Rehabilitacion en Los Esguinces de Rodilla

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Rehabilitación en los esguinces de rodilla

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P. Christel J. Witvoet J. Jusserand

Los métodos e indicaciones terapéuticos en el tratamiento de los esguinces de la rodi lla han evolucionado considerablemente desde hace algunos años. Una mejor selección de los pacientes y el perfeccionam perfeccionamiento iento de las técnicas quirúrgicas han permitido  mejorar,, de manera notable, la calidad de los resultados obtenidos. Los enfermos  mejorar deben realizar una rehabilitación bien dirigida. El valor del resultado final dependerá, en  igual medida, de la rehabilitación y del tratamiento tratamiento inicial.

Método clínico y terapéutico en el caso de un esguince reciente Examen clínico [6]  Interrogatorio del del paciente

La finalidad de este interrogatorio consiste en precisar la edad y el nivel deportivo del paciente, ya que constituyen elementos mayores que han de tenerse en cuenta para escoger el tratamiento. Las circunstancias en las que se produjo el esguince pueden orientar, en primera instancia, hacia el diagnóstico de la lesión: los traumatismos en hiperextensión, sin componente rotatorio, favorecen las roturas aisladas del ligamento cruzado anterior; los traumatismos apo yados anteroposteriores, sobre la rodilla flexionada a 90°, provocan roturas del ligamento cruzado posterior. Los traumatismos en valgus-flexión-rotación externa dan lugar, en la mayoría de los casos, a una rotura del ligamento cruzado anterior y del plano capsuloligamentoso interno; los traumatismos en varus-flexión-rotación interna originan, sobre todo, roturas del ligamento cruzado anterior y del plano capsuloligamentoso externo.

 Palpación

Se buscará la existencia de puntos dolorosos que tienen un excelente valor para la localización de la lesión: palpación de las inserciones y trayectos ligamentosos y palpación de las interlíneas articulares en toda su extensión. Ha de buscarse de manera sistemática un choque rotuliano, signo de un derrame intraarticular, pero no existe ningún paralelismo entre la importancia de dicho derrame der rame y la gravedad de las lesiones.  Examen de la movilidad movilidad

En la mayoría de las ocasiones, la movilidad se encuentra limitada por los fenómenos dolorosos y por el derrame que pone la cápsula en tensión. Un flexum doloroso, no reducible de manera pasiva, no prueba necesariamente la existencia de una rodilla bloqueada, sino que puede tener su origen únicamente en los dolores.  Examen de la laxitud laxitud

Se aprecia, en un primer momento, el recurvatum del lado lesionado y del lado sano. Un aumento del recurvatum del lado lesionado puede demostrar la existencia de una rotura del ligamento cruzado anterior o bien de una rotura de la  Inspección superficie articular condílea. La búsqueda del recurvatum Se han de buscar lesiones cutáneas (erosiones, heridas) que puede resultar difícil debido al dolor; se deberá medir tampuedan contraindicar la artroscopia o la cirugía. Varios días bién el recurvatum del lado sano para apreciar la hiperlaxidespués del accidente inicial, la aparición de equimosis tud constitucional del paciente. puede orientar acerca de la localización de las lesiones.  A continuación, la laxitud se evalúa en el plano frontal y  luego en el plano sagital.

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P. CHRISTEL: Professeur, service de chirurgie orthopédique, Hôpital SaintLouis, Paris. J. W ITVOET : Professeur, chef du service de chirurgie orthopédique. Hôpital Saint-Louis, Paris. J. J USSERAND: Directeur technique de kinésithérapie et enseignant. Centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle. fonctionnelle. «La Chataigneraie» 95180 Menucourt. Avec la participation de J. L. Guillemain, masseur-kinésithérapeute. masseur-kinésithérapeute.

 Laxitud frontal

— Búsqueda de movimientos movimientos de valgus o de varus anormales en extensión máxima (lesión de la superficie articular condílea); — búsqu búsqueda eda de una una abertura abertura de 30° de flexión flexión en valgusvalgusrotación externa y luego en varus-rotación interna (lesión página 1

de los ligamentos laterales y de los puntos de ángulo poste- tusión de la rodilla ha de tener una explicación anatómica riores).  y, por consiguiente, ha de poderse realizar re alizar una artroscopia artro scopia que permitirá encontrar el origen del derrame, mostran Laxitud sagital do, por ejemplo, una rotura parcial del ligamento cruzado — maniobra de Lachman: Lachman: búsqueda búsqueda del cajón cajón anterior a anterior, una desinserción del menisco, una rotura con30° de flexión, sometiendo a prueba, de manera selectiva, dral, etc. el ligamento cruzado anterior; En el caso de las roturas aisladas de un ligamento cruzado, — búsqu búsqueda eda de los cajones cajones anterior anterior y posterior a 90° de fle- la artroscopia permitirá precisar la localización y el tipo de xión en rotación indiferente y, posteriormente, en rotación rotura, pero, sobre todo, permitirá buscar y, eventualmente externa y en rotación interna. Dichos cajones están nume- tratar tratar,, las lesiones del menisco asociadas. Esto último se rearados con signos + (un signo + corresponde a un desplaza- liza si se ha decidido, por razones que se expondrán más miento de 5 mm). adelante, no realizar inicialmente una artrotomía y estabiliCaso particular de la laxitud posteroexterna  (fractura del com- zar la rodilla mediante una plastia extraarticular, o bien si se plejo arqueado posteroexterno) ha decidido no intervenir inter venir quirúrgicamente (caso, por ejemSe ha de buscar la existencia de un cajón posteroexterno, plo, de un paciente no deportista). un aumento de la rotación tibial externa con respecto al Se incluye un resumen de este método diagnóstico y teralado sano y, estando la rodilla en extensión, una rotación péutico en la figura 1. externa de la tuberosidad tibial anterior cuando se pone en recurvatum la rodilla lesionada. Métodos terapéuticos

Tests dinámicos

El objetivo de estos tests es el de comprobar la presencia de la subluxación anormal de uno o de los dos platillos tibiales, secundaria a las roturas ligamentosas. Los tests se llevan a cabo en rotación interna y en rotación externa. La positividad de los tests en rotación interna demuestra la existencia de una subluxación anterior del platillo tibial externo, que se reduce aproximadamente en los 30° de flexión y que que es patognomónica de una rotura del ligamento cruzado anterior.  Examen radiológico radiológico

El examen clínico se completará mediante un examen radiográfico estándar que comprende, al menos, proyecciones de la rodilla, de frente, laterales, y axiales femoropatelares a 30 y 60° de flexión. Estas radiografías radiografías permiten descubrir la existencia de eventuales desprendimientos óseos de las inserciones ligamentosas o de una fractura osteocondral asociada. No existe indicación para realizar una artrografía de ur gencia debido a las dificultades de interpretación relacionadas con el hemartros asociado.  Al término tér mino de este estudio clínico y radiológico, se presentan tres cuadros posibles: — la rotura ligamentos ligamentosaa es evidente; — la rotura ligamentos ligamentosaa es dudosa; — el esguince esguince es benigno. benigno. Este último diagnóstico se considerará sólo con prudencia tras haber comprobado la negatividad de todos los signos clínicos descritos anteriormente.  En el caso de una lesión ligamentosa ligamentosa dudosa o evidente evidente,, se ha de hospitalizar al paciente con el fin de realizar un conjunto de pruebas bajo anestesia, que permitirán proceder a un análisis semiológico minucioso, sin la interferencia de los fenómenos dolorosos. Esta valoración semiológica, realizada bajo anestesia general o peridural, tras efectuar una punción en la rodilla para evacuar el hemartros, se completará mediante radiografías dinámicas, que constituyen documentos medicolegales que objetivan la gravedad del esguince.  Al término de este estudio bajo anestesia se pueden presentar,, nuevamente, tres situaciones: sentar — hemartros aislado sin sin laxitud ligamentosa ni tests dinámicos asociados; — rotura aislada del ligamento cruzado cruzado anterior o del ligamento cruzado posterior sin lesión periférica asociada; — rotura de uno o de los dos ligamentos ligamentos cruzados, asociada a lesiones ligamentosas periféricas. La artroscopia es indicada, sobre todo, en los dos primeros casos [5]. En efecto, todo hemartros secundario a una conpágina 2

 Métodos ortopédicos ortopédicos Caso de esguinces benignos

• Ven enda daje je (strapping):  se realiza con la rodilla ligeramente flexionada y comporta, en el lado interno o en el lado externo de la rodilla, una serie de bandas adhesivas, no extensibles, colocadas longitudinalmente, recubiertas de vendas adhesivas extensibles que se entrecruzan en la cara anterior de la rodilla, dejando, no obstante, la rótula libre. • Rodillera de yeso: si el paciente paciente presenta mucho mucho dolor, dolor, se le puede colocar una rodillera de yeso en extensión, durante ocho o diez días, con un objetivo antálgico (escayola «aspirina»). Se asocia a estas inmovilizaciones un tratamiento analgésico  y antiinflamatorio con las restricciones de utilización habituales. Caso de esguinces graves

La inmovilización mediante escayola incluye igualmente el pie para impedir los movimientos de torsión del esqueleto tibial, perjudiciales para la cicatrización de las lesiones periféricas. Se confecciona una escayola cruropédica, a 30° de flexión para las roturas del ligamento cruzado anterior, o bien en extensión para las roturas del ligamento cruzado posterior. Se debe intentar distender al máximo los elementos periféricos lesionados y, en los esguinces graves del plano capsuloligamentoso interno, por ejemplo, se inmovilizará la rodilla en varus y rotación interna. Se mantendrá la inmovilización con escayola durante seis semanas, cambiándola eventualmente a la tercera semana si ha dejado de asegurar una contención eficaz debido a una amiotrofia importante del cuádriceps.  Métodos quirúrgicos quirúrgicos Tratamiento de las lesiones intraarticulares

La sutura simple del ligamento cruzado anterior es cada vez menos utilizada debido al alto porcentaje de fracasos anatómicos observado tras una reparación de este tipo [8, 17]. En cuanto a los desgarros de los ligamentos cruzados a nivel de su inserción, que comportan un arrancamiento óseo, el tratamiento mediante reinserción del fragmento óseo obtiene excelentes resultados [7, 16]. La sutura del ligamento cruzado anterior se utiliza cada vez más, asociada a un refuerzo mediante un tendón de la pata de ganso, normalmente el tendón del semitendinoso. El papel de dicho refuerzo es doble: asegurar asegurar,, en principio, una resistencia mecánica y aportar vasos que ayuden a la cicatrización del ligamento cruzado roto [3, 8] (fig. 2).

Kinesiterapia

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Traumatismo Examen clínico + Rx STD Lesión ligamentosa evidente

Lesión ligamentosa dudosa Pruebas bajo A.G.

