso especial de los pacientes con demencia, hay ocasiones en que no pueden recordar los alimentos consumidos, en cuyo caso cambiar de recipiente puede dar resultado, tanto como realizar la actividad frente al sujeto afectado. La primera distinción importante para el diagnóstico implica saber si el problema se presenta con los líquidos o los sólidos, o ambos, o bien con una sensación de deglución incompleta, lo cual se conoce como disfagia esofágica. En el caso de los sólidos, es probable que el problema se relacione con obstrucciones, de tal modo que es de suma importancia descartar enfermedades graves como neoplasias y enfermedad de Barrett. Tampoco debe perderse de vista que la falta de movilidad, la obesidad y varios fármacos pueden simular la sensación de obstrucción. Asimismo, es posible que el simple rechazo a la comida sea una muestra de descontento, protesta, etc. (frecuente en asilos) y que se relacione con las molestias. Cuando el problema de la deglución se presenta con sólidos y líquidos, la probabilidad diagnóstica apunta a problemas neuromusculares que, como ya se anotó, son diversos y frecuentes. En el cuidado a largo plazo de los viejos con enfermedad de Parkinson, enfermedad cerebrovascular, demencia y seudoparálisis bulbar es frecuente encontrar estos desafíos. Los trastornos de la motilidad también pueden vincularse con las molestias y, desde luego, los fármacos que la afectan; son muy importantes los narcóticos, psicotrópicos, anticolinérgicos, bloqueadores del calcio, nitratos, así como las hormonas. La acalasia es otra entidad que se incrementa con la edad; se relaciona con la pérdida de neuronas mioentéricas que controlan el músculo liso esofágico; es un proceso irreversible y con graves consecuencias para el paciente. Por último, es importante mencionar la llamada disfagia aórtica, en la cual las molestias se deben a compresión esofágica de la aorta deformada y rígida o aneurisma. Antes de darse por vencido y adoptar enfoques diagnósticos y terapéuticos que desemboquen en encarnizamiento es necesario tener un juicio claro y una visión multidimensional. La decisión de instalar una sonda de alimentación permanente es cuestionable; ya se ha demostrado mediante series grandes que no suele ser la mejor decisión, ya que pocas veces logran mantener el estado nutricio y la cantidad de complicaciones no compensa la relación riesgobeneficio. Por otro lado, la sutileza técnica para descubrir los factores que intervienen en la disfagia puede ofrecer alternativas de mejoría, rehabilitación y, en su caso, participación en las decisiones del final de la vida.

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Sin duda, el factor más importante de la génesis de la patología gástrica es la ingesta irrestricta de fármacos, la cual puede ocasionar diversos problemas digestivos, desde náusea y anorexia hasta esofagitis grave y úlceras gástricas y duodenales, que desde luego son un factor de riesgo para complicaciones más importantes, como hemorragia del tubo digestivo, perforación o incluso lesiones premalignas; también se relacionan con diarreas y estreñimiento. La cantidad y frecuencia con la cual los pacientes envejecidos consumen AINE es alarmante y lo es más aún la facilidad con que se prescriben. La tendencia a suministrar fármacos y conceder escasa atención al problema y sus alternativas hace que una inmensa mayoría de los pacientes geriátricos con hemorragia del tubo digestivo se deba a este problema. En muchas ocasiones, la enfermedad acidopéptica se presenta con antecedentes de cronicidad previa y en otras con las circunstancias que rodean al envejecimiento, en especial los fármacos y la susceptibilidad a la sobreinfección con H. pylori. Estos pacientes toman antiácidos de manera permanente y quizá otras preparaciones. Las inflamaciones y erosiones del esófago al duodeno son frecuentes, y, por desgracia, también las complicaciones con hemorragia, que en el caso de los pacientes envejecidos pueden ser mucho más graves por la baja reserva fisiológica; es probable que el diagnóstico se demore más, que la presencia de anemia previa haga menos tolerable el sangrado, y que la comorbilidad y la deficiente respuesta compensatoria velada lleven a un tratamiento poco enérgico. El paciente geriátrico con hemorragia del tubo digestivo tiene muchas más probabilidades de sufrir complicaciones y morir. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la esofagitis ocurren hasta en 40% de las personas de edad avanzada. El proceso de envejecimiento contribuye sólo con la disminución relativa de la presión del esfínter esofágico superior y el retraso de la relajación después de la deglución, sin más cambios anatomofisiológicos de consideración; al parecer, tampoco la secreción de ácido clorhídrico disminuye, pero se cree que la producción de moco compensatorio sí se reduce. Los fármacos, abatimiento funcional y dietas impuestas pueden contribuir al problema. La inmovilidad del paciente y las dietas líquidas por problemas de deglución desencadenan a menudo un problema de reflujo. La instalación de sondas de alimentación y el exceso de fármacos (en especial psicotrópicos) no pocas veces producen malos resultados en este sentido. En ocasiones no hay sensación de ardor retroesternal ni dolor, pero sí tos, tendencia al broncoespasmo y dolor laríngeo, o bien se confunde con molestias cardiacas previas. En cuanto a los fármacos disponibles para este trastorno, cabe mencionar que entre los más administrados están los bloqueadores H2, que tienen un perfil anticolinérgico elevado y que en pacientes susceptibles pueden causar complicaciones graves como delirium, por lo que

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

en geriatría prefiere evitarse este grupo de medicamentos; está proscrito indicarlos de modo sistemático con fines profilácticos. Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes geriátricos y sus médicos tienen la creencia de que ante la polifarmacia se debe prescribir un protector (que aumenta la polifarmacia). Con los procinéticos se enfrenta el mismo problema. La metoclopramida afecta el sistema nervioso central como antagonista dopaminérgico y puede causar sedación, discinesia tardía o signos extrapiramidales marcados, por lo que también debe evitarse la administración de este fármaco. La presuposición de que una vez prescritos son indispensables para el resto de la vida es un gran problema, y en verdad resulta difícil convencer al paciente y sus cuidadores de que debe abandonarlos. A causa de lo anterior, los fármacos de elección son los inhibidores de la bomba de protones y ante la evidencia de infección por H. pylori se instituye tratamiento de erradicación para que el problema remita. Ha de tomarse en cuenta que la prescripción se basa en evidencias clínicas suficientes que la justifiquen, ya que utilizados de forma permanente en estos pacientes disminuyen el mecanismo protector del que el ácido clorhídrico forma parte. Los cambios más significativos del intestino delgado incluyen disminución del área de superficie y aplanamiento de las microvellosidades, que no tiene relevancia clínica. Entre los pocos cambios observados en relación con la absorción de nutrientes destaca, como el más significativo, la reducción de la absorción de vitamina D, que puede resultar en trastornos del metabolismo del calcio; tales alteraciones no son atribuibles exclusivamente a este déficit y pueden generar otra serie de problemas, como prescripción innecesaria de complementos alimenticios que no hacen más que incrementar la polifarmacia del viejo. El intestino grueso puede experimentar algunos de los grandes problemas del envejecimiento. Desde el punto de vista anatómico está compuesto sobre todo por músculo, por lo que no evade el proceso de pérdida muscular que da lugar a alteraciones importantes de la motilidad que ocasionan con mucha frecuencia problemas, desde el estreñimiento, la incontinencia fecal y la formación de divertículos hasta el cáncer de colon. Las dietas inadecuadas de toda la vida, el uso habitual de laxantes, la disminución de la actividad física, otros fármacos con efectos anticolinérgicos, los malos hábitos intestinales, etc., son factores que contribuyen al problema. Al envejecer ejercen efecto en un colon hipoactivo, desnervado, distendido y doloroso; está indicado que el paciente adopte hábitos más saludables, pero no es lo más fácil. La disminución del tránsito colónico da lugar a una mayor resorción de agua, y, por tanto, endurecimiento de las heces, lo cual eleva la presión intraluminal y en consecuencia predispone a la formación de divertículos, que son herniaciones de la mucosa localizadas sobre todo en la zona de entrada de los vasos, en especial en el colon descendente y el sigmoides. Se calcula que la incidencia

aumenta con la edad: 30% en mayores de 50 años; 50% en mayores de 70 años; y 66% en mayores de 85 años de edad; sin embargo, a pesar de esa incidencia tan alta, hasta 80 a 85% de los pacientes con diverticulosis es asintomático. Algunas veces son el origen de dolor, cuadros agudos y perforaciones. Este proceso, aunque patológico, puede encontrarse incluso en individuos sin ningún otro trastorno concomitante. Un aspecto que debe destacarse en el desarrollo del estreñimiento y quizá en la formación de los divertículos son los malos hábitos de las sociedades modernas, entre ellos la ingesta deficiente de fibra en la dieta y el desaprovechamiento de los reflejos gastrocólicos, desde tres por día hasta tres por semana, lo cual predispone a trastornos funcionales que atenúan la calidad de vida y pueden contribuir a la cascada de prescripciones que afecta con frecuencia a la población geriátrica. Otro factor que también contribuye al estreñimiento son los fármacos. La larga lista de fármacos de uso común empieza por los anticolinérgicos, seguidos de hierro, calcio, bloqueadores de los canales del calcio (muy utilizados en la hipertensión y la angina) y los antiepilépticos, entre otros. Las características clínicas de esta enfermedad incluyen “ataques” de dolor abdominal sin los signos típicos de inflamación, que se agravan con la comida y se alivian sobre todo con los movimientos intestinales; es más común el estreñimiento que la diarrea. Esta manifestación clínica hace del diagnóstico diferencial un reto, ya que puede confundirse con apendicitis, colitis isquémica, cáncer colorrectal, cistitis u obstrucción intestinal, entre otras enfermedades. El abordaje diagnóstico consiste sobre todo en enema con bario o doble contraste; no obstante, aunque proporcione información como número y localización de las lesiones, la interpretación clínica es incierta porque estas lesiones suelen resultar neoplásicas, en cuyo caso un estudio complementario es la colonoscopia con toma de biopsia, procedimiento hasta cierto punto seguro y más útil en pacientes susceptibles por la elevada incidencia de cáncer colorrectal en mayores de 70 años de edad. El inconveniente es la dificultad para prepararlo; no pocas veces se deja al paciente en ayuno, se le administran enemas y laxantes enérgicos y después de horas hay repercusiones graves en la hidratación, sin que el intestino pueda limpiarse para la endoscopia. La posibilidad de un grave desgaste hospitalario es un peligro latente. Una de las complicaciones frecuentes de la diverticulosis es la diverticulitis; los pacientes tienen 10 a 20% de posibilidades de desarrollar esta complicación. Los datos clínicos más importantes incluyen las características del dolor abdominal, que es más intenso, agudo y persistente; si se relaciona con signos peritoneales de irritación se presentan síntomas generales, como náusea, vómito, fiebre y quizá diarrea o estreñimiento. Debe recordarse que si bien las manifestaciones clínicas pueden ser similares a las del paciente adulto, con frecuencia el viejo presenta síntomas relacionados y es-

Capítulo 52. Problemas digestivos

tigmas sociales vinculados con la edad que contribuyen a demorar la solicitud de atención médica oportuna. Si a lo anterior se suman las enfermedades incapacitantes, como la demencia, las quejas son mínimas y a menudo conducen a errores terapéuticos o a la minimización del cuadro clínico. Como en otras entidades, el cuidador o la familia son de gran ayuda para determinar las medidas que deben tomarse. La atención de estos pacientes incluye promover cambios en los hábitos de alimentación a fin de aumentar la cantidad de fibra de la dieta a cuando menos 30 g/día para evitar el desarrollo de divertículos. La modificación oportuna del estilo de vida, una vez desarrollado el cuadro, es útil, pero sólo con el fin de prevenir complicaciones como diverticulitis o perforación. Otra medida de suma importancia es la ingesta adecuada de agua, por lo menos 1.5 L/día, que no sólo previene la deshidratación, sino que mejora la función colónica e impide el endurecimiento de las heces, aunque la edad avanzada predispone a la falta de sed y tendencia a evitar grandes cantidades de líquido. Por último, debe fomentarse la actividad física regular, dado que de ella dependen también una adecuada motilidad intestinal y los beneficios demostrados. El tratamiento de la diverticulitis se individualiza en función de la gravedad del cuadro, comorbilidad, estado funcional y mental, y reserva homeostática, así como de las necesidades del paciente y la familia; los lineamientos generales son ayuno, antibióticos orales o parenterales, según sea el caso, y rehidratación oral o intravenosa. En ciertos casos se necesita la intervención quirúrgica, sin perder nunca de vista la relación riesgo-beneficio y con apego a los deseos del paciente para evitar un posible encarnizamiento terapéutico. Como todos los problemas de salud de los pacientes geriátricos, la diarrea y las deficiencias de absorción pueden empezar a edades muy avanzadas o ser secundarias a enfermedades sistémicas concomitantes. Es preciso considerar que las manifestaciones y el curso clínico de la misma enfermedad difieren en el anciano y los jóvenes, además de que la frecuencia de los efectos secundarios durante los tratamientos es mayor en los pacientes geriátricos. En el estudio de estos pacientes es importante diferenciar entre cambios fisiológicos propios del “envejecimiento intestinal” y cambios orgánicos, y no incurrir en la trampa de atribuir todos los síntomas a problemas de tipo “funcional” o, peor aún, “senil”. Incluso en la tercera parte de los casos nunca se encuentra la causa de la diarrea y hay pocos estudios al respecto relacionados con la población geriátrica. Sin embargo, se sabe que es muy frecuente en los pacientes frágiles; en los que viven en casas de asistencia, la posibilidad de contaminación también es muy elevada. Las consecuencias de una diarrea que parece simple e identificable relacionada con indiscreciones o contaminaciones puede ser muy grave en personas frágiles con depleción de agua y electrólitos, delirium y otras complicaciones, sin dejar de lado el gran

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problema y la carga de trabajo que representan para el cuidador. De especial cuidado son los casos de diarrea secundaria a antibióticos (colitis seudomembranosa), puesto que el paciente envejecido recibe tales tratamientos con mucha frecuencia. El agente causal es la bacteria anaeróbica Clostridium difficile, que suele manifestarse en la forma de un cuadro grave de diarrea mucosanguinolenta, anorexia y dolor abdominal generalizado y de manera más inespecífica en los pacientes de edad avanzada. El diagnóstico se establece mediante rectosigmoidoscopia flexible, que es un estudio importante. Desde el punto de vista del laboratorio, se detecta citotoxina B de C. difficile fecal o citotoxina A en aglutinación en látex. El tratamiento se basa en vancomicina oral (125 a 250 mg tres veces al día) o metronidazol (250 mg tres veces al día) por siete a 10 días, con un éxito terapéutico de 95%. La mortalidad por C. difficile puede llegar a 40% en pacientes geriátricos. Ya se ha definido que en pacientes ancianos, la diarrea puede ser la manifestación clínica inicial de la impacción fecal. El llamado síndrome de “diarrea por rebosamiento” ocurre sobre todo en ancianos institucionalizados. Es obvio que el tratamiento con antidiarreicos sólo exacerba el problema; éste, cuando se sospecha, puede diagnosticarse con una placa simple de abdomen, tacto rectal o ambos. La aparición súbita de diarrea no infecciosa en una persona mayor suele ser un efecto secundario de fármacos prescritos o automedicados. Los antibióticos provocan con frecuencia diarrea de tipo osmótico (vinculada o no con C. difficile) porque reducen la degradación de carbohidratos por las bacterias colónicas o por alteración de los ácidos grasos de cadena corta necesarios como fuente de energía de la mucosa colónica. Casi cualquier fármaco puede provocar diarrea. No debe olvidarse que una de las causas más frecuentes de la diarrea inducida por fármacos es el abuso de laxantes (sobre todo los automedicados) en pacientes mayores de 70 años con miedo al estreñimiento. Las personas de edad avanzada padecen muy a menudo diabetes mellitus y la diarrea intratable puede ser una de las manifestaciones de esta enfermedad, sobre todo por la noche y de manera intermitente. Los síntomas gastrointestinales se correlacionan con neuropatías y se agravan al comer; las evacuaciones son líquidas y se vinculan con tenesmo. La metformina y sus derivados también son causa de diarrea y aun de incontinencia. Aunque los trastornos funcionales de la digestión casi siempre son una anomalía crónica, pueden iniciarse al envejecer. El tratamiento de estos pacientes es difícil porque están atemorizados, hay un componente emocional y no se apegan al tratamiento; se automedican, las más de las veces con varios anticolinérgicos, que inciden de manera notable en la función cognoscitiva. El ciclo de rebote entre diarrea y estreñimiento es la regla; este círculo vicioso perpetúa las molestias y las compli-

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

caciones. Se requieren paciencia, largas explicaciones y una reorganización de los fármacos. Es recomendable limitar la lactosa, ya que la intolerancia a ésta también se incrementa con la edad y propicia muchas molestias mal definidas. Las neoplasias pueden encontrarse en cualquier nivel, pero el cáncer de colon exige especial atención por tratarse de un problema potencialmente prevenible y fácil de detectar y curar a tiempo. En las directrices preventivas para envejecer bien y mantenerse bien a edad avanzada, los exámenes simples de sangre oculta en heces han demostrado ser un medio efectivo y sencillo de prevención. En pacientes con riesgos especiales, como antecedentes familiares, deben redoblarse los esfuerzos de vigilancia y está indicada la exploración endoscópica. Los tumores no invasivos casi siempre son curables. La hemorragia del aparato digestivo es un problema muy frecuente entre los pacientes envejecidos y a menudo es motivo de hospitalización y complicaciones. El altísimo consumo de AINE es la causa más común del problema. Como los trastornos reumáticos son un mal generalizado, tanto los profesionales como los pacientes recurren a los antiinflamatorios a pesar de que en la mayor parte de los casos la inflamación no es un factor relacionado con el problema; por el contrario, se adoptan en escasa medida las alternativas como la rehabilitación, y al alentar el consumo de estos medicamentos se provoca una gran cantidad de hemorragias. Los pacientes viejos corren un riesgo mayor de presentar complicaciones graves y de desenlaces negativos al respecto por varias razones: en principio, ante el estrés de la hemorragia, hay menos reservas para tolerarla; no pocas veces el diagnóstico se establece tardíamente por la presentación atípica y sólo hasta la aparición de mareos, caídas, delirium y abatimiento funcional se descubre el sangrado; la combinación de fármacos favorece el problema, sobre todo en caso de anticoagulación o antiagregación plaquetaria; el daño cognoscitivo supone dosis excesivas y casi siempre hay comorbilidad. Muchos factores tienen como resultado más hemorragias, más intensas y complicadas. La hemorragia no siempre es una situación diagnóstica obvia, como en el caso del consumo de antiinflamatorios; algunas veces, el origen es incierto y es preciso solicitar varios estudios (endoscopia, eritrocitos marcados) para establecer un diagnóstico preciso; en ese lapso es muy frecuente observar una cascada de deterioro derivado de hospitalización, desnutrición, abatimiento funcional y derrota moral. La delicadeza y la prudencia en el diagnóstico y el tratamiento son de suma importancia. Además de los fármacos, la enfermedad acidopéptica, las angiopatías, los divertículos, las angiodisplasias, las neoplasias ocultas y la colitis seudomembranosa por abuso de antibióticos son causas frecuentes de hemorra-

gia. Es muy común que los pacientes con hemorragia del tubo digestivo consuman antiácidos; existe la creencia de que las sustancias como la ranitidina y el omeprazol deben prescribirse en forma sistemática para “compensar” los daños de la polifarmacia. Ante cualquier molestia dispéptica, los pacientes mismos empiezan a ingerirlos sin restricción, lo cual sin duda complica el tratamiento. No es infrecuente que parte del tratamiento de los problemas digestivos introduzca cambios en el estilo de vida. No debe olvidarse que ello siempre es difícil, aún más en la edad avanzada. Se enfrentan hábitos muy antiguos, creencias de salud y bienestar, además de que casi siempre se atenta contra la calidad de vida. Puesto que es poco probable que los pacientes estén dispuestos a adoptar dichos cambios, es preciso negociar algunos cambios menores pero significativos, suministrar apoyo y confianza y, si es posible, permitir algún gusto o capricho. Las dietas estrictas son ilusorias, más aún en contextos complicados por problemas de funcionalidad, poder económico, dependencia de otras personas y limitaciones sociales. Otras veces, las dietas rígidas y saludables acaban con la calidad de vida y el estado nutricional del paciente; estas actitudes inflexibles también pueden ser causa de problemas y maltrato entre el cuidador y la persona enferma. Otro campo de la patología gastrointestinal está constituido por el hígado y las vías biliares; la disminución del flujo hepático y la relativa ineficiencia de los sistemas metabólicos deben tomarse en consideración en el anciano porque repercuten en la terapéutica farmacológica. Al alterarse de modo sensible la farmacocinética, el hígado no puede metabolizar los fármacos y las dosis deben ajustarse, además de que la polifarmacia afecta aún más los sistemas ya debilitados. En cuanto a la vesícula biliar, es bastante frecuente encontrar enfermedades litiásicas cuyos síntomas se superponen a problemas del intestino grueso, dispepsia, trastornos funcionales, etc. Aunque se recomienda un procedimiento laparoscópico electivo, muchos pacientes se rehúsan a someterse a procedimientos quirúrgicos. Por ello, en muchas ocasiones el problema da lugar a una urgencia complicada por los síntomas atípicos y la preparación para que los procedimientos se practiquen sin contratiempos. Tampoco es raro que, en presencia de un cuadro inespecífico, se formen abscesos y la situación se complique desde los puntos de vista diagnóstico y terapéutico. El simple ayuno y la colonización bacteriana relacionados con la hospitalización pueden desencadenar un cuadro de piocolecisto, una anomalía nada infrecuente, que pasa inadvertida y desencadena una cascada de sucesos nocivos, septicemia velada y complicaciones graves. Quizá el uso sistemático de la ecografía durante la hospitalización reduzca estos problemas en forma sencilla y eficaz.

Capítulo 52. Problemas digestivos

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capítulo

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Estreñimiento Óscar Coyoli García, Héctor N. Solares Sánchez y Carlos Toledo Caballero

en un metaanálisis que 52% de los adultos jóvenes definió el estreñimiento como la necesidad de pujar para evacuar, 44% como el paso de heces duras y sólo 32% como evacuaciones intestinales infrecuentes. En consecuencia, el estreñimiento puede definirse como la dificultad o la infrecuencia evacuatoria y representa un síntoma subjetivo con un elevado componente social. Por esta razón, un consenso de expertos desarrolló una serie de parámetros que ha sufrido modificaciones hasta conformar los actuales criterios de Roma III (cuadro 53-1), que hoy día se consideran para su definición. Por otro lado, al término estreñimiento se le han agregado numerosos adjetivos descriptivos, algunos de los cuales se refieren al mecanismo (estreñimiento por obstrucción), otros son topográficos (estreñimiento de salida) y otros más aluden a una serie de síntomas o disquecia, síndrome subjetivo que el propio paciente define y que manifiesta la dificultad para evacuar, con queja de evacuaciones insatisfactorias, dificultad al paso de las heces, incapacidad para evacuar ante la sensación urgente inicial, necesidad de pujo extremo o asistencia manual y sensación de defecación incompleta.

Introducción El estreñimiento, uno de los trastornos gastrointestinales más comunes, es un síntoma o un conjunto de síntomas, no una enfermedad por sí misma. En personas de edad avanzada se relaciona con una disminución de la calidad de vida y menor capacidad funcional; puede acompañarse de incontinencia anal, aumento del dolor, disuria e incontinencia urinaria; puede ser causa de delirium, vincularse con agresión física y verbal y puede precipitar complicaciones que ameriten tratamientos de urgencia.

Definición Uno de los primeros intentos para definir de manera objetiva el estreñimiento data del decenio de 1960, cuando Connell et al. realizaron una encuesta entre trabajadores ingleses y determinaron que 99% presentaba entre tres evacuaciones al día y tres defecaciones a la semana; estos clínicos definieron el estreñimiento como menos de tres evacuaciones a la semana, aunque esta definición sólo englobaba a un pequeño porcentaje de personas con estreñimiento; otros especialistas lo definieron junto con otros síntomas, como el pujo evacuatorio excesivo, las heces duras, la evacuación incompleta y el deseo de defecar improductivo o tenesmo. Tramonte encontró

Epidemiología De manera característica, la incidencia de estreñimiento aumenta junto con la edad, en especial después de los 65 418

Capítulo 53. Estreñimiento

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Cuadro 53-1. Criterios de Roma III para el estreñimiento. Identificación de dos o más de los siguientes criterios, presentes en los últimos tres meses, con la aparición de los síntomas al menos seis meses anteriores al diagnóstico Menos de tres evacuaciones a la semana Pujo o esfuerzo excesivo

>25% de las evacuaciones

Heces duras o en escíbalos

>25% de las evacuaciones

Sensación de evacuación incompleta

>25% de las evacuaciones

Sensación de bloqueo u obstrucción anorrectal

>25% de las evacuaciones

Necesidad de maniobras digitales para evacuar

>25% de las evacuaciones

Las evacuaciones pastosas o líquidas se presentan rara vez sin el uso de laxantes. Criterios insuficientes para establecer el diagnóstico de SII.

años y se considera endémico en la población de edad avanzada. La prevalencia varía de 3.4 a 27.2%, según sean la definición y la población estudiada. En pacientes institucionalizados la prevalencia es tan alta como 50%, con 74% en los residentes de asilos que consumen laxantes. Las mujeres de edad avanzada presentan estreñimiento con una frecuencia dos o tres veces mayor que los hombres; el estreñimiento grave es casi exclusivo de las mujeres. Un estudio reciente efectuado en Estados Unidos muestra que se realizan más de siete millones de visitas médicas al año por estreñimiento y se calcula que se indican más de tres millones de prescripciones por laxantes al año, con un gasto mayor de 800 millones de dólares. Más de 30% de las mujeres y 25% de los hombres mayores de 80 años utilizan laxantes al menos una vez al mes.

Factores de riesgo El paciente de edad avanzada presenta múltiples factores que contribuyen a la presentación del estreñimiento, como el propio proceso de envejecimiento que se acompaña de debilidad muscular, tanto abdominal como del piso pélvico; la presencia de hernias de pared que pueden dificultar el esfuerzo o pujo defecatorio adecuado; la postración y la inmovilidad; los trastornos de la alimentación por hiporexia, anorexia, adoncia u otros padecimientos odontológicos; la disminución de la ingestión de líquidos y deshidratación, sea por la pérdida de la sensación de sed o la limitación por padecimientos agregados; la pérdida de peso; la permanencia en asilos por la falta de atención a sus necesidades; y, en ocasiones, la incapacidad del paciente para desplazarse al cuarto de baño. Un factor importante es el abuso de laxantes en personas que se autodefinen como estreñidas y que ingieren laxantes con la finalidad de evacuar normalmente sin tomar en cuenta que no existe una adecuada cantidad de bolo fecal hasta ingerir una su-

ficiente cantidad de alimentos y pasar el tiempo necesario para su tránsito. Los individuos de edad avanzada pueden soslayar el deseo de evacuar y ello los lleva a la retención fecal y ésta de manera crónica a la supresión de la sensación rectal con disminución del deseo de evacuar; al final, sólo perciben grandes cantidades de heces y ello dificulta la defecación. Por último, hay que considerar la presencia de padecimientos superpuestos.

Etiología Aunque los factores etiológicos son múltiples, la causa más frecuente es aún el mal consumo de fibra y agua; otras causas son las alteraciones de la motilidad gastrointestinal o el efecto de padecimientos agregados neurológicos (esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, lesiones de la médula, etc.), endocrinos como hipotiroidismo, diabetes mellitus; otros como herpes zoster y alteraciones psiquiátricas (depresión), así como fármacos usados en el tratamiento o con otro propósito: anticolinérgicos, antidepresivos, narcóticos, etc. Las causas del estreñimiento pueden clasificarse de manera general en: deficiencia de hábitos y dieta, causas colónicas, obstrucción del tracto de salida y extracolónicas (cuadro 53-2).

Cuadro clínico El estreñimiento comienza casi siempre de manera insidiosa sin un episodio inicial obvio, con evacuaciones infrecuentes o difíciles; conforme progresa en gravedad, se añaden la distensión y los calambres abdominales o cólicos, que empeoran después de las comidas y casi nunca mejoran con la defecación; en la forma crónica se agregan fatiga, malestar general y anorexia, como en el estreñimiento por tránsito lento. Los síntomas pueden sugerir la causa del estreñimiento; si se manifiesta en la forma de dismi-

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

Cuadro 53-2. Causas de estreñimiento Dieta y hábitos

Extracolónicas

Volumen inadecuado (fibra)

Fármacos

Consumo excesivo de alimentos astringentes (quesos)

Analgésicos, antidepresivos, anticolinérgicos, antiespasmódicos, antipsicóticos, antiparkinsonianos, antihipertensivos, anticonvulsivos antagonistas de los canales del calcio, inhibidores de la monoaminooxidasa hierro, calcio, aluminio, codeína

Falta de ejercicio Soslayar el deseo de evacuar Abuso de laxantes Cambios ambientales (hospitalización, asilos) Inmovilización Colónicas

Obstrucción de colon: neoplasias, vólvulo, inflamación (diverticulitis), Alteraciones neurológicas SNC: ameboma, tuberculosis, colitis Accidente vascular cerebral isquémica, estenosis Enfermedad de Parkinson Enfermedad diverticular Neuropatía o miopatía visceral:

Paraplejía

Aganglionosis congénita (Hirschsprung) o adquirida (Chagas)

Esclerosis múltiple

Estreñimiento por tránsito lento (inercia colónica)

Síndrome de cauda equina

Megacolon y megarrecto

Periférico:

Seudoobstrucción intestinal crónica

Neoplasia endocrina múltiple

Seudoobstrucción intestinal aguda (síndrome de Ogilvie) Síndrome de intestino irritable

Síndrome de Shy-Drager Tabes dorsal Traumatismo

Inervación deficiente (lesión de nervios erigentes) Neuropatía autonómica Enfermedad de Von Recklinghausen

Disfunción del piso pélvico

Alteraciones psiquiátricas Obstrucción anal (estenosis, fisura) Depresión Rectocele Psicosis Obstrucción anal (estenosis, fisura) Anorexia nerviosa Rectocele Endocrinas y metabólicas Sigmoidocele

Hipotiroidismo

Perineo descendente

Diabetes mellitus

Anismo

Glucagonoma

Prolapso interno o completo

Feocromocitoma Hipopituitarismo Hiperparatiroidismo Hipotiroidismo Mucoviscidosis Porfiria Deshidratación Hipercalcemia Hipopotasemia Uremia Envenenamiento por plomo Carcinomatosis

nución del deseo de evacuar o defecación infrecuente, es muy probable que se trate de un estreñimiento por tránsito lento; en cambio, si el sujeto se queja de pujo excesivo o prolongado, sensación de evacuación incompleta, sensación de presión rectal o necesidad de asistencia manual para la defecación, debe descartarse una disfunción del piso pélvico o estreñimiento de salida.

Complicaciones La impacción fecal se define como la acumulación de heces generalmente en el recto, aunque puede ocurrir en el sigmoide, que no puede avanzar más ni eliminarse de forma espontánea. El término fecaloma designa una masa dura y deshidratada de heces (impacción), limitada al recto. En términos clínicos, se presenta con una combinación de síntomas: disquecia grave con incapacidad para evacuar, dolor rectal, incontinencia por rebosamiento e incluso disuria. Tiende a ocurrir en ancianos y en ellos pueden reconocerse signos atípicos como agitación, fiebre y exacerbación de alteraciones neurológicas. El tratamiento primario debe ser preventivo, aunque una vez que se presenta los laxantes son indispensables y en muchas ocasiones la desimpacción manual cuando se localiza en el recto o con enemas si existe en el colon sigmoide; los laxantes osmóticos son efectivos. La impacción fecal puede llevar a la ulceración estercorácea de la pared rectal y ésta a la formación de fístula, en especial en mujeres hacia la vagina. La impacción fecal debe resolverse antes de instituir regímenes de mantenimiento. El estreñimiento puede ocasionar enfermedad hemorroidal o fisuras y el pujo excesivo y crónico, deterioro de la musculatura e inervación del piso pélvico; esto ocasiona, entre otras alteraciones, prolapso rectal, descenso perineal, intususcepción, úlcera rectal solitaria (que agrava el estreñimiento), e incontinencia anal o urinaria. También se ha descrito el vólvulo del sigmoide como complicación del estreñimiento crónico y requiere tratamiento quirúrgico casi siempre urgente.

Atención Para establecer un diagnóstico etiológico y un tratamiento adecuado es necesario realizar un historial clínico meticuloso y corroborar en primera instancia la presencia de estreñimiento de acuerdo con los criterios de Roma III. Es preciso determinar la evolución del estreñimiento y calcular los efectos que éste tiene en la calidad de vida, si para el individuo es más importante tener una evacuación diaria o tener una evacuación regular en términos de tiempo y consistencia de las heces; el paciente puede culpar al estreñimiento de otros síntomas tal vez no relacionados, como la distensión abdominal, la ganancia de peso, la obesidad abdominal, erupciones cutáneas, cefalea, sensación de falta de bienestar o halitosis. Deben investigarse los síntomas acompañantes y desde luego es imprescindible investigar todos los padecimientos que

Capítulo 53. Estreñimiento

presente el paciente, así como sus tratamientos. Deben buscarse alteraciones psiquiátricas o maltrato. Es imprescindible realizar una exploración física completa en busca de lesiones neurológicas, defectos en la pared abdominal o la región inguinal o disfunción del piso pélvico a través de una exploración proctológica dinámica. Es importante tranquilizar al individuo en cuanto a su padecimiento y en ocasiones es necesario convencerlo de que la falta de una evacuación diaria (y mucho menos tres), cuando no se acompaña de malestar alguno, no representa estreñimiento y, por lo tanto, no es necesario tratarlo. Aunque no existe un soporte bien definido para su uso sistemático, los estudios diagnósticos habituales incluyen estudios sanguíneos basales (BH, BUN, creatinina, sodio, calcio, magnesio y hormona estimulante de la tiroides, sangre oculta en heces). Las placas simples de abdomen pueden mostrar abundantes heces, impacción u obstrucción. Los pacientes con estreñimiento resistente a las medidas generales deben someterse a una investigación estructural y fisiológica.

Valoración estructural y fisiológica Es recomendable realizar una colonoscopia ante la sospecha de una lesión orgánica como causa del estreñimiento (cáncer) y verificar la presencia de signos de alarma, como antecedentes de cáncer pélvico, pérdida de peso, fiebre o síntomas graves del tracto digestivo, sangrado o anemia, y presencia de moco en las heces. Asimismo, hay que reconocer si el estreñimiento es de reciente aparición o bien si el sujeto es mayor de 50 años; de otra forma, el enema colónico puede proporcionar algunos datos útiles sobre todo en relación con trastornos funcionales digestivos. El tiempo de tránsito colónico con marcadores (los pacientes deben estar bajo dieta alta en fibra y sin consumir laxantes o procinéticos) puede indicar la causa, en particular si se trata de una inercia colónica en la cual los marcadores permanecen distribuidos a lo largo de todo el colon; la retención proximal sugiere disfunción colónica y la retención en el recto la presencia de una obstrucción de salida. Los pacientes con datos de disfunción del piso pélvico (pujo excesivo, evacuación en pausas, tenesmo, etc.) deben estudiarse mediante manometría anorrectal y prueba de expulsión de balón que suministran información importante acerca del control sensitivo y motor del anorrecto y el piso pélvico, aunque también mediante videodefecografía que intenta identificar cualquier anormalidad funcional o anatómica que contribuya a la obstrucción de salida, como el prolapso interno o intususcepción, el rectocele, la contracción paradójica del puborrectal o el descenso perineal. La latencia motora terminal del nervio pudendo identifica lesiones de estos nervios que ocasionan estreñimiento por disfunción del piso pélvico. En el estreñimiento por obstrucción de salida, el aumento de laxantes orales es de eficacia moderada.

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Tratamiento El propósito terapéutico es restaurar la frecuencia y consistencia de las heces normales, eliminar las molestias habitualmente vinculadas con el estreñimiento, mantener un hábito evacuatorio razonablemente regular sin ayuda artificial y controlar cualquier enfermedad crónica degenerativa que cause estreñimiento.

Tratamiento médico No existe una cura milagrosa, si bien muchos pacientes están esperanzados en ella; una de las dificultades en el tratamiento es el hecho de que los padecimientos relacionados son comunes. No hay un agente o programa único bueno para todos. El tratamiento debe individualizarse no sólo en relación con la causa, sino con el historial médico, fármacos, estado general, capacidades físicas y mentales, tolerancia a varios fármacos y perspectivas de tratamiento reales. El control básico inicial incluye: a) consumo adecuado de líquidos y aumento de la fibra en la dieta; b) mantener una ingestión calórica adecuada; c) reentrenar el hábito intestinal, y d) practicar ejercicio físico con regularidad (figura 53-1). En pacientes con estreñimiento crónico deben descontinuarse, si es posible, los antagonistas de los canales del calcio, excluirse la depresión y corregirse cualquier problema endocrino o metabólico específico.

Corrección de la dieta Las causas más frecuentes de estreñimiento son una mala dieta y los malos hábitos alimenticios e intestinales. Los alimentos que contienen fibra poseen propiedades hidrofílicas que suavizan las heces; el aumento del volumen de las heces estimula el reflejo peristáltico normal. La fibra de la dieta es el residuo derivado de las plantas alimenticias que son resistentes a las enzimas digestivas humanas. Los principales componentes de la fibra dietética incluyen los materiales estructurales de la pared celular de las plantas (celulosa, hemicelulosa, pectina y lignina) y polisacáridos no estructurales (gomas mucílagas, polisacáridos de algas y celulosas modificadas). La fibra puede considerarse: a) insoluble (lignina, celulosa, hemicelulosa), que acelera el tránsito intestinal, aumenta el peso de las heces, disminuye la hidrólisis de almidones y retrasa la absorción de glucosa, y b) soluble (pectina y gomas), que retrasa el tránsito intestinal, el vaciamiento gástrico, la absorción de glucosa y disminuye la concentración de colesterol sérico. Se considera que una dieta promedio contiene 19 g/día de fibra, lo cual sugiere que para un efecto benéfico en el peso de las heces deben consumirse 30 a 60 g/día. La fibra soluble que pueden degradar con facilidad las bacterias contribuye sólo con un modesto aumento del volumen fecal, mientras que la fibra insoluble que es resistente a la degradación se encarga del mayor aumento del volumen

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

ESTREÑIMIENTO Historia clínica Exploración física Padecimiento agregado causante

Confirmar estreñimiento

Crónico simple

Tratamiento Específico

Colonoscopia o colon ⫻ enema Tiempo de tránsito intestinal Estreñimiento ⫻ tránsito lento Laxante osmótico

Datos de alarma o >50 años Inicio reciente

Fracaso

Tx quirúrgico específico Mejoría

Fisiología anorrectal Manometría Expulsión de balón Videodefecografía

Obstrucción de salida

Colonoscopia

Fibra y agua Ejercicio físico Corrección de hábitos Reentrenamiento

Continuar manejo

Tx quirúrgico específico

Fracaso

Laxante estimulante o procinético

Fracaso

Valorar Tx quirúrgico

Figura 53-1. Recomendaciones para tratar al paciente geriátrico con estreñimiento.

fecal. Se recomienda una dieta que contenga 30 g de fibra de diferentes fuentes, incluida la fibra insoluble durante un mes. El incremento del volumen de las heces estimula el reflejo peristáltico normal. La pectina tiene la mayor capacidad de retención de agua, pero produce cambios pequeños en el peso de las heces, mientras que el salvado tiene la menor capacidad de retención de agua aunque produce cambios mayores en el peso de las heces (el salvado en hojuelas es mejor porque tiene una mayor capacidad de retener agua). Existen cuatro vías por las cuales el salvado produce mayor volumen: a) la cantidad de fibra determina el número de bacterias (bacterias = 30 a 50% del peso de las heces) y existe una relación directa entre el peso y los polisacáridos que contienen pentosa; b) el agua puede absorberse por los componentes hidrofílicos de la fibra; c) los ácidos de cadena corta producidos por la fermentación de la fibra dietética aceleran el tránsito y disminuyen el tiempo para que la mucosa resorba el agua, y d) el peso puede aumentar sólo a causa del mayor consumo de la fibra no digerida. El tránsito se puede normalizar en 43% de los casos con la simple adición de fibra, aunque pueden presentarse efectos indeseables, en especial la distensión (los pacientes con síndrome de intestino irritable la toleran menos), por lo cual debe incrementarse la cantidad de manera progresivamente y distribuirla a lo largo del día hasta alcanzar 25 a 30 g. Además de la fibra, los alimentos con grasa también son valiosos para

favorecer la evacuación. Debe eliminarse o disminuirse la cantidad de alimentos astringentes que causen heces duras, como los quesos procesados, almidones, harinas, etc. Hay que favorecer la ingestión adecuada de líquidos con 2 a 3 L/día; la sobrehidratación del paciente no tiene ningún valor. En los pacientes de edad avanzada es preciso ser cauteloso con la administración de fibra, ya que si el consumo de líquidos se restringe o es muy poca su movilidad, el exceso de fibra resulta contraproducente al empeorar el estreñimiento e incluso producir impacción fecal. Muchos pacientes confían en el uso del jugo de ciruela pasa o algún otro alimento como parte de su dieta para resolver el estreñimiento. Corrección de hábitos. Recomendar el ejercicio diario y un horario de alimentos. Se debe alentar al paciente a no soslayar el deseo evacuatorio, ya que hacerlo altera el mecanismo de relajación adaptativa normal del recto y es posible incluso la estasis fecal. Reentrenamiento. Se puede realizar de dos formas: indicar al paciente que acuda al baño y tratar de defecar por las mañanas luego de la ingestión de líquido endulzado y caliente, sin pasar más de cinco minutos, o bien (menos recomendable) acudir al baño 15 a 30 min después de los alimentos, mediante el reflejo gastrocólico que resulta en ondas peristálticas en el colon y recto en la media hora posterior al consumo de los alimentos (es más notorio en

Capítulo 53. Estreñimiento

individuos sometidos a colecistectomía); si no es efectivo en los tres primeros días, se pueden utilizar supositorios o microenemas. Debe corregirse la postura para defecar, con los muslos flexionados contra el pecho, mediante un pequeño soporte para los pies, posición que mejora la relajación del piso pélvico. Como regla general, el sujeto que no responde al complemento con fibra o las personas que no pueden o no quieren tomarla pueden utilizar laxantes osmóticos dosificados de acuerdo con la respuesta clínica (segunda línea de tratamiento). Los laxantes estimulantes y los agentes procinéticos se reservan para el estreñimiento más resistente.

Laxantes La relación costo-beneficio indica que los laxantes deben considerarse como una segunda línea de tratamiento y ninguno ha demostrado ser mucho más efectivo que los otros. Limpiadores mecánicos. Incrementan la actividad propulsora por aumento del volumen de las heces o cambios en su consistencia. Agentes formadores de bolo fecal. El efecto de las semillas del psilio plántago, muciloides sintéticos como la metilcelulosa y la carboximetilcelulosa sódica, el agar y el tragacanto se debe a la absorción y retención de grandes cantidades de agua. La distensión mecánica causada por este incremento del residuo de material inabsorbible promueve la peristalsis y facilita el paso de las heces; su efecto ocurre en las 24 h siguientes. Los efectos adversos incluyen flatulencia, borborigmos, obstrucción esofágica, gástrica, intestinal y colónica, además de impacción fecal. Deben tomarse con abundantes líquidos. Los pacientes con tránsito colónico muy retardado responden muy poco a la fibra en la dieta. No deben utilizarse en personas inmóviles o con restricción de líquidos. Es importante modificar las indicaciones habituales para el consumo de la fibra; la dilución en un vaso de líquidos es poco práctica y casi ningún paciente geriátrico la sigue, menos aún los sujetos con escasa movilidad, con demencia o trastornos de la deglución. Se recomienda usar una dosis pequeña de una cucharada en una cantidad discreta de papilla, jugo, yogur y luego ofrecer los líquidos de forma gradual y seguir durante el resto del día, sin perder de vista la importancia de la hidratación. Laxantes osmóticos. La lactulosa, sorbitol, citrato o hidróxido de magnesio y polietilenglicol retienen y sustraen agua hacia la luz intestinal, y no se absorben. La lactulosa es un disacárido sintético no digerible por el intestino delgado o las enzimas pancreáticas; en el colon se metaboliza por la microflora y da lugar a una acidificación de las heces y liberación de gas, lo cual cambia la naturaleza de la flora colónica. Los aniones resultantes pueden causar catarsis osmótica. Son una elección razonable para pacientes que no responden a los complementos de fibra; su utilización debe basarse en los datos relevantes

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del historial médico (cardiacos o renales), posible interacción con otros fármacos, costo y efectos colaterales. La mayoría de los ancianos requiere 50 a 100 ml por las noches (a estas dosis son tan efectivos como el senna en el estreñimiento relacionado con opioides). Los efectos indeseables potenciales son: desequilibrio hidroelectrolítico, deshidratación y náusea. Las dosis altas de polietilenglicol producen una frecuencia evacuatoria excesiva, náusea, distensión abdominal, calambres y flatulencia. Existe buena evidencia de que los laxantes osmóticos aumentan en grado significativo el número de evacuaciones y mejoran su consistencia. En un estudio, el polietilenglicol suministró mejor resultado que la lactulosa en cuanto a eficacia, con idéntica seguridad y menores efectos colaterales, en particular flatulencia; su eficacia parece ser estable a un término medio. Son costosos para su uso regular y existe el riesgo de causar sobreinfección. Laxantes salinos. En el caso del carbonato de magnesio, sulfato o fosfato de sodio y tartrato sódico de potasio, las sales hipertónicas atrapan y retienen grandes cantidades de líquidos isotónicos, lo cual estimula la peristalsis del intestino delgado, reduce el tiempo de tránsito y crea heces acuosas. Los catárticos salinos estimulan la liberación de colecistocinina y la motilidad del intestino delgado e inhiben la absorción de líquidos y electrólitos desde el yeyuno hasta el íleon. Deben administrarse con cantidades adecuadas de líquidos por dos razones: se acorta la permanencia en el estómago y el paciente sufre menos deshidratación; su efecto ocurre entre 3 y 6 horas. Agentes surfactantes activos o ablandadores de las heces. El dioctilo-sulfosuccinato sódico o cálcico y el poloxalcol disminuyen la tensión superficial y la interfaz agua-aceite de las heces, de tal modo que las suaviza al permitir una mayor penetración de agua y grasa en las heces; el dioctilo-sulfosuccinato también estimula la secreción de líquidos y electrólitos y se ha notificado que las sales de calcio son más efectivas que las de sodio; actúan entre las 24 y 48 h. Son de eficacia limitada. Aceites minerales. La parafina, petrolato y petrolato líquido retardan la absorción de agua a partir de las heces, por lo que las suavizan; el inicio de acción tiene lugar a las 6 a 8 h y pueden administrarse por vía oral o en enema; la dosis habitual es de 15 a 45 ml. El aceite mineral no debe tomarse al acostarse ni en pacientes postrados o con disfagia por el riesgo de causar aspiración y neumonía lipoidea; es mejor administrarlo entre los alimentos para evitar la tendencia a interferir con la absorción de vitaminas liposolubles. El prurito anal y la fuga de heces líquidas son complicaciones menores. Estimulantes. El antraceno como emodín y antraquinona, cáscara sagrada, senna, dantrón, ruibarbo, aceite de ricino, catárticos de difenilmetano como bisacodilo, fenoftaleína, acetato de oxifenisatina y aloe estimulan químicamente la pared intestinal para aumentar la actividad peristáltica, por lo que causan retortijones, calambres, aumento de la secreción mucosa y una evacuación excesivamente rápida. Su mecanismo de acción ocurre por irrita-

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

ción de la mucosa, acción selectiva en el sistema nervioso entérico o sobre el músculo liso intestinal; el aumento del agua y la excreción de electrólitos son la causa del tránsito más rápido. Cualquier agente que incremente la actividad propulsora del intestino delgado necesariamente acelera la peristalsis del colon. Se reservan para pacientes que no responden a los osmóticos; pueden requerirse en el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides, en el estreñimiento agudo, así como el consecutivo a reposo en cama prolongado u hospitalización y en la preparación para exámenes radiológicos; son efectivos cuando se utilizan por periodos cortos. La melanosis de colon es un parámetro del abuso crónico de laxantes (más de nueve a 12 meses) y es específico para antraquinónicos. El uso de los catárticos está contraindicado en sujetos con náusea, vómito o cualquier dolor abdominal no diagnosticado. En general, los datos disponibles sugieren un efecto mínimo con estos agentes y se ha informado molestia abdominal, desequilibrio hidroelectrolítico, reacciones alérgicas y hepatotoxicidad. Pueden causar daño al sistema nervioso entérico y producir inercia colónica (colon catártico), cuando se administran por periodos prolongados o se abusa de ellos (la evidencia es limitada); también se han referido como causantes de lesión de la mucosa intestinal y daño en la absorción de agua por el intestino delgado y pueden tener una función en el cáncer colorrectal. Su uso en ancianos no se vincula con morbilidad significativa. Precauciones. El consumo excesivo de los laxantes puede tener peores efectos que el estreñimiento: deshidratación y desequilibrio hidroelectrolítico, hipopotasemia, hipermagnesemia, náusea, vómito y malestar abdominal, malabsorción, parafinomas, neumonía lipoidea, obstrucción intestinal, efectos tóxicos específicos, estenosis anal, dependencia y lesión estructural del colon. Supositorios. Ayudan a iniciar o facilitar la evacuación rectal y pueden emplearse como parte de un programa de reentrenamiento. Los laxantes locales (microenemas, supositorios de glicerina o liberadores de gas) estimulan la motilidad rectal y pueden ser de utilidad cuando se sospecha pérdida de la sensibilidad rectal; actúan sobre la motricidad rectal, accionan el reflejo anorrectal inhibitorio y ablandan la consistencia de las heces. Son útiles para evacuar el colon distal, aunque probablemente no tan efectivos como los enemas; la respuesta evacuatoria ocurre en los 30 min siguientes al parecer por acto reflejo. Enemas. Por lo general son eficaces y pueden usarse de manera juiciosa con base en su necesidad sobre todo en la obstrucción de salida y en la evitación de la impacción fecal. Se desaconseja su uso sistemático por el desequilibrio hidroelectrolítico que pueden producir, pero pueden ser necesarios; se prefieren los enemas de agua tibia o salinos; los jabonosos, de peróxido de hidrógeno o las sales hipertónicas de fosfato tienden a estimular el recto y producir grandes cantidades de moco; son muy irritantes para la mucosa colónica y deben evitarse. Actúan a los 5 min al causar distensión y actividad osmótica. Los riesgos de su utilización son agotamiento de electrólitos (hipocalcemia

e hipofosfatemia), en especial los de fosfato, retención de sodio, intoxicación acuosa y, de manera general, perforación de colon y dependencia psicológica.

Agentes que aumentan la acción propulsora normal Colinomiméticos No son de uso generalizado. Procinéticos. Aunque la metoclopramida induce las contracciones colónicas, rara vez es útil en el tratamiento del estreñimiento excepto cuando predominan los síntomas del tracto digestivo alto; la metoclopramida y la eritromicina no tienen un beneficio obvio en el estreñimiento. La cinitaprida puede ser útil en algunos pacientes. El tegaserod (agonista parcial de los receptores serotoninérgicos) ofrece en apariencia buenos resultados y sus efectos colaterales más frecuentes son cefalea, nasofaringitis y dolor abdominal. De acuerdo con Kamm, el tegaserod (6 mg dos veces al día) redujo el pujo, la distensión, la hinchazón, el dolor abdominal y la molestia durante un tratamiento por 12 semanas. No se ha probado de forma específica en ancianos y su uso se ha limitado por el riesgo de precipitar episodios cardiovasculares. La prucaloprida, un agente serotoninérgico similar al tegaserod, acelera el tránsito colónico y los ensayos clínicos muestran eficacia en el estreñimiento grave; se requieren más estudios en ancianos y no está disponible en Estados Unidos. La colquicina posee una toxicidad intolerable. La metoclopramida está contraindicada en pacientes de edad avanzada por sus efectos adversos de somnolencia, delirium, parkinsonismo y convulsiones parciales. El uso de procinéticos debe basarse en dosis bajas y por tiempos cortos. Lubiprostona. Es un ácido graso bicíclico oral que activa los canales de cloruro en la membrana apical de las células epiteliales intestinales; activa a los canales de cloruro CIC-2, da lugar a una secreción intestinal rica en cloruro, ayuda en el estreñimiento al desplazar agua hacia la luz intestinal, incrementa la motilidad intestinal y tiene una mínima absorción; su uso se reserva para el fracaso de los tratamientos menos costosos. La dosis más eficaz es de 24 μg dos veces al día por cuatro semanas; en caso de recaída se reinicia la lubiprostona por tiempo indefinido. Este fármaco mejora la consistencia de las heces y disminuye la distensión; sus efectos secundarios son náusea (más común en las primeras dosis) y diarrea. Aunque el aceite mineral, la colquicina y el misoprostol pueden mejorar el estreñimiento, estos agentes tienen efectos colaterales potenciales y complicaciones que sobrepasan sus beneficios. Rehabilitación del piso pélvico. Es el tratamiento de elección para la disfunción del piso pélvico, con estreñimiento por obstrucción de salida. La retroalimentación es efectiva hasta en 70% de los pacientes, cuando están bien seleccionados; la presencia del perineo descendente puede limitar los resultados; no tiene efectos adversos obvios. Si

Capítulo 53. Estreñimiento

existe un tránsito colónico lento, éste requiere tratamiento simultáneo. La eficacia de la retroalimentación en personas de edad avanzada no es clara. Control psicológico. La incidencia de alteraciones de la personalidad o del humor es alta en pacientes con síndrome de intestino irritable y edad avanzada, y cualquier problema psicológico debe corregirse. En las formas más graves de estreñimiento funcional, algunos pacientes sufren problemas psicológicos graves, ansiedad, somatización excesiva, alteraciones de la personalidad o de la vida diaria que el paciente encuentra catastróficas. Algunos otros padecen anorexia nerviosa como causa del estreñimiento. Los antidepresivos representan dos problemas: a) exacerban el estreñimiento como efecto secundario, y b) el paciente puede rehusar el tratamiento psicológico. El tratamiento coadyuvante puede ser necesario para la psicopatología relacionada con el estreñimiento.

Tratamiento quirúrgico En los pacientes con estreñimiento crónico, las indicaciones quirúrgicas están mal definidas y sus resultados son controvertidos; no obstante, en las formas graves del estreñimiento por tránsito lento puede estar indicado el tratamiento quirúrgico, siempre y cuando el tratamiento médico fracase, se excluyan alteraciones psiquiátricas y los laxantes estimulantes utilizados bajo supervisión médica no funcionen. Menos de 10% de los pacientes es elegible, la tasa de éxito varía de 52 a 100% y la complicación más común es la oclusión intestinal como resultado de adherencias (entre 2 y 71%), con necesidad de una nueva intervención hasta en 26%. La técnica de referencia es la colectomía subtotal o total con anastomosis ileorrectal, aunque se han informado algunos resultados favorables con resecciones segmentarias (sigmoidectomía). Los resultados en los ancianos son inciertos y las complicaciones incluyen diarrea, inconti-

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nencia y obstrucción intestinal. Los pacientes con dolor abdominal tienden a responder en escasa medida. Debe tomarse en cuenta que no existe un significado obvio de un colon largo (dolicocolon) como causa del estreñimiento. Es necesario descartar enfermedades motoras raras (seudoobstrucción intestinal crónica), la posibilidad de una causa física y la obstrucción de salida; debe repetirse el tránsito intestinal con marcadores antes de decidir una operación. La apendicecostomía (operación de Malone) se ha propuesto para la realización de enemas anterógrados en individuos con estreñimiento resistente, en particular en pacientes neurológicos, en casos con incontinencia adjunta o en la obstrucción de salida. La colostomía rara vez es una buena solución porque persisten los trastornos motores del colon. Las indicaciones para operaciones en el estreñimiento de reciente aparición son relativamente claras y se relacionan con la causa subyacente (carcinoma, enfermedad diverticular, etc.). Las indicaciones quirúrgicas para la propia disfunción del piso pélvico están poco definidas y sólo deben efectuarse si se puede determinar su significado funcional. Las anormalidades anatómicas (p. ej., rectocele) son comunes pero muchas veces son resultado de la propia disfunción del piso pélvico. En el contexto del estreñimiento por obstrucción de salida, la operación sólo debe realizarse si: a) fallan el tratamiento médico y el reentrenamiento; b) se identifica la causa anatómica; c) la anomalía corresponde a los criterios aceptados y puede atribuirse el estreñimiento a la alteración; d) la relación riesgo-beneficio es buena, sobre todo en ancianos; e) aceptación del paciente de que la operación puede fracasar, y f) el estreñimiento es el síntoma predominante. Las alteraciones que habitualmente se seleccionan para una intervención quirúrgica son: rectocele, intususcepción rectal y, en cierta medida, enterocele o hernia vaginal posterior (elitrocele).

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capítulo

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Enfermedad diverticular Óscar Coyoli García, Héctor N. Solares Sánchez y Carlos Toledo Caballero

Introducción

Definición

La diverticulosis de colon es, sobre todo, una enfermedad de los países occidentales y empezó a reconocerse como un problema generalizado a partir del siglo XX. A finales de 1890, Gräser describió por primera vez la infección e inflamación de los divertículos y con posterioridad, a comienzos de 1900, Beer las relacionó con los síntomas clínicos. La mayor parte de los divertículos del colon es adquirida y su incidencia aumenta con la edad: menos de 2% de los pacientes menores de 30 años, más de 40% de las personas mayores de 60 años y 60% de los pacientes de 80 años. Se estima que 10 a 25% de los individuos con diverticulosis desarrolla diverticulitis. En Estados Unidos, esto representa alrededor de 130 000 hospitalizaciones por año con un costo significativo para la atención del sistema de salud. En 95% de los casos, los divertículos se encuentran en el colon izquierdo, sobre todo en el sigmoides, aunque con la edad existe una tendencia al aumento de su número y al desarrollo de anomalías más proximales. Los divertículos del colon derecho son raros en los países occidentales; en los países asiáticos, la distribución principal de los divertículos se observa en el colon derecho (hasta 70%), probablemente por una causa genética.

El término divertículo se refiere a un saco o bolsa anormal que se forma a partir de un órgano hueco como el intestino. Los divertículos del colon son en realidad seudodivertículos, puesto que no comprometen todas las capas de la pared colónica, sólo la herniación de la mucosa, submucosa y serosa; los divertículos verdaderos (que afectan la capa muscular) son congénitos, casi siempre únicos y se presentan en el colon derecho. La enfermedad diverticular implica dos estadios evolutivos; el primero (diverticulosis) es la presencia de divertículos en el colon, las más de las veces asintomáticos; y el segundo (diverticulitis o inflamación diverticular) es la complicación de los defectos. En fecha reciente se ha descrito una nueva modalidad de la enfermedad conocida como “colitis segmentaria relacionada con divertículos”, que puede implicar una fisiopatología diferente respecto de la diverticulitis típica.

Factores predisponentes La Revolución Industrial trajo consigo el “rodillo de fresado”, que eliminó las dos terceras partes del contenido de fibra en los alimentos y la disminución de la fibra dietética, 426

Capítulo 54. Enfermedad diverticular

lo cual representó el comienzo de la enfermedad diverticular sintomática. A partir de ello se ha indicado que la falta de fibra es la principal causa de la enfermedad diverticular. En cuanto a la hipermotilidad colónica, se ha demostrado mediante estudios manométricos un aumento significativo de la motilidad en el segmento afectado. La respuesta a estímulos fisiológicos como la comida también está alterada. La hipersensibilidad visceral aumentada, más que predisponer a la enfermedad diverticular, contribuye a los síntomas, puesto que pueden persistir aún después de documentarse la resolución de la inflamación; estudios recientes han demostrado que los nervios del colon pueden dañarse de manera secundaria a la inflamación y propiciar una hiperinervación con la persistencia de los síntomas.

Fisiopatología Los divertículos del colon se definen como divertículos “por pulsión”, esto es, producidos por una elevada presión. En la actualidad, existen dos teorías etiopatogénicas: a) la enfermedad es resultado de la elevación de la presión intraluminal causada por los movimientos de segmentación del colon que ocurren cuando dos haustras cercanas se contraen de forma simultánea y crean un segmento corto (similar a una bolsa cerrada), que incrementa dicha presión; cuanto menores sean el contenido intracolónico y el diámetro del colon, mayor será la presión. Esta elevación de la presión hace posible que la mucosa y submucosa sufran herniación a través de los defectos naturales de la pared del colon por donde penetran los vasos sanguíneos que los irrigan, hasta que se forman los “sacos” denominados divertículos y que habitualmente se localizan en el colon izquierdo y sigmoides, que son los segmentos más estrechos del colon; b) los defectos son resultado de una anormalidad del tejido conjuntivo; conforme aumenta la edad, sobre todo en individuos mayores de 40 años, existe un incremento de los entrecruzamientos de colágena que confieren mayor rigidez a la pared del colon, lo que da lugar al desarrollo de los divertículos en ausencia de elevación de la presión intraluminal y un soporte inadecuado a los vasos sanguíneos en la pared diverticular, con la aparición consecuente de malformaciones vasculares; esta teoría explicaría la diverticulosis extensa o pancolónica y el sangrado que presentan estos pacientes.

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Diverticulosis Aunque la mayor parte (70 a 80%) de los pacientes con diverticulosis no complicada cursa asintomática y el diagnóstico es casi siempre un hallazgo incidental, algunos de estos pacientes presentan una molestia abdominal baja mal definida, a menudo localizada en el cuadrante inferior izquierdo en relación con anorexia, flatulencia, náusea y alteraciones en el hábito intestinal (heces en escíbalos o periodos de diarrea), síntomas que comparte con el síndrome de intestino irritable; el sangrado no es común y su presencia obliga a realizar una investigación más profunda. El examen físico tampoco revela casi nunca datos, excepto distensión abdominal y dolor a la palpación profunda del marco cólico, de forma ocasional, en especial del sigmoides. El paciente sintomático, en especial si es de edad avanzada, debe valorarse mediante colon por enema o colonoscopia para confirmar la presencia de divertículos no complicados y descartar otros padecimientos, en particular neoplasias. El colon por enema permite identificar la presencia, localización, cuantía y extensión de los divertículos y, al mismo tiempo, valorar la espasticidad del colon (figura 54-1), que en muchos casos es la causa de los síntomas; asimismo, puede

Cuadro clínico El término de enfermedad diverticular comprende diferentes aspectos clínicos y patológicos del mismo proceso mórbido, que a continuación se describen y representan una guía práctica para su abordaje diagnóstico y terapéutico.

Figura 54-1. Colon por enema (baritado) que muestra múltiples divertículos en colon sigmoides, descendente y transverso, disminución del calibre del sigmoides y espasmo de colon transverso.

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

mostrar estrechamientos de la luz, inmovilización o estenosis; no es útil para visualizar las manifestaciones extraluminales de la enfermedad. La videocolonoscopia reconoce algunos de los divertículos pero no delinear un panorama global de su extensión; sin embargo, es ideal si existe la sospecha clínica de alguna otra lesión orgánica. Además de la colonoscopia y colon por enema, el uso de la colonoscopia virtual (TAC con colonografía) ha incrementado la detección en estos pacientes de lesiones sincrónicas. La colonoscopia virtual es equivalente a la colonoscopia para identificar lesiones significativas en el estudio de la enfermedad diverticular. En condiciones ideales, todos los pacientes, sintomáticos o no, deben aumentar su consumo de fibra diaria, aunado a una cantidad suficiente de líquidos con objeto de reducir la presión intraluminal del colon y en algunos casos se pueden indicar formadores de bolo fecal como el psyllium plantago. También se recomienda evitar la ingesta de semillas debido al riesgo teórico de ocluir la luz de alguno de los divertículos y con ello favorecer la inflamación; hay que evitar alimentos irritantes y los que producen meteorismo, así como establecer un horario de alimentos. En pacientes sintomáticos puede ser de utilidad la administración de antiespasmódicos, anticolinérgicos o moduladores de la motilidad colónica como la trimebutina. En raros casos, la hipersensibilidad visceral es tan importante que el paciente presenta hiperestesia e hiperbaralgesia que simulan un abdomen agudo; en tales casos es necesaria la realización de placa simple de abdomen y exámenes de laboratorio para descartar complicaciones de la diverticulosis. La enfermedad diverticular puede complicarse en forma aguda, con sangrado o diverticulitis, y en forma crónica, con obstrucción o formación de fístulas.

Diverticulosis complicada con sangrado La enfermedad diverticular es una de las principales causas de sangrado masivo del tubo digestivo bajo (30 a 40% de los casos), sobre todo en pacientes de edad avanzada; ocurre en 3 a 5% de los individuos con diverticulosis y casi siempre el sitio de sangrado es el colon derecho. Se ha demostrado en estos sujetos un engrosamiento de la íntima y un adelgazamiento de la media de los vasos rectos del colon en su paso por el fondo del divertículo; estos cambios aparecen de manera excéntrica hacia la luz del divertículo y propician un debilitamiento segmentario de la arteria que predispone a su rotura. El sangrado no se vincula con inflamación, por lo que muy rara vez se presenta en la diverticulitis, aunque sí se relaciona con el consumo regular de antiinflamatorios no esteroideos. Por lo regular, el paciente presenta dolor abdominal tipo cólico que desencadena el deseo urgente de evacuar y se identifican abundante sangrado transanal fresco o en coágulos y evacuación que se repite en número variable en las primeras 24 h, según sea la cuantía del sangrado. Todos los pacientes con hemorragia, y en especial los geriá-

tricos, deben hospitalizarse, estabilizarse hemodinámicamente con soluciones intravenosas, mantenerse de forma inicial en ayuno, y valorar la necesidad de transfusión globular de acuerdo con la hemoglobina y hematócrito seriado. Si el sangrado cede de forma espontánea, como en el 70 a 80% de los casos, el deseo imperioso de evacuar desaparece, las evacuaciones se vuelven melánicas, escasas y el paciente permanece hemodinámicamente estable; entonces puede reiniciarse la dieta oral progresiva con vigilancia de las características de las evacuaciones y egreso del paciente; es necesaria la atención mencionada para la diverticulosis, pero debe evitarse en lo posible el consumo de AINE; con posterioridad se realiza una valoración diagnóstica programada con videocolonoscopia. Por el contrario, si el sangrado continúa, el paciente presenta descontrol hemodinámico (hipotensión, taquicardia y descenso progresivo del hematócrito), y necesita transfusión sanguínea (casi 10% de los pacientes con sangrado) y valoración diagnóstica urgente; asimismo, es preciso descartar una hemorragia del tubo digestivo alto mediante endoscopia o anorrectal con rectoscopia; a continuación, de acuerdo con la disponibilidad, debe solicitarse lo siguiente: Gammagrafía. La centelleografía con sulfuro coloidal tiene una buena sensibilidad para localizar el área de sangrado, pero no el sitio anatómico exacto; el paciente debe sangrar de manera activa durante el estudio para que éste sea positivo; en forma alterna se puede utilizar la prueba con eritrocitos marcados con Tc-99, que permanecen hasta 24 h en la circulación y permiten estudiar al paciente durante este tiempo en caso de sangrado intermitente. Angiografía. La angiografía selectiva puede ser de utilidad para identificar el sitio del sangrado (resultados positivos, 13 a 86%); los hallazgos positivos son la extravasación o el llenado del divertículo con el medio de contraste. Puede emplearse como alternativa terapéutica mediante la infusión de vasopresina o embolización con gelfoam. Videocolonoscopia. En general, no es un estudio de primera línea, puesto que el contenido hemático es abundante y dificulta su realización, lo cual impide en la mayor parte de los casos la identificación del sitio exacto de sangrado; no obstante, en ocasiones puede ayudar a orientar hacia el segmento del colon sangrante. Si la hemorragia persiste y no es posible ningún tratamiento instrumental, entonces el paciente debe someterse a una intervención urgente (sólo 5% de los pacientes la requiere); si se localiza el sitio de sangrado, se practica una resección segmentaria, pero si no existe evidencia del sitio de origen se recomienda la colectomía total con colostomía derivativa y cierre del recto en Hartmann o, si las condiciones generales del paciente lo permiten, con anastomosis ileorrectal. El riesgo de resangrado en un paciente cuya hemorragia cede de modo espontáneo es de 22 a 38%, pero el riesgo de un tercer episodio es de 50%; en consecuencia, en caso de presentarse un segundo sangrado se recomienda la operación electiva una vez controlado el cuadro agudo.

Capítulo 54. Enfermedad diverticular

Diverticulitis La causa de la inflamación de los divertículos y el desarrollo de la diverticulitis no están aún bien entendidos. La teoría más aceptada se basa en la inflamación como causa o efecto secundario de la perforación del divertículo; se ha señalado como factor la obstrucción de la luz del divertículo por un fecalito, el cual erosiona la mucosa y provoca inflamación leve que contribuye a bloquear el drenaje del divertículo, favorece la expansión bacteriana y disminuye el flujo venoso; esto produce isquemia localizada que puede afectar el espesor completo de la pared intestinal y causar perforación. La extensión y localización de la perforación determinan el curso clínico.

Diverticulitis no complicada Las microperforaciones pueden permanecer muy localizadas y quedar retenidas en la grasa pericólica y el mesenterio, lo cual ocasiona inflamación peridiverticular, pericolónica o abscesos pericólicos pequeños. El paciente sufre dolor constante de tipo opresivo en el cuadrante inferior izquierdo e “inflamación abdominal” o distensión, acompañados de cambios en los hábitos intestinales, heces con moco ocasionales e hipertermia de bajo grado; a la exploración física se identifica dolor leve a moderado a la palpación del cuadrante inferior izquierdo y es posible palpar el colon sigmoides indurado (como cuerda) e incluso presentar datos de “rebote” localizado. De manera inicial se deben realizar exámenes de laboratorio sistemáticos, como biometría hemática, la cual muestra una leucocitosis leve, QS y ES para identificar cualquier trastorno de base que pueda complicar el cuadro, examen general de orina para descartar un origen urológico de los síntomas y radiografías de abdomen de pie y decúbito que las más de las veces muestran hallazgos inespecíficos (dilatación de asas intestinales o del colon) y una telerradiografía de tórax de pie en búsqueda de aire libre en cavidad que indicaría una complicación mayor (perforación). Sin embargo, la tomografía axial computarizada (TAC) es la modalidad de imagen de elección para la diverticulitis aguda, en virtud de su sensibilidad y especificidad. La TAC puede delinear la afectación colónica intraluminal y extraluminal, valorar el tejido pericólico, definir el compromiso de órganos adyacentes, descartar otras anomalías, como apendicitis o anormalidades ginecológicas, y ser de gran utilidad para estadificar con fines terapéuticos al paciente con diverticulitis complicada (clasificación de Hinchey, modificada por Sher et al.; cuadro 54-1). En sustitución de la TAC puede realizarse la resonancia magnética, que revela los mismos hallazgos pero con una resolución mayor. El colon por enema está contraindicado en presencia de inflamación debido al riesgo de extravasación o perforación (la peritonitis con bario puede ser una complicación potencialmente mortal), por lo que de ser necesario debe realizarse con medio hidrosoluble. El ultrasonido abdominal puede mostrar el engrosamiento de la pared colónica o la presencia de absceso, aunque no se considera un estudio de elección.

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Cuadro 54-1. Clasificación de Hinchey de la diverticulitis complicada modificada por Sher et al. Estadio I:

Absceso pericólico

Estadio IIA: Absceso distante susceptible de drenaje percutáneo Estadio IIB: Absceso complejo relacionado con fístula Estadio III: Peritonitis purulenta generalizada Estadio IV: Peritonitis fecal

Cuando la TAC (figura 54-2) muestra sólo una peridiverticulitis o pericolitis (Hinchey I) y el paciente no revela signos y síntomas sistémicos, debe recibir tratamiento médico, aunque en personas jóvenes puede instituirse un tratamiento domiciliario; en los pacientes de edad avanzada se prefiere la hospitalización, con indicación de dieta líquida, reposo en cama y antibióticos orales de amplio espectro que cubran gramnegativos y anaerobios (metronidazol y cefalosporinas de segunda generación), con vigilancia clínica estrecha; en cambio, si el sujeto presenta datos sistémicos, debe mantenerse en reposo intestinal, con sonda nasogástrica y antibioticoterapia intravenosa, y además hay que instituir vigilancia radiológica (de preferencia TAC). Si el paciente mejora se instituye dieta progresiva y se le egresa para programar de manera electiva su investigación (colonoscopia y TAC) de control. Por el contrario, si el sujeto

Figura 54-2. Tomografía axial computarizada en un paciente con cuadro de diverticulitis en la cual se observa engrosamiento de la pared del colon sigmoides y edema pericolónico.

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

persiste con fiebre, la leucocitosis aumenta, existen datos de abdomen agudo o la TAC de control muestra la presencia de absceso pericólico (Hinchey I), puede intentarse drenaje percutáneo guiado por TAC, ultrasonido o vía laparoscópica si éste es pequeño y accesible; si es exitoso, se continúa la antibioticoterapia y en cuanto sea posible se prepara al paciente para una operación semielectiva durante el mismo internamiento. Cuando no es posible el drenaje, el paciente se somete a una intervención urgente que incluye sigmoidectomía (resección de sigmoides), colostomía temporal y cierre del muñón rectal (Hartmann). Puede presentarse una obstrucción colónica parcial durante el cuadro agudo de diverticulitis como efecto de un estrechamiento de la luz por la inflamación pericolónica o compresión por un absceso; la anomalía mejora casi siempre con el tratamiento médico; la obstrucción completa es inusual.

Diverticulitis complicada La diverticulitis puede complicarse con abscesos que pueden ser pericolónicos (Hinchey I) o distantes, pélvicos o retroperitoneales (Hinchey II). En estos casos el paciente sufre un ataque al estado general, fiebre de mayor grado, dolor abdominal o pélvico intenso constante, distensión abdominal, anorexia, náusea y vómito; también pueden existir síntomas urinarios por irritación vesical o ureteral, como disuria, tenesmo vesical, etc. A la exploración física se reconocen dolor intenso abdominal con predominio en el cuadrante inferior izquierdo o pélvico, distensión abdominal, masa palpable, datos de abdomen agudo con peritonitis generalizada y peristalsis disminuida. De nueva cuenta, el estudio de elección es la TAC que revela la presencia de abscesos. En el paciente con absceso pélvico se inicia el control médico, con valoración de la posibilidad de instalar drenaje percutáneo o laparoscópico; si es posible, se aplica y se prepara al paciente para una operación semielectiva; la ventaja es la posibilidad de conseguir una resolución de la afectación en un solo tiempo quirúrgico, es decir, la resección del sigmoides y la restitución del tránsito intestinal con anastomosis colorrectal, lo que reduce la morbimortalidad relacionada con una colostomía. Si no es posible, el paciente debe programarse para una intervención de urgencia con sigmoidectomía, colostomía y cierre del muñón rectal. Otra complicación aguda es la perforación libre del divertículo con peritonitis generalizada purulenta (Hinchey III) o fecal (Hinchey IV); el paciente presenta, además de los síntomas previos, signos de sepsis, hipotensión, taquicardia, fiebre intensa, dolor abdominal generalizado, distensión abdominal, retención fecal, y a la exploración física se identifican datos de abdomen agudo (signos de peritonitis); las placas simples de abdomen y sobre todo la TAC mostrarán la presencia de aire o líquido libre en cavidad, además del proceso inflamatorio colónico. Debe establecerse la reanimación del paciente, iniciar antibio-

ticoterapia con doble o triple esquema y someter al paciente a cirugía urgente con resección del segmento de colon afectado, colostomía y cierre del muñón distal, lavado quirúrgico exhaustivo de la cavidad y colocación de drenajes.

Complicaciones crónicas de la diverticulitis Obstrucción. Los cuadros recurrentes de diverticulitis no complicada aun subclínicos inician una fibrosis progresiva con estrechez de la pared colónica en ausencia de inflamación; rara vez la obstrucción es completa y con frecuencia se presenta de manera insidiosa con cambios en el hábito intestinal, en particular estreñimiento, casi siempre sin sangre en heces, acompañados de dolor cólico en el flanco y la fosa iliaca izquierda; a la exploración física puede palparse la cuerda cólica izquierda sin datos agudos. Debe realizarse la valoración diagnóstica, de preferencia con videocolonoscopia y biopsia para asegurar el diagnóstico y descartar la presencia de neoplasia que puede ser la causa de la estenosis; si no es posible el paso del colonoscopio, pueden aplicarse un colon por enema con medio hidrosoluble para evitar el efecto por bario o la colonoscopia virtual. Si se corrobora la estenosis o existe todavía la duda diagnóstica, el paciente debe someterse a un procedimiento electivo con resección del segmento afectado y anastomosis colorrectal. Fístulas. Se presentan en menos de 5% de los pacientes con diverticulitis, pero representan a 20% de los pacientes que requieren resección; ocurren cuando el proceso inflamatorio entra en contacto directo con otro órgano, incluida la perforación. La fístula más común es la colovesical, que predomina en hombres (2:1) y se manifiesta con neumaturia y fecaluria (signo patognomónico); la siguiente en frecuencia es la colovaginal: la mayoría de las mujeres tiene antecedente de histerectomía y su manifestación es el paso de heces y flatos por vagina. Otros tipos, como las anomalías coloentérica, colouterina o coloureteral, son mucho menos frecuentes. La fístula colocutánea espontánea es muy rara. El estudio de estos pacientes requiere la realización de colon por enema, aunque rara vez demuestra el trayecto fistuloso; en ocasiones puede observarse la opacificación del órgano afectado. Un dato sugestivo es la rigidez del sigmoides (falta de movilidad en las diferentes posiciones); la videocolonoscopia no demuestra casi nunca el orificio fistuloso pero puede revelar inflamación crónica sugerente y sobre todo ayuda a descartar otra enfermedad (neoplasia) como causa de la fístula. La TAC muestra la enfermedad diverticular y en ocasiones puede mostrar el trayecto fistuloso (figura 54-3). El tratamiento de estos pacientes siempre es la resección del segmento de colon afectado y parcial del órgano afectado con reconstrucción de ambos.

Capítulo 54. Enfermedad diverticular

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Figura 54-3. Tomografía axial computarizada de un paciente con fístula colovesical en la cual se observan divertículos en colon sigmoides y el trayecto fistuloso a la vejiga.

Cirugía electiva En años recientes, las indicaciones históricas para la resección quirúrgica electiva de la diverticulitis aguda no complicada han cambiado. El número de cuadros documentados se utilizó como punto de referencia para la intervención quirúrgica. Los datos publicados en la década de 1960 señalaron que los pacientes con múltiples cuadros recurrentes respondían menos a los antibióticos y tenían un mayor riesgo de muerte que los datos actuales de la enfermedad. En un estudio de Chapman, la mayoría de los pacientes que acudieron con diverticulitis complicada carecía de antecedente de cuadros patológicos. Por lo tanto, la práctica de la cirugía electiva después de la recuperación de un episodio de diverticulitis aguda no complicada en un intento por prevenir una complicación y reducir la morbilidad o la mortalidad no puede justificarse. La actual guía práctica de la American Society of Colon and Rectal Surgeons para el tratamiento de la diverticulitis no complicada recurrente recomienda que la resección del colon debe considerarse caso por caso. La decisión de proceder con la operación se basa en varios factores: la edad del paciente, la comorbilidad del paciente, la gravedad y frecuencia de los cuadros y la presencia de síntomas en curso después de la resolución de la crisis aguda. Algunos médicos utilizan en la actualidad la TAC para encontrar un “grado” de la gravedad de la enfermedad y esto al final puede ser el mejor indicador de la evolución natural de la enfermedad después de un cuadro. Con respecto a la edad, con anterioridad se creía que la diverticulitis en los jóvenes era una enfermedad mucho más agresiva e inevitablemente conducía a un mayor riesgo de complicaciones. Por lo tanto, las pasadas recomendaciones incluían ofrecer la intervención quirúrgica después de un epi-

sodio a pacientes menores de 50 años. Esta teoría ha sido objetada por varios estudios actuales y al parecer la enfermedad diverticular en pacientes jóvenes actúa en forma similar que en los ancianos. Sin embargo, existe un mayor riesgo acumulativo de desarrollar recurrencia de la enfermedad, dado que los pacientes más jóvenes tienen una vida útil mucho más larga que la población de edad avanzada. La recomendación actual para los jóvenes debe ser la ya mencionada. Otro subconjunto que merece una consideración especial para la intervención quirúrgica temprana es el de los pacientes inmunocomprometidos. Por ejemplo, los pacientes sometidos a quimioterapia, trasplante o fármacos inmunosupresores se hallan en mayor riesgo de complicaciones graves de diverticulitis perforada. Además, la operación de urgencia en esta cohorte se vincula con una morbilidad significativa y mortalidad. Por lo tanto, la resección electiva debe considerarse en los pacientes inmunocomprometidos después de un solo episodio. El objetivo final de la operación electiva es evitar los riesgos de la diverticulitis recurrente y su morbilidad y mortalidad adjuntas. La diverticulitis recurrente puede ocurrir después de una cirugía, y se han estudiado múltiples variables para determinar los predictores de recidiva. El predictor más importante de la enfermedad recurrente después de la cirugía es la eliminación incompleta del sigmoides distal (la parte más cercana al recto) en la resección inicial. Cuando el sigmoides distal se deja en el lugar y se realiza una anastomosis colocolónica (en comparación con una anastomosis colorrectal) se registran tasas de diverticulitis recurrente del doble. Otro estudio mostró en 501 pacientes consecutivos que una anastomosis colosigmoidea tenía 12.5% de incidencia de diverticulitis recurrente frente a 6.7% si la anastomosis se efectuaba al recto.

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

se emplean para la extracción de la pieza quirúrgica, y ello evita la necesidad de trazar una incisión abdominal y su morbilidad relacionada. Algunos cirujanos exploran en la actualidad la tecnología más avanzada disponible, como el uso del robot DaVinci para la realización de la sigmoidectomía con resultados promisorios. El empleo de las técnicas de mínima invasión ha arrojado significativos beneficios para los pacientes, como disminución del dolor, menos complicaciones pulmonares y reducción de la infección del sitio quirúrgico, además de menor estancia intrahospitalaria. La mayor parte de los informes se refiere a pacientes con enfermedad recurrente no complicada, pero de manera progresiva se practicará en los pacientes con afectación complicada.

Resección sigmoidea de mínima invasión Las grandes incisiones abdominales eran obligadas en las resecciones sigmoideas. Con la aparición de nuevas tecnologías e innovadoras perspectivas quirúrgicas, la resección de mínima invasión del colon sigmoides se practica de forma amplia. Los procedimientos laparoscópicos utilizan pequeños trocares en la pared abdominal (5 y 10 mm) para acceder al abdomen, de tal modo que la ligadura de vasos, la resección intestinal y la anastomosis pueden realizarse de manera intracorpórea. La única razón para realizar una incisión abdominal es la extracción de la pieza colónica; los nuevos abordajes como los orificios naturales (ano, vagina)

Conclusiones La gestión de la enfermedad diverticular es todavía un desafío para los médicos, al igual que el aumento de la población de edad avanzada en la próxima década. Las nuevas y emergentes tecnologías ayudarán a los médicos en el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones vinculadas con la diverticulitis aguda y crónica. A medida que se conozcan más la historia natural y la fisiopatología de la enfermedad diverticular (figura 54-4) es probable que el tratamiento evolu-

cione hacia enfoques menos invasivos. Para los pacientes con tratamiento médico fallido, el abordaje quirúrgico desempeña una función crítica y puede vincularse con excelentes resultados cuando lo realizan cirujanos experimentados. La cirugía de mínima invasión ofrece beneficios significativos a corto plazo y debe considerarse el estándar de abordaje para la mayoría de los individuos que requieren la resección quirúrgica.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR Identificación de factores de riesgo

Interrogatorio específico y antecedentes Exploración física Enfermedad diverticular no complicada

Diverticulitis no complicada

Fístula

Enfermedad diverticular complicada

En Consulta: Labs., Rx tórax. y abdomen, TAC, colonoscopia, citoscopia

Urgencias u hospitalización laboratorio preoperatorio, Rx tórax y abdomen TAC, abdomino-pélvica

Tratamiento médico Obstrucción Control en consulta Cirugía electiva en 2° cuadro

Absceso

Accesible

Perforación

No accesible

Masivo

Drenaje percutáneo Abdomen agudo

Signos leves

Sangrado

Protocolo S.T.D.B Cirugía urgente

Exitoso

Cirugía electiva Leve o moderado

Estabilización Colonoscopia

Fracaso Cirugía de urgencia

Tx médico

Clasificación de Hinchey

Resección electiva I, II

Observación

III, IV

Hospitalización y vigilancia Resección y anastomosis Egreso a consulta

Procedimiento de Hartmann

Hospitalización y vigilancia

Figura 54-4. Algoritmo del tramiento de la enfermedad diverticular.

Capítulo 54. Enfermedad diverticular

433

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capítulo

55

Enfermedad inflamatoria intestinal Héctor N. Solares Sánchez, Óscar Coyoli García y Carlos Toledo Caballero

sujetos se diagnostica entre los 60 y 69 años de edad. La verdadera incidencia en los ancianos es difícil de determinar debido a las diferencias en las poblaciones estudiadas, las definiciones de caso de la EII y la potencial confusión con otros diagnósticos, como la colitis isquémica o la colitis inducida por antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La incidencia en el condado de Olmsted, Minesota, se incrementó desde 1950 hasta la década de 1970, pero se ha estabilizado a partir de entonces, con tasas de 7.9 y 8.8 por 100 000 para la EC y CUCI, respectivamente. La mayor incidencia se registró en el grupo de 20 a 39 años de edad. Las tasas para la CUCI fueron siempre superiores en los hombres después de 1960 en comparación con las mujeres; en cambio, para la EC no se observaron diferencias de género. La incidencia se mantuvo estable después de los 39 años de edad, lo que sugiere que no hubo distribución bimodal para ninguno de los dos trastornos. Las mayores tasas de incidencia de la EII se informaron en Manitoba, Canadá, probablemente debido a las diferencias en la determinación de casos, pero de nueva cuenta las tasas fueron más altas en el grupo de 20 a 29 años de edad para EC y en el grupo de 20 a 39 años de edad para CUCI. Las tasas descendieron progresivamente con la edad tanto en la EC como en la CUCI, pero sólo en mujeres. Tendencias similares en la incidencia se observaron en los estudios basados en la población del norte de Francia, Alemania y Suecia, donde una distribución bimodal no pudo demostrarse. Sin embargo, un estudio francés na-

Introducción A lo largo del tiempo se ha reunido información acerca de la evolución natural, pronóstico y tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). No obstante, estudios recientes han sugerido que existen diferencias considerables entre pacientes mayores y jóvenes en cuanto a la presentación y pronóstico de la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa crónica inespecífica (CUCI). Si se considera el envejecimiento de la población, la definición de adultos “mayores” puede cambiar; empero, la proporción de pacientes mayores con EII se incrementa con el tiempo. Es esencial la comprensión de las características de estas enfermedades y otros trastornos que pueden complicar o confundirse con EII en los ancianos. A pesar de estudios exhaustivos de los diversos trastornos aquí descritos, y que están disponibles en otros lugares, la intención de este capítulo es proporcionar conocimientos específicos de la EII en la población de edad avanzada.

Epidemiología Incidencia Una proporción de 10% de los individuos diagnosticados con EII es mayor de 60 años, con una distribución equitativa entre EC y CUCI. Alrededor de la mitad de estos 434

Capítulo 55. Enfermedad inflamatoria intestinal

cional de incidencia mostró un incremento en el grupo de 75 a 79 años para la EC, pero su magnitud fue pequeña. Esta nueva información se opone a estudios anteriores que han informado una significativa distribución bimodal de la edad de inicio para la CUCI y la EC. Estos estudios anteriores tenían menos criterios estrictos para el diagnóstico de la EII que incluye los hallazgos radiográficos y apariencia macroscópica en la endoscopia o la cirugía. En 81 pacientes que desarrollaron síntomas después de los 50 años de edad que se consideraron portadores de colitis, tres cuartas partes tenían colitis isquémica, lo que sugiere que los errores de clasificación dieron lugar a un segundo pico artificial en la incidencia de EII. Los nuevos estudios están mejor diseñados, tienen una mejor determinación de caso y son mejores los métodos de diagnóstico de la EII. Aunque existan diferencias entre las poblaciones estudiadas, algunos hallazgos son consistentes en la incidencia de la EII en todo el espectro de edad. Entre los pacientes mayores de 40 años, la incidencia de EC parece disminuir en grado notable en las poblaciones más jóvenes, pero es aún similar entre todos los grupos de edad más avanzada. También disminuye la incidencia de la CUCI, pero a una tasa más baja en los grupos de mayor edad. Aunque la noción de una distribución bimodal de la incidencia en la EII todavía es controversial, no ha recibido suficiente apoyo de los últimos estudios.

Mortalidad La mortalidad global entre los pacientes con CUCI no parece ser mayor respecto de la población general. Por otra parte, el diagnóstico en la edad avanzada no se vinculó con mayor mortalidad en comparación con edades más tempranas, incluso entre los individuos diagnosticados después de los 65 años. El efecto de la EC sobre la mortalidad general es controversial. Mientras que algunos protocolos sugieren una disminución de la supervivencia global, otros no han mostrado ningún efecto sobre la mortalidad. Las diferencias de supervivencia pueden volverse aparentes hasta después de un lapso mayor de seguimiento. En el condado de Olmsted y en Copenhague, Dinamarca, el aumento de la mortalidad se produjo sólo después de que el seguimiento se extendió a 21 y 54 años, respectiva-

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mente. El efecto de la edad al momento del diagnóstico sobre la mortalidad también es controversial y algunos especialistas sugieren una mayor mortalidad con la edad, en particular después de los 40 años de edad y después de un diagnóstico temprano, mientras que otros no han confirmado este nexo. En general, no parece haber un aumento de la mortalidad entre los pacientes con EC, sobre todo entre los diagnosticados en una edad avanzada o con muy larga evolución. La magnitud del riesgo es relativamente pequeña y las divergencias en los estudios pueden deberse a diferentes poblaciones, los tiempos de la agenda y la duración del seguimiento. Una mayor mortalidad en la EC en comparación con la CUCI puede ser efecto en parte de los hábitos de fumar, dado que los pacientes con EC tienen más probabilidades de ser fumadores activos y poseen una mortalidad superior en general. En cuanto a las edades de la población, se requiere más información para responder definitivamente a la cuestión del efecto del envejecimiento sobre la aparición y la gravedad de la EII.

Manifestaciones clínicas y pronóstico Enfermedad de Crohn La EC es una enfermedad heterogénea que se clasifica de acuerdo con la edad al momento del diagnóstico, localización y comportamiento. La clasificación de Montreal (modificación de la clasificación de Viena) considera la edad del paciente al momento del diagnóstico como sigue: antes de los 16 años, entre los 17 y 40 años y después de los 40 años. La presentación de la enfermedad entre individuos diagnosticados antes de los 40 (promedio, 52.2 años) fue similar a los diagnosticados después de los 40 (promedio, 24 años). Informes recientes sugieren una mayor proporción de enfermedad colónica aislada con una mayor afectación del recto y sigmoides en aquellos pacientes de 55 a 60 años. El pronóstico fue variable, lo cual pudo deberse a un pequeño número de pacientes, diferencias en la presentación y tratamiento, así como una mala clasificación de otros trastornos, entre ellos colitis isquémica o colitis diverticular (cuadro 55-1).

Cuadro 55-1. Diferencias en la presentación de la enfermedad inflamatoria intestinal en poblaciones de edad avanzada Enfermedad de Crohn (edad del diagnóstico >40 años)

Colitis ulcerosa crónica inespecífica (edad del diagnóstico >50 años)

Síntomas

No existe diferencia en comparación con pacientes con la misma distribución y comportamiento

Puede ser menos grave con algunos síntomas atípicos, como estreñimiento

Distribución de la enfermedad

Lo más común es la enfermedad colónica aislada (típicamente no estenosante ni penetrante)

Lo más común es la enfermedad distal izquierda o proctosigmoiditis

Gravedad

No existe diferencia en comparación con pacientes con la misma distribución y comportamiento

El primer ataque suele ser más grave

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

Estudios posteriores de los centros de referencia han encontrado que la proporción de sujetos con participación de colon se incrementa con el paso de la edad en el diagnóstico. De los casos diagnosticados después de los 40 años de edad, 48% tuvo compromiso colónico aislado al compararlo con 28% y 20% de los diagnosticados entre las edades de 20 y 40 y antes de los 20 años de edad, respectivamente. En un estudio poblacional de Gran Bretaña a partir de 2004, 66% de los pacientes diagnosticados a los 60 años de edad o más había tenido afectación colónica aislada. Además, la proporción de sujetos con comportamiento inflamatorio (no estenosante ni penetrante) también se incrementó entre los individuos diagnosticados después de los 40 años de edad. Aunque las probabilidades en general para la resección fueron similares entre los pacientes mayores y menores de 60 años, el uso de la azatioprina y la probabilidad de hospitalización por un segundo brote fueron menores en los casos diagnosticados después de los 60 años de edad. Estos tres estudios sugieren que la enfermedad con afectación colónica aislada es más común en la comunidad, respecto de las poblaciones de referencia y es menos grave entre los pacientes de edad avanzada.

Colitis ulcerosa crónica inespecífica Aunque el sangrado rectal y la diarrea son todavía la presentación más común de la CUCI a cualquier edad, los pacientes de edad avanzada (más de 50 años de edad) con colitis ulcerosa rara vez pueden presentarse con síntomas atípicos, como el estreñimiento. Los individuos más jóvenes tienden a presentar síntomas más graves de diarrea, fiebre y pérdida de peso, pero las diferencias entre las personas mayores y menores son mínimas. Los pacientes de mayor edad tienden a sufrir proctocolitis y los sujetos más jóvenes colitis extensa. El primer ataque de colitis casi siempre es más grave en los individuos mayores de 50 años de edad, con mayor duración de los síntomas y una mayor probabilidad de necesitar corticoesteroides orales. En general, la edad avanzada del enfermo no se relaciona con una peor calidad de vida en general. Una mejor calidad de vida se vincula con la falta de síntomas clínicos y una mayor duración de la enfermedad, lo que sugiere que los pacientes pueden adaptarse a su enfermedad (cuadro 55-1).

Tratamiento Tratamiento médico Infortunadamente, existe escasa información que compare de forma directa el tratamiento entre pacientes mayores y jóvenes, pero los resultados son al parecer similares. El tratamiento de la EC y la CUCI se revisa de forma detallada en otra parte y se basa en la gravedad clínica de la

enfermedad, localización de la enfermedad de Crohn y la evolución de la enfermedad. Esta revisión se centra en cuestiones relativas al tratamiento de la EII en personas de edad avanzada. La mesalazina es el pilar terapéutico de la CUCI leve a moderada. Todas las formas son igualmente efectivas, pero la osalazina (no disponible en México) puede causar diarrea en algunos pacientes. Los supositorios de mesalazina, enemas solos o en combinación con mesalazina oral son eficaces entre los individuos con CUCI con proctitis, proctosigmoiditis o colitis izquierda. Los sujetos de edad avanzada pueden tener dificultad para retener los supositorios o enemas a causa de las dificultades con la incontinencia anal debida a un compromiso del esfínter anal. La incontinencia anal es frecuente en la población geriátrica general, con tasas tan altas como 10 a 25% en personas hospitalizadas y de 4% en los pacientes ambulatorios. La continencia puede estar más comprometida si existe inflamación del recto con síntomas que se tornan más evidentes después de iniciar el tratamiento. Si la retención del enema es un problema, se puede reducir el volumen del enema con un beneficio para el paciente. Otras opciones para el tratamiento tópico incluyen enemas de esteroides (hidrocortisona o prednisona) para proctosigmoiditis o colitis del lado izquierdo, y la espuma de hidrocortisona o budesonida para la proctitis. Los preparados de espuma se retienen mejor y producen menor incontinencia. El tratamiento con mesalazina casi nunca es efectivo en la EC, aunque puede tener una función en la presentación de leve a moderada. Los antibióticos, aunque no son útiles en la CUCI, son benéficos en algunos casos de EC. El metronidazol es eficaz en algunos pacientes con EC de colon, como tratamiento posoperatorio para prevenir la recidiva después de resecciones ileocólicas y en el tratamiento de la fístula anal. Por desgracia, los efectos secundarios conducen a menudo a la suspensión de este fármaco. La molestia más común es la neuropatía sensorial periférica, que se vincula más con el uso crónico, pero también puede ocurrir cuando se aplican dosis altas por periodos cortos. Esto requiere un cuidadoso análisis con el paciente, así como vigilancia. Antes de iniciar el tratamiento se debe realizar un historial cuidadoso para excluir una neuropatía preexistente, porque si bien suele ser infrecuente, es más común en los ancianos, 4% después de los 55 años de edad. La neuropatía preexistente se observa típicamente en relación con la diabetes, pero puede tener múltiples causas. En los enfermos con neuropatía preexistente se debe evitar el metronidazol. La ciprofloxacina se tolera mejor, pero los datos definitivos sobre su uso son escasos. Una complicación muy rara de este fármaco es la rotura del tendón de Aquiles, un riesgo que aumenta con la edad y el consumo de corticoesteroides. En los pacientes con CUCI en quienes falla la mesalazina o presentan una enfermedad moderada a grave, o aquellos con EC activa, los corticoesteroides parenterales u orales son efectivos. Sin embargo, entre los pacientes

Capítulo 55. Enfermedad inflamatoria intestinal

hospitalizados con EC, el tratamiento con corticoesteroides se vincula con una mayor estancia intrahospitalaria en pacientes mayores de 50 años, y esto persiste después del ajuste por la gravedad de la enfermedad. Estos medicamentos propician más efectos adversos en las poblaciones de edad avanzada como la osteoporosis, fracturas óseas, cambios en el estado mental, diabetes e hipertensión. El riesgo de osteoporosis es mayor en los ancianos, sobre todo entre las personas con trastornos inflamatorios crónicos como la CUCI y EC y los que están bajo tratamiento con corticoesteroides. Para la EII en general, la prevalencia se ha calculado en 15%. La Fundación Americana de Crohn y Colitis ha recomendado para el diagnóstico de la EII la realización de exámenes para la osteoporosis a través de densitometría ósea y sugiere repetirla l2 a 18 meses después. Otras valoraciones deben efectuarse según sean la evolución clínica del paciente y la necesidad de continuar los corticoesteroides. La liberación entérica de la budesonida ha reemplazado el uso de la mesalazina como fármaco de primera línea para la inducción de la remisión de la EC leve a moderada y que afecta el íleon terminal o el colon ascendente. La budesonida actúa de forma tópica y tiene un elevado metabolismo de primer paso en el hígado, lo cual minimiza pero no elimina los efectos adversos relacionados con los esteroides. No existe información disponible acerca de las diferencias en la eficacia y toxicidad entre pacientes mayores y jóvenes. Entre los pacientes que reciben corticoesteroides, el tratamiento inmunomodulador se inicia normalmente a fin de facilitar la interrupción de los corticoesteroides y mantener la remisión de la enfermedad. Sea para la CUCI o la EC, la azatioprina o la 6-mercaptopurina son efectivas para este propósito. Estos agentes requieren tres a cuatro meses de terapia para ser eficaces y no hay estudios que demuestren una diferencia en la eficacia, metabolismo o toxicidad en los pacientes mayores en comparación con los sujetos más jóvenes. Sin embargo, la vigilancia hematológica es esencial en todos los individuos con un potencial significativo de interacciones farmacológicas. La más importante de éstas en los ancianos es la relacionada con alopurinol. Éste se administra con regularidad en las personas mayores para la gota y puede ocasionar efectos significativos de toxicidad de la médula ósea en combinación con azatioprina o 6-mercaptopurina. La toxicidad se debe a la inhibición de la xantina oxidasa por el alopurinol, que es importante en la descomposición de estos inmunomoduladores. A pesar de la reducción de la dosis recomendada de azatioprina o 6-mercaptopurina, la toxicidad hematológica aún se ha notificado, lo que destaca la necesidad de una supervisión estrecha. El empleo del metotrexato parenteral también es útil como tratamiento primario o para facilitar la suspensión de los corticoesteroides en la EC; no hay evidencia de variaciones en la eficacia entre los diferentes grupos de edad y los de menor edad. Vigilar la toxicidad hepática con este fármaco podría ser más

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importante en los ancianos debido al mayor potencial de enfermedad hepática preexistente en comparación con los sujetos más jóvenes. En los últimos 10 años, los tratamientos biológicos que inhiben el factor de necrosis tumoral, como infliximab, adalimumab y certolizumab, han revolucionado el tratamiento de la EII. Estos fármacos son muy eficaces en la inducción y mantenimiento de la remisión y son alternativas atractivas para los corticoesteroides por vía oral o parenteral en la EC, estenosante o no penetrante. El infliximab y el adalimumab también han demostrado utilidad para actuar en la EC fistulizante y el infliximab en la CUCI. No hay evidencia actual de que la eficacia de estos agentes se vea alterada por la edad de la persona o la edad al momento del diagnóstico. El infliximab es un fármaco utilizado en la artritis reumatoide y en un estudio se observó una tendencia hacia las infecciones graves que requirieron la interrupción del medicamento entre los pacientes mayores de 70 años. Sin embargo, esto no se demostró en un ensayo aleatorio. En virtud de la complejidad del tratamiento de la EII, los pacientes suelen tomar combinaciones de fármacos, incluidos los corticoesteroides, inmunomoduladores, agentes biológicos, o narcóticos. Es difícil determinar la determinación de la toxicidad individual de estas sustancias debido al pequeño número de sujetos. Sin embargo, Lichtenstein et al. desarrollaron un registro de 6 290 pacientes con EC con 3 179 individuos sometidos a la administración de infliximab para determinar el riesgo de toxicidad. En un análisis multivariado, la edad y la duración de la enfermedad se vincularon con un ligero aumento de las tasas de mortalidad. Sin embargo, la mayor influencia sobre la mortalidad se identificó con el uso de la prednisona, que elevó las probabilidades de muerte dos veces. Por otra parte, la prednisona y los estupefacientes precipitaron un incremento del doble de las infecciones graves. El infliximab no incrementó la mortalidad o el riesgo de infecciones oportunistas graves.

Tratamiento quirúrgico Las medidas quirúrgicas en la EC no son curativas, pero están indicadas cuando fracasa el tratamiento médico o se desarrollan complicaciones de la enfermedad. Las complicaciones incluyen perforación con absceso o formación de fístula y obstrucción. Es posible la presencia de malignidad, en particular en la colitis de larga evolución y el tratamiento es la proctocolectomía con ileostomía terminal. El riesgo del procedimirento quirúrgico para una enfermedad intestinal no neoplásica decrece con la edad. La edad al momento del diagnóstico en mayores de 40 años y la enfermedad colónica (una localización común en el viejo) se relacionaron de forma independiente con bajas tasas de intervenciones quirúrgicas. Los pacientes mayores con afectación aislada ileocecal de la enfermedad tuvieron tasas similares respecto de los pacientes más

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

jóvenes. En el caso de la CUCI, la operación es curativa y por lo regular se indica por la presencia de displasia colónica o enfermedad refractaria al tratamiento médico. La proctocolectomía con reservorio ileoanal (RIA) es la operación preferida en la mayoría de los pacientes. El reservorio ileal se crea casi siempre en dos etapas. En la primera se practica la proctocolectomía, la construcción del reservorio ileal y una ileostomía derivativa de protección de la anastomosis del RIA. En una segunda etapa se lleva a cabo el cierre de la ileostomía de protección unos tres meses después, como mínimo. La realización de una ileostomía terminal (sin RIA) es más apropiada en otros pacientes. La elección del tipo de técnica quirúrgica depende de la indicación del procedimiento y los factores específicos del paciente. Algunos estudios han mostrado una morbilidad ligeramente superior, medida por el índice de los síntomas, y mayores tasas de incontinencia anal y frecuencia de evacuaciones en pacientes mayores de 45 o 50 años. Sin embargo, la inmensa mayoría de los individuos mayores está satisfecha con su resultado posoperatorio. Las tasas de fracaso del reservorio (pouch) entre los pacientes jóvenes y mayores fueron similares, al igual que las tasas de inflamación del reservorio (pouchitis). La Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto recomienda que “la edad cronológica en sí no debería ser un criterio de exclusión” para la realización del reservorio ileoanal. La óptima selección del paciente es importante y la operación se restringe a los sujetos motivados, sin problemas cognoscitivos o alteración de la función del esfínter anal.

Enfermedad inflamatoria intestinal y cáncer colorrectal Los factores de riesgo más importante para el cáncer de colon entre pacientes con CUCI y EC son la duración de la enfermedad y la extensión, con el mayor riesgo en los pacientes con pancolitis de larga duración. La siguiente revisión se aplica también a la colitis de la enfermedad de Crohn. El diagnóstico a mayor edad no es un factor de riesgo para la CUCI relacionada con el cáncer de colon. El tratamiento médico actual es eficaz en el aplazamiento de la colectomía, pero el riesgo de cáncer colorrectal sigue presente y se incrementa con el tiempo. La clave para modificar los resultados es la detección temprana de la displasia; los cambios precancerosos en la CUCI se reconocen por medio de la colonoscopia con biopsias cada uno a dos años. Este proceso comienza después de ocho años de pancolitis y 10 a 15 años de colitis del lado izquierdo, por lo cual el riesgo de desarrollar cáncer se torna considerable. La proctitis no se vincula con un mayor riesgo. Al contrario de lo observado con los cánceres de colon esporádicos, secundarios a la secuencia adenoma-carcinoma, los cánceres relacionados con la CUCI se desarrollan en un lapso entre la inflamación

crónica del colon y la regeneración. A diferencia de los adenomas (la lesión precancerosa en las tumoraciones no vinculadas con la colitis ulcerosa), estas anomalías pueden observarse en la colonoscopia. La lesión precancerosa en la CUCI se reconoce como una lesión plana y puede no ser evidente en la colonoscopia. Infortunadamente, los métodos actuales de vigilancia se basan en particular en múltiples biopsias de colon (por lo menos 32), con la esperanza de recoger la displasia, pero son imperfectos. Los patólogos dividen la displasia en bajo y alto grados. El grado de displasia predice la probabilidad de desarrollar cáncer colorrectal en lo futuro y la presencia de malignidad coexistente que no fue evidente durante la colonoscopia. La colectomía se recomienda cuando existe el hallazgo de displasia. Los métodos actuales de vigilancia mediante endoscopia con solo luz blanca son imperfectos. La cromoendoscopia o cromatoendoscopia implican la aplicación por pulverización de un colorante en solución, habitualmente índigo carmín o azul de metileno, a la mucosa colónica, además de magnificación de la imagen, lo que mejora la detección de la displasia. En la actualidad existen colonoscopios con filtros de luz que hacen innecesaria la aplicación de dichos colorantes directamente en la mucosa colónica. En Estados Unidos, la cromatoendoscopia se recomienda en las directrices de vigilancia para la detección de la displasia en la CUCI, pero esta práctica no ha ganado amplia aceptación. En México es limitada aún, pero ya está disponible en algunos centros. El riesgo de desarrollar pólipos de colon esporádicos se incrementa con la edad. En realidad, entre la población general de 48 a 62 años sometida a una colonoscopia, 9% a 18% tiene adenomas detectados. Con los avances en el tratamiento de la CUCI, los pacientes mantienen su colon más tiempo y ello incrementa el riesgo de displasia, pero también cada vez es mayor la probabilidad de que desarrollen pólipos esporádicos (sin relación con la CUCI). Estos pólipos esporádicos se pueden confundir con la displasia más difícil de detectar, la displasia vinculada con la lesión o una masa que podría indicar una displasia de alto grado y exigir colectomía. La capacidad de diferenciar entre un pólipo esporádico y una lesión tipo displasia vinculada con la lesión o masa se abordó en dos estudios que sugieren que la polipectomía simple era suficiente entre lesiones caracterizadas como pólipos esporádicos, con la ausencia de cáncer resultante después de cuatro años. Las características que sugieren un pólipo esporádico son lesión fuera de la zona histológicamente evidente de colitis, una lesión pediculada o un nódulo discreto, enfermedad de corta duración, ausencia de displasia alrededor del pólipo, o ausencia de colangitis esclerosante primaria. Con estos criterios, cerca de 50% tuvo pólipos recurrentes con futura vigilancia en ambos estudios, sólo un paciente desarrolló una lesión tipo displasia vinculada con la lesión o masa en el seguimiento y no se encontraron datos de malignidad. Aunque el número de pacientes que se siguió fue pequeño, los hallazgos sugieren que en una lesión que cumple con los criterios de un pólipo esporádico la conducta conservadora

Capítulo 55. Enfermedad inflamatoria intestinal

de una polipectomía simple seguida de una vigilancia cuidadosa continua puede postergar en algunos pacientes la colectomía. No obstante, se requieren más datos acerca de este abordaje y su aplicación en los pacientes. El hallazgo de un “pólipo” de colon en un sujeto con CUCI de larga evolución es todavía un dilema para los clínicos y la decisión de practicar la colectomía se debe basar en los hallazgos clínicos, la idoneidad para el paciente y su preferencia, después de analizar el riesgo y la incertidumbre clínica.

Diagnóstico diferencial y complicaciones El diagnóstico de la EII puede ser en particular difícil de establecer en pacientes geriátricos. La EII pude complicarse por infecciones y fármacos o puede confundirse con otros trastornos, entre ellos colitis microscópica, colitis inducida por AINE, colitis diverticular o colitis isquémica (cuadro 55-2). Las enfermedades malignas, sobre todo linfoma del intestino delgado, son una anomalía particular y preocupante en la población geriátrica, ya que puede simular el cuadro de la EII o complicar la EII existente. Aunque las técnicas han mejorado, el diagnóstico de malignidad todavía es difícil y se requiere un alto grado de sospecha. Otros trastornos como la amiloidosis, vasculitis y enteritis por radiación también deben considerarse en algunos pacientes.

Infección Las infecciones gastrointestinales son una importante causa de diarrea en el viejo, que resulta en morbilidad y

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mortalidad elevadas. En una comparación realizada entre individuos sanos de 21 a 24 años con pacientes de 67 a 88 años, los sujetos mayores tienen alteraciones de las concentraciones de “bacterias probióticas” (bifidobacterias y lactobacilos) que podrían elevar el riesgo de infecciones entéricas. Los brotes de origen común son más probables en los asilos de ancianos o casas de retiro. Entre todos los sujetos con diarrea, incluidos los que tienen EII, los estudios sistemáticos deben excluir patógenos infecciosos comunes, como Salmonella, Shigella, Campylobacter y Clostridium difficile. Otros patógenos menos comunes deben descartarse con base en la presentación clínica. Por ejemplo, Yersinia enterocolitica puede producir ileítis y simular una EII. Los laboratorios clínicos pueden presentar variaciones en la realización de las pruebas sistemáticas de la materia fecal, por lo cual los clínicos deben hacer solicitudes específicas acerca de los patógenos cuando se sospechen. Esto es en especial útil en el caso de Escherichia coli O157:H7, que es una causa frecuente de diarrea con sangre y que puede ocasionar una significativa morbilidad y mortalidad. Entre los patógenos entéricos, los pacientes geriátricos son más susceptibles a C. difficile. La presentación clínica de la enfermedad vinculada con C. difficile (EVCD) puede variar desde una diarrea acuosa hasta una colitis aguda grave. Entre los años 2 000 y 2 005 se observó en Estados Unidos un aumento anual de 23% de las hospitalizaciones por EVCD. La tasa de letalidad se duplicó de 1.2% en 2000 a 2.3% en 2004 debido a una mayor virulencia del microorganismo. Las tasas fueron más altas y se incrementaron de manera notoria en los pacientes mayores de 65 años. La EII (CUCI o EC) incrementa el riesgo de la EVCD. La incidencia de esta última entre los pacientes hospi-

Cuadro 55-2. Causas comunes de diarrea crónica e inflamación intestinal en el anciano Causa

Presentaciones comunes en el anciano

Cuadros específicos en poblaciones geriátricas

Infección por Clostridium difficile

Diarrea acuosa o sanguinolenta que puede causar fiebre

Mayor presencia, infección, morbilidad y mortalidad en pacientes mayores de 65 años

Colitis microscópica

Diarrea acuosa sin sangrado o fiebre. Con amplios límites de gravedad; más común a los 50 años

Causa de 20% de la diarrea crónica en los mayores de 70 años. Podría relacionarse con enfermedad celiaca

Colitis diverticular

Sangrado rectal, dolor abdominal, cambios en los hábitos intestinales, es más común después de los 60 años

Existe una colitis segmentaria en el área de los divertículos que puede confundirse con enfermedad de Crohn

Colitis inducida por antiinflamatorios no esteroideos

Gran variedad de signos y síntomas, incluidos rectorragia, dolor abdominal, obstrucción o perforación intestinal

Puede simular EII o isquemia intestinal. Puede empeorar la EC o CUCI existente

Colitis isquémica

Existe colitis segmentaria en “zonas limitadas” del Inicio repentino del dolor y presencia de colon. El factor iniciador puede no encontrarse en los diarrea con sangre pacientes mayores

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

talizados con EII se duplicó en la EC y se triplicó en la CUCI de 1998 a 2004. La mayor parte de las infecciones se adquirió antes de la hospitalización. La EVCD presupone una evolución más agresiva en los pacientes con EII y posee mayores tasas de complicaciones, hasta cuatro veces más mortalidad en comparación con los que únicamente ingresan con EII sola. Estos hallazgos subrayan la necesidad de índices elevados de sospecha entre los pacientes con EII que se presentan con diarrea, aun en ausencia de exposición a antibióticos u hospitalización.

Colitis microscópica La colitis microscópica (CM) es una enfermedad inflamatoria crónica que constituye una importante causa de diarrea acuosa crónica en el paciente anciano. La CM se divide en el plano histológico en linfocítica (CL) y colagenosa (CC), con una colonoscopia normal. La CC es más común en mujeres. La CM representa 10% en todos los pacientes con diarrea crónica y 20% en los mayores de 70 años. En la población general, la incidencia en la población europea y la de Estados Unidos varía de 1.8 a 7.1 por 100 000 para la CL y de 4.4 a 12.6 por 100 000 para la CC. Las tasas más elevadas proceden de los estudios más recientes, probablemente debido a un umbral más bajo para la colonoscopia con biopsia debido a una mayor sensibilización del médico ante esta afección. Esta mejoría puede explicarse en parte por el aumento de las tasas globales de la colonoscopia y la sigmoidoscopia a lo largo del tiempo. La incidencia de CM aumenta con la edad de modo más notable después de los 50 años y el diagnóstico se determina casi siempre en la sexta o séptima décadas de la vida. Los pacientes mayores de 65 años son dos veces más propensos a diagnosticarse con CM en comparación con los menores de 65 años, con tasas de incidencia mayores de 30 por 100 000. Aún no se ha dilucidado qué proporción de esto representa un aumento real de la incidencia en la población de edad o una disminución del umbral para la colonoscopia. Aunque 10% de los pacientes con CM tendrá enfermedad celiaca, en ausencia de malabsorción, las pruebas sistemáticas para la enfermedad celiaca no son recomendables. La CM también se ha vinculado con hipotiroidismo. A pesar de que existe inflamación crónica en la CM, no parece haber ningún aumento del riesgo de cáncer de colon, según una serie de pacientes con CC seguida durante siete años. El curso clínico de CM es variable con un tratamiento destinado a controlar los síntomas. En casos leves con control de los alimentos irritantes y con ayuda de los agentes antidiarreicos, se pueden mitigar los síntomas. A medida que aumenta la gravedad pueden ser necesarios los tratamientos médicos como la mesalazina, budesonida de liberación entérica o corticoesteroides sistémicos. En raras ocasiones se precisan los inmunomoduladores o una colectomía. Los pacientes mayores pueden tener

un curso más benigno con una mayor probabilidad de remisión espontánea y control más fácil de la enfermedad, como lo sugiere un menor uso de la mesalazina y los corticoesteroides. Entre los pacientes que requieren estos últimos fármacos, 23 y 54%, respectivamente, consumieron AINE en comparación con sólo 6% sin tratamiento o terapia antidiarreica. Sin embargo, la suspensión de los AINE no representó ninguna mejoría. Este resultado contrasta con los informes de mejoría con la interrupción de los AINE y la recurrencia de los síntomas con la reexposición. En un caso, la diarrea cesó y los cambios histológicos se invirtieron cuando se suspendió el ácido acetilsalicílico. Otros investigadores no han encontrado ningún nexo entre los AINE y el desarrollo de CM. Todos estos estudios tienen en contra el pequeño tamaño de la muestra y sus conclusiones son limitadas. En general, la evidencia sugiere una función de los AINE en el desarrollo y el empeoramiento de curso en el CM. Dada la mayor proporción de ancianos con CM y las elevadas tasas de uso de AINE en esta población, en comparación con las poblaciones más jóvenes, estos fármacos deben evitarse en el contexto de la CM.

Colitis diverticular La diverticulosis afecta a más de la mitad de las personas mayores de 60 años; se describe en otro apartado. La colitis diverticular es una causa importante de sangrado rectal, dolor abdominal y cambio de los hábitos intestinales, pero es relativamente infrecuente, con sólo 3% de desarrollo de inflamación en la mucosa que rodea a los divertículos. La colitis segmentaria se presenta en individuos mayores de 60 años y puede simular el aspecto endoscópico e histológico de la EC. La inflamación se limita al segmento que contiene los divertículos, sin afectación del recto y aspecto normal del intestino no lesionado en la endoscopia y la histología. La colitis crónica inespecífica puede contener granulomas en el plano histológico y la confusión aumenta aún más con la EC. Sin embargo, la colitis diverticular representa una entidad clínica distinta y separada de la EC, como se muestra en los estudios de evolución natural de la enfermedad, y es independiente de la diverticulitis típica. Infortunadamente, no existen estudios aleatorios sobre el tratamiento para la colitis diverticular. Las recomendaciones se basan en los informes que cuentan con relativamente pocos pacientes. Entre los 19 individuos de un protocolo, 14 respondieron al tratamiento conservador con dieta alta en fibra o antibióticos, con fracasos de la respuesta a la mesalazina (tres pacientes) o enemas de esteroides y mesalazina (dos pacientes). La mayoría de los sujetos tratados con mesalazina tiene excelentes resultados. Se notificaron tasas de respuesta de 80% a los seis meses entre los 21 pacientes que tomaban mesalazina oral.

Capítulo 55. Enfermedad inflamatoria intestinal

Cinco pacientes respondieron de forma inicial, pero no estaban conformes con esta terapia y recayeron; tres pacientes reaccionaron a la mesalazina y requirieron prednisona. Las tasas de respuesta fueron de 100% en los 14 pacientes tratados con 2.4 g/d de mesalazina oral y 2 g/d de mesalazina en enema por seis semanas. En estos 14 individuos, el tratamiento se suspendió y sólo un sujeto tuvo una recaída clínica y endoscópica a un año. Tras considerar que un enfoque conservador puede ser eficaz en la enfermedad inflamatoria intestinal en el anciano, 455 pacientes con tratamiento a base de mesalazina oral y tópica parecen ofrecer la mejor tasa de respuesta a largo plazo entre los enfermos con colitis diverticular. Para los pacientes que no responden al tratamiento conservador, antibióticos o mesalazina, los enemas de esteroides pueden proporcionar un beneficio, con una minoría de pacientes que requiere medidas quirúrgicas.

Antiinflamatorios no esteroideos Aunque muchos fármacos pueden inducir inflamación gastrointestinal, los más comunes y posiblemente los más importantes son los AINE. Éstos pueden ocasionar un gran número de complicaciones en el intestino delgado y grueso, desde ulceración o sangrado hasta la perforación o estenosis. Los hallazgos mucosos pueden variar desde una inflamación aguda hasta la inflamación crónica inespecífica con fibrosis. La perforación también es posible, sobre todo entre los sujetos con diverticulosis. La relación más sólida de los AINE y la EII se observa con la CUCI y la EC. Los pacientes con CUCI que recayeron tuvieron dos veces más antecedente de uso crónico de AINE. Estudios posteriores han apoyado estos hallazgos. La tasa de recaída fue mayor a 20% para los pacientes con CUCI y EC, cuando los pacientes se trataron con un inhibidor no selectivo de la ciclooxigenasa, no un AINE convencional, durante cuatro semanas. La mayoría de los individuos que recayeron lo hizo en los nueve primeros días del consumo de estos fármacos. Ninguno de los pacientes tratados con paracetamol recayó. Las personas asignadas a paracetamol, nimesulida (inhibidor selectivo de la COX-2) o ácido acetilsalicílico (inhibidor selectivo de la COX-1) tuvieron menores índices de recaída que aquellos que tomaban los agentes no selectivos. En un estudio aleatorio que comparó el celecoxib (inhibidor selectivo de la COX-2) con el placebo en pacientes con CUCI en remisión, las tasas de recaída luego de 14 días fueron similares, en 3 y 4%, respectivamente. Todos los pacientes se hallaban bajo el tratamiento de

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mantenimiento con mesalazina o azatioprina/6-mercaptopurina. No resultaba claro si la dosis de celecoxib en este estudio trataba la artritis o la artropatía en esta población. Por otra parte, el rofecoxib se ha vinculado con el riesgo cardiovascular y se ha retirado del mercado, mientras que los resultados del celecoxib con respecto a esta toxicidad han sido inconsistentes, lo que exige tener precaución en su administración. Las artralgias y artritis son quejas que aún son comunes en los ancianos y también entre las personas con EII. La artritis periférica de la EII suele responder al tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal subyacente activa. En cambio, casi nunca lo hace la artritis axilar, conocida como espondilitis anquilosante y sacroileítis. El uso ocasional de un AINE es probablemente seguro, pero muchos pacientes requieren el control del dolor a largo plazo y no pueden responder al paracetamol. En estos casos, infortunadamente, los médicos tienen pocas opciones eficaces, y es preciso tomar la decisión de utilizar los AINE en estos pacientes, cuando el beneficio para la calidad de vida supera los riesgos. Aunque los inhibidores selectivos de la COX-2 pueden ofrecer una mejor opción, la evidencia no es clara y la toxicidad cardiovascular debe considerarse en la prescripción de estos agentes.

Colitis isquémica La colitis isquémica es una anomalía común en los ancianos con una edad media de presentación de 68 años. La colitis isquémica es el resultado de una interrupción del suministro de sangre en el colon y ello provoca una colitis segmentaria que se puede confundir con la EC. Las zonas afectadas tienden a localizarse en segmentos vasculares que son más susceptibles; las más de las veces se preserva el recto debido a su rico suministro de sangre. Existen múltiples causas de esta alteración, como insuficiencia cardiaca, enfermedad tromboembólica, estados de hipercoagulabilidad y fármacos. La mayoría de los pacientes se presenta con dolor súbito y diarrea con sangre, además de hallazgos típicos de una colitis segmentaria en la tomografía computarizada que pueden confirmarse con una rectosigmoidoscopia o una colonoscopia con biopsia. El tratamiento es en gran medida de apoyo y sólo una minoría de sujetos necesita medidas quirúrgicas. La biopsia, la presentación clínica y el curso son útiles para distinguir esta entidad de otras EII. La colonoscopia completa debe orientarse además a descartar malignidad, una causa poco frecuente pero importante de esta presentación, especialmente en los ancianos.

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

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Sección E

GENITOURINARIO

capítulo

56

Valoración del paciente con hiperplasia prostática Aarón Torres García

La próstata es un órgano localizado en la base de la vejiga que rodea por completo el nacimiento de la uretra. Cuando aumenta de tamaño, comprime la uretra prostática con los consiguientes problemas de obstrucción que suelen iniciarse a partir de los 50 años y que se incrementan con la edad. La valoración del paciente con hiperplasia prostática es un problema de objetividad porque muchas veces la gravedad de los síntomas no refleja de manera adecuada el grado de obstrucción urinaria. Por otra parte, el médico no se plantea correctamente la pregunta en torno de cuál de todos los problemas de una próstata crecida desea modificar a fin de elegir el tratamiento más apropiado. Al margen de lo anterior, el paciente envejecido representa situaciones especiales que requieren mayor dinamismo y sentido práctico, tanto para el estudio como para la toma de decisiones terapéuticas. El paciente cuya próstata causa problemas presenta varios factores que deben tomarse en consideración para decidir la institución de tratamiento y seleccionar el adecuado: síntomas, obstrucción, posibilidad de cáncer, tamaño de la próstata y repercusión en el estado general. La interrelación entre estos factores hace posible determinar la magnitud del problema y elegir con objetividad el tratamiento. A continuación se revisan con detalle estos aspectos con objeto de interrelacionarlos y tomar decisiones terapéuticas.

Síntomas La obstrucción impide el flujo libre de la orina, en tanto que la irritación provoca inflamación en el detrusor de la vejiga y estimula a los receptores adrenérgicos de la vejiga y la uretra prostática. Los síntomas obstructivos están presentes en 50% de los casos y se caracterizan por disminución del calibre y la fuerza del flujo urinario, titubeo inicial, flujo intermitente o por aspersión y tenesmo urinario. Éstos representan el obstáculo causado por la reducción de la luz de la uretra prostática comprimida por el crecimiento de la zona de transición de la próstata. Los síntomas de irritación aparecen en 80% de los pacientes y consisten en urgencia miccional, incontinencia de urgencia, polaquiuria y nicturia. Estos síntomas no son exclusivos de la hiperplasia prostática; también pueden observarse en trastornos inflamatorios de la próstata y anomalías vesicales secundarias a infecciones urinarias bajas, litiasis vesical y neoplasias. Otros síntomas y signos menos usuales también pueden presentarse con la hiperplasia prostática (cuadro 56-1). Una de las dificultades clínicas estriba en mantener la suficiente objetividad para medir la intensidad de los síntomas antes y después del tratamiento, ya que no resulta fácil para el paciente ni para el médico valorar la mejoría. Con el afán 443

444

Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

Cuadro 56-1. Síntomas originados por hiperplasia prostática Síntomas obstructivos ■

Disminución del calibre y fuerza del flujo urinario Interrupción del flujo urinario ■ Titubeo miccional ■ Goteo posmiccional ■

Síntomas de irritación ■

Nicturia Frecuencia urinaria ■ Urgencia urinaria ■ Tenesmo vesical ■

Otros síntomas ■

Flujo miccional no cilíndrico Dolor en el glande ■ Disfunción sexual eréctil ■ Hematuria ■ Dolor suprapúbico ■ Disuria ■

de determinar la importancia de los síntomas y su evolución en forma objetiva durante los diferentes tratamientos algunas organizaciones han diseñado cuestionarios, entre ellos el de la American Urological Association que se basa en aspectos como vaciamiento incompleto, frecuencia, intermitencia, urgencia, chorro débil, tenesmo, nicturia y calidad de vida. De acuerdo con la magnitud de los síntomas, se asigna un número progresivo: cero cuando no hay molestia y cinco cuando ésta es grave. Al final se suman los puntos y el número define la relevancia de los síntomas. Si la suma es de cero a siete, son mínimos; entre ocho y 19, moderados; y entre 20 y 35, graves. Es importante realizar este tipo de valoraciones porque muchas veces el paciente se adapta a la mejoría, olvida fácilmente su mal estado anterior y acepta la diferencia hasta que la ve registrada con números.

Obstrucción El grado de obstrucción se torna evidente por la dificultad de conducción de la orina a través de la uretra prostática obstruida por el crecimiento de ésta. Los dos estudios más importantes para determinar la gravedad del problema son la uroflujometría y la cuantificación de la orina residual después de la micción. La obstrucción puede valorarse de forma adecuada al medir la cantidad de orina expulsada por unidad de tiempo. Para ello se le pide al paciente que orine en un aparato llamado uroflujómetro, de fácil empleo e interpretación. Sin embargo, debe tenerse cuidado porque diversos factores, como el estado del músculo detrusor o la cantidad de orina emitida, pueden alterar la interpretación.

En estos casos es posible emplear estudios urodinámicos más complejos, de manera específica los de flujopresión, pero son invasores y costosos. La uroflujometría se basa en el concepto de que un líquido emitido a través de un segmento tubular sale con cierta presión, establece una curva y se vacía en determinado tiempo. Cuando el segmento tubular, en este caso la uretra, se obstruye, la presión disminuye, la curva de presión se aplana y el tiempo de vaciamiento se alarga. La uroflujometría es la medida del volumen de orina que pasa por la uretra en una unidad de tiempo y se expresa en mililitros por segundo; es, sin duda, el estudio más sencillo, no es cruento y es el más útil para pacientes mayores de 50 años con síntomas prostáticos, no diabéticos y sin afectaciones neurológicas. Su correcto análisis permite identificar las curvas de las diversas causas de obstrucción, así como flujos urinarios irregulares secundarios a prensión abdominal o disinergia detrusor-esfínter. La orina residual posmiccional es otro parámetro relacionado con la obstrucción. Se mide con facilidad mediante ultrasonido transabdominal, con la ventaja de que se puede valorar el grosor de las paredes vesicales y la presencia de divertículos, litos y tumores no pequeños, además de determinar el volumen prostático; lo más importante es que tampoco es agresivo. Cuando no hay daños neurológicos vesicales, la determinación de la orina residual es de los pocos factores pronósticos de la falta de respuesta a los fármacos orales, así como del resultado del tratamiento. En la actualidad, los tratamientos difícilmente se indican sin este estudio. Cabe mencionar que la cistoscopia no es un estudio confiable para determinar la presencia de obstrucción prostática porque se visualiza de manera estática un fenómeno dinámico. Durante la micción, las fibras musculares del trígono contraen en dirección cefálica el cuello prostático, con lo que se logra el desplazamiento lateral de los lóbulos prostáticos y la abertura del canal uretral. Para que la cistoscopia tuviera valor tendría que efectuarse mientras el paciente orina, lo cual resulta complejo y poco práctico. Por otro lado, las cistoscopias efectuadas en pacientes bajo seguimiento de cáncer de vejiga no muestran una corelación entre una próstata que luce obstruida durante el procedimiento y la ausencia de síntomas de prostatismo, ni tampoco respecto de los hallazgos normales de la uroflujometría. Los únicos pacientes con síntomas prostáticos para los cuales se justifica la cistoscopia son aquellos con hematuria en quienes debe descartarse la posibilidad de un tumor vesical. En términos prácticos, la medición de la orina residual posmiccional y los resultados de la uroflujometría proporcionan una idea aproximada del problema de obstrucción en la mayoría de los pacientes.

Afectación del estado general Al respecto, la determinación de creatinina permite determinar la posibilidad de una insuficiencia renal por uropa-

Capítulo 56. Valoración del paciente con hiperplasia prostática

tía obstructiva. La creatinina elevada obliga a efectuar una ecografía renal para descartar hidronefrosis; el ultrasonido vesical muestra falta de vaciamiento, si bien es un parámetro poco confiable en las personas envejecidas. Por lo general, estos individuos tendrían que someterse a un procedimiento quirúrgico después de un periodo con sonda uretral para mejorar las condiciones metabólicas. En estos casos se debe ser muy cuidadoso porque la sonda limita la funcionalidad, predispone a infecciones y afecta el estado de ánimo.

Cáncer de próstata Todos los pacientes estudiados por síntomas de prostatismo deben someterse a una determinación de antígeno prostático específico y, en caso de sospecha, hay que descartar una neoplasia. La exploración rectal es de suma importancia, dado que en 30% de los individuos con neoplasia prostática el antígeno prostático específico es normal. En caso de sospecha, si los elementos mencionados no se hallan en concentraciones normales, debe considerarse una biopsia de la próstata por vía rectal guiada mediante ultrasonido. En los pacientes jóvenes con cáncer de próstata y síntomas por crecimiento prostático, estos últimos suelen mejorar de manera notoria después del tratamiento quirúrgico radical o la supresión hormonal. La radioterapia suele agravarlos. La supresión hormonal con fármacos como medida paliativa mejora de modo notable los síntomas urinarios de los adultos mayores que no requieren tratamiento curativo, ya sea por su edad o por el estado avanzado del tumor, y en los que presentan síntomas graves de prostatismo.

Tratamiento El tratamiento de la hiperplasia prostática puede ser médico o quirúrgico. El primero comprende una serie de medidas basadas en cuatro grandes grupos de fármacos: a) fitoterapia; b) bloqueadores adrenérgicos α; c) bloqueadores de reductasa 5-α, y d) antiandrógenos.

Fitoterapia Esta clasificación agrupa a diversos productos de origen vegetal que contienen fitoesteroles y citoesteroles, como los isoflavonoides y el cumestán, cuya composición química es similar a la del colesterol. No se conoce muy bien su modo de acción, pero se cree que su efecto se relaciona con desinflamación de la próstata, disminución de la testosterona ligada a proteínas, efecto estrogénico, inhibición de la reductasa 5-α y disminución del metabolismo del colesterol. Algunos extractos, como el de Serena repens, también reducen hasta en 30% el volumen prostático.

445

Los resultados notificados, casi siempre por los laboratorios farmacéuticos, hacen referencia a mejoría de los síntomas y el flujo urinario, en tanto que en otros estudios no se observan diferencias respecto del uso del placebo. Infortunadamente, excepto en el caso de la Serena repens, no se ha investigado adecuadamente para conocer el mecanismo de acción de estos fármacos. Este tipo de tratamiento ha ganado gran popularidad, sobre todo en Europa, donde constituye 50% de las prescripciones por hiperplasia prostática. Como principales ventajas puede mencionarse que los efectos secundarios son casi nulos y no producen reacciones adversas. Los extractos de plantas más empleados son los mencionados a continuación: Hypoxis rooperi, herba o fi adix, Sabal serrulatum (Serenoa repens), Curcubita pego, Pygeum africanum, Populus tremula, Echinacea purpura, Secale cereale, Prunus arborea y Prunus africana.

Bloqueadores adrenérgicos α La inervación del aparato urinario inferior se origina en tres núcleos medulares, simpático, parasimpático y somático. El músculo liso de la vejiga y la uretra reciben una inervación doble del sistema nervioso vegetativo, simpática y parasimpática. Estos centros y vías nerviosas están interrelacionados en los órganos efectores y ejercen su acción a través de neurotransmisores; en el nivel preganglionar, tanto simpático como parasimpático, se trata de la acetilcolina. El neurotransmisor posganglionar parasimpático también es la acetilcolina, mientras que en las terminaciones simpáticas es la noradrenalina, de tal forma que en el cuerpo vesical hay receptores colinérgicos y adrenérgicos β; en el trígono y el cuello, así como en la cápsula prostática y el músculo liso de la uretra prostática, los receptores son adrenérgicos α. Se sabe que 45% del volumen de la próstata normal corresponde a estroma fibromuscular, que se incrementa hasta en 60% en la glándula hiperplásica, donde la porción glandular representa sólo 40%. En la hiperplasia prostática se produce un aumento de volumen del estroma y el tejido muscular. El estímulo de los receptores adrenérgicos α incrementa el tono y, en consecuencia, la presión intrauretral, lo cual dificulta la salida libre de la orina. Se ha demostrado que hay receptores adrenérgicos α en el músculo liso de la uretra prostática, el cuello vesical y la cápsula prostática, de tal manera que el empleo de bloqueadores farmacológicos de estos receptores produce una “desestimulación” y, por lo tanto, una mejoría de las presiones que contribuyen a la obstrucción urinaria. En el cuadro 56-2 se enumeran los diversos bloqueadores adrenérgicos α, el tipo de actividad, la vida media y la intensidad de los efectos adversos, los cuales incluyen bloqueo de los receptores adrenérgicos del músculo liso arterial con la consiguiente hipotensión, por lo que debe tenerse especial cuidado en los pacientes hipotensos y en los hipertensos controlados con fármacos.

446

Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

Cuadro 56-2. Bloqueadores de receptores adrenérgicos α Fármaco

Actividad

Fenoxibenzamina Nicergolina Prazosina Alfuzosina Terazosina Doxazosina

Antagonista Antagonista Antagonista Antagonista Antagonista Antagonista

Vida media

Dosis

Efectos adversos

Corta Corta Corta Corta Larga Larga

3/día 3/día 2/día 3/día 1/día 1/día

+++ ++ ++ + + +

α α α α α α

Tratamiento hormonal de la hiperplasia prostática Puesto que la hiperplasia prostática es un proceso dependiente de andrógenos, el bloqueo de la producción gonadal de andrógenos o la captación de éstos por el tejido prostático producen una involución del crecimiento glandular prostático. Los fármacos que permiten bloquear la producción de andrógenos en los testículos son los agonistas Lh-Rh, entre ellos nafarelina, goserelina, leuprolida, bucerelina y triptorelina. Los antiandrógenos son fármacos que bloquean la proteína transportadora de dehidrotestosterona en el citoplasma de la célula prostática, de tal modo que la información no llega al núcleo y, por tanto, no hay síntesis de proteínas ni replicación celular; pueden mencionarse, entre otros, flutamida, bicalutamida, nilutamida y ciproterona. Como los análogos de la Lh-Rh, estos fármacos suelen utilizarse en el tratamiento del carcinoma de la próstata, pero casi siempre son de gran utilidad para pacientes de alto riesgo quirúrgico o con próstata voluminosa porque pueden hacer que el tamaño prostático involucione hasta 60%, con mejoría notable de los síntomas. Los bloqueadores de la reductasa 5-α (finasterida) resultan útiles para el tratamiento de la hiperplasia prostática, dado que reducen de manera notoria la dehidrotestosterona intraprostática sin bloquear la conversión de testosterona en dehidrotestosterona. También son eficaces en próstatas voluminosas y al parecer ofrecen mejores resultados cuando se vinculan con un bloqueador adrenérgico α.

Tratamiento quirúrgico Aunque es indudable que las medidas quirúrgicas son aún la opción terapéutica definitiva, deber ser la última de las alternativas, y, por lo general, es posible ofrecer antes un tratamiento médico. No obstante, hay indicaciones absolutas por las que se recomienda de forma inicial. Los tipos de tratamiento quirúrgico son básicamente tres: prostatectomía abierta, resección transuretral de la próstata y procedimientos de mínima invasión. La prostatectomía abierta fue el método más empleado hasta el advenimiento de la resección transuretral. Consiste en una incisión infraumbilical a través de

la cual se extrae el adenoma prostático, ya sea mediante incisión de la cápsula prostática (prostatectomía retropúbica) o a través de la vejiga (prostatectomía suprapúbica o transvesical). En la actualidad sólo se emplea cuando la próstata es excesivamente grande; comprende menos de 5% de las intervenciones quirúrgicas por hiperplasia prostática. La resección transuretral es el estándar de oro de la terapéutica quirúrgica de la obstrucción prostática. Consiste en insertar un tubo a través de la uretra, por el cual se introduce un aparato que permite ver, coagular y cortar con electricidad. Los resultados son excelentes, aunque la morbilidad puede ser elevada cuando no la practica un especialista bien entrenado y en el paciente correcto. Los pacientes ideales para este tratamiento son aquellos con próstatas menores de 60 g, sin insuficiencia renal y con adecuada tolerancia a la sobrecarga de líquidos. La morbilidad ocasionada por la intervención quirúrgica de la obstrucción prostática se relaciona en general con hemorragia, fístulas, infecciones, incontinencia urinaria, estenosis de uretra, etc., y ha disminuido en forma gradual. La mortalidad actual de la operación abierta fluctúa entre 1.3 y 2.2%, en tanto que en la resección transuretral es de 0.05 a 0.9%. Entre las complicaciones tardías destacan la reintervención, que se encuentra en 1.9 a 13% en la resección transuretral, y 0.8 a 4% en la operación abierta. La incontinencia urinaria secundaria al procedimiento transuretral es de 0.4%, mientras que en la intervención abierta es de 1.8%. Una variante de la resección transuretral prostática es la incisión longitudinal de la próstata, que consiste en una incisión profunda a lo largo de la glándula, hasta las fibras de la cápsula. Este procedimiento es rápido y de muy baja morbilidad; en próstatas menores de 25 g los resultados urodinámicos son muy similares a la resección transuretral. Es en particular útil para pacientes de alto riesgo y con próstata pequeña. Los procedimientos de mínima invasión incluyen ablación ecográfica de la próstata, termoterapia, instalación de endoprótesis y dilatación transuretral con balón. La ablación ultrasónica parece ser el más promisorio de estos procedimientos porque puede practicarse con anestesia local y en el consultorio. Consiste en la introducción transuretral de agujas conectadas a un emisor de

Capítulo 56. Valoración del paciente con hiperplasia prostática

Cuadro 56-3. Escala de síntomas de la American Urological Association Puntuación

Manejo práctico de los pacientes con síntomas de obstrucción urinaria por hiperplasia prostática

Grado de prostatismo

Menos de 7 puntos

Mínimo

Entre 8 y 19 puntos

Moderado

Entre 20 y 35 puntos

Grave

radiofrecuencia que producen necrosis del tejido. Si bien en algunos informes se hace referencia a resultados similares a los que se obtienen con la resección transuretral en pacientes muy seleccionados, la morbilidad es mayor a la de esta última, con mayor incidencia de retención urinaria, síntomas de irritación y más días con sonda transuretral; hasta el momento se considera como una alternativa viable para pacientes con próstatas pequeñas y que no pueden someterse a resección transuretral. La termoterapia consiste en la aplicación de calor a través de dispositivos intrauretrales o rectales. Los resultados son muy limitados y de corta duración, por lo que ha caído en desuso. Al parecer, funciona mejor como antiinflamatorio prostático. El empleo de endoprótesis se basa en el principio de la instalación de dispositivos intrauretrales en forma de malla tubular que permiten que la uretra prostática esté constantemente abierta. La migración de los dispositivos, el dolor, los síntomas de irritación y los resultados deficientes en general han hecho que, al igual que la dilatación de la uretra prostática con balón, sea un método muy poco empleado.

<15 ml

La gravedad de los síntomas, según la clasificación obtenida con la escala de síntomas de la American Urological Association (AUA) (cuadro 56-3), además de la información del análisis de orina residual y los datos de la uroflujometría, permite establecer tres grupos para recomendar alguna forma de tratamiento. El primer grupo lo forman los pacientes con síntomas mínimos de prostatismo, es decir, con menos de siete puntos. Cuando los síntomas son mínimos, la orina residual <15 ml y la presión máxima (Qmáx) >15 ml/seg en la uroflujometría, deben considerarse vigilancia o placebo. En algunos casos, los anticolinérgicos o la fitoterapia representan una alternativa adecuada. Cuando la orina residual es >100 ml debe considerarse el empleo de bloqueadores de la reductasa 5-α, adrenérgicos α y, en caso de que la respuesta no sea la esperada, la intervención quirúrgica. Los pacientes con síntomas mínimos pero con presiones menores en la uroflujometría y más orina residual pueden recibir fármacos en dosis más elevadas, o incluso combinados. Si la respuesta fuera inadecuada, la operación es la mejor opción. Véase la figura 56-1. El segundo grupo lo integran los pacientes con síntomas clínicos moderados de prostatismo (puntuación de 8 a 19). Estos pacientes, con cifras <15 ml de orina residual y Qmáx >15 ml/seg en la uroflujometría, pueden tratarse de manera conservadora o con farmacoterapia, sobre todo fitoterapéuticos o bloqueadores adrenérgicos α; en caso de próstata voluminosa se administran bloqueadores de la reductasa 5-α .

UFM

ORINA RESIDUAL

ORINA RESIDUAL

Vigilancia, placebo, fitoterapia, anticolinérgico

>15 ml/seg

Placebo, fitoterapia, bloqueo adrenérgico alfa, bloqueo de 5-alfa reductasa

Vigilancia, placebo, bloqueo adrenérgico alfa

<15 ml/seg >10 ml/seg

Bloqueo de 5-alfa reductasa, bloqueo adrenérgico alfa

Placebo, bloqueo adrenérgico alfa, fitoterapia

447

<10 ml/seg

Bloqueo adrenérgico alfa, bloqueo de 5-alfa reductasa, intervención quirúrgica

Figura 56-1. Hiperplasia prostática, grupo 1.

>100 ml

448

Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

UFM

ORINA RESIDUAL

<15 ml

ORINA RESIDUAL

Vigilancia, fitoterapia, bloqueo adrenérgico alfa, bloqueo de 5-alfa reductasa

>15 ml/seg

Bloqueo de 5-alfa reductasa, bloqueo adrenérgico alfa, intervención quirúrgica

Bloqueo adrenérgico alfa, bloqueo de 5-alfa reductasa, intervención quirúrgica

<15 ml/seg >10 ml/seg

Bloqueo adrenérgico alfa, bloqueo de 5-alfa reductasa, intervención quirúrgica

Bloqueo de 5-alfa reductasa, bloqueo adrenérgico alfa, intervención quirúrgica

<10 ml/seg

Intervención quirúrgica

>100 ml

Figura 56-2. Hiperplasia prostática, grupo 2.

El empleo de bloqueadores adrenérgicos α y de la reductasa 5-α es el tratamiento inicial más adecuado en los pacientes con síntomas moderados, Qmáx de 10 a 15 ml/ seg y <15 ml de orina residual. Cuando la orina residual es >100 ml está indicada la intervención quirúrgica si con los fármacos no se reduce la cantidad de orina residual. Para los pacientes con síntomas moderados, Qmáx <10 ml/seg y <15 ml de orina residual, el mejor es el tratamiento inicial con bloqueadores adrenérgicos α o reductasa 5-α. La operación es la mejor opción terapéutica cuando la orina residual es >100 ml. Véase la figura 56-2. El tercer grupo lo conforman los pacientes con síntomas graves de prostatismo, esto es, quienes obtienen una puntuación de 25 a 30 en la valoración de los síntomas de la AUA. Los pacientes con síntomas graves de prostatismo (<15 ml de orina residual y Qmáx >15 ml/seg) se tratan al

inicio con bloqueadores adrenérgicos α o reductasa 5-α; en caso de falla, se plantea la intervención quirúrgica o si la orina residual es >100 ml. Para los individuos con riesgo quirúrgico elevado se considera la utilización de férulas uretrales, termoterapia o radioablación. Con frecuencia, el adulto mayor con trastornos generalizados presenta un riesgo quirúrgico elevado que impide una operación o la administración de fármacos cuyos efectos adversos pueden ser mal tolerados. En estos casos, muchas veces es preferible usar reservorios externos para captar la orina que se emite de manera involuntaria; en el caso de cantidades considerables de orina residual, la opción puede ser instalar una sonda uretral de Foley, quizá la menos cómoda pero la más segura. Véase la figura 56-3.

UFM

>15 ml/seg

<15 ml

Bloqueo de 5-alfa reductasa, bloqueo adrenérgico alfa, intervención quirúrgica

Mínimo o moderado

<15 ml/seg >10 ml/seg

ORINA RESIDUAL

RIESGO QUIRÚRGICO >100 ml

Intervención quirúrgica

<10 ml/seg

Férula uretral

Figura 56-3. Hiperplasia prostática, grupo 3.

Elevado

Capítulo 56. Valoración del paciente con hiperplasia prostática

449

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capítulo

57

Disfunción eréctil Aarón Torres García

La disfunción eréctil se define como la incapacidad persistente para alcanzar y mantener una erección el tiempo suficiente para lograr una actividad sexual satisfactoria en pareja. En un estudio realizado en Estados Unidos se informó una incidencia de 24 nuevos casos por cada 1 000 varones, así como una prevalencia combinada de 52% para disfunción mínima, moderada y completa entre individuos de 40 a 70 años de edad; la prevalencia para cada grado fue de 17.2, 25.2 y 9.6%, respectivamente. Se calcula que 30 a 40% de los mayores de 75 años de edad presenta disfunción completa.

Anatomía El pene se nutre a través de la arteria peniana, rama de la arteria pudenda interna que a su vez es una rama de la arteria iliaca interna. Al llegar al límite proximal del pene, la arteria peniana se divide en la arteria dorsal, que da origen a las arterias cavernosas (que discurren por el centro de los cuerpos cavernosos) y la arteria bulbouretral, que irriga el cuerpo esponjoso y el glande. El retorno venoso se origina en los sinusoides, que recorren oblicuamente la túnica albugínea y drenan hacia las venas circunflejas, las cuales se unen a la vena dorsal profunda, que se proyecta por la superficie dorsal del pene hacia el plexo de Santorini, por encima de la próstata. El sistema nervioso autónomo controla la erección. Los principales mediadores de la erección proceden de los nervios parasimpáticos S2-4, en tanto que la eyaculación y la detumescencia se hallan bajo el control de los nervios simpáticos T11-L2. Estas fibras autónomas se unen en el plexo pélvico para formar los nervios cavernosos, que se dirigen hacia la base del pene entre los bordes de la base de la próstata. Por otra parte, en la médula espinal se localiza un área conocida como centro espinal de erección, que forma un

Factores de riesgo Aunque la edad es un factor de riesgo importante para la disfunción eréctil, hay algunos otros, como diabetes mellitus, hipertensión arterial, hiperlipidemia, depresión y tabaquismo. La obesidad y el consumo excesivo de alcohol también se consideran factores de riesgo, así como hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica, hipogonadismo, hiperprolactinemia, intervención quirúrgica radical y radioterapia pélvicas, además de traumatismos con rotura de huesos pélvicos, sección medular y padecimientos neurológicos degenerativos.

450

Capítulo 57. Disfunción eréctil

451

arco reflejo con los nervios espinales, con elementos sensoriales y motores.

1. Psicógenas: ansiedad, pérdida de atracción física, relación disfuncional, estrés, mensajes sociales negativos respecto del envejecimiento, etcétera.

Fisiología

2. Psiquiátricas: depresión.

El tono de las paredes de músculo liso, regulado por la cantidad de calcio de las células, las arterias helicoidales y los espacios trabeculares, es el modulador del proceso de erección. Una serie de neurotransmisores y factores derivados del endotelio del músculo liso controlan la flacidez y la tumescencia del pene.

3. Neurógenas: traumatismo, mielodisplasia, hernia discal, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, diabetes mellitus, alcoholismo, operación pélvica.

Relajación de músculo liso (erección) La sintetasa de óxido nítrico produce L-arginina, que a su vez libera óxido nítrico, principal neurotransmisor de este sistema. El óxido nítrico se difunde en las células del músculo liso del tejido erector, donde activa a la ciclasa de guanilo, segundo mensajero del sistema. La ciclasa de guanilo convierte el trifosfato de guanosina (GTP) en monofosfato cíclico de guanosina (cGMP), que activa la bomba de sodio para abrir los canales del calcio y en consecuencia disminuye el calcio intracelular. Mediante este mecanismo, se logra una gran vasodilatación y relajación muscular que permite la entrada masiva de sangre al pene y con ello la erección. La activación de la 5-fosfodiesterasa (PDE-5) da término al efecto del cGMP. El pene utiliza otro tipo de vasodilatadores, como el polipéptido vasoactivo intestinal y la prostaglandina E1, ambos a través del sistema de la ciclasa de adenilo.

Contracción del músculo liso (deflexión) La noradrenalina (NA) es un vasoconstrictor que antagoniza la relajación del músculo liso. La NA activa a los receptores adrenérgicos α1 en las membranas de las células del músculo liso, los cuales están vinculados con un segundo mensajero que incrementa el calcio intracelular y estimula el mecanismo contráctil que expulsa la sangre del tejido eréctil para recuperar la flacidez. Durante la erección se secreta óxido nítrico y con ello se logra la vasodilatación arterial y trabecular del músculo liso, que al expandirse por la entrada de sangre hace posible que el espacio de las venas subtuniculares se comprima y se obtenga una erección sostenida. Durante el orgasmo y la eyaculación, la actividad vasoconstrictora se intensifica mediante la interrupción del sistema cGMP por incremento de la secreción de la fosfodiesterasa tipo 5 y el resultado es la flacidez del pene.

Etiología Son muchas las causas que se relacionan con la disfunción eréctil y, en realidad, cualquier trastorno del funcionamiento neurológico y vascular puede ocasionarla.

4. Endocrinas: testosterona baja, globulina unidora de andrógenos elevada, hiperprolactinemia. 5. Arteriógenas: hipertensión, tabaquismo, diabetes mellitus, hiperlipidemia, enfermedad vascular periférica, ateroesclerosis. 6. Farmacológicas: destacan las que pueden provocar disfunción, sobre todo en los adultos mayores bajo tratamiento por enfermedades como hipertensión, cáncer, depresión, etc.; los más frecuentes son: a) tranquilizantes mayores, como fenotiacinas, butirofenonas, tioxantinas y atípicos; b) antidepresivos tricíclicos y de otros grupos, benzodiazepinas y barbitúricos; c) anticolinérgicos: atropina, propantelina, butilhioscina, y otros; d) antihistamínicos: dimenhidrinato y difenhidramina; e) antihipertensivos: cualquiera, pero sobre todo bloqueadores α y bloqueadores del calcio; f) antiandrógenos: agonistas Lh-Rh; g) sustancias psicotrópicas: alcohol, marihuana, anfetaminas, nicotina, opiáceos; h) diversos: cimetidina, clofibrato, digoxina, estrógenos e indometacina, entre otros. Como puede observarse, la lista es larga; además, si se toma en cuenta que las enfermedades que más a menudo se vinculan con la disfunción eréctil son depresión (70% de los casos), diabetes mellitus (50%), cardiopatía (40%) e hipertensión (15%) y esta información se cruza con la edad del paciente, existe un gran riesgo de incrementar el grado de disfunción si no se eligen de forma adecuada los fármacos para el tratamiento de las enfermedades. Asimismo, el paciente puede dejar de tomar fármacos importantes para aliviar sus problemas de erección.

Diagnóstico Se empieza con un historial clínico completo, con énfasis especial en operación pélvica, medicación, etc. El historial clínico también debe ser específico en cuanto a duración y gravedad de la disfunción, erecciones matutinas, síntomas de prostatismo, libido, estado emocional, relación de pareja y tratamientos previos para la disfunción. La exploración física se enfoca en las áreas genitourinaria, endocrina, vascular y neurológica. La próstata debe examinarse. Los exámenes de laboratorio, además de los

Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

452

generales, incluyen testosterona sérica, globulina unidora de hormonas sexuales, prolactina, glucosa, creatinina, hormonas tiroideas, perfil de lípidos y antígeno prostático específico. Aunque la mayoría de los pacientes puede tratarse con base en la información obtenida de los estudios mencionados, en ocasiones se solicita otro tipo de estudios específicos que pueden ser de gran utilidad, como documentación de tumescencia y rigidez nocturnas mediante el rigiscan, estudios vasculares como ultrasonido Doppler de pene y cavernosograma con sustancias vasoactivas, determinación de conducción nerviosa y latencia del reflejo bulbocavernoso y arteriografía con sustancia vasoactiva.

Tratamiento El primer objetivo de todo tratamiento es resolver el trastorno médico que causa el problema y, en la disfunción sexual, determinar la causa y eliminarla, siempre que sea posible. Esto puede incluir cambios en el estilo de vida, retiro de algunos fármacos, restitución hormonal y, según sea la causa, reconstrucción vascular después de traumatismo pélvico o corrección de la enfermedad de Peyronie. En los adultos mayores la causa suele ser multifactorial y el tratamiento inicial farmacológico. Es muy conveniente que la pareja participe en el proceso de diagnóstico y tratamiento. Por la experiencia obtenida con el uso de fármacos orales, en la actualidad son casi siempre los preferidos. Destacan por su eficacia los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (FDE-5). La FDE-5 es una enzima que degrada al monofosfato cíclico de guanosina (cGMP) en varios tejidos del cuerpo humano y segundo mensajero del óxido nítrico (ON). Los inhibidores de la FDE-5 potencian la relajación originada por el ON. Bajo un adecuado estímulo sexual, el ON se libera de nervios, endotelio vascular y células de músculo liso en los cuerpos cavernosos y esponjosos, con lo que se produce una erección. La inhibición de la degradación del cGMP mediante FDE-5 incrementa el efecto y la duración de la erección en los pacientes con dificultades para lograrla en forma natural. Hasta el momento se cuenta con tres inhibidores de la FDE-5: sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo. Estos fármacos son de gran utilidad para pacientes con disfunción leve o moderada y convierten una erección insuficiente en adecuada. No son útiles para individuos con disfunción grave

e impotencia. Tras ingerirlos, según sean el fármaco y su absorción, debe haber un estímulo sexual adecuado que produzca una erección, que el fármaco mejorará. No se observa ningún tipo de respuesta si el paciente toma el fármaco y no recibe un estímulo adecuado. En este punto, es importante mencionar las falsas creencias y la falta de información acerca de la sexualidad en general, sobre todo en edades avanzadas, ya que estos individuos pueden beneficiarse de nuevas visiones y prácticas sexuales. Como ya se mencionó, los problemas psicológicos desempeñan una función importante y deben resolverse en la medida de lo posible. Los efectos colaterales comunes a los tres fármacos son cefalea, enrojecimiento de la cara, dispepsia, congestión nasal, dolor lumbar, y, en el caso del sildenafilo, algunos pacientes manifiestan una visión en tonos de azul. Todos estos fármacos pueden ocasionar un ligero descenso de la presión sistólica y diastólica sin manifestaciones clínicas de hipotensión. En relación con las interacciones farmacológicas, todos los inhibidores de FDE-5, al ser donadores de ON mediante la inhibición de cGMP, pueden potenciar el efecto hipotensor y anticoagulante de los donadores de ON y los nitratos. La dosis debe ajustarse en quienes se encuentran bajo tratamiento con inhibidores del citocromo P450 CYP3A4 (eritromicina, cetoconazol, inhibidores de proteasa) porque los inhibidores de FDE-5 se degradan por ese sistema. Los pacientes en quienes el esfuerzo demandante del coito puede ser peligroso, por ejemplo en casos de isquemia coronaria activa, insuficiencia cardiaca congestiva y presión arterial baja, no deben recibir tratamiento para la disfunción eréctil. En los sujetos con insuficiencia renal o hepática, en los cuales la vida media de los fármacos puede prolongarse, es conveniente evitar este tipo de terapéutica para la disfunción sexual. Puesto que el empleo de inhibidores de FDE-5 puede agravar la retinitis pigmentosa, estas sustancias no deben prescribirse a quienes la padecen. Los individuos bajo tratamiento con donadores de nitratos no deben recibir estos fármacos porque su efecto hipotensor puede potenciarse. En el cuadro 57-1 se comparan las características de estos tres fármacos. Los inhibidores de la FDE-5 no suelen ser efectivos en pacientes con disfunción eréctil grave. En estos casos, la terapéutica farmacológica incluye administración de

Cuadro 57-1. Comparación de las características de los fármacos inhibidores de la FDE-5 Fármaco

Nombre comercial

Presentación

Tiempo de absorción

Duración del efecto

Porcentaje de eficacia

Sildenafilo

Viagra

50 y 100 mg

1h

4h

84

Tadalafilo

Cialis

20 mg

30 min

18 h

81

Vardenafilo

Levitra

10 y 20 mg

1h

5h

80

Capítulo 57. Disfunción eréctil

fármacos vasodilatadores en los cuerpos cavernosos por inyección directa o a través de supositorios intrauretrales que se absorben hacia el cuerpo cavernoso. La prostaglandina E1 es la sustancia que se utiliza como supositorio intrauretral e induce relajación del músculo liso en el cuerpo cavernoso a través del sistema de la adenililciclasa. Una vez instalado en la uretra, se absorbe en los siguientes 5 min y provoca una erección cuya duración media se aproxima a 20 min. Este fármaco, en presentaciones de 500 y 1 000 μg, no se produce más en México. Además de la prostaglandina E1 en forma líquida, otros fármacos pueden inyectarse directamente en el cuerpo cavernoso para desencadenar una erección. La papaverina, la fentolamina y el polipéptido vasoactivo intestinal moxisilato son los que más se emplean. Una forma muy aceptada es la combinación de prostaglandina E1 + papaverina + fentolamina por sus escasos efectos secundarios y la buena aceptación del paciente. El individuo puede inyectarse, pero si su habilidad manual no lo permite, su pareja es quien debe inyectarlo. El efecto indeseable más temido es el priapismo, por lo que debe iniciarse con dosis bajas y aumentarlas gradualmente hasta lograr la adecuada. El paciente puede utilizar este método cada tercer día y el índice de éxito es aproximadamente de 80 a 90%. Las contraindicaciones son anemia drepanocítica, leucemia, anticoagulación, VIH, hepatitis y antecedentes de priapismo. Cuando la terapéutica farmacológica no da resultado, se cuenta con dos procedimientos de gran utilidad: la bomba de vacío y las prótesis de pene.

453

La bomba de vacío, que se introduce en el pene, es un receptáculo conectado a una bomba que al aspirar en forma manual o mediante un pequeño motor el aire del receptáculo, crea un vacío que permite a la sangre fluir dentro del pene y producir la erección; una vez que ésta se logra, se instala una banda constrictora en la base del pene para impedir el retorno venoso de la sangre y de ese modo sostener la erección. La mayoría de los pacientes se queja de que el procedimiento es poco natural y la temperatura del pene es baja, además de que la presencia de la banda constrictora impide la eyaculación y produce una sensación desagradable durante el orgasmo. Por otra parte, en ocasiones causa petequias y hematomas en el pene y no puede dejarse por más de 20 min. Los implantes protésicos penianos son una excelente forma de corregir la disfunción grave; sin embargo, tienen el inconveniente de requerir una intervención quirúrgica que algunas veces es riesgosa en el adulto mayor. La intensión de esta operación es sustituir los cuerpos cavernosos por cilindros que se llenan de agua mediante una válvula que se instala en el escroto; su activación conduce el líquido almacenado en un reservorio implantado al lado de la vejiga hacia los cilindros de los cuerpos cavernosos, con lo que se logra una excelente erección durante el tiempo que el sistema permanece activado. Cuando la persona ya no necesita la erección, desactiva la válvula y el líquido de los cilindros de los cuerpos cavernosos regresa a su reservorio paravesical, con lo que se logra la deflexión. El resultado cosmético es excelente, lo mismo que el grado de satisfacción de la pareja. No obstante, como ya se señaló, requiere una intervención quirúrgica y es un procedimiento costoso.

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capítulo

58

Cáncer de próstata Fernando Mendoza Peña

El cáncer de próstata es la segunda neoplasia más frecuente en el varón mayor de 50 años, sólo superada por los casos de cáncer de piel, y es la tercera causa de muerte, sólo después de las muertes consecutivas al cáncer de pulmón y colon. Algunas series de necropsias han mostrado pequeños focos de carcinoma prostático en 29% en los varones de 30 a 40 años de edad y 64% en los de 60 a 70 años de edad. En México, 65% de los cánceres de próstata se diagnostica en sujetos mayores de 65 años. Entre los años de 1996 y 2005, los cánceres de próstata pasaron de 295 a 4 887 casos, respectivamente, y la mortalidad por esta tumoración entre los años 1998 y 2005 ascendió de 11.4 a 18.6 por cada 100 000 varones mayores a 25 años. Se espera que en el año 2012 se realicen 10 462 diagnósticos histopatológicos de esta enfermedad en México. Afortunadamente, todos los datos estadísticos indican que el cáncer de próstata produce mayor morbilidad que mortalidad por causa directa de la enfermedad.

como el tabaquismo, las infecciones virales de transmisión sexual y el contacto con cadmio y fertilizantes; el factor genético se observa en casi 20% de los sujetos que desarrollan la enfermedad y en los últimos años se ha concedido una gran importancia al factor dietético, ya que se ha observado un mayor índice de esta neoplasia en varones que consumen grandes cantidad de grasas de origen animal y carnes rojas preparadas al carbón. Otros factores que se han mencionado son el bajo consumo de vitamina E, selenio e isoflavonoides. Se ha propuesto también que el riesgo de padecer cáncer de próstata es inversamente proporcional al tiempo de exposición al sol, ya que los rayos solares pueden tener un efecto protector contra el desarrollo de cáncer de próstata clínico, debido a un incremento de los niveles de vitamina D. Es necesario puntualizar que el cáncer de próstata es una neoplasia dependiente de hormona y que es necesaria la presencia de testosterona en el entorno del tejido prostático para que ésta se convierta en dihidrotestosterona por acción de la enzima 5-α-reductasa, cuyo efecto biológico es más potente. Los hombres que han perdido la actividad testicular antes de la pubertad o que tienen deficiencia congénita de la enzima 5-α-reductasa no desarrollan cáncer de próstata. A pesar de que las concentraciones séricas de testosterona declinan después de los 50 años de edad en forma paulatina, el efecto de esta hormona se

Etiopatogenia Las causas del cáncer de próstata aún no se han establecido con exactitud; hasta ahora sólo es posible reconocer factores que predisponen al desarrollo de la enfermedad, 454

Capítulo 58. Cáncer de próstata

puede potenciar probablemente debido al incremento del número de sus receptores situados en la membrana celular prostática; esto se debe quizá a un efecto estrogénico “facilitador” en el tejido prostático. Hasta 70% de los cánceres prostáticos se localiza en la zona periférica de la glándula, que es la zona de mayor volumen; 20% en la zona de transición; y 10% en la zona central. Esto hace que los cánceres mayores de 0.2 ml de volumen puedan palparse mediante tacto rectal.

Diagnóstico Signos y síntomas En estadios tempranos, el cáncer es casi siempre asintomático. En todos los pacientes con síntomas obstructivos del flujo de orina, como retardo al inicio de la micción, vacilación, disminución de la fuerza y calibre del chorro miccional, goteo terminal, nicturia, polaquiuria y sensación de vaciamiento incompleto, debe solicitarse un protocolo de estudio para determinar si la causa de estos síntomas es una afectación secundaria a la hiperplasia prostática o efecto del crecimiento neoplásico de la glándula, sobre todo en sujetos con antecedentes familiares de cáncer prostático o individuos de raza negra. En estos últimos es más frecuente el padecimiento, debido a que ambas entidades comparten con frecuencia síntomas, sobre todo cuando el cáncer de próstata se encuentra en una etapa avanzada y el volumen glandular es suficiente para obstruir la luz de la uretra. Cuando la enfermedad emite metástasis, se pueden reconocer otros signos, como mal estado general, dolor óseo o incluso fracturas patológicas secundarias a las lesiones osteoblásticas metastásicas. En todos los pacientes mayores de 50 años de edad es obligatoria la exploración prostática mediante tacto rectal, ya que esta maniobra suministra información precisa del estado de la glándula: volumen prostático (la glándula pesa 20 g), movilidad, sensibilidad, consistencia y presencia o ausencia de nodulaciones en la glándula que hagan sospechar afectación de la zona. Es importante precisar que la realización de un tacto rectal no excluye la determinación del antígeno prostático específico (APE) ni ésta la realización de aquél. La confiabilidad del tacto rectal para diagnosticar la malformación se incrementa en relación directa con las concentraciones del antígeno prostático y la experiencia del explorador (cuadro 58-1). Cuando el paciente se presenta a la consulta con los síntomas obstructivos ya descritos, entre los exámenes que deben solicitarse figura la determinación de APE. En condiciones normales, el antígeno es una serinoproteasa que tiene una actividad parecida a la de la enzima calicreína; su función es lisar las proteínas del coágulo seminal en el eyaculado para que los espermatozoides

455

Cuadro 58-1. Concentraciones diagnósticas del antígeno prostático Concentraciones de APE (ng/ml)

Valor predictivo positivo

0-1

2.8-5%

1-2.5

10.5-14%

2.5-4

22-30%

4-10

41%

>10

69%

puedan liberarse. Se produce casi de manera exclusiva en las células del epitelio glandular prostático. La determinación de las concentraciones séricas de esta sustancia no la ha sustituido ningún otro examen de laboratorio con un índice mayor de confiabilidad y sensibilidad, aunque sí de especificidad. Los valores elevados de la prueba hacen sospechar exclusivamente que el paciente podría tener cáncer prostático y que debe confirmarse el diagnóstico con pruebas más confiables. La determinación del antígeno se utiliza desde el año 1980, cuando Papsidero et al. lo introdujeron como estudio de laboratorio para el diagnóstico del cáncer prostático. Infortunadamente, el antígeno prostático específico, a pesar de su nombre, carece de una especificidad adecuada para diagnosticar la anomalía (es más alta la sensibilidad de la prueba, >90%). Hay discrepancia internacional para considerar los valores normales, si bien la mayor parte de los estudios considera como normales las concentraciones que fluctúan entre 0 y 4 ng/ml, pero éstas pueden variar en forma considerable aun en circunstancias no relacionadas con el cáncer (de ahí su falta de sensibilidad), como la hiperplasia prostática, la práctica de un tacto rectal, montar a caballo o bicicleta, actividad sexual, presencia de una sonda uretral, realización de una ecografía transrectal o retención aguda de orina, que pueden incrementar en forma transitoria las cifras (casi siempre 48 a 72 h); la prostatitis crónica y la biopsia transrectal pueden elevar los valores hasta por seis semanas o más tiempo (cuadro 58-2).

Cuadro 58-2. Riesgo de cáncer de próstata relacionado con concentraciones bajas de antígeno prostático específico (APE) APE ng/ml

Riesgo de cáncer prostático (%)

0-0.5

6.6

0.6-1

10.1

1.1-2

17.0

2.1-3

23.9

3.1-4

26.9

456

Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

Cuadro 58-3. Concentraciones del antígeno prostático específico normales en diferentes grupos de edad Años

Concentración

40-49

2.5 ng/ml

50-59

3.5 ng/ml

60-69

4.5 ng/ml

70-79

6.5 ng/ml

Se puede incrementar la sensibilidad de la prueba cuando los valores se correlacionan con la edad, así como con la velocidad de incremento (0.75 ng por año); también es posible determinar la densidad tras efectuar la división del volumen glandular entre los valores del APE, consideradas como normales las concentraciones de 0.10. El resultado de esta última prueba puede variar, ya que las mediciones del volumen prostático pueden ser poco confiables porque la glándula no posee una forma regular; en consecuencia, la obtención precisa de los valores depende en buena medida de la experiencia del operador. Otras variables que deben tomarse en cuenta del antígeno prostático específico para el diagnóstico del cáncer prostático son la velocidad con la que duplica sus valores basales, la densidad de la zona de transición y, más a menudo, las concentraciones de la prueba específicas para la edad (cuadro 58-3). Desde el punto de vista clínico, la prueba más utilizada para incrementar la sensibilidad del APE es la determinación de su fracción libre: los valores mayores de 20% deben llevar a sospechar un problema benigno (hiperplasia prostática) y los valores de la fracción libre inferiores a esa cifra incrementan la sospecha de una anomalía maligna, lo cual obliga a la realización de una biopsia prostática para confirmar o descartar el diagnóstico.

Ecografía transrectal La realización de una ecografía transrectal de la próstata tiene varios propósitos: ■

■ ■

Obtención de imágenes en tiempo real de las estructuras internas de la glándula, tejido periprostático y vesículas seminales. Cálculo del volumen glandular. Toma de biopsia prostática más fácil y guía hacia sitios específicos de la glándula; la zona periférica es el sitio de donde debe tomarse la mayor parte de las muestras.

Las imágenes ecográficas del cáncer de próstata no son específicas; las imágenes hipoecoicas son un poco más frecuentes, localizadas en la zona periférica (60%). En una proporción considerable, la neoplasia puede ser isoecoica en relación con el resto del tejido (39%). Sin embargo, el

valor predictivo de la ecografía respecto de la presencia de una zona hipoecoica aumenta cuando existe elevación notable de las concentraciones del antígeno prostático específico. Se puede aumentar el valor predictivo de la ecografía cuando se agrega un estudio Doppler y en tal caso se reconocen zonas neoplásicas con más frecuencia en áreas hipervascularizadas de la glándula.

Tomografía axial computarizada Por lo regular, este estudio se realiza después de establecer el diagnóstico de cáncer; con fines diagnósticos su valor es muy limitado. Se utiliza para la estadificación de los pacientes con diagnóstico confirmado y sospecha de enfermedad extraprostática, de manera específica invasión a tejido periprostático o ganglios linfáticos regionales. La sensibilidad se aproxima a 50% y posee una especificidad de 67 a 95%. La resonancia magnética nuclear es controversial como elemento diagnóstico, dada su baja especificidad, incluso si se utilizan espirales endorrectales. Por su parte, la tomografía por emisión de positrones no es un estudio efectuado con frecuencia; en México son pocos los centros que cuentan con este dispositivo y se utiliza para la estadificación de la enfermedad, al parecer con mayor sensibilidad que la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear para diagnosticar afectación metastásica a ganglios linfáticos u otras vísceras (usa como diotrazador la 18-fluorodesoxiglucosa).

Detección ósea Está indicada con frecuencia en pacientes con sospecha de enfermedad metastásica ósea osteoblástica, como en los pacientes con antígeno prostático específico >20 ng/ml y sobre todo en sujetos con antígeno >50 ng/ml, ya que de estos últimos pacientes la mitad tiene detección ósea positiva. También se realiza cuando el resultado de la biopsia prostática indica un tumor agresivo (Gleason >7) y personas con dolor óseo. El estudio usa fosfatos marcados con Tc-99, que tiene gran afinidad por zonas de gran actividad metabólica. No es específico para el diagnóstico de metástasis, dado que puede captarse en zonas con inflamación o fracturas en proceso de consolidación, lo que incrementa esta sensibilidad a medida que son mayores los valores del antígeno prostático específico.

Biopsia transrectal de próstata En la actualidad, se considera el estándar de oro para el diagnóstico de la enfermedad; el uso de la ecografía transrectal ha revolucionado la técnica de obtención de biopsia prostática, con lo que han aumentado tanto la sensibilidad como la especificidad de la prueba, además de que es posible recoger muestras de zonas específicas del órgano. Las indicaciones absolutas para la realización de esta prueba son las siguientes:

Capítulo 58. Cáncer de próstata

■

■

Pacientes con elevación del antígeno prostático específico por arriba de 4 ng/ml y sobre todo cuando la fracción libre de éste sea <20%. Individuos mayores de 40 años con tacto rectal sospechoso (presencia de nodulaciones o aumento de la consistencia de la glándula), aun con concentraciones normales del antígeno prostático.

Son indicaciones relativas las siguientes: ■

■ ■

Personas con velocidad incrementada del antígeno prostático específico (>0.75 ng/ml/año). Densidad elevada del antígeno prostático específico. Pacientes jóvenes con antígeno prostático específico de 2.5 a 4 ng/ml.

La sensibilidad de esta prueba se incrementa conforme aumenta el número de muestras; en la actualidad, se considera que la toma de 12 a 18 muestras es adecuada en próstatas mayores de 40 g y de seis a 10 muestras como mínimo en próstatas menores de 40 g, especialmente en pacientes que tienen antígeno prostático específico elevado y próstatas normales al tacto. Todo sujeto programado para este procedimiento debe someterse a una preparación intestinal y profilaxis antibiótica, antes y después de la toma de muestras, para evitar el riesgo de complicaciones, como bacteriemia y, peor aún, septicemia. Cuando el resultado de la primera biopsia es negativo para tumor, y las concentraciones de antígeno prostático específico continúan en ascenso o el resultado confirma la presencia de neoplasia intraepitelial prostática de alto grado, es necesario considerar una segunda toma de muestra.

Diagnóstico histopatológico Cuando se realiza una biopsia prostática guiada por ecografía, las posibilidades diagnósticas más frecuentes por estudio histopatológico son: ■

■

■

■

Hiperplasia prostática: padecimiento de características histológicas benignas sin tendencia a emitir metástasis. Prostatitis crónica: este trastorno casi siempre infeccioso de la glándula eleva con frecuencia las concentraciones del antígeno prostático específico y hace necesario el diagnóstico diferencial con un padecimiento neoplásico. Neoplasias intraepiteliales prostáticas de alto o bajo grado: las de alto grado son las que requieren una vigilancia continua con determinación del antígeno prostático específico, e incluso una nueva biopsia, ya que muchas veces se vinculan con enfermedad neoplásica. Adenocarcinoma prostático: es el tumor más frecuente de la próstata, derivado de los acinos glandulares; en el plano microscópico se diferencian del tejido benigno por la presencia de anaplasia celular, con uno o más nucléolos aumentados de tamaño; se observa condensación de la cromatina en la periferia y hay una distor-

457

sión de la estructura glandular y tendencia a invadir el tejido adyacente.

Estadificación del carcinoma de próstata Para los patólogos, la estadificación tumoral consiste en pronosticar el comportamiento (agresividad) de los tumores prostáticos. En general, los cánceres de próstata son tumores de crecimiento lento, con los cuales el paciente puede vivir varios años, con o sin tratamiento. El sistema de estadificación de Gleason es el más utilizado para predecir la evolución tumoral. Este sistema reconoce un patrón primario, que es el observado con más frecuencia en el estudio histopatológico, y uno secundario, que es el identificado con segunda frecuencia en el estudio histopatológico; en cada uno existen cinco patrones diferentes. De esta manera es posible reconocer tumores con grados de Gleason 2-4, 3-5, 3-3, etc. El primer ejemplo (2-4) significa que el grado que se observa con más frecuencia en el análisis histopatológico es 2 y el segundo más frecuente 4; el último ejemplo (3-3) presupone que el grado de tumor es el mismo en todas las áreas analizadas. El valor de la escala o grado de Gleason se puede correlacionar con la evolución de los pacientes, ya que al sumar los dos números del patrón de Gleason y éste es menor de 5, la evolución del enfermo es casi siempre la de un curso benigno; cuando la suma es de 6, el pronóstico es incierto y, por último, si la suma es mayor de 7, el sujeto tiene altas posibilidades de fallecer por causa directa de la enfermedad. La gran desventaja de este sistema es su poca reproducibilidad y la dependencia del operador: para un patólogo una muestra particular puede tener grado 2, pero grado 3 o incluso 4 para otro observador; aun así, hasta el momento es el sistema más utilizado en la mayoría de los centros hospitalarios (cuadro 58-4). En la actualidad, las formas más frecuentes, si bien en ocasiones imprecisas, de estadificar a los pacientes con tumoración maligna prostática son el tacto rectal prostático, las mediciones de las concentraciones del antígeno prostático

Cuadro 58-4. Riesgo de muerte por cáncer de próstata 15 años después del diagnóstico relacionado con el grado de Gleason en pacientes con enfermedad localizada de 55 a 74 años Gleason

Riesgo de muerte por cáncer de próstata

1-2

4-7%

5

6-11%

6

18-30%

7

42-70%

8-10

60-87%

458

Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

específico, la tomografía axial computarizada y, en casos seleccionados, la detección ósea y una radiografía de tórax. Aun con la realización de estos estudios, algunas veces es dudosa la existencia de metástasis microscópicas a tejido periprostático, sobre todo cuando se considera que el tratamiento quirúrgico puede ser curativo; en estos casos, el resultado histopatológico del espécimen enviado es el que determina la estadificación definitiva. En la actualidad, el cáncer de próstata se estatifica de acuerdo con el sistema TNM (tumor, ganglios y metástasis) y se consideran los siguientes estadios (cuadro 58-5).

En los estadios T1 a T2c se halla confinado al órgano y hay posibilidades de que el tratamiento sea curativo; los estadios T3 a T3c se refieren a la tumoración localmente avanzada y las posibilidades de curación disminuyen; los tumores más allá del estadio T4 se consideran incurables.

Tratamiento No existe un tratamiento general que se adapte a todas las circunstancias y a cada paciente; el tratamiento debe

Cuadro 58-5. Clasificación TNM del cáncer de próstata Tx

El tumor no puede valorarse

T0

Sin evidencia de tumor primario

T1

Tumor no palpable: no visible con estudios de imagen

T1a

Tumor encontrado en el tejido de resección transuretral en menos de 5% del tejido analizado con grado histológico <7

T1b

Tumor encontrado en más de 5% del tejido analizado con grado histológico >7

T1c

Tumor encontrado en una biopsia prostática con aguja debido a elevación del antígeno prostático específico

T2

Tumor palpable confinado a la próstata; el tumor afecta a un lóbulo o menos

T2a

El tumor afecta a menos de la mitad de un lóbulo

T2b

El tumor afecta a más de la mitad de un lóbulo pero no a los dos

T2c

El tumor afecta a más de un lóbulo

T3

El tumor es palpable más allá de la cápsula prostática

T3a

Extensión tumoral fuera de la cápsula en forma unilateral

T3b

Extensión tumoral fuera de la cápsula en forma bilateral

T3c

Tumor con extensión a vesículas seminales

T4

El tumor se encuentra fijado o adherido a tejidos adyacentes (no incluye las vesículas seminales)

T4a

El tumor invade el cuello de la vejiga, esfínter externo o el recto

T4b

El tumor invade al músculo elevador del ano o está fijado a la pared pélvica

N(+)

Afectación de ganglios linfáticos regionales

Ninguno

Ninguno

Nx

Los ganglios linfáticos no pueden valorarse

N0

Sin invasión ganglionar

N1

Metástasis a un solo ganglio linfático regional ≤2 cm de diámetro

N2

Metástasis a un ganglio linfático >2 cm de diámetro, pero <5 cm o metástasis a múltiples ganglios <5 cm

N3

Metástasis a un ganglio linfático >5 cm de diámetro

M(+)

Metástasis a distancia

Mx

Las metástasis a distancia no pueden valorarse

M0

No hay evidencia de metástasis a distancia

M1

Metástasis a distancia

M1a

Metástasis a ganglios linfáticos no regionales

M1b

Metástasis óseas

M1c

Metástasis en otros sitios

Capítulo 58. Cáncer de próstata

individualizarse y tomar en consideración las condiciones y necesidades de cada enfermo.

Vigilancia expectante En Europa se ofrece sobre todo la vigilancia expectante en pacientes seleccionados, esto es, instituir tratamiento hasta reconocer signos de evolución de la enfermedad. Esta modalidad terapéutica puede indicarse para individuos con enfermedad metastásica estable y sujetos mayores de 70 años, con enfermedad confinada al órgano y datos de buen pronóstico (concentraciones bajas de antígeno prostático específico, grado de Gleason menor de 3). Es necesario vigilar a los enfermos en forma estrecha, en particular con la determinación del antígeno prostático específico, e iniciar tratamiento activo cuando existe elevación de éste o signos de progresión del grado tumoral (Gleason), en caso de realizar una nueva biopsia o el paciente se encuentre muy ansioso por esta forma de tratamiento (cuadro 58-6).

Cáncer confinado al órgano (estadios T1-T2) y localmente avanzado (estadio T3) Para instituir tratamiento en un paciente deben considerarse ciertos factores, como la edad, esperanza de vida, estadio del tumor, efectos colaterales del tratamiento y preferencias del enfermo. Es probable que un paciente mayor de 70 años con un tumor de bajo grado pueda convivir con la enfermedad y fallecer por otra causa distinta del cáncer de próstata aun sin tratamiento; en cambio, los pacientes de la misma edad con tumores agresivos necesitan tratamiento con hormonoterapia para ofrecerles una mejor calidad de vida; por su parte, en pacientes jóvenes con enfermedad confinada al órgano, está indicado el tratamiento quirúrgico curativo o la radioterapia.

Tratamiento quirúrgico En estadios tempranos (T1-T3) y en pacientes con una esperanza de vida mayor de 10 años, o menores de 70 años sin afectación grave, así como sujetos con una sobrevida igual o mayor a cinco años pero con cáncer indiferenciado, el estándar terapéutico de oro es la prostatectomía radical, pero debe tomarse en consideración la posibilidad de los efectos adversos de la operación, como la incontinencia urinaria y la disfunción eréctil, que pueden presentarse en 10 a 60% de los casos; afortunadamente, el mejor conocimiento de la anatomía y los mejores cuidados posoperatorios han reducido en forma considerable las tasas de morbilidad y mortalidad. Dicho procedimiento consiste en remover la glándula desde el cuello vesical hasta la porción preesfinteriana de la próstata, así como las dos vesículas seminales. La extirpación quirúrgica de los ganglios linfáticos (linfadenectomía) no es curativa, pero debe realizarse en la mayor parte de los procedimientos con fines de estadificación quirúrgica. En la actualidad, este procedimiento es el único tratamiento que ha mostrado verdaderos beneficios relacionados con la sobrevida de la enfermedad. Es claro que las indicaciones de este procedimiento no deben ser rígidas y no deben denegarse a ningún paciente aun cuando pertenezca a un grupo de edad en el que no exista una indicación quirúrgica absoluta. En la actualidad existe controversia en relación con la manipulación hormonal con antiandrógenos del tumor antes de la prostatectomía radical, ya que este procedimiento puede disminuir al parecer la posibilidad de encontrar bordes positivos después de la intervención, pero se desconoce el efecto verdadero en la evolución a largo plazo de la enfermedad y en general no se recomienda (cuadro 58-7).

Cuadro 58-7. Complicaciones más frecuentes de la prostatectomía radical

Cuadro 58-6. Sobrevida de los pacientes tratados con vigilancia expectante y grado de Gleason bajo

Complicación

Incidencia (%)

Muerte perioperatoria

0.0-2.1

Sangrado masivo

1.0-11.5

Lesión rectal

0.0-5.4

Pacientes (%) Grado tumoral

Sobrevida (5 años)

Sobrevida (10 años)

Grado 1

98%

87%

Trombosis profunda

0.0-8.3

Grado 2

97%

87%

Embolismo pulmonar

0.8-7.7

Grado 3

67%

34%

Incontinencia urinaria leve

4.0-50.0

Incontinencia urinaria grave

0.0-15.4

Sobrevida sin metástasis

459

Grado 1

93%

81%

Impotencia

29.0-100

Grado 2

84%

58%

Esclerosis del cuello vesical

0.5-14.6

Grado 3

51%

26%

Estenosis de uretra

2.0-9.0

460

Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

En los últimos años, la incidencia de las complicaciones mencionadas en el cuadro anterior ha disminuido debido al mejor conocimiento anatómico del drenaje venoso y la irrigación arterial prostática, la práctica de la cirugía laparoscópica y el uso de robots para efectuar los procedimientos, ya que esto posibilita una mejor visualización de las estructuras y preservación más adecuada de las terminaciones nerviosas hacia los cuerpos cavernosos, todo lo cual ha reducido la incidencia de la incontinencia urinaria y la disfunción eréctil.

Radioterapia externa curativa Al igual que la resección, la radioterapia puede ofrecerse con fines curativos a los pacientes con enfermedad confinada al órgano T1-T2 y proporciona al parecer la misma esperanza y calidad de vida que la operación radical. Asimismo, se puede indicar tratamiento coadyuvante en los enfermos que tienen concentraciones elevadas del antígeno prostático específico posterior a una resección radical e individuos con sospecha de recidiva local. En los pacientes con enfermedad confinada al órgano y riesgo bajo, el tratamiento consiste en la aplicación de 70 a 72 Gy; en cambio, en sujetos con alto riesgo (Gleason >5 y antígeno prostático específico de 10 a 20 ng/ml) se aplican dosis de 76 a 81 Gy. Con la radioterapia curativa se han conseguido controles locales de la enfermedad en estadio T1 en 90 a 91% de los pacientes a 10 años, en estadio T2 en 71 a 83% y en estadio T3 en 69 a 81% en el mismo periodo. Cuando el diagnóstico histopatológico muestra extensión extracapsular (T3-T3b), existe la posibilidad de administrar radioterapia externa posoperatoria inmediata (60 Gy) con posibilidad de mejorar la sobrevida en 72% a cinco años.

Braquiterapia Es un tratamiento efectivo y sólo requiere, por lo general, dos días de hospitalización; esta forma terapéutica consiste en la “siembra” de semillas de material radiactivo en el tejido prostático. Bajo control ecográfico o tomográfico, debe elegirse al paciente ideal para este procedimiento: estadios T1 o T2 sin evidencia de enfermedad metastásica, grado de Gleason menor de seis y volumen prostático menor de 50 g. Por lo regular, los implantes se realizan por vía perineal con control ecográfico transrectal y el material utilizado con más frecuencia es el yodo 125 e iridio 192, aunque puede usarse paladio 103 para tumores más agresivos. La dosis liberada al sitio deseado fluctúa entre 120 y 160 Gy. Los pacientes que reciben radioterapia externa y braquiterapia pueden presentar toxicidad inmediata o tardía del procedimiento y los efectos colaterales más frecuentes son cistitis, hematuria, incontinencia urinaria, estenosis uretral, diarrea crónica, proctitis, que se relacionan directamente con la dosis empleada, técnica utilizada, volumen de los órganos irradiados y tolerancia de cada persona al

procedimiento. Los porcentajes de pacientes con disfunción eréctil son menores que los observados con la resección radical. Los efectos colaterales, sobre todo los de la radioterapia externa, pueden minimizarse con el empleo de modelos tomográficos de tercera dimensión que permiten una irradiación más precisa al órgano afectado (radioterapia conformada).

Crioterapia A pesar de que la crioablación de la próstata se ha practicado por más de 50 años, su uso no se ha generalizado pero es todavía una opción viable para el tratamiento de los individuos con cáncer prostático. La finalidad es la destrucción de las células tumorales mediante la congelación y descongelación rápida, que puede provocar obstrucción de los vasos sanguíneos locales e interrupción del aporte sanguíneo a la próstata, apoptosis inducida por congelamiento, formación de cristales de hielo que pueden destruir la membrana celular y estallamiento celular. El gas argón presurizado y liberado hacia el tejido prostático a través de crioagujas es el empleado con más frecuencia. El control de los pacientes con cáncer en estadios tempranos (T1-T2) a siete años es de 61% de los enfermos con grado de Gleason bajo, 68% para los pacientes con grado de Gleason intermedio y 61% para los individuos con grado de Gleason alto. Las indicaciones más frecuentes de este procedimiento son las siguientes: ■

■

■

Pacientes con cáncer prostático localizado y alto riesgo anestésico o enfermedades graves concomitantes (paciente de edad avanzada). Sujetos con enfermedad localmente avanzada (estadio T3). Personas que declinan la resección radical y sus complicaciones o tratamientos de otro tipo.

Cáncer metastásico (estadios T4 N+, M+) Los tumores prostáticos en estadios avanzados tienden a metastatizar primero a ganglios linfáticos regionales de la cadena iliaca, luego pueden aparecer metástasis óseas osteoblásticas sobre todo a vértebras de la columna lumbar, iliacos y después huesos largos, y al final metástasis viscerales a pulmón, hígado o cerebro; es raro que el cáncer prostático invada órganos contiguos, como recto o músculos pélvicos. Cuando alguno de los estudios clínicos (tomografía axial computarizada, detección ósea gammagráfica, radiografía de tórax o resonancia magnética nuclear) detecta enfermedad extraprostática, no existe posibilidad de ofrecer al paciente tratamiento curativo, aunque puede administrarse tratamiento paliativo para aumentar en cierto grado la sobrevida y sobre todo mejorar la calidad de vida.

Capítulo 58. Cáncer de próstata

Supresión androgénica para controlar el cáncer prostático metastásico Desde hace más de 100 años se conoce la manipulación hormonal (orquiectomía) para el tratamiento de los padecimientos prostáticos (hiperplasia prostática), pero el conocimiento del efecto de la supresión hormonal para el control de cáncer de próstata inició en 1930. En 1941, Huggins y Hodges demostraron la dependencia de la próstata de los andrógenos para su crecimiento y desarrollo, con lo cual inició la era moderna del tratamiento del cáncer prostático mediante la manipulación hormonal. Desde 1940, la supresión androgénica ha sido la pieza fundamental del tratamiento de este tipo de cáncer en etapa avanzada; los primeros tratamientos para este fin fueron la orquiectomía, ya que en los testículos se produce 90% de la testosterona circulante, y la administración de dietilestilbestrol en dosis de 3 a 5 mg diarios; no obstante, cayó en desuso la administración de este último fármaco luego de 1960 por su relación con la incidencia elevada de efectos colaterales cardiovasculares (tromboembolia pulmonar e infarto agudo del miocardio). En el año 1977 se descubrió la hormona liberadora de hormona luteinizante, lo que dio inicio a un nuevo ciclo en el tratamiento del cáncer de próstata con la utilización de los agonistas de esta hormona, los cuales disminuyen las concentraciones séricas de testosterona a niveles de castración, igual que los logrados con la orquiectomía sola (<20 a 50 ng/100 ml); por consiguiente, no existe una ventaja aparente entre la orquiectomía y la administración de análogos de HLRH. Cuando se bloquea la síntesis de testosterona por efecto de los agonistas HLRH, se observa un incremento notorio de la apoptosis de las células dependientes de hormonas y las células prostáticas normales, de tal modo que se controla el crecimiento tumoral y el metastásico. Además de este efecto, también se reconocen los efectos colaterales que ejercen estos fármacos: pérdida de la libido, disfunción eréctil o impotencia, disminución de la capacidad cognoscitiva, fatiga, bochornos, pérdida de la masa muscular, ginecomastia, anemia, toxicidad hepática y osteoporosis; esto último debe tomarse en consideración sobre todo en los pacientes ancianos, dada la elevada incidencia de fracturas de cadera (el doble de lo normal) cuando se encuentran en un régimen de supresión androgénica por cáncer de próstata sin metástasis óseas. Los fármacos agonistas de la HLRH más utilizados son acetato de goserelina, acetato de leuprolida y pamoato de triptorelina, sin ventaja real de uno sobre otro (cuadro 58-8). La indicación absoluta para la administración de estos fármacos es la presencia de cáncer metastásico, ya sea a ganglios linfáticos (hallazgo tomográfico o quirúrgico) o bien huesos o vísceras (etapa no curable). Infortunadamente se ha observado que la mayoría de los pacientes manifiesta una adecuada respuesta inicial, objetiva y subjetiva, por periodos variables durante la administración

461

Cuadro 58-8. Agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante utilizados con más frecuencia Nombre

Presentación

Vía de administración

Acetato de goserelina

3.6 mg mensual 10.8 mg trimestral

Implante subcutáneo

Acetato de leuprorelina

3.75 mg mensual 11.25 mg trimestral

Intramuscular

Pamoato de triptorelina

3.75 mg mensual 11.25 mg trimestral

Intramuscular

de análogos de LHRH (casi siempre 12 a 36 meses), para luego presentar de nueva cuenta manifestaciones de actividad tumoral, ya sea bioquímica (elevación del antígeno prostático específico) o reactivación de las metástasis, a pesar del tratamiento (resistencia hormonal). Otra modalidad terapéutica con análogos de LHRH es el tratamiento intermitente que, si bien los criterios para su utilización aún no están del todo definidos ni aceptados, se basa en el hecho de que si un paciente se controla con la administración de estos fármacos, puede entrar en una etapa de vigilancia sin administración del fármaco (etapa off) con determinaciones frecuentes del antígeno prostático específico, y reiniciar el tratamiento (etapa on) cuando exista evidencia de incremento de los valores de la misma determinación; la finalidad es evitar los efectos colaterales del fármaco. Existen algunos estudios que no muestran diferencia en la sobrevida de los enfermos sometidos a tratamiento, continuo o intermitente.

Bloqueo androgénico total Los andrógenos suprarrenales dehidroepiandrosterona y androstenediona corresponden a 10% de los andrógenos circulantes, pero se ha documentado que participan en 30% del estímulo del crecimiento prostático; por este motivo, para obtener un bloqueo completo de los andrógenos circulantes, es necesario agregar un antiandrógeno para lograr el efecto, tras bloquear a los receptores en los que habitualmente se acoplarían los andrógenos en la membrana celular de la célula neoplásica prostática. El primer fármaco usado para este fin fue la flutamida y más adelante se descubrió la bicalutamida, un fármaco que muestra una mayor actividad por los receptores androgénicos en dosis elevadas (200 mg por día) en personas resistentes a la flutamida. La nilutamida es otro inhibidor de los receptores androgénicos que puede utilizarse sin grandes ventajas sobre la bicalutamida, pero con efectos colaterales propios, como dificultad para la adaptación a la oscuridad, neumonitis y efecto disulfiram.

Progestágenos El acetato de megestrol tiene la propiedad de disminuir el efecto androgénico de la testosterona y dihidrotestosterona

462

Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

a través de varios mecanismos: bloqueo de los receptores androgénicos, inhibición de la secreción de gonadotrofinas y hormonas adrenocorticotropas e inhibición de la actividad de la enzima 5-α-reductasa. Este fármaco no se indica en los pacientes con cáncer resistente a hormonas.

Estrógenos Los estrógenos fueron fundamentales en el inicio del tratamiento de los pacientes con cáncer de próstata avanzado; el fármaco más utilizado fue el dietilestilbestrol, que dejó de administrarse por el descubrimiento de los agonistas de la LHRH y por los efectos adversos cardiovasculares. En la actualidad son aún fármacos de segunda línea para el tratamiento del cáncer de próstata metastásico y se recomienda la administración de dosis bajas de warfarina para evitar los episodios adversos cardiovasculares.

Tratamiento de segunda línea Cuando los pacientes sufren una recaída bioquímica con aumento de las concentraciones del antígeno prostático específico o mayor actividad metastásica del tumor, a pesar del tratamiento con análogos de LHRH y antiandrógeno, puede intentarse el control de la enfermedad con inhibidores del citocromo P450, como el ketoconazol, que en dosis altas (400 mg tres veces al día) inhibe la esteroidogénesis suprarrenal y testicular e in vitro muestra un efecto citotóxico directo contra las células neoplásicas prostáticas. Se ha observado que al emplearse en las dosis mencionadas con la adición de prednisona (5 mg al día) se observa una disminución significativa de las concentraciones del antígeno prostático específico en una media de 3.5 meses. Algunos estudios han demostrado que las dosis de 200 mg tres veces al día pueden utilizarse sin menoscabo de su efecto antineoplásico, con menores efectos colaterales (náusea, vómito, alteraciones de la función hepática). La aminoglutetimida es otro fármaco con actividad similar a la del ketoconazol, pero con efectos colaterales más notorios, por lo que su uso no se ha generalizado.

Glucocorticoides La prednisona, hidrocortisona y dexametasona disminuyen la androgénesis suprarrenal y la producción hipofisaria de la adrenocorticotrofina. La prednisona, cuando se emplea sola a dosis de 10 mg diarios, reduce el dolor por metástasis en casi 30% de los pacientes y las concentraciones del antígeno en 20% de los enfermos. El mismo efecto puede conseguirse con hidrocortisona a dosis de 30 a 40 mg/día. La dexametasona (0.75 mg dos a tres veces al día) puede administrarse junto con la orquiectomía y se logra una mejoría de los síntomas y disminución de las concentraciones del antígeno prostático específico en 60% de los casos. El efecto de la administración de glucocorticoides es transitorio y puede medirse sólo en semanas a tres a cuatro meses.

Quimioterapia para el cáncer de próstata Hasta hace una década se creía que la quimioterapia administrada a pacientes con cáncer de próstata tenía un discreto o nulo efecto, dado que los agentes utilizados tenían poca o ninguna actividad en contra de las células neoplásicas del cáncer de próstata. Esta percepción ha cambiado con la disponibilidad de nuevos fármacos con mayor actividad, así como mejores herramientas para cuantificar su beneficio. El primer fármaco aprobado por la FDA en Estados Unidos para el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata fue la mitoxantrona en 1996, con respuestas subjetivas y mejoría del dolor óseo en alrededor de 29% sin efecto sobre la sobrevida de los pacientes. Se ha observado una mejoría de los síntomas, disminución de las concentraciones del antígeno prostático específico, mayor sobrevida en estudios clínicos de fases II y III con uso de taxoles; se concluyó que el tratamiento con docetaxel es el que más beneficios aporta a los enfermos. Este fármaco interrumpe la despolimerización microtubular, que es un paso esencial para la división celular. El esquema que mejores resultados ha suministrado en el tratamiento de los pacientes con enfermedad avanzada es de 70 mg/m2 de superficie corporal cada tres semanas, más prednisona (5 mg al día); los estudios realizados con este tratamiento informan un incremento de la sobrevida de tres a seis meses.

Otros tratamientos para el cáncer de próstata En la actualidad, la quimioterapia que combina docetaxel y prednisona ha demostrado ser la combinación más efectiva, aunque con un efecto limitado para el tratamiento de los pacientes con cáncer de próstata resistente a las hormonas. No obstante, algunos estudios actuales han empleado fármacos innovadores en el tratamiento de esta neoplasia: inhibidores de la angiogénesis, como el bevacizumab, que inhibe al factor de crecimiento del endotelio; derivados del cisplatino, como el satraplatino; inhibidores de la tirosina cinasa, como el erlotinib; y exabepilona, cuyo mecanismo de acción es parecido al de la mitoxantrona. Sin embargo, los resultados de sus efectos aún no se han definido.

Tratamiento para las metástasis óseas del cáncer de próstata Como se ha mencionado ya, una de las principales complicaciones del tratamiento antiandrogénico con análogos de la LHRH es la desmineralización ósea notoria, que puede provocar fracturas en sitios donde no existen metástasis, sobre todo en individuos de edad avanzada sometidos a tratamiento continuo con los fármacos ya mencionados. Es importante prevenir la aparición de estas complicaciones y evitar el incremento de la resorción ósea. Los bifosfonatos suprimen la actividad de los osteoclastos, inducen incluso su apoptosis y, en teoría, pueden tener un efecto antitumoral directo sobre las células neoplásicas del cáncer de próstata.

Capítulo 58. Cáncer de próstata

El etidronato y el clodronato han mostrado una eficacia limitada en el tratamiento de la enfermedad ósea metastásica; los que han mostrado una actividad más notoria de los bifosfonatos de última generación son el ibandronato y el pamidronato, así como el ácido zoledrónico, que mejoran la mineralización ósea y atenúan los efectos adversos relacionados con el esqueleto de la administración del tratamiento antiandrogénico.

463

queñas pueden tener enfermedad neoplásica activa, las próstatas de gran volumen pueden mostrar signos sólo de enfermedad benigna o bien las dos anomalías pueden coexistir en una misma glándula. Muchas veces los pacientes con cáncer prostático pueden presentar retención aguda de orina y necesitan una resección transuretral de próstata paliativa, a pesar de tener enfermedad metastásica o estar bajo tratamiento con alguna de las modalidades ya comentadas.

Resección transuretral de próstata La presencia de cáncer en la glándula prostática no se relaciona con el volumen glandular. Las próstatas pe-

Conclusiones 1. El cáncer de próstata es la neoplasia visceral más frecuente en varones mayores a 50 años. 2. Un tacto rectal anormal más la elevación de las concentraciones del antígeno prostático específico pueden indicar la presencia de un cáncer prostático. 3. Aún no se han definido los valores normales del antígeno prostático específico, pero deben considerarse como normales valores de 2 a 3 ng/ml en personas jóvenes. 4. Se puede incrementar la especificidad de las concentraciones del antígeno prostático específico si se correlaciona con la edad o se determina la fracción libre. 5. La biopsia transrectal de próstata es la prueba más precisa para el diagnóstico de la enfermedad. 6. La mayor parte de las muestras de biopsia debe tomarse de la zona periférica de la glándula.

7. La estadificación de la enfermedad se realiza a través de tacto rectal, determinación de las concentraciones del antígeno prostático específico, tomografía axial computarizada, detección ósea si el paciente tiene más de 20 ng/ml de antígeno prostático específico y radiografía de tórax. 8. Las etapas con tasas más altas de curación de la enfermedad son los estadios confinados al órgano. 9. El tratamiento más efectivo en estadios avanzados es la orquiectomía bilateral o la administración de análogos de LHRH, solos o con la administración de antiandrógenos. 10. Debe prevenirse la presentación de efectos adversos óseos del tratamiento antiandrogénico con la administración de bifosfonatos, sobre todo en el paciente de edad avanzada.

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464

Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

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capítulo

59

Ginecología Mónica Gabriela García Barbará y Guillermo Lazcano Botello

En la medida que la vida se alarga para las generaciones actuales y las futuras, los médicos tendrán una demanda creciente de mujeres mayores que exigirán la resolución de aquellos problemas propios del envejecimiento, causantes de inconformidad y mala calidad de vida. Cada vez acuden al consultorio de los ginecólogos mayor número de mujeres posmenopáusicas a solicitar tratamiento para las dificultades de la micción, sangrados, disfunciones sexuales, etcétera. En este capítulo se tratan las causas más comunes de consulta al ginecólogo en este grupo de edad, con referencia al síntoma por el que acude la paciente y un enfoque semiológico de éste.

cimiento; después de la menopausia hay modificaciones histológicas, morfológicas y funcionales que consisten en reducción del índice de la colágena, involución de las fascias y ligamentos, así como de los músculos estriados pélvicos y pérdida del tono vaginal por deficiencia estrogénica; b) paridad, al parecer por fenómenos de desnervación de tipo pélvico; c) obesidad: la relajación de los músculos extensores de la columna vertebral y la pared abdominal provocan una acentuación de la cifosis torácica y la lordosis lumbar. La pelvis se coloca en anteroversión y el cinturón abdominal pierde tono. Esto propicia que las fuerzas se dirijan hacia la hendidura vulvar y causen el prolapso. Es importante que la paciente defina el nivel de la incapacidad que la anomalía ocasiona, grado de limitación y frecuencia de ésta: sensación de roce, dolor, leucorrea, dificultad para sentarse, sangrado por ulceración, incontinencia urinaria, disuria, micción fraccionada, dificultad para la evacuación, incontinencia anal y problemas sexuales. Con posterioridad se procede al examen físico, que debe incluir la obtención sistemática de citología cervical. Son posibles los siguientes hallazgos: a) descenso de la pared anterior (cistocele), en ocasiones con uretrocele; b) descenso de la pared posterior (rectocele) y el fondo de saco de Douglas (enterocele). Los prolapsos se clasifican de acuerdo con el nivel de descenso con la paciente en decúbito dorsal, en posición

Sensación de cuerpo extraño en vagina Cuando el motivo de la consulta es la molestia vaginal de un cuerpo extraño es necesaria una exhaustiva indagación de los antecedentes que pudieran propiciar el prolapso genital. Se define como prolapso genital cualquier saliente, de manera constante o durante el esfuerzo total, o parcial, de cualquiera de las paredes vaginales en la luz de la vagina. Los antecedentes que pueden provocar dicha anomalía son: a) cambios relacionados con el enveje465

466

Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

ginecológica con un esfuerzo de pujo abdominal; el punto de referencia es el himen.

Cuadro 59-1. Inspección y palpación detallada de la vulva Explorar cuidadosamente

1. Prolapso de primer grado: el descenso no llega a la vulva.

Monte de Venus

Vestíbulo uretral

Labios mayores y menores

Glándulas de Skene

2. Prolapso de segundo grado: el descenso llega a la vulva.

Prepucio del clítoris

Glándulas de Bartholin

Surco balanoprepucial

Piel perianal posterior

3. Prolapso de tercer grado: el descenso protruye hacia la vulva. Cuando hay incontinencia urinaria adjunta se deben realizar estudios urodinámicos para precisar el punto anatómico causante del trastorno. El tratamiento depende de las condiciones generales de la paciente y la gravedad del problema a resolver. Los pesarios empleados tradicionalmente para la suspensión de las estructuras prolapsadas en pacientes con alto riesgo quirúrgico son obsoletos debido a la baja tolerancia y a complicaciones, como la erosión de la mucosa y las infecciones. Los ejercicios de Kegel son útiles para la incontinencia urinaria y se describen en este apartado. La decisión de recurrir a medidas quirúrgicas está determinada por el grado de incapacidad funcional. En el grupo geriátrico, la vía de abordaje más aceptada es la vaginal por el menor riesgo quirúrgico que implica esta vía de abordaje. Hay menor riesgo de complicaciones tromboembólicas y menor dificultad técnica si la paciente es obesa. La medida quirúrgica consiste en tratar todos los elementos del prolapso anterior, medio y posterior para evitar la aparición ulterior de trastornos no identificados. Ello se consigue con el uso de distintas técnicas de suspensión.

Prurito El prurito vulvar es frecuente en mujeres mayores de 60 años en virtud de los cambios que se presentan durante el proceso de envejecimiento a nivel de vagina e introito: enrojecimiento difuso debido al epitelio vaginal adelgazado. Se acompaña de malestar vulvar, ardor y dispareunia. Puede ser un síntoma de infecciones (vulvitis), trastornos tróficos y dermatológicos englobados como distrofias vulvares, como leucoplasias, liquen escleroso y atrófico, vulvitis atrófica e hiperplásica. El prurito también puede ser secundario a padecimientos sistémicos como diabetes mellitus, hipertiroidismo, ictericia, insuficiencia renal, alergias y otros. Cuando no se encuentra el agente causal se habla de un trastorno esencial, que se presenta habitualmente como exacerbaciones nocturnas y remisiones diurnas y se localiza en la cara interna de los grandes y pequeños labios, clítoris y márgenes del ano. Se atribuye a la privación estrogénica. Durante la exploración física es importante detectar alteraciones distróficas, de las que debe solicitarse una biopsia aunque su potencial maligno es menor de 5%.

El control del prurito se puede realizar con corticoides y testosterona locales en caso de las distrofias. El prurito secundario a infecciones se trata con antibióticos y antimicóticos. El prurito esencial (cuando no se encuentra la causa) se trata con estrógenos locales, ya sea óvulos o pomada. Cuando el prurito es efecto de un padecimiento sistémico debe tratarse el trastorno de fondo. Véanse los cuadros 59-1 y 59-2.

Pérdida involuntaria de orina La incontinencia urinaria se define como la pérdida involuntaria de orina que es un problema social e higiénico que se puede demostrar de manera objetiva. La prevalencia se incrementa con la edad y los adultos mayores y del sexo femenino son los principalmente afectados (5 a 40% de las mujeres mayores de 70 años). El epitelio plano estratificado de la uretra y la vejiga tiene receptores para estrógenos y progesterona y por lo tanto existe una dependencia hormonal que se modifica a lo largo de la vida. La mucosa uretral y sus pliegues antes de la menopausia contribuyen a formar un sello hermético que produce la

Cuadro 59-2. Cuadro clínico del cáncer de vulva Asintomático Prurito vulvar crónico Ardor vulvar Lesión nodular Lesión ulcerada no sangrante Dolor vulvar Dureza vulvar Sensación de sequedad Nódulos en regiones inguinales Disuria Estreñimiento Sangrado anal

Capítulo 59. Ginecología

continencia. Después de la menopausia, al cesar el estímulo hormonal, estas estructuras y el tejido conectivo subyacente se adelgazan, debilitan y propician la incontinencia. También se ve afectado el músculo detrusor de la vejiga de tal modo que se contrae con cantidades cada vez menores de orina. Existen diferentes tipos de incontinencia: 1. Incontinencia de esfuerzo real. Es la que se presenta cuando se eleva la presión intraabdominal. 2. Urgencia urinaria. Aparece cuando existe un deseo imperioso de orinar con salida involuntaria de orina, casi siempre por hiperactividad del detrusor. 3. Incontinencia mixta. Cuando se acompaña de un esfuerzo y hay necesidad urgente de orinar. 4. Incontinencia funcional. La paciente no percibe la necesidad de orinar (demencia). 5. Incontinencia transitoria. Es la que se presenta en enfermedades sistémicas no controladas, como diabetes mellitus, delirium, enfermedad vascular cerebral, etcétera. 6. Incontinencia por rebosamiento. Es secundaria a trastornos neurológicos locales como la vejiga neurogénica. 7. Incontinencia secundaria al uso de fármacos. Pueden mencionarse los sedantes, diuréticos, anticolinérgicos, bloqueadores adrenérgicos α, etcétera. Para el estudio de la paciente incontinente es necesaria la descripción de las características de la incontinencia: momento de aparición, atribución a alguna causa, relación con episodios obstétricos, horario, incontinencia de esfuerzo, enfermedades adjuntas, operaciones, consumo de fármacos y circunstancias que mejoran o empeoran los síntomas. La polaquiuria y la nicturia, la urgencia y la disuria, tan frecuentes en mujeres de edad avanzada, son especialmente molestas. Pueden deberse a infecciones y uretritis atrófica, estenosis uretral, urgencia sensitiva y cistitis intersticial. Esta última es una inflamación crónica y aséptica de la vejiga de origen desconocido que se caracteriza por urgencia, polaquiuria y en algunos casos dolor pélvico. También se conoce como síndrome uretral. La exploración física debe efectuarse con vejiga llena, en posición de litotomía o en bipedestación y con las piernas separadas. Se debe procurar reproducir las situaciones que causan los síntomas. El historial clínico y la exploración física se deben completar con los estudios de laboratorio y gabinete: examen general de orina y urocultivo, medición de orina residual (después de la micción espontánea se aplica una sonda vesical y se mide el remanente de orina), o por medio del ultrasonido tras medir la orina que permanece en la vejiga después de una micción espontánea. Asimismo, están indica-

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das: a) la gráfica de frecuencia y volumen vesical: se le pide a la paciente que anote la hora de la micción y volumen emitido, justo cuando ocurren la incontinencia y actividad relacionada; el volumen total emitido debe ser de 1 500 a 2 500 ml y el volumen promedio por micción de 250 ml, y b) la prueba de llenado vesical: luego de la micción se mide la orina residual con una sonda y se llena la vejiga con solución salina estéril; si hay necesidad imperiosa de orinar durante el llenado con diuresis por rebosamiento, probablemente se trata de una alteración del detrusor; se retira la sonda y, si se presenta salida de orina sólo con la tos, se trata como incontinencia de esfuerzo real. Otros estudios urodinámicos son la cistometría, la cistometría de sustracción y la prueba de la presión de punto de fuga, que habitualmente realiza el urólogo. El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas, restablecer la función normal y, si se trata de mujeres de edad avanzada, debe preferirse el tratamiento conservador. Cuando los procedimientos diagnósticos delinean una incontinencia de esfuerzo verdadera, con una debilidad esfinteriana intrínseca, en 80 o 90% de los casos dicha debilidad se debe a causas externas por debilidad de la integridad muscular y las fascias. Con la finalidad de tratar estas deficiencias anatómicas de manera no quirúrgica, deben mejorarse algunos factores como la obesidad (elevación de la presión intraabdominal), tabaquismo e ingesta excesiva de líquidos. Además de reducir la presión sobre el piso pélvico, hay que incrementar su fortaleza por medio de ejercicios de rehabilitación con los ejercicios de Kegel que consisten en la contracción de la musculatura del piso pélvico con duración de 5 s cada vez y tres sesiones de 15 a 20 contracciones por día. La terapia estrogénica también mejora la incontinencia y la urgencia. Cuando es necesaria la opción quirúrgica, los procedimientos más comunes son: a) la colporrafia anterior, que consiste en la suspensión y levantamiento vaginal del esfínter uretral; b) la operación de Marshall, Marcketti y Krantz y el procedimiento de Burch, es decir, intervenciones abdominales con fijación retropúbica de la uretra; c) los procedimientos de suspensión con aguja transvaginal; d) las operaciones de cabestrillo que se realizan por vía vaginal y abdominal combinadas e inyecciones periureterales de materiales con teflón o colágena. Cuando se sospecha afectación infecciosa debe establecerse el agente causal por medio de urocultivos (en 85% de los casos la bacteria patógena es E. coli). El tratamiento debe establecerse de acuerdo con el agente causal, la magnitud de la infección y el costo. En caso de infecciones recurrentes se opta por tratamientos de largo plazo. Cuando hay inestabilidad del detrusor se administran fármacos anticolinérgicos y antiespasmódicos que tienen efecto relajante sobre la vejiga. Cuando existe incontinencia por rebosamiento puede ser necesaria la aplicación de sonda vesical. Los tratamientos ya mencionados pueden completarse con los llamados tratamientos conductuales, que consisten en la elaboración de un plan de micciones programadas

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

Cuadro 59-3. Diario vesical Instrucciones 1. Durante tres días orine en una taza medidora graduada en mililitros y anote en la primer columna la hora y el volumen de cada vez que orine. 2. En la segunda columna anote los líquidos que ingiera (vasos, tazas, platos de sopa, refrescos). 3. En la tercera columna registre los síntomas relacionados con su vejiga (urgencia, escape de orina al toser o con urgencia, dolor, ardor, etc.).

normal en casos de compromiso endometrial. En cambio, la investigación del estado ovárico siempre es de utilidad por la posibilidad de hallar tumores ováricos funcionales. Hay que recordar que la causa principal de los sangrados transvaginales es la atrofia endometrial. Dicha anomalía se trata con estrógenos sistémicos y locales. Cuando el origen del sangrado es un pólipo o hiperplasia, el tratamiento puede ser la histeroscopia y resección de los pólipos o ablación de la hiperplasia. Si la lesión es maligna las indicaciones son la resección, la radioterapia o la quimioterapia, de acuerdo con el estadio clínico (cuadro 59-4).

Hora: Cantidad de orina:

Leucorrea

Líquidos: Síntomas:

que deben espaciarse de manera gradual, como se muestra en el cuadro 59-3.

Sangrado transvaginal Los sangrados posmenopáusicos siempre deben investigarse porque, si bien la atrofia es la causa más frecuente, hay que descartar otras causas, como atrofia endometrial, pólipos endometriales, hiperplasia endometrial, cáncer endometrial, sarcoma uterino, institución de tratamientos de reemplazo hormonal y traumatismos. Para determinar el diagnóstico diferencial es necesario el interrogatorio cuidadoso, ya que es frecuente la confusión de sangrados transvaginales con los de origen uretral y rectal. Debe explorarse el introito con la finalidad de identificar huellas de sangrado, efectuar un tacto rectal y a continuación revisar la vagina y el cérvix. En caso de no reconocer evidencia de sangrado en vagina y recto, es preciso investigar si el origen es la hematuria. Cuando se confirma que el sagrado es transvaginal es necesario solicitar una biopsia endometrial. Cuanto mayor sea la edad de la paciente, mayor es la probabilidad de encontrar una malformación maligna. La biopsia endometrial puede realizarse en el consultorio, pero en pacientes ancianas suele existir una estenosis cervical que obliga a realizar la biopsia bajo anestesia. Es útil la histeroscopia para la visualización de pólipos y obtención de muestras. El tacto vaginal y rectal y la palpación bimanual permiten identificar el tamaño, consistencia y movilidad de las cavidades pélvicas. En ocasiones pueden identificarse grandes masas pélvicas acompañadas de ascitis. El ultrasonido abdominal y transvaginal es de gran utilidad. La medición del grosor del endometrio suministra una orientación acerca de la afectación endometrial. Se considera que un endometrio de 5 mm o menor es propio de la posmenopausia y la atrofia. Debe sospecharse lesión endometrial en pacientes obesas, diabéticas e hipertensas en ausencia de tratamiento de sustitución hormonal. La citología cervical habitualmente es

En términos embriológicos, la vulva, vagina, uretra, trígono y vejiga comparten el mismo origen, dotados todos ellos de receptores estrogénicos y progestacionales en igual proporción. Por consiguiente, la atrofia y sus efectos secundarios son similares. En la vagina se pueden presentar procesos infecciosos análogos en todas las edades, incluidas las enfermedades de transmisión sexual. No obstante, también puede haber inflamaciones por atrofia y cambios en el pH vaginal. La falta de estrógenos produce una vagina llamada senil en la cual se observa un estrechamiento que dificulta o impide la adecuada exploración y la visualización del cérvix. La mucosa es fina, menos elástica, seca, con pérdida de la configuración rugosa y algunas veces hay petequias y úlceras. Por lo regular se presenta un exudado claro, líquido e irritante llamado “flujo pruriginoso de la senectud”. Si el proceso continúa puede haber adherencias que ocluyan la vagina. Si hay rotura de ellas, puede cambiar el color de la secreción a blanco rosado por la presencia de sangre. Cuadro 59-4. Diagnóstico del cáncer de endometrio Historial clínico completo Exploración física: talla y peso Presión arterial: pulso Exploración de cabeza y cuello Exploración de la cara posterior del tórax Exploración de las glándulas mamarias Abdomen Exploración ginecológica Toma de muestra de Papanicolaou Histerometría Biopsia de endometrio Tacto rectal Exploración de extremidades

Capítulo 59. Ginecología

En la mujer joven, el estrógeno produce un epitelio grueso, húmedo, rugoso, rico en glucógeno que favorece la proliferación de lactobacilos. El estrógeno causa un pH ácido menor de 4.5. Esta acidez es efecto de los bacilos de Döderlain que convierten los carbohidratos en ácido láctico. Este ambiente es protector para las infecciones vaginales. Con el agotamiento de estrógenos, el pH se torna alcalino por lo que hay un aumento de la proporción de las bacterias de tipo fecal en comparación con los lactobacilos. Además de la observación clínica, el diagnóstico debe confirmarse con frotis y cultivo de exudado vaginal. El tratamiento de la leucorrea se basa en el agente causal cuando hay infección demostrada; cuando se debe a atrofia se instituye con buenos resultados la terapia de reemplazo hormonal con estriol en forma local o sistémica.

Disfunciones sexuales Es común en la consulta la asistencia de pacientes que refieren pérdida o disminución del deseo sexual, así como dispareunia. Por lo general ocurre en personas que tienen una pareja a la que consideran “altamente demandante”. La capacidad de disfrutar la sexualidad, en todas sus formas, permanece siempre. La modalidad en que dicha sexualidad se manifiesta en la edad tardía depende de varios factores, entre ellos la forma en que vivió su sexualidad en la juventud, disponibilidad de pareja, calidad de la relación, presencia de enfermedades paralelas, dispareunia, prejuicios para pasar a la sexualidad no coital, intransigencia social a la sexualidad de los ancianos, uso de fármacos inhibidores de la libido (antihipertensivos, antidepresivos, diuréticos tiazídicos, neurolépticos, tranquilizantes, etc.) e inhibiciones por el deterioro de la imagen física. Todos estos factores pueden ocasionar una de las disfunciones más frecuentes: el deseo sexual inhibido. Puede ser primario, presente durante toda la vida o secundario, es decir, de reciente aparición. Consiste en la disminución o ausencia de fantasías y deseo sexuales. Otra disfunción frecuente es la anorgasmia, que consiste en la falta de orgasmo durante la excitación sexual normal. Master y Johnson atribuyen a una actitud de “espectador” de la paciente que vigila con ansiedad su desenvolvimiento en el coito. Tales situaciones, la falta de deseo y la anorgasmia pueden presentarse de forma secundaria en la mujer mayor y coincidir con las disminuciones de las concentraciones hormonales, sobre todo testosterona y prolactina, con el deterioro de la relación de pareja, a una pérdida de la autoestima y al prejuicio de que los mayores no tienen “derecho” al goce sexual. La siguiente disfunción, muy común en etapas tardías de la vida, es la dispareunia, definida como la dificultad para el coito; esta anomalía requiere una valoración cuidadosa para descartar causas orgánicas o físicas, como adherencias, bandas vaginales, prolapsos, cicatrices y, las más frecuentes, infecciones y resequedades. La dispareunia debe diferenciarse del vaginismo, que es la contracción persistente de los músculos perineales que impide el coito. En

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Cuadro 59-5. Pautas generales para la prevención de la afectación ginecológica en pacientes de la tercera edad Dejar de fumar Control de peso: evitar obesidad Autoexamen mamario mensual Exploración mamaria y pélvica con obtención de citología cervical anual Mamografía anual Ecografía pélvica anual Tratamientos hormonales locales de prevención

esta última no puede haber coito; en la dispareunia lo hay, pero es doloroso y se evita, lo cual crea tensión y problemas de pareja. El vaginismo se considera para establecer el diagnóstico diferencial con la dispareunia, pero no es frecuente como causa de disfunción en la tercera edad. Cuando la disfunción se debe a la disminución o pérdida del deseo sexual el tratamiento habitual es la psicoterapia. Cuando hay dispareunia es necesario identificar la causa y el tratamiento es casi siempre local.

Prevención ginecológica Existe la costumbre entre las mujeres de suspender la asistencia al ginecólogo al terminar la edad reproductiva. Las pacientes deben saber que con la edad se incrementa el riesgo para algunos cánceres, como el de mama, vulva, endometrio y ovario. Asimismo, deben saber que algunos trastornos como la incontinencia urinaria, el prurito y la leucorrea no son “incomodidades propias de la edad”, y que pueden mejorarse con tratamiento adecuado. El área que más atención exige es la de los estilos de vida. La práctica de hábitos de salud adecuados puede ayudar a prolongar la vida y mejorar la calidad de la misma. La cesación del tabaquismo, la reducción de la ingesta de alcohol, el ejercicio físico y la conservación del peso ideal son determinantes para la salud de las mujeres en el envejecimiento (cuadros 59-5 y 59-6). Cuadro 59-6. Las siete señales del peligro de cáncer Cambio en los hábitos intestinales Una herida que no sana Inusitada hemorragia o secreción Descubrimiento de un tumor o masa Aparición de tos o ronquera Dificultad para deglutir o indigestión Obvio cambio en un lunar o mancha

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

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Sección F

SENSOPERCEPCIÓN

capítulo

60

Presbiacusia Victoria Rivero de Jesús, Maurizio Levorato y Joan Fusté Clapés

La pérdida de la audición puede iniciarse a partir de los 40 años en algunas personas que tienen una predisposición hereditaria. Uno de cada tres adultos de más de 60 años de edad sufre la pérdida de la audición y la mitad de las personas mayores de 85 años de edad padece sordera. A pesar de que muchos individuos llegan a la tercera edad con un aceptable sentido del oído, lo común es que esta capacidad decline con el paso del tiempo. En algunos viejos esta reducción, denominada presbiacusia, es muy notoria y puede tener origen en distintos problemas fisiológicos.

de Corti, encargado de la percepción de los sonidos en el oído interno, hasta la corteza cerebral, que decodifica los estímulos que recibe a través de la vía auditiva desde dicho órgano. La presbiacusia también se ve favorecida por el desarrollo de enfermedades, como la diabetes, la ateroesclerosis, la ingestión de fármacos que dañan el sistema auditivo, la exposición a ruidos intensos, y otros trastornos más. Aunque existen factores contribuyentes para la hipoacusia en las personas de edad avanzada, están bien documentados los cambios degenerativos en el sistema auditivo relacionados con la edad. Schuknecht y Gacek han descrito bien los tipos de afectación coclear en la presbiacusia, incluida la correlación de cambios celulares específicos con ciertos patrones auditivos. Además de la pérdida de la función periférica con la edad, también los cambios degenerativos en las conexiones centrales auditivas, núcleo y corteza auditiva causan presbiacusia central. Esta última constituye la disminución de la audición de la mayoría de los pacientes viejos y es una indicación para implante coclear. Schuknecht clasifica la presbiacusia en cuatro tipos:

Definición La presbiacusia, un término que se deriva del griego (presbyte, que significa viejo, y acusia, que se refiere a la audición), se caracteriza por la pérdida gradual de la audición que ocurre a medida que el sujeto envejece; algunos individuos, dado que esta pérdida es paulatina, no advierten el cambio. Alrededor de 30% de los sujetos mayores de 65 años, y la mitad de los de 75 años y mayores, sufren algún grado de hipoacusia, un trastorno vinculado con depresión y aislamiento social. De manera progresiva se pierden las neuronas sensoriales que abarcan toda la vía auditiva, desde el órgano

1. Presbiacusia sensorial. Es efecto de la atrofia del órgano de Corti, lo que ocasiona una caída brusca de las frecuencias agudas y progresa a partir de la ter472

Capítulo 60. Presbiacusia

cera edad (descenso de las frecuencias agudas con atrofia de células ciliadas, en particular en la espiral basal). 2. Presbiacusia nerviosa. Se debe a la atrofia del ganglio espiral; en condiciones normales se inicia de forma más tardía y se vincula con una deficiente discriminación verbal (fallas en relación con la discriminación fonémica). Es indistinguible de la anterior por el patrón audiométrico, con degeneración de las células ganglionares, sobre todo en la porción basal del ganglio espiral. Por lo tanto, es una presbiacusia de tipo ganglionar. Se caracteriza por una pérdida de la audición en la curva de audiometría desproporcionada para la curva de la discriminación verbal (logoaudiometría), es decir, la curva de hipoacusia en la audiometría no es tan acusada como la observada en la curva de la logoaudiometría. 3. Presbiacusia por atrofia de la estría vascular. Es la pérdida global en todas las frecuencias (curva plana) por atrofia de la estría vascular. Casi siempre es de tipo familiar y se distingue en general porque la curva audiométrica presenta unas características de horizontalidad. 4. Presbiacusia de conducción coclear. Es la caída en diagonal de las frecuencias agudas por endurecimiento de la membrana basilar y el ligamento espiral: corresponde al tipo conductivo coclear. La rigidez de la membrana basilar se inicia habitualmente en la edad media de la persona que la presenta y las características de la curva audiométrica se representan en forma de una caída de agudos. Según estas descripciones de Schuknecht, las alteraciones morfológicas de la presbiacusia se localizan en el oído interno, incluido el ganglio espiral; las alteraciones básicas se encuentran tanto en la función del oído interno como en los procesos centrales de la audición. Esto hace dudar de la homogeneidad del término presbiacusia, aunque las pruebas preliminares localizan el daño, de forma predominante, en el oído interno (SISI, 100%; tone decay, normal; reflex decay test, normal). A estos estudios hay que añadir otros que cuantifican la desintegración dependiente de la edad de las porciones neurales y centrales de las vías auditivas, incluidas las funciones auditivas superiores:

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En el caso de la presbiacusia siempre es difícil determinar hasta qué punto la pérdida de audición es un trastorno fisiológico y dónde empieza un proceso patológico. Una audiometría indicativa de presbiacusia por la forma de la curva, su curso progresivo y la pérdida de inteligibilidad de las palabras en un paciente de edad avanzada se consideraría patológica en un paciente joven y se trataría de una hipoacusia neurosensorial de causa incierta. Es preciso distinguir la presbiacusia verdadera, es decir, la pérdida de la audición fisiológica a medida que avanza la edad, del trastorno que se debe a alteraciones de la audición central o periférica. En la forma verdadera hay al parecer una pérdida de audición de frecuencias agudas, una reducción de la información adicional periférica, un compromiso mayor en ambientes ruidosos y una pérdida de atención-comprensión-deducción que compensarían los fonemas no escuchados. Fisch demostró que existe un engrosamiento y degeneración de la túnica adventicia en las arterias terminales del oído interno (laberíntica, vestibular y coclear). Su hipótesis supone que estos cambios pueden interferir con la capacidad del vaso sanguíneo para dilatarse como respuesta al flujo cerebral disminuido y que la hipoxia resultante puede contribuir a la degeneración neural que se presenta en los viejos. En otros estudios, Johnson, Gilad y Glorig han conjeturado que estos cambios ya mencionados, además de la hipoxia, también producen cambios en la composición iónica de los líquidos del oído interno, lo que produce la degeneración neural, estrial y membranosa observada en los viejos. Se ha propuesto la alteración del sistema nervioso central encargado de la integración e interpretación de las señales periféricas; un proceso central afectado recibe datos aferentes incompletos y defectuosos, lo que distorsiona la verdadera información auditiva y vestibular. Además, las alteraciones de la memoria pueden afectar la capacidad de integrar nuevas percepciones auditivas y vestibulares. El factor hereditario obtenido del historial clínico sustenta la hipótesis de que existe un reloj biológico heredado que inicia la degeneración en algunos órganos y sistemas, en este caso el oído.

Factores predisponentes

1. Alteración de la sumación bineural.

1. Ambientales. Se ha sugerido que existe una relación entre pérdida auditiva en personas de edad avanzada y el ruido ambiental. Algunos especialistas han afirmado incluso que la presbiacusia es el resultado de una acumulación de traumatismos acústicos a los que se expone un sujeto durante toda su vida.

2. Compromiso de la discriminación del habla dicoica, reducción de la audición direccional y discriminación de diferencias interaurales en tiempo e intensidad.

2. Enfermedades concomitantes. Deben mencionarse en especial la diabetes, la arterioesclerosis y otros factores vasculares.

3. Disminución de la discriminación de la palabra distorsionada o modificada.

No hay una relación causal directa entre las alteraciones metabólicas y las circulatorias con la pérdida de la audi-

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

ción. Las afectaciones metabólicas actúan, rara vez, de forma directa sobre el oído interno. Es más frecuente su efecto indirecto sobre el sistema vascular. Una alteración individual a este nivel suele provocar lesiones subclínicas y sólo de la multiplicidad de los acontecimientos surge el riesgo para el oído interno. A pesar de todo, se han hecho muchos esfuerzos por establecer esta relación etiológica. Sólo en pocos casos se puede interpretar que la enfermedad del oído interno es resultado directo de la disfunción tiroidea, renal o circulatoria. Incluso en los síndromes de Pendred o Alport no es posible concluir que la hipoacusia es consecuencia del tiroides o el riñón. No es posible aseverar que todas las hipoacusias crónicas se deban a alteraciones metabólicas o circulatorias, como tampoco que el oído interno es independiente de estos cambios, ya que los cambios patológicos de los vasos afectan la microcirculación. El grupo de alteraciones del oído interno por problemas circulatorios o metabólicos puede subdividirse como sigue: a) disfunción del oído interno, resultado directo de las alteraciones metabólicas; b) alteraciones vasculares inducidas por anomalías metabólicas, y c) trastornos vasculares directos. Presbiacusia y función renal. La alteración de la función renal, no relacionada con síndromes genéticos e independiente del compromiso debido a sustancias ototóxicas o nefrotóxicas, puede ser per se una causa de pérdida de la audición. Suscita controversia determinar si es la acumulación de sustancias eliminadas por la orina o sus metabolitos la que tiene un efecto nocivo sobre la función del oído interno. Según varios autores, entre 33 y 87.3% de los enfermos renales tiene pérdida de la audición. Estos datos se refieren a pacientes con uremia crónica, en hemodiálisis o en lista de espera de un trasplante renal. Sin embargo, no se ha identificado una correlación entre la pérdida de la audición y los valores del sodio sérico, un hecho que se creía fundamental. Sin embargo, sólo hay pérdida de la audición en 18% de los enfermos después del trasplante renal. La recuperación de la función auditiva sólo se ha descrito después del trasplante renal exitoso y no después de la hemodiálisis regular. Esto se inclina en favor de una completa eliminación de las toxinas urémicas que escapan a la diálisis. Según Wigand, hay un transportador inhibidor en la sangre de los individuos urémicos, como la metilguanidina, que afectaría la función del oído interno. También se han descrito alteraciones en la bomba de potasio que controla su concentración en la endolinfa. Puede concluirse que sólo la enfermedad renal y su tratamiento son las causas de la pérdida de la audición en tonos agudos que aparece en estos pacientes y que la hemodiálisis no causa por sí misma deterioro de la audición. Por lo tanto, la insuficiencia renal que se presenta con cierta frecuencia en la edad avanzada puede ser un factor más en la pérdida de la audición. Presbiacusia y diabetes. Las alteraciones oftalmológicas debidas a diabetes han llevado a suponer idénticos cambios en el oído interno de los enfermos diabéticos. Kozlov se refi-

rió a una conexión directa entre la duración de la diabetes que aparece a medida que avanza la edad y los hallazgos en los vasos y los capilares del oído interno. En uno de cada 10 diabéticos había cambios tempranos que sólo se observaban tras 20 años de enfermedad. Makishima y Tanaka encontraron en diabéticos no sordos cambios atróficos del ganglio espiral y desmielinización de las fibras y degeneración de las vías auditivas centrales. Por lo tanto, el ganglio espiral es el punto de comienzo de la pérdida de la audición en el diabético. Se han descrito alteraciones del metabolismo del glucógeno, aumento de ácidos grasos libres en sangre y disminución de la utilización del glucógeno. Khasanov y Popov estudiaron los cambios del metabolismo de los gangliósidos cerebrales. Se ha referido la pérdida de tonos agudos con tone decay positivo y fatiga del reflejo estapedio. No obstante, en estudios recientes no se ha demostrado una correlación entre el metabolismo diabético y la función auditiva. Se cree que las alteraciones son consecuencia de un efecto indirecto sobre la microcirculación; la angiopatía puede ser el factor que contribuya a la pérdida de la audición. Presbiacusia y alteración del metabolismo de las grasas. El efecto de las alteraciones del metabolismo de las grasas en la función del oído interno guarda una relación exclusiva con su acción aterogénica, es decir, con cambios arterioescleróticos. En los pacientes hipoacúsicos están aumentadas LDL y LDL/HDL. La hipoacusia es de tonos agudos (10 000 a 18 000 Hz) y están afectadas las células ciliadas internas y las fibras aferentes. Presbiacusia y alteración de la función hepática. La deficiencia de vitamina A es una secuela de la cirrosis hepática o del hígado graso y se ha considerado causa indirecta de la pérdida de la audición en estos pacientes, la pérdida de la membrana cuticular de las células sensoriales y la degeneración de las terminales de los nervios aferentes y el ganglio espiral. La vitamina A también interviene en el metabolismo del calcio y la permeabilidad de las membranas sensoriales a los cationes. Atrofia por presión debida a la aposición de hueso en el conducto auditivo interno o el conducto de Rosenthal. Hasta el momento sólo se han formulado algunas conjeturas. Presbiacusia y función tiroidea. Hasta 30 a 40% de los pacientes con hipotiroidismo crónico adquirido tiene hipoacusia. Se trata de una hipoacusia sin reclutamiento, con afectación de la conducción en dos terceras partes de los casos y de la conducción central (Salami, 1983). Es de altas frecuencias, sin un patrón típico en el audiograma y con recuperación auditiva luego del tratamiento hormonal sustitutivo. Presbiacusia y alteraciones vasculares. En el oído interno se reconocen dos áreas vasculares separadas: una con inervación adrenérgica, que incluye la arteria espiral del modiolo, el plexo coclear y los vasos espirales internos, y otra sin inervación adrenérgica, que comprende los vasos espirales internos, las arteriolas radiales y los vasos del ligamento espiral y la estría vascular. En el primer caso, parte predistal del sistema, el mecanismo de regulación

Capítulo 60. Presbiacusia

nerviosa se asemeja al de las arterias periféricas del organismo. En la parte distal (la inervación no adrenérgica) hay un control por características de flujo, con reguladores bioquímicos, células endoteliales y pericitos. Cualquier afectación de estos sistemas puede producir hipoacusia. Implicaciones hormonales de la hipoacusia. Aunque los beneficios del estrógeno han sido objeto de polémica en los últimos años, algunos investigadores han informado que la hormona puede proteger a las mujeres de la hipoacusia relacionada con la edad. Según sus estudios, las mujeres posmenopáusicas con bajas concentraciones sanguíneas de estrógenos tuvieron más probabilidades de diagnosticarse con algún grado de hipoacusia. Sin embargo, la hormonoterapia no se vinculó con una mejor audición, quizá porque sólo 3% de las mujeres del grupo del estudio se hallaba bajo ese tratamiento.

Cuadro clínico Si bien puede comenzar a perderse la audición ya desde los 20 años de edad, es a partir de los 65 años cuando el cuadro adquiere significado clínico, sobre todo en los hombres en quienes, además de ser más frecuente, la gravedad es mayor. La forma de inicio es muy variable, según sean en particular la velocidad de aparición del cuadro y su gravedad. Por lo regular se inicia con una dificultad para percibir los sonidos agudos y al final se desarrolla una mala discriminación de la palabra. Estos pacientes tienen que pedirle a los demás que hablen cada vez con mayor intensidad porque no oyen bien. En realidad no es necesario hablar en voz más alta sino de forma más pausada, ya que la discriminación se torna cada vez más difícil a medida que se incrementa el número de palabras por minuto. La evolución de una presbiacusia es lenta, pero progresiva en general y no existen manifestaciones ni signos clínicos antes de los 60 años de edad. Es posible distinguir tres estadios en la presbiacusia. Estadio sin datos clínicos. Las más de las veces no se reconocen los signos y la percepción de las tonalidades agudas tiene muy ligeras modificaciones. Estadio de incidencia social. Se observa cuando, a partir de la frecuencia de 2 000 c/s, se identifica una pérdida de más de 30 db. La anomalía progresa con la edad. Estadio de aislamiento. En esta fase la hipoacusia afecta ya de modo considerable la comunicación de la persona. La falla de la audición puede acompañarse de otros signos y síntomas; los dos más comunes son el acúfeno y el vértigo. En realidad, no es apropiado señalar que el sujeto presbiacúsico padece vértigo, dado que al estudiar con detenimiento el historial médico no se registran las manifestaciones típicas de la enfermedad vertiginosa ni sus signos acompañantes, conocidos como manifestaciones neurovegetativas. Por lo tanto, se trata de dificultades estáticas y relacionadas en la mayor parte de los casos con la dinámica del desplazamiento, el paciente suele referir inestabilidad y mareo que lo orillan a reducir su movilidad.

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Diagnóstico Para determinar el tipo de hipoacusia y valorar el tratamiento a seguir es necesario obtener un historial clínico completo y detallado acerca de la hipoacusia y realizar audiometría, logoaudiometría e impedanciometría, con objeto de determinar el grado de audición y las fallas a la discriminación fonémica existente.

Tratamiento La presbiacusia es un proceso que evoluciona en forma lenta y progresiva a medida que pasan los años; infortunadamente, para este trastorno no existe un tratamiento específico que lo resuelva. Las medidas terapéuticas existentes están destinadas a mejorar los síntomas de esta enfermedad. Para ello puede recurrirse a la administración de fármacos vasodilatadores de acción central, como los derivados de la ergotamina o la cinarizina, sustancias que no son inocuas y pueden causar graves efectos en los pacientes envejecidos, además de que su eficacia es incierta. Este tipo de fármacos puede tener efectos adversos graves, como el parkinsonismo; asimismo, tales agentes, cuyos resultados son dudosos y limitados, sufren sinergismo por diversas razones. Por lo general, el tratamiento para la presbiacusia incluye la colocación de un auxiliar auditivo, prótesis, implantes o amplificadores del sonido para restablecer la pérdida auditiva. Se han utilizado también las vitaminas, sobre todo las reconstituyentes de los nervios. Entre las diversas pérdidas que puede sufrir una persona con el avance de los años, la presbiacusia la expone a un problema de doble riesgo. No sólo sufre dificultades auditivas, sino que esto representa un difícil obstáculo para la comunicación, con el consiguiente riesgo de perder contactos y compañías. Casi sin advertirlo, se deja avanzar el riesgo de caer en uno de los problemas más característicos y más graves de la vejez: la soledad. Este problema, debido a la desvalorización que muchas veces sufren los adultos mayores en la sociedad actual, lleva cada vez más a la depresión y la enfermedad o, incluso, a la muerte anticipada. Cuando este problema no se reconoce en toda su dimensión, una familia puede cansarse de hacer esfuerzos por comunicarse con el viejo, quien pasa a segundo plano en los escenarios familiares. Es el caso de muchos ancianos que, por falta de información, desinterés o falta de estímulo, renuncian a la posibilidad de volver a estar conectados con el mundo. Recuperar la audición es reconquistar la calidad de vida. Gracias a los auxiliares auditivos es posible que las personas envejecidas vuelvan a participar activamente en su círculo familiar, que recuperen el placer de volver a su anterior vida social y que reciban una segunda oportunidad para disfrutar de los estímulos sonoros que continuamente se suceden a su alrededor. El auxiliar auditivo

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

y los diversos tipos de prótesis e implantes son la ayuda auditiva que permite oír e identificar sonidos de la forma más natural; es la solución más eficaz y menos radical que permite recuperar niveles auditivos prácticamente iguales a los anteriores al inicio de la pérdida de la audición. En la actualidad, los auxiliares auditivos se diseñan de forma tal que son casi imperceptibles a la vista y de más fácil adaptación. No debe perderse de vista que la rehabilitación y adaptación a los auxiliares requieren voluntad, paciencia y flexibilidad. Es importante que el audiólogo y el geriatra coordinen una suerte de esfuerzos para reintegrar al paciente al mundo con audición. Existe una gran diversidad de tratamientos para los pacientes con presbiacusia que hacen posible su integración a la sociedad. Es necesario realizar un análisis integral del paciente para determinar qué tipo de tratamiento es el indicado para cada caso. La valoración geriátrica multidimensional, las expectativas del paciente, su disposición a la rehabilitación y recursos económicos determinan el tratamiento. Hay que enfatizar que los factores que contribuyen a la pérdida de la audición deben modificarse. El control de las enfermedades concomitantes y los ajustes farmacológicos son cardinales. Además de los auxiliares auditivos existen otras alternativas, como los amplificadores telefónicos, que deben ofrecerse. Más importante aún es la prevención. En el mundo actual contaminado por el ruido y lugares de reunión donde es imposible conversar por el ruido es necesario considerar tanto el daño infligido al oído como la tendencia social al aislamiento. Son aconsejables el uso de protectores auditivos y evitar sitios ruidosos.

Auxiliares auditivos Los auxiliares auditivos pueden beneficiar a muchas personas con este tipo de hipoacusia. Son instrumentos diminutos que se usan dentro o detrás de la oreja y hacen que los sonidos se escuchen más intensos. Los sonidos son diferentes al usar un auxiliar auditivo, por lo que el paciente debe acostumbrarse, primero con su uso por pocas horas en casa y después con aumento progresivo mientras se habitúa. Diferentes encuestas señalan que de los pacientes que necesitan un auxiliar auditivo 20% se encuentra muy satisfecho, 64% emplea los auxiliares pero refiere la existencia de incomodidades o problemas y 16% abandona su empleo. En los pacientes con presbiacusia los tres auxiliares auditivos más utilizados son los retroauriculares, meatales e intracraneales. En la década de 1980 se introdujo un nuevo sistema de transmisión ósea denominado bone anchored hearing aid, con el que se eliminó la pérdida de potencia que provocaba la transmisión a través de la piel al apoyarse el vibrador sobre titanio colocado en el hueso temporal. Este dispositivo se ha perfeccionado hasta el actual implante osteointegrado de iones en el que toda pérdida de audición conductiva o mixta neurosensorial es susceptible de tratamiento. Hoy en día las indicaciones se han extendido a

las hipoacusias mixtas y la anacusia unilateral, cualquiera que sea la causa, para estimular el temporal cofótico para que transmita hacia la cóclea sana. Como consecuencia de la diferencia de captación de los sonidos del espectro temporal, se consigue un efecto de binauralidad y localización sonora. El implante de oído medio es un dispositivo electrónico que se coloca de manera total o parcial por medios quirúrgicos con el fin de corregir una pérdida auditiva mediante la excitación vibrátil de la cadena oscicular. Estos dispositivos presentan una serie de ventajas respecto de los auxiliares auditivos convencionales, ya que evitan los problemas de retroalimentación por elevada que sea la intensidad de estimulación. Asimismo, proporcionan una estimulación más natural y hacen posible una mayor discriminación en un ambiente ruidoso; al acoplarse directamente sobre la cadena timpánica-oscicular, anulan las molestias o contraindicaciones que representan las enfermedades del conducto auditivo externo, y son sistemas que resultan estéticamente más aceptables. Puesto que ahora existe el dispositivo de oído medio totalmente implantable (Carina de Otologics) este instrumento no tiene ningún elemento externo. Un inconveniente es que su colocación requiere un procedimiento quirúrgico bajo anestesia general. De modo inicial, estos implantes estaban indicados sólo para las hipoacusias neurosensoriales, pero hoy en día son adecuados para pacientes con hipoacusia neurosensorial, mixta o conductiva simétrica moderada a grave. El retro-X es un sistema de estimulación acústica mediante un dispositivo situado en el oído externo. Este sistema permite mejorar la percepción del sonido al evitar el efecto de oclusión del audífono y, por lo tanto, la retroalimentación. Este sistema permite no ocluir el conducto auditivo externo y evita los efectos de retroalimentación, además de que es estéticamente más aceptado por el paciente. El sistema precisa una operación sencilla con anestesia local y totalmente reversible. Es un dispositivo diseñado en particular para las hipoacusias con pérdidas situadas en las frecuencias agudas, por lo cual la presbiacusia es una indicación para su colocación. Los implantes cocleares tienen tres partes: una pieza retroauricular, un procesador del habla y un receptor. La pieza retroauricular se coloca detrás de la oreja, donde capta el sonido y lo transmite al procesador del habla. Este último, de un tamaño que puede caber en un bolsillo o el cinturón, transforma el sonido en una señal especial que se envía al receptor. El receptor, un disco de tamaño pequeño que el cirujano coloca bajo la piel detrás de la oreja, propaga la señal de sonido al cerebro. El implante coclear está indicado en pacientes con hipoacusia grave-profunda neurosensorial bilateral, como en el caso de algunos pacientes con presbiacusia. En la actualidad, el paciente de mayor edad sometido a la colocación de un implante coclear tenía 86 años (Instituto de Otología García-Ibañez), con excelentes resultados de ganancia auditiva y buena discriminación fonémica, lo cual le permitió usar el teléfono a los tres meses después de la primera pro-

Capítulo 60. Presbiacusia

gramación. La presbiacusia central, que según Schuknecht es el tipo de disminución auditiva que tiene la mayoría de los pacientes viejos, es una indicación para la colocación del implante coclear, si el paciente está en condiciones para su implantación. Con la disminución de los sistemas auditivos centrales, el éxito del implante coclear en cuanto al grado de discriminación verbal podría reducirse en comparación con un paciente joven. Sin embargo, Waltzman ha estudiado los beneficios de la implantación coclear en la población geriátrica. Los resultados obtenidos en diversos estudios por este autor apoyan la presuposición de que, a pesar de que exista una reducción del procesamiento central de la estimulación sensorial, el viejo puede procesar un nuevo código auditivo que le reporta un gran beneficio con la implantación coclear. Por otro lado, se ha señalado como contraindicación para la implantación que la circulación periférica en el viejo es relativamente pobre, por lo que podrían anticiparse complicaciones del colgajo cutáneo; sin embargo, en los pacientes viejos sometidos a implante se

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ha observado el mismo porcentaje de complicaciones del colgajo que en los pacientes jóvenes. Los resultados son similares audiológicamente y en cuanto al tiempo de recuperación respecto de los de pacientes jóvenes. Además, la implantación coclear ha incrementado en grado significativo la calidad de vida de la población geriátrica estudiada. Los pacientes viejos con hipoacusia profunda, bilateral y sensorial, tienen derecho a una mejor calidad de vida, por lo que no deben excluirse de la consideración de un implante coclear con base tan sólo en la edad. Hay que tener en cuenta que de la hipoacusia a la sordera (pérdida total de la audición) hay sólo un paso y que a la pérdida auditiva provocada por el envejecimiento propio de las células se suma la situación del ambiente actual, poco favorable, dado que los ruidos ambientales son cada día más estentóreos, con aparición de pérdida auditiva a edades más tempranas. Debe considerarse también la presencia de enfermedades metabólicas que favorecen el desarrollo de la presbiacusia.

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capítulo

61

Problemas de la visión Carlos Quezada Ruiz

en la interacción con el mundo, las alteraciones oftalmológicas pueden minar las capacidades físicas y cognoscitivas de los pacientes geriátricos, y con ello su independencia y su estado emocional. Debido al cambio demográfico que experimenta el mundo actual, es de suma importancia estar preparados para detectar en fase temprana estos cambios, que en ausencia de atención apropiada y oportuna pueden tener un efecto negativo en la calidad de vida y la economía de los pacientes. El médico general puede iniciar la detección de problemas visuales con el interrogatorio dirigido y la exploración física, siempre con base en la agudeza visual monocular y binocular; empero, es importante destacar que el paciente geriátrico debe someterse a una revisión exhaustiva por parte de un oftalmólogo cuando menos una vez al año. Existen diversos cambios relacionados con el envejecimiento, como la pérdida de grasa orbitaria, pérdida de elasticidad de la piel palpebral, laxitud excesiva de los tejidos, estenosis de los conductos lagrimales, depósitos lipídicos corneales, disminución de la calidad de las lágrimas, esclerosis del cristalino, cambios degenerativos en el iris, el vítreo y la retina, entre otros más; estos cambios pueden dar lugar a la apariencia de hundimiento de los ojos, especialmente cuando el reborde orbitario es en particular prominente; laxitud palpebral que produce alteraciones como

Conceptos básicos ■

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El envejecimiento afecta de forma progresiva el sentido de la visión. Se recomienda la consulta oftalmológica especializada una vez al año. La afectación visual tiene repercusiones graves en la funcionalidad, el ánimo y la cognición. No siempre se identifican manifestaciones obvias de los problemas de la visión.

La vista es uno de los sistemas sensoriales más afectados en la vejez; se presupone falsamente que la pérdida de la visión es un proceso “normal” y, por lo tanto, en la mayor parte de las veces se soslaya la atención médica y se evita así la atención, el diagnóstico y el tratamiento oportunos; esto se refleja no sólo en la salud del paciente sino también en su estado de ánimo, funcionalidad y quizá incluso en la capacidad cognoscitiva, como se describe más adelante. Con el paso del tiempo, el cuerpo humano sufre cambios moleculares que repercuten en la anatomía y la fisiología de los diversos tejidos. Casi todos estos cambios son de lenta progresión. El sentido de la visión no está exento de estos cambios y, en virtud de la gran importancia que tiene

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Capítulo 61. Problemas de la visión

el ectropión o el entropión, ptosis palpebral o de la ceja; dacrioestenosis con lagrimeo excesivo o dacriocistitis; síndrome de ojo seco, también conocido como síndrome de disfunción lagrimal; aumento de la presión intraocular; percepción de “mosquitas voladoras” (miodesopsias); disminución de la agudeza visual y la sensibilidad cromática y al contraste; deslumbramiento; halos; mala adaptación a condiciones de baja iluminación; y deterioro de la percepción visuoespacial. En los adultos mayores la pérdida visual es un gran temor, sólo después del miedo a la muerte.

Epidemiología La pérdida visual es común en los adultos mayores y los trastornos que provocan ceguera se incrementan en frecuencia a medida que la edad avanza. Los problemas visuales en la población geriátrica aumentan de manera paralela al transcurso de la edad de los pacientes. Se han calculado cifras de 1 a 6% de ceguera en la población general; sin embargo, se cree que esta cifra se ha subestimado y se incrementa en grado considerable cuando el estudio se realiza en residencias para ancianos. Las causas más comunes de discapacidad visual en los adultos mayores son catarata, degeneración macular relacionada con la edad (DMRE), glaucoma y retinopatía diabética en países desarrollados; 52% de los individuos mayores de 75 años tiene catarata avanzada y este porcentaje seguramente es mucho mayor en México; 25% padece DMRE seca, 5% húmeda y hasta 10% glaucoma. Es importante señalar también que las ametropías y la presbicia son causas importantes de la disminución en la agudeza visual, que a menudo no reconocen ni el médico ni el paciente, a pesar de que pueden corregirse con facilidad con la simple prescripción de lentes de armazón.

Consecuencias Las caídas son una causa importante de morbilidad y mortalidad en los adultos mayores y está bien establecida la relación entre una mala visión y las caídas. Se estima que alrededor de 35% de los adultos mayores sufre una caída cada año y 40% o más requiere hospitalización. Se desconoce si alguna afectación ocular se vincula con un mayor número de caídas. Aunque parece lógico mejorar las condiciones de iluminación y aumentar el contraste y otras medidas de seguridad, falta demostrar por medio de estudios intervencionistas comparativos, aleatorios o no, si la incidencia de caídas disminuye en estas situaciones y si son efectivas las medidas respecto de la relación costoefectividad. La pérdida de la visión puede ocasionar depresión y trastornos de ansiedad. La pérdida visual que a menudo sufren los pacientes geriátricos, junto con alteración del equilibrio, audición, dificultad para deambular, pueden precipitar o incrementar los trastornos como la depresión.

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Dicha pérdida visual se relaciona con una mayor gravedad del cuadro clínico de la enfermedad de Alzheimer y quizás otras demencias. Algunos estudios demuestran un nexo entre la atenuación visual y el funcionamiento general de los pacientes. Aún falta establecer la posible relación entre el tipo y la gravedad de la pérdida visual con la alteración del funcionamiento general. La pérdida visual empeora el efecto de las comorbilidades y aumenta el tiempo promedio de internamiento de un paciente. A pesar de que en México no se exige un examen oftalmológico para obtener una licencia de conducir, en algunos países es obligatorio. La afectación visual disminuye y dificulta la conducción de un automóvil para los adultos mayores; se ha observado que los pacientes mayores que advierten la disminución de sus capacidades ajustan de manera voluntaria su forma de conducir: disminuyen en grado considerable la velocidad a la que lo hacen, manejan durante las horas de menor tránsito, conducen por lapsos menores y recorren distancias más cortas y durante el día. Sin embargo, no pocas veces los individuos se rehúsan a perder la autonomía que da un automóvil y no dejan de conducir con la preocupación de familiares; algunas veces no es sino hasta que ocurre un accidente que se enfrenta el conflicto y el anciano deja ya el automóvil. Esto supone cierta pérdida del ánimo y la funcionalidad.

