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DEONTOLOGIA E ÉTICA PROFISSIONAL (GERIATRIA)

Saul José Semião Santos 2009

DEONTOLOGIA E ÉTICA PROFISSIONAL  – Saul J S Santos - 2009

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ESTUDO DE CASO: AURORA, A ESTUDANTE (*) Aurora está prestes a iniciar a 1ªaula de formação em Geriatria. Um dia ao falar com o seu amigo Dário, este disse-lhe que aquele curso era moderno e como tal tinha uma unidade curricular, muito interessante chamada Ética e deontologia profissional. Uma semana antes do início das aulas, Dário comunica à Aurora que vai faltar à primeira aula de Ética porque o pai lhe pediu para carregar uns fardos de palha na quinta. Pede-lhe depois, que tire os apontamentos dessa aula para ele mais tarde poder estudar em casa. Não houve qualquer problema. Aurora disponibilizou-se imediatamente e sentiu-se contente por poder ajudar o Dário. No primeiro dia de aulas, o professor, Dr. Pereira Lopes, distribui a todos os formandos, um resumo de 5 páginas. Aurora pediu um exemplar extra para entregar posteriormente ao Dário. Seguidamente o professor leu o resumo e discutiu o seu conteúdo com os 14 formandos presentes na sala. Sentada na última fila, Aurora fica fi ca embasbacada embasbacada ao ler as duas últimas frases do resumo: “No primeiro dia dia de aulas vai ler um resumo, discuti-lo com o professor e ter a oportunidade de formular as perguntas que entender; depois será avaliado sobre o conteúdo do resumo. Caso falte no primeiro dia de aulas já não vai poder fazer  este exercício”. Após discussão do texto, o professor coloca três questões no quadro. Aurora suspira de alívio ao verificar que as respostas são facílimas e apressa-se a escrevê-las na folha que lhe foi fornecida. Enquanto alguns formandos começam a entregar o exercício, Aurora medita pondo em causa a ética do próprio Dr. Pereira Lopes: “Será justo dar um teste no primeiro dia de aulas e não deixar fazê -lo àqueles que faltaram? O Dário faltou, mas por uma boa causa, não teve culpa e é bom aluno. Será correcto que os professores penalizem os formandos faltosos sem que primeiramente lhes ofereçam uma oportunidade oportunidade para se justificarem?”  j ustificarem?” 

Aurora interioriza que o Dário vai ser forçado a começar a formação em desvantagem relativamente ao resto da turma, apenas porque faltou no primeiro dia. Quase que instantaneamente tem uma ideia: como é capaz de disfarçar o seu tipo de letra, recorrendo à mão esquerda e o Dr. Pereira Lopes não a consegue c onsegue ver  a fazê-lo e ainda por cima como se sente leal ao Dário e céptica em relação ao Dr. Pereira Lopes, decide começar a preencher a segunda folha que lhe foi dada, colocando o nome do Dário no seu topo e escrevendo outras três respostas às três perguntas que haviam sido colocadas. Apesar de acabar rapidamente, sente-se hesitante: “Entrego ou não a folha?” . As hesitações vão-lhe gradualmente tomando conta do espírito: “Será que estou a agir correctamente? Talvez sim, talvez não.  Afinal de contas tudo vai dar ao mesmo: quem é que diz o que está certo ou errado? É verdade que existe uma regra universal que condena a batota e o DEONTOLOGIA E ÉTICA PROFISSIONAL  – Saul J S Santos - 2009

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copianço. Mas, será que essa regra é justa? O que é que devo fazer no meu caso? Será que as pessoas que fizeram esta regra conhecem as circunstâncias que fizeram com que o Dário faltasse? E não é verdade que noutras formações, com outras culturas, existe regras diferentes para a batota? Talvez a batota seja  permissiva  – no sentido global moral   – mesmo contra as regras legais locais. Porque é que eu me devo sentir obrigada a obedecer a uma versão particular e localizada da regra quando outras p essoas vêem as coisas de outra forma?” 

E, Aurora vai mergulhando nos seus pensamentos: “Qual é a diferença entre os costumes desta Entidade Formadora e a moralidade? Existe alguma diferença entre a moralidade e a lei? Ou a religião? Existe alguma coisa objectiva acerca da moralidade? Tudo parece tão subjectivo, tão dependente das emoções e sentimentos das pessoas. É incrível, a moralidade não se parece mesmo nada com a ciência, onde existem respostas certas e erradas e um método para as  justificar.” 

Enquanto Aurora reflectia sobre estas questões perplexas os colegas saíam da sala. De repente, Aurora ouve o Dr. Pereira Lopes pedir que lhe entregue o (s) exercício (s).

“O QUE É A ÉTICA?”  Devo copiar? Devo fazer batota? A questão da formanda Aurora trata de uma situação que quase todos os estudantes já tiveram que enfrentar, pelo menos uma vez e quase todos responderam negativamente. Fazer batota é errado por uma série de razões. Trata-se de um caso de quebra de uma promessa implícita, uma promessa que fizemos aos nossos professores evitando ainda tirarmos vantagens uns dos outros. É um caso de decepção injustificável; a Aurora estaria a mentir ao seu professor caso escrevesse o nome do Dário no topo da folha de papel. E tratase de um acção com consequências potencialmente perniciosas, uma vez que ao enganar o Dr. Pereira Lopes, a Aurora pode estar a desenvolver hábitos indesejáveis que futuramente podem vir a diminuir-lhe a reputação. Neste preciso momento, Aurora está a planear uma acção que é imoral. Ela tem a obrigação moral de resistir. Existem porém situações em que a imoralidade do acto da Aurora até pode nem ser tão claro. Imaginemos que a Aurora era colega do Dr. Pereira Lopes, e os dois estavam a fazer uma experiência com o objectivo de saber se alguém à volta da Aurora tentava sabotar o teste? Ou, menos provável, embora possível, imaginemos que o Dário estava a morrer e o seu último desejo era que a Aurora entregasse o exercício com o seu nome no cabeçalho? De certeza que você pode imaginar inúmeros cenários nos quais não julgaríamos automaticamente a atitude da Aurora como sendo imoral. Logo, se hesitou em DEONTOLOGIA E ÉTICA PROFISSIONAL  – Saul J S Santos - 2009

