LAPORAN PENDAHULUAN KASUS TRAUMA PASIEN TN.S DENGAN VULNUS LASERATUM DI INSTALASI GAWAT DARURAT RST Tk.II dr. SOEPRAOEN KOTA MALANG MINGGU KE-6
DISUSUN OLEH : HANIK PURNOMOWATI NIM. 180070300111037
PROGRAM PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2018
1.
Definisi
Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas kontinuit as suatu jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan
Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka yang terdiri dari akibat
kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot Mansjoer (2000).
Vulnus laseratum (luka robek) luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini dapat kita jumpai pada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana bentuk luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot.
2.
Epidemiologi Cedera
mendudukl
peringkat
8
dar
15
penyebab
kematian.
Seain
itukematian akibat cedera dan 5,1 juta meningkat hingga 8,4 juta. Proporsipada cedera-cedera tersebut ialah 59.6% cedera akibat jatuh, 27% akibatkecelakaan, dan 18.3% akibat terluka benda tajam/turnpuI. Di Amerika angka kejadian vulnus laceratum masih sangat tinggi yaitu 7,3 juta kasusper tahun. Di Indonesia Indonesia prevalensi prevalensi kejadian kejadian luka robek sebesar sebesar 23,2%. Di Maluku angka kejadian k ejadian vulnus laceratum
pada tahun t ahun 2012 2 012 sebesar s ebesar
327kasus.
3.
Etiologi dan Faktor resiko Vulnus laseratum dapat disebabkan hal diantaranya:
Alat yang tumpul
Jatuh ke benda tajam dan keras
Kecelakaan lalu lintas dan kereta api
Kecelakaan akibat kuku dan gigitan
Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit.
Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir
Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin
Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat iritif dan berbagai korosif lainnya tembakan,
Trauma secara mekanik akibat: -
Benda tajam: Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi tajam atau runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk
-
Benda tumpul
-
Ledakan atau tembakan: Misalnya luka karena tembakan senjata api
4.
Klasifikasi Luka dapat disebabkan oleh benda tajam (50%) misalnya karena luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, luka dibedakan berdasarkan beratnya cidera :
Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding
Derajat II adalah adalah robekan robekan varsial varsial sehingga sehingga dinding dinding arteri juga terluka dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat
Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya
5.
Patofisiologi Etiologi vulnus
Mekanik : benda tajam, benda tumpul, tembakan/ledakan, gigitan binatang
Non mekanik: bahan kimia, suhu tinggi, radiasi
Kerusakan integritas jaringan jaringan Kerusakan intergritas kulit
Traumatic jaringan Kerusakan pembuluh darah Terputusnya kontinuitas
Rusaknya barrier
jaringan
pertahanan primer Pendarahan berlebih Kerusakan syaraf perifer Terpapar lingkungan
Resiko tinggi infeksi
Keluarnya cairan tubuh Stimulasi neurotransmitter (histamine, prostaglandin, bradikinin, prostagladin)
Hipotensi, hipovolemi, hipoksia, hiposemi
Resiko syok :hipovolomik Nyeri akut ansietas
Pergerakan terbaras
Gangguan mobilitas fisik
Gangguan pola tidur
6.
Manifestasi klinis Tanda dari vulnus laseratum menurut Mansjoer (2000) adalah:
Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas kontinuit as suatu jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan.
Bentuk luka tidak beraturan
Tepi tidak rata
Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya kekeras annya di daerah yang berambut
Sering tampak luka lecet
Memar disekitar luka
bengkak
Jaringan rusak
Perdarahan
syok dan syndroma remuk (cris syndroma). Syok sering terjadi akibat akibat kegagalan sirkulasi perifer ditandai dengan tekanan darah menurun hingga tidak teraba, keringat dingin dan lemah, kesadaran menurun hingga tidak sadar. Syok dapat terjadi akibat adanya daerah yang hancur
misalnya
otot-otot
pada
daerah
yang
luka,
sehingga
hemoglobin turut hancur dan menumpuk di ginjal yang mengakibatkan kelainan yang disebut “lower Nepron / Neprosis”, tandanya urine berwarna merah, disuria hingga anuria dan ureum darah meningkat
7.
Pemeriksaan penunjang a) Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah lengkap,
tujuanya
untuk
mengetahui
tentang
infeksi
yang
terjadi.pemeriksaannya terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium. laboratorium. b) Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi c) Hitung darah lengkap.hematokrit lengkap.hemat okrit mungkin tinggi atau lengkap d) Laju endap endap darah (LED) menunjukkan menunjukkan karakteristik infeksi infeksi
e) Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus mellitus f)
Pemeriksaan Pemeriksa an Hb, Ht pada pendarahan Hb dan Ht akan menurun
g) Sedimen urine menunjukan adanya trauma pada saluran kencing, jika kadar amilase 100 unit dalam 100 mll, cairan intra abdomen, memungkinkan trauma pada pankreas besar sekali.
8.