Enfermedades oculares más frecuentes en el adulto mayor Se calcula que hasta 40% de la ceguera en el adulto mayor es tratable o prevenible. Sin embargo, no se han establecido el tiempo y la frecuencia adecuada de las revisiones para detectar y tratar las alteraciones.

Malas posiciones perioculares y cambios involutivos Entropión Esta anomalía consiste en una rotación interna del borde palpebral. El entropión del párpado inferior es mucho más común que el del párpado superior y en la mayor parte de los casos involutivo. En general, el tratamiento del entropión es quirúrgico, aunque depende en gran medida de su causa y se puede recurrir a otras medidas temporales, como aplicar lubricantes en gotas y ungüentos y cortar las pestañas, entre otras medidas más, como poner una cinta para corregir temporalmente el entropión. Este trastorno puede ser unilateral o bilateral y se clasifica en cuatro tipos: congénito, espástico, involutivo o senil, y cicatrizal. Se describen los que más afectan a la población geriátrica. Espástico. Esta alteración es secundaria a algún proceso inflamatorio o irritativo y a menudo se presenta en pacientes geriátricos que presentaban cambios involuti-

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vos leves y que se someten a operaciones de catarata. La contracción sostenida del músculo orbicular produce una rotación interna del borde palpebral, que a su vez causa mayor irritación ocular por el roce de las pestañas con la superficie ocular de tal modo que se perpetúa un círculo vicioso que favorece esta mala posición palpebral. Cicatrizal. Se debe a una contractura vertical tarsoconjuntival que provoca una rotación interna del borde palpebral. Existen diversas anomalías que pueden ocasionar entropión cicatrizal, entre ellas el penfigoide cicatrizal, síndrome de Stevens-Johnson, tracoma, herpes zoster, quemaduras químicas o térmicas o cicatrización conjuntival. El uso crónico de algunos fármacos tópicos para el tratamiento de diversas enfermedades como el glaucoma puede provocar conjuntivitis crónica con un acortamiento vertical conjuntival y un entropión cicatrizal secundario. La historia clínica junto con la eversión digital del párpado establecen el diagnóstico diferencial entre las modalidades cicatrizal e involutiva; esto se debe a que, a diferencia de la variante cicatrizal, en el entropión involutivo sí es posible corregir la posición palpebral con la simple eversión digital del párpado. El tratamiento y su pronóstico dependen en buena medida de la causa y la gravedad. En consecuencia, cuando la causa es autoinmunitaria o inflamatoria, el pronóstico es reservado por las frecuentes recaídas o progresión de estas enfermedades; cuando la causa es una intervención previa o traumatismo, el pronóstico en general es bueno ya que el proceso suele ser localizado y reversible. Involutivo o senil. Se relaciona casi siempre con los párpados inferiores y es efecto en mayor o menor medida de una laxitud vertical u horizontal de ellos. La causa más frecuente de laxitud horizontal es la elongación involutiva de los tendones cantal medial y lateral, mientras que la causa más frecuente de la laxitud vertical es la desinserción de los músculos retractores del párpado (músculo tarsal inferior y fascia capsulopalpebral). El tratamiento del entropión involutivo o senil consiste en medidas generales o temporales, procedimientos para disminuir la laxitud horizontal y reinserción de los retractores.

Ectropión El ectropión consiste en una eversión del borde palpebral, que las más de las veces se presenta en el parpado inferior, en muchos casos vinculado con laxitud muscular. Los pacientes se quejan sobre todo de sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, ojo rojo y dolor; se puede identificar en la exploración la presencia de lagoftalmos y queratinización de la conjuntiva tarsal. El ectropión se clasifica en cinco tipos: congénito, mecánico, cicatrizal, paralítico y senil. La fisiopatología en general se debe a un desequilibrio muscular, acortamiento de la lamela anterior, tracción o laxitud de los retractores o el tendón cantal. El tratamiento depende en gran proporción de la gravedad del ectropión y los síntomas; sin embargo, es preferible siempre iniciar

medidas generales, como el uso de cámara húmeda (estos pacientes pueden presentar incluso ulceraciones corneales graves por exposición) junto con el uso de gotas y ungüentos lubricantes; se puede también utilizar una cinta adhesiva externa que corrige de manera temporal el ectropión y, por último, la opción quirúrgica como tratamiento definitivo.

Obstrucción de la vía lagrimal A menudo los enfermos refieren en la consulta epifora, dermatitis de contacto y conjuntivitis de repetición. Son signos muy incómodos y la causa es con mucha frecuencia la obstrucción adquirida de la vía lagrimal. Ésta puede dividirse en alta o baja. Es alta cuando la obstrucción se encuentra en los puntos lagrimales o los canalículos y baja cuando la obstrucción se halla a nivel del saco lagrimal o el conducto nasolagrimal. Esta diferencia puede establecerse clínicamente con la prueba de irrigación de la vía lagrimal que sirve también como confirmatorio diagnóstico. En esta prueba se carga solución fisiológica en una jeringa de insulina a la cual se le quita la aguja para colocar una cánula de irrigación de vía lagrimal. A continuación se canalizan los puntos lagrimales y se irriga la vía lagrimal; en casos de obstrucción alta puede ser imposible canalizar la vía lagrimal y en casos de obstrucción baja el paciente señala que no pasa la solución a la nasofaringe; además, se observa el signo de la fuente en el cual la solución irrigada se expulsa de nueva cuenta por uno u otro canalículo. El tratamiento puede realizarse en el consultorio con la sola canalización de la vía lagrimal, en la cual se logra romper la epitelización del punto lagrimal. En otras ocasiones es necesario el uso de dilatadores de vía lagrimal y es suficiente; no obstante, para otros casos es necesario el tratamiento quirúrgico con punto de plastia y canalización de vía lagrimal con tubos de Mendoza; otras veces es necesario practicar una dacriocistorrinostomía.

Ptosis La palabra ptosis deriva del griego πτωσις, que significa caída, en este caso del parpado. La ptosis puede ser tan notoria cuando se afecta el eje visual y provoca un déficit visual en el paciente. Deben recordarse algunos datos como la abertura palpebral normal de 9 a 10 mm y una superposición normal del párpado sobre el limbo superior de 3.5 a 4 mm. De acuerdo con estos datos se clasifica la ptosis como leve, moderada y grave. Otro aspecto que debe valorarse es la altura del surco palpebral (hombres, 7 a 8 mm; mujeres, 9 a 10 mm). Es importante explorar el fenómeno de Bell, la fuerza del orbicular, la posición del parpado inferior, presencia o ausencia de alteraciones pupilares, alteraciones de los movimientos oculares, datos de ojo seco y mirada hacia abajo. La ptosis se clasifica como congénita, miogénica, neurógena, mecánica y aponeurótica. De éstas, la aponeurótica es la más frecuente, secundaria a desinserción, estiramiento o debilitamiento de la

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inserción tarsal del músculo elevador del párpado. Existe una función del elevador normal con una altura del surco palpebral elevado; es importante mencionar que este tipo de ptosis se presenta en cerca de 6% en los pacientes operados de catarata. Se han encontrado relaciones también como el uso de lentes de contacto o el tallado de los ojos.

to antiinflamatorio tópico, oclusión de puntos lagrimales inferiores y, en casos graves, oclusión del punto lagrimal superior e inferior, gotas de suero autólogo, esteroide tópico, humectadores e incluso tarsorrafia.

Síndrome de disfunción lagrimal

Las cataratas son el resultado del cambio irreversible en la transparencia del cristalino; sin tratamiento, esta anomalía causa alteraciones visuales y ceguera. El proceso puede tardar meses pero por lo regular toma años y se relaciona directamente con la edad de los pacientes. Aunque es común el desarrollo de cataratas en ambos ojos, las más de las veces un ojo se encuentra más afectado. Es la causa más frecuente de ceguera reversible en el mundo. Esta opacificación del cristalino secundaria a diversas causas impide el paso adecuado de la luz y altera la visión. El tratamiento de la catarata es la cirugía por diversas técnicas (facoemulsificación, extracapsular, etc.); los tratamientos como la homeopatía (cineraria marítima), alópatas (polisulfonato sódico de azapentaceno, pirenoxina) han fracasado en el tratamiento de las cataratas. La técnica de elección en la actualidad es la facoemulsificación de catarata con implante de lente intraocular. Los cálculos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) señalan que la prevalencia de ceguera por catarata en 1998 fue de 43% y de 48% en 2002. Aunque existen diversos tipos, la catarata nuclear es la más frecuente en la población geriátrica, como lo demostró el estudio SEECAT, en el cual la prevalencia de catarata nuclear fue de 90% en pacientes geriátricos que se presentaron para cirugía de catarata.

También conocido como síndrome de ojo seco, es común en la población adulta y representa un grupo heterogéneo de anomalías que ocasionan una disminución de la producción de lágrima o problemas en la evaporación de la lágrima, que a menudo coexisten. Esta afección incrementa su prevalencia a medida que avanza la edad y es aproximadamente de 10 a 15% en los mayores de 65 años de edad, con una mayor prevalencia en el sexo femenino, sin aparente predilección racial o étnica. El síndrome de disfunción lagrimal puede dividirse en las siguientes alteraciones: deficiencia de lágrima, síndrome de Sjögren (primario o secundario), enfermedad de la glándula lagrimal, obstrucción de la glándula lagrimal, evaporación de la lágrima, disfunción de glándulas de Meibomio, aumento de la hendidura palpebral, mala adaptación del globo ocular con los párpados y uso de lentes de contacto. La mayoría de los pacientes presenta irritación que puede variar en cuanto a su gravedad, sensación de cuerpo extraño, fotofobia y visión borrosa. A la exploración física pueden observarse enrojecimiento de los párpados, una disminución del menisco lagrimal, una disminución del tiempo de rotura de la película lagrimal, hiperemia conjuntival, erosiones epiteliales y filamentos mucosos, entre otros; también son posibles, según sea la gravedad del ojo seco, erosiones corneales, adelgazamientos e incluso perforaciones. Es importante valorar e interrogar bien a los pacientes y sus familiares, ya que muchos de estos pacientes presentan un parpadeo incompleto o duermen con los ojos abiertos. La valoración clínica es de suma importancia, además de descartar infecciones como blefaritis o conjuntivitis y la historia clínica; debe interrogarse al paciente en relación con fármacos que puedan disminuir la producción de lágrima como algunos antihipertensivos (p. ej., clonidina), antidepresivos (p. ej., imipramina), antiarrítmicos (disopiramida), metocarbamol, seudoefedrina o antihistamínicos. En caso de sospecha de síndrome de Sjögren, se puede realizar biopsia de glándula lagrimal o salival y solicitar anticuerpos, como ANA, factor reumatoide o SS-A y SS-B, citología de impresión de la conjuntiva, en particular para evaluar la progresión de los cambios en la superficie ocular. Está indicada la prueba de Schrimer. Para la higiene palpebral, y de acuerdo con la gravedad de los síntomas, se utilizan desde lágrimas artificiales con preservativo, ungüento lubricante por la noche para casos leves, lágrimas artificiales sin conservador en casos moderados, ungüento lubricante por la noche, tratamien-

Catarata

Factores de riesgo La edad se considera un factor de riesgo para el desarrollo de catarata, algo que es explicable por el estado oxidativo del núcleo. Aunque existen mecanismos antioxidantes, con el paso del tiempo las concentraciones de glutatión disminuyen y ello posibilita la pérdida de grupos sulfhidrilo de las cristalinas (proteínas del cristalino) y la formación de “puentes” entre ellas, así que producen la opacificación del cristalino. Si se mantuvieran niveles mayores de 2 mM de glutatión, estos cambios irreversibles serían mucho menos probables y se retrasaría el desarrollo de las cataratas; sin embargo, no se conoce bien la causa de esta disminución de glutatión con la edad. Existen otros factores de riesgo que se han vinculado con el desarrollo de catarata, como el tabaquismo, un alto consumo de alcohol y posiblemente también la obesidad. Los factores externos como la radiación ultravioleta (UV) B incrementan la incidencia de cataratas corticales, así como la exposición al plomo. El uso de ciertos fármacos, especialmente el uso de corticoesteroides, se relaciona con cataratas corticales y subcapsulares posteriores. Por último, debe mencionarse el sólido nexo entre la diabetes mellitus (DM) y el desarrollo de catarata, al grado de que en algunos lugares se la

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conoce incluso como catarata metabólica. La DM incrementa el riesgo de cataratas corticales, si bien este riesgo no parece modificarse si la enfermedad se halla bajo buen control; algunos investigadores señalan que un mejor control metabólico permite modificar este riesgo.

Degeneración macular relacionada con la edad La degeneración macular relacionada con la edad (DMRE), antes llamada maculopatía relacionada con la edad o degeneración macular senil, es la causa principal de ceguera legal en pacientes mayores de 65 años en Estados Unidos. Existen dos variantes clínicas de la enfermedad, la forma “seca” o no exudativa y la forma “húmeda” o exudativa. A medida que una persona envejece ocurren diversos cambios en el epitelio pigmentado de la retina, membrana de Bruch y la coriocapilar de la mácula, como la reducción de la densidad y distribución de los fotorreceptores, pérdida de gránulos de melanina en el epitelio pigmentado de la retina, así como formación de gránulos de lipofuscina. También se observan cambios involutivos en la coriocapilar. Todos estos cambios forman parte del proceso normal del envejecimiento; muchos de ellos no pueden detectarse clínicamente y además no siempre significan DMRE. La mayoría de los pacientes con DMRE tiene sólo anomalías como drusas, hiperpigmentación focal o atrofia geográfica del epitelio pigmentado de la retina, y con frecuencia se encuentran asintomáticos o presentan discreta disminución de la agudeza visual o metamorfopsia. Los sujetos con formas avanzadas presentan escotoma central. El riesgo de padecer DMRE se incrementa con la edad; en el estudio Framingham se encontró que 6.4% de los pacientes de 65 a 74 años de edad y 19.7% de aquellos mayores de 75 años tenían datos de DMRE. Existen otros factores de riesgo más, como el tabaquismo, dislipidemia, hipertensión, antecedentes familiares, hipermetropía, color claro del iris, género femenino y enfermedad cardiovascular. Se espera que el número de casos de DMRE húmeda en Estados Unidos para el año 2020 se incremente a cerca de 2 millones. Alrededor de 90% de los individuos con DMRE presenta la forma no exudativa o “seca” de la enfermedad. Las anomalías que se pueden observar en esta forma son drusas, alteraciones del epitelio pigmentado y atrofia geográfica. No se conoce la patogenia de esta enfermedad. Como se ha mencionado ya, los síntomas de estos pacientes son casi nulos o se reconocen metamorfopsias leves o pérdida visual; algunos individuos refieren dificultad para leer o reconocer los detalles e incluso algunos otros tienen escotomas centrales o paracentrales. La pérdida visual vinculada con atrofia geográfica ocurre de manera lenta y progresiva, mientras que una disminución visual súbita sugiere más bien una neovascularización coroidea. El hallazgo característico en la DMRE son las drusas, las más de las veces en la mácula, bilaterales y simétricas.

Existen drusas duras, blandas, calcificadas y basales laminares/cuticulares. La atrofia geográfica se caracteriza por parches bien demarcados redondos u ovales en la región parafoveal; estos parches tienden a coalescer con el tiempo y pueden afectar la fóvea en etapas tardías. Se pueden solicitar estudios paraclínicos, como la fluorangiografía retiniana, en particular para buscar evidencia de neovascularización coroidea o progresión de la atrofia geográfica. No existe un tratamiento efectivo para la DMRE seca; el Age Related Eye Disease Study (AREDS) demostró una reducción de la progresión en los pacientes que tomaban vitamina E, C, caroteno β y cinc. Se intentó aplicar láser para disminuir la presencia de drusas, pero no se ha difundido demasiado pese a que al parecer produce a un año una mejoría de la agudeza visual. El riesgo calculado para desarrollar neovascularización coroidea en personas con drusen bilateral es de 10 a 15% a cinco años y los datos clínicos vinculados con un mayor riesgo son drusas blandas, áreas focales de hiperpigmentación y neovascularización coroidea en el otro ojo. Cerca de 10% de los pacientes con DMRE muestra la variante “húmeda” de la enfermedad. La forma exudativa es la que ocasiona la mayor parte de los casos de disminución visual grave. Las manifestaciones de esta variante incluyen la neovascularización coroidea, desprendimiento del epitelio pigmentado, desgarro del epitelio pigmentado, hemorragia subretiniana masiva, cicatriz fibrovascular y hemorragia vítrea. Los pacientes con DMRE húmeda presentan una disminución visual grave, metamorfopsia, escotoma, fotopsias, micropsias y, en los casos de afectación unilateral, poca percepción de la profundidad y la necesidad de cerrar el ojo “malo” para ver detalles finos. La neovascularización coroidea se observa como una lesión verde grisácea junto con líquido subretiniano, hemorragia subretiniana o exudación lipídica. Los desprendimientos serosos del epitelio pigmentado son elevaciones en domos del epitelio pigmentado, redondos u ovales y bien demarcados. Otras complicaciones que pueden presentar los pacientes con neovascularización coroidea son desgarro del epitelio pigmentado, hemorragia subretiniana masiva (pacientes con anticoagulantes) y, en raras ocasiones, hemorragia vítrea. La fluorangiografía retiniana se utiliza para determinar el tipo y la localización de la neovascularización. El tipo de neovascularización se divide en típica y oculta. Y, en términos de la localización, se divide en extrafoveal, juxtafoveal y subfoveal. La fluorangiografía puede también ayudar a distinguir entre un desprendimiento del epitelio pigmentado no vascularizado de uno vascularizado. Se puede emplear también la angiografía con verde de indocianina para lesiones vinculadas con hemorragia subretiniana o desprendimiento del epitelio pigmentado en los cuales los bordes de la neovascularización no se definen con claridad. El estudio de fotocoagulación macular demostró la efectividad de la fotocoagulación con láser en la reducción

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del riesgo de pérdida visual grave en ojos con neovascularización coroidea. La persistencia y recurrencia de las neovascularizaciones coroideas (>50%) limitan su beneficio a largo plazo. Otra opción para el tratamiento es la terapia fotodinámica en la cual se utiliza el colorante verteporfina que se activa con luz para obtener el cierre de los vasos en la neovascularización sin el daño retinal que acompaña al láser. Infortunadamente, los resultados son temporales y la mayoría de los pacientes requiere cuatro o más sesiones. Hasta el día de hoy no se dispone de un tratamiento efectivo para la DMRE húmeda, aunque existen tratamientos experimentales en desarrollo y quizá el más efectivo de ellos es el uso de fármacos antiangiogénicos, anticuerpos monoclonales quiméricos dirigidos contra el factor de crecimiento endotelial vascular y otros tratamientos como la cirugía submacular y la translocación macular.

Retinopatía diabética La retinopatía es una complicación microvascular grave de la diabetes y ocupa los primeros lugares de ceguera irreversible en México y el mundo; es la causa principal de disminución visual en pacientes diabéticos. La OMS indica que la retinopatía representa casi 5% de la prevalencia global de ceguera, con cifras que oscilan entre 15 y 17% en los países en desarrollo. El control adecuado de la glucemia y la presión arterial previene el desarrollo o retrasa la progresión de la retinopatía, así como el tratamiento oportuno de los cambios vasculares de la retinopatía evita la disminución en la agudeza visual en estos pacientes. La prevalencia de la retinopatía se incrementa con el tiempo de duración de la diabetes y la edad de los pacientes, como se pudo demostrar en el estudio epidemiológico de la retinopatía diabética. También se encontró que después de 20 años de diabetes cerca de 99% de los pacientes con DM tipo 1 y 60% de aquéllos con DM tipo 2 tenían algún grado de retinopatía y que 3.6% de los individuos con DM tipo 1 y 1.6% de los sujetos con DM tipo 2 eran legalmente ciegos. En cuanto a la patogenia de la enfermedad, la exposición prolongada a la hiperglucemia origina una serie de cambios bioquímicos y fisiológicos que llevan al daño endotelial; existen cambios específicos como la pérdida de pericitos y engrosamiento de la membrana basal que favorecen la oclusión vascular y la falta de perfusión. En general, se clasifica la retinopatía diabética en no proliferativa y proliferativa. La retinopatía no proliferativa se divide, a su vez, en leve, moderada y grave y los cambios de ésta se limitan a la retina y no pasan de la membrana limitante interna en el fondo de ojo; pueden observarse microaneurismas, áreas de nula perfusión capilar, infartos de la capa de fibras nerviosas, hemorragias intrarretinianas en punto, exudados duros, edema retiniano, anomalías arteriolares, dilatación y arrosaramiento de las venas retinianas. La retinopatía proliferativa se presenta cuando hay neovascularización, la cual puede desarrollarse en el disco o en cualquier otra parte de la retina o incluso en el seg-

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mento anterior del ojo, como el ángulo o el iris en el borde pupilar. La mayoría de los pacientes con retinopatía diabética es asintomática, especialmente aquellos en la fase no proliferativa de la enfermedad; no obstante, algunos presentan disminución visual debido a edema macular o isquemia. Los pacientes con retinopatía proliferativa refieren a menudo miodesopsias o reducción en la agudeza visual súbita por hemorragia vítrea. Los sujetos que sufren neovascularización en el ángulo o el iris que desarrollan glaucoma neovascular pueden presentarse con dolor ocular y disminución visual. Las causas de esta última en los pacientes con retinopatía diabética son edema macular, isquemia macular y anomalías vinculadas con la neovascularización, como la hemorragia vítrea. La fluorangiografía retiniana se utiliza para determinar la localización y extensión de lesiones tratables en el edema macular o valorar la perfusión macular en los casos de retinopatía no proliferativa en estado avanzado. El tratamiento médico se enfoca en la prevención y el retraso de la aparición de las complicaciones, lo cual se consigue con un control metabólico adecuado y una reducción de los factores de riesgo, control de la presión arterial, detección y tratamiento oportuno de la enfermedad arterial oclusiva carotídea, y tratamiento de la enfermedad renal y anemia. En casos de edema macular diabético se puede utilizar la fotocoagulación, la cual demostró en el ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) una disminución de más de 50% del riesgo de pérdida visual. En este mismo estudio se demostró que en la retinopatía proliferativa es conveniente realizar una fotocoagulación panretiniana, ya que reduce el riesgo de disminución visual en más de 50% y su beneficio se mantiene a largo plazo; la vitrectomía se utiliza para la hemorragia vítrea persistente o el desprendimiento por tracción de la retina.

Glaucoma El glaucoma consiste en un grupo heterogéneo de enfermedades que tienen en común una neuropatía óptica con aspecto característico de la papila óptica (excavación y adelgazamiento del anillo neurorretiniano) y patrones de defectos en el campo visual que suelen vincularse con presión intraocular elevada. Aunque existen dos teorías sobre la fisiopatología del glaucoma (vascular y mecánica), en realidad se desconoce el mecanismo exacto. Se describe primero el glaucoma primario de ángulo abierto por ser el de mayor prevalencia en la población geriátrica. El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) se define como una neuropatía óptica caracterizada por cambios de la papila y deterioro del campo visual acompañada o no de hipertensión ocular. Representa actualmente un problema de salud pública. El GPAA es asintomático en su inicio y tienen gran importancia su diagnóstico y tratamiento oportunos para evitar su progresión y la ceguera.

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Los factores de riesgo identificados son presión intraocular elevada, edad avanzada, hipertensión arterial sistémica, antecedentes heredofamiliares y miopía. El tratamiento del glaucoma consiste en tratamiento tópico con hipotensores y medidas quirúrgicas. Se calcula que cerca de 60 millones de personas padecen glaucoma en todo el mundo, con una prevalencia que se ha incrementado en forma progresiva y como causa de ceguera bilateral en aproximadamente siete millones de personas, cifra sólo superada por la catarata. Por otro lado, las características poblacionales, incluidas la mezcla de razas, ausencia de directrices de salud que estimulen la prevención y detección temprana, hacen suponer que en países latinoamericanos las cifras son más alarmantes. Esta problemática se une al profundo desconocimiento de la población general sobre este trastorno. Genética del glaucoma. Aunque no existe entre los familiares un patrón mendeliano definido, se ha encontrado que la prevalencia aumenta de 2.8% en la población general a 13.5% entre familiares de pacientes. En 1993 se publicó la primera descripción de la mutación de un gen relacionado con el glaucoma primario de ángulo abierto, localizado en el cromosoma 1q23-25, llamado miocilina, codificado como GLC1A. Este gen se ha encontrado vinculado con una forma de presentación de la enfermedad muy agresiva. El locus del GLC1A codifica una proteína que se expresa en la malla trabecular, el sitio de mayor flujo de salida del humor acuoso. Esta proteína se ha encontrado en algunos otros sitios, como el cuerpo ciliar y la retina. En la misma localización se identificó el gen TIGR, cuya mutación altera la proteína mencionada. Modificaciones en este gen se relacionan con el glaucoma de ángulo abierto primario juvenil y podrían ser una causa del glaucoma, pero no la más frecuente. En algunos estudios se ha identificado a los portadores asintomáticos. La importancia de este hallazgo radica en la posibilidad de encontrar este gen para posibilitar un diagnóstico temprano aun antes de encontrar lesiones de la papila y el campo visual. En el glaucoma crónico de ángulo abierto se han descrito dos tipos de genes: el GLC1B, ubicado en el cromosoma 2, y el GLC1C, situado en el cromosoma 3. El GLC1B tiene relación con el glaucoma crónico de ángulo abierto de presión normal y el GLC1C con el glaucoma crónico de presión alta. Los últimos genes descritos en relación con el glaucoma crónico de ángulo abierto son el GLC1D en el cromosoma 8q23 y el GLC1E en el cromosoma 10p15-p14. Es importante señalar que el GPAA es una enfermedad que en general es asintomática, aunque hay pacientes que refieren presencia de halos y visión borrosa, signos inespecíficos de glaucoma, por lo cual es sumamente importante una revisión adecuada por un especialista, ya que los síntomas como la visión tubular secundaria a la pérdida del campo visual pueden deberse al daño sumamente avanzado. El examen de la córnea puede revelar depósitos de pigmento en forma difusa o similares a husos de Krukemberg en los glaucomas pigmentarios, precipitados queráti-

cos en estrella en la iridociclitis heterocrómica de Fuchs, signos de atrofia iridiana o heterocromía, desplazamiento del cristalino, facodonesis, material de seudoexfoliación y pigmento retrolenticular. El acopamiento de la papila óptica es una característica de todos los glaucomas y puede anteceder a la pérdida del campo visual. Se presenta una pérdida de más de 50% de axones antes de que se demuestre un cambio en el campo visual. Para el diagnóstico y seguimiento del glaucoma es necesario el apoyo de estudios diversos, estructurales y funcionales. El estudio funcional para la detección de neuropatía glaucomatosa es el campo visual. La medida más utilizada en la actualidad es la prueba denominada 24-2 (umbral completo, estímulo III, blanco/blanco), con el protocolo SITA. Este estudio proporciona ventajas como la velocidad y confiabilidad sin disminuir la calidad en el examen. Es necesario saber que ésta no es una prueba sencilla para el paciente, sobre todo en niños y ancianos, además de que con frecuencia se necesitan dos o tres estudios antes de que los resultados sean confiables y tomados como base para el diagnóstico. Sin embargo, la información obtenida en la campimetría no tiene utilidad si no se correlaciona con los hallazgos de la exploración física. En el estudio estructural, diagnóstico y seguimiento son dos palabras clave en la atención del paciente glaucomatoso, pero no es tan simple como parece si se toma en cuenta que se requieren en gran medida la observación adecuada del disco óptico y la interpretación precisa de los signos. En casos avanzados, que a menudo llegan a los hospitales públicos, es muy fácil detectar dichos signos, pero no así con los casos cuyos cambios son mucho más sutiles. El examen del disco óptico y la capa de fibras nerviosas debe ser ordenado, por lo que es necesario establecer una secuencia y seguirla: forma del disco, tamaño y definición del borde, forma de la copa en relación con el anillo neurorretiniano y el grosor en los cuatro cuadrantes, y visualización de los poros de la lámina cribosa. Para atenuar la subjetividad del análisis del nervio se dispone de algunos estudios, como el HRT, GDx y OCT, que suministran información sobre el nervio óptico, el anillo neurorretiniano y la capa de fibras nerviosas; éstos son sumamente útiles en especial cuando hay duda acerca del diagnóstico o la evolución de la enfermedad. El objetivo del tratamiento médico, con láser o quirúrgico, es prevenir las alteraciones glaucomatosas del nervio óptico y el campo visual tras reducir la presión intraocular. La pérdida visual por glaucoma es irreversible. El tratamiento intenta controlar la presión intraocular hasta un nivel terapéutico, alrededor de 30 a 40% inferior al nivel que provoca daños en el nervio óptico. Con frecuencia, el tratamiento inicial del glaucoma es farmacológico o con láser. Si estos tratamientos fracasan, se puede considerar el procedimiento quirúrgico de filtración. No obstante, hay ciertas situaciones (intolerancia a los fármacos) en las que la medida inicial es la operación. Los pacientes con prescripción de antiglaucomato-

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sos tópicos deben aprender a realizar el cierre pasivo de los párpados con oclusión del punto lagrimal para reducir la absorción sistémica y los efectos secundarios adjuntos. Los efectos colaterales de los bloqueadores β tópicos (timolol, levobunolol, carteolol, metipranolol, betaxolol) comprenden broncoespasmo y disnea (que los pacientes atribuyen con frecuencia a los esfuerzos excesivos), depresión y fatiga (que muchos sujetos también atribuyen a su edad), confusión, impotencia, alopecia, hipoacusia y bradicardia, problemas habituales de muchos pacientes. El médico debe investigar estos efectos secundarios porque pueden ser insidiosos y no relacionarse con los fármacos indicados. En ocasiones, el paciente debe suspender durante periodos breves su tratamiento para averiguar si ésta es la causa de dichos síntomas. Por lo regular, el tratamiento del glaucoma se instituye de una manera progresiva, mediante los fármacos de primera elección, primero con un bloqueador β o un análogo de prostaglandinas y después con la adición de cualquiera de los fármacos de otras clases, aunque en general no se usan más de tres medicamentos tópicos y a continuación se avanza al tratamiento quirúrgico. Otro aspecto importante en el deterioro de la visión es su relación con la cognición, ya que ésta contribuye a procesos mentales de suma importancia, como el razonamiento y la memoria. Se ha observado que parte de los cambios habituales en el envejecimiento producen en la población geriátrica la sensación de que se requiere mayor concentración para realizar alguna actividad que no representaba con anterioridad ninguna dificultad; asimismo, otro de los aspectos que a menudo se presentan es la necesidad de mayor ilu-

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minación para ciertas actividades, lo cual consume más tiempo a los pacientes y genera mayor carga de trabajo y ansiedad en el sujeto y su familia. Otro aspecto que se ha estudiado es la extensión del campo visual, dado que algunos estudios sugieren que una alteración a este nivel precipita una disminución de la eficiencia del procesamiento de la información recibida, algo que resulta más evidente cuando la atención debe dividirse en dos actividades. Sin embargo, en estudios efectuados con tomografía por emisión de positrones para valorar la capacidad para realizar ciertas actividades se observó un mecanismo neuronal compensatorio de las deficiencias ocurridas en el proceso de envejecimiento, con lo cual se corroboró la teoría de la plasticidad cerebral que al final de la vida funciona de manera compensatoria ante las pérdidas experimentadas. Por último, es preciso considerar la rehabilitación visual, que debe ser multidisciplinaria, de manera inicial con algunos cambios en el propio domicilio, como eliminar las barreras arquitectónicas que puedan provocar caídas, aumentar la iluminación, revisar de manera periódica y ajustar la graduación de anteojos, usar dispositivos magnificadores para leer, escribir o realizar actividades especiales, utilizar letreros con letras grandes, usar sombreros, lentes de sol, filtros de colores, y muchos otros cambios que pueden contribuir a preservar o restaurar la independencia del viejo. La privación visual tiene entonces un efecto profundo en las personas envejecidas; la valoración especializada es una condición de la atención geriátrica integral y está justificada la referencia en los sistemas de salud al menos una vez cada año.

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capítulo

62

Vértigo en el adulto mayor Victoria Rivero de Jesús, Maurizio Levorato y Joan Fusté Clapés

cluso más trascendentes; el trauma psicológico y el miedo a caer producen un círculo vicioso que reduce la actividad del anciano y su movilidad, y aumentan el riesgo de futuras caídas (síndrome poscaída). Las complicaciones de las caídas son la principal causa de muerte por accidente en los sujetos mayores de 65 años.

Introducción La trascendencia que tienen los trastornos del equilibrio en el anciano está determinada por dos factores principales: el aumento de la población anciana y la elevada prevalencia de anomalías para este grupo de edad, con consecuencias devastadoras como el abatimiento funcional, aislamiento, caídas y fractura de cadera. Los trastornos del equilibrio son un problema habitual de la consulta cuando se atiende a pacientes ancianos, ya que afectan a 30% de las personas mayores de 65 años y en algunos estudios son el motivo de consulta más frecuente en individuos mayores de 75 años. Las caídas son un efecto frecuente de los trastornos del equilibrio. Alrededor de un tercio de las personas mayores de 65 años sufre una caída al menos una vez al año y esta cifra se incrementa a 50% cuando la edad supera los 80 años. Tales porcentajes son aún mayores en los pacientes institucionalizados. Hasta 10 a 15% de las caídas en los ancianos representa complicaciones importantes, sean de corto plazo (fracturas, lesiones de partes blandas, traumatismo craneal) o de largo plazo (trombosis venosa profunda, úlcera por presión, abatimiento funcional). Las consecuencias funcionales y psicosociales pueden ser in-

Generalidades El vértigo se define como la expresión subjetiva de la pérdida de orientación espacial. El mantenimiento de ciertas coordenadas espaciales y del equilibrio corporal son el resultado de la integración en el sistema nervioso central de información proveniente de receptores vestibulares periféricos integrados, a su vez, por el utrículo, el sáculo y los canales semicirculares, información procedente a su vez de los propioceptores del aparato osteomusculoarticular y las aferencias ópticas. La alteración de cualquiera de estos sistemas de forma aislada o combinada puede ser causa de vértigo o alteraciones del equilibrio. El sáculo y el utrículo se encargan de informar sobre la posición de la cabeza respecto de un plano horizontal. Dichas estructuras responden a aceleraciones lineales y se encuentran situadas en los planos horizon-

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

tal y vertical, y transmiten impulsos constantemente a los núcleos vestibulares de tal manera que incluso con la cabeza estática se genera información de su posición en el espacio. Los canales semicirculares se estimulan con las aceleraciones angulares a las que se somete la cabeza. El contenido de los canales es un líquido y en uno de sus extremos se encuentra la ampolla donde se localizan las terminaciones nerviosas. Las ampollas, a diferencia de las máculas, no emiten información a los núcleos vestibulares de forma continuada, sino cuando se produce una aceleración angular (cuando la cabeza gira sobre un eje). Toda la información se complementa con el resto de aferencias que llegan a los núcleos vestibulares centrales. La alteración de uno de dichos sistemas produce una variación en los impulsos que llegan al tronco, con la consecuente aparición de síntomas.

Clasificación Según sea el origen de la lesión, puede clasificarse el vértigo en tres grupos diferentes. 1. Periférico. Hay alteraciones en algunas de las aferencias provenientes de receptores vestibulares periféricos, aferencias oculares o aferencias de los propioceptores (cuadro 62-1). Como se ha mencionado ya, los recep-

tores son utrículo, sáculo y los canales semicirculares laterales, superiores y posteriores. 2. Central. Es efecto de una alteración de los centros de integración tronculares y sus proyecciones corticales. Se considera vértigo central desde el ingreso en el tronco del VIII par craneal y la anomalía que afecta su recorrido intracraneal como periférico (cuadro 62-2). 3. Mixto. Se debe a alteraciones de las aferencias y zonas de integración. En estos cuadros se ha incluido una gran cantidad de afecciones que pueden presentar el vértigo como uno de sus síntomas.

Efectos del envejecimiento sobre el sistema del equilibrio El envejecimiento debe entenderse como un proceso normal y fisiológico que afecta a todas las personas, aunque las manifestaciones no son homogéneas en todos los individuos. Este deterioro senil normal supone una serie de cambios estructurales y funcionales que a, diferencia del deterioro patológico, no representan una alteración significativa de la vida cotidiana del sujeto. No obstante, es difícil delimitar los cambios que se producen en el individuo sano en relación con la propia senescencia si se comparan

Cuadro 62-1. Clasificación del vértigo Vértigos vestibulares periféricos no sindrómicos ■

Endolaberínticos: hidropesía endolinfática, síndrome de Lermoyez, laberintitis, laberintoplejía súbita, fístula perilinfática, vértigo posicional paroxístico benigno, malformaciones congénitas del laberinto, otitis medias crónicas supuradas, otitis medias seromucosas, otoesclerosis, glomo de oído medio, traumatismo acústico, barotrauma, traumatismo yatrógeno, conmoción/contusión laberíntica. ■ Retrolaberínticos: neuritis del VIII par craneal, neuronitis vestibular, neurinomas del VII y VIII pares craneales, colesteatoma de la punta del peñasco, tumores del ángulo pontocerebeloso, aracnoiditis del ángulo pontocerebeloso, traumatismos del peñasco, aneurismas. Vértigos vestibulares periféricos sindrómicos ■

Distonía vegetativa: hipotensión ortostática, hipotensión esencial, crisis vasovagal. ■ Enfermedades autoinmunitarias: laberintoplejía súbita bilateral, síndrome de Cogan, síndrome de Vogt-KoyanagiHarada. ■ Otoabiotrofias genotípicas: síndrome de Alport, síndrome de Waardenburg, retinitis pigmentaria. ■ Descompresión súbita. ■ Alergias con participación vestibular.

Cuadro 62-2. Clasificación de los vértigos centrales Cerebelosos: tumores, abscesos, cerebelitis, síndrome de la arteria cerebelosa anteroinferior. Rombencefálicos: platibasia, disgenesia olivar, síndrome de Arnold-Chiari, siringobulbia, ataxia olivopontocerebelosa, ineficiencia cerebrobasilar, esclerosis múltiple, síndrome de la arteria cerebelosa posteroinferior, encefalopatía tóxica crónica, intoxicaciones bulboprotuberanciales. Mesencefálicos: estenosis del acueducto de Silvio, meningiomas basales, tumores del tronco, encefalitis, infecciones específicas (tuberculosis, lúes), esclerosis múltiple, síndrome de lentificación del tronco, enfermedad de Wilson, estenosis de la arteria cerebral posterior, ataque isquémico transitorio, déficit neurológico por isquemia prolongada, oftalmoplejía internuclear, síndrome de Pirinaud, síndrome de Weber, síndrome de Benedikt. Diencefálicos: enfermedad de Parkinson Telencefálicos: conmoción, contusión y compresión cerebral, encefalitis, meningoencefalitis, abscesos y quistes encefálicos, tumores primarios y metastáticos, traumatismos craneales, epilepsia temporal, enfermedad de Alzheimer, accidente vascular cerebral.

Capítulo 62. Vértigo en el adulto mayor

con los producidos por entidades patológicas, en ocasiones con superposiciones. El sistema del equilibrio se ve afectado por el envejecimiento en todos sus niveles: subsistemas sensoriales aferentes (vestibular, visual y somatosensorial), integraciónprocesamiento y respuesta motora eferente. En el sistema vestibular se observan cambios degenerativos en toda la vía vestibular. Se ha demostrado una disminución del número de células ciliadas en las crestas de los canales semicirculares y las máculas otolíticas, así como una pérdida neuronal de los ganglios vestibulares y los núcleos del troncoencéfalo. Por otra parte, las otoconias se fragmentan y dan lugar a partículas que flotan en la endolinfa de los canales semicirculares; asimismo, disminuye el flujo sanguíneo en el laberinto. Como consecuencia de estos cambios se producen alteraciones en el reflejo vestibuloocular, que lo hacen menos eficiente al generar movimientos oculares que compensen los movimientos cefálicos encaminados a mantener las imágenes del campo visual estables en la retina. También con la edad se modifican los sistemas sacádicos, de seguimiento ocular y optocinético. En el sistema visual se produce un deterioro que afecta a la agudeza visual, la capacidad de acomodación, la percepción de profundidad, la sensibilidad al contraste y luminosidad de las imágenes, y la adaptación de la oscuridad. De igual modo, el sistema somatosensorial se compromete por el proceso del envejecimiento: se ha demostrado una disminución de la sensibilidad vibratoria y artrocinética. Los efectos del envejecimiento sobre el sistema del equilibrio también repercuten al integrar y procesar toda esa información sensorial, así como programar las respuestas efectoras. Los cambios cognoscitivos hacen que este procesamiento se lentifique. El deterioro de la plasticidad adaptativa puede limitar la respuesta ante cambios y desajustes en la información sensorial. Por último, hay que considerar la afectación del sistema musculoesquelético; con frecuencia se identifica atrofia muscular con pérdida de fuerza y tono muscular, lo cual tiene una especial relevancia cuando afecta la musculatura antigravitatoria extensora de las extremidades inferiores. Del mismo modo, se alteran las articulaciones y aumenta su rigidez y disminuye su movilidad. Todos estos fenómenos degenerativos sobre el sistema efector alteran el control postural y dan lugar a un deficiente equilibrio en los viejos. Estos cambios producidos en el sistema general del equilibrio por el envejecimiento suelen ser subclínicos y no se presentan de manera uniforme en todos los individuos.

Enfermedades del viejo y trastornos del equilibrio El envejecimiento por sí mismo no causa mareo, vértigo ni desequilibrio, sino la interacción de diversos procesos

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patológicos que actúan sobre un individuo determinado y predispuesto por diversos cambios fisiológicos propios de la senescencia, con posible aparición de síntomas. Los trastornos de la visión como las cataratas, el glaucoma y la degeneración macular son característicos del paciente anciano y son también frecuentes las retinopatías diabética e hipertensiva. Cualquiera de estas enfermedades puede interferir con el sistema del equilibrio o dificultar la recuperación de una lesión vestibular. En particular es importante la dificultad para adaptarse a la oscuridad que se relaciona especialmente con las caídas del anciano. La información somatosensorial es en particular relevante para el mantenimiento del equilibrio. El sistema musculoesquelético del anciano está afectado con frecuencia por la artrosis. La limitación de la movilidad en las articulaciones de la cadera, rodilla y pies altera el control postural y atenúa la capacidad de respuesta ante cambios inesperados del centro de gravedad. Otra enfermedad muy común en los ancianos es la osteoporosis que produce gran parte de la fragilidad de estos pacientes y aumenta la morbimortalidad vinculada con las caídas. El inicio de la deambulación y el control postural dependen en buena medida de los ganglios basales; de ahí que trastornos que afectan a estas estructuras, como la enfermedad de Parkinson y la parálisis supranuclear progresiva, afectan en grado notable la marcha y la postura. Asimismo, las lesiones del córtex frontal y la sustancia blanca subcortical pueden causar desequilibrio. En los ancianos con desequilibrio de causa desconocida se han observado mediante RM lesiones hiperintensas en la sustancia blanca periventricular (leucoaraiosis), lo que refleja un daño microvascular crónico en áreas críticas. Ciertas enfermedades cardiovasculares son también más comunes en los pacientes mayores y pueden manifestarse en la forma de mareo o vértigo. Por otra parte, en estos pacientes se encuentra una mayor prevalencia de hipotensión ortostática, probablemente por una mayor sensibilidad de los barorreceptores, además del uso inadecuado de fármacos hemodinámicos. Con la edad aparecen también alteraciones endocrinas e hidroelectrolíticas; en consecuencia, la intolerancia a la glucosa, la diabetes tipo 2 o las alteraciones en el sistema renina-angiotensina-aldosterona pueden precipitar por distintos mecanismos la aparición de desequilibrio. Algunos autores han empleado términos como presbiastasia o desequilibrio del envejecimiento para referirse al mareo que aparece en los individuos mayores cuando no se consigue identificar una causa concreta. Sin embargo, estos términos son por lo menos confusos, ya que el envejecimiento por sí mismo no causa trastornos del equilibrio y se limita a actuar como sustrato predisponente sobre el que pueden intervenir trastornos particulares.

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

Anamnesis y exploración clínica La anamnesia en el paciente con vértigo permite orientar la exploración física y las pruebas instrumentales a partir de una sospecha clínica. Ante este tipo de paciente y con el fin de optimizar al máximo la información que puede obtenerse del interrogatorio es importante que se realice de forma guiada, sin impedir que el paciente describa con sus propias palabras los síntomas durante las crisis, dado que muchas veces ayudan a establecer un diagnóstico topográfico. Esto se debe a que el vértigo es una sensación que no sólo puede analizarse desde un punto de vista instrumental, sino que posee al mismo tiempo una importante carga afectiva. Es, por lo tanto, útil señalar entre comillas la palabra con la cual describe el paciente la sensación vertiginosa que padece. En la medida de lo posible, el interrogatorio debe ser guiado y seguir un orden parecido en todos los individuos.

Interrogatorio 1. Orientación temporal sobre la aparición de la primera crisis y descripción detallada de ésta. No sólo es relevante saber cuándo aparecieron los primeros síntomas, sino también entender si se trató en verdad de una crisis vertiginosa u otra alteración no dependiente del sistema vestibular, como el mareo presincopal, ortostatismo, hipoglucemia, déficits visuales, etcétera. 2. Frecuencia. El vértigo de Ménière y los vértigos paroxísticos se manifiestan de manera característica con intermitencia. Sin embargo, los vértigos centrales tienen crisis continuas, al igual que las neuronitis vestibulares. Resulta interesante observar cómo la neuritis vestibular se presenta una sola vez en la vida y que el vértigo de Ménière lo hace de manera recurrente. 3. Duración. Es de gran importancia conocer la duración de la crisis vertiginosa y diferenciarla de la duración de la fase poscrítica. Los accidentes cerebrovasculares pueden tener una duración de pocos segundos, como el vértigo posicional. El vértigo en el síndrome de Ménière dura casi siempre unas horas, mientras que el relacionado con la neuritis vestibular puede extenderse algunos días. 4. Intensidad. Define la interferencia que supone el vértigo en la calidad de vida y desarrollo de actividades cotidianas por parte del paciente. Proporciona una valoración cualitativa del vértigo, además de orientar acerca de la eficacia del tratamiento. 5. Factores desencadenantes. Las alteraciones de la postura, movimientos extremos de la cabeza, maniobra de Valsalva, tos, ejercicio y determinadas comidas

orientan hacia el vértigo posicional, la insuficiencia vertebrobasilar, fístulas o síndrome de Ménière. 6. Síntomas adjuntos. La afectación vertiginosa periférica se acompaña a menudo de síntomas otológicos relacionados, como acúfenos, hipoacusia, sensación de plenitud auricular, otorrea e incluso paresias faciales. En las formas centrales se identifican síntomas vinculados, como diplopía, disartria, ataxia y ausencias.

Exploración otoneurológica La valoración del paciente vertiginoso debe incluir otoscopia, audiometría tonal, examen vestibular, potenciales evocados del tronco encefálico, marcha, postura, valoración de la sensibilidad intersegmentaria y función de los pares craneales. Mediante la otoscopia es posible valorar el estado de las estructuras del oído externo y medio, además del estado de la piel de esa zona para descartar posibles infecciones, inflamaciones y malformaciones. La exploración auditiva se realiza mediante una audiometría tonal, que suministra valiosa información sobre el estado de la cóclea, y con las pruebas con los diapasones de Rinne y Weber para descartar una anomalía transmisiva o neurosensorial. La aparición de una hipoacusia de transmisión es indicativa de un problema de la caja timpánica y, en caso de una hipoacusia neurosensorial, la causa es coclear o retrococlear. Con la prueba de los diapasones se puede complementar la información de la audiometría: en el primer caso se reconocen un Rinne negativo y un Weber lateralizado hacia el lado afecto. Por el contrario, en el caso de afectación del sistema de conducción, el Rinne en el lado afectado es positivo y el Weber se lateraliza hacia el lado sano. Es importante la observación del nistagmo, que se define como las oscilaciones rítmicas e involuntarias de los ojos. Se lleva a cabo con gafas de Frenzel y se describen la dirección, grados (I a III) y características. La observación del nistagmo se efectúa con el paciente sentado y con unas gafas que anulen la acomodación. Se le solicita a la persona que mire hacia el centro, a la derecha y la izquierda durante unos 20 s por lado. La valoración del nistagmo debe incluir el espontáneo y los posibles nistagmos provocados por la maniobra de Valsalva, pruebas posicionales, nistagmos por agitación cefálica, giros y extensiones de la cabeza, y nistagmos de posición. Las pruebas para el estudio de la ataxia y el reflejo vestibuloespinal son la prueba de la marcha (punta-tacón a lo largo de unos 4 m), prueba de Babinski-Weill (marcha alternada de delante hacia atrás), prueba de Fukuda y Unterberger (marcha sobre el mismo punto con los brazos en cruz), prueba de indicación de Bárány y la prueba de Romberg, con todas sus variantes. Esta última ofrece valiosa información sobre alteraciones de los canales semicirculares superiores o verticales.

Capítulo 62. Vértigo en el adulto mayor

La prueba de Romberg se realiza con los pies juntos y los ojos cerrados. En los síndromes vestibulares periféricos se observa una caída del paciente hacia el lado afectado por aumento del tono muscular ipsolateral. La prueba de Bárány se lleva a cabo con el paciente sentado, los ojos cerrados, los brazos extendidos y los índices señalando al explorador. En los síndromes vestibulares periféricos ambos brazos se desvían hacia el mismo lado, de forma concertada con el signo de Romberg, y con la fase lenta del nistagmo. Las pruebas antes mencionadas se complementan con la valoración de los pares craneales. De igual manera, debe valorarse el estado mental del paciente, el estado de alerta, la orientación temporoespacial y la memoria de hechos recientes y pasados. Estos últimos puntos pueden indagarse con preguntas guiadas durante la anamnesis.

Diagnóstico diferencial Debido a su trascendencia clínica y terapéutica, resulta preceptivo el diagnóstico diferencial entre vértigo de origen periférico y aquél de origen central. La complejidad y los síntomas compartidos entre estas dos entidades sindrómicas dificultan la inclusión del paciente en una u otra categoría. En el cuadro 62-3 se incluyen algunas de las características clínicas que muestran los vértigos periféricos y centrales y pueden ser útiles al valorar a un paciente. Con frecuencia, el vértigo de origen periférico se presenta de forma súbita, muchas veces acompañado de signos neurovegetativos (náusea, vómito y sudación profusa). Se identifican síntomas audiológicos relacionados en los casos en que se afecta el laberinto anterior, como sucede en el síndrome de Ménière y en las cocleovestibulopatías súbitas. En estos casos se reconocen hipoacusia y acúfenos. Una diferencia importante entre estas dos anomalías es que el síndrome de Ménière aparece de forma repetida en el tiempo, con episodios de vértigo relacionados con hipoacusia, acúfenos y sensación de plenitud auricular, mientras que las cocleovestibulopatías se presentan una sola vez en la vida. Las características

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del vértigo periférico se contraponen a aquéllas del vértigo central. El vértigo postural paroxístico benigno es el vértigo periférico más frecuente. Se presenta casi siempre de forma insidiosa y el sujeto lo describe como sensación de inestabilidad. El nistagmo no se encuentra siempre y puede ser vertical. No se describen con frecuencia síntomas audiológicos relacionados, pero sí náusea; tienen una larga duración y muchas veces explican la aparición de los síntomas de forma larvada.

Vértigo en el anciano Vértigo postural paroxístico benigno El vértigo postural paroxístico benigno (VPPB) es la causa más frecuente de vértigo en la población general, posee un pico de incidencia en la sexta y séptima décadas de la vida, y es también el vértigo periférico más común. La forma más reconocida en los ancianos es la idiopática, mientras que en los jóvenes suele existir un antecedente de traumatismo o neuronitis vestibular; se presupone por ello que hay una relación entre el envejecimiento y la degeneración de las otoconias. En estos pacientes se diagnostican en ocasiones de manera errónea cervicoartrosis o insuficiencia vertebrobasilar. La repercusión funcional del VPPB puede ser muy notoria en los ancianos y afectar en gran medida su calidad de vida. Se presenta de forma repentina y el paciente describe la aparición de una intensa sensación vertiginosa (“me daba vueltas el cuarto”) desencadenada por movimientos bruscos de la cabeza. La crisis tiene una duración típica de pocos segundos. En la consulta se diagnostica con facilidad mediante la maniobra de Dix-Hallpike, que estudia el efecto de la aceleración cefálica sobre la endolinfa del canal semicircular posterior. Se coloca al paciente sentado sobre la camilla y se lo recuesta rápidamente con la cabeza, primero a un lado y luego al otro. La aparición del nistagmo tiene de manera característica una latencia de unos segundos y es de tipo torsional apogeotrópico en el lado afecto, con duración de unos segundos. En los pacientes mayores, las maniobras de Dix-Hallpike y Epley pueden resultar más difíciles debido a la

Cuadro 62-3. Características diferenciales de los vértigos periféricos y centrales Vértigo periférico

Vértigo central

Carácter

Intenso, rotatorio. Sin síntesis intercrisis

Variable, inestabilidad

Nistagmo

Presente durante las crisis, duración variable, horizontal puro, rotatorio

Variable, duración más prolongada, también vertical

Síntomas cocleares

Presentes

Poco frecuentes

Síntomas neurovegetativos

Muy intensos

Rara vez muy intensos; náusea

Inicio

Brusco, súbito

Lento, insidioso; rara vez súbito

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

frecuente limitación de la movilidad cervical, por lo que deben llevarse a cabo con precaución. No obstante, la efectividad del tratamiento no difiere con respecto a otros grupos de edad, si bien pueden ser necesarias más sesiones.

Enfermedades vasculares y vértigo

Mareo psicógeno Es menos frecuente que en los pacientes jóvenes, pero se pueden encontrar problemas de salud mental (trastornos adaptativos, depresión o ansiedad) como factores que contribuyen al mareo.

Las enfermedades vasculares son causa habitual de vértigo en las personas mayores, sobre todo cuando se añaden factores de riesgo como hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes o cardiopatía. El vértigo de origen vascular puede precipitarse por afectación del oído interno y las vías vestibulares centrales; en ocasiones es difícil delimitar una u otra localizaciones. En pacientes mayores con hipoacusia súbita o vértigo debe sospecharse un infarto laberíntico, sobre todo si tienen factores de riesgo vascular. El vértigo es uno de los síntomas más comunes en los ataques isquémicos transitorios del sistema vertebrobasilar.

Desequilibrio multisensorial

Enfermedad de Ménière

Tratamiento

Estudios recientes señalan que en alrededor de 9% de los casos, los síntomas aparecen a partir de los 65 años. En la evolución natural de la enfermedad es habitual que cesen las crisis de vértigo en los estadios más tardíos y persista sólo una hipoacusia neurosensorial no fluctuante con acúfenos. Al parecer, cuando la enfermedad aparece de novo en el anciano tiene una evolución más rápida.

Neuronitis vestibular Esta enfermedad suele afectar a pacientes de 30 a 60 años, de tal modo que en los adultos mayores que presenten un episodio prolongado de vértigo agudo siempre debe descartarse antes un ictus. En los ancianos, la neuronitis vestibular se caracteriza en particular por una recuperación mucho más lenta, dado que están afectados los mecanismos de compensación vestibular central debido a la escasa plasticidad neural propia de esta edad. Otra peculiaridad es que el antecedente de infección de vías respiratorias superiores es menos frecuente que en los sujetos jóvenes y es más probable una causa isquémica.

Fármacos y vértigo Los fármacos son una causa frecuente de vértigo. En los pacientes ancianos esto es muy común porque casi siempre se trata de pacientes con varias enfermedades y polifarmacia. Hay que tener en cuenta la probabilidad de sinergia e interacciones farmacológicas. Los antihipertensivos, ansiolíticos y antidepresores son quizás los medicamentos que originan con más frecuencia mareo y caída en el anciano, entre otras cosas por sus manifestaciones de ortostatismo o sedación; esto puede prevenirse y evitarse a dosis adecuadas. Los problemas surgen cuando el fármaco se prescribe de modo irreflexivo o inadecuado. Deben considerarse los ajustes, cambios de sustancias y medidas no farmacológicas.

El mantenimiento del equilibrio depende de tres tipos de aferencias: visuales, vestibulares y somatosensoriales. Cuando falla uno de los tres sistemas aferentes es posible conservar el equilibrio gracias a los otros dos, ya que la información es redundante y se establecen mecanismos de compensación. Sin embargo, si fracasan dos o tres de estos sistemas, resulta imposible conservar el equilibrio; es el denominado desequilibrio o mareo multisensorial.

Atención del vértigo en el anciano Una de las primeras tareas en el caso de un paciente con mareo consiste en tratar de identificar los diferentes tipos y delimitar entre mareo (casi siempre presincopal), vértigo y desequilibrio. Sin embargo, en el anciano es difícil esta diferenciación debido a que, con frecuencia, el enfermo refiere la superposición de varios de estos síntomas; el más habitual es el desequilibrio. Los trastornos del equilibrio en el anciano no tienen a menudo una causa única, sino que suelen obedecer a un origen multifactorial y se producen por la suma de diferentes alteraciones, que además interaccionan entre sí. Debe considerarse que la mayor parte de los mareos de estos pacientes se considera benigna al no comprometer sus vidas, pero tienen una importante repercusión en su capacidad funcional y calidad de vida. Para el tratamiento del vértigo en el anciano, el primer punto es descartar enfermedades que pueden poner en peligro la vida del paciente. En segundo lugar, los esfuerzos deben enfocarse en tratar de identificar causas tratables de mareo: VPPB, hipoglucemia, hipotensión ortostática, etcétera. Por último, es fundamental actuar sobre aquellos factores que si bien no son la causa primaria, sí pueden contribuir al mareo y deteriorar en mayor o menor medida la calidad de vida del paciente: defectos visuales, falta de fuerza muscular, trastornos psicológicos. La valoración geriátrica debe ser integral y multidimensional; debe también recoger no sólo los aspectos biomédicos, sino también los funcionales, psicológicos e incluso sociales. El tratamiento del vértigo periférico precisa una correcta diferenciación, ya que puede ser farmacológico, posicional o quirúrgico.

Capítulo 62. Vértigo en el adulto mayor

Tratamiento farmacológico Se incluyen los sedantes vestibulares que tienen importancia en la fase aguda de la crisis (sulpirida, titilperazina), vasodilatadores (betahistina), diuréticos (acetazolamida), corticoesteroides, y sintomáticos (escopolamina).

Tratamiento posicional Las maniobras de Brant-Daroff, Epley y Semont se reservan para el vértigo posicional. La reeducación posturográfica es útil en el vértigo del anciano posquirúrgico y psicógeno. La reeducación posturográfica resulta especialmente útil en fases poscríticas, tras operaciones que puedan comprometer el sistema del equilibrio en el anciano. Se realiza mediante posturografía computarizada.

Tratamiento quirúrgico Están indicadas la inyección intratimpánica de gentamicina, descompresión del saco endolinfático, laberintectomía transmastoidea, neurectomía por fosa media y exéresis quirúrgica de tumores del ángulo pontocerebeloso. Los tratamientos quirúrgicos están indicados sólo si el tratamiento médico es ineficaz.

Seguimiento Tan importante como el correcto diagnóstico y tratamiento es el seguimiento del paciente vertiginoso. Las sucesi-

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vas visitas permiten controlar la eficacia del tratamiento establecido. Al principio y tras el primer episodio, el paciente necesita un seguimiento estrecho; después puede suspenderse de modo gradual a medida que disminuyen los síntomas. En las visitas de control se deben incluir otoscopia, examen audiométrico y pruebas vestibulares. No debe soslayarse el importante componente afectivo que supone el vértigo, lo que se traduce en un aumento de la ansiedad. Este hecho dificulta el seguimiento del clínico, que no dispone del equipo necesario para realizar dichas pruebas, ya que difícilmente puede presentar al paciente datos objetivos sobre la evolución de la enfermedad. Por último, debe recordarse que lo que el paciente refiere como mareo en muchas ocasiones no es en realidad un problema del aparato vestibular, sino la expresión de otras molestias especialmente relacionadas con otros problemas, como ansiedad, sensación de abatimiento, confusión, efectos farmacológicos y sobre todo desacondicionamiento funcional. A lo largo de la vida se pierden ciertas habilidades que atenúan la eficacia de los sistemas del equilibrio; el escaso ejercicio, la disminución de retos físicos al aislarse, el dolor o los problemas depresivos dan lugar a la pérdida de capacidades que son importantes para mantener el equilibrio, la marcha y la movilidad. En estos casos, además de la valoración y tratamiento multidimensional, un programa de reacondicionamiento físico con énfasis en la marcha y el equilibrio ofrece resultados maravillosos; esta medida de rehabilitación también es de suma utilidad en casos de vértigo real.

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Sección G

MISCELÁNEOS

capítulo

63

Diabetes mellitus Rosalía Rodríguez García y Miguel Ángel Hernández Martínez

luego son más proclives a las hospitalizaciones por estado hiperosmolar, infecciones, insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolíticas, entre otros problemas. Asimismo, constituye una causa importante de caídas y es una causa frecuente de pérdida de la visión (de suyo atenuada en el viejo) y las consecuencias de ésta en los ancianos suelen ser devastadoras; hay mayor riesgo de daño vascular periférico y, en consecuencia, pérdida de las extremidades e inmovilidad; es el principal riesgo para desarrollar un episodio vascular cerebral e infarto del miocardio. Es la causa más frecuente en México de envejecimiento patológico y de desarrollar fragilidad y sarcopenia de forma acelerada. El tratamiento constituye todo un reto, no sólo por la diversidad de enfermedades que confluyen en la diabetes y la polifarmacia que implican; además, debido a los cambios que provoca en el metabolismo y excreción de fármacos, precipita efectos adversos de medicamentos y un deterioro aún mayor en la calidad de vida. Asimismo, la diabetes se suma con frecuencia a otros riesgos de salud, como el tabaquismo, sedentarismo, obesidad y depresión. En relación con esta última, Thomas Willis (quien propuso el término “diabetes mellitus” en el siglo XVIII) sugirió que la diabetes era causada por la melancolía. En la última década ha habido avances en la comprensión de los efectos de la de-presión y deterioro cognoscitivo en el control de la diabetes y,

Se sabe sin duda que la prevalencia de la diabetes mellitus (DM) aumenta con la edad, la mitad de los pacientes con diabetes corresponde a individuos viejos y por mucho es la enfermedad endocrina más común en los ancianos; es una enfermedad ascendente y cada vez afecta a más personas y desde edades más tempranas; esto significa sin duda que es una clara alerta de salud pública. Además, constituye una amenaza en contra del envejecimiento en buenas condiciones (envejecimiento exitoso). En las personas mayores de 65 años se calcula que hasta 20% tiene diabetes, 50% intolerancia a la glucosa y en la mitad no se ha establecido el diagnóstico. Por lo anterior, una gran cantidad de personas de edad avanzada sufrirá las consecuencias de una enfermedad no tratada que afectará en grado notable el bienestar y la funcionalidad, y también será una gran carga para las instituciones de salud. Además de su morbilidad per se, y dado que se trata de una enfermedad multisistémica, las complicaciones diabéticas se pueden encontrar en cualquier órgano y con diferente grado de incapacidad. Las cifras son las siguientes: 25% ha desarrollado retinopatía, 25% tiene neuropatía, 70% corresponde también a individuos hipertensos y en general los diabéticos tienden a sufrir más problemas cardiovasculares, cerebrovasculares, gastrointestinales (trastornos funcionales, hernia hiatal y colecistitis), y desde

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Capítulo 63. Diabetes mellitus

por el contrario, la forma en que la depresión y el deterioro cognoscitivo pueden agravarse con la diabetes. En consecuencia, todos los médicos de cualquier especialidad atienden a pacientes con alteraciones del metabolismo de la glucosa. ■

Cambios fisiopatológicos en la diabetes del anciano ■

Existen extensos tratados sobre la fisiopatología de la enfermedad; en esta sección se describen las características que se relacionan con el proceso del envejecimiento. La DM tipo 2, sin duda alguna la más frecuente en el anciano, engloba a un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por hiperglucemia secundaria a una alteración de la respuesta de la insulina a la glucosa, y por una menor eficacia de la insulina para estimular la captación de glucosa por el músculo esquelético y detener la producción hepática de glucosa (resistencia a la insulina). No obstante, aunque la resistencia a la insulina es frecuente, la mayoría de los pacientes no desarrolla DM tipo 2 porque el organismo la compensa al aumentar la secreción de insulina. Además de los mecanismos conocidos sobre este problema de salud, el envejecimiento interviene y favorece los problemas de intolerancia a la glucosa. Pese a que los mecanismos aún no son del todo claros, existen las siguientes evidencias: ■

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La respuesta pancreática a la carga de glucosa es más lenta. Al parecer hay menor capacidad de producción y se origina un desequilibrio entre la proinsulina que aumenta y la insulina disponible; las enzimas que se encargan de fraccionar la prohormona son ineficaces. La resistencia a la insulina periférica aumenta sensiblemente; en apariencia, hay menos receptores disponibles, pero la evidencia apunta hacia defectos posreceptores en los mecanismos intracelulares de señalización y transporte. Estos mecanismos pueden reducir la captación periférica de insulina hasta en 30%. Por otro lado, la composición corporal cambia al disminuir la masa muscular e incrementar de forma relativa o absoluta la grasa; esto, sumado a la frecuente disminución de la actividad física, favorece cambios hacia la intolerancia a la glucosa. Estos cambios también aumentan la demanda de insulina y ello podría explicar la sobreestimulación que origina parte del incremento de la proinsulina. A pesar de que no se han demostrado anormalidades en el glucagon que moviliza glucosa, especialmente en situaciones de estrés, la suma de las anormalidades previas, el frágil equilibrio fisiológico en el envejecimiento y la frecuencia de retos en la salud hacen que estos pacientes desarrollen con facilidad intolerancia a la glucosa en situaciones adversas. Se sabe que las concentraciones de glucosa en ayuno aumentan 2 mg/100 ml por década a partir de los 30

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años y, en cuanto a las posprandiales, el aumento se eleva hasta 5 mg/dl. Por consiguiente, es importante considerar con detenimiento el diagnóstico ante concentraciones diferentes ligeramente elevadas. La glucosuria es menos frecuente y se vincula con cifras más elevadas de glucemia, ya que el umbral renal aumenta de manera sensible con el envejecimiento. Algo similar es lo que ocurre con la albúmina, por lo que el rastreo de nefropatía mediante microalbuminuria no es útil. Un punto de especial interés constituye el estudio de los mecanismos que favorecen el envejecimiento relacionado con las alteraciones de la glucosa, dado que estos problemas pueden tomarse como un modelo de envejecimiento acelerado y patológico, por lo que su esclarecimiento podría ser importante para cambiar la forma de envejecer y evitar muchos de los daños consecuentes. Existe evidencia clara de que la relación de diabetes y envejecimiento provoca fragilidad, sarcopenia, inmovilidad, caídas y fractura de cadera, abatimiento funcional y deterioro cognoscitivo.

En grupos comparativos entre diabéticos y no diabéticos, las caídas, fracturas, inmovilidad y deterioro funcional fueron mayores en los diabéticos debido entre otras causas a la mayor prevalencia de sarcopenia. La masa muscular se infiltra con grasa, la también llamada mioesteatosis, y juega una función importante en la disminución de la fuerza en el envejecimiento. Esta pérdida de fuerza provoca mayor riesgo de caídas con el subsecuente riesgo de fractura de cadera e inmovilidad, hasta fragilizar aún más al diabético anciano. Los ancianos diabéticos tuvieron casi tres veces más caídas que los no diabéticos; la hipoglucemia, la neuropatía periférica y otros problemas de los pies fueron las causas más frecuentes; asimismo, las mujeres diabéticas tienen mayor riesgo de fracturas, los hombres diabéticos muestran concentraciones más bajas de testosterona y menor masa muscular y, por tanto, mayor riesgo de caídas y fracturas en comparación con hombres no diabéticos. El ortostatismo y la hipotensión posprandial son más frecuentes en los ancianos diabéticos por la neuropatía visceral y periférica, lo cual eleva el riesgo de caídas y fracturas. Vinculado con todo lo anterior, la polifarmacia generada por la gran cantidad de síntomas en el diabético debido al tratamiento de diferentes medidas profilácticas para las complicaciones de esta enfermedad también es causa con mucha frecuencia de abatimiento funcional e incrementa el riesgo de sarcopenia, caídas, fracturas, fragilidad, inmovilidad e hipotensión ortostática. Por lo anterior, el anciano diabético por definición es un paciente vulnerable, que tiene múltiples síndromes geriátricos y que tiende a complicarse cada vez más como el modelo de atención en cascada.

Cuadro clínico En cuanto a la presentación clínica, muy raras veces incluye las típicas polifagia, polidipsia y poliuria. El pa-

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

ciente geriátrico tiende a mostrar cuadros atípicos, como fatiga, náusea, falta de apetito, alteraciones del sueño, delirium, etc. El paciente puede presentar hiperglucemia durante días o semanas antes de consultar al médico; en las mujeres suele vincularse con prurito vulvar producido por candidosis vaginal. Otras veces, las primeras evidencias se identifican cuando hay otra enfermedad concurrente, como infecciones, problemas cerebrovasculares, cardiacos, depresión, adversidades psicosociales y otras anomalías. El cuadro clínico de la diabetes es muy variado y depende del tipo de complicaciones que se presenten. Se pueden dividir en dos grandes grupos: agudas y crónicas y éstas a su vez en microangiopáticas y macroangiopáticas (cuadro 63-1). Las complicaciones microangiopáticas (p. ej., retinopatía, nefropatía, neuropatías periférica y autonómica) aparecen después de varios años de hiperglucemia mal controlada. No obstante, muchos pacientes con DM presentan alguna de estas complicaciones al momento del diagnóstico. La forma inicial del estado hiperosmolar tiende a ser más frecuente en individuos frágiles en quienes se encuentra disminuido el reflejo de la sed o tienen dificultad en el acceso de agua, por ejemplo, personas con abatimiento funcional o deterioro cognoscitivo. Las cifras de glucemia pueden rebasar los 1 000 mg/100 ml, pero aun así muchos se recuperan de este primer episodio ya que la reanimación con líquidos suministra muy buenos resultados en los pacientes envejecidos; en consecuencia, no debe ser limitada la cantidad de líquidos intravenosos aplicados. Los estados puros cetoacidóticos son raros; la forma mixta (estado hiperosmolar y cetoacidótico) es más común, sobre todo en ancianos diabéticos con cuadro infeccioso grave y ayuno prolongado.

Aunque la hiperglucemia multiplica por cinco el riesgo de macroangiopatía (p. ej., ateroesclerosis), otros factores (hipertensión, tabaquismo) lo elevan en 10 a 20 veces. Otro factor contribuyente es la dislipemia, caracterizada por aumento de los triglicéridos y disminución de las lipoproteínas de alta densidad. También es posible que las complicaciones relacionadas con la angiopatía precedan por años al diagnóstico formal de diabetes. Un mecanismo raro pero de consideración en los viejos es el dolor articular, ya que también puede vincularse con alteraciones de la glucosa que han afectado las proteínas articulares. Una de las articulaciones más afectadas es la del hombro.

Diagnóstico En cuanto al diagnóstico mediante concentraciones de glucosa en ayuno o posprandiales, continúa un acalorado debate; no hay un acuerdo con una definición para todos y mucho menos en este grupo de edad tan heterogéneo; por lo tanto, a pesar de que existen muchas metas y recomendaciones, siempre hay que individualizar cada caso y basarse en la calidad de vida más que en una cifra. En el 2010, la American Diabetes Association publicó que el diagnóstico de diabetes mellitus se podría establecer con un resultado de hemoglobina glucosilada (HbA1c), un método que es rápido, fácil de realizar, no requiere ayuno y ofrece un promedio de control de tres meses. Se establece el diagnóstico de diabetes mellitus con 6.5% o mayor de HbA1c y de intolerancia a la glucosa con un resultado de 5.7 a 6.4%. Este resultado debe tomarse con cautela en ancianos frágiles o con algún proceso infeccioso intercurrente, consumo de esteroides o fármacos que eleven la glucosa, como fenitoína o tiazidas. Aún sigue vigente el método pre-

Cuadro 63-1. Cuadro clínico de la diabetes Complicaciones agudas

Complicaciones crónicas Microangiopáticas

Estado hiperosmolar hiperglucémico

Retinopatía diabética

Cetoacidosis diabética

Nefropatía diabética

Hipoglucemia

Neuropatía periférica Neuropatía visceral (gastroparesia, discinesia de la vía biliar, etc.) Neuropatía autonómica Disfunción eréctil Macroangiopáticas Accidente vascular cerebral Infarto al miocardio Insuficiencia arterial periférica (pie diabético, claudicación)

Capítulo 63. Diabetes mellitus

vio de glucemia en ayuno ≥ 126 mg/100 ml en más de dos ocasiones o la prueba de tolerancia a la glucosa. En ancianos se aplica para personas con buen estado funcional; en individuos frágiles es de 140 mg/100 ml. Para llevar un control y como objetivo en pacientes ya conocidos con diabetes, las diferentes asociaciones recomiendan el uso de la HbA1c. La American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) recomienda una HbA1c de 6.5% o menor. La American Diabetes Association (ADA) y la Canadian Diabetes Association (CDA) recomiendan una HbA1c de 7% o menor. La American Geriatric Society (AGS) señala una HbA1c de 7% o menor si el estado de salud es óptimo y el estado funcional es bueno; no obstante, recomienda una HbA1c de 8% o menor en pacientes frágiles y con una expectativa de vida corta. Para sujetos hospitalizados críticamente enfermos se recomienda mantener la glucosa entre 140 y 180 mg/100 ml. En hospitalizados no críticos se recomienda una glucosa preprandial menor de 140 mg/100 ml. No se puede establecer el diagnóstico de diabetes en pacientes críticamente enfermos. Una vez determinado el diagnóstico, es ineludible una conversación larga con el paciente, su familia y cuidadores; hay una gran cantidad de falsas presuposiciones y malentendidos alrededor de esta enfermedad, así como un alud de información al público, razón por la cual es necesario precisar el caso, los objetivos terapéuticos y las complicaciones existentes y potenciales.

Tratamiento El habitual deseo de mantener estrictas las concentraciones en los viejos puede traer consecuencias catastróficas; hay que encontrar el equilibrio entre la hiperglucemia que produce alteraciones de la visión, cognición y riesgo cardiovascular y la hipoglucemia real o relativa que podría ocasionar angina o infarto al miocardio, alteraciones del sueño, caídas y pérdida de la funcionalidad. Ambas generan complicaciones, problemas yatrógenos, hospitalizaciones, abatimiento funcional y carga al cuidador. También es necesario considerar la esperanza de vida de cada persona de acuerdo con la comorbilidad, redes sociales y funcionalidad para delinear los objetivos terapéuticos. En tiempos recientes se ha aceptado que el control estricto de la glucemia no es lo mejor para los pacientes. De manera inicial se describió este hecho en pacientes bajo terapia intensiva, aunque era bien sabido en geriatría lo que ahora ha corroborado el estudio ACCORD. Un control estricto puede generar más estrés fisiológico y psicológico con malos resultados generales. Además, en el caso de los ancianos, puede ser muy difícil lograrlo, para ellos y sus cuidadores; asimismo, no deja de ser común que un cuidador colapsado y mal informado ejerza demasiada presión y aun maltrato al tratar de mantener cifras en vez de mantener al paciente. Se reconocen con cierta frecuencia dinámicas adversas por esta razón e incluso a pacientes

497

desnutridos por dietas muy estrictas. La frustración y la pérdida del placer por comer se agregan a personas con una vida ya de suyo limitada. Una vez establecidos el diagnóstico y el tratamiento es recomendable siempre la valoración oftalmológica especializada. El ojo es un órgano afectado en forma considerable por el proceso de envejecimiento y la diabetes representa un factor más que produce privación sensorial y aun ceguera, lo cual limita la funcionalidad y contribuye a otros problemas como caídas y depresión. Los cambios del estilo de vida, como dieta, ejercicio y pérdida de peso, son siempre recomendables. Las investigaciones recientes del Diabetes Prevention Study, en el cual se comprobó que los individuos mayores de 65 años responden mejor a la dieta y ejercicio que los jóvenes, rompió el paradigma según el cual el ejercicio y la dieta son imprácticos o inefectivos en los viejos con diabetes tipo 2. A pesar de lo anterior, la posibilidad de tener éxito en la población envejecida es aún más remota que en la de otras edades. Intervienen las creencias y costumbres arraigadas previamente durante muchos años, los factores personales en cuanto a posibilidades económicas y funcionales, la comorbilidad, etc. No es fácil ni recomendable establecer una dieta “estricta”; hay que conocer con mucho detalle al paciente, proponer cambios innovadores y plantear una negociación de cambios menores que favorezcan el equilibrio metabólico sin alterar el equilibrio general de salud, social y emocional. Las dietas impresas no son útiles; es indispensable la individualización y plantear objetivos realistas de ejercicio, cuando sea viable. Asimismo, hay que controlar otras enfermedades concomitantes, en especial la hipertensión y la depresión, y considerar las redes de apoyo y si es necesario las condiciones del cuidador (p. ej., no exigir a una esposa envejecida y con alteraciones funcionales el cuidado dietético esmerado del cónyuge diabético). Son muchas las consideraciones y en general pocos los resultados. Siempre es bueno promover mejores hábitos, pero con mesura y sentido común. Los médicos fríamente inflexibles tienen pocas probabilidades en geriatría. Algunas veces, la presión y exigencias desmedidas causan más daño. Es muy importante vigilar que el paciente no caiga al extremo de la desnutrición, ya sea por el desatino médico, la obsesión familiar o de los cuidadores o por razones personales. Por fortuna hay una gran cantidad de fármacos disponibles y se puede tratar al paciente diabético envejecido con diversas estrategias que se ajustan mejor a cada caso; debe recordarse que la variabilidad en el envejecimiento es la regla. La preocupación principal es mantener el tratamiento lo más sencillo posible, tanto en sustancias como en horarios y considerar las interacciones con otros fármacos (debe evitarse la polifarmacia). Se requiere especial cuidado con la hipoglucemia en situaciones como el cambio de actividad física, cambio de alimentación, olvido de dosis, consumo de alcohol, problemas de salud intercurrentes (infección, insuficiencias renal y cardiaca, dolor, problemas gastrointestinales, deterioro cognosciti-

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

vo), alteraciones que ejerzan presión emocional y social, hospitalización y poshospitalización. Un periodo de especial atención es la recuperación de una afección aguda cuando la fluctuación de la glucemia es muy común, casi siempre hacia la baja, en tanto el cuerpo recupera un equilibrio funcional. Es pertinente hacer notar también que la hipoglucemia es una manifestación inespecífica y atípica de enfermedad en viejos frágiles, lo cual no parece relacionarse con la diabetes sino más bien con bajas reservas homeostáticas. Es común que los sujetos geriátricos que llegan a los servicios de urgencias tengan hipoglucemia, aunque no sean diabéticos, ya que son más lábiles y las enfermedades los llevan a un punto limítrofe. Debe tenerse en mente que los signos y síntomas de hipoglucemia pueden ser difíciles de reconocer en los pacientes envejecidos, sea por disautonomía o por otras circunstancias, como comorbilidad, fragilidad, desnutrición, demencia, consumo de bloqueadores β o psicotrópicos y, en general, por la presentación atípica que es habitual en las personas envejecidas. Algunas manifestaciones a considerar son debilidad, palpitaciones, sudación, irritabilidad, ansiedad, hambre, náusea, mareo, cefalea, hipotermia, pesantez mental, delirium, insomnio, pesadillas, caídas y abatimiento funcional. Tampoco debe olvidarse que los pacientes que han desarrollado hipoglucemia nocturna se levantan por la mañana con concentraciones normales o incluso con hiperglucemia de “rebote” (fenómeno del alba); de ahí la necesidad de un alto nivel de sospecha y detallada información de los síntomas.

Farmacoterapia Los fármacos utilizados para el control de la diabetes mellitus tipo 2 se dividen en antihiperglucémicos (biguanidas, inhibidores de la glucosidasa α, tiazolidinedionas e incretinas) e hipoglucémicos (sulfonilureas y análogo de la meglitinida). A diferencia de los hipoglucémicos orales, los antihiperglucémicos rara vez producen hipoglucemias. Cabe recordar que el envejecimiento se relaciona con una función hepática y una depuración renal disminuidas de fármacos, por lo que debe tenerse mucho cuidado cuando se inicie cualquier hipoglucémico o antihiperglucémico. Además, la diabetes mellitus por sí misma acelera el daño renal y pone en riesgo aún mayor de efectos adversos, de los cuales la hipoglucemia es el más temido por su elevada mortalidad en el anciano. Los peligros del sobretratamiento del anciano diabético siempre serán mayores que las consecuencias del tratamiento subóptimo. Metformina. Es el fármaco que se recomienda como primera línea de tratamiento tanto en jóvenes como en ancianos; funciona como un sensibilizador de insulina, disminuye la resistencia a ésta y reduce así la glucosa con un riesgo mínimo de causar hipoglucemia, además de que no incrementa el peso, como las sulfonilureas o la insulina y es ideal en obesos en los cuales ayuda a perder peso. Su principal inconveniente y efecto secundario más frecuente son los trastornos digestivos, ya que la distensión y diarrea

que algunas veces se presentan en ciertos pacientes pueden desencadenar incontinencia fecal y aislamiento; asimismo, puede hacer que el paciente coma poco por temor a las reacciones adversas. Se excreta por vía renal y debe evitarse en pacientes con daño renal moderado a grave (filtración glomerular <30 ml/min) por la rara posibilidad de provocar acidosis láctica (sobre todo en presencia de insuficiencias renal, cardiaca o hepática, estados hipóxicos o inestabilidad fisiológica). Sulfonilureas. En general, son todavía el tratamiento más utilizado, pero no el mejor para el anciano; son fármacos baratos, están disponibles fácilmente y se toleran bien a dosis adecuadas. Son conocidas como secretagogos por su mecanismo de acción al ayudar a liberar más insulina del páncreas. Se prefieren las de vida media corta (tolbutamida y glipizida), dado que las de larga acción (clorpropamida, glibenclamida, gliburida y glimepirida) tienden a ocasionar más problemas adversos, en particular hipoglucemia, que suele ser prolongada y puede llevar al coma y muerte, sobre todo en pacientes con daño renal o hepático. Otro inconveniente es el incremento de 3 a 5 kg de masa grasa. En general, se requiere la mitad de la dosis habitual recomendada. Hay que tomar en cuenta que la actividad biológica de los fármacos es mucho más larga que la vida media y lo que pueden reflejar las concentraciones séricas. Los pacientes delgados tienen mejor respuesta con estos fármacos. De especial atención es la interacción con fármacos unidos a proteínas, ya que un desplazamiento aparentemente menor de sustancia activa (p. ej., 2%) puede duplicar la disponibilidad e incrementar la acción al doble. Esto es de especial preocupación con salicilatos, AINE, anticoagulantes, sulfonamidas y fibratos, sustancias todas muy usadas en la edad avanzada y muchas veces por automedicación; advertir al paciente de esta posibilidad puede evitar problemas. Los horarios y fraccionamiento de la dosis son importantes de acuerdo con los estilos de vida, dietas y cuidadores; es necesario individualizar los casos. Meglitinidas. También poseen mecanismos de acción similares como secretagogos, pero su acción es rápida y son útiles en las hiperglucemias posprandiales. Aunque novedosas, no parecen tener una superioridad farmacológica, requieren varias tomas al día en cada comida y su efecto secundario principal es la hipoglucemia. Inhibidores de glucosidasa β (acarbosa y miglitol). Funcionan al inhibir la absorción de carbohidratos a nivel intestinal; son útiles y pueden prescribirse solos o en combinación, aunque tienen también el inconveniente de causar problemas intestinales y deben ingerirse varias veces al día. Su principal utilidad se observa en la hiperglucemia posprandial. Tiazolidinedionas (pioglitazona y rosiglitazona). Aunque efectivas y con acción tanto en la secreción de insulina como en la resistencia periférica, al funcionar como sensibilizadores en grasa, músculo e hígado, no ofrecen ventajas especiales y son de alto costo, además de que en el anciano no se recomienda su uso por los efectos adversos cardiovasculares secundarios a la retención hídrica, como

Capítulo 63. Diabetes mellitus

insuficiencia cardiaca congestiva y edema agudo pulmonar (en el mejor de los casos edema bimaleolar); por otra parte, se vinculan con osteopenia y no son mejores que la metformina para reducir la glucosa. Incretinas (exenatida, sitagliptina, vidagliptina). Son el grupo farmacológico más novedoso en el tratamiento de la diabetes. Inhiben la enzima dipeptidil peptidasa IV al estimular la liberación de insulina posprandial, suprimen la secreción de glucagon y lentifican el vaciamiento gástrico, lo cual genera así control de la glucosa posprandial sin hipoglucemia, ya que si bien se requieren una o dos dosis al día, sólo se consigue el efecto cuando hay estímulo por los péptidos gastrointestinales. Pese a que ya hay estudios que demuestran su seguridad y eficacia en el anciano (con la excepción de la exenatida que se debe evitar en este grupo de edad), todavía no están suficientemente probados para pacientes vulnerables y se requiere mayor investigación, sobre todo en los sujetos más envejecidos. Insulina. Es el agente hipoglucémico más potente disponible en la actualidad. Alrededor de 30% de los individuos recibe insulina en algún momento de la enfermedad. El porcentaje de pacientes viejos con diabetes que requieren el uso de insulina es menor, aunque muchas veces se emplea menos de lo que en verdad se necesita por razones de factibilidad del tratamiento, y otras por falsas creencias que llevan al paciente a no aceptar tal alternativa. Una vez más, es necesario analizar tanto al enfermo mismo como a sus circunstancias y apoyo disponible. Si bien las líneas generales de tratamiento son similares, las dosis son casi siempre mucho menores. Es aconsejable simplificar el régimen lo más posible. En ocasiones existen obstáculos prácticos, como poder manipular y preparar la jeringa tanto en el paciente como en el cuidador envejecido (es difícil ver las rayas indicadoras, especialmente a dosis bajas; las manos poco hábiles por artropatía, Parkinson u otros trastornos impiden los movimientos adecuados; el daño cognoscitivo es otro factor a considerar). Nunca se enfatizará lo suficiente que las detalladas y accesibles explicaciones al paciente y sus cuidadores son de capital importancia. La insulina se administra de manera amplia en los viejos tanto en sujetos con diabetes como en otros casos de intolerancia a los carbohidratos durante los retos y descompensaciones homeostáticas, en particular con infecciones, apoyo nutricio o estrés extremo. Las dosis necesarias son de 20 a 50% respecto de las de los adultos jóvenes.

499

La infusión continua debe vigilarse de forma estrecha y, en pacientes inestables o que no comen, debe usarse a dosis bajas o cada 6 h por la vía intravenosa. La aplicación subcutánea debe emplearse cuando se haya asegurado que el flujo sanguíneo periférico es adecuado, de otra manera no se absorbe por hipoperfusión tisular. Además, hay que seleccionar el lugar de la aplicación subcutánea donde haya movilidad, dado que podría aplicarse insulina por la mañana en un brazo y el paciente no moverse hasta por la noche cuando se absorba la dosis en forma muy retardada. Tampoco debe perderse de vista que los datos de la hipoglucemia pueden ser muy difíciles de reconocer en los viejos, por lo que es importante un alto nivel de sospecha. La reserva cerebral puede ser muy limitada y un mal tratamiento puede dañarla notablemente. La insulina basal intermedia o NPH se recomienda en una única dosis por la mañana, ya que su vida media en el anciano se prolonga de 16 a 20 h y puede ser mayor en pacientes con insuficiencia renal. Los ajustes deben recibir apoyo por la autovigilancia de la glucemia capilar. Es necesario explicar al paciente o al cuidador a cargo que la dosis de insulina es dinámica y los cambios se deben realizar de acuerdo con los objetivos que se propongan en relación con las comorbilidades, fragilidad o expectativa de vida. En el cuadro 63-2 se muestra un esquema recomendable en ancianos frágiles sin cardiopatía isquémica u otra enfermedad que requiera un control más estrecho. El primer paso es el control de la glucosa de ayuno mediante la aplicación de una dosis inicial de 0.2 a 0.3 UI/kg de insulina intermedia o glargina, con aumento gradual de la insulina de acuerdo con el esquema cada tres a cinco días o mediciones según sea el caso; en un principio se recomienda un esquema diario hasta optimizar la dosis diaria. De las nuevas insulinas disponibles (glargina y detemir) hay que hacer notar que tienen ventajas, puesto que la dosis única por su vida media de 24 a 26 h y las características de las preparaciones favorecen más suavidad y estabilidad fisiológica de acción, lo cual evita picos hacia arriba y abajo. El esquema propuesto en el cuadro 63-2 es válido también para estas insulinas, con la diferencia de que se recomienda su aplicación por la tarde para obtener un valor más fidedigno de la glucosa capilar en el ayuno. En cuanto a las de acción ultrarrápida (lispro, aspartato y glulisina) en combinación con las de larga acción, tienen la ventaja de que su vida media corta de

Cuadro 63-2. Ajustes terapéuticos con insulina Glucosa ideal 80-160 mg/100 ml en el anciano

Si la glucosa es >160 y <200 mg/100 ml

Si la glucosa es >200 mg/100 ml

Si la glucosa es <80 mg/100 ml

No hacer cambios a la insulina

Aumentar 2 UI a la insulina de base

Aumentar 4 UI a la insulina de base

Disminuir 6 UI a la insulina de base

Los cambios deben efectuarse con un promedio de tres a cinco mediciones de glucosa capilar en ayuno. Cuando la glucosa sea menor de 80 mg/100 ml los cambios se realizan en ese momento.

500

Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

30 a 90 min evita las hipoglucemias posprandiales muy comunes con el uso de insulina regular o rápida, con una vida media de 3 a 4 horas. Pueden emitirse las siguientes conclusiones: ■

■

■

■

Utilizar el régimen más sencillo y no contribuir a la polifarmacia. Individualizar el control de la enfermedad de acuerdo con las preferencias del paciente, las circunstancias que lo rodean y el riesgo de complicaciones. Instruir al enfermo, familia y cuidadores en el control, vigilancia y reconocimiento de manifestaciones de alarma. Enfatizar los riesgos de la automedicación, incluida la medicina alternativa.

■

Disipar dudas y temores, reevaluar el tratamiento y sus objetivos.

La gran difusión sobre el problema de la diabetes, la buena nutrición, la promoción de un buen envejecimiento y los sistemas preventivos de los efectos de este grave problema serán de ayuda para reducir en poco tiempo la incidencia de esta enfermedad. Las personas, incluso sin carga genética de este padecimiento, deben someterse a la determinación de la glucosa en sangre cada tres años a partir de los 40 años de edad, no aumentar de peso, disciplinarse para efectuar un ejercicio moderado y comer de forma variada y prudente.

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capítulo

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Cáncer: peculiaridades en el envejecimiento Humberto Medina Chávez y Rosalía Rodríguez García

bilidad de que existan enfermedades comórbidas que produzcan la muerte, con una supervivencia más corta. El proceso de envejecimiento favorece por sí mismo la aparición de problemas malignos y por lo tanto la incidencia de cáncer seguirá en aumento. Lo que no es claro es el mecanismo a través del cual el paso del tiempo predispone al desarrollo de una tumoración. Existen varias razones teóricas que explican este hecho (cuadro 64-1).

No hay duda de que el cáncer es una enfermedad que se vincula con el envejecimiento. Alrededor de 60% de los diagnósticos de cáncer y 70% de las muertes relacionadas con cáncer ocurren en individuos mayores de 65 años. La incidencia de los cánceres más frecuentes (p. ej., mama, colorrectal, próstata, pulmón) también se incrementa con la edad; sin embargo, se estabiliza después de los 80 años, lo cual sugiere la posibilidad de una resistencia intrínseca al desarrollo del cáncer en las etapas avanzadas de la vida. De igual manera, el crecimiento y las metástasis de diversos tipos de cánceres (mama, colon, pulmón, próstata) parecen ser más lentos, aunque el pronóstico es más sombrío y la muerte se produce con masas tumorales más pequeñas en estos pacientes. Esta discrepancia parece corresponder a aspectos propios del envejecimiento, como una visión negativa de la vejez, lo cual retrasa y en ocasiones evita un diagnóstico y tratamiento óptimos; pérdida progresiva de la reserva fisiológica y su implicación en el tratamiento quimioterapéutico (mayor riesgo de mielosupresión, disminución de la filtración glomerular, flujo esplácnico y agua corporal total, entre otras); cambios en la biología del cáncer, que es más resistente a la quimioterapia en este grupo de edad; baja representación en estudios de investigación clínicos; utilización de tratamientos menos radicales y poca experiencia; además de mayor proba-

Cuadro 64-1. Teorías que explican el aumento del cáncer con la edad Exposición y acumulación de carcinógenos durante la vida Aumento de la susceptibilidad de las células a los carcinógenos Alteraciones microambientales, incluidas las alteraciones o exposiciones hormonales Descenso de la vigilancia inmunológica debido a inmunosenescencia Disminución de la capacidad de reparación del ADN Activación o amplificación de oncogenes (acumulación) Reducción de la actividad del gen supresor tumoral Disminución del metabolismo y excreción de carcinógenos

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

La carcinogénesis ya por sí misma es un fenómeno complejo del que aún falta mucho por esclarecer. Los diversos comportamientos biológicos de los tumores, la interacción con las peculiaridades de cada individuo, la variabilidad de la exposición a carcinógenos durante la vida (sobre todo en los cánceres colorrectal y pulmonar), las alteraciones o exposiciones hormonales y ambientales, y los largos periodos de latencia convierten el problema en un fenómeno algunas veces imposible de rastrear. Tales factores se dificultan más aún cuando el proceso de envejecimiento en todas sus dimensiones interactúa con el de la carcinogénesis, como sucede en el caso de la senescencia celular que tiene notorias similitudes con las etapas tempranas de la carcinogénesis, al punto de que algunos científicos sostienen que si las personas vivieran lo suficiente todas desarrollarían neoplasias en algún momento. De especial interés es la llamada senescencia proliferativa, en la cual las células que presumiblemente tienen un límite en su número de replicaciones pierden al envejecer esta propiedad e incluso la de inducir apoptosis y proliferan de modo indefinido, con la mediación de la activación de oncogenes o la amplificación o disminución de la actividad de los genes supresores de tumor, junto con la producción de citocinas que estimulan los receptores de factor de crecimiento en las células circundantes, lo que a su vez puede favorecer la carcinogénesis. De acuerdo con las teorías del envejecimiento, un mecanismo importante incluye la incapacidad gradual y progresiva de reparar el ADN, la pérdida de fragmentos de telómeros y la intromisión de macromoléculas y radicales libres. Sin duda alguna, estos sucesos pueden promover la carcinogénesis al dañar el estrecho funcionamiento y estructura de la célula. Por otro lado, la atenuación gradual de las funciones primordiales, como el metabolismo hepático y la eficiencia de la depuración renal, contribuyen a que los carcinógenos endógenos y exógenos permanezcan más tiempo en el cuerpo y tengan mayores probabilidades de infligir daños, sin mencionar ya el simple paso del tiempo con la edad, con el cual la exposición a estos factores se repite y éstos se acumulan en cantidad. Y, por último, si se toma en cuenta que el proceso del envejecimiento patológico desemboca en una grave disminución de la reserva fisiológica y comorbilidad, es lógico pensar que el individuo en tales circunstancias es más vulnerable de generar un proceso maligno y tener menos posibilidades de superarlo.

Aspectos particulares del cáncer en el anciano

mieloide aguda, el linfoma no Hodgkin, el glioblastoma y el sarcoma osteogénico. Por otro lado, se pueden presentar con un curso más lento e indolente, como en determinados tipos de cáncer de mama y pulmón. El cáncer de mama se caracteriza por una disminución de la agresividad con la edad, ya que tiene una mayor probabilidad de presentar un patrón histológico más favorable, con mayores niveles de receptores hormonales, menor factor de crecimiento y menor presencia de metástasis y, como consecuencia, una mayor supervivencia. Esto las diferencia de las leucemias agudas, que suelen oponer más resistencia al tratamiento y tienen una menor supervivencia en los ancianos.

Neoplasias más frecuentes en el anciano Si bien cualquier neoplasia puede aparecer a cualquier edad, las principales neoplasias que se identifican son los cánceres de mama, pulmón, colon y próstata, seguidos por las tumoraciones cutáneas, hematológicas e intracraneales. Los lineamientos generales para su detección y tratamiento no cambian en grado significativo por el simple transcurso de la edad. Las consideraciones especiales se enfocan en la esperanza de vida para la edad, la funcionalidad, preferencias del paciente, recursos disponibles y reserva fisiológica para establecer el tratamiento idóneo.

Dificultades para el diagnóstico temprano El diagnóstico de cáncer en el envejecimiento tiene consideraciones especiales. A pesar de que las neoplasias malignas son más frecuentes en la población anciana, hay varios aspectos que dificultan la práctica de técnicas de detección temprana, lo cual retrasa la determinación de un diagnóstico oportuno. Este retraso diagnóstico en la población anciana puede explicarse por los siguientes factores: 1. La presencia de síntomas y signos de varias enfermedades crónicas puede enmascarar las manifestaciones tempranas de las neoplasias malignas. 2. La atribución de los síntomas a la vejez y no a una enfermedad, cuya consecuencia es la falta de búsqueda exhaustiva del origen de las molestias y la progresión del padecimiento. Por lo general ocurre en el contexto de la presentación atípica del trastorno (abatimiento funcional, anorexia) que caracteriza al envejecimiento.

Evolución neoplásica

3. En muchos casos, los pacientes ancianos no se benefician de los programas de detección temprana para el cáncer. Ello se debe, en parte, a la falta de estudios clínicos que incluyan a pacientes de este grupo de edad y a la escasa adherencia a los programas de detección.

En pacientes ancianos se han identificado neoplasias con una evolución más activa y maligna, como la leucemia

4. Falta de interés del propio paciente para participar en estos programas o una visión negativa de la vejez que

Capítulo 64. Cáncer: peculiaridades en el envejecimiento

explican aseveraciones erróneas como las siguientes: “Es poco probable que sea cáncer”; “Si existe un cáncer, es poco probable que pueda curarse o valga la pena intentar un tratamiento”; “Ciertas pruebas diagnósticas en los ancianos son difíciles de realizar y el riesgo-beneficio no lo justifica”; o “No se soportaría la prueba”. Estas afirmaciones pueden excluir con facilidad a los pacientes de edad avanzada para el rastreo, detección y tratamiento adecuados, lo cual sin duda no está justificado. No debe dejarse de lado el hecho de que estas medidas preventivas, si bien son adecuadas y recomendables en el envejecimiento, son tan o más importantes en edades previas; es por ello importante la geroprofilaxis y no sólo la gerontoprofilaxis.

Presentación en edades avanzadas En el caso de los viejos muy viejos, cuyo número aumenta con rapidez, el estudio de Trieste con nonagenarios y centenarios parece confirmar el hecho de que se encuentran menos neoplasias (4% en contraposición a más de 50% en los viejos jóvenes), lo que sustenta la presuposición de que la prevalencia disminuye después de los 90 años. Los diagnósticos de tumores malignos se determinan con menos precisión después de los 90 años (sólo 39% frente a 70% en edades previas). En estas edades, la causa de la muerte no se relaciona directamente casi nunca con los tumores sino con las comorbilidades; el cáncer se convierte en una causa menos relevante de la muerte, hay menos metástasis y el crecimiento es más lento. Los viejos muy viejos se mueren con cáncer, pero no de cáncer. Si todas estas observaciones son contundentes, una vez más debe aprenderse del envejecimiento, ya que al avanzar los años (más de 90 años) hay un cambio que tiende más a la supervivencia que a la declinación.

Cáncer y fragilidad El cáncer y la fragilidad se relacionan de forma estrecha. Con la progresión de una tumoración, un paciente ve reducidas al final sus reservas homeostásicas, se torna vulnerable, sufre debilidad, anorexia, desnutrición, pérdida de masa ósea y muscular, y muestra alteraciones de la marcha, el equilibrio y desacondicionamiento, lo que a su vez conduce a lesiones por caídas, incapacidad física, regresión psicomotriz, depresión, dependencia y hospitalizaciones, un proceso que concluye con la muerte. Por consiguiente, el cáncer es un modelo de fragilidad, no sólo en ancianos sino también en edades más tempranas. Un paciente viejo y frágil tiene menos oportunidades de recibir y tolerar tratamientos antineoplásicos (resección, quimioterapia y radiaciones); al parecer, el intento de tratamiento curativo disminuye inversamente respecto de la edad del paciente. Se generan miedos a la resistencia del enfermo y se cuestionan la esperanza y la calidad de vida que podría mantenerse después. La edad acumula tan sólo

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el tiempo necesario para que se superpongan los fenómenos que favorecen el desarrollo de las neoplasias.

Susceptibilidad al tratamiento El paciente anciano, a diferencia del más joven y como consecuencia del envejecimiento, presenta una menor reserva funcional de los distintos órganos y una mayor comorbilidad, lo que favorece la aparición de efectos secundarios del tratamiento. Además, los problemas sociales propios de esta edad, como dependencia económica, aislamiento, abandono, pobreza y pérdida de la autonomía del sujeto, al igual que la fragilidad y la desnutrición, lo hacen más vulnerable a las complicaciones del tratamiento. Por lo tanto, el tratamiento debe individualizarse en cada paciente, bajo el principio de autonomía y sin perder de vista la potencial toxicidad farmacológica, el entorno social, el grado de dependencia funcional y la expectativa de vida con respecto a la edad y la comorbilidad; la finalidad es poder organizar un marco de referencia que, en última instancia, valoren el propio paciente y sus familiares para tomar una decisión final adecuada, equilibrada y ética que evite tanto el encarnizamiento diagnóstico o terapéutico como la negligencia por indeferencia y segregación.

Riesgos y beneficios de las distintas modalidades terapéuticas La edad por sí misma no es casi nunca un factor decisivo para indicar un tratamiento radical; esta decisión debe valorar la probabilidad de que el cáncer responda al tratamiento, su extensión, los procesos comórbidos que limitan el tratamiento y los deseos del paciente. Hay que considerar la quimioterapia o la radioterapia en las situaciones clínicas en las que es posible conseguir la curación, prolongar la supervivencia o una paliación bien contrastada con estas modalidades terapéuticas. Para varias neoplasias se considera que el tratamiento quirúrgico podría ser el más rápido, mejor tolerado y carente de complicaciones; a pesar de ello, hay una gran cantidad de médicos y personas que sostienen la creencia errónea de que la extirpación está contraindicada en los pacientes viejos por ser de alto riesgo, lo cual supone sustraer una oportunidad valiosa de la curación y dejar la quimioterapia y la radiación, que son menos toleradas, como única opción. En una última instancia se opta por el derrotismo y, en el mejor de los casos, por el tratamiento paliativo. En el contexto de la valoración geriátrica multidimensional se puede valorar de forma detallada al paciente antes de la operación, tanto para tomar decisiones técnicas, prácticas y morales como para organizar el cuidado y apoyo vital adecuados a cada caso, de acuerdo con la reserva fisiológica, la capacidad de recuperación y la rehabilitación. Preocupación especial constituye la preservación de la reserva funcional durante los tratamientos radicales con

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

radiaciones y quimioterapia; ambas modalidades pueden suprimir o dañar en un estrato mermado que se recupera con dificultad. Ejemplo de ello es la médula ósea; la mielotoxicidad es una complicación más común en los viejos, por lo que hay que mantener un delicado equilibrio entre la dosis efectiva y la tóxica. Una situación similar puede observarse para el corazón y el pulmón, órganos vitales que pueden estar afectados tanto por el proceso de envejecimiento como por enfermedades y ser extraordinariamente sensibles. Con frecuencia se presenta delirium debido a la baja reserva cerebral y efectos secundarios de los quimioterapéuticos, dolor, neutropenia febril, etc. La nefrotoxicidad es otra importante preocupación cuando hay poca filtración de base o problemas gastrointestinales que pueden precipitar desnutrición, deshidratación y sangrados. Cualquiera de estos contratiempos podría ser suficiente para provocar una cascada letal. Las precauciones como la hidratación y aun la sobrehidratación adecuada, la vigilancia de la función renal, la previsión de posibles complicaciones y, en su caso, la protección del órgano o función que pueden afectarse, el uso meticuloso de fármacos tanto antineoplásicos como básicos, etc., pueden ser la diferencia entre el éxito y el encarnizamiento. No obstante, también deben integrarse en los programas terapéuticos los tratamientos sintomáticos y de apoyo, con analgésicos, antidepresivos, ansiolíticos y antieméticos, así como los grupos de apoyo y el consejo individual y familiar. Las referencias a grandes centros oncológicos pueden prolongar la supervivencia, pero puede no ser lo más humanitario para los pacientes debilitados y relativamente inmóviles (cuadro 64-2)

Aspectos funcionales Igual atención debe concederse al aspecto funcional, ya que al enfocarse en la neoplasia puede perderse de vista la calidad de vida y la independencia del paciente, razón por

la cual la rehabilitación debe intensificarse. El mal estado general, que provoca la descomposición por la terapia, el abatimiento moral, los efectos secundarios en músculos, náusea y vómito, etc., alteran con facilidad la funcionalidad y, si no se toman precauciones puede perderse permanentemente, de modo tal que el tratamiento antineoplásico se convierte en una catástrofe y no en una oportunidad. Se recomienda realizar actividad muscular activa cuando sea posible y pasiva en los pacientes más debilitados, y de manera gradual conforme los efectos de la quimioterapia, radioterapia o resección se atenúan, además de incrementar la actividad y evitar el desacondicionamiento y la pérdida de la funcionalidad.

Control del dolor El control del dolor resulta especialmente importante en el cuidado de los ancianos con cáncer. Aunque suele considerarse parte del tratamiento terminal, las personas con cáncer pueden experimentar dolor crónico o complicaciones dolorosas intermitentes a causa de la enfermedad durante cualquier etapa de ésta; tal situación puede prolongarse durante muchos años. El objetivo es conseguir un nivel aceptable de control del dolor con unos efectos secundarios tolerables. Es necesario centrarse en la comodidad del paciente y que éste tenga la seguridad de que el dolor se tratará de forma radical. El tratamiento del origen del dolor es un elemento importante; la radioterapia sobre una lesión dolorosa ósea o de otro tipo puede resultar útil y la quimioterapia puede aportar un beneficio paliativo (el lector puede consultar el capítulo 67 acerca del control del dolor).

Aspectos relacionados con el final de la vida No se debe olvidar que el cáncer suele ser una enfermedad letal. En ocasiones, el tratamiento resulta inútil y se

Cuadro 64-2. Medidas que pueden mejorar la tolerancia del tratamiento antineoplásico en los pacientes de edad avanzada Hidratación adecuada para protección renal, arterial y evitación de la mucositis Ajuste posológico de acuerdo con la función renal y hepática Ajuste posológico de acuerdo con el peso, masa magra y grasa Antibióticos profilácticos en caso de neutropenia sostenida Factores de crecimiento hematopoyéticos (estimulantes de colonias de granulocitos y macrófagos, eritropoyetina y trombopoyetina) Evitar fármacos neurotóxicos en cuanto haya evidencia menor de afectación periférica Uso de fármacos de nueva generación menos tóxicos Utilizar fármacos antieméticos (ondansetrón, granisetrón, esteroides, fenotiazinas) Cardioprotectores (dexrazoxano), citoprotectores (amifostina)

Capítulo 64. Cáncer: peculiaridades en el envejecimiento

expone al anciano a un sufrimiento que supera cualquier posible beneficio. Incluso en el momento de establecer el diagnóstico inicial, el tratamiento no siempre está justificado. La mejor actitud es mantener una conversación honesta acerca de los posibles beneficios y los efectos secundarios más probables del tratamiento. La mayoría de los pacientes entiende cuándo es el momento para efectuar la transición a objetivos terapéuticos más paliativos. Este conocimiento se puede estimular con exposiciones directas y honestas sobre el pronóstico y los beneficios y riesgos del tratamiento, y se ve potenciado por la relación de confianza médico-paciente. Casi la totalidad de los pacientes desea permanecer en su casa. Deben hacerse todos los esfuerzos para ajustarse a esta disposición, aunque es necesario conceder atención a la carga de trabajo de la familia y personal médico.

Atención de la familia Por último, son de suma importancia la atención de la familia, el duelo y las noticias. Ante la vejez, la enfermedad, en especial el cáncer, con una carga social, psicológica y de estigma tan intenso, se genera una gran cantidad de

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situaciones difíciles que requieren atención psicológica y ética muy cuidadosa; nunca debe olvidarse que las decisiones pertenecen al paciente, que las ideas preconcebidas del grupo afectado pueden entorpecer la buena atención y que los sistemas de salud tienen opciones limitadas y generalmente exhiben ideas encontradas respecto de los pacientes envejecidos, algunas veces con limitaciones y otras con exageraciones. El médico debe buscar el justo equilibrio entre los recursos, los conflictos, los deseos y las verdaderas opciones para el paciente. Se requieren mucha paciencia, conversación y reflexión. No debe soslayarse que la relación interdisciplinaria es vital para el buen desenlace de la terapia anticancerosa. Siempre deben recordarse las siete señales del peligro de cáncer: C U I D A D O

ambio en los hábitos intestinales. na herida que no sana. nusitada hemorragia o secreción. escubrimiento de un tumor o masa. parición de tos o ronquera. ificultad para deglutir o indigestión. bvio cambio en un lunar o mancha.

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capítulo

65

Enfermedad tiroidea en el anciano Juan Humberto Medina Chávez

presentación atípica. Las alteraciones del comportamiento son signos comunes tanto en viejos como en personas afectadas de otras edades. Aunque la palpación de la tiroides en el anciano puede ser difícil debido a la presencia de obesidad, cifosis cervical y cambios en la pared torácica, frecuentes en estos pacientes, en el examen físico representa el segundo lugar en errores de la exploración física, sólo después del corazón; esto tiene relevancia ya que una buena exploración puede evitar costosos estudios de imagen o de laboratorio. Por otro lado, los resultados de las pruebas de función tiroidea pueden interpretarse de manera errónea en los ancianos y a menudo se notifican anormales debido a la presencia de enfermedades crónicas o agudas y al consumo de algunos fármacos. Las pruebas tiroideas se alteran con facilidad; especialmente común es el error de tomarlas durante una hospitalización cuando el estrés fisiológico está presente. Por último, en relación con el tratamiento, suele ser más complicado que en el adulto joven por la presencia de enfermedades crónicas subyacentes, en particular cardiopatías, y por el metabolismo alterado de la hormona tiroidea, así como otros padecimientos concurrentes y la administración de varios fármacos a la vez.

Las alteraciones tiroideas que afectan con regularidad a las personas ancianas pueden presentarse de forma muy distinta en comparación con los jóvenes; las más de las veces no se observan los signos típicos y prevalecen más las anomalías agrupadas bajo el concepto de presentación atípica, que en los individuos envejecidos es más bien típica. Tales son los casos de la tirotoxicosis apática, el hipotiroidismo subclínico y los tumores de tiroides de diseminación activa; este tipo de presentación es propio de esta edad, lo que representa un reto para el clínico, que debe estar siempre alerta ante problemas indoloros o manifestaciones que parecen no adecuarse a los dictados clínicos. Los signos y síntomas inespecíficos, así como los cambios propios del envejecimiento como la fatiga, apatía, anorexia, pérdida de peso, estreñimiento, piel seca, pérdida de pelo, dificultad para concentrarse, bradipsiquia, dificultad para recuperarse y falla para rehabilitarse, se atribuyen con frecuencia a otras enfermedades o a la edad avanzada, no al trastorno tiroideo. Los síntomas de hipotiroidismo fácilmente pueden confundirse con los propios del envejecimiento y pueden pasar décadas sin diagnosticarse, hasta que se presenta alguna disfunción mayor de la glándula tiroides. El hipertiroidismo puede ser subclínico, manifestado sólo por intranquilidad o ansiedad como

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Capítulo 65. Enfermedad tiroidea en el anciano

Cambios en la glándula tiroides relacionados con el envejecimiento Existen muchas investigaciones inconsistentes en relación con los cambios macroscópicos, microscópicos y funcionales en la tiroides envejecida. Algunos investigadores informan que no observaron cambios ni en el tamaño y ni en el peso, en tanto que otros encontraron un incremento del doble del tamaño normal en adultos mayores de 70 años y otros más hallaron cambios atróficos, fibrosis y disminución del peso; es probable que estos resultados reflejen diferencias regionales en cuanto a la ingesta diaria de yodo en los grupos estudiados. La glándula es más nodular en edades avanzadas; el examen histopatológico muestra un incremento de la fibrosis e infiltración de linfocitos. En series numerosas de necropsias se registra que 50% de la población sin antecedentes conocidos de enfermedad tiroidea tenía nódulos discretos, 35% de los cuales correspondía a nódulos mayores de 2 cm de diámetro. Diferentes estudios han examinado los cambios de la función tiroidea en el envejecimiento. La mayor parte de los estudios mostró poco o ningún cambio en tiroxina (T4) total o T4 libre en sangre. Las concentraciones de yodo plasmático están elevadas debido a la disminución de la captación de yodo por la tiroides, que se acompaña por una disminución de secreción de T4. Sin embargo, la menor secreción de T4 en el anciano no es indicativa en todos los casos de enfermedad tiroidea porque no se vincula con elevación de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) sérica. Por otro lado, se observa una disminución de la depuración renal de T4, que compensa la baja producción de esta hormona. En general, se cree que este descenso constituye una compensación fisiológica de la lentitud con la cual se utiliza la hormona en los tejidos. Esta explicación presupone que la concentración sérica de T4 y tiroglobulina permanece estable en los sujetos sanos durante toda la vida. La concentración de T3 decrece 10 a 20% con el envejecimiento, pero no se ha observado que esto tenga relevancia clínica. Algunos autores han encontrado una disminución hasta de 38% de la respuesta de TSH a TRH que podría explicarse como un mecanismo de adaptación del organismo a los menores requerimientos de hormonas tiroideas en la edad avanzada; otros especialistas han publicado concentraciones normales o incrementadas. A pesar de estos cambios, en la mayoría de los ancianos el funcionamiento de la tiroides es aún normal.

Pruebas de función tiroidea Los avances en la medición de la función tiroidea han simplificado la valoración de los trastornos en la glándula. Incluso las formas sutiles de presentación del hipotiroidismo e hipertiroidismo pueden diagnosticarse con

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facilidad y la terapia hormonal sustitutiva puede ajustarse con gran precisión. Los niveles de T4 bajos son característicos del hipotiroidismo, pero en el anciano hay que considerar otras condiciones en el diagnóstico diferencial, como una enfermedad aguda grave, terapia anticonvulsiva que genera un metabolismo hepático acelerado de T4, tratamiento con litio o amiodarona y disminución o inhibición de la unión de tiroglobulina (TGB) secundaria a fármacos (salicilatos). Las concentraciones elevadas de T4 se observan en casi todos los individuos hipertiroideos, si bien hasta 10% padece tirotoxicosis por triyodotironina (T3) con una concentración sérica normal de T4. Algunas anomalías que elevan la T4 son exceso de TGB, enfermedades agudas (en forma transitoria) y fármacos como la amiodarona o las dosis elevadas de propranolol. De cualquier forma, la medición de T4 libre es más específica y apoya el hecho de que la TSH no se incrementa en condiciones como la elevación anormal de la TGB. Medición de TSH. La hipófisis es muy sensible a los cambios de las concentraciones de hormonas circulantes; por lo tanto, la TSH se eleva en presencia de hipotiroidismo y decrece en casos de hipertiroidismo, a través de un mecanismo de retroalimentación (feedback). En casos más raros, la TSH puede ser baja en pacientes hipotiroideos cuando existe daño en la hipófisis o el hipotálamo (hipotiroidismo secundario y terciario, respectivamente) y en casos más raros aún como un adenoma secretor de TSH hipofisario que provoca un hipertiroidismo secundario o terciario si el origen se halla en el hipotálamo. La medición de la TSH sérica puede proporcionar resultados falsos positivos en sujetos que reciben esteroides o derivados de la dopamina. Por consiguiente, se puede establecer que un resultado con TSH normal descarta un trastorno tiroideo y por tanto es el estudio de detección de primera elección. Los anticuerpos antitiroideos (antiperoxidasa y antitiroglobulina) se elevan en presencia de enfermedad autoinmunitaria tiroidea, la forma más frecuente de daño glandular. Estos anticuerpos, cuando se elevan en presencia de hipotiroidismo, sugieren el diagnóstico de tiroiditis de Hashimoto en 90% de los casos y, si se incrementan en presencia del cuadro clínico de hipertiroidismo, sugieren el diagnóstico de enfermedad de Graves. La biopsia con aguja fina de tiroides, la ecografía y el gammagrama tiroideo se comentan más adelante. En consecuencia, en los pacientes mayores de 65 años se debe considerar la utilidad de solicitar las pruebas de funcionamiento tiroideo de acuerdo con las condiciones clínicas del paciente. No deben solicitarse ante una enfermedad aguda grave en una unidad de cuidados intensivos; por el contrario, están indicadas en pacientes ancianos con deterioro funcional, depresión, deterioro cognitivo, entre otros síntomas más. Ya se ha establecido la utilidad en el anciano de la detección sistemática de la enfermedad tiroidea con TSH, pero aún no se esclarece a partir de qué edad y con qué regularidad debe solicitarse en adultos jóvenes. En algunos

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

sistemas de salud, la TSH, T3 y T4 son exámenes básicos sistemáticos. Diferentes grupos, como la Asociación Americana de Tiroides, recomiendan medir la TSH en sujetos mayores de 35 años cada cinco años; el Colegio Americano de Médicos lo recomienda en mujeres mayores de 50 años, con hallazgo incidental de manifestaciones sugestivas de enfermedad tiroidea. La Academia Americana de Médicos Familiares recomienda la medición en personas mayores de 60 años. La elevada frecuencia de hipotiroidismo subclínico en el anciano justifica la medición sistemática de TSH en suero por los beneficios potenciales de tratarlo, así como para prevenir el progreso al hipotiroidismo manifiesto, reducir la hipercolesterolemia inducida por hipotiroidismo y mejorar la calidad de vida de estos individuos. También resulta relevante en problemas como depresión y alteraciones cognoscitivas. No debe solicitarse todo el perfil tiroideo en caso de una detección sistemática, ya que sólo la TSH es suficiente; los gammagramas y otras pruebas únicamente están indicadas cuando hay anormalidades evidentes a confirmar.

Hipotiroidismo Se manifiesta cuando hay deficiencia de hormonas tiroideas (T4, T3). Las causas del hipotiroidismo clínico y subclínico son similares en los ancianos y las personas más jóvenes. La más frecuente es la enfermedad de Hashimoto, seguida de la ablación con yodo radiactivo y extirpación quirúrgica de la tiroides. Otras causas menos comunes son el hipotiroidismo inducido por yodo (por contrastes radiológicos, amiodarona o complementos de yoduro potásico), y el empleo de litio, fenitoína u otros fármacos antitiroideos y radioterapia en tumores de cabeza y cuello. Esta forma de hipotiroidismo puede manifestarse varios años después del tratamiento. Los trastornos hipofisarios e hipotalámicos que causan deficiencia de TSH representan menos de 1% del total. En áreas de ingesta adecuada de yodo, la tiroiditis autoinmunitaria crónica o enfermedad de Hashimoto es por mucho la causa más frecuente y se caracteriza por una infiltración linfocítica focal o difusa del parénquima tiroideo que daña o atrofia los folículos; por lo tanto, puede haber crecimiento o atrofia de la tiroides. La incidencia de hipotiroidismo secundario al uso de amiodarona, un fármaco antiarrítmico que contiene yodo, varía de 10 a 30% en pacientes ancianos, un porcentaje de consideración. Los individuos con una enfermedad autoinmunitaria son más susceptibles a desarrollar hipotiroidismo inducido por yodo, tal y como sucede en la exposición de un anciano al contraste radiológico o el consumo del antiarrítmico yodado. Este efecto es secundario a la inhibición inducida por el yodo en la síntesis de hormonas tiroideas. La prevalencia del hipotiroidismo clínico es de 2 a 5% en personas mayores de 65 años que viven en la comunidad, pero se eleva hasta 10% en pacientes institucio-

nalizados. Alrededor de 70% de los sujetos se diagnostica después de los 50 años y es una entidad más prevalente en edades avanzadas; de esta cifra, es mayor en los individuos mayores de 75 años en relación con los de menor edad (9.8% frente a 5.3%). Es más frecuente en mujeres que en los varones, cualquiera que sea la edad (8.5% frente a 5.9%). Los signos y síntomas típicos incluyen fatiga, ganancia de peso, intolerancia al frío, piel seca, caída de cabello y estreñimiento, pero sólo se encuentran en una tercera parte de los ancianos. Algunos pacientes hipotiroideos los presentan, pero también pueden atribuirse a otros procesos patológicos o al propio envejecimiento. Debido a los síntomas inespecíficos, la afectación de diferentes sistemas del organismo, un inicio insidioso y una lenta progresión a través de meses o años, el diagnóstico es difícil y retrasado. La manifestación de esta anomalía en el anciano representa una amplia gama de cuadros clínicos, incluidos los problemas neuropsiquiátricos (depresión, deterioro cognitivo, apatía, psicosis, hipoacusia, parestesias, síndrome del túnel del carpo, marcha inestable), cardiovasculares (bradicardia, insuficiencia cardiaca congestiva, cardiomegalia, derrame pericárdico, edema periférico, hipertensión diastólica, angina), metabólicos (ganancia de peso, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiponatremia inexplicable, anemia) y musculoesqueléticos (miopatía, calambres musculares, artralgias y artritis) (cuadro 65-1). Al analizar la presentación de cada uno de los síntomas, los de mayor prevalencia en el viejo fueron la fatiga (68%), debilidad (53%), intolerancia al frío y piel seca (35%), estreñimiento (33%), hipoacusia (32%), deterioro cognitivo y depresión (28%); otros síntomas más orientadores, como bradicardia, confusión y alopecia, se presentaron en menos de 10%. En comparación con adultos menores de 55 años, todos los síntomas se presentan en mucha menor proporción en los ancianos y prevalece el cuadro de manifestaciones inespecíficas. Por lo tanto, un paciente hipotiroideo puede tener una manifestación inicial con tan sólo debilidad y depresión, apatía e hipoacusia, y evolucionar en el transcurso de los años hasta el deterioro cognitivo. Asimismo, el cuadro clínico puede ser el de abatimiento funcional, estreñimiento, alteraciones de la marcha con dolores musculares y articulares y progresar a la inmovilidad y sus consecuencias. En una menor proporción de los casos pueden prevalecer las manifestaciones cardiovasculares, como bradicardia, hipertensión de predominio diastólico, edema pretibial y facial, fatiga y al final un cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva. La hipertensión diastólica se presenta por afectación de la fase de relajación en el ciclo cardiaco. Asimismo, suele manifestarse con bradipsiquia y fallas de memoria y en exámenes de laboratorio se detecta hiponatremia o anemia con macrocitosis, lo que debe llevar a sospechar hipotiroidismo como una de varias probabilidades diagnósticas. De forma inicial, el hipotiroidismo del anciano es oligosintomático y, si no se consideran estas formas de

Capítulo 65. Enfermedad tiroidea en el anciano

Cuadro 65-1. Características clínicas del hipotiroidismo Generales

Neuropsiquiátricas

Fatiga y debilidad

Deterioro cognitivo

Piel seca

Marcha inestable

Intolerancia al frío

Depresión y apatía

Alopecia

Delirium (seudodemencia)

Hipotermia

Hipoacusia

Estreñimiento

Parestesias

Edema facial y palpebral

Lentificación de reflejos miotáticos

Cardiovasculares

Metabólicas

Bradicardia

Ganancia de peso

Insuficiencia cardiaca congestiva

Hipertrigliceridemia

Cardiomegalia por derrame pericárdico

Hipercolesterolemia

Edema periférico (duro o leñoso)

Hiponatremia

Hipertensión de predominio diastólico

Anemia con macrocitosis

Angina Musculoesqueléticas

Otras

Miopatía

Pérdida del apetito

Artralgias y artritis

Síndrome de apnea obstructiva del sueño

Mialgias y calambres musculares

Macroglosia

Síndrome del túnel del carpo

Disfonía

presentación, no se establece el diagnóstico durante mucho tiempo y se da lugar a la progresión con afectación multisistémica, que en casos graves lleva al coma mixedematoso, si bien muy raro en la actualidad. El mixedema es una entidad que prácticamente se presenta sólo en ancianos y representa el resultado de un hipotiroidismo de larga evolución sin tratamiento en un organismo crónicamente debilitado. Se caracteriza por letargia, debilidad progresiva, estupor, hipotermia, hipoglucemia, hiponatremia, insuficiencia cardiaca, convulsiones y coma. Por lo regular se desencadena en invierno con un clima frío, uso de narcóticos, sedantes, anestésicos, infección urinaria o pulmonar, accidente vascular cerebral o insuficiencia cardiaca congestiva. Tiene una mortalidad hasta de 50%. El tratamiento comprende la corrección de la causa desencadenante y la administración de levotiroxina intravenosa. Ante la posible existencia de insuficiencia adrenal, se administra hidrocortisona intravenosa.

509

En relación con la necesidad de practicar una intervención quirúrgica en pacientes hipotiroideos, y el temor de que se precipite el coma mixedematoso en el quirófano, son al parecer más las falsas presuposiciones que las realidades; se conocen informes empíricos de que es poco probable que se desarrolle esta entidad cuando no hay diagnóstico, y en personas con problemas glandulares conocidos y tratados con levotiroxina, incluso sin registro de TSH. Como se comentó ya, existe un riesgo en pacientes crónicamente enfermos y con años de hipotiroidismo no reconocido, si bien manejable. Se ha señalado que la operación en ancianos hipotiroideos es relativamente segura y que no es necesario posponerla en presencia de terapia hormonal. En las intervenciones urgentes tampoco es necesario retrasar el procedimiento si el paciente parece clínicamente eutiroideo; es decir, sólo se contraindica la operación en individuos con mixedema franco (coma, hipotermia, hiponatremia grave o insuficiencia cardiaca grave). Otras publicaciones recientes también señalan que no es conveniente reducir las concentraciones de TSH de forma drástica, dado que las ligeramente elevadas favorecen incluso la longevidad; esto ha cambiado la visión terapéutica y la vigilancia del tratamiento. El diagnóstico de hipotiroidismo se confirma con las concentraciones elevadas de TSH en suero y disminución de las de T4 libre, aunque puede existir una entidad en la que sólo haya elevación de la TSH con T4 libre normal o ligeramente baja, lo cual podría corresponder a un hipotiroidismo subclínico. No debe olvidarse que existe una gran cantidad de tratamientos alternativos y complementarios que pueden incluir hormonas tiroideas en forma explícita o implícita (tras una recomendación como vigorizante), lo que se refleja en los exámenes de laboratorio. En el tratamiento, la máxima en geriatría Start low, and go slow (Iniciar bajo y avanzar despacio) debe aplicarse en los pacientes ancianos que inician terapia con levotiroxina, ya que el incremento rápido del consumo de oxígeno cardiaco puede desencadenar angina o empeorarla; asimismo, los requerimientos de tiroxina en el anciano son menores en 25% en comparación con los jóvenes. Se prefiere la preparación sintética de T4 (levotiroxina) porque se mantiene constante en el plasma, su vida media es larga (siete días) y se absorbe por vía intestinal. Se recomienda iniciar con dosis de 12.5 a 25 μg de levotiroxina cada día en ayuno; la dosis se incrementa en intervalos de seis semanas en dosis de 12.5 a 25 μg, hasta llegar a dosis de mantenimiento cuando el paciente esté asintomático y la TSH se encuentre en límites normales. Una vez que la TSH se halla en rango normal, se solicita sólo TSH cada seis a 12 meses para llevar un control. La paciencia y la prudencia deben prevalecer, ya que solicitar exámenes con demasiada frecuencia supone dosis elevadas del medicamento y tarde o temprano precipita complicaciones; asimismo, es posible que los síntomas no secundarios sólo al problema tiroideo traten de mitigarse con base en el hipotiroidismo, de tal manera que aumentan de modo innecesario las dosis y se dejan de lado otros

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

problemas de salud. Una situación frecuente es la enfermedad depresiva con fatiga, no reconocida y atribuida (modelo geriátrico de atribución errónea) a la tiroides, lo que lleva a suministrar más levotiroxina y no a tratar la enfermedad depresiva, frecuente y más relacionada con el hipotiroidismo. Se debe evitar la administración con alimentos o fármacos que alcalinicen el pH gástrico, como sucralfato, omeprazol, ranitidina y antiácidos (tan comunes entre los pacientes envejecidos). Tampoco deben administrarse junto con calcio o hierro porque alteran su absorción. Sin la institución de las recomendaciones anteriores es frecuente el fracaso del tratamiento y se requieren dosis inadecuadamente altas.

Hipotiroidismo subclínico El hipotiroidismo subclínico es un hallazgo bioquímico caracterizado por una elevación aislada de TSH en suero (>5 mU/L), con concentraciones normales de T4 y, por lo tanto, ausencia teórica de síntomas. Las causas son las mismas observadas en el hipotiroidismo manifiesto. La prevalencia oscila entre 1 y 10% de la población, según sean el origen, la edad y el nivel de corte de TSH; es más alta en mujeres mayores de 60 años y tiende a igualarse en ambos sexos a partir de los 75 años. Si se considera una concentración de corte de TSH >5 mU/L la prevalencia es de 10.3% y, en el caso de una concentración de corte >10 mU/L, es de 4.4%. La trascendencia clínica del hipotiroidismo subclínico se analiza mediante la valoración de su evolución natural; casi 20% de los pacientes con TSH >6 mU/L desarrolla hipotiroidismo clínico en los siguientes cinco años. El estudio de Róterdam establece que el hipotiroidismo subclínico es un factor de riesgo de ateroesclerosis e infarto del miocardio en mujeres ancianas. La necesidad de instituir tratamiento sustitutivo en el hipotiroidismo subclínico es controvertida. En defensa del tratamiento se argumenta que son tres los beneficios principales: a) demora de la aparición del hipotiroidismo manifiesto; b) mejoría de los síntomas inespecíficos, tal vez ignorados por el propio paciente, y que afectan fundamentalmente el ánimo y la cognición, y c) beneficio cardiovascular, no sólo como control de la hipercolesterolemia, sino por su acción sobre los parámetros hemodinámicos, hipertensión diastólica y la contractilidad miocárdica. Sin embargo, otros grupos opinan que el tratamiento del hipotiroidismo subclínico en los ancianos es potencialmente peligroso, ya que dosis supraóptimas pueden provocar un hipertiroidismo yatrógeno y conducir a la pérdida acelerada de hueso, fibrilación auricular y empeoramiento de la insuficiencia cardiaca. Hasta 50 a 80% de los pacientes con hipotiroidismo subclínico presenta anticuerpos antitiroideos elevados. Esta determinación no es sensible ni específica; no obstante, tiene valor pronóstico, ya que la tasa de progresión al hipotiroidismo clínico es mucho mayor en quienes presentan concentraciones positivas de anticuerpos.

En consecuencia, las condiciones clínicas de cada paciente deben valorarse de manera global y, con base en ellas, determinar la opción de iniciar tratamiento en quienes presenten concentraciones altas de anticuerpos antitiroideos y en sujetos con una TSH >10 mU/L y elevación de lípidos en sangre. En caso de no presentar bocio, alteraciones en los lípidos o riesgo de desarrollar fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca descompensada, se recomienda vigilar las pruebas de función tiroidea anualmente e instituir tratamiento si hay progresión al hipotiroidismo manifiesto. Si se decide el tratamiento con levotiroxina, ésta se inicia a dosis tan bajas como 12.5 a 25 μg y debe tomarse un control en seis semanas de TSH, hasta alcanzar un nivel menor de 5 mU/L. Una vez que se llega al control, se solicita TSH cada año. Se debe reconocer y vigilar la presencia de síntomas de hipertiroidismo yatrógeno, en particular en pacientes con cardiopatía isquémica o muy ancianos.

Hipertiroidismo Existe cierta confusión acerca de los términos hipertiroidismo y tirotoxicosis. Algunos expertos definen esta última como la expresión clínica del exceso de hormona tiroidea, cualquiera que sea su causa, y el hipertiroidismo como la enfermedad ocasionada por el aumento de la síntesis y secreción de hormonas tiroideas por la glándula tiroides. En este capítulo se emplean los términos hipertiroidismo y tirotoxicosis de manera indistinta. El hipertiroidismo es una anomalía clínica menos frecuente en el anciano que el hipotiroidismo. Su prevalencia oscila entre 0.5 y 2.3% y, según sean los criterios empleados para el diagnóstico y la población estudiada, es más frecuente en mujeres en una proporción de 4:1. La enfermedad de Graves-Basedow es la causa más frecuente de tirotoxicosis en todos los grupos de edad, aunque en el anciano el bocio multinodular se incrementa al envejecer y se ha informado en cerca de la mitad de los individuos hipertiroideos ancianos, sobre todo en las regiones con deficiencia relativa de yodo. Otras causas raras de hipertiroidismo en el anciano son tiroiditis (aguda o subaguda) y tirotoxicosis por el ya mencionado empleo de medios de contraste para radiología y fármacos como la amiodarona que pueden ocasionar hasta 5% del hipertiroidismo. El hipertiroidismo en los ancianos es un simulador aún mayor que el hipotiroidismo. En contraste con los adultos jóvenes, los síntomas típicos de la tirotoxicosis están presentes sólo en una tercera parte de los ancianos; la tiroides no es palpable en la mitad de ellos y los datos tan sugestivos como el temblor fino y la oftalmopatía son infrecuentes (cuadro 65-2). La tríada común en los ancianos comprende taquicardia, pérdida de peso y fatiga (debilidad o apatía). Otras características clínicas que predominan en el viejo son la fibrilación auricular, palpitaciones, insuficiencia cardiaca, disnea y estreñimiento. La fibrilación auricular suele ser de respuesta ventricular media o lenta

Capítulo 65. Enfermedad tiroidea en el anciano

Cuadro 65-2. Frecuencia de signos y síntomas del hipertiroidismo en pacientes jóvenes y ancianos Signos y síntomas

Jóvenes (%)

Ancianos (%)

Palpitaciones

100

61.5

Bocio

98

61.0

Temblor

96

63.0

Sudación excesiva

92

52.0

Pérdida de peso

73

80.0

Signos oculares

71

42.0

Arritmias

4.6

39.0

y es la forma de presentación en 20% de los casos. El hipertiroidismo es causa de pérdida ósea acelerada y puede precipitar una marcada osteoporosis. Una pérdida de peso inexplicable es el signo más frecuente en un 80% de los enfermos. La confusión, agitación y nerviosismo, características de la encefalopatía tirotóxica, pueden simular una demencia. El hipertiroidismo apático o enmascarado es un término usado para describir una forma de presentación atípica exclusiva de ancianos, con pocos signos y síntomas de hipertiroidismo; en realidad, las manifestaciones comprenden depresión, apatía, letargia, irritabilidad, caquexia, hiporexia, debilidad y atrofia de la musculatura proximal. Este cuadro se diagnostica incorrectamente como cáncer o depresión grave. La respuesta a las catecolaminas es escasa en los ancianos, por menor afinidad y menor número de receptores a éstas, lo que explica algunos síntomas atípicos. Las concentraciones elevadas de T4 y bajas de TSH confirman el diagnóstico. En una minoría de pacientes con hipertiroidismo con cifras bajas de TSH y normales de T4 deben medirse los niveles de T3 para identificar tirotoxicosis de T3, que es común en sujetos con adenoma tiroideo y bocio nodular tóxico. Asimismo, se puede encontrar de forma menos frecuente en pacientes con concentraciones bajas de TSH pero normales de T4 y T3, algo que se conoce como hipertiroidismo subclínico y que sólo exige vigilancia. El gammagrama tiroideo con tecnecio y la medición de la captación de 131I de 24 h pueden ser útiles para distinguir la enfermedad de Graves del bocio multinodular. De igual modo, el gammagrama puede detectar la presencia de nódulos pequeños que no pueden palparse en la exploración física. Una pobre captación de 131I en un paciente con concentraciones circulantes altas de hormonas tiroideas sugiere el diagnóstico de ingestión de hormonas tiroideas exógenas. El tratamiento del bocio multinodular y la enfermedad de Graves, que comprenden la mayor parte de los casos de hipertiroidismo en ancianos, es el yodo radiactivo. Las dosis habituales son de 5 a 15 mCi para la enfermedad de Graves y 15 a 50 mCi para glándulas multinodulares

511

más grandes. Después de una sola dosis de yodo radiactivo, 80% de los pacientes se halla eutiroideo, 10% hipotiroideo y 10% continúa hipertiroideo. Es necesario alcanzar un estado eutiroideo antes de instituir el tratamiento con yodo radiactivo, a fin de evitar la liberación posradiación de hormonas tiroideas almacenadas en la glándula y una subsecuente tormenta tiroidea, que en un paciente envejecido con pocas reservas homeostásicas resulta especialmente riesgoso. Para este fin se recomienda el propiltiouracilo (100 a 300 mg día) o metimazol (10 a 30 mg día); este último se prefiere porque tiene menos riesgo de ocasionar agranulocitosis y se puede suministrar en una sola dosis. El estado eutiroideo se consigue en seis semanas y, una vez alcanzado, los fármacos antitiroideos se suspenden cuatro a siete días antes de la administración del yodo radiactivo y reinician cuatro a siete días después. Los efectos secundarios que presentan son fiebre, exantema y artralgias en 1 a 5%; la complicación más grave es la agranulocitosis, la cual se revierte al suspender el tratamiento. Debe advertirse a los pacientes que, ante la presencia de fiebre, faringitis u otros datos de infección, deben notificarlo de inmediato al médico y se solicita un recuento de leucocitos. El propranolol y otros bloqueadores β se utilizan de manera conjunta en caso de taquicardia y se suspenden cuando se alcanza el estado eutiroideo; hay que tener en cuenta que no son infrecuentes los efectos secundarios. Las pruebas de función tiroidea se vuelven a solicitar seis semanas después del tratamiento con yodo radiactivo. Una vez que se consigue el estado eutiroideo, los fármacos antitiroideos deben interrumpirse y las pruebas de función tiroidea se repiten cuatro a seis semanas después. Si el paciente persiste hipertiroideo en esta etapa, la terapia adicional con yodo radiactivo se puede ofrecer cuatro a seis meses después de la primera dosis. El tratamiento con fármacos antitiroideos puede inducir la remisión permanente de la enfermedad de Graves. Las medidas quirúrgicas rara vez se practican en los ancianos por su elevada morbilidad y se reservan para bocios compresivos o neoplasias malignas resecables.

Hipertiroidismo subclínico El hipertiroidismo subclínico se caracteriza por niveles bajos de TSH (<0.1 mU/L) con concentraciones normales de T4 y T3 y signos o síntomas sutiles de hipertiroidismo. La causa más común es el exceso del tratamiento con hormona tiroidea. La autonomía tiroidea debida a adenoma autónomo o bocio nodular, tiroiditis silente, tiroiditis subaguda e ingestión de cantidades farmacológicas de yodo son otras causas. La prevalencia del hipertiroidismo subclínico oscila entre 1 y 6%. En un estudio en sujetos mayores de 60 años que no se hallaban bajo tratamiento con tiroxina se encontró que 1.7% tenía TSH <0.1 mU/L y 4.3% concentraciones de TSH de 0.1 a 0.5 mU/L. Se ha relacionado el hipertiroidismo subclínico con el riesgo de fibrilación auricular, agravamiento de cardiopatía isquémica e insuficiencia

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

cardiaca y desarrollo de osteoporosis. No se conoce la evolución natural del hipertiroidismo subclínico ni la relación riesgo-beneficio del tratamiento temprano.

Enfermedad no tiroidea La enfermedad no tiroidea o síndrome del eutiroideo enfermo se refiere a las alteraciones del transporte y metabolismo periférico de las hormonas tiroideas, y la regulación de la secreción de TSH, como consecuencia de enfermedades graves, traumatismos físicos y estrés fisiológico, que se deben considerar sobre todo en los ancianos con múltiples problemas médicos intercurrentes. Las enfermedades causantes de afección no tiroidea son sepsis, cáncer, quemaduras, desnutrición, diabetes mellitus mal controlada, accidentes vasculares cerebrales, insuficiencia cardiaca e insuficiencia hepática. Estas anomalías, de manera aislada o combinada, producen variaciones en las concentraciones de las hormonas tiroideas circulantes, totales y libres, con las que se definen las diversas variantes de la enfermedad no tiroidea, tales como el estado de T3 bajo y el estado de T4/ T4 bajo con una TSH normal o baja. La desaparición de las enfermedades subyacentes mejora los estados de T3 y T4 bajos. Las concentraciones séricas de T4 se normalizan en menos tiempo que las de T3. La concentración de TSH permanece normal, con excepción de aquellos pacientes que reciben dopamina o glucocorticoides, fármacos que reducen el nivel sérico de TSH. El tratamiento de los estados de T3 y T4 bajos con terapia de sustitución no tiene efectos benéficos ni mejora la supervivencia. En consecuencia, no se recomienda solicitar concentraciones hormonales en estados de enfermos críticos.

Nódulo tiroideo La prevalencia de los nódulos tiroideos se incrementa notablemente con la edad. Estudios post mortem han demostrado que 90% de las mujeres mayores de 60 años y 60% de los hombres de más de 80 años tienen una tiroides nodular. La probabilidad de que un nódulo tiroideo sea ma-

ligno es mayor en los hombres y, si se trata de un nódulo solitario, disminuye cuando el nódulo dominante no es el único. La mayor parte de los nódulos tiroideos es asintomática. El crecimiento rápido, engrosamiento o cambio de la voz persistentes, consistencia dura, adherencia a planos profundos o adenopatías sugieren malignidad. Casi todos los pacientes con nódulos benignos o cáncer de tiroides son eutiroideos. Se puede realizar un gammagrama tiroideo con 131I; si la anomalía es un nódulo hipercaptante o “caliente”, prácticamente se descarta cáncer. En caso de un nódulo hipofuncional o “frío” se requiere biopsia por aspiración con aguja fina. Hasta 90% corresponde a anomalías “frías”, por lo que no es efectivo en términos del costo y se puede evitar el gammagrama y solicitar directamente la biopsia. El tratamiento depende del estado funcional del nódulo y del diagnóstico citológico de la biopsia. El tratamiento de los nódulos tiroideos benignos con terapia antitiroidea es polémico: 20% de los nódulos reduce de modo espontáneo sus dimensiones a los dos años. La terapia supresora no ha demostrado inducir una disminución significativa del tamaño del nódulo.

Cáncer de tiroides La prevalencia del cáncer de tiroides oscila entre 0.6 y 1.6% de todos los cánceres en Estados Unidos. La incidencia no aumenta con la edad y la tasa de supervivencia a los cinco años es de 93%. El cáncer tiroideo se clasifica en cinco tipos: papilar (80%), folicular (10%), medular (2 a 4%), anaplásico (5%) y linfoma tiroideo (5%). El carcinoma anaplásico es el más agresivo, aparece casi exclusivamente en las personas mayores de 60 años, y muestra a menudo rasgos claramente sugestivos de malignidad, como una masa tiroidea pétrea, grande y creciente, irregular, inmóvil y fijada a los tejidos contiguos. Además, es posible la disfonía. Las medidas quirúrgicas son el tratamiento de elección, seguidas del tratamiento con yodo radiactivo y tiroxina. La radiación externa y la quimioterapia se emplean en el linfoma tiroideo y el carcinoma anaplásico con pobres resultados.

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Capítulo 65. Enfermedad tiroidea en el anciano

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capítulo

66

Alteraciones de la sangre en geriatría Faustino Leyto Cruz

han sugerido una disminución de la celularidad medular, 70% en niños contra 30% en viejos en la octava década de la vida. Sin embargo, se ha demostrado que en condiciones de estrés este tejido graso pudiera ser reemplazado por tejido hematopoyético funcional. En adultos maduros la región subcortical del hueso trabecular es paucicelular, en viejos éste es usualmente ausente de tejido hematopoyético; si en esta área se encuentra tejido hematopoyético se debe suponer hematopoyesis anormal. La cresta iliaca es el sitio de biopsia estándar, en parte porque mantiene actividad hematopoyética hasta la novena década, especialmente en presencia de patología primaria de la médula ósea. No existen cambios significativos en la hematopoyesis asociada a la edad, sin embargo, la respuesta al estrés o demandas incrementadas puede ser comprometida, esto probablemente en relación a diversos factores como pueden ser la disminución en el número de progenitores hematopoyéticos, cambios en el microambiente medular, disminución en la producción de factores reguladores del crecimiento o a una combinación de todo. Se ha demostrado al menos una respuesta menor a la administración de factores de crecimiento de granulocitos en la población geriátrica, sin embargo la respuesta a la eritropoyetina parece inalterada. La función linfocitaria está funcionalmente comprometida con la edad, incremento en las células de memoria con proliferación alterada, disminución de células T

Conceptos Básicos ■

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Es uno de los sistemas que cambia poco con el envejecimiento. Las alteraciones hematológicas no pueden considerarse entonces, consecuencia del envejecimiento. La anemia es un signo de enfermedad subyacente. La pancitopenia carencial es consecuencia extrema de otras afecciones en las que se produce desnutrición (depresión, dependencia). La terapia antineoplásica debe considerarse y ajustarse en los pacientes geriátricos. Existen avances significativos en el tratamiento de la mielodisplasia.

Hematopoyesis En los adultos la hematopoyesis está confinada a huesos planos (cráneo, costillas, esternón, vértebras, escápulas, clavículas, pelvis y la mitad superior del sacro); el contenido de células adiposas gradualmente se incrementa con la edad, en la vejez la mayoría de la cavidad medular es ocupada por tejido graso; las imágenes de resonancia magnética han confirmado la desviación de médula roja a médula amarilla en todos los sitios lo cual sucede con la edad. Algunos estudios 514

Capítulo 66. Alteraciones de la sangre en geriatría

capaces de responder a nuevos estímulos antigénicos, reducción en la respuesta de anticuerpos dependientes e independientes de células T, disminución de isoaglutininas, incremento en incidencia de autoanticuerpos, disminución de síntesis del receptor de IL-2, así como defectos en la activación de la transcripción de factores dependientes de proteína cinasa C, desviación de los perfiles de citocinas de las células T de IL-2 a IL-4 e interferón gamma. Los datos en diferentes áreas pueden ser conflictivos, probablemente debido a la tremenda heterogeneidad del proceso de envejecimiento, la dificultad para separar los efectos de la edad per se de los efectos de verdaderas patologías.

Enfermedades hematológicas en geriatría Los síntomas de diversas alteraciones hematológicas pueden ser a veces sutiles y pasar desapercibidos, muchas veces consecuencia de la instauración crónica y no específica, y a veces es fácil asumir que algunas de estas alteraciones forman parte del envejecimiento; de hecho muchos pacientes ancianos asumen por sí mismos que síntomas como el incremento en la fatiga y debilidad ocurren como parte normal de la edad; esta tendencia debe ser evitada por el médico y entendida por el paciente, debido al incremento en la frecuencia de algunas enfermedades con el envejecimiento.

Anemia La anemia en los adultos no debe ser catalogada como una enfermedad, sino como un signo de alguna enfermedad subyacente y nunca debe ser considerada como una respuesta fisiológica al envejecimiento. La frecuencia se incrementa con la edad, oscila entre 8 y 44%, predomina en hombres por encima de los 65 años; esta elevada frecuencia hizo pensar que formaba parte del envejecimiento, sin embargo, la conservación de niveles de hemoglobina es normal en gran parte de la población geriátrica y el hallazgo de enfermedad subyacente en pacientes con hemoglobinas menores de 12 g/dl ha obligado a pensar en la anemia como un signo de enfermedad. De acuerdo a la OMS, en adultos la anemia debe ser catalogada en hombres con Hb por debajo de 13 g/dl y en mujeres menor de 12 g/dl. Sin embargo, debido a la pérdida del estímulo eritropoyético que representa la testosterona en hombres por encima de 65 años para propósitos clínicos se sugiere iniciar la búsqueda de enfermedad subyacente cuando la concentración de Hb se encuentre por debajo de 12 g/dl en cualquier sexo. El grupo de signos y síntomas es variado, muchos pacientes ajustan sus actividades, y sus cuerpos tienen adaptaciones fisiológicas a esta condición; los síntomas típicos de anemia como fatiga, disnea, son poco frecuentes

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y, como se dijo, se corre el riesgo de atribuirlos a la edad avanzada; la palidez puede ser el único signo orientador, siendo la palidez conjuntival probablemente el sitio más fidedigno; otros pocos signos pueden ser atribuidos a la anemia, como apatía, daño cognoscitivo, hasta falla cardiaca en casos extremos. Estudios de cohorte han demostrado que las causas más comunes de anemia en el anciano son la anemia inflamatoria y el déficit de hierro, y en un 15 a 25% no se documenta la causa. La evaluación de la anemia en el anciano debe ser idéntica que en el paciente joven, indagando factores nutricionales, búsqueda de sitios de pérdida, hemólisis, neoplasia, infección crónica, o enfermedades sistémicas como nefropatía y hepatopatía. La evaluación inicial de laboratorio debe incluir biometría hemática completa que contenga volúmenes eritrocitarios, conteo de reticulocitos y frotis de sangre periférica. La anemia inflamatoria, ligada a enfermedades crónicas es la primera causa de anemia después de la debida al déficit de hierro; la anormalidad en la anemia de la enfermedad crónica se caracteriza por la alteración en la capacidad de utilización del hierro almacenado en sistema reticuloendotelial; la causa no era bien conocida y se especulaba la posibilidad de formar parte del mecanismo de defensa, similar a la fiebre en procesos infecciosos, ya que esto también limitaba la utilización de hierro para el crecimiento bacteriano; actualmente múltiples mecanismos enzimáticos han sido descritos en la fisiopatología de la enfermedad, como consecuencia de la activación de diversas citocinas que median la respuesta inflamatoria e inmune y se caracteriza por la disminución de la disponibilidad del hierro para la eritropoyesis; la hepcidina ha sido descrita como la principal mediadora en la anemia inflamatoria, y como responsable del control de la absorción intestinal del hierro y su utilización por los macrófagos. La severidad de la anemia se relaciona con la de la enfermedad subyacente, aunque ésta rara vez es menor de 10 g/L; la anemia de la enfermedad crónica usualmente es normocítica normocrómica, aunque puede ser microcítica hipocrómica, el diagnóstico diferencial se sospecha con la clínica y por laboratorio, la normalidad en los depósitos de hierro, siendo la ferritina sérica el marcador más útil dado que en sí misma es un marcador de inflamación crónica estableciendo el diagnóstico hasta en el 70% de los casos. El tratamiento debe ser encaminado a la enfermedad subyacente; en pacientes seleccionados el uso de eritropoyetina a dosis de 50-100 μg/kg 3 veces por semana puede resultar eficaz. El déficit de hierro es la segunda causa más común de anemia en el anciano, usualmente es resultado de pérdidas gastrointestinales. Ya sea por enfermedad ulcerosa producto de ingesta crónica de fármacos; neoplasias digestivas, enfermedad diverticular, angiodisplasia y por supuesto la ingesta alimentaria deficitaria deben ser evaluadas; en el caso de esta última en ausencia de pérdidas, puede llevar años en instaurarse. Cuando se documentan pérdidas sanguíneas por tracto gastrointestinal el 20-40% provienen de

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

tubo digestivo alto, en 15-30% es el colon la fuente, hasta 15% puede ser combinado y en 10-20% la fuente no es encontrada. El diagnóstico comúnmente se sospecha con la presencia de anemia microcítica hipocrómica arregenetativa, es decir con reticulocitopenia menor del 1% en la biometría hemática y se corrobora con una disminución en el hierro sérico y sus depósitos con una ferritina menor de 15 ng/dl en suero. El tratamiento debe por supuesto incluir a la enfermedad subyacente, concomitante con la administración de hierro ya sea enteral o parenteral. La anemia megaloblástica secundaria al déficit de B12 representa aproximadamente el 5-10% de causas de anemia; a veces resulta difícil estimar el verdadero déficit, ya que sólo el 60% de pacientes con déficit de B12 tiene anemia; los síntomas neuro-psiquiátricos pueden preceder a la anemia, aunque en cerca del 30% de los pacientes los niveles de B12 se encuentren en límites bajos normales. La causa del déficit de B12 rara vez es nutricional, comúnmente se debe a déficit en la absorción, siendo la anemia perniciosa el ejemplo clásico de déficit en la absorción por la destrucción de las células parietales por anticuerpos, asimismo pacientes sometidos a gastrectomía, resecciones intestinales o proliferaciones bacterianas que pueden imposibilitar la absorción. La anemia usualmente es macrocítica con VCM superior a 100 fl; cuando es superior a 110 fl se denomina macrocítica megaloblástica y es prácticamente orientativo del diagnóstico. Aunque de existir déficit combinado de hierro puede presentarse como normocítica normocrómica. El tratamiento parenteral es el preferido cuando se corrobora el déficit de absorción. La anemia megaloblástica por déficit de folatos es comúnmente resultado de ingesta inadecuada; los síntomas del déficit de folatos y B12 son prácticamente indistinguibles, siendo probablemente los neurológicos mayormente presentes en el déficit de B12; la determinación de niveles séricos de las dos vitaminas establece el diagnóstico diferencial; asimismo, la determinación de homocisteína, la cual se eleva en el déficit de folatos y de ácido metilmalónico en el de B12, si bien estas dos últimas pruebas aún tienen disponibilidad limitada. Es importante tener en mente que dado el papel fundamental de estos dos elementos en la síntesis de DNA puede provocar afección de otras líneas celulares de rápido recambio; comúnmente suele existir trombocitopenia y leucopenia de intensidad variable; en esta última es relevante la conservación de la relación neutrófilo/linfocito, ya que esto puede orientar al diagnóstico diferencial con otras entidades hematológicas. El hallazgo en sangre periférica de macroovalocitosis, neutrófilos multisegmentados (más de 5 segmentos nucleares) y una médula ósea con celularidad incrementada con cambios megaloblásticos principalmente en serie roja corrobora el diagnóstico. El tratamiento es a base de restitución del elemento deficitario; la cobalamina usualmente deberá ser administrada por vía parenteral, mientras el ácido fólico, deberá ser vía oral; por supuesto el tratamiento deberá incluir la causa desencadenante, bien sea por patología sistémica o por déficit nutricional.

La anemia hemolítica es predominantemente una enfermedad de sujetos jóvenes y se sospecha en un paciente con anemia normocítica o macrocítica, incremento en la cifra de rericulocitos, hiperbilirrubinemia indirecta y deshidrogenasa láctica incrementada. La anemia hemolítica inmune especialmente por anticuerpos calientes IgG es común en los viejos; comúnmente inducida por drogas, la anemia hemolítica autoinmune puede formar parte de la presentación de una leucemia linfocítica crónica o como manifestación paraneoplásica. La enfermedad crónica por aglutininas frías es prácticamente exclusiva de la edad adulta; este diagnóstico se debe sospechar cuando se encuentra una anemia hemolítica Coombs-positiva pero negativa para IgG. En muchos individuos, sin embargo, las manifestaciones tienen más que ver con la aglutinación que con la hemólisis. En la anemia aplásica la forma predominante probablemente sea la inducida por drogas, caracterizada por pancitopenia periférica de grado variable, con una médula ósea con sustitución grasa, hipocelularidad marcada, con ausencia de fibrosis y predominio de células mononucleares comúnmente linfocitos maduros, a los cuales se les ha dado implicación fisiopatológica de la enfermedad; el tratamiento de elección en pacientes menores de 50 años es el trasplante alogénico de médula ósea; en pacientes adultos el tratamiento con inmunosupresores como globulina antitimocito o linfocito es una opción con porcentajes de respuesta variables que llegan a ser de hasta 60% , asociados con ciclosporina A; en los grados grados leves y moderados de presentación, los andrógenos y esteroides son el tratamiento; el soporte transfusional continúa siendo parte importante en muchos de los pacientes.

Pancitopenia Se ha observado en pacientes envejecidos pancitopenia de origen carencial, pacientes frágiles, adelgazados, desnutridos que han dejado de comer por diversas razones, por ejemplo, la depresión, la dependencia, los cambios y aislamiento social; estas circunstancias propician el desarrollo de pancitopenia relacionada a falta de sustratos; en la médula ósea la celularidad puede ser normal o disminuida con reacción megaloblástica. En el caso de los síndromes mielodiplásicos los elementos liberados son ineficaces (por alteraciones desde el ADN) y destruidos prontamente (hematopoyesis ineficaz); la severidad puede ser importante y la trombiocitopenia incluso riesgosa; por fortuna la respuesta al tratamiento restitutivo es rápida y espectacular en el caso del déficit nutricional. Mientras que en la mielodisplasia o la verdadera aplasia medular puede ser de evolución más insidiosa.

Síndromes mielodisplásicos Los síndromes mielodisplásicos (SMD) son un grupo de desórdenes clonales de la célula hematopoyética pluripo-

Capítulo 66. Alteraciones de la sangre en geriatría

tencial, caracterizados por hematopoyesis inefectiva, la cual lleva a grados variables de combinaciones de anemia, neutropenia y trombocitopenia, dando como resultado dependencia a la hemotransfusión y un riesgo incrementado para infecciones o hemorragias, además de un alto potencial de evolución hacia leucemia mieloide aguda. Éstos prácticamente afectan exclusivamente a viejos con una incidencia anual en EUA en 2003 de aproximadamente 10 000 nuevos casos con mayor incidencia entre los 70 y 80 años. El incremento en el número de casos probablemente se deba a factores como el envejecimiento de la población, nuevas y mejores técnicas para el reconocimiento de la enfermedad y como consecuencia de exposición a agentes mutagénicos o genotóxicos como terapias antineoplásicas previas como radio y quimioterapia, exposiciones prolongadas a benzenos, hidrocarburos, tabaco, insecticidas, radiaciones ionizantes, etc. La clasificación morfológica de la FAB ( grupo francoamericano-británico) tomaba en cuenta la presencia de sideroblastos en anillo, monocitosis, y presencia de blastos en médula ósea, de acuerdo a la cual pacientes con menos de 30% de blastos en médula ósea , con evidencia de hematopoyesis inefectiva se catalogaban como SMD; las cinco categorías eran anemia refractaria (AR), anemia refractaria con sideroblastos (ARS), anemia refractaria con exceso de blastos ( AREB), anemia refractaria con exceso de blastos en transformación (AREBT), y leucemia mielomonocítica crónica (LMMC). Los pacientes con más de 30% de blastos en médula ósea eran catalogados como leucemia mieloide aguda. Algunos aspectos de esta clasificación despertaron controversia, lo que llevó al desarrollo de otras clasificaciones. La modificación de la OMS a la clasificación de la FAB incluye ahora el término de displasia multilínea y separa la LMMC a un categoría con características combinadas de enfermedad mieloproliferativa y mielodisplásicas; separa la anemia refractaria pura con o sin sideroblastos en anillo de las citopenias refractarias con displasia multilínea (RCMD), también con o sin sideroblastos en anillo; una subclasificación de acuerdo al porcentaje de blastos en AREB I con 5-9% y AREB II con 10-19%, reduciendo así el porcentaje de blastos para el diagnóstico de leucemia mieloide aguda, y eliminando así la categoría de AREBT. La hematopoyesis inefectiva ha sido atribuida a una compleja interacción entre células progenitoras y microambiente que resulta en la muerte apoptósica prematura de los precursores sanguíneos y su progenie; la apoptosis se ha demostrado en hasta un 75% de las células de la médula ósea en todos las etapas de maduración, lo que explicaría la paradoja entre la citopenia periférica con una médula ósea normocelular o hipercelular. Anormalidades citogenéticas clonales han sido encontradas en hasta 50% de los pacientes con SMD, aunque anormalidades específicas no han sido identificadas; las anomalías más comunes son la deleción 5q, monosomía 7, trisomía 8, deleción 20q y pérdida del cromosoma Y; las translocaciones balanceadas son poco comunes mientras las desbalanceadas que llevan a la pérdida de material

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cromosómico son relativamente frecuentes. Los análisis de riesgo por grupos citogenéticos muestran que los pacientes con cariotipo normal o con deleciones 5q, 20q o del cromosoma Y como única anormalidad tienen mejor pronóstico y evolucionan menos a LMA, que los pacientes con más de tres anormalidades cromosómicas o deleción del cromosoma 7. Las anomalías moleculares más frecuentemente encontradas en hasta 30% de pacientes con SMD son mutaciones puntuales del gen ras, las cuales pueden estar presentes incluso en ausencia de anormalidades cromosómicas o presentarse en el curso de la enfermedad; mutaciones del p53 son infrecuentes, pueden encontrarse en SMD de alto riesgo, lo que puede contribuir a la progresión de la enfermedad y evolución a LMA. Se ha atribuido que la hipermetilación de p15 puede ser el mecanismo hacia una progresión inadecuada del ciclo celular. Recientemente se han descrito translocaciones del cromosoma 3 con expresión del gen MDS1-EVI (3q26) son capaces de bloquear la diferenciación hematopoyética especialmente de la línea eritroide; otros mecanismos descritos son el silenciamiento de la expresión de genes mediante acetilación y metilación de histonas, asimismo se ha sugerido la falla medular como una consecuencia de una mielosupresión autoinmune mediada por linfocitos T. El tratamiento de los SMD ha mostrado una evolución considerable, desde sólo medidas de soporte con transfusiones múltiples, administración de factores de crecimiento hematopoyético como eritropoyetina, factor estimulante de granulocitos, quimioterapia citotóxica y trasplante alogénico, estos dos últimos, limitados a pacientes más jóvenes con enfermedad avanzada. Estrategias de tratamiento actual son el uso de fármacos hipometilantes como decitabina, la cual fue aprobada por la FDA para el tratamiento de SMD en 2006 con respuestas globlales de hasta 35%. Azatidina con 37% de mejoría hematológica, inhibidores de acetilasa de histonas como vorinostat, ácido valproico; inmunomoduladores como lenalidomida y talidomida, inmunosupresores como la globulina antitimocito; esta última ha mostrado especial utilidad en casos de síndromes mielodisplásicos variedad hipoplásica y otros como son el uso de trióxido de arsénico con resultados prometedores pero aún de no uso generalizado. Y por supuesto la quimioterapia citotóxica, sobre todo en caso de progresión a leucemia mieloide aguda.

Leucemias agudas La incidencia de leucemia mieloide aguda se incrementa con la edad, en adultos de 35 años es de 2.8, elevándose con la edad, en la población de 60-64 años. Es de 6.9/100 000, 12.6 para los de 70 a 74 años y mayor de 20/100 000 para edades superiores a los 75 años. La incidencia es mayor en adultos blancos de ciudades industrializadas. Los pacientes usualmente se presentan con datos de falla medular: hemorragias por trombocitopenia, infecciones por la neutropenia y por supuesto anemia; la clasificación morfológica de

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

la FAB establece variedades (M1, M2, M3, M4, M5, M6, M7) basadas en la morfología, características citoquímicas e inmunofenotípicas. Sin tratamiento la LMA es invariablemente fatal, con sobrevida de 2 a 3 meses. La quimioterapia de inducción estándar incluye a la citarabina combinada con una antraciclina, comúnmente daunorrubicina, logrando remisiones iniciales en un 50-80%, dependiendo de diferentes factores pronósticos, entre los cuales la edad se muestra como un factor adverso importante, mostrando elevada mortalidad durante la terapia de inducción que va del 20 al 40%. La sobrevida global a un año es de aproximadamente 15%. Terapias como trasplante de médula ósea tienen limitaciones dada la elevada toxicidad, asociado a baja reserva orgánica. La mejoría en los sistemas de soporte, el desarrollo de factores estimulantes hematopoyéticos ha mejorado discretamente la morbilidad asociada a la terapia, sin embargo no así el pronóstico y la sobrevida global. Otros agentes utilizados han sido anticuerpos monoclonales contra CD33, sin embargo, los resultados son variables, y su uso no se ha generalizado; el uso de agentes hipometilantes como la decitabina ha mostrado resultados prometedores y otros aún están en fase de estudio como los inhibidores de FLT3. La leucemia linfoblástica aguda es una enfermedad típicamente de niños, sin embargo la incidencia ajustada a la edad muestra un incremento en los pacientes mayores. La clasificación también depende de la morfología (L1, L2 y L3 o Burkitt-like) logrando remisiones con la QT de inducción en aproximadamente 70%; los factores pronósticos incluyen edad, citogenética e inmunofenotipo. Todas las consideraciones terapéuticas anteriores ofrecen importantes retos en la edad avanzada, no todos los pacientes serán candidatos a tratamientos protocolarios y las decisiones deberán ser tomadas en referencia a una evaluación multidimensional con acento en la funcionalidad, sobrevida estimada al margen del problema hematológico, preferencias personales, comorbilidades, reservas fisiológicas, red de apoyo y otros factores que puedan resultar pertinentes a cada caso.

Síndromes mieloproliferativos crónicos Los síndromes mieloproliferativos crónicos (SMPC) son desórdenes clonales asentados en un progenitor multipotente hematopoyético, caracterizados por un incremento en los conteos en sangre periférica e incremento de la celularidad en médula ósea, con preservación de la maduración y diferenciación hematopoyética. Es común que afecte a viejos. Conocidos de acuerdo a la línea de maduración afectada, como policitemia vera (PV) cuando la línea celular afectada es la eritroide, trombocitemia esencial (TE) cuando lo es la megacariocítica, mielofibrosis idiopática (MFI) cuando son los fibroblastos y en leucemia mieloide crónica (LMC) cuando lo es la línea granulocítica.

Aunque estas características biológicas sugieren una ordinaria clasificación, el diagnóstico diferencial es complicado por una presentación clínica variable y la similitud fenotípica que podría existir en estas enfermedades. La policitemia vera sirve como prototipo de esta situación; la presentación clásica de la PV es como hiperplasia trilínea, aunque puede presentarse como eritrocitosis aislada, leucocitosis o trombocitosis a veces con mielofibrosis sin metaplasia mieloide, sin embargo la eritrocitosis es la que distingue a la PV de otros SMPC. Especialmente importante en pacientes envejecidos con arterias lesionadas, tendencias a la hipercoagulabilidad y deshidratación, baja reserva cardiopulmonar, predisponen a complicaciones secundarias a la hipercelularidad, la posibilidad de trombosis es elevada. Con una incidencia de 10 × un millón de habitantes, frecuentemente diagnosticada entre los 50 y 75 años. Con el afán de resolver los problemas diagnósticos, el grupo para el estudio de la PV publicó los criterios diagnósticos en 1971, que incluían: elevación de la masa eritrocitaria, saturación normal de oxígeno y esplenomegalia; de estar la esplenomegalia ausente con dos o más de los siguientes cuatro criterios: leucocitosis > 12 000 μl, trombocitosis >400 000, fosfatasa alcalina leucocitaria elevada >100, aumento de la B12 >900 pg/ml. En el 2008 la Organización Mundial de la Salud los modificó incluyendo mutaciones del Gen JAK2, dividiéndolos en criterios mayores cuando la hemoglobina es superior a 18.5 en hombres y 16.5 g/dl en mujeres, presencia de mutación de JAKV617F u otra mutación funcional como la del exón 12 de JAK. Y criterios menores como son la hipercelularidad de la médula ósea, niveles de eritropoyetina, normales o disminuidos a los esperados, formación endógena de colonias eritroides, estableciendo el diagnóstico, la presencia de un criterio mayor y uno menor, dos menores o los dos mayores. Establecido el diagnóstico el manejo será a base de sangrías o alquilantes o interferón, de acuerdo con las características particulares de cada paciente; concomitante será la atención detallada al sostén homeostásico y funcional. En cuanto a la mielofibrosis, comúnmente se presenta como pancitopenia, acompañada de esplenomegalia; los criterios diagnósticos se dividen en necesarios y opcionales, los necesarios son: fibrosis difusa de la médula ósea y ausencia de cromosoma Filadelfia; los criterios opcionales son: esplenomegalia de cualquier grado, anisopoiquilocitosis con eritrocitos en lágrima, presencia de células mieloides inmaduras circulantes en sangre periférica, presencia de eritroblastos circulantes, presencia de racimos de megacariocitos y megacariocitos anómalos en la biopsia medular, así como metaplasia mieloide. El diagnóstico de mielofibrosis con metaplasia mieloide es aceptable en cualquiera de las siguientes dos circunstancias: 1) dos criterios necesarios más dos criterios opcionales cuando la esplenomegalia está presente, 2) dos criterios necesarios más cuatro criterios opcionales si la esplenomegalia está ausente. La trombocitosis puede ser dividida en secundaria o reactiva, que incluye enfermedades infecciosas agudas y

Capítulo 66. Alteraciones de la sangre en geriatría

crónicas, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, enfermedad inflamatoria crónica del colon, déficit de hierro, neoplasias no hematológicas, anemia de células falciformes y posesplenectomía. La trombocitosis primaria o trombocitemia esencial (TE) verdadera es un desorden mieloproliferativo caracterizado por proliferación sostenida de megacariocitos, lo cual lleva a conteos excesivos de plaquetas, utilizando como criterio más de 600 000 μl (descartando causa secundaria de elevación plaquetaria) que afecta a pacientes entre la 6a y 7a décadas de la vida, un curso clínico que puede ser desde eventos hemorrágicos (3-37%) y trombóticos (9-22%) o ambos; la esplenomegalia es común al diagnóstico; los síntomas constitucionales incluyen cefalea, mareo, síncope, dolor torácico, parestesias, eritromelalgia, esta última referida como sensación de quemazón en pies y manos asociado a eritema y calor. Los criterios diagnósticos también han sido actualizados por la OMS en 2008, e incluyen, elevación sostenida de conteo plaquetario 450 000 o más, médula ósea hipercelular con hiperplasia de megacariocitos, sin desviación a la izquierda de serie granulocítica o de elementos eritroides, demostración de mutación de JAK2V617F u otro marcador de clonalidad, en ausencia de mutación de JAK deben descartarse causas de trombocitosis reactiva; no cumplir criterios diagnósticos para otro trastorno meiloproliferativo como LMC, PV, mielofibrosis o síndrome mielodisplásico; la elección del tratamiento se realiza de acuerdo a la edad del paciente y va desde vigilancia al uso de antiagregantes plaquetarios, fármacos para disminuir la cifra plaquetaria (anagrelida), alquilantes o fósforo radiactivo (P32).

Linfomas La enfermedad de Hodgkin tiene un segundo pico de incidencia en la edad adulta, no está completamente claro el porqué de la ocurrencia de este segundo pico, generalmente se presenta como una enfermedad avanzada y la variedad histológica es más agresiva, predominando la variante con depleción linfocitaria, la quimioterapia es pobremente tolerada con gran toxicidad temprana y muerte asociada a tratamiento, la radioterapia también muestra toxicidad con gran sensibilidad medular y recuperación tardía. Los linfomas no Hodgkin cuando se presentan en pacientes ancianos, generalmente se presentan de forma diseminada, las neoplasias de bajo grado tienen un pronóstico favorable, en algunas ocasiones el tratamiento sólo es vigilancia o monoterapia con alquilante con o sin vincristina y prednisona, los de alto grado tienen un pronóstico desfavorable, el tratamiento requiere poliquimioterapia, siendo el régimen de CHOP (ciclofosfamida, daunorrubicina, vincristina y prednisona) el más comúnmente utilizado, actualmente las tasas de respuesta se han elevado cuando se agrega a la terapia el anticuerpo monoclonal anti CD20 rituximab INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD, sin

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embargo pacientes mayores de 75 años toleran menos los regímenes estándar disponibles con dosis completas. No está bien demostrado si la reducción de las dosis incremente la sobrevida.

Leucemia linfocítica crónica La leucemia linfocítica crónica es un desorden clonal que provoca la proliferación de linfocitos maduros inmunoincompetentes, que tienden a acumularse en la médula ósea, ganglios linfáticos, bazo e hígado. La LLC es una enfermedad de curso indolente con una evolución crónica que se mide en años; es el tipo más común de leucemia y constituye cerca del 30% de todos los casos, su incidencia es de 3.9 y 2.0 por 10 000 hombres y mujeres respectivamente, la cual se incrementa con la edad llegando hasta 19.7/100 000 en poblaciones occidentales después de los 65 años. El 90% de los pacientes son mayores de 50 años con una edad media al diagnóstico de 65 años. Aproximadamente el 25% de los pacientes es asintomático estableciéndose el diagnóstico como parte de un examen de rutina, síntomas inespecíficos como fatiga, malestar, infecciones de repetición pueden estar presentes, los síntomas B son poco comunes; en 40% de los pacientes existen adenopatías simétricas, las cadenas de cuello, supraclaviculares y axilares son las más comúnmente afectadas, hasta en 20-30% puede existir esplenomegalia o hepatomegalia. El diagnóstico se establece con la leucocitosis persistente superior a 10 000 μl, con linfocitosis superior al 75%, característicamente linfocitos maduros, fenotipo de célula B (CD19, CD20, CD23 aunque el CD5 es marcador linfoide T es comúnmente positivo) puede existir anemia comúnmente normocítica normocrómica y trombocitopenia; el estudio de médula ósea no es indispensable para el diagnóstico, sin embargo los patrones de infiltración linfocitaria a médula ósea suelen correlacionarse con el pronóstico favorable y está de acuerdo al estadio clínico. Las complicaciones acompañantes en pacientes con LLC son las infecciones repetitivas, fenómenos autoinmunes (anemia hemolítica, trombocitopenia), segundas neoplasias y la transformación a un linfoma de alto grado (síndrome de Richter). El tratamiento está reservado a pacientes sintomáticos, en etapas avanzadas o con datos de progresión de la enfermedad, agentes alquilantes como clorambucil o ciclofosfamida, asociados a prednisona tienen respuestas variables, completas menores del 10% y parciales hasta el 50%, la fludarabina y el 2Cda, ofrecen mayores ventajas ya que son menos tóxicos que la quimioterapia estándar con mejores índices de respuesta. Actualmente el uso de anticuerpo monoclonal antiCD20 (rituximab) ha reportado resultados contradictorios, su eficacia se encuentra aún en estudio. El uso de alentuzumab (antiCD52) en casos refractarios o como tratamiento para enfermedad mínima residual parece incrementar la sobrevida. Aunque debido a la inmunosupresión importante deben ser acompañados de terapia profiláctica para virus y bacterias.

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Paraproteinemias La incidencia de gammapatía monoclonal está estrechamente asociada con la edad, el tipo más frecuente denominado gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI), la cual eleva su prevalencia desde 1% en individuos con edad de 50 años hasta 14% en los de 90 años. Esta prevalencia es 100 veces mayor que la de la enfermedad relacionada denominada mieloma múltiple con la cual se debe establecer el diagnóstico diferencial; la GMSI se caracteriza por un valor de proteína monoclonal menor de 3 g/dl en suero, albúmina sérica normal, menos de 10% de células plasmáticas en médula ósea, sin anemia o lesiones líticas óseas. Los pacientes con GMSI deben seguirse indefinidamente y no administrar tratamiento. El mieloma múltiple se caracteriza por una proliferación neoplásica de un único clon de células plasmáticas comprometidas con la producción de una proteína monoclonal (IgGκ, IgGλ, IgAκ, IgAλ, IgDκ, IgDλ, IgEκ, IgEλ, κlibre y λlibre) que supone alrededor de 1% de las enfermedades malignas y 10% de las neoplasias hematológicas, su incidencia máxima es en la 7a década de la vida y sólo 2% tiene menos de 40 años. El dolor óseo está presente en alrededor del 70% de los pacientes principalmente en espalda y parrilla costal, la debilidad y fatiga son frecuentes y se asocian con la anemia, la insuficiencia renal sucede en alrededor de 50% de los pacientes, debido a la obstrucción de los túbulos distales y colectores por la proteinuria e hipercalcemia, la afección neurológica es manifestada predominantemente por radiculopatía producto de lesión o fractura vertebral, los pacientes con mieloma tienen una frecuencia incrementada de infecciones bacterianas, el sangrado se puede presentar como consecuencia de trombocitopenia o alteración

de los factores de coagulación por la proteína monoclonal, en estas instancias el modelo de enfermedad denominada evento clarificante no es raro como forma de presentación. El dolor óseo, la anemia y la insuficiencia renal constituyen la tríada fuertemente sugestiva de mieloma múltiple, el diagnóstico depende de la determinación del número aumentado de células plasmáticas en médula ósea, la determinación de inmunoglobulina monoclonal, así como las lesiones líticas. El tratamiento estándar para mieloma múltiple ha sido el melfalán-prednisona, mostrando tasas de respuesta del 50%, sin embargo, con bajo porcentaje de respuestas completas, de alrededor del 5%. La combinación de varios agentes quimioterápicos no ha logrado aumentar la sobrevida global, recientemente gracias al estudio de la enfermedad se ha logrado asimismo el descubrimiento de nuevas terapias, no sólo enfocadas a la célula neoplásica sino al microambiente medular. Fármacos como la talidomida y sus derivados, con mecanismos de acción variados como son inducción de apoptosis, efectos inmunomoduladores, antiangiogénicos, intervención en la interacción entre células de mieloma y microambiente medular, supresión de actividad de factor de necrosis tumoral; la combinación de ésta con diversos esquemas de quimioterapia establecidos, como el VAD (vincristina, adriamicina, prednisona), modificados o su uso combinado con dexametasona han mostrado resultados de hasta 74% de respuestas globales, recientemente se ha introducido la terapéutica con fármacos que actúan al nivel enzimático molecular con el bortezomib, un inhibidor del proteosoma que ha mostrado respuestas favorables en pacientes refractarios a tratamientos actuales, la combinación de éste con otros fármacos usados convencionalmente en el tratamiento del mieloma parece incrementar la respuesta, la búsqueda de la combinación ideal aún está en curso.

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capítulo

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Control del dolor en geriatría Rosalía Rodríguez García

Como la vieja, cuando no le duele la rodilla, le duele la oreja, y si no toda pareja. REFRÁN POPULAR

zándolo por otras manifestaciones atípicas de enfermedad. No en pocas ocasiones el dolor de la soledad, el miedo, la frustración, se traducen en dolor físico; otras veces el dolor físico minimizado por los que rodean al afectado genera malestares psicológicos como ansiedad y depresión. Entonces el dolor es un factor determinante en la manifestación de enfermedad y el abatimiento funcional en la práctica de la geriatría donde solemos observar como resultado polifarmacia, gastos desbordados, caídas, aislamiento, problemas del sueño y agotamiento de los cuidadores que se muestran frustrados al verse impotentes para ayudar. La prevalencia varía mucho a causa de la diversidad en el envejecer, si se toma en la comunidad podría ser de 25%, y si se toma al otro extremo en asilos llegará a 80%. De hecho a medida que cualquiera cumple más años de vida experimenta más dolencias. La fuente más común del dolor en pacientes de edad avanzada es la musculoesquelética como resultado de una vida de pequeños o grandes daños acumulados, leves deformidades (p. ej., una pierna más corta), desgastes articulares, desequilibrios por posturas inadecuadas con contracturas, acortamientos, pinzamientos, inflamaciones y cicatrizaciones. La siguiente fuente de dolor es la neuropática y quizá después la asociada a cáncer. La mayor parte de las molestias dolorosas puede tener varios orígenes, mecanismos y componentes, por lo que resulta crucial entender y dar un buen tratamiento.

Conceptos básicos ■ ■ ■

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A más fragilidad y comorbilidad, más dolor. La fuente más común es musculoesquelética. Es imprescindible conocer los mecanismos involucrados en el dolor, así como los factores que lo rodean para tratarlo efectivamente. El dolor visceral parece ser menos aparente en el envejecimiento. A pesar de la polifarmacia el dolor sigue siendo tratado inadecuadamente. La rehabilitación y el ejercicio son tan importantes como los fármacos.

El dolor es quizá la queja más frecuente que recibe un médico, cualquiera que sea su expresión, en especial su forma aguda. Además es la manera más importante y drástica que tiene el cuerpo de dar aviso de un desperfecto en su funcionamiento. En geriatría las quejas de dolor crónico (persistente) son de encuentro diario (hasta 60%). Entre las misiones médicas más centrales está aliviarlo. A medida que avanza la edad, tanto el proceso de envejecimiento como las enfermedades se entrelazan, generando varias fuentes de dolor, tanto físico como emocional, también es cierto que muchos problemas de salud que se manifiestan con dolor, pierden esta característica en pacientes envejecidos frágiles reempla522

Capítulo 67. Control del dolor en geriatría

Se ha hablado mucho sobre los cambios que el proceso de envejecimiento tiene en la percepción del dolor y aún hay importantes dudas al respecto, en el cuadro 67-1 se presenta una síntesis de lo conocido hasta ahora según Gibson. Se considera que los pacientes viejos son más estoicos, también que aceptan al dolor como parte del envejecimiento y que son desconfiados en lo que se hará por ellos médicamente, también temen a pruebas y lo que pueda derivarse de sus resultados, por lo que muchos no externan las quejas. Otros por el contrario usan al dolor como interlocutor efectivo. El dolor en el paciente envejecido es un reto, especialmente en su modalidad crónica, ya que la concurrencia de varios problemas de salud, la atribución errónea del síntoma a la edad y la desilusión de la capacidad de los sistemas de salud para solucionarlo, provocan que se reporte poco, se asuma como incurable o que los mecanismos varios que contribuyen a producirlo sean confundidos. Es de suma importancia considerar en la evaluación geriátrica multidimensional todas las fuentes que participan en el síntoma doloroso y decodificar cada una de ellas para conocer factores desencadenantes o contribuyentes, y manejarlo en su justa dimensión y modalidad. El dolor del paciente también se refleja en los cuidadores y el médico, lo que puede entorpecer su manejo si no se tiene la información y herramientas necesarias para dar alivio. Un ejemplo de esta complejidad es el siguiente: cuando existe enfermedad articular, rigidez por parkinsonismo secundario a cinarizina y limitación funcional por desacondicionamiento relacionado a proceso ansioso depresivo, en un caso así, no es buena idea indicar un manejo con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y abandonar al paciente, el tratamiento del síntoma pivote que es el dolor requiere consideraciones múltiples respecto a sus componentes. Seguramente habrá que tratar el problema depresivo con lo que el umbral del dolor probablemente se modificará, indicar la reducción paulatina de la cinarizina que llevará a disminuir la rigidez muscular, iniciar terapia física tanto para aliviar las articulaciones afectadas como para reacondicionamiento físico y sólo usar analgésicos temporalmente para que el paciente pueda iniciar el

proceso de alivio y movimiento. Como medida final dar un apoyo emocional y generar la confianza en el paciente de que podrá salir adelante, siendo aliados el médico, el paciente y el equipo interdisciplinario que participará en el tratamiento. En el dolor se hace la distinción entre agudo y persistente (antes crónico), en el primero sin duda se puede definir el inicio y asociarlo a algo, el otro excede en el tiempo a tres meses y es menos definido. Se acepta que es poco probable que se cure completamente la persona que ha sufrido una molestia dolorosa por más de seis meses. También se distingue por su origen y naturaleza: ■

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Nociceptivo visceral o somático, al relacionado con daño tisular, inflamación o deformación mecánica, haciendo distinción por las estructuras afectadas. Neuropático, en el que existe un proceso patofisiológico que deteriora la conducción. Mixto. Psicógeno, conversivo.

Siempre habrá que preguntarse cuándo, cómo, dónde, relacionado con qué. Existe dificultad especial en pacientes con deterioro cognoscitivo o problemas del lenguaje que no pueden expresar los detalles de sus molestias. Se han desarrollado instrumentos para poder reconocer la existencia y posiblemente la naturaleza del dolor en estos pacientes, sin embargo, cuanto más se conozca y se observe al paciente, será más factible averiguarlo. Un cuidador experimentado tiene la sospecha fácilmente. Las vocalizaciones como quejidos, suspiros, llanto, respiraciones rudas y profundas, gritos, repeticiones, insultos, agitación, cambios constantes de posición, mecerse, sobarse, posturas aberrantes, expresiones de angustia, dolor, apretar los dientes o los ojos, cambios en el comportamiento habitual, confusión, abatimiento funcional o aislamiento, todos son posibles manifestaciones de dolor. Otras situaciones especiales del dolor en geriatría son las relacionadas con el dolor visceral: abdomen agudo en el que el dolor es manifiesta sólo en 22 a 50% de los casos,

Cuadro 67-1. Cambios en la percepción del dolor según Gibson Receptores para el dolor

Nervios periféricos

Sistema nervioso central

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Disminución de los corpúsculos de Pacini en 50% Aumento de los discos de Meissner en 10 a 30% No hay cambios en las terminaciones libres Los nervios mielinizados disminuyen en densidad, se degeneran y tienen una conductividad disminuida Las vías amielínicas pequeñas o cortas no cambian, pero las largas disminuyen, también tienen un menor contenido de sustancia P Se documenta menor número de neuronas en astas dorsales, lo que altera la inhibición endógena y provoca hiperalgesia En el cerebro hay menos neuronas corticales, lo que altera las respuestas evocadas, menor número de neurotransmisores, sin cambios en neuropéptidos y resultados ambiguos en las endorfinas

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

infarto miocárdico donde sólo existe en 42% de los sujetos, neumonía y neumotórax que raramente se manifiestan con dolor, en contraposición a los pacientes comunes en los que casi siempre el dolor es manifestación central. Estos cambios en la expresión clínica han llevado a la falsa creencia de que en el envejecimiento el dolor es menos, sin embargo, sólo refleja los cambios en la fisiología y obliga a tener una mucho más alta tasa de sospecha clínica. Es de considerar también el dolor en el contexto de la institucionalización para cuidados a largo plazo, que en vista del aumento de viejos muy viejos será cada vez más abundante. Es francamente un infortunio vivir mucho cuando se vive en la dependencia, la enfermedad y el dolor. En estas circunstancias la cuarta parte de los pacientes se queja constantemente de dolor, la mitad de dolor en forma intermitente, de éstos sólo 15% ha recibido tratamiento analgésico en los últimos días, aun a pesar de que se hayan prescrito. De la muy limitada vida diaria de estos pacientes, se sabe que el dolor es el factor más importante para dejar de participar en las actividades de las instituciones y desembocar en inmovilidad, anorexia, anhedonia, incontinencia, depresión, alteraciones del dormir, todo ello deteriora el umbral del dolor aún más. Las fuentes del dolor son: enfermedad articular, fracturas previas, calambres, neuropatía, claudicación por insuficiencia arterial, síndrome miodisfuncional doloroso, cefalea, neoplasias y hasta dolor generalizado por razones múltiples. Toda instalación que provea cuidados a largo plazo debe hacer un esfuerzo agregado para combatir el dolor sin caer en polifarmacia. Encarar a una persona con dolor causa un sufrimiento recíproco, el testigo del dolor del otro enfrenta su propio dolor actual o en el futuro y puede experimentar una gran frustración por impotencia si la ayuda profesional es inadecuada, a veces causa tanta desazón que se escapa en la negación o indeferencia defensiva. Otras veces el cuidador es también de edad avanzada y sufre en sí mismo tanto el dolor como los problemas con las medicaciones, que quizás no puedan ser costeadas por pobreza, además cuando la medicación requerida es un opioide, la percepción de ser una droga ilegal, el miedo a las adicciones y las dificultades operativas para obtenerla limitan y hasta anulan sus utilidad.

Tratamiento Los principios generales de manejo del dolor son aplicables al paciente geriátrico. La “escalera” de tratamiento, la clasificación de acuerdo al origen, el crédito absoluto a la queja expresada, son cosas que no se modifican con el paciente de edad avanzada; lo importante es reconocer todos sus componentes y cómo interaccionan para proponer medidas lógicas en múltiples modalidades y no sólo sintomáticas evitando contribuir al exceso de medicamentos o al nihilismo que acompaña al envejecimiento por desinformación. El dolor del paciente como hemos anotado, puede ser causa de desesperación en el médico, por lo que

habremos de detenernos y reflexionar para poder dar tanto soluciones competentes como para no ser parte del problema mismo. Si bien hay lineamientos generales también es cierto que buena parte del tratamiento es de prueba y error, lo que demanda versatilidad y compromiso. Es muy importante considerar que el dolor deteriora las fibras haciéndolas más sensibles, lo que dificulta el control del síntoma en lo sucesivo y hace de importancia central tratar la molestia lo antes posible y mantenerla al nivel más bajo posible, lo que justifica y explica la necesidad de los tratamientos con horarios y no por razón necesaria, además de las dosis de rescate. En orden de uso frecuente estarían el paracetamol, ácido mefenámico, metamizol, otros antiinflamatorios no esteroideos (cox 1 y 2), opioides, magnificadores. Hay ocasiones y lesiones que requieren manejo distinto por su naturaleza con relajantes musculares, antidepresivos, antineuríticos, anticomisiales. El paracetamol continúa siendo el fármaco de inicio y la sustancia que puede aliviar en tanto otras medidas surten efecto (terapia física). Si bien su perfil es seguro nunca se debe olvidar la dosis (hacia los 4 g en 24 h) que puede provocar catástrofe hepática. Los pacientes en desesperación o con confusión pueden tener mucho más riesgo. Puede usarse solo o en combinaciones, las habituales son con antiinflamatorios potentes, también relajantes musculares que pueden ser de cuidado en los viejos. Cuando se prescriban asociados es mejor no usarlos en la misma tableta para poder manejar con más precisión las otras sustancias, si se trata de esteroides podrán retirase antes y lentamente para no afectar la función suprarrenal, si son relajantes se podrán evitar durante el día y dar dosis nocturnas pequeñas adecuadas en geriatría. Otro fármaco equivalente es el ácido mefenámico que podría ser de utilidad en intolerancia o falta de credibilidad al paracetamol. También sería útil para alternarlos. El metamizol fue satanizado por los efectos adversos en la médula ósea, al parecer su toxicidad al respecto es aislada (pudo haber sido más una maniobra de mercadotecnia), en muchos países sigue disponible sin problemas especiales y puede ser más potente que el paracetamol, con lo que es una alternativa para dolor agudo y como rescate. No se recomienda a largo plazo. En cuanto a los otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE), hay una gran diversidad de uso extremadamente liberal y común; parecen ser el primer pensamiento tanto de pacientes como médicos en situación de dolor, aún sin tomar en cuenta que hay muchos mecanismos de dolor que no están mediados por inflamación. Su uso indiscriminado ha generado serias complicaciones, en especial la dependencia psicológica y los sangrados de la mucosa digestiva; se registran menos los problemas con la afectación renal y la hipertensión, quizá por ser indolentes y poco investigados. Otro grave inconveniente es su afinidad a proteínas plasmáticas que compite y desplaza a otros fármacos como los hipoglucemiantes, el descuido al uso concomitante con ácido acetilsalicílico y anticoagulan-

Capítulo 67. Control del dolor en geriatría

tes; también el abuso de antiácidos para contrarrestar sus efectos. Existen los habituales inhibidores de la ciclooxigenasa y los presumiblemente selectivos llamados cox 2 que se desarrollaron para evitar los problemas digestivos y renales; en éstos se conserva mejor la potencia antiinflamatoria y se debilita la analgésica, además a dosis plenas la selectividad se pierde, por lo que no han demostrado superioridad, tampoco en la preferencia popular, excepto para los que consideran mejores los medicamentos más caros. No olvidemos que varios han sido retirados del mercado por aumentar las probabilidades de alteraciones cardiovasculares. Las sustancias representativas son los populares diclofenaco, piroxicam y el ibuprofeno para AINE de primera generación, luego meloxicam para el primer selectivo y celecoxib como el representante ulterior que aún queda en el mercado. Hay incontables presentaciones y dosificaciones de uso popular. Quizá el meloxicam que es barato y razonablemente seguro sea una opción racional para etapas en las que la inflamación tiene un papel preponderante en los mecanismos del dolor, tiene la conveniencia de una vida media larga para dosificación cada 24 h y puede ser usado con otros analgésicos, siempre en plazos de alrededor de 10 a 21 días. Si el proceso inflamatorio es intenso, es mejor considerar a los esteroides administrados adecuadamente. Casi todos estos fármacos ya han sido procesados en preparados tópicos que pueden ser tanto útiles como aliviadores, no sin efectos adversos tanto tópicos como sistémicos. De mención aparte es el ketorolaco, muy potente analgésico que pude ser usado en dolor intenso, agudo y por plazos cortos con dosis ajustadas (30 a 50% menores). Una indicación muy útil es la preparación para cirugías amplias y dolorosas, se recomienda aplicarlos las horas previas al acto quirúrgico para desensibilizar las vías del dolor y en el posoperatorio inmediato cuando se pueden adicionar opioides. La preparación inyectable le da un uso hospitalario fácil. También en presentaciones sublinguales puede constituir un excelente rescate y es recomendable en la cefalea migrañosa para abortar el ataque. Desafortunadamente su potencia es conocida popularmente, lo que ocasiona un terrible abuso. No está de más recordar que la asociación de dos o más AINE no mejora su potencia, pero seguro aumenta sus efectos adversos. También es oportuno recordar que cualquiera de las vías que se elijan para su administración, los efectos adversos son los mismos, no se evitan así las lesiones al aparato digestivo; tampoco es adecuado prescribirlos con antiácidos, las combinaciones comerciales son poco recomendables. Los anticolinérgicos serían los adecuados para dolor visceral de músculo liso, siempre y cuando no exista un proceso diagnóstico intercurrente (observación en abdomen agudo); estas son otras sustancias de las que se abusa ampliamente y que en el caso de los viejos tienen adversidades serias en vejiga, intestino, presión ocular y desempeño cognoscitivo. Hay que tener una medida equilibrada para su uso y siempre apelar a otras medidas a largo plazo. La diciclomina es una buena y suave opción en caso necesario.

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En seguida se encuentran los opioides que son muy diversos. En la primera línea está el dextropropoxifeno que tiene por sí solo una potencia similar a la de los salicilatos, sin embargo, al combinarse con paracetamol o ácido acetilsalicílico, según Goodman y Gilman aumenta la analgesia en 40%. Sin duda sus efectos sedantes, de inestabilidad y mareo o los anticolinérgicos son un inconveniente, sin embargo, el paciente con dolor persistente lo va tolerando poco a poco y puede obtener alivio. No son raras las caídas, el delirium y el estreñimiento intenso. El tramadol es la otra opción, un agonista parcial opioide serotoninérgico y adrenérgico (se une débilmente al receptor mu y su mecanismo de acción no se ha entendido totalmente), tiene un papel importante en dolor intenso de origen musculoesquelético y neoplásico. Favorece a los metabolizadores rápidos que experimentan un buen alivio, en tanto los metabolizadores lentos a veces no se benefician de un efecto analgésico. Sus ventajas son la presentación en gotas para dosificación baja precisa y que no requiere receta de narcóticos. Puede proveer sensación de bienestar y sedación. La náusea es una limitación frecuente, al igual que el estreñimiento. Habrá que administrarlo subiendo las dosis poco a poco, para evitar efectos serios como la somnolencia y alteraciones del equilibrio. Es la elección en enfermedad articular, en tanto se da una solución quirúrgica, donde opioides comunes tienen peores resultados en cuanto a complicaciones. Se ha considerado que los agentes analgésicos opioides no son fármacos de primera línea para el tratamiento del dolor crónico que no es ocasionado por cáncer, pero una vez que se han agotado o excluido otras líneas analgésicas parece poco ético privar a los pacientes de la posibilidad de aliviar el dolor con este tipo de sustancias. En el grupo de pacientes envejecidos, estos fármacos son adecuados, ya que alivian el dolor más eficazmente y se disminuyen las reacciones secundarias de otros analgésicos; ahora bien, hay evidencias claras de que existe el temor a los efectos secundarios de los opioides, tales como la depresión respiratoria, la adicción psicológica, la dependencia física, o el riesgo de mareo, caídas con sus lamentables consecuencias como las fracturas o la limitación de la movilidad que aumenten el riesgo de padecer enfermedades pulmonares como la neumonía y provocar finalmente la muerte; todo ello ha hecho que el médico no especializado en el dolor los use poco. Aunque no se puede negar que todo lo anterior pueda presentarse se deben tomar en cuenta algunos criterios para su utilización como la ventana terapéutica, que nos brinda mayor seguridad en el uso seguro de estos fármacos tan necesarios y controvertidos. Pese a que en el manejo del dolor haya mayor o menor fundamento hacia ciertas modalidades terapéuticas, la cuestión más importante es decidir cuál es la mejor de las opciones para cada paciente. Los analgésicos opioides se clasifican en agonistas puros que son los más recomendados y los que se utilizan con mayor frecuencia, incluyen al sulfato de morfina, hidromorfona, codeína, oxicodona, hidrocodona, metadona,

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

levorfanol y fentanilo. También se dispone de los agonistas parciales como la buprenorfina, los agonistas-antagonistas como la pentazocina, butorfanol, dezocina y nalbufina. Estos fármacos tienen techo terapéutico para la analgesia. En contraste con los agonistas puros que bloquean la analgesia opioide en un tipo de receptor (mu) o son neutrales en este receptor, mientras que simultáneamente activan un receptor opioide diferente (kappa). Pacientes que estén recibiendo agonistas puros no deben recibir un opioide agonista-antagonista, pues al hacerlo se puede precipitar un síndrome de abstinencia y aumentar el dolor. La morfina es el opioide prototipo y el que se emplea la mayoría de las veces en el tratamiento del dolor de moderado a intenso, por su disponibilidad comercial, por contar con una gama amplia de presentaciones, por su farmacocinética y farmacodinamia bien definidas, además de su relativo bajo costo, constituye una de las mejores opciones para tratar el dolor de los viejos, a continuación se anotan los principios a considerar. Concluyendo y de suma importancia: se debe evitar la mezcla de opioides, es mejor seleccionar uno y usarlo adecuadamente a dosis efectivas y tolerables. Dosificación individualizada. Cuando se ha decidido utilizar algún analgésico opioide, la dosis debe individualizarse, la dosis óptima varía ampliamente de un paciente a otro y esto es más evidente en el viejo. Para el dolor leve a moderado se suelen utilizar hidrocloruro de oxicodona (10, 20 o 40 mg cada 12 h), clorhidrato de tramadol (50 mg cada 8 h), codeína (30 a 60 mg cada 4 h). En los casos de dolor moderado a intenso, la dosis de inicio o impregnación con sulfato de morfina varía entre 5 y 15 mg (subcutáneos o endovenosos) o entre 30 y 60 mg (vía oral cada 3 o 4 h). Titulación de la dosis. Se debe de tomar en cuenta, primero, la intensidad del dolor y de ahí utilizar la ventana terapéutica que significa que al conocer la farmacocinética y la farmacodinamia del opioide se inicia con la menor dosis y según el efecto analgésico se aumenta, esto significa que al aplicar opioides la mejor dosis es la que disminuye el dolor sin reacciones secundarias (náusea, vómito, estreñimiento, somnolencia, etc.), asimismo no existen dosis pequeñas o grandes de opioides, sólo la necesaria para el control del dolor. Adecuar la vía de administración. Siempre la vía oral es la mejor para la administración de opioides y de los analgésicos en general, lo anterior mientras sea posible; en el viejo, las preparaciones líquidas pueden ser muy convenientes, pues con limitaciones en la vía oral se deben evitar tabletas de dimensiones considerables que no puedan ser deglutidas y que en el intento puedan ocasionar obstrucción de la vía respiratoria, o bien existen preparaciones de liberación prolongada que no pueden ser trituradas. Es importante tomar en cuenta la disminución de la saliva para preparaciones sublinguales, también la integridad de la piel y el tejido subcutáneo para los preparados transdérmicos, ya que podría ocurrir una liberación y efecto errático; el fentanilo se sigue liberando hasta 24 h después de quitar el parche.

La vía oral es cómoda y probablemente está asociada a una menor velocidad de aparición de tolerancia que la vía endovenosa. Sin embargo, el inicio de acción para el alivio del dolor suele ser más lento después de la administración oral, y los fármacos están sujetos a metabolismo de primer paso (intestino e hígado), disminuyendo así su potencia, otras vías serán de conveniencia como la sublingual (buprenorfina) y en el extremo, la vía epidural y subaracnoidea. En el caso del dolor neuropático ninguno de los analgésicos descritos es de primera línea por los mecanismos involucrados en la fisiopatología: sensibilización anormal de fibras nociceptivas periféricas, sensibilización de neuronas de segundo orden en fibras espinales del asta dorsal que responde a estímulos no nociceptivos (hiperexcitabilidad), degeneración de neuronas nociceptivas que subsecuentemente induce reorganización sináptica en el asta dorsal, y finalmente, lesión del nervio periférico que induce interacción patológica del sistema nociceptivo y del sistema eferente simpático. Las causas más frecuentes son la diabetes mellitus y la posherpética. Con lo anterior se tienen las bases para poder utilizar la gama amplia de fármacos como los antidepresivos, anticonvulsivos y los opioides. Han comprobado su efectividad el tramadol y la oxicodona, ya que dentro de su mecanismo de acción intervienen en la recaptación de norepinefrina y serotonina, por lo que morfina y fentanilo no están indicados para este tipo de dolor. Entre los más usados estaría la carbamazepina, difenilhidantoína y recientemente el topiramato, eventualmente el valproato; en otro grupo tenemos a la gabapentina y la pregabalina que es peor tolerada, en todos los casos los pacientes envejecidos requieren dosis menores hasta en 40%, iniciando con dosis muy pequeñas nocturnas; es posible que no se toleren las diurnas excepto en la hidantoína que no produce sedación. La posibilidad de caídas, delirium y abatimiento funcional es tremendamente alta si no se tienen la precaución y paciencia para individualizar el tratamiento. En el caso de la gabapentina las tabletas de 600 mg ofrecen ventajas para poder dar dosis pequeñas fraccionadas, ya que el resto tiene una presentación en cápsulas prácticamente imposible de fraccionar. De estos detalles de horario y dosificación depende en gran medida el éxito en la terapia. El clonazepam es otra sustancia útil, sin embargo al ser una benzodiazepina tiene los inconvenientes de su grupo farmacológico, pero la presentación en gotas o tabletas de 0.5 mg podría servir en pacientes con importante componente de ansiedad e insomnio o ser un magnificador. Se ha descrito que los antidepresores son tanto una terapia magnificadora para otros analgésicos como antineuríticos; se postula que pueden cambiar la percepción subjetiva del dolor, potencializar otros fármacos y ayudar en síntomas ansiosos y depresivos asociados, y si se trata de un sedante también podrían mejorar la calidad del sueño en presencia de dolor y actuar como relajantes. Por mucho los tricíclicos son superiores en resultados, sin embargo, los efectos adversos son problemáticos, quizá la mejor opción será la imipramina a dosis bajas (12.5 a 25 mg). De los

Capítulo 67. Control del dolor en geriatría

inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina la paroxetina es una buena opción; hay evidencias recientes que favorecen a los de acción dual como la venlafaxina y la duloxetina, siempre y cuando se manejen también a dosis bajas iniciando por la noche, para lo que es un obstáculo la presentación de cápsulas de liberación prolongada. No es buena idea la asociación con narcóticos.

Otros recursos Nunca debemos olvidar que la terapia del dolor no se limita a los fármacos, que se deben intentar otras alternativas de tratamiento, en especial la fisioterapia; tanto el dolor somático como el neuropático tienen una oportunidad con las técnicas que incluyen calor, terapia de electroestimulación, ultrasonido terapéutico y láser terapéutico, así como masajes y ejercicios de fortalecimiento, complementos ortésicos, que en conjunto mejoran las consecuencias de deformidades, contracturas, pinzamientos y roces. Se tiene una excelente respuesta en problemas artríticos hasta el punto de retirar totalmente fármacos y dar a la persona una nueva flexibilidad y funcionalidad. Lo más importante es que las técnicas tengan una visión holística que tome en cuenta no sólo la región del cuerpo en la que se trabaja sino todas las circunstancias del paciente y su entorno. De hecho la electroestimulación puede ser un recurso a largo plazo para el dolor persistente; hay pequeños dispositivos que el paciente puede llevar consigo y activar para disminuir el dolor. Problemas de lumbalgia, enfermedad articular degenerativa, posiciones viciosas, etc., obtienen grandes beneficios de estas técnicas alternativas. Tampoco es desdeñable el papel de la acupuntura en estos casos, toda vez que la persona que la practica realmente tenga la preparación adecuada y no sea un oportunista. Se sabe que la acupuntura eleva las endorfinas y si bien es cierto que desconocemos bien a bien los mecanismos terapéuticos, la evidencia habla de efectividad, sólo habría que proteger a los pacientes de charlatanes. Otras opciones son la relajación y la retroalimentación, así como la terapia cognitivo conductual y el ejercicio. Recientemente la terapia con toxina botulínica puede ayudar enormemente en contracturas musculares y en puntos gatillo.

Técnicas intervencionistas Las técnicas de anestesia regional local resultan complejas por su gran variedad y por los agentes anestésicos locales disponibles. La realización de un bloqueo nervioso implica un profundo conocimiento de la anatomía y de la farmacología de las sustancias que se pueden utilizar. Las indicaciones de un bloqueo nervioso en los viejos da por hecho una muy minuciosa valoración clínica, ya que si tomamos en cuenta que para aliviar el dolor no hay que ocasionarlo, podemos decir que si el dolor está

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muy bien localizado en una sola región (esto es que no esté irradiado), y que con un solo bloqueo podemos disminuirlo, evitaremos también la prescripción de analgésicos por vía oral y sus complicaciones (p. ej., AINE y sangrado de tubo digestivo), podremos decir que, sólo en ese caso, sí están indicadas estas técnicas; pero por el contrario si el dolor es irradiado a múltiples zonas, como en la mayoría de los viejos, estos procedimientos deberán indicarse con extrema cautela si el quitar la fuente primaria de la molestia ayuda en el manejo general del caso, ya que así evitaremos la punción dolorosa y sus efectos secundarios. Podemos concluir que las técnicas intervencionistas para el control del dolor en el viejo pueden ser un recurso adecuado con consideraciones tales como tomar en cuenta la causa del dolor y los efectos secundarios de los anestésicos locales sobre todo los cardiovasculares. No está de más recalcar que debe hacerse únicamente si se está bien capacitado en las técnicas y no aventurarse sin la preparación adecuada, es aquí donde la intervención del algólogo en un contexto interdisciplinario es indispensable. Un ejemplo clásico de esta circunstancia puede ser la fractura de cadera que genera gran dolor y desequilibrio fisiológico; si se puede aplicar un bloqueo analgésico además de relajar la zona afectada para mayor éxito quirúrgico, se evitará el uso de fármacos.

Causas comunes de dolor en geriatría Cefalea La cefalea es el síntoma médico más frecuente del ser humano civilizado; el impacto de este síntoma tiene dos perspectivas, la primera la necesidad de entender los mecanismos del dolor por medio del diagnóstico y brindar un tratamiento adecuado; y segunda, disminuir el costo social que representa. Es un síndrome que se caracteriza por dolor localizado en la extremidad cefálica o en una parte de ésta. Se puede presentar en forma aislada o bien ser parte de un conjunto de síntomas que ocurren en forma simultánea o secuencial. Asimismo, puede ser un síntoma de un padecimiento infeccioso sistémico, consecuencia de un traumatismo craneal, de un padecimiento expansivo cerebral. Si bien no es un síntoma que reporte con frecuencia el anciano (aproximadamente 10%), cuando se presenta reviste gran importancia. La semiología difiere poco de la del joven, sin embargo, las principales causas geriátricas tienen gran trascendencia, como la arteritis de células gigantes o el síndrome miodisfuncional doloroso. Como en cualquier grupo de edad, este síntoma puede ser el heraldo de padecimientos catastróficos como la hemorragia intracraneana o los tumores, casos en los que generalmente es seguido de delirium.

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

Entre los dolores de la cara, figuran la neuralgia de los nervios sensitivos que son el trigémino y el glosofaríngeo; puede ser un síntoma de otras enfermedades vecinas (tumores, vasos esclerosados o infecciones locales). El dolor es unilateral, en forma de accesos que parten de la base de la lengua hacia la fosa amigdalina y se irradian hacia el oído medio y conducto auditivo externo. La duración del dolor va de unos segundos hasta 30 min, siendo rara vez mayor. Se puede desencadenar con los movimientos de la deglución de sólidos e incluso de líquidos, por lo que el paciente se habitúa a tomarlos inclinándose al lado contrario. Las zonas gatillo pueden estar en la faringe, el conducto auditivo o el pabellón auricular. El paciente califica este dolor como desgarrador, cortante o electrizante y, en ocasiones incluso como sensación de calor molesto o tic doloroso muy intenso. La remisión puede ir desde días hasta meses o años. Influyen de manera decisiva los antecedentes familiares y ambientales, además del perfil demográfico (edad, estado civil, ambiente familiar, laboral). La morbilidad es elevada, tomando en cuenta los padecimientos que cursan con este síndrome, si bien puede considerarse una de las manifestaciones inespecíficas de enfermedad en la edad avanzada. En las ciudades de mayor contaminación ambiental general, la incidencia de la cefalea tensional es mayor; en el caso de los viejos, la adaptación al ritmo, presión y agresión de las grandes ciudades puede ser un serio problema y además contribuye a exacerbar el dolor antiguo, pudiendo ser una fuente de ansiedad y aislamiento. El dolor de cabeza cuyo origen es el cerebro mismo incluye al glaucoma y la apnea del sueño por dilatación vascular secundaria a hipercapnia. Los pacientes viejos pueden tener síndromes miodisfuncionales por problemas en la boca (especialmente prótesis mal ajustadas), enfermedad articular degenerativa tanto de la articulación temporomandibular como en las vértebras cervicales, o en consecuencia de otros problemas cercanos como el hombro doloroso, las posturas viciosas, inmovilidad, rigidez por Parkinson o cinarizina, etc. En los casos anteriores es muy importante que se haga el diagnóstico específico.

Etiología Dentro de la cavidad craneal existen varias zonas algógenas, desde donde se puede desencadenar una cefalea, a saber: las meninges, siendo las de la base las más sensibles al dolor, los grandes vasos arteriales del cerebro (carótida interna en su porción intrapetrosa y craneal y las que forman el polígono de Willis), los nervios de los pares V y IX en su trayecto periférico, etc. Dentro de las zonas algógenas extracraneales, figuran los tegumentos que recubren el cráneo, las mucosas de la cavidad oral, faríngea, ocular, nasal y del conducto auditivo externo; además, las piezas dentarias, la articulación temporomaxilar, los senos paranasales, las articulaciones de las dos primeras vértebras cervicales y los músculos de la nuca, el cuello y la cintura escapular.

Existen varias causas que producen inflamación de un nervio periférico, como las infecciones locales o sistémicas (herpes zozter), traumatismo directo o indirecto, compresión directa por tumores vecinos (abscesos, adenitis, cuerpo extraño, etc.), defectos metabólicos sistémicos (diabetes mellitus, profiria, uremia, alcohol, etc.), carcinomatosis, metástasis y cambios bruscos de temperatura (a frigore).

Causas especiales de cefalea en el anciano La polimialgia reumática (PMR) y la arteritis de células gigantes (ACG) son enfermedades que excepcionalmente se presentan antes de los 50 años de edad y, aunque no tienen una frecuencia elevada, su importancia radica en su sintomatología incapacitante, el difícil diagnóstico y las potenciales repercusiones. De origen inmunológico, la PMR se acompaña de dolor y rigidez de los músculos del cuello, hombros, espalda y excepcionalmente cadera, que sigue generalmente a un episodio de infección viral en el que la fatiga y el malestar general se prolongan hasta llegar a un problema muscular, pérdida de peso y gran limitación a la movilidad. La coexistencia con ACG, que se estima en 0.8% de los mayores de 80 años de edad, debe sospecharse cuando la cefalea es el síntoma central, característicamente en la región temporal, donde la sensibilidad al roce es importante en el caso del uso de sombrero o a la presión de la almohada que se vuelven insoportables. Tanto la PMR como la ACG se asocian entre 20 y 80%, pueden formar parte de un síndrome paraneoplásico o reflejar otra enfermedad inmunológica sistémica como la artritis reumatoide. Cerca de la mitad de los pacientes experimenta alteraciones visuales, generalmente unilaterales, como visión borrosa, diplopía, escotomas, problemas de la visión periférica y hasta ceguera; todo lo anterior debido a isquemia del nervio óptico o infartos occipitales. Por ello, el diagnóstico certero y el tratamiento oportuno son imperantes. La elevación de la sedimentación globular (40 a 110 mm/h) es un parámetro valioso, ya que no existen pruebas diagnósticas específicas, excepto la biopsia. Es prioritario evitar el abatimiento funcional y el deterioro de la visión ante los primeros síntomas, por lo que se justifica el uso de esteroides, siempre vigilando los riesgos serios en los ancianos, para evitar complicaciones. El viejo con migraña. Si bien ésta no hace su aparición en edades avanzadas, puede tener especiales implicaciones a medida que pasa el tiempo, ya que los tratamientos dejan de ser útiles y el uso de algunos fármacos incluso puede complicar el cuadro, al igual que algunas enfermedades intercurrentes. Por otro lado, el que ha tenido patrón migrañoso por largo tiempo y cambia, debe ser evaluado para otros padecimientos serios que se manifiestan con cefalea, y no atribuirlo al padecimiento ya conocido, dejando de lado otras posibilidades que incluso arriesgan la vida. Cuando se es migrañoso, se aprende a lo largo de la vida a evitar lo que produce tan incapacitante dolor, sin embar-

Capítulo 67. Control del dolor en geriatría

go, al envejecer la persona puede depender de otros para su cuidado y tener serias limitaciones para evitar los gatillos de la migraña, como son ciertos alimentos, exposición a la luz y ruido, entre otros, y ello podrá recidivar sus molestias. Además, como hemos dicho, si ya el consumo de fármacos es amplio, las posibilidades para el tratamiento de la migraña se limitan. Otras enfermedades intercurrentes como la osteoartritis, problemas de prótesis dentarias y condiciones como la inmovilidad, pueden también empeorar el cuadro. La ansiedad y la depresión son factores relevantes para las cefaleas mixtas (vascular y tensional); una mala visión es otro factor desencadenante. En resumen, el control de la cefalea crónica tanto vascular como tensional, requiere el control del medio circundante y de sanos hábitos preventivos que el proceso de envejecimiento patológico y sus complicaciones pueden entorpecer seriamente, desencadenando una vez más, etapas críticas de la cefalea. Como es sabido, el viejo tiene problemas de inmunodepresión con bastante frecuencia, ya sea por su pobre y frágil condición general o como complicación de algún tratamiento, siendo presa fácil de infecciones virales como el herpes. Durante periodos de estrés, no es raro observar este tipo de infecciones. El dolor local es el síntoma pivote y suele haber dolor ocular, con una gran sensibilidad a la luz y aire y luego extenderse a gran parte de la cara y cráneo; aun las más leves lesiones de la piel nos alertan al diagnóstico y una vez más a la rápida intervención en un intento de minimizar las lesiones oculares, donde el oftalmólogo reportará las típicas lesiones dendríticas que confirman el diagnóstico para iniciar un tratamiento tanto sistémico como local, enérgico y temprano, lo que en cierta medida podría evitar el dolor neurálgico ulterior que es incapacitante; se requiere de muchos fármacos de alto riesgo y hasta la intervención de especialistas en dolor para bloqueos especiales. En el caso de las neuralgias del trigémino y glosofaríngeo, tic doloreux, los antecedentes pueden ser infección previa por un simple resfriado común, herpes, celulitis y problemas de abscesos en cavidad oral que frecuentemente pasan desapercibidos, a lo que sigue el llamado latigazo del dolor, que aunque tiene una duración corta es extraordinariamente espectacular y desmoralizante. Buscar todo lo que pueda estar interviniendo como gatillo que desencadena el dolor es muy importante, ya que paliarlo con medicamentos presenta grandes dificultades y no es curativo. Una vez más el auxilio del odontogeriatra que examinará la oclusión y el estado general de la boca, es de gran ayuda, lo mismo descartar sinusitis, otitis y otras infecciones que involucran cabeza y cuello; cabe recordar que también puede darse en el contexto de enfermedades sistémicas (uremia, alcoholismo) y neoplasias. El dolor es tan intenso, que el paciente está dispuesto a toda clase de tratamientos y es presa fácil de charlatanes, por lo que una recomendación alternativa y complementaria es la acupuntura en manos expertas. Se usan una gran cantidad de medicamentos entre los que

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destaca la carbamazepina, recomendada a dosis elevadas (1 200 mg/día), lo que es casi imposible en el viejo, tanto por los cambios farmacológicos propios del envejecimiento, como por el gran riesgo de caídas, delirium y abatimiento funcional. Las alternativas son la difenilhidantoína, tricíclicos y otros más con grandes desventajas para pacientes ancianos. Las alternativas ofrecidas con tratamientos quirúrgicos parecen mejores, por ser más curativas y porque la destrucción selectiva de las fibras sensitivas exhibe menos complicaciones. Por lo anterior, la planeación y decisión del tratamiento es muy difícil y comprometedora ante un paciente que sufre tanto dolor y afecta seriamente su calidad de vida. El síndrome miodisfuncional de la articulación temporomandibular o síndrome de Costen se refiere al dolor que se origina al desequilibrar la delicada dinámica mioarticular que se da entre la cara, cabeza, cuello y espalda por cualquier razón. Todas las estructuras de esta área anatómica pueden estar involucradas; en ocasiones factores tan sencillos como una mala postura o anteojos mal ajustados pueden ser los responsables. Lo cierto es que se trata de una molestia dolorosa que se describe generalmente como dolor de cabeza, dolor de cuello y hasta dolor de oído, que suele ser crónico e incapacitante orillando al paciente al uso excesivo de analgésicos, que poco ayudan y pueden llevarlo en su desesperación a un síndrome depresivo. Generalmente estos pacientes han desfilado por varios médicos que han intentado múltiples opciones de tratamiento, por lo que es un reto clínico. Es aquí donde la intervención del especialista es crucial; la mala oclusión de la boca es la etiología más frecuente en los viejos, ya que su dinámica es poca y mal atendida. La falta de piezas dentarias, pasar por alto infecciones y prótesis mal adaptadas, son causas frecuentes. Las infecciones del oído no reconocidas, tapones de cerumen, tensión maxilar por ansiedad, depresión e insomnio, secuelas de herpes, procesos inflamatorios no reconocidos, escoliosis, inmovilidad e incluso enfermedades reumáticas, pueden estar asociadas. La investigación detallada y el establecimiento de una buena relación de confianza con el paciente son cruciales, ya que los afectados apenas pueden creer el origen de sus molestias. Un buen programa de rehabilitación y el uso juicioso de analgésicos y antidepresivos pueden ser la clave del tratamiento. No debemos olvidar que el diagnóstico de sinusitis crónica no es raro en el anciano por diversas razones, particularmente el paciente alérgico que sufre este tipo de problemas y que pasa desapercibido sobre todo en edad avanzada.

Tratamiento Debe plantearse el manejo terapéutico para el acceso agudo en sí y otro para las manifestaciones de fondo. Cuando la cefalea es un síntoma de otra enfermedad, presentación frecuente en los ancianos, lo primordial es identificar la causa ante todo; en estos casos, el uso de analgésicos comunes (antiinflamatorios no esteroideos,

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por ejemplo) es suficiente, por tiempo limitado y atendiendo la causa de base. En los casos de cefalea crónica, como son la vascular migrañosa y la tensional, en donde es característica su dificultad terapéutica, por su recurrencia o refractariedad al tratamiento, se requiere en primer orden y antes de cualquier consejo obtener la confianza del enfermo mediante un planteamiento lógico y realista de lo que le aqueja, así como congruencia con los logros que se pretenden en cuanto al alivio del dolor. Es aconsejable que el enfermo lleve un calendario donde anote las características más significativas y relevantes de los episodios de dolor, para tener una evaluación objetiva del estado del paciente y de la mejoría que se logre con el curso del tratamiento. Por otro lado, una vez aclarado qué tipo de neuralgia se presenta, se podrán utilizar en los casos leves analgésicos no narcóticos, adicionando gabapentina. En los casos de una cefalea multitratada que no responde al manejo habitual, es recomendable iniciar desde un principio, con la suspensión de cualquier fármaco por lo menos durante cinco días. En la cefalea de evolución progresiva y deterioro paulatino en un enfermo sin manejo terapéutico previo, la recomendación es hospitalización de urgencia. Por otro lado, la cefalea crónica que ha tenido respuestas favorables al tratamiento, pero con abandono inexplicable del mismo, probablemente requiera la participación de un psicoterapeuta. Por último, no sea el médico el que produzca dolor. Una gran cantidad de medicamentos, procedimientos diagnósticos y recomendaciones desatinadas contribuyen a la cefalea, por lo que cada recomendación y prescripción, especialmente en el paciente frágil, debe ser limitada en todas sus dimensiones. Quien ha sentido una cefalea, sabe lo que se sufre.

Cáncer El dolor asociado con cáncer es inadecuadamente tratado en el viejo en muchas ocasiones. Los pacientes con cáncer pueden tener dolor originado por causas múltiples: progresión tumoral y patología relacionada, cirugías y otros procedimientos terapéuticos o procedimientos diagnósticos invasivos, toxicidad de la quimioterapia o radioterapia, infección agregada, dolor muscular ocasionado por actividad física limitada, y otros componentes. La incidencia del dolor en pacientes con cáncer depende de la naturaleza y el estadio de la enfermedad. Al momento del diagnóstico y en estadios intermedios, 30 a 45% de los pacientes experimenta dolor moderado a intenso. En promedio cerca de 75% de los pacientes con cáncer avanzado presenta dolor, de los cuales entre 40 y 50% informa que tienen dolor de moderado a intenso y entre 25 y 30% tiene dolor muy intenso. Cada vez con mayor frecuencia los viejos se ven afectados por el cáncer y por los efectos tóxicos de los anti-

neoplásicos, lo que se adiciona a otros padecimientos que también producen dolor como la osteoartrosis y además las consecuencias del proceso de envejecimiento que podrían aumentar la molestia. Ahora se sabe que el viejo es más propenso a utilizar dosis mayores de opioides para el tratamiento del dolor por cáncer debido al aumento del dolor incidental (agregado) sobre todo en el de tipo neuropático, por lo que se sugiere monitorear el uso de opioides, ya que a menor dosis mejor calidad analgésica y menores reacciones secundarias. Es mejor atender en detalle al paciente, organizar un tratamiento en varias modalidades que dejarlo solo con el riesgo que en desesperación aumente las dosis o mezcle medicaciones. Asimismo el paciente geriátrico con cáncer y dolor puede ser tratado con mucha seguridad y eficacia con morfina, tomando en cuenta las sugerencias de la Organización Mundial de la Salud, que confirman el uso de opioides como una opción para mejorar la calidad de vida. Sin embargo, no existe un estándar en la dosis de morfina para todos los pacientes, por lo que se debe individualizar, por medio de la ventana terapéutica que depende de la sensibilidad individual de los receptores; la dosis ha de ser evaluada con base a la respuesta analgésica sin efectos secundarios intolerables. Las alteraciones cognitivas en el viejo son frecuentes y al estar utilizando morfina o algún opioide esta alteración suele hacerse más evidente, se puede generar delirium, esto especialmente en combinación con otros fármacos que afectan el SNC. Cuando ya se tiene una dosis estándar de morfina en los pacientes con dolor crónico, es posible utilizar otro recurso útil como el fentanilo transdérmico. Es una opción para el control del dolor de moderado a intenso cuando se ha de ir avanzando en la llamada “escalera terapéutica”, los reportes que se tienen de su uso en el viejo lo describen como eficaz y sencillo, uno de los efectos secundarios más frecuentes de este recurso analgésico es el vómito, que puede ser paliado con facilidad. Para la utilización de este método, primero debemos conocer la dosis efectiva de un opioide potente como morfina de acción rápida para después convertir la cantidad de miligramos que se han requerido a miligramos de fentanilo transdérmico. Lo anterior hace evidente el hecho de que no se puede iniciar el control del dolor con esta opción, ya que la latencia y la vida media son distintas y el paciente puede tener reacciones secundarias serias, además, un mal control del dolor.

Neuropatía posherpética El herpes zoster es una enfermedad aguda ocasionada por la infección del virus del herpes zoster, que pertenece al grupo de los adenovirus. Afecta principalmente al ganglio de la raíz posterior de los nervios espinales. La expresión herpes describe adecuadamente a la erupción vesicular que en la mayoría de las ocasiones es semicircular o lesiones en cinturón, preferentemente en el tórax. El virus del herpes

Capítulo 67. Control del dolor en geriatría

zoster tiene su origen por la replicación del virus de la varicela zoster, este virus induce a la destrucción neuronal (células de Schwann) e inflamación, que es el problema principal que genera el dolor. En la etapa aguda es de suma importancia un tratamiento efectivo y oportuno para evitar complicaciones dolorosas a largo plazo. Se debe usar en primera instancia un antiviral sistémico, sin olvidar los cuidados locales que deben incluir antivirales y esteroides que disminuyen el proceso inflamatorio y la destrucción local de fibras nerviosas, se puede recurrir a bloqueos con esteroides por las mismas razones, parte del dolor está ocasionado por contracturas musculares que rodean a las lesiones y que pueden ser aliviadas por varios medios físicos y químicos. La neuralgia posherpética es la más frecuente de las complicaciones del herpes zoster y es una enfermedad neurológica común; se define como el dolor persistente después de un mes de la desaparición de las lesiones ampulosas, afecta a 10% de los pacientes con infección herpética aguda. La incidencia de la neuralgia posherpética está directamente relacionada con la edad, por lo que 75% de los pacientes con neuralgia posherpética son mayores de 60 años.

Osteoartrosis La osteoartrosis es un trastorno lentamente progresivo monoarticular u oligoarticular. Se caracteriza por dolor, deformidad, engrosamiento articular y limitación del movimiento. Desde el punto de vista patológico, la sinovial muestra engrosamiento y cambios inflamatorios. Existe formación de osteofitos, esclerosis ósea subcondral, quistes óseos osteoatríticos y roturas, ulceraciones, cicatrices y endurecimiento del cartílago articular; cabe mencionar que la osteoartrosis no se asocia con alteraciones sistémicas. Es importante entonces distinguirla de las enfermedades inmunológicas con manifestaciones articulares. Parece que el envejecimiento desempeña un papel en el desarrollo de estos problemas por predisposición genética, el uso o traumatismo de la articulación, especialmente si se asocia a malformaciones, posturas inadecuadas y obesidad, la prevalencia aumenta después de los 50 años. Es más frecuente en las mujeres. Existen actualmente esquemas antiálgicos farmacológicos e intervencionistas que han comprobado su eficacia, como el de tramadol (hasta 50 mg cada 6 h) en fases agudas de dolor secundario a osteoartritis, los beneficios son más satisfactorios en comparación con los antiinflamatorios no esteroideos. En relación con el uso del tramadol otro de los esquemas empleados es de 100 mg cada 12 h de la presentación de acción rápida, los beneficios son evidentes en la disminución de náusea y vómito que son efectos secundarios conocidos de los opioides, en este caso se compara con paracetamol. La farmacología clínica con esta sustancia ha sido validada en múltiples casos de dolor y en la osteoartritis básicamente, los resultados son muy satisfactorios.

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Estudios clínicos han demostrado que el dolor ocasionado por la osteoartritis disminuye notablemente la calidad de vida, el origen del dolor en este padecimiento es multifactorial. La inflamación juega un papel muy importante en episodios agudos que la complican, no así en la molestia cotidiana, es entonces cuando la terapia debe acompañarse de otros fármacos como los AINE en periodos cortos. Sin embargo, el uso de opioides está indicado como una excelente alternativa para disminuir los efectos secundarios de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el sangrado del tubo digestivo y la ulceración gástrica. Los efectos analgésicos de los AINE y los opioides siempre se comparan, los últimos son superiores a los primeros por su máximo efecto analgésico, asimismo, existen combinaciones de ambos como el dextropropoxifeno con paracetamol. Sin embargo, estas combinaciones son poco útiles ya que si el dolor aumenta, la dosis del AINE puede ocasionar efectos secundarios de difícil tratamiento y con repercusiones aún más serias, por lo que los opioides débiles como el tramadol resultan ser una mejor alternativa, con una reducción significativa de efectos secundarios. Otro de los opioides a los que se les ha comprobado su eficacia para el control del dolor, es el clorhidrato de oxicodona de liberación controlada (20 mg cada 12 h), la efectividad analgésica está acompañada de la reducción del dolor con la interferencia del sueño, además que la analgesia se mantiene por 12 h. Aun con la combinación de paracetamol, la eficacia y seguridad están comprobadas, además de que los fármacos de liberación controlada se asocian con disminución en la incidencia de algunos de los efectos secundarios. En fechas recientes las técnicas intervencionistas han retomado su valor, en este caso aplicadas al dolor por osteoartritis, se ha comprobado que existen receptores periféricos a opioides, por tal motivo se indica su uso a nivel intraarticular (10 mg), aunque es un tema controvertido porque la eficacia es similar a la de los analgésicos locales como la bupivacaína. Asimismo, la morfina intraarticular, produce analgesia similar a la obtenida con la dexametasona (4 mg). El tratamiento integral de la osteoartritis resulta ser un gran reto pues requiere la competencia interdisciplinaria entre el geriatra, el algólogo, el fisioterapeuta y el ortopedista, para que combinando los recursos de unos y otros se pueda quitar el dolor, conservar la funcionalidad y la calidad de vida.

Dolor posquirúrgico Las causas que llevan al viejo a un quirófano son múltiples y la incidencia dependerá de cada área hospitalaria. Sin embargo, todos los días las salas de recuperación tienen entre sus pacientes a viejos, muy seguramente con dolor, la mayoría de las veces con manejo inadecuado e insuficiente. Las dosis de opioides que se prescriben para el control del dolor posoperatorio tradicionalmente se basan en el

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peso del paciente. Sin embrago, la dosis se reduce generalmente en pacientes viejos hasta en 50%. Para tal efecto los nuevos sistemas de administración de opioides como la analgesia controlada por el paciente (PCA), permiten a cada doliente dosificarse y no depender en exceso de la atención del personal sanitario, que en estos casos sólo vigilará. Los dispositivos se llenan desde 100 mg hasta 200 mg del fármaco (morfina) y el paciente utiliza lo necesario para controlar su dolor, muy útil en las primeras 24 h del posoperatorio. En geriatría existe el problema de la deprivación sensorial, deterioro cognoscitivo y limitaciones funcionales para poder usar este recurso con todas sus bondades. El inadecuado control del dolor después de una cirugía se asocia a respuesta adversa en el paciente viejo, frecuentemente delirium hiperactivo y otras complicaciones. La PCA ofrece ventajas sobre la analgesia indicada en otras modalidades, ya que la primera da la oportunidad a cada paciente de tener fácil y rápido control del dolor. La morfina es el analgésico que se usa con mayor frecuencia en este mecanismo que aporta entre 1 y 1.5 mg por dosis, en un lapso de 5 min, las infusiones

de opioides empleadas en forma concomitante con PCA están contraindicadas. En la actualidad la combinación de dos analgésicos puede resultar útil para el control del dolor posoperatorio. Por el momento la única combinación que ha demostrado ser eficaz, es la mezcla de diclofenaco con codeína ya que las características farmacológicas de ambos fármacos permiten sinergismo que ocasiona un aumento significativo de la analgesia. Se recomiendan 150 mg de codeína y 150 mg de diclofenaco 24 h antes de la cirugía, reiniciando 12 h después del procedimiento. La analgesia posoperatoria es un capítulo interesante a tratar, así como los recursos para paliarlo, un ejemplo claro es la utilización de la vía transdérmica en cirugía abdominal por medio del parche de fentanilo aplicado 2 h antes de la cirugía, diseñado con 50 μg tiene una duración de 72 h, la concentración plasmática de este fármaco permanece 30 h después de retirar el dispositivo; en el paciente anciano se debe considerar la posibilidad de delirium. Es una obligación realizar el mejor esfuerzo posible para aliviar el dolor.

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Gómez Sancho M, Medicina Paliativa, Arán, 1999.

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La piel, consideraciones en dermatología Rosalía Rodríguez García

Si no tienes arrugas, no has reído suficiente. PROVERBIO AMERICANO

sus propiedades bioquímicas de hidrosolubilidad dando el aspecto reseco. Las radiaciones ultravioleta dañan en forma directa y permanente los mecanismos de transcripción en las células dérmicas, los daños son acumulativos, lo que lleva paulatinamente a una destrucción parcial de la matriz dando como resultado la producción de capas dérmicas con células sanas y células alteradas que han perdido su forma habitual y afectan la armonía en la uniformidad de los mantos que van desplazándose al exterior. Las células defectuosas dan el aspecto característico de la piel envejecida en la cual se ha perdido la tersura y suavidad habitual de la piel, transformándola en áspera y descamativa, este fenómerno es llamado fotoenvejecimiento y quizá sea aún más importante que el envejecimiento fisiológico dérmico. Además estas células alteradas son irritantes, lo que explica al menos en parte, la sensibilidad y prurito comunes en la vejez. Las radiaciones también producen alteraciones en la producción de colágena. En los casos extremos se denomina elastosis solar (observada como xerosis y marcadas arrugas de tipo romboidal en la nuca, típicas de personas dedicadas al campo). El proceso de envejecimiento también produce un importante adelgazamiento de la unión dermoepidérmica, lo que explica la predisposición a ampollas (penfigoide) y abrasiones fáciles (púrpura senil o de Batenam). La regeneración disminuye por lo menos 50%, lo que hace que la

Quizá es la piel el lugar en el que más podemos notar el envejecimiento, la envoltura con la que nos presentamos y relacionamos con el mundo, órgano extenso (hasta 16% de nuestro peso total) que está a la vista de todos, en contacto directo con el ambiente y sus agresiones, es el testigo inequívoco del paso del tiempo en las personas. Las arrugas y las canas son el símbolo obvio de la vejez. El envejecimiento de este órgano excepcional que es nuestra barrera con el ambiente, que controla la temperatura y que nos da información por sensibilidad, fundamentalmente es a través de dos vertientes: las alteraciones en la colágena o tejido conjuntivo y el daño provocado por la exposición a los rayos ultravioleta. El tejido conjuntivo que está diseminado en todo el cuerpo (constituye 40% de todos los tejidos) es el fundamento de la piel y le da el aspecto suave y elástico que todos apreciamos, los cambios que se generan a través del tiempo y alteran la producción de esta sustancia originan que las bandas de elastina que antes se organizaban en una banda firme de tres hilos formando unidades helicoidales, proporcionando flexibilidad y resistencia, ya no estén organizadas uniformemente; entrecruzamientos, deformidades y deshilachamientos son el resultado de alteraciones en la biología molecular tanto relacionados con el proceso de envejecimiento como con el daño solar. Estas alteraciones se reflejan en la piel adelgazada y poco flexible. La colágena también pierde 533

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

cicatrización sea más lenta (por razones poco claras en los viejos, mayores de 85 años la cicatrización es efectiva). Hay menos producción de sebo aunque las unidades funcionales no parecen afectadas anatómicamente, las glándulas sudoríparas disminuyen en número y función, lo que contribuye a la tendencia a la disrregulación de la temperatura en la edad avanzada. Los melanocitos disminuyen produciendo pigmentaciones irregulares (p. ej., las “manchas de la edad” en el dorso de las manos y las canas). Las células de Langerhans también disminuyen y ocasionan una respuesta alterada al proceso inflamatorio y a la respuesta inmunitaria. Finalmente los vasos sanguíneos también están afectados dando como resultado palidez, alteraciones de la temperatura y problemas en la cicatrización. El pelo en general se adelgaza y disminuye en cantidad, se dice que a los 50 años 50% de las personas tiene al menos 50% del pelo gris; en contraposición algunas mujeres experimentan, con el aumento de la testosterona, aparición de vello en la cara y tendencia a la alopecia de tipo masculino. Las uñas se engrosan y cambian al color amarillento o gris, se hacen frágiles, sobre todo en los pies; cuando ocurre en extremo se denomina onicogrifosis y se requiere un meticuloso trabajo de podología para mantenerlas en buenas condiciones.

Problemas de la piel frecuentes en la edad avanzada Telangiectasias: manchas rubí y lagunas azules, relacionadas con las alteraciones de los vasos, no son problemáticas y sólo se tratan por razones estéticas. Lesiones verrugosas de varias naturalezas tienden a presentarse con mayor frecuencia, la forma llamada acrocordones con pequeñas verrugas colgantes aparece en sitios de roce y flexión o en los párpados, es posible que haya sangrados con algún traumatismo. Queratosis seborreicas: son lesiones hiperpigmentadas verrugosas de tamaños variados que aparecen en el tórax y en la cara, crecen con rapidez y se diseminan, si bien no son problemáticas suelen removerse con curetaje por razones estéticas. Cuando aparecen en forma repentina en cantidades sensibles se denomina signo de Leser-Trélat y puede ser una manifestación paraneoplásica. Queratosis actínica: se trata de daño importante relacionado con la exposición ultravioleta, por lo que se observa en las áreas expuestas al sol, especialmente la cara, donde hay importante xerosis, lesiones descamativas y de sangrado fácil en plaquitas de diferentes tamaños, zonas de eritema, atrofia, prurito e hiperpigmentación. Se sabe que estas alteraciones pueden constituir lesiones premalignas, ya que en las alteraciones descritas con frecuencia se asientan neoplasias. Son molestas, poco atractivas y peligrosas, por lo tanto, se recomiendan tratamientos como la aplicación de 5-fluorouracilo para disminuirlas, además

de la vigilancia de lesiones tumorales que también deben ser removidas quirúrgicamente lo antes posible. Elastoidosis nodular (síndrome de Favre-Racouchot): en pieles expuestas al sol pueden aparecer sobre todo alrededor de los ojos lesiones caracterizadas por puntilleo negro (comedones abiertos) o blanco (milia o comedones cerrados), estos quistes pueden crecer considerablemente, si bien son inofensivos, su remoción con curetaje da un aspecto limpio a la cara. Los xantomas son las formas mayores y menos uniformes de depósitos grasos tanto relacionados con el sol como con hiperlipidemia. Léntigo: se trata de manchas irregulares de diferentes tamaños que aparecen por la exposición al sol. El llamado benigno o solar, se reconoce como manchas de la edad y no representa riesgo, puede atenuarse con preparaciones que disminuyen la pigmentación, en tanto la forma maligna o melánica representa un melanoma in situ, la mancha crece con rapidez y en forma irregular. En estos casos debe realizarse una biopsia y la remoción quirúrgica amplia. Tumores malignos: en la piel el tumor más frecuente es el carcinoma basocelular que en su forma limitada y sin afectación profunda se denomina enfermedad de Bowen, existe el espinocelular que tiende a ser un tanto más invasor, por último el melanoma que tiende a presentarse en lugares de roce (de especial precaución son los nevos de unión en plantas de los pies que deben ser removidos) y en personas blancas que se han expuesto exageradamente al sol. La revisión sistemática de la piel por un dermatólogo es importante en personas con alto riesgo. Es importante recordar que existe el melanoma amelánico, un reto diagnóstico. En estos pacientes es posible encontrar otros tumores como el de Kaposi o infiltraciones por linfomas. Queratoacantoma: es una lesión nodular en áreas cabelludas, de rápido crecimiento que tiene forma de domo con una depresión central queratinizada. Puede llegar a tamaños grandes (como una cebolla), muchas veces es confundida con tumores malignos, su remoción es fácil y sin consecuencias. Eccemas: lesiones dérmicas inflamatorias, se presentan con mucha frecuencia en la piel envejecida y sobre todo en personas atópicas por naturaleza. Se caracterizan por placas eritematosas que tienen un microvesiculado, son exudativas y descaman, a veces se producen por irritación y contacto (dermatitis de contacto), otras se relacionan a reacciones alérgicas. Pueden encontrarse en cualquier parte del cuerpo. La piel adelgazada del viejo es especialmente sensible. El cuidado suave con emolientes y dosis bajas de corticoides es lo indicado, además de eliminar el estímulo que lo provoca. Queilitis angular: es el proceso de ulceración de los ángulos de la boca, más frecuente en pacientes sin dientes, sedados o dependientes, se produce por maceración al quedar saliva atrapada entre los pliegues. Eritemas: el enrojecimiento de la piel puede significar un problema leve o llegar a tener orígenes graves, tal es el caso de las lesiones iniciales de las úlceras por presión o el eritema multiforme (precursor del síndrome de Stevens-

Capítulo 68. La piel, consideraciones en dermatología

Johnson). La piel delicada por el envejecimiento se irrita con facilidad. El uso de medicamentos justificados o no, puede generar reacciones inmunológicas serias que al generalizarse se comportan como una alteración intensa a la homeostasis y pueden terminar con la vida. No es raro observar el eritema fijo por fármacos que se caracteriza por una mancha eritematosa oscura que siempre se presenta en el mismo lugar y está relacionada con la reacción a medicamentos, muchos están implicados pero los AINE, los inhibidores de la ECA y los calcioantagonistas son culpables comunes. En estos casos habrá que ser muy cuidadoso con la terapia seleccionada, el uso de antihistamínicos suele ser muy difícil pues se suma a otras medicaciones y la afectación del sistema nervioso central es frecuente. No será bueno usar clorfeniramina. Mejores opciones serían la lorantadina por lapsos cortos, en cuanto a la difenhidramina y la hidroxicina, la dosis debe ser baja y quizá sólo por la noche, los riesgos de efectos adversos e interacciones son altos. Sin duda los casos graves requieren manejo con esteroides sistémicos. Problemas infecciosos: muchas son las alteraciones de orden infeccioso en una piel que ha perdido sus mecanismos básicos de defensa y que además tiene que sostener otros problemas de salud que afectan finalmente la piel. Frecuentes son las erisipelas en presencia de edema y la celulitis después de una herida menor. Ambas pueden ser graves y requieren tratamiento con antibióticos sistémicos. Las invasiones por hongos, en especial candidiasis en zonas húmedas o por incontinencia y uso de pañales, se solucionan con limpieza gentil con agua de avena, preparados con corticoesteroides y antibióticos. La escabiasis también es frecuente sobre todo en asilos y después de una hospitalización, generalmente se complica con sobreinfección y con el rascado se daña la piel envejecida que por sí misma es delicada y lábil; por fortuna se dispone de muchos elementos para el tratamiento. Prurito: justificado ampliamente por el proceso de envejecimiento de la piel y sus alteraciones, en ocasiones representa un signo de trastornos más serios reflejando problemas sistémicos no reconocidos como la policitemia, la neoplasia oculta, alteraciones metabólicas, ansiedad, etc. En el prurito no siempre el exceso es lo mejor, los preparados ligeros (lociones, linimento oleocalcáreo, exfoliantes) y no los densos grasosos dan mejores resultados. Es bueno asesorar sobre el uso de jabón (sin irritantes y sólo para zonas críticas) y evitar el exceso de limpieza. A veces son necesarios antihistamínicos y corticoesteroides por tiempos cortos. Herpes zoster: desafortunadamente se ve con frecuencia en pacientes geriátricos, sobre todo en los que sufren procesos de estrés homeostásico e inmunodepresión, cuando se favorece la reactivación de la infección latente del virus de varicela. Es una infección temida tanto por el dolor agudo como por sus secuelas a largo plazo, que son mucho más frecuentes (hasta 40%) en pacientes de edad avanzada. Debe diagnosticarse con rapidez y exactitud, además, tratarla enérgicamente. Este problema puede ser grave, debilitante y disparar la cascada de deterioro fun-

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cional. Usualmente se inicia con dolor ardoroso exquisito en una área del cuerpo que corresponde a un dermatoma o trayecto nervioso en un solo lado del cuerpo, a eso se agrega enrojecimiento y la aparición de bulas en dos o tres días; en un porcentaje menor no existe el componente inflamatorio (sólo aparecen las bulas y el dolor). En el caso de herpes simple las lesiones no siguen los dermatomas y aparecen como racimos y generalmente con bulas más pequeñas. Es tan importante el tratamiento tópico como el sistémico con antivirales, el cuidado gentil de la piel afectada con fomentos frescos, masajes para relajar el área muscular involucrada y cremas esteroideas ligeras alrededor de las lesiones que reducen el componente inflamatorio y la cicatrización que al retraerse contribuye al dolor crónico. Si hay sobreinfección debe tratarse. El dolor debe ser controlado. La situación más seria se presenta cuando se afecta un trayecto nervioso de la cara y especialmente del ojo, la atención oftalmológica no debe demorarse. Debe considerarse posibilidad de un problema serio subyacente (p. ej., neoplasia maligna). Ulceraciones: muchos problemas sistémicos, en presencia de los cambios por el envejecimiento tanto en la piel como en los vasos, favorecen la ulceración (por diabetes, estasis venosa o inmovilidad), el tratamiento debe estar orientado a mejorar el origen del problema y localmente se recomiendan limpieza y prudencia, ya que es común que se apliquen una gran cantidad de cosas, generalmente inútiles, que sólo contribuyen a la desesperanza. Los problemas crónicos como dermatitis atópica, rosácea, soriasis, dermatitis solar, etc. probablemente empeorarán al avanzar la edad y tornarse el individuo y su piel más vulnerable.

La piel en la inmovilidad El abatimiento funcional es una de las temidas consecuencias de enfermedad en geriatría y puede ser temporal o definitivo, cuando el paciente depende de otros para su cuidado, los mecanismos naturales de limpieza y desgaste de la piel se afectan, se hace aún más vulnerable a toda clase de problemas agregados. La descamación es menor y se acumulan capas de queratina que producen irritaciones y prurito, la hidratación suele ser menor (aun con cuidadores esmerados) y aumenta la xerosis. La falta de movimiento produce presiones, fricciones y roturas que llevan como última consecuencia a las úlceras de presión. La incontinencia irrita directamente la piel, la humedad predispone a infecciones oportunistas. El estado de nutrición se deteriora y favorece cambios adversos. La higiene a pesar de ser cuidadosa no se compara con la de un paciente funcional. El cuidador a cargo seguramente invertirá mucho tiempo en estas actividades, de hecho el estado de la piel refleja la calidad de los cuidados. Limpieza, lubricación, movimiento, nutrición, hidratación, todo contribuye al aspecto agradable, la aceptación y la conservación de una sensación de dignidad.

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Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

Recursos cosméticos El manejo de recursos cosméticos dermatológicos debe ser hecho por profesionales calificados, o sea dermatólogos. La industria antienvejecimiento y de belleza es tan grande que existen muchas personas presumiblemente competentes cuyas intervenciones podrían resultar en catástrofes. Partimos del hecho de que no se puede evitar el envejecimiento y que la obsesión por disimularlo lleva a más problemas que beneficios. La mayor parte de los productos promocionados no tienen ninguna utilidad, excepto para el que recoge las ganancias. La dermatología moderna dispone de muchos recursos como la criogenia, el láser, electrólisis, nuevas sustancias, etc. que pueden ayudar en problemas específicos, a un mejor aspecto y a una piel más saludable. Buena parte de la belleza depende de la salud y de la actitud positiva. Si se encuentra una obsesión por la cosmética probablemente haya aspectos de la vida del paciente que requieran mucha más atención. Finalmente en el contexto de la prevención los cuidados de la piel son de toda la vida, la exposición prudente al sol, evitándola entre las 10:00 y 15:00 h, el uso de bloqueadores solares con factores de protección leves para pieles pigmentadas y altas para pieles en riesgo (el factor de protección solar 15 es lo adecuado, más allá de eso la

protección mejora poco y el precio se incrementa desproporcionadamente). Es difícil convencer a los jóvenes del daño por radiación ultravioleta ya que experimentan quemaduras por sol y luego parecen tener nuevamente una piel sana, generalmente no creen que el daño se acumula y que los resultados se verán a largo plazo. Otro tanto ocurre con el tabaquismo que daña la piel poco a poco y sólo se nota después de algún tiempo. La revisión de la piel periódicamente para descubrir lesiones premalignas o malignas es importante, más aún para personas que sufren de daño solar previo o tienen lunares, en tales circunstancias la revisión debe hacerse anual y, si hay sospechas, con más frecuencia; varias veces habrá que realizar biopsias y resecciones de una o varias lesiones.

Tratamientos tópicos Si bien siempre el manejo de la piel ha de ser delicado, la piel envejecida lo requiere aún más. La suavidad en los tratamientos es esencial, por ejemplo, la muy conocida pasta de Lassar no pocas veces ocasiona denudación al tratarla de limpiar. Son preferibles los preparados fluidos y ligeros, el exceso de manipulación trae otras lesiones las más de las veces, regímenes demasiado complicados resultan una carga imposible de realizar. Se debe reducir al máximo el tratamiento y ser extremadamente delicado.

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Parte

cuatro

Neuropsicogeriatría

capítulo

69

Conciencia, pensamiento y memoria Guido Macías-Valadez T.

El estudio de la conciencia nos coloca en una encrucijada donde coinciden la filosofía, la neurofisiología y la psicología. No obstante, su análisis es indispensable en el manejo de los problemas derivados del envejecimiento y los trastornos que ahí se presentan. Una manera de entender cómo se afectan las funciones de la conciencia es conocer cómo se generan y estructuran en la infancia. En este escrito nos vamos a referir a la conciencia como función mental, sin ignorar la conciencia como estado de alerta y como sentido de la existencia. En su cuadro Exploración de las fuentes del río Orinoco, Remedios Varo describe la escena de una mujer que navega en un bote surrealista, una especie de sillón de cuero color naranja, abrochado en la proa y con una popa levantada hasta la cabeza de la mujer, tocada con un sombrero café; el timón es una cuerda amarrada a la hélice que ella tiene en una mano, en la otra sostiene un hilo que lleva unas alas que le sirven de vela y de timón al mismo tiempo. Unos troncos de árbol huecos que sobresalen del agua, la mujer se detiene frente a uno de ellos y observa una copa encima de una pequeña mesa de donde mana el agua que da origen al caudaloso río. El río, en sus inicios, no es sino una copa de agua que se derrama. En sus inicios, la conciencia es esta copa, y sus escurrimientos, al confluir, dan lugar al flujo de conciencia; pero, como en el cuadro de Varo, el sujeto flota en el río sin darse cuenta que éste es su conciencia.

Génesis del sensorio El término sensorio alude al conjunto de funciones sensitivas y a la integración de las diversas formas de sensibilidad. Es el gran organizador de las percepciones, y las evidencias claras de su funcionamiento se sitúan en los primeros meses de vida. En un principio se integran con ayuda de la estimulación materna y en torno a funciones tales como la nutrición, el contacto visual, la eliminación de excretas, etc. El origen del sensorio implica la maduración del sistema nervioso central, en especial la sustancia reticular, y la estimulación de la madre que permite el establecimiento de los estados del sueño. Cuando los ciclos vigilia-sueño empiezan a tener la periodicidad de los ritmos circadianos se duerme más de noche que de día. En la vigilia se facilita la función de alertamiento que permite al sensorio captar y empezar a discriminar algunos estímulos significativos como el pecho materno, la sonrisa, vocalización, el ser tomado en brazos y mecido, etcétera. El niño empieza a responder a algunos estímulos y su incipiente motricidad le permite ir en busca de otros: fija la mirada en la de la madre, devuelve la sonrisa, toca el seno. Con ello se agrega la función de sincronización, es decir, hacer coincidir el tiempo del estímulo con el movimiento propio; con ello se fortalece el sensorio, se interactúa con el medio y se sientan las bases de la atención y la conciencia. En estos 539

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

inicios se determinan patrones para la vida futura y hasta para el envejecer.

Inicios de la conciencia Si utilizamos la metáfora de Sartre del río de la conciencia, remontamos de inmediato a sus orígenes, en escurrimientos, arroyos y riachuelos donde nace el flujo continuo que se vuelve la conciencia. Si hiciéramos un viaje a contraflujo en nuestra conciencia llegaríamos con esfuerzo hasta los 2 a 3 años; no es que antes no hayamos tenido vivencias, lo que no existía era el flujo que arrastra los recuerdos al presente. Los recuerdos son como maderos que flotan en la corriente de la conciencia: cuando ésta no existe no hay modo de encadenar las vivencias. Hacia los tres años de vida ya se posee un sensorio en alerta constante durante el día, pero tiene que deshacerse en la nada o en un negro abismo a la hora del dormir. Para lograrlo sin muchas consecuencias son necesarias las siguientes condiciones: 1. La adquisición del hábito del dormir fomentado por los padres. 2. La transición del hábito en un ritual. La repetición de actos en serie como cenar, lavarse los dientes, bañarse, ponerse la ropa de noche, acostarse, el cuento o la plegaria nocturna, y por fin, dormirse. Estas series de actos conforman los incipientes “arroyos” de conciencia. 3. La adición de los símbolos que la cultura transmite mediante los padres, con lo que el ritual adquiere una connotación mágica y particular. 4. Que el simbolismo transforme los ritos en imágenes que faciliten la transición vigilia-sueño. La mayor parte de los pueblos han encontrado fórmulas que permiten dicha transición sin sobresaltos; tal el caso del mito del Coco en México, del Bonhomme sept heures, en Québec, Canadá, o del Boogyman en Estados Unidos. 5. Que el mito sea utilizado para reforzar el hábito, y si el niño no se duerme viene el coco y se lo comerá, pero si se duerme nada le va a suceder. Así, el hecho de dormir se convierte en su pasaporte al reino de las tinieblas. Ahí dormido, nada pasa; despierto, las imágenes asaltan la conciencia. Curiosamente, aunque dichas imágenes hayan sido inducidas por los padres, son representaciones que la conciencia imagina; son los primeros ensayos del niño con “la nada” y la muerte. 6. Una vez adquiridos los rituales del dormir, protegen de la propia imaginación y facilitan el tránsito de la vigilia al sueño, dejando la puerta abierta al reino de los ensueños.

Lo importante en el rito del dormir es que se tenga la conciencia de participar a un acontecimiento sobrenatural y que dicha actividad “influya” las fuerzas “cósmicas”; y así como el niño aprende que la divinidad protege a sus padres y hermanos, él será protegido de los fantasmas nocturnos, siempre y cuando se duerma. Esto conforma una especie de nicho o cauce a la incipiente conciencia, por lo menos a la conciencia de ciertos actos. El darse cuenta que sus actos pueden influir mágicamente en las fuerzas sobrenaturales, presta cierta solidez a su mundo interno y al flujo caótico y con poco orden temporal de la incipiente conciencia. Así, la mente “ingiere” las palabras y la imagen transmitida mediante el mito. Con ella inicia un flujo de conciencia y, justo en el momento en que la vigilia debe aniquilarse, se cobra conciencia de la propia existencia, de las amenazas que le acechan y de la manera en que puede librarse de ellas a través del rito que le conduce a “dormirse” para que no se lo “coman”. En dicha paradoja brota no sólo la imagen, sino quien la elabora: la conciencia. Ésta no es sólo una elaboración ritual, pues el sujeto del acto permanece vivo aun después de que el rito termina y es capaz de representar imágenes que lo consuelan (ángel de la guarda, divinidad) o atemorizan (demonios, fantasmas o dragones).

