Profl Indikator RS PONEK 1. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan Judul
Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan
Dimensi Mutu
Keselamatan
Tujuan
Mengetahui mutu pelaanan rumah sakit terhadap pelaanan persalinan!
Definisi Operasional
Kematian ibu melahirkan ang disebabkan karena perdarahan" pre eklamsia" eklampsia" partus lama dan sepsis Perdarahan adalah perdarahan ang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas Pre# eklampsia dan eklampsia mulai mul ai terjadi pada kehamilan trimester kedua" pre#eklampsia pre#eklampsi a dan elampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda" aitu $ %!Tekanan darah sistolik & %'( mm)g dan diastolik &%%( mm)g *! Protein uria
Periode Analisa
Tiga bulan sekali
Numerator
1umlah tenaga dokter Sp!O3!" dokter umum terlatih 4asuhan persalinan normal5 dan bidan ang memberikan pertolongan persalinan normal
Denominator
1umlah seluruh tenaga ang memberi pertolongan persalinan normal
Sumber data
kepega2aian
Standar
%((6
Penanggung ja2ab pengumpul data
Komite mutu
3. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit Judul
Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit
Dimensi Mutu
kompetensi tehnis
$.
Denominator
1umlah seluruh tenaga ang melaani persalinan dengan tindakan operasi
Sumber data
kepega2aian
Standar
%((6
Penanggung ja2ab pengumpul data
komite mutu
Pertolongan Persalinan !elalui "eksio #esaria Judul
Pertolongan Persalinan !elalui "eksio #esaria
Dimensi Mutu
0fektifitas" keselamatan dan efisiensi
Tujuan
Tergambarna pertolongan di rumah sakit ang sesuai dengan indikasi dan efisien Seksio 7esaria adalah tindakan persalinan melalui
FORM: PMKP/!/K"#$&'&'//201(
SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI TAHUN 2017 %ulan
: esem)er
&nit
: PO'"K
Penanggung ja'ab data
: *$*$ M+K!*$O! TAN""A!
NO
BESARAN/ARIABE! 1
2
$
%
&
'
7
(
)
10 11 12 1$ 1% 1& 1' 17 1( 1) 20 21 22 2$ 2% 2& 2' 27 2( 2) $0 $1
#M! TOTA!
Indikator M*t* P+la,anan 1
mlah kema.an pasien persalinan karena perdarahan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
mlah kema.an pasien persalinan karena preeklamsi/eklamsia
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
mlah kema.an pasien persalinan karena sepsis
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
mlah pasien persalinan denan perdarahan, pre eklamsia/eklamsia dan sepsis
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
mlah persalinan denan se. esaria
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
1umlah seluruh pasien ang akan melahirkan dalam % bulan
1
0
2
1
1
3
0
2
0
1
2
2
2
2
0
2
3
0
2
3
1
2
3
0
1
1
$nsiden pasien 4ath
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
$nsiden kesalahan pem)erian )at
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
$nsiden kesalahan iden.7kasi pasien
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
mlah pasien pnek
1
4
3
1
3
1
2
2
2
2
0
0
4
4
1
1
2
2
3
5
4
3
2
2
3
2
0
1
2
1
Indikator K+-+la.atan a-i+n (
3
" Commited to your health"
FORM $ PMKP,8AP,K09:DANAN,DS,*(%; LAPORAN INDIKATOR MUTU RSUD SURADADI
PONEK TAHUN 2017
Desember NO
INDIK(TO)
N&!*)(TO)+ D*NO!IN(TO)
1umlah kematian pasien persalinan karena perdarahan dalam % bln
%
1umlah kematian pasien persalinan karena pre Kematian kejadian ibu karena eklamsia,eklamsia dalam % bln persalinan 1umlah kematian pasien persalinan karena sepsis dalam % bln 1umlah pasien persalinan dengan perdarahan" pre#eklamsia, eklamsia" dan sepsis dalam % bln
*
1umlah tenaga dokter Sp!O3" dokter umum dan bidan ang terlatih APN 4Asuhan Persalinan Normal5 ang memberikan Pemberi pelaanan persalinan asuhan persalinan normal normal jumlah seluruh tenaga ang memberi pertolongan persalinan normal tersediana dokter Sp!O3" dokter umum" bidan" dan pera2at terlatih
.
