Kehamilan lewat waktu
Insidensi – Frekuensi 4 – 14%, dengan rata-rata 10% – Perbedaan yang lebar oleh karena perbedaan dalam menentukan usia kehamilan • 10% ibu lupa HPHT • Kesulitan menentukan waktu ovulasi yg tepat • Faktor siklus haid • Faktor kesalahan perhitungan – Faktor kesalahan perhitungan dapat dikurangi dng USG pada awal kehamilan (usia kehamilan 6 – 11 minggu)
2
Definisi • WHO 1977 : kehamilan yang berlangsung lebih dari 42 minggu (294 hari) yang terhitung sejak hari pertama siklus haid terakhir (HPHT) menurut rumus Naegele dengan siklus haid rata-rata 28 hari. • American College of Obstetricians and Gynecologists (2004) kehamilan yang berlangsung lebih dari 42 minggu (294 hari) yang terhitung sejak hari pertama siklus haid terakhir (HPHT).
Sinonim • • • • •
Serotinus Postterm Prolonged pregnancy Extended pregnancy Postdate
Etiologi • Pengaruh Progesteron – Penurunan hormon progesterone dalam kehamilan dipercaya merupakan kejadian yang penting dalam memacu persalinan dan meningkatkan sensitivitas uterus terhadap oksitosin. Kehamilan postterm masih berlangsung pengaruh progesteron.
• Teori Oksitosin – Pelepasan oksitosin yang kurang dari neurohipofisis ibu
• Teori Kortisol – Kortisol plasma janin meningkat plasenta produksi progesteron berkurang, sekresi estrogen meningkat prostaglandin meningkat. – Anensefalus, hipoplasia adrenal tidak ada kelenjar hipofisis tidak ada produksi kortisol kehamilan postterm
• Saraf Uterus – Tdk ada tekanan ganglion servikalis pleksus frankenhausner (kelainan letak, tali pusat pendek dan bagian bawah masih tinggi) kehamilan postterm. • Herediter – Seorang ibu yang mengalami kehamilan postterm mempunyai kecenderungan untuk melahirkan lewat bulan pada kehamilan berikutnya, dan menurun kepada anak perempuannya.
DIAGNOSIS 1. Riwayat Haid •
•
Diagnosis tidak sulit jika HPHT diketahui dengan pasti. Untuk riwayat haid yang dapat dipercaya, diperlukan beberapa kriteria antara lain : – Penderita harus yakin betul dengan HPHT-nya – Siklus 28 hari dan teratur – Tidak minum pil anti hamil setidaknya 3 bulan terakhir Selanjutnya diagnosis ditentukan dengan menghitung menurut rumus Naegele.
2. Riwayat pemeriksaan antenatal • •
Test kehamilan (setelah telat 2 minggu UK 6 minggu) Gerak janin :
– Gerak janin atau quickening pada umumnya dirasakan ibu pada umur kehamilan 18 – 20 minggu. Pada primigravida 18 minggu sedang multigravida pada 16 minggu. Petunjuk umum untuk menentukan persalinan adalah quickening ditambah 22 minggu pada primigravida atau ditambah 24 minggu pada multiparitas •
Denyut jantung janin : Dengan stetoskop Laennec DJJ dapat didengar mulai umur kehamilan 18 – 20 minggu sedangkan dengan Doppler dapat terdengar pada usia kehamilan 10 - 12 minggu.
• Dinyatakan postterm jika 3 / lebih dari hasil pemeriksaan berikut : 1. Telah lewat 36 minggu sejak tes kehamilan positif 2. Lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan doppler 3. Lewat 24 minggu sejak dirasakan gerak janin pertama kali 4. Lewat 22 minggu sejak terdengarnya DJJ pertama kali dengan Laenec
3. Tinggi fundus uteri • Dalam trimester pertama, pemeriksaan tinggi fundus uteri dapat bermanfaat bila dilakukan pemeriksaan secara berulang tiap bulan. Lebih dari 20 minggu, tinggi fundus uteri dapat menentukan umur kehamilan secara kasar.
4. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) • Pada trimester pertama pemeriksaan panjang kepala-tungging ( crown-rump length) memberikan ketepatan sekitar +/- 4 hari dari taksiran persalinan. • Pada umur kehamilan sekitar 16 – 26 minggu ukuran diameter biparietal dan panjang femur memberikan ketepatan +/- 7 hari dari taksiran persalinan • Dapat juga dinilai dari lingkar perut, lingkar kepala.
5. Pemeriksaan radiologi – Umur kehamilan ditentukan dengan melihat pusat penulangan. Gambaran epifisis femur bagian distal paling dini dapat dilihat pada kehamilan 32 minggu, epifisis tibia proksimal terlihat setelah umur kehamilan 36 minggu, epifisis kuboid pada kehamilan 40 minggu. Cara ini sekarang jarang dipakai selain karena dalam pengenalan pusat penulangan sering kali sulit juga pengaruh tidak baik terhadap janin.