La conciencia moral Es esa parte de la conciencia relacionada con la culpa, el autocastigo y la ansiedad de la transgresión de normas y reglas. Antes de funcionar como una estructura de la mente, la conciencia moral ha tenido una compleja evolución a partir del flujo inicial de los primeros años, que no es sino la confluencia de las sensaciones registradas durante la vigilia. Con el transcurso del tiempo dejan un sedimento en la memoria, el cual forma la base de los actos, normas y sanciones, que al irse repitiendo imprimen un código de conducta en la mente y constituyen la base de la conciencia moral. Ello semeja el curso sinuoso de un río cuyos orígenes remotos se pierden en las montañas, y una vez que desciende al valle, conforman su cauce de acuerdo a la orografía del terreno. Así también la formación de la conciencia en el niño se pierde en sus orígenes inmemoriales, y una vez que inicia su flujo, va conformando las estructuras mentales que configuran el cauce, y los márgenes que contienen y limitan el flujo de la conciencia. Dicho cauce está asociado al tono afectivo o estado de ánimo, que es el sostén ideal al flujo de la conciencia; así, un ánimo exaltado o “caudaloso” incrementa el fluir de la conciencia. Esto constituye una especie de topografía del estado de ánimo que se configura a través de los años por la acumulación de experiencias vividas y por los obstáculos que se han opuesto a la expresión de los afectos. Es en este cauce donde se inscriben el flujo de la conciencia, la historia de las vivencias individuales y los obstáculos que tienen por límite la represión del medio familiar, el cual impone

Capítulo 69. Conciencia, pensamiento y memoria

su sistema moral y su escala de valores que se recordarán hasta los últimos días. A través de la capacidad de simbolizar se establece el puente de unión con la cultura y sus valores, “humanizando” al niño y ofreciéndole la posibilidad de tener reacciones afectivas matizadas. Con ello estará en posibilidades, ya no sólo hacer un “berrinche”, sino modular el afecto, ligándolo también a la conciencia, y darse cuenta de su impacto en el ambiente para expresarlo de una manera educada. Esto constituye la base de lo que hemos llamado los márgenes del flujo de la conciencia, las cuales son como diques que impiden, limitan, o simplemente dejan fluir la expresión de los afectos. Estos límites son determinados por la moral y la axiología familiar y social e “ingeridos” a través de las pautas educativas y los símbolos que las refuerzan. En suma, la conciencia moral es una estructura de la mente ligada al estado de ánimo y en estrecha conexión simbólica con los valores sociales y culturales; es por tanto, el límite entre las conductas socialmente aceptadas y los actos individuales que expresan sentimientos, deseos y fantasías. Posee la magia de los símbolos, el pragmatismo del código de conducta y la maldición del castigo y la culpa, que desde los ocho años se ancla en la mente como eterna compañera y con frecuencia, como guía o freno de la acción.

Conciencia de sí La conciencia de sí se define como la capacidad de darse cuenta de la propia existencia y de la relación entre uno mismo y el entorno, o entre el sujeto y la realidad. Al acceder a la noción de tiempo y a la conciencia moral se tiene la posibilidad de organizar percepciones y sensaciones corporales en un esquema que incluye la inteligencia y los valores en los cuales se ha sido educado. Ello da por resultado una conciencia que ya no es sólo un simple flujo de preceptos, recuerdos e imágenes; ahora puede voltearse sobre sí misma y darse cuenta de los fenómenos relacionados con el sentido de realidad. Para Piaget, el estudio de la conciencia de sí es considerable y muy complejo porque depende, en mucho, de la introspección. Para este autor, la conciencia de sí abarca las sensaciones ancladas en el cuerpo, la percepción del aumento de talla, peso y fuerza muscular, así como las sensaciones asociadas a la enfermedad, como dolor, malestar, fiebre, etc. Por otra parte, la conciencia depende cada vez más de los conocimientos y habilidades lingüísticas, así como de la imaginación, que se vuelve cada día más elaborada. En suma, las bases en que se sustenta la conciencia de sí son las siguientes: 1. El cuerpo y sus habilidades. El cuerpo como instrumento de la acción, el juego, la escuela y los grupos de niños. 2. La repercusión de las conductas infantiles en la familia y en la escuela.

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3. La expresión sentimental, la modulación de los afectos y las conductas socialmente aceptadas para expresar emociones, maneras y modales. 4. Integración al grupo y socialización de los afectos. 5. La toma de conciencia del individuo frente al grupo y del individuo frente a sí mismo. La conciencia de sí es una mezcla de interacciones entre la conciencia individual y las nociones culturales y religiosas que se inoculan al pequeño durante su desarrollo. Aunque es un proceso complejo pueden mencionarse algunos de sus componentes: a) la conciencia de ser finito y limitado frente a la convicción de un Ser Superior que trasciende la conciencia y es infinito; b) la conciencia de la propia existencia y de la individualidad, por oposición al grupo del que se forma parte; c) la capacidad de elegir entre aceptar o transgredir las normas sociales, y d) la aceptación más o menos voluntaria de las creencias y mitos de la familia y la sociedad.

El juicio moral Mediante una serie de experimentos muy ingeniosos, Piaget y sus discípulos propusieron una teoría acerca del origen del juicio moral. Para ello, se remontaron hasta las épocas en las cuales se inician los juegos de reglas y lo ejemplificaron con el juego de canicas; estudiando la manera como los niños se organizan para jugarlas, así como el modo como se transmiten las reglas. Algunos de sus hallazgos pueden resumirse de la siguiente manera: 1. Existe un respeto místico de las reglas del juego. 2. La conciencia de la regla se transforma y ésta adquiere para el niño no ya un carácter sagrado de ley exterior impuesta por los adultos, sino que es el resultado de una libre adhesión a la regla, la cual es respetada en la medida que los demás la respetan. 3. Deja de existir la idea de que las reglas del juego han sido transmitidas de una generación a otra; ahora es posible cambiarlas siempre que haya consenso entre los participantes. La razón de ser de las leyes. 4. No existe delito de opinión, y cada quien puede expresarse para cambiar las reglas del juego. Sin embargo, éstas sólo se cambian si antes se convenció a un buen número de participantes, es decir, se ha establecido el consenso. La conciencia de las reglas del juego se puede aplicar a todas las reglas y leyes en general; es gracias a esto que, hacia la adolescencia, el individuo tiene ya una clara convicción de la importancia del consenso, la reciprocidad y la aplicación

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

de las normas a diferentes circunstancias de la vida, ya sea en la escuela, el juego o en el comportamiento social. Sin embargo, el paso hacia el juicio moral implica una serie de cambios influidos también por el pensamiento, que convierte la noción de la regla surgida del consenso en un sistema de correlaciones lógicas, dada su coherencia, consistencia y relaciones entre sí. Adquieren entonces la categoría de norma o ley porque han sido legisladas por el grupo y en especial porque tienen una lógica de correlaciones. Esta lógica de la regla es lo que cuenta, y las correlaciones de la regla con el sistema las hacen ley.

El pensamiento El pensamiento se refiere a la capacidad de asociar conceptos. Para pensar se requiere un intermediario: el significante, que no es otro sino aquel que representa el concepto en la mente. El significante por excelencia es la palabra, con ella no sólo nombramos, sino que estamos en posibilidad de representar imágenes, actos e ideas. En la adolescencia, además del crecimiento corporal el individuo completa una evolución que incluye el pensamiento y los sentimientos. Desde el primer año de vida, la imitación, la observación y la acción sobre los objetos constituyen la base de la evolución del pensamiento. Es en la adolescencia cuando se desarrolla el pensamiento formal, es decir, la capacidad establecer relaciones no sólo entre las cosas y el entorno, sino también entre los vocablos, los términos y los conceptos, lo cual permite al individuo entender las correlaciones de las fórmulas matemáticas y el álgebra. Este es un proceso que se construye poco a poco y que incluye los siguientes elementos: 1. La abstracción cada vez más clara entre las características sensibles de los objetos y de las nociones aprendidas. 2. Cuando el individuo empieza a entender las nociones abstractas de ser humano, universo, átomo, conciencia, entre otras, está en posibilidades de llegar a la esencia de cada uno de esos términos. 3. El resultado del proceso de abstracción es el concepto, el cual es una construcción de la mente, y una vez concebido, sirve de punto de partida para la construcción de todo un sistema de conexiones lógicas, tales como los teoremas, las ecuaciones y las hipótesis. 4. El proceso de reflexionar se refina. También es posible reflexionar sobre sí mismo, para lo cual el individuo se toma como sujeto y a la vez como objeto del pensamiento. 5. Existe una influencia recíproca entre el pensamiento y la conciencia. Al incrementarse la abstracción, el individuo está en posibilidades de desarrollar una conciencia más inquisitiva y entonces el sujeto se pre-

gunta acerca del mundo que lo rodea, pero también acerca de sí mismo. Al final de la adolescencia, el individuo ha adquirido funciones del pensamiento que conservará durante su vida; entre éstas cabe destacar intuición, inferencia, deducción, inducción y reflexión. Todas ellas encaminadas al establecimiento de conexiones lógicas entre conceptos, ideas e imágenes, base del pensamiento adulto. Por cierto, con el transcurso de los años dichas funciones empiezan a sufrir las vicisitudes del envejecimiento y sus enfermedades concomitantes, en especial aquellos casos en los que existen problemas de irrigación cerebral o demencia.

La memoria Todo aprendizaje está basado en un tipo de memoria, ya sea biológico como en el caso de la inmunidad, psicológico como los recuerdos de nuestra infancia almacenados en la memoria y traídos al presente por la conciencia, y social, el que se requiere para aprender las conductas, tradiciones y hábitos socialmente aceptados. En la época actual podríamos hablar de una memoria electromecánica, como la de las cintas magnéticas o las películas, y una electrónica, como en las computadoras. En cambio, el aprendizaje escolar y de las normas de convivencia es parte de la educación, que transmite al sujeto valores, símbolos y costumbres aceptadas por su comunidad. La memoria como función de la mente es aquella anclada en la conciencia, y por ella podemos transitar a voluntad. Consiste en la capacidad de retrotraer a la conciencia actual las imágenes, las palabras o las vivencias pasadas e integrarlas al flujo de la conciencia. Mediante este procedimiento las reexperimentamos en su nitidez afectiva y en su brillantez perceptiva; dice la gente: “me acuerdo como si lo estuviera viendo” o, “es tan intenso el recuerdo que parece que lo estoy viviendo”. Para almacenar de esa manera los recuerdos es necesario elaborarlos y ubicarlos en un contexto espacio-temporal vivido. Este último sólo aparece hasta que surge la conciencia; casi nadie se acuerda de lo que vivió en los 3 a 4 primeros años de su existencia. El proceso mediante el cual se elabora y almacena el recuerdo es bastante complicado, aunque puede reducirse a sus componentes más elementales: el estímulo y su repetición, el tiempo que reverbera en los circuitos cerebrales y la asociación con los acontecimientos y las circunstancias que acompañan al recuerdo. El inicio y la base de elaboración de la memoria se encuentra en el registro y almacenamiento de los hechos significativos, que mediante una codificación, no del todo conocida, se transforman en huellas mnésicas almacenadas en el ARN cerebral. Y del mismo modo que en la computadora se guarda la información en el disco duro, el ARN almacenado contiene la información bioquímica. En la computadora se requiere del sistema operativo y la memoria RAM para reelaborar las imágenes a partir de los dígitos binarios almacenados,

Capítulo 69. Conciencia, pensamiento y memoria

así también el cerebro requiere de la conciencia para recuperar y darle un sentido a los datos guardados en el ARN cerebral. Es este marco de referencia el que nos distingue como seres humanos, y que nos diferencia en gran medida de las computadoras, que sólo procesan lo que su sistema tiene programado –todo mundo sabe de las complicaciones cuando no tenemos el programa para decodificar el disquete que un amigo nos ha prestado–, es la conciencia que con su vitalidad desbordante decodifica y le agrega una nueva dimensión al recuerdo. Esta dimensión es la del tiempo presente y los sentimientos actuales que se añaden a los evocados, dándole ese tinte especial de nostalgia a los recuerdos. La dinámica de la memoria es el proceso mediante el cual la conciencia registra como significativos los hechos que almacena y el modo como los recupera cuando los recuerda. El registro en la memoria depende en primer lugar de la atención; ésta, con su función de filtro, selecciona los estímulos que merecen ser atendidos y por lo tanto inscritos en el flujo de conciencia. En segundo lugar, el afecto que tiñe y da sentido al recuerdo, y que es como el cemento que fija los acontecimientos dignos de ser rememorados. En fin, la experiencia ligada a la repercusión de los sucesos de la vida en el entorno tiene especial importancia para fijar el recuerdo; es más fácil almacenar una experiencia que ha dejado un gran impacto emocional que otra intrascendente o anodina. El modo como la conciencia recupera la información almacenada en la memoria se parecería a un viaje a contraflujo, donde al mismo tiempo que se busca, encuentra y decodifica la información almacenada, el tiempo se despliega hacia adelante. Es como si fuésemos a buscar un libro a una biblioteca, con la diferencia que no sólo hay que localizarlo, sino también decodificarlo. A ello habría que añadir el olvido, el cual tiene una función muy importante en la dinámica de la memoria. Si no se olvidara, la capacidad mnésica se vería saturada rápidamente, pues son tantos los estímulos que a diario tocan a las puertas del sensorio.

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La memoria permite no sólo almacenar recuerdos sino darles un sentido como experiencias vividas; éstas constituyen la base de la conciencia, al grado de que sin memoria experiencial no hay conciencia posible, si acaso aprendizaje de conductas básicas, pero sin una conciencia de lo que se hace. Y a la inversa, cuando no hay conciencia la recuperación de los recuerdos es casi imposible porque ella es la encargada de traerlos al presente cuando se rememora un suceso. La recuperación de las imágenes significativas por la memoria es un proceso que depende del funcionamiento correcto de muchos circuitos cerebrales, así como de la conciencia, el pensamiento y la imaginación. En el envejecimiento acentuado, las células cerebrales ya no responden de la misma manera para el almacenaje y la distribución de las huellas mnésicas, base de todo recuerdo. Además, la rememoración se dificulta por la enorme cantidad de recuerdos almacenados durante la vida y porque hay la tendencia a desconectarse de las actividades laborales. Por otro lado, es mayor la disposición a encerrarse en sí mismo y, sobre todo, hay menos proyección al futuro, que es el gran motor de la conciencia. En los procesos degenerativos del cerebro, el flujo de conciencia, antes ordenado y límpido, se torna caótico y desorganizado, lo cual impide al individuo encontrar y decodificar los recuerdos significativos. De acuerdo con Rodríguez, su almacén mnésico semeja una biblioteca con un acervo enorme, pero de difícil acceso y desordenado, por el que el tránsito de la conciencia se lentifica y, a veces, está francamente obstruido. En suma, la memoria y la conciencia están íntimamente ligadas, y si a ellas se agrega la función asociativa del pensamiento, se tienen las bases del sistema que en el ser humano almacena, transporta y recupera la información tanto de los hechos cotidianos como de las grandes vivencias, cuyo valioso acervo es la base de la historia personal. Para rememorarlas se necesitan circuitos cerebrales intactos y una conciencia alerta, lúcida y disponible, así como un estado animoso.

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Demencia Gustavo Rodrigo Medina Beltrán y Rosalía Rodríguez García

Como la mente y su funcionamiento son aún un misterio, sus alteraciones quedan también con frecuencia en nebulosas.

dad en el rango de rapidez del deterioro, pero siempre es progresivo o como define Mendoza: la demencia es una enfermedad del cerebro progresiva e incurable que afecta las funciones mentales superiores y lleva a perder la capacidad de independencia. Mucho se ha discutido sobre el deterioro cognoscitivo asociado a la edad, hay evidencia de algunas fallas, especialmente en la memoria y en el desempeño visuoespacial, pero no se puede establecer el diagnóstico de demencia. Ha recibido diferentes denominaciones pero no hay solidez en la entidad: deterioro cognoscitivo leve, alteraciones de la memoria asociadas a la edad. Se ha documentado que a partir de los 50 años (algunos autores lo consideran desde los 20 años) se nota un deterioro en las funciones mentales que es especialmente notorio en la memoria, de hecho muchos nos quejamos de ello. En estudios longitudinales se sabe que la edad por sí misma no es una variable determinante, las personas al envejecer son más pausadas y selectivas para adquirir y retener información, lo que puede simular el problema a vistas superficiales. También se ha documentado un periodo de alteraciones en el desempeño cognoscitivo en la perimenopausia, que no experimentan todas las mujeres y que no es perdurable. Tampoco se ha documentado adecuadamente, se habla de que la menopausia al ocurrir a una edad en la que socialmente se tienen muchas presiones como el cuidado de padres envejecidos, hijos que se

El deterioro de las funciones mentales es uno de los grandes mitos del envejecimiento, muchas personas tienen la creencia de que al envejecer perderán habilidades cognoscitivas inevitablemente, por lo que se piensa que todos los viejos están demenciados, también que todos los problemas demenciales son debidos a enfermedad de Alzheimer. Se pierde de vista el hecho de que el deterioro cognoscitivo es un padecimiento sindromático, o sea, multicausal donde un grupo de enfermedades comparten el deterioro de las funciones mentales llamadas superiores generalmente en forma global, pero que pueden ser debidas a muchos orígenes (se dice que hay más de 100 causas), pueden ocurrir a cualquier edad después de que se ha estructurado el cerebro y la actividad mental. Si bien es un problema que aumenta al avanzar la edad no es sinónimo de envejecimiento, por fortuna. Después de los 65 años aumenta la probabilidad de padecer demencia y a partir de los 95 declina. Es importante conocer que hay riesgos específicos como las tendencias genéticas en las enfermedades degenerativas y el riesgo cardiovascular en las de origen vascular. Alva y Potkin lo ponen de la siguiente manera: las demencias son un grupo de enfermedades asociadas a la edad avanzada, pero no son una parte normal del envejecimiento. Las demencias acortan la expectativa de vida. Son raras antes de los 65 años de edad. Dependiendo del origen y la persona que padece demencia existe una gran variabili544

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separan del hogar, clímax profesional, maridos en crisis, temor al envejecimiento y quizá otros factores; es un periodo temporal de gran tensión, lo que puede al menos en parte explicar el desorden. También es cierto que los problemas demenciales se establecen con lentitud y que puede darse un periodo preclínico muy largo. Es probable que las personas que padecerán demencia la tengan muchos años antes, daños pequeños que se van constituyendo y extendiendo en el cerebro hasta llegar a un punto de inflexión en el que el deterioro es evidente por diversas circunstancias, lo que es especialmente probable cuando se entorpecen la vida del paciente o de los que lo rodean por razones muy diversas que generen estrés y exijan un esfuerzo homeostásico mayor. También se habla de reserva funcional cerebral, que se va mermando con el proceso patológico de la demencia hasta que no se compensa más, es decir, llega al punto crítico, impactando la funcionalidad a pesar de que no ocurra una crisis específica. Sin duda las reservas se agotan con más rapidez ante la crisis. Cuando no se tenían ciertos conocimientos se hablaba de virus lentos para la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ahora ya descrita como demencia por priones) en los que la latencia podría ser hasta de 30 años, cosa similar se ha descrito para muchas demencias degenerativas donde el daño se documenta en la autopsia sin ninguna manifestación clínica observada. También se sabe que muchos de los cambios que se establecen en las demencias ocurren en pacientes sanos, tanto las llamadas placas seniles como los infartos lacunares y quizá otras lesiones que se pueden encontrar en cerebros de personas sin demencia, lo que ha llevado a pensar que estos cambios ocurren habitualmente a lo largo de la vida, pero que sólo en los casos en los que la cantidad y la distribución son diferentes corresponden al proceso patológico de la demencia. Otros defienden la idea de que si vivimos lo suficiente, el envejecimiento por sí mismo alcanzará esas características y todos llegarán a tener demencia. Es una fortuna hoy observar a los centenarios que cada vez son más numerosos y poder presenciar que esta postulación no se sostiene ya que la mayoría de los muy viejos no tiene deterioro cognoscitivo y que al parecer el riesgo de demencia se hace cada vez menor como se anotó antes. Otra cosa que contribuye a todo este conflicto, es el hecho de que la demencia ocurra en el cerebro de la persona, cuyas características mentales estructurales, de personalidad, de salud física, circunstancias sociales y cultura son únicas, lo que hace que la presentación y la percepción del daño sean totalmente disímbolas. Lo que a algunas personas les puede parecer normal, a otras les da una gran alarma, así, hay muchos pacientes con fallas cognoscitivas que siguen desempeñándose razonablemente bien y no acuden al médico, otras que con fallas menores se diagnostican a sí mismas con enfermedad de Alzheimer sin motivos de peso. También ocurre que muchos signos de deterioro sean atribuidos a envejecimiento y con ello no sean considerados como signos de enfermedad. Otras veces más, el deterioro es equilibrado con las condiciones y necesidades sociales del paciente sin que impacte

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sensiblemente en su desempeño. La divulgación de amplia información sobre la demencia ha sido un esfuerzo sostenido en la gerontología para poder dar pautas al respecto. Muchos autores enfatizan el beneficio del diagnóstico temprano, pues consideran la posibilidad de modificar el curso de la enfermedad, lo que no siempre es posible como se irá describiendo, también hay dilemas éticos en ello. Se sabe que el deterioro leve tiene un desenlace en demencia plena hasta en 12 a 15% por año, en contraste de 1% por año de sujetos que no lo padecen, por lo que la mayor parte de los autores considera que casi todos los deterioros leves desencadenarán demencia. Quizá el haber llamado la atención sobre el problema y el haber desarrollado más sensibilidad diagnóstica nos está llevando a diagnósticos más finos, la contradicción se encuentra en el porcentaje que no tendrán demencia (de lo que hay mucho que aprender), por lo que no se puede establecer el diagnóstico firme sino a través del tiempo, la observación y cuidado a lo largo de meses o años, limitar los daños subsecuentes si es posible (antiagregantes plaquetarios, nutrición, estabilidad emocional, participación social, ejercicio) y fortalecer las funciones (plasticidad cerebral) son el camino correcto.

¿Demencias reversibles? Durante un tiempo se consideró que existían demencias reversibles, se hablaba hasta de 27% de los casos, desafortunadamente ahora se tiene claro que lo que aparecía como daño cognoscitivo curable era simplemente la manifestación de otras enfermedades que habían simulado el daño y que por desgracia en la mayoría de los casos sólo ponían en evidencia el hecho de un daño establecido pero hasta entonces subclínico. Se concentraban los esfuerzos en problemas de salud relacionados con la función tiroidea, la depresión (seudodemencia), hidrocefalia normotensa, hematomas subdurales crónicos y meningiomas. La mayoría de estos pacientes tenía un proceso demencial en curso que no era evidente hasta que la enfermedad intercurrente debilitaba el equilibrio homeostásico incluyendo en sus manifestaciones un mal desempeño cognoscitivo; al tratar la enfermedad nueva mejoraba el desempeño mental, sin embargo la mayor parte de los pacientes volvía con las manifestaciones mentales tiempo después (alrededor de tres a cinco años) cuando se podía establecer el diagnóstico claro y sólido de demencia. Cabe la posibilidad de que estas enfermedades hayan impactado al cerebro directamente deteriorándolo en forma irreversible, ya sea por el tiempo o la naturaleza misma del insulto ejercido; pero el concepto de reserva cerebral es central en estos casos, por las causas que sean es probable que tal reserva estuviese limitada. Resulta importante mencionar que en muchos casos, si no es que en la mayoría de las demencias, pueden coexistir varios daños a la vez, o sea, se trata de demencias de origen mixto. La interrelación es compleja e innegable. Merece mención el uso de benzodiazepinas por largo tiem-

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po, tan común entre las personas envejecidas, que afectan en forma importante la memoria y favorecen la depresión, pero en estos casos no es fácil y a veces hasta no es recomendable luchar. Desde luego se debe evitar recetarlas, ya que muchos de estos pacientes están ansiosos, probablemente haya que recurrir a otras opciones terapéuticas como los antidepresores. No es fácil tomar decisiones y ser lo suficientemente sutil para no dañar. Las manifestaciones de deterioro cognoscitivo son tan variadas como la mente misma. Cuando se desarrollan las funciones mentales cada cerebro lo hace en forma diferente, si bien hay generalidades que conocemos en la neurofisiología como zonas de tal o cual función (motora, mnésica, visual, etc.), las circunstancias particulares de cada individuo organizan la actividad mental de diferente forma; luego, a lo largo de la vida se van estableciendo patrones de reconocimiento, creencias, modos de funcionamiento vital que las particularizan aún más, a ello se suman las emociones, más tarde se moldean con la cultura, posteriormente serán impactadas con la enfermedad. De hecho siguen los modelos del proceso de envejecimiento en el que inicialmente la genética, luego la sociedad con el estilo de vida, y más tarde los procesos de enfermedad determinarán tanto el modo de funcionar del cerebro como las afecciones que lo deterioren. Al inicio los cambios son muy sutiles y pueden estar relacionados con fallas menores que en general son rápidamente descartadas como procesos de enfermedad: algún olvido, sentirse perdido o no poder decir bien alguna palabra. También es frecuente que el paciente sea el primero en percatarse del problema y haga un esfuerzo por disimularlo o compensarlo generalmente a costa de limitaciones. No es raro que haya aislamiento, que se deleguen algunas tareas a otros y que se eviten momentos en los que la evidencia sea ineludible. Dejar de hacer lo que se venía haciendo, tornarse menos sociable, pedir que le realicen diligencias, cambiar los rasgos de personalidad, estar triste o enojado. Tampoco es raro ver que los viejos pidan ayuda en el manejo de las finanzas, que pretendan leer cuando ya no tienen la capacidad cognoscitiva, que eviten salir y perderse, etc. Cada uno desarrolla su propia estratagema para disimular sus deficiencias. Otras veces los que lo rodean los protegen y toman su papel. En las parejas sucede con mucha frecuencia que uno de ellos realiza las actividades que el otro ya no puede desempeñar, o sea que compensa en el sistema las actividades y hacia fuera parece no haber problemas, cuando el protector muere es notorio y sorpresivo para el resto lo que venía ocurriendo. En estos casos hay la disyuntiva si el daño ya estaba establecido y era solapado por la pareja, o si el estrés de la pérdida desenmascaró o desencadenó la enfermedad. Y como se ha dicho, se sabe que el daño demencial que se va estableciendo rebasa la desdibujada línea de la evidencia clínica cuando las reservas fisiológicas no pueden compensarlo, ello puede ocurrir en el momento que se intercala un esfuerzo mayor como es la viudez y lo podría ser una enfermedad agregada, una hospitalización, la intoxicación por un fármaco o cualquier otro problema que

exija más de lo habitual a la persona. También cuando los que rodean al afectado ya no pueden más con la carga generalmente por sus propias circunstancias adversas (crisis o colapso del cuidador), hijos que cuidaban a sus padres y ahora enfrentan problemas personales como divorcios, alcoholismo, enfermedad, etc., parejas que enferman, cuidadores pagados agotados. La integridad mental es el factor determinante en la funcionalidad, lo que representa un fino “termómetro” para detectar las deficiencias mentales. Un estudio canadiense hizo la distinción entre olvidos benignos y malignos, lo que podemos describir como: “no es lo mismo olvidar dónde he dejado las llaves, que olvidar para qué sirven y cómo se llaman las llaves”. Luego también pasa que los pacientes se olvidan de que olvidan las cosas, lo que genera una negación del problema. Otros atribuyen sus fallas a intenciones dudosas de otros, como robos de objetos que colocaron en lugares que no recuerdan, trampas de las instituciones bancarias en sus finanzas, toda clase de invenciones secundarias al deterioro; también se observan confabulaciones, el hecho de crear una historia falsa pero estructurada de hechos olvidados o no realizados (p. ej., decir que sale a pasear con amigos, de compras o a actividades recreativas) con lo que pueden engañar fácilmente a muchos. La depresión y el delirium son problemas que en muchas ocasiones ocurren como heraldo de la enfermedad demencial (ver capítulos correspondientes). Ambos trastornos están relacionados con la reserva cerebral lo que hace que sean modos de presentación de la demencia o problemas que llevan al descubrimiento del deterioro cognoscitivo. Si bien por definición la demencia es el deterioro global de las funciones mentales superiores, no está de más recordar cuáles son esas funciones: la memoria, el lenguaje, el cálculo, las habilidades visuoespaciales, aprendizaje, juicio, orientación. No debe olvidarse su conexión con el manejo de las emociones. También es cierto que las habilidades de desempeño motor se afectan sobre todo en etapas avanzadas, entonces se habla de enfermedad de las A: Agnosia, Amnesia, Afasia, Apraxia. Lo central es saber que no se afectan por igual ni al mismo ritmo, si bien la memoria es el daño más ostensible para todos, cada persona y cada demencia sufren deterioros diferentes, hay pacientes que son afectados en el lenguaje principalmente, otros tienen predominio en el juicio, unos más en los cálculos y así hay toda clase de combinaciones, en mucho depende del origen de la demencia y la localización del daño, también de las áreas mentales en las que es más hábil, por ejemplo un matemático o un comerciante que hace cuentas mentales rápidas por costumbre, no tendrá fallas de cálculo en las pruebas comunes, pero muy probablemente se puedan detectar fallas en otras áreas del desempeño, por lo que las pruebas habituales de detección deben ser ponderadas con las características intelectuales de cada individuo. Sin embargo, como hemos enfatizado, la variabilidad es la regla. También es cierto que unas funciones dependen de

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otras, por ejemplo, no se puede concebir el cálculo sin la memoria. Todas comparten el hecho de la lesión irreversible de extensas áreas del cerebro que dan como resultado deficiencias en la neurotransmisión y con ello la ineficiencia funcional en múltiples ámbitos del desempeño mental. Ya que la deficiencia colinérgica parece ser central (sobre todo relacionada a la memoria) muchos esfuerzos terapéuticos se concentran en ella.

Diagnóstico Sin duda es fundamentalmente clínico, el conocimiento lo más profundo posible del individuo (evaluación gerontológica multidimensional) y la evaluación de las funciones mentales son las herramientas principales. Los estudios paraclínicos son complementarios y no siempre oportunos. Si un paciente tiene datos de deterioro cognoscitivo pleno y ya lleva varios años es poco probable que los exámenes ayuden en algo, hay pacientes muy deteriorados que no deben ser sometidos a estos estudios sólo por simple curiosidad, negocio, o falta de pericia, son pertinentes si cambiarán nuestras decisiones terapéuticas, lo que es poco probable. Los antecedentes esclarecen los riesgos y la probable causa o causas del problema, la extensión del daño se hace evidente con la clínica, son suficientes para tener un panorama y tomar decisiones para el cuidado ulterior. Muchos familiares y a veces los mismos pacientes están en realidad agotados, empobrecidos y profundamente desilusionados después de extensos, molestos y costosos estudios. Sabemos que la enfermedad avanzará con o sin estos apoyos. Hay desde luego casos en los que las manifestaciones no son del todo claras, se han instalado con rapidez (menos de seis meses), o por algún motivo surgen dudas, casos en los que los estudios extensos se hacen imprescindibles. Algunos datos brindan información sobre la salud general que debe ser bien conservada dentro de lo posible para no extender el daño y afectar la reserva cerebral aún más, el ejemplo más claro es la función tiroidea o la actividad metabólica general. Quizá exámenes generales (biometría hemática, química de varios elementos, electrólitos), de función tiroidea y neuroimagen sean los básicos a considerar, otros estudios como pruebas específicas (sífilis, dinámica del líquido cerebroespinal), punción lumbar, son sólo oportunos en casos seleccionados; las pruebas neuropsicológicas en batería se reservan a casos atípicos, lo mismo debe considerarse para algunas escalas de evaluación tediosas y atemorizantes para el paciente que se deben sustituir por una conversación casual y compasiva con el paciente y sus cuidadores. Pedir el dibujo de un reloj donde escriba su nombre y la fecha, contar algunas monedas, descripción de objetos (plumero de colores), pedir que repita tres palabras no relacionadas, preguntar cosas sobre su vida pueden dar datos valiosos sin dañar la relación de confianza que debe prevalecer, además de que superan la barrera de la preparación intelectual

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(escolaridad), defecto de muchas otras pruebas. Es muy común que los familiares acudan a la consulta angustiados y tratando de evidenciar el daño por caminos un poco rebuscados (muecas, negaciones), tomar como pretexto otra queja de salud, también que quieran conversar con el médico previamente para ponerlo en antecedentes, otras veces se organiza una franca pelea en la consulta. Para el clínico hábil el solo hecho de conversar con el paciente aporta la mayor parte de los datos y hace evidente el daño motivo de la consulta. Por supuesto si hay la oportunidad es bueno corroborar los datos. También puede ocurrir que se requiere tener una reunión ulterior con la familia para esclarecer sus dudas y planear el cuidado. Es muy importante el respeto y discreción con el propio paciente.

Criterios del grupo de trabajo del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y de Comunicación y Eventos Cerebrovasculares y la Asociación de Enfermedad de Alzheimer y Trastornos Relacionados de EUA, (INH, ADRA) A. Evidencia por historia y examen del estado mental que indique un trastorno caracterizado por dificultad en el aprendizaje y retención de nueva información, así como por lo menos uno de los siguientes: 1. Dificultad para realizar tareas complejas. 2. Dificultad en el razonamiento. 3. Alteraciones en la capacidad espacial y de orientación. 4. Alteraciones de lenguaje. B. Las alteraciones mencionadas en A interfieren en forma significativa con el trabajo o actividades sociales habituales o en las relaciones con otras personas. C. Las alteraciones representan una reducción significativa en comparación con el nivel de función previo. D. Las alteraciones son de inicio insidioso y progresivo, según la evidencia de la historia o el examen del estado mental. E. Las alteraciones no ocurren en forma exclusiva en presencia de delirio. Es importante mencionar que hay muchos criterios y que se habla de etapas, especialmente en la enfermedad de Alzheimer, sin embargo, hasta hoy no son de gran utilidad práctica. Al principio se consideraba leve, moderada y grave con lineamientos poco claros entre ellas, hoy se describen hasta siete etapas. Lo importante es saber en cada caso

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cuál es la situación en detalle, qué se puede hacer para mejorar su situación y la de sus cuidadores, no tanto clasificar a los pacientes y seguir cartabones rígidos de manejo, porque limitan las posibilidades de ayuda. Habrá pacientes que requieran medicamentos, otros rehabilitación, otros más información, etc. Cada caso es único y las consideraciones deberán individualizarse independientemente de las clasificaciones. Lo que inicialmente sirve para ordenar los conocimientos e investigaciones, luego resulta limitante para la práctica sanitaria. Muchos son los ámbitos en los que se debe considerar la intervención, lo que hace imposible dar recomendaciones rígidas y constantes, sólo guías y buen juicio.

Prevalencia Cuanto más envejezca la población más demencias presenciaremos, la esperanza estará en conocerlas mejor y tener herramientas para prevenirlas y luego detenerlas. Su incidencia y prevalencia se relacionan con el envejecimiento, representa de 5 a 7% y se duplica cada cinco años. Para la población de 80 o más años llega a ser de 20%. Si bien, los cambios degenerativos o primarios del cerebro son diferentes en cuanto a sexo, la demencia senil de tipo Alzheimer (DA) tiene una frecuencia similar en ambos sexos, sin embargo, otros autores con base en la esperanza de vida que tiene la mujer, señalan que en este género predomina la demencia. En países industrializados la DA afecta incluso a 53% de la población anciana. La intensidad de la misma es variable, 8% de los casos corresponde a la DA leve, moderada en 10% y grave en 11%. Son varias las causas de demencia, la demencia vascular (DV) dentro de las demencias no degenerativas, ocupa el primer lugar, su frecuencia es de 16%, la frecuencia informada es variable (de 2.8% en ancianos de 65 a 74 años y hasta 26% en los que tienen 85 o más años de edad); predomina en países orientales (Japón, Singapur, China), donde representa hasta 50% de los casos; en Europa sólo Italia tiene mayor porcentaje de DV la cual supera a la DA. La demencia vascular sólo se encuentra en 13% de mayores de 80 años a diferencia de la DA donde la prevalencia es de 50% a esta edad. Por género la DV predomina en los varones y en el caso de grupos raciales, en aquellos diferentes a la raza blanca. La demencia de cuerpos de Lewy (DCL), ocupa el segundo lugar de las demencias degenerativas con 15 a 20%; el resto lo constituye las demencias mixtas (degenerativo-vascular, 15%), la demencia por enfermedad de Parkinson, Pick, Creutzfeldt-Jakob, entre otras, tienen una frecuencia variable. Como anotamos antes, el deterioro leve predispone a padecer demencia. La población estudiada hace cambiar sensiblemente la prevalencia. En México parece que los problemas vasculares dominan el panorama, esto probablemente está relacionado a que la generación hoy envejecida no se benefició de la salud preventiva en riesgos cardiovasculares y que la herencia genética es favorable para la población indígena

que quizá se relaciona más con un genoma asiático. Estos asuntos se esclarecerán pronto. Aunque es difícil de documentar una gran cantidad de pacientes es probable que correspondan a procesos patológicos mixtos. Factores predisponentes para demencia degenerativa son la edad avanzada, la historia familiar previa directa, género femenino, predisposición genética. En cuanto a la vascular se incluyen los clásicos de hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemia, tabaquismo, ateroesclerosis, homocistinemia, apnea del sueño, hipotensión ortostática (quizás habría que considerar equivalente al síndrome hoy denominado neurocardiógeno).

Clasificación A lo largo del tiempo ha sido motivo de debate y de modificación al generarse conocimientos. Si se consultan libros ahora clásicos predomina la clasificación con base en la localización supuesta de las afectaciones en la función mental, entonces se hablaba de corticales y subcorticales, lo que ahora parece poco operante. La mayor parte de los daños tiene una alteración generalizada, por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer se inicia en lo profundo y primitivo del cerebro, la corteza entorrinal con daño directo al hipocampo, para ir afectando en forma ascendente hasta generar un abanico de deficiencias. También la clasificación estricta entre degenerativas y vasculares ha sufrido un revés al poder constatar que hay componentes de ambas en la mayoría. La degenerativa por excelencia, Alzheimer, tiene un componente vascular inequívoco ahora conocido y en las vasculares, los espacios de tejido cerebral que se hallan entre los infartos sufren degeneración probablemente por desaferentación. El proceso inflamatorio interviene en casi todos los procesos demenciales. Todo ello nos enseña que las clasificaciones tienen fines didácticos pero que nuestra mente ha de abrirse a multicausalidad y multicomponentes. Hoy se habla de taupatías a medida que se conoce la biología molecular relacionada con la acumulación de la proteína tau y cada vez se descubre en más enfermedades. Por fortuna estas confusiones reflejan nuestro interés y adelantos en el estudio del cerebro. Es de suma importancia en el estudio complejo y difícil de las demencias que casi es un tabú en la medicina, que se simplifique en lo posible para que cada vez más personal sanitario esté preparado y dispuesto a enfrentar el problema, complicar las cosas a la sofisticación disminuye buenas oportunidades de intervención. Se dice que hasta 90% de las demencias pasa inadvertida para el clínico habitual, es necesario que se faciliten las cosas para que la neuroprevención sea tan común como la prevención cardiovascular en la clínica diaria.

Degenerativas Sin duda la estrella central de este grupo es la enfermedad de Alzheimer por ser la más común y conocida, pero

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no necesariamente la única. Habremos de considerar la demencia por cuerpos de Lewy, la parálisis supranuclear progresiva, la enfermedad de Pick o frontotemporal, la demencia asociada a enfermedad de Parkinson (Parkinson plus), corea de Huntington, degeneración cerebelosa, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, demencia semántica.

Criterios clínicos para el diagnóstico de demencia tipo Alzheimer (NINCDS-ADRDA, McKahan et al. 1984) *Diagnóstico posible: ■

Demencia progresiva en ausencia de alteraciones neurológicas, psiquiátricas o sistémicas.

*Diagnóstico probable: ■

■ ■ ■ ■ ■

Examen clínico y prueba estandarizada apropiada (MMSE, Blessed). Déficit en dos o más áreas de la cognición. Sin alteración de la conciencia. Sin enfermedades que afecten memoria y cognición. EEG normal o con cambios inespecíficos. Atrofia cerebral en la TAC.

*Diagnóstico definitivo: ■

Evidencia histológica por biopsia o autopsia.

La fisiopatología de la enfermedad de Alzheimer incluye la acumulación exagerada de placas seniles ahora llamadas neuríticas relacionadas con el defecto en las proteínas transmembranales que cortan la molécula de amiloide inadecuadamente favoreciendo el depósito de un amiloide diferente e irritante que quizá sea el que genera una de las actividades inflamatorias importantes en la enfermedad, nudos neurofibrilares que están dados por hiperfosforilación de la estructura de sostén de las neuronas que se forma de proteína tau, lo que la degenera y se acumula en enjambres o madejas; angiopatía por beta amiloide, pérdida de sinapsis probablemente por apoptosis, menor densidad y tamaño en las neuronas del núcleo de Meynert, degeneración vacuolar en el hipocampo. La acumulación de proteína beta amiloide en la corteza cerebral, precede por mucho a la presentación clínica de la demencia. Las placas neuríticas también contienen proteínas del complemento, microglia y astrocitos activados, citocinas (interleucinas) IL-2, que indica activación de ambos linfocitos T (CD4 y CD8); la IL-6 activa a los linfocitos CD8. Hay tres tipos de placas neuríticas o maduras que consisten en colecciones esféricas de material amiloide rodeadas de una corona de neuritas engrosadas y distorsionadas junto a astrocitos reactivos, microglia y fenómenos inflamatorios; las placas difusas que están constituidas esencialmente por amiloide,

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y se consideran placas “jóvenes”, las placas quemadas sólo contienen el centro de amiloide. Las placas seniles se encuentran también en ancianos normales. La estimulación del glutamato se produce en las neuronas postsinápticas al estimular a los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) localizados en la membrana plasmática de dichas neuronas, se producen una serie de cambios iónicos que involucran al sodio, potasio, calcio y magnesio, este camino glutamatérgico despolarizante resulta un tóxico neuronal (excitotoxicidad). Para algunas células el exceso de calcio activa enzimas catabólicas que inducen la muerte celular lo que puede explicar un origen inflamatorio y autoinmunitario que se ha descrito en la enfermedad. También es aún una incógnita el hecho de que estos fenómenos fisiopatológicos sean causa o consecuencia en el proceso, es posible que esto fuera sólo la parte final, sobre todo sabiendo que el curso clínico es lento, con lo cual los esfuerzos terapéuticos serían meramente paliativos. Todo lo anterior quizá favorezca el deterioro paulatino del resto de las funciones cerebrales al entorpecer la producción de neurotransmisores y disminuir la información que fluye en los circuitos cerebrales. Lo que ha dado las bases para el desarrollo de fármacos que favorezcan la actividad colinérgica (rivastigmina, donezepilo y galantamina) o que inhiban la excitotoxicidad (memantina). Desafortunadamente hasta ahora los resultados son muy marginales. Los que defienden el argumento de detener o al menos disminuir el ritmo de deterioro tampoco tienen elementos constantes. Se han de usar con muy buen juicio y en casos muy seleccionados, siempre y cuando no exhiban efectos indeseables, no se agreguen a la polifarmacia y no se den esperanzas falsas, tampoco que sean motivo para descuidar otros aspectos como comportamientos difíciles, sintomatología emocional y la funcionalidad. La vacuna que lleva ya algún tiempo en desarrollo sólo ha producido desilusiones con muchas catástrofes inflamatorias de por medio. Se propone sobre todo para enfermedad de Alzheimer familiar (de aparición presenil). Entonces la enfermedad de Alzheimer sigue siendo progresiva e incurable. Hay varias hipótesis propuestas para explicar la DA: la formación de placas neuríticas que resultan del depósito intra y extracelular de una sustancia proteínica llamada péptido beta amiloide, el cual genera neurotoxicidad y, en consecuencia, disminución de las sinapsis, degeneración granular, formación de cuerpos de Hirano, y disminución en la cantidad de neurotransmisores. Las placas seniles (beta amiloide), son los cambios neuropatológicos más estudiados en la DA. Sólo afectan áreas selectivas en el sistema nervioso a nivel cortical y subcortical, las áreas sensitivas así como las motoras no se encuentran afectadas; las zonas más vulnerables para la degeneración y muerte neuronal son las regiones del cerebro medio, que modifican las concentraciones de neurotransmisores específicos. Se tienen datos que apoyan una disminución de flujo sanguíneo cerebral en la DA, por consecuencia disminución del aporte de O2, glucosa y otros nutrimentos, situación condicionada por cambios de la estructura de los capilares por

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modificación celular astrocítica que sufren engrosamientos e ineficiencia mitocondrial, la circulación cerebral empeora al presentarse isquemia local, traumatismo craneal, enfermedad coronaria u otras formas de disminución del flujo cerebral. La formación de placas neuríticas y lesiones neurofibrilares coadyuvan a cambios metabólicos ya existentes por las alteraciones de la microvasculatura cerebral. Se propone un daño oxidativo, que al afectar el DNA mitocondrial produce cambios en la fosforilación oxidativa y con ello, menor disposición de glucosa al disminuir la formación de acetil coenzima A. También se incrementa la formación de radicales libres a nivel mitocondrial, lo que juega un papel significativo en la degeneración neuronal y en la patogenia de enfermedades relacionadas con la edad. Los cambios en la utilización de glucosa se presentan en forma temprana en la DA y en consecuencia, las manifestaciones subclínicas de cambios neuropatológicos. No es clara la relación que presenta la DA con el hipotiroidismo y la acumulación de sustancias tóxicas como el aluminio (Al). En general, es importante continuar con las investigaciones con objeto de aclarar una serie de preguntas no resueltas para explicar la presencia de demencia en el ser humano. Las madejas neurofibrilares que se forman a partir de microtúbulos contenidos en las neuronas fijan la proteína llamada tau. La degeneración neurofibrilar es un cúmulo de elementos fibrilares en forma de llama u ovillo en el soma de ciertas neuronas corticales y, en menor cuantía, subcorticales. Están formados por filamentos helicoidales pareados de 10 nm de espesor. Estudios inmunocitoquímicos han puesto de manifiesto que en su composición intervienen proteínas de los neurofilamentos, proteínas asociadas a los microtúbulos (fracción tau anormalmente fosforilada), ubiquitina, proteínas A4 (amiloide) y A68, que se identifican con el anticuerpo Alz50. La evolución de esta lesión es característica: comienza en la corteza entorrinal, afecta después el sistema límbico y más tarde a la neocorteza. No es específica de la enfermedad de Azheimer y puede hallarse en otras enfermedades (síndrome de Down, parálisis supranuclear progresiva, parkinsonismo posencefalítico, demencia pugilística y otras).

Hipótesis amiloidógenas Las relaciones encontradas entre el péptido beta amiloide y el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer surgen de varios hechos: la apoproteína E4 cuya presencia se ha asociado con la mayor probabilidad de padecer enfermedad de Alzheimer de inicio tardío se asocia a mayor depósito del péptido beta amiloide. El riesgo que confiere el alelo E4 de padecer enfermedad de Alzheimer después de los 65 años es 6.6 veces mayor en comparación con los que no lo tienen. El gen de la APOE4 es un gen de alta susceptibilidad, el factor de riesgo más importante para padecer la forma tardía de esta enfermedad. Esto puede ser una doble consecuencia de las circunstancias que originan el aumento de la apoproteína E4, pero sin que obligatoria-

mente exista una relación de causa y efecto entre dichas consecuencias. Relacionados con la apolipoproteína E se encuentran los estrógenos. Hay estudios que demuestran una disminución de la frecuencia de Alzheimer entre mujeres que han recibido estrógenos en la posmenopausia, y asimismo, las mujeres de edad avanzada con niveles de estrógenos más bajos son más propensas a sufrir enfermedad de Alzheimer. La actividad colinérgica está influenciada a su vez por factores tales como los estrógenos que protegen de la demencia por favorecer el factor de crecimiento nervioso así como por su efecto como antioxidantes. Sin embargo, hoy se sabe que no hay solidez en la propuesta y no se recomiendan sistemáticamente. La hipercolesterolemia aumenta el depósito de beta amiloide y también aumenta el riesgo de sufrir enfermedad de Alzheimer. Para determinar la relación de los niveles de colesterol y la presión arterial con la aparición de enfermedad de Alzheimer, en las etapas avanzadas de la vida, se estudiaron sujetos de 65 a 79 años de edad quienes fueron seguidos para su estudio durante más de 20 años y se encontró que tanto las elevaciones de colesterol como las de la presión arterial sistólica, y sobre todo la presencia de ambas, aumentan el riesgo de sufrir enfermedad de Alzheimer en etapas avanzadas de la vida, una vez más se relaciona la patología vascular con la degenerativa. Existe una participación genética ya que es evidente una elevada concordancia de aparición de la enfermedad en gemelos idénticos predispuestos. Se han identificado genes en los cromosomas 6, 9, 10 y 12 que se relacionan con mayor riesgo de padecer la enfermedad. En el cromosoma 19 se encuentran los genes que codifican la apoproteína E4, la cual como hemos visto constituye un factor de riesgo para la demencia de tipo Alzheimer. Sin embargo en la mitad de los individuos que desarrollan la enfermedad con inicio temprano, no se encuentra dicho alelo; y en cambio individuos homocigotos para el mismo gen pueden no presentar la enfermedad. Las mutaciones heredables, en los genes que codifican la proteína beta amiloide, y las proteasas que generan las proteínas llamadas presenilinas 1 y 2, las cuales se asocian a formas familiares de enfermedad de Alzheimer, también se relacionan con un aumento de péptido beta amiloide y de la cantidad de péptidos beta amiloide que terminan en péptido beta amiloide 42 y que son los que más producen fibrillas. Como podemos ver, existe un paralelismo entre la presencia de la proteína beta amiloide y las alteraciones relacionadas con la enfermedad de Alzheimer, sin embargo, no se ha podido establecer en forma definitiva una relación de causa y efecto.

Posibles papeles del beta amiloide en la fisiopatología de la demencia de Alzheimer Es uno de los principales componentes de los depósitos fibrilares que se encuentran en los enfermos que padecen demencias de tipo Alzheimer. El llamado Abeta está formado por 39 a 42 péptidos, y se forma a partir de un precursor que por ser el precursor de la proteína amiloide se

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denomina con las siglas (APP), el cual encontramos presente en la membrana de las células. Es importante señalar que esta proteína y su precursor APP, no son privativos de la demencia de Alzheimer y pueden presentarse con abundancia en cerebros de personas normales, por lo que culpar al Abeta o a sus normales precursores de las demencias no es correcto. Sin embargo, también debemos reconocer que cuando se sobreexpresan el APP y el Abeta, se produce una alteración en el incremento de flujo neocortical ante una estimulación somatosensorial. Es interesante señalar que se ha descubierto que es posible sintetizar un péptido que impide la formación de pliegues de las fibras antes mencionadas. El péptido amiloide soluble que se conoce con las siglas de b-A4 por alguna razón se convierte en un péptido insoluble, favoreciendo la formación de placas. Dicha forma insoluble tiene propiedades tóxicas. Lo que se sabe del proceso es que a partir de la proteína precursora beta amiloide (APP) y por acción de una enzima que la fragmenta llamada proteasa secretasa, se van a generar los derivados solubles de la proteína precursora beta amiloide (sAPP). Según este autor, los derivados solubles generan el péptido beta amiloide, el cual da lugar a los depósitos Abeta, y éstos generan las placas seniles, ya que es la sinaptotóxica y que el déficit cognoscitivo se produce por una disminución de las sinaptofisinas inmunorreactivas que se encuentran en las terminales presinápticas de algunas regiones específicas del cerebro. Sin embargo, la cantidad de placas amiloides no guarda correlación con la magnitud del daño cognoscitivo. Estos procesos son activadores de la vía clásica del complemento, la cual habitualmente es activada por anticuerpos; pero en este caso se activa aun en ausencia de anticuerpos. Puesto que esto se inicia tempranamente en la demencia de tipo Alzheimer, la presencia de un proceso inflamatorio crónico acompañará a la enfermedad desde sus etapas iniciales. La IL-2, como el TNF alfa de menor peso molecular, une la citosina, la secuestra y de ese modo tiene un efecto inhibidor. Se trata pues de reguladores de la activación linfocitaria, de su crecimiento y de su diferenciación. Cuando los astrocitos son estimulados por combinaciones de factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa) e interferón gamma; o también cuando son estimulados por este último y por interleucina 1 beta, se convierten en la fuente de Abeta, permitiendo la acción fragmentadora de la beta secretasa en los inmaduros precursores de proteína amiloide. El factor de necrosis tisular alfa va a participar en el inicio de la respuesta inflamatoria, es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica y favorecer la producción de fiebre por acción hipotalámica, pero también es capaz de incrementar la producción del amiloide. El interferón gamma también se encuentra en menor concentración en pacientes con demencia de tipo Alzheimer, es producido entre otras células por las NK y participa en la respuesta citolítica. Como lo demuestran diversos estudios de pacientes con artritis reumatoide y sometidos a tratamientos antiinflamatorios, se ha demostrado una relación inversa

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entre la ingesta crónica de glucocorticoides o de AINE y la aparición de la demencia de tipo Alzheimer. Es pertinente aclarar que estos marcadores no se han empleado para el diagnóstico sistemático de la demencia tipo Alzheimer porque se trata de un conjunto de sustancias que agrupa muy diferentes procesos que originan ese tipo de demencia, la sensibilidad y la especificidad de tal prueba no satisfacen los requerimientos que para la clínica se hacen indispensables. El proceso inflamatorio que estamos suponiendo se desencadena en el LCR, afecta los plexos coroideos, que a su vez lleva a una deficiencia en el transporte de folatos en pacientes con demencia de tipo Alzheimer, los cuales en el cerebro participan en el metabolismo de la cobalamina, de la metionina, de la tirosina y hay que subrayar también de la acetilcolina. Los folatos alcanzan el cerebro mediante transporte activo encontrándose normalmente tres o cuatro veces más concentrados que en sangre. También es probable que se encuentre afectado el transporte activo de otras sustancias que pasan al líquido cerebroespinal por el mismo mecanismo, y es el caso de la vitamina B6, la B12 y, muy importantes, la vitamina C y la vitamina E que todos sabemos evitan las oxidaciones favorecidas por los radicales libres que como veremos también participan en la fisiopatología del daño en este tipo de enfermos. Las oxidaciones mitocondriales son probables efectos favorables que se podrían esperar de la vitamina E o la selegilina. Las neuronas no se nutren directamente de la sangre sino por medio de una célula intermediaria que se llama astrocito. Éste, junto con la célula que reviste internamente a los más pequeños vasos sanguíneos, forma una barrera que aísla al cerebro de la sangre; y es a través de esa barrera sangre-cerebro que han de pasar los nutrientes. Sin embargo, por efecto de oxidaciones las paredes de esos pequeñísimos vasos se hacen más gruesas y sus células endoteliales presentan reducción de sus mitocondrias, las cuales son las fábricas de energía. Esto dificulta el transporte del más importante alimento del cerebro, que es la glucosa. Estos cambios son más acentuados en los cerebros de personas que tienen demencia de Alzheimer. Las fábricas de energía (mitocondrias) de las neuronas por otro lado tienden a trabajar mal al envejecer, como resultado de una deficiencia en la formación de los compuestos químicos que activan dicha maquinaria. Esta deficiencia se debe a que las mitocondrias que tienen su propia información genética, en un DNA, que es independiente del que se encuentra en el núcleo de las células, sufre un daño, que no se repara adecuadamente y termina dando lugar a una disminución en la generación de energía. El daño que se produce en el DNA de esas mitocondrias es favorecido también por procesos de oxidación, promovidos por sustancias productoras de lo que llamamos radicales libres. Los principales productores de radicales libres dentro de la célula son las mitocondrias que también se encargan de eliminarlos. El beta amiloide además daña los vasos que nutren al tejido nervioso y puede interferir con el transporte de glucosa a través de las células endoteliales

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que recubren la parte interna de los pequeños vasos que irrigan el cerebro. Es de señalarse que cuando por medio de alguna manipulación los investigadores han logrado reducir los niveles de las cadenas del beta amiloide que está formado por 42 aminoácidos, el desarrollo de las manifestaciones de enfermedad de Alzheimer se reduce.

Hipótesis del deterioro colinérgico A finales de la década de 1970 se demostró la deficiencia de acetilcolina en los cerebros de pacientes con enfermedad de Alzheimer, el deterioro de la memoria y la funcionalidad se relaciona con la disminución de la actividad de las neuronas destruidas, principalmente las colinérgicas, que partiendo del núcleo basal de Meynert, envían sus axones a amplias áreas de la corteza cerebral, a la cual activan para evocar la atención y el aprendizaje. Los derivados solubles de la proteína precursora del amiloide producen una disminución de estas neuronas, en consecuencia una disminución de la producción de acetilcolina y su enzima la acetilcolinesterasa hasta en 90%, esta enzima parece sufrir una glucosilación anormal que puede detectarse en el líquido cerebroespinal y parece ser un sello único para la enfermedad de Alzheimer. Curiosamente existe una correlación entre los niveles de acetilcolina transferasa y la cantidad de placas neuríticas, así como también en el grado de disfunción cognoscitiva. La escopolamina, así como los antagonistas colinérgicos interfieren con el aprendizaje. En cambio los agonistas colinérgicos lo facilitan. Sin embargo, además de la acetilcolina, el receptor muscarínico M2 y otros neurotransmisores pueden estar involucrados, tales como la serotonina, la noradrenalina y el glutamato. La acetilcolina es captada por los receptores nicotínicos, estos y otros receptores se encuentran alterados, tales como los de serotonina, somatostatina, norepinefrina y los del GABA. Los receptores colinérgicos nicotínicos, postsinápticos, se encuentran disminuidos sobre todo en el hipocampo y en la corteza cerebral. Lo mismo pasa con los receptores postsinápticos colinérgicos muscarínicos tipo 1 que se encuentran involucrados en la memoria, el aprendizaje, la depresión y la manía. La administración de nicotina mejora el funcionamiento cognoscitivo en pacientes con enfermedad de Alzheimer, lo que llevó un tiempo a publicar la afirmación inadecuada de que los fumadores estaban protegidos de la enfermedad, a todas luces incorrecto y favoreciendo los daños vasculares, sin mencionar otros daños graves por todos conocidos. Un nuevo agonista nicotínico parece tener efectos positivos sobre la enfermedad, esta sustancia ABT-418, puede producir estimulación nicotínica del sistema nervioso central, otro nuevo agonista selectivo activador de los conductos colinérgicos con inmunorreacción (alfa 4), al parecer abren una esperanza también en demencia por cuerpos de Lewy. A diferencia de esas demencias, en las de origen vascular la que se encuentra disminuida es la parte de los receptores nicotínicos que se une a la epibatidina. Esto debemos

de interpretarlo comprendiendo que los receptores nicotínicos se encuentran alterados en diferentes tipos de demencias, pero de manera diferente desde el punto de vista de su estructura, lo que sugiere diferentes mecanismos de producción de las alteraciones ya que aunque parezca raro hay quien aún discute el origen vascular de las demencias de tipo Alzheimer. Pero más importante que esa discusión es el hecho de que son los receptores nicotínicos los que controlan el flujo vascular cerebral a través de la vasodilatación que producen; por lo cual si bien es cierto que el origen de las no vasculares es distinto de las vasculares, también es verdad que en forma de consecuencia, finalmente todas ellas modifican sus controles en los aportes de flujo sanguíneo cerebral, contribuyendo al deterioro. Con tomografía por emisión de positrones se ha medido el flujo cerebral en las áreas prefrontales y en las porciones mediales de los lóbulos temporales en pacientes con demencia de tipo Alzheimer comparado con los resultados encontrados en sujetos no demenciados y se ha concluido que se encuentra una desconexión funcional entre el lóbulo frontal y el hipocampo. Las grandes neuronas colinérgicas, que parten del núcleo de Meynert y cuyos axones se dirigen hacia toda la corteza cerebral, a la cual activan, resultan muy vulnerables al proceso que origina su deterioro. Algunos investigadores han relacionado dicha vulnerabilidad, con la disminución que se produce al envejecer de una proteína fijadora del calcio (calbindin-D28k) lo que generaría elevaciones del calcio intracelular dañando las neuronas mencionadas.

Hipótesis autoinmunitaria Hace más de 25 años Pierre Grabar propuso que el envejecimiento se asocia con un incremento de autoanticuerpos séricos, que reflejan la función homeostásica del sistema inmunitario, a moléculas que se presentan en la senescencia, favoreciendo su eliminación. Algunos autores han considerado que la presencia de niveles bajos de autoanticuerpos contra lipoproteínas oxidadas de baja densidad puede propiciar la ateroesclerosis; por otro lado otros autores han estimado que la falta de autoanticuerpos al péptido beta amiloide podría propiciar la enfermedad de Alzheimer. El primer concepto ve a los autoanticuerpos como agresores del organismo, y en el segundo caso los contempla como defensores. Sin embargo, los pacientes con enfermedad de Alzheimer tienen una respuesta inmunológica aumentada a la proteína beta amiloide y contrariamente a lo que se esperaría, esos anticuerpos aumentan la capacidad neurotóxica de ese péptido. El incremento de anticuerpos se relaciona con aumento de placas amiloides en el cerebro de los enfermos. Esto sugiere que la respuesta inmunitaria a la proteína beta amiloide puede promover degeneración neuronal. En muchas enfermedades neurodegenerativas se han encontrado autoanticuerpos: enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica. Es posible que la ruptura de la barrera hematoencefálica propicie la formación de autoanticuerpos (tubulina y proteína neuroglial),

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lo que puede suceder por ejemplo en infartos isquémicos. En el líquido cefalorraquídeo y en el suero de pacientes con enfermedad de Alzheimer se ha encontrado en 65% de los casos la presencia de autoanticuerpos contra tubulina. En 33% de los casos de enfermedad de Alzheimer y en la demencia vascular en 44% se presentan autoanticuerpos contra la proteína fibrilar ácida de la neuroglia. Una tercera parte de los pacientes con enfermedad de Alzheimer tiene anticuerpos perinucleares contra microglia en la amígdala cerebral y en la corteza frontal, lo que sólo se encuentra en 4% de los no dementes. La demencia por cuerpos de Lewy (DCL) que se considera la segunda en importancia, podría constituir la cuarta parte de las demencias, descrita recientemente por McKeith en 1996, cuando se observaron con más detenimiento pacientes con demencia, en los que se encontraban además signos extrapiramidales abundantes (no asociados a enfermedad de Parkinson previa) y comportamientos aberrantes serios con perfiles psicóticos. Inicialmente se había incluido como una forma más agresiva de enfermedad de Alzheimer, sin embargo, en el estudio histopatológico se encontraron abundantes inclusiones neuronales redondeadas densas con un halo más claro, que no se tiñen con hematoxilina y eosina, tienen menor afinidad por la plata, y están constituidas por neurofilamentos fosforilados, alfa sinucleína y ubicuitina, ahora llamados cuerpos de Lewy. Pueden encontrarse en las neuronas de la corteza cerebral, amígdala, diencéfalo y tronco cerebral, regiones monoaminérgicas tales como: en el locus niger, en el núcleo motor dorsal del vago, locus coeruleus y también en el núcleo de Meynert, predominantemente colinérgico. Se encuentran alterados circuitos corticotalámicos, debidos al daño de las neuronas de la neocorteza cerebral y en particular de las capas V y VI. Puede haber otros cambios degenerativos semejantes a los encontrados en la enfermedad de Alzheimer. El cuadro clínico se caracteriza por deterioro de la cognición, evolución fluctuante, conciencia alterada por periodos de confusión, además, marcada inestabilidad neurovascular, manifiesta por hipotensión ortostática, bradicardia, caídas y síncope inexplicable, incrementada sensibilidad a fármacos neurolépticos o antipsicóticos típicos y atípicos, que ocasionan todas las complicaciones asociadas a efectos adversos (caídas, abatimiento funcional). Son comunes alucinaciones visuales y auditivas y delirios paranoides. Incluso la mitad de los pacientes con enfermedad de Parkinson desarrolla demencia (Parkinson plus). La relación temporal entre el extapiramidalismo inicial y bien establecido por al menos un año y el deterioro cognoscitivo secundario es esencial para el diagnóstico (al contrario de la DCL). En ocasiones es difícil de explorar, ya que la bradipsiquia y las alteraciones del lenguaje no permiten en muchos casos documentar el deterioro, desde luego para los cuidadores y el médico que conocen la evolución del paciente resulta más notorio el deterioro. Si bien se considera como parte de la enfermedad, también resulta relevante el hecho de que la medicación lo favorece. Los trastornos afectivos

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de tipo depresivo son igualmente comunes, lo que ofrece una intrincada interrelación en el deterioro. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Descrita en 1920, es rara, degenerativa, fatal y transmisible, pertenece al grupo de las encefalopatías espongiformes, así denominadas por el aspecto microscópico que el cerebro presenta en estos casos, equivale al kuru. Esporádica en 85% de los casos, hereditaria en 5 a 10% de los casos, adquirida por exposición a cerebros infectados 1% de los casos, como ocurre en personas que comen cerebros y ojos infectados, en el trasplante de córnea, extractos de pituitaria y se ha documentado en casos aislados de neurocirujanos. Aunque por largo tiempo se asumió que se trataba de virus lentos, éstos nunca se han aislado. Actualmente se piensa que este tipo de enfermedades es causado por un tipo de proteínas llamadas priones, no contienen material genético y tampoco requieren genes para reproducirse. Su replicación es anormal, y forman progresivamente agregados y fibras llamadas placas, que interfieren con la función celular, que resulta en una demencia rápidamente progresiva hacia los 60 años de edad y que desencadena el fallecimiento del enfermo en el primer año de su diagnóstico hasta en 90% de los casos. Después de un periodo largo de incubación que podría ser hasta de unos 35 años, aparecen las primeras manifestaciones, con una evolución que se acelera con el avance de la enfermedad. En estos casos lo primero que aparece es una incoordinación muscular, luego aparecerán cambios de la personalidad, del juicio, de la memoria, del pensamiento y de la visión. Se pueden presentar signos piramidales, extrapiramidales, de liberación frontal, crisis convulsivas, mioclonias. Puede haber insomnio y depresión. La presencia de la proteína S 100 en el suero de pacientes con enfermedad de Creutzfeldt-Jakob indica destrucción o activación de la astroglia, o breve apertura de la barrera hematoencefálica. Se emplea en el diagnóstico diferencial con otras demencias. Con un resultado de 213 pg/ml da una sensibilidad de 77.8% y una especificidad de 81.1%. En la enfermedad de Alzheimer las concentraciones son muy bajas, lo mismo que en la destrucción o activación de la astroglia, o breve apertura de la barrera hematoencefálica de otro origen distinto a la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. La proteína 14-3-3 (proteína criónica), se detecta en 100% de los pacientes con Creutzfeldt-Jakob y en 8% de otras demencias. El anticuerpo monoclonal específico para PrPcjd que es la proteína criónica anormal, es detectable por la técnica de Western Blot. Enfermedad de Huntington. En este problema hereditario es determinante la presencia de movimientos coreicos (hemibalismo, contracciones espontáneas en extremidades y cuello) a los que se adiciona deterioro cognoscitivo progresivo grave. El paciente pierde pronto su independencia. Las taupatías incluyen a las demencias de predominio frontal y a las que afectan el lenguaje. Enfermedad de Pick (atrofia lobar frontotemporal). Trastorno demencial de inicio insidioso ocasionado por lesiones focales con pérdida de tejido cerebral que aparece

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generalmente entre los 40 y los 60 años de edad, lleva a la muerte generalmente en periodos de dos a 10 años. Se ha calculado que afecta a una de cada 100 000 personas, y puede presentarse en ambos sexos, aunque con un pequeño predominio en las mujeres. Arnold Pick, profesor de la universidad de Praga, en el año de 1892 publicó la descripción de un caso de un paciente con perturbaciones del lenguaje significativas, cuya autopsia demostró atrofia cerebral, de predominio en el lóbulo temporal izquierdo. Posteriormente se demostró en otros estudios que en las zonas atróficas había neuronas con degeneración neurofibrilar y placas seniles, las cuales se habían considerado propias de la enfermedad de Alzheimer, en este caso más difusas. Otra anomalía es la presencia de los cuerpos de Pick (cúmulos de proteína tau intraneuronal). Esta enfermedad en realidad afecta tanto los lóbulos temporales, como los frontales y los parietales, aunque estos últimos con menor frecuencia y respeta las circunvoluciones rolándicas con lo que no hay afectación de los sistemas motores ni sensitivos, se desarrollan pocos problemas con las praxias o en las gnosias. Su progresión es lenta hacia la demencia con ausencia de iniciativa, mutismo. Clínicamente el lenguaje se deteriora primero con una afasia amnésica en la cual el paciente olvida el nombre de los objetos, sin olvidar lo que éstos son. Tal manifestación significa que existe una lesión del lóbulo temporal, y más específicamente en el área 37, la cual se encuentra en la parte posterior de la circunvolución temporal inferior en los llamados centros paraverbales que rodean al área de Wernicke. Posteriormente el lenguaje sufre una desintegración por deterioro del área de Wernicke. Al evolucionar lo hace siguiendo un trayecto de adelante atrás del cerebro, y luego afecta el globo pálido, sustancia nigra, tálamo, putamen, amígdala, núcleo acumbens y núcleo del lecho de la estría terminal. Las lesiones prefrontales se acompañan de desinhibición, desenfreno, amnesia de fijación, bulimia. Aparecen cambios del estado de ánimo, de personalidad, apatía, indiferencia, indecisión, deterioro del juicio. Se puede presentar exploración manual excesiva del ambiente, aislamiento social, abandono personal. En el lenguaje: ecolalia, discurso incomprensible, disfasias, y otras dificultades. Se hace difícil aprender y resolver problemas, abstraer, generalizar, calcular y memorizar. El médico sospecha el diagnóstico clínicamente, excluyendo otras causas de demencia, predominan los signos de los lóbulos frontotemporales (cambios en el lenguaje y en el comportamiento). La variante frontal además exhibe comportamientos muy difíciles como obsesiones hiperreligiosas, tendencias criminales, impulsividad, hipersexualidad. En cuanto a la parálisis supranuclear progresiva o síndrome de Steele-Richardson-Olszewski, también es incluida por algunos en el Parkinson plus, pero aunque hay temblor extrapiramidal, rigidez y bradicinesia, no comparte otras características y no responde a medicación como levodopa, biperideno o COMT. Es la característica principal la alteración en los movimientos oculares, donde hay una incapacidad prominente para rotar los ojos hacia abajo, lo que ocasiona entre otros problemas caídas osten-

sibles en la rotación y en las escaleras. Se añade disfasia espástica, menos parpadeo y finalmente deterioro cognoscitivo e inmovilidad. Se da hacia los 60 o 70 años de edad y tiene un curso de 6 a 10 años. La demencia semántica también confundida con enfermedad de Alzheimer como una variante atípica, caracterizada por la incapacidad de encontrar y pronunciar la palabra tienden a dar una descripción o llamarla “cosa”. La variante afasia progresiva se caracteriza por una incapacidad para construir las oraciones con omisiones, cambios de sílabas (apraxia de la sintaxis). Se asocian a alteraciones del comportamiento y es notoria la angustia del paciente al no poder expresarse. Otra enfermedad por fortuna poco común es el insomnio maligno en el que el paciente inicia su problema con dificultades serias para dormir, a lo que se adiciona daño cognoscitivo y deterioro general con desgaste. Generalmente tiene una progresión rápida deteriorando al paciente en forma acelerada hasta la muerte. Se sabe que es de origen genético, no hay tratamiento. Demencia de tipo vascular. En este término debe aclararse que no nos referimos a ateroesclerosis cerebral, ya que tal hecho patológico no necesariamente lleva a demencia per se, pues se requiere de que la enfermedad vascular de cualquier origen haya ocasionado infarto cerebral para que con la pérdida de tejido cerebral se manifieste la demencia. La demencia por infartos múltiples, los infartos lacunares y la degeneración subcortical por las mismas razones llamada enfermedad de Binswanger son las más frecuentes. De los principales mecanismos fisiopatológicos en la presentación de DV se encuentra la reducción de flujo vascular que puede ser por oclusión de grandes o pequeños vasos y en forma secundaria destrucción de tejido nervioso aproximadamente en 100 ml. La hipoxia genera una desconexión en la comunicación cortical por interrupción tálamo cortical y tálamo estriada. También se puede presentar compromiso en los circuitos frontales corticosubcorticales. Los mecanismos causales por oclusión de pequeños vasos se derivan del riego cerebral centrípeto. Las arterias medulares llevan a la isquemia de sustancia blanda periventricular y las arterias perforantes a la presentación de infartos lacunares. Además de lo anterior se tienen que considerar los cambios vasculares por envejecimiento: reducción de la luz vascular, depósito hialino en la adventicia, incrementa la estenosis en arterias medulares y hay depósito de colágena en las paredes vasculares, además de las diversas sustancias derivadas del endotelio: IL-1 y FNT-alfa. Por otra parte los cambios vasculares que generan las enfermedades de riesgo vascular como es el caso de hipertensión arterial y diabetes mellitus que favorecen la microateromatosis, la lipohialinosis y en consecuencia la formación de microaneurismas y, por último, la necrosis fibrinoide. Cuando el daño está constituido por infartos grandes y detectables en la tomografía se denomina demencia por infartos múltiples, generalmente el paciente tiene riesgos cardiovasculares importantes, sabe que ha tenido varios episodios de déficit neurológico y casi siempre

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hay secuelas. Puede ocurrir que hayan sido asintomáticos o leves y al acumularse originen el deterioro cognoscitivo, pero que puedan visualizarse en los estudios de gabinete. La otra posibilidad es la de infarto estratégico con daño importante que genere el deterioro aunque el infarto sea único. Estos problemas ocurren con frecuencia en pacientes con fibrilación auricular no protegida con anticoagulación. La controversia del tratamiento con anticoagulantes aún continúa, pero los pacientes sufren deterioros graves que deben ser sopesados con los riesgos. Cuando ocurren pequeños infartos múltiples con deterioro mental se denomina enfermedad de Binswanger, se documenta en la resonancia magnética con leucoaraiosis (hiperdensidades pequeñas) localizada en el tallo cerebral, la sustancia blanca cercana a las astas frontales. En estos casos la demencia se caracteriza por un curso insidioso con alteraciones de la memoria y desorientación visuoespacial, problemas del lenguaje, además de alteraciones muy importantes del ánimo con desmotivación, miedos y anhedonia, la llamada depresión vascular (ver capítulo 73 de depresión). Sorpresivamente se manifiesta en personas sin riesgos conocidos cardiovasculares. Si bien la acumulación de infartos y la desaferentación determinan el progreso de la enfermedad, la protección antiagregante es imperativa. Los grandes fumadores son especialmente propensos a estos daños. Problemas como CADASIL (arteriopatía autosómica dominante) y vasculitis de diferentes orígenes son menos vistos en el envejecimiento como causa de demencia vascular.

Otras demencias Demencia por hidrocefalia normotensa o enfermedad de Hakim-Adams. Considerada como demencia reversible, se presenta con relativa frecuencia en los ancianos. Inestabilidad en la marcha con base amplia de sustentación, desorientación, defectos mnésicos, incontinencia urinaria, cambios de conducta. Se genera asociada a otros daños como traumáticos y vasculares (ex vacuo). Caracterizada por aumento de los espacios ventriculares y atrofia de la corteza, existe un defecto en la circulación del líquido cefalorraquídeo. Se consideran varios subtipos que pueden ser caracterizados con pruebas gammagráficas de la circulación del líquido marcado; y puede ser tratada en algunos casos con una válvula de derivación. Se aconseja una prueba en la que se extraen al menos 20 ml de líquido por punción lumbar y si existe una mejoría en los próximos días habrá que proceder a la derivación. Desafortunadamente no todos los pacientes responden y si el problema tiene más de seis meses es probable que se hayan establecido daños irreversibles.

Demencia de origen infeccioso La cisticercosis en México es vista como causa de demencia, en muchas ocasiones acompañada de otro componen-

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te demencial como el vascular o el obstructivo ventricular. Creemos que cada vez veremos de nuevo tanto a la sífilis como a la tuberculosis como causas de demencia infecciosa y que la inmunodeficiencia adquirida será otro factor más a considerar en los pacientes que hoy están envejeciendo. Sin duda la demencia secundaria a VIH es cada vez más importante y los pacientes infectados sobrevivientes cada vez son más envejecidos.

Causas mixtas Hay otros pacientes aún más desafortunados en quienes se desarrolla demencia por varias causas y se denominan demencias mixtas en las que concurren por ejemplo cisticercosis y problemas vasculares, Parkinson e infartos cerebrales, hidrocefalia normotensa e infartos, Alzheimer e infartos múltiples, alcoholismo y Parkinson, cisticercosis y Alzheimer, etc. En los países latinos es bastante frecuente la asociación de varias enfermedades demenciales. La salud deficiente por una medicina preventiva poco eficiente predispone a riesgos cardiovasculares al tiempo que pueden asentarse problemas degenerativos, infecciosos, postraumáticos, etcétera.

Daño cerebral De cualquier origen, como sería la anoxia o la hipoglucemia, si se sostiene por tiempo prolongado produce daño permanente y se puede manifestar por demencia. Los tóxicos como plomo, bromo, y otros, o bien, el traumatismo aislado extenso o continuo como en el caso del boxeador (demencia pugilística) son causas frecuentes.

Tratamiento Como hemos mencionado a lo largo del tema, en caso de ser un problema de salud que simule una demencia, éste debe ser tratado como el caso del hipotiroidismo, la deficiencia nutricional, uremia o cualquier otro y en cada paciente el tratamiento ser diferente y específico. Cuando es posible extirpar un tumor se debe sugerir la cirugía correspondiente, cuando la hidrocefalia pueda responder a la instalación de una derivación, ésta debe ponerse; en los hematomas e higromas debe considerarse su drenaje, etc. El gran reto lo constituyen las demencias irreversibles en las que no es posible un tratamiento específico. En principio la misión del médico es mantener en el mejor estado posible de salud física, mental y social al individuo, luego dar la información y apoyo a familiares y cuidadores. Ocasionalmente el paciente requiere ser informado, lo que representa un dilema ético. Si el paciente pregunta debe contestarse con la verdad, sin embargo, la verdad tiene muchas formas de poder expresarse y debe ser aderezada siempre con compasión y pequeñas dosis de esperanza. Como anotamos antes, el paciente es generalmente el primero en darse cuenta de las deficiencias cognoscitivas

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que le aquejan. El conservar y estimular lo que no se ha perdido en habilidades y vida diaria es crucial para mantener más integrado al paciente. Se requiere gran ingenio al manejar pacientes con demencia y en cada caso individual se podrán sugerir otras alternativas como la compañía de animales, la música, ocupaciones que se disfruten y sean seguras para el paciente y sobre todo que estimulen la socialización. Rehabilitación cognoscitiva general donde se busca una orientación a la realidad y situaciones significativas del paciente con su entorno socio-familiar, mayor contacto e interacción social con elementos enfocados a la cognición, entrenamiento cognoscitivo, lo cual se refiere al entrenamiento en tareas específicas: memoria, atención, lenguaje y funciones ejecutivas para la adaptación según el compromiso cognoscitivo, dificultades prácticas específicas tanto para el paciente como para el cuidador y que son relevantes en la vida diaria. La familia sufre y debe cambiar sensiblemente sus costumbres para poder cuidar adecuadamente al enfermo por lo que la asesoría, apoyo y consuelo constante son parte esencial del trabajo geriátrico. Mantener el ambiente adecuado que propicie orientación a la realidad, evite conflictos y reacciones catastróficas así como garantizar la seguridad del paciente, son fundamentales. Sugerencias respecto a comportamientos difíciles que se presentan en los pacientes demenciados y sus posibles formas de manejo se anotan a continuación. Afortunadamente ya existen varias guías accesibles (recomendamos: Cuando el día tiene 36 horas, de Mace y la Guía de la Clínica Mayo). Los comportamientos difíciles que presentan los pacientes con demencia pueden estar relacionados con los cambios que se dan dentro del cerebro, pero en otras ocasiones son el resultado de eventos y factores ambientales; el buscar sistemáticamente la causa del comportamiento facilita su manejo y tolerabilidad. Los pacientes con demencia son muy vulnerables a los medicamentos y sus efectos adversos. Pueden causar confusión, disminución en el nivel de funcionamiento, somnolencia, caídas, agitación, problemas para orinar y para dormir. El deterioro visual y auditivo dificulta aún más la habilidad para entender lo que ocurre alrededor; si están presentes deben corregirse. Las enfermedades agudas como las infecciones en las vías respiratorias o urinarias causan confusión, agitación o abatimiento; el paciente con demencia no siempre puede verbalizar sus molestias. En el caso de las enfermedades crónicas como la insuficiencia cardiaca o la diabetes, se puede afectar el ánimo y nivel de funcionalidad y las molestias se manifiestan como irritabilidad. Es fácil que este tipo de pacientes se deshidrate ya que no reconocen la sensación de sed, no toman suficientes líquidos y olvidan beberlos. El estreñimiento en pacientes demenciados también es frecuente ya que la alimentación, hidratación y ejercicio son difíciles de mantener; la incomodidad que se produce puede llevar incluso al delirium. Cuando hay depresión superpuesta, lo que es sumamente frecuente, tanto los síntomas de la demencia como

de la depresión son similares y es difícil poder reconocer qué los causa; las alteraciones del sueño, los problemas para concentrarse, la apatía y el enojo son compartidos por ambas enfermedades (ver capítulos correspondientes). La fatiga o cualquier incomodidad física como el frío o calor, el hambre o la necesidad de usar el baño no son expresadas claramente ni reconocidas por el mismo paciente y se reflejan en comportamientos aberrantes. El ambiente que rodea al paciente puede resultar muy grande, desorientador, lo que hace al paciente vagabundear, recibir excesiva estimulación hasta el punto de presentar lo que se conoce como una “reacción catastrófica”. Los ambientes desconocidos pueden incomodar al paciente por lo que no se aconsejan cambios bruscos ni constantes. Se tendrán que desarrollar habilidades especiales de comunicación para convivir con el paciente demenciado, como una actitud general tranquila, paciente, jovial, alegre, gentil, firme; utilizar frases cortas y específicas, siempre procurando tener contacto físico, así como no poner exigencias más allá de las posibilidades del paciente. En caso de agitación y comportamiento agresivo se deben dar instrucciones de seguridad tanto para el paciente como para el cuidador. Se describe que los pacientes con demencia se agravan al atardecer demostrando más confusión e inquietud; esto se denomina “síndrome de la puesta del sol”, que también puede observarse en el delirium. Al parecer al atenuarse la luz la información ambiental se vuelve más confusa, además parece ser que la función neuroendocrina que sigue ciclos circadianos sufre una reducción en las concentraciones de ciertas sustancias como el cortisol, lo que podría explicar el fenómeno. Al acercarse esta hora, el cuidador puede tomar medidas preventivas como reforzar la compañía y establecer actividades agradables que mantengan ocupado y tranquilo al paciente.

Tratamiento no farmacológico de la demencia 1. Conservar la funcionalidad, a través de medidas de rehabilitación física. 2. Educación a los familiares y al cuidador para apoyar al paciente en su entorno familiar y social. 3. Cuidados ambulatorios y domiciliarios. 4. De no existir causas que condicionen la institucionalización (residencia en unidades de larga estancia) del paciente, favorecer la permanencia de éste en su entorno socio-familiar. 5. Reforzar las actividades habituales del paciente. 6. Evitar drásticas modificaciones al ambiente; evitar entornos ruidosos, aconsejable música relajante de fondo.

Capítulo 70. Demencia

7. Promover la alternancia del cuidador, ya sea primario (familiar) o secundario (persona que cuide del paciente en forma voluntaria o remunerada); lo que reduce el estrés psicológico y la carga emocional. 8. Realizar bajo supervisión caminatas vespertinas. 9. Vigilar evacuación vesical antes de dormir, y datos de impactación fecal. 10. Iluminar la habitación por las noches, con lámparas de veladora o iluminación presencial con luz tenue. 11. Mantener cerrado el baño y la cocina. 12. Eliminar del ambiente; tijeras, cuchillos, objetos peligrosos en general. 13. Se recomiendan camas de menor altura. 14. Favorecer una nutrición adecuada, mediante una dieta a base de carbohidratos simples y complejos. Aporte proteínico 1 g/kg/día; aporte de oligoelementos (cinc, hierro, cromo), de vitaminas, folatos y B12; fibra dietaria siempre y cuando el paciente no presente inmovilidad; adecuado aporte de líquidos en caso de no haber motivo de restricción para los mismos. Proporcionarlos en pequeñas cantidades, en tomas repetidas, alimentos de fácil masticación; en caso necesario utilizar popotes, biberón. 15. Llevar al baño cada 2 o 3 h, con lo que se puede establecer un calendario de incontinencia. 16. Evitar la ingesta de líquidos vespertina y nocturna. Asimismo, evitar bebidas con efecto diurético (café, té). 17. Empleo de pañales nocturnos absorbentes, y sólo en caso necesario sondeo vesical. 18. Reducir la inmovilidad en cama o sillón. 19. Psicoterapia individual y familiar, conducida por expertos.

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Tratamientos relacionados con la hipótesis del amiloide Muchas investigaciones se están orientando a disminuir la producción de las proteínas del tipo beta amiloide. Uno de los mecanismos con los que se pretende disminuir tal producción es impidiendo la acción de la beta secretasa. El P13K inhibidor Wortmannin bloquea la producción de beta amiloide y es un medicamento en estudio. El cilioquinol atraviesa la barrera hematoencefálica, es un antibiótico quelador de cobre, cinc y magnesio que reduce después de muchos meses de emplearlo, el depósito de material de beta amiloide. Es un medicamento bien tolerado que se encuentra en fase II de experimentación farmacológica. En Suecia país con la más alta tasa de DA, se ha usado a dosis de 20 a 80 mg/día, encontrando disminuciones de la proteína tau en el LCR a los 21 días de tratamiento, y se ha relacionado también con modificaciones de una proteína de crecimiento (GAP43). La inmunización con agregados de beta amiloide 42 reduce el depósito de material beta amiloide. Pero también la inmunización pasiva con anticuerpos antibeta amiloide lo logra. Esa inmunización puede mejorar la memoria en animales de experimentación, aunque no se produzca reducción del material beta amiloide previamente depositado. Es de interés señalar que la aplicación de anticuerpos antibeta amiloide disminuye el número de placas seniles. Sin embargo, la aparición de cuadros de meningoencefalitis en 5% de los casos así tratados posiblemente se relaciona también con la aparición de anticuerpos contra los anticuerpos antibeta amiloide. Su uso está aún limitado a la experimentación. Otros fármacos en estudio son los antioxidantes, inhibidores de la apoptosis y los factores neurotróficos. Los antiinflamatorios no esteroideos han demostrado reducir el beta amiloide, y ayudan en la reacción inflamatoria que probablemente produzca daños significativos. El ibuprofeno ha demostrado claramente dicho efecto favorable, así como su capacidad de reducir el beta amiloide 42. Por ello se ha considerado tanto a las estatinas como a los AINE como medicamentos con potencial preventivo de la enfermedad de Alzheimer. Desde luego también es importante considerar sus adversidades, que no son pocas.

Tratamiento farmacológico

Tratamientos relacionados con las hipótesis colinérgicas

Existe en la actualidad una gran variedad de fármacos utilizados en el tratamiento de la demencia, sin embargo, sólo algunos de ellos han mostrado eficacia y pocos efectos adversos, situación que incluso en algunos casos obliga a retirar el tratamiento. Por lo anterior, se mencionan los de mayor aplicación clínica, por otra parte, los que se encuentran en investigación e incluso con fines profilácticos. No se pasa por alto que el control de enfermedades (diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia, etc.) relacionadas a demencia, en su caso evita su presentación.

Inhibidores de la colinesterasa. La colinesterasa es la enzima que permite la degradación de la acetilcolina. Existen dos tipos de colinesterasas: la acetilcolinesterasa y la butirilo colinesterasa. Los niveles de butirilo colinesterasa aumentan su concentración a medida que avanza la enfermedad de Alzheimer; en cambio la acetilcolinesterasa disminuye al progresar la enfermedad de Alzheimer. Ambas enzimas se encuentran en las placas neuríticas, y su inhibición puede modificar el depósito de beta amiloide. Varios fármacos han demostrado que producen mejoría

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cognoscitiva y funcional que dura más de tres a seis meses; la mayoría restablece el déficit colinérgico (inhibidores de la colinesterasa). Cuatro de éstos (tacrina, donepezilo, rivastigmina, metrifonato) han acumulado la suficiente información clínica para justificar su utilización, pero otros, como los fármacos colinomiméticos (estimulantes de receptores muscarínicos M1), estimulantes de los receptores nicotínicos y de otros sistemas de neurotransmisión, todavía están en estudio. El metrifonato a dosis de 50 mg al día es un inhibidor de larga acción de la acetilcolinesterasa y después de 26 semanas de tratamiento se presenta una mejoría cognoscitiva, atenuación del deterioro y mejoría de las funciones básicas de la vida diaria. Donepezilo mejora de modo transitorio y sólo parcialmente, tanto las funciones cognoscitivas, como del funcionamiento global, sin embargo, su efecto favorable disminuye en gran medida en el primer año. Su dosis es de 5 a 10 mg y puede producir náusea en la quinta parte de los sujetos tratados. También puede producir: anorexia, vómito o diarrea o alteraciones autonómicas, bradicardia y síncope (estos últimos son infrecuentes). Tambien produce insomnio con frecuencia, puede favorecer depresión y ansiedad en algunas personas. Rivastigmina se emplea a dosis de 3 a 6 mg dos veces al día. Se inicia con 1.5 mg dos veces al día y cada mes se aumentan 1.5 mg sin pasar de 6 mg al día, buscando la dosis en la que se encuentra el máximo beneficio. Este medicamento produce anorexia, náusea, vómito o diarrea, en cerca de la mitad de los pacientes que lo reciben. También se han descrito insomnio y alteraciones autonómicas, bradicardia y síncope (estos últimos son infrecuentes). La rivastigmina también ha demostrado ser útil en el tratamiento de la demencia con cuerpos de Lewy, ya que mejora los trastornos conductuales. Galantamina. La dosis varía de 4 a 16 mg dos veces al día (y según los estudios europeos la dosis más eficaz es de 24 mg al día). Puede retrasar un poco la aparición de síntomas neuropsiquiátricos. Posee doble efecto farmacológico, por un lado hace una inhibición competitiva de la acetilcolinesterasa y por otro es un modulador de los receptores nicotínicos, los cuales controlan la liberación de glutamato, serotonina y epinefrina (se sabe que el bloqueo de los receptores nicotínicos deteriora la cognición). El aumento de glutamato coopera al incremento de la actividad colinérgica. Comparte efectos secundarios gastrointestinales, de otros inhibidores de la colinesterasa. En un metaanálisis que incluyó 16 artículos que estudiaban la eficacia en la función cognoscitiva y la seguridad del empleo de donepezilo, rivastigmina y galantamina se encontró que los que mejoraban con estos medicamentos eran 9% más de los que mejoraban con placebo. Es decir que la mejoría que ofrecen es pequeña. Se recomiendan sólo en casos seleccionados. Memantina es un antagonista no competitivo de receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). Contrarresta la sobreproducción cerebral de glutamato, el cual es un neurotransmisor excitatorio, cuya liberación moderada estimula

a las neuronas vecinas, pero que en exceso las daña, por ser extremadamente tóxico. Se emplea a la dosis inicial de 5 mg al día y cada semana se aumentan otros 5 mg hasta llegar a 20 mg al día que se considera la dosis adecuada. Se utiliza en etapas intermedia y avanzada de la enfermedad. Existen varios estudios que demuestran su eficacia en este nivel de deterioro. Es de los pocos fármacos que por el momento ofrecen esperanza en su capacidad de modificar el curso de la enfermedad. Sin embargo, se le atribuyen más efectos favorables de los que realmente se observan.

Otros fármacos en investigación ■

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Alfa y beta inhibidores de la secretasa que tratan de disminuir la formación de amiloide. Cerebrolisina que actúa como factor de crecimiento neuronal en estudio. NeoTrofin AIT-082, es un medicamento que se encuentra en fase III de estudio, y que por activación de la guanilil-ciclasa induce una cascada de reacciones bioquímicas, a través de un segundo mensajero, dando lugar a la producción de RNA mensajero para neurotrofinas. Dapsona está en estudio y se fundamenta en la baja frecuencia de demencia entre pacientes con lepra que han sido tratados con dapsona. Eptastigmina inhibidor de la colinesterasa que se encuentra en estudio. Huperzina A, es un producto que se emplea en China para la fiebre y se trata de un alcaloide no trópico, que se obtiene a partir de hierbas (Hupercia serratia); se le ha considerado como una de las sustancias más promisorias, para el manejo de la demencia de tipo Alzheimer. Esta sustancia, se sabe que inhibe la acción de los receptores de la N-metil-D-aspartato (NMDA) en la corteza cerebral de las ratas y tiene un efecto anticolinesterasa (Zhang JM, Hu GY). Nefiracetum es un medicamento que se encuentra en fase II de estudio farmacológico y que actúa en los receptores nicotínicos de acetilcolina, acelerando el intercambio de acetilcolina y aumentando la liberación de la transmisión neuronal en las sinapsis. En Corea Kim SR y sus colaboradores, obtuvieron un extracto de Corydalis ternate (papaveracea) que contiene un alcaloide llamado protopina que inhibe la acetilcolinesterasa a una dosis de 50 μmol. Su eficacia se ha comparado a velnacrina y a tacrina. Xanomelina es un medicamento en forma de parches cutáneos, se encuentra en fase II de estudio farmacológico y actúa estimulando la actividad muscarínica colinérgica al ser agonista de tal actividad en los receptores M1. A alcar (acetil-l-carnitina HCL) se encuentra en fase III, y tiene un posible papel protector en la formación de madejas neuríticas, que son componentes del citoesqueleto (a diferencia de las placas seniles, son materiales que se depositan fuera de las neuronas).

Capítulo 70. Demencia

Tratamiento de otros síntomas ■

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Depresión. La depresión es un problema que se puede presentar hasta en 90% de pacientes con síndrome demencial. Para su tratamiento, se recomiendan fármacos inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (paroxetina, sertralina, fluoxetina), en comparación con derivados tricíclicos (imipramina, clomipramina), por sus mayores efectos adversos: actividad anticolinérgica, confusión e hipotensión ortostática. Psicosis. La respuesta terapéutica más importante se logra con fármacos neurolépticos, como haloperidol a dosis altas (2 a 3 mg/día), en relación a dosis bajas (0.5 a 2 mg/día), sin embargo, los efectos adversos como signos extrapiramidales, efecto paradójico y somnolencia son más frecuentes con dosis altas. Se cuenta en la actualidad con nuevos fármacos neurolépticos o antipsicóticos con la misma eficacia que el haloperidol pero con mayor seguridad en relación a menor presencia de efectos adversos, no obstante la mayoría de ellos tiene un costo elevado. De este grupo de fármacos se tiene a la risperidona que en dosis de 1 a 2 mg/día por lapso de 12 semanas es útil para el tratamiento de síntomas psicóticos y conducta agresiva. Se tiene que tomar en cuenta que los efectos adversos extrapiramidales se presentan al incrementar la dosis, por ello, es recomendable mantener el tratamiento con dosis no mayores de 1 mg/día. La olanzapina con eficacia semejante al haloperidol pero sin la presencia de efectos adversos extrapiramidales es útil para el tratamiento de síntomas psicóticos y agitación, las dosis recomendadas son de 2.5 a 10 mg/ día, deben tomarse una vez al día, por la frecuencia de somnolencia que sigue al tratamiento con olanzapina se sugiere dosificación vespertina o nocturna según la intensidad de la misma. Existen otros antipsicóticos atípicos, como la quetiapina que también pueden ser de ayuda. La agitación y hostilidad disminuyen con el empleo de anticonvulsivos: carbamazepina (CBZ) dosis de 300 mg/día en tratamientos de seis semanas permiten mejorar la agitación, agresión y hostilidad. Por sus menores efectos adversos, se sugiere el tratamiento con ácido valproico (VPA). Otros investigadores demostraron la utilidad para el control de la agitación en pacientes dementes no deprimidos con citalopram a dosis de 10 a 20 mg/día; de igual manera perfenazina 0.05 mg/kg/día o 0.1 mg/ kg/día. Vagabundeo. Disminuye al modificar el ambiente físico, simular puertas, promover actividades bajo supervisión del familiar o del cuidador. Es una de las conductas más difíciles de tratar ya que no responde al empleo de fármacos neurolépticos y/o tranquilizantes menores, que de hecho pueden ser contraproducentes porque ambos aumentan el riesgo de caídas.

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Hipersexualidad. Su control puede lograrse con el uso de terapia antiandrogénica, específicamente, cimetidina (600 mg/día); en caso de fracaso, se recomienda ketoconazol (100 a 200 mg/día), o espironolactona (75 mg/día). Todos ellos disminuyen la libido y la conducta hipersexual. Trastornos del sueño. Varias medidas ayudan a corregirlos, entre ellas, disminución de tiempo en la cama, iluminación clara durante las horas que permanece despierto, reducir el tiempo con pañal durante el día. Además, con menor frecuencia, se proponen fármacos sedantes de vida media corta, para evitar efectos adversos y por último, neurolépticos. No debe olvidarse que los trastornos del sueño pueden estar asociados a síndrome depresivo o problemas físicos a considerar dolor por osteoartritis.

Tratamiento en la demencia vascular Ácido acetilsalicílico (AAS). Mejora y estabiliza el flujo cerebral y la cognición en la demencia vascular. Dosis 100 mg/día. Como es bien conocido, la gastritis es el principal efecto adverso. Si hay alguna contraindicación para la ASS se puede optar por el clopidogrel que tiene la misma acción, aunque a mayor costo. Se deberá poner atención a las necesidades de cada paciente pues ocasionalmente se observa que hay sangrados importantes y quizá las dosis deben bajar o espaciarse, la asociación de ambos no da más beneficios.

Complicaciones Las complicaciones están en función del grado de avance de la demencia, no obstante, las más frecuentes son secundarias a inmovilidad (neumonía por aspiración, úlceras por presión, anorexia, intolerancia a la glucosa, contracturas musculares, reducción del volumen plasmático, infección de vías urinarias, entre otras), por lo que se sugiere mantener el máximo nivel de funcionalidad del individuo con objeto de disminuir su presentación, lo cual se logra con cambios frecuentes de posición, medidas de rehabilitación activas o pasivas, hidratación, alimentación, calendario de incontinencias, apoyo emocional al paciente, la familia y cuidador. También, como preventivo, la vigilancia y tratamiento de enfermedades sistémicas, sobre todo las del riesgo vascular.

Fármacos Como se ha dicho la mayor parte de las demencias no tiene un tratamiento específico, sin embargo, el mercado está inundado por productos que aluden a mejorar la función cerebral y es comprensible que los familiares quieran utilizarlos, pero el médico tiene la obligación moral de explicar que más que una ayuda puede ser incluso un riesgo.

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La mejoría obtenida es por demás discreta. El tratamiento ideal de las demencias debe considerarse no en función del desempeño neuropsicológico fino, sino en la medida que el paciente pueda seguir independiente y la carga del cuidador aminore. Por otro lado, se usan una gran cantidad de medicamentos psicotrópicos en pacientes demenciados; éstos exclusivamente tienen indicación para corregir comportamientos inadecuados, conservar el ciclo del sueño o la depresión concomitante y su uso es muy delicado en este tipo de pacientes, ya que son especialmente susceptibles a los efectos adversos. Ya que el médico tiene serias limitaciones farmacológicas en estos casos, debe recurrir a otros especialistas y en forma multidisciplinaria a un manejo integral de la demencia. Como se dijo antes, los pacientes con demencia son muy sensibles a los fármacos y se debe ser muy cauteloso en su uso.

Manejo integral de la demencia En este manejo participan los familiares, el médico y todos los demás integrantes del equipo profesional de salud. Son todas las intervenciones posibles para garantizar la supervivencia de la familia y del enfermo tomando en cuenta sus recursos, posibilidades y carencias que van a determinar la calidad de vida y el mejor funcionamiento de ambos en el transcurso de la enfermedad. El médico debe entender qué significa para un familiar ser cuidador primario, pues la mayoría de las veces es el único recurso disponible. En segundo lugar, el profesional de la salud debe tener conocimientos sobre las formas específicas para apoyar a las familias, considerando que no hay una sola familia igual, realizar el diagnóstico psicosocial para evaluar el estado emocional de la familia, permitiendo que los familiares enfrenten sus emociones negativas y la realidad del cuidado. A través de la educación asesorar a la familia para que pueda comprender y “digerir” la información sobre la demencia. Preguntarles qué tanto saben es una manera sencilla de medir la posibilidad de comprensión. La identificación temprana y la intervención psicosocial puede ayudar a los familiares a hacer frente y adaptarse a los cambios progresivos asociados con las demencias, disminuir la carga emocional y el estrés y prevenir la institucionalización temprana. La manera en que la familia asimile la información y la aplique dependerá de la habilidad y capacidad del médico para proporcionarla, pues ninguna familia puede absorber toda la información necesaria en una sola sesión. El equipo de salud debe estar preparado a repetir la información cuantas veces sea necesario. En diferentes estudios realizados se ha visto que los familiares esperan del médico y del resto del equipo de salud: tratamiento activo para mantener el más alto nivel de funcionamiento y calidad de vida y cuidar en la forma más efectiva al enfermo, personal calificado que sepa de las demencias tanto conocimientos teóricos como abordajes prácticos en el manejo de síntomas, validación sobre la forma en que cuidan y del significado de perder en vida a un ser querido

a pesar de los esfuerzos que hacen, tranquilidad a partir del apoyo de los profesionales que permanecerán al lado en el transcurso de la enfermedad, información del profesional sobre diferentes estrategias de acción para resolver problemas, control sobre la situación recibiendo información, asesoría y guía de los profesionales que les permita planear el futuro y alternativas sobre el cuidado que se ofrece en la comunidad y aligeran la carga. La educación de los familiares, cuidadores pagados y profesionales de la salud es la intervención más importante, dado que el conocimiento proporciona tranquilidad y un sentido de control que va a mejorar actitudes, comunicación y habilidades. Determinar qué tan rápido avanzan las enfermedades demenciales es una pregunta que el clínico enfrenta diariamente. Para la persona enferma confrontada con las pérdidas progresivas de sus capacidades funcionales, que pueden provocar variadas reacciones emocionales y conductuales como frustración, retraimiento, ansiedad, humillación, apatía o agresividad, que a su vez tendrán un impacto en el funcionamiento social del individuo conforme las incapacidades se hacen más notorias la seguridad está cada vez más comprometida, más en riesgo y puede ser peligroso dejar a la persona sola en casa, requiriendo tal vez la institucionalización a futuro. Esto impacta al familiar o cuidador primario por la pérdida progresiva de habilidades y por los cambios de roles con presencia de diferentes reacciones emocionales: agobio, vergüenza, irritación y sobrecarga. En las etapas iniciales, el familiar asume gran parte del trabajo doméstico: preparar la comida, ir de compras, limpieza, pagos y asuntos bancarios que el enfermo ya no puede hacer. Conforme avanza la enfermedad, el paciente requiere ayuda con la higiene personal, baño, peinado, vestido, arreglo personal. Más adelante, supervisión las 24 h y mantener la seguridad del enfermo. Además de proporcionar ayuda con estas actividades de la vida diaria, los familiares deben enfrentar la falta de introspección del enfermo respecto a su enfermedad y de todos los cambios conductuales que acompañan a la demencia. Pero además el enfermo resiente la ayuda que la familia le proporciona, unido a problemas de comunicación que les impide mostrar su agradecimiento. En las primeras etapas de las enfermedades demenciales el esfuerzo es más emocional: aceptar el diagnóstico y pronóstico, ajustarse a todos los cambios; conforme avanza la enfermedad la satisfacción de las necesidades personales del enfermo representa un mayor esfuerzo físico. Cuidar a alguien con demencia tiene serias consecuencias para la familia como unidad en general y para el cuidador primario en particular con efectos adversos en la salud física, mental y social. Para facilitar el cuidado y atención de las personas demenciadas se cuenta con terapias de apoyo que el médico debe conocer para poder así recomendar como son: de reminiscencia, de orientación a la realidad, validación, directiva, musicoterapia, aromaterapia, de intervención en crisis y tantas otras como la creatividad permita.

Capítulo 70. Demencia

En relación con la calidad de vida de los cuidadores, el profesional de la salud tiene una gran responsabilidad en atender la necesidad de cuidar al cuidador primario: familiar o pagado especialmente si es también viejo y a todos aquellos que proporcionan servicios a los pacientes demenciados. Se recomienda para todos ellos ventilar sus emociones y sentimientos periódicamente en grupos de apoyo, seguir una dieta bien balanceada, hacer ejercicio en forma regular, visitar al médico con frecuencia y contar con planes de emergencia.

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Finalmente deberíamos contar con los servicios de apoyo necesarios que complementan este manejo integral como son: servicios de acompañantes, verdaderos centros de atención diurna, servicios de respiro, comidas a domicilio, cursos de capacitación para problemas específicos y un mayor número de grupos de apoyo. En suma, el objetivo central del manejo integral es garantizar al máximo la calidad de vida y funcionamiento tanto del enfermo, del familiar cuidador primario, como del equipo de salud que acompaña en el transcurso de las demencias.

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capítulo

71

Deterioro cognoscitivo leve Carmen Imelda Orozco González

Los ancianos sanos pueden presentar alteraciones cognoscitivas como alteraciones de la memoria, de las capacidades ejecutivas y alteraciones relacionadas con la velocidad del pensamiento y razonamiento. En la actualidad todavía se discute si estos cuadros constituyen la manifestación de una enfermedad específica que se desarrolla en la vejez o si solamente se trata de un fenómeno degenerativo. En cualquier caso los trastornos cognoscitivos del anciano deben abordarse desde un punto de vista clínico como un síntoma cuyas causas deben ser investigadas exhaustivamente, estos pacientes deben tener acceso a estrategias terapéuticas que mejoren su calidad de vida.

¿Qué es la memoria? Aprendizaje es la función cerebral mediante la cual adquirimos información. La memoria es la función cerebral que nos permite almacenar esa información que adquirimos durante el aprendizaje, con el objeto de que la misma pueda ser recuperada posteriormente. Este proceso de memorización posee tres etapas: a) la memorización (o codificación) que implica la percepción, selección y puesta en memoria del material que se habrá de memorizar, b) el almacenamiento (o conservación) de dicha información, c) la restitución (o recuperación) de la misma (recuerdo). La información ingresa al cerebro a través de diferentes canales sensoriales como son el visual, el auditivo, el táctil, el olfativo y tantos otros. Podríamos decir que hay tantas formas de memoria como canales sensoriales. Antes de llegar a su lugar definitivo la información recorre varios subsistemas de memoria.

¿Qué es la cognición? Con el término cognición se alude a la calidad del saber, que abarca los actos de percibir, memorizar, reconocer concebir, juzgar, sentir, razonar, imaginar, etc. Se trata de un proceso mediante el cual se adquiere nueva información, o se manipula la información que ya fue incorporada y consolidada. También puede decirse de ella que es la actividad cerebral que permite un acoplamiento eficaz entre el ser humano y su entorno.

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La memoria sensorial que es una forma muy inestable y efímera de memoria. La memoria de corto plazo, con capacidad limitada de tiempo para mantener y restituir dicha información. Memoria de largo plazo en la cual la información puede permanecer desde minutos hasta años en función de los intereses del sujeto y la calidad de la misma.

Capítulo 71. Deterioro cognoscitivo leve

La memoria de largo plazo se puede clasificar como: memoria episódica, que es la que se encuentra relacionada con nuestra historia individual o biográfica, e incluye aspectos contextuales relacionados con hechos memorizados (tiempo, espacio, contenido afectivo que los rodea, etc.) la memoria semántica va más allá de dicho contexto, y abarca adquisiciones culturales que son independientes, por ejemplo: cena es la última comida del día (memoria semántica), recordar lo que se ingirió anoche es memoria episódica. Según esto existen diversos tipos de memoria, y diversas etapas del complejo proceso de memorización y el recuerdo; partiendo de esta realidad el término “trastorno de memoria” resulta tan ambiguo como el de “fiebre” o “cefalea”, para efectos del diagnóstico resulta imprescindible saber si efectivamente existe o no un trastorno “mnésico” y en ese caso cuál es la forma de memoria o el proceso de memorización que está fallando.

¿Qué es la conducta? El término conducta alude a la forma que tiene una persona de actuar o comportarse. Se refiere a las acciones que resultan observables, como aquellas que sólo pueden ser inferidas o interpretadas como las acciones mentales. Los síntomas de alteración conductual más frecuentes son: depresión, apatía, ansiedad, alucinaciones, visiones, irritabilidad, agresión, euforia, desinhibición, alteraciones del ciclo vigilia-sueño, comportamiento motor aberrante. Numerosos estudios han puesto de manifiesto que el paso del tiempo se acompaña de un cierto grado de deterioro de las funciones cognoscitivas, más evidente a partir de los 60 años. Evoluciona de manera lentamente progresiva, apenas mesurable a menos que se asocien a trastornos metabólicos o cerebrales específicos. Kral describió hace más de 40 años los olvidos seniles, que posteriormente describió como olvidos benignos y malignos al comprobar que algunos individuos desarrollaban una demencia en un plazo de tres a cinco años. Posteriormente se describió el trastorno de memoria asociado a la edad, el trastorno cognoscitivo leve o deterioro cognoscitivo leve, esta gran cantidad de términos refleja la incertidumbre que rodea a este fenómeno clínico. El concepto de deterioro cognoscitivo leve (DCL) es un estado intermedio entre la cognición normal y la demencia y ha sido reconocido como una disminución gradual en la cognición que es una característica del envejecimiento normal. El DCL se refiere a la alteración cognoscitiva que no cumple con los criterios de demencia. Los criterios de la Clínica Mayo son los más ampliamente utilizados para caracterizar este concepto: ■

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Alteración de memoria preferiblemente corroborada por un informante. Alteración objetiva de la memoria (para la edad y grado de escolaridad). Función cognoscitiva preservada.

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Independencia en las actividades de la vida diaria (AVD). No demenciado.

Es importante enfatizar que los criterios son imprecisos y algunos autores cuestionan la inclusión de las AVD intactas como un criterio. El DCL es un término heterogéneo en su presentación clínica, etiología y pronóstico, ahora se aceptan definiciones de subclases: DCL amnésico, DCL múltiple dominante, DCL no dominante de memoria. El tipo amnésico es generalmente el que representa el pródromo de la enfermedad de Alzheimer (EA). Otras subclases pueden diferir en los mecanismos subyacentes de alteración cognoscitiva y pueden estar asociados con otros procesos diferentes a la EA (demencia vascular, demencia por cuerpos de Lewy) aunque la evidencia es limitada. DCL Amnésico. Se refiere a los individuos con alteración significativa de la memoria pero que no tienen criterios de demencia. Estos individuos pueden tener disminución de la memoria y además otras dominancias cognoscitivas, lo que hace que el DCL se considere precursor de la EA, en la cual hay alteración de múltiples dominancias cognoscitivas. DCL de múltiples dominancias. Las personas afectadas reflejan leves deficiencias en múltiples dominancias cognoscitivas y del comportamiento, no se refleja alteración circunscrita, pero manifiestan problemas sutiles en las AVD, sin criterios para demencia. Algunos individuos progresan a criterios de EA o demencia vascular; en la minoría de los casos puede simplemente reflejar envejecimiento normal. DCL simple no dominante de memoria. Este concepto es similar al DCL amnésico, excepto que se caracteriza por alteración aislada no dominante de memoria y afecta otras funciones ejecutivas, como lenguaje o visión espacial. Los síndromes cognoscitivos graves se manifiestan con alteraciones importantes de varias de las funciones cognoscitivas que afectan de manera directa la capacidad del individuo para relacionarse con quien lo rodea y realizar las actividades diarias incluyendo las AVD. La diferencia entre DCL y demencia radica entonces en el grado de alteración de las funciones cognoscitivas y las repercusiones de la conducta del paciente en su vida social, laboral y de las AVD. El concepto de DCL es importante, especialmente el de tipo amnésico (DCL-A) ya que se ha considerado su progresión a demencia en 10 a 15% por año, comparado con 1 a 2% en los grupos control. Este concepto además puede diferenciar a los individuos con alto o bajo riesgo de demencia en la población general. Mencionaremos a continuación otros criterios:

Declinación cognoscitiva leve de la CIE-10 Implica la existencia de una enfermedad médica capaz de causar una disfunción cerebral, que altera no sólo la

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

memoria sino otras funciones. No está restringido sólo a personas mayores, se considera que esta entidad se refiere a una serie de procesos en los que existe una alteración subjetiva y objetiva de la capacidad cognoscitiva, pero no es lo suficientemente intensa para cumplir criterios de demencia, puede preceder, acompañar o seguir a una amplia variedad de problemas infecciosos y físicos. Los criterios son los siguientes: ■ ■

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Existencia de una enfermedad física. Referir una alteración cognoscitiva por el paciente o el informador. Anormalidad o deterioro de la ejecución en un examen cognoscitivo cuantitativo (no está diseñado específicamente para el anciano). Exclusión de una demencia, un síndrome amnésico orgánico o delirio, y otros síndromes orgánicos asociados con el deterioro cognoscitivo.

Declinación cognoscitiva asociada con el envejecimiento (DSM-IV) Esta entidad tiene algunos puntos comunes con el declinar cognoscitivo leve, en cuanto se refiere sólo a una declinación cognoscitiva provocada por la edad, y que se manifiesta fundamentalmente por la dificultad para evocar nombres, citas y para solucionar problemas. Se trata de una entidad mal definida, sin criterios diagnósticos y operativos, que no se debe a ninguna enfermedad neurológica ni mental. Esta entidad se ha empleado de forma ambigua en estudios relacionados con el proceso de envejecimiento.

Epidemiología La incidencia y prevalencia de los trastornos cognoscitivos asociados al envejecimiento se conocen sólo parcialmente ya que la mayoría de los estudios se ha centrado en las alteraciones de las capacidades amnésicas, por la relación de éstas con la demencia, dejando de lado otras alteraciones relacionadas con el envejecimiento. Cuando se consideran alteraciones cognoscitivas simples en la población anciana se informan cifras que van de 20 a 40%, sin embargo, siguiendo los criterios de la Clínica Mayo para DCL, la prevalencia varía de 2.8 a 7.1% y la incidencia de estos trastornos se estima de 10 casos/1 000 habitantes/año.

Factores predictivos de demencia Dada la heterogeneidad de los individuos con DCL muchos estudios han investigado factores que además de identificar DCL se relacionen con el desarrollo de demencia. Se considera que las variables socioeconómicas y nivel educacional no son factores predictivos de demencia. El

envejecimiento en cambio resulta ser un factor primario de predicción de progresión de DCL a demencia, ya que con cada año en que se incrementa la edad el DCL incrementa el riesgo de desarrollar demencia. Asimismo, cuando se presenta DCL en jóvenes es mucho más probable que evolucione a demencia por lo que se pudiera considerar entonces un estado “predemencial”. Pruebas neuropsicológicas: estudios prospectivos de cohorte con DCL “no demencial” sugieren que éste tiene menor riesgo de desarrollar demencia que aquellos en los que hay mayor alteración de memoria. Las alteraciones que se relacionan con mayor riesgo de progreso a demencia son: el retraso en la memoria de reconocimiento visual, el aprendizaje de palabras y alteraciones en las AVD. La pruebas neuropsicológicas proveen mayor certeza en la valoración de cambio individual relacionadas con la evaluación de la función cognoscitiva. Tienen alto valor predictivo negativo para demencia (mayor de 90%) pero pobre valor predictivo positivo (menor de 30%). La puntuación de las pruebas generales está disminuida sin entrar en un nivel patológico; las puntuaciones totales en el inventario neuropsiquiátrico (INP) son similares en DCL y EA leve, aunque las ideas delirantes son más frecuentes en esta última. Los estudios paraclínicos no son útiles para el diagnóstico de DCL-amnésico (DCL-A) ya que es una entidad puramente clínica, sin embargo se ha sugerido que el estudio de la actividad eléctrica podría utilizarse para diferenciar los controles con EA, en este caso la frecuencia media en la derivación temporooccipital y el poder relativo alfa y theta puede llegar a clasificar correctamente hasta 85% de los casos con DCL amnésico. Pruebas de laboratorio. Apolipoproteína E épsilon4: (ApoEe4). El genotipo de la ApoEe4 ha sido asociado con riesgo de EA en la población general, y en estudios reportados se concluye que la asociación de este genotipo con DCL tiene mayor riesgo de conversión a EA e incluso mayor riesgo de deterioro cognoscitivo y atrofia de hipocampo en RMN, aunque otros estudios no consideran tan estrecha esta relación. Biomarcadores. Tienen un alto potencial de utilidad en el diagnóstico temprano de demencia, algunos marcadores de LCR pueden predecir la conversión de DCL a demencia: ■

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Incremento de niveles de tau o proteína tau fosforilada. Bajos niveles de péptido B amiloide 42, o baja relación de niveles B42/AB 40. Baja relación de niveles AB42/Pr tau. Niveles y actividad elevada de B-secretasa.

Desafortunadamente este tipo de estudios no se lleva a cabo en los laboratorios de rutina. Neuroimagen. En los estudios patológicos las alteraciones más graves ocurren a nivel medial del lóbulo temporal. Los estudios de neuroimagen se han enfocado a dar

Capítulo 71. Deterioro cognoscitivo leve

mayor atención a estas áreas para definir anormalidades que puedan ser factores predictivos de conversión de DCL a EA, y el DCL parece estar más estrechamente relacionado con anormalidades de la sustancia blanca. La atrofia cerebral puede ser diagnosticada en imágenes de resonancia magnética nuclear de encéfalo (RMN) y en pacientes con riesgo de EA la atrofia puede ser un marcador específico temprano en fase preclínica de EA. Patrones similares con atrofia de lóbulo temporal han sido descritos en pacientes con DCL amnésico y se han utilizado técnicas especiales de medidas volumétricas que han resultado mejor que la evaluación visual estándar. Sin embargo, se sobrepone cierto grado de atrofia en los pacientes que no progresan a demencia por lo que no es un dato práctico de predicción para evolución a demencia. En algunas investigaciones se asocia el incremento de hiperintensidades de la materia blanca y/o infartos corticales como predictivos de riesgo de evolución de DCL a demencia, sin embargo son necesarios más estudios para evaluar esta relación. Tomografía por emisión de positrones (SPECT) y estudios funcionales de RMN (fRMN). Los estudios preliminares sugieren que existen patrones regionales de hipometabolismo cortical, usando fluorodeoxiglucosa en PET que pueden ser de ayuda en la identificación de predicción de conversión de DCL a EA especialmente en presencia de ApoE e4. Se ha determinado que los pacientes con DCL amnésico presentan pobre rendimiento en la prueba de memoria de reconocimiento visual, presentando un patrón de hipoperfusión temporomesial y temporoparietal en SPECT, patrón visto en la fase inicial de EA. Otros estudios fundamentan que la alteración en la actividad motora, en particular marcha parkinsónica y bradicinesia se asocia con la conversión a demencia. Los estudios de neuroimagen cerebral funcional se realizan excepcionalmente para descartar la naturaleza sintomática de la afección.

Patología Estudios patológicos muestran que la diferencia entre DCL y demencia está en relación a la intensidad de los cambios, sobre todo en el lóbulo temporal y en el hipocampo. Estudios con marcadores colinérgicos en pacientes con DCL y fase temprana de EA pueden ayudar a elucidar la patogenia ya que se ha propuesto que existe una disfunción colinérgica que es responsable de la alteración cognoscitiva inicial en esta entidad.

Cuadro clínico El cuadro clínico varía desde dificultades para recordar nombres hasta un trastorno más grave en la capacidad de aprendizaje, en la zona límite de la demencia.

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Son individuos con fallas repetidas de memoria que suelen aparecer de manera fluctuante junto con cambios del humor. Los estudios longitudinales de cohortes de pacientes pertenecientes a este grupo rara vez desarrollan demencia; permanecen estables y/o responden al tratamiento antidepresor. Estos cambios en los ancianos se atribuyen más a factores administrativos y sociales que a factores orgánicos. Los ancianos apartados de las actividades productivas, limitan los estímulos vitales lo que provoca desmotivación y una mayor preocupación por los problemas relacionados con la salud. El otro grupo que corresponde a los olvidos malignos y se refiere a pacientes con trastornos progresivos y permanentes de la memoria que con frecuencia limitan en cierta medida las actividades sociales y laborales. Muchos de ellos evolucionan hacia demencia en el corto o mediano plazo. Otro tipo de alteración relacionada con DCL es el tiempo de reacción, que está relacionado con la velocidad del procesamiento de la información y de asociación de entradas sensoriales y respuestas motoras. Estos cambios se han vinculado con procesos degenerativos de origen isquémico hemodinámico de la sustancia blanca subcortical que recibe el nombre de leucoaraiosis. Los pacientes con alteraciones puras de velocidad del procesamiento asociadas a leucoencefalopatía subcortical ateroesclerótica muestran un síndrome caracterizado por síndrome rígido hipocinético que recuerda a la enfermedad de Parkinson, lentitud del pensamiento y falta de concentración, desequilibrio con inestabilidad y caídas. La mayoría de los estudios clínicos sobre DCL demuestran que es un síndrome muy heterogéneo. No todos los estudios consideran que el DCL sea la antesala de la demencia, sin embargo, 50% de los casos con DCL evoluciona a demencia en un periodo de tres años, lo que supone 10 a 15% anual; 40% mejora y vuelve a la situación inicial y 10% permanece estable. De aquellos que se quejan de trastorno subjetivo de memoria sólo 20% evoluciona a demencia en un periodo de cinco años. El porcentaje de conversión de DCL a demencia ha sido estimado en algunos estudios de cohorte en ancianos con un porcentaje anual de 5 a 16% en contraste con el porcentaje de incidencia de EA de 1 a 3% por año. Es importante señalar que los pacientes con DCL que mejoran no parecen tener mayor riesgo de desarrollar demencia. La intervención clínica de mayor valor predictivo, es el seguimiento neurológico y neuropsicológico del paciente, lo que nos informa si es un trastorno progresivo. Las visitas médicas no deben demorarse más de seis meses. Si en un periodo de tres semestres el paciente no ha evolucionado a demencia las visitas pueden ser anuales. Los pacientes con DCL especialmente del subtipo amnésico presentan alteración de la memoria pero no en el comportamiento, a diferencia de la EA. A través del tiempo en los pacientes que evolucionan a demencia los datos referidos tienen mayor preponderancia ya que es común que los pacientes con DCL que progresan a demencia, pre-

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

senten problemas de comportamiento como irritabilidad, ansiedad, agresión y apatía. Los pacientes con mayores alteraciones del comportamiento son los que tienen significativamente mayores alteraciones en resultados de las pruebas neuropsicológicas. La relación entre depresión y alteración cognoscitiva es complicada, ya que la alteración cognoscitiva puede ser un síntoma de depresión, en otro tiempo llamada seudodemencia. En la depresión una manifestación temprana puede ser la alteración cognoscitiva. Se ha concluido que la depresión se relaciona estrechamente, siendo una manifestación temprana de declinación cognoscitiva y se considera un factor de riesgo independiente para progresión a demencia. Existen estudios que relacionan la depresión en DCL, con concentraciones bajas de ABeta42 en plasma y altas de Abeta42. Un estudio prospectivo realizado en personas con temblor esencial (TE), muestra que esta alteración del movimiento se asocia a DCL así como a alteraciones en las funciones de ejecución y de memoria. Asimismo, la prevalencia de demencia en pacientes con temblor esencial es mayor a la esperada por edad. Estos hallazgos pudieran obligar a realizar un estudio más exhaustivo de las funciones mentales superiores en pacientes con TE. Se considera que los individuos con DCL de origen vascular presentan deficiencias ejecutivas y lentitud psicomotora, con preservación relativamente buena del lenguaje y memoria de reconocimiento; sin embargo la alteración cognoscitiva depende no sólo del tiempo de evolución y localización anatómica de la lesión, sino del hemisferio dominante, la gravedad y extensión de la lesión. El paciente con DCL-A, generalmente suele ser un individuo mayor de 80 años, que acude con un familiar el cual relata las alteraciones de memoria, no suelen existir quejas en cuanto a la alteración de otras funciones cerebrales, las alteraciones de la conducta son escasas y apenas existe dificultad para llevar a cabo sus AVD. La exploración neurológica es normal, aunque puede presentar algunas alteraciones en las pruebas de equilibrio y coordinación y tienen más riesgo de caídas y fracturas. La detección del DCL suele ser difícil, debido a la comorbilidad, sobre todo en el ámbito sensorial, así como a las diferencias socioculturales, lo que da una idea de la dificultad de realizar el diagnóstico. En el DCL la pérdida de memoria es similar a la que se presenta en la EA muy leve, en donde el dato más llamativo es la afectación en la evocación diferida de material verbal, que no se beneficia con las claves semánticas. Sin embargo en la etapa temprana de la EA hay alteraciones en la prueba de retención visual de Benton y en la memoria de reconocimiento visual, siendo la orientación normal. Los enfermos pueden estar apáticos, desinhibidos y tener una disfunción ejecutiva antes de que aparezca el deterioro de las AVD, lo que sugiere una afectación frontal precoz. La mitad de los pacientes presenta al menos un síntoma neuropsiquiátrico, como disforia en 39%, apatía en 39% irritabilidad en 29% y ansiedad en 25%.

Otros factores predictivos de demencia además de las pruebas neuropsicológicas incluyen el sexo, la edad, la variante 4 de ApoE, nivel educacional y presencia de signos de disfunción extrapiramidal o de la marcha. Cuando nos enfrentamos a un paciente con DCL es fundamental determinar si los síntomas representan el comienzo de una enfermedad demencial como la EA, o si corresponden a una enfermedad orgánica o mental, susceptible de tratamiento médico o simplemente un cambio relacionado con el envejecimiento. El paciente con DCL deberá ser abordado como cualquier otro paciente con problema cuyos síntomas deberán ser analizados y sus causas investigadas para iniciar un tratamiento de inmediato. Las funciones de la memoria son controladas estrechamente por múltiples vías neuronales, la alteración de la memoria, en particular la disminución de la capacidad para memorizar nuevos episodios es el signo temprano de la demencia de tipo Alzheimer, esta alteración se atribuye a una disfunción sináptica y disminución neuronal en la vía que conecta con la zona media del lóbulo temporal (LTM), en donde se produce una “desconexión” del hipocampo a partir de las áreas de asociación. Estas alteraciones en imagen de fRMN han sido informadas en DCL y AD y también alteraciones en la región medial del lóbulo temporal, además se informan alteraciones de desactivación en la región del cíngulo posterior, y región lateral parietal. La relación entre las alteraciones de la memoria, que se relacionan con la activación del LTM y la falla o desactivación de regiones parietales, presentes en el curso del DCL y AD aún debe ser elucidada.

Diagnóstico diferencial El problema diagnóstico más importante es confirmar si se trata de una pérdida de memoria objetiva y no de una simple queja, para lo que es fundamental la ejecución de las pruebas neuropsicológicas. Las enfermedades psiquiátricas particularmente la depresión pueden presentarse con cierto grado de alteración cognoscitiva y trastornos del carácter. Algunos medicamentos pueden provocar efectos adversos (uso de antihistamínicos) y trastornos del sueño que son causas comunes de trastorno cognoscitivo, particularmente en los ancianos. Las alteraciones metabólicas, particularmente deficiencia de vitamina B12 e hipotiroidismo, deberían ser consideradas en el diagnóstico diferencial de DCL. Las alteraciones estructurales del cerebro son causa poco común de DCL en ausencia de daño neurológico focal. En una muestra de pacientes en la comunidad con alteración cognoscitiva sin demencia se diagnosticaron depresión y otras enfermedades psiquiátricas en 10.2%; causas relacionadas a toxicomanías, alcohol y drogas 6.9% y delirio en 1%. Aproximadamente 25% de los casos presentó alteración neurológica estructural (tumores, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, enfermedad cerebrovascular, epilepsia) de los cuales 31.5% continúa con trastorno de memoria específico. Al realizar la evaluación de estos

Capítulo 71. Deterioro cognoscitivo leve

pacientes se deben tener en consideración las alteraciones de las pruebas, que se presentan tanto en la enfermedad orgánica, como en la alteración funcional que en muchas ocasiones se pueden sobreponer por lo que se deben realizar estudios de neuroimagen como RMN y SPECT, así como determinación de concentraciones de vitamina B12 y hormona tiroidea. Las pruebas neuropsicológicas son recomendadas para evaluar a los pacientes en los que se sospecha DCL, éstas incluyen medidas objetivas de alteración de memoria, que tienen valor adicional en la detección y además contribuyen a determinar si son de origen depresivo. Una vez que se determina que un paciente tiene criterios de DCL se recomienda que sea evaluado anualmente, para monitorear el deterioro funcional cognoscitivo. La mejoría en las pruebas neuropsicológicas sugiere que el origen de la enfermedad no es una demencia. Algunas escalas que han sido utilizadas para definir el DCL pero no han sido aceptadas de manera uniforme incluyen la escala de evaluación clínica de demencia (DCR), y el Mini-mental test (MMS), en este último una calificación de 24/30 ha sido considerada por algunos investigadores para definir el DCL, sin embargo existen otros estudios en los que se concluye que los resultados del diagnóstico son discordantes hasta en 37% de los individuos. Los individuos diagnosticados con DCL basados en la prueba CDR tienen un bajo porcentaje de conversión a demencia lo que sugiere que este criterio diagnóstico no es específico. El cuestionario basado en el informante puede proveer información relevante para el diagnóstico y pronóstico del DCL, aunque requiere validaciones futuras. La proteína tau y la fosfotau están aumentadas en LCR en la mayoría de los casos de DCL-A que luego desarrollarán demencia, mientras que las concentraciones son normales o no se detectan en aquellos que tienen queja subjetiva de pérdida de la memoria. Debe quedar claro de cualquier forma que el DCL-A no es la antesala obligada de la demencia y de la EA. En los estudios poblacionales de seguimiento es más frecuente diagnosticar EA que asistir a la transformación del DCL-A a demencia, aunque esto no quita la importancia de posibilidad de diagnosticar la EA en fase de predemencia.

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Prevención y tratamiento La vitamina E y el donepezilo han sido evaluados para el tratamiento del DCL, la vitamina E no benefició a los pacientes con DCL, el donepezilo se asoció con una disminución de la progresión a EA durante el primer año de tratamiento, sin embargo la progresión de la EA a los tres años fue similar al efecto placebo. Los estudios epidemiológicos sugieren que el control adecuado de la tensión arterial, puede contribuir a disminuir el riesgo de DCL-A probablemente impidiendo el desarrollo de hiperintensidades en la sustancia blanca. No se ha demostrado la eficacia de los llamados productos neuroprotectores. La actividad física parece posponer el deterioro cognoscitivo y ha sido de utilidad en programas con intervención cognoscitivo-motora en casos de demencia leve y de DCL. Además de que ayudan a prevenir caídas y fracturas. Numerosos estudios han demostrado la eficacia de los anticolinesterásicos: donepezilo, rivastigmina y galantamina para el tratamiento de la EA leve a moderada, el resultado puede ser similar en la EA muy leve, y podrían ser eficaces en el DCL-A. De hecho en un estudio con galantamina se concluyó que puede cambiar los patrones de activación cerebral en el DCL-A, asimismo, se han realizado estudios con otros anticolinesterásicos que han demostrado efectos favorables, sin embargo, deben realizarse más pruebas para determinar su eficacia. De hecho no se recomiendan como tratamiento sistemático en pacientes con DCL-A y aún no están aprobados por la FDA, para el tratamiento del DCL-A.

Intervención a nivel cognoscitivo Varias modalidades de rehabilitación cognoscitiva, incluyendo entrenamiento de memoria que se presentan como auxiliares para mejorar la función en el anciano sano pudieran ayudar en el caso del DCL. Estas intervenciones pueden mejorar el nivel de rendimiento en pruebas de memoria, comparado con grupo control, hasta los cuatro meses después de la intervención.

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

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capítulo

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Genética de la enfermedad de Alzheimer María Elisa Alonso Vilatela y Petra Yescas Gómez

realizado varios estudios de esta naturaleza entre los que destacan el de Heston et al., que encontraron que 40% de 125 casos con EA con diagnóstico confirmado por autopsia tenía antecedentes familiares de demencia, Chui et al. en 146 pacientes observaron que 45% tenía antecedentes familiares de demencia y Mayeux et al. en 121 pacientes encontraron en 37% historia familiar de demencia. La mayoría de los casos de enfermedad de Alzheimer es esporádico (60%), aproximadamente en 30% de los pacientes hay historia familiar en al menos 1 pariente de primer grado pero no se puede demostrar un patrón de herencia definido y menos de 10% tiene un patrón de herencia autosómico dominante (AD). Los estudios de gemelos en EA han sido difíciles por ser una enfermedad de inicio tardío pero variable por lo que se requiere un seguimiento a largo plazo. En términos generales la concordancia para gemelos homocigotos o idénticos varia según los diferentes estudios entre 40 y 50% y en gemelos dicigotos o no idénticos entre 10 a 50%. Los primeros informes de familias con patrón hereditario autosómico dominante datan de 1979, a partir de entonces empiezan a aparecer informes de varias familias con este patrón de herencia en diferentes poblaciones. De particular interés es la publicación de Bird et al. en 1988 acerca de un grupo de cinco familias con herencia autosómica dominante que descienden de un grupo cultural conocido como los alemanes del Volga (en 1760, unos

Este capítulo está dedicado con todo cariño, respeto y admiración a la Dra. ROSARIO BARROSO MOGUEL, primera mujer que ingresó a la Academia Nacional de Medicina, excelente neuropatóloga y gran maestra que ya no puede acordarse de nosotros pero que será recordada por muchas generaciones de alumnos por su generosidad y grandeza humana.

Alois Alzheimer descubrió en 1907 la enfermedad que hoy lleva su nombre al informar de una mujer de 55 años con una demencia progresiva que falleció y al estudiar su cerebro usando técnicas de tinción de plata encontró células anormales que contenían marañas de neurofibrillas y entre las células aglomeraciones de terminaciones nerviosas (placas neuríticas) en la corteza cerebral. Estos hallazgos neuropatológicos (marañas de neurofibrillas y placas neuríticas) siguen siendo fundamentales para hacer el diagnóstico de esta enfermedad, que actualmente es la causa más frecuente de demencia en el adulto. A partir de 1930 se empieza a señalar la posible influencia del factor hereditario en la enfermedad de Alzheimer (EA) en esa fecha en una reunión de psiquiatría en Baviera se menciona la presencia del padecimiento en familias; Schottky en 1932 describió la enfermedad en un padre y su hija y en 1933 Gillespie presentó un informe sobre la aparición familiar de la EA en la Royal Society of Medicine de Londres. En 1952 Sjögren et al. realizaron el primer estudio formal de agregación familiar. Desde entonces se han 571

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

27 mil alemanes se trasladaron a Rusia y se instalaron en las orillas del Volga, después de la Primera Guerra Mundial varios integrantes de este grupo emigraron a Estados Unidos). Se calcula que existen más de 300 mil estadounidenses descendientes de este grupo y en algunas de sus familias la EA se ha transmitido por varias generaciones por lo que la mutación que la ocasiona puede tener un origen común y deberse al llamado efecto fundador. En México las primeras familias con EA de inicio temprano con herencia autosómica dominante fueron descritas por Alonso et al., en 1986 y 1992, a pesar de que estas formas familiares representan la minoría de los casos, su estudio ha permitido la identificación de tres genes causales.

Genes en formas con herencia autosómica dominante Desde hace varios años se sabe que los pacientes con síndrome de Down que viven más de 40 años desarrollan demencia y en sus cerebros se encuentran los hallazgos típicos de la EA (marañas de neurofibrillas y placas neuríticas). Es quizá en parte por esta relación entre trisomía 21 y EA que el primer gen responsable de la enfermedad en algunas familias de inicio temprano con herencia AD lo descubrieron Goate et al., en 1991, se localiza en el cromosoma 21 y codifica para la proteína precursora del beta amiloide (PPA). Estos autores encontraron mutaciones en este PPA que segregaban con la enfermedad en dos familias. PPA es una proteína transmembranal cuya función precisa se desconoce que está presente en la mayoría de los tejidos y sufre un proceso proteolítico por rompimientos alternativos de tres proteasas: α, β y γ secretasas que pueden generar péptidos no amiloidógenos o amiloidógenos. Cuando la PPA es cortada por la α secretasa y luego la γ secretasa se genera un péptido que no es dañino, pero cuando el péptido es cortado por la β secretasa y luego la γ secretasa se genera un péptido de 39 a 43 aminoácidos el cual es considerado tóxico, este péptido comprende cerca de 10% de péptido amiloide (Aβ) es neurotóxico y está involucrado en la formación de las placas seniles. Se han descrito 32 mutaciones diferentes en el gen PPA, todas son mutaciones con sentido equivocado que están situadas en o cerca de los sitios de corte de α, β, o γ secretasa y alteran la proteólisis de la proteína. La función precisa de esta proteína se desconoce. La mayoría de los casos con mutaciones en PPA tiene una edad de inicio entre los 40 y 50 años pero la edad de inicio puede modificarse por el genotipo APO E. Diferentes trabajos sugieren que las mutaciones en PPA pueden causar EA por un incremento en la producción del péptido Aβ. Las mutantes APP 717 producen más rápidamente no sólo un aumento del péptido Aβ secretado sino también más largo lo que favorece la formación de fibrillas amiloideas insolubles.

El ratón transgénico con la mutación PPA Val717F que lleva como promotor el factor de crecimiento derivado de plaquetas desarrolla depósitos beta amiloides, placas neuríticas, pérdida de sinapsis, astrocitosis, microgliosis y mayores cantidades de péptido Aβ. Se han descrito 2 sitios de corte más en PPA, uno genera un péptido de 50 aa y se denomina ε y el otro denominado δ genera un péptido de 46 aa. En la vía amiloidogénica PPA es cortada primero en N-terminal de la secuencia Aβ por la β secretasa para producir un ectodominio soluble sAPPβ y un fragmento C-terminal anclado a la membrana CTFβ, éste es entonces cortado dentro del dominio transmembranal por la γ secretasa para producir el Aβ de longitud completa y el dominio intracelular (AICD). La β secretasa ha sido identificada como una aspartil proteasa de la membrana tipo I. La mayoría del péptido Aβ que se sintetiza es Aβ40 y se detecta en las fracciones de Golgi, Aβ42 está presente en las fracciones de retículo endoplásmico. El péptido soluble Aβ40 es el péptido humano que predomina en el líquido cefalorraquídeo y el plasma. El péptido Aβ42 tiene dos residuos hidrófobos extra, isoleucina y alanina, este péptido forma temporalmente las placas difusas y después las neuríticas y se agrega en fibrillas amiloides más rápida y completamente que Aβ42. En 1992 Schellenberg et al., localizaron un gen en el cromosoma 14q que segregaba en familias con enfermedad de Alzheimer de inicio temprano. En 1995 el gen fue clonado y se le denominó presenilina 1 (PS1). Se han descrito más de 115 mutaciones diferentes en el gen de la presenilina 1 en familias con inicio temprano, sin embargo las edades de inicio varían entre 30 y 65 años. APO E no influye en la edad de inicio. Las mutaciones en este gen explican casi 50% de los casos con herencia AD de inicio temprano. Existen varias mutaciones en el gen PS1 que se asocian con paraparesia espástica en algunas familias y en otras con mioclonias. Yescas et al., encontraron en un grupo de familias mexicanas originarias del estado de Jalisco un efecto fundador para la mutación Ala431Glu, en una de estas familias existía paraparesia espástica. En 1995 se identificó el gen de la presenilina 2 en las familias de los germanos del Volga, se han encontrado mutaciones en este gen también en una familia italiana y otra holandesa. En el ratón con bloqueo génico (knockout) para presenilina 1 y presenilina 2 no hay rompimiento de APP por γ secretasa y los dos residuos de aspartato en dos dominios transmembranales de presenilina han sido identificados como críticos para la actividad de γ secretasa lo que sugiere que la presenilina pudiera ser la γ secretasa. Recientemente varias moléculas como la nicastrina, Aph1 y Pen-2 se han identificado como componentes esenciales del complejo de γ secretasa en el cual la presenilina podría tener una función como la subunidad catalítica.

Capítulo 72. Genética de la enfermedad de Alzheimer

El gen de la presenilina 1 se localiza en 14q24-3 codifica para una proteína de 467 aminoácidos que es una proteína integral de membrana con ocho dominios transmembranales, el gen de la presenilina 2 se localiza en el cromosoma 1q31-q42 y codifica para una proteína de 448 aminoácidos que tiene una homología en la secuencia de aminoácidos de 67% con presenilina 1, también es una proteína integral de membrana. Los genes de ambas presenilinas están muy conservados en la evolución y existe gran homología entre estos genes humanos y el gen sel-12 que está involucrado en el camino de señalización celular en el gusano C. elegans para la señalización intercelular durante la embiogenia. Las mutaciones en los genes de las presenilinas aumentan la producción del péptido Aβ y lo producen más largo.

Factores de susceptibilidad genética La apolipoproteína E APOE tiene una participación fundamental en el metabolismo de lípidos. El gen que codifica para esta proteína está en el cromosoma 19q13.2, es polimorfo y tiene tres alelos ε2, ε3, ε4 que dan lugar a 6 genotipos 4/4, 3/3, 2/2, 4/3, 4/2 y 3/2. Las diferencias entre las isoformas se deben a la sustitución de cisteína por arginina en las posiciones 112 y 158. El genotipo más común es 3/3. En 1993 Strittmatter et al., informaron que la APOE tenía una elevada afinidad para unirse al Aβ amiloide y que había un aumento en la frecuencia del alelo ε4 en pacientes con EA de inicio tardío. Saunders et al., observaron que la frecuencia del alelo ε4 es 0.52 en pacientes esporádicos y de inicio tardío y 0.15 en controles, lo cual es una diferencia estadísticamente significativa. La proporción de individuos afectados con EA aumenta con el número de alelos ε4 por ejemplo 20% en sujetos con genotipo 2/3 o 3/3, 47% en individuos 2/4 o 3/4 y 91% en sujetos 4/4. Se ha calculado que el riesgo de desarrollar EA con un alelo ε4 es tres veces mayor y con dos es 15 veces mayor. También hay una relación entre la edad de inicio y la dosis génica, a mayor dosis génica menor edad de inicio. Se ha estimado que el riesgo atribuible al alelo ε4 es de 20 a 29%. El mecanismo preciso por el cual el alelo ε4 es un factor de susceptibilidad para desarrollar EA todavía se desconoce. El ratón transgénico APOE4 promueve el depósito Aβ42 pero no aumenta su producción. El alelo ε4 se ha confirmado como factor de riesgo para enfermedad de Alzheimer en diferentes poblaciones. En una muestra de población mexicana Yescas et al., encontraron que la frecuencia del alelo ε4 es de 7%, parecida a lo encontrado en japoneses y chinos pero menor que en caucásicos y africanos.

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También encontraron en un estudio de 86 pacientes mexicanos con EA que ApoE es un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad en pacientes de inicio tardío. Es importante señalar la existencia de individuos sanos de edad avanzada con genotipo 4/4 e individuos con EA sin el alelo ε4, lo que indica que este alelo es un factor de riesgo o susceptibilidad para desarrollar la enfermedad pero que no es necesario, ni suficiente. Corder et al., informaron que el alelo ε2 tiene un efecto protector para el desarrollo de la EA. Se han realizado múltiples estudios buscando otros genes de susceptibilidad, se han hecho mapeos completos buscando ligamiento y se ha encontrado ligamiento a genes en los cromosomas 12, 10, 9 y 6. Kamboh realizó una revisión de los estudios de ligamiento y asociación con EA de inicio tardío y encontró que: como genes candidatos en el cromosoma 12 se han propuesto cinco genes: el componente 1 del complemento, subcomponente r (CIR), A2M, OLR1, LRP1 y el factor de transcripción TFCP2. Los datos unidos de tres grupos independientes de seis estudios diferentes de casos y controles sugieren que el gen TFCP2 tiene un modesto efecto protector contra el desarrollo de EA. OLR1 se expresa abundantemente en el cerebro como un receptor celular, se localiza en 12p13. En el cromosoma 10 el gen de la enzima degradadora de insulina (IDE) ha sido propuesto como candidato ya que parece intervenir en la degradación de Aβ. Algunos estudios no han encontrado asociación con los polimorfismos en este gen y el riesgo de desarrollar EA, pero sí asociación con la gravedad de la enfermedad, niveles de proteína tau en líquido cefalorraquídeo, edad de inicio y grado de patología cerebral. Otros dos genes candidatos en este cromosoma son la colinacetiltransferasa (CHAT) y el transportador vesicular de acetilcolina (SLC18A3). Los últimos estudios no han mostrado asociación entre polimorfismos en estos genes y EA. El activador del plasminógeno tipo urocinasa (PLAU) situado en 10q22 también es un gen candidato, así como el gen de α-T catenina (CTNNA3) en 10q21 y dos genes de glutatión S-transferasa clase omega GSTO1 y GST02 localizados en 10q25. En el cromosoma 9 los genes candidatos en 9p22 son la 5'-metiltioadenosina fosforilasa (MTAP) y el inhibidor de cinasa dependiente de ciclina (CDK2A). El gen del receptor de lipoproteína de muy baja densidad (VLDLR) se propuso como un factor de susceptibilidad pero estudios posteriores no lo han confirmado. En el cromosoma 6p22 se han propuesto genes del sistema HLA y el factor de necrosis tumoral α (TNF). Inicialmente se propuso asociación con el alelo A2 de HLA-A pero estudios subsecuentes no confirmaron la asociación, tampoco hay evidencia convincente respecto a TNF. Más de 550 genes se han propuesto como posibles factores de riesgo para desarrollar enfermedad de Alzheimer. Hasta el momento no se ha confirmado en diferentes poblaciones que algunos de estos genes candidatos con

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excepción de APOE sean factores de riesgo para el desarrollo de la EA, esto puede deberse en parte a la probable heterogeneidad de locus en una enfermedad tan compleja. En 2009 se realizaron dos estudios de asociación del genoma, el primero de Harold et al., realizado en 16 000 individuos entre pacientes y controles mostró asociación con el gen CLU que codifica para una de las apolipoproteínas (APOE-J o clatrina) más abundantes en el cerebro, el gen se localiza en 8p21-012. En pacientes con EA la expresión de CLU está aumentada en áreas corticales del cerebro y líquido cefalorraquídeo, en forma semejante a APOE, la clastrina parece que regula la toxicidad del péptido Aβ y su conversión en formas insolubles. En esta investigación también se encontró asociación con el gen PICALM (proteína de unión a fosfatidilinositol y ensamblaje a clatrina) que tiene una expresión prominente en neuronas en las es-

tructuras pre y postsinápticas, está involucrada en la endocitosis mediada por clatrina que es un paso esencial para el tráfico intracelular de protínas y lípidos como nutrientes, factores de crecimiento y neurotransmisores. En la EA hay una reducción en el número de sinapsis, lo cual se ha visto que se correlaciona mejor con la pérdida cognoscitiva que con la acumulación de placas. Se sabe que las sinapsis en la EA se vuelven disfuncionales antes de que su degeneración sea visible. Por lo que cambios en PICALM podrían alterar las sinapsis en la EA. En el segundo estudio de Lambert et al., también se encontró asociación con CLU y además con el gen CR1 que codifica para la proteína del receptor del complemento C3b que se piensa pudiera estar involucrada en la eliminación del péptido Aβ al igual que APOE y CLU. Será necesario replicar estos estudios en otras poblaciones para verificar la asociación.

Conclusiones En conclusión, podemos decir que a la fecha existen tres genes que son responsables de aproximadamente 50% de las familias con herencia autosómica dominante de inicio temprano, el precursor de la proteína beta amiloide, el gen de la presenilina 1 y el de la presenilina 2. El único factor de riesgo genético que consistentemente se ha encontrado en diferentes grupos étnicos es el alelo ε4 de APOE.

Todavía desconocemos cuáles son los genes responsables de 50% de familias con herencia autosómica dominante principalmente de inicio tardío, así como otros factores de susceptibilidad genética que participan en casos esporádicos y pueden tener un efecto aditivo, interacciones entre ellos y con factores ambientales todavía desconocidos también.

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Capítulo 72. Genética de la enfermedad de Alzheimer

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capítulo

73

Depresión y ansiedad, psicofármacos Rosalía Rodríguez García

Me asombro continuamente de cuánto se ha extendido la depresión. L. WOLPERT

la llama: tristeza maligna. Ya no es un sentimiento sino la manifestación de una seria enfermedad. A pesar de lo anterior la depresión no es vista como una enfermedad por lo que la oportunidad de curarla es escasa. Ni siquiera los trabajadores de la salud se acostumbran a diagnosticarla, menos a comunicar y explicar su diagnóstico al paciente, y a proponerle una solución; quizá porque paradójicamente la prevalencia de la depresión parece ser extraordinariamente frecuente entre el personal de salud. Se dice que sólo la tercera parte de las depresiones se diagnostica, de estas la tercera parte se trata y de ellas sólo 33% cumple el tratamiento, aun menos complementan la propuesta terapéutica con psicoterapia, menos aun con algún camino de desarrollo personal espiritual. Cuando un paciente acude a los sistemas sanitarios con múltiples quejas que representan las muchas caras de la depresión, las quejas son tratadas aisladamente y en forma sintomática sin reconocer el cortejo sintomático múltiple diverso de la enfermedad depresiva; generalmente pasa mucho tiempo y muchas consultas hasta que algún médico logra acomodar el rompecabezas y atribuir las molestias al diagnóstico de depresión, prescribiendo una medicación antidepresora, no necesariamente la adecuada, recomendando al paciente que debe relajarse y “echarle ganas” (despreciable frase habitual y desesperanzadora que se aplica al deprimido en nuestra sociedad),

La depresión es una de las enfermedades más serias de las que se puede hablar, la padecen muchas personas y sus consecuencias las sufrimos todos como sociedad. La persona deprimida experimenta sensaciones más allá de las descripciones por las cuales ni siquiera se siente ella misma, funciona mal y se siente realmente infeliz; además suele invadir de desazón, desesperanza y exasperación a los que lo rodean en su círculo familiar, social y de trabajo. Extraordinariamente frecuente, se dice que una de cada cuatro personas, independientemente de su edad, la padece, a pesar de ello, ha sido estigmatizada por la sociedad provocando más problemas y pocas oportunidades de alivio. Al deprimido se le ve como débil, caprichoso incapaz de enfrentar la vida y disfrutarla, se le recomiendan compras, vacaciones y otras variedades de consumismo para aliviarla, siempre atribuyendo el problema a circunstancias vividas desagradables o excesivas. Es tan grave y ha acompañado tanto tiempo a la humanidad que está descrita entre los pecados capitales bajo el nombre de pereza y acedia, quizás porque va en contra de la naturaleza que pide gusto y celebración de la vida, al contrario de la indiferencia desmotivada que produce la depresión. Si bien todos sienten tristeza en algunos momentos de su vida, un sentimiento común y natural, no todos se paralizan en ella, ni descompone la existencia; cuando es profunda, insidiosa, incapacitante, larga, que afecta la salud y no permite continuar, ni disfrutar: entonces es depresión o como Wolpert 576

Capítulo 73. Depresión y ansiedad, psicofármacos

con lo que las personas temen cada vez más a las medicaciones para la depresión y las abandonan, en la creencia de generar una adicción o que sus mentes sean cambiadas por la sustancia prescrita; lo que eventualmente puede ocurrir con las benzodiazepinas que no son antidepresivos y que son ampliamente recetadas como tales. De hecho hay tantas personas, especialmente las envejecidas, que toman benzodiazepinas por años sin percatarse de que son la misma causa o contribuyente de la enfermedad depresiva que sufren; esto sin dejar de mencionar la alteración que causan al desempeño cognoscitivo, en particular a la memoria, además de las alteraciones que causan al sueño. Entonces como tales medicaciones son comunes y bien aceptadas por la sociedad una gran cantidad de pacientes las recibe erróneamente empeorando la perspectiva del tratamiento de la depresión. La prevalencia de la depresión en el ámbito de la geriatría, depende en mucho de la definición de “depresión”. No es lo mismo hablar de la sintomatología depresiva o del síndrome depresivo en general, que referirnos al caso del episodio depresivo mayor. Asimismo, las prevalencias son claramente dependientes de la población a la cual se haga referencia: población general, pacientes de la consulta externa, pacientes ingresados a un hospital general de enfermos agudos, población crónicamente institucionalizada, etc. También influyen los criterios que se apliquen para definir a la enfermedad. No parece muy acertado ceñirse sólo a las descripciones contendidas en el DSM IV o del CIE 10 ya que excluyen en buena manera a una gran cantidad de pacientes con síntomas depresivos que requieren atención y tratamiento. Salzman es enfático en tratar a los pacientes geriátricos cumplan o no con los criterios ya que la afectación funcional y el sufrimiento por mucho superan a tales enunciados. Quizá sea menos importante clasificar el episodio depresivo que valorar el impacto en la persona y su entorno para decidir un tratamiento. En estudios donde se consideran todas las formas de depresión, en la población general, así como en la de 65 años y más, la prevalencia global es de 15 a 25%, a diferencia de 4 a 5% para el trastorno depresivo mayor. En cuanto a la prevalencia y su relación con el tipo de población, no es sorprendente el hecho de que los ancianos que con menor frecuencia presentan síntomas y trastornos depresivos, son aquellos estudiados en la comunidad, seguidos por los evaluados en un contexto médico, en el siguiente orden de menor a mayor prevalencia: consulta externa, hospitalización breve y por último los pacientes en institucionalización prolongada. En Inglaterra un estudio extenso (ECA) encontró frecuencias tan bajas como 1% en pacientes que se mantenían en la comunidad y tan alta como 50% en institucionalizados. Lo anterior es entendido en función de los diferentes factores de riesgo que caracterizan a cada uno de estos grupos de población y su entorno. Los ancianos que residen en la comunidad representan una población “sobreviviente” más sana, mientras que los que viven en residencias o asilos, están seleccionados por una alta morbilidad y mayor vulnerabilidad.

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De hecho se considera que las personas que han envejecido y se encuentran en razonable estado funcional, al pasar de la vida han adquirido experiencias que les proporcionan más y mejores herramientas para enfrentar y entender mejor las circunstancias de la vida con lo que su visión y apreciación de la misma debe ser más profunda y positiva, o sea vivir sirve de algo… Cuando se explora la prevalencia de la depresión, se tiende a pensar que los más jóvenes incluyendo niños la padecerán menos, sin embargo no parece ser así, las cifras son aproximadas en todas las edades, lo que difiere es tanto las manifestaciones de la enfermedad como la apreciación social de la misma. A la sociedad le parece inexplicable la depresión en un niño que tiene una vida por delante y cuya única “obligación” es jugar e ir a la escuela, en tanto le parece lógica la tendencia depresiva en viejos deteriorados con futuros inciertos. Esto es, se le otorga permiso de estar deprimido y con ello se reconoce mejor el problema al justificarlo en la mente colectiva. Con todo lo anterior, si se empata la visón negativa del envejecimiento en la que todo es hacia declive y decadencia, con la visión derrotista de la depresión, es fácil pensar que las personas de edad avanzada tiendan a tener más depresión, sin embargo tal cosa no se ha podido demostrar. También es frecuente escuchar la creencia de que el envejecimiento inexorablemente es acompañado de depresión, o sea, el mito de que la depresión forma parte del proceso de envejecimiento. Lo que sí es tangible es el hecho de que los pacientes envejecidos que buscan ayuda médica por problemas mal sistematizados y polifarmacia con altísima frecuencia sufren depresión y en general comorbilidad. No dejamos de reconocer que durante la vejez hay una serie de factores biológicos, psicológicos y sociales que representan una gran adversidad y que al coexistir con la depresión la complican. El cerebro que es el órgano de asiento de la enfermedad depresiva sufre cambios importantes en los que los neurotransmisores están involucrados, al igual que en la fisiopatología conocida de la depresión: una menor población neuronal expresada como atrofia y reconocida por aumento de los espacios entre las circunvoluciones y ventriculomegalia, disminución de receptores y de la síntesis de neurotransmisores como la hidroxitriptamina para generar serotonina, lesiones vasculares pequeñas que se identifican como hiperintensidades en las imágenes de resonancia magnética localizadas en la sustancia blanca, generalmente cercanas a las astas (leucoaraiosis) y también degenerativas que pueden ser difusas o localizadas (con disminución del metabolismo de la glucosa en el estudio por emisión de positrones), uso de múltiples fármacos que repercuten en el sistema nervioso, enfermedades concomitantes, especialmente las neurológicas y quizá otros factores. Todo parece favorecer a la depresión en pacientes ancianos frágiles. Si bien la vida es una serie continua de pérdidas que hay que ir superando y reconstruyendo con nuevas cosas, es en la vejez cuando se presenta el mayor número de ellas:

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

cónyuge, amistades, trabajo, capacidad económica, papel que se desempeña en la familia, salud, funcionalidad, etc. Estas circunstancias provocan que se activen mecanismos de adaptación, para poder poner la energía que se invertía en lo perdido hacia nuevas fuentes de actividad y satisfacción; sin embargo, cuando los mecanismos de adaptación son deficientes, pueden llevar a una nueva situación de devaluación, soledad y sensaciones negativas que generan el campo propicio para la expresión de una enfermedad depresiva. El mayor o menor grado de adaptación ante estas pérdidas será en función de los recursos (personales, psicológicos, económicos, sociales y familiares) con que cuente el anciano. Los sociólogos explican esta capacidad de adaptación como resiliencia, en la que se regresa a la forma previa o mejor incluso, de acuerdo a Grotherg: “la capacidad humana para enfrentar, sobreponerse y salir fortalecido o transformado por situaciones de adversidad”. Si bien muchos aceptan el hecho de que la adversidad en la vida genera depresión, otros aseguran que la depresión es una enfermedad seria crónica y de instalación lenta insidiosa de la que no se da cuenta el individuo hasta que es muy seria o ha de enfrentar la adversidad, y es entonces cuando percibe que no tiene la fortaleza para hacerlo o sea, que está deprimido. La mayoría de los autores también está de acuerdo en que los efectos representados por innumerables pérdidas, problemas, tensiones, y otras situaciones desagradables, no son suficientes para explicar la expresión de un cuadro depresivo. Muchas personas envejecidas y no envejecidas que han sufrido pérdidas importantes se deprimen, pero muchos más, en circunstancias similares no padecen depresión. Ahora bien también parece atractiva la idea de que al enfrentar asuntos vitales fuertes que generan angustia y que en consecuencia natural descargan sustancias adrenérgicas, pudiera ocurrir un desgaste bioquímico que afectara la neurotransmisión y eventualmente generara o contribuyera al desarrollo de la depresión, de hecho ya se considera a la ansiedad y a la depresión como un continuo, quizá la misma enfermedad con diferentes expresiones por la frecuencia con que ocurren o se manifiestan juntas. Se considera a la depresión como un trastorno del ánimo, entonces es conveniente procurar un entendimiento de lo que es el ánimo también denominado humor, tono afectivo y talante, lo que no es fácil de definir. Al igual que los músculos deben poseer un tono, una cierta contracción de las fibras para poder funcionar; la mente tiene que tener un cierto tono, volumen, propensión, energía de base sobre la cual desempeñar el impulso esencial. El estado emocional es base para responder al mundo, es decir, la disposición afectiva dominante; el tipo de exaltación afectiva con que se vive y que se proyecta hacia los demás. En el fluir de la conciencia se asientan las emociones y el tono afectivo depende del darse cuenta, la integridad cognoscitiva, la salud general y el equilibrio fisiológico general. Si alguno de estos factores cambia también lo hace el tono afectivo. Cuando el ánimo baja la conciencia se estrecha y nos tornamos hacia adentro, más lentos y

menos dispuestos; en tanto cuando el ánimo sube se experimenta una dilatación de la conciencia, entonces se es más receptivo y extrovertido con una sensación de ligereza. Los acontecimientos y circunstancias del momento también afectan al talante. Entonces en la depresión el ánimo se abate y con ello se explican varias de las manifestaciones de contracción, indiferencia y el llamado aplanamiento.

Multidimensionalidad Los trastornos del ánimo no pueden ser entendidos y procesados en una sola línea vertical, sin duda representan como cualquier enfermedad un proceso que en este caso suele ser especialmente largo, tanto que puede ser paralelo a la línea de vida. Es indispensable mantener en mente tanto la característica longitudinal de la depresión como su variedad de dimensiones (sociales, físicas, mentales, culturales) y factores contribuyentes que la circundan, el conocimiento de cada uno y la suma de todos podrá dar entendimiento y forma a la depresión, a la individualidad que presenta en cada enfermo. Sin duda tales dimensiones se entrelazan y son dependientes unas de otras. El sector envejecido de la población sufre una gran segregación en todos los ámbitos sociales, es evidente una relación directamente proporcional entre la edad y la pobreza: a mayor edad, mayor probabilidad de vivir en un deterioro económico; aunque también es cierto que el dinero abundante en la vejez también puede ser motivo de dinámicas sociales negativas como aislamiento, abandono, abuso, avaricia de los de alrededor (las llamadas jaulas de oro). En cuanto a género las mujeres tienden a estar en peores condiciones de salud y economía, además de que muchas tienen la creencia de ser inútiles o irrelevantes después de la reproducción. Los varones sin embargo, también pueden tener una gran dificultad al quedarse solos por la viudez y otros problemas sociales, ya que tienden a ser más dependientes en cuestiones de la vida diaria y en soledad se manejan peor que las mujeres. Influye fuertemente el contexto social en que se desenvuelven los pacientes deprimidos con las creencias que prevalecen en el grupo y en el individuo, cada cual considera diferentes valores y supuestos inamovibles que afectan fuertemente el contenido de la depresión y las formas terapéuticas que deban ofrecerse. Lo que es normal y bueno en un grupo puede ser totalmente condenable en otro. La pérdida del estatus económico, la jubilación y la falta de oportunidades para continuar en un ambiente de productividad, deterioran la satisfacción de necesidades básicas y gustos, situación que genera frustración con desilusión por la vida. Es muy común que la respuesta del paciente sea hacia el aislamiento, estableciéndose una pobre interacción tanto con su familia, como con sus amistades y la sociedad. Si bien estas pérdidas no son causa-efecto, sí existe una relación cronológica entre las pérdidas y el inicio del cuadro depresivo. El mundo de la persona que se

Capítulo 73. Depresión y ansiedad, psicofármacos

hace vieja se va encogiendo, reduciendo oportunidades, actividades y redes. En los aspectos psicológicos, es muy importante el tipo de personalidad que el paciente haya desarrollado durante su vida. Las personas con malas estructuras de personalidad son mucho más vulnerables porque suelen depender del exterior y de los que los rodean para mantener una estabilidad. La desestabilización de sus marcos de referencia y seguridad les afecta muy seriamente desmoronando su integridad psicológica y con ello la funcionalidad emocional en un mar de ansiedad que propicia la depresión. Personas con fuertes rasgos de carácter narcisista, obsesivos, autoritarios, controladores, ansiosos, tienen mayor riesgo de presentar síntomas depresivos durante la vejez. De manera tal que la pérdida se vive como una mutilación generando una gran ansiedad y miedo. Muchas de estas personas estructuralmente débiles requieren un reflejo satisfactorio, mediante su imagen de belleza, juventud y salud, así como de bienes materiales. La vejez, sobra decirlo, hace tambalear estos valores y al no lograr adaptarse adecuadamente a ello, una psique lábil que se enferma con facilidad frecuentemente genera depresión. Se dice por otro lado, que los individuos con personalidad obsesiva utilizan parte de su energía para modular su comportamiento ansioso agresivo evitando conflictos con los demás; durante la vejez, existe una tendencia hacia la autodevaluación, cualquier pérdida o amenaza de pérdida reactiva el componente reprimido haciéndolo vulnerable. También es muy relevante tomar en cuenta las “prescripciones sociales” que el individuo asume, en una sociedad enfocada en un modelo contrario a la vejez, la persona puede sentirse comprometida a cumplir con lo que la sociedad dicta como comportamientos adecuados a cierta edad, entonces se convence de tomar actitudes, imágenes y actividades propias del dictado social que tienden a limitarlo y devaluarlo, así como a reducir sus oportunidades. Las condiciones que ocurren en la actualidad generan diversos eventos estresantes como violencia, maltrato, discriminación, barreras arquitectónicas, dificultad en la movilidad, asuntos que el anciano generalmente no puede afrontar con fluidez y que provocan que las evite en lo posible, lo que determinará el confinamiento en su domicilio, poca interacción social y menor accesibilidad a recursos que pudieran ser fuente de satisfacción. El proceso de envejecimiento y sus consecuencias en un momento dado pueden generar una aceptación hacia la muerte, tener la sensación de haber completado la vida y poder desarrollar una disposición a morir. Estas percepciones no necesariamente son síntomas depresivos. En un estudio reciente de Raue se siguió por cinco años a pacientes que deseaban morir y aún sin problemas de salud acababan por morirse, en tanto pacientes deprimidos con ideas de muerte que eran tratados no llegaron al desenlace fatal. Esto puede hablar de una pulsión natural a terminar el ciclo de vida que quizá pocos tengan la entereza de desarrollar y llevar a término sin un suicidio explícito.

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En cuanto a los aspectos biológicos y físicos, si bien el proceso de envejecimiento no es enfermedad por sí mismo, causa vulnerabilidad que sí hace susceptibles a los viejos como depositarios de enfermedad; la coexistencia de varios problemas de salud, los tratamientos no pocas veces a base de polifarmacia, la posibilidad de dolor crónico sin duda predisponen o complican a la enfermedad depresiva en un patrón claramente bidireccional en el que la depresión predispone a enfermedad física y la enfermedad física, en especial la del sistema nervioso central, predispone a depresión. Es fácil pensar en una persona mayor que ha tenido un problema de herpes zoster por inmunosenescencia con neuralgia posterior y dolor crónico que manifieste posteriormente depresión. También es cierto que un paciente viejo deprimido adquiere fácilmente un problema herpético. Es ampliamente aceptado el hecho de que la persona que ha sufrido un episodio depresivo significativo durante su vida duplica su riesgo de padecer otro problema depresivo, un riesgo para desarrollar depresión es haberla tenido previamente; también se acepta que hay una tendencia familiar ya sea genética o ambiental. Si se reconoce el continuo de un proceso longitudinal también podremos reconocer a la enfermedad mental evolucionando y cambiando durante la vida en un espectro, como ejemplo podremos tener a un trastorno de la atención en la niñez con el desarrollo de una estructura de personalidad débil, luego una depresión en la adolescencia que se repite hacia la vejez y finalmente un proceso demencial asociado. Sin duda tanto los ejes diagnósticos de la psiquiatría, como la evaluación multidimensional gerontológica (que comparten una visión holística) son indispensables para evaluar, diagnosticar y tratar los trastornos del ánimo en el envejecimiento, conocer lo más posible al paciente, sus circunstancias actuales, historia de vida, contexto social actual y previo, capacidad funcional, comorbilidades, tratamientos farmacológicos, y toda la información disponible, será la única manera de poder ayudar a un paciente viejo deprimido. No obstante hay una gran variedad de escalas y cuestionarios disponibles que pueden servir como una base inicial de la evaluación, tamizaje en poblaciones amplias y métodos de enseñanza de lo que se debe interrogar. La escala de depresión geriátrica en sus versiones cortas está muy reconocida en la geriatría. Se recomienda una gran discreción con estos instrumentos ya que su valor es limitado y en contextos especiales como la institucionalización resultan francamente ilógicas ciertas preguntas que en ellos se formulan como ejemplo los planes de la vida a futuro, entusiasmo por las actividades fuera de la casa y las reuniones. Las limitaciones en la funcionalidad son un factor determinante en los estados de ánimo y en la generación de la enfermedad depresiva. La capacidad de independencia es un indicador tanto de salud, reserva homeostásica y calidad de vida, es fácil entender entonces que la declinación funcional es una pérdida mayor que afecta todas las esferas del individuo. Cuanto más abatimiento funcional mayor probabilidad de depresión.

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

La enfermedad de las mil caras Una tarde calurosa Manuel Inocencio se sentó a mi lado y me dijo: Te he observado, sé bien que desde hace días el aire y las nubes ya no son lo mismo para ti; que los colores se han vuelto opacos, que el agua ya no te sabe igual. Con tristeza contesté que sí, que me sentía mal. Lo sé, me dijo el curandero, y agregó que yo estaba enfermo. Asombrado le pregunté: ¿qué tengo? Respondió: Estás en trance de perder tu alma. Los enfermos te la han robado, tú no lo sabes pero… la enfermedad enferma. De tanto tratar la enfermedad te has dejado invadir por ella. Los médicos de tu ciencia, de tu magia, se enferman por eso. Lo he visto, no se protegen, son soberbios. De un tiempo para acá tu cuerpo ya no da sombra: eso significa que estás perdiendo el alma. Se quedó pensando unos instantes y al final me preguntó: ¿Has tenido miedo? ¿Algo te ha impresionado? Sentí pocas ganas de hablar, de platicar, pero le confesé que sí, que durante la epidemia pasada había tenido mucho miedo y que además me dolía mucho ver tanta gente enferma de miseria. Tu sombra es cobarde, me dijo. Tiene espanto de enfermo. Habrá que buscarla y agarrarla; tal vez se quedó en el río. Habrá que llamarla. Vete a tu casa y enciérrate, espérame no recibas a nadie. Voy al río a levantar tu sombra. EL ADIVINADOR DE LO CIERTO, DE FEDERICO ORTIZ QUEZADA

Sin duda una magistral definición de depresión vista desde el punto de vista de los chamanes, en una historia de un médico joven sirviendo en un pueblo remoto empobrecido. Enfatiza la problemática emocional que enfrentan los médicos en su quehacer diario y la reticencia a reconocerlo, también la diversidad de manifestaciones de la depresión y la cosmovisión diversa de que es objeto en cada persona. Para descubrir la depresión hay que tomar en cuenta que las manifestaciones son muchas y que cada persona las despliega en diferente forma. Si bien hay guías y patrones reconocidos, el médico debe ir mucho más allá de estas definiciones rígidas. Siempre debe pensar en el proceso y asumir que en el tiempo el paciente puede encontrarse en un punto donde no se cumplen los dictados técnicos, lo que se sabe es que estas características se presentan mucho menos al aumentar la edad, pero no así los síntomas depresivos en general que prevalecen y se diversifican. Irritabilidad, enojo, apatía, desesperanza, fatiga, tristeza, alteraciones del sueño, pensamientos de suicidio, minusvalía, hipocondriasis (derivada de los síntomas y sensaciones corporales diversas que se interpretan como enfermedades por sí mismas), desconcentración, falta de decisión, tristeza abrumadora, miedo, soledad, llanto, suspicacia, hostilidad, incapacidad, resentimiento, culpa, desmotivación, delirio, mareo, molestias y dolores, pérdida de peso, anorexia, náusea, abatimiento funcional.

Algo que los pacientes han dicho que sienten: “soy como una criatura desheredada del destino, veo sólo hacia adentro, los colores son feos, el sol es distinto, tengo la convicción de no tener remedio, miedo a la vida, desintegración interior, he perdido el alma…” También hay diferencias tanto por la edad como por las circunstancias de la persona. Hay diferencias significativas en la expresión clínica si el trastorno del ánimo se manifiesta por primera vez o si ya se ha padecido antes y resulta crónico. Katona considera que la fatiga es una manifestación de depresión muy común en geriatría y que la fatiga relativamente súbita que lleva al paciente a desear permanecer acostado es muy común; si bien se puede pensar en otras posibilidades diagnósticas que en cada caso será prudente descartar, es una señal de alerta a considerar en el diagnóstico de depresión. Sin duda el abatimiento funcional es una manifestación común, con o sin fatiga. La generación hoy envejecida tuvo grandes reservas respecto al reconocimiento de la enfermedad mental con una estigmatización social marcada que no reconoce a la depresión como enfermedad y que considera una debilidad personal la expresión de los sentimientos, peor aún, acudir a un psiquiatra o recibir ayuda psicoterapéutica. La locura es el diagnóstico aplicado a cualquier enfermedad mental que es considerada como una tragedia social, un castigo divino y una vergüenza. El diagnóstico debe visualizarse como un proceso científico en el que entran en juego el proceso de envejecimiento, la funcionalidad y capacidad de adaptación a los cambios y pérdidas, las manifestaciones de enfermedad, las enfermedades concomitantes, las medicaciones utilizadas, las redes de apoyo y cualquier otra información disponible. En general los médicos que tratan la depresión tienden a tener una visión optimista de la vejez, al tiempo que reconocen una enfermedad seria que afecta en todos los niveles humanos. En general tienden a tener la flexibilidad para considerar una constelación de asuntos y ser menos convencionales lo que les da la oportunidad de reconocer en síntomas más sutiles problemas importantes, también es cierto que es posible que se requiera más de una visita para concretar el diagnóstico de depresión, en otras ocasiones la vista inicial del individuo y una breve conversación son suficientes para tener la evidencia. Cuando hay duda de casos especiales debe sopesarse la posibilidad de dar tratamiento antidepresivo con la intención de disminuir las alteraciones funcionales y de sufrimiento del paciente. Por la complejidad de la enfermedad y su naturaleza longitudinal, las dificultades diagnósticas, por la variedad de manifestaciones, se pasan por alto muchos pacientes deprimidos cuya calidad de vida está afectada y requieren tratamientos oportunos que no se administran; sin embargo, la depresión parece constituir un conjunto de entidades que comparten el común denominador de trastorno del ánimo en el que el afecto fluctúa más allá de lo habitual, por lo que es conveniente distinguir entre las siguientes modalidades.

Capítulo 73. Depresión y ansiedad, psicofármacos

Tipos y expresiones de la depresión ■ ■ ■ ■

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Duelo. Adaptación (trastorno adaptativo). Enfermedad física con depresión. Enfermedad del SNC con ánimo abatido (demencia, Parkinson). Depresión. Depresión vascular. Seudodemencia. Enfermedad bipolar. Ansiedad.

En el duelo siempre se reconoce una pérdida que puede ser de cualquier magnitud y es percibida de forma única por cada paciente, como se anotó arriba las pérdidas aumentan y parecen ser de mayor importancia en el envejecimiento, al tiempo que las alternativas para reorganizarse después de la pérdida se reducen. Todo apunta a que la viudez y el abatimiento funcional son muy significativos para casi todas las personas, pero no debe perderse de vista que cada cual tiene valores y aprecios diferentes por lo que el médico tiene pocos elementos de juicio y debe conocer y respetar la percepción de cada paciente. También es cierto que a menor pérdida y mayor expresión del duelo, es más alta la posibilidad de que se asiente en un paciente ya deprimido o que lleve a la depresión seria. El duelo fue descrito y sistematizado por Kübler Ross con las etapas de ira, negociación, negación, aceptación que se suceden indistintamente ante las pérdidas; también destacó que cada proceso de duelo individual y que el tiempo saludable que toma superarlo es difícil de estimar. Sin embargo, se habla de alrededor de 6 a 18 meses. Será importante acompañar a la persona y buscar en el proceso datos que sugieran problemas agregados que afecten la funcionalidad. También como hemos destacado una gran cantidad de pacientes reconocen la enfermedad depresiva a través del duelo por lo que entonces el duelo es sólo la toma de conciencia o el desencadenante de la expresión de la enfermedad depresiva. Se ha hablado mucho de no interrumpir el proceso de duelo que en sí mismo es un mecanismo de adaptación a la pérdida, por lo que jamás debe tratarse en forma sistemática con medicamentos para no entorpecer el proceso, ya que un medicamento inadecuado podría suavizar o esconder las respuestas emotivas que son necesarias para la elaboración del duelo hacia la pérdida, llevar a negación e incluso a alargar la conclusión hacia la reinversión emocional; a menos de que se esté seguro de la depresión que subyace en el duelo con afectación funcional no es adecuado el uso de medicamentos especialmente sedantes, de hecho una gran cantidad de dependencias a las benzodiazepinas han iniciado de esta manera: ante una pérdida hay ansiedad y trastornos del sueño con lo que se recomienda la medicación sedante (invariablemente benzodiazepinas) que se continúan indefinidamente por miedo a recaer favoreciendo la

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dependencia y dejando pendiente el procesamiento de la pérdida. La reacción de duelo con manifestaciones depresivas es frecuente en el paciente envejecido, sin embargo, tiende a autolimitarse. Algunos autores señalan que en el duelo no son frecuentes: la ideación suicida, los síntomas psicóticos, la lentitud psicomotora, ni el deterioro grave de la autoestima. La persistencia de síntomas sin datos que lleven a pensar en el camino a la resolución son las alertas a considerar. En cuanto al trastorno adaptativo, hay apenas sutiles diferencias con el proceso de duelo, ya que se trata de una reacción depresiva y no una enfermedad depresiva en sí misma, o sea un ánimo abatido ante la pérdida y el proceso de adaptación a la misma, sin embargo, se habla de cambios en la situación vital del paciente como un cambio de residencia, la entrada a una institución de cuidados prolongados que cambian radicalmente la forma de vida del paciente y requieren adaptaciones mayores. En esta entidad el apoyo psicológico es muy útil, así como el de las redes de apoyo, aunque frecuentemente se usa como “facilitadores” a los medicamentos antidepresivos, en especial a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina con efecto sedante. La depresión aumenta la morbilidad y mortalidad de los pacientes con enfermedades médicas a todas las edades, pero más aún en los pacientes de edad avanzada, los frágiles en especial. Mucho se ha escrito sobre la relación bidireccional entre enfermedad y depresión, la enfermedad física puede complicarse con depresión tanto por la naturaleza misma del trastorno como sería el caso de los problemas tiroideos que afectan los precursores de la neurotransmisión, como por los tratamientos que se establecen, tal es el caso de la hipertensión arterial y los betabloqueadores liposolubles que pueden causar depresión. No debe perderse de vista que la enfermedad física es una pérdida, de la salud y probablemente de la funcionalidad. El paciente enfermo que se deprime complica su enfermedad física, como se documentó inicialmente en el infarto del miocardio (donde tanto la alteración residual y la mortalidad aumentan) y ahora en muchas otras entidades patológicas. Y viceversa, el paciente deprimido es más susceptible a enfermarse especialmente por la alteración de la inmunidad que se ha documentado en la depresión para infecciones y cáncer. Se reconoce una relación temporal entre ambas enfermedades. Hay algunos oncólogos que enfatizan la atención a la depresión como parte integral del tratamiento de sus pacientes. La naturaleza de la enfermedad física será la que determine la forma de tratamiento de la depresión para seleccionar el tipo de antidepresivo (serotoninérgico, aminérgico, dual o atípico), las interacciones farmacológicas y las sustancias que contribuyen a la enfermedad susceptibles de modificarse. Kupfer y Spiker informaron que hasta 15% de los enfermos que se atendieron en el ámbito hospitalario para la depresión padecía enfermedades médicas que contribuyeron al proceso depresivo y que no habían sido diagnosticadas. Esta cifra aumenta hasta 80% en los pacientes de edad avanzada ya

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que la mayoría de los individuos que envejecen cursa con alguna patología que precipita o predispone a un trastorno psiquiátrico. El diagnóstico de depresión se subestima en la población enferma, síntomas como la astenia, la pérdida de apetito o el insomnio se atribuyen frecuentemente a la enfermedad médica y los cambios en el estado de ánimo y en la función cognoscitiva son considerados como consecuencia del hecho de enfermar; la insatisfacción y la irritabilidad aparecen frecuentemente en las historias clínicas de enfermos a los que sus médicos no les diagnostican el trastorno depresivo, éstos pueden considerar que la enfermedad, cuando es crónica e incapacitante es una “buena razón” para que sus pacientes estén deprimidos y que su mejoría afectiva estará en relación directa con el éxito con que se trate su problema médico, ante lo cual, la prescripción de un medicamento antidepresivo se deja pasar o se incluye en el tratamiento únicamente cuando los síntomas son de gran magnitud, que es cuando se busca la intervención del especialista. Por fortuna la medicina geriátrica en su visión horizontal y su evaluación multidimensional tiene mayores oportunidades de diagnóstico y tratamientos oportunos. Si la enfermedad se asienta en el sistema nervioso, la relación con depresión aumenta. Es muy conocida la asociación de depresión con enfermedad de Parkinson (hasta en 50%) y con demencia (hasta 24%), la degeneración del sistema nervioso sin duda hace más susceptible al individuo para la depresión, al igual que las medicaciones que se utilizan en estos casos. Pero Salzman llama la atención en la dificultad de diagnóstico en estos pacientes: la expresión en máscara y la acinesia del Parkinson puede interpretarse como depresión, en tanto la fascies depresiva e inexpresiva del viejo puede verse como “parkinsoniana”. También en el fenómeno “on-off” donde “off” puede ser visto como la expresión de la enfermedad depresiva al acompañarse de desesperanza, abatimiento funcional y falta de apetito. Se ha documentado mayor incidencia de depresión cuando el extrapiramidalismo afecta el hemisferio derecho. En tanto si se trata de problemas vasculares (infarto cerebral), la incidencia de depresión ocurre más cuando está afectado el hemisferio izquierdo.

Depresión mayor, menor y distimia Son las entidades reconocidas y clasificadas en el DSM IV y CIE 10, pero cabe mencionar que expresiones clínicas como las alteraciones del sueño, apetito o función sexual no son los indicadores más adecuados en el paciente envejecido ya que se afectan por el proceso de envejecimiento y no necesariamente por la depresión. Las quejas somáticas pueden, al contrario, ser importantes pero se malinterpretan como enfermedades diferentes, no como manifestaciones habituales de la depresión en la edad avanzada. Ya hemos destacado la frecuente peregrinación por los sistemas de salud de pacientes con depresión que no son diagnosticados, pero presentan quejas mal sistematizadas como la dispepsia, dolores crónicos, falta de energía, to-

dos criterios para una enfermedad depresiva. En un amplio estudio de Morales y Rodríguez hecho a la población con acceso a la seguridad social (ISSSTE), se pudo corroborar el diagnóstico de depresión con preguntas que correspondían a otras molestias, fueron muy significativas las quejas osteomusculares, los problemas de la visión y mareo como combinaciones de variables para integrar el diagnóstico de depresión que se expresaba como síntoma y no como cortejo clínico según las definiciones del DSM IV; los problemas digestivos mal sistematizados crónicos y con atención previa en el sistema de salud también constituyen un marcador de trastorno depresivo. En tanto en un tamizaje rápido con escalas cortas a pacientes mayores de 65 años en el primer contacto (IMSS) Lazcano encontró hasta 64% de deprimidos. Todo lo anterior debe agudizar la destreza clínica de los médicos que atienden pacientes de edad avanzada para considerar la depresión con más suspicacia y aliviar el sufrimiento que conlleva cumpla o no con los criterios rígidos de las clasificaciones; independientemente del contexto clínico (consulta externa, centros de día, hospitales, asilos, etc.) o de la preparación del personal de salud, ya que se seguirán atendiendo viejos, no sólo los geriatras y todos deberán tener las destrezas para detectar y tratar al menos inicialmente la depresión. La distimia a veces referida como depresión no mayor, tiene como peculiaridades la de sufrir un ánimo abatido, quizá depresión leve, intermitente pero de larga evolución siempre con tendencia al tenor bajo de energía para la vida diaria, pesimismo, escasa decisión o riesgo; esta característica apagada repercute seriamente en el ambiente y limita a la persona. No pocas veces se asocia a trastornos de la personalidad y a convicciones socioculturales negativas. La confirmación del diagnóstico se basará en la presencia de un estado crónico de depresión en los dos años previos a la consulta, con síntomas depresivos la mayor parte del día casi todos los días, sin alivio mayor a dos meses, sin que otras enfermedades clínicas o psiquiátricas lo expliquen.

Depresión vascular La depresión vascular amerita un análisis aparte, es una entidad reconocida y estudiada por Alexopulus en 1997. Se ha visto que en pacientes con lesiones vasculares pequeñas identificadas como leucoaraiosis (hiperdensidades en la resonancia magnética) que afectan la vía pálido estriada y tálamo cortical, se presenta un cuadro depresivo en el que prevalece la desmotivación, anhedonia, problemas del lenguaje, retraso psicomotor y aislamiento. Ya que afecta zonas frontales puede haber manifestaciones acordes (frontalización). Es probable que la depresión que aparece a edades muy avanzadas esté relacionada con esta fisiopatología, también sorprende en mujeres envejecidas sin riesgos cardiovasculares identificados (hipertensión, tabaco, hiperlipidemia, medicamentos) pero con un importante abatimiento funcional, ansiedad y tristeza. El mal desempeño cognoscitivo que la acompaña puede sugerir transición a la demencia tipo Binswagner. En este tipo de

Capítulo 73. Depresión y ansiedad, psicofármacos

problema depresivo la respuesta a la medicación suele ser deficiente, hay propuestas para otros tratamientos como la terapia elctroconvulsiva.

Seudodemencia Se refiere a la depresión que se manifiesta con problemas cognoscitivos. No está claro si la indiferencia y lentitud de un cuadro profundo de depresión simulan el mal desempeño cognoscitivo, o si el trastorno genera problemas de cognición, también puede ocurrir que la baja reserva cerebral de un proceso demencial subyacente dé como resultado la expresión cognoscitiva de la depresión. En estos casos la terapia con antidrepesivos mejora notablemente los síntomas. Si se trata del caso de una demencia subclínica la mejoría es temporal y tiempo después (generalmente dos años) se manifiesta el proceso demencial en pleno. Estos resultados han llevado a algunos autores a sugerir que la seudodemencia puede ser en realidad una “predemencia”, al menos en algunos casos. También es importante anotar que la depresión representa un riesgo para padecer demencia hasta en 14% de los casos, se cree que la hipercortisolemia que puede acompañar a la depresión podría tener un efecto dañino cerebral propiciando o acelerando el daño hacia la demencia, es tentador pensar también que la depresión que es un problema de neurotransmisores, a largo plazo desgaste la transmisión y viabilidad neuronal. De ahí la importancia de reconocer el diagnóstico y ser proactivo en su tratamiento. También parece ser que la distimia que aparece en la edad avanzada es una manifestación temprana de demencia. Tampoco parece raro que la demencia inicialmente tenga como manifestación síntomas depresivos, tanto por el daño cerebral directo por degeneración neuronal o infarto, como la conciencia de enfermedad que pueden tener al principio los pacientes, lo que les genera una reacción depresiva. Esta mezcla de manifestaciones con interacción compleja entre la depresión y la demencia ha sido llamada “la interfase”, en la que el diagnóstico de demencia que es sumamente serio depende en mucho de la respuesta y la evolución de la depresión. Sabemos que la depresión es un factor de riesgo y pródromo de la demencia, aunque también la demencia es un factor de riesgo para depresión, una mutua influencia a pesar de causas separadas puede ser concurrente o coincidente. Las personas que envejecen tienen características individuales en personalidad, mecanismos cognoscitivos, historia de vida, interacciones sociales, experiencias laborales y salud física que pueden determinar las manifestaciones complejas de enfermedades cerebrales. Al coexistir depresión y deficiencias cognoscitivas se habla de un “síndrome subclínico disejecutivo” que se presenta con más frecuencia y gravedad entre los ancianos deprimidos, lo que alerta al clínico en las descripciones de seudodemencia, demencia vascular y otros términos donde ambos procesos coexisten. Una vez que el paciente se diagnostica con demencia la probabilidad de tener depresión se sitúa entre 17 y 50%. Vale la pena comentar la dificultad que se tiene para diag-

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nosticar depresión en estos pacientes, en la demencia la fluctuación y labilidad emocional son comunes, además, al igual que en el Parkinson, manifestaciones de una enfermedad simulan a la otra. Cuando hay un buen cuidador, éste es sensible a las condiciones del paciente y es capaz de informar cambios que sugieran el asiento de un proceso depresivo en la demencia. La posibilidad de que exista una depresión superpuesta a la demencia deberá tenerse en cuenta cuando los síntomas crónicos asociados a la progresión de la demencia, tales como pérdida de peso, alteraciones del sueño debido a una pérdida del ritmo diurno o falta de motivación empeoren en el transcurso de varias semanas. En cuanto a síntomas específicos observados en la depresión mayor en la demencia, se ha visto que los pacientes deprimidos con demencia presentan un perfil de síntomas similar al de los pacientes sin demencia, sobre todo si la demencia es leve. Una vez más la superposición de síntomas que comparten ambas enfermedades es motivo de confusión, pero tomando en cuenta las repercusiones para la persona enferma y sus cuidadores parece mejor dar tratamiento que dudarlo.

Trastorno bipolar Se refiere a la fluctuación notable entre la depresión y la manía, o sea, la oscilación del ánimo hacia sus extremos. Si bien todos experimentamos tal oscilación, como respuesta natural emocional, la tendencia a los extremos y exageraciones que afectan la funcionalidad resulta ser una enfermedad. Aunque generalmente hace su aparición en edades tempranas, puede ocurrir en la vejez, o quizá ser reconocido hacia la edad avanzada cuando hay más sensibilidad a presentar síntomas por parte del personal de salud y cuidadores. El espectro de la manía puede ser confundido con delirio, con demencia o psicosis, ya que la confusión, la paranoia, irritabilidad, distracción son síntomas compartidos con esas entidades patológicas. Los síntomas de manía también pueden ser encontrados en problemas médicos como los relacionados con la tiroides (tanto hipo como hiperfunción), reacciones a medicamentos (esteroides, L-dopa, simpaticomiméticos). Los cuadros se complican cuando el paciente ha vivido con la enfermedad bipolar y en la vejez se complica y se torna más lábil, el manejo médico y social resulta complicado. Hay pacientes que han tenido varios episodios depresivos en su vida previa y que manifiestan el primer ciclo de manía en la edad avanzada. De los individuos con manía de inicio tardío, la mitad ha tenido episodios depresivos previos, frecuentemente con un periodo de latencia largo antes de su primer episodio maniaco, algunos autores refieren que puede ser de 15 a 45 años y con frecuencia estos sujetos han presentado un mínimo de tres periodos depresivos previos. Esta aparente conversión a bipolaridad tiene implicaciones nosológicas y es contrastante en el caso de manía secundaria, ya que ésta es precipitada por enfermedades neurológicas, sistémicas y/o fármacos. Los pacientes con episodios maniacos de inicio en la vejez, presentan peculiaridades

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clínicas específicas con relación a los de inicio temprano; los primeros presentan más ideas delirantes, que suelen ser incongruentes con el estado de ánimo, acompañados de pensamiento ilógico, irritabilidad, susceptibilidad y menos manifestaciones de ánimo eufórico, entre otros. Además de los datos señalados anteriormente, se han identificado alteraciones cognoscitivas. El suicidio es la consecuencia más temida de la enfermedad depresiva y los ancianos no están exentos de ello. Al parecer este problema no es más frecuente al aumentar la edad pero generalmente se concluye, los viejos que intentan el suicidio son más eficientes en lograrlo o quizá están más aislados de la vida social y son detectados en menos grado cuando tienen las intenciones de hacerlo. Tampoco es raro verlo en parejas o con un cuidador en problemas. Poco se interroga o al tener un paciente mayor desesperanzado no se toma como alarma sino como parte del pensamiento negativo del proceso de envejecimiento. El abuso de alcohol concomitante, generalmente poco reconocido, por ser del tipo llamado “de buró” en solitario, aumentan el riesgo. Las ideas suicidas deben ser consideradas una urgencia médica y habitualmente requieren hospitalización y/o una vigilancia estrecha de los familiares con supervisión médica. No debemos dejar de lado el llamado suicidio pasivo en el que la persona deja de comer y hasta de beber, no toma sus medicamentos o no manifiesta cambios y molestias físicas que requieran atención médica para favorecer el proceso de morir.

Ansiedad La ansiedad igual que el miedo es una emoción básica y natural que existe para alertarnos y prepararnos en caso de amenaza; sin embargo este sistema puede aumentar su expresión y constituir un problema ya sea enfermedad, trastorno o reacción patológica “maladaptativa”, ansiedad mórbida. Se utilizan como sinónimos los términos “ansiedad” y “angustia”. La palabra hispana angustia viene del latín que significa “estrechez”, “situación crítica”, angosto, derivándose de aquí el término “congoja”, que en catalán y portugués significa “desfiladero”. Entonces, cuando hay cualquier eventualidad (estrés agudo) y/o pérdida significativa la ansiedad es una reacción esperada. La ansiedad está descrita de diferentes formas en la clínica ya sea como un síntoma, o bien, como un síndrome o un trastorno, por ejemplo, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de pánico. Esta distinción entre síntoma y trastorno permite minimizar confusiones ya que la aparición del síntoma debe seguir tomándose como una alarma, una manifestación muy inespecífica de la existencia de un fenómeno nuevo amenazante ya sea físico, mental, emocional, funcional o social que amerita una evaluación multidimensional. Cuando un episodio de ansiedad ocurre por primera vez en la vejez, siempre debe buscarse una causa somática subyacente, ya que una enfermedad física suele ser un precipitante de ansiedad. Por ello es importante realizar una buena valoración médica y hacer un diagnóstico di-

ferencial de los padecimientos. La ansiedad también puede presentarse como un síntoma inicial o coexistente de algún otro trastorno psiquiátrico preexistente (depresión, demencia, trastorno de la personalidad), en otras ocasiones, la ansiedad enmascara la depresión o viceversa. Como hemos ido aclarando puede considerarse un continuo con la enfermedad depresiva por la altísima frecuencia con que coexisten, también es posible que uno condicione al otro. En la clínica es común que un paciente con un diagnóstico primario de depresión manifieste síntomas de ansiedad o que un paciente con algún trastorno de ansiedad sufra síntomas depresivos. De hecho se habla de un trastorno ansioso-depresivo y de depresión ansiosa, condiciones que se pueden encontrar íntimamente relacionadas; estos pacientes tienen un peor pronóstico que aquellos que padecen un solo trastorno y utilizan más los recursos de atención de la salud. Se considera que la baja tasa de ansiedad diagnosticada que se describe (2 a 22%) está relacionada a la interpretación incorrecta del padecimiento y que hasta la mitad de los problemas etiquetados como depresión pueden ser realmente trastornos de ansiedad. Pero los límites entre la depresión y la ansiedad se traslapan provocando que la ansiedad pueda ser considerada como formas leves de depresión, se opina que en la práctica clínica puede ser útil tratar primero la depresión ya que, en la mayoría de los casos de ansiedad se atenúa al normalizarse el estado afectivo. Sin embargo, se señala que no existen todavía estudios de comorbilidad para determinar la extensión en donde la ansiedad aparece secundaria a la depresión, así como su tratamiento y pronóstico de estos estados mixtos. En el delirio hiperactivo es ostensible también un estado ansioso, sin duda refleja el riesgo homeostásico y la respuesta defensiva del cuerpo, también la confusión, en la que se pierde control del entorno y se genera reacción ansiosa. Cuando el delirio está generado por cambio ambiental (rotación de cuidadores, cambio de residencia) también tiene un contenido ansioso. En las demencias, sobre todo la vascular, la ansiedad puede presentarse como un síntoma pivote en algunas personas que asisten a su propio derrumbe cognoscitivo. La ansiedad causada por yatrogenia medicamentosa o secundaria al uso de drogas debe evaluarse. En cuanto a los tipos de ansiedad se considera el trastorno de ansiedad generalizado que habitualmente acompaña al sujeto durante su vida, se trata de una reacción exacerbada de las reacciones habituales ante estímulos comunes. La persona aparece ansiosa sin razón la mayor parte del tiempo. Cuando envejece las circunstancias son de más adversidad y se magnifica. Otras expresiones de la ansiedad son los trastornos fóbicos de los que la fobia social es de importancia en geriatría por las repercusiones serias del aislamiento y la disminución de la funcionalidad. En cuanto a los trastornos de pánico, relacionados con una eventualidad en particular, la persona anciana puede reaccionar con depresión secundaria y hasta regresión. La carga que representa la ansiedad del viejo en su entorno social es significativa ya que generalmente complica el cui-

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dado de la persona. Además como puede ser un problema compartido con la familia se dan encuentro varias ansiedades que llevan a una pérdida del control de la situación. En el trastorno obsesivo-compulsivo, las obsesiones son ideas, pensamientos, imágenes o impulsos persistentes y recurrentes, ideas involuntarias e indeseables que invaden la mente y que se consideran como carentes de sentido y repugnantes. Se trata inútilmente de ignorarlas o desterrarlas de la mente (la contaminación por contacto con las personas, las agarraderas del metro, etc.). Las compulsiones son formas de comportamiento repetidas, estereotipadas, carentes de sentido y reforzadas por la amenaza de una ansiedad y tensión crecientes. El comportamiento tiene el propósito de aliviar la tensión, esto a menudo se logra, pero afecta el funcionamiento general de la persona. Esta psicopatología generalmente también se origina a edades más tempranas, o es un rasgo prominente de la personalidad mal estructurada, comúnmente se envejece con este trastorno y en algunos casos disminuye la gravedad de los síntomas, en otros la capacidad física disminuida no permite al sujeto llevarlas a cabo. No es infrecuente observar rascado compulsivo y lesiones secundarias como expresión de la ansiedad o de la necesidad de quitarse suciedad inexistente. En el paciente con ansiedad extrema de cualquier tipo, la intensidad puede llevar a desorganización psicótica, más aún si se asocia a demencia y otros problemas médicos.

Tratamiento ■ ■ ■

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Conocer comorbilidad. Conocer redes de apoyo. Revisar polifarmacia y tratamientos previos con psicotrópicos. Restablecer ciclo del sueño. Medicación antidepresiva. Cuidar estado de nutrición. Psicoterapia. Vigilar deterioro cognoscitivo. La respuesta no es siempre completa.

Tratar la depresión es igualmente tan multidimensional como su naturaleza, el médico deberá tomar en cuenta una gran cantidad de factores antes de tomar las decisiones de tratamiento único individualizado para cada paciente. Los pacientes de edad avanzada buscan la atención médica por depresión a veces porque ellos mismos reconocen que la padecen, por otras manifestaciones a las que no se les ha dado diagnóstico ni solución, o porque sus familiares y cuidadores notan que hay problemas no reconocidos, también porque sienten que existen posibilidades de depresión; el clínico entonces deberá discernir si hay depresión, si tiene comorbilidad y qué consecuencias tiene en la funcionalidad y sufrimiento. Una vez más enfatizamos que no siempre las manifestaciones podrán encajar en las definiciones habituales y que aún así será importante

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tratar al paciente por depresión. Es inadmisible caer en el grupo de trabajadores de la salud que no reconocen el diagnóstico y que menos aun tratan la enfermedad depresiva cabal y correctamente. Por fortuna hay una gran variedad de opciones farmacológicas y no farmacológicas a considerar. Desde luego tener la valoración gerontológica multidimensional nos mostrará el panorama amplio que se requiere para tomar las decisiones terapéuticas en cada caso. De central importancia es conocer a detalle la constelación de problemas que aquejan al paciente y la afectación funcional que provocan. Cuanto más enfermedades tenga el paciente y más medicamentos tome, será más probable que haya depresión y que el tratamiento deba ser extremadamente cuidadoso. Entre los muchos medicamentos que pueden contribuir a la depresión: antiinflamatorios no esteroideos, betabloqueadores, benzodiazepinas, bloqueadores ganglionares para la hipertensión (ahora poco usados), digital, bloqueadores H2 para problemas digestivos, calcioantagonistas, esteroides, levodopa, metoclopramida, neurolépticos, opiáceos, quimioterapéuticos, tiazídicos. Los factores sociales que alimentan positivamente a la depresión serán herramientas que se puedan utilizar como apoyo, en tanto los que le son adversos deben ser tomados en cuenta y en su caso procurar darles una buena salida. La personalidad previa, la forma en que se han enfrentado antes los infortunios en la vida, las creencias, la actitud de la familia y cuidadores, todo afecta los contenidos de la depresión y la forma en la que deberían confrontarse. Será importante investigar si existe deterioro cognoscitivo, si no se sustenta, vigilarlo a largo plazo (al menos seis a 24 meses) como una posibilidad. También es importante investigar enfermedad tiroidea, tanto el aumento como la disminución de la función glandular afectan el ánimo y comparten síntomas con la depresión (ansiedad, fatiga, desmotivación, trastornos del apetito). Descartar problemas metabólicos también tiene su valor. Por lo anterior habrá que tener al menos exámenes básicos de salud (biometría hemática, química de 12 elementos, perfil tiroideo básico, examen de orina). Muchos pacientes de edad avanzada tienen seria pérdida de apetito y peso en la enfermedad depresiva, lo que generalmente es una gran preocupación para la familia por el significado que le da la sociedad actual a la comida; si bien deberemos vigilarlo también es momento de explicar a la familia que es parte de la enfermedad principal y que el tratamiento antidepresivo lo irá solucionando aunque lentamente. La ansiedad que genera el no comer es muy alta y demanda un gran apoyo del médico a la familia del paciente para no caer en dinámicas negativas que al final generan más problemas que soluciones.

Farmacoterapia Para el empleo de psicofármacos es necesario tener en mente las características propias del envejecimiento, que

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modifican la farmacocinética y la farmacodinamia de los medicamentos, haciendo al paciente envejecido más vulnerable a los efectos secundarios. Dada la complejidad de la comorbilidad en el paciente anciano el empleo de psicotrópicos requiere reevaluación constante y, es de particular importancia el considerar la polifarmacia y sus potenciales interacciones. En la ansiedad se pueden usar una variedad de sustancias como son los sedantes benzodiazepinicos, en ciertos casos antipsicóticos y otros antidepresivos sedantes, los estabilizadores del estado de ánimo sedantes también tienen un papel importante, quizá lo más relevante es saber que la mayoría de los casos requiere tratamientos que vayan evolucionando, el paciente ansioso tiende a mostrar resistencia a largo plazo en su caso adicción tanto por la naturaleza del padecimiento como de las sustancias, lo que impone un reto al tratamiento.

Antidepresivos Con base en la hipótesis monoaminérgica de la depresión, que propone el déficit de alguna de las tres monoaminas biógenas: serotonina, noradrenalina y/o dopamina. Los antidepresivos actúan a estos niveles. Sin embargo, la elección de un antidepresivo deberá ser dictada según el cuadro clínico del paciente así como por los problemas concomitantes, la experiencia clínica del médico y su familiaridad con antidepresivos disponibles en los mercados. En general, no ha podido demostrarse una clara superioridad de una familia de fármacos sobre el resto, en términos de eficacia. Es recomendable considerar el riesgo/beneficio de cada fármaco; los factores clave son: síntomas centrales, eficacia, tolerancia, seguridad e interacciones farmacológicas potenciales, además del costo y disponibilidad del fármaco. Tomar en cuenta si la depresión está acompañada de ansiedad, de insomnio, de agitación o síntomas psicóticos, de falta de energía o enfermedad tiroidea, dolor, u otros; cada una de estas modalidades favorece la elección de diferentes sustancias. Para reducir los efectos secundarios, el médico puede iniciar con una dosis baja del medicamento e ir aumentándola lentamente, tomando en cuenta su tolerancia y respuesta terapéutica. También es importante escoger los horarios de toma. Hay algunos que favorecen la sedación y el sueño, serán los que se administrarán hacia la tarde (entre las 18:00 y 20:00 h para coincidir la absorción y picos séricos a la hora de dormir evitando la “resaca” matutina) y los que puedan dar insomnio hacia la mañana. Si hay riesgo de hipotensión postural tomar en cuenta los antihipertensivos y sus horarios, así como la actividad o levantarse por la noche, cuando hay gran riesgo de caídas. Los estudios llevados a cabo en ancianos han demostrado beneficio del tratamiento a largo plazo para prevenir las recaídas de la depresión. El tratamiento, después de un primer episodio debería continuar por un mínimo de 6 a 12 meses, tras una recuperación de los síntomas; algunos estudios indican que debe mantenerse por periodos supe-

riores a dos años y se postula que en algunos pacientes el tratamiento podrá requerirse a largo plazo en dosis bajas de mantenimiento. El brindar información sobre la depresión y su tratamiento es fundamental porque los pacientes tienden a suspender la farmacoterapia prematuramente, una vez que se sienten mejor o los primeros días de tratamiento al no observar una respuesta inmediata, también si hay efectos secundarios desagradables, ya sea por intolerancia, horarios o dosis inadecuados. En general la mayoría de los antidepresivos son tan eficaces en la vejez como en otras épocas de la vida y el paciente anciano debe ser tratado de forma ajustada hasta alcanzar un nivel de funcionamiento afectivo adecuado, esta mejoría sin embargo puede llevar mayor tiempo, con un inicio de acción de estos medicamentos de hasta 12 semanas o más, siendo la eficacia entre diversos grupos de antidepresivos más o menos equiparable. Esta mayor latencia de efecto y la necesidad de una dosis inicial baja hacen necesaria la consideración de psicoterapia como un elemento crítico en el tratamiento del paciente para tolerar la dilación del efecto, aceptar un segundo ensayo farmacológico y sostener el tratamiento una vez remitidos los síntomas. Nunca está de más enfatizar a los pacientes y sus cuidadores que los antidepresivos son eficaces, seguros y que no causan adicción, no son simples sedantes, no cambian a la persona (excepto para bien), como se mencionó antes hay un gran prejuicio y satanización para estas sustancias, por lo que debe ser discutido en amplitud. Los antidepresivos se clasifican según su efecto sobre los diferentes neurotransmisores asociados con la fisiopatología de la depresión en: ■ ■

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Antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos (ATC). Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Moduladores de la serotonina y noradrenalina (NASSA). Inhibidores de recaptación mixtos de serotonina y noradrenalina (IRMSN). Inhibidores de la recaptación de la noradrenalina (IRN). Inhibidores de recaptación de dopamina y noradrenalina (IRDN).

Entre los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se consideran de máxima eficacia y mayor tolerabilidad el citalopram y la paroxetina. En el tratamiento de la enfermedad bipolar tipo I y tipo II, los antidepresivos pueden inducir los episodios hipomaniacos o francamente maniacos con mayor frecuencia, incluso desestabilizando la enfermedad y produciendo mayor número de episodios depresivos y mayor velocidad del ciclaje. En el caso de los periodos depresivos consecuentes de episodios isquémicos vasculares cerebrales se han descrito a los ISRS, la nortriptilina, venlafaxina y los psicoestimulantes evitando al bupropión por riesgo de convulsión. En

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el caso de periodos depresivos en pacientes portadores de cardiopatía isquémica se prefiere el uso de los ISRS sobre los antidepresivos tricíclicos (ATC) por los efectos descritos de estos últimos sobre la función cardiaca y alteraciones de la conducción, así por su efecto anticolinérgico central e hipotensor periférico. Una contraindicación formal es la arritmia cardiaca, también glaucoma grave de difícil control y retención urinaria. Los serotoninérgicos pueden tener la ventaja adicional de disminuir la adhesividad plaquetaria, así como el vasoespasmo coronario. Para el tratamiento de la mayoría de los trastornos de ansiedad en geriatría se prefiere a los ISRS (trastornos de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo y fobia social), con bajas dosis iniciales e incrementos hasta dosis terapéuticas o incluso mayores, resulta especialmente útil la paroxetina, no así la fluoxetina que tiende a provocar inquietud y que es específica para trastorno obsesivo compulsivo. Efectos adversos. El perfil anticolinérgico de los antidepresivos tricícliclos (especialmente las aminas terciarias) puede ser condicionante de deterioro cognoscitivo e incluso de episodios de delirio; sin embargo, también pueden mejorar el desempeño cognitivo al mejorar el ánimo. Así también se describen defectos en la conducción intracardiaca potencialmente letales en altas dosis. Se asocia a las aminas terciarias (amitriptilina, imipramina, doxepina, clomipramina, trazodona) con un mayor efecto anticolinérgico e hipotensor postural por lo que son los compuestos secundarios los de elección en geriatría (nortriptilina y desipramina). La amitriptilina es en general demasiado sedante y predispone a caídas y delirio, por lo que se usa poco. Se han informado casos del potencial de los ISRS como causantes de síndromes extrapiramidales en pacientes ancianos o muy enfermos. Un efecto adverso ominoso de la terapia con ISRS es el llamado síndrome serotoninérgico, que puede incluir confusión, hipertensión, agitación, rigidez muscular e incremento de la respuesta tendinosa profunda, temblor, diaforesis e incluso mioclonos, cuadro que, si bien es poco común, eventualmente puede ser fatal. Su presentación incluso se ha asociado a la combinación con ciertos medicamentos como el litio o la combinación de paroxetina con dextrometorfano. Otro efecto adverso asociado al uso de medicamentos antidepresivos, especialmente los serotoninérgicos es el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH), más probable con el uso concomitante de terapia diurética. Otros efectos adversos que se han asociado al uso de ISRS incluyen algunas formas de alteraciones del ritmo cardiaco, hemorragia gastrointestinal, epistaxis y equimosis, como resultado de la interacción con otros medicamentos como los antiagregantes plaquetarios o los anticoagulantes. También es común el desarrollo de movimientos temblorosos. Un efecto adverso asociado al uso de tricíclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y venlafaxina es la disfunción sexual, a menudo poco valorada en estos pa-

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cientes. Una opción es el reemplazo del medicamento con agentes como mirtazapina o bupropión, menos asociados con este problema o en su defecto la reducción de la dosis del antidepresivo (especialmente los ISRS en dosis altas). Eventualmente podrán considerarse los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo V. Algunas ventajas de estos medicamentos incluyen: en las aminas cíclicas la disponibilidad de niveles sanguíneos terapéuticos aunque extremadamente variables (hasta en 20 veces), su presentación en forma genérica y su probable mejor eficacia en pacientes portadores de dolor crónico, cefalea crónica, inestabilidad del detrusor y desórdenes gastrointestinales funcionales. Los ISRS de primera línea en geriatría incluyen a la paroxetina, sertralina, el citalopram y el escitalopram. La fluoxetina y la fluvoxamina tienen vidas medias más prolongadas y riesgo importante de interacciones medicamentosas lo que hace que no sean la primera opción, también afectan negativamente el apetito y el estado de nutrición. En general estos agentes se asocian con efectos gastrointestinales, disfunción sexual, hiponatremia y alteraciones del sueño, si bien no grave, pueden complicar el curso y la situación del tratamiento. A largo plazo, en especial la sertralina, tiende a acumularse y producir síntomas de sobreexcitación, alucinaciones y confusión. Se describe el llamado síndrome de supresión serotonínica secundario a la interrupción abrupta de estos medicamentos, sobre todo aquellos con vidas medias cortas (paroxetina y sertralina), desarrollando el paciente síntomas tipo influenza y manifestaciones somáticas generales en algunos casos, por lo que se sugiere una reducción paulatina de varias semanas antes de la suspensión. Puede ser suficientemente grave como para requerir apoyo homeostásico agudo. El prototipo del grupo de los mixtos es la venlafaxina y más recientemente la desvenlafaxina, medicamento que ejerce una mínima inhibición sobre las isoformas del citocromo P450 y presenta una baja unión a proteínas comparado con otras terapias. Su acción dual se alcanza con dosis de hasta 150 mg, que en general son poco toleradas; en dosis menores su acción es similar a los ISRS. Este medicamento tiene potencial de interactuar con otros agentes serotoninérgicos y con los IMAO. Su perfil de efectos adversos es similar al de los ISRS y se le ha asociado con una elevación de la presión diastólica en posición supina, lo cual la excluye para el manejo de pacientes con hipertensión pobremente controlada y a elevación del colesterol. El otro agente de este grupo es la duloxetina que se ha promocionado recientemente en el dolor crónico, de alto costo y baja tolerancia en pacientes envejecidos. Actualmente los IMAO pueden ser considerados como terapia en cuadros de depresión atípica cuando otros abordajes no han sido exitosos. Una de sus ventajas es la ausencia de efectos cardiotóxicos asociados a los ATC, pero los cuadros de hipotensión ortostática y las restricciones dietéticas con las que deben manejarse para evitar crisis hipertensivas limitan su uso en pacientes geriátricos. En

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

algunos países como México no están disponibles y deben ser de uso prácticamente exclusivo del psicogeriatra. Entre los atípicos la trazodona es principalmente usada en pacientes con conductas aberrantes en el proceso demencial (poco en la depresión), indicada en la vocalización disruptiva y algunos casos de agitación por sus efectos sedantes, vigilando siempre episodios de sobresedación o de hipotensión ortostática, especialmente en dosis altas. La nefazodona es menos sedante pero presenta un mayor riesgo de interacciones medicamentosas por su capacidad inhibitoria del sistema microsomal oxidativo 3 A 4 y su potencial hepatotoxicidad (recientemente ha sido retirado del mercado en EUA). El bupropión tiene ciertas ventajas en geriatría, por la ausencia de efectos sedantes y cardiotóxicos o disfunción sexual; se le asocia sin embargo a cuadros de agitación, cefalea, mareo, temblor, insomnio, anorexia y náusea, así como a episodios convulsivos con dosis mayores. Es muy estimulante y debe darse sólo por la mañana. Su potencial para interactuar con otros medicamentos se debe a la capacidad inhibitoria sobre el sistema enzimático 2D6. Su ventaja es la capacidad para disminuir el deseo en el tabaquismo. La mirtazapina es un adrenérgico aparentemente efectivo y bien tolerado en los ancianos, por carecer de efectos cardiotóxicos o de interacciones medicamentosas importantes, además de presentar un potencial para el incremento del apetito y ganancia de peso. Sus efectos adversos incluyen boca seca, estreñimiento, cefalea y mareo, además de somnolencia en dosis bajas (7.5 a 15 mg) debido a su efecto antihistamínico, atenuado con dosis mayores (30 mg o más que no son bien toleradas) aparentemente por la misma activación adrenérgica. Existen algunos informes de agranulocitosis que revirtieron con la suspensión del medicamento. De gran utilidad en los trastornos del dormir o en depresión con insomnio grave. En cuanto a la hierba de San Juan o Hypericum perforatum, constituye una alternativa en personas que se niegan a usar otro tipo de medicamentos, afecta los receptores 5-HT1A y 2A y en los dopaminérgicos D3 y D4. Sin embargo, las desventajas están en sus interacciones, también que los preparados son múltiples y poco confiables, con lo que es imposible saber las dosis y la pureza de la sustancia, algunos estudios han encontrado variaciones entre 9 y 100% en las tabletas y 30 a 90% en las cápsulas. No se debe adicionar a otros antidepresivos, lo que puede ocurrir con la automedicación, ya que potencializa efectos adversos en el sistema nervioso central. Es inductor enzimático CYP y ocupa glucoproteínas de transporte, por lo que tiene múltiples interacciones con la gran mayoría de psicotrópicos, digoxina, anticoagulantes, antivirales y anticonvulsivos, lo que descarta la inocuidad que argumentan pacientes y vendedores. Si se vigilan los efectos podría ser una alternativa terapéutica, ya que su efecto es comparable a los ISRS, tiende a producir somnolencia por lo que otro error común es pensar que al ser antidepresivo y finalmente estimular a la persona debe tomarse durante el día, de hecho así está recomendado en

preparados herbolarios y en los farmacéuticos con lo que aumenta el riesgo de caídas y abatimiento funcional. Para seleccionar una sustancia u otra habrá que considerar si se requiere adicionalmente al efecto antidepresivo, un efecto sedante o estimulante por ansiedad o apatía, si hay que considerar restablecer el ciclo del sueño para utilizar uno que favorezca el sueño, si la comorbilidad requiere consideraciones especiales o de fortalecer a alguno de los neurotransmisores (serotonina o adrenérgicos), si hay alguna precaución o contraindicación y finalmente si hay ventaja en efectos adicionales como sería el caso del dolor neuropático. Considerar las interacciones con otras medicaciones, efectos colaterales peligrosos para el caso en particular (p. ej., enfermedad acidopéptica en ISRS, o imipramina en fibrilación auricular). En caso que se tenga que combinar con otros psicotrópicos se recomiendan horarios más convenientes (excepto en el bupropión); por lo general se inicia hacia la noche y luego al conocer la reacción de cada enfermo se ajusta el horario. Casi todos deben administrarse en horarios relativamente tempranos (alrededor de las 19:00 h) y no al acostarse, ya que la absorción y distribución se alarga y puede tomar hasta cuatro horas conseguir el efecto, en especial el que favorece el sueño. Considerar la dosis más baja posible, observar y luego ir subiendo la dosis con suavidad, por lo que las tabletas que se fragmentan con facilidad son las de elección (las presentaciones de liberación prolongada resultan problemáticas y generalmente con dosis altas para el inicio). Es importante recordar también que las características raciales también determinan las dosis, latinos y aborígenes necesitan hasta 50% menos, los pacientes envejecidos, 30% de la dosis habitual, si son frágiles menos aún. Finalmente los medicamentos psicoestimulantes, como el metilfenidato o la dextroanfetamina pueden ser considerados en cuadros de depresión apática en pacientes muy enfermos incluyendo aquellos con demencia. En ocasiones se utilizan para acelerar la respuesta a los antidepresivos comunes o como terapia magnificadora. Su uso en esos pacientes sin embargo debe ser cauteloso debido a su perfil de efectos adversos que incluye insomnio, taquicardia, incrementos transitorios en la presión arterial con potencial de exacerbar problemas coronarios y arritmias. Otros efectos adversos incluyen agitación, confusión y psicosis. Recientemente hay interés en el modafinilo, del que se desconoce su acción farmacológica, desarrollado como promotor del estado de alerta en la narcolepsia parece no intervenir en la dopamina o en la norepinefrina. Hay alguna evidencia reciente de que mejora el desempeño cognoscitivo y algunos síntomas depresivos y puede usarse en conjunto con otros antidepresivos. En la ansiedad se pueden usar una variedad de sustancias como son los sedantes benzodiazepínicos, en ciertos casos antipsicóticos y otros antidepresivos sedantes, los estabilizadores del estado de ánimo sedantes también tienen un papel importante, quizá lo más relevante es saber que la mayoría de los casos requiere tratamientos que vayan evolucionando, el paciente ansioso tiende a mostrar resistencia a largo plazo, en su caso adicción, lo que impone un reto al tratamiento.

Capítulo 73. Depresión y ansiedad, psicofármacos

Cuadro 73-1. Tipos de antidepresores Aminas cíclicas

Imipramina, desipramina, nortriptilina, mapotilina, mianserina, doxepina

Atípicos

Trazodona, bupropión, venlafaxina, mirtazapina

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Paroxetina, citalopram y escitalopram, fluvoxamina

Herbolaria

Hierba de San Juan (Hypericum perforatum)

Otros

IMAO, metilfenidato modafinilo

Estabilizadores del estado de ánimo

Litio, carabamazepina, ácido valproico, verapamilo

NOTA: las benzodiazepinas no son antidepresivos ni estabilizadores del estado de ánimo.

Antipsicóticos Los llamados antipsicóticos atípicos (risperidona, clozapina, olanzapina, quetiapina, ziprasidona y aripiprazol) son actualmente favorecidos en geriatría debido a su más tolerable perfil de efectos adversos: menores efectos extrapiramidales y menor riesgo de discinesias tardías, en comparación con antipsicóticos convencionales (perfenazina, fluofenazina, clorpromazina, trifluoperazina y tioridazina), desafortunadamente a medida que se usan más también se describen más efectos adversos como muerte súbita y desarrollo de problemas de intolerancia a la glucosa, por lo que se recomienda igual precaución que con los típicos, sobre todo si han de requerirse dosis convencionales o mayores. Estos últimos actualmente sólo encuentran indicación en geriatría en pacientes esquizofrénicos estables que toleran bien el medicamento y presentan buena respuesta, en pacientes que requieren preparaciones inyectables de depósito y en pacientes en quienes sólo los antipsicóticos convencionales controlan la agresión y la violencia adecuadamente. Los antipsicóticos típicos son efectivos en la manía aguda pero pueden exacerbar la depresión posmaniaca, por su parte los medicamentos atípicos pueden ser usados en los desórdenes afectivos con síntomas psicóticos y aquellos refractarios a la terapéutica convencional. A pesar de que estos medicamentos son efectivos para el control de la psicosis en la enfermedad de Alzheimer, presentan un perfil tóxico elevado en estos pacientes (especialmente síndromes extrapiramidales y discinesia tardía), por lo que las dosis terapéuticas en estos pacientes son mucho menores que las usadas para el tratamiento de la esquizofrenia. La risperidona, olanzapina y clozapina son los antipsicóticos más usados, desafortunadamente caros y aunque se propuso que no tendrían efectos adversos ya se han do-

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cumentado ampliamente tanto el riesgo de muerte súbita por problemas cardiovasculares como las acciones extrapiramidales que inicialmente se pretendieron suprimir con estas sustancias. La risperidona es más útil en la ansiedad y la olanzapina en agitación, delirios y alucinaciones. La quetiapina es la que produce más somnolencia y posee menos efectos extrapiramidales por lo que se prefiere cuando coexiste enfermdad de Parkinson. El aripiprazol es un nuevo agente antipsicótico atípico recién aprobado por la FDA para el tratamiento de la esquizofrenia pero aún no está bien estudiado en pacientes geriátricos; aparentemente no se asocia a efectos extrapiramidales y por su vida media larga puede ser administrado una vez al día, sin ganancia de peso ni cambios significativos en el QT. Como efecto adverso se describen cefaleas, ansiedad e insomnio.

Efectos adversos

Movimientos anormales Los adultos mayores son más vulnerables a desarrollar formas graves y discapacitantes de discinesia tardía con el uso de antipsicóticos convencionales. Los nuevos agentes atípicos muestran menor tendencia a la inducción de este problema e incluso presentan ciertas propiedades antidiscinéticas. Asimismo la incidencia de síndromes extrapiramidales asociados a la terapia convencional (más de 50% en pacientes geriátricos) ha sido menor en pacientes manejados con antipsicóticos atípicos, reduciendo la necesidad de medicación antiparkinsoniana concomitante. La distonía y el síndrome bucolingual se presentan sobre todo en los primeros cinco días de tratamiento. Se deben a un exceso de dopamina y de acetilcolina y se tratan con antiparkinsonianos. Las discinesias responden bien a la difenhidramina a la dosis de 25 mg tres veces al día. Este fármaco tiene también un efecto preventivo de otros efectos secundarios de los neurolépticos. La discinesia tardía con ataque orofacial o con coreoatetosis aparecen en los primeros años del manejo con neurolépticos y se deben al exceso de dopamina. Con frecuencia revierten lentamente y pocas veces progresan. En la acatisia el paciente no puede estar en reposo. El riesgo mayor es en los dos primeros meses del tratamiento y está en relación con dosis excesivas. Su manejo se hace reduciendo las dosis, cambiando de medicamento o con propranolol a dosis bajas. Es de suma importancia no atribuir la inquietud al problema de origen y reconocer la intoxicación, en caso contrario se pensaría en aumentar las dosis y no en reducirlas. El síndrome del conejo cuyo mecanismo es desconocido se manifiesta por temblor alrededor de la boca, acompañado de una postura en flexión. Para su manejo se reducen las dosis y se agregan antiparkinsonianos. El síndrome neuroléptico maligno afecta 0.5 a 1% de los pacientes que reciben neurolépticos y tiene una mortalidad de 15 a 30%. No existe relación clara entre el desarrollo del síndrome, el tipo de neuroléptico empleado, su dosis o el tiempo de administración. Las manifestaciones clínicas son: hipertermia, trastornos de conciencia, rigidez

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

muscular, distonía, discinesias y disfunción autónoma en forma de taquiarritmias, sudación profusa, labilidad de la presión arterial e incontinencia vesical. Se detectan elevaciones de las CK séricas (>60 000) y leucocitosis con neutrofilia. El síndrome recuerda al de la hipertermia maligna, si bien su curso clínico es más lento y los síntomas centrales más evidentes. Al parecer, el síndrome se desencadena por el bloqueo de los receptores dopaminérgicos del cuerpo estriado, lo cual conduce a la rigidez de los músculos, generándose un exceso de calor que compromete la termorregulación hipotalámica; esto, a su vez, causa una disfunción autónoma, dificultando la disipación del calor. Desde el punto de vista fisiopatólogico, posiblemente se debe a bloqueo de los receptores de dopamina en ganglios basales e hipotálamo. La rigidez catatónica favorece la fatiga y la diaforesis, contribuye por incremento del trabajo muscular al aumento de la temperatura. Todo ello favorece la deshidratación, la cual se acompaña de un aumento en la destrucción del músculo estriado, que eleva la CPK y produce mioglobinuria, todo lo cual genera riesgo de insuficiencia renal, especialmente en los pacientes con baja reserva fisiológica por diversas razones. Se acompaña también de disfunción autónoma. El tratamiento se basa en la supresión del fármaco y en la administración de dantroleno sódico a dosis de 0.25 a 3 mg IV y 1 a 2 mg/kg/día. En casos refractarios se ha ensayado con éxito la administración de bromocriptina (10 mg/24 h, que se puede incrementar) o la asociación levodopa-carbidopa.

Hiperprolactinemia Es un efecto adverso de muchos antipsicóticos, especialmente los medicamentos típicos y la risperidona a dosis mayores de 1 mg/día y se asocia con ginecomastia, disfunción eréctil, amenorrea y con osteoporosis a largo plazo. Un estudio reciente sugiere que la hiperprolactinemia condicionada por estos medicamentos puede incrementar sutilmente el riesgo de cáncer de mama. Los medicamentos atípicos rutinariamente no producen elevaciones significativas de esta hormona. Esta elevación de prolactina es proporcional a la acción antipsicótica de los neurolépticos (salvo en los atípicos como la quetiapina), y por dicho motivo, no se aconsejan en pacientes con cáncer de mama, particularmente metastásico.

Ganancia de peso, diabetes e hiperlipidemia Si bien la ganancia ponderal es menor en el paciente anciano se describen importantes incrementos en el peso con el uso de clozapina, olanzapina y risperidona, lo que puede incrementar el riesgo de enfermedades como la dislipidemia y la diabetes mellitus. Es por esto que es recomendable vigilar la glucemia y las concentraciones de lípidos, así como el peso corporal durante la terapia con estos medicamentos, especialmente clozapina y olanzapina, debiéndose estimular el apoyo nutricional y el ejercicio racional (que mejora la sensibilidad a la insulina) en estos pacientes.

Otros Todos los antipsicóticos se han relacionado con la prolongación del QT y el potencial desarrollo de taquicardia ventricular (torsades de pointes). El riesgo de muerte súbita se incrementa con dosis mayores, el uso de fenotiazinas (especialmente tioridazina y mesoridazina), butirofenonas intravenosas (droperidol) y en pacientes con enfermedades cardiacas. Se asocian al desarrollo de SIADH tanto los agentes típicos como atípicos sobre todo en pacientes débiles. Raramente la terapia con estos fármacos puede causar el llamado síndrome neuroléptico maligno, y el riesgo puede ser menor con los agentes atípicos. La tioridazina a altas dosis se ha asociado con retinitis pigmentosa y la quetiapina con el desarrollo de cataratas.

Haloperidol El prototipo de los medicamentos antipsicóticos continúa siendo una de las sustancias más seguras y predecibles por lo que su uso fuera de casos de psicosis, como sería en comportamientos aberrantes y especialmente en delirio sigue siendo una herramienta excelente. Esta sustancia es una butirofenona potente y ligando de receptores sigma y dopamina 2, sin bloqueo adrenérgico, así como acción en receptores NMDA (los cuales pueden reducirse con el uso crónico en el núcleo caudado y putamen); tiene potente acción antipsicótica, leve sedación y leve acción anticolinérgica, lo que lo hace particularmente seguro en pacientes envejecidos. La primera elección en el manejo del delirio y la agitación, útil como ansiolítico, también en casos seleccionados de síndrome de la puesta del sol y de trastornos del sueño. Se presenta en tabletas de 5 y 10 mg, así como en solución a razón de 2 mg/ml, y ámpulas inyectables de 5 mg/ml. La variedad de presentaciones permite un rango amplio de modalidades de manejo desde las llamadas pinceladas farmacológicas hasta el uso parenteral en casos graves de agitación (donde se prefiere intravenosa tanto por la posible mala perfusión periférica en pacientes inestables, como por la menor incidencia de extrapiramidalismo por esta vía). Las dosis recomendadas son mucho menores que las habitualmente usadas en psiquiatría. También puede ser la indicación a bajas dosis para discinesia tardía.

Sitios de acción de los neurolépticos Bloquean principalmente los receptores D2 y secundariamente los de tipo D3, actuando con menor intensidad sobre D1, D4 y D5. Las principales vías dopaminérgicas en donde ejercen sus acciones los neurolépticos son: mesocortical, mesolímbica, tuberoinfundibular, nigroestrial. Los sitios en donde los neurolépticos ejercen su acción son los ganglios basales y secundariamente en el sistema límbico, así como las vías dopaminérgicas, que viajan del área tegmental a la corteza prefrontal. También actúan en los núcleos septales, en el tubérculo olfatorio y en la amígdala cerebral. Se les ha encontrado acciones en lóbulos temporales y en los sistemas mesolímbico y mesocor-

Capítulo 73. Depresión y ansiedad, psicofármacos

tical. Sin embargo, también operan en el eje hipotálamohipófisis, en donde aumentan los niveles de producción de prolactina al bloquear el sistema dopaminérgico tuberoinfundibular que se proyecta del núcleo arcuato del hipotálamo a la eminencia media. Las acciones hipotálamo-hipofisarias del bloqueo dopaminérgico generan aumento en el apetito alimentario y alteraciones en el control de la temperatura. Los neurolépticos aumentan el movimiento de la dopamina en los ganglios basales lo que es impedido por agentes anticolinérgicos. Los neurolépticos fenotiazínicos tienen acción anticolinérgica. Las acciones antagonistas muscarínicas de la tioridacina disminuyen las secreciones y el movimiento del tubo digestivo. Se presentan disminuciones de la salivación y de la producción del sudor. También pueden favorecer la retención urinaria en un paciente con alteraciones de la próstata. Tienen la propiedad de disminuir el umbral neuronal particularmente las fenotiacinas de baja potencia (como la clorpromacina), lo cual particularmente en sujetos predispuestos puede llevar a la aparición de crisis convulsivas, por lo que en esos casos se recomienda asociar a medicamentos anticonvulsivos. Como situaciones predisponentes para la aparición de crisis convulsivas se considerará también la supresión del alcohol o de barbitúricos o de benzodiazepinas. Los neurolépticos más poderosos, del tipo de la piperazina o las tioxantinas, la flufenacina o el tiotixeno, menos frecuentemente conducirán a convulsiones. La clozapina dará convulsiones según la dosis empleada. Este fármaco, lo mismo que las benzodiazepinas, tienen baja afinidad por los receptores dopaminérgicos D2. La clozapina tiene afinidad por los receptores dopaminérgicos D4, y secundariamente sobre otros tipos de receptores dopaminérgicos (D1, D2, D3, D5), noradrenérgicos, anticolinérgicos, antiserotonínicos y antihistamínicos. Las butirofenonas bloquean también los receptores D2 y D3. Al D4 en forma variable. La clozapina y la risperidona tienen afinidad por los receptores 5-HT2.

Estabilizadores del estado de ánimo Litio. Este medicamento puede ser utilizado como monoterapia en la manía aguda de la enfermedad bipolar a dosis de 75 a 150 mg/día, o incluso como terapia adjunta con valproato; muestra un índice terapéutico estrecho, lo que hace necesaria la vigilancia de las concentraciones séricas (0.4 a 0.7 meq/L) ya que en estos pacientes los efectos adversos se llegan a presentar a concentraciones séricas apenas cerca del límite superior de lo recomendable o ligeramente arriba de éstas. Prácticamente no se metaboliza y se elimina por vía renal en 95%. La hiponatremia, la depleción volumétrica o el uso concomitante con diurético o IECA pueden reducir su eliminación renal y conducir a la toxicidad. Sus efectos adversos más frecuentes en pacientes mayores incluyen sed excesiva, temblor distal, volúmenes urinarios incrementados, mareo y fatiga. Otros efectos

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adversos comunes incluyen alteraciones de la memoria y ganancia de peso. Aproximadamente 8% de pacientes mayores bajo tratamiento a largo plazo con litio desarrolla hipotiroidismo sintomático o bocio difuso no tóxico. De las alteraciones en la conducción este medicamento puede ocasionar el aplanamiento reversible de la onda T, datos de disfunción del nodo sinusal (bradicardia extrema, parada sinusal o bloqueo sinoauricular), así como bloqueo auriculoventricular de primer grado. Su uso a largo plazo puede ser la causa de nefropatía tubuloinstersticial crónica en un pequeño número de pacientes. Sólo se recomienda en casos extremos para los pacientes envejecidos, las otras alternativas farmacológicas son preferidas. Valproato. Es el estabilizador del ánimo de primera elección para la manía en pacientes mayores, ya que es mejor tolerado que el litio, mostrando un mejor índice terapéutico. Se inicia a dosis de 125 mg/día hasta 250 mg c/12 h, con incrementos cada tres a cinco días según tolerabilidad y respuesta clínica, se recomienda la vigilancia de las concentraciones séricas de ácido valproico libre más que de la concentración total. Los efectos adversos más comunes son gastrointestinales (dispepsia, náusea y vómito); los pacientes mayores son particularmente susceptibles a sus efectos sedantes; otros efectos adversos menos comunes incluyen debilidad muscular, ataxia, SIADH, ganancia de peso, temblor distal similar al producido por el litio, hepatotoxicidad e incluso pancreatitis. Sus efectos adversos a nivel hemático varían desde la trombocitopenia asintomática y la macrocitosis hasta la rara falla medular y la anemia aplásica fatal, lo que obliga al monitoreo estrecho en pacientes bajo terapia combinada antiagregante o anticoagulante. Esta sustancia también resulta de mucha utilidad en comportamientos aberrantes y alteraciones del sueño. Carbamazepina. Es considerada un agente de segunda o tercera línea en pacientes bipolares mayores para la manía o aquellos que ciclan rápidamente y quienes no han tolerado o no han respondido al litio o al valproato. Su eliminación está reducida hasta en 40% en pacientes mayores y llega a producir cuadros de hiponatremia así como alteraciones en la conducción cardiaca; presenta efectos sedantes y anticolinérgicos. Su potencial para producir interacciones farmacológicas se debe a su capacidad de inducción enzimática hepática. Otros estabilizadores del estado de ánimo. La oxcarbazepina puede considerarse coadyuvante en el tratamiento de la manía en pacientes ancianos refractarios a otros estabilizadores. Su mecanismo de acción es similar al de la carbamazepina, pero presenta una vida media mayor y es menos tóxica a nivel hepático o sanguíneo. El topiramato puede ser otro coadyuvante en el tratamiento de la manía refractaria y de rápido ciclaje. Su uso se asocia con pérdida de peso y eventual deterioro cognoscitivo. La lamotrigina es efectiva para el tratamiento agudo y de sostén de la depresión bipolar, y no presenta efectos adversos importantes a nivel cardiovascular. El incremento de las dosis, sin embargo, debe ser gradual debido al riesgo de exantema

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

cutáneo, el cual puede ser fatal. El valproato puede incrementar los niveles de lamotrigina. El verapamilo también se incluye, siendo un fármaco que modifica la función cardiovascular (hipotensor y antitaquiarrítmico) no es fácil o práctico de usar excepto si también está indicado por problemas cardiovasculares.

Ansiolíticos e hipnóticos Benzodiazepinas. A pesar de haber sido la piedra angular de la terapia ansiolítica por más de tres décadas, las benzodiazepinas (BZ) han sido reemplazadas por los ISRS y los ISRN para el tratamiento de los trastornos de ansiedad en geriatría. Son de elección, sin embargo, en el manejo agudo de la ansiedad (trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico y coadyuvantes en depresión ansiosa) y como terapia inicial de corta duración se combinan con ISRS e ISRN. Su absorción, unión a proteínas plasmáticas y metabolismo hepático están disminuidos en comparación con sujetos jóvenes. A ello se agrega su mayor volumen de distribución por el aumento del tejido graso en la vejez (sustancias altamente lipofílicas), todo lo cual contribuye a incrementar la vida media (p. ej., diazepam cuya vida media se incrementa de 20 h en un joven hasta 90 h en un anciano). En general son útiles debido a su rápido inicio de acción y pocos efectos cardiovasculares. Desafortunadamente estos medicamentos son a menudo mal empleados en los pacientes mayores y provocan cuadros de delirio y deterioro intelectual o exacerbación de los mismos. Las complicaciones potenciales de su uso a largo plazo en pacientes envejecidos incluyen somnolencia diurna excesiva, confusión, deterioro psicomotor, depresión, reacciones paradójicas, síndromes amnésicos, problemas respiratorios, potencial de abuso y dependencia, así como reacciones de supresión. Estos medicamentos son la clase de psicotrópico más comúnmente asociado con caídas y fracturas de cadera en pacientes ancianos, a consecuencia principalmente de sus efectos sedantes y sobre el equilibrio. Debido a estas complicaciones no se recomienda su uso por más de algunas semanas. Su uso prolongado en pacientes mayores debe ser continuamente revalorado considerando otras opciones como los ISRS para el manejo de trastornos de ansiedad. En general, se recomienda que en pacientes mayores ante su uso continuo por más de seis semanas, se inicie la terapia de reducción de forma gradual y durante varias semanas. En geriatría se prefieren las BZ de vida media corta (lorazepam, oxazepam y temazepam) debido a varias razones, entre otras su metabolismo hepático de fase II (inactivación por conjugación directa, mecanismo poco afectado en el envejecimiento usual), y que son relativamente bien toleradas incluso en pacientes con enfermedad hepática avanzada. Si se indican las de vida media larga debe tenerse presente la posibilidad de los efectos acumulativos. En general, de las interacciones medicamentosas más importantes podemos considerar a los antiácidos y la nicotina, que disminuyen los niveles plasmáticos de las BZ,

y los depresores del SNC como el alcohol o los neurolépticos que potencializan su efecto. Las BZ incrementan los niveles séricos de los digitálicos y pueden interactuar con medicamentos sustrato del citocromo CYP 3A3/4 como antidepresivos, carbamazepina, clozapina, zolpidem, cafeína, antibióticos, antiarrítmicos, AINE, esteroides, calcioantagonistas y antihistamínicos. Buspirona. Datos previos sugieren que este medicamento es seguro y económicamente accesible como alternativa a las BZ en el manejo de pacientes mayores crónicamente ansiosos y en los portadores de demencia. Es un agonista parcial del receptor 5-HTA de eficacia bien documentada para el trastorno de ansiedad generalizada, sin mostrar tendencia significativa de acumulación. Sin embargo, tiene un periodo de latencia terapéutica de alrededor de dos semanas. Debe ser iniciada a dosis de 5 mg c/8 h o 7.5 mg c/12 h con incrementos según la tolerancia hasta la dosis efectiva de 20 a 60 mg/día. Los efectos adversos más comunes y que usualmente disminuyen con el tratamiento continuo incluyen mareo, náusea y cefalea. Zolpidem. Es efectivo en el manejo del insomnio para inducir y mantener el sueño, se recomiendan dosis iniciales de 5 mg al acostarse que pueden incrementarse hasta 10 mg, dependiendo de la respuesta. Pese a que es un medicamento de acción corta (vida media de 2.5 h) sus efectos residuales matutinos y el insomnio de rebote se pueden presentar tras la suspensión abrupta. Zaleplón. Es un hipnótico de acción corta de eliminación lenta que reduce significativamente la latencia del sueño a dosis de 5 y 10 mg en pacientes ancianos con insomnio, y sin aparentes efectos residuales. Su vida media es de aproximadamente 1 h y su perfil farmacocinético permite la administración al momento de acostarse (inductor del sueño) o a lo largo de la noche (mantenimiento del sueño). Clonazepam. Al igual que el haloperidol es un medicamento versátil y útil en geriatría por la ventaja de su dosificación en “pinceladas” (desde una sola gota). Puede ser una combinación excelente con los antidepresivos al inicio del tratamiento en la ansiedad y el insomnio (en tanto pasa el tiempo de latencia de los antidepresivos), también puede utilizarse a forma de “rescate”. Estas combinaciones hacen del tratamiento uno integral, ya que como anota Sthal, de no manejar la ansiedad se corre el peligro de convertir la depresión ansiosa en ansiedad sin depresión a largo plazo. Al utilizar el mismo receptor GABA con sus muchas variedades y distribuciones, pero por mecanismos y sitios diferentes puede contribuir a la eliminación de la dependencia a las benzodiazepinas, sustituyéndolas y luego reduciendo sus dosis gota a gota en un mínimo de efectos de supresión. Se debe recordar siempre que las benzodiazepinas no son antidepresivos.

El efecto anticolinérgico en el viejo Los pacientes mayores portadores de deterioro cognoscitivo previo (p. ej., demencia), problemas urinarios obstructivos (hiperplasia prostática benigna), glaucoma de ángulo estre-

Capítulo 73. Depresión y ansiedad, psicofármacos

cho o quienes son usuarios de otro tipo de medicamentos con perfil anticolinérgico, se encuentran en gran riesgo de experimentar efectos adversos (empeoramiento del deterioro intelectual, delirio, alucinaciones visuales, retención urinaria, visión borrosa) cuando son prescritos con psicofármacos con propiedades anticolinérgicas claras: antidepresivos tricíclicos, tioridazina, clozapina, meperidina, amantadina, carbamazepina, difenhidramina, anticolinérgicos antiparkinsonianos, etc.), por lo cual es recomendable considerar el efecto anticolinérgico sinérgico de todas las posibles combinaciones ante el espectro clínico del paciente adulto mayor, quien de por sí ya evidencia deterioro del tono colinérgico a diferentes niveles a consecuencia sólo del propio fenómeno de envejecimiento.

Psicoterapia La psicoterapia es una de las herramientas más eficaces para un buen desenlace de la enfermedad depresiva, es la manera de cambiar los aspectos psicológicos con creencias y convicciones que afectan al individuo favoreciendo un pensamiento negativo adverso para no seguir siendo susceptible a la depresión y para tener una mejor adaptabilidad a la vida y sus circunstancias (concepto de maladaptación). Con una gran cantidad de modalidades, cualquiera puede ayudar, depende más de las preferencias del paciente, de su tiempo, su capacidad de pagar el tratamiento, etc. En general las psicoterapias cortas tienden a ser más aceptadas. Quizá no hay mejores que otras, todas tienen virtudes centrales que un terapeuta flexible puede aplicar indistintamente y según cada caso. Todos los tipos de psicoterapia se basan en la comprensión del ser humano, conocer y reconocer cómo nuestras percepciones, convicciones y modos de actuar afectan nuestros sentimientos, así como la calidad de la vida. Aprender a reconocer estos mecanismos en la vida diaria y poder modificarlos lleva a que no se generen ideas negativas que afectan a la persona. La modalidad cognoscitiva conductual está enfocada en ello. Las estrategias psicoterapéuticas han demostrado eficacia en la fase aguda, pero más en el tratamiento de mantenimiento a largo plazo de la depresión. Cabe aclarar que en las fases iniciales del diagnóstico el paciente puede estar tan afectado que no pueda participar eficazmente en el proceso de la psicoterapia por lo que se aconseja dejar que los fármacos mejoren la capacidad del paciente para participar. Al principio el terapeuta será un apoyo y una compañía en la fase de latencia de la medicación y luego será proactivo para que su paciente pueda beneficiarse lo más a fondo posible del tratamiento. No hay terapeuta si él mismo no reflexiona y procesa sus emociones.

taciones de la enfermedad y principios de buena higiene del estado de ánimo, como la necesidad de mantener horarios estables de sueño y vigilia, dieta y ejercicio, así como ayudar a la familia a lidiar de manera constructiva con la hostilidad que suele producirse en relación al paciente con enfermedad mental.

Terapia electroconvulsiva Quizá el método más satanizado de la medicina puede ser una solución para pacientes muy enfermos. En personas que no responden a los tratamientos farmacológicos, en los que tienen impedimentos para recibirlos, en depresión psicótica, en riesgo suicida, la aplicación del tratamiento se realiza bajo sedación y relajación con lo que la espectacularidad explotada en los medios se anula, el paciente puede recibirlo en forma ambulatoria y sólo sufre ligera amnesia en el inmediato del procedimiento. Incluso pacientes debilitados y con comorbilidad se pueden beneficiar del tratamiento. La respuesta es más rápida en contraposición de las 4 a 12 semanas para los fármacos. Hay pacientes especiales que podrían requerir de ambas modalidades, desde luego del dominio de la psiquiatría: ■ ■ ■ ■ ■

En riesgo o intento suicida. Refractaria, grave. Riesgos en la medicación. En manía. Con enfermedad neurológica.

Desenlaces En la literatura internacional puede rastrearse el cambio que se ha venido presentando en la percepción del pronóstico de la depresión en el anciano el cual a los ojos de expectadores ha oscilado de un pesimismo aplastante a un optimismo sorprendente, con lo cual seguramente al igual que otros movimientos oscilatorios, encontrará su equilibrio en un punto medio. Se ha aplicado también, a la depresión en este grupo de edad, la regla de los tercios: una tercera parte logra la recuperación total, otro tercio presentará recaídas y el tercio restante sólo mejorará de manera parcial.

Recaída ■

Información El resultado del tratamiento se puede mejorar informando y orientando al paciente y a su familia acerca de la naturaleza de la enfermedad, asimismo, enseñarles a identificar las causas potenciales desencadenantes, conocer manifes-

593

■

Entre 10 y 20% de los pacientes presenta algunos síntomas depresivos durante las fases de continuación y seguimiento. La presencia de estos síntomas residuales es un fuerte indicador de riesgo de recaída. Los síntomas residuales más comunes son la baja energía y la ansiedad, quizá porque son compartidos frecuentemente con otros problemas de salud. En la mayoría de los casos, la reaparición de los síntomas es breve, leve y autolimitada, requiriendo tan sólo el acompañamiento y el apoyo, tanto de la familia como del médico.

594

■

Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

Si se presenta reaparición de síntomas progresivamente graves y prolongados (recaída), se debe reevaluar el tratamiento y considerar la posibilidad de interconsulta psiquiátrica.

Recurrencia ■

■

■

■

Los estudios de seguimiento de personas tratadas por una depresión muestran un considerable riesgo de recurrencia (20%) y cronicidad (hasta 30%). Muchos de estos estudios sugieren que mientras más episodios depresivos se registren en el pasado, mayor será el riesgo de recurrencia. Si se presenta un episodio recurrente (reaparición de los síntomas, una vez terminado el periodo de tratamiento completo) se aconseja reiniciar el tratamiento, con el mismo esquema terapéutico que fue eficaz y mantenerlo durante uno o dos años. Si aparece un tercer episodio, se debe pedir evaluación del especialista y considerar el mantenimiento en forma indefinida.

La mayoría de los autores coincide en que ni el género ni la edad de manera aislada son determinantes en la evolución pero sí lo son: la gravedad de los síntomas, la presencia de enfermedad crónica y de deterioro cognoscitivo. La edad puede jugar un papel importante si se toma en cuenta la edad de inicio del cuadro depresivo y si se considera que los trastornos afectivos de inicio tardío tienen un pronóstico menos favorable que aquellos cuyo inicio fue en etapas más tempranas. Es conocido que la tasa de mortalidad en los pacientes deprimidos es mayor a la de aquellos sin depresión, aunque la causa de la muerte no sea del todo clara. La presencia de enfermedad física es posiblemente el principal factor aislado asociado a mal pronóstico. De mucha importancia es reconocer y tratar a la depresión en cualquier edad, cambiar la actitud ante los embates de la vida. En los sistemas de atención sanitaria, reforzar la capacitación en los trabajadores de la salud, facilitar los medicamentos y dar acceso común a sistemas de psicoterapia. Como estableció Buda: “El sufrimiento es inevitable, pero el dolor es opcional”.

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capítulo

74

Trastornos del sueño Juan Humberto Medina Chávez

síndromes geriátricos (caídas, fractura de cadera, delirio, deterioro cognitivo, aislamiento, depresión-ansiedad, polifarmacia, incontinencia, fragilidad, abatimiento funcional e inmovilidad). La necesidad de dormir y obtener un descanso adecuado es esencial para el funcionamiento del cuerpo desde que nacemos hasta que morimos. Y al igual que el comer y respirar, el dormir es necesario para la supervivencia. Los cambios relacionados a la edad en los órganos y sistemas están influenciados por genética, cambios fisiológicos, enfermedades y cambios ambientales. No es de sorprender que el sueño, al igual que otras funciones del cuerpo, se vea afectado a lo largo de la vida de las personas. Pero hay que tener cuidado de no pensar que el mal dormir es fenómeno asociado al envejecimiento, un sueño inadecuado o disfuncional es producto de una gran cantidad de problemas médicos, físicos, funcionales y mentales, así como ciertos fármacos y aspectos sociales como jubilación forzada, duelo, poca participación en la sociedad que deterioran tanto la calidad de vida como la longevidad, afectan al sueño. Además de estos problemas, las personas envejecidas en general disponen de más tiempo libre, muchos salen poco de casa y su día parece más largo por lo que quizá están más atentos de horarios y hasta desean que llegue la hora de dormir para aliviar angustia, aburrimiento y soledad, otros pasan más tiempo en la cama y pueden interpretar las horas de dormir como po-

A pesar de la alta prevalencia de los trastornos del sueño en el anciano, es poco lo que se conoce de ellos. No hace mucho tiempo, estos trastornos eran menospreciados y poco entendidos, es hasta fechas recientes cuando se les da mayor importancia debido a la asociación encontrada en incremento del riesgo cardiovascular, resistencia a la insulina, asociación con enfermedades psiquiátricas como depresión, ansiedad y deterioro cognitivo, riesgo de caídas, entre otras enfermedades; además es un marcador negativo en calidad de vida y riesgo incrementado de muerte. Para fines prácticos usaremos los términos sueño y dormir indistintamente. Los trastornos del sueño son queja frecuente en geriatría, más de 50% de los ancianos expresa quejas relacionadas con el sueño y es bien sabido que a mayor edad mayor dificultad para conciliar o mantener el sueño. Se consideran un síndrome geriátrico, ya que se presentan con características peculiares, pueden ser manifestación inespecífica de un trastorno subyacente mayor y se encuentran interrelacionados con otros síndromes geriátricos. Diferentes entidades del viejo los pueden desencadenar (ansiedad, depresión, polifarmacia, inmovilidad, demencia, enfermedades cardiovasculares, gastrointestinales, osteomusculares, etc.), hay problemas intrínsecos en el viejo que los provocan (jubilación, duelos, aislamiento, insomnio primario, movimientos periódicos de las extremidades, etc.) y las consecuencias de estos trastornos repercuten en otros 596

Capítulo 74. Trastornos del sueño

cas en relación a las que están acostados. Muchos de estos problemas pueden coincidir y la consecuencia final es el consumo de hipnóticos, que es más frecuente entre los ancianos que en individuos más jóvenes. Se estima que 10 a 25% de los ancianos consume benzodiazepinas, comparado con 2 a 4% en jóvenes, este consumo desproporcionado repercute aún más al saber que los efectos adversos de estos fármacos en adultos son de 0.7%; en los ancianos se incrementan a 7% anual, convirtiendo a los ancianos en un grupo vulnerable de distintos niveles (médico, funcional, mental y social). Por otro lado nuestra sociedad cada vez está más afectada por sus circunstancias y la vida moderna actual tiene un fuerte impacto en nuestra manera de ver el sueño, cada vez tendemos a dormir menos, a usar hábitos y sustancias que lo afectan (televisión, bebidas de cola, ruido, etc.) y el descanso empieza a ser mal visto socialmente.

Estructura del sueño

■

■

■

Para entender los trastornos del sueño es necesario comprender la estructura normal del sueño. Se conocen dos etapas: sueño REM (movimientos oculares rápidos por sus siglas en inglés rapid eye movement) y sueño no REM (nonrapid eye movement), este último se divide a su vez en tres fases: sueño ligero (fases 1 y 2) y sueño profundo (fase 3, anteriormente se clasificaba en 3 y 4). Durante la noche se tienen cinco a seis ciclos de sueño donde alternan las fases etapas REM y no REM, llevando un orden estricto que va de las fases 1, 2 y 3 y pasa al sueño REM y luego al despertar se completa un ciclo. Durante la segunda mitad de la noche el sueño REM se incrementa (fig. 74-1). En total, 75% del sueño nocturno normal es no REM y 25% es REM. La etapa no REM también es conocida como la etapa del descanso corporal y se compone de tres fases variables en cuanto a profundidad de sueño:

Fase I (sueño superficial): etapa de sueño muy ligero, con una duración de pocos minutos, aunque en ancianos suele ser mayor, debido a que se despiertan con más frecuencia durante la noche. Se caracteriza por una disminución leve del ritmo cardiaco, la respiración y del tono muscular respecto a la vigilia; un estado general de descanso, relajado y somnoliento, con una ligera sensación de flotar, manteniendo activa la capacidad de percibir estímulos externos, por lo que puede despertarse con más facilidad. En esta fase el sueño no es reparador. Fase II (sueño superficial): la intensidad del estímulo necesario para despertar al sujeto en esta fase es mayor que la que se necesitaría en la fase I. Su duración es de 10 a 15 minutos. En esta fase el tono muscular se relaja aún más, disminuyen levemente la temperatura corporal y la frecuencia respiratoria y cardiaca, desapareciendo los movimientos de los ojos. En esta fase el sueño no es reparador. Fase III: también conocido como sueño profundo o sueño de ondas delta, por la aparición de ondas lentas y de alto voltaje en el EEG. La percepción sensorial disminuye notablemente, así como la frecuencia cardiaca y respiratoria. Se caracteriza por una completa relajación de los músculos, apenas se mueven y no se dan movimientos en los ojos. En este intervalo resulta más difícil despertar al sujeto, y si se hace se encuentra desorientado y confuso. Es la etapa fundamental para que el sujeto descanse subjetiva y objetivamente y se lleve a cabo una recuperación física. En el anciano esta fase se encuentra disminuida por la interrupción debido a diferentes factores como nicturia, dolor, reflujo, movimientos de las extremidades, entre otros.

La etapa REM sucede cada 90 minutos aproximadamente, tiende a incrementarse a lo largo de la noche. Esta etapa se caracteriza por un tono muscular prácticamente nulo, se

Vigilia HIPNOGRAMA REM

NO 1 REM

2 REM aumentado en la segunda mitad de la noche 3

4

Figura 74-1. Etapas del sueño.

597

598

Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

presenta el sueño activo, la actividad eléctrica cerebral es máxima, paradójicamente, mientras el cuerpo se encuentra en completo reposo, el cerebro funciona a un ritmo máximo. Se registran los característicos movimientos oculares rápidos y la frecuencia cardiaca y respiratoria presentan signos irregulares. Aumentan el metabolismo basal y la cantidad de jugo gástrico. En cuanto a los cambios en la estructura del sueño del anciano, los más notables se registran en el cuadro 74-1. Llama la atención el mayor tiempo de sueño ligero y por lo tanto menor sueño profundo reparador y sueño REM. Se tiende a despertar más temprano y hay tendencia a dormir pequeños episodios durante el día. De igual forma la latencia o el tiempo que dura en iniciar el sueño está prolongada, además los despertares son más frecuentes y también se tarda más tiempo en volverse a dormir. La eficacia del sueño (relación entre la duración del sueño y el tiempo total en la cama) disminuye desde 95% durante la adolescencia hasta menos de 80% en la vejez. Por lo anterior, muchos ancianos refieren que no descansan o no duermen, esto los lleva a permanecer más tiempo en cama. En conjunto el sueño en el viejo genera la idea de un sueño no satisfactorio y se suele referir como insomnio. Desde luego estos cambios son menos ostensibles en las personas envejecidas con buena salud, lo que sugiere una vez más que las alteraciones del sueño reflejan tanto problemas de salud como fragilidad. Una observación interesante es que las personas que reportan un mal dormir tienden a tener más problemas cardiovasculares y de diabetes, esta situación tiene paralelo con el tema de la autopercepción de la salud que igualmente está relacionado con morbilidad y mortalidad.

