Portofolio (Kasus I)
Nama Peserta: dr. Kukuh Ardianto Nama Wahana: RSUD dr. Wahidin Wahidin Sudirohusodo Kota Mojokerto Topik: Traumatic Brain Injury susp. Ep id ur al Hem mo ra gh i Tanggal Tanggal (kas us): 22 November 201 Nama Pasien: An. A
No. RM: W 1 11 0!"###
Tanggal Tanggal Presentasi: 2! November 201
Nama Pendamping: dr. Nur$ho%is Ro&i Sp.'S dr. Wi(ik Anda)ani dr. Wa(an Set)o *urnomo
Tempat Presentasi: Ruan+ Komite Medik RSUD dr.Wahidin dr.Wahidin Sudirohusodo Mojokerto O!ektif Presentasi: K ei % m u a n
K e t er am p i % a n
* e n )e + a r a n
,i n j a u a n * u s t a k a
D i a+ n o s ti k
M an aj em en
M as a % a h
-s t i me (a
Neonatus
'a)i
Anak
Remaja
De(asa ansia
'umi%
1
Deskripsi/ aki %aki %aki 11 tahun datan+ den+an ke%uhan ke%uhan n)eri kepa%a sejak sejak hari SMRS SMRS pas$a pas$a K disertai %eher terasa terasa kaku. kaku.
,ujuan/ Men$e+ah Men$e+ah dan men+obati men+obati hipertensi intra$rania% intra$rania% akibat $edera $edera kepa%a kepa%a meme%ihara meme%ihara proses metabo%isme metabo%isme otak dan edukasi edukasi kepada pasien serta ke%uar+a tentan+ kondisi pasien dan pro+nosisn )a.
"ahan ahasan:
,injauan pustaka
Riset
Kasus
Audit
#ara memahas:
Diskusi
*resentasi dan diskusi
mai%
*os
Na ma RS / RS UD Wahid in Su di ro hu so do Mojokerto
,e%p/ 3
$ata utama untuk ahan diskusi:
2
% . $ ia gn os is : Traumatic Brain Injury susp. D4 5 Ep id ur al He mor ra gh i6
&amaran Klinis: N)eri kepa%a dirasakan sejak hari )an+ %a%u akibat terserempet sepeda motor p7 terjatuh kepa%a ba+ian kanan terbentur aspa% N)eri dirasakan terus menerus den+an si&at n)eri dirasakan han)a di kepa%a ba+ian kanan dan bersi&at menekan. Sete%ah kejadian p7 sadar muntah 27 dan diba(a ke -8D RS 9M disarankan operasi tetapi ke%uar+a pasien meno%ak untuk MRS. eher p7 terasa kaku han)a meno%eh ke kiri %eher tidak terasa n)eri. bibir su%it di+erakan.
'. Ri(a)at *en+obatan/ Sebe%um ke RS pasien sempat ke -8D RS %ain sebe%umn)a disarankan MRS tapi meno%ak kemudian diberi obat meto$%opramid . Ri(a)at kesehatan:*en)akit/ 'e%um pernah men+a%ami ke%uhan )an+ sama sebe%umn)a. Ri(a)at pen++unaan obat meto$%opramideri(a)at kejan+ disan+ka% pen)akit jantun+ dan pen)akit sistemik %ain disan+ka%. ;. Ri(a)at ke%uar+a/ An++ota ke%uar+a pasien tidak ada )an+ memi%iki ke%uhan )an+ sama. Ri(a)at diabetes hipertensi ke+anasan dan pen)akit sistemik %ain disan+ka%. . Ri(a)at pekerjaan/ *asien seoran+ pe%ajar SD <. Ri(a)at kebiasaan / *asien tidak memi%iki kebiasaan khusus. 3
!. ain3%ain/ ,idak ada
PMRIK**N +IIK ('' No,emer '-%) ur,ei Primer a. Air(a) 9%ear no $ervi$a% pain b. 'reathin+ 3 *erna&asan / 20 7:menit tipe torako3abdomina% 3 8erak dindin+ dada simetris tipe pernapasan torako3abdomina% 3 Suara na&as vesiku%ar =:= rhonki 3:3 (hee>in+ 3:3 stridor 536
$. 9ir$u%ation 3 Nadi 3 ,ekanan darah
/ "! 7:menit re+u%ar kuat isi $ukup / 110:!0 mm4+
d. Disabi%it) 3 3
89S *upi%
/ 1 5;?M<6 / ulat anisokor diameter 'mm / 0mm re&%eks $aha)a =:= 4
3 3 3 3
*arese motorik *arese sensorik Re&%eks &isio%o+is Re&%eks pato%o+is
/ tidak ada / tidak ada / ekstremitas superior / ekstremitas superior
=: = 3 : 3
ekstremitas in&erior ekstremitas in&erior
=: = 3 : 3
ur,ei ekunder • Kesadaran • Keadaan Umum • ,in++i 'adan • 'erat 'adan • ,ekanan darah • Nadi • Suhu • *ernapasan
/ 9omposmentis 5;?M<6 / ,ampak sakit sedan+ tidak sesak tidak sianosis / 12 $m / 2 k+ / 110:!0 mm4+ / "!7:menit re+u%erkuat isi $ukup / <." ⁰9 5suhu aksi%a den+an termometer di+ita%6 / 20 7:menit tipe torakoabdomina% re+u%er keda%aman $ukup
tatus &eneralis Kulit
: kunin+ %an+sat tur+or $ukup tidak pu$at tidak kunin+ tidak sianosis
Kepala
: normose&a%i de&ormitas 5@6 n)eri tekan 5@6
