PLANIFICACIÓN,TÉCNICAS QUIRURGICAS E INSTRUMENTACIÓN EN ARTROPLASTIA ARTROP LASTIA TOT TOTAL DE RODILLA MD. ALEXI GARCÍA Octubre 2015
INTRODUCCIÓN •
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La Artroplastía Total de Rodilla (ATR) implica el recambio de una articulación dentro de la rodilla (portadora de un trastorno degenerativo avan av anza zado do,, di difu fuso so y si sint ntom omát átic ico) o),, po porr im impl plan ante tess qu quee re reem empl plaz azan an la lass su supe perf rfic icie iess titibi bial al,, fe femo mora rall y fr frec ecue uent ntem emen ente te ta tamb mbié iénn pa pate tela larr. Está indicada en pacientes con gonartrosis avanzada grado III – IV IV SINTOM SIN TOMA ATIC TICA, A, ref refrac ractar taria ia al tra tratam tamien iento to méd médico ico..
PLANIFICACIÓN EN ARTROPLASTIA TOTAL TOT AL DE RODILLA. RODILLA. Selección del Evaluación
paciente.
de las expectativas del paciente.
Comorbilidad Comorbilidades es del paciente. Factores de riesgo Examen
de complicaciones.
físico prelijo.
Planificación manual preoperatoria.
FACTORES DE RIESGO •
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Diabetes, hipotiroidismo, inmunosupresión, enfer medad cardiovascular ar,, patología pulmonar, artri art rititiss re reum umat atoi oide de,, ob obes esid idad ad mó mórb rbid ida, a, enfe en ferm rmed edaad ne neur urol ológ ógiica ca,, en endo docr crin inaa o hematológica. Todas T odas estas patologías deben ser optimizadas en su manejo previo a la cirugía para evitar una aumentada morbi-mortalidad tanto en el intra como co mo en el po post stop oper erat ator orio io..
FACTORES DE RIESGO RIE SGO MEDICAMENTOSO •
Medica Medi came ment ntos os qu quee pu pued edan an re requ quer erir ir un especial manejo en el período peri-operatorio, con especial aten at enci ción ón a te tera rapi pias as an anti tico coag agul ulan ante tess, insulina o drogas inmunosupresoras.
FACTORES DE RIESGO OBESI OBESID DAD •
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Obesidad mayor a IMC 40. Presentan mayor tasa de complicaciones perioperatorias perioperatorias.. Pacientes diabéticos presentan una Pacientes tasa aumentada de infección profunda .3-10%(uso de cemento con antibiótico.
EXAMEN FISICO LOCAL •
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Rango de movilidad. Estabilidad. Alineación y deformidades. deformidades. Estricto(constreñida vs no constreñida) Y magnitud ósea de resección. resección. Estado muscular cuádriceps.
EXAMEN FÍSICO REGIONAL. •
Evaluación vascular.
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Neurológica.
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Cutánea(cicatrices previas)
EXÁMENES PREOPERATORIOS. Son realizados con
el objetivos de disminuir comorbilidades y prevenir el riesgo adicional de infecciones derivadas del tracto urinario, respiratorio, respiratorio, dental. Bh,tiempos Bh,tiempos,función ,función renal y hepática. Sedimentos de orina y urocultivos. Ekg,r Ekg,rxx están estándar dar de de torax. torax. Ic de dent ntal al..
EVALU EV ALUA ACIÓ CIÓN N RAD RADIOG IOGRAF RAFICO ICO •
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Nos permite planificar los ángulos de corte femoral y tibial. Indicación del tipo de prótesis a utilizar.
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Rx AP Y L con carga carga de rodilla rodillass bilateral. Axial de rótula de preferencia preferencia Merchant. Telerradiografia de miembros Telerradiografia inferiores.(obligatoria),para corrección correcc ión a 0° del eje mecanic mecanicoo.