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sea del tipo Mac Intosh, utilizando el tendón rotuliano, o del tipo Insall, utilizando la fascia lata. Otros proponen, en caso de dilaceración de la rotura, reforzar las suturas del ligamento cruzado anterior con materiales sintéticos (carbono, dacron, etc.). Cualquiera que sea el método utilizado, se completará la reparación del eje central mediante el tratamiento de las lesiones del menisco. Se debe ser extremadamente conser vador,, reinsertando,  vador reinser tando, cada vez que sea posible, las desinserciones del menisco. Tratamiento de las lesiones periféricas

Rodilla estable + hemartros

Rotura LCAE aislada

Rotura LCAE + lesiones periféricas

 Artroscopiaa  Artroscopi Tratamiento de lesiones meniscales ± esc escayo ayola la

Intervención quirúrgica

1 Esquema que resume los métodos diagnóstico y terapéutico que se deben plantear en el caso de un paciente que presenta un esguince reciente de la rodilla.

Los desgarros de las inserciones ligamentosas se graparán o reinsertarán mediante puntos transóseos. Si las lesiones están localizadas en el centro de los planos capsuloligamentosos y se encuentran dilaceradas, podrá ser necesario reforzar de entrada estas reparaciones mediante trasplantes tendinosos o fibras sintéticas. La intervención es seguida de una inmovilización, durante 45 días aproximadamente, mediante una escayola circular, una escayola o una rodillera articulada. Indicaciones terapéuticas en caso de esguinces recientes  Indicaciones  Indicacion es y contraindicaciones contraindicaciones  En general, el tratamiento quirúrgico está contraindicado en caso  de lesión cutánea asociada  debido a los riesgos infecciosos

secundarios. Esto se observa, a menudo, en las lesiones del ligamento cruzado posterior por contusión apoyada.  Asimismo, la cirugía primitiva está contraindicada cuando la lesión se remonta a más de 10 días, debido, por una parte, a la retracción de los muñones de los ligamentos l igamentos cruzados, y, por otra parte, a la calidad mediocre de los tejidos lesionados, que se han inflamado y edematizado, haciendo ilusoria una reparación quirúrgica de buena calidad.

Las desinserciones de los ligamentos cruzados con arrancamiento  óseo son siempre objeto de una reinserción quirúrgica debi-

do a los excelentes resultados obtenidos. Por otra parte, las indicaciones dependen de la naturaleza de las  lesiones, pero sobre todo de la edad y del nivel deportivo del paciente.  En función de la edad

No es aconsejable operar a los pacientes que tienen más de 40 años, salvo en el caso de pacientes deportistas profesionales, para quienes resulta indispensable el uso de una rodilla estable para poder proseguir pro seguir su actividad. Después de los 40 años, la frecuencia de los síndromes algodistróficos, de los procesos de rigidez y de los dolores residuales, secundarios a las reparaciones quirúrgicas primitivas, hace que se opte preferentemente por el tratamiento ortopédico.  En función del nivel deportivo 2 Refuerzo de una sutura del ligamento cruzado anterior, roto recientemente, mediante el tendón del semitendinoso que se deja unido sobre la tibia. El tendón sale de la rodilla por el cóndilo externo a la cara cutánea en la que está grapado. El muñón del ligamento cruzado anterior roto está suturado al trasplante tendinoso en la escotadura intercondílea.

 Algunos casos de rotura aislada del ligamento cruzado anterior pueden beneficiarse, en un principio, con una ligamentoplastia extraarticular, del tipo Lemaire, sin cirugía intraarticular asociada.  Algunos autores proponen recurrir, de entrada, a una ligamentoplastia, que sustituya el ligamento cruzado roto, ya

Es preferible no operar a los pacientes sedentarios, no deportistas o deportistas ocasionales. En efecto, como se  verá más adelante, adelante, la rehabilitación de la rodilla operada de un esguince reciente resulta especialmente larga y difícil. Necesita una cooperación importante por parte del paciente, que no encontrará la motivación necesaria para su rehabilitación si su demanda funcional es modesta. Así, la reparación quirúrgica primitiva de los esguinces graves de la rodilla ha de reservarse, de manera prioritaria, a los deportistas de competición u ocasionales con alto grado de moti vación y que sean menores de 40 años. El método quirúrgico varía según el cirujano. Las suturas primitivas se abandonan cada vez más por las suturas con página 3

refuerzo tendinoso. Las roturas aisladas del ligamento cruzado anterior pueden beneficiarse, de entrada, con una reparación reforzada o una plastia extraarticular. Estas indicaciones habrán de adaptarse a cada caso.

Laxitudes crónicas Motivos de consulta

Los pacientes acuden a la consulta, en la mayoría de los casos, debido a que perciben sensaciones de inestabilidad, que se presentan bajo la forma de una flaqueza en la rodilla, lo cual puede sobrevenir al hacer deporte o en la vida corriente, como resultado del cansancio, en las escaleras o en terreno irregular. Estos accidentes pueden acompañarse de fenómenos dolorosos que se deberán distinguir de los dolores de condritis, que sobrevienen ante un esfuerzo y  que no se relacionan con la flaqueza a la que se ha aludido. El último motivo de consulta puede ser la existencia de bloqueos en flexión, cuyo origen se encuentra en el menisco. El examen de la rodilla mostrará la presencia de una laxitud que había pasado desapercibida hasta ese momento. Examen clínico  El interrogatorio  deberá precisar la antigüedad de los trastor-

nos, el mecanismo del accidente inicial y el tratamiento. Se habrá de precisar, igualmente, si los accidentes de inestabilidad sobrevienen únicamente cuando se hace deporte o también en la vida corriente, así como el nivel deportivo del paciente y sus necesidades funcionales. Estos elementos, como se verá posteriormente, influirán considerablemente en la decisión terapéutica. Finalmente, se buscará la existencia de dolores y de derrames recidivantes que pondrán de manifiesto una lesión del cartílago, así como la existencia de bloqueos en flexión, prueba de una lesión asociada del menisco. La inspección  precisa los ejes de los miembros inferiores: normoeje, genu varum o genu valgum, factores que, eventualmente, agravan ciertas laxitudes. La palpación  busca la existencia de un derrame crónico y  mide el perímetro del cuádriceps 15 cm por encima de la rótula, comparando el lado sano con el lado lesionado. La búsqueda de los puntos dolorosos tiene una significación diferente de la del cuadro de los esguinces recientes; la comprobación de su existencia sobre las interlíneas hace pensar en una lesión de condritis o una lesión capsulomeniscal.  El examen de la movilidad  busca una limitación de la flexión  y mide la hiperextensión fisiológica en búsqueda de una hiperlaxitud constitucional.  El examen de la laxitud  se realizará, como en el caso de los esguinces recientes, buscando una laxitud anormal en el plano frontal, luego en el plano sagital y, finalmente, buscando los tests dinámicos rotatorios. En general, el examen de una rodilla ro dilla que presenta una laxitud crónica resulta más fácil que cuando se trata de un esguince reciente. La evaluación semiológica de la laxitud es más precisa, ya que se ve menos entorpecida por los fenómenos dolorosos. Sin embargo, es posible que estos dolores produzcan contracturas musculares reflejas que resten importancia al valor de la laxitud e impidan la comprobación de los tests dinámicos. La laxitud puede evaluarse manualmente, pero puede, igualmente, ser objeto de mediciones instrumentales que permitan, en condiciones que se puedan reproducir, realizar mediciones para condiciones dinámicas siempre idénticas. En la actualidad, el desarrollo de estas mediciones instrumentales tiene un gran auge, ya que proporcionan un elemento objetivo suplementario papágina 4

ra la evaluación de las laxitudes de la rodilla y permiten establecer comparaciones pre y postoperatorias precisas que permiten juzgar el valor anatómico de las diferentes ligamentoplastias (figs. 3 y 4).  El examen radiográfico  estándar comportará, al menos, una radiografía anterior y lateral en apoyo monopodal, así como proyecciones femoropatelares a 30 y 60°. Estas radiografías buscarán la existencia de un remodelado articular, incluso de una artrosis, de secuelas de desgarro de inserción ligamentosa y la existencia de cuerpos extraños intraarticulares. Este examen se completará, a menudo, mediante una artrografía que busque una lesión en el menisco. Otros autores prefieren la artroscopia sistemática preoperatoria, que permite el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones intraarticulares asociadas, sobre todo si se ha decidido no abrir la articulación y estabilizar la rodilla únicamente mediante ligamentoplastias extraarticulares. Intervenciones quirúrgicas  Plásticas extraarticulares extraarticulares

Se dividen en plásticas externas y plásticas inter nas. El objetivo de estas ligamentoplastias consiste en estabilizar la movilidad de los platillos tibiales e impedir su subluxación en los sesenta primeros grados de flexión responsables de los fenómenos de inestabilidad.  Ligamentoplastias externas

Existen numerosas variedades. Una de las más utilizadas es la plastia de Lemaire, realizada por medio de una pequeña banda de fascia lata extendida en la cara externa de la rodilla y que impide la subluxación anterior del platillo tibial externo (fig. 5). Esta pequeña banda, que penetra en el cóndilo externo por intermedio de un túnel, ha de permanecer isométrica entre 10 y 60° de flexión de la rodilla, es decir, ha de quedar extendida en este sector de movilidad de forma continua para que sea eficaz.  Ligamentoplastias posteroexternas

El objetivo de estas ligamentoplastias es el de impedir la subluxación posterior del platillo tibial externo, secundaria a una lesión del complejo arqueado y, a menudo, asociada a una laxitud posterior por rotura del ligamento cruzado posterior. Se han propuesto varias intervenciones [7]: algunas consisten en volver a tender, hacia arriba y hacia delante, el punto de ángulo posteroexterno, el ligamento lateral externo y el tendón del poplíteo. Esta retensión, según Hugston, ha de efectuarse «en bloque» por mediación de un arrancamiento óseo condíleo externo que porte estos elementos. Otras intervenciones utilizan la fascia lata para reconstituir una rienda que restablezca la acción de rotador interno del tendón poplíteo (fig. 6).  Ligamentoplastias internas

El avance del platillo tibial interno puede limitarse por  varios medios. Se puede combinar una retensión del punto de ángulo posterointerno volviéndolo a tender hacia delante, asociada a un avance del tendón reflejo del semimembranoso (fig. 7). Otros autores prefieren utilizar el mismo principio que la intervención de Lemaire en el interior, por intermedio de un tendón de la pata de ganso. Una rienda interna puede, igualmente, realizarse con fibras sintéticas tendidas entre el anillo del tercer aductor y la inserción tibial del ligamento lateral interno, cuidando de que estas fibras sean subaponeuróticas.  Plásticas intraarticulares intraarticulares

Estas ligamentoplastias tienen un objetivo anatómico y no funcional, como en los casos anteriores. Sustituyen al liga-

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Gonolaxímetro. Este aparato permite medir los desplazamientos 3 Gonolaxímetro. de la tibia con respecto respecto al fémur a 90° de flexión en cajón anteanterior, posterior, directo o rotatorio. La fuerza aplicada a la rodilla se controla en lo que concierne a la velocidad e intensidad mediante un microordenador.

5 Ligamentoplastia externa extraarticular, tipo Lemaire, que utiliza una pequeña banda de fascia lata, que ha conservado su inserción sobre el tubérculo de Gerdy. Esta plastia evita la subluxación anterior del platillo tibial externo, responsable de los accidentes de inestabilidad inestabilidad..