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considerar que o facto de a Aurora escrever o nome do Dário no cabeçalho do teste é moralmente errado, talvez seja porque receia não dispor de todos os factos morais relevantes. É possível que existissem circunstâncias atenuantes que o levassem a aprovar a “batota” da Aurora. Quero com isto dizer-lhe que, regra geral, não devemos precipitar-nos no  julgamento das questões éticas, devemos primeiramente procurar angariar toda a informação importante. A prudência é uma virtude. Porém, neste caso, vamos supor que não existem aqui quaisquer subterfúgios relevantes. Sendo assim, o caso da Aurora é simples e claro. O mesmo já não poderei dizer das situações que os estudantes enfrentam todos os dias. Milhares de estudantes sabem o que é certo fazer em tais situações  – e milhares fazem-no. Estão a executar decisões morais. Quando alguém levanta um problema de ética não pensamos imediatamente numa situação tipo “branco ou preto” como no caso da questão da Aurora. Regra geral, quando ouvimos falar de “ética” pensamos imediatamente que vamos enfrentar um caso difícil como por exemplo se devemos permitir que os médicos ajudem pessoas racionais que se encontram a sofrer de dores intratáveis a pôr termo às suas vidas, ou se os médicos devem ser autorizados a recomendar o aborto a doentes portadores de fetos com anormalidades genéticas severas. Quando falamos de ética, regra geral temos em mente, casos controversos. É importante não deixar que matérias litigiosas, com as quais discordamos, nos ceguem. O facto é que não interessa de que religião, cultura ou período temporal somos provenientes. Existe um largo número de julgamentos morais com os quais tanto nós como o nosso vizinho, concordamos. A batota é uma dessas matérias. Está errada por uma série de razões. Primeiro, falha no que concerne ao respeito. Quando passamos a fazer parte de uma turma, entramos num contrato social implícito, um acordo que não está escrito mas em que nos comprometemos a fazer o nosso trabalho, assumimos responsabilidade pelo nosso estatuto de conhecimento e não nos apoderamos do trabalho dos outros para dizermos que nos pertence. Ao não preenchermos todos estes requisitos estamos a desrespeitar todos os colegas da nossa turma. Em segundo lugar, conduz a consequências más. Deprecia o valor do nosso conhecimento na turma, envenena a atmosfera da sala de aulas, leva as pessoas a esconderem os seus trabalhos e a não confiarem nos outros, e faz com que o batoteiro quebre mais vezes os seus compromissos, plagiando futuramente o trabalho dos outros. Se o copianço se banaliza numa determinada instituição, o valor do grau oferecido por essa instituição diminui. Ao racionalizarmos sobre a natureza intrínseca do acto de fazer batota e das suas consequências potenciais estamos a fazer ética. Quando, neste sentido, “fazemos ética”, estamos a tentar chegar a uma conclusão acerca de como temos obrigação moral de agirmos através do exame das razões a favor e contra cada uma das DEONTOLOGIA E ÉTICA PROFISSIONAL  – Saul J S Santos - 2009

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nossas opções. Pensamos acerca do maior número possível de características moralmente relevantes do acto de batota, e depois tentamos seleccionar o melhor  leque de razões que possa apoiar aquela atitude. Ao agirmos com esta estratégia estamos a tentar adoptar aquilo que é designado por “ponto de vista moral”. Os filósofos dividem-se sobre quais são exactamente os constituintes do ponto de vista moral. Contudo, regra geral concordam que, aparte circunstâncias excepcionais, deveríamos tentar raciocinar imparcialmente e sem preconceitos. Devemos colocar-nos na posição de cada uma das partes que venham a ser  afectadas pela nossa eventual decisão, e então questionarmo-nos se estamos a ser ajudados ou prejudicados por cada uma das decisões. Thomas Nagel chama ao ponto de vista moral “a vista de lado nenhum” e Henry Sidgwick chama-lhe “o ponto de vista do universo”. Como vemos “o ponto de vista moral” e a que  julgamentos morais particulares conduzem já constitui, por si só, um assunto controverso. Em ética questionamos de muitas formas e, às vezes colocamos perguntas muito difíceis: Será moralmente aceitável colocar condições na ajuda alimentar aos famintos? Será que devemos desenvolver tecnologias que venham a colocar  milhões de pessoas no desemprego? Será permissível decretar um embargo à exportação de cereais com o objectivo de mantermos o preço dos alimentos domésticos em baixa? Na investigação, quais as experiências em que deve ser  permitida a utilização de animais? E, será que qualquer utilização de animais de experimentação em investigação, é aceitável? Quando estamos a reflectir sobre estas questões controversas e a tentar arranjar uma solução moralmente boa, estamos a aplicar a ética. É desta forma quer o homem vem agindo há séculos. Quando pensamos em ética, pensamos muitas vezes em assuntos bastante disputados e controversos. Contudo é bom que compreendamos que ética não é apenas uma tentativa de encontrar respostas para novas questões difíceis. É por  vezes um esforço no qual tentamos articular, ou simplesmente lembrar-nos, dos valores que todos partilhamos. Existem, por exemplo, milhares de julgamentos morais com que todos concordamos. Consideremos que: É moralmente correcto para praticamente todos nós:

1 – Salvar de afogamento a prima de 2 anos de idade; 2 – Alimentar o gatinho da irmã enquanto ela vai de férias; 3 – Ajudar um cego a atravessar uma rua com muito trânsito; 4 – Dar a nota que os estudantes merecem nos testes que executam. É moralmente errado para praticamente todos nós: DEONTOLOGIA E ÉTICA PROFISSIONAL  – Saul J S Santos - 2009

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5 – Afogar a prima de 2 anos que pediram para tomar conta; 6 – Deixar morrer à fome o gatinho que a irmã deixou por nossa conta; 7 – Empurrar um cego para o meio de uma rua muito movimentada; 8 – Dar boas notas aos maus alunos e más notas aos bons alunos. Poucos são os que discordam destas pretensões, a não ser que estejam a procurar arduamente no sentido de conseguirem encontrar circunstâncias muito invulgares que abracem estas pretensões. Nesse caso não estavam mais a pensar  nas nossas 8 pretensões, estariam a pensar noutras. Suponha que alguém acha que, em cima, descrevemos acções certas e erradas mas que discorda da pretensão de que existem muitos outros truísmos (verdades evidentes por si mesmas) morais. Podemos responder a essa pessoa pedindo-lhe que execute o seguinte exercício: Na proposição 1, deixe tudo na mesma excepto variando a idade da prima  – Não concordam todos que, é sempre moralmente correcto salvar de afogamento a prima independentemente do facto de ter 2, 10, 20 ou 60 anos de idade? Através da simples substituição das idades, podemos gerar dezenas de novos julgamentos morais com os quais concordamos. Agora, ainda na proposição 1, deixe tudo na mesma excepto o grau de parentesco. Pode ser, a prima, como a irmã, o pai, a tia, a avó, o vizinho, o polícia, ou até mesmo um estranho. Todos nós concordamos que é moralmente correcto salvar  uma pessoa. Dependendo da actividade da nossa imaginação, rapidamente geramos centenas de julgamentos morais não controversos. Imagine o mesmo para as preposições de 2 a 8. Substitua o gato por vários animais, o cego por outras deficiências físicas, a relação estudante-professor por  outras relações sociais. Numa questão de minutos teremos milhares de  julgamentos morais com que todos concordamos, apenas utilizando os 8  julgamentos inventados em cima. É importante começar a falar de ética utilizando um sentido forte dos nossos  julgamentos morais comuns. Após a análise deste texto e da execução do exercício sobre o problema da Aurora em que todos podemos partilhar uma série de julgamentos morais incontroversos acerca do que está bem ou mal, estamos em condições de avançar com uma definição de ética:

Ética é o ramo da filosofia que estuda a moralidade. DEONTOLOGIA E ÉTICA PROFISSIONAL  – Saul J S Santos - 2009

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DEONTOLOGIA E ÉTICA PROFISSIONAL ACTOS LÍCITOS E ILÍCITOS, LEGÍTIMOS E ILEGÍTIMOS Moral é o conjunto de princípios, normas, dos juízos de valor vigorantes numa dada sociedade e aceite pelos indivíduos dessa mesma sociedade. Quando se considera o que é correcto ou incorrecto estamos perante um juízo de valor. Os valores são sempre sociais e históricos. Baseia-se no costume, hábitos culturais, regras que já estão enraizadas numa determinada sociedade. Não faças aos outros o não quereis que façam a ti, é um dos fundamentais princípios da ética. Mas seria igualmente justificado afirmar: tudo o que fizeres a outros fá-lo-ás também a ti próprio” (Erich Fromm, Ética e Psicanálise). Ética deriva do termo Grego “ Ethos”, usado pela primeira vez por Aristóteles É uma reflexão sobre os princípios que se baseiam na moral, ou seja é o modo de ser e de actuar do homem, estabelece normas gerais de comportamento deixando a cada indivíduo a responsabilidade pelos seus actos concretos. Quando se fala de ética, fala-se de reflexão sobre os nossos actos, nosso carácter, personalidade.

