6
P
7
P
7
POKJA 8 PMKP
14
•
•
•
•
•
•
•
•
UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran UU no 44 tahun 2014 tentang RS PMK no 1438 tentang standar pelayanan kedokteran PMK 1691 tentang Keselamatan Pasien Standar Pelayanan Minimal RS Pedoman Peningkatan Mutu (Konsep dan Prinsip) Panduan Keselamatan Pasien Sistem pencatatan dan pelaporan IKP (PERSI)
15
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kebijakan PMKP Pedoman PMKP Pedoman manajemen risiko RS Panduan Keselamatan Pasien* Panduan Pencatatan & Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi Indikator Mutu Panduan/SPO pemilihan area prioritas utk PPK & CP SPO validasi data yg akan di publikasi Program PMKP RS Program PMKP unit kerja 16
•
Bukti pelaksanaan rapat
penyusunan Program PMKP,
monitoring capaian indikator mutu, koordinasi dng komite PPI, •
Bukti audit CP pra implementasi dan paska impelementasi
•
Bukti pencatatan indikator mutu di unit kerja
form sensus
harian or pencatatan on-line •
Profil/kamus indikator untuk setiap indikator, termasuk data surveilance
•
Bukti laporan capaian indikator dari unit kerja ke Komite PMKP
•
Bukti validasi dan analisis data di Komite PMKP
•
Bukti desiminasi data dari Komite PMKP ke unit yan, staf medis dan staf keperawatan 17
•
Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan RS, Komite PMKP dan PIC data
•
Laporan IKP
sentinel, KTD, KTC, KNC
•
Risk grading dan hasil analisa laporan IKP
RCA &
investigasi sederhana •
Dokumen pelaksanaan Risk manajemen
•
Dokumen FMEA
18
STD
EP
PMKP 1
DOKUMEN 1 Kebijakan perencanaan program PMKP Dokumen pelaksanaan perencanaan program PMKP (notulen rapat) 2 Kebijakan pelaksanaan monitoring program PMKP monitoring program 3 Dokumen Ketentuanpelaksanaan Mekanisme pengawasan program PMKP PMKP Dokumen pelaporan pelaksanaan pengawasan 4 Kebijakan program PMKP program ke pemilik PMKP Dokumen laporan program PMKP dari Direktur RS ke Pemilik
Kebijakan di EP 1 s/d 4 bisa dijadikan satu dan bisa dimasukan di buku pedoman PMKP (PMKP 2) PMKP 1.1
1 Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS Notulen rapat komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS 2.
Program PMKP
3.
Program PMKP terdiri dari minimal :
4.
PPK dan clinical pathway
Indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien
Insiden Keselamatan Pasien
Risiko Manajemen Klinis -> FMEA
Program PMKP koordinasi dng yang lain :
Pengawasan PPI (PPI 10 EP 1)
Penilaian kinerja (TKP 3.4 EP2, KPS 11 EP 1, KPS 14 EP 1, KPS 17 EP1)
Notulen rapat Komite PMKP dengan Komite PPI 5 Program PMKP PMKP 1.2
1.
SK Penetapan pengukuran/indikator prioritas Lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)
2.
SK Penetapan prioritas yang diperbaiki bisa lihat PMKP 2.1, area prioritas untuk
3.
dibuatkan PPKbahwa dan clinical pathway prioritas SK Penetapan SKP merupakan
Catatan : SK penetapan prioritas yang di EP 1, 2 dan 3 bisa dijadikan satu, penetapan prioritas bisa dijadikan satu di buku pedoman PMKP PMKP 1.3. 1. Sistem manajemen data (Ketentuan Pengelolaan data indikator mutu/SPM RS
PMKP 1.4.
PMKP 1.5
2.
Software untuk analisa data
1.
Kebijakan/ketentuan pelaksanaan komunikasi dan informasi tentang program PMKP termasuk publikasi data dan media apa yang digunakan
2.
Dokumen pelaksanaan komunikasi dan informasi (notulen rapat, papan
3.
pengumuman, surat edaran, kegiatan diklat, dll) Dokumen pelaksanaan komunikasi termasuk SKP
1.
Program diklat PMKP para pimpinan di RS, PIC pengumpul data, staf komite
2.
PMKP/Mutu RS CV nara sumber diklat PMKP
PMKP 2
3.