4 Sistema de medición manual de la amplitud del cajón cuando se realiza la maniobra de Lachman (artrómetro KT 1 000). Este sistema permite medir el cajón en milímetros para fuerzas aplicadas de 7,5 y luego de 10 kg.

mento cruzado anterior roto y deben hacer desaparecer así la laxitud anterior. Las intervenciones de Lindemann se han ido reemplazando progresivamente progresivamente por la utilización de elementos más resistentes, como una pequeña banda iliotibial o el tercio central del tendón rotuliano, que puede ser utilizado dejándolo unido a la tuberosidad tibial, como recomienda Keneth-Jones; sin embargo, la longitud del trasplante es normalmente demasiado corta como para permitir fijarlo en el cóndilo externo en el emplazamiento anatómico del cruzado anterior. Es la razón por la que algunos autores, como Dejour, han propuesto separar el trasplante en cada uno de sus extremos con un arrancamiento óseo, realizando así un trasplante libre, que permita un posicionamiento anatómico isométrico del trasplante (fig. 8). Ligamentoplastia tia posteroexterna que utiliza una pequeña banda 6 Ligamentoplas Mac Intosh fue el primero en proponer la utilización de un de fascia lata. El trayecto de ésta ha de evitar la subluxación postrasplante prolongado en el tendón cuadricipital que perterior del platillo tibial externo, simulando la acción del tendón mite, por su longitud, una fijación extraarticular, lo que poplíteo. hace salir el trasplante «over the top», por encima del cóndilo externo. Estudios ulteriores han demostrado que este punto de salida no era isométrico y que era necesario hacer asociando una ligamentoplastia externa que impida el resalsalir el trasplante por un túnel transcondíleo externo o por to y, eventualmente, una retensión o una ligamentoplastia una ranura retrocondílea. del plano interno. Dichas ligamentoplastias se utilizan cada  vez más, más, ya que que el trasplante trasplante intraarti intraarticular cular suprime suprime la la laxitud laxitud  Plásticas combinadas combinadas anterior, mientras que la ligamentoplastia extraarticular asoSe trata de ligamentoplastias que reemplazan el ligamento ciada protege el trasplante intraarticular hasta que encuentre cruzado anterior mediante una transferencia intraarticular, de nuevo una estructura y propiedades mecánicas adaptadas. página 5

 A  8 Sustitución del ligamento cruzado anterior por un trasplante «libre» tomado previamente del tercio central del tendón rotuliano. Cada extremo del trasplante lleva una pequeña barra ósea tallada a expensas de la rótula y de la tuberosidad tibial anterior (estuche). Estos dos fragmentos óseos se encuentran en situación intraósea después del posicionamie posicionamiento nto del trasplante.

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capsuloligamentosos internos desti7 Retensión de los elementos capsuloligamentosos nados a limitar la movilidad anterior del platillo tibial interno.  A: Avance del punto de ángulo ángulo posterointerno hacia hacia adelante. B y C: Desinserción del tendón reflejo del semimembranoso que avanza hacia abajo y hacia adelante bajo el ligamento lateral interno. página 6

B

9 Sustitución del ligamento cruzado anterior por una ligamentoplastia de Mac Intosh modificada. El trasplante se toma previamente del tercio central del tendón rotuliano, de la cubierta fibrosa prerrotuliana y del tercio central del tendón cuadricipital. Puede reforzarse mediante fibras sintéticas hilvanadas en el espesor del trasplante. Éste es, a continuación, tubulizado para enmascarar las fibras y evitar su abrasión en contacto con los elementos óseos. El trasplante rodea el cóndilo externo sobre sus dos caras, suprimiendo simultáneamente el cajón anterior y el resalto en rotación interna.  A: Vista anterior anterior.. El trasplante entra entra en la articulación articulación por un túnel túnel transtibial. B: Vista externa. El trasplante sale de la articulación de la rodilla pasando por detrás del cóndilo externo, en una escotadura destinada a hacer isométrico su punto de salida; pasa, a continuación, por debajo del ligamento lateral externo y, finalmente, se grapa sobre el tubérculo de Gerdy.

Este tipo de ligamentoplastias pueden reforzarse mediante materiales sintéticos (polietileno, carbono, dacron), colocados en el interior del trasplante para mejorar la resistencia mecánica inicial y permitir la movilización precoz (figs. 9 y 10).

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Indicaciones terapéuticas

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Ligamentoplastia del ligamento cruzado posterior mediante la técnica llamada de «Mac Intosh invertida». El trasplante se toma previamente según un método idéntico al de la figura 9. Su trayecto reproduce el del ligamento cruzado posterior, pasando primero de adelante hacia atrás en un túnel transtibial, luego penetra en la articulación entre los dos cóndilos, dirigiéndose de atrás hacia adelante y saliendo, finalmente, por un túnel transcondíleo transcondíle o interno.  A: Vista interna. B: Vista anterior.

 Ligamentos artificiales artificiales

Desde hace varios años se ha propuesto la sustitución del ligamento cruzado anterior por fibras sintéticas. Este método presenta la ventaja de no disminuir el capital tisular del paciente; a menudo, es de realización rápida, y puede efectuarse, incluso, con artroscopia. Sin embargo, se desconoce el resultado a largo plazo de este tipo de intervenciones y no existen, actualmente, materiales que posean propiedades mecánicas similares a las del ligamento cruzado anterior ni una resistencia suficiente ante la fatiga y la abrasión. Siguen siendo, en la actualidad, métodos de excepción.

 Ante una laxitud crónica de la rodilla, la indicación terapéutica depende de varios parámetros que se deben tener en cuenta de manera simultánea: tipo de laxitud, existencia eventual de una hiperlaxitud, lesiones asociadas (condritis, meniscos), edad del paciente, nivel de actividad (deportista de competición, de ocio, paciente activo o sedentario) y, finalmente, necesidades funcionales propias que dependen del tipo de deporte que se practica o, más sencillamente, de la profesión del paciente. Resulta difícil resumir aquí todas las indicaciones terapéuticas. La mayoría de ellas han de adaptarse a cada caso y dependen de la experiencia y costumbres del cirujano. En general, no se debe operar a los pacientes no deportistas, puesto que sus necesidades funcionales son modestas y  carecen de la motivación necesaria para asumir los dolores  y esfuerzos de la rehabilitación postoperatoria. Tampoco Tampoco se debe operar a los pacientes que presentan lesiones de artro sis evolucionada debido a los riesgos de agravamiento. Estas dos categorías de pacientes, sedentario y artrósico, han de poder beneficiarse, eventualmente, con una r ehabilitación que asocie la utilización de una ortesis del tipo, por ejemplo, Lenox Hill.  En los pacientes hiperlaxos, que presentan un recurvatum importante, debe realizarse una ligamentoplastia intraarticular debido, en este caso particular, al importante índice de fracasos secundario a las ligamentoplastias extraarticulares. Los pacientes que presentan una gran laxitud con cajones superiores a 10 mm han de beneficiarse, preferentemente, con una ligamentoplastia intraarticular. En efecto, en estos casos, la utilización de plastias extraarticulares, que dejan persistir la laxitud, terminan fracasando debido a la distensión progresiva de los trasplantes. En el caso de pacientes que presenten lesiones importantes y  sintomáticas de condritis, conviene ser lo menos agresivo posible y recurrir a la utilización de ligamentoplastias extraarticulares para las que resultará menos difícil la rehabilitación. Si en preoperatorio fuera necesario recurrir a una meniscectomía interna total, habrá que efectuar, de forma simultánea, una estabilización quirúrgica del platillo tibial interno para tratar de evitar los efectos desestabilizadores de la meniscectomía. De una manera esquemática, en los pacientes de menos de 30 años, sin lesión de condritis y que practiquen un deporte que requiera la articulación de la rodilla en grado considerable, se efectuará de forma prioritaria, una ligamento-   plastia intraarticular.

Los pacientes de más edad o que practican deportes en los momentos de ocio, han de beneficiarse, sobre todo, con ligamentoplastias extraarticulares.

Se pueden presentar todas las situaciones intermedias, y  deben considerarse, como se ha dicho anteriormente, caso por caso.

Rehabilitación en los esguinces de rodilla Introducción

Cualquiera que sea la sintomatología clínica, conviene rehabilitar la articulación de la rodilla reintegrándola en la estática del miembro inferior y en el equilibrio general del paciente. La solución aportada al nivel de la rodilla será, en ese caso, no solamente favorable sino también duradera. página 7

Como en cualquier tipo de rehabilitación, no existe ninguna receta kinesiterapéutica que garantice una recuperación neuromuscular armoniosa. Las medidas terapéuticas varían poco; sólo difieren sus modalidades de aplicación. La lógica, la conciencia del objetivo que se busca alcanzar y a veces el simple sentido común, conducen a la adopción de medidas sensatas. Lamentablemente, la eficacia del gesto terapéutico no puede probarse, ya que, en cada ocasión, sólo la intención guía al gesto, que dependerá, a partir de ese momento, de la receptividad del paciente a la que debe adaptarse la disponibilidad del kinesiólogo. En los esguinces de la rodilla, cualquiera que sea la importancia de las lesiones, la rehabilitación estará dominada por dos principios fundamentales: — la recuperac recuperación ión de la estab estabilidad ilidad;; — la recupera recuperación ción de de la movilid movilidad; ad; la ausencia de dolor es la condición de ambos. Si la estabilidad depende de los elementos capsuloligamentosos y tendinosomusculares, la movilidad depende de la integridad articular, pero también de las calidades capsuloligamentosas y de las posibilidades musculotendinosas, en particular de la relación de estos últimos elementos entre sí. — La estabilidad sagital sagital se debe al eje central y a las formaciones musculares y tendinosas anteroposteriores. — La estabilidad frontal se debe a los ligamentos ligamentos periféricos y a los elementos musculotendinosos laterales. — La estabilidad horizontal hace intervenir las formaciones de elementos precedentes [13]. Se debe señalar, sin embargo, la importancia del aparato extensor, no sólo como estabilizador, sino también como factor que limita la amplitud de la articulación y asegura el conocimiento del juego articular ar ticular.. Por consiguiente, será preciso, en primer lugar, que el paciente recupere las sensaciones del movimiento de flexión-extensión a nivel articular (femorotibial y femoropatelar), pero, asimismo, habrá que despertar en él la noción de flexión-extensión a nivel muscular, noción muy alterada sea cual sea el grado de recuperación que se posea o el período que ha transcurrido después del traumatismo o de la intervención. La rehabilitación de los esguinces de la rodilla ha de programarse teniendo en cuenta una duración de seis meses a un año, dependiendo de la extensión de las lesiones y de la intervención realizada. En los casos de esguinces simples, se desarrollará en cuatro fases. En los casos de laxitud crónica se debe añadir a dichas fases otra etapa preoperatoria. Esta rehabilitación preoperatoria presenta numerosas ventajas: —  para el paciente, en primer lugar, quien objetiva algunas contracciones musculares y percibe sensaciones que habían quedado anuladas al sufrir el traumatismo; —  para el cirujano , quien intervendrá sobre elementos anatómicos que han recuperado ya una parte de su calidad; — para el kinesiólogo, que podrá poner en práctica ejercicios tendientes a evitar los trastornos cinemáticos sin ser obstaculizado por las consecuencias postoperatorias y, asimismo, podrá remitirse a los ejercicios previos a la operación. La rehabilitación preoperatoria asegura una ganancia de tiempo apreciable para la recuperación funcional. Valoración