DEONTOLOGIA Deontologia é uma ciência que estuda os deveres especiais de uma determinada situação, de certas profissões. Define-se como ciência, dos deveres do homem como cidadão e, particularmente do homem como profissional. É a única ciência das regras morais da profissão. A Deontologia surge como o tratado dos deveres, mas também de direitos, o código deontológico fala dos direitos e deveres dos Agentes de Geriatria (neste caso).

Actos jurídicos lícitos e ilícitos O critério de distinção é o de conformidade com a lei, projectando-se esta distinção igualmente no regime dos efeitos jurídicos do acto, é uma distinção privativa dos actos jurídicos. A razão de ser desta delimitação reside na circunstância de a ilicitude envolver  sempre um elemento de natureza subjectiva que se manifesta num não acatamento, numa rebeldia à Ordem Jurídica instituída. Envolve sempre uma DEONTOLOGIA E ÉTICA PROFISSIONAL  – Saul J S Santos - 2009

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violação da norma jurídica, sendo nesse sentido a atitude adoptada pela lei a repressão, desencadeando assim um efeito tipo da violação – a sanção. Os actos ilícitos, são contrários à Ordem Jurídica e por ela reprovados, importam uma sanção para o seu autor (infractor de uma norma jurídica). Os actos lícitos são conformes à Ordem Jurídica e por ela consentidos. Não podemos dizer que o acto ilícito seja sempre inválido. Um acto ilícito pode ser  válido, embora produza os seus efeitos sempre acompanhado de sanções. Da mesma feita, a invalidade não acarreta também a ilicitude do acto. A distinção entre actos jurídicos simples ou não intencionais ou calculados, não põe em causa o problema da intervenção da vontade, não obstante se atenda à relevância da vontade no regime dos efeitos jurídicos do acto. Há certos actos jurídicos que bastam com a vontade do agente, dirigida a uma conduta em si mesma. Esta conduta, tem no entanto de ser querida pelo agente e necessita sempre de uma acção humana – sendo esta apta e suficiente para que se produzam os efeitos previstos na forma jurídica. Os actos jurídicos intencionais, podem distinguir-se entre determinados e indeterminados. Há nestes actos jurídicos aquilo a que alguns autores chamam: a nota finalista da conduta humana. Na modalidade dos actos jurídicos intencionais é possível distinguir-se a vontade humana, sendo que esta é considerada para o direito, como a génese da voluntariedade de determinar Direito  – vontade expressa de uma certa acção. Noutros casos para além dessa voluntariedade, atende-se também ao facto de o agente querer expressar uma determinada conduta de pensamento. A vontade funcional encontra-se sempre nos actos intencionais, não tendo no entanto em todos eles a mesma extensão, processando-se a distinção nos termos seguintes. Em certos actos jurídicos intencionais, a vontade, embora se refira aos efeitos do acto, não estipula esses efeitos. O agente tem de acatar os efeitos não patrimoniais do casamento. Não são, neste caso, os nubentes que definem os efeitos não patrimoniais do acto. Os efeitos do acto indeterminado, não são fixos tão só pela norma jurídica, como também pelo agente. Nem a norma nem o agente determinam os efeitos do acto em termos absolutos. A norma confere uma certa liberdade ao agente na determinação dos efeitos.

Actos lícitos e ilícitos, legítimos e ilegítimos Os actos ilícitos envolvem sempre uma violação da norma jurídica, sendo nesse sentido atitude adoptada pela lei a repressão, desencadeando assim um efeito tipo da violação – a sanção. São contrários à Ordem Jurídica e por ela reprovados, importam uma sanção para o seu autor (infractor de uma norma jurídica). Os actos lícitos são conformes à Ordem Jurídica e por ela consentidos. Não podemos dizer que o acto ilícito seja sempre inválido. DEONTOLOGIA E ÉTICA PROFISSIONAL  – Saul J S Santos - 2009

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Um acto ilícito pode ser válido, embora produza os seus efeitos sempre acompanhado de sanções. Da mesma feita, a invalidade não acarreta também a ilicitude do acto.

Ética, Moral e Direito É extremamente importante saber diferenciar a Ética, da Moral e do Direito. Estas três áreas de conhecimento distinguem-se, porém têm grandes vínculos e até mesmo sobreposições. Tanto a Moral como o Direito baseiam-se em regras que visam estabelecer uma certa previsibilidade para as acções humanas. Ambas, porém, se diferenciam. A Moral estabelece regras que são assumidas pela pessoa, como uma forma de garantir o seu bem-viver. A Moral é independente das fronteiras geográficas e garante uma identidade entre pessoas que nem sequer se conhecem, mas utilizam este mesmo referencial moral comum. O Direito busca estabelecer as regras de uma sociedade delimitada pelas fronteiras do Estado. As leis têm uma base territorial, elas valem apenas para aquela área geográfica onde uma determinada população ou os seus delegados vivem. O Direito Civil, que é o referencial utilizado em Portugal, baseia-se na lei escrita. A Common Law, dos países anglo-saxões, baseia-se na jurisprudência. As sentenças dadas para cada caso em particular podem servir de base para a argumentação de novos casos. O Direito Civil é mais estático e a Common Law mais dinâmica. Alguns autores afirmam que o Direito é um sub-conjunto da Moral. Esta perspectiva pode gerar a conclusão de que toda a lei é moralmente aceitável. Inúmeras situações demonstram a existência de conflitos entre a Moral e o Direito. A desobediência civil ocorre quando argumentos morais impedem que uma pessoa acate uma determinada lei. Este é um exemplo de que a Moral e o Direito, apesar  de se referirem a uma mesma sociedade, podem ter perspectivas discordantes. A Ética é o estudo geral do que é bom ou mau. Um dos objectivos da Ética é a busca de justificativas para as regras propostas pela Moral e pelo Direito. Ela é diferente de ambos - Moral e Direito - pois não estabelece regras. Esta reflexão sobre a acção humana é que a caracteriza.

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ESTUDO DE UM CASO DE ABUSO DE IDOSOS O Sr. José tem 86 anos e vive só. É cuidado pela D. Isabel de 45 anos, uma agente de geriatria que vive em sua casa. A Enfermeira Joana do Centro de Saúde do Centro de Saúde “Boa Saúde”, desloca-se a casa do Sr. José para uma visita domiciliária e para o vacinar contra a gripe, uma vez que já tem alguma dificuldade em se deslocar. Ao arregaçar a manga da camisa para administrar a vacina apercebe-se da existência de vários hematomas no braço. Ele, apesar da idade está perfeitamente lúcido, apresentando um discurso coerente. A enfermeira Joana conversa com ele para tentar perceber a origem dos hematomas. O Sr. José nega maus tratos, mas atendendo à sua experiência a enfermeira tem fortes suspeitas. Pede permissão para melhor observá-lo e verifica que há hematomas por todo o corpo e obtém a confirmação de que ele é vítima de maus tratos físicos e psicológicos por parte da cuidadora. A filha do Sr. José reside no estrangeiro mas de momento está em Portugal. Ele “proíbe” a enfermeira de contar o seu caso seja a quem for porque depois não terá quem dele cuide uma vez que se recusa a ir para um lar. Sofrerá represálias porque D. Isabel foi a única que consentiu cuidar a tempo inteiro depois de muitas tentativas, dado que tem ele “mau feitio”. Além disso pede que, caso seja questionada pela filha, lhe diga que as lesões são causadas por ir de encontro aos móveis uma vez que se desequilibra com frequência. A enfermeira faz a vontade do Sr. José. Dois dias depois a filha do Sr. José vai procurar a enfermeira Joana porque desconfia que lago de errado se passa com o pai. A enfermeira Joana não denuncia a situação e mente à filha como lhe pediu o Sr. José.