-
Pemberi pelaanan persalinan dengan penulit 1umlah seluruh tenaga penolong persalinan sesuai kelas rumah sakit 1umlah tenaga Sp!O3" dokter spesialis anak" dokter spesialis anastesi g memberikan pertolongan persalinan dengan Pemberi pelaanan persalinan tindakan operasi dengan tindakan operasi 1umlah seluruh tenaga ang melaani persalinan
,rekuensi "tandar
Jml
asil
(
(6
perdarahan < %6
(
(6
P0#0< .(6
(
(6
sepsis <("* 6
(mbil Data
(nalisa Data
% bln
. bln
. bln
. bln
. bln
. bln
%
* +(6
%((6
%((6
%((6
*
*
m t
+ %((6 +
%((6
K*T*)(N-(N
+
'
Pertolongan persalinan dengan se7tio 7aesaria
1umlah persalinan dengan se7tio 7aesaria dlm satu bulan
.
1umlah seluruh persalinan dalam satu bulan
'%
1umlah persalinan dengan se7tio 7aesaria dlm satu bulan
%*
1umlah seluruh persalinan dalam satu bulan
%*
+6 <%((6
% bln
<%((6
% bln
%((6
Kepuasan Pelanggan
. bln
INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
=
Tidak adana kejadian pasien jatuh
1ml pasien jatuh
(
(6
%((6
%( Tidak ada kesalahan obat
1ml pasien dengan kesalahan pemberian obat
(
(6
%((6
%%
1ml pasien salah identifikasi pengambilan sampel Jml total asien onek
( '.
(6
%((6
pasien pd pengambilan sampel Denominator /01011
. bln
% bln
INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN PONEK BULAN
NO
1
INDIKATOR
:
JA
TAHUN
:
2017
TANGGAL 2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a' Nume!at$! ( )umla& pasien %ang dipasang gelang identitas dengan 2 tepat di !uang !a*at inap dan %ang dilakukan tindakan in"asi"e
5
5
1
6
3
1
1
3
3
6
0
0
2
0
5
2
3
1
4
5
6
0
1
4
4
2
(8
' +en$minat$! ( )umla& pasien !a*at inap dan %ang dilakukan tindakan in"asi"e dala 1 ulan
5
5
1
6
3
1
1
3
3
6
0
0
2
0
5
2
3
1
4
5
6
0
1
4
4
2
(8
Ketepatan memasang gelang identifikasi pasien
2
2
0
Ketepatan melakukan tak saat mene!ima inst!uksi "e!al#"ia telep$n
3
4
5
M*
1
a' Nume!at$! ( )umla& inst!uksi d$kte! se,a!a "e!al # "ia telep$n %ang di e!i stempel tak dan d ipa!af # dik$nfi!masi d$kte! pada ,atatan 2 !ekam medik dalam 1 ulan
5
5
1
6
3
1
1
3
3
6
0
0
2
0
5
2
3
1
4
5
6
0
1
4
4
2
(8
' +en$minat$! ( )umla& inst!uksi "e!al # "ia telep$n dalm 1 ulan 2 100.
5
5
1
6
3
1
1
3
3
6
0
0
2
0
5
2
3
1
4
5
6
0
1
4
4
2
(8 0
Keamanan pen%impanan dan pelaelan $at &ig&t ale!t a' Nume!at$! ( )umla& st$k $at &ig&t ale!t %ang ada di instalasi fa!masi dan di!uangan %ang di e!i lael dan disimpan dengan aik dalam 1 ulan'
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
' +em$minat$! ( )umla& selu!u& $at &ig&t ale!t %ang ada di !uma& sakit dalam 1 ulan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
Kepatu&an penandaan sisi tuu& pasien %ang akan di$pe!asi a' Nume!at$! ( /umla& semua pasien %ang die!ikan penandaan pada sisi tuu& %ang akan di$pe!asi ma!k site $le& d$kte! $pe!at$! seelum fase induksi pemiusan dilakukan untuk $pe!asi pada $!gan tuu&
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
' +en$minat$! ( )umla& pasien $pe!asi pada $!gan %ang memiliki late!alisasi multi $!gan dan multi le"el dalam 1 ulan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
a' Nume!at$! ( )umla& kepatu&an petugas dalam melakukan &and &%giene sesuai 5 m$ent &and &%giene dalam 1 ulan
4
10 10
2
12
6
2
2
6
6
12
0
0
4
0
10
4
6
2
8
10 12
0
2
8
8
4
180
' +en$me!at$! ( )umla& kesempatan petugas melakukan &and &%giene sesuai 5 m$ment &and &%giene dalam 1 ulan - 100.
