BAB I PENDAHULUAN
Kehamilan lewat waktu (KLW) adalah kehamilan yang berlangsung terus setelah 42 minggu atau lebih, dihitung mulai dari hari pertama haid terakhir (HPHT). Angka kejadian KLW dari beberapa peneliti sangat bervariasi, berkisar antara 0,52-15,50% dari kehamilan. Dari beberapa kepustakaan didapatkan, di Denmark ditemukan KLW 8,1% (dengan HPHT tak jelas sebesar 26%), Islandia 18,6% (semua HPHT jelas), swedia sebesar 11,6% (dimana HPHT tak jelas dikeluarkan). Levono melaporkan 727 KLW, dengan rincian: kehamilan 4243 minggu sebesar 63%, kehamilan 43-44 minggu sebesar 31% dan kehamilan lebih dari 44 minggu sebesar 6%. Di Indonesia,angka kejadian KLW di RSUP Dr.Kariadi Semarang pada tahun 1994-1998 sebesar 6,86%, sedangkan pada tahun 1992-1994 didapatkan 152 KLW (1,14%) dari 13.278 persalinan. Pada kehamilan lewat waktu risiko kematian dan kesakitan perinatal akan meningkat, risiko kematian pada KLW menjadi 3x lebih tinggi daripada kehamilan aterm. Pengaruh KLW terhadap janin bermacam-macam; berat badan terus meningkat, tidak bertambah, kurang dari semestinya, atau bahkan dapat meninggal dalam kandungan karena kekurangan nutrisi dan oksigen. Angka kematian janin pada KLW terjadi 30% pada pra-persalinan, 55% pada persalinan dan 15% pada pasca persalinan. Kekhawatiran dalam menghadapi kehamilan lewat waktu adalah meningkatnya resiko kematian dan kesakitan perinatal. Resiko kematian perinatal kehamilan lewat waktu dapat menjadi 3 kali dibandingkan kehamilan aterm. Disamping itu ada pula komplikasi yang lebih sering menyertainya seperti letak defleksi, posisi oksiput posterior, distosia bahu, dan perdarahan postpartum (Sarwono, 2005).
1
BAB II KAJIAN TEORI
2.1 Definisi Definisi standar yang direkomendasikan secara internasional untuk kehamilan memanjang, didukung oleh American College of Obstetricians and Gynecologist (1997), adalah 42 minggu lengkap (294 hari) atau lebih sejak hari pertama haid terakhir (Wiliams, edisi 21, hal 810). Frase “42 minggu lengkap” perlu ditekankan. Kehamilan antara 41 minggu lewat 1 hari sampai 41 minggu lewat 6 hari, meskipun telah masuk minggu ke 42, belum lengkap 42 minggu sampai habis hari ketujuh. Jadi secara teknis, kehamilan memanjang dapat dimulai pada hari 294 atau pada hari 295 setelah hari pertama haid terakhir (Cunningham, 2006). Kehamilan umumnya berlangsung 40 minggu atau 280 hari dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan yang melewati 294 hari atau 42 minggu lengkap disebut post term atau kehamilan lewat waktu (Sarwono, 2005).