Deve a enfermeira denunciar a situação? Os princípios são pontos de partida com base nos quais temos de extrair deveres e direitos bem como regras morais específicas. Nesta situação a questão que se coloca é se a Enfermeira Joana tem que respeitar o princípio ético da autonomia do Sr. José. Este princípio tem como consequências a confidencialidade como direito do utente e o sigilo profissional como dever do profissional de saúde. Uma pessoa autónoma é um indivíduo capaz de decidir sobre os seus objectivos pessoais e de agir na direcção desta decisão. Respeitar a autonomia é valorizar a consideração sobre as opiniões e escolhas, evitando, da mesma forma, a obstrução de suas acções, a menos que elas sejam claramente prejudiciais para outras pessoas. DEONTOLOGIA E ÉTICA PROFISSIONAL  – Saul J S Santos - 2009

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De uma forma geral as pessoas estão dispostas a revelar aos profissionais de saúde informações delicadas e privadas sobre si mesmas, mas estão conscientes que ao fazê-lo se tornam vulneráveis. As garantias legais da confidencialidade das informações relativas aos doentes são necessárias para proteger a vulnerabilidade dos doentes e garantir que a posse de dados sobre eles, não dê origem a abusos. Do direito à confidencialidade que cada pessoa tem relativamente à informação que disponibiliza ao enfermeiro, bem como os dados que este colhe, quer  directamente no contacto com a pessoa, quer através de registos escritos ou outras fontes decorre o dever por parte deste de garantir o sigilo profissional, partilhar informação pertinente só com aqueles que estão implicados no plano terapêutico. Refere o Código Deontológico dos Enfermeiros no artigo 85º - Do dever de sigilo, que “O enfermeiro deve considerar confidencial toda a informação que diga respeito ao destinatário de cuidados...” 

Durante muito tempo entendeu-se o princípio da autonomia como sendo apenas o da auto-determinação do indivíduo, mas esta perspectiva alterou-se desde Kant que incluiu o “outro”. Essa nova perspectiva associa à acção individual o componente social. Daí surge a responsabilidade pelo respeito à pessoa, que talvez seja a melhor denominação para este princípio. Pelo que foi exposto, a Enfermeira Joana fez bem em não contar nada à filha do Sr. José, cumprindo o seu dever de guardar sigilo e o direito do Sr. José à confidencialidade, no entanto o abuso de idosos permite quebra de confidencialidade com algumas importantes regras, em vez de avisar as autoridades de imediato deve recorrer a aconselhamento deontológico e jurídico. Reportando mais uma vez ao Código Deontológico dos Enfermeiros, a confidencialidade é a regra, mas admite-se que é um dever que tem limites “Para ultrapassar esses limites e divulgar o que é objecto de sigilo (de acordo também com o artigo 135º de Código Penal, relativo ao segredo profissional) é necessário aconselhamento, pelo que cada um deve cumprir os requisitos e critérios para tal  conduta – ou seja recorrer a aconselhamento previamente à decisão de divulgar ou não a informação” .

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DIREITOS DOS IDOSOS Princípios das Nações Unidas para o Idoso Resolução 46/91 – Aprovada na Assembleia Geral das Nações Unidas 16/12/1991

INDEPENDÊNCIA 1. Ter acesso à alimentação, à água, à habitação, ao vestuário, à saúde, a apoio familiar e comunitário. 2. Ter oportunidade de trabalhar ou ter acesso a outras formas de geração de rendimentos. 3. Poder determinar em que momento se deve afastar do mercado de trabalho. 4. Ter acesso à educação permanente e a programas de qualificação e requalificação profissional. 5. Poder viver em ambientes seguros adaptáveis à sua preferência pessoal, que sejam passíveis de mudanças. 6. Poder viver em sua casa pelo tempo que for viável.

PARTICIPAÇÃO 7. Permanecer integrado na sociedade, participar activamente na formulação e implementação de políticas que afectam directamente o seu bem-estar e transmitir aos mais jovens conhecimentos e habilidades.

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8. Aproveitar as oportunidades para prestar serviços à comunidade, trabalhando como voluntário, de acordo com seus interesses e capacidades. 9. Poder formar movimentos ou associações de idosos.

 ASSISTÊNCIA 10. Beneficiar da assistência e protecção da família e da comunidade, de acordo com os seus valores culturais. 11. Ter acesso à assistência médica para manter ou adquirir o bem-estar físico, mental e emocional, prevenindo a incidência de doenças. 12. Ter acesso a meios apropriados de atenção institucional que lhe proporcionem

protecção,

reabilitação,

estimulação

mental

e

desenvolvimento social, num ambiente humano e seguro. 13. Ter acesso a serviços sociais e jurídicos que lhe assegurem melhores níveis de autonomia, protecção e assistência 14. Desfrutar os direitos e liberdades fundamentais, quando residente em instituições que lhe proporcionem os cuidados necessários, respeitando-o na sua dignidade, crença e intimidade. Deve desfrutar ainda do direito de tomar decisões quanto à assistência prestada pela instituição e à qualidade da sua vida.

 AUTO-REALIZAÇÃO 15. Aproveitar as oportunidades para o total desenvolvimento das suas potencialidades. DEONTOLOGIA E ÉTICA PROFISSIONAL  – Saul J S Santos - 2009

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16. Ter acesso aos recursos educacionais, culturais, espirituais e de lazer da sociedade.

DIGNIDADE  17. Poder viver com dignidade e segurança, sem ser objecto de exploração e maus-tratos físicos e/ou mentais. 18. Ser tratado com justiça, independentemente da idade, sexo, raça, etnia, deficiências, condições económicas ou outros factores

A PRÓXIMA REVOLUÇÃO A diferença entre os países pobres e ricos não é a idade do país. Isto pode ser  demonstrado por países com a Índia e o Egipto que tem mais de 5.000 anos e são pobres. Por outro lado, o Canadá, Austrália e Nova Zelândia que há 150 anos eram inexpressivos, hoje são países desenvolvidos e ricos. A diferença entre países pobres e ricos também não reside nos recursos naturais disponíveis. O Japão possui um território limitado, 80% montanhoso, inadequado para a agricultura e a criação de gado, mas é a 2ª economia mundial. O Japão é uma imensa fábrica flutuante, importando matéria-prima de todo o mundo e exportando produtos manufacturados. Outro exemplo é a Suíça, que não planta cacau mas tem o melhor chocolate do mundo. No seu pequeno território cria animais e cultiva o solo durante apenas 4 meses no ano. Não obstante, fabrica lacticínios da melhor qualidade. É um país pequeno que passa uma imagem de segurança, ordem e trabalho, pelo que se transformou na caixa forte do mundo. Executivos de países ricos que se relacionam com os seus pares dos países pobres mostram que não há diferença intelectual significativa. A raça ou na cor da pele também não são importantes: imigrantes rotulados de preguiçosos nos seus países de origem são a força produtiva de países europeus ricos. DEONTOLOGIA E ÉTICA PROFISSIONAL  – Saul J S Santos - 2009

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Qual é então a diferença? Está no nível de consciência do povo, do seu espírito. A evolução da consciência deve-se constituir no objecto maior do estado em todos os níveis de poder. Bens e serviços são apenas meios. A educação (para a vida) e a cultura ao longo dos anos devem formar consciências colectivas estruturadas nos valores eternos da sociedade – moralidade, espiritualidade e ética.

