Planillas Final

SISTEMA DE MONITOREO DE LA EJECUCIÓN (SME) PROGRAMA "BOLIVIA CAMBIA"

Contiene:

Form.1 Form.2 Form.3 Form.4 Form.5 Form.6 Form.7

Certfcado de Avance de Obras Resumen Ejecutvo de Certfcado por Avance de Obras Balance Económico Cómpuos Méricos Inorme écnico !inanciero Ampliaciones de "la#o Memoria !oo$r%fca !oo$r%fca

Lista de control de documento de obras para segundo desembolso Lista de control de documento de obras para tercer desembolso

IMPORTANTE: &as celdas en color celese de se deben llenar un a primera ve# &as celdas en color verde se deben acuali#ar mensualmene &as celdas en color plomo no deben ser cambiadas' se calculan auomatcamene o esan vimculadas

Nota: Toda esta información debe presentarse impreso en archivador amarillo identificado (nombre del proyecto, nombre de la empresa y número de informe), a esto debe acompañar un CD con la copia de toda la información presentada

CONSIDERANDO QE !AS CE!DAS " FORM!AS NO ESTAN #ASE$RADAS#% CA!QIER ACCION IN&O!NTARIA PEDE 'ORRAR O MODIFICAR &A!ORES " FORMATOS% POR ESO ES RECOMENDA'!E SIEMPRE% &ERIFICAR POR O'SER&ACI(N !A RACIONA!IDAD DE !OS CA!C!OS% RES!TADOS RES!TADOS E INFORMACION O'TENIDA.

()I*A* *E "RO+ECO, E,"ECIA&E, MI)I,ERIO *E &A "RE,I*E)CIA

"RO-RAMA BO&I.IA CAMBIA E.O C(M"&E

EMPRESA…….. CERTIFICADO DE AVANCE DE OBRA Nº DEL ____________ AL ______________

!orm2 0 !EC3A4

I.

DATOS DEL PROYECTO )ombre del "ro5eco4 *eparameno4 "rovincia4 Municipio4 Benefciario4

Mono fnanciado4 Mono del 0er desembolso4 Mono del /do desembolso4 Mono del 8er desembolso4 TOTAL DESEMBOLSADO:

!ec6a inicio de obras s7&ibro de Ordenes "la#o de Ejecución4 Ampliación de "la#o !ec6a previsa p7Recepción "rovisional 0.00 Bs. !ec6a previsa p7Recepción *efnitva

.O&(ME)E, *E A.A)CE )o

0 / 8  D 1  : ; 09 00 0/ 08 0 0D 01 0 0: 0; /9 /0 // /8 / /D /1 / /:

*E,CRI"CI<) IEM,

()I*

CA)I*A*

"2(2

OA& =Bs>

9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299

A)ERIOR

AC(A&

A.A)CE !I)A)CIERO

OA& AC(M(&A*O !A&A E@EC(AR

9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 "a ina /de 01

89 de diciembre de 0:;; 89 de mar#o de 0;99

9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299

A)ERIOR

9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299

AC(A&

9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299


9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299

9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299

? E@EC(A*O

*I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79

? "OR E@EC(AR

*I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79




!orm2 0 !EC3A4

I.

DATOS DEL PROYECTO )ombre del "ro5eco4 *eparameno4 "rovincia4 Municipio4 Benefciario4

Mono fnanciado4 Mono del 0er desembolso4 Mono del /do desembolso4 Mono del 8er desembolso4 TOTAL DESEMBOLSADO:



*E,CRI"CI<) IEM,

()I*

CA)I*A*

"2(2

/; 89 80 8/ 88 8 8D 81

OA& =Bs>

A)ERIOR

9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 MO)O AC(A& E@EC(A*O "ORCE)A@E OA& E@EC(A*O

9299 Bs2 *I.79

A.A)CE !I)A)CIERO


9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299

9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299

A)ERIOR

9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299

MO)O OA& AC(M(&A*O A &A !EC3A MO)O OA& "OR E@EC(AR

II. VERIFICACIÓN DE BOLETAS DE GARANTÍA DESCRIPCIÓN

AC(A&

AC(A&

9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299

9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299

9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299 9299

A.A)CE !F,ICO

*I.79 *I.79

G especHfcar si es póli#a o bolea Breve inorme narratvo del ,upervisor acerca de la siuación del pro5eco4 L$ ,-!s!'*! ,$'($ /!'! &$+- %! %!$-$(' 12-$%$3 ,+- + 42! s( s! (%!'/5$ 2$42(!- 6$s!%$%3 s! -!$(7$-8' $s $(+'!s !9$!s -!s,!/&$s !' +'*-$ %! $ !),-!s$ +'s*-2*+-$ ('6-$*+-$.

