Historia Clinica Geriatria Dra

UNIVERSIDAD JUÁREZ DEL ESTADO DE DURANGO FACULTAD DE MEDICINA Y NUTRICIÓN GERIATRÍA

HISTORIA CLÍNICA GERIATRICA FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: G.E.G. Edad: 78 años Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 23/Noviembre/1934 Lugar de origen: Canatlán, Durango Lugar de Residencia: Durango, Durango Religión: Católica Estado civil: Divorciado Escolaridad: Analfabeta Ocupación: Vigilante, actualmente en inactividad Tipo de interrogatorio: Directo

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES HEREDO-FAMILIARES Madre y padre fallecidos por causas que el paciente atribuye a vejez, sin especificar alguna enfermedad en particular, refiere haber tenido 8 hermanos, los cuales ya fallecieron, no recuerda por que causas. Ocho hijos en aparente buen estado de salud.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS P ATOLÓGICOS Residente de la Ciudad de Anciano, desde hace aproximadamente 6 meses, antes vivía en un taller mecánico donde se desempeñaba como velador. El lugar de residencia actual, posee todos los servicios básicos de urbanización, cuenta con


su propia habitación que comparte con dos residentes más, además el lugar reúne las condiciones higiénicas adecuadas. Acostumbra bañarse (con ayuda del personal calificado), cada tercer día con su correspondiente cambio de ropa completo, aseo bucal 4 veces al día. Su alimentación es buena en calidad y cantidad desde que vive en la Ciudad del Anciano. Realiza caminatas con apoyo de andadera de duración aproximada de 10 minutos, Duerme un promedio de 8-9 horas, sin embargo le cuesta trabajo conciliar el sueño, y en ocasiones presenta despertares a mitad de la noche, dificultando que vuelva a conciliar el sueño. Se trata de un individuo con entusiasmo por la vida, económicamente dependiente, separado de su núcleo familiar. Niega alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías Refiere que su esquema de vacunación se encuentra completo ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS En su infancia, padeció fiebre tifoidea, no tuvo complicaciones de importancia. Además de lo anterior, no recuerda haber tenido otra patología de la infancia. Niega padecer o haber padecido, Hipertensión arterial, Diabetes mellitus, infartos o EVC previos, cáncer, infecciones frecuentes, tuberculosis, enfermedades de transmisión sexual, convulsiones, enfermedades cardiácas, pulmonares, renales, digestivas, urinarias, etc. Hace tres años, le realizaron una cirugía de cadera, con la colocación de una placa, a consecuencia de una caída de su propia altura después de haber sido


golpeado por un caballo. En esa cirugía le transfundieron 2 unidades de sangre, sin complicación alguna, además de colocarle una prótesis de cadera que no le produjo limitaciones importantes en la marcha y por ende en la realización de sus actividades normales. Comenta además, no encontrarse bajo ningún tratamiento farmacológico específico, solamente acude regularmente a rehabilitación y terapia física. Desde su estancia en la Ciudad del anciano, refiere haber presentado 3 caídas que ameritaron atención médica inmediata, pero ninguna de ellas tuvo consecuencias graves en su salud o repercusiones en sus actividades de la vida cotidiana. Sus antecedentes alérgicos fueron negados.

SITUACIÓN BASAL Se desconoce las condiciones de vida que el paciente poseía antes del evento agudo que lo hizo acudir al hospital.

MOTIVO DE CONSULTA Hace aproximadamente seis meses, Don Gilberto fue víctima de agresión física con consecuencias graves a su salud. “Me encontraba en mi cuartito, cuando unos muchachos, no recuerdo cuantos, comenzaron a golpearme muchas veces. Yo traté de defenderme hasta que huyeron, sentí que me apagaban las luces tantito, pero luego luego desperté, de ahí en adelante ya no me volví a dormir hasta llegar al hospital”


Después de ese percance, refiere ya no poder caminar hasta hace pocas semanas que ha llevado correctamente su fisioterapia. Además refiere que en algunas ocasiones a media noche despierta y comienza a padecer contracturas musculares intensas en las cuatro extremidades y el abdomen de una duración aproximada de un minuto, cuando estas ceden es capaz de volver a conciliar el sueño, aunque se le dificulta un poco hacerlo. También refiere dolor en la región lumbar a nivel de L2-L3 localizado, sin irradiaciones, de intensidad variable, que se presenta solo después de haber caminado con ayuda de su andadera por un periodo de tiempo de 2-4 minutos aproximadamente, que cede al reposar en decúbito dorsal.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Respiratorio: Niega obstrucción o secreción nasal, tos crónica, disnea, dolor torácico. Digestivo: Evacua una vez al día, sin pujo o tenesmo, no utiliza pañal. Niega pirosis, regurgitaciones, distención abdominal, disfagia, dolor abdominal. Cardiocirculatorio: Niega palpitaciones, edema de extremidades o generalizado, fatiga fácil. Urinario: Nictámero 4X4. Niega tenesmo vesical, disuria, no recuerda haber tenido poliuria o poliaquiuria, pero refiere que en raras ocasiones no es capaz de detener la micción. Musculoesquelético: Lo anotado en motivo de consulta, dolor en ambas rodillas, no muy intenso e intermitente, dificultad para el sostén de su cuerpo en bipedestacion. Nervioso: Lo anotado en motivo de consulta, alteraciones en la calidad del sueño, sensación de aislamiento, soledad y abandono. Resto del interrogatorio no arroja datos relevantes para el padecimiento.