Ramut
: *ersebaran rambut merata pendek dan tidak mudah di$abut
Mata
: Konjun+tiva pu$at @ : @ sk%era ikterik @ : @ pupi% isokor re&%eks $aha)a = : = kekeruhan %ensa @ : @
Telinga
: Serumen = : = se$ret n)eri tekan tra+us @ : @ n)eri tekan mastoid @ : @
1idung
: de&ormitas 5@6 deviasi septum 5@6 sekret 5@ : @6 konka bi%atera% tidak edema
Tenggorokan : arkus &arin+ simetris uvu%a di ten+ah &arin+ hiperemis 5@6 tonsi% ,1:,1 &igi mulut
: hi+ienitas ora% $ukup karies dentis 5=6 kavitas 5=6 stomatitis an+u%ar 5@6 %idah tidak pu$at sianosis sentra% 5@6
2eher
: re&%uks hepatoju+u%ar 5=6 tiroid tidak teraba membesar K8' tidak teraba membesar deviasi trakea 536 bruit karotis 536 5
$ada
: Ke%ainan bentuk dada tidak tampak diameter anteroposterior kesan da%am batas norma% putin+ tampak simetris sikatriks 5@6 massa
5@6 venektasi 5@6 ekspansi dada tampak simetris tu%an+ i+a ter%ihat se%a i+a tampak tidak me%ebar retraksi interkosta%
536 3antung -nspeksi
/ iktus kordis ter%ihat pada se%a i+a %inea midk%aviku%a sinistra dua jari %atera% heave tidak ter%ihat
*a%pasi
/ iktus kordis teraba pada se%a i+a %inea midk%aviku%a sinistra dua jari %atera% heave 5@6 thrust 5@6 tap 5@6 thrill 536
*erkusi
/ perkusi jantun+ redup batas jantun+ kanan di se%a i+a %inea sterna%is dekstra batas jantun+ kiri di se%a i+a %inea midk%aviku%a sinistra dua jari %atera% pin++an+ jantun+ di se%a i+a 2 %inea parasterna% kiri
Ausku%tasi / S1:S2 re+u%er murmur 536 +a%%op 5@6 Paru -nspeksi
/ hemitoraks simetris statis3dinamis pernapasan ter%ihat re+u%ar tipe pernapasan abdomino3toraka%
*a%pasi
/ &remitus kanan simetris kiri em&isema subkutis 5@6
*erkusi
/ Sonor batas paru3hepar di se%a i+a %inea midk%aviku%a dekstra batas paru3+aster di se%a i+a < %inea midk%aviku%a sinistra
Ausku%tasi / bun)i napas vesiku%er rhonki 4 / 4 (hee>in+ @ : @ *domen -nspeksi
/ datarmassa 5@6 massa pu%sasi 5@6 darm $ontour 5@6
*a%pasi
/ supe% n)eri tekan 536 hati dan %impa tidak teraba ba%%otement 5@6
*erkusi
/ timpani shifting dullness 5@6
Ausku%tasi / bisin+ usus 5=6 re+u%er bruit 5@6 Punggung
: skapu%a simetris de&ormitas vertebra 5@6
6
tatus Neurologis •
89S
/ 15;?M<6
•
Kaku kuduk
/ ,idak ada
•
Mata
/ *upi% b u%at an isok or diameter 2 mm:; mm re&%eks $aha)a =:=
kstremitas Superior 8erak
kstremitas -n&erior
*asi&
*asi&
Kekuatan
Su%it dini%ai
Su%it dini%ai
,onus
Normotoni
Normotoni
,ro&i
utro&i
utro&i
Re&%eks &isio%o+is
=:=
= :=
Re&%eks pato%o+is
3 :3
3 :3
3
3
Norma%
Norma%
K%onus Sensibi%itas $aftar Pustaka
1. *RDBSS- $aban+ *ekanbaru. Simposium trauma kranio3serebra% tan++a% November 200!. *ekanbaru. 2. Ameri$an 9o%%e+e o& Sur+eon 9ommittee on ,rauma. 9edera Kepa%a. Da%am / Advan$ed ,rauma i&e Support &o Do$tors. -katan Ah%i 'edah -ndonesia. Komisi trauma -KA'- 200;. . 4i$ke) C?. 9ranio$erebra% ,rauma. Da%am/ ,he 9%ini$a% *ra$ti$e o& Neuro%o+i$a% and Neurosur+i$a% Nursin+ th edition. *hi%ade%phia / %ippin$ot Wi%%iam Wi%kins 200. ;. Eind%a( Medi$a% Demonstrative viden$e. 9%osed head traumati$ brain injur). 4ttp/::&ind%a(.doereport.$om. Fdiakses 1G Cuni 201;H . Saanin S. 9edera Kepa%a. 4ttp/::(((.an+e%&ire.$om:n$:neurosur+er). Fdiakses 1G Cuni 201;H. <. Eaku%tas Kedokteran Universitas *e%ita 4ara pan. 9edera Kepa%a. Cakarta / De%ta$itra 8ra&indo 200
1asil Pemela5aran: 1. Men+k%asi&ikasikan $edera kepa%a berdasarkan 89S 2. Me%atih keterampi%an da%am me%akukan pemeriksaaan status neuro%o+is . Me%akukan penan+anan a(a% umum untuk men$e+ah terjadin)a hipertensi intrakrania% ;. Memberikan tata %aksana &armako dan non &armako pada pasien untuk men$e+ah perburukan kondisi k%inis pasien Rangkuman 1asil Pemela5aran Portofolio %.
