Nama : An.MA
Nama Ibu : Ny.D
Nama Ayah : Tn.S
Alamat : Tegalan- Kandat,
Usia : 2 Tahun 8 Bulan / 13,5 kg
Usia : 30 Tahun
Usia : 35 Tahun
Jensi Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Guru TK /Pend.Terakhir : S1
Pekerjaan : Karyawan Swasta/Pend.Terakhir Swasta/Pend.Terakhir : S1
DATABASE
Identitas : An.MA/lakilaki/2 Tahun 8 Bulan/13,5 kg Anamnesis Keluhan Utama : Mencret RPS :
-Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mencret sejak 2 hari sebelum MRS. Mencret sebanyak 3 kali 2 hari yang lalu, konsistensi cair, warna coklat, ampas (+) lendir (+) sedikit , darah (-). Jumlah tinja setiap kali BAB sebanyak 1 pampers penuh. Keesokan harinya, 1 hari sebelum MRS, mencret sebanyak 3 kali, warna kuning kecoklatan, ampas (+) lendir (+) sedikit, darah (-). Hari ini, mencret lagi sebanyak ±10 kali warna kecoklatan cair, ampas (-) lendir (-) darah (-). - Muntah (+) sejak 1 hari sebelum MRS. Muntah sebanyak 1 kali kemarin,
CLUE DAN CUE -An.MA/laki-laki/2 tahun 8 bulan/13,5 kg
- Mencret (BAB cair) sejak 2 hari sebelum MRS -Cair, ampas (+) sedikit, lendir (-) darah (-) -Vomit (+) - Febris (+) -KU: lemah, rewel -Makan sedikit, minum lebih banyak dari dari biasanya biasanya -BAK terakhir 2 jam yang lalu KU: tampak lemah, gelisah, rewel - Mata sedikit cowong (+/+) - Mukosa bibir kering, (+) - Turgor cepat - BU (+) meningkat -Meteorismus -Meteorismus (+)
PROBLEM LIST
Diare akut dengan dehidrasi ringansedang
INITIAL DX
Diare akut e.c virus dengan dehidrasi ringan – sedang sedang DD : - Diare akut e.c bakteri dengan dehidrasi ringan – sedang - Diare akut e.c parasit dengan dehidrasi ringan - sedang
DIAGNOSIS -DL - FL
THERAPY
-MRS -Infus Kaen 3B 15 tpm - Zinc syr 10 mg/5mL 1x2 cth (20 mg) - Oralit 100200 mL (tiap kali diare)
Kediri.
PLANNING MONITORING
-Keluhan pasien -Tanda-tanda dehidrasi -Vital Sign (nadi, frekuensi nafas, suhu) -Perbaikan klinis lainnya (nafsu makan, minum, BAK)
EDUKASI
-Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, penyebab penyakit, penyakit, bahaya penyakit, penyakit, pemeriksaan pemeriksaan penunjang penunjang yang akan dilakukan, terapi yang akan diberikan dan pencegahan pencegahan penyakit. penyakit. - Mengedukasikan untuk tetap memberikan susu dan makanan dengan menu yang sama saat anak sehat sesuai umur tetap diberikan untuk mencegah kehilangan berat badan dan dan sebagai sebagai pengganti pengganti nutrisi yang hilang .
muntah berupa cairan. Jumlahnya ± 1/4 gelas belimbing. Hari ini muntah tiap makan dan minum - Demam (+) sejak 3 hari yang lalu, demam naik turun. Demam turun ketika diberi obat penurun panas. Kemudian beberapa saat anak demam lagi. Menggigil (-), kejang (-), mimisan (-) gusi berdarah (-). Nafsu makan berkurang semenjak sakit. Hari ini bahkan anak tidak mau makan sama sekali, minum mau, dan lebih banyak dari biasanya, Terakhir BAK 2 jam yang lalu RPD : Tidak pernah seperti ini sebelumnya RPK : Tidak ada keluarga yang sedang diare seperti pasien ataupun tidak ada keluarga dirumah yang sedang sakit. Riw.Alergi : (-) RPSos: Keadaan rumah bersih, dinding rumah tembok, ventilasi baik,
-Setelah KRS orang tua diminta untuk membawa kembali anaknya ke Pusat Pelayanan Kesehatan bila ditemukan hal sebagai berikut Demam tinja berdarah, muntah berulang, makan atau minum sedikit, sangat haus, diare makin sering, timbul demam keluhan belum membaik dalam 3 hari. Orang tua juga
kamar mandi di dalam rumah. Terdapat jamban keluarga. Jamban mengggunakan jamban jongkok Riw.Imunisasi: Imunisasi Dasar Lengkap Hepatitis B : +/+/+ BCG :+ Polio I/II/III/IV : +/+/+/+ DPT I/II/III : +/+/+ Campak :+ Riw.ASI : ASI eksklusif sampai usia 6 bulan. Setelah itu ditambah dengan susu formula serta makanan tambahan berupa bubur. Saat ini anak sudah mengonsumsi makanan seperti orang dewasa. Sekarang anak mengonsumsi susu formula terkadang juga konsumsi susu kotak kemasan. Riw.Persalinan : Anak III/ aterm/lahir normal pervaginam/bidan/3550 gram/menangis spontan Riw.Tumbuh Kembang :
diajarkan cara menyiapkan oralit dan memberikan cairan serta obat secara benar. - Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang langkah promotif/preventif yaitu :asupan nutrisi tetap diberikan sama seperti keadaan anak saat sehat, menjaga kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum makan, kebersihan lingkungan, penyediaan air minum yang bersih.
Anak mampu naik tangga dengan tegak sambil berpegangan, melepas celananya sendiri, mampu menunjukkan mana mata, hidung, telinganya sendiri, mencoret-coret di kertas, dapat bicara 2 kata semisal “minta minum”, memungut mainannya sendiri, menendang bola kecil, menyebutkan nama hewan, mampu makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah. Hasil KPSP = 9 perkembangan anak sesuai dengan tahapan perkembangan (S) Pemeriksaan Fisik : KU : lemah, gelish, rewel Status Gizi -BB/U: 13,5 kg/32 bulan = antara - 2 s.d +2 SD (-0,125) gizi baik -TB/U : 92 cm/32 bulan = antara -2 s.d +2 SD (-1,4) normal -BB/TB: 13,5/92 cm = antara -2 s.d +2 SD (+0,09) normal Vital sign N 96x/mnt RR 32x/mnt Tax 37, 5
BB 13,5 kg Lila 17 cm LK 51 cm Kepala: Normocephali, UUB menutup Pemeriksaan Mata : Mata sedikit cowong (+/+), air mata (+), anemis (),ikterus -/odem periorbita (-) Pemeriksaan THT : Telinga : otorea (-) Hidung : Nafas cuping hidung (-), Rhinorea (-) Mulut: Pucat (-), sianosis (-), mukosa bibir kering (+), faring hiperemis (-), lidah kotor (-) Pemeriksaan Leher : Deviasi trachea (-) Pembesaran KGB (-) Pemeriksaan Thoraks : Simetris, Retraksi intercostalis (-) Pulmo Wh -/- Rh -/-suara vesikuler +/+ Cor S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-), ictus cordis tidak kuat angkat Pemeriksaan Abdomen: cembung , bising usus (+) meningkat, Supel, hepar dan lien tidak teraba, turgor
cepat, meteorismus (+) Pemeriksaan Genitalia : Tidak didapatkan kelainan Pemeriksaan Muskuloskeletal dan Kulit : tidak didapatkan kelainan, CRT < 2detik, akral hangat