Bukti diklat PMKP undangan, daftar hadir, materi
1.
Pedoman PMKP, sistematika yg disarankan sbb :
Pendahuluan
Latar belakang
Tujuan
Pengertian
Kebijakan
Pengorganisasian
Kegiatan PMKP (design/upaya PMKP)
Metode
Pencatatan dan Pelaporan
Monitoring dan Evaluasi
Penutup
Catatan : Pedoman PM bisa sendiri terpisah dengan Panduan KPRS, bisa juga dijadikan satu
PMKP 2.1
2.
Kegiatan PMKP sesuai dengan elemen yang ada di maksug dan tujuan
3.
Indikator-indikator yang ditetapkan (lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)
4.
Laporan program PMKP
1.
5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis
2.
Panduan penyusunan dan penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis
3.
Bukti implementasi 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis di RM
4.
Hasil audit penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis varian berkurang 1 Program PMKP lihat sasaran program : area klinis, manajerial dan sasaran
PMKP 3
keselamatan pasien 2 Program PMKP lihat rincian kegiatan pengukuran indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien 3 Sistem laporan program PMKP mulai dari unit kerja sampai ke pimpinan RS lihat PMKP 3.1
PMKP 3.2
1.
di buku pedoman PMKP Penetapan indikator di 11 area klinis, minimal setiap area klinis 1 indikator. Bila
2.
bukan RS Pendidikan maka area riset termasuk TDD 5 indikator dari JCI
3.
Dasar pemilihan indikator sains dan bukti lihat profil indikator
4.
Indikator yg dipilih struktur, proses dan hasil lihat profil indikator
5.
Profil indikator
6.
Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)
1.
Penetapan indikator di 9 area manajerial , minimak setiap area manajerial 1
2.
indikator Dasar pemilihan indikator sains dan bukti lihat profil indikator
3.
Indikator yg dipilih struktur, proses dan hasil lihat profil indikator
4.
Profil indikator
PMKP 3.3
PMKP 4
PMKP 4.1.
PMKP 4.2
PMKP 5
PMKP 5.1
PMKP 6
5.
Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)
1.
Indikator untuk 6 SKP, minimal 1 indikator untuk setiap SKP
2.
Program PMKP lihat kegiatan indikator SKP
3.
Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)
1.
SOP pengumpulan, pelaporan dan analisa data
Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL
2.
CV petugas pengumpul dan analisa data
3.
Hasil analisis data dengan metoda statistik
4.
Laporan hasil analisis
1.
Lihat profil indikator
2.
Analisis sesuai dengan frekuensi yang ditetapkan di profil indikator
1.
Hasil analisis berdasarkan trend RS
2.
Hasil analisis yang dibandingkan dng RS lain
3.
Hasil analisis yang dibandingkan dng standar
4.
Hasil analisis yang dibandingkan dng praktik yang baik
1.
Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data
2.
Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data
3.
Hasil validasi data indikator di PMKP 3.1 (contoh)
1.
Kebijakan dan prosedur validasi data yang disampaikan ke publik
2.
Hasil validasi data yang disampaikan ke publik (contoh)
1.
Definisi operasional sentinel
PMKP 7
PMKP 8.
PMKP 9.
2.
Panduan/SPO/Tata laksana melakukan RCA
3.
Hasil analisis RCA
4.
RTL dari RCA
1.
Hasil analisis KTD yang ada peningkatan
2.
Hasil analisis reaksi transfus
3.
Hasil analisis reaksi obat
4.
Hasil analisis kesalahan obat
5.
Hasil analisis ketidak cocokan Dx pra dan paska operasi.
6.
Hasil analisis KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi.
7.
Hasil analisis kegiatan lainnya.
1.
Tetapkan definisi KNC (defiinisi operasional KNC)
2.
Tetapkan jenis kejadian yg harus dilaporkan sbg KNC
3.
SPO pencatatan dan pelaporan
4.
Hasil analisis dan tindak lanjut
1.
Program PMKP Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan PMKP
PMKP 10.
2.
Hasil perbaikan di area prioritas lihat PMKP 2.1 EP 4, PMKP 4
3.
Laporan perbaikan yang sudah dilakukan
1.