EXPLORACIÓN FÍSICA Habitus exterior Paciente masculino, adulto mayor, delgado, orientado en sus tres esferas neurológicas, cooperativo y servicial al interrogatorio pero en ocasiones se encuentra disperso e indiferente al medio, íntegro y bien conformado, sin fascies característica, actitud libremente elegida, se encuentra en una silla de ruedas que es capaz de manipular a voluntad para trasladarse de un lugar a otro, marcha lenta, con ayuda de andadera, pausada e insegura, con pasos cortos y amplia base de sustentación. Presenta algunas fasciculaciones visibles en los miembros superiores.

Signos Vitales Frecuencia Cardiaca

Frecuencia Respiratoria

Tensión arterial

Temperatura

80 lpm

20 rpm

130/70 mm Hg

No explorada

Cabeza y cuello: Cráneo normocéfalo, sin alteraciones. Conjuntivas regularmente hidratadas, pupilas isocóricas, presencia de opacidad apenas visible en ojo derecho, arco senil delgado en la periferia del iris, refrejos fotomotor, consensual y de acomodación sin alteraciones, no se encontraron alteraciones en los movimientos oculares. Mucosa oral con regular hidratación, sin presencia de lesiones, ausencia de la mayor parte de sus piezas dentales. Cuello ciclíndrico, sin


presencia de lesiones cutáneas, adecuados movimientos, pulsos carotídeos visibles, palpables pero arrítmicos, ausencia de adenomegalias. Tórax: Normolíneo, retracciones musculares ausentes, amplexión y amplexación normales, sin dolor a la palpación superficial por encima de la ropa, ausencia de adenomegalias, murmullo vesicular presente, no existen ruidos agregados a la auscultación. Área cardiaca: Ruidos cardiacos presentes, con disminución de su intensidad, e irregulares, no se auscultan ruidos o frotamientos pericárdicos; ausencia de soplos. Abdomen: Escases de panículo adiposo, firme e indoloro, depresible. Movimientos peristálticos presentes y audibles. Reflejo cutáneo no explorado. Extremidades: Íntegras, simétricas, ausencia de edema, presentan adecuado trofismo, sin embargo se encuentran hipertónicas. Pulso radial visible e irregular con respecto a los latidos cardiacos. El resto de los pulsos presentes. Limitaciones mínimas al movimiento activo y pasivo de las cuatro extremidades. Fuerza muscular 5/5. Sensibilidad 3/5. Reflejos osteotendinosos presentes, simétricos, ligeramente aumentados en intensidad. Columna vertebral: Ligera xifosis, no se provoca dolor en la puño-percusión de las apófisis espinosas. Ausencia de escoliosis a la palpación. Funciones mentales superiores: Masculino de 78 años sin deterioro cognitivo de consideración, presentando un puntaje aceptable en mini-mental Folstein; no refleja deterioro considerable en su capacidad de memoria y todos lo tipos de ella. Se observa discalculia pero no es considerable, buena capacidad de


concentración y atención, no demuestra problemas del tipo afásico o disartrico. Capacidad de abstracción y conciencia de acción sin alteraciones. No se presentan anomalías en el juicio, realiza movimientos solicitados verbalmente, de igual manera realiza movimientos básicos y previamente aprendidos. Ausencia de trastornos de la imagen corporal, denomina y describe funciones de los objetos con los cuales se evaluó. Examen de nervios craneales: NC 1. No explorado NC 2. Con disminución de campos visuales en regiones temporales, cambios en la agudeza visual y dificultad de acomodación (presbicia) NC 3. MOI, RS y RI sin alteraciones de movimientos, reflejo fotomotor y consensual sin alteraciones de consideración. NC4. MOE sin alteraciones NC5. Sin alteraciones en la función motora, disminución de la sensibilidad de las regiones maxilares superior e inferíor bilaterales, no se encuentra reflejo maseterino, resto sin alteraciones. NC6. Movimientos sacádicos externos sin alteraciones. NC7. Disminución de la expresión facial, sin parálisis, ausencia de desviación de la comisura labial; Signo de Bell negativo. Realiza gesticulación sin dificultad. NC8. Hipoacusia bilateral leve, no limita sus actividades de la vida cotidiana.


NC9. No explorado NC10. Simetría del velo del paladar, reflejo nauseoso presente, ausencia de disfonías, resto sin alteraciones. NC11. Hipertonía muscular en cintura escapular resto sin datos patológicos. NC12. Sin datos patológicos.

