Pipubm - Eye

PiPU

EYE Ophthalmology

เอกสารชดนจัจ ัดทาขนจากการรวบรวมเน นจากการรวบรวมเนอหาต อ หาตางๆจากหลายท  ทังเอกสารการเร งเอกสารการเรยน , ความร   ท ท ไ ดบนวอรด, guideline บางสวน วน อาจมภาษาบางสวนเป วนเปนภาษาพด รวมถงตั งตัวย วยอ บางสวนท   วนทกระผมใช กระผมใชเองซ   องซงไม งไมสากล สากล หากมขขอผดพลาดหร ดพลาดหรอสงสัยตรงไหน ยตรงไหน กระผมขอนอมรับ เพ  เพ อแกไขตอไป ไ ป หวังว งวาเอกสารชดน ด นจะเป จ ะเปนประโยชนกับท ั บทกคนไม กคนไมมากก มากกนอยนะครับ...

PiPU Pipu Tavornshevin

ตดตอแก อแก ไข ช แนะไดทาง ทาง [email protected] นะครับ

(P’Book Vajira BM19)

PiPÜ BM19 Introduction / Physical examination / Eye Symptomatology / Orbit Eyelid Lacrimal system / Lens&Cataract / Glaucoma / Visual field loss / Neuro-ophthalmology / Cornea&Sclera Cornea&Sclera / Retina / Conjunctiva / Uvea / Ocular therapeutic / Medical ophthalmology / Eye emergency / Refractive error / Strabismus /

อ  อนๆ นๆ / OPD case

 ____________________________________________  ____________________ _______________________________________________ _______________________________________________ ____________________________________ ____________

Introduction - eye create steropsis( intro disease

ภาพ 3D) ; ถาตาเดยวจะมองไม ยวจะมองไมได ได จะแยลง ลง แตสมองจะยั สมองจะยังค งคดได ดไดวาคนตั า คนตัวใหญ วใหญคออย   อ อยขขางหนา)

เบองต อ งตน

กระจกตา Cornea 5-6 ชัน : ชันบนจะม น บนจะม lysozyme เวลามไรมาโดนจะกระพรบตาบอยๆเอาน อยๆเอานาตามาล า ตามาลาง : Endothelium จะคอยดดน ด นา ทาใหกระจกตาใสอย   ระจกตาใสอยได ได ถาผาตั าตัดไรสั ดไรสักอย กอยาง าง อาจทาให ใหมัน injury >> Tx : penetrating keratoplasty(เอากระจกตาออก เอาของศพมาใส ; เปล   เปลยนได ยนได เพราะไมมมเส เ สนเลอดมาเล อดมาเลยง)  1.

Infect : hypopion(wbc), bleed : hyphema(rbc) 2. Conjunctiva

เย  เย อบตา ตา 

>

infect :

ตาแดง(injection from vasodilate)

ตอกระจก ผาเอา าเอาcortex/nucleus ออก >> Tx : Phaco emulsification ผาเอาคล   าเอาคลนความถ  นความถ ไปทาลายออก าลายออก แลวใส intraocular lens เขาไปแทน 4. Retina : อย   อยบน บน choroid, Vitreous body ถามเล เลอดออก อดออก มันจะบั นจะบัง ทาให าใหเหนไม นไมชัชัด (bleed from retinal vessel ; DM > angiogenesis เสนเลอดไม อดไมดดมาเล ม าเลยง ย ง แตก) ตองผาเอาเล าเอาเลอดออก อดออก Retina : a,v > hemorrhage/occlusion, infect ex. CMV retinitis, detachment(vitreous กระชาก retina มันขาด) นขาด) 5. Eyelid ตาก   งยง จากตอมไขมั อมไขมัน เชน Hordeorum, Chalazion  ใชมอสกปรกไปขย อสกปรกไปขย > ตอมไขมั อมไขมัน infect/abscess > drain 6. Extraocular muscle : nerve palsy หนังตาตก( งตาตก(CN3), หลับตาไม บตาไมสน สนท( ท(CN7) 3. Lens : nucleus - cortex - capsule lens

