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FICHA DE IDENTIFICACIÓN Ana María Martínez Cano Historia Clínica completada por : Bajo custodia de: L.TF Alma Moran Dircio Fernando Torres Nombre: Sexo: M Fecha de Nacimiento: 5 / 09 /1994 Edad: 20 Nacionalidad: Mexicano Edo Civil: Soltero Licenciatura (en curso) Escolaridad: Ocupación anterior: ( deportista amateur) Referido por: -----------Teléfonos: 734-122-26-35
PADECIMIENTO ACTUAL Motivo de consulta : EL paciente acude a consulta porque al realizar actividad física le molesta la cara anterior de la rodilla Tx. Anteriores: Factores que alteran el dolor: El deporte, específicamente el futbol Diagnostico: Tendinitis Cuadricipital
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Parentesco Padre Madre Hijos Otros
Estado Vivo x Vivo x Vivo Vivo Vivo
Finado Finado Finado Finado Finado
Enfermedad y/o causa de muerte
Edad 48 45
NA NA NA
HISTORIA CLÍNICA ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS EXCELENTE Calidad EXCELENTE Cantidad Baño: Diario Higiene Actividad Física/Frecuencia: Futbol
Alimentación
BUENAx BUENAx
No. De Agua x día: comidas: 4 4 vasos Lavado dientes: x
PESIMA PESIMA
Actividad Lúdica: x-box
TOXICOMANÍAS
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS Menarca: NA Dismenorrea:NA Gestas:NA Partos:NA Menopausia:NA
Alcohol Frecuencia: social Tipo:
MALA MALA
Tabaco Frecuencia: NA Drogas Frecuencia: NA NA
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Enf. Infecciosas de la infancia: varicela Traumatismos/Fracturas: Intervenciones quirúrgicas: Prótesis: VIH Transfusiones:
Marcapasos NA
NA
Alergias:
ETS: Hipertensión NA Enf. Respiratorias: NA Hipotensión NA Enf. Endócrinas: NA Diabetes NA Alt. Equilibrio NA Enf. Crónicas degenerativas: NA
Ulceras / escaras NA
Varices NA
Otras: (especificar) OSGOOD-SHLATER en la infancia
HISTORIAL FARMACOLÓGICO Medicamento
Dosis
Tipo de uso
Prescrito
No prescrito
HISTORIA CLÍNICA
Zonas de dolor (
)
Zona con limitación ( O ) Zona ______Rodilla______________ ( derecha
OBSERVACIONES CLÍNICAS POSTURALES Presenta Henu Valgo en rodillas y tobillos
OBSERVACIONES DE LA MARCHA Caminata normal
OBSERVACIONES DE VALORACIÓN MUSCULAR Se encuentra débil en 3 lovett
ESTUDIOS DE GABINETE Se solicita AP simple de rodilla comparativa
)
HISTORIA CLÍNICA Articulación
Movimiento
Normal
Paciente
RODILLA
Flexión Extensión
0°-10° 130°-140°
10° 130°
Pruebas Diagnosticas
Imagen
ROMS Función
PRUEBA EN VARO CON EXTENSIÓN Y CON LIGERA FLEXIÓN
Valorar LCL
PRUEBA EN VALGO CON EXTENSIÓN Y CON LIGERA FLEXIÓN
Valorar LCM
PRUEBA DEL CAJON ANTERIOR Y POSTERIOR
Valora LCA y LCP
HISTORIA CLÍNICA
PRUEBA DE MCMURRAY modificada
Valora Meniscos
PRUEBA DE APLEY (MENISCOS)
Valora Meniscos
PRUEBA DEL CEPILLO
Palpación
Movilidad de la rotula y valoración del cartílago rotuliano
Valora tejido Blando
HISTORIA CLÍNICA INTERVENCION NERVIOSA Dolor en la cara anterior de la rodilla por raíces L2-L3.
Dolor en la cara lateral de la rodilla por lesión en L4-L5.
Dolor en la cara posterior de la rodilla por raíces S1-S2
DOLOR: IRRADIADO
CENTRALIZADO
COLUMNA LUMBAR
ROM FLEXION:
INCLINACION LATERAL
EXTENSION
D
PRUEBAS DE FUERZA MUSCULAR (LOVETT) MUSCULO 0° 1° ESPECIFICO Cuádriceps Isquiotibial Psoas Iliaco Tríceps Sural Abductors Aductores Gluteo Medio
Plan de Tratamiento Disminuir dolor /Inflamación (FASE 1)
Aumentar Flexibilidad muscular (FASE 2)
-
CHC 15 MINUTOS Corriente interferencial 150-200 , 5000 hrtz 15 min US 3mgh 50% 6 min 1wcm2 LASER ( no se pudo poner ) CHC 15 MINUTOS Corriente interferencial 150-200 , 5000 hrtz 15 min
HISTORIA CLÍNICA
Aumentar Fuerza (FASE3)
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US 3mgh 50% 6 min 1wcm2 Estiramiento isquiotibiales y cuádriceps Tarea para casa
-
CHC 15 MINUTOS Corriente interferencial 150-200 , 5000 hrtz 15 min US 3mgh 50% 6 min 1wcm2 Ejercicio Isométrico Ejercicio Excéntrico Ejercicio concéntrico Pliometria Ejercicio Funcional (futbol)
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Numero de sesiones
5
Evolución Paciente presento disminución de síntomas después de la primera sesión, sin embargo acudió a un partido y recayó para la segunda sesión, se aplico hielo y disminuyo la inflamación, durante la sesión numero 3 se le enseño ejercicios de estiramiento, en la sesión numero 4 se le dejo al paciente fortalecimiento para la casa, en la ultima sesión continuamos con fortalecimiento, sin embargo aun requiere más sesiones para terminar la fase 3