UNIVERSIDAD JUÁREZ DEL ESTADO DE DURANGO FACULTAD DE MEDICINA Y NUTRICIÓN GERIATRÍA INDICE DE BARTHEL PUNTUACIONES ORIGINALES DE LAS AVD INCLUIDAS EN EL ÍNDICE DE BARTHEL COMER 0 Incapaz 5 Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc 10 Independiente (La comida esta al alcance de la mano) TRASLADARSE ENTRE LA SILLA Y L A CAMA 0 Incapaz, no se mantiene sentado 5 Necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado 10 Necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda fìsica o ayuda verbal) 15 Independiente ASEO PERSONAL 0 Necesita ayuda con el aseo personal 5 Independiente para lavarse la cara, las manos y los diente s, peinarse y afeitarse USO DEL RETRETE 0 Dependiente 5 Necesita alguna ayuda pero puede hacer algo solo 10 Independiente (entrar, salir, limpiarse y vestirse) BAÑARSE/DUCHARSE 0 Dependiente 5 Independiente para bañarse o ducharse DESPLAZARSE 0 Inmovil 5 Independiente en silla de ruedas en 50 m 10 Anda con pequeña ayuda de una pe rsona (Física o verbal) 15 Independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta excepto andador SUBIR Y BAJAR ESCALERAS 0 Incapaz 5 Necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier t ipo de m uleta 10 Independiente para subir y bajar VESTIRSE Y DESVESTIRSE 0 Dependiente 5 Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente sin ayuda 10 Independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc CONTROL DE HECES 0 Incontinente (o necesita que le suministren enema) 5 Accidente excepcional (uno/semana) 10 Continente CONTROL DE ORINA 0 Incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa 5 Accidente excepcional (máximo uno/24 horas) 10 Continente, durate al menos 7 días TOTAL: 0-100 PUNTOS (0-90 SI USAN SILLA DE RUEDAS) PUNTUACIÓN ORIENTA EL GRADO DE DEPENDENCIA < 20 Total dependencia 20-40 Grave 45-55 Moderada 60 o más Leve Total= 65 puntos


ESCALA GERIATRICA DE DEPRESIÓN (GDS) DE YESAVAGE COMPLETA 1. ¿Está básicamente satisfecho con la vida? 2. ¿Ha renunciado a muchas actividades y aficiones? 3. ¿Siente que se vida está vacía? 4. ¿Se siente a menudo aburrido? 5. ¿Contempla el futuro con esperanza? 6. ¿Se agobia por ideas que no puede qui tarse de la cabeza? 7. ¿Tiene a menudo buen ánimo? 8. ¿Tiene miedo de que le ocurra algo malo? 9. ¿Se siente contento la mayor parte del tiempo? 10. ¿Se siente a menudo indefenso? 11. ¿Se siente a menudo inquieto o nervioso? 12. ¿Prefiere quedarse en casa más que salir y hacer cosas nuevas? 13. ¿Se encuentra a menudo preocupado por el futuro? 14. ¿Cree que tiene más problemas de memoria que la mayoría de las personas de su edad? 15. ¿Cree que es maravilloso estar vivo? 16. ¿Se siente a menudo desanimado y triste? 17. ¿Se siente bastante inútil tal y como está ahora? 18. ¿Se preocupa mucho del pasado? 19. ¿Encuentra la vida muy emocionante? 20. ¿Es difícil para usted comenzar nuevos proyectos? 21. ¿Se siente lleno de energía? 22. ¿Piensa que su situación es desesperada? 23. ¿Cree que la mayoría de la gente está mejor que usted? 24. ¿Se siente a menudo contrariado por cosas pequeñas? 25. ¿Siente a menudo ganas de llorar? 26. ¿Tiene dificultad para concentrarse? 27. ¿Le apetece levantarse por las mañanas? 28. ¿Prefiere evitar reuniones sociales? 29. ¿Es facil para usted tomar decisiones? 30. ¿Está su mente tan despejada como antes?

SI 0 1 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1

NO 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0

1

0

0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 0

1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 2

2 TOTAL= 4 PUNTOS PUNTO DE CORTE: -14

UNIVERSIDAD JUÁREZ DEL ESTADO DE DURANGO FACULTAD DE MEDICINA Y NUTRICIÓN GERIATRÍA MINI EXAMEN MENTAL FOLSTEIN (AÑOS DE ESCOLARIZACIÓN: NO SABE LEER NI ESCRIBIR) ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO Y ESPACIO

Puntos

"Dïgame el día de la samena, día del mes, mes, estación del año y año en el que estamos" (en marzo, junio, septiembre y dicembre se dan válidas cualquiera de las estaciones del año) "Dígame el nombre del centro, el piso, la ciudad, la provincia y el país en e l que estamos"

0-5

4

0-5

5

0-3

2

0-5

2

0-3

1

0-3

1

FIJACIÓN

"Repita estas palabras: Caballo, pe seta, manzana" (anote un punto cada vez que la dife rencia sea correcta aunque la anterior fue ra incorrecta máx. 5 puntos" CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO

"Si tiene 30 pesetas y me las va dando de tres en tres ¿cuántas le van que dando?" "Repita 3-9-2 hasta que se lo aprenda, ahora dígalo al revés e mpezando por la última cifra luego la penúltima y finalmente la primera" MEMORIA

"¿Recuerda usted las tres palabras que l e he dicho antes? Dígalas" LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN

"¿Qué es esto? (mostrar un reloj) ¿Y esto? (mos trar un bolígrafo)" 2 0-2 "Repita la sigui ente frase: en un trigal había cinco perros) 1 0-1 "Si una manzana y una pera son frutas, el rojo y el ve rde ¿qué son?, ¿Y un perro y 0-2 2 un gato? "Coja el papel con la mano izquierda, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo" 3 0-3 "Lea esto y haga lo que dice" "Cierre los ojos" 0-1 0 "Escriba una frase como si estuvi era contando algo en una carta" 0 0-1 "Copie este dibujo" (0-1 Puntos) 0-1 0 (Cada pentágono debe te ner 5 lados y 5 vértices y la intersección forma un diamante)