Solução-síntese : transformar a consciência do Português. O processo deve iniciar-se nas comunidades  – é onde vive e convive o cidadão. Comunidades quando organizadas politicamente (Associações de Moradores, Clubes de Mães, Clubes de Idosos, etc.) tornam-se micro-estados. As transformações desejadas pela Nação para o estado Português serão efectivadas nesses micro-estados, os átomos do organismo nacional  – confirma a Física Quântica. Ao analisarmos a conduta das pessoas nos países ricos e desenvolvidos, constatamos que a grande maioria adopta o paradigma quântico  – prevalência do espírito sobre a matéria. Eles adoptam os seguintes princípios de vida: A ética como princípio básico; A integridade; A responsabilidade; O respeito às leis e regulamentos; O respeito pelo direito dos demais cidadãos; O amor ao trabalho; O esforço pela poupança e pelo investimento; O desejo da superação; A pontualidade Somos assim por ver algo errado e dizer: “deixa-pra-lá”. A preocupação de todos nós deve ser com a sociedade, a causa, e não apenas com a classe política, o triste efeito. Só assim mudaremos o Portugal de hoje. Vamos agir! Reflictamos sobre a frase dita por Luther King: “O que mais preocupa não é o grito dos violentos, dos corruptos, dos desonestos, dos sem carácter, dos sem ética. O que mais preocupa é o silêncio dos bons”

Original de Gary C, adaptado sobre um estudo de Laureano Santos DEONTOLOGIA E ÉTICA PROFISSIONAL  – Saul J S Santos - 2009

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Morte e Envelhecimento O envelhecimento trás consigo a perspectiva da morte. Mesmo com o aumento da esperança de vida da população humana, a vida é sempre um período finito. Esta finitude passa a ser mais contundente com a chegada da velhice. A perda de amigos, familiares e de pessoas de referência social reforça esta característica. Quando existe uma doença grave ou outra condição de saúde, incluindo-se aspectos físicos, mentais e sociais, que gera sofrimento a morte passa a ser não só uma probabilidade, mas também uma alternativa. Esta possibilidade passa por  um dilema básico: o ser humano é proprietário ou guardião da vida. Caso seja considerado proprietário pode dispor da sua própria vida, caso seja guardião deve zelar pela mesma. Esta última é a perspectiva da maioria das religiões, pois consideram que a vida é um dom divino, sendo o ser humano responsável pela sua preservação. Um ponto fundamental a ser esclarecido é o que diz respeito ao estabelecimento de limites de tratamento. Um tratamento pode ser considerado como uma medida ordinária, extraordinária ou fútil. As medidas ordinárias são mandatórias, devem ser propostas e trazem potencial benefício para a pessoa, mesmo com riscos associados. As medidas extraordinárias são procedimentos terapêuticos que não podem ser obtidos sem gastos excessivos, dor ou outro incómodo, ou, se utilizados, não oferecem uma possibilidade razoável de benefício. Entende-se por  futilidade a ausência de motivo ou de resultado útil num procedimento diagnóstico ou intervenção terapêutica. A determinação envolve, frequentemente, juízos de valor, particularmente quando o objectivo é a qualidade de vida. A futilidade pode ser caracterizada como sendo um tratamento sem valor terapêutico. Cabe relembrar que os profissionais de saúde têm a obrigação de cuidar sempre, mas não de tratar sem que haja benefícios. O limite de tratamento é muito mais facilmente aceite em pessoas muito idosas que em jovens e crianças. Nestas decisões o critério da idade serve como atenuante do impacto. Qual a justificativa para assumir que uma pessoa com mais de 65 anos tenha um prognóstico pior que um jovem em iguais condições? Vários autores têm utilizado o critério de idade para justificar situações que poderiam ser  caracterizadas não como a aceitação de limites terapêuticos, mas sim de abandono terapêutico. Em muitas reflexões sobre a morte o tema da eutanásia e do suicídio assistido estão presentes. A eutanásia foi muito utilizada em vários países do mundo, nas décadas de 1920 e 1930. Foi utilizada como uma medida eugénica matando doentes mentais, deficientes e também muitos velhos, com a justificativa de libertar  a sociedade destas pessoas consideradas como um encargo. A partir da década DEONTOLOGIA E ÉTICA PROFISSIONAL  – Saul J S Santos - 2009

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de 1960, a discussão da eutanásia retornou, com outro enfoque, devido aos avanços tecnológicos postos à disposição das equipes de saúde, que mudaram inclusive a própria definição e critérios para o estabelecimento da morte. A eutanásia em idosos assume uma importância muito grande, principalmente no que se refere às questões de respeito à autonomia. O importante é caracterizar  que esta decisão é plenamente consciente, que ela não está sendo tomada devido a um estado depressivo. Na legislação australiana sobre eutanásia, que foi revogada, havia a exigência de uma avaliação psiquiátrica para afastar esta possibilidade. O Prof. Lolas, da Universidade do Chile e do Programa LatinoAmericano de Bioética da OPS, tem alguns relatos de doentes que haviam solicitado aos seus médicos interrupção do seu tratamento ou a tomada de medidas directas com o objectivo de causar a sua morte, uma vez tratados da sua depressão, agradeceram aos seus médicos por não terem atendido ao seu pedido.

DEONTOLOGIA PROFISSIONAL EM GERONTOLOGIA A ética em Gerontologia é igual à da medicina em geral. Os médicos e restantes profissionais de saúde têm uma dupla responsabilidade, que consiste em preservar  a vida e aliviar o sofrimento. Com o aproximar do fim da vida, o alívio do sofrimento assume uma importância ainda maior, já que a preservação da vida se vai tornando mais difícil.

Há quatro princípios éticos i a ter em atenção Respeito pela autonomia do doente (escolhas do doente); Não-maleficência (minimizar o mal); Beneficência (fazer o bem); Justiça (uso criterioso dos recursos disponíveis). Estes quatro princípios éticos devem ser aplicados no âmbito: do respeito pela vida; da aceitação da inevitabilidade da morte. Na prática, daqui resultam três dicotomias que devem ser aplicadas de forma equilibrada. Assim: os benefícios potenciais do tratamento devem ser equilibrados relativamente aos riscos e malefícios potenciais; DEONTOLOGIA E ÉTICA PROFISSIONAL  – Saul J S Santos - 2009

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a luta pela preservação da vida, mas quando os malefícios resultantes dos tratamentos ultrapassarem os seus benefícios potenciais, devem esses tratamentos ser suspensos e proporcionar-se conforto na morte; as necessidades individuais devem ser ponderadas relativamente às da sociedade.