2.2 Etiologi Terjadinya kehamilan lewat waktu sampai sekarang belum jelas diketahui, beberapa teori dicoba untuk menjelaskan terjadinya KLW. Secara umum, teori-teori tersebut menyatakan KLW terjadi karena adanya gangguan terhadap timbulnya persalinan. Sedangkan timbulnya persalinan sendiri sampai sekarang belum jelas diketahui. Diduga ada faktor keturunan yang berpengaruh terhadap terjadinya KLW (Handaria, 2001). Secara garis besar penyebab terjadinya KLW dari beberapa teori tersebut diatas dapat dirangkum (Binarso,1987; Wibowo,1991; Cunningham,1993; Handaria,2001) : 1. HPHT tidak jelas, terutama pada ibu-ibu yang tidak melakukan pemeriksaan antenatal yang teratur dan berpendidikan rendah 2. Riwayat KLW sebelumnya, sebesar 15% berisiko untuk mengalami KLW berulang 3. Penurunan kadar estrogen janin, dapat disebabkan karena : - Kurangnya produksi 16-a-hidroksidehidroepiandrosteron sulfat (prekursor estrogen) janin, yang sering ditemukan pada anensefalus - Hipoplasia adrenal atau insufisiensi hipofisis janin yang dapat mengakibatkan penurunan produksi prekursor estriol sintetis
2
- Defisiensi sulfatase plasenta, yang merupakan x-linked inherited dissease yang bersifat resesif, sehingga pemecahan sulfat dari dehidroandrosteron sulfat tidak terjadi (France dan Liggins,1969) 4. Gangguan pada penurunan progesteron dan peningkatan oksitosin serta peningkatan reseptor oksitosin. Sedangkan untuk menimbulkan kontraksi uterus yang kuat, yang paling berperan adalah prostaglandin 5. Penurunan konsentrasi estrogen pada kasus-kasus kehamilan lewat waktu, dianggap sebagai hal penting karena estrogen tidak cukup untuk menstimulasi produksi dan penyimpanan glikofosfolipid didalam membran janin. Jumlah estrogen yang normal dan terus meningkat, dengan semakin berlanjutnya kehamilan, membran janin khususnya menjadi kaya akan dua jenis glikofosfolipid (fosfatidinilositol dan fasfatidiletanolamin) yang keduanya mengandung arakidonat pada posisi sn-2. Janin memicu persalinan melalui mekanisme tertentu yang masih belum dipahami dengan jelas, sehingga terjadi pemecahan arakidonat dari kedua senyawa glikofosfolipid ini. Dengan demikian arakidonat tersedia bagi konversi menjadi prostaglandin E2 dan E2α yang selanjutnya akan menstimulasi penipisan seviks serta kontraksi ritmik uterus yang menjadi ciri khas persalinan normal (Wibowo, 1991). 6. Karena adanya peran saraf pada proses timbulnya persalinan, diduga gangguan yang menyebabkan tidak adanya tekanan pada pleksus Frankenhauser oleh bagian tubuh janin, oleh sebab apapun, dapat mengakibatkan terjadinya KLW. Menjelang partus terjadi penurunan hormon progesteron, peningkatan oksitosin serta peningkatan reseptor oksitosin, tetapi yang paling menentukan adalah terjadinya produksi prostaglandin yang menyebabkan his yang kuat. Prostaglandin terbukti mempunyai peranan yang sangat penting dalam kontraksi uterus. Nwosu dan kawan-kawan menemukan perbedaan dalam rendahnya kadar kortisol pada darah bayi sehingga disimpulkan kerentanan akan stres merupakan faktor tidak timbulnya his, selain kurangnya air ketuban dan insufisiensi plasenta (Sarwono, 2005). 2.3 Patofisiologi Penyebab terjadinya kehamilan lewat waktu, seperti halnya teori bagaimana terjadinya permulaan persalinan, sampai sekarang belum jelas. Proses kelahiran baik secara aterm, preterm, ataupun kelahiran terhambat selama ini baru dipahami sebagai suatu proses yang diperankan oleh regulasi hormonal dan sistem persyarafan. Secara umum regulasi proses kelahiran diperankan oleh sekumpulan sistem yang terdiri dari sistem endokrin, sistem parakrin, sistem autokrin, dan sistem enervasi.