u!ektif 7
'.
Ke%uhan Utama
/ N)eri kepa%a
Ke%uhan tambahan
/ N)eri kepa%a sejak hari SMRS dan %eher terasa kaku
O5ektif N)eri kepa%a dirasakan sejak hari )an+ %a%u akibat terserempet s epeda motor p7 terjatuh kepa%a ba+ian kanan terbentur aspa% N)eri dirasakan terus menerus den+an si&at n)eri dirasakan han)a di kepa%a ba+ian kanan dan bersi&at menekan. Sete%ah kejadian p7 sadar muntah 27 dan diba(a ke -8D RS 9M disarankan operasi tetapi ke%uar+a pasien meno%ak untuk MRS dan diberi obat muntah eher p7 terasa kaku han)a meno%eh ke kanan %eher tidak terasa n)eri. bibir di+erakan.
Pemeriksaan +isik (''/%%/'-%) ur,ei Primer a. Air(a) 9%ear no $ervi$a% pain . 'reathin+ 3 *erna&asan / 20 7:menit tipe torako3abdomina% 3 8erak dindin+ dada simetris tipe pernapasan torako3abdomina% 3 Suara na&as vesiku%ar =:= rhonki 3:3 (hee>in+ 3:3 stridor 536 krepitasi 536 6. 9ir$u%ation 3 Nadi / "! 7:menit re+u%ar kuat an+kat $ukup 3 ,ekanan darah / 110:!0 mm4+ d. Disabi%it) 3
89S
/ 1 5;?M<6 8
3
*upi%
/ ulat anisokor diameter 'mm/0 mm re&%eks $aha)a =:=
3
*arese motorik *arese sensorik Re&%eks &isio%o+is
/ tidak ada / tidak ada / ekstremitas superior = : = ekstremitas in&erior = : = / ekstremitas superior 3 : 3 ekstremitas in&erior 3 : 3 / 1ematome 7 6m di regio temporalis kanan
3 3
3
Re&%eks pato%o+is
e. 7posure ur,ei ekunder • Kesadaran • Keadaan Umum • ,in++i 'adan • 'erat 'adan • ,ekanan darah • Nadi • Suhu • *ernapasan
/ 9omposmentis 5;?M<6 / 'aik tidak sesak tidak sianosis / 12 $m / 2 k+ / 110:!0 mm4+ / "!7:menit re+u%erkuat isi $ukup / <." ⁰9 5suhu aksi%a den+an termometer di+ita%6 / 20 7:menit tipe torakoabdomina% re+u%er keda%aman $ukup
tatus &eneralis Kulit
: kunin+ %an+sat tur+or $ukup tidak pu$at tidak kunin+ tidak sianosis
Kepala
: normose&a%i de&ormitas 5@6 n)eri tekan 5@6 hematome 5=6 di tempora%is kanan
Ramut
: pendek dan tidak mudah di$abut
Mata
: konjun+tiva pu$at @ : @ sk%era ikterik @ : @ pupi% isokor re&%eks $aha)a = : = kekeruhan %ensa @ : @
Telinga
: %ian+ te%in+a %apan+ membran timpani intak serumen = : = se$ret n)eri tekan tra+us @ : @ n )eri tekan mastoid 3:3
1idung
: de&ormitas 5@6 deviasi septum 5@6 sekret 5@ : @6 konka bi%atera% tidak edema 9
Tenggorokan : arkus &arin+ simetris uvu%a di ten+ah &arin+ hiperemis 5@6 tonsi% ,1:,1 &igi mulut
: hi+ienitas ora% $ukup karies dentis 5=6 kavitas 5=6 stomatitis an+u%ar 5@6 %idah tidak pu$at sianosis sentra% 5@6
2eher
: re&%uks hepatoju+u%er 5=6 tiroid tidak teraba membesar tidak teraba pembesaran K8' deviasi trakea 5@6 bruit karotid 5@6 %eher kaku terus meo%eh kekanansu%it di+erakan
$ada
: Ke%ainan bentuk dada tidak tampak diameter anteroposterior kesan da%am batas norma% putin+ tampak simetris sikatriks 5@6 massa 5@6 venektasi 5@6 ekspansi dada tampak simetristu%an+ i+a ter%ihatse%a i+a tampak tidak me%ebar retraksi interkosta% 536
3antung -nspeksi
/ iktus kordis ter%ihat pada se%a i+a %inea midk%aviku%a sinistra dua jari %atera% heave tidak ter%ihat
*a%pasi
/ iktus kordis teraba pada se%a i+a %inea midk%aviku%a sinistra dua jari %atera% heave 5@6 thrust 5@6 tap 5@6 thrill 536
*erkusi
/ perkusi jantun+ redup batas jantun+ kanan di se%a i+a %inea sterna%is dekstra batas jantun+ kiri di se%a i+a %inea midk%aviku%a sinistra dua jari %atera% pin++an+ jantun+ di se%a i+a 2 %inea parasterna% kiri
Ausku%tasi / S1:S2 re+u%er murmur 536 +a%%op 5@6 Paru -nspeksi
/ hemitoraks simetris statis3dinamis pernapasan ter%ihat re+u%ar tipe pernapasan abdomino3toraka%
*a%pasi
/ &remitus kanan simetris kiri em&isema subkutis 5@6 massa 5@6
*erkusi