- Anatomy

หักเหได กเหได 20 diopter + Cornea(กระจกตา) หักเหได กเหได 40diopter ออก แสงกจะไปตกด จะไปตกดานหลัง เพราะหักเหไม กเหไมได ได(= สายตายาว) > condense แสง > focus at Macula lutea ; ถาเอาเลนสออก ม zonule ใยเกาะมาจาก Ciliary body, เลนสยยดหดได ด หดได ตามความสามารถ Accommodation(lens อวนให focus ใกลๆใหชัด) ด)

1. Lens

 Accommodation :  Accommodation :

เปล   เปลยน ยน distance > near image

by Ciliary muscle contract > zonule tension ↓ > Lens spherical ↑ ;

ความสามารถจะลดลงตามอาย “Presbyopia”

1

PiPÜ BM19 Introduction / Physical examination / Eye Symptomatology / Orbit Eyelid Lacrimal system / Lens&Cataract / Glaucoma / Visual field loss / Neuro-ophthalmology / Cornea&Sclera Cornea&Sclera / Retina / Conjunctiva / Uvea / Ocular therapeutic / Medical ophthalmology / Eye emergency / Refractive error / Strabismus /

อ  อนๆ นๆ / OPD case

 ____________________________________________  ____________________ _______________________________________________ _______________________________________________ ____________________________________ ____________

Introduction - eye create steropsis( intro disease

ภาพ 3D) ; ถาตาเดยวจะมองไม ยวจะมองไมได ได จะแยลง ลง แตสมองจะยั สมองจะยังค งคดได ดไดวาคนตั า คนตัวใหญ วใหญคออย   อ อยขขางหนา)

เบองต อ งตน

กระจกตา Cornea 5-6 ชัน : ชันบนจะม น บนจะม lysozyme เวลามไรมาโดนจะกระพรบตาบอยๆเอาน อยๆเอานาตามาล า ตามาลาง : Endothelium จะคอยดดน ด นา ทาใหกระจกตาใสอย   ระจกตาใสอยได ได ถาผาตั าตัดไรสั ดไรสักอย กอยาง าง อาจทาให ใหมัน injury >> Tx : penetrating keratoplasty(เอากระจกตาออก เอาของศพมาใส ; เปล   เปลยนได ยนได เพราะไมมมเส เ สนเลอดมาเล อดมาเลยง)  1.

Infect : hypopion(wbc), bleed : hyphema(rbc) 2. Conjunctiva

เย  เย อบตา ตา 

>

infect :

ตาแดง(injection from vasodilate)

ตอกระจก ผาเอา าเอาcortex/nucleus ออก >> Tx : Phaco emulsification ผาเอาคล   าเอาคลนความถ  นความถ ไปทาลายออก าลายออก แลวใส intraocular lens เขาไปแทน 4. Retina : อย   อยบน บน choroid, Vitreous body ถามเล เลอดออก อดออก มันจะบั นจะบัง ทาให าใหเหนไม นไมชัชัด (bleed from retinal vessel ; DM > angiogenesis เสนเลอดไม อดไมดดมาเล ม าเลยง ย ง แตก) ตองผาเอาเล าเอาเลอดออก อดออก Retina : a,v > hemorrhage/occlusion, infect ex. CMV retinitis, detachment(vitreous กระชาก retina มันขาด) นขาด) 5. Eyelid ตาก   งยง จากตอมไขมั อมไขมัน เชน Hordeorum, Chalazion  ใชมอสกปรกไปขย อสกปรกไปขย > ตอมไขมั อมไขมัน infect/abscess > drain 6. Extraocular muscle : nerve palsy หนังตาตก( งตาตก(CN3), หลับตาไม บตาไมสน สนท( ท(CN7) 3. Lens : nucleus - cortex - capsule lens