3
Teori enervasi diduga kuat berhubungan dengan faktor struktural dari janin, proses tersebut diawali dengan adanya sensasi pada serabut sensoris pleksus terkait yang memberikan asupan bagi timbulnya reaksi parasimpatik dari arkus reflek lumbalis. Teori enervasi menempatkan faktor fisik janin sebagai persyaratan utama dalam proses aktifasi, dinyatakan tekanan dari janin merupakan inisiator impuls (Handaria, 2001). Teori endokrin berperan dalam meregulasi aktifitas kontraktibilitas dari sel-sel miometrium dengan jalan bertindak selaku molekul signaling dan first messenger. Sistem endokrin dalam lingkungan mikro uterus, plasenta mempengaruhi dan dipengaruhi oleh sistem parakrin (mediator dan sitokin) serta sistem autokrin (sitokin autoregulasi). Dengan demikian sistem endokrin, parakrin, dan autokrin memiliki hubungan korelasi yang kuat. Hormon yang berperan dalam proses persalinan adalah Corticotropin Releasing Hormon (CRH) dan Oxytocin. Kedua hormon tersebut memiliki mekanisme yang terkait dengan aktifitas derivat asam arakidonat, yaitu Prostaglandin (PGE2 dan PGH2). Pada keadaan-keadaan kelahiran preterm derivat asam arakidonat tersebut diper=ngaruhi oleh sitokin inflamasi IL1, IL6, IL 10 dan TNF-α yang secara akumulatif akan mempengaruhi aktifasi activin dan menghambat sintesa inhibin. Pada kelainan preterm yang diduga diakibatkan stres (tekanan psikologis) didapatkan pengaruh poros hipofise hipothalamus janin melalui aktifasi neurotransmitter derivat opioid oleh serotonin dan PEA withdrawl. Pada proses kelahiran yang terhambat tanpa adanya gangguan berupa hambatan jalan lahir, dapat diidentifikasikan berbagai kemungkinan penyebabnya antara lain: adanya hambatan enervasi, transduksi enervasi, transmisi impuls, regulasi CRH, pada aktifasi oksitosin, pada inaktifasi endometrium B-endorphin, pada inaktifasi derivaat opioid jaringan gestasional (preopiomelanokortin). Aspek yang sering terlewatkan dalam pengamatan pada proses kelahiran adalah peran maturitas jaringan janin yang diperankan oleh pengaturan derivat opioid oleh poros hipofisehipothalamusnya.
Hipotesis
yang
berkembang
dari
suatu
penelitian
metaanalisis
menunjukkan bahwa janin berperan dalam mempengaruhi regulasi CRH gestasional melalui aktifitas pre-opiomelanovortin (POMC) (Kishimoto, 1995; Danforth, 1986). 2.4 Masalah perinatal pada kehamilan lewat waktu 1. Sindrome Postmatur Bayi postmatur menunjukkan gambaran yang unik dan khas. Gambaran ini berupa kulit yang keriput, mengelupas lebar-lebar, badan kurus yang menunjukkan pengurasan energi, dan maturitas lanjut karena bayi tersebut bermata terbuka, tampak luar biasa siaga, tua, dan cemas. Kulit keriput dapat amat mencolok di telapak tangan dan telapak kaki. Kuku 4
biasanya cukup panjang, banyak bayi postmatur cliffort mati dan banyak yang sakit berakt akibat asfiksia lahir dan asfiksia mekonium (Cunningham, 2006). Clifford (1954) mengatakan bahwa perubahan kulit pada postmatur disebabkan oleh hilangnya efek protektif verniks kaseosa. Hipotesis keduanya yang terus mempengaruhi konsep-konsep kontemporer mengubungkan sindrome postmaturitas dengan penuaan plasenta. Yang menarik, Smith dan Barker (1999) baru-baru ini melaporkan bahwa apoptosiskematian sel terprogram-plasenta meningkat secraa signifikan pada gestasi 41 sampai 42 minggu, lengkap dibanding dengan gestasi 36-39 minggu (Cunningham, 2006). 