Los trastornos primarios del sueño reconocidos son múltiples, los más frecuentes en el anciano son: insomnio, apnea obstructiva del sueño, trastornos del ritmo circadiano del sueño, síndrome de movimientos periódicos de extremidades, piernas inquietas y somnolencia diurna, de los cuales el insomnio es por mucho el más común en todas las edades. Aunque los problemas del dormir difícilmente se presentan puros en el anciano, con frecuencia se asocian a alguna enfermedad médica o psiquiátrica que empeora o genera el problema principal del sueño, siendo en este caso de mayor importancia el tratamiento de la enfermedad de base, por ejemplo la nicturia en el diabético o prostatismo, el dolor de la neuropatía periférica, o el uso de sedantes que exacerban la apnea obstructiva, el caso de insuficiencia renal descompensada que se asocia a piernas inquietas, la propia ansiedad que genera insomnio y el insomnio que genera ansiedad, la inmovilidad y la depresión que provocan estar en cama, la polifarmacia, etc. Al controlar la enfermedad subyacente y/o retirar los fármacos se puede mejorar la percepción del sueño y tener una mejor calidad de vida (cuadro 74-2). Los problemas para dormir pueden presentarse en forma aguda y ocasional, en cuyo caso estará relacionado a circunstancias específicas fáciles de definir, en general tales problemas responden bien a manejos menores y medidas de higiene del sueño. El verdadero reto está en los trastornos crónicos que afectan seriamente la calidad de vida. Si el sueño no es satisfactorio en cuanto a descanso, si la somnolencia afecta las actividades diurnas o si otras personas se ven afectadas por las alteraciones del sueño del paciente, el problema es real e importante. Se recomienda realizar las siguientes preguntas en la evaluación geriátrica integral. ■ ■

Cuadro 74-1. Cambios en el patrón y estructura del sueño en el anciano Tiempo en cama

Aumenta

Cabeceadas nocturnas

Aumenta

Despertares nocturnos

Aumenta

Latencia (tiempo en dormir)

Aumenta

Siestas diurnas

Aumenta

Tiempo total de sueño

Disminuye

Tiempo de sueño nocturno

Disminuye

Eficacia del sueño

Disminuye

No REM fases 1 y 2 (sueño ligero)

Aumenta

No REM fase 3. (sueño profundo)

Disminuye

Etapa REM

Disminuye

Niveles de melatonina

Disminuye

■

¿Está la persona satisfecha con su sueño? ¿Interfieren el sueño o el cansancio en sus actividades habituales? ¿Han observado el compañero de cama u otras personas alguna conducta inusual del paciente durante el sueño (ronquido, interrupción de la respiración, movimientos de las piernas)?

En general un interrogatorio detallado, la elaboración de un diario sobre los patrones de sueño y un cuestionario sobre la repercusión en las actividades diurnas pueden establecer la naturaleza y componentes del problema. Casi siempre hay varias cosas involucradas: malos hábitos, sustancias y fármacos, dolor, comorbilidades, especialmente las que afectan al sistema nervioso central como la demencia, depresión y Parkinson. Ocasionalmente se necesitará polisomnografía y la competencia de un especialista para establecer el diagnóstico, principalmente de apnea obstructiva del sueño, parasomnias o síndrome de movimientos periódicos de las extremidades. Una evaluación multidimensional es esencial así como la reconstrucción detallada de los componentes que puedan afectar la cantidad y calidad del sueño.

Capítulo 74. Trastornos del sueño

599

Cuadro 74-2. Fármacos que afectan la estructura del sueño en el anciano Fármacos

Efectos sobre el sueño

Antipsicóticos

Pueden producir acatisia, que a veces origina trastornos conductuales y desvelos. También a dosis altas pueden provocar somnolencia excesiva y caídas

Anticolinérgicos

Provocan fragmentación del sueño no REM. Pueden provocar delirio nocturno

Anticonvulsivos (fenitoína, lamotrigina)

Provocan somnolencia diurna y pueden prolongar la latencia del sueño. Fenitoína además provoca insomnio y pesadillas

Antidepresivos (fluoxetina, venlafaxina, bupropión)

Pueden provocar, insomnio, ansiedad y pesadillas

Betabloqueadores

Pueden provocar pesadillas. Los efectos sobre el SNC alteran la fisiología del sueño. Son posibles las sibilancias y la disnea nocturnas en pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Bloqueadores H2 (ranitidina, famotidina)

Pueden producir delirio nocturno en los ancianos

Broncodilatadores agonistas β (salbutamol, terbutalina, salmeterol), teofilina, ipratropio

Producen estimulación del SNC con agravamiento del insomnio. El uso por la noche puede prolongar el inicio del sueño

Clonidina, metildopa y reserpina

Los efectos sobre el SNC alteran la fisiología del sueño

Cafeína y nicotina

El consumo antes de acostarse interfiere en el mantenimiento del sueño

Diuréticos

La administración nocturna puede producir nicturia, con el consiguiente desvelo, y el paciente tal vez tenga dificultad para reanudar el sueño

Esteroides

Pueden provocar desde insomnio hasta psicosis por esteroides

Levodopa-carbidopa

Pueden inducir pesadillas y son causa frecuente de insomnio

Hormonas (levotiroxina, progestágenos, estrógenos)

Provocan insomnio y cambios en la conducta. Levotiroxina puede provocar ansiedad cuando sus concentraciones se encuentran por arriba de lo recomendado

Uso crónico de benzodiazepinas

Puede inducir insomnio y depresión. Los efectos sobre el SNC alteran la fisiología del sueño. La suspensión puede provocar insomnio por rebote; el uso prolongado induce tolerancia

Hipolipemiantes

Provocan insomnio

Hipnóticos, sedantes y alcohol

Exacerban la apnea obstructiva del sueño por su efecto depresor del SNC. El alcohol provoca fragmentación del sueño e insomnio de rebote. Disminuye la fase III

Insomnio Representa el trastorno del sueño más frecuente en el anciano. Como trastorno primario del sueño se define como la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o la falta de un sueño reparador tres veces en una semana durante un mínimo de un mes, con suficiente intensidad para provocar repercusiones (cansancio diurno, irritabilidad, falta de concentración, pérdida de memoria, etc.). Pero en el anciano es más común encontrarlo como síntoma asociado a una condición comórbida o relacionado a factores psicológicos, ambientales o farmacológicos, en muchos individuos se encuentra más de una causa. La identificación de la causa de insomnio es la clave para el adecuado manejo. Las causas de insomnio incluyen a casi todos los

trastornos médicos y también a numerosos fármacos (cuadros 74-3 y 74-4). Los síntomas de enfermedades crónicas y alteraciones físicas como dolor articular, calambres en piernas, disnea de origen cardiovascular o pulmonar, nicturia por hiperplasia prostática o reflujo gastroesofágico y en muchas ocasiones la polifarmacia son el origen del insomnio en esta edad. De igual manera aspectos sociales como la jubilación, pérdida de la pareja, aislamiento, institucionalización entre otros son frecuentes causas de insomnio o contribuyentes. Mención especial merece el trastorno ansioso-depresivo, que si no es causa de insomnio, es consecuencia del mismo, el tratamiento de este problema va de la mano de múltiples síntomas asociados como las manifestaciones somatomorfas, abatimiento funcional entre otras. Se recomienda buscar intencionadamente este problema en el viejo.

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

Cuadro 74-3. Causas de insomnio Enfermedades médicas

Causas no médicas

Enfermedades cardiopulmonares (angina, isquemia, insuficiencia cardiaca, EPOC, asma)

Jubilación

Enfermedades osteoarticulares (enfermedad articular degenerativa, artritis reumatoide, etc.)

Institucionalización

Enfermedades gastrointestinales (reflujo gastroesofágico, colelitiasis, enfermedad acidopéptica)

Hospitalización

Enfermedades de la próstata y vías urinarias

Jubilación

Enfermedades neurológicas (enfermedad de Parkinson, demencia, delirio, evento vascular cerebral, epilepsia nocturna, migraña)

Ruido excesivo

Enfermedades psiquiátricas (depresión, ansiedad, trastorno de pánico, psicosis, trastorno bipolar, obsesivocompulsivo y trastornos adaptativos)

Aislamiento y abandono

Cáncer

Cambio de domicilio

Síndromes dolorosos (fibromialgia, cefalea, dolor de origen reumático)

Viudez o separación

Alcoholismo

Exceso de calor ambiental

Enfermedades dermatológicas: (eccema, prurito psicógeno, dermatitis)

Pobreza

Los síntomas de insomnio suelen incluir incapacidad para mantener el sueño y despertar a primera hora de la mañana, situación especialmente habitual en la depresión. Entre los demás síntomas se incluyen dificultad para conciliar el sueño, desvelos frecuentes, cansancio diurno, irritabilidad y problemas de concentración o para rendir en condiciones de sobrecarga. Tiene consecuencias graves en el anciano incluyendo un incremento en el riesgo de caídas, depresión-ansiedad, manifestaciones somáticas, deterioro cognoscitivo, abatimiento funcional, pérdida de la independencia y colapso del cuidador que puede ser el inicio de maltrato y abuso.

Cuadro 74-4. Fármacos que provocan insomnio Estimulantes del SNC

ACTH y corticoides

Calcioantagonistas

Simpaticomiméticos

Vasodilatadores

Difenilhidantoína

Alfa metildopa

Levodopa

Antipsicóticos

Benzodiazepinas

Antineoplásicos

ß-bloqueadores

Broncodilatadores adrenérgicos β2

Alcohol

Cafeína

Anfetaminas

Hormonas tiroideas

Anticolinérgicos

Antidepresivos tricíclicos e IMAO

Teofilinas

Piracetam

Fluoxetina y sulpirida

Algunos aspectos de la vida en las instituciones sanitarias pueden contribuir al insomnio. En los asilos se suele exigir a los residentes que se acuesten a una determinada hora, sin tener en cuenta sus necesidades ni preferencias. Este horario rígido puede ser contraproducente para el sueño. Los pacientes hospitalizados suelen ser despertados con frecuencia durante la noche (para medir las constantes vitales o administrar fármacos), y muchas veces tienen dificultad para volverse a dormir sin la ayuda de hipnóticos. Entre los demás factores que pueden contribuir al insomnio en este contexto se incluyen ruido, falta de privacidad, camas incómodas, calefacción o ventilación excesiva, inactividad, falta de luz natural y siestas excesivas durante el día. Después del alta del hospital, algunos pacientes continúan tomando hipnóticos sin justificación. Así pues, la higiene del sueño desempeña un papel importante en el insomnio de los ancianos, sobre todo en estos contextos.

Tratamiento Las medidas de higiene del sueño alivian muchas veces el insomnio crónico (cuadro 74-5). Una siesta breve de menos de 30 minutos durante el día, sobre todo si forma parte de un plan terapéutico completo, no suele alterar el sueño, sobre todo si se duerme para descansar y no por aburrimiento. Sin embargo, el exceso de sueño durante el día puede impedir el sueño nocturno. El insomnio transitorio no suele requerir tratamiento farmacológico. La información sobre los cambios del sueño normales con la edad puede cambiar las expectativas sobre la calidad del sueño nocturno, se deben animar las actividades sociales y la interacción con amigos y familiares, dado que el aislamiento social y la inactividad durante

Capítulo 74. Trastornos del sueño

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Cuadro 74-5. Medidas de higiene del sueño Realizar ejercicio diario por lo menos 30 a 40 minutos de preferencia por la mañana y unos 20 minutos de caminata por la tarde fuera de casa Practicar algún ejercicio relajante como yoga o tai-chi, natación, etc. Platicar los problemas con la persona indicada, evitar ir a dormir con pensamientos sobre problemas sin resolver Evitar sustancias estimulantes como café, tabaco, alcohol, refrescos de cola, chocolate, por lo menos 3 h antes de acostarse Evitar ingerir líquidos 3 h antes de acostarse Cenar ligero, evitando en lo posible alimentos grasosos e irritantes Evitar las siestas en el día, con el fin de que no afecte el sueño nocturno Se permite una siesta no mayor de 15 a 30 minutos antes de las 6:00 pm en ancianos Mantener horarios regulares para acostarse y levantarse con un promedio de 8 h de sueño todos los días de la semana No realizar actividades que aumenten el estado de alerta en cama, como ver televisión para dormir, trabajar en la computadora, radio o lectura. Utilizar la cama sólo para dormir Retirar todo tipo de reloj de la habitación y evitar a toda costa ver la hora en cada despertar, esto genera ansiedad y sensación de insomnio En caso de vivir en zona muy ruidosa o iluminada, utilizar antifaz y/o tapones auditivos Si presenta uresis nocturna, tener cerca un recipiente (bacín o silla de baño) para evitar traslados a su baño Antes de ir a dormir se recomienda disminuir la intensidad de la luz y utilizar una técnica de relación: respirar lento y profundo, con los ojos cerrados, con música con volumen bajo si así se prefiere y pensar en un lugar que relaje. Pasar a la cama cuando se encuentre relajado

el día pueden interferir en el ciclo de sueño-vigilia. Si se requiere, hay que administrar la dosis eficaz más baja del fármaco más seguro, por lo general una benzodiazepina de acción corta o intermedia, o un hipnótico no benzodizepínico como zolpidem. Debe evitarse la administración a largo plazo de hipnóticos, si bien un uso juicioso y menor de tres semanas, seguido por administración intermitente o interrupción precoz, puede aliviar el insomnio transitorio. El insomnio crónico (duración mayor a un mes) ocasionalmente se controla con la instrucción de las medidas de higiene de sueño del paciente y eventualmente se requerirá apoyo farmacológico, ya sea para la condición concomitante y/o para inducir el sueño. Si se decide utilizar fármacos inductores de sueño no se debe olvidar la máxima en geriatría: “Start low and go slow” (Inicia bajo y continúa despacio). Se deben entender los cambios en la farmacología relacionados al envejecimiento para poder prescribir la menor dosis posible y el menor tiempo necesario. Una de las causas más comunes de insomnio en el viejo es la depresión y/o ansiedad, y parte del tratamiento es restablecer el ciclo del sueño y su calidad, se puede utilizar un antidepresivo con acción sedante como mirtazapina, trazodona o mianserina, iniciando con la mitad de la dosis recomendada para adultos, los efectos anticolinérgicos de trazodona llegan a ser hasta de 20% en los ancianos por lo que se debe de vigilar si se decide prescribir. Si en el cuadro clínico predomina la ansiedad, el apoyo con dosis bajas de benzodiazepinas de acción intermedia como clonazepam o alprazolam, ambos en presentación en solución para una

mejor dosificación y retiro gradual, al igual el uso de zolpidem a dosis de 2.5 a 5 mg es una buena opción. Se debe evitar el uso de amitriptilina, diazepam u otras benzodiazepinas de vida media larga porque los efectos negativos son de mayor riesgo que los beneficios otorgados. El zolpidem es una imidazopiridina (no una benzodiazepina) de acción corta, con efectos similares a los del triazolam. Se ha afirmado que el zolpidem (dosis inicial 2.5 a 5 mg) tiene poca tendencia a producir sedación diurna, tolerancia e insomnio por rebote. En general, la administración de zolpidem, como ocurre con la de las benzodiazepinas, debe limitarse a dos a cuatro semanas. Otras opciones en ocasiones útiles suelen ser antihistamínicos como difenhidramina en diversas presentaciones, sin embargo ninguna es adecuada para uso crónico por sus efectos anticolinérgicos como sequedad de boca, retención urinaria y alteraciones en la memoria, además en presencia de otros tratamientos y comorbilidades puede tener serios peligros. La melatonina y ramelteón, un agonista del receptor de melatonina al menos parecen ser sustancias sin efectos adversos serios y propiedades antioxidantes. Aunque se han encontrado concentraciones bajas de melatonina sérica en ancianos, su eficacia es limitada y se ha utilizado en trastornos desfasados del ciclo sueño vigilia y en el trastorno por cambio de horario como el jet lag. El uso de valeriana y paciflorina en la práctica es muy frecuente, sus primeras descripciones se remontan a Hipócrates y Galeno. A pesar de su ancestral conocimiento, son pocos los estudios que las han comparado con el placebo.

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

La terapia de exposición a la luz se puede hacer con luz natural o artificial, especialmente por la mañana y hacia el atardecer, una vez más es un recordatorio a los sistemas naturales para restablecer y equilibrar sus funciones. Pude haber inconvenientes como cefaleas, molestias oculares y fotosensibilización con ciertos tratamientos como la amiodarona. Especial mención merece el insomnio secundario a la dependencia crónica a benzodiazepinas, muy común en la generación de las actuales personas envejecidas, ellos fueron los testigos del descubrimiento de estas sustancias y muchos las han usado desde las décadas de 1960 y 1970 cuando no se tenía una idea clara de sus efectos de adicción, tolerancia y lo que pasaría a largo plazo. Otras veces empezaron a tomarlas en tiempos difíciles de su vida (duelos y otros problemas) y desarrollaron dependencias, no fueron instruidos para que su uso fuera temporal. También es frecuente que médicos de diferentes disciplinas las recomienden durante un problema intercurrente o que sean recetadas erróneamente como antidepresivos (muy frecuente y por miedos infundados a los fármacos específicos) o en el peor de los casos irresponsablemente. Muchos de estos pacientes tienen problemas de memoria relacionados a las benzodiazepinas y otros más han desarrollado un insomnio paradójico por la tolerancia y taquifilaxia, generando que se requiera cada vez más dosis por menor efecto, las consecuencias son somnolencia diurna con abatimiento funcional por las largas vidas medias de ciertas sustancias, horarios de administración inadecuados, interacciones farmacológicas y otros problemas. De cualquier forma el resultado es bastante malo y a la larga son un serio problema en el manejo de las alteraciones del sueño, es una verdadera cuesta arriba negociar la disminución de la dosis, conseguir la confianza de la persona para ir estableciendo un manejo de la dependencia y asegurar que los cambios y reducción farmacológica le dejarán dormir mejor a largo plazo. Cuando existe un proceso demencial y en otras enfermedades del sistema nervioso como el Parkinson, también es frecuente que se altere el ciclo del sueño, también que se presenten conductas aberrantes y disruptivas por la noche (síndrome de la puesta del sol), dejando al paciente y sus cuidadores sin descanso. Algunos pacientes invierten el ciclo del sueño totalmente, otros fraccionan sensiblemente los periodos de dormir y otros pocos apenas duermen, también los hay que duermen la mayor parte del tiempo especialmente en la demencia avanzada. Se debe ser muy cauto en el manejo de estas situaciones ya que la tendencia es de indicar un fármaco psicotrópico y no examinar qué cosas están contribuyendo al problema. Debemos recordar que el paciente no recuerda y que hay muchas molestias que no puede traducir y expresar con claridad: dolor, miedo, incomodidad, deseos de orinar, etc. El cuidador y el personal de salud han de ser detallistas y suspicaces para poder comprender y “descifrar” los mensajes y en lo posible darles solución sin fármacos. El ejercicio, recordatorios para ir al baño, compañía, masajes, actividad hacia la

tarde-noche para evitar soledad y ansiedad, una gran cantidad de alternativas que deben ser intentadas y ajustadas a cada persona en particular. Los cuidadores esmerados tienden a saber interpretar las necesidades de sus pacientes y conocen sus “puntos flacos” lo que sólo hace necesaria una intervención farmacológica en casos extremos. Desde luego hay pacientes especialmente problemáticos en los que se requiere de diversas maniobras farmacológicas para conseguir que duerman y dejen descansar a otros. Estas maniobras han de ser revaloradas constantemente pues amén de tener efectos indeseables suelen desgastarse con el tiempo y habrá que idear otras opciones; se dice que “la solución de hoy, puede ser el problema de mañana”, un esquema medicamentos que había sido exitoso por algunos meses luego provoca en sí mismo alteraciones. En general vale la pena esquivar a las benzodiazepinas (si no se consumían con anterioridad) y usar otro tipo de sustancias. Los antidepresivos sedantes a dosis pequeñas y en horarios adecuados (al atardecer) tienen buenos resultados. Cuando las alteraciones del sueño se presentan repentinamente quizá estemos ante las etapas iniciales del delirio. Se sabe que hay una etapa prodrómica en el delirio que puede presentarse varios días antes del cuadro evidente, una de las manifestaciones es la alteración del sueño y hasta la inversión del ciclo, durante el delirio también es manifestación central la alteración del sueño y la gran actividad, agitación y alucinaciones nocturnas. Si una persona envejecida, especialmente si es frágil, deja de dormir o parece dormir más conviene evaluarla y tomar a la alteración del sueño como manifestación inespecífica de enfermedad. El insomnio también puede ser el indicador de otros desórdenes primarios del sueño como apena obstructiva del sueño, movimientos periódicos de los miembros y desórdenes del ritmo circadiano.

Apnea obstructiva del sueño Con el envejecimiento existen cambios anatómicos y fisiológicos en la vía respiratoria superior, tales como pérdida del tono de los músculos de la hipofaringe, incremento en la cantidad de grasa faríngea, hay rigidez de las paredes e incremento del volumen de la lengua, disminuyendo la luz de la vía respiratoria y predisponiendo a la obstrucción por colapso temporal de la pared orofaríngea. Por lo anterior el anciano tiene un riesgo incrementado de padecer síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) en comparación con el joven. Se conoce una prevalencia de 2 a 4% en la población joven y de 25% en la población anciana. En edades medias la apnea del sueño es dos a tres veces más frecuente en varones y después de la menopausia la incidencia aumenta en mujeres. El trastorno se suele observar en individuos con obesidad moderada o intensa, sobre todo si duermen en posición supina. El consumo de alcohol y los hipnóticos pueden precipitar o agravar esta anomalía.

Capítulo 74. Trastornos del sueño

La apnea obstructiva del sueño se caracteriza por episodios de interrupción parcial (hipopnea) o completa (apnea) de la respiración durante el sueño. En el episodio hipopneico, la respiración se convierte en anormalmente lenta y superficial. En el episodio apneico, la respiración se detiene durante más de 10 seg. Durante estos episodios, el paciente realiza esfuerzos diafragmáticos persistentes para superar la obstrucción de la vía respiratoria, a pesar de lo cual son posibles los periodos de hipoxia marcada, posiblemente con hipertensión sistémica y pulmonar o arritmias cardiacas. La respiración disruptiva característica del SAOS contribuye a un sueño poco efectivo, ya que el paciente se despierta (sin darse cuenta) y pasa un tiempo excesivo en las etapas de sueño más ligero, con lo que al día siguiente se suele encontrar cefalea matinal, cansancio y se produce un aumento del sueño diurno que puede ser incapacitante e incluso peligroso. Se ha objetivado un aumento de la morbimortalidad asociado al SAOS, puede producir angina (o agravarla), insuficiencia renal, evento vascular cerebral, infarto del miocardio, deterioro cognitivo, impotencia, hipertensión y depresión. Para el diagnóstico el compañero de cama o los familiares del paciente pueden informar acerca de ronquidos y otras conductas durante el sueño. La observación de uno o más episodios apneicos mientras el paciente está dormido sugiere el diagnóstico. La oximetría del pulso durante la noche puede detectar los episodios de hipoxemia correspondientes a las fases de apnea. El diagnóstico puede confirmarse mediante polisomnografía nocturna, que suele realizarse en un laboratorio del sueño. Sin embargo, la polisomnografía ambulatoria (en el hogar del paciente) cada vez está más disponible. Las opciones terapéuticas son complejas. El tratamiento comienza aplicando medidas de sentido común como pérdida de peso, interrupción de los hipnóticos, abstención de alcohol. El tratamiento con presión positiva continua en la vía respiratoria (continuous positive airway pressure o CPAP) nasal resuelve la mayoría de los casos de apnea del sueño grave, pero debe mantenerse por tiempo indefinido y en algunas ocasiones no es tolerado por el anciano. En casos de SAOS leve pueden utilizarse dispositivos dentales que contribuyan a mantener abierta la vía respiratoria. La uvulopalatofaringoplastia (agrandamiento del espacio aéreo faríngeo por la eliminación del exceso de tejido) es útil en menos de 50% de los pacientes y es posible que sea ineficaz a largo plazo. La cirugía láser para reducir u obliterar tejido faríngeo alivia los ronquidos, pero puede no aminorar el número de episodios.

Movimientos periódicos de los miembros y síndrome de piernas inquietas La incidencia de los movimientos periódicos de los miembros durante el sueño (MPMS) aumenta con la edad. Se

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observan esos movimientos hasta en 45% de los mayores de 65 años, aunque la mayoría de los afectados no es consciente de la anomalía. Se desconoce la causa. Se ha sugerido como causa una disminución de los receptores de dopamina relacionada con la edad, ya que la administración de levodopa-carbidopa reduce el número de movimientos. Los MPMS sólo se producen durante el sueño. En los casos típicos, se manifiestan como flexión unilateral o bilateral del primer dedo del pie, flexión rápida del tobillo y flexión parcial de la rodilla y la cadera. También pueden moverse las extremidades superiores. El movimiento dura 2 a 4 seg y se repite durante la noche, a veces hasta cada 20 a 40 seg. Los movimientos pueden despertar al paciente (aunque es más frecuente que éste no se dé cuenta de que se está moviendo) y causar insomnio o una excesiva somnolencia diurna. Pueden transcurrir años sin un diagnóstico. Los MPMS son difíciles de diagnosticar y de tratar; puede estar indicada la remisión a un especialista del sueño para realizar una polisomnografía. Dentro del tratamiento los fármacos antiparkinsonianos son útiles, se prefiere pramipexol o ropirinol, por su mecanismo de acción a nivel periférico y no central. Dosis bajas de levodopa-carbidopa, gabapentina o benzodiazepinas como clonazepam pueden ser útiles. El síndrome de piernas inquietas se suele manifestar inmediatamente antes de acostarse o cuando el paciente está despierto en la cama. La sensación desagradable cede con el movimiento y reaparece cuando las piernas permanecen quietas. En consecuencia, al paciente le resulta difícil conciliar el sueño y muchas veces experimenta insomnio. Aproximadamente 5 a 15% de los adultos mayores de 80 años experimenta este síndrome. Es más frecuente en pacientes que tienen diabetes, insuficiencia renal crónica, neuropatía urémica, hipotiroidismo, insuficiencia venosa crónica, prostatitis, deficiencias de hierro y vitaminas. Siempre se debe descartar que la causa no sea un déficit de hierro o vitamínico reversible, ya que la corrección de la deficiencia de hierro puede ser curativa. La asociación de este síndrome con la deficiencia de hierro se explica por el hecho de que la producción de dopamina requiere ferritina como un cofactor para la formación de tirosinahidroxilasa. El tratamiento es similar al de los MPMS con fármacos dopaminérgicos. Se debe evitar el alcohol, cafeína y tabaco. Algunos pacientes encuentran mejoría con un baño tibio y estiramiento de las extremidades antes de dormir. Es importante no confundir calambres nocturnos con piernas inquietas, los calambres son frecuentes en la vejez y se deben a varias causas como problemas electrolíticos (hipopotasiemia, hipomagnesiemia, hiponatremia), fármacos (diuréticos, salbutamol, nifedipina, cafeína), reumáticos, neuropatías, etc. Algunos pacientes encuentran beneficio la realizar ejercicios al contraer los músculos de las piernas y adoptar posturas que fomenten la dorsiflexión.

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

Somnolencia diurna En ocasiones, la somnolencia durante el día es normal, sobre todo entre las personas que no duermen por la noche. Sin embargo, la somnolencia diurna persistente, excesiva y que no se resuelve al aumentar el tiempo de sueño durante la noche constituye un trastorno anormal que se ha relacionado con un aumento del riesgo de accidentes de tráfico, caídas y lesiones en el hogar. Muchos trastornos que interfieren en el sueño nocturno (p. ej., apnea del sueño, movimientos periódicos de los miembros) pueden provocar somnolencia diurna.

Además, son muy numerosos los fármacos que causan sedación y somnolencia diurna, por ejemplo los antihistamínicos, algunos hipotensores, antidepresivos, antipsicóticos, anticonvulsivos y analgésicos. La narcolepsia (un síndrome caracterizado por somnolencia diurna, episodios de sueño irresistible y pérdida súbita del tono muscular) suele iniciarse a una edad temprana y es raro que lo haga en la vejez. Los pacientes con somnolencia diurna suelen quejarse de cansancio, letargo y problemas con la memoria y la capacidad de concentración. Se requiere una evaluación cuidadosa para identificar posibles causas tratables. En ocasiones, una siesta breve durante el día puede ser útil.

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Capítulo 74. Trastornos del sueño

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capítulo

75

Enfermedad vascular cerebral Guillermo Lazcano Botello

Conceptos básicos

■

1. Entre 25 y 40% de los sobrevivientes de un episodio de enfermedad vascular cerebral (EVC) permanece con secuelas que ocasionan abatimiento funcional y 30% desarrolla demencia durante los primeros tres meses posteriores al episodio. 2. Los objetivos en relación con el diagnóstico en la enfermedad vascular cerebral son los siguientes: ■

■

■

■

Establecer el diagnóstico diferencial entre todas las otras causas de delirium lo más pronto posible. Investigar si es un ictus hemorrágico o isquémico para tratar al enfermo rápidamente y tener la información necesaria para instituir la prevención secundaria. Para ello es necesario realizar una tomografía computarizada de cráneo. Averiguar la localización topográfica de la lesión para establecer el pronóstico. Tratar las enfermedades concomitantes para evitar complicaciones en el corto plazo.

4. Los signos tempranos de isquemia en la TAC incrementan hasta 3.5 veces el riesgo de hemorragia; por este motivo, la interpretación de la TAC inicial es muy importante para la decisión de administrar rtPA.

3. Objetivos terapéuticos: ■ ■

Contar con los elementos necesarios para utilizar o descartar la trombólisis: a) criterios de exclusión: EVC hemorrágica previa, traumatismo de cráneo en los tres meses anteriores, sangrado en los 21 días previos, infarto del miocardio reciente, uso de anticoagulantes, TP mayor de 1 s, uso de heparina en las 48 h anteriores, TPT prolongado, plaquetas <100 000, glucosa <50 mg/ml o >400 mg/ml; en el examen clínico: déficit en rápida reversión, ataxia, disartria o déficit sensitivo aislado, TA sistólica >185 o diastólica >110 mmHg o terapia radical; b) criterios de inclusión: edad >18 años, inicio <3 h, TAC cerebral simple sin sangrado; calcular dosis total del activador tisular del plasminógeno (rtPA) (0.9 mg/kg); suministrar 10% de la dosis total de rtPA en 1 min IV; iniciar infusión IV de 90% restante en 1 h; mantener TA sistólica <185 mmHg y diastólica <110 mmHg; estancia en la UCI luego de la trombólisis.

5. En México, la trombólisis no es práctica común; sólo 2.7% de los pacientes con EVC isquémica la recibe.

Estabilizar la condición neurológica y sistémica. Tratar las enfermedades concomitantes para evitar complicaciones en el corto plazo, sobre todo la hiperglucemia.

6. La depresión posterior a un episodio de EVC es un problema frecuente. Una de las mejores medidas te606

Capítulo 75. Enfermedad vascular cerebral

rapéuticas es la intervención psicológica conductual breve junto con la utilización de antidepresivos como escitalopram, que han resultado ser eficaces. Los problemas cerebrovasculares son muy comunes y en un gran número de casos representan el infortunado resultado de las fallas de la prevención, como el mal control de la hipertensión arterial, la dislipidemia, la diabetes y los hábitos nocivos. Estos problemas de salud no atendidos producen episodios cerebrovasculares, un problema de salud que ocasiona grandes gastos, discapacidad y gran sufrimiento. Quizás uno de los padecimientos más ilustrativos del proceso de envejecimiento, especialmente de un mal envejecimiento, es la enfermedad vascular cerebral, que refleja sin duda la falta de medidas preventivas y en muchos casos un estilo de vida poco saludable. Es el efecto de problemas que se presentan mucho antes y que pueden tratarse al modificar los riesgos. La gran mayoría de los problemas cerebrovasculares ocurre en personas de edad avanzada. La enfermedad vascular cerebral es la primera causa de invalidez y la segunda o tercera de mortalidad en el mundo. La incidencia global es de 300 a 500 por 100 000 habitantes y se triplica con cada decenio de edad después de los 35 años, hasta afectar a 3 000 por 100 000 individuos mayores de 85 años cada año, por lo que la edad constituye uno de los principales factores de riesgo. La incidencia de infarto cerebral isquémico es mayor en hombres que en mujeres por un tercio y afecta más a individuos de raza negra que a caucásicos. El costo hospitalario por paciente en México se aproxima a 7 500 dólares por episodio. De 25 hasta 40% de los individuos con EVC sufre incapacidad permanente, 30% padece demencia secundaria y 35% depresión. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la enfermedad vascular cerebral como un síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de síntomas y signos correspondientes a afectación neurológica focal y algunas veces global que persisten más de 24 h o conducen a la muerte sin otra causa aparente que un origen vascular. La definición habitual de isquemia cerebral transitoria se refiere al déficit neurológico súbito focal que dura me-

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nos de 24 h, de origen vascular y se encuentra confinado a un área cerebral u ocular perfundida por una arteria específica. La mayor parte de las isquemias cerebrales transitorias se resuelve en un lapso de 30 min, aunque en un gran porcentaje de estos episodios se identifican lesiones estructurales por medio de estudio de imagen; por estas razones se ha propuesto una nueva definición de isquemia cerebral transitoria: déficit neurológico breve reversible causado por isquemia cerebral focal o retiniana con síntomas que duran menos de 1 h sin la existencia evidente de infarto agudo. En el cuadro 75-1 se incluye la clasificación de la enfermedad vascular cerebral y en el cuadro 75-2 la escala de los National Institutes of Health. Desde otro punto de vista, las alteraciones que pueden provocar enfermedad cerebrovascular son las siguientes. 1. Problemas arteriales. Desde luego, el principal es la ateroesclerosis, un proceso común relacionado con la edad y otros factores de riesgo, alteración inflamatoria de las arterias en problemas autoinmunitarios o de otra naturaleza, problemas infecciosos, trastornos hereditarios con depósitos como amiloide, y el vasoespasmo, que en el caso del envejecimiento puede ser resultado de manipulaciones farmacológicas. 2. Alteraciones hematológicas. Existen varios estados de hipercoagulabilidad (relacionados con otras enfermedades como diabetes, hiperproteinemias, etc.) o alteraciones de factores de la coagulación (antitrombina 3) que, sumados a lesiones como la ateroesclerosis pueden ocasionar la obstrucción; hay que considerar también trombocitosis y policitemia. 3. Cardioembolismo. Muchas veces el clínico soslaya una causa extremadamente común que puede prevenirse, la fibrilación auricular, y no toma las medidas preventivas de anticoagulación por temor a causar complicaciones; con frecuencia se atiende a un paciente ya con uno o más infartos cerebrales y los graves déficit funcionales. Existen otros orígenes de embolismo, como problemas valvulares, endocarditis séptica y algunas veces manifestaciones paraneoplásicas.

Cuadro 75-1. Clasificación de la enfermedad vascular cerebral I. Clasificación clínica 1. EVC isquémica, 70 a 80% – Ataque isquémico transitorio, 5 a 10% – Infarto cerebral, 70 a 75% 2. Hemorrágica, 20 a 30% – Hemorragia intracerebral, 10 a 20% – Hemorragia subaracnoidea, 5 a 10% II. Subclasificación etiológica de la isquemia cerebral 1. Ateroesclerosis de grandes arterias 2. Cardioembolismo 3. Enfermedad de pequeños vasos 4. Otras causas de isquemia cerebral 5. Indeterminada

4. Hipoperfusión. Se manifiesta en las personas envejecidas en forma sutil; los cambios en la composición corporal tienen como resultado menos agua intravascular y extravascular; las alteraciones renales pueden predisponer a la rápida pérdida de agua y electrólitos por mal funcionamiento tubular; si se agrega hipodipsia, polifarmacia, daño cognoscitivo, falla hemodinámica, etc., la probabilidad de tener un estado de hipoperfusión y dañar un territorio ya antes afectado es muy alta. Muchos factores originan este estado y no se reconocen bien o se tratan de manera insuficiente. 5. Tendencia a la hemorragia. También puede propiciarse un episodio vascular hemorrágico ante la presencia de trombocitopenia, alteraciones de la coagulación, uso inadecuado de anticoagulantes y presencia de malformaciones vasculares.

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

Cuadro 75-2. Escala de los National Institutes of Health (NIH) de la enfermedad vascular cerebral

1a) Estado de conciencia 0 Alerta 1 Somnoliento 2 Estuporoso 3 Coma (con o sin decorticación o descerebración)

6a) Fuerza MID 0 Normal (5/5) 1 Paresia leve (4/5) 2 Paresia moderada (3/5) 3 Paresia grave (2/5) 4 Paresia muy grave (1/5) 9 Parálisis (0/5) o no evaluable (amputación, sinartrosis)

1b) Orientación 0 Bien orientado en las tres esferas 1 Orientado parcialmente 2 Totalmente desorientado o no responde

6b) Fuerza MII 0 Normal (5/5) 1 Paresia leve (4/5) 2 Paresia moderada (3/5) 3 Paresia grave (2/5) 4 Paresia muy grave (1/5) 9 Parálisis (0/5) o no evaluable (amputación, sinartrosis)

1c) Obediencia a órdenes sencillas 0 Abre y cierra los ojos al ordenársele 1 Obedece parcialmente 2 No obedece órdenes

7) Ataxia 0 Sin ataxia 1 Presente en un miembro 2 Presente en dos miembros

2) Mirada conjugada 0 Normal 1 Paresia o parálisis parcial de la mirada conjugada 2 Desviación forzada de la mirada conjugada

8) Sensibilidad 0 Normal 1 Hipoestesia leve a moderada 2 Hipoestesia grave o anestesia

3) Campos visuales 0 Normal 1 Hemianopsia parcial 2 Hemianopsia completa 3 Hemianopsia bilateral completa (ceguera cortical)

9) Lenguaje 0 Normal 1 Afasia leve a moderada 2 Afasia grave 3 Mutista o con ausencia de lenguaje oral

4) Paresia facial 0 Ausente 1 Paresia leve 2 Paresia grave o parálisis total

10) Disartria 0 Articulación normal 1 Disartria leve a moderada 2 Disartria grave, habla incomprensible 9 Intubado o no evaluable

5a) Fuerza MSD 0 Normal (5/5) 1 Paresia leve (4/5) 2 Paresia moderada (3/5) 3 Paresia grave (2/5) 4 Paresia muy grave (1/5) 9 Parálisis (0/5) o no evaluable (amputación, sinartrosis)

11) Atención 0 Normal 1 Inatención a uno o dos estímulos simultáneos 2 Hemiinatención grave

5b) Fuerza MSI 0 Normal (5/5) 1 Paresia leve (4/5) 2 Paresia moderada (3/5) 3 Paresia grave (2/5) 4 Paresia muy grave (1/5) 9 Parálisis (0/5) o no evaluable (amputación, sinartrosis)

Factores de riesgo y prevención No modificables La edad incrementa en forma notoria el riesgo de la EVC, que se duplica en cada década después de los 55 años. La

incidencia es 1.25 veces mayor en los hombres que en las mujeres. Además, las poblaciones negra e hispanoamericana tienen una mayor incidencia y mortalidad que la raza blanca. En cuanto a los antecedentes familiares de EVC, el riesgo de EVC en familiares de primer grado de un paciente con infarto cerebral es 2.3 veces mayor.

Capítulo 75. Enfermedad vascular cerebral

Modificables 1. Hipertensión arterial (HTA). Es el factor etiológico más importante, hasta en 50% de todos los episodios de EVC. Tanto la hipertensión sistólica como la diastólica son causantes de EVC, por lo que es importante enfatizar que las cifras de tensión arterial en los viejos deben mantenerse por debajo de 140/90 sin ocasionar hipotensión. La posibilidad de que los enfermos con hipertensión desarrollen algún tipo de EVC es tres a cuatro veces mayor que en los sujetos normotensos. La conjunción de hipertensión sistólica, tabaquismo y sexo masculino eleva el riesgo 12 a 20 veces. La HTA más la diabetes mellitus (DM) aumenta 12 a 15 veces el riesgo. El tratamiento adecuado reduce en grado significativo (hasta en 50%) los riesgos. Es preciso no sobretratar y producir hipotensión, lo cual representa riesgo de hipoperfusión en el paciente. En el estudio Systolic Hypertension in the Elderly se demostró que el tratamiento de la HTA sistólica aislada se relaciona con una reducción de 36%. Existen varios estudios en los que la administración de clortalidona, losartán y nifedipino de liberación prolongada resulta ser más eficaz que otros antihipertensivos para prevenir la EVC. 2. Hiperlipidemia. Existe relación directa entre el aumento del colesterol total, triglicéridos y disminución de lipoproteínas de alta densidad y el infarto cerebral de grandes vasos. En un estudio reciente (Asia Pacific Cohort Studies Collaboration) se encontró que el riesgo aumentaba 25% por cada elevación de 38 mg/100 ml de las concentraciones de colesterol total. Afortunadamente, la administración de estatinas ha demostrado disminuir el riesgo hasta en 30% en estudios extensos (4S, LIPID y CARE). 3. Diabetes mellitus. El riesgo de EVC en diabéticos de reciente diagnóstico es 9.1 veces mayor en los primeros cinco años. La DM es un factor de riesgo importante para EVC isquémica, mas no para hemorragia cerebral. La presencia de microalbuminuria también se correlaciona con incremento del riesgo. Aún no se sabe con certeza si mantener constantemente cifras de glucosa por debajo de 126 sólo previene el desarrollo de complicaciones microvasculares vinculadas con la DM, como nefropatía, retinopatía y neuropatía, o también con la reducción de complicaciones macrovasculares como EVC. En al menos dos grandes estudios (UK Prospective Diabetes Study y ADVANCE: Action in Diabetes and Vascular Disease) se obtuvieron resultados similares en relación con el control estricto de la hiperglucemia y la presencia de complicaciones macrovasculares. Es preciso señalar que en el último estudio se encontró que el perindoprilo (un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina) que se utilizó para el tratamiento de la HTA se vinculó con una disminución hasta de 18% de muerte por causas vasculares, incluida la EVC.

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4. Obesidad. Es un factor de riesgo independiente, sobre todo la obesidad abdominal. En este punto debe mencionarse que en el síndrome metabólico se conjugan varios factores de riesgo: hipertrigliceridemia >150 mg/100 ml, glucosa en ayuno >110 mg/100 ml, colesterol HDL <40 (H) y 50 (M), obesidad abdominal >102 (H), >88 cm (M) y presión arterial >130/85 mmHg. Este síndrome (presencia de cuando menos tres factores), incrementa 1.6 veces el riesgo de EVC. 5. Homocisteinemia. Generada por un defecto enzimático o nutricional, también es un factor de riesgo independiente para EVC y enfermedad coronaria. El uso del ácido fólico complementario puede ser de ayuda, tanto como la administración crónica de antiagregantes plaquetarios. 6. Tabaquismo. El tabaco es un factor de riesgo independiente y muy importante para la EVC isquémica y hemorrágica, al incrementar la presión arterial, el fibrinógeno plasmático, la viscosidad sanguínea y la adhesividad plaquetaria. En el estudio de Shinton, el riesgo relativo de EVC en fumadores fue de 1.5 y es mayor en mujeres. La intensidad del hábito también tiene importancia; las mujeres que fuman más de 25 cigarrillos al día tuvieron 2.7% más riesgo. El riesgo de hemorragia subaracnoidea se eleva a 10 veces en mujeres hipertensas fumadoras en relación con las hipertensas no fumadoras. Dejar de fumar reduce el riesgo de EVC y entre cuatro y cinco años después de suspender el hábito el riesgo se iguala respecto de las personas no fumadoras. 7. Alcohol. El abuso crónico (>60 g/día) de bebidas alcohólicas incrementa el riesgo de EVC isquémica y hemorrágica, sobre todo en sujetos jóvenes. El consumo de alcohol de manera cotidiana pero en cantidades no mayores de 12 g/día se acompaña de una reducción de episodios vasculares en general, sean de origen cardiaco o neurológico. 8. Sedentarismo. El sedentarismo produce un aumento del riesgo de EVC en mujeres y hombres, isquémica y hemorrágica. 9. Hormonas. No hay aumento del riesgo de EVC en mujeres con el consumo de microdosis de estrógenos; sin embargo, si coexisten otros factores es prudente reconsiderar su uso. 10. Proteína C reactiva. El aumento de la proteína C se relaciona con mayor riesgo y también “anuncia” la presencia de EVC. Se ha encontrado la proteína C reactiva muy elevada en pacientes que han muerto de EVC, razón por la cual puede considerarse un indicador inespecífico de riesgo de EVC letal; no debe recomendarse la proteína C reactiva como guía pronóstica ni terapéutica.

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

11. Sedentarismo. La actividad física durante tres a cuatro días a la semana por 30 min se vincula con una reducción de la gravedad del ictus isquémico, así como una disminución de la frecuencia de aparición de cualquier tipo de EVC. Es probable que lo anterior se vincule con el control de otros factores como la obesidad, HTA o síndrome metabólico. 12. Nutrición. El consumo de frutas y verduras se relaciona con disminución de 31% del riesgo de EVC, en tanto que la disminución de la ingesta de sal reduce la presión arterial y por lo tanto el riesgo de EVC. Los bajos niveles séricos de vitamina D se acompañan de un aumento de la frecuencia de aparición de EVC. En al menos dos metaanálisis se encontró que los complementos de vitamina E a dosis mayores de 400 UI/día aumentan la mortalidad por todas las causas.

Cardiovasculopatías 1. La enfermedad ateroesclerosa carotídea y la ateroesclerosis del arco aórtico son las causas fundamentales de la enfermedad de grandes vasos. 2. Fibrilación auricular (FA) no valvular (cardioembolismo): 15 a 30% de la EVC isquémica corresponde a sujetos cardioembólicos. La FA es la arritmia cardiaca más frecuente y el riesgo de EVC aumenta hasta cinco veces sin enfermedad valvular y 17 veces cuando se vincula con enfermedad valvular. Su presencia duplica el riesgo de EVC en varones y lo triplica en mujeres. La terapia de anticoagulación reduce hasta en 68% los riesgos. 3. El infarto agudo del miocardio predispone a la EVC por múltiples mecanismos en 3%. Es más frecuente durante los primeros cinco días. Más de 90% de los trombos ventriculares se encuentra en la pared anterior; en cambio, los de la pared inferior tienen incidencias menores. 4. Enfermedad valvular: dentro de las causas del infarto isquémico cerebral de origen valvular figuran la calcificación anular mitral, estenosis mitral, prolapso de la válvula mitral, válvulas protésicas, endocarditis infecciosas y enfermedades inmunológicas. 5. Defectos septales: el agujero oval permeable es una causa de embolismo paradójico. La prevalencia del agujero oval permeable en un estudio de 36 episodios de EVC criptógena fue de 44% en comparación con 18% en 38 ictus de EVC de causas identificables. 6. Miocardiopatías: tanto la forma dilatada como la restrictiva son factores de riesgo para EVC. 7. Mixoma auricular: hasta 25% de los tumores primarios de corazón son mixomas auriculares y tienen una embolización elevada entre 30 y 40% y en 50% su destino es la circulación cerebral.

Cuadro clínico Por lo regular, las manifestaciones clínicas de la EVC tienen un inicio súbito y el cuadro clínico depende de la magnitud y la localización de la arteria afectada. Se mencionan sólo los síndromes clínicos de las arterias principales. 1. Arteria carótida interna: produce hemiplejía, parálisis facial, hemianopsia y hemianestesia contralaterales; además, si afecta el hemisferio cerebral dominante, produce disfasia mixta; si daña el hemisferio no dominante se observan alteraciones de la percepción. 2. Arteria cerebral media: su oclusión provoca hemiplejía contralateral de predominio braquial, pérdida de la sensibilidad, afasia motora y hemianopsia. 3. Arteria cerebral anterior: causa hemiplejía contralateral de predominio podálico, pérdida de sensibilidad, afasia o apraxia. 4. Arteria cerebral posterior: su afectación produce hemianopsia homónima, síndrome talámico contralateral, agnosia visual, confusión, hemiparesia contralateral. Los síndromes lacunares son los que ocluyen las arterias lenticuloestriadas, talamoperforantes y perforantes pontinas. Esto genera los cuatro síndromes típicos de Fisher: déficit motor puro, déficit sensitivo puro, hemiparesia atáxica y síndrome disártrico de mano torpe. En éstos no hay alteración de los campos visuales ni déficit de las funciones mentales superiores.

Diagnóstico Los objetivos del diagnóstico en la enfermedad vascular cerebral son identificar rápidamente el origen para iniciar el tratamiento lo antes posible e instituir medidas de prevención secundaria. Para diferenciar entre un ictus hemorrágico o isquémico es necesario realizar la tomografía axial computarizada de cráneo (TACC), la cual establece el diagnóstico de certeza en 58% de los casos y descarta EVC de origen hemorrágico. En este estudio se visualiza una zona hipodensa en un territorio vascular determinado; el procedimiento es rápido, no invasor y prácticamente sin contraindicaciones. Se ha considerado casi siempre que la TACC no delinea alteraciones en las primeras 24 h tras el infarto; sin embargo, existen los siguientes signos tomográficos tempranos de infarto cerebral en la arteria cerebral media: 1. Signo de la arteria cerebral media hiperdensa: su prevalencia es baja, de 20 a 50%. 2. Hipodensidad en el núcleo lenticular. 3. Borrado de la región insular. 4. Borrado de los surcos corticales. 5. Atenuación del contraste corticomedular. 6. Hipodensidad del parénquima. 7. Desviaciones de la línea media.

Capítulo 75. Enfermedad vascular cerebral

La resonancia magnética de cráneo tiene mayor sensibilidad y especificidad que la TACC, ya que detecta lesiones de menor tamaño y lesiones en áreas topográficas situadas en cerebelo y tallo que no identifica la TACC. Además, una ventaja adicional es que reconoce las anomalías en etapas más tempranas (primeras 24 h) en 82% de los pacientes. Asimismo, puede ser de utilidad el Doppler de carótidas, un estudio disponible en casi todas las instituciones y que revela el porcentaje de oclusión de las arterias; además, sirve para tomar decisiones acerca de los procedimientos quirúrgicos en caso de que la obstrucción sea mayor de 70%, intervenciones que implican en la mayoría de los casos un riesgo elevado y que no siempre se pueden practicar en cualquier lugar y circunstancia. La panangiografía cerebral es el estudio más sensible para diagnosticar estenosis arterial por placas ateromatosas, malformación arteriovenosa y aneurismas. No obstante, la realización de este procedimiento es complicada y riesgosa, y modifica poco las decisiones terapéuticas, por lo que es excepcional su indicación.

Diagnóstico diferencial En el diagnóstico diferencial algunos clínicos consideran siempre la forma de presentación, que es súbita, y los factores de riesgo del paciente para presentar EVC y corroborar el diagnóstico por medio de neuroimágenes. Las alternativas más importantes que deben tenerse en cuenta son el hematoma subdural, conocido como el gran simulador, relativamente frecuente en los pacientes envejecidos, las neoplasias cerebrales y la neurocisticercosis.

Tratamiento Fase aguda Las siguientes son las medidas terapéuticas indicadas: 1. Hay que conservar la presión de perfusión cerebral con una adecuada presión arterial media de 90 a 100 durante la etapa aguda, por lo que es necesario ser muy cauto en la administración de fármacos y medidas de mantenimiento homeostático. 2. Se instituyen medidas para evitar la elevación de la presión intracraneal: ■ ■

Elevación de la cabecera del enfermo a 35°. Evitar el dolor, la fiebre y la maniobra de Valsalva (tos, pujo, etc.).

3. Hay que mantener la normalidad del estado metabólico, un adecuado equilibrio acidobásico, glucemia y equilibrio hidroelectrolítico. 4. Se asegura una buena oxigenación. 5. Es necesario mantener la estabilidad hemodinámica y evitar en todo momento la hipotensión.

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6. Se infunden líquidos para mantener siempre un estado normovolémico, para lo cual se utiliza sobre todo solución salina isotónica; debe evitarse la solución glucosada y, si son necesarios los diuréticos, se administran con sumo cuidado. 7. Se controla la presión arterial; la hipertensión arterial es el factor etiológico principal del infarto cerebral isquémico. En este último, la hipertensión arterial puede tener un efecto compensador para mantener la presión de perfusión arterial; al disminuir la presión arterial se puede lesionar el cerebro y por lo tanto la presión arterial no debe disminuirse en la EVC aguda (sólo cuando la presión arterial media sea igual o mayor a 130 mmHg). 8. El control de la fiebre de cualquier origen séptico por flebitis o central debe controlarse en forma radical con paracetamol por vía intravenosa, ya que aumenta la demanda de oxígeno y produce edema cerebral. 9. El edema cerebral debe tratarse con soluciones hipertónicas con infusión de solución salina al 3%, primero con 40 cm3/h en adultos o el manitol en bolos de 1 g/kg de peso inicial seguido de 0.25 g/kg de peso cada 6 h con vigilancia estricta del estado hemodinámico e hidroelectrolítico. 10. La nutrición del paciente con infarto cerebral debe iniciarse lo antes posible; si no hay una deglución adecuada debe colocarse una sonda nasogástrica o nasoyeyunal. En los pacientes con sospecha de alimentación crónica con sonda debe considerarse una gastrostomía por vía endoscópica o percutánea. 11. Movilización frecuente de las cuatro extremidades. Hay que iniciar lo antes posible la rehabilitación. 12. Control correcto de secreciones con movilización, puñopercusión torácica y nebulizaciones. 13. Evitar fenómenos embólicos con medias de compresión y uso de heparina de bajo peso molecular. 14. Prevención de úlceras de decúbito con el uso de cama neumática, colchón de aire o agua y evitar los dobleces en las sábanas. 15. Aseo ocular con solución fisiológica. 16. Aseo bucal y dental. 17. Cuidado de la piel con movilización y aplicación de aceite de almendras. 18. Neuroprotectores. No existe evidencia actual que demuestre su utilidad en el infarto cerebral agudo. 19. Trombólisis. Debe realizarse con una ventana terapéutica de 3 h, con diagnóstico clínico de infarto cerebral isquémico tras descartar hemorragia cerebral por TACC. Los criterios de exclusión para realizar trombólisis

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

intravenosa son síntomas leves o de rápida mejoría, hemorragia cerebral y crisis convulsivas al inicio del episodio, operación mayor en las dos semanas previas, hemorragia sistémica en las últimas tres semanas, presión sistólica mayor de 185 o diastólica mayor de 110, glucemia menor de 50 o mayor de 400, punción arterial en un sitio no susceptible de comprimir, plaquetas menores de 100 000, uso de heparina en las últimas 48 h, y tratamiento actual con anticoagulantes. Hoy en día hay varios estudios sobre técnicas mecánicas: a) catéter y guía de titanio flexible para el tratamiento del infarto cerebral agudo; cuando menos dos estudios (MERCP y Multi-MERCI) han demostrado la utilidad de dicha técnica, con una tasa de revascularización mayor de 50% y con baja frecuencia de hemorragia; sin embargo, las tasas de mortalidad a 90 días fueron similares a las de otros estudios (30%), b) endoprótesis, que también han obtenido buenas tasas de recanalización pero desafortunadamente no relacionadas siempre con mejoría funcional después de tres meses (menor de 50%). Una mejor perfusión no garantiza una mejor función, ya que muchas veces el tejido lesionado no se recupera. 20. Anticoagulantes. No están indicados en la etapa aguda del infarto isquémico aterotrombótico. En los infartos agudos cerebrales cardioembólicos debe usarse el anticoagulante, primero con heparina con una prolongación del TPT de 1.5 veces sobre el control y después con anticoagulante oral a dosis para mantener un INR entre 2 y 3. Se sugiere iniciar la anticoagulación después de 48 h por el riesgo de conversión hemorrágica del infarto; cuando el infarto es grande, el paciente es de edad avanzada y existe hipertensión o leucoaraiosis debe iniciarse el anticoagulante a las dos semanas. 21. Antiagregantes plaquetarios. El ácido acetilsalicílico administrado a dosis de 160 a 325 mg en las primeras 48 h disminuye la recurrencia en los 14 días de evolución del infarto.

Prevención secundaria Esta medida implica evitar la recurrencia de los episodios de isquemia cerebral. Los antiagregantes plaquetarios deben utilizarse en todos los pacientes con EVC isquémica, excepto cuando se demuestra una causa cardioembólica. A continuación se mencionan sólo los antiagregantes plaquetarios de utilidad. 1. Ácido acetilsalicílico. Es el antiagregante más empleado; se ha demostrado su utilidad en dosis desde 30 hasta 1 500 mg en 24 h; inhibe en forma irreversible la enzima plaquetaria ciclooxigenasa y disminuye la formación del tromboxano A2 que es un potente vasoconstrictor y agregante plaquetario. La dosis más recomendada es de 100 mg al menos cuatro veces por semana. Los efectos adversos más frecuentes con su uso son dolor epigástrico, gastritis, úlcera péptica y hemorragia gastroin-

testinal; es evidente que a mayor dosis mayores efectos colaterales; no existe evidencia de que el ácido acetilsalicílico con capa entérica o amortiguadora tenga menos efectos colaterales. Es el más barato y sólo tiene como contraindicación absoluta la alergia a los salicilatos. 2. Ticlopidina. Inhibe la agregación plaquetaria mediante el bloqueo del receptor plaquetario P2Y1. La dosis que se recomienda es de 250 a 500 mg en 24 h. Su eficacia se demostró en el estudio CATS. Los efectos colaterales más importantes son diarrea, exantema y neutropenia grave pero reversible; hay informes de 60 casos de púrpura trombótica trombocitopénica. 3. Clopidogrel. Es una tinopiridina que inhibe selectivamente la unión del difosfato de adenosina (ADP) al receptor plaquetario y la subsecuente activación del complejo GPII B-IIIA; su actividad de inhibición plaquetaria es más potente en comparación con la ticlopidina. La dosis del clopidogrel es de 75 mg por vía oral cada 24 h; su eficacia se demostró en el estudio CAPRIE. Los efectos colaterales fueron menores que los de la ticlopidina, aunque es preciso estar alerta ya que existe un informe de 11 casos de púrpura trombótica trombocitopénica.

Combinación de fármacos No existen en la actualidad estudios que prueben su eficacia, pero están en proceso algunos. Existen nuevos medicamentos que se encuentran en investigación, como el abciximab y el lotrafibán.

Endarterectomía en pacientes sintomáticos Debe realizarse en aquellos que tienen estenosis grave mayor o igual a 70%; el riesgo absoluto de infarto cerebral o muerte se reduce a 13% según el estudio ECST y a 16% de acuerdo con el estudio NASCET. Los pacientes con estenosis de 50% no se benefician con el procedimiento quirúrgico. En los individuos con estenosis moderada de 50 a 69% no se encontró beneficio en los estudios ECST y en el NASCET se demostró una reducción del riesgo absoluto de 5-10%. En cuanto a la endarterectomía en pacientes asintomáticos, existen dos estudios dignos de análisis al respecto. El Veterans Affairs Cooperative Study resultó negativo. En el estudio ACAS (Asymtomatic Carotid Atherosclerosis Study) los pacientes se sometieron a intervención quirúrgica si tenían 60% o más de estenosis y se obtuvieron mínimos beneficios, con reducción del riesgo absoluto anual de 1%. Los centros quirúrgicos donde se debe practicar la endarterectomía deben tener menos de 8% de complicaciones graves (muerte e infarto cerebral), incluida la angiografía cerebral. La angiografía carótida es el método diagnóstico de primera elección para la enfermedad ateroesclerótica carotídea.

Capítulo 75. Enfermedad vascular cerebral

Angioplastia carotídea Es un método menos invasivo que la endarterectomía, con colocación de endoprótesis y menos complicaciones como hematomas o anomalías cardiovasculares. El estu-

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dio CAVATS demuestra su seguridad. El estudio de Albert publicado en el 2001 probó que la endarterectomía es más eficaz y segura que la angioplastia con colocación de endoprótesis. En la actualidad no se recomienda su uso hasta tener estudios más concluyentes.

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capítulo

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Trastornos de la marcha en el paciente anciano Luis Enrique Molina Carrión

afecciones concomitantes de la edad avanzada. Aún no se establece a partir de qué situación una marcha deja de ser normal para la edad del paciente y se convierte en un cuadro patológico. Una definición funcional de estos trastornos hace referencia a la marcha, que es lenta o inestable, o está afectada en términos biomecánicos, hasta el punto de impedir que el sujeto se desplace con normalidad. Esta revisión describe de manera sinóptica (con particular énfasis en las causas) la fisiología de la marcha normal y la fisiopatología de los trastornos de la marcha y el equilibrio.

Introducción Los trastornos de la marcha son problemas frecuentes en la edad geriátrica y constituyen un factor limitante de las actividades de la vida diaria, aun en ausencia de enfermedad, debido a que se altera la estabilidad de la posición erguida, el control del equilibrio y la coordinación del movimiento. Esto supone una pérdida de la ambulación independiente y aumento de la morbilidad; además, se considera un factor importante para el ingreso a residencias de ancianos. La gravedad de las consecuencias y sus complicaciones son variables, desde la pérdida de calidad de vida por las limitaciones hasta la total incapacidad e incluso la muerte. Cabe mencionar que los individuos que caminan de forma adecuada tienen una mayor autoestima y muestran una participación más activa, además de que reflejan mejor salud general. La postura erguida (equilibrio) y la locomoción son funciones humanas y los trastornos que afectan a una casi siempre inciden en la otra. Los trastornos son comunes en los ancianos (15% de los sujetos mayores de 60 años), las más de las veces por parkinsonismo, enfermedad por infarto múltiple y la llamada “marcha senil”. Los trastornos de la marcha y el equilibrio que se observan en los ancianos deben diferenciarse de los cambios propios de la edad y de los que aparecen en relación con

Epidemiología Los trastornos de la marcha se incrementan con la edad. En un estudio efectuado en 467 personas se detectaron trastornos de la marcha en individuos de 65 a 74 años (13%), 75 a 84 años (28%) y de 85 años o más (44%). Las irregularidades del equilibrio implican riesgos de caídas y lesiones relacionadas con éstas. Cada año, 20 a 30% de los ancianos que viven de forma independiente sufre caídas. En 25% de los casos se produce una lesión de consideración y en 5% una fractura. La frecuencia de las caídas secundarias a las anormalidades de la marcha y sus consecuencias, como las fracturas de cadera y la subsiguiente necesidad de hospitalización o atención en casa, 616

Capítulo 76. Trastornos de la marcha en el paciente anciano

conduce muchas veces a la pérdida de la capacidad ambulatoria y es el comienzo de un deterioro progresivo del estado funcional y la salud.

Marcha normal La marcha tiene dos componentes principales: equilibrio y locomoción. El primero es la capacidad de adoptar la posición vertical y mantener la estabilidad; el segundo es la posibilidad para iniciar y mantener un paso rítmico. Ambos componentes se interrelacionan.

Factores anatómicos y fisiológicos Antes de iniciar la locomoción, se requiere una postura de bipedestación que posibilite el sostén del cuerpo mediante los reflejos de enderezamiento y antigravitatorios. Además, se necesita una estabilidad mecánica cuyo soporte es el sistema musculoesquelético, que se encuentra en equilibrio dinámico con los reflejos posturales. Estos últimos dependen de aferencias vestibulares, somatosensoriales (propioceptivas y táctiles) e impulsos visuales que se integran en la médula espinal, el tallo cerebral y los núcleos basales. De manera adicional, es probable que en el ser humano las regiones locomotoras del tallo cerebral se activen mediante centros corticales cerebrales. En estudios sobre las bases biológicas del equilibrio y la locomoción en animales, se estimularon distintas regiones del cerebro en busca de un “centro de locomoción”. Las áreas del tallo cerebral estimuladas fueron la región mesencefálica, los núcleos pedunculopontinos, las regiones subtalámicas, el tegmento dorsal y ventral del puente y el cerebelo; se identificaron cambios en la postura e inicio de la marcha. Estos centros tenían conexiones con el diencéfalo, los ganglios basales y la corteza cerebral, y sus fibras terminaban en la formación reticular del puente y el bulbo raquídeo. Las áreas del tallo cerebral proyectan fibras a las interneuronas y motoneuronas de la médula espinal. Estas neuronas poseen una actividad rítmica que influye en los nervios/músculos que intervienen en la locomoción.

Factores de la marcha Factores relacionados con la edad Los cambios de la bipedestación y la marcha que acompañan al envejecimiento, como la bipedestación ligeramente inclinada y los pasos lentos y rígidos, son tan comunes para cualquiera que no se reconocen como anormales. Sin embargo, la edad avanzada no debe acompañarse inevitablemente de trastornos de la marcha. Algunos ancianos conservan una marcha normal aun en el noveno decenio de vida. Aunque los cambios de la marcha relacionados con la edad, por ejemplo la reducción de la velocidad y el acortamiento del paso, son aparentes a partir de los 80 años, la mayor parte de los trastornos se vincula con una

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enfermedad subyacente y a menudo se torna notorio con la evolución de ésta. En cuanto a la edad avanzada, en diferentes estudios se hace referencia a la pérdida de la fuerza en los miembros inferiores y deterioro de la sensibilidad vibratoria y la visión, sobre todo la periférica. Los cambios musculoesqueléticos que ocurren con la edad y la declinación del estado cardiovascular también deben tenerse en cuenta. En personas “normales”, mayores de 75 años, se identifican dos tipos de alteración neurológica: el componente atáxico y el extrapiramidal. El primero consiste en el aumento de la base de sustentación, incapacidad para realizar la marcha en tándem e inestabilidad troncal. El componente extrapiramidal se manifiesta por disminución del braceo, flexión postural y bradicinesia. Se considera que la marcha atáxica se debe a degeneración cerebelosa en el vérmix, mientras que la marcha lenta se describe como uno de los componentes del síndrome extrapiramidal que puede representar parkinsonismo en fases iniciales.

Causas anatómicas de los trastornos del equilibrio y la marcha Las causas del desequilibrio se dividen en trastornos neurológicos y no neurológicos. Los primeros pueden relacionarse con el sistema motor (anormalidades hemiparésica, paraparésica, espástica, miopática, neuropática o gradual, distónica o coreica), el sistema sensorial (marcha atáxica sensitiva, marcha vestibular, desequilibrio visual), el sistema cerebeloso (marcha atáxica), el tálamo (astasiatalámica), los ganglios basales (parkinsonismo), las áreas frontales, las parietales o la sustancia blanca periventricular supratalámica (marcha cortical/subcortical) o los trastornos psicógenos. Las causas no neurológicas incluyen a las ortopédicas, artríticas o antálgicas, así como el desacondicionamiento físico y el miedo a caer. Asimismo, las anormalidades de la marcha y el equilibrio pueden separarse en niveles anatómicos, inferior, medio y superior, como se describe en el cuadro 76-1, mientras que en el cuadro 76-2 se mencionan los factores etiológicos comunes de cada nivel. En el plano anatómico inferior se encuentran el sistema motor y sensorial, que incluyen anomalías vinculadas con la generación de fuerza, como en articulaciones, ligamentos, huesos y músculos. Las irregularidades sensoriales incluyen los sistemas propioceptivos, visuales y vestibulares. Por otro lado, en el nivel anatómico medio tienen lugar las respuestas locomotora y la postural. Dichos trastornos se tratan en enfermedades de los sistemas piramidal y espinal, tallo cerebral, cerebelo, ganglios basales y tálamo. Por último, el nivel anatómico superior corresponde a los padecimientos de la marcha corticosubcortical, que refleja la capacidad de elegir una respuesta postural y la

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

Cuadro 76-1. Niveles inferior, medio y superior de los trastornos del equilibrio y la marcha 1. Nivel inferior a. Mecánico (ortopédico/artrítico) b. Miopático c. Propioceptivo d. Visual e. Vestibular 2. Nivel medio a. Espinal b. Cerebeloso c. Tallo cerebral d. Talámico e. Ganglios basales 3. Nivel superior a. Sustancia blanca periventricular/supratalámica b. Lóbulo frontal (porción superior, media y bilateral) c. Lóbulo parietal d. Psicógeno

marcha apropiada de acuerdo con las circunstancias, por ejemplo la superficie en que se camina o la presencia o ausencia de obstáculos en el medio ambiente. En todos los niveles anatómicos ocurren cambios en la marcha y el equilibrio relacionados con la edad, entre otros postura encorvada, disminución del braceo, acortamiento de la zancada, incremento de la base de sustentación y una tendencia a girar en bloque. El diagnóstico diferencial de los trastornos de la marcha y el equilibrio es extenso. El historial clínico, y en especial el examen, son elementos esenciales para delinear un correcto diagnóstico. Para atender a un paciente debe investigarse primero si el desequilibrio empieza de forma repentina (días) o es crónico (meses o años), si inició de manera súbita o insidiosa, si progresa, se mantiene estable o mejora, y verificar si es constante, fluctuante o episódico. Debe averiguarse también lo siguiente: ¿hay factores agravantes o de alivio?, ¿empeora con la actividad o el movimiento cefálico (enfermedad vestibular), la oscuridad, superficies irregulares (pérdida vestibular o propioceptiva), en los centros comerciales o supermercados (migraña/ afectación vestibular/ansiedad), al caminar con rapidez (afectación vestibular) o lentitud (daño cerebeloso, aunque puede ser también vestibular)? Al principio hay que descartar cualquier anormalidad cardiovascular, fármacos, artritis o causas ortopédicas. Los factores etiológicos pueden subdividirse en agudos (segundos o minutos), subagudos (horas o días) o crónicos (meses o años). El vértigo agudo refleja una vestibulopatía periférica o una anormalidad del tallo cerebral o el cerebelo. El desequilibrio secundario a traumatismo craneal puede relacionarse con laberintitis por concusión, hemorragia o fractura, o bien con contusiones cerebrales bifron-

tales corticales o subcorticales múltiples. Otras causas del desequilibrio subagudo son las compresiones de la médula espinal o los fármacos. La tercera categoría corresponde al desequilibrio crónico, que puede mejorar con el tiempo, permanecer estático o progresar. La mayor parte de las causas del desequilibrio crónico empeora en meses o años. Por ejemplo, un neurinoma acústico se vincula con anormalidades del equilibrio en 70 a 95% de los pacientes. El desequilibrio por vértigo crónico que empeora con el movimiento puede ser secundario a una vestibulopatía periférica o central con recuperación incompleta. Los individuos con vestibulopatías tienden a mejorar después del episodio agudo, pero los síntomas pueden persistir, sobre todo en el anciano sedentario y con el uso indefinido de frenadores laberínticos. Las enfermedades metabólicas pueden causar trastornos del equilibrio o vértigo en el anciano, como el hipotiroidismo, la hiperlipidemia o la deficiencia de vitamina B12; por esa razón, se recomienda solicitar pruebas de función tiroidea, perfil de lípidos y niveles de vitamina B12 en la valoración del desequilibrio del anciano, dado que pueden ser factores contribuyentes. El vértigo posicional paroxístico benigno se presenta en particular en el anciano y aparece después de laberintitis o traumatismo. El vértigo dura menos de 1 min, pero puede ser repetitivo y relacionarse con desequilibrio por horas, días o semanas. La migraña se acompaña de vértigo en 25% de los casos y, menos a menudo, de desequilibrio. La duración es variable, de segundos a días, o incluso semanas a meses. El síndrome de Ménière puede causar episodios súbitos y pérdidas repetitivas del equilibrio o semejar un ataque de caída (drop attack), sin pérdida de la conciencia, las denominadas crisis de Tumarkin. Los ataques sistémicos transitorios de la circulación posterior pueden presentarse con desequilibrio episódico y vértigo, y son habituales los síntomas y signos del tallo cerebral y el cerebelo. Por otro lado, los sujetos con enfermedades neurodegenerativas crónicas que causan parkinsonismo (p. ej., parálisis supranuclear progresiva, atrofia de sistemas múltiples o enfermedad de Parkinson) pueden presentar desequilibrios al principio y en el examen muestran bradicinesia y disminución de los reflejos posturales. La marcha corticosubcortical puede ser secundaria a lesiones corticales frontales, parietales o de la sustancia blanca periventricular. Varía en intensidad e induce síntomas ligeros y puede parecer una marcha “cautelosa”. Esto se observa en algunos ancianos y se distingue por estados variables de desequilibrio y dificultad para mantener una postura vertical. El inicio de la marcha puede ser vacilante, lento, con ligera disminución del braceo y de base amplia; no hay festinación ni congelamiento. Pueden aparecer síntomas y signos de disfunción del lóbulo frontal, entre otros, cambios de la personalidad y la conducta, perseveración, distractibilidad, impulsividad, impersistencia motora o signos de liberación frontal, además de incontinencia urinaria.

Capítulo 76. Trastornos de la marcha en el paciente anciano

Cuadro 76-2. Causas comunes de los trastornos del equilibrio y la marcha por localización anatómica 1. Sistema propioceptivo a. Neuropatía diabética b. Síndrome de Guillain-Barré c. Toxicidad por vitamina B6 (muy raro) 2. Sistema visual a. Corrección de errores de refracción b. Operación de catarata 3. Sistema vestibular a. Vértigo posicional paroxístico benigno b. Neuritis vestibular c. Neurinoma acústico d. Vestibulopatía bilateral 4. Espinal (piramidal) a. Traumatismo b. Infarto c. Tumor d. Hemorragia 5. Cerebelo a. Infarto b. Hemorragia c. Tóxico/metabólico d. Infección/inflamación e. Neoplasia f. Paraneoplásico 6. Tallo cerebral a. Síndrome bulbar lateral b. Hemorragia/infarto pontino lateral c. Hemorragia/infarto mesencefálico d. Glioma del tallo cerebral 7. Ganglios basales a. Infarto b. Hemorragia c. Degenerativo (enfermedad de Parkinson, parálisis supranuclear progresiva, atrofia sistémica múltiple, degeneración gangliónica corticobasilar) d. Tóxico (intoxicación por monóxido de carbono) e. Hipoxia 8. Tálamo a. Infarto b. Hemorragia c. Tumor 9. Corticosubcortical a. Enfermedad isquémica de la sustancia blanca b. Desequilibrio inespecífico del anciano (marcha cautelosa) c. Hidrocefalia con presión normal d. Lesiones frontales (infarto en arteria cerebral anterior, hematomas subdurales, contusiones, tumores, por ejemplo meningiomas) e. Neurodegenerativos (enfermedad de Alzheimer, demencia frontotemporal, enfermedad difusa de cuerpos de Lewy) f. Angiopatía amiloide g. Esclerosis múltiple h. Vasculopatía por radiación i. Metabólico (tiroideo, deficiencia de vitamina B12) j. Migraña k. Idiopático (raro) l. Psicógeno (depresión/somatización)

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

Cambios de la marcha vinculados con la vejez Pueden reconocerse cambios en la base de sustentación; para mantener el equilibrio, la base se torna más amplia en sentido transverso, por lo que el anciano camina con los pies más abiertos para mejorar el equilibrio; el andar se vuelve un poco más pausado, con menor elevación de los pies al avanzar un pie delante del otro. Lo anterior resulta en un cambio en el punto gravitacional del cuerpo, lo cual exige un reajuste de la posición corporal; en caso de anormalidad, este cambio puede ser más pronunciado. Se advierte también una disminución evidente de los reflejos, en especial del “reflejo de anticipación”, que permite reaccionar de inmediato ante un tropiezo. Las alteraciones son resultado de la totalidad de las funciones integradas y la suma individual de los factores que pueden afectar la marcha. Se calcula que cuando menos 10% de las personas envejecidas tiene alguna anomalía en la marcha y el balance, y el porcentaje asciende a 50% en los sujetos frágiles e institucionalizados.

Exploración de la marcha En el ciclo normal de la marcha pueden reconocerse dos fases, la postural y la de oscilación. La primera fase se lleva a cabo cuando el pie se encuentra apoyado en el piso y la segunda cuando el pie se mueve hacia delante. Cada una de estas fases se subdivide en elementos menores. En la fase postural intervienen choque del talón, pie sobre una superficie plana, postura intermedia e impulso con los ortejos; en la fase de oscilación participan aceleración, oscilación intermedia y desaceleración.

La marcha se explora desde que la persona se halla sentada en la sala de espera y entra al consultorio; es preciso identificar cualquier claudicación, deformidades manifiestas, necesidad de apoyo o auxiliares de la marcha y uso correcto de éstos. Los siguientes puntos deben evaluarse siempre que se sospechen alteraciones de la ambulación. 1. Amplitud de la base. No debe ser mayor de 5 a 10 cm entre un talón y el otro. 2. Centro de gravedad del cuerpo. Se encuentra 5 cm por delante de la segunda vértebra sacra y no debe oscilar más de 5 cm en el plano vertical. El aumento de los movimientos verticales indica alteraciones patológicas. 3. Flexión de las rodillas. Debe conservarse en todos los componentes de la fase postural, con excepción del choque del talón. 4. Desplazamiento lateral del tronco y la pelvis. No debe ser mayor de 2.5 cm y debe pronunciarse hacia el lado que soporta el cuerpo. 5. Distancia promedio de los pasos. El promedio normal estándar es de 38 cm. 6. Número aproximado de pasos por minuto. El promedio de pasos por minuto en un adulto sano es de 90 a 120. El costo del gasto energético es muy eficiente cuando no hay estructuras anatómicas alteradas y el andar se realiza con ritmo y cadencia suaves, lo cual se modifica si hay alguna afectación y el consumo de energía se eleva en exceso, lo cual ocasiona fatiga. 7. Rotación de la pelvis hacia delante. Se aproxima a 40°. La exploración y la escala que desarrolló María Tinetti son de gran utilidad (véase el capítulo sobre valoración geriátrica).

Conclusiones 1. Marcha cortical/subcortical es un término genérico para describir cualquier anormalidad de la marcha secundaria a trastornos de los circuitos corticales (frontales) o la sustancia blanca periventricular subcortical, o ambos. 2. Las áreas frontales afectadas en la marcha cortical/subcortical son casi siempre bilaterales, medias o superiores (giro frontal superior, giro cingulado, cuerpo calloso), en el territorio de la arteria cerebral anterior. 3. La marcha cautelosa es similar al desequilibrio inespecífico del anciano y se relaciona con enfermedad de la sustancia blanca (forma menor de la marcha cortical/ subcortical). 4. En los pacientes geriátricos deben omitirse los frenadotes vestibulares de manera indefinida, ya que pueden prolongar las vestibulopatías. 5. Se evita la vida sedentaria y la inactividad y se recomiendan la actividad física y la rehabilitación vestibular.

6. Debe sospecharse disfunción vestibular en una persona con desequilibrio de causa desconocida. 7. Hay que considerar enfermedad cardiaca (arritmias) en un anciano con caídas inexplicables, desequilibrio o mareo. 8. Deben prescribirse medicaciones simples. 9. Se recomienda realizar pruebas de función tiroidea, lípidos y vitamina B12. 10. La lateropulsión puede ayudar a localizar una lesión vestibular central o periférica.

Capítulo 76. Trastornos de la marcha en el paciente anciano

Cuidados Son muy variados los problemas que pueden presentarse con los cambios producidos en el equilibrio y la marcha de los ancianos. A continuación se formulan algunas recomendaciones para resolverlos: 1. Ante la dificultad para levantarse de la silla, debe utilizarse una silla con brazos, elevar el asiento y realizar ejercicios musculares. 2. Si la marcha es inicialmente inestable, debe sugerirse incorporación lenta, uso de agarraderas en la pared y de algún apoyo, como un bastón, y tratamiento específico. 3. En caso de inestabilidad con movimientos del cuello se evitan los objetos elevados (estantes, roperos, etc.).

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Se gira la cabeza junto con el cuerpo, se instituye tratamiento con fisioterapia y se retiran los obstáculos. 4. Si la altura y la longitud del paso disminuyen, se recomienda usar calzado adecuado, evitar los objetos del piso, impedir los apresuramientos y los caminos desconocidos y rehabilitar la marcha. En la vejez se puede ser activo y vital; no debe pensarse en ella como una etapa de pasividad y dependencia; al contrario, la disminución de la actividad física y mental puede llevar al desacondicionamiento funcional, causa importante y central de los trastornos de la marcha. En todo caso, los programas de rehabilitación y adiestramiento son muy efectivos.

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capítulo

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Enfermedad de Parkinson, parkinsonismo, síndromes parkinsonianos y temblor Alonso Riestra Rodríguez y Enrique Cárdenas Molina

aunque en términos histológicos y fisiológicos el putamen se vincula más con el núcleo caudado, con el cual forma un continuo anatómico en su porción rostral y del que se separa en sentido caudal por el miembro anterior de la cápsula interna. Estas dos estructuras (putamen y núcleo caudado) constituyen el neoestriado, nombre que recibe por su aspecto histológico rayado. El globo pálido con sus dos regiones, media y lateral, constituye a su vez el paleoestriado. Por último, los núcleos amigdaloides conforman el arquiestriado, que algunos autores consideran también como parte de los ganglios basales. Desde el punto de vista funcional, los ganglios basales están conectados entre sí y con núcleos talámicos y áreas corticales de asociación premotora, prefrontal, límbica y sensorial multimodal. Sin embargo, no reciben ni envían directamente información de áreas corticales sensoriales o motoras primarias ni del medio ambiente; más bien funcionan como asas moduladoras de información altamente procesada. Sólo hasta fecha reciente se descubrieron sus circuitos funcionales. En términos generales, el neoestriado recibe aferentes tanto corticales como de la sustancia negra y envía eferentes directos e indirectos (a través del núcleo subtalámico y el globo pálido lateral) al globo pálido medial. El globo pálido medial proyecta eferentes al tálamo, que a su vez envía eferentes hacia la corteza cerebral para completar el ciclo.

Consideraciones generales Los síndromes parkinsonianos se caracterizan por una disfunción del sistema extrapiramidal, que comprende los ganglios o núcleos basales del encéfalo. La disfunción extrapiramidal se define en clínica por la presencia de rigidez, bradicinesia, temblor y alteración de los reflejos posturales. Estos hallazgos clínicos pueden presentarse en varias combinaciones y, según sean el síndrome específico o su estadio clínico, incluir disfunción cognoscitiva, sensorial, emocional, piramidal, oculomotora, bulbar, cerebelosa y autonómica. En este capítulo se estudian la enfermedad de Parkinson idiopática, los síndromes llamados Parkinson plus más comunes y las causas del parkinsonismo secundario. Asimismo, en virtud de su gran frecuencia como manifestación de disfunción del sistema nervioso, se describen algunas formas del temblor. Para comprender de manera integral las distintas enfermedades parkinsonianas, es importante familiarizarse con algunos conceptos anatómicos, fisiopatológicos y clínicos, que a continuación se describen. Los ganglios basales son masas pares de materia gris localizadas en el cerebro medio y las regiones periventriculares; incluyen sustancia negra, núcleo subtalámico, globo pálido, putamen y núcleo caudado. El globo pálido y el putamen conforman anatómicamente el núcleo lenticular, 622

Capítulo 77. Enfermedad de Parkinson, parkinsonismo, síndromes parkinsonianos y temblor

Los neurotransmisores usados en estos circuitos incluyen dopamina, ácido aminobutírico γ (GABA), acetilcolina y glutamato. La dopamina es muy importante porque es el neurotransmisor de la vía nigroestriada, cuya función es clave para la regulación del neoestriado y, por ende, de todo el circuito. Los detalles de la conectividad de estos circuitos exceden los objetivos de este capítulo, pero para fines prácticos del modelo descrito se desprende que el aumento del influjo dopaminérgico de la sustancia negra al neoestriado resulta en una mayor activación cortical, y viceversa. Como se señaló, el estriado recibe abundantes aferentes de áreas extensas de la corteza cerebral; sin embargo, algunas de sus principales funciones, en especial las que se refieren al objeto de este capítulo, se relacionan con la conectividad hacia las áreas corticales frontales, lo cual constituye los llamados circuitos frontales córtico-subcorticales que son parte de las vías córtico-estriado-tálamo-corticales ya descritas y cuya función es crucial para la regulación de la conducta. Hay cinco circuitos frontales córtico-subcorticales importantes para la conducta funcionalmente segregados: motor, oculomotor, dorsolateral prefrontal, cingulado anterior y lateral orbitofrontal. De esta forma, los ganglios basales modulan funciones motoras, oculomotoras, ejecutoras, emocionales/motivacionales y aspectos de la personalidad y la conducta social, respectivamente. Para terminar con estas consideraciones anatómicas y fisiológicas, debe tenerse en cuenta que además de los ganglios basales hay otras estructuras cerebrales que contribuyen de manera notable al funcionamiento de los circuitos frontales córtico-subcorticales y que resultan afectados por algunas enfermedades parkinsonianas. Estas estructuras incluyen: a) el área ventral tegmental del cerebro medio, productora de dopamina y relacionada anatómica y funcionalmente con la sustancia negra; b) el núcleo cerúleo y los núcleos del rafe, de donde se irradian las principales vías noradrenérgicas y serotoninérgicas, en ese orden; c) el núcleo pedunculopontino; d) los núcleos colinérgicos del cerebro basal anterior, y e) el cerebelo. Además de la afectación de los sistemas de neurotransmisores dentro del encéfalo, también pueden presentarse disfunciones de la periferia del sistema nervioso autónomo y aun del órgano blanco, como es el caso del plexo mientérico, los cuerpos carotídeos y el sistema de conducción cardiaca. Excepto por algunos de los síndromes parkinsonianos de origen genético, el diagnóstico de estas enfermedades es sobre todo clínico, puesto que no existe un marcador biológico diagnóstico in vivo. Por ello, el clínico debe estar familiarizado con los hallazgos del historial y el examen físico y con la terminología de la propedéutica neurológica. A continuación se explican algunos términos pertinentes. El temblor es un movimiento involuntario y alternante que puede constituir por sí mismo un trastorno del movimiento o ser uno de los síntomas de parkinsonismo. Este fenómeno puede clasificarse por su frecuencia en ciclos por segundo; por la parte del cuerpo o la función que afec-

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ta (distal, apendicular, cefálico, de la voz); por las circunstancias en que se presenta (de acción, postural, en reposo) o por el estado fisiopatológico al que obedece (fisiológico, rubral, esencial, etc.). Durante el examen físico, la presencia de temblor debe evaluarse en reposo, con maniobras de facilitación al solicitar al paciente que realice alguna tarea que requiera atención, como restar consecutivamente siete de 100 con los ojos cerrados, en distintas posturas, por ejemplo con los brazos extendidos, y con tareas como la maniobra de dedo-nariz. La rigidez es un trastorno de aumento del tono muscular que se presenta en la mayor parte del arco de movimiento de la articulación explorada y que no depende de la velocidad de aquél. Puede describirse como en rueda dentada, en tubo de plomo o paratonía, cuando el individuo parece resistirse a los movimientos del examinador (gegenhalten). La rigidez es un signo característico de disfunción extrapiramidal y debe diferenciarse de la espasticidad, que es típica de la disfunción piramidal. A diferencia de la rigidez, la espasticidad depende de la velocidad del movimiento, se presenta de preferencia al final del arco de movimiento, tiende a producir flexión en los miembros superiores y extensión en los inferiores, y se acompaña de hiperreflexia miotáctica y debilidad de los grupos musculares afectados. La rigidez muscular también debe diferenciarse de la rigidez articular, la cual suele presentarse con algunas enfermedades neurológicas como resultado de inmovilidad crónica. La rigidez se explora al pedir al paciente que se relaje y realice movimientos pasivos de extensión, flexión y rotación de las extremidades (siguiendo el movimiento de una manivela) y el cuello. Bradicinesia significa lentitud de movimientos, pero la definición más exacta es la de dificultad para iniciar y mantener secuencias motoras, lo cual puede representar estados impredecibles de “arresto” motor conocidos como congelamiento. La bradicinesia es un trastorno de la autogeneración de movimientos y puede modificarse mediante estímulos externos. Por ejemplo, suele empeorar al cruzar umbrales o en ambientes visualmente complejos; mejora con la presentación de patrones en el suelo o con estímulos repentinos que generan conductas estereotipadas, como atrapar un objeto o cruzar una línea. La bradicinesia se explora al observar la velocidad y la continuidad de la marcha y los movimientos del paciente. Los reflejos posturales son reacomodos que permiten al individuo responder a estímulos desestabilizadores. La pérdida de los reflejos posturales se manifiesta como retropulsión y caídas, causadas a menudo por obstáculos menores, como dobleces en la alfombra o irregularidades del suelo. Para valorar los reflejos posturales se le solicita al paciente que mantenga la postura erguida con los ojos cerrados y los pies juntos mientras el examinador lo empuja en varias direcciones (debe tenerse cuidado de que no se caiga). Una respuesta normal implica mantener el equilibrio sin aumentar el plano de sustentación. La festinación es un trastorno de la continuación del movimiento casi siempre observado en la marcha. La mar-

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

cha festinante se caracteriza por una serie de pasos pequeños, cortos y rápidos que se acelera progresivamente siguiendo el momentum gravitacional hasta que el paciente encuentra un obstáculo. En algunos pacientes el habla también puede tener un componente festinante. La hipomimia es la disminución de la expresión facial espontánea y la frecuencia de parpadeo, y la hipofonía es el descenso del volumen de la voz. Ambas se relacionan con rigidez y bradicinesia. La distonía es un movimiento anormal caracterizado por la contracción sostenida de grupos musculares, en ocasiones antagónicos, que resulta en posturas anormales de torsión y que pueden afectar una o varias partes del cuerpo. Las discinesias son movimientos involuntarios por lo general de carácter ondulante y oscilatorio que comprenden con frecuencia varias articulaciones. La presencia de discinesias en múltiples áreas del cuerpo puede dar lugar a corea, un trastorno multisegmentario del movimiento que simula una danza. En relación con los reflejos de desinhibición frontal, Derek Denny-Brown ha señalado que los lóbulos frontales son órganos de alejamiento gracias a los cuales el individuo puede inhibir conductas automáticas de acercamiento originadas en otras áreas del cerebro. En ocasiones, la disfunción frontal se manifiesta por liberación de reflejos primitivos y conductas estereotipadas de utilización y desinhibición de impulsos que implica pérdida de independencia del medio ambiente. Estos reflejos primitivos son de prensión, búsqueda, chupeteo, glabelar y palmomentoniano. Los más sensibles son el de prensión, que se explora al rozar las palmas del paciente y pedirle que no sujete las manos del examinador, y el glabelar o de Myerson, para cuya exploración se golpetea la frente del paciente y se le pide que no parpadee. La respuesta anormal es la incapacidad del individuo para inhibir la prensión manual o el parpadeo, respectivamente. Los lóbulos frontales tienen funciones múltiples, complejas y no todas bien entendidas; sin embargo, en términos generales puede afirmarse que los lóbulos frontales actúan como sistemas ejecutivos que deciden el curso de la conducta. Para fines prácticos, los lóbulos frontales deciden cuándo iniciar una conducta, cuya falla es la acinesia; cuándo continuar otra conducta, cuya falla es la impersistencia; cuándo detener una conducta, cuya falla es la perseverancia; y cuándo no iniciar una conducta, cuya falla es la desinhibición de impulsos. En el examen neurológico habitual, estas funciones se exploran en conjunto con distintas maniobras, como la secuencia melódica de Luria, para explorar movimientos secuenciales de puño-canto-palma de la mano; la exploración de movimientos alternantes abriendo y cerrando ambas manos; y la inhibición de respuestas motoras, en la que se pide al paciente que, con los ojos cerrados, mueva la mano contraria a la que toca el examinador o que dirija la mirada en dirección opuesta al dedo que el examinador mueve.

El clínico debe tener en cuenta que hay muchas pruebas neurológicas y neuropsicológicas para examinar el funcionamiento de los circuitos frontales córtico-subcorticales que los especialistas pueden aplicar.

Enfermedad de Parkinson idiopática El primer informe sobre esta enfermedad se debe a James Parkinson, que en 1817 se refirió a ella con el descriptivo nombre de parálisis agitante. Múltiples problemas metodológicos dificultan la determinación de la frecuencia de la enfermedad de Parkinson idiopática (EPI), pero se considera que la incidencia varía de 4.5 a 21/100 000 habitantes/año y su prevalencia es de 18 a 328/100 000. La EPI es rara antes de los 50 años y la incidencia y prevalencia se elevan paulatinamente con la edad. Se calcula que es un poco más frecuente en hombres que en mujeres y que la raza blanca resulta más afectada, pero esta observación debe confirmarse mediante estudios prospectivos de incidencia en poblaciones de diversas razas. Las características histopatológicas de la EPI incluyen pérdida neuronal y gliosis en la sustancia negra del mesencéfalo y presencia de inclusiones eosinofílicas intracitoplasmáticas, conocidas como cuerpos de Lewy, que son cúmulos anormales de la proteína sinucleína. Aunque las manifestaciones más obvias e inmediatas del padecimiento son de tipo motor, no debe perderse de vista que la enfermedad puede manifestarse en otros sistemas neurológicos. Los criterios de diagnóstico de la EPI implican cuando menos dos de los hallazgos mencionados (temblor, rigidez, bradicinesia y disminución de los reflejos posturales), además de respuesta favorable al tratamiento con levodopa. Estos criterios sin causa identificable constituyen la enfermedad de Parkinson idiopática. Cuando hay una causa conocida se emplea el término de parkinsonismo secundario. Las manifestaciones motoras de la EPI deben predominar en el cuadro clínico, tanto en tiempo de presentación como en gravedad. De esta forma, el parkinsonismo de pacientes con trastornos cognoscitivos, autonómicos, oculomotores o de otro tipo que se presentan de manera simultánea o predominante sobre las manifestaciones motoras no se clasifica como EPI, y como diagnóstico más probable se considera el parkinsonismo secundario o el síndrome de Parkinson plus. Los signos motores de la EPI suelen ser asimétricos y progresar en forma paulatina hasta generalizarse. No es raro que durante el avance de la afección los síntomas crucen la línea media alternadamente y afecten, por ejemplo, el brazo derecho y la pierna izquierda. Aunque la gran mayoría de los pacientes con EPI presenta temblor en algún momento del curso de la enfermedad, síntoma considerado como de los más característicos y predominantes del cuadro clínico, no debe olvidarse que en algunas varieda-

Capítulo 77. Enfermedad de Parkinson, parkinsonismo, síndromes parkinsonianos y temblor

des del padecimiento predominan la rigidez y la acinesia o la inestabilidad postural. En la EPI, el temblor tiende a afectar primero la región distal de las extremidades, sobre todo las superiores. El temblor es lento, con una frecuencia promedio de cinco ciclos por segundo, y suele describirse como “en cuenta monedas” por su predilección para afectar los músculos flexores y extensores de los dedos y los grupos supinadores y pronadores del antebrazo. La rigidez también se describe como “en rueda dentada” por su carácter intermitente a lo largo del arco de movimiento; este carácter intermitente puede deberse al temblor superpuesto, aunque algunos pacientes temblorosos no presentan rigidez y viceversa. La rigidez en “tubo de plomo” es más frecuente en individuos con variedades predominantemente rígidas o en enfermedades parkinsonianas distintas de la EPI, como se revisa más adelante. Además de los otros síntomas cardinales ya descritos, los pacientes con EPI también pueden presentar distonías, sobre todo cuando la enfermedad ha avanzado en grado moderado, lo cual suele indicar que el enfermo no está bien medicado. La presencia de distonías al principio de la enfermedad es característica de la EPI juvenil, es decir, la que ocurre antes de los 40 años de edad, o algunos síndromes de Parkinson plus. Durante los periodos de acción de fármacos dopaminérgicos el sujeto puede manifestar discinesias y aun corea, lo cual indica medicación excesiva. Conforme la enfermedad progresa, el paciente puede experimentar fluctuaciones motoras impredecibles que constituyen uno de los principales retos del tratamiento. Además de los signos motores, los individuos con EPI pueden presentar datos de disfunción de otros sistemas neurológicos, entre otros los siguientes: 1. Disfunción cognoscitiva. Aunque la frecuencia de la demencia en la EPI sólo se determinó hasta fecha reciente, aún no está bien definida. Puesto que los datos histopatológicos que definen la EPI no son suficientes para causar demencia, la frecuencia de ésta en la EPI, por definición, debería ser nula. Sin embargo, se desarrolla en un número significativo de pacientes en el transcurso de la enfermedad. Cuando esto sucede, el trastorno se cataloga con otro nombre (enfermedad de Parkinson con enfermedad de Alzheimer o demencia con cuerpos de Lewy), cuando en realidad es muy probable que estas anomalías sean manifestaciones de un espectro fisiopatológico, histopatológico y clínico continuo en el que el daño neuronal parte del tallo cerebral hacia otras regiones del encéfalo, incluida la corteza (véase Demencia con cuerpos de Lewy más adelante). Baste decir que la demencia o los trastornos cognoscitivos importantes en etapas iniciales no son propios de la EPI e indican una enfermedad distinta. No obstante, dada la fisiopatología de la EPI, los pacientes presentan cierto grado de disfunción frontal desde el inicio del problema, como trastornos de la

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atención y la memoria de trabajo, la concentración y funciones ejecutivas. La disfunción cognoscitiva en la EPI es atribuible a disfunción tanto nigroestriada como de las vías dopaminérgicas mesolímbicas y mesocorticales, y a que sistemas colinérgicos, serotoninérgicos y noradrenérgicos están afectados. 2. Manifestaciones neuropsiquiátricas. Si bien la disfunción frontal característica de la EPI y sus manifestaciones motoras, como abulia, acinesia e hipomimia, suelen ser un factor de confusión, es importante notar que en los sujetos con EPI es mayor el riesgo de depresión anímica que en los individuos con otras enfermedades y el mismo grado de incapacidad. Además de la depresión, muchos pacientes pueden tener rasgos obsesivo-compulsivos que tal vez sean manifestaciones “preclínicas” de la EPI. En este sentido se menciona la “personalidad parkinsoniana”, que incluye austeridad, estoicismo, autocontrol y disciplina. En teoría, estas características pueden ser producto de deficiencias aminérgicas que quizá se inicien decenios antes que las manifestaciones motoras de la enfermedad. Además de las consideraciones teóricas, es una realidad clínica aceptada que los sujetos con EPI suelen ser en particular inquisitivos respecto de su enfermedad y obsesivos en cuanto al cumplimiento del tratamiento. Además, y quizás en parte por motivos culturales, estos individuos suelen preocuparse en forma hasta cierto punto desproporcionada y en ocasiones aun rechazar o negar el diagnóstico inicial. No es raro que el paciente con EPI consulte la opinión de varios médicos durante un periodo prolongado antes de aceptar o convencerse, por el avance de los síntomas, de que el diagnóstico es correcto. En la EPI también pueden observarse trastornos de la percepción, en especial alucinaciones visuales, y trastornos del contenido del pensamiento y la conducta, como delirios y agitación. La mayor parte de las veces estas manifestaciones son efectos colaterales de fármacos dopaminérgicos y anticolinérgicos y responden a la disminución del fármaco causante o a la adición de neurolépticos atípicos. Cuando las alucinaciones visuales o los delirios tienen lugar al principio de la enfermedad o como respuesta a dosis pequeñas de fármacos debe pensarse en un síndrome de Parkinson plus, sobre todo demencia con cuerpos de Lewy. 3. Disfunción autonómica. En la EPI son característicos la dermatitis seborreica, la hipotensión postural y los trastornos de la motilidad esofágica e intestinal, del sueño, la termorregulación, la función sexual y urinaria, y la regulación del apetito y el peso corporal. Infortunadamente, lejos de mejorar con la terapéutica antiparkinsoniana, muchos de estos síntomas pueden exacerbarse, de tal modo que se limita la dosis acep-

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table de fármacos o se promueve la polifarmacia para controlar los efectos indeseables de la farmacoterapia. Como en otras manifestaciones no motoras de la EPI, la disfunción autonómica predominante o inicial debe hacer sospechar un síndrome de Parkinson plus, como el de Shy-Drager (véase más adelante). 4. Disfunción sensitiva. Los pacientes con EPI suelen presentar disfunciones de modalidades sensitivas secundarias, como discriminación táctil y estereoceptiva sutil. Los trastornos de la nocicepción comunes en la EPI, entre otros síntomas dolorosos inespecíficos, calambres y parestesias multifocales en ausencia de neuropatía, tienen más importancia clínica. Es probable que estos síntomas reflejen disfunciones de la regulación estriatal sobre ciertos núcleos sensitivos del tálamo. La disminución de la agudeza olfativa también es frecuente en la EPI como resultado de la afectación del bulbo olfatorio.

Tratamiento de la enfermedad de Parkinson idiopática No existe tratamiento para curar la EPI; más aún, es tema de continuo debate si algunos de los fármacos utilizados modifican el curso de la enfermedad. Por ello, todas las medidas terapéuticas, ya sean farmacológicas, quirúrgicas o no farmacológicas, deben considerarse como tratamiento sintomático cuya finalidad es la mejoría funcional del paciente.

Tratamiento farmacológico Como en la mayor parte de los tratamientos farmacológicos en geriatría, en la EPI los fármacos deben iniciarse en dosis bajas, incluso subterapéuticas, e incrementarse con cautela sin perder de vista los efectos colaterales indeseables, de tal manera que se administre la mínima dosis efectiva. Sin embargo, el efecto terapéutico no debe sacrificarse sólo por precaución y el tratamiento óptimo es siempre el que logre un equilibrio adecuado entre el beneficio terapéutico, los efectos colaterales y el riesgo de toxicidad. Como regla general, debe hacerse un solo cambio a la vez en el esquema farmacológico, ya sea al agregar, cambiar o suprimir un fármaco; de preferencia, la supresión también debe ser gradual. Han de tenerse muy presentes las consideraciones farmacodinámicas y farmacocinéticas propias de la edad geriátrica, así como la polifarmacia, que es común en estos pacientes. Levodopa y fármacos relacionados. Desde su introducción en el decenio de 1960, la levodopa es la piedra angular del tratamiento de la EPI. Este fármaco actúa como precursor de la síntesis de dopamina y noradrenalina, y por tanto requiere los procesos enzimáticos celulares para ejercer sus efectos. La levodopa se cataboliza con avidez por enzimas como la descarboxilasa de L-aminoácidos aromáticos y la catecol-O-metil transferasa (COMT) den-

tro y fuera del sistema nervioso central (SNC); por ello, las presentaciones comerciales incluyen compuestos como la carbidopa y la benceracida, que bloquean por competencia la descarboxilasa e incrementan la biodisponibilidad de la levodopa y la cantidad que puede ingresar al SNC. Para bloquear la COMT se utilizan otros fármacos, como tolcapona y entacapona, aunque en algunos países esta última se ha retirado del mercado por su toxicidad hepática. La levodopa debe administrarse con el estómago vacío porque la carga de proteínas de la dieta compite con su absorción. Se puede consumir tres o más veces al día, con dosis iniciales de 50 a 100 mg y aumentos acordes a la respuesta a intervalos semanales, hasta obtener el efecto deseado. Según sean el tiempo de latencia y la magnitud del efecto terapéutico y su duración, debe elegirse entre incrementar cada dosis individual, reducir el tiempo entre tomas, o ambas cosas. También debe pensarse en la posibilidad de dosis nocturnas para mejorar la calidad del sueño. En países donde se dispone de preparaciones de larga duración, éstas pueden combinarse con las de corta duración para lograr concentraciones plasmáticas más estables. Es recomendable usar una dosis de tolcapona de 200 mg con cada dosis de levodopa hasta tres a cuatro veces al día. En fecha reciente salieron al mercado preparados combinados de levodopa con inhibidores de descarboxilasa y COMT. Agonistas dopaminérgicos. Como su nombre lo indica, estos fármacos actúan directamente en receptores dopaminérgicos, y por tanto no requieren metabolismo celular para ejercer sus efectos. Además, su efecto en la disminución del recambio de dopamina endógena puede tener efectos neuroprotectores. No obstante, a pesar de sus ventajas teóricas, aún no se demuestra que los agonistas dopaminérgicos sean más efectivos para mejorar los síntomas parkinsonianos que la levodopa. Los agonistas dopaminérgicos ergólidos, como la lisurida, la bromocriptina y la pergolida, se sustituyeron en el último decenio por fármacos no ergólidos, como pramipexol y ropirinol. Si bien estos fármacos pueden utilizarse como agentes de primera línea, en general se prefiere reservarlos como coadyuvantes, y son los preferidos para el síndrome de piernas inquietas que suele relacionarse con la EPI. El estudio de la apomorfina, otro agonista dopaminérgico, ha resultado promisorio, pero su empleo es limitado por la baja biodisponibilidad de la vía oral debido a su intenso efecto de primer paso por el hígado, de tal modo que su administración se limita a las vías subcutánea, rectal y sublingual. Además de las consideraciones que se desprenden del mecanismo de acción de estas sustancias, es importante tener en cuenta que la inducción de crisis de sueño registradas con el pramipexol puede limitar su empleo o el manejo de vehículos automotores y maquinaria en algunos pacientes. Los agonistas dopaminérgicos se toman tres veces al día en dosis escaladas y pueden administrarse con levodopa o en tomas distintas. Selegilina. Este fármaco actúa por inhibición de la enzima monoaminooxidasa B (MAO B) cuya acción es el catabolismo de dopamina (y otras aminas) después de su recaptación por la terminal presináptica. El bloqueo de

Capítulo 77. Enfermedad de Parkinson, parkinsonismo, síndromes parkinsonianos y temblor

esta enzima incrementa la concentración intracelular de dopamina, con lo cual aumenta su disponibilidad para incorporarse a las vesículas sinápticas. Dado que el mecanismo de su acción en teoría reduce la producción de radicales libres y estrés oxidativo derivado del catabolismo aminérgico, a este fármaco se le atribuyen funciones neuroprotectoras que aún no se confirman de manera convincente. La dosis de selegilina es de 5 a 10 mg/día y se divide en dos tomas cuando se administran 10 mg. Este fármaco se administra de preferencia al inicio del tratamiento y es uno de los primeros en retirarse por efectos indeseables atribuibles a la acción dopaminérgica. Amantadina. Los signos de mejoría de los síntomas parkinsonianos con este agente antiviral llevaron a utilizarlo para tratar la EPI a partir del decenio de 1970. Por la experiencia se considera como un agente de potencia leve a moderada cuyos efectos se pierden progresivamente en la mayoría de los pacientes debido a la tolerancia, y por ello solía usarse al principio y se reducía o retiraba a medida que la polifarmacia se incrementaba y los efectos colaterales se multiplicaban. Hace poco, y de forma paralela a la aparición de otros inhibidores de receptores de glutamato del tipo N-metil-D-aspartato (NMDA) como la memantina, la amantadina resurgió como agente para reducir las discinesias y las fluctuaciones motoras de la enfermedad de evolución moderada. La amantadina tiene varios mecanismos de acción, incluida la inhibición glutamatérgica mencionada, y por consiguiente se le atribuyen funciones neuroprotectoras al disminuir la excitotoxicidad mediada por glutamato. Sin embargo, es importante considerar que por sus mismos efectos antiglutamatérgicos y los anticolinérgicos derivados de la acción sobre el receptor de NMDA, puede afectar de manera adversa la plasticidad neuronal y el aprendizaje, por lo que el clínico debe ser cauto al valorar los beneficios y los riesgos respectivos. Otros inhibidores de NMDA, como la memantina, se encuentran en estudio. La amantadina se administra en dosis escaladas hasta de 200 a 300 mg/día divididos en tres tomas. Anticolinérgicos. Estos fármacos, representados principalmente por el trihexifenidilo, la benztropina y el biperideno, fueron centrales en el tratamiento de la EPI por sus notables efectos para disminuir el temblor y la rigidez, pero en la actualidad se desaconseja su empleo debido a sus efectos deletéreos sobre la cognición y la función autonómica, fundamentales para el paciente parkinsoniano y la población geriátrica en general. No obstante, aún se prescriben para el parkinsonismo inducido por fármacos (véase más adelante). Antidepresivos. La elevada prevalencia de depresión en la EPI, al parecer por deficiencias aminérgicas, conduce a recomendar antidepresivos al paciente. Se prefieren los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, pero no se recomiendan los que tienen efectos anticolinérgicos, como la paroxetina o los antidepresivos tricíclicos. Antipsicóticos. La EPI moderada y avanzada exige a menudo sustancias antipsicóticas para contrarrestar y es-

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calar la terapéutica dopaminérgica, pero los neurolépticos típicos de las familias de las fenotiacinas, las butirofenonas y los tioxantenos están proscritos. Se prefieren los neurolépticos atípicos como clozapina, risperidona, olanzapina y quetiapina. Aunque el uso de la clozapina es clínicamente muy eficaz, es de uso muy limitado por sus efectos depresores de la médula ósea. El empleo de la risperidona también es limitado por su tendencia a comportarse como neuroléptico típico en dosis moderadas y altas. La olanzapina puede indicarse en particular para el paciente agitado merced a su efecto sedante, pero debe tenerse en cuenta su acción anticolinérgica. La quetiapina se probó de manera específica en pacientes con EPI, con excelentes resultados, y es quizás la primera elección para esta población. La experiencia con el uso de otros antipsicóticos atípicos es limitada hasta el momento para estas anomalías, pero no deja de aumentar. Psicoestimulantes. La anfetamina y sus derivados tienen larga historia, sobre todo en el parkinsonismo posencefalítico. En la actualidad, el metilfenidato, derivado anfetamínico de corta duración, es relativamente útil para el tratamiento de los trastornos de atención y alerta relacionados con la EPI. Antioxidantes. Los efectos quelantes de radicales libres de las vitaminas C y E las han convertido en objeto de estudio para la EPI. Se prefiere la vitamina E porque su gran liposolubilidad facilita su entrada al SNC. Aunque hay controversia, en ningún estudio prospectivo se demuestra de manera fehaciente el efecto benéfico de estos compuestos. En caso de utilizarse, las dosis recomendadas de vitamina E se aproximan a 2 000 UI/día, y deben tomarse en cuenta sus efectos anticoagulantes. Es probable que la ingestión de fuentes alimentarias naturales altas en vitamina E sea preferible a los compuestos farmacológicos. Los efectos de otros antioxidantes, como los ácidos grasos omega 3, aunque promisorios en teoría, se desconocen hasta el momento. Siempre debe tomarse en cuenta que en los pacientes envejecidos se inicia con dosis muy bajas a intervalos más largos y, en lo posible, se evitan las combinaciones; los efectos secundarios son más frecuentes y graves.

Tratamiento quirúrgico Las medidas quirúrgicas tienen una larga historia que precede a la administración de levodopa; sin embargo, con la aparición de este fármaco los tratamientos quirúrgicos cayeron poco a poco en desuso. En fecha reciente, dado el mayor número de pacientes con enfermedad avanzada y los efectos de largo plazo atribuibles al uso indefinido de medicamentos, la operación vuelve a ofrecer nuevas oportunidades terapéuticas para la EPI, tanto para el control de los síntomas como para la optimización de la terapéutica farmacológica. Los avances recientes en el estudio del funcionamiento de los circuitos frontales córtico-subcorticales han permitido descubrir nuevos blancos terapéu-

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ticos, además de que el advenimiento de nuevas técnicas quirúrgicas como la neuronavegación, la estereotaxia y el mapeo cerebral por microelectrodos hace más exactos los procedimientos quirúrgicos. Los detalles de los tratamientos quirúrgicos para la EPI exceden el alcance de este capítulo; no obstante, cabe señalar que son dos los tipos de abordaje, el que recurre a lesiones ablativas y el que utiliza neuroestimulación cerebral profunda. Las lesiones ablativas también pueden realizarse por radiocirugía y suelen consistir en palidotomía o talamotomía. En cuanto a la estimulación cerebral profunda, existen varios blancos para la colocación del electrodo, pero el más común es el núcleo subtalámico. Se desconoce el mecanismo de estos tratamientos y su éxito depende de la selección adecuada del paciente y el procedimiento.

Consideraciones terapéuticas generales Debido a la oferta cada vez mayor de tratamientos sintomáticos con distintos efectos terapéuticos y consideraciones teóricas respecto de neuroprotección y toxicidad, el clínico debe introducir la farmacoterapia de manera juiciosa e informada. Durante los últimos dos decenios se ha considerado que el uso de la levodopa a largo plazo se relaciona con más fluctuaciones motoras y discinesias; por ello suele recomendarse iniciarla hasta que otros fármacos surtan cierto efecto. Ahora se cuenta con evidencias en contra de este punto de vista y, en realidad, demorar la administración puede disminuir en gran medida la calidad de vida del paciente y exponerlo a la toxicidad de otros fármacos menos efectivos. Aun así, es razonable iniciar el tratamiento con un inhibidor de la MAO B, después introducir un agonista dopaminérgico o levodopa y continuar el escalamiento de las dosis alternadamente en función de la respuesta del paciente. Una vez instituido el tratamiento con levodopa, debe considerarse el uso de bloqueadores de la COMT. Los antidepresivos pueden introducirse desde el principio o postergarse, según el paciente. En caso de discinesias y fluctuaciones motoras puede prescribirse amantadina tanto al principio como en la enfermedad de progresión moderada. Los neurolépticos también deben emplearse conforme el incremento de agentes dopaminérgicos produzca trastornos del pensamiento, la conducta o la percepción. La decisión de practicar algún procedimiento quirúrgico es personalizada y depende de la respuesta al tratamiento médico, los efectos colaterales, las fluctuaciones motoras, los síntomas cardinales predominantes, el déficit cognoscitivo y las expectativas de funcionalidad general del paciente.

Síndromes de Parkinson plus Estos síndromes son enfermedades parkinsonianas degenerativas de causa desconocida que se caracterizan por la

presencia prominente o temprana de signos adicionales que los diferencian de la EPI, entre los cuales se cuentan disfunción cognoscitiva/neuropsiquiátrica, oculomotora, piramidal, autonómica, cerebelosa o varias de ellas. Las manifestaciones extrapiramidales también pueden ser peculiarmente graves y simétricas desde el inicio, y es posible observar signos o combinaciones características que orientan hacia alguna de estas entidades. Puesto que desde la perspectiva fisiopatológica y la histológica la superposición clínica es considerable entre algunos de los síndromes de Parkinson plus (SPP) y la demencia frontotemporal, es probable que estas enfermedades sean manifestaciones fenotípicas del mismo proceso degenerativo subyacente. Aquí se describen los SPP más frecuentes en la población geriátrica: demencia con cuerpos de Lewy, parálisis supranuclear progresiva, degeneración corticobasal y atrofia de múltiples sistemas, que incluye degeneración estriatonigral, degeneración olivopontocerebelosa y síndrome de Shy-Drager. Por lo general, la respuesta de estas enfermedades al tratamiento con levodopa no es adecuada, aunque se recomienda elevar la dosis hasta 1 500 o 2 000 mg/día antes de considerarla inefectiva, siempre que los efectos colaterales lo permitan. En ocasiones se observa cierta respuesta a agentes aminérgicos como los inhibidores de la recaptación y los psicoestimulantes. No hay curación para estas enfermedades y el pronóstico y la supervivencia son mucho más desfavorables respecto de la EPI.

Demencia con cuerpos de Lewy La demencia con cuerpos de Lewy (DCL) es un síndrome parkinsoniano que se caracteriza clínicamente por una disfunción cognoscitiva prominente. Este tipo de demencia se ha detectado con mucha mayor frecuencia en el último decenio y ahora se calcula que constituye la causa de demencia más común después de la enfermedad de Alzheimer (EA) y la demencia mixta (degenerativa y vascular). El deterioro cognoscitivo se manifiesta por disfunción frontal y visuoespacial, pero el lenguaje se conserva, relativamente. Por otra parte, se observan signos característicos, como hipersensibilidad a agentes antidopaminérgicos y anticolinérgicos, alucinaciones visuales tempranas y fluctuaciones impredecibles del estado de alerta. La presentación inicial de la DCL puede ser idéntica a la de la EPI o la EA; en realidad, es motivo de controversia hasta qué punto la DCL es una entidad distinta de la enfermedad de Parkinson con demencia y la enfermedad de Alzheimer con parkinsonismo. Como su nombre lo indica, la demencia con cuerpos de Lewy se distingue desde el punto de vista histológico por inclusiones neuronales intracitoplasmáticas y eosinofílicas, llamadas cuerpos de Lewy, localizadas en áreas difusas del encéfalo, incluida la corteza cerebral; de ahí el nombre que antes se le daba: enfermedad difusa de cuerpos de Lewy. Se reconocen dos variedades, una “pura” que tiende a presentarse relativamente antes y cuya histopatología consiste sólo en datos parkinsonianos, como cuerpos de Lewy distribuidos di-

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fusamente. La otra variedad se conoce como “común”, es más frecuente, tiende a afectar a individuos de mayor edad y muestra indicios histopatológicos tanto de cuerpos de Lewy como de enfermedad de Alzheimer, es decir, placas seniles y ovillos neurofibrilares en forma de flama. Es importante mencionar que la DCL da lugar a un mayor déficit colinérgico incluso que la EA y de ahí su respuesta más o menos notoria a inhibidores de colinesterasa y el gran cuidado que debe tenerse para evitar cualquier tipo de agente con efecto anticolinérgico en estos pacientes, en particular antipsicóticos típicos, antipsicóticos atípicos con función anticolinérgica como la olanzapina y quetiapina, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación con acción anticolinérgica como la paroxetina y los diversos agentes antihistamínicos que médicos de primer contacto suelen emplear como hipnóticos. El clínico debe estar familiarizado con los distintos perfiles farmacodinámicos y de afinidad a receptores antes de prescribir un fármaco. Cuando menos en la fase inicial, muchos de estos pacientes responden a la terapéutica aminérgica como la descrita para la EPI.

Parálisis supranuclear progresiva Este síndrome parkinsoniano, también conocido como de Steele-Richardson-Olzsewsky, se caracteriza por anormalidades en los movimientos oculares supranucleares; en especial, reduce el ritmo de los movimientos sacádicos y el arco de movimiento de la mirada conjugada, sobre todo en sentido vertical y de forma más prominente cuando la mirada se dirige hacia abajo. Además, estos pacientes suelen mostrar desinhibición del reflejo oculovestibular con defectos en la fijación de la vista, lo cual lleva en ocasiones a la práctica de procedimientos de corrección refractiva ocular fútiles. Con frecuencia son notorios otros trastornos de las funciones craneales, como disfagia y disartria grave. Los signos parkinsonianos tienden a ser simétricos, aunque suelen ser menores en las extremidades que en la musculatura axil y, a diferencia de la EPI, hay mayor tendencia a la extensión del cuello y el torso, además de los signos antes mencionados, y da lugar a la facies “reptiliana”. La presentación más frecuente de esta enfermedad es el trastorno de la marcha y caídas inesperadas; casi nunca hay temblor, y la rigidez es por lo regular en tubo de plomo, más que en rueda dentada. La función cognoscitiva puede conservarse durante muchos años, aunque se observa cierto grado de disfunción frontal ejecutiva y cognoscitiva que a menudo se confunde con depresión o envejecimiento normal. Los criterios histopatológicos de diagnóstico de parálisis supranuclear progresiva se definieron en consensos de expertos y fundamentalmente se refieren a la presencia de ovillos neurofibrilares globosos en los ganglios basales y la protuberancia, así como pérdida neuronal y gliosis. Aunque siempre debe intentarse la administración de agentes aminérgicos, la respuesta de estos pacientes a la terapéutica dopaminérgica suele ser muy deficiente.

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Degeneración corticobasal Esta enfermedad, también conocida como síndrome de Rebeiz, se distingue por la combinación de signos parkinsonianos y corticales lateralizados, así como apraxia asimétrica e hiperreflexia, y dependiendo del área cerebral más afectada, tal vez trastornos del lenguaje, la atención o la función visuoespacial. Asimismo, muchas veces se presentan distonía del miembro afectado, mioclonías y el llamado miembro ajeno, en el cual la extremidad de un paciente puede llevar a cabo tareas motoras complejas sin intervención volitiva. Desde el punto de vista macroscópico, los enfermos muestran atrofia cortical focal o asimétrica que puede detectarse mediante estudios de imagen; en el plano microscópico se encuentran neuronas globosas hipocrómicas y abalonadas que pueden contener inclusiones intracitoplasmáticas conocidas como cuerpos de Pick. Como ya se mencionó, las características clínicas e histopatológicas de la degeneración corticobasal, la parálisis supranuclear progresiva y la demencia frontotemporal se superponen en gran medida, lo cual conduce a algunos autores a situar estas entidades dentro de un mismo espectro conocido como complejo de demencia de Pick. La respuesta a agentes dopaminérgicos es casi nula, aunque en términos de los síntomas algunos pacientes pueden beneficiarse con inhibidores de la recaptación aminérgica.

Atrofia de múltiples sistemas Tres síndromes parkinsonianos reciben este nombre: la degeneración estriatonigral, la atrofia olivopontocerebelosa y el síndrome de Shy-Drager. Antes considerados como entidades distintas, en la actualidad se conciben como manifestaciones del mismo espectro y presentan una superposición clínica e histopatológica significativa. Por lo general, las manifestaciones parkinsonianas de estos síndromes son bilaterales y simétricas. El temblor no suele destacar, pero predominan la rigidez y la acinesia. Mientras que la degeneración estriatonigral es un síndrome extrapiramidal relativamente puro, la atrofia olivopontocerebelosa se relaciona con manifestaciones oculomotoras y cerebelosas, y en el síndrome de Shy-Drager se observa disfunción autonómica prominente y temprana. Los estudios de resonancia magnética pueden ser de utilidad para el diagnóstico de la atrofia olivopontocerebelosa con signos característicos de atrofia del tallo cerebral y el cerebelo. También se informa de anormalidades putaminales en pacientes con degeneración estriatonigral. En cuanto a la histopatología, hay gliosis y disminución de la celularidad en estriado, sustancia negra, núcleo cerúleo, núcleos pontinos, pedúnculos cerebrales medios, células de Purkinje del cerebelo, núcleos olivares inferiores y columnas intermediolaterales de la médula espinal. También se describe una inclusión citoplasmática glial, sobre todo en los oligodendrocitos, y que sugiere una participación primordial de estas células en la fisiopatología de la enfermedad.

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Estos padecimientos responden en cierta medida al tratamiento dopaminérgico, pero su respuesta es mala, en comparación con la de la EPI. Por lo regular resulta útil el tratamiento de los síntomas de la disfunción autonómica con medidas farmacológicas y no farmacológicas.

Parkinsonismo secundario Son varios los agentes farmacológicos, las toxinas y las enfermedades que pueden producir trastornos cerebrales funcionales, estructurales o de ambos tipos que se manifiestan con parkinsonismo. El parkinsonismo secundario más frecuente es el de origen farmacológico. Otras causas como las vasculares, estructurales, tóxicas o infecciosas son menos comunes y la importancia de algunas de ellas es sobre todo histórica, o como herramientas de investigación.

Parkinsonismo farmacológico Las causas más frecuentes del parkinsonismo farmacológico son los agentes neurolépticos, incluidas fenotiacinas, butirofenonas y tioxantenos. La benzamida metoclopramida, que a menudo se utiliza como procinético, antinauseoso y antimigrañoso, también puede inducir parkinsonismo y otros trastornos extrapiramidales. Con los neurolépticos “atípicos”, como clozapina, risperidona, olanzapina y quetiapina, el riesgo de parkinsonismo es menor, aunque con los dos primeros depende de la dosis. La veraliprida, una benzamida modificada, y otros fármacos bloqueadores de dopamina que se administran para síntomas climatéricos también pueden inducir o exacerbar el parkinsonismo, lo mismo que agentes antihipertensivos como la reserpina y la tetrabenacina. Aunque la metildopa α se ha relacionado asimismo en algunos casos, no se conoce muy bien su función. Los bloqueadores de los canales del calcio, como flunaricina y cinaricina, usados con frecuencia para el tratamiento del vértigo o la migraña, son causa frecuente de parkinsonismo; su administración es indispensable, pero limitada y breve, sobre todo en pacientes geriátricos. Otros bloqueadores de los canales del calcio no muestran efectos parkinsonizantes notorios, aunque la nimodipina tiene efectos antidopaminérgicos demostrados por medios experimentales. Otros agentes inductores de síndromes parkinsonianos, aunque mucho menos y en dosis elevadas, son amiodarona, betanecol, piridostigmina, litio, diazepam, fluoxetina, fenelcina, procaína, meperidina, anfotericina B, cefaloridina, 5-fluorouracilo y también la combinación de vincristina y adriamicina, entre otros. En clínica, y a diferencia de la EPI, el parkinsonismo farmacológico se presenta en forma más simétrica, es de curso rápido y remite en un lapso de semanas o meses, tras dejar de administrar el fármaco causante, lo cual constituye el tratamiento más obvio para este tipo de parkinsonismo.

Cuando no es posible, conviene administrar fármacos anticolinérgicos, como el biperideno; no obstante, como ya se señaló, los efectos indeseables de estos medicamentos en la población geriátrica muchas veces son prohibitivos. Cuando es indispensable usar un antagonista dopaminérgico se sugiere cambiar a un neuroléptico atípico.

Causas estructurales del parkinsonismo Las lesiones cerebrovasculares pueden causar parkinsonismo cuando afectan estructuras periventriculares, pero es probable que muchos casos de parkinsonismo vascular coexistan con la enfermedad de cuerpos de Lewy. En condiciones ideales, el parkinsonismo debe relacionarse con otros datos de focalización o lateralización neurológica, como disfunción piramidal, y puede haber síntomas bulbares o seudobulbares y manifestaciones de disfunción cognoscitiva frontal córtico-subcortical. Algunos criterios útiles para distinguir este tipo de parkinsonismo incluyen evolución aguda o subaguda, de preferencia escalonada, en un contexto de factores de riesgo vascular, como hipertensión, diabetes, dislipidemia o enfermedad ateroesclerótica. Los estudios de imagen deben mostrar por lo menos dos infartos en los ganglios basales, con frecuencia acompañados de anormalidades en la sustancia blanca periventricular del tipo de Binswanger; los síntomas deben mejorar sin la administración de levodopa. También se postula el traumatismo craneal como causa del parkinsonismo, aunque esta relación es hasta cierto punto débil y como regla general el diagnóstico de parkinsonismo postraumático no debe establecerse sin evidencias de daños estructurales en los ganglios basales o el mesencéfalo. La demencia pugilística y el traumatismo craneal frecuente son otras formas del parkinsonismo postraumático, pero la fisiopatología de esta entidad todavía suscita controversias. Es probable que los traumatismos frecuentes sean más un factor precipitante de la enfermedad de Parkinson que un factor causal por sí mismo. La hidrocefalia normotensa, o síndrome de HakimAdams, es otra enfermedad que puede presentar manifestaciones parkinsonianas, en especial trastorno de la marcha. Además de este último, la tríada típica incluye incontinencia urinaria y trastornos cognoscitivos. La fisiopatología propuesta es una elevación de la presión en estructuras periventriculares secundaria al aumento de tamaño y la presión intraventricular por disminución de la absorción de líquido cefalorraquídeo. Ningún estudio ni intervención paraclínica han demostrado su utilidad para el diagnóstico de esta enfermedad y el clínico debe tomar en cuenta que la tríada de síntomas puede coexistir en pacientes geriátricos por otras causas. El tratamiento propuesto para la hidrocefalia normotensa consiste en colocar derivaciones ventriculoperitoneales, pero puede tener efectos colaterales graves, como infección o formación de hematomas

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subdurales, además del riesgo quirúrgico implícito en pacientes cuya comorbilidad es considerable. La mejoría tras la realización de varias punciones lumbares de 50 cm3 de líquido cefalorraquídeo puede ser útil para identificar a los pacientes para quienes resultaría positivo un procedimiento derivativo, pero aun sin mejoría no siempre se descarta a quienes sí se beneficiarían. En cualquier caso, la valoración de estos sujetos debe ser individual e interdisciplinaria. Es poco frecuente que otros trastornos estructurales como tumores y hematomas subdurales se presenten como parkinsonismo, y por lo general se observan datos clínicos adicionales como cefalea, confusión, crisis convulsivas, disminución del estado de alerta u otros datos de focalidad neurológica que llevan al diagnóstico.

Otras causas de parkinsonismo secundario De gran importancia histórica para comprender la fisiopatología de la EPI fue la intoxicación con 1-metil-4 fenil1,2,3,6-tetrahidropiridina (MPTP), usada como fármaco recreativo a mediados del siglo xx. La toxicidad de este fármaco respecto de la sustancia negra simula muy de cerca las manifestaciones de la EPI y la respuesta a la levodopa, pero con un curso mucho más agresivo. El consumo actual de esta sustancia se limita a la investigación en modelos animales de enfermedad de Parkinson. Otras sustancias utilizadas en la industria que pueden inducir parkinsonismo son manganeso, monóxido de carbono, bisulfuro de carbono, cianuro y metanol. La exposición a este tipo de fármacos suele acompañarse de otros datos de disfunción encefálica, incluidos confusión, irritabilidad, inestabilidad emocional, trastornos del pensamiento o disminución del estado de alerta, que facilitan el diagnóstico. Entre las causas infecciosas, la encefalitis letárgica, o enfermedad de von Economo, fue la causa de parkinsonismo epidémico y parkinsonismo posencefalítico durante la primera mitad del siglo xx; se le atribuye un origen viral que aún no se ha dilucidado. Otros agentes virales vinculados con el parkinsonismo son el del sarampión, la encefalitis japonesa, la encefalitis equina, la poliomielitis, el citomegalovirus, el virus de inmunodeficiencia humana y el de la influenza A. Entre los agentes no virales relacionados con este síndrome se cuentan la sífilis, la criptococosis, las infecciones por Nocardia asteroides, la neurocisticercosis y las enfermedades por priones, pero su presentación como síndrome parkinsoniano es muy rara.

Temblor Aunque acompaña con frecuencia a la EPI y otras formas de parkinsonismo, el temblor es una manifestación común

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de disfunción del sistema nervioso, de tal modo que siempre debe considerarse que no todo temblor es enfermedad de Parkinson. La presencia de temblor puede deberse a diferentes estados patológicos, incluidos disfunción cortical, extrapiramidal, cerebelosa, neuropática o muscular, además de que puede ser efecto de trastornos metabólicos, estados tóxicos, efectos farmacológicos, lesiones estructurales cerebrales, estados de ansiedad y trastornos psiquiátricos. El temblor también puede ser primario, es decir, representar una enfermedad como tal y es posible que el temblor esencial sea el trastorno del movimiento más frecuente en la edad adulta. El temblor esencial se caracteriza por afectar sobre todo las manos y tiende a ser más simétrico que el de la EPI. Los grupos musculares comprometidos tienden a afectar en mayor medida la aducción y la abducción de los dedos y la extensión y la flexión de las manos, lo cual lo diferencia del temblor de la EPI, que casi siempre afecta a los grupos pronadores y supinadores de la mano. Es posible que el temblor esencial también afecte a la musculatura craneal y cervical y rara vez a los miembros inferiores; además, en el examen clínico no suele relacionarse con otros datos neurológicos. Esta forma de temblor casi siempre es postural o cinética, es decir, es más notoria en ciertas posturas o al realizar ciertos movimientos; algunos cambios leves de postura de los miembros afectados pueden modificar en grado notorio el temblor, que rara vez se presenta en reposo. Por lo general, el temblor esencial es de distribución familiar, a menudo vinculada con un patrón de herencia autosómico dominante; aunque su prevalencia aumenta con la edad, puede estar presente desde la juventud. El grado de incapacidad que genera es variable y se vincula en gran medida con incomodidad o vergüenza en contextos sociales, pero no con aumento de la mortalidad, por lo que se lo considera una afectación relativamente benigna. El temblor esencial mejora con el consumo de bebidas alcohólicas, aun en dosis pequeñas. La terapéutica farmacológica se personaliza de acuerdo con el grado de incapacidad que genere y tras considerar que no existe un tratamiento curativo. Los fármacos que más se utilizan para este padecimiento son los bloqueadores adrenérgicos β, como el propranolol y la primidona; la administración local de toxina botulínica también es útil en ciertos casos. En cuanto al tratamiento quirúrgico, la talamotomía o el uso de estimuladores cerebrales pueden beneficiar a pacientes con alto grado de incapacidad, resistentes al tratamiento farmacológico. Por último, algunas formas menos frecuentes de temblor primario pueden afectar tareas motoras específicas, como el temblor vocal, el temblor primario de la escritura y el temblor ortostático, que se presenta en los miembros inferiores al intentar mantener la bipedestación, pero no afecta la marcha, la sedestación o el decúbito.

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

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capítulo

78

Convulsiones en el viejo Jaime Reyna Bucio

La incidencia de las convulsiones en la población geriátrica es muy alta y se incrementa conforme aumenta la expectativa de vida, de tal modo que en personas mayores de 60 años es del triple respecto del grupo de edad de 40 a 59, y en mayores de 85 es seis veces más alta. Sin embargo, los conocimientos acerca del diagnóstico y el tratamiento de las convulsiones en esta población son escasos. Las convulsiones tienen un gran efecto en la funcionalidad del viejo y dado que ésta es fundamental y debe preservarse, es importante detectar y tratar oportunamente las convulsiones y también las causas.

grado considerable respecto de la población joven por los cambios propios del envejecimiento y las comorbilidades que acompañan a la vejez con mucha frecuencia. Otra causa de las convulsiones son los trastornos metabólicos como hiperglucemia, hipoglucemia, uremia, desequilibrios hidroelectrolítico y acidobásico, fármacos como la fenotiacina y el bupropión, supresión de fármacos (p. ej., benzodiazepinas), abuso de sustancias como el alcohol e infecciones del sistema nervioso central (SNC). Este capítulo se enfoca en las crisis convulsivas producto de lesiones intrínsecas del SNC.

Etiología

Clasificación

El abanico de posibilidades es amplio cuando se trata de establecer las causas de las crisis convulsivas en el viejo. La principal es la enfermedad vascular cerebral (EVC) de tipo isquémico, que constituye 50%; muchos pacientes con convulsiones sin evidencias de EVC tienen un riesgo 2.89 veces más alto de padecerla en un año. El resto se divide en tumores cerebrales, metástasis, hemorragias, traumatismo craneoencefálico y demencia por Alzheimer. Esta última presenta una mayor incidencia de convulsiones conforme avanza el padecimiento. Establecer una causa implica un trabajo médico minucioso porque en muchos casos los síntomas difieren en

El objetivo de determinar el tipo de crisis convulsiva que un paciente presenta es establecer un tratamiento oportuno y adecuado y, por supuesto, el viejo no es la excepción. Una forma sencilla de clasificar consiste en catalogar las crisis como idiopáticas, sintomáticas o criptógenas. Las idiopáticas son aquellas sin causa identificable; a este grupo pertenecen las crisis convulsivas generalizadas con posible origen genético. Las sintomáticas, por el contrario, se deben a una causa conocida. Las criptógenas son aquellas en las que se sospecha una causa, pero no puede determinarse por los métodos comunes estandarizados. 634

Capítulo 78. Convulsiones en el viejo

En la población geriátrica los tipos más frecuentes de crisis convulsivas son las parciales, simples o complejas. Las crisis generalizadas primarias son muy raras y por ello, cuando se informa una crisis de este tipo, se considera como parcial que se generalizó de manera secundaria.

Cuadro clínico Como ya se mencionó, los cambios fisiológicos propios del envejecimiento y las comorbilidades comunes en este grupo hacen que las manifestaciones clínicas de cualquier enfermedad sean atípicas (lo típico en el viejo es lo atípico). Por ello, intentar establecer el tipo de convulsión supone un exhaustivo trabajo médico, tanto en el interrogatorio como durante la exploración física. La información que los familiares o cuidadores del viejo aporten es de suma importancia. Ya se señaló que las más frecuentes son las convulsiones simples, parciales o complejas; no obstante, a diferencia de los jóvenes, el aura está ausente en la mayor parte de los casos. La confusión o los trastornos del estado mental son las manifestaciones más frecuentes y el periodo posictal es más prolongado. Esto supone errores diagnósticos y el consiguiente retraso en el tratamiento. En el estudio Veterans Affairs Cooperative (VACS) 428 se investigaron los efectos del tratamiento anticonvulsivo en viejos; de forma inicial se excluyó a los sujetos que presentaron trastornos del estado mental o confusión, pero se les incluyó una vez demostrado que se trataba de convulsiones, lo cual demuestra lo difícil que puede ser establecer el diagnóstico, sobre todo si gran parte de la información necesaria proviene del familiar o el cuidador, quienes a menudo atribuyen estas manifestaciones a cambios propios de la vejez. En consecuencia, es importante conocer los hábitos del paciente (p. ej., abuso del alcohol), buscar antecedentes de crisis convulsivas y determinar factores de riesgo cerebrovascular o traumatismo craneoencefálico. Asimismo, es importante dilucidar si padece trastornos del sueño y registrar los fármacos que suele consumir. La exploración física y la neurológica son indispensables.

Diagnóstico Los estudios de laboratorio permiten detectar trastornos metabólicos o desequilibrio hidroelectrolítico. La química sanguínea, los electrólitos séricos, la biometría hemática, la radiografía de tórax y el electrocardiograma forman parte del arsenal necesario para identificar las posibles causas de las convulsiones. La punción lumbar queda restringida para pacientes con sospecha de infección del SNC. Los estudios de imagen como la tomografía simple de cráneo y la resonancia magnética hacen posible determinar si hay hematomas, hemorragias, infartos o tumores. Se debe destacar que una tomografía normal no siempre excluye al cerebro como el origen de la convulsión, ya

635

que muchos pacientes con tomografía simple de cráneo normal pueden mostrar trastornos como atrofia cortical, encefalomalacia, tumores benignos o infartos pequeños en la resonancia magnética. El electroencefalograma provee información respecto del tipo de convulsión y permite tomar decisiones relacionadas con el tratamiento.

Tratamiento Pocos estudios analizan el efecto de los fármacos anticonvulsivos en los viejos. Gran parte de la información disponible se extrapola de estudios realizados en pacientes jóvenes y no son aplicables al viejo. La principal causa de convulsiones es la EVC de tipo isquémico. Determinar cuándo iniciar el tratamiento depende de las probabilidades de que la convulsión vuelva a presentarse. En caso de EVC, las convulsiones pueden ocurrir en la fase inicial del padecimiento (dentro de las dos primeras semanas tras la aparición del episodio) o tardíamente. Son estas últimas las que requieren tratamiento porque el riesgo de recurrencia es muy elevado. Todo indica que las crisis iniciales no exigen tratamiento con fármacos anticonvulsivos. Están disponibles fármacos antiguos, como la difenilhidantoína (DFH), la carbamacepina (CMZ) y el ácido valproico (cuadro 78-1), además de otros hasta cierto punto nuevos, como oxcarbamacepina, gabapentina, lamotrigina, topiramato y tiagabina. Estos fármacos nuevos sólo están aprobados por la FDA como terapéutica auxiliar para la epilepsia refractaria. Entre los escasos estudios en que se ha incluido a los viejos, se cuenta el ya citado VACS 428, en el cual la DFH y la CMZ demostraron mejor perfil de tolerancia y mejor efecto terapéutico. Sin embargo, cabe hacer algunas consideraciones respecto del uso de estos fármacos en los viejos. Debe recordarse que los cambios fisiológicos comprenden disminución de la capacidad del hígado para metabolizar fármacos, así como la del riñón para depurar. Esto desde luego hace que los viejos sean personas frágiles y muy vulnerables a los efectos adversos de los medicamentos. Además, no debe olvidarse que muchos pacientes reciben más de dos fármacos que consumen a diario y cuyas interacciones farmacológicas deben conocerse al momento de agregar una nueva sustancia. La DFH es muy afín a las proteínas (en especial la albúmina), que suelen reducirse en muchos pacientes envejecidos; esto tiene como consecuencia una mayor cantidad de fracción libre del medicamento circulante, por lo que se requieren dosis menores que en los jóvenes, así como evitar modificaciones súbitas de éstas. Aun así, la fenitoína es el fármaco más utilizado por médicos especialistas y generales, de tal manera que están muy familiarizados con su uso, además de que su costo es bajo y es fácil de conseguir. Como se observa en el cuadro 78-1, al prescribir debe tenerse en cuenta la gran cantidad de posibles efectos ad-

Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

636

Cuadro 78-1. Indicaciones y efectos tóxicos de los anticonvulsivos más usados Fármaco

Indicación

Efectos tóxicos

Ventajas

Fenitoína

Convulsiones parciales (simples o parciales) y generalizadas

Ataxia, nistagmo, diplopía, confusión, sedación, letargo, visión borrosa

Bajo costo

Ácido valproico

Convulsiones generalizadas, de ausencia, mioclónicas, parciales, profilaxis para migraña, manías

Temblor, diarrea, somnolencia, sedación, letargo, elevación de enzimas hepáticas, náusea, vómito

Cuenta con un espectro muy amplio

Carbamacepina

Convulsiones parciales, generalizadas, neuralgia del trigémino

Diplopía, discinesias, ataxia, hiponatremia, náusea, cefalea

Mínima sedación y poco efecto en la sedación

Adaptado a partir de Velez L. Seizure disorders in the elderly. Am Fam Phys 2003;67(2):325-332.

versos. Muchos de estos efectos pueden provocar que el viejo se caiga, con las consecuencias que implica una caída, como las fracturas de cadera, cuya mortalidad es mayor de 20%. La CMZ se relaciona con el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética y la intoxicación hídrica y los desequilibrios hidroelectrolíticos resultantes, que también pueden ocasionar trastornos extrapiramidales. Este es un problema que siempre debe considerarse cuando se administra a los viejos. Los efectos adversos más frecuentes, tanto de la DFH como de la CMZ, son hiponatremia, temblor, cardiotoxici-

dad, ataxia, encefalopatía y neuropatía. Se ha identificado un vínculo entre la CMZ y la osteoporosis. No se recomienda combinar el ácido valproico con la DFH porque incrementa las concentraciones séricas de ésta, con el riesgo de toxicidad. Con base en lo anterior, es indispensable tener cuidado al seleccionar un fármaco y considerar las posibles interacciones farmacológicas, puesto que no es raro que el viejo tome varios medicamentos. Es preciso tener siempre en cuenta los efectos adversos y la máxima en geriatría: “Empezar lento y continuar lento”.

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capítulo

79

Psicosis en el viejo Irwin B. Gil Palafox

El efecto de la psicosis en el viejo cobra singular importancia dado el rápido crecimiento de esta población. En términos generales, este grupo heterogéneo de trastornos neuropsiquiátricos puede dividirse en varias entidades nosológicas cuyo síntoma común es la psicosis: trastornos delirantes (esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, esquizoafectivo y delirante paranoide), trastornos afectivos o del humor (depresión mayor con síntomas psicóticos y trastorno bipolar) y trastornos cognoscitivos (neurodegenerativos, vasculares y mixtos). Aquí se revisan los más frecuentes y de mayor interés para el clínico. Existen múltiples evidencias biológicas relacionadas con el sustrato estructural de los síntomas psicóticos en los pacientes de edad avanzada que se revisan en detalle más adelante, pero es indudable que también los factores ambientales desempeñan una función importante. Entre éstos, los elementos culturales deben tomarse en cuenta para la valoración de un paciente adulto mayor con psicosis. Faison y Armstrong consideran que la información cultural debe incluir: a) identidad cultural del paciente, b) explicación cultural de la enfermedad; c) factores culturales relacionados con el contexto psicosocial y el nivel de funcionalidad; d) elementos culturales entre la relación médico-paciente, y e) valoración cultural global para el diagnóstico y la atención médica. Por lo tanto, es probable que los síntomas se perciban como psicóticos en determinada cultura, pero no en otra. Con frecuencia, en las culturas

La psicosis en el adulto mayor constituye un grupo heterogéneo de trastornos psiquiátricos primarios, neurodegenerativos, vasculares o afectivos, cuyo resultado es un trastorno del contenido del pensamiento, la sensopercepción y la conducta. A manera de introducción, es importante definir algunos conceptos que quizá el lector desconozca, en especial si no está relacionado con áreas afines a las ciencias de la conducta y la salud mental. El término psicosis (del griego psyché, alma, mente) se refiere a los trastornos mentales de causa orgánica en los que se presenta desorganización profunda de la personalidad, alteraciones del juicio crítico y la relación con la realidad, trastornos del contenido del pensamiento como las ideas delirantes y, a menudo, perturbaciones de la sensopercepción (alucinaciones). El concepto de alucinación (del latín hallucinatio y éste de hallucinari, equivocarse) designa una percepción sensorial sin estímulo externo del receptor correspondiente. Se debe distinguir entre psicosis, que por definición no incluye los trastornos de la conciencia, y delirium, en el que se observan evidencias de alteración de la conciencia, con fallas de atención y desorientación autopsíquica, alopsíquica o ambas, así como del delirio, que equivale a un trastorno formal del pensamiento o idea delirante (la creencia falsa de que el paciente sostiene con convicción, irreductible a la realidad externa). La descripción breve de estos conceptos aclara la psicopatología que se describe en este capítulo. 637

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

afroamericanas, hispanas e indoamericanas se utilizan conceptos vinculados con espiritualidad y brujería para explicar síntomas psicológicos. En grupos étnicos minoritarios, la somatización se emplea como recurso para atenuar el estrés; la paranoia puede presentarse en individuos que se encuentran en un contexto social extraño o ajeno, como lo ejemplificarían los inmigrantes o los individuos que se hallan en campos de refugiados. Se documenta un mayor porcentaje de psicosis en viejos afroamericanos que en sujetos de raza blanca, incluidos los pacientes con demencia. Es de suma importancia considerar todos estos aspectos socioculturales para un adecuado abordaje diagnóstico y, por lo tanto, para el tratamiento y la rehabilitación de esta población.

Trastornos delirantes Esquizofrenia Definición Es una alteración persistente del contenido del pensamiento, el afecto y la conducta con duración de al menos seis meses; debe incluir síntomas en fase activa como mínimo durante un mes, además de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje y comportamiento desorganizados, conductas catatónicas y síntomas negativos; lo anterior debe repercutir en la funcionalidad social u ocupacional del individuo. La esquizofrenia puede presentarse durante la juventud, es decir, a finales del segundo decenio de vida, o como primer brote después de los 45 años de edad; esta última afección se conoce como esquizofrenia de inicio tardío. Evidentemente también en la edad avanzada pueden reconocerse casos crónicos del padecimiento iniciados a edad más temprana.

Epidemiología La prevalencia en individuos mayores de 65 años se calcula en 1% o menos, 35% en hospitales psiquiátricos y 12% en institucionalizados. La edad de mayor riesgo de presentación oscila entre los 20 y 35 años; los casos que se inician en etapas avanzadas de la vida son más raros. La edad de inicio es tres a cuatro años más tardía en mujeres que en hombres; sin embargo, esta relación se invierte con el paso del tiempo, de tal suerte que de los 16 a los 25 años es de 1.56:1 (hombre:mujer); a los 30 años de 1:1 y entre los 66 y 75 de 0.38:1. Es probable que en estas diferencias de género influyan factores hormonales de tipo estrogénico.

dida de volumen más extensa en el nivel parietal e hipocámpico en las mujeres. Otros datos de neuroimagen funcional mediante PET demuestran el doble de disminución de receptores D2 en hombres que en mujeres, lo cual se relaciona con bajo rendimiento en las tareas motoras y de funcionamiento frontal, incluidas abstracción, flexibilidad cognoscitiva y atención, algo similar a lo que se observa en los pacientes esquizofrénicos. Esto puede hacer pensar que quizá el exceso relativo de los receptores dopaminérgicos en las mujeres sea un factor predisponente para el desarrollo de psicosis en este grupo. Asimismo, la acción antidopaminérgica de los estrógenos puede desempeñar una función protectora contra las manifestaciones psicóticas, de tal modo que estas últimas se presentan cuando los niveles disminuyen cerca de la menopausia. Dos hipótesis etiológicas pueden explicar la presentación de la esquizofrenia de inicio tardío: a) susceptibilidad genética a la enfermedad y posible inicio tardío de los síntomas vinculado con la edad y los cambios vasculares agregados, y b) ausencia de susceptibilidad genética, sin que la edad precipite una serie de cambios de la microvasculatura y manifestaciones tempranas incipientes de un proceso demencial primario.

Características clínicas Los pacientes con esquizofrenia de inicio tardío rara vez tienen antecedentes familiares del trastorno, a diferencia de los que muestran síntomas psicóticos desde su juventud. Las ideas delirantes son más sistematizadas y complejas y las alucinaciones son de tipo auditivo, más que visual. La conducta suicida se presenta mucho más a menudo en los individuos con esquizofrenia que en los pacientes con síntomas psicóticos por algún problema neurodegenerativo (enfermedad de Alzheimer o Parkinson), hasta alcanzar 50% de intentos suicidas y 10% de suicidios consumados. Los síntomas pueden dividirse en negativos o positivos. Los primeros incluyen alucinaciones en cualquiera de sus modalidades sensoriales (pero con mayor frecuencia auditivas y visuales), ideas delirantes, pensamiento y conducta desorganizados; los negativos corresponden a pobreza del lenguaje, aplanamiento afectivo, anhedonia, apatía y retraimiento social. Tanto los síntomas negativos como la desorganización del pensamiento son menos frecuentes en los pacientes con esquizofrenia de inicio tardío. Sin duda, muchos casos de esquizofrenia evolucionan a un síndrome demencial, lo cual complica el diagnóstico diferencial.

Correlaciones biológicas

Enfermedad de Alzheimer

La función biológica, que sin duda explica gran parte de la psicopatología en los pacientes con esquizofrenia en etapas avanzadas de la vida, se documenta mediante estudios hormonales, de neuroimagen y de receptores. Ya se ha señalado que la edad de inicio de los síntomas psicóticos es más tardía para las mujeres que para los hombres. En sujetos sanos de 60 a 85 años de edad se observa una pér-

Es un trastorno neurodegenerativo cuya aparición se incrementa de manera considerable con la edad y es el más frecuente después de los 65 años. La psicosis constituye una de las manifestaciones no cognoscitivas más comunes de este padecimiento, para la cual se calcula una prevalencia de 30 a 50%. Los delirios parecen ser lo más común, aunque también pueden presentarse alucinaciones

Capítulo 79. Psicosis en el viejo

y síndromes de identidad errónea. Es difícil distinguir si las ideas delirantes son producto de una desestructuración primaria de los procesos formales del pensamiento o consecuencia de los propios déficit cognoscitivos, como parte de las fallas mnésicas que llevan a una interpretación errónea de la realidad externa. Lo más probable es que ambas explicaciones formen parte del mismo fenómeno. Jeste y Frinkel señalan que los síntomas psicóticos de la enfermedad de Alzheimer (EA) pueden distinguirse de otras anomalías médicas que suelen ocasionarla. Se identifican los siguientes puntos: a) los delirios o las alucinaciones han de presentarse dentro del contexto de EA, es decir, deben cumplirse los criterios para este padecimiento; b) los síntomas psicóticos deben estar presentes cuando menos durante un mes, incluso si son intermitentes, y ser lo suficientemente graves para precipitar conductas desconcertantes para el paciente o los demás, y c) los síntomas no deben atribuirse a delirium ni a ningún otro trastorno médico, como efecto de fármacos, esquizofrenia o algún otro diagnóstico psiquiátrico primario. Este grupo de pacientes experimenta gran variedad de ideas delirantes que pueden incluir delirios persecutorios, de infidelidad y abandono o la creencia de que personas difuntas están con vida. Los síndromes de identidad errónea o mala interpretación de la identidad constituyen procesos psicopatológicos que a menudo se observan en los pacientes con EA; estos síndromes son cuatro: 1. Síndrome de Capgras, en el cual se experimenta la convicción de que la identidad de las personas conocidas o familiares se reemplaza por otra, asumida casi siempre por impostores. 2. Síndrome del fantasma huésped, cuando el paciente presupone que un huésped imaginario habita en su casa. 3. Signo del espejo, en el cual existe una interpretación errónea de la autopercepción de la imagen en un espejo y el paciente cree que es otra persona. 4. Signo de la señal de televisión, en que la realidad televisiva cobra vida en el contexto temporal y espacial del paciente. Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial, pero suelen ser más frecuentes las de tipo visual y auditivo.

Correlaciones biológicas Son muchas las evidencias genéticas referidas en este trastorno, incluidas diversas mutaciones del brazo largo del cromosoma 21 que codifican la proteína precursora de amiloide; presencia del alelo de la apolipoproteína E en el brazo largo del cromosoma 19 que se relaciona con un mayor riesgo de padecer la enfermedad, en sus formas familiar y esporádica; gen de la presenilina 1, causante de las variantes familiares de inicio temprano; gen de la presenilina 2 en el cromosoma 1; cromosoma 12, con 15 regiones potencialmente vinculadas con la EA de inicio

639

tardío; y cromosoma 10, que procesa también la proteína amiloide β. Las características histopatológicas se relacionan con cierto predominio de síntomas psicóticos en los estudios de Forstl et al., quienes proporcionan pruebas de un vínculo entre las alucinaciones auditivas y los delirios con incremento del número neuronal en el giro parahipocámpico y disminución de éstas en el rafe dorsal. Del mismo modo, los síndromes de mala identificación se relacionan con la disminución del recuento neuronal en la región CA1 del hipocampo, en tanto que en los casos de ideas delirantes se observa una mayor desorganización estructural en el giro parahipocámpico. Otros autores vinculan el incremento de las placas seniles de la corteza frontal con los síntomas psicóticos; también se han encontrado afectaciones en la corteza frontoparietal y occipital en los casos de delirio de identidad errónea. En estudios de neuroimagen estructural, estos mismos síndromes se vinculan con degeneración del lóbulo frontal derecho. Los signos funcionales mediante SPECT muestran hipoperfusión parietal bilateral en pacientes con delirios, y los de PET delinean incremento del metabolismo de glucosa en el giro temporal inferior izquierdo y disminución de la región occipital izquierda en los casos de la misma psicopatología.

Enfermedad de Parkinson Constituye otro trastorno neurodegenerativo en el cual los síntomas cognoscitivos muestran un patrón de predominio subcortical y cuyas manifestaciones se acompañan de trastornos neurológicos como temblor, rigidez, bradicinesia y alteración de los reflejos posturales. Los síntomas psicóticos pueden ser producto del mismo proceso neurodegenerativo o, con mucha frecuencia, resultado del consumo de antiparkinsonianos, como fármacos con efectos anticolinérgicos (amantadina, biperideno, trihexifenidilo, etc.) o agonistas dopaminérgicos. Su frecuencia fluctúa entre 20 y 60%, según informes de varias series. Las alucinaciones se registran con mayor frecuencia con este último grupo de fármacos, suelen ser vívidas y se correlacionan con el inicio de la medicación antiparkinsoniana.

Demencia por cuerpos de Lewy Aunque algunos autores la incluyen como una variante de la EA, con base en sus características clínicas, lo más apropiado es ubicarla en el complejo de Parkinson plus, cuyas manifestaciones clínicas neurológicas prominentes son parkinsonismo y respuesta deficiente al tratamiento con levodopa. Estos pacientes suelen sufrir fluctuaciones de conciencia, alucinaciones visuales, caídas y trastornos de la conducta más a menudo que los pacientes con EA. Estudios de cohorte con necropsias confirman las alucinaciones visuales en 80% de los casos de demencia por cuerpos de Lewy frente a 19% de los casos de EA y 33% de los de demencia vascular. Las alucinaciones auditivas y las ideas delirantes paranoides también son comunes, con una prevalencia de 20 y 65%, respectivamente.

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

Correlaciones biológicas

Trastorno bipolar

Se han informado niveles reducidos de la actividad de la acetiltransferasa de colina en la corteza parietal, la temporal y la occipital de los pacientes con alucinaciones visuales respecto de los controles.

Aunque el trastorno bipolar no es frecuente en el viejo, 10% de los casos puede iniciarse en esta etapa de la vida; la mayoría comienza entre los 20 y 30 años de edad. Puede afirmarse que hay dos concepciones respecto del trastorno bipolar de inicio tardío: los pacientes cuyos síntomas aparecen después de los 30 años y los que comienzan después de los 60. A esta edad son menos frecuentes los brotes maniacos que los depresivos. Los síntomas psicóticos constituyen una manifestación común en las personas de edad avanzada con un trastorno bipolar, tanto en la fase maniaca como en la fase depresiva del espectro. La presentación de los brotes maniacos es atípica; además de los datos usuales, como hiperactividad psicomotriz, fuga de ideas, disminución de la necesidad de las horas de sueño e ideación delirante megalomaniaca, también se presentan episodios de confusión, irritabilidad, agitación psicomotriz, ideación delirante paranoide o disforia, lo cual puede confundir el diagnóstico diferencial de demencia o delirium. Las lesiones de la corteza orbitofrontal o de los núcleos derechos de la base se vinculan más con la manía. En el caso específico de la demencia frontotemporal, cuya edad de presentación oscila entre los 45 y los 65 años de edad, hasta en 15% de los casos se desarrollan síntomas depresivos; 7% de humor maniatiforme; y 5 a 7% presenta síntomas psicóticos floridos. La afectación temporal derecha en estos individuos se relaciona más con irritabilidad, impulsividad, alteraciones complejas del vestido, ideas fijas e hiperprosexia.

Demencia vascular Es resultado de una combinación de diversos mecanismos que determinan características clínicas heterogéneas de presentación, lo cual refleja la compleja interacción de factores vasculares, cambios cerebrales, características individuales y funciones cognoscitivas. Los síntomas psiquiátricos, incluida la psicosis, son en particular distintivos de los pacientes con enfermedad del pequeño vaso, en la cual los circuitos prefrontales subcorticales parecen desempeñar una función importante.

Depresión psicótica Se calcula que la prevalencia de la depresión mayor es de 12 a 15% en personas mayores de 65 años. En los pacientes institucionalizados alcanza 12% y afecta hasta 50% de los que padecen algún trastorno médico relacionado. Más de 40% de los sujetos hospitalizados con trastorno depresivo mayor presenta ideas delirantes. La ubicación nosológica de esta entidad es motivo de controversia; por una parte se concibe como una variante del trastorno depresivo mayor (DSM-IV y CIE) y por otra se considera que puede constituir una entidad clínica diferente por el hecho de presentar, además, síntomas psicóticos. Comparados con los pacientes sin síntomas psicóticos, los individuos con trastorno depresivo mayor que experimentan síntomas psicóticos demuestran peor rendimiento en las pruebas neuropsicológicas, de manera específica en las tareas que implican velocidad del procesamiento cognoscitivo. Ello hace pensar en un sustrato estructural bastante distinto entre ambas entidades. Además de las fallas de memoria, que en esta edad suelen observarse relacionadas con la depresión, pueden presentarse ideas delirantes de tipo nihilista, como en el síndrome de Cottard, en el que se presenta el delirio de negación respecto del propio cuerpo o la propia existencia, de vacío o negación de órganos internos o de inmortalidad.

Correlaciones biológicas Las evidencias de este trastorno provienen de las diferencias biológicas entre los pacientes con depresión, con y sin síntomas psicóticos. En los sujetos con psicosis se describen niveles elevados, normales o reducidos de metabolitos de noradrenalina en la orina (3-metoxi-4-hidroxifenilglicol) y concentraciones normales o disminuidas de dopamina hidroxilasa β. Los estudios de neuroimagen estructural muestran hiperintensidades subcorticales en la formación reticular pontina, así como atrofia frontotemporal, con una marcada ampliación del tercer ventrículo en los pacientes con síntomas psicóticos.

Tratamiento Aspectos culturales Además de las características culturales relacionadas con el diagnóstico, que ya se comentaron en este capítulo, es preciso considerar las particularidades derivadas de éstas en relación con los aspectos terapéuticos. Aquí es conveniente tomar en cuenta dos elementos fundamentales: los recursos terapéuticos derivados de cada región étnica y las diferencias del metabolismo, unión a proteínas plasmáticas y farmacocinéticas de determinada raza. Por ejemplo, los afroamericanos y los asiáticos tienden a metabolizar algunos psicotrópicos con más lentitud que los pacientes caucásicos; en judíos con esquizofrenia, la agranulocitosis parece ser más frecuente que en los esquizofrénicos no judíos, y es probable que los asiáticos sean más sensibles a los efectos ansiolíticos y requieran menores dosis de antidepresivos tricíclicos que los caucásicos. Lo anterior debe tenerse en mente por las diferencias en los efectos colaterales observados en dichos grupos, lo cual conduce a una dosificación distinta. El uso de la medicina alternativa es común en las culturas afroamericanas, hispanas y asiáticas, como la medicina herbolaria, que puede tener interacciones farmacológicas con medicamentos de uso psiquiátrico o sistémico.

Capítulo 79. Psicosis en el viejo

Tratamiento farmacológico Trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos La combinación de antidepresivos con antipsicóticos es la terapéutica farmacológica más aceptada para el adulto mayor. En la mayor parte de las pruebas clínicas farmacológicas se excluye a pacientes con síntomas psicóticos, por lo que hay pocas evidencias en este grupo, pero se debe considerar la terapia electroconvulsiva (TEC) como recurso adicional. Estudios sobre esta modalidad terapéutica en comparación con los psicofármacos demuestran mayor eficiencia con la terapia física en la depresión unipolar con síntomas psicóticos. Es importante tomar en cuenta como segunda o tercera opción los antidepresivos tricíclicos para sujetos con deterioro cognoscitivo, dados los efectos anticolinérgicos marcados que contribuyen a un mayor déficit en esa área, además de las alteraciones de la presión sanguínea (hipotensión), cardiológicas (arritmias), urinarias (retención aguda) o enterales (estreñimiento). De estos fármacos, las aminas secundarias, como la desipramina y la nortriptilina, son una opción más viable con efectos adversos menores, de modo que se prefieren los antidepresivos con efectos serotoninérgicos más selectivos como la sertralina, el citalopram, la paroxetina o la fluoxetina. Esta última debe manejarse con cuidado en pacientes con parkinsonismo porque puede empeorar los síntomas motores.

Trastorno bipolar Se prefieren los neurolépticos atípicos, así como el litio y los anticomiciales. La evidencia del uso de antipsicóticos para el abordaje de los episodios maniacos en pacientes ancianos es anecdótica, sin pruebas farmacológicas controladas aleatorias. La administración debe ser intrahospitalaria por el riesgo inminente para el paciente y la familia. La etapa profiláctica consiste en sales de litio, previa obtención de electroencefalograma y electrocardiograma, así como vigilancia de cambios metabólicos, con control estricto de litiemias y función renal. Los valores sanguíneos de litio deben oscilar entre 0.4 y 0.6 meq/L en la profilaxis y entre 0.6 y 0.8 meq/L en la fase maniaca. Cuando no hay respuesta al tratamiento con litio se prescriben anticomiciales, como carbamacepina o valproato de magnesio; sin embargo, la carbamacepina debe administrarse con precaución en el paciente de edad avanzada por sus interacciones con la hormona antidiurética y el consecuente riesgo de trastornos hidroelectrolíticos; asimismo, deben vigilarse de forma estrecha las enzimas hepáticas.

Esquizofrenia Si se compara la respuesta general al tratamiento con antipsicóticos en individuos con esquizofrenia de inicio temprano con la respuesta en los de inicio tardío, la de estos últimos es más favorable. Los antipsicóticos convencionales que bloquean a los receptores D2 dopaminérgicos son efectivos para el trata-

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miento de los síntomas positivos de la esquizofrenia. No obstante, se acompañan de efectos secundarios derivados de su acción en la vía nigroestriada, como los extrapiramidales, incluida la discinesia tardía. Los efectos secundarios se relacionan sobre todo con la edad, la dosis y la duración del tratamiento. También son más frecuentes los efectos de sedación, hipotensión ortostática y deterioro cognoscitivo agregado. Por ello se prefiere el empleo de neurolépticos atípicos, primero con dosis bajas que se incrementan gradualmente para disminuir el riesgo de efectos secundarios. Aun con estas ventajas, los antipsicóticos nuevos pueden ocasionar agranulocitosis, en especial la clozapina, por lo que debe tenerse en cuenta la vigilancia basal y subsecuente del hemograma con recuento diferencial (neutrófilos y leucocitos). En este caso, la clozapina puede considerarse como segunda línea terapéutica en pacientes que no responden a otros neurolépticos atípicos. Sin embargo, es importante destacar que puede ser eficaz en el tratamiento de pacientes con trastornos motores, como el temblor en la enfermedad de Parkinson, por su efecto anticolinérgico. La quetiapina produce una mejoría sostenida de los síntomas positivos y negativos, con un riesgo de efectos extrapiramidales comparable al producido por el placebo y aumento mínimo de peso. La ciprasidona también puede ser efectiva tanto en el control de estos síntomas como en la depresión, por su alta actividad serotoninérgica, con sedación o náusea como principales efectos colaterales. Debe utilizarse con precaución en los casos de enfermedad cardiovascular, por el nexo de este fármaco con la prolongación del intervalo QT, aunque no se han informado casos de muerte súbita o taquicardia helicoidal.

Enfermedad de Alzheimer Comparados con los pacientes con esquizofrenia, en general, en los casos de EA se requiere tratamiento a base de neurolépticos en dosis bajas y por menos tiempo. En pacientes con EA que viven en asilos se observa una disminución notoria de los síntomas psicóticos y agresividad con risperidona en dosis de 1 a 2 mg/día en la mitad de los casos e incremento del riesgo de efectos extrapiramidales en dosis elevadas. Incluso para el control de la conducta agresiva, en un estudio la risperidona fue superior al haloperidol y el placebo. Se hace referencia a otros datos relacionados con el amplio margen de dosis-respuesta (desde 6 hasta 16 mg/día) para el control de los síntomas positivos y negativos, en comparación con el haloperidol. La olanzapina, en dosis de 5 a 10 mg/día, muestra mayor eficacia que el placebo, sin aumento de peso como efecto secundario, aunque en estudios de poblaciones más jóvenes se informan ganancia ponderal y alteraciones del metabolismo de la glucosa. Por otro lado, la quetiapina, en dosis de 25 a 300 mg/día, fue bien tolerada por pacientes institucionalizados con EA. También son útiles los antidepresivos serotoninérgicos y los inhibidores de la acetilcolinesterasa.

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

Enfermedad de Parkinson En virtud de la fisiopatología propia de este trastorno neurodegenerativo, resulta evidente que los neurolépticos típicos están contraindicados, de modo que para el tratamiento conjunto de los síntomas motores como el temblor y los síntomas psicóticos inducidos por la medicación antiparkinsoniana, se prefieren los antipsicóticos atípicos y, entre éstos, la clozapina, por su perfil de actividad anticolinérgica. Obviamente, se deben tomar en consideración los riesgos hematológicos descritos en los apartados anteriores. En este mismo grupo de pacientes, la olanzapina en dosis máximas promedio de 11.4 mg/día no resulta efectiva para reducir las alucinaciones con tendencia al empeoramiento de los síntomas motores. La alternativa es la quetiapina en dosis de 25 a 300 mg/ día (media de 100 mg/día), que resulta más efectiva para el control de las alucinaciones visuales que de las ideas delirantes paranoides en personas con EP y psicosis secundaria al uso de antiparkinsonianos. En otros estudios farmacológicos abiertos no se demostró que la quetiapina empeorara los síntomas motores y sí que la tolerancia es adecuada.

Demencia por cuerpos de Lewy Los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy pueden beneficiarse del uso de antidepresivos serotoninérgicos e inhibidores de la acetilcolinesterasa. En un ensayo doble ciego multicéntrico en que se comparó la rivastigmina con placebo durante 20 semanas de tratamiento, seguidas de un intervalo de tres semanas sin tratamiento, se observó una mejoría estadísticamente significativa de los delirios y las alucinaciones en las subescalas del Inventario Neuropsiquiátrico (NPI), aunque se presentaron algunos efectos secundarios gastroenterales. La rivastigmina se toleró bien por este tipo de pacientes. Si bien la opción de tratamiento neuroléptico de

primera línea considerada por muchos clínicos es la quetiapina, faltan evidencias de su eficacia, la cual aún no se explora de manera adecuada.

Tratamiento no farmacológico Es muy importante tomar en cuenta que el abordaje terapéutico no farmacológico constituye un recurso muy valioso para el paciente adulto mayor, ya que es una de las formas más eficientes para evitar la polifarmacia. Lo primero que debe tomarse en cuenta es que la respuesta a los estímulos ambientales es menor en esta etapa de la vida, y con frecuencia el viejo sufre déficit sensoriales de consideración, sobre todo visuales y auditivos, que lo hacen más vulnerable a una interpretación errónea de la realidad externa. Mansfield describe cierto tipo de conductas en los pacientes con demencia que los cuidadores o familiares pueden interpretar en forma errónea como delirios, por ejemplo el cuidador como impostor, la infidelidad del cónyuge, la percepción de abandono, la percepción de robo y las alucinaciones. La intervención no farmacológica debe seguir los siguientes pasos: a) interpretación y análisis sistemático de los síntomas y el entorno del paciente; b) investigación de las causas de los síntomas (sobre todo en relación con la interpretación de la identidad e intenciones del cuidador), y c) intervención dirigida hacia el lugar de residencia, el entorno inmediato, los miembros del equipo de atención y el sistema de salud. En resumen, deben revisarse cuidadosamente los “delirios” o “alucinaciones” como queja de síntomas psicóticos en el paciente y determinar si en realidad corresponden a dichos trastornos psicopatológicos o se deben más bien a falsos reconocimientos, déficit mnésicos, confabulaciones, etc. En la medida en que se comprenda la pérdida del funcionamiento cognoscitivo de las diversas anomalías mentales, la capacidad de empatía de los terapeutas mejorará y proporcionará la pauta hacia una intervención más adecuada.

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capítulo

80

Glosario de términos en neuropsicogeriatría Irwin B. Gil Palafox

Acriestesia. Abolición, disminución o exageración de la sensibilidad al frío.

A Abarestesia. Abolición o disminución de la sensibilidad a la presión. Abarognosia. Supresión o disminución de la percepción del peso. Abatiestesia. Pérdida del sentido de las actitudes segmentarias. Abstracción. Operación intelectual por la que se analizan las cualidades o atributos de las sustancias o seres, independientemente de éstos. Abulia. Pérdida o disminución de la voluntad; puede existir el deseo o voluntad de hacer algo, pero no hay energía para hacerlo. Acalculia. Incapacidad para realizar cálculos matemáticos sencillos. Acatisia. Dificultad para mantenerse inmóvil y compulsión para desplazarse; se observa sobre todo en los síndromes parkinsonianos y el síndrome de piernas inquietas. Acinesia o acinesis. Falta, pérdida o cesación del movimiento. Acinesia psicógena metaparalítica. Falta de movimiento voluntario en el territorio del nervio facial cuando ha existido una parálisis ya resuelta, a pesar de lo cual el enfermo no puede contraer debidamente sus músculos faciales.

Acromatopsia. Visión de objetos sin color. Puede deberse a lesiones bilaterales isquémicas de la cisura calcarina o un infarto en el territorio de la arteria cerebral posterior izquierda. Acting out. Efectuar la acción de un deseo inconsciente o un impulso; fantasía inconsciente que se vive como un comportamiento impulsivo. Adaptación sensitiva. Persistencia anormal de la sensación después de finalizar el estímulo, o bien la desaparición prematura de la sensación cuando la estimulación se mantiene en forma constante. Adefagia. Glotonería; hambre insaciable; bulimia. Adiadococinesia. Pérdida de la capacidad de realizar movimientos alternativos con rapidez. Afasia. Perturbación del lenguaje caracterizada por pérdida de la memoria de los signos por medio de los cuales el hombre civilizado intercambia ideas con sus semejantes (déjerine). También puede definirse como el defecto o la pérdida del poder de expresión por medio del habla, la escritura o los signos, o bien la capacidad de comprender el lenguaje hablado o escrito, debido a lesión o enfermedad de los centros cerebrales correspondientes. 643

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

Afasia anómica. Lenguaje espontáneo fluente; denominación alterada, repetición y comprensión sin alteración. La lesión se encuentra en el girus angularis. Afasia de Broca (motriz o de expresión). Lenguaje espontáneo no fluente; denominación y repetición alteradas; comprensión poco afectada. Lesión situada en el área de Broca (pie de la tercera circunvolución frontal del hemisferio dominante). Afasia de conducción. Lenguaje espontáneo fluente; comprensión sin alteración; denominación afectada y repetición muy alterada. La lesión se encuentra en el fascículo arcuato.

Alopsíquico. Relativo a la psique en su vinculación con el mundo exterior. Alucinación. Percepción sensorial sin estímulo externo del receptor correspondiente. Alucinación visual. Percepción de imágenes objetivamente inexistentes. Puede ser simple o compleja. Alucinación auditiva. Percepción de sonidos, timbres o frases sin presencia de estímulos auditivos. Ambivalencia afectiva. Experimentación en el mismo instante de sentimientos opuestos, como amor y odio por la misma persona.

Afasia de Wernicke. Lenguaje espontáneo fluente; denominación y repetición afectadas; comprensión muy alterada. La lesión se localiza en al área de Wernicke.

Amnesia de fijación. Imposibilidad de fijar recuerdos en la memoria a partir de un momento particular; amnesia anterógrada.

Afasia global. Lenguaje espontáneo no fluente; denominación y repetición muy alteradas; comprensión muy afectada. La lesión es frontotemporoparietal.

Amnesia retrógrada. Incapacidad para evocar los recuerdos (antes de la aparición de una enfermedad).

Afasia transcortical motora. Lenguaje espontáneo no fluente; denominación y comprensión poco afectadas; repetición sin alteración. Es una lesión adyacente al área de Broca. Afasia transcortical sensitiva. Lenguaje espontáneo fluente; denominación y comprensión afectadas; repetición sin alteración. Es una lesión adyacente al área de Wernicke. Afasia verbal. La pronunciación de las palabras está perturbada; el enfermo habla muy poco, lee con dificultad y escribe muy mal. Afectividad aplanada. Ausencia de signos expresivos de los afectos. Afectividad embotada. Reducción de la intensidad de la expresión afectiva. Afectividad inapropiada. Discordancia del afecto con el contenido ideico o verbal. Agnosia. Trastorno del reconocimiento de estímulos complejos a través de las funciones sensoriales básicas (visión, sensibilidad somestésica, audición). Agnosia cromática. Comprende los trastornos de identificación de los colores que se presentan en las lesiones occipitales derechas y el trastorno de la nominación de los colores; la anomalía puede ser secundaria a una lesión de la región parietooccipital izquierda. Agrafestesia. Pérdida de la capacidad de reconocer números o letras. Alestesia (aloquiria). Capacidad de localizar la sensación provocada en una mano en la mano contraria. Alexitimia. Concepto procedente del psicoanálisis que hace referencia a la incapacidad de introspección y verbalización de las emociones y la pobreza de actividad imaginativa y onírica. Se ha propuesto que los individuos alexitímicos son resistentes a la psicoterapia y especialmente vulnerables a la somatización.

Anafia. Pérdida, disminución o exageración de la sensibilidad táctil. Anhedonia. Pérdida de la sensación del placer en actos que normalmente lo producen, como los sexuales. Anisocoria. Desigualdad de las pupilas. Anomia. Variedad de la afasia en la cual se observa una imposibilidad de nombrar los objetos o reconocer sus nombres. Anosognosia. Indiferencia hacia la parte del cuerpo dañada. Apalestesia. Abolición o disminución de la sensibilidad vibratoria. Apatía. Falta de sentimiento o emoción; impasibilidad o indiferencia afectiva. Apraxia. Imposibilidad para realizar movimientos adaptados a un fin. Apraxia bucolinguofacial. Capacidad de deglutir o masticar, pero imposibilidad de realizar movimientos bucolinguofaciales a una orden. Apraxia constructiva. Incapacidad para efectuar actividades complejas que requieren una percepción y una figuración de las relaciones espaciales existentes entre los diversos objetos o diversas partes del objeto. Se manifiesta en el dibujo por la imposibilidad para establecer entre los elementos gráficos relaciones espaciales correctas. Apraxia de la marcha. Disminución o pérdida de la facultad de disponer convenientemente las piernas con el fin de caminar, al margen de cualquier paresia o trastorno funcional. Apraxia del vestido. Anomalía que se manifiesta cuando el paciente debe vestirse o desvestirse; el individuo muestra dificultad para orientarse y colocarse la ropa de forma correcta. Apraxia ideatoria. Ausencia de la representación mental precisa del acto a ejecutar, con alteración consecuente del plan ideatorio.

Capítulo 80. Glosario de términos en neuropsicogeriatría

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Apraxia ideomotriz. Incapacidad del individuo para ejecutar los distintos movimientos que componen un acto a realizar, pese a que tiene la representación mental correcta de ellos.

Catalepsia. Posición inmóvil que se mantiene de manera constante.

Apraxia oculomotora. Incapacidad para dirigir la mirada hacia las direcciones indicadas por el examinador, sin pérdida de la capacidad de hacerlo de manera voluntaria.

Catatonia. Anomalía motora que consiste en la contracción tónica de algunos músculos, lo cual da lugar a posturas y actitudes singulares y persistentes; es propia de la esquizofrenia, de la que es un tipo.

Aprosexia. Dificultad o imposibilidad de fijar la atención y pereza intelectual secundarias a debilidad mental, neurosis o psicopatía; se observa algunas veces en niños con hipertrofia de las vegetaciones adenoideas y el catarro crónico de la nariz o la faringe nasal (aprosexia nasal). Aprosodia. Trastorno del lenguaje afectivo que aparece en pacientes con lesiones del hemisferio cerebral derecho. El individuo emite un lenguaje carente de modulación emocional. Astereognosia. Pérdida de la capacidad de reconocer los objetos comunes al palparlos. Ataxia. En la incoordinación de los movimientos. A su vez se divide en ataxia periférica cuando se lesiona el sistema nervioso periférico y ataxia central si se afecta el sistema nervioso central. Automatismo. Realización automática de un acto o actos casi siempre representativos de una actividad inconsciente simbólica. Autoscopia. Examen de los propios órganos. Alucinación visual de uno mismo.

B Bloqueo del pensamiento. Detención súbita en el curso de las ideas o en medio de una sentencia, sin defecto intelectual o trastornos sensoriales.

Cataplejía. Pérdida transitoria del tono muscular y debilidad precipitada por diversos estados emocionales.

Ciclotimia. Alteración crónica del estado de ánimo que incluye varios episodios depresivos e hipomaniacos. Circunstancialidad. Término utilizado para describir el modo de hablar indirecto, prolijo y lleno de circunloquios y digresiones, que es propio del trastorno compulsivo de la personalidad, la epilepsia y muchas personas sin alteraciones mentales. Clono. Serie de contracciones involuntarias, rítmicas, determinadas en un grupo muscular, por la extensión brusca y pasiva de los tendones o músculos. Coma. Depresión completa de la vigilia de la cual el paciente no puede ser despertado. Compulsión. Impulso irresistible y no placentero para ejecutar un acto contrario al juicio o voluntad del que lo realiza como forma de paliar la angustia. Conación. Conjunto de funciones de la voluntad que abarcan desde el impulso intencional hasta la realización práctica de la acción propuesta. Conciencia. Conocimiento intuitivo o reflexivo que el individuo tiene de sí mismo, de sus cambios y del medio que lo rodea y sus modificaciones. De acuerdo con la teoría metapsicológica de Freud, la conciencia es la función del sistema de percepción-conciencia; aparato psíquico.

Bradicinesia. Lentitud anormal del movimiento; respuesta motora o mental lenta.

Conciencia doble. Estado transitorio o permanente de división de la conciencia en el cual el individuo presenta, de manera simultánea o sucesiva, formas de conducta separadas y con frecuencia antitéticas. Se puede observar en los estados crepusculares histéricos y epilépticos.

Bradifrenia. Lentitud anormal de las funciones intelectuales y afectivas.

Conciencia moral. Término empleado como sinónimo del superyo.

Bradilalia. Articulación de palabras con mucha lentitud.

Concretismo. Pensamiento y conducta a nivel de lo simple y concreto; se relaciona con la sensación, en contraste con lo abstracto.

Bradipsiquia. Lentitud de las reacciones psíquicas o mentales. Bruxismo. Rechinamiento de los dientes. Bulimia. Hambre insaciable.

Conducta. Forma de ordenar y dirigir los elementos para la ejecución de determinados actos. En sentido amplio incluye los actos más complejos dependientes de la función psíquica; comportamiento.

Capgras (síndrome de). Ilusión de que las personas próximas están suplantadas por un doble (ilusión de Sosias).

Confabulación. Intervención de hechos o acontecimientos en respuesta a preguntas que el paciente no puede contestar debido a un déficit mnésico. Se distingue de la mentira porque el sujeto no es consciente de que engaña.

Catatimia. Deformación primaria de la percepción de la realidad bajo la influencia de una tendencia afectiva predominante.

Consciente. Que siente y piensa con conocimiento o conciencia. En el psicoanálisis es uno de los sistemas constitutivos del aparato psíquico que recibe las informaciones

C

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

del interior y el mundo externo. El término consciente alude también al conjunto de representaciones (ideas, sentimientos, etc.) accesibles al yo y presentes en el campo actual de la conciencia. Contratransferencia. Conjunto de reacciones inconscientes que surgen en el psicoanalista en relación con su paciente, en especial las estimuladas por las características de la transferencia de aquél. Conversión. Término de Freud empleado para el proceso por el cual las emociones se transforman en manifestaciones físicas; mecanismo mental inconsciente que se presenta sobre todo en la histeria, por el cual un conflicto psíquico se expresa de forma simbólica en un síntoma somático, que implica al mismo tiempo un intento de resolución del conflicto; histeria de conversión; mecanismo de defensa. Convulsiones. Contracciones involuntarias, rítmicas y bruscas de los músculos de relación habitualmente generalizadas, o por lo menos bastante extendidas, mal coordinadas y de breve duración. Coprofagia. Ingestión de excrementos.

Déjà entendu, éprouvé, raconté, vécu, vu. Sensación ilusoria de haber ya oído o percibido, experimentado, contado, vivido o visto algo. Delirio. Distorsión notoria de la relación del individuo y el mundo exterior por la presencia de ideas o creencias delirantes a las que se adhiere con convicción, en oposición a los datos ofrecidos por la realidad y el sentido común. Delirio de influencia. Creencia, por parte de un sujeto, de que otros ejercen una oculta influencia sobre él, con pérdida de la vivencia de autodeterminación. Delirio de interpretación. Psicosis sistematizada crónica a base de interpretaciones delirantes que se desarrollan sobre todo en la paranoia. Delirio de negación. Insana creencia por la que un paciente niega su existencia o la de algunos de sus órganos u objetos; se relaciona con ideas de inmortalidad, suicidio o automutilación (síndrome de Cotard). Delirio de persecución. Creencia del paciente de que es objeto de persecuciones y malos tratos por enemigos secretos.

Coprofilia. Afinidad psicopatológica por las porquerías en general, en especial por los excrementos.

Delirio de transformación. Perversión de la cenestesia, en la cual el enfermo se cree transformado en otra persona, animal u objeto.

Coprolalia. Onomatomanía reiterativa de voces y frases relativas a excrementos, porquerías y obscenidades.

Delirio paranoide. Delirio mal sistematizado, incoherente, con alucinaciones, que se observa en algunos esquizofrénicos.

Cotard (síndrome de). Forma grave de depresión melancólica en la que se experimenta un delirio hipocondriaco con ideas de negación del propio cuerpo, inmortalidad, enormidad y condenación.

Delirium. Trastorno de conciencia debido a intoxicación o agresión cerebral, consistente en desorientación temporoespacial, amnesia, alucinaciones visuales de tipo onírico (con frecuencia de animales [zoopsias]), confabulación y actividad delirante de tipo ocupacional.

Crisis adversivas. Formas de epilepsia localizadas o focales, con accesos paroxísticos; el enfermo desvía su cabeza y ojos hacia el lado irritativo, por lo general sin pérdida de la conciencia. Crisis oculógiras. Desviaciones de la mirada de carácter convulsivo hacia arriba con duración de minutos a horas; transcurso durante el cual el paciente no rectifica la posición de sus ojos.

Delirium tremens. Intoxicación alcohólica aguda relacionada con temblor generalizado e intenso acompañado de agitación, desorientación, alucinaciones, sudoración, taquicardia y fiebre. Delusión. Delirio; anglicismo que intenta evitar la confusión entre delirio (trastorno del pensamiento) y delirium (trastorno de la conciencia).

Cuadriplejía. Parálisis de los cuatro miembros. Es necesario un traumatismo que seccione la médula espinal en su posición cervical.

Depresión involutiva. Melancolía de involución (Kraepelin); cuadro melancólico que se presenta a partir de los 50 años en individuos sin antecedentes relevantes de pacientes melancólicos.

D

Descarrilamiento. Pérdida de asociaciones; término referido a la aceleración del curso del pensamiento, propio de los estados maniacos y de algunas formas de esquizofrenia, en virtud de la cual el discurso se desorganiza y se dispersa.

Defensa (mecanismo de). Conjunto de actitudes, sentimientos y pensamientos, relativamente involuntarios, que emergen en respuesta a la percepción de alguna amenaza psíquica. Su propósito consiste en restaurar el medio interno para contrarrestar la activación emocional provocada por la percepción de amenaza. Se han descrito numerosos mecanismos de defensa, sea por parte del psicoanálisis (Anna Freud) o de las psicologías que usan modelos cognoscitivos: aislamiento, idealización, negación, racionalización, represión, etcétera.

Desdoblamiento. Reducción o descomposición de un compuesto en otros dos o más cuerpos generadores del primero. Despersonalización. Proceso de pérdida de la identidad del yo que da lugar a una sensación de extrañamiento de sí mismo, del propio cuerpo y del entorno. Es frecuente en la esquizofrenia, aunque puede observarse también en

Capítulo 80. Glosario de términos en neuropsicogeriatría

la histeria, los estados de angustia y en algunos cuadros depresivos. Desrealización. Alteración del estado de conciencia por el cual el entorno, las situaciones e incluso el propio cuerpo se viven como extraños, irreales y ajenos a la experiencia del sujeto. Al igual que la despersonalización, se trata de un estado que puede presentarse en la esquizofrenia, los trastornos esquizotípicos de la personalidad y los estados de angustia interna. Disartria. Pérdida o dificultad para articular palabras debido a paresia, parálisis o ataxia de los músculos que intervienen en la articulación. Discalculia. Pérdida de la capacidad para realizar cálculos matemáticos, no secundaria a ansiedad ni a disminución de la concentración. Discinesia. Distorsión de los movimientos voluntarios con actividad muscular involuntaria. Discinesia bucolingual. Serie de movimientos involuntarios, lentos, estereotipados y continuos que pueden afectar la lengua, los labios y la mandíbula. Discoria. Contorno irregular de la pupila (poligonal o dentado). Disgrafía. Trastorno de la facultad de expresar las ideas mediante la escritura; estado en el cual el sujeto puede escribir, pero el acto se vincula con sensaciones desagradables. Disgregación. Dispersión, disociación; para algunos, sinónimo de desdoblamiento; en general, estado de desorganización ideatoria y conductual, observable en las demencias y los delirios crónicos. Dislalia. Dificultad al hablar por un trastorno de la articulación de las palabras de orden funcional. Dislexia. Dificultad para aprender a leer, sin que existan defectos fundamentales neurológicos de tipo sensorial o neuropsicológico lesivo. También se usa el término para designar formas leves de alexia. Dislogia. Trastorno de la facultad de razonamiento; trastorno del lenguaje debido a alteraciones mentales (logoneurosis). Dismnesia. Alteración o debilitamiento de la memoria. Distonía. Alteración de la tonicidad muscular.

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Ecopraxia. Ecocinesis. Ensoñación. Actividad mental durante la vigilia en la cual el sujeto se entrega a fantasías y se desentiende de la realidad circundante. Enturbamiento de la conciencia. Depresión incompleta del entendimiento y vigilia. El paciente está desorientado y somnoliento pero se mantiene despierto. Enuresis. Relajación del esfínter vesical durante el sueño. Epilepsia. Afectación crónica caracterizada por aparición paroxística de crisis de breve duración, generalmente convulsivas, con pérdida o no de conciencia, recuperación posterior y tendencia a la repetición. Eritropsia. Los objetos se perciben de color rojizo. Casi siempre es unilateral. Aparece en los cuadros de hemorragia macular. Erotismo. Perteneciente al amor sensual e inductor de la respuesta sexual. Erotomanía. Preocupación excesiva por las fantasías o temáticas sexuales. El término lo acuñó Clérambault para designar un tipo de delirio interpretativo en el que el sujeto cree ser amado y que evoluciona a través de los estadios de ilusión, esperanza, desilusión y rencor. Escatofagia. Coprofagia. Escatofilia. Afición morbosa y pervertida a excrementos. Escisión de la personalidad. Destrucción de la unidad de la personalidad, como puede observarse en la esquizofrenia o en la personalidad múltiple. Estereotipias. Cuando el individuo repite los actos motores sin ninguna utilidad ni significación. Estupor. Estado de inconsciencia en el que hay inmovilidad, mutismo y ausencia de respuesta a los estímulos. Estupor catatónico. Estupor que aparece en la esquizofrenia catatónica. Estupor depresivo. Estupor que se presenta en los estados melancólicos. Estupor epiléptico. Estupor que aparece tras una crisis comicial. Euforia. Sensación de bienestar y satisfacción, natural o provocada, por la administración de fármacos o drogas.

Distractibilidad. Posibilidad de hacer variar el curso de los pensamientos por influencias exteriores; disminuye en los estados de depresión o inhibición y aumenta en los estados maniacos.

Eufrenia. Mente sana y normal.

E

Facies. Características fisonómicas del rostro que algunas veces son suficientes, como individualizar una enfermedad o síndrome.

Ecocinesis. Imitación involuntaria e impulsiva de los gestos o movimientos vistos en otros individuos; automatismo imitativo, ecomimia y ecopraxia. Ecolalia. Repetición automática de las palabras.

Eutimia. Tranquilidad de espíritu.

F

Facies de Claude Bernard Horner. Disminución de la hendidura palpebral del lado paralizado con congestión de la conjuntiva y miosis por lo general unilateral.

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

Facies de hemiatrofia facial (enfermedad de Romberg). Asimetría de la cara, con atrofia de la mitad de ésta. Facies de hemihipertrofia facial. Asimetría de la cara, con hipertrofia de la mitad de ésta. Facies de la hemorragia cerebral. Rostro inmóvil, con la mejilla del lado paralizado agitada en cada movimiento respiratorio (fumador de pipa) y en ocasiones con desviación conjugada de cabeza y ojos. Facies de rana (disostosis craneofacial o enfermedad de Crouzon). Exoftalmía, estrabismo divergente y aumento de la distancia entre ambas órbitas. Se relaciona con un cráneo braquicéfalo y prognatismo. Facies de risa sardónica (máscara tetánica). Frente arrugada, cejas y alas de la nariz elevadas, plegamiento del ángulo externo del ojo, que confiere a la cara una expresión de dolor. Facies de Wilson o de la degeneración hepatolenticular. El paciente presenta la boca abierta, acompañada de una sonrisa estereotipada por periodos largos y frecuentes, y muestra dientes y escurrimiento salival. Facies encefalítica de von Economo. Aspecto somnoliento o estuporoso del rostro en la forma letárgica de esta enfermedad. Cuando el paciente permanece con los ojos abiertos, su expresión fisonómica denota sorpresa (facies de sorpresa, regard étonné). Facies miasteniforme. Ptosis bilateral, cabeza hacia atrás, movimientos oculares lentos y agotables con facilidad, con debilidad de los músculos de los labios. Facies parkinsoniana. Se caracteriza por inexpresión de la cara, frente fruncida por contracción del músculo frontal, fijeza de la mirada, disminución de la frecuencia de parpadeo, así como disminución o supresión mímica, aspecto grasoso de la tez, boca entreabierta y babeo pronunciado. Facies seudobulbar. Se reconoce por ausencia de expresión, interrumpida por episodios de llanto o risa espasmódicos. Con frecuencia se encuentra la boca semiabierta, que deja escapar saliva. Facticio (trastorno). Lesión o enfermedad provocada por el mismo sujeto con la finalidad de ser objeto de atención médica. Farfulleo. Habla ininteligible debida a alteración neurológica (degenerativa, tóxica o metabólica) o enfermedad mental. Fasciculaciones. Contracciones de haces de fibras musculares en músculos atrofiados o con daño nervioso periférico, casi siempre en la neurona motora inferior. Fenomenología. Rama de la filosofía encargada de la descripción de los fenómenos tal y como aparecen ante los sentidos. En psiquiatría, descripción y comprensión de los fenómenos psicopatológicos, con la finalidad de establecer relaciones de significado y sentido entre lo normal y lo patológico. Se debe a Carl Jaspers la primera psicopa-

tología general (1913) inspirada en esta línea de pensamiento, que puso los cimientos filosóficos de la psiquiatría contemporánea. Fenotiacina. Miembro de un numeroso grupo de fármacos que poseen en su estructura un núcleo fenotiacina, es decir, una estructura formada por tres anillos en la que dos anillos bencénicos están unidos por un átomo de azufre y un átomo de nitrógeno. Las fenotiacinas se clasifican en: a) alifáticas (clorpromacina, prometacina, promacina); b) piperidínicas (tioridacina, mesoridacina), y c) piperacínicas (perfenacina, flufenacina, acetofenacina, trifluoperacina). Flash back. Fenómeno que pueden experimentar quienes han sufrido un estrés intenso o experiencias alucinatorias por acción de sustancias psicodislépticas y que consiste en la reproducción de dichas experiencias tiempo después y sin hallarse bajo los efectos de ningún psicodisléptico. Fobia. Temor enfermizo, obsesionante y angustioso que sobreviene en ciertos individuos en determinadas circunstancias. Por lo general se usa como sufijo para indicar temor específico a lo que indica el prefijo (agorafobia, claustrofobia). En psicoanálisis, desplazamiento, condensación y proyección de la angustia, resultante de un conflicto intrapsíquico reprimido, sobre un objeto externo (situaciones, personas, animales, objetos diversos, etc.). Folie á deux. Forma de psicosis compartida en la cual el enfermo psíquico primario ejerce de inductor de otra persona (inducida) para que participe de sus convicciones delirantes. Formación reactiva. Mecanismo de defensa del yo, por el cual el sujeto desarrolla actitudes o rasgos psicológicos contrarios a un deseo reprimido inaceptable (limpieza excesiva ante la tendencia a la suciedad, pudor ante deseos exhibicionistas, etc.). Fuga de ideas. Asociación rápida, más o menos incoherente, de las ideas por falta de atención voluntaria o presentación de una nueva personalidad.

G Ganser (síndrome de). Estado disociativo que experimentan sujetos en situaciones límite, caracterizado por la presencia de pararrespuestas (respuestas aproximadas y casi erróneas) y conductas aparatosamente anormales, que parecen semejar estados psicóticos. También se conoce como “psicosis carcelaria” por la frecuencia con que aparece en ese contexto. Gatismo. Incontinencia rectal y vesical, en especial en los pacientes psicóticos. Glosolalia. Conducta verbal anormal caracterizada por la producción de largas parrafadas de fragmentos neologísticos. Graforrea. Estado anómalo caracterizado por la inclinación irresistible a escribir largamente sin sentido.

Capítulo 80. Glosario de términos en neuropsicogeriatría

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H

I

Hebefrenia. Forma clínica de la demencia temprana (esquizofrenia) propia de los jóvenes, que se reconoce por depresión, ilusiones absurdas, pérdida gradual de las facultades mentales y relajación moral; demencia temprana hebefrénica.

Idea. Contenido mental, producto de las funciones intelectuales, que puede estar compuesto de imágenes o pensamientos; imagen o representación en el psiquismo del objeto percibido.

Hemiasomatognosia. Sensación que tiene el paciente de que el brazo y pierna izquierdos están ausentes. Hemibalismo. Movimientos involuntarios violentos que pueden persistir durante el sueño y se asemejan a los que ejecuta el lanzador de bala en los juegos atléticos. Hemiplejía. Síndrome caracterizado por la pérdida de la movilidad voluntaria en una mitad del cuerpo. Puede ser orgánica o funcional. Hiperbulia. Exageración morbosa de la realidad. Hipercinéticos (trastornos). Conjunto de alteraciones, por lo general de aparición en la infancia, caracterizadas por la presencia de hiperactividad, impulsividad, conducta desorganizada y déficit de atención. Hiperfagia. Ingesta de alimentos excesiva y desorganizada, en frecuente relación etiopatogénica con la bulimia nerviosa.

Idea compulsiva. Idea que se impone al sujeto en contra de su voluntad. Idea de influencia. Creencia delirante de que una influencia exterior ejerce un control sobre el funcionamiento mental del paciente. Idea delirante. Convicción falsa que desconoce el principio de realidad o los datos de la experiencia y que constituye la base de los delirios. Idea dominante. Idea que preside a las acciones y pensamientos. Idea fija. Idea parásita que persiste obstinadamente en la conciencia de ciertos estados patológicos y que influye en el pensamiento y la conducta. Idea obsesiva. Representación o idea unida a un sentimiento de compulsión, que el sujeto reconoce como anómala sin poder eliminarla de su conciencia.

Hipermetamorfosis. Aceleración del curso del pensamiento que produce confusión y distracción mental, como se observa en la manía.

Idea sobrevalorada. Creencia persistente y no razonable que se mantiene con menos intensidad que la idea delirante.

Hipermnesia. Memoria incrementada. Hiperorexia. Bulimia.

Identidad sexual. Conciencia que el sujeto tiene de su propio sexo.

Hiperpraxia. Actividad exagerada o maniaca.

Ilusión. Interpretación falsa de una imagen sensorial.

Hiperprosexia. Exageración de la atención.

Imagen eidética. Imagen intermedia entre la representación y la percepción.

Hipersomnia. Sueño excesivo, patológico. Hipertimia. Exceso de afectividad. Hipertonía. Aumento del tono muscular. Se divide en rigidez (extrapiramidal) y espasticidad. Hipnagógico. Sueños, delirios o alucinaciones que preceden en forma inmediata al estado de sueño, o entre el estado de vigilia y sueño; transición, interfaz. Hipnagogo. Que induce el sueño; hipnótico. Hipnopómpico. Que persiste después del sueño. Se aplica para alucinaciones o ilusiones visuales que permanecen después del despertar completo. Hipobulia. Debilidad anormal de la voluntad. Hipohedonia. Disminución patológica del placer en los actos que naturalmente lo proporcionan.

Identidad. Integridad, memoria y conciencia del propio yo.

Imagen hipnagógica. La producida en la transición de la vigilia al sueño. Imagen hipnopómpica. La que persiste después del sueño. Imagen onírica. La que integra los sueños. Incoherencia. Falta de ilación en la asociación de las ideas. Insomnio. Pérdida o imposibilidad de conciliar el sueño sin que dependa de una causa exterior. Introspección. Contemplación o examen de los propios pensamientos y sentimientos; autoanálisis. Introversión. Dimensión temperamental determinada genéticamente, constituida por los rasgos de irritabilidad, parsimonia, subjetividad, rigidez y timidez.

Hipomanía. Manía de tipo moderado.

Irritabilidad. Característica psicológica de los individuos que reaccionan exageradamente a las influencias exteriores.

Hipoprosexia. Disminución de la atención o atención deficiente.

J

Hipotonía. Disminución del tono muscular. Humor. Variedad de estado afectivo que se mantiene por algún tiempo.

Jergafasia. Las palabras articuladas son neologismos; repetición de palabras sin sentido con diferentes entonaciones e inflexiones.

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

Juicio. Capacidad para evaluar una situación correctamente y actuar de manera apropiada en dicha circunstancia.

precio y condenación, que pueden situar al sujeto en un gran riesgo de suicidio.

L

Melancolía involutiva. La que aparece en la edad media de la vida o en el periodo climatérico en personas sin antecedentes melancólicos previos.

Labilidad afectiva. Facilidad en el cambio del estado afectivo. Libido. Instinto, deseo sexual; en psicoanálisis es la energía de la pulsión sexual.

Memoria. Capacidad mental por la cual un sujeto puede registrar, conservar y evocar las experiencias (ideas, imágenes, acontecimientos, sentimientos, etc.). Memoria anterógrada. Memoria de los sucesos lejanos.

Logagnosia. Imposibilidad de reconocer las palabras habladas o escritas; afasia, alogia.

Memoria cinestésica. Memoria de los movimientos corporales.

Logagrafía. Imposibilidad de expresar ideas por la escritura.

Memoria retrógrada. Capacidad para recordar los sucesos recientes.

Logoclonía. Repetición espasmódica de las sílabas terminales de las palabras.

Metacromatopsia. Visión de objetos con colores distintos a los verdaderos.

Logorrea. Tendencia a hablar profusa y seguidamente, propia de los estados de excitación o manía.

Mioclonía. Contracciones bruscas, rápidas, de tipo fásico o clónico, e involuntarias que se padecen en un solo músculo o en varios, y que pueden llegar a determinar movimientos de todo un miembro o un segmento de éste.

M Macropsia. Estado en que los objetos parecen más grandes de lo que son. Micropsia. Estado en que los objetos parecen más pequeños de lo que son. Manía. Síndrome psicótico caracterizado por excitación psicomotriz, euforia patológica, hiperactividad e ideas de grandeza y omnipotencia. Puede aparecer como trastorno aislado o como fase de la psicosis maniacodepresiva; en psiquiatría, tendencias, conductas o ideas persistentes e irreductibles. Manierismo o manerismo. Trastorno observado sobre todo en la esquizofrenia, por el que el paciente ejecuta movimientos superfluos e inútiles que complican los actos ordinarios de la vida; marcha con contorsiones, escritura sobrecargada de curvas ornamentales, expresiones mímicas que no corresponden a un estado afectivo real. Masoquismo. Perversión sexual en la que el placer va ligado a sufrimientos experimentados por el propio sujeto; comportamiento de autodestrucción, por ejemplo las conductas que propenden a la mutilación, el fracaso o la actitud de víctimas. Mecanismo de defensa. Proceso psicológico automático que protege al individuo de la angustia emergente de los conflictos psíquicos y que amenaza su integridad. Entre los principales mecanismos de defensa se pueden citar la condensación, desplazamiento, formación reactiva, negación, racionalización, represión, y otros más. Megalomanía. Delirio de grandeza; convicción irracional de la propia riqueza, fama o poder. Melancolía. Psicosis caracterizada por una profunda depresión, dolor moral, inhibición psicomotriz, lentitud del pensamiento e ideas delirantes de culpa, ruina, autodes-

Mioquimias. Contracciones de haces musculares en músculos sin atrofia. Monocromatopsia. Visión de los objetos de un mismo color. Monoplejía. Parálisis limitada a un miembro. Puede ser completa o incompleta si todos los grupos musculares del miembro o sólo algunos de ellos se encuentran paralizados. Moria. Inclinación a las bromas y dichos estúpidos con pérdida del sentido ético, y goce en conducirse de modo extravagante, que se observa en ciertas afecciones cerebrales: tumores del lóbulo frontal, demencias, etcétera. Movimientos atetósicos. Movimientos involuntarios, irregulares e ilimitados, por lo regular de los dedos de la mano y el piel que se verifican con gran lentitud; se manifiestan de forma continua y dan la sensación de reptación. Movimientos coreicos. Movimientos involuntarios, bruscos, rápidos, desordenados, irregulares, de gran amplitud, sin finalidad aparente y no dominables por la voluntad. Movimientos estereotipados. Comportamiento motor repetitivo, aparentemente impulsivo y no funcional, que interfiere en las actividades del sujeto y puede dar lugar a lesiones autoinfligidas. Münchhausen (síndrome de). Producción intencionada o fingimiento de síntomas, con la finalidad de ser objeto de atención médica. Mutismo. Inhibición voluntaria o involuntaria del habla, que se observa en ciertas enfermedades mentales. Puede deberse también a simulación. Mutismo acinético. Mutismo relacionado con inmovilidad e incontinencia de esfínteres, con mantenimiento de los movimientos oculares y deglución, que se observa en lesiones del sistema nervioso central.

Capítulo 80. Glosario de términos en neuropsicogeriatría

Mutismo selectivo. Incapacidad para hablar en situaciones sociales específicas.

N Narcisismo. Amor a la imagen de sí mismo. Puede incluir o no excitación sexual producida por la admiración y contemplación del propio cuerpo. Narcolepsia. Accesos recidivantes irresistibles de sueño profundo.

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desaparición del estímulo visual, o bien luego de un intervalo; se observa en las lesiones temporooccipitales derechas. Parabulia. Término general para las alteraciones de la voluntad. Parafasia. Defecto afásico caracterizado por la sustitución de una unidad lingüística por otra (un fonema por otro, una palabra por otra, etc.). Parafasia fonémica. Alteración de la combinación de unidades fonémicas (desplazamientos, sustituciones y adiciones).

Negativismo. Resistencia al cambio de actitud o la ejecución de actos determinados, como hablar o alimentarse.

Parafasia verbal semántica. Forma de parafasia verbal en la cual la sustitución se realiza dentro de una proximidad semántica (p. ej., perro por gato).

Neologismo. Invención de palabras u otorgación de nuevos significados a palabras ya existentes; en psiquiatría, se observa en ciertos pacientes psicóticos.

Paragrafía. Sustitución de una unidad lingüística por otra en la escritura.

Nihilismo. Forma de delirio en el que el individuo niega una parte o la totalidad de la realidad. Nistagmo. Temblor rítmico involuntario de los globos oculares, casi siempre bilateral y simétrico. Nunca oído, visto o vivido. Paramnesia en la que no hay reconocimiento de algo oído, visto o vivido con anterioridad.

O Obnubilación. Depresión completa de la vigilia de la cual el paciente pude ser despertado sólo con estímulos leves. Obsesión. Idea, afecto, imagen o deseo que aparecen en forma reiterada y persistente y que el sujeto no puede alejar voluntariamente de su conciencia. Tiene carácter compulsivo y adquiere una condición penosa y angustiante. Oligofrenia. Deficiencia o retraso mental; insuficiencia congénita o de comienzo temprano del desarrollo intelectual. Comprende todos los grados de retraso mental, que en la terminología clásica son debilidad mental, imbecilidad e idiocia. Onicofagia. Hábito de roerse las uñas. Onírico. Relativo a los sueños. Onirismo. Estado de conciencia que, en virtud de su contenido ideico, alucinatorio y anímico, se asemeja a los sueños. Orientación. Función de la conciencia que implica la noción de la propia personalidad y el propio cuerpo, tiempo y espacio en que se encuentra el individuo.

P Palifrasia. Repetición continua patológica de una palabra o frase. Palilalia. Repetición involuntaria de una misma frase o de algunas palabras de la misma frase. Palinopsia (perseveración visual). Consiste en la percepción durante largo tiempo de imágenes ya vividas, después de la

Parálisis. Pérdida de la contracción muscular voluntaria por interrupción orgánica o funcional en un punto cualquiera de la vía motriz, desde la corteza cerebral hasta la fibra muscular misma. Si la lesión se localiza en la neurona motriz central se denomina corticoespinal o supranuclear; si la anomalía se halla en la neurona motriz periférica se conoce como espinomuscular (nuclear o infranuclear). Paralogismo. Lenguaje sin significación o ilógico de los dementes. Paramimia. Trastorno de la expresión mímica por el que los gestos o actitudes no corresponden a la idea o el afecto que quiere expresar el enfermo; mímica paradójica. Paramnesia. Falsificación retrospectiva; recuerdo de personas, cosas o hechos que nunca han existido; falso reconocimiento; ilusión de lo ya visto. Trastorno de la memoria en el que existe el recuerdo de las palabras, pero con olvido de su significado. Paranoia. Término general que designa el carácter paranoico y la psicosis paranoica. El carácter paranoico se caracteriza por desconfianza patológica, orgullo exagerado, rigidez de pensamiento, falsedad de juicio, ausencia de autocrítica, agresividad, etc. La psicosis paranoica es una entidad de evolución crónica que suele aparecer en individuos de carácter paranoico y que se caracteriza por delirios sistematizados que se expresan en forma ordenada y con aparente coherencia y lucidez, y en la cual predominan los mecanismos interpretativos e intuitivos, sin déficit marcado de las demás funciones psíquicas. Paraplejía. Parálisis de dos mitades simétricas del cuerpo. Pararrespuesta. Respuesta incorrecta, pero aproximada a la correcta, que hace suponer que el sujeto conoce esta última y responde de forma errónea con deliberación. Se observa en particular en el síndrome de Ganser. Parasomnia. Término que incluye una serie de trastornos que se encuentran en los confines del sueño normal o, dado que son ya netamente patológicos, aparecen en relación o durante el curso del sueño normal; se dividen entonces en cerebroespinales, vegetativas y psíquicas.

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

Parestesia. Perturbación de la sensibilidad subjetiva, caracterizada por la percepción sin estímulo, de hormigueos, pinchazos, sensación de frío o calor, adormecimiento o sensaciones de electricidad. Pensamiento. Acto de formar y relacionar ideas y conceptos; actividad psíquica que permite la utilización simbólica de los objetos y hechos. Pensamiento (disgregación del). Asociación de fragmentos ideativos al azar sin que en realidad tengan nexo común. Pensamiento (robo del). Convicción de que un poder superior arrebata los pensamientos. Perplejidad. Anomalía de la afectividad constituida por una mezcla de ansiedad, estupor, asombro e inquietud; característica de los esquizofrénicos. Perseveración. Repetición de la misma palabra, gesto o conducta; persistencia de una respuesta o idea a preguntas o estímulos diferentes en enfermos mentales. Perseveración motora. El paciente repite el mismo patrón de movimientos. Personalidad. Repertorio habitual de conductas psicosociales que expresan en cada individuo la integración singular de sus características cognoscitivas, afectivas y conativas, y que son reconocidas por él mismo y por los demás como una individualidad autónoma y constante. Polifrasia. Locuacidad patológica; verbigeración; logorrea. Polilogia. Polifrasia. Praxia. Facultad de cumplir, más o menos automáticamente, ciertos movimientos habituales adaptados a un fin determinado; actos psicomotores intencionales o gestos proposicionales. Prolijidad. Alteración del pensamiento observable en epilépticos y débiles mentales, en virtud del cual el sujeto se muestra detallista, abigarrado y barroco, lo cual dificulta el curso de las ideas, así como su comprensión. Prosopagnosia. Incapacidad del individuo para reconocer los rostros de sus allegados o personas conocidas, o aun su propio rostro cuando se mira en el espejo. Psicodisléptico. Sustancia psicotrópica que actúa sobre el estado de conciencia, con producción de ilusiones y alucinaciones. Son ejemplos el ácido lisérgico, la mescalina, etc.; alucinógeno. Psicosis. Término general aplicado a los trastornos mentales de causa orgánica en los cuales se presentan desorganización profunda de la personalidad, alteraciones del juicio crítico y el vínculo con la realidad, trastornos del pensamiento, ideas y construcciones delirantes y, con frecuencia, perturbaciones de la sensopercepción (alucinaciones). Psicotrópico. Sustancia capaz de modificar el comportamiento psíquico; psicofármaco.

R Represión. Mecanismo de defensa por el cual se rechazan de la conciencia ideas, impulsos o sentimientos que no son aceptables por el sujeto. La represión interviene en el desarrollo psicológico normal del individuo, tiene una función fundamental en la constitución del aparato psíquico (formación del inconsciente) y se observa además en diversos procesos psicopatológicos. Retrografía. Escritura en espejo o especular.

S Sentimiento de culpa (culpabilidad). Afecto consciente o inconsciente relacionado con los autorreproches y la búsqueda de castigo. Es la expresión de un conflicto entre el superyo, que actúa como instancia crítica y punitiva, y el yo. Para el psicoanálisis es un sentimiento ancestral íntimamente ligado al complejo de Edipo. Seudoalucinación. Percepción de imágenes o sonidos, sin estímulo objetivo, referidos al espacio interior. El sujeto “ve” con los ojos cerrados y “oye” en el interior de su cabeza, sin situar lo percibido en el mundo exterior. Seudografía. Escritura o producción de signos ininteligibles. Seudomutismo. Mutismo que no depende de lesiones del cerebro o el oído, sino de influencias psíquicas, negativismo, inhibición volitiva. Signo de Babinski. Abertura de dedos en abanico y extensión del primer dedo del pie al estimular el borde externo de la planta del pie. Cuando no es claro si se trata de una respuesta plantar extensora o de un movimiento del paciente se debe verificar la contracción del tensor de la fascia lata. Es característico en lesiones de la vía piramidal o de las porciones anterolaterales de la médula. Signos sucedáneos de Babinski: Signo de Bing. Estimular el dorso del pie con un alfiler. Signo de Chaddock. Estimulación del canto externo del pie. Signo de Gordon. Compresión de los músculos de la pantorrilla. Signo de Gowers. El paciente tiende a levantarse apoyando las manos sobre las piernas. Es característico de las miopatías. Signo de Hoffmann. Aumento de la excitabilidad mecánica de los nervios sensoriales. Golpe súbito de la uña del tercer dedo de la mano. La respuesta es la flexión del resto de los dedos. Signo de Mendel-Bechterew. Flexión de los cuatro últimos dedos del pie al percutir el cuboide. Signo de Moniz. Flexión forzada del pie con el ángulo del tobillo.

Capítulo 80. Glosario de términos en neuropsicogeriatría

Signo de Rossolimo. Flexión de los dedos del pie provocada por la percusión de la base plantar. Hay un equivalente palmar. Signo de Schaefer. Compresión del tendón de Aquiles. Signo de Stranski. Separar o abducir el quinto dedo del pie. Signo de Throckmorton. Percusión de la parte dorsal de la región metatarsiana a nivel del primer dedo. Signo de Trömner. En las afecciones del sistema piramidal, un golpe súbito en la uña del índice, el medio o el anular de la mano del lado afectado produce la flexión de la falange terminal del pulgar y las dos últimas falanges de uno o más de los otros dedos. Simultagnosia. Imposibilidad de comprender el conjunto de una imagen por su significación, mientras que los detalles separados sí pueden percibirse. Sincinesia. Movimientos involuntarios y a menudo inconscientes que se producen cuando se realizan otros movimientos casi siempre voluntarios y conscientes. Constituyen fenómenos patológicos que se observan en los casos en los que hay lesiones de la vía piramidal. Síndrome de Gerstmann. Consiste en agrafia, acalculia, agnosia digital y pérdida de la noción derecha e izquierda del esquema corporal. Síndrome de Melkersson-Rosenthal. Parálisis facial acompañada de edema facial y lengua escrotal causada por angitis granulomatosa multiocular relacionada con mononeuritis, polineuritis, manifestaciones encefalomielíticas y cuadros psicóticos. Somatización. Transformación de un conflicto psíquico en enfermedad orgánica o síntomas somáticos. Somatomorfo. Síntoma o trastorno de morfología somática, pero sin causa demostrable, que semeja los síntomas de otras enfermedades médicas. En la actualidad, entre los trastornos somatomorfos están incluidos muchos síntomas y enfermedades anteriormente considerados psicosomáticos o de conversión. Somatoparafrenia. Sensación que tiene el paciente de que un hemicuerpo le es extraño, como si fuera el de otra persona que estuviera acostado a su lado. Somatopognosia. Capacidad del individuo de reconocer y ubicar las partes de su propio cuerpo. Somniloquia. El paciente habla o ríe durante el sueño.

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Superyo. En psicoanálisis, una de las tres instancias del aparato psíquico que se forma primordialmente por internalización de los mandatos y prohibiciones de los padres durante la infancia, y que cumple una función de juez o censor del yo (conciencia moral). Supresión. En psicoanálisis, operación psíquica por la cual un contenido consciente no placentero o inaceptable (ideas, impulsos o afectos) es excluido o inhibido. Se diferencia de la represión en que es consciente y el contenido suprimido permanece en el preconsciente.

T Tangencialidad. Término que alude a la existencia de un discurso digresor y disperso, que se ramifica en aspectos periféricos y acaba por ser ininteligible. Es frecuente en la esquizofrenia. Taquifrasia. Rapidez y volubilidad en el lenguaje; signo algunas veces de alteración mental. Taquifrenia. Actividad mental anormalmente rápida. Temblor. Serie de movimientos musculares involuntarios de poca amplitud, casi siempre permanentes y rítmicos, rápidos y oscilatorios, que se producen en ciertas partes del cuerpo, alrededor de un eje de equilibrio y aparecen en circunstancias fisiológicas y patológicas. Temperamento. Constitución particular de un individuo, resultado de la peculiar interrelación de sus características morfológicas y psíquicas. Termoanestesia. Abolición, disminución o exageración de la sensibilidad al calor. Terrores nocturnos. Consisten en un despertar con gran sensación de miedo, al pasar de la etapa 3 a la 4 de la fase de sueño no REM. Tic. Movimiento motor o vocalización de carácter involuntario, brusco, rápido, recurrente, arrítmico y estereotipado. Transmisión del pensamiento. Telepatía, hipnotismo, sugestión. Tricofagia. Hábito patológico de comer o masticar el pelo o el cabello. Tricofobia. Temor o aversión al pelo o vello de las frutas o las personas.

Sonambulismo. Ejecución de actos durante el sueño; estado de automatismo ambulatorio espontáneo o provocado por hipnotismo.

Tricotilomanía. Hábito morboso de arrancarse el pelo o cabello.

Subdelirio. Delirio parcial o incompleto, del cual sale el enfermo momentáneamente cuando se lo despierta o se llama su atención.

U

Sublimación. Término de Freud para el proceso de derivación de la energía pulsional sexual y agresiva hacia actividades culturalmente elevadas y socialmente valoradas.

Urofobia. Temor a tener que orinar en momentos impropios. Urolagnia. Parafilia sexual en la que el sujeto obtiene excitación o gratificación sexuales con la emisión de orina.

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

V

X

Vaginismo. Espasmo doloroso de la vagina debido a una hiperestesia local que dificulta o impide el coito.

Xantopsia. Visión en amarillo (p. ej., en los cuadros de intoxicación digitálica).

Vaginismo anterior o vulvar. Espasmo del músculo constrictor de la vagina.

Xenofobia. Aversión o temor a lo extranjero.

Vaginismo mental. Aversión extrema al coito relacionado con contracción espasmódica de la vagina cuando se intenta dicho acto.

Y

Vaginismo posterior. Vaginismo debido al espasmo del músculo elevador del ano, productor algunas veces del estado penis captivus. Verbigeración. Repetición insana de palabras y frases sin significado. Volición. Acto de la voluntad.

Ya oído, visto, vivido. Sensación ilusoria de que algo que nunca se oyó se ha oído previamente o que una situación nueva se ha visto o vivido antes. Yo. Una de las tres instancias del aparato psíquico que, en sentido tópico, actúa como mediador entre el ello (fuente de las pulsiones) y las exigencias del superyo.

capítulo

81

Grupo Balint Rosalía Rodríguez García

El médico es la medicina. MICHAEL BALINT

gran envergadura el desempeño era bueno. ¿Qué variable intervenía? Su respuesta fue: “El médico es la medicina, es esa variable no atendida ni reconocida”, es decir, que la personalidad, los sentimientos y la forma en que el médico ofrece la medicina son más importantes que el propio tratamiento. Con cada intervención, el médico se brinda como persona y debe saber hacerlo por el bien de su trabajo y la tranquilidad de su persona. Es necesario que haya coincidencia entre las necesidades personales y las obligaciones con los demás, de modo que se genere la necesidad inmediata de adquirir conciencia de los propios sentimientos y las habilidades psicológicas para enfrentar los sentimientos del paciente y su familia; desarrollar el talento para escuchar; y descubrir, entre los tejidos de la enfermedad, otros conflictos y repercusiones no biológicas. La naturaleza horizontal y multidimensional de la geriatría la hace indispensable cuando el viejo usa su cuerpo debilitado y enfermo como interlocutor, como vehículo a través del cual expresa otros aspectos de su problemática humana y su entorno. Una parte fundamental de la atención de los viejos es la psicogeriatría, disciplina casi inaccesible para el médico con gran preparación científica y técnica que suele despreciar por miedo y desconocimiento, aunque debe ser parte ineludible de la preparación gerontológica. La doctora Aydeé Andrés abunda en torno de los planteamien-

Se dice que no hay mejor religión que el servicio humano, pero en esa disposición de servicio hay profesiones y oficios más expuestos de manera constante a las desdichas humanas, dado que se trata con las personas que sufren, de modo tal que es inevitable no sufrir también. Quienes trabajan en hospitales, escuelas, prisiones, orfanatos o asilos lo saben sin duda; todos los individuos han sido presa de la tristeza y de la certeza de cuán poco han hecho por los demás, aunque se dedique la vida entera a ello. Dice Ortiz Quesada: “El médico está tan sumido en el dolor que a veces ya no lo advierte, aunque le duela profundamente […], la enfermedad enferma”. No es raro escuchar la frase siguiente: “Ya debes estar acostumbrado a la muerte y al sufrimiento, lo ves a diario”. Sin embargo, es loable que el médico nunca se acostumbre a ello. El profesional no sólo no se acostumbra, sino que cada día se sensibiliza más, cada vez siente el infortunio más cerca, con más intensidad, algunas veces en forma consciente, otras dejando de lado lo que provoca el dolor. Se sufre también al saber que la ayuda que puede ofrecerse es limitada. Estos sentimientos son tan intensos que pueden entorpecer el desempeño profesional, justamente lo que Michael Balint observó. Mientras ejercía la psiquiatría en un hospital general europeo reconoció que en casos médicos relativamente fáciles las cosas parecían enredarse y el trabajo no se realizaba bien; en cambio, en tareas médicas de 655

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Parte cuatro. Neuropsicogeriatría

tos de Balint: “Exponer al médico a revisar los contenidos emocionales que surgen en el contacto profesional con el paciente, discriminar interiormente entre nuestros contenidos y los del paciente para recobrar la objetividad, dispensándole el lugar que le corresponde y respetando el propio”, para que pueda ser él mismo la medicina sin intoxicarse ni dañar a otros. Esto se lleva a cabo en una reunión Balint: se convoca al grupo de profesionales que conforma el equipo en un mismo lugar (sin jerarquías, discriminación, etc.) para presentar un caso preocupante y que ha causado diversas complicaciones. El caso del paciente “problema” se presenta sin expediente, con un acercamiento similar al de la libre asociación de ideas, pero por una razón específica (“ya no sé qué hacer, no aguanto más”), cualquiera que sea. El grupo escucha la exposición con la finalidad de descubrir el conflicto entre el profesional y el paciente problema. Si es necesario discutir cuestiones médicas y de difícil decisión, el enfoque fundamental se centra en cuestiones no biológicas, en el sufrimiento del médico como profesional. “Se pretende”, señala Balint, “enseñar al médico esas habilidades para escuchar realmente y a lo largo del análisis del trabajo conseguir un considerable, aunque limitado, cambio en su personalidad que le permita desarrollar las nuevas habilidades psicológicas necesarias para el buen desempeño de un trabajo difícil”. Y aunque no se pretende crear ni psiquiatras ni psicólogos, resulta un excelente instrumento para mejorar la calidad profesional y enseñar en forma práctica y fácil la psicogeriatría a través del desarrollo del talento psicológico de cada integrante del grupo, al tiempo que se atenúa el sufrimiento inherente a la labor humana. Otra ventaja es la preparación en aspectos humanísticos; el grupo favorece que los profesionales de la salud se interesen por temas menos biológicos y que lean a fin de ampliar sus conocimientos. Parte habitual de las sesiones en que la autora participa consiste en dedicar 10 min a cuestiones espirituales, durante los cuales cada integrante puede expresarse y comunicar a sus compañeros sus inquietudes y creencias, además de entender las necesidades espirituales de los pacientes, en especial los moribundos o en etapa terminal, que son con frecuencia parte del trabajo geriátrico. Esta práctica se ha aplicado durante casi 25 años, tanto para la capacitación como para el desarrollo personal; asimismo, ha servido como foro para ventilar conflictos que surgen en un equipo que trabaja en conjunto y angustiado, lo cual provoca roces, batallas o crisis que, expuestos ante un grupo en el que predominan el respeto y el pensamiento analítico, toman mejores cauces y se descubren mejores soluciones. Aunque al principio los médicos se sienten obligados a asistir y la sesión les desagrada, con el paso del tiempo el trabajo del grupo Balint es cada vez más apreciado, más aún cuando su labor geriátrica se torna difícil por la obligación de tomar decisiones complejas y resolver con-

frontaciones significativas. No es infrecuente que, cuando ya se han ido del hospital al concluir su entrenamiento, los clínicos regresen en busca de un foro familiar y compasivo. La aparente ausencia de conflictos o roces dentro del grupo significa que falta sensibilidad para el trabajo, y que tanto el líder como los participantes corren el riesgo de convertirse peligrosamente en una sociedad de elogios mutuos, justamente el objetivo opuesto, algo que en realidad sólo generaría al final más dolor por la resistencia ante lo que ocurre y la negación del mundo emocional de los profesionales. La experiencia de la autora deja ver que al cabo de cuatro a seis meses de su integración al grupo, los participantes experimentan una reacción intensa, sobre todo los estudiantes, por lo general de carácter depresivo que es indicio de su real ingreso al desarrollo interior. Esta crisis parece tener un importante efecto integrador, educativo y aun terapéutico. Desde luego, el líder debe tener conocimientos sólidos de psicología, pero tales profesionales escasean en todos los niveles, por lo que se recomienda como alternativa que el grupo sea dirigido por una persona que haya participado durante dos años en un grupo similar. Las sesiones son también el foro donde el profesional vierte su desgaste sentimental y renueva con objetividad su energía para conseguir la disposición sentimental y humanista que su trabajo requiere. Es importante aclarar que este trabajo no tiene como objetivo interpretar los comportamientos y personalidades del grupo, sino entender con sumo respeto las circunstancias y los sentimientos. Si el profesional, como muchos otros, siente temor a ser incapaz de manejar los sentimientos de los demás, existen técnicas de ayuda que no atropellan a los otros. La primera consiste en realmente escuchar, conceder atención al discurso del otro, con verdadera atención y empatía, esto es, mostrar interés en lo que se oye y ponerse por un momento en el lugar y las circunstancias del otro. Después puede llevarse a cabo el llamado tracking, que permite seguir el rastro y repetir en forma sencilla lo que el interlocutor ha dicho, dado que en muchas ocasiones, tratándose de conflictos, el individuo no escucha lo que él mismo dice; reflejar, regresar o repetir la información le confiere un valor adicional. Por otra parte, se trata de entender las creencias del expositor que generan conflicto con las del paciente para intentar comprender cómo interactúan y se contraponen. Por último, es preciso no juzgar, no interpretar, no criticar; mostrar gran respeto y prudencia; recordar que el otro también sufre; y ser gentiles: los sentimientos están en todas partes. La base de lo que se conoce como psicoterapia consiste en saber qué decir, cuándo y cómo, sin perder de vista lo que es mejor callar. En el cuadro 81-1 se presenta un resumen de los objetivos y el trabajo de este tipo de grupos. Decía Hipócrates: “La medicina no es sólo una ciencia, sino también el arte de dejar que tu individualidad interactúe con la individualidad del paciente”.

Capítulo 81. Grupo Balint

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Cuadro 81-1. Grupos Balint para el análisis del trabajo multidisciplinario 1. 2. 3. 4.

Presentación del caso (espontánea, con libre asociación de ideas) Motivos por los que se presenta el caso Descubrir el flash Trabajo de análisis (comprender, no juzgar ni interpretar)

Objetivos 1. Atenuar los sentimientos del profesional 2. Enseñar habilidades psicológicas 3. Mejorar la atención holística 4. Dar lugar a un cambio limitado, pero significativo, de la personalidad del profesional

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Balint M. The doctor, his patient and the illness. Lancet 1955;1: 683-688.

capítulo

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Bioética en psicogeriatría Gustavo Medina Beltrán

términos confusos). Como rama de la psiquiatría, la psicogeriatría asiste a los pacientes de este grupo de edad, que a menudo cursan con la presentación dual de trastornos biológicos u orgánicos y los emocionales, mentales o funcionales. Las características generales de los sujetos atendidos en unidades de psicogeriatría toman en consideración la edad, que suele fluctuar entre los 60 y 70 años, de acuerdo con la normatividad de cada institución. Entre los principales problemas figuran los relacionados con la edad y la presencia de enfermedades crónicas y degenerativas, entre ellas la demencia de tipo Alzheimer y la demencia vascular; otras veces se trata de problemas afectivos, resultado del control deficiente de anomalías crónicas, falta de elaboración de duelos y apoyo tanatológico. Asimismo, no es raro el caso de pacientes ya con problemas psiquiátricos desde su juventud que llegan a la vejez con estos trastornos. En Europa, Estados Unidos y Canadá, el interés por la geriatría en los últimos 20 años, y por los pacientes que acuden a su consulta, pretende ser de mayor ayuda en problemas de tipo no médico, como las afecciones psiquiátricas, que repercuten en grado significativo en la funcionalidad y calidad de vida. Tanto la geriatría como la psiquiatría geriátrica o psicogeriatría surgen en instituciones dedicadas a la custodia de ancianos frágiles y dependientes, que un grupo de médicos y psiquiatras trata de evitar

El rápido crecimiento de la población anciana obliga a mejorar la atención geriátrica, en relación con el estudio, prevención y tratamiento de las anomalías vinculadas con la edad. Entre éstas se encuentran con frecuencia los trastornos psiquiátricos, que por tanto incrementan la función de la psicogeriatría con el propósito de limitar la incapacidad funcional, mental y psíquica. Este propósito puede lograrse a través de una valoración geriátrica integral, que abarca aspectos funcionales, psicológicos-mentales, sociales y biológicos. Para detectar los procesos neuropsiquiátricos es preciso tener un conocimiento objetivo de éstos con base en conceptos psicosociales que permitan incidir en la enfermedad mental relacionada con la comorbilidad, que es frecuente en este grupo etario. En este proceso se necesita con más frecuencia la participación de médicos familiares, internistas, geriatras, psiquiatras y psicogeriatras. Las enfermedades mentales en ancianos no institucionalizados de países desarrollados alcanzan una cifra de 12.3%; Shapiro y Skinner (1985) encontraron que sólo 7.81% de los ancianos requiere atención psicogeriátrica, respecto de los pacientes institucionalizados en quienes la prevalencia de enfermedades mentales se acerca a 65%. La principal causa a considerar es la demencia (73%), seguida de los trastornos afectivos. En la valoración del estado mental del anciano interviene la psicogeriatría, también llamada psiquiatría geriátrica o geropsiquiatría (se han empleado también otros 658

Capítulo 82. Bioética en psicogeriatría

en lo posible con un enfoque derrotista ante la vejez, algo que distingue a la formación médica y psiquiátrica. Hoy se sabe que existen más posibilidades en el tratamiento y rehabilitación de enfermedades físicas y mentales en el viejo de lo que antes se presuponía. La clave es la valoración holística o integral: funcional, psicológica y mental, social y biológica. Para asegurar que un anciano es un paciente “geriátrico” deben reconocerse situaciones de morbilidad típicas: a) pérdida de la adaptación al medio; b) disminución de las reservas física y mental; c) pérdida de autonomía, y d) vulnerabilidad. En suma, debe tratarse de individuos con una serie de síndromes geriátricos. Por lo tanto, cuando se formulan señalamientos de tipo ético en psicogeriatría, deben analizarse desde una perspectiva multidimensional y la aplicación de valores fundamentales: deontológicos (libertad de decisión del paciente), con las limitaciones en el campo; y teleológicos (buscar la salud y bienestar de los pacientes). Una dimensión adicional por considerar es la enseñanza de la ética en la formación del médico; esta última tiene como fin lograr un nivel elevado de aptitudes o competencia clínica, que puede entenderse como el conjunto de aprendizajes tendientes a la detección de problemas clínicos y, en la medida de lo posible, solución de casos en geriatría; también se define como el aprendizaje que resulta del tiempo de experiencia. Por su parte, David y Doub señalan que es el producto de la experiencia. Andrew Gonczi sólo la concibe dentro de una educación formal. Kane menciona que es el grado que un sujeto tiene para usar sus conocimientos, habilidades, o destrezas y juicios en relación con el dominio efectivo en el desempeño práctico de su profesión. La competencia es la resultante de sentimientos, ideas y actitudes, y éstas influyen en forma determinante en la atención del anciano o adulto mayor. Tal situación se agrava cuando su problema de salud se localiza en la esfera mental y existe además un total desconocimiento de las aptitudes o competencias clínicas específicas. La atención del anciano con enfermedad mental requiere reglas morales para determinar la forma de actuar en relación con los demás individuos; la sociedad impone la moral, pero la moralidad es la acción específica de cada individuo, en este caso particular las actividades del médico frente al anciano. La ética no establece normas, sólo la base para que estas reglas puedan deducirse. La ética médica relaciona lo anterior con el cuidado de la salud. Radwany y Aldenson (1987) y Dibben y Wold (1995) destacan su importancia en la enseñanza del médico. El aprendizaje debe permitir desarrollar, defender y apreciar diversas perspectivas éticas, para comprender y respetar los valores y contextos vitales de sus pacientes. Al mismo tiempo, con disciplinas humanísticas, es posible ayudar al estudiante para aplicar su capacidad clínica necesaria en la toma de decisiones éticas. La integridad, el respeto y la compasión son cualidades humanísticas esenciales para las aptitudes clínicas. En campos específicos como el de la psiquiatría se ha integra-

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do con este fin la enseñanza en ciencias sociales (ciencias de la conducta), fundamentales en el diagnóstico y tratamiento de la psicopatología. Hafferty y Franks (1995) consideran que la educación médica es un proceso de “culturización moral”, que se aprende por la práctica misma. Sanders define la ética en educación médica como la “ciencia del razonamiento moral”, que ha pasado a formar parte del currículo olvidado. La enseñanza e investigación de la ética tienen que implementarse como innovaciones curriculares. Se ha señalado que la aptitud o competencia clínica son resultado de las actitudes y es el nivel de aptitud clínica el que permite decidir en forma adecuada en cuanto al diagnóstico y el tratamiento; hay que discriminar entre lo que beneficia y lo que es deletéreo y justo para el paciente. Y las actitudes son determinantes en la atención del anciano. En consecuencia, es conveniente reflexionar acerca de los puntos anteriores. La actitud social, según Rodríguez, es un sentimiento en favor o en contra de un objeto social. Las actitudes no son innatas, sino adquiridas o aprendidas, sujetas a cambios; permanecen implícitas, mantienen un componente fijo, y no son observables sino inferibles. La forma más práctica de vincular aspectos filosóficos y médicos utiliza precisamente estas habilidades y actitudes, con las cuales es posible aplicar el pensamiento crítico. De esta forma, es posible modificar prejuicios, generar tolerancia, apertura y escepticismos en cuanto a dogmas; se cultiva la empatía, todo lo cual lleva a una buena práctica de la medicina. Pueden mencionarse algunos tópicos bioéticos de interés en psicogeriatría: a) relación médico-paciente; b) consentimiento informado; c) capacidad funcional y calidad de vida; d) confidencialidad y privacidad; e) agonía y muerte; f ) investigación; g) forma de actuar en pacientes con limitada capacidad para decidir; y h) atención de pacientes con pronóstico desfavorable. Estas reflexiones tienen la finalidad de situar el papel bioético del médico y el personal para la salud en la atención del anciano con trastornos mentales. Con base en la visión aristotélica de ética, el médico puede alcanzar en este contexto la felicidad a través de actuar bien y la virtud en la realización del trabajo. Al asumir decisiones bioéticas, el médico enfrenta conflictos, cuando él mismo no tiene definidos sus propios valores que pueda diferenciarlos de los de sus pacientes. Lo anterior es importante en psicogeriatría porque las decisiones se toman en sujetos con limitada capacidad de decisión (incompetentes) o en aquellos con pronóstico desfavorable. En estos casos tales decisiones están centradas en los valores del médico o de aquellos profesionales que intervienen en la atención del paciente psicogeriátrico, cada uno de los cuales genera un criterio clínico adecuado para cada caso, por lo cual la interdisciplina es más certera. Incluso apoyados en la bioética, no es posible saber si la decisión es correcta o buena para el paciente, pero al menos se dispone de las normas y límites de las intervenciones que resguarden al paciente y la moralidad del acto.

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Por consiguiente, resulta conveniente que las decisiones las tome el equipo interdisciplinario. En otras palabras, que el paciente reciba el máximo beneficio con base en el legado hipocrático de “no hacer daño”. La aplicación de los principios bioéticos en psicogeriatría enfrenta un problema dual: lo que para los profesionales de la salud representa la vejez, por un lado, y la enfermedad mental por el otro. La vejez es un tema conflictivo, tanto para el que la vive como para aquellos que sin ser viejos la enfrentan en sus diversos papeles profesionales: médico, enfermero, psicólogo, trabajador social y demás profesionales del equipo geriátrico. Se participa de una ideología sociocultural que puede permanecer inconsciente y sólo se hace presente durante el trato directo con el anciano. La fragilidad del anciano define su destino, por lo que es importante delinear la verdadera ideología, lo cual hace posible actuar ante ellos en la forma menos indolente y deletérea. El principal eje bioético en geriatría es el de beneficencia; las acciones deben ser propositivas y en función de la condición del paciente psicogeriátrico. Es preciso evitar intervenciones que agraven la situación psicosocial del anciano. Autores como Cumming (1961) hacen propuestas entendidas bajo principios éticos muy particulares y no necesariamente generalizables, como lo señalado en su teoría del desapego o desarraigo. Sería falso establecer que la vocación de servicio se encuentra presente en toda la comunidad médica. Cuando se trata de pacientes geriátricos entran en juego las actitudes (grado de aceptación o rechazo), caracterizadas por tres componentes: cognoscitivo (representación mental del objeto de actitud), que junto con el componente afectivo lleva a un fin, el componente conativo o de acción, casi siempre de tipo negativo. Son numerosas las investigaciones que apoyan la existencia de actitudes desfavorables hacia el anciano, con o sin problemas mentales. En otras se encontró que hubo un cambio de actitudes, cuando la aproximación del médico con el anciano permite develar mitos y estereotipos, o por el nivel obtenido de conocimientos o aptitud clínica en geriatría, o bien en otras áreas específicas. Es muy común que una visión prejuiciosa del sujeto esté determinada por su entorno sociocultural. Las actitudes negativas son discriminatorias y tienen como base la existencia de prejuicios y estereotipos; este cúmulo de conductas negativas fue estudiado por Butler (1975), quien acuñó el término de ageims, para el cual Salvarezza propone el neologismo “viejismo”, que es el conjunto de prejuicios, estereotipos y discriminación aplicados al viejo tan sólo por su edad. Los prejuicios contra la vejez, al igual que otros prejuicios, se adquieren en la infancia y se racionalizan el resto de la vida en personas prejuiciosas. Por lo general resultan de identificaciones con las conductas de personas significativas del entorno familiar, por lo que no son parte de un pensamiento racional, sino respuestas emocionales ante un estímulo dado.

La aplicación de principios bioéticos en psicogeriatría requiere un cambio de actitudes, una situación planteada como posible, de acuerdo con la teoría de la consecuencia afectivo-cognoscitiva de Rosenberg y Albenson (1953, 1956, 1958, 1960), que establece que las actitudes poseen estructuras psicológicas, que al presentar cambios en una estructura propician cambios en la otra, y que los elementos cognoscitivos representan las entidades básicas en las representaciones del pensamiento humano. En consecuencia, para cambiar las actitudes hacia el anciano, en el componente afectivo (sentimiento de aceptación o rechazo) es importante modificar el componente cognoscitivo (representación mental del objeto de actitud), en este caso la imagen estereotipada hacia la edad o la persona anciana. De manera específica, para la aplicación de la bioética en psicogeriatría, el modelo de atención geriátrico debe partir de una educación médica razonada, con adiestramientos médicos de pregrado y posgrado, en diversos escenarios (unidades de agudos, mediana y larga estancias y en servicios de psicogeriatría), donde es posible observar las condiciones del anciano funcional e independiente y las de aquel con afectación crónica y el paciente con enfermedad mental, con deterioro de la funcionalidad y alto grado de dependencia. Tales condiciones permitirán modificar la imagen que se tiene de los viejos, además de reconocer sus necesidades reales. Esto no es factible en las condiciones actuales de la educación médica de pregrado y posgrado en México, la cual se realiza en unidades médicas con alta tecnología donde el conocimiento médico cada vez lo ejerce menos el mismo clínico, quien se apoya en elementos ajenos a la clínica con el paciente. Esto representa una barrera en la relación médico-paciente y de forma simultánea se alteran las pretensiones bioéticas que debe sostener el quehacer médico, y en general los profesionales de la salud. La relación médico-paciente es un convenio que se establece entre ambos. Cuando se trata de paciente con anomalías que limitan su capacidad de decidir y por tanto de ejercer uno de los principios bioéticos fundamentales en la geriatría, que es el principio de autonomía, como en la mayoría de los pacientes psicogeriátricos, dicho convenio se extiende al familiar para que toda acción médica que se ejerza sobre el enfermo se apegue al Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, en el cual se encuentra la Norma Oficial Mexicana. Se ha observado que la enfermedad general se acompaña de manifestaciones psíquicas. Asimismo, los procesos psicopatológicos, como parte de la enfermedad, son un medio por el cual se expresa un sufrimiento que trasciende a la organicidad y que exige ayuda, comprensión, beneficio, justicia e incluso amor. La relación médico-paciente avanzará en psicogeriatría en tanto el médico y el personal para la salud queden libres de mitos y estereotipos acerca del proceso de envejecimiento. El trabajo orientado a la asistencia del paciente psicogeriátrico, fundada en principios bioéticos, debe trascender las simples lecturas; de lo contrario, ocupará el papel anecdótico de postulados éticos de tipo histórico (Código

Capítulo 82. Bioética en psicogeriatría

de Hamurabi, juramento hipocrático, etc.). Para la sociedad moderna es el personal de salud quien debe dar respuesta a estos problemas morales. En la atención especializada que ofrece la psicogeriatría es necesario decidir qué es moral, justo y benéfico para el paciente, sin perder de vista los principios de autonomía y beneficencia, además de las normas de la sociedad. Es más complejo tomar decisiones con este carácter, tanto por las características del paciente como por la visión que de él tiene la sociedad, por su indefensión e incluso sus valores. Es una posibilidad que el equipo geriátrico actúe de manera contraria a lo esperado por la sociedad, esto es, cuando el paciente es dañado por la decisión asumida. Por otra parte, la sociedad se siente castigada, si el paciente es el que resulta beneficiado, ya que aquélla lo considera una carga injusta y en ocasiones inadmisible. Trabajar bajo los principios de autonomía y beneficencia requiere mayor apoyo bioético, de tal forma que la indefensión del paciente no sea mayor y el médico cumpla con el acto moral. Las decisiones en psicogeriatría deben ir más allá de los intereses sociales, cuando en verdad se desea beneficiar al paciente como ser social, y quien exige mayor atención por parte del grupo social al cual pertenece. Esto supone una constante vigilancia del acto médico en favor del enfermo; son precisamente éste, su familia y los cuidadores los ejes del quehacer psicogeriátrico. Por lo tanto, la actuación ética en psicogeriatría debe comprender aspectos culturales, espirituales, sociales, económicos y un alto nivel de aptitudes, como resultado de sentimientos, valores, actitudes y normas éticas. De no lograrse lo anterior, la asistencia del paciente psicogeriátrico no dejará de ser marginal. Es conocido el tratamiento descrito para el anciano en algunos textos de psiquiatría; se lo describe “con aversión al cambio, actividades y ambiciones disminuidas, centrarse en sí mismos; pérdida de efusividad y de sentimientos espontáneos”. Esto genera en el médico un alto grado de frustración. La actitud de rechazo se encuentra generalizada desde el primer nivel de atención, cuando el médico prefiere atender a pacientes jóvenes que a los ancianos, aun cuando ambos cursen con afectación mental.

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Las actitudes negativas del médico pueden cambiar, en tanto se conozcan las condiciones y los cambios del envejecimiento saludable, de tal modo que sea posible reconocer el envejecimiento patológico. Son necesarias aptitudes clínicas en áreas específicas que permitan establecer el diagnóstico y el tratamiento de trastornos emocionales y psiquiátricos en la edad avanzada; estos factores determinarán una vida satisfactoria (calidad de vida) y la salud mental del envejecimiento. De acuerdo con investigaciones realizadas, parte de los médicos presenta una mayor tendencia, en comparación con otros profesionales de la salud en la asistencia del paciente anciano, a atribuir los síntomas psiquiátricos a un origen etario o bien a la comorbilidad de la vejez. El médico debe desechar tal presuposición al realizar su actividad, con base en los principios de la bioética. Asimismo, debe reconocer que la agudización de enfermedades crónicas coexistentes puede agravar los síntomas psiquiátricos en el anciano, por lo que resulta importante su reconocimiento. Actuar en apego a la bioética en psicogeriatría exige que el personal profesional para la salud supere sus temores y se adapte a la necesidad social y la edad avanzada. En el viejo es preciso reconocer su fragilidad homeostática, situación biológica que inevitablemente reduce el vigor físico, y la funcionalidad, es decir, mayor dificultad para adaptarse al estrés. A esta situación reconocida en este grupo etario se añaden trastornos psicoafectivos, en especial trastornos distímicos y síndrome depresivo provocados por una serie de pérdidas (duelos). Por último, debe señalarse que la atención bioética del paciente psicogeriátrico depende de un equipo interdisciplinario, sensibilizado, conocedor y con un alto nivel de aptitudes o competencia clínica en dicho campo. Esto es indispensable para incidir en la problemática del envejecimiento abatido por la presencia de enfermedades psiquiátricas, pero atendido desde la mirada de varios profesionales, interesados en el beneficio del paciente, sus familiares y cuidadores. Éstos, al igual que el anciano, son sujetos de atención médica y psicológica. Todo lo anterior tiene la finalidad de reincorporar, en la medida de lo posible, al sujeto en el plano social.

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Capítulo 82. Bioética en psicogeriatría

663

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Parte

cinco

Pacientes diversos, cuidados diversos

capítulo

83

Diversidad al envejecer Víctor Manuel Mendoza Núñez

Esta definición es congruente con la teoría de la alostasis o proceso de adaptación ante retos o desafíos estresantes; dicha teoría establece que el organismo responde activamente ante amenazas o retos estresantes con el fin de mantener la homeostasis; sin embargo, el mecanismo de respuesta de adaptación denominado alostasis representa un costo biológico, por lo que, al repetirse, propicia una carga alostática (allostatic load) que hace menos eficiente el proceso y favorece la aparición de padecimientos infecciosos y crónicos-degenerativos. En este sentido, se proponen algunos criterios clínicos y marcadores biológicos para vigilar la carga alostática y prevenir la aparición de enfermedades crónicas-degenerativas relacionadas con dicho proceso, entre las cuales destacan la presión arterial, circunferencia de la cintura y niveles séricos de lipoproteínas de alta densidad (HDL), entre otros (cuadro 83-1). Durante el ciclo vital humano se presentan tres fases bien delimitadas cuya respuesta y carga alostática son distintas (fig. 83-1).

El envejecimiento es un proceso multifactorial que comprende mecanismos biológicos, psicológicos y sociales, de tal modo que se presenta y evoluciona de manera individual. En este sentido, los seres humanos envejecen de manera distinta y la edad cronológica no siempre es representativa de la biológica. En 1981, Harman definió el envejecimiento como la acumulación de los déficit biológicos consecuencia de la edad avanzada que propician una mayor susceptibilidad a la enfermedad y la muerte. En 1982, Strehler y North señalaron que el envejecimiento es deletéreo, progresivo, intrínseco (no puede modificarse ni por agentes ni condiciones ambientales) y universal. Se caracteriza por la atrofia de todos los órganos y tejidos, la cual genera una disminución de las funciones fisiológicas y una mayor vulnerabilidad ante padecimientos infecciosos, metabólicos, autoinmunitarios, neoplásicos, respiratorios, osteoarticulares y cardiovasculares. Acorde con el enfoque teórico ecológico y del ciclo vital humano, el grupo de investigación del autor define el envejecimiento como un proceso gradual y adaptativo, caracterizado por disminución relativa de la respuesta homeostática secundaria a las modificaciones morfológicas, fisiológicas, bioquímicas, psicológicas y sociales propiciadas por los cambios inherentes a la edad y al desgaste acumulado ante los retos que el organismo enfrenta a lo largo de la historia del individuo en un ambiente determinado.

1. La fase de desarrollo se inicia con la concepción y culmina, en promedio, más o menos a los 24 años (tercer decenio de la vida); en esta etapa, el organismo alcanza el nivel estructural y funcional óptimo (máximo). 2. La etapa de madurez empieza a los 25 años y concluye cerca de los 44 años (quinto decenio); en ella, el organismo se consolida estructural y funcionalmente. 667

668

Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

de edad, según las evidencias de cambios fisiológicos que incrementan la vulnerabilidad para algunos padecimientos crónicos-degenerativos y déficit auditivos, visuales y de equilibrio, entre otros. En este sentido, aunque a los sujetos de 61 años y los de 99 se los considera ancianos, sus características físicas y fisiológicas, así como la predisposición a las enfermedades, son diametralmente distintas; lo mismo puede señalarse de los centenarios. Por lo tanto, desde el punto de vista clínico y epidemiológico, y con base en los intervalos de edad, los adultos mayores pueden clasificarse en las siguientes categorías:

Cuadro 83-1. Parámetros propuestos para determinar la carga alostática Parámetro Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica Índice cintura-cadera Índice colesterol total/HDL Hemoglobina glucosilada Cortisol urinario Noradrenalina urinaria Adrenalina urinaria HDL-colesterol sérico DHEA sérica

Valor ≥148 mmHg ≥83 mmHg ≥0.94 ≥5.9 ≥7.1% ≥25.7 μg/g de creatinina ≥48 μg/g de creatinina ≥5 μg/g de creatinina ≤37 μg/100 ml ≤350 ng/ml

1. 2. 3. 4.

3. La etapa de envejecimiento principia en el quinto decenio de la vida y finaliza con la muerte; no obstante, como la esperanza de vida al nacer en los países desarrollados es en promedio de 80 años, en general se acepta que la etapa de envejecimiento abarca de los 45 a los 80 años, aunque la longevidad máxima potencial se extiende hasta los 130 años. En esta fase se experimenta hipotrofia en todos los tejidos y órganos, así como disminución fisiológica gradual caracterizada por el decremento de la respuesta homeostática derivada de la acumulación, con la edad, de la carga alostática. Es importante aclarar que, de acuerdo con un consenso internacional, se cataloga como ancianos a los mayores de 60 años en los países en desarrollo y a los mayores de 65 años en los desarrollados; no obstante, si bien se trate de un consenso internacional, el punto de corte en las edades antes referidas no deja de ser arbitrario porque, como ya se señaló, el proceso de envejecimiento biológico con repercusiones psicológicas y sociales se inicia, en términos generales, a partir del quinto decenio de la vida, sin olvidar que este proceso es individual. Desde el punto de vista epidemiológico, conviene subdividir a la población de personas envejecidas en grupos Desarrollo 0 a 24 años

Madurez 25 a 44 años

De 60 a 74 años: viejos jóvenes. De 75 a 84 años: viejos viejos. De 85 a 99 años: viejos longevos. De 100 años y más: centenarios.

Asimismo, en algunos estudios clínicos y epidemiológicos es pertinente agrupar a los adultos mayores por quinquenios, como en el caso de la demencia de Alzheimer (DA), en la cual la prevalencia se incrementa 100% cada cinco años a partir de los 65. Se calcula que, en el plano mundial, esta demencia se presenta en 1.4% de los individuos de 65 a 69 años; en 2.8% entre los de 70 a 74 años; en 6.6% en los de 75 a 79 años; en 11.1% entre los de 75 a 79 años; en 23.6% en los de 85 a 89 años; y hasta en 50% en los mayores de 90 años de edad. Aunque la longevidad máxima potencial proyectada para los humanos es de 130 años, el caso documentado de mayor longevidad en el mundo es el de la francesa Jeanne Calment, quien murió el 4 de agosto de 1997 a la edad de 122 años y 163 días. La esperanza o expectativa de vida al nacer se refiere al promedio de años de vida esperados en el momento del nacimiento. Se estima que hace 500 años, dicho promedio era de 20 años, pero la expectativa se ha ido incrementando a lo largo de la historia de la humanidad; por ejemplo, en 1900 la esperanza de vida al nacer en Estados Unidos era de 47 años y en los siguientes 90 se incrementó 28 años, ya que en 1990 se informó una esperanza de vida de 78.6 años para las mujeres y 71.8 años para los hombres. Envejecimiento 45 a 80 años

Longevidad máxima potencial 81 a 130 años

Homeostasis

0 10 20

30 40

50 6070 80

90 100 110120130

Edad (años)

Figura 83-1. Fases del ciclo vital humano y reserva homeostática.

Capítulo 83. Diversidad al envejecer

Cuadro 83-2. Principales enfermedades crónicas que afectan a las personas mayores en todo el mundo • • • • • • • • •

Enfermedades cardiovasculares (como cardiopatía coronaria) Hipertensión arterial Accidente cerebrovascular Diabetes Cáncer Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedades musculoesqueléticas (como artritis y osteoporosis) Enfermedades mentales (en especial demencia y depresión) Ceguera y trastornos visuales

Tomado de WHO, 2002.

Se ha proyectado que para el año 2020 los estadounidenses alcanzarán una esperanza de vida de 82 años para las mujeres y de 74.2 años para los hombres. En México, la esperanza de vida al nacer en el decenio de 1940 era de 41.4 años y se incrementó más de 30 años en los últimos cinco decenios. La esperanza de vida al nacer en el año 2000 fue de 73.1 años para los hombres y de 77.6 para las mujeres; para el año 2050 se calcula que será de 82 años para los hombres y 85.5 para las mujeres.

Enfermedades crónicas en la vejez Las enfermedades crónicas en la vejez y sus repercusiones en la funcionalidad física, mental y social pueden ser una carga sanitaria y financiera onerosa para el adulto mayor, la familia y el sistema de atención de la salud. Por ello, es conveniente establecer programas de prevención, detección oportuna y control con el fin de reducir su prevalencia e incidencia, así como evitar o diferir la aparición de complicaciones y, en consecuencia, mejorar la calidad de vida de esta población.

Entre las enfermedades crónicas de la vejez más frecuentes en el mundo destacan la hipertensión arterial y la diabetes mellitus tipo 2 (DM) (cuadro 83-2), que pueden prevenirse o controlarse a fin de evitar sus repercusiones en la funcionalidad física, mental y social, para lo cual los programas de gerontología comunitaria enmarcados en el envejecimiento activo representan la mejor opción. Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) causan 17 millones de muertes cada año en el mundo, es decir, la tercera parte de los fallecimientos. Asimismo, se estima que cada 4 s se produce un síndrome coronario agudo y cada 5 s un accidente vascular cerebral, de tal manera que los 32 millones de ataques cardiacos e infartos cerebrales que se registran en el mundo cada año son sólo la punta del iceberg, ya que 600 millones de personas sufren hipertensión arterial (HTA). En consecuencia, las ECV se consideran la principal causa de morbilidad y mortalidad en la vejez, tanto en hombres como en mujeres. En los países de América, la principal causa de enfermedad y muerte de las mujeres de 60 años y más son las ECV y las cardiovasculares (cuadro 83-3). En la encuesta multicéntrica “Salud, Bienestar y Envejecimiento” (SABE), llevada a cabo por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), una de cada dos personas de 60 años y mayores informó HTA. En la Encuesta Nacional de Salud (ENSA) 2000 de México se detectó una prevalencia de HTA de 57 y 60% en hombres de 60 a 69 años y de 70 y más años, respectivamente; en las mujeres de 60 a 69 fue de 48%; en las de 70 a 79, de 46%; y en las de 80 años y mayores, de 43%. La DM constituye un problema de salud pública mundial; en 1955 había 135 millones de diabéticos y se espera que para el año 2025 sean alrededor de 300 millones. La encuesta SABE registró una prevalencia de 22% para los individuos de 60 años y más en la Ciudad de México. En la ENSA 2000 se encontró una prevalencia de DM en mujeres de 24% (60 a 69 años), 25% (70 a 79 años) y 15% (80 y más años), y en hombres de 20% (60 a 69 años), 19% (70 a 79 años) y 11% (80 y más años). En el año 2001, la DM se registró como primera causa

Cuadro 83-3. Principales causas de morbilidad y mortalidad en mujeres de 60 años y mayores en América Países desarrollados (Canadá y Estados Unidos) Enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares Cáncer de mama y pulmón Diabetes y problemas nutricionales (anemia, obesidad) Enfermedades crónicas y discapacitantes (artritis, osteoporosis) Enfermedades múltiples, deficiencia sensorial (pérdida de audición) Enfermedad mental (depresión, demencia)

Tomado de Bonita, 2001.

669

Países en desarrollo (América Latina y el Caribe) Enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares Cáncer cervicouterino Enfermedades transmisibles (tuberculosis, neumonía) Diabetes y problemas nutricionales (anemia, obesidad) Enfermedades crónicas y discapacitantes (artritis, osteoporosis) y enfermedades múltiples, deficiencia sensorial (visión deficiente por cataratas) Enfermedad mental (depresión, demencia)

Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

670

de muerte de mujeres y segunda para los hombres en la República Mexicana. El cáncer representa 12% de las defunciones en el plano mundial y son más de 20 millones de personas las que lo padecen. Además, se estima que el número de casos nuevos pasará de 10 millones registrados en el año 2000 a 15 millones antes del 2020. Es uno de los trastornos más frecuentes en el envejecimiento, dado que casi la mitad de las neoplasias malignas se presenta en adultos mayores. En las mujeres de los países en desarrollo, el principal tipo de cáncer es el cervicouterino, seguido por el de mama, en tanto que en los desarrollados es el de mama, seguido por el de pulmón. Por el contrario, en los hombres

de los países desarrollados el cáncer de mayor prevalencia es el de próstata, aunque el que ocasiona el mayor número de muertes al año es el de pulmón; en los países en desarrollo, el de mayor prevalencia y causa de muerte es el de próstata. En México, el cáncer se ubica entre las primeras 10 causas de muerte en individuos mayores de 65 años (cuadro 83-4). La prevalencia de problemas articulares en los adultos mayores es superior a 50%; el más frecuente es la osteoartrosis (osteoartritis), seguida por artritis reumatoide, gota y seudogota, que a menudo provocan limitaciones físicas con repercusiones psicosociales. En la encuesta SABE se registra que una de cada tres personas adultas mayores manifestó tener artritis.