Penatalaksanaan Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan. 1) Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan
eksplorasi). 2) Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit. Untuk
melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti:
Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif) Halogen dan senyawanya
Oksidansia
Logam berat dan garamnya Asam borat, sebagai bakteriostatik bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%) Derivat fenol Basa ammonium kuartener, kuarte ner, disebut
juga etakridin etakr idin (rivanol),
merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah,
kompres
dan
irigasi
luka
terinfeksi
(Mansjoer,
2000:390). Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Pembersihan Luka
Tujuan
dilakukannya
pembersihan
luka
adalah
meninangkatkan,
memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris (InETNA, 2004:16) Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu :
Irigasi dengan sebanyak-banyaknya sebanyak-ban yaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan mati dan dan benda asing. asing.
Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati
Berikan antiseptik
Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi lokal
Bila perlu lakukan penutupan luka
3) Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh persekundam atau pertertiam 4) Penutupan Luka
Penutupan luka adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal. 5) Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada kondisi luka. Pembalutan Pembalut an berfungsi berfung si sebagai pelindung pelindu ng terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom. 6) Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik. 7) Pengangkatan Jahitan
Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi (Mansjoer,2000:398 (Mansjoer,2000:398 ; Walton, 1990:44).
9.
Komplikasi a. Infeksi Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama pembedahan atau setelah pembedahan. Gejala dari infeksi sering muncul dalam 2 – 2 – 7 7 hari setelah pembedahan. Gejalanya berupa infeksi termasuk adanya purulent, peningkatan drainase, nyeri, kemerahan dan bengkak di sekeliling luka, peningkatan suhu, dan peningkatan jumlah sel darah putih. b. Perdarahan Perdarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan, sulit membeku pada garis jahitan, infeksi, atau erosi dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti drain). Hipovolemia mungkin tidak cepat ada tanda. Sehingga balutan (dan luka di bawah balutan) jika mungkin harus sering dilihat selama 48 jam pertama setelah pembedahan dan tiap 8 jam setelah itu.Jika perdarahan berlebihan terjadi, penambahan tekanan balutan luka steril mungkin diperlukan. Pemberian cairan dan intervensi pembedahan mungkin diperlukan. diperlukan. c. Dehiscence dan Eviscerasi Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling serius. Dehiscence adalah terbukanya lapisan luka partial atau total. Eviscerasi adalah keluarnya pembuluh melalui daerah irisan. Sejumlah faktor meliputi, kegemukan, kurang nutrisi, ,multiple trauma, gagal untuk menyatu, batuk yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi, mempertinggi resiko klien mengalami dehiscence luka. Dehiscence luka dapat terjadi 4 –5 –5 hari setelah operasi sebelum kollagen meluas di daerah luka. Ketika dehiscence dan eviscerasi terjadi luka harus segera ditutup dengan balutan steril yang lebar, kompres dengan normal saline. Klien disiapkan untuk segera dilakukan perbaikan pada daerah luka.
Konsep Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a) Pengkajian Primer
Airway Adanya sumbatan / obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk, jika ada obstruksi maka lakukan:
Chin lift/jaw trust
Suction / hisap
Guedel airway
Intubasi Intubas i trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi netral
Breathing kelemahan
menelan/batuk/melindungi
jalan
napas,
timbulnya
pernapasan yang sulit dan/ atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi/aspirasi, ronchi/aspirasi, whezing, sonor,stridor/ngorok,ekspansi sonor,stridor/ngorok,ekspansi dinding dada
Circulation TD dapat normal atau meningkat,hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, distrimia, kulit dn membran mukosa pucat, dingin,sianosis pada tahap lanjut
Disability Menilai kesadaran dengan cepat, apakah sadar, hanya respon terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar, tidak menganjurkan mengukur GCS. Adapun cara yang cukup jelas dan cepat adalah: A (awake) V: respon bicara P : respon nyeri U : tidak ada respon
b) Pengkajian sekunder 1. Identitas Nama, Umur , Suku/ bangsa, Agama, Alamat, Pendidikan, Pekerjaan 1. Riwayat kesehatan kesehatan sekarang sekarang
-
Sumber kecelakaan
-
Sumber panas atau penyebab yang berbahaya
-
Faktor yang mungkin berpengaruh berpengaruh seperti alkohol,obat-obatan. alkohol,obat-obatan.
-
Keadaan fisik sekitar luka
2. Riwayat kesehatan kesehatan dahulu dahulu Pasien memiliki penyakit keturunan atau tidak seperti (DM,gagal jantung, sirosishepatis, sirosishepatis, gangguan pernafasan). 3. Pemeriksaan fisik
Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah dan lelah Tanda
:
perubahan
kesadaran,
penurunan
kekuatan
tahana
keterbatasan rentang gerak, perubahan aktifitas Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah / normal Tanda : Perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi
Integritas ego Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian Tanda : Ketakutan, cemas, gelisah
Eliminasi
Gejala : Konstipasi, retensi urin Neurosensori
Gejala : Vertigo, tiitus, baal pada ekstermitas, kesemutan nyeri Tanda : Sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah cidera, kemerah-merahan
Nyeri / kenyamanan Gejala : Nyeri pada daerah luka bila disentuh atau di tekan Tanda :
-
Wajah meringis, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidakbisa tidur
-
Kulit nyeri panas
-
Pada luka warna kemerahan, bau , edema
2. Diagnosa keperawatan keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma/diskontinuitas jaringan 2. Risiko tinggi t inggi terhadap infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit. 3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan, terapi pembatasan aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan. kekuatan/tahanan.
