LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA KEPALA (CIDERA KEPALA RINGAN)
Disusun Oleh : Rohma Yuni Agustin 201710461011024
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2017
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan pendahuluan yang berada di ruang 12 HCU Rumah Sakit Dr. Saiful Anwar Malang di susun oleh : Nama NIM
: Rohma Yuni Agustin : 201710461011024 201710461011024
Telah diperiksa dan disahkan sebagai salah satu tugas profesi Ners Departemen Kegawat Daruratan.
Malang, November 2017 Mahasiswa (Ners Muda)
Rohma Yuni Agustin, S.Kep
Mengetahui, Pembimbing Klinik,
(
Pembimbing Akademik,
)
(
)
LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA KEPALA (CEDERA KEPALA RINGAN)
A. DEFINISI
Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak. Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit neurologik dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya (Smeltzer & Bare 2009). Resiko utama pasien yang mengalami cidera kepala adalah kerusakan otak akibat atau pembekakan otak sebagai respons terhadap cidera dan menyebabkan peningkatan tekanan inbakranial, berdasarkan standar asuhan keperawatan penyakit bedah (bidang keperawatan Bp. RSUD Djojonegoro Temanggung, 2009), cidera kepala sendiri didefinisikan dengan suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai pendarahan interslities dalam rubstansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.
B. KLASIFIKASI CEDERA KEPALA
Jika dilihat dari ringan sampai berat, maka dapat kita lihat sebagai berikut: 1. Cedera kepala ringan ( CKR ) Jika GCS antara 13-15 , dpt terjadi kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit, tetapi ada yang menyebut kurang dari 2 jam, jika ada penyerta seperti fraktur tengkorak , kontusio atau temotom (sekitar 55% ). 2. Cedera kepala kepala sedang ( CKS ) jika GCS antara 9-12, hilang kesadaran atau amnesia antara 30 menit -24 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan ( bingung ). 3. Cedera kepala berat ( CKB ) jika GCS 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam, juga meliputi contusio cerebral, laserasi atau adanya hematoina atau edema selain itu ada istilah-istilah lain untuk jenis cedera kepala sebagai berikut : a. Cedera kepala terbuka kulit mengalami laserasi sampai pada merusak tulang tengkorak. b. Cedera kepala tertutup dapat disamakan gagar otak ringan dengan disertai edema cerebra.
C. Glasgow Coma Seale (GCS)
Memberikan 3 bidang fungsi neurologik, memberikan gambaran pada tingkat responsif pasien dan dapat digunakan dalam pencarian yang luas pada saat mengevaluasi status neurologik pasien yang mengalami cedera kepala. Evaluasi ini hanya terbatas pada mengevaluasi motorik pasien, verbal dan respon membuka mata.
Skala GCS : Membuka mata :
Motorik :
Verbal :
Spontan
4
Dengan perintah
3
Dengan Nyeri
2
Tidak berespon
1
Dengan Perintah
6
Melokalisasi nyeri
5
Menarik area yang nyeri
4
Fleksi abnormal
3
Ekstensi
2
Tidak berespon
1
Berorientasi
5
Bicara membingungkan
4
Kata-kata tidak tepat
3
Suara tidak dapat dimengerti 2 Tidak ada respons
1
D. ANATOMI KEPALA
1. Kulit kapala Pada bagian ini tidak terdapat banyak pembuluh darah. Bila robek, pembuluh pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi yang dapat menyebabkan kehilangan darah yang banyak. Terdapat vena emiseria dan diploika yang dapat membawa infeksi dari kulit kepala sampai dalam tengkorak(intracranial) trauma dapat menyebabkan abrasi, kontusio, laserasi, atau avulasi. 2. Tulang kepala Terdiri dari calvaria (atap tengkorak) dan basis eranium (dasar tengkorak). Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuibis tulang tengkorak disebabkan oleh trauma. Fraktur calvarea dapat berbentuk garis (liners) yang bisa non impresi (tidak masuk /
menekan kedalam) atau impresi. Fraktur tengkorak dapat terbuka (dua rusak) dan tertutup (dua tidak rusak). Tulang kepala terdiri dari 2 dinding yang dipisahkan tulang berongga, dinding luar (tabula eksterna) dan dinding dalam (labula interna) yang mengandung alur-alur artesia meningia anterior, indra dan prosterion. Perdarahan pada arteria-arteria ini dapat menyebabkan tertimbunya darah dalam ruang epidural. 3. Lapisan Pelindung otak / Meninges Terdiri dari 3 lapisan meninges yaitu durameter ar eknol dan diameter. a) Durameter adalah membran luas yang kuat, semi translusen, tidak elastis menempel ketat pada bagian tengkorak. Bila durameter robek, tidak dapat diperbaiki dengan sempurna. Fungsi durameter :
Melindungi otak.