Nota: Tanto la frase como los pentágonos conviene tenerlos en tamaño suficiente para poder ser leídos con facilidad. El paciente deberá utilizar gafas si las precisa habitualmente. Total_24 ___ (Nivel de conciencia: 1=Alerta, 2= Obnubilado) PUNTO DE CORTE: 23/24 GRADO DE DETERIORO COGNITIVO: Leve Moderado Grave

19-23 14-18 <14

UNIVERSIDAD JUÁREZ DEL ESTADO DE DURANGO FACULTAD DE MEDICINA Y NUTRICIÓN GERIATRÍA ESCALA LAWTON VALORACIÓN NUTRICIONAL CUESTIONARIO "CONOZCA SU SALUD NUTRICIONAL"

AFIRMACIÓN

SI

He tenido una enfermedad o afección que me ha hecho cambiar el tipo y/o cantidad de alimento que como

2

Tomo menos de dos comidas al día

3

Como poca fruta, fegetales o productos lácteos

2

Tomo más de tres vasos de cerveza, licor o vino, casi a diario

2

Tengo problemas dentales que hacer difícil comer

2

No siempre tengo suficiente dinero para comprar la comida que necesito

4

Como sólo la mayoría de las veces

1

Tomo a diario tres o más fármacos recetados o por mi cuenta

1

Sin quererlo, he perdico o ganado 5 kg de peso en los últimos seis meses No siempre puede comprar, cocinar y/o comer por mí mismo por problemas físicos

2 2

Si la puntuación total es: 0a2

3a5

6 o más

Bueno. Reevaluar la puntuación nutricional en 6 meses Riesgo nutricional moderado. Tomar medidas para mejorar los hábitos alimentarios y el estilo de vida. Reevaluar en tres meses Riesgo nutricional alto. Lleve el cuestionario a su médico, especialista en dietética u otros profesionales de la salud calificados y pida ayuda para mejorar su estado nutricional

UNIVERSIDAD JUÁREZ DEL ESTADO DE DURANGO FACULTAD DE MEDICINA Y NUTRICIÓN GERIATRÍA ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS (JH DOWNTON) (SUMAR UN PUNTO POR CADA ÍTEM CON ASTERISCO) CAÍDAS PREVIAS

MEDICAMENTOS

DÉFICIT SENSORIALES

ESTADO MENTAL

MARCHA

No Sï* Ninguno Tranquilizantes-Sedantes* Diuréticos* Hipotensores (otro que no son diuréticos)* Antiparkinsonianos* Otros medicamentos Ninguno Alteraciones visuales* Alteraciones auditivas* En miembros (ictus, neuropatías...)* Orientado Confuso (T. Hodkinson 7/10) Normal Segura con ayudas Insegura con/sin ayudas* Imposible

TRES O MÁS PUNTOS INDICA RIESGO DE CAÍDAS

TOTAL=3 PUNTOS

ESCALA DE RIESGOS DE CAÍDAS INTRAHOSPITALARIAS <>

SI NO 1. ¿El paciente ha ingresado como consecuencia de una caída o se ha caído desde el i ngreso? 2. ¿Está agitado? 3. ¿Presenta deterioro visual que le limita en su actividad cotidiana? 4. ¿Necesita ir al retrete con frecuencia? 5. ¿La puntuación en los apartados de transferencia y deambulación del índice de Barthel es de 15-20 (Rango 0-30) PUNTUACIÓN: SÍ=1, > Ó = 2: ALTO RIESGO DE CAÍDAS TOTAL

1 PUNTO

UNIVERSIDAD JUÁREZ DEL ESTADO DE DURANGO FACULTAD DE MEDICINA Y NUTRICIÓN GERIATRÍA ESCALA DE NORTON PARA EVALUACIÓN DEL RIESGO DE DESARROLLAR ÚLCER AS DE PRESIÓN

CONDICIÓN FÍSICA GENERAL

NIVEL DE CONCIENCIA

4: BUENA

4: ALERTA

3: REGULAR

3: APÁTICO

2: POBRE

2: CONFUSO

ACTIVIDAD

MOVILIDAD

INCONTINENCIA

4: AMBULANTE 3: CAMINA CON AYUDA

4: COMPLETA 3: LIGERAMENTE LIMITADA

4: CONTINENTE

2: LIMITADO A SILLA

1: CONFINADO A LA CAMA PUNTUACIÓN < 15 PUNTOS PACIENTE DE RIESGO 1: MUY MALA

1: ESTUPOROSO

2: MUY LIMITADA 1: INMOVIL

3: OCASIONAL 2: INCONTINENCIA URINARIA HABITUAL 1: INCONTINENCIA FECAL Y URINARIA

TOTAL= 16 PUNTOS

PERFIL DE RIESGO DE DETERIORO FUNCIONAL AL INGRESO HOSPITALARIO (HARP", SERGER ET AL,.)