Para que la rehabilitación resulte eficaz y productiva debe ir precedida de un estudio que sea tan completo como preciso. Esta es la razón por la que sólo se citarán algunos punpágina 8

tos que parecen esenciales, con excepción del estudio tradicional de la rodilla. El examen es: — compa comparativ rativoo con respecto respecto al estado estado previo y al lado lado opuesto; — rep repeti etitiv tivo. o. Ha de comenzar mediante el conocimiento de la historia clínica, que pone de relieve, por una parte, la anamnesis y, por la otra, la técnica empleada y el tratamiento ortopédico o quirúrgico. Ha de precisar: • el tipo de intervención, las suturas o plásticas intra o extraarticulares, el deterioro del menisco con la sutura, la reinserción, la ablación parcial o total; la existencia de condritis y  su localización; • la inmovilización o la movilización;  • el tipo de inmovilización: férula posterior, escayola circular o articulada, crurotibial o cruropédica, en flexión entre 20 y  40° en caso de lesión del cruzado anterior y en extensión en caso de lesión del cruzado posterior; • la duración  — 6 semanas, en caso de una sola escayola; — 3 semanas semanas a 40° 40° de flexión, flexión, luego luego 3 semanas semanas a 20° 20° de flexión, cuando se colocan escayolas sucesivas. Se completará mediante la observación de las radiografías, con el fin de definir la colocación del material de fijación (tornillos - grapas). El estudio masokinesiterapéutico encuentra los mismos elementos señalados en el examen clínico. Sin embargo: — carecerá de algunos datos datos imposibles de buscar buscar o que se deben evitar de forma imperativa; — será completado por otros elementos resultantes del del tratamiento quirúrgico u ortopédico.  Interrogatorio

Se habrá de precisar si se presentó un hematoma en el momento del accidente (importancia, localización) y se deberán buscar los elementos siguientes: — hidra hidrartros rtros evacuad evacuadoo o no; — esguince reciente reciente o laxitud crónica; crónica; — antecedentes o recidivas de hemartros; — antec antecedente edentess de accidente accidente en los miembr miembros os inferiores inferiores (fracturas, esguinces); — tratamiento médico médico o masokinesiterapéutico; — importancia de la actividad física; — miembr miembroo dominante dominante o no. no.  Dolor

Se tratará de precisar también el carácter del dolor: — circunstancias en las que sobreviene: pre pre o postraumático u operatorio; — su localiz localización ación;; — sus características características y su ritmo; — su evoluci evolución. ón.  Invalidez

Se han de apreciar sus características: — posibilidades funcionales globales; — import importancia ancia de de la cojera; cojera; — neces necesidad idad de usar muletas; muletas; — perímetro de marcha en tiempo y duración; — existencia de sensaciones sensaciones de crujidos, acompañadas o no de dolores o de momentos de flaqueza. Se ha de apreciar, finalmente, su evolución hacia una mejoría más o menos rápida.

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 Inspección

La inspección permite apreciar lo siguiente: — el biotipo del paciente, sus desequilibrios generales y/o sus actitudes viciosas; — el eje general de los miembros miembros inferiores; inferiores; — la actitud espontánea del miembro inferior afectado (en la mayoría de los casos a 20° de flexum); — el estado de la piel (descamante, (descamante, pálida, etc.); — la presencia presencia de cicatrices, cicatrices, su localización, localización, su calidad calidad turgente, inflamatoria o no (queloides, desunión, etc.) (fig. 11); — la existencia de hematomas, su importancia y localización; — la presencia de una rodilla globulosa; — la importancia de las amiotrofias femorales y tibiales; — la existencia de signos clínicos de algodistrofia (edema, color rosáceo-violáceo de la piel).  Palpación

Permite realizar: • la evaluación de la temperatura local de la rodilla, a menudo alta, y la del miembro inferior; • la búsqueda de adherencias cutáneas, subcutáneas, subcutáneas, pericicatriciales del receso subcuadricipital, cuya existencia contribuye a la inmovilidad rotuliana, en el trayecto de la banda de Maissiat; • la evaluación de la elasticidad de de los diferentes diferentes grupos musculares (cuádriceps, isquiotibiales), de la tonicidad del tríceps y del compartimiento anteroexterno de la pierna, así como de las hipotonías; • la búsqueda del choque rotuliano, así como como la fluctuación del receso subcuadricipital y laterorrotuliana, que permiten evaluar la importancia del hidrartros. Estas maniobras se efectúan estando el paciente en decúbito y con la rodilla en ligera flexión, con el fin de respetar la actitud espontánea del paciente y evitar todas las contracciones reflejas que alterarían el resultado del test; • las percus percusiones: iones: — de la rótula que, cuando son dolorosas, revelan, sobre todo, un sufrimiento del cartílago femoropatelar; — de la tibia, que comportan comportan vibracion vibraciones es que provocan provocan reacciones dolorosas cuando se produce una desmineralización debida a una algodistrofia. La sudación excesiva es otro signo de este tipo de lesión; • la localización de los puntos dolorosos: éstos pueden ser numerosos y variados, por lo que sólo se citarán algunos: — punto en la unión unión de vasto vasto externo - banda de Maissia Maissiat; t; — punto del del tercio tercio inferior inferior de la banda de de Maissiat; Maissiat; — punto de de los extremos extremos del ligamento ligamento lateral lateral interno interno y  externo; — punto de inserci inserción ón de los músculos músculos de la pata pata de ganso; — punto del tubércu tubérculo lo de Gerdy Gerdy;; — punto de de los extremos extremos del tendón tendón rotulian rotuliano; o; — punto del del recto anterior anterior en sus sus extremos; extremos; — punto de inserción inserción terminal terminal del del bíceps; bíceps; — punto del pliegu plieguee poplíteo; poplíteo; — punto puntoss supra supra y laterorrotu laterorrotulianos lianos.. Se observará que el dolor es global en el momento de la movilización, a menudo pulsátil pero no espontáneo, a  veces nocturno pero normalmente nor malmente diurno.  Apreciación de la movilidad movilidad

La valoración articular será casi inexistente, sobre todo en el postoperatorio, y sucinto en lo concerniente a los movi-

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mientos anormales, hasta la 6ª a la 8ª semana, en el caso de rodillas que han sufrido una intervención intraarticular.  Movilidad femororrotuliana

En la valoración articular, resulta esencial la apreciación del  juego rotuliano, que proporciona el grado de fijación de la rótula y muestra la dependencia de ésta con respecto a los elementos capsuloligamentosos y musculotendinosos, sobre todo en sentido longitudinal. Se debe señalar que el juego rotuliano se encuentra, a menudo, más libre si se respeta el flexum; por lo tanto, habrá que buscar el grado de flexión femorotibial que permita la movilidad femororrotuliana máxima. La movilidad rotuliana ha de buscarse en sentido longitudinal y transversal, pero también en las otras o tras direcciones; en el caso de una rodilla dolorosa, es preferible comenzar por un estudio articular y dinámico. Las movilizaciones activas permitirán apreciar las posibilidades articulares del paciente y habrán de ser seguidas de movilizaciones pasivas; éstas han de tender hacia un desplazamiento de la amplitud máxima activa permitida, intentando que cedan las reacciones de defensa y, por ello mismo, tratando de no provocarlas.  Movilidad femorotibial

Inicialmente, la apreciación de la flexión y de la extensión se realiza, la mayoría de las veces, en activo ayudado, según las posibilidades del paciente y, después, en pasivo puro. Para la medición de la extensión, no se debe olvidar que la flexión de la tibiotarsiana aumenta de forma sensible el flexum de la rodilla. Por lo tanto, se debe vigilar la distensión de dicha articulación. En caso de lesión del cruzado anterior, el cirujano prescribe que no se pase pase de los -20° -20° en extensión extensión y 60° 60° en flexión flexión durante las 6ª a 8ª semanas postoperatorias. La evaluación y medición de las rotaciones se hará solamente después de 6 a 8 semanas, en caso de sutura, ligamentoplastia u osteotomía de normocorrección tibial. Las movilidades anormales se buscarán con gran prudencia al principio, efectuando movimientos suaves y lentos, y evitando la exageración del movimiento. • Movim Movimientos ientos de latera lateralidad lidad — En extensión, extensión, prueban las superficie superficiess articulares articulares y los ligamentos laterales. — En flexión, prueban los ligamentos laterales. • Movim Movimientos ientos de de cajones cajones directos directos y rotatorios rotatorios Se diferirán, ya que la flexión es, al principio, notablemente insuficiente y la afección ligamentosa demasiado reciente (fig. 12). página 9

 A  13

B 12

Puede efectuarse el test de Lachman, que busca el juego anteroposterior de la tibia sobre el fémur y que prueba el eje central: a menudo resulta negativo en las primeras semanas debido al hidrartros de la rodilla, pero puede hacerse positivo a medida que éste vaya desapareciendo (fig. 13). No se han de realizar nunca los tests dinámicos, ya que su interés es quirúrgico.  Movilidad peroneotibial

Para completar la valoración articular de la rodilla no se debe omitir comprobar la movilidad peroneotibial superior e inferior, ya que puede ser demasiado importante o, por el contrario, demasiado reducida. La valoración articular se objetiva mediante las mediciones en grados o en centímetros. Las mediciones de la flexión y de la extensión se harán en las valoraciones ulteriores, con la cadera en flexión y en extensión. Valoración muscular

Permite apreciar: • el segundo elemento esencial  en la valoración de la rodilla, después de la movilidad de la rótula, es la sideración del cuádriceps. El paciente es incapaz de contraer este grupo muscular, lo que no le permite movilizar activamente su rótula. Esta inhibición, debida al dolor, deriva las informaciones aferentes de contracción; • la importancia de las retracciones musculotendinosas  y  y capsuloligamentosas de los diferentes planos, sobre todo en la parte externa precondilorrotuliana; • la calidad de elevación de la rótula;  • la hipotonía del cuádriceps, de los isquiotibiales y del tríceps; • la fuerza muscular:  al principio se evalúa siempre manualmente, en estática, en las amplitudes no dolorosas (que se debe buscar y anotar). A continuación, se objetivará con página 10

ayuda de un dinamómetro, de una balanza o de la colocación de un peso; • las posibilidades, mediante la simple contracción del cuádriceps, de deslizar la tibia hacia delante del fémur o, a la inversa, de deslizarla hacia atrás mediante la tensión de los isquiotibiales; • la calidad y facilidad de las contracciones musculares, que han de retener toda la atención del terapeuta: las del cuádriceps, de los rotadores internos y externos de la tibia, del tríceps, sin olvidar los peroneos y extensores de los dedos de los pies, así como los tibiales anterior y posterior. En algunos casos, no se deben olvidar los estabilizadores laterales de la cadera. • el déficit de la extensión activa (fig. 14); • las posibilidades dinámicas de los diferentes grupos musculares, respetando las suturas y ligamentoplastias al menos durante 6 a 8 semanas; • la amiotrofia, que se habrá de cuantificar realizando mediciones comparativas a diferentes niveles, tomando como punto de referencia la tuberosidad tibial tib ial anterior. Se toman los diferentes perímetros del muslo a 15, 20 y 25 cm del borde superior de la rótula. Este estudio métrico se completa mediante el perímetro rotuliano, utilizando como referencia el pliegue poplíteo. Esto precisa el grado de hidrartrosis. El perímetro de la pierna indica el grado de amiotrofia, en particular para el tríceps, a 10 cm a partir de la tuberosidad tibial anterior; • las diferencias  que pueden existir entre la valoración muscular efectuada con la cadera en extensión y la realizada con la cadera en flexión. Valoración de las articulaciones supra y subyacentes