PLANIFICA PLANIFIC ACIÓN QUIRUR QUIRURGICA GICA MANU MANUAL AL •
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ATR primaria es un procedimiento procedimiento que presenta, en la actualidad, actualidad, un índice de éxito a los 15 años del 95% (Ranaw (Ranawat). at). El objetivo de la cirugía de reemplazo articular de rodilla es conseguir una articulación alineada, sin dolor, estable y con la mejor función posible. Método de planificación preoperatorio para disminuir la posibilidad de complicaciones intraoperatorias y realizar una una correcta selección del tamaño de los componentes.
PLANIFICACIÓN PLANIFICA CIÓN RADIOLOGICA. •
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En todos los casos se realizaron radiografías de frente y perfil estricto CON CARGA DE PESO, tomadas a un metro de distancia, y radiografía axial de rótula con flexión de rodilla de 30º. Telerradiografia, T elerradiografia, para medir eje mecánico,, en especial si existe mecánico deformidades extrarticulares extrar ticulares..
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Determinar los componentes prot pr otés ésic icos os y su ta tam mañ añoo, la ne nece cesi sida dadd de instrumental especial, suplementos, vástagos, insertos especiales, osteofitos por resecar, modificaciones de la vía de abordaje
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Colocar la tibia perpendicular al suelo. Observación de deformidades óseas extraarticulares. Tomar en cuenta la presencia de Tomar materiales de osteosíntesis, cuerpos extraño y ATC.
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Identificar en ambas proyecciones, la presencia de faltantes óseos, que requieran injerto, injerto,vastagos,supl vastagos,suplementos ementos metálicos. Marcar el eje diafisario tibial y el corte tibial a 90°, no exceder 8mm. Importante no tratar corregir los defectos con este corte tibial.
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Marcar el eje diafisario femoral y el cortee femora cort femorall dista distall con 3° o 4° de valgo,, sin exceder los 8 mm valgo mm de resección hacia proximal del cóndilo femoral más distal
Medir con los cartabones correspondientes de cada sistema el tamaño tibial y femoral en la proyecci proyección ón anteroposterior
En la radiografía de perfil trazar el eje diafisario tibial y medir slope ) en grados la caída tibial posterior ( slope
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Tener en cuenta que para este Tener último la porción anterior e intern rnaa dell ca de cart rtab abón ón fe femo mora rall de debe be co coin inci cidi dirr con la cortical anterior (correcto tamaño para evitar dañar la cort rtiical femoral anterior y no subd su bdim imen ensi sion onar ar el fé fém mur al alte tera rand ndoo la bre reccha en fl flex exió iónn)
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Diversos autores estudiaron las diferencias entre la planificación manual y la digital. Specht inform rmaaron una predicibilidad del tamaño del implante del 91% utilizando el método de planificación manual contra 93% conn el di co digi gita tall
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El método digital y el manual son igualmente eficaces para predecir el tamaño. Trickett y cols hallaron una muy buena reproducibilidad de la planificación interobservador utilizando el método de planifica cacción digital, pero una baja eficacia para pre rede deci cirr el ta tama maño ño ex exac acto to de dell imp mpllan ante te (48%en el fémur y 55%en la tibia).
EXPOSICIÓN. •
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Abordaje pararrotuliano pararrotuliano medial. Línea media centrada sobre la rotula. Incisión suficientemente amplia. Debe terminar por lo menos 1cm medial a la TAT. La artrotomia pararrotuliana medial atraves de la capsula se hace lo más recta recta posible. superior de 68mm del borde medial medial del vasto vasto medial y distal de 5 a 10mm medial al la TAT. Seccionar el LCA.
TECNICAS QUIRUR QUIRURGICAS GICAS..
TEORÍAS SOBRE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA. •
El desarrollo de implantes e instrumental dio lugar a 2 técnicas quirúrgicas.
La técnica del
espacio.(.( sacrificio de LCP) espacio
La técnica de resección calculada.(conservación LCP)
Actualmente los distintos distintos diseños han adaptado propiedades propiedades de las 2 técnicas, técnicas, reduciéndose así las diferencias diferencias..