Menutupi sinus-sinus vena ( yang terdiri dari durameter dan lapisan endotekal saja tanpa jaringan vaskuler ).
Membentuk periosteum tabula interna.
b) Asachnoid adalah membrane halus, vibrosa dan elastis, tidak menempel pada dura. Diantara durameter dan arachnoid terdaptr ruang subdural yang merupakan ruangan potensial. Pendarahan sundural dapat menyebar dengan bebas. Dan hanya terbatas untuk seluas valks serebri dan tentorium. Vena vena otak yang melewati subdural mempunyai sedikit jaringan penyokong sehingga mudah cedera dan robek pada trauma kepala. Diameter adalah membran halus yang sangat kaya dengan pembuluh darah halus, masuk kedalam semua sulkus dan membungkus semua girus, kedua lapisan yang lain hanya menjembatani sulkus. Pada beberapa fisura dan sulkus di sisi medial homisfer otak. Prametar membentuk sawan antar ventrikel dan sulkus atau vernia. Sawar ini merupakan struktur penyokong dari pleksus foroideus pada setiap ventrikel. Diantara arachnoid dan parameter terdapat ruang subarachnoid, ruang ini melebar dan mendalam pada tempat tertentu. Dan memungkinkan sirkulasi cairan cerebrospinal. Pada kedalam system vena. 4. Otak. Otak terdapat didalam iquor cerebro Spiraks. Kerusakan otak yang dijumpai pada trauma kepala dapat terjadi melalui 2 campuran : 1. Efek langsung trauma pada fungsi otak, 2. Efek-efek lanjutan dari sel-sel otakyang bereaksi terhadap trauma.
Apabila terdapat hubungan langsung antara otak dengan dunia luar (fraktur cranium terbuka, fraktur basis cranium dengan cairan otak keluar dari hidung / telinga), merupakan keadaan yang berbahaya karena dapat menimbulkan peradangan otak. Otak dapat mengalami pembengkakan (edema cerebri) dank arena tengkorak merupakan ruangan yang tertutup rapat, maka edema ini akan menimbulkan peninggian tekanan dalam rongga tengkorak (peninggian tekanan tekanan intra cranial). 5. Tekanan Intra Kranial (TIK) Tekanan intra cranial (TIK) adalah hasil dari sejumlah jaringan otak, volume darah intracranial dan cairan cerebrospiral di dalam tengkorak pada 1 satuan waktu. Keadaan normal dari TIK bergantung pada posisi pasien dan berkisar ± 15 mmHg. Ruang cranial yang kalau berisi jaringan otak (1400 gr), Darah (75 ml), cairan cerebrospiral (75 ml), terhadap 2 tekanan pada 3 komponen ini selalu berhubungan dengan keadaan keseimbangan Hipotesa Monro – Kellie menyatakan : Karena keterbatasan ruang ini untuk ekspansi di dalam tengkorak, adanya peningkatan salah 1 dari komponen ini menyebabkan perubnahan pada volume darah cerebral tanpa adanya perubahan, TIK akan naik. Peningkatan TIK yang cukup tinggi, menyebabkan turunnya batang ptak (Herniasi batang otak) yang berakibat kematian. E. JENIS – JENIS CIDERA KEPALA
1. Fraktur tengkorak Susunan tulang tengkorak dan beberapa kulit kepala membantu menghilangkan tenaga benturan kepala sehingga sedikit kekauatan yang ditransmisikan ke dalam jaringan otak. 2 bentuk fraktur ini : fraktur garis (linier) yang umum terjadi disebabkan oleh pemberian kekuatan yang amat
berlebih terhadap luas area
tengkorak tersebut dan fraktur tengkorak seperti batang tulang frontal atau temporil. Masalah ini bisa menjadi cukup serius karena les dapat keluar melalui fraktur ini. 2. Cedera otak dan gegar otak Kejadian cedera minor dapat menyebabkan kerusakan otak bermakna . Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu. Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu yang bermakna. Sel-sel selebral membutuhkan suplay darah terus menerus untuk memperoleh makanan. Kerusakan otak belakang dapat pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena
darah yang mengalir berhenti hanya beberapa menit saja dan keruskan neuron tidak dapat mengalami regenerasi. Gegar otak ini merupakan sinfrom yang melibatkan bentuk cedera otak tengah yang menyebar ganguan neuntosis sementara dan dapat pulih tanpa ada kehilangan kesadaran pasien mungkin mengalami disenenbisi ringan,pusing ganguan memori sementara ,kurang konsentrasi ,amnesia rehogate,dan pasien sembuh
cepat.