4
10 10
2
12
6
2
2
6
6
12
0
0
4
0
10
4
6
15
8
10 12
0
2
8
8
4
13
0
Kepatu&an melaksanakan &and &%giene
6
7
a' Nume!at$! ( )umla& kepatu&an petugas dalam memasangkan gelang !isik$ )atu& dalam 1 ulan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
' +en$minat$! ( )umla& pasien a!u !a*at inap dalam 1 ulan 100.
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
'
9
0
Angka k$mpilkasi %ang didapat selama di!a*at di !uma& sakit a' Nume!at$! ( )umla& pasien !a*at inap %ang mengalami k$mplikasi dalam satu ulan
8
0
Kepatu&an pemasangan gelang pasien !esik$ )atu&
+en$minat$! ( )umla& pasien !a*at inap dalam 1 ulan te!seut
0
K$mplikasi anestesi a' Nume!at$! ( )umla& pasien eda& %ang dis,&a!ge dalam satu ulan %ang mengalami k$mlikasi anestesi
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
' +en$minat$! ()umla& pasien eda& %ang dis,&a!ge pada ulan te!seut
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
Angka dekuitus a' Nume!at$! ( Angka dekuitus pada pasien !a*at inap %ang di!a*at lei& da!i 4 &a!i
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
' +en$minat$! ( )umla& pasien !a*at inap %ang di!a*at lei& da!i 4 &a!i pada ulan te!seut
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
10 nfeksi n$s$,$mial a' Nume!at$! ( )umla& pasien !a*at inap %ang dis,&a!ge dalm satu ulan %ang mengalami infeksi n$s$,$mial
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
' +en$minat$! ( )umla& pasien !a*at inap %ang dis,&a!ge pada ulan te!seut
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
11 Angka ke)adian enda asing te!tinggal selama $pe!asi a' Nume!at$! ( )umla& pasien di$pe!asi dalam satu ulan %ang mengalami enda asing te!tinggal selama $pe!asi
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
a' Nume!at$! ( )umla& pasien %ang di$pe!asi %ang mengalami pe!da!a&an p$st$pe!atif %ang dis,&a!ge dalm satu ulan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
' +enminat$! ( )umla& pasien %ang di$pe!asi %ang dis,&a!ge pada ulan te!seut
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
' +en$minat$! ( )umla& pasien di$peasi pada ulan te!seut 12 Angka pe!da!a&an p$st$pe!atif
0
13 Angka kegagalan !espi!asi p$st $pe!atif a' Nume!at$! ( )umla& pasien %ang mengalami kegagalan !espi!asi p$st $pe!atif dalam satu ulan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
'
+en$minat$! ( )umla& pasien %ang di$pe!asi pada ulan te!seut
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
14 Angka ke)adian sepsis p$st $pe!atif a' Nume!at$! ( )ula& pasien %ang mengalami sepsis p$st $pe!atif dalam satu ulan ' +en$minat$! ( )umla& pasien %ang di$pe!asi pada ulan te!seut 15 Angka de&isensi luka $pe!asi ad$minal
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
a' Nume!at$! ( )umla& pasien $pe!asi ad$minal %ang dis,&a!ge dalam satu ulan %ang mengalami de&isensi
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
' +en$minat$! ( )umla& pasien $pe!asi ad$minal %ang dis,&a!ge dalam satu ulan %ang mengalami de&isensi
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
a' Nume!at$! ( )umla& pasien %ang mendapat t!anfusi dan mengalami !eaksi t!ansfusi dalam satu ulan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