/ sonor di se%uruh %apan+ paru batas paru3hepar di se%a i+a %inea midk%aviku%a dekstra batas paru3+aster di se%a i+a < %inea midk%aviku%a sinistra
Ausku%tasi / bun)i napas dasar vesiku%er rhonki @ : @ (hee>in+ @ : @
*domen -nspeksi
/ datar venektasi 5@6 massa 5@6 massa pu%sasi 5@6 darm $ontour 5@6
*a%pasi
/ supe% n)eri tekan 536 hati dan %impa tidak teraba ba%%otement 5@6 10
*erkusi
/ timpani shifting dullness 5@6
Ausku%tasi / bisin+ usus 5=6 re+u%er bruit 5@6 Punggung
: skapu%a simetris de&ormitas vertebra 5@6 n)eri ketok 9?A @ : =
kstremitas : akra% han+at edema @ : @ 9R, I 2J jari tabuh 5@6 Kekuatan motorik/
norma%
Re&%eks &isio%o+is/
'iseps = : = ,riseps = : = *ate%%a = : = A$hi%%es = : =
tatus Neurologis • 89S • Kaku kuduk • Mata
8.
/ 1 5;?M<6 / tidak ada / *upi% b u%at an isok or diameter 2mm:; mm re&%eks $aha)a =:=
8erak Kekuatan ,onus ,ro&i Re&%eks &isio%o+is Re&%eks pato%o+is K%onus Sensibi%itas
kstremitas Superior norma% norma% Normotoni utro&i = : = 3 : 3 3 norma%
kstremitas -n&erior norma% norma% Normotoni utro&i = := 3 : 3 3 norma%
*ssessment (Penalaran Klinis) Traumatic Brain Injury merupakan trauma mekanik terhadap kepa%a baik se$ara %an+sun+ maupun ti dak %an+sun+ )an+ men)ebabkan +an++uan &un+si neuro%o+is )aitu +an++uan &isik ko+niti& &un+si psikososia% b aik temporer maupun permanen.12 Traumatic Brain Injury merupakan sa%ah satu pen)ebab kematian kesakitan dan ke$a$atan serta bertan++un+ ja(ab pada proporsi )an+ si+ni&ikan terhadap kematian akibat trauma di Amerika Serikat. -nsidensi tahunan dari trauma kepa%a )aitu sekitar <00 hin++a G00 oran+ per 100.000 popu%asi. ,erdapat 200 hin++a 00 oran+ dira(at di unit +a(at darurat 10 hin++a 20 oran+ dira(at di rumah sakit den+an Traumatic Brain Injury dan 20 hin++a 0 oran+ menin++a% 5 0 di rumah sakit dan 0 di %uar rumah sakit6 per tahunn)a 5'runs and 4auser 2006. Data menunjukkan bah(a rata3rata sekitar 1.;00.000 oran+ men+a%ami Traumatic Brain Injury setiap tahun di Amerika 11
Serikat dimana 0.000 oran+ menin++a% dan 2.000 oran+ dira(at di rumah sakit. *en)ebab utama dari Traumatic Brain Injury antara %ain akibat jatuh 52"6 ke$e%akaan %a%u %intas berupa tabrakan kendaraan bermotor 5206 bertubrukan den+an benda )an+ ber+erak maupun diam 51G6 dan pen)ebab %ainn)a. ; Data epidemio%o+i di -ndonesia be%um ada tetapi data dari sa%ah satu rumah sakit di Cakarta RS 9ipto Man+unkusumo untuk penderita ra(at inap terdapat <03!0 den+an 9KR 1320 9KS dan sekitar 10 den+an 9K'. An+ka kematian tertin++i sekitar 30 akibat 9K' 310 9KS sedan+kan untuk 9KR tidak ada )an+ menin++a%.1 9edera kepa%a bisa dik%asi&ikasikan atas berba+ai ha%. Untuk ke+unaan praktis ti+a jenis k%asi&ikasi akan san+at ber+una )aitu berdasar mekanisme tin+kat beratn)a $edera kepa%a serta berdasar mor&o%o+i.1< A. 'erdasarkan mekanisme • 9edera kepa%a tumpu% dapat disebabkan o%eh ke$e%akaan kendaraan bermotor jatuh atau puku%an benda tumpu%. 1< • 9edera kepa%a tembus 5penetrasi6 disebabkan %uka tembak atau puku%an benda tumpu%. 1< '. 'erdasarkan beratn)a • Rin+an 589S 1;316 1< • Sedan+ 589S G316 1< • 'erat 589S 3"6 1< 9. 'erdasarkan mor&o%o+i • Eraktura ten+korak Menurut Ameri$an A$$reditation 4ea%th 9are 9ommission terdapat ; jenis &raktur )aitu simp%e &ra$ture %inear or hair%ine &ra$ture depressed &ra$ture $ompound &ra$ture. *en+ertian dari setiap &raktur ada%ah seba+ai berikut/ 1< Simp%e / retak pada ten+korak tanpa ke$ederaan pada ku%it 1< inear or hair%ine/ retak pada krania% )an+ berbentuk +aris ha%us tanpa depresi distorsi dan Lsp%interin+. 1< Depressed/ retak pada krania% den+an depresi ke arah otak. 1< 9ompound / retak atau kehi%an+an ku%it dan sp%interin+ pada ten+korak. Se%ain retak terdapat ju+a hematoma subdura%. 1<