Cedera
otak
serius
dapat
terjadi
yang
menyebabkan
kontusio,laserasi dan hemoragi. 3. Komosio serebral Hilangnya fungsi neurologik sementara tanpa kerusakan struktur. Komosio umumnya meliputi sebuah periode tidak sadarkan diri dalam waktu yang berakhir selama beberap detik sampai beberapa menit,getaran otak sedikit saja hanya akan menimbulkan amnesia atau disonentasi. 4. Kontusio cerebral Merupakan cedera kepala berat dimana otak mengalami memar, dengan kemungkinan adanya daerah hemorasi pada subtansi otak. Dapat menimbulkan edema cerebral 2-3 hari post truma.Akibatnya dapat menimbulkan peningkatan TIK dan meningkatkan mortabilitas (45%). 5. Hematuma cerebral ( Hematuma ekstradural atau nemorogi ) Setelah cedera kepala,darah berkumpul di dalam ruang epidural (ekstradural) diantara tengkorak dura,keadaan ini sering diakibatkan dari fraktur hilang tengkorak yang menyebabkan arteri meningeal tengah putus atau rusak (laserasi),dimana arteri ini benda diantara dura dan tengkorak daerah infestor menuju bagian tipis tulang temporal.Hemorogi karena arteri ini dapat menyebabkan penekanan pada otak. 6. Hemotoma subdural Pengumpulan darah diantara dura dan dasar otak.Paling sering disebabkan oleh truma tetapi dapat juga terjadi kecenderungan pendarahan dengan serius dan aneusrisma.Itemorogi subdural lebih sering terjadi pada vena dan merupakan akibat putusnya pembuluh darah kecil yang menjembatani ruang subdural. Dapat terjadi akut, subakut atau kronik. a) hemotoma subdural akut dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi : kontusio atau lasersi.
b) Hemotoma subdural subakut adalah sekuela kontusion sedikit berat dan dicurigai pada pasien yang gagal untuk meningkatkan kesadaran setelah truma kepala. c) Hemotuma subdural kronik dapat terjadi karena cedera kepala minor, terjadi pada lansia. 7. Hemotuma subaradinoid Pendarahan yang terjadi pada ruang amchnoid yakni antara lapisan amchnoid dengan diameter. Seringkali terjadi karena adanya vena yang ada di daerah tersebut terluka. Sering kali bersifat kronik. 8. Hemorasi infracerebral. Adalah pendarahan ke dalam subtansi otak, pengumpulan daerah 25ml atau lebih pada parenkim otak. Penyebabanya seringkali karena adanya infrasi fraktur, gerakan akselarasi dan deseterasi yang tiba-tiba.