3. Intervensi DX 1 : Nyeri akut berhubungan dengan trauma/diskontinuitas trauma/diskontinuitas jaringan Tujuan : nyeri berkurang Kriteria Hasil : - Menunjukkan eksperesi wajah/ postur tubuh rileks Intervensi
1. Tutup luka segera mungkin R/ suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung saraf 2. Tinggikan ekstermitas luka R/ Peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunka pembentukan edema 3. kaji ulang keluhan nyeri (skala 3-0) R/ perubahan skala nyeri dapat mengidentifikasikan terjadinya komplikasi atau perbaikan fungsi saraf 4. anjurkan, ajarkan dan dampingi dalam menggunkan teknik relaksasi R/
meningkatkan
relaksasi
dan
meningkatkan
rasa
kontrol
yang
dapat
menurunkan ketergantungan farmakologi f armakologis s 5. kolaborasi berikan / insruksikan penggunaan ADP R/ ADP memberikan obat tepat waktu mencegah fluktuasi fluktu asi pada intensitas nyeri DX 2 : . Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit. Tujuan : untuk tidak terjadi infeksi Kriteria Hasil :
-
Menujukkan regenerasi jaringan
-
Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka
Intervensi 1. kaji ulang ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka R/ memberikan infornasi dasar tentang k ebutuhan penanaman kulit 2. pertahankan penutupan luka dengan balutan biosintetik R/ kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya secara spontan kulit reepitelisasi 3. aspirasi bleb di bawah kulit graft dengan jarum steril / gulung denga lidi kapas steril R/ bleb berisi cairan mencegah graft melekat pada jaringan di bawahnya meningkatkan resiko kegagalan graft DX 3 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan, terapi pembatasan aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan. kekuatan/tahanan.
Tujuan : untuk tidak menghambat aktivitas Kriteria Hasil :
-
Meningkatkan kekuatan dan fungsi yang yang sakit dan / kompensasi kompensasi bagian tubuh
-
Menunjukkan teknik/ perilaku yang memampukan melakukan aktivitas
Intervensi 1. lakukan rehabilitasi pada penerimaan R/ akan lebih mudah untuk membuat partisipasi bila pasien menyadari kemungkinan adanya penyembuhan 2. lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan gerakan pasif kemudian aktif R/ mencegah secara progresif mengencangkan jaringan perut dan kontraktur 3. instruksikan dan bantu dalam mobilisasi, contoh tongkat, walker secara tepat R/ meningkatkan keamanan ambulasi 4. Dorong partisipasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individual R/ meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri dan membantu proses perbaikan. 5. kolaborasi dengan rehabilitasi, fisikal dan terapis k ejuruan R/ memberikan aktivitas/program latiha terintegrasi dan alat bantu khusus berdasarkan kebutuhan individu 4. Implementasi Pelaksanaan asuhan keperawatan merupakan realisasi dari pada rencana tindakan interdependent, dependent, independent.Pada pelaksanaan terdiri
dari
beberapa
kegiatan,
validasi,
rencana
keperawatan,
mendokumentasikan rencana keperawatan, memberikan asuhan keperawatan dan pengumpulan data. (Susan Martin, 1998).
5. Evaluasi Evaluasi
merupakan
tahap
akhir
dari
proses
keperawatan
yang
digunakan sebagai alat untuk menilai keberhasilan dari asuhan keperawatan dan proses ini berlangsung terus menerus yang diarahkan pada pencapaian tujuan yang diinginkan
Daftar Pustaka
Carpenito L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Pediatrik Klinis. (terjemahan) Edisi 6. EGC: Jakarta. Chada, P.V. 1993. Catatan Kuliah Ilmu Forensik & Teknologi (Terjemahan). Widya Medika: Jakarta. Doenges,
M.E.
2000.
Rencana
Asuhan
Keperawatan
Pedoman
untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (Terjemahan). Edisi EGC: Jakarta. Guyton & Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). Edisi 9. EGC: Jakarta. Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius FKUI: FKUI: Jakarta. Nanda. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika: Jakarta. Willson.J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Keperawatan. Edisi 7. EGC: Jakarta. Tucker.S.M. 1998. Standar Keperawatan Pasien Proses Keperawatan Diagnosa dan Evaluasi (Terjemahan). Volume 2. Edisi 2. EGC: Jakarta.