3 3 3 3
•
esi intrakrania% • Eoka% 5epidura% subdura% intraserebra%6 *erdarahan pidura% Adan)a darah di ruan+ epidura% )itu ruan+ potensia% antara tabu%a interna tu%an+ ten+korak dan durameter. *a%in+ serin+ terjadi di re+io tempora% atau tempor3parieta% akibat robekn)a arteri menin+ea media. pidura% hematom dapat menimbu%kan 12
penurunan kesadaran adan)a interva% %usid se%ama beberapa jam dan kemudian terjadi de&isit neoro%o+is berupa hemiparesis kontra%atera% dan di%atasi pupi% itsi%atera%. 8eja%a %ain )an+ ditimbu%kan antara %ain sakit kepa%a muntah kejan+ penurunan nadi dan penin+katan suhu. *erdarahan epidura% di daerah &ronta% dan parieta% atas tidak memberikan +eja%a khas se%ain
penurunan kesadaran 5biasan)a somno%en6 )an+ membaik sete%ah beberapa hari. 1<" *erdarahan subdura% *erdarahan )an+ terjadi di antara duramater dan arakhnoid. SD4 %ebih serin+ terjadi dibandin+kan D4 ditemukan sekitar 0 penderita den+an $edera kepa%a berat. ,erjadi pa%in+ serin+ akibat robekn)a vena brid+in+ antara korteks serebra% dan sinus drainin+. Namun dapat berkaitan den+an %aserasi permukaan atau substansi otak. Eraktura ten+korak mun+kin ada atau tidak. Se%ain itu kerusakan otak )an+ mendasari hematoma subdura% akuta biasan)a san+at %ebih berat dan pro+nosisn)a %ebih buruk dari hematoma epidura%. Morta%itas umumn)a <0 namun mun+kin diperke$i% o%eh tindakan operasi )an+ san+at se+era dan pen+e%o%aan medis a+resi&. 1<" a6 *erdarahan subdura% akut 8eja%a k%inis berupa sakit kepa%a perasaan men+antuk dan kebin+un+an respon )an+ %ambat serta +e%isah. Keadaan kritis ter%ihat den+an adan)a per%ambatan reaksi ipsi%atera% pupi%. *erdarahan subdura% akut serin+ dihubun+kan den+an $edera otak besar dan $edera batan+ otak. 1<" b6 *erdarahan subdura% subakut *erdarahan subdura% subakut biasan)a terjadi ! sampai 10 hari sete%ah $edera dan dihubun+kan den+an kontusio serebri.,ekanan serebra% )an+ terus3menerus men)ebabkan penurunan kesadaran. 1<" $6 *erdarahan subdura% kronis ,erjadi karena %uka rin+an. Mu%an)a perdarahan ke$i% memasuki ruan+ subdura%. 'eberapa min++u kemudian menumpuk di sekitar membran vasku%er dan se$ara pe%an3pe%an ia me%uas. 8eja%a mun+kin tidak terjadi da%am beberapa
min++u atau beberapa bu%an. *ada proses )an+ %ama akan terjadi penurunan reaksi pupi% dan motorik.1<" *erdarahan Subaraknoid *erdarahan subaraknoid ada%ah perdarahan antara ron++a otak dan %apisan otak )aitu )an+ dikena% seba+ai ruan+ subaraknoid . Diakibatkan o%eh pe$ahn)a pembu%uh darah kortika% baik arteri maupun vena da%am jum%ah tertentu akibat trauma dapat memasuki ruan+ subarahnoid dan disebut seba+ai perdarahan subarahnoid 5*SA6. uasn)a *SA 13
men++ambarkan %uasn)a kerusakan pembu%uh darah ju+a men++ambarkan burukna pro+nosa. *SA )an+ %uas akan memi$u
terjadin)a vasospasme pembu%uh darah dan men)ebabkan iskemia akut %uas den+an mani&estasi edema $erebri.1<" *erdarahan -ntraventriku%ar *erdarahan intraventriku%ar merupakan penumpukan darah pada ventrike% otak. *erdarahan intraventriku%ar se%a%u timbu%
apabi%a terjadi perdarahan intraserebra%.1<" *erdarahan -ntraserebra% *erdarahan )an+ terjadi da%am jarin+an 5parenkim6 otak. *erdarahan terjadi akibat adan)a %aserasi atau kontusio jarin+an otak )an+ men)ebabkan pe$ahn)a pu%a pembu%uh darah )an+ ada di da%am jarin+an otak tersebut. okasi )an+ pa%in+ serin+ ada%ah %obus &ronta%is dan tempora%is. esi perdarahan dapat terjadi pada sisi benturan 5$oup6 atau pada sisi %ainn)a 5$ountre$oup6.