F. MANIFESTASI KLINIS.
1. Nyeri yang menetap atau setempat. 2. Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial. 3. Fraktur dasar tengkorak: hemorasi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva,memar diatas mastoid (tanda battle),otorea serebro spiral ( cairan cerebros piral keluar dari telinga ), minorea serebrospiral (les keluar dari hidung). 4. Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah. 5. Penurunan kesadaran. 6. Pusing / berkunang-kunang. Absorbsi cepat les dan penurunan volume intravaskuler 8. Peningkatan TIK 9. Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralysis edkstremitas 10. Peningkatan TD, penurunan frekuensi nadi, peningkatan pernafasan
H. PENATALAKSANAAN
Pada cedera kulit kepala, suntikan prokain melalui sub kutan membuat luka mudah dibersihkan dan diobati. Daerah luka diirigasi untuk mengeluarkan benda asing dan miminimalkan masuknya infeksi sebelum laserasi ditutup.
PEDOMAN RESUSITASI DAN PENILAIAN AWAL 1. Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan; lepaskan gigi palsu,pertahankan tulang servikal segaris dgn badan dgn memasang
collar
cervikal,pasang guedel/mayo bila dpt ditolerir. Jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas,maka pasien harus diintubasi. 2. Menilai pernafasan ; tentukan apakah pasien bernafas spontan/tidak. Jika tidak beri O2 melalui masker O2. Jika pasien bernafas spontan selidiki dan atasi cedera dada berat spt pneumotoraks tensif,hemopneumotoraks. Pasang oksimeter nadi untuk menjaga saturasi O2minimum 95%. Jika jalan nafas pasien tidak terlindung bahkan terancan/memperoleh O2 yg adekuat ( Pa O2 >95% dan Pa CO2<40% mmHg serta saturasi O2 >95%) atau muntah maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh ahli anestesi 3. Menilai sirkulasi ; otak yg rusak tdk mentolerir hipotensi. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan adanya cedera intra abdomen/dada.Ukur dan catat frekuensidenyut jantung dan tekanan darah pasang EKG.Pasang jalur intravena yg besar.Berikan larutan koloid sedangkan larutan kristaloid menimbulkan eksaserbasi edema. 4. Obati kejang ; Kejang konvulsif dpt terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati mula-mula diberikan diazepam 10mg intravena perlahan-lahan dan dpt diulangi 2x jika masih kejang. Bila tidak berhasil diberikan fenitoin 15mg/kgBB 5. Menilai tingkat keparahan : CKR,CKS,CKB 6. Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher,lakukan foto tulang belakang servikal ( proyeksi A-P,lateral dan odontoid ),kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh keservikal C1-C7 normal 7. Pada semua pasien dg cedera kepala sedang dan berat : - Pasang infus dgn larutan normal salin ( Nacl 0,9% ) atau RL cairan isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskular daripada cairan hipotonis dan larutan ini tdk menambah edema cerebri - Lakukan pemeriksaan ; Ht,periksa darah perifer lengkap,trombosit, kimia darah
- Lakukan CT scan Pasien dgn CKR, CKS, CKB harusn dievaluasi adanya : 1. Hematoma epidural 2. Darah dalam sub arachnoid dan intraventrikel 3. Kontusio dan perdarahan jaringan otak 4. Edema cerebri 5. Pergeseran garis tengah 6. Fraktur kranium 8. Pada pasien yg koma ( skor GCS <8) atau pasien dgn tanda-tanda herniasi l akukan : - Elevasi kepala 30 - Hiperventilasi - Berikan manitol 20% 1gr/kgBB intravena dlm 20-30 menit.Dosis ulangan dapat diberikan 4-6 jam kemudian yaitu sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam I - Pasang kateter foley -
Konsul
bedah
saraf
bila
terdapat
indikasi
opoerasi
(hematom
epidural
besar,hematom sub dural,cedera kepala terbuka,fraktur impresi >1 diplo).