- Anatomy

หักเหได กเหได 20 diopter + Cornea(กระจกตา) หักเหได กเหได 40diopter ออก แสงกจะไปตกด จะไปตกดานหลัง เพราะหักเหไม กเหไมได ได(= สายตายาว) > condense แสง > focus at Macula lutea ; ถาเอาเลนสออก ม zonule ใยเกาะมาจาก Ciliary body, เลนสยยดหดได ด หดได ตามความสามารถ Accommodation(lens อวนให focus ใกลๆใหชัด) ด)

1. Lens

 Accommodation :  Accommodation :

เปล   เปลยน ยน distance > near image

by Ciliary muscle contract > zonule tension ↓ > Lens spherical ↑ ;

ความสามารถจะลดลงตามอาย “Presbyopia”

1

PiPÜ BM19

หรอ D หนวย วย กาลังหั งหักเหแสงของเลนส กเหแสงของเลนส โดย 1 D = เม   เมอม อมแสงกระท แสงกระทบบ จะไปโฟกัสท  สท หางจากเลนส า งจากเลนสนัน 1 เมตร/100 ซม จงเร งเรยกคาสายตาเป าสายตาเปนหนวย วย 100 หนวย ในการเรยก สายตาสัน สายตายาว ของแพทยใชหน วยเป วยเปน ไดออปเตอร เพ  เพ อบอกวาผ า  ผนัันต น ตองการเลนสท  มม กาลังหั งหักเหของแสงเท กเหของแสงเทาไรถ าไรถงจะแก งจะแกไขใหหาย สายตา สัน จะแกไขโดยใช ขโดยใชเลนส เวา เรยกเป กเป น ลบ เชน สัน หน   หนงร งรอย = -100 D สายตายาว จะแกไขโดยใชเลนส นน เรยกเป กเป นบวก นบวก เชน +100 D Diopter

หักเห กเห

Refractive

 error :

พวกหักเหผ กเหผดปกต ดปกต  Myopia, Hyperopia, Astigmatism  –  Myopia,

2. 3

(เอยง) ยง), Anisometropia(2 ตา refractive power ตางกั างกัน) น)

ชัน

อวัยวะใสๆ ยวะใสๆ เช  เช อมตอไป อไป Sclera(นอกสดของล ดของลกตา) กตา) 2. Ciliary body/Iris ยดต ดตอกั อกัน + Choroid = Uvea >> Uveitis 3 อยางสานรวมกั างสานรวมกัน, ม vessel เยอะ เวลาม metas ชอบมาท   ชอบมาทน  น 3. Retina : macula รับแสงตรงกลาง บแสงตรงกลาง, ม 10 ชัน , nerve fiber 1. Cornea

ตรวจรางกาย 1. Eyelid/lashes

ตาขาว ด injection (dilate vessel > ตาแดง) 3. ด Ant chamber สองไฟในตาด องไฟในตาดา = aqueus humor(จาก Ciliary body, drain by trabecular meshwork) 2.

4. Iris

กลม ขนาด diameter , react to light(=CN2) 6. ตรงกลาง = Lens > ดต ตอกระจก Cataract ; ถาดาใส าใส = ปกต 7. Visual acuity 6m อาน าน Snellen chart ความดันล นลกตา กตา ความดันไม นไมเก เกน 20mmHg(tension สงกว งกวาปกต าปกต >  > Glaucoma > tension to retina) Ocular motility สองไฟบนล องไฟบนลางซ างซายขวา ให ใหมองตาวา synchronize ไดมัย , convergence ไดมัย Myopia สายตาสัน   > ใช lens เวา คนอาย 40 เร เร มจะ presbiopia ทกคน กคน > จะเร  จะเร ม accomodate ได ไดนอยลง มองใกล มองใกลไมคคอยชั อ ยชัด ตองมองไกลๆออกไปหนอย อย (สายตายาวตามอาย) 5. Pupil :