' +en$minat$! ( )umla& selu!u& pasien %ang mendapat t!ansfusi dalam ulan te!seut
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
a' Nume!at$! ( )umla& pasien pa!tus pe! "aginam %ang mengalami pe!lukaan )alan la&i! %ang dis,&a!ge dalam satu ulan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
' +en$minat$! ( )umla& pasien pa!tus pe! "aginam %ang dis,&a!ge pada ulan te!seut
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
16 Angka ke)adian !eaksi t!ansfusi
0
17 Angka ke)adian pe!lukaan )alan la&i! pada pa!tus pe! "aginam
0
18 Angka ke)adian gangguan meta$lism p$st $pe!atif a' Nume!at$! ( )umla& pasien p$st $pe!atif %ang dis,&a!ge dalam satu ulan %ang mengalami gangguan meta$lism p$st $pe!atif
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
' +en$minat$! ( )umla& pasien p$st $pe!atif %ang dis,&a!ge pada ulan te!seut
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
19 Angka kelengkapan !ekam medik a' Nume!at$! ( )umla& !ekam medik %ang tidak lengkap %ang disampling dalam satu ulan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
' +en$minat$! ( )umla& !ekam medik %ang disampling pada ulan te!seut
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
20 Angka pe!esepan $at tidak !asi$nal a' Nume!at$! ( )umla& penulisan !esep $at %ang tidak !asi$nal da!i !esep %ang disampling dalam satu ulan
0
'
+en$minat$! ( )umla& !esep %ang disamping pada ulan te!seut
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
21 Angka ke)adian infeksi luka $pe!asi a' /umla& pasien p$st $pe!asi %ang dis,&a!ge dalam satu ulan %ang 0 mengalami infeksi luka $pe!asi %ang te!)adi 5 &a!i setela& $pe!asi
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
' +en$minat$! ( )umla& pasien p$st $pe!atif %ang dis,&a!ge pada ulan te!seut
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
22 Angka ke)adian masuk kemali ke !uma& sakit %ang tidak d i!en,anakan dalam *aktu 28 &a!i
0
a' Nume!at$! ( )umla& pasien %ang masuk kemali ke !uma& sakit untuk !a*at inap %ang tidak di!en,anakn dalam ku!un *aktu 28 &a!i setela& dis,&a!ge selama tiga ulan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
' +en$minat$! ( )umla& pasien !a*at inap %ang dis,&a!ge pada tiga ulan dimaksud
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
23 Angka ke)adian masuk kemali ke kama! $pe!asi selama di!a*at a' Nume!at$! ( )umla& pasien %ang masuk kemali ke kama! $pe!asi 0 selama di!a*at di !uma& sakit %ang tidak di!en,anakan %ang dis,&a!ge dalam satu ulan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
' +en$minat$! ( )umla& pasien p$st $pe!atif %ang dis,&a!ge pada ulan te!seut
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
24 Angka admissi$n ke %ang tidak diduga seelumn%a a' Nume!at$! ( )umla& pasien %ang admissi$n ke %ang tidak diduga seelumn%a dalam satu ulan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
a' Nume!at$! ( )umla& peme!iksaan la ,it$ %ang melei&i tenggang 0 *aktu dalam satu ulan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
' +en$minat$! ( )umla& pe!mintaan ,it$ la$!at$!ium pada ulan te!seut
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
' +en$minat$! ( )ula& admissi$n ke pada ulan te!seut 25 Angka ketidaktepatan *aktu peme!iksaan la$!at$!ium ,it$
0
0