Cuadro 83-4. Principales causas de mortalidad en edad posproductiva (>65 años) en la República Mexicana, 2001 Lugar

Causa

Defunciones

Tasa*

%

1

Enfermedades isquémicas del corazón

33 287

674.16

14.9

2

Diabetes mellitus

29 639

598.48

13.3

3

Enfermedad cerebrovascular

19 253

388.76

8.6

4

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

13 853

279.72

6.2

5

Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado

8 043

162.41

3.6

6

Enfermedades hipertensivas

7 788

157.28

3.5

7

Infecciones respiratorias agudas bajas

7 253

146.45

3.3

8

Desnutrición calórico-proteica

6 231

125.82

2.8

9

Nefritis y nefrosis

6 060

122.37

2.7

10

Tumor maligno de tráquea, bronquios y pulmón

4 223

85.27

1.9

11

Tumor maligno de próstata

3 560

71.88

1.6

12

Tumor maligno de estómago

2 951

59.59

1.3

13

Tumor maligno de hígado

2 667

53.85

1.2

14

Úlcera péptica

2 048

41.35

0.9

15

Anemia

2 047

41.33

0.9

16

Accidentes de tránsito en vehículos de motor

1 771

35.76

0.8

17

Tumor maligno de páncreas

1 734

35.01

0.8

18

Enfermedades infecciosas intestinales

1 695

34.23

0.8

19

Tumor maligno del cuello uterino

1 653

33.38

0.7

20

Tumor maligno de colon y recto Causas mal definidas Diversas

1 534 6 576 59 466

30.98 132.78 1 200.76

0.7 2.9 26.6

Total

223 432

4 511.61

100

*Tasa por 100 000 habitantes. Tomado de SSA, 2002. Disponible en: http://www.salud.gob.mx

Capítulo 83. Diversidad al envejecer

En relación con la osteoporosis, se calcula que 75 millones de estadounidenses, europeos y japoneses la padecen; asimismo, se indica que 30% de las mujeres blancas y asiáticas mayores de 50 años sufre esta enfermedad, a diferencia de 10% de las de raza negra. Este padecimiento es más común en las mujeres que en los hombres; es por ello que, según algunos informes, 80% de quienes presentan fractura de cadera corresponde a mujeres. En México se observó, en un estudio multicéntrico, una prevalencia de osteoporosis de columna o cadera de 16% en mujeres mayores de 50 años, el doble de lo detectado en hombres. En un estudio epidemiológico sobre la osteoporosis, el grupo de investigación del autor encontró que ser mujer constituye un factor de riesgo 12 veces mayor que ser hombre (RM, 13.06; IC 95%, 1.71 a 99.54; p <0.01). La depresión se reconoce como una epidemia silenciosa de la vejez que reduce la capacidad del individuo para tratar sus problemas de salud y contribuye al mal uso de fármacos, al abuso del alcohol y al comportamiento autodestructivo, por lo que debe prevenirse y detectarse a tiempo. Aunque no se cuenta con datos precisos sobre la prevalencia de este padecimiento, estudios realizados en países desarrollados y en desarrollo demuestran que es más frecuente en la vejez y que predomina en las mujeres; asimismo, se señala que este trastorno predomina en sujetos que viven en la pobreza, si bien a menudo no se diagnostica. La demencia de Alzheimer es la más común de todas las demencias (50 a 70%) y uno de los padecimientos más frecuentes durante el envejecimiento; la prevalencia varía de 3% para los individuos de 65 a 70 años a más de 25% en los mayores de 85 años. Se calcula que en la actualidad hay aproximadamente 18 millones de afectados en el mundo y se prevé que para el año 2025 el número ascienda a 34 millones. La DA causa limitaciones físicas, mentales y sociales importantes, con repercusiones familiares y sociales; se presenta con mayor frecuencia en las mujeres, quizás porque son más longevas, y se caracteriza por déficit cognoscitivo y deterioro mental con pérdida de memoria, afasia, apraxia, agnosia, acalculia y desorientación en espacio, tiempo y persona, como resultado de una pérdida masiva y progresiva de neuronas de diferentes zonas del cerebro. Es importante señalar que mediante un estudio de escrutinio en adultos mayores aparentemente sanos, se demostró la influencia del lugar de residencia en las funciones cognoscitivas: se encontró 13.5% de deterioro cognoscitivo en residentes de áreas urbanas respecto de 3% en el área rural. Está demostrado que los trastornos cognitivos, la depresión, la presencia simultánea de más de un padecimiento crónico, el aumento o disminución del índice de masa corporal, los contactos sociales escasos, el bajo nivel de actividad física, la pobre autopercepción de la salud, el tabaquismo y los trastornos de la visión son los principales factores de riesgo, tanto para la disminución de la funcio-

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nalidad física y mental como para la incapacidad de los adultos mayores. Mediante la encuesta SABE se valoró la mayor parte de estos factores y se informó que 80 a 90% de las personas de 60 a 74 años y 61 a 76% de las de 75 años y más no presentan limitaciones en las actividades básicas de la vida diaria (bañarse, vestirse, usar el inodoro, movilizarse y alimentarse), y 71 a 90% de los hombres y 59 a 84% de las mujeres no experimentan limitaciones en sus actividades instrumentales de la vida diaria (utilizar el transporte, hacer compras, usar el teléfono, controlar sus fármacos y realizar tareas domésticas); asimismo, entre las personas que tienen dificultades con una o dos de las actividades básicas, el porcentaje de hombres varía de 8 a 13% y el de mujeres de 11 a 19%. En este estudio también se valoraron los factores relacionados con el entorno físico y social y las actitudes que condicionan la funcionalidad de los adultos mayores, como dificultad para trotar 1 km, caminar una o varias calles, permanecer sentado por 2 h, levantarse de una silla después de estar sentado por tiempo prolongado, subir uno o más pisos de escaleras, agacharse, extender los brazos más arriba de los hombros, tirar de o empujar un objeto grande, levantar 5 kg de peso o recoger una moneda de una mesa. El mayor porcentaje de limitaciones físicas se relacionó con no poder agacharse (33 a 56%), seguido de la dificultad para levantarse de la silla después de estar sentado por tiempo prolongado (26 a 44%) y no poder subir un piso de escaleras (16 a 33%), lo cual demuestra que un elevado porcentaje de las personas adultas mayores de Latinoamérica requiere asistencia física familiar o de grupos de ayuda mutua para mantenerse activo y mejorar su calidad de vida. Es importante resaltar que un alto porcentaje de los adultos mayores incluidos en la encuesta SABE padece más de una enfermedad crónica (cuadro 83-5), factor de riesgo importante para la pérdida de la funcionalidad física y mental. Es por ello que deben anticiparse medidas especiales para evitar las repercusiones físicas y psicosociales de la polipatología durante la vejez. Los programas comunitarios enmarcados en la atención primaria de la salud con el enfoque del envejecimiento activo representan la opción más eficiente, eficaz y económica para prevenir y detectar con oportunidad los padecimientos crónicos más frecuentes y sus complicaciones en los adultos mayores. En este sentido se señala que por cada dólar invertido en la educación de los diabéticos ambulatorios se ahorran entre dos y tres dólares de hospitalización, y que los enfermos con artritis que participan en cursos de autoayuda experimentan una disminución significativa del dolor, lo cual supone un ahorro considerable para el sistema de asistencia sanitaria. Con base en lo anterior, puede destacarse que las repercusiones psicosociales más importantes para los viejos con padecimientos crónicos en un contexto de pobreza generan un círculo vicioso; la soledad, el abandono, la baja

672

Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

Cuadro 83-5. Porcentaje de personas mayores de 60 años de edad respecto del número de enfermedades crónicas de que se informa en la encuesta SABE Ciudad

Ninguna (%)

Una (%)

Dos (%)

Tres y más (%)

Bridgetown

23

32

28

16

Buenos Aires

19

35

27

19

México

32

34

23

11

Montevideo

23

31

27

20

Santiago

19

35

25

21

Sao Paulo

23

30

26

20

Tomado de Peláez, et al. 2001.

autoestima, la depresión y el deterioro cognoscitivo que acompañan a los padecimientos crónicos repercuten negativamente en la calidad de vida y el estado de salud. Infortunadamente, los programas de atención para adultos mayores en México no responden a dicha problemática, por lo que la prevención y el fomento de la salud mediante programas comunitarios representan una de las opciones más adecuadas en dicho contexto. Además de las repercusiones positivas de dicha política en el estado de salud y bienestar de los adultos mayores, constituyen una estrategia para evitar gastos excesivos e innecesarios en la atención hospitalaria para quienes no se aplican dichas medidas preventivas. Cada ser humano envejece a ritmos diferentes; más aún, los órganos y sistemas de su cuerpo envejecen en forma distinta, de ahí que personas de 40 y 50 años de edad cronológica estén envejecidas y deterioradas y otras estén extraordinariamente conservadas a los 80 y 90 años. Por ello, este proceso y sus consecuencias deben valorarse de manera individual. La visión del proceso de envejecimiento dio un giro total desde que Rowe y Kahn introdujeron en 1987 el concepto de envejecimiento exitoso; al incluir diversas dimensiones, además de la biológica, la actitud hacia el envejecimiento se volvió más positiva. Estos autores hablan de tres diferentes trayectorias: a) envejecimiento enfermizo o con incapacidad (patológico), caracterizado por enfermedades, incapacidad o ambas, que interactúan; b) envejecimiento usual, sin enfermedad, pero con declinación de algunos aspectos del funcionamiento (p. ej., audición, tolerancia a la glucosa, función renal) y que corresponde al “envejecimiento normal”, y c) envejecimiento exitoso, relacionado con pérdidas fisiológicas nulas o mínimas, comunes en el envejecimiento usual y con gran funcionalidad en diversas áreas. El envejecimiento comprende modificaciones morfológicas, fisiológicas, bioquímicas y psicológicas, así como sociales, de acuerdo con el contexto temporoespacial en el que el individuo se desarrolló en las etapas anteriores de su vida y que surgen como consecuencia del paso del tiempo. Dichos cambios se inician o aceleran luego de alcanzar la madurez, más o menos a los 30 años. Como regla gene-

ral, a partir de entonces se pierde 1% al año de las potencialidades y reservas fisiológicas del organismo promedio; en consecuencia, a los 80 años se habrá perdido 50% de la capacidad, cuando menos teóricamente. Los cambios mencionados son lineales, por lo que un individuo de 30 años envejece tan rápido como uno de 80, y aunque el ritmo es el mismo, el de 80 años ha acumulado más cambios derivados de la edad y es más vulnerable ante cualquier situación extraordinaria, tanto en el ámbito biológico como en el afectivo y social, y otros más. Las diferentes teorías postuladas respecto del envejecimiento, algunas de las cuales siguen vigentes, hacen patente que se trata de un proceso multifactorial y de ahí la dificultad para explicarlo. Si bien en la actualidad es el fondo genético el que se estudia y el que en un futuro quizá pueda manipularse, son otros componentes del envejecimiento los que se aceptan como modificables: el estilo de vida y el medio ambiente, que hoy por hoy constituyen el foco de atención de las diferentes formas de envejecer y hacia los que deben dirigirse todos los esfuerzos para prever un buen envejecimiento. ¿Por qué algunas personas envejecen con éxito y cómo es posible encausar a las personas hacia este tipo de envejecimiento? La edad es cronológica, biológica, psicológica, social, fenomenológica y funcional; esta última se compone de todas las anteriores, dado que rescata la integración resultante de la experiencia de las dimensiones en que transcurre la vida de una persona. Descubrir en cada una la edad funcional a fin de pronosticar su capacidad fisiológica y psicológica para defenderse del medio es aún difícil, y en geriatría es de especial interés porque la edad cronológica no basta para planear los cuidados. Con la valoración geriátrica multidimensional se pretende descubrir el estado de salud integral de cada individuo respecto de su edad a fin de planear de manera adecuada su atención. En cuanto a los aspectos fisiológicos, hay muchas medidas sencillas para valorar lo que se denomina reserva homeostática que permiten contar con la información del funcionamiento de cada aparato o sistema para apoyar en mayor o menor medida las funciones más vulnerables y

Capítulo 83. Diversidad al envejecer

evitar complicaciones y factores yatrógenos al amortiguar el efecto de problemas agudos. La observación de viejos enfermos con edades cronológicas similares y enfermedades iguales da pruebas de la variabilidad del proceso de envejecimiento cuando se identifica un comportamiento biológico totalmente diferente en unos y otros. El envejecimiento se debe tanto a las características genéticas del ser humano como a las de cada individuo; los de familia longeva o con menos antecedentes de enfermedades hereditarias tienen mayores oportunidades de envejecer, y por lo general envejecen bien. Sin embargo, cuando en el historial se registran muertes prematuras y múltiples enfermedades de alto riesgo, se reducen sus posibilidades; ejemplos comunes son la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares. Ahora se acepta que el riesgo de enfermar aparece 10 o más años antes, que la enfermedad antecede a las complicaciones o la incapacidad por un lapso similar y estas últimas a la muerte. El estudio, la detección y el control de los factores de riesgo de cada uno de estos sucesos hacen que el grupo de los ancianos sea tan heterogéneo. Además de las características genéticas, el envejecimiento depende en gran medida del medio externo, dado que aun los organismos más resistentes se vuelven más vulnerables en ambientes adversos y los más frágiles sucumben con facilidad. Esto resalta las características integrales de la geriatría, en la cual la información biológica es sólo una parte que debe analizarse en función del medio social y psicológico, al cual está íntimamente ligada. En realidad, las circunstancias psicosociales influyen notoriamente en el envejecimiento, por lo que es prioritario modificar el ambiente. Esto último puede aplicarse al entorno físico desde la concepción y sobre todo al entorno social, que es determinante para el desempeño de las potencialidades del anciano. Cabe mencionar que en la comunidad puede haber muchos viejos funcionalmente independientes cuya motivación principal es su propia actividad, mientras que en las instituciones la limitación de dichas capacidades por diferentes circunstancias es casi una regla, en realidad desaprovechada de forma totalmente individual; esto influye en considerable medida en el proceso de envejecimiento; es esto lo que se denomina estilo de vida, que tiene como re-

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sultado la capacidad funcional, psicológica y social de cada individuo y su personalísima forma de envejecer. Por tanto, un cambio oportuno en el estilo de vida puede influir de manera significativa en esta etapa. Por ejemplo, quien conoce su carga genética de diabetes debe adoptar una serie de hábitos y costumbres que le permitan mantener un peso corporal ideal, evitar el sedentarismo, limitar la ingestión de azúcares simples y otras medidas que prevengan y controlen los factores de riesgo conocidos. Si hay algo que en el momento se conoce como preventivo para la fragilidad, es decir, el riesgo de susceptibilidad extrema y pérdida de la autonomía, es controlar las enfermedades concurrentes en esta etapa y propiciar un estilo de vida adecuado. Los cambios producidos en la sociedad, como la Revolución Industrial y la agrícola, los adelantos tecnológicos y otros factores, han llevado a un descenso de la tasa de natalidad, un mejor control de ciertas enfermedades, mejores medios de prevención primaria específica, condiciones de vida más adecuadas y mejoras en la nutrición, lo cual supone una esperanza de vida mayor. En el caso de México, las culturas prehispánicas tenían una esperanza de vida de 20 años; a principios del siglo XX hasta de 50; y en la actualidad es mayor de 70. Aunque la edad máxima del ser humano, 120 años, no se ha modificado, se buscan fórmulas matemáticas, biomarcadores y todo lo que permita influir en el envejecimiento y por tanto en la calidad de vida del hombre. El control de ciertas enfermedades y la mayor prevalencia de otras, como las crónicas-degenerativas, serán más fáciles si los gerontólogos conocen los problemas económicos que repercuten en los ancianos, las consecuencias de la jubilación y algunos otros problemas que hoy constituyen el gran reto mundial del envejecimiento. La vejez se caracteriza por una serie de cambios que se presentan en diferente dimensión, forma y ritmo, dada la heterogeneidad del grupo. Diversos factores culturales, educativos y socioeconómicos, así como su relación con la edad cronológica y la reserva biológica, conforman esta gran diversidad del proceso de envejecimiento per se; las actitudes, experiencias y expectativas que el viejo enfrenta en la vida cotidiana son diferentes y únicas, lo mismo que la secuencia de los cambios en esta última etapa de la vida.

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capítulo

84

Modelos de atención gerontológica Rosalía Rodríguez García

Los modelos de atención gerontológica son un conjunto de actividades preventivas, asistenciales, terapéuticas, de rehabilitación y capacitación, especialmente preparadas por el equipo de salud para un grupo de pacientes y sus familias que comparten necesidades y problemas médicos, psicológicos y sociales. Existe una gran diversidad de éstos e incluso pueden crearse otros o bien adaptarse los aplicados en otros países para un medio específico. La atención gerontológica puede dividirse en función del tiempo: a corto y largo plazos. El corto plazo comprende la atención de los problemas agudos y sus repercusiones inmediatas. Entre éstos figuran la hospitalización, la atención aguda en el domicilio y el hospital de día. Por otro lado, el largo plazo incluye las modalidades de vivienda para viejos sanos, como todos los servicios creados para la atención de las enfermedades a largo plazo, sus consecuencias y secuelas, tanto para el paciente como para su familia; dentro de éstos se encuentran los hogares protegidos, las guarderías, las residencias para ancianos, los centros de día, los hospitales para cuidados crónicos, el asilo, las unidades de psicogeriatría, los hospicios para cuidados terminales, los cuidados progresivos a largo plazo tanto en domicilio como en la institución y, por último, las unidades de evaluación geriátrica; asimismo, en la comunidad se ha desarrollado una gran cantidad de modalidades en las que se concentran personas de edad avanzada para actividades sociales, recreativas, culturales y deportivas.

Hospitalización Todo paciente viejo con una enfermedad aguda se torna aún más vulnerable, por lo que requiere una atención particular para prevenir los riesgos y discapacidades. Esto se logra con una unidad de geriatría, donde un equipo especializado, coordinado por un geriatra, lleva a cabo una minuciosa valoración multidimensional para diagnosticar oportunamente en forma precisa, pero global, los problemas que afectan la salud del viejo; después de esto deben planearse las actividades dirigidas a mejorar o preservar la funcionalidad y calidad de vida. Dentro de esta modalidad, diversos estudios han demostrado que el manejo directo por el equipo geriátrico, sea en la evaluación, el diagnóstico o el seguimiento de los problemas, ha sido más efectivo respecto de cuando se formulan recomendaciones al equipo tratante. Esto se debe en particular a que el entrenamiento del geriatra permite una visión global que los demás especialistas no poseen sobre el proceso de envejecimiento. Infortunadamente en este medio, como en el resto del mundo, no existen suficientes geriatras para cubrir estas necesidades, por lo que el modelo de equipo interconsultante se ve con mayor frecuencia, lo cual representa una gran dificultad en la comunicación práctica con los otros médicos, debido a una falta de cultura geriátrica. 675

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Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

Atención aguda en el domicilio

Hogares protegidos

Todas las herramientas terapéuticas del hospital pueden llevarse al domicilio del paciente para tratar un problema agudo, lo que permite al anciano permanecer en su ambiente familiar y reducir los riesgos que representa el ambiente adverso del hospital; esta alternativa es poco aceptada en la sociedad, ya que existe el mito de creer que el hospital es el lugar más seguro, además del temor de la familia a enfrentarse con la espectacularidad de la enfermedad y la muerte en casa. Los pacientes que requieren una intervención quirúrgica y exámenes frecuentes de urgencia no deben incluirse en este modelo de atención. Cada vez se dispone de más recursos y personal que puede acudir al hogar del paciente para ofrecer atención médica. Los equipos de inhaloterapia, por ejemplo, cada vez son más comunes y accesibles. El esfuerzo por capacitar a cuidadores ha ido en aumento: ahora hay más y mejor disponibilidad. Lo mismo se observa con procedimientos diagnósticos. Cada vez es más aceptada la muerte en casa, por lo que los cuidados paliativos finales ya no se ofrecen siempre en el hospital. La manipulación de catéteres y la aplicación de narcóticos y antibióticos son fáciles de organizar en la casa del paciente.

Una alternativa novedosa la constituyen la organización de pequeñas comunidades donde el paciente viejo conserva su hogar, pero a su alrededor existen los elementos que facilitan la conservación de su independencia. Hay varias formas de lograr este objetivo: adopción de un viejo por una familia; varios ancianos que comparten un hogar, donde se ayudan unos a otros y reciben además apoyo profesional externo; pequeñas comunidades organizadas de modo tal que la atención gerontológica inicia sólo en forma preventiva y de evaluación y progresa de acuerdo con las deficiencias y problemas que se presentan, tratando de conservar el patrón social tradicional hasta finalizar en cuidados crónicos, si es necesario. Esto evita las adversidades que un anciano enfrenta en un medio social desprovisto de una cultura sobre el proceso de envejecimiento.

El hospital de día Desarrollado a mediados de siglo como una alternativa para las estancias hospitalarias prolongadas, reduce en grado significativo los costos de la atención de la salud del viejo, al ofrecer una primera fase de rehabilitación, entrenamiento a la familia y cuidadores y un desprendimiento gradual de los cuidados hospitalarios que favorece la autonomía y reduce tanto los costos económicos de la hospitalización como sus riesgos. La rehabilitación posquirúrgica, el tratamiento químico de las neoplasias, la diabetes mellitus son ejemplos de pacientes ideales para el hospital de día.

Unidades de evaluación geriátrica El análisis integral del anciano como piedra angular de la geriatría ha merecido la creación de unidades en las que se concentran los recursos médicos y diagnósticos para garantizar la máxima eficiencia y un enfoque multidisciplinario e interdisciplinario. Éstas pueden situarse en servicios de consulta externa, dentro de los modelos tradicionales como el hospital, los servicios de rehabilitación y el propio domicilio del paciente, así como en cualquier medio. El hospital de día puede ser un auxiliar fundamental para la valoración cuando se requieren estudios especiales, lo cual evita una permanencia en el hospital que aunque corta puede tener graves repercusiones.

Centros de día y guarderías En una sociedad como ésta, en la que día con día la familia sale más del hogar y el anciano se queda solo en casa, este tipo de cuidados ofrece otra alternativa para que el paciente permanezca unas horas al día en un lugar en donde pueda ser atendido, estimulado, nutrido adecuadamente y disfrute la compañía de otros, mientras la familia realiza las actividades de trabajo o personales, lo cual hace posible que el viejo sea mejor aceptado el resto del tiempo dentro del núcleo familiar. Algunos centros de día sólo son guarderías, donde se ofrece techo y comida, mientras que otros cuentan con actividades diversas planeadas con personal capacitado.

Residencias Son lugares donde el viejo decide voluntariamente ingresar cuando la carga cotidiana se torna más pesada (pago de servicios, abastecimiento, soledad, etc.) y surge el agobio; al final puede ser una alternativa para un proceso de adaptación social en viejos aún razonablemente funcionales. Es una opción y solución para algunos, aunque costosa y escasa. Un lugar seguro donde se puede entrar y salir sin los problemas de mantener una casa en la forma habitual significa para la mujer anciana la única posibilidad de jubilarse del trabajo doméstico.

Asilos Denominados con una gran variedad de términos, reflejan tan sólo el prejuicio que se tiene hacia las instituciones para cuidados prolongados. Sin embargo, existen y son en ciertos casos necesarios. Son instituciones en las que el anciano vive de forma permanente, pero pueden ser

Capítulo 84. Modelos de atención gerontológica

útiles para un periodo de rehabilitación o convalecencia, en tanto mejora la funcionalidad del paciente y su familia se organiza en casa para su cuidado. Habitualmente se utilizan para ancianos sin familia ni cuidadores, que son al parecer un gran problema en casa, o cuando el aumento de la dependencia del viejo causa una crisis en la dinámica familiar que lleva a la decisión de dejar el cuidado a otras instancias. En muchas ocasiones se piensa que el anciano será atendido con todo profesionalismo y mejor que en casa, pero la situación real es otra, ya que prolifera una gran cantidad de ellos sin regulación sanitaria, sin personal capacitado y con la única posibilidad de ofrecer los cuidados mínimos y no siempre los mejores; a menudo se limitan a ser un lugar para dormir y comer. Idealmente, la orientación de estos centros debe ser la conservación de las capacidades que aún conserve cada paciente, sin perder el nexo familiar; sin embargo, las más de las veces el viejo es abandonado para siempre en un lugar que, aun en el mejor de los casos, no tiene ningún parecido con el hogar. El asilo mejor diseñado, profesional y cálido nunca es lo que se desearía para un final digno de vida.

Hospital para enfermos crónicos Este modelo de atención es poco popular en el país y tiene el grave riesgo de debilitar el lazo familiar con pacientes que son altamente dependientes de cuidados especializados que no pueden brindarse en el hogar. Fueron fundados desde tiempos inmemoriales por religiosos como un refugio para enfermos rechazados por la sociedad o carentes de nexo alguno con ella, como en el caso de los leprosos, pacientes con problemas psiquiátricos, portadores de deformaciones físicas, entre otros. En la actualidad este tipo de servicios acoge a pacientes con problemas extremos pero con la finalidad de incorporar a la familia y la sociedad en su cuidado, altamente selectivo y especializado con base en los problemas individuales y siempre como última alternativa. En la medida que los otros modelos de atención al viejo logren resolver cada vez más problemas, puede reducirse la necesidad de este tipo de centros que, incluso en el mejor de los casos, aún discriminan.

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la comunidad y sólo acceder a esta unidad para evaluación y control a largo plazo. Los pacientes con graves trastornos de la conducta, los que tienen alto riesgo de infligirse daño a sí mismos o a otros y quienes carecen de cuidador son los individuos elegibles para utilizar este tipo de servicio.

Hospicio En este caso, los servicios se conjuntan para dar atención a los pacientes terminales, ya que el hospital tradicional no puede brindar los cuidados integrales y no permite el contacto humano y la comodidad tanto del paciente como de la familia. Debe existir una unidad de evaluación, de capacitación a la familia y de cuidados especializados. El cuidado terminal puede también darse en casa y no necesariamente en el modelo institucional.

Cuidados de “respiro” Tanto en el caso de pacientes funcionalmente dependientes como en aquellos con enfermedades en estado terminal, la familia mejor intencionada y los cuidadores mejor preparados pueden sufrir un agotamiento o requerir un espacio o tiempo para otras actividades, por lo que utilizar las unidades de psicogeriatría, los hospicios y en ocasiones aun los hospitales mismos como un “paréntesis de respiro” es totalmente válido en geriatría, ya que esto refuerza la calidad de los cuidados por los mismos familiares.

Coordinador de servicios (case manager) Es una modalidad estadounidense que garantiza el enlace entre el aprovisionamiento, la planeación, la evaluación, el destino y el seguimiento de los servicios ofrecidos a los ancianos en la comunidad. Se creó debido a que quienes prestan tales servicios pueden tener intereses particulares que no benefician al paciente y su familia, lo cual eleva tanto los costos de atención como su eficacia, especialmente entre los pacientes frágiles.

Unidades psicogeriátricas

Cuidados subagudos

La enfermedad psiquiátrica en el viejo tiene tal efecto en la funcionalidad y la dinámica, sea de la familia, la sociedad o del mismo equipo médico, que se requiere una estructura y organización que satisfagan las necesidades peculiares de este tipo de pacientes, para dar apoyo a los que están a su cuidado. No todo paciente demente o con otro problema de la esfera mental es susceptible de institucionalizarse de esta manera, ya que según sea su funcionalidad y su aceptación en el medio ambiente, podrá conservarse dentro de

Los cuidados subagudos son una modalidad de atención médica novedosa, infortunadamente mal entendida, que responde a la transición epidemiológica actual en la que la atención de los problemas crónico-degenerativos son un nuevo desafío. Se desarrollaron a finales del siglo XX en la Unidad de Veteranos de Estados Unidos. Las administraciones de los servicios de salud se han percatado de los altos costos hospitalarios y han procurado limitar la estancia a la justificada solamente por un problema agudo

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Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

y en muchos casos tras el pago de los seguros. Sin embargo, hay pacientes especialmente vulnerables que sufren graves complicaciones poshospitalarias y que tampoco se ven beneficiados por la prolongación de la estancia dentro del hospital convencional. Entre ellos, los pacientes envejecidos están en especial riesgo, y requieren un modelo de transición para reincorporarse al entorno previo y conservar en lo posible la capacidad funcional; además de reducirse los costos de hospitalización, se reducían las recaídas, con una atención organizada y sistematizada con respecto a las metas individuales, bajo la vigilancia de médicos, enfermeras, terapistas y personal de apoyo con participación de carácter multidisciplinario. No se trata de atención a largo plazo, por lo que no es una residencia, asilo o equivalente, sino una propuesta para disminuir las estancias hospitalarias y favorecer una mejor recuperación enfocada sobre todo en la rehabilitación a pacientes que tienen varios problemas o cuyas enfermedades conocidas sufren complicaciones con detrimento de la funcionalidad, pero que no requieren ni la atención constante del enfermo inestable ni el respaldo de alta tecnología de hospitales. Son pacientes cuyas características hacen que varios problemas subyacentes, como la depresión, delirium, deterioro del estado nutricio, dolor, inestabilidad metabólica, heridas, etc., no estén totalmente valorados o resueltos, lo cual coloca al enfermo en un periodo crítico en cuanto al efecto en el nivel funcional y la reversibilidad de los daños. Cuando no se atienden, estos problemas generan riesgos, generalmente se identifican mal, y llevan a la discapacidad, rehospitalizaciones frecuentes o incluso la muerte; por otra parte, si reciben atención dentro de un hospital representan un mal gasto de los recursos, con la probabilidad adicional, por la naturaleza de la atención aguda, de sufrir complicaciones yatrógenas. Se requiere entonces un equilibrio entre no desatender al enfermo y no abrumar las formas habituales de atención. Se hace aparente la necesidad de llevar a un mejor nivel las capacidades de sujetos frágiles, que de otra manera recaerían o evolucionarían de manera tórpida, todo lo cual elevaba los costos de atención de los servicios de salud. Dichas atenciones exigen cuidados y seguimiento con valoraciones frecuentes, que no pueden ofrecerse a domicilio, ya que pueden requerir visitas médicas diarias, atenciones frecuentes de enfermería, participación de terapistas de diferente índole, todo lo cual depende del tipo de problema a atender; en consecuencia, son necesarios centros de atención con características distintas de acuerdo a la misión de cada uno. Se trata de centros que cuentan con una buena estructura de apoyo a la salud, pero en los que además de los cuidados físicos se atienden simultáneamente los problemas psicológicos y emocionales, en preparación para la reintegración de las persona a su entorno previo si es posible, o bien a un servicio de pacientes crónicos, cuando las circunstancias no lo permiten. También se desea la participación de los familiares o cuidadores para que puedan entender mejor las necesidades y modalidades de cuidado

de cada paciente. La familia casi siempre debe hacerse cargo del enfermo y, al estar poco informada, asume una carga innecesaria de angustia ante lo desconocido, la posibilidad de no poder ofrecer los cuidados adecuadamente o, en el extremo, la de abandonar o maltratar a la persona. La integración a la unidad de cuidados subagudos de los cuidadores es una propuesta central. Se ocupa de la interfaz entre los problemas agudos y los crónicos, así como del cuidado, en su caso, del final de la vida. De acuerdo con Morley, esta modalidad de atención se convierte de manera gradual en los hospitales de cuidado primario o básico. Puesto que son diversos los problemas de salud, que se presentan en sitios específicos, y puesto que hay gran diversidad de intereses por parte de los médicos que los organizan, existe asimismo una gran variación en el tipo de personas que atienden y también de las instalaciones, tipo de personal y prácticas de atención, según sea la misión para la que cada uno de ellos se aplica. Además, un mismo problema de salud afecta en forma muy diferente a cada persona, por lo cual los cuidados deben individualizarse. Esto significa que al hablar de una unidad de cuidados subagudos, deben considerarse los aspectos comunes, aunque en la práctica pueden ser muy diversos y satisfacer las necesidades de la comunidad en aspectos muy variados. En el caso de pacientes geriátricos es deseable contar con apoyo de enfermería, dietología, gericultura, rehabilitación, psicología, trabajo social y algunos médicos para operar la unidad. Es deseable pero indispensable un laboratorio básico (química seca), un equipo sencillo de radiología, farmacia y transporte. Desde luego, todos estos servicios pueden ser convenidos con compañías especializadas que satisfacen tales necesidades. El servicio es de 24 h. Las instituciones formales de atención a la salud pueden establecer con más facilidad las transiciones entre un servicio y otro, disponen casi siempre de mejor infraestructura y pueden transformar instalaciones de tal manera que sirvan a los cuidados agudos y disminuyan sus costos (especialmente en circunstancias que resultan de errores previsibles y complicaciones) y desde luego el sufrimiento. Se trata de unidades de cuidado para pacientes que no requieren estrictamente un hospital para recibir atención, ya que no se detecta un trastorno que ponga en riesgo su vida, o una función que exija medidas invasivas o estudios que sólo se pueden realizar en un hospital. Sin embargo, existe algún tipo de inestabilidad que necesita una atención y vigilancia más cercana, con la participación de personal médico y de enfermería; se requieren entonces evaluaciones más frecuentes o cuidados específicos y el sujeto debe ingresar a una unidad de cuidados subagudos. Por lo regular se está de acuerdo en limitar el tiempo de estancia, que suele oscilar entre seis y ocho semanas, aunque hay circunstancias que no se adaptan a este lapso. Se recomienda establecer metas realistas a plazos definidos y revalorar las necesidades cada vez. El equipo de salud debe ser totalmente claro en los criterios de referencia (que por cierto no dependen exclusivamente de los diagnósticos médicos) y poner un límite temporal preciso a los objetivos perse-

Capítulo 84. Modelos de atención gerontológica

guidos para resolver los problemas y rehabilitar al sujeto, dado que una gran cantidad de estos pacientes requiere un cuidador se debe realizar un contrato claro, una mediación ágil entre la familia o cuidadores y la institución, ofreciendo la capacitación pertinente para el cuidado de la persona. Coexisten problemas previos crónicos, nuevos diagnósticos, complicaciones relacionadas con las manipulaciones diagnósticas y terapéuticas, problemas agudos intercurrentes, problemas no resueltos, comportamientos difíciles, obstáculos sociales, abatimiento moral, pérdidas, etc. Hay que comprender la dinámica de la simultaneidad de comorbilidades y por lo tanto de riesgos. Un ejemplo es la fractura de cadera en una paciente deprimida, desnutrida y en consecuencia con escasa capacidad muscular para la rehabilitación. Es necesario establecer un continuum en el manejo hasta la resolución. Pueden mencionarse los siguientes lineamientos generales: ■ ■ ■

■

■ ■

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Identificar los problemas y sus causas. Definir objetivos de la atención. Formular un plan de acción particular para cada sujeto. Administrar los tratamientos y hacer los ajustes que se requieran. Prevenir, identificar complicaciones y atenderlas. Enviar de nuevo al hospital al paciente si aparece una indicación. Completar el tratamiento. Reintegrar al sujeto al entorno que corresponda.

Los siguientes son aspectos centrales en el cuidado subagudo: ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

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Valoraciones médicas intermitentes. Ajustes terapéuticos. Nutrición e hidratación. Atenciones de enfermería. Actividad física y mental. Atención a aspectos psicológicos y emocionales. Preparación de la persona y la familia para su atención en casa. Revaloración de logros y planes individuales hasta su egreso.

También son problemas comunes: ■ ■ ■ ■ ■ ■

■ ■ ■ ■

Delirium residual. Desnutrición. Caídas. Ajuste farmacológico. Depresión. Inestabilidad en glucemia, desequilibrio hidroelectrolítico. Úlceras por presión. Dolor. Abatimiento funcional. Dependencia del ventilador.

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Transferencia entre los modelos de atención Al organizarse diversos tipos de atención se ha observado que no hay una comunicación eficiente entre ellos. A pesar de vivir en la era de la tecnología y las grandes comunicaciones, el paciente que pasa de una atención a otra sufre una fragmentación indeseable; pareciera que es un paciente en un lugar y otro totalmente distinto en el otro. Las acciones terapéuticas cambian y la posibilidad de complicaciones aumenta. Ha surgido, entonces, la gran importancia de proteger al paciente en su transitar de un modelo al otro sin caer entre las grietas como anota Lyons, al enfatizar la gran atención que debe darse a los detalles, lo que constituye uno de los principios fundamentales de la geriatría. No se pueden ignorar o ver con negligencia pequeñas cosas en el caso, porque son las que producen la catástrofe. Aunque parezcan pequeñas consideraciones no técnicas, casi siempre son importantes para transferir la responsabilidad de atención, ya que casi nunca es el mismo médico el que atiende en las diferentes instancias, como en otros tiempos. Los pacientes envejecidos frágiles que dependen de ello habitualmente son más viejos, más lábiles, con más necesidades y menos capacidad funcional. La atención entonces debe articularse en un sistema, y no en un conjunto separado de acciones sin conexión o comunicación, y que dé acceso a la información relevante en detalle. Es común la actividad administrativa excesiva que tienen los trabajadores de la salud, haciendo notas y papeles de transferencia pero al final bastante inútiles. Es preciso rediseñar la manera en que se coloca y envía la información para evitar que pierda continuidad, lo que representa riesgos como los errores en la medicación, errores en las pruebas de seguimiento e información de resultados adversos, o anulación de planes posteriores. Se proponen a considerar los siguientes: fidelidad en la información, lo que incluye ciertos detalles que se darían verbalmente al entregar a un paciente físicamente; preparación del paciente y la familia para reconocer aspectos relevantes, así como instrucciones de cuidado; reforzar la capacidad individual del enfermo para expresar preferencias y asuntos ineludibles; reconocer signos de alarma como la depresión, disnea, dolor, falta de apetito, falta de un cuidador o el deterioro cognoscitivo, cosas que harán aún más delicada la transición. Todo requiere tiempo para dar explicaciones y escribir notas, pero en forma diferente a la que actualmente consume a los médicos sobre todo en el ámbito institucional. Las facilidades actuales en la comunicación podrían aprovecharse en forma innovadora para compartir los detalles, siempre y cuando el médico esté dispuesto a cambiar sus maneras de quehacer. Se podría organizar una llamada en los días próximos para saber del estado del paciente al tiempo que se comparte la información en métodos electrónicos. La moda del hospitalista o la arrogancia del “no

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Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

me toca” interfieren con la fluidez que podría establecerse. La forma de la Clínica Mayo de hacer una lista de problemas es un índice rápido de las cosas que no se pueden perder de vista; en el caso de la geriatría hay que incluir entre los problemas la funcionalidad, las redes de apoyo,

diagnósticos sociales y no sólo problemas médicos físicos. Este es un campo donde se pueden pensar y aplicar innovaciones en el diseño de la transferencia, un espacio para pensar y aportar. En el cuadro 84-1 se describe una nota de transferencia según el ejemplo de Lyons.

Cuadro 84-1. Modelo de una nota de transferencia, según el ejemplo de Lyons Gertrudis Villaseñor de 89 años. Hospitalizada, 10 a 15 de octubre, 2010. Referida desde el servicio de urgencias a donde acudió con su hijo Pedro de 70 años de edad, que es su cuidador, después de caerse en casa y no poder caminar nuevamente. Problemas: ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Hipertensión arterial sistémica desde hace 15 años Abatimiento funcional en los últimos dos meses Caídas Fractura de fémur derecho (tratamiento quirúrgico con prótesis total, octubre 11, 2010) Deshidratación, hiponatremia Neumonía adquirida en la comunidad Cuidador único envejecido, red de apoyo frágil Aislamiento social Incontinencia urinaria por inestabilidad del detrusor Trastorno depresivo Delirium mixto que ya ha remitido Pobreza Polifarmacia Sospecha de hipotiroidismo Voluntad anticipada limitada

Durante la hospitalización se pudo constatar que el uso crónico de bloqueadores β (metoprolol) había causado bradicardia e hipotensión, con episodios de mareo y falta de energía, lo que la llevó a disminuir la funcionalidad, comer poco. En los últimos días presentó agitación y al levantarse al baño ocurrió la caída con la fractura de fémur, ambas cosas secundarias a la neumonía que ya se había gestado en la relativa inmovilidad. Al ingreso y después de la operación se observó delirium mixto, probablemente relacionado con deshidratación, infección y proceso quirúrgico que remitió al estabilizarse y con bajas dosis de haloperidol. En la valoración multidimensional se documenta depresión. Se suspendieron los bloqueadores β y se indicó enalaprilo (media tableta al día) para el control de la hipertensión; se suspendió igualmente la furosemida por deshidratación, hiponatremia e incontinencia urinaria. La neumonía se trató sin problemas con claritromicina (500 mg/12 h), tratamiento que debe continuarse por cinco días más. La incontinencia y la depresión se tratan con imipramina (12.5 mg a las 6:00 p.m.), dosis que debe incrementarse en la próxima semana y continuarse con vigilancia por los próximos seis meses para revaloración. Dado que hay edema pretibial, piel seca y párpados abultados, se toman pruebas de función tiroidea, cuyo resultado se entrega el 5 de noviembre, 2010. Se valoró el estado del cuidador y se trató de favorecer las redes de apoyo; infortunadamente, el aislamiento social afecta a ambos, por lo que se organizó la atención médica de Pedro y se organizará el transporte a las consultas de ambos. Se inicia proceso de rehabilitación tanto para la cadera afectada como para la marcha y reacondicionamiento funcional que debe continuar a su egreso por varias semanas. Aún se halla bajo tratamiento con haloperidol en dosis de dos gotas por la mañana y la noche que deberá retirarse en los próximos cinco días, como se muestra a continuación: Mañana

Tarde

Noche

Enalaprilo, 1/2 Imipramina, 1/2 Haloperidol, 2 gotas

Haloperidol, 2 gotas

Claritromicina, 1

Claritromicina, 1

Paracetamol, 1

Paracetamol, 1

Paracetamol, 1 (continúa)

Capítulo 84. Modelos de atención gerontológica

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Cuadro 84-1. Modelo de una nota de transferencia, según el ejemplo de Lyons (Continuación) No hay restricciones para la dieta ni la actividad, excepto cruzar la pierna intervenida. Queda pendiente el resultado de la función tiroidea para en su caso instituir tratamiento. La cita de rehabilitación es el 18 de octubre a las 9:00 a.m. Ya se ha reservado la ambulancia que la transportará con su cuidador. Se ha programado una cita de revisión en la consulta externa de geriatría y ortopedia el 30 de octubre a las 12:00 h. También se ha reservado el transporte. Médico responsable del manejo de caso: Rosalía Rodríguez, teléfono: 53222300. ________________________________________________________________________ Contenido básico de las informaciones para la transferencia. ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Datos generales del paciente y sus cuidadores Nombres y números de contacto de los responsables del cuidado Voluntad anticipada del paciente Nivel funcional Nivel cognoscitivo Lista de problemas Tratamientos farmacológicos y de otro tipo Razones de la transferencia Procedimientos diagnósticos y terapéuticos efectuados Resultados Pendientes Detalles determinantes para el proceso

Conclusiones Todos los modelos descritos son alternativas; del geriatra depende tener el ingenio, creatividad y flexibilidad para crear los modelos que en cada caso se requieran para satisfacer las expectativas de la atención de una población geriátrica específica. La condición sine qua non de todos estos modelos es que res-

peten la autonomía, voluntad y calidad de vida de la población geriátrica a la que se apliquen, sin pasar a ser una bandera política, de lucro personal o una mera improvisación. El equipo geriátrico podría planear mejor estos servicios si antes consultara con los propios viejos sus necesidades y preferencias.

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Geroprofilaxis Rosalía Rodríguez García Tener buena salud es diferente de solamente no estar enfermo. SÉNECA Adquiere en la juventud aquello que puede remediar los achaques de la vejez. Aprende a preservar tu salud y tendrás más éxito en huir de los médicos. LEONARDO DA VINCI

El primer planteamiento es el de la comprensión de la morbilidad, luego de asumir que la expectativa de vida máxima es finita y más o menos fija (115 a 130 años). Si se ha conseguido vivir más años gracias a la evolución de la sociedad y sus sistemas, se aspira a un patrón de vida en el cual el vigor y la salud duren el mayor tiempo posible antes de un periodo terminal corto de declinación y enfermedad. Hoy en día se experimenta un periodo de unos 20 años de enfermedad, incapacidad y, desde luego, sufrimiento, así como costos sociales y sanitarios elevados antes de morir; el objetivo es posponer lo más posible la aparición de la enfermedad o la incapacidad. Los esfuerzos preventivos para un buen envejecimiento, o envejecimiento exitoso, deben plantearse a través de la geroprofilaxis, esto es, aplicar la mayor cantidad de medidas preventivas posibles que permitan disminuir la vulnerabilidad acumulada por los riesgos genéticos, el estilo de vida y las enfermedades. Por ello, tales medidas deben definirse y llevarse a cabo quizá desde temprana edad. Por ejemplo, los niños de una familia con cargas genéticas de diabetes mellitus deben alimentarse de tal manera que no se acumulen los adipocitos, los cuales proliferan cuando se pretende dar al recién nacido un aspecto redondeado y rozagante, pero que serán un gran problema a lo largo de su vida. Asimismo, hay que proteger los ojos de la exposición excesiva a la luz para retrasar las cataratas o utilizar protectores para los oídos en condiciones de ruido extremo

Todos los sistemas de salud apuestan lo mejor a la medicina preventiva. Aunque no hay institución ni persona dedicada a la salud que no proponga la prevención, infortunadamente es la parte de la sanidad que aún no cristaliza; se hacen grandes esfuerzos, pero carecen de la penetración cultural que los fortalezca. Pareciera que el ahogo generado por los modelos curativos todavía rebasa a los esfuerzos preventivos. Es grande la controversia entre invertir mucho en asuntos preventivos y descuidar otros curativos no menos importantes (p. ej., la cura del cáncer o los problemas degenerativos). Al parecer no hay manera de priorizar y ambas propuestas deben atenderse y entrelazarse. En el caso del envejecimiento es peor aún, ya que suele creerse que no hay posibilidades preventivas y se adopta una actitud derrotista. No fue sino hasta fecha reciente cuando, ante la evidencia del crecimiento de la población envejecida y su enorme consumo de servicios de salud con resultados muy deficientes, se vislumbró en el horizonte la alternativa de envejecer en mejores condiciones y resurgir en un grupo con mejor calidad de vida, aun para los ya envejecidos, tras afrontar la incapacidad acumulada que resulta de vivir años de enfermedades. Este modelo de envejecer con incapacidad y calidad de vida deficiente indica que existen fallas en el sistema de salud y seguridad social, por lo cual se buscan paradigmas que lleven al ideal del envejecimiento exitoso. 682

Capítulo 85. Geroprofilaxis

(tan frecuentes en la sociedad actual) con la finalidad de evitar las pérdidas de la audición; si hay probabilidades de cáncer, se sabe que los antioxidantes, las dietas altas en fibra y otras medidas para cada caso pueden impedir que se expresen tales tendencias. Ha de generarse una cultura que en todo momento vislumbre la posibilidad de envejecer en las mejores condiciones. Ahora bien, además de tenerlo siempre presente, hay líneas temporales que son verdaderos hitos, en los cuales la necesidad de establecer medidas preventivas se torna urgente. En la opinión de la autora, después de iniciada la declinación general a los 30 años, a los 40 se manifiestan diversos problemas de salud que, si no se atienden, detienen y entienden, resultan una catástrofe más adelante. Tal es el caso de la hipertensión, la diabetes mellitus, el glaucoma, el aislamiento social y tantos otros que los sistemas actuales de salud pueden detectar de manera relativamente sencilla. Un grupo en particular vulnerable es el género masculino. Las mujeres tienden a asistir a los servicios de salud con más frecuencia, primero en la etapa reproductiva y luego por la cultura de prevención de los cánceres de mama y cervicouterino. Los hombres, además de que ante la sociedad deben exhibir una actitud fuerte y productiva que les confiere un halo de fortaleza, no piensan en la probabilidad de la enfermedad; asumen estilos de vida más riesgosos, como consumir alcohol y tabaco, prescindir del ejercicio y adoptar una dieta menos saludable; además, en su frenesí de avanzar profesionalmente y llevar una vida “dura”, acuden poco o nunca al médico. Por estrés y estatus social, son muy vulnerables a problemas cardiovasculares, metabólicos y respiratorios, cuyos síntomas pasan por alto “heroicamente”. Si bien han empezado a tomar conciencia del cáncer de próstata, la coronariopatía y el cáncer de colon, aun así evitan los sistemas de salud. Es difícil educar a la población en la medicina preventiva, y contra ella luchan el miedo y la descalificación de los sistemas de salud. En un esfuerzo institucional de geroprofilaxis se aplicaron alrededor de 300 000 encuestas de riesgo que luego generaron recomendaciones específicas. En un muestreo de tales cuestionarios se encontró que las personas de 40 a 60 años tienen en promedio dos riesgos importantes de salud; los de 60 a 80 años muestran cuatro riesgos identificables en promedio; y los mayores de 80, cinco o más. Tales riesgos no son siempre los mismos, si bien predominan los problemas como la hipertensión y la depresión. Las estrategias de atención deben tener en cuenta la variabilidad, de tal forma que se individualicen las medidas que se apliquen. Puesto que las probabilidades de perder la salud se incrementan con la edad, este modelo es predictivo y puede servir para poblaciones grandes, lo cual posibilitaría una planeación estratégica de los servicios y las instituciones de salud para iniciar el proceso de envejecimiento exitoso y la comprensión de la morbilidad. Desde luego, no basta con detectar los riesgos, sino garantizar que sean atendidos. Nunca es tarde para empezar. Incluso después de los 60 años, cuando las personas ya se consideran envejecidas,

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pueden adoptarse medidas preventivas y de rehabilitación. En consecuencia, se hace una referencia a la gerontoprofilaxis, es decir, la prevención en personas envejecidas “gerontes”, en contraposición a la geroprofilaxis, que se refiere a las medidas preventivas para un buen envejecer. Por fortuna, son muchas las medidas que pueden aplicarse a los viejos y los muy viejos para recobrar o mantener un estado funcional y calidad de vida; por ejemplo, el ejercicio es bueno a cualquier edad, lo mismo que una dieta saludable o la correcta administración de los fármacos. El proceso de envejecimiento es resultado de la interacción de varios factores: la carga genética heredada individual (la familia) y de la especie; el uso, abuso y desuso (estilo de vida) de las potencialidades y vulnerabilidades genéticas heredadas; así como la suma de enfermedades (físicas, mentales y sociales) que se acumulan durante la vida y que hacen del individuo un ser cada vez más vulnerable y con menos capacidad de adaptación, es decir, frágil. En este contexto, y de acuerdo con Rowe y otros especialistas, el ambiente (la variable menos controlable) sólo influye en 30%, por lo que se tienen verdaderas posibilidades de ejercer cierto control en la manera de envejecer; depende en gran medida del individuo mismo, y de la sociedad en general, procurar un envejecimiento exitoso, muy probablemente aplicando la prudencia y el sentido común. Las controversias se suscitan cuando se tienen que diseñar los planes de geroprofilaxis: ¿qué pruebas se usarán?, ¿vale la pena el riesgo-beneficio?, ¿cuánto ha de costar?, ¿qué población debe incluirse?, ¿cómo superar los mitos populares?, ¿hasta qué edad deben recomendarse? e infinidad de interrogantes más. Algunos grupos e instituciones optan por recomendar planes uniformes para todos, tanto en pruebas como en tiempo, con lo cual se dificulta sensiblemente la prevención porque las personas se sienten incluidas de manera forzada y sin razón de peso. Por otro lado, las recomendaciones sistemáticas innecesarias de escrutinio terminan por agotar recursos valiosos de las instituciones de salud en personas sin riesgos específicos. Por ello, parece más práctico y rentable diseñar planes individualizados, tanto para cada persona como para ciertos grupos, así como la inclusión de medidas universales, como cuantificación de la presión arterial, atención de problemas visuales, vacunación o reconocimiento de hiperlipidemia e hiperglucemia. Es el mismo caso de algunas aseguradoras, que al conocer el riesgo específico de cada individuo mediante interrogatorios sistematizados especifican los aspectos que serán amparados y los riesgos que excluyen a las personas de ciertos servicios. Los servicios de vigilancia y las modalidades terapéuticas deben encaminarse a preservar la salud y mantener la capacidad funcional; deben aplicarse cuando las pruebas apoyan la efectividad de la evaluación sin que el proceso, el diagnóstico o las posibilidades curativas disponibles causen daños. La propuesta de planes preventivos individualizados para promover el envejecimiento exitoso exige competencia y concordancia de los actores de los servicios de sa-

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Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

lud, en los que cada uno conozca con cierta profundidad cada problema prevenible y ejerza las recomendaciones y medidas correspondientes. Todos deben actualizarse en relación con los problemas más frecuentes y no ceñirse a recomendaciones generales; deben tener en cuenta los recursos disponibles y procurar las pruebas oportunas, rentables, sencillas y seguras para el paciente. Aun en el contexto de atención primaria, sin acceso más que a pruebas elementales, la capacidad de prevención es enorme: es más un cambio de visión que una inversión en el sistema. Otra vertiente de la cultura del buen envejecer es la promoción de estilos de vida diferentes, en los que se libra una difícil batalla contra los sistemas mercantiles de gran penetración que se contraponen a ello; son más convincentes los anuncios de comida rápida poco saludable, cigarrillos, alcohol, comodidades, etc., que las recomendaciones de los encargados de la salud; el desequilibrio económico y de poder es indescriptible. El ejercicio reporta importantes beneficios porque modifica factores de incapacidad, retarda el proceso de envejecimiento, modifica la expresión y las consecuencias de las enfermedades, además de favorecer la funcionalidad psicosocial. Entonces, ¿por qué se evita? La vida se modifica en contra y no a favor del movimiento físico; éste parece ser uno de los factores que explica mejor por qué la población rural envejece mejor, siempre y cuando no se interpongan factores adversos como la pobreza.

Plan individualizado para un buen envejecimiento Recomendaciones generales para su formulación Historia clínica Se formula la primera vez con énfasis en problemas hereditarios, estilos de vida y enfermedades o trastornos presentes. Para personas sin riesgos identificados se recomienda actualizar los datos cada cinco años; en cambio, cuando se sospechan problemas o riesgos específicos, es preferible una frecuencia mayor, incluso dos veces al año; en buena parte depende del resto de las pruebas necesarias.

Historia farmacológica La automedicación, la medicación no reconocida como tal porque es “naturista” y el uso excesivo de fármacos conforme la edad avanza constituyen una desafortunada costumbre. Es de suma importancia conocer en detalle la información al respecto porque se descubren problemas que no se ventilan abiertamente (p. ej., dolor crónico, molestias digestivas, etc.) y que pueden representar riesgos que el paciente minimiza, además de que muchas

sustancias ingeridas en forma sistemática son riesgosas (p. ej., antiinflamatorios no esteroideos, ranitidina, anticolinérgicos, hierbas, vitaminas). La vigilancia farmacológica estrecha, a la par de la educación para la salud, es indispensable. Si se observa una tendencia a la polifarmacia y la automedicación, el paciente debe revisarse cada seis meses o cada año; en caso contrario, coincide con la historia clínica.

Talla, peso y cintura La vigilancia de estos datos evita uno de los problemas más graves de salud de los tiempos actuales, la obesidad, y con ello la diabetes mellitus y la hipertensión arterial sistémica. En estudios mexicanos, la cintura mayor de 85 cm de diámetro en mujeres y 95 cm en hombres implica un alto riesgo relacionado con dichos padecimientos; hasta la mitad de las personas que sobrepasan esa medida la padece. Cuando el sobrepeso es moderado, la posibilidad de que el paciente participe con éxito en un programa de reducción y reacondicionamiento físico es mayor. También es importante recordar que el sobrepeso puede ser reflejo de problemas sociales y emocionales o evidencia de una enfermedad depresiva y ansiedad. Asimismo, estos datos pueden alertar respecto de la desnutrición, problema muy frecuente al envejecer.

Examen mamario y pélvico Las mujeres deben ser instruidas acerca de la autoexploración mamaria y la citología vaginal al menos cada tres años. En las pacientes con carga genética de cáncer o incremento del riesgo por otras razones se programan con más frecuencia.

Exploración rectal En los varones debe ser parte de la exploración física periódica. En caso de riesgo de neoplasia en colon o próstata, es necesario efectuarse cuando menos cada tres años en pacientes jóvenes y más a menudo si hay indicios importantes. Desde luego, se complementa con análisis de sangre oculta en heces y antígeno prostático, pruebas que sin duda han demostrado efectividad.

Tabaco y alcohol El tabaquismo y el alcoholismo son graves problemas de salud y siempre deben investigarse a fondo porque muchos pacientes los disimulan. Nunca se insistirá demasiado al respecto y nunca será tarde para intervenir; debe interrogarse al paciente y ofrecerle alternativas para superarlos, así como analizar los factores que los desencadenan (dinámica social, depresión, etc.). Forman parte del interrogatorio general, pero en caso de riesgo deben vigilarse con más frecuencia. Por fortuna cada vez hay más clínicas especializadas en adicción al tabaco y más recursos.

Capítulo 85. Geroprofilaxis

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Problemas psicosociales

Caídas e inestabilidad

La salud sólo puede comprenderse en forma integral (holística); puesto que el ambiente social que rodea a los pacientes es determinante en la salud y la enfermedad, siempre debe investigarse al respecto. Es muy frecuente que el adulto que se encuentra en el pico de su carrera laboral o que tiene hijos adolescentes y padres envejecidos experimente una intensa presión social que lo aleja de la salud preventiva (acude poco o nunca al médico) y lo conduce a conductas poco saludables que cobrarán su precio al envejecer. El aislamiento social que genera una vida saturada de responsabilidades, una visión negativa de la vida, el recelo acumulado y muchas otras circunstancias deterioran la salud mental y fomentan muchos problemas, físicos y emocionales. Una de las condiciones para envejecer bien es el compromiso y el interés social. Es de suma importancia estar atento a indicios de aislamiento social y redes de apoyo, tanto en los viejos como en los no tan viejos.

El mareo es una queja frecuente; las caídas y la falta de equilibrio se presentan a medida que la edad avanza. Aunque pueden deberse al simple desacondicionamiento físico, que debe tratarse, también pueden reflejar otros problemas más serios de salud; las caídas y la inestabilidad son manifestaciones inespecíficas de enfermedad y exigen una valoración general de la salud, además de cambios en el estilo de vida del paciente con miras a mantener la funcionalidad y la independencia a largo plazo.

Depresión Es sin duda una de las enfermedades más graves y frecuentes de la actualidad. Una de cada cuatro personas la padece, cualquiera que sea su edad. Es un error creer que se trata de una enfermedad de viejos; quizá parece notarse o justificarse más en ellos, pero es un problema de salud pública que se arrastra durante la vida y que produce sufrimiento, repercusiones sociales y deterioro de la salud física. Detectarla, diagnosticarla y tratarla es una de las mayores responsabilidades de los trabajadores de la salud. Lo mismo se aplica a los trastornos de ansiedad, que en muchas ocasiones se superponen y coexisten con la depresión. Ambos pueden ser incapacitantes y predisponer a daños cognoscitivos.

Memoria y estado mental Si bien la demencia y el deterioro cognoscitivo no acompañan inevitablemente al envejecimiento, el riesgo se eleva con la edad. A partir de los 50 años se observa una notable disminución de la memoria que suele atribuirse a selectividad o relacionarse con sobrecarga ocupacional o desuso, aunque también puede ser una de las manifestaciones de la depresión. Sin embargo, estos “déficit” no tienen gran repercusión funcional. Cuando el trastorno de la memoria se agrega a otros problemas de las funciones superiores, debe evaluarse con más detalle, en virtud de la posibilidad de deterioro cognoscitivo incipiente. En tal caso se recomienda una evaluación semestral y, en su caso, valoración especializada, sobre todo si el paciente presenta riesgos específicos, como carga genética de demencia o problemas cardiovasculares que predisponen al daño cerebral (hipertensión arterial, arritmia cardiaca, tabaquismo, etc.). El estado mental también debe evaluarse para detectar cambios que sugieran enfermedad psiquiátrica (p. ej., esquizofrenia, otras psicosis, enfermedad bipolar).

Audición y visión Los sentidos son las “antenas” del sistema nervioso y su buen estado es primordial, tanto como la detección oportuna de trastornos curables o controlables. Debe interrogarse a conciencia, porque la mayoría de la gente atribuye la disminución de la agudeza auditiva y visual al envejecimiento, y como se tiende a no evaluarla en detalle, se pierden oportunidades diagnósticas y terapéuticas (p. ej., glaucoma). De acuerdo con los antecedentes familiares, los riesgos laborales y las enfermedades existentes, debe efectuarse una revisión frecuente y remitir al especialista. Hay diversas medidas sencillas que pueden observarse durante la vida para evitar algunos problemas de la vista, incluido el uso de lentes protectoras de los rayos ultravioleta del sol que suelen evitar lesiones del cristalino y, con ello, algunas cataratas; la revisión sistemática de la presión intraocular a partir de los 40 años permite detectar oportunamente el glaucoma y tratarlo antes de que dañe la visión; esto último es especialmente importante si hay antecedentes familiares o si se han usado con frecuencia preparaciones con esteroides. Al exponerse a ruidos desmedidos en la sociedad, el traumatismo acústico es cada vez más cercano y continuo. La música estruendosa, los volúmenes elevados en cines y otros centros de recreación, restaurantes y centros comerciales, el empleo de dispositivos directos en los oídos para escuchar música, los teléfonos celulares y otras muchas fuentes de contaminación por ruido merman sin duda la audición por lesiones directas, lo cual se suma al habitual proceso de envejecimiento del oído, en el cual los órganos de Corti se atenúan, con una pérdida auditiva de mayor o menor grado. En general, debe considerarse “bajar el volumen” en todos los ámbitos sociales. Asimismo, la automedicación o la prescripción por personas no calificadas pueden tener como resultado lesiones auditivas por fármacos.

Cuidado de la boca y los pies Recordar a los pacientes la importancia del buen estado bucal nunca está de más; recomendar limpiezas periódicas y verificar la buena dinámica de la mordida evita muchos problemas posteriores, así como muchos dolores. En el caso del envejecimiento, si la boca no está en buenas condiciones, los problemas de nutrición y lenguaje, así como los de aceptación social, cobran importancia. Lo mismo pasa con los

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Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

pies, en los cuales problemas menores no resueltos afectan la marcha y la funcionalidad. No es raro detectar problemas al pisar, desequilibrio en la distribución de cargas, una extremidad más larga que la otra y una serie de aparentes defectos sin importancia que al final desgastan e imponen más presión en las articulaciones y la armonía de la posición. Con el paso de los años, los desgastes articulares, los acortamientos musculares y los tendones cortos y poco flexibles producen dolor. Muchos de estos problemas pueden evitarse con plantillas, corrección de posturas deficientes y ejercicios para mantenerse en buenas condiciones físicas. Si con el paso del tiempo se agrega otro problema, como la enfermedad articular degenerativa, tiene menos efecto tanto en la capacidad funcional como en las molestias.

Osteoporosis Si bien es un padecimiento frecuente y se diagnostica en exceso, no deja de ser un asunto de salud pública de especial importancia en las mujeres con riesgos específicos (raza blanca, antecedentes familiares, tabaquismo, delgadez, consumo de esteroides, inmovilidad) en la posmenopausia, cuando se debe instituir la restitución hormonal, lo mismo que un programa nutricional y de ejercicio físico. Es importante enfatizar que no debe abusarse de estudios como la densitometría, fármacos como los bisfosfonatos y menos aun de la restitución hormonal, que se indican de manera sistemática, sin justificación, y que representan riesgos y gastos innecesarios. Puesto que mediante investigaciones se ha demostrado ya que su uso es limitado, sólo están indicados para los padecimientos mencionados antes. Es lastimoso presenciar cómo mujeres aún jóvenes, en la etapa perimenopáusica, se someten de forma abrumadora y atemorizante a fármacos, lo cual provoca efectos secundarios y se aparta de la prevención fundamental, que es el ejercicio y la buena nutrición. Está comprobado que siempre es mejor el calcio de los alimentos que en forma de complementos, los cuales causan muchas molestias gastrointestinales y se suman a la polifarmacia; es peor aún descubrir que mujeres de edad avanzada (70 o más años) aún son alentadas a tomar hormonas y otra clase de fármacos inútiles para la osteoporosis, descuidando el ejercicio de carga (caminar, pesas ligeras), que es lo que en verdad estimula el depósito de calcio en el hueso, o la rehabilitación para el reacondicionamiento físico, que evita caídas y abatimiento funcional.

Incontinencia Este problema no es privativo de las personas envejecidas; muchas la padecen, pero no informan al médico por temor y vergüenza. Se debe interrogar específicamente al respecto y evaluar con el detalle que amerita. Muchas mujeres jóvenes presentan el problema relacionado con inestabilidad del detrusor o trastornos del piso pélvico. Otras veces, la mucosa vaginal resulta afectada en el proceso climatérico y se produce la incontinencia. Los problemas prostáticos y las infecciones son otras de las causas que pueden curar-

se. En los pacientes muy envejecidos suele tener relación con la hormona antidiurética. No debe condenarse al aislamiento a los pacientes.Vaciar con frecuencia la vejiga es una medida preventiva que todos podemos adoptar.

Exámenes de laboratorio y gabinete Los exámenes y las pruebas propuestas para un plan individualizado de envejecimiento exitoso son básicos y están al alcance del primer nivel de atención sanitaria. Se practican de acuerdo con la valoración de los riesgos identificados en la historia clínica y con base en ella se programa también la frecuencia. Por supuesto, dichas pruebas no son sistemáticas y no deben solicitarse todas en forma indiscriminada, excepto a intervalos largos, como para una revisión general (p. ej., cada cinco años). Cada caso amerita reflexionar si están indicados. Se sugieren las siguientes: biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina, lípidos séricos, antígeno prostático, sangre oculta en heces, citología vaginal, electrocardiograma y radiografía de tórax. De forma ocasional es necesario solicitar otros estudios, como niveles de hormonas tiroideas, mamografía, densitometría, y otros estudios más.

Vacunación Se debe promover la cultura de la vacunación entre los adultos, sobre todo con el avance de la edad, y en grupos vulnerables (inmunodeficiencia, enfermedad sistémica grave, problemas pulmonares, riesgos laborales, etc.). La vacuna antineumocócica debe aplicarse cada ocho a 10 años (con más frecuencia no protege, sino que predispone a problemas). Si el paciente recibió una dosis después de los 65 años ya no se recomienda la revacunación. Para los pacientes envejecidos que han estado hospitalizados por razones diferentes a una infección pulmonar, se recomienda aplicar la vacuna cuando abandona el hospital; esta medida resulta preventiva para neumonías posteriores a la hospitalización. La vacuna contra la influenza debe aplicarse sólo en los últimos meses del año, a partir de octubre, y la periodicidad es anual. Otra vacuna útil en la edad adulta es la antitetánica, que debe aplicarse cada 10 años, sobre todo a mujeres ancianas que tienden a lastimarse la piel y los tejidos blandos. Como puede observarse, la geroprofilaxis suele ser preventiva y sistemática, lo cual permite tanto el registro homogéneo como la vigilancia epidemiológica. Es recomendable entregar un carnet o documento para que el paciente tenga un recordatorio por escrito que promueva la educación y la atención de la salud. Las instituciones respectivas cuentan con diferentes versiones, algunas escuetas, otras por edad y género. La opinión de la autora es que la cultura preventiva es una y debe ejercerse en todas las circunstancias, de la manera más general posible, a fin de evitar la duplicación del trabajo y fortalecer la importancia del nivel de atención primario. En el ámbito de la salud todos deben tener presente la prevención y ejercerla de modo global y decisivo.

Capítulo 85. Geroprofilaxis

Por último, no se debe olvidar que, en medicina, las recomendaciones preventivas más importantes también tienen sus limitaciones y que el buen juicio siempre debe prevalecer; asimismo, ha de evaluarse la relación costo-beneficio. Por ejemplo, después de los 70 años ya no se recomienda el rastreo de hiperlipidemias ni el control mediante estatinas; o bien, en un paciente con enfermedad terminal no se recomienda la medición del antígeno prostático.

Recomendaciones generales para envejecer bien Los calificativos de viejo y vejez no son ofensivos ni vergonzosos. Es bueno que quienes aún no llegan a esa edad se acostumbren a la idea de que tarde o temprano lo harán y se responsabilicen de sí mismos para conservar en lo posible potencialidades, dignidad, independencia y participación social. Aceptar el envejecimiento es la primera medida para envejecer bien, dado que se trata de un fenómeno natural que cobra cada vez más importancia en el mundo: cada vez hay más personas envejecidas, y habrá más; es necesario estar preparados para vivirlo en las mejores condiciones. Si ya se envejeció, son muchas las medidas que pueden adoptarse para mantenerse en buenas condiciones:

mitan envejecer bien: practicar la geroprofilaxis (medidas para un buen envejecimiento), atender la salud, evitar hábitos perjudiciales, acudir al médico para diseñar un plan preventivo individualizado. De acuerdo con la autora, si hubiera que resumir en pocas palabras cómo envejecer bien, diría movimiento, movimiento físico, mental, emocional y social.

La vejez es asunto de todos: mañana todos envejecerán El genio Leonardo da Vinci, interesado en las disertaciones filosóficas de la vejez, hace las siguientes recomendaciones, bastante parecidas a las actuales (alimentación, ejercicio, higiene del sueño, polifarmacia, actitud ante la vida) y que desde hace tantos años se subrayan con poco éxito en la sociedad: ¿Qué nos hace tan reticentes? “Estas son unas normas sabias para estar sano: ■

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1. Comer en forma variada y prudente, sin incurrir en el exceso de grasas, sal y azúcares. 2. Hacer ejercicio en la medida de las posibilidades, por ejemplo caminar. 3. Mantener y procurar el contacto social, sobre todo con la familia y los amigos. 4. Visitar al médico para controlar y prevenir problemas de salud, así como los riesgos que implican (p. ej., hipertensión, diabetes, depresión, falta de memoria). 5. Evitar el uso indiscriminado de fármacos. 6. El alcohol y el tabaco no son buenos para nadie. 7. En la medida de lo posible, no depender de los demás, procurar desenvolverse en la vida con autonomía y tomar decisiones; expresar deseos y preferencias; y hacerlas respetar. 8. No asumir que las molestias que aquejan a la persona se deben al envejecimiento; puede haber soluciones y alternativas. 9. Cuidar las finanzas: “las penas con pan son menos”. 10. Continuar haciendo cosas que gustan e interesan; no dedicarse a una sola cosa, tener alternativas. 11. Aunque el cuerpo haya envejecido, la vida aún es interesante. 12. No enfocarse en sí mismo y en los propios problemas; “ver” hacia fuera, por los demás, por la sociedad. 13. Ayudar a otros a envejecer bien. Si el individuo aún no es viejo, pero tiene entre 40 y 65 años, está en condiciones de tomar medidas que le per-

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Come sólo cuando lo necesites, y que tu cena sea ligera. Mastica bien y procura que los alimentos estén bien cocinados y sean frugales. Mal aconsejado está aquel que toma medicinas. Ten cuidado con la ira y evita el mal humor. Mantente en pie cuando te levantes de la mesa. No duermas al mediodía. Mezcla el vino con el agua, toma poco de una vez, nada entre las comidas y no lo bebas nunca con el estómago vacío. Que tus deposiciones sean regulares. Si haces ejercicio, que sea moderado. No estés con el vientre hacia arriba, ni con la cabeza hacia abajo. Arrópate bien por la noche. Que descanse tu cabeza y tu mente se mantenga serena. Evita la abundancia y pon mucha atención a tu régimen alimentario.”

Recuerde usted: si desea, como todos, envejecer bien, una buena parte de la solución está en sus manos. Conozca sus riesgos, sus aspectos vulnerables y tome medidas hoy, cuando aún es joven, para cambiar el curso de su proceso de envejecimiento. No pretenda suprimir o cambiar las cosas cuando ya no es posible; resulta frustrante y desgastante. Deje de fumar hoy mismo, no se lo prohíba a su abuelo porque está enfermo; coma menos y con mayor densidad de nutrientes, limitando las grasas, la sal y los azúcares simples; no le quite a su abuelo el placer de desayunar diariamente un par de huevos y café. Hágalo hoy y acepte que el envejecimiento es parte normal de la vida y que debe llegarse a la edad avanzada con salud, gracia y satisfacción.

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Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

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capítulo

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Gerontología comunitaria Víctor Manuel Mendoza Núñez

La gerontología comunitaria incluye estrategias profesionales y políticas, redes de apoyo social (formal e informal) y estilos de vida que adoptan los adultos mayores, su familia y la comunidad en general; su finalidad es lograr el máximo desarrollo social, salud y calidad de vida en los ambientes individual, familiar y social, con base en el potencial físico, mental, sociocultural y económico, acorde con la edad, el género, los intereses y la percepción objetiva y subjetiva de salud y bienestar. La visión actual de la gerontología comunitaria se enmarca en un nuevo paradigma denominado envejecimiento activo, cuyos principios, disposiciones y objetivos deben conocer gerontólogos y geriatras para responder de manera eficiente y eficaz a las demandas sociales y científicas del marco teórico vigente del estudio del envejecimiento, la vejez y el anciano en la comunidad. Paradigma, de acuerdo con lo establecido por Kuhn, se refiere al “conjunto de realizaciones científicas universalmente reconocidas que durante cierto tiempo proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica”; es decir, constituye el marco teórico-metodológico que el profesional o el investigador utilizan para interpretar los fenómenos sociales en el contexto de determinada sociedad. Incluye conceptos, valores y técnicas que los miembros de una comunidad científica dada comparten para interpretar fenómenos y resolver problemas del área específica de estudio.

En la actualidad, la gerontología comunitaria adopta el nuevo paradigma de envejecimiento activo propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS) a finales del decenio de 1990, en sustitución del enfoque de planificación estratégica, en el cual se procuraba dar solución a las necesidades de los adultos mayores considerándolos como sujetos pasivos, sin posibilidades de participar en su bienestar y calidad de vida. En este capítulo se presenta en primer término el concepto de envejecimiento activo con el fin de delinear el marco de referencia de la propuesta, así como los conceptos de autocuidado, ayuda mutua y autogestión como elementos clave de la gerontología comunitaria. Además, se describe el modelo de atención comunitaria de núcleos gerontológicos desarrollado en la Unidad de Investigación en Gerontología de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza de la Universidad Nacional Autónoma de México (FES Zaragoza, UNAM).

Envejecimiento activo La OMS define el envejecimiento activo como “el proceso de optimización de las oportunidades de salud, participación y seguridad con el fin de mejorar la calidad de vida a medida que las personas envejecen”; asimismo, señala que el término activo se refiere a la participación continua de 689

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Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

los adultos mayores, de manera individual y colectiva, en los aspectos sociales, económicos, culturales, espirituales y cívicos, y no sólo a la capacidad para estar físicamente activo o participar en la mano de obra. En el plano operativo, este concepto se refiere al “empoderamiento” de los adultos mayores en los aspectos biológicos, psicológicos y sociales en los que están inmersos. El concepto de empoderamiento se refiere al autofortalecimiento, control, poder propio, autoconfianza, decisión propia, vida digna de acuerdo con los valores personales, capacidad para luchar por los derechos propios, independencia, toma de decisiones propias y ser libre, entre otros. En un sentido más amplio, el empoderamiento es la expansión de la libertad de escoger y actuar; significa aumentar la autoridad y el poder del individuo sobre los recursos y las decisiones que afectan a su vida: libertad de elección y acción de los individuos para determinar su propia vida. Es importante señalar que el empoderamiento es importante, sea en el plano individual o en el colectivo. En este sentido, para ejercer el empoderamiento de manera eficiente y eficaz es indispensable considerar cuatro elementos clave: 1. Acceso a la información. No debe olvidarse que la información es poder, puesto que los ciudadanos informados están mejor equipados para aprovechar oportunidades, tener acceso a servicios, ejercer sus derechos y hacer que los actores gubernamentales y no gubernamentales respondan a sus necesidades. 2. Inclusión y participación. Los individuos deben incluirse en las decisiones para garantizar que el uso de los recursos públicos y privados responda a las necesidades reales de la población; esto implica el desarrollo de modelos de servicio que aseguren dicha participación informada. 3. Responsabilidad o rendición de cuentas. Los funcionarios públicos y los responsables de organizaciones no gubernamentales (ONG) deben responder por sus políticas, acciones y uso de fondos, para lo cual es indispensable establecer mecanismos horizontales que permitan a los beneficiarios evaluar su desempeño. 4. Capacidad de organización local. La población ha de tener la habilidad para organizarse y trabajar en grupo con el fin de obtener financiamiento para el desarrollo de los programas comunitarios que necesite. Puesto que el envejecimiento transcurre en un ámbito social con amigos, compañeros de trabajo, vecinos y familiares, el paradigma del envejecimiento activo considera la interdependencia y la solidaridad intergeneracional como elementos fundamentales, en el entendido de que el niño de ayer es el adulto de hoy y será el anciano de mañana. Es por ello que la calidad de vida que disfrutarán como ancianos depende de los riesgos y oportunidades que ten-

gan durante su vida, así como del apoyo solidario de las generaciones futuras. Otro elemento fundamental del envejecimiento activo es el enfoque del ciclo vital humano, tras reconocer que los adultos mayores no son un grupo homogéneo, dado que la diversidad del individuo aumenta con la edad. Por ello se ha establecido que las medidas preventivas y de fomento a la salud no deben limitarse a un grupo de edad en particular, sino que han de promoverse en todas las etapas del ciclo vital, de acuerdo con los riesgos de los principales problemas de salud por grupo de edad, y sobre todo privilegiando la salud sobre la enfermedad. La adopción del paradigma del envejecimiento activo en las políticas de salud, los programas educativos y la organización social y comunitaria permiten alcanzar los siguientes objetivos: 1. Reducir el porcentaje de muertes prematuras en las etapas más productivas. 2. Disminuir el porcentaje de incapacidad relacionada con las enfermedades crónicas más frecuentes en la vejez. 3. Mejorar la calidad de vida durante el envejecimiento. 4. Incrementar de manera proporcional la participación activa de los adultos mayores en los ámbitos sociales, culturales, económicos y políticos de la sociedad, sin perder de vista la importancia de su participación en trabajos remunerados y no remunerados en la comunidad y la familia. 5. Disminuir los gastos por tratamientos médicos y hospitalización de los padecimientos crónicos de mayor prevalencia en la vejez y sus complicaciones. Para desarrollar un programa gerontológico acorde con el paradigma del envejecimiento activo es indispensable tener presentes todos los factores o determinantes con el fin de adaptar y adoptar las estrategias que permitan obtener los mejores resultados.

Factores culturales y de género La cultura influye de manera significativa en la forma de envejecer de la población. Asimismo, deben considerarse los valores y las tradiciones cuando se pretenda establecer algún programa comunitario; no deben imponerse acciones que transgredan los aspectos culturales de la comunidad. Por otro lado, es preciso tomar en cuenta la función social y las desigualdades entre mujer y hombre para que los programas incluyan la equidad de género.

Factores de los sistemas sanitarios y servicios sociales Es indispensable que los sistemas sanitarios y sociales consideren en su organización y programas el paradigma del envejecimiento activo desde la perspectiva del ciclo vital humano, ya que de nada sirve que la comunidad se orga-

Capítulo 86. Gerontología comunitaria

nice para el trabajo comunitario si no encuentra el vínculo formal (institucional) para llevar a cabo sus funciones. Los sistemas sanitarios y sociales deben incorporar en sus programas la participación de las redes de apoyo informal (familia, amigos, vecinos y grupos de ayuda mutua) mediante la inclusión de cursos de capacitación formal de gerontología comunitaria; éstos deben dirigirse sobre todo a la población de adultos mayores, con objeto de formar promotores para el desarrollo integral gerontológico y cuidadores para adultos mayores dependientes en las esferas física, psicológica o social, como parte de la asistencia sanitaria ofrecida en los niveles primario, secundario y terciario de la atención médica. También debe priorizarse la promoción de la salud con medidas concretas de vigilancia epidemiológica para el control del anciano sano, así como fortalecer el trabajo multidisciplinario y coordinar las acciones de los profesionales de las áreas sociales y de la salud, para lo cual es necesario vincular el ámbito hospitalario con el de las clínicas de medicina familiar y la atención domiciliaria.

Factores conductuales Debe promoverse en la comunidad la adopción de un estilo de vida saludable en todas las edades y dejar de presuponer que la vejez ya es un lapso demasiado tardío para mejorar los hábitos de vida. Es preciso considerar que estos cambios se logran sólo con un trabajo comunitario tenaz, proporcionando a la población información accesible, fundamentada y con la posibilidad de ponerla en práctica en el entorno sociocultural; además, debe reforzarse y supervisarse el cambio de conducta deseado. No debe olvidarse que para valorar el efecto de los programas es necesario llevar a cabo un diagnóstico inicial, de preferencia en el marco de un proyecto de investigación.

Factores personales Si bien es cierto que los aspectos genéticos y biológicos influyen de manera significativa en el envejecimiento y el tipo de vejez que el individuo enfrenta, los factores ambientales, psicológicos y de estilo de vida también son consideraciones relevantes, por lo que las medidas que promuevan el ejercicio físico (moderado y seguro), la alimentación adecuada (accesible a las posibilidades económicas) y las interacciones sociales que modifiquen de manera positiva las funciones cognoscitivas, el estado de ánimo y la percepción subjetiva de salud y bienestar pueden ser elementos fundamentales para la salud objetiva y la funcionalidad física, mental y social.

Factores del entorno físico Con base en los recursos reales de la población y su plena participación, debe propiciarse que el entorno físico de los espacios exteriores, la vivienda y los medios de transporte

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favorezcan la funcionalidad física, mental y social, además de prevenir los accidentes y sobre todo las caídas.

Factores del entorno social Las oportunidades de educación y aprendizaje son fundamentales durante toda la vida; deben establecerse programas para evitar el maltrato y alentar la participación de los mayores en los programas socioculturales y educativos que propicien su desarrollo social individualizado, con base en la edad, género, estado civil, escolaridad y nivel económico. En este sentido, se reconoce que establecer amplias políticas sociales basadas sólo en la edad cronológica puede ser discriminatorio y contraproducente.

Factores económicos Es indispensable que las políticas de envejecimiento activo se vinculen con planes más amplios para reducir la pobreza en todas las edades. En la medida de lo posible, deben ofrecerse fuentes de trabajo formales y reconocerse la participación económica de los mayores en las actividades informales de la comunidad (voluntariado) y el hogar (cuidadores y quehaceres domésticos). La formación de grupos de ayuda mutua puede favorecer la economía de los adultos mayores. La ayuda gubernamental para los adultos mayores ha de enmarcarse en programas comunitarios de envejecimiento activo con el fin de apoyarlos indirectamente mediante actividades de servicio social de los adultos mayores sanos para otros adultos mayores con limitaciones físicas, psicológicas o sociales. El paradigma del envejecimiento activo constituye una opción viable para enfrentar los principales desafíos de los países en vías de desarrollo respecto de la problemática del envejecimiento. Entre los principales desafíos destaca la doble carga que representan las enfermedades infecciosas no controladas y la gran frecuencia de las crónicas degenerativas; además, el riesgo de incapacidad se incrementa por las elevadas tasas de estas últimas, que pueden prevenirse o retrasarse. Según el enfoque del envejecimiento activo, por medio del trabajo comunitario es posible lograr que un mayor porcentaje de adultos mayores envejezca con éxito y se controle el envejecimiento usual, con lo cual se evitan las hospitalizaciones frecuentes o prolongadas. Por ello, dentro del contexto de la atención primaria de la salud con el enfoque del envejecimiento activo, los programas comunitarios representan la opción más eficiente, eficaz y económica para prevenir y detectar con oportunidad los padecimientos crónicos más frecuentes y sus complicaciones en los adultos mayores. En este sentido, se ha señalado que por cada dólar invertido en la educación de los diabéticos ambulatorios se ahorrarían entre dos y tres dólares de hospitalización; asimismo, los enfermos artríticos que participan en cursos de autoayuda experimentan una

Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

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disminución significativa del dolor, lo cual representa un gran ahorro para el sistema de asistencia sanitaria.

Autocuidado, ayuda mutua y autogestión El autocuidado, la ayuda mutua y la autogestión constituyen los elementos estratégicos fundamentales para los programas comunitarios gerontológicos; puesto que están estrechamente vinculados, no pueden proponerse aislados (fig. 86-1) y, por lo tanto, cualquier programa comunitario gerontológico encaminado a mejorar la calidad de vida debe establecer los mecanismos que permitan la ejecución armónica y complementaria. El autocuidado (autoatención) se refiere al comportamiento razonado del individuo que le permite decidir y actuar para prevenir, diagnosticar y tratar su enfermedad, así como mantener la salud y el disfrute de la máxima calidad de vida de acuerdo con su contexto sociocultural y uso óptimo de las redes de apoyo social, formales e informales. El autocuidado innato y el inducido por la familia y la sociedad deben diferenciarse del razonado con información teórica gerontológica adquirida (fig. 86-2); este último debe derivarse de programas de capacitación para el desarrollo integral gerontológico. El autocuidado constituye el eje estratégico fundamental para alcanzar el máximo de salud y calidad de vida en comunidad para los adultos mayores; mediante el autocuidado es factible identificar las necesidades prioritarias y con la autoayuda (ayuda mutua) y la autogestión cumplir el objetivo planeado. La ayuda mutua o autoayuda se definen como el comportamiento solidario razonado que adopta un grupo de individuos que comparte problemas similares y está consciente de las ventajas y compromisos adquiridos al aceptar voluntariamente ser parte de él. Los adultos mayores que acepten participar en los grupos de ayuda mutua deben compartir los mismos intereses o problemática e ingresar por voluntad propia al grupo, sin presiones externas. Han de tener una actitud solidaria en todo momento, sin egoísmos

P R O G R A M A S

C O M U N I T A R I O S

Autocuidado

Ayuda mutua Autogestión

Figura 86-1. Esquema de integración del autocuidado, ayuda mutua y autogestión.

T I P O S D E

A U T O C U I D A D O

Autocuidado innato (instintivo) Autocuidado innato (familiar y social) Autocuidado razonado (teoría gerontológica)

Figura 86-2. Niveles de autocuidado.

ni búsqueda de una ganancia secundaria; deben ser tolerantes y reconocer que todos los individuos piensan de manera diferente y no siempre sus propuestas serán aceptadas. Asimismo, quienes participan en los grupos de ayuda mutua deben estar dispuestos a cambiar su comportamiento y asumir responsabilidades, además de contar con el tiempo suficiente para cumplir con los compromisos adquiridos en el grupo. Una de las estrategias fundamentales de la ayuda mutua son las visitas a domicilio entre los integrantes del grupo, con lo cual pueden interactuar con las familias y apoyar a los adultos mayores cuando lo requieran, en caso de padecimientos agudos o crónicos incapacitantes. Por lo anterior, los requisitos indispensables para que los grupos de ayuda mutua funcionen de manera eficiente son los siguientes: 1. Constancia. Los integrantes de los grupos de ayuda mutua deben asistir a todas las sesiones programadas; sus faltas de asistencia deben ser plenamente justificadas, con el fin de que cumplan de manera satisfactoria con el compromiso adquirido. 2. Objetivos de corto plazo. Los grupos de ayuda mutua deben precisar sus metas de corto plazo con objeto de verificar su eficiencia y eficacia mediante el análisis de los factores que influyen en el éxito o el fracaso de dichas metas. 3. Participación activa. Todos los integrantes de los grupos de ayuda mutua tienen los mismos derechos y obligaciones; por lo tanto, tienen que participar activamente en los sucesos y actividades que el grupo acuerde por consenso. Al respecto, la función primordial del responsable del grupo (gerontólogo no profesional) es coordinar las actividades; no obstante, no debe ser el único responsable de gestionar los asuntos y actividades de éste. 4. Liderazgo compartido. La responsabilidad de coordinar el grupo debe ser rotatoria, con el fin de no generar cotos de poder, además de evitar que algún integrante sea indispensable para continuar con el trabajo y lograr la participación activa de todos los integrantes.

Capítulo 86. Gerontología comunitaria

5. Enmarcar acciones en un programa. Todas las actividades o acciones del grupo deben ser parte de un programa elaborado por los integrantes del grupo con el apoyo de algún profesional de la salud para estar en posibilidades de evaluar la eficiencia y eficacia de los objetivos, además de lograr la sistematización y la continuidad de su trabajo. 6. Conocimiento actualizado de las redes de apoyo social. Todos los grupos de ayuda mutua deben tener un directorio actualizado de las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales que integran su red de apoyo social, con información suficiente y precisa de los beneficios y requisitos para acceder a ellas. 7. Grupos reducidos. Los grupos de ayuda mutua deben ser reducidos (10 a 15 integrantes) con el fin de que todos los integrantes puedan participar en forma activa y que sea más factible lograr acuerdos por consenso, así como mayor identidad y pertenencia. 8. Capacitación permanente. Los grupos de ayuda mutua deben estar vinculados con instituciones educativas formales y del área de la salud para recibir una capacitación permanente sobre los aspectos básicos de gerontología comunitaria. Otro elemento fundamental para el trabajo comunitario en gerontología es la autogestión, que se refiere a medidas que un individuo o grupo de ayuda mutua instrumenta de manera autónoma, anticipada y óptima, tras considerar los elementos y mecanismos de las redes de apoyo social, formal e informal. Los requisitos indispensables para lograr una autogestión eficiente y eficaz son los siguientes: 1. Interés genuino por obtener resultados. Los responsables de la autogestión deben tener un interés real y fundamentado, saber el qué, el por qué y el para qué de lo que pretenden, con la finalidad de cumplir con el objetivo de la gestión y no trabajar por compromiso, inercia o conveniencia política. 2. Claridad respecto del objetivo de la gestión. Debe conocerse la justificación y el alcance del objetivo para convencer a cualquier interlocutor de la importancia de su gestión. 3. Conocer los mecanismos implicados en la gestión. Las personas responsables de la gestión han de conocer las diferentes alternativas para cumplir con éxito su cometido; no deben limitarse a una sola opción. 4. Considerar la factibilidad real de la gestión. El responsable de la gestión debe conocer la factibilidad de lo que pretende, así como no plantear metas con poca o nula factibilidad.

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5. Conocer todas las opciones de gestión (redes de apoyo relacionadas). El responsable tiene que conocer las opciones equivalentes de la gestión con objeto de no limitarse a una sola instancia pública o privada. Las directrices del trabajo comunitario gerontológico encaminadas a lograr el máximo de calidad de vida incluyen como elementos nucleares el autocuidado, la ayuda mutua y la autogestión mediante acciones multidisciplinarias e interdisciplinarias, con base en un enfoque holístico de la salud y el desarrollo social que abarque los elementos objetivos y subjetivos que la componen. El motor del trabajo comunitario es el grupo de “gerontólogos paraprofesionales”, denominados promotores para el desarrollo integral gerontológico, que fungirán como responsables de los programas comunitarios de control del anciano sano y el enfermo, y del desarrollo social, para lo cual requieren capacitación impartida por instituciones académicas y de salud de prestigio, así como validar o verificar su competencia de manera periódica (certificación). De preferencia, el trabajo comunitario debe someterse a la vigilancia de gerontólogos profesionales, de ser posible enmarcados en proyectos de investigación científica, con el fin de extrapolar o mejorar el modelo.

Modelo de atención de núcleos gerontológicos La Organización Panamericana de la Salud (2002) propuso que “la atención primaria de salud necesita un enfoque basado en la población que incluya la prevención, la detección temprana y el empoderamiento de los pacientes para que sepan cómo deben tratarse las enfermedades crónicas”, para lo cual es indispensable establecer redes de apoyo social con los recursos de la comunidad, tras considerar el uso óptimo de los programas gubernamentales de apoyo social y económico para las personas adultas mayores. En este contexto, el grupo de trabajo del autor desarrolló un modelo de atención comunitaria para adultos mayores denominado “Modelo de atención de núcleos gerontológicos” que se sustenta en el autocuidado, la ayuda mutua y la autogestión. Para el diseño de la propuesta (además de considerar el sustento teórico del envejecimiento activo, el empoderamiento y la atención primaria como elementos básicos del trabajo comunitario y revisar las experiencias de otros países) se organizó un seminario de análisis crítico situacional a fin de elaborar un diagnóstico de políticas, programas, acciones y tipo de atención que en la actualidad se ofrece a los adultos mayores en México. Las conclusiones fueron las siguientes: 1. Trabajo comunitario asistemático. Las medidas comunitarias gerontológicas en México no responden a un plan nacional y sólo son parcialmente congruentes con

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Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

las políticas establecidas en el ámbito internacional para los adultos mayores. En consecuencia, los programas de las instituciones públicas de salud, seguridad y desarrollo social no están coordinadas integralmente ni se apegan a políticas nacionales y, por lo tanto, las actividades que llevan a cabo no se complementan ni garantizan la continuidad del trabajo, por lo que el efecto de dichos programas difícilmente puede evaluarse, y hasta cierto punto generar confusión, tanto en los profesionales (gerontólogos y geriatras) responsables de los programas como en los adultos mayores adscritos a más de un programa gerontológico.

a la detección oportuna y el control de padecimientos en la comunidad y deja en segundo término el control del anciano sano y la promoción de la salud para alcanzar o mantener el envejecimiento exitoso. 8. Desvinculación de las redes de apoyo social formal e informal. Algunas instituciones y grupos de ayuda mutua proponen medidas que se contraponen o duplican por falta de coordinación o desconocimiento de las redes de apoyo social formal e informal. Esto propicia desconcierto y confusión en los adultos mayores.

2. Enfoque asistencial benefactor. Un elevado porcentaje de profesionales de la salud y la comunidad considera el trabajo comunitario sólo como instrumento de justicia benefactora y deja de lado el autocuidado, la ayuda mutua y la autogestión. Con este enfoque, piensan en todo momento qué pueden conseguir para los ancianos y éstos siempre esperan la ayuda material y económica que debe otorgárseles por el hecho mismo de ser personas mayores, sin participar activamente en programas de desarrollo social y promoción de la salud.

9. Interpretación inadecuada del autocuidado, la ayuda mutua y la autogestión. Con frecuencia, instituciones, profesionales y la propia comunidad limitan la interpretación del autocuidado al “cuidado personal físico”, sin considerar la corresponsabilidad del anciano para procurarse apoyo familiar y social; la ayuda mutua se restringe a la interacción de los grupos durante las reuniones de recreación, y olvida la corresponsabilidad fuera de dicho entorno; la autogestión se reduce a tramitar credenciales de descuento o solicitar apoyos aislados y circunstanciales que alguno de los integrantes del grupo propone, sin enmarcarse en los objetivos o metas de un programa.

3. Promoción de dependencia institucional. Algunas instituciones compiten por el control y el establecimiento de programas gerontológicos comunitarios, lo cual fomenta la dependencia institucional. Es frecuente escuchar en estas instituciones expresiones de pertenencia como “mi grupo”, “mis grupos”, “mi comunidad” y “mi programa”.

La Unidad de Investigación en Gerontología de la FES Zaragoza (UNAM) integró los aspectos teóricos señalados en este capítulo y desarrolló un modelo de atención comunitaria de núcleos gerontológicos con los siguientes objetivos:

4. Utilitarismo político. El grupo de adultos mayores y el trabajo comunitario que se propone para ellos se utilizan a menudo con fines políticos y se plantean medidas populistas efímeras, costosas e intrascendentes a mediano y largo plazos. 5. Centros de día sin programa gerontológico. Algunas instituciones ofrecen servicios para adultos mayores con el fin de “entretenerlos” y “cuidarlos” durante los horarios laborales, sin considerar las necesidades individualizadas enmarcadas en un programa gerontológico. 6. Centros de recreación sin contexto antropológico. Los programas de recreación que algunas instituciones proponen no toman en cuenta los aspectos sociohistóricos de la población, ya que responden a la potencialidad institucional o a las ideas unilaterales de los responsables, sin tener en mente la escolaridad, el género, la cultura y los intereses de las personas mayores. 7. Prioridad de la atención de la enfermedad respecto de la salud. La mayor parte de los programas de atención comunitaria gerontológica se orienta principalmente

1. Mantener, prolongar y recuperar la funcionalidad física, mental y social de las personas mayores. 2. Alcanzar el máximo de salud con base en las condiciones físicas y socioculturales de los adultos mayores. 3. Lograr el máximo de calidad de vida acorde con la percepción y las condiciones físicas y socioculturales de las personas adultas mayores. 4. Lograr el máximo desarrollo social de los individuos adultos mayores con base en sus intereses, condiciones físicas y socioculturales. 5. Mejorar la percepción subjetiva de salud y bienestar de las personas adultas mayores. 6. Hacerlas partícipes de las estrategias para el desarrollo integral individual y comunitario gerontológico. 7. Establecer una red de apoyo social gerontológica con la participación activa de los adultos mayores y su familia. 8. Articular el programa de gerontología comunitaria con los sistemas formales de salud y desarrollo social, públicos y privados. El modelo (fig. 86-3) incluye la Unidad Universitaria de Atención Primaria Gerontológica (UUAPG) de la FES Zaragoza (UNAM) como uno de los elementos de la red de apoyo social, responsable de formar a los “gerontólogos

Capítulo 86. Gerontología comunitaria

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UNIDAD UNIVERSITARIA DE ATENCIÓN PRIMARIA GERONTOLÓGICA

N G

N G

Vigilancia de salud gerontológica

Control del anciano sano Control del anciano enfermo Autocuidado

N G

N G

Formación de promotores de salud gerontológica

Ayuda mutua Autogestión

N G

N G

Orientación familiar para el manejo de los adultos mayores

Cuidados del anciano sano en el hogar Cuidados del anciano enfermo en el hogar Recreación

N G

N G

Adaptación y desarrollo social gerontológico

Adaptación y superación psicosocial Adaptación ocupacional

Figura 86-3. Modelo de atención de núcleos gerontológicos.

no profesionales o paraprofesionales” (promotores para el desarrollo integral gerontológico), quienes coordinan a los grupos de ayuda mutua denominados núcleos gerontológicos (NG), integrados por 10 a 15 adultos mayores agrupados por afinidad y cercanía geográfica entre sus domicilios. Los núcleos gerontológicos funcionan bajo las directrices de autocuidado, ayuda mutua y autogestión. Los pilares del trabajo comunitario son:

4. Adaptación y desarrollo social gerontológico. En esta área se busca que los adultos mayores disfruten al máximo de su situación de ser ancianos, de tal modo que se recomienda la implementación de programas de recreación, adaptación y superación psicosocial y ocupacional desde una perspectiva antropológica acorde con sus intereses, edad, escolaridad, género, estado de salud y nivel socioeconómico.

1. Vigilancia de la salud gerontológica. El objetivo fundamental es mantener, prolongar y recuperar la funcionalidad física, mental y social, así como mejorar la autopercepción de bienestar psicosocial, considerando la condición física y el entorno sociocultural. Para tal efecto se implementan los programas de control del anciano sano y enfermo, con protocolos de evaluación, vigilancia y atención primaria preestablecidos.

Es importante aclarar que si se pretende replicar el modelo, debe adecuarse a las circunstancias específicas de la comunidad, sin perder de vista su potencialidad e intereses. Por último, debe resaltarse que la calidad máxima de vida en la comunidad para los adultos mayores sólo será posible con la participación activa de ellos mismos y su familia, así como el apoyo de profesionales de la salud y los organismos gubernamentales (políticas y servicios gerontológicos) y no gubernamentales (redes de apoyo social formales e informales), según el paradigma del envejecimiento activo. En todo el mundo, y sobre todo en los países en desarrollo, como México, deben establecerse políticas sociales, educativas y de salud que permitan hacer realidad el enfoque teórico del envejecimiento activo. Si no deja de aplicarse el modelo curativo asistencial, que privilegia la enfermedad sobre la salud, en un futuro próximo ningún presupuesto será suficiente ni eficaz para hacer frente a elevadas tasas de enfermedades crónicas degenerativas y sus complicaciones, además de que la calidad de vida de los adultos mayores será cada vez más precaria.

2. Formación de gerontólogos no profesionales (paraprofesionales). La UUAPG es la encargada de formar a los promotores para el desarrollo integral gerontológico o gerontólogos no profesionales con base en un programa académico formal que considera la educación continua y la certificación de la actualidad y pertinencia de los conocimientos impartidos. 3. Orientación familiar para la atención de los adultos mayores. Los promotores de salud gerontológica tienen los conocimientos suficientes para orientar y capacitar a los familiares para que ofrezcan los cuidados básicos al anciano, sano o enfermo, en el hogar.

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Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

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capítulo

87

Riesgos de la hospitalización prolongada Carlos Romero Aparicio

si se comprenden las interacciones entre el huésped, su enfermedad y su entorno físico, psicosocial y espiritual. Una de las grandes desventajas de la hospitalización en los viejos es que a su egreso ya no son independientes (75%) y algunos de ellos requieren cuidados y apoyo permanente (15%). Esta situación se observa incluso en padecimientos que remiten en su totalidad, como una neumonía o la reparación de la fractura de cadera. El desacondicionamiento físico y el abatimiento funcional tienen lugar en todos los ancianos que se mantienen en cama o con movilidad restringida y su reinserción a la vida cotidiana es difícil, incluso un año después de la hospitalización. Otro problema detectado de manera temprana (al tercer o quinto días) es la depresión; Kitchell et al. (1982) aplicaron dos instrumentos para detectar síntomas depresivos y además los pacientes fueron entrevistados por un psiquiatra ajeno al resultado de dichos instrumentos. La depresión se diagnosticó en 45% de los casos. Por supuesto que algunos casos se complican por la propia enfermedad o por el tratamiento que reciben (reacciones adversas a fármacos). Lo anterior denota el gran efecto que tiene el hospital en la funcionalidad del anciano, al contrario de la presuposición de la sociedad que la considera un lugar seguro e inigualable como alternativa de tratamiento, lo cual lleva a los familiares a pensar que el beneficio del paciente es mayor cuantos más días permanezca hospitalizado. Una característica bien conocida del envejecimiento

Conceptos básicos ■ ■ ■ ■ ■

El hospital es un ámbito de riesgo y adversidad. El abatimiento funcional es un resultado común. Puede desencadenar un efecto negativo en cascada. La fisiología se altera sensiblemente en el reposo. Muchas manipulaciones y agresiones son innecesarias.

La hospitalización suele ser un recurso muy útil para la atención de pacientes bien seleccionados, ya que de lo contrario es un arma de dos filos, como muchas de las cosas en medicina, más aún en relación con uno de los grupos más vulnerables de la sociedad: los ancianos. Es necesario ser especialmente cuidadosos al hospitalizarlos, dado que basta el cambio de su entorno físico para desencadenar manifestaciones indeseables ajenas al problema que determine su ingreso y que agravan la condición de estos enfermos. Desde hace 15 años se ha presenciado la desventura de muchos ancianos que dentro del hospital encuentran desesperanza, temor, soledad, desconfianza, minusvalía, entre otros sentimientos adversos. En los últimos cinco años se ha puesto en práctica lo aprendido de las observaciones y los resultados han sido alentadores con respecto a mantener la funcionalidad de los pacientes durante la hospitalización. La mayoría de las complicaciones se puede evitar 697

698

Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

es que continúa sin novedades mientras no se someta a exigencias extraordinarias; de esa manera, al ocurrir algún tipo de agresión, aparecen los cambios que representan una pérdida de la reserva homeostática y que lo conducen a varias situaciones clínicas que se suman a la queja principal. Ahora es posible aplicar índices pronósticos de supervivencia para el siguiente año después del egreso hospitalario y los autores sugieren su utilidad para afinar los cuidados clínicos y ajuste de los riesgos de acuerdo con los problemas de salud. Es indispensable recordar que el envejecimiento se acompaña de disminución de la masa y fuerza musculares, dada la menor actividad física con la vejez y, de forma paralela, también se incrementa la captación de oxígeno por los pulmones (alvéolos periféricos). Éste es el sustrato del paciente que llega a un estado de salud muy grave al cursar con padecimientos de aparentes diagnóstico y tratamiento fáciles. Muller (1970) describió en su población de estudio que, cuando no existe ninguna contracción muscular, la fuerza de los músculos disminuye 5% al día. Los hombres jóvenes pierden fuerza muscular de 10% por semana. En términos ultraestructurales, las fibras musculares se acortan y las articulaciones también se alteran con la consecuente rigidez y contractura. Lo anterior es más notorio en los miembros pélvicos. Aun aquellos individuos viejos que son independientes para algunas actividades simples de la vida diaria, y que son sujetos de reposo en cama, pueden llegar a desarrollar dependencia para caminar, ir al baño o bañarse después de una hospitalización. Con toda seguridad, éstos pueden recuperarse pero su tiempo de rehabilitación es el triple del tiempo en el que se desacondicionaron. Por lo anterior, no es raro que los ancianos sufran caídas dentro del mismo hospital. Este reposo deteriora o agrava la posible disfunción de los barorreceptores de los viejos junto con la restricción del volumen plasmático que se altera por las infecciones, fiebre, deshidratación, o pérdida involuntaria de líquidos (evacuaciones, micciones, vómito, hemorragia o falta de ingesta). Según el trabajo de Vogt (1967), bastan 10 días en cama para que haya una pérdida del volumen plasmático de 600 ml. Desde el punto de vista clínico, el paciente puede manifestar mareo con el simple cambio de posición en la cama; la hipotensión ortostática y el síncope acompañan a dichos síntomas. A este trastorno se lo denomina inestabilidad vasomotora. La función respiratoria se modifica porque la expansión del tórax se reduce de manera secundaria a la calcificación costocondral y la reducción de la fuerza muscular, cambios suficientes para que en presencia de deshidratación o hipovolemia haya insuficiencia respiratoria. Para comprender esto es preciso considerar que en la vejez el sistema nervioso central presenta una respuesta discreta a los cambios de presión parcial del CO2, sobre todo cuando el espacio muerto fisiológico y el CO2 aumentan; el volumen de cierre pulmonar aumenta y después de los 40 años excede la capacidad funcional residual en posición supina, lo que sobrepasa tal capacidad en posición sedente. Esto

significa que en posición de decúbito dorsal por reposo prolongado la vía respiratoria tiende a colapsarse en la espiración y esto genera alteraciones en la relación ventilación-perfusión (aumento del cortocircuito venoarterial) e hipoxemia arterial con telerradiografía de tórax normal, de tal manera que no es raro un valor de 70 a 75 mmHg en una persona de 75 años. Tal reducción de la oxemia produce poca incapacidad funcional en un individuo de edad avanzada sana. Asimismo, el líquido en el espacio intersticial pulmonar y el tabaquismo pueden incrementar el volumen de cierre pulmonar. Otra causa de radiolucidez radiográfica en la radiografía de tórax es el aumento del volumen residual, ya que la capacidad vital forzada disminuye 22 ml/año a expensas de tal volumen, lo que se puede confundir en el plano radiográfico con una neumopatía obstructiva crónica. Al permanecer en posición supina, se reduce todavía más la ventilación porque se incrementa el volumen de cierre, lo que implica una caída adicional de 8 mmHg de la presión parcial de oxígeno de una persona de edad avanzada sana. Este cambio se puede manifestar como confusión aguda o síncope en quienes cursan con inestabilidad vasomotora. La pérdida gradual de la masa ósea antes del envejecimiento se acelera hasta cuatro veces en los cuerpos vertebrales con tan sólo 10 días de reposo en cama y se necesitan para su recuperación alrededor de cuatro. Parte de esta pérdida se debe a la falta de soporte de peso, pero la hiporexia concomitante o ayuno durante el reposo prolongado probablemente contribuyan al problema. Con frecuencia se atiende en la práctica a sujetos con fractura de cadera cuyos antecedentes son la baja ingesta y el decremento de su actividad física. A medida que se envejece, la capacidad vesical disminuye, crece la próstata y las mujeres sufren una relajación del piso pélvico y atrofia vaginal, lo que incrementa la tendencia a la incontinencia urinaria. Además, existen más contracciones no inhibidas del músculo detrusor. Pese a ello, sólo 5 a 10% de los ancianos tiene incontinencia. Al hospitalizarse, muchos de los que no son incontinentes encuentran como obstáculo el ambiente, la ubicación del sanitario, la propia cama hospitalaria, que es muy alta, los barandales y los catéteres y sondas que suelen instalarse. Algunos fármacos psicotrópicos pueden reducir la sensación de prepararse para orinar. Resnick et al. (1985) notificaron que la mitad de la población hospitalizada tenía incontinencia incluso en el primer día de la hospitalización. Muy a menudo los viejos frágiles desarrollan úlceras por presión de diferentes grados en el lapso de unas cuantas horas. Al someterse la piel a una presión mayor de 32 mmHg (presión del riego capilar) cuando menos por 2 h se desarrolla necrosis. Se han medido en las regiones sacras hasta una presión de 70 mmHg y en el talón sin apoyo de 45 mmHg en periodos cortos de inmovilidad que llegan a desarrollar úlceras en menos tiempo cuando el enfermo cursa con incontinencia urinaria o su ropa de cama se mantiene húmeda. Por otra parte, el cuerpo del paciente, y en particular su piel, se someten a fuerzas de desliza-

Capítulo 87. Riesgos de la hospitalización prolongada

miento en la cama que ante una piel adelgazada en la epidermis y dermis, con vascularidad escasa, recambio tisular mayor y tejido graso subcutáneo de menor espesor, favorecen las úlceras por presión. Además, una variable constante en estos pacientes es la desnutrición. Un enfermo desnutrido tiene grandes posibilidades de requerir hospitalización por otra causa y la misma hospitalización tiende a favorecer la desnutrición: un círculo vicioso con grandes riesgos. Son muchas y heterogéneas las condiciones tanto de salud como socioeconómicas que están detrás de una persona con desnutrición; su curso dentro del hospital es tórpido porque se somete a ayunos prolongados para concluir estudios diagnósticos y, en el peor de los casos, puede llevar días en tal situación y agregar el estrés por el padecimiento y el propio hospital. Infortunadamente, estos ancianos no cuentan con una red de apoyo familiar que les ayude a comer dentro del hospital y habitualmente el personal que los atiende está muy limitado por la sobrecarga de trabajo. Una de las complicaciones muy frecuentes es el delirium. El factor etiológico es la reducción por los cambios del envejecimiento de los impulsos sensoriales aferentes. Los órganos de los sentidos son las vías de entrada al cerebro de la información del entorno y ocurren enfermedades como las cataratas, la presbiopía y, en los individuos hipertensos y diabéticos, la retinopatía y en algunos otros el glaucoma. En cuanto a la audición, existe una gama de déficit que habitualmente está presente. Todo parece indicar que estas alteraciones son el inicio de una serie de fallas a diferentes niveles en el funcionamiento cerebral que se describen, pero que aún no se entienden del todo desde el punto de vista biomolecular. En algunos estudios se han identificado como factores de riesgo independientes para el desarrollo del delirium los siguientes: déficit visual, condición grave de la enfermedad, deterioro cognoscitivo e hiperazoemia. Cuando menos dos y hasta tres de éstos pueden modificarse con intervención médica. Durante la “inmovilización terapéutica” en el hospital se mantiene al paciente restringido de visitas familiares, que bien podrían ayudar a reorientarlo y por otro se los acostumbra despojar de sus auxiliares de audición y anteojos. La conducta común consiste en ofrecer atención con psicotrópicos y muchas veces el episodio del delirium remite si se reorienta al paciente no sólo con sus artículos personales sino también con diarios, calendarios o relojes, procurando evitar la sobreestimulación e infraestimulación. En contra de la higiene del sueño, muchos hospitales no apagan sus luces durante la noche y el nivel de ruido es casi el mismo durante las 24 h. El sueño de muchos de los viejos es muy lábil y, en el ambiente hospitalario, es fácil que curse con trastornos del sueño, sobre todo aquellos que usan psicotrópicos. El acceso a la comida es otro gran problema dado que comer en cama resulta un reto para este tipo de pacientes, entre otras cosas por el sabor sui generis de los alimentos del hospital (dietas hiposódicas) que los hacen poco atractivos; además, en el tiempo transcurrido entre llevar la bandeja de comida y el momento en que el pa-

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ciente inicia su comida ésta se enfría. Por cierto, en el caso en que los alimentos sean óptimos, si la prótesis dental se olvidó en casa, debe conseguirse a la brevedad. Los viejos muy viejos tienen elevadas posibilidades de deshidratarse y desnutrirse en el hospital porque puede abolirse el reflejo de la sed y los cambios de ánimo, delirium, depresión y la propia condición clínica que obligó a la hospitalización son origen de hiporexia y anorexia. Se debe vigilar el equilibrio nitrogenado para que, en la medida de lo posible, no sea negativo. Con base en el panorama anterior, pueden observarse las interrelaciones que tienen lugar entre el proceso de envejecimiento, la hospitalización que abarca el tratamiento farmacológico y no farmacológico como las medidas generales, la fisioterapia, los cuidados respiratorios, el propio entorno físico, las directrices hospitalarias y el equipo de salud tratante y, por supuesto, la reserva homeostática o funcionalidad del enfermo antes de su hospitalización. Desatender estas vertientes complica al paciente e invariablemente lo lleva a la dependencia física, con necesidad de cuidadores o una institucionalización formal, en el mejor de los casos; la muerte puede ser un fin común de omisión y negligencia de los que atienden al enfermo. En el caso de ser institucionalizados, la gran mayoría de ancianos ya no regresa a su casa porque permanece largos periodos en los asilos o se los refiere de nueva cuenta a hospitales y sobreviene la muerte. En el medio del autor son pocas las familias que cuentan con los recursos para institucionalizar a sus familiares y se observa que dichos pacientes, que al principio egresaron del hospital con una dependencia moderada o grave, requieren en el corto plazo otra hospitalización, lo que agota su reserva homeostática y obliga al equipo de salud a considerar los cuidados paliativos. Desde el punto de vista social, la familia entra en crisis y se vuelve muy demandante con los médicos y enfermeras, lo que hace más tensa la relación médico-familia. Es útil contar con trabajadores sociales y tanatólogos con un enfoque gerontológico para atender estos casos, aunque la realidad es que dichos personajes y otros no están presentes y se vuelve una tarea primordial del médico suministrar el apoyo a las familias, educarlas médicamente y orientarlas en los cuidados que necesita su paciente; para este último existe una gama de pérdidas desde su salud, función social, independencia económica, propiedades y dinero. En primer término es necesario realizar una valoración geriátrica holística y multidimensional por parte de un geriatra (y sus colaboradores) con el objetivo de contrastar los beneficios y los riesgos de la hospitalización de manera individual. En algunas ocasiones, en las que se decide atender al paciente en su casa, se debe a que el abordaje gerontológico detectó una debilidad en la red de apoyo que se pudo negociar y solucionar tras optimizar los recursos de su red de apoyo. Cuando está indicado hospitalizar, se debe planear el tiempo estimado en el cual el enfermo egresará, sobre todo para evitar los factores ya comentados. Se sabe que los efectos negativos de la hospitalización

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Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

inician de inmediato y evolucionan con rapidez; después de 48 h de hospitalización ya se reconoce una declinación funcional que puede mejorar poco con su egreso; una semana más tarde pueden encontrarse síntomas depresivos que condicionan en parte su futura evolución y, una vez en su domicilio, la imposibilidad de retomar los hábitos regulares se relaciona rápidamente con la persistencia de los síntomas depresivos posteriores a una enfermedad grave o complicación quirúrgica; además, la falla de los médicos para diagnosticar la depresión o tratarla dificulta la atención del paciente en su domicilio. Por consiguiente, deben evitarse los retrasos y fallas en el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, ya que los costos biológicos exceden por mucho a los económicos. Es conveniente no pensar en la supervivencia a toda costa, sino en mejorar los resultados funcionales globales para definir la calidad del cuidado geriátrico. Los casos suelen complicarse por la vaguedad de los síntomas que retrasan y dificultan los diagnósticos, y por tanto la terapéutica, lo cual propicia el efecto en cascada que una vez iniciado sigue un acelerado curso descendente difícil de detener. Como consecuencia de lo anterior, ya se dispone de otros modelos de atención que suelen ser más benévolos y menos hostiles que el típico hospital de agudos. Una de las consideraciones se vincula con las preferencias del paciente hacia su tratamiento, que el equipo participante debe tomar en cuenta y respetar dado que debe entender que la pérdida del control de las decisiones de su vida y las quejas no escuchadas afectan su previo bienestar y lo pueden orillar a enfrentar la muerte. Para este momento, ya se debieron tratar los temas de la muerte, por muy difícil que parezca, las preferencias vinculadas con tratamientos invasivos y límite de intervención para impedir el ensañamiento terapéutico (direcciones avanzadas). No es raro que los allegados del paciente desconozcan sus preferencias con respecto a su muerte y muestren no sólo oposición a dichas solicitudes sino imposición a través de sus exigencias, temores, negación, enojo e impotencia. Lo anterior puede desencadenar graves problemas éticos y legales y con frecuencia están involucrados cuidadores solos que han dedicado su vida íntegramente al cuidado del enfermo o que tienen sentimientos de culpa. Por esa razón, el equipo tratante debe estar preparado para afrontar este tipo de problemática con conocimientos legales, psicológicos y familiares. Cada vez que se hospitalice a un viejo deben considerarse las expectativas del paciente, la familia y el mismo médico responsable, que no deben alarmar a nadie si éstas no coinciden, pero la conciliación es imprescindible. La geriatrización debe tocar todos los planos de la sociedad para que se establezcan buenos proyectos; éstos deben incluir hospitales con espacios que faciliten el desplazamiento de los viejos, con todas las medidas de seguridad (rampas, barras, iluminación, mobiliario ergonométrico y casero, decoración, ventilación, señalamientos, accesos espaciosos y proximidad a los baños, etc.), así como personal sensibilizado para modificar directrices y costumbres basadas en mitos e ignorancia del proceso de

envejecimiento; de este modo podrán también respetarse las propias costumbres y cultura de los ancianos, sin que sea sólo el equipo geriátrico el que tenga conocimiento de ello. La apariencia interior del hospital deja de ser hostil cuando consultorios, pasillos y salas hospitalarias semejan escenarios del hogar donde hay calor y acogimiento, y el personal siente empatía por sus pacientes. Es indispensable siempre mantener la funcionalidad de cada área. Hasta el momento no se ha demostrado el beneficio del reposo prolongado en cama y debe alentarse la posición sedente fuera de cama e incluso la deambulación; con ello se logrará mantener la funcionalidad del aparato cardiopulmonar y la locomoción sin comprometerlos innecesaria y peligrosamente. Es una paradoja que los hospitales comunes estén diseñados para lucir agradables, modernos y aun ostentosos, donde el personal que labora en ellos pueda trabajar cómodamente, pero hasta ahora pareciera que se ha soslayado que los hospitales tienen la función de restablecer la salud de las personas y, ante tales diseños arquitectónicos, el mencionado objetivo se dificulta en la población geriátrica. No hay suficiente personal de apoyo y áreas para que puedan deambular con seguridad y donde se pueda mantener cierto grado de socialización. En consecuencia, es conveniente considerar la transición epidemiológica de la sociedad y adecuar los servicios con remodelaciones y personal apropiado para atender a la población que acude a ellos con mayor frecuencia (60% o más de los enfermos internados son mayores de 65 años en servicios de medicina interna y urgencias en hospitales generales y regionales). Los pacientes que ingresan a través del servicio de urgencias u otros servicios sin una visión holística y muy organicista del ser humano (servicios quirúrgicos y de subespecialidad) seguramente contarán con indicaciones de carácter invasivo, ayuno innecesario o prolongado o dietas inadecuadas y terapéuticas farmacológicas agresivas, así como diagnósticos y problemas incompletos. En realidad, la gran mayoría de las alteraciones del sodio sérico ocurre dentro del hospital por un mal tratamiento hidroelectrolítico; una vez ya en hospitalización, se deben reconsiderar la utilidad de catéteres, sondas (que predisponen a infecciones por colonización de éstos), restricciones físicas y químicas (que disminuyen la movilidad), así como la polifarmacia, que facilita las interacciones medicamentosas y los efectos adversos, y la redosificación de fármacos y su vía de administración. En muy pocos hospitales se cuenta con un equipo geriátrico que identifique a los pacientes más frágiles en urgencias y trabaje de forma coordinada con otros servicios para evitar el deterioro ya comentado. Una situación frecuente de retraso diagnóstico se observa en los viejos con abdomen agudo, ya que se buscan los signos habituales de dolor, rigidez, y otros más, que rara vez se manifiestan en esta población; en cambio, sí se identifican las manifestaciones inespecíficas de la enfermedad, como el delirium, incontinencia de esfínteres o abatimiento funcional; por lo tanto, el resultado es el retraso o aun la proscripción de las medidas quirúrgicas. Cualquier retraso en el proceso de la atención médica de

Capítulo 87. Riesgos de la hospitalización prolongada

los viejos establece una gran diferencia en el pronóstico funcional y para la vida. Su valoración queda trunca si el clínico se limita sólo a planear un procedimiento quirúrgico con parámetros convencionales (American Society of Anaesthesiology y Goldman), ya que se debe considerar de manera primordial el aspecto funcional y ahora se dispone de otros instrumentos, como Desky, que sí lo incluye. Es necesario enriquecer y actualizar las valoraciones en general que se les practica a los viejos, dado que el desempeño funcional traduce el estado nutricional, equilibrio, reserva cardiovascular y pulmonar, independencia, movilidad y salud en general en este grupo de edad. De forma paralela a toda la intervención médica, la gericultista debe incluirse para que participe todos los días en la fisioterapia de los enfermos y debe aprovechar a los familiares y cuidadores para adiestrarlos y poder repetir la rutina en más de una ocasión durante el día. También la familia resulta una herramienta insustituible para mejorar el estado de ánimo de los enfermos o incluso las fotografías de nietos suelen ser muy útiles. Por otra parte, en caso de caídas debe revisarse la medicación y en qué condición se encuentran sus enfermedades para hacer ajustes, sobre todo a diuréticos y fármacos cardiovasculares; es necesario ve-

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rificar antecedentes de problemas con la marcha, evitar las circunstancias en las que tuvo lugar la primera caída, vigilar el estado de hidratación y, en el caso de hiponatremia, los electrólitos séricos. Más aún, puede requerirse una terapia de reacondicionamiento de la marcha que exija el uso adecuado de un bastón o una andadera para conseguir cierta independencia. El Instituto Nacional de Envejecimiento, los Centros de Control y Prevención de Enfermedades y la Sociedad Americana de Geriatría de Estados Unidos tienen a disposición material educativo para estos pacientes. Es vital que exista comunicación entre médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud para evitar malos entendidos al interpretar el plan terapéutico, diagnóstico y de rehabilitación por escrito en los expedientes. Esta comunicación tiene lugar de forma sistemática cuando existen relaciones humanas sanas en las que nadie intenta sobresalir o ser estelar en la resolución de los casos. No menos importante es sanear las ideas y sentimientos de las personas que participan en el cuidado de estos individuos, que interfieren con el buen desempeño personal y profesional, con el apoyo de alguien con experiencia en la conducción de grupos Balint.

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capítulo

88

El paciente envejecido en estado crítico Juan G. Esponda Prado

Aspectos gerontológicos

Direcciones avanzadas

Si yo fuera un viejo enfermo e ingresara a un hospital con un síndrome clínico grave, me gustaría que mi médico conociera a profundidad varios aspectos de mi entorno familiar y algunas de las características de mi personalidad, así como el amor que pude sembrar en mi entorno. Tal vez yo cuente con todo el apoyo de mis seres queridos (en ocasiones esta premisa no se cumple), sin omitir el hecho de que es muy probable que dependa económicamente de mis hijos. Y a pesar de haber sido un buen padre o cónyuge, quizá me encuentre solo, y en el mejor de los casos, con buena funcionalidad y aun cierto punto independiente. Sin duda, estos factores influirán en mi evolución clínica dentro y fuera del hospital. Sin embargo, lo más importante es que después de todas las agresiones (traumatismos, sepsis, intervención quirúrgica mayor, procedimientos diagnósticos invasivos, polifarmacia, etc.) que produjeron un desequilibrio homeostático en mi persona, mi médico esté consciente de que aún tengo posibilidades de recuperar la salud, con una buena calidad de vida. Aquí vale la pena recordar lo que los geriatras saben: entre menos funcionalidad haya antes de una hospitalización, menos probabilidades habrá de vivir bien después o, por lo menos, la recuperación será más prolongada y costosa, moral y económicamente.

Sería importante que mis médicos conocieran mi forma de pensar respecto de un hecho inevitable: mi muerte. Si estoy preparado conmigo mismo y con los demás, si presento un deterioro orgánico múltiple secundario al efecto de padecimientos crónicos que empeoran el pronóstico y dificultan la recuperación, tal vez tenga en mente algunas condiciones para la atención que deseo que me brinden en esta crisis, y es probable que lo tenga por escrito, mediante un documento legal, o lo haya manifestado antes a mis seres queridos o a mi médico.

Disminución de la reserva homeostática En caso de que desee apoyo total e ingrese a un servicio de terapia intensiva, espero que los médicos que me atiendan conozcan algunas de las peculiaridades del paciente grave, mayor de 70 años. Si bien debe ser del conocimiento de todo médico, me gustaría que un geriatra y un intensivista fueran los responsables de mi atención en esa unidad, cada uno en el área que le corresponde. Mi historial médico implica sutilezas que sólo un geriatra o alguien entrenado para 702

Capítulo 88. El paciente envejecido en estado crítico

la atención de los viejos puede interpretar, como la polifarmacia tan frecuente entre nosotros, pues las prescripciones medicamentosas exageradas constituyen una de las causas de diferentes cuadros clínicos yatrógenos, entre otros delirium, caídas, intoxicación farmacológica, desequilibrio hidroelectrolítico, depresión, desacondicionamiento físico con inactividad secundaria y fragilidad, todas entidades nosológicas que pueden evitarse y que quizá sean producto de desinformación de los médicos respecto de la farmacodinamia y la cinética de los fármacos en un ambiente orgánico con 40% menos de flujo hepático, disminución de la filtración glomerular (después de los 65 años) de casi 40 ml/min, menor cantidad de agua y una masa magra disminuida, amén de otros problemas frecuentes, como la desnutrición, que obedece a diversos factores, desde la falta de piezas dentarias hasta la depresión. Con la desnutrición disminuye, a su vez, la cantidad de albúmina circulante, lo cual necesariamente modifica la farmacocinética. Si esta deficiencia en la ingestión de alimentos se vincula con la muy frecuente disminución de la masa muscular por inactividad, el espacio de distribución de los fármacos cambiará, ya que habrá más grasa corporal donde se depositarán muchos medicamentos. No está de más mencionar que en el mejor de los casos (si he envejecido exitosamente) mis órganos habrán sufrido cambios con el paso de los años. Empezaré diciendo que si bien la integridad del organismo es el producto de la suma de las funciones de sus diferentes órganos y que el corazón es sólo una parte de ese todo, la disfunción cardiaca es una variable con valor predictivo de mortalidad en el enfermo en estado crítico. Es frecuente que la respuesta cronotrópica del viejo sea inadecuada en situaciones de estrés por disminución de los receptores B1; esta característica de la fibra miocárdica influye en el gasto cardiaco (gasto cardiaco = frecuencia cardiaca × volumen – latido). Por otra parte, la disfunción diastólica, problema común en este grupo de edad, lo hace más vulnerable a la reanimación hídrica, además de que esta disfunción se agrava aún más con ciertas arritmias del tipo de la fibrilación auricular, en la cual se pierde la contracción auricular. La disfunción sistólica también es más frecuente en los viejos porque, con el paso inexorable del tiempo, son presa fácil de la enfermedad coronaria. El riñón ya no tendrá la misma capacidad de concentración y dilución de antes; el número de nefronas habrá disminuido debido al proceso apoptósico y en situaciones de desequilibrio hidroelectrolítico grave no ayudará mucho. La autorregulación vascular renal ya no será la de antes y es probable que el riñón necesite presiones arteriales medias de 80 mmHg para mantener un flujo renal adecuado. Por esta razón, seré muy susceptible a la necrosis tubular aguda, que en la actualidad muestra una tasa de mortalidad de 50% si no hay sepsis ni anuria. En torno de los 65 años, la depuración de creatinina será menor de 50% y no podré depurar los medicamentos, incluso es posible que me intoxique, si mi médico no ajusta los fár-

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macos de manera adecuada. El riñón será susceptible al estado de choque, los medios de contraste yodados y los inhibidores de las prostaglandinas que tanto se prescriben a los ancianos. La reducción de la función tubular, aunada a las alteraciones que experimento en los mecanismos de la sed, me hará caer en estado de déficit hídrico grave o hemodilución, dado que mi capacidad máxima de dilución urinaria sólo será de 200 mosm/L y la máxima de 800 mosm/L, razón por la cual la hipernatremia y la hiponatremia son más frecuentes entre los viejos. El sistema respiratorio también sufrirá cambios; el volumen residual aumentará y el volumen de cierre pulmonar crítico se elevará por arriba de la capacidad funcional residual aun en posición sedente, de tal modo que en circunstancias en las que la capacidad funcional disminuye, como una operación de abdomen alto, una toracotomía o la simple adopción de la posición supina por periodos largos (acto anestésico), me predispondrá a desarrollar atelectasias (por colapso prematuro de la vía respiratoria en la espiración) y, muy probablemente, a hipoxemia y neumonía secundarias. Al observar mi telerradiografía de tórax normal, un clínico no experimentado pensará equivocadamente que padezco de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ya que al desgastarse las uniones condrocostales, los espacios intercostales se horizontalizarán y la radiolucidez de la radiografía se incrementará por aumento del volumen residual pulmonar. La PaO2 al medio ambiente habrá disminuido, pero no es importante si no padezco alguna enfermedad pulmonar crónica, lo mismo que la PaCO2, pero estos discretos cambios no deben preocupar. En caso de hipoxemia o hipercapnia, el centro respiratorio tampoco responderá como antes, aunque es probable que no desarrolle polipnea, lo cual confundirá al clínico sin experiencia en viejos, y por ende mi vida estará de nuevo en mayor riesgo que la de otros enfermos. El cerebro no se libra del proceso natural del envejecimiento; la curva de autorregulación del flujo cerebral se desvía a la izquierda y necesita presiones arteriales medias mayores para mantener sin déficit de oxígeno al encéfalo. En caso de estados de flujo sistémico bajo, y como consecuencia de esta incapacidad para regular el flujo cerebral, las áreas cerebrales más susceptibles a la hipoxia, como la corteza cerebral (tercera capa), el hipocampo, el cerebelo y el tallo cerebral, pueden lesionarse con más facilidad que en un joven. En resumen, hacia los 65 años o más la reserva funcional de todos los órganos habrá disminuido, pero se mantendrá un franco equilibrio mientras me encuentre en reposo o con una actividad habitual sin exigencias mayores para el organismo. La catástrofe orgánica puede desatarse en cuanto me someta a estrés, como una intervención quirúrgica mayor, sepsis grave, traumatismo mayor, desequilibrio hidroelectrolítico, etcétera.

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Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

¿Cuándo ingresar a la unidad de terapia intensiva a un paciente viejo y cuándo no hacerlo? Es importante que los médicos a cargo estén enterados de que en nuestro medio el ingreso de un viejo a algunas unidades de cuidados intensivos casi nunca depende de criterios científicos. Muchas instituciones hospitalarias satanizan la edad en el momento en que se observa el riesgo de insuficiencia de uno o más sistemas fisiológicos mayores, o una vez que se instala. Esta marginación se explica por varias causas, incluso ignorancia del valor de la edad como factor pronóstico de vida en sus mismas unidades, de lo ya conocido en los estudios multicéntricos que a la fecha aún no demuestran que la edad por sí misma influya en la supervivencia (Apache III, Support, Apache II), sino que más bien es la funcionalidad previa lo que marca la pauta del pronóstico. Pero más importante aún es que cada unidad de cuidados intensivos (UCI) conozca, mediante una base de datos con modelos predictivos de mortalidad a priori comparada con la actual, su capacidad para atender a un viejo, y si no la tiene, implementar estrategias para lograrlo. El porcentaje global de mortalidad de los viejos es el dato estadístico más débil para conocer el verdadero pronóstico de vida. Otro factor que influye en el ingreso a estas unidades especializadas, al menos en la mayor parte de ellas, es la sobrepoblación de los hospitales del sector salud. Sin embargo, lo más importante es que si los médicos de cualquier UCI no conocen el perfil epidemiológico de los viejos en sus unidades, el paciente no tendrá el beneficio de la duda acerca de la posibilidad de recuperar la salud. Debe señalarse que en algunas unidades hospitalarias privadas de México se ha estudiado la capacidad de devolver la salud al viejo en estado crítico (p. ej., el Hospital Español de México y el Hospital Ángeles del Pedregal). Por fortuna, los resultados son buenos, con una supervivencia mayor a la esperada: más de 70%. No obstante, como la mayoría de estos pacientes no tiene la capacidad financiera para acceder a este medio, sólo unos cuantos podrán ingresar a hospitales que miden su calidad de atención. Aunque esto no siempre significa que la salud no pueda recuperarse en otros centros hospitalarios, la valoración de las medidas

que se aplican confiere mayor solidez, además de que ayuda a encontrar las fallas y mejorar.

El viejo en la unidad de cuidados intensivos En la UCI del Hospital Ángeles del Pedregal de la ciudad de México se llevó a cabo un estudio de cohortes con 585 pacientes viejos de una muestra de 1997, que se dividieron en los siguientes grupos de edad: A, <65 años; B, ≥65 años; C, ≥65 y <80 años; y D, >80 años. Los resultados fueron los siguientes: la mortalidad del grupo A (9.1%) mostró importancia estadística respecto de los grupos B, C y D; la mortalidad del grupo B fue de 23.6%, la del C de 22.7% y la del D de 27.3%. La mortalidad del grupo de jóvenes es menor que la del geriátrico y tiene importancia estadística. La mortalidad actual de todos los enfermos geriátricos no es mayor de la esperada (Apache II). Aunque la mortalidad entre los enfermos viejos fue mayor, resultó aceptable, esto es, hay muchas posibilidades de que los viejos sobrevivan; además, en 30% de ellos se observaron fallas de uno o más órganos, respecto de 16% del grupo menor de 65 años.

¿Por qué es importante pensar en los viejos cuando están graves? A continuación se mencionan algunos datos importantes para contestar esta pregunta. En la base de datos de Apache III (17 440 pacientes), que incluye terapias intensivas de 40 instituciones en 1988, 48% es mayor de 65 años; 52% del gasto total de los hospitales estadounidenses se utiliza en el cuidado del paciente viejo con sepsis y dos tercios de los pacientes con sepsis, por año, tienen más de 65 años; en Estados Unidos, más de 75 000 pacientes sufren sepsis cada año y 60% tiene más de 65 años de edad. La población de octogenarios se incrementará de tres millones en 1990 a siete millones en 2020, y en 2040 será el doble, es decir, 14 millones.

Conclusiones A causa de su condición funcional orgánica previa, es más fácil que el viejo claudique cuando se encuentra en estado crítico, por lo que requiere, más que otros, la infraestructura de las unidades de cuidados intensivos para recuperar la salud. El viejo (o cualquier enfermo con disminución de la reserva funcional) debe ingresar a una UCI cuando exista el

riesgo potencial de que se presenten una o más fallas de un sistema fisiológico mayor, o una vez que se instalan. Las UCI deben conocer su capacidad para devolver la salud y la buena calidad de vida a los viejos antes de restringir de manera irracional su ingreso. Puesto que la población de viejos crece de forma exponencial, todos los médicos deben estar conscientes de su obligación de conocer a fondo la geriatría.

Capítulo 88. El paciente envejecido en estado crítico

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capítulo

89

Urgencias en geriatría Carmen Imelda Orozco González

Hay que recordar que el paciente anciano necesita poco, pero ese poco… lo necesita mucho.

El médico de urgencias formula una impresión diagnóstica y determina los estados iniciales de valoración y tratamiento; provee un cuidado primario sin establecer relación con los médicos que atienden a esos pacientes en la comunidad. Los datos epidemiológicos sugieren que la atención de los pacientes ancianos en servicios de urgencias está aumentando en cuanto a proporción de ancianos de la población que se atiende. Los motivos por los que el anciano solicita atención en la sala de urgencias son distintos a los de la población más joven, como problemas quirúrgicos, traumatismo menor y enfermedad general que a menudo exige hospitalización. La posibilidad de que una persona necesite hospitalización se eleva con la edad; en algunos estudios, como los de Castillo y Pousada, se sugiere que los individuos solteros, viudos o divorciados se presentan con más frecuencia a urgencias porque no cuentan con una fuente inmediata de ayuda y además utilizan más los servicios de ambulancia que los pacientes jóvenes. En las salas de urgencias se atiende de inmediato el problema, por el que el paciente acude al servicio, ya que en la población anciana coexisten múltiples enfermedades, “tipo iceberg”. Dado que interactúan problemas de diferentes tipos: sociales, médicos, psicológicos, etc., el sujeto tiene una historia compleja. Es importante resaltar la diferencia entre las necesidades del anciano y las del joven.

Hoy en día, la población anciana experimenta un importante espectro de cambios. En los países desarrollados, el porcentaje de individuos mayores de 65 años alcanza 15%; en México, según el último censo, se registra una cifra de 7.2% de mayores de 65 años, por lo que el tema es trascendente. En Estados Unidos, la población actual de sujetos mayores de 65 años es de 13.1% y se considera que para el año 2030 será de 20%. El segmento de la población de más rápido crecimiento es el de los mayores de 85 años. En la medicina geriátrica, el énfasis se ha puesto primordialmente en los cuidados de largo plazo; el uso de los servicios de urgencias ha recibido menor atención, a pesar de que se acepta ampliamente que los problemas de los ancianos los hacen recurrir a menudo a la sala de urgencias. Los servicios de urgencias representan una importante interfaz entre el hospital y la comunidad. Treinta y cinco por ciento de los gastos en salud se eroga en pacientes de más de 65 años, lo cual afecta sin duda a los servicios de urgencias: 15.7% de las consultas de urgencias se brinda a personas ancianas, lo cual representa 46% de los ingresos totales y 47% de los ingresos a unidades de terapia intensiva. El anciano que acude a urgencias presenta enfermedades que exigen el tratamiento en dicho servicio en mayor proporción que los pacientes jóvenes (Rosen). Cerca de la sexta parte de los ingresos a un hospital se origina en urgencias, y 10 a 30% de los que solicitan atención en urgencias requiere hospitalización. 706

Capítulo 89. Urgencias en geriatría

En los servicios de urgencias debe ofrecerse atención psiquiátrica porque el anciano puede tener un trastorno “real” que parece enfermedad “psiquiátrica”, ya que no es raro que en este último los síntomas de enfermedad estén ocultos, además de que intervienen diversos factores, entre otros la escasa importancia que los médicos le conceden a la relación entre enfermedades psiquiátricas y médicas, los aspectos psicosociales del envejecimiento y la falta de capacitación de los profesionales para el tratamiento de los pacientes viejos. La intervención médica, psiquiátrica y social en urgencias puede ser la diferencia entre la reintegración de un paciente a su hogar o a una institución de cuidados de largo plazo. La enfermedad del anciano que acude a urgencias puede variar, desde un dolor torácico repentino hasta la agravación del dolor lumbar crónico o un síntoma psiquiátrico. El difícil proceso de obtener una historia rápida y completa en urgencias incrementa el riesgo de cometer errores diagnósticos y terapéuticos. La sobrestimación y subestimación de los padecimientos del anciano en este servicio afectan de manera profunda al tratamiento. La subestimación da lugar a un tratamiento y dosis farmacológicas inadecuadas, así como a la persistencia de las molestias, además de que la mayoría de los viejos no informa todos sus síntomas a los médicos. La sobrestimación también puede propiciar un tratamiento y dosis de medicamentos inadecuados, con la consiguiente yatrogenia. El personal de urgencias se muestra ansioso a menudo respecto del momento apropiado para egresar a un paciente de esa área. Por lo general, el individuo que vuelve a su casa pierde capacidad, sobre todo para ir de compras, cocinar o hacer el aseo del hogar, que si bien no son esenciales para quienes viven acompañados resultan cruciales para los que viven solos. Tanto el diagnóstico certero y rápido como una intervención efectiva son indispensables para evitar el desarrollo del ciclo enfermedad-incapacidad-dependencia física en pacientes con múltiples enfermedades médicas y problemas sociales interrelacionados.

Cambios fisiológicos Los cambios fisiológicos del envejecimiento pueden tener múltiples efectos en el anciano, su estado de salud y su funcionalidad, entre otros, además de mayor riesgo de infecciones por descenso de los niveles de anticuerpos (“inmunosenescencia”) con disminución de la inmunidad mediada por células y la consecuente reactivación de enfermedades latentes (tuberculosis), así como mayor frecuencia de neoplasias (el cáncer es la segunda causa de hospitalización y muerte en los viejos). Las enfermedades cardiovasculares también son una causa común de hospitalización y muerte en el paciente geriátrico; el incremento de las resistencias periféricas ele-

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va el riesgo de hipertensión arterial y disminuye el inotropismo y el cronotropismo. Asimismo, la capacidad para “responder al estrés” resulta afectada; como la ateroesclerosis es común, el riesgo y la frecuencia de isquemia periférica o mesentérica, disección aórtica y aneurismas se incrementan en el anciano. Las fracturas constituyen la quinta causa de hospitalización y reflejan la frecuencia de la osteoporosis, sobre todo en la mujer. La artritis es la enfermedad que más suele deteriorar la calidad de vida. A pesar de que los cambios fisiológicos del envejecimiento afectan el estado funcional del anciano, los cambios en los estudios de laboratorio deben considerarse “anormales” y el paciente ha de someterse a una evaluación más minuciosa. Esos cambios nunca deben considerarse “parte normal del envejecimiento”.

Consideraciones farmacológicas Aquí sólo se mencionan de manera sinóptica porque en otra parte del texto se analizan en detalle. El paciente anciano ingiere más de 30% de las prescripciones médicas en Estados Unidos y se prevé que el porcentaje se incremente a 50% en el año 2020. Se calcula que los ancianos toman entre 2.1 y 4.5 fármacos al día, y la cifra se eleva a 7.2 entre los residentes de casas de cuidados de largo plazo. Algunos autores consideran que, puesto que la polifarmacia en el anciano es habitual y en ocasiones un paciente anciano es atendido por varios médicos, el riesgo se incrementa y se aúna a los cambios fisiológicos y la reducción de la reserva homeostática, de tal modo que 12 a 30% de los ingresos a un hospital se vincula con efectos farmacológicos adversos. La incidencia de reacciones adversas graves a fármacos (RAF) es más elevada en las personas mayores de 60 años, pero se considera como una reacción distinta a las alergias producidas por medicamentos y casi siempre depende de la dosis. En un metaanálisis reciente se determinó que las RAF causan entre 76 000 y 137 000 sucesos letales al año. En 1994 esta cifra fue mayor que los fallecimientos ocasionados por neumonía y diabetes, cuarto y sexto lugar entre las causas de mortalidad. Con base en la incidencia en pacientes hospitalizados, que corresponde a 6.7%, se calcula que más de dos millones de RAF son graves (definidas como el trastorno que exige hospitalización, causa incapacidad permanente o la muerte) y las tres cuartas partes dependen de la dosis. Estas estadísticas son especialmente relevantes porque 51% de los fallecimientos por RAF ocurrió en mayores de 60 años de edad. Los cambios fisiológicos que intervienen en la alteración de la farmacocinética y la farmacodinámica se describen en otro capítulo. En algunos estudios se informa que hasta en 45% de los pacientes atendidos en urgencias se prescribe cuando menos un nuevo fármaco y 18% de estos individuos corre

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Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

un riesgo potencial de sufrir efectos adversos como consecuencia de la nueva prescripción, en particular si son sedantes, hipnóticos o narcóticos, lo cual subraya la importancia de que al prescribir medicamentos al anciano es recomendable “iniciar con poco y aumentar gradualmente”. Cuando se administran, por ejemplo analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), debe recordarse que pueden producir hiperazoemia, elevación de la presión arterial, insuficiencia cardiaca y hemorragia gastrointestinal, por lo que deben utilizarse con mucha precaución; el acetaminofeno es un fármaco seguro y eficaz para el tratamiento del dolor crónico. Las salas de urgencias reciben a menudo a pacientes dependientes del alcohol (hasta 14%), de tal manera que no debe olvidarse la posibilidad de caídas, traumatismo, hemorragia gastrointestinal y yatrogenia, sobre todo cuando se prescriben sedantes. Las enfermedades psiquiátricas pueden manifestarse de manera atípica; la depresión, un problema común, puede provocar ansiedad, agitación y alteraciones somáticas, síntomas vegetativos, disminución de la movilidad y trastornos de la cognición. Los ancianos con enfermedad demencial experimentan a menudo el síndrome de “la puesta del sol”, que se caracteriza por desorientación y agitación al disminuir los estímulos sensoriales cuando oscurece. Como el proceso lento e inexorable del envejecimiento se manifiesta en todos los niveles, las consecuencias de los cambios fisiológicos también se reconocen en presentaciones clínicas diferentes en el anciano (presentación “atípica”); se sabe que el síndrome abdominal agudo y el infarto del miocardio pueden ocurrir sin dolor, e incluso sin leucocitosis. Dado que son distintas, las manifestaciones patológicas en el anciano pueden conducir a un diagnóstico erróneo y retrasar el tratamiento, quizá con consecuencias graves para el pronóstico y la recuperación del paciente. La polifarmacia, los efectos de los medicamentos, los déficit sensoriales, la disminución de las capacidades físicas y los cambios derivados del envejecimiento dificultan y alargan la exploración física y el interrogatorio y, por consiguiente, incrementan las probabilidades de cometer errores. La fiebre es en particular importante en el viejo porque cerca de 30% de los pacientes con algún proceso infeccioso importante no presenta elevación térmica. Cuando hay fiebre, es posible que se trate de una infección aún más grave (no viral) que en el paciente joven. Ochenta y nueve por ciento de los que acuden a urgencias presenta alguna enfermedad infecciosa; una tercera parte corresponde a infecciones del tracto respiratorio, una quinta parte a infecciones urinarias y 20% a bacteriemia o septicemia. La ausencia de fiebre no excluye la posibilidad de enfermedad infecciosa. Puesto que es posible que el anciano muestre sólo datos vagos a pesar de padecer una enfermedad importante

que incluso exija tratamiento quirúrgico, también es frecuente que se requiera una mayor cantidad de exámenes de laboratorio y gabinete para dar certeza al diagnóstico. A continuación se describen algunos problemas comunes en los servicios de urgencias, como infarto del miocardio, dolor abdominal, procesos infecciosos, traumatismo mayor y delirium, entre otros.

Problemas más frecuentes que exigen atención en el servicio de urgencias Infarto del miocardio Se ha informado que la incidencia del infarto del miocardio (IM) con presentación atípica se incrementa con la edad, y si bien el dolor torácico es la regla, en pacientes mayores puede sobrevenir sin los síntomas característicos, es decir, de forma atípica, en 2 a 6% de los casos. La ausencia de dolor es más frecuente en las mujeres, y 35 a 59% de los afectados por un IM presenta disnea de inicio súbito. Otras formas de presentación incluyen síncope, náusea, vómito, confusión y debilidad. El pronóstico de infarto atípico en el anciano es el mismo que para los pacientes con la forma típica; no es verdad que la forma atípica sea “benigna”. Hasta 60% de los infartos del miocardio se presenta en personas de 65 años y más, y una tercera parte corresponde a los mayores de 75 años. Los cambios de la edad relacionados con la función endotelial, la actividad celular del músculo liso, la función diastólica y la respuesta a las catecolaminas circulantes modifican su presentación y en consecuencia es necesario ser muy suspicaz. La terapéutica posterior al infarto agudo del miocardio se subutiliza en los ancianos, aunque debe individualizarse en función de las enfermedades concomitantes; por ejemplo, los rasgos electrocardiográficos de depresión del segmento ST hacen que muchos ancianos no sean elegibles para reperfusión con terapéutica trombolítica. El anciano corre un riesgo mucho mayor de muerte y complicaciones que el adulto joven en caso de IM, incluidos insuficiencia cardiaca congestiva, choque cardiógeno, fibrilación auricular y rotura miocárdica. El anciano presenta cambios relacionados con el envejecimiento, como prolongación de la relajación miocárdica y alteración del llenado diastólico inicial, incremento de la resistencia arterial con aumento de la poscarga y reducción de la respuesta adrenérgica β a catecolaminas. Aunque estos cambios no alteran la función ventricular en reposo, la función sistólica se limita durante el ejercicio, lo cual resulta en disminución de la fracción de expulsión; durante el ejercicio, el mecanismo de reserva de Frank-Starling incrementa el gasto cardiaco. Los cambios cardiovasculares secundarios a la edad elevan el riesgo de insuficiencia cardiaca sintomática, además de poner en evi-

Capítulo 89. Urgencias en geriatría

dencia enfermedades subyacentes, como hipertensión o enfermedad coronaria.

Apoyo cardiaco vital avanzado Puesto que la enfermedad cardiovascular es una de las más frecuentes en la población de edad avanzada y estos pacientes son susceptibles de sufrir complicaciones graves, entre otras un paro cardiaco, la intervención temprana es una forma de cuidado médico de urgencia que puede reducir la mortalidad. La American Heart Association (AHA) y otras organizaciones internacionales publicaron la guía del apoyo cardiaco vital avanzado con el fin de que el médico esté mejor preparado para atender a la población geriátrica en una urgencia cardiaca, ya que en muchos casos es necesario determinar si es apropiado o no realizar las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP). En estudios recientes se reflejan opiniones consensuadas y apoyadas en principios de la medicina basada en evidencias y las recomendaciones se dividen por clase, según sea el apoyo de las evidencias científicas. Al tomar la decisión de indicar las maniobras de RCP en el paciente anciano se deben considerar factores como el deseo del paciente de someterse a reanimación si es necesario, enfermedades subyacentes y estado clínico del individuo. La sensibilidad del médico para informar al paciente cuando se tome una decisión relacionada con la RCP es un aspecto ético importante que a menudo se subestima.

Desfibrilación La fibrilación ventricular (FV) es la causa más común de muerte súbita y paro cardiaco en adultos, aunque en las casas de cuidados de largo plazo la asistolia es más frecuente, reflejo de la preponderancia de episodios no presenciados. La desfibrilación eléctrica es el único método efectivo para terminar con la FV porque el tratamiento eléctrico provee al miocardio un estado eléctrico homogéneo en cierto número de miocitos durante el tiempo suficiente para romper el circuito de reentrada y restablecer el ritmo. Puesto que la supervivencia de la FV disminuye de 7 a 10% por cada minuto que se retrase el tratamiento (los daños orgánicos son irreversibles a los 4 min), es necesario contar con un desfibrilador externo automático en áreas públicas como oficinas y aeropuertos, y dotar al personal de seguridad, como el cuerpo de policía y los bomberos, con estos equipos que ahora resultan indispensables; también deben impartirse cursos de capacitación en RCP básica para la población. La desfibrilación antes de 3 min de ocurrido el paro cardiaco se considera como tratamiento de clase I. En un estudio realizado con 8 088 casos ocurridos fuera del hospital se informa que 2% tuvo lugar en consultorios médicos y dentales, pero la mayor incidencia anual se presenta en centros de diálisis, servicios de medicina interna, cardiología y urgencias.

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Cuadro clínico Los síntomas típicos de dolor precordial, diaforesis y vómito son menos usuales con la edad; 20 a 30% de los pacientes puede presentar náusea, sialorrea y cansancio. La disnea es el principal componente del cuadro clínico en sujetos mayores de 75 años; la causa puede ser multifactorial, pero se explica por disminución de la función sistólica, mayor rigidez pulmonar o enfermedad pulmonar agregada, así como síntomas neurológicos. Cuando el dolor es el principal componente, puede ser atípico, como dolor precordial vago, mal localizado y, en ocasiones, molestias en el epigastrio. Veinticinco por ciento de los casos de IM silente ocurre en jóvenes, pero la cifra se eleva a 40% en ancianos, de modo que es preciso ser muy suspicaz para establecer el diagnóstico; se sospecha en mayores de 80 años que presenten deterioro clínico agudo. En el individuo mayor de 70 años, el pronóstico de mortalidad es hasta de 20 a 25% a los 30 días. En el anciano también se incrementan las complicaciones de disfunción de bomba, incluido el choque cardiógeno; la incidencia de fibrilación ventricular disminuye con la edad. Aunque los rasgos electrocardiográficos del viejo con sospecha de IM pueden ser idénticos a los del paciente joven con la típica elevación del segmento ST y depresión de la onda T, en el anciano con anormalidades electrocardiográficas previas es menos probable que se reconozcan estos cambios; es probable que la elevación habitual del segmento ST no se observe en pacientes mayores de 75 años. Los marcadores séricos cardiacos como la cifra de cinasa de creatina pueden tener valores limitados. Los almacenes proteicos disminuyen con el envejecimiento y los niveles de cinasa de creatina suelen ser menores en los ancianos con IM a pesar de que las complicaciones son más frecuentes. El viejo con IM se presenta relativamente tarde, la cinasa de creatina se excreta con rapidez y los niveles elevados se mantienen por más de 72 horas. Los nuevos marcadores específicos de músculo cardiaco, como la troponina, pueden ser muy útiles en el anciano, dado que las concentraciones se elevan desde el principio y así permanecen por varios días. Su gran sensibilidad puede atribuirse a que es la proteína más abundante del miocito. La repercusión del tratamiento del IM en el anciano debe valorarse con base en la relación riesgo-beneficio; los individuos mayores de 80 años son los que tienen mayor comorbilidad. La terapéutica trombolítica es ideal para el paciente cuyos síntomas tienen menos de 12 h de evolución, que muestra elevación del segmento ST y es menor de 75 años de edad, pero está contraindicada para individuos que hayan tenido una enfermedad vascular cerebral hemorrágica durante el año anterior; las contraindicaciones relativas incluyen hipertensión arterial superior a 180/110 mmHg, consumo de anticoagulantes, diátesis hemorrágica conocida, intervención quirúrgica mayor en los tres meses anteriores al IM y úlcera péptica activa.

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La limitación de la terapéutica trombolítica secundaria a los criterios de contraindicación, el retraso en el diagnóstico y los rasgos de depresión del ST en el electrocardiograma sugieren que este tratamiento es poco efectivo y que quizá esté contraindicado en los ancianos con depresión de segmento ST. Entre los mayores de 75 años, sólo 15% reúne los criterios para someterse a trombólisis, sobre todo si hay elevación de ST, aunque la disminución de la mortalidad es proporcionalmente menor que en los más jóvenes. Hay evidencias, proporcionadas por Every, de que la angioplastia coronaria transluminal percutánea primaria ofrece mejores resultados que la trombólisis en el anciano.

Fármacos recomendados para el IM El apoyo cardiaco vital avanzado introduce recomendaciones de la medicina basada en evidencias, por ejemplo utilizar alternativas favorables como vasopresina y amiodarona en lugar de adrenalina y lidocaína, respectivamente. Debe señalarse que los medicamentos son secundarios durante el paro cardiaco. La dosis recomendada de vasopresina es de 40 UI; es un potente vasoconstrictor que mantiene el tono vascular y previene el colapso de las arteriolas. La amiodarona se utiliza como antiarrítmico porque inhibe la estimulación adrenérgica y prolonga la acción del potencial y el periodo refractario en el miocardio, con lo cual se reduce la velocidad de conducción AV y la función del nodo sinusal. Para impregnación rápida se recomiendan 300 mg IV en bolo. Se ha notificado que el ácido acetilsalicílico reduce la mortalidad, ya sea combinado con estreptocinasa o solo, cuando se administra durante el IM. Produce un efecto antitrombótico rápido por inhibición inmediata del tromboxano A2; se informa que en pacientes mayores de 70 años reduce la mortalidad hasta 21%. El Segundo Estudio Internacional de Supervivencia al Infarto (ISIS-2) recomienda 160 a 325 mg de ácido acetilsalicílico al día; en personas con alergia a este fármaco puede utilizarse dipiridamol o ticlopidina. El efecto de la heparina en el anciano es poco claro. En los pacientes que reciben estreptocinasa, el ácido acetilsalicílico poco o nada significa para prevenir la reoclusión de las arterias coronarias; se emplea combinado con el activador tisular del plasminógeno (t-PA), aunque en el anciano el riesgo de hemorragia se incrementa. Se ha llegado a la conclusión de que los bloqueadores β atenúan el tamaño del infarto, reducen el dolor isquémico y previenen arritmias ventriculares, lo cual disminuye la mortalidad. En realidad, los bloqueadores β son más efectivos para la supervivencia en individuos mayores de 65 años. En el ISIS-4 se recomienda la administración oral de inhibidores de angiotensina o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) al principio del IM, por su efecto benéfico y porque aumenta la supervivencia del anciano. En los pacientes con disfunción ventricular

significativa (fracción de expulsión <40%), sin contraindicaciones para ser tratados con inhibidores de la ECA, la terapéutica debe iniciarse dentro de las primeras 48 h posteriores al infarto con dosis bajas para evitar la hipotensión. El receptor de la glucoproteína IIb/IIIa se considera como la vía final de la activación plaquetaria; en la actualidad hay tres inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa: abciximab, eptifibatida y tirofibán. La heparina de bajo peso molecular está incluida en la guía por diversas razones: no se requiere vigilancia con pruebas de coagulación y el riesgo de trombocitopenia es menor respecto de la heparina no fraccionada. El incremento de la mortalidad en los primeros seis meses posteriores al egreso del hospital se debe en esencia a tres factores: isquemia, reducción de la función ventricular y arritmias. De acuerdo con un análisis de la escuela de medicina de Harvard, 53% de los mayores de 65 años no recibe inhibidores de la ECA; 46% no recibe ácido acetilsalicílico y 81% no recibe bloqueadores β, sobre todo los mayores de 75 años. No obstante, hay evidencias suficientes para considerar que estos fármacos son lo indicado para los ancianos. Los pacientes viejos constituyen un grupo de alto riesgo dentro de la población afectada por el IM que se beneficia sustancialmente cuando la intervención terapéutica se selecciona de manera adecuada; su individualización es esencial. El paciente anciano también podría someterse a rehabilitación cardiaca, lo mismo que a los beneficios que representa el cambio de estilo de vida, según indica Every.

Infecciones Los ancianos son más propensos a las infecciones que los jóvenes y la morbimortalidad por esta causa es mayor. Si bien las infecciones más comunes no son frecuentes, los cambios derivados del envejecimiento determinan mayor susceptibilidad a las infecciones por microorganismos poco usuales, en lo cual influye la inmunosenescencia; la predisposición a la enfermedad y la institucionalización son causas importantes del mayor riesgo de infección. Tanto la hospitalización como la instrumentación (p. ej., cateterización) son factores de riesgo importantes respecto de las enfermedades infecciosas, por lo que deben reducirse al mínimo y fijarse metas como ambulación temprana y egreso temprano del hospital. Más de 48% de los pacientes ancianos con alguna infección no tiene fiebre; asimismo, la elevación de leucocitos y bandas en la biometría hemática es menos frecuente que en el joven, apenas en 44 y 32% de los casos, respectivamente, pero el hecho de que no estén presentes no elimina la posibilidad de septicemia. Las infecciones graves, sobre todo neumonía, infección de vías urinarias y septicemia, son más frecuentes en el anciano. La neumonía es una de las 10 causas más fre-

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cuentes de hospitalización y muerte en el anciano por disminución de la capacidad vital, distensibilidad de las vías respiratorias y función ciliar. La neumonía provoca menos tos y expectoraciones, pero la frecuencia del reflujo gastroesofágico y el riesgo de microaspiración son más elevados. Los neumococos, los microorganismos gramnegativos y la reactivación de la tuberculosis deben tomarse en consideración en este grupo. La incidencia de la bacteriuria es de 20% en el hombre mayor de 70 años y en la mujer de 65 a 70 años, y se incrementa 23 a 50% en mujeres mayores de 80 años. La laxitud del piso pélvico y la incontinencia urinaria son factores de riesgo importantes en la mujer; la causa más común en el varón es la hiperplasia prostática. La incidencia de las infecciones urinarias se incrementa de manera notable (hasta 67%) en los pacientes con catéter que permanecen hospitalizados.

Infecciones respiratorias Son frecuentes en los ancianos y se acompañan de mayor morbimortalidad que en los más jóvenes. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cuarta causa de muerte en el anciano, se complica a menudo con infecciones respiratorias intercurrentes. Los elevados porcentajes de morbimortalidad por infecciones respiratorias dependen de varios factores, entre otros enfermedades concomitantes, enfermedad pulmonar subyacente, mayor susceptibilidad a colonización bronquial inferior por patógenos, mayor riesgo de broncoaspiración y cambios biológicos en la reacción inmunitaria del huésped. Dada la mayor morbimortalidad del viejo, el diagnóstico y el tratamiento son críticos y deben iniciarse de manera resuelta; han de obtenerse muestras para cultivo, tinción de Gram y punción transtraqueal, si está indicado. Como ya se señaló, 20 a 30% de los afectados no presenta hipertermia y la leucocitosis es poco común. En muchos pacientes, los procesos infecciosos provocan cambios del estado mental; no obstante, la enfermedad pulmonar crónica subyacente puede confundir el diagnóstico, el cual se oscurece cuando hay disnea, tos con expectoración y la exploración física parece normal, de tal modo que el tratamiento se retrasa. El estudio diagnóstico más importante es la radiografía de tórax, en tanto que la biometría hemática puede mostrar leucocitosis de 4 000 a 20 000, los cultivos suelen demostrar bacteriemia y los gases sanguíneos revelan si el paciente tiene hipoxemia o retención de CO2. Si el sujeto no presenta estos trastornos, ni taquipnea o signos obvios de insuficiencia respiratoria, puede tratarse en su domicilio (treating respiratory infections in the elderly).

Dolor abdominal El dolor abdominal es más difícil de valorar en el viejo, aunque en 75% de los casos se establece un diagnóstico

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específico en la sala de urgencias. Más de 63% de los ancianos con dolor abdominal ingresa a urgencias y 20% pasa directamente al quirófano, dado que más de 60% de las causas de dolor abdominal en el anciano exigen tratamiento quirúrgico, el doble del porcentaje de los jóvenes. Aunque las causas identificables más a menudo son colecistitis, apendicitis, obstrucción mecánica y complicaciones por neoplasias, algunos cuadros de dolor abdominal pueden ser secundarios a fármacos o diarrea, que el anciano padece con frecuencia. En un estudio longitudinal realizado por Marco et al. se evaluó a 380 pacientes mayores de 65 años con dolor abdominal que se encontraban en el servicio de urgencias y requirieron hospitalización: 50% tenía alguna infección (hepatitis, gastroenteritis, apendicitis, septicemia y colitis); 16% obstrucción mecánica; 7% enfermedad maligna; 6% enfermedad biliar; 4% problemas cardiacos; y 5% perforación, aneurisma abdominal roto o isquemia intestinal. Como los cambios fisiológicos del envejecimiento intervienen en la forma de manifestarse de la enfermedad, el dolor abdominal en el anciano puede provocar, o no, signos de alarma; por ejemplo, el que es leve y vago puede ser la manifestación de un proceso catastrófico abdominal. El porcentaje de complicaciones suele ser menor en el joven y desmesurado en el anciano; con el envejecimiento, la musculatura abdominal disminuye, los signos de rebote abdominal son menos evidentes y el omento se encoge hasta no contener el proceso intraabdominal. La enfermedad ateroesclerótica resulta en menor flujo sanguíneo y es más frecuente la perforación en enfermedades como colecistitis y apendicitis. La forma clínica usual del dolor abdominal en el anciano incluye estreñimiento, diarrea y dolor tipo cólico; algunos pacientes hacen referencia a antecedentes de dolor abdominal intermitente. En el servicio de urgencias, el paciente suele quejarse de dolor abdominal agudo y mostrar alteraciones del estado mental, hipotensión e hipotermia, entre otros. Los principios terapéuticos para el paciente de edad avanzada comprenden oximetría de pulso, oxígeno complementario, vigilancia electrocardiográfica, instalación de un acceso IV, ayuno, descompresión abdominal y prevención de la distensión abdominal mediante intubación nasogástrica, además de cateterización de la vejiga con medición del gasto urinario. La revaloración frecuente por parte de los cirujanos puede ayudar a definir la evolución del proceso patológico; asimismo, es indudable que la optimización de la función cardiopulmonar por el equipo de urgencias es una labor importante que ofrece al paciente mayores posibilidades de recuperación. Dado que el diagnóstico y el tratamiento del anciano pueden ser problemáticos, es posible que estas labores se compliquen menos si se clasifica según la presentación reconocida de síndromes. En el Boston Community Hospital se realizó un estudio con 103 pacientes mayores de 65 años (74 mujeres

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y 29 hombres) que presentaron dolor abdominal agudo durante el periodo comprendido entre octubre de 1993 y septiembre de 1994. Las causas encontradas fueron enfermedad biliar en 23.3%; dolor abdominal inespecífico en 13.5%; enfermedad diverticular en 11.6% y obstrucción intestinal en 10.6% de los casos. Entre otros datos interesantes, Abi-Hana observó que el dolor en el cuadrante superior derecho se correlacionaba con un diagnóstico de enfermedad biliar en 79% de los casos, en el cuadrante inferior izquierdo con diverticulitis en 40% y el dolor abdominal difuso con obstrucción intestinal en 24%. La peritonitis se caracteriza por dolor abdominal difuso y rigidez de la pared abdominal. El inicio súbito sugiere perforación por úlcera gástrica o carcinoma de colon, o bien por enfermedad diverticular o apendicitis. Tanto la pancreatitis aguda como la ascitis con peritonitis espontánea pueden producir dolor abdominal difuso, aunque la rigidez abdominal es menos evidente. Es posible que en los pacientes con infección intraabdominal se observen cambios agudos del estado mental, hipotensión, hipotermia e hiperventilación relacionada con acidosis láctica. Cinco trastornos médicos producen dolor abdominal y deben tomarse en consideración al evaluar al paciente anciano: infarto del miocardio de cara inferior, neumonía o infarto pulmonar, pielonefritis, cetoacidosis diabética y enfermedad inflamatoria intestinal. Los estudios que se deben realizar en todos los casos son ecocardiografía, radiografía de tórax, análisis urinario, gasometría arterial y, de ser necesario, hemocultivo y coprocultivo. Aunque se considera que sólo 3.5% de los casos de dolor abdominal en el anciano corresponde a apendicitis, es conveniente estar alerta respecto del diagnóstico probable e incluso solicitar ultrasonido y tomografía por computadora. En el anciano, la elevada prevalencia de cálculos incrementa el riesgo de colecistitis. La colelitiasis y la colecistitis son más frecuentes en las mujeres, y la prevalencia de cálculos biliares en el octavo decenio de vida se estima en 22% para los hombres y 38% para las mujeres. Hasta 25% de los pacientes geriátricos con colecistitis aguda no ha presentado cólicos biliares previos; 33% experimenta dolor abdominal mínimo, signos peritoneales escasos o nulos y el conteo de leucocitos suele no elevarse. La colecistitis aguda constituye la causa más frecuente de cirugía, que se requiere en 40% de los pacientes ancianos con síndrome abdominal agudo. La enfermedad diverticular se manifiesta con dolor abdominal tipo cólico, pero si no hay signos peritoneales no puede establecerse el diagnóstico de diverticulitis. Aunque por lo general la enfermedad diverticular se presenta antes de los 40 años, 50% de los afectados tiene más de 70 años. La diverticulitis se manifiesta como inflamación intestinal, que casi siempre causa obstrucción del cuello del divertículo, pero la norma es la presentación atípica: sin fiebre, dolor mínimo y rigidez abdominal leve; en algunos

casos se altera el nivel de conciencia, se reduce la ingestión de alimentos y la actividad, y la leucocitosis es mínima e incluso nula. El diagnóstico suele confirmarse mediante tomografía por computadora con contraste; el tratamiento consiste en consulta quirúrgica, hospitalización, terapéutica con líquidos intravenosos y antimicrobianos contra la flora de colon; 75% de los pacientes responde a medidas conservadoras. La perforación de úlcera péptica ocurre en 5 a 10% de los pacientes ancianos, pero casi siempre tiene relación con úlcera duodenal y gástrica. Los sujetos que sufren este trastorno se quejan de molestias abdominales y la radiografía muestra aire libre. Más de 60% de los afectados por una perforación de úlcera es mayor de 60 años de edad. La apendicitis aguda puede simular un cuadro clínico de perforación intestinal con dolor epigástrico, pero después el dolor se localiza en el cuadrante inferior derecho, en el punto de McBurney. El clínico debe descartar la presencia de aire libre en la cavidad antes de indicar el tratamiento quirúrgico. El estreñimiento es la evacuación infrecuente del intestino, en tanto que la obstipación se reconoce porque no hay evacuación y sí gases intestinales. Los pacientes tienen dolor abdominal tipo cólico y vómito, además de posible obstrucción intestinal, sobre todo si hay antecedentes de intervención quirúrgica abdominal. Las causas más frecuentes de la obstrucción intestinal son las adherencias y la hernia encarcelada o estrangulada de tipo inguinal; las menos comunes son tumoraciones e íleo por cálculos y vólvulos, en especial del recto sigmoides. La obstrucción intestinal puede ser proximal o distal, completa o parcial, simple o estrangulada, mecánica o funcional, dinámica o paralítica. La intervención quirúrgica es lo indicado para la obstrucción completa. Si la obstrucción es proximal, se observa gran distensión abdominal, el vómito es intenso y puede producir deshidratación grave e hipopotasemia. La obstrucción distal puede acompañarse de distensión abdominal leve, incremento del tercer espacio, deshidratación y vómito fecaloide. Cuando no hay evidencia clínica de perforación o isquemia intestinal en el vólvulo sigmoide, conviene instalar una sonda rectal lubricada. La catástrofe vascular abdominal es difícil de identificar y la sospecha clínica debe ser alta. El paciente suele manifestar dolor abdominal intenso, aparte de que a la exploración pueden encontrarse signos abdominales benignos. Se necesita un diagnóstico diferencial para descartar aneurisma aórtico abdominal, que se caracteriza por dolor abdominal agudo y masa pulsátil palpable; si el dolor se irradia al flanco o la espalda baja, la rotura podría ser inminente; a menudo se confunde con cólico renoureteral. El infarto mesentérico se precipita por la ateroesclerosis. Los síntomas de la angina abdominal empiezan con la oclusión de 60% o más de la luz arterial. La trombosis

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mesentérica aparece en 25% de los casos de infarto mesentérico; los pacientes tienen antecedentes de angina abdominal, enfermedad vascular cerebral o IM. El cuadro de trombosis mesentérica se caracteriza por dolor moderado, distensión abdominal e íleo paralítico. El infarto mesentérico se presenta con dolor abdominal intenso, desproporcionado en relación con los datos clínicos; el diagnóstico se basa en la identificación de la posible fuente embolígena, por ejemplo fibrilación auricular. La isquemia mesentérica no oclusiva se debe a flujo bajo y se observa en 20% de los casos; es común en los pacientes en estado de choque o sepsis. El incremento de la enfermedad vascular contribuye a elevar los porcentajes de las causas de dolor abdominal, como isquemia mesentérica y rotura de aneurisma aórtico. Por ello, para la evaluación adecuada del enfermo se requieren estudios como ultrasonido, tomografía por computadora, con radionúclidos y angiografía. Como en muchos ancianos el dolor abdominal puede deberse a una enfermedad grave, aun cuando se considere que no requieren hospitalización, es prudente mantenerlos con vigilancia estrecha por lo menos durante 12 horas. En individuos sin fiebre ni taquicardia, pero con abdomen blando y sin signos de irritación peritoneal, es conveniente tomar en consideración el dolor abdominal inespecífico, que puede deberse a estreñimiento o enteritis infecciosa, o bien a fármacos, con frecuencia AINE (eritromicina y antimetabolitos), o traumatismo abdominal (anciano víctima de abuso). Para la hemorragia gastrointestinal se requiere un abordaje diagnóstico y terapéutico intensivo que considere las causas probables y los efectos adversos potenciales en los ancianos. Las causas más comunes son úlceras, diverticulitis y trastornos de la coagulación. Las condiciones comórbidas y la disminución de la reserva fisiológica en las personas mayores de 65 años los hacen particularmente vulnerables a las consecuencias adversas de la hemorragia. La hemorragia gastrointestinal es un reto clínico urgente. La función del médico de primer contacto en el diagnóstico y la terapéutica preliminar es la clave de la intervención. El tratamiento de la hemorragia en el anciano exige una intervención diligente porque los cambios del envejecimiento predisponen a complicaciones iniciales graves, incluida la muerte. Hasta 85% de los fallecimientos por hemorragia gastrointestinal secundaria a úlcera péptica se presenta en mayores de 65 años. La estabilización hemodinámica y la endoscopia temprana son indispensables, según lo informa Swaim.

Traumatismo mayor El traumatismo mayor es hasta cierto punto raro en los viejos, ya que constituye 8 a 15% de los casos. Sin embargo, respecto del adulto joven, en el anciano se incrementa la mortalidad y la recuperación funcional es deficiente. Es probable que los accidentes de vehículos automotores en

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que el paciente es el conductor se deban a isquemia cerebral transitoria con pérdida de la conciencia, que puede ser producto de arritmia, síncope, efectos de fármacos y otros problemas que exigen diagnóstico y tratamiento simultáneo; debe establecerse si la prioridad terapéutica corresponde al traumatismo o la enfermedad concomitante que pudo originar el accidente. Las afecciones comórbidas limitan la reserva homeostática del sistema cardiopulmonar y renal, por lo que la reanimación en este grupo de pacientes es complicada. Se requiere apoyo a la ventilación y vigilancia hemodinámica desde el principio. El estado de choque es poco tolerado por el anciano y la falla orgánica se presenta muy pronto. Ciertas complicaciones son más comunes y graves en el anciano; por ejemplo, un hematoma subdural puede ser resultado de un traumatismo craneal considerado sin importancia y el hematoma subdural crónico puede presentarse con datos clínicos de demencia y no con datos neurológicos de focalización. El incremento de la osteoporosis, la anquilosis de la columna y la osteoartrosis hacen que la espina cervical del anciano sea más susceptible a las fracturas. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica preexistente determina que las contusiones pulmonares y las fracturas costales ocasionen complicaciones más graves, como neumonía y atelectasias. Las fracturas son más frecuentes y la laceración de la piel atrofiada es más difícil de cicatrizar y propensa a las infecciones; las úlceras de decúbito por inmovilización son complicaciones frecuentes en el anciano.

Caídas Las caídas y sus efectos adversos constituyen la séptima causa de mortalidad en los viejos. Aunque se debe empezar por prevenir, con apoyo de estudios de trabajo social, las caídas se relacionan sobre todo con medicamentos prescritos, alteración de las funciones física y cognitiva y deshidratación. Este tema se comenta ampliamente en el capítulo respectivo.

Diabetes El objetivo general en el anciano con diabetes es el mismo que en el adulto joven: prevenir descompensaciones agudas y reducir la morbimortalidad de las complicaciones de largo plazo. El tratamiento de la diabetes mellitus debe ser cada vez más intenso para disminuir la glucemia y controlar la presión arterial y los lípidos; no obstante, la meta primaria en el anciano es mantener la calidad de vida. Las Geriatric Society Guidelines (AGS) publicadas en 2003 emiten recomendaciones de la medicina basada en evidencias, específicamente para ancianos diabéticos; sin embargo, muchas de estas recomendaciones se han extrapolado a partir de datos de poblaciones jóvenes. La guía se enfoca en los elementos más importantes del cuidado del

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anciano con diabetes y sus diferencias con el tratamiento del adulto joven; además, pone énfasis en los síndromes geriátricos más frecuentes, como depresión, incontinencia, caídas, polifarmacia y declinación cognitiva. De acuerdo con Olson, al igual que en el adulto joven, el objetivo del tratamiento debe individualizarse con base en el estado de salud, el nivel funcional y los deseos del paciente y la familia; asimismo, debe considerarse un tiempo para esperar el beneficio. El control glucémico debe permitir al paciente una vida independiente; el objetivo es un porcentaje de hemoglobina glucosilada de 6.5 a 7. El riesgo de hipoglucemia en el anciano es mayor con la insulina y las sulfonilureas de vida media larga; la clorpropramida está contraindicada en este grupo de pacientes y debe tenerse en cuenta la alteración renal del anciano al prescribir metformina. La hipoglucemia se define como la presencia de la tríada de Whipple, aunada a concentraciones plasmáticas de glucosa de 50 mg o menores, y que los síntomas desaparezcan al normalizarse los niveles de glucosa sanguínea. Se clasifica en asintomática o bioquímica, sintomática o moderada, y grave. En la hipoglucemia leve los individuos son capaces de continuar con las actividades de su vida diaria; en la moderada, el individuo puede aplicar medidas tendientes a corregir la glucosa plasmática, y en la hipoglucemia grave el paciente requiere asistencia externa para corregir la glucosa plasmática. Las manifestaciones clínicas pueden clasificarse como neuroglucopénicas y los síntomas neurológicos como secundarios a respuesta adrenérgica o colinérgica. Los síntomas adrenérgicos incluyen temblor, palpitaciones y ansiedad. Los colinérgicos comprenden apetito y sialorrea. El paciente desarrolla síntomas neuroglucopénicos cuando la glucosa sanguínea que llega al cerebro está por debajo de un nivel crítico; por lo general, se observa cansancio, salivación, dificultad para pensar y hablar, falta de coordinación, confusión y trastornos del comportamiento. Si la glucosa no se corrige con rapidez, pueden presentarse crisis convulsivas, estado de coma y aun la muerte. Se estima que el riesgo de que las personas mayores de 80 años desarrollen hipoglucemia es de 8.7 por cada 100 personas/año durante los primeros 30 días posteriores a la salida del hospital; asimismo, el riesgo se incrementa en quienes utilizan cinco o más fármacos, lo cual quizá se deba a que con el envejecimiento reduce la actividad hepática de las enzimas oxidativas, lo cual puede interferir con el metabolismo de las sulfonilureas. Esto y la declinación de la función renal son los mecanismos básicos del mayor riesgo de hipoglucemia en el anciano, muy frecuente con el uso de insulina y sulfonilureas. No hay restricciones para el consumo de las tiazolidinedionas, dado que no causan hipoglucemia usadas solas y reducen la resistencia a la insulina por incremento de la sensibilidad de receptores de tejido adiposo y musculoesquelético, así como de hígado, intestino y riñón; su vida

media es de 3 a 7 h. De acuerdo con Oiknini, a diferencia de la troglitazona, la rosiglitazona y la pioglitazona parecen no provocar hepatotoxicidad. Como se sabe, la administración de insulina en el anciano debe iniciarse en dosis de 0.5 a 1 UI/kg/día, con estricto control de la glucemia central hasta alcanzar el objetivo terapéutico, aunque no hay recomendaciones específicas para su uso y sus análogos. Según lo marca el National Cholesterol Education Program, la meta en el control de lípidos es de LDL <100 mg/100 ml; HDL >40 mg/100 ml; y triglicéridos <150 mg/100 ml. Cuando no hay contraindicaciones para prescribir ácido acetilsalicílico, las dosis de 75 a 325 mg/día disminuyen las complicaciones de las enfermedades cardiovasculares; es evidente que debe evitarse el tabaquismo. Se recomienda mantener la presión arterial por debajo de 140/80. De acuerdo con Olson, las evidencias epidemiológicas de un vínculo entre una mayor prevalencia de múltiples síndromes geriátricos y la diabetes mellitus subrayan la importancia del tratamiento respectivo, que puede modificar de manera significativa la calidad de vida del anciano.

Cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar hiperglucémico Son las complicaciones más graves de la descompensación diabética y se relacionan con mortalidad elevada. La deficiencia de insulina es una anormalidad subyacente relacionada con mayores concentraciones de hormonas contrarreguladoras. Por otra parte, puede estimular la producción hepática de glucosa y reducir su captación, lo cual resulta en hiperglucemia; asimismo, estimula la lipólisis y la cetogénesis, lo cual favorece la cetoacidosis. Ambas (hiperglucemia e hipercetonemia) pueden inducir diuresis osmótica que conduce a la deshidratación. El diagnóstico clínico se basa en los signos de deshidratación y las cifras de glucemia capilar, con o sin cetonas, en orina y plasma. El diagnóstico se confirma mediante pH sanguíneo, bicarbonato sérico y nivel de osmolaridad. El tratamiento consiste en hidratación adecuada y corrección de la hiperglucemia, la cetoacidosis y las deficiencias electrolíticas. La incidencia de cetoacidosis diabética es de 4.6 a 8 por 1 000 personas/año y la del estado hiperosmolar hiperglucémico de 1 por 1 000 personas/año. La mortalidad de la cetoacidosis diabética se estima en 4 a 10% y la del estado hiperosmolar hiperglucémico fluctúa entre 10 y 50%. La presentación clínica suele proporcionar información adicional respecto del diagnóstico. La cetoacidosis diabética es más frecuente en pacientes jóvenes y delgados con diabetes mellitus tipo 1 y se desarrolla en un día o menos, a diferencia del estado hiperosmolar hiperglucémico, que ocurre más a menudo en pacientes obesos, puede tardar días o semanas y suele presentarse en pacientes an-

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cianos con disminución de la función renal que ingieren pocos líquidos. Ambas complicaciones incluyen poliuria y polidipsia, aunque esta última puede no presentarse en el anciano con estado hiperosmolar hiperglucémico. En ambos trastornos puede haber dolor abdominal, náusea y vómito, así como acidosis con disminución del flujo sanguíneo mesentérico y síndrome abdominal agudo. La respiración de Kussmaul y el aliento cetónico son típicos de la cetoacidosis diabética, pero no del estado hiperosmolar hiperglucémico. Aunque la deshidratación está presente en ambos trastornos, es más grave en el estado hiperosmolar hiperglucémico. Puesto que estas alteraciones casi siempre se acompañan de hipotermia, si hay hipertermia debe sospecharse infección agregada. Los estudios de laboratorio revelan concentraciones de glucosa en plasma de 14 mmol/L o más en la cetoacidosis diabética; sin embargo, la mayoría de los pacientes con esas cifras de glucosa y diabetes tipo 1 no presenta cetoacidosis, pero puede desarrollarse en individuos con concentraciones menores de glucosa sérica. La hiperglucemia suele ser más grave en el estado hiperosmolar hiperglucémico que en la cetoacidosis diabética y alcanza concentraciones superiores a los 34 mmol/L. La osmolaridad puede calcularse con la fórmula (2 × Na sérico) + glucosa sérica con valores normales de 290 mmol/L; el BUN no se incluye porque es permeable al compartimiento extracelular. Por definición, la osmolaridad mayor de 320 mosm/L establece el diagnóstico de estado hiperosmolar hiperglucémico; sin embargo, en la cetoacidosis no es común observar incremento de la osmolaridad. En la cetoacidosis diabética el pH puede ser de 7.3 o menor y suele relacionarse con una disminución del bicarbonato de 15 mosm/L. Es posible que en ambas complicaciones los leucocitos se eleven, por lo general en límites de 10 000 a 15 000, lo cual se atribuye al estrés y la deshidratación; las concentraciones de amilasa se elevan en pacientes con cetoacidosis, pero la lipasa casi siempre se mantiene normal.

Tratamiento El objetivo inicial de la terapéutica con líquidos es expandir el volumen extracelular (intravascular y extravascular) y restaurar la perfusión renal. Si no hay enfermedad cardiovascular, se recomiendan dosis de solución salina isotónica de 15 a 20 ml/kg/h durante la primera hora (de 1 a 1.5 L en un adulto) para expandir rápidamente el volumen del espacio extracelular. Como señala Chiasson, la infusión posterior de líquidos depende del estado de hidratación del paciente y su gasto urinario; en general, se recomienda solución de cloruro de sodio al 0.45%, 4 a 14 ml/kg/h, si el sodio es normal o elevado. La solución salina hipotónica se recomienda para la restitución gradual del compartimiento intracelular y del extracelular; si la función renal es adecuada, puede agregarse potasio a las soluciones. Cuando la glucosa descien-

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de a 12 a 14 mosm, ha de añadirse glucosa al 5% a cada litro de solución. Los líquidos deben corregirse en las primeras 24 h y la corrección de la osmolaridad no debe ser mayor de 3 mosm/kg/h. En pacientes con trastornos cardiovasculares, renales o mentales, la osmolaridad sérica debe evaluarse con frecuencia y vigilarse durante el proceso de hidratación para evitar sobrecarga hídrica. Terapéutica con insulina. Se administran dosis bajas en infusión intravenosa continua porque la concentración de insulina es más fisiológica y produce una disminución gradual de glucosa en plasma, lo cual reduce el riesgo de hiperpotasemia e hipoglucemia. Si se excluyó la hipopotasemia (<3.3 mmol/L) puede establecerse una infusión continua de insulina regular en dosis de 0.1 UI/kg/h, que debe reducir gradualmente 3 a 4 mmol/L/h la concentración de glucosa. Si la glucosa no disminuye 3 mmol/L en la primera hora, es necesario verificar el estado de hidratación; si es aceptable, la dosis de insulina se duplica cada hora hasta obtener una disminución de 3 a 4 mmol/L/h. Cuando los niveles llegan a 13 a 14 mmol/L, la infusión de insulina se reduce a 50% de la dosis y se agrega glucosa al 5%. La insulina debe ajustarse para mantener los niveles de esta última hasta que se resuelven la acidosis o el estado hiperosmolar; se recomienda incluso hasta que se corrija la cetonuria, dado que es un mejor parámetro que la propia hiperglucemia; aunque la cetonuria se subestime, refleja los niveles de hipercetonemia. Tras la corrección de la cetoacidosis (concentraciones de glucosa en plasma <11 mmol/L, bicarbonato ≥18 mmol/L, pH >7.3 mmol/L y brecha aniónica <12 mmol/L), el estado de conciencia se recupera y el paciente puede ingerir líquidos por vía oral. El régimen de multidosis de insulina puede iniciarse con base en el tratamiento anterior al estado hiperosmolar o cetoacidótico. Terapéutica con potasio. El tratamiento de la cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar con rehidratación e insulina suele vincularse con disminución de las cifras de potasio sérico, en especial durante las primeras horas. Esta rápida disminución se debe sobre todo a la reentrada de potasio a la célula mediada por insulina. Se recomiendan 20 a 30 mmol de potasio por cada litro de solución, hasta alcanzar concentraciones séricas de 4 a 5 mmol/L. El tratamiento con potasio debe iniciarse de inmediato si los niveles séricos no llegan a 3.3 mmol/L; incluso se puede retrasar la aplicación de insulina hasta que la hipopotasemia se corrija, a fin de evitar arritmias, paro cardiaco y debilidad de los músculos de la respiración. El nivel de potasio debe medirse cada 1 a 2 h porque los principales cambios ocurren en las primeras 5 h de tratamiento; después se mide a intervalos de 4 a 6 horas. Terapéutica con bicarbonato. El empleo del bicarbonato en la cetoacidosis diabética es controvertido; aunque en teoría debería contribuir a corregir la acidosis grave, se vincula con otros riesgos, como hipopotasemia, inducción paradójica de acidosis en el sistema nervioso central, empeoramiento de la acidosis intracelular e incremento de la

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producción de dióxido de carbono con prolongación del metabolismo cetonémico. La revisión de la bibliografía no muestra diferencia en la corrección de la cetonemia, el estado mental y la hiperglucemia con o sin bicarbonato. Se recomienda utilizarlo cuando el pH es <7 después de la primera hora de hidratación; debe administrarse en solución hipotónica y medirse cada 2 h; no se recomienda cuando el pH es de 7 o mayor. Terapéutica con fosfato. Casi en ningún estudio controlado se ha demostrado el beneficio clínico del tratamiento sistemático con fosfato y se recomienda que sólo una tercera parte de él se administre con fosfato de potasio. Los signos vitales y las condiciones clínicas y de laboratorio deben revisarse de forma meticulosa; los signos vitales, cada 30 min durante la primera hora, después cada hora durante las siguientes 4 h y luego cada 2 a 4 h, hasta que el cuadro se resuelva. El gasto urinario se determina para vigilar la función renal; al momento de la hospitalización se revisa gasometría arterial, concentraciones de glucosa en plasma, electrólitos, BUN, creatinina, niveles de cetonas en suero y orina, y osmolaridad sérica. La glucosa capilar se mide cada hora para ajustar la infusión de insulina, los electrólitos cada 2 h y el pH venoso, que puede reemplazar al arterial, cada 4 h una vez que se corrige la cetoacidosis.

Estos cambios pueden ser similares a los que se observan con el edema cerebral en las células cerebrales, lo que sugiere que es un fenómeno biológico común de los tejidos.

Edema cerebral

Hipoglucemia e hipopotasemia

El edema cerebral sintomático es raro en adultos con diabetes cuando reciben tratamiento adecuado para la cetoacidosis o el estado hiperosmolar; sin embargo, el electroencefalograma y la tomografía axial por computadora demuestran que el estado hiperosmolar hiperglucémico y la cetoacidosis diabética implican edema cerebral subclínico como resultado de varios factores terapéuticos, entre otros los siguientes:

Estas complicaciones son menos comunes con dosis bajas de insulina y corrección adecuada del potasio, así como con la adición de glucosa al 5% al tratamiento. Aunque se ha documentado que la mortalidad secundaria a estas complicaciones va en descenso, el porcentaje aún es excesivo porque varios factores suelen precipitar una descompensación hiperglucémica en pacientes diabéticos. El médico debe estar alerta para establecer oportunamente el diagnóstico y un tratamiento adecuado.

1. Osmoles idiógenos que no pueden disiparse rápidamente durante la rehidratación, lo cual da lugar a un gradiente de agua hacia la célula. 2. El tratamiento con insulina suele promover la entrada de partículas con actividad osmótica al espacio intracelular. 3. La restitución rápida del déficit de sodio lleva implícito el riesgo de edema cerebral y se recomienda corregirlo gradualmente para evitar una disminución rápida de la concentración de glucosa plasmática.

Insuficiencia respiratoria del adulto Es un edema pulmonar no cardiógeno potencialmente letal que pocas veces se presenta como complicación de la cetoacidosis diabética. La presión de oxígeno desciende progresivamente a niveles inesperadamente bajos, tal vez a causa del incremento del agua pulmonar, que reduce su elasticidad.

Acidosis metabólica hiperclorémica Este fenómeno es poco usual durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética. El mecanismo más importante es la pérdida urinaria de sustratos (cetoaniones) necesarios para la regeneración de bicarbonato; otros mecanismos son infusión de soluciones con cloro que exceden las concentraciones plasmáticas, soluciones libres de bicarbonato y entrada de bicarbonato a la célula durante la corrección de la cetoacidosis diabética. Por lo general no tiene efecto adverso y se corrige en forma espontánea en 24 a 48 h con la excreción renal de ácidos. La cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar hiperglucémico predisponen a trombosis vascular, deshidratación, gasto cardiaco bajo, incremento de la viscosidad sanguínea y ateroesclerosis subyacente. Puesto que un número considerable de sucesos predispone a la trombosis, debe considerarse el tratamiento profiláctico con heparina de bajo peso molecular en pacientes con alto riesgo de trombosis; no obstante, aún no se demuestra que resulte eficaz ni seguro en estos casos.

Psiquiatría Por lo regular, la vejez se considera un declive de las funciones físicas e intelectuales. La sociedad valora aspectos muy relacionados con el trabajo, la productividad, el dinamismo, la adaptación o la belleza física, relacionados con la juventud. Por el contrario, el anciano se ve como una carga, ya que no produce pero consume recursos; sus conocimientos se consideran inútiles o desfasados para la sociedad actual. Los viejos forman además un grupo cada vez mayor y más dependiente que otros y se encuentran en el seno de una estructura familiar nueva. Envejecer puede suponer enfrentarse a numerosas situaciones estresantes desde el punto de vista psicosocial, como disminuir el rendimiento físico, mental y fisiológico; en ocasiones, vivir con un declive francamente patológico; aprender a vivir con enfermedades crónicas y limita-

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ciones que pueden reducir la red social (justo en momentos en que se requiere más apoyo); aceptar las pérdidas funcionales y comprender el concepto de salud relativa; asumir los cambios de la sexualidad, el estilo de vida y la pérdida de funciones tras la jubilación; contar con menos recursos económicos, experimentar la pérdida de amigos y familiares, y afrontar la idea de la pérdida de la propia vida, todo ello en una sociedad que no se caracteriza por apoyar a los ancianos. Incluso los médicos pueden tener prejuicios al tratar a pacientes viejos. Lo ideal es entrevistar al paciente a solas, aunque en muchos casos no es posible y se requiere información del familiar más cercano. Se recomienda interrogar sobre cambios bruscos de carácter y el funcionamiento habitual del paciente. Las preocupaciones por la salud pueden ser razonables ante una enfermedad grave o entenderse en el contexto de una personalidad previa caracterizada por rasgos aprensivos, pero otras veces son la única expresión importante de un síndrome depresivo. La exploración psicopatológica de un paciente de edad avanzada que recibe atención urgente incluye una valoración de las funciones mentales superiores, sin perder de vista el ambiente extraño en que se realiza y la situación de crisis, porque en un momento de ansiedad puede interferir con los resultados de las pruebas. Los ancianos presentan con mucha más frecuencia enfermedades físicas subyacentes a los síntomas psiquiátricos y se impone una valoración médica minuciosa. Cabe mencionar la importancia de prestar atención a los signos y síntomas que sugieran maltrato físico o psicológico. Respecto de las pruebas de evaluación, no se recomiendan en una consulta urgente. Sin embargo, pueden aplicarse algunas, como la prueba de dibujo de un reloj (test clock drawing) para valorar el deterioro cognitivo; en determinados casos es posible utilizar la miniprueba mental (mini mental test). Ramírez-García indica que lo ideal es evitar la hospitalización innecesaria una vez terminada la valoración del paciente, aunque se recomienda cuando hay riesgo de suicidio, agresividad hacia otros o incapacidad para el autocuidado mínimo suficiente.

Urgencias psiquiátricas De acuerdo con Kennedy et al., el estado mental del paciente anciano puede afectarse repentinamente por muy diversos factores, en particular polifarmacia, trastornos cognoscitivos, psicosis y abuso. Los pacientes se presentan agitados, no cooperadores, combativos, suicidas o incapaces de participar en las decisiones para el tratamiento, de tal modo que en el servicio de urgencias puede ser necesario administrar un tratamiento aun contra su voluntad. La clave de la atención de una urgencia psiquiátrica radica en conocer los derechos del paciente y las intervenciones adecuadas. Las urgencias psiquiátricas exigen calma, evaluación objetiva, medidas y tratamientos decisivos para evitar que el problema avance.

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Las urgencias psiquiátricas en el anciano son menos frecuentes que en el joven, pero el diagnóstico es más complicado en presencia de síntomas similares a trastornos patológicos, como delirium, demencia o dependencia del alcohol. El delirium, las ilusiones y las alucinaciones deben tratarse con haloperidol en dosis de 0.5 mg por vía parenteral u oral, o 0.5 mg de risperidona oral. El haloperidol tiene una vida media larga e induce parkinsonismo, que puede ser menor con la risperidona; es imperativo vigilar para detectar reacciones adversas. A menudo, la hipotensión y los trastornos cardiacos se relacionan con el consumo de psicotrópicos. El síndrome maligno inducido por neurolépticos es una complicación que pone en riesgo la vida y se presenta en 1% de los individuos que reciben tratamiento antipsicótico; se caracteriza por rigidez muscular, discinesias, disfagia, diaforesis, fluctuación de la presión sanguínea y elevación de la temperatura corporal y los niveles de la enzima fosfocinasa de creatina; la leucocitosis es menos común. El tratamiento de este síndrome incluye agonistas dopaminérgicos y apoyo con líquidos intravenosos, así como prevención de complicaciones, como las úlceras por decúbito, dado que la recuperación puede ser larga y complicarse con la enfermedad que llevó a administrar antipsicóticos, que se pueden sustituir con benzodiazepinas de baja potencia.

Psicosis anticolinérgica Se presenta con estado de confusión, alucinaciones, ilusiones auditivas y visuales, e incluso alucinaciones táctiles, irritabilidad y delirium, además de sequedad de la mucosa bucal, íleo paralítico, vértigo, retención urinaria, elevación de la presión intraocular y arritmias cardiacas. Los fármacos que más se relacionan con este síndrome son antidepresivos (amitriptilina, imipramina), antipsicóticos de baja potencia (clorpromacina, tioridacina), agentes antiparkinsonianos anticolinérgicos (trihexifenidilo, benztropina), meperidina, atropina y antihistamínicos.

Intento suicida La ideación suicida es el elemento clave de las urgencias psiquiátricas y se presenta con mayor frecuencia en las personas de edad avanzada, puesto que 75% de los ancianos que se suicidan consultó con un médico durante el mes previo y una tercera parte la semana anterior al episodio. En el anciano, el suicidio es más planeado que impulsivo, lo cual sugiere que puede haber más oportunidades de intervención médica para disminuir su incidencia. Además del sexo masculino y la edad avanzada, otros factores de riesgo en este grupo poblacional son enfermedad crónica, limitaciones físicas, dependencia de los demás, demencia en sus primeros estadios, depresión, aislamiento social, pérdida reciente de la pareja, y otros más. Aunque el anciano hace continuas referencias a la muerte, cuando da detalles más explícitos, como saltar de un precipicio, ingerir medicamentos o “darse un tiro”, requiere intervención inmediata.

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La evaluación es esencial y puede ser directa, con preguntas como: “¿está deprimido?”, “¿ha pensado alguna vez en suicidarse?” Asimismo, debe investigarse el antecedente de intento de suicidio y la historia familiar al respecto. En este grupo de edad se describen conductas de autoabandono que se interpretan como equivalentes del suicidio, por ejemplo rechazo prolongado de alimentos, confinamiento en cama sin limitaciones físicas obvias; o no cumplir con las prescripciones farmacológicas; todo esto puede ser indicio de un síndrome depresivo. Aunque el suicidio suele ser menos común en los pacientes con demencia, es un riesgo, sobre todo en personas con trastornos de ansiedad y psicosis. Los pacientes con tendencia suicida o comportamiento violento potencial deben referirse a consulta psiquiátrica.

Delirium El delirium es un estado orgánico transitorio que induce cambios en el estado mental que afectan la conciencia, la atención, la percepción y el pensamiento, además del humor; produce también trastornos del ciclo sueño-vigilia, el lenguaje, la comunicación y la función. El delirium se inicia de manera repentina con fluctuaciones y a lo largo del día puede haber periodos de calma y lucidez. Puesto que se vincula con una mortalidad de 15 a 25%, estos pacientes deben mantenerse bajo vigilancia estrecha. La duración del cuadro varía de horas a semanas, según sea la causa subyacente, como pérdida sensorial, calidad de los cuidados, medio ambiente y familia, cuidador primario, etcétera. La causa del delirium en el anciano es multifactorial; puede ser de origen metabólico, oncológico, neurológico, por fármacos o múltiples enfermedades, situación frecuente en el viejo. Por tanto, el riesgo es mayor en los pacientes de edad avanzada; se estima que 30% de los ancianos presenta delirium y que la causa más común es el efecto anticolinérgico de los medicamentos. También se considera que se presenta en 40% de los sujetos sometidos a una intervención quirúrgica de cadera, como indica Ramírez-García. Yudofsky informa que cerca de 10% de los individuos hospitalizados por un problema médico o quirúrgico presenta delirium, y en los mayores de 70 años esta frecuencia se duplica hasta alcanzar 20 a 25%, lo cual eleva la morbimortalidad. En los servicios de urgencias deben tenerse en cuenta estas consideraciones para realizar el protocolo de estudio con un enfoque adecuado y completo. Además de entender las necesidades de estos pacientes, tener conciencia de ellas y proporcionar el tratamiento indicado, deben conocerse los cambios fisiológicos propios de la vejez, descartar la posibilidad de traumatismo o enfermedad vascular cerebral, identificar posibles casos de intoxicación alcohólica o abstinencia; interrogar acer-

ca de los fármacos que recibe y las enfermedades crónicas o agudas que padece, así como determinar su comportamiento: ¿presenta agresividad, alucinaciones, ilusiones, signos neurológicos? Es obvio que se debe llevar a cabo una exploración física completa y los estudios de laboratorio que se consideren pertinentes, incluidos tomografía axial por computadora y electroencefalograma. El primer tratamiento que se recomienda tiende a estabilizar al paciente y vigilarlo. El segundo principio consiste en determinar la causa subyacente, iniciar tratamiento inmediato o suspender medicamentos en caso necesario; hidratación y tratamiento quirúrgico cuando se requiera. El tercer principio implica tratar de manera simultánea los síntomas del delirium, como alucinaciones y agitación. Los fármacos que se recomiendan son los antipsicóticos de tercera generación, como risperidona y olanzapina, porque tienen menos efectos secundarios extrapiramidales. Aunque el haloperidol es más poderoso, sus efectos extrapiramidales también son mayores; no obstante, en los pacientes agresivos y ansiosos puede administrarse de forma oral, intravenosa o intramuscular, así como utilizarse en combinación con benzodiazepinas. El cuarto principio terapéutico es el tratamiento psicosocial y del medio ambiente; las medidas incluyen evitar estímulos que provoquen distracción (luces brillantes, ruido excesivo) y elementos potencialmente peligrosos, favorecer la interacción frecuente del paciente con amigos y familiares, comunicación y apoyo del equipo médico con los familiares y terapia de orientación a la realidad dirigida al paciente. Tras la resolución del delirium, el médico debe estar alerta para evitar que se presenten otros episodios.

Evaluación ética en la atención de urgencia El análisis ético de la evaluación del anciano en el departamento de urgencias depende de la certera descripción de la experiencia de vida del paciente; cuando se presenta en la sala de urgencias, se enfrentan nuevos dilemas o se exacerban los problemas familiares. Cualquier análisis debe establecer las diferencias entre ancianos, por ejemplo un paciente física y mentalmente fuerte a los 60 años y uno de 90, moribundo, con demencia, insuficiencia multiorgánica y sin familiares. Si los ancianos se consideran “extraños en una tierra extraña” en un hospital, en los servicios de urgencias los viejos frágiles se sienten enfrentados a un medio ambiente caótico; el paciente, ya de suyo desorientado por la enfermedad, se encuentra en un ambiente en que no hay diferencia entre el día y la noche, las luces nunca se apagan, el ruido no cesa y los momentos de relativa calma son pocos.

Capítulo 89. Urgencias en geriatría

La mayoría de las personas que acuden a urgencias tiene una enfermedad aguda y espera recibir tratamiento con la más alta tecnología (high-tech); sin embargo, para el anciano frágil, lo mejor es determinar el tratamiento y el diagnóstico con rapidez, así como decidir su traslado al área de hospitalización o regreso a su domicilio en el menor tiempo posible. Las luces, el ruido y la desorientación son inevitables, y pueden tener efectos lamentables. Imagínese a una persona de 85 años en la sala de urgencias, que espera durante tres días una cama en el servicio de hospitalización y además experimenta frío, falta de privacidad porque a su lado está una persona del sexo opuesto y tiene que hacer sus necesidades fisiológicas en la misma cama; asimismo, tal vez sea necesario tomarle muestras para laboratorio e instalarle sondas. El paciente corre un riesgo alto de disminución de la movilidad, y el medio ambiente estresante de un hospital sin personal especializado en atención geriátrica ni equipamiento para la misma puede hacerlo pasar de la confusión al pánico y sentirse virtualmente prisionero de la sala de urgencias. La percepción de muchos pacientes ancianos es que la sala de urgencias es una sala de torturas. Por lo general, al paciente anciano se le asigna baja prioridad respecto de los niños o adultos fuertes; en especial, los que sufren demencia son vistos con escaso interés. En urgencias, las personas mayores son vulnerables a sucesos que afectan su capacidad para tomar decisiones, incluidos los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. El médico debe determinar el riesgo y el beneficio de las alternativas propuestas para su tratamiento; también es importante asegurarse de no poner obstáculos al paciente cuando es capaz de tomar decisiones, pero si es incapaz de hacerlo y se considera que el tratamiento de urgencia le salvará la vida, el médico que no lo instituye puede ser acusado de abandono.

Ética preventiva Aunque muchos de los sufrimientos gratuitos de los pacientes ancianos en la sala de urgencias son resultado de la falta de medios económicos, mucho puede atribuirse a intervenciones inapropiadas de cuidados terminales por

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parte de los médicos. Estos últimos pueden planearse si se toma como una realidad la mortalidad humana, es decir, sin tratar de revertir una enfermedad incurable ni prolongar la vida inútilmente, sino dedicando los esfuerzos a dar tranquilidad y apoyo material y espiritual al moribundo. Por ello es muy importante que este tipo de pacientes tratados en la sala de urgencias reciban atención low-tech. En algunos estados de la Unión Americana, como Colorado, Montana, Nueva York y Virginia, existe la posibilidad de optar por las indicaciones de no reanimación, e incluso hay pulseras en las que se especifica, a fin de identificar al enfermo que así lo desea. En un principio, la indicaciones de no reanimación eran para víctimas de accidentes, y la sola orden no es suficiente; deben valorarse las circunstancias de manera individual; si, por ejemplo, un paciente que ingresa a sala de operaciones para una intervención quirúrgica programada presenta complicaciones secundarias a la anestesia sin otras enfermedades que se consideren terminales, puede tener una adecuada recuperación; en cambio, el panorama es distinto si se trata de un paciente con demencia, estado séptico o cáncer que llega al servicio de urgencias por un paro cardiaco o bien éste se inicia en ese momento. En estudios con pacientes mayores de 70 años se concluyó que el pronóstico de la reanimación cardiopulmonar es negativo, como en el realizado en el Centro Médico de Administración de Veteranos con 77 pacientes en esas condiciones: 31% ameritó maniobras de reanimación cardiopulmonar y ninguno sobrevivió. Algunas personas elaboran un “testamento en vida” para asegurarse de que su decisión sea tomada en cuenta, pero deben informar al respecto a sus familiares y amigos. El problema con estos testamentos es que las instrucciones deben ser muy precisas, dado que si el médico tiene dudas y teme ser demandado, es difícil que dicha decisión se cumpla. Aunque la sala de urgencias no debe ser una cámara de tortura para el paciente anciano, por desgracia está sujeto a un trato y un medio ambiente despersonalizados. Debe respetarse su decisión tomando en cuenta la necesidad de tratamiento de la urgencia sin ocasionar o someter al paciente a dolor y confusión innecesarios.

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Unidad ortopédico-geriátrica Rosalía Rodríguez García

como los programas de rehabilitación, deben depurarse y mejorar para limitar la morbimortalidad y la incapacidad resultante en no pocas ocasiones. Con el fin de valorar los factores implicados en la recuperación de la deambulación, la funcionalidad y la independencia de los pacientes que sufren una fractura de cadera se han realizado diversos estudios. Algunas veces se ha pensado que el tratamiento quirúrgico significa un esfuerzo y un costo inútiles, dado que los pacientes no se recuperan. Algunos informes alarmantes señalan que hasta la mitad de los pacientes muere a los seis meses y la mayoría no recupera su nivel previo de independencia. No obstante, estas cifras deben considerarse con cautela porque muchos de los afectados por una fractura tan grave como la de la cadera son viejos frágiles cuyas reservas fisiológicas están muy mermadas y por tanto son más susceptibles a las complicaciones, lo cual eleva la cifra de morbimortalidad no relacionada de manera directa con el problema ortopédico sino con factores subyacentes, el sustrato en que ocurre el problema. Puesto que las circunstancias que rodean a la fractura son muchas, importantes y potencialmente graves, la participación del geriatra en esta eventualidad es indispensable. Por lo general, el paciente que se cae es frágil y muchas veces lo hace por problemas intercurrentes de salud, como neumonía, deshidratación, delirium, etc., que no corresponden a la ortopedia.

La fractura de cadera, una de las causas de morbilidad y mortalidad más importantes en pacientes ancianos, constituye un reto para los sistemas de salud en todo el mundo, tanto por su frecuencia como por su alto costo económico. Más de una tercera parte de los mayores de 65 años sufre una caída al año y la mitad caídas recurrentes; aproximadamente una de cada 10 caídas resulta en lesiones graves como la fractura de cadera u otras. El número anual de fracturas de cadera aumenta en proporción a la cifra de adultos mayores de la población general. Se calcula que en Estados Unidos ocurren cada año 200 000 fracturas de cadera, con un costo de millones de dólares, y se anticipa que el problema se triplique para el año 2040. En vista de que los resultados del tratamiento actual no son adecuados, han de explorarse otras posibilidades de atención que ofrezcan un modelo con desenlace positivo, como recuperación de la funcionalidad y la calidad de vida. El incremento de la expectativa de vida de la población general exige promover medidas preventivas para evitar las fracturas en la población anciana, ya que la edad misma es un poderoso factor de riesgo. En algunos estudios se identifican la osteoporosis, las caídas, la falta de ejercicio, la raza blanca y otros como factores predisponentes. A pesar de que la prevención es el factor más importante para reducir la incidencia de la fractura de cadera, el tratamiento multidimensional e interdisciplinario, así 721

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Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

Esta es una de las muchas circunstancias en que se requiere el trabajo conjunto de varios actores de la salud que participen de manera atenta, detallada, respetuosa, coordinada y entrelazada por la comunicación y el objetivo común de la funcionalidad. Aunque en innumerables ocasiones se ha propuesto que la fractura debe tratarse mediante una labor conjunta, se considera que puede realizarse aún mejor en una unidad ortopédico-geriátrica donde ambas especialidades y sus colaterales, como el equipo de rehabilitación y atención social, se funden en un solo objetivo, la funcionalidad. El modelo que la autora ha aplicado en los últimos años ofrece un proceso innovador: los pacientes envejecidos con fractura de cadera se hospitalizan y están a cargo principalmente del servicio de geriatría; el equipo ortopédico actúa en una suerte de terapéutica conjunta, no tanto como interconsultante. Desde el ingreso, ambas partes, la geriátrica y la ortopédica, ponen en marcha sus procedimientos individuales y conjuntos para conseguir un mejor desenlace de la hospitalización y la recuperación. Aunque el paciente es captado y hospitalizado por el personal de geriatría, el ortopedista también se entera del ingreso. El equipo de geriatría es responsable de la valoración multidimensional, el tratamiento integral, la valoración prequirúrgica, las indicaciones de tratamiento médico, los estudios de apoyo y la relación con la familia, en tanto que los ortopedistas se encargan de evaluar el tratamiento, el tipo de reducción y el material de osteosíntesis. De esta manera no se sobrecarga a un equipo quirúrgico con circunstancias médicas para las cuales no está preparado. El equipo de ortopedia se encarga de valorar la fractura, proponer el tratamiento, conseguir el material, programar la operación y establecer lineamientos de movilización y rehabilitación, así como seguir al paciente como externo en aspectos propios de la especialidad. El geriatra, por su parte, tiene la responsabilidad constante del cuidado y el apoyo homeostático durante la hospitalización, la terapéutica farmacológica, las medidas preventivas (antibióticos, anticoagulación, inhaloterapia, etc.); asimismo, debe realizar los estudios necesarios para determinar el riesgo quirúrgico, iniciar evaluaciones psicosociales, de rehabilitación y atención en gericultura. Muchas veces, después de una caída, el paciente tiene miedo de apoyar la pierna enferma por temor a una nueva caída o fractura o a que se rompa el material colocado; esto hace que se prolongue el abatimiento funcional con resultados deletéreos para su autoestima y seguridad, así como para su capacidad física y mental. Por lo regular, las decisiones en rehabilitación se dejan en manos de la experiencia profesional del ortopedista; sin embargo, algunos hospitales se apoyan en el técnico gericultista, especie híbrida entre la enfermería, la rehabilitación y la orientación familiar. Este tipo de técnico conoce la problemática multidimensional del envejecimiento y es un elemento invaluable. Sus labores se inician con el ingreso al hospital, mediante actividades de rehabilitación

preventiva y conservación funcional que dan tranquilidad y seguridad al paciente y su familia; tras el acto quirúrgico, ayuda a resolver dudas y disipar los abundantes temores de la familia acerca de iniciar la movilización y la reintegración. Por otra parte, capacita a los cuidadores acerca de cómo atender al paciente a fin de prevenir los acontecimientos que llevan a la inmovilidad. Puesto que muchos de estos pacientes sufren, además, deterioro cognitivo, depresión y desnutrición, tales problemas deben vigilarse y atenderse para evitar el fenómeno de deterioro en cascada, común a este tipo de problemas y la hospitalización. Además de que facilita el trabajo de los diferentes actores sanitarios, la modalidad propuesta ofrece la oportunidad de evitar o detener problemas intercurrentes que son factores conocidos para un desenlace inadecuado en cuanto a funcionalidad; durante la hospitalización se observan menos pacientes adoloridos, con delirium y desacondicionamiento físico. También se evitan tardanzas por complicaciones o evaluaciones médicas, se atienden las comorbilidades y se cuida el empleo de los fármacos. La fractura de cadera es una catástrofe homeostática que ocurre en pacientes de edad avanzada que tienen las más de las veces graves problemas subyacentes, de tal modo que considerarla sólo como un problema ortopédico es un error médico. Presionar al cirujano ortopedista para que se encargue del tratamiento médico geriátrico multidimensional es un desatino tan grande como pretender que el geriatra esté capacitado para instalar una prótesis de cadera. La autora ha atendido fracturas de cadera desde 1986; en un principio, el departamento de ortopedia solicitaba la intervención del geriatra sólo cuando, tras hospitalizaciones prolongadas, veía al paciente complicado y en estado terminal; para entonces el deterioro era irreversible y no contaba con expedientes ni historiales médicos. Con el paso del tiempo, el departamento de geriatría ofreció realizar las evaluaciones geriátricas y preoperatorias con prontitud, lo cual condujo a sugerencias casi desde el ingreso que no siempre eran puestas en práctica por los médicos ortopedistas; los expedientes exhibían otros diagnósticos de comorbilidad. Después se intentó un tratamiento conjunto y empezaron a considerarse tanto las indicaciones médicas como las quirúrgicas; por último, se llegó al acuerdo de que el área de geriatría tomara el mando de la evaluación y las terapéuticas médicas desde el principio y de trabajar de manera conjunta con el equipo quirúrgico. Los resultados son en verdad sorprendentes y, aunque la fractura de cadera aún es algo muy grave, la satisfacción del personal y los pacientes es mayor. Los porcentajes de recuperación funcional aumentan entre las personas que tienen oportunidades reales de rehabilitarse, y en los frágiles las consecuencias de la inmovilidad y el sufrimiento se aminoran. La familia recibe apoyo, tanto en entrenamiento e información como en asuntos sociales y emocionales, lo cual favorece su participación activa y su correcta intervención.

Capítulo 90. Unidad ortopédico-geriátrica

En varios estudios internos sobre la fractura de cadera se recabaron los siguientes datos: 1. Los pacientes incluyen desde sexagenarios hasta centenarios, con predominio del género femenino (80%); el 67.5% está constituido por viudos y el grupo con mayor frecuencia es el de 80 a 89 años de edad (52.6%), lo cual muestra un aumento exponencial con la edad. 2. Respecto de la actividad física previa, 52.5% de los ancianos que sufrieron fracturas caminaba sin asistencia antes de que ésta ocurriera y el resto caminaba con ayuda, 35% con bastón y 9.2% con andadera; 3.3% no caminaba; actividades básicas con Katz A, 61.7%; y actividades instrumentales Lawton Brody 8, 37.5% (cap. 15). 3. Las actividades instrumentales que podían realizar con más frecuencia eran subir y bajar escaleras (85.1% de los casos), salir de compras (79.6%) y preparar alimentos (73.7%). Las actividades que menos efectuaba la mayoría antes de la fractura eran usar el transporte público (38.6%) y hacer visitas solos (66.7%). 4. Después de la fractura, 55.3% de los pacientes podía subir y bajar escaleras; el número de los que podían salir de compras se redujo en forma considerable a 41.2%; la reducción en cuanto a preparación de alimentos fue menos drástica: descendió a 43%; la cifra de quienes podían realizar visitas se redujo a 39.5% y el uso de transporte a 17.5%. Lo anterior llevó a intensificar la rehabilitación, sobre todo en etapas avanzadas, mediante orientación hacia el reacondicionamiento funcional igual o cercano al previo y apoyo sustancial a los cuidadores con entrenamiento, socialización y otras redes. 5. La gran mayoría de los sujetos (90.8%) estaba de pie cuando sobrevino el incidente, que resultó en fractura de fémur, y 9.2% se hallaba en la cama. El sitio del accidente más frecuente fue el domicilio, en el que el baño alcanzó un porcentaje de 22.5 y la segunda causa fueron tropiezos (16.7%); 11.7% cayó en la calle debido a piso mojado (en tiempo de lluvias), por lo que la estación más frecuente fue el verano (julio, 15%). 6. En 30.8% de los pacientes se notificaron caídas previas y 8.3% presentaba inmovilidad. La fractura más común fue la transtrocantérica (85.8%) y el lado más afectado el derecho (65%). Sólo 1.7% se encontraba institucionalizado y 10% vivía solo. 7. En cuanto a comorbilidad, se encontró depresión en 28.3%; deterioro cognoscitivo en 24.2%; demencia en 5% y disfunción neurológica por secuelas de accidente vascular cerebral en 10%. 8. En relación con el uso de fármacos: 30.8% recibía polifarmacia; 10% psicotrópicos; 5.8% antidepresivos; 15% vasodilatadores; 3.3% antiepilépticos y 6.7% diuréticos. 9. Respecto de los déficit sensoriales: 74.2% presentó déficit sensorial visual; 25.8% auditivo y 19.2% sensorial mixto.

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10. Sólo en 15.8% de los casos se documentó colapso del cuidador, aunque la red de apoyo social se consideró buena en la mayor parte de los casos; 29.2% era atendido por un solo cuidador. 11. La valoración de las condiciones médicas previas mostró que 23.3% de los pacientes no tenía padecimiento alguno y 52.5% sufría más de dos enfermedades. La hipertensión arterial sistémica constituyó 50.8%; la diabetes mellitus 29.2% y los trastornos cardiovasculares 20%. 12. En la valoración preoperatoria, 83.3% se clasificó en ASA II y 72% en Goldman II (cap. 87). En 35% de los pacientes se observaron complicaciones de la hospitalización antes del tratamiento quirúrgico. Destaca el delirium (10.8%), cuya principal causa fue un proceso infeccioso pulmonar y del tracto urinario (5.9%); 7.5% de los pacientes con delirium tenía deterioro cognoscitivo. Las complicaciones posoperatorias incluyeron anemia (21.7%), delirium (10%), en particular por un proceso infeccioso pulmonar (5.0%), dolor posoperatorio (3.3%) y retención aguda de orina (0.8%); 7.5% de estos pacientes con delirium presentaba deterioro cognoscitivo. Se observó hipotensión como complicación posquirúrgica inmediata (horas después de la operación) en 8.2% de los casos. 13. La mortalidad ascendió a 9.2%: 3.3% en el preoperatorio y 5.8% durante el posoperatorio. Las primeras causas de muerte fueron neumonía y tromboembolia pulmonar con reserva hemostática muy limitada en 73% de los pacientes que fallecieron y se habían sometido a una intervención quirúrgica después de 72 h tras la fractura. Estos datos muestran la magnitud del problema y sus consecuencias, es decir, la cantidad de asuntos paralelos a la fractura de cadera y que deben diagnosticarse y atenderse. Asimismo, justifican, sin lugar a dudas, la creación de unidades ortopédico-geriátricas que permitan mejorar la atención sanitaria de este tipo de pacientes; de lo contrario, los resultados serán por demás indeseables en cuanto a mortalidad, morbilidad e incapacidad. No obstante, el problema es tan grave, que la gran mayoría de los pacientes sufre alguna pérdida funcional, sobre todo a edad avanzada, y comorbilidades cuando se usa placa y no prótesis, y como resultado de demoras burocráticas. Muchos pacientes requieren apoyo para deambular y algunos han reducido sus actividades fuera de casa. Lo anterior refuerza la importancia de la prevención de la osteoporosis y el desacondicionamiento funcional y evitar la polifarmacia, entre otros aspectos. En el seguimiento sistemático de los pacientes con fractura de cadera también se observa que muchos de los que evolucionan en forma negativa, incluso hasta la inmovilidad, son personas envejecidas atendidas por otras personas igualmente viejas (esposos, hermanos), o aun más, que se colapsan ante la abrumadora perspectiva de los cuidados, que incluyen desplazamientos, gastos, cambios de estilo de vida, etc.; muchos no pueden mantener su capacidad para atender al

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Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

paciente y éste acaba por abandonar la rehabilitación. Puesto que las redes sociales y de servicios especiales, así como los cuidados a domicilio, podrían haber sido la solución, aún queda mucho por recorrer y otro tanto por crear. Si bien los modelos como el que propone la autora son fáciles de implementar, las instituciones muestran una gran resistencia. La orquestación del cambio requiere más una visión flexible e innovadora, que datos estadísticos. Ante el enorme problema del envejecimiento demográfico es importante una gran disposición para cambiar la visión de la medicina. De acuerdo con Zuckerman, la capacidad deambulatoria se clasifica de la siguiente manera:

7: deambulantes totalmente independientes en la comunidad 6: deambulantes en la comunidad con ayuda de bastón o compañía 5: deambulantes en la comunidad con andadera o muletas 4: deambulantes independientes dentro de casa 3: deambulantes con bastón dentro de casa 2: deambulantes con andadera o muletas dentro de casa 1: no deambulantes Si usted sufriera la caída y la fractura, ¿en qué categoría del índice de Zuckerman le gustaría quedar? Vale la pena luchar por diferentes modelos de atención.

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capítulo

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Cuidados de larga estancia Patricia Morales Razo y César Escobedo Lugo A lo que llamamos hogar es donde nos sentimos cómodos. La decoración de una casa son los amigos que la visitan. PROVERBIOS JUDÍOS

ha debilitado. Cada vez hay menos cuidadores y parientes disponibles, los recursos económicos son escasos y la información para suministrar cuidados adecuados es precaria; en consecuencia, el creciente número de los llamados enfermos crónicos envejecidos representa un desafío social enorme. Existen múltiples referencias históricas relacionadas con la atención de los pacientes que son dependientes de otras personas para la vida diaria. La calidad de la atención a los pacientes con enfermedades crónicas que produzcan alguna forma de dependencia es un indicador de civilización; es decir, las sociedades que mejor atienden a estos pacientes son las que mejor se califican en términos del índice de bienestar y la calidad de vida. Siempre han existido lugares para acoger a los desvalidos; en realidad, hospicios y asilos son entidades antiguas donde se recibía a viajeros, pobres, enfermos y viejos, y se apelaba a la caridad. Históricamente, en los asilos ingresaban ancianos indigentes y abandonados, donde se les daba alimentación, vestido y algunos medios de limpieza; hoy la palabra asilo resulta ofensiva para la sociedad y se han propuesto muchos nombres que procuran disimular una realidad inequívoca en la que los seres humanos en buenas condiciones deben atender a sus congéneres desvalidos. La sociedad actual procura tener en cierto aislamiento a las condiciones humanas que le son desagradables, con lo cual crea lugares para recluirlos, siempre bajo la premisa

Conceptos básicos ■ ■ ■

■ ■

Cada vez hay menos cuidadores disponibles. Cada vez hay más personas envejecidas dependientes. Los cuidados de largo plazo deben ofrecer diversas alternativas. Los cuidados pueden proporcionarse en el hogar. Cuando no se puede ofrecer un buen cuidado, es mejor acudir a la institucionalización.

La medicina actual se enfoca en los problemas agudos, la proliferación de hospitales y los elementos tecnológicos; han quedado de lado la medicina preventiva, a pesar de que se promociona mucho, y la atención a los pacientes crónicos. Con el envejecimiento de la población se han multiplicado los problemas de salud que acompañan al enfermo por largas temporadas y que merman sus capacidades; estos pacientes con problemas crónicos y dependencia funcional requieren una atención diferente que no prevén, en general, ni los sistemas de salud ni los de atención social. Como se ha mencionado en otros capítulos, la familia es aún la apuesta principal para ofrecer los cuidados de largo plazo; empero, el mismo cambio demográfico que generó la nueva epidemiología, también ha provocado que la estructura familiar y social cambie hacia modelos en los que el cuidado de personas vulnerables y dependientes se 725

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Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

de atención específica, que no siempre se cumple. Existen así nosocomios para enfermos mentales, lugares para viejos, cárceles, instituciones para discapacitados, etc. En la actualidad se han cambiado los nombres, como residencias, geriátricos, casas de reposo y otros tantos, como si al cambiar el nombre se proporcionara la atención física, psicológica y social deseada (en este capítulo se utiliza el término residencias para referirse a esos albergues). En consecuencia, asilos y diversas designaciones forman parte de esta reserva que integra un modelo de ser humano dependiente, mermado y disminuido. El centro de la problemática es que tales recintos son pocos, en condiciones y eficiencia dudosas, además de que muchas personas envejecidas dependientes se encuentran en malas condiciones, con cuidados improvisados, inadecuados y aun inexistentes. Cada cultura local enfoca el problema de forma diferente; algunas consideran una costumbre que las personas se muden a vivir al envejecer a un lugar de aquellos, pero otras lo condenan. La realidad es que todas las variantes de este caso están sustentadas en razones particulares que sin duda albergan algunas verdades contundentes: cada vez hay más individuos de edad avanzada, cada vez hay más enfermos y dependientes, cada vez hay menos cuidadores disponibles, y las necesidades y disponibilidad son múltiples e insuficientes. Todo lo anterior obliga a desarrollar lugares diversos para atender a estos individuos, que probablemente sean los propios padres; hasta nosotros mismos en un futuro podríamos ser los usuarios, más vale preparar un mejor futuro. La necesidad de instancias para cuidados crónicos ha aumentado por diversas circunstancias: la estructura familiar ha cambiado profundamente, casi todos los miembros del núcleo están fuera de la casa por largas horas, las mujeres salen a trabajar y, por tanto, los cuidados domésticos se dificultan, las distancias geográficas en las grandes ciudades se acentúan y la migración es cada vez más un problema inevitable. La solvencia económica es limitada: el costo de los cuidados es elevado ya que pueden necesitarse materiales, cuidadores y servicios pagados, o bien es necesario que un miembro de la familia abandone su trabajo para dedicarse a los cuidados, lo que además tiene un costo emocional y social. Las enfermedades que ahora se encuentran en una transición epidemiológica no se curan y dejan secuelas que hacen a la persona dependiente; la muerte se ha retrasado, pero la discapacidad ha aumentado en profundidad y tiempo. A mayor edad, mayor probabilidad de dependencia (los octogenarios alcanzan ya una proporción de 40%). El hospital es un lugar cada vez más sofisticado, costoso y demandado por muchos pacientes. Se sabe que las estancias hospitalarias deben ser lo más cortas posible y hay que desplazar cuidados a otros modelos de atención. Infortunadamente, los modelos alternativos son muy escasos, sin la fluidez de la transición, por lo que son frecuentes los casos en los que la hospitalización se alarga y los usuarios insisten en que sus enfermos permanezcan hospitalizados, lo que supone un grave conflicto entre la institución y los clientes (es un problema que

afecta en gran medida la seguridad social). La familia que enfrenta la enfermedad a largo plazo de un familiar sabe que deberá cambiar totalmente su vida, por lo que procura delegar su problemática en otras instancias. La seguridad social es limitada en la mayor parte de los países y no incluye cuidados de largo plazo (véase en el capítulo 12 acerca de la familia y los cuidadores la sección sobre atención de conflictos). Si bien hay lineamientos, es muy importante destacar que los cuidados de largo plazo requieren una gran versatilidad; los usuarios son muy diversos y también las circunstancias en las que se establece el cuidado; no existe tal cosa como un modelo y, en realidad, se requieren muchos modelos y gran flexibilidad. No siempre las instituciones que tienen más recursos económicos son las mejores, ya que ello depende en gran medida del uso que tengan dichos recursos. Es el caso del cuidado a los viejos en las sociedades rurales y las urbanas: las primeras tienen habitualmente menos recursos pero en ellas hay un espacio único y respetuoso dedicado a los mayores; la familia acepta mejor el envejecimiento y sus consecuencias por lo que los atiende con naturalidad. Hay cuidadores que se dedican a los familiares dependientes sin mayor objeción, pero hay otros a quienes les parece imposible y otros más acusan una franca codependencia emocional o económica. Puede definirse el cuidado de larga estancia como todas aquellas actividades que se realizan fuera del ámbito hospitalario (durante un tiempo mayor de seis meses) en una persona dependiente, con el fin de cubrir la mayoría, si no es que todas, sus necesidades y de esta manera aspirar a mejorar su calidad de vida. Por lo regular, este tipo de cuidado no requiere alta tecnología ni conocimientos sofisticados para otorgarlos. Sin embargo, conforme la dependencia se acentúa se presenta otro tipo de problemas: menor disponibilidad de tiempo de los cuidadores al requerir el paciente mayor atención, ya que el cuidado se complica por el avance de las enfermedades, el tratamiento de nuevos problemas (o agudización de los ya existentes), lo que exige evaluación y atención especializada, en ocasiones de apoyo hospitalario. El paciente con problemas crónicos tiene muchas manifestaciones sutiles; percibir cambios en las condiciones básicas resulta difícil, dado que la costumbre y el contacto diario establecen hábitos que distraen de las pequeñas novedades. Son pacientes con muchos problemas de salud, diferentes grados de dependencia, tratamientos complicados, procesos de rehabilitación y reacondicionamiento, y redes de apoyo variadas. La valoración detallada periódica es una necesidad ineludible para reconocer nuevos problemas, la evolución de los conocidos y la propuesta de cambio en los cuidados establecidos. Siempre hay que tener en cuenta la compleja red que se genera entre lo físico, mental, emocional y social. Cuando hay alguna queja nueva es muy complicado aliviarla y es preciso establecer una serie de propuestas de atención para introducir pequeños cambios que afecten positivamente la calidad de vida. Es fácil adoptar una tendencia derrotista y descalificar nuevas posibilidades diagnósticas y terapéuticas.

Capítulo 91. Cuidados de larga estancia

También es muy común adicionar fármacos que podrían ser sintomáticos pero que no reflejan el entendimiento profundo de los problemas del asilado; en cambio, se contribuye a la polifarmacia, tan frecuente en los pacientes crónicos envejecidos. El control del dolor es un ejemplo: a pesar de muchas medicaciones, un gran número de los sujetos continúa con la molestia. Es necesario proponer una valoración anterior al ingreso, a las dos semanas del ingreso, y tres, seis y 12 meses después, así como al menos dos veces al año en adelante, o cuando se presenten dudas, deterioros no explicados o manifestaciones nuevas. Las circunstancias en las que se requiere cuidado de largo plazo pueden ser repentinas o de aparición gradual. Algunas veces un individuo de salud razonablemente buena y buen envejecimiento sufre una catástrofe de salud que lo orilla a la dependencia; son los casos de un episodio cerebrovascular o una caída grave. En tales circunstancias, la familia, tomada por sorpresa y desprotegida, debe organizar un cuidado complicado en poco tiempo. Las más de las veces la persona suma, al envejecer, problemas de salud y discapacidad hasta que el cuidado es tan complicado que los recursos disponibles en la familia no son suficientes para proporcionarlo; un ejemplo común es la demencia. Otra posibilidad es que la red de apoyo que ofrecía los cuidados se desintegre por muerte, conflicto o migración y que sea necesario sustituirla; la viudez es uno de los casos. La institucionalización, entendida como el ingreso a unidades de estancia prolongada, implica cierto cambio gradual y específico en las actitudes y el comportamiento, así como los procedimientos que implican el cuidado institucional. La mayor parte de las veces significa descontinuar la provisión de cuidado por el familiar. Los motivos de ingreso comentados por los individuos institucionalizados son los siguientes: 36.8% por falta de cuidador; 26.5% por sentimientos de soledad; 14.7% por enfermedad, discapacidad o imposibilidad de recibir cuidado en casa; 7.4% por disputas con familiares; 5.9% por libre elección, y otros más por carecer de casa o ser objeto de transferencias. Las razones expuestas por las instituciones difieren de las aducidas por los viejos: en 72% no hay cuidadores, en 25% el paciente está enfermo, discapacitado o sin posibilidad de recibir atención en casa y en 3% es transferido, sin considerar el sentimiento de soledad, así como las repercusiones en la familia. Aunque existen discrepancias, lo cierto es que hay predictores bien establecidos para el ingreso a instituciones, algunos vinculados con el cuidador, como el comportamiento potencialmente nocivo (colapso del cuidador), cuidadores recientes (demencia), deterioro de una actividad de la vida diaria y depresión, así como mayor tiempo de cuidado al día, autopercepción para el cuidado, y otros relacionados con el paciente, entre ellos ser del sexo femenino, no haberse casado, deterioro de las actividades de la vida diaria, viudez reciente, no tener hijos, capacidad afectada de tomar decisiones, deterioro cognoscitivo y demencia, fractura de cadera, así como fragilidad y comorbilidades,

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depresión y repercusión en la calidad de vida del cuidador. Posterior a su ingreso, estas anomalías no se detienen y el individuo institucionalizado sigue expuesto, así como la población geriátrica en general, al desarrollo y la progresión de estos predictores que forman parte del complejo de los síndromes geriátricos. En un estudio realizado durante el 2008 en el asilo del Hospital Español de México, con ocupación de 159 sujetos institucionalizados, se encontró un predominio del sexo femenino de 79.8%, con edad promedio de 84.6 años, y 51.4% de los sujetos pertenecientes al grupo de viejos-viejos (de 85 años o más). Al realizar la búsqueda de síndromes geriátricos se identificaron polifarmacia en 98% de la población, privación sensorial en 63.5%, alteraciones de la marcha en 56%, estreñimiento en 50%, incontinencia urinaria en 50%, caídas en 46%, depresión en 42%, fragilidad en 34%, deterioro cognoscitivo en 34%, incontinencia fecal en 32.7%, desnutrición en 31.4%, abatimiento funcional en 25%, inmovilidad en 22% y úlceras por presión en 7%. Quizás uno de los aspectos más difíciles es tomar la decisión de llevar a un familiar o amigo a una institución de cuidados. Existe, al menos entre los latinos, una especie de mito según el cual el dictado social condena al que no cuida a sus viejos y se malinterpreta la institucionalización como un descuido, una venganza o deslealtad y falta de cariño. Se pierde de vista que es mejor dejar a otros la responsabilidad, si uno no está en situación de cumplirla. En algunas culturas ciertas personas deciden por ellas mismas mudarse a una residencia para recibir atención; se trata de ancianos casi siempre en relativas buenas condiciones y capacidad de decisión que tienen una red de apoyo frágil, que desean ya prescindir de tareas domésticas y cuentas, y que prefieren una asistencia residencial, compañía y vigilancia. Algunos matrimonios envejecidos también prefieren un lugar así para garantizar los servicios básicos y alguna vigilancia de salud. Incluso tienen previsto el lugar, el ahorro, la disposición legal. Las más de las veces, la familia que ha tenido que asumir el cuidado se ve sobrepasada y, dado que no puede arreglar los cuidados en casa con asistencia externa, decide buscar un lugar donde sea atendido su pariente. El asilo también puede servir de amenaza bidireccional, tanto de hijos a sus padres como de padres que utilizan la amenaza de irse a un asilo para demandar más cuidados, asistencia y presencia de los hijos, algo también posible entre otros lazos familiares. Nada bueno supone una amenaza, ya que es la traducción de dinámicas familiares poco saludables y luchas de poder que, sin duda, son un riesgo para todos. Otras veces es el personal de salud y asistencia social quien recomienda el internamiento expresamente por considerar que las necesidades de los pacientes rebasan las redes sociales disponibles. En cualquier caso, representa una decisión difícil que repercute emocionalmente con sentimientos encontrados ambivalentes por las partes afectadas. La sensación de culpabilidad es casi una constante que le corresponde mediar al geriatra y otros profesionales.

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Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

La búsqueda del lugar adecuado es otro camino tortuoso. Como se ha dicho, hay pocos lugares disponibles para los cuidados de largo plazo, por lo regular el precio es una consideración primordial, y tienden a ser costosos e inaccesibles para la mayoría. Existe un equilibrio muy frágil entre las responsabilidades públicas y privadas de los cuidados sin que se asuma con cabalidad lo que cada parte está dispuesta a proporcionar. Es un hecho que el financiamiento de los servicios de cuidados de largo plazo es costoso y por el momento no existe la capacidad económica para solventarlos, ni en sectores públicos ni en privados. Más aún, en muchos casos, sobre todo de tipo gubernamental, se solicita que la persona sea independiente y sana, lo cual lleva a formular la interrogante: ¿para qué una persona en buenas condiciones querría ir a un asilo que en general se halla en peores condiciones que la propia casa?; quizás únicamente alguna persona envejecida sola que ha perdido su hogar optaría por esta opción. Sin embargo, los que más necesitan este tipo de residencias son los más enfermos y desamparados (la demencia en muchos es una condición de negativa inmediata). Lo anterior refleja las limitaciones en la capacidad de servicio en los cuidados de largo plazo. Existen otras instalaciones que son de grupos étnicos (alemanes, libaneses) y sociales (actores) específicos que restringen sus puertas a sus pares solamente. En la mayor parte de los casos, la búsqueda es larga y no en pocas ocasiones es necesario cambiar de residencia a la persona por insatisfacción de los servicios prestados. Si el paciente vive en una residencia con ciertos lineamientos y límites, puede sufrir deterioro ulterior, lo que es bastante común y probable, por lo que resulta necesario cambiarse o considerar una ayuda adicional. Algunos requieren cuidadores personales dentro de la residencia, lo que eleva los gastos. Aun en países en donde los servicios son más abundantes y la cultura acepta con naturalidad que los viejos se muden a residencias especializadas, la búsqueda es una aventura en la cual deben ponderarse las necesidades del paciente y las ofertas del lugar. Esto lleva a realizar algunas consideraciones al proyectar entornos residenciales; según el análisis de Buendía y Riquelme, deben tomarse en cuenta los siguientes: a) un entorno atractivo que facilite un estilo de vida confortable; b) un ambiente que genere sentimiento de hogar y promoción de un sentido de continuidad con aspectos del pasado que permitan personalizar espacios; c) macrorresidencias que no alienten el sentimiento de pérdida y desorientación, al tiempo que no dificulten el conocimiento exhaustivo del entorno y una relación satisfactoria entre sus habitantes, y d) una ubicación que no se halle fuera de la comunidad para prevenir un aislamiento físico que impida disfrutar servicios públicos e imponga distanciamientos o impida la fluidez incluso de relaciones interpersonales extrarresidenciales; por ende, el tamaño y ubicación son importantes. Se habla también de la existencia de habitaciones individuales amplias y con jardín como prioridad; sin embargo, en las descripciones de Triadó, el afecto, cariño y trato

familiar son requisito esencial para escoger la residencia, y es una variable de difícil evaluación desde un punto de vista externo. La higiene ocupa el tercer lugar, seguida de las actividades y entretenimiento, así como la presencia de personal calificado en ella. Otras variables previstas por los ancianos son la disposición de estructuras económicamente accesibles, sin ruido o incómodas en relación con horarios; las menos consideradas son la facilidad de las relaciones interpersonales con otros residentes, buenas interacciones y la libertad e independencia. Para estos individuos es preferible una residencia que se encuentre en la comunidad donde se ha vivido o bien que se encuentre cerca de los hijos. Dentro de la residencia, los cambios en las actitudes influyen de forma notable en el nivel de satisfacción y éste es mayor a vivir en familia o solos (en orden decreciente), al grado incluso de comportarse de manera indiferente ante este tópico dentro de las instituciones. Calkins describe esto como el efecto del entorno en las necesidades físicas, psicosociales y emocionales de los ancianos. Ya Carr, Colie y Joseph, entre muchos otros, se han referido al efecto del entorno institucional en las evoluciones de los viejos y mostrado que el simple cambio en la vista desde la habitación mejora la evolución posquirúrgica, desde aviarios, árboles y chimeneas hasta la disposición de los muebles; Ulrich ha descrito el tipo de piso y arte. En muchos casos, lo que ocurre es que las alternativas son escasas, los recursos limitados y los lugares improvisados, lo cual contribuye poco en situaciones de cuidado repentino y de las condiciones sociales adversas. La adaptación a la nueva casa no es un asunto menor; se trata de un duelo y un estrés importante para el paciente, la familia y los cuidadores formales. La reacción depresiva es común con alteraciones del sueño, problemas con la comida, roces con los residentes, etc. Algunos organizadores de servicios incluso piden a la familia no acudir en el primer mes de estancia para favorecer la adaptación, si bien parece una medida poco transparente. En el caso de pacientes con demencia, la posibilidad de confusión y agitación es muy alta. Por lo general se observan contratiempos con la comida. Como muchas cosas en transición, la familia se preocupa inicialmente y acude a verificar el estado de su pariente y la eficiencia del lugar, pero con el paso del tiempo las visitas son menos frecuentes porque la familia retoma el ritmo de su vida. Desde luego, hay muchos casos en los que el abandono es manifiesto. Al viejo institucionalizado siempre le parecen pocas las visitas. Queda claro que cuidar por largo tiempo a un paciente no sólo se lleva a cabo en una institución, sino también en una casa con ayuda externa y también mediante modelos de mediano plazo que restituyan la funcionalidad o que sustituyan a los cuidadores primarios de manera temporal. En consecuencia, pueden incluirse los servicios a domicilio (comidas, limpieza, enfermería), cuidadores formales en la casa, cuidados subagudos, unidades de transición, unidades de rehabilitación, cuidados de respiro, cuidados paliativos y terminales. La Asamblea Mundial para el

Capítulo 91. Cuidados de larga estancia

Envejecimiento realizada en Viena en 1982 hace hincapié en la necesidad de desarrollar la atención domiciliaria con el lema Envejecer en casa y enfatiza también la necesidad de preparar a cuidadores y médicos. Se crearon así las figuras de la gerontología médica y también la gerontología social. Fue una época en la que casi se satanizó a los asilos, actitud radical que ha demostrado ser errónea: se requieren tanto los servicios en casa como en instituciones para atención de largo plazo en muchas modalidades. Colocar a un paciente en una institución cuando es incapaz por cualesquiera razones de cuidarse es un acto de amor y autocrítica, no de abandono. No debe olvidarse también que hay ancianos solos sin ninguna red de apoyo para quienes estas instituciones son simplemente vitales. Tampoco debe perderse de vista que mantener el ritmo y los eslabones del cuidado en casa no es tarea fácil, ya que garantizar cuidados las 24 h de todos los días requiere organización, logística y cumplimiento de todos los actores, así como los recursos para costearlo (algún día falla la cuidadora, la comida, o cualquier otro eslabón del cuidado). Es fundamental tomar en cuenta que la mayoría de los ancianos reside en las mismas viviendas de toda su vida, incluso desde el nacimiento, sobre todo aquellos arraigados en pequeños municipios. Algunos estudios muestran la preferencia de los ancianos de vivir en su casa siempre, a diferencia de vivir con sus hijos o en una residencia. El entorno residencial provee significado e identidad al individuo; ejemplo de ello son las descripciones de Rowles, quien menciona que los viejos tienden a expresar altos niveles de satisfacción con sus viviendas, aun cuando éstas no cuenten con los servicios adecuados, incluso si existen discrepancias con quienes las evalúan, debido al gran componente emocional que encierran estos ambientes para ellos. Corraliza también ha comentado la importante carga de significado simbólico relacionada con los esquemas motivacionales del individuo. Una opción mal considerada es la descrita por Casas et al.: adaptar de forma interna las viviendas para que sea posible vivir en ellas a medida que se acentúa la dependencia, o incluso utilizar opciones como grupos de ayuda mutua no institucionales, que pueden o no ofrecer supervisión, pero cuyo valor se incrementa al ofrecer de manera semanal acompañamiento, atención y resolución de pequeñas necesidades, desde el aviso a familiares hasta ir por la medicación. Estas preferencias, que adquieren relevancia para el desarrollo de conflictos luego de la decisión de institucionalizar, son las expectativas divergentes, tanto del viejo como de la familia. Deben tomarse en cuenta las preferen-

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cias de los ancianos ante la institucionalización y hacer énfasis en el conocimiento real de los espacios y servicios que se ofrecen de manera variada en el entorno para los cuidados prolongados. La propuesta de cuidados progresivos de largo plazo establece un continuo entre la persona que envejece en la comunidad y la que es totalmente dependiente en una institución; la gama de modalidades es muy amplia. Es el desafío de la atención gerontológica total en la que muy diversos actores, profesionales e instituciones pueden proveer a cada cual lo requerido, desde la simple asistencia en casa con servicios sencillos como los víveres a domicilio y la compañía ocasional para salir hasta la vigilancia sistematizada y la valoración periódica de las necesidades para incrementar de modo gradual la ayuda prestada, primero en el domicilio y luego en instalaciones apropiadas, cada vez con mayor capacidad de cuidado y atención sanitaria. Al final deben quedar los cuidados paliativos y terminales. La regulación y normas para las instituciones también suscitan debates acalorados; algunos pretenden reglamentos estrictos que los hacen inviables, otros los dejan al azar y el resultado es de desorden, ineficiencia e incluso maltrato. Los que dicen dar caridades, cobran con maltrato y desprecio. Los que tienen costos altos enfrentan exigencias y demandas legales exageradas. Hay reglamentos débiles y obvios, como los de la limpieza y la buena alimentación. Se pierde de vista lo central; se trata de lugares donde se concentran muchas personas que están enfermas y los riesgos de salud son múltiples. En la iniciativa Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA) de 1987 se reglamentan tanto formas de financiamiento como fármacos y control de contagios. Se ha propuesto un instrumento de valoración para conocer la problemática de los asilos (residential assessment instrument) que toma en cuenta los siguientes aspectos: deterioro cognoscitivo, delirium, caídas, privación sensorial, comunicación, problemas de comportamiento, incontinencia, problemas de la boca, estado de nutrición e hidratación, alimentación por sonda, funcionalidad, escaras, fármacos psicotrópicos y restricciones físicas y actividades recreativas. Los datos pudieron definir algunas normas y descubrir situaciones de alerta para proponer algunos controles de calidad. El Assessing Care of Vulnerable Elders también propuso algunos lineamientos. Lo anterior debe transformar los lugares, de simple caridad y acogimiento a instalaciones con asistencia profesional enfocada en mantener la funcionalidad y calidad de vida con tanta semejanza a un hogar como sea posible. Tampoco deben perderse de vista los principios de respeto a la autonomía.

Conclusiones Si bien la disertación anterior describe muchos tipos y modelos de atención, la conclusión que se infiere es que en principio ningún servicio, por más sofisticado o cálido que sea, sustituye

al hogar, incluso a un hogar tormentoso; es lamentable que la sociedad resquebraje, cada vez más, tanto la estructura familiar como la del hogar y que cada vez más personas se vean

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Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

en la disyuntiva de ser cuidados en lugares ajenos. También es claro que un modelo no es la respuesta, sino varias alternativas de servicios y oportunidades. Parece que a futuro, casi todos los individuos estarán en residencias especiales, y no en sus propias casas, que los servicios serán muy escasos y demandados. Como apunta con agudeza Schirrmacher, si no hay capacidad de realizar un cambio sustancial, la crisis del envejecimiento se volverá catástrofe para el año 2050 o antes, así que las guerras serán “a mordidas” por lugares en residencias geriátricas y pensiones, no por el agua o el petróleo. Ante una perspectiva drástica se impone un cambio innovador y flexible; no hay al parecer una respuesta fácil pero sí la posibilidad de resolver el problema por varios frentes: reconocer a los cuidadores familiares como trabajadores, capacitarlos y recompensarlos económicamente; generar más empleos en servicios y atención gerontológica; promover un buen envejecimiento para reducir las necesidades de cuidados crónicos; diseñar cuidados e intervenciones progresivas; dirimir quizás los conflictos familiares y personales para generar más uniones familiares; conceder el valor y peso a las redes sociales cada vez menos densas. Si se analiza el problema desde varios flancos es probable introducir cambios radicales a mediano plazo. Una vez que el paciente es dependiente y es instalado en un lugar de cuidados de larga estancia también hay que tomar una gran cantidad de cosas en cuenta. En principio, se atropella con facilidad la intimidad y la individualidad en aras del orden y la protección, y casi nunca existe la flexibilidad necesaria. El aislamiento y la sensación de soledad son extremadamente comunes, ya que las personas no generan un sentimiento de pertenencia y se sienten defraudadas por la familia, la sociedad y el destino. Muchos dicen que preferían morir a depender de otros. En cuanto a la salud mental, los problemas son diversos, otras veces la falta de salud mental ocasiona el internamiento, y no pocas veces hay notorias problemáticas de adaptación, deterioro, depresión enmascarada, etc. Dichas alteraciones no siempre se reconocen o tratan, de tal manera que contribu-

yen a problemas individuales y conflictos entre los residentes, generan una dependencia dinámica de “enganche” con el personal participante, agotamiento de cuidadores, abusos, y otros asuntos, lo que hace sumamente difícil el roce diario para ambas partes. En cuanto a la nutrición, es difícil mantener niveles adecuados; desde luego, la comida no siempre es lo mejor, además de que se da prioridad a dietas saludables aunque poco apetitosas; los residentes siempre las comparan con tiempos mejores y se genera un forcejeo mental al respecto que tiene como resultado la desnutrición. Asimismo, es probable que los residentes hayan llegado a la institución con fragilidad y ello explica la dificultad de mantener la nutrición. La institución también fragiliza. En torno de la comida, hay demasiadas consideraciones psíquicas, prácticas, sociales y de salud que pueden intervenir de manera desfavorable. En cuanto a los problemas crónicos y las quejas que generan, es extremadamente complicado realizar cambios favorables. Es preciso hacer una gran cantidad de consideraciones y cambios antes de conseguir una mejora pequeña, lo cual afecta en el bienestar, la funcionalidad y el tono emocional. Se requiere un sólido entrenamiento y muchas herramientas en varios niveles de intervención para introducir la diferencia. Es mucho más difícil ser médico o rehabilitador en cuidados crónicos que agudos. Por último, desde le punto de vista social, todo aquello que aísle de una manera u otra reduce el llamado “capital social”, cosa que debilita al individuo y a la sociedad. Cada vez más se hacen pequeñas fortalezas protegidas, lo que debilita a los individuos en pequeños grupos aislados. Algunas veces, con pretexto de la seguridad (condominios con rejas y vigilancias), las pequeñas estructuras con servicios convierten a la sociedad en grupos que tienden a mirarse con recelo unos a otros. En general, la sociedad trata de esconder y encerrar lo que no le gusta, lo que no puede mejorar o lo que no entiende; uno de esos casos son los asilos hoy llamados en forma técnica y elegante cuidados de larga estancia. Muy probablemente son necesarios, pero deben “repensarse”.

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Capítulo 91. Cuidados de larga estancia

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El final de la vida: cómo enfrentar el proceso de morir Rosalía Rodríguez García [...] manipular la vida y rechazar las fronteras de la muerte se convierte en un fin deseable. Siguiendo este camino, aplastándolo casi todo a su paso, el ser humano transgredió los límites de lo prohibido, es decir, el respeto a la naturaleza. JL BAUDOUIN, D BLONDEAU

es la muerte de uno mismo y del lazo que los unía y fortificaba; la muerte causa angustia y enfrenta una realidad social que se acepta con poca reflexión; el hombre prefiere no reconocerse a sí mismo en el otro o a través del otro cuando está muriendo. Estos valores y realidades se contraponen, lo que origina un conflicto, de la persona contra la muerte, del médico contra la muerte, y de la familia y la sociedad contra la muerte; por añadidura, todos los actores entran en crisis. Este conflicto doloroso ha llevado por fortuna a detenerse y replantear las actitudes relacionadas con lo finito y lo moribundo; es necesario reclamar otra vez el derecho a la buena muerte, a la aceptada y con compañía, reconocer el hecho como un proceso digno de vivirse y empezar a cuestionar las preferencias hacia la extensión dolorosa de la agonía y el apego terrenal; más aún, la muerte ha tomado un lugar glamoroso en la sociedad, incluido el peligro que esto implica. Hoy los libros de medicina y las disertaciones bioéticas hablan constantemente de la muerte y se abren a nuevos horizontes; existen “oficialmente” los cuidados paliativos y los hospicios, la denominada tanatología y las direcciones avanzadas. Sin embargo, nada habrá sido útil si no se aceptan en principio la muerte como la lección definitiva por excelencia y el proceso de presenciar la muerte de los demás como el propio proceso del individuo, lo que enriquece cada momento de la vida e implica moverse de las dimensiones sociales y técnicas a las espirituales y filosóficas.

La muerte es una constante en la naturaleza, todo se transforma y perece tarde o temprano; negar esta realidad es una batalla perdida que genera una gran dosis de sufrimiento. El costo es demasiado alto. Los seres humanos somos presa del propio éxito que hoy nos aplasta y amenaza, al creer falsamente que la tecnología puede solucionarlo todo. La muerte se presenta aún como un fracaso de la ciencia. En ello se ha perdido el sentido mismo de las personas y las cosas, lo cual ha provocado aislamiento y segregación; nunca ha sido más cierto que el envejecimiento y la muerte son condiciones intolerables para la sociedad. No se debe culpar ni a la tecnología ni a los médicos, como sucede habitualmente; en realidad, no son más que instrumentos sociales y, por ello, un reflejo más o menos fiel de la sociedad en la que se insertan y los condiciona a ciertas actitudes; la responsabilidad se remonta a los valores, que la cultura y la sociología de la muerte han cambiado profundamente con una actitud de profundo rechazo a esta inmutable realidad. El enfermo terminal y el anciano constituyen un malestar que se contrapone a una fantasía egocéntrica de control del universo; se intenta expulsar a la muerte del mundo de los vivos. El ser humano no puede vivir ni morir solo, requiere de otros, los que muy probablemente le darán la espalda cuando su estado sea un malestar social y lo harán disfrazando la realidad de tecnología o de comedia (medicalizada, institucionalizada, prohibida); empero, procurarán no acercarse mucho porque la muerte del otro 732

Capítulo 92. El final de la vida: cómo enfrentar el proceso de morir

En este contexto, cada vez más personas piden tener cierto control sobre su proceso de muerte; tienen claro qué aceptarán y qué rechazarán, en un porcentaje creciente los individuos prefieren morir en casa. En los equipos de salud se aceptan ya las discusiones técnicas para definir riesgos, beneficios y procedimientos fútiles; los cuidados paliativos y el control del dolor constituyen especialidades médicas específicas; y los términos se multiplican (eutanasia, distanasia, etc.). Por lo tanto, todos en la salud deben desarrollar estas habilidades y disipar sus miedos: el miedo de miedos que es el morir.