8. Ophthalmoscope -

เราปรับแสงใหไปตกกระทบ retina จะไดเหนภาพชั นภาพชัด : direct(เราตองทาได าได), indirect(resident)

Disc Fundus - papilledema, blood vessel( a : v diameter = 2:3 ;

ตรงกลาง macula = fovea จะสะทอนแสงออกมาเปน reflex

ถาความดันส นสง 1:3 artery จะตบลง)

2

PiPÜ BM19

Physical examination 1. Eye vital sign

มองผานร านรเลกๆ กๆ ตัดแสงกระจั ดแสงกระจัดออก ดออก scattering light) - วัดจาก ดจาก Target(เดกเล กเลก) ก) , Allen card(ภาพของเลน) น) , E game, Snellen chart 2. Refraction คาสายตาท  าสายตาท ผดปกต ด ปกต สั  สัน ยาว เอยง 1. VA(with glass, with pinhole

3. ocular pressure/tension error

วัด spatial frequency(space) อานจากบนลงล านจากบนลงลาง าง ตาขวากอนซ อนซาย วัดเป ดเปนหนวยเมตร( วยเมตร(6/6)/ฟต( ต(20/20) in 6yr ไมงังันต น ตองใสแว แวน เด  เด ยวเรยนไมทัทันเพ  นเพ อน านได)/เลขคนปกต(ค (คาสถ าสถต) ” >> “เลขบน(อานได

Snellen chart : chart : recognition acuity,

VA record form : UCVA (Uncorrected Visual Acuity), BSCVA (Best Spectacle Corrected Corrected Visual Acuity), VA cc,

บอก refractive error ได) บางคนใส pinhole แลวยังไม งไมได ได 6/6 = in refractive >5.0 diopter, ใหนกถ ก ถง

VA with PH(

organic disease in eye, central media opacity, macular disease -

  แถวบนสด 20/200(6/60) แยสสด >> ถายังไม งไมเห เหน กตตองคอยๆขยั อยๆขยับเข บเขามาทละเมตร ละเมตร ถาท  ท 2 เมตร อานได านได = 2/60 ถายังไม งไมได ได ใหทาท   าท 2 2 ฟต ใหนับน บนว 3 นว ถาท  ท 1 เมตร = 1/60 Counting finger > hand movement > light project > light perception(confirm with strong light) > blindness

2. Lid : Lid : ectropion

3. Orbit > Orbit >

หนังตาปล งตาปลน , entropion, Hordeolum(internal/external), ตอมไขมั อมไขมันอั นอักเสบ กเสบ

ตาโปน proptosis >2mm difference (grave = exophthalmos เปนสับเซ บเซต) ต) ด lateral/bird eye view, enophthalmos(trauma, metas bone มันสลาย นสลาย lysis)

4. Lacrimal passage

บวมท   บวมทหัหัวตาด วตาดานใน, หยอดสสสมๆ fluores สัก 5 นาทเรยกกลับมาด บมาดใหม ใหม ส  สควรหาย ควรหาย mucopurulent reflux กดหัวตา วตา pressing at medial canthus หมน cotton bud ดววาม ามไหลยอนกลับมามั บมามัย

> Epiphora from NLDO : positive Dye disappearance Test : regurgitation test

> eyelid retraction sign - early t hyroid

3

PiPÜ BM19 5. Position of eye : eye : corneal light reflex

อย   อยตรงกลาง ตรงกลาง ไมเหล เหล ใช  ใชแฟลชถายด ายด (ระวั  (ระวังตาเข งตาเขซซอนเร อนเรน Phoria ดวย)