26 Angka ketidaktepatan *aktu peme!iksaan plain f$t$ ,it$ a' Nume!at$! ( )umla& peme!iksaan plain f$t$ ,it$ %ang melei&i tenggang *aktu dalam satu ulan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
' +en$minat$! ( )umla& pe!mintaan plain f$t$ ,it$ pada lan te!seut
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI Jalan Raya Tegal-Pealang KM 12 S!"a#a#$ Tegal ea$l : "%!#%!"a#a#$&'egal(ya)**+,*+$# Tel. #an /a 023 4532152 K*#e P*% 5212
RUAN6 SKP I
PONEK : KETEPATAN IDENTI/IKASI PASIEN DEN6AN BENAR
Tanggal B!lan
Naa Pe' !ga%
01 /anua!i 2018 02 /anua!i 2018 03 /anua!i 2018 04 /anua!i 2018 05 /anua!i 2018 06 /anua!i 2018 07 /anua!i 2018 08 /anua!i 2018 09 /anua!i 2018 10 /anua!i 2018 11 /anua!i 2018 14 /anua!i 2018 16 /anua!i 2018 17 /anua!i 2018 18 /anua!i 2018 19 /anua!i 2018 20 /anua!i 2018 21 /anua!i 2018 22 /anua!i 2018 24 /anua!i 2018
i*in Nu!gianti L K&ama& +e*i $sdiana T!isna + nda& : Nu!gianti L ita :e!i%anti K&ama& +e*i i*in nda& : Nu!gianti L ita :e!i%anti $sdiana T!isna + K&ama& +e*i i*in nda& : Nu!gianti L ita :e!i%anti K&ama& +e*i i*in
I#en'$8$9a%$
Se%!a$ SPO
a
a
T$#a9
T$#a9
BULAN TAHUN
Se;el! Pe;e"$an O;a' a
T$#a9
Se;el! T"an8!%$ a
T$#a9
: :
JANUARI 2017
Se;el! Penga;$lan Se;el! T$n#a9an Sa.el La$nnya
a
T$#a9
a
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
T$#a9
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI Jalan Raya Tegal-Pealang KM 12 S!"a#a#$ Tegal ea$l : "%!#%!"a#a#$&'egal(ya)**+,*+$# Tel. #an /a 023 4532152 K*#e P*% 5212
RUAN6 SKP 2
PONEK : /ORMULIR SUR
BULAN TAHUN
KONSULTASI
TAN66AL BULAN
DESEMBER 2017
MENERIMA IN/ORMASI
NO+ RM S a
02 +eseme! 2017 04 +eseme! 2017 05 +eseme! 2017 06 +eseme! 2017 07 +eseme! 2017 08 +eseme! 2017 09 +eseme! 2017 11 +eseme! 2017 12 +eseme! 2017 13 +eseme! 2017 14 +eseme! 2017 15 +eseme! 2017 16 +eseme! 2017 18 +eseme! 2017 19 +eseme! 2017 20 +eseme! 2017 21 +eseme! 2017 22 +eseme! 2017 23 +eseme! 2017 26 +eseme! 2017
: :
B T$#a9
a
A T$#a9
a
R T$#a9
a
T T$#a9
a
B T$#a9
a
K T$#a9
a
52115 34440 40375 820(3 51477 52299 52102 52335
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
52409 52424 52479 59427 33056 52578 52592 50468 52643 47576 48792
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü ü
ü
T$#a9
ü ü
ü ü
ü ü
ü
ü
LILIS MUKHLISOH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI Jalan Raya Tegal-Pealang KM 12 S!"a#a#$ Tegal ea$l : "%!#%!"a#a#$&'egal(ya)**+,*+$# Tel. #an /a 023 4532152 K*#e P*% 5212
RUAN6 SKP 3
PONEK BULAN :De%e;e" TAHUN : 2017 : /ORMULIR LEMBAR OBSER
Na=l 03 >
A#a
T$#a9
A#a
T$#a9
Te"9!n,$
T$#a9
a
02 +eseme! 2017
;a
Tidak
Tidak
;a
04 +eseme! 2017 05 +eseme! 2017
;a
Tidak
Tidak
;a
;a
Tidak
Tidak
;a
06 +eseme! 2017
;a
Tidak
Tidak
;a
07 +eseme! 2017 08 +eseme! 2017
;a
Tidak
Tidak
;a
;a
Tidak
Tidak
;a
09 +eseme! 2017 11 +eseme! 2017 12 +eseme! 2017 13 +eseme! 2017 14 +eseme! 2017
;a
Tidak
Tidak
;a
;a
Tidak
Tidak
;a
Tanggal B!lan
Peny$.anan
La;el H$g' Ale"'
K=L 01 >
Ke'e"angan
T$#a9
;a
Tidak
Tidak
;a
;a
Tidak
Tidak
;a
LILIS MUKHLISOH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI Jalan Raya Tegal-Pealang KM 12 S!"a#a#$ Tegal ea$l : "%!#%!"a#a#$&'egal(ya)**+,*+$# Tel. #an /a 023 4532152 K*#e P*% 5212
RUAN6 SKP 4
PONEK : /ORMULIR SUR
SEBELUM KONTAK TAN66AL BULAN