•
De&isit neuro%o+i )an+ didapatkan san+at bervariasi dan ter+antun+ pada %okasi dan %uas perdarahan. 1<!"G Di&usa 5komosio rin+an komosio k%asik $edera aksona% di&usa6 9edera kepa%a di&us ada%ah termino%o+i )an+ menunjukkan kondisi parenkim otak sete%ah terjadin)a trauma. ,erjadin)a $edera kepa%a di&us disebabkan karena +a)a akse%erasi dan dese%arasi +a)a rotasi dan trans%asi )an+ men)ebabkan ber+esern)a parenkim otak dari permukaan terhadap parenkim )an+ sebe%ah da%am. Easospasme %uas pembu%uh darah dikarenakan adan)a perdarahan subarahnoit traumatika )an+ men)ebabkan terhentin)a sirku%asi diparenkim otak den+an mani&estasi iskemia )an+ %uas edema otak %uas disebabkan karena hipoksia akibat renjatan sistemik bermani&estasi seba+ai $edera kepa%a di&us. Dari +ambaran mor&o%o+i pen$itraan atau radio%o+i menurut maka $edera kepa%a di&us dike%ompokkan menjadi . 9edera akson di&us 5di&use aksona% injur)6 Keadaan dimana serabut subkortika% )an+ men+hubun+kan inti permukaan otak den+an inti pro&unda otak 5serabut pro)eksi6 maupun serabut )an+ men+hubun+kan inti3inti da%am satu hemis&er 5asosiasi6 dan serabut )an+ men+hbun+kan inti3inti permukaan kedua hemis&er 5komisura6 men+a%ami kerusakan. Kerusakan sejenis ini %ebih disebabkan karena +a)a
rotasi antara inti pro&unda den+an inti permukaan.1<!"G Kontsuio $erebri Kontusio $erebri ada%ah kerusakan parenkima% otak )an+ disebabkan karena e&ek + a)a akse%erasi dan dese%erasi. Mekanisme %ain )an+ menjadi pen)ebab kontosio $erebri ada%ah adan)a +a)a $oup dan $ounter$oup dimana ha% tersebut menunjukkan 14
besarn)a +a)a )an+ san++up merusak struktur parenkim otak )an+ ter%indun+ be+itu kuat o%eh tu%an+ dan $airan otak )an+ be+itu kompak. okasi kontusio )an+ b e+itu khas ada%ah kerusakan jarin+an parenkim otak )an+ ber%a(anan den+an arah
datan+n)a +a)a )an+ men+enai kepa%a.1<!"G dema $erebri dema $erebri terjadi karena +an++uan vasku%er akibat trauma kepa%a. *ada edema $erebri tidak tampak adan)a kerusakan parenkim otak namun ter%ihat pendoron+an hebat pada daerah )an+ men+a%ami edema. dema otak bi%atera% %ebih disebabkan karena episode hipoksia )an+ umumn)a dikarenakan adan)a renjatan hipovo%emik. 1<!"G
-skemia $erebri -skemia $erebri terjadi karena sup%ai a%iran darah ke ba+ian otak berkuran+ atau terhenti. Kejadian iskemia $erebri ber%an+sun+ %ama 5kronik pro+resi&6 dan disebabkan karena pen)akit de+enerati& pembu%uh darah otak. 1<!"G
*ada $edera kepa%a kerusakan otak dapat terjadi da%am dua tahap )aitu $edera primer dan $edera sekunder. 