> Hirschberg test , Cover test - Nystagmus : steady fixation at 6wk age

กอนน อนนสัส  ันได น  ได

เสย ตาเขออกนอก( ออกนอก(LR6), หนังตาตก งตาตก, pupil dilate CN4 palsy - chin depress, head tilt head t urn ไปฝั  ไปฝั งตรงขามเพ   มเพอหั อหักล กลาง

6. CN3,4,6

CN3 palsy

7. Cornea : Cornea : clear

สวนท   วนทคคม eye power หลัก (40/60 diopter)

8. Conjunctiva : Conjunctiva : Bulbar > pinguecula, pterygium

มักเป กเปนดาน nasal เพราะสันจม นจมกมั กมันหั นหักแสงมาลงท  กแสงมาลงท น  

Tarsal/palpabrae >

บวมไดในพวก renal fail

> Subconj hemorrhage :

9. Sclera : Sclera : scleritis

มัก benign จะตกมาดานลาง าง แดงๆเหลองๆ องๆ เด   เดยวสลายใน ยวสลายใน 1wk > ใหกน vitamin C เอา

pain, ปกต conj จะไมปวด จะปวดมาก Awakening pain, ปวด

10. Ant chamber  :  : hypopyon, hyphema

11. Iris : Iris : shape color contour

เดกอ กออน อน > disease) cause reduction in the sharpness of vision (visual acuity) and increased sensitivity to

Aniridia(

light (photophobia).

ขาง) : RAPD swinging flash light test จะตรวจตาขวา ใหสองไฟอ อ งไฟอกด กดานกอน อน ; ถาเสย 2 ขางเลย กแยกยากได แยกยากได : reverse RAPD in post dilation( คนไขพวก fixed dilate เชน MCA มา ไม  รรม ม lesion ปาว) สงสัย optic neuropathy รเปลา (nerve โดนกดมัย ตองให pulse methylpred มัย ??) ทาโดยส าโดยสองไฟข องไฟขางๆดานท   นทไม ไมมม lesion ไวรอด แต  แตให ใหสองไฟเข อ งไฟเขาตาขยาย 12. Pupil : direct light reflex CN2

: consensual light reflex CN3(parasym 2

13. Lens : clear(clear, cataract),

position(dislocation, subluxation),

type

14. Intraocular pressure pressure (10-20)  (10-20)

หลับตา บตา เอา 2 นนวแตะล ว แตะลางกั างกับเปล บเปลอกตาบน อกตาบน ดววา tense มัมัย บอกไดคราวๆ : Schiotz tonometer เปนเคร  เคร องมอวัด โดยกดกระจกตาเข โดยกดกระจกตาเขาไป คาอาจไม าอาจไมแมนนั นนัก Goldmann tonometry = gold standard : digital palpation

15. Visual field testing testing :  : Confrontation test

จรงๆใหนับน บนว เลข 2 5 ดกว กวา

ภาพขยาย 15 เทา - ด Ant segment : หมน +5 - +7 ดผ ผวตาให ว ตาใหหมด ถาสงสั สงสัยรอยฉ ยรอยฉดขาดใหใส dye staining on blue light  ไมกลม กลม (reflection of light from choriocapillary ชันใต น ใตเรตนา) นา) - Bruckner's test : red reflex เสยวๆ ดเท เทยบ 2 ขางวาปกต าปกตมัมัย ถามไรข   รขนๆมั นๆมันก นกขวางให ขวางใหไมชัชัดได ดได

16. Fundus exam : exam  : direct ophthalmoscope

4

PiPÜ BM19

-

ด Post exam : dim light, pupil dilation > คอยๆตามเขาไปตรงๆ หลังเหน red reflex เราจะเจอ optic disc , vessel , macular(บอกใหมองท ไฟ) 3 อยาง 1. Disc : cupping color margin Cup -