Respeito pela autonomia do doente Os médicos e restantes profissionais de saúde actuam muitas vezes como se os doentes tivessem a obrigação de aceitar o tratamento que lhes é recomendado. Contudo, legalmente a pessoa não é obrigada a aceitar o tratamento médico, mesmo que essa recusa possa apressar a sua morte. O médico expõe-se a responsabilidades legais se impuser o tratamento a um doente, a menos que este último esteja deprimido, sofra de perturbações mentais, seja demente ou represente um perigo para as outras pessoas. Os médicos têm a obrigação de discutirem com os seus doentes as escolhas e implicações do tratamento .

Regra do duplo efeito A regra do duplo efeito estabelece que: Se as medidas tomadas para aliviar o sofrimento físico ou mental provocarem a morte do doente, estas tornam-se moral e legalmente aceitáveis desde que a intenção do médico seja aliviar e não matar o doente . Trata-se de uma regra universal, sem a qual a prática da medicina seria impossível. Ela resulta fatalmente do facto de que todos os tratamentos (tanto médicos como cirúrgicos) possuem um risco inerente. Muitas das controvérsias sobre a regra do duplo efeito têm por base o tratamento dos doentes terminais e a administração de morfina para aliviar a dor. Isto dá a falsa impressão de que o uso de morfina nestas circunstâncias representa uma estratégia de alto risco. No entanto, quando utilizada correctamente a morfina (e as substâncias relacionadas) são drogas muito seguras, mais seguras do que, por exemplo, os anti-inflamatórios não esteróides, que são largamente prescritos, na maior impunidade. O uso de ambas as espécies de fármacos é justificado, com base em que os benefícios do alívio da dor ultrapassam de longe os riscos de efeitos adversos. Na verdade, a experiência clínica sugere que aqueles doentes cuja dor é aliviada vivem durante mais tempo do que teriam vivido se continuassem a ser exauridos e desmoralizados pela dor intensa e não remitente. Num julgamento célebre no Reino Unido, o juiz afirmou: “O médico que trata os doentes e moribundos não tem de ca lcular em termos de

minutos ou de horas, nem talvez mesmo de dias ou semanas, o efeito que os medicamentos que administra têm sobre a vida do doente, para se furtar a uma DEONTOLOGIA E ÉTICA PROFISSIONAL  – Saul J S Santos - 2009

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acusação de assassínio. Se o primeiro objectivo da medicina, a restauração da saúde, já não puder ser concretizado, o médico tem ainda muito a fazer, e tem o direito de fazer tudo aquilo que seja considerado adequado e necessário para aliviar a dor e o sofrimento, mesmo que as medidas que adopte possam incidentalmente encurtar a vida” .

Embora em circunstâncias extremas seja admissível que se assuma um risco maior, é axiomático que as medidas eficazes que possuem um risco menos elevado sejam normalmente as utilizadas. Assim, numa situação extrema, embora possa ocasionalmente ser necessário (e aceitável) tornar o doente inconsciente, continua a ser inaceitável (e desnecessário) causar deliberadamente a sua morte. As afirmações de que a regra do duplo efeito constitui uma hipocrisia e uma cortina de fumo para encobrir a eutanásia, derivam: de não se compreender que a regra do duplo efeito tem carácter  universal; da falsa crença de que a morfina tem sempre, ou por vezes, o efeito de encurtar a vida de um doente terminal. “O objectivo do tratamento deve ser o alívio do sofrimento e não a morte do

doente. Ao tomarem decisões, os profissionais da saúde devem ponderar os benefícios do tratamento, relativamente aos inconvenientes e riscos previsíveis do mesmo” .

Tratamento adequado Os médicos não devem esquecer-se do facto de que todos os doentes acabarão por morrer. Por isso, parte da arte médica consiste em decidir quando se deve permitir que a morte ocorra, sem lhe antepor qualquer novo impedimento. Segundo a lei ou a ética o médico não é obrigado a preservar a vida «a todo o custo». As prioridades modificam-se, à medida que o doente se aproxima claramente da morte. Não existe a obrigação de realizar tratamentos, se a sua utilização representar um prolongamento do processo de morte. O médico não tem o dever, nem o direito, de prescrever uma morte prolongada. Em geriatria, o objectivo principal do tratamento não reside em prolongar a vida, mas sim em tornar a vida que resta tão autónoma e significativa quanto possível. A questão não é tratar ou não tratar, mas sim determinar qual o tratamento mais apropriado em função das perspectivas biológicas do doente e das sua circunstâncias pessoais e sociais. Um tratamento apropriado para um doente com uma doença aguda pode não ser adequado para um idoso com doença crónica e, muito menos, para um moribundo. DEONTOLOGIA E ÉTICA PROFISSIONAL  – Saul J S Santos - 2009

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As sondas nasogástricas, as perfusões intravenosas, os antibióticos, a ressuscitação cardíaca e a respiração artificial são outras tantas medidas de manutenção geral usadas em situações de doença aguda ou crónica, desde a crise inicial até à recuperação da saúde. A utilização destas medidas em doentes que estão irremediavelmente próximos da morte é geralmente inadequada (e constitui, por isso, má prática) porque os malefícios de tais tratamentos excedem os seus potenciais benefícios. Os cuidados médicos constituem uma linha contínua, desde a cura completa, situada num dos extremos, até ao alívio dos sintomas, situado no outro extremo. Muitos tipos de tratamento preenchem todo o espectro, nomeadamente a radioterapia e, em menor extensão, a quimioterapia e a cirurgia. É importante, por  isso, não perder de vista o objectivo terapêutico quando se emprega qualquer  forma de tratamento. Ao decidir qual é o tratamento adequado, os pontos a reter  são os seguintes: as perspectivas biológicas do doente; o objectivo terapêutico e os benefícios de cada tratamento; os efeitos secundários do tratamento; a necessidade de não prescrever uma morte prolongada. Embora não se deva ignorar a probabilidade de ocorrer uma melhora ou a recuperação imprevistas, existem muitas ocasiões em que é adequado «dar uma hipótese à morte». À medida que uma pessoa se torna terminalmente doente, ou gravemente incapacitada, física ou mentalmente, como resultado da decadência senil, o interesse pela hidratação e pela nutrição torna-se frequentemente muito reduzido. Como o resultado natural da doença progressiva incurável e da senilidade avançada é a morte, nestas circunstâncias é errado forçar o doente a aceitar  alimentos ou líquidos. O desinteresse ou a aversão do doente devem ser  considerados como parte do processo de extinção. No entanto, tenhamos presente que a alimentação testemunha o acolhimento da pessoa doente e a decisão de abstenção manifestaria uma atitude de rejeição.

Testamento de Vida Os “testamentos de vida” (living wills) são declarações de vontade feitas por uma pessoa, formulando recomendações para serem cumpridas quanto à assistência médica que lhe será prestada na fase terminal da vida. É evidente que não podem ser considerados como Testamentos, na acepção que prevalece no direito português, em que estes têm como característica essencial a constituição de disposições para valerem depois da morte, enquanto que os “testamentos de vida” DEONTOLOGIA E ÉTICA PROFISSIONAL  – Saul J S Santos - 2009

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são feitos para valerem antes da morte. Constituem, pois, os “testamentos de vida” simples declarações de vontade. Também é evidente, no ordenamento jurídico português, ser nulo e de nenhum efeito o pedido formulado no sentido de em caso de irrecuperabilidade face a uma doença terminal, o médico provocar directamente a morte do doente. O que o declarante pode pedir, com legitimidade plena, é que, em fase terminal irreversível, seja poupado a uma inútil exacerbação / obstinação terapêutica, por forma a que o processo de morte decorra com respeito pela sua dignidade.