El proceso de morir La muerte no es un instante. Bastantes dificultades existen en medicina para definirla y delimitarla; es un proceso y un camino que, si bien empieza con la vida, toma relevancia en situaciones en las que es posible percibirla certera y cercana, cuando la edad, el deterioro, una amenaza o un diagnóstico preciso la anuncian irremediablemente. El envejecimiento ha dado como resultado que la muerte rápida por un problema letal o quizás violento se sustituya por un largo y desagradable camino a través de la enfermedad crónica, con múltiples complicaciones que cada vez abaten más al individuo y lo hacen más dependiente de otros, para después morir en el hospital rodeado de extraños y a menudo con dolor. Es evidente la falta de calidad de vida al acercarse la muerte, en una modalidad de atención médica fragmentada, con procedimientos incómodos e innecesarios, mala o nula comunicación, conflictos familiares y profunda soledad. Por lo general, la tanatología y los cuidados terminales se han enfocado en pacientes que no están viejos; el proceso de morir a través del deterioro progresivo del envejecimiento y la enfermedad ha recibido menos atención. Parecería que se acepta un poco mejor la muerte a la edad avanzada o que asusta más. Y, sin embargo, la muerte de un miembro viejo de la familia, que muchas veces ha sido la cabeza rectora, suele desencadenar intensas alteraciones en la dinámica de las familias; saca a la superficie añejos conflictos y resentimientos, encuentros inesperados y no deseados; los hermanos que ahora ya tienen su propia familia vuelven a ser hijos y se reinicia el forcejeo dejado atrás en asuntos no resueltos que magnifican el dolor de la pérdida esperada de los padres. La divergencia de ideas, las preferencias de tratamientos y emociones difíciles entre los miembros de la familia ponen en riesgo el bien morir del paciente envejecido, al tiempo que producen fuertes presiones al equipo de salud. Los costos, en todos los sentidos, pueden ser astronómicos. Quizás la lección más importante de esta situación es el aprendizaje que se genera de la adversidad, ver al proceso como la oportunidad de un desarrollo, crecimiento y madurez en cada persona, en la sociedad y en los sistemas de asistencia sanitaria. Los médicos tenemos el privilegio, ante la muerte de los pacientes, de ensayar, vivir y comprender la propia. En realidad, en la profunda fantasía del

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profesional de la medicina existe la creencia de que al dedicarse a curar conquistará para él y sus allegados la enfermedad, la tragedia y la muerte. Asistir a los moribundos lo sitúa en la realidad. En este caminar del envejecimiento que termina en la muerte todos desean una muerte apacible, pacífica, momentos de aceptación, sin sufrimiento o dolor y en compañía. Para ello se necesita una planeación, antes de la aparición de los momentos finales. Se requiere mucho esfuerzo en vivir bien hasta el final (buen morir, eutanasia): la aceptación social de la muerte y el cambio de actitudes hacia el asunto, la educación profunda de los profesionales incluidos en el cuidado, la resolución de conflictos y resentimientos en cada individuo, la buena expresión de sus deseos (direcciones avanzadas, legales, orales, informales), el cambio en los sistemas de atención, la creación de alternativas (hospicios, atención domiciliaria, etc.), marcos legales, bondad y solidaridad. Cuando el sistema de salud y sus miembros aceptan que el paciente va a morir, a pesar de sus intervenciones, se tiende a alejarse y asumir el hecho como un fracaso y con miedo al afrontarlo se rompe la comunicación y las partes se quedan solas. El médico está entrenado para evitar errores y, presionado por el sistema, se siente excesivamente responsable del destino del paciente, por lo cual le resulta difícil dejar de hacer y confunde esta acción (que puede ser válida y bondadosa) con la de provocar activa y deliberadamente la muerte. Los antiguos médicos, ante la imposibilidad de aliviar muchos males, optaban por la única posibilidad de aceptar la muerte; hoy la tentación es grande y se tiende a luchar incluso inútilmente. Se cuestiona apenas qué cosas son ya inútiles. Se cuestiona más para salvaguardar su integridad legal en la profesión. Esta creencia hace menos probable la anhelada muerte pacífica para todos. En contraposición, el paciente perturbado por la enfermedad fatal se angustia por la posibilidad de que el médico y sus sistemas no suavicen su paso hacia la muerte, que la demoren, la entorpezcan y le añadan sufrimiento. Las tradiciones milenarias daban un gran valor a la forma en que las personas se preparaban para la muerte; tales ideas ya no son centrales en la cultura actual, que niega y disfraza el hecho de la finitud de la vida como el incuestionable recurso de la naturaleza para preservarse. Los moribundos ya no tienen una obligación social hacia la muerte y en una larga vida de negación la enfrentan ignorantes y por ello atemorizados. Más vale pensar en ella previamente, recordarla cada momento de la vida. Se muere como se ha vivido y también se muere completando procesos. En realidad, significa aceptar la pérdida del control que se ha tenido de las circunstancias, rendirse y abrazar el miedo y la duda. Negar el sufrimiento sólo produce mayor sufrimiento; es preciso reconocerlo, darle nombre, ponerlo en palabras, para atravesarlo y superarlo mediante el entendimiento, como refiere Gibran Jalil, dejar de ser su esclavo como decía Montaigne. Lo que los moribundos más necesitan de quienes los rodean es el reconocimiento de su compartida condición

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Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

humana. La capacidad terapéutica incluye compartir y acompañar al paciente en el final de la vida. Cada persona que atraviesa su destino representa una enseñanza, algunas veces sutil, pero siempre indica que la muerte no actúa de acuerdo con las expectativas propias, sino que tiene planes sorpresivos. Cada vez que se establece contacto con el proceso de morir se aprende de una verdad que disipa la incertidumbre que provoca el misterio humano de morir (otras especies no lo comparten); esto permite ofrecer mejores oportunidades a otros y estar preparados para la muerte propia.

Formas de morir El refrán popular reza: “los viejos se mueren de catarro, caída, caca y cama”. Es decir, neumonía, fractura de cadera, hematoma subdural, oclusión intestinal e inmovilidad. Como se ha dicho, se muere como se ha vivido; por lo tanto, hay muchas formas de morir y cada una es un acto único e íntimo. En el envejecimiento hay algunos caminos comunes y sobre todo hay formas de morir que resultan poco aceptables para la sociedad; aquí se describen algunas que al menos el geriatra debe entender y aprender a respetar de forma incondicional. Desgaste. Dice Nulland: “es ilegal morirse de vejez, hay que poner en los documentos algo más decoroso”. La fuerza de la vida desgasta a través del tiempo la maquinaria llamada cuerpo. Aunque no se padecieran enfermedades importantes, el proceso de envejecimiento acaba con las reservas funcionales y llega el momento en el que el sistema homeostático no puede sostenerse y sucumbe. A este proceso se lo ha denominado incluso deslizamiento biológico y constituye una forma de morir. El funcionamiento más delicado de cada célula falla y se suman las anomalías poco a poco, como la función mitocondrial, la capacidad de reparación del ADN, las estructuras entorpecidas por residuos, etc., procesos que quizás no se puedan cuantificar pese a la desarrollada tecnología. El hecho es que la persona envejecida cada vez es más vulnerable (fragilidad) y muestra una disminución paulatina de sus estructuras: se mueve menos, se aísla, come poco y al final muere por afecciones comunes (neumonía, infartos, etc.), algunas veces no reconocibles. Al presenciar el envejecimiento de otros parece olvidarse que es el mismo proceso que opera en los demás: sólo es cuestión de tiempo para que se acumule lo suficiente y se haga evidente. La gerontología reconoce la enorme dificultad para distinguir entre el mero proceso del envejecimiento y la enfermedad, la superposición de uno y otra, la evolución acelerada de la enfermedad y con ésta el desgaste, para reconocerlo finalmente con un nombre adecuado, oficialmente correcto. Es probable que ni siquiera sea necesario clasificarlos, pero si así fuera es prudente utilizar con sabiduría los avances del conocimiento y la tecnología, no atropellar con ellos las funciones más sutiles de la naturaleza, no jugar al todopoderoso.

Neumonía. Es conocida la ambivalencia de Osler respecto del envejecimiento. Inicialmente hablaba de la neumonía como el gran enemigo de la vejez, ya que era la puerta final frecuente que precipitaba la muerte. Sin embargo, quizás después de asistir a muchos pacientes y acercarse él mismo a la vejez, escribió lo siguiente: “Bien puede llamarse a la neumonía el amigo de los viejos, que los abate en un corto periodo, pocas veces doloroso, escapando de las vicisitudes de la decrepitud que tanto sufrimiento causan”. Es cierto que la neumonía es el suceso final más común en los viejos, una forma frecuente de morir, ya sea como complicación de muchos otros problemas que los han debilitado (p. ej., demencia, enfermedad cerebrovascular) o como un episodio único terminal. Ataque cerebrovascular. De esta forma de morir, Osler anota: “a estos pacientes les toma tanto tiempo morirse como les tomó crecer”. Quizás es el ejemplo más importante de una persona envejecida al morir de enfermedades que tal vez se contrajeron durante la juventud con base en el reconocimiento y la eliminación de los riesgos de salud. Es el efecto final del daño que ocurre a través de la obesidad, el tabaco, la hipertensión y la diabetes, etc., factores subestimados antes y que pudieron modificarse. Sólo alrededor de 30% de los pacientes con ataque cerebrovascular muere en el corto plazo; el resto enfrenta un penoso camino de dependencia y creciente fragilidad. Unos cuantos sujetos pueden rehabilitarse de modo satisfactorio. Una vez iniciado el daño oclusivo poco se puede hacer; no obstante, ahora es común tomar medidas preventivas para evitar que los vasos se obstruyan, cada vez más pacientes con arritmias auriculares están anticoagulados, muchos toman ácido acetilsalicílico preventivo, cada vez se controlan mejor la hipertensión y la diabetes como problemas de salud pública, e incluso ya se practica la trombolización (aunque con cierta reserva, tanto por el riesgo como también porque el paciente no suele llegar en tiempo oportuno de practicarla); en consecuencia, cabría esperar que la frecuencia de este trastorno disminuyera. Demencia. A pesar de que el envejecimiento no se acompaña necesariamente de un declive de la función mental, la probabilidad de padecer demencia aumenta con la edad y hasta 30% de los viejos muy viejos (más de 80 años) tiene demencia. Ya se trate de un proceso degenerativo o de la acumulación de daños vasculares, puede producirse el deterioro cognoscitivo progresivo por largo tiempo con deterioro general (incluso más de 10 años) hasta que se pierde la capacidad de independencia y la personalidad misma; el enfermo se escinde del exterior, mermado gradualmente hasta quedar postrado y perecer generalmente por una complicación como la neumonía. Inmovilidad. La pérdida de la autonomía, como se conoce en las publicaciones francesas, es uno de los finales más lamentables en geriatría y refleja el fracaso de la medicina especializada en reconocer todos los factores que reducen la capacidad funcional hasta dejar al paciente totalmente dependiente de otros. En cada tropiezo de salud de estos individuos se produce un efecto negativo sobre

Capítulo 92. El final de la vida: cómo enfrentar el proceso de morir

la funcionalidad y es premisa de la geriatría trabajar en función de la funcionalidad. Desde luego, en ciertas ocasiones ningún esfuerzo sirve y el paciente experimenta un abatimiento de la funcionalidad hasta la inmovilidad. En realidad es tan fácil pasar por alto pequeñas mermas funcionales; algunas veces es tan difícil mantener los niveles de independencia que poco a poco se suman sigilosamente hasta llegar al punto del no retorno, cuando los daños son permanentes. Es una falla frecuente diagnosticar inmovilidad, pero no reconocer los factores que llevaron a ella, y menos aún intentar si no una rehabilitación completa sí una ganancia que provea calidad de vida aun en extremos del deterioro. Situaciones sutiles del envejecimiento, como el miedo a salir a la calle, tristeza o aburrimiento, pueden llevar poco a poco a la cascada de deterioro funcional y fragilidad. Es competencia del geriatra estar alerta a estas pequeñeces que pueden hacer grandes diferencias. Infortunadamente, la inmovilidad hace del individuo un cuerpo que se consume poco a poco, con desgaste de los músculos, estreñimiento e impacción fecal, incontinencia, quebrantamiento de la piel, disminución de las defensas naturales y propensión a las infecciones, que a la postre se hacen crónicas y sólo llevan a la muerte después de larguísimos y penosos periodos de sufrimiento, tanto para el inmóvil como para el cuidador. Muchas enfermedades propician la inmovilidad, demencia, problemas vasculares, insuficiencia cardiaca, enfisema pulmonar, dolor, problemas articulares, sarcopenia y una larga lista de diagnósticos, unos más fáciles de atender que otros, pero siempre hay algo que ofrecer en movilidad y rehabilitación; nunca hay que dejar de proporcionarla para que el proceso del morir no sea tan penoso e indigno. Dejar de comer. De manera intencionada se utilizó la expresión dejar de comer, y no anorexia, ya que más de un viejo decide morir y “cierra la boca” para no ingerir alimentos. Algunos “valientes” toman la decisión de entregarse a la muerte dejando de comer y consideran que su vida está cumplida, que la merma funcional no se ajusta a sus ideales, o cualquier otro planteamiento que los orilla a salir de la vida por decisión propia. Por lo regular se acompaña de una tendencia al aislamiento y suele decirse que “se dejó morir”. Es importante precisar que no se incluye aquí a pacientes deprimidos ni problemas que producen anorexia, como la fragilidad y la incapacidad de mantenerse (falla para recuperarse), en cuyo caso la alteración de la alimentación es parte del contexto de la enfermedad. Hay, desde luego, personas que ante una enfermedad devastadora también toman esta decisión y dejan de comer, sin participar en los tratamientos y esfuerzos de rehabilitación. Esto podría corresponder a un deslizamiento, por decisión personal (mental, psicológico). Es difícil en la sociedad actual aceptar esta forma de morir y mucho menos participar de ella, pero esta clase de individuos envejecidos suele ser implacable y logra sobreponerse a las fuertes oposiciones para deslizarse en el proceso de muerte. Sobra decir que los allegados, familiares y médicos lo toleran mal y buscan toda clase de justificaciones luego intentan hacer

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comer al sujeto de forma forzada (sondas, venoclisis), las más de las veces sin éxito, con gran desprecio y desilusión del paciente; un atropello inútil. Decisión consciente. Hay otras personas que parecen tomar una decisión consciente de muerte, que expresan su deseo de terminar la vida, no necesariamente de quitársela; no se trata de ancianos con ideas suicidas, sino de personas que de alguna manera tienen la estructura y fortaleza para decidir, quizás incluso de someter su cuerpo; otros pueden tener la sensibilidad para escuchar los signos del final y dejarlos progresar. Se escuchan anécdotas de abuelos que anunciaron con plena conciencia y bienestar que morirían pronto u otros que pronunciaron con un atrevimiento pasmoso frases como: “me muero el miércoles”, sin mentir. Es probable que un grupo menor de seres humanos pueda acceder a la decisión de morir y llegar a su término. En el estudio de Raue se sometió a seguimiento por cinco años a varias personas de edad avanzada que deseaban morir sin tener cuadros depresivos agregados, en contraposición con otros con depresión e ideas de muerte que al recibir tratamiento dejaron de pensar en el suicidio y no se observó mayor mortalidad respecto de otros grupos. Los pacientes no depresivos con deseo de morir tuvieron una mayor mortalidad general. Parecería que hay en la naturaleza humana una capacidad de aceptar y decidir la muerte, aunque también parece que ésta no es generalizada. Fragilidad. No existe una definición específica y sistematizada de la fragilidad para este tipo de pacientes extremadamente vulnerables, que son quienes más se benefician de la atención geriátrica. El término inglés frailty se tradujo como fragilidad, pero en realidad se trata de vulnerabilidad que literalmente es un término más claro. Una condición global en la cual el individuo envejecido tiende a aumentar sus riesgos traducidos como problemas de la dependencia, las caídas, la institucionalización y la susceptibilidad a las enfermedades con una mala recuperación de ellas. La expresión clínica de este cuadro de vulnerabilidad extrema suele aceptarse cuando se observan debilidad, fatiga, anorexia, desnutrición, pérdida de la masa muscular y ósea, pérdida de peso, alteraciones de la marcha y el equilibrio o desacondicionamiento físico graves; esto propicia caídas, lesiones como fractura de cadera, enfermedades agudas, hospitalizaciones, discapacidad, regresión psicomotriz, dependencia, institucionalización y en la gran mayoría de los casos la muerte. También deben tenerse en mente factores y procesos que tienden a “fragilizar” al anciano, como la hospitalización, el aislamiento, la soledad, la depresión, la polifarmacia, la institucionalización, etc., situaciones que pueden atenderse de manera cuidadosa para reducir o evitar todo lo posible sus riesgos y sus consecuencias. Acerca de esta forma de morir la sabiduría popular dice lo siguiente: “se apagó como una velita”. Fractura de cadera. Cuando el equilibrio natural del sistema homeostático se afecta, ya sea por envejecimiento

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Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

o enfermedades, es común que se pierda el equilibrio, la capacidad de mantenerse en pie y se sufran caídas, lo cual refleja vulnerabilidad; otras veces, una caída única (centinela) indica que hay una anomalía no reconocida (neumonía, deshidratación, etc.); si el cuerpo ya ha perdido músculos y densidad ósea, es fácil sufrir una fractura de cadera. Una persona que no tiene deterioros, aunque sufra una caída, no suele sufrir consecuencias graves dado que tanto la fortaleza y densidad de sus músculos como la manera de caer lo defienden. Muchos ancianos y no tan ancianos tienen temor a caer porque se sabe que no todos se levantan y la caída puede llevarlos a la cascada fatal del abatimiento funcional y la muerte. Día con día se pierde la capacidad funcional casi sin advertirlo, al usar sólo un grupo de músculos y dejar que se atrofien otros, al no exponerse a nuevos retos físicos y mentales, y al permitir que la depresión aprisione y algo ocasione dolor: la movilidad es cada vez menor. Una gran cantidad de pequeñas cosas lleva a desatender la condición física y con el tiempo a acentuar la susceptibilidad a la pérdida del equilibrio, más aún si ya envejecido el individuo sufre algún tropiezo de salud, es mayor el esfuerzo para reponerse de la enfermedad y se observa una disminución funcional que al final produce discapacidad y vulnerabilidad. En consecuencia, casi sin advertirlo el sujeto entra en el proceso de morir, que no es un momento sino la gran suma de una vida en la cual el desgaste y las eventualidades merman el cuerpo y su delicado equilibrio. Es bueno aclarar que no todas las caídas con lesiones graves ni las fracturas de cadera llevan a la muerte, aunque pueden constituir el inicio del final, sobre todo si hay otras mermas o si la atención médica no es la adecuada. En otros tiempos, cuando la persona se fracturaba la cadera, el tratamiento se limitaba a una tracción en casa durante meses con las complicaciones de la inmovilidad, muchos pacientes morían y otros no recuperaban la funcionalidad. Aun hoy en buenas condiciones sanitarias la mortalidad es todavía alta. Oclusión intestinal. Al igual que la fractura de cadera, la oclusión intestinal en otros tiempos era catastrófica, no se concebía aplicar un tratamiento quirúrgico a una persona anciana y tampoco había medios para diagnosticar el origen del problema. El estreñimiento crónico es cosa común en los viejos, por la dieta, la medicación, la falta de movimiento y otros factores. Hay cierta predisposición y cualquier contratiempo la intensifica; además, muchos pacientes no han recibido atención por tumores u otras causas y, por tanto, no es poco común que haya un problema oclusivo y que ello lleve igualmente a la cascada descendente. La cama. Si bien muchos de los problemas mencionados orillan a los pacientes a estar en cama, es importante enfatizar además las ideas que se tienen sobre el reposo. Se cree que tanto la cama como el hospital son los lugares apropiados para vivir una enfermedad, pero nada más equivocado; ya se han analizado en otra parte de la obra los riesgos que supone la hospitalización y es importante aclarar que se presupone que al envejecer hay que tomar las cosas con calma, descansar mucho, quizás estar en cama,

todo lo cual lleva al desacondicionamiento funcional y es el inicio del fin. Siempre debe alentarse el movimiento y la rehabilitación, aun en casos extremos de enfermedad. No debe prohibirse a los mayores que realicen sus actividades, incluso si parecen riesgosas; algunas veces se les pide que no salgan ni hagan labores y arreglos domésticos, quizás por miedo a perderlos o tener que cuidarlos si sobreviene algún problema, pero ésa es la fórmula segura de aislarlos, enfermarlos y llevarlos a una muerte lenta. La cama no es recomendable; como resume Ross, el buen envejecimiento se reduce a movimiento. Cáncer. Con el tiempo el cuerpo es más susceptible a las neoplasias; 60% de los cánceres aparece en personas envejecidas, aunque no todos se diagnostican y otros más no reciben un tratamiento completo; por esa razón no es raro que el paciente viejo termine su vida con una neoplasia y sus consecuencias, como ataque al estado general, anorexia y dolor. Algunas veces, por el contrario, la situación general del paciente es tan mala que cuando aparece la neoplasia ésta no es la causante directa de la muerte. El cuidado paliativo en el cáncer es aplicable al paciente envejecido e incluye el control del dolor con narcóticos (véase el capítulo 67, Control del dolor en geriatría). Síndrome de no dejar morir. Se conocen los casos de pacientes con problemas crónicos avanzados, como la demencia, cuyos cuidadores se han esmerado tanto en atenderlos que llegan al punto de que, en los extremos de la enfermedad, se empecinan e insisten en tratamientos para prolongar una vida, que ya no es vida, es una tristeza atestiguarlo. Un ejemplo es el paciente consumido, inmóvil en posición fetal y escarado que no se relaciona con el exterior, pero cuyo cuidador demanda toda clase de estudios y tratamientos extremos. En ocasiones, el cuidador está angustiado por quedarse solo, por no saber qué hacer de su vida cuando el enfermo ya no esté. Otras veces su sustento depende de ser cuidador o teme a las represalias de los familiares.

Las noticias Una de las partes más difíciles del trabajo médico es dar malas noticias, dar a conocer que el cuerpo enfermo no puede ser reparado y que debe enfrentarse una muerte cercana. Existe la costumbre de que tales noticias no deben decirse, que es necesario eludir el tema o decir otras cosas: mentir. Nada peor se puede hacer; el paciente casi siempre es el primero en saber que está muriendo y lo que realmente desea es poder hablar de ello con alguien, especialmente con su médico con el que debe tomar decisiones importantes; no hay que traicionar a los pacientes en el último minuto, es necesario ser compañeros solidarios y compasivos de la aventura última. Incluso si la familia es adversa a los principios de sinceridad y verdad, los viejos moribundos necesitan al médico para dialogar y crear en lo posible el ambiente de una buena muerte; los clínicos son sus mediadores. Se habla de muerte digna, pero cuando la verdad no es expresada y defendida, justamente se atenta contra la dignidad,

Capítulo 92. El final de la vida: cómo enfrentar el proceso de morir

un panorama abrumador en medio de la mentira que impide el acceso de las vivencias de un aspecto tan íntimo de la vida del paciente como lo es su muerte; en este contexto, al evitar la verdad todos nos vemos disminuidos: el paciente que pretende no saberse moribundo y que no vive la oportunidad del proceso, la familia que vive una conspiración para pretender que nada pasa y no se sufre, los profesionales de la salud que se apegan a lo que la sociedad impone para actuar en una confrontación ética consigo mismos, que también los hace sufrir y abandonar a su paciente en el momento más importante o, peor aún, causarle dolor y agonía mediante el ensañamiento terapéutico, cuando la tecnología se vuelve en contra y pierde su sentido de servicio a la humanidad. Parecería que los derechos del moribundo se reducen a no saber que va a morir y, si lo sabe, comportarse como si no lo supiera. Se dice que la verdad debe aderezarse de caridad: se puede decir lo malo bien dicho. Si se conoce a los pacientes, incluidas sus historias, creencias y preferencias, el trago amargo será fácil. Hay muchas maneras de decir las cosas. El silencio atemoriza, aísla y crea dudas; hay que evitarlo. También la autonomía se afecta si no hay información y diálogo. Ahora bien, no es posible un encuentro sincero y abierto como lo requieren estas circunstancias, si antes no se soluciona la problemática interior respecto del propio final del clínico. El profesional de la salud requiere valor para hacer frente a la verdad aun en contra de los convencionalismos, lo que implica haber reflexionado sobre las cuestiones fundamentales del sentido de la vida y la muerte humana, solidarizarse con el paciente en la proeza de asumir la última responsabilidad del logro y los errores de la vida, con el tiempo necesario para que el enfermo conmovido pueda a su vez reflexionar, revalidar su vida y dejarla ir. Poco a poco, el proceso del duelo propio se asimila hasta llegar a un final pacífico. Se pueden resolver rencores y conflictos en la última oportunidad y dejar tras de sí una estela valiosa y no un manojo de sentimientos terribles de culpa y engaño. Es necesario acompañar la rabia y la tristeza y aportar los medios en lo posible para que el proceso se facilite, sea valioso y no esté matizado de soledad y dolor. Hay que tomar decisiones respecto a cuánto y qué tipo de cuidados dar, lo cual no es fácil, especialmente si el paciente es viejo. A nadie le queda totalmente claro, y de hecho no es claro sino particular a cada circunstancia, qué tanto es dejar de hacer y qué tanto es quitar oportunidades; tampoco es fácil suspender los tratamientos establecidos, hay miedo y confusión. Hay que tratar de dilucidar para cada dinámica familiar cuáles son los deseos, las metas de la intervención y qué tanta contraposición hay entre las partes afectadas: qué es un tratamiento para aliviar el sufrimiento y las molestias y qué es un tratamiento para prolongar la vida y la agonía. Es necesario anticipar lo que ocurrirá y, en el contexto de la esperanza de hacer lo mejor, prepararse para lo peor, expresar lo que cada cual siente que debería ser. Cada persona y cada familia son diferentes; el médico confronta toda clase de formas de

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enfrentar la muerte, que no deben juzgarse, sólo tratar de entenderlas y en el conflicto ofrecer lo mejor de nosotros como personas, como profesionales para suavizar el paso. Si lo que surge es la negación, no vale la pena pelear demasiado; el tiempo y la paciencia la resolverán; hay que recordar que es un mecanismo de adaptación que da tiempo a revisar la parte dolorosa de la noticia, ya sea negando directamente los hechos, disociándolos de su pronóstico o ignorando la realidad del deterioro. Se generan ambivalencias, inconsistencias y conflictos; la función es identificarlas y respetarlas, no luchar en contra; se puede incluso jugar con alguna esperanza. No se puede crear conciencia en otra persona forzando una verdad; es preciso buscar espacios en donde la mente del enfermo acepte las circunstancias para encontrar con delicadeza la oportunidad de traerlo a la realidad. En ocasiones no es posible hasta después de mucho tiempo; entonces, una vez más no es bueno el forcejeo. Dentro de la actitud de negación suele surgir la esperanza a través de alternativas de la medicina convencional; es una obligación entonces aceptar las preferencias del enfermo, pero también la responsabilidad de que otros no abusen de él, que no le ofrezcan cosas que lo dañen o que le quiten oportunidades de bienestar y que no lo desangren económicamente. Otro problema es la presión que se ejerce sobre el médico para que defina plazos y fechas; hacerlo es una mentira; es prudente abstenerse o dar plazos vagos, reforzar que mucho depende de la actitud de todos ante la enfermedad y asegurar que, el tiempo que sea, estará comprometido a ocuparse de las cosas lo mejor que se pueda, respetar las direcciones que dé el enfermo y preservar su bienestar hasta el momento mismo de la muerte. Las estadísticas y porcentajes sirven de poco. Con lo anterior es claro que no hay que decir que mejorará, pero sí que se espera comprender y compartir sus penas y aliviar sus necesidades, es decir: “vivir hasta despedirnos”, como indica Kübler Ross.

La eutanasia y sus malentendidos Hay un momento para vivir, y un momento para morir. ECLESIASTÉS

Es quizás un tema candente y de moda, pero totalmente malentendido. Se ha observado el interés actual por el asunto de la muerte y sus peligros al ser manipulada socialmente. La eutanasia, entendida en la pureza del término como una buena muerte, ahora es puesta en el patíbulo como la acción intencionada de provocarla y de allí se ha derivado otra serie inútil de términos. Densas discusiones y escritos al respecto, en los que cada cual entiende y define los términos a su gusto, o quizás de acuerdo con sus propios miedos. Hay grandes controversias y malentendidos sobre qué es limitar la atención médica, quitar apoyos vitales, asistir en un suicidio, dejar morir pasivamente, dejar de hacer para acelerar o dejar que prosiga el proceso

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la muerte, aliviar síntomas molestos como dolor, etc. No hay un consenso, ya que cada forma de morir es única, un acto de intimidad suprema. Todo esto sin tomar en cuenta tanto la presión social como el círculo de personas que rodean al moribundo, donde se crean toda clase de opiniones y contraposiciones difíciles de mediar, que además pueden ocasionar después importantes problemas legales y humanos. Más que definir y crear términos es necesario reivindicar la muerte, al mejorar los cuidados terminales y el entendimiento de las limitaciones de las acciones sanitarias y sociales, devolver sentido y evitar peligrosos excesos, para morir dignamente y de acuerdo con la voluntada de cada cual. El ser humano muere inexorablemente y dado que es un destino ineludible, se desea que sea un buen morir, corto y sin dolor o soledad; sin embargo, no todos serán afortunados. Como resultado de la visión de la vida y la muerte, se ha distorsionado el proceso de morir, fundamentalmente al negarlo. Ahora se elude la muerte a base de indiferencia, en algunos casos, o de ensañamiento y obstinación terapéutica, en otros; ello ha desplazado cada vez más la buena muerte, digna de ser vivida como el proceso final que hace el recuento y la despedida. Hay una tendencia a desplazarla a ámbitos hospitalarios, a no darle una participación social, a esquivarla y es ahora cuando atemorizados, tanto por la misma muerte como por las maneras generadas para vivirla, se retoma el tema y se proponen formas diferentes y rápidas de morir, lo que se ha denominado eutanasia, en la cual se ejercen medidas para abreviar el proceso y en realidad se da una solución a las maneras en las que presos de la tecnología y la negación se ha transformado la muerte en un proceso doloroso, aislado e innecesariamente prolongado. Quizás, en vez de crear la polémica sobre la llamada eutanasia, debe retrocederse y rectificar la deformación que se ha generado sobre el tema en la sociedad. Al aprender nuevamente a morir, a aceptar el hecho como parte de la humanidad, es posible cambiar las actitudes y volver a las formas suaves de morir que son en verdad la eutanasia y aprovechar el arsenal científico y tecnológico para aliviar el dolor, el sufrimiento y la soledad; nunca para prolongar la agonía. No se trata de provocar o acelerar la muerte, sino de aceptar lo que es y dejar a la naturaleza un curso, que por cierto es inútil desviar. Los grandes personajes de la tanatología, como Kübler-Ross y Hennezel, no son partidarios de la eutanasia. Como ellas, los que trabajamos con pacientes terminales hemos experimentado los claroscuros del tema y se sabe que aquel que pide que aceleren su muerte (eutanasia activa) o lo ayuden en un suicidio (suicidio asistido), en realidad está clamando por compañía, conversación, ayuda en conflictos personales no resueltos que son importantes de vivir antes de morir; lo que hace falta no es ayudarlos a morir pronto, sino ayudarlos a morir en paz, en compañía y sin molestias mayores. En un impresionante artículo del Annals of Internal Medicine, que tiene una sección humanística llamada On being a doctor (Ser un médico), se narra la historia de un médico que pertenece al comité de eutanasia de un hospital y que es asignado para conversar como tercero en

discordia con una paciente de su edad con cáncer cerebral incurable y avanzado, que la ha disminuido hasta el punto de solicitar una intervención activa para acelerar su muerte. Al leer el expediente le parece un caso fácil que le tomará poco tiempo y que después de llenar el formulario podrá ser aceptado para “eutanasia”. Sin embargo, al llegar y reconocer a la paciente como una antigua compañera de escuela, la entrevista se torna en animada conversación de amigos, que no se centra en la muerte, sino en la alegría del momento. A su salida, el médico antes convencido de las bondades de la eutanasia renuncia al comité que la evalúa. Vale la pena vivir el proceso de morir, en su justa dimensión.

Los cuidados La medicina paliativa pone a prueba la fortaleza personal de los médicos y los que cuidan a enfermos; hace que su mente usualmente curativa y decisiva tenga que voltear a otros horizontes donde no se puede curar, donde lo que hay que hacer es acompañar y desarrollar la capacidad compasiva para estar con la enfermedad y la muerte, sin luchar en su contra. Es preciso navegar en el sufrimiento del paciente que tiene problemas de salud sin posibilidad de revertirse, una situación que representa retos formidables en tanto se transita hacia la muerte y en la cual el papel es evitar molestias, así como procurar una buena calidad tanto de vida como de muerte. Esto incluye no sólo al paciente mismo sino a los que lo rodean, y desde luego a los profesionales que cuidan de él. Al final, la muerte existe como algo tangible y se tiene que vivir; el miedo más fundamental se hace ineludible y las fantasías se desvanecen. Quizás en la medida que los adelantos médicos técnicos han permitido intervenir en los procesos de enfermedad, se han curado algunas afecciones, en tanto que otras simplemente se han alargado; no se permite que la naturaleza tenga oportunidad de dar muerte en forma rápida y se atiende a enfermos de muy largo plazo con muchos problemas que producen sufrimiento, lo que lleva a un complicado proceso de morir, que se paga con dolor físico y emocional, dolor que quizás no sea aliviado con analgésicos; todo lo anterior obliga ahora a desarrollar habilidades que procuren bienestar en esas largas y complicadas etapas; estos son los cuidados paliativos en los que hay que acompañar, aliviar, mediar y ayudar. Desde luego que es posible encontrar a pacientes en situación de muerte a todas las edades; sin embargo, esto es más probable en los sujetos envejecidos, por lo que la medicina paliativa es parte inextricable de la geriatría, si bien el geriatra debe tener conocimientos en el tema a profundidad; la medicina paliativa casi siempre requiere la concurrencia de varios profesionales, ya que hay aspectos muy diversos y los cuidados son continuos, las más de las veces a plazo indefinido. La evidencia indica que un gran número de pacientes con enfermedades incurables sufre una gran cantidad de molestias durante meses o años que los llevan a perder independencia y a sentirse vulnerables

Capítulo 92. El final de la vida: cómo enfrentar el proceso de morir

por tener un cuidado fragmentado que resulta difícil de organizar, con lo que el paciente y sus cuidadores no saben con certeza a quién recurrir cuando se presenta un síntoma nuevo complicado que alarga las molestias. Hay una línea confusa entre los tratamientos que curan, los que pueden modificar el curso de la enfermedad y los que alivian molestias. Se tiende a pensar que la medicina paliativa es el tratamiento del dolor, lo cual sería muy simplista; la gama de molestias que pueden presentarse es amplia y con ella la amplitud de las alternativas que deberían ofrecerse en el cuidado paliativo, siempre tomando en cuenta las preferencias del paciente. La medicina paliativa ha descrito estas acciones como el tratamiento y alivio del dolor total, el sufrimiento en cualquiera de sus aspectos, como describió Cicely Saunders; es decir, cualquier fuente de incomodidad y sufrimiento. Asimismo, siempre hay dudas acerca de dónde atender el problema; las hospitalizaciones en ocasiones causan más problemas que alivio, los servicios en casa son escasos y los hospicios una excepción. Por lo regular, los familiares y otros cuidadores son los que se encargan de dar el cuidado, no siempre con la información y la capacitación pertinentes. Un rector del cuidado es de suma importancia; el geriatra, con su preparación generalista, puede ser una opción adecuada; en realidad, mucho en la medicina geriátrica es paliativo, aunque no se denomine formalmente de tal manera. Los pacientes viejos tienen muchos problemas de salud que si bien no los llevarán a la muerte a la brevedad, no pueden curarse y serán acompañantes hasta el final; en el camino se complican y se agregan otros, por lo que es necesario tener una claridad absoluta en cada propuesta terapéutica y delimitar en cada ocasión si las medidas indicadas modificarán la enfermedad, previenen una complicación o alivian una molestia, es decir, cuando cada procedimiento diagnóstico y terapéutico se instituye con una lógica de bienestar sin otras pretensiones, es decir, sin encarnizamiento. En los cuidados terminales, una de las primeras acciones consiste en recolectar toda la información posible sobre el paciente (en la geriatría, la evaluación gerontológica multidimensional la proporciona en buena medida). Sin embargo, es el momento de profundizar en cuestiones como las preferencias, creencias, dinámica familiar, conflictos, voluntad anticipada, fuentes de dolor psicosocial, tolerancia al dolor físico, disponibilidad de recursos, redes de apoyo y lo que sea que pueda enriquecer el conocimiento de las características y necesidades del paciente tanto como sus cuidadores. Se describe el sufrimiento como cualquier amenaza a la integridad de la persona en cualquiera de sus dimensiones. Es necesario entonces ampliar los horizontes lo más posible para poder cubrir la mayor parte de las fuentes de sufrimiento. En este punto, es importante incluir a la espiritualidad como los aspectos de la vida que el paciente más valora, no sólo creencia religiosa, sino como lo más esencial que a la persona le importa y le produce alivio interior (arte, música, naturaleza, filosofía o cualquier otra expresión de trascendencia). Estos aspectos pueden dar al cuidado paliativo cauce, consuelo, esperanza y significado.

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Otro punto crucial es la naturaleza dinámica del proceso paliativo; además de amplio, es constante el cambio, tanto por lo que sucede en el cuerpo de la persona como en su mente y sus circunstancias sociales; lo conocido, planeado y organizado hoy puede cambiar radicalmente al momento siguiente. No hay escrituras definitivas sino reconsideraciones constantes. Ingenio a desarrollar para dar alternativas y flexibilidad para aceptarlas. Por cierto, el trabajo no está terminado hasta después de la muerte y quizás después del duelo de los cuidadores. También es muy importante recordar que cada cual da una interpretación y significado al proceso con sus vicisitudes, de tal manera que la comunicación clara para establecer expectativas, darles forma y organizar los cuidados es crucial si se quiere dar buena atención y evitar roces y conflictos. Cabe recordar que todo debe estar adaptado a la vida diaria, para seguir el principio tanatológico de “vivir hasta despedirnos”. Es decir, la enfermedad terminal no debe paralizar la vida. Los cuidados al final de la vida requieren un proceso de desaprender las ideas sobre la medicina, adquirir otra visión del papel como trabajadores de la salud y asumir que el papel ya no es más que el de aliviar el sufrimiento y aceptar compartir el duelo del enfermo y su familia. Los médicos son instrumentos para su bienestar, también en presencia de amenazas externas como intermediarios. En este camino hay que estar abierto al cambio, ser flexibles, innovar, y algunas veces dejar de lado las cuestiones científicas, volver a lo básico. Son una oportunidad de contacto. Los cuidados paliativos implican determinar la causa de la molestia, de cada síntoma, ya que entender su mecanismo es la condición ineludible para poderle ofrecer un alivio, ya que un mismo síntoma puede requerir por su origen medidas diferentes. No es posible tampoco separar las molestias del contexto social y psicológico. Hay principios que no se deben olvidar: siempre es necesario creer y dar importancia a las quejas del paciente, considerar el estado psicológico y tratar de obtener detalles y dilucidar el mecanismo. Si hay necesidad se indican estudios pertinentes y se explican los planes terapéuticos y sus objetivos. No es lo mismo controlar vómitos por insuficiencia renal que hacerlo por fármacos o estreñimiento, o bien disnea por derrame pleural que por sobreinfección bronquial, etcétera. Aunque parezca increíble, en el cuidado paliativo también hay que prevenir, conocer los deseos del paciente, anticipar problemas y confrontaciones entre el paciente y su familia, entre el paciente y el sistema, y en la medida de lo posible resolverlos. Algunas medidas pueden evitar complicaciones y sufrimientos innecesarios. Hay que anticipar quién se hará cargo de los cuidados, cómo y qué información y entrenamiento se requieren, además de documentos y trámites a realizar, lugares en los que se llevará a cabo el cuidado, decisiones sobre el hospital y respetar los principios bioéticos de autonomía y beneficencia, tratados ampliamente en otras secciones.

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Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

Aspectos centrales son rehabilitar, preservar la funcionalidad en lo posible, mantener la independencia y una vez disminuida apoyar las cuestiones básicas del cuidado diario (siempre es bueno el movimiento). El ambiente también debe preservarse íntimo, agradable y cómodo. Es error común dejar al paciente viendo al techo. La fisioterapia evita el dolor. Incluso en los momentos más mermados hay que mantener la posibilidad de incorporarlo, moverlo, darle masaje, cuidar lo que está alrededor y equilibrar entre los estímulos y lo pacífico. En cuanto a la nutrición, algunas veces parece increíble que en momentos terminales todavía el cuidador sea demasiado estricto con la salud y pretenda una dieta saludable y equilibrada en medio de la ansiedad; se olvida que el confort es más importante. Se insiste en cosas que ya no importan. El paciente está dejando su cuerpo, no hay que fortalecerlo, es mejor darle gusto, privilegiar los caprichos y ofrecer variedad. Sólo cuando la dieta provoca problemas intestinales se recurre al ingenio para alimentar con gusto y sin dañar. Hay que servir la comida atractiva y en porciones pequeñas, fresca y fácil de masticar. La anorexia es común en estos pacientes y no siempre hay que combatirla. En casos extremos pueden utilizarse esteroides. Una vez que el paciente ya no come, surge la controversia acerca de la instalación de sondas y alimentaciones artificiales; hasta ahora, tales medidas no han demostrado ser de ayuda y algunas veces provocan más complicaciones, incomodidad y dolor; esto debe explicarse y analizarse ampliamente con los cuidadores y familiares que se angustian ante la imposibilidad de dar de comer. En la medida de lo posible es recomendable evitar las sondas. Ya en el extremo de la condición terminal, instalar sondas o venoclisis sólo alarga la agonía del moribundo. La boca requiere cuidados especiales ya que se seca y se infecta con facilidad con Candida; esto causa dolor y molestias y puede impedir la ingestión. Están indicados lavados, hidratación, geles antimicóticos, dentaduras bien limpias y desinfectadas, atención a lesiones ulcerosas; en el caso de quimioterapia, la dolorosa estomatitis puede aliviarse con mezclas frescas de geles de aluminio, cortisona y lidocaína. La dificultad para deglutir (disfagia) puede desarrollarse al final de la vida, tanto por problemas directos (p. ej., tumores obstructivos) como indirectos por problemas neurológicos, depresión de la alerta, dolor, infección por Candida, hipo, etc. Como en otros síntomas, es mejor conocer la causa y el mecanismo para organizar el tratamiento; la instalación de una sonda es un recurso último y casi siempre innecesario. La piel es quizás uno de los puntos centrales de atención del cuidado; la limpieza suave, la lubricación constante y la movilización previenen inflamaciones dolorosas y escaras. La limpieza da sensación de frescura, relajación, vida y dignidad. Los movimientos intestinales son un problema frecuente, en ambos extremos se encuentran la diarrea y el estreñimiento. Tanto por los medicamentos (p. ej., narcóticos)

como por otros tratamientos y sobreinfecciones, es frecuente enfrentar diarreas o impacciones fecales que requieren maniobras desagradables. Un equilibrio entre la medicación necesaria, las posibilidades de equilibrar la dieta y un aporte de fibra hidrosoluble puede reducir estos problemas. Hay que ser cauto con los laxantes, usarlos de forma gradual respecto de su potencia y modo de actuar; cuando son necesarios, los enemas se administran con agua tibia y glicerina (nunca jabón). Lo mismo ocurre con las maniobras de desimpacción manual, que es un último recurso. En el caso contrario de la diarrea, la pectina y el bismuto son de ayuda. Si se presenta una obstrucción intestinal, hay que considerar la posibilidad de una intervención quirúrgica paliativa de acuerdo con la expectativa de vida del paciente o al menos evitar el dolor. Los problemas para dormir son comunes y son causa importante de agotamiento del cuidador; hay que hacer lo posible por restablecer el ciclo del sueño que se invierte con frecuencia, primero con medidas no médicas; ejercicio, exposición a la luz, entretenimiento diurno, leche tibia, infusiones, masajes, música, etc. Si fracasan se valoran los hipnóticos a bajas dosis en horarios planeados; si hay agitación se recurre a otras sustancias y se revalora el resto de las medicaciones. Una medida podría ser el uso de difenhidramina en jarabe, antes que los hipnóticos benzodiazepínicos. En algunos casos, el uso de antidepresores ofrece un alivio a la ansiedad, el insomnio y la depresión adjunta. El dolor es un asunto frecuente y mal atendido, si bien se trata ampliamente en otras secciones. Basta recalcar que no se debe morir con dolor; la medicina tiene suficientes recursos para evitar el dolor físico y parece imperdonable que no se acceda a tales recursos. Es importante recordar que es mejor mantener las molestias controladas o al menos en un nivel bajo, que administrar por razón necesaria. Es imperativo usar catéteres subcutáneos, rescates, etcétera. La disnea es la sensación de falta de aire y ahogo y es especialmente atemorizante; no debe terminarse la vida de esta manera. Este síntoma algunas veces no se relaciona con problemas pulmonares y taquipnea; una gran variedad de problemas en el cuerpo puede causarla: falla hemodinámica, infección, enfisema, derrame pleural, tumor, y aun la simple ansiedad. Las medidas pueden empezar desde acompañar, cambiar de posición, abanicos o ventiladores que den la sensación de brisa, broncodilatadores, e incluso el uso de asistencia ventilatoria mecánica paliativa. Un método relativamente sencillo y efectivo es la inhalación de morfina. La náusea y el vómito son también frecuentes y se deben a multitud de factores; el alivio depende de entender cómo se produce para aliviar, si es necesario, su causa y para escoger la medicación adecuada y específica para el mecanismo que lo genera. Algunas veces los líquidos fríos en pequeñas porciones son suficiente remedio; otras, como en el caso del uso de los opioides, quimioterapia, uremia, hipercalcemia, obstrucción intestinal, elevación de

Capítulo 92. El final de la vida: cómo enfrentar el proceso de morir

la presión intracraneal, la terapéutica debe planearse con más especificidad y cuidado. La incontinencia también ocurre en algún momento, sea como síntoma inespecífico o secundario a otros problemas: uso inadecuado de diuréticos, inmovilidad, infección, impacción fecal, y otros. Es un asunto importante porque afecta la dignidad del paciente y la estabilidad del cuidador; deben hacerse todos los esfuerzos para aliviarla; en última instancia, el uso de imipramina o tolterodina puede ayudar. La ansiedad y depresión, a pesar de que ambas son en realidad enfermedades, no es infrecuente que los pacientes terminales las sufran ya sea en forma de síntomas aislados, en un continuo, o como entidades establecidas. En el proceso de duelo, en el cual las etapas de ira, negociación, tristeza, etc., se suceden, son esperables estas reacciones de miedo, abatimiento, enojo, etc. Tales emociones se expresan o se traducen a través de la ansiedad y la depresión. Otras veces son problemas de salud mental que han acompañado al enfermo toda su vida y se recrudecen en las etapas terminales. Hay también enfermedades que las producen, además de algunos fármacos. Todas las expresiones emocionales deben atenderse, escucharse y validarse; algunas veces puede ser suficiente acompañar y efectuar algunas maniobras con talento psicológico. Es inadmisible no tratarlas si continúan, ya que dejarlas escalar afecta el control del dolor, el ciclo del sueño, el bienestar general, la relación con la familia y el personal de salud, y otros síntomas, además de que produce sufrimiento innecesario. Hay una gran cantidad de fármacos que pueden y deben utilizarse. El apoyo psicoterapéutico y espiritual es imprescindible. Es la oportunidad de solucionar asuntos pendientes y de estimar la vida de cada uno. Problemas extraordinariamente comunes en los pacientes de edad avanzada y en etapas terminales son la confusión, delirium, o falla cerebral aguda; es esperable que casi todos desarrollen confusión en algún momento, ya sea por inestabilidad homeostática, fármacos, efectos directos de la enfermedad, etc. Alteran la tranquilidad, impiden la comunicación y afectan el cuidado, por lo que su tratamiento debe ser enérgico y efectivo; en el capítulo 29 se trata ampliamente el tema. En cuanto a los aspectos emocionales, hay que ver con el corazón, sufrir con el otro. No es bueno fingir indiferencia; el sufrimiento sólo se alivia atravesándolo, aceptando las emociones. Enojo, tristeza, miedo, agresión, inquietud, o cualquier reacción emotiva, pueden presentarse y es necesario estar preparados para aceptarlos, comprenderlos y ayudar al paciente a controlarlos y superarlos. Es preciso escuchar, buscar en las emociones las necesidades, descubrir conflictos que deben trabajarse, aprovechar la oportunidad para validar la vida del que muere y revisar la propia. La verdad puede ser dolorosa, pero lo es más la incertidumbre. Hay muchas personas que nunca han presenciado la muerte o estado con un cadáver fuera de los servicios funerarios. Tienen un gran miedo y por ello siguen delegando a hospitales y otras instituciones el trabajo previo a la ve-

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lación. Preparar a la familia y a los cuidadores para asistir al acto de morir es un primer paso; después hay que aprovechar también para notificarles las eventualidades que se pueden presentar, los asuntos prácticos de la vida diaria que deben organizarse, arreglar trámites y documentos, estar preparado para los cambios en el orden y dinámica del grupo familiar. Cada muerte es única. Conviene hacer una reunión con los que intervienen en el cuidado y los que podrían incomodarse con el propósito de conocer las fuentes de duda, miedo, desconocimiento y tratar de solventarlas, suavizar la incertidumbre y dar opciones para atravesar procesos en momentos difíciles. Es el momento de mediar en conflictos de opinión o preferencias, insistir en apegarse a las direcciones que ha dado el enfermo, no transgredirlas por angustia. Hay que hacerles saber qué es importante y qué ya es irrelevante. El ambiente alrededor del moribundo debe mantenerse lo más tranquilo posible; demasiadas visitas, familiares atormentados que se lamentan, cuidadores que van y vienen, exceso en registros, cuidados y limpieza, además de innecesarios, pueden afectar al enfermo física, emocional y espiritualmente. Han de evitarse. En muchos casos hay rituales que llevar a cabo, es permisible y respetable. En el proceso de muerte pueden presentarse o magnificarse muchos síntomas; se acentúa la fatiga y ello hace que cada vez el paciente se mueva menos y realice menos cosas por sí solo; también dejará de comer y aun de beber, se comunicará menos, quizás se exprese con gestos y quejidos que no necesariamente significan dolor físico. Podrá ir cayendo en sopor cada vez más profundo, hasta no poder despertar. La orina irá disminuyendo y adquiriendo un color oscuro; la incontinencia es frecuente. Es probable observar cambios en los signos vitales, altibajos en lapsos cortos que pueden inquietar al cuidador, pero que ya no son clínicamente significativos para un tratamiento. Deglutir es cada vez más difícil, la medicación debe dejar de administrarse; si es necesario para el dolor, delirium o disnea, hay que buscar vías alternas como la mucosa bucal (que debe hidratarse), la aplicación subcutánea y los procedimientos inhalados, y no instalar sondas. Son causa de inquietud los cambios en la piel, que empieza a palidecer e incluso a tornarse marmórea, o la incapacidad para cerrar los ojos. Habrá que insistir en que todo es esperable y que no se requieren intervenciones especiales excepto limpieza (y lubricación), comodidad y dignidad con paciente tranquilidad. Si hay muchas secreciones se puede administrar un anticolinérgico para secarlas y disminuir la inquietante manifestación; el haloperidol es una buena opción que además puede ayudar en caso de agitación. Hay pacientes que en el proceso de morir se deslizan en una suerte de disminución de las funciones y sopor progresivo, lo que es más tranquilizador y tolerable para los que lo asisten; sin embargo, hay otros más que tienden por el contrario a manifestar inquietud, incomodidad, vocalizaciones, dificultad respiratoria o convulsiones. En estos casos, la sedación terminal es una opción de ayuda; las alternativas son difenhidramina, haloperidol (otros

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Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

antipsicóticos), benzodiazepinas (p. ej., clonazepam en gotas) y morfina (subcutánea o inhalada). En estos casos pueden presentarse dudas éticas, ya que la sedación terminal puede traer como consecuencia la muerte, lo que no es reprobable por el principio bioético del doble efecto, en el cual la ayuda para disminuir el sufrimiento desencadena el efecto terminal que por sí mismo ya está en proceso y avanza sin retorno. No ayudar al paciente inquieto moribundo es aún peor y falta a la ayuda humanitaria. Tampoco es infrecuente la llamada mejoría premortem que inquieta a todos. Muchos cuidadores insisten en saber qué hacer al momento y en realidad no hay que hacer nada más, sino acompañar y vivir la experiencia; hay que reforzar que no es necesario hacer llamadas de emergencia o dar maniobras de reanimación. También les inquieta dejar solo al paciente porque puede morir; en realidad, muchos moribundos buscan estar solos para poder finalizar. Una vez ocurrida la muerte, el trabajo consiste en apoyar y validar las acciones de los familiares; muchos tienden a albergar dudas y culpas que es bueno disipar. En términos de los sitios para morir, cada vez más personas rechazan los hospitales como el lugar para recibir los cuidados terminales y la muerte: poco a poco la muerte se reinserta en la sociedad. La casa es quizás la mejor opción; esto puede seleccionarse porque ya se cuidaba allí al enfermo cuando se presentó la eventualidad terminal o porque después de una hospitalización se llega a la conclusión de que el cuidado hospitalario no ofrece más opciones de tratamiento, o porque la muerte no parece que sobrevendrá a la brevedad y, en forma valiente en congruencia con la petición del enfermos, se regresa a casa donde se organiza el cuidado terminal. Mucho depende de las redes de apoyo, voluntad y recursos disponibles. Otras veces, al contrario, el enfermo es llevado al hospital para morir; es en estos casos que los cuidadores no tienen las herramientas, las fuerzas y la convicción de hacerlo por sí mismos y prefieren ayuda, en principio para asegurarse de que no hay opciones terapéuticas, luego porque no soportan la idea de manejar el momento, o porque el resto de los interesados podrían culparlos. Se delega toda esta carga social y emocional al médico, quien también debe estar preparado

para manejarla con propiedad. En el caso de un enfermo terminal, no todos los médicos y contextos hospitalarios se apegan a cuidados paliativos; muchos comparten su ansiedad y la desinformación con la de otros actores sociales, lo que puede llevar al encarnizamiento y futilidad; otros mejor preparados inician un complejo de trabajo de conciliación entre la realidad, las expectativas y los conflictos que de ellos resultan, para ofrecer al enfermo el cuidado adecuado y apegado a sus preferencias. Como se ha dicho antes, se ponen a prueba todas las facetas humanas. Si el paciente ha estado en una unidad de cuidados intensivos y ha llegado el momento de “parar”, es conveniente trasladarlo a un lugar más acogedor del hospital. Son motivos de incertidumbre y divergencia la asistencia ventilatoria mecánica, los antibióticos, la sedación y la comida, a pesar de que ya sea inútil. Más no siempre significa mejor. En cualquier caso, la presencia de familiares y la evaluación constante de las emociones y necesidades deben dirigir los cuidados. Hay muchas instituciones que no toleran en su organización la posibilidad de flexibilizar las reglas o disponer un área especial. Algo similar ocurre con los asilos, con la salvedad de que muchos de los ancianos se han institucionalizado porque no tienen quién los cuide por inexistencia, ausencia, lejanía y aun desprecio; esto convierte al personal en el encargado y acompañante principal en el proceso, una carga nada fácil. Se aconseja y se busca disponer de unidades especiales para cuidados paliativos en estos contextos de atención sanitaria. Poco a poco se han desarrollado los llamados hospicios, donde la instalación tiene la intención de ofrecer cuidados paliativos y terminales; sin embargo, este modelo tiene el riesgo de sacar a la muerte de la sociedad y llevarla a un nicho especial. Cuidar a pacientes que mueren no es fácil y reviste una gran importancia para el sujeto que se halla en proceso de muerte, para su familia, para la sociedad y sobre todo para uno mismo como profesional y, finalmente, como persona que también morirá. La muerte es ciertamente el fin de la vida, pero entiendo la palabra fin como meta alcanzada. LEONARDO BOFF

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capítulo

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Medicina alternativa y complementaria, antienvejecimiento Rosalía Rodríguez García Médico, cúrate a ti mismo. Los venenos y las medicinas son frecuentemente las mismas sustancias dadas con intenciones distintas. LATHAM

Asombrados, los médicos y el personal de salud en general ven cómo ganan terreno otras formas de curación; la medicina alópata cada vez parece encarar más desprestigio y merecer fama de hacer más daño que beneficio, faltando a la máxima hipocrática: “Primero, no hacer daño” (Primun non nocere). El clínico se desentiende cada vez más del paciente para privilegiar la ciencia dura: investigar, avanzar y acumular prestigio, quizás para cada profesional pero no para la disciplina. Lo que por definición separa a la medicina de otras formas de curación es la validación científica de las intervenciones; las “otras” medicinas no están comprobadas con el método científico, aunque sí parecen validadas ampliamente por los usuarios que descalifican a la ciencia médica convencional. Se incorporan a la práctica con gran rapidez, por lo que se las habrá de conocer antes de descalificarlas. A la alopatía se le tiene cada vez más temor. Las ventas de productos “naturales” y gastos en medicina alternativa ya ascienden a miles de millones de dólares.

degenerativas, relacionadas con el estrés y las afecciones letales; en principio, se trata de los problemas que la alopatía no puede manejar, sino de forma parcial y sin lograr la satisfacción de los pacientes y sus familias. Otras veces, las personas no están insatisfechas con la medicina habitual, pero encuentran que las otras formas de curación se identifican mejor con sus valores personales y creencias; esta manera de pensar responde a un cambio en los patrones aceptados públicamente, que cada vez tienden a depender menos del sistema de salud oficial y a enfocarse en la prevención, la disminución del estrés y mantenerse en forma; quizás al fin se experimente algún adelanto en los esfuerzos de introducir una cultura preventiva sobre la cultura curativa. Otra razón es que se tiende a creer que los tratamientos e intervenciones alternativos no tienen efectos adversos; se dice que “si no te cura no hace daño”. Esto es en realidad del todo equívoco; hoy se sabe que la medicina alternativa tiene varias maneras de hacer daño. Algunas veces los diagnósticos son erróneos y desaparece la oportunidad de ofrecer una cura efectiva o, peor aún, interrumpir un tratamiento efectivo conocido para introducir el alternativo, como en el caso de algunas neoplasias, hipertensión e infecciones; es por ello que se prefiere en algunas instancias hablar de medicina complementaria, ya que es deseable en muchos casos la coexistencia de ambas intervenciones. En la falsa creencia de que las

¿Cuáles son las razones de estos cambios? Antes que nada se trata de la esperanza; las disciplinas alternativas no suprimen la esperanza, por lo que su campo más importante se halla en las condiciones crónicas, 744

Capítulo 93. Medicina alternativa y complementaria, antienvejecimiento

sustancias y preparados “naturales” no tienen efectos secundarios, se administran muchas veces sin control en mezclas y dosis desconocidas, lo que representa una de las formas más comunes de automedicación. En realidad, tales preparados tienen acciones diversas dentro del cuerpo y pueden ser tan dañinas como las de cualquier fármaco, o quizás peores ya que las dosificaciones y maneras de administrarse no son uniformes o exactas, además de que dichas sustancias interactúan como cualquier fármaco con otras. Por ejemplo, se han referido los casos de tomar grandes cantidades de una o varias sustancias con acciones anticoagulantes (p. ej., ajo, vitamina E, ginkgo biloba), combinación con sustancias anticolinérgicas (p. ej., belladona, ignatia) o efectos extrapiramidales (p. ej., valeriana) o dietas estrictas e ingredientes únicos que propician la desnutrición. En suma, existe una gran cantidad de mecanismos que no prevén ni los enfoques alópatas ni los alternativos (estos últimos, además, casi nunca se comunican y pueden dañar en grado notorio al paciente). Aún peor, algunos clínicos pretendidamente alternativos usan sustancias farmacológicas peligrosas conocidas, como la cortisona, levotiroxina y diuréticos potentes, en preparados que no etiquetan; otros más inyectan directamente en el cuerpo sustancias no esterilizadas como orina y sangre, que además de infecciones desencadenan reacciones inmunitarias. En este punto es importante distinguir entre los que curan con base en medicinas tradicionales o disciplinas fundamentadas y los bribones que engañan y explotan sin misericordia a las personas y causan incluso la muerte. Más aún, al hablar de medicina alternativa y complementaria se engloba una extensísima gama de prácticas totalmente distintas entre sí: quiropráctica, acupuntura, homeopatía, manejo de energía, masaje, meditación, danza, naturopatía, herbolaria, macrobiótica, magnetoterapia, craneosacra... la lista es en verdad extensa y en ella se confunden terapias milenarias (p. ej., ayurveda, medicina tradicional china) y modas que son más un negocio que un intento de curar, ayudar o acompañar, como debiera procurar cualquier tipo de medicina. Otra razón central para su popularidad, en opinión de la autora, es que las “otras” medicinas toman en cuenta a la persona, al “ser”, en todas sus dimensiones; son mejores en la habilidad de escuchar, conversar, observar y dar tiempo y espacio para que el paciente exponga sus sufrimientos y sean, al ser escuchados, compartidos. No sólo se enfocan en el cuerpo físico o biológico, sino en las otras partes del humano, como creencias, dimensiones sociales, espíritu, mecanismos personales que llevan al individuo a dolerse en cualquier forma, además de su relación con la naturaleza, todo ello a través de conceptos dinámicos apenas inteligibles, como el cuerpo energético, la “otredad” y muchos otros tan amplios y numerosos. El defecto es que la medicina científica se siente única, inequívoca y absoluta, y en tal arrogancia las “otras” formas ganan terreno en detrimento de aquélla.

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¿Complementariedad? Para la medicina alópata es la oportunidad, sin duda, de aprender de sus deficiencias, de ver sin prejuicios e incorporar lo que las “otras” pueden enseñar. Por años se ha hablado de la medicina integral y criticado la palabra holístico, que en realidad proviene de una disciplina matemática (dura) y se refiere al “todo”, justo el sentido que subyace a lo integral o biopsicosocial. Por ejemplo, los clínicos creen, salvo los psiquiatras, que la parte mental y emocional del paciente no es de su incumbencia, que lo social es asunto de la trabajadora social y que todo lo que salga del campo de la llamada especialización no debe atenderse ni entenderse. El miedo también es parte del médico: se teme a lo que se ignora y, como falta de humildad elemental como personas y como profesionales, no se procura aprender o, dicho de mejor forma, desaprender para aprender sin prejuicios y limitaciones. Si no es deseable que los grandes charlatanes se queden con el “negocio”, aniquilando tanto la medicina científica como las disciplinas tradicionales admirables y respetables como la china, hindú y otras diversas que se administran a través de verdaderos abnegados y generosos chamanes, brujos, curanderos o médicos, es necesario abrir la mente y el corazón al horizonte alternativo para así hablar de lo complementario. Es preciso iniciar un viaje fascinante a través de otras creencias. Es una cuestión de flexibilidad, equilibrio y sentido común. Hay que recordar a la medicina alópata inicial, cuando el médico era persona importante, respetada y querida, que enfatizaba: “el paciente no es una colección de síntomas, signos y problemas; es una persona con sentimientos de miedo y esperanza, que ha depositado su confianza en el médico”, o como decía Osler: “si uno escucha suficiente al paciente, él mismo nos dirá el diagnóstico”. Es una obligación ofrecer información precisa y actualizada, y un compromiso responder positivamente ante los pacientes que hacen uso de alternativas en la salud, pero que ocultan con frecuencia una actitud negativa y ríspida, lo cual sólo complica las cosas y favorece indeseables interacciones y efectos adversos. Debe propiciarse la discusión amistosa con los pacientes respecto del uso de tratamientos alternativos para disminuir los riesgos tanto de los pacientes como de los profesionales de la salud. Es el médico el que justamente está en posición de promover una reflexiva y segura integración de las vertientes complementarias a la práctica médica científica. Las características que distinguen a la medicina alternativa y complementaria pueden describirse como sigue: en la mayoría de los casos la administra personal no médico, fuera de instalaciones de salud y habitualmente no se enseñan en escuelas de medicina. Su utilización es más común en países con disciplinas médicas tradicionales antiguas, como China, India y África, o en donde la medicina convencional tiene poca cobertura. Cada vez son más populares; la mayor parte de los usuarios cree en su

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efectividad y benevolencia y casi ningún paciente refiere usarlas a los médicos convencionales; el acceso a la información globalizada favorece que tanto los individuos mayores como sus familias las conozcan, las empleen y las recomienden, sobre todo en circunstancias desesperanzadoras (p. ej., demencia). En la medida que ambas partes estén informadas y abiertas al trabajo complementario, los problemas disminuirán tanto en competencia profesional como en el daño que pueda experimentar el paciente afectado. Es necesario conocer al menos someramente las modalidades de las “otras” medicinas para poder determinar si el paciente se puede beneficiar o no de tales prácticas. Cualquier persona que incluye entre sus métodos de curación prácticas que promueven actitudes positivas, el reconocimiento de una correspondencia universal y estilos de vida saludables estará a salvo. Tal es el caso de reconocidas formas de disciplina corporal y espiritual, como el yoga, tai-chi, reiki y danza. Los que prefieren las tradicionales también estarán bien atendidos al buscar causas y no sólo síntomas, siempre y cuando el que las suministra sea una persona preparada; infortunadamente, existe una gran cantidad de médicos y otro personal de salud que decide practicar bajo el velo de la profesión médica convencional, con métodos alternativos que conoce poco, como el caso de la acupuntura o naturopatía, algunas veces con ostensible fanatismo. Otros toman caminos atrevidos con métodos verdaderamente peligrosos, como la quelación, urinoterapia, terapia celular o de sangre. Por último, otras modalidades se han consolidado como verdaderamente complementarias; por ejemplo, no se podrían concebir la terapia física y la rehabilitación sin el masaje, la relajación, la música o la terapia de luz, ni tampoco la psicoterapia sin una dosis de espiritualidad. Hay modalidades poco prácticas para pacientes envejecidos; al parecer la hipnosis se dificulta sensiblemente, al igual que la llamada meditación guiada con visualizaciones y la aromaterapia por la elevada frecuencia de alteraciones olfativas en el envejecimiento y más aún en procesos demenciales degenerativos. En el caso de la quiropráctica es preciso practicarla en la modalidad de baja fuerza por el peligro de fracturas en huesos frágiles, en especial de la columna vertebral; su ventaja es la promoción de una buena postura. Si un paciente elige una terapia alternativa que le niega una curación o mejoría, que de otra manera obtendría en la alopatía, es una obligación y responsabilidad hacer la advertencia clara sin pasiones y profundizar en las motivaciones que lo llevan a ello; muchas veces, conversar para conocer los miedos, desinformación o falta de confianza da lugar a que la relación médico-paciente se solidifique, se recobre la seguridad y haya diálogo a través del cual el paciente tenga la oportunidad de recibir una mejor opción. A continuación se realiza un recuento de las sustancias más usadas y estudiadas de la herbolaria desde un punto de vista farmacológico; en esta área, las medicinas

alópata y alternativa comparten el uso de fármacos que se introducen al cuerpo y producen reacciones e interactúan entre sí. Ginkgo biloba. Muy probablemente es la hierba más vendida. Se extrae de un árbol que ha sobrevivido a la evolución y la extinción 225 millones de años; en realidad, se ha mencionado que el primer retoño en aparecer después de la bomba de Hiroshima fue de esta planta; el ginkgo biloba se ha usado y estudiado extensamente durante largo tiempo. En la medicina tradicional china se utilizó para combatir el desequilibrio del “chi” y aliviar algunas molestias digestivas; hoy es apreciada por sus propiedades cardiovasculares y antioxidantes y en el desempeño cognoscitivo. Se han aislado alrededor de 40 flavonoides en su extracto, denominados ginkgolides, terpenos y diterpenos, que han demostrado las siguientes propiedades bioquímicas: inhiben el enlace del factor activador de plaquetas al receptor, lo que le confiere propiedades antiagregantes, así como un efecto protector en la broncoconstricción mediada a través del factor plaquetario; produce vasodilatación tal vez mediante liberación de prostaciclina o la inhibición de óxido nitroso; reduce la concentración de fibrinógeno; aumenta la transmisión colinérgica mediante la inhibición de la acetilcolinesterasa; y resulta un potente antioxidante al reducir la liberación de superóxido en los polimorfonucleares; por último, parece tener también un efecto inhibidor reversible de la monoaminooxidasa A y B. Por lo anterior se la reconoce como vasodilatador, reductor de la viscosidad sanguínea, modificador de la neurotransmisión y antioxidante. Sus indicaciones incluyen enfermedad vascular periférica, en la cual su eficacia es comparable a la de la pentoxifilina; en cuanto a sus acciones en el sistema nervioso central, se ha encontrado que es efectiva en la cefalea crónica como preventivo de migrañas, tinnitus, vértigo, ansiedad, pérdida de la memoria, falta de concentración y alteraciones del ánimo. Se ha valorado en la disfunción eréctil secundaria a problemas de flujo sanguíneo, como preventivo en el mal de las grandes alturas y como antidepresor. Quizás la indicación más importante en geriatría sea el deterioro cognoscitivo leve, en el cual puede compararse su efectividad con la del donepezilo (tampoco muy alentadora), con menos efectos adversos y bajo costo. En alteraciones de la memoria relacionada con la edad, o cuando los olvidos menores producen una gran ansiedad a los pacientes, puede ser de cierta ayuda, al menos consoladora. Los efectos secundarios incluyen cefalea y molestias gastrointestinales y se han notificado reacciones alérgicas graves cuando se consume con pulpa de fruta. En cuanto a sus interacciones, es de suma importancia considerar su efecto anticoagulante sobre todo si el paciente ingiere ácido acetilsalicílico, AINE o anticoagulantes. Por último, cuando se prescribe en conjunto con antidepresores puede inducir el síndrome serotoninérgico. Todo lo anterior es bastante común en la terapéutica geriátrica.

Capítulo 93. Medicina alternativa y complementaria, antienvejecimiento

Hipericum perforatum (hierba de San Juan). Llamada también fuga demonium, Hipócrates ya la usaba; al administrarse en cuadros de ansiedad y depresión, ha demostrado en estudios controlados tener efectos antidepresores considerables comparables con los de los tricíclicos y la fluoxetina. Al parecer interviene en la recaptura de la serotonina, norepinefrina y dopamina; también tiene efectos antiinflamatorios y antivíricos. Sus efectos secundarios son somnolencia, potencialización de los efectos del alcohol, mareo, confusión, náusea, cefalea y fotosensibilidad. Dado que activa al sistema enzimático P450 debe emplearse de forma cautelosa en conjunto con otros fármacos que se metabolizan en el hígado (p. ej., digoxina, warfarina, teofilina y antirretrovíricos por la potencial disminución de su concentración por la actividad CYP3A4). No debe administrarse en conjunto con antidepresores convencionales por el gran riesgo de causar serotoninergia. Esta hierba resulta ideal en pacientes con prejuicios a los psicotrópicos. No resulta prudente prescribirla en pacientes con depresiones graves o recurrentes. Existen preparados combinados con valeriana poco recomendables. Serenoa repens (Saw palmetto). Al igual que otras preparaciones herbolarias a base de Pygeum africanum, ha demostrado efectos benéficos en afecciones por crecimiento prostático comparables con los de la finasterida, al mejorar tanto la micción como el flujo urinario y la nicturia, según se ha documentado en escalas que califican los síntomas urinarios. Su mecanismo de acción es a través de la inhibición de la 5-α-reductasa que convierte a la testosterona en 5-hidroxitestosterona; también inhibe la síntesis de prostaglandinas y tiene acciones antiinflamatorias y antiestrogénicas. Las molestias secundarias informadas son cefalea, diarrea, estreñimiento, náusea y disminución de la libido. Se consume extensamente en Europa. Valeriana officinalis (valeriana). Se expende en numerosas presentaciones informales, infusiones y preparados industrializados; se recomienda en el control de la ansiedad y el insomnio y generalmente se combina con Passiflora incarnata, Melissa officinalis, o con hierbas como la menta y la manzanilla. Además de su olor y sabor desagradables, su efecto parece cuestionable y puede inducir somnolencia, aunque tiene poco efecto sobre los mecanismos del sueño; sus efectos pueden tardar semanas y no puede recomendarse para sustituir a las benzodiazepinas o en pacientes con daño cerebral como la demencia. Quizá sea una opción en viajes con cambios de horario al igual que la melatonina o para problemas ocasionales del sueño. Sus efectos secundarios son mareo, cefalea, dificultad para concentrarse y extrapiramidalismo. Glucosamina, condroitina y cartílago de tiburón. Son componentes precursores de la formación de cartílago; los proteoglucanos se recomiendan en el tratamiento del dolor y abatimiento funcional relacionado con enfermedad articular degenerativa. El mecanismo de acción aún no está esclarecido, pero sus efectos benéficos se mantienen a lo largo de varios años. Aunque se notifican pocos efectos secundarios, pueden exacerbar los síntomas en el asma.

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Soya y fitoestrógenos. Una cantidad significativa de hierbas se ha recomendado en el tratamiento del climaterio y especialmente en la prevención de la pérdida de la densidad ósea para pacientes con riesgos específicos o que se rehúsan a ingerir estrógenos en preparaciones farmacéuticas. Se recomiendan al menos 10 diferentes y suelen ofrecerse combinadas; la experiencia muestra que infortunadamente no están exentas de efectos graves, como el aumento del riesgo neoplásico; incluso la ingestión excesiva de soya ha demostrado el mismo efecto. La Cimicifuga racemosa (cohosh) parece ser la más inocua y se prepara industrialmente con un efecto favorable en los bochornos; no es recomendable a largo plazo. En caso de sudoraciones en la edad avanzada, y no en el climaterio, parece más sensato buscar otras causas del síntoma. Otras sustancias, como ginseng, ajo, jengibre y dong quai, se recomiendan en diversas circunstancias, lo cual hace pensar que su efecto es dudoso; lo que parece un común denominador es su efecto anticoagulante, por lo que las dosis altas, las combinaciones y su administración con medicaciones con efectos paralelos son peligrosas.

Recomendaciones generales para la herbolaria Es importante que el paciente obtenga un diagnóstico lo más preciso posible y que reciba modalidades de tratamiento pertinentes y comprobadas. En la historia farmacológica siempre es necesario preguntar cordial pero intencionadamente sobre el uso de hierbas y complementos alimentarios de ser posible ver los frascos para cerciorarse de las sustancias y cantidades específicas. Debe advertirse que las hierbas y tratamientos naturales no siempre son seguros y que son comunes las dosis imprecisas, pureza, contaminación, combinaciones, sustancias peligrosas (p. ej., arsénico, mercurio), identificación errónea de las plantas y nombres diversos para una sola hierba. En general, hay que evitar el uso de varias sustancias, la combinación no documentada de fármacos y la herbolaria; este tipo de preparados constituyen una forma de polifarmacia y es preciso considerar el daño potencial que implican. También debe desalentarse el uso a largo plazo de estas sustancias dado que no se tienen estudios al respecto y existe la posibilidad de acumulación de pesticidas usados en su cosecha. Aun cuando las etiquetas recomienden la sustancia para un uso, no siempre el problema real del paciente es el mismo para el que se emite la recomendación; por ejemplo, para fortalecer el sistema nervioso, la próstata, etcétera.

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Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

Medidas de cautela para identificar la medicina alternativa y complementaria En general, las disciplinas alternativas sólidas no requieren tecnología agregada; se basan en principios diferentes de apreciación total de la persona y sus circunstancias; si hay aparatos, computadoras y espectacularidad es probable que se trate más de un negocio que de una forma alternativa. Los individuos dedicados a estas formas terapéuticas casi siempre asumen su trabajo como una misión personal; si bien han de cobrar su práctica, no son abusivas; el precio exagerado indica que la práctica no es auténtica, sino un mero negocio. Hacer depender al paciente de la medicina alternativa también es sospechoso, citarlo con demasiada frecuencia, hacerle creer que las intervenciones son para toda la vida y que corre grandes riesgos si no acude son, por supuesto, signos de abuso emocional y económico. Si los servicios que se ofrecen se presumen tan buenos y efectivos, ¿por qué habría la sociedad en general de no popularizarlos? Ofrecerlos sólo a grupos especiales como personas vulnerables o estratos sociales de alto poder adquisitivo hace sospechar un engaño. No etiquetar los productos y no proporcionar información clara y suficiente sobre el producto también levanta sospechas y es mejor buscar otras opciones. Casi siempre los charlatanes dicen entablar grandes batallas con las prácticas científicas y ser injustamente descalificados.

Efectos adversos comunes

sis y cirrosis; en el caso de la vena porta, otro mecanismo mal definido es la acumulación de tóxicos por efectos del sistema citocromo P450. Las hierbas que pueden provocar efectos graves incluyen hoja del chaparral o Larrea tridente (inflamación y obstrucción portal), jin bu huan o Licopodium serratum (eosinofilia, esteatosis y necrosis), muérdago o Viscum album (daño hepatocelular agudo y crónico), escutelaria o Scutellaria sp (daño hepatocelular agudo), heliotropo, zarzaparrilla, casia, mate, valeriana (alcaloides venooclusivos), poleo y menta (disminución del glutatión hepático).

Acciones simpaticomiméticas Se observan acciones simpaticomiméticas a través de alcaloides y aminas, alfalfa, anís, árnica, boldo, cola, maíz, chile, equinácea, ginseng, cohosh negro, genciana, hiniesta, centaura, consuelda, fárfara, fenogreco, fumaria, panax, quassia, verbena, pasiflora, hierba de San Juan, perejil, jamaica, zarzaparrilla y mate. Especial mención requiere el ma-huang (Ephedra sinica), cuyo ingrediente activo (efedrina) causa notorias acciones cardiovasculares y del sistema nervioso central.

Anticoagulantes Son anticoagulantes la alfalfa, angélica, anís, árnica, asafoetida, apio, ajo, castaña, fenogreco, ginseng, jengibre, cuasia, trébol, regaliz, rábano y sauce.

Coagulantes Agrimonia, muérdago y achilea.

Efectos cardioactivos Cola, hiniesta, fenogreco, fumaria, ginseng, jengibre, lima, mate, muérdago, perejil, cuasia y escila.

Reacciones alérgicas Se ha documentado una gran cantidad de problemas alérgicos con la herbolaria, algunas por simple contacto (durazno, árnica, alcachofa, asafoetida, cassia, canela, lúpulo, hidrangea, junípero, pulsatilla, romero), como fotosensibilidad (anís, angélica, apio, madreselva, perejil, hierba de San Juan, zanahoria), sustancias alergénicas como los sesquiterpenos (manzanilla, diente de león, hoja sagrada, cardo) y broncoconstrictores histamínicos como el pasto. Desde luego, cualquier hierba puede ser potencialmente alergénica.

Efecto diurético Agrimonia, alcachofa, boldo, hiniesta, apio, diente de león, junípero, achilea y escila.

Efecto hipoglucemiante Alfalfa, aloe vera, apio, damiana, ajo, jenobreco, jengibre, ginseng, junípero, malvavisco, mirra, salvia, tanaceto.

Efecto hiperglucemiante

Hepatotoxicidad

Uña del diablo, higo, ginseng y regaliz.

La forma más conocida de toxicidad en la herbolaria es la hepática, que ha ocasionado incluso muertes; muchas plantas contienen alcaloides pirrólidos que favorecen la oclusión vascular venosa y ello ocasiona necrosis, fibro-

Efectos hipertensivos Laurel, chile, siniestra, cohosh, cola, genciana, ginseng, jengibre, mate, regaliz y verbena.

Capítulo 93. Medicina alternativa y complementaria, antienvejecimiento

Efectos hipotensivos Ajo, agrimonia, avena, apio, cohosh, fenogreco, ginseng, rábano, muérdago, perejil, salvia, verbena, hierba de San Juan y achilea.

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Medicina de antienvejecimiento Debe haber un precio (en la naturaleza) por no envejecer, si no todos seríamos longevos. S. AUSTAD

Hierbas y cáncer De especial preocupación es el caso de los pacientes con cáncer que recurren con frecuencia a otras terapias, tanto por la desesperanza como por los efectos desagradables que la terapia anticancerosa produce. Como ejemplo, la hierba de San Juan puede alterar el metabolismo de ciertos fármacos como la ciclosporina y el indinavir al aumentar su concentración plasmática e inhibir al sistema P450. Otros muchos acentúan los efectos anticoagulantes, especialmente peligrosos en pacientes con trombocitopenias. Se recomiendan los antioxidantes para disminuir las molestias de la radiación y la quimioterapia, sustancias que también reducen la actividad antitumoral de los tratamientos, pero otras veces pueden exacerbarlos y causar daños. Como se puede constatar a través de las descripciones previas, las hierbas tienen como cualquier sustancia efectos variados de mucha importancia para la salud; un ejemplo es el ginseng que en sus diversas variedades (rojo, dorado, negro) participa en una gran cantidad de mecanismos tóxicos e interacciones medicamentosas, si bien se agrega indiscriminadamente a preparados herbolarios e incluso a vitaminas. La valeriana y la hierba de San Juan también figuran en varias ocasiones en la lista de toxicidad, lo cual exige cautela y buen juicio que deben transmitirse a los pacientes. Además, cabe mencionar que en muchas tendencias herbolarias el denominador común es la mezcla de varias plantas y preparados, lo que sin duda es una forma de polifarmacia, algo absolutamente indeseable.

“Natural” no es equivalente de seguro e inocuo Es importante mencionar que algunas formas de curación alternativa no sólo utilizan hierbas; hay varias corrientes en las que se usan partes de animales, especialmente en la medicina tradicional china, en la que sus seguidores tienen la creencia de que al ingerir partes de los animales se adquieren sus características: la gran fiereza del tigre, el poder del elefante, la energía del mono, etc. Otras ocasiones se cree que ciertas partes del animal tienen efectos específicos, como el afrodisíaco en el cuerno del rinoceronte; lo anterior ha llevado a grandes matanzas en la naturaleza, por lo que debe desalentarse, además de que puede ser igualmente dañino por contaminación y alergia.

Envejecer no es una opción para todos; muchos o casi todos albergan la esperanza de no hacerlo, ser eternamente jóvenes, no enfermar, menos aún morir; es esta fantasía casi inevitablemente la que lleva envejecer mal y de malas. Nada nuevo, todas las culturas ancestrales buscaban la fuente de la juventud, tanto o más que la riqueza. Hasta hoy no se ha encontrado. El proceso de envejecimiento consiste en los cambios que experimenta el cuerpo y lo hacen cada vez más vulnerable por deterioro, en tanto el espíritu se fortalece; si se pudiera minimizar, quizá sólo habría más oportunidades. Dolcos señala que las personas que envejecen razonablemente sanas tienen una predisposición más positiva y se alteran menos por adversidades. Yang también encuentra que hacia los 80 años, cualesquiera que sean la raza y la cultura, los individuos refieren felicidad con mayor frecuencia, en tanto que la ira se hace menos probable, asevera Ross. El miedo a la vejez no sólo es al deterioro, sino a la muerte. Desde los años 80 se sabe que hay genes del envejecimiento y que la tecnología puede hacer vivir muchos más años, pero ¿qué hacer a los 200 o 400 años? Es probable que se habría cambiado de oficio, pareja y residencia, pero también es probable que el tedio invadiría al hombre. Además, si no hubiera muerte, la cantidad de humanos, ya de suyo excesiva, sería terrible, con magnificación de la agresión, la codicia y otros males. La naturaleza necesita los ciclos de renovación. Es conocida la desgracia de las historias fantásticas de los inmortales, que encierran un gran sufrimiento. Desde los puntos de vista pragmático, científico, social, demográfico y humanístico no parece una buena opción. Sin duda, el punto importante es envejecer en buenas condiciones, mantenerse así hasta poco antes de la muerte. Dice Nuland que mucha de la infelicidad al envejecer radica en no ser entendido por los demás, especialmente los seres cercanos y queridos. Devolver la sociedad a los viejos y los viejos a la sociedad, como dice Neugarten, es la alternativa para aceptar mejor y crear en todos la conciencia cultural del proceso de envejecimiento. Aun así hay muchos que buscan todavía la fuente de la juventud y la inmortalidad; destaca entre otros Cynthia Kenyon, que ha alargado la vida del gusano Caenorhabditis elegans más de seis veces lo habitual; Richard Weindruch, con la restricción de calorías y la extensión de la vida (no sin adversidades importantes). Sin embargo, quizás el más notorio es Aubrey de Grey, un excéntrico científico inglés de corte futurista, quien dedica su tiempo y dinero a desarrollar las bases moleculares que permitan vivir milenios o eternamente; para él la muerte sería una elección y habla de cambiar

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el destino de la humanidad. Casado con una genetista y albergado en la Universidad de Cambridge, está convencido de poder reparar los pequeños cambios moleculares que generan el envejecimiento, que se considera un problema de ingeniería en la biogerontología (strategies for engineered neligible sennescence). Algunos científicos lo celebran y lo consideran un gran reto para extender los conocimientos. Sus postulados incluyen: a) pérdida, atrofia o degeneración celular, para lo que propone factores de crecimiento y células madre; b) acumulación de células indeseables, para lo que busca que se autodestruyan; c) mutaciones cromosómicas, que pueden modificarse tras eliminar la telomerasa; d) mutaciones mitocondriales, con reemplazo de copias de ADN; e) acumulación de basura intracelular y extracelular, que podría degradarse por bacterias o limpiarse mediante el sistema inmunitario (p. ej., ateroesclerosis o amiloide), y f) entrecruzamientos en proteínas extracelulares que podrían destruirse por enzimas (p. ej., deterioro de la colágena). Por cierto, defiende tanto el atrevimiento científico como la creencia de que tener hijos no es una necesidad básica (se opone a la reproducción porque después de haberse cumplido se inicia el deterioro biológico en casi todos los seres vivos). Quienes lo conocen lo describen no como malicioso o loco, sino como brillante. Hasta hoy se acepta que la medicina de antienvejecimiento debe enfocarse no en vivir muchos años, sino en promover bienestar la mayor parte de la vida. No vale de nada alargar el tiempo en malas condiciones; también es cierto que muchos de los postulados que ostenta favorecen un estilo de vida saludable, lo que en sí mismo promueve mejores condiciones al envejecer; se dice que todos los esfuerzos deben estar encaminados a modificar el proceso de envejecimiento y sus efectos, promover una buena salud y la disminución de la discapacidad; es decir, lo que se conoce como geroprofilaxis. En consecuencia, parece que el antienvejecimiento es una responsabilidad propia, no un artilugio que se pueda comprar. Medidas de antienvejecimiento incluyen a las inmunizaciones, el uso del cinturón de seguridad, la higiene, la sanidad social, o el uso de salicilatos para prevenir obstrucciones arteriales. No debe enfocarse en síntomas o manifestaciones vinculadas con el envejecimiento, por ejemplo, las arrugas; los tratamientos sólo deben alargar el bienestar. Los esfuerzos de este tipo de medicina se enfocan en el estrés antioxidante, los cambios hormonales y los errores en la producción de bioproteínas. Más de un científico destacado ha caído en la tentación: Linus Pauling, laureado por la vitamina C, llegó a ingerir 18 g diarios para evitar la oxidación. El desarrollo de la criogenia para preservar los cuerpos es otro ejemplo. Por su parte, Hayflick, el más destacado gerontólogo molecular, publicó un artículo de posicionamiento con otros 50 científicos para destacar que no hay evidencia sólida al respecto. Él mismo en su magnífico libro de divulgación, ¿Cómo y por qué envejecemos?, desalienta el uso de sustancias y manipulaciones de antienvejecimiento y afirma que sólo podría recomendar la melatonina y con ciertas reservas.

Otra sustancia que no se ha negado es el ácido fólico, ya que combate la homocisteína (que no todos tienen elevada), un factor importante de problema cardiovascular. Esto es, en caso de que un paciente insista en usar algo, serían dos opciones seguras, no necesariamente efectivas. Reemplazo hormonal. Se sabe que la concentración de las hormonas se modifica con la edad. La hormona del crecimiento no debe circular después de que éste ha concluido; si no disminuye, provoca enfermedad; las hormonas sexuales son relevantes para la reproducción, pero con posterioridad no es así y declinan. Esto quiere decir que buena parte del sistema neuroendocrino está diseñado con base en tiempos y funciones, pero los seres humanos quieren modificar la naturaleza, quieren libido y sexualidad eterna porque los patrones sociales la celebran. La hormona del crecimiento promueve la masa muscular y se busca tener cuerpos fuertes y desarrollados; quizás todos estos modelos sociales han promovido la investigación y uso de las hormonas, no sin efectos secundarios no tan agradables. Desde hace años, la investigación enfocada especialmente en los estrógenos y el largo estudio de la salud en la mujeres (Women’s Health Initiative y otros) han demostrado con el tiempo que la sustitución no es exitosa y promueve efectos graves como el cáncer; también se demostró que la presunta ganancia en la osteoporosis no lo es tanto y que no afecta el desempeño cognoscitivo como se propuso. La testosterona ahora es motivo de debate incluso en el cuerpo femenino. Muchos estudios de fragilidad se hallan en curso; hasta ahora la evidencia no es positiva, lo único que sí es favorable es el inmenso negocio que se ha propiciado con ello al convencer con mercadotecnia al público de sus beneficios y aun crear un mercado negro para vigoréxicos, un grupo que tiene fobia al envejecimiento y que ha usado toda clase de sustancias sufriendo en carne propia sus adversidades. Desde luego que hay indicaciones médicas para cada sustancia, pero de ninguna manera son sistemáticas y tienen efectos antienvejecimiento comprobados. La dehidroepiandrosterona hoy en día se comercializa sin ningún tipo de control como la promesa de la “fuente de la juventud contenida en una botella”. Esta hormona es un intermediario metabólico en las vías de síntesis de testosterona, estrona y estradiol, el precursor común del colesterol que se transforma en pregnenolona a través de ciertas enzimas del citocromo P-450. La dehidroepiandrosterona (DHEA) se libera a la circulación en su forma hidrosoluble sulfatada conjugada (DHEAS), que representa 99% de la hormona circulante, por cierto la hormona más abundante en el torrente sanguíneo. Declina naturalmente con la edad hasta ser sólo una mínima expresión y, a pesar de su gran popularidad, no se ha demostrado que tenga algún beneficio y sí ha provocado problemas en pacientes susceptibles (como el crecimiento prostático). Hoy está de moda la vitamina D y recibe un gran impulso comercial tanto para la osteoporosis como para aumentar la masa muscular y como antioxidante; tampoco hay evidencia al respecto.

Capítulo 93. Medicina alternativa y complementaria, antienvejecimiento

La melatonina, mencionada por Hayflick, es una hormona producida por la glándula pineal, otro popular remedio de “antienvejecimiento”. En condiciones normales, sus concentraciones son máximas durante la noche y se la considera importante en la inducción del sueño. Sus cifras declinan con el envejecimiento, lo que podría explicar la alta frecuencia de insomnio en esta población. Hasta la fecha, casi todos los ensayos sobre melatonina han sido pequeños y carentes del apropiado control científico. Esta hormona parece reducir los síntomas del “retraso horario” (jet lag) en personas que viajan y en los individuos con insomnio las dosis nocturnas de 0.3 a 1.0 mg parecen reducir la latencia del sueño, así como mejorar su calidad. Sin embargo, la dosis comercial de 3.0 mg puede incrementar las concentraciones séricas hasta 40 veces por arriba de los niveles fisiológicos. Si bien aún no se conocen los efectos de largo plazo de estas dosis elevadas, algunos pacientes experimentan somnolencia y cefalea durante la mañana siguiente. Ya existe un informe en el que no se encuentra ningún beneficio en el llamado jet lag ni siquiera en los astronautas sometidos a cambios drásticos ni en otros viajeros comunes. La melatonina también se comercializa como terapia de antienvejecimiento por sus supuestas propiedades antioxidantes e inmunoestimuladoras. Con todo, y pese a su carácter de medicamento de venta libre, no parece recomendable su uso como complemento a largo plazo hasta no contar con más estudios. Vitaminas. Los complementos vitamínicos son un negocio millonario que ya forman parte de la vida diaria y la cultura, al igual que en otro tiempo lo fueron la salsa cátsup y el refresco de cola, desarrollados con la misma intención vigorizante y ahora satanizados. Parecería que todos deberían tener la buena costumbre de tomar vitaminas; forma parte del “glamour” popular, en especial si son dosis altas, muchas sustancias y con oligoelementos. Hay personas que toman todo por separado para “equilibrar” sus necesidades particulares y son capaces de ingerir varias decenas de píldoras casi en sustitución de la comida. Se sabe que la dieta variada y poco procesada es más que suficiente para las necesidades fisiológicas, que los excesos son desechados por el cuerpo de inmediato y con precisión milimétrica, lo que hace de las cañerías el lugar más vitaminado del planeta, sin mencionar que una gran cantidad de alimentos procesados está siempre adicionada con vitaminas. También es conocido que el cuerpo aprovecha mejor los nutrientes cuando son aportados en alimentos y no en preparados farmacológicos, según lo documentó el auge de los complementos de calcio que además de causar muchos trastornos digestivos no son absorbidos adecuadamente; se han vendido toneladas y muchas mujeres atemorizadas aún los exigen. Lo cierto es que en el envejecimiento frágil muchas personas comen menos, con mala calidad y poca densidad de nutrientes; es quizás en estos casos, si no hay forma de mejorar la alimentación, que podrían tener alguna indicación. En conclusión, es mejor comer bien que tomar vitaminas o comida preparada en forma de medicamento.

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Tratamientos de antienvejecimiento para la piel. La piel es quizás uno de los sitios donde el envejecimiento es más visible, por lo que los esfuerzos para borrarlo o disimularlo son lógicos en una sociedad obsesionada por el aspecto juvenil. La promesa generalizada por parte de la industria de los cosméticos es la consecuencia lucrativa. Sin embargo, esta promesa tiene sus desventajas, ya que muchos de los cambios considerados como envejecimientos de la piel son en realidad el resultado de la exposición solar, como las arrugas, la pérdida de elasticidad y la aparición de pequeños vasos sanguíneos visibles sobre la superficie, así como algunos cambios en la coloración de la piel. Este fenómeno de envejecimiento combinado, llamado fotoenvejecimiento, ocurre sobre zonas expuestas de manos, cara y cuero cabelludo. Una importante variedad de productos antienvejecimiento incluye a los cosméticos, que pretenden “cubrir” los efectos del fotoenvejecimiento. Estos productos son en ocasiones relativamente efectivos, y si bien pueden lograr una imagen más juvenil y así producir un efecto rejuvenecedor subjetivo en el ánimo, no deben crear confusión y considerar que con su uso se modifica el fenómeno del envejecimiento. Algunas cremas “antiarrugas” disminuyen temporalmente su número y aspecto, pero pueden en realidad ser dañinas para la piel e incluso causar arrugas en el largo plazo. Estas preparaciones producen una leve irritación en la piel y la inflamación y el sutil edema local resultantes tensan la piel, lo cual “borra” las arrugas más finas. Al revertir el efecto de la inflamación, las arrugas reaparecen y la piel puede incluso sufrir daños adicionales. Muchos estudios bien diseñados han confirmado que la aplicación tópica de ácido retinoico, en la forma de tretinoína, revierte muchos de los efectos del fotoenvejecimiento en la piel. Pero las lesiones más notorias, como las arrugas profundas, responden con mucha menor intensidad. Un estudio demostró mejoría significativa no sólo de la apariencia de la piel, sino también de la capacidad de revertir algunos cambios subyacentes, lo cual se documentó con biopsias de piel examinadas al microscopio. Otros ensayos han confirmado que la aplicación de tretinoína a diario por espacio de varios meses reduce el daño leve a moderado por fotoenvejecimiento en la piel y puede ser útil en algunos problemas de pigmentación. Esta mejoría ocurre en dos tercios de los pacientes y el uso de dosis más altas de tretinoína (0.05%) es más efectivo que las dosis menores (0.01%) a largo plazo. Se han relacionado algunos efectos adversos moderados, como irritación e inflamación de la piel, con eritema y dolor local en la mayoría de los pacientes, y si bien estos efectos se resuelven después de dos a tres meses de uso continuo, pueden presagiar una tendencia hacia efectos adversos a largo plazo. El ácido retinoico aparentemente también ha sido efectivo en la prevención del desarrollo de ciertas formas de cáncer cutáneo, como la queratosis actínica, que se vincula con lesión solar. Este fármaco debe prescribirse y utilizarse bajo vigilancia médica. Si bien se ha conjeturado acerca de los posibles efectos antienvejecimiento a nivel generalizado

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Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

del ácido retinoico más allá de sus efectos sobre la piel, no existen hasta la fecha datos científicos que apoyen esta idea; su uso oral como terapia antienvejecimiento no se ha estudiado, por lo que no se aconseja de ninguna manera. Alfa-hidroxiácidos. Éstos incluyen al ácido glucólico, el ácido láctico y el ácido cítrico, que han atraído recientemente la atención debido a su posible valor en la mejoría de la piel envejecida. Sin embargo, por ahora estos estudios son muy pequeños y escasos para considerar de forma definitiva los efectos de estas sustancias sobre la reversibilidad de los signos del fotoenvejecimiento; una característica atractiva de estos agentes es que al parecer no inducen inflamación de la piel, una ventaja potencial sobre el ácido retinoico. Se ha sugerido que los extractos polisacáridos de cartílago de pescado son también de valor para modificar el envejecimiento de la piel. Sin embargo, no se han realizado estudios adecuados hasta el momento y no se pueden recomendar. Para pacientes que sufren un notorio fotoenvejecimiento existen otras técnicas dermatológicas como los llamados peels químicos con el fenol y el ácido tricloroacético, así como la dermoabrasión, una técnica física en la cual las capas superficiales de la piel se exfolian para remover las arrugas. Si bien efectivas, estas técnicas requieren entrenamiento y experiencia por parte del terapeuta, sin perder de vista que existen efectos adversos potenciales significativos. Asimismo, el tratamiento con láser para la piel de la cara ha ganado aceptación. El más utilizado es el láser CO2, si bien el tipo Erbium es cada vez más popular. Esta técnica quirúrgica puede revertir arrugas profundas, así como alteraciones mayores en la coloración de la piel, condiciones no tratables con peels o cremas cosméticas. No obstante, el tratamiento es más costoso e invasivo y puede causar gran inflamación y eritema de la piel durante varios días, aun con un resultado satisfactorio; siempre hay la posibilidad de crear cicatrices terribles que recuerdan a las del quemado. Todo lo anterior constituye la rama más lucrativa de la dermatología y ha de enfatizarse que no sólo las mujeres acceden a los tratamientos, sino que cada vez más hombres se interesan en los efectos antienvejecimiento.

Beneficios para la salud de los animales de compañía “Mientras más conozco al hombre, más quiero a mi perro”; esta frase famosa ha recorrido el mundo y descalificado el comportamiento humano cuando se torna traidor y desagradecido. La autora cree, en verdad, en las virtudes de los animales cuando conviven con las personas como otra forma de medicina complementaria. Muchos no se sorprenderán, pues seguramente ya disfrutan de la compañía de un perro, un gato, un ave u otro animal, y saben de la magia que ejercen en la vida, pero muchos otros

consideran que compartir la vida diaria con un animal es una monserga, más trabajo y representa incluso la posibilidad de contagiarse con algún extraño mal. No existe en las publicaciones información sólida de los problemas que ocasionan los animales a los humanos para contraindicar la convivencia; se hacen recomendaciones más bien para el manejo de animales salvajes como mapaches, primates y otros. En cambio, existe información abundante que informa las ventajas de los animales. Por ejemplo, se habla de estabilización de la frecuencia cardiaca y la presión arterial en la presencia de animales (infunden un efecto tranquilizante y relajante); disminución de la mortalidad en pacientes, con infarto agudo del miocardio, que poseen animales (producen motivación y alientan el ejercicio); menos visitas médicas en personas mayores que viven con animales (¿motivación, actividad, ejercicio, un interlocutor?); avances sustanciales en la rehabilitación a través de un animal catalizador (motivación, ayuda en tareas diarias); disminución de la depresión y los efectos secundarios de la quimioterapia en pacientes con cáncer que cuidan animales (distracción, aliento para la vida); menor agitación en los pacientes con demencia, menor estrés y agotamiento en los cuidadores de pacientes cuando hay un animal en la casa (buen lenguaje corporal, diversión, ubicación, contención), menos violencia en reclusorios que tienen programas con animales. Todo lo anterior se basa en estudios fundamentados y publicados. Ahora, ¿cómo es el mecanismo por el cual los animales pueden ayudar? En realidad es aún un misterio. La compañía de los animales no es complicada, ya que expresan sus sentimientos con claridad y mediante un lenguaje corporal fácil de captar, no hacen juicios y no critican, dan siempre la bienvenida, aceptan a las personas como son, llevan a apartar la atención de problemas y desdichas, y obligan al movimiento. Lo que pasa entre el hombre y los animales es mágico, difícil de contextualizar y por el momento difícil de definir en términos habituales alópatas. Hay un beneficio con su compañía incondicional y alegre, motivan para atender a otros, a salir, propiciar la socialización, crean responsabilidades (esto, aunque parece paradójico, es uno de los tantos problemas de los viejos: dejan de tener rutinas y responsabilidades que cumplir para estructurar su vida), entretienen y contienen el estrés. Todo esto no se puede lograr con píldoras o inyecciones. Cualquier animal puede servir como compañía, según sean los gustos de cada persona, las posibilidades de espacio y la economía; lo importante es prevenir la capacidad para cumplir con la responsabilidad de cautivar a un miembro del reino animal al cual atender, cuidar y amar. No debe incurrirse en sólo utilizar, maltratar y ser indiferentes; justamente, parte del beneficio es integrarse a la totalidad universal y ser responsables en una codependencia ecológica inevitable y la importancia de la armonía. Los abusos infligidos a la naturaleza han creado catástrofes planetarias; de 100 000 tigres en la selva ahora quedan apenas 200 y de 65 000 rinocerontes no hay en la actualidad más de 2 000 (ambas especies se usan para

Capítulo 93. Medicina alternativa y complementaria, antienvejecimiento

preparar medicinas “naturales” y tónicos para fortalecer la virilidad); se utiliza tal cantidad de campos de cultivo para alimentar a los animales que luego sirven de alimento a los seres humanos, que si se emplearan para la alimentación global se superaría la hambruna, incluso con sobrantes. Es necesario aprender a ser más reflexivos en las conductas. Por último, hay que hacer mención de los animales de trabajo, como los perros para ciegos, sordos o personas con notorias limitaciones físicas; caballos que ayudan a niños autistas; delfines que nadan con pacientes afectados del mal de Alzheimer o parálisis cerebral; o perros

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de búsqueda y protección. Todos estos son animales de gran entrenamiento y arduo trabajo, merecen admiración y agradecimiento. Todos ellos son trabajadores que envejecen también y que se jubilan de una vida de trabajo a otra, que debiera ser placentera y de descanso, pero no hay mucha gente que sepa cuidar a un perro de trabajo envejecido, que requiere una atención prudente y amorosa en su retiro. Hay que invitar a las personas mayores a compartir su vida con los animales, trabajar para su cuidado y bienestar y promover esta alternativa de terapia sin medicamentos.

Conclusiones La cantidad de alternativas de la medicina alópata es grande y cada una constituye una filosofía, una técnica por sí misma; cada vez se requiere más flexibilidad, respeto y mayor conocimiento de las otras medicinas para compartirlas y quizá también practicar alguna parte de ellas. Sin embargo, también

es una responsabilidad defender a los pacientes de personas abusivas que los maltratan. Tenemos todavía un largo e interesante camino que recorrer tanto para conocer como para discriminar y finalmente complementarnos en una actitud holística.

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capítulo

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Propuesta para un modelo institucional de atención a la salud y el envejecimiento Rosalía Rodríguez García Los viejos del mañana somos nosotros mismos. El envejecimiento es asunto de todos.

seguridad social se han colapsado económicamente y se buscan esquemas novedosos de financiamiento), que ya se ha aceptado que son insuficientes. También consumen 30% del presupuesto de salud y ocupan hasta 60% de las camas de hospital; en las clínicas de primer contacto, el número de pacientes envejecidos que solicitan servicios pueden fluctuar entre 40 y 80% e, infortunadamente, tampoco se ha conseguido salud ni calidad de vida. Algunas instituciones como el ISSSTE enfrentan un problema aún más grave, puesto que hasta 29% de sus afiliados está constituido por viejos al estar incluidos los familiares directos que también tienen derecho a los servicios. Asimismo, esta institución tiene al grupo de los llamados “jubilados jóvenes” (de 45 a 60 años) que, si bien de menos edad, desde el punto de vista psicosocial y de salud se comportan como viejos. Puesto que el grueso de la demografía institucional se compone de individuos de 40 a 49 años, se vislumbra que gran cantidad de personas necesitará servicios y atención aún no previstos. La sociedad entera está inmersa en mitos y creencias respecto del envejecimiento, pero la segregación, la pobreza y el derrotismo son una realidad. Basta ejemplificar con los múltiples eufemismos con los que se alude a la vejez (adulto mayor, tercera edad, años dorados, etc.) que demuestran el miedo a enfrentar el proceso de envejecimiento que apenas se conoce, y los profesionales de la salud no escapan a ello.

El fenómeno del envejecimiento, también denominado encanecimiento mundial, es global y tiene importantes repercusiones socioeconómicas y humanas. Los países jóvenes y en desarrollo no escapan de esta transición demográfica, y México ocupa el séptimo lugar entre los países de envejecimiento acelerado, lo cual significa que además de los problemas de los jóvenes y la pobreza, enfrenta las consecuencias del envejecimiento. En el censo del año 2000, la población mexicana de más de 60 años llegó a 7.24%, lo que corrobora un muy sensible aumento del número de personas envejecidas y una plena transición demográfica y epidemiológica que impondrá nuevos retos de atención social ya que el conteo parcial posterior ya registra más de 8%. El registro de pacientes hospitalizados en el servicio de geriatría del Hospital Lic. Adolfo López Mateos, del ISSSTE, desde 1986, revela que en los primeros años el promedio de edad era de 75 años, con algunos octogenarios; después se incrementó, de modo que cada vez se atendía a más octogenarios, en ocasiones a algunas personas de 90 años e incluso se atendió a un centenario que causó sensación y asombro. En la actualidad, los pacientes menores de 75 años son escasos, los de 80 y 90 años muchos (y en la lista suele encontrarse a un centenario). Esto demuestra que cada vez hay más personas envejecidas y éstas son más viejas. Esta aparente pequeña cantidad de viejos consume 30% y más de los presupuestos de seguridad social en pensiones y jubilaciones (por esa razón, las instituciones de 755

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Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

El envejecimiento es un proceso universal (todo envejece), pero absolutamente individual y la diversidad entre los viejos es amplísima, por lo que los proyectos que se diseñen para atender los desafíos y la problemática que de ello se deriva deben tener como característica central una gran flexibilidad y enfocarse en la funcionalidad, que se traduce en la capacidad de independencia y la calidad de vida, esto es, una visión multidimensional (holística). La gerontología y su derivado de la salud, la geriatría, siempre privilegian la calidad de vida, la prevención, el autocuidado y la autogestión, que se extienden a todos los ámbitos humanos y sociales sin excepción, sin perder de vista que todos los individuos envejecen a cada momento y que todas las bondades de estos proyectos beneficiarán, en última instancia, a los viejos del mañana, es decir, a nosotros mismos.

Recursos y capacitación En su obra clásica, John Rowe (experto mundial en envejecimiento) explora las necesidades para satisfacer las demandas de salud de los viejos hacia el año 2000, que ya se han rebasado, y anota que en Estados Unidos se requieren 1 500 geriatras de alta especialización, 450 psicogeriatras y 8 000 médicos de primer nivel. Si esto se proyecta a México, puede afirmarse que aquí se necesita la tercera parte de esta cifra, y baste decir que el número de geriatras de alto nivel no llega a 300, los psicogeriatras no son ni 50 y los médicos de primer nivel sensibilizados y capacitados en gerontología quizá sean unos 1 200. Las cifras son semejantes en las áreas de enfermería y gericultura. En realidad, las instituciones aún no incluyen estas figuras profesionales en sus escalafones. Es de suma importancia distinguir entre el paciente viejo enfermo y el paciente geriátrico. El primero es un individuo mayor de 60 años de edad con algún problema de salud que no afecta de gravedad su funcionalidad ni presenta incapacidad o riesgos importantes; estos pacientes son y serán atendidos por todos los médicos, cualquiera que sea su orientación profesional (familiares, ginecólogos, ortopedistas, reumatólogos, etc.): ninguno de los trabajadores de la salud dejará de atender a los viejos. Pero el paciente geriátrico es aquel que sufre gran fragilidad, mayor morbimortalidad, más riesgos y mayor dependencia de otros, además de que consume gran cantidad de recursos económicos, sociales y morales; es este paciente el que atañe sólo al geriatra, que habrá de atenderlo en forma interdisciplinaria y con un enfoque funcional. Aunque las modalidades de capacitación son muy diversas, deben distinguirse las fundamentales; en el centro se encuentra la especialidad en geriatría, que se realiza en un lapso de dos años después de la especialidad en medicina interna, con entrenamiento en un hospital, investigación y una visión general. Este tipo de profesionales serán maestros, líderes del equipo de salud, diseñadores de modelos de atención e

investigadores del proceso de envejecimiento y sus consecuencias. Un segundo grupo de médicos está constituido por los que se capacitan en la llamada gerontología médica y pueden ser médicos generales, familiares o de otras disciplinas que atiendan a ancianos y deseen ampliar sus conocimientos respecto del envejecimiento para reconocer los riesgos y hacer una labor de tamizaje para la atención geriátrica; también son los profesionales que pueden detectar las necesidades y la problemática de la población anciana como herramienta para diseñar una atención adecuada en todos los niveles. Los cursos para este tipo de profesionales deben tener la forma de un diplomado, ya que si bien la profundidad de los conocimientos no es la del especialista, sí es necesario cambiar radicalmente la visión de la atención médica. También es deseable que en todas las especialidades haya una temática de sensibilización en relación con el envejecimiento. Ya se incluyó la materia de geriatría en pregrado y es aconsejable que se enseñe gerontología en cualquier carrera profesional porque el envejecimiento y sus consecuencias competen a todos. El caso de la enfermería es similar: hay un curso postécnico o de posgrado de especialización en gerontología. También hay instancias similares para técnicos en rehabilitación y trabajadores sociales (en México aún no se popularizan). Se cuenta con una preparación técnica llamada gericultura, que corresponde a un afortunado híbrido entre enfermería, rehabilitación y cuidado especializado. Asimismo, es deseable la sensibilización gerontológica para los trabajadores, en este caso del ISSSTE, tanto en activo como en preparación para la jubilación: el gran suceso social que convierte “oficialmente” a los sujetos en viejos. Un proyecto ineludible de capacitación es la formación de cuidadores informales y formales; aunque la familia aún es la que sostiene la carga del cuidado, la información y los conocimientos son indispensables tanto para esos familiares que han asumido la función de cuidadores como para otras personas que se transforman en cuidadores profesionales, que sin duda son y serán muy necesarios en todos los modelos de atención gerontológica. Se ha propuesto un esquema de cuidados básicos, es decir, una primera capacitación para cuidados fundamentales, luego problemas específicos, como la demencia, inmovilidad y otros y, por último, cuidados paliativos de rehabilitación y capacitación de cuidadores. Dado que ésta será una forma de empleo cuya demanda aumentará, algunos familiares que se capacitaron como cuidadores informales podrán certificarse y tener un oficio (quizás ya no cuiden a sus familiares porque ya habrán muerto). Por último, es fundamental la educación del público en general en cuanto al proceso de envejecimiento, en especial para los que están cerca de los viejos (40 a 65 años), que redundará en una cultura del buen envejecimiento y en la mejor geroprofilaxis. Si los problemas que complican el proceso de envejecimiento pueden preverse y evitarse, la carga institucional por problemas de salud crónicos e

Capítulo 94. Propuesta para un modelo institucional de atención a la salud y el envejecimiento

incurables que saturan los hospitales disminuirá, al mismo tiempo que se promoverá una mejor calidad de vida. Cabe puntualizar que el término tan usado de gerontogeriatría parece incorrecto y poco práctico, dado que la geriatría sólo se refiere a la especialidad médica ya mencionada y el resto de la capacitación corresponde a la gerontología con sus vertientes social, médica, psicológica, biológica, etc. Cualquier trabajador de la salud de calidad que se dedique a la atención de los viejos y su problemática tendrá siempre como base los conocimientos del proceso en sí, esto es, los conocimientos gerontológicos, no sólo los técnicos y del proceso patológico, por lo que la gerontología siempre estará incluida en la preparación geriátrica; es un supuesto indispensable. Otros profesionales del envejecimiento deben tener conocimientos básicos de salud e incluir en su currículo la vertiente de la gerontología médica.

Modelos de atención Los modelos de atención han de individualizarse de acuerdo con las necesidades particulares de la población a la que pretendan dar servicio y basarse en lineamientos generales simples que cumplan con la premisa de privilegiar la preservación de la funcionalidad y calidad de vida, además de estar en función de los viejos mismos y sus necesidades, y no de las necesidades o pretensiones de otros grupos. Atender los desafíos del envejecimiento no es ni caridad ni privilegio, sino un compromiso y una obligación de las instituciones y la sociedad. Los modelos de atención deben satisfacer algunos requisitos: 1. Tener carácter multidimensional y holístico, con un enfoque preventivo que favorezca el buen envejecimiento. 2. Extenderse a todos los niveles de atención. 3. Sustentarse en la capacitación profesional y la promoción de una cultura del buen envejecer que permita la apertura de alternativas y oportunidades. A continuación se exponen las propuestas para la atención gerontológica básica en México, que también están disponibles en muchos otros lugares, y aprovechan los recursos disponibles con una visión realista inmediata, sin descartar el desarrollo a largo plazo, asumiendo que el problema será cada vez mayor y representará mayores retos.

Primer nivel de atención 1. En todas las clínicas de primer contacto hay que instalar un módulo de atención gerontológica; dada la gran afluencia de pacientes viejos en un futuro próximo, debe destinarse más de un consultorio y un médico a estas actividades. Si hasta 80% de los pacientes está

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envejeciendo, la proporción de médicos capacitados debe ser equivalente. 2. El módulo debe ser un lugar algo más amplio que los consultorios convencionales e integrarse con un médico capacitado en gerontología médica, una enfermera capacitada y una trabajadora social sensibilizada en asuntos del envejecimiento. Es de suma importancia contar con un gericultista que se encargue especialmente de actividades de rehabilitación y asesoría familiar. Aunque es deseable incluir a un técnico en rehabilitación y un psicólogo, los profesionales capacitados en gerontología tienen conocimientos de los problemas sociales y psicológicos. Cualquier espacio puede habilitarse en caso de no contar con un lugar especial; la diferencia radica en la visión con la que se atiende al paciente y no en la arquitectura. En algunos esquemas de clínicas comunitarias se ha incluido a especialistas, como psiquiatras, oftalmólogos y otorrinolaringólogos para ofrecer una atención inicial más completa. Es deseable que para atender a los viejos se cuente con estos recursos, ya que los problemas sensoriales y de salud mental son constantes y no siempre es adecuado que el paciente acuda a una valoración de estas especialidades en centros de atención hospitalaria. Si en la comunidad se dispone de una clínica con varias vertientes de atención específica (no necesariamente especializada), puede establecerse una unidad de evaluación gerontológica muy eficiente que dé seguimiento preciso a los riesgos que amenazan la funcionalidad. 3. El paciente viejo desea conversar de asuntos médicos y no médicos; en consecuencia, al llegar a la clínica puede recibir atención inicial de la trabajadora social (unos 10 min) y luego la enfermera o gericultista (10 a 15 min); éstas recabarán información como parte de la evaluación geriátrica multidimensional, que entregarán al médico y éste realizará la consulta (15 a 20 min). Con esta modalidad, el paciente recibe atención durante cuando menos 30 min y la información obtenida proporciona un amplio panorama para la atención especializada. Este esquema favorece una atención cálida y no sobrecarga los servicios, ya de suyo muy demandados. 4. La simplificación de trámites y obtención de fármacos, entre otros, son aspectos que deben incluirse en la actividad diaria de la clínica que atiende a los viejos. 5. El médico de primer nivel debe estar consciente de la importancia de su trabajo de tamizaje inicial, dado que de la calidad de su atención dependen en gran medida la capacidad preventiva del sistema de salud y el aprovechamiento de los recursos de alto nivel. 6. Es aconsejable que en las clínicas se formen grupos de autoayuda y apoyo, programas de capacitación para la

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Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

comunidad y enlaces con los servicios de prestaciones sociales, puesto que tales actividades redondean la atención gerontológica, en especial la capacitación de cuidadores formales e informales. 7. En las clínicas de especialidades, el médico dedicado a la atención gerontológica debe hacer un trabajo de enlace con los especialistas y desarrollar un papel de líder coordinador de la atención a fin de evitar la polifarmacia y la fragmentación de la atención. 8. Los criterios para referir al siguiente nivel de atención han de centrarse, además de los establecidos para otras especialidades y estudios clínicos, en los riesgos para la funcionalidad y la calidad de vida. 9. La información por recabar en la valoración geriátrica multidimensional ha de uniformarse, en la medida de lo posible, y la debe delinear una comisión académica; el contenido evolucionará conforme la institución conozca con más claridad las necesidades de su población envejecida. Es deseable que el expediente gerontológico sea utilizado en varios niveles de atención; las versiones electrónicas pueden ser una solución para que todos los niveles de atención tengan acceso a lo que se descubre y establece en cada instancia; ello permitirá generar el intercambio de información necesario para la investigación del envejecimiento, sobre todo respecto de procesos y no de simples observaciones transversales. 10. Un grupo que merece especial atención es el de las personas de 40 años y más, que si bien no necesitan la atención de un gerontólogo, deben ser motivo de un registro preventivo y geroprofilaxis. Debe instarse a este grupo de la población a hacer uso de los servicios de salud (porque rara vez acuden a las clínicas) para que conozcan sus riesgos y se haga una planeación preventiva adecuada. Tanto las valoraciones iniciales como las recomendaciones para un buen envejecer deben individualizarse; no parece práctico ni prudente establecer lineamientos generales (p. ej., perfil de lípidos anual para todos) en los cuales las recomendaciones, pruebas e intervenciones sean para toda la población, dado que se trata de un proceso por completo individual toda vez que el envejecimiento es un proceso universal. Cada sujeto tiene diferentes riesgos de acuerdo con su genética, estilo de vida y enfermedades, por lo que las recomendaciones preventivas son diferentes para cada individuo, aun con base en consensos preventivos. De esta manera se inicia una gran base de datos que permitirá conocer la problemática real y acceder a medidas preventivas efectivas que lleven a un envejecimiento exitoso en una población más amplia. El ideal es registrar a cada paciente y tener un control entre lo recomendado y lo realizado para acceder

a una mejor medicina preventiva que, a su vez, genere mejores condiciones de envejecimiento. 11. La geroprofilaxis compete a todos los médicos del primer nivel de atención y, si bien parecería que consume demasiado tiempo de los médicos que tienen muchas consultas programadas, se trata de una consulta de primera vez y la ficha epidemiológica que llenarían sustituiría a la historia clínica. En caso de que la demanda de tal servicio aumentara, la operación se facilitaría al asignar dicha actividad a un médico familiar, de preferencia. El gerontólogo de la clínica o los centros de capacitación gerontológica que se han abierto en todo el país podrían entrenar al médico a cargo de esas actividades.

Segundo nivel de atención 1. Cada unidad hospitalaria debe contar con un médico geriatra interconsultante encargado de registrar y atender a los viejos que se hospitalicen en cualquier especialidad para efectuar una evaluación geriátrica multidimensional y coordinar la atención médica del paciente viejo durante la hospitalización. 2. El médico geriatra interconsultante podrá instituir una consulta selectiva que atienda a los pacientes geriátricos vulnerables, en transición o convalecientes. 3. El geriatra interconsultante de segundo nivel también debe contar con la colaboración de un equipo constituido por una enfermera especializada (asignada sólo a la actividad del equipo gerontológico), un gericultista y un trabajador social. Conviene incluir a un especialista en rehabilitación y a un profesional de la salud mental. 4. En este nivel también pueden promoverse y enlazarse las actividades de grupos y capacitación, e incluso podrían actuar como líderes de la zona de influencia del hospital para la coordinación y vigilancia del programa de salud y envejecimiento. 5. Asimismo, el segundo nivel de atención resulta ideal para ampliar en lo futuro el modelo de atención con hospitales de día, cuidados paliativos y unidades de transición.

Tercer nivel de atención 1. Es deseable que en las unidades de alto nivel se establezcan servicios de geriatría completos. 2. Como condición sine qua non, deben ser coordinados por geriatras de especialidad con credenciales reconocidas.

Capítulo 94. Propuesta para un modelo institucional de atención a la salud y el envejecimiento

3. El servicio ha de contar con camas exclusivas para la especialidad, actividades de hospitalización, manejo conjunto, interconsulta y evaluación geriátrica, amplia consulta externa en la que se organicen clínicas especiales (caídas, falla cerebral, polifarmacia, etc.), enlace fácil y continuo con el resto de las especialidades y una relativa prioridad para el uso de los servicios paraclínicos, así como facilidades para la investigación. El enlace con las unidades de atención hospitalaria a domicilio es de suma importancia, lo mismo que un programa continuo de vigilancia farmacológica. 4. En la unidad de capacitación se diseñan por excelencia las estrategias de atención y referencia. 5. Resulta importante simplificar el acceso y vínculo con el resto de los servicios de las unidades de alto nivel para proporcionar una atención adecuada y completa. 6. El equipo geriátrico debe estar constituido por tres médicos geriatras, médicos residentes de la especialidad, un trabajador social de tiempo exclusivo, tres a cinco gericultistas, dos enfermeras especializadas exclusivas y un especialista en rehabilitación con conocimientos de gerontología; también se recomienda un psicogeriatra y un gerontólogo social. 7. Las estrategias de atención se diseñarán de acuerdo con las necesidades locales, como hospitalización por ciertos trastornos; por ejemplo, fractura de cadera, en los cuales es preferible la hospitalización de base en geriatría y no en ortopedia (unidad ortopédico-geriátrica). 8. En el futuro podrán agregarse al servicio unidades de transición y programas de manejo conjunto con otras especialidades.

En el futuro Puesto que el número de viejos aumentará y se complicará la situación, las instituciones deben tener una visión hacia el futuro y planear nuevas modalidades de servicio, muchas de ellas generadas a partir de la información obtenida en el modelo propuesto. Una de las modalidades más importantes es una clínica de cuidados subagudos, que se considera como instancia de transición entre el hospital y el hogar, en la que se proporciona la atención fundamental para la rehabilitación integral (física, biomédica, social y psicológica) y más adelante podría contar con atención paliativa. Otro modelo de atención viable en todos los niveles sanitarios es la atención extramuros. Aunque la modalidad de atención a domicilio es de suma importancia, debe estar claramente normada para que el usuario no albergue ex-

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pectativas erróneas respecto del servicio y sus alcances, ya que se sabe que el paciente confunde con alguna frecuencia y en no pocas ocasiones es una opción para que el cuidador evada sus responsabilidades. Este servicio deber tener el apoyo sistemático de las enfermeras, quienes pedirán la intervención del médico cuando así se requiera. Parece adecuado que de este tipo de atención se encargue otro grupo de profesionales, no los que atienden el módulo, cuya carga de trabajo será mayor. También es deseable que tal equipo se capacite en cuestiones de envejecimiento. Cabe aclarar que la salud extramuros no sólo se relaciona con la gerontología, sino con muchas otras problemáticas de salud, y es muy probable que el equipo de atención extramuros deba atender y entrenarse en otros aspectos, como sida y cuidados paliativos, entre otros. El proyecto de un centro gerontológico podría ser muy importante para investigación y capacitación, además de que en él se concentraría la información obtenida en todos los niveles para una adecuada planeación estratégica y para encabezar la atención de los viejos. Se considera inevitable contar con una institución de cuidados de largo plazo, en la cual mejoraría la atención y se reducirían los costos, tanto económicos como de salud y sociales, que en la actualidad son cuantiosos.

Información adicional Responsabilidades del médico gerontólogo 1. Coordinar las actividades y acciones del módulo gerontológico. 2. Atender la consulta de pacientes envejecidos, en especial los frágiles y en riesgo de abatimiento funcional; lo recomendable es de 18 a 20 pacientes por día. 3. Organizar y supervisar la atención a domicilio (que pueden coordinar la enfermera, el gericultista u otro médico supervisado). 4. Organizar los grupos de autoayuda y apoyo, así como las actividades de divulgación pública de temas sobre envejecimiento, para lo cual se sugiere un día que no haya consulta; estas actividades deben ser compartidas con la enfermera y el gericultista. 5. Mediar y organizar la práctica de los grupos Balint. 6. Capacitación y sensibilización de otros miembros del equipo de atención de la salud. Organizar cursos y sesiones. 7. La labor docente debe privilegiarse y estimularse por las autoridades y respaldada académicamente.

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Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

Responsabilidades de la enfermera gerontológica 1. Validar los criterios de inclusión y referencia de pacientes a la consulta gerontológica. Para ello debe ser el primer contacto y el primer tamizaje, según los criterios planteados más adelante y con los que convengan a la localidad por sus necesidades y características epidemiológicas. 2. Iniciar la valoración geriátrica multidimensional con base en la cédula de recolección de datos propuesta para cada nivel. 3. Mediante los datos recabados, identificar los riesgos de salud y los problemas relacionados con el envejecimiento y emprender las medidas necesarias para modificarlos (procedimiento descrito para cada riesgo clasificado). 4. Emprender las labores de educación para la comunidad y colaborar con el médico gerontólogo y como complemento de las actividades de éste, además de capacitar al personal de salud. 5. Coordinar a grupos de autoayuda y apoyo. 6. Organizar la atención domiciliaria de problemas relacionados con la enfermería. 7. Mantener una vigilancia epidemiológica de los problemas secundarios al envejecimiento en su comunidad. 8. Vigilancia farmacológica de los pacientes viejos mediante la vigilancia de las reacciones adversas, cantidad de fármacos suministrados, consumo por automedicación, duplicación de tratamientos y disminución de la polifarmacia a través de la atención gerontológica. 9. Vigilar los criterios de referencia a otras unidades y especialidades a fin de evitar consultas con múltiples médicos e instancias. 10. Iniciar medidas de rehabilitación física, mental y social. 11. Apoyar a los familiares con capacitación para los cuidados y el estrés del cuidador.

Responsabilidades del gericultista 1. Compartir las medidas de enfermería o sustituirlas, en su caso. 2. Las principales son la valoración geriátrica multidimensional a largo plazo y las labores de rehabilitación.

3. Se prefiere hacerlo responsable del apoyo, la capacitación y la rehabilitación de los padecimientos con demencia. 4. Es muy importante como mediador entre la familia, los cuidadores y el paciente; sus funciones de capacitación, información y supervisión de los cuidados son de suma importancia.

Actividades y procedimientos Consulta médica El módulo atenderá a los pacientes mayores de 65 años que presenten riesgos de envejecimiento acelerado o incapacidad. Ha de distinguirse entre el paciente viejo enfermo y el paciente geriátrico. El primero es un individuo de más de 65 años de edad con algún problema de salud que no afecta de gravedad su funcionalidad, como hipertensión arterial controlada con pocos fármacos y sin efectos indeseables, en tanto que el paciente geriátrico exhibe gran vulnerabilidad por diversas razones, como comorbilidad, polifarmacia, abatimiento funcional, problemas psicosociales, deterioro cognoscitivo, depresión, etc. Más adelante se presenta una lista de trastornos que pueden servir como criterios de referencia para el módulo gerontológico. Tras considerar los registros epidemiológicos y de demanda de cada unidad, así como los recursos y las necesidades locales, se recomienda firmemente establecer criterios dinámicos, propios y de referencia, siempre y cuando no atropellen los principios antes mencionados. También se incluyen criterios de referencia para enviar a un paciente geriátrico a segundo o tercer nivel una vez que lo valore el personal del módulo gerontológico. El paciente referido al módulo será recibido por la enfermera o gericultista, quien iniciará el tamizaje y la valoración geriátrica multidimensional en cuanto a aspectos sociales, psicológicos y funcionales, así como el listado de fármacos y padecimientos conocidos. A continuación será atendido por el médico gerontólogo, quien recibirá ya algunos datos de alerta para enfocar su trabajo, completar la valoración geriátrica y planear las actividades preventivas y terapéuticas. De los resultados dependerá la periodicidad de las consultas y las necesidades de rehabilitación, que de preferencia serán implementadas por el técnico en gericultura, quien muy probablemente tendrá que reservar una parte importante de su horario de trabajo a estas actividades. Lo anterior hará posible que los usuarios sean atendidos por más tiempo y por más profesionales; además, contarán con un foro que les permita hablar de su persona y su problemática psicosocial. De esta manera se pueden atender las diversas quejas que recibe la institución en cuanto al trato y la indiferencia, y se favorece una visión holística de la atención médica. Recuérdese que los problemas físicos están ligados de manera inextricable a los sociales y los emocionales, y que las recomendaciones de salud deben concordar con la problemática psicosocial.

Capítulo 94. Propuesta para un modelo institucional de atención a la salud y el envejecimiento

Una vez evaluado el paciente y resuelto su problema, si el gerontólogo así lo considera, puede enviarlo de nueva cuenta a la consulta general para no sobrecargar el módulo con pacientes viejos enfermos y no geriátricos. Es recomendable que esta técnica se siga para las consultas de primera vez y para las posteriores, aunque en el segundo caso el tiempo necesario podría ser más corto y la evaluación enfocarse en problemas específicos detectados en la primera ocasión. El gericultista debe organizar sus actividades de rehabilitación de acuerdo con sus necesidades. Tanto la enfermera como el gericultista tendrán que reservar tiempo para las actividades de divulgación y atención de grupos. Se recomienda destinar un día de la semana a estas actividades y no programar consultas.

761

Lista básica de criterios de referencia a otro nivel de atención 1. Delirium (estado de confusión agudo, falla cerebral aguda). 2. Problema agudo intercurrente que implique interconsulta con el especialista o, en su caso, hospitalización (fractura de cadera, hemorragia del tubo digestivo, descontrol o desestabilización de problemas crónicos como diabetes, hipertensión, insuficiencia cardiaca, etc.). 3. Evaluación detallada de problemas de privación sensorial. 4. Fragilidad.

Actividades docentes Es responsabilidad primordial del equipo de salud de los módulos gerontológicos capacitar al resto de los profesionales y educar al público en general sobre aspectos del envejecimiento, por lo que se sugiere destinar un día de la semana a tales actividades, que pueden incluir cursos, sesiones, grupos de análisis del trabajo o grupos Balint.

Lista básica de criterios de referencia al módulo gerontológico 1. Más de 65 años de edad. 2. Abatimiento funcional. 3. Aislamiento social. 4. Síntomas depresivos, pérdidas recientes. 5. Polifarmacia. 6. Deterioro de las funciones mentales superiores, fallas de la memoria. 7. Tres o más diagnósticos médicos. 8. Problemas de salud sin diagnóstico. 9. Trastornos de la marcha y el equilibrio, caídas. 10. Privación sensorial. 11. Desnutrición. 12. Jubilación reciente.

5. Depresión refractaria. 6. Evaluación detallada de un proceso demencial. 7. Problemas de la boca. 8. Abatimiento funcional agudo inexplicable.

Ejemplo de programación de actividades docentes y de grupo Reservar un día a la semana para las actividades académicas permite atender las modalidades de capacitación tanto del diplomado en gerontología médica como de las bases para la atención gerontológica, sensibilización y atención del público, así como dedicar sesiones a otros servicios y procurar la armonía del equipo de trabajo. Una programación posible es la siguiente: 1. Primer martes del mes: a) Sesión de evaluación y seguimiento con el equipo de salud extramuros. b) Grupo de apoyo a familiares de pacientes con demencia. c) Grupo Balint. 2. Segundo martes del mes: a) Capacitación del público. b) Grupo terapéutico para depresión. c) Sesión de tanatología. 3. Tercer martes del mes: a) Sesión de revisión de temas gerontológicos. b) Grupo de capacitación para cuidadores. c) Grupo Balint.

13. Incontinencia. 14. Cuidador único, enfermo o envejecido. 15. Dinámica familiar adversa.

4. Cuarto martes del mes: a) Revisión epidemiológica. b) Sesión de vigilancia farmacológica. c) Grupo de depresión.

762

Parte cinco. Pacientes diversos, cuidados diversos

Bibliografía Chea J. Chronic disease management. BMJ 2001;323:990-993. Epping J. Improving outcomes in depression. BMJ 2001;323: 948-949. Epping J. The challenge of chronic conditions. BMJ 2001;323: 947-948. Haber D. Health promotion and aging. 3rd ed. New York: Springer Publishing, 2003.

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Parte

seis

Cirugía

capítulo

95

Cuidados perioperatorios Rosalía Rodríguez García

La cuestión del costo-beneficio se interpreta algunas veces parcialmente; se habla de vidas salvadas (o muertes postergadas), años ganados (en relación con la calidad de vida) y ahorros efectivos. El problema, desde luego, es también ético, ya que muchos pueden argumentar, desde el análisis profesional, que deben hacerse o no ciertas medidas de salud con base en el balance del costo-beneficio... hasta que los hechos los afectan personalmente y entonces los criterios cambian. Es necesario cada vez más contar con mejores factores de predicción para construir las propuestas más acertadas que no atropellen ni a las personas ni a las instituciones. En vista de que cada vez habrá más viejos, más vale reflexionar acerca de reorganizar los recursos y las propuestas al respecto. En ocasiones se aplazan o declinan ciertos tratamientos, que en verdad podrían significar ahorro de recursos y sufrimiento, si se practicaran oportuna y sistemáticamente. Otras veces el tratamiento forma parte de una visión paliativa que también debe practicarse. En la actualidad, la cirugía se debe realizar para mejorar condiciones que interfieran con la calidad de vida y evitar también la mortalidad. La meta principal del tratamiento podría ser precisamente el ahorro ulterior de gastos en salud, sobre todo cuando se evitan las urgencias (que triplican las complicaciones y la mortalidad) o cuando se conserva el estado funcional a través de los procedimientos quirúrgicos. En síntesis, la cirugía tiene grandes beneficios que ofrecer a los pacientes geriátricos, pero debe

Todavía prevalece la creencia de que las personas envejecidas no pueden someterse a un procedimiento quirúrgico tan sólo por tener muchos años, tanto en el público como entre muchos profesionales de la salud. Algunos creen que supone un gran riesgo y otros más radicales aducen que podría significar un desperdicio de recursos. Los pacientes que requieren tratamientos quirúrgicos deben recibirlos aunque estén muy viejos. El riesgo quirúrgico depende del estado general de salud del paciente, no de la edad cronológica. La pregunta no es si se pueden o no operar; el asunto central se relaciona más bien con los objetivos que se persiguen con el tratamiento quirúrgico, así como con el cuidado proporcionado durante la intervención; de forma adicional, hay que valorar la calidad de vida que puede preservarse mediante el procedimiento. En la actualidad, la cirugía programada de los ancianos se lleva a cabo de forma sistemática con buenos resultados; en realidad, si se excluyen los procedimientos obstétricos, al menos 40% de las operaciones quirúrgicas se practica en sujetos mayores de 65 años y esta cifra continuará en aumento en los siguientes años. Los procedimientos más frecuentes en los pacientes envejecidos son: oclusiones y problemas vesiculares, problemas colorrectales por tumores o divertículos en el abdomen; cataratas, fractura de cadera, artrosis de rodilla, resección prostática, problemas vasculares, drenaje de hematoma subdural y cirugía cardiaca. 765

766

Parte seis. Cirugía

realizarse con los conocimientos, delicadeza y oportunidad necesarios. De acuerdo con Katlic, las premisas de la cirugía geriátrica son las siguientes: ■

■

■

■

■

■

Presentación clínica atípica, con lo cual se retrasa el tratamiento. Los pacientes envejecidos manejan mal el estrés quirúrgico por la disminución de la reserva fisiológica. La preparación preoperatoria debe ser cuidadosa porque de lo contrario aumentan las complicaciones. Los resultados de la cirugía electiva son buenos, los de las urgencias son peores, pero aun son mejores que la declinación de la operación. La atención escrupulosa a los detalles mínimos evita complicaciones que los pacientes geriátricos toleran menos. La edad del paciente debe considerarse como un hecho, sin prejuicios. Ninguna edad en particular por sí misma es una contraindicación.

La edad por sí sola no ha demostrado aumentar los riesgos, las complicaciones o la mortalidad, aunque con el transcurso de los años se observa simultáneamente la acumulación de enfermedades crónicas y, por ende, la reducción de la reserva fisiológica; el paso del tiempo tiene un significado. Dada la diversidad observada en el envejecimiento, se podrá atender a pacientes relativamente jóvenes (menores de 75 años) con grandes riesgos y también a nonagenarios sin problemas. El estrés de la cirugía (y la anestesia) es mayor y puede tener efectos catastróficos en ancianos de alto riesgo; por ejemplo, mayor presentación de infarto agudo al miocardio, episodio vascular cerebral o insuficiencia renal aguda. Además, este grupo de edad es más susceptible a los efectos adversos de los fármacos y a las complicaciones intrahospitalarias, como delirium, neumonía nosocomial, inmovilidad, úlceras por presión, abatimiento funcional, y otras más. Por ello es importante la valoración sistemática e integral del paciente que requiere un tratamiento quirúrgico. La actividad de médicos y cirujanos se superpone y debe siempre manejarse en conjunto. El primer reto consiste en reconocer la enfermedad; con frecuencia, la presentación atípica de los problemas de salud en los viejos representa un dilema, en tanto que la aparición de complicaciones resulta frecuente y rápida (perforación, delirium, insuficiencia cardiaca, neumonía). Cuando el abdomen agudo no se presenta con dolor abdominal, el retraso en el diagnóstico y la incredulidad del cirujano hacen que se posponga o no se realice un tratamiento urgente; en contraparte, algunas veces el geriatra recomienda no efectuar la operación porque reconoce riesgos subyacentes, factores psicosociales adversos, problemas funcionales irreversibles, direcciones avanzadas establecidas, etc. Siempre es necesario realizar una evaluación multidimensional individualizada y trabajar en equipo. Los síntomas típicos de acuerdo con Horattas aparecen

sólo en 20% de los pacientes; por ejemplo, el signo de rebote o la leucocitosis se observan tan sólo en la mitad de los casos. Al efectuar pruebas diagnósticas, muchas anormalidades concomitantes surgen y aumentan la confusión diagnóstica, como elevación de la bilirrubina, evidencia de obstrucción o cálculos. En la enfermedad biliar, la tercera parte no muestra fiebre, leucocitos o dolor. Son frecuentes los síntomas vagos e inespecíficos, como dejar de comer, abatimiento funcional y caídas. Quizás uno de los puntos centrales es definir la reserva fisiológica del paciente, que puede ser muy diversa; si bien eso tiene por objeto la valoración geriátrica, es necesario ser prudentes en los estudios paraclínicos solicitados; las más de las veces no se requieren grandes gastos ni complicados estudios, además de que hay datos en los exámenes habituales que aportan un buen tamizaje para tomar decisiones respecto de pruebas extraordinarias que descubran comorbilidades subyacentes. Por ejemplo, los antecedentes, el examen físico y un electrocardiograma pueden ser suficientes o justificar pruebas como ecocardiogramas y cateterismos. Las pruebas respiratorias en un paciente inmóvil casi nunca aportan datos relevantes, si bien resulta indispensable la valoración funcional. Pese a que la edad no puede modificarse, otros factores relacionados pueden mejorar antes del acto quirúrgico y otros más pueden prevenirse en el posoperatorio. La revisión farmacológica, volumen intravascular, anticoagulación o antibioticoterapia preventiva, direcciones avanzadas, redes de apoyo, prevención del desacondicionamiento, delirium, movilización temprana, etc., son algunos de los factores que deben atenderse de forma exhaustiva. Es necesario también revisar en equipo la técnica operatoria, el manejo anestésico óptimo (vigilancia avanzada, líquidos, variabilidad de la presión arterial, fármacos transoperatorios, protección de puntos de presión en la mesa quirúrgica, etc.), y probabilidad de complicaciones de acuerdo con comorbilidades y reservas funcionales. La valoración prequirúrgica no debe limitarse a la escala global de la ASA (estado funcional de la American Society of Anesthesiologists, cuadro 95-1), que generalmente corresponde a los grados II y III, sino a criterios más amplios y detallados que permitan predecir con más exactitud la capacidad que tendrá el sistema fisiológico del paciente para recuperar la homeostasis. La valoración de Goldman que se enfoca en las complicaciones cardiacas ha incluido en fecha reciente variables como la enfermedad cerebrovascular, consumo de insulina, insuficiencia renal, antecedentes de insuficiencia cardiaca o de isquemia, lo que refleja la necesidad ineludible de una apreciación total pero detallada (cuadro 95-2). Charlson, tras considerar una valoración del estado funcional de acuerdo con enfermedades crónicas, desarrolló el índice de comorbilidad que le confiere un valor específico y acumulable a cada problema con base en la mortalidad a un año que pronostica malos resultados en las intervenciones (cuadro 95-3).

Capítulo 95. Cuidados perioperatorios

Cuadro 95-1. Clasificación del estado general de salud de la American Society of Anesthesiologists* Clase

Estado de salud preoperatorio

I

Sano

II

Enfermedad sistémica leve

III

Enfermedad sistémica grave no incapacitante

IV

Enfermedad sistémica incapacitante que supone un riesgo vital permanente

V

Muerte probable en ≤24 h con o sin operación

*Incluye el efecto de la edad: los pacientes sanos >80 años se asignan a la clase II.

767

Otros autores han concedido especial atención al estado nutricional. La tasa de mortalidad es significativamente más elevada en los pacientes que han perdido más de 20% de su peso antes de la operación. La incidencia de complicaciones es cuatro veces mayor en los pacientes con niveles de albúmina sérica menores de 3.5 g/100 ml respecto de los que tienen concentraciones normales; aunque en la población mexicana ello no parece ser tan significativo, la gran mayoría tiene cifras bajas de albúmina. Por último, Gerson demostró una determinación sencilla de la reserva fisiológica y funcional: si el paciente no es capaz de aumentar la frecuencia cardiaca más allá de 99 latidos por minuto tras ejercitarse en posición supina en una bicicleta, no tiene buena reserva y existe una gran probabilidad de desarrollar complicaciones cardiacas o pulmonares.

Cuadro 95-2. Índice multifactorial modificado de Goldman* Factor

Puntuación

Infarto del miocardio ≤6 meses antes de la operación

10

>6 meses antes de la operación

5

Angina (clasificación de la Canadian Cardiovascular Society) Clase III (mientras camina una o dos calles en terreno llano o sube un piso de escalones)

10

Clase IV (con cualquier actividad)

20

Angina inestable ≤6 meses antes de la operación

10

Edema agudo pulmonar ≤1 semana antes de la operación

10

>1 semana antes de la operación

5

Patología valvular (sospecha de estenosis aórtica crítica)

20

Arritmias Ritmo diferente al sinusal o ritmo sinusal, con extrasístoles auriculares prematuras en los ECG preoperatorios más recientes

5

>5 extrasístoles ventriculares prematuras en cualquier ECG preoperatorio

5

Mal estado general†

5

Edad >70 años

5

Intervención de urgencia El índice de probabilidad de complicaciones cardiacas es de:

10 0.43% para ≤15 pts 3.38% para 15-30 pts 10.60% para >30 pts

*Modificado del índice de Goldman y corregido de acuerdo con la prevalencia de la patología. † Presión parcial de oxígeno <60 mmHg; presión parcial de dióxido de carbono >50 mmHg; potasio <3 meq/L; bicarbonato <20 meq/L; nitrógeno ureico sanguíneo >50 mg/100 ml (18 mmol/L); creatinina >3 mg/100 ml (260 mmol/L); cifras anormales de aspartato aminotransferasa; signos de hepatopatía crónica; afección no cardiaca que requiera reposo en cama.

768

Parte seis. Cirugía

Cuadro 95-3. Índice de riesgo de Charlson Trastorno

Puntuación

Infarto del miocardio

1

Insuficiencia cardiaca congestiva

1

Enfermedad vascular periférica

1

Enfermedad cerebrovascular

1

Demencia

1

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

1

Enfermedad del tejido conectivo

1

Enfermedad acidopéptica

1

Enfermedad hepática leve

1

Diabetes

1

Hemiplejía

2

Enfermedad renal moderada o grave

2

Diabetes con daño a órgano blanco grave

2

Cualquier tumor

2

Leucemia

2

Linfoma

2

Enfermedad hepática grave

3

Metástasis de tumor sólido

6

Sida

6

Estadificación del riesgo por comorbilidad Bajo

0

Moderado

1 a 2 puntos

Alto

3 a 4 puntos

Muy alto

5 o más puntos

Aun en circunstancias adversas puede ser imperante realizar el procedimiento quirúrgico; en tales casos deben desplegarse los apoyos tecnológicos más avanzados para vigilancia, como uso de catéter de flotación (Swan-Ganz) cuando hay cardiopatía grave e inestabilidad hemodinámica, ecocardiograma transesofágico continuo, determinación en la aurícula derecha de saturación venosa de oxígeno con catéter de fibra óptica, etc. Se propone la estabilización y vigilancia del paciente en la unidad de cuidados intensivos antes y después de la operación. En virtud del alto índice de polifarmacia en los pacientes viejos, la revisión y manejo farmacológico resultan indispensables; es probable que el problema que requiere la intervención quirúrgica se originara en un mal control de los fármacos (p. ej., caídas y fractura de cadera, úlcera

péptica). Muchas sustancias deben suspenderse y otras ajustarse. Por lo regular se procura suspender la medicación anticoagulante y antiplaquetaria varios días antes (siete a 10); los fármacos anticolinérgicos favorecen el delirium y probablemente sea prudente no administrar los hipoglucemiantes la noche previa y considerar la suspensión o la disminución de los diuréticos para no favorecer hipovolemia o alteraciones electrolíticas. Están indicadas dosis adicionales de esteroides cuando se los consuma de forma crónica o exista hipotiroidismo. Quizás un problema son las benzodiazepinas y otros psicotrópicos por la alta posibilidad de ocasionar el síndrome de supresión y delirium. Los antihipertensivos, antiarrítmicos e insulina deben administrarse con normalidad. Es probable que el esquema terapéutico con fármacos al egreso sea muy diferente y es deseable reducirlo. No deben olvidarse las dosis de antibioticoterapia o anticoagulación preventiva.

Cuidados posoperatorios Tras el periodo agudo de recuperación son importantes ciertas medidas preventivas, aunque la convalecencia transcurra sin complicaciones. Un objetivo primordial es levantar al paciente de la cama y sentarlo en la silla; los pacientes deben empezar a caminar poco después de la intervención; los que no puedan hacerlo es más probable que pierdan rápidamente masa muscular y fuerza y sufran tromboembolismo. Es importante que los cuidadores extremen su vigilancia los primeros días en el posoperatorio, ya que es probable que la respuesta de los barorreceptores esté disminuida, lo que se relaciona con mareos y caídas cuando se incorporan después de la intervención. Durante los dos a tres primeros días se presenta la gran mayoría de las complicaciones, por lo que se requiere mayor atención a la revisión y el tratamiento en los siguientes casos: Hipoxemia. Los operados de cirugías abdominales o torácicas respiran de manera superficial por dolor, lo cual provoca atelectasias e hipoxemia. Los opiáceos pueden disminuir la sensibilidad al estímulo respiratorio hipercápnico e hipóxico, lo que a su vez predispone a la hipoxemia. Es recomendable proporcionar oxígeno complementario en las primeras 24 o 48 h a los pacientes más debilitados o con riesgo de hipoxemia. Dolor. El control del dolor es tan importante como el mantenimiento de una presión arterial y una temperatura adecuada; la liberación de cortisol y adrenalina por el dolor puede contribuir a la presentación de episodios isquémicos. Por lo general, los ancianos son más tolerantes y resignados con el dolor que los más jóvenes, y no suelen quejarse a menos que se les pregunte. Se debe seleccionar bien la analgesia; el uso de catéteres peridurales posquirúrgicos disminuye la necesidad de suministrar analgésicos sistémicos y la posibilidad de reacciones adversas. Delirium posoperatorio. Se observa delirium hasta en 25% de los ancianos durante la primera semana posopera-

Capítulo 95. Cuidados perioperatorios

toria. El delirium, que se vincula con una mayor incidencia de complicaciones y un mal resultado funcional a los seis meses tras la intervención, también contribuye directamente a la morbilidad intrahospitalaria y una estancia más prolongada. Ciertos fármacos como opioides, AINE y anticolinérgicos parecen incrementar el riesgo de delirium posoperatorio. Este riesgo es similar en la anestesia general y en las técnicas de anestesia regional; sin embargo, la mayoría de los pacientes sometidos a anestesia regional también reciben opiáceos, benzodiazepinas u otros coadyuvantes que elevan el riesgo. La existencia de demencia previa, el desequilibrio hidroelectrolítico, los fármacos, la privación del sueño, el dolor, las frecuentes interrupciones para los cuidados de enfermería, la inmovilidad, la alteración del ritmo circadiano y la incapacidad para orientación en tiempo son factores que pueden contribuir a la confusión y la desorientación. Se prefiere el apoyo de un miembro de la familia o cuidador por la noche al empleo de restricciones físicas o fármacos. A menos que sea necesario, las sujeciones físicas no deben emplearse en los pacientes con delirium. Si se administran sedantes, los antipsicóticos (p. ej., haloperidol o los nuevos antipsicóticos) son preferibles a las benzodiazepinas. Deterioro cognoscitivo posoperatorio. Las causas de tal deterioro se desconocen. Aunque se tiende a pensar que son reversibles, algunas disfunciones cognoscitivas resultan permanentes, como lo demuestran las pruebas psicométricas. Hipotensión. La causa más frecuente de hipotensión durante el posoperatorio inicial es la hipovolemia, debida a la inadecuada reposición de las pérdidas de líquidos en quirófano, hemorragias ocultas o pérdidas de líquidos a tercer espacio. La hipotensión de otro origen es rara durante el posoperatorio inmediato. Los ancianos son más susceptibles a padecer insuficiencia cardiaca en el posoperatorio, cuyo tratamiento suele consistir en diuréticos y fármacos inotrópicos. La disfunción diastólica aparece con mayor rapidez (habitualmente <1 h después de la intervención) que la sistólica y puede ocasionar una significativa reducción de la presión y el flujo sanguíneos. Los monitores de presión arterial deben revisarse para asegurarse de su correcto funcionamiento.

769

Hipotermia. Inmediatamente después de una intervención prolongada, la temperatura corporal puede disminuir hasta 32 a 35°C. El tratamiento incluye la administración de suero intravenoso y otros líquidos calientes, y el empleo de sistemas de calentamiento por convección. Problemas respiratorios. En los ancianos, la capacidad para proteger la vía respiratoria frente a las aspiraciones está disminuida de una forma muy marcada y la aspiración del contenido gástrico es frecuente. Las atelectasias son muy comunes entre los ancianos debilitados y predisponen a las neumonías; también son frecuentes las secreciones bronquiales y la expectoración difícil por dolor al toser. En estos casos, la percusión y el drenaje postural se deben llevar a cabo de una forma frecuente. Desequilibrio hidroelectrolítico e insuficiencia renal aguda. La capacidad para mantener los niveles homeostáticos de líquidos y electrólitos está reducida y el margen entre la carencia y el exceso de líquidos es relativamente estrecho. Durante el posoperatorio inmediato, el cuerpo suele retener agua y sodio, y el anciano puede tener dificultades para eliminar el exceso de líquido. Hay que administrar suficientes líquidos para reemplazar las pérdidas, tanto las insensibles como las cuantificables, para generar una diuresis de 0.5 ml/kg/h. Cuando las pérdidas externas son mínimas, las necesidades de líquidos fluctúan entre 1 500 y 2 500 ml en 24 h. Sin embargo, se pueden necesitar más si la acumulación de líquidos en el tercer espacio es excesiva (p. ej., por distensión intestinal o inflamación del tejido subcutáneo por manipulación o quemaduras). Este líquido secuestrado suele movilizarse del tercer al quinto días después de la intervención. Otras complicaciones. En el posoperatorio también pueden producirse íleo metabólico, alteraciones del potasio, calcio, magnesio y sodio, úlceras por presión, estreñimiento y complicaciones derivadas de las sondas urinarias. De igual manera, el ayuno prolongado antes de la operación y en el posquirúrgico predispone a la desnutrición aguda y se debe valorar a todos los ancianos. La colitis seudomembranosa vinculada con la administración de antibióticos de amplio espectro es más frecuente en el anciano y se manifiesta en la forma de diarrea con moco, en ocasiones con sangre y dolor abdominal. Hasta 75% de la diarrea en el posoperatorio se relaciona con infección por Clostridium difficile.

Conclusiones Cada día se opera a más ancianos y se espera que en el futuro exista mayor innovación en técnicas quirúrgicas y tecnología para someter al menor riesgo al anciano. La cirugía de mínima invasión, el uso de estudios de imagen más complejos y las técnicas percutáneas y endovasculares han mejorado la sobrevida y la calidad de vida del anciano. La edad no es una contraindicación para la cirugía; la reserva fisiológica y las co-

morbilidades deben ser los parámetros para establecer el riesgo quirúrgico. Es importante la comunicación entre el médico clínico y el quirúrgico para mejorar los resultados y disminuir al mínimo las complicaciones posquirúrgicas, las cuales son por mucho la principal causa de muerte en el paciente quirúrgico y pueden reducirse con prevención e intervenciones oportunas.

770

Parte seis. Cirugía

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capítulo

96

Anestesia en geriatría Eduardo Rojas Pérez y César Augusto González López

Cuadro 96-2. Especialidades quirúrgicas más frecuentes en las que se proporcionó anestesia durante 2004 en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE, D.F.

Introducción Aunque en la descripción de 167 operaciones realizadas a pacientes mayores de 50 años entre 1900 y 1907 se aclaraba que la edad avanzada era una contraindicación absoluta para la cirugía, y en 1927 no se justificaba una operación de hernia inguinal en un paciente mayor de 50 años, los avances de la anestesiología benefician a los ancianos en intervenciones quirúrgicas cada vez más complejas, aun si tienen 100 años. Los cuadros 96-1 y 96-2 son ejemplos de lo anterior. En la institución de los autores, la anestesia para opera-

Cuadro 96-1. Pacientes geriátricos anestesiados e intervenidos quirúrgicamente durante el año 2004 en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE, D.F. 65 a 74 años

925

58.7%

75 a 84 años

512

32.9%

85 a 90 años

102

6.5%

30

1.9%

1 569

100%

>90 años Total

Oftalmología

419

27.3%

Ortopedia

386

25.1%

Cirugía general

210

13.3%

Urología

125

8.1%

Angiología

86

5.6%

Oncología

70

4.5%

Otorrinolaringología

47

3.6%

Ginecología

42

2.7%

Neurocirugía

31

2%

Proctología

31

2%

Otros

86

5.6%

Total

1 533

100%

ciones de cataratas, prótesis de cadera, placas de cadera, resección transuretral de próstata y plastias inguinales son los procedimientos programados más frecuentes en

Archivos del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE, D.F.

771

772

Parte seis. Cirugía

la población geriátrica. En especialidades como oncología y angiología se observan padecimientos crónicos del tipo del cáncer y la amputación de miembros inferiores como tratamiento para la etapa terminal de enfermedades crónicas y degenerativas. Según una de las formas de clasificar a la población geriátrica, se define a los individuos de 65 a 74 años como ancianos, los de 75 a 84 como viejos y los mayores de 85 como muy viejos. El envejecimiento se relaciona con la pérdida de la reserva funcional; por ejemplo, a los 40 años se conserva 35 a 100% de la capacidad funcional, a los 70 es de 25% y a los 90 queda sólo 15 a 40%. Si bien es posible encontrar a pacientes bien conservados, su reserva funcional es menor de 75%. La definición del paciente anciano como aquel que tiene 65 años se toma sólo con fines demográficos, porque en la actualidad se ha puesto especial interés en la edad biológica, que puede ser más representativa en cuanto al funcionamiento que la cronológica. Los anestesiólogos tratan a pacientes de 60 años que aparentan 80 y viceversa, tanto en edad cronológica como en funcional. Se tiene la percepción de que los pacientes cuya edad biológica es aparentemente menor que la cronológica son más funcionales, y por ello tienen una mayor capacidad para enfrentar el estrés anestésico y quirúrgico y la hospitalización, lo cual se relaciona con menos mortalidad y morbilidad durante la anestesia. En México, los anestesiólogos atienden a pacientes ancianos cada vez de mayor edad y con más disfunciones. La pérdida de la funcionalidad se presenta a partir de los 77.7 años, en promedio, y se relaciona adecuadamente con el número de enfermedades coexistentes (en general, cuando menos dos enfermedades crónicas degenerativas) y sus secuelas. La disminución de la reserva funcional del sistema nervioso central, la metabólica y la cardiopulmonar constituye un factor de pronóstico ominoso para la evolución perioperatoria, de modo que las pruebas para evaluar la reserva funcional orgánica antes de la operación son primordiales para establecer el plan para la anestesia. Puesto que los riesgos de interacciones farmacológicas son elevados en el anciano, revisar los fármacos que toma el paciente antes de la intervención quirúrgica es vital. El crecimiento de este grupo de pacientes en países desarrollados condujo a la necesidad de conceder atención en una especialidad creada a principios del siglo XX, la anestesia en geriatría, que ahora es una de las áreas de mayor demanda en la cirugía de urgencia.

El paciente anciano y el riesgo perioperatorio Mucho se ha señalado acerca de que los cambios de la edad representan por sí mismos un riesgo mayor; quienes así piensan, califican al paciente anciano con escalas de mayor riesgo. La Federación Mundial de Anestesia clasi-

fica al paciente senil como de alto riesgo y susceptible de ser sometido a cuidados intensivos y hospitalización prolongados; subraya, además, la importancia de diferenciar entre los verdaderos cambios derivados del envejecimiento y los procesos patológicos, a fin de clasificar, estudiar y preparar a los pacientes geriátricos para la intervención quirúrgica. Si bien los cambios que se consideran como fisiológicos llegan, con el tiempo, a producir incapacidad, es posible que los procesos patológicos incapaciten al anciano a edad más temprana y que estos pacientes sean los que aparentan mayor edad biológica respecto de la cronológica. La disminución de la capacidad implica riesgos perioperatorios, cicatrización deficiente de las heridas, menos defensas y más infecciones; asimismo, predispone a broncoaspiración y trastornos de la sensibilidad al dolor; es importante, ya que los cambios son numerosos y todos podrían provocar complicaciones. En el perianestésico se observa a individuos octogenarios cuyos cambios anatomofisiológicos se iniciaron desde los 40 años. Los tejidos y huesos son susceptibles de lesiones por la posición durante la anestesia, además de que la inmovilidad y la imposibilidad de moverse en la cama favorecen las infecciones pulmonares. La valoración de estos cambios proporciona una herramienta para planear la anestesia, la posición quirúrgica, el tratamiento de los tejidos, los cuidados de los sitios en que se colocan catéteres venosos y centrales, y el tratamiento de las enfermedades coexistentes.

Composición del organismo Cuando se llega a los 60 años, el peso corporal del hombre, respecto de individuos jóvenes, es aproximadamente 25% más alto, en tanto que en la mujer ha aumentado 18%. Después de esa edad, el peso disminuye e incluso puede ser menor que en los jóvenes. El organismo de las mujeres experimenta un aumento espectacular de los lípidos, reservorio indiscutible de los anestésicos. La osteoporosis es una amenaza para las posiciones quirúrgicas y la anestesia debe cuidar y librar una batalla contra los efectos antifisiológicos respectivos en la mesa de operaciones. La pérdida de músculo disminuye el consumo máximo de oxígeno en los hombres, en tanto que la reducción del gasto cardiaco se debe a una disminución de la masa corporal y la actividad metabólica. En el cuadro 96-3 se resumen los cambios anatómicos y fisiológicos del paciente anciano que son de interés para el anestesiólogo.

Morbilidad y mortalidad en la anestesia En el año de 1900, tener 50 años era una contraindicación absoluta para someterse a una operación a causa de la ele-

Capítulo 96. Anestesia en geriatría

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Cuadro 96-3. Cambios anatómicos y fisiológicos del paciente anciano de interés para el anestesiólogo Anatómicos

Fisiológicos

Muscular, óseo y adiposo

Muscular, óseo y adiposo

• • • •

• Cifosis dorsal • Pérdida de calcio • Pérdida de masa muscular

Cierre de espacios intervertebrales Calcificación de ligamentos y tendones Aumento de la fracción lipídica Aumento de la vida media de fármacos liposolubles

Cardiovascular

Cardiovascular

• • • • • • • • • • •

• • • • • • • • • • •

Pérdida de masa muscular miocárdica Reducción de consumo de oxígeno y producción de calor Disminución de 1% del gasto cardiaco por año Disminución del índice cardiaco de 0.79%/año Respuesta deficiente de barorreceptores a la hipoxia Respuesta deficiente de barorreceptores a la hipercapnia Disminución de la presión diastólica de la aorta Incremento de la tensión de la pared del ventrículo izquierdo Resistencias vasculares sistémicas altas Disminución de la reserva miocárdica Endurecimiento de las arterias periféricas por aumento de la capa media

Fibrosis intramiocárdica Rigidez sistólica y diastólica Disfunción sistólica y diastólica Hipertrofia ventricular izquierda Disminución de 20% de la frecuencia cardiaca al ejercicio Actividad simpática disminuida Fracción de expulsión baja Elevación de la PDFVI Arterioesclerosis por dislipidemia Incremento de los niveles de noradrenalina Incremento de la presión sistólica de 25 mmHg en el hombre y 35 mmHg en la mujer del cuarto al octavo decenios de la vida • Incremento de la velocidad de la onda de pulso con aumento de la actividad sistólica

Respiratorio

Respiratorio

• • • •

• • • • • •

El volumen residual se incrementa 10 a 20 ml/año Disminución de la PaO2 de 0.4 mmHg/año en hombres Disminución de la PaO2 de 0.3 mmHg/año en mujeres Aumento del diámetro anteroposterior por calcificaciones costovertebrales y debilidad de los músculos respiratorios

Disminución de FEVI Pérdida de tejido elástico perialveolar Disminución de la distensibilidad Disminución de la capacidad vital 20 a 30 ml/año Alteraciones del intercambio gaseoso Cierre de las vías respiratorias pequeñas

Nervioso

Nervioso

• Disminución del flujo sanguíneo cerebral • Disminución de la velocidad de conducción nerviosa • Disminución de los requerimientos anestésicos

• Atrofia cerebral • Disminución de la función de los sistemas simpático y parasimpático

Metabólico/hepático/renal

Metabólico/hepático/renal

• Disminución de la tasa metabólica basal en 1%/año después de los 30 años de edad • Disminución de la perfusión hepática • Disminución de la oxidación hepática

• • • •

Gastrointestinal y hepático

Gastrointestinal

• Disminución de los reflejos laríngeos y faríngeos • Disminución de la unión proteica de fármacos • Reducción de flujo sanguíneo hepático y depuración de los fármacos

• • • •

Disminución del tejido renal Disminución de la perfusión renal Disminución de la filtración glomerular Alteraciones de la concentración de sodio

Disminución de la masa muscular magra Disminución de la glucoproteína ácida α Disminución del tono del esfínter esofágico Retardo del vaciamiento gástrico

PDFVI, presión diastólica final del ventrículo izquierdo; FEVI, fracción de expulsión del ventrículo izquierdo.

vada mortalidad. De 1957 a 1977, la mortalidad de la cirugía y la anestesia programadas fue de 17.8%; después de 1977 aumentó tres veces en pacientes mayores de 70 años y 2% se atribuyó a la anestesia. En estos años, en California, la mortalidad de la cirugía mayor en pacientes meno-

res de 85 años era de 3.4% y en mayores de 85 de 3.5%. Para el decenio de 1960, la mortalidad perioperatoria se redujo a 20% y en el de 1980 bajó a 5 y 6%. La mortalidad en sujetos de más de 100 años es similar a la de otros grupos de edad, lo cual sugiere mejoras tanto en la anestesia y

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Parte seis. Cirugía

la cirugía como en los cuidados perioperatorios. Se informa que la mortalidad de personas de 90 años por operaciones de urgencia es de 7.8% y por procedimientos programados de 0.6%. Dos enfermedades coexistentes, el tipo de operación y la albúmina baja son factores que se relacionan con incrementos de la mortalidad. Abordajes quirúrgicos como el torácico y el abdominal implican mayor mortalidad que otro tipo de intervenciones. El tratamiento adecuado de las enfermedades en el periodo anterior a la anestesia mejora el curso del posoperatorio y previene sucesos adversos. Es posible que tanto la preparación del paciente como del personal, y la resolución rápida del problema quirúrgico, desempeñen una función importante para disminuir la mortalidad.

lencia de algunos trastornos, como enfermedad arterial coronaria, diabetes e hipertensión arterial generalizada, lo cual determina que el anciano se clasifique como paciente de alto riesgo; no obstante, la especificidad de las categorías III a IV de la escala del estado físico ASA es de 0.67 y la sensibilidad de 0.82, por lo cual dicha escala se cataloga como poco específica. La clasificación de Goldman tiene una especificidad de 0.67 y una sensibilidad de 0.70 a 0.55. Para valorar la capacidad de funcionamiento del anciano se utilizan varias escalas; a mayor disfunción, más complicaciones transoperatorias, aparte de que los pacientes que conservan su funcionamiento toleran más el estrés anestésico y quirúrgico. Otras escalas aplicadas al anciano arrojan los mismos resultados.

Minimizar riesgos anestésicos en el anciano

Muscular y óseo

Los riesgos disminuyen con el tratamiento adecuado de las enfermedades coexistentes, como deshidratación, trastornos electrolíticos, descontrol de la presión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca congestiva, tratamiento del dolor preoperatorio, así como con la atención de la familia y otros factores que influyen en el resultado de la cirugía. En la actualidad, el riesgo de mortalidad en el perioperatorio para todas las anestesias es de una muerte por cada 250 000 casos. La morbimortalidad en la anestesia regional se relaciona con aspectos médicos, quirúrgicos y propios de la anestesia. El riesgo preoperatorio debe diferenciarse de los aspectos quirúrgicos que complican un perioperatorio; por ejemplo, una hemorragia o una lesión en otro órgano, lo cual prolonga el acto quirúrgico y complica tanto el transoperatorio como el posoperatorio.

La reducción de los espacios interespinosos y el endurecimiento de los ligamentos, sobre todo el ligamento dentado o amarillo, representan la dificultad más importante para el anestesiólogo en la aplicación de la anestesia neuroaxil. La columna cambia de posición, por cifosis, escoliosis y lordosis, lo cual hace más difícil encontrar el espacio epidural y subaracnoideo. La rigidez articular impide la flexión del paciente y complica lograr una posición adecuada para el bloqueo neuroaxil. Los procedimientos por fractura de cadera son muy frecuentes en cirugía ortopédica, y aunque aún no se demuestra que la anestesia regional sea mejor que la general, sí es claro que la analgesia residual continua con catéter epidural es cómoda para el paciente; asimismo, los regímenes de analgesia multimodal han tomado auge y son recomendables para los pacientes ancianos.

Metabólico

Estado físico

La diabetes y el corazón en el anciano

El deterioro del estado físico se valora mediante la escala de la ASA (American Society of Anesthesiologists), en la cual a mayor puntuación mayor porcentaje de complicaciones importantes; cuando se califica como ASA IV o V, hay más posibilidades de complicación que en los grados I, II o III. La relación lineal de mayor edad, mayor deterioro físico y mayores complicaciones perioperatorias es clara y es posible que sea aún más notable en los países en desarrollo. Cabe aclarar que después de los 70 años, en el paciente coexisten varias enfermedades y deben diagnosticarse los daños que producen en los órganos blanco. En estos casos, es mayor tanto la morbilidad como la mortalidad, por lo que es necesario establecer estrategias para disminuir la posibilidad de sucesos adversos. La declinación funcional de los órganos es progresiva y avanza con la edad. Por lo tanto, durante este proceso el anciano es más lábil a la enfermedad y aumenta la preva-

El anciano diabético sufre un proceso de ateroesclerosis acelerada no sólo en los grandes vasos, sino también en arterias primordiales como las coronarias y cerebrales. Hay una clara relación entre la ateroesclerosis y la microangiopatía con el infarto agudo del miocardio, a menudo silencioso y “no Q”. Esta presentación se debe a disfunción autonómica del sistema nervioso central secundaria a neuropatía diabética. Para el anestesiólogo es difícil observar síntomas típicos de algún síndrome coronario, dado que la presentación del dolor cambia, y puede pasar inadvertido u ocultarse por el consumo de analgésicos o por residuos anestésicos. En la cirugía cardiaca y no cardiaca, el infarto perioperatorio en el anciano diabético es más frecuente que en el no diabético y la mortalidad es más elevada. La miocardiopatía diabética es una afectación de la microcirculación del miocardio que altera su contractilidad y en fases avanzadas se manifiesta como insuficiencia cardiaca congestiva. En un estudio de población mexicana, en el

Capítulo 96. Anestesia en geriatría

6% del 21.6% de los casos de diabetes no dependiente de insulina se observaron evidencias de isquemia miocárdica; 10.6% de antecedente de angina y 5% de infarto antiguo del miocardio; la prevalencia del infarto del miocardio en estudios de necropsias fue de 20%.

Cardiovascular Con la edad, el sistema nervioso simpático disminuye su actividad, lo cual al principio se compensa con una elevación de la noradrenalina plasmática que eleva la presión arterial media. Una de las consecuencias de las lesiones autonómicas es la pérdida de respuesta al estrés y la termorregulación y los ancianos pierden más de 1ºC de calor en la primera hora de operación que los pacientes de 30 a 50 años y los periodos para recuperar la temperatura son prolongados. Los viejos difícilmente toleran la pérdida de la contracción auricular, sobre todo si tienen trastornos del ritmo, como fibrilación auricular, en cuyo caso la aurícula pierde 40% del gasto cardiaco total. También toleran menos las cargas de volumen, por lo cual deben administrarse con sumo cuidado, aunque la hipovolemia es igualmente riesgosa. Se estima que la prevalencia de las enfermedades coronarias excede el 80% en pacientes de 80 años y la morbilidad cardiaca alcanza 16%, frente a 2.6% entre personas de 50 años. Las principales complicaciones cardiovasculares son hipotensión, hipertensión y arritmias, como taquicardia supraventricular, infarto del miocardio e insuficiencia cardiaca congestiva, en particular en pacientes con trastornos del tipo de la hipertrofia ventricular. Por ello es muy importante que el tratamiento de la hipertensión sea estricto, de modo que durante el perioperatorio la presión arterial esté controlada. Dado que muchos pacientes no cumplen con el tratamiento, lo abandonan o lo olvidan, la labor educativa es importante para disminuir las complicaciones. Los antecedentes del paciente anciano pueden incluir infarto miocárdico, angina de pecho, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión arterial (140/90 mmHg) y trastornos de la conducción cardiaca, por lo que es necesaria una valoración preoperatoria de las enfermedades coexistentes para obtener mejores resultados en la anestesia; esta valoración permitirá optimizar los fármacos preoperatorios. Todos los medicamentos necesarios deben administrarse incluso la mañana anterior a la intervención quirúrgica, excepto los anticoagulantes, como warfarina y acenocumarina. Puesto que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas del receptor II pueden llevar al paciente a una excesiva hipotensión, la inducción anestésica debe ser meticulosa. La hipotensión y la combinación de hipertensión y taquicardia son dos factores muy nocivos para el anciano porque pueden llevar a isquemia miocárdica. Se recomienda medicación preanestésica para el paciente anciano

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siempre y cuando no produzca sedación y depresión respiratoria. Ya se ha definido que la anestesia equilibrada con opioides, anestésicos volátiles o técnicas intravenosas con propofol, anestesia regional con o sin sedación no influyen en la morbilidad cardiovascular, de tal manera que estas técnicas son aplicables, y las complicaciones cardiovasculares dependen de los factores adversos ya descritos. Lo anterior se basa en que el infarto miocárdico perioperatorio es más frecuente que el posoperatorio, en especial entre los días tercero y cuarto, lo mismo que la angina de pecho, la insuficiencia cardiaca congestiva, los accidentes cerebrovasculares y las arritmias cardiacas. Para disminuir estas complicaciones hay múltiples estrategias, como la aplicación preoperatoria de bloqueadores β, que reduce la isquemia miocárdica en pacientes seleccionados. Los bloqueadores del calcio y los nitratos ofrecen poca protección en caso de isquemia miocárdica silente, infarto miocárdico no letal e insuficiencia cardiaca congestiva.

Hipotensión La hipotensión es un episodio adverso común en estos pacientes. Los cambios de posición, la respuesta a los fármacos, las enfermedades vasculares y otras causas pueden provocar cambios en la presión arterial. La hipotensión ortostática es signo de disfunción autonómica y es muy frecuente en pacientes hipertensos y diabéticos, sobre todo no controlados. Los medicamentos que pueden exacerbar los síntomas de hipotensión ortostática son, entre otros, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueadores del calcio, los antagonistas de los receptores α y los diuréticos. Los bloqueadores β con actividad simpática intrínseca producen menos efectos en los cambios de presión arterial relacionados con la posición. Respecto de los procedimientos anestésicos, la posición quirúrgica cambia la fisiología cardiorrespiratoria, ya que en posición sedente se produce hipotensión y en la de Trendelenburg puede haber congestión, sobre todo pulmonar. Los inductores de la anestesia suelen relacionarse con el efecto farmacológico de los antihipertensivos y agravar la hipotensión. Otro método de anestesia con el que debe tenerse especial cuidado es el bloqueo neuroaxil, debido a la pérdida del tono simpático y vasodilatación, que pueden llevar al paciente a hipotensión profunda y a la necesidad de administrar abundantes líquidos y vasopresores. El bloqueo subaracnoideo implica un riesgo 2.5 veces mayor de que se produzca hipotensión, la cual podría desencadenar enfermedad cerebrovascular, lesiones miocárdicas y delirium.

Tratamiento profiláctico potencial Los bloqueadores β pueden prevenir episodios isquémicos gracias a que controlan el simpático y la frecuencia

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Parte seis. Cirugía

cardiaca. El atenolol parece ser el mejor; aunque en dosis de 50 mg por vía oral o de 10 mg IV antes de la operación puede reducir la necesidad de antihipertensivos, también es probable que ocasione hipotensión profunda en el transanestésico por el efecto sinérgico de la depresión cardiovascular. No debe aplicarse a pacientes con enfermedad broncoespástica, insuficiencia cardiaca o enfermedad del seno. Los individuos con mayor capacidad de ejercicio y aquellos cuyas enfermedades coexistentes están bien controladas tienen menos complicaciones. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el asma y el tabaquismo afectan de manera adversa al paciente anciano; si se abandona el tabaco seis semanas antes de la intervención quirúrgica, se reduce la mortalidad. Para disminuir la hipotensión es necesario que el paciente esté bien hidratado y con un buen volumen sanguíneo circulante; la inducción debe ser lenta, además de que la velocidad de inyección de los fármacos debe ajustarse a los cambios hemodinámicos; por otra parte, debe graduarse adecuadamente la velocidad, el volumen y la altura del bloqueo neuroaxil.

Efecto de las técnicas anestésicas A finales de la década 1970, la percepción clínica y la teoría sugerían que la anestesia regional era más segura que la general. No obstante, mediante estudios se ha encontrado que no hay diferencias entre ambas técnicas. Las razones por las que se creía que la anestesia regional debía ser más segura que la general eran las siguientes: a) la regional proporciona una anestesia sin estrés, lo cual es comprensible, puesto que muchas de las complicaciones son producto del estrés, y b) previene la excitación central o de la médula espinal y suministra analgesia preventiva. El número de pacientes ancianos a quienes se aplicó anestesia regional para la cirugía se incrementó en forma exponencial durante los últimos años y el control del dolor posoperatorio es adecuado. Sin embargo, intervienen múltiples factores, como la duración de la operación, el estado mental y las enfermedades coexistentes, que pueden dificultar la elección del tipo de anestesia; lo más importante son los cuidados perioperatorios. La sedación durante la anestesia regional debe incluir ansiolíticos de acción corta y eliminación rápida, como el midazolam; los opioides se utilizan en dosis bajas para no deprimir la ventilación y evitar el riesgo de hipoxemia. Aunque hay referencias que apoyan los beneficios de la anestesia regional, como menos trombosis venosa profunda, liberación de catecolaminas y menor predisposición a la hipoxemia, aún no se demuestra que sea mejor que la anestesia general. En el caso de la combinación de anestesia epidural y general, tampoco se ha demostrado que redunde en mayores beneficios, si bien se observa que según los marcadores como las proteínas, la anestesia

epidural combinada con analgesia neuroaxil continua tiene un mejor comportamiento anestésico que la anestesia general con analgesia parenteral. En pacientes de prostatectomía radical se informa un mejor control del dolor posoperatorio con una combinación de anestesia general más epidural, con analgesia epidural posoperatoria con bupivacaína, aunque desde el punto de vista estadístico no hay diferencias. Se ha demostrado que la presión arterial media controlada en 60 a 70 mmHg no representa un riesgo en intervenciones quirúrgicas de cadera bajo anestesia regional, si bien la presión media baja debe evitarse en pacientes con enfermedad isquémica miocárdica, enfermedad arterial oclusiva, diabéticos e individuos con enfermedad aórtica o mitral. Es importante hacer referencia a la anestesia general en relación con el paciente anciano porque muchos procedimientos aún se realizan con este tipo de anestesia. Para la aplicación de anestésicos generales deben tomarse en consideración los cambios farmacológicos, tanto farmacodinámicos como farmacocinéticos. Se sabe que en un modelo de tres compartimientos, el central está disminuido y el periférico con flujo lento, reflejo de que el músculo ha sido sustituido por tejido adiposo. Con base en este razonamiento farmacológico, con el sevoflurano la inducción y la emersión de la anestesia son rápidas, por su baja solubilidad. La farmacocinética de este fármaco para profundizar la anestesia o llevarla a un plano superficial puede constituir una ventaja en cuanto al control de estados hipotensivos o hipertensivos del paciente y reducir la necesidad de vasoactivos. La recuperación de la anestesia es más rápida cuando se utiliza sevoflurano, incluso comparado con el isoflurano, aunque se recomienda vigilar la función renal.

Morbilidad pulmonar El gradiente alveoloarterial se incrementa porque disminuye la elasticidad del tórax y el atrapamiento de aire; también se altera el desequilibrio de la ventilación, lo cual determina que el paciente anciano evolucione más lentamente en la extubación. La EPOC, el tabaquismo, la obesidad y los trastornos del estado mental predisponen a broncoaspiración y complicaciones pulmonares, que en 10% de los pacientes ancianos son problemas pulmonares, como broncoaspiración, neumonía, atelectasias, insuficiencia respiratoria, reintubación y neumotórax. La EPOC es bien conocida como factor de riesgo independiente de morbilidad y mortalidad, aunque la anestesia regional o general en estos pacientes no muestra diferencias sustanciales en cuanto a morbilidad y mortalidad perioperatorias. Muchos toleran la anestesia general sin mayores problemas; lo importante es prevenir el reflejo de broncoconstricción al utilizar anestésicos volátiles. La recuperación rápida de la anestesia se facilita con fármacos de corta duración, como propofol o remifentanilo, siempre y cuando el paciente los tolere. La dosis de relajantes

Capítulo 96. Anestesia en geriatría

musculares debe calcularse con mucho cuidado por el riesgo de ocasionar parálisis neuromuscular residual. Otro problema que debe prevenirse es la liberación de histamina provocada por los relajantes musculares. En el nivel pulmonar, el efecto paradójico del oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno al 100% pueden presentar una actividad proinflamatoria, en tanto que la fracción inspirada de oxígeno baja induce efectos antimicrobianos de los macrófagos alveolares. Otros efectos benéficos de la fracción de oxígeno de al menos 80% son menos náusea, vómito e infecciones quirúrgicas.

Morbilidad neurológica Los efectos amnésicos de la anestesia fue de lo primero que se informó hace 200 años y, en realidad, son parte primordial de ella y uno de sus cuatro grandes componentes. El término disfunción cognoscitiva posoperatoria es hasta cierto punto reciente y se refiere a los cambios neurofisiológicos resultado de la operación. La descripción clínica de esta disfunción es muy variable, desde falta de concentración hasta delirium. Es muy frecuente en las personas ancianas y puede durar poco o incluso meses; también varía la intensidad y las funciones afectadas; por ejemplo, auditivas, visuales, de atención, memorias primaria y secundaria, memoria implícita y funcionamiento espacial. La incidencia depende del tipo de intervención quirúrgica, pero es un problema tan heterogéneo, que la evaluación lo es también y, por tanto, no puede atribuirse a una sola causa, como los agentes anestésicos.

Delirium La frecuencia del delirium fluctúa entre 10 y 60% y la mortalidad entre 10 y 50%. En la fractura de cadera, el delirium se presenta en 42% de los pacientes y puede durar hasta el egreso; 29% de los individuos continúa con delirium al cabo de un mes del alta y en 6% todavía está presente seis meses después. En pacientes posoperatorios con fractura de cadera se informa la confusión en 6.8 a 36% durante el primer día. Anestesia y delirium. A pesar del avance en los cuidados perioperatorios y los anestésicos nuevos, los pacientes presentan disfunción cognoscitiva al principio y al fi nal del posoperatorio; la etiología es multifactorial e incluye edad, disminución del funcionamiento cognoscitivo antes de la operación y posibilidad de episodios adversos intraoperatorios, como estados de hipoperfusión. Aunque se consideraba que la anestesia regional era una alternativa porque ocasionaba menos delirium después de la intervención, se observa que la relación entre anestesia general y delirium posoperatorio no es directa. El delirium también se vincula con pérdida transoperatoria de sangre, transfusión, hematócrito menor de 30% y anestesia prolongada. Respecto de los fármacos, opioides, benzodiazepinas y anticolinérgicos no tienen relación con el problema y sólo en el caso de un

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opioide del tipo de la meperidina se observó delirium más grave. Otro factor vinculado con el desarrollo de delirium posoperatorio en los primeros tres días es dolor intenso, de modo que es indispensable controlarlo después de la intervención. Al parecer, la analgesia controlada por el paciente y los opioides constituyen un buen método y hasta el momento no se han relacionado con el delirium. La disfunción cognoscitiva es un factor de riesgo importante para el delirium; desde el punto de vista orgánico, deben seguirse de cerca hemoglobina, hematócrito, urea, creatinina y glucosa. El tratamiento del delirium posoperatorio es muy complicado y motivo de varios protocolos, por lo cual es mejor prevenirlo mediante una buena terapéutica perioperatoria. Los factores relacionados con el delirium posoperatorio incluyen edad avanzada, funcionamiento físico deficiente, dolor no tratado, infección, lesiones metabólicas, demencia o deficiencias cognoscitivas previas, así como intervenciones quirúrgicas muy riesgosas; por ejemplo, las torácicas, vasculares mayores y artroplastia total en fractura de cadera.

El anciano con enfermedad de Alzheimer En estos pacientes con demencia ya demostrada y en progresión, debe tomarse en cuenta el consentimiento de la familia para la operación porque tal vez no puedan decidir por sí mismos; son individuos frágiles con alto potencial de complicaciones. La cifra de afectados por esta enfermedad asciende a 3 millones en Estados Unidos; en México debe haber un gran número y los anestesiólogos tendrán que tratarlos cada vez con más frecuencia. Asimismo, en países como México hay una gran cantidad de pacientes con demencia de tipo mixto (degenerativa y vascular), cuyo riesgo es mayor.

El anciano con enfermedades neurodegenerativas En las enfermedades neurodegenerativas, como la de Parkinson, cuya frecuencia se ha incrementado, se presentan ciertos cambios que pueden afectar el curso de la anestesia. La mayoría de los pacientes mayores de 70 años tiene cierto grado de atrofia cerebral. La patogenia de las enfermedades neurodegenerativas se relaciona con alteraciones del transporte, así como de la degradación y la agregación de proteínas. Estos cambios modifican la farmacocinética de los anestésicos y otros fármacos utilizados para trastornos neurodegenerativos, como los antidepresivos, las benzodiazepinas, los antipsicóticos y los inhibidores de la acetilcolinesterasa. Se sabe que la levodopa, la bromocriptina y los antidepresivos tricíclicos causan hipotensión ortostática. Por su meta-

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bolismo y eliminación rápidos, el propofol es una buena opción para el anciano, aunque no es muy adecuada en casos de enfermedad de Parkinson y enfermedades que provocan movimientos musculares involuntarios. Estos pacientes son muy sensibles a los agentes volátiles; el halotano se emplea cada vez menos por la depresión cardiovascular que produce y debe evitarse cuando el paciente toma levodopa o inhibidores de la monoaminooxidasa porque sensibilizan el miocardio a las catecolaminas. Los opioides pueden causar rigidez muscular e hiperpirexia. El agente anticolinérgico preferido es el glucopirrolato porque no cruza la barrera hematoencefálica. La anestesia regional es adecuada cuando la enfermedad de Parkinson está controlada; los antieméticos, como metoclopramida, fenotiacinas y butirofenonas, deben evitarse en el posoperatorio por su efecto antidopaminérgico y porque pueden exacerbar esta enfermedad.

Tratamiento anestésico Cualquiera que sea la edad del paciente, una anestesia sin complicaciones depende de los siguientes factores: a) un plan anestésico compatible con el estado físico del paciente y el tipo de operación, b) vigilancia adecuada y c) atención a los detalles. Cuando se asiste a un paciente anciano, no es necesario observar principios fundamentales únicos o adicionales. Tampoco existe una anestesia o un agente analgésico ideales para este individuo. Mediante estudios retrospectivos se ha llegado a la misma conclusión: no es posible atribuir diferencias significativas en cuanto al pronóstico utilizando única o predominantemente algún agente anestésico específico, ni tampoco pueden demostrarse beneficios evidentes y objetivos del empleo de anestesia regional en vez de general; por ejemplo, el riesgo de delirium puede ser mayor con anestesia intradural en comparación con anestesia general. Es probable que sólo en caso de anestesia con infiltración local “pura”, en las escasas circunstancias en que sea practicable, la mortalidad sea prácticamente nula. La selección de técnicas anestésicas y fármacos específicos para ancianos requiere una revisión minuciosa del estado físico del paciente y la naturaleza y la gravedad de los procesos patológicos relacionados con la edad. Los anestésicos inhalados que tienen notables propiedades depresoras del miocardio deben administrarse con extrema precaución en caso de gasto cardiaco bajo e insuficiencia cardiaca congestiva intratable. No es probable que un anciano hipertenso debilitado, con disminución de los volúmenes sanguíneos circulantes y en tratamiento renal no diurético, tolere la simpatectomía farmacológica aguda relacionada con niveles torácicos altos de anestesia intradural. Como ya se describió, cierta pérdida de las funciones cardiaca, renal y hepática, así como de la reserva funcional pulmonar, es consecuencia inevitable del

envejecimiento, incluso en pacientes sanos y con aptitud física adecuada. Aun cuando la reserva sistémica orgánica restante permita estrés impuesto de leve a moderado, las técnicas anestésicas complejas que exigen demasiado de estos órganos, y al mismo tiempo interfieren con la función autónoma, en el mejor de los casos son difíciles de manejar y, en el peor, resultan una amenaza para la supervivencia del paciente. El plan anestésico para un anciano también debe reconocer el efecto de la edad en los requerimientos anestésicos. En general, los anestésicos inhalados de cualquier tipo se reducen aproximadamente un 6% por decenio desde los primeros años de la edad adulta media y hasta la edad geriátrica. Los datos farmacodinámicos y farmacocinéticos disponibles para tiopental, etomidato, fentanilo, alfentanilo, propofol y benzodiazepinas son inconsistentes. La disminución del volumen de distribución inicial da lugar a un incremento de la concentración plasmática de tiopental, aunque la sensibilidad cerebral al mismo no tiene relación con la edad, como en el caso del etomidato, y a la inversa, la farmacocinética del fentanilo y el alfentanilo no se modifica en el anciano, aunque la sensibilidad cerebral para estos fármacos es muy alta. La depuración plasmática del midazolam es inferior en los varones ancianos, pero no en las mujeres ancianas. A pesar de los resultados inconsistentes, todo indica que las dosis de barbitúricos, opiáceos y benzodiazepinas deben reducirse de 20 a 40% en los ancianos. Los requerimientos de dosis subsecuentes de anestesia epidural parecen modificarse debido a una compleja reducción de la distensibilidad del espacio epidural, en tanto que la modificación es mínima después de la inyección de pequeños volúmenes de soluciones anestésicas locales; la inyección de volúmenes mayores puede deberse a una difusión cefálica exagerada del fármaco. Por otra parte, después de la inyección subaracnoidea de anestésicos locales y opiáceos parece producirse una ligera prolongación del efecto, pero sin alteraciones significativas de la farmacodinamia. La mayor densidad y la variación individual del volumen de líquido cefalorraquídeo en los ancianos determinan que los efectos de las soluciones anestésicas intradurales hipobáricas sean menos confiables en este grupo de pacientes. La dosis de succinilcolina necesaria para la relajación es independiente de la edad, siempre que la actividad de la colinesterasa plasmática sea normal. Sin embargo, los ancianos necesitan la misma dosis, o ligeramente menor, de relajantes musculares no despolarizantes para lograr niveles idénticos de parálisis. Ni la rapidez del inicio de los efectos ni la máxima eficacia de los fármacos anticolinesterásicos utilizados para antagonizar el bloqueo neuromuscular (como la neostigmina y el edrofonio) se modifican por el proceso de envejecimiento. No obstante, la incidencia de arritmias cardiacas

Capítulo 96. Anestesia en geriatría

después de administrar neostigmina es más elevada en los ancianos con enfermedades cardiovasculares. En el paciente de edad avanzada, la acción de todos estos fármacos puede prolongarse si requieren transformación hepática o renal. La variabilidad e imprevisibilidad de la respuesta del anciano al complejo ambiente farmacológico inherente a la operación destacan el valor y la necesidad de que la vigilancia cardiaca y la neuromuscular sean adecuadas. Ya ha sido señalada la necesidad de prestar mayor atención a los detalles en el tratamiento preoperatorio de los pacientes quirúrgicos ancianos: tratar la deshidratación con los líquidos intravenosos adecuados, manejar la concentración inspirada de oxígeno y el apoyo metabólico. La disminución de la perfusión cutánea y de partes blandas aumenta la susceptibilidad del anciano a lesiones isquémicas por compresión. La osteoporosis y la artritis relacionadas con la edad incrementan la probabilidad de lesiones yatrógenas por la posición.

Grandes cuidados Algunos de los más importantes son los siguientes: 1. La disminución del lagrimeo obliga a proteger los ojos aún más estrictamente que en pacientes jóvenes. 2. La disminución de la reactividad de los reflejos protectores de las vías respiratorias en los ancianos justifica la adopción de medidas sistemáticas contra la regurgitación y la aspiración de contenido gástrico. 3. Los anestesiólogos deben localizar y proteger los dispositivos protésicos llevados o implantados durante el preoperatorio y aplicar medidas intensivas de protección del calor corporal durante el intraoperatorio a fin de evitar el estrés cardiovascular y metabólico de la hipotermia posoperatoria. 4. Debe hacerse hincapié en la administración de oxígeno complementario cuando menos en las primeras 24 h posteriores a la intervención quirúrgica a fin de compensar la inevitable disminución de la eficacia de la oxigenación en todos los pacientes después de la intervención quirúrgica, lo cual es de vital importancia para los ancianos, en quienes se trastorna la eficacia de la extracción de oxígeno y disminuye la respuesta a la hipoxia. Aunque la función del sistema nervioso suele recuperarse por completo después de la anestesia, en general la exploración neurológica puede ser anormal hasta transcurridos 40 min del posoperatorio. La recuperación de los niveles de conciencia preoperatorios casi siempre refleja una acción anestésica prolongada, por reducción de la depuración farmacológica e incremento del volumen de distri-

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bución. No obstante, aparecen desorientación y síndromes cerebrales transitorios que en la mayor parte de los casos son consecuencia de alteraciones de los estados metabólicos (hipoglucemia, hiperglucemia, hipoxia, hipotermia o hipercapnia) o de la edad per se. Las lesiones macroscópicas del sistema nervioso en el anciano son a menudo producto de isquemia o embolia cerebral. Dichas lesiones se diferencian de los efectos farmacológicos residuales por su gravedad, su naturaleza focal y porque no se observa una mejoría evidente después de unas horas tras la anestesia y la operación. Por otra parte, formas más sutiles de disfunción residual del sistema nervioso pueden ser únicas en la población geriátrica. El deterioro de las funciones cognoscitivas espaciales o verbales, así como los déficit de memoria, pueden persistir más de una semana después de la intervención quirúrgica. Trece por ciento de los pacientes ancianos experimenta alguna forma de pérdida de memoria de largo plazo con deterioro mental de consideración. Las causas son muchas y complejas, incluidos el apoyo emocional que se proporciona al paciente, el aislamiento, la inactividad y las características del resultado quirúrgico. El óxido nitroso inactiva la enzima metionina que el tejido cerebral sintetiza y se sugiere como mecanismo farmacológico, dado que esta enzima es esencial para la memoria y la síntesis del ácido nucleico. Aun cuando es raro que la lesión del sistema nervioso sea permanente, por razones que aún se desconocen muchos pacientes quirúrgicos ancianos requieren semanas o meses para recuperar por completo su estado mental preoperatorio.

Dolor en el anciano Aunque se pensaba que la sensibilidad al dolor disminuía, el anciano es muy sensible al dolor intenso y apenas lo tolera. Se desconocen los mecanismos de la sensibilidad escasa al dolor y de la disminución de la capacidad de los sistemas de analgesia endógena. Para la analgesia posoperatoria se prefieren los analgésicos no esteroideos, la analgesia regional o la infiltración local con anestésicos locales porque disminuyen la toxicidad de los opioides, sobre todo en pacientes con EPOC, que fácilmente pueden sufrir depresión respiratoria. Los riesgos que entraña el dolor posoperatorio no tratado son, entre otros: 1. Disminución de la función pulmonar con atelectasias e hipoxemia. 2. Aumento de la actividad simpática con taquicardia, hipotensión, isquemia miocárdica, íleo paralítico y respuesta catabólica exagerada. 3. Sensibilización central neural con desarrollo de dolor neuropático crónico.

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Parte seis. Cirugía

4. Prolongación de la estancia en el hospital y delirium. 5. Depresión respiratoria secundaria a opioides neuroaxiles. 6. Prurito, náusea y vómito secundarios a los analgésicos opioides en 18 a 30% de los pacientes. Entre los problemas relacionados con el dolor posoperatorio destacan la sobredosis de analgésicos y los efectos renales adversos.

Regímenes de analgesia posoperatoria Analgesia preventiva Son los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos que se administran 1 h antes del estímulo quirúrgico a fin de disminuir los analgésicos posoperatorios; sus propiedades se atribuyen a la inhibición de la ciclooxigenasa, relacionada con la síntesis central o periférica de prostaglandinas. Este método es aceptado en combinación con analgésicos opioides y en dosis pequeñas. El diclofenaco, en dosis de 150 mg/día por vía oral o 75 mg IV o IM, es uno de los analgésicos más efectivos para el dolor somático. El ketorolaco no debe administrarse a individuos que toman sales de litio; las dosis deben ser de 10 mg y no más de 60 mg/día; se relaciona con trastornos de la mucosa gástrica, sobre todo en pacientes con úlcera gástrica y que se aplican heparina, lo cual puede desencadenar hemorragia. Se han informado otros efectos, como broncoespasmo y trastornos renales.

Analgesia regional continua Los anestésicos locales por vía epidural han dado buenos resultados, pero la efectividad de este tratamiento se debe a una administración cuidadosa y a la vigilancia.

Analgesia controlada por el paciente Permite que el paciente mismo se administre la analgesia que considere necesaria. Al parecer, la morfina en dosis pequeñas de 0.01 μg/kg no deprime al sujeto ni tampoco se observan episodios de hipoxia y se reduce la disfunción cognoscitiva posoperatoria. Una fórmula recomendada es de 100 menos la edad del paciente, lo cual resulta en que la morfina se distribuye en las primeras 24 h; sin embargo, las características particulares de estos pacientes obligan a individualizar cada caso. No es lo indicado cuando hay daños cognoscitivos, delirium o incapacidad funcional para maniobrar.

Situaciones específicas del anciano Polifarmacia La farmacocinética y la farmacodinamia se trastornan y pueden ocasionar reacciones adversas e interacción con otros fármacos, como los anestésicos. La polifarmacia puede ser imposible de evitar, lo mismo que su interacción farmacológica en el modelo de tres compartimientos que cambia con la edad. Los medicamentos se distribuyen en órganos con menor flujo y en compartimientos que tienen un volumen de distribución diferente. El compartimiento central disminuye y el periférico se torna más susceptible a depósitos de fármacos liposolubles. Por ello, en el anciano, la aplicación de fármacos debe basarse en la valoración de riesgos y beneficios. Cuando se recibe a un paciente que requiere una operación de urgencia, al cual se administran varios medicamentos, ha de hacerse un recuento detallado de las sustancias que se usaban y ponderar el potencial adverso de tales fármacos.

Sedación Muchos procedimientos se realizan bajo sedación, como los oftalmológicos, los dentales y los endoscópicos. A este respecto, los anestesiólogos siempre deben recordar que en pacientes tan lábiles no hay procedimiento quirúrgico ni anestésico pequeño: una dosis mínima de sedante puede ayudar al anciano a tolerar el estrés y a estar más tranquilo en un procedimiento de anestesia locorregional con sedación, pero también puede causar efectos adversos, como depresión respiratoria, retención de dióxido de carbono y un episodio cardiaco. Por consiguiente, estas técnicas deben aplicarse con sumo cuidado y por un especialista. Gran parte de la cirugía oftálmica es mínimamente cruenta y ambulatoria, lo cual reduce la morbimortalidad intrahospitalaria; no obstante, se necesita una estrategia anestésica específica.

Traumatismo Es la causa más frecuente de hospitalización del paciente geriátrico; los traumatismos más frecuentes son de cadera, fracturas patológicas y trastornos de rodilla, en cuyo caso deben seguirse las recomendaciones para el tratamiento perioperatorio del paciente.

Cirugía de cadera La cirugía ortopédica de la pelvis y la cadera es, en esencia, una cirugía protésica, traumatológica o reparadora de cadera. Los metámeros incluidos van de D12 a S1 y nervios subcostal, cutáneo lateral del muslo, femoral y ciático. Los bloqueos

Capítulo 96. Anestesia en geriatría

perimedulares son adecuados para esta intervención quirúrgica; D10 es el nivel metamérico necesario y suficiente. La anestesia peridural es muy utilizada para las operaciones de cadera, pero tiene ciertas limitaciones, entre otras que el bloqueo motor rara vez es completo, el paciente difícilmente tolera lo incómodo de la posición por más de 2 h y la retención urinaria es frecuente. Además, a menudo no se consigue la impregnación de las raíces L5-S1, de mayor diámetro; por otra parte, a pesar del volumen del anestésico local, su distribución en el espacio epidural es imprevisible en las personas de edad avanzada. La técnica de bloqueo subaracnoideo como dosis única tiene la limitante de que la intervención quirúrgica debe terminar en cuanto acabe su efecto o de lo contrario debe recurrirse a la anestesia general. En el hospital de los autores, la técnica que más se utiliza en esta población es un bloqueo mixto, es decir, una combinación de bloqueo subaracnoideo con aguja de calibre 25 o 27 y un catéter que se deja colocado en el espacio epidural para controlar el dolor posoperatorio. El bloqueo subaracnoideo continuo con catéter es el menos frecuente; puesto que pueden presentarse complicaciones del tipo del síndrome de cola de caballo, los anestesiólogos muchas veces lo evitan. El bloqueo motor de L5-S1 siempre es más profundo con el bloqueo subaracnoideo y permite colocar una sonda urinaria sin tener estímulo y evitar reflejos anormales por la distensión vesical. La fractura de cadera es muy común en este grupo de pacientes, que por lo general llegan al hospital en condiciones de salud deteriorada y cuya pérdida de funcionalidad se acelera con la hospitalización y la inmovilidad. Por esta razón se piensa que los ancianos deben recibir el tratamiento quirúrgico lo antes posible, y es aquí donde se demuestra que el trabajo médico es multidisciplinario. El médico geriatra es quien debe acelerar la estabilidad del paciente y asegurar que esté en condiciones de ser intervenido quirúrgicamente sin olvidar ningún detalle anterior a la operación, incluidos tratamiento antihipertensivo en curso, buen esquema de insulina, hidratación adecuada, hemoderivados disponibles, prevención de infecciones, terapia respiratoria y tantas otras medidas necesarias para no retrasar el tratamiento quirúrgico. Los estudios de mortalidad en anestesia para cirugía de cadera no muestran diferencias significativas, aunque los pacientes debieran compararse no sólo por edad, sino por la función orgánica y su capacidad; la comparación de dos pacientes disfuncionales puede arrojar resultados estadísticos diferentes, ya que en todos se incluye la edad cronológica, pero no la biológica que representan. En el cuadro 96-4 se presentan las tasas de mortalidad de esta intervención quirúrgica.

Colocación de prótesis de cadera Durante la colocación de una prótesis de cadera a menudo se observa disminución de la presión arterial, bradicardia,

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Cuadro 96-4. Tasas de mortalidad: comparación entre anestesia regional y general para cirugía de cadera Año (n)

Edad en años

Regional

General

Tasa de mortalidad a 28 días (%) 1982 (49) 116

76

7

28

1986 (50) 578

79

6

8

1987 (51) 538

80

7

6

Tasa de mortalidad a 14 días (%) 1998 (52) 450

80

3

7

alteraciones de la conducción auriculoventricular y colapso circulatorio que puede llegar al paro cardiaco en 0.6 a 1% de los casos. Los accidentes graves fluctúan entre 0 y 15% en la cirugía de cadera y entre 0 y 8% en la de rodilla, lo cual depende además del lugar en que se emita el informe. Por lo general, la caída de la presión arterial ocurre después de la cementación de la prótesis, dura de 4 a 5 min y es más pronunciada cuanto mayor sea la hipovolemia y menor la analgesia. Los mecanismos se relacionan con aumento súbito de la tromboplastina y atrapamiento de fibrinógeno y plaquetas en la circulación pulmonar. Por otro lado, los monómeros de metilmetacrilato tienen efectos vasodilatadores por liberación de histamina. Estos monómeros de acrílico pueden causar un fenómeno de dilución de gases alveolares e hipoxemia. Una vez colocado el cemento, la intensa polimerización del metilmetacrilato eleva la presión y produce calentamiento, con incremento de temperatura; el intenso dolor que esta sustancia ocasiona conduce a una reacción neurovegetativa caracterizada por hipotensión y bradicardia. Presumiblemente, esto se explica porque la prótesis cementada introduce glóbulos grasos en la circulación sanguínea, que libera tromboplastina en los tejidos, lo cual resulta en vasodilatación sistémica, liberación de nucleótido de adenina, hipertensión arterial pulmonar por aumento de las resistencias vasculares pulmonares y alteraciones de la ventilación-perfusión. Otro de los mecanismos es la compresión canalicular; en la necropsia posterior a la colocación de una prótesis cementada, relacionada con cambios hemodinámicos habituales, se observan numerosos microémbolos grasos. Estos problemas suelen disminuir con el lavado de la cavidad antes de implantar la prótesis; aunque se han probado antihistamínicos y esteroides, aún no se han publicado estudios al respecto que apoyen su uso. Lo que sí ha demostrado su utilidad para el tratamiento de la hipotensión es la hidratación adecuada y la administración de vasopresores del tipo de la efedrina.

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Parte seis. Cirugía

Hipotermia

Vigilancia transoperatoria

La hipotermia perioperatoria es un suceso frecuente que puede prevenirse durante la operación y la anestesia; aun si es moderada, incrementa la incidencia de fenómenos cardiacos adversos, disminuye la resistencia a las infecciones, prolonga la recuperación posanestésica y favorece el desarrollo de delirium.

Índice biespectral en la anestesia general para el anciano

Hemorragia Los anestesiólogos deben tratar de que no se produzca una hemorragia, dado que el paciente geriátrico no la tolera y con frecuencia implica una transfusión. La hipotermia incrementa la pérdida sanguínea porque predispone a acidosis metabólica y altera la adhesividad plaquetaria, además de que prolonga la coagulación porque disminuye la actividad de los factores respectivos. Aunque en los estudios en que se mantiene la normotermia del paciente no se ha demostrado que las hemorragias decrezcan, se recomienda mantenerlo normotérmico mediante métodos externos, como mantas y líquidos intravenosos calientes a temperatura regulada.

Cirugía abdominal de urgencia Los factores de que se informa con más frecuencia para este tipo de intervención quirúrgica pueden ser causa indeterminada, dolor abdominal agudo por colecistitis o problemas biliares, obstrucción intestinal, gastritis, víscera hueca perforada, diverticulitis, apendicitis, hernia estrangulada, dolor renal, pancreatitis, vólvulos, abscesos, aneurisma de aorta roto e isquemia mesentérica. La mortalidad oscila entre 17 y 34%, si bien en la colecistitis complicada puede llegar a 40%, sobre todo en pacientes nonagenarios. Aunque estos datos no son recientes, al parecer no se han modificado. En el medio hospitalario de los autores las enfermedades son muy semejantes. Antes de la operación, los pacientes deben tener una fase de estabilización de los signos vitales. La taquicardia, la taquipnea y la confusión mental han de corregirse de inmediato; asimismo, debe identificarse a los individuos con choque hemorrágico o séptico, o con alteraciones metabólicas y electrolíticas y lograr su recuperación, pues llevar al quirófano a un individuo deteriorado o moribundo no representa ninguna ventaja. Si se determina que un anciano debe someterse a una intervención quirúrgica, como primer paso, el geriatra ha de aliviar el dolor; el especialista en esta área no sólo debe valorar el estado funcional mediante escalas, sino establecer una terapéutica eficaz en el preoperatorio. Los hospitales que reciben a estos pacientes deben contar con un banco de sangre seguro y eficaz, puesto que un aneurisma abdominal roto exige rapidez, así como un equipo de transfusión rápida y una máquina recuperadora de células rojas. A estos pacientes, como es habitual, se los cataloga en estado de catástrofe abdominal, su mortalidad es elevada y deben ingresar a la unidad de cuidados intensivos.

Este tipo de vigilancia en pacientes ancianos no muestra diferencias respecto de los registros observados en los jóvenes, si bien utilizarla en la población geriátrica puede evitar la hipnosis superficial durante la anestesia. Aunque es un método que debe estudiarse más para determinar su eficacia en pacientes geriátricos, parece una herramienta útil para la vigilancia de la hipnosis durante la anestesia.

Unidad de cuidados posanestésicos Trastornos cardiovasculares Isquemia miocárdica o infarto. La enfermedad coronaria es el trastorno patológico aislado más frecuente en el anciano. Cerca de 80% de los pacientes ancianos tiene enfermedad ateroesclerótica coronaria, 18% presenta un infarto previo y 6.4% angina de pecho. La hipertensión, la diabetes, la obesidad, el sedentarismo, la dislipidemia y el tabaquismo aceleran este proceso. Es posible que en el anciano se disimulen los signos de alerta y la primera señal puede ser una catástrofe cardiaca, aunque en el posoperatorio las manifestaciones pueden ser sencillas, como inversión de la onda T, y siempre deben corroborarse con un electrocardiograma en la sala de recuperación. Un cuadro agudo de arritmias o edema pulmonar sugiere infarto mientras no se demuestre lo contrario. La capacidad del corazón del anciano para responder a este trastorno es muy deficiente, por lo que se necesita un diagnóstico rápido para instituir el tratamiento adecuado y prevenir la falla de bomba. El tratamiento puede iniciarse con opioides para aliviar el dolor y la agitación, siempre y cuando no se observe hipoxia ni hipercapnia. La nitroglicerina, 50 mg diluidos en 250 cm 3 de glucosa al 5% en dosis de 10 a 100 μg/min, puede reducir la isquemia miocárdica y mejorar el funcionamiento del ventrículo izquierdo. Hipotensión. Aparece cuando hay falla de la bomba y disminución del gasto cardiaco. El apoyo cardiaco no debe esperar; la dopamina o la dobutamina pueden tener efectos benéficos en dosis de 5 a 15 μg/kg/min. La hipotensión exige establecer una buena vigilancia; es imprescindible determinar la causa de la hipotensión, la hipovolemia y la isquemia miocárdica; podría ser necesario un catéter para medir la presión venosa central o un catéter de flotación para cuantificar la presión de oclusión pulmonar o la presión capilar en cuña. Apoyo ventilatorio. El incremento de la concentración arterial de oxígeno mejora las funciones cardiovasculares y evita la isquemia miocárdica. En este caso, puede ser necesario reintubar al paciente por hipoventilación,

Capítulo 96. Anestesia en geriatría

broncoaspiración, infección de vías respiratorias bajas e insuficiencia pulmonar progresiva. Otros trastornos posibles en la unidad de cuidados posanestésicos incluyen insuficiencia respiratoria, disminución de la reserva funcional, enfisema, reducción de la distensibilidad estática y alteraciones de la ventilación-perfusión; son factores que pueden hacer fallar el sistema respiratorio y complicarse con atelectasias, neumonía, intubación prolongada e incremento de la mortalidad. Hipertensión. Las causas son múltiples, aunque la más frecuente es el descontrol de la presión arterial; algunas otras son dolor, hipercapnia, hipotermia, sobrecarga de volumen y delirio al despertar. Todos los factores identificados han de tratarse para minimizar los efectos adversos de la hipertensión posoperatoria. Los pacientes deben someterse a vigilancia muy estrecha, dado que el efecto de los fármacos utilizados, como nitroprusiato, esmolol y nitroglicerina, es muy intenso y rápido. Arritmias cardiacas. Las arritmias, alteraciones que siempre preocupan, reflejan trastornos crónicos o recién iniciados de causa multifactorial y presentación inesperada. Siempre es necesario determinar el tipo de arritmia y la repercusión hemodinámica, así como el riesgo potencial que representa. A menudo, el nodo sinusal no funciona normalmente a causa de los cambios del envejecimiento en los tejidos fibroso, adiposo y colágeno del miocardio; a los 75 años sólo se conserva 10% de las células marcapasos. La bradicardia sinusal podría anunciar una muerte repentina por infarto miocárdico, insuficiencia cardiaca congestiva o hipoxemia. La bradicardia sinusal mayor de 40 latidos por minuto puede deberse al efecto resi-

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dual de opiáceos, digital, bloqueadores β o de los canales del calcio. Las causas incluyen miedo, dolor, estrés emocional, reflejos vagales, vejiga dilatada o hemorragia. La enfermedad del nodo sinusal se distingue por ser de aparición súbita y por su insuficiencia para mantener el gasto cardiaco. La disminución de la presión arterial debe tratarse con atropina y quizá sea necesario un marcapasos. La mayor parte de las taquicardias supraventriculares se debe a dolor, hipovolemia, insuficiencia cardiaca congestiva y alteraciones metabólicas y electrolíticas. El control del ritmo cardiaco siempre ha de considerarse como primordial, aun con tratamiento eléctrico mediante cardioversión. Las arritmias ventriculares, como las extrasístoles asintomáticas, no precisan tratamiento, aunque todas las posibles causas deben corregirse porque son potencialmente peligrosas y pueden finalizar en una forma letal, como la taquicardia ventricular o la fibrilación ventricular. Quizá la oliguria posoperatoria sea sólo un déficit de volumen corregible con líquidos o transfusión, o bien exige tratamiento para la insuficiencia cardiaca y el empleo de diuréticos o dopamina para mejorar el gasto cardiaco. Lo anterior debe valorarse de manera adecuada mediante vigilancia con mediciones de las presiones de precarga.

Broncoaspiración La broncoaspiración es una de las complicaciones que puede presentarse en el perioperatorio, sobre todo en pacientes con trastornos de tipo mental. La neumonía posoperatoria puede relacionarse con regurgitación silenciosa.

Conclusiones 1. El paciente anciano se considera de riesgo elevado. 2. Los efectos biológicos del envejecimiento deben diferenciarse de los efectos patológicos de las enfermedades coexistentes. 3. La edad biológica de los pacientes con enfermedades coexistentes es mayor que la cronológica. 4. La evolución perianestésica del paciente geriátrico depende de la rapidez con que se instituya el tratamiento de los padecimientos en la etapa prequirúrgica, de que no haya retrasos en la intervención quirúrgica y de los cuidados posoperatorios a cargo de los especialistas.

5. La anestesia regional se utiliza por sus beneficios, como analgesia residual o continua en el posoperatorio. 6. La anestesia regional no difiere de la general en cuanto a mortalidad. 7. El delirium posoperatorio no sólo se relaciona con el aspecto anestésico, sino con muchos otros factores. 8. Se trabajará por la longevidad del paciente geriátrico, pero con la mayor capacidad orgánica de funcionamiento, pues así podrá enfrentar mejor el estrés anestésico, el quirúrgico y el de la hospitalización.

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Parte seis. Cirugía

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capítulo

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Cambios fisiológicos y cirugía gastrointestinal en el paciente geriátrico César Augusto Cruz Santiago

funcionamiento cardiovascular es uno de los principales factores de riesgo de complicaciones posoperatorias entre los ancianos. El envejecimiento también repercute en grado notable en el aparato respiratorio. En el plano celular se observa pérdida gradual de funciones inmunológicas, sobre todo en las células T, lo cual da lugar a una menor resistencia a las infecciones; desde el punto de vista mecánico, el pulmón y la pared torácica pierden gradualmente elasticidad y capacidad de movimiento, de modo que aumenta el espacio muerto efectivo y disminuye de manera paulatina la PO2 arterial; combinadas, dichas alteraciones causan una elevación notoria del riesgo de atelectasias y neumonía. En el sistema renal, el envejecimiento se caracteriza por pérdida gradual del tamaño de los riñones y disminución de su funcionamiento; esta pérdida de tamaño se debe en esencia a una disminución cortical. Asimismo, se desarrolla esclerosis glomerular, que a su vez precipita una reducción de la filtración glomerular cercana a 1 ml/ min por año después de los 40 años; en múltiples estudios se hace referencia a trastornos de la depuración de creatinina, que pueden calcularse de acuerdo con la fórmula habitual de depuración. Además de lo anterior, el riñón también sufre modificaciones en los túbulos, de modo que se atenúa su capacidad para resorber o secretar electrólitos, así como para disminuir la acidificación, la concentración y la dilución. Los

El proceso de envejecimiento afecta a todos los sistemas orgánicos y produce cambios que, si bien en condiciones funcionales no alteran notoriamente la vida del paciente, pueden provocar respuestas funcionales negativas al adaptarse a un estado de estrés. De manera específica, el fenómeno del envejecimiento induce efectos en corazón, pulmones, riñones, tubo digestivo y sistema endocrino. En el plano cardiovascular, los cambios del proceso de envejecimiento pueden reflejarse en el corazón y los vasos sanguíneos, cuyas alteraciones se caracterizan por hiperplasia de la íntima y media y fragmentación de la lámina elástica que resulta en una menor capacidad de distensión vascular. Los cambios experimentados por el corazón son diversos, tanto anatómicos como funcionales. Desde el punto de vista anatómico, se advierte engrosamiento y calcificación del endocardio, las aurículas y los bordes de éstas, lo cual provoca anomalías en la conducción e irregularidades de los cambios de frecuencia consecutivos a la acción de las catecolaminas. En consecuencia, es común observar en el anciano prolongación asintomática del intervalo P-R, bloqueo cardiaco de primer grado o imposibilidad de elevar la frecuencia cardiaca máxima a más de 100 latidos por minuto. Al analizar de manera conjunta estos elementos, se detecta que en situaciones de estrés aumenta la fuerza de contracción del miocardio, pero no su frecuencia; es decir, tolera menos la hipovolemia y, en consecuencia, el 786

Capítulo 97. Cambios fisiológicos y cirugía gastrointestinal en el paciente geriátrico

cambios renales exigen del cirujano un análisis adecuado de la cantidad y calidad de los líquidos suministrados, así como de los fármacos administrados antes y después de la intervención. En el aparato digestivo, el envejecimiento se manifiesta sobre todo en la forma de trastornos de motilidad y secreción, así como de la capacidad de absorción; empero, la reserva funcional de los órganos que componen el aparato digestivo es muy amplia, toda vez que dichos elementos rara vez llegan a ser una preocupación clínica. En el esófago, los cambios de la motilidad se traducen en un mayor número de contracciones no propulsoras y en movimientos desorganizados, lo que se conoce como presbiesófago; estos fenómenos se manifiestan en particular como disfagia y un mayor riesgo de aspiración. También son comunes fenómenos relacionados con la función secretora y trastornos morfológicos. Con el paso del tiempo, en el estómago tienen lugar alteraciones caracterizadas por una menor secreción de ácido y pepsina, además de atrofia de la mucosa. De igual modo, se observa retraso del vaciamiento gástrico y pérdida progresiva de las funciones inmunológicas de la mucosa gástrica. En el intestino delgado se detecta una disminución progresiva de la altura de las vellosidades, lo cual dificulta la absorción de ciertas sustancias, como carbohidratos, hierro y calcio; no obstante, estos cambios rara vez se expresan en clínica. En el colon se advierten cambios que coinciden con atrofia de la mucosa, anomalías morfológicas de las glándulas mucosas, infiltración de la lámina propia e hipertrofia de la capa muscular y el tejido conectivo, todo lo cual lleva a una menor movilidad del colon y cambios en la morfología de la pared, manifestados muchas veces por la presencia de divertículos. En el hígado y las vías biliares se presentan cambios significativos que, en el caso del hígado, casi nunca son importantes por su gran potencial de reserva, pero en el interior de la vesícula biliar se reconoce una mayor incidencia de litos, especialmente trastornos de la movilidad de dicho órgano y disminución de la sensibilidad para la colecistocinina. En el páncreas se observa un aumento del diámetro de los conductos pancreáticos y aplanamiento de los ácinos; asimismo, se presentan modificaciones vinculadas con la secreción de insulina y glucagon, lo cual propicia trastornos de la curva de tolerancia a la glucosa; esto se relaciona con modificaciones del número y la sensibilidad de los receptores para la insulina. Desde el punto de vista endocrino, se registran cambios de la hipófisis que propician una disminución sustancial de la concentración de múltiples factores liberadores en la glándula tiroides, con aumento progresivo de la fibrosis, disminución del tamaño de los folículos y una atrofia discreta. Por lo general, estas modificaciones son importantes desde la perspectiva clínica; en las glándulas suprarrenales se presentan también cierta fibrosis y menor secreción de cortisol y aldosterona.

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Padecimientos e intervenciones quirúrgicas en el paciente anciano Conforme la población envejece, aumenta el porcentaje de pacientes ancianos que ameritan valoración e intervención quirúrgica, lo cual se demuestra por el incremento del número de altas quirúrgicas de personas mayores de 65 años en los hospitales; las técnicas modernas de apoyo y anestesia han contribuido también a reducir la mortalidad posoperatoria. Por lo regular, la edad avanzada se ha considerado como un factor de riesgo per se para la aparición de complicaciones, pero en la actualidad existe la posibilidad de modificar la evolución natural de dicho factor, al grado de suponer que la edad cronológica no debe ser un impedimento para postergar el tratamiento quirúrgico. Las enfermedades concomitantes constituyen un factor importante cuando se valora el riesgo de la intervención quirúrgica, de tal forma que puede afirmarse que una enfermedad cardiaca, respiratoria o renal incrementa en gran medida el riesgo posoperatorio. Por otro lado, factores como cáncer, diabetes mellitus e infección son también importantes para determinar el pronóstico y, por tanto, los padecimientos concomitantes relacionados con la edad son el principal factor pronóstico de morbimortalidad en caso de tratamiento quirúrgico. Por otra parte, influye también si la operación es programada o urgente, puesto que las intervenciones quirúrgicas de urgencia son más riesgosas en el paciente mayor, en particular porque los cambios fisiológicos minan la resistencia a las modificaciones derivadas del estrés posoperatorio. En el sujeto mayor de 65 años debe tomarse en cuenta el estado nutricional, que si es adecuado, influye en la disminución de las complicaciones posoperatorias observadas; respecto de la edad adulta, la incidencia de la desnutrición aumenta entre los ancianos, población también muy susceptible a factores sociales, físicos y psicosociales, además de las enfermedades concomitantes. La valoración nutricional en el anciano se inicia con una exploración física minuciosa, así como un historial clínico nutricional que se complementa con mediciones bioquímicas y antropométricas. Si en esta valoración nutricional se identifica la necesidad de instituir apoyo nutricional, entonces es necesario considerar diversos aspectos: potencial de recuperación, enfermedades subyacentes, otras afecciones generales, funcionamiento del tubo digestivo y trastornos físicos y mentales. Con base en lo anterior, se determina el apoyo nutricional y la vía y las condiciones óptimas de administración. Al respecto, la vía enteral es la preferida para todos los pacientes, a menos que haya contraindicaciones por alguna situación específica; la nutrición enteral puede administrarse en forma de complementos orales o con sonda de alimentación. Las indicaciones para la nutrición parenteral total en el anciano son

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Parte seis. Cirugía

semejantes a las que se aplican en el adulto joven; en esencia, se recomienda para los sujetos incapaces de comer, para los cuales la nutrición enteral está contraindicada o es imposible. El adecuado uso del apoyo nutricional en el periodo preoperatorio y el posoperatorio puede incidir directamente en los resultados del tratamiento quirúrgico de las personas ancianas.

Enfermedad esofágica En los individuos mayores son frecuentes las manifestaciones gastrointestinales, sobre todo los síntomas relacionados con disfunciones esofágicas; se calcula que cerca de 15% de la población general envejecida sufre alguna alteración del funcionamiento del esófago. La frecuencia de muchos padecimientos esofágicos susceptibles de tratamiento se incrementa con la edad; en estudios recientes se ha demostrado que los sucesos susceptibles de producir complicaciones en el paciente anciano pueden tratarse por medios quirúrgicos. La fisiología e inmunología del esófago humano no se modifican de manera sustancial tan sólo por el envejecimiento; dichas alteraciones debieron presentarse durante la edad adulta, pero pueden pasar inadvertidas y no diagnosticarse en el momento. Desde la perspectiva de la fisiopatología, los síntomas derivados de los trastornos del esófago se deben a dos procesos fundamentales, alteración del funcionamiento normal del transporte (por obstrucción mecánica o funcional) o pérdida de la capacidad para prevenir la regurgitación del contenido gástrico. Estas perturbaciones de la función del esófago se ponen de manifiesto con los cuatro síntomas típicos de la enfermedad esofágica: disfagia, pirosis, regurgitaciones en esfuerzo y dolor torácico. El apropiado reconocimiento de estos síntomas constituye el elemento más valioso para establecer el diagnóstico y valorar las medidas terapéuticas aplicables; es importante no escatimar esfuerzos ni recursos diagnósticos y terapéuticos en el paciente mayor de 65 años porque se ha comprobado que estos sujetos son más susceptibles al desarrollo de complicaciones. En diversos estudios se sugiere que con la edad se observa una degeneración relativamente frecuente de la función esofágica, cambio caracterizado, desde el punto de vista manométrico, por disminución de la amplitud de las ondas peristálticas terciarias frecuentes acompañada de relajación completa del esfínter y distensión esofágica. Con la edad, estos signos se relacionan directamente con una mayor incidencia del reflujo gastroesofágico. En consecuencia, según se observa en la bibliografía, dicha incidencia puede llegar a 20%. Pese a las variaciones observadas, puede afirmarse que la función esofágica no se modifica en grado sustancial con la edad, razón por la cual la disfunción esofágica de importancia clínica como consecuencia única de la edad sea poco frecuente, a menos que exista un proceso patológico subyacente que dé lugar a una disfunción esofágica secundaria.

Para solucionar los trastornos esofágicos, se ha intentado el tratamiento quirúrgico de la acalasia con buenos resultados (más de 82% de los pacientes), pero dada la mayor incidencia del reflujo con la edad, se ha propuesto realizar algún procedimiento para tratarlo, además de atender la acalasia. Los factores que pueden influir en el éxito del procedimiento son enfermedades subyacentes y la necesidad de una incisión toracoabdominal para el tratamiento. La resección para el tratamiento del cáncer esofágico es característica en el paciente anciano; más aún, en diversos estudios se notifica una mortalidad de 71% con este tipo de intervenciones, de modo que para precisar el riesgo quirúrgico es necesario recurrir a pruebas específicas para conocer el funcionamiento pulmonar y otros factores. Si después de la evaluación completa se define que el sujeto no soportaría la operación, mediante intubación paliativa del esófago se puede aliviar la disfagia y retrasar el deterioro nutricional. En la actualidad, el medio de colocación más aceptado es el endoscópico. El tratamiento del reflujo gastroesofágico en los ancianos no difiere del que se aplica a sujetos jóvenes. En esta clase de procedimientos no debe considerarse la edad como único factor para no llevar a cabo el procedimiento, sino un adecuado diagnóstico; factores como la inmovilidad y la polifarmacia pueden agravar los síntomas, de modo que deben tomarse en cuenta antes de idear un tratamiento quirúrgico.

Enfermedad gastroduodenal Los síntomas originados de padecimientos gastroduodenales representan cerca de 10% de las causas de problemas abdominales en pacientes mayores de 65 años. El difícil control de estos padecimientos puede llevar a operaciones de urgencia, con lo cual se eleva el riesgo de complicaciones, por lo que el diagnóstico y los tratamientos oportunos son importantes. La secreción gástrica de ácido no suele cambiar como resultado del envejecimiento, ya que en 75% de las personas ancianas se conservan las tasas normales de secreción (sólo en 25% de los casos se observa hiposecreción de ácido, casi siempre a causa de gastritis atrófica). Los síntomas de las alteraciones gástricas en el anciano son variables, y las más de las veces se manifiestan como hemorragia del tubo digestivo, aunque sólo en la mitad de los casos se encuentra el cuadro clínico típico, con dolor retroesternal; por ello, además de la exhaustiva investigación clínica cuando se sospecha dicho padecimiento, es indispensable la endoscopia con toma de biopsia. La mayoría de los pacientes mayores de 65 años se presenta con alguna de las tres principales complicaciones clínicas de la úlcera péptica, ya sea hemorragia, perforación u obstrucción. La más común es la hemorragia, que exige atención quirúrgica en la mitad de los casos. Si es preciso operar a un sujeto mayor de 65 años por úlcera péptica deben considerarse varios aspectos, de modo

Capítulo 97. Cambios fisiológicos y cirugía gastrointestinal en el paciente geriátrico

que lo mejor es evitar la operación de urgencia y buscar con todo cuidado trastornos comórbidos, que deben tratarse, o inducir las mejores condiciones posibles para el procedimiento quirúrgico. Las complicaciones posoperatorias son más frecuentes en el paciente anciano, con una incidencia cercana a 20%; un tercio de las complicaciones puede atribuirse al procedimiento, como infección o dehiscencia de la herida quirúrgica. En la mayor parte de los casos, las complicaciones son consecuencia de la hospitalización y del estado general previo del paciente, incluidas neumonía, tromboembolia e infecciones de vías urinarias. Para el procedimiento se deben tomar en cuenta el estado general del individuo, los antecedentes de síntomas atribuibles a la úlcera, ya sea crónica o repentina, su localización y, sobre todo, el tiempo de evolución y signos que sugieran complicaciones; por ejemplo, hemorragia o perforación. Uno de los principales procedimientos aplicables es la gastrectomía, que abarca el punto hemorrágico o la perforación, en cuyo caso debe valorarse, en el momento de la intervención, la posibilidad de complementar con vagotonía y drenaje. Si el sujeto se considera como de alto riesgo, el procedimiento será el mínimo posible, como sutura de la úlcera sangrante o resección y aplicación de parche. El diagnóstico de enfermedad neoplásica maligna gástrica en el anciano justifica todo tipo de intentos curativos mediante resección, pues se han encontrado tasas de supervivencia similares a las de pacientes jóvenes y sólo una elevada incidencia de morbilidad manifestada por complicaciones pulmonares.

Trastornos del intestino delgado y hernias de la pared abdominal La intervención quirúrgica por trastornos del funcionamiento del intestino delgado no es común en la población de edad avanzada; los padecimientos que más a menudo exigen tratamiento quirúrgico son isquemia, hemorragia, neoplasias y lesiones inflamatorias. La obstrucción es el problema quirúrgico más frecuente del intestino delgado en ancianos, y las adherencias, hernias y neoplasias son la causa de obstrucción en la mayor parte de los casos. Con la edad, se presentan ciertos trastornos que pueden atribuirse al proceso de envejecimiento, entre otros la atrofia de las vellosidades, sobre todo en el yeyuno; asimismo, se cuenta con información que refuerza la idea de que en los pacientes de edad avanzada se reduce la absorción, en particular después de los 80 años. Esta anomalía puede registrarse hasta en 33% de la población general, y los principales elementos afectados por estos trastornos de la absorción son los carbohidratos y los minerales, como el calcio.

Hemorragia del intestino delgado La hemorragia del intestino delgado constituye una entidad preocupante, ya que puede poner en peligro la vida,

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en especial en el anciano, y hasta en 33% de los casos no se logra identificar el sitio de origen; las causas más frecuentes de hemorragia en sujetos mayores de 65 años son los tumores y las lesiones angiodisplásicas. Los pacientes con hemorragia del tubo digestivo deben someterse lo más pronto posible a un protocolo que comprende endoscopia, colonoscopia, gammagrafía o arteriografía y cuanto estudio sea necesario para establecer el diagnóstico. Cuando la hemorragia es persistente o cuando no es posible determinar su origen antes de la operación, el estudio diagnóstico definitivo es la exploración quirúrgica con panendoscopia transoperatoria. En el caso de personas ancianas con una afección de esta naturaleza es necesario actuar con la mayor prontitud, dado que la demora en el diagnóstico y el tratamiento inciden negativamente en el pronóstico y la supervivencia.

Isquemia intestinal Es un padecimiento con elevada incidencia de mortalidad muy frecuente en pacientes mayores de 65 años, especialmente predispuestos por los cambios relacionados con el envejecimiento, la comorbilidad y la fragilidad homeostática. No es raro que se presente después de otro problema de salud o durante una hospitalización, de modo que se debe ser muy suspicaz y cuidadoso con el mantenimiento de la homeostasis de los individuos geriátricos. Las causas principales de esta lesión intestinal letal son oclusión directa de la arteria mesentérica superior por un émbolo o trombo y vasoconstricción esplácnica no oclusiva secundaria a hipoperfusión (por ello se divide con frecuencia en oclusiva y no oclusiva). Un aspecto importante que influye en la supervivencia de los afectados es el tratamiento radical y oportuno, incluida la arteriografía. Según sean los signos, podría ser necesaria una intervención quirúrgica de urgencia, pero a menudo es difícil valorar la magnitud y el grado del trastorno durante el tratamiento quirúrgico, de modo que durante la revascularización deben identificarse las zonas lesionadas reversibles y aquellas en que ya no es posible revertir los daños, para lo cual se cuenta con diversos métodos, como la perfusión de fluoresceína y la valoración del flujo Doppler, cuya especificidad y sensibilidad no se han aceptado. En consecuencia, el mejor método es la resección mínima y la reintervención 24 h después, con lo cual la mortalidad disminuye notoriamente. La frecuencia de la isquemia crónica manifestada por dolor intestinal posprandial y pérdida de peso aumenta con la edad y se vincula con ateroesclerosis mesentérica, diagnóstico que se sospecha sólo después de excluir otras causas frecuentes de dolor y que se determina mediante arteriografía. Cuando esta última pone de manifiesto la alteración y los síntomas del paciente son francos, la mayoría de los

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Parte seis. Cirugía

investigadores concuerda en que lo indicado es la reconstrucción vascular, mediante técnicas como injertos sintéticos, injertos venosos, reimplantación, endarterectomía y angioplastia en parche.

Neoplasias del intestino delgado Las lesiones malignas del intestino delgado constituyen una entidad muy rara y la frecuencia tiende a disminuir con la edad; el tipo histológico más detectado es el tumor carcinoide, seguido del adenocarcinoma; las manifestaciones clínicas habituales son vagas, y el signo y el síntoma más comunes son dolor abdominal y una masa palpable. Por lo general, el diagnóstico se establece en etapa ya avanzada y por ello la supervivencia es escasa, tanto en esta población de pacientes como en otros grupos de edad.

Enfermedad inflamatoria intestinal La incidencia de los trastornos inflamatorios intestinales aumenta después de los 60 años, con ligero predominio de la colitis ulcerativa, la cual se presenta en los ancianos con algunas características notorias; la diarrea tiende a ser más grave, pero la hemorragia es menos frecuente; destacan la anemia y la pérdida de peso, y el proceso inflamatorio tiende a confinarse al lado izquierdo del colon y el recto en más de 50% de los casos; el primer ataque es muy grave, y cerca del doble de ancianos muere durante la crisis inicial. El megacolon tóxico y las perforaciones son tres veces más comunes en el anciano que en la población menor de 30 años, pero el riesgo de cáncer de colon es menor respecto de individuos más jóvenes afectados por colitis ulcerativa. Después de la crisis inicial de esta última, la supervivencia de los ancianos parece ser la misma que en otros grupos de edad. La enfermedad de Crohn en personas mayores de 65 años tiende a producirse en sitios más distales y en casi la mitad de los casos se limita al colon. Las principales manifestaciones de la enfermedad en la edad avanzada son la hematoquezia y el dolor abdominal; la respuesta al tratamiento médico es mejor cuando el padecimiento se confina al colon, y menos de 25% de los ancianos que se presentan con esta anormalidad requiere tratamiento quirúrgico. Las tasas de recidiva después de la operación son cinco veces menores en pacientes mayores de 65 años que en sujetos menores. La mortalidad de los individuos con enfermedad de Crohn que no exige tratamiento quirúrgico es similar a la observada en la población general.

Obstrucción del intestino delgado La obstrucción del intestino delgado constituye uno de los trastornos más frecuentes e importantes del paciente mayor de 65 años; puede ser producto de diversas lesiones intrínsecas y extrínsecas de la pared intestinal, así como de trastornos concomitantes que suelen propiciar la obstrucción (hernias). A pesar de la frecuencia de este cuadro,

no hay estudios recientes sobre ancianos que permitan conocer la frecuencia de sus factores etiológicos. Sin embargo, se considera que tres grandes padecimientos pueden ser los generadores de este cuadro: hernias, adherencias posoperatorias y neoplasias. De acuerdo con las publicaciones, las adherencias posoperatorias constituyen cerca de 80% de los casos de obstrucción del intestino delgado; en general, las operaciones de colon y las intervenciones ginecológicas y pélvicas son la causa de la mayor parte de estas anomalías. El lapso transcurrido entre la operación inicial y la presencia de signos clínicos congruentes con obstrucción intestinal puede variar notablemente y se informa que oscila entre siete días y 65 años. El diagnóstico de este tipo de padecimientos debe efectuarse a la mayor brevedad y se basa, en más de 60% de los casos, en el cuadro clínico y en estudios simples de abdomen. El tratamiento de la obstrucción intestinal depende de si es completa o parcial, y de si hay datos de vinculación con afectación vascular del intestino. Por lo regular, las oclusiones parciales se resuelven mediante tratamiento médico, mientras que las totales, o cuando está afectada la irrigación, la terapéutica debe ser más radical; en lo posible, la decisión de intervenir quirúrgicamente no debe demorarse. Las hernias de la pared constituyen la segunda causa más frecuente de obstrucción intestinal y son mucho más frecuentes las internas que las externas; en conjunto, estos padecimientos provocan cuando menos 5% de los casos de oclusión intestinal. La mayor parte de estas hernias se produce por defectos del mesenterio debido a una operación previa y el diagnóstico sólo es posible durante la operación. Cuando la oclusión es producto de una hernia externa, el diagnóstico es relativamente sencillo, y el tratamiento quirúrgico debe establecerse lo más pronto posible. En esencia, la obstrucción intestinal secundaria a enfermedad neoplásica puede ser producto de metástasis en la cavidad peritoneal o bien de obstrucción por tumoración en el interior de alguno de los órganos contenidos en la cavidad. La obstrucción por lesiones metastásicas supone importantes problemas técnicos y éticos; dado que se encuentra con frecuencia en diferentes puntos del intestino delgado y los procedimientos de resección son casi imposibles, a menudo se practican procedimientos derivativos o intervenciones conservadoras no quirúrgicas. Las neoplasias primarias del intestino delgado constituyen una causa poco frecuente y casi nunca se detectan con certeza en el preoperatorio. Otro tipo de causas poco comunes de obstrucción intestinal en el anciano son producto de trastornos inflamatorios por enfermedad de Crohn o de enteritis por radiación. En ambos casos debe resolverse primero el problema con medidas conservadoras y posponer el procedimiento quirúrgico hasta que ya no pueda postergarse más. Otras causas no frecuentes de oclusión intestinal dependen de

Capítulo 97. Cambios fisiológicos y cirugía gastrointestinal en el paciente geriátrico

bezoares, cuya frecuencia aumenta en los pacientes ancianos, así como el íleo biliar. En ambos casos el diagnóstico debe efectuarse lo más pronto posible para luego decidir el tratamiento, que exige la práctica de algún tipo de procedimiento para eliminar la causa y mejorar las condiciones del enfermo.

Hernias de la pared abdominal La reparación quirúrgica de las hernias de la pared abdominal es una de las intervenciones más comunes en el paciente anciano. La edad y el incremento de la frecuencia de padecimientos que elevan la presión, como estreñimiento crónico, hipertrofia prostática o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, son factores que se relacionan de manera directa con las hernias en pacientes mayores de 65 años. Las hernias de la región inguinal constituyen el tipo más común en individuos de edad avanzada, seguidas de las hernias umbilicales y las incisionales. El diagnóstico suele ser claro; casi en todos los casos se detecta mediante la valoración médica, aunque en ocasiones el paciente se percata del padecimiento y puede presentarse con complicaciones secundarias concomitantes. Una vez establecido el diagnóstico de defecto herniario en la pared abdominal, debe considerarse la reparación, sin importar la edad del paciente, pero antes debe intentarse el diagnóstico y la eliminación de cualquier factor que eleve la presión abdominal u otro tipo de alteraciones que pongan en riesgo la operación. Asimismo, se selecciona el procedimiento anestésico y la técnica, para lo cual en la mayoría de los casos debe recurrirse al criterio y la experiencia del cirujano, ya que no hay una sola técnica que pudiera considerarse como “la correcta”; la mortalidad en la herniorrafia programada es muy baja, cercana a 5% de los casos. La plastia inguinal como procedimiento de urgencia es muy frecuente en individuos de edad avanzada; el principal problema del tratamiento de la hernia encarcelada es el intento de reducción no operatoria, que debe evitarse; algunas veces se necesitan procedimientos alternos, como la resección intestinal, cuando la afectación se halla en esta área. Los resultados de la reparación urgente de una hernia de pared no son tan buenos como en una operación programada, ya que las tasas de mortalidad se acercan a 15%, de tal manera que estos trastornos deben prevenirse y, en la medida de lo posible, evitarse.

Enfermedades de vesícula y vías biliares Los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de las enfermedades de la vesícula y las vías biliares constituyen cuando menos 20% de las operaciones abdominales practicadas en sujetos mayores de 65 años. La edad se relaciona con cambios morfológicos y fisiológicos de diversos órganos, entre ellos el hígado y la

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vesícula biliar. En el hígado se presentan cambios morfológicos importantes con el envejecimiento, dado que puede advertirse una reducción del tamaño absoluto y relativo, la cual se produce a expensas de la disminución del número de hepatocitos y por la proliferación de conductos biliares. También se observa que el flujo sanguíneo hepático disminuye, aunque el funcionamiento de la glándula no resulta afectado de manera significativa en situación basal, pero es posible hallar alteraciones en condiciones de estrés; el principal cambio registrado se observa en el metabolismo del colesterol, cuya saturación se incrementa en la bilis. En cuanto a la vesícula biliar, se han documentado trastornos de movilidad debidos a una menor sensibilidad relacionada con el efecto de la estimulación de la colecistocinina; dichas anormalidades, vinculadas con los cambios metabólicos del colesterol, pueden inducir en parte una mayor incidencia de cálculos biliares, cuya formación aumenta con la edad, y también la prevalencia de complicaciones directas, como empiema, gangrena y perforación; su incidencia también se incrementa en casos de pancreatitis, colangitis y coledocolitiasis. A pesar de ello, son muchas las controversias respecto de la necesidad de tratamiento de los cálculos biliares asintomáticos en el anciano. Según algunos estudios, la frecuencia de las complicaciones aumenta con el paso del tiempo y las posibilidades de que se presenten síntomas son mayores y, por tanto, los problemas derivados de la enfermedad; la frecuencia de este padecimiento es de 15% a los cinco años tras el diagnóstico y llega a 18% al cabo de 10 años. Las tasas de mortalidad del tratamiento operatorio de urgencia de las enfermedades relacionadas con cálculos biliares en los pacientes geriátricos fluctúan entre 5 y 19%, frente a 0 a 3% en la población general en condiciones similares. Es probable que el incremento manifiesto de la gravedad de la litiasis biliar se deba, entre otras cosas, a demoras en el diagnóstico y el tratamiento, lo cual suele vincularse con diversos factores, entre ellos la dificultad de los médicos para aceptar el tratamiento y, por otra parte, la dificultad para identificar el padecimiento, dado que los síntomas de presentación pueden ser atípicos y confundirse con múltiples padecimientos, como úlcera duodenal, así que la decisión de tratar a un anciano con cálculos asintomáticos o sintomáticos debe basarse en factores individuales específicos. La colecistectomía abierta constituye el método de referencia para la atención de padecimientos de la vesícula biliar; es uno de los procedimientos quirúrgicos seguros más practicados y la tasa de mortalidad en sujetos menores de 50 años es de 0.3%, que aumenta de manera progresiva y en relación directa con la edad y la presencia de otras anomalías, incluidas insuficiencia cardiaca, infarto del miocardio reciente, fibrilación auricular y cirrosis hepática. No obstante, hoy día se dispone de nuevos procedimientos para el tratamiento de dichas entidades, como colecistectomía laparoscópica, disolución médica con agentes farmacológicos, colecistolitólisis transhepática percutánea y litotripsia biliar.

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La colecistectomía laparoscópica es un procedimiento seguro que puede efectuarse también en pacientes de edad avanzada, aunque un posible factor limitante es la neuropatía grave, que puede complicar la insuflación repetida de CO2; también en los pacientes con trastornos cardiopulmonares graves puede agravarse el padecimiento, de modo que lo indicado es una cuidadosa valoración preoperatoria para establecer los posibles riesgos y beneficios. La disolución farmacológica de los cálculos biliares representa una opción favorable para ancianos de alto riesgo anestésico; empero, su utilidad es limitada y no está exenta de complicaciones, sobre todo en sujetos envejecidos que consumen fármacos y están expuestos a complicaciones de consideración. Esta terapéutica se basa en la posibilidad de disminuir los compuestos que generan saturación de la bilis, de modo que es mucho más eficaz para cálculos de colesterol. Los principales agentes utilizados son ácido ursodesoxicólico y ácido quenodesoxicólico. La disolución por contacto de los cálculos biliares constituye una opción terapéutica alterna que consiste en la instilación de sustancias solventes para el colesterol, entre otras el metilterbutiléter, que en todos los casos requiere la colocación de un catéter transhepático para instilarlo a través de la vesícula biliar. Este procedimiento tiene algunas complicaciones; además, como no se reseca la vesícula biliar, la tasa de recidiva es elevada. La disolución de cálculos mediante ondas de choque puede utilizarse también en ancianos, pero supone limitantes importantes relacionadas sobre todo con el tamaño y el número de cálculos, el tipo y la cantidad de calcio que contengan y el estado funcional de la vesícula biliar. Por ello, su uso es cada vez más limitado para pacientes de edad avanzada y sólo es posible en cerca de 20% de los afectados. La colecistitis aguda como entidad patológica tiene una mayor incidencia en la población de edad avanzada, y destaca que la presentación y el cuadro clínico suelen mostrar variantes respecto de los individuos de menor edad. Hasta en 70% de los pacientes se observa un cuadro de síndrome abdominal agudo en el que puede sospecharse otro diagnóstico, por lo que es imperativo contar con un historial clínico adecuado y no descartar el diagnóstico, que debe confirmarse a la brevedad posible, apoyado en exámenes de laboratorio y gabinete, como ultrasonido de hígado y vías biliares y exámenes básicos; por ejemplo, biometría hemática, leucograma, química sanguínea y tiempos de coagulación. La colecistectomía combinada con antibióticos es la terapia de elección para el tratamiento de estos trastornos. En un paciente sumamente grave, dicha intervención puede intentarse o programarse en un segundo tiempo, cuando lo permitan las condiciones del paciente. La perforación de la vesícula biliar es más frecuente en la población mayor de 65 años que en la población general, en parte como consecuencia de los cambios circulatorios que dejan en el fondo de la vesícula una menor vascularidad. Las perforaciones pueden ser de tres tipos; el tipo I es la perforación aguda con peritonitis biliar;

el II, perforación subaguda con absceso pericolecístico; y el III, perforación con fístula entre la vesícula biliar y el tubo digestivo. Este último caso es el más frecuente en la población mayor de 65 años y puede relacionarse, además, con un cuadro de íleo biliar. La resolución es quirúrgica y, en el caso del íleo biliar, la obstrucción de urgencia puede tratarse antes de enfocarse a la fístula biliar. La colecistitis enfisematosa también es muy frecuente en personas mayores de 65 años y el factor preponderante es la isquemia que puede producirse en el fondo. Se ha aislado Clostridium perfringens como causa y una colecistectomía de urgencia es esencial, dada la gran incidencia de complicaciones. La frecuencia de cálculos en el colédoco también podría incrementarse en sujetos mayores de 65 años, hasta 20 a 54%. Ante la sospecha o evidencia manifiesta de cálculos en el colédoco ha de efectuarse una exploración transoperatoria de la vía biliar y ferulizarla con una sonda T; si el diagnóstico se efectúa en el preoperatorio, puede intentarse la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con el fin de lograr la extracción de los cálculos por medio de esfinterotomía. Cuando se detectan y tratan de manera adecuada, los cálculos del colédoco no son problema, ni aumenta notoriamente la morbimortalidad; no obstante, si no se detectan o se tratan de manera inadecuada, se puede complicar el estado del paciente y el tratamiento. El cáncer de vesícula biliar también es considerablemente frecuente y se relaciona con litos en la vía biliar. Este carcinoma predomina en las mujeres, sobre todo las mayores de 65 años; si no hay ictericia, es típico que se diagnostique durante la colecistectomía, las más de las veces en estadios avanzados. En esencia, el tratamiento es quirúrgico, aunque se ha sugerido que con invasión de estructuras contiguas, no se justifica una resección masiva en el anciano. Las lesiones malignas de las vías biliares extrahepáticas constituyen un signo más bien raro, casi siempre en pacientes mayores de 65 años. La mayor parte de los carcinomas se localiza en el tercio superior; la presentación clínica de este tipo de padecimientos se manifiesta por ictericia. El tratamiento curativo es quirúrgico, sobre todo en etapas iniciales; los procedimientos quirúrgicos dependen de los signos. En el caso de lesiones irresecables, debe valorarse la posibilidad de una intervención paliativa, como la derivación biliodigestiva, puesto que los principales síntomas se vinculan con ictericia; de otro modo, como alternativa puede intentarse el drenaje externo de la vía biliar.

Enfermedad colorrectal La frecuencia de la enfermedad colorrectal se incrementa notablemente con la edad y mediante estudios se han detectado cambios anatómicos y patológicos del colon y el recto, entre ellos atrofia de la mucosa, modificación de las glándulas mucosas, atrofia de la capa del músculo circular con engrosamiento de la capa longitudinal constituida por las cintillas cólicas, cambios de la composición del tejido conectivo (aumento del depósito de elastina) y ateroescle-

Capítulo 97. Cambios fisiológicos y cirugía gastrointestinal en el paciente geriátrico

rosis. Estos cambios, aunados a influencias ambientales y genéticas, favorecen la expresión del padecimiento.

Enfermedad diverticular Los divertículos se incrementan con el paso del tiempo; algunos autores incluso consideran que son parte del proceso normal de envejecimiento. Casi todos los que se encuentran en esta etapa son del tipo conocido como seudodivertículos, los cuales suelen aparecer en sitios débiles de la pared del colon, sobre todo donde penetran los vasos que la irrigan; también podrían ser producto de elevaciones de la presión intraluminal, a su vez derivada de una dieta mala en fibra. La enfermedad diverticular es casi siempre asintomática en la mayoría de los pacientes, pero las complicaciones pueden poner en riesgo la vida del enfermo; las principales son hemorragia diverticular, infección y perforación de los divertículos, con o sin formación de absceso, y complicaciones a largo plazo, como fístulas. No se recomienda la resección profiláctica de los divertículos, aunque la necesidad de tratamiento quirúrgico depende de la valoración de los síntomas. Las intervenciones terapéuticas dan lugar a menos complicaciones que las intervenciones de urgencia.

Apendicitis La apendicitis es frecuente en las personas de edad avanzada, y en los sujetos mayores de 65 años se vincula constantemente con complicaciones, en cuyo caso los principales factores de riesgo son demoras en el diagnóstico, grado de la apendicitis y enfermedades concomitantes, que podrían retrasar el diagnóstico o modificar la respuesta metabólica al procedimiento quirúrgico. Entre los factores que contribuyen al avance rápido del proceso apendicular se cuentan el aumento del tejido fibroso en el apéndice y la disminución del riego sanguíneo. El diagnóstico oportuno y el tratamiento radical son los elementos más importantes para modificar de manera favorable el curso de este padecimiento.

Vólvulo o torsión La incidencia de vólvulos en personas mayores de 65 años no varía notablemente respecto de lo observado en otros grupos de edad, pero sí hay diferencias, sobre todo en relación con la manera de actuar ante el hallazgo. Por lo general, se prefiere descomprimir y observar el intestino remanente y evitar en la medida de lo posible la resección del segmento afectado; en el paciente de edad avanzada es importante descartar elementos que propicien los vólvulos, por ejemplo alguna enfermedad neoplásica.

Colitis isquémica La colitis isquémica se incrementa notoriamente con el paso del tiempo, y las causas pueden ser yatrógenas, efec-

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tos de alguna enfermedad generalizada (arterioesclerosis) o bien, alguna alteración local. En su variedad reversible, que es la más común, se presentan cambios isquémicos crónicos; la forma aguda irreversible requiere tratamiento quirúrgico de urgencia. La terapéutica radical es la única medida con la que puede mejorar el pronóstico, y consiste en reanimación y vigilancia estrecha, pruebas de laboratorio y gabinete y valoración para tratamiento quirúrgico urgente.

Hemorragia del tubo digestivo bajo La hemorragia del tubo digestivo bajo constituye un problema importante que exige atención especial. En general, se aceptan dos causas: angiodisplasias y divertículos. Los cambios de arterias y venas secundarios al envejecimiento traen consigo la aparición de ectasias y malformaciones venosas que, combinadas, favorecen la aparición de angiodisplasias, padecimiento que a menudo no se detecta oportunamente y ocasiona hemorragia crónica y anemia. En caso de hemorragia del tubo digestivo bajo es imperativo aplicar un protocolo de estudio que permita identificar el punto hemorrágico para instituir la terapéutica específica. Dicho protocolo debe incluir instalación de sonda nasogástrica de Levin para saber si la hemorragia se origina en un punto alto o bajo, colonoscopia y gammagrafía con eritrocitos marcados. Si la hemorragia no cede o no se identifica el sitio de sangrado, lo indicado es la colectomía de urgencia.

Enfermedad inflamatoria intestinal Las enfermedades inflamatorias intestinales son más frecuentes antes del envejecimiento; pese a ello, cerca de 17% de los casos se presenta en personas mayores de 60 años. En estos pacientes, la presentación clínica adquiere una forma más aguda y los periodos de remisión son más breves; asimismo, la reacción a los fármacos es menor y aumenta la frecuencia de complicaciones, como el megacolon tóxico. En diversos estudios se menciona también que el diagnóstico es más tardado. No hay diferencias importantes en cuanto a indicaciones para el tratamiento quirúrgico, pero sí respecto de la incidencia de mortalidad derivada de las complicaciones. Es importante excluir otras enfermedades, como colitis isquémica, colitis infecciosa, carcinoma y colitis seudomembranosa. En realidad, todo paciente con dolor abdominal, diarrea, fiebre, pérdida de peso y hemorragia rectal debe someterse a procedimientos diagnósticos y medidas terapéuticas radicales. Entre las intervenciones quirúrgicas definitivas para tratar la colitis ulcerosa figuran proctocolectomía con ileostomía o colectomía con mucosectomía rectal y anastomosis entre bolsa ileal y ano. No se recomiendan procedimientos con resección segmentaria de

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colon para pacientes de edad avanzada por la alta frecuencia de recidivas.

des concomitantes, cuya presencia se vincula con elevación de la mortalidad.

Estreñimiento e incontinencia

Prolapso rectal

El estreñimiento es un trastorno del colon cuya frecuencia se incrementa de manera significativa con el paso del tiempo; cuando es sintomático, puede deberse a que se reduce la frecuencia de las evacuaciones o al dolor que se experimenta porque aumenta el esfuerzo al evacuar. Es importante establecer las probables causas del padecimiento o que propician que sea persistente, como vólvulos, tumoración o trastornos del funcionamiento del colon. Dada la complejidad de este trastorno, todos los pacientes aquejados de estreñimiento grave deben someterse a una valoración ordenada y exhaustiva para descartar las causas subyacentes. La mayoría de los factores de estreñimiento crónico en la población anciana es de origen funcional y no exige tratamiento quirúrgico; las principales operaciones para corregir este tipo de trastornos son los procedimientos de miorrelajación e incluso la colectomía. La incontinencia fecal en el anciano constituye un problema importante que puede causar incapacidad social; los procedimientos para conservar la continencia son complejos, voluntarios e involuntarios, y cuando se alteran pueden ocasionar diversos grados de incontinencia (completa, parcial o por rebosamiento). El tratamiento quirúrgico y el no quirúrgico dependen de la causa del trastorno, de manera que se necesita una valoración clínica integral. El tratamiento no operatorio de la incontinencia anal consiste no sólo en tratar la causa subyacente, sino en procedimientos de biorretroalimentación y ejercicios de reforzamiento de los músculos del perineo; este tratamiento puede reforzarse con medicamentos antidiarreicos. Los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la incontinencia incluyen sobre todo dos tipos de intervenciones, reparación directa de los defectos o las lesiones del esfínter que están bien localizados y operaciones que complementan un mecanismo esfintérico, intacto desde el punto de vista anatómico, pero cuyo funcionamiento se ha debilitado.

El prolapso rectal se incrementa con la edad y es más común en mujeres mayores de 70 años; si se confirma el diagnóstico, casi siempre se necesita tratamiento quirúrgico. Para tratar esta anormalidad se prefieren las resecciones, esto es, sigmoidectomía, rectopexia y cierre del fondo de saco. Esta clase de intervenciones ha desplazado a otras alternativas terapéuticas en el paciente anciano, en tanto que algunas variantes han caído en desuso en la actualidad. En caso de que el sujeto no pueda someterse a la operación, aún es útil el anillo de Thiersh, procedimiento ambulatorio que puede solucionar el problema.

Enfermedades malignas La incidencia del carcinoma colorrectal se incrementa con la edad y es una de las primeras causas de mortalidad por cáncer a escala mundial. Son numerosos los factores de riesgo bien documentados, si bien aún no se establece su relación específica con la patogenia del cáncer de colon. Ante cualquier variación de los hábitos intestinales, es importante diagnosticar el padecimiento sin escatimar recursos auxiliares. El tratamiento es quirúrgico cuando es posible, y puede ser paliativo. Al instituir la terapéutica, deben considerarse como factores importantes las enfermeda-

Cicatrización y cuidado de las heridas Con la edad se incrementan las lesiones por desintegración de la piel y por complicaciones de las incisiones quirúrgicas, especialmente en la población de más de 65 años, lo cual se relaciona con una mayor frecuencia de procedimientos de urgencia. Para explicar esta anomalía se han estudiado numerosos factores, cuyo conocimiento puede modificar favorablemente la cicatrización en el individuo anciano. Entre los principales figuran los siguientes: 1. Factores cardiopulmonares. El oxígeno es un elemento crítico en el proceso de cicatrización, en particular por su función en la síntesis de colágeno, el desarrollo de la resistencia de la herida a la tensión y la proliferación celular. El suministro de oxígeno a los tejidos depende de una adecuada función cardiopulmonar, tono vascular, tensión de oxígeno, aporte adecuado y capacidad de difusión de dicho elemento en sangre y tejidos. El volumen circulante y el estado global de la perfusión son los factores de mayor importancia para garantizar presión y funcionamiento adecuados del oxígeno; por consiguiente, en el caso de los ancianos, es vital mantener un volumen vascular adecuado, establecer vigilancia y apoyar la función cardiopulmonar, siempre que sea necesario. 2. Nutrición. La desnutrición es frecuente en los ancianos y se relaciona con deficiencias de cicatrización. La síntesis de proteínas disminuye en el sujeto de edad avanzada, lo cual trastorna la cicatrización, pues resultan afectadas funciones como la proliferación de fibroblastos, la síntesis de colágeno y la remodelación. Además de las proteínas, también otros nutrimentos desempeñan una función importante en la cicatrización; por ejemplo, la glucosa, las grasas y diversos minerales como el calcio y el cinc. Está comprobado que al corregirse la desnutrición, mejora el proceso de cicatrización y las deficiencias hematológicas e

Capítulo 97. Cambios fisiológicos y cirugía gastrointestinal en el paciente geriátrico

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inmunológicas concomitantes; por ello, es necesario mejorar cuanto sea posible el estado nutricional para favorecer la cicatrización.

la medida de lo posible, las condiciones, además de mantener el apoyo y la vigilancia en el periodo posoperatorio.