ขาวๆตรงกลาง เน อสมๆรอบๆ = cup ไมมเนอ ; จะ 0.3 ratio

ถา glaucoma cup to disc ratio จะเพ ม (โดนกด cell ตาย) ถาขาวๆหมดเลย optic artrophy Bilat disc edema = papilledema และมักจะกด LR6 bilat limitation, no spontaneous venous pulsatile 2. Vessel(artery, vein) : artery อย  temporal to vein, a : v 2:3 Hypertension 1:3 Vein occlusion > tortious

Retina : exudate, dot blot hemorrhage, CMV retini tis(pizza appearance)

5

PiPÜ BM19 3. Macula :

**steroid

กน chloroquine  –  Bull’s eye maculopathy ตองตรวจตาทกคนท กนยาพวกน 

กดวยตองตรวจตอ Scotoma ขาดเลอดแลวตรงกลางแหง > Amsler Grid test ทดสอบการทางานของ macula

17. Color vision testing

พวกนักบน - Ishihara plate สมดแผนตาบอดส

Plate 2-13 : pseudoisochromatic plate > high sense for congenital red-green deficiency

ถาอยากร   เป นระดับไหนตองตรวจเพ มเตมตอ

Eye Symptomatology Visual 1.

DDx Blurred vision

st

Vision Central > Snellen chart

1  R/O Refractive error

Peripheral > visual

(

field confrontation test

)

Color/contrast sensitivity

การแยกเฉดส

กอน พวกนย ังไมมพ ยาธสภาพ

ตา/สมอง (physiologic) 2 opaque media ขัดขวางแสง เชน 1

st

 corneal scar,

nd

2  lens cataract, aq humor/vitreous body, bleed 3. neuroretinal disorder : optic neuritis, optic atrophy, brain tumor แกลง 4. malingering patho

พวกน ไม  ม

เลย

จาก EOM ไมด ตาเหล Monocular ตาเดยวเหนภาพซอน หักเหแสงผดปกต 1. Astigmatism 2. Cataract(lens ข นไมสม าเสมอ) 3. Polycoria(แสง scatter)

2.

Diplopia

Binocular –

3.

ภายใน Ent optic

ไมไดเกดจากแปลผลผด/delusion - Floater จดลอยไปมา ดาๆ เกดจากว   นในตาเส อมได ไมม clinical sig, พบไดในคนทั วไป - Flashing เหนสายฟ าแลบ เกดจากจอถกกระต   น vitreous retraction, retinal tear > RD, ม occipital cortex กระต   น - Halo เหนส  รง รอบดวงไฟ เกดจากแสงหักเหในทศตางๆ > แยก spectrum เกดในตอหน/กระจก - Purkinje tree เสนๆเลอดท จอประสาทตา(เงา retina ตัวเอง) เกดเวลาสองไฟเขา   ผปวย - Metamorphopsia เหนภาพบด เบยว  เกดจาก macular edema, senile macular degen,

phenomenon

Astigmatism 4.

Night blindness

ตาบอดกลางคน พบใน retinitis pigmentosa, vit A def, cataract, glaucoma, post laser in DM

6

PiPÜ BM19 Non-visual 1. Red eye

Subconj Hemorrhage ขอบจะชัด เจอไดทก ท , Hx trauma กระแทก/ไอ/จาม/HTN

จะหายเอง 2-3wk ระวังเลอดออกซา งดออกกาลังกายหนักๆ เบง, ตรวจสขภาพหาสาเหต เลอดออกดวย Conj injection(dilate blood vessel ) จะแดงๆเสนๆตามแนวหลอดเลอด แดงตาม 3 ลักษณะ 1. Ciliary type รอบกระจกตา มักพบใน Uveitis, Glaucoma 2. Conj type แดงสวนนอกแลวจางลงรอบๆตาดา พบใน conjunctivitis, episcleritis(immune not infect) > Tx :

3. mixed type 2.

Painful

3.

Itching Irritation

4.

Tearing

5.

Discharge

6.