Eutanásia O termo eutanásia significa literalmente «boa morte», morte sem sofrimento. Em linguagem comum, porém, a palavra é utilizada como sinónimo de «assassínio de misericórdia». As definições úteis deste termo incluem: “Uma intervenção deliberada, realizada com a intenção expre ssa de pôr  termo à vida para aliviar o sofrimento intratável”. “Pôr fim, de forma compassiva, deliberada, rápida e indolor à vida de

alguém que sofre de uma doença progressiva incurável. Se for realizada a pedido ou com o consentimento da pessoa, a eutanásia diz-se voluntária; caso contrário diz-se não voluntária”.

A eutanásia não é: permitir que a natureza siga o seu curso; suspender biologicamente um tratamento inútil; suspender o tratamento quando os malefícios que este representa ultrapassam os respectivos benefícios; utilizar morfina e outras substâncias para aliviar a dor; utilizar sedativos para aliviar o sofrimento mental intratável de um doente.

A controvérsia da eutanásia A controvérsia sobre a eutanásia no seio de algumas sociedades é geralmente orientada segundo linhas pragmáticas, utilitaristas e lógicas porque a discussão a partir de posições que se excluem mutuamente nunca pode conduzir ao consenso que cada sociedade pretende alcançar. DEONTOLOGIA E ÉTICA PROFISSIONAL  – Saul J S Santos - 2009

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“Tratamos os animais melhor do que os seres humanos” e “se ele fosse um animal seria eliminado” são comentários que surgem com bastante frequência para

se tornarem desagradáveis. Embora a um certo nível tais críticas possam ser  facilmente contraditadas, elas reflectem um grau de compaixão e de angústia que  podem facilmente perder-se ou serem ignoradas numa discussão indiferente de  princípios filosóficos e éticos.

O argumento fundamental a favor da eutanásia é o direito que a pessoa tem à autonomia. O contra-argumento fundamental é o de que a autonomia não se torna extensiva ao direito ao suicídio/eutanásia medicamente assistidos. Estes dois pontos de vista «o homem como senhor» contra «o homem como servo» não são conciliáveis. A discussão sobre a eutanásia assume geralmente que a morte significa esquecimento. Contudo, muitas pessoas pensam de outro modo. Por outro lado, transformar a «eternidade como destino» no argumento crucial contra a eutanásia é geralmente improdutivo. Os que se declaram a favor da eutanásia salientam muitas vezes que há um nível de existência no qual a maioria das pessoas, ou mesmo todas, não desejariam estar vivas. Se estiverem conscientes, podem pedir veementemente que as ajudem a morrer, afirmando que a vida para elas já não possui qualquer interesse ou finalidade. Os doentes em coma irreversível (mais de 6 meses?) representariam uma categoria e o estado vegetativo permanente uma outra. Possivelmente, o mesmo aconteceria com a doença do neurónio motor avançada (esclerose lateral amiotrófica), ou quando o cancro destrói o rosto e substitui as feições familiares por uma massa fétida ulcerante e fungosa, ou quando um processo semelhante ataca o períneo e provoca uma angustiante e humilhante dupla incontinência. ii Estas imagens são dramáticas e devem ser ponderadas por aqueles que se opõem à eutanásia/suicídio medicamente assistido. Na realidade, um médico que: nunca tenha sido tentado por um doente a matá-lo, provavelmente tem uma experiência clínica muito reduzida, ou não é capaz de entrar em empatia com os seus doentes; deixar um doente sofrer intoleravelmente não será moralmente mais repreensível do que o médico que opta pela eutanásia.1

Pedidos de eutanásia Os pedidos de eutanásia não são invulgares. Deve notar-se que muitos dos que pedem auxílio para morrer estão na realidade a pedir ajuda para viver. É da maior  importância ouvir o apelo à vida subjacente ao «lamento» do doente. É necessário, DEONTOLOGIA E ÉTICA PROFISSIONAL  – Saul J S Santos - 2009

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além disso, identificar a motivação do pedido e dar-lhe a devida resposta. As razões podem variar, mas incluem as seguintes: dor intensa que não é possível aliviar ou outra complicação física; receio de eventual dor intolerável futura ou de outra complicação física; receio de ser mantido vivo à custa de máquinas e tubos, numa altura em que a qualidade de vida é inaceitavelmente baixa; uma perturbação de adaptação passageira, por exemplo, desespero transitório ao descobrir que se sofre de uma doença fatal com limitada expectativa de vida; depressão (entenda-se perturbação depressiva e não só tristeza); sentir que se representa um fardo para a família, os amigos ou a sociedade; sentir que não se é desejado pela família, pelos amigos ou pelas pessoas em geral; sensação permanente de desespero que não pode ser explicada em termos de qualquer das proposições anteriores, e que pode derivar de uma concepção da vida que não admite a vida depois da morte. À excepção deste cenário final, é geralmente possível adoptar medidas correctivas suficientes para conseguir a mudança de opinião do doente.

O plano inclinado A expressão «plano inclinado» utiliza-se geralmente para designar o perigo de a eutanásia voluntária de doentes em fase terminal fazer com que a eutanásia não voluntária se estenda a doentes que não estão em fase terminal. A experiência da Holanda exemplifica o efeito do plano inclinado. Embora a eutanásia continue a ser  um crime na Holanda, um decreto do Governo holandês, de 1994, estatuiu certas circunstâncias em que o médico pode evitar um processo-crime: o pedido para acabar com a vida expresso por doentes que sofrem de doença física; o pedido para acabar com a vida expresso por doentes que sofrem de perturbação mental; pôr termo à vida de doentes que sofrem de doença física sem seu pedido expresso; pôr termo à vida de doentes que sofrem de perturbação mental sem seu pedido expresso. O decreto contempla claramente a eutanásia voluntária e não voluntária, e as doenças físicas e perturbações mentais. DEONTOLOGIA E ÉTICA PROFISSIONAL  – Saul J S Santos - 2009

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Uma abordagem pragmática Deve ser levado em conta, em qualquer discussão sobre a eutanásia, o facto de a maioria dos profissionais de saúde se opor à eutanásia (e ao suicídio medicamente assistido). Parcialmente intuitiva, esta posição anti-eutanásia é sustentada por  razões pragmáticas, como por exemplo: Muitos pedidos têm origem no inadequado alívio dos sintomas, mas muitos pacientes deixam de pedir a eutanásia quando os seus sintomas são adequadamente aliviados. Muitos pedidos estão relacionados com a sensação de inutilidade ou de se constituir um fardo, mas os bons cuidados paliativos restauram a esperança dando ao paciente a sensação de orientação e ligação com as outras pessoas e com o mundo em geral. Muitos pedidos persistentes reflectem muitas vezes uma perturbação depressiva, mas a depressão necessita de tratamento específico. Muitos pacientes mudam frequentemente de opinião, porque os pacientes passam por períodos transitórios de desespero. O prognóstico é muitas vezes incerto, porque muitos pacientes vivem durante mais anos do que a princípio se tinha previsto. As restrições orçamentais são consideradas por alguns como um incentivo para a legalização da eutanásia, mas a escolha da eutanásia eliminará o incentivo para a melhoria dos cuidados paliativos.

Esperança “Esperança é uma expectativa superior a zero de atingir um objectivo” .