9edera primer merupakan $edera pada kepa%a seba+ai akibat %an+sun+ dari suatu ruda paksa dapat disebabkan benturan %an+sun+ kepa%a den+an suatu benda keras maupun o%eh proses akse%arasi3dese%arasi +erakan kepa%a. Da%am mekanisme $edera kepa%a dapat terjadi peristi(a $oup dan $ontre$oup. 9edera primer )an+ diakibatkan o%eh adan)a benturan pada tu%an+ ten+korak dan daerah sekitarn)a disebut %esi $oup. *ada daerah )an+ ber%a(anan den+an tempat benturan akan terjadi %esi )an+ disebut $ontre$oup.1 Akse%arasi3dese%arasi terjadi karena kepa%a ber+erak dan berhenti se$ara mendadak dan kasar saat terjadi trauma. *erbedaan densitas antara tu%an+ ten+korak 5substansi so%id6 dan otak 5substansi semiso%id6 men)ebabkan ten+korak ber+erak %ebih $epat dari muatan intrakrania%n)a. 'er+erakn)a isi da%am ten+korak memaksa otak membentur permukaan da%am ten+korak pada tempat )an+ ber%a(anan dari benturan 5$ontre$oup6. 9edera sekunder merupakan $edera )an+ terjadi akibat berba+ai proses pato%o+is )an+ timbu% seba+ai tahap %anjutan dari kerusakan otak primer berupa perdarahan edema otak kerusakan neuron berke%anjutan iskemia penin+katan tekanan intrakrania% dan perubahan neurokimia(i.< *emeriksaan k%inis pada pasien $edera kepa%a me%iputi anamnesis pemeriksaan &isik umum pemeriksaan neuro%o+is dan pemeriksaan radio%o+is. *ada anamnesis pentin+ ditan)akan tentan+ mekanisme trauma. *emeriksaan &isik se$ara %en+kap dapat di%akukan bersamaan den+an secondary survey me%iputi tanda vita% dan sistem or+an. *eni%aian 89S a(a% saat pasien datin+ san+at pentin+ untuk 15
meni%ai ke+a(atdaruratan $edera kepa%a. *emeriksaan neuro%o+is per%u di%akukan %ebih da%am men$akup pemeriksaan batan+ otak sara& $rania% &um+si motorik dan &un+si sensorik serta re&%eks. G *emeriksaan radio%o+is )an+ pa%in+ serin+ dan mudah di%akukan ada%ah ront+en kepa%a )an+ di%akukan da%am dua posisi )aitu anteroposterior dan %atera%. -dea%n)a penderita $edera kepa%a diperiksa den+an 9, S$an terutama bi%a dijumpai adan)a kehi%an+an kesadaran )an+ $ukup bermakna amnesia atau sakit kepa%a hebat.<G
-ndikasi pemeriksaan 9, S$an pada kasus $edera kepa%a ada%ah/
Se$ara k%inis 5peni%aian 89S6 didapatkan k%asi&ikasi $edera kepa%a sedan+ dan berat.G
9edera kepa%a rin+an )an+ disertai &raktur ten+korak G
Adan)a
Adan)a de&isit neuro%o+i seperti
ke$uri+aan
dan
tanda
kesadaranG
Sakit kepa%a )an+ hebat G
Adan)a tanda3tanda penin+katan jarin+an otak G
Kesu%itan da%am men+e%iminasi
Cenis *emeriksaan Respon membuka mata 56 'uka mata spontan 'uka mata bi%a dipan++i%:ran+san+an suara 'uka mata bi%a diran+san+ n)eri ,idak ada reaksi den+an ran+san+an apapun Respon verba% 5?6 Komunikasi verba% baik 'in+un+ disorientasi (aktu tempat dan oran+ Kata3kata tidak teratur Suara tidak je%as ,idak ada reaksi Respon motorik 5M6 Men+ikuti perintah Me%oka%isir n)eri E%eksi norma% E%eksi abnorma% kstensi abnorma% ,idak ada reaksi
Ni%ai ; 2 1
terjadin)a &raktur basis kraniiG kejan+
tekanan
;
dan
penurunan
intrakrania%
atau
+an++uan
herniasi
kemun+kinan perdarahan intraserebra%
2 1 < ; 2 1 16
*enata%aksanaan $edera kepa%a sesuai den+an tin+kat keparahann)a berupa $edera kepa%a rin+an sedan+ atau berat. ,idak semua pasien $edera kepa%a per%u di ra(at inap di rumah sakit. -ndikasi ra(at antara %ain/ 1. 2. . ;. . <. !. ". G. 10.