1. EDAD < 75 A 0 75-85 1 > 85 A 2 2. ESTADO COGNITIVO AL INGRESO (MINIMENTAL DE FOLSTEIN ABREVIADO*) 15-20 0 < 15 1 3. INDEPENDENCIA EN ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA**DOS SEMANAS ANTES DEL INGRESO 6-7 0 0-5 2 CATEGORIAS DE RIESGO 4-5 RIESGO ALTO;2-3 INTERMEDIO; 0-1 BAJO RIESGO *EXCLUYE LOS 6 ÚLTIMOS ITEMS DEL MINI-MENTAL DE FOLSTEIN REFERENTES AL LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN ** INCLUYE TODAS LAS ACTIVIDADES DEL ÍNDICE DE LAWTON SALVO "LAVADO DE ROPA"


ESCALA DE TINETTI EQUILIBRIO 1. BALANCE SENTADO

Se va de lado o resbala Firme y seguro

0 1

2. LEVANTARSE

Incapaz sin ayuda Capaz en más de un intento Capaz a la primera

0

1 2

3. INTENTOS PARA LEVANTARSE

Incapaz sin ayuda Capaz en más de un intento Capaz a la primera

0

1 2

4. BALANCE INMEDIATO AL LEVANTARSE

Inestable vacila, mueve los pies Estable pero usa apoyo físico Estable sin apoyo

0 2

3

5. BALANCE DEL PIE

Inestable Estable pero con amplia base de sustentación Estable con base menor de 10 cm

0 1

2

6. EMPUJÓN (DE PIE, PIES JUNTOS, EN ESTERNON 3 EMPUJES)

Comienza a caer Se tambalea pero se recupera Está firme

0

1 2

7. OJOS CERRADOS MISMA POSICIÓN Y EMPUJE

Inestable Estable

0

1

8. GIRO DE 360 GRADOS

Pasos irregulares Pasos uniformes

0

1

9. AL SENTARSE

Inseguro (se deja caer) Usa los brazos o está seguro Seguro baja con suavidad

0

1 2

UNIVERSIDAD JUÁREZ DEL ESTADO DE DURANGO FACULTAD DE MEDICINA Y NUTRICIÓN GERIATRÍA MARCHA:

El paciente se pone de pie, camina a lo largo del cuarto y primero a su paso, después rápido (precaución), usando se apoyo habitual (bastón, etc), sill a sin descanzar brazo. El sujeto como el examinador camina a su paso habitual. 1. INICIO DE LA MARCHA (DECIRLE "CAMINA")

Duda o intenta arrancar más de una vez No titubea

0 1

2. LONGITUD Y ELEVACIÓN DEL PASO

BALANCE DERECHO No rebasa al pie izquierdo Rebasa el pie izquierdo El pie derecho no deja el piso Se separa del piso pie derecho BALANCE IZQUIERDO No rebasa al pie derecho Rebasa el pie derecho El pie izquierdo no deja el piso Se separa del piso pie i zquierdo

0

1 0

1 0

1 0

1

3. SIMETRÍA EN LOS PASOS

Desigual Uniforme

0 1

4. CONTINUIDAD EN LOS PASOS

Discontinuos Parecen continuos

0 1

5. RUMBO

Marcada desviación Desviación moderada o se apoya Derecho sin auxilio

0 1

2

6. TRONCO

Marcado balanceo No balancea pero flexi ona rodillas o separa los brazos No balanceo, no flexión

0 1

2

7. BASE DE SUSTENTACIÓN

Talones separados Talones se tocan al caminar EQUILIBRIO 4/16 puntos MARCHA 4/12 puntos TOTAL

8/28 puntos

0

1


PROBLEMAS DEL PACIENTE

PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE PROBLEMAS MÉDICOS Osteoartritis La osteoartritis es una enfermedad de las articulaciones que por lo general afecta a personas de mediana edad a personas de la tercera edad. “En el caso de nuestro paciente de 73 años de edad” . La Osteoartritis es la forma más común de enfermedad de las articulaciones y la principal causa de discapacidad de las personas de la tercera edad. “Como en el caso de nuestro paciente, esta actualmente discapacitado puesto que no puede caminar sin apoyo y se encuentra en silla de ruedas, además se le dificulta realizar actividades manuales y cierta dificultad para levantar sus brazos”.

La enfermedad se produce cuando el cartílago de la articulación se deteriora, con frecuencia debido a tensión mecánica o alteraciones biomecánicas, lo cual hace que el hueso que se encuentra debajo del cartílago falle. La Osteoartritis tiende a afectar a articulaciones que se utilizan con frecuencia, como las manos y la columna y a articulaciones que cargan peso, como las caderas y las rodillas. “Como son algunos sitios que en los c uales manifiesta problemas nuestro paciente”.

Los síntomas son:


   

Dolor y rigidez de la articulación; Hinchazón prominente en la articulación; Crujidos o rechinado al mover la articulación; Menor funcionamiento de la articulación

“Tales síntomas los p resenta nuestro paciente, en articulaciones de las rodillas, manos, antebrazo y brazo, pero se acentúan en rodillas y manos”.