La valoración de la cadera y del pie ha de complementar el de la rodilla. Resulta indispensable antes de emprender lo que constituye la resultante de estas diferentes valoraciones analíticas, ya que su importancia es esencial para la instauración del tratamiento. La valoración funcional es muy importante. Valoración funcional

Pone de relieve: — la estática estática del paciente paciente en apoyo; — las actitudes actitudes viciosas viciosas;; — la utilización utilización de una o dos muletas; muletas; — la marcha marcha con o sin férula y con o sin apoyo; apoyo; — la posición del pie y el desarrollo desarrollo del paso; — la cojera cojera antálgica; antálgica; — la inestabilidad o no del cuádriceps. Valoración psíquica

Cualesquiera que sean el tratamiento o la importancia de la lesión, el enfoque psicológico del paciente es, de forma esquemática, idéntico. Se debe apreciar:

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— Trabajo de extensión activa y activo-pasiva. — Búsqueda de las rotaciones, si la amplitud lo permite. — Intensificación del del trabajo muscular muscular estático: — cuádriceps: 30 últimos grados de de extensión; — isquiotibiales: en recorrido externo y en el límite de la flexión permitida. — Tra Trabajo bajo propiocept propioceptivo ivo estático estático en carga carga.. Si aparecen dificultades reales, esto sucede normalmente en esta etapa; se dispone entonces de medios físicos y medios sedativos, asociados a una disminución de la intensidad de la rehabilitación, e incluso a una total interrupción provisional. Tercer período 14

— su comportamiento mientras se realizan las valoraciones; — su temperamento temperamento competitivo o pusilánime; — su angustia ante la impotencia funcional funcional temporal o ulterior; — sus reacciones frente a su tratamiento, su resignación, cooperación, indiferencia o rechazo; — las consecuencias consecuencias de la interrupción momentánea, diferida o total de una actividad física o deportiva.

— Intensificación del del trabajo muscular muscular.. — Recuperación de las amplitudes. — Esta Estabilida bilidadd dinámica. dinámica. — Trabajo propioceptivo dinámico dinámico en carga. Cuarto período

— Intensificación del trabajo trabajo propioceptivo. propioceptivo. — Musc Musculaci ulación ón dinámica. dinámica. — Ganancia de los últimos grados de amplitud. — Reintegración al deporte de que que se trate. — Trabajo muscular muscular en: fuerza, volumen y velocidad. velocidad. La rehabilitación ha de efectuarse a mayor o menor velociTratamiento El objetivo de la rehabilitación es el de recobrar una articu- dad en función de las reacciones dolorosas. lación indolora, móvil y que ejerza un control muscular, Se pasará de un período a otro dependiendo de: — el plazo plazo de tiempo tiempo medio; con el fin de perfeccionar la estabilidad. — y la buena realización de los ejercicios previstos en cada cada No ha de olvidarse la reintegración de la articulación de la rodilla en la estática del miembro inferior y, más adelante, período. en el equilibrio general del paciente. El entrenamiento deportivo puede comenzar nuevamente en el transcurso del último período, pero habrá de proseEl tratamiento deberá ser ser,, por principio: — lo menos doloroso doloroso posible posible para evitar evitar cualquier cualquier reac- guirse y terminarse fuera del centro hospitalario, en el seno del club. ción, sobre todo la inhibición muscular; — progresivo, no intempestivo intempestivo y bien dosificado, dosificado, con el fin  Medios de evitar la regresión de los resultados adquiridos. Lo esencial es buscar la extensión activa (sin estimular los Será la precisión del acto terapéutico la que producirá la elementos lesionados, suturas o plásticas, antes de las 6 a 8 calidad de la respuesta cinética. semanas), lo que conlleva una posibilidad articular y una El paciente debe comprender los objetivos de la rehabilitacalidad muscular que permitan la flexión. ción, lo que se busca, lo que se debe evitar. El kinesiólogo Si bien es cierto que los objetivos y principios son comunes deberá asesorar al paciente precisamente en el transcurso para cualquier tipo de esguince, la kinesiterapia responde a de las valoraciones y sesiones. imperativos precisos y a un esquema bien ordenado, que se — No ser brusco, repetir repetir los movimientos movimientos indicado indicadoss entre modificará en función de la lesión, del tratamiento, de la las sesiones y aplicar hielo en la rodilla dos o tres veces al día cronicidad, de las reacciones, de la edad, de los imperativos  y después de las sesiones, colocando un paño entre la rodi y deseos del paciente. lla y la bolsa de hielo. Efectuar baños de contraste, calientefrío, sumergiendo el pie y la pierna dos minutos en agua  Protocolo de la rehabilitación rehabilitación caliente, luego dos minutos en agua fría (empezando siemLa distinción arbitraria en cuatro períodos está guiada, úni- pre por el agua caliente y terminando siempre por el agua camente, por las reacciones de la articulación considerada. fría), durante 20 minutos, con el fin de disminuir los riesgos de aparición de un síndrome algodistrófico.  Primer período: de la 3ª a la 6ª - 8ª semana — Libera Liberación ción del aparato aparato extensor extensor con restitución restitución de la — Efectuar períodos de descanso a lo largo de la jornada. armonía de los diferentes planos de deslizamiento.  Medios antálgicos — Supresión de las sideraciones sideraciones o inhibiciones musculares. musculares. • Cal Calor or y hielo hielo — Aprendizaje del cierre y control del cuádriceps cuádriceps con el fin Se trata de dos agentes físicos que ayudan a disminuir o de afrontar la retirada de la férula. hacen desaparecer algunos factores dolorosos. La elección — Prevención o tratamiento de la algodistrofia refleja. de éstos depende de las reacciones y demandas del paciente. — Reprog Reprogramac ramación ión de las cinesis. • Elect Electroterap roterapia ia Segundo período: de la 6ª - 8ª a la 10ª semana — Las bajas frecuencias frecuencias siempre se pueden aplicar. aplicar. — Las ionizaciones y ultrasonidos han de evitar el material — Recuperación del apoyo apoyo y retirada de de la férula. — Adqui Adquisició sición n del control activo en apoyo, reprogram reprogramaa- metálico. ción de la marcha y estabilización estática. — El láser puede ser beneficioso (local o puntiforme). página 11

• Mas Masote oterap rapia ia Puede ser: — global, para dolores extensos, difusos, de carácter comcompresivo (edemas, contracturas, etc.); — local, para dolores puntiformes, precisos y, a menudo, cambiantes. La masoterapia se efectúa en todos los grupos musculares citados y se localiza en los puntos dolorosos y zonas de adherencias señalados en la valoración. El receso subcuadricipital habrá de ser objeto de una atención especial; deberá ser liberado de las adherencias y de la inflamación que lo caracterizan evitando producir traumatismos. Sea cual fuere la posición del paciente, en decúbito supino o en decúbito prono, la masoterapia se realiza respetando el flexum. La posición en declive se emplea siempre que se presenten trastornos circulatorios (fig. 15). • Balneo Balneoterap terapia ia Se utiliza con fines sedativos; el chorro submarino utilizado para las adherencias, tiene el mismo objetivo. La masoterapia, además de sus efectos sedativos, permite mantener la troficidad del cuádriceps, de los isquiotibiales  y del tríceps, y ayuda a que el paciente tome conciencia de las relaciones existentes entre los diferentes grupos musculares y la articulación de la rodilla.  Mejoría de la movilidad movilidad articular

Si bien es cierto que todas las escuelas están de acuerdo sobre el hecho de reconocer la imperiosa necesidad de recuperar la mayor movilidad posible, también es cierto que existen dos grandes teorías contrapuestas en lo concerniente a los medios para conseguirlo. Los partidarios de la primera teoría preconizan la obtención de una ganancia máxima a nivel de la flexión; se deja persistir,, de manera deliberada, persistir delib erada, un flexum de 10 a 20°; estos autores afirman no haber encontrado nunca dificultades para recuperar un flexum instalado, y aseguran que una flexión de rodilla de 1 a 3° protege al cruzado anterior anterior si éste ha sido lesionado. Los autores prefieren la segunda teoría, que propugna la recuperación de la extensión. Una vez adquirida la integridad articular, es preciso que los diferentes músculos que constituyen el cuádriceps recuperen todas sus cualidades de contractilidad, elasticidad y plasticidad, así como el libre juego de los planos de deslizamiento entre sí. Si se cumplen todas estas condiciones para el movimiento de extensión, también se cumplen para el movimiento inverso, es decir, la flexión. Esta búsqueda de la extensión presenta la ventaja de estabilizar la rodilla y preservar las articulaciones femoropatelar y  femorotibial, sin solicitar el cruzado anterior. La búsqueda de la flexión, en primera instancia, presentaría el riesgo de alargar el tendón rotuliano y los elementos perirrotulianos y cuadricipitales que se oponen a dicha flexión. Al alargarse el tendón rotuliano, como es más resistente y menos maleable, haría más ineficaz la contracción del cuádriceps, lo que tendría como consecuencia el aumento del flexum activo. Ganancia articular en extensión

Ha de provocar una sensación de estiramiento sin producir dolor. • Liberar las adherencias capsuloligamentosas capsuloligamentosas y los alerones rotulianos. • Libera Liberarr el receso subcuadri subcuadricipit cipital. al. página 12