2. Disfungsi Plasenta Fungsi plasenta mencapai puncaknya pada kehamilan 38 minggu dan kemudian mulai menurun terutama setelah 42 minggu, hal ini dapat dibuktikan dengan penurunan kadar estriol dan plasental laktogen. Rendahnya fungsi plasenta berkaitan dengan peningkatan kejadian gawat janin dengan risiko 3x. Akibat dari proses penuaan plasenta maka pemasokan makanan dan oksigen akan menurun disamping adanya spasme arteri spiralis. Janin akan mengalami pertumbuhan terhambat dan penurunan berat; dalam hal ini dapat disebut dengan dismatur. Sirkulasi uteroplasenter berkurang 50% menjadi sekitar 250 ml/menit. Kematian janin akibat kehamilan lewat waktu terjadi 30% sebelum persalinan, 55% saat persalinan, dan 15% post natal. Penyebab utama kematian perinatal adalah hipoksia dan aspirasi mekonium. Kematian yang dapat dialami oleh bayi baru lahir adalah suhu yang tak stabil, hipoglikemia, polisitemia, dan kelainan neurologik (Sarwono, 2005). Jazayeri dkk (1998) meneliti kadar eritropoeitin plasma tali pusat pada 124 neonatus tumbuh normal yang dilahirkan dari usia gestasi 37 sampai 43 minggu. Mereka ingin menilai apakah oksigenasi janin terganggu-yang mungkin disebabkan oleh penuaan plasenta- pada kehamilan yang berlanjut melampaui waktu seharusnya. Penurunan tekanan parsial oksigen adalah satu-satunya stimulator eritropoeitin yang dikehtaui. Kadar eritropoeitin plasma tali pusat meningkat secara signifikan pada kehamilan yang mencapai 41 minggu atau lebih . penulis menyimpulkan bahwa ada penurunan oksigen janin pada sejumlah kehamilan postterm (Cunningham, 2006). Penimbunan kalsium pada plasenta kehamilan lewat waktu dapat, meningkat sampai 10 gram kalsium dalam tiap 100 gram jaringan plasenta. Padahal dalam keadaan normal pada kehamilan genap bulan rata-rata sebesar 2,3 gram kalsium dalam tiap 100 gram jaringan plasenta. Kalsifikasi yang meningkat dapat menyebabkan gawat janin dan kematian janin intrauterin meningkat sampai 2-4 kali lipat (Handaria, 2001)
5
3. Gawat Janin dan Oligrohidramnion Penurunan volume cairan amnion biasanya terjaid ketika kehamilan melewati 42 minggu. Mungkin juga pengeluaran mekonium oleh janin kedalam volume cairan amnion yang sudah berkurang merupakan penyebab terbentuknya mekonium kental yang terjaid pada sindrom aspirasi mekonium. Oligohidramnion yang dideteksi dengan menggunakan ultrasonografi-yang ditetapkan sebagai tidak adanya kantung vertikal cairan amnion lebih dari 2 cm atau indeks cairan amnion (ICA) 5 cm atau kurang – dianggap merupakan satu indikasi melakukan pelahiran atau pengawasan ketat pada janin (Cunningham, 2006). Alasan-alasan utama meningkatnya risiko pada janin postterm dijelaskan oleh Leveno dan rekan (1984), mereka melaporkan bahwa gawat janin intrapartum merupakan konsekuensi kompresi tali pusat yang menyertai oligohdramnion (Cunningham, 2006). 4. Bayi besar untuk masa kehamilan Seringkali, untuk pertumbuhan janin postterm yang berlanjut terus akan menghasilkan bayi besar untuk masa kehamilan, dan dapat terjadi distosia bahu. Oleh karena itu, harus disiapkan seorang ahli kebidanan yang berpengalaman dalam menangani komplikasi ini untuk emolong persalinan. 2.4 Diagnosis Dalam penentuan diagnosis kehamilan lewat waktu, seringkali seorang dokter mengalami kesulitan. Hal ini terutama disebabkan karena penderita lupa tanggal hari pertama haid terakhirnya, sehingga beberapa kasus yang dinyatakan sebagai kehamilan lewat waktu merupakan kesalahan dalam menentukan umur kehamilan. Untuk memperkecil kesalahan dalam menegakkan diagnosis, maka perlu dilakukan anamnesis serta pemeriksaan yang teliti, meliputi : 1. Riwayat haid Penghitungan umur kehamilan menurut rumus Naegele dapat akurat apabila penderita mempunyai siklus 28 hari, teratur, hari pertama haid terakhirnya diketahui dengan pasti. Rerata ovulasi terjadi pada harik ke 14 sebelum periode berikutnya. Satu hari perlu ditambahkan pada umur kehamilan untuk setiap hari kelebihan dari siklus 28 hari dan satu minggu ditambahkan pada siklus 35 hari. Diagnosis kehamilan lewat waktu akan diketahui dengan pasti bilamana penderita mengetahui saat ovulasi dengan pemeriksaan suhu basal badan (Binarso, 1987). 2. Denyut Jantung Janin Denyut jantung janin dengan stetoskop Laennec mulai dapat didengar pada saat umur kehamilan 18-21 minggu. tetapi bila didengarkan dengan fetalphone Doppler, maka sudah 6