Lid Lashes

 พวกใชสายตา มักเปนจาก muscle EOM > ใหพักจะหาย กนยาแกปวด 2. Inflame/infect อักเสบ ทกชนดปวดตาได : Ant > มักตาแดง Uveitis scleritis keratitis Post > มักตามัว optic neuritis อักเสบเนอ เย อรอบๆตา orbital cellulitis, Hordeolum 3.IOP↑ : acute glaucoma เพ ม >20mmHg มักมตาแดงรวม ตองรบรักษาลดความดัน คัน >> อาการเดนของภมแ พ Allergy มักพบรวมกับระคายเคอง น าตา ขตาร  วมได  ใหซักประวัตแพอยางอ น และหาส งกระต  นตา(ฝ น,ผง) เชน Trichiasis, Lithiasis(calcium lipid ผสม) อักเสบทางดานหนากระคายเคองได : conjunctivitis keratitis Pinguecula/Pterygium 1. Asthenopia

สรางมากเกน : Allergy Inflam Irritation ภาวะอดตัน(punctum, canaliculi, NLD) ถาอด NL มักมขตาร  วม ขตา แยกยากวามาจากอะไร (ผลต mucus กับ นาตา ไมสมดลกัน) - ผลต นาตาน  อยลง Dry eye : พบขตาหลั  งต นนอน - ผลต mucus เพ ม : พวกอักเสบ purulent/watery/mucus discharge หนังตา ขนตา อักเสบ ptosis, blepharospasm, Lagophthalmos – ตาปดไมสนท > นานๆแหง cornea มปัญหา exposure keratitis เจอบอย ในพวก Pt Neuro นอนนานๆ หลับตาไมลง Trichiasis/Ectropion, Entropion

7

PiPÜ BM19

Orbit Eyelid Lacrimal system Eyelid

ดานขางตาเปน Canthus แทน : 5 layer – skin , muscle > เวลา trauma ตองดวาลกถงไหน ; superior palpebral muscle เลยงโดย symp > Horner syndrome เสยท น  ตาจะตกไมเยอะ ; ตองด pupil ดวย (เลก  ตก แหง ไมงอก) : 2 part - orbital, tarsal part ,

- gland : sebaceous เยอะสด - Meibomian, Zeis( ไซส) gland, sweat, accessory lacrimal gland

Orbit 1. Thyroid orbitopathy : upper lid retraction, lid lag, diplopia, proptosis(Worn eye view

โปนทัง ค , limit EOM หนอยๆ

ทกดาน), exposure keratopathy( จากตาหลับไมสนท), compressive optic neuropathy 2. Infection

ตาปกตสะอาด ถาตดเชอ มักมาจากรอบๆ(sinus), trauma

: ตาแดง ปกตจะไมปวด : acute

กลอกตาไมเจบ!!

ตาโปน limit EOM pain on eye motion +|-VA drop RAPD+ve >> ไมธรรมดา = orbital cellulitis, subperiosteal abscess, ...

ตองแยกจาก Preseptal cellulitis(หนา septum = เปลอกตา) ท ให oral ATB, no admit ได โดย orbital cellulitis จะม EOM limited, Optic n compress(ตามัว RAPD+ve), proptosis - Tx : Orbital cellulitis >> admit, IV ATB, drain source infect อาจตอง CT ดวาม abscess มัย แรกๆจะดยาก เพราะมันบวมอักเสบ/เลอดคั ง ดันไดอย  : Blow out (floor/medial ชอบแตก) = proptosis/enophthalmos + limit EOM(orbital fat entrapment) +|- diplopia : Le Fort (Maxillary) type 2,3 อาจตองประเมนตา : Zygoma fx - floor orbit แตก 3. Orbital trauma

4. Retrobulbar hemorrhage เลอดคั งในเบาตา

ตาตง ตาโปน กลอกตาไมสด

คลายๆ orbital cellu คอมไรอย ขางหลัง จะโดน 2 อยางหลักคอ optice nerve, EOM] : เพ มความดันในตาสงมาก > กด retinal artery/optic nerve compress ได - Tx : med ใหยาลดความดันตา, Sx - Lateral canthotomy and cantholysis กรดลดความดัน [concept