3. Diabetes mellitus. La prevalencia de enfermedades crónicas se incrementa con la edad, específicamente la diabetes mellitus, que se relaciona con disfunción de los neutrófilos. Esto provoca trastornos de la cicatrización de las heridas y mayores probabilidades de que se presente una infección. Las complicaciones del padecimiento se vinculan con las cifras de glucosa sanguínea y las concentraciones de insulina, de modo que el adecuado mantenimiento de los niveles de glucosa y el control metabólico apropiado suelen fomentar el proceso de cicatrización.

8. Difusión hepática. Los cambios del funcionamiento hepático relacionados con la edad y los defectos hemostáticos vinculados con la hepatopatía pueden producir trastornos de la cicatrización. Por otra parte, podrían empeorar los efectos de las alteraciones de la función renal y agravarse la desnutrición preexistente; por ello, deben tomarse medidas para regular al máximo el estado general del paciente con trastornos hepáticos y mantenerse en niveles apropiados los elementos necesarios para que la coagulación sea eficiente. También es esencial restituir los nutrimentos y mantener el volumen intravascular y la volemia global en el anciano con insuficiencia hepática para garantizar el funcionamiento adecuado y el aporte de nutrimentos a la herida.

4. Enfermedad vascular periférica. Las complicaciones vasculares derivadas de ateroesclerosis o diabetes mellitus pueden incrementar el riesgo de que la cicatrización sea deficiente y a menudo producen ulceración persistente, infección y gangrena franca. Por ello, debe concederse especial atención a los pacientes que sufren estos padecimientos para detectar posibles indicadores y actuar con la mayor prontitud. 5. Neoplasias. Las tumoraciones modifican directamente el estado general del individuo y también pueden alterar el proceso de cicatrización, ya que las células tumorales trastornan la capacidad de respuesta del organismo. Por otro lado, la terapéutica empleada también favorece las demoras de la cicatrización y, por tanto, es necesario ajustar la terapéutica en forma específica para estos pacientes. 6. Artritis reumatoide. La artritis reumatoide se vincula con problemas de la cicatrización relacionados de modo directo con la actividad de la enfermedad. Asimismo, el consumo de esteroides e inmunomoduladores contribuye notablemente al desarrollo del defecto. Cuando la función quimiotáctica de los neutrófilos resulta afectada, la disminución de la síntesis y la calidad del colágeno son los mecanismos que pueden explicar estos cambios. 7. Insuficiencia renal. La insuficiencia renal es más frecuente en la población mayor de 65 años e incide directamente en la cicatrización por diversos factores, entre otros la dificultad para mantener un adecuado volumen circulante que garantice el suministro de oxígeno. Si se eleva la concentración de azoados, relacionada con la incapacidad de metabolizar adecuadamente los aminoácidos, también se altera el mecanismo normal de la cicatrización. Por otro lado, se considera la disfunción plaquetaria cualitativa y el mayor riesgo de hemorragia, que pueden complicar aún más el proceso de cicatrización. Por ello, en todo anciano en quien se sospechen alteraciones renales deben mejorarse, en

La finalidad de cerrar y reconstruir las heridas es restablecer la función y el aspecto cosmético. En casos agudos como el traumatismo, debe desbridarse todo el tejido desvitalizado antes de valorar el efecto. Algunas veces no es posible reconstruir la lesión de inmediato, y antes de intentar reconstruir los tejidos es importante optimizar los problemas médicos y nutricionales del paciente, eliminar la necrosis de la herida y garantizar un riego vascular suficiente. En el anciano se prefiere un procedimiento que facilite lograr los objetivos, para lo cual es preciso individualizar e integrar la información que permita evaluar el estado general y verificar las mejores opciones, así como calidad de vida, riesgos y fracasos, y ofrecer siempre la alternativa óptima para cada problema y cada paciente. En virtud de las condiciones imperantes en la sociedad actual, se observa un notable aumento del número de personas mayores de 65 años que se someten a tratamientos quirúrgicos. Por ello, resulta esencial verificar los factores de riesgo de complicaciones en estos individuos. En diversos estudios se confirma que la edad no es por sí misma un factor de riesgo que contraindique una operación, ya que se han obtenido resultados similares a los registrados en la población general. Pese a ello, ciertos elementos aunados a la edad avanzada sí pueden constituir un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones. Como ejemplo puede mencionarse una enfermedad generalizada con el trastorno que exige el tratamiento quirúrgico, además del estado nutricional previo y los días de hospitalización. De igual forma, debe tomarse en cuenta si la intervención es programada o se trata de un procedimiento de urgencia. En estudios efectuados en México, sobre todo de tipo retrospectivo, se concluye que en las intervenciones quirúrgicas en el grupo de pacientes mayores de 65 años la tasa de morbilidad es alta, sobre todo si se trata de operaciones de urgencia. Las complicaciones más frecuentes son infección de la herida quirúrgica, problemas técnicos para el cierre de la pared abdominal, trastornos metabóli-

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Parte seis. Cirugía

cos y respiratorios, exacerbación del déficit del estado nutricional preexistente o reactivación o empeoramiento de algún trastorno subyacente. Por lo tanto, es preciso identificar los factores de riesgo, darles seguimiento e instituir una atención sistematizada de los pacientes seniles. Asimismo, debe idearse un tratamiento que sea el común denominador de los ancianos que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos y optimizarlo, en la medida de lo posible, para garantizar su éxito. También debe concederse especial atención a la supervivencia y las posibilidades reales de recuperación del

anciano, sobre todo cuando la enfermedad es grave; el objetivo es tratarlo con dignidad y saber en qué momento ya no es posible modificar su estado. La apropiada atención preoperatoria y la detección oportuna de las alteraciones que se presentan en el transoperatorio y el posoperatorio constituyen un factor importante, toda vez que en la bibliografía médica se consigna que la mayor parte de las complicaciones puede anticiparse y modificarse si la intervención del cirujano resulta correcta y oportuna, incluidas las que implican un alto porcentaje de mortalidad.

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Parte

siete

Rehabilitación

capítulo

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Bases de la rehabilitación geriátrica Miriam Torrentera Canul

La enfermedad en el viejo se caracteriza por multiplicidad, cronicidad y tendencia a la invalidez. FREDERICH D. ZEMAN

debe iniciarse oportunamente, para evitar el principio del fin. Las dificultades de gran cantidad de personas mayores que se desmoralizan ante el abatimiento funcional pueden atenuarse e incluso desvanecerse mediante intervenciones hasta cierto punto sencillas. La rehabilitación como tratamiento de diversas condiciones patológicas (intervención terapéutica) supone la oportunidad de superar la fase aguda de la enfermedad o bien de ser el tratamiento principal, con o sin medidas adicionales. En estas condiciones se justifica plenamente la presencia constante de la gericultista y, en algunos casos, del especialista en rehabilitación del equipo geriátrico. La intervención habitual de estos profesionales hace una gran diferencia en el efecto físico y psicológico de la enfermedad, así como en los costos que de ella derivan. Los tres aspectos mínimos que la rehabilitación física geriátrica debe incluir son los siguientes:

En geriatría, la rehabilitación es el corazón mismo del trabajo, es lo que marca la diferencia en cuanto a funcionalidad y, por tanto, en cuanto a calidad de vida. Debe dejar de considerarse como una simple gimnasia médica y como última alternativa ante la desesperación de no saber qué hacer. Todos los que trabajan con pacientes mayores deben incluirla en las decisiones y los planes de trabajo, aun al final de la vida. La rehabilitación paga con creces en todas sus facetas. La prevención ayuda a mantener a los viejos sanos en óptimas condiciones; es un punto básico de la geroprofilaxis, que en no pocas ocasiones evita un mayor deterioro, tanto por el proceso de envejecimiento como por diversas entidades patológicas. La buena condición física evita que se presenten problemas, que en el caso de suscitarse se soportan mejor. Como ejemplo puede mencionarse el fortalecimiento de los músculos de la cadera, los ejercicios para afinar el equilibrio o la caminata para evitar la pérdida de masa ósea; se considera mucho mejor que la farmacoterapia y, desde luego, es recomendable para todo individuo, cualesquiera que sean su edad y funcionalidad. La rehabilitación específica es para los pacientes con problemas funcionales por enfermedad, desacondicionamiento físico o dolor. Cualquier problema que limite la funcionalidad o produzca incapacidad o invalidez es susceptible de rehabilitación en mayor o menor grado, y siempre

1. Terapia ocupacional y reentrenamiento para actividades de la vida diaria enfocadas con esmero en la independencia del paciente. 2. Fisioterapia para las diversas afecciones que aquejan al anciano y dan lugar a incapacidad y sufrimiento. 801

802

Parte siete. Rehabilitación

3. Logopedia, que se refiere al lenguaje y sus problemas. No obstante, la rehabilitación no debe concebirse sólo desde el punto de vista físico; del mismo modo que la atención geriátrica se considera global, así debe concebirse la rehabilitación, sin descuidar aspectos centrales que también son parte de un todo funcional bajo la premisa de que se persigue la máxima capacidad funcional y de adaptación, más que una cura. A este respecto, hay otra gran diferencia en la rehabilitación geriátrica: si bien en esencia hay que ser optimista, también es necesario ser realista y diseñar los planes de intervención con un enfoque distinto de integración social y calidad de vida, según sean las necesidades de cada paciente en sus circunstancias, sin determinaciones absolutas y con gran flexibilidad. En realidad, la funcionalidad incluye un concepto biológico, físico y social, de integración e independencia, y psicológico, de satisfacción y desempeño mental.

3. Examen neurológico. 4. Examen de la marcha. 5. Examen de la función: actividades de la vida cotidiana y actividades instrumentales. 6. Escalas de depresión. 7. Pruebas de biomecánica. 8. Pruebas de sensibilidad. 9. Valoración de las capacidades de aprendizaje, retención y cognición (Folstein). 10. Observación directa del anciano en su medio. 11. Pruebas de visión y audición.

El gran obstáculo que enfrenta la rehabilitación geriátrica es que muchas personas, incluidos los profesionales y los viejos mismos, no creen en la posibilidad de mejorar las condiciones de abatimiento funcional por los prejuicios respecto del envejecimiento, que se relacionan con el deterioro inevitable. Además, se requiere mucha paciencia, tanto del rehabilitador como de quienes participan en su trabajo, ya que los beneficios no son siempre inmediatos y se contraponen a la fantasía de la “píldora maravillosa”. Infortunadamente, la “medicalización” de la atención social ha convertido la farmacoterapia en la alternativa central y más cómoda, lo cual además de falso puede ser más riesgoso y no resuelve la causa del problema. La opción más juiciosa es educar a todos y combinar las diferentes alternativas terapéuticas.

Objetivos inmediatos Valoración de las capacidades residuales En la valoración debe tomarse en cuenta la antigüedad del proceso, edad del paciente, peso, región afectada, estado mental y complicaciones y, en general, factores que de alguna forma agravan y determinan la incapacidad y dificultan aún más el logro de una funcionalidad básica. Se debe valorar el tipo de vida que el paciente llevaba antes del proceso patológico causante de la incapacidad y el medio social y familiar en que se desenvuelve, ya que son factores condicionantes para la independencia en el hogar cuando tenga lugar el egreso. Se sugiere llevar a cabo las siguientes pruebas de valoración básica: 1. Examen postural, dinámico y estático. 2. Examen de fuerza muscular.

12. Toma de signos vitales. 13. Historia médica y tratamientos previos (fármacos). No siempre es necesario realizar todas estas valoraciones; de la experiencia del médico depende decidir cuáles y cuándo aplicarlas; asimismo, puede recurrirse a la familia, los amigos, los médicos, etc., para conseguir información. Todas las pruebas deben ser aplicadas por personal capacitado en gerontología con objeto de que no se considere al paciente incurable o senil (que presenta alteraciones propias del envejecimiento) y se decida que ya no hay alternativas; en su lugar deben planearse medidas de prevención y atención para mantenerlo en óptimas condiciones.

Movilización temprana No debe olvidarse que el tipo de paciente exige que los periodos de reposo en cama sean mínimos, dado que de ello depende su pronta recuperación y la calidad de vida, lo cual a su vez limita los gastos y los problemas familiares. Al margen del padecimiento, se recomienda lo siguiente: 1. Lograr o conservar la independencia: es la forma en que el anciano puede desarrollar todas sus actividades cotidianas, así como las relacionadas con su movilidad. Por razones de índole social, la mujer es la más afectada cuando no puede llevar a cabo las tareas del hogar. Algunas de las actividades debe realizarlas el anciano con el mínimo de ayuda, a fin de procurar que haga un máximo esfuerzo. 2. Mantener al anciano integrado en su medio social y familiar: una de las formas de obtener esta integración consiste en evitar que se prolongue la hospitalización: cuanto más corta sea, más fácil será la reincorporación a la familia. La rehabilitación puede ser ambula-

Capítulo 98. Bases de la rehabilitación geriátrica

toria, ya sea en casa o institucional. El objetivo final es brindar protección al paciente en su propio entorno (hogar o casa de asistencia) para evitar un desastre emocional por el efecto de los cambios. 3. Motivar: es necesario estar atento al desarrollo de la rehabilitación de manera que el viejo pueda reconocer su propio progreso conforme avanza el tratamiento.

Algunas consideraciones de la rehabilitación geriátrica 1. La rehabilitación debe integrarse a la atención global del anciano y dirigirse a las peculiaridades de los viejos con base en los problemas detectados en la evaluación geriátrica inicial. 2. Ha de favorecer el medio social al que el paciente pertenece y tratar de integrarlo, en caso necesario. 3. Considerar al viejo como protagonista activo de su rehabilitación y no como objeto pasivo asignado a personal con preparación técnica. 4. Tener en cuenta las características individuales y las necesidades de cada caso para lograr la colaboración del interesado. Los familiares y el equipo de salud deben ser partícipes de la terapéutica de rehabilitación del anciano. 5. Respetar el ritmo psicofísico de aprendizaje y aceptación de cada paciente. 6. Comprender todos los trastornos físicos y psicológicos, sin excepción. 7. El tratamiento debe orientarse precisamente a ganar tiempo, no perderse en procedimientos innecesarios. 8. Superar y combatir todos los mitos que rodean al anciano. 9. Estimular y mantener vivas las motivaciones. 10. No aceptar los prejuicios que los excluyen de la sociedad contemporánea. 11. La rehabilitación debe ser universal y constituir un derecho de toda persona de la tercera edad, incluidos por supuesto los pacientes con demencia. La práctica de la rehabilitación requiere una gran dosis de creatividad para satisfacer las necesidades, muy a menudo no expresadas. En geriatría, la rehabilitación constituye una base fundamental para compensar, dentro de un am-

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plio margen, los síndromes invalidantes que aquejan con mayor frecuencia a los ancianos. Es necesario establecer una diferencia entre los procesos secundarios al envejecimiento biológico y los que son resultado de una entidad patológica en la vejez. El anciano suele enfermarse con mayor facilidad y frecuencia que un individuo joven y la recuperación es mucho más lenta e incompleta. Asimismo, debe tenerse especial cuidado porque el déficit visual y auditivo, tan común en esta población, así como la disminución de algunos reflejos defensivos, las alteraciones concomitantes y la disminución de los rangos de movilidad, facilitan los accidentes. Enfermedades como las artritis, las parálisis, el síndrome vertiginoso y las atrofias musculares también favorecen los accidentes, y ello dificulta la recuperación del anciano. Los problemas médicos específicos concomitantes con los procesos invalidantes son los siguientes: 1. Problemas por permanecer en cama que derivan en fallas en la actividad motora y alteraciones de la circulación arterial y venosa. 2. Incontinencia de esfínteres. 3. Trastornos psicológicos (depresión, ansiedad, delirium, pérdida de iniciativa y entusiasmo). 4. Pluripatología. 5. Problemas motores secundarios: rigidez y contracturas, úlceras por presión y obesidad por falta de ejercicio. La ayuda de la medicina física para mejorar la calidad de vida con el mínimo dolor y aprovechar las capacidades residuales consiste en: a) agentes físicos, b) electroterapia, c) cinesioterapia, d) musicoterapia, e) terapia ocupacional y recreativa, f) terapia del lenguaje y g) técnicas de medicina alternativa. A continuación se mencionan algunas de las técnicas a que recurre la rehabilitación para mejorar la calidad de vida del anciano.

Termoterapia Consiste en la aplicación de calor, que genera vasodilatación y aumento del flujo sanguíneo. Tanto en la piel como en las estructuras más profundas, el calor elimina el dolor y facilita la resolución de las contracturas. Si bien la aplicación de frío suele ser un problema para el anciano, se obtienen excelentes resultados cuando está indicado. Hay dos formas de aplicar calor: superficial y profunda.

Calor superficial Sólo penetra unos milímetros bajo la superficie de la piel; es muy útil en problemas de articulaciones. Para aplicarlo

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Parte siete. Rehabilitación

pueden usarse utensilios domésticos como bolsas de agua caliente, botellas envueltas en una toalla, trapos calientes, cojines eléctricos, etc. En las áreas especializadas en rehabilitación se cuenta con compresas húmedas-calientes, lámparas de rayos infrarrojos o ultravioleta, baños de parafina y diferentes tanques dedicados a la hidroterapia. Bolsas de hidrocolector. Contienen sustancias minerales que mantienen la temperatura y se adaptan perfectamente al cuerpo; se calientan en un recipiente especial de acero inoxidable, se mantienen a 65°C y se depositan o colocan en la superficie a tratar envueltas en una toalla (se recomienda que el terapeuta realice el procedimiento porque los ancianos pueden tener trastornos de la termosensibilidad y sufrir un accidente con quemaduras importantes). Radiación infrarroja. Se aplica por medio de lámparas u hornos; tiene la ventaja de que puede observarse la piel durante la aplicación y evitar que se produzcan eritemas y aun quemaduras. La intensidad de la radiación depende del tamaño del foco (que es la forma en que se aplica), la potencia y la distancia a que se administra, que por lo general debe ser de 45 a 50 cm de la piel y modificarse de acuerdo con la sensibilidad del área y el tipo de piel. Hidroterapia. Consiste en aplicar agua caliente por medio de tanques de acero inoxidable especialmente diseñados, cuya forma y tamaño varían según sea la parte del cuerpo que se trata. En las albercas para programas de ejercicio la temperatura se gradúa aproximadamente a 35°C. Calor profundo. El calor penetra por debajo del tejido celular subcutáneo; este fenómeno provoca vasodilatación y disminuye el dolor local (sedación). Es muy útil para las estructuras articulares edematosas y adoloridas. El calor profundo se aplica por medio de diatermia, ultrasonido y láser. Diatermia. Se basa en el empleo de dos electrodos que actúan como condensadores o inductores y que se colocan muy próximos a la piel, casi siempre enfrentados. Hoy día hay modelos con un solo electrodo. Por el tipo de onda, pueden ser de onda corta o larga. Está contraindicada para pacientes con prótesis de metal porque ésta puede retener calor, elevar la temperatura y causar quemaduras graves. Ultrasonido. Trabaja a base de ondas que vibran y que al chocar con las estructuras calientan los tejidos, sobre todo los periarticulares, generan un campo electromagnético bioestimulador de tipo químico (movilización iónica) que resulta en disminución del dolor y el proceso inflamatorio. Su aplicación puede ser puntiforme o en barrido. Por su acción térmica y electromagnética puede usarse como micromasaje. Como es una onda de alta frecuencia, uno de sus efectos colaterales son microfracturas en una estructura ósea afectada por la osteoporosis, por lo que debe aplicarlo personal experimentado. Es una herramienta muy útil en el tratamiento de rehabilitación del anciano. Láser. Es un tipo especial de radiación cuyas funciones principales son analgesia, efecto antiinflamatorio, efecto trófico, vasodilatación, resolución de contracturas y mejoramiento de la reacción inmunitaria. Su aplicación puede ser puntiforme o en barrido.

Crioterapia Es la aplicación de frío con fines terapéuticos que disminuye la excitabilidad y eleva el umbral del dolor. Puede administrarse mediante bolsas de hielo (en el hogar, bolsas de vegetales congelados), envueltas en una toalla. Debe aplicarse en la fase aguda (primeras 72 h) de algún traumatismo durante un tiempo aproximado de 20 a 30 min, tres o cuatro veces al día. Aunque en las culturas asiáticas la crioterapia es de gran utilidad en el tratamiento de padecimientos de tipo reumático, en México los ancianos no lo aceptan. Como norma general, la termoterapia debe aplicarse para lesiones subagudas o crónicas, y la crioterapia para las agudas. Estas indicaciones dependen del tipo de problema, la tolerancia del enfermo, la respuesta al dolor, a la inflamación, etcétera.

Electroterapia Consiste en la aplicación terapéutica continua de corrientes de tipo eléctrico, de baja y mediana frecuencias, con fines analgésicos, antiinflamatorios, y de reeducación (bioestimulación), para mejorar el efecto circulatorio y la aplicación de algunos fármacos (iontoforesis). Los tipos de corriente eléctrica más comunes son galvánica, farádica, estimulación neuromuscular transcutánea, corrientes inferenciales, diapulso y magnetoterapia.

Medicina alternativa Comprende, entre otras, reflexología, masoterapia, shiatsu, reiki, acupuntura, musicoterapia y gemología. Aunque su valor terapéutico no está probado, muchas son de gran valor psicológico, en especial para los ancianos, que en ocasiones han recibido múltiples tratamientos por diferentes especialistas médicos sin conseguir “aliviar sus males”; además, este tipo de medicina alternativa no los perjudica, excepto si los desilusiona. La finalidad del tratamiento de rehabilitación de los ancianos es mejorar su calidad de vida y su funcionalidad (independencia) al eliminar el dolor físico, incrementar la fuerza muscular, la velocidad y la resistencia y corregir los vicios posturales, e incluso al favorecer las funciones de readaptación al medio ambiente. Los ancianos son personas con características de personalidad muy específicas y con enfermedades que requieren un tratamiento interdisciplinario complejo. Por ello es necesario proporcionarles ambientes adecuados, tiempos justos, programas de rehabilitación específicos y trato afectivo y tolerante. Los viejos merecen un trato digno para lograr su recuperación funcional. El verdadero valor de la rehabilitación geriátrica consiste en definir muy bien los objetivos al momento de estructurar los programas, que deben enfocarse en el mejoramiento de la funcionalidad y, por tanto, de la calidad de vida. Las metas son conseguir independencia personal

Capítulo 98. Bases de la rehabilitación geriátrica

y mantener al viejo en su medio familiar y social, sin olvidar la institucionalización en los casos especiales en que se requiera, en cuyo caso se necesita más apoyo para lograr la adaptación al lugar; el internamiento para atención prolongada no supone que deba descuidarse la funcionalidad. Los programas dependen de las características tanto personales como sociales de cada persona y del contexto de atención gerontológica. Por ello, en la valoración se deben tomar en consideración una serie de variables, como edad, género, capacidad funcional, cambios relacionados con el proceso de envejecimiento, enfermedades, circunstancias personales, situación familiar y estructura social, siempre con mayor énfasis en la capacidad residual y no en las pérdidas. Cabe mencionar que cada terapeuta contribuye en la rehabilitación con su propia experiencia, percepción y creatividad. La falta de ejercicio suele ser un problema constante en el mundo geriátrico y en gran parte se debe a la comodidad de la vida moderna, sobre todo entre las clases sociales altas. Tal inactividad la ocasionan también las enfermedades crónicas, con fases de agudización, pero siempre con determinado grado de invalidez, así como las obvias barreras de la edad. Debe lucharse contra esta falta de ejercicio para evitar lesiones articulares y musculares, en especial contracturas y atrofias que retrasan la recuperación. La mayor fragilidad del anciano y su dificultad para mantener la atención por lapsos prolongados, así como la fatiga, obligan a sesiones cortas de tratamiento y a desarrollar actividades terapéuticas simples. Como ya se señaló, entre los objetivos inmediatos de la rehabilitación geriátrica uno es primordial, la pronta movilización de los pacientes geriátricos, además de la valoración del padecimiento en curso y la capacidad residual. Cabe recordar que la restauración o la conservación de la independencia para las actividades de la vida diaria tienen como base una buena movilidad, o cuando menos suficiente, que varía de una actividad a otra. El paciente debe percatarse de que no tiene sentido ser dependiente, y tampoco es necesario, aunque en muchas ocasiones lo único que puede lograrse con la terapia física es independencia para las actividades básicas. En cuanto a la movilidad, en algunos casos la independencia sólo se logra mediante una ortesis, una prótesis o una silla de ruedas y, por tanto, el objetivo será capacitar para el uso de dichos aditamentos, de modo que el paciente pueda desplazarse sin depender de otra persona. Debe ponerse especial énfasis en capacitar para las tareas del hogar, porque uno de los factores más decepcionantes para el ama de

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casa es la imposibilidad de realizar por sí misma las tareas domésticas. Por otra parte, ha de hacerse ver a la familia la necesidad de obligar al anciano a desempeñar sus actividades por sí mismo, sin prestarle ayuda o, en último caso, la mínima posible.

Mantener la integración sociofamiliar Para cumplir este objetivo la hospitalización debe ser breve, es decir, el tiempo mínimo necesario para solucionar el proceso agudo. Ello facilita la reintegración tanto al viejo como a su familia. El tratamiento de rehabilitación puede seguir en cualquiera de los niveles de asistencia ambulatoria. Por último, debe crearse el interés por diversas actividades para que el anciano se mantenga entretenido, se distraiga y al mismo tiempo pueda apreciar la utilidad del trabajo que desarrolla. Cabe insistir en la necesidad de coordinar a todo el personal médico y paramédico que interviene en la asistencia del individuo de edad avanzada, no sólo el del centro de rehabilitación física sino el específico de los distintos niveles de asistencia. Todo el personal debe identificarse con el espíritu de la rehabilitación y no tener actitudes de sobreprotección, y menos aún agresivas, contra los viejos porque eso arruinaría los objetivos del tratamiento. Los programas no deben centrarse sólo en tratar al viejo con determinadas secuelas o trastornos; han de implementarse también como medidas preventivas para evitar que la involución y la regresión seniles deterioren la funcionalidad y el paciente caiga paulatinamente en la dependencia; en esta fase destaca la importancia de los programas de rehabilitación para un “envejecimiento exitoso”, cuyo objetivo debe ser integrar tanto al equipo multidisciplinario como a los cuidadores primarios. Siempre debe considerarse la necesidad de instituir tratamientos de rehabilitación para ancianos sanos o sin trastornos incapacitantes, esto es, una rehabilitación profiláctica, como la llaman los anglosajones, o revitalización gerontológica, según la designan los españoles, o según prefiere la autora, rehabilitación funcional, como la denominan acertadamente los franceses; quizá suene paradójico, pues se trata de términos contradictorios pero que expresan el empleo de técnicas de rehabilitación como medida preventiva contra la aparición de la incapacidad funcional por trastornos degenerativos propios del proceso biológico del envejecimiento, y de ahí su importancia, dado que si no evitan la invalidez, cuando menos la retrasan.

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Parte siete. Rehabilitación

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Gericultura Ángeles Manzano Alonso, Carmen Martínez de la Peña y Olivia Pedraza Aguilar

con la denominación de técnico en gericultura; se obtiene certificado, diploma y título. En Europa, específicamente en España, es una especialidad bien conocida, dado el grado de envejecimiento de la población, y forma parte habitual de amplios modelos de atención gerontológica en contextos de corto y largo plazos de todos los niveles de atención sanitaria. En México, dada la creciente demanda de atención de los viejos, se busca formar a un técnico con otra perspectiva. Ya se había hecho notar que vejez no es sinónimo de enfermedad, y aunque había que manejar técnicas de enfermería, era necesaria una visión más amplia del proceso de envejecimiento desde todos los ángulos: afectivo, psicológico, social, cultural, físico, etc., y conocer el proceso de salud-enfermedad, prevención o rehabilitación. Desde su creación, lo anterior justifica la formación de personal técnico único con características híbridas.

Antecedentes El incremento de la población de adultos mayores y sus necesidades exigió la formación de un técnico en gericultura que proporcionara cuidado integral en su medio ambiente y mejorara su calidad de vida. En 1975, la ONU solicitó a la Secretaría de Salubridad y Asistencia, de México, un informe de la atención y los cuidados que se prestan a la población anciana, y en tal informe se reconoce que si bien se iniciaba la geriatría con tímidos esfuerzos, no se contaba con el personal técnico preparado para atender a los adultos mayores. En 1977, la Secretaría de Educación Pública tomó la iniciativa de crear la carrera de gericultura y diseñar el plan académico. Las enfermeras en salud pública Raquel Langarica Salazar (ya fallecida) y Gloria Corona Méndez fueron las encargadas de diseñar el currículo. En palabras de Langarica: “serán los ojos de los viejos, sabrán comprender lo que el paciente envejecido experimenta”. En sus inicios, se le llamó técnico en geriatría, tiempo después, en un contexto más amplio, se cambió por técnico gericulturista. El plan de estudios se reestructuró en 1982, con la denominación de técnico profesional gericultista, y en 1985 se elaboró un nuevo plan de estudios con materias de tronco común y de especialidad. En el año de 1992, el plan de estudios adoptó la modalidad de bachillerato tecnológico,

Técnico profesional gericultista En su formación, el gericultista adquiere técnicas de enfermería y rehabilitación específicas para ofrecer atención integral al anciano, sin dejar de lado la parte de promoción de la salud y prevención de sucesos que pueden tener consecuencias graves, como las caídas. La otra vertiente es la capacidad de intervención psicológica con el paciente, 807

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Parte siete. Rehabilitación

su familia y otros cuidadores, así como la mediación en conflictos; por último, en cuanto a educación se refiere, el gericultista tiene habilidades docentes para instruir a cuidadores formales e informales. Entre sus competencias se cuentan también conocimientos de tanatología, pues lo que se pretende es proporcionar bienestar hasta la muerte. Asimismo, su participación en actividades de investigación es muy importante. El gericultista atiende al individuo sano o enfermo en su casa o una institución, y en todo momento intenta recuperar o mantener la salud física y mental, con plena conciencia de sus potencialidades y limitaciones en cuanto a lograr un máximo de independencia y funcionalidad con amplio sentido humano. En cualquier contexto de la atención gerontológica, el técnico médico gericultista es indispensable; su flexibilidad y la variedad de técnicas que aplica permiten que intervenga en todos los modelos de atención.

Objetivo general Su objetivo general es proporcionar atención integral al anciano con base en el análisis de las características biológicas, psicológicas y sociales inherentes a esta etapa, aplicar al paciente técnicas específicas de rehabilitación, asesorar y guiar al familiar-cuidador y promover la salud.

Objetivos particulares Incluyen a) conservar la capacidad que le queda a la persona envejecida, b) maximizar su nivel de independencia y autosuficiencia, c) promover y mantener la salud, d) prevenir la invalidez, e) colaborar en la restauración de la salud y f) mantener la vida con dignidad y bienestar hasta la muerte.

Perfil Técnico profesional que forma parte del equipo de salud; se capacita especialmente para la atención del viejo al aprovechar y prolongar las facultades físicas y mentales de éste, a fin de lograr una vida adecuada, lo más positiva posible.

Funciones 1. Aplica conocimientos teórico-prácticos para atender las necesidades básicas del paciente afectado por el proceso de envejecimiento. 2. Elabora y aplica planes de atención con bases científicas y humanas para satisfacer las necesidades básicas del anciano, como alimentación, oxigenación, higiene, eliminación, movilización y apoyo psicológico, entre otros. 3. Interpreta y ejecuta los tratamientos indicados por los especialistas.

4. Administra terapia ocupacional y recreativa al aprovechar las capacidades residuales físicas y mentales del viejo. 5. Colabora con los fisioterapeutas en la aplicación de técnicas específicas de fisioterapia. 6. Presta atención a las necesidades psicológicas. 7. Establece y promueve el desarrollo de programas de atención preventiva para el cuidado del adulto mayor en la familia y la comunidad. 8. Realiza y dirige las actividades necesarias para proteger al anciano de causas externas de enfermedad e invalidez. 9. Establece sistemas de información en coordinación con el equipo de salud. 10. Asesora al anciano en cuanto a sus derechos y obligaciones. 11. Evalúa la eficiencia y la eficacia de los programas para ancianos desarrollados en instituciones, la familia y la comunidad. 12. Elabora y aplica programas de ergoterapia individuales o de grupo. 13. Dirige actividades de acondicionamiento físico en grupo o individuales. 14. Supervisa la manipulación y la preparación de los alimentos del viejo. 15. Hace adaptaciones para que la persona envejecida pueda realizar con facilidad sus actividades diarias, de desarrollo personal y las que le proporcionan placer y jerarquiza las necesidades, con la finalidad de atenderlas en el momento adecuado. 16. Suministra los cuidados de enfermería necesarios de acuerdo con el estado de salud. 17. Hace una valoración de gericultura, paralela a la evaluación gerontológica multidimensional, herramienta básica de la atención geriátrica. Tal evaluación va encaminada a compensar a la persona anciana como un todo, valora al paciente viejo desde un enfoque biopsicosocial y busca información para desarrollar un plan de atención individualizado acorde con sus necesidades. Incluye: a) Fuerza muscular: escala de 0 a 5 para medir la fuerza muscular. b) Estado mental: si el paciente está ubicado en tiempo, espacio y persona, o presenta deterioro cognoscitivo o demencias.

Capítulo 99. Gericultura

c) Habilidades y destrezas físicas: si está en cama, habilidad para voltearse o moverse, incorporarse, sentarse y pasarse a una silla o un sillón. d) Marcha, postura y equilibrio: habilidad para caminar y mantener el equilibrio. e) Rigidez, espasticidad y dolor: miembros pélvicos y torácicos rígidos y con contracturas o dolor. f) Coordinación neuromuscular: esquema corporal: derecha, izquierda, arriba, abajo, adelante, atrás. g) Propiocepción, pensamiento y acción. h) Capacidad de sensopercepción: cómo percibe los estímulos del medio ambiente a través de los sentidos y en qué medida emite una respuesta acorde y adecuada a la situación. A lo anterior debe agregarse la identificación de redes de apoyo, situación social, cuidadores, dinámica familiar, enfermedades concomitantes, tratamiento médico establecido y preferencias. Con los elementos anteriores se valora el potencial de rehabilitación y se diseña un plan de atención para lograr desde la total reinserción social y recuperación de capacidades hasta el cuidado terminal.

Fases de atención en el hospital Se consideran tres; la primera es el área de hospitalización; la segunda, el área de rehabilitación en consulta externa; y la tercera, el área de reacondicionamiento funcional o acondicionamiento físico. Los padecimientos que más a menudo se tratan son fractura de cadera, enfermedad articular degenerativa, accidente vascular cerebral, enfermedad de Parkinson y desacondicionamiento físico.

Área de hospitalización Es el primer contacto con el paciente. Luego de la valoración, de acuerdo con sus habilidades y en la medida de lo posible, se empieza a enseñar al paciente y al cuidador la forma de movilizarse en la cama, los cambios de posición, el uso de apoyos en las salientes óseas y de los dispositivos de ayuda, como los colchones de agua, ya que uno de los principales objetivos de esta fase es evitar que se formen úlceras por presión. Dadas las complicaciones de las vías respiratorias por el confinamiento en cama, se enseña terapia pulmonar, así como ejercicios activos, o activos con ayuda, para mantener fuertes los miembros pélvicos y torácicos. Asimismo, se alienta y enseña al paciente a sentarse, a permanecer el mayor tiempo posible fuera de la cama y, de ser posible, empezar a caminar.

Rehabilitación en consulta externa Uno de los principales objetivos en esta área es el tratamiento del dolor mediante la tecnología moderna, como

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ultrasonido, TENS, compresas húmedas y calientes, ejercicios terapéuticos, etcétera. También se enseñan movimientos activos, o activos con ayuda, de miembros pélvicos y torácicos y se orienta respecto del uso de apoyos en casa: barras en el baño, barandales, pisos antiderrapantes, dispositivos para modificar la altura del retrete, iluminación, etc. Se instruye sobre movimientos específicos de fortalecimiento para cada enfermedad. Puesto que muchos pacientes pasan por el periodo agudo de sus trastornos, por ejemplo fractura de cadera, en esta fase se enseña a movilizarse desde el principio, incorporarse, sentarse, usar el andador para caminar, dando tiempo a que la lesión evolucione poco a poco y de modo favorable.

Reacondicionamiento físico Es la fase avanzada para el paciente en la cual se agrupan las dos fases anteriores en las cuales se empezó a adquirir paulatinamente la habilidad física. Esta fase final es de suma importancia, ya que si no se logra dar este último paso, es muy probable que haya retrocesos y pérdida de funcionalidad y participación. Entre los principales objetivos figuran marcha, postura y equilibrio; para evitar las caídas, se alienta el movimiento físico, pero también el mental, que se logra con un programa de acondicionamiento físico geriátrico que incluye calentamiento, terapia pulmonar, flexibilidad, fuerza muscular, trabajo muscular, coordinación neuromuscular y relajación. Se fomenta la práctica de ejercicios específicos para mejorar la marcha, la postura y el equilibrio; si el paciente usa andadera, se lo alienta a la independencia y se lo instruye respecto del empleo correcto del bastón. El trabajo en grupo favorece la socialización y la expresión de lo que piensa y siente, con lo que mejora la depresión y se evita el colapso del cuidador. Los ejercicios se practican con música variada y accesorios como pelotas, aros, barras, etc. Se organizan juegos y dinámicas de grupo y se tratan temas de promoción de la salud, como alimentación, higiene y mecánica corporal. Los objetivos de las tres fases y de la aplicación de estas técnicas y actividades son: 1. Aumentar la confianza y la seguridad de los ancianos. 2. Disminuir el dolor. 3. Mejorar los arcos de movimiento. 4. Incrementar la fuerza muscular. 5. Mejorar la flexibilidad. 6. Lograr velocidad y resistencia (capacidad cardiorrespiratoria). 7. Mejorar la marcha, la postura y el equilibrio.

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Parte siete. Rehabilitación

8. Mejorar capacidades como coordinación, percepción y memoria. 9. Incrementar la densidad ósea, reducir el estreñimiento y promover la circulación de los líquidos mediante el ejercicio. 10. Mejorar la autoestima y, con ello, la capacidad de cooperar e integrarse a la familia y la sociedad. No es deseable que familiares o cuidadores sobreprotejan a los pacientes; deben pedirles y permitirles que sean lo más independientes posible; hacerlos partícipes de las actividades familiares y que se sientan personas útiles, responsabilizarlos de alguna tarea y motivarlos para vivir con respeto y armonía.

Estas habilidades adquiridas se reflejan en todo momento en la independencia para realizar las actividades de la vida diaria, como comer, bañarse, vestirse, caminar, etc., y se pretende que puedan realizar también las instrumentales. El trabajo del equipo de salud desarrollado adecuadamente ofrece alternativas de solución a la problemática del envejecimiento en varios niveles de intervención de los distintos modelos de atención. La gericultura busca mejorar la calidad de vida de los viejos, de quienes lo rodean y, en lo futuro, de él mismo, puesto que se espera generar un cambio en la visión negativa del envejecimiento hacia un optimismo realista. Sirva esta instancia para rendir un homenaje a la maestra Langarica, quien enseñó en qué y cómo piensan los viejos, y a quien se le debe un mejor futuro en la atención gerontológica, que ella misma no pudo disfrutar.

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Caídas, estabilidad y marcha Carmen Imelda Orozco González

tores que al superponerse afectan la marcha y el balance de las personas mayores. La evaluación básica debe incluir lo siguiente:

Caídas e inestabilidad En gerontología, las caídas constituyen un diagnóstico, un problema importante que exige una valoración multidimensional detallada. Se anotan en el expediente como cualquier otro dato y mantienen en alerta al equipo de salud porque en el paciente viejo son manifestaciones clínicas de vulnerabilidad, de la concurrencia de problemas que se retroalimentan y que lo exponen a accidentes, fracturas, mayor incidencia de procesos patológicos, abatimiento funcional e incluso la muerte. Cuanto más se envejece, más se está expuesto a caer, y las consecuencias son graves. A pesar de lo anterior, los profesionales de la salud no incluyen las caídas en su interrogatorio, de tal modo que constituyen un problema de salud desdeñada, poco detectada y mucho menos atendida, aun cuando es potencialmente prevenible. A lo anterior se suma el efecto psicológico que producen en el sujeto, como ansiedad, miedo, retraimiento y abatimiento funcional. Además, una caída favorece la siguiente, es decir, caerse es un riesgo de volver a sufrir otra caída. Por último, las caídas o la inestabilidad son expresiones inespecíficas de enfermedad en los ancianos, una de las tantas formas atípicas en las que los problemas de salud se manifiestan en la edad avanzada. Las causas de las caídas son múltiples y pueden ser consecuencia de diversos fac-

1. Descripción de las circunstancias en las que se produjo la caída, que el paciente suele esgrimir como justificación. Aunque algunas caídas son en verdad accidentales, como un empujón, en la mayor parte de los casos se reconocen factores que, aunque parezcan circunstanciales, se relacionan con los hechos; esto se debe a que un problema que en una persona joven no ocasiona casi nunca una caída (como el empujón), en las personas envejecidas vulnerables sí la provoca, con o sin lesiones serias. 2. Historial de afecciones crónicas (diabetes, hipertensión, osteoartrosis, mareo, etc.), fármacos prescritos, problemas de salud recientes que pueden expresarse a través de la caída, funcionalidad previa, problemas sensoriales (vista y oído) y auxiliares necesarios (bastón, andadera, etc.). 3. Exploración de los trastornos de la marcha y el balance (pruebas de Tinetti), fuerza muscular, propiocepción y sensibilidad, función de las articulaciones, dolor, presión arterial (en especial hipotensión postural), además de estado mental y emocional. 811

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Parte siete. Rehabilitación

4. Revisión del calzado y problemas de los pies. 5. Análisis del ambiente: problemas existentes en la casa que favorecen las caídas (escaleras, iluminación, tapetes, luz brillante, desniveles, obstáculos, etc.), ya que la mayor parte de las caídas ocurre en el hogar y cuando el paciente pasa de la cama o sillón al baño, sobre todo por la noche, medios de transporte, actividades fuera de casa. Los riesgos que se evitan con mayor facilidad son los medicamentos, el ambiente y el desacondicionamiento físico por inactividad. En caso de síncope, se recomienda una evaluación especializada, como en los casos de privación sensorial o problemas neurológicos no diagnosticados (p. ej., Parkinson). La depresión es también un padecimiento grave que predispone a las caídas, al igual que su tratamiento farmacológico. Otras de las causas son el desacondicionamiento físico y la medicación potencialmente peligrosa mal empleada. La demencia puede pasar inadvertida y manifestarse mediante caídas; si éstas se combinan con otros trastornos, como osteoporosis, osteoartrosis, diabetes, etc., se incrementa la posibilidad de sufrir lesiones y consecuencias graves. Es importante subrayar el aspecto de la medicación porque la polifarmacia, las dosis y los horarios inadecuados, así como las interacciones y los fármacos inútiles con efectos adversos (p. ej., cinaricina), son causa muy frecuente de caídas y sus complicaciones. Insistir en la rehabilitación también es un punto central porque puede solucionar problemas de la marcha y el balance, aliviar el dolor, mejorar la movilidad, incrementar la fuerza muscular y reacondicionar la función vestibular. El ejercicio sistemático, desde la caminata y la movilidad en casa hasta el tai-chi, es un buen método para evitar una caída. Asimismo, debe insistirse en mejorar el entorno, y basta con medidas simples y eficaces como instalar una barra de apoyo, quitar tapetes que se deslizan, usar zapatos adecuados, utilizar bastón, etcétera. Es poco probable que las caídas tengan un origen único y, dado que suelen deberse a factores múltiples (80%), las intervenciones también son diversas. Las caídas son un problema importante en individuos mayores de 65 años; ocurren en 32% de las personas de 65 a 74 años; en 35% de los ancianos de 75 a 84 años y la cifra se eleva hasta 51% en los mayores de 85 años; son más frecuentes en las mujeres y constituyen la sexta causa de muerte en individuos mayores de 65 años. Una tercera parte de los ancianos que viven en la comunidad y la mitad de los que viven en casas de cuidados de largo plazo se caen cuando menos una vez al año, y las caídas provocan la muerte accidental de las personas ancianas. Hasta 1% de los ancianos que experimenta una caída sufre fractura de cadera, 5% otro tipo de fractura, 5% lesiones graves en tejidos blandos y 2% requiere hospitalización. La fractura de cadera es una causa importante de morbimortalidad. En Estados Unidos ocurren 200 000 fracturas

de este tipo cada año; 50% de las víctimas muere en los primeros seis meses posteriores a la fractura y la otra mitad ingresa a instituciones de cuidados a largo plazo; la fractura de cadera reduce la esperanza de vida de 10 a 15% y los costos exceden los 1 000 millones de dólares anuales. En El amor en los tiempos del cólera, los protagonistas comentan que “la vejez viene con la primera caída y la muerte con la segunda”, y aunque García Márquez lo expresa en lenguaje poético, las caídas pueden considerarse un hito en la vida de las personas ancianas. En dicha población, la inestabilidad y las caídas pueden ser marcadores de un estado de salud deficiente o de declinación funcional; pueden tener graves consecuencias físicas y psicológicas, incluidos lesiones, hospitalización, trastornos de la movilidad, declinación funcional, además de ser la causa de ingreso en instituciones de atención de largo plazo. El temor de volver a caerse restringe la movilidad, reduce la independencia funcional y provoca aislamiento social. La inestabilidad sin caídas es un problema, de forma tal que el objetivo del cuidado de estos pacientes es mejorar la función y prevenir el daño mediante una evaluación sistemática de las causas. Puesto que en muchos casos la inestabilidad y las caídas del anciano son resultado de la interacción de múltiples factores, el tratamiento debe ser multifactorial. Las tres estrategias clave en estos pacientes son: identificar las causas reversibles, tratar los trastornos modificables y propiciar la adaptación a las incapacidades no modificables o fijas. El riesgo de lesiones por una caída depende de la susceptibilidad del individuo y de la intensidad de la fuerza del impacto, que es potencialmente mayor en las personas más activas; en las menos activas, el riesgo de lesiones depende de la susceptibilidad secundaria a una mayor fragilidad ósea y de la menor efectividad de las respuestas de protección. Se desconoce el efecto de la inestabilidad y el temor a una caída en los ancianos que no la han sufrido.

Teoría del control postural El balance es la capacidad para mantenerse en pie; desde el punto de vista biomecánico, es el control continuo del desplazamiento del centro o la masa corporal a través del movimiento de la base de soporte. En el individuo en posición de pie, la masa suele ser la columna vertebral y la base de soporte está representada por el contacto de la superficie de los pies. Esta prueba biomecánica se adapta de modo constante a los cambios y las condiciones del movimiento: al caminar, el área de contacto se reduce y el centro de la masa se proyecta directamente sobre la base de soporte para producir estabilidad corporal: el llamado equilibrio estático. El movimiento a un lado y otro fuera de la base de soporte se ajusta con rapidez segundo a segundo durante la caminata y constituye el equilibrio dinámico.

Capítulo 100. Caídas, estabilidad y marcha

El sistema de control postural emplea múltiples vías sensoriales que determinan de manera continua la posición y la trayectoria del cuerpo en el espacio; el sistema nervioso central (SNC) integra la información sensorial y organiza pronto las respuestas de los sistemas efectores, como músculos y articulaciones, que llevan a cabo las instrucciones del SNC. Los tres sistemas sensoriales son visión, somatosensación y función vestibular. El SNC emplea respuestas automáticas que dan lugar a reacciones rápidas. El llamado reflejo de asa larga del tobillo, que tiene características intermedias entre el reflejo de elasticidad monosináptico y la típica respuesta voluntaria, es muy estereotipado y muy rápido, y tiene lugar en cerca de 50 ms. La respuesta voluntaria es infinitamente modificable y se presenta en 150 a 200 ms. El envejecimiento y la enfermedad conllevan cambios innumerables que influyen en la función de los elementos del sistema de control postural, lo cual resulta en problemas para el adecuado control biomecánico. La falla en el control postural puede presentarse cuando la demanda excede la capacidad de control biomecánico o cuando los sistemas de control se agotan y acumulan múltiples déficit. El clínico debe dominar la teoría del control postural porque, junto con los conocimientos sobre los mecanismos biomecánicos y los efectos del envejecimiento en el control postural, le permitirá integrar, construir y organizar los problemas de inestabilidad a que se enfrente.

Factores de riesgo de las caídas Los factores de riesgo que influyen en la posibilidad de sufrir caídas varían en los diversos estudios e incorporan un amplio rango de perspectivas, entre otras: demográficas, médicas y de capacidad funcional, como edad, sexo femenino, fármacos, mareo, trastornos de la cognición, disminución de la visión, problemas en los pies, enfermedades agudas y crónicas, medio ambiente del hogar, incapacidad para levantarse de la silla, trastornos neuromusculares y antecedentes de caídas; el clínico debe organizarlos y utilizar tal información para establecer un plan de acción. El riesgo se incrementa conforme crece el número de factores que predisponen a una caída. Las capacidades funcionales (como la facilidad para ponerse de pie, caminar sin ayuda o con auxiliares, subir escaleras o caminar sobre una línea) se clasifican en niveles que la doctora Tinetti llama vigoroso, de transición y frágil (cuadro 100-1), con base sobre todo en la observación de la marcha. Los factores del medio ambiente se denominan extrínsecos y los propios de cada persona intrínsecos. Las caídas se relacionan con la interacción de ambos factores. Durante el envejecimiento se acumulan déficit y múltiples factores. En la esfera sensorial, se reconocen muchos factores en el procesamiento central y los componentes efectores del control postural. Deficiencias visuales que

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incluyen disminución de la agudeza visual y la percepción de profundidad y adaptación a la oscuridad, así como trastornos de la propiocepción y la función vestibular, pueden ocurrir en los canales semicirculares y afectar la sensación de aceleración, o en el sáculo y utrículo e influir en la sensación gravitacional de la posición de pie; la deficiencia sensorial periférica dificulta la sensación de la posición del pie y el tobillo, además de limitar la detección de irregularidades del terreno. Son muchos los trastornos sensoriales susceptibles de producir el síndrome de desequilibrio; las funciones que coordinan los movimientos de manera suave y eficiente se procesan en el SNC, y es posible que se alteren por trastornos como enfermedad de Parkinson, enfermedad cerebrovascular, síndromes cerebelosos e hidrocefalia de presión normal. Las lesiones espinales también pueden modificar la velocidad de la marcha, y las demencias afectan el juicio y la atención. La disminución de la perfusión cerebral por arritmias o enfermedad valvular rara vez es causa de caídas. Los fármacos que afectan el SNC y provocan sedación, demoras en el tiempo de respuesta, ortostatismo o efecto extrapiramidal también pueden ocasionar caídas.

Cambios normales del envejecimiento y riesgo de caídas Con el avance de la edad la función de diversos órganos se reduce y aunque estos cambios son sutiles en el envejecimiento normal, sí influyen en el rendimiento diario de las personas de edad más avanzada; los cambios sensoriales, neurológicos, musculoesqueléticos y cardiovasculares pueden predisponer a ciertos individuos a sufrir caídas cuando interactúan con los riesgos del medio ambiente.

Cuadro 100-1. Valoración de la función física Nivel básico 1. El largo del paso es menor al doble de la longitud del pie. 2. Camina sin ayuda de auxiliares. 3. Se levanta de la silla sin utilizar los brazos. Nivel alto 1. En la marcha en tándem camina al menos cuatro a cinco pasos. 2. Desciende las escaleras paso a paso. Categorías 1. Frágil: fracasa en el nivel básico; no es capaz de dar el paso más largo al doble de la longitud del pie. 2. De transición: aprueba el nivel básico, fracasa en el nivel alto; es incapaz de descender las escaleras paso a paso y no puede realizar la marcha en tándem. 3. Vigoroso: aprueba el nivel alto.

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Parte siete. Rehabilitación

Visión El envejecimiento produce importantes cambios fisiológicos que afectan la visión y, desde luego, el riesgo de caer. Las pupilas son más pequeñas y su respuesta más lenta, de modo que disminuye la acomodación con los diferentes niveles de iluminación y conduce a ceguera momentánea al salir de una zona muy oscura o muy luminosa. La disfunción del músculo ciliar y la disminución de la flexibilidad y la transparencia del cristalino producen visión borrosa, que dificulta la distinción de colores de intensidades similares; asimismo, se reduce la visión periférica y la central a causa de la degeneración macular. El entropión y el ectropión predisponen a infecciones oculares que pueden afectar la visión; el uso de lentes bifocales y los riesgos del medio externo predisponen a las caídas.

Audición El envejecimiento implica presbiacusia, esto es, degeneración del nervio auditivo que predispone a la disminución sensorial de la audición; la percepción de los sonidos de alta frecuencia se afecta primero y le siguen otras frecuencias, con la posible consecuencia de causar depresión y aislamiento social. Las personas con depresión corren mayor riesgo de caer porque ponen menos atención a los obstáculos del medio ambiente, por ejemplo. La reacción de escape a los ruidos de vehículos automotores, sirenas y dispositivos detectores de incendios es más lenta y es mayor la posibilidad de sufrir una caída.

Olfato y gusto La disminución de la sensación de gusto y olfato enfrenta a los pacientes ancianos a mayores riesgos de accidentes. No percibir adecuadamente el olor a gas o el sabor de un alimento descompuesto puede causar intoxicación y síndrome diarreico secundario, deshidratación y riesgo de caídas.

Balance Los cambios relacionados con los mecanismos de balance suelen contribuir a las caídas. Un anciano que camina en una superficie irregular, mojada o resbalosa es menos capaz de recuperar a tiempo la estabilidad y evitar una caída. La capacidad del organismo para mantener la estabilidad postural exige una compleja interacción entre los sistemas visual, vestibular y propioceptivo. De acuerdo con pruebas de laboratorio, el balanceo corporal es la culminación de un proceso interactivo del cuerpo para controlar los efectos de la gravedad que suele incrementarse después del sexto decenio de vida hasta un nivel en que la inestabilidad puede poner a la persona en riesgo de caer. Aunque el balanceo se incrementa en ambos sexos, se observa sobre todo en las mujeres, y aún más en las personas con

antecedentes de caídas; asimismo, es más notable de lo esperado en los sujetos con trastornos visuales. El cuerpo compensa las alteraciones visuales al utilizar los componentes propioceptivos y vestibulares para mantener el balance. La información propioceptiva proveniente de los mecanorreceptores cervicales activa el reflejo en los músculos de las extremidades, el cuello y los ojos para ayudar a mantener la posición de los pies y la orientación corporal en el espacio. Este mecanismo disminuye con la edad y la reducción es más acentuada en las mujeres. Puesto que la percepción de la vibración y la posición de las articulaciones de las extremidades inferiores ayudan a asegurar una marcha adecuada, su disminución predispone a las caídas durante la ambulación. El sistema vestibular tiene una función clave en el mantenimiento del balance en presencia de disfunción visual o propioceptiva y en los movimientos corporales. Durante una caída en progreso, el movimiento brusco de la cabeza estimula el reflejo de verticalidad del cuerpo para preservar el balance; la función de este reflejo se reduce con la edad.

Marcha El envejecimiento normal da lugar a cambios importantes en la marcha que suelen favorecer las caídas. Las mujeres desarrollan una marcha con base amplia y tienden a deambular con balanceo pélvico, pero después de los 75 años experimentan una desviación en valgo de las extremidades inferiores, lo cual disminuye el control muscular y somete a mayor impacto a la cadera. Ambas condiciones pueden ocasionar un mayor riesgo de fractura de cadera en la mujer anciana. Los cambios en valgo alteran la angulación de la cabeza femoral, de modo que queda más expuesta y susceptible a traumatismos y riesgos de fractura. El hombre anciano adopta una marcha de base amplia en la que flexiona hacia delante la cabeza y el tronco y reduce el balanceo de los brazos; la altura y la velocidad del paso son menores y convierten el andar en una marcha de pasos cortos.

Sistema cardiovascular Aun en individuos con presión arterial normal, el envejecimiento causa varios procesos en la pared arterial: engrosamiento de la íntima y la media, incremento de la cantidad de colágeno, glucosaminoglucanos elásticos y calcio e irregularidades en la superficie de las células endoteliales con infiltración celular por debajo del endotelio. El efecto general de estos procesos es la disminución de la distensibilidad del sistema arterial con capacidad reducida tanto para la distensión como para el paso de la sangre durante la diástole. La presión sanguínea desciende en la posición de pie porque la eficiencia del reflejo barorreceptor decrece.

Capítulo 100. Caídas, estabilidad y marcha

En condiciones normales, los barorreceptores estimulan la vasoconstricción e incrementan la frecuencia cardiaca para mantener la presión arterial durante el cambio de la posición supina a la de pie. La respuesta simpática a la postura erguida en los ancianos está intacta, si no es que exagerada. Dado que es posible que la respuesta simpática sea el mecanismo más importante para prevenir la hipotensión ortostática, quizá la disminución de la respuesta periférica a las catecolaminas se vincule con la hipotensión postural en este grupo de edad. Ciertos datos indican que la actividad de los receptores adrenérgicos β se pierde en varios tejidos de los ancianos; la activación del sistema renina-angiotensinaaldosterona en la posición de pie también resulta afectada en este grupo de edad. La hipotensión postural puede incrementar la disfunción en los ancianos saludables, pero es más un problema en las personas que reciben fármacos que producen hipotensión ortostática. La presión sanguínea sistólica de 100 mmHg y la diastólica de 60 a 65 mmHg en una exploración sistemática pueden ser asintomáticas; empero, cuando son sintomáticas se presentan cefalea, mareo, visión borrosa, amaurosis fugaz o síncope. La hipotensión puede presentarse por la mañana al levantarse, después de las comidas o del ejercicio, con el baño caliente y como efecto secundario de algunos antihipertensivos, en cuyo caso debe observarse por la posibilidad de hipotensión, además de que en los afectados se deben descartar problemas como insuficiencia venosa periférica, anemia, tromboflebitis y angiomas. Si bien la hipotensión posprandial se conoce desde hace más de 60 años, su pertinencia clínica tiene apenas 20 años. Es predominantemente un trastorno de la vejez que se define como un descenso de la presión arterial sistólica de 20 mmHg después de la ingestión de alimentos acompañada de un espectro de síntomas relacionados con otras causas de hipotensión, como mareo, diaforesis, angor, caídas y las actividades cotidianas. La prevalencia varía de 2.6% en la comunidad a 36% en residentes de asilo. Los mecanismos fisiopatológicos incluyen inadecuada compensación del sistema nervioso simpático, incremento del flujo sanguíneo esplácnico posprandial, modificación de la función barorrefleja y de la función de vasoconstricción periférica, así como liberación de péptidos vasodilatadores intestinales; la combinación de estos factores exhibe diferencias individuales. Las medidas de tratamiento incluyen cafeína, octreótido, fludrocortisona y antiinflamatorios no esteroideos.

Caídas y síncope La incidencia del síncope no se documenta de manera adecuada por la naturaleza paroxística del fenómeno, dado que los pacientes no siempre informan al respecto y porque los métodos de reporte no son coherentes. Aunque se estima que las caídas secundarias al síncope constituyen

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0.5 a 3%, el resultado se considera poco representativo porque múltiples estudios lo excluyen; no obstante, da lugar a 3% de las consultas de urgencia y a 1% de los ingresos al hospital. Las causas pueden ser de origen cardiovascular y no cardiovascular; se piensa que estas últimas ocasionan 38% de todos los síncopes. Las más frecuentes incluyen hipotensión ortostática, respuesta vasovagal y trastornos inducidos por medicamentos. En una cuarta parte de los pacientes se debe a causas cardiovasculares, incluidos arritmias y bloqueos cardiacos, que son los mecanismos más comunes, aunque en 39% de los pacientes admitidos por esta razón en la unidad de cuidados intensivos ni siquiera después de una valoración exhaustiva se determina el origen del síncope. El síncope relacionado con trastornos cardiacos da lugar a una elevada mortalidad (>50% a cinco años) respecto del de origen no cardiaco (30% a cinco años). La fibrilación auricular puede ocasionar mareo, caídas y síncope en el anciano. Aunque en diversos estudios es controvertido, se llegó a la conclusión de que la fibrilación auricular no se relaciona con síncope y caída excepto en presencia de una pausa sinusal de 3 s o más, lo cual es una indicación de que se debe instalar un marcapasos permanente. El síncope o el vértigo son síntomas frecuentes de la hipotensión ortostática o postural. La tensión arterial (TA) debe medirse en la posición de decúbito y cada minuto durante 5 min luego de mantener al individuo de pie durante 3 min; una disminución de 20 o 10 mmHg de la TA sistólica o diastólica, respectivamente, indica hipotensión ortostática. Se considera que 5 a 25% de los ancianos normales que viven en casa la presenta, pero es más frecuente en individuos con factores predisponentes, como disfunción autonómica, hipovolemia, parkinsonismo y uso de ciertos fármacos. El ortostatismo es más frecuente al levantarse por la mañana y después de las comidas. La maniobra de Osler descrita hace casi un siglo es eficaz para diferenciar la hipertensión arterial verdadera de la seudohipertensión. Consiste en insuflar el manguito por encima de la presión sistólica y palpar con cuidado el pulso radial o humeral bajo el supuesto de que la rigidez en las arterias del paciente produjo una lectura erróneamente elevada de la presión sistólica. Los criterios diagnósticos de síncope neurocardiovascular son los siguientes: 1. Síndrome de seno carotídeo: 3 s de asistolia o caída de 50 mmHg de la presión arterial sistólica en ausencia de cardioinhibición (vasodepresión) después de 5 s de masaje carotídeo. El establecimiento del diagnóstico no implica la reproducción de los síntomas. 2. Arritmia: pausa sinusal de más de 2 s, bradicardia sinusal, fibrilación auricular de respuesta ventricular lenta, extrasístoles ventriculares frecuentes, taquicardia acompañada de síntomas.

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3. Epilepsia: si se cuenta con un testigo del episodio y el paciente mejora con el tratamiento anticomicial, no es necesario confirmarla mediante EEG. 4. Hipotensión ortostática: caída de 20 mmHg de la presión arterial sistólica o de 10 mmHg de la diastólica vinculada con síntomas o caída hasta 90 mmHg de la presión arterial sistólica en posición de pie. 5. Vértigo postural benigno: vértigo episódico de menos de 1 min de duración producido por movimientos rápidos de la cabeza sin cambios en la TA o la frecuencia cardiaca. 6. Síndrome de hiperventilación: reproducción del mareo con hiperventilación (frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min) sin cambio en la frecuencia cardiaca o la TA. 7. Síncope vasovagal: antecedente típico de episodio precipitante con hipotensión o bradicardia inducida por la posición erguida y cuyos síntomas pueden reproducirse.

Sistema musculoesquelético Los ancianos tienden a asumir una postura cifótica con la cabeza y el cuello suavemente hacia delante, y las caderas y rodillas un poco flexionadas. Estos cambios son atribuibles al acortamiento muscular, calcificación de tendones y adelgazamiento de los discos vertebrales secundario a osteoporosis. La postura cifótica no sólo altera el balance corporal, sino que también incrementa la inestabilidad cuando se intenta evitar una caída. La elasticidad y la fuerza musculares disminuyen cerca de 50% en el octavo decenio de la vida. Los cambios consisten en reducción de la masa muscular secundaria a reemplazo de fibras musculares por tejido graso. La disminución de la fuerza de los grupos musculares distales y proximales parece ser mayor en las extremidades inferiores, en especial el cuadríceps. Para los ancianos esto constituye una dificultad cuando intentan ponerse de pie de una silla o del baño. En el anciano, la incapacidad para flexionar las rodillas puede influir en su habilidad para ponerse de pie, y el mecanismo antigravitacional para mantener el balance durante la ambulación depende más de las rodillas. Aunque la evidencia que sustenta una relación directa entre los cambios normales del envejecimiento y las caídas es poca, la presencia de uno o más de estos cambios predispone a algunos ancianos al riesgo de caídas.

Fármacos y caídas Las personas de 65 años y mayores consumen cerca de la tercera parte de las prescripciones médicas en Estados

Unidos; a menudo utilizan varios fármacos, incluidos los que se adquieren sin receta. Ello incrementa el riesgo de reacciones adversas e interacciones farmacológicas que se observa en cerca de 15% de los pacientes geriátricos. Tanto el porcentaje de absorción de los fármacos como su metabolismo y eliminación suelen disminuir en las personas ancianas; la concentración sérica y la vida media de múltiples agentes se incrementan y, por lo tanto, las dosis de muchos fármacos deben reducirse en estos pacientes. Además, se ha demostrado que algunos medicamentos se relacionan con un mayor riesgo de caídas, sobre todo las benzodiazepinas y los psicotrópicos. Más de 25% de las personas de 65 años y más toma cuando menos uno de los 20 fármacos relativamente contraindicados para este grupo de edad, y cerca de 5% recibe dos o más de estas sustancias. Los medicamentos contribuyen a las caídas porque causan mareo y alteran el balance y la hipotensión postural. En algunos estudios, los sedantes se relacionan de manera notoria con el incremento del riesgo de caídas; los antihistamínicos producen sedación y otros medicamentos, como los antihipertensivos, los antianginosos y la levodopa, pueden ocasionar hipotensión ortostática. La metoclopramida, que produce efectos extrapiramidales, también incrementa dicho riesgo. Más adelante se describen ampliamente los grupos de fármacos que más se vinculan con un mayor riesgo de caídas en el anciano, como las benzodiazepinas, los neurolépticos, los antidepresivos (incluidos tricíclicos e inhibidores de serotonina), los diuréticos, los antiarrítmicos de clase I A y la digoxina. Se han señalado también los analgésicos no esteroideos, los vasodilatadores, los bloqueadores β, los hipoglucemiantes, los antieméticos, los inhibidores plaquetarios y los relajantes musculares, que por sus efectos secundarios se relacionan con caídas en el anciano y que se han comentado ampliamente en esta obra. El conocimiento de los cambios normales que el envejecimiento ocasiona en la farmacocinética, de la manera en que estos cambios se relacionan con las caídas y, sobre todo, de los efectos secundarios de los medicamentos facilita la identificación de los que implican riesgos de caídas en el anciano, y aún más en el anciano frágil. Es obligación del clínico conocer a fondo a su paciente y los efectos de los fármacos que prescribe y los riesgos de su empleo, solos o combinados, porque muchos tienen efectos sinérgicos que algunas veces representan más un riesgo que un beneficio. Los efectos adversos a los fármacos se consideran de dos tipos: prevenibles (errores médicos) y no prevenibles (reacción adversa). Está documentado que cerca de 15% de los pacientes mayores de 60 años hospitalizados presenta dichos efectos, cifra 2.5 veces más alta que la correspondiente a menores de 60 años, y que pueden ocasionar hasta 10.5% de las admisiones al hospital. Cerca de 10% de los afectados por estos efectos tomaba entre cinco y ocho fármacos, y los efectos indeseables respectivos los hicieron acudir al servicio de

Capítulo 100. Caídas, estabilidad y marcha

urgencias o implicaron su hospitalización (hasta en 35% de los casos). También se sabe que 7.5 a 23.5% de los pacientes ancianos recibe medicamentos inapropiados o contraindicados. Antes de iniciar cualquier tratamiento es necesario reconsiderar si se requiere y, en caso afirmativo, tener en cuenta los efectos secundarios e iniciar con la dosis mínima. Para prevenir la “prescripción en cascada”, los médicos deben conocer cualquier nuevo signo o síntoma que pudiera ser consecuencia del efecto de los medicamentos. La “prescripción en cascada” se inicia cuando una reacción secundaria a un fármaco se interpreta como un nuevo trastorno médico y se prescribe una nueva sustancia; el paciente corre entonces el riesgo de desarrollar efectos secundarios adicionales a este fármaco innecesario. Una revisión sistemática de la bibliografía indica que la prescripción de medicamentos psicotrópicos solos, combinados o en dosis elevadas incrementa el riesgo de caídas en el anciano, al margen de otros factores de riesgo, y que el uso continuo de las benzodiazepinas eleva al doble el riesgo de sufrir caídas en pacientes con trastornos del balance. En varios estudios se considera que la prescripción de psicotrópicos al anciano ambulatorio, lo cual ocurre hasta en 25% de las visitas domiciliarias, es a menudo inapropiada. Son dos los tipos que suelen indicarse mal: los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina, y las benzodiazepinas de vida media larga. La prescripción se considera inapropiada con base en un amplio estudio en el que se concluyó que el riesgo excedía el beneficio, si bien obedecía al tratamiento de molestias frecuentes en el anciano, como ansiedad e insomnio, y agitación o demencia. Un elevado porcentaje de los pacientes que recibieron este tratamiento tenía más de 80 años de edad. La bien conocida relación entre el uso de sustancias psicotrópicas y el incremento del riesgo de caídas en los ancianos puede atribuirse al trastorno que originó la prescripción o al efecto del fármaco en los determinantes de la estabilidad postural. Se sabe que las sustancias psicotrópicas alteran el balance, el tiempo de reacción y otras funciones sensitivomotoras. El estado de alerta y el balance pueden deteriorarse de manera significativa con una sola dosis de benzodiazepinas o tricíclicos; los neurolépticos producen rigidez muscular y otros síntomas extrapiramidales.

Antidepresivos tricíclicos Por muchos decenios los antidepresivos tricíclicos (ADT) se consideraron como la piedra angular de la terapéutica antidepresiva a pesar de sus efectos adversos, entre los que destacan: a) bloqueo de receptores muscarínicos que causan trastornos específicos en pacientes ancianos, como xerostomía, sudación, taquicardia, retención urinaria, visión borrosa y confusión; b) hipotensión postural, que incrementa el riesgo de caídas y fractura de cadera, y

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c) prolongación de la conducción cardiaca, que exige cuidado especial en los pacientes que además reciben un fármaco antiarrítmico o en quienes tienen bloqueo de rama. La nortriptilina y la desipramina causan menos efectos anticolinérgicos y, por tanto, menor hipotensión postural, de modo que constituyen la primera elección en el tratamiento del anciano; se recomienda una dosis inicial de 10 mg al acostarse e incrementos progresivos hasta alcanzar la dosis adecuada de 50 mg y, en casos excepcionales, mayor.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina De los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI), la paroxetina y el citalopram son fármacos de primera línea para tratar la depresión en el anciano porque tienen menos efectos adversos que otros antidepresivos; la dosis es una vez al día y ofrecen cierta seguridad en caso de sobredosis. A diferencia de los ADT, los SSRI tienen alta selectividad por los receptores de serotonina y menor efecto en el sistema neurotransmisor, lo cual produce menos efectos adversos. No obstante, también se relacionan con mayor riesgo de caídas y fracturas en el anciano. Es de suma importancia iniciar con dosis muy pequeñas y horarios nocturnos. Los inconvenientes de otros antidepresivos como la venlafaxina, la mirtazapina y los atípicos son similares. Thapa y Gideon realizaron un estudio comparativo del número de caídas entre residentes de casas-hogar que tomaban antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o trazodona y un grupo testigo que no recibía antidepresivos, y concluyeron que el número de caídas fue dos veces más elevado en el grupo de ADT (1.8 más para los SSRI, 1.2 más para el grupo de trazodona) y que las dosis elevadas del fármaco incrementaban el riesgo de caídas.

Benzodiazepinas Aunque cualquier tipo de benzodiazepina puede dar lugar a caídas, son más probables cuanto más tienda a acumularse la sustancia; por lo tanto, las preparaciones de vida media larga crean mayores riesgos y las combinaciones con otros psicotrópicos también elevan las posibilidades. Es posible que esta sustancia sea la que más a menudo se refiere en las caídas.

Neurolépticos Una gran cantidad de pacientes envejecidos debe recibir neurolépticos, ya que son el arma central para los comportamientos aberrantes de la demencia, los pacientes psiquiátricos y los casos de delirium. En la actualidad se dispone de casi 40 fármacos neurolépticos, antagonistas poderosos de los receptores D2 de la dopamina

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con riesgo elevado de precipitar efectos extrapiramidales adversos. En el ser humano, los neurolépticos reducen la iniciativa y el interés por el ambiente, lo mismo que las manifestaciones de las emociones o el afecto. Aunque al principio puede observarse cierta lentitud en la reacción ante los estímulos externos y somnolencia, los sujetos despiertan con facilidad, pueden responder a preguntas directas y mantienen intactas las funciones intelectuales. Los neurolépticos disminuyen la conducta impulsiva y agresiva, tienden a suprimir los síntomas psicóticos, como alucinaciones, delirios y pensamiento desorganizado e incoherente, y poseen un efecto sedante que suele desaparecer con el uso prolongado. Su contribución al problema de las caídas es incuestionable, lo mismo que sus efectos extrapiramidales y de entorpecimiento de la marcha; asimismo, pueden ocasionar hipotensión ortostática y síncope. Aunque el uso de los neurolépticos en pacientes psiquiátricos hospitalizados parece ser un factor de protección contra las caídas, en sujetos ambulatorios se relaciona con ellas. En fecha reciente han aparecido nuevos fármacos específicos para el anciano, pero muchos de sus efectos secundarios se minimizan por razones de comercialización. El metaanálisis de más de 1 031 artículos relacionados con sustancias psicotrópicas realizado por Leipzig y Tinetti concluye que, en definitiva, existe una relación entre éstas y las caídas, y que los pacientes con alto riesgo de caídas son quienes ingieren más de un psicotrópico o presentan otros factores de riesgo. A pesar de lo anterior, se sabe que muchas personas pueden beneficiarse de la terapéutica con estos fármacos.

Otros fármacos Los medicamentos de acción cardiovascular y los analgésicos, administrados con mucha frecuencia a la población geriátrica, también se consideran factores de riesgo de caídas en múltiples investigaciones con ancianos; no obstante, aún no se determina cuáles son los más relacionados, ya que sólo se hace referencia a grupos de medicamentos, no a subgrupos; por ejemplo, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas calcio, bloqueadores β, etcétera. A finales de 1999 se publicó el metaanálisis de Leipzig, Cummings y Tinetti en el que se evaluaron algunos analgésicos y fármacos cardiovasculares en relación con el riesgo de caídas. Los autores llegaron a la conclusión de que la digoxina, los antiarrítmicos de tipo IA y los diuréticos se vinculan en forma notable con dicho riesgo en ancianos. Respecto de los analgésicos, se concluyó que la relación se debe al trastorno que da lugar a la prescripción del analgésico, como artritis reumatoide, enfermedad articular degenerativa crónica y en especial trastornos que afectan los miembros inferiores.

A pesar de que no se observó un vínculo con otros fármacos examinados, en los ancianos que tomaban tres o más medicamentos sí se incrementaba el riesgo de caídas. El riesgo de caídas y sus consecuencias en la población geriátrica exige diseñar programas para disminuir el consumo de los fármacos o evaluar su efecto al respecto (riesgo-beneficio). Los medicamentos analizados fueron antiarrítmicos clase IA, diuréticos tiacídicos y de asa, digoxina, nitritos, bloqueadores β, bloqueadores de los canales del calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antihipertensivos de acción central, digoxina, analgésicos no esteroideos, ácido acetilsalicílico, analgésicos narcóticos y no narcóticos. En realidad, cualquier fármaco con acción hemodinámica presenta el potencial de causar caídas, sobre todo si se combina con otros factores de riesgo o la prescripción no es cuidadosa, como dejar por largo tiempo un bloqueador β y no examinar para identificar bradicardia. Cualquier fármaco es un peligro potencial en circunstancias especiales.

Diagnóstico, recomendaciones y tratamiento Las caídas no sincopales son resultado de una combinación de factores intrínsecos y extrínsecos (medio ambiente). En estudios epidemiológicos se definen en detalle los factores de riesgo intrínsecos, que incluyen edad avanzada; artritis; sucesos de la vida cotidiana; enfermedades de los pies; prescripción de fármacos específicos solos o combinados; y trastornos de la cognición, la marcha, el balance y visuales. Se sabe que la intervención para modificar uno o más factores de riesgo intrínsecos reduce el riesgo de caídas hasta en 30%; por el contrario, poco se sabe de los factores de riesgo extrínsecos. Se requieren medidas de prevención de caídas porque las más de las veces generan altos costos económicos, físicos y psicológicos. Puesto que muchos pacientes presentan múltiples factores de riesgo, debe resaltarse la importancia de la interacción dinámica entre los intrínsecos y extrínsecos, así como la pertinencia tanto de la evaluación interdisciplinaria como de la forma de prevenir las caídas en pacientes vulnerables. Por ejemplo, medidas sencillas como evitar el medio ambiente caluroso, usar medias de compresión graduada, elevar la cabecera de la cama 5 a 20° o cruzar una pierna pueden ser suficientes para disminuir los síntomas en el paciente con hipotensión ortostática. La insuficiencia autonómica verdadera, que es poco frecuente, requiere tratamiento médico; debe considerarse el uso de fludrocortisona, que expande el volumen circulatorio, produce vasoconstricción esplácnica, puede administrarse después de los alimentos y su efecto es de corta duración.

Capítulo 100. Caídas, estabilidad y marcha

Aunque los antiinflamatorios no esteroideos, que inhiben la acción vasodilatadora, pueden resultar útiles, los efectos secundarios deben evaluarse con cuidado. La meta es mejorar la capacidad funcional del paciente y, por supuesto, evitar el riesgo de caídas. En caso de síncope, deben realizarse estudios complementarios para determinar la causa, así como exploración física e interrogatorio completos, medición de la TA en decúbito y de pie; mediante la maniobra de Osler, aplicar masaje al seno carotídeo; determinar si hay síncope de origen cardiovascular o neurológico (por lo que el EEG y ECG son obligatorios); e investigar si existe vértigo o síndrome de hiperventilación, como ya se indicó antes. El hallazgo de anormalidades conduce a estudios de Holter, imagenología cerebral, etc., de acuerdo con los hallazgos y las sospechas diagnósticas. Otros estudios que contribuyen al diagnóstico de la causa de los trastornos del equilibrio en el paciente con caídas, síncope o ambos comprenden acelerometría, que detecta movimientos de 10 cm o más mediante electrodos colocados en las esquinas de unos lentes y en tanto el sujeto permanece de pie sin moverse, así como vigilancia de la presión sanguínea y la electrocardiográfica de 24 h para determinar variaciones durante el día. Sin embargo, ningún estudio supera la agudeza clínica; desde que el paciente se aproxima y saluda, debe observarse en detalle marcha, fuerza, pulsiones, etc. La simpleza de las pruebas de levantarse y caminar, dar la vuelta y regresar al asiento, así como las maniobras habituales de Romberg, ofrecen gran cantidad de información para determinar los daños y los niveles de afectación, aparte de que no resultan costosas ni molestas como otras pruebas.

Recomendaciones 1. El ejercicio aeróbico mejora la independencia, previene el deterioro funcional posterior y reduce el riesgo de osteoporosis, fracturas y enfermedad cardiovascular; caminar tres a cinco veces por semana es un ejercicio simple y efectivo. 2. Las personas mayores de 65 años deben evitar los fármacos sedantes y las combinaciones de más de cinco medicamentos al día. 3. El empleo de zapatos adecuados antiderrapantes, ligeros y de la talla adecuada y los servicios periódicos del podiatra reducen el riesgo de caídas. 4. La prevención del riesgo de caídas en casa incluye buena iluminación por la noche, sobre todo en el trayecto hacia el baño, evitar tapetes rugosos o pisos resbaladizos, el empleo de barandales de apoyo en el baño y las escaleras. 5. Es necesario acudir a revisión oftalmológica cuando menos cada dos años.

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6. Debe evitarse el consumo de bebidas alcohólicas. 7. Prevenir las enfermedades generales o procurar su control adecuado para mantener un buen nivel de salud; por ejemplo, mediante la aplicación de vacunas contra neumococo e influenza, revisión de la glándula mamaria en la mujer y la próstata en el varón, así como pruebas de detección de cáncer de colon. Si bien las caídas pueden ocurrir a cualquier edad, sus consecuencias en el anciano son significativas por efectos físicos directos, como lesiones y muerte, o menos directos como dependencia potencial, incapacidad para el autocuidado después del incidente y demanda creciente de cuidados por parte del familiar o el cuidador. Los efectos psicológicos también resultan muy importantes, independientemente de que ocurran lesiones físicas. Por último, deben destacarse las consecuencias económicas que implican para la familia y la sociedad la mayor demanda de servicios de salud y cuidados. Después de caerse, toda persona sufre (además de las lesiones físicas) profundo enojo y desencanto y por algún tiempo experimenta un gran miedo de volver a caerse. En los individuos mayores, este problema puede adquirir dimensiones tan importantes que el miedo, la frustración y la sensación de incapacidad podrían llevarlo al aislamiento social y el abatimiento funcional. Este cuadro se denomina síndrome poscaída y debe atenderse mediante terapia de apoyo y pronta rehabilitación; si se descuida, sólo se propician más problemas y, desde luego, más caídas. El paciente tiene que aprender a levantarse y pedir ayuda; es necesario rehabilitar su funcionalidad física y emocional. Debe realizarse una valoración multidimensional y determinar las necesidades de cada paciente de acuerdo con su estado físico, funcional y psicológico. También ha de valorarse su capacidad para llevar una vida independiente y apropiada de acuerdo con el tratamiento médico necesario e identificarse los lazos sociales y las necesidades de apoyo para ofrecer el servicio de apoyo social necesario.

Glosario Caída: cambio súbito de posición no intencional a la altura del piso, en el cual el individuo debería ser capaz de resistir el riesgo externo presente. Caída no sincopal: movimiento no intencional de posición en el piso que no se relaciona con desmayo ni pérdida de la conciencia. Síncope: disminución transitoria del tono postural con pérdida de la conciencia.

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Parte siete. Rehabilitación

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capítulo

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Problemas osteoarticulares Miriam Torrentera Canul

estadios de la enfermedad y es útil también para reducir el riesgo de caídas y ayudar a mantener la movilidad y la función. Los fines básicos de la rehabilitación en estos casos es servir de apoyo a los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos, minimizar el dolor, mejorar la función y favorecer la calidad de vida. Al interrogar al paciente hay que preguntar siempre si sufre reumatismos o dolores reumáticos, que también son los términos usados por ellos para referirse al dolor producido por osteoartropatías en general. Aunque la enfermedad primaria sea de otra naturaleza, es muy frecuente que los pacientes tengan este tipo de dolor en caderas, dorso y nuca y, asimismo, en rodillas, codos, manos y espalda. Muchas veces no se trata de síntomas habituales de la vejez, sino de enfermedades que deben diagnosticarse y tratarse en forma apropiada. Desde el momento en que los síntomas se acentúan con la carga, son aconsejables ciertos periodos de descanso durante el día y no utilizar en exceso las articulaciones lesionadas (Daly y Berman, 1993). En los osteoartríticos se observa una reducción de la fuerza, capacidad aeróbica, resistencia, tiempo de marcha y capacidad total de trabajo (Fisher et al., 1991). Por ello, las actividades cinesioterápicas deben adaptarse a las capacidades de cada enfermo y, en el caso de incrementarse las molestias dolorosas, el programa debe modificarse, incluso en ocasiones con utilización de las movilizaciones isométricas que no producen movimiento articular.

Las artrosis se definen como las artropatías no inflamatorias caracterizadas por la destrucción del cartílago articular y cambios reactivos en la epífisis ósea adyacente. A pesar de ser una de las enfermedades más comunes de los vertebrados, no se reconoció como una entidad diferenciada sino hasta principios de este siglo. Desde entonces se han reconocido otras artropatías y también diversas formas clínicas y etiológicas. Las enfermedades del aparato osteoarticular son importantes por su frecuencia y porque representan en geriatría graves problemas que afectan la funcionalidad, al grado de que pueden considerarse la mayor causa de morbilidad y discapacidad funcional en los viejos, seguidas por la osteoporosis, fracturas y dolor crónico. Se calcula que 49% de las personas mayores de 65 años sufre alguna forma de artrosis o artritis de diversos factores etiológicos. La osteoartrosis es la más frecuente de las enfermedades reumáticas y se observa en 35 a 45% de los ancianos. Hasta 11% necesita asistencia para alguna actividad diaria por esta causa. El término artrosis se ha generalizado en la población y en muchas ocasiones se percibe como una grave sentencia, tanto por el médico como por el enfermo. El conocimiento de la entidad es fundamental con objeto de establecer un diagnóstico y un tratamiento correctos, y suprimir los factores agravantes. La implementación de un programa de ejercicios y acondicionamiento físico para incrementar la fuerza, resistencia y balance ofrece beneficios en muchos de los 821

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Parte siete. Rehabilitación

Antes de todo intento rehabilitador de este tipo de procesos es necesario tener un exacto conocimiento de la situación del paciente. Para ello es preciso practicar una exploración minuciosa y efectuar una detallada historia médica con énfasis gerontológico que incluya un examen médico completo, pruebas de laboratorio, consultas con geriatras, gerontólogos, ortopedistas, etc. Además, hay que efectuar una valoración funcional: estado muscular, situación articular y deterioro de las actividades de la vida diaria.

Objetivos terapéuticos de la rehabilitación ■ ■ ■

Detener el deterioro articular. Aliviar el dolor. Preservar la función articular.

En esencia, las posibilidades de rehabilitación dependen de los siguientes factores: 1. Control médico del proceso. 2. Extensión de la lesión articular. 3. Enseñanza de la función. 4. Posibilidades de usar dispositivos de autoayuda. 5. Cirugía ortopédica correctora. En la práctica, la intervención se basa en los siguientes puntos: 1. Prevención o corrección de deformidades. Se basa en el estudio analítico de las articulaciones, actitudes, posturas y mecánica del movimiento; también se determinan la potencia y la resistencia de cada grupo muscular, así como los circuitos neuromusculares y el estado del tono muscular, lo cual es de utilidad para identificar un equilibrio entre los diversos elementos causantes de la deformidad. Potencia muscular, relajación y coordinación son los tres elementos que intervienen en el logro de dicho equilibrio. En muchas ocasiones es imprescindible el empleo de férulas y aparatos de descarga que protejan las articulaciones y los músculos débiles. La intervención quirúrgica constituye la única posibilidad de corregir las deformidades antiguas irreversibles. 2. Prevención y anulación del dolor. Reposo parcial de la articulación alternado con ejercicios (alternar carga y descarga de la articulación y, por supuesto, tratamiento postural correcto en esta fase para evitar las deformidades, sobre todo los flexores de cadera y ro-

dilla). La inmovilidad articular, el espasmo muscular, las posiciones defectuosas articulares y el trastorno circulatorio son las causas esenciales en el desencadenamiento del dolor. Una fisioterapia bien ejecutada suele mejorar, casi siempre, los síntomas dolorosos. Es imprescindible el descanso articular regular y el mantenimiento circulatorio adecuado que evite el enfriamiento de las extremidades. Está indicada la termoterapia superficial o profunda en cualquiera de sus formas, según sean la intensidad del dolor y el estado articular. Es recomendable el uso de medios de calor doméstico de forma periódica. Puede ser útil la aplicación de magnetoterapia. Los baños de parafina (Kimura et al., 1963) son altamente eficaces, sea por inmersión de las manos en el recipiente o por pincelación de estructuras corporales más amplias (hombros, rodillas). Las radiaciones ultravioleta (Martens, 1970) a dosis de eritema, las ondas cortas y las microondas, la iontoforesis cálcica (en casos de gran edema) y las corrientes de Bernard suministran casi siempre acciones antiálgicas. El ultrasonido y el láser tienen igualmente efectos analgésicos. El láser de bajo poder aplicado en articulaciones afectadas de osteoartritis produce una notoria mejoría de la flexibilidad articular al disminuir la inflamación y el entumecimiento matinal. La eficacia de la aplicación del estimulador nervioso eléctrico transcutáneo (TENS) en las articulaciones lesionadas es indiscutible y produce una disminución de la presión intraarticular, exudado y leucocitosis, lo que no ocurre en las articulaciones no tratadas. En este punto también es importante la aplicación de masajes sedantes y relajantes, al igual que la hidroterapia en piscina o local con baños de remolino, chorros, etc. La hidrocinesioterapia es muy útil con los ejercicios en piscina por el componente de desgravitación y descarga del ejercicio en el agua, además de que los movimientos que se realizan en contra de la presión hidrostática son ejercicios resistidos. La balneoterapia, que incluye aguas mineromedicinales, yodos, barros, baños, etc., si bien no es una panacea incluye medios de indudable utilidad por su acción térmica; hay que considerar también la actividad del agua relacionada con su composición y la acción sedante que ejerce el ambiente del balneario. La práctica de sinovectomías quirúrgicas en las articulaciones de los dedos de la mano es de gran ayuda para la manipulación, a la vez que constituye un buen medio preventivo de la sinovitis. 3. Conservación de la máxima movilidad. La función dinámica se pierde o disminuye notablemente cuando no se ejerce. Esto es peor aún si, junto con la falta de función, se presentan lesiones irreparables en estructuras musculares o articulares como consecuencia de dicha anulación o lentificación funcional. En conse-

Capítulo 101. Problemas osteoarticulares

cuencia, es necesaria la vigilancia desde el primer día para mantener en acción tales funciones. Un artrósico conservado en buenas condiciones fisiológicas musculoarticulares desarrolla grados mínimos de invalidez, lo que no incapacita al paciente para una vida independiente y productiva. La tracción de miembros inferiores en los flexores de cadera o rodillas para intentar vencer las retracciones deformantes y mejorar la mecánica articular es de gran ayuda cuando se usa con las cargas de peso adecuadas (de otra forma se corre el riesgo de lastimar al paciente). En ningún caso debe evitarse la función activa si ésta se efectúa de forma protegida. Una descarga adecuada sobre el isquion o una desgravitación vertebral pueden conseguir que el paciente artrósico que se halla en cama sea capaz de abandonar la cama y desarrollar una marcha suficientemente independiente sin peligro y sin dolor. Son posibles las manipulaciones para aliviar dolor, excepto cuando existen osteofitos graves o grandes deformidades (no deben indicarse en las artrosis de columna), pero debe realizarlas personal altamente capacitado para no lesionar o incluso ocasionar una fractura. 4. Prótesis y ortesis articulares (en particular en cadera y rodilla). Estos dispositivos constituyen, cuando su indicación es correcta, valiosísimas ayudas, dado que hacen desaparecer el dolor y las limitaciones articulares. Las artroplastias de silástic en las articulaciones metacarpofalángicas representan también una valiosa ayuda (Apple, 1971), tanto más demostrativa cuanto mayor sea el grado de invalidez. La tolerancia articular a la actividad física depende del grado de inflamación impuesta por el proceso reumático, así como del límite de destrucción mecánica producido. Junto con la sinovitis inflamatoria también se presentan condritis u osteítis, las cuales predisponen a los cambios destructivos en cartílagos y huesos. Además, estas articulaciones no toleran los aumentos normales de peso, que dan lugar a la producción de lesiones secundarias. Ello lleva a establecer que la tolerancia articular de estos pacientes debe valorarse de forma individual, con controles constantes a lo largo de todo el tratamiento. Las ortesis prácticamente quedan reducidas a las plantillas cuando existen metatarsalgias o talalgias, casos de pies insuficientes o aparición de hallux valgus o deformidades de los dedos. Muchas veces es suficiente el uso de adaptadores. Las ortesis de rodilla no se recomiendan como medida preventiva de deformidades; se indica siempre el ejercicio, no la inmovilización; estos dispositivos se emplean exclusivamente cuando existan deformidades dolorosas con inestabilidad articular que imposibilita la marcha independiente. Con este fin, cuando la marcha sea inestable por el dolor o falta de potencia muscular, es necesario utilizar bastones, de ser posible uno solo colocado en el lado contralateral del miembro afectado.

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De la misma forma, si la deformidad en miembros superiores imposibilita la realización de las actividades, deben utilizarse las adaptaciones en utensilios o en el paciente. 5. Los ejercicios musculares estáticos o isométricos. Se utilizan durante las fases de gran inmovilización del paciente, cuando éste permanece en cama o sobre la silla. La repetición frecuente y diaria de estas contracciones evita la atrofia muscular, pero exige una colaboración intensa del enfermo, así como un índice mínimo de atención y capacidad de comprensión. Al no ejecutarse movimiento articular se impide una respuesta dolorosa. La cinesioterapia debe dirigirse para no sobrecargar la articulación y aumentar así el deterioro articular. Los ejercicios deben ser suaves, progresivos e indoloros. Se emplea la cinesioterapia activa libre o resistida para conseguir una buena amplitud articular, o al menos una movilidad funcional, y para lograr potencia muscular suficiente. Los ejercicios se deben efectuar sin incurrir en tensiones articulares y maniobras agresivas que ocasionen dolor y la resistencia debe realizarse de modo progresivo sin ser excesiva. Debe tenerse en cuenta que estos enfermos se acomodan mejor a la articulación indolora y estable que a la móvil y con musculatura potente, pero dolorosa e inestable, sobre todo en las artrosis avanzadas. 6. Suspensioterapia y poleoterapia. Se utilizan en las fases más dolorosas, ya que se coloca el miembro libre de la acción de la gravedad, de tal modo que tanto el ejercicio asistido como el resistido se realizan con más facilidad y sin dolor. 7. Mecanoterapia. Es un gran auxiliar que complementa a la cinesioterapia. En artrosis menos invalidantes puede servir como técnica única de tratamiento, pero ha de seguirse la misma norma referida en la cinesioterapia de no provocar dolor y en el caso de que sea resistida debe llevarse a cabo de forma progresiva, sin intentar vencer una gran resistencia. Hay que vigilar siempre la postura para evitar que aparezca dolor en otras regiones, como el dolor dorsolumbar que aparece en algunos enfermos al utilizar en posición incorrecta la bicicleta ergométrica. También deben evitarse las sustituciones musculares o el recorrido articular anómalo en ausencia de una posición correcta, como ocurre algunas veces con la rueda de hombro. La mecanoterapia tiene la ventaja de que no requiere aparatos complicados y pueden adquirirse con facilidad para tenerlos en el domicilio o construirse con medios elementales o domésticos. En estos casos el enfermo debe recibir indicaciones precisas sobre su uso, intensidad, tiempo, pesos a aplicar, posiciones en las que se debe realizar el ejercicio, etc. En la artrosis de caderas y rodillas se puede usar una bicicleta estáti-

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Parte siete. Rehabilitación

ca para favorecer la movilidad articular y, mediante la aplicación de resistencia, potenciar la musculatura. Hay que procurar mantener el tronco en posición erguida para favorecer la movilidad articular. El banco de Colson ayuda a mantener el arco de movimiento y la potencia muscular de los flexores y extensores de la rodilla, a través de un sistema de poleas. Para potenciar el cuadríceps se aplican pesos directos, ya sea con la zapatilla de Delorme o con pesos aplicados a tobilleras. Para aumentar la movilidad del tobillo se emplean pedales, rodillos o el plato de Bohler. En el miembro superior se utiliza la rueda de hombro libre o con resistencia, poleas, escalera de dedos, mecanismos para la flexoextensión o pronosupinación de muñecas, etcétera. 8. Hielo. En aplicaciones tópicas sobre las articulaciones que sufren procesos artríticos crónicos produce disminución de la rigidez y con frecuencia cierto grado de anestesia. Las rodillas parecen ser las articulaciones que más se benefician de este tratamiento, seguidas por las manos, en tanto que los codos son los de menores resultados. No parece existir relación entre el descenso de temperatura en la piel y los inmediatos efectos obtenidos, aun cuando en los casos tratados se obtienen los mejores resultados cuando el descenso de temperatura no es mayor de 7°. En ciertos casos, como en los periodos posquirúrgicos de cirugía de la mano o en pacientes con intolerancia a la terapia térmica, la aplicación de hielo parece ser un tratamiento eficaz. Infortunadamente, la población mexicana anciana no tolera los tratamientos de crioterapia, por cuestiones culturales y climáticas de tal manera que el calor es todavía el agente físico predilecto. 9. Ejercicios pasivos. Practicados por el fisioterapeuta, tienden a mantener libre el máximo ángulo articular durante las fases agudas del proceso sin que el enfermo intervenga o asista. Esta movilización puede utilizarse, asimismo, para tratar retracciones y acortamiento de estructuras tendinomusculares. Sin embargo, para obtener un verdadero alargamiento, es necesario llegar hasta las fronteras del dolor, sin que éste persista, una vez finalizada la actividad manipuladora. 10. Ejercicios con asistencia. Se utilizan cuando se presenta limitación articular discreta y debilidad muscular en articulaciones próximas a las afectadas. La asistencia la lleva a cabo el fisioterapeuta y puede sustituirse luego por suspensión elástica o prácticas en el interior del agua, si no hay contraindicación para ello, pero siempre bajo estrecha vigilancia. 11. Ejercicios activos. Los practica el enfermo, siempre que no haga sustituciones musculares indeseables. Estos mismos movimientos pueden dejarse cuando la

libertad del movimiento articular sea total y se empieza a trabajar con resistencia de acuerdo con las características gerontológicas, psicológicas y sociales del paciente y su fuerza muscular analíticamente considerada, para evitar predominios musculares que interfieran en la eficacia de la función buscada. Estos ejercicios deben incluir aprendizaje de actitudes posturales correctas, no sólo en las posiciones estáticas, sino durante la realización de actividades, así como técnicas de autocorrección postural. 12. Valoración de la marcha. Para Hobkosh (1959) se requieren las cuatro fases siguientes: I. Valoración musculoarticular e índices de dolor del enfermo. II. Ejercicios para obtener el máximo movimiento articular, potencia muscular y coordinación en el manejo de los bastones. Las peculiaridades de los ejercicios dependen de los factores que se indican: a) b) c) d)

Limitación de los movimientos articulares. Intensidad del déficit muscular. Área del déficit muscular. Grado de inflamación articular y dolor.

III. Selección y asignación adecuada de los bastones, con modificaciones específicas si ello fuera necesario, como el soporte del tríceps (poco usado en viejos mayores de 80 años) apoyabrazos en flexión, pieza de prensión de mano confeccionada bajo molde (o casera), etcétera. IV. Determinación del patrón de marcha adecuado, con valoración de la capacidad para el paso, los apoyos y el equilibrio sobre las extremidades inferiores, las condiciones de las extremidades superiores y la destreza y el equilibrio en general, para lo cual son muy útiles las escalas de Tinetti y las pruebas de inestabilidad y la independencia del paciente. En el cuadro 101-1 se incluyen las actividades de la vida diaria de acuerdo con Buchwald (1965). En la gran variedad de evaluaciones de las AVD y AVDI se incluyen todos o algunos de estos aspectos; las más comunes son Lawton-Brody, Katz, RAI, CM98, y otras. 13. Silla de ruedas. La silla de ruedas suele ser un dispositivo importante para muchos de estos pacientes, sobre todo si no poseen una independencia total o parcial suficiente de marcha. Si la silla se adapta con cuidado y exactitud a las necesidades del paciente, se puede conseguir una clara elevación de sus índices de independencia. La prescripción de la silla adecuada depende de un examen físico general del paciente, en

Capítulo 101. Problemas osteoarticulares

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Cuadro 101-1. Actividades de la vida diaria, según Buchwald (1965) Actividades en la cama: a) Cambiar de posición y decúbitos, y sentarse. b) Mantener el equilibrio sentado, mientras se mueven el tronco y los brazos. c) Moverse en todos los sentidos, mientras se mantiene el equilibrio sentado. Actividades en silla de ruedas: a) Pasar de la silla a la cama y viceversa (así como al retrete, etc.). b) Utilizar y desplazar correctamente la silla de ruedas. Actividades de autocuidados: a) Higiene personal. b) Comer. c) Vestirse y desnudarse. Marcha y propulsión (con bastón o sin él, dispositivos ortopédicos, andadera, etc.): a) Marcha: ■ Dentro de la casa sobre superficies lisas. ■ Fuera de la casa sobre suelos irregulares. b) Propulsión: ■ Sentarse-levantarse (desde la silla, la cama, el retrete, etc.). ■ Marcha en las escaleras (rampas, bordillos de aceras, etc.). Desplazamiento (con silla o sin ella, con bastones o sin ellos, con dispositivos ortopédicos o sin ellos): a) Uso de coche habitual y silla de ruedas. b) Uso de transporte público. Actividades varias con las manos. Se desarrollan aquellas actividades en las que especialmente se utilizan las manos, como llamar por teléfono, pulsar timbres, abrir cajones, emplear llaves, etcétera.

el que se incluyen la valoración de movilidad articular, potencia muscular, deformidades, resistencias, peso, talla, etc. Asimismo, deben tenerse en cuenta aquellas peculiaridades de construcción de la vivienda que permitan fácilmente los pasos y las maniobras de la silla. Los aros de propulsión, en muchas ocasiones, deben estar dotados de elementos que favorezcan su manejo y permitan la prensión más funcional posible. En otros casos, la propulsión total debe lograrse con una sola mano a expensas de un aro doble. Se diseñarán para cada caso apoyabrazos, apoyapies, alturas e inclinación de asiento y respaldo, así como forma y localización del freno. En ocasiones, los pacientes con discapacidad profunda deben utilizar sillas dotadas de motor eléctrico y de fácil manejo.

Dispositivos de autoayuda Este tipo de dispositivos permite al paciente conseguir una mayor independencia y eficacia en el desarrollo de ciertas actividades, sobre todo aquellas que se refieren a las actividades de la vida diaria, al compensar en cierto grado la dis-

capacidad, proteger o soportar las estructuras articulares y facilitar ciertas actividades antes de que las condiciones musculoarticulares lo impidan. Para la selección y prescripción de estos dispositivos (ayudas técnicas) es necesario valorar una serie de puntos básicos como diagnóstico, edad del enfermo, duración y extensión del proceso, pronóstico y factores psicosociales. La finalidad es compensar la pérdida de fuerza muscular o rango de movimiento articular, o bien la incoordinación o espasticidad cuando exista. De igual modo, pueden facilitar el trabajo de los cuidadores. Los aspectos psicológicos de la enfermedad son muy importantes y una actitud negativa puede hacer inútil el empleo de estos elementos de ayuda. Por último, es preciso tener en cuenta los aspectos mecánicos y la construcción de estos elementos de ayuda, como resistencia, peso, posibilidades de limpieza, aspecto estético, simplicidad, costo y facilidad de reparación. Asimismo, siempre que sea posible se procurará que la vivienda del paciente presente una serie de condiciones y ventajas que posibilite su independencia desde su propia silla de ruedas. En consecuencia, hay que vigilar la clase de escaleras, el tipo de cocina, la situación de los interruptores y tomas eléctricas, armarios, baños y retretes, los accesos desde la calle y la anchura de las puertas. Conviene utili-

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Parte siete. Rehabilitación

zar rampas de entrada con inclinación estudiada y suave. Las puertas deben ser suficientemente anchas y colocadas en lugares accesibles, con forma y altura de los picaportes especiales. Si el espacio es escaso, las puertas pueden ser

corredizas. Las escaleras estarán provistas de barandales a ambos lados. Las tomas eléctricas deben estar a no menos de 60 cm del suelo. La ducha con asiento suele ser más útil que el baño.

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capítulo

102

Enfermedad vascular cerebral y sus secuelas Miriam Torrentera Canul y Guillermo Lazcano Botello

Aunque este capítulo se enfoca en los tratamientos diseñados para los sujetos con EVC, muchas de estas mismas manifestaciones neurológicas se presentan por traumatismos o tumores y pueden tratarse de manera similar. En el proceso de rehabilitación también debe incluirse la prevención y el diagnóstico oportuno de las complicaciones, así como la educación y la colaboración de la familia respecto de las medidas que deben tomarse para evitar las recurrencias. Si bien la rehabilitación debe practicarla el médico de rehabilitación, el fisioterapeuta y el geriatra, en ciertas circunstancias (aislamiento geográfico, tiempo transcurrido hasta la visita del médico de rehabilitación, etc.), los profesionales de la atención primaria son quienes han de ponerla en marcha. El objetivo de la rehabilitación no es curar, sino buscar la adaptación a la incapacidad funcional y maximizar la función residual a fin de mejorar la calidad de la vida. Para determinar si es apropiado referir al enfermo al proceso de rehabilitación, debe considerarse un gran número de factores. Se recomienda consultar al geriatra, psicólogo o psiquiatra, terapeuta físico, ocupacional y del lenguaje, por separado o juntos, para definir las necesidades de rehabilitación. Las personas con déficit menor tal vez no necesiten servicios de rehabilitación especializados, en tanto que los pacientes estuporosos, completamente inmóviles o con enfermedad médica grave se benefician en escasa

La enfermedad vascular cerebral (EVC) es una lesión derivada de la oclusión o la rotura de una arteria cerebral; es la tercera causa más común de muerte en Estados Unidos, la primera en España y quizá, lo que resulta aún más problemático, la principal causa de incapacidad en adultos. Se observa en todas las razas y, si se considera que la población es cada vez más longeva y que el factor de riesgo más importante es la edad, aunada a problemas crónicos, los retos relacionados con la prevención y el cuidado de la EVC son particularmente apremiantes para geriatras, gerontólogos y terapeutas que participan en la rehabilitación, que debe tender a restaurar las habilidades perdidas, mejorar la calidad de vida y reducir los costos económicos a largo plazo. Antes no se disponía de datos objetivos sobre la efectividad de los programas de rehabilitación, pero hoy día se demuestra en varios estudios bien diseñados que los pacientes atendidos en unidades de EVC, en que la rehabilitación ocupa un lugar primordial, se obtienen mejores resultados que en las unidades de hospitalización general, si bien no hay estudios en los que se describan las actividades específicas que inducen la mejoría. La adecuada selección de los enfermos, el establecimiento de objetivos razonables, la participación activa del paciente y la familia en el tratamiento, así como la colaboración de un equipo interdisciplinario, son esenciales para el éxito de la rehabilitación. 828

Capítulo 102. Enfermedad vascular cerebral y sus secuelas

medida. El éxito de los esfuerzos de rehabilitación depende del tipo y la gravedad del déficit neurológico, el grado de deterioro cognoscitivo, la resistencia física, los objetivos del paciente y sus familiares, el apoyo social disponible y las características psicológicas, y es necesario valorarlos con cuidado. La edad no importa; tras someterse a la rehabilitación, en última instancia cualquier persona obtiene beneficios sustanciales. Desde un punto de vista estadístico general, 75% de los supervivientes de un accidente vascular cerebral (AVC) muestra disminución de las capacidades funcionales, 20% exige institucionalización (aunque la falta de medios suficientes, económicos e institucionales los confina a la mala atención de sus hogares), 20% requiere ayuda para desplazarse y 42% depende de otras personas. Cerca de una tercera parte de los individuos con EVC muere en los primeros 21 días, es decir, en la fase inicial (definida como las tres primeras semanas posteriores a la lesión). En los países desarrollados, 10% de las muertes se debe a EVC. La hospitalización de los enfermos durante esta primera fase supone gastos considerables; sin embargo, se estima que la hospitalización incrementa la supervivencia y la calidad de vida posterior (el accidente cerebrovascular sin apoyo homeostático y control de factores contribuyentes incrementa la invalidez consecutiva a las secuelas). Existen diversos factores médicos que hacen inexcusable la remisión a un hospital: diagnóstico dudoso, necesidad de cuidados de enfermería que no pueden proporcionarse en el hogar y tratamiento de las complicaciones y los factores concomitantes. Sólo en las personas que padecen una problemática terminal, la hospitalización puede no ser lo indicado. El pronóstico oportuno y adecuado de la recuperación funcional “después del episodio” es importante para facilitar la planeación del tratamiento de rehabilitación, anticipar los ajustes en el domicilio y los apoyos comunitarios, así como disponer de un panorama realista de los objetivos terapéuticos. En diversas revisiones de los factores de pronóstico de la recuperación funcional posterior al suceso se propone considerar lo siguiente: 1. Discapacidad al momento de la admisión. 2. Equilibrio en posición sedente. 3. Intensidad de la parálisis. 4. Incontinencia urinaria. 5. Grado de conciencia 48 h después de la lesión. 6. Desorientación temporoespacial. 7. Grado de asistencia social. 8. Límites metabólicos de glucosa.

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La rehabilitación de estos pacientes puede prolongarse hasta dos años y en general se trata de personas que requieren terapia física y reacondicionamiento funcional constantes.

Factores, pronósticos y patrones de recuperación motora de la EVC Los siguientes datos son básicos para el pronóstico de rehabilitación de las hemiplejías: 1. Antigüedad del síndrome hemipléjico. La rehabilitación debe iniciarse en el momento en que la fase de pérdida de conciencia desaparece, en su caso. Posponer el inicio del tratamiento reduce las posibilidades de normalización. 2. Estado mental y colaboración del enfermo. La disminución de la capacidad cognoscitiva, atención, memoria y orientación perjudica al proceso de rehabilitación, así como la falta de colaboración del sujeto, que en ocasiones se atribuye a cuadros depresivos que exigen tratamiento. 3. Edad. La edad avanzada, sin otros elementos que la compliquen, no justifica un pronóstico adverso, salvo si se relaciona con deterioro. 4. Complicaciones. Las complicaciones secundarias por falta de tratamiento adecuado o atención preventiva insuficiente pueden agravar el pronóstico; por ejemplo, espasticidad, retracciones tendinosas, limitaciones articulares, ulceraciones, dolor, fracturas, aislamiento e inmovilización. En la mayor parte de los casos, la obesidad agrava el pronóstico. El pronóstico inicial es importante para establecer un programa de rehabilitación realista y para informar adecuadamente al paciente y sus familiares de las posibilidades futuras. Puede utilizarse la valoración del nivel de conciencia para predecir la evolución en los primeros días y el estado de continencia urinaria para estadios posteriores. Mediante los diferentes modelos predictivos suelen estudiarse variables de fácil exploración, como grado de conciencia, afectación visuoespacial, movilidad, parálisis, orientación, disfasia, debilidad facial, sensibilidad y trastornos de la propiocepción, equilibrio en posición sedente e incontinencia urinaria; según sean el grado y las modificaciones de estas variables en los tres primeros días se puede delinear un pronóstico hasta cierto punto exacto (desde la posibilidad de fallecimiento hasta los límites de la rehabilitación). Asimismo, el estudio electromiográfico de la respuesta muscular refleja en áreas espásticas permite conocer los índices de recuperación neurofisiológica.

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Parte siete. Rehabilitación

En general, el pronóstico empeora con la edad, EVC previas, incontinencia de esfínteres, déficit visuoespaciales o dificultades de comprensión-comunicación; también agravan la situación una parálisis flácida de más de cuatro semanas, ausencia de movilidad voluntaria en la mano (seis semanas), espasticidad proximal intensa, afectación sensorial manifiesta y propiocepción de la extremidad superior o aparición de contracturas y limitaciones articulares. Por otra parte, las condiciones de comprensión-comunicación son esenciales, lo cual se advierte en el caso de afasia que bloquea el intercambio informativo y las relaciones con los terapeutas. De igual forma se necesita una motivación positiva, que puede estimularse mediante una clara exposición de los beneficios de la rehabilitación. Respecto de la localización de la hemiplejía, existen diferencias funcionales, según sea izquierda o derecha. La hemiplejía izquierda (hemisferio derecho lesionado) revela afectación perceptiva visuomotora, pérdida de memoria visual y menor capacidad de juicio, por lo que se desarrolla una conducta impulsiva y no organizada para las actividades de la vida diaria; son muy comunes las caídas y el sujeto es más indisciplinado, olvidadizo, conflictivo, además de que carece de motivación. El hemipléjico derecho es incapaz de comunicarse, pero conserva intacta la memoria perceptiva visuomotora, por lo que es más apto para aprendizajes, estímulos y motivaciones. Con excepción de los casos de catástrofe cerebral, se consiguen siempre diversos niveles de recuperación espontánea. Existe un tipo de recuperación adaptativa que utiliza sustitutos (como usar la mano indemne), y otro de recuperación intrínseca, que da lugar a cierta mejoría de la lesión neuronal (movimiento activo de la mano paralizada), si bien ambos tipos de recuperación pueden dificultarse por complicaciones o tratamientos mal dirigidos. En suma, se admiten los siguientes principios básicos: 1. El grado de recuperación depende esencialmente de la gravedad del déficit inicial. 2. La recuperación más rápida se consigue en los primeros tres a cinco meses. 3. Entre 5 y 10% del índice de recuperación se consigue entre los seis y 12 meses posteriores a la lesión. 4. Los logros de la recuperación neurofisiológica son mínimos después de un año. 5. Todas las funciones (movimiento, lenguaje, independencia, actividades de la vida diaria, etc.) muestran el mismo patrón de recuperación. La recuperación funcional de la extremidad superior paralizada es menor que en la inferior. Estadísticamente, sólo 14% de los pacientes con parálisis total previa llega a límites de normalidad, en tanto que en 25% es parcial. El grado de

recuperación depende no sólo de la lesión neuronal inicial y las deficiencias sensoriales, que son factores agravantes adicionales, sino sobre todo de la duración y la intensidad del tratamiento y la oportunidad de la rehabilitación. Entre 50 y 80% de los individuos que sufren un AVC y sobreviven, logra caminar de manera independiente a los seis meses, pero sólo 22% podrá hacerlo con normalidad a los tres meses, siempre que se instituya una buena rehabilitación. En la mayoría de los pacientes, el patrón de recuperación motora del miembro inferior es global y temprano, seguido de la parte proximal del miembro superior y, al final, de la mano. La recuperación del tono precede a la del movimiento voluntario; el control proximal al distal; y los patrones de movimiento en masa a la función aislada, coordinada y voluntaria. Asimismo, se ha comprobado que el control del tronco en bipedestación y sin apoyo es un excelente factor de pronóstico de recuperación de la marcha; si en tres meses no se recupera, lo más probable es que el enfermo no logre caminar de manera independiente.

Exploración Es necesario tomar en cuenta la causa de la EVC y las áreas cerebrales afectadas, el tipo y la gravedad de los déficit neurológicos, los problemas médicos adjuntos y los déficit funcionales vigentes. También es importante considerar el estado funcional previo del paciente, su estado cognoscitivo y capacidad de aprendizaje, estado emocional y motivación, además del apoyo familiar y social con que cuenta; se deben evaluar las habilidades de comunicación del paciente, así como su resistencia física. Toda esta información está encaminada a identificar a los individuos que, a la luz de los factores de pronóstico funcional, buenos y malos, resultarán más beneficiados con la rehabilitación (la mayoría de los autores reconoce que los enfermos que presentan escasa capacidad de aprendizaje mejoran poco o nada con una rehabilitación intensiva en un centro especializado); asimismo, debe determinarse el nivel adecuado del programa de rehabilitación y formular objetivos razonables de tratamiento. No es posible pronosticar la tasa de recuperación, o su ritmo, después de una EVC, dadas las variantes en cuanto a anatomía y extensión del daño cerebral, diferentes tipos de lesión cerebrovascular, capacidad de aprendizaje, personalidad e inteligencia anteriores al ataque, y motivación. No obstante, pueden anticiparse algunas observaciones que han llegado a relacionarse con dichos factores a través del tiempo. En cuanto a la recuperación motora, las personas con buena sensación, mínima espasticidad y adecuado control motor selectivo, sin contracturas de flexión fijas, logran mejorar mucho las habilidades funcionales. Sin embargo, si la persona no reconoce su lado afectado y no puede localizar ningún estímulo en dicho lado, el pronóstico de uso independiente de la extremidad es muy malo.

Capítulo 102. Enfermedad vascular cerebral y sus secuelas

La coordinación motora fina implica que la sensación esté intacta. Si el control motor es muy bueno, pero la sensación se ha perdido parcialmente, el miembro podrá utilizarse sólo con ayuda. La función motora menos factible de recuperar es la extensión de los dedos, que es quizá la función más coordinada de la extremidad superior en el plano cortical. La recuperación de una lesión cerebral no parece depender sólo del paso del tiempo, sino también de lo que sucede durante dicho lapso; por ejemplo, puede experimentarse una recuperación espontánea de la función en un paciente con ataque cerebral porque el edema elimina o reactiva neuronas no funcionales pero viables. La recuperación también puede deberse a reorganización de los cuerpos celulares o a estimulación, que se sugiere en el siguiente proceso de la función motora: a) las fibras musculares pertenecientes a las unidades motoras que han conservado sus conexiones centrales se hipertrofian por la demanda de ejercicio; b) las terminaciones de fibras corticoespinales y otras fibras centrales preservadas forman nuevas terminales que ocupan los sitios sinápticos sobre motoneuronas que abandonaron las fibras muertas. Sin embargo, se ha señalado que este último proceso tiene como resultado una considerable disminución de la especificidad y la pérdida de los antiguos patrones motores, ya que una fibra rubroespinal puede, por ejemplo, asumir el sitio sináptico antes ocupado por una neurona corticoespinal. En consecuencia, es necesario volver a aprender patrones motores, en especial los que incluyen músculos distales, pero nunca se recupera por completo el nivel anterior al ataque. Otro proceso subyacente de la recuperación del funcionamiento puede ser el desarrollo de formas alternas de conducta para desempeñar ciertas tareas. El paciente tiene tanto éxito para resolver problemas mediante diferentes áreas cerebrales y distintas medidas, que sólo un estudio muy minucioso revela que la incapacidad aún perdura. Un ejemplo es la recuperación de habilidades para manipular en el espacio (estereognosis) por medio de conductas verbales y deducción (autodescubrimiento de características del objeto y deducción de la identidad y su uso). El sujeto parece descubrir estas alternativas por sí mismo si es inteligente; los terapeutas tratan de enseñar estas medidas sustitutivas a quienes no logran descubrirlas por sí mismos. En un principio, es preciso identificar, valorar y registrar las diversas deficiencias y problemas, determinar la gravedad de la lesión neurológica y las alteraciones funcionales (nivel de conciencia, visión, audición, movilidad de extremidades y desplazamientos). La exploración clínica para fines de rehabilitación no es difícil para un experto pero, en todo caso, es conveniente especificar la situación de los siguientes campos: 1. Actividades de la vida diaria: determinación de capacidades que posibiliten el desarrollo de una vida independiente.

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2. Actividad social: grado de relación con el entorno y eficiencia que se deterioran con la depresión (un tercio de los hemipléjicos muestra signos depresivos) y pérdida de la relación sexual (36% mantiene su actividad sexual habitual). Asimismo, 58% de los afectados deja de conducir un automóvil. 3. Orientación y actividad mental. 4. Funciones perceptivas. 5. Disfasias y trastornos de la comunicación. 6. Marcha. 7. Funciones de la extremidad superior afectada, sobre todo en los niveles sensitivos. 8. Valoración del patrón hemipléjico. El patrón inicial de parálisis flácida y arreflexia tendinosa suele cambiar en pocos días, tras los cuales se inicia un aumento progresivo del tono y aparecen algunos movimientos segmentarios en masa de carácter sinérgico. En la extremidad superior predomina la actividad flexora (retracción-depresión escapular, aducción y rotación interna de hombro, pronación del antebrazo, flexión de codo-muñeca-dedos) y en la inferior, la extensora (retracción-elevación de pelvis, extensión-aducción-rotación interna de cadera, extensión de rodilla, flexión plantar e inversión del pie). En la extremidad superior paralizada suele presentarse un índice osteoporótico muy superior al de la extremidad indemne. La osteoporosis tiene relación directa con la fecha del AVC y el grado de inmovilidad de la extremidad. Al margen de la osteopenia propia de la edad o el sexo, en la extremidad paralizada se advierte una pérdida anual de 1.3% de hueso trabecular y de 1.5% del cortical.

Valoración de los cambios del tono También se deben detectar los cambios de tono consecutivos al esfuerzo (en general aumenta), la rapidez del movimiento pasivo (cuanto más rápido sea, más factible es que pueda inducirse el reflejo de estiramiento), la temperatura, la emoción o el estrés y los diversos reflejos de actitud. Si cualquiera de estos factores afecta el nivel del tono, debe tenerse cuidado durante la revaloración para que las pruebas se realicen en forma estandarizada y obtener datos confiables. Cuando el tono es excesivo, el movimiento puede verse impedido si los músculos opuestos a los espásticos están débiles. El aumento de tono no debe inhibirse de manera indiscriminada. Algunos pacientes se apoyan en la espasticidad y los reflejos posturales hiperactivos para funcionar; empero, se trata casi siempre de personas con espasticidad muy prolongada que reaprenden tareas funcionales a pesar de ésta. Si

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Parte siete. Rehabilitación

el tono es bajo, puede no haber movimiento porque muy pocas unidades motoras se excitan lo suficiente para responder a órdenes supraespinales, ya que carecen de este trasfondo de excitación. En algunos informes se describen los efectos de algunos de estos estímulos en pacientes hemipléjicos. Mediante la vibración tónica refleja usada como trasfondo de excitación, se ha demostrado por medios electromiográficos la eficacia de 15 s de estimulación cutánea (cepillado rápido) en el reclutamiento de unidades motoras en los músculos estimulados de individuos hemipléjicos.

Valoración del control motor El curso natural del retorno de la función se observa en sentido proximal a distal, y de los movimientos grupales indiferenciados que siguen un patrón a los movimientos finos y aislados. El proceso de recuperación puede interrumpirse de manera inesperada en cualquier momento. Es común que pocos individuos recuperen el funcionamiento completo de la extremidad superior, en particular la destreza de la mano y, en general, prefieren utilizar la extremidad superior afectada como auxiliar. La evaluación del sistema motor puede efectuarse con los procedimientos de Brunnstrom o Bobath y otros. De manera adicional, resulta útil para planear el tratamiento si se valoran otros aspectos de las habilidades motoras específicas del paciente, por ejemplo: ¿existe alguna diferencia en la capacidad de la persona para efectuar movimientos automáticos o voluntarios?, ¿se ajusta el sujeto en forma automática a una alteración del equilibrio?, ¿estabiliza segmentos proximales (cuello, tronco, hombro, cadera) para proporcionar un apoyo firme para el movimiento de las partes distales?, ¿es capaz de efectuar una secuencia habitual de movimiento, pero no una secuencia nueva?, ¿puede iniciar un movimiento de balance rápido aunque no pueda completarlo por la espasticidad de los antagonistas?, ¿son posibles movimientos repetitivos simples o movimientos secuenciales relacionados con el cuerpo, como cepillarse los dientes?, ¿son factibles los movimientos que requieren interacción con objetos en el espacio? Las respuestas a estas preguntas pueden orientar al terapeuta hacia el punto inicial de un programa de ejercicio y darle indicios acerca del problema esencial subyacente de la deficiencia motora. Aunque en el pasado la espasticidad se consideraba como el mayor problema motor, podría no ser así. El incremento de la actividad no siempre se relaciona de manera directa con una reducción de la espasticidad. En 20 pacientes hemipléjicos se observó mejoría de la función después del ejercicio, pero no hubo cambios notorios de la espasticidad medida por electromiografía. Se han revisado otros estudios sobre problemas de programación/aprendizaje/percepción a fin de estimular el pensamiento en estos niveles. En un estudio sobre la capacidad de 45 pacientes hemipléjicos para efectuar tres tareas manuales sencillas, los hemipléjicos derechos (AVC izquierdo) presentaron

muchos más errores de perseveración que los hemipléjicos izquierdos. Al parecer, la orden del movimiento por sí misma no es lo que resulta particularmente dependiente del hemisferio izquierdo, sino la posibilidad de adoptar otro movimiento. Es posible concluir de manera preliminar que el hemipléjico derecho no tiene problema para usar un programa almacenado, sino para tener acceso a programas que satisfagan demandas ambientales. Comparado con la lesión del hemisferio derecho, el daño del izquierdo causa alteraciones de la adquisición y la ejecución subsecuente de una habilidad motora que implique diversos cambios posturales del miembro y la mano. Los errores más frecuentes son los de perseveración y los titubeos no relacionados con la tarea. Los movimientos de balance programados (rapidez de golpeteo con los dedos) y la presentación secuencial (errores de orden) no fueron problema para las personas con lesión del hemisferio izquierdo. Si bien una serie de movimientos depende menos de la orientación externa, por ejemplo la visual, es factible que implique hacer referencia a un sistema interno de control más autónomo (programado). Las habilidades recién aprendidas son guiadas de forma externa, pero si la orientación es constante, el movimiento se vuelve automático con la práctica. Los movimientos voluntarios repetitivos simples activan sólo el área sensoriomotriz primaria. Los patrones motores más complejos que tienen un componente secuencial, que se ejecutan en el espacio intrapersonal (movimiento con el cuerpo o las extremidades como sistema de referencia), requieren también la participación de áreas motoras complementarias. Los movimientos en el espacio extrapersonal exigen también los lóbulos parietales para la integración de reinformación vinculada con las coordenadas espaciales del mundo externo.

Valoración y tratamiento de las deficiencias sensoriales Aún en la actualidad, las deficiencias sensitivas de los pacientes afectados reciben escasa atención en procesos de rehabilitación, a pesar de constituir un elemento valioso para la posibilidad de recuperación. Como indica Bobath, “el paciente con grave y persistente déficit sensitivo presenta peor pronóstico para la recuperación funcional”. Una exploración sistemática de estos trastornos puede poner de manifiesto la existencia de alteraciones de la percepción de grosores, discriminación de rugosidades, reconocimiento de estimulación cutánea, posiciones articulares, sensibilidad térmica y localización de pinchazos. Los trastornos del reconocimiento del esquema corporal incluso pueden dar lugar a desconocimiento del hemicuerpo paralizado, trastorno que puede comprobarse de manera gráfica mediante una autorrepresentación del propio cuerpo. Tampoco son extraños los trastornos de la percepción relacionados con la verticalidad; se piensa que el hemipléjico tiende a percibir

Capítulo 102. Enfermedad vascular cerebral y sus secuelas

los objetos que lo rodean como inclinados, e intenta alinear erróneamente su propio cuerpo. Lo cierto es que la normalización sensitiva no puede ser espontánea y precisa reentrenamiento intenso. Se ha demostrado que un año después del AVC, el déficit sensitivo se mantiene inalterado por falta de estimulación adecuada, pero que un tratamiento de reeducación daba lugar a una mejoría notable. Las pérdidas sensoriales tienen mucha importancia al evaluar el grado de recuperación porque pueden vincularse con síndrome del lóbulo parietal apenas detectable; también la desorientación espacial y corporal, así como la apraxia bilateral, son graves impedimentos para el éxito de la rehabilitación. Al evaluar la sensación de un sujeto hemipléjico, los miembros no afectados deben valorarse para cuantificar los niveles esperados de respuesta en las extremidades afectadas. Sin embargo, ciertas evidencias indican que las llamadas extremidades normales en realidad también están afectadas, aunque en menor grado. Al poner a prueba la sensación de una persona con afasia expresiva, es necesario establecer un medio de comunicación con el enfermo; por ejemplo, una inclinación de cabeza, una expresión facial, o bien dos sonidos distintos dentro de la capacidad del paciente para indicar “sí” o “no”. Cuando es necesario nombrar un objeto, como en la prueba para estereognosis, se le puede presentar al individuo un conjunto pequeño de objetos, de los cuales selecciona el que emitió el estímulo. El grado de discriminación puede estudiarse reuniendo objetos más o menos similares. Por otra parte, la validez de las pruebas sensoriales de un paciente con afasia receptiva es cuestionable; se debe garantizar que la habilidad de la persona para comprender no será sobrestimada. Un método para revisar el nivel de comprensión consiste en decir una cosa y hacer el gesto de otra: la manera en que el sujeto responde confirma que comprendió.

Valoración de las alteraciones visuales Las alteraciones visuales más comunes son hemianopsia y percepción alterada de la profundidad. La primera es un defecto del campo visual en el cual el paciente es incapaz de ver parte de su campo visual mientras dirige la mirada directamente hacia delante. Hemianopsia homónima derecha significa que el sujeto perdió la percepción de la visión en la mitad nasal del ojo derecho y la mitad temporal del ojo izquierdo, y es incapaz de ver hacia la derecha de la línea media. La hemianopsia puede someterse a prueba de varias formas, pero dos son las pruebas usadas con más frecuencia: 1. Trazar una línea horizontal en un pizarrón. Con el paciente colocado en el centro de la línea y su cabeza sostenida de tal manera que pueda ver directamente hacia delante, se le pide que trace una raya a la mitad de la línea.

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2. Colocarse frente al paciente, que mira hacia delante, de modo que no puede compensar la pérdida volteando la cabeza. Se sostienen dos lápices nuevos en los límites de los 180° de visión periférica, manteniendo los brazos y las manos muy por debajo de su nivel de visión, de tal forma que no tenga referencias adicionales al observar los brazos. Se mueven simultáneamente los lápices haciendo un arco hacia la línea media del paciente, que debe indicar cuándo ve cada lápiz. Para descartar la posibilidad de que el enfermo no perciba uno de los estímulos, se realiza la prueba otra vez sólo en el lado del defecto, para confirmar éste. Una persona con daño cerebral puede sufrir pérdida sensorial discriminativa y déficit de percepción que le impiden percibir sólo el estímulo de naturaleza similar al mismo tiempo. Cuando la hemianopsia se combina con pérdida sensorial del lado afectado, el paciente puede también descuidar dicho lado. Sin embargo, también puede hacerlo sin estos dos síntomas debido al mal funcionamiento del sistema central de procesamiento del lóbulo parietal derecho, deficiencia de percepción denominada descuido unilateral. El sujeto ignora el espacio personal y el extrapersonal del lado izquierdo y no aprende con facilidad a compensar tal y como lo hace una persona que sólo sufre hemianopsia homónima izquierda.

Valoración y tratamiento de las deficiencias de percepción Los individuos con pérdidas de percepción son incapaces de desenvolverse en su mundo y manipular los componentes de su ambiente para un funcionamiento normal. En la mayoría de los individuos, al hemisferio derecho se debe la percepción espacial, propiedad adquirida durante el primer decenio de vida. Los pacientes con lesión del hemisferio derecho sufren desorientación o incapacidad para relacionarse con el espacio presente y ausente (visto con anterioridad). Presentan una imagen corporal alterada, desorientación topográfica, percepción perturbada de la posición en el espacio, percepción de profundidad modificada, apraxia para vestirse, apraxia construccional y, tal vez, trastornos del reconocimiento de las caras. El terapeuta ocupacional trata este tipo de deficiencias con el fin de remediarlas y compensarlas para lograr una mayor independencia en la ejecución de tareas ocupacionales, pero no se han precisado aún los requerimientos cognoscitivos/perceptivos mínimos para estas tareas, lo cual resulta en excesos o deficiencias en el tratamiento orientado a mejorar la percepción. Se recomienda que el tratamiento encaminado a revertir este tipo de deficiencias (imagen corporal, percepción del espacio, descuido unilateral) se instituya antes del adiestramiento para actividades de la vida diaria.

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Parte siete. Rehabilitación

Los individuos que no se desenvuelven adecuadamente en las subpruebas de diseño con bloques y ensamblado de objetos de la WAIS (Weschler Adult Intelligence Scales), tomadas como medida de organización perceptiva, logran escasos resultados en las actividades de la vida diaria (AVD) a pesar de una intensa rehabilitación. Aún es motivo de controversia si el tratamiento de las deficiencias perceptivas del paciente adulto debe basarse en medidas neurofisiológicas o en educación compensadora; especialistas detallaron un programa que en esencia combina la estimulación sensorial (cutánea) con actividades para dirigir la atención del paciente hacia la parte estimulada. Además de la estimulación sensorial, utilizaron movimiento, el brazo no afectado como auxiliar y guía, rompecabezas, ejercicios con lápiz y papel y mucha práctica. En sus informes no incluyeron estadísticas que demostraran la importancia de los logros. Un programa de estimulación controlada para reducir al mínimo el estrés de los pacientes con daño cerebral y reconfigurar su imagen corporal con estimulación cutánea en todo el cuerpo, rodar de un lado a otro, acostarse boca abajo y suministrar estimulación vestibular con el fin de incrementar el conocimiento que el paciente tiene de su cuerpo y reducir su desorientación parece ser una buena opción intermedia. Otros terapeutas prefieren estructurar el ambiente para aumentar el éxito del paciente; por ejemplo, sugieren que un sujeto con deficiencia de figura/fondo utilice en su cama sábanas de color contrastante, de tal modo que tenga menos dificultad para tenderla.

Figura-fondo Los pacientes con lesiones neurológicas por EVC pueden tener dificultades para distinguir entre la figura y el trasfondo, deficiencia funcional que se detecta cuando el individuo es incapaz de efectuar actividades como localizar una toalla blanca en una sábana del mismo color, localizar los botones de un vestido de tela estampada o encontrar un artículo entre una pila de cosas.

Orientación topográfica Una persona con lesión del lóbulo parietal del hemisferio derecho no puede seguir mapas a partir de claves visuales o hápticas (táctiles y cinestésicas). El paciente es incapaz de representar y retener en la memoria símbolos adecuados o de manipularlos. Con frecuencia, la evaluación de este defecto se lleva a cabo mediante observación clínica: ¿puede el sujeto encontrar su camino desde su habitación hasta otras áreas conocidas del centro de rehabilitación?

Posición y relaciones espaciales Un individuo que sufre trastornos de la percepción posicional es incapaz de procesar conceptos espaciales, como arriba, abajo o atrás, pues como se modifica la percepción

de las relaciones espaciales, no percibe la posición de objetos respecto de él mismo o de otros referentes.

Apraxia Es la incapacidad para efectuar movimientos complejos o deliberados, a pesar de que la movilidad, la sensación y la coordinación se mantienen intactas; suele haber una desconexión entre la idea de movimiento y su ejecución motora, lo cual se conoce como apraxia ideomotora. El enfermo puede realizar el movimiento de manera automática, aunque no como efecto de una orden. Por ejemplo, es incapaz de “soplar” cuando se le pide, pero sopla para apagar un cerillo colocado frente a su cara, o bien muestra cierta incapacidad para manipular y usar objetos, lo cual constituye una apraxia ideacional. Esta última limita aún más al paciente, ya que no puede ejecutar el movimiento de manera automática. La prueba de apraxia en que se pide al sujeto que lleve a cabo movimientos de todos conocidos; por ejemplo, “muéstreme cómo se cepillaría los dientes”. Si la persona no simula coger el cepillo, se le pide que trate de nuevo como si en verdad sostuviera el cepillo en la mano, pero si no modifica la actuación, el examinador hace la demostración e invita al enfermo a que lo imite. La posibilidad de corregir la actividad mediante instrucciones verbales descarta la apraxia, mientras que la incapacidad de cambiar, aun después de una demostración, resulta un signo típico de apraxia. Los movimientos completos del cuerpo pueden estar intactos en pacientes apráxicos incapaces de hacer movimientos individuales de los miembros. Otro tipo de anomalía implica la apraxia del vestido, que es la imposibilidad de vestirse de manera apropiada. La evaluación se lleva a cabo mediante observación clínica. El sujeto con apraxia del vestido es incapaz de autocorregirse. La apraxia construccional es la incapacidad para copiar, dibujar o construir diseños de dos o tres dimensiones. Esta anormalidad limita la capacidad de manipular el ambiente en forma eficaz. Los individuos con lesiones del hemisferio derecho aparentemente carecen de la habilidad visuoespacial para llevar a cabo la tarea, mientras que los enfermos con lesión del hemisferio izquierdo parecen estar despojados de la planeación lógica y analítica o de la capacidad de movimiento secuencial para efectuar la tarea de construcción. La apraxia construccional bidimensional se pone a prueba copiando diseños: el paciente dibuja el diseño presentado o lo construye con cerillos. La apraxia construccional tridimensional se identifica con la utilización de bloques: se solicita a la persona que copie con bloques diseños tridimensionales cada vez más difíciles. La base de la apraxia es incierta y puede reflejar diversos factores, entre otros pérdida de la capacidad para ejecutar automáticamente movimientos organizados en el nivel espinal; incapacidad para moverse en respuesta a una orden si el movimiento depende del lenguaje; memoria cinestésica defectuosa; inadecuado sistema de información y falla

Capítulo 102. Enfermedad vascular cerebral y sus secuelas

para procesar información con rapidez normal. El tratamiento puede tener éxito con un diagnóstico más preciso y pruebas más específicas. Los métodos terapéuticos sugeridos incluyen mover al individuo de forma pasiva, en particular en los patrones grandes de postura, en vez del funcionamiento aislado de los músculos. Se debe hablar al enfermo con oraciones cortas y precisar la información acerca de la movilidad justo antes de intentar el movimiento. Asimismo, se deben integrar los movimientos en una función general y aumentar el estímulo sensorial para favorecer la conciencia de la actividad en los miembros afectados.

Agnosia El sujeto puede sufrir agnosia, esto es, incapacidad para reconocer objetos familiares. La agnosia táctil (astereognosia) es la imposibilidad de identificar artículos mediante el tacto. La agnosia visual supone la incapacidad de reconocer objetos o rostros, aunque la agudeza visual esté intacta. En la agnosia espacial no pueden percibirse relaciones espaciales entre los artículos o entre el yo y el objeto. La agnosia auditiva es la imposibilidad de reconocer sonidos o palabras. La agnosia visual se estudia al solicitarle al sujeto que nombre o demuestre el uso de algún objeto. La agnosia visuoespacial se relaciona con trastornos del espacio, orientación topográfica y profundidad de la percepción, y se estudia mediante las pruebas descritas para estos trastornos. Por lo regular el terapeuta del lenguaje reconoce la agnosia auditiva; empero, se puede calcular la capacidad del paciente en esta área si se le pide que identifique sonidos; por ejemplo, una campana, un piano, ruidos de animales, etcétera.

Olvido unilateral del cuerpo El descuido unilateral es una deficiencia perceptiva, las más de las veces acompañada de lesión del hemisferio cerebral derecho. La persona con un problema grave de descuido se comporta como si ignorara de manera selectiva todo lo que acontece en el lado afectado. Las pruebas de esta función consisten en tachar ciertas letras en renglones de material escrito, dibujar a un hombre, copiar una flor o una casa y leer en voz alta. Estudios experimentales en monos mediante desaferentación de una extremidad por rizotomía dorsal han revelado las posibilidades de utilización de ésta por inmovilización de la extremidad indemne o mediante técnicas de condicionamiento operante. Ello ha llevado a formular la hipótesis según la cual no usar una extremidad en casos de AVC puede inducir un fenómeno de supresión del movimiento mucho más profundo que el correspondiente a la lesión cerebral, por el hecho mismo de no usarla, toda vez que incluso tras la fase del choque neuronal las estructuras nerviosas remanentes conservan suficiente capacidad

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como para conseguir actividades motoras voluntarias y útiles. Es la obligación forzada de utilizar la extremidad hemiparética. No obstante, los pacientes deben cumplir algunos de los siguientes requisitos: a) efectuar una extensión al menos de 10° en las articulaciones metacarpofalángicas y de 20° en la muñeca; b) no tener problemas de equilibrio que los obliguen a usar andadera o bastón; c) mostrar un nivel cognoscitivo aceptable. Todo parece indicar que, a pesar de la destrucción que la EVC provoca en el SNC, superada la fase del choque neuronal se advierte una mejoría en el área lesionada, lo cual indica la posibilidad de desarrollar mayor capacidad motora, siempre que ésta se estimule y se utilice todo lo posible y con el máximo esfuerzo, en vez de relegarse a la inmovilización permanente en ausencia de recuperación espontánea durante la primera fase del AVC. En estos casos, a la invalidez del brazo paralizado se añade la del brazo soslayado. El empleo de la electroestimulación neuromuscular para mejorar el movimiento en hemipléjicos ya es una terapia antigua prescrita con frecuencia. Las estimulaciones eléctricas con multicanales estimuladores se aplican para corregir el pie equinovaro o lograr extensiones de rodilla. La espasticidad fásica es la primera que suele aparecer en los casos de EVC y se caracteriza por una reacción más intensa del reflejo de estiramiento que actúa como reflejo monosináptico. La espasticidad tónica se acentúa con la duración de la enfermedad y produce cambios en las propiedades biomecánicas de las fibras musculares. En casos de hemiplejía con subluxación del hombro lo indicado pueden ser las electroestimulaciones de esta área, cuya efectividad es mayor si se ejecutan antes de tres meses de ocurrida la EVC. De igual modo, se logra mejorar los trastornos tróficos vasomotores frecuentes en estos casos. En los hemipléjicos con facilidad para la flexión de los dedos de la mano, pero no para la extensión, puede aplicarse estimulación eléctrica para favorecer la recuperación, aun cuando haya alteraciones gnósicas. La estimulación eléctrica de este movimiento motiva al paciente para que repita los ejercicios, a la vez que disminuye los trastornos tróficos, en especial la algodistrofia. Se ha estudiado la fatiga muscular secundaria a la electroestimulación, que en el anciano se presenta con mayor facilidad. La terapia sugerida para incrementar la conciencia del espacio descuidado consiste en forzar la atención a través de la línea media. El terapeuta estimula los miembros descuidados mediante estímulos táctiles mientras el paciente observa; después, el sujeto se aplica los estímulos por sí mismo. Se instituye el ejercicio, y el lado no afectado se utiliza para fomentar el movimiento a través de la línea media; están indicadas tareas que sean lo suficientemente apremiantes como para girar la cabeza y ver los objetos. Se sugiere proporcionar un blanco inicial sobre el lado descuidado que haga las veces de punto de referencia; por ejemplo, una línea roja prominente al principio de un renglón de escritura o lectura o sobre un lado de la bandeja de alimentos. A los

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hemipléjicos izquierdos debe dirigírselos para que realicen la prueba sin prisa y se hablen a sí mismos durante la actividad para que recuerden voltear la cabeza para explorar. Para compensar, no debe aislarse al paciente en su habitación orientando el lado afectado hacia la acción. Asimismo, por razones de seguridad se debe adecuar el medio a la función.

Diferencias en los hemisferios derecho e izquierdo El paciente con lesión unilateral del cerebro no siempre pierde la capacidad para llevar a cabo ciertas tareas funcionales; es capaz de volver a aprenderlas mediante el sistema de procesamiento de la información que conserva. Cada mitad del cerebro regula diferentes aspectos de la misma experiencia. Los individuos con secuelas de EVC tienen problemas para atender tareas de rehabilitación de distinto tipo; los hemipléjicos izquierdos sufren un problema primario con la información procesada por modalidad visual, mientras que el problema primordial del hemipléjico derecho es el procesamiento a través de la modalidad auditiva. El hemisferio cerebral derecho interviene en la percepción visuoespacial y en operaciones mentales que implican distancia. Existe al parecer un procesamiento difuso de información que se integra para uso inmediato, que algunos califican de intuición, lo cual contrasta con el procesamiento secuencial de información que parece típico del hemisferio izquierdo. El paciente con lesión del hemisferio derecho suele tender a omitir o minimizar los problemas; los dibujos están salpicados de omisiones, contradicciones y rigidez, además de que es propenso a efectuar las tareas con excesiva rapidez y no prestar atención a los detalles. La pantomima de las instrucciones demostradas lo confunde, aunque puede comprender las instrucciones orales o escritas. El hemisferio cerebral izquierdo se relaciona con el pensamiento analítico lógico y las funciones simbólicas, como el lenguaje, conceptos, ideas y números. Incluso una persona no afásica con lesión del hemisferio izquierdo puede tener estas deficiencias. Un paciente afectado de esta manera advierte que hay un problema y lleva a cabo las tareas con mucha lentitud, esforzándose por hacerlas de forma correcta. En general, las tareas visuoespaciales se ejecutan sin error. El individuo puede tener problemas para recibir y comprender instrucciones verbales, pero entiende la gesticulación. El procesamiento de la información se efectúa en dos etapas: a) la memoria de corto plazo (MCP) registra la información de forma temporal hasta que pasa a la memoria de largo plazo (MLP); la información en la MCP está sujeta a desgaste, a menos que se someta a un proceso como el repaso verbal; b) la información de la MCP pasa a la MLP, en donde se convierte en permanente. Los enfermos con lesión del hemisferio izquierdo carecen de la habilidad de

lenguaje para conservar la información auditiva lo suficiente en la MCP como para pasarla a la MLP, mientras que la lesión del hemisferio derecho interfiere con el control de los estímulos visuales en la MCP. Se debe alentar a los sujetos hemipléjicos derechos (lesión del hemisferio izquierdo) a que persistan en una tarea, aunque pueden tardar más de lo normal. Necesitan retroinformación específica frecuente para confirmar que lo están haciendo correctamente. En cambio, a los individuos hemipléjicos izquierdos (lesión del hemisferio derecho) es necesario frenarlos un tanto y enfocar su atención para mejorar la calidad de la actividad.

Otras deficiencias consecutivas a una lesión cerebral Dos indicadores generales de lesión cerebral son la imposibilidad de persistir en una tarea motora y la perseveración. Cuando se pide al paciente que sostenga la mirada, mantenga los ojos cerrados o la lengua protruida, o bien que lleve a cabo tareas motoras similares, no aguanta tanto como una persona normal. Por otra parte, la perseveración es la continuación de una respuesta una vez que desaparece el estímulo. Por ejemplo, el sujeto escribe la misma carta una y otra vez, pronuncia la misma palabra o frase repetidamente o realiza de manera continua el mismo movimiento sin objeto o después de que cambia el estímulo. La lesión cerebral provoca deficiencias en la capacidad de aprendizaje y se advierten problemas para recibir y procesar la información, asimilar o retener datos, relacionar nueva información con la ya disponible o recuperarla de la memoria para llevar a cabo un comportamiento. La memoria puede sufrir trastornos. En los enfermos con lesión en el hemisferio izquierdo se reduce la memoria para el lenguaje y los números, mientras que los individuos con lesión cerebral derecha pierden la memoria para tareas que suponen posición y movimiento. La tasa de aprendizaje se reduce. Cada paciente tiene necesidades específicas de aprendizaje según sea la ubicación de la anomalía. Los pacientes con problemas de retención auditiva pueden ser capaces de recordar mensajes cortos, pero no largos. Es más factible que se conserve la memoria remota o de aprendizaje, que la inmediata o los recuerdos. Los sujetos con trastornos de la memoria reciente muestran dificultades para aprender cosas nuevas. Las pruebas rápidas de concentración y memoria consisten en solicitar al enfermo que reste series de sietes a partir de 100 (con base en su nivel educativo) o que repita el número telefónico que dice el examinador. En el caso de personas con lesiones cerebrales, la instrucción debe ser breve, concreta y estandarizada. En algunos pacientes puede ser necesario emitir sólo una orden a la vez. Si el enfermo no entiende la comunicación verbal, escrita o gestual, quizá comprenda una demostración en que el terapeuta mueve sus miembros para desempeñar

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una parte de la tarea, y de inmediato se le pide que la repita. El terapeuta mueve varias veces al sujeto durante la actividad completa, después lo hace de nueva cuenta paso a paso hasta llegar al último, y el individuo termina la tarea por sí mismo. Después se interrumpe el proceso a dos pasos del final y el sujeto lleva a cabo estos dos pasos, y así sucesivamente, hasta que es capaz de realizar toda la actividad de principio a fin. Las condiciones de la tarea influyen en el éxito. Por ejemplo, en un sujeto normal los estímulos periféricos facilitan la actividad, mientras que en los individuos con lesión pueden impedirla. Si parece que un paciente tiene problemas para llevar a cabo una tarea, pueden modificarse las condiciones en que se efectúa tras reducir los estímulos del medio hasta el punto en que el sujeto es capaz de efectuarla con éxito. Si es posible, gradualmente volverán a aplicarse los estímulos a medida que se aprende la tarea, lo cual es mejor si se fracciona. El paciente tiene que ser capaz de actuar en situaciones normales y no depender de adaptaciones. El enfermo puede ser lábil emocionalmente, llorar, reír o expresar ira no provocada, por acontecimientos del mundo exterior, exageradamente. Es preciso hacerle saber que la labilidad es un síntoma de la lesión cerebral y asegurarle que no es un enfermo mental y que su control mejorará con el tiempo. Entre tanto, conviene interrumpir el comportamiento emocional debido a una lesión orgánica, para lo cual se le llama por su nombre, se le dan unas palmadas o se le formula una pregunta, lo cual no sucedería con un comportamiento emocional que refleja un sentimiento verdadero, el cual no desaparece con facilidad. Por lo general, la evaluación de la autoatención tiene lugar en las primeras etapas de la rehabilitación; las otras evaluaciones se llevan a cabo conforme la mejoría lo permite. Antes de que el sujeto sea dado de alta, deben valorarse todos los aspectos de la vida diaria a fin de constatar que puede llevarlos a cabo con éxito y seguridad. Es esencial incrementar la autoatención independiente, así como los fines ocupacionales y recreativos.

Precauciones relacionadas con el ejercicio Los problemas cardiacos no son raros en sujetos que han sufrido un ataque cerebral. Durante el tratamiento, el terapeuta debe atender los signos de trastornos cardiacos, como vértigo, diaforesis, falta de aliento, fatiga excesiva o dolor de tórax, que obligan a interrumpirlo, en cuyo caso se modificará éste y se incluirán ejercicios de calentamiento y enfriamiento; ha de evitarse el ejercicio con resistencia. Para conocer la respuesta del enfermo al ejercicio, debe medirse la frecuencia y el ritmo cardiacos mediante palpación, así como la presión sanguínea en reposo y durante el ejercicio, o bien antes de transcurridos 15 segundos tras suspender la actividad.

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Si se presenta uno de los siguientes signos, se interrumpe el tratamiento y se informa al geriatra: 1. Disminución de la presión sanguínea sistólica al incrementar la actividad. 2. Presión arterial diastólica mayor de 110 mmHg. 3. Combinación de descenso de la presión sistólica y elevación de la diastólica con la actividad. 4. Reducción de la frecuencia cardiaca con la actividad. 5. Más de cinco latidos perdidos por minuto durante o inmediatamente después de la actividad (los latidos perdidos son contracciones ventriculares prematuras). 6. Más de 10 latidos perdidos por minuto en reposo.

Rehabilitación de la EVC Un paciente que sufre un accidente vascular cerebral presenta con frecuencia un complejo y grave déficit de acción y percepción. La consecuencia típica es la incapacidad para moverse desde el costado contralateral del cuerpo (hemiplejía). La base decisiva para lograr la recuperación máxima consiste en instituir el tratamiento a la brevedad posible; como norma, se inicia no después de las 24 h posteriores al accidente o al desaparecer la inconsciencia, si es el caso. La terapéutica temprana es clave para lograr los mejores resultados.

Reeducación neuromuscular Para la recuperación de la EVC hemiparética se han aplicado diversos métodos de reeducación neuromuscular. Mediante estímulos cutáneos y propioceptivos se pueden lograr sinergias neuromusculares, además de facilitaciones centrales; asimismo, con la estimulación cutánea sensorial puede modificarse positivamente el tono y la actividad motora voluntaria. Con técnicas de retroalimentación se intenta modificar ciertas funciones autonómicas, el dolor y los trastornos motores, a expensas del control voluntario adquirido mediante señales auditivas, visuales o sensoriales, aun cuando ello exija niveles aceptables de cooperación, conocimiento y comunicación por parte del paciente, además de suficiente control voluntario del movimiento. Las deficiencias motoras básicas son cambios en el tono neuromuscular (síntomas positivos) y la falta de un trasfondo de movimientos automáticos, así como movimientos hábiles (síntomas negativos). El problema motor no se debe a debilidad por falta de uso o atrofia, como en el caso de la enfermedad de la neurona motora inferior o de afecciones ortopédicas, sino que es efecto de una pérdida de la capacidad para mover cada articulación en forma independiente o dirigir el miembro en otros movimientos aparte de los estereotípicos basados en reflejos.

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Los síntomas negativos parecen ser la deficiencia primordial. El tratamiento es cuestión de reaprendizaje de patrones motores en un continuo, desde movimientos reflejos hasta movimientos voluntarios aislados, no del reforzamiento de músculos. Un sujeto con ataque cerebral pierde la memoria de sus antiguos patrones sensoriomotores y el tratamiento debe orientarse a la reexperimentación de las sensaciones del movimiento normal, sin que interfiera la espasticidad y sin esfuerzos excesivos para reestructurar una memoria de movimiento normal. La rehabilitación es un proceso de aprendizaje y, si el individuo es capaz de recibir e interpretar el estímulo sensorial, entonces puede reaprender habilidades motoras. La adquisición de habilidades motoras requiere muchas repeticiones. Los patrones de movimiento reaprendidos deben ser parte de las actividades de la vida diaria y ejercitarse en ese contexto. El tratamiento está encaminado a reducir la espasticidad y aumentar los movimientos voluntarios, con especial énfasis en los movimientos o posturas controlados por los músculos antagonistas de los músculos espásticos; esto supone disminuir o prevenir la espasticidad flexora/aductora e incrementar la posibilidad de contracción de los grupos musculares extensores/abductores. Una vez que los músculos comienzan a contraerse de manera predecible, pueden reaprenderse antiguos patrones de movimiento y desarrollar otros nuevos. Los objetivos del tratamiento de rehabilitación son conseguir la máxima independencia posible en las actividades de la vida diaria y la reintegración a la familia y la reincorporación social. Inmediatamente después de un AVC, un lado del cuerpo queda totalmente flácido y las extremidades hemipléjicas tienden a adoptar posturas estereotípicas y movimientos característicos denominados sinergias. Por lo general, el miembro superior afectado aparece en sinergia flexora, mientras que el inferior muestra una sinergia extensora. La recuperación debe iniciarse en dirección centrífuga, es decir, del tronco a los miembros.

Fases de recuperación de la EVC ■ ■ ■ ■ ■

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Fase 1: flacidez. Fase 2: espasticidad. Fase 3: sinergia de movimiento. Fase 4: contracciones musculares aisladas. Fase 5: aumento de fuerza muscular, coordinación y resistencia. Fase 6: recuperación de la actividad anterior al AVC.

La recuperación es posible, pero los movimientos patológicos se mantienen y no siempre son reemplazados por movimientos normales y coordinados. La mayor recuperación se observa unos seis meses después del ataque; los déficit perceptivos que son con frecuencia parte del síndrome hemipléjico tienden a complicar la recuperación de las habilidades para las AVD. Por otra parte, el déficit de velocidad, depresión y trastornos neuropsicológicos similares a la apraxia son característicos de estos sujetos y

dejan a los especialistas en rehabilitación (fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y del lenguaje) perplejos ante la complejidad de la incapacidad. Además del movimiento, en estos individuos suelen resultar afectadas otras funciones, entre otras las siguientes: 1. Dificultad para la formación o comprensión del lenguaje (afasia) cuando la lesión se asienta en el hemisferio izquierdo, ya que en éste se encuentran los centros de control del lenguaje. 2. Dificultad para deglutir (disfagia). 3. Labilidad emocional: transición de la risa al llanto y viceversa de forma inexplicable. 4. Incontinencia urinaria. 5. Pérdida de la visión del mismo lado de la hemiplejía. El objetivo principal es alcanzar el grado máximo de independencia; en lugar de hacer todo por el paciente, se trata de que éste haga cuanto pueda por sí mismo. Durante la primera semana, debe informarse a la familia y al propio enfermo sobre la naturaleza de la enfermedad, su evolución y pronóstico. Es importante que aprendan técnicas de movilización y medidas posturales, ejercicios básicos para realizar en la cama o el sillón, instrucciones sobre la forma de dirigirse al paciente con afasia e indicaciones acerca de la manipulación de las sondas, en su caso. Asimismo, deben recibir orientación respecto de los cambios que serán necesarios en el hogar. Cuando no sea posible volver a casa, es preciso ayudarles en la búsqueda de una alternativa adecuada. En este periodo inicial posterior al episodio es muy importante considerar los factores siguientes, dado que de ello depende la recuperación de la movilidad, la autonomía para las actividades de la vida diaria, las funciones intelectuales y la calidad de vida de los enfermos. Si el sujeto se encuentra clínicamente estable y su nivel de conciencia es bueno, es conveniente que en las primeras 24 a 48 h se empiece la movilización pasiva y activa en la cama, control de cabeza y tronco y transferencia al sillón; de esta forma, se previenen las úlceras por presión, disminuye la incidencia de trombosis venosa y complicaciones respiratorias y se acelera la rehabilitación. Las posturas incorrectas que pueden adoptar los miembros afectados y que contribuyen a la aparición de contracturas y subluxaciones (el miembro superior tiende a permanecer en flexión y el inferior en extensión) requieren atención especial. Todo sujeto consciente debe conocer la importancia de las medidas correctivas, que debe reforzar de acuerdo con sus posibilidades. Mientras el paciente guarde cama, debe colocarse en decúbito lateral, sobre el lado sano y el paralizado, en ambos casos con el brazo y la pierna hemipléjicos en extensión.

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Se han descrito dos mecanismos fundamentales de recuperación neurológica: 1. Resolución de los factores tóxicos locales, que ocurre espontáneamente desde el principio durante los tres a seis primeros meses. Entre estos procesos figuran disminución del edema local, resorción de toxinas locales, mejoría de la circulación local y recuperación de las neuronas isquémicas parcialmente dañadas. 2. Neuroplasticidad, que se detecta en las primeras fases o más tarde, y se explica por la capacidad del sistema nervioso para modificar su organización estructural y funcional. Hay dos mecanismos posibles: la creación de nuevas conexiones sinápticas que desinhiben vías nerviosas en estado latente previo y la recuperación de funciones perdidas por vías residuales no dañadas. Se pueden aplicar diferentes técnicas de tratamiento para la rehabilitación del hemipléjico, ya sea aisladas o combinadas. En la práctica no hay ningún estudio que demuestre que alguna produzca mejores resultados. Existe desde 1950 una especial defensa rehabilitatoria basada en el aprovechamiento multidisciplinario, modalidad que sugiere ofrecer oportunidades de autocuidado e instituir un nivel de terapia y recursos de coordinación óptimos, que al mismo tiempo constituyen el enfoque de entrenamiento e instrucciones para que los cuidadores administren una atención precisa e individualizada. En suma, en las últimas cinco décadas se han desarrollado muchos métodos de terapia física y ocupacional que se basan en ejercicios varios de terapia neurológica, programas de estimulación cognoscitiva y los déficit perceptivos. La frecuencia de aplicación de los ejercicios de terapia neurológica corresponde al tratamiento de neurodesarrollo derivado del método Bobath, programas de reeducación motora, Brummstone con facilitación neuromuscular propioceptiva y electroterapia con biorretroalimentación. Durante el periodo hemipléjico o parético no funcional del paciente, el tratamiento está encaminado a evitar las complicaciones derivadas de la inmovilidad. Para ello se empieza con movilización pasiva de los miembros dirigida a mantener el recorrido articular de todas las articulaciones y evitar la anquilosis. Si es posible, el sujeto debe mover los miembros afectados junto con los que han quedado indemnes. En caso contrario, el cuidador debe realizar los movimientos cuando menos dos veces al día. Se debe lograr el recorrido total de la articulación, en particular en la articulación del hombro, especialmente propensa a la subluxación. En caso de que haya dolor en alguna articulación, se efectúa el recorrido hasta el punto en que duele, se intenta aumentar un poco más la amplitud del movimiento y se vuelve a la posición de reposo. La movilización pasiva de la extremidad inferior es importante no sólo para mejorar el pronóstico funcional, sino también para prevenir la trombosis venosa profunda.

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Se requieren cambios posturales para mantener las articulaciones en posición funcional, evitar las úlceras por decúbito, favorecer el drenaje pasivo de secreciones bronquiales para impedir la sobreinfección y la aparición de neumonías, así como prevenir las neuropatías periféricas por compresión y la rigidez por contracturas articulares. Además, es preciso actuar como fuente de estímulos sensoriales para el paciente, los cuales se aplican cada 2 a 4 h, según sea la tolerancia de la piel del enfermo (se dejan los cambios más espaciados durante la noche, para no interferir con las horas de sueño). Se debe evitar el decúbito lateral sobre el hemicuerpo patético porque favorece la aparición de edemas y contracturas; asimismo, se tendrá especial cuidado durante las maniobras de movilización del paciente para no ejercer tracción ni arrastrarlo sobre la cama, dado que esto produce fuerzas de fricción en la piel que favorecen la aparición de úlceras por decúbito. Por otra parte, la tracción inadecuada de los miembros superiores paréticos desencadena dolor en el hombro y puede producir lesiones del plexo braquial. Para prevenir las úlceras por decúbito también es útil dejar los talones fuera del borde inferior del colchón o protegerlos con un vendaje con algodón. La profilaxis adecuada para la prevención de la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar implica vigilancia diaria de los miembros, programa de movilización de las extremidades, medias elásticas, no colocar vías periféricas en los miembros paréticos y proporcionar tratamiento farmacológico, sobre todo heparinas de bajo peso molecular. El reposo en cama debe ser lo más breve posible, sobre todo en los AVC isquémicos. El reposo prolongado desmotiva al paciente e incrementa el riesgo de complicaciones, como úlceras de decúbito, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, infecciones respiratorias, osteoporosis y litiasis renal. En resumen, es necesario estimular al enfermo para que trate de sentarse tan pronto como se estabilice la enfermedad vascular cerebral. Con el fin de que el enfermo abandone la cama y empiece a deambular pronto, conviene elevar progresivamente la cabecera de la cama durante periodos cada vez más prolongados, sentarlo en el borde de la cama con las piernas colgando y, por último, pasarlo al sillón. Cuando su estado le permita sentarse, podrá hacer ejercicios de movilización pasiva de la extremidad inferior afectada colocando el pie sano bajo la rodilla y deslizándolo hasta el tobillo al mismo tiempo que intenta levantarlo. Es importante que el individuo adquiera (si puede) conciencia de que debe vigilar la posición de las extremidades afectadas (p. ej., cuando está sentado en la cama debe colocar la mano sobre el regazo y no dejarla colgada). Algunos tienden a considerar esto como un obstáculo y ello dificulta la recuperación, actitud que debe corregirse mediante una reducción adecuada. Uno de los principios básicos del método de Bobath es el tratamiento del tono muscular patológico con ayuda de patrones reflejos inhibitorios para facilitar el movimiento

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coordinado normal; por ejemplo, reeducación de la actividad flexora en el tronco y el brazo activada mediante la extensión de cuello y columna que produce rotación del hombro del brazo parético con extensión del codo. El ejercicio intenso incluye el lado hemipléjico, sin dejar de trabajar el lado sano; deben evitarse los movimientos que provoquen tono muscular patológico en el brazo y la pierna paréticos. El método prescribe ejercicios simétricos de ambos lados del cuerpo, hasta donde sea posible. El paciente debe aprender a tomar conciencia del control de su tono muscular en caso de AVC. De acuerdo con Brummstone, pueden distinguirse seis pasos durante la recuperación posterior al episodio: 1. No hay movimientos voluntarios (flacidez). 2. Los flexores sinérgicos de la extremidad superior y los extensores sinérgicos de la extremidad inferior parecen tener reacciones concomitantes, y dan lugar al desarrollo de la espasticidad. 3. La espasticidad aumenta y el paciente puede controlar los patrones sinérgicos básicos. 4. El sujeto puede superar los patrones sinérgicos. 5. La espasticidad disminuye y el individuo es capaz de efectuar movimientos selectivos, aprende a combinar movimientos más complicados y desaparecen las sinergias básicas. 6. Se restablece una coordinación normal de movimientos; el fisioterapeuta debe “facilitar” este “natural y legítimo proceso del movimiento mediante patrones sinérgicos”; por ejemplo, la estimulación de una reacción adjunta en la extremidad parética por aplicación de ejercicios de resistencia en el lado sano del cuerpo provoca un patrón sinérgico aún no desarrollado. Esto apresura la disociación de los patrones sinérgicos; el entrenamiento de movimientos selectivos debe iniciar a la brevedad, con excepción de actividades funcionales como sujetar objetos, sentarse o caminar, hasta un tiempo posterior.

Reaprendizaje dinámico La rehabilitación del paciente hemipléjico se describe a menudo como un proceso de reaprendizaje. La extremidad superior no afectada también puede requerir tratamiento para incrementar la fuerza y la coordinación, ya que será la extremidad diestra. Muchas veces no se insiste lo suficiente en la necesidad de readiestrar la habilidad de la mano derecha en los hemipléjicos izquierdos, ya que dicha mano es con mayor frecuencia la dominante y se la considera como “normal”. Sin embargo, existe una grave incapacidad en la habilidad manual de los hemipléjicos izquierdos al usar la derecha “normal”, a diferencia de los

hemipléjicos derechos que utilizaron la mano izquierda normal no dominante. Estos últimos se incluyeron en la gama normal baja. Los métodos para aumentar la coordinación y la destreza de la extremidad superior no afectada siguen los principios de seleccionar actividades que el paciente sea capaz de efectuar en forma coordinada (con rapidez y precisión) y después graduar las actividades que exigen cada vez mayor rapidez y precisión. Si es un cambio de mano dominante, se necesita un tiempo considerable de adiestramiento para escribir si el sujeto no es agráfico. Se debe fijar el papel de modo que la esquina inferior se encuentre más o menos a la altura de la línea media del individuo. La práctica de la escritura se inicia con ejercicios del “método Palmer”, que consisten en círculos continuos, y avanza hasta la inscripción de trazos conectados hacia arriba y abajo. Se empieza con trazos grandes mediante un pincel o crayón grueso, si es necesario; a continuación, el trazo y el tamaño de los utensilios para escribir disminuyen progresivamente de tamaño. Más adelante se practican el alfabeto y palabras. Antes de interrumpir el tratamiento, el paciente debe ser capaz, cuando menos, de firmar con su nombre. Sin embargo, la necesidad de un entrenamiento específico en las AVD implica conocer la naturaleza del déficit de coordinación para facilitar el desempeño de las tareas funcionales, así como de las leyes de coordinación y control requeridas para el desempeño de estas tareas; el reaprendizaje sólo es posible cuando se conoce con precisión la anomalía. El buen entendimiento y la percepción del déficit de coordinación motora quizá sean unos de los requisitos para que los terapeutas (físicos, ocupacionales, del lenguaje y neuropsicológicos) diseñen métodos de rehabilitación efectivos. Con la aparición del tono y la activad voluntaria se inicia la reeducación de la marcha, con hincapié en las actividades de equilibrio en posición sedente, básicas para las transferencias, además de que proporcionan libertad al paciente mientras depende de una silla de ruedas para sus desplazamientos. Con el codo en extensión se realizan movimientos de transferencia de peso del lado sano al afectado y viceversa. También se debe prestar atención a las actividades de equilibrio en bipedestación, cuya finalidad es preparar la marcha. Se trata de maniobras similares a las realizadas en posición sedente, pero en bipedestación. Tan pronto como el paciente pueda sentarse por sí solo, se le debe alentar a levantarse. Al principio, se le asiste sujetándolo del lado parético. Una vez que se pone en pie, debe hacer que el lado afectado sostenga progresivamente una mayor parte del peso del cuerpo. Tras este ejercicio, debe aprender a sentarse de espaldas sobre la cama. La primera vez que se ponga en pie será conveniente tomar la presión arterial en posición de decúbito y de pie para detectar una posible hipotensión postural. Cuando el sujeto puede mantenerse en pie, es importante animarlo a iniciar la marcha, primero con algún sis-

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tema de soporte, como una andadera. A los individuos que empiezan a caminar pero tienen poca fuerza en la musculatura extensora de la rodilla o dorsiflexora del tobillo, se les puede aplicar algún tipo de ortesis para compensar el déficit muscular y corregir las deformidades, en su caso. Para mejorar la estabilidad de la marcha se proporcionan bastones con diferentes apoyos. En la marcha del hemipléjico deben observarse las alteraciones frecuentes de la fase de relación entre la pelvis, la rotación torácica y los movimientos de brazos y piernas. Los resultados de los estudios de la intervención fisioterapéutica en el hemipléjico sugieren que la velocidad de la marcha es un buen indicador del efecto en los trastornos de la coordinación sobre la rotación del tronco y movimientos de brazo y pierna. Los ejercicios pélvicos del lado paralizado con resistencia manual de los movimientos de elevación-adelantamiento-descensoretroceso de la hemipelvis afectada consiguen mejoría en el equilibrio y los avances de la extremidad inferior afectada. En las actividades de adiestramiento para la bipedestación y marcha no debe olvidarse el análisis del centro de gravedad, ya que éste puede servir de índice pronóstico para lograr la marcha independiente. En los hemipléjicos con trastornos sensoriales graves, a pesar de los intentos de rehabilitación no se consigue reeducar dicha área. En casos de hemiparesias, la banda sin fin, sin pendiente y a velocidad confortable, mejora notoriamente la simetría de los pasos y el control del centro de gravedad.

Terapia para las pérdidas o los trastornos sensoriales Algunos terapeutas han intentado el readiestramiento sensorial utilizando técnicas del tipo de frotación vigorosa del miembro con una toalla afelpada mientras el paciente observa antes de mover el miembro varias veces. Otra técnica para mejorar la estereognosis consiste en que el paciente sienta primero el objeto con los ojos cerrados y después abiertos para la retroinformación y refuerzo inmediato. Un grupo que aplicó estos métodos tuvo éxito limitado para aumentar la destreza manual de los pacientes con alteraciones de la corteza sensorial, pero no lograron aprender a usar el brazo espontáneamente, como se esperaba. La mayoría de los terapeutas intenta enseñar al sujeto a compensar visualmente la sensación perdida y también a recordar por sí mismo, de alguna forma, la localización de sus extremidades anestésicas. Si el individuo es capaz, puede aprender a utilizar una lista mental de comprobación que incluya la localización del miembro anestésico antes de moverlo. Los brazaletes que hacen ruido, ya sea en la muñeca o el tobillo, constituyen un recordatorio auditivo, pero el éxito es limitado si el paciente es hemianóptico o padece confusión.

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Las personas con déficit de atención son con mucha frecuencia incapaces de estructurar un estímulo sensorial. En los AVC se reconocen alteraciones cognoscitivas y emocionales relacionadas con trastornos de la percepción, así como del procesamiento y comunicación de la información emocional que pueden dificultar el proceso de rehabilitación, aun cuando algunas veces estos trastornos son tan sutiles que no los detecta ni el médico ni el terapeuta. Entre ellas figura la hemiinatención espacial que puede distorsionar numerosos aprendizajes. Por esa razón, debe efectuarse una exploración para detectarla en los hemipléjicos, en particular los que sufren lesión del hemisferio derecho. El deterioro de la ejecución es más notorio en la movilidad y la independencia para vestirse y menos en las actividades como comer o utilizar el teléfono. En estos casos, suele dar buen resultado un parche que anule el ojo, así como la estimulación del área distorsionada. El video como elemento de retroalimentación se usa en terapia ocupacional para comentar los errores, análisis que a menudo es positivo. También es útil la estimulación visuoespacial, la enseñanza y la práctica de lectura y escritura, así como la copia y descripción de figuras mediante el área perceptiva lesionada. La depresión agrava la hemiinatención en lesionados del hemisferio derecho, pero no en los del izquierdo. El tratamiento se orienta a readiestrar al enfermo en la exploración de su ambiente. Las deficiencias visuales que no se complican con anomalías sensoriales/perceptivas se resuelven a menudo mediante adiestramiento. La compensación para la hemianopsia puede enseñarse si se le hace recordar al individuo que voltee la cabeza para ver lo que pasa en su lado afectado o que realice actividades que exigen girar la cabeza. Para los ejercicios que requieren cruzamiento motor de la línea media, con frecuencia se necesita fuerza y reforzamiento visual al cruzar la línea media. Son ejemplos de tales actividades manipular un telar de piso, planchar, leer en voz alta, armar un rompecabezas con algunas piezas importantes colocadas en el lado hemianóptico o participar en un juego de mesa. Sin embargo, si el paciente tiene ciertas deficiencias perceptivas, no lo hace adecuadamente y no advierte los errores, de modo que no se logra la autocorrección de la actividad. La práctica de la compensación para las alteraciones de la percepción profunda ocurre intrínsecamente en actividades de la vida diaria o labores caseras y otras actividades terapéuticas. Si no lo percibe, puede tropezarse con un objeto colocado en el camino, lo cual implica de inmediato un refuerzo negativo. En caso necesario, pueden hacerse ejercicios para practicar la percepción profunda; por ejemplo, colocando un recipiente al alcance del brazo del paciente, más o menos a la altura del pecho, y hacer que ponga objetos dentro de él. A medida que el individuo mejora, se eleva gradualmente el recipiente hasta llegar a la altura de los ojos. Vaciar líquidos de un recipiente a otro, enhebrar agujas y juegos con piezas altas, como el ajedrez, constituyen tareas interesantes.

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Prevención de contracturas Las contracturas son perjudiciales para la función y la higiene y, por tanto, deben evitarse. En cada articulación se necesita cierta gama de movimientos sin dolor para efectuar actividades de autoatención. Las contracturas se forman cuando los miembros permanecen en una sola posición. En el hemipléjico se desarrollan casi siempre en el patrón hemipléjico típico: aducción del hombro y rotación interna, flexión del codo, pronación del antebrazo y flexión de la muñeca y los dedos. Las contracturas se evitan mediante: a) movimientos pasivos del miembro cuando menos dos veces y b) posición opuesta a la deformidad típica. Con frecuencia se enseña en grupo a los pacientes la autoadministración de una gama de movimientos pasivos, pero se debe tener cuidado de que se practiquen de manera correcta, en especial a la altura del hombro. Forzar la abducción del brazo por arriba de la horizontal sin hacer una rotación externa del húmero puede tener como resultado un desgarro del manguito rotador porque el tejido se comprime entre la tuberosidad mayor del húmero y el acromion. Por lo general, este desgarro es la causa del dolor de hombro en hemipléjicos y muchas veces trae como resultado que el hombro se congele porque el paciente se rehúsa a moverlo. Se recomienda que el ejercicio se practique sólo con la asistencia de profesionales adiestrados; las poleas colocadas sobre la cabeza del paciente que se utilizan en algunas clínicas para mover el hombro no se usarán en este caso debido a que no hubo rotación externa y la fuerza puede ser demasiada. El dolor es un signo de movimiento muy extenuante e inadecuado de la articulación que ha perdido su componente rotacional activo. La posición se utiliza para mantener al miembro en posición “antiespástica” o en posiciones funcionales. Otra recomendación es que en vez de sentarse con la muñeca y los dedos flexionados sobre el regazo, el paciente mantenga las manos dobladas con los dedos entrecruzados y, por tanto, en abducción, para suprimir los reflejos. Para colocar los dedos en posición, se utilizan férulas, pero colocar una férula en una mano espástica resulta controvertido. En una encuesta reciente entre 100 terapeutas respecto de su costumbre de aplicar férulas a la mano hemipléjica no resultó en orientaciones o fundamentos claros respecto de si debían utilizarse en diversas etapas de la recuperación. Algunos terapeutas escogen férulas volares, mientras que otros prefieren las dorsales por el temor a los efectos de la estimulación sensorial de la superficie flexora y con la esperanza de usar la estimulación sensorial de la superficie dorsal para facilitar la extensión. En un estudio piloto se encontró que la férula volar tendía a aumentar la espasticidad, mientras que la dorsal la reducía en los pacientes hemipléjicos.

Los resultados mostraron una tendencia a la mejoría. Si a un sujeto espástico, o potencialmente espástico, se le aplica una férula, debe abarcar la muñeca y los dedos porque el efecto de ferulizar una parte de la mano espástica en extensión es causar contracturas en flexión de la parte sin férula.

Entrenamiento para las actividades de la vida diaria El terapeuta ocupacional trata las deficiencias sensoriomotrices, perceptivas y cognoscitivas para incrementar el funcionamiento independiente en las tareas ocupacionales. Por lo tanto, durante la evaluación debe determinar de manera realista cuáles podrá desempeñar en lo futuro, cuáles puede llevar a cabo en la actualidad y cuáles son las condiciones de sensación, tono, control motor, percepción y conocimiento. Además, debe obtener información acerca de otros factores que afectan la capacidad de la persona para progresar o aprender. Se deben mencionar deficiencias del campo visual, estado emocional, enfermedad concomitante, gama de movimientos pasivos y nivel de adaptación del paciente y su familia al episodio, así como evaluar de manera cuidadosa para poner de manifiesto las deficiencias y sus probables interrelaciones antes de formular un plan terapéutico. La parálisis por sí sola no explica siempre la incapacidad de un sujeto en particular, e incluso contribuye poco a ella. El defecto primordial puede en verdad ser un cambio del intelecto o alguna “alteración neurofisiológica” potencialmente reversible. Dado que el tratamiento del paciente con ataque cerebral es complicado y sólo pueden lograrse adelantos si todos los aspectos de la incapacidad de la persona se toman en consideración, un tipo de evaluación que incorpore todo eso ayuda a planear la terapéutica. Dichas formas de evaluación son desarrolladas casi siempre por cada departamento de terapia ocupacional para reflejar su posición en cuanto al tratamiento del ataque cerebral. El anciano puede tener grandes reservas que es necesario desarrollar, aun cuando otros pueden desalentarse ante el esfuerzo y necesitar gran estimulación. En los jubilados con hijos que les ayudan se presentan menos cambios en el patrón habitual de vida y se debe mantener éste lo más normal posible, tal como se hacía antes, con ciertas dosis de “trabajo” activo, descansos y la máxima independencia posible. La regularidad se combina con la variación de los programas cotidianos. La reeducación para las AVD y las instrumentales debe empezar de inmediato, es decir, durante la fase inicial de hospitalización, y está estrechamente vinculada con la rehabilitación motora. Para ello se necesita un terapeuta ocupacional que, coordinado con el fisioterapeuta, programe pautas para cada actividad individualizada, según sea

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la situación funcional del paciente. En la medida de lo posible, el personal de enfermería y la familia deben presenciar las sesiones de terapia para observar la continuidad de las AVD a lo largo del día y adquirir conocimientos básicos sobre las técnicas de entrenamiento del miembro superior; por ejemplo, para el aseo, la comida o el vestido. Las demostraciones de los movimientos requeridos deben ser sencillas y claras (las posiciones de estabilización se marcan de forma especial). Muchas veces puede ser necesario repetir el objetivo antes de ejecutar la acción, y es imprescindible esperar el tiempo que sea necesario entre la transmisión del impulso nervioso y el inicio del movimiento. La lentificación general se refleja en todas las actividades, quizá por seguridad, dado que se ha observado que las recaídas son más frecuentes en individuos que se precipitan en un esfuerzo por recuperarse. Su menor tolerancia impone sesiones de tratamiento cortas, las cuales pueden intercalarse con las actividades sociales. El terapeuta ocupacional (con el fisioterapeuta) valora la necesidad de ayuda para la marcha, asistencia técnica, aditamentos o utensilios de uso diario modificados para lograr una mayor funcionalidad e independencia. La independencia personal refuerza el ánimo del sujeto, incluso si en un principio necesita ayuda, en cuyo caso puede combinarse el ejercicio y vestirse al mismo tiempo, colocando una silla al pie de la cama (provista de barra para la mano y tope para el pie), de forma tal que al estar de pie, las prendas puedan elevarse o descenderse (zapatos, calcetines, medias, etc.). Por lo regular, la silla se coloca a un lado de la cama y en ésta se apoya el lado afectado mientras se alcanza la ropa, lo cual favorece el desarrollo del equilibrio. Otro método útil para vestirse consiste en usar ropa que pueda meterse por la cabeza primero, de tal manera que se coloque sobre los hombros una vez que se ha introducido el brazo afectado en la manga. En las AVD puede necesitarse ayuda para la marcha, como bastones o sillas de ruedas. Cuando se necesita una silla de ruedas, es imprescindible prescribirla, y puede ser con motor eléctrico o de las que se manipulan con una sola mano (y dos aros de pulsión en el lado del hemicuerpo indemne) para el interior de la casa, aunque también se debe pensar en utilizarlas en la calle. Hay diversos accesorios para estas sillas, como bandejas, que las hacen aún más útiles. Para subirse a un automóvil suele ser útil un sillón giratorio. Otras actividades de la vida cotidiana pueden continuarse en el departamento de rehabilitación, donde se enseña a preparar comidas sencillas. Las más de las veces, esta experiencia sirve para dar confianza, aun si en ocasiones el paciente puede mostrar falta de comprensión respecto de su vuelta al hogar y su cuidado personal. Los familiares deben participar en el análisis de las necesidades del enfermo para cuando vuelva al hogar. Como no hay duda de que el cambio de vida del individuo afectará también el esquema familiar, se debe hacer lo necesario para resolver el problema, pues

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se necesita su cooperación para establecer una actividad continua, esencial para que el sujeto no se refugie en la inactividad. Los principios básicos del entrenamiento para las AVD son los siguientes: 1. El individuo debe resolver sus propios problemas en la medida de lo posible. 2. El paciente debe realizar tareas útiles. 3. Las manos del terapeuta pueden mantenerse sobre las manos del paciente y guiarlas, pero en ningún momento deben tocar el material necesario para la reeducación de las AVD. El terapeuta no debe olvidarse del resto del cuerpo del enfermo; por ejemplo, estabilizar un hemicuerpo mientras la persona moviliza el otro. 4. El interés y la actividad continuos han demostrado ser lo mejor para el paciente y sus familiares, y siempre hay tareas sencillas en la casa que podrá ejecutar porque “son necesarias” y constituyen “un trabajo”. De igual modo, se llevarán a cabo actividades recreativas. Por ejemplo, si a una persona le gusta la carpintería y sabe reparar artículos domésticos, se le puede proporcionar un pequeño banco con los utensilios necesarios, como un taladro, que puede utilizar con una mano. Con un caballete adecuado, un artista puede continuar su actividad pictórica. Para la jardinería, se eleva el asiento de la silla de ruedas o bien se alargan los utensilios o se coloca una empuñadura adicional a un lado para disponer de un control bilateral. Un invernadero puede estimular el interés del anciano por el cultivo de flores o plantas. Si se descubre el interés del individuo y se proporcionan los medios para que lo desarrolle, se le ayudará a seguir esforzándose y a sentirse satisfecho de lo que hace. 5. Cuando resulta difícil encontrar un interés real, es posible crear una necesidad, como hacer dulces para un festival que puedan elaborarse con una mano, o actividades de “colocar”, como mosaicos en bandejas o juegos como el ajedrez y las damas. Las artesanías pueden incluir la construcción de sillas, lo cual suele ser fácil para un hombre. 6. Lo importante es encontrar el nivel de distracción para el enfermo. La recuperación espontánea y las adaptaciones no deben perderse de vista, sino emplearlas para favorecer la mejoría. El paciente debe elegir por sí mismo la ropa que ha de ponerse y el terapeuta debe comprobar si hay una buena transferencia de peso hacia el lado hemipléjico. La función principal del terapeuta es contribuir a mantener el equilibrio y no poner la ropa.

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Ayudas prácticas 1. Movilidad: a) b) c) d) e) f)

Andadera con asiento. Silla de ruedas con apoyo para mano en los aros. Bastón de tres o cuatro patas. Bastón con adaptador de muñeca. Silla de ruedas movida por una sola mano. Silla de ruedas con motor eléctrico que se maneja con una mano. g) Cuerda al pie de la cama para incorporarse. h) Barandales adicionales en la escalera. i) Apoyos en el baño. 2. Escritura: a) Mesa de columna o tabla sobre el regazo. b) Caballete de escritura y soporte magnético o pinzas para sujetar el papel. c) Soporte de lápiz o pluma. d) Baraja de dibujos y palabras para pacientes afásicos. e) Soporte de teléfono. 3. Comida: a) Plato con muelle amortiguador. b) Plato termo para ancianos que comen lentamente. c) Cuchillo de Nelson (combinación de cuchillo y tenedor). d) Soportes para platos. 4. Lavado: a) b) c) d) e) f)

Cepillo de uñas con soporte de aspiración. Toalla con presillas. Toalla mitón. Lima de uñas con soporte. Asiento de baño. Soportes de seguridad.

5. Vestido: a) Cierres y botones de telas adhesivas. b) Calzador de empuñadura larga. c) Atar los zapatos con una mano, cambiar agujetas por tiras adhesivas o usar zapatos de tipo mocasín. 6. Trabajo doméstico: a) b) c) d)

Recogedor y escoba de mangos largos. Tendedero con poleas. Cesto para ropa sucia con ruedas. Plancha eléctrica para una mano.

7. Recreación: a) Soporte ranurado de madera para cartas. b) Soporte para aguja de punto.

c) d) e) f)

Zurcidor con marco unido a la mesa. Aguja colocada sobre un corcho. Bastidor de bordado unido a la mesa. Máquina de coser eléctrica.

Eliminación Después de un AVC es muy importante vigilar la aparición de estreñimiento y evitar la impacción fecal. Además, es frecuente la incontinencia urinaria, que favorece la formación de úlceras por presión y las infecciones urinarias. Las sondas vesicales deben evitarse siempre que sea posible, ya que permiten la entrada de gérmenes al tracto urinario y dificultan la posible recuperación del control del esfínter; sólo está indicado (como los recolectores externos masculinos) cuando la incontinencia pone en peligro la integridad de la piel o dificulta la curación de úlceras ya existentes. Debe intentarse ofrecer el orinal cada 3 h durante el día (quizá sea necesario el uso de pañales). Conviene vigilar la posibilidad de retención urinaria, pues en caso de micción por rebosamiento, la retención se disimula.

Comunicación La afasia es un trastorno del lenguaje, del empleo simbólico de la palabra hablada o escrita. La afasia expresiva (o afasia de Broca) es la incapacidad para expresarse debido a una lesión en la corteza del habla anterior. Un paciente con afasia expresiva puede cantar o hablar en forma automática, como rezar; una persona que aprendió una segunda lengua, por ejemplo inglés, puede ser afásico para este idioma, pero hablar el propio primero, aunque casi siempre será afásico en ambos idiomas. La agrafia es la incapacidad para escribir. Un individuo con afasia expresiva también puede sufrir agrafia. La afasia receptora (o afasia de Wernicke) es la incapacidad para comprender el lenguaje hablado debido a una lesión en la corteza del habla posterior. Una combinación de afasia receptora (sensorial) y expresiva (motora) se conoce como afasia global. La alexia es la incapacidad para comprender símbolos o lenguaje escrito y, por tanto, para leer. La disartria es un habla trabada consecutiva a parálisis o falta de coordinación de la musculatura del habla. El individuo es capaz de comprender y expresar un lenguaje simbólico. La logoterapia es muy adecuada para enfermos con afasia secundaria a AVC del hemisferio izquierdo, moderadamente grave, y que han conservado gran parte de sus funciones intelectuales, con buen estado de alerta y apoyo familiar, que empiezan el tratamiento en los primeros tres meses y lo mantienen de forma intensiva durante cinco meses. En el paciente geriátrico es particularmente importante encontrar una vía de comunicación verbal o gestual que permita emitir afirmaciones y negaciones, de modo que no se sienta aislado ni

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abandonado. La explicación reiterada de lo que ha ocurrido puede ayudar a disminuir la confusión y la preocupación.

un lado a otro, estirar y fruncir los labios, sacar la lengua repetidamente, etcétera.

Relación con el paciente afásico

Alimentación

Es imprescindible lo siguiente:

La disfagia es un problema común después de un AVC; su incidencia es de 25 a 56% en diferentes estudios. La dificultad para deglutir puede producir deshidratación; se relaciona además con infecciones pulmonares, mayor mortalidad intrahospitalaria y pronóstico funcional pesimista. Estos pacientes suelen tener más problemas para ingerir líquidos, lo cual exige cuidados médicos y de enfermería y rehabilitación, sobre todo en la primera semana. En la mayor parte de los casos, la disfagia se resuelve en menos de ocho días. Si la voz se torna ronca o gangosa tras la deglución, debe sospecharse disfagia. Cuando predomina la disfagia a líquidos, se ofrecen inicialmente alimentos semisólidos con alto contenido en agua, como gelatinas y helados. Después se intentan texturas más espesas (puré) y, por último, líquidos espesos (jugos con pulpa de fruta), sin mezclar líquidos y sólidos (sopas). Para reducir la aspiración durante la deglución suele practicarse el “trago supraglótico” (tras inhalar profundamente, el paciente contiene la respiración mientras deglute y tose y se aclara la garganta antes de volver a inhalar). En los primeros días posteriores a un AVC, mientras se valora la disfagia y se inicia la alimentación, se recomienda mantener hidratación intravenosa y evitar las sondas nasogástricas que dificultan la rehabilitación. Si luego de siete a ocho días no se consigue un adecuado aporte nutricional, se recomienda instalar una sonda nasoenteral de forma temporal, lo cual no implica abandonar el tratamiento de la disfagia. El tratamiento de rehabilitación puede llevarse a cabo en diferentes niveles asistenciales, según sea la situación funcional del paciente y los recursos sanitarios disponibles. Por ello, la terapia puede comenzar desde la hospitalización y continuar más adelante en unidades geriátricas de estancia media, en el hospital geriátrico de día (de forma ambulatoria tras ser dado de alta del hospital), en las unidades de rehabilitación o mediante fisioterapia domiciliaria.

1. Reconocer y comprender el problema; las deficiencias pueden ser sólo transitorias. 2. Hablarle al enfermo con frases cortas, que se contesten con un sí o un no. Nunca debe hacérsele creer que se le entendió. 3. Emplear un vocabulario lo más familiar posible. 4. Cuando pueda expresar algo, es mejor que lo señale; cuando se sabe lo que quiere decir, se le puede ayudar a iniciar las palabras. 5. Comprobar que oye y ve con claridad; los interlocutores deben colocarse en ángulo respecto del enfermo, a la altura de los ojos y sin alzar la voz. 6. No debe tratárselo como a un niño; la sobreprotección es negativa. 7. No se le debe obligar a escribir en papel o pizarrón ni a mirarse en el espejo, etc., a menos que lo haga un profesional. 8. Evitar situaciones que creen ansiedad y frustración; no se deben hacer jamás comparaciones con etapas anteriores. 9. Corregir la pérdida de actividad y la inadaptación; no debe marginárselo; se lo debe incorporar a las actividades familiares o reuniones con amigos; también pueden fomentarse las aficiones y los pasatiempos; por ejemplo, salir a la calle, ir al cine o al teatro, oír música, leer revistas o ver fotografías. 10. Corregir los trastornos de la articulación mediante ejercicios con la lengua (llevar hacia arriba, abajo, derecha o izquierda). 11. Enseñarle con paciencia a utilizar el lado izquierdo cuando esté afectado el derecho, sobre todo para la práctica de las AVD. 12. Fomentar lo más posible, mediante refuerzos positivos, que se exprese. 13. Nunca dirigirse a él con gritos y hablarle pausadamente, de preferencia en una habitación sin ruidos. 14. Promover las actitudes estimulantes y evitar las críticas. 15. No forzarlo a realizar actividades contra su voluntad por su notoria labilidad emocional y tendencia a la inhibición. Una manifestación de esta labilidad es el llanto fácil. 16. No confundir jamás la imposibilidad de comunicarse o comprender con la demencia.

Ejercicios bucolinguales Su finalidad es recuperar la función de los músculos faciales y linguales, que más adelante favorecerán el lenguaje si el paciente sufre afasia, así como la masticación y la deglución. Algunos son abrir y cerrar la boca, torcerla de

Reintegración a la familia y a la sociedad Una vez superada la fase inicial del accidente cerebrovascular es necesario planificar de manera cuidadosa el egreso. Muchos de estos pacientes incapacitados vuelven a su hogar, lo cual implica beneficios para él y la sociedad (el ambiente es menos restrictivo que en una institución y menores los costos para la sociedad). Tiene todas las probabilidades de éxito un egreso bien planificado que incluya visitas previas al domicilio por parte del fisiote-

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rapeuta o el terapeuta ocupacional, o ambos, para ayudar a identificar posibles dificultades y las adaptaciones que sean necesarias en el hogar; pláticas con el equipo interdisciplinario y vigilancia estrecha por dicho equipo en los primeros días. El paciente hemipléjico, como cualquier sujeto que experimenta cambios en sus habilidades físicas, necesita asistencia para lograr un ajuste emocional saludable, y su familia también precisa esta ayuda. Además del tratamiento de apoyo, en algunos centros de rehabilitación se ha aplicado educación del grupo familiar y sesiones de terapia. Los tópicos de discusión incluyen formas de comunicarse con un paciente afásico y de modificar el medio o la tarea para aumentar el rendimiento funcional, orientación sexual enfocada en la manera de enfrentarse a las relaciones con la pareja (se ha observado una evidente modificación de la vida sexual entre las parejas después de un ataque cerebral), así como otros asuntos de interés. Estas sesiones son un esfuerzo del equipo de rehabilitación. Antes del alta, el paciente necesita reintegrarse a su comunidad de tal modo que pueda funcionar en forma adecuada. La familia puede compartir esta responsabilidad con el equipo de rehabilitación en las sesiones de educación para el grupo familiar. Algunos de estos individuos tardan meses e incluso años en adaptarse a la nueva situación física y psicológica y, por ello, el apoyo y la rehabilitación deben prolongarse después de la hospitalización. Un buen apoyo domiciliario debe incluir lo siguiente: 1. Asesoramiento para la gestión de asistencia y adaptaciones. 2. Posibilidad de continuar la rehabilitación en el domicilio o en un hospital de día o, si los pacientes están poco capacitados, la posibilidad de acudir a centros de día. 3. Visitas regulares por parte de los equipos de atención primaria en coordinación con el equipo del hospital. 4. Ingresos intermitentes a residencias o durante las vacaciones para aliviar la sobrecarga de los cuidadores. No se debe olvidar que también éstos requieren apoyo continuo cuando la atención se prolonga por años (al cabo de tres años, la mitad experimenta depresión, incluso si la incapacidad del enfermo es mínima). Es inevitable que algunos de estos pacientes tengan que ser alojados en residencias de largo plazo, en cuyo caso los cuidados de enfermería son de primordial importancia. Muchos de estos enfermos sobreviven años y es fundamental asegurarles la mejor calidad de “vida”.

Depresión La incidencia de trastornos depresivos en los pacientes con EVC oscila entre 30 y 50%, y durante los dos primeros

años los enfermos son más vulnerables a la depresión, la cual se relaciona con el pronóstico funcional a largo plazo, ya que disminuye la motivación para participar en los programas de rehabilitación. El diagnóstico de depresión después de un AVC es difícil, ya que puede sobrestimarse por la afasia y, por otro lado, puede soslayarse su importancia en las personas que no muestren síntomas evidentes. La falta de respuesta al tratamiento de rehabilitación puede ser el primer síntoma. El tratamiento incluye terapia indirecta (consejo familiar y psicoterapia de apoyo) y tratamiento farmacológico, que en la fase intermedia (dos semanas a tres meses) mejoran sin duda alguna los resultados de la rehabilitación.

Complicaciones Espasticidad Su efecto puede ser doble, benéfico y perjudicial. En el primer caso, el más importante es que aumenta el tono extensor de la pierna, que facilita la deambulación o la bipedestación. Son más comunes los efectos perjudiciales, entre otros, dolor, contracturas, disfunción y dificultad en los movimientos voluntarios cuando la espasticidad se combina con paresia. Debe intentarse el tratamiento sólo si altera la funcionalidad, ya que una terapéutica muy radical puede ser contraproducente. En todo caso, la terapia debe ser gradual y supervisada por profesionales. La pérdida de condicionamiento de la actividad motora se relaciona con fenómenos de liberación de estructuras integradas a niveles más bajos y de respuestas propioceptivas producto de la tracción. La manifestación más evidente de estas respuestas propioceptivas liberadas y patológicas es la espasticidad, que permanece latente y afecta sobre todo a los músculos de función antigravitatoria. Todo parece ocurrir como si se instauraran circuitos de autoalimentación de estímulos mediante los cuales los estímulos recibidos en estructuras musculoesqueléticas provocan la activación patológica de un aumento del tono muscular. En general, la espasticidad y el desequilibrio muscular tienden a fijar los músculos en posición de acortamiento y bloquear las articulaciones, por lo que se impone la necesidad de movilizaciones pasivas reiteradas (tres a cuatro veces al día) en todos los movimientos articulares y en la totalidad de los arcos de movimiento. Estas movilizaciones son seguras, estables y coordinadas, y evitan los reflejos de estiramiento. También se utilizan estiramientos prolongados que se mantienen mediante férulas progresivas y dispositivos ortopédicos. En lo posible, se reduce el efecto de la acción de la gravedad mediante apoyos adecuados para las extremidades “desde el hombro hasta los dedos” durante las fases de reposo. Las vibraciones sobre los tendones facilitan el movimiento y disminuyen la espasticidad. El enfriamiento muscular casi no reporta beneficios en estos casos y algunas ve-

Capítulo 102. Enfermedad vascular cerebral y sus secuelas

ces acentúa la espasticidad. Las electroestimulaciones de nervios y músculos mantenidas por periodos de 15 min pueden reducir la excitabilidad del reflejo de estiramiento y el clono. La neurólisis con inyección de alcohol al 60% en el tronco del nervio o en puntos motores inhibe las fibras γ al disminuir la espasticidad sin reducir la actividad motora. La localización de los puntos que deben inyectarse se ejecuta con anestesia local previa. La inyección en el nervio ciático reduce de modo evidente la espasticidad y permite mejor movilidad del tobillo porque hace innecesarios los dispositivos ortésicos. Estos buenos resultados duran hasta cuatro meses después de la inyección. Un efecto similar se logra en el nervio obturador para la deformidad de la cadera en aducción y la del nervio mediano para la deformidad de la mano. No hay fármacos eficaces para la espasticidad, tampoco resultan positivas las intervenciones de los sistemas de relajación quirúrgica (secciones o alargamientos tendinosos, transferencias de inserciones musculares, rizotomías posteriores, etc.) ni bloqueos químicos de nervios o músculos.

2. Mal retorno de la función. 3. Subluxación glenohumeral. 4. Distrofia simpática refleja. 5. Capsulitis. 6. Degeneración del manguito rotador. 7. Tendinitis. 8. Bursitis. 9. Espasticidad. 10. Flacidez. 11. Pérdida de los límites de movimiento de la rotación externa. 12. Gravedad de la EVC.

Dolor del hombro hemipléjico El paciente hemipléjico puede lograr su deambulación, comunicación, equilibrio y autocuidado a través de su rehabilitación, pero el panorama frente al retorno funcional del hombro es un enigma. CALLIET

El funcionamiento adecuado del hombro es requisito inicial para el éxito de las transferencias (paso del sillón a la cama y viceversa), mantener el equilibrio, las AVD y la funcionalidad de la mano. Se estima que 84% de los pacientes hemipléjicos tendrá dolor en el hombro afectado durante el primer año. La atención de un hombro que duele presenta dificultades que no siempre se resuelven de forma satisfactoria. Una medida profiláctica muy importante es la movilización articular pasiva. Infortunadamente, en años de intervención se ha avanzado poco respecto de la manera de entender las causas y el tratamiento efectivo para el dolor del hombro hemipléjico, que es tal vez la complicación más frecuente. La incidencia de este problema fluctúa entre 5 y 84%. Los pacientes se han referido al problema de manera diferente, pues lo describen como dolor, incomodidad e inestabilidad; se encontró que 70% de los individuos sufría dolor en el hombro durante el periodo de recuperación.

Factores relacionados con el hombro doloroso hemipléjico Los conocimientos sobre la etiología del hombro doloroso hemipléjico son escasos, pero algunos factores vinculados son los siguientes: 1. Hospitalización prolongada.

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13. Tiempo de evolución. Desafortunadamente, no son más que pequeñas evidencias empíricas, pero parece haber una relación estadística significativa entre el hombro doloroso hemipléjico y los siguientes factores adjuntos: pérdida de los límites de movimiento de la rotación externa, tiempo de la hemiplejía, hospitalización prolongada, mal retorno de la función, subluxación glenohumeral y distrofia simpática refleja. Es importante aclarar que es una relación estadística pertinente, pero ello no implica que siempre sea una relación causal. Cualquier intervención rehabilitatoria ayuda a disminuir estos factores y aminora la incidencia del hombro hemipléjico doloroso. Si se desconocen las causas del dolor de hombro en el hemipléjico, el programa fisioterapéutico debe establecerse por observación clínica. Se valorarán continuamente los signos, los síntomas y la respuesta a la intervención para reformular el plan de rehabilitación. Los sujetos deben valorarse para detectar problemas musculoesqueléticos (capsulitis, manguito rotador, degeneración, tendinitis, bursitis, etc.). El tratamiento para algunos de estos problemas debe ser similar a los protocolos de rehabilitación aplicados en enfermos no hemipléjicos con problemas musculoesqueléticos de hombro. Prevenir la pérdida de la rotación externa resulta en que no aparezca la capsulitis adhesiva, objetivo de particular importancia terapéutica. El uso inteligente del ejercicio y sus modalidades debe tener un efecto benéfico en las causas musculoesqueléticas del dolor de hombro en el individuo hemipléjico.

Subluxación glenohumeral La subluxación glenohumeral es también una causa de dolor en el hemipléjico y representa un problema multi-

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Parte siete. Rehabilitación

dimensional. En teoría, la subluxación inferior ocurre por un estrés anormal de las estructuras periarticulares, lo cual desencadena el dolor. La tensión secundaria a la subluxación inferior puede producir isquemia y ésta es una causa de dolor e inflamación. Uno de los tratamientos indicados es el uso de diversos tipos de cabestrillos para reducir la subluxación glenohumeral. Aunque los cabestrillos pueden ayudar a reducir el dolor, quizás también contribuyen a olvidar el retorno al control muscular voluntario, ya que la flacidez es también una causa de dolor; anticiparse a ganar fuerza para reducir la subluxación es lo que evita la pérdida del control motor voluntario. Se podría diseñar un cabestrillo para reducir la subluxación y al mismo tiempo conservar la función de la extremidad. Por eso son preferibles los cabestrillos que conservan el uso del movimiento voluntario. Otro problema de la subluxación se vincula con la recuperación del control del movimiento voluntario. Los músculos que mantienen la escápula (trapecio y serrato) y los elevadores de la cabeza humeral (supraespinoso y deltoides) constituyen el objetivo terapéutico. Los músculos escapulares son importantes para mantener la posición vertical de la fosa glenoidea. Los elevadores del húmero pueden mantener la cabeza humeral

en dicha fosa. Los efectos sinérgicos entre estos grupos musculares resultan en subluxación, si algún músculo es disfuncional (flacidez o espasticidad). La intervención fisioterapéutica para este problema incluye ejercicios en sus diferentes escuelas y modalidades, biorretroalimentación y estimulación eléctrica funcional. La intervención debe restaurar el control voluntario de estos músculos. Otros problemas se relacionan con la posición deficiente de la mano. También se ha comentado empíricamente que tal vez la sensación de que la funcionalidad de la mano es deficiente causa un trauma psicológico y suscite dolor, que se observa con mayor frecuencia en personas con parálisis flácida. Por lo tanto, conviene que el equipo interdisciplinario y los cuidadores primarios conozcan la importancia de mantener la mano en posición funcional. Asimismo, el objetivo terapéutico debe ser el rápido restablecimiento del control voluntario. Los conocimientos sobre el dolor del hombro hemipléjico son muy poco precisos, y quizá las intervenciones terapéuticas sean diversas porque falta entender sus causas. Los pacientes afectados deben evaluarse desde todos los puntos de vista y el tratamiento debe enfocarse en reducirlas; un fisioterapeuta experimentado puede identificarlas con facilidad.

Conclusiones La “hemiplejía” no existe, debe hablarse más bien de “hemiplejías” con peculiaridades propias, según sean las características personales de cada paciente. La rehabilitación del paciente hemipléjico debe iniciarse muy pronto, a las 24 h de haberse producido el AVC. La utilización-estimulación del hemicuerpo indemne debe mantenerse desde el primer día para lograr la máxima independencia. Salvo que haya contraindicaciones graves, el hemipléjico no debe permanecer en cama durante el día y debe mantenerse sentado mientras esté despierto. Los hemipléjicos se adiestran para movilizar en forma pasiva la extremidad superior paralizada. La bipedestación temprana mediante plano inclinado o asistencia externa se instituye también desde el principio, siempre que las respuestas cardiovasculares lo permitan. El terapeuta ocupacional debe habituar al paciente a la máxima realización de las actividades de la vida diaria. Sólo en casos de absoluta imposibilidad se les debe ayudar de forma pasiva a ejecutarlas. El logro de una marcha independiente (en paralelas, con andador o bastón, con bloqueo pasivo de rodilla o aparato antiequino) constituye el objetivo básico de la rehabilitación. La recuperación de la extremidad superior afectada se mantiene sin límite de tiempo si se consiguen mejorías de tono o movilidad, aun cuando sean muy lentas.

Se recomienda la máxima actividad y vida social posible y evitar cualquier tipo de reclusión-institucionalización. La rehabilitación del hemipléjico no consiste sólo en el tratamiento del síndrome paralítico, sino de todas las áreas neuropsíquicas afectadas, lenguaje, sensibilidad, estado de ánimo, sexualidad, vida social, etcétera. Se debe decidir entre concentrarse en la rehabilitación compensadora del paciente con ataque cerebral o en el tratamiento orientado al restablecimiento del control motor como preparación para el funcionamiento. Con demasiada frecuencia la elección depende de los lineamientos estandarizados de las instituciones para tratar a las personas que han sufrido un ataque cerebral y no de las diferencias en cuanto a posibilidades económicas, objetivos y pronóstico de los enfermos. Un punto de vista objetivo señala que a fin de lograr la recuperación de un enfermo, deben controlarse los procesos sensoriales y motrices que ocasionan dependencia; la actividad estereotípica es resultado directo de un “adiestramiento rígido” de las habilidades de autoatención. El otro punto de vista establece que con el adiestramiento de la actividad funcional el éxito llega más rápido y, por lo tanto, resulta más económico y satisfactorio para el enfermo, que vuelve a sentirse competente. Los diferentes enfoques establecen una controversia que para resolverse requiere investigación clínica. En cualquier caso, el objetivo es mejorar la independencia para las actividades y así mejorar la calidad de la vida.

Capítulo 102. Enfermedad vascular cerebral y sus secuelas

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capítulo

103

Parkinson Miriam Torrentera Canul

Introducción

Valoración de la enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson (EP), también conocida como parálisis agitante, es un padecimiento progresivo y neurodegenerativo con un trastorno del movimiento que afecta diversas partes del cuerpo; se presenta en alrededor de 1% de las personas mayores de 60 años (Estados Unidos). Esta enfermedad crónica neurodegenerativa debe su nombre a James Parkinson, un médico londinense que reconoció por primera vez las características principales de este trastorno en 1817. La enfermedad de Parkinson es efecto de una pérdida de pigmentación de las neuronas en la sustancia nigra. El resultado es la aparición de alteraciones del movimiento caracterizadas por temblor, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural. Hasta el momento, y a pesar de que la EP se identificó hace casi 200 años, su etiología exacta no se ha esclarecido. Sin embargo, se ha confirmado que el Parkinson no es una enfermedad única, sino que tiene un carácter multifactorial. El diagnóstico se establece esencialmente por observación de signos y síntomas, aunque también pueden utilizarse las imágenes por resonancia magnética y la tomografía computarizada para diferenciarlo de otras anomalías. Una presentación clínica que se asemeja al Parkinson, pero que se diferencia de él, es el denominado síndrome parkinsoniano o parkinsonismo.

Véase el cuadro 103-1 que incluye los parámetros para valorar la enfermedad de Parkinson.

Intervención El fundamento de la terapéutica rehabilitadora en el Parkinson es su aplicación temprana y su mantenimiento a lo largo de toda la vida del paciente. El inicio oportuno hace posible prevenir y evitar alteraciones secundarias (como el caso de las retracciones musculares) y, en particular, mantener los automatismos preexistentes y la independencia del paciente cuando todavía es capaz de realizar movimientos sin necesidad de una gran estimulación.

Bases del tratamiento rehabilitador 1. El tratamiento debe establecerse en las fases iniciales del proceso. 850

Capítulo 103. Parkinson

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Cuadro 103-1. Valoración de la enfermedad de Parkinson (MARQUE LAS RESPUESTAS CORRECTAS) Bradicinesia de manos 0. Ausente. 1. Leve lentificación de la pronosupinación reconocible por dificultad para la manipulación de objetos, abotonarse y escribir. 2. Moderada lentificación de la pronosupinación, en uno o ambos lados, advertible por un moderado impedimento de la función de la mano. Escribir es muy difícil. Micrografía. 3. Grave lentificación de la pronosupinación. Imposible escribir, abotonarse y manipular objetos. Rigidez 0. Ausente. 1. Leve rigidez en cuello y hombros. Este fenómeno está presente en uno o ambos brazos con una leve rigidez en reposo. 2. Moderada rigidez en cuello y hombros. Rigidez en reposo que se presenta cuando el paciente da la mano o toma un objeto. 3. Grave rigidez en cuello y hombros. Rigidez en reposo que no cede a la manipulación. Postura 0. Postura normal. La cabeza se flexiona hacia atrás menos de 4 pulg. 1. Inicio en columna. La cabeza se flexiona hacia atrás más de 5 pulg. 2. Inicio de flexión de brazos. La cabeza se flexiona hacia atrás más de 6 pulg. Uno o ambos brazos se flexionan pero aún están debajo de la cintura. 3. Comienza la postura simiesca. La cabeza se flexiona más de 6 pulg. Aumenta la flexión de las manos, inicia la extensión interfalángica. Inicia la flexión de rodillas. Balanceo de brazos 0. Ambos brazos se balancean bien. 1. Un brazo disminuye la cantidad del balanceo. 2. Un brazo falla en el balanceo. 3. Ambos brazos dejan de balancearse. Marcha 0. La longitud del paso es de 18 a 30 pulg. El sujeto da la vuelta fácilmente. 1. El paso se acorta 12 a 18 pulg. Un pie tiene contacto anormal con el piso. Al dar la vuelta es lento y toma varios pasos. 2. El paso se acorta de 6 a 12 pulg. Los dos pies hacen contacto anormal con el piso. 3. Comienza a arrastrar los pies. Ocasional alteración del ritmo de la marcha con los pies pegados al piso. Las vueltas son muy lentas. Camina de puntas. Temblor 0. Ausente. 1. Menos de 1 pulg de temblor observado en las extremidades o cabeza en reposo en una u otra mano mientras camina. 2. Máximo temblor abajo de 4 pulg. El temblor es grave pero no constante. El paciente aún tiene el control de sus manos. 3. Temblor arriba de 4 pulg. El temblor es constante y grave. Escribir y comer es imposible. Cara 0. Normal. Gesticulación normal. No mira fijamente. 1. Inmovilidad visible. La boca permanece cerrada. Inician las características de ansiedad o depresión. 2. Moderada inmovilidad. Las emociones muestran un marcado incremento. Los labios se separan por algún tiempo. Puede haber sialorrea. 3. Cara congelada. Los labios se abren ligeramente. Hay sialorrea notoria. Lenguaje 0. Claro, fuerte, resonante, fácilmente entendible. 1. Inicio de ronquera con pérdida de flexibilidad y resonancia. Buen volumen. Aún es fácilmente entendible. 2. Moderada ronquera y debilidad. Constante y monótono, invariable, inicia la disartria, vacilante, tartamudeo y difícil de entender. 3. Marcada ronquera y debilidad. Muy difícil de oír y entender. Continúa

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Parte siete. Rehabilitación

Cuadro 103-1. Valoración de la enfermedad de Parkinson (Continuación) (MARQUE LAS RESPUESTAS CORRECTAS) Autocuidado 0. Sin discapacidad. 1. Aún se proporciona autocuidado pero al vestirse es definitivamente lento, capaz de vivir solo y trabajar. 2. Requiere ayuda en ciertas áreas críticas como voltearse de la cama, levantarse de la silla, etc. Muy lento en desarrollar muchas actividades, pero las puede realizar si toma su tiempo. 3. Continuamente discapacitado. Incapaz de vestirse, alimentarse o caminar solo. Total discapacidad (sumar los resultados de todas las categorías). 1 a 9: estadio temprano. 10 a 18: discapacidad moderada. 19 a 27: grave o estadio avanzado.

Parkinson’s Disease Evolution Form. (Modificado a partir de Turnbull GI. Physical Therapy Management of Parkinson’s Disease. New York: Churchill-Livingstone; 1992.) Estado de la enfermedad de Parkinson: 0. 1. 2. 3. 4. 5.

No hay señales de enfermedad. Enfermedad bilateral. Enfermedad bilateral sin impedimento en el balance. Moderada alteración del balance, inestabilidad postural, aún independiente. Grave discapacidad, aún es capaz de pararse y caminar sin ayuda. Silla de ruedas obligatoria o postrado en cama, salvo que reciba ayuda.

2. Se realizan entrenamientos prolongados, repetidos e intensamente estimuladores. 3. Los movimientos deben ser globales, amplios e intensos. 4. La colaboración del paciente es capital. Las actividades pasivas tienen nulos resultados. 5. El tratamiento postural y el control del centro de gravedad corporal preceden a los ejercicios de marcha. 6. Es necesario controlar los mecanismos de inercia con la propulsión y adiestrar al paciente en resistencias al empuje. 7. La respiración y la fonación se estimulan tan intensamente como la actividad de desplazamiento. 8. La rehabilitación es constante. Su supresión determina la pérdida de las destrezas conseguidas. 9. Las estimulaciones durante la rehabilitación son múltiples e intensas (el paciente es tocado, empujado, etc.). 10. La altura de asientos, retretes, cama, etc., debe ser elevada y adaptada a la talla y las posibilidades de movimiento del paciente.

Si es posible, la intervención terapéutica debe iniciarse en el estadio temprano. Las contracturas musculares, la pérdida del rango de movimiento, la reeducación de la capacidad vital, la depresión y la dependencia, entre otros, son indicadores de la calidad de vida del paciente con enfermedad de Parkinson. Por ello es necesario incluir a los cuidadores y otras personas importantes para el paciente en los planes y objetivos del tratamiento. Un plan terapéutico debe enfocarse en restaurar y mantener la función, individualizarse y basarse en la etapa en que se encuentre el paciente. Los ejercicios de relajación son útiles para reducir la rigidez y algunos ejercicios de soporte, como los estiramientos, quizás ayudan a prevenir las caídas. Los estiramientos y los ejercicios para mantener el rango de movimiento son vitales y es necesario proporcionar un programa de casa a los pacientes para facilitar la alineación postural funcional. Los ejercicios de balance, transferencia y entrenamiento de la marcha (incluida la alternación de peso) son también recomendables. Los ejercicios respiratorios y de resistencia pueden contribuir a mantener la capacidad aeróbica vital. Es importante resaltar que estos individuos tienen una elevada incidencia de complicaciones pulmonares similares a las de la neumonía. El entrenamiento del balance debe incluir cambios de velocidad y desplazamientos autoinducidos. Estos últimos son necesarios porque ayudan a efectuar tareas similares,

Capítulo 103. Parkinson

como vestirse y alcanzar objetos. Los desplazamientos de origen externo son específicos si el paciente camina por áreas concurridas o en terrenos poco familiares. Los desplazamientos externos simulados confieren con el tiempo resistencia, ritmo y estabilidad. La rehabilitación debe enfocarse en las expectativas y actividades del paciente, además de considerar la escasa movilidad en cama, la transferencia a la silla y de ésta a la posición de pie. La limitación de las actividades del tronco y la incapacidad para rotar la cadera impiden el movimiento en cama del paciente. Las sábanas de satín y los colchones de aire o agua reducen la fricción ocasionada por la resistencia al movimiento. Una cama eléctrica quizás facilite la movilidad para reducir la necesidad de cargar al sujeto. Si el paciente no puede realizar la transferencia por sí mismo, es preciso acomodarlo en el sillón (con apoyabrazos) e incluir barandales en la cama. Es posible que el paciente requiera ayuda para otras transferencias, por lo cual deben darse instrucciones cuidadosas y guías prácticas que contribuyan a asegurar la efectividad de la enseñanza al cuidador. El tratamiento de la marcha debe enfocarse en las limitaciones musculoesqueléticas que puedan cuantificarse. Estas personas tienden a mostrar sobre todo limitación en la dorsiflexión del tobillo, flexoextensión de rodilla, extensión y rotación de cadera. La manipulación y estiramiento de los tejidos blandos son efectivos para aumentar el rango de movimiento y facilitar la marcha. Es importante incluir movilizaciones del tronco, sobre todo las rotaciones, y el rango de movimiento de las extremidades superiores debe estar presente en el programa de entrenamiento de la marcha. El ritmo o la música facilita los movimientos, pero el uso de aparatos de ayuda como bastones y andaderas no siempre son apropiados para estos pacientes. El uso continuo de estos aparatos favorece la marcha festinante o agrava los problemas de balance y coordinación. Hay que ser cuidadosos y evitar el estrés musculoesquelético excesivo y las caídas, ya que las anomalías como la osteoporosis predisponen al individuo a sufrir lesiones. Para los pacientes con enfermedad de Parkinson un problema primario es la dificultad motora. Las tareas complejas como salir de la cama y caminar hacia el baño están alteradas. Esto es importante para sujetos y cuidadores; estos últimos deben apoyarlo verbal y físicamente y orientarlo para que complete diversas tareas simples y mantenga la función y la movilidad. Está comprobado que el estrés, la ansiedad, la fatiga y la necesidad de apresurar al paciente por parte de su cuidador favorecen el estado de congelación relacionado con la EP. Cuando se valora y trata al enfermo con Parkinson deben considerarse los cambios vinculados con la edad: los viejos son más sensibles por instantes a deslumbrarse, por lo que se benefician de los colores contrastantes para indicar profundidad. Este hecho es especialmente evidente cuando se trabaja en algunos ambientes durante el entrenamiento de la marcha. Algunos signos y síntomas de la enfermedad de Parkinson tienden a confundirse con cambios vinculados con la edad y quizás presentan una

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pérdida o reducción del sentido del olfato, escriben y leen con dificultad o no lo pueden hacer y presentan cambios en los patrones de sueño. El tratamiento no farmacológico específico debe facilitar la relajación, con técnicas que incluyan la biorretroalimentación, facilitación neuromuscular propioceptiva y trabajo de Feldekrais; son de particular importancia los estiramientos y el rango de movimiento activo y es necesario al principio ayudar al paciente a sostener su posición y luego a mantenerla por sí solo. Además, la movilidad de la columna debe orientarse a las rotaciones, incluida la flexibilidad de la musculatura del tronco. La pérdida del movimiento pélvico puede deberse a basculación lateral y anteroposterior; por un instante, la tarea funcional de pararse y sentarse puede ocasionar una basculación pélvica anterior. La movilidad en cama como rodarse incluye la rotación del tronco; se recomienda mejorar la respuesta de la postura y las repeticiones de las actividades de balance. Sin embargo, debe practicarse una gran variedad de tareas para adquirir la capacidad de realizarlas. Estos pacientes experimentan frustración por la pérdida de la independencia en el desarrollo de las actividades normales. Esta frustración quizá se manifieste con aislamiento social, lo cual da lugar a que los síntomas empeoren. El aislamiento social puede relacionarse con el aspecto de su cara (la máscara típica del Parkinson), la cual incluye párpados abiertos por tiempo prolongado, lenguaje ininteligible y sialorrea. Esta última tal vez se reduzca al corregir la postura de la cabeza y con terapia del lenguaje dirigida a la disfunción de la lengua y la deglución. La terapia del lenguaje ayuda también al volumen de la voz y el fortalecimiento de los músculos respiratorios. Chupar hielo 20 o 30 min antes de comer puede favorecer la deglución y disminuir la tos y la obstrucción. La amimia característica de estos pacientes no sólo constituye una dificultad expresiva que reduce o altera las posibilidades de relación social de los parkinsonianos, sino que se encuentra en estrecha relación con las alteraciones del lenguaje. La actividad diafragmática durante la respiración suele ser normal, pero los estudios electromiográficos de músculos respiratorios delinean cierta actividad muscular antagónica que puede ser causa de una dificultad de la función respiratoria. Desde luego, la rapidez y los límites de la mejoría siempre serán mayores si se actúa en el paciente con menor grado de invalidez y de edad. Esperar una invalidez total o casi total disminuye el rendimiento de la rehabilitación. Además, cualesquiera que sean la edad y el estado del parkinsoniano (siempre que el síndrome neurológico no se complique con alteraciones cognoscitivas), la rehabilitación bien dirigida ofrece una indudable mejoría en todos los casos. La pérdida de los automatismos motores en estos pacientes, la lentificación de su dinámica y la disminución del

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Parte siete. Rehabilitación

ritmo espontáneo, junto con la anulación de las relaciones sincinéticas, son causa de que cualquier actividad rehabilitadora se desarrolle sobre la base de la estimulación constante, repetición, rapidez, amplitud del movimiento y ritmo. Se debe ocupar constantemente la atención del paciente con estímulos de gran intensidad y diversos tipos (auditivos, táctiles, visuales) que se mantienen durante toda la sesión terapéutica, respetando la fatiga del paciente. El tratamiento con fármacos casi siempre se enfoca en restaurar el balance de los neurotransmisores en los ganglios basales. El rehabilitador que trabaja con pacientes con Parkinson debe intentar coordinar las sesiones de rehabili-

tación con los efectos pico de la terapia farmacológica cuando sea posible. La terapia física se programa cuando la levodopa y otros antiparkinsonianos alcanzan su máximo efecto (casi siempre 1 h después de la administración oral), lo cual aumenta la habilidad del paciente para participar en las actividades, programas de ejercicio y entrenamiento funcional. Los fisioterapeutas también deben conocer los efectos colaterales de estos fármacos, incluidas la tendencia a la reacción fluctuante o su disminución con el uso prolongado. El rehabilitador juega un papel importante en la documentación de cualquier declive o alteración que los fármacos produzcan.

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capítulo

104

Rehabilitación y demencia Miriam Torrentera Canul, Guillermo Lazcano Botello

La demencia, cualesquiera que sean sus orígenes, es una enfermedad geriátrica de gran efecto sobre la funcionalidad; si bien algunos pacientes no experimentan trastornos graves en las praxias, el deterioro de las funciones mentales superiores es suficiente para que dependan de otros. La diversidad de desafíos que se enfrentan en el cuidado diario es enorme; la familia, los profesionales y los cuidadores han de desplegar gran cantidad de habilidades para el cuidado cotidiano. Quienes cuidan a pacientes afectados por la demencia necesitan contar con opciones, alternativas, capacidad de escuchar y consuelo de los profesionales. Puesto que no hay fórmulas establecidas, en cada caso deben ofrecerse alternativas de cuidado mediante un análisis detallado de la situación particular, incluidos personalidad y actividades previas del individuo, daños ocasionados por el problema demencial, ambiente en que se cuida al paciente, opciones de cuidadores, etc.; asimismo, es necesario definir si los problemas repercuten de manera peligrosa en el individuo o el cuidador (p. ej., agresión), o si tan sólo se trata de sobrecarga, desconocimiento de lo que ocurre y mala interpretación de las necesidades (p. ej., deseo de compañía y contacto físico que se confunde con sexualidad inapropiada). En principio, debe priorizarse la seguridad y el cuidado diario. En seguida hay que conocer qué segmentos funcionales organizados del cerebro están en condiciones

de aprovecharse para la rehabilitación y la conservación de ciertas capacidades que contribuyen a la independencia y el bienestar, qué funciones mentales estaban más desarrolladas según la historia clínica y qué puede proporcionar algún grado de satisfacción y validación. A continuación, el aprovechamiento de esta plasticidad puede evitar o paliar los comportamientos aberrantes.

Entrenamiento cognoscitivo Al revisar la evolución del área de entrenamiento cognoscitivo de las personas mayores se tiene la impresión de que se recorre el mismo camino transitado en el caso de los niños. Como Saiz (1990) apunta, puede pensarse que el retraso de los proyectos educativos para la vejez puede deberse al gran peso que el enfoque psicométrico ha impuesto en el estudio de la inteligencia y las aptitudes, enfoque que hasta hace poco suponía un declive lento e irrecuperable. La presuposición de que las mejorías cognoscitivas eran imposibles condujo a que en la psicogerontología las medidas iniciales fueran programas de rehabilitación aplicados a las necesidades asistenciales más acuciantes; esto es, programas conductuales dirigidos a las habilidades básicas de autocuidado. Después se amplió a áreas como la memoria y la psicomotricidad, con un objetivo funda855

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mentalmente enfocado en la rehabilitación en el caso de la demencia; apenas hace pocos años la atención se desplazó a las habilidades cognoscitivas más complejas y a las poblaciones sanas. En un principio, estos programas fueron específicos (se trataba un problema particular en determinado contexto) y protésicos, centrados en la compensación mediante estimulación o propiedades inherentes a la tarea y, por lo tanto, pasivos (no se exigía al sujeto participante ningún esfuerzo) o, por el contrario, basados en el puro ejercicio. Como Prente y Stapleton (1997) indican, los tratamientos desarrollados en la clínica neuropsicológica enfatizaban la relación cerebroconductual y, con base en la analogía de cerebro y músculo, se centraban en el ejercicio (entendido como repetición) como forma de tratamiento. Los análisis posteriores de estas estrategias de intervención demostraron que en realidad sólo aumentaban la ejecución de determinado ejercicio o tarea en el contexto específico en que se repetía, pero sin ninguna transferencia a otros dominios. En la actualidad, los intentos de valoración de programas de intervención y la aplicación de los obtenidos en otros niños marcan la dirección. Como Cicerone (1997) señala, cada vez se concede más énfasis en los aspectos metacognoscitivos como método para incrementar la capacidad del sujeto para comer por sí solo o bien para ser capaz de reconocer o anticipar la necesidad de aplicar estrategias compensatorias para enfrentarse a determinada tarea y, por tanto, para utilizar sus recursos de manera apropiada. Asimismo, durante la programación de un entrenamiento cada vez suscitan más interés los aspectos emocionales o motivacionales, lo que supone reconocer la importancia de la atención y la motivación para conseguir un efecto positivo. Al resumir los trabajos realizados sobre el entrenamiento cognoscitivo en ancianos, puede afirmarse lo siguiente: 1. Los ancianos sanos muestran una mejoría notable de las habilidades entrenadas y ésta es estructural; es decir, afecta la capacidad subyacente y se mantiene por un tiempo (Willis, 1989). 2. Los ancianos mejoran en particular cuando el entrenamiento implica una participación activa, metacognoscitiva e instruccional (no se encuentran mejorías significativas en entrenamientos no cognoscitivos que sólo centran su acción en variables de personalidad o motivacionales) (Willis, 1987; Denney, 1989). 3. Las mejorías son tales que los sujetos son capaces de una ejecución igual a su comportamiento previo; en consecuencia, en palabras de Willis (1989), podría hablarse más de reversibilidad que de plasticidad. 4. Los programas que han resultado efectivos tanto para ancianos sanos como para aquellos con deterioro cognoscitivo demuestran el papel fundamental del lenguaje como mecanismo autorregulador de la estrategia (West, 1989; Zanetti et al., 1997).

5. En programas de memoria se ha comprobado la importancia de seguir un tratamiento multidimensional para conseguir la generalización de los efectos (Bäckman, 1989, 1996). 6. También se ha demostrado que es fundamental la valoración inicial, dada la gran variedad interindividual de los efectos conseguidos por el entrenamiento, atribuibles a la función mediadora de los recursos previos en la compensación (Bäckman, 1989). 7. Esta valoración también es necesaria porque el éxito de un tratamiento implica que el individuo es consciente de sus problemas y de la necesidad de aplicar medidas compensatorias para mejorar su disfunción (Josephsson, 1996). 8. Los entrenamientos tienen no sólo una función de rehabilitación sino también de prevención, puesto que en los ancianos sanos parecen disminuir el riesgo de demencia (Jorn, 1994). 9. Mediante las estrategias de entrenamiento más eficaces para ancianos sanos, que son las procedimentales y las multidimensionales (Bäckman, 1996; Zanetti et al., 1997), se logran también efectos positivos en ancianos con demencia media o moderada. Con base en los cambios del estatus funcional, la terapia física es apropiada y debe dirigirse no sólo al entrenamiento físico, sino a la orientación para la terapia cognoscitiva, puesto que los progresos en la actividad funcional implican aspectos de cognición como atención y memoria. Siempre debe tenerse presente lo siguiente: 1. Los trastornos de la atención producen una incapacidad para crear asociaciones nuevas. 2. Los fallos de la memoria provocan reacciones angustiosas, sentimientos de desvalorización y depresión. 3. El lenguaje evoluciona desde pequeños trastornos amnésicos de palabras o frases hasta afasia sensorial y al final se produce la desintegración fonológica, con farfulleo o autismo. 4. Los trastornos práxicos alteran o impiden el uso de objetos y manipulaciones habituales. 5. Las alteraciones gráficas dificultan el reconocimiento de personas conocidas o de sí mismo al mirarse en el espejo, así como del tiempo. 6. La ausencia de parámetros temporales y espaciales contribuye a la desorientación. 7. La falta de intimidad perturba el desarrollo de sentimientos personales.

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8. La falta de espacio y la promiscuidad permanente facilitan los trastornos de la conducta. Se ha demostrado que los ancianos que desarrollan actividad física responden con más rapidez a las pruebas de inteligencia y atención respecto de los muy sedentarios. Se recomienda muy especialmente el ejercicio físico porque al parecer mejora la perfusión cerebral y la sensación de bienestar (quizás por el aumento de endorfinas β), además de que facilita el sueño (siempre que se practique por la mañana). Los estudios de Mohillo y colaboradores (1988) con grupos activos y grupos testigo poco activos pusieron de manifiesto que en los primeros se conseguían mejorías evidentes en la ejecución de las pruebas de memoria lógica. Muchos otros autores coinciden en que la memoria reciente se estimula con el ejercicio. Asimismo, se menciona que las funciones neuropsicológicas se estimulan de manera positiva luego de paseos vigorosos durante 30 min que mantengan la frecuencia del corazón entre 100 y 120, quizá porque al mejorar la función cardiorrespiratoria se incrementa la oxigenación general y cerebral. Los experimentos clínicos de Stone y Dawe (1993) en un grupo de ancianos institucionalizados, con una media de edad de 84.5 años, mostraron clara mejoría al aplicar baterías de pruebas verbales y semánticas justamente después de hacer ejercicio. Sin embargo, estas mejorías inmediatas no parecen ser decisivas para lograr verdaderos cambios en la conducta y la eficiencia psicológica del anciano de forma constante, aun cuando no puede dudarse de la actividad alentadora del ejercicio. Una de las técnicas que se utilizan en este tipo de pacientes es la reeducación conductual activa, cuyos objetivos incluyen adaptación al entorno para mantener la autonomía, modificación de las interacciones sociales para lograr los máximos contactos e independencia y conseguir las estimulaciones y activaciones más eficaces para alentar al paciente a intervenir. Dichas técnicas se apoyan en el estudio de las relaciones entre los sucesos antecedentes y los consecuentes, así como en la conducta producida, y pretenden modificar estas relaciones de dependencia al cambiar o suprimir los sucesos productores de conductas indebidas. La intervención pretende una reacción conductual positiva en los individuos con privación sensorial derivada tanto del empobrecimiento secundario a la disminución de la agudeza de los órganos de los sentidos como del aislamiento social (particularmente intenso en las instituciones). Es necesario identificar la conducta que se desea modificar al estudiar las variables que intervienen en ella e investigar las consecuencias ambientales para crear un programa personal adecuado. En todos los casos debe tratarse de aumentar el intercambio verbal, la frecuencia de los contactos sociales, la autonomía de la marcha, la participación en actividades grupales, la orientación espacial, la higiene corporal, etc., y disminuir las conductas peligrosas; con dichas actividades se pretende lograr una finalidad práctica.

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El objetivo del tratamiento para pacientes con déficit cognoscitivo temporal o permanente es promover al máximo los autocuidados y sobre todo las actividades de la vida diaria (AVD). Cada individuo define lo que constituye sus AVD de manera única y personal. El fisioterapeuta que atiende a pacientes con déficit cognoscitivo temporal o permanente enfrenta el reto de ayudarlos a ser importantes para otros (familia y amigos), proporcionar cuidados y apoyo individual, tener autodeterminación y ser el apoyo del paciente. Su intervención debe incluir las consultas y el entrenamiento de los cuidadores, así como administrar el tratamiento específico para cada problema del paciente, pero no limitarse a esto. Como ejemplos pueden mencionarse los siguientes: 1. Actividades ergonómicas (como ajustar la silla de ruedas) para maximizar la función. 2. Evaluación funcional y entrenamiento para el desempeño de las AVD (como enseñar a los cuidadores a mover al paciente en la cama). 3. Rehabilitación neurológica enfocada en la cinesioterapia para incrementar el desarrollo de las AVD (como enseñar al familiar a que el paciente responda a estímulos auditivos, visuales, táctiles). 4. Claves para la comunicación: el paciente con limitación cognoscitiva presenta un exclusivo conjunto de necesidades como la disponibilidad del cuidador para tocarlo y modificaciones de la comunicación (miradas, señas, etcétera). Lo más importante de la rehabilitación en cualquier fase del déficit cognoscitivo consiste en incrementar la participación en las AVD y minimizar el colapso del cuidador. La estrategia clave es mantener las habilidades residuales de los pacientes el mayor tiempo posible, explorar nuevas posibilidades de comunicación y crear una sensación de seguridad y relajamiento que incluya la modificación de las AVD del paciente. Puesto que la comunicación clara se relaciona con la manera en que las personas se sienten seguras en el plano emocional, debe usarse un tono que el paciente perciba como natural, agradable y positivo. El tipo de déficit cognoscitivo es el aspecto que más influye en la rehabilitación; los procesos de la declinación de la memoria dificultan o inhabilitan el aprendizaje de información nueva, y como la rehabilitación psicofuncional se percibe como un proceso de aprendizaje, es posible que esta característica del déficit cognoscitivo constituya el principal obstáculo. Reforzar en los pacientes el sentido de individualidad y la sensación de autodeterminación es el resultado más importante de cada interacción. Esto significa que el enfermo sienta en cada tarea que su cuidador es un apoyo, que le ayuda a tener determinación y le refuerza la autoestima. Los terapeutas en rehabilitación deben modificar sus

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métodos de tratamiento y sus objetivos de acuerdo con las limitaciones de la incapacidad cognoscitiva, pero no deben negar la base del déficit cognoscitivo. Es necesario reformular de forma constante los objetivos terapéuticos si se toma en cuenta la inconsistencia del deterioro cognoscitivo. Un terapeuta o asistente interesados en trabajar con viejos con déficit cognoscitivo deben conocer los avances en entrenamiento del contacto cinético, la comunicación, la rehabilitación neurológica y otras herramientas para el tratamiento respectivo, así como conceder prioridad a las técnicas de rehabilitación neurológica para reforzar el entrenamiento funcional del paciente. El fisioterapeuta entrenado en técnicas de neurofacilitación específicas (Bobath, Brumstom o Frendelkrais) cuenta con una serie de estrategias, a las cuales no tienen acceso las personas no entrenadas, que se utilizan cuando es necesario que el paciente pueda moverse o desempeñar una tarea específica, como sentarse, ponerse de pie o caminar. El primer paso en la planeación de un programa terapéutico consiste en determinar con exactitud la naturaleza de la disfunción cognoscitiva, para lo cual debe realizarse una evaluación neuropsicológica en interconsulta con psicólogos, quienes proporcionarán información adicional para delinear el déficit. La pérdida de la memoria y otras incapacidades deben identificarse con claridad. A fin de que el tratamiento pueda modificarse de forma gradual, según sea necesario, y establecer directrices, es importante conocer las evaluaciones y el tratamiento y no improvisar al aparecer el problema. Esto es posible si se enseña a los terapeutas a reforzar y apoyar a su paciente mediante técnicas cinéticas específicas. Puesto que el aprovechamiento de la enseñanza evita que el paciente y cuidador caigan en crisis, debe ser continua e incluir órdenes sencillas, estimulación sensorial y psicomotricidad, además de demostraciones, y permitir que el paciente descanse. El fisioterapeuta ha de trabajar cerca de los cuidadores para aumentar la efectividad de las tareas diarias importantes para el paciente. Siempre que sea posible, debe observarse al sujeto en su entorno; los nuevos rehabilitadores deben ser presentados por alguien que lleve varios meses en contacto con el paciente. El aprendizaje debe ser sencillo, con repeticiones frecuentes, e incluir la cooperación de la familia o el equipo de enfermería o gericultura para que se aproveche; asimismo, por el propio bienestar del paciente, es necesario que el equipo interdisciplinario trabaje en el mismo sentido. Las repeticiones crean destreza, velocidad y acción rápida y refleja en los cuidadores. La disminución de estímulos y actividades acentúa la degradación cognoscitiva y del comportamiento. Las actividades no deben distraer sino estimular; por ejemplo, jugar a las cartas o preparar alimentos no son un simple juego. Cualquier actividad debe adaptarse a los intereses y las posibilidades de cada paciente y buscar en todos los casos una motivación positiva.

Es posible que la incapacidad física del paciente sea parte de la misma enfermedad que causó el déficit cognoscitivo, como el accidente cerebrovascular, pero en otros casos ambos componentes están separados, como los pacientes con Alzheimer que sufren una fractura de cadera. En cada caso, la evaluación de la terapéutica y el programa de tratamiento deben adecuarse a la incapacidad cognoscitiva. Una técnica de evaluación de terapia física, como el examen manual, quizá no sea válida para individuos que no obedecen órdenes, y adecuarla a la limitación cognoscitiva tal vez resulte en una evaluación generalizada de la fuerza y documentada como “movimiento voluntario de las extremidades”, incapaz de especificar la fuerza por incongruencia para “obedecer órdenes”. Muchas personas no están familiarizadas con los procedimientos de las pruebas musculares y necesitan aprender las dificultades que enfrenta un sujeto con déficit cognoscitivo. La fuerza puede evaluarse y registrarse, pero debe modificarse respecto de la limitación de los síntomas cognoscitivos. El paciente ortopédico con Alzheimer y fractura de cadera es un ejemplo de las modificaciones de los programas de tratamiento. Un programa fisioterapéutico de entrenamiento de la marcha y carga parcial de peso con andadera es apropiado en relación con un problema físico, pero el déficit cognoscitivo exige una modificación, ya que es probable que el paciente no sea capaz de entender ni recordar que debe alternar la carga de peso, ni mucho menos conceptuar el uso de la andadera. Por ello, el rehabilitador debe introducir cambios para la carga de peso; si el déficit cognoscitivo es grave, el entrenamiento de la marcha, que puede ser muy difícil de entender, debe posponerse hasta que el paciente pueda caminar sin andadera. Los ejercicios para quienes tienen déficit cognoscitivo quizá deban modificarse para que sigan la demostración del rehabilitador, más que tener la expectativa de un programa independiente. Asimismo, para un individuo con déficit cognoscitivo es mejor realizar el rango de movimiento voluntario mediante la función que intentar enseñar una nueva actividad. Una prioridad de la rehabilitación para la declinación cognoscitiva es conservar las habilidades para las AVD, como comer, caminar o vestirse, que por lo general pueden reaprenderse en muchos sucesos que introduzcan dicha actividad. El empleo de telas adhesivas para facilitar vestirse, alarmas magnéticas que se activan cuando el paciente sobrepasa las áreas de seguridad, poner el nombre del paciente o alguna marca en la puerta de su habitación, entre otras medidas, son de gran ayuda. La atención del afectado en su ambiente es útil para enseñarle técnicas que compensen su pérdida cognoscitiva. Trabajar en el entorno que le es familiar minimiza el efecto del déficit de memoria; debe permitirse al viejo desarrollar prácticas de las AVD sin tener que resolver problemas. El trabajo en su ambiente debe incluir ayudas para el hogar, porque, de lo contrario, el programa terapéutico pierde efectividad. El medio habitual tiene que adaptarse para

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conservar al máximo la función y evitar la aparición de conductas anómalas. Los problemas más frecuentes incluyen: a) selección de accesorios, b) entrenamiento en el uso de bastón, andadera y silla de ruedas, c) ajuste de la cama y d) entrenamiento para utilizar aparatos de carga como grúas, trapecios, etcétera. Por ello es importante que el cuidador esté presente durante la terapia a fin de enseñarle las posibles soluciones o los cambios que deban realizarse. Los cuidadores deben recibir las instrucciones por escrito para que puedan llevarlas a cabo de manera independiente. El terapeuta en rehabilitación tiene que supervisar la manera en que la familia o el cuidador deben efectuar una tarea, en particular respecto de las especificaciones ambientales y el uso de algún aparato o soporte, en su caso. Por ejemplo, si el cuidador necesita dar vuelta al paciente pero éste es peso muerto, debe conocer los puntos de apoyo básicos para efectuar el movimiento con un mínimo de fuerza. Puesto que la confusión también es muy frecuente, proteger al paciente es parte del programa terapéutico. El control del ambiente parece ayudar a la persona confusa y quizá también revele los puntos clave para la rehabilitación. El manejo debe ser facilitador, por reforzamiento del ambiente, con constantes señalamientos para orientar al paciente en tiempo, lugar, identificación de cuidadores, etc. Las adaptaciones ambientales incrementan la independencia; organizar los muebles y reforzar las prácticas de cuidado son cruciales para intensificar la sensación de seguridad y disfrute en cada fase de la declinación del funcionamiento cognoscitivo. Es necesario evaluar con frecuencia el ambiente, ya que el enfermo quizá se sienta cómodo un tiempo, pero seis meses después esta misma situación puede irritarlo. Así como el paciente experimenta cambios cognoscitivos por periodos, el ambiente también debe ajustarse. Entre las medidas que facilitan la relajación se cuentan las siguientes: 1. Evaluar el ritmo respiratorio del paciente por 1 min y aplicar medidas correctivas, en su caso. Llevar a cabo el drenaje y los procedimientos de ventilación con gentileza. 2. Poner al paciente en posición supina, con las piernas estiradas y con rotación externa ligera, con los tobillos en posición neutra, sin flexión plantar. 3. Iniciar el rango de movilidad activo o pasivo de las piernas antes de vestir al paciente. Lo anterior puede efectuarse separando con suavidad las piernas, una a una, aproximadamente a 30°. 4. Para la postura del paciente sentado los pies deben estar relajados y apoyados, con la cadera ligeramente abierta con un cojín; es necesario un calzado cómodo que proteja la piel.

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5. Usar un asiento a la medida, ergonómico y firme, sobre todo si utiliza silla de ruedas o pasa mucho tiempo sentado. Esto facilita el paso de la posición sedente a la de pie. 6. Para que el paciente descanse las manos puede ponerlas en el apoyabrazos o en su regazo, con las muñecas en posición neutra, evitando la flexión. 7. Para que el enfermo esté cómodo se necesita un soporte funcional lumbar, en especial si permanece sentado por más de 15 minutos.

Modificación de las interacciones sociales Las actitudes del entorno (medio familiar o institucional) pueden contribuir a los trastornos de conducta, o acentuarlos, o hacer al paciente completamente dependiente (es más fácil y rápido hacer todo a un mismo tiempo). Por lo tanto, cuando un paciente con déficit cognoscitivo se lava mal o con lentitud, se tiende a ayudarlo, lo cual lo hace perder autonomía. Las instituciones pueden dar lugar a dependencia (rutinas, estereotipias, horarios rígidos, poca atención, pérdida de lo propio): “cuanto más dependiente, mejor paciente, porque no molesta”. El paternalismo es igualmente adverso, dado que favorecer la autonomía mejora la conducta. Los profesionales de la salud no sólo deben evaluar el ambiente del enfermo, sino también apoyar a la familia al instituir un plan de cuidados. Educar y entrenar al cuidador es esencial, ya que el tratamiento depende del apoyo de la familia y del buen control del equipo interdisciplinario, que debe entender las limitaciones del paciente, ser realista con los objetivos planteados y conducirse de acuerdo con las demandas de éste; de lo contrario, fracasará. El paciente debe tratarse con actividades que pueda repetir sucesivamente, sin fallar; identificar los grupos de apoyo de la comunidad para los cuidadores también es parte del plan de tratamiento, lo mismo que promover oportunidades de educación y apoyo emocional.

Medidas para facilitar la autonomía Destacan entre otras las siguientes: 1. En caso de incontinencia fecal y urinaria, el deterioro cognoscitivo impide el empleo de técnicas de retroalimentación y ejercicios perineales. Sin embargo, la causa de la incontinencia no radica sólo en el control de esfínteres, sino también en los trastornos sensoriales o motrices que dificultan desnudarse, ir al sitio adecuado, sentarse, etc. La reeducación sólo puede lograrse tras un completo conocimiento de las características de la incontinencia (hora, frecuencia, cantidad, etc.). Puede recurrirse a un programa regular para inducir la micción y ofrecer gratificaciones, o bien ir al baño

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cada cierto tiempo, según sean las frecuencias estudiadas, así como adoptar una señalización clara (líneas en el suelo, carteles, pictogramas, etcétera). 2. Las dificultades para el aseo personal (vestirse, desvestirse, lavarse) suelen deberse al mal uso o inadecuación de las prendas. Es preciso analizar los errores y dar un tratamiento secuencial por niveles de ejecución (preparar la ropa, tomarla, ponérsela, abrochársela, etc.) ayudando verbalmente y con gestos. En todos los casos han de utilizarse refuerzos o gratificaciones. 3. La terapia de orientación de la realidad (TOR) se aplica sobre todo en Inglaterra y Estados Unidos a individuos con trastornos graves de la memoria, desorientación temporoespacial y episodios de confusión (Drumond et al., 1978). Existe la forma TOR 24 horas, en la cual la orientación para el paciente se hace constante con cada contacto entre paciente y cuidadores, y la forma clases TOR, en las cuales la orientación se vierte en sesiones de grupo. 4. En la forma TOR 24 horas, con cualquier motivo, el personal comenta al paciente dónde está, de dónde viene, adónde va, qué día y qué hora es, y qué sucesos ocurren a su alrededor. La información se proporciona clara y lentamente, utilizando simultáneamente la mirada y el contacto físico, así como relojes y calendarios de gran tamaño. 5. Las clases TOR constituyen sesiones de 30 min con grupos pequeños, en locales especiales con relojes, calendarios y dispositivos de aprendizaje y orientación de tiempo y espacio, así como recuerdos de identificación de la personalidad. 6. La TOR suele dar buenos resultados, sobre todo en cuanto a orientación. Nunca deben realizarse dos tareas al mismo tiempo ni aplicarse dos estímulos distintos. 7. Las actividades para el desarrollo de la memoria se refieren a alteraciones mnésicas de corto plazo y autobiográficas. Se recurre a pronunciar verbalmente el material en fragmentos pequeños, cada uno de los cuales debe resumirse antes de presentar el siguiente. Cada nuevo paso en la pronunciación debe ir precedido de una reactivación ordenada de los resúmenes anteriores; se cuidará de que toda la información recibida se haya entendido. La memoria autobiográfica da una idea de continuidad y es esencial para mantener el respeto del paciente por sí mismo. Los datos se presentan como un proceso unitario y se utiliza toda clase de estímulos personales (fotografías, ropa, descripciones, visitas, etc.) para enseñar paso a paso (cada uno con una identificación). También se emplean listas de palabras de las que sólo se parecen las

tres primeras letras. Se recomienda el adiestramiento mediante agendas electrónicas para grabar teléfonos, citas, etc., que cuentan con alarmas sonoras. También resulta útil usar una pizarra para anotar indicaciones, un calendario señalizado, colocar un objeto en cierto lugar que indique una actividad, programar un reloj, colocar un cartel o cualquier otro tipo de soporte físico para el apoyo de datos mnésicos. 8. La terapia de reminiscencias o estimulación de los recuerdos se basa en una rememoración sencilla del pasado, recuerdos informativos o relación de sucesos y experiencias pasadas, así como evocación de episodios positivos o negativos. 9. Técnicas de rehabilitación neurológica: un terapeuta o asistente entrenado en técnicas de neurorrehabilitación manual enfocada en el tacto o la facilitación manual cuentan con muchas herramientas para intensificar la comunicación, la relajación, el balance, la coordinación y la autodeterminación.

Entrenamiento de cuidadores y otras personas significativas Cuando un terapeuta en rehabilitación, un asistente, un cuidador o cualquier miembro del equipo de salud empiezan a trabajar con ancianos con déficit cognoscitivo, es crucial que el entrenamiento incluya un inventario de hábitos de comunicación personal, ya sea a través de las manos, la postura, la expresión facial y, por último, el ritmo de la respiración. La mejor forma de comunicarse con un sujeto con déficit cognoscitivo consiste en iniciar con una sola y clara intención, que se refuerza mediante contacto, gestos y lenguaje corporal que el paciente debe percibir como señales de afecto, ayuda, etcétera. El contacto con las manos y el tacto pueden ser la estrategia clave de comunicación que mejorará la vida de un individuo con déficit cognoscitivo. Por eso es importante la ayuda de la familia y los cuidadores para proporcionar información sobre la historia, la cultura y el papel social del contacto físico en cada paciente. El primer paso en la consulta es ayudar a la familia y los cuidadores a explorar con cautela la calidad del contacto en relación con su historia personal y su lenguaje corporal. Cuando la herramienta de comunicación no son las palabras, es importante la claridad de la intención antes de iniciar la acción. Para empezar, podría realizarse en familia una lista de la forma en que cada quien interactúa con el paciente. Esta lista detallada constituirá un enfoque racional de los problemas y las asesorías respecto de las necesidades de apoyo del paciente, la familia y los cuidadores. Otra manera de reforzar al paciente consiste en sirvirle como guía para la comunicación, guiando a los miembros

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de la familia para que identifiquen las necesidades específicas del sujeto, entre otras las siguientes:

1. Establecer un ambiente que sea familiar y cómodo para el paciente y los cuidadores.

1. ¿Cuáles son los hábitos de descanso y sueño del paciente?

2. Modificar el modo de dar órdenes al paciente y las actividades de cada uno.

2. ¿En qué condiciones disfruta la compañía de una persona?

3. Plantear opciones agradables para los alimentos; por ejemplo, presentación, ofrecimiento en varias porciones al día, comer con él, etcétera.

3. ¿Qué prácticas parecen ser las más importantes? 4. ¿Cuáles son algunas de sus actividades favoritas? 5. ¿Cómo manifiesta el placer y con qué se siente a gusto? 6. ¿Cuál es su actividad preferida?, ¿descansar, comer, ir al baño? 7. ¿Qué actividades, objetos o personas parecen llevar al paciente a la realidad o al presente? 8. ¿Qué actividades lo tornan agresivo, le incomodan, enojan o agitan? Se espera que este tipo de información puedan proporcionarla los familiares y cuidadores, de tal modo que se incorpore al plan de cuidados.

Mantenimiento del autocuidado Este punto es crítico para todos: cuidadores, familia y equipo interdisciplinario de cualquier nivel; se necesita información respecto de los deseos y habilidades de cada paciente para cuidar de sí mismo. Cuando los terapeutas se encuentran por primera vez con el paciente, es muy común que esté sentado en posturas primitivas como la flexión de cadera, sin apoyar los pies, con el tronco flexionado, apoyando las manos de forma antinatural, muy tensionado y respirando de modo superficial. En general, se recurre al fisioterapeuta porque el baño o alguna otra tarea básica desencadenan estrés intenso en el paciente y generan conflictos con el cuidador. El primer paso es dar la sensación de ayuda y comodidad, para lo cual es importante saber quiénes tranquilizaban al paciente en el pasado. Entre el rehabilitador y los cuidadores debe darse una negociación de modo tal que se pongan de acuerdo desde el principio en cuanto a deseos y objetivos, y lograr que, de buena gana, el cuidador haga cambios mínimos al realizar las tareas. Cuando el fisioterapeuta o el asistente conocen al paciente, deben establecer un verdadero vínculo mediante cualquier estímulo, como calor, una muñeca, música, o el simple hecho de tomar la mano, o bien puede ser suficiente sentarse, sonreír y esperar a que acepte el contacto. Algunas herramientas específicas para ancianos con demencia o déficit cognoscitivo que suelen incrementar las habilidades de autocuidado son las siguientes:

4. Cambiar de posición cada hora a los individuos que no deambulan y permitir media hora de descanso en cama. 5. Amueblar en forma adecuada el ambiente del paciente para que pueda equilibrarse y apoyarse al deambular. 6. Mantener el mayor tiempo posible las andaderas y sillas de ruedas cuando el paciente necesita ayuda para trasladarse. 7. Promover que los cuidadores caminen, hablen y toquen a los pacientes, y que durante los alimentos le sostengan la mano o el brazo. 8. Comer con el paciente en su medio social normal (un miembro del equipo con dos o tres familiares para adiestrarlos) cuando el familiar no quiera darle de comer; el terapeuta debe sentarse junto a él y leerle, cantarle o simplemente hablarle para infundirle tranquilidad a la hora de tomar los alimentos. 9. Permitir que el paciente elija a su cuidador cuando no quiera comer, ya que esto facilita la actividad. 10. Ayudar al paciente con sus AVD para que disfrute de la vida, ya sea cambiando el estilo de vestir, quitando prendas que lo irriten o que se le dificulte ponerse; los botones pueden cambiarse por tiras de tela adhesiva. 11. Las evaluaciones funcionales forman parte de los cuidados de la vida diaria; debe entrenarse a los cuidadores a fin de que tengan un nivel educativo apropiado para vigilar los cambios cognoscitivos del paciente. 12. Puesto que algunos pacientes quizás necesitan ponerse de pie y sentarse cada 5 min, o cantar o dormir, etc., ha de enseñarse a los cuidadores a reaccionar con tranquilidad ante las diversas situaciones. 13. El entrenamiento debe incluir gran variedad de detalles finos; por ejemplo, el lado en que debe sentarse el cuidador con un paciente hemipléjico o el control de un individuo agitado. La clave es crear un ambiente y cuidados que el enfermo consienta y lograr que acepte las muestras de afecto.

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capítulo

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Visión baja y rehabilitación visual Carlos Quezada Ruiz

automóvil, entretenimientos como el cine y la televisión, muchos aspectos que se perciben como naturales y que contribuyen al bienestar diario. Cerca de 21% de los sujetos mayores de 65 años de edad refiere alguna forma de deterioro visual (The Lighthouse Inc., 1995). Con base en los datos arrojados por la encuesta nacional Lighthouse de Estados Unidos, 8.7 millones (9%) de estadounidenses mayores de 45 años señalan un deterioro grave de la visión definido como la incapacidad de reconocer a un amigo a la distancia de un brazo extendido, aun con lentes de armazón o de contacto, o bien la imposibilidad de leer el periódico con un texto de tamaño habitual. Se ha establecido una relación entre la pérdida de visión (cualquiera que sea su gravedad) y un incremento de los costos de atención no sólo relacionados con problemas oculares, sino con la atención de problemas distintos de los oculares, en comparación con sujetos sanos. Existe además un mayor riesgo de depresión, lesiones, utilización de centros de atención especializados, y admisión a centros de cuidado (asilos). Las lesiones y depresión son más frecuentes en aquellos pacientes que presentan pérdida visual de novo que en aquellos con visión baja ya establecida, lo cual se puede atribuir a diversos factores: siempre es un asunto mayor perder la visión, pero la pérdida en relativamente poco tiempo ocasiona mayores dificultades para la adaptación y,

El deterioro o pérdida visual figura entre las 10 principales causas de discapacidad en pacientes geriátricos y se relaciona con mala calidad y menor esperanza de vida. Las estimaciones del número de personas con déficit visual de cualquier tipo varían según sea el criterio empleado para su estudio. Muchos estudios notifican una prevalencia de 1.5 a 3.4 millones de adultos mayores de 40 años en Estados Unidos. En el año 2000, la Organización Mundial de la Salud (OMS) calculó casi 37 millones de ciegos y 124 millones de sujetos con visión baja, sin contar a los pacientes con afectación del campo visual y otras alteraciones funcionales. La incidencia de baja visión o debilidad visual se incrementa con la edad, ya que más de dos tercios de los pacientes tienen 65 años o más. El término discapacidad se refiere a los aspectos negativos de la interacción entre un individuo y el medio ambiente; por ejemplo, la deficiencia que producen las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación social. La dependencia alude a la adaptación al medio ambiente; por ejemplo, el uso de ayudas tecnológicas no puede compensar la discapacidad y es necesario recurrir a una tercera persona para realizar las actividades de la vida diaria. Esto es relevante ya que la dependencia afecta el estado de salud, ánimo y calidad de vida, no sólo para el paciente geriátrico sino también para el cuidador y los familiares. Las limitaciones causan problemas en la deambulación libre, ejercicio, lectura, conducción del 863

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en el caso de las personas envejecidas, se vincula con otras limitaciones y bajas reservas que disminuyen la resiliencia y con ello la capacidad de participar en rehabilitación y readaptación. La dependencia de los cuidadores obliga a atenerse a ellos para asistir a los programas que ofrecen ayuda; algunas veces, el cuidador está también envejecido y tiene sus propias dificultades. La rehabilitación visual en los pacientes con visión baja les permite optimizar la visión remanente, además de que existe cierto grado de adaptación y cambio en las actividades y es posible actuar de forma preventiva. Las causas de la visión baja son diversas, pero incluyen sobre todo a las ametropías, retinopatía diabética, glaucoma, degeneración macular relacionada con la edad y catarata. En cuanto a las primeras, la falta de corrección refractiva se considera la mayor causa de mala visión en el mundo y es parte de los programas prioritarios en la Iniciativa Global de la OMS para la Eliminación de Causas Prevenibles de Ceguera (VISION 2020, The right to sight). La única manera de aprovechar la visión restante, por muy pequeña que sea, consiste en dotarla de la mejor corrección óptica y utilizarla en todo tipo de tareas, dentro y fuera del hogar.