dapat didengar pada umur kehamilan 12 minggu. Sehingga apabila telah lewat 32 minggu sejak dapat didengarnya denyut jantung janin dengan fetalphone Doppler maka mempunyai kemungkinan terjadinya kehamilan lewat bulan (Danforth, 1986; Pernoll, 1994). 3. Gerak janin Pada umur kehamilan antara 18-20 minggu wanita hamil akan merasakan gerakan-gerakan yang berdenyut halus diabdomen, gerakan ini secara bertahap akan bertambah intensitasnya. Tanda ini memberikan bukti yang menyokong diagnosis kehamilan dan merupakan kejadian yang penting untuk kemajuan kehamilan, bila ditentukan waktunya dengan tepat, dapat menunjang dalam menetapkan lamanya kehamilan (Danforth, 1986). 4. Pemeriksaan ultrasonografi Pada umur kehamilan 6 minggu sudah terlihat cincin kehamilan yang sangat khas, gerakan denyut jantung janin terlihat jelas pada umur kehamilan 8 minggu. Sampai umur kehamilan 12 minggu panjang puncak kepala bokong (Crown Rump Lengths / CRL) dlam milimeter, memberikan ketepatan +- 4 hari dari taksiran persalinan (Bergsjo, 1989). Umur kehamilan 16-20 minggu dilakukan pengukuran Biparietal Diameter (BPD) dalam milimeter serta Femur Length (FL) dalam milimeter memberikan ketepatan +- 7 hari dari taksiran persalinan. Lewat umur kehamilan tersebut diatas maka ketepatan pemeriksaan USG menurun menjadi 2-3 minggu dari taksiran persalinan. Hal ini perlu dipertimbangkan bilamana penderita terlambat datang pada pemeriksaan antenatalnya dan USG akan dipakai untuk menentukan umur kehamilan, atau bila pemeriksaan USG baru dilakukan pertama pada umur kehamilan lanjut, meskipun untuk penderita yang telah melakukan pemeriksaan antenatal lebih awal (Binarso, 1987; Danforth, 1986). Menurut Pernoll (1994) bahwa kehamilan dapat dinyatakan sebagai kehamilan lewat waktu bila didapatkan 3 atau lebih dari 4 kriteria hasil pemeriksaan (Pernoll, 1994) : a. Telah lewat 36 minggu sejak tes kehamilan dinyatakan positif b. Telah lewat 32 minggu sejak denyut jantung janin pertama terdengar dengan siste Doppler c. Telah lewat 24 minggu sejak dirasakan gerak janin pertama kali d. Telah lewat 22 minggu sejak terdengarnya denyut jantung janin pertama kali dengan stetoskop Laenec 5. Pemeriksaan radiologis Pada foto polos abdomen, dapat diperkirakan umur kehamilan dengan melihat inti penulangan
7
Inti Penulangan Kalkaneus Talus Femur Distal Tibia Proksimal Kuboid Humerus Proksimal Korpus Kapitatum Korpus Hamatum Kuneiformis ke 3 Femur Proksimal
Umur Kehamilan (Minggu) 24-26 26-28 36 38 38-40 38-40 40+ 40+ 40+ 40+
Tabel 1. Umur kehamilan dilihat dari inti penulangan (Hardiana, 2001) 2.5 Penilaian keadaan janin dan penanganan persalinan. Terpenting dalam menangani kehamilan lewat waktu adalah menentukan keadaan janin karena setiap keterlambatan akan menimbulkan resiko kegawatan. Dengan sikap konservatif resiko kematian perinatal baerkisar dari 0-22%. Penentuan keadaan janin adalah sebagai berikut: 1. Tes tanpa tekanan (non stress test) 2. Gerakan janin Gerakan janin dapat ditentukan secara subyektif (normal rata-rata 7kali / 20 menit) atau secara obyektif dengan tokografi (normal rata-rata 10kali/20menit). Gerakan janin dapat pula ditentukan dengan pemeriksan ultrasonografi. Dengan menentukan nilai biofisik maka keadaan janin dapat dipastikan lebih baik. 3. Amnioskopi Bila ditemukan air ketuban yang banyak dan jernih mungkin keadaan janin masih baik. Sebaliknya air ketuban sedikit dan mengandung mekonium akan mengalami resiko 35% asfiksia. Keadaan yang mendukung bahwa janin masih baik memungkinkan untuk mengambil keputusan: a) Menunda 1 minggu dengan menilai gerakan janin dan tes tanpa tekanan 3 hari lagi b) Melakukan induksi partus Di FKUI induksi partus dilakukan dengan pemasangan balon kateter Foley ke dalam kanalis servikalis dan bila setelah 24 jam belum partus spontan dilakukan infus oksitosin dan amniotomi; cara terakhir ini mempuinyai keberhasilan 84% partus pervaginam dan hanya 4,6% yang mengalami asfiksia. Induksi dengan oksitosin dapat dilakukan bila serviks telah matang dan bila perlu dilakukan amniotomi. Prostaglandin E dapat pula dipakai untuk mematangkan serviks (Sarwono, 2005). 8