Las recomendaciones para nuestro paciente serian las siguientes: Medidas físicas. La pérdida de peso y el ejercicio son útiles, aun que en este caso no padece sobre peso y el ejercicio seria ideal. El ejercicio puede mejorar su fuerza muscular, disminuir el dolor y la rigidez de la articulación y reducir las posibilidades de sufrir discapacidad por Osteoartritis. También son útiles los dispositivos de apoyo (“asistenciales”), como las órtesis o los bastones, que le

ayudan a realizar actividades diarias. La terapia con calor o con frío puede contribuir a aliviar los síntomas de OA un tiempo. Farmacoterapia. Entre las formas de farmacoterapia está la tópica, la oral e inyectada. Los medicamentos tópicos se aplican directamente en la piel sobre las articulaciones afectadas. Dichos medicamentos incluyen la capsaicina en crema, la lidocaína y el diclofenaco en gel. Los calmantes de vía oral como el acetaminofeno son primeros tratamientos comunes. También lo son los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (con frecuencia llamados NSAIDs, por sus siglas en inglés), que disminuyen la hinchazón y el dolor.


Las inyecciones en articulaciones con corticoesteroides (a veces llamadas inyecciones de cortisona) o con una forma de lubricante llamado ácido hialurónico pueden brindar meses de alivio de la Osteoartritis. Dicho lubricante se aplica a la rodilla y las inyecciones pueden contribuir a retrasar unos años la necesidad de remplazar la rodilla en algunos pacientes. Cirugía. El tratamiento quirúrgico pasa a ser una opción en los casos serios. Dichos casos incluyen aquellos en los cuales la articulación ha sufrido un daño serio o cuando el tratamiento médico no alivia el dolor y usted ha sufrido una pérdida grande de funcionamiento. La cirugía puede incluir la artroscopia, la reparación de la articulación realizada mediante pequeñas incisiones (cortes). Si no es posible reparar el daño de la articulación, es probable que necesite una artroplastia (reemplazo de articulación). Complementos. Se han utilizado muchos complementos nutricionales de venta libre para el tratamiento de la Osteoartritis. Entre los más usados están la glucosamina/sulfato de condroitina, el calcio y la vitamina D y los ácidos grasos omega-3. Como conclusión: No hay cura para la Osteoartritis, pero puede controlar cómo afecta su estilo de vida. Algunos consejos: Posicione y apoye bien su cuello y su espalda mientras esté sentado o durmiendo. Ajuste los muebles: por ejemplo, eleve una silla o el asiento del inodoro. Evite los movimientos repetidos de la articulación, en especial doblarlos con frecuencia. Haga ejercicio todos los días. Utilice dispositivos de apoyo para artritis que le ayuden a realizar actividades diarias. 

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PROBLEMAS PSÍQUICOS TRASTORNO DE CONVERSION La característica esencial del trastorno de conversión es la presencia de síntomas o déficit que afectan las funciones motoras o sensoriales y que sugieren un trastorno neurológico o alguna otra enfermedad médica, Se considera que los


factores psicológicos están asociados al síntoma o al déficit (ya que se ha observado que el inicio o la exacerbación de los síntomas o los déficit vienen precedidos por conflictos o por otros acontecimientos estresantes Los síntomas no se producen intencionadamente y no son simulados, a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio o en la simulación. El trastorno de conversión no debe diagnosticarse si los síntomas o los déficit se explican por un trastorno neurológico o de otro tipo, por los efectos directos de una sustancia o por comportamientos o experiencias culturalmente aprobados. El problema debe ser clínicamente significativo por el malestar que provoca, por el deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto, o por el hecho de que requiera atención médica. No debe diagnosticarse este trastorno si los síntomas se limitan a dolor o a disfunción sexual, aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatización o se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Los síntomas de conversión están relacionados con la actividad motora voluntaria o sensorial, y por ello se denominan «seudoneurológicos». Los síntomas o déficit motores típicos son alteraciones de la coordinación y del equilibrio, parálisis o debilidad muscular localizada, afonía, dificultad para deglutir, sensación de nudo en la garganta y retención urinaria. Los síntomas y déficit de tipo sensorial suelen ser pérdida de sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía, ceguera, sordera y alucinaciones. También pueden aparecer crisis o convulsiones. Cuantos menos conocimientos médicos posee el enfermo, más inverosímiles son los síntomas que refiere. Los individuos más sofisticados tienden a presentar síntomas y déficit más sutiles, extraordinariamente semejantes a alguna enfermedad neurológica o médica.


Debe establecerse el diagnóstico de trastorno de conversión sólo cuando se ha efectuado un examen médico exhaustivo destinado a descartar una etiología neurológica o de otro tipo. Debido a que a veces se necesitan años para que una enfermedad médica se haga evidente, el diagnóstico de trastorno de conversión debe ser provisional y tentativo Los síntomas de conversión no se corresponden con mecanismos fisiológicos y vías anatómicas conocidos, sino que son el producto de las ideas que el individuo tiene de lo que es la enfermedad. Así, una «parálisis» puede reflejar más la incapacidad para realizar un movimiento determinado o mover una parte del cuerpo que responder a las pautas normales de inervación motora. Los síntomas de conversión son a menudo inconsistentes. Puede ocurrir que una extremidad «paralizada » se mueva repentinamente mientras el individuo se está vistiendo o cuando dirige su atención a otro lugar. Si se coloca el brazo del individuo por encima de la cabeza y se suelta, éste continuará durante poco tiempo en esta posición y caerá (pero sin golpear la cabeza). De la misma manera, puede demostrarse la presencia de una fuerza muscular excesiva en los músculos antagonistas, un tono muscular normal y unos reflejos intactos: además, el electromiograma será normal. La dificultad para deglutir afecta tanto a líquidos como a sólidos. La «anestesia» de un pie o de una mano puede seguir la denominada distribución en forma de guante o calcetín, con pérdida uniforme de todas las modalidades sensoriales (sin ir de gradiente proximal a distal) (p. ej., tacto, temperatura y dolor) y con una delimitación ajena a los dermatomas. Las «crisis» pueden variar de una convulsión a otra, y no se aprecia actividad paroxística en el EEG.