K&ama& +e*i Nu!gianti L nda& : K&ama& +e*i $sdiana T!isna + ita :e!i%anti i*in K&ama& +e*i ita :e!i%anti
13 +eseme! 2017 Nu!gianti L 14 +eseme! 2017 i*in 15 +eseme! 2017 16 +eseme! 2017 18 +eseme! 2017 19 +eseme! 2017
SEBELUM TINDAKAN
: :
De%e;e" 2017 SESUDAH KONTAK =AIRAN TUBUH PASIEN
SESUDAH KONTAK
SESUDAH KONTAK DEN6AN LIN6KUN6AN PASIEN
NAMA PETU6AS Han# Hyg$ene
02 +eseme! 2017 04 +eseme! 2017 05 +eseme! 2017 06 +eseme! 2017 07 +eseme! 2017 08 +eseme! 2017 09 +eseme! 2017 11 +eseme! 2017 12 +eseme! 2017
BULAN TAHUN
$sdiana T!isna + Nu!gianti L ita :e!i%anti nda& :
20 +eseme! 2017 i*in 21 +eseme! 2017 $sdiana T!isna + 22 +eseme! 2017 Nu!gianti L 23 +eseme! 2017 $sdiana T!isna + 26 +eseme! 2017 Nu!gianti L
a
Te9n$9
=a"a
Han# Hyg$ene
Te9n$9
=a"a
Han# Hyg$ene
T$#a9
;a
;a
;a
;a
Tidak
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
Tidak
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
T$#a9 a
=a"a
T$#a9
;a
a
Te9n$9
a
;a
a T$#a9 a T$#a9
Han# Hyg$ene
Te9n$9
T$#a9 a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
Han# Hyg$ene
Te9n$9
T$#a9
Tidak
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
Tidak
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
;a
T$#a9
T$#a9
a
T$#a9
=a"a
a
;a
a
=a"a
;a Tidak
engeta&ui Kepala uang
LILIS MUKHLISOH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI Jalan Raya Tegal-Pealang KM 12 S!"a#a#$ Tegal ea$l : "%!#%!"a#a#$&'egal(ya)**+,*+$# Tel. #an /a 023 4532152 K*#e P*% 5212
RUAN6 SKP 5
PONEK BULAN : De%e;e" : /ORMULIR HARIAN PEN=ATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN PASIEN JATUH
TAHUN
: 2017
NAMA PASIEN
NOMOR RM
KETERAN6AN
TAN66AL KEJADIAN Ja'!) Sen#$"$
A%%$%'e# /all% Ja'!) Be"!lang
N<L
LILIS MUKHLISOH
ANA!ISA DATA PMKP UNIT INDIKATOR MUTU UNIT R+&'; P"'&';;+'; &&#
9&!+'
:
PO'"K
:
*$*$ M+K!*$O!
:
esem)er
:
201(
INDIKATOR MUTU 120:00% 100:00% 50:00% 30:00% /0:00% 20:00% 0:00%
INDIKATOR MUTU UNIT MUTU UNIT mlah kema.an pasien persalinan karena perdarahan dalam 1 )ln
D+-+.+r 000%
mlah kema.an pasien persalinan karena pre eklamsia/eklamsia dalam 1 )ln
000%
mlah kema.an pasien persalinan karena sepsis dalam 1 )ln
000%
mlah persalinan denan se. aesaria dlm sat )lan
10000%
Pasien 4ath
0%
alah pem)erian )at salah iden.7kasi pasien pada sampel
0% 0%
50% 0% 0%
= !itn dalam 4mlah
20% 0% Pasien 4ath
alah pem)erian )
UNIT
esem)er
esem)er
at
s al ah i den.7ka si pa si en pa da s ampel
PEMERINTAH KAB RUMAH SAKIT UMUM /alan a%a Tegal=emala email ( !sudsu!adadi?tegal@%a&$$',$'id Tegal 521
IAK ?
: FORMULIR KEJADIAN KESALAHAN DAN KEJADIAN NYARIS TERKAIT DEN%AN KESALAHAN !EN%OBATAN (MEDICATIO
UNIT
PONEK
Tanggal, Bulan Nomo RM
Nama !"#uga$
I&"n#'#a$ M"n'ma !a$'"n ng Oa#
Nama Oa#
PATEN TE6AL AERAH SURADADI g Km 12 >u!adadi 283 4532151 :a- ( 0283 4532183 82
CEDERA (KNC) ERROR )
ENIS KESALAHAN B"n#u* Oa#
K"*ua#an S"&'aan
Do$'$
Ru#" Oa#
Jumla+ Oa#
K"#
PEMERINTAH KABUPATEN TE6AL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI /alan a%a Tegal=emalang Km 12 >u!adadi email ( !sudsu!adadi?tegal@%a&$$',$'id 0283 4532151 :a- ( 0283 4532183 Tegal 52182
IAM 5
: /ORMULIR HARAPAN PELAN66AN PASIEN DAN KELUAR6A
T$ng9a' Ke.!a%an Un$'
B!lan
Un$' Pelayanan
J!la) Sa.el
P!a% J!la)
T$#a9 P!a% >
J!la)
>