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• Realizar la movilización movilización pasiva de la rótula en el ángulo femorotibial para obtener el máximo de libertad femoropatelar. Se suele decir que el juego femoropatelar es máximo en extensión. Todo lo contrario sucede en el caso de las rodillas traumatizadas u operadas: — la extensión no es nunca perfecta, incluso incluso se prohíbe al inicio de la rehabilitación; — la extensión extensión máxima máxima posible pone pone en tensión los elementos periarticulares (cápsula, alerones rotulianos, etc.), lo que disminuye la movilidad rotuliana. Por lo tanto, la amplitud femoropatelar encontrará su máxima expresión en una angulación próxima al flexum, incluso superior en algunos grados. Esta posición femorotibial es la que se debe escoger para: — hacer sentir al enfermo el juego articular femoropatelar; — aumen aumentar tar la amplitud amplitud femoropatelar femoropatelar en sentido sentido trans versal y, después, longitudinal. longitudinal. Esta movilización pasiva ha de ser seguida de una movilización activa, el paciente debe elevar la rótula después de que el masajista-kinesiólogo la haya empujado hacia abajo y en todas las direcciones. • Asegurar el rodamiento rodamiento en flexión-extensión en el sector libre e indoloro, el paciente permanece pasivo en una primera fase y, más tarde, acompaña el movimiento. Este rodamiento se completa, a continuación, mediante un movimiento de balanceo. • Llegar Llegar,, al cabo de 6 a 8 semanas, a posturas activas manuales, de tal manera que el miembro superior distal del kinesiólogo respecto al paciente asegure el voladizo supramaleolar y el control poplíteo; su miembro superior proximal ejerce una presión hacia atrás y hacia abajo, mientras el paciente sube la rótula al mismo tiempo sin intentar flexionar la rodilla (fig. 16). Estas posturas manuales se realizan varizando o valgizando la rodilla para evitar cualquier tipo de dolor. • Llegar a posturas activas activas con cargas ligeras de 1 a 3 kg y  con una duración progresivamente creciente hasta llegar a 30 min. Mientras se realiza la postura, se le pide al paciente que suba la rótula al contraer el cuádriceps, o bien que haga flexiones-extensiones de la tibiotarsiana (fig. 17). En caso de una lesión del cruzado cr uzado anterior, la carga se coloca en el tercio superior de la tibia (fig. 18). En caso de lesión del cruzado posterior, la carga se coloca en el tercio inferior de la cara anterior del fémur con un contraapoyo en el tercio superior de la cara posterior de la tibia. En carga, marcha poplítea oblicua (fig. 19). Educar al paciente respecto a la utilización de la extensión máxima de sus movimientos cotidianos.

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— Movilización pasiva con descenso manual de la rótula, con el fin de evitar el estiramiento del tendón rotuliano que produce una pérdida de la extensión activa por la aparición de fenómenos dolorosos nociceptivos o por la disminución de la eficacia mecánica (fig. 20). 17 — El mismo ejercicio ejercicio asociado a la rotación rotación interna o externa. — «Postura activa» con con flexión-extensión de la tibiotarsiana (fig. 21). Estos tres ejercicios pueden practicarse ejerciendo una compresión o una tracción en el eje de la pierna y/o buscando posicionar hacia atrás o hacia delante, con respecto al fémur, el platillo tibial. — Obtención de la flexión de de la rodilla mediante el simple  juego de la flexión plantar - flexión dorsal del pie. El masa jista-kinesiólogo acompaña el movimiento de flexión tibial con una presión supramaleolar. — Tensión-relajac Tensión-relajación ión producida por la contracción contracción de los isquiotibiales. — Contracción-relajación: la contracción contracción del cuádriceps no debe comportar un dolor excesivo: dosificado por el masa jista-kinesiólogo y controlado por por el paciente, éste ha de ser siempre de intensidad reducida. 18 — Próxima a los 90°: el paciente sentado sentado con las puntas del pie apoyadas sobre el suelo y flexionando la rodilla al máximo, el masajista-kinesiólogo estimula el apoyo del talón. — A 90° de flexión, flexión, el paciente paciente intent intentaa aproxima aproximarr el isisGanancia articular en rotación quión al talón en cadena cerrada. El movimiento se puede Movilizar la tibia bajo el fémur en rotación, la mayor parte realizar igualmente en balneoterapia (fig. 22). del tiempo interna, en los diferentes sectores de flexión. Esta movilización resulta más difícil cuanto más se aproxi-  Fortalecimient  Fortalecimiento o muscular ma a las posibilidades máximas de flexión del paciente. El fortalecimiento muscular debe ejercerse, de manera prioritaria, sobre el cuádriceps y los isquiotibiales, en el caso de  Liberación peroneotibial no sólo como flexores sino también como rotaLa libertad del juego articular peroneotibial es necesaria estos últimos, 19 dores [ ], y, finalmente, sobre el tríceps. Se solicitan los estapara la armonía de la rodilla. bilizadores laterales de la cadera, así como los músculos del Ganancia articular en flexión tobillo y del pie, dependiendo de los datos del estudio. El Una flexión de 90° 90° se consigue, a menudo, sin realizar nin- tibial posterior es el punto de partida de la cadena varizante. gún gesto específico durante los 45 a 60 días postoperato- La resistencia máxima requiere ante todo que no exista ninrios. En caso contrario, y si la flexión no aumenta durante gún dolor. Si éste sobreviene durante una contracción muscudiez días aproximadamente, es absolutamente necesario lar, sobre todo del cuádriceps, ello implicaría una inhibición provocarla, con la cadera en flexión y en extensión. refleja parcial o casi total. página 13

cia del gesto terapéutico, que no puede definirse, ya que responde en cada momento a una intención determinada deter minada y  depende de la receptividad del paciente; la disponibilidad del kinesiólogo ha de adaptarse a estas dos necesidades.  Asegurarse de la calidad de la contracción del cuádriceps significa, asimismo, solicitar analíticamente sólo ese músculo, evitando que el paciente compense mediante el tensor de la fascia lata (TFL), mediante una rotación de la pelvis, los extensores de la cadera, los isquiotibiales, etc. La búsqueda de la calidad del movimiento requerido permite al terapeuta hacer comprender y sentir al paciente el objetivo que se pretende alcanzar y orientar sus esfuerzos hacia la articulación implicada. Estas sensaciones y calidades se adquieren mediante la receptividad que debe perfeccionarlas. El paciente debe trabajar solo y puede ser instalado en los sistemas mecanoterapéuticos. Después de intentar interrumpir la sideración del cuádriceps, que se estudiará y completará ulteriormente, es preciso desarrollar la fuerza muscular.  Protocolo de fortalecimiento muscular

Se ha dicho que el vasto interno es el responsable de los últimos grados de extensión. Según los autores, las investigaciones no han logrado corroborar estos hechos [14]. Por esa razón, resultaría ilusorio intentar fortalecer el vasto interno. Todas las porciones del cuádriceps intervienen cuando se busca la extensión [ 19], a condición de evitar todas las compensaciones y trabajar el cuádriceps no sólo con la cadera en flexión, sino también en extensión.

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Trabajo estático Trabajo manual

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Con el fin de evitar o de prevenir la inhibición de dicha contracción, se practican resistencias manuales para el fortalecimiento muscular muscular.. Por otra parte, la educación y el fortalecimiento muscular se realizan manualmente con el fin de conseguir la calidad de la contracción muscular. Ésta es la resultante de la eficapágina 14

• Cuá Cuádri dricep cepss • Estimulación del cuádriceps bajando bajando la rótula: se colocará un cojín bajo el tercio superior de la tibia o el tercio inferior del fémur para respetar el flexum y dependiendo de la lesión (del cruzado posterior o anterior). El respeto del flexum permite un mejor movimiento del eje rotuliano, y, por consiguiente, una mejor percepción para el paciente. Es entonces cuando comienza una rehabilitación con objetivos propioceptivos. • Realización del mismo ejercicio: el kinesiólogo opone una una resistencia al ascenso de la rótula con ayuda de una prensión por encima del receso subcuadricipital. • Trabajo isométrico del cuádriceps [15]. Ante todo, se debe comenzar por este tipo de trabajo con el fin de evitar las fuerzas de fricción. El trabajo isométrico puro no debe confundirse con el trabajo estático contra resistencia. El traba jo isométrico implica la contracción de los antagonistas, que controla la amplitud articular escogida (fig. 23). • Trabajo con resistencia resistencia cercana al centro articular. articular. • Trabajo estático en cocontracción. Para contrarrestar los efectos subluxantes de la contracción del cuádriceps, se debe poner en funcionamiento la contracción de los isquiotibiales antes de la del cuádriceps, en caso de una lesión del cruzado posterior. • Tra Trabajo bajo en decúbito decúbito prono. Trabajo estático contra resistencia con oposición a nivel femoral en caso de lesión del cruzado anterior; a nivel tibial en caso de lesión del cruzado posterior. • Isqui Isquiotibia otibiales les El fortalecimiento de los músculos isquiotibiales se efectúa alternándolo con el del cuádriceps en el transcurso de una sesión. Se realizará la solicitación de dichos músculos: • con la cadera en extensión o en flexión dependiendo dependiendo de las dificultades encontradas por el paciente;

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• globalmente como flexores de la rodilla; • más analíticamente analíticamente como rotadores dependiendo de los resultados de la valoración; • este trabajo de los isquiotibiales ha de respetar respetar la angulación permitida por el cirujano a lo largo de las 6 a 8 primeras semanas, incluso si el paciente es capaz de ir más allá de los 30 y 60° permiti permitidos. dos. El paciente se sitúa en el extremo de una mesa, con la pierna colgando y su talón descansando sobre la cara anteroexterna femoral del kinesiólogo (fig. 24). — Poner en tensión los músculos músculos flexores de la rodilla por oposición a nivel del talón. — Realización del mismo ejercicio con una resistencia resistencia cercana al centro articular articular.. — El mismo ejercicio, ejercicio, después de colocar pasivamente pasivamente el eje de la tibia en rotación interna o externa. Es necesario, en este caso, vigilar que la cadera no siga la misma rotación que la tibia, ya que eso anularía el efecto buscado. — El paciente paciente se encuentra en decúbito decúbito prono; se situará situará la resistencia en el talón. Un cojín colocado bajo el tercio inferior del fémur evita cualquier fuerza femoropatelar (fig. 25). — El mismo ejercicio ejercicio pero orientando la tibia en rotación interna o externa. — El mismo ejercicio citado en los dos casos anteriores. En cuanto a la progresión, el paciente efectúa una flexión plantar activa o contra resistencia mientras continúa ejerciendo la misma oposición contra la extensión. Mientras estimula los isquiotibiales, el kinesiólogo ha de prestar la mayor atención a la resistencia que ofrece al paciente con el fin de graduar su entusiasmo. Si éste fuera demasiado grande, grande, se correría el riesgo de provocar una tendinitis cuyos efectos dolorosos impedirían la rehabilitación.  Mecanoterapia

Ha de utilizarse después del trabajo manual, cuando éste se ha comprendido ya perfectamente. Las sesiones tienen lugar en presencia del kinesiólogo y con su colaboración, con el fin de evitar errores y compensaciones, y para permitir que el paciente recupere la calidad de la contracción

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muscular conseguida de forma manual, lo que hace que este trabajo sea eficaz y que no presente peligro. La mecanoterapia no debe, en ningún caso, ocupar una sesión de rehabilitación en su totalidad. • Cuá Cuádri dricep cepss • Trab Trabajo ajo estático estático intermitente, 6 segundos segundos de trabajo, 6 segundos de descanso. El paciente, en posición sentada, con un ángulo tronco-muslo superior a 90°, extiende pasivamente su rodilla con ayuda de un sistema cuerdas-poleas respetando las precauciones precisadas durante el trabajo manual. El paciente efectúa cinco veces 10 series de 5 repeticiones. • De manera progresiva, progresiva, se van añadiendo cargas adicionales, directas y crecientes, al peso del eje tibial. Durante la realización de este trabajo, los pacientes tienen tendencia a efectuar, de manera insensible y progresiva, una rotación interna de la cadera; el TFL suple en ese momento al cuádriceps, lo que disminuye la eficacia del trabajo sobre este último, contrariamente al objetivo buscado. • Trabajo con ayuda de un aparato isocinético bloqueado al máximo con el fin de reproducir un trabajo estático. El paciente puede verificar el esfuerzo que produce con ayuda de un sistema de graduación (fig. 26). página 15