Visión baja El concepto general de visión baja ha cambiado en el transcurso de las últimas décadas. Aunque los estadounidenses emplean su propia definición de visión baja, la más utilizada (incluido México) es la de la OMS: “[…]una persona con visión baja es aquella que presenta limitación de la función visual después de tratamiento o corrección refractiva, con una agudeza visual en el mejor ojo mejor de 20/70 hasta percepción de luz, o un campo visual menor de 10 grados del punto de fijación, pero que utiliza o es potencialmente capaz de utilizar visión para planear o ejecutar tareas”. En la visión baja se afectan en particular la comunicación, la interacción, el desarrollo motor, la concepción espacial y la orientación en el espacio de los pacientes. Es importante evaluar en los sujetos la agudeza visual, sensibilidad al contraste, visión al color, percepción de movimientos, campo visual y adaptación a la luz. También debe considerarse cualquier alteración visual que interfiera con la capacidad de realizar las actividades diarias y que no es posible corregir con fármacos, lentes aéreas, de contacto o medios quirúrgicos; el efecto que representa para los pacientes afecta no sólo el aspecto económico sino su propia vida; a menudo estos individuos cursan con otras enfermedades concomitantes y desarrollan depresión. Existen diversos instrumentos útiles para los oftalmólogos en la valoración del paciente con baja visión; se ha desarrollado incluso la subespecialidad en baja visión. Las cartillas para la determinación de la agudeza visual, incluidas las de Snellen, ETDRS, Feinbloom, Colembrander y la cartilla de Amsler (que consiste en una cartilla de fondo negro con un cuadriculado con líneas blancas), pueden servir

para valorar la presencia y la extensión de metamorfopsias o incluso escotomas. Se recomienda determinar la refracción por medio de la retinoscopia, de preferencia con una caja de pruebas, ya que el forooptómetro que viene integrado en la mayor parte de las estaciones de revisión no cuenta con lentes positivas y negativas de poderes altos, tal vez necesarias en muchos de estos pacientes. La mayoría de los oftalmólogos, e incluso médicos en general, utiliza la cartilla de Snellen para el registro de la agudeza visual; sin embargo, este instrumento presenta algunas deficiencias, especialmente para la cuantificación de la agudeza visual de un paciente con visión baja. Es en este punto donde hay que apoyarse en otros métodos, como la tabla de Feinbloom, diseñada por el optometrista William Feinbloom y que inició el desarrollo de ayudas visuales. Esto significa que cuando la reserva visual es escasa deben considerarse detalles que no se examinan de manera sistemática para poder diseñar una ayuda. En la mayor parte de los casos, la visión se mide en términos cuantitativos; sin embargo, existe una variable más que agregar a la ecuación: la calidad visual, es decir, la sensibilidad al contraste, la visión de colores, las aberraciones, etcétera. La Asociación Americana de Medicina (AMA) publicó una clasificación de la debilidad visual (quinta edición de las Guidelines for permanent impairment), la cual se ilustra en el cuadro 105-1.

Rehabilitación visual La rehabilitación visual es el conjunto de procesos encaminados a obtener el máximo aprovechamiento de la visión restante de una persona con baja visión, con propósitos funcionales. El objetivo de la rehabilitación visual es maximizar el uso de la visión existente, para lo cual se promueve la independencia de los pacientes y se preservan y restauran las capacidades a pesar de la pérdida visual. Este proceso dinámico requiere la participación activa de los pacientes y aprender el uso de nuevos instrumentos para desarrollar nuevas habilidades. No es fácil para muchos individuos de edad avanzada y menos aún si hay problemas cognoscitivos. La rehabilitación visual es un proceso multidisciplinario que exige la participación de un oftalmólogo con subespecialidad o experiencia en la atención de pacientes con visión baja, optometrista, psicólogo, terapeutas ocupacionales y asistentes para trabajar en conjunto con el paciente. Es un proceso dinámico que mejora la calidad de vida de los sujetos con visión baja. Las causas diversas de la baja visión, como maculopatía, retinopatía diabética, glaucoma, etc., atenúan la visión no sólo cuantitativa sino cualitativamente. Es indispensable valorar el aspecto de la visión y también los intereses particulares y las expectativas de cada uno de los individuos. Lo más importante para la mayoría es resolver los problemas de la visión para reconocer y distinguir las caras

Capítulo 105. Visión baja y rehabilitación visual

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Cuadro 105-1. Clasificación de la visión baja y sus repercusiones en la lectura Clases de deficiencia

Agudeza visual

Capacidad de lectura estimada

Rango de visión normal

20/12.5 20/16 20/20 20/25

Velocidad de lectura normal Lectura a distancia normal Capacidad residual para tipografía pequeña

Pérdida leve de visión

20/32 20/40 20/50 20/63

Lectura a velocidad normal Lectura a distancia reducida Sin reserva para letra pequeña

Moderada

20/80 20/100 20/125 20/160

Lectura cercana a la normal con ayudas visuales Magnificadores de poco poder o tipografía grande

Grave

20/200 20/250 20/320 20/400

Más lento de lo normal con ayudas visuales Magnificadores de alto poder

Profunda

20/500 20/630 20/800 20/1 000

Visión marginal con ayudas ópticas Magnificadores para lectura puntual, pero se prefieren libros parlantes

Cerca de la ceguera

20/1 250 20/1 600 20/2 000 Menor

Sin lectura visual Depende de libros parlantes Braile u otras ayudas no visuales

Visión normal

Visión baja

Ceguera Ceguera

de las personas, ver la televisión y leer; es decir, tener cierto grado de independencia. El proceso de rehabilitación visual implica diversos procedimientos, como la verificación y corrección de posibles errores refractivos, valorar la visión al color, la sensibilidad al contraste, el deslumbramiento, etc. Con posterioridad, de acuerdo con los intereses particulares de cada paciente, es posible adaptar algún aditamento que ayude a mejorar la visión en el rango de distancia más utilizado o de particular interés, además de orientar en relación con otros dispositivos, como son filtros, guías, etcétera. El proceso de rehabilitación visual requiere integración de las funciones cognoscitivas, ya que supone el aprendizaje de nuevas capacidades a partir de conocimientos ya adquiridos; la presencia de los déficit cognoscitivos en sujetos geriátricos no es rara y se vincula con la mayor edad de los pacientes. Un estudio de la universidad de Duke analizó la presencia de deterioro cognoscitivo en personas con enfermedad macular y encontró una elevada frecuencia de la fluencia y memoria verbal, ambas necesarias en el proceso de rehabilitación visual, lo cual puede dificultar, prolongar, y algunas veces imposibilitar las sesiones de rehabilitación visual en este grupo de pacientes.

Sin percepción de luz

Tras la revisión por el oftalmólogo, un instructor en rehabilitación visual realiza una entrevista; en ésta es necesario identificar las necesidades reales del sujeto, así como sus capacidades, de tal manera que se determinen objetivos factibles y no se creen falsas expectativas. Al realizar la historia clínica es importante registrar si el paciente tiene alguna enfermedad que pueda dificultar la manipulación de los instrumentos ópticos, como Parkinson, artritis y otros más. Es importante delinear el papel del paciente en su familia, la existencia de apoyo, la cantidad y calidad de éste, y las expectativas del sujeto y su familia. Algunas veces el paciente provee información sobre actividades que él puede realizar, pero el instructor siempre debe reconocer las reales capacidades del paciente; si existe duda acerca de la posibilidad de ser capaz de realizar alguna tarea es necesario pedirle al individuo que lo haga frente al clínico. La entrevista puede dividirse en cuatro etapas: 1. Preparación. En este punto es preciso tener una gran habilidad de comunicación y empatía con el paciente. Hay que crear un ambiente de confianza que le permita relajarse y convencerse de que la intervención

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Parte siete. Rehabilitación

es en su provecho; con frecuencia se observan, sobre todo de manera inicial, problemas como el rechazo a recibir ayuda o la apatía. 2. Apertura. En esta fase se establece contacto y ya se ha establecido una buena relación; entonces se introducen los objetivos de la rehabilitación. 3. Desarrollo. Se explica el grado de disfunción visual del paciente y es necesario conocer la situación habitual del paciente; es decir, si vive solo, si necesita administrarse él mismo los fármacos, si usa el transporte público, etc. Se le aconsejan a la persona formas de mejorar sus actividades diarias, tanto en su hábitat familiar como en ambientes desconocidos. A continuación se formulan preguntas concernientes a tareas de lectura y escritura, orientación y movilidad, independencia en el hogar, pasatiempos y tiempo libre. 4. Conclusión. Se le notifica al paciente el número previsto de sesiones a las que debe acudir y se le estimula para que continúe trabajando en las siguientes sesiones. Algunos elementos pueden ser de utilidad para la rehabilitación visual de los pacientes, los cuales pueden clasificarse en ayudas ópticas y no ópticas. Dentro de las ayudas ópticas se incluye el uso de diversos filtros que sirven para eliminar el deslumbramiento (glare) y favorecer la percepción de objetos con contrastes bajos. Para la visión cercana se dispone de lentes especiales, lupas con o sin luz, manuales o de apoyo. En la visión intermedia es posible ofrecer telelupas y en la visión lejana la adaptación de ayudas ópticas fijas o manuales, que pueden adaptarse al armazón de las lentes y que pueden ser monoculares o binoculares. Se hallan en desarrollo nuevas técnicas e instrumentos que permitirán una mejor visión a los pacientes afectados por diversas enfermedades, como el caso de los telescopios intraoculares en la degeneración macular. En la actualidad existen también múltiples aparatos electrónicos y programas de informática que ayudan al paciente con visión baja a realizar mejor sus tareas, especialmente para la lectura, como los programas que amplían las imágenes o los que pueden leer para el paciente en el idioma de su preferencia. Esto proporciona a los individuos una gran oportunidad de no sentirse marginados tecnológicamente, dado que estos programas hacen posible el acceso a la computadora y a la Internet. Dentro de estos aparatos electrónicos figuran también los instrumentos magnificadores de tipo scanner que por medio de un sistema de circuito cerrado se conectan a algún televisor y permiten amplificar las imágenes. Otros instrumentos cuentan con bandejas deslizables y pueden agrandar las imágenes para permitir no sólo la lectura sino también la escritura, y se pueden adaptar también a puestos de estudio o trabajo. Existen algunos aparatos portátiles de diversas compañías que proporcionan una mayor autonomía a

las personas, ya que son más prácticos, permiten una fácil identificación de billetes o documentos para firmar, y muchos otros usos. Están disponibles otras alternativas no ópticas para el paciente con visión baja, como la iluminación del lugar donde se encuentra; es importante que el sujeto tenga a la mano lámparas o reguladores de intensidad de la luz. Algunas revistas o periódicos, o bien menús de algunos restaurantes, incluyen ya textos impresos en letras de mayor tamaño; hay también relojes de pared e incluso relojes de mano, cuyos últimos modelos tienen números más grandes, lo que le facilita a los pacientes presbiopes y con baja visión ver la hora (otros modelos indican la hora de forma verbal). Se dispone de una gran cantidad de artículos que pueden ayudar a facilitar las tareas diarias de los individuos: guías para escribir, instrumentos que proveen información vocal, como relojes, calculadoras, llaveros, computadoras, y otros más. Las ayudas ópticas para la visión cercana incluyen sistemas ópticos, como los anteojos prismáticos para visión binocular cercana, sistemas telescópicos para visión binocular cercana (éstos los utilizan algunos cirujanos como “telelupas”), el Clear Image II, que consiste en un sistema monocular con lentes e índice de refracción elevado, antirreflejante y nivel de aberraciones bajo; todos éstos magnifican las imágenes importantes. Otros objetos muy accesibles utilizados con frecuencia, e incluso disponibles en comercios como parte de la aceptación de clientes con limitaciones, son las lupas de diversos poderes de magnificación, algunas con luz integrada. Para la visión lejana existen lentes telescópicas con el sistema Feimbloom, en el cual un telescopio de 2.2× se monta en un armazón y puede ser monocular o binocular. Están disponibles otros sistemas telescópicos que también se adaptan a un armazón y quedan en la porción superior de la lente, por lo cual el paciente sólo fija con el telescopio cuando quiere observar detalles de algún objeto en particular, inclinando discretamente su cabeza. Otros sistemas telescópicos permiten enfocar con la mano para las diversas distancias de trabajo. Los filtros son de gran valor en las personas que presentan deslumbramiento o encandilamiento; mejoran el contraste y están disponibles con y sin aumento; pueden ser especialmente útiles para pacientes con catarata, retinopatía diabética o degeneración macular. El uso de los antirreflejantes resulta de gran utilidad en estos pacientes porque incrementan el contraste y evitan el deslumbramiento, sobre todo al estar frente a una computadora o durante la noche. Es normal que un sujeto con visión baja reciente o incluso ceguera experimente cierto miedo a lo desconocido y lo incierto que representa entrar en un mundo de “oscuridad”; sin embargo, en el momento actual se cuenta con herramientas que permiten ofrecer apoyo para potenciar al máximo la visión restante. Para superar este temor, la rehabilitación visual es de gran ayuda, da confianza y

Capítulo 105. Visión baja y rehabilitación visual

le permite avanzar al paciente no sólo en el ámbito visual sino en el resto de los aspectos de su vida. El sujeto con baja visión necesita ser independiente y resolver los desafíos habituales de la visión, algo que es posible con las sesiones de rehabilitación visual, que además pueden darle libertad, autonomía y dignidad.

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El papel del geriatra consiste en identificar a los individuos con baja visión, enviarlos con un oftalmólogo con un diagnóstico preciso para su posterior referencia a un centro de rehabilitación visual; esto es de suma importancia para mejorar la calidad de vida de las personas y disminuir los costos de su atención.

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Parte

ocho

Temas especiales

capítulo

106

Centenarios Miguel Ángel Cordero Guillén y Rosalía Rodríguez García

Disfruto platicar con la gente muy vieja. Ellos han ido antes que nosotros en un camino por el cual, nosotros, también puede que viajemos, y pienso que debemos aprender de ellos cómo caminar. SÓCRATES, EN LA REPÚBLICA DE PLATÓN

si existe un envejecimiento patológico. Esto es, se ha observado el envejecimiento de los viejos y cada vez está más cerca la máxima esperanza de vida (124 años). Al parecer, la geriatría debe aprender de modo gradual de la longevidad extrema y desarrollar en su gran diversidad un apartado más para estos pacientes que son fuertes y también vulnerables y que exigen una visión médica específica. La señora Jeanne Calmet casi la alcanzó cuando al morir en 1997 contaba con 122 años 164 días, que es la edad más avanzada documentada. Esta es la esperanza de vida estimada para los seres humanos, que se define como la edad máxima obtenida por el ser vivo de la especie más viejo. La responsabilidad de madame Calmet era tremenda, ya que por cada día de su vida extendía la esperanza de vida de los seres humanos. Al desarrollarse la geriatría, la mortalidad de los viejos en las décadas de 1980 y 1990 ha disminuido y permitido a más personas llegar a los 100 años. Además, los sujetos extremadamente viejos parecen estar en buenas condiciones y responden mejor a los embates contra la salud. Todo hace pensar que la línea de la vulnerabilidad y la enfermedad se halla entre los 75 y 90 años, para luego tomar un camino que se ha llamado de los supervivientes, los que en general se muestran vigorosos y se comportan en forma diferente desde el punto de vista fisiológico. La decadencia parece detenerse o al menos no ser un descenso continuo como se había pensado. Entre los muy viejos hay menos

El fenómeno del envejecimiento no es un asunto estático; cada vez habrá más viejos. Ya no es inusual conocer a personas de 100 años o más: lo que antes era una curiosidad excepcional ahora se hará más cotidiano. Se calcula que hay alrededor de 200 000 centenarios en el mundo. Primero el incremento de la población mundial, luego el envejecimiento demográfico y ahora el aumento de los viejos muy viejos representan una nueva lección acerca de la vida, la biología, el envejecimiento y quizás muchos otros asuntos que deberán reformularse. Con anterioridad, el segmento de población que aumentaba con más rapidez era el de las personas de 80 y más años; ahora se presencia quizás el crecimiento acelerado de los centenarios que antes ni siquiera figuraban en las pirámides poblacionales. Los países con más centenarios son China, Japón, India y Estados Unidos. Hace algunos años, la reina Isabel de Inglaterra decidió enviar tarjetas de felicitación a las personas que cumplieran 100 años: primero envió 225 en 1955 y en el último año recibieron tarjetas más de 5 000 personas. Cuando inició el trabajo clínico de los autores en el decenio de 1980, en la lista diaria de pacientes figuraban individuos de 60 a 70 años, algunos de 80 años y, de manera excepcional, alguno mayor de 90. Hoy en día hay pocos de 70, muchos de 80 y 90 años y casi siempre uno o más centenarios, en tanto que los de 60 ya no se consideran estrictamente pacientes geriátricos, excepto 871

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Parte ocho. Temas especiales

problemas cognoscitivos y también cardiovasculares. Se identifica una gran diversidad, pero son sorpresivamente más sanos respecto de sus contrapartes menos envejecidos. Una de las primeras observaciones de Perls, que se encarga del Estudio de Centenarios de Nueva Inglaterra, fue la de buscar demencia de tipo Alzheimer en individuos mayores de 95 años. Este especialista no pudo documentar la presunción de que debía estar afectado entre 50 y 70% de acuerdo con los modelos de predicción. Si bien la muestra era pequeña (12 personas), sólo en cuatro se documentaba deterioro cognoscitivo. A través de este estudio y el de Franceschi en Italia (Estudio Italiano Multicéntrico de Centenarios, IMUSCE), que lleva algún tiempo más en curso, se pudo constatar que al menos estos viejos se encuentran en mejores condiciones mentales de lo esperado, lo cual llevó a reflexionar y a considerar a los viejos muy viejos como un grupo diferente que aún no se conoce del todo. En realidad, ahora se puede aseverar que a medida que pasa cada año después de los 90 el riesgo de padecer demencia es cada vez menor. Se calcula que 40 a 80% de los centenarios experimenta cierto grado de deterioro cognoscitivo/demencia, pero algunos centenarios tienen un desempeño cognoscitivo mejor que el de los sexagenarios; también se ha demostrado que una mayor capacidad cognoscitiva puede contribuir a la longevidad de los centenarios, así como a la de la población general. Aunque algunos centenarios son capaces de vivir en comunidad, 50% de los centenarios estadounidenses vive en casas de cuidados. Debe recordarse que la integridad mental es el factor más importante y determinante de la funcionalidad. En la actualidad se calcula que los recién nacidos tienen la misma probabilidad de llegar a los 100 años en comparación con los sujetos nacidos a principios del siglo pasado y que lograron llegar a los 80 años. Hay diferentes caminos hacia la longevidad para las distintas personas, así que no sólo unos pocos pueden tener la oportunidad de vivir hasta la longevidad extrema. En consecuencia, cabe preguntarse: ¿cuáles son los secretos de una vida saludable y longeva? Los gerontólogos se enfocan en cuatro factores que son clave en la respuesta a esta pregunta: dieta, ejercicio y los factores psicoespiritual y social. Con esto, todos aquellos que deseen llegar a ser centenarios no deben subestimar el poder de los estilos de vida, a pesar de aquellos centenarios que proclaman haber sido fumadores empedernidos durante varias décadas de su vida. Sin embargo, debe destacarse que muchos de los que han llegado a ser centenarios tienen otra ventaja: su pasado genético. No obstante, es necesario tener en cuenta que más de 70% de la longevidad se relacionan con factores no genéticos. Se ha propuesto una serie de explicaciones teóricas: genes de la longevidad, cruzamiento de género, supervivencia selectiva, resistencia oxidativa, conversiones neuroendocrinas y otras más. Quizá se trate de una interacción entre los logros sociales, fenómenos estocásticos y una genética cambiante. Algunas propuestas prometen

aumentar sensiblemente el conocimiento del proceso de envejecimiento y llegar a edades muy avanzadas en buenas condiciones, ya que la longevidad excepcional no lleva necesariamente a niveles de discapacidad excepcional. Las convicciones sobre el envejecimiento respecto de la reserva fisiológica parecen no tener sentido a estas edades. Se presupone que a partir de la reproducción (en promedio a los 30 años) se pierden las reservas fisiológicas 1% por año para mantener la homeostasis, lo cual parece experimentar una aceleración hacia los 70 años (cerca de la línea habitual de la vulnerabilidad) de tal modo que a los 100 años la pérdida es al menos de 70%. Dado que no parece cumplirse la premisa, se ha propuesto la teoría de la remodelación. Si bien los centenarios muestran todas las características del envejecimiento, hay que considerarlos estrictamente como vulnerables; empero, igual que en otras fases de la vejez, la diversidad es la regla y se han propuesto algunas maneras de agruparlos, aún no validadas, pero sin duda interesantes. En el estudio italiano se los clasificó como sigue: a) Autónomos o funcionales, esencialmente sanos. b) Intermedios. c) Deteriorados. De acuerdo con Evert, estos individuos deben agruparse, según la presencia o ausencia de enfermedades, de la forma siguiente: 1. Sobrevivientes: con una o más enfermedades antes de los 80 años. 2. Demorados: con problemas de salud diagnosticados entre los 80 y 90 años. 3. Escapistas: sin enfermedad. Por otra parte, según Godo, los viejos deben agruparse como sigue: 1. Excepcionales, funcionales. 2. Normales, con pocas limitaciones. 3. Vulnerables, con deterioro cognoscitivo o físico. 4. Frágiles, con deterioro cognoscitivo y físico. Cruzamiento de género. Se sabe que las mujeres son más longevas, o que hay más mujeres envejecidas, aunque en general estén más enfermas y en peores condiciones sociales. Lo que parece una constante en el género femenino es una conducta de menos riesgo: fuman menos, consumen menos alcohol y tienen menos probabilidad de morir de accidentes violentos o suicidios, todo lo cual evita muertes prematuras. Sin embargo, a medida que aumenta la

Capítulo 106. Centenarios

edad hacia los 100 años y más, la proporción de género se iguala y entonces se observa que a partir de los 103 o 105 años los hombres prevalecen y son más en cantidad, además de parecer más robustos y con mejor estado mental. Esto es, hay primacía de hombres superlongevos y supervivencia masculina. En un estudio danés que incluyó a 276 centenarios resultaron evidentes las diferencias genéricas; la mitad de los hombres se mantuvo autónoma, según las escalas de AVD, mientras que dos terceras partes de las mujeres presentaron mayor o menor discapacidad. Se propuso que el deterioro funcional en las mujeres se alcanzaba más rápidamente que el de los hombres por la menor masa muscular, la atrofia relacionada con la edad y la inactividad. Desde el punto de vista genético, los hombres están diseñados como cazadores, lo cual favorece la ventaja del rendimiento físico que al final se traduce en un factor de fragilidad si se pierde, lo que ocurre con más frecuencia en las mujeres diseñadas como recolectoras y cuidadoras. En un estudio francés que analizó marcadores de fragilidad relacionados con la fuerza muscular se encontró que de 756 centenarios (663 mujeres y 93 hombres), sólo una pequeña parte del grupo de las mujeres (9.8%) fue capaz de caminar 500 m, mientras que más hombres (26.4%) realizaron esta caminata. La capacidad de cargar 5 kg se mantuvo en 11.9% de las mujeres y en 28.6% de los hombres. Una de las apuestas más fuertes respecto de la longevidad es la fortuna genética; siempre se ha creído que padres fuertes y longevos engendrarán hijos aún más longevos. En varios modelos sobre envejecimiento se concede gran estima a la carga genética individual, racial y cultural, y sin duda también a la relacionada con el estilo de vida y sus consecuencias, aunque personas genéticamente “fuertes” pueden llegar a edades avanzadas pese a los hábitos cuestionables y tropiezos vitales. Los centenarios actuales representan, además, una oportunidad única para estudiar la genética del envejecimiento; estas personas actuales muy viejas son sobrevivientes de la mortalidad infantil de tiempos pasados, la era preantibiótica y ahora han logrado eludir problemas comunes relacionados con el paso del tiempo, como los cardiovasculares, el deterioro cognoscitivo o el cáncer. Si es así es posible inferir que en ellos podría hallarse el gen o los genes de la longevidad; es decir, la búsqueda moderna y científica de la fuente de la juventud. Se habla de genes del buen envejecimiento, en contraposición con la ausencia de genes de enfermedad. La evidencia que deriva de modelos animales sugiere cada vez más que una de las vías de señalización, insulina/ IGF-1, es un camino importante que se conserva biológicamente y que tiene influencia en el envejecimiento y la longevidad; sin embargo, son escasos los estudios que documentan esta evidencia en los seres humanos. En este sentido y en la búsqueda del “genoma de centenarios”, un paso invaluable en el entendimiento de los procesos fisiológicos subyacentes a la longevidad, se encuentran pocos

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genes identificados como participantes de la longevidad (lifespan) y consistentes en varias poblaciones. Hasta hace poco, la única excepción era la ApoE, en particular una variante de este gen, conocida como e4, que confiere a los portadores un mayor riesgo que el promedio de desarrollar enfermedades cardiovasculares y la enfermedad de Alzheimer. A nivel mundial, esta desafortunada versión del ApoE está presente en casi la mitad de los centenarios, tanto como en los individuos más jóvenes. En el año 2008, en un estudio realizado en la universidad de Hawai, un segundo candidato promisorio emergió, una variante de un gen llamado FOXO3A (del inglés forkhead box transcription factors, una familia de proteínas que funcionan como sensores en la vía de señalización de la insulina/IGF-1, que modifican la longevidad de los mamíferos). En dicho trabajo se encontró que la gente portadora de un par de copias de esta particular forma del gen FOXO3A fueron al menos tres veces más capaces de alcanzar los 100 años que aquellos sin la variación, e incluso tendían a iniciar su camino en la longevidad con mejor estado de salud y menores niveles de enfermedad cardiovascular y cáncer. No debe olvidarse nunca la actitud ante la vida que hasta ahora es un marcador importante de longevidad; los centenarios tienen en general personalidades y características psicológicas que tienden al optimismo y también son personas que duermen bien. ¿Causa o consecuencia? Es posible que los individuos que se sienten físicamente bien y no han experimentado enfermedades tienden a estar más contentos; en contraposición, una buena actitud mental propicia buena salud física como afirma Chopra: buenos pensamientos crean buenas moléculas. La variabilidad y propensión a la longevidad con base genética se ha documentado en hombres, en tanto que en las mujeres se presupone la existencia de otros mecanismos de supervivencia. Los centenarios son una novedad, algo que ha emergido, por lo que también se cree que están sujetos a nuevas reglas fisiológicas, una nueva biología. Algunas paradojas, como el hallazgo en personas extremadamente envejecidas de concentraciones elevadas de interleucinas (IL-6), lipoproteínas relacionadas con riesgo cardiovascular y estados procoagulables que representan riesgos importantes y con ello la posibilidad de un mal envejecimiento, han llevado a realizar estudios en los que la variabilidad genética y la propensión a la sobrerregulación inmunológica que neutraliza el proceso inflamatorio sin generar autoinmunidad serían los aparentes secretos de la longevidad. El estudio de la inmunosenescencia es intenso y hasta ahora se ha sugerido que se trata de un fenómeno de falla global y no de componentes específicos documentados. Se ha propuesto que una “menor carga infecciosa” es un factor predisponente importante para alcanzar la longevidad extrema, esto es, un incremento de las posibilidades de vivir más se favorece por un ambiente con una carga reducida de antígenos externos. También se ha indicado que el proceso de envejecimiento supone una gran cantidad de fenómenos de remodelación que se intensifican con la edad, con adecuación

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Parte ocho. Temas especiales

del cuerpo y su funcionamiento a las nuevas y cambiantes condiciones fisiológicas a través del tiempo. Se ha señalado también que la diabetes mellitus, en particular la de larga evolución, es incompatible con la longevidad, si bien es conocido que en buena medida esto depende del desarrollo de angiopatía secundaria, que no existe necesariamente en todos los casos. Se ha denominado diabetes mellitus senil a la anomalía desarrollada después de los 65 años y se conocen los casos de centenarios que inician el padecimiento, las más de las veces en relación con otros problemas crónicos. Sin embargo, resulta de especial interés el hecho de encontrar centenarios con la enfermedad de larga evolución que se mantienen en buenas condiciones, lo que sugiere un factor protector o una forma diferente de la enfermedad, ambas instancias de gran relevancia médica si se logra conocer su naturaleza. Algo similar se ha postulado para los problemas cardiovasculares. La hipertensión arterial es poco frecuente y si se desarrolla a edades avanzadas es sistólica aislada por cambios anatómicos de endurecimiento y disminución de la distensibilidad arterial. En general, se tiende a encontrar cifras bajas de tensión arterial entre los centenarios. Esto también se ha comparado con la diabetes y es posible la existencia de diferentes procesos hipertensivos, lo cual cambiaría la visión acerca de estas enfermedades. Está bien documentado que el tratamiento antihipertensivo en los viejos con edad de hasta 80 años con hipertensión sistólica aislada reduce los episodios cardiovasculares y la mortalidad; no obstante, en los muy viejos, mayores de 80 años, la evidencia es escasa y menos convincente. Hasta ahora no hay datos significativos de algún beneficio en el tratamiento para la hipertensión en los centenarios. Se ha propuesto la capacidad de evitar, dilatar o limitar el daño cardiovascular vinculado con enfermedades relacionadas con la edad como uno de los mecanismos que puede ayudar a explicar el envejecimiento exitoso en los centenarios. El examen patológico de las muertes de centenarios ha mostrado que hay una disminución de la frecuencia de diabetes e infartos al miocardio como causas de muerte en este grupo etario, lo contrario al concepto aceptado de que la ateroesclerosis y la insuficiencia cardiaca incrementan su frecuencia con la edad. En el estudio de centenarios de Okinawa, la velocidad de onda de pulso (índice de flexibilidad de la pared arterial) se presentó generalmente en el rango inferior, menor a 10 m/s, lo cual es comparable con lo observado en edades tempranas. Además de estos cambios, varios estudios han documentado que los centenarios tienen casi siempre una serie de “buenos hábitos” que iniciaron en edades tempranas, lo que favorece su ya bajo perfil cardiovascular. De particular interés es la restricción calórica, no fumar, consumo moderado de alcohol y abundante consumo de vegetales y sustancias antioxidantes, todo lo cual parece correlacionarse positivamente con la consecución de la longevidad en individuos genéticamente predispuestos.

En cuanto a la hiperlipidemia se sabe que es riesgosa en el grupo de edad de 65 a 75 años, en el cual es importante su tratamiento; dicho riesgo no se documenta después de los 75 años, de tal manera que no se aplican las medidas terapéuticas (además de contribuir a la polifarmacia y otros malestares), en tanto que en los centenarios el aumento del colesterol parece favorecedor. Estos últimos pacientes tienen otra lección que dar: la razón por la cual mueren de neumonía es porque los clínicos no los tratan de forma radical. Los centenarios mueren rápido porque se los deja rápidamente y los pacientes de 85 años o menos mueren lentamente porque no se los deja. Todo lo anterior también apoya la propuesta de la adaptación fisiológica a nuevas circunstancias, lo que podría ser parte del proceso de envejecimiento aún no conocido y cambiaría la perspectiva de manera radical de que el marcador primordial es la disminución de la capacidad de mantener la homeostasis, ya que estas propuestas demuestran finalmente lo contrario al sugerir una adaptación y no el mantenimiento de una reserva. Entre los posibles factores que intervienen para alcanzar los 100 años de edad o más se encuentran los ambientales y sociales (problemas sociales, estrés, escasa estimulación ambiental, pérdida de relaciones sociales, desnutrición, tabaquismo y varias enfermedades). Todos estos factores son capaces de modificar la vulnerabilidad y, en consecuencia, producen pérdida de la adaptabilidad, que es característica de la senescencia. Por ello, el envejecimiento puede considerarse como una red, caracterizada de forma prevalente por factores ambientales y genéticos, sin dejar de lado cierta actividad y eficiencia atribuida al sistema inmunitario y factores endocrinos. Asegurar el envejecimiento saludable o exitoso inicia en las etapas tempranas de la vida, al prevenir varias de las enfermedades, como osteoporosis, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, además de una buena dieta adoptada desde la adolescencia, ausencia del tabaquismo y práctica de buenos niveles de ejercicio. Es necesario desarrollar un plan de vida para el control del estrés, otro hábito importante para mantener la salud y que muchas veces se deja de lado. Es posible entonces afirmar que el envejecimiento exitoso inicia ahora, mucho antes de la vejez. Puede concluirse que los centenarios representan en la actualidad los límites extremos de la esperanza de vida y a pesar de que muchos de ellos viven en buenas condiciones clínicas y son autónomos no son capaces de mantener una vida social productiva o laboral. Parece evidente que los centenarios son sujetos particulares, pero no representan el prototipo de envejecimiento exitoso. Hoy en día, este concepto se limita tan sólo a aquellos viejos que son capaces de realizar todas sus actividades formales, aun con limitaciones, incluidas las actividades del trabajo. Desde luego, otras definiciones de envejecimiento exitoso son aplicables: mantenerse en las mejores condiciones posibles definidas en términos de funcionalidad, sin incluir el trabajo que es una condición social formal. Parece probable

Capítulo 106. Centenarios

que en un futuro no tan lejano, si el hombre puede sobrepasar los factores ambientales negativos, será mas fácil el incremento no sólo del promedio de esperanza de vida para lo que los sujetos están predispuestos, sino también de mantener una buena calidad de vida, con la capacidad de extender el concepto de envejecimiento exitoso también a los centenarios. Está claro que ha cambiado la visión sobre el envejecimiento, y sobre todo en relación con el envejecimiento extremo, que las ideas ya no son las mismas, que el trato personal y médico ofrecido a estos seres excepcionales debe ser otro, con más reflexión y suavidad. En el libro de la doctora Gillick, La negación del envejecimiento, se refiere a los centenarios de la siguiente manera: Los centenarios tienen algo importante que enseñar. Generalmente ellos tienen la sabiduría acumulada de experiencias que disfrutan compartir, y son capaces de compartir porque no están cansados por múltiples en-

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fermedades… su mundo es la antítesis de la comunidad de viejos en los países industrializados, los cuales han desarrollado una cultura que se revuelca en su propia salud. El promedio de estos viejos visitan a varios especialistas, haciendo más de una visita al médico por semana. No existe, claro está, evidencia de que estas consultas, exámenes y tratamientos mejoren la calidad de cuidado. O mejor aún, que mejoren la calidad de vida. Así que, posiblemente estemos haciendo cosas equivocadas para la gente equivocada en el momento equivocado, por su propia petición, por su miedo a la muerte o porque se consideran inmortales.

Es la oportunidad de abandonar el miedo a envejecer, de fluir con la vida hasta donde lleve y celebrarla. Este capítulo está dedicado a don Leopoldo, de 107 años, y a doña Altagracia, de 105; ambos han permitido a los autores acompañarlos desde que tenían 102 años de edad y con ellos han disfrutado mientras aprenden como geriatras y más como personas.

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capítulo

107

Reserva homeostática Rosalía Rodríguez García

Qué tipo de cuidado, cuánto y cuándo parar. GILLICK

El proceso de envejecimiento tiene como resultado la merma de las reservas fisiológicas y con ello la mayor susceptibilidad a los estímulos externos; las respuestas son más lentas pero más complejas y deficientes; esto es, el marcador de la edad avanzada es la vulnerabilidad, llamada fragilidad (del inglés frailty, palabra mal traducida al español). Es importante enfocarse en la fisiología del envejecimiento y no en la patología, para darle así fuerza a la geriatría preventiva como propone Rowe (figura 107-1). De esta manera sería posible alcanzar cada vez más y mejor un buen envejecimiento, el llamado envejecimiento exitoso, en el que más personas envejecidas estén en mejores condiciones; en este concepto la dependencia y la discapacidad son entonces menos frecuentes, algo muy oportuno

en un futuro no lejano, cuando la población envejecida sea numerosa y los cuidadores y recursos limitados; es necesario cambiar la visión estigmatizada de la vejez por una más positiva y optimista. Como lo define Hayflick, el envejecimiento es un fenómeno del azar (estocástico) que lleva después de las etapas reproductivas a un trastorno (entropía) molecular progresivo: “[...] de la homeostasis a la alostasis”. El envejecimiento es universal, individual y progresivo, y afecta a cada individuo y cada sistema del individuo en diferente forma. Por lo general, inicia hacia los 30 años cuando la maduración sexual y la reproducción han concluido (aunque hoy día continúa la reproducción después de los 30 años); a partir de entonces se dice que se pierde 1% de las reservas funcionales por año, lo que en condiciones regulares lleva a una disminución de la mitad alrededor de los 80 años; si a lo anterior se suman enfermedades y otras eventualidades, la merma es más significativa aunque quizá no homogénea en los aparatos y sistemas; este proceso se denomina homeoestenosis, es decir, la disminución de la capacidad para retornar a un equilibrio fisiológico (reducción en la resiliencia), lo que puede definir la edad fisiológica en paralelo con la cronológica, mental, psicológica, social y funcional. La edad fisiológica, si se precisa, permite una perspectiva clara en los cuidados médicos que deben proveerse para evitar problemas agregados discapacitantes y sufrimiento adicional. La biología

Punto crítico

Tiempo usual de DX

Deterioro

Incapacidad

Invalidez

Figura 107-1. Prevención del deterioro.

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Capítulo 107. Reserva homeostática

con el tabaquismo, relacionado con el estilo de vida, que afecta al aparato respiratorio, y quizás con un traumatismo grave que deja secuelas osteomusculares y predispone a la enfermedad articular degenerativa, etc. Con el transcurso del tiempo se suman al proceso natural del envejecimiento otros muchos factores de diferentes orígenes que afectan la forma en que puede deteriorase el organismo. El modelo de envejecimiento que incluye la predisposición genética individual y de la especie, las influencias ambientales con el estilo de vida y las enfermedades explica claramente la progresión a la disminución de la competencia fisiológica y la homeoestenosis. De allí la importancia de conocer los riesgos individuales y proponer medidas preventivas (geroprofilaxis) para conservar lo más posible la reserva fisiológica de cada individuo (figura 107-2). Es preciso superar el mito de que el envejecimiento en malas condiciones es lo habitual, para tomar las medidas necesarias en diversos frentes que posibiliten un envejecimiento en mejores condiciones; para ello, la posibilidad de conocer y medir la reserva homeostática de las personas envejecidas es un paso para el mejor control de las circunstancias adversas. Esto adquiere relevancia central en los problemas agudos de salud para que el geriatra tenga la posibilidad de conocer las debilidades de cada cuerpo envejecido y diseñe un plan de atención con una lógica basada en evidencias sobre la deficiencias existentes (de ser posible clínicas); esto evita la solicitud de estudios y tratamientos innecesarios y se enfoca en la posibilidad de mantener la funcionalidad basada en incompetencias fisiológicas conocidas. Por el momento, la capacidad diagnóstica en la competencia fisiológica del envejecimiento es limitada y a menudo se llega a destiempo cuando los daños ya están establecidos; peor aún, al no conocer las funciones que necesitan mayor apoyo es posible ocasionar daño al tratar de atender otros problemas.

del envejecimiento pretende prolongar la vida humana, procurar y aumentar el vigor físico, prevenir o tratar las enfermedades a cualquier edad. Infortunadamente, hasta el momento se ha conseguido vivir más años, pero en muy malas condiciones con un sistema de salud colapsado en el cual los pacientes envejecidos sufren discriminación y encarnizamiento. La perspectiva al envejecer es por el momento desalentadora; es necesario trabajar en un cambio sustancial, que en lo fututo permita mejores condiciones para una población envejecida numerosa. Se denomina reserva homeostática a la capacidad de cada organismo para defenderse del medio y restablecer un equilibrio funcional, esto es, la competencia fisiológica. Cuanta más edad y más problemas agregados, menor reserva habrá. La reserva homeostática depende, entonces, de la reserva fisiológica, o reservas fisiológicas de cada sistema del organismo. Los organismos disponen en general de la llamada redundancia fisiológica, lo que significa que se tienen más capacidades de las necesarias para cumplir con los cometidos de la naturaleza, que son el crecimiento, la maduración y reproducción; al prevenir las adversidades ambientales, los seres vivos están dotados de mejor forma para enfrentar estas vicisitudes. En este punto se agrega una variable adicional al envejecimiento que es el ambiente, sin duda muy significativa, tanto que la naturaleza misma la tiene prevista: sequías, hambrunas, etc., son fenómenos frecuentes que entorpecen el fluir de la vida y requieren reservas para seguir el curso biológico natural. Otra variable son las enfermedades. Una persona que envejece con hipertensión arterial probablemente no pierda sólo 1% de las reservas cada año como se observa en condiciones habituales, sino que el efecto de la enfermedad en los sistemas cardiovascular y renal puede ser mayor y propiciar un daño agregado. Similar fenómeno ocurre

TIEMPO EQUILIBRIO

Carga genética

Estilo de vida saludable Envejecimiento Fisiológica Funcional Física Mental Emocional Social Satisfacción vital

Desuso Enfermedades crónicas

Abuso

CAÍDAS DESNUTRICIÓN AISLAMIENTO INFECCIONES ENFERMEDADES AGUDAS INSTITUCIONALIZACIÓN

DESEQUILIBRIO

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F R A G I L I D A D

DISMINUCIÓN DE LA RESERVA HOMEOSTÁTICA MUERTE

Figura 107-2. Ejemplo de un modelo del envejecimiento.

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Parte ocho. Temas especiales

nos fármacos entorpecen la respuesta vasopresora, lo cual debe tomarse en cuenta, además de reajustar los fármacos. La tos es una buena señal en problemas pulmonares y la fiebre y la leucocitosis demuestran una buena respuesta a los agentes infecciosos. Lo mismo puede decirse de la disnea ante la hipoxemia, o el dolor abdominal florido, la taquicardia como reacción al sangrado, etc. Son simples observaciones clínicas que informan sobre la capacidad de respuesta y adaptación a hechos adversos. La funcionalidad y participación social son dos características que en general indican buenas reservas fisiológicas y resiliencia personal. No debe olvidarse a los pacientes muy deteriorados en quienes no hay tales datos y aun en un estado muy enfermo lucen estables dentro de los límites ya conocidos del deterioro; éstos son los pacientes que pasan inadvertidos al no evidenciar datos y no reciben atención a tiempo o se los atiende confundiendo los síntomas: un ejemplo es el de confundir un delirium hipoactivo con un episodio cerebrovascular, un problema que se registra con triste frecuencia en ambientes sin cultura en geriatría. Los estudios SUPPORT y APACHE están diseñados para medir las probabilidades de supervivencia en condiciones de estrés fisiológico. Con esa finalidad se le otorga a la edad peso específico y se reconoce que a mayor edad, menos probabilidades de sostener un equilibrio (figura 107-3); luego se evalúa la falla de cada sistema fisiológico para adicionar puntos en contraposición a un buen desenlace. Tales estudios son capaces, sin duda, de medir las reservas funcionales de sistemas en grandes muestras de individuos (probabilidad), pero no las vinculadas con el proceso de envejecimiento que sólo recibe la categoría de la edad. Quizás en condiciones extremas, cuando se presenta un estado crítico, las mediciones se calculan mejor (casi siempre con procedimientos invasores), pero no así en condiciones de cierto equilibrio cuando las ma-

Una de las diversas problemáticas que enfrenta la medicina geriátrica es la posibilidad de medir las reservas fisiológicas y, por ende, la homeostática general; en realidad, podría equipararse a los llamados marcadores de fragilidad, aunque estos últimos podrían reflejar una disfunción global y quizás la consecuencia final de los procesos alterados, sin aportar datos específicos para cada proceso fisiológico. En la fragilidad se han propuesto marcadores de inflamación, proteínas y otros más. Para la aplicación práctica es mejor conocer el estado funcional particular, ya que parte de la propuesta terapéutica geriátrica es conocer las debilidades subyacentes de las reservas y en lo posible “apuntalarlas” en términos de la estabilidad y la inestabilidad fisiológica, lo que podría favorecer la homeostasis. Todo ello es indispensable en la constante geriátrica de la diversidad, esto es, “la fisiología heterogénea del envejecimiento”, como la denomina Timiras. Durante algunos años se ha ensayado la posibilidad de establecer estas mediciones con base en parámetros y pruebas sencillas, baratas y accesibles, lo que desde luego no es fácil. Las diversas especialidades médicas han desarrollado sus propias constantes y pueden ser complejas e inaccesibles. Lo deseable es la sencillez, probablemente no de los detalles, pero sí de una idea que haga posible continuar una exploración a profundidad del fenómeno fisiológico mermado. Se pretende recolectar información clínica a partir de procedimientos habituales como el historial clínico, la exploración y los exámenes paraclínicos básicos (biometría hemática, química básica, electrocardiograma y radiografía de tórax). Por ejemplo, la simple maniobra de tomar la tensión arterial en varias posiciones puede indicar una buena reserva cardiovascular al incrementar ligeramente las cifras tanto de presión como de frecuencia cardiaca en la incorporación; desde luego, no todos los pacientes viejos se pueden incorporar y algu-

% FUNCIÓN

120 100 80 60 40 20 0 0

20

40

60

80

100

120

E DA D

Figura 107-3. Probabilidad de sostener el equilibrio homeostático en relación con la edad.

Capítulo 107. Reserva homeostática

nifestaciones son más sutiles. Los pacientes envejecidos suelen tener buenas probabilidades de superar las eventualidades agudas si se los diagnostica bien, reciben cuidados y no se los lesiona; sin embargo, la reserva reducida produce malos resultados a mediano plazo cuando no hay una buena recuperación funcional y se precipita la espiral descendente (efecto en cascada) con falla para recuperarse (failure to thrieve). Se pierde entonces el equilibrio y el potencial de rehabilitación. Esto es, los pacientes de edad avanzada tratados a tiempo, con destreza y sutileza, pueden superar el proceso agudo razonablemente bien, aunque a largo plazo no es clara la capacidad de recuperación y vida de cierta calidad funcional. Después de una atención complicada parecen estar bien, pero no así al empezar a reincorporarse a la vida, cuando muchos sujetos presentan un descenso progresivo muy relacionado con la enfermedad depresiva. El envejecimiento no es una causa de muerte, al menos no se acepta así oficialmente; no obstante, la evidencia del desgaste fisiológico hace pensar que puede haber un colapso homeostático en el que cualquier estímulo menor

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lleva a la muerte dado que no es posible sostener la competencia fisiológica. Un término usado en geriatría para este fenómeno es el deslizamiento fisiológico; es probable que no sea posible tener las medidas adecuadas o la profundidad para investigar problemas de funcionamiento interno celular, con objeto de medir y definir precisamente estos términos. Tampoco está disponible un modelo en el cual las diversas variables puedan combinarse para tener una aproximación del potencial. Todo ello constituye el reto y el misterio en geriatría. Entre tanto, es importante que el geriatra y los que atienden a viejos por diversas razones se mantengan alerta a manifestaciones reveladoras, aunque inciertas y no generalizables por el momento, entre ellas: sed, fiebre, leucocitosis, respuesta adrenérgica, dolor y otros. La geriatría es una especialidad en la que la observación detenida, la conversación, la comunicación, el seguimiento clínico detallado son imprescindibles. No se puede circunscribir a signos, síndromes o etiquetas que lleven a estudios “protocolizados rígidos”. Una medicina de detalles y complejidades.

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capítulo

108

Casos clínicos demostrativos Rosalía Rodríguez García, Javier de la Fuente Rocha, Guillermo Lazcano Botello y Humberto Medina Chávez

Desde luego, no se exponen aquí las entidades reales de los pacientes; se trata de casos tanto de la actividad asistencial como de la práctica privada y también constituyen casos aportados por varios médicos, por lo que las descripciones y los estilos de “abordaje” son diversos. En cada caso se agrega una reflexión y en algunos otros se incluye el punto de vista de un médico distinto del narrador, en cuyo caso el profesional está identificado.

ticular y una hospitalización con apoyo ventilatorio por neumonía. En todos los episodios salió adelante en buenas condiciones y, desde luego, totalmente funcional. Ha acudido a varios especialistas. Se queja de insomnio, desgano, anhedonia, ansiedad y molestia en las piernas al caminar. No está dispuesto a dejar de fumar. Es activo, pícaro, interesado socialmente y maneja los medicamentos prescritos a su gusto, lo que en parte le evitó algo de polifarmacia; es dependiente de las benzodiazepinas. Cuando lo conozco y converso ampliamente con él, resulta evidente un proceso depresivo que lo ha aislado y abatido; entre los factores participantes figuran las benzodiazepinas, los bloqueadores β, el miedo a ser dependiente, los conflictos con su familia que lo desaprueba y ver a sus hijas mayores que dependen en gran medida de él. También es reconocible un componente de hipotensión por exceso de medicación antihipertensora, lo que aumenta la fatiga y desgano y que genera una respuesta sistólica de compensación que lo asusta notablemente. Se efectuó la corrección del tratamiento farmacológico con la adición de un antidepresor, con lo cual mejoró y se mantuvo en buenas condiciones por al menos tres años. Encontró a un grupo médico que lo apoyaba y no confrontaba sus decisiones respetando su autonomía. Acude a rehabilitación para aliviar los problemas de las piernas que tienen componentes vasculares arteriales, neuropatía diabética, problemas vertebrales degenerativos y desacondicionamiento

El conferencista Este hombre de 85 años de edad, viudo desde hace varios años, un intelectual respetadísimo en su profesión, se mantenía activo escribiendo y pronunciando conferencias después de su jubilación. Su familia, muy apegada, lo refiere como paciente a geriatría para que asuma su vejez y lo percibe como un hombre que hace demasiadas cosas, fuma en exceso y gusta de las mujeres, en las que invierte esfuerzo y dinero, lo que se considera una actitud desfasada, en especial para sus hijas. Diabético e hipertenso de varios años de evolución; es un gran fumador y como consecuencia sufre enfermedad broncopulmonar obstructiva y enfermedad vascular periférica secundaria; ya fue objeto de un puente aortofemoral por problemas obstructivos arteriales en las piernas; también ha padecido un sangrado por enfermedad diver880

Capítulo 108. Casos clínicos demostrativos

funcional. Es visto varias veces por semana y ello lo obliga a salir de casa y socializar; así es posible también depurar y vigilar la respuesta a la medicación, su progreso físico y además proporcionar apoyo psicológico. La mejoría fue notable y pudo iniciar un proyecto nuevo de investigación, lo cual lo mantuvo más ocupado y motivado. En el tiempo que lo conocimos se desarrollaron varias infecciones respiratorias agregadas, que se trataron con antibioticoterapia y nebulizaciones; no requirió hospitalizaciones. En su último cumpleaños decidió celebrar una gran fiesta privada en la que consume grandes cantidades de sildenafilo (consciente de los riesgos), lo que ocasiona una falla semántica y un ligero problema hemiparético (de esto se recupera fácilmente). Ante la gran alarma familiar es estudiado extensamente y visto por reconocidos especialistas; saben que sufrió una isquemia y que se generó un daño cerebral sutil por bajo gasto que entorpece su anterior fluida y hábil expresión lingüística. Sus hijas deciden consultar a otro geriatra, quizás buscando alianzas, lo que consiguen, ya que el profesional en cuestión prescribe tres antiagregantes plaquetarios al mismo tiempo, para prevenir daños cerebrales ulteriores y recomienda limitar las actividades. Unas semanas después inicia un sangrado de consideración en el terreno premórbido del intestino con enfermedad diverticular, lo que lo lleva a la terapia intensiva con 6 g/100 ml de hemoglobina. Allí se mantiene unos días, se intenta una colostomía en vista de que el conferencista decide seguir adelante con los procedimientos y expresa su voluntad de no querer morir; infortunadamente, el manejo no es suficiente para controlar sus mermadas reservas, hasta que el corazón ineficiente no logra compensarlo y se presenta un infarto masivo que provoca la muerte.

Reflexión Queja del cuidador: “que asuma su vejez”; conflicto entre hijos y parejas del paciente. Es bastante frecuente que el paciente geriátrico esté satisfecho con su condición; empero, las agendas y perspectivas diferentes de su familia se convierten en un motivo común de consulta en geriatría. La familia, de buena o mala fe, acude para tomar el control de la vida y tratamiento de sus mayores. Algunas veces esto tiene justificada razón cuando el paciente ha llegado a una situación extrema, como lo es la demencia y se halla en riesgo; otras sólo es un atropello a la autonomía. También puede suceder que los problemas personales y conflictos pendientes del cuidador lleven a un colapso y exigen ayuda a través de la consulta médica. Otras veces los hijos alarmados lo hacen para demostrar que se preocupan y que desean las mejores atenciones, algo sin duda bueno, excepto si no se respetan las decisiones y perspectivas del paciente. Se debe lograr un balance entre lo que tiene y quiere el paciente y las expectativas de los cuidadores. En este caso, su familia no tenía que cuidarlo mucho, pero sí estaba preocupada por la economía que les sería heredada, los juicios sociales y, simplemente, los celos.

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Dilema ético en el que deben respetarse, por una parte, las decisiones y preferencias del paciente (principio de autonomía), como fumar y su actividad sexual y, por otra, las reclamaciones familiares y sociales. Comorbilidad esperada en un hombre de esa edad, con participación de varios especialistas. El tratamiento gerontológico permite que varias personas lo atiendan en coordinación, a diferencia de especialistas desarticulados. Es muy común que los usuarios de los servicios de salud crean que es importante e incluso indispensable consultar a varios especialistas, más aún en estratos sociales altos. Sin embargo, en el caso de los pacientes envejecidos no es tan benévolo. Los médicos de alta especialidad no tienen siempre conocimientos sobre el envejecimiento y ejercen en muchos casos una medicina técnica de entidades nosológicas e ignoran otras circunstancias sin duda importantes; además, tienden a no comunicarse con los otros participantes en el caso y al final se sienten obligados a recetar muchas y vanguardistas medicaciones, lo que contribuye notoriamente a la polifarmacia. Si bien la participación de todas las especialidades puede ser necesaria y deseable, la fragmentación desarticulada es terrible. También es importante para cualquier paciente, pero más aún para los de edad avanzada, poder compartir y conversar con su médico aspectos no técnicos. Cascada final por prescripción incorrecta: no deben adicionarse antiagregantes ya que no se ha demostrado que sean más eficientes y sí que incrementan la probabilidad de complicaciones, como ocurrió en este caso, menos aún en una eventualidad relacionada con bajo gasto por sildenafilo y no con episodios trombóticos o embólicos; además, todo ello ocurre en un terreno premórbido que agota las reservas fisiológicas mermadas por edad y múltiples enfermedades crónicas. La ansiedad familiar y la demanda de tratamientos inexistentes llevan a una prescripción inadecuada, un aislamiento que reduce la funcionalidad y una disposición de ánimo, todo lo cual desencadena al final una cascada de problemas agudos que un cuerpo envejecido no pudo compensar.

Otra mirada 1. ¿Cuáles son los problemas principales que presenta?: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), hipertensión arterial sistémica, arteriopatía periférica, diabetes mellitus 2 (DM 2), enfermedad diverticular (antecedente de sangrado del tubo digestivo), depresión, polifarmacia, problemas relacionados con la familia y comorbilidad (visita a más de tres médicos). 2. ¿Cuáles son los principales riesgos y de qué manera reducirlos? EPOC: agudización e infecciones de las vías respiratorias. La EPOC tiene una elevada prevalencia en los viejos, la causa más frecuente es aún el tabaquismo y en algunas regiones del país la enfermedad se vincula con la conta-

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Parte ocho. Temas especiales

minación ambiental, sobre todo en los trabajadores de las minas, los que trabajan con la cantera y personas que cocinan con leña. En la actualidad, la espirometría es el estudio que permite clasificar la enfermedad y debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de la enfermedad. Es importante siempre invitar al paciente a que abandone los hábitos nocivos, ya que se ha demostrado mejoría de la función pulmonar y disminución de los riesgos al abstenerse de dichos hábitos. Por otra parte, la utilización de broncodilatadores como el triotopio (anticolinérgicos) mejora los síntomas y reduce las exacerbaciones, y en general tiene pocos efectos secundarios. En cambio, el uso de glucocorticoides inhalados es todavía polémico, ya que en algunos estudios recientes no se ha demostrado que reduzcan la mortalidad ni que mejoren la función pulmonar. Es preciso tomar en cuenta también la disminución de la reserva pulmonar y su repercusión cardiovascular (hay que considerar la hipertensión arterial sistólica y la vasculopatía referidas en la historia clínica), lo que provoca también disnea a los medianos-pequeños esfuerzos y disminución de la fuerza muscular, lo que repercute en la función y el estado de ánimo, así como el riesgo mayor de cáncer pulmonar. La diverticulosis en el colon tiene una elevada prevalencia en geriatría; afecta a casi la mitad de los individuos mayores de 65 años. Sin embargo, sólo una pequeña proporción presenta síntomas. Por lo regular se asientan en el colon sigmoide. Dentro de las complicaciones más comunes se encuentran las infecciosas, las alteraciones del tránsito intestinal y el sangrado; es la causa más frecuente de hematoquecia en mayores de 60 años. En este caso el riesgo es mayor debido a las enfermedades concomitantes: DM 2, ateroesclerosis e hipertensión arterial sistólica. La mayor parte de las veces la hemorragia es de pequeña magnitud y cede por sí sola. En caso de sangrado masivo se ha intentado la angiografía mesentérica y la oclusión del vaso con una espiral. Cuando existe sangrado por divertículos, el riesgo de resangrado es hasta de 50%; éste es un dato importante a tomar en cuenta en este caso, ya que la administración de antiagregantes o anticoagulantes incrementa en gran medida el riesgo de resangrado y en caso de presentarse el tratamiento casi siempre es la colectomía abdominal total, dado que la hemorragia es más frecuente en el colon derecho. El tratamiento de esta enfermedad se relaciona de forma estrecha con los hábitos alimentarios y en casi todos los casos sólo requiere tratamiento farmacológico de forma esporádica. Otra de las complicaciones frecuentes es la diverticulitis que puede complicarse por la rotura del divertículo y la peritonitis subsecuente. Enfermedad vascular cerebral: la presencia de hipertensión arterial sistémica, DM 2 y el antecedente de intervención quirúrgica vascular indica que puede existir enfermedad grave en otros vasos, como coronarias, carótidas, arterias cerebrales. Por esta razón podría justificarse el escrutinio diagnóstico antes o después del episodio de

isquemia vascular transitoria, pero ¿para qué hacerlo?: dado que estamos ante un paciente con riesgo de resangrado por divertículos, está contraindicada la administración de anticoagulantes (p. ej., en caso de corroborar enfermedad vascular cerebral de origen cardioembólico); entonces debe calcularse la relación costo-beneficio de la administración de antiagregantes plaquetarios, que si bien tienen riesgo aún de sangrado, aunque en menor proporción, pueden ser útiles en algunos casos similares. Si se considera lo anterior, y en caso de que el escrutinio diagnóstico mostrara un riesgo mayor para un episodio cerebrovascular o coronario, quizá podría utilizarse un antiagregante plaquetario pero bajo estrecha supervisión. El episodio que se relata en la historia clínica bien pudiera corresponder a un episodio de hipotensión por vasodilatación, pese a que ya tenía antecedentes de hipotensión ortostática con el uso de antihipertensivos. La depresión constituye también un problema muy frecuente que debe tratarse y remite en casi todos los casos. Los episodios de depresión mayor pueden ser más difíciles de tratar y tienen mayor riesgo de complicaciones. El escrutinio diagnóstico para la depresión inicia desde la primera entrevista y puede realizarse fácilmente a través de la escala de depresión geriátrica (Dr. Yesavage). Los criterios del DSM IV pueden guiar acerca de la magnitud del problema y las complicaciones que pueden presentarse, entre ellas el suicidio. Para los médicos de primer nivel de atención algunas veces resulta difícil el interrogatorio a un paciente deprimido porque la entrevista puede desarrollarse a un ritmo lento y sin relación directa con lo que se busca; basta recordar que la alteración en el contenido del pensamiento es el problema cognoscitivo más frecuente en los ancianos deprimidos: los cambios de tema, las verbalizaciones rápidas y las constantes interrupciones para referirse a otros problemas son comunes en los ancianos deprimidos con agitación. Además, muchos de ellos tienen alteración de la memoria, sobre todo a corto plazo, por lo que es aún más difícil mantener una entrevista ordenada y objetiva. Por todo lo anterior, se recomienda la aplicación de escalas como las referidas con anterioridad. La evaluación de la depresión a través del tiempo incluye también otros factores relacionados con la efectividad de los fármacos antidepresivos, entre ellos los siguientes: interacciones farmacológicas al tratar episodios nuevos o agudizaciones de las enfermedades crónicas preexistentes, circunstancias familiares y sociales desafortunadas que pueden implicar nuevas pérdidas; reacciones secundarias de los fármacos utilizados habitualmente y que muchas veces pasan inadvertidas; enfermedades agudas y descontrol de las crónicas. El anciano deprimido puede tener falsas creencias en relación con su estado de salud, capacidades y recursos sociales y familiares. Habría que preguntarse, en este caso, si la decisión de realizar determinado tipo de conductas y la ingesta de fármacos pueden relacionarse con síntomas depresivos, en cuanto a la idea de hacerse daño, sobre todo al conocer los riesgos de tal conducta. En un mis-

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mo paciente, la depresión puede manifestarse de variadas formas: desde los síntomas psicóticos hasta la distimia. Algunos autores consideran que entre la depresión leve y la depresión mayor sólo existe una diferencia de grado; sin embargo, el uso de antidepresivos puede modificar el curso de la depresión y muchas veces lograr la remisión de los síntomas. Afortunadamente, en la actualidad existen fármacos cada vez más seguros que pueden utilizarse a pesar de la polipatología y las posibles interacciones farmacológicas. En cuanto al problema familiar, la función de los familiares en relación con el tratamiento puede ser muy variada e incluso cambiar con el tiempo, según sean las expectativas que tienen en cuanto al paciente, las relaciones anteriores y la problemática propia. La relación con el médico tratante es en ocasiones ambivalente, en particular cuando se siente amenazado o víctima. Algunas veces, los familiares funcionan como facilitadores, pero de la enfermedad; es decir, son los que se resisten a las evidencias, por claras que parezcan, o desaprueban a priori el juicio del médico tratante pese a que la evolución del paciente sea en general satisfactoria. Este tipo de conducta puede llevar a perder la buena relación médico-paciente u oponer constantes obstáculos para ello. El conflicto de intereses observado en este caso puede vincularse con los problemas generados por la enfermedad del paciente, que ocasiona inestabilidad en la estructura familiar, en particular si la figura paterna fue dominante aunque no siempre autoritaria. Las reacciones de los hijos pueden explicarse por una hostilidad o rebelión velada y esto saca a la superficie antiguos conflictos. Más aún, al reconocer tales sentimientos los hijos procuran una atención superlativa precisamente por la culpa generada por los sentimientos de discrepancia. Como ya se mencionó, es importante tener en cuenta el principio de autonomía, en especial en pacientes sin deterioro cognoscitivo u otra enfermedad que lo incapacite para tomar decisiones acerca de su proyecto de vida. Respecto del valor de la rehabilitación para mantener la función y la movilidad en este tipo de pacientes, debe señalarse que antes de pensar en los fármacos mejores primero es necesario considerar qué tipo de rehabilitación conviene al paciente. Es decir, hay que replantearse la estructura del pensamiento en relación con el tratamiento e integrar la rehabilitación como uno de los ejes primordiales; en consecuencia, debe preguntarse siempre: ¿qué tipo de rehabilitación requiere el individuo? En este caso, la rehabilitación fue de gran ayuda para mantener la función y evitar la dependencia.

La nonagenaria A esta mujer la hemos atendido por más de 25 años; conocimos a ella y a su marido, quien murió por cardiopatía e insuficiencia renal en ese tiempo. Siempre hipertensa, había consumido nifedipino desde que apareció en el mer-

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cado; también era aficionada a los antiácidos (ranitidina). Se hallaba en perfectas condiciones, funcional, elegante y lúcida. En una ocasión, asaltada en un taxi, tuvo la templanza o el atrevimiento de conversar con el perpetrador para hacerle saber lo mal que actuaba; al final el hombre tuvo que soportar la lección de la mujer envejecida e incluso la dejó cerca de su casa cargando los paquetes del supermercado que pretendía robarle a la anciana. Lo anterior nos habla de una gran capacidad de resiliencia por parte de esta paciente, que en parte es lo que la ha llevado hasta una edad avanzada en buenas condiciones. Se queja de dolor en las piernas que ella atribuye a un problema venoso; le explico que la medicación que ha tomado para la hipertensión puede ser la causa de que se hinchen y le duelan (edema periférico relacionado con bloqueadores del calcio); sin embargo, como este fármaco lo ha tomado durante varios años se rehúsa a cambiarlo y empieza a tomar extracto de castañas (que le han recomendado y que considera inocuo por ser natural). Se inicia entonces una rehabilitación de la marcha. En unos días se desencadena una reacción alérgica de difícil control que llega al eritema multiforme; fue necesario suspender casi todos los medicamentos habituales (bloqueadores del calcio, ranitidinas). Indico tratamiento con inhibidores de la ECA, que no soporta por tos, lo cual evidencia un problema bronquial que requirió nebulizaciones con antiinflamatorios. Otros antihipertensores se interrumpieron también. El tratamiento ahora se basó en telmisartán y bajas dosis de tiazidas. Insistió en tomar omeprazol, ya que se queja de acidez posprandial que ella misma relaciona con abatimiento funcional.

Reflexión La herbolaria también causa problemas. Es erróneo presuponer que el problema (edema) se debe a la insuficiencia venosa y no a los efectos secundarios de la medicación. Cualquier tropiezo menor en la salud frágil del anciano puede desencadenar un efecto en cascada. La buena actitud ante la vida favorece un buen envejecimiento.

Otra mirada (Dr. Lazcano) El uso de la medicina alternativa y complementaria es una práctica común en todo el mundo. Existe una gran cantidad de publicaciones relacionados con este tema y muchas de las encuestas realizadas en fecha reciente demuestran que una proporción mayor de 30% de los encuestados ha utilizado más de una forma de terapia alternativa. El uso de este tipo de terapias varía en relación con el tipo de enfermedad, medio social y lugar de residencia. En una publicación reciente, 64% de los pacientes con cáncer, 27% de los sujetos atendidos en servicios de gastroenterología y 29% de los que acuden a servicios de rehabilitación consumen con regularidad algún tipo de medicina alternativa. Hace algunos años se calculó que en Estados Unidos el gasto anual de los ancianos que utilizaban este tipo de

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medicina se aproximaba a 10 000 millones de dólares. Particularmente en las enfermedades crónicas e incurables, los pacientes buscan otras alternativas y, por supuesto, están en todo su derecho; empero, en caso de ser consultados sobre ello, ¿qué haremos?, ¿rechazar siempre y de manera reduccionista todo tratamiento distinto?, ¿ser neutrales ante lo desconocido y dejar que el paciente tome la decisión? En una encuesta que realizó el Dr. Gordon, 40% de los médicos que recomiendan prácticas de medicina complementaria se basa en experiencias anecdóticas y sólo 5% de los encuestados había leído algún artículo serio. Quizá la mejor opción consista en recabar información suficiente para su aceptación o rechazo antes de recomendar algún tratamiento. Sin embargo, ¿qué buscan los pacientes en la medicina alternativa? Es probable que las respuestas sean esperanza, empatía, congruencia con sus propios valores y creencias, orientaciones acerca de una vida saludable y tratamientos “naturales” que tengan pocos efectos secundarios, tan frecuentes en la medicina convencional. Con base en las enseñanzas de la medicina actual, debe reconocerse que algunos de estos medicamentos y terapias funcionan y esto se ha corroborado a través de estudios clínicos serios. Tal vez el primer paso debe ser entonces analizar los propios prejuicios acerca de lo que no conocemos y buscar información que pueda ayudar a orientar a los pacientes. El paso siguiente es mejorar la comunicación con los enfermos y hablar con ellos acerca de estas prácticas; muchas veces el individuo tiene miedo de comunicar este tipo de procedimientos, sobre todo cuando no es posible explicar sus síntomas y entonces el desconcierto crea escenarios de culpabilidad para el paciente, quien a la sazón se siente doblemente victimizado, por la enfermedad y por el médico (y algunas veces por sus familiares, quienes al saber el origen de los síntomas reprenden al paciente). Otro caso es el rechazo automático de todo tipo de medicina alternativa, en este caso probablemente como consecuencia de ignorancia o prejuicio. Tal vez convenga entablar un diálogo abierto con los pacientes, tratando de entenderlos y revisando cada uno de los fármacos y sus efectos secundarios o beneficios, buscando así lo que algunos definen como la “medicina integradora”, siempre y cuando no se trate de dos sistemas cuyos conceptos de salud y enfermedad tienen insuperables incompatibilidades. Algunas características relacionadas con la morbilidad de la terapia alternativa son las siguientes: a) la toxicidad directa, b) las interacciones con fármacos, c) la contaminación por metales pesados, bacterias y algunos aditivos, y d) los patrones de conducta, como se observa al interrumpir el tratamiento convencional. Por ejemplo, en un estudio realizado en China, 23% de las muestras de medicina tradicional se adulteró con una o dos sustancias, como prednisona, cafeína y analgésicos, entre otros. Otro ejemplo son las preparaciones que contienen ginseng, que se venden incluso en algunas farmacias y en tiendas naturistas; de estas preparaciones, 12% no contenía ginseng y otras sólo 1.9 a 9%. Se ha documentado también que

muchos otros productos de venta libre están contaminados por arsénico, plomo, mercurio o bacterias. Lo anterior representa otra dificultad más para la recomendación de su uso, ya que muchas veces no hay certeza de que en realidad contenga la sustancia. En este caso, el aceite de castaña (árbol de castaña: Bertholletia excelsa, especie nativa de los bosques de la Amazonia) se obtiene de las semillas del árbol; el aceite es rico en ácidos grasos no saturados y se utiliza casi siempre en la elaboración de cosméticos y jabones. Las semillas o almendras son el elemento de mayor utilidad, ya que poseen valor nutritivo por las proteínas y aminoácidos esenciales que contienen. La harina que se obtiene de las semillas deshidratadas es rica en proteínas y puede mezclarse con harina de trigo para elaborar pan. De la corteza, que se consume hervida y en infusión, se afirma que combate enfermedades hepáticas, pero también actúa como agente antirreumático y antihipertensivo (la diversidad de utilidades es algo común en la publicidad de estas sustancias). Sin embargo, hasta ahora no existen estudios serios que demuestren dichos beneficios terapéuticos; en cambio, está comprobado que estos preparados pueden inducir reacciones alérgicas, sobre todo cuando se contaminan con aflatoxinas, como bien pudo ser el caso del eritema nudoso de esta paciente.

“No me toca”, el paciente fragmentado Una paciente de 86 años, hospitalizada en geriatría con una herida del pie, había sido una mujer sana, vivía sola y era vigilada por sus sobrinos, quienes también atendían a sus familias y a la madre de éstos con cáncer de mama, en la ciudad de Puebla. Esta persona era funcional, pero se tropezó con la pata de una cama y ello provocó un hematoma grande que no atendió, lo cual dio lugar a la aparición gradual de una celulitis grave que exigió atención médica. Al recibirla iniciamos el control del proceso infeccioso de las partes blandas. Pedimos asesoría y ayuda de varios especialistas en el sistema hospitalario y ninguno se hizo cargo del asunto con los siguientes argumentos: el departamento de cirugía general no atiende pies, el de cirugía reconstructiva no mutila dedos, angiología la rechaza porque no tiene comorbilidad y “no les toca”… Al final consigo por métodos persuasivos poco convencionales que angiología nos asista en el desbridamiento y las curaciones. Sale airosa del episodio.

Reflexión En general, el paciente envejecido es rechazado por los médicos. En este caso además no se ajustaba a sus patrones asistenciales y cognoscitivos sobre la atención médica. Se toma a los servicios de geriatría como “basureros”.

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Regresión psicomotriz

La chaparrita

Una mujer de carácter firme aún se moviliza y sale sola a grandes distancias para visitar mercados y amigos a los 93 años; la hija a su cargo (sus siete hermanos la han designado como cuidadora mediante presión) nos relata que la paciente sufrió una caída al subir una banqueta sin muchas consecuencias y que tiene fallas de memoria, razón por la cual no quisiera que saliera ya sola (se siente responsable de ella y tiene miedo de sus hermanos). Le indicamos que si se la retiene habría graves consecuencias y que existe un factor depresivo del que podría recuperarse mejorando la memoria (que por el momento se trata de fallas menores como números telefónicos); asimismo, se le indica que podría mejorar su marcha con rehabilitación y que requiere ajuste de la graduación de las gafas, ya que ello provocó seguramente una falla en la percepción de la profundidad y contribuyó a la caída en el escalón de la banqueta. También se detectó hipertensión sistólica y se prescribieron dosis bajas de clortalidona; las tolera bien, aunque hay ya cierta queja por tener que traerla a los tratamientos. Los familiares insisten en no dejarla salir. Varios meses después su nieto, quien trabaja en el mismo hospital, me aborda para darme la noticia de que la paciente no se mueve y es incapaz de hacer nada, por ejemplo, comer (preocupación central); me habla también de los miedos de la familia. Le reitero que limitarla es malo, que probablemente el proceso depresivo se ha profundizado y prefiere dejarse morir. Por fin regresa en silla de ruedas totalmente encanecida (no tenía el pelo blanco a pesar de su edad), sin hablar y desnutrida. Descubro que retiraron el antidepresor “en la clínica” y reindicaron medicación antihipertensiva con los que se encuentra en verdad hipotensa, lo que unos días antes ocasionó una EVC leve. También les preocupa una escara de primer grado en el sacro. Se le explica a la familia el proceso de pérdida de la autonomía, depresión y regresión psicomotriz, la necesidad de un antidepresor, rehabilitación y mediación familiar. Se inicia la rehabilitación y el tratamiento farmacológico para depresión, logrando que se levante y empiece a caminar; muere en forma rápida tres meses después, al parecer por sepsis.

Una mujer de talla pequeña, antes de su ingreso hospitalario, se había diagnosticado con fibrilación auricular de frecuencia rápida secundaria a una cardiopatía ateroesclerosa, además de enfermedad de reflujo gastroesofágico. Tiempo atrás ya se quejaba de lumbalgia y mareo, lo que dio inició a abatimiento funcional y caídas y luego al uso de una andadera como apoyo para la marcha. Fue admitida en urgencias, presumiblemente por exacerbación del mareo y déficit neurológico, que se atribuyó de manera inicial a embolismo cerebral. Se la refiere a nuestro servicio por enfermedad cerebrovascular y caídas. Sin embargo, aunque desde un principio fue evidente una intoxicación por digoxina, con bradicardia y bajo gasto, no se estableció como causa de sus síntomas. Los fármacos que usaba habitualmente eran digoxina, cinitaprida, omeprazol, AAS y difenidol. Al retirar la digoxina y mejorar la función cardiaca y la perfusión cerebral, recupera las funciones rápidamente y se decide iniciar anticoagulación y rehabilitación. La medicación recomendada consiste en acenocumarina (¼ de tableta tres veces por semana) y atenolol (¼ de tableta diariamente). Se cita a la paciente a la consulta externa y en la primera revisión 10 días después, aunque la frecuencia cardiaca tendía a ser alta (alrededor de 90 por minuto), la mejoría era notable y empezó a participar en la rehabilitación, sin quejarse de mareo, náusea o alteraciones digestivas. En la segunda revisión, dos meses después de ajustar los fármacos, nos refiere que está aún mejor, no hay mareo, la marcha es más firme y ya puede desplazarse a lugares cercanos sin apoyo; asimismo, participa más en actividades familiares y mejora su calidad de vida.

Reflexión Modelo en cadena: personalidad recia, envejecimiento exitoso, medicación inadecuada, miedos de cuidadores, deterioro cognoscitivo leve, inestabilidad, prohibición de salir, reacción de protesta con regresión psicomotriz (no moverse, no comer, no hablar) que se agrava con mala medicación hasta que la familia retoma las cosas, cuando ya es tarde. Este ejemplo muestra cómo un problema social, en este caso una cuidadora asignada y atemorizada, repercute de forma negativa en el proceso.

Reflexión Al analizar este caso, en el cual el paciente muestra como anomalía subyacente una ateroesclerosis generalizada, con repercusión clínica en cerebro y corazón, se advierte cómo el uso de un fármaco como la digoxina en el anciano, quien tiene un estrecho margen terapéutico, excreción puramente renal y elevado volumen de distribución, incrementa las posibilidades de intoxicación. De esta manera, el origen de la polifarmacia se puede atribuir a una prescripción anterior de fármacos para el mareo (difenidol), náusea y malestar intestinal (omeprazol y cinitaprida) utilizados para contrarrestar los efectos secundarios más frecuentes de la digoxina (mareo, náusea, diarrea y vómito), que probablemente mantuvieron niveles supraóptimos que llevaron al abatimiento funcional, una manifestación inespecífica que no se interpretó debidamente, hasta que el fármaco se acumuló en mermadas reservas fisiológicas de esta paciente; una zona ateroesclerótica cerebral y el bajo gasto cardiaco producido por la bradicardia confundieron al personal médico, al punto de creer que el déficit neurológico era secundario a un episodio vascular cerebral isquémico o trombótico; en consecuencia, se prescribieron de nueva

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Parte ocho. Temas especiales

cuenta más fármacos en el servicio de urgencias, lo que incrementó el gasto y la estancia hospitalaria. El cambio por una sustancia de menor toxicidad, con igual repercusión sobre la calidad de vida y sobrevida, como el atenolol, un bloqueador β no lipofílico que no afecta el ánimo, controló la frecuencia cardiaca. El riesgo de toxicidad por digoxina se incrementa en pacientes ancianos porque tienen una función renal deteriorada, y más aún en esta mujer de bajo peso e incremento del volumen de distribución, factores que aumentan la concentración del fármaco; además, estos sujetos son más propensos al desequilibrio electrolítico, como la hipopotasemia, la cual tiende a acentuar la respuesta con la misma dosis, de tal modo que la sobredosis con bradicardia se presenta con facilidad, afecta la funcionalidad y origina manifestaciones como el mareo y la inestabilidad. De igual manera, Beers et al. establecieron que la digoxina era un fármaco con alto potencial para inducir efectos adversos y no lo recomiendan en ancianos con FEV1 mayor de 40%. Además, algunos informes señalan que el omeprazol incrementa los niveles en sangre de digoxina. En múltiples estudios epidemiológicos se ha establecido una frecuencia de intoxicación por digital en hospitalizados tan elevada como 29%, y en pacientes externos de 16%. En este caso no se observó una acción articulada entre la cardiología y la gastroenterología, que trataron las entidades y no la totalidad de la paciente.

La importancia del talante Se trata de una mujer de 80 años de edad, nacida en Ciudad Hidalgo, en el estado de Michoacán, en el año de 1928, en lo que antes se llamaba Tajimaroa, un lugar con influencias cristianas, españolas e indígenas (más purépechas que aztecas). Como en su juventud se acostumbraba, tuvo 12 hijos, uno de los cuales murió del corazón. Tales antecedentes hacían pensar que tal vez el piso pélvico fuera insuficiente, dado el gran número de partos, lo que también llevó a considerar el descenso de la vejiga urinaria, que propicia las infecciones crónicas de dichas vías, tal y como se corroboró. Cuando tenía 28 años de edad migró a radicar al Distrito Federal, en 1956, cuando gobernaba Adolfo Ruiz Cortines, quien mejoró el salario de los trabajadores; había también control del gasto público y se estimuló el crecimiento de empresas pequeñas y medianas. Fue la época en que la mujer consiguió el derecho al voto. Cuando tenía 45 años de edad hicieron su aparición en ella dos enfermedades crónicas: la hipertensión arterial y la diabetes, para lo cual le indicaron tratamiento (en aquella época se empleaba guanitidina, reserpina y metildopa α); el tratamiento lo cumplió de forma irregular. En los últimos años recibía 80 mg al día de telmisartán. La paciente, a lo largo de los años y como consecuencia de su diabetes mellitus, fue perdiendo función renal, hasta llegar a 25% de lo normal; a tal daño contribuyeron

también las infecciones urinarias. Ello produjo retención de líquidos, por lo que en el último año habían aparecido edemas en ambas piernas, los cuales se acentuaron; además, el daño renal causaba anemia. La paciente se percibía a sí misma débil, pesada, más torpe y menos animada. De manera adicional, dos años antes había presentado un sangrado del tubo digestivo alto debido a una úlcera gástrica, para lo cual tomaba omeprazol desde esa época. Como efecto del daño renal, su presión arterial aumentó aún más y desarrolló una insuficiencia cardiaca de predominio izquierdo desde unos cinco meses antes y con el tiempo progresó hasta la disnea paroxística nocturna que le impedía dormir. Tal insuficiencia se controló con 60 mg de furosemida, dosis que después se redujo a 40 mg/día. La insuficiencia cardiaca empeoró su salud, ya que no podía dormir debido a la disnea que le producía al acostarse la congestión de sus pulmones y de esa manera su capacidad de dormir y descansar se atenuó y su malestar general aumentó. Todo ello acentuaba su autopercepción de minusvalía y la hacía consciente de su mayor dependencia de sus familiares, y aunque las relaciones afectivas eran buenas sus sentimientos de inutilidad crecían, dado que se había educado con una mentalidad de servicio. Además, la función de sus nervios periféricos se encontraba ya alterada; en los pies presentaba adormecimientos, ardores y disminución de la fuerza de sus piernas; al explorar esas regiones se hallaron reflejos disminuidos y también pérdida de la sensibilidad a las vibraciones. Todo ello, indicativo de una neuropatía diabética, secuela de la larga evolución de la enfermedad, acrecentaba sus sufrimientos y limitaciones. El deterioro se acentuaba por un sobrepeso de 20 kg, que se acompañaba de una elevación de triglicéridos y su ya antigua obesidad había contribuido al daño articular de sus rodillas con osteoartrosis. Su hijo había muerto un año atrás, un 31 de diciembre. Así que a partir de noviembre del año siguiente comenzó a comer menos y a medida que se aproximaban las fiestas navideñas se enfocaba en pensamientos y deseos de morir. Tres días antes de la Navidad su glucosa se elevó hasta 360 mg% y al día siguiente disminuyó. El 23 de diciembre cursó con una hipoglucemia grave de 17 mg%, medida en su casa con un glucómetro, motivo por el cual se la llevó al hospital con pérdida del estado de alerta y se recuperó con glucosa intravenosa. Los médicos le indicaron la interrupción de la dosis del hipoglucemiante que era mínima (1.25 mg de glibenclamida y 125 mg de metformina al día), ya que junto con el poco alimento que consumía le había precipitado la hipoglucemia. Comió por dos días y posteriormente se limitó a comer cantidades verdaderamente pequeñas de alimento. Por tal motivo, y con diagnóstico de depresión, se administró paroxetina a la dosis de 20 mg al día con escasa respuesta al final de la segunda semana; entonces se aumentó la dosis a 30 mg por día, con lo cual se observó cierta mejoría.

Capítulo 108. Casos clínicos demostrativos

La propia paciente confesó sus deseos de morir en las fechas en que su hijo había muerto. La depresión era evidente, pero ¿qué significado tenía la vida para ella?, ¿cuándo sería el momento de aceptar un desenlace final?, ¿estaba subvalorando las relaciones afectivas con sus familiares debido a la depresión?, ¿cuánta era depresión reactiva y cuánta endógena?, ¿hasta dónde debe llegar el tratamiento médico? Estas preguntas tienen respuestas diversas. Nuestra ignorancia nos lleva a aceptar que el respeto por la integridad de la persona tiene lugar en acciones sin certeza. Sin embargo, el médico podrá entender mejor estos casos después de mitigar la depresión de su paciente.

El clínico ante el contexto Mujer nacida en 1921, en Acapulco, Guerrero, cuando recién concluyó la Revolución e imperaban los gobiernos militares; el puerto iniciaba apenas su transformación de centro comercial a turístico. La paciente decidió dedicarse al trabajo secretarial y tuvo en su matrimonio cuatro hijos, tres hombres, una mujer, quienes le darían posteriormente dos nietos. Actualmente tiene 87 años, es viuda y vive con un hijo, cuyo trato con ella es brusco, impositivo y con frecuencia intolerante. Como parte de la cultura de la mujer mexicana de esa época, existía la predisposición a sufrir el machismo del esposo, pero curiosamente también la de fomentarlo en sus hijos varones, a los que “educaba” como seres a quienes se debía servicio y sumisión por parte de las mujeres. Podría decirse que la primera impresión que causaba el hijo al hablarle a su madre era la de un villano grosero, que pretendía ser depositario de todo conocimiento y que consideraba a la madre como una persona incompetente, cuyas aseveraciones eran absolutamente cuestionables en cualquier caso. Sin embargo, era un adulto de unos 50 años dependiente económicamente de la madre, con quien vivía en un modesto departamento propiedad de ésta. Se trataba sin duda de un verdadero patán. La mujer era intolerante a los lácteos, tenía como antecedentes las siguientes operaciones quirúrgicas: colecistectomía, histerectomía, apendicectomía y amigdalectomía. Alrededor de los 67 años comenzó a presentar mareos y buscó la atención de un otorrinolaringólogo, quien no encontró causa en su oído que pudiera explicar dichos mareos, que continuaron por 26 años más. Con los mareos se producían caídas y como consecuencia de ellas sufrió lesiones cervicales, tratadas con un collarín cervical. Hacia los 83 años y como resultado de una caída se fracturó la rótula, que atendió un ortopedista; sin embargo, quedó como secuela un acortamiento de la pierna izquierda, que produjo un descenso de la cadera de ese lado y consecuentemente una escoliosis de la columna lumbar, con compresión de las raíces nerviosas; esto dio lugar a sufrir desde entonces dolores lumbares, en caderas y piernas.

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De forma coincidente con la aparición de los mareos se encontró una presión elevada, debido a lo cual años después un cardiólogo prescribió ramiprilo (2.5 mg al día), atenolol (50 mg cada 12 horas) y lecardipino (10 mg al día). Recibía además, al momento de verla, tramadol en gotas (75 mg al día), risendronato (35 mg a la semana) y conjuntamente un inhibidor de la ciclooxigenasa (COX-2) diariamente. Se demostró una osteoartrosis cervical grave y una infección crónica de las vías urinarias por E. coli. En este caso, como se observa, existían tres factores importantes que la limitaban. Por un lado, la presencia de dolores en piernas y áreas lumbares que aumentaban al ponerse de pie o caminar; en segundo lugar, los antiguos mareos se habían hecho más frecuentes y le hacían caer con facilidad. En tercer lugar, la actitud de su hijo, que la hacía insegura y dependiente. Los mareos se presentaban diariamente, sobre todo por la mañana, en particular al momento de levantarse. Después se repetían durante todo el día. Es decir, se trataba de un padecimiento muy crónico, y por lo mismo benigno, de los sistemas que regulan la sensación de estabilidad. En consecuencia, con el objeto de saber si recibía información adecuada de la posición de su cuerpo, y sobre todo de sus piernas y pies, se le preguntó si su desequilibrio era más ostensible cuando se paraba al baño por la noche y en la oscuridad; la respuesta fue negativa. Ello llevó a comprender que no existía pérdida de la información sensorial de las extremidades inferiores y a descartar la posibilidad de que el origen fuera un trastorno de la sensibilidad profunda. Después se le pidió que girara su cabeza repetidamente para estimular los canales semicirculares de sus oídos, sin que se desencadenaran ni vértigo ni mareo, un signo indicativo de ausencia de una alteración del oído interno, tal como lo había considerado el otorrinolaringólogo tiempo atrás. Al ponerla de pie brusca y repetidamente, la presión arterial no se modificaba, por lo que también se descartó hipotensión ortostática. Además, la presión arterial siempre fue normal a pesar de los múltiples fármacos ya referidos, es decir, que al parecer se encontraba controlada. Le habían practicado un estudio de sus carótidas por ultrasonido, que mostraba una oclusión de 22%, lo cual tampoco explicaba sus alteraciones. Las caídas tenían lugar sin perder el estado de alerta; ni siquiera padecía vista borrosa, lo que reducía la posibilidad de que el origen fuera la disminución súbita del riego. Tampoco había alteraciones en el ritmo del pulso ni en sus ruidos cardiacos, aun cuando se dedicó bastante tiempo a auscultarla; esto reducía las posibilidades de arritmias, si bien pueden no aparecer en el momento de la exploración cuando son pasajeras. Los pulsos carotídeos eran bastante amplios, intensos, simétricos, rítmicos y sin anomalías. Se preguntó a los familiares si al caer se ponía pálida o fría, lo cual no sucedió y llevó a considerar que las caídas no se acompañaban de disminución del flujo sanguíneo

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general. No había previamente náusea o vómito, como sucede en los síncopes reflejos, pero después de las caídas quedaba un poco confusa. Ello hacía pensar en una disritmia cerebral, más que en un problema cardiovascular. Así, antes de iniciar estudios de gabinete, que la paciente difícilmente estaría en condiciones de solventar, se decidió probar un antiepiléptico; se administró entonces valproato de magnesio de liberación prolongada a la dosis de 600 mg al día, con lo que los mareos y las caídas desaparecieron. Para la infección urinaria recibió gatifloxacina (400 mg diarios por siete días) y macrodantina (100 mg al día por 45 días) y la escoliosis se corrigió con una plantilla condensadora, en el interior del zapato de la pierna acortada; con estas medidas cedieron gradualmente los dolores. ¿Qué hacer con el hijo?, ¿son problemas que se puedan resolver?, ¿cómo vive la paciente misma ese tipo de trato? De nueva cuenta, el médico encuentra que el ser humano no es sólo cuerpo y semiología y que la enfermedad no sólo exige del médico adaptación a las condiciones económicas del enfermo. Existe un contexto cultural y social en el que el paciente se encuentra inmerso y que, equivocado o acertado, forma parte de su propio ser y requiere comprensión.

Las letras pequeñas en los efectos adversos Una mujer nonagenaria es referida al servicio de geriatría por dedos de pies y manos violáceos; el servicio de angio-

logía la rechazó. Al conversar en forma detallada con ella y su hijo queda de manifiesto que había sufrido cefaleas intensas en los últimos meses, por lo que se habían prescrito medicaciones analgésicas con ergotamina. Puesto que el dolor era intenso, había ingerido los analgésicos varias veces al día durante al menos un mes. Resulta obvio que se trata de un caso de ergotismo en el cual se afectaron de forma notoria las arterias envejecidas y vulnerables. A la exploración se comprueba la cianosis distal en ambas manos y pies, así como la punta de la nariz y las orejas. Es muy ostensible un problema “reumático” cervical como contractura al cuello y parte de la espalda, muy probablemente por enfermedad articular degenerativa y que puede ser uno de los componentes principales del dolor de cabeza (síndrome miodisfuncional). En este caso, la incredulidad de los médicos jóvenes es de llamar la atención; nadie parece creer que el ergotismo exista como se ha descrito en los textos clásicos o que un fármaco tan común que se prescribe y se consume en grandes cantidades pueda tener los resultados descritos entre los efectos adversos. Al parecer, las “letras pequeñas” en los documentos se desdeñan con regularidad, aunque al encontrarse la vulnerabilidad del proceso de envejecimiento y los efectos de los fármacos se desencadena la catástrofe. Además, una vez más se percibe la poca cultura en medicina geriátrica, ya que la migraña es menos probable que los problemas osteomusculares como componentes o contribuyentes del dolor de cabeza en una edad avanzada. La fisioterapia y analgésicos como paracetamol son mejores opciones de tratamiento.

capítulo

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Controversias Miguel Ángel Hernández Martínez, Guillermo Lazcano Botello y Rosalía Rodríguez García

A lo largo del texto se enfatiza la necesidad de contar con un conocimiento profundo del paciente envejecido, la naturaleza multidimensional de sus problemas y el respeto a sus preferencias, algo más fácil de asentarlo que de cumplirlo. En estas pequeñas deliberaciones la intención es analizar asuntos que representan controversias y en los cuales las decisiones son difíciles. Varios participantes suscriben los temas, con base en lo dispuesto a lo largo del libro. En todos los tratados sobre geriatría se recomienda evitar los procedimientos invasores y las maniobras o los dispositivos que reduzcan la movilidad. A pesar de lo anterior aún es común encontrar a los pacientes geriátricos totalmente saturados de sondas y sometidos a una interminable serie de estudios programados, las más de las veces en contra de su voluntad. Al parecer, en contraposición a la visión derrotista de no poder ayudar médicamente a un viejo, el apasionamiento se enfoca en el diagnóstico y el tratamiento. Muchas veces el clínico no se pregunta si la atención tiene un objetivo concreto; por ejemplo, definir el diagnóstico, diseñar o cambiar el tratamiento, o mejorar la calidad de la atención y al final la calidad de vida. Numerosos procedimientos se realizan tan sólo por inercia, defensa legal o ignorancia. Cada movimiento y decisión debe ponderarse: ¿para qué se lleva a cabo, en qué cambia el tratamiento y bienestar del paciente? Cuando sólo documenta diagnósticos conocidos y no define una terapéutica, probablemente no sea necesario. Establecer lo

que conviene o no a un enfermo en particular no siempre es tarea sencilla; los límites que pueden instituirse muchas veces corresponden a una lógica individual que se nutre de la experiencia y conocimiento; sin embargo, siempre es posible equivocarse. Es por esa razón que antes de tomar decisiones que afecten de una u otra manera a los pacientes es necesario considerar todas las circunstancias que inciden en la atención y concederle la importancia que merece la opinión de quien será objeto de esos procedimientos. En ese sentido, y cuando la duda es pertinaz, existe la obligación de preguntar a otros especialistas y a los familiares cercanos para tomar decisiones conjuntas y evitar, en lo posible, acciones que inflijan más dolor y sufrimiento.

Urgencias En las salas de urgencias existe en general poca cultura sobre el envejecimiento, a pesar de que dichos servicios reciben a muchos pacientes de edad avanzada. Primero, confunden las manifestaciones atípicas y tienden a elaborar diagnósticos erróneos; por ejemplo, con mucha frecuencia el delirium y el abatimiento funcional se califican como un episodio cerebrovascular; la caída no se considera como consecuencia de otros problemas de salud, como deshidratación, neumonía o descontrol de enfermedades crónicas, sino más bien como un mero accidente; se 889

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Parte ocho. Temas especiales

buscan las posibles lesiones, que por supuesto no está mal, pero se soslayan las causas. En particular, ante el delirium se realizan diversos procedimientos diagnósticos innecesarios y también se pretende dar apoyos homeostáticos mal fundados; entonces se inicia una cadena de invasiones irreflexivas. En no pocas ocasiones se colocan demasiadas sondas y catéteres, se indican más psicotrópicos y fármacos de los necesarios, además de que se solicitan estudios sin sentido que pueden tener complicaciones o cuya práctica tiende a producir daños, como la deshidratación, insuficiencia renal u otros. Todo lo anterior alarga además la estancia en los servicios de atención aguda. La suavidad y cautela con las que debe tratarse a un viejo se pierden en el afán de establecer un diagnóstico que explique toda la problemática, al tiempo que se olvida la interrelación de los problemas y las manifestaciones inespecíficas de la enfermedad. Tampoco se pregunta al paciente acerca de sus deseos y los límites del proceso de atención sanitaria; en ocasiones, al viejo se lo considera incapaz de decidir y se atropella fácilmente el principio de autonomía, información y consentimiento. Por todo esto, siempre es útil promover la cultura del envejecimiento en este tipo de servicios. Si no se cuenta con un especialista en geriatría de guardia, es posible entonces capacitar a los médicos y enfermeras que regularmente se encargan del servicio y de esta manera aprender juntos de los problemas de los viejos en la sala de urgencias.

Hospitalización

cognoscitivo en comparación con las no hospitalizadas, según un estudio de la Universidad de Washington. En ese estudio se buscó la interrelación entre hospitalización y deterioro cognoscitivo: los pacientes hospitalizados por una enfermedad grave obtuvieron las menores puntuaciones en las pruebas de demencia durante el seguimiento en comparación con los no ingresados. Por otra parte, es preciso referirse ahora al lado opuesto del problema: no hospitalizar al paciente cuando es en verdad útil y necesario. Ejemplo de lo anterior es el caso del paciente que se presenta a la consulta externa (o a la consulta de urgencias) por un problema agudo que de primera instancia no se diagnostica adecuadamente, con pérdida de tiempo para efectuar el estudio diagnóstico y el inicio del tratamiento. Lo anterior no es infrecuente y sucede también en los servicios de especialidad. Cuando el diagnóstico es dudoso, debido a las múltiples variables que se presentan en el viejo, es preciso tener bien claros los riesgos y con base en ellos determinar la conducta. La valoración geriátrica inicial puede orientar acerca de ello, por lo que debe ser una herramienta de uso común en los servicios que atienden a cierta proporción de individuos mayores de 65 años. En la práctica de la geriatría existen también otras indicaciones de hospitalización que muchas veces no consideran otros servicios; por ejemplo, la hospitalización para el descanso del cuidador en caso de fatiga o colapso.

Sonda vesical Jorge Mendoza Peña

La decisión de hospitalizar a un viejo con una enfermedad aguda es también causa de controversia. Es probable que muchos de los hospitales no se adapten a las necesidades de los ancianos. En este sentido, diversas intervenciones se han propugnado para mejorar tanto la eficacia como la eficiencia de la atención aguda a este sector de población como beneficiario de la atención hospitalaria. Existen estudios acerca de las consecuencias de la hospitalización y entre ellas la dependencia es la más común; sin embargo, es necesario considerar también los beneficios. La principal de las controversias versa sobre la relación costo/beneficio de la hospitalización en los pacientes terminales y el primero de estos debates es la definición misma de tal condición. Las actuaciones ante esta eventualidad son diversas, desde el egreso precipitado por la impotencia y el miedo a la muerte hasta el cuidado crónico en un hospital que no está diseñado para tal fin. Otro de los problemas a considerar es la elevada incidencia de complicaciones secundarias a la hospitalización de viejos y que habitualmente se relaciona con los siguientes factores: disminución de la respuesta y resistencia a la enfermedad aguda, gravedad de la enfermedad ante la comorbilidad y tipo de tratamiento instituido por el personal de salud. Los sujetos de edad avanzada hospitalizados por enfermedad grave tienen más probabilidades de experimentar declive

Las sondas uretrales se utilizan en al menos 25% de los pacientes que ingresan a los hospitales, no siempre con indicaciones claras. El uso y abuso de este dispositivo son la causa más frecuente de infecciones nosocomiales y bacteriemia por gramnegativos, en relación directa con el tiempo que el paciente mantenga la sonda en el interior de las vías urinarias, y casi siempre el porcentaje de infección es de 3 a 10 por día que el paciente tenga la sonda instalada en la vejiga. Las bacterias ascienden a la vejiga en las mujeres a través de las paredes uretrales y contaminan con flora vaginal o perianal; en el hombre la vía de contaminación es al parecer intraluminal. Son estas las razones por las cuales es imprescindible utilizar un sistema de drenaje urinario cerrado para evitar la contaminación por esta vía; asimismo, se recomienda la aplicación de crema antibiótica alrededor del meato para evitar el ascenso de bacterias por la pared externa de la sonda y provocar uretritis. En los sondeos de corta duración, los procesos infecciosos son efecto, por lo general, de un solo agente causal, el más frecuente de los cuales es Escherichia coli; empero, cuanto mayor sea el tiempo de sondeo, más común será encontrar flora bacteriana mixta, como enterococos, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus y Serratia. La prevalencia de infección

Capítulo 109. Controversias

de vías urinarias en pacientes cuyo sondeo es mayor de 30 días prácticamente es de 100% y con mucha frecuencia se trata de una flora polimicrobiana y es elevada la probabilidad de resistencia a múltiples antibióticos. La propagación bacteriana en un paciente sondeado se realiza a través del crecimiento “planctónico” provocado por el desarrollo de colonias bacterianas en suspensión dentro de la orina y el crecimiento en “biocapas”, esto es, el desarrollo de colonias bacterianas en la superficie de la sonda. Cuando estas colonias bacterianas se adhieren a la superficie de la sonda, comienzan a secretar una matriz extracelular de polisacáridos, que al combinarse con las proteínas y sales urinarias dan origen a la formación de calcificaciones alrededor de la sonda. La infección provocada por estos mecanismos puede provocar “migración bacteriana” a otras áreas y complicarse con cuadros de prostatitis u orquiepididimitis aguda. Platt et al. han demostrado que los pacientes con infecciones de vías urinarias por sondeo presentan una tasa de mortalidad que prácticamente triplica a la de los pacientes no infectados. Es frecuente encontrar hemocultivos positivos y endotoxemia en los sujetos con sepsis secundaria a infección de vías urinarias. Otra complicación frecuente del uso y abuso de las sondas uretrales son las estenosis de uretra, que se presentan con más frecuencia en las personas sometidas a una sonda en forma traumática o aquellas que presentan reacción alérgica al material de la sonda, sobre todo látex. Por lo anterior, el médico tratante debe estar completamente seguro de la necesidad de la colocación de una sonda y del tiempo que debe permanecer dentro de la vejiga. Las más de las veces es una decisión no fundamentada. En lugares con demasiados pacientes y pocos elementos para la atención de enfermería se introducen sondas para sortear la carga de trabajo (para la cuantificación de líquidos, en lugar de pesar pañales) o se aplican medidas sistemáticas de atención en emergencia, y en algunas ocasiones más tan sólo porque el paciente es “viejito”. La prevención de la morbilidad es extremadamente importante en estos pacientes; el enfoque más importante para este problema consiste en eliminar la utilización de la sonda en lo posible y colocarla, cuando sea necesario, por periodos cortos. En la actualidad son múltiples las indicaciones para la colocación de una sonda a través de la uretra, incluidas las siguientes: retención aguda de orina, hiperplasia prostática (una de las indicaciones más frecuentes), estenosis de uretra, vejiga neurógena flácida, fístulas urinarias, posoperatorio inmediato de resección transuretral de próstata o resección de tumoraciones vesicales, cirugía para incontinencia y cirugía de uretra. Es importante recordar que cuando un paciente se encuentra con retención aguda de orina, resulta imperiosa la necesidad del drenaje urinario, ya que esto puede provocar una insuficiencia renal de origen posrenal si no se diagnostica y trata de manera adecuada, un hecho que complicaría un cuadro simple de retención urinaria aguda secundaria a un proceso obstructivo vesical o uretral. Los pacientes que ingresan a los servicios de urgencias con retención aguda de orina y cuya capacidad

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vesical es mayor de 500 ml deben someterse a un drenaje urinario lento e intermitente para evitar la complicación más temida de estos casos, la hematuria ex vacuo, ya que ésta puede ser abundante y en ocasiones obliga a realizar una transfusión sanguínea. La hematuria secundaria a colocación traumática de una sonda es infortunadamente frecuente y desencadena también infección secundaria. Otros problemas pueden presentarse también después de retirar la sonda, como incontinencia posterior al uso de la sonda (un problema frecuente) y la retención aguda, si bien estos problemas quizá estén más relacionados con el abatimiento funcional, la medicación usada durante el periodo en el que la sonda estuvo insertada o problemas urológicos no reconocidos anteriormente. Cuanto antes se pueda retirar el dispositivo, mejor; así serán menores las probabilidades de una complicación. De manera ocasional se olvida que la sonda está colocada y sólo cuando los familiares preguntan por el manejo de la sonda, los clínicos advierten que olvidaron iniciar el proceso de retiro.

Sondas para alimentación La queja de que la persona envejecida no come es motivo de angustia y conflicto en general; la sociedad actual se enfoca demasiado en la comida y la considera central, por lo que los espectadores se paralizan atemorizados y tienden a exigir maniobras correctivas urgentes cuando la actitud contradice estas creencias. Es incuestionable la importancia central de la nutrición, y la susceptibilidad de los viejos a perder el estatus nutricio; sin embargo, hay muchas instancias en las que no es necesario hacer algo, sino al contrario: detenerse. Puede ser el caso de los cuidados terminales de pacientes moribundos. Como se ha mencionado ya, es necesario ser reflexivo en las maniobras terapéuticas que se proponen y siempre preguntarse qué finalidad tienen, no apegarse a la práctica sistemática, sino a objetivos claros. Si en verdad no hay manera de que el paciente empiece a comer se puede usar la sonda, pero sin perder de vista que dejar de comer es una de las manifestaciones inespecíficas de enfermedad y suele superarse al resolver el problema subyacente; por ejemplo, en el caso del síndrome depresivo, que es una causa notoria de anorexia, no se soluciona con sondas sino con antidepresores e intervenciones psicoterapéuticas; en este caso, la sonda para alimentación forzada está indicada sólo al inicio del tratamiento mientras se consiguen los niveles terapéuticos deseados de los fármacos y para evitar en todo lo posible las complicaciones de la desnutrición aguda. Otro ejemplo es el paciente con disfagia, que debe valorarse y rehabilitarse. La presencia de la sonda puede ser motivo, además, de delirium y retardo de la recuperación. Es mejor tener paciencia, ofrecer comida y cuidados esmerados, antes de colocar un acceso. Aun en indicaciones formales de alimentación por sonda se ha demostrado que los resultados en relación con el estado nutricio son malos y que no hay cambios significativos en cuanto a la mortalidad; esto significa que la

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Parte ocho. Temas especiales

alimentación forzada no modifica el curso del deterioro en un paciente vulnerable con enfermedades crónicas avanzadas, en las cuales la naturaleza siempre equilibrada favorece la anorexia. Es triste atender a pacientes con demencias muy avanzadas, por completo dependientes e inmóviles, a los que se fuerza la alimentación por una sonda quizás sólo para alargar la etapa terminal. Por último, hay pacientes que deciden, como forma de morir, dejar de comer; las maniobras en contra sólo llevan a conflictos y resentimientos; en tales casos es mejor opción la intervención tanatológica.

Anticoagulación Es uno de tantos aspectos mal entendidos en los cuales existen también prejuicios relacionados con la condición de “viejo”, ya que se cree que tendrá mayores complicaciones o que simplemente su edad mayor de 75 años representa una contraindicación para esta terapéutica; sin embargo, ha demostrado ser útil en muchos de los estudios publicados en fecha reciente. En el caso de la fibrilación auricular, es clara la relación que guarda con el desarrollo de la enfermedad vascular cerebral de origen embólico como primera causa y ésta, a su vez, como causa principal de incapacidad y muerte, lo cual genera una gran carga para el sistema de salud y para los propios familiares, con aparición de fenómenos en cascada que podrían evitarse con la anticoagulación. El miedo más frecuente respecto de los viejos es la relación que existe entre caídas y sangrados o hemorragias espontáneos; en realidad, la incidencia es muy baja y poco significativa para no ofrecer este beneficio y dada la elevada incidencia de fibrilación auricular en la población es fundamental implementarla a tiempo; asimismo, como en otros aspectos terapéuticos en geriatría, es importante revisar con cierta periodicidad la medicación concomitante por dos situaciones en particular: la polifarmacia y las interacciones farmacológicas (sin perder de vista las interacciones entre fármacos y alimentos); si no se consideran estos aspectos se incrementa de manera exponencial el riesgo de una complicación derivada de esta medida terapéutica. Por otro lado, existe también otra indicación para la anticoagulación crónica, el posoperatorio, sobre todo cuando se opera la cadera con dispositivo DHS (dynamic hip system), ya que las limitaciones que tienen estos procedimientos son la incapacidad para apoyar el pie (lo cual produce movilidad alterada) y con posterioridad un aumento del riesgo de fenómenos trombóticos en extremidades (gracias a la tríada de Virchow); por esa razón está indicada la anticoagulación al menos durante seis meses y luego se valora el retiro de acuerdo con la recuperación de la función.

Hidratación aguda En la práctica clínica es frecuente atender a pacientes, sobre todo en unidades de cuidados agudos, con distin-

tos grados de deshidratación; esto se relaciona de manera habitual con el deterioro del reflejo de la sed mediado por el hipotálamo, pero es mucho más frecuente por las restricciones en la ingesta, fármacos y otros factores más. Sin embargo, al tratar este tipo de problemas, el clínico lo hace con la premisa de que los líquidos sobrecargan al paciente, con una posible descompensación cardiaca, una presuposición equívoca si se toma en cuenta la fisiología del envejecimiento. Los viejos tienden a estar hipovolémicos, ya que las más de las veces también cursan con hiporreninemia hipoaldosteronémica, por lo que su labilidad hacia la hiponatremia es muy alta y, al estar en un hospital, la deshidratación se agudiza y evoluciona a la insuficiencia renal aguda, lo cual incrementa la morbimortalidad y alarga la estancia hospitalaria. Es necesario erradicar el concepto de que los viejos no toleran los líquidos, ya que esto es falso; tal presuposición se basa sobre todo en el caso de los pacientes que de manera concomitante cursan con edema, lo que lleva a pensar automáticamente en que el edema y el mayor deterioro son proporcionales a la cantidad de líquido. En estos casos, el punto principal es investigar la(s) probable(s) causa(s) del edema, que puede ser tan simple como permanecer en una posición mucho tiempo, fármacos, inmovilidad, etc. La conveniencia de la rehidratación intravenosa enérgica sobrepasa los riesgos y puede mejorar muchas de las manifestaciones iniciales para dilucidar después diagnósticos subyacentes; tal es el caso de la neumonía, que evidencia la condensación después de la rehidratación, o el delirium, sobre todo el hipoactivo. En otras ocasiones incluso lo que parece hipertensión arterial es tan sólo deshidratación. Son cuantiosas las instancias en las que el agua es fundamental, sea para el diagnóstico, el tratamiento o el mantenimiento homeostático.

Dislipidemia La dislipidemia es uno de los tópicos que más controversia causan, ya que se han creado guías para unificar criterios en el control de estos pacientes debido a que representa uno de los factores de riesgo cardiovascular más importantes, pero sobre todo modificables, para el desarrollo de cardiopatía isquémica; de ahí la importancia que ha recibido en épocas recientes, con la creación además de múltiples fármacos enfocados en este objetivo y las guías ya comentadas. Sin embargo, como en muchos otros aspectos, los estudios se han dirigido a una población no geriátrica, por lo que la extrapolación de resultados es difícil, sobre todo si se toman en cuenta los cambios fisiológicos en el envejecimiento, y los cambios en la farmacología, lo cual se dificulta en gran medida dada la comorbilidad con la que habitualmente cursan estos pacientes y la adecuación del manejo óptimo para la dislipidemia. Una visión simplista consiste en aplicar tan sólo las guías, sin evaluar el resto de enfermedades, fármacos, red social de apoyo, funcionalidad, interacciones fármaco-fármaco, relación fármaco-enfermedad, potencial de rehabilitación y riesgo

Capítulo 109. Controversias

cardiovascular para tener de esa manera una visión holística del paciente y poder encaminar los esfuerzos de manera dirigida. Además, otro aspecto estudiado y aún no bien dilucidado es la relación con la demencia; los estudios realizados arrojan resultados mixtos nada concluyentes acerca del beneficio de esta terapia. Por todo ello es necesario definir con claridad los objetivos del tratamiento en cada paciente y considerar también los resultados exitosos en relación con la morbimortalidad cardiovascular y neurológica (por enfermedad vascular cerebral) que se han publicado en fecha reciente. Las dosis deben ajustarse a la función renal y siempre tomar en cuenta las posibles interacciones farmacológicas, con atención a los efectos adversos, como mialgias, artralgias, debilidad muscular o mareo (que pueden originar caídas o abatimiento funcional), atrofia por desuso y desacondicionamiento físico.

Bifosfonatos En épocas recientes, la osteoporosis se ha convertido en un tema de sobremesa, dadas las campañas que se han realizado con fines preventivos, diagnósticos y terapéuticos, en parte por la mayor accesibilidad de los métodos diagnósticos y las implicaciones que una consecuencia de la osteoporosis genera en las instituciones de salud y la funcionalidad de los pacientes: las fracturas. Sin embargo, se ha perdido de vista un hecho muy importante en el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis: la prevención. La prevención es todavía, como en muchas otras áreas, el pilar del abordaje de este problema, pero ciertamente se concibe mal, ya que por prevención se entiende alguna medida terapéutica-farmacológica para evitarla, lo cual se ha refutado en múltiples estudios que indican que las medidas preventivas no farmacológicas son la base del tratamiento.

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Es conveniente aclarar que estas medidas, llevadas a cabo más como una imposición o como parte de una terapia médica, deben incorporarse al estilo de vida, ya que sólo de esa manera tienen un efecto positivo en la salud. Este estilo de vida se ve reflejado a edades mayores y reduce de manera significativa las complicaciones vinculadas con el envejecimiento habitual. Existen en este punto varias creencias erróneas, como pensar que el calcio o el calcitriol consumidos se depositarán directamente en el hueso, de tal modo que la densidad mineral ósea aumentará como consecuencia, sin tomar en cuenta que no son complementos sino fármacos y como tal poseen efectos adversos, tienen interacciones y generan además un costo para el paciente y la institución. Debido al escaso efecto que generó esta terapia surgió la necesidad de contar con nuevos fármacos como los bifosfonatos. Estos fármacos se idearon con el fin de incrementar la densidad mineral ósea y así disminuir el riesgo de fracturas vinculadas con este trastorno. Se ha desarrollado así una gran variedad de ellos y con ese fin también se han llevado a cabo diversos estudios con diferentes fármacos que han mostrado una mejoría en la reducción de la aparición de fracturas vertebrales y de cadera; sin embargo, este beneficio es sólo marginal, temporal y reversible. Los estudios demuestran que el beneficio máximo se alcanza a los tres años tras el inicio del tratamiento y la duración del efecto es dependiente de la dosis; esto implica que al retirar el fármaco el efecto benéfico se pierde; además, tienen muchos efectos adversos, con predominio de los gastrointestinales: náusea, vómito, reflujo gastroesofágico y esofagitis, dolor óseo, estreñimiento, fiebre, ansiedad, diarrea, cefalea; todos éstos los hace un grupo de fármacos inapropiado para su uso en la vejez. Las consideraciones anteriores se basan en los conocimientos expuestos a lo largo del texto y en la atención habitual a pacientes de edad avanzada.

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Prospectiva de la enseñanza en geriatría y gerontología como especialidad médica Gustavo Rodrigo Medina Beltrán

El motivo del presente capítulo es analizar la forma de incidir en este problema y establecer las condiciones demográficas, las necesidades de salud y al final la oportunidad de aprovechar el “bono demográfico” y hacer las modificaciones e inserciones de la geriatría como especialidad médica en la formación del “capital humano”, cuyo encargo la sociedad lo ha derivado a las instituciones de educación superior y, en el caso específico de las especialidades médicas, también las instituciones de salud como extensiones de las primeras. Hay que reorientar el currículo médico con planes y programas de estudios en escuelas y facultades de medicina que integren la enseñanza y aprendizaje de la disciplina, como parte de dicho currículo. Esto hará posible una formación con una visión holística e integradora de la problemática que presenta la población envejecida, así como de las acciones que en el futuro próximo se tomen. Otro objetivo de las políticas públicas es cerrar la brecha generacional a través de un modelo educativo más equitativo, en el cual la población envejecida cuente al menos con profesionales en las diversas áreas y una sociedad en general con cultura del envejecimiento, que mire a la vejez de una manera menos indolente. Continuar sin cambios, sin modificar el modelo educativo, representará un alto costo social en lo futuro. No es motivo del presente capítulo abordar un modelo educativo nacional, pero sí una serie de reflexiones que forman parte de una investigación en desarrollo sobre políticas

Introducción En la actualidad, los esfuerzos que se lleven a cabo para iniciar, en algunos casos, y mejorar, en otros, la enseñanza de la geriatría y gerontología como especialidad médica tienen que acompañarse de argumentos sólidos, basados en las características que presenta México, en relación con la transición demográfica y su rápida y creciente población de ancianos. Este fenómeno también se presenta en otros países de Latinoamérica y deriva en otro, que es la transición epidemiológica, en el cual al mismo tiempo se presentan los procesos crónicos y degenerativos o los no transmisibles; los más prevalentes son los de riesgo vascular (diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiovasculares, entre otros). Por consiguiente, cambiar varios patrones culturales e incluso de mala información, como considerar que México es un país de jóvenes, es fundamental para los cambios de políticas públicas y de Estado, que tengan por objeto incidir en las situaciones que en el futuro próximo serán motivo de crisis social, como desatender las necesidades de una población que envejece y, en la mayor parte de casos, ante la ausencia de medidas preventivas, llega a la vejez en muy malas condiciones de salud, con alto grado de dependencia funcional y la cada vez más creciente ausencia de redes sociales. 894

Capítulo 110. Prospectiva de la enseñanza en geriatría y gerontología como especialidad médica

públicas, que pretende acotar el problema de educación médica en geriatría y su repercusión sociosanitaria.

Los cambios demográficos en la prospectiva de la educación médica en geriatría Los cambios demográficos o transición demográfica que actualmente presenta México son un referente para programas y acciones de gobierno. Esta transición se observa también en otros países del mundo y son los países latinoamericanos los que tienen el mayor crecimiento de la población envejecida. Las proyecciones demográficas que permiten conocer la transición de los grupos poblacionales permiten anticipar las demandas sociales: educación, salud, seguridad social. Hacen posible conocer condiciones específicas, razonablemente esperadas, en un escenario poblacional cambiante. En México, los datos del II Conteo de Población y Vivienda 2005 reemplazan a los generados por el Consejo Nacional de Población (Conapo) 2002. La transición demográfica es el resultado de la disminución de la natalidad y la mortalidad, a lo cual hay que agregar un tercer elemento con notable efecto en países como México. Se trata de la emigración internacional, una situación que además de favorecer el aumento de la población de ancianos se acompaña del incremento de los procesos crónicos y degenerativos. El primer factor que incide en el envejecimiento poblacional es la disminución de la natalidad, lo cual sucede cuando las poblaciones no logran alcanzar el índice de reemplazo intergeneracional, que de acuerdo con la Organización de las Naciones Unidas (ONU, 1994) representa 1.89 hijos por mujer. En México, este reemplazo intergeneracional corresponde a 2.11 hijos por mujer, pero en la actualidad el índice de reemplazo es menor (2.05). El segundo factor es el descenso de la mortalidad; se redujo en 9.1% la posibilidad de morir antes de la vejez y el riesgo de morir en la vejez sólo disminuyó en 2.4%. La esperanza de vida en los ancianos mexicanos se ha incrementado y es predominantemente mayor en las mujeres que en los hombres ancianos. La tendencia en relación con la mortalidad en la ancianidad no se revertirá a corto plazo y, por tanto, el riesgo de morir en la vejez se detendrá. La expansión de los servicios educativos y de salud son los principales detonantes de la reducción de la mortalidad. Surgieron así el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en 1942 y el Departamento de Salud que luego se transformó en la Secretaría de Salubridad y Asistencia (Secretaría de Salud) en 1943. Estos factores también han favorecido el incremento de la esperanza de vida (en promedio de 75.3 años) de 72.9 y 77.6 años para el hombre y mujer, respectivamente (estimaciones del Conapo de 2010). Esto ha representado un incremento de la esperanza de vida en 14.8 años entre 1970 y 2010.

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En cuanto a las proyecciones de esperanza de vida de la población de adultos mayores en México para 2030, de acuerdo con el II Conteo de Población y Vivienda, será de 76.6 para el hombre y de 81 años para la mujer; para el 2050 se observará también un incremento de la esperanza de vida, que será de 79.9 y 83.9, respectivamente. Al final del horizonte en las proyecciones, los resultados obtenidos en México para 2005 son similares a los registrados en Japón, país que tiene la tasa de mortalidad más baja en el mundo. La población total de México en función de las proyecciones fue de 103.9 millones de habitantes para 2005, 108.4 en 2010, 120.9 en 2030 y 121.9 en 2050. El decrecimiento de la población, si se cumplen las estimaciones, se prevé para 2042 y un crecimiento negativo después del año 2050, lapso en el cual culminará al parecer la transición demográfica. Asimismo, el descenso poblacional que registrará México en 2050 será el primero después del periodo de la Revolución Mexicana (1910). Por otra parte, además del envejecimiento de la población también se observará un incremento de la edad promedio de los mexicanos, de 28 años en 2005 a 29.8 en 2010; 33.3 en 2020, 36.7 en 2030 y 42.7 en 2050. En cuanto a la población total de adultos mayores, se estima que la cifra será de 12% para el 2020 y se incrementará hasta 28% para el año 2050 (Wong, 2007). De acuerdo con las estimaciones del Conapo, el grupo de mayor edad representó 8.34% para 2009 y será de 11.8% de la población en el año 2030 y 21.2% para el 2050. Por último, el tercer factor que modifica el comportamiento poblacional con un incremento de la población envejecida es la emigración internacional, con edad promedio de egreso del territorio nacional de 25 años y un retorno “pico” a los 60 años de edad, por la característica “circular” de la emigración mexicana (Francisco Alba); si bien esta población que regresa, de acuerdo con el Conapo, cuenta con una pensión de subsistencia por el tiempo de permanencia en Estados Unidos, es pertinente analizar este dato, ya que muchos de los emigrantes no cuentan con seguridad social ni fuera ni dentro del país y los costos que en su vida activa laboral fueron trasladados o derivados de México a Estados Unidos. Este mismo fenómeno se revierte cuando regresa la población, pero en circunstancias totalmente diferentes, con la edad ya no considerada para una actividad laboral y la presencia de enfermedades crónicas y degenerativas, generadas en un alto porcentaje por la carga hereditaria y favorecidas por otras enfermedades inducidas por la transculturación de la dieta, la obesidad consecuente y los problemas metabólicos y cardiovasculares secundarios a ésta. Esto significa que se recibe a una población que necesitará los servicios de salud del país donde nació y que no necesariamente cuentan con el recurso económico suficiente para hacer frente a esta nueva demanda que le cobrará caro al país la falta de generación de empleos. La emigración también tiene carácter interno, al desplazarse la población de la zona rural a la urbana. La emigración de centroamericanos por su paso a Estados Uni-

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dos, y de manera irónica el mayor grupo de emigrantes en México, procede de Estados Unidos y representan 67.9% de los inmigrantes; además, se trata precisamente de población adulta mayor, que busca mayor rendimiento de su pensión, al considerar el menor costo de vida en México en relación con su país de origen. En algunos centros urbanos en el interior del país se ha incrementado incluso la demanda de geriatras para atender este peculiar grupo etario de inmigrantes. Para modificar estas expectativas a futuro es necesario contar con un capital o recursos humanos adiestrados y capacitados para prevenir, detectar y tratar la compleja situación médica de los casos de este grupo etario. Resulta necesario arraigar una sólida cultura demográfica para la previsión y planeación de la transformación de los diferentes cambios en etapas de la vida. La atención de la salud requiere una firme participación del sistema educativo que desarrolle en la población esa cultura demográfica y la serie de acciones y reacciones para afrontar su realidad. En el envejecimiento hay procesos patológicos que pueden ser imperceptibles o de presentación atípica y cuya detección exige “capital humano” formado para reconocer esas características. De lo contrario se deterioran en grado considerable la funcionalidad y la calidad de vida de los ancianos, con alto costo sociofamiliar, y social en general; estos sujetos, debido a la serie de problemas que presentan en conjunto, son individuos cuya atención médica requiere un costo elevado, que países como México no pueden financiar.

Hacia una transformación de la educación médica en geriatría Es posible comentar el caso de Estados Unidos. La población de ancianos representó 24% para el decenio de 1980 y la edad promedio era de 15 años. Esta situación se ha modificado en gran medida de acuerdo con sus expectativas y ahora la edad promedio es de 40 años (2010). El sur de Estados Unidos cuenta con el mayor crecimiento de población envejecida; se estiman 15 millones de ancianos en 2010 mayores de 65 años, de los cuales 2 millones tendrán 85 o más años de edad (Denton, 1990). En este país se cuenta con 7 100 geriatras. Se ha presentado, en los últimos años, una situación de crisis en la geriatría, con descenso creciente del interés por llevar a cabo adiestramiento en esta especialidad; en contraposición, cada vez es mayor el número de ancianos. Este desinterés está marcado por la falta de incentivos gubernamentales para la asistencia médica de los ancianos. Por esta razón, de no reorientar las políticas públicas y políticas de Estado en cuanto a educación en gerontología (Kakellis et al., 2003), y capacitación de “capital humano” para otros rubros, no podrá frenarse el costo social

que será muy elevado en la asistencia médica de la población envejecida. Estas políticas públicas deben dirigirse a instituciones de enseñanza superior e instituciones de salud que actúan como extensiones de las de educación superior para la formación médica en pregrado y posgrado. Asimismo, resulta importante la diversificación de los escenarios de la enseñanza de la geriatría (atención domiciliaria, consulta externa de primer nivel de atención, unidades de agudos en servicios de geriatría en segundo y tercer niveles; hospital de día geriátrico, cuidados continuados a largo plazo en instituciones: asilos, casas hogar, etc.), con objeto de que el estudiante tenga la oportunidad de aproximarse a los diferentes contextos donde transcurre la vida de los ancianos, desde la atención domiciliaria hasta la institucionalización (Denton, 1990; Medina, 2003, 2004, 2009). Las políticas públicas son acciones que los gobiernos quieren o pueden hacer, así como los beneficios y perjuicios del alcance de sus acciones. En países como México, con un gobierno democráticamente electo, sus líderes políticos votados por la gente tienen la obligación de atender las necesidades sociales presentes o que pueden hacer crisis en el futuro. En la educación pueden considerarse dos vertientes: la de inversión y la de consumo. La primera se refiere a la formación del individuo para incorporarse a la vida laboral y ser parte de ella. Se denomina de consumo cuando no es productiva y sólo da satisfacción a las necesidades personales del individuo (Millán Calenti, 2006). Según un análisis de la propuesta de Millán, se puede agregar como inversión para el campo de la medicina, y en particular de la geriatría emplear los recursos necesarios para fortalecer de manera sólida la enseñanza de pregrado (estudiantes de licenciatura en medicina) y en posgrado, aquellas especialidades afines a la geriatría como medicina familiar y medicina interna para la prevención, detección y tratamiento oportuno de los procesos de enfermedad en el adulto mayor, con una tendencia en su formación a la solución de casos. En países en vía de desarrollo, según la OMS (1982), esta población está representada por las personas de 60 años o más de edad y de 65 o más en países desarrollados. Desde la perspectiva de la educación, como inversión para los que consumen el capital humano, formado como prestador de servicios de salud, es un producto que la sociedad espera de calidad, de tal forma que sea resolutivo. El efecto social va más allá del principal destinatario de la geriatría-gerontología, que es el anciano, e incluye también la repercusión social de su entorno más próximo, familiares y cuidadores. Dicha inversión se verá reflejada en un menor costo asistencial y en una mejor calidad de vida para la población envejecida, toda vez que prevenir limita el daño y, en consecuencia, mejora la funcionalidad para el adulto mayor (realizar de manera independiente actividades de vida diaria) e incrementa la autoestima, que de alguna forma previene trastornos psicoafectivos (depresión). Estos últimos favorecen en el paciente la inmo-

Capítulo 110. Prospectiva de la enseñanza en geriatría y gerontología como especialidad médica

vilidad, lo cual predispone a que la persona se abandone, deje de medicarse, alimentarse, ello implica un deficiente estado nutricio y una situación de vulnerabilidad y fragilidad (menor capacidad de respuesta fisiológica condicionada por el envejecimiento para adaptarse a diferentes estados de estrés intrínsecos y extrínsecos). Esta situación favorece el incremento de enfermedades, mayor consumo de fármacos, muchos de ellos innecesarios, uso de mayor número de horas-consulta, utilización de los servicios de urgencias e incluso necesidad de hospitalización, estancias hospitalarias prolongadas, acentuación de la discapacidad y la dependencia. Todo esto lleva al anciano a necesitar cuidados críticos o de custodia y también a requerir un cuidador, que representará un costo social familiar (un familiar tendrá que abandonar su trabajo para ocupar su tiempo en el cuidado del anciano), sin contar con los procesos patológicos que se agregan a los cuidadores. En otras ocasiones, en el mejor de los casos, es necesario contratar a un cuidador secundario (remunerado). Una formación médica carente de acciones geriátricas y gerontológicas conlleva usar una gran cantidad de medicamentos en los ancianos, casi siempre más de tres (polifarmacia), por desconocer el proceso de envejecimiento y la prescripción razonada en geriatría. Todo ello se traduce en asistencia médica costosa y para México este costo será en gran medida para las instituciones de seguridad social. En aquellos individuos que no cuenten con la seguridad social, sin pensión u otros ingresos, se han implementado otros recursos económicos, como los impuestos que ahora deriva el gobierno a los ancianos, primero en la Ciudad de México y posteriormente en otras entidades del país; esta situación fue el resultado del beneficio político que se generó al “capitalizar el voto”. Falta aún en la sociedad, que tiende al capital y la globalización, atender otras necesidades de la población envejecida, una de ellas “capitalizar la experiencia”, y crear oportunidades laborales para los ancianos, lo cual incrementará su autoestima, calidad de vida, autocuidado y autopercepción de la salud.

Políticas públicas, educación médica y servicios de salud: desafíos de la asistencia médica del anciano Para lograr los propósitos educativos y los alcances operativos deben conciliarse múltiples intereses, incluidas las autoridades y los encargados de diseñar e implementar políticas públicas. Éstas surgen a partir de los problemas sociales, que apuntan a generar una crisis social. Por otra parte, es necesario vincular a las instituciones de enseñanza superior e instituciones de salud con el marco de la enseñanza de la medicina en pregrado y posgrado.

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México experimenta un crecimiento demográfico en cuanto a la población envejecida. De acuerdo con las proyecciones del Consejo Nacional de Población 2009, los ancianos representan 8.34% de la población general; 9.3% para el 2025 y 18.6% para el 2050. La dependencia estimada de adultos mayores para el año 2000 fue de 9.1% de la población de ancianos, cantidad que representará 15.5% en el año 2025. Es necesario reconocer con oportunidad las anomalías médicas desde la atención primaria que ofrecen los médicos generales y los especialistas en medicina familiar o en el segundo nivel de atención (hospitales generales), donde interviene sobre todo otra especialidad afín a la geriatría que es la medicina interna. Esto guarda relación con un adiestramiento orientado a que los cursos universitarios tengan dentro de sus currículos en medicina contenidos geriátricos y gerontológicos. Por lo tanto, cuando sea el caso se establecerán medidas de gerontoprofilaxis o, cuando se trate de procesos de enfermedad, se reconocerá oportunamente la problemática. En caso contrario, el anciano requerirá más estancias hospitalarias y un mayor consumo de recursos. Hay que replantear el currículo en forma transversal para todas las actividades técnicas o profesionales, que en su gran mayoría están ligadas al proceso de envejecimiento con objeto de incidir en el contexto de su función. La educación médica, a la vez que en otros ámbitos educativos, tiene que reorientar la formación de los futuros profesionales. Sea en México o incluso en naciones desarrolladas como Estados Unidos (Braga et al., 2005), la mayor demanda médica asistencial requerida por los ancianos se solicita predominantemente en el primer nivel de atención. En México este nivel se integra con médicos generales y médicos familiares, en consultorios, centros de salud y unidades de medicina familiar; en Estados Unidos en especialidades que consideran generalistas (medicina familiar, medicina interna). En México, la asistencia médica del grupo de especialistas en medicina interna o internistas se ofrece en el segundo nivel de atención y en algunos casos en el tercero, que corresponde a hospitales generales y hospitales de alta especialidad, respectivamente. Esta demanda de servicios médicos asistenciales por parte de los ancianos en el primer nivel representó para Estado Unidos 60.3% en 1980 y en 2001 acudió con médicos generales 47.4% de los ancianos, lo que aún representa una gran demanda; el resto correspondió a otros especialistas médicos. Las especialidades llamadas “generalistas” ocuparon el mayor porcentaje de la demanda asistencial por parte de la población envejecida. Lo anterior exige llevar a cabo una serie de reflexiones para reorientar el currículo en medicina e incluso modificar el entrenamiento de las especialidades afines a la geriatría. Para ese efecto debe hacerse mención en el medio de los autores de las especialidades de medicina familiar y medicina interna (Huddle et al., 2008). También deben modificarse las conductas del médico hacia el enfermo e incluirse en el currículo de aspectos culturales para una mejor aproximación con el paciente, toda vez que se afecta su entorno (Thom, 2006)

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en el caso de la enseñanza-aprendizaje de la geriatría y gerontología. Además, es recomendable saber cómo abordar y superar los mitos que el paciente anciano tiene acerca de las medidas no farmacológicas, compuestos herbolarios y alimentos que se relacionan con interacciones farmacológicas. Hay que enseñarlos a reconocer los síntomas derivados de los efectos adversos que supone el uso de estos diferentes productos, que también son causa de un deficiente estado nutricio y una inadecuada observancia terapéutica. Si el médico no tiene una visión gerontológica y hace caso omiso de las diferentes circunstancias del contexto del envejecimiento, siguiendo tan sólo la guía tradicional y biologicista de la enseñanza de la medicina, puede afirmarse con toda seguridad que él se enfrenta a un “fracaso anunciado”. La historia de vida de los ancianos supera por lo general a la historia de vida del médico tratante. De ahí la importancia de incidir en la educación médica en pregrado y el posgrado de las especialidades afines a la geriatría. Tampoco debe soslayarse la llamada geriatrización de la medicina; bajo esta perspectiva resulta necesario que todo profesional de la medicina cuente con un periodo de adiestramiento o capacitación en esta disciplina. Incluso se ha mencionado que en aquellas especialidades como la pediatría, sin aparente relación directa con la geriatría, es importante para el pediatra conocer la psicología del envejecimiento. Esto se debe a que en la actualidad, ante una sociedad globalizada que gira alrededor del capital, que entre otras consecuencias tiene el hecho de las mujeres que se incorporan al mundo laboral, el pediatra enfrenta a los abuelos en su papel de “padres” y debe conocer la manera de establecer una comunicación persuasiva con este grupo etario. También se ha mencionado la importancia de la aptitud o competencia médica que tengan estos especialistas para reconocer datos de deterioro cognoscitivo y manifestaciones tempranas de síndrome demencial en los abuelos de sus pacientes pediátricos, lo cual puede modificar negativamente su salud. Muy pocos médicos posgraduados tienen cursos de capacitación en geriatría; en 2002, de 9 558 médicos familiares e internistas que terminaron cursos de posgrado sólo 292 contaron con capacitación en geriatría y de 997 médicos psiquiatras únicamente 73 en psicogeriatría (2003, 2004). La educación superior, en general, debe promover actitudes para generar aptitudes para una educación permanente a lo largo de la vida, que beneficie a los usuarios de los servicios médicos y reduzca el costo médico asistencial. Por lo tanto, se debe desarrollar la aptitud como hábito (Leach, 2002). La prioridad son las estrategias por continuar la educación médica en geriatría y gerontología; no será factible la atención médica integral al anciano sin establecer las acciones para que los profesionales médicos desde su formación tengan una orientación en el campo, cuando la mayor parte de los programas de estudio en medicina carece de contenidos geriátricos y gerontológicos. Se requieren mayores elementos que permitan tomar acciones específicas y beneficien al anciano y su contexto social.

Políticas públicas nacionales y el plan de acción internacional sobre el envejecimiento Un primer paso consiste en que el gobierno conozca las necesidades en las diferentes regiones del país para establecer políticas que respondan a las necesidades de la población. El siguiente paso es el análisis de los elementos que dieron lugar a las políticas públicas, lo que permitirá definir si el planteamiento de tales políticas y la implementación de estrategias son acordes con su organización para lograr sus fines, con mayor beneficio para los pacientes, en este caso los adultos mayores, su familia, la sociedad y el gobierno mismo, toda vez que deberá invertirse menor cantidad de recursos en la atención de la población envejecida y una población que envejece. Es necesario incentivar para el autocuidado y mejorar la percepción sobre el proceso de envejecimiento para generar una cultura del envejecimiento en los diferentes segmentos poblacionales. Es en este punto donde la educación en todos los niveles resulta pertinente para alcanzar este fin. En cuanto a las políticas públicas que exige ya la sociedad ante los cambios demográficos es indispensable dirigirlas en forma transversal en los diferentes planes y programas de estudios de las instituciones de educación superior a nivel nacional, sobre todo en las profesiones que tienen acciones directas para la salud y las vinculadas con la atención del envejecimiento. En la actualidad, las demandas sociales, institucionales y la globalización mundial tienen un efecto directo en las políticas públicas nacionales que un gobierno asume, ya que también deben responder a un contexto internacional (Parsons). Puede considerarse que en México, el planteamiento de políticas públicas orientadas para atender las necesidades del adulto mayor también son resultado de las tensiones internacionales. Diversos organismos, como la Organización Mundial de la Salud, han señalado la necesidad de implementar acciones en los países miembro en el planteamiento de políticas públicas para atender las necesidades del adulto mayor. Es el caso de la última Asamblea Mundial del Envejecimiento, que se llevó a cabo en Madrid en el 2002 y en la cual se dictó el Plan de Acción Internacional sobre el Envejecimiento. Sin embargo, en esta asamblea sólo se señalaron las acciones que cada país debe realizar de acuerdo con sus propias necesidades, con metas para alcanzar a corto, mediano y largo plazos. Ese mismo año, con fecha posterior a la Asamblea Mundial del Envejecimiento, se decretó en México la Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores. En el aspecto educativo resultan necesarias políticas públicas para la formación de recursos humanos (“capital humano”) y con ello incidir en la prevención, detección y tratamiento en la población de adultos mayores en riesgo

Capítulo 110. Prospectiva de la enseñanza en geriatría y gerontología como especialidad médica

de perder funcionalidad física o mental, es decir, los ancianos de riesgo identificados. De esta forma la enseñanza de la geriatría y gerontología en escuelas y facultades de medicina tendrá un espacio propio y se les permitirá la autogestión y llevar a cabo sus propósitos. En México existen planes de estudios carentes de contenidos temáticos en geriatría y menos aun existe una orientación vertical de las demás especialidades médicas que abordan los diferentes aparatos y sistemas, en las cuales es pertinente analizar algunos aspectos esenciales, al menos biología del envejecimiento, psicología del envejecimiento y personalidad. Es preciso evitar que esta especialidad quede como asignatura de elección, ya que esto da lugar a que los alumnos no seleccionen estas áreas del conocimiento médico, para aproximarse a los contenidos temáticos relacionados con la asistencia médica y el papel del médico en la integración multidisciplinaria y, en el mejor de los casos, la interdisciplinaria. Esta situación es la mayoría de las veces el resultado del ageism o “viejismo”, que forma parte de los mitos y estereotipos hacia el anciano y el proceso de envejecimiento. Las políticas públicas actuales hacia el envejecimiento, en el área educativa, tienen debilidades en cuanto a fines y medios. Con base en resultados, se sugiere replantearlas y analizarlas con objeto de aplicar nuevas estrategias que respondan a la demanda de la situación real de la sociedad nacional y evitar tensiones sociales derivadas de una inadecuada formación del “capital humano” en la asistencia médica del adulto mayor. Esta reflexión surge al revisar el Programa Nacional de Desarrollo 2007-2012, en el cual se establecen programas prioritarios, incluidas la prevención y las alternativas de solución para los procesos de salud-enfermedad que enfrenta el anciano, además de medidas económicas como la extensión de la ayuda económica para adultos mayores de 70 años que vivan en comunidades menores de 2 500 habitantes, un indicador de marginación según el Consejo Nacional de Población (Conapo, 2005). También se prevén prestaciones económicas por jubilación, acciones que ejecutan principalmente las dos instituciones tradicionales de la seguridad social en México: el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Asimismo, en este Plan Nacional de Desarrollo se encuentra incluido el Inapam, dependiente de la Secretaría de Desarrollo Social. Como parte de estas políticas públicas en México se han formulado leyes como la Ley de las Personas Adultas Mayores, el 25 de junio de 2002, que dio lugar a la creación del Instituto Nacional de las Personas Adultas Mayores (Inapam), dependiente de la Secretaría de Desarrollo Social, que se convirtió en el órgano rector de las políticas públicas de la atención de las personas de 60 años de edad y más, con un enfoque de desarrollo humano integral. Como política pública que intenta resolver la problemática de los ancianos, el 28 de julio de 2008 se creó por decreto publicado en el Diario Oficial de la Federación el Instituto de

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Geriatría (Gaceta del Senado, 2009). Sus ejes principales son el desarrollo y la capacitación de recursos humanos especializados en geriatría; crear, planear y desarrollar programas y cursos de especialización; y planear, asimismo, la investigación orientada para atender las necesidades de los ancianos. No se dispone por ahora de elementos suficientes, en función del tiempo que lleva la implementación de esta política pública, para evaluar sus resultados. Para que estas estrategias no rebasen las capacidades de respuesta del Estado se necesitan políticas públicas en educación. El análisis siguiente se enfoca en datos de la enseñanza de la medicina nacional en pregrado y posgrado, en relación con las áreas de geriatría y gerontología que pueden dar inicio a la institución de políticas públicas. Éstas serán medios para alcanzar fines, en cuanto limitar el riesgo de pérdida de la función de los adultos mayores con base en la existencia de procesos de enfermedad, incidir en la prevención y el autocuidado, y generar en los diferentes actores de la asistencia médica del anciano un conocimiento acerca del proceso de envejecimiento que permita develar mitos y estereotipos para asumir actitudes más favorables a la población envejecida que requiere los diferentes servicios asistenciales para la salud en los tres niveles de atención médica. Esto puede lograrse con políticas públicas que lleven a construir una mejor relación Estado-ciudadano. Para alcanzar los propósitos de las políticas públicas en el sector salud para la asistencia del adulto mayor, es necesario que el personal para la salud se encuentre capacitado en las áreas de geriatría y gerontología. Es decir, deben implementarse políticas públicas que, de alguna manera, se encuentren relacionadas, como el caso de la educación superior, con disciplinas profesionales para la atención holística del adulto mayor con objeto de lograr un mayor alcance. La capacitación de los recursos humanos especializados incluye la formación en pregrado y posgrado, la educación médica continua, la capacitación en especialidades afines a la geriatría (medicina familiar y medicina interna), además de las otras especialidades médicas vinculadas con el componente geriátrico del aparato y sistema que les compete. Deben complementarse con otras áreas, como es el caso del personal de enfermería (Souza Almeida, 2006); son, asimismo, esenciales el liderazgo, una de las características más relevantes; las habilidades para el proceso enseñanza-aprendizaje, necesarias para los demás integrantes del capital humano enfermero; y la enseñanza a pacientes, familiares y cuidadores. De igual modo, hay que considerar la pertenencia al grupo que conforma el equipo que atiende al adulto mayor. Como señalan Friedland y Summer (2005), un desafío crítico en una sociedad que envejece es asegurar la productividad de los futuros trabajadores, cualquiera que sea su edad. Son necesarias políticas públicas que promuevan y faciliten la educación y la investigación básica para mejorar el bienestar de las actuales y próximas generaciones. Las condiciones económicas son un indicador para seleccionar las políticas públicas por operar.

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Parte ocho. Temas especiales

Paradigmas educativos y su aplicación en la enseñanza de la geriatría En la actualidad, las propuestas pedagógicas están orientadas a favorecer el eje del aprendizaje (estudiante) sobre el eje enseñanza (profesor). Además, la geriatría enfrenta el reto de ser comprendida como una especialidad médica, que tiene figura propia; su quehacer médico integrador no se orienta sólo a la condición de salud-enfermedad del anciano, sino que implica una interacción con el entorno y las consecuencias del proceso de envejecimiento. Para su enseñanza es necesario desmitificar, en los actores del proceso enseñanza-aprendizaje, las creencias y los estereotipos acerca de la edad y el proceso de envejecimiento, que es uno de los primeros obstáculos que enfrenta la disciplina para su aceptación e interiorización como parte del conocer. En este sentido, las instituciones de enseñanza superior tienen una responsabilidad social muy relevante, ya que deben asumir su función y promover cambios en los planes y programas de estudios, no sólo orientados a incluir a la geriatría y gerontología como asignatura, sino concebidos para aproximar de manera temprana a los estudiantes de medicina al conocimiento del proceso de envejecimiento; por ejemplo, incluir los aspectos de la biología del envejecimiento, la psicología del envejecimiento o la personalidad en el anciano, de acuerdo con las diferentes asignaturas por aparatos y sistemas. El conocimiento del envejecimiento permitirá el cambio de actitudes hacia el anciano, al modificar uno de los componentes de actitud, que es el cognoscitivo, lo cual hará posible no sólo a estudiantes sino también a los docentes modificar el constructo psicológico hacia el objeto de conocimiento, en este caso el anciano. Una actitud favorable hacia la geriatría, por parte de estudiantes y docentes, generará una adecuada introyección del conocimiento y favorecerá el proceso de su construcción (construccionismo), según la propuesta de Vigotzky, a través de contrastarlo con la realidad. Uno de los grandes retos de la pedagogía moderna es lograr el aprendizaje significativo. Las grandes diferencias señaladas por Ausubel y Novak (1997), en relación con el aprendizaje por repetición (memorístico) y el aprendizaje significativo, hacen referencia a que el primero representaría para el segundo el aprendizaje de conceptos; es decir, que ambos aprendizajes tienen propósitos significativos. Sin embargo, la centralidad de la reflexión se sitúa en la importancia que para el aprendizaje cognoscitivo o significativo de Ausubel tiene el papel del estudiante, cuya actitud se presupone dinámica y proactiva, y que finalmente llegue a una construcción del conocimiento. Éste, una vez enlazado con los aprendizajes previos como es el caso de los conceptos, conseguirá su operatividad; será entonces cuando el alumno sea capaz de solucionar los problemas que se le presenten. Esto lleva al reto (profesor) de in-

centivar a alguien que quiere aprender, es decir, que está motivado (alumno) para este acto o proceso. En la enseñanza de la geriatría es posible tomar la propuesta del paradigma por la experiencia (Viniegra, 2008), que contrasta con el paradigma imperante o tradicional en la enseñanza de la medicina, el cual se revisa más adelante. Según lo planteado por el paradigma cognoscitivo, el aprendizaje significativo (Ausubel, 1997) y el aprendizaje por la experiencia pueden superponerse en el contexto de la medicina. La geriatría es una disciplina que conjunta el saber y el conocer, y en ella interacciona el individuo cognoscente (estudiante) con su objeto de conocimiento (el anciano y el proceso de envejecimiento). Para ello no es necesario hacer uso de la psicología evolutiva propuesta por Piaget, en la cual se precisa para aprender una madurez biológica, además de un avance psicológico a partir del cual se construye el conocimiento (constructivismo); se establece así una relación jerárquica entre madurez biológica para alcanzar una madurez psicológica y, en consecuencia, cognoscitiva. A partir de esta jerarquía, para autores como Viniegra (2008) el cognoscitivismo del aprendizaje significativo de Ausubel, en la forma jerárquica de aprender conceptos, es similar en cuanto a la psicología evolutiva del constructivismo. La enseñanza de la geriatría puede tener lugar en una interacción constante entre cognoscente y objeto de estudio en todo momento, de tal forma que le permite al estudiante integrar de manera horizontal y transversal toda la información de la que puede proveerse: escrita, electrónica, digital, audiovisual, etc., con una mirada reflexiva y crítica que serán sus herramientas para transformarse en un aprendiz permanente. Según todo lo anterior, para la enseñanza de la geriatría como especialidad médica es necesario apoyar el paradigma por la experiencia propuesto por Viniegra. De igual forma, con la reflexión antes señalada, hay que señalar que no es preciso para aprender establecer un orden jerárquico entre objeto y sujeto de conocimiento. Sí es importante organizar e integrar el conocimiento por parte del cognoscente. La subjetividad de los hechos y la forma de conocer se establecen a partir de la acción activa o participativa de la experiencia vivencial del cognoscente. De alguna manera, esto tiene una relación directa con el construccionismo de Vigotzky, para quien no es indispensable una psicología evolutiva, sino la manera de confrontar con la realidad al sujeto de conocimiento (alumno), el objeto por conocer (en este caso particular, el anciano y las consecuencias del proceso de envejecimiento). Mientras la enseñanza de la medicina continúe cimentada en el paradigma dominante en el que predomina el reduccionismo, los conocimientos estarán agrupados de manera arbitraria y generalmente inconexa y fraccionada. Cada materia debe entenderse por separado y deja de lado la experiencia vital de los estudiantes. De la misma forma, impone a las ciencias humanas y sociales el carácter de las ciencias naturales, en ocasiones con su precisión matemática, que la mayoría de veces puede resultar inflexible.

Capítulo 110. Prospectiva de la enseñanza en geriatría y gerontología como especialidad médica

En la enseñanza de la geriatría es importante el carácter integrador y no el reduccionista. La complejidad en el quehacer educativo de la geriatría predomina y el paradigma imperante simplifica los hechos. Además, es un paradigma excluyente; la complejidad no forma parte de la visión de la enseñanza a través de lo tradicional o imperante, que simplifica su explicación ante los hechos, siempre separados de un carácter activo por parte del cognoscente (alumno). La interdisciplina o transdisciplina, como la llaman otros autores más que multidisciplina, es fundamental para comprender y resolver la complejidad de los casos que enfrenta la población envejecida. Sin embargo, tampoco la analiza el paradigma imperante en la enseñanza de la medicina en general. Con base en las reflexiones realizadas pueden establecerse posturas relacionadas con la posibilidad de resolver problemas, ya que la geriatría necesita resolver la complejidad del caso que se presenta en el sujeto envejecido (la relación salud-enfermedad y las consecuencias del envejecimiento: funcionales, psicológicas y mentales, sociofamiliares, económicas, culturales, etc.). La simple solución de problemas médicos en el anciano no diferenciaría a la geriatría de especialidades afines a ella. De ahí la importancia de establecer estrategias para un aprendizaje significativo a largo plazo. Lo anterior lleva a reflexionar acerca de la mirada constructivista de Piaget, ante la necesidad del carácter activo del aprendizaje, la interacción sujeto-objeto, la internalización y su representación significativa; esto remonta a la propuesta sociocultural de Vigotsky y la contextual de Freire, quienes señalan que la internalización del conocimiento se relaciona directamente con la imagen psicológica del cognoscente, su contexto y su cultura. Por último, antes de considerar el paradigma por competencias, hay que aludir al paradigma por la experiencia (Viniegra, 2008), que puede considerarse como un paradigma integrador. No es un reto fácil activar o suscitar la motivación de los alumnos (incentivarlos); es necesario que los profesores trabajen para lograr que el alumno llegue a la necesidad percibida, que lo conduzca a ser uso del gran recurso que todo ser humano tiene y estar motivado para resolver con ello los problemas de conocimiento (problematización del conocimiento) que se presentan en los aspectos personal, profesional y laboral y ello solamente se alcanza mediante esa necesidad sentida por aprender y transformar. Develar dicha pulsión cognoscitiva, latente pero muchas veces inerte en los alumnos, es uno de los principales retos (incentivación) que enfrenta el proceso de enseñanza. Una vez logrado dicho sentimiento de necesidad o desequilibrio cognoscitivo, la dimensión del aprendizaje significativo ya está al alcance. Es cuando el estudiante se procura diversos medios a través de los cuales explora, critica, modifica, propone, entiende y comprende, y tiene entonces los elementos para construir su conocimiento, que además le permitirá convertirse en un aprendiz permanente.

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El paradigma por competencias (aptitudes), una nueva propuesta en educación médica: retórica o realidad No se puede pasar por alto el paradigma que domina en la actualidad el contexto educativo en general, a niveles nacional e internacional. La medicina no es la excepción; asimismo, en las instituciones de enseñanza superior, al integrar el paradigma por competencias, permeará su aplicación en la enseñanza y aprendizaje de la geriatría, toda vez que ésta se considera una asignatura obligatoria en el currículo de la formación del médico. Tal vez sea un paliativo en la educación médica el paradigma por competencias, que de alguna manera mantiene una relación con otros paradigmas antes señalados, y trata de separarse del paradigma imperante, el cual es tradicional y pasivo y no incentiva en gran medida al eje aprendizaje (estudiantes). Más bien sigue un perfil dominado por el eje enseñanza (profesor) y tiene como resultado una actividad poco preactiva o participativa por parte de los alumnos. No genera en el aprendiz el deseo y el compromiso por conocer; es decir, no obliga a “problematizar el conocimiento”, que no es otra cosa que una necesidad asumida por aprender. En consecuencia, no se buscan alternativas para resolverlo, dado que el cognoscente no lo percibe como problema (Medina, 2003, 2009). El paradigma por competencias tiene su origen en la producción de bienes materiales, un concepto que surgió inicialmente en el campo laboral; la eficiencia es su objetivo; es decir, hacer rentables las diferentes actividades profesionales. Las competencias ponen en los extremos al aprendiz y al experto en una profesión, para que el individuo desarrolle las habilidades de pensamiento y logre alcanzar las aptitudes (competencias) necesarias en el trabajo. Con posterioridad, el término se aplicó a la participación educativa en la formación integral y de ahí la importancia de que esta propuesta filosófica (epistemológica) no quede en el carácter discursivo y pueda realizarse en el proceso formativo en estudiantes de medicina de pregrado y posgrado, ya que en la enseñanza y aprendizaje de la medicina debe prevalecer el carácter integrador y no fraccionado. Este último aleja a los estudiantes del deseo de generar esas habilidades para estructurar, construir e interiorizar el conocimiento, que a la vez les permita resolver problemas. Una de las especialidades médicas más integradora u holística es la geriatría, dado que dentro de ella, como rama de la medicina y la gerontología y desde su visión formativa, no sólo se aborda el proceso de salud-enfermedad en el envejecimiento sino sus consecuencias en un contexto general. Son necesarias, por lo tanto, acciones para hacer operativo el paradigma por aptitudes.

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Parte ocho. Temas especiales

En fecha recienten (Eleazar, Brummel, 2009), ante la crisis en geriatría y a partir de la formación del Institute of Medicine, varias sociedades profesionales, cuerpos académicos y grupo de ciudadanos de Estados Unidos propusieron la necesidad de hacer extensiva la educación geriátrica. El Institute of Medicine publicó el reporte Retooling for an aging America: building the health care workforce (“Actualización para una América que envejece: construyendo la fuerza de trabajo para el cuidado de la salud”). Pusieron en relieve algunos temas en escuelas de medicina y centros académicos para la salud. Esto se debió a la crisis mencionada, ante una creciente población de viejos en ese país y una decreciente formación de geriatras, los cuales a esa fecha eran unos 7 100. Tal reporte apunta a fortalecer la formación de los estudiantes y en el posgrado las especialidades que éstos consideran generalistas (médicos familiares, médicos internistas), ya que son ellos la principal fuerza de trabajo para resolver la compleja problemática de los ancianos, en función de ser un mayor número de profesionales. Dicha situación no dista de la que vive México, donde hasta febrero de 2010 había 403 geriatras certificados, de los cuales sólo 150 contaban con recertificación, según el Consejo Mexicano de Geriatría, AC. Sin embargo, de acuerdo con las estimaciones poblacionales del Conapo, una proporción de 8.34% de la población general (105 millones) está representada por ancianos, lo que hace un total aproximado de 8 757 000 viejos en México; es decir, un geriatra por cada 21 750 ancianos. Las políticas públicas de Estados Unidos tratan de enfocar los esfuerzos educacionales en sus necesidades. Diversos autores han formulado tres estrategias (Eleazar, 2009). Una de éstas es la propuesta de Leipzig (2009), en la cual se establece una serie de competencias, entendidas en términos profesionales y que distan de las llamadas competencias laborales, por lo que es preferible llamarlas aptitudes. Según la definición citada por Epstein (2002), la competencia es el uso habitual y juicioso de comunicación, conocimiento, habilidades técnicas, razonamiento clínico, emociones, valores y reflexión en la práctica diaria, en beneficio de individuos y comunidad. Las competencias propuestas para estudiantes de medicina son ocho dominios, con no más de tres a cinco competencias (aptitudes), para alcanzar las habilidades necesarias para la atención de primer contacto de los pacientes adultos mayores. Otro autor (Reuben, 2009) ha implementado la academia geriátrica por medio de financiamiento (grants); por último, Bernard (2009) destaca la necesidad de conformar servicios de geriatría y centros académicos para la salud, como escenarios para la formación en pregrado y posgrado en geriatría. Para México son aplicables, con las limitaciones presupuestales, tanto la propuesta de Leipzig como la de Bernard et al. La propuesta por competencias es el resultado de un consenso; en julio de 2007 la Association of American Medical Colleges y la John A. Hartford Foundation, huésped de la National Consensus Conference in Geriatric Education

(44%), establecieron las competencias mínimas para egresados de escuelas de medicina para el cuidado de pacientes ancianos e introdujeron un cambio de actitudes. En enero de 2008 se fijaron como punto de referencia para todos los graduados de las escuelas de medicina de Estados Unidos. Las competencias o aptitudes fueron valoradas por profesionales de diferentes disciplinas: 81 geriatras; 67 médicos familiares; 77 internistas; 24 decanos en educación y currículo; 20 neurólogos; y 43 cirujanos generales. Las competencias iniciales analizadas fueron 35 y el consenso final fue de ocho dominios y 26 competencias o aptitudes. Dichas competencias fueron aprobadas por la American Geriatric Society y la Asociación de Directores de Programas Académicos de Geriatría, también bajo la revisión de varias organizaciones (Portal of Geriatric Online EducationPOGOEs). En los dominios y competencias señaladas, deseables en el proceso de formación de estudiantes de medicina, llama la atención la exclusión intencional del síndrome de fragilidad. Los participantes del consenso lo consideraron pertinente dado que no cuenta hasta la fecha con un estándar de oro para el diagnóstico. En la propuesta de contenidos temáticos del autor, sí se incluyó el síndrome de fragilidad, al margen de su actual complejidad diagnóstica, porque la detección de pacientes de riesgo es parte fundamental de la enseñanza de la geriatría, y el anciano frágil es uno de los que guarda estas características. Se consideran de riesgo porque son vulnerables a perder capacidad funcional física e incluso mental. Se proponen como meta la capacitación de médicos generalistas y la formación de 20 000 a 25 000 geriatras en las próximas dos décadas. La problemática en relación con la necesidad de adiestramiento en geriatría también es compartida por los departamentos de urgencias de Estados Unidos, o servicios de urgencias como se conocen en México. En estas áreas es creciente el grupo de adultos mayores que solicita servicios y, en virtud de la complejidad con la que este grupo etario presenta los problemas clínicos (manifestaciones atípicas de enfermedad), existen evidencias de que los médicos de urgencias fracasan en proveer cuidados consistentes de alta calidad a los ancianos, lo que representa malos resultados clínicos. Pocos servicios de urgencias cuentan con el grupo de expertos para atender a los ancianos o la infraestructura pertinente para ofrecer óptimas condiciones a las necesidades médicas del creciente grupo de población envejecida. En 1992, el American College of Emergencies Physicians consideró que ofrecía más dificultades el manejo de ancianos que el de jóvenes en las salas de urgencias, y que el tiempo de adiestramiento en geriatría durante la residencia en medicina de urgencias era insuficiente. Esta situación llevó a identificar la necesidad de hacer cambios; sin embargo, al efectuar el seguimiento por medio de medición de resultados en 2007 no se identificaron cambios. En 2008, el MOI estableció una serie de lineamientos en cuanto a competencias en geriatría para estudiantes de medicina, incluidas las especialidades afi-

Capítulo 110. Prospectiva de la enseñanza en geriatría y gerontología como especialidad médica

nes como medicina interna y medicina familiar, y se agregó el Consenso de expertos en medicina de urgencias. Con este propósito, en octubre de 2008, el ACEP publicó una serie de recomendaciones y detalló los múltiples cambios que surgieron ante el “tsunami poco promisorio”, los cuales se enfocaron principalmente en temas en educación, en particular: a) priorizar y proveer el soporte para desarrollar y mejorar el currículo para residentes en adiestramiento y b) desarrollar un cuerpo central de conocimientos para médicos que practican clínica de urgencias. En Estados Unidos, la consulta de urgencias para ancianos equivale a 35 a 60% del total. El Consejo de Acreditación para Graduados en Educación Médica (ACGME) se basa en un modelo que permite valorar el desempeño y los conocimientos médicos, demostrando competencia clínica en general (habilidades de comunicación y profesionalismo) y disciplinas específicas (áreas de conocimiento médico). En el caso de la medicina de urgencias, se proponen ocho dominios y 26 competencias o aptitudes. El ACGME había propuesto en 2005 los requerimientos en medicina geriátrica para especialidades médicas, no pediátricas, a diferencia de la propuesta de Leipzig (2009), en relación con la capacitación de los pediatras en geriatría para reconocer manifestaciones tempranas en los abuelos de sus pacientes. Las especialidades médicas que tienen una mayor demanda asistencial por ancianos de 65 o más años de edad, respecto del total de las consultas otorgadas por cada especialidad (cifras comparativas entre 1999 y 2001), son las siguientes: cardiología, 53.9 a 58.6%; oftalmología, 55.8 a 48.5%; urología, 46.2 a 47.9%; medicina interna, 38.9 a 37.5%; y cirugía general, 32.9 a 35.8 (sólo se mencionan aquí cinco de las 12 especialidades descritas). El caso de la Unión Europea, en su afán de convertirse en una economía basada en el conocimiento, se rige a partir de dos propuestas: los objetivos de Lisboa y la Declaración de Bolonia (1999). Incluso en la última reunión en Bergen, Noruega (2005), se contó con la participación de 45 países, algunos de ellos iberoamericanos. Como referente, se tiene la Declaración de la Sorbona, la cual fue firmada por cuatro países (Alemania, Francia, Italia, Reino Unido) que apoyan el avance del proceso.

Papel de la universidad en la sociedad del conocimiento y el paradigma por competencias (aptitudes) La enseñanza superior en las universidades ha mantenido un carácter hegemónico, principalmente en paradigmas tradicionales o conductistas, enfocada sólo en generar conocimientos, pero alejada de su relación con la experiencia y la realidad del contexto. En un mundo globalizado es necesario considerar la competitividad de los egresados

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de universidades públicas en desventaja con las universidades privadas. Aspirar a una enseñanza por paradigmas profesionales, paradigma por la experiencia o el propuesto de problematizar el conocimiento no sólo busca la eficiencia de los egresados, sino la operatividad en el caso de los médicos de un quehacer estrechamente ligado al contexto donde se encuentran los destinatarios finales de los procesos de enseñanza y aprendizaje de las instituciones de enseñanza superior. Este carácter integrador, holístico y de alta representatividad en el contexto, sin lugar a dudas, lo ocupa la especialidad de geriatría. Por lo tanto, no es posible entender las universidades modernas sin responder a las situaciones que harán crisis social; esto es, la transición demográfica crítica, presente en México y otros países de Latinoamérica. Tampoco es posible que los formadores de capital humano permanezcan al margen ante la necesidad creciente de la población envejecida. Es preciso adoptar iniciativas para una transformación curricular operante, lo cual se logrará al incidir, mediante el diseño y la implementación de políticas públicas, en la educación médica para la enseñanza superior en pregrado y posgrado, a través de quienes toman las decisiones a nivel nacional. La enseñanza de la geriatría y gerontología, la primera como especialidad médica, deberá ser una disciplina de carácter obligatorio en el sistema educativo universitario nacional, en una sociedad que envejece en forma acelerada, cada vez con mayor complejidad y con menores recursos económicos e incluso sin seguridad social. Son desafíos que deberá superar una población lejana a la producción, pero con alto consumo de recursos, si su problemática no se previene, detecta y trata oportunamente. El modelo por competencias profesionales tiene como ventaja reorientar la actividad del profesor al tomar en cuenta el contexto y el estudiante debe llevar a cabo un papel activo de su aprendizaje. En las especialidades afines, en las que el consenso realizado en Estados Unidos propone también a los residentes de urgencias, resulta interesante una propuesta del desaprendizaje (Medina et al., 2007). En ésta se menciona que se trata de “deconstrucción” (Jacques Derrida, citado por Medina), “como un proceso (auto)formativo, individual (esto en sentido estricto se puede considerar como el aprendizaje, lo que el individuo hace por sí mismo y por medio de las fuentes que él se procura); o colectivo en busca de nuevos significados y de sentidos innovadores”. Es trascender el conocimiento que en ocasiones se conforma de manera acrítica, durante su fase formativa y profesional; esto puede ser diferente a la realidad y se fundamenta sólo en el paradigma dominante, tradicional y acrítico para dar paso a una comprensión diferente de la realidad y el mundo. Es decir, desaprender o deconstruir es dejar a un lado los supuestos, ajenos a la práctica o la experiencia y asumir de forma crítica nueva información. En la enseñanza-aprendizaje de la geriatría en las especialidades afines es conveniente separarse de la rigidez, altamente biologicista, para adoptar una apertura y la existencia de lagunas y va-

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Parte ocho. Temas especiales

cíos. Tal enseñanza permite reconstruir lo conceptual de lo perceptual, lo cual equivale a mirar de manera diferente la compleja problemática del proceso de enfermedad en la vejez y las consecuencias del envejecimiento. Estas son algunas propuestas para transformar la enseñanza superior en medicina, ante la necesidad social que impone la transición demográfica. Es necesario replantear el currículo en medicina e integrar de manera obligatoria

la inclusión de esta disciplina en los planes y programas de estudio. En los cuadros 110-1 a 110-9 se dan a conocer los resultados de importantes consensos de especialistas logrados en Estados Unidos para establecer el marco de las competencias en geriatría; asimismo, se formulan algunas propuestas de acuerdo con las necesidades observadas en el contexto nacional.

Cuadro 110-1. Competencias profesionales en geriatría para estudiantes de medicina Dominio

1. Tratamiento farmacológico

2. Trastornos cognoscitivos y conductuales

Competencia (aptitud) 1. Cambios renales, hepáticos y del sistema nervioso central por envejecimiento. 2. Identificar principales grupos farmacológicos: analgésicos, cardiovasculares, anticolinérgicos, hipoglucemiantes, anticoagulantes, etc., y sus potenciales efectos adversos y precaución de uso. 3. Lista de fármacos y herbolaria. Dosis de fármacos, frecuencia de administración, efectos adversos y adherencia terapéutica. 4. 5. 6. 7.

Comparar y contrastar la presentación clínica del delirium, demencia y depresión. Formular el diagnóstico diferencial entre éstas. Delirum como urgencia, establecer diagnóstico (etiológico). Efectuar e interpretar escalas estandarizadas de valoración cognoscitiva en ancianos con trastornos funcionales y de memoria. 8. Evaluación y aplicación de tratamiento no farmacológico en pacientes agitados con demencia y delirio.

3. Capacidad de autocuidado

9. Valorar capacidades funcionales basales y básicas de vida diaria o primarias e intermedias o instrumentales. Examen de audición y visión. 10. Desarrollo y tratamiento preliminar en pacientes con déficit funcional, actividades adaptativas e intervención de los profesionales del equipo geriátrico: trabajo social, enfermería, rehabilitación y farmacia. 11. Identificar y evaluar riesgos de seguridad en el hogar. Efectuar las recomendaciones pertinentes para limitarlos.

4. Caídas, balanceo y trastornos de la marcha

12. Preguntar a los mayores de 65 años y sus cuidadores acerca de caídas en el año anterior. Observar cómo el paciente sale de la silla y camina (transferencia). Llevar registro de la información e interpretar los hallazgos. 13. Iniciar diagnóstico del paciente que cae, en busca de la(s) etiología(s). Llevar a cabo historia clínica, exploración física y valoración funcional. 14. Definir y diferenciar varios tipos de códigos. Responsables del cuidado de la salud; directrices avanzadas en estos casos durante el adiestramiento. 15. Situación clínica y expectativa de vida, estatus funcional, preferencia de los pacientes y metas de cuidados. Recomendaciones y forma de efectuar mediante pruebas estandarizadas un rastreo masivo en adultos mayores. 16. Recomendaciones estándar para el cuidado en el tratamiento de adultos mayores.

5. Presentación atípica de la enfermedad

17. Identificar tres cambios fisiológicos en cada sistema y sus efectos en el paciente, incluida su repercusión para la “homeoestenosis” (relación de la edad, restringiendo mecanismos de reserva homeostática). 18. Determinar el diagnóstico diferencial, al reconocer la única manifestación de problemas comunes en el adulto mayor, incluidos síndrome coronario agudo, deshidratación, infección de vías urinarias, abdomen agudo y neumonía. continúa

Capítulo 110. Prospectiva de la enseñanza en geriatría y gerontología como especialidad médica

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Cuadro 110-1. Competencias profesionales en geriatría para estudiantes de medicina (Continuación) Dominio

Competencia (aptitud)

6. Cuidados paliativos

19. Evaluar y proporcionar control inicial del dolor y los aspectos clave no dolorosos, de acuerdo con las directrices avanzadas del paciente. 20. Identificar las necesidades psicológicas, sociales y espirituales de los pacientes con enfermedades avanzadas y a los miembros de su familia. Identificar las necesidades de intervención del equipo interdisciplinario. 21. Cuidados paliativos (incluidos hospicios); son opciones de tratamiento activas y positivas para pacientes con enfermedades avanzadas.

7. Cuidado hospitalario para ancianos

22. Identificar el riesgo potencial de hospitalización en los pacientes adultos mayores (inmovilidad, delirium, efectos secundarios de fármacos, desnutrición, úlceras por presión, periodos perioperatorio y posoperatorio, incontinencia urinaria transitoria e infecciones adquiridas en el hospital) e identificar estrategias de prevención. 23. Explicar los riesgos, indicaciones, alternativas y contraindicaciones de uso de sonda (Foley) en pacientes ancianos. 24. Explicar riesgos, indicaciones, alternativas de restricciones físicas (sujeciones, entre otras) y farmacológicas. 25. Establecer planes seguros para los egresos hospitalarios (lista precisa de medicamentos, plan de seguimiento: visita domiciliaria, consulta externa). Asimismo, establecer los sitios para su egreso: domicilio, estancia intermedia, hospital de día o instituciones. 26. Mantener bajo vigilancia y examinar áreas de la piel por alto riesgo de úlceras por presión y describir las úlceras existentes.

Modificado a partir de Minimal geriatric competencies for medical students as determined by a systematic multimethod Consensus Process in 2007. Leipzig MR, Granville L, Simpson D, et al. Keeping granny safe on july 1: competencies for graduating medical students. Acad Med 2009;84:604-610.

Cuadro 110-2. Competencias (aptitudes) profesionales mínimas para residentes de medicina interna y medicina familiar Indicador

Competencia (aptitud)

1. Tratamiento farmacológico

1. Prescripción apropiada de fármacos y dosis: considerar cambios funcionales renales y hepáticos por la edad. Composición corporal y sensibilidad del SNC, efectos adversos comunes obvios en pacientes con comorbilidad, estado funcional y otros medicamentos; interacciones fármaco-fármaco. 2. Durante la prescripción de fármacos considerar alto riesgo de episodios adversos (incluidos, sin limitar la lista: cumarínicos, AINE, opioides, digoxina, insulina, anticolinérgicos fuertes, y drogas psicotrópicas), revisar y documentar la racionalidad de su uso, alternativas y vías para disminuir estos efectos. 3. Periódicamente revisar la medicación de los pacientes (considerar la necesidad de prescripción por otros médicos), evaluar la adherencia terapéutica con el paciente o los cuidadores, eliminar fármacos ineficaces o innecesarios y verificar que todos los medicamentos de la terapéutica son prescritos.

2. Salud cognoscitiva, afectiva y conductual

4. Aplicar e interpretar los resultados de la realización de rastreo masivo de acuerdo con la utilización de una de las pruebas estandarizadas para delirium, demencia, depresión y abuso de sustancias. 5. Reconocer el delirium como urgencia médica (urgencia geriátrica), oportuno reconocimiento y tratamiento de su etiología. 6. Evaluar y formular un diagnóstico diferencial, trabajo por realizar en pacientes con cambios del afecto, cognición y conducta (agitación, psicosis, ansiedad, apatía). 7. En pacientes con demencia o depresión, iniciar el tratamiento o referir de manera apropiada. continúa

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Parte ocho. Temas especiales

Cuadro 110-2. Competencias (aptitudes) profesionales mínimas para residentes de medicina interna y medicina familiar (Continuación) Indicador

3. Enfermedad(es) crónica(s) o compleja(s) en adultos mayores

Competencia (aptitud) 8. Identificar y evaluar barreras de comunicación por hipoacusia y disminución de agudeza visual, dificultades de lenguaje, afasia, limitaciones de salud por alfabetización y trastornos cognoscitivos. Cuando se encuentren presentes, demostrar la utilización del equipo adaptativo y métodos alternativos de comunicación (p. ej., con ayuda de familiar/amigo o cuidadores). 9. Determinar el grado de confiabilidad de los datos ofrecidos por el paciente para su historia clínica y toma de decisiones y participación en el plan para sus cuidados. 10. Evaluar a adultos con enfermedades indiferenciadas; establecer diagnóstico diferencial que incluya enfermedades de presentación atípica en el adulto mayor (p. ej., síndromes coronarios agudos, abdomen agudo, infección urinaria y neumonía). 11. Considerar el efecto adverso a fármacos dentro del diagnóstico diferencial o nuevos síntomas o síndromes geriátricos (p. ej., deterioro cognoscitivo, estreñimiento, caídas, incontinencia). 12. Demostrar entendimiento de los cambios físicos y de laboratorio por la edad, durante la reflexión o razonamiento diagnóstico (p. ej., si no refleja insuficiencia cardiaca crónica, el incremento del pulso es menos probable en posición ortostástica, la PO2 disminuye con la edad y el dolor abdominal puede ser menos intenso). 13. Revisar y documentar planes de cuidado avanzados en todos los pacientes con enfermedades crónicas y complejas, o sus sucedáneas. 14. Elaborar un plan de tratamiento que incorpore en los objetivos de cuidados a pacientes y familiares, preservar la función y aliviar o mitigar síntomas.

4. Cuidados paliativos y del final de la vida

15. Evaluar en pacientes con expectativa de vida limitada o en aquellos con enfermedades crónicas, dolor o síntomas inquietantes o angustiosos no dolorosos (disnea, náusea, vómito, fatiga). Establecer tratamientos adecuados y con intervalos, de acuerdo con sus objetivos (directrices avanzadas o anticipadas). 16. Identificar en estos casos, con el paciente, la familia y equipo de cuidado, y en función de los objetivos y tratamiento, si debe trasladarse a un área de cuidado confortable.

5. Seguridad para la hospitalización del paciente

17. Realizar una visita a todos los pacientes ancianos hospitalizados, evaluar y documentar si el delirium está presente. 18. En pacientes quirúrgicos hospitalizados evaluar (sobre la base del motivo de hospitalización) riesgo de caídas, inmovilidad, úlceras por presión, ingesta oral adecuada, dolor, incontinencia urinaria reciente, estreñimiento, prescripción inapropiada de medicamentos e institución de medidas correctivas apropiadas. 19. En pacientes hospitalizados con cateterismo vesical (sonda de Foley), retirar la sonda o documentar indicación de ésta. 20. Luego del uso o reanudación de restricciones físicas o químicas en pacientes geriátricos, evaluar para tratar causas reversibles de agitación (p. ej., uso de restricciones [monitor, brazalete para presión arterial, oximetría de pulso, canalizaciones o accesos intravenosos y cateterismo vesical], dolor no tratado, ingesta de alcohol, delirium, ambiente nocivo). Considerar alternativas de restricción, personal adicional, modificaciones ambientales y presencia de miembros de la familia. continúa

Capítulo 110. Prospectiva de la enseñanza en geriatría y gerontología como especialidad médica

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Cuadro 110-2. Competencias (aptitudes) profesionales mínimas para residentes de medicina interna y medicina familiar (Continuación) Indicador

Competencia (aptitud)

6. Periodo de transición de cuidados

21. Planear el alta hospitalaria, trabajo interdisciplinario con otros integrantes del equipo (p. ej., trabajo social, manejo de casos, enfermería, terapia física), recomendar servicios adecuados de acuerdo con las necesidades clínicas, valores personales y sociales y recursos financieros de los pacientes y sus familiares (p. ej., síntomas, objetivos funcionales con base en el contexto y el pronóstico, directrices de cuidado, factores domiciliarios, recursos financieros); elegibilidad del paciente por servicios en la comunidad (p. ej., atención domiciliaria de la salud, cuidados de día [estancia de día, hospital de día geriátrico], atención de enfermería viviendo en el domicilio, institucionalización [asilos, casas hogar para ancianos], rehabilitación u hospicios). 22. Transferencia entre hospital y enfermería especializada, o extensiones en instalaciones adecuadas para el cuidado; asegurar el traslado del hospital al equipo que tomará el cuidado del paciente, en relación con episodios agudos que requieren traslado al hospital, objetivos del traslado, historia clínica, medicación, alergias, estado cognoscitivo y funcional basal, plan de cuidados avanzados y responsabilidad del personal de atención primaria, indicaciones por escrito que se complementan con cursos de adiestramiento en el hospital extensivos a pacientes o familiares y cuidadores, proveedores de cuidados, con objeto de garantizar habilidades de comunicación y concientización para la evaluación y el tratamiento; condición clínica, fármacos al egreso hospitalario, actualización del estado cognoscitivo y funcional, directrices avanzadas o anticipadas, programa de cuidados, contacto para información con el médico del hospital para su seguimiento programado.

7. Cuidados ambulatorios

23. Revisión médica anual en todos los pacientes ambulatorios con síndrome de caídas o síndrome de miedo a caer. De resultar positivo, valorar trastornos de la marcha e inestabilidad, evaluar las potenciales causas precipitantes de la caída (medicamentos, alteración neuromuscular y enfermedades médicas) e implementar intervenciones para evitar las caídas. 24. Detectar, evaluar e iniciar tratamiento de disfunción intestinal y vesical en adultos mayores que viven en la comunidad. 25. Detectar a pacientes ancianos de alto riesgo, incluidos cuidados inseguros, abuso/ negligencia, y elaborar un plan de evaluación y referir. 26. Recomendaciones individualizadas estándar para instrumentos estandarizados de rastreo masivo y quimioterapia en ancianos.

Cuadro 110-3. Dominios y competencias (aptitudes) profesionales para residentes de urgencias Dominio

1. Presentación atípica de la enfermedad

Competencia (aptitud) 1. Generar diagnósticos diferenciales específicos por la edad en ancianos que acuden a urgencias con debilidad general, vértigo, caídas y otras alteraciones del estado mental. 2. Generar diagnósticos diferenciales específicos y reconocer que el dolor y la fiebre pueden estar ausentes o menos frecuentes en ancianos con síndrome coronario agudo, abdomen agudo, o procesos infecciosos. 3. Considerar y documentar reacciones adversas a medicamentos, incluidas interacciones fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad, como parte del diagnóstico diferencial inicial. continúa

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Parte ocho. Temas especiales

Cuadro 110-3. Dominios y competencias (aptitudes) profesionales para residentes de urgencias (Continuación) Indicador

2. Traumatismos, incluidas las caídas

Competencia (aptitud) 4. En pacientes que han caído, causas que precipitaron la caída, como medicación, uso/abuso del alcohol, inestabilidad en el balanceo y la marcha, enfermedades médicas/deterioro de su condición clínica. 5. Valorar la inestabilidad de la marcha en todas las caídas ambulatorias, establecer medidas de seguimiento y proveer cuidados primarios. 6. Reconocer datos del traumatismo (físico/sexual, psicológico, negligencia/ abandono). Seguir la normatividad local e institucional para el manejo del abuso. 7. Vigilancia temprana y registro de la ausencia de signos y síntomas en el anciano (ausencia de dolor y cambios neurológicos) y riesgo de estado de choque oculto.

3. Trastornos cognoscitivos y conductuales

8. Determinar si el anciano es capaz de dar información confiable para su historia clínica, participar y determinar su plan de cuidados y comprender las instrucciones a su alta. 9. Evaluar y documentar estado mental actual y los cambios en relación con su condición basal en todos los ancianos, con especial atención en la presentación de datos de delirium o datos sobrepuestos a demencia. 10. Evaluar diagnósticos diferenciales específicos o de manera emergente de acuerdo con la edad. Deterioro cognoscitivo reciente o empeoramiento de la conducta. 11. Evaluar y corregir (en caso necesario) factores causales en ancianos agitados, como dolor sin tratamiento, hipoxia, hipoglucemia, uso de restricciones (monitor, presión sanguínea, oximetría de pulso, abordajes venosos, sonda de Foley), factores ambientales (luz, temperatura) y desorientación.

4. Modificar intervenciones urgentes

12. Terapia recomendada en función de valorar riesgo/beneficio. Incluir pero sin limitar el infarto agudo del miocardio, enfermedad cerebrovascular y sepsis. La edad por sí misma no excluye a los ancianos de cualquier terapéutica. 13. Implementar medidas de protección a los ancianos que desarrollan complicaciones yatrógenas comunes en los servicios de urgencias, incluidos cateterismo vesical, inmovilización de la columna vertebral, cateterismo o líneas centrales.

5. Farmacoterapia

14. Registrar las interacciones y documentar la razón por la cual se prescribió un fármaco con alto riesgo de interacción por sí mismo o interacción fármacofármaco o fármaco-enfermedad (p. ej., benzodiazepinas, digoxina, insulina, antiinflamatorios no esteroideos, opioides y warfarina). 15. Explicar cuidadosamente al anciano y sus cuidadores al egreso de urgencias todos los nuevos fármacos prescritos, y verificar que las indicaciones se comprenden, dosis, posibles efectos adversos, cómo y cuándo suspender los fármacos.

6. Transición de cuidados

16. Historia documentada por enfermería capacitada, con facilidad de cuidados de episodios agudos, necesidad del servicio de urgencias, incluidas visitas, historia clínica, medicación, alergias, estado funcional y cognoscitivo, plan avanzado de cuidados, y responsiva médica de proveedores de atención primaria. 17. Proveer enfermeras capacitadas, facilidad de cuidados médicos de atención primaria con visitas a servicios de urgencias y plan de cuidados, incluido el seguimiento cuando sea necesario. 18. Reconocimiento de vulnerabilidades únicas en los ancianos, evaluar y documentar un egreso idóneo de urgencias, considerando el diagnóstico del servicio de urgencias, función cognoscitiva, capacidad de deambular de forma segura y disponibilidad para acceder a terapias apropiadas de seguimiento. 19. Seleccionar y documentar la disponibilidad (p. ej., domicilio, facilidades de cuidado, hospital) con el más mínimo riesgo de complicaciones que se presentan frecuentemente al egreso luego de una estancia hospitalaria. continúa

Capítulo 110. Prospectiva de la enseñanza en geriatría y gerontología como especialidad médica

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Cuadro 110-3. Dominios y competencias (aptitudes) profesionales para residentes de urgencias (Continuación) Indicador

Competencia (aptitud)

7. Control del dolor/cuidados paliativo

20. Establecer y documentar con rapidez el objetivo de los cuidados en los ancianos en condiciones graves o tratamientos vitales y atención correspondiente. 21. Evaluar y proveer tratamiento de urgencia para el dolor y puntos clave no dolorosos basados en los objetivos de cuidados del paciente. 22. Conocer la forma de acceder a cuidado en hospicios y de cuidar a los ancianos, mientras permanecen un tiempo en urgencias.

8. Efectos de la condición de comorbilidad

23. Evaluar y documentar la condición de comorbilidad (p. ej., úlceras por presión, estado cognoscitivo, antecedente de caídas el año previo, capacidad para caminar y de transferencia, función renal y apoyo social). Incluirlas en la decisión médica al elaborar el plan de cuidados. 24. Desarrollar plan de cuidados que anticipe y vigile las complicaciones potenciales (p. ej., hemorragia digestiva como causa de isquemia). 25. Habilidades de comunicación en pacientes con hipoacusia/disminución de agudeza visual, dificultades de lenguaje, afasia y trastornos cognoscitivos (p. ej., mediante familiares).

Modificado a partir de Geriatric EM resident domains and competencies. Hogan MT, Losman DE, Carpenter RC, et al. Development of geriatric competencies for emergency medicine residents using an expert consensus process. Acad Emerg Med 2010;17:316-324.

Cuadro 110-4. Programa de geriatría y gerontología propuesto Tema 1. Vincular al estudiante de manera individual con el anciano, que le permita establecer habilidades de comunicación en la relación médicopaciente. Manejar adecuadamente la contratransferencia observada en la relación con el anciano. Aptitudes para comprender el contexto sociocultural del paciente y estilo de vida. Planear estilos de vida saludables. Diversificación del entorno del proceso enseñanza-aprendizaje en donde lleva a cabo su vida el anciano. Interacción práctica para discriminar el envejecimiento de la enfermedad. 2. Análisis crítico de los cambios por el proceso de envejecimiento y su diferencia con manifestaciones típicas, y la mayoría de las veces atípicas, de enfermedad en el anciano. 3. Reconocer, por tanto, los procesos de enfermedad y no tan sólo atribuirlos al proceso del envejecimiento. 4. Síndromes geriátricos (caídas, inmovilidad, inestabilidad y marcha, depresión, síndrome demencial, delirium, fragilidad, entre otros). 5. Enseñar el trabajo interdisciplinario y multidisciplinario, a través de dinámicas de aprendizaje, como la mejor alternativa para establecer modelos de atención geriátrica multidimensional. 6. Conocer a los profesionales que integran el equipo geriátrico y sus funciones dentro de él. 7. Importancia del médico como líder del equipo geriátrico. 8. Aptitudes para interactuar con el paciente, familiares, cuidadores y grupos sociales dentro del entorno de los ancianos. 9. Aptitudes junto con los integrantes del equipo geriátrico cuya función sea establecer redes de apoyo social, sobre todo enfocadas en el anciano en condición de fragilidad y riesgo de perder funcionalidad física o cognoscitiva. 10. Medidas de prevención primaria en diferentes grupos etarios (geroprofilaxis), con objeto de llegar a un envejecimiento activo o incluso exitoso. 11. Medidas de prevención primaria o secundaria en el viejo (gerontoprofilaxis). 12. Conocer los cambios demográficos que presenta México y la relación de éstos en un mundo globalizado. Proponer acciones para planes que incidan en las necesidades sociosanitarias de los ancianos (trabajar con prospectiva). 13. Instalaciones actuales de las instituciones de enseñanza superior para atender la compleja problemática del envejecimiento. Diseñar estrategias de implementación para un futuro próximo. 14. Niveles de asistencia en medicina geriátrica. continúa

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Parte ocho. Temas especiales

Cuadro 110-4. Programa de geriatría y gerontología propuesto (Continuación) Tema (Continuación) 15. Comprender para resolver dilemas éticos. 16. Enseñanza y aprendizaje de cuidados paliativos, cuando éstos sean el mejor recurso por ofrecer tratamiento al paciente en fase terminal. 17. Valoración geriátrica integral multidimensional. 18. Instrumentos estandarizados como auxiliares para el diagnóstico en geriatría. 19. Farmacología geriátrica y su estrecha relación con los cambios por envejecimiento. 20. Prescripción razonada en geriatría. Limitar o evitar la polifarmacia, de acuerdo con la complejidad del caso y comorbilidad existente en el individuo envejecido. Medina Beltrán GR (2010).

Cuadro 110-5. Contenidos específicos en geriatría y gerontología 1. Conceptos: geriatría, gerontología, anciano, vejez, envejecimiento, esperanza de vida, expectativa de vida, tipos de envejecimiento (habitual fisiológico, saludable, activo, exitoso, patológico, discapacidad, institucionalización, abatimiento funcional, fragilidad, centros de respiro; enseñar a discriminar sin fragmentar entre contenidos geriátricos y gerontológicos. Importancia de la geriatría-gerontología como especialidad médica con un quehacer integrador u holístico, etcétera. 2. Cambios demográficos por envejecimiento en el mundo, Latinoamérica y México, similitud y diferencial poblacionales. 3. Transición demográfica. 4. Factores que determinan la transición demográfica: natalidad, mortalidad, emigración nacional e internacional. 5. Características de la emigración en México y su repercusión sociosanitaria. 6. Importancia de la geriatría-gerontología como especialidad médica y cómo incide ésta en el contexto actual y en el futuro mediato. 7. Población envejecida en México. 8. Gerontobiología: teorías biológicas, psicológicas y sociales del envejecimiento: cómo comprender el envejecimiento a partir de sus propuestas. 9. Teoría de radicales libres. 10. Teoría de la desvinculación. 11. Teoría epigénica o epigenética de Erick Erickson. 12. Biología del envejecimiento: una mirada general por aparatos y sistemas. Los cambios estructurales y funcionales de mayor relevancia. 13. Psicogerontología: psicología del envejecimiento, cambios en las funciones cognoscitivas por género y envejecimiento, personalidad del anciano. 14. Mecanismos de defensa que se presentan con mayor frecuencia en el envejecimiento. 15. Gerontología social: sociedad y envejecimiento, soledad y aislamiento, redes de apoyo social como “factores de protección” en la vejez, cómo trabajar en la formación de redes de apoyo sociofamiliar, economía del anciano: recursos financieros, seguridad social, jubilación, entre otros. 16. Grupos de autogestión para los ancianos: organización y funciones. Relevancia social. 17. Sexualidad en la vejez: cambios estructurales y funcionales en el aparato genital por género. Sexualidad y genitalidad, cómo intervenir ante y con el anciano. Situaciones que alteran la sexualidad en la vejez: biológicas y sociales. Alternativas terapéuticas. Superar mitos, creencias y estereotipos acerca de la sexualidad en el anciano por parte del cognoscente (alumno) y el docente (profesor). continúa

Capítulo 110. Prospectiva de la enseñanza en geriatría y gerontología como especialidad médica

911

Cuadro 110-5. Contenidos específicos en geriatría y gerontología (Continuación) 18. Ageism (viejismo) y sus efectos psicosociales. 19. Estrategias de enseñanza-aprendizaje para superar creencias, mitos y estereotipos acerca de la edad, la vejez y el proceso de envejecimiento. 20. Estrategias para estrechar las brechas intergeneracionales. 21. Valoración geriátrica integral multidimensional: funcional, mental y psicoafectiva, social y médica, física o biológica. 22. Utilización e interpretación de los instrumentos estandarizados de mayor aplicación como auxiliares diagnósticos en geriatría [índice de Katz, índice de Barthel, Lawton-Brody; Pfeiffer, examen mínimo del estado mental (MMSE), Folstein, Blessed para demencias, test del informante (TIN); Escala de depresión geriátrica (GDS), Yesavage-Brink, Calderón, Cornell; Apgar social, OARS, Tinnetti, entre otras]. 23. Valoración nutricional (MNA, Vellas). 24. Farmacología geriátrica: cambios por envejecimiento de mayor relevancia: composición corporal, fisiológicos, hepáticos, renales, del SNC; su importancia en la farmacocinética y farmacodinamia. 25. Establecer modelos de atención geriátrica multidimensional. 26. Manifestaciones atípicas de enfermedad más frecuentes en ancianos y modelos de enfermedad. 27. Casos reales para implementar modelos de atención geriátrica. 28. Enseñar a detectar a pacientes ancianos de riesgo. 29. Enfermedades más frecuentes en el envejecimiento y forma de presentarse (p. ej., diabetes mellitus, hipertensión arterial, neumonías, síndrome coronario agudo, ECV, síndrome demencial, etcétera). 30. Interpretación de valores de laboratorio de acuerdo con este grupo etario. Modificación en relación con la población joven de algunas cifras de laboratorio. 31. Síndromes geriátricos. 32. Síndrome de fragilidad: como detonante de discapacidad. 33. Geriatría de sector: consulta médica de primer y segundo niveles, hospitalización de agudos, mediana estancia, hospital de día, institucionalización, estancias de día, atención domiciliaria. 34. Otras instalaciones disponibles a nivel internacional, no en México. 35. Acciones geriátricas y gerontológicas de la geriatría de sector. 36. El cuidado en geriatría. Perfil del cuidador, tipos de cuidador (primario, secundario). Tipos de cuidado: cortos, intermedios, críticos o de custodia. 37. Problemas de salud más frecuentes en el cuidador; rotación y alternancia del cuidador. 38. Geroprofilaxis y gerontoprofilaxis. 39. Ética y geriatría, cambios de actitudes hacia el anciano. 40. Metodología para resolver un dilema ético. 41. Investigación geriátrica: metodología biomédica-cuantitativa. 42. Investigación gerontológica: metodología cualitativa sociomédica. Medina Beltrán GR (2010).

912

Parte ocho. Temas especiales

Cuadro 110-6. Escenarios para la enseñanza de la geriatría Escenario

Pregrado

Posgrado de especialidades afines

Consulta externa de primer nivel de atención

XXX

Consulta externa geriátrica

XXX

XXX

Atención domiciliaria

XXX

XXX

Hospital de día geriátrico

XXX

XXX

Cuidados prolongados a largo plazo en instituciones: asilos, casas hogar

XXX

XXX

Rotación por servicios de geriatría

XXX

XXX

Interacción en comunidad, diferente al domicilio

XXX

Medina Beltrán GR (2010).

Cuadro 110-7. Perfil del docente para la enseñanza de la geriatría

Perfil

Posgrado en especialidades afines

Pregrado

Médico general, médico familiar con curso de capacitación en geriatría y gerontología

XXX

Médico internista con curso de capacitación en geriatría y gerontología

XXX

Médico residente de medicina familiar o medicina interna con curso de adiestramiento en geriatría y gerontología y rotación por un servicio de geriatría

XXX

Médico residente de geriatría

XXX

XXX

Médico geriatra en un servicio de medicina interna

XXX

XXX

Médico geriatra en un servicio de geriatría

XXX

XXX

Profesionales integrantes del equipo geriátrico, capacitados en la disciplina en un servicio de geriatría, en la integración interdisciplinaria

XXX

XXX

Medina Beltrán GR (2010).

Cuadro 110-8. Características y duración del adiestramiento en geriatría y gerontología en pregrado y posgrado en medicina

Semestre/año

Duración

Pregrado

Posgrado en especialidades afines (MI/MF)

Últimos semestres de acuerdo con el plan de estudio 8o/10o

Un semestre

XXX

Todos los semestres (aproximación temprana de acuerdo con clínica por aparatos y sistemas)

Durante la carrera

XXX

Primer año (R1)

Un mes

MI/MF

Segundo año (R2)

Un mes

MI/MF

Posgrado en geriatría

continúa

Capítulo 110. Prospectiva de la enseñanza en geriatría y gerontología como especialidad médica

913

Cuadro 110-8. Características y duración del adiestramiento en geriatría y gerontología en pregrado y posgrado en medicina (Continuación)

Semestre/año

Duración

Pregrado

Posgrado en especialidades afines (MI/MF)

Posgrado en geriatría

Tercer año (R3)

Un mes

MF

Cuarto año (R4)

Un mes

MI

Medicina interna, tres años*

Dos años

XXX

Medicina interna, cuatro años**

Dos años

XXX

Medina Beltrán GR (2010). *Desventaja debido a la situación laboral nacional, la falta de servicios de geriatría y la escasa oferta laboral; además de un adiestramiento incompleto en medicina interna, las ofertas laborales se reducen. **1. Una de las grandes fortalezas de la geriatría mexicana hasta el momento en relación con la formación en otros países. Se caracteriza por intervenciones médicas resolutivas en geriatría y gerontología y no exclusivamente gerontológicas. Lo anterior se debe a la especialidad de medicina interna antes de la de geriatría. 2. Se accede con facilidad al campo laboral, con alto nivel de competencia o aptitud, de carácter resolutivo.

Cuadro 110-9. Instrumentación didáctica en la enseñanza y aprendizaje de geriatría-gerontología 1. Discusión dirigida: lectura crítica, análisis, reflexión, debate, postura ante el objeto de conocimiento que se integre como aprendizaje. 2. Paradigma sugerido: problematización de conocimiento. Incentivar para una necesidad percibida por el conocimiento como problema y establecer la ruta para su solución. 3. Paradigmas alternativos: por competencias (aptitudes). 4. TIC: tecnología de la información y la comunicación aplicada a la disciplina (p. ej., tecnología de la computación aplicada a la educación). 5. Aplicar la enseñanza centrada en el eje del aprendizaje (alumno): llevar a cabo los momentos epistémicos: a) Momento óntico (descripción del concepto y la acción [práctica]). b) Momento ontológico: procesar el razonamiento. c) Momento epistémico: la reflexión y la crítica se utilizan como herramientas en la construcción del conocimiento. 6. Análisis y reflexión individual y grupal sobre los aspectos por conocer y que resultan inherentes al proceso de construcción del conocimiento. 7. Elaboración por parte de los alumnos de material audiovisual, en la que se proyecte el trabajo frente al anciano que vive en comunidad y ante escenarios diferentes del domicilio. 8. Entrevistas semiestructuradas para reconocer factores relacionados con un envejecimiento activo y exitoso en ancianos que viven en la comunidad. 9. Integrar a los estudiantes en actividades dentro de grupos existentes de autogestión de personas envejecidas, con objeto de conocer sus intereses y la forma como el grupo de ancianos incide para alcanzar sus metas. 10. Reforzar estrategias para alcanzar habilidades de comunicación: de tipo verbal y no verbal (utilizada con gran frecuencia por ancianos con desaferentación sensorial); empatía para generar confianza y mejor la calidad en el quehacer médico. 11. Modelos de atención geriátrica multidimensional: el estudiante establece los instrumentos estandarizados a utilizar como auxiliares diagnósticos, su interpretación y diagnóstico para cada una de las cuatro partes de la valoración geriátrica. Al final, establecer el modelo mediante acciones geriátricas y gerontológicas orientadas a resolver problemas y en lo posible casos. 12. Sesiones para realizar en una semana: bibliográfica, monográfica, discusión grupal, gerofarmacología (farmacología geriátrica); modelos de atención geriátrica con la partición del equipo geriátrico interdisciplinario. 13. “Metabolismo de la información (Kokoszka, 2002). Alcances y límites del conocimiento por enseñar y por aprender; habilidad de separar lo útil y eliminar lo innecesario, adaptar esquemas existentes para el aprendizaje, optimización de recursos para el proceso educativo: formación, adiestramiento y capacitación del ‘capital o recurso humano’”. Medina Beltrán GR (2010). Modificado a partir de Minimum geriatrics competencies for internal medicine and family medicine residents IM/FM geriatrics competencies working group version 1.0 released May 6, 2009 disponible en: html:file:file:://F:\minimum geriatric competencies for IM-FM residents POGOEs-portal.

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Parte ocho. Temas especiales

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Capítulo 110. Prospectiva de la enseñanza en geriatría y gerontología como especialidad médica

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Índice alfabético Nota: Las páginas en negritas indican cuadros, las páginas en cursivas indican figuras.

A Abatimiento funcional, 152, 162, 189 agudo, 190 crónico, 190 Absorciometría por rayos X de doble nivel de energía, 398 Abuso, 89 emocional o psicológico, 90 físico, 90 sexual, 90 Acarbosa, 498 Acenocumarina, 350 Acetilcolina, 238 Ácido acetilsalicílico, 335, 349 aminobutírico γ (GABA), 237 Acidosis metabólica hiperclorémica, 716 Actividad(es) de la vida diaria, entrenamiento para, 842 recomendaciones para la, 99 Acúfenos, 139 Adulto(s) jóvenes, 71 maduros, 71 mayor enfermedades oculares más frecuentes en el, 479 vértigo en el, 487 medios, 71 Afasia progresiva, 554 AFORE, 76, 77 Ageísmo, 150 Ageusia, 141 Agnosia, 835 Agonistas de los receptores selectivos de estrógenos, 400 Agresión verbal crónica, 89 Aislamiento, 51 como enfermedad, 45 crisis de intimidad frente al, 71 Alcohol, 609 tabaco y, 684 Alcoholismo, 298 Alimentación, 80, 845 Alostasis, 10 Alvéolo, 337 American Marketing Association, 63 Amiodarona, 335 Analgesia controlada por el paciente, 780 posoperatoria, regímenes de, 780 preventiva, 780 regional continua, 780

Analgésicos, 164 Análisis de problemas complejos, 325 Anamnesis y exploración clínica, 490 Anciano cambios relacionados con la sexualidad del, 113 con acceso a una pensión, 81 con enfermedad de Alzheimer, 777 enfermedad tiroidea en el, 506 fiebre de origen desconocido en el, 380 Andrógenos en personas mayores, deficiencia de, 114 Andropausia, 114 Anemia, 515 Anestesia anciano con enfermedad de Alzheimer, 777 anciano con enfermedades neurodegenerativas, 777 cirugía abdominal de urgencia, 782 cirugía de cadera, 780 colocación de prótesis de cadera, 781 composición del organismo, 772 delirium y, 777 diabetes y el corazón en el anciano, 774 dolor en el anciano, 779 efecto de las técnicas anestésicas, 776 en geriatría, 771 estado físico, 774 general para el anciano, índice biespectral en la, 782 grandes cuidados, 779 hemorragia, 782 hipotensión y, 775 hipotermia, 782 minimizar riesgos anestésicos en el anciano, 774 morbilidad neurológica, 777 morbilidad pulmonar, 776 morbilidad y mortalidad en la, 772 paciente anciano y riesgo perioperatorio, 772 polifarmacia, 780 riesgo cardiovascular, 775 riesgo metabólico, 774 riesgos muscular y óseo, 774 sedación, 780 situaciones específicas del anciano, 780 trastornos cardiovasculares, 782 tratamiento, 780 tratamiento anestésico, 778 tratamiento profiláctico potencial, 775 vigilancia transoperatoria, 782 Angiografía, 428

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Angioplastia carotídea, 613 Ánimo, estabilizadores del estado de, 591 Anorexia, 152 causas no fisiológicas que contribuyen a la, 281 enfermedades relacionadas con la, 281 factores psicosociales, 281 fármacos causantes de, 282 fisiológica del envejecimiento, 279 cambios en el aparato digestivo relacionados con la edad, 280 etiología de la, 280 sarcopenia y, 180 tratamiento, 282 y pérdida de peso, 288 Ansiedad, 25, 584 depresión y, 576 farmacoterapia para, 585 Ansiolíticos, 244, 592 Antagonistas de los receptores de la angiotensina, 334 de los receptores de leucotrienos, 336 del calcio, 332 Antiácidos, 166 Antiarrítmicos, 335 Antibioticoterapia, 165, 378 profiláctica, 230 Anticoagulación, 332 con warfarina, 353 Anticoagulantes, 168, 335, 748 Anticolinérgicos, 336 Antidepresivos, 167, 586 tricíclicos, 817 Antienvejecimiento, 744 medicina de, 749 Antiespasmódicos, 166 Antiinflamatorios no esteroideos, 404, 410, 441 Antipsicóticos, 589 atípicos, 243 típicos, 243 Antituberculosos, intolerancia a los, 391 Aparato cardiovascular, 22 digestivo, 26, 309 cambios relacionados con la edad, 280 genitourinario, 25 renal, 24 respiratorio, 23 enfermedades del, 298 Apendicitis, 793 Apetito, falta de, 152 Apnea obstructiva del sueño, 602 Apolipoproteína, 13

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Índice alfabético

Apoyo nutricio, 298 Apraxia, 834 Arco senil, 27, 140 Áreas rurales, 46 Arritmias, 331 y trastornos de la conducción, 350 Arterionefroesclerosis del envejecimiento, 24 Arteritis de células gigantes, 528 Artritis aguda, 403 reumatoide, 795 tuberculosa, 388 y debilidad muscular, 404 y eritema, 404 y pérdida de peso, 403 Artropatías, 271 Artroscopia con irrigación y limpieza, 409 Asa de Henle, función del, 313 Asesoría individual, 60 Asexualidad, 110, 111 Asilos, 115, 676 infecciones en, 378 Atelectasia, 24 Atención aguda en el domicilio, 676 inadecuada, 91 Ateroesclerosis, 330 Atrofia de múltiples sistemas, 629 Audición, 814 pérdida súbita de la, 251 y visión, 685 Auriculización, 23 Autoayuda, dispositivos de, 825 Autocuidado, 118 mantenimiento del, 861 Autonomía, principio de, 95 Autopercepción de la salud, 117, 138 parte objetiva, 117 parte subjetiva, 117 versión en español del Perfil de Salud de Notting para la, 119 Auxiliares auditivos, 476 Ayuno, 298

B Baby boomers, 116 Balance, 814 Barorreceptores, 254 Beneficiencia y maleficiencia, 98 Benzodiazepinas, 166, 592, 817 Bienes de conveniencia y de consumo inmediato, 67 Bienestar social, 46 Bifosfonatos, 399 Biodisponibilidad, 158 Bioética, 94 en psicogeriatría, 658 Biomarcadores, 11 Biopsia transrectal de próstata, 456 Bloqueadores adrenérgicos α, 445 de los canales del calcio, 334

Bloqueadores α, 334 Bloqueadores β, 164, 332, 334, 350 Bloqueo(s) androgénico total, 461 arritmias y, 329 auriculoventriculares, 23 Boca, 141 enfermedades de la, 298 lesiones vesiculoampollosas, 141 problemas de la, 273 lesiones y enfermedades por envejecimiento más frecuentes, 276 prevención, 275 seca, 282 sequedad de la, 141 Bochornos, 112 Braquiterapia, 460 Broncoaspiración, 783 Broncodilatadores, 335 Burn out, 58 Buspirona, 592

C Cafeína, 256 Caídas, 134, 162, 220, 713, 811 cambios normales del envejecimiento y riesgo de, 221, 813 e inestabilidad, 685, 811 factores de riesgo, 223, 813 fármacos y, 816 inestabilidad y, 152 no sincopales, 224 recomendaciones y tratamiento, 224 riesgo de, 21 valoración, 224 y síncope, 223, 815 Calcio, 399 agentes antagonistas de los canales del, 350 alginato de, 211 antagonistas del, 332 bloqueadores de los canales del, 334 Calcitonina, 400 Calidad de vida, 98 Calor superficial, 803 Calorimetría indirecta, 37 Callosidades, 269 Cáncer, 296, 530 aspectos funcionales, 504 aspectos particulares en el anciano, 502 aspectos relacionados con el final de la vida, 504 atención de la familia, 505 bucal, 277 colorrectal, 438 control del dolor, 504 de tiroides, 512 dificultades para el diagnóstico temprano, 502 evolución neoplásica, 502 hierbas y, 749 peculiaridades en el envejecimiento, 501

presentación en edades avanzadas, 503 riesgos y beneficios de las distintas modalidades terapéuticas, 503 susceptibilidad al tratamiento, 503 y fragilidad, 503 Cáncer de próstata, 445, 454 biopsia transrectal de próstata, 456 confinado al órgano y localmente avanzado, 459 detección ósea, 456 diagnóstico histopatológico, 457 ecografía transrectal, 456 estadificación del, 457 metastásico, 460 supresión androgénica para controlar el, 461 otros tratamientos para, 462 quimioterapia para, 462 radioterapia externa curativa, 460 tomografía axial computarizada, 456 tratamiento para metástasis óseas, 462 vigilancia expectante, 459 Candida albicans, 141 Candidiasis, 535 Candidosis bucal, 276 Cannabis, 282 Caquexia, 292 Carbohidratos, 287 Cardioangioesclerosis, 329 Cardiopatías diagnóstico diferencial y complicaciones, 349 factores de riesgo cardiovascular, 348 hallazgos clínicos, 349 más frecuentes en la vejez, 348 pronóstico, 350 pruebas diagnósticas, 349 tratamiento, 349 Cardiovasculopatías, 610 Carga alostática, 10 Caries cervical, 276 Cartílago de tiburón, 747 Casos clínicos demostrativos, 880 Catarata, 139, 481 senil, 139 Cavidad bucal, envejecimiento de la, 273 Cefalea, 527 causas especiales en el anciano, 528 Células accesorias, 31 T, 15 Centenarios, 871 Centros de día y guarderías, 676 Cetoacidosis diabética, 714 Cicatrización y cuidado de heridas, 794 Ciclo ocupacional, 71 Ciproheptadina, 282 Cirugía abdominal de urgencia, 782 gastrointestinal, cambios fisiológicos y, 786 Cisticercosis, 555 Cistitis, 112

Índice alfabético

Citocinas e inflamación, 280 Cizallamiento, 204 Claudicación intermitente, 144 Clonazepam, 592 Clopidogrel, 335 Clostridium difficile, 143 Coagulantes, 748 Cognición, 564 Colinesterasa, inhibidores de la, 557 Colitis diverticular, 440 isquémica, 441, 793 microscópica, 440 seudomembranosa, 415 ulcerosa crónica inespecífica, 436 Conciencia, 539 de sí, 541 inicios de la, 540 moral, 540 Condroitina, 747 Conducción del automóvil, recomendaciones para, 99 Conducta, 565 Conflictos familiares, 98 ¿habilidades para el manejo de?, 85 pensamientos filosóficos para el manejo de, 86 Confusión, 151 Confusion Assessment Method (CAM), 133 Conjuntiva, 139 Consentimiento informado, 96 Controversias, 889 anticoagulación, 892 bifosfonatos, 893 dislipidemia, 892 hidratación aguda, 892 hospitalización, 890 sonda vesical, 890 sondas para alimentación, 891 urgencias, 889 Convertirse en cuidador, 51 Convulsiones en el viejo, 634 Coordinador de servicios (case manager), 677 Corazón sistema eléctrico del, 330 y pulmones, 144 Córnea, 140 Coronariopatía crónica, 348 Corticoides intraarticulares, 410 Corticosteroides, 336 Crioterapia, 460, 804 Cuarta edad, 72 Cuerpo, 50 Cuidado de la boca y pies, 685 Cuidador atención para el, 60 características de un mal, 91 colapso del, 58, 131, 137, 152 negligencia del, 91 Cuidados de largo plazo, 725

de respiro, 677 paliativos, 100 perioperatorios, 765 posoperatorios, 768 subagudos, 677

D Daño cerebral, 555 Declinación cognoscitiva leve asociada con el envejecimiento (DSM-IV), 566 de la CIE-10, 565 Dedos en garra, 270 Degeneración corticobasal, 629 macular relacionada con la edad, 482 Dehidroepiandrosterona, 39 Delirio, escala de calificación del, 241 Delirium, 113, 115, 133, 151, 162, 231, 235, 718 anestesia y, 777 contextos especiales, 244 criterios diagnósticos del (CIE-10), 240 criterios diagnósticos del (DSM-IV-TR), 240 cuidados crónicos, 244 definición, 236 del paciente envejecido, neurotransmisores activos en el, 237 diagnóstico, 239 estado terminal, 245 factores contribuyentes, 239 factores precipitantes, 238 factores predisponentes, 238 fisiopatología, 237 geriátrico, 246 hiperactivo, 236 hipoactivo, 236 medidas farmacológicas, 243 medidas no farmacológicas, 243 mixto, 237 paciente psiquiátrico envejecido, 244 tratamiento, 240 unidades de tratamiento intensivo, 244 Demencia, 115, 295, 544 causas mixtas, 555 clasificación, 548 de Alzheimer, posibles papeles del beta amiloide en la fisiopatología de la, 550 de origen infeccioso, 555 de tipo vascular, 554 degenerativas, 548 diagnóstico, 547 factores predictivos de, 566 hipótesis amiloidógenas, 550 hipótesis autoinmunitaria, 552 hipótesis del deterioro colinérgico, 552 manejo integral de la, 560 otros fármacos en investigación, 558 por cuerpos de Lewy (DCL), 553, 628, 639, 642

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por hidrocefalia normotensa, 555 por infartos múltiples, 554 prevalencia, 548 rehabilitación y, 855 ¿reversible?, 545 semántica, 554 tipo Alzheimer, criterios clínicos para el diagnóstico de, 549 tratamiento de otros síntomas, 559 tratamiento farmacológico, 557 tratamiento no farmacológico de, 556 tratamientos relacionados con la hipótesis colinérgica, 557 del amiloide, 557 vascular, 640 tratamiento en la, 559 Denosumab, 400 Densitometría con ultrasonido, 398 mineral ósea (DMO), 397 Dentadura postiza, 141 Dentina, 274 Depresión, 25, 128, 163, 295, 685 ansiedad y, 576 farmacoterapia para, 585 mayor, menor y distimia, 582 psicótica, 640 tipos y expresiones de la, 581 vascular, 582 Derivado proteico purificado (PPD), 388 Dermatología, 533 Dermatosis del pabellón auricular, 139 Desbridamiento, 210 autolítico, 210 mecánico, 210 químico o enzimático, 210 Descamación, 140 Desenlaces, 593 Desequilibrio multisensorial, 492 Deshidratación, 254 Desintegración cognoscitiva, 215 Desnutrición, 294 causas endocrinas y metabólicas, 296 infecciones, 297 moderada e ingestión inadecuada, 301 polifarmacia, 297 tratamiento, 300 Desorden molecular, 10 Deterioro cognoscitivo asociado a la edad, 544 Deterioro cognoscitivo leve, 564 amnésico, 565 de múltiples dominancias, 565 intervención a nivel cognoscitivo, 569 simple no dominante de memoria, 565 Diabetes e hiperlipidemia, 590 Diabetes mellitus, 494, 609, 795 cambios fisiopatológicos del anciano, 495 farmacoterapia, 498 Diarrea, estreñimiento y, 143

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Índice alfabético

Dientes, 274 esmalte, 274 Dieta artesanal y dieta polimérica, comparación entre, 302 oral, transición a la, 301 vegetariana combinada, 39 Difusión hepática, 795 Digital, 163 Digoxina, 332, 335 Dihexazina, 282 Dilución, 313 Dinámica adversa, 56 Dinámicas familiares adversas, 89 Discriminación, 95 Disfagia, 142 aórtica, 413 bucofaríngea, 413 esofágica, 413 Disfunción diastólica, 23 endotelial, 203 eréctil, 450 inmunoinflamatoria, 181 sexual, causas de la disminución de la, 112 Dismovilidad, 137 Dispareunia, 25, 112 Distimia, depresión mayor, menor y, 582 Diuréticos, 164 de asa, 333 tiazídicos, 333 Diversidad, 115 al envejecer, 667 Diverticulitis, 429 cirugía electiva, 431 complicaciones crónicas de la, 430 complicada, 430 no complicada, 429 resección sigmoidea de mínima invasión, 432 Diverticulosis, 427 complicada con sangrado, 428 DNA, reparación del, 11 Dolor, 138 abdominal, 142, 711 del hombro hemipléjico, 847 modificadores de la percepción del, 410 posquirúrgico, 531 y edema de las manos, 403 Donepezilo, 558 Dopamina, 237 Duelo, 59

E Eccema, 140, 534 Ecomapas, 45 Ectropión, 480 Edad(es), 69 cambios por efecto de la, y sus consecuencias farmacológicas, 160 como variable independiente, 94

de la discreción, sustitución de voluntades en la, 85 mediana, crisis de la, 71 personal, 64 promedio o legal, 72 y cambios proteicos moleculares, 181 y daños al DNA mitocondrial, 181 Edema cerebral, 716 pulmonar, 329 Efecto anticolinérgico, 162 extrapiramidal, 163 Ejercicio(s) bucolinguales, 845 y nutrición, 183 El deber de morir, 101 Elastoidosis nodular, 534 Empty nesters, 64 Encanecimiento global, 43 Encefalopatía tirotóxica, 153 Encía(s), 274 resiliente, 277 Endarterectomía en pacientes sintomáticos, 612 Enfermedad(es) articular degenerativa, 250, 406 tratamiento, 408 tratamientos farmacológicos, 409 tratamientos no farmacológicos, 409 autoinmunitarias, 15 cardiovasculares, 153 colorrectal, 792 comunes, presentaciones atípicas en, 152 crónicas en la vejez, 669 de Alzheimer, 638, 641 genética de la, 571 de Binswagner, 555 de Bowen, 534 de Creutzfeldt-Jakob, 553 de Crohn, 435 de Hakim-Adams, 555 de Huntington, 553 de las mil caras, 580 de Ménière, 492 de Parkinson, 553, 622, 639, 642, 850 idiopática, 624 tratamiento de la, 626 de Pick, 553 del nodo, 329 diverticular, 426, 793 cuadro clínico, 427 definición, 426 factores predisponentes, 426 fisiopatología, 427 endocrinas, 153 esofágica, 788 gastroduodenal, 788 hematológicas en geriatría, 515 infecciosas, 152

inflamatoria intestinal, 434, 438, 790, 793 infección, 439 malignas, 794 manifestaciones atípicas más frecuentes, 151 manifestaciones inespecíficas y modelos de, 150 modelos de presentación en geriatría, 154 no tiroidea, 512 oculares, malas posiciones perioculares y cambios involutivos, 479 pulmonar obstructiva crónica en el viejo, 338 tiroidea en el anciano, 506 vascular cerebral, 606 agnosia, 835 alimentación, 845 apraxia, 834 ayudas prácticas, 844 combinación de fármacos, 612 comunicación, 844 depresión, 846 diferencias en los hemisferios derecho e izquierdo, 836 ejercicios bucolinguales, 845 eliminación, 844 espasticidad, 846 exploración, 830 factores de prevención y, 608 factores, pronósticos y patrones de recuperación motora de la, 829 fases de recuperación de la, 838 figura-fondo, 834 olvido unilateral del cuerpo, 835 orientación topográfica, 834 otras deficiencias consecutivas a una lesión cerebral, 836 posición y relaciones espaciales, 834 precauciones relacionadas con el ejercicio, 837 prevención de contracturas, 842 reaprendizaje dinámico, 840 reeducación neuromuscular, 837 rehabilitación de la, 837 reintegración a la familia y a la sociedad, 845 relación con el paciente afásico, 845 terapia para las pérdidas o los trastornos sensoriales, 841 valoración de las alteraciones visuales, 833 valoración de los cambios del tono, 831 valoración del control motor, 832 valoración y tratamiento de deficiencias de percepción, 833 valoración y tratamiento de deficiencias sensoriales, 832 y sus secuelas, 828 vascular periférica, 795

Índice alfabético

Entrenamiento cognoscitivo, 855 de cuidadores y otras personas significativas, 860 Entropía, 11 Entropión, 479 Envejecemos, ¿cómo y por qué?, 10 Envejecer bien, recomendaciones generales para, 687 diversidad al, 667 Envejecimiento, 4 acelerado per se, 11 activo, 105, 689 anorexia fisiológica del, 279 cambios celulares, 19 cambios en el aparato genitourinario secundarios al proceso de, 260 cambios en órganos de los sentidos con el, 27 cambios principales del sistema inmunitario relacionados con el, 32 comparación entre países, 4 configuración general del cuerpo con el, 19 de la cavidad bucal, 273 de los órganos, 22 del aparato respiratorio, 336 del corazón, 328 consecuencias funcionales, 330 control de la frecuencia, 332 control del ritmo, 332 demográfico cuantificación del, 7 de las poblaciones, 3 digno, 105 económico, 6 efectos económicos, 52 efectos emocionales, 52 efectos físicos, 53 efectos sobre el sistema del equilibrio, 488 efectos sociales, 52 exitoso, 104, 105 aceptar el hecho de que no se vive para siempre, 108 capacidad para escoger e influir, 107 funcionalidad e independencia, 107 mantener la mejor salud posible, 107 no dejar de aprender y trabajar, 108 no sentir soledad ni aislamiento, 108 satisfacer necesidades y algunos deseos o caprichos, 108 sensación satisfactoria de la persona, 107 tener familia y amigos, 107 tener una buena genética, 107 farmacocinética y, 158 farmacodinamia y, 160 fisiología del, 18 habitual, 105 hipótesis glucocorticoide del, 15

humano, importancia de la fisiología en el, 18 in situ, 7 modelo institucional de atención al, 755 no es una enfermedad, 18 patológico, 105 plan individualizado para un buen, 684 por la base, 6 principales cambios en los distintos aparatos relacionados con el, 20, 21 proceso de, 6 demográfico y sus causas, 5 enfermedad y, 155 proceso y teorías del, 10 productivo, 105 psicología del, 47 punto de vista evolutivo, 11 replicación celular limitada y, 181 sexualidad en el, 110 tasa de, 7 tendencias del (población de 65 años y mayor), 5 teoría estocástica, 11 teoría genético-somática, 11 teorías del, 10 visión negativa del, 48 y los conflictos, yuxtaposición del, 86 y nutrición, 35 Enzima conversora de angiotensina (ECA), 14 ribonucleoproteica, 16 Epifenómenos, 151 Epitelización, granulación y, 211 Epulis fisuratum, 276 Equilibrio, 221 efectos del envejecimiento sobre el sistema del, 488 enfermedades del viejo y trastornos del, 489 Erisipelas, 535 Eritema, 140, 534 Eritropoyetina, 256 Escabiasis, 535 Escala de calificación del delirio, 241 de carga del cuidador, 132 de depresión de Yesavage (GDS), versión reducida, 129 de Nottingham, 119 Escolaridad y género, 79 Esófago, 142 Espasticidad, 846 Especies reactivas de oxígeno (ERO), 12 Espirometría, 336 Espironolactona, 333 Espolón calcáneo, 271 Esputo y cultivos, examen de, 388 Esqueleto apendicular, 22 axil, 22 Esquizofrenia, 638, 641 Estabilidad y marcha, 811

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Estabilizadores del estado de ánimo, 591 Estado hiperosmolar hiperglucémico, 714 Estado mental examen corto del, 127 valoración del, 125 Estado terminal, 245 Estatinas, 334 en el anciano, aspectos de interés en la terapéutica con, 367 factores de riesgo para toxicidad en el anciano, 368 gerontoprofilaxis y, 364 seguridad y tratamiento con, 366 Estenosis aórtica, 353 Estimulantes β, 336 Estómago, 144 Estomatitis, 277 Estreñimiento, 418 aceites minerales, 423 agentes formadores de bolo fecal, 423 agentes surfactantes activos o ablandadores de heces, 423 atención, 420 causas de, 420 colinomiméticos, 424 complicaciones, 420 corrección de la dieta, 421 criterios de Roma III para el, 419 cuadro clínico, 419 definición, 418 diarrea y, 143 e incontinencia, 794 enemas, 424 epidemiología, 418 estimulantes, 423 etiología, 419 factores de riesgo, 419 laxantes, 423 limpiadores mecánicos, 423 precauciones, 424 recomendaciones para tratar al paciente geriátrico, 422 supositorios, 424 tratamiento, 421 tratamiento médico, 421 tratamiento quirúrgico, 425 valoración estructural y fisiológica, 421 Estrés alteración del metabolismo energético por, 299 grave, 301 oxidativo/DNA mitocondrial, 12 Estrógenos, 462 Estroncio, ranelato de, 400 Estructuras protectoras, 16 Etapa postransicional, 5 Eutanasia y sus malentendidos, 737 Evaluación geriátrica, 123 contextos de la valoración, 132 direcciones avanzadas, 132 el cuidador, 131 guía rápida de escrutinio, 125

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Índice alfabético

Evaluación geriátrica (cont.) nutrición, 133 potencial rehabilitatorio, 132 problemas específicos, 138 salud física, 133 valoración de la función, 128 valoración del estado mental, 125 valoración social y familiar, 131 Examen corto del estado mental, 127 mamario y pélvico, 684 minimental, 126 mínimo del estado nutricio, 291 Mínimo del Estado Nutricional, 133 Excreción o depuración farmacológica, 159 Exploración rectal, 684 Explotación económica, 90 Ezetimiba, 335

F Falta de información, 89 de observancia, 163 Familia composición de la, 80 y los cuidadores, 54 Farmacocinética y envejecimiento, 158 Farmacodinamia, 157 y envejecimiento, 160 Farmacogeriatría, 157 reacciones adversas, 160 Fármacos, 129, 250, 332 de acción cardiovascular, 163 Farmacoterapia en problemas gastrointestinales, 166 Fascitis plantar, 270 Fatiga, 21, 24, 134 Fecundación in vitro, 94 Feedback, 12, 15 Fibras de oxidación rápida, 19 glucolíticas rápidas, 19 musculares, 19 Fibratos, 334 Fibrilación auricular, 23, 329, 331 y flúter auriculares, 351 Fiebre, 372 en el anciano, 380 Fiebre de origen desconocido, 381 en el anciano, 380, 381 infecciones, 382 otras causas, 384 valoración, 381 Final de la vida, 732 Fitoestrógenos, 747 Fitoterapia, 445 Fludrocortisona, 256 Fractura de cadera, 227 atención esencial para el paciente anciano con, 232

delirium, 231 diagnóstico, 229 movilización, 230 otras complicaciones, 231 tratamiento, 229 tratamiento multidimensional, 230 Fragilidad, 175 acciones gerontológicas, 185 bases dinámicas de la, 178 clasificación, 176 componentes biológicos sistémicos de la, 179 consecuencias del síndrome de, 181 cuadro clínico, 181 daños por oxidación y capacidad de reparación del DNA, 181 de Walston, criterios de, 176 definición, 175 diagnóstico, 182 dimensión biológica o física, 177 dimensión mental y cognoscitiva, 177 dimensión psicoafectiva, 177 dimensión sociocultural, 178 dimensión sociodemográfica, 178 etiología, 176 factores desencadenantes de la, 181 fenotipo de, 178 indicadores o biomarcadores bioquímicos de, 178 mecanismos moleculares causantes de, 181 modelo holístico o multidimensional de, 177 prevalencia, 176 prevención, 186 propuesta farmacológica, 185 regulación neuroendocrina, 179 de las funciones metabólicas homeostáticas, 180 terapéutica de restitución hormonal, 184 tratamiento, 183 Fragilización, 137 Fragmentación, inconvenientes de la, 325 Frecuencia ventricular, control óptimo de la, 352 Fricción, 204 Fronabinol, 282 Función renal disminuida, 24 tiroidea, pruebas de, 507

G Galanina, 281 Galantamina, 558 Gammagrafía, 428 Ganancia de peso, 590 Género, 43 escolaridad y, 79 Genes en formas con herencia autosómica dominante, 572 y envejecimiento, 13

Genética de la enfermedad de Alzheimer, 571 Genitalidad, 111 Geriatría cambios demográfícos en la prospectiva de la educación médica en, 895 causas comunes de dolor en, 527 control del dolor en, 522 desafíos de la asistencia médica del anciano, 897 escenarios para la enseñanza de la, 912 hacia una transformación de la educación médica en, 896 papel de la universidad en la sociedad del conocimiento y el paradigma por competencias, 903 paradigma por competencias (aptitudes), 901, 903 paradigmas educativos y su aplicación en la enseñanza de la, 900 perfil del docente para la enseñanza de la, 912 políticas públicas, educación médica y servicios de salud, 897 políticas públicas nacionales y plan de acción internacional sobre el envejecimiento, 898 técnicas intervencionistas, 527 urgencias en, 706 y gerontología como especialidad médica, 894 contenidos específicos en, 910 programa propuesto para, 909, 910 Gericultura, 807 área de hospitalización, 809 fases de atención en el hospital, 809 reacondicionamiento físico, 809 rehabilitación en consulta externa, 809 Gerontología comunitaria, 689 autocuidado, ayuda mutua y autogestión, 692 factores conductuales, 691 factores culturales y de género, 690 factores de sistemas sanitarios y servicios sociales, 690 factores del entorno físico, 691 factores del entorno social, 691 factores económicos, 691 factores personales, 691 Gerontología médica, 133 Gerontoprofilaxis, estatinas y, 364 Geroprofilaxis, 106, 682 problemas psicosociales, 685 Ghrelina, 281 Giardia lamblia, 144 Ginecología, 465 prevención ginecológica, 469 Gingko biloba, 746 Glándula(s) salivales, 275 tiroides, cambios relacionados con el envejecimiento, 507

Índice alfabético

Glaucoma, 140, 483 Glucocorticoides, 462 Glucosamina, 747 Glucosilación, 12 avanzada, productos finales de la, 12 Gold, 64 Granulación y epitelización, 211 Grupo Balint, 655 de apoyo, 60 de los adultos, 70 de los jóvenes, 70 de los viejos hacia el declive, 71 Guía rápida de escrutinio, 125 Gusto alteraciones del, 141 disminución del sentido del, 280

H Haloperidol, 167, 590 Hallux rigidus, 271 valgus, 270 Hematopoyesis, 514 Hemorragia del intestino delgado, 789 del tubo digestivo bajo, 793 Herbolaria, recomendaciones generales para la, 747 Herencia autosómica dominante, genes en formas con, 572 Herniación uncal, 315 Hernias de la pared abdominal, 789, 791 Herpes zoster, 141, 377, 535 Hialuronas intraarticulares, 410 Hidrocoloides, 211 Hidrogeles, 211 5-Hidroxitriptamina, 238 Hierba(s) de San Juan (hipericum perforatum), 747 y cáncer, 749 Hiperactividad del detrusor, 263 Hiperhidrosis plantar, 270 Hiperlipidemias, 334, 609 Hipernatremia, 24, 318 causas más frecuentes en el paciente anciano, 319 importancia del mecanismo de la sed para prevenir, 319 Hiperplasia prostática síntomas de obstrucción urinaria, 447 tratamiento hormonal de, 446 valoración del paciente con, 443 Hiperprolactinemia, 590 Hiperqueratosis, 269 Hipersensibilidad, 160 Hipertensión arterial, 342, 609 sistólica aislada, 23, 344 sistólica-diastólica (HSD), 345 y falla hemodinámica, 332

Hipertiroidismo, 510 apático o enmascarado, 511 subclínico, 511 Hipnóticos, 592 Hipoactividad del detrusor, 262 Hipoacusia, 139 implicaciones hormonales de la, 475 Hipogeusia, 141 Hipoglucemia, 716 Hipoglucémicos, 165 Hiponatremia, 24, 315 causas más frecuentes de, 317 efectos mentales, 320 laboratorio y gabinete, 317 mortalidad en enfermos cirróticos, 321 nuevos enfoques terapéuticos, 321 por uso de diuréticos, 317 posoperatoria, 317 secundaria a depleción del espacio intravascular, 317 tasa de sobrevida en la insuficiencia cardiaca e, 321 tratamiento, 318 y costos de la estancia hospitalaria, 321 y fracturas, 320 y morbilidad, 320 y mortalidad, 320 y osteoporosis, 320 y trastornos de la marcha, 320 Hipopotasemia, 716 Hiposialia, 276 Hipotensión ortostática, 23, 253 cambios de la regulación homeostática cerebral, 254 cambios en el sistema cardiovascular, 254 causas de, 255 diagnóstico, 256, 257 disminución de la capacidad para mantener el volumen extracelular, 254 etiología, 254 fármacos e, 255 fisiopatología, 253 tratamiento, 256, 257 tratamiento farmacológico, 256 Hipotensión posprandial, 222 Hipotermia, 135, 307 y anestesia, 782 Hipotiroidismo, 508 subclínico, 510 Histerectomía, 113 Hogares protegidos, 676 Hombres, 114 Homeostasis, 10 estabilización de la, 229 Homocisteinemia, 609 Hormona(s), 609 antidiurética, 317 fisiología de la, 314 secreción inapropiada de, 318

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gastrointestinales, alteraciones en la secreción de, 280 paratiroidea, 400 Horror autotóxico, 15 Hospicio, 677 Hospital de día, 676 para enfermos crónicos, 677 Hospitalización, 675 prolongada, riesgos de la, 697

I Idiosincrasia, 160 Impacción fecal, 261 Implantes cocleares, 476 IMSERSO (Instituto de Mayores y Servicios Sociales), 66 Incomunicación, 51 Incontinencia, 151, 686 de esfuerzo, 261 o por estrés, 264 real, 467 de urgencia, 261, 262 por inestabilidad del detrusor, 264 fecal, 264 cambios relacionados con el envejecimiento, 265 clasificación, 265 definición, 264 del reservorio, 266 diagnóstico, 266 epidemiología, 264 etiología, 265 fisiopatología, 265 por daños en el esfínter rectal, 266 por rebosamiento, 265 tratamiento, 266 funcional, 261, 467 mixta, 262, 467 por estrés, 262 por hiperactividad del detrusor, 262 por hipoactividad del detrusor, 264 por obstrucción de la salida, 264 uretral, 262 por rebosamiento, 467 secundaria al uso de fármacos, 467 transitoria, 264, 467 urinaria, 135, 259 aguda o transitoria, 261 clasificación de, 261 definición, 259 diagnóstico, 262 diagnóstico diferencial, 263 epidemiología, 259 etiología, 260 factores de riesgo, 260 fisiopatología, 261 funcional, 263 persistente, 261 por rebosamiento, 261 tratamiento, 263

924

Índice alfabético

Incretinas, 499 Índice de Katz, 130 de Riesgo Nutricional, 293 de sobreenvejecimiento o longevidad, 7 Inestabilidad y caídas, 152 Infarto del miocardio, 708 Infección(es) de la piel, 376 de tejidos blandos, 376 de vías respiratorias, 374 de vías urinarias, 373 en asilos, 378 gastrointestinal, 376 óseas y articulares, 377 relacionadas con la hospitalización, 378 respiratorias, 711 Ingreso per cápita, 5 Inhibidores de glucosidasa β, 498 de la colinesterasa, 557 de la enzima convertidora de angiotensina, 334, 350 selectivos de COX-2, 405 selectivos de la recaptación de serotonina, 817 Inmortalidad, 16 Inmovilidad atención, 201 causas de la, 196 complicaciones de la, 199 consecuencias de la, 199 Inmunidad innata, 31 Inmunizaciones, 379 Inmunosenescencia, 29, 372 Insomnio, 25, 135, 144, 599 maligno, 554 secundario a la dependencia crónica benzodiazepinas, 602 Institucionalización, 61, 99 Instrucciones anticipadas, 96 Insuficiencia aórtica, 354 cardiaca aguda, 23 con función sistólica ventricular izquierda conservada, 360 diastólica, 360 paciente en etapa terminal, 361 sistólica, tratamiento farmacológico de, 358 tratamiento de la, 356 mitral, 354 renal, 795 crónica (IRC), 297 vertebrobasilar, 137 Insulina, 499 Intento suicida, 717 Interacciones farmacológicas, 160 Intestino delgado, obstrucción del, 790 Isoflavonas, 400 Isquemia intestinal, 789

J Jóvenes adultos y viejos, 69 jubilados, 76 Jubilación, 75 consecuencias de la, 81 exitosa, propuestas para una, 82 y espacio social del consumo, 65 Juicio moral, 541

L Labilidad a la congestión, 329 Labio, 141 Laxantes, 166, 423 osmóticos, 423 salinos, 423 Lengua, 141, 275 pelagrosa, 141 saburral, 141 Lenguaje, 215 Léntigo, 534 Leptina, 280 Lesiones queratósicas eritematosas, 141 verrugosas, 534 Leucemia aguda, 517 linfocítica crónica, 519 Leucorrea, 468 Ley de Voluntad Anticipada, 97 Línea de pobreza, 294 Linfocitos B, 30 T, 29 Linfomas, 519 Lípidos, 287 Líquidos corporales, sistemas reguladores de los, 312 Longevidad femenina, 112 índice de sobreenvejecimiento o, 7 reorganización del sistema inmunitario como causa de, 32 Lubiprostona, 424

M Maleficiencia, beneficiencia y, 98 Maltrato, 88 definiciones y factores de riesgo, 89 estrategias para el control del, 92 médico, 91 reconocimiento del problema, 88 signos de, 91 social o ambiental, 91 tipos de, 90 Manchas de Bitot, 139 Marcha, 222, 814 cambios vinculados con la vejez, 620 causas anatómicas de trastornos del equilibrio y, 617 en el paciente anciano, trastornos de la, 616

estabilidad y, 811 exploración de la, 620 factores de la, 617 factores relacionados con la edad, 617 normal, 617 Mareo, 136 e inestabilidad, 162, 249 psicógeno, 251, 492 Medicina alternativa y complementaria, 744 acciones simpaticomiméticas, 748 beneficios para la salud de los animales de compañía, 752 efecto diurético, 748 efecto hiperglucemiante, 748 efecto hipoglucemiante, 748 efectos adversos comunes, 748 efectos cardioactivos, 748 efectos hipertensivos, 748 efectos hipotensivos, 749 hepatotoxicidad, 748 medidas de cautela para identificar la, 748 natural no es equivalente de seguro e inocuo, 749 reacciones alérgicas, 748 Medicina de antienvejecimiento, 749 Medición integrada de la pobreza, 294 Megestrol, acetato de, 282 Meglitinidas, 498 Melanoma, 534 Melanosis circunscrita, 140 Memantina, 558 Memoria, 49, 539, 542, 564 reciente, pérdida de, 25 y estado mental, 685 Meningitis tuberculosa, 387 Menopausia, 112 Mente, 49 Metabolismo del agua cambios estructurales y funcionales en el riñón del paciente anciano, 313 capacidad para regular la excreción de agua, 313 trastornos del, 312 Metabolismo farmacológico, 158 Metatarsalgia, 270 Metformina, 498 Método de Mantoux, 388 Micción, 25 Micosis, 270 Miglitol, 498 Migraña, 528 Miocardio, 329 Miodrina, 256 Mirtazapina, 282 Modelo de efecto sinérgico, 154 del efecto en cascada, 154 del suceso clarificador, 154 por agotamiento del cuidador, 155 por atribución errónea, 154

Índice alfabético

Modelos de atención, 757 de núcleos gerontológicos, 693 gerontológica, 675 primer nivel, 757 segundo nivel, 758 tercer nivel, 758 transferencia entre los, 679 Monoartritis crónica, 403 Morir formas de, 734 proceso de, 733 cómo enfrentar el, 732 cuidados, 738 noticias, 736 Movilización, 230 Movimientos anormales, 589 periódicos de los miembros, 603 Mucosa, 274 Mujeres, 112 Multidimensionalidad, 578 Músculo liso contracción del (deflexión), 451 relajación del (erección), 451 Mutación somática, 11

N National Research Council, 7 Necesidades y sentimientos, 118 Negligencia, 89 del cuidador, 91 Neoplasias, 383, 795 del intestino delgado, 790 más frecuentes en el anciano, 502 Neurinoma de Morton, 271 Neuritis vestibular, 492 Neurolépticos, 167, 817 sitios de acción de los, 590 Neuropatía posherpética, 530 Neuropéptido Y, 281 Neuropsicogeriatría, glosario de términos en, 643 Neurotransmisores, cambios en hormonas y, 281 Nevos pigmentarios, 140 Nitratos, 334 Nitroglicerina sublingual, 349 Nódulo tiroideo, 512 Núcleo familiar, 55 Nutrición, 133, 284, 610 cambios en la composición corporal, 284 ejercicio y, 183 energía, 286 evaluación del estado nutricio y pérdida de peso, 292 requerimientos nutrimentales, 286 sarcopenia, 284 Nutrition Screening Initiative (NSI), 293

O Obesidad, 609

Oído, 138 medio, implante de, 476 Ojo seco, 481 Old-old, 64 Olfato disminución del sentido del, 280 y gusto, 814 Onicogrifosis, 269 Opioides, 410 endógenos, 281 Órdenes de no reanimar, 100 Organización Internacional del Trabajo (OIT), 8 Orina, pérdida involuntaria de, 466 Ortesis y prótesis, 272 Osteoartrosis, 531 Osteoporosis, 231, 394, 686 bifosfonatos, 399 calcio, 399 causas secundarias de la, 395 clasificación, 395 cuadro clínico, 397 diagnóstico, 397 dieta, 398 ejercicio, 398 epidemiología, 395 factores de riesgo, 395 fisiopatología, 396 en hombres, 397 en mujeres, 396 tratamiento, 398 farmacológico, 399 médico, 398 vitamina D, 399 Otalgia, 138 Otorrea, 139

P Paciente anciano, padecimientos e intervenciones quirúrgicas en el, 787 envejecido en estado crítico, 702 Pancitopenia, 516 Parálisis supranuclear progresiva, 554, 629 Paraproteinemias, 520 Paredes arteriales, 329 Parkinson, 850 base del tratamiento rehabilitador, 850 intervención, 850 Parkinsonismo, 622 causas estructurales del, 630 farmacológico, 630 secundario, 630 otras causas de, 631 Paro estructural o crónico, 70 respiratorio, 315 Parsimonia, 150 Paternalismo, 87 Pensamiento, 539, 542 Pensión, 75 ancianos con acceso a una, 81 universal, 76

925

Pérdida de la pareja, 78 Periodonto, 274 Personalidad, 49 Personas de edad, 70 mayores, 70 Perspectiva demográfica, 4 Peso, pérdida de, 136 Piel, 27, 140 consideraciones en dermatología, 533 en la inmovilidad, 535 infecciones de la, 376 problemas frecuentes en la edad avanzada, 534 problemas infecciosos, 535 recursos cosméticos, 536 tratamientos tópicos, 536 Pies, cuidado de los calzado, 272 ejercicio, 271 higiene, 271 ortesis y prótesis, 272 Pies, patología de los, 268 alteraciones neurológicas, 271 problemas dermatológicos, 269 problemas ortopédicos (biomecánicos), 270 problemas vasculares, 271 Pioglitazona, 498 Pirámide cúspide de la, 6 de población, 4 Piso pélvico, rehabilitación del, 424 Pleiotropismo negativo, 13 Población económicamente activa (PEA), 77 geriátrica, sociología de la, 42 geriátrica y consumo, 63 mundial, 5 Poder de decisión, 71 Polaquiuria, 25 Poliartritis simétrica, 403 Polifarmacia, 160, 171 Polimialgia reumática, 528 Poliuretanos, 211 Potencial rehabilitatorio, 132 Praxias, 215 PRB (Population Reference Bureau), 4 Presbiacusia, 27, 472 de conducción coclear, 473 factores predisponentes, 473 nerviosa, 473 por atrofia de la estría vascular, 473 sensorial, 472 y alteración de la función hepática, 474 y alteración del metabolismo de grasas, 474 y alteraciones vasculares, 474 y diabetes, 474 y función renal, 474 y función tiroidea, 474

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Índice alfabético

Presbiesófago, 413 Prescripción cascada de, 162 inadecuada, efecto de la, 162 lineamientos generales en el paciente anciano, 163 Presión arterial sistólica, aumento de, 23 definición, 203 Problemas digestivos, 412 económicos, 82 especiales, 98 familiares, 82 infecciosos, 371 neurológicos, 251 osteoarticulares, 821 Proceso de desenganche, 107 Procinéticos, 166, 424 Profilaxis antitromboembólica, 230 Progeria, 14 del adulto, 14 infantil, 14 Progestágenos, 461 Prolapso rectal, 794 Propafenona, 335 Próstata cambios en la, 260 cáncer de, 445, 454 estadificación del carcinoma de, 457 resección transuretral de, 463 Proteína(s), 287 C reactiva, 609 concentración plasmática de, 158 Prurito, 140, 466, 535 Psicofarmacología, 166 Psicofármacos, 576 Psicogeriatría, bioética en, 658 Psicología del envejecimiento, 47 Psicosis anticolinérgica, 717 en el viejo, 637 tratamiento farmacológico, 641 tratamiento no farmacológico, 642 Psicoterapia, 593 Psiquiatría, 716 Ptosis, 480 Pulmones, corazón y, 144 Pulpa, 275 Pulso alternante, 144

Q Queilitis angular, 277, 534 Quejas, 155 Queratoacantoma, 534 Queratosis actínica, 534 seborreicas, 534 Quimioterapia, 301

R Radiación ultravioleta (UV), 11

Radicales libres/DNA mitocondrial, 11 Radioterapia, 301 externa curativa, 460 Ramigartán, 335 Reacondicionamiento físico, 809 Recaída, 593 Receptores tipo toll, 31 Redes sociales, 45 Reemplazo articular completo, 409 Regresión psicomotriz, 214 de inicio progresivo o gradual, 216 de inicio súbito o abrupto, 216 desintegración, 215 diagnóstico, 217 tratamiento, 218 Regulación neuroendocrina, 179 Rehabilitación geriátrica, algunas consideraciones de la, 803 bases de la, 801 calor superficial, 803 crioterapia, 804 electroterapia, 804 mantener la integración sociofamiliar, 805 medicina alternativa, 804 movilización temprana, 802 objetivos inmediatos, 802 termoterapia, 803 valoración de las capacidades residuales, 802 objetivos terapéuticos de la, 822 visual, 863, 864 y demencia, 855 medidas para facilitar la autonomía, 859 modificación de las interacciones sociales, 859 Reloj biológico, 70 prueba del, 127 social, 70 Replicación celular limitada y envejecimiento, 181 Resección sigmoidea de mínima invasión, 432 Reserva funcional, disminución de la, 19 homeostática, 876 pérdida de, 11 Reset homeostat, 333 Residencias, 676 Restricciones, 100 Retención urinaria, 25 Retina, 140 Retinopatía diabética, 483 Retiro, pérdidas y consecuencias del, 78 Retro-X, 476 Reumatismo, 402 consideraciones relevantes relacionadas con intervenciones terapéuticas, 404

dolor y edema de las manos, 403 estudios de imagen, 404 estudios de laboratorio, 404 rehabilitación, 405 terapias biológicas, 405 Reunión familiar, 60 Riñón, cambios en el, 260 Ritmo sinusal, restablecimiento del, 352 Rivastigmina, 558 Rosiglitazona, 498

S Saliva, 275 Salivación excesiva, 141 Salud autopercepción de la, 117, 138 física, 133 modelo institucional de atención a la, 755 y envejecimiento actividades docentes, 761 actividades y procedimientos, 760 consulta médica, 760 ejemplo de programación de actividades docentes y de grupo, 761 futuro, 759 información adicional, 759 lista básica de criterios de referencia a otro nivel de atención, 761 lista básica de criterios de referencia al módulo gerontológico, 761 recursos y capacitación, 756 responsabilidades de la enfermera gerontológica, 760 responsabilidades del gericultista, 760 responsabilidades del médico gerontólogo, 759 y segmentación del espacio social del consumo de la población geriátrica, 65 Sangrado transvaginal, 468 Sangre en geriatría, alteraciones de la, 514 Sarcopenia, 19, 284 y anorexia, 180 Sedación, 780 Sedantes, 244 Sedentarismo, 609, 610 Segunda Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento, 8 Seguridad social, 44 Senescencia celular, 15 Sensorio, génesis del, 539 Serenoa repens (Saw palmeto), 747 Serotonina, 238 Servicios, 60 Seudodemencia, 583 Sexualidad, 50, 78 en el envejecimiento, 110 enfermedades, 114 Sialorrea, 141 Sífilis, 555

Índice alfabético

Síncope, 136 caídas y, 223, 815 neurocardiovascular, criterios diagnósticos del, 224 Síndrome de Charles Bonnet, 245 de deslizamiento fisiológico, 152 de diarrea por rebosamiento, 415 de disfunción lagrimal, 481 de Down, 14 de envejecimiento acelerado, 14 de falla para recuperarse, 190 definición, 191 diagnóstico, 192 etiología, 191 manifestaciones clínicas, 191 prevención, 192 tratamiento, 192 de Favre-Racouchot, 534 de fragilidad, 178 consecuencias del, 181 de Hutchinson-Gilford, 14 de inmovilidad, 195 etiología del, 196 de la puesta del sol, 245 de no dejarse morir, 59, 98 de parkinson plus, 628 de piernas inquietas, 136, 603 de recuperación fallida, 189 de secreción inapropiada de hormona antidiurética, 321 de seno enfermo, 23 de Wallenberg, 142 de Werner, 14 del eutiroideo enfermo, 512 del seno enfermo, 350 del túnel tarsal, 270 doloroso regional, 404 mielodisplásico, 516 mieloproliferativo crónico, 518 miodisfuncional doloroso, 251 orgánico cerebral, 133 parkinsoniano y temblor, 622 poscaída, 251 vestibular, 137 Sine qua non, 101, 318 Sistema cardiovascular, 222, 814 efectos del envejecimiento normal en el, 22 cerrado, 10 de Ahorro para el Retiro (SAR), 76 de conducción, 329 endocrino, 25 esquelético, 22 inmunitario, 26 inmunológico, 309 muscular, 19 musculoesquelético, 222 nervioso, 25 neurotransmisor, 238 regulador de líquidos corporales, 312 respiratorio, 308

Sobreenvejecimiento de las poblaciones, 6 Sobreprotección, 56 limitante, 89 Sociología de la población geriátrica, 42 Somatognosia, 215 Somnolencia diurna, 604 Sonda nasoenteral, 301 nasogástrica, 301 Soplos funcionales, 23 Soya, 747 Subluxación glenohumeral, 847 Sueño, 28 apnea obstructiva del, 602 estructura del, 597 trastornos del, 596 Sulfonilureas, 498 Susceptibilidad genética, factores de, 573

T Tabaco y alcohol, 684 Tabaquismo, 609 Talones fisurados, 269 Talla, peso y cintura, 684 Taupatías, 553 Técnico profesional gericultista, 807 Tejido(s) blandos, infecciones de, 376 conectivo, enfermedades del, 383 Telangiectasias, 534 Telómeros, 16, 181 Temblor, 631 síndromes parkinsonianos y, 622 Teoría(s) de la modificación de proteínas, 12 de la transición demográfica, 6 de los radicales libres, 12 del control postural, 221, 812 del error catastrófico, 12 estocásticas, 11 genético-somáticas, 13 inmunológica, 15 neuroendocrina, 14 Terapéutica de restitución hormonal, 184 Terapia de exposición a la luz, 602 electroconvulsiva, 593 Tercera edad, 64 Termoterapia, 803 Terremoto demográfico, 3 Testosterona, 282 Tiazolidinedionas, 498 Tiempo libre, 82 Tinitus, 139 Tirotoxicosis apatética, 153 Tomografía computarizada cuantitativa, 398 Tonicidad, 314 Trabajo, 44 en equipo, 101 recomendaciones para el, 99 Transición demográfica, 5, 77

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Trastorno(s) bipolar, 583, 640, 641 del intestino delgado, 789 del metabolismo del agua en el paciente anciano, 312 del sueño, 596 delirantes, 638 depresivo mayor con síntomas psicóticos, 641 obsesivo-compulsivo, 585 Tratamiento antidislipidémico, 350 de reemplazo hormonal con estrógenos, 399 Traumatismo mayor, 713 Tres grandes grupos clasificación de la población en, 70 de edad, 69 Tuberculosis, 555 cambios relacionados con el envejecimiento y predisponentes de la, 386 condiciones especiales con el paciente anciano, 390 cuadro clínico, 387 diagnóstico, 388 diagnóstico de la infección activa, 388 en el anciano, 385 epidemiología, 385 fármacos, 389 genitourinaria, 388 miliar, 387 ósea, 388 patogenia, 386 pruebas de susceptibilidad, 389 pruebas moleculares, 389 pulmonar, 387 radiología, 389 regímenes estándar de tratamiento, 390 resistente, 391 tratamiento, 389 tratamiento de la infección latente, 391 Tubo digestivo y envejecimiento, 285 Túbulo colector, función del, 313 Tumores malignos, 534

U Úlcera traumática, 277 Ulceraciones, 270, 535 Úlceras por presión, 202 alivio de la presión sobre los tejidos, 207 clasificación de acuerdo con la evolución clínica, 206 clasificación de las, 205 cuidados de las, 210 cuidados generales, 209 desarrollo de las, 203 disfunción endotelial y, 203 fase de cicatrización, 206 fase de contracción, 206 fase de detersión (limpieza), 206 fase de eritema, 206

928

Índice alfabético

Úlceras por presión (cont.) fase de escara, 206 fase de granulación, 206 fisiopatogenia, 203 limpieza de la herida, 210 localización de, 204 objetivos de atención del paciente anciano con, 206 paciente en cama, 208 paciente en posición sedente, 207 prevención de las, 207 prevención y control de las infecciones bacterianas agregadas, 211 recomendaciones para el tipo de superficie de apoyo, 208 superficies dinámicas, 208 superficies estáticas, 208 técnicas de posición, 207 tratamiento del dolor en el anciano, 212 valoración de la lesión, 210 valoración del paciente anciano con, 209 factores de riesgo para la formación de, 209 y enfermedad grave o terminal, 212 Unidad(es) de cuidados posanestésicos, 782 de evaluación geriátrica, 676 ortopédico-geriátrica, 721 psicogeriátricas, 677 Uñas, 270 Uretritis, 25 Urgencia urinaria, 467 Urgencias en geriatría, 706 acidosis metabólica hiperclorémica, 716 apoyo cardiaco vital avanzado, 709 caídas, 713 cambios fisiológicos, 707 cetoacidosis diabética, 714 consideraciones farmacológicas, 707 desfibrilación, 709 diabetes, 713 dolor abdominal, 711 edema cerebral, 716 estado hiperosmolar hiperglucémico, 714 ética preventiva, 719 evaluación ética en la atención, 718 fármacos recomendados para el IM, 710 hipoglucemia, 716

hipopotasemia, 716 infarto del miocardio, 708 infecciones, 710 infecciones respiratorias, 711 insuficiencia respiratoria del adulto, 716 problemas más frecuentes que exigen atención, 708 psiquiatría, 716 traumatismo mayor, 713 Urgencias psiquiátricas, 717 Uso complementario hormonal, 112

V Vacunación, 686 Vagina, sensación de cuerpo extraño en, 465 Vaginitis atrófica, 112 Valeriana (Valeriana officinalis), 747 Valoración del estado mental, 125 global, subjetiva, 293 social y familiar, 131 Válvulas auriculoventriculares, 330 Valvulopatía, 353 Vasodilatadores, 164 Vasopresina en el paciente anciano, fisiología de, 314 Vejez asunto de todos, mañana todos envejecerán, 687 avanzada, 72 cambios en el metabolismo hepático relacionado con, 159 cardiopatías más frecuentes en la, 348 edad de ingreso a la, 66 enfermedades crónicas en la, 669 inicial o incipiente, 72 intermedia, 72, 73 mitos y estereotipos relacionados con la, 19 Vejiga, cambios en la, 260 Vértigo atención en el anciano, 492 en el adulto mayor, 487 en el anciano, 491 enfermedades vasculares y, 492 exploración otoneurológica, 490 fármacos y, 492 posicional benigno, 251

postural paroxístico benigno, 491 psicógeno, 137 quirúrgico, 493 tratamiento farmacológico, 493 tratamiento posicional, 493 Vesícula y vías biliares, enfermedades de, 791 Vía(s) lagrimal, obstrucción de la, 480 respiratorias, infección de, 374 urinarias, infecciones de, 373 Victimización, 89 Vida duración media de la, 4 media de eliminación, 159 Videocolonoscopia, 428 Viejo(s) convulsiones en el, 634 de edad avanzada, 73 efecto anticolinérgico en el, 592 jóvenes, 72 raboverdes, 111 viejos, 6, 64 Virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH), 377 Visión, 221, 814 baja, 863, 864 problemas de la, 478 Vista, 139 Vitamina(s), 287 D, 399 fuentes de, 289 Viudez, 111 Vivienda y pensión, 79 Vivir solo, 51 Volumen de distribución, 158 Vólvulo o torsión, 793

W Warfarina, 350 anticoagulación con, 353

X Xerostomía, 112, 282

Z Zaleplón, 592 Zolpidem, 592