LAPORAN PENDAHULUAN VULNUS LACERATUM A. Pengertian Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat ku at sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot”. Vulnus Laseratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat kekerasan benda tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di d alam seperti patah tulang. B. 1) 2) 3) 4)
C.
Etiologi Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu: Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit. Trauma elektris dan penyebab cidera karena k arena listrik dan petir. Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin. Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat iritif dan berbagai korosif lainnya. Patofisiologi Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan hidup. Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak.
D. Manifestasi Klinis Menurut Mansjoer (2000) manifestasi klinis vulnus laceratum adalah sebagai berikut : 1. Luka tidak teratur 2. Jaringan rusak 3. Bengkak 4. Pendarahan 5. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut 6. Tampak lecet atau memer di setiap luka. E. 1.
Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah lengkap.tujuanya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium.
2. 3. 4. 5. F.
Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus
Penatalaksanaan Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan. 1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi). 2. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit. Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti: a. Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif). b. Halogen dan senyawanya c. Oksidansia d. Logam berat dan garamnya e. Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%). f. Derivat fenol g. Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2000:390). Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Pembersihan Luka Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris (InETNA, 2004:16). Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu : a. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan mati dan benda asing. b. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati. c. Berikan antiseptik d. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi lokal e. Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2000: 398;400) 3. Penjahitan luka Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh persekundam atau pertertiam. 4. Penutupan Luka Penutupan luka adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal. 5. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom. 6. Pemberian Antibiotik Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik. 7. Pengangkatan Jahitan Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi (Mansjoer,2000:398 ; Walton, 1990:44). G. Konsep Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien dengan vulnus laseratum di perlukan data-data sebagai berikut: Aktifitas atau istirahat Gejala : merasa lemah, lelah. Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan rentang gerak, perubahan aktifitas. Sirkulasi Gejala : perubahan tekanan darah atau normal. Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi. integritas ego Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian. Tanda : ketakutan, cemas, gelisah. Eliminasi Gejala : konstipasi, retensi urin. Tanda : belum buang air besar selama 2 hari. Neurosensori Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, n yeri. Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah cidera , kemerah-merahan. Nyeri / kenyamanan Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan. Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa tidur. Kulit Gejala : nyeri, panas. Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema. 2. Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis, fisik. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanik Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan 3. Rencana Keperawatan
No
Diagnosa
Tuj
Keperawatan 1
Nyeri akut
NOC :
Berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia,fisik, Pain Level, psikologis), kerusakan jaringan pain control, DS: comfort level Laporan secara verbal DO: Posisi untuk menahan nyeri
Setelah dilakukan tindakan kep mengalami nyeri, dengan kriteria
Tingkah laku berhati-hati
Mampu mengontrol nyeri (t menggunakan tehnik nonfarma Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau mencari bantuan) gerakan kacau, menyeringai) Melaporkan bahwa nyeri be manajemen nyeri Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan Mampu mengenali nyeri (skala, proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan nyeri) lingkungan) Menyatakan rasa nyaman setelah Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Tanda vital dalam rentang normal Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan Tidak mengalami gangguan tidur darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum
2
Kerusakan integritas kulit
NOC
berhubungan dengan:
Tissue Integrity : Skin and Muco primer dan sekunder
Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban
Setelah dilakukan tindakan k integritas kulit pasien teratasi den Integritas kulit yang baik bisa d temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Faktor mekanik (misalnya: alat yang dapatmenimbulkan Tidak ada luka/lesi pada kulit luka, tekanan, restraint) Immobilitas fisik
Perfusi jaringan baik
Radiasi
Menunjukkan pemahaman dal mencegah terjadinya sedera berul
Usia yang ekstrim Kelembaban kulit
Mampu melindungi kulit dan m dan perawatan alami
Obat-obatanInternal :
Menunjukkan terjadinya proses pe
Perubahan status metabolik Tonjolan tulang Defisit imunologi Berhubungan dengandengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit) DO: Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisan kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) 3
Intoleransi aktivitas
NOC :
Berhubungan dengan :
Self Care: ADLs
Tirah Baring atau imobilisasi
Toleransiaktivitas
Kelemahan menyeluruh
Konservasi eneergi
Ketidakseimbangan kebutuhan
antara
suplei
oksigen
dengan Setelah dilakukan tindakan k bertoleransi terhadap aktivitas de
Gaya hidup yang dipertahankan.
Berpartisipasi dalam aktivitas tekanan darah, nadi dan RR
DS: Melaporkan kelemahan.
secara
verbal
adanya
kelelahan
atau
Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas DO : Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG: aritmia, iskemia
Mampu melakukan aktivitas sehar Keseimbangan aktivitas dan istira
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Pediatrik Klinis. (terjemahan) Edisi 6. EGC: Jakarta. Chada, P.V. 1993. Catatan Kuliah Ilmu Forensik & Teknologi (Terjemahan). Widya Medika: Jakarta. Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (Terjemahan). Edisi EGC: Jakarta. Guyton & Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). Edisi 9. EGC: Jakarta Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius FKUI: Jakarta. Nanda. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika: Jakarta. Willson.J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7. EGC: Jakarta. Tucker.S.M. 1998. Standar Keperawatan Pasien Proses Keperawatan Diagnosa dan Evaluasi (Terjemahan). Volume 2. Edisi 2. EGC: Jakarta. Sumber : http://ingevelysta.blogspot.com/2016/07/laporan-pendahuluan-vulnus-laceratum.html#ixzz5LafEpypj