TÉCNICA DEL ESPA ESPACIO CIO.. •
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Se utiliza con prótesis con sustitución de LCP. Con algunos sistemas de conservación LCP. La liberación de los ligamentos tiene como objetivo corregir deformidades fijas, para que adopte una alineación aproximada antes de los cortes.
TÉCNICA DEL ESPA ESPACIO CIO.. •
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No se co cons nsid ider erab abaa una se secu cuen enccia de pasos. Insa In sallll re real aliz izab abaa co corte rte titibi bial al pr prim imer eroo. Osteotomía tibial proximal de 810mm por debajo del compartimento con menor desga de sgast stee de dell ca cartí rtíla lago go art artic icul ular ar..
TÉCNICA DEL ESPA ESPACIO CIO.. •
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Un corte tibial primero perpendicular establece una alineación apropiada con respecto al co cort rtee fe femo mora rall di dist stal al.. El corte correcto de la tibia ignora los defectos en el plano coronal y sagital.
ALINEACIÓN ALINEA CIÓN ROTA ROTACIONAL CIONAL DEL FÉMUR.
Determinada por la anatomía femoral distal e influida por las partes blandas mediales.
No liberación medial ------rotación externa del bloque corte AP femoral.
Para compensar compensar la inclinación medial de la meseta tibial
Liberación medial------medial------- se crea un espacio en flexión rectangular rectangular..
Debe realizarse adecuadamente adecuadamente equilibrio en flexión y evitar problemas problemas femororrotulianos.
MÉTODOS PARA ALINEACIÓN ROTACIONAL. Rotaciónn incorrecta incor recta del Rotació
componente femoral provoca desequilibrio en flexión y problemas femorrotulianos. femorrotulianos. Mayo Mayoría ría de los casos una rotación arbitraria de 3° Epicondilos medial y lateral. Cóndilos femorales posteriores Eje femoral anteroposterior. Eje difiasario tibial
La rotación correcta es un recorrido adecuado de la rótula y un movimiento no constreñido de la articulación femorotibial
REFERENCIA ANTERIOR FRENTE A POSTERIOR •
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Una resección excesiva de los cóndilos posteriores causa inestabilidad en flexión y una resección escasa provoca una tensión excesiva en flexión. Referenciaa posterior el espacio de Referenci flexión es constante. Riesgo de muesca. En la cortical femoral anterior. Insall Ins all Col Coloca ocarr con 3° de flexió flexión. n.
REFENCIA ANTERIOR FRENTE A POSTERIOR •
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ESPACIO DE FLEXIÓN Y EXTENSIÓN La descripción original de Insall consistía en utilización de bloques espaciadores para determinar el tamaño del espacio.
TÉCNICA DEL ESPA ESPACIO CIO.. VENTAJAS VENTAJ AS •
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Corrección de partes blandas luego resección del espacio calculado. ATR PRIMARIA PRIMARIA CONVENCIONAL. ATR CON CON DEFORMIDAD DEFORMIDAD AV A VANZAD ANZADA. A. ATR REVISIÓN REVISIÓN..
DESVENTAJAS •
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Desplazamiento proximal de línea articular(referencia al fémur). Puede haber laxitud en la zona intermedia de la amplitud del movimiento cuando esta tensa la capsula posterior. RODILLA FLOJA O FALTA DE CONFIANZA.
TÉCNICA DE RESECCIÓN CLASICA CALCULADA. •
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Filosofia es mantener Filosofia mantener la posición de la línea articular. Linea adecuadaadecuada--------------------funci ----función ón adecuada de LCP. LCP: Estabilizador varo/valgo. Amortigua la presión ---- interfase protesis hueso. Controla el balance posterior del femur sobre la tibia-función propioceptiva.