8

PiPÜ BM19

Eyelid disease

แหวง มักมท อน  ดวย ตองหา), congenital ptosis(มโอกาสเปน occlusional Amblyopia ตาขเก  ยจ), Blepharophymosis ตาเปนเมดกวยจ   

1. Congenital : Coloboma(

เหมอนสว(acute infect gland Zeis/Meibomian) Chalazion(chronic> focal granuloma inflam) ไมยบ  ไมบวมแดงอักเสบ Blephalitis - inflam จาก infect, seb derm(seborrhea), ...

2. Infect Hordeolum

Cellulitis

Eyelid shape disease 1. Trichiasis

ขนตาโคงเขา > reflex tear(irritation), corneal abrasion/ulceration

Tx : prevent corneal complication(by lubrication), remove lashes

ขนตามวนเขาหมด พวกนเ วลากระพรบตาเยอะๆจะเปน(เสย stabilize) Ectropion ขนตามมวนออกหมด > ตาแหง นาตาเก  บไมด > eye discomfort, irritation, photophobia Entropion

Tx : prevent corneal comp - topical lubricant, temporary tarsorrhaphy 2. Ptosis - congenital - acquired

กลัว amblyopia กลัวโรค systemic อ นๆ เราตองหา เชน MG, muscle dystrophy

1) myogenic ptosis

เกดจาก aging 3) neurogenic : CN3 palsy(ตองหา aneurysm PComA เพราะมากด nerve นไ ด), Horner, 2) aponeurotic : stretch/dehiscence levator aponeurosis

Marcus Gunn jaw winking 4) Mechanical :

จาก edema, tumor, mass at upper eyelid เชน NF กอนใหญๆ

5) traumatic : to levator aponeurosis/muscle 3. Dermatochalasis

relax

หนังยอยมาบัง คนแกๆ excess skin upper/lower eyelid จาก gravity, loss elastic

หลับตาไมสนท > ตาแหง dry/irritate - ตองด Bell palsy ดวย ขยับปากไดมัย  เพราะหายเองได ไมตองทาไร 4. Lagophthalmos

- Tx : taping lid, tx related dry eye, nighttime moisture google 5. Tumor eyelid - benign : Xanthelasma(

กอนเหลองๆ ass with Chol level ใหสง ด)

Papiloma(Wart) - benign growing exophytic Hemangioma -

มักเจอใน 1-4wk หลังเกด

- malignant : BCC SCC Sebaceous cell CA :

แยกจาก clinical ไมได แตใชอาการ suggest for malignancy

9

PiPÜ BM19

ขอบหนา, irregular, telangiectasia, pearly border(tumor สราง keratin เพ ม), loss margin, loss cutaneous wrinkle( รอยยนหาย ปกตทก  คนม) > Ulceration, lack of tenderness, induration

Lacrimal system 1. Tearing

ตาแฉะ

สรางมาก(Lacrimation) : จาก irritation/inflam infect/emotion - ดดซมนอย(Epiphora) : จาก decrease pump of orbicularis oculi, punctum stenosis, canaliculi obstruct, NLDO -

NLDO > congenital NLDO : membrane obstruction at valve of Hasner  at distal end of NLD

มักจะหายเองใน 1 ป , ใหนวด กดตรง lacrimal sac ให pressure ลงไป > Dx by Dye disappearance test(in children รอ 15 นาท จะตัน สอย ตลอด), Irrigating test - Tx : Probing ในเดกใหแยงทอได(congenital), Dacryocystorhinostomy(DCR) มาดวยฝหนองตรงหัวตา : inflam of NL sac by NLDO DDx - การอักเสบท ผว หนัง แยกