CEDERA KEPALA
A. Definisi
Cede Cedera ra kepa kepala la adala adalah h cedera cedera yang yang melip meliput utii traum traumaa kulit kulit kepa kepala la,, tengkorak dan otak. Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit neurologik dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya (Smeltzer & Bare 2001). Resiko utama pasien yang mengalami cidera kepala adalah kerusakan otak akib akibat at
atau atau pemb pembek ekak akan an otak otak sebag ebagai ai resp respon onss terh terhad adap ap cide cidera ra dan dan
menyebabkan peningkatan tekanan inbakranial, berdasarkan standar asuhan keperawatan penyakit bedah ( bidang keperawatan Bp. RSUD Djojonegoro Teman emangg ggun ung, g, 2005 2005), ), cide cidera ra kepa kepala la send sendir irii dide didefin finis isik ikan an deng dengan an suat suatu u gang ganggu guan an traum traumat atic ic dari dari fung fungsi si otak otak yang yang dise diserta rtaii atau atau tanpa tanpa dise disert rtai ai pen penda darah rahan an inte inters rslit litie iess dalam dalam rubs rubstan tansi si otak otak tanp tanpaa diik diikut utii terpu terputu tusny snyaa kontinuitas otak.
B. Klasifikasi CEDERA KEPALA
Jika Jika dilihat dilihat dari ringan ringan sampai sampai berat, maka maka
dapat dapat kita lihat sebagai sebagai
berikut: 1.
Cede Cedera ra kepala kepala ringa ringan n ( CKR CKR ) Jika GCS antar antaraa 13-1 13-15 5 , dpt dpt terjadi terjadi kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit, tetapi ada yang menyebut kurang dari 2 jam, jika ada penyerta seperti fraktur tengkorak , kontusio atau temotom (sekitar 55% ).
2.
Cedera Cedera kepal kepalaa kepala kepala seda sedang ng ( CKS CKS ) jika jika GCS antar antaraa 9-12, 9-12, hilan hilang g kesadaran atau amnesia antara 30 menit -24 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan ( bingung ).
3. Cedera kepala berat ( CKB ) jika GCS GCS 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 24 jam, juga meliputi contusio cerebral, laserasi atau adanya hematoina atau edema selain itu ada istilah-istilah lain untuk jenis cedera kepala sebagai berikut :
- Cedera kepala terbuka kulit mengalami laserasi sampai pada merusak tulang tengkorak. - Cedera kepala tertutup dapat disamakan gagar otak ringan dengan disertai edema cerebra.
C. Glasgow Coma Seale (GCS)
Member Memberika ikan n 3 bidang bidang fungsi fungsi neurol neurologi ogik, k, member memberika ikan n gambar gambaran an pada pada tingkat responsif pasien dan dapat digunakan dalam pencarian yang luas pada saat mengevaluasi status neurologik pasien yang mengalami cedera kepala. Evaluasi ini hanya terbatas pada mengevaluasi motorik pasien, verbal dan respon membuka mata.
Skala GCS : Membuka mata : Spontan
Motorik :
Verbal :
4
Dengan perintah
3
Dengan Nyeri
2
Tidak berespon
1
Dengan Perintah
6
Melokalisasi nyeri
5
Menarik area yang nyeri
4
Fleksi abnormal
3
Ekstensi
2
Tidak berespon
1
Berorientasi
5
Bicara membingungkan
4
Kata-kata tidak tepat
3
Suara tidak tidak dapat dimenge dimengerti rti 2 Tidak ada respons
D. Anatomi Kepala
1. Kulit kapala
1
Pada Pada bagi bagian an ini ini tida tidak k terda terdapa patt bany banyak ak pemb pembul uluh uh darah darah.. Bila Bila robe robek, k, pem pembu bulu luhh- pemb pembul uluh uh ini ini suka sukarr meng mengad adaka akan n vaso vasoko kons nstr trik iksi si yang yang dapa dapatt menyeba menyebabka bkan n kehilan kehilangan gan darah darah yang yang banya banyak. k. Terdapa erdapatt vena vena emiser emiseria ia dan dipl diploi oika ka yang ang dapa dapatt memb membaw awaa infe infeks ksii dari dari kuli kulitt kepa kepala la samp sampai ai dala dalam m tengkorak(i tengkorak(intracran ntracranial) ial) trauma dapat menyebabka menyebabkan n abrasi, abrasi, kontusio, kontusio, laserasi, laserasi, atau avulasi. 2. Tulang kepala Terdiri dari calvaria (atap tengkorak) dan basis eranium (dasar tengkorak). Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuibis tulang tengkorak disebabkan oleh trauma. Fraktur calvarea dapat berbentuk garis (liners) yang bisa non impresi (tidak masuk / menekan kedalam) atau impresi. Fraktur tengkorak dapat terbuka (dua rusak) dan tertutup (dua tidak rusak). Tulang kepala terdiri dari 2 dinding yang dipisahkan tulang berongga, dinding luar (tabula eksterna) dan dinding dalam (labula interna) yang mengandung alur-alur alur-alur artesia meningia anterior, anterior, indra dan prosterion. prosterion. Perdarahan Perdarahan pada arteria-arteria ini dapat menyebabkan tertimbunya darah dalam ruang epidural. 3. Lapisan Pelindung Pelindung otak / Meninges Terdiri dari 3 lapisan meninges yaitu durameter areknol dan diameter. - Durameter Durameter adalah membran luas yang kuat, semi translusen, translusen, tidak elastis elastis menempel ketat pada bagian tengkorak. Bila durameter robek, tidak dapat diperbaiki dengan sempurna. Fungsi durameter : 1. Melindungi otak. 2 Menutupi sinus-sinus vena ( yang terdiri dari durameter dan lapisan endotekal saja tanpa jaringan vaskuler ). 3. Membentuk periosteum tabula interna. - Asachnoid adalah membrane halus, vibrosa dan elastis, tidak menempel pada dura. Diantara durameter dan arachnoid terdaptr ruang subdural yang yang meru merupa paka kan n ruan ruanga gan n pote potens nsial ial.. Pend Pendara arahan han sund sundur ural al dapa dapatt menyebar dengan bebas. Dan hanya terbatas untuk seluas valks serebri dan tentorium. Vena-vena otak yang melewati subdural mempunyai
sedikit sedikit jaringan penyok penyokong ong sehingga sehingga mudah mudah cedera dan robek pada pada trauma kepala. - Diameter adalah membran halus yang sangat kaya dengan pembuluh darah halus, masuk kedalam semua sulkus dan membungkus semua girus, girus, kedua kedua lapisa lapisan n yang yang lain hanya hanya menjemb menjembatan atanii sulkus sulkus.. Pada Pada bebera beberapa pa fisura fisura dan sulkus sulkus di sisi sisi medial medial homisf homisfer er otak. otak. Prameta Prametar r membentuk sawan antar ventrikel dan sulkus atau vernia. Sawar ini merupa merupakan kan strukt struktur ur penyo penyokon kong g dari pleksu pleksuss foroide foroideus us pada pada setiap setiap ventrikel. Diantara arachnoid dan parameter terdapat ruang subarachnoid, ruang ini melebar dan mendalam pada tempat tertentu. Dan memungkinkan sirkulasi cairan cerebrospinal. Pada kedalam system vena. 4. Otak. Otak terdapat didalam iquor cerebro Spiraks. Spiraks. Kerusakan otak yang dijumpai pada trauma kepala dapat terjadi melalui 2 campuran : 1. Efek langsung trauma pada fungsi otak, 2. Efek-efek lanjutan dari selsel otakyang bereaksi terhadap trauma. Apabila terdapat hubungan langsung antara otak dengan dunia luar (fraktur cranium terbuka, fraktur basis cranium dengan cairan otak keluar keluar dari dari hidung hidung / telinga telinga), ), merupak merupakan an keadaan keadaan yang yang berbah berbahaya aya karena dapat menimbulkan peradangan otak. Otak dapat mengalami pembengkakan (edema cerebri) dank arena tengkorak merupakan ruangan yang tertutup rapat, maka edema ini akan akan menimb menimbulk ulkan an pening peninggia gian n tekana tekanan n dalam dalam rongga rongga tengko tengkorak rak (peninggian tekanan tekanan intra cranial). 5. Tekanan Intra Kranial (TIK). Tekanan intra cranial (TIK) adalah hasil dari sejumlah jaringan otak, volume darah intracranial dan cairan cerebrospiral di dalam tengkorak pada 1 satuan waktu. Keadaan normal dari TIK bergantung pada posisi pasien dan berkisar ± 15 mmHg. Ruang cranial yang kalau berisi jaringan otak (1400 gr), Darah (75 ml), cairan cerebrospiral (75 ml),
terhadap 2 tekanan pada 3 komponen ini selalu berhubungan dengan keadaan keseimbangan Hipotesa Monro – Kellie menyatakan : Karena keterba keterbatas tasan an ruang ruang ini untuk untuk ekspan ekspansi si di dalam dalam tengko tengkorak rak,, adany adanyaa peningkatan salah 1 dari komponen ini menyebabkan perubnahan pada volume darah cerebral tanpa adanya perubahan, TIK akan naik. Peningkatan TIK yang cukup tinggi, menyebabkan turunnya batang ptak (Herniasi batang otak) yang berakibat kematian. E. jenis-jenis cedera kepala
1. Fraktur tengkorak Susunan tulang tengkorak dan beberapa kulit kepala membantu menghilangkan tenaga benturan kepala sehingga sedikit kekauatan yang ditransmisi ditransmisikan kan ke dalam jaringan otak. 2 bentuk bentuk fraktur ini : fraktur garis (linier) yang umum terjadi disebabkan oleh pemberian kekuatan yang amat berleb berlebih ih terhada terhadap p luas luas area tengk tengkorak orak tersebu tersebutt dan fraktur fraktur tengko tengkorak rak seperti batang tulang frontal atau temporil. Masalah ini bisa menjadi cukup serius karena les dapat keluar melalui fraktur ini. 2. Cedera otak dan gegar otak Keja Kejadi dian an ceder cederaa mino minorr dapa dapatt meny menyeba ebabk bkan an keru kerusa saka kan n otak otak bermak bermakna na . Otak Otak tidak tidak dapat dapat menyim menyimpan pan oksige oksigen n dan glukos glukosaa sampai sampai derajat tertentu. Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat derajat tertent tertentu u yang yang bermak bermakna. na. Sel-se Sel-sell selebr selebral al membut membutuhk uhkan an suplay suplay darah darah teru teruss mene meneru russ untu untuk k memp mempero eroleh leh maka makana nan. n. Keru Kerusa saka kan n otak otak belakang dapat pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah yang mengalir mengalir berhenti berhenti hanya beberapa beberapa menit saja dan keruskan keruskan neuron neuron tidak dapat mengalami regenerasi. Gegar otak ini merupakan sinfrom yang melibatkan bentuk cedera otak tengah yang menyebar ganguan neuntosis sementara dan dapat pulih tanpa ada ada kehi kehilan langa gan n kesa kesada daran ran pasi pasien en mung mungki kin n meng mengala alami mi dise disene nenb nbis isii ringan,pus ringan,pusing ing ganguan ganguan memori sementara sementara ,kurang ,kurang konsentras konsentrasii ,amnesia ,amnesia rehogate,dan pasien sembuh cepat.
Cedera otak serius serius dapat terjadi yang menyebabkan menyebabkan kontusio, kontusio,laseras laserasii dan hemoragi.
3. Komosio serebral Adalah Adalah hilangnya hilangnya fungsi fungsi neurologik neurologik sementara tanpa kerusakan struktur. Komosio umumnya meliputi sebuah periode tidak sadarkan diri dalam dalam wakt waktu u yang yang berak berakhir hir selam selamaa bebe beberap rap deti detik k samp sampai ai bebe beberap rapaa menit,getaran otak sedikit saja hanya akan menimbulkan amnesia atau disonentasi. 4. Kontusio cerebral Merupakan cedera kepala berat dimana otak mengalami memar, dengan dengan kemungkin kemungkinan an adanya adanya daerah hemorasi pada subtansi subtansi otak. Dapat menim menimbu bulk lkan an edem edemaa cereb cerebral ral 2-3 2-3 hari hari post post trum truma. a.Ak Akib ibat atny nyaa dapa dapatt menimbulkan peningkatan TIK dan meningkatkan mortabilitas (45%). 5. Hematuma cerebral ( Hematuma ekstradural atau nemorogi ) Setelah cedera kepala,darah berkumpul di dalam ruang epidural (ekstradural) diantara tengkorak dura,keadaan ini sering diakibatkan dari fraktur hilang tengkorak yang menyebabkan arteri meningeal tengah putus atau rusak (laserasi),dimana arteri ini benda diantara dura dan tengkorak daerah daerah infest infestor or menuju menuju bagian bagian tipis tipis tulang tulang tempora temporal.H l.Hemo emorog rogii karena karena arteri ini dapat menyebabkan penekanan pada otak. 6. Hemotoma subdural Adalah pengumpulan darah diantara dura dan dasar otak.Paling sering disebabkan oleh truma tetapi dapat juga terjadi kecenderungan pendarahan dengan serius dan aneusrisma.Itemorogi subdural lebih sering terjadi pada vena vena dan dan meru merupa paka kan n akib akibat at putu putusn sny ya pemb pembul uluh uh dara darah h keci kecill yang yang menjembatani ruang subdural. Dapat terjadi akut, subakut atau kronik. -
hemot hemotom omaa subd subdur ural al akut dihub dihubun ungk gkan an denga dengan n cede cedera ra kepala kepala mayor mayor yang meliputi
kontusio atau lasersi.
-
Hemot Hemotom omaa subd subdur ural al subak subakut ut adalah adalah sekue sekuela la kontus kontusio ion n sedi sediki kitt berat berat dan dicurigai pada pasien yang gagal untuk meningkatkan kesadaran setelah truma kepala.
-
Hemotum Hemotumaa subdur subdural al kronik kronik dapat dapat terja terjadi di karena karena cede cedera ra kepala kepala minor minor,, terjadi pada lansia.
7. Hemotuma subaradinoid Pendarahan yang terjadi pada ruang amchnoid yakni antara lapisan amchnoid dengan diameter. Seringkali terjadi karena adanya vena yang ada di daerah tersebut terluka. Sering kali bersifat kronik. 8. Hemorasi infracerebral. Adalah pendarahan ke dalam subtansi otak, pengumpulan daerah 25ml atau lebih pada parenkim otak. Penyebabanya seringkali karena adanya infrasi fraktur, gerakan akselarasi dan deseterasi yang tiba-tiba.
F. MANIFESTASI MANIFE STASI KLINIS.
1. Nyeri yang menetap atau setempat. 2. Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial. 3. Fraktur dasar tengkorak: hemorasi dari hidung, faring ata u telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva,memar diatas mastoid (tanda battle),otorea sereb serebro ro spir spiral al ( caira cairan n cereb cerebro ross piral piral keluar keluar dari dari telin telinga ga serebrospiral (les keluar dari hidung). 4. Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah. 5. Penurunan kesadaran. 6. Pusing / berkunang-kunang. ber kunang-kunang. Absorbsi cepat les dan penurunan volume intravaskuler i ntravaskuler 8. Peningkatan TIK 9. Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralysis edkstremitas 10. Peningkatan TD, penurunan frek. Nadi, peningkatan pernafasan
), mino minorea rea
G. PATHWAYS
Trauma kepala Cedera jar. Otak setempat
Cedera menyeluruh
Kerusakan setempat
Kekuatan diserap sepanjang jar. otak
Sawas darah otak rusak Vasolidator pemb. Darah & edema(Ketidakseimbangan CES & CIS)
CO2 meningkat PH menurun
Mobilisasi sel ke darah edema Peningkatan TIK
Hipoksia Iskemi jar otak Nekrosis jar otak Defisit neurolosis
Gang. Sy Syara araf va vagal
Nausea Vornitus
Penurunan tingkat kesadaran
Gang fu fungsi me medull ulla dolongata
Penurunan fungsi kontraksi otot polos lambung Penurunan kemamp. Absorsi makanan
Peningkatan p’fusi jar. otak
Gangguan fungsi otot respirasi
Perububahan frek.RR
Makanan tdk tercerna
Kerusakan persepsi & kognitif
Kerusakan mobilitas frek Perub P’sepsi sensorik
Resti pola nafas tdk efektif
Resi Resiko ko nutr nutris isii kura kurang ng dr kebu kebutu tuha han n
Resiko deficit cairan
Gang. Pemenuhan kebutuhan ADL
Rest Restii cede cedera ra seku sekund nder er
H. PENA PE NAT TALAKSANAAN ALAKSANAA N
Pada cedera kulit kepala, suntikan prokain melalui sub kutan membuat luk luka
mud mudah
diber iberssihk ihkan
dan
diob diobat ati. i.
Daer Daerah ah luk luka
diiri iiriga gassi
untu untuk k
mengel mengeluar uarkan kan benda benda asing asing dan mimini miminimal malkan kan masukn masuknya ya infeks infeksii sebelum sebelum laserasi ditutup. PEDOMAN RESUSITASI DAN PENILAIAN AWAL 1. Meni Menilai lai jalan jalan nafa nafass : bers bersih ihka kan n jalan jalan nafas nafas dari debris debris dan munt muntah ahan an;; lepaskan gigi palsu,pertahankan tulang servikal segaris dgn badan dgn memasang memasang
collar cervikal,pa cervikal,pasang sang guedel/may guedel/mayo o bila dpt ditolerir ditolerir.. Jika
cedera orofasial mengganggu jalan nafas,maka pasien harus diintubasi. 2. Menilai Menilai pernafas pernafasan an ; tentuka tentukan n apakah apakah pasien pasien bernafas bernafas spontan spontan/tid /tidak. ak. Jika tidak beri O2 melalui masker O2. Jika pasien bernafas spontan selidiki dan atasi atasi cedera cedera dada dada berat berat spt pneumo pneumotor toraks aks tensif tensif,he ,hemop mopneu neumot motora oraks. ks. Pasang Pasang oksim oksimeter eter nadi nadi untuk untuk menjag menjagaa satura saturasi si O2mini O2minimum mum 95%. 95%. Jika Jika jalan nafas pasien pasien tidak terlindung terlindung bahkan bahkan terancan/mempero terancan/memperoleh leh O2 yg adekuat ( Pa O2 >95% dan Pa CO2<40% mmHg serta saturasi O2 >95%) atau muntah muntah maka maka pasien pasien harus harus diintu diintubas basii serta serta divent diventilas ilasii oleh oleh ahli ahli anestesi 3. Menilai sirkulasi sirkulasi ; otak otak yg rusak rusak tdk mentolerir mentolerir hipotens hipotensi. i. Hentikan Hentikan semua semua perdar perdaraha ahan n dengan dengan meneka menekan n arteriny arterinya. a. Perhati Perhatikan kan adany adanyaa cedera cedera intra intra abdomen/dada.Ukur dan catat frekuensidenyut jantung dan tekanan darah pasan pasang g EKG.Pa EKG.Pasan sang g
jalur jalur intrav intravena ena yg besar besar.Be .Berik rikan an larutan larutan koloid koloid
sedangkan larutan kristaloid menimbulkan eksaserbasi edema. 4. Obati kejang kejang ; Kejang Kejang konvu konvulsif lsif dpt dpt terjadi terjadi setelah setelah cedera cedera kepala dan harus harus diobati mula-mula diberikan diazepam 10mg intravena perlahan-lahan dan dpt diulangi 2x jika masih kejang. Bila tidak berhasil diberikan fenitoin 15mg/kgBB
5. Menilai Menilai tingk tingkat at keparah keparahan an : CKR,CK CKR,CKS,C S,CKB KB 6. Pada Pada semu semuaa pasi pasien en deng dengan an cedera cedera kepa kepala la dan/ dan/ata atau u lehe leherr,laku ,lakuka kan n foto foto tulang tulang belaka belakang ng servik servikal al ( proyek proyeksi si A-P,lat A-P,lateral eral dan odonto odontoid id ),kola ),kolar r servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh keservikal C1-C7 normal 7. Pada semua pasien pasien dg cedera kepala kepala sedang sedang dan berat : - Pasang Pasang infus infus dgn larutan larutan normal normal salin salin ( Nacl Nacl 0,9% ) atau RL cairan cairan isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskular daripada cairan hipotonis dan larutan ini tdk menambah edema cerebri - Lakukan pemeriksaan ; Ht,periksa darah perifer lengkap,trombosit, kimia darah - Lakukan CT scan Pasien dgn CKR, CKS, CKB harusn dievaluasi adanya : 1. Hema Hemato toma ma epid epidur ural al 2. Darah Darah dalam dalam sub sub arachno arachnoid id dan dan intrave intraventr ntrikel ikel 3. Kontus Kontusio io dan dan perdar perdaraha ahan n jaring jaringan an otak otak 4. Edem Edemaa cere cereb bri 5. Perg Perges esera eran n gari gariss ten tenga gah h 6. Frak Fraktu turr kran kraniu ium m 8. Pada pasien pasien yg yg koma ( skor skor GCS <8) <8) atau pasien pasien dgn dgn tanda-tanda tanda-tanda herniasi herniasi lakukan : - Elevasi kepala 30 - Hiperventilasi - Beri Berika kan n manit manitol ol 20% 20% 1gr/ 1gr/kg kgBB BB intr intrav aven enaa dlm dlm 20-3 20-30 0 menit menit.D .Dos osis is ulangan dapat diberikan 4-6 jam kemudian yaitu sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam I - Pasang kateter foley - Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi opoerasi (hematom epidural besar,hematom sub dural,cedera kepala terbuka,fraktur impresi >1 diplo)
I. NURSING CARE PLAIN
1. Data dasar dasar pengkajia pengkajian n pasien pasien tergantun tergantung g tipe,lokas tipe,lokasii dan keparaha keparahan n cedera dan mungkin di persulit oleh cedera tambahan pada organ vital a.
Aktif Aktifita itass dan dan isti istirah rahat at Gejala
: merasa lemah,lelah,kaku hilang keseimbangan
Tanda
: - Perubahan kesadaran, letargi - hemiparese - ataksia cara berjalan tidak tegap - masalah dlm keseimbangan - cedera/trauma ortopedi - kehilangan tonus otot
b. Sirkulasi Gejala
: - Perubahan tekanan darah atau normal - Perubahan frekuensi jantung (bradikardia,takikardia yg diselingi bradikardia disritmia
c. Integritas ego Gejala
: Perubahan tingkah laku atau kepribadian
Tanda :Cemas,mudah tersinggung,delirium,agitasi,bingung tersinggung,delirium,agitasi,bingung,depresi ,depresi d. Eliminasi Gejala
: Inkontens Inkontensia ia kandung kandung kemih/usus kemih/usus mengalami mengalami gangguan gangguan fungsi
e. Makanan/cairan Gejala
: mual,muntah dan mengalami perubahan selera
Tanda
: muntah,gangguan menelan
f. Neurosensori
Gejala Gejala
: - Kehilan Kehilangan gan kesada kesadaran ran sement sementara, ara,amn amnesi esiaa seputa seputar r kejadian,vertigo,sinkope,tinitus,kehilangan pendengaran -Perubahan
dlm
penglihatan
ketaj ketajam aman anny nya, a,di dipl plop opia, ia,ke kehi hilan langa gan n
seba sebaga gain in
spt lapa lapang ng
pandang,gangguan pengecapan dan penciuman Tanda
: - Perubahan ke kesadran bi bisa sa sampai ko koma - Perubahan status mental - Perubahan pupil - Kehilangan penginderaan - Wajah Wajah tdk simetris - Genggaman lemah tidak seimbang - Kehilangfan sensasi sebagian tubuh
g. Nyeri/kenyamanan Gejala
; sakit kepala dengan dengan intensitas intensitas dan lokasi lokasi yg berbeda berbeda biasanya lama
Tanda
: Wajah menyeringai,respon menarik pd ransangan nyeri nyeri yg hebat,merintih
h. Pernafasan Tanda
: Perubahan pola nafas, nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronkhi,mengi
i.
Keamanan Gejal jala
: Traum auma baru/tr /trauma karen rena kec keceelak lakaan aan
Tanda
: - Fr Frakt aktur/d r/disl islokasi,gangguan pe penglih lihatan tan -
Kulit Kulit : laseras laserasi,ab i,abras rasi,p i,perub erubahan ahan warna, warna,tand tandaa batle batle disekitar telinga,adanya aliran cairan dari telin ga atau hidung
- Gangguan kognitif - Gangguan rentang gerak - Demam 2. Prio Priorit ritas as Kepe Kepera rawa watan tan
a) Memaksi Memaksimal malkan kan perfus perfusii sereb serebral ral b) Menceg Mencegah ah dan memini meminimal malkan kan kompl komplikas ikasii c) Meng Mengop optim timal alka kan n fungs fungsii otak otak d) Menyok Menyokong ong proses proses kopin koping g e) Memberikan Memberikan inform informasi asi mengena mengenaii proses/p proses/progno rognosis sis penyakit penyakit 3. Tujua ujuan n Pemu Pemula lang ngan an a) Fung Fungis is cereb cerebra rall menin meningk gkat, at,de defis fisit it neur neurol olog ogii dapa dapatt dipe diperb rbaik aikii atau atau distabilkan b) b) Komp Kompli lika kasi si tidak tidak terja terjadi di c) ADL dpt terpenuhi terpenuhi sendiri sendiri atau atau dibantu dibantu ornag lain d) Kelu Keluar arga ga memah memahami ami keadaan keadaan yg sebe sebena narny rnyaa dan dan dpt dpt terli terliba batt dlm dlm proses pemulihan e) Proses/pro Proses/prognos gnosis is penyakit penyakit dan penang penanganan anan (tindaka (tindakan n dpt dipahami dipahami dan dan mampu mampu meng mengid ident entif ifik ikas asii dan dan meman memanfaa faatk tkan an sumb sumber er daya daya yang yang terdsedia) IV. Rencana Tindakan Keperawatan 1. Dx : Peruba Perubahan han perfusi perfusi serebra serebrall berdasa berdasarka rkan n dengan penghe penghentia ntian n aliran darah (nemongi, nemotuma), edema serebral ; penurunan TD sistemik / hipoksia. Ditandai dengan : -
Perubahan tingkat kesadaran ; kehilangan memori
-
Peruba Perubahan han respon responss moto motorik rik// sens sensori ori,, gelis gelisah, ah, muntah muntah
-
Perubahan TT TTV
Kriteria Hasil : -
Memperta Mempertahan hankan kan tingk tingkat at kesada kesadaran ran biasa biasa / perba perbaika ikan n kognis kognisi, i, dan dan fase fase motorik/ sensori
-
Mend Mendem emo onstr nstras asik ikan an tan tanda vital ital stab tabil dan tak tak ada ada tan tanda-ta a-tan nda peningkatan TIK
-
TD = 110/ 110/70 70 – 150/ 150/90 90 mmHg mmHg,, Nadi Nadi 80-10 80-100 0 x/mnt x/mnt,, RR = 16-2 16-20 0 x/mnt, x/mnt, pusing berkurang / hilang
TINDAKAN / INTERVENSI 1. Kaji ulang tanda-tanda vital
RASIONALISASI 1. Mengkaji adanya
klien dan status relirologis klien.
kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial
2. Monitor tekanan darah, catat
peningkatan TIK dan bermanfaat
adanya hipertensi sistolik secara
dalam menentukan lokasi,
teratur dan tekanan nadi yang
perluasan dan perkembangan
makin berat, obs, ht, pada klien
kerusakan ssp.
yang mengalami trauma multiple. 2. Peningkatan tekanan darah 3. Monitor Heart Rate, catat
sistemik yang diikuti penurunan
adanya bradikardi, takikardi atau
tekanan darah distolik (nadi yang
bentuk disritmia lainya.
membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK, juga
4. Monitor pernafasan meliputi
diikuti ( yang berhubungan
pola dan ritme, seperti periode
dengan trauma
apnea setelah hiperventilasi
kesadaran.Hipovolumia/ Ht
(pernafasan cheyne – stokes).
(yang berhubungan dengan trauma multiples) dapat
5. Kaji perubahan pada
mengakibatkan kerusakan /
penglihatan ( penglihatan kabur,
iskima serebral.
ganda, lap. Pandang menyempit dan kedalaman persepsi.
3. Perubahan pada ritme (paling sering bradikardia) dan disritmia
6. Pertahankan kepala / leher pada
dapat timbul yang encerminkan
posisi tengah/ pada posisi netral.
adanya depresi / trauma pada
Sokong dengan handuk kecil /
batang otak pada pasien yang
bantal kecil. Hindari pemakaian
tidak mempunyai kelainan
bantal besar pada kepala
jantung sebelumnya.
7. Berikan waktu istirahat diantara
4. Nafas tidak teratur
aktivitas kep. Yang dilakukan dan
menunjukkan adanya gangguan
batasi waktu dari setiap prosedur
serebral/ peningkatan TIK dan
tersebut.
memerlukan intervensi lebih lanjut termasuk kemungkinan
8. Turunkan stimulasi eksternal
dukungan nafas buatan.
dan berikan kenyamanan, seperti masase punggung, lingkungan
5. Gangguan penglihatan dapat
yang tenang, suara / bunyi-bunyian
diakibatkan oleh kerusakan
yang lembut dan sentuhan yang
mikroskopik pada otak,
hati dan tepat.
merupakan konsekuensi terhadap keamanan dan juga akan
9. Perhatiakn adanya gelisah yang
mempngaruhi pilihan intervensi.
menaikkan, peningkatan keluhan dan tingkah laku yang tidak sesuai
6. Kepala yang miring pada salah
lainya.
satu sisi menekan vena jugularis dan menghambat aliran darah
* Kolaborasi
lain yang selanjutnya akan
10. Tinggikan kepala pasien 15 –
meningkat TIK.
45 o sesuai indikasi / yang dapat ditoleransi.
7. Aktifitas yang dilakukan terus menerus dapat meningkatkan
11. batasi pemberian cairan sesuai
TIK dengan menimbulkan efek
indikasi, berikan cairan dengan
stimulatif.
alat control. 8. Memberikan efek ketenangan, 12. Berikan O2 tambahan sesuai
menurunkan reaksi fisiologis
indikasi
tubuh dan meningkatkan istirahat untuk mempertahankan /
13. Berikan obat sesuai indikasi :
menurunkan TIK.
- Diuretik - Steroid
9. Petunjuk non verbal ini
- Analgetik sedang
mengindikasikan adanya
- Sedatif
peningkatan TIK / adanya nyeri ketika pasien tidak mengungkapkan kebutuhan secara verbal. Nyeri yang tidak hilang dapat menjadi pemacu munculnya TIK saat berikutnya.
10. Meningkatkan aliran balik vena dari kepala, sehingga mengurangi kongesti dan edema / resiko terjadinya peningkatan TIK.
11. Perbatasan cairan mungkin diperlukan untuk menurunkan edema serebral; meminimalkan fruktuasi aliran vaskuler, tekanan darah (TD) dan TIK.
12. Menurunkan hipoksemia yang mana dapat menaikkan vasodilatasi dan vol darah serebral yang meningkatkan TIK.
13. – Untuk menurunkan air dari sel
otak, menurunkan edema otak TIK. - Menurunkan inflasi, yang selanjutnya menurunkan edema jaringan. - Menghilangkan nyeri dan dapat berakibat Θ pada TIK tetapi harus digunakan dengan hasil untuk mencegah gangguan pernafasan - Untuk mengendalikan kegelisahan agitas. 2. Dx. Resiko Resiko tinggi tinggi pola nafas tidak tidak efektif efektif berdasar berdasarkan kan dengan dengan kerusaka kerusakan n neurovaskuler ( cedera pada pusat pernafasan otak). Kriteria hasil : -
memper mempertaha tahanka nkan n pola pola pern pernafas afasan an norm normal al / efekti efektiff (16.2 (16.20 0 x/ mnt) mnt)
-
Tida idak ada siano anosis
-
Tida idak ad ada ses sesaak na nafas fas
-
GDA GDA sala salam m bat batas as norm normal al pasi pasien en
TINDAKAN / INTERVENSI Rasional 1. Pantau frekuensi, irama, 1. Perubahan Perubahan
menandakan menandakan awitan
kedalaman pernafasan catat ketidak komplikasi komplikasi pulmonal/ pulmonal/ menandakan menandakan aturan pernafasan.
loka lokasi si / luas luasny nyaa keter keterlib libata atan n otak otak perna pernafas fasan an lambat, lambat, periode periode opnea opnea
2.
Catat
kompetensi
refleksi dapat
gangguan / menelan dan kemampuan
menundakan
perlunya
ventilasi mekanis.
pasien pasien untuk untuk melindungi melindungi jalan nafas sendir sendiri. i. Pasang Pasang jalan jalan nafas nafas sesuai sesuai 2. indikasi.
Kemampuan
memobilisasi
/
membersihkan sekresi periting untuk pemeliharaan jalan nafas kehilangan
3. Anjurkan pasien untuk melakukan
refleks
nafas dalam yang efektif jika pasien
mena menand ndak akan an perlu perluny nyaa jalan jalan nafa nafass
sadar.
buatan/ intubasi.
4. Angkat
kepala
tempat
menelan
dan
batuk
tidur 3. Mencegah / menurunkan aktifitas
sesuai sesuai aturany aturanya, a, posisi posisi miring miring sesuai indikasi.
4. Untu Untuk k
memu memuda dahk hkan an eksp ekspan ansi si
paru/ ventilasi paru menurun adanya 5. Auskultasi suara nafas, perhatikan daera daerah h
hipo hipove vent ntila ilasi si dan dan
kemungkinan
sudah
jatuh
adany adanyaa menyumbat jalan nafas.
suatu suatu tambah tambahan an yang yang tidak tidak normal normal (cractus, rondimengi).
5. Untuk Untuk mengid mengident entifik ifikasi asi adany adanyaa masa masalah lah paru paru sepe sepert rtii atelek atelektas tasis is,,
6. Pant Pantau au peng penggu guna naan an obat obat-o -oba batt
kongesti.
Obst
jln
nafa afas
yang ang
depresan pernafasan seperti sedative.
membahayakan oksigerasi serebral / menandakan terjadinya infeksi pasu
* Kolaborasi
(komplikasi cedera kepala).
7. Lakukan RO thorax ulang 6. Dapat meningkatkan gangguan / 8. Berikan O2
komplikasi pernafasan.
9. lakukan fisiotherapi fisiotherapi dada jika ada
7. Melihat kembali keadaan ventilasi
indikasi.
dan dan tanda tanda-ta -tand ndaa komp kompli lika kasi si yang yang ber berke kemb mban ang g / sepe seperti rti atele atelekt ktas asis is,, brorchopreumonia.
8. Memaksi Memaksimal malkan kan O2 pada pada darah darah arteri
dan
pen pence cega gaha han n pernafas fasan
membantu hipo hipoks ksia ia
d ala m
jika jika
terte rtekan
diperlukan ventilasi mekanik.
pusa pusatt
mungkin
9. Walau merupakan kontra indikasi pad padaa pasi pasien en deng dengan an peni pening ngka katan tan TIK fase akut, namun tindakan ini seri ering
berguna
pada
fas fase
akut
rehabilitasi untuk memobilisasi dan memb member erssihka ihkan n menu menuru runk nkan an
jala jalan n renk renko o
komplikasi paru lainya
nafa nafass
dan dan
atel atelek ekta tasi siss
/