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• Isqui Isquiotibia otibiales les • Trabajo estático estático intermitente: el principio sigue siendo el mismo que en el caso del cuádriceps. • Trabajo con con ayuda de un aparato isocinético: isocinético: bloqueado al máximo en la angulación requerida, reproduce el traba jo estático. • Igual ejercicio con rotación del eje tibial. • Trabajo isométrico del del tipo Niederhoffer, Niederhoffer, que comprende 1 tres etapas [ ]: — bloque bloqueoo articula articular; r; — provoc provocar ar la tensión; tensión; — aumento y orientación de la fuerza muscular muscular.. Se puede recurrir a cadenas musculares diferentes, dependiendo de la orientación e intensidad proporcionadas a la fuerza muscular (difusión tónica), y ello sea cual fuere el grado de extensión de la rodilla. Este trabajo resulta tan eficaz para el cuádriceps como para los isquiotibiales.  Rehabilitación en carga

En cuanto el paciente tenga la posibilidad de reanudar el apoyo y sea autorizado a hacerlo, la rehabilitación ha de comprender ejercicios en carga a lo largo de cada sesión. El trabajo de pie en apoyo, unido al trabajo analítico, es ideal para la recuperación de la estabilidad y de las cinesias funcionales. El trabajo en carga no puede solicitar, de manera analítica, un grupo muscular determinado, sino el conjunto de la musculatura periarticular. Algunos grupos musculares son favorecidos, sin embargo, según el ejercicio que se realice. • Elevación sobre las puntas de los pies, con la rodilla en extensión máxima. • Manten Mantenimient imientoo de la elevación en apoyo unipodal unipodal (fig. 27). • Mantenimiento del apoyo unipodal, con el pie plano y la rodilla en extensión máxima. En este último ejercicio, dependiendo del grado de flexión o de las posibilidades de extensión de la rodilla, puede invertirse el grupo muscular solicitado: — una extensión extensión completa completa comporta comporta un trabajo trabajo del cuádriceps prácticamente inexistente (excepto si hay una contracción voluntaria); página 16

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— un flexum flexum de 20 a 40° compo comporta rta el trabajo del cuádrice cuádriceps ps  y de los isquiotibiales. «En la barra», gracias al miembro inferior contralateral, la dirección de la solicitación favorece los músculos extensores o flexores: el cuádriceps durante el empuje y los isquiotibiales durante la tracción (fig. 28).  En decúbito s upino, el paciente eleva la cintura pelviana y el raquis dorsolumbar. El apoyo sobre el talón solicita más los isquiotibiales. El apoyo sobre la punta estimula el cuádriceps (fig. 29). Trabajo dinámico Trabajo manual

• Cuá Cuádri dricep cepss El trabajo dinámico del cuádriceps ha de respetar la regla de la «ausencia de dolor». Una vez más, la resistencia manual es la que se adapta mejor, ya que: — orient orientaa la dirección del trabajo; trabajo; — se adapta adapta en cada momento momento según la angulaci angulación ón y la fuerza muscular; — permite vigilar la obtención obtención del movimiento en toda su amplitud; — puede respetar la regla de «la ausencia ausencia de dolor»; — evalúa la fuerza muscular muscular (lo que conduce a la búsqueda de la resistencia máxima) (RM); — permite vigilar la sucesión sucesión e intensidad intensidad de las contracciones musculares cuando se realiza un trabajo en cocontracción.  Al igual que que en el trabajo estático, el trabajo dinámico dinámico ha de efectuarse con la cadera en extensión y con la cadera en flexión. Para comenzar, se debe trabajar en los últimos grados de extensión, comenzando por 30 a 40° de flexión. Se debe estar especialmente atento cuando se llega a los últimos grados de extensión posible: — trabajo con resistencia cercana cercana al centro articular, articular, en la cara anterior de la tibia, en progresión con resistencia en el tobillo; — igual ejercicio ejercicio,, pero con contracciones contracciones previas previas de los isquiotibiales en el caso de una lesión del ligamento cruzado anterior;

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fémur, en el plano frontal u horizontal, con ayuda del rotador interno o externo. En caso de dolor, se recurre a veces a la colocación de un  vendaje (strapping) en el tendón rotuliano, en el tubérculo de Gerdy, en la cabeza del peroné o en la pata de ganso, con el fin de permitir la contracción indolora (fig. 30). • Isqui Isquiotibia otibiales les Los músculos isquiotibiales se ponen en tensión, al principio, en activo ayudado y en activo libre y, después, después, muy rápidamente, contra resistencia. La oposición manual permite realizar una resistencia, para la obtención del movimiento, en toda la amplitud posible o permitida.  A menudo, el paciente siente mejor la resistencia a la flexión, ya que los flexores estabilizan su articulación e inhiben el control activo del cuádriceps. La oposición manual presenta también la ventaja de hacerle percibir mejor la contracción de los isquiotibiales.  Al cabo cabo de 6 ó 8 seman semanas, as, se trabaj trabajan an los flexo flexores res asoci asociando ando su función de rotación. En caso de lesión del ligamento cruzado posterior, se ha de evitar todo trabajo aislado de los isquiotibiales. Pueden aplicarse las mismas precauciones y posiciones tanto para el trabajo dinámico como para el estático.  A ello se debe añadir el trabajo de los rotadores de la tibia bajo el fémur. El trabajo de la función rotatoria de los isquiotibiales comporta un trabajo de los músculos de la coxofemoral: — en posición sentada, sentada, trabajo trabajo de los rotadores internos de la tibia y de los rotadores externos de la cadera y a la inversa; — en la misma posición, posición, trabajo de los rotadores internos y  del sartorio gracias a la flexión de la cadera; — en decúbito prono, trabajo de la flexión y de de la rotación interna o externa.

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— igual ejercicio con contra-apoyo contra-apoyo en la parte posterior del platillo tibial en el caso de una lesión del ligamento cruzado posterior; — igual ejercicio con flexión flexión dorsal o plantar del pie, con rotación interna o externa, con compresión o con tracción del eje tibial en caso de dolor. De manera progresiva, el trabajo se realiza a partir de los 60° de flexión, y más tarde, tarde, a partir de los 90°. La resistencia opuesta se ejerce en el momento en que se realiza la contracción concéntrica, la excéntrica o de manera sucesiva; — el fortalecimiento muscular muscular puede practicarse en decúbito prono. En ese caso, un cojín colocado bajo el tercio inferior del fémur preservará la rótula de cualquier molestia contra el plano de referencia; — en esa misma misma posición, posición, para un trabajo trabajo dinámico dinámico de amplitud reducida o de los últimos grados de extensión, la resistencia, como para el trabajo estático, se coloca, según l a parte afectada, a nivel tibial o femoral. Si aparecen fenómenos dolorosos al intensificar la resistencia o al aumentar la angulación, se requieren movimientos idénticos, practicando un reajuste del eje de la tibia bajo el

Si la mecanoterapia ocupa un lugar importante en el fortalecimiento muscular, ello se debe a las posibilidades que ofrece de repetir continuamente el movimiento, a condición de que dicha repetición se ejecute correctamente. Se utiliza la mecanoterapia tras estar seguro de la perfecta ejecución del movimiento en el tiempo.  Ante todo, para el fortalecimiento del cuádriceps, es necesario que el paciente no efectúe una flexión de cadera, una hemirrotación de la pelvis o una rotación interna de cadera para compensar una extensión activa deficiente de la rodilla. El fortalecimiento muscular, con ayuda del trabajo dinámico, requiere la búsqueda de la RM, la cual depende de tres parámetros: — el calentamiento calentamiento muscular muscular;; — la amplitud amplitud del movimiento; movimiento; — la influencia neurotónica del paciente [3]. La RM puede buscarse: — de forma isomé isométrica; trica; — de forma isotón isotónica. ica. • Cuá Cuádri dricep cepss Trabajo del cuádriceps con ayuda de un aparato isocinético, en la angulación deseada, lentamente en los últimos grados de extensión o en utilización clásica. Trabajo con ayuda de tensores, en los que la resistencia máxima se percibe en los últimos grados de extensión. Trabajo con cargas directas no colgantes o con ayuda de pesos, poleas, cuerdas. Trabajo de golpear repetidamente, con una cincha fija en el tobillo, enlazada a un punto fijo con ayuda de tensores. página 17

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Se citarán diferentes métodos. • El método de Delorme Delorme y Watkins, en el que la RM corresponde al índice de potencia muscular. muscular. La 10 RM corresponde al índice de capacidad de trabajo. Se ejercitan tres series de movimientos: — 10 movimientos con con 1/2 de la 10 RM; — 10 movimientos con con 3/4 de la 10 RM; — 10 movimiento movimientoss con la 10 RM; RM; — 10 movimientos movimientos por por minuto. • El método de Zinovieff, Mac Govern y Lescombes: Lescombes: — 10 movimiento movimientoss con la 10 RM; RM; — 10 movimientos con con 3/4 de la 10 RM; — 10 movimientos con con 1/2 de la 10 RM. • El método de carga directa progresiva progresiva de Dotte. Partiendo de la RM, la carga carga de base es igual igual a los 4/5° de la RM: — 10 movimientos con con la mitad de los 4/5°; — 10 movimientos con con los 3/4 de los 4/5°; — 10 movimientos movimientos con con los 4/5°. • El método método de Liberson Liberson.. La carga de trabajo es siempre igual a la mitad de la RM; pero para un número determinado de contracciones se  varía el tiempo de ejecución de 40 a 60 segundos.  Aparte de las molestias que origina en la rodilla la mecanoterapia, sobre todo el cizallamiento, nunca se debe olvidar que la posición sentada, en la que se encuentra el paciente, no es la propicia para llevar a cabo la extensión de la rodilla debido a los isquiotibiales. La situación es totalmente diferente en cadena cerrada. • Isqui Isquiotibia otibiales les Siguen siendo la norma los mismos principios y precauciones. Además, se deben modular las repeticiones y/o la intensidad de las contracciones, so pena de que surjan fenómenos dolorosos en los tendones o en sus inserciones. — Trabajo en un aparato isocinético en el que se puede puede definir el ángulo de trabajo con el fin de no superar la angulación permitida. — Trabajo con ayuda ayuda de tensores, cuya cuya dirección orienta el trabajo de los flexores y/o los rotadores (fig. 31). — Trabajo en decúbito decúbito prono con ayuda de pesas, poleas, cuerdas. página 18

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— Trabajo en la prensa en posición sentada: sentada: el cuádriceps cuádriceps interviene en algunos grados del movimiento. — Tra Trabajo bajo en bipedestac bipedestación ión con ayuda ayuda de tensores: tensores: el paciente ejecuta varias series de movimientos de extensión de la cadera, de reducida amplitud, con o sin flexión de la rodilla.  Rehabilitación en carga