6. Pemeriksaan cairan amnion • Kadar Lesitin/spingomielin Bila kadar lesitin/spingomielin sama maka umur kehamilan sekitar 22–28 minggu, lesitin 1,2 kali kadar spingomielin: 28–32 minggu, pada kehamilan genap bulan ratio menjadi 2:1. (untuk menentukan apakan janin cukup umur / matang untuk dilahirkan) •
ATCA UK 41-42 minggu ATCA 45-65 detik, UK > 42 minggu ATCA < 45 detik.
•
Sitologi cairan amniom Pengecatan nile blue sulphate dapat melihat sel lemak dalam cairan amnion . Bila jumlah sel yang mengandung lemak melebihi 10 % maka kehamilan diperkirakan 36 minggu dan apabila 50% atau lebih maka umur kehamilan 39 minggu atau lebih
PERMASALAHAN KEHAMILAN LEWAT BULAN
1. Perubahan pada plasenta • Perubahan yang terjadi pada plasenta adalah :
–Penimbunan kalsium: Pada KLB terjadi peningkatan penimbunan kalsium, hal ini dapat menyebabkan gawat janin dan bahkan kematian janin intra uterine yang dapat meningkat sampai 2–4 kali lipat. Timbunan kalsium plasenta meningkat sesuai dengan progresivitas degenerasi plasenta, namun beberapa vili mungkin mengalami degenerasi tanpa mengalami kalsifikasi. –Selaput vaskulosinsisial menjadi tambah tebal dan jumlahnya berkurang, keadaan ini dapat menurunkan mekanisme transport dari plasenta. –Terjadi proses degenerasi jaringan plasenta seperti edema, timbunan fibrinoid, fibrosis, trombosis intervili dan infark vili. –Perubahan biokimia : adanya insufisiensi plasenta menyebabkan protein plasenta dan kadar DNA di bawah normal sedangkan konsentrasi RNA meningkat
2. Pengaruh pada janin • Berat janin: Bila terjadi perubahan anatomik yang besar pada plasenta maka terjadi penurunan berat janin • Sindroma postmaturitas: gangguan pertumbuhan, dehidrasi, kulit kering, keriput seperti kertas ( hilangnya lemak subkutan), kuku tangan dan kaki panjang, tulang tengkorak lebih keras, hilangnya verniks kaseosa dan lanugo, maserasi kulit terutama daerah lipat paha dan genital luar, warna coklat kehijauan atau kekuningan pada kulit dan tali pusat, muka tampak menderita dan rambut kepala banyak atau tebal.
• 3 stadium postmaturitas : – Stadium I :Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas. – Stadium II : Gejala di atas disertai pewarnaan mekonium (kehijauan pada kulit) – Stadium III : Terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat • Gawat janin atau kematian perinatal menunjukkan angka meningkat setelah kehamilan 42 minggu atau lebih, sebagian besar terjadi intrapartum. Umumnya disebabkan karena : Makrosomia, Insufisiensi plasenta, cacad bawaan.
3. Pengaruh pada ibu – Morbiditas / mortalitas ibu : dapat meningkat sebagai akibat dari makrosomia janin dan tulang tengkorak menjadi lebih keras yang menyebabkan terjadi distosia persalinan, incoordinate uterine action, partus lama, meningkatkan tindakan obstetrik dan perdarahan postpartum. – Aspek emosi : ibu dan keluarga menjadi cemas bilamana kehamilan terus berlangsung melewati taksiran persalinan. Komentar tetangga atau teman seperti ‘ belum lahir juga ?” akan menambah frustasi ibu
PENGELOLAAN KEHAMILAN LEWAT BULAN
• Pengelolaan aktif: – yaitu dengan melakukan persalinan anjuran pada usia kehamilan 41 atau 42 minggu untuk memperkecil risiko terhadap janin. • Pengelolaan Pasif : – didasarkan pandangan bahwa persalinan anjuran yang dilakukan semata-mata atas dasar KLB mempunyai risiko / komplikasi cukup besar terutama risiko persalinan operatif sehingga menganjurkan untuk dilakukan pengawasan terus menerus terhadap kesejahteraan janin, baik secara biofisik maupun biokimia sampai persalinan berlangsung dengan sendirinya atau timbul indikasi untuk mengakhiri kehamilan.
1.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pengelolaan KLB adalah : Menentukan apakah kehamilan memang telah
berlangsung lewat bulan (KLB) atau bukan. 2. Identifikasi kondisi janin dan keadaan yang membahayakan janin . Pemeriksaan Kardiotokografi seperti nonstres test (NST) & contraction stress test dapat mengetahui kesejahteraan janin sebagai reaksi terhadap kontraksi uterus. 3. Periksa kematangan serviks dengan skor Bishop. Kematangan serviks ini memegang peranan penting dalam pengelolaan KLB. Sebagian besar kepustakaan sepakat bahwa induksi persalinan dapat segera dilaksanakan baik pada usia 41 maupun 42 minggu bilamana serviks telah matang.
• Bila skor > 5 dapat dilakukan induksi persalinan dan pengawasan intrapartum terhdapa jlannya persalinan dan keadaan janin
Pengelolaan selama persalinan • Pematauan ibu dan kesejahteraan janin • Hindari obat penenang atau analgetika selama persalinan • Awasi jalannya persalinan • Persiapkan oksigen dan bedah sesar jika dibutuhkan. • Siapkan resusitasi neonatus.
TERIMAKASIH