Tradicionalmente, el término conversión deriva de la hipótesis de que el síntoma somático representa la resolución simbólica de un conflicto psicológico inconsciente, que disminuye la ansiedad y sirve para mantener el conflicto fuera de la conciencia («ganancia primaria»). Asimismo, la persona puede obtener del síntoma de conversión una «ganancia secundaria» (se obtienen beneficios externos o se evitan responsabilidades u obligaciones peligrosas). A pesar de que los criterios para el diagnóstico de trastorno de conversión no implican necesariamente que los síntomas sean debidos a tales hipótesis, requieren que los factores psicológicos estén asociados al inicio o a la exacerbación del trastorno. Los factores psicológicos se asocian también a las enfermedades médicas, por lo que es difícil en ocasiones determinar si un factor psicológico específico se encuentra relacionado etiológicamente con un síntoma o déficit. Sin embargo, puede ser de ayuda constatar la presencia de una estrecha relación temporal entre el conflicto o el agente estresante y el inicio o la exacerbación de un síntoma (sobre todo si la persona ya había manifestado antes síntomas de conversión bajo circunstancias similares). SUBTIPOS: 1. Con síntoma o déficit motores. Este subtipo incluye síntomas como alteración de la coordinación psicomotora y del equilibrio, parálisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensación de «nudo en la garganta», afonía y retención urinaria. 2. Con crisis o convulsiones. Este subtipo incluye crisis o convulsiones, con presencia de componente motor voluntario o sensorial. 3. Con síntoma o déficit sensoriales. Este subtipo incluye síntomas como sensación de pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía, ceguera, sordera y alucinaciones.


4. De presentación mixta. Si hay síntomas de más de una categoría. SINTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS: Los individuos con síntomas de conversión pueden manifestar la belle indifference (una relativa falta de preocupación sobre la naturaleza o las implicaciones del síntoma) o presentar actitudes de tipo dramático o histriónico. Debido a la fácil sugestionabilidad de estos individuos, sus síntomas pueden modificarse o desaparecer según los estímulos externos; sin embargo, debe tenerse en cuenta que esto no es específico del trastorno de conversión y que puede ocurrir en diversas enfermedades médicas. Es frecuente que los síntomas aparezcan después de una situación de estrés psicosocial extremo (p. ej., conflicto bélico o muerte reciente de una persona significativa). La dependencia y la asunción del papel de enfermo pueden producirse durante el tratamiento. Es habitual observar síntomas somáticos no conversivos. Los trastornos mentales asociados incluyen trastornos disociativos, trastorno depresivo mayor y trastornos histriónico, antisocial y por dependencia de la personalidad. EXPLORACION FISICA: Los síntomas típicos del trastorno de conversión no se corresponden con vías anatómicas y mecanismos fisiológicos conocidos. Por esta razón, rara vez hay signos objetivos esperables. No obstante, un individuo puede manifestar síntomas parecidos a los que él mismo padece o a los que ha observado en otras personas. Generalmente, los síntomas de conversión son autolimitados y no producen cambios físicos o discapacidades. Es poco frecuente la aparición de cambios físicos del tipo de atrofia y contracturas como resultado del desuso o como secuelas de procedimientos diagnósticos y


terapéuticos. Sin embargo, es importante señalar que los síntomas de conversión pueden manifestarse en individuos que padecen trastornos neurológicos. PREVALENCIA: En la población general los índices de prevalencia para el trastorno de conversión varían mucho, desde 11/100.000 hasta 300/100.000. Se ha observado asimismo que un 1-3 % de los pacientes ambulatorios enviados a centros de salud mental presentan este trastorno.


CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA EL TRASTORNO CONVERSIVO SEGUN DSM-IV-TR Uno o más síntomas o déficit que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales y que sugieren una enfermedad neurológica o médica. Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o al déficit debido a que el inicio o la exacerbación del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes. El síntoma o déficit no está producido intencionadamente y no es simulado (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la simulación). Tras un examen clínico adecuado, el síntoma o déficit no se explica por la presencia de una enfermedad médica, por los efectos directos de una sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales. El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto, o requieren atención médica. El síntoma o déficit no se limita a dolor o a disfunción sexual, no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatización y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.