Gawat janin relatif cukup banyak (14,7%) dan terutama terjadi pada persalinan sehingga memerlukan pengawasan dengan kardiotokografi. Sebaiknya seksio sesaria dilakukan bila terdapat deselerasi lambat berulang, variabilitas yang abnormal (< 5 dpm) pewarnaan mekonium, dan gerakan janin yang abnormal (<5/20 menit). Tentu saja kelainan obstetri (berat bayi <4000 g, kelainan posisi, partus >18 jam) perlu diperhatikan untuk indikasi seksio sesaria (Sarwono,2005). 2.6 Penatalaksanaan (Cunningham, 2006) Penanganan Antepartum Pada penanganan antepartum, terlebih dahulu perlu ditentukan kepastian dari umur kehamilannya. a. Umur kehamilan diketahui Pada umur kehamilan diketahui ada 2 pilihan cara penanganan antara lain penanganan aktif dengan melakukan induksi persalinan pada umur kehamilan 42 minggu dan penanganan konservatif sampai terjadi persalinan spontan. Beberapa ahli memilih penanganan aktif berdasarkan atas beberapa pertimbangan antara lain adanya kesulitan dalam memprediksi dengan tepat janin mana yang berisiko, semakin lama kehamilan berlangsung akan semakin meningkatkan risiko morbidits dan mortalitas perinatal serta adanya janin besar dengan segala komplikasinya, penanganan aktif telah terbukti dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas perinatal (Leveno,1984; Kaplan,1995). Sedangkan beberapa ahli lainnya memilih penanganan konservatif berdasarkan atas beberapa pertimbangan antara lain umur kehamilan tidak selalu diketahui dengan tepat sehingga janin mungkin saja belum matur sebagaimana yang diperkirakan, sebagian besar janin pada kehamilan lewat waktu dalam keadaan cukup baik, induksi persalinan tidak selalu berhasil sehingga persalinan perabdominal dapat meningkat dengan segala komplikasinya. Pada penanganan aktif, induksi persalinan dilakukan sejak umur kehamilan 42 minggu dengan tidak memperhatikan maturitas serviks. Induksi dilakukan dalam waktu 1-2 hari dan dapat diulang 3 hari berikutnya. Dengan induksi seperti diatas, sebagian besar kasus dapat diinsuksi dengan berhasil atau dapat memasuki masa persalinan dalam waktu 2 hari sesudah diupayakan induksi. Namun bila dalam 3 kali induksi gagal memicu persalina, maka persalinan dapat diakhiri perabdominal (Cunningham, 1993). Pada penanganan konservatif, dilakukan pemeriksaan kesejahteraan janin 1-2 kali seminggu sambil menunggu terjadi persalinan spontan. Induksi persalinan dilakukan bila serviks sudah matur, dan dilakukan terminasi segera bila hasil pemeriksaan kesejahteraan janin menunjukkan adanya kegawatan pada janin. 9
b. Umur kehamilan tidak diketahui Penanganan kehamilan lewat waktu dengan umur kehamilan tidak jelas diketahui biasanya dipilih cara penanganan konservatif, dengan melakukan pemeriksaan kesejahteraan janin secara serial sambil menunggu persalinan spontan. Apabila hasil pemeriksaan kesejahteraan janin menunjukkan adanya tanda-tanda gawat janin, maka segera dilakukan terminasi kehamilan (Queenan,1992; Cunningham,1993). Maternal-fetal medicine pada tahun 1990 menemukan bahwa hampir dua pertiga melakukan induksi persalinan pada minggu ke 41 bila serviks baik. Pengujian janin antepartum dianjurkan pada gestasi 41 minggu kalau serviksnya tidak baik. Pada minggu ke42, hampir semua responden melakukan induksi persalianan kalau serviks baik dan 58% akan melakukannya sekalipun serviks tidak baik. Sekitar 42% nya mengajukan pengujian antepartum jika serviks tidak baik pada gestasi 42 minggu. Jelasnya, kemungkinan serviks untuk diinduksi berdampak besar pada penatalaksanaan (Cunningham, 2006). 