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Función adecuada-correcta tensión. LCP demasiado tenso — balance balance posterior tibial excesivo---limita la flexión. Rodilla se abra como libro. Posible identificación observar elevación anterior del componente de prueba tibial
INTEGRACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE RESECCIÓN CALCULADA Y DEL ESPACIO
TÉCNICAS E INSTRUMENT INSTRUMENTA ACIÓN CIÓN..
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Los sistemas de prótesis comercializados son similares y difieren solo según las filosofías.
BLOQUES DE CORTE. •
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Se pueden realizar en el borde libre borde de corte o guías ranuradas. Ranuras aportan seguridad — limitan limitan el balanceo de la sierra. Los dientes de la sierra tienen menos desfase para entrar en las ranuras. Lubricar el bloque y no palanquear la sierra. Las hojas rotatorias generan menos calor.
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Bloques universales universales para múltiples cortes y guías para las espigas femorales femorales..
GUÍAS DE ALINEACIÓN •
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Necesario restablecer el eje mecánico de la extremidad. Guías de alineación externas e internas. Las guías intramedulares han conseguido mayor aceptación para osteotomías femorales distales, por ocasiones difíciles localizaciones localizaciones..
Método de Alineación. •
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METODO CLASICO: Corte femoral primero. Corte en valgo es la diferencia entre eje mecánico y anatómico ,se utiliza la diáfisis femoral. Rodilla en valgo de 4 a 5° Rodilla en varo de 5 y 6° Pacientes obesos 5° Corte tibial siempre neutro. neutr o.
MÉTODO ANATOMICO. •
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Intención de reproducir la cinemática de la rodilla con prótesis LCP. Valgo anatómico femoral de 9 a 10° Valgo y corte tibial tibial se hace hace a 2 a 3° var varoo.
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Creando valgo anatómico de 6 a 7°.
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Cirujano no experto fracaso total.
GUIAS TIBIALES. La
mayoría guías extramedulares. Intramedulares cuando no existe arqueamiento arqueam iento o descentrado varo/valgo varo/v algo GE tercio medial de la tuberosidad de la tibia. Centro del tobillo — NO NO Ajuste anteroposterior anteroposterior permite dar inclinación tibial
TECNICA DE PREPARA PREPARACIÓN CIÓN TIBIAL •
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Osteotomía tibial en ángulo recto con la diáfisis tibial en el plano coronal y pendiente de 3 a 5°. Utilizar Utili zar una guía guía extramedul extramedular ar . Se calibra el grosor de corte de 8 a 10mm de superficie articular menos afectada.
GUÍAS FEMORALES. •
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Se emplea una alineación femoral intramedular para determinar el ángulo de corte. La evaluación evaluación CON UNA UNA TELERRADIOGRAFIA TELERRADIOGRAFIA permite identificar una deformidad extraarticular. Como arqueamiento femoral excesivo. Una desventaja es si el orificio de entrada no es el adecuado, puede chocarse con las corticales cor ticales..
TÉCNICA DE PREPARA PREPARACIÓN CIÓN FEMORAL. •
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Orificio de entrada 1 cm anterior al origen de LCP. Medial a la cima de la escotadura intercondilea. Ampliar hasta 12 mm. De 5 a 7° 7° val valgo go.. Completada la osteotomía distal se hacen las resecciones anterior y posterior con el corte de bloque. Alineación rotacional.
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Se hacen los cortes biselados,corte de escotadura, escotadura,aguje agujeros ros de fijación de componente femoral y tibial. Se debe corregir una contractura de la cápsula posterior que utilizar un injerto de polietileno más delgado.
POSICION ROTACIONAL DE LOS COMPONENTES.
GUÍAS DE CORTE ROTULIANO ROTULIANO.. •
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Corte rotuliano que permita un recorrido centrado de la rotula e inclinación adecuada. Los instrumentos de cortes deben ser los adecuados. Las mediciones deben ser inferiores al grosor de la rotula. Controversia.
PARA LLEVAR
GRACIAS