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CARACTERISTICAS CLINICAS OBSERVADAS EN EL PACIENTE E RELACION A EL TRASTORNO CONVERSIVO Sintomas que afectan las funciones motoras sugerentes de una enfermedad medica los sintomas se iniciaron despues de un evento traumatico el sintoma no es simulado por lo tanto es inconciente (ganancia primaria) a la exploracion fisca no se encuetran alteraciones ni datos sugerentes a patologias ni desordenes anatomo-funcionlaes el sintoma ha producido un deterioro biopsico-social en el paciente

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CONCLUSION: El paciente cumple todos los criterios diagnósticos para: 

TRASTORNO CONVERSIVO DE PRESENTACION MIXTA

INSOMNIO


Representa el trastorno del sueño más frecuente en el anciano. Según la clasificación DSM IV, se define como la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o la falta de un sueño reparador (sueño aparentemente adecuado en cantidad, que deja al sujeto con la sensación de no haber descansado lo suficiente) durante tres veces en una semana durante un mínimo de un mes, con suficiente intensidad para provocar repercusiones (cansancio diurno, irritabilidad, falta de concentración, pérdida de memoria, etc.) y no ser debido a otro trastorno mental ni a efectos fisiológicos directos de una sustancia o enfermedad médica. Según la ASDC se caracteriza por : latencia del sueño superior a 30 minutos, número de despertares nocturnos superior a dos horas, tiempo de vigila nocturna superior a una hora y tiempo de sueño total inferior a seis horas. En nuestro paciente antes de iniciar tratamiento farmacológico recomendamos una serie de medidas que podemos definir como «higiene del sueño». En muchas ocasiones estas medidas son suficientes para conseguir solucionar el problema. —

Medidas de higiene del sueño (1, 2, 3).

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Técnicas de relajación.

Terapias cognitivo-conductuales: pretender modificar los malos hábitos y creencias del sueño. —

Estas terapias han demostrado ser superiores al placebo, y las mejoras obtenidas respecto al sueño se mantienen con el tiempo, a diferencia del resultado obtenido con el tratamiento farmacológico, que pierde eficacia con el uso prolongado. Si las medidas anteriores fallan en nuestro paciente llevaremos acabo las medidas farmacológicas procurando que sea una solución transitoria, que no pase de 3 dias, valoración del paciente tomando en cuenta farmacocinética y farmacodinamia, evitando benzodiacepinas de efecto prolongado, y elegir un


fármaco que tenga las siguientes características: rapidez en la inducción del sueño, mantenimiento del mismo un mínimo de seis horas, no alteración de la estructura fisiológica del sueño, disponer de vida media corta sin metabolitos activos durante el siguiente día, carecer de efectos colaterales y no producir tolerancia ni dependencia.


PROBLEMAS SOCIALES REHABILITACIÓN FUNCIONAL DEL ANCIANO EN EL SÍNDROME DE ABANDONO SOCIAL Abandono social: Al llegar a la tercera edad puede ser sinónimo de soledad. La razón está en que de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) 36 millones de adultos mayores en el planeta sufren maltrato. Abandono social hacia

el adulto mayor suele definirse como: la falta de atención y cuidado por parte de los familiares el cual afecta en mayor parte el aspecto psicológico y emocional. Los adultos mayores suelen deprimirse mucho, no quieren comer y no quieren vivir e incluso quieren quitarse la vida. Ahora son discriminados de múltiples formas empezando desde el hogar, donde su propia familia les grita, hoy la tendencia es verlos como improductivos, ineficientes, enfermos y decadentes, según el Consejo Nacional para Prevenir la Discriminación (CONPRED). El futuro para los adultos mayores de la ciudad de México es poco alentador la mayoría viven en condiciones de pobreza, abandono e imposibilitadas para valerse por sí mismo y no hay suficientes asilos para atenderlos, pues en la mayoría de los casos, se trata de enfermos con más de un padecimiento y la atención médica significa egreso altos en la economía familiar que termina por agotar la paciencia y la reserva monetaria en muchas de ellas. En la actualidad no sólo existe abandono del adulto mayor en el seno familiar, si no también se presenta en las instituciones de salud al brindar atención despersonalizada, violar su privacidad, dejarlos por largos periodos en la camal/sillón, al ministrarles sedación excesiva o no prescrita, tenerlos en malas condiciones de higiene y presentar conductas gerontofóbicas, etc.


Objetivos de la rehabilitación del adulto mayor: Resulta difícil definir con precisión el concepto de envejecimiento, pues se trata de un proceso que se inicia con el nacimiento y es de naturaleza multifactorial. Los ancianos pierden vitalidad, lo cual les torna cada vez más vulnerables ante cualquier agresión, que puede provocarles incluso la muerte. Objetivos: -

Acrecentar el equilibrio biosocial. Aumentar el grado de independencia en la actividad básica cotidiana, aminorar incapacidades y enseñar cómo utilizar capacidades residuales. Incrementar la movilidad articular y la fuerza muscular. Disminuir los sentimientos de minusvalía. Aliviar los dolores del sistema osteomioarticular. Mejorar la calidad de vida. Rehabilitación funcional del anciano

Valoración geriátrica integral: Es un método de diagnóstico multidimensional e interdisciplinario para determinar en un anciano las capacidades y problemas médicos, psicológicos, sociales y funcionales, con el fin de desarrollar posteriormente un plan integral de tratamiento y seguimiento clínico. Se impone lograr la intervención de un equipo multidisciplinario formado, al menos, por: un médico geriatra, enfermero, psicólogo, trabajador social, fisioterapeuta y terapeuta ocupacional. La evaluación geriátrica integral comprende 4 áreas: clínica, funcional, psicológica y social. Tratamiento rehabilitador: La rehabilitación geriátrica es el conjunto de actividades sociales encaminadas a buscar la mejor incorporación del anciano a la macrosociedad y microsociedad. Es un esfuerzo cotidiano integrado por un equipo multidisciplinario para devolverle un

Historia Clinica Geriatria Dra

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