Los ejercicios en carga deben solicitar, de manera simultánea, tanto los músculos erectores del raquis, en una actitud corregida, como los equilibradores del miembro inferior, sobre todo a nivel de la rodilla. — Elevación sobre la punta del pie con la rodilla extendida. — Saltos sin separarse separarse del suelo: en apoyo bipodal, el papaciente ejecuta saltos sin que las puntas de sus pies se separen del suelo. En cuanto a la progresión, se realizará un trabajo unipodal. — «Marcha poplítea» contra resistencia: la resistencia manual se ejerce a nivel de la tibia o del fémur y a la inversa, en la cara anterior o posterior, dependiendo del ligamento cruzado lesionado (fig. 32). — Igual ejercicio, pero de manera unilateral con ayuda ayuda de una cincha o de tensores. — En decúbito decúbito bipodal, después unipodal, flexión-extensión de la rodilla. — Igual ejercicio con el talón levantado; éste no debe bajar cuando se produce la flexión de la rodilla (fig. 33). — Abertura flexionada anterior, lateral, etc. — Amortiguaciones con ayuda de la flexión-extensión de las rodillas y las tibiotarsianas, sin que las puntas de los pies se despeguen del suelo ni pierdan contacto con él; después en unipodal. — Con los pies en en el suelo y la espalda espalda del paciente paciente en apoyo contra un plano, deslizar el tronco hacia abajo y  luego hacia arriba. Un trabajo estático en posición baja puede completar este trabajo dinámico. Este ejercicio puede realizarse en diversos grados de flexión de la rodilla, se puede llegar hasta el ángulo recto, en apoyo bipodal y luego unipodal, dependiendo de las posibilidades del paciente. — Posición en cuclillas cuclillas con o sin sin carga adicional con un calce en los talones.

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Trabajo con objetivos propioceptivos

Tal y como se ha visto desde el comienzo de la rehabilitación, cada gesto debe implicar para el paciente una recuperación de sensaciones. En efecto, «toda actividad estática o cinética pertenece al ámbito propioceptivo». La rehabilitación propioceptiva consiste, para el kinesiólogo, en una reprogramación neuromuscular, que sólo ha de ser un concepto que se incluye dentro de las otras dominantes del tratamiento. Se trata de adquirir una protección activa, estática o dinámica, gracias a un aprendizaje. Se basa en los siguientes factores: — una puesta en funcionamiento mediante un estímulo; — un músculo, o grupo muscular muscular,, que realiza la acción; — un esquema motor, motor, cinesis protectora o compensadora; compensadora; — un reflejo adquirido gracias a un entrenamiento voluntario.

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En algunos casos privilegiados, un reflejo innato puede ser el soporte de esta protección activa (Demarais-Jusserand). Trabajo propioceptivo estático

— El paciente paciente sentado en dirección perpendicular perpendicular,, sobre una mesa, ha de reaccionar frente a los empujes que se aplican para que flexione la pierna; este ejercicio se ha de realizar con diversos grados de flexión. — Igua Iguall ejercicio ejercicio sobre sobre los flexore flexores. s. — Igua Iguall ejercicio ejercicio cuando se produce produce la contracción contracción excénexcéntrica del cuádriceps. — El paciente, paciente, en apoyo apoyo sobre su miembro miembro lesionado lesionado semiflexionado y con el miembro inferior contralateral en flexión de 90°, ha de resistir los desequilibrios, en el plano sagital u horizontal, provocados por el kinesiólogo (fig. 34). — En la misma posició posición, n, el paciente paciente ha de atrapar atrapar un balón medicinal que tira sobre un punch-back . página 19

— En la misma posició posición, n, el paciente paciente golpea con con su pierna sana la mano del kinesiólogo, que éste cambia cada vez de dirección (estos tres últimos ejercicios, en progresión, pueden realizarse sobre un plano blando (fig. 35). — En la misma misma posición, posición, el paciente paciente mantiene mantiene un desequidesequilibrio hacia atrás gracias a una eslinga atada a un punto fijo. El apoyo en el suelo se realiza sólo mediante los talones. La posición del paciente es comparable a la del esquiador náutico (fig. 36). Trabajo propioceptivo dinámico

En descarga, mediante un movimiento de resorte, el talón se proyecta hacia el isquión, con la cadera en flexión o en extensión. — En decúbito supino, el paciente realiza una triple flexión con el miembro inferior, mientras el kinesiólogo se opone a ello cogiendo el talón con una mano, dejándolo escapar para cogerlo con la otra mano. — El paciente, en posición sentada, efectúa efectúa movimientos de extensión contra resistencia manual; el kinesiólogo, en el transcurso del movimiento de extensión, aplica una fuerza mayor en el sentido de la flexión. El paciente ha de resistir para continuar realizando el movimiento de extensión. — En apoyo unipodal, el paciente lleva su rodilla hacia el interior y luego hacia el exterior o, simplemente, la alinea con el miembro inferior, manteniendo su tronco perfectamente recto. Este ejercicio puede realizarse con diferentes grados de flexión de la rodilla (fig. 37). — El paciente realiza una marcha sin desplazamiento mientras el kinesiólogo se opone a ella de manera intermitente. — En apoyo unipodal sobre la pierna sana, el paciente da un golpe contra la mano del kinesiólogo sin tocarla mientras cambia rápidamente de posición y de distancia. — Shoots con tensores. — Desequilibrio realizado con ayuda ayuda de un taburete giratorio. — Saltos sin desplazamiento desplazamiento en apoyo bipodal y luego unipodal. — Saltos con cambio de orientación del pie. pie. — Salto Saltoss laterales laterales.. — Saltos hacia adelante y hacia atrás. — Saltos sobre planos a diferentes niveles. — Salto Saltoss sobre sobre un un punch-back (fig. 38). — Saltos con con impulso impulso sobre el punch-back  y  y recepción sobre plano estable primero y después sobre plano elástico. — Saltos «dinámicos»: el paciente avanza mientras salta. — Pasos «chassés», es decir decir,, pasos de danza consistentes consistentes en mover un pie empujándolo con el otro. — Carrera hacia hacia adelante, adelante, hacia atrás atrás con media vuelta, vuelta, cambio de dirección; arranques sucesivos. — Carrera en terreno terreno pendiente. pendiente. — Carrera en terreno terreno accidentado accidentado..

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 Rehabilitación  Rehabilita ción funcional

Consiste en educar al paciente para que utilice sus posibilidades analíticas. • March Marchaa con muleta: muleta: — apoyo virtual durante 30 a 45 días si ha habido meniscectomía; — apoyo progr progresivo; esivo; — aprend aprendizaje izaje del desarrollo desarrollo del paso. Se debe vigilar, sobre todo, el apoyo del primer metatarsiano. • Trabajo de flexión de de la rodilla durante la realización del paso posterior; los pacientes no utilizan su sector analítico de flexión mientras ejecutan la marcha. página 20

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• El mismo trabajo para la extensión. • Subid Subidaa y bajada de escaleras. escaleras. • Finalm Finalmente, ente, trabajo trabajo en función función de las actividade actividadess del paciente.

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 Kinesiterapia postoperatoria inmediata

 A partir del primer día posterior a la operación, el rehabilitador debe solicitar solicitar,, progresivamente: • los movimientos movimientos autorizad autorizados os de extensión-flexi extensión-flexión ón de la rodilla; • las elevacione elevacioness de la rótula; • la extensión extensión de todo el miembro inferior; inferior; • los movimientos de flexión-extensión del pie; • la elevación de la pierna extendida en activo con ayuda ayuda y  después en activo; • la flexión en activo libre en los grados grados permitidos y, y, posteriormente, con ayuda de la gravedad o asegurada mediante férula motorizada [17]. En el segundo o tercer día, se adoptan muletas con fér ula o con escayola dependiendo de la lesión o del tipo de inter vención; para evitar los inconvenientes de la inmovilización, se tiende cada vez más a evitar la contención tras una inter vención.  A pesar de todo, se encuentran inhibiciones musculares con bastante frecuencia, sobre todo a nivel del cuádriceps. Para evitar dicha inhibición, se describen a continuación algunos de los ejercicios posibles: — el kinesiólogo kinesiólogo eleva el miembro miembro inferior contralater contralateral al [23] del paciente colocado en decúbito supino; — en la misma posición, posición, el kinesiólo kinesiólogo go intenta bajar bajar el miembro inferior contralateral;

— estando el paciente sentado, el kinesiólogo trata trata de desequilibrarlo hacia atrás; — igual que en el ejercicio precedente, precedente, pero en este caso el desequilibrio es anterior e intermitente; — desc descenso enso de la rótula; rótula; — como buenos coadyuvantes coadyuvantes para suprimir la inhibición, puede recurrirse a los excitomotores y al myofeedback. * ** La rehabilitación no debe circunscribirse a la sistematización de  algunas técnicas, sino que ha de proporcionar los medios nece sarios para aplicar, aplicar, de manera racional, una técnica que se base tanto en la anatomofisiopatología como en las reacciones del   paciente. La kinesiterapia ha de intentar reforzar la estabilid estabilidad ad conseguida  por medios médicos médicos o quirúrgicos quirúrgicos y no debe ignorar que que se trata de un paciente que se debe tratar en su contexto. Una estrecha colaboración entre el equipo quirúrgico y el kinesió logo permite la recuperación recuperación funcional en condiciones condiciones óptimas.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: CHRISTEL P., P., WITVOET J. et JUSSERAND J. – Rééducation des entorses du genou. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie, 26-240-C-10, 1989, 20 p.

Bibliografía

Nuestro servicio de documentación le propone algunas referencias bibliográficas recientes BARABANT S. Rééducation apres chirurgie réparatrice du liga-

NOYES FR, BARBER-WESTIN SD. Reconstruction of the ante-

ment croisé postérieur, par la technique intra-articulaire de transplantation d’un gréffon rotulien à 2 faisceaux. Kinésithérapie Scientifique 1997 ; 364 : 7-14.

rior and posterior cruciate ligaments after knee dislocation. Use of early protected postoperative motion to decrease arthrofibrosis. Am sis.  Am J Sports Med 1997 Med  1997 ; 25 : 769-778.

LIU SH, MIRZAYAN R. Current review: Functional knee bra-

SCHENCK RC Jr, BLASCHAK MJ, LANCE ED, TURTURRO outcome study of rehabilitation TC, HOLMES CF. A prospective outcome

cing. Clin Orthop Relat Res 1995 ; 317 : 273-281. Massokinésitherapie dans les suites précoces de ligamentoplastie pour lésion du pivot central du genou.  Ann Kinésithér 1997 Kinésithér 1997 ; 24 : 240-241.

programs and anterior cruciate ligament reconstruction.  Arthroscopy 1997 ; 13 : 285-290.  Arthroscopy 1997 SEITZ H, SCHLENZ I, MULLER E, VECSEI V.  Anterior instabi-

lity of the knee despite and intensive rehabilitation program. Clin Orthop Relat Res 1996 ; 328 : 159-164.

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