1. Surveilans antenatal kehamilan postterm harus dimulai pada minggu ke-42 sekalipun tidak ada bukti bahwa pemantauan akan memperbaiki hasil kehamilan 2. Tidak ada bukti bahwa memulai surveilans antenatal antara minggu ke 40 dan 42 lengkap dapat memperbaiki hasil akhir kehamilan 3. Tidak ada satupun protokol surveilans antenatal untuk memantau kesejahteraan janinpada kehamilan postterm yang lebih baik dari protokol lainyya 4. Tidak diketahui apakah induksi atau penatalaksanaan menunggu (surveilans antenatal) lenih baik pada psien postterm dengan surveillans yang baik 5. Terdapat cukupbukti bahwa induksi atau penatalaksanaan menunggu akan memberikan hasil yang baik pada pasien postterm dengan serviks yang tidak baik 6. Gel prostaglandin dapat digunakan dengan amanpada kehamilan postterm untuk memicu perubahan serviks dan menginduksi persalinan Digunakan dengan izin dari American College of Obstetrician and Gynecologist (1997) Tabel 2. Rekomendasi oleh American College of obstetricians and Gynecologist (1997) untuk evaluasi dan penatalaksanaan kehamilan memanjang.
Bagan 1. Protokol Parkland hospital untuk penatalaksanaan kehamilan memanjang 10
2.7 Komplikasi medis atau obstetris Bila ada kejadian komplikasi medis atau obstetris lain, umumnya tidak bijaksana untuk membiarkan kehamilan berlanjut hingga melampaui 42 minggu. Memang, banyak pada kasus seperti ini, diindikasikan pelahiran dini. Contoh yang sering adalah hipertensi yang diinduksi kehamilan, riwayat seksio sesarea, dan diabetes. Seringkali, pertumbuhan janin postterm terus akan menghasilkan bayi besar untuk masa kehamilan, dan dapat terjadi distosia bahu. Oleh karena itu, harus disiapkan seorang ahli kebidanan yang berpengalaman dalam menangani komplikasi ini untuk menolong persalinan (Cunningham, 2006).
11
BAB III RINGKASAN
Kehamilan lewat waktu (KLW) adalah kehamilan yang berlangsung terus setelah 42 minggu atau lebih, dihitung mulai dari hari pertama haid terakhir (HPHT). Pada kehamilan lewat waktu risiko kematian dan kesakitan perinatal akan meningkat, risiko kematian pada KLW menjadi 3x lebih tinggi daripada kehamilan aterm. Pengaruh KLW terhadap janin bermacam-macam; berat badan terus meningkat, tidak bertambah, kurang dari semestinya, atau bahkan dapat meninggal dalam kandungan karena kekurangan nutrisi dan oksigen. Disamping itu ada pula komplikasi yang lebih sering menyertainya seperti letak defleksi, posisi oksiput posterior, distosia bahu, dan perdarahan postpartum. Terjadinya kehamilan lewat waktu sampai sekarang belum jelas diketahui, beberapa teori dicoba untuk menjelaskan terjadinya KLW. Secara umum, teori-teori tersebut menyatakan KLW terjadi karena adanya gangguan terhadap timbulnya persalinan. Sedangkan timbulnya persalinan sendiri sampai sekarang belum jelas diketahui. Diduga ada faktor keturunan yang berpengaruh terhadap terjadinya KLW. Masalah perinatal pada kehamilan lewat waktu beberapa diantaranya adalah sindrome postmatur, disfungsi plasenta, gawat janin dan oligrohidramnion, bayi besar untuk masa kehamilan. Dalam penentuan diagnosis kehamilan lewat waktu, seringkali seorang dokter mengalami kesulitan. Hal ini terutama disebabkan karena penderita lupa tanggal hari pertama haid terakhirnya, sehingga beberapa kasus yang dinyatakan sebagai kehamilan lewat waktu merupakan kesalahan dalam menentukan umur kehamilan. Penanganan kehamilan lewat waktu dengan umur kehamilan tidak jelas diketahui biasanya dipilih cara penanganan konservatif, dengan melakukan pemeriksaan kesejahteraan janin secara serial sambil menunggu persalinan spontan. Apabila hasil pemeriksaan kesejahteraan janin menunjukkan adanya tanda-tanda gawat janin, maka segera dilakukan terminasi kehamilan.