"a ina 8de 01

*I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79

A.A)CE !I)A)CIERO

F!#$ %! &!'()(!'*+

!IRMA *E& ,("ER.I,OR

*I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79 *I.79

? "OR E@EC(AR

9299 Bs2 9299 Bs2

Buena Inversión del Antcipo Cumplimieno de Conrao Buena Ejecución de Obra

!IRMA *E& RE"RE,E)A)E &E-A& EM"RE,A CO),R(CORA

? E@EC(A*O


III. INFORME TÉCNICO DE CONCLUSIONES TIPO


!IRMA *E& !I,CA&




!orm2 0 !EC3A4

I. DATOS DEL PROYECTO )ombre del "ro5eco4

Mono fnanciado4

*eparameno4 "rovincia4 Municipio4 Benefciario4

Mono del 0er desembolso4 Mono del /do desembolso4 Mono del 8er desembolso4 TOTAL DESEMBOLSADO:



*E,CRI"CI<) IEM,

()I*

!IRMA *E& *IRECOR *E OBRA, "B&ICA,

CA)I*A*

"2(2

OA& =Bs>

A)ERIOR

AC(A&



A.A)CE !I)A)CIERO A)ERIOR

AC(A&


? E@EC(A*O

!IRMA *E& A&CA&*E

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE LA PRESENTE PLANILLA. &a planilla debe ser llenada con odos los iems del pro5eco aprobado2 &os espacios en color celese son los Jue deben ser llenados por el municipio los espacios en color plomo se calculan auom%tcamene2 En la casilla de anerior deben poner el valor declarado en la planilla anerior' como esa es la planilla )o 0 en la casilla Anerior debe colocar K9K en la planilla )o / colocara el valor Jue declaro en la planilla )o0 5 asH sucesivamene2 &a presene planilla tene Jue ser llenada con los valores aprobados en el pro5eco' si eListera modifcaciones al pro5eco ori$inal' esas deber%n ser notfcadas a la ("RE 5 sealadas con color rojo en la planilla2 &a planilla debe ser impresa SIN LA PARTE DE INSTRUCCCIONES PARA EL LLENADO DE LA PRESENTE PLANILLA 5 adjunada al ormulario de presenación de inorme' de i$ual orma deber% ser enviado en orma ma$nétca =C*>2

"a$ina de 01

? "OR E@EC(AR

RESMEN E)ECTI&O DE! A&ANCE DE O'RAS +

CAO N*:

!orm2 / NOMBRE DEL PROYECTO , De-rtmento:

+

M/ni0i-io:

+

Nomre e S/-erior e Or:

+

Contrtit:

EMPRESA..

Reiente e Or: Dias de retraso: Descuento por Multas Bs.:

+ +.++

Pre/-/eto Monto Contr0t/ '.:

+.++

Tot eemoo '.:

+.++

Tot Certii0o 0t/ '.:

Monto  -8r Certii0o A0t/ '.:

+.++ +.++ +.++ +.++

Tot 0/m n0e Finn0iero '.:

+.++

De0/ento -or nti0i-o ': De0/ento -or m/t ':

!echa:

0/78970:;;

!irmas:

Em-re Contr/0tor:

A-roo S/-erior:

A-roo Fi0:

A-roo Oi0i M9or T0ni0o

;DI&<+=

'A!ANCE ECON(MICO !orm2 8

>onore A0? M/ni0i- e:

0

NOM'RE DE! PRO"ECTO:

0

No.

DESCRIPCI(N DE! ITEM

ni.

Cnti

Cnti

Contr0t/

A/tori@

P..