Hasil PSA/PDCA di area prioritas (PMKP 2.1; 3.1; 3.2, 3.3)
2.
Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS, PIC data.
3.
Hasil PDSA/PDCA
PMKP 11
4.
Hasil PDSA/PDCA
5.
Laporan PMKP capaian indikator mutu
6.
Hasil PDSA/PDCA
7.
Laporan kegiatan
1.
Manajemen Risiko Klinis hasil Risk Asesment
2.
FMEA
3.
RTL dari FMEA
•
Bentuk dokumen
•
Kebijakan
SK Direktur RS
merupakan lampiran dari SK Direktur
tersebut. •
Alternatif lainnya
Kebijakan merupakan salah
satu bab di pedoman PMKP •
Isi kebijakan
diambil dari standar dan elemen
penilaian yang ada di PMKP 1 sampai dengan PMKP 1.5 26
•
Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan dan monitoring program PMKP
•
Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan program PMKP
•
Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke pemilik
•
Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi
•
Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP
•
Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain 27
•
Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP
•
Program menangani sistem dari RS, rancangan sistem dan rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan pendekatan sistematik
•
Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian mutu
•
SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP
•
Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler
•
Program diklat PMKP, dll
28
29
•
Alternatif I
pedoman mutu & KP
dijadikan satu •
Alternatif II dipisah
pedoman mutu dan KP
ada dua buku :
Pedoman PM Panduan KP 30
SISTEMATIKA PEDOMAN PMKP 1. Pendahuluan 2. Latar belakang 3. Tujuan 4. Pengertian 5. Kebijakan* 6. Pengorganisasian 7. Kegiatan 8. Metode 9. Pencatatan dan Pelaporan 10.Monitoring dan Evaluasi 11.Penutup
31
2. Latar Belakang •
Agar diuraikan data-data capaian indikator mutu dan insiden keselamatan pasien baik di tingkat dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri. Datadata tersebut dapat merupakan dasar mengapa upaya PMKP perlu dilaksanakan di RS.
•
Selain data, bisa juga diuraikan peraturanperundangan yang mewajibkan RS melaksanakan upaya PMKP
32
•
Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan dari upaya PMKP, bukan tujuan dari buku pedoman
•
Tujuan agar dapat menggambarkan apa yg ingin dicapai RS
•
Tujuan
lihat juga tujuan program PMKP
meningkatkan mutu dng mengurangi risiko insiden keselamatan pasien 33
4. PENGERTIAN •
Peningkatan mutu &
•
Sentinel
keselamatan pasien
•
Kejadian Tidak
•
upaya peningkatan mutu
Diharapkan,
•
Keselamatan Pasien
•
Kejadian Nyaris Cedera,
•
Clinical pathway
•
Kejadian Tidak Cedera,
•
Indikator klinis
•
Kondisi Potensial Cedera
•
Indikator manajemen
•
RCA
•
Indikator sasaran
•
Risk Manajemen
keselamatan pasien
•
FMEA 34
5. KEBIJAKAN PMKP Lihat kebijakan di SK kebijakan Catatan : Kebijakan bisa berbentuk SK sendiri
35
6. PENGORGANISASIAN •
Agar dijelaskan organisasi/unit yg menangani program PMKP (Tim/Komite)
Uraian tugas, tata hubungan kerja dengan unit
kerja lainnya dan dengan komite medis, komite ppi •
Jelaskan juga bila ada staf pendukung program (mis PIC pengumpul data, champion-2)
uraian tugas dan tata
hubungan kerjanya dengan Komite/Tim PMKP •
Bila ada tim peningkatan mutu spesifik di Departemen/Instalasi/Unit
uraikan fungsi, peran dan dan
tanggung jawabnya serta tata hubungan kerja dengan Komite/Tim PMKP 36
6. PENGORGANISASIAN •
Tata hubungan kerja dng Komite PPI
•
Bentuk Struktur organisasi organisasi diserahkan ke RS
yang penting di RS ada 1 – 2 2
orang yang full time mengelola program PMKP (tidak double job)
37
KETUA KOMITE/PANITIA PMKP
Sekretaris
TIM/PJ PENINGKATAN MUTU
TIM/PJ KPRS
38
KOORDINATOR PMKP
Sekretaris
TIM/PJ PENINGKATAN MUTU
TIM/PJ KPRS
39
KETUA KOMITE/PANITIA PMKP
Sekretaris
ANGGOTA
40
KETUA RISK MANAJEMEN
Sekretaris
PENINGKATAN MUTU
KPRS
K-3 RS
41
KETUA PMKP & PENILAIAN KINERJA
Sekretaris
PENINGKATAN MUTU
KPRS
PENILAIAN KINERJA
42
•
•
•
•
PPK & Clinical Pathway Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI) Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA) Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)
•
Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
•
Diklat PMKP
•
Program PMKP di unit kerja
•
Program-2 spesifik, bila ada. di bidang keperawatan, dll
PMI/PME di lab, MPKP
KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI & JELAS, TERMASUK BAGAIMANA DESIGN MUTU NYA. 43
Model/Metode yang digunakan untuk melaksanakan PMKP
buat diagram siklus mutu
dan dijelaskan untuk setiap komponen, bisa menggunakan siklus mutu dari JCI atau yg lainnya (PDSA)
quality improvement tool yang
dipergunakan
44
PLAN (P)
DO (D)
Rencana perubahan atau uji bagaimana sesuatu bekerja.
