Borang Portofolio Kasus Medis
No. ID dan Nama Peserta dr. Aidil Rahman Novesar No. No. ID ID dan dan Nam Nama a Wah Wahan ana a RSUD RSUD dr. dr. Ras Rasid idin in PADA PADANG NG Topik Vulnus Laceratum Tanggal (kasus) 14 April 2017 Nama Pasien Tn. M No. RM 18.12.12 Tanggal Presentasi 12 Mei 2017 Pendamping dr. Lidya Febrina Tempat Presentasi Ruang Komite Medik RSUD dr. Rasidin PADANG Objektif Presentasi □ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka □ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa □ Neonatus □ Deskripsi □ Tujuan
□ Bayi
□ Anak
□ Remaja
□ Dewasa
□ Lansia
□ Bumil
Pasien laki - laki datang dengan keluar darah dari kaki yang mengalir banyak dan luka terbuka sejak 2 jam yll Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan vulnus laceratum
Bahan □
Tinjauan Pustaka
□ Riset
Bahasan Cara Membahas □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi Data Pasien Nama : Tn.B Nama RS : RSUD dr. Rasidin PADANG Telp :
□ Kasus
□ E-mail
□ Audit
□ Pos
No. Registrasi : Terdaftar sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi : 1.
Diagnosis / Gambaran Klinis : Vulnus Laceratum et plantar pedis (D)
2.
Riwayat Pengobatan : -
3.
Riwayat Riwayat Kesehatan Kesehatan / Penyakit Penyakit : Pasien Pasien menderita menderita Hipertensi, pasien pasien menyangk menyangkal al memiliki memiliki penyakit paru dan batuk-batuk yang lama, konstipasi yang lama, kencing manis maupun
penyakit jantung, kelainan bawaan dan riwayat operasi sebelumnya 4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita HT, DM, Penyakit jantung, kelainan bawaan dan gangguan system imun. 5.
Riwayat Pekerjaan : Tukang
6.
Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tinggal bersama istri dan 1 orang anak, rumah semi permanen
7. Riwa Riwaya yatt Imu Imuni nisa sasi si:: 8.
Riwayat kebiasaan : Pasien Merokok 1 1/2bungkus perhari 1
Hasil Pembelajaran : 1. Anamnesis Vulnus laceratrum 2. Diagnosis Vulnus laceratrum 3. Tatalaksana Vulnus laceratrum 4. Komplikasi Vulnus laceratrum
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjektif :
Pasien datang ke IGD RSUD Rasidin Padang dengan keluhan:
Pasien datang dengan keadaan keluar darah kaki kanan sejak 15 menit yang lalu,
pasien sebelumnya sedang bekerja dan terjatuh dan kaki mengenai kaca 2. Objektif : a. Vital sign - Keadaan umum
: Tampak sakit berat
- Kesadaran
: Compos Mentis
- Vital sign Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 90 x/menit regular
Pernafasan
: 19 x/menit
Suhu
: 36,8 ºC
- Berat badan
: 50kg
- Tinggi badan
: 167 cm
- Status Gizi
: kurang
b. Pemeriksaan sistemik
Kulit
Kepala : Bentuk normal, rambut hitam, tidak mudah dicabut.
Mata
: Teraba dingin, tidak ikterik, sianosis.
: Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter 2 mm, refleks cahaya +/+ Normal.
THT
: Tidak ada kelainan.
Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah.
Leher
: JVP 5-2 cmH2O
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening 2
KGB
: Tidak teraba pembesaran KGB pada leher, axilla, dan
inguinal.
Thoraks : Paru: Inspeksi : Simetris Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan Perkusi : sonor Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-), Wheezing (-) Jantung: inspeksi: iktus tidak terlihat Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V Perkusi : batas jantung dalam batas normal Auskultasi : irama teratur, cepat, bising tidak ada
Abdomen
-
Inspeksi
: Perut simetris, benjolan pada regio inguinal sinistra
-
Palpasi
-
Perkusi
: Timpani
-
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
: Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan tidak ada
Punggung
: Tidak ada kelainan.
Alat kelamin
: Tidak ada kelainan
Ekstremitas :Akral dingin, refilling kapiler baik,, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-. Edema -/-
Status Lokalis Plantar Pedis Dextra L:
Terdapat luka sebesar 5x2x1cm, berbatas tegas, perdarahan aktif, dasar otot, tidak terdapat nanah, Edema (-), Deformitas (-)
F:
Nyeri Tekan (+), Krepitasi (-), CRT <2 detik
M:
Gerak aktif dan pasif luas
3
3. Assesment (penalaran klinis) :
Dari hasil anamnesa serta pemeriksaan fisik yang dilakukan terhadap pasien ini, maka dapat ditegakkan diagnosa kerja sebagai Vulnus Laceratum karena terjadinya luka robek pada pasien akibat terinjak kaca. Tatalaksana
Hecting o Teknik operasi Melakukan tindakan aseptic Melakukan anestesi lokal dengan lidocaine 2% Melakukan hecting menggunakan silk 2/0 dengan teknik simple
interrupted suture Menutup luka dengan kasa betadine dan kasa steril Medikamentosa o Amoxicillin 3x500 mg o Ibuprofen 3x500 mg Edukasi o Tidak boleh terkena air o Makan-makanan tinggi karbohidrat tinggi protein (ayam, daging sapi, telur,
dll) Kontrol 3 hari
4
4. Plan : Diagnosis klinis : Vulnus laceratrum Pengobatan :
Edukasi
kepada
keluarga
bahwa
keadaan
ini
merupakan
dapat mengakibatkan efek yang buruk jika tiak ditanganin segera
Hecting Medikamentosa 1.
Medikamentosa : - Paracetamol 3x 500mg - cefixime 2x 100 mg
5
keadaan
yang
VULNUS LACERATRUM
A.
Definisi Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot”. Vulnus Laseratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat kekerasan benda tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti patah tulang.
B.
Etiologi Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:
1)
Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit.
2)
Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.
3)
Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.
4)
C.
Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat iritif dan berbagai korosif lainnya.
Patofisiologi Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan hidup. Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan jaringan.seksel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak.
D.
Manifestasi Klinis Menurut Mansjoer (2000) manifestasi klinis vulnus laceratum adalah sebagai berikut : 6
1.
Luka tidak teratur
2.
Jaringan rusak
3.
Bengkak
4.
Pendarahan
5.
Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut
6.
Tampak lecet atau memer di setiap luka.
E.
Pemeriksaan Diagnostik
1.
Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah lengkap.tujuanya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium.
2.
Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
3.
Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
4.
Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
5.
Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus
F.
Penatalaksanaan Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.
1. 2.
Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi). Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit. Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti:
a.
Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif).
b.
Halogen dan senyawanya
c.
Oksidansia
d.
Logam berat dan garamnya
e.
Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
f.
Derivat fenol
7
g.
Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2000:390). Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Pembersihan Luka Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris (InETNA, 2004:16). Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu :
a.
Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan mati dan benda asing.
b.
Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
c.
Berikan antiseptik
d.
Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi lokal
e.
Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2000: 398;400) 3.
Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh persekundam atau pertertiam. 4.
Penutupan Luka
Penutupan luka adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal. 5.
Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom. 6.
Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik. 7.
Pengangkatan Jahitan
8
Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi.
9