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG a) Foto Polos Kepala Foto polos kepala/otak memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang rendah dalam medeteksi perdarahan intrakanial. Pada era CT scan, foto polos kepala mulai ditinggalkan b) CT scan kepala CT scan kepala merupakan standart baku untuk mendeteksi perdarahan intrakanial. Semua pasien dengan GCS <15 sebaiknya menjalani pemeriksaan CT Scan, sedangkan pada pasien dengan GCS 15, CT scan dilakukan hanya dengan indikasi tertentu seperti :
Nyeri kepala hebat
Adanya tanda-tanda fraktur basiskranii
Adanya riwayat cidera yang berat
Muntah lebih dari 1 kali
Penderita lansia (usia.65 tahun) dengan penurunan kesadaran atau amnesia
Kejang
Riwayat gangguan vaskuler atau menggunakan obat – obat antikoagulan
Amnesia, gangguan orientasi, berbicara, membaca dan menulis
Rasa baal pada tubuh
Gangguan keseimbangan atau berjalan
c) MRI kepala MRI adalah teknik pencitraan yang lebih sensitif dibandingkan dengan CT scan ; kelainan yang tidak tampak pada CT scan dapat dilihat oleh MRI. Namun, dibutuhkan waktu pemeriksaan lebih lama dibandingkan dengan CT scan sehingga tidak sesuai dalam situasi gawat darurat d) PET dan SPECT Positron Emission Tomography (PET) dan Single Photon Emission Computer Tomography (SPECT) mungkin dapat memperlihatkan abnormalitas pada fase akut dan kronis meskipun CT scan atau MRI dan pemeriksaan neurologis tidak memperlihatkan kerusakan. Namun, spesifisitas penemuan abnormalitas tersebut masih dipertanyakan. Saat ini, penggunaan PET dan SPECT pada fase awal kasus CKR masih belum direkomendasikan.
PATOFISIOLOGI TRAUMA KEPALA
Kulit kepala
Tulang Kepala
Hematoma pada kepala
Fraktur linear, fraktur communited, fraktur depressed, fraktur basis
TIK Meningkat
Respon Fisiologis Otak
Jaringan Otak
Komusio Hematoma Edema Kontusio
Gangguan kesadaran, gangguan TTV
Hipoksemia Serebral
Cedera Otak Sekunder
Kerusakan otak menin kat
Gangguan auto regulasi
Aliran darah ke otak menurun
O2 menurun, terjadi gangguan metabolisme
Peningkatan Rangsang Simpatis
Peningkatan tahanan vaskuler sistemik
Penurunan tekanan darah pulmonal
Stress Lokalis
Peningkatan katekolamin, peningkatan sekresi asam lambung
Mual, Muntah
Produksi Asam laktat meningkat
Peningkatan tekanan Hidrostatik
Edema Otak
Kebocoran Cairan Kapiler
Gangguan Perfusi Jaringan Otak
Edema Paru
Curah Jantung Menurun
Difusi O2 Terhambat
Ganggaun Pola Nafas
Kebutuhan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Cardiac Output Menurun
Gangguan Perfusi Jaringan
FORMAT PENGKAJIAN (Intensive Care Unit) DATA UMUM Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Alamat Dx. Medis
: Tn. M.J Tanggal MRS : 62 Tahun Tanggal pengkajian : Laki - laki No. Registrasi : SMA : Jn. Sultan Agung No.30A RT01/01, Klojen - Malang : CKR 356+ Open
: 13 – 11 - 2017 : 14 – 11 - 2017 : 11366911
DATA KHUSUS 1) Subyektif: Riwayat penyakit sekarang Keluhan utama saat MRS
Keluhan utama saat pengkajian PQRST (bila keluhannya nyeri) - Provoke - Quality - Regio - Severity - Time
Riwayat kesehatan sebelum sakit Penyakit yang pernah diderita Obat-obatan yang biasa dikonsumsi Kebiasaan berobat Riwayat alergi Lain lain
Pasien mengatakan jatuh dari tangga darurat kurang ebih setinggi 2M. pasien mengatakan mulutnya tiba-tiba tidak bisa berbicara dan kemudian terasa gelap dan terjatuh. P = Nyeri akibat CKR+ open post debridemen Q = nyeri serasa tertekan R = Pada bagian kepala belakang S = Skala nyeri 4 T = Hilang timbul ketika bergerak
Penyakit Hipertensi Konsumsi obat- obatan = amprodipin 5mg, neurobion, aspilet, amprodipin 10 mg, mikardis Kebiasaan berobat = Riwayat alergi = -
Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti yang dialami oleh pasien
2) Obyektif Keadaan umum Tanda-tanda vital
Body system B1 (breathing/pernapasan)
BP: RR: PP:
180/90 mmHg N: 90 x/menit 24 x/menit T: 36,0 ºC mmHg MAP: mmHg
Pergerakan dada: simetris/tidak simetris Penggunaan otot bantu napas: ada/tidak Suara nafas: vesikuler /wheezing/ronchi/rales Lokasi… Batuk: produktif/tidak Warna sputum: Alat bantu nafas: Lain-lain: …..