Melaksanakan rencana.
STUDI (S) Lihatlah hasilnya. Apa yang kau ketahui? Ulangi seperlunya sampai tujuan yang diinginkan tercapai Tentukan tindakan apa yang 45 harus ACT (A) diambil untuk meningkatkan.
Belum ada prosedur untuk membandingkan daftar obat pasien yang diminum sebelum masuk rawat inap terhadap order pertama obat
47
SIKLUS I
P
SPO rekonsiliasi obat
D
Dilaksanakan rekonsiliasi obat
S
Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan rekonsiliasi obat kepatuhan masih 60 %
A
Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan kepatuhan misalnya : edukasi staf
SIKLUS I I
P
Edukasi staf
D
Pelaksanaan edukasi staf
S
Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan rekonsiliasi obat kepatuhan masih 90 %
A
Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk 48 meningkatkan kepatuhan
Function or Process
Design
Measure
Objective Internal Database
Redesign
Design
Improvement/ Innovation
Improve
Assess Improvement Priorities
Comparative Information 49
Function or Process
Pelayanan dispensing
Measure
• •
Waktu tunggu pelayanan obat jadi Tidak adanya kesalahan pemberian obat
Internal Database
Data base Waktu tunggu pelayanan obat jadi = 35 mt Tidak adanya kesalahan pemberian obat = 95 %
Assess
Lakukan analisa dng melihat trend, dengan standard dan faktor-faktor penyebab
Comparative Information
Nilai SPM Waktu tunggu 30 mt Tidak ada kesalahan = 100 %
Improvement Priorities
Prioritas peningkatan : Penurunan kejadian kesalahan pemberian obat
Improve
Meningkatkan Tidak adanya kesalahan pemberian obat
Improvement/ Innovation
Review SPO dispensing perbaikan SPO dispensing
Redesign
Telaah resep (MPO 5.1) Sistem penyaluran obat dng dosis yg tepat kepada pasien yg tepat, di saat yg tepat (MPO 5.2)
Objective
Mengurangi kesalahan pemberian obat
9. PENCATATAN & PELAPORAN •
•
Pencatatan bagaimana proses pencatatan kegiatan PMKP, misalnya sensus harian indikator mutu, dll Pelaporan •
•
•
Alur laporan data indikator mutu : unit kerja Direktur RS Pemilik
Komite PMKP
Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite PMKP Direktur RS unit kerja Alur laporan IKP : unit kerja Pemilik
Komite PMKP
Direktur RS -
•
Feedback insiden report : Direktur
•
Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.
CATATAN :
unit kerja
Perlu dibuat panduan :
1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP 2. Panduan pencatatan & pelaporan indikator mutu
52
10. MONITORING & EVALUASI Uraikan dengan jelas bagaimana RS melakukan monev program, mis : - Melalui rapat koordinasi/manajemen meeting - Audit internal dan & eksternal, dll
53
10. PENUTUP Program PMKP merupakan kegiatan Peningkatan Mutu yang berjalan secara berkesinambungan & berkelanjutan Buku Pedoman PMKP akan di review secara berkala, paling lambat 3 tahun sekali
54
55
1.
Pendahuluan
2.
Latar belakang
3.