Amnesia posttraumatika je%as 5%ebih dari 1 jam6 G Ri(a)at kehi%an+an kesadaran 5%ebih dari 1 menit6 G *enurunan tin+kat kesadaranG N)eri kepa%a sedan+ hin++a beratG -ntoksikasi a%koho% atau obatG Eraktura ten+korak G Kebo$oran 9SS otorrhea atau rhinorrheaG 9edera pen)erta )an+ je%asG ,idak pun)a oran+ serumah )an+ dapat dipertan++un+ja(abkanG 9, s$an abnorma% G *rinsip penan+anan a(a% pada pasien $edera kepa%a me%iputi survei primer dan survei sekunder. Da%am penata%aksanaan survei primer
ha%3ha% )an+ diprioritaskan antara %ain air(a) breathin+ $ir$u%ation disabi%it) dan e7posure )an+ kemudian di%anjutkan den+an resusitasi. *ada penderita $edera kepa%a khususn)a den+an $edera kepa%a berat survei primer san+at%ah pentin+ untuk men$e+ah $edera otak sekunder dan men$e+ah homeostasis otak. *rinsip utama penata%aksaan pada kasus traumatic brain injury ada%ah $e+ah atau obati hipertensi intrakrania% meme%ihara kebutuhan metabo%ik otak 5hipokapnea ko ntro% $airan diureti$ 5manito%6 17
Adapun tindakan umum )an+ dapat di%akukan pada kasus traumatic brain injury antara %ain 3
%evasi kepa%a 0 Menin+katkan venous return → ,-K turun
3
4iperventi%asi rin+an Men)ebabkan *9B2 ↓ → vasokonstriksi → ,-K ↓
3
*ertahankan tekanan per&usi otak 59**6 O !0 mm4+ 59**PMA*3-9*6
3
*ertahankan normovo%emia
3
*ertahankan normothermia Q Suhu dipertahankan <3!9 Q ,erapi hipothermia 5ruan+an berA96 Q Setiap kenaikan suhu tubuh 19 menin+katkan kebutuhan $airan 10
3
Manito% Q Bsmotik diuresis bekerja intravasku%er pada ''' )an+ utuh Q &ek / dehidrasi 5osmotik diuresis6 rheo%o+is antioksidan 5&ree radi$a% s$aven+er6 Q Dosis 0231+:k+'':pemberian diberikan ;3<7:hari Q Diberikan atas indikasi da tanda k%inis terjadin)a herniasi k%inis radio%o+is ,-K menin+kat
*ada pasien ini didapatkan ke%uhan utama berupa n )eri kepa%a se%ama hari pas$a terjatuh terserempet sepeda motor den+an ke%uhan %ain berupa %eher kaku. *asien muntah 27 sete%ah kejadian dan muntah <7 se%ama hari Dari keti+a ke%uhan serta ri(a)at terjatuhn)a pasien ini maka dia+nosis pasien ini je%as merupakan kasus $edera kepa%a 5traumatic brain injury6 berdasarkan ska%a 89S )an+ diperiksa termasuk da%am k%asi&ikasi $edera kepa%a rin+an 5 severe head injury6 serta didu+a te%ah terjadi perdarahan epidura%. Dia+nosis ini pun ditunjan+ den+an pemeriksaann &isik berupa adan)a tanda %atera%isasi ke k iri berupa pupi% anisokor. 4asi% 9, s$an berupa +ambaran hiperdens < $m 7 2$m di re+io temporo parieta% kanan dan terdapat per+eseran mid%ine "mm 4a% ini mendukun+ dia+nosis perdarahan epidura%.. *rinsip penan+anan 18
a(a% pasien $edera kepa%a rin+an 5untuk men$e+ah hipertensi intrakrania%6 sudah diberikan berupa bed rest den+an e%evasi kepa%a 0° pemberian B2 dan manito% 5untuk menurunkan tekanan intra$rania%6 asam traneksamat 5untuk men+hentikan on going bleeding di da%am ruan+ epidura%6 dan $iti$ho%in 5men$e+ah kerusakan neuron akibat perdarahan6 )an+ disesuaikan den+an kondisi pasien.
Prognosis: ad vitam
/ dubia ad bonam
ad &un +sio nam
/ du bia ad bonam
ad sanasionam
/ ad bonam
0. Plan $iagnosis: Traumatic Brain Injury Susp. Epidural hemmoraghi
Penatalaksanaan: Non Earmako%o+is / • 'ed rest e%evasi kepa%a 0 ° Earmako%o+is / •
4ead up 00
•
B2 " %iter per menit via NRM
•
-?ED Na9% 0G 1 $$: k+'': jam
•
Antibiotik pro&i%aksis 9epha%osporin +enereasi --5 9e&tria7one 10m+:12jam:iv6 19
•
Antiin&%masi 5Ketoro%a$ 1m+:"jam:iv6
•
oadin+ manito% 00 m% di%anjutkan maintenan$e 10 m% per " jam
•
-nj. $iti$ho%in 1 +r
•
A(asi KU vita% si+n dan 89S
•
*ro ,repanasi
dukasi 1. Memberikan penje%asan umum kepada pasien dan ke%uar+a tentan+ dia+nosa sementara berupa $edera kepa%a rin+an 2. Memberikan penje%asan umum kepada pasien dan ke%uar+a tentan+ adan)a perdarahan serta per+eseran +aris ten+ah seba+ai indikasi untuk di%a%ukan pembedahan.
Konsultasi : Konsu%tasi den+an spesia%is sara& men+enai traumatic brain injury susp epidural hemmoraghi$
20