B2 (bleeding/cardiovascular)
Suara jantung: S1, S2, S3, S4 (tunggal, gallop, murmur) : Irama jantung: regular /irregular CRT: <2 detik JVP: normal/meningkat Edema: ada/tidak ada Lain-lain: …
B3 (brain/persyarafan)
GCS: E 4 V 5 M 6 Reaksi cahaya pupil: kanan/kiri Diameter pupil: isookor /anisookor Lain-lain:…
B4 (bladder/perkemihan)
B5 (bowel)
Urine: jumlah…… warna : warna khas urine Kateter: terpasang/tidak ,hari ke…. Gangguan BAK: ya ……..(sebutkan) / tidak
Mukosa bibir: kering/lembab Lidah: kotor/bersih Nyeri telan: ya/tidak Abdomen: distensi/tidak Peristaltic usus: normal/meningkat/menurun Nilai : 20 Mual: ya/tidak Muntah: ya/tidak Jumlah/frekuensi… Hematemesis: ya/tidak Jumlah/frekuensi… Melena : ya/tidak Jumlah/frekuensi… Terpasang NGT: ya/tidak Diare/konstipasi: ya/tidak Lain-lain…
B6 (bone/musculoskeletal)
Turgor: baik/jelek Perdarahan eksternal: ada/tidak Icterus: ada/tidak ada Akral: hangat/dingin/kering/lembab/basah/ pucat/kemerahan Pergerakan sendi: bebas/terhambat Fraktur: ada …(sebutkan letak dan jenis)/ tidak ada Luka terbuka: ada …(sebutkan letak dan jenis)/ tidak ada Lain-lain…
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Diagnostik lain
Terapi
Tidak tampak lesi perdarahan intracranial. Infark kronis corona radiata dekstra. Kista arachnoid dengan fokal cortical brain atrophy regio parietal dekstra. Arteroklerosis a. cerebri mediabilateral, a. basilaris, a. vertebralis bilateral subgaleal hematoma dan defek soft tissue regio pariental dekstra disertai emfisema subcutis di dalamnya.
IVFD NaCL 0,9% 16 tpm
Injeksi Cificholine 3x500mg (IV) Injeksi Omeprozole 1x40mg (IV) P.O : ASA ditunda, Simuostatin 0-0-40mg Diet lunak RGRL 1600 kkal/hari
Lain-lain Tanda tangan Nama terang
: Rohma Yuni Agustin,S.Kep
HASIL LABORATORIUM
NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Nama Hemoglobin (HGB) Eritrosit (RBC) Leukosit (WBC) Hematokrit Trombosit (PLT) AST/SGOT ALT/SGPT Gula Darah Sewaktu Ureum Kreatinin Natrium (Na) Kalium (K) Klorida (Cl)
Hasil 15,60 g/dL 4,91 106/μL 16,61 103/μL 42,80 % 339 103/μL 22 U/L 12 U/L 161 mg/dL 33,60 mg/dL 1,36 mg/dL 134 mmol/L 5,06 mmol/L 102 mmol/L
Nilai Normal 13,4 – 17,7 4,0 – 5,5 4,3 – 10,3 40 – 47 142 - 424 0 – 40 0 – 41 <200 16,6 – 48,5 <1,2 136 – 145 3,5 – 5,0 98 - 106
ANALISA DATA
NO 1.
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
DS : Pasien mengatakan kaku pada bagian kepala belakang dan terasa nyeri DO : P = nyeri akibat CKR = Open post debridemen Q = nyeri serasa tertekan R = Bagian Kepala Belakang S = Skala nyeri 4 T = hilang timbul saat bergerak
Cidera kepala Ringan
Nyeri Akut
2.