A esperança tem de possuir um objectivo. O estabelecimento de objectivos realistas com o doente constitui uma das formas de restaurar e manter a esperança. Pode começar-se por perguntar ao paciente, por exemplo: «Qual é o resultado que espera desta consulta?» Pode ser necessário transformar um objectivo final (provavelmente irrealista) numa série de «mini-objectivos» (mais realistas). Assim, se um doente diz «Quero curarme», ou se um paraplégico diz «Quero voltar a andar», a resposta inicial poderia ser: “Compreendo o que está a dizer…mas isso, p arece-me, é o seu objectivo final.

Penso que poderia ser útil se concordássemos numa série de objectivos de mais DEONTOLOGIA E ÉTICA PROFISSIONAL  – Saul J S Santos - 2009

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curto prazo. Ao atingi-los teremos todos, uma sensação de vitória. Parece-lhe bem?” 

O estabelecimento de objectivos é parte integrante do cuidado aos idosos com doenças crónicas, incluindo o cancro. A esperança está também relacionada com outros aspectos da vida e dos relacionamentos: sentir-se valorizado, ter relacionamentos significativos, sentir  alívio da dor e do mal-estar, logicamente aumentam a esperança. No entanto, dar  a conhecer uma verdade dolorosa não significa destruir a esperança. A esperança na recuperação é substituída por uma esperança alternativa. Nos doentes que se encontram próximo da morte, a esperança tende a focar-se: mais no «ser» do que no conquistar; nas relações com os outros; na relação com Deus ou com um ente superior. É possível aumentar a esperança de uma pessoa que se encontra próxima da morte, desde que os cuidados e o bem-estar que se lhe proporcionam sejam satisfatórios. Quando pouco há já a esperar, continua a ser realista ter esperança: de não morrer sozinho; de ter uma morte serena.

OS AGENTES DE GERIATRIA E A MORTE Sendo impossível evitar a morte, é no entanto possível tornar a vida da  pessoa que está a morrer o mais agradável e significativa. O moribundo tem o direito de viver plenamente até ao fim. Direitos do moribundo: 1. Ser tratado até ao fim como um ser humano; 2. Conservar a esperança (num alivio, numa vida futura); 3. Ser tratado por pessoas competentes, capazes de manter a esperança; 4. Exprimir à sua maneira os sentimentos e as emoções quanto à morte; DEONTOLOGIA E ÉTICA PROFISSIONAL  – Saul J S Santos - 2009

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5. Participar nas decisões quanto aos cuidados; 6. Receber cuidados médicos e de enfermagem quando necessários, mesmo quando os objectivos de cura são modificados para objectivos de conforto; 7. Não morrer só; 8. Não sofrer; 9. Ter respostas francas às suas perguntas; 10. Não ser enganado; 11. Morrer em paz com dignidade; 12. Conservar a individualidade e não ser julgado por decisões e escolhas que entrem em conflito com os valores ou crenças de outros; 13. Saber que após a morte o seu corpo será respeitado; 14. Receber os cuidados de pessoas sensíveis, competentes e capazes de ajudar, que compreendem as suas necessidades e que o querem ajudar a ultrapassar  esta ultima fase da vida. Morrer longe de casa é geralmente a sorte das pessoas de idade. A institucionalização aumenta o seu sentimento de alienação e obriga-os a abandonarem a outros o controlo da sua vida e da sua morte , o que fere a sua auto - estima e desintegra a sua identidade. Tornam-se pessoas anónimas , idosos entre outros idosos , e nada podem fazer  contra isso. Deixam de ter qualquer poder  e são muitas vezes catalogados como pessoas confusas, dependentes e difíceis . Acontece mesmo o seu nome ser  esquecido e serem designados pelo nome da doença ou pelo número do quarto. Nesses casos os idosos tem tendência a isolar-se completamente, a tornarem-se exigentes, coléricos, etc. … As suas frustrações encontram muitas vezes eco na atitude de quem as trata e que, em reacção, não deseja senão uma coisa, isolá-los cada vez mais.

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Observa-se muitas vezes que os ajudantes de lar, tem tendência a empurrar uns para os outros os cuidados ao moribundo, o que lhes permite não ver a morte e desmentir formalmente a realidade para se protegerem contra a angustia. O moribundo é muitas vezes tratado como alguém sem direitos nem opinião. São muitas vezes isolados dos outros e as ajudantes de lar mantêm-se longe. Confiar a " morte " a instituições não é apenas querer-se livrar dela, mas também condenar o idoso a uma morte e a um isolamento precoce. È evidentemente impossível, evitar a morte; é no entanto possível tornar a vida dos idosos mais rica e mais agradável. Se as pessoas de idade não tiverem outra escolha senão morrer  numa instituição, é preciso então conseguir os meios necessários para satisfazer  as suas necessidades físicas e psicológicas e ajudar os seus familiares e amigos. O agente de Geriatria deve: Dar ao idoso esperanças e não falsas esperanças; Encoraja-lo a manter um certo controlo; Ajudar a exprimir as suas emoções de desgosto; Ajudá-lo a encontrar um sentido para a sua vida e para a sua morte; Mostrar-se disponível e permitir ao idoso falar daquilo que vive; Estabelecer uma comunicação verdadeira e de ajuda; Estabelecer uma relação de empatia; Ajudar o idoso a conservar a auto-estima; Dar provas de honestidade; Ajudar o idoso a manter as suas forças e a energia; Ficar junto do idoso, estar presente; Ajudar o idoso a manter o contacto com a realidade e a manter-se consciente o mais tempo possível; Ajudar o idoso a satisfazer as suas necessidades sociais e reforçar os laços familiares.

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PREPARAR PARA A MORTE O Preparo Para a Morte: Um Conceito Esquecido no Tempo Estamos preparados para morrer? Talvez seja hora de começarmos a pensar sobre isso. Provavelmente, todos que estivermos lendo este texto neste momento iremos morrer em algum ponto deste século 21. A morte está constantemente ao nosso lado, desde que nascemos. Este é o tema num editorial escrito pelo Dr.Richard Smith, na revista British Medical Journal  . A medicina moderna e as informações de saúde publicadas na imprensa nos últimos 50 anos têm a capacidade de sugerir de forma implícita (se não explícita) que nos estamos tornando capazes de vencer a morte. "Se a morte é vista como uma falha ao invés de uma parte importante da vida, então as pessoas não se estão preparando para ela, e a Medicina não está dando às pessoas a devida atenção em ajudá-las a preparar-se para terem uma boa morte", diz o Dr. Smith. "Nós acreditamos que chegou o momento de quebrar o tabu e retomar o controlo de uma área - a morte - que foi medicalizada, profissionalizada, e sanitizada a tal ponto que se tornou estranha para a vida diária da maior parte das pessoas ". A ideia de que a morte é uma situação macabra surgiu na Europa após o movimento de Reforma ocorrido na Igreja. No nosso século a morte foi "medicalizada", alcançando sua apoteose na Europa com a morte do General Franco na Espanha, informada minutos a minuto pela imprensa (no Brasil ocorreu algo semelhante com a morte do Presidente Tancredo Neves e em Portugal o mesmo se passou com Oliveira Salazar). Na Inglaterra, a maior parte das pessoas morrem em hospitais, mesmo dizendo que prefeririam morrer nas suas casas; a morte em Unidades de Cuidados Intensivos é mais moderna e ao mesmo tempo a mais insensível e impessoal das mortes. "A moderna ciência tem informações e estatísticas confiáveis e detalhadas acerca da expectativa de vida, idade ao morrer, local e causa de mortes, mas nós sabemos muito pouco acerca da experiência da morte", explica o doutor Smith.

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