Monto

Monto

Contrto '.B Reio '.B

1

0

0

0.00

0.00

0.00

0.00

2

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0

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6 7  ! 10

0 0 0 0 0

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17 1 1! 20

0 0 0 0

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0

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27 2 2! 30 31

0 0 0 0 0

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0

0

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"tems nue#os $%&

1

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0

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0

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+.++

+.++

0

Multas $'&

Tote: Fe0:

St/r9% De0emer 3+% 1

M+'*+ F('$'($%+ Bs.

A-roo -or S/-erior: 

A-roo -or Fi0: 

Em-re Contr/0tor: 

&G 'G $M: 

9

EMPRESA…….. !orm2 

I)!ORME NC)CO !I)A)CIERO ) 9 "ERIO*O *E& I)!ORME4 *E& PPPPPPPPPPPP A& PPPPPPPPPPPPPP

E -reente o0/mento tiene 0rH0ter e e0r0in )/r o o0/mento -Ji0o e 0onormi  Arti0/o 127 9 12 e 0i8o 0ii ;. DATOS GENERALES )ombre del "ro5eco4 *eparameno4 "rovincia4 Municipio4

!ec6a inicio de obras4 "la#o de Ejecución4 !ec6a de conclusión

89 de diciembre de 0:;; 9 89 de diciembre de 0:;;

<. DATOS DE LA EMPRESA CONSTRUCTORA Represenane &e$al4 Car$o4 *irección4 eléono empresa4

eléono4 Ciudad7"ais4 ) aL

Email

=. E>UIPO TÉCNICO ENCARGADO DE LA E1ECUCIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA OBRA ,("ERI)E)*E)E *E OBRA *IRECOR *E OBRA4 RE,I*E)E *E OBRA4 O"<-RA!O4 !I,CA& *E OBRA4 ,("ER.I,OR *E OBRA4

eléono4 eléono4 eléono4 eléono4 eléono4 eléono4

?. DATOS FINANCIEROS "ORCE)A@E *E A.A)CE !F,ICO

*I.79 "ORCE)A@E *E,EMBO&,A*O

@. DATOS TÉCNICOS D202 *E,CRI"CI<) *E &O, RABA@O, REA&IQA*O, E) E& "ERIO*O

*I.79

Empresa Consrucora

,upervisor de Obra

.o Bo !iscal

.o Bo -obierno Municipal

IMPORTANTE. En caso de identfcar que la inormación que contene esa declaración jurada sea alsa, se iniciar las acciones le!ales corres"ondienes.

P!ANI!!A DE C(MPTOS MKTRICOS !orm2 D Nomre e Pro9e0to:

+ (orresponde a ()* +,:

De-rtmento : M/ni0i-io Fe0 e Eor0in : NG Item

ITEM

+ + 3+,De0, ni

NG e e0e

+ EMPRESA..

(ontratista -laborado por: eri/icado por:

!r8o mB

An0o mB

Ato mB

Tot Pr0i

Tot A0/m/o                     

            

Fe0:

89*ec;;

Em-re Contr/0tor:  

A-roo -or S/-erior: 

NG 1

orm. 6

AMP!IACI(N DE P!ALO Fe0:

,aurda5' *ecember 89' 0:;;

)OMBRE *E& "RO+ECO4 , Departamento:

+

lao (ontrato: eca inicio:

D? 0en. 3+,De0,

lao adicional solicitado:

dias calendario

lao total acumulado:

dias calendario

eca original de entrega: eca de entrega seg. ampliac. +o. 1: eca de entrega seg. ampliac. +o. 2:

Re/men ee0/tio:

A-roo -or S/-erior: 

A-roo -or Fi0: 

Em-re Contr/0tor: 

&G 'G $M: 

MEMORIA FOTOGRFICA 02 !oo$raSas panor%micas

*escripción

!orm2 

*escripción

/2 !oo$raSas de iems ejecuados

*escripción

*escripción

*escripción

*escripción "a$ 0 de 01

MEMORIA FOTOGRFICA

*escripción

*escripción

*escripción

*escripción

*escripción

*escripción "a$ 0D de 01

MEMORIA FOTOGRFICA GCada p%$ina debe esar debidamene frmada por el conratsa 5 el supervisor de obra

"a$ 01 de 01

Planillas Final

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