DS : DO : TD 180/90 Aterosklerosis GCS 456 Irama Pernafasan : Reguler Leukosit : 16,61 10 3/μL
Peningkatan Intra Kranial
Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
3.
DS : Pasien mengatakan tidak bisa tidur pada malam hari DO : pasien tampak gelisah TD : 180/90mmHg Suhu : 36,0 derajat celcius RR : 20x/menit Nadi : 90x/Menit
Lingkungan/Hospital
Gangguan Pola Tidur
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA
1. 2.
Nyeri akut berhubungan dengan cidera kepala ringan Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral berhubungan dengan peningkatan intra kranial Gangguan pola tidur berhubungan dengan lingkungan atau hospital
3.
INTERVENSI NIC NOC NO 1.
Hari/Tgl 13/11/17
NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri mulai berkurang, dengan kriteria hasil : 1. Mengenali kapan nyeri terjadi 1 2 3 4 2. Frekuensi nafas 1 2 3 4 3. Frekuensi nadi 1 2 3 4 4. Penggunaan analgesik 1 2 3 4
1.
2.
3.
4. 5.
NIC Kaji nyeri meliputi : lokasi, karakteristik, durasi, kualitas, dan berat nyeri Ajarkan pasien teknik kontrol nyeri dengan cara tarik nafas dalam Posisikan pasien 30 derajat atau semi fowler untuk mengurangi nyeri Kolaborasi pemberian anti nyeri : antrain 2x24 jam Monitor TTV
2.
13/11/17
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien tidak mengalami peningkatan intrakranial, dengan kriteria hasil : 1. Kesadaran tidak menurun 1 2 3 4 2. Pusing Kepala hebat 1 2 3 4 3. Tidak terdapat peningkatan intrakranial 1 2 3 4
1. Tinggikan posisi kepala 15 – 30 derajat dengan posisi semi fowler 2. Hindari hal – hal yang dapat menyebabkan terjadinya tekanan intrakranial 3. Pemberian obat-obatan untuk mengurangi edema atau tekanan intrakranial 4. Pemberian terapi cairan intravena yang sesuai
3.
13/11/17
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien tidak mengalami gangguan pola tidur, dengan kriteria hasil : 1. Tidak ada gangguan pola, kualitas rutinitas tidur 1 2 3 4 5 2. Lingkungan nyaman 1 2 3 4 5 3. Mengurangi kecemasan 1 2 3 4 5
1. Kaji gangguan pola tidur, kualitas tidur, dan rutinitas tidur serta bangun sesuai pada waktunya 2. Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk pasien 3. Ajarkan pasien dan keluarga hal – hal yang dapat mempengaruhi pola tidur, seperti stress, gaya hidup dan lingkungan yang nyaman untuk mengurangi kecemasan 4. Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi atau pengobatan yang sesuai
TTD
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO. 1.
Jam/tgl 13/11/17
1. 2. 3.
2.
14/11/17
4. 5. 1. 2. 3.
3.
13/11/17
4. 1. 2. 3.
4.
Implementasi Mengkaji nyeri meliputi : lokasi, karakteristik, durasi, kualitas, dan berat nyeri Mengajarkan pasien teknik kontrol nyeri dengan cara tarik nafas dalam memposisikan pasien 30 derajat atau semi fowler untuk mengurangi nyeri melakukan kolaborasi pemberian anti nyeri : antrain 2x24 jam melakukan monitor TTV Meninggikan posisi kepala 15 – 30 derajat dengan posisi semi fowler Menghindari hal – hal yang dapat menyebabkan terjadinya tekanan intrakranial Melakukan pemberian obat-obatan untuk mengurangi edema atau tekanan intrakranial Melakukan pemberian terapi cairan intravena yang sesuai Mengkaji gangguan pola tidur, kualitas tidur, dan rutinitas tidur serta bangun sesuai pada waktunya Menciptakan lingkungan yang nyaman untuk pasien Mengajarkan pasien dan keluarga hal – hal yang dapat mempengaruhi pola tidur, seperti stress, gaya hidup dan lingkungan yang nyaman untuk mengurangi kecemasan Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian terapi atau pengobatan yang sesuai