12
DAFTAR PUSTAKA
Bergsjo P, Huang GD, Yu SQ, Gai ZZ, Bakketeig LS. 1989. Comparison of Induce Versus Non-Induce Labor In Postterm Pregnancy. A randomized Prospective Study. Acta Obstet Gynecol Scand Binarso, A. 1987. Kehamilan Lewat Bulan (Thesis). Semarang : Program Pendidikan Dokter Spesialis I Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro-Rumah Sakit Dokter Kariadi. Cario, GM. 1984. Concervative Management of Prolonged Pregnancy Using Fetal Heart Rate Monitoring Only : A Prospective Study. Br J Obstet Gynecol Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC. 1993. Preterm and Postterm Pregnancy and Fetal Growth Retardation. In : Williams Obstetrics. Edisi 19. Connecticut : Prentice-Hall International Inc. Hal 853-89 Cunningham. F.G. dkk.Gangguan Hipertensi Dalam Kehamilan Williams. Edisi 21. Vol 2. Penerbit Buku Kedokteran EEG Jakarta.2006. Hal 624-656. Danforth, DN, Disai PJ, Scott JR, Hammond CB, Spellacy WN. 1986. Postterm Pregnancy. Dalam : Obstetrics & Ginekology 5th ed. Philadelphia : JB Lippincott Co Grubb, DK, Rabello YA, Paul RH. 1992. Postterm Pregnancy : fetal death rate with antepartum surveillance. Obstet Gynecol Handaria, Diana. 2001. Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Kehamilan Lewat Waktu (Thesis). Semarang : Program Pendidikan Spesialis I Obstetri-Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Hannah ME, Hannah WJ, Hellmann J, Hewson S, Milner R, Willan A. 1992. Induction of Labor as Compared with Serial Antenatal Monitoring in Postterm Pregnancy. N Engl J Med Kaplan B, Goldman GA, Peled Y, Resnick HR, Neri A, Ovadia J. 1995. The Outcome of Postterm Pregnancy. A Comparative Study. J Preinat Med Kishimoto T, Pearse RV 2nd, Lin CR, Rosenfeld MG. 1995. A Sauvagine/corticotropinreleasing factor receptor expressed in heart and skeletal muscle. Proc Natl Acad Sci. Leveno KJ, Quirk JG, Cunningham FG, Nelson SD, Ramos SR, Toofanian A, De Palma RT. 1984. Prolonged Pregnancy: I, Observations concerning the causes of fetal distress. Am J Obstet Gynecol Martaadisoebrata. D & Sumapraja, S. Preeklampsia dan Eklampsia. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka SARWONO PRAWIROHARDJO. Jakarta. 2002 Hal 341-348. Orth D. 1992. Corticotropin-releasing hormone in humans. Endocr Rev.
13
Pernoll ML. 1994. Postdate. Dalam : Handbook of Obstetrics & Gynecology 9th ed. New York : McGraw-Hill Inc Queenan JT. 1992. Prolonged Pregnancy. Management of High Risk Pregnancy. Ed 3. Blackwell Scientific Publications, Boston Sudiat, M. 1989. Pengaruh Keadaan Kulit Ketuban Terhadap Pemberian Infus Oksitosin Pada Inertia Uteri (Thesis). Semarang : Laboratorium/UPF Obsteteri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro-Rumah Sakit Dokter Kariadi Wibowo, B, Wiknjosastro GH. 1991. Kelainan dalam Lamanya Kehamilan. Dalam : Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T, editor. Ilmu Kebidanan. Edisi ketiga. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hal 302-322 Zlatnik, MG, Copland JA, Ives K, Soloff MS. 2000. Functional Oxytocin Receptors In Human Endometrial Cell Line. Am J Obstet Gynecol
14