Tujuan umum & khusus
4.
Kegiatan pokok & rin rincian kegiatan
5.
Cara melaksanakan kegiatan
6.
Sasaran
7.
Skedu kedull (jadw jadwal al)) pela pelak ksanaa anaan n kegia egiattan
8.
Eval Evalua uasi si pela pelaks ksan anaa aan n kegi kegiat atan an & pela pelapo pora rann nnya ya
9.
Penca encattatan atan,, pe pela lapo pora ran n & eva evalu lua asi ke kegi giat atan an 56
1. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.
57
2. LATAR BELAKANG Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program peningkatan mutu pelayanan tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program peningkatan mutu pelayanan tsb dapat lebih kuat. 58
3. TUJUAN UMUM & KHUSUS •
UMUM Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien
•
KHUSUS 1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan pengetahun profesional saat ini 2. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui penggunaan indikator prioritas dan unit kerja 3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja
59
4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN •
KEGIATAN POKOK 1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap 2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan pasien 3. Monitoring mutu unit kerja 4. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis 5. Diklat mutu pelayanan 6. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS 7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan 60
RINCIAN KEGIATAN
61
1. STANDARISASI ASUHAN KLINIS a. Pembentukan tim clinical pathway b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi asuhan klinis c. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi penyakit atau prosedur tindakan d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas e. Penyusunan 5 clinical pathway f. Edukasi ke staf klinis g. Uji coba implementasi h. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi i. Implementasi 5 PPK & 5 CP j. Monitoring implementasi PPK & CP audit klinis k. Pelaporan hasil audit l. Rencana Tindak Lanjut. 62
RTL/ ACTION PLAN
PENYU SUNAN PPK & CP
CEK/ AUDIT
IMPLE MENTASI PPK & CP
63
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan pasien Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja. Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5) Pelaksanaan pengumpulan data Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5) Analisa data indikator (PMKP 4) Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3) Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4) Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas hasil surveilance/indikator area klinis no 10 64
65
4. Monitoring mutu unit kerja •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unit kerja Pilih dan tetapkan indikator unit kerja Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa & feedback data indikator mutu unit kerja Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan Pengumpulan data Analisa data Pelaporan Feedback Rencana Tindak Lanjut (RTL) 66
67
5. Diklat mutu pelayanan
1. Pelatihan mutu untuk Direksi RS 2. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS 3. Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim PMKP 4. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data
68
7. RAPAT /PERTEMUAN-2
•
Rapat mutu dengan Direksi
bulanan
•
Rapat koordinasi mutu dng unit terkait
bulanan/
triwulan
69
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN •
Pertemuan-2
•
Site visit ke unit kerja untuk melakukan monev
•
Edukasi dan pelatihan-pelatihan
70
6. SASARAN Petunjuk pengisian untuk sasaran program
Sasaran
program peningkatan mutu adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuantujuan program. Contoh : - Penilaian kinerja dokter setahun sekali = 100 % - Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100 % - Analisa indikator area klinis = 100 % - Dll. 71
7. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan program dalam kurun waktu tertentu
72
no
Keg
J
Pembentuk tim
X
F
Identifikasi indikator lama
X
Penyusunan SPO
X
M
Pemilihan indikator
X
Penetapan
X
A
M
JN
JL
A
S
dst
73
O
N
D
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA •
•
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan;
•
74
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA •
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam program adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
•
75
9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN •
•
•
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam program adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan.. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
76
77
1. Pendahuluan 2. Latar Belakang 3. Tujuan Umum Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di unit kerja Khusus - meningkatkan mutu ................. - meningkatkan mutu ............... - meningkatkan pemenuhan sasaran KP
78
4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan : •
•
Pencatatan & pelaporan o
indikator mutu unit kerja,
o
indikator mutu area klinis
o
sasaran keselamatan pasien
o
Insiden keselamatan pasien
o
Insiden lainnya (kecelakaan kerja)
Penilaian kinerja staf 79
•
Penilaian kinerja unit
5. Cara melaksanakan kegiatan : Misalnya : pertemuan, audit, dll
80
6. Sasaran : - Area klinis, - Area manajerial dan - Sasaran Keselamatan Pasien 7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan tabel
Jan – Des 2014
buat 81
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan program PMKP unit kerja No
Keg
J
F
MA M J
J
A S
O
N
D
82
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya - dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala 9.
Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan - Dilakukan sensus harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan - Pencatatan pelaporan IKP unit kerja 83
84
1 .
STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN
(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)
PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK KEDOKTERAN (PNPK)
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL DI RS
SPO disusun dalam bentuk panduan praktik klinis (clinical practice guidelines), yg dpt dilengkapi alur klinis (clinical pathway), algoritma, protokol, prosedur, standing order 85
PANDUAN PRAKTIK KLINIS & CLINICAL PATHWAY
•
•
PEMILIHAN : 5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high cost Predictible
PENYUSUNAN
high volume, high risk,
Tim
PELAKSANAAN IMPLEMENTASI DI RM AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN VARIASI PELAYANAN <
PRA IMPLEMEN TASI
VARIANCE >>>
AUDIT CP POST IMPLEMEN TASI
VARIANCE BERKU RANG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pengertian Anamesis Pemeriksaan Fisik Kriteria Diagnosis Diagnosis Banding Pemeriksaan penunjang Terapi Edukasi Prognosis Kepustakaan 88
IND
1 2 3 4
N D
89
SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
90
INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel )
Tindak lanjut (dicegah/ditangani)
Buat laporan insiden ( isi formulir pada akir kerja dan diserahkan ke Ka unit)
Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko) 91
Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis (RCA)
Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa: petunjuk/safety alert
Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi
Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit 92
LAPORAN IKP
93
94
•
•
•
dilakukan untuk menentukan seberapa besar risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya. Penilaian dampak dapat diartikan sebagai seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal. Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan sebagai seberapa seringnya insiden tersebut. 95
TK RIKS
Deskripsi
Dampak
1
Tdk significant
Tidak ada cedera
2
Minor
•
•
3
Moderat
•
•
•
4
Mayor
•
Cedera ringan , mis luka lecet Dapat diatasi dng P3K Cedera sedang, mis : luka robek Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
Cedera luas/berat, mis : cacat, 96lumpuh
•
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
•
Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan tabel matriks grading risiko, yaitu:
- Pada kolom kiri: frekuensi. - Pada baris kearah kanan: dampak. - Pertemuan antara frekuensi dan dampak: ditetapkan untuk mendapatkan warna bands. 97
TK RIKS
Deskripsi
Dampak
1
Tdk significant
Tidak ada cedera
2
Minor
•
•
3
Moderat
•
•
•
4
Mayor
•
Cedera ringan , mis luka lecet Dapat diatasi dng P3K Cedera sedang, mis : luka robek Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
Cedera luas/berat, mis : cacat, 98lumpuh
TINGKAT RISIKO
DESKRIPSI
1
Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
2
Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)
3
Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
4
Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5
Sangat almost certain (tiap minggu/ SKOR RISIKOsering/ = DAMPAK X PROBABILITY bulan) 99
Tak Significant 1
MINOR 2
Moderat 3
Mayor 4
Katatrospik 5
Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan) 5
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Sering terjadi (bbrp kali/tahun) 4
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali) 3
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Probabilitas
100
Di RS X pasien salah obat dan meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu •
Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien meninggal Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi kurang 2 tahun yang lalu Skoring risiko : 5 X 3 = 15 Warna Bands : Merah (ekstrim) Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC lihat PMK 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien •
•
•
•
•
•
•
101
LEVEL/BANDS
TINDAKAN
EKSTREM (SANGAT TINGGI)
Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH (TINGGI)
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE (SEDANG)
Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap 102
•
•
•
•
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko. Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam 4 warna yaitu biru, hijau, kuning, merah. Skala prioritas bands risiko adalah :
Bands biru
: rendah Bands hijau : sedang Bands kuning : tinggi Bands merah : sngt tinggi
investigasi sederhana inv. sederhana inv. komprehensif/RCA inv. komprehensif/RCA
103
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
SENTINEL
RCA
KTD
MERAH & KUNING RISK GRADING
KNC
PMKP 6, 7, 8
BIRU & HIJAU INVESTIGASI SEDERHANA
104
JUDUL INDIKATOR
asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI
NUMERATOR
Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI
DENOMINATOR
Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA
Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR
Bulan November 80 %
JML PASIEN RI BULAN NOV 2013
800 pasien
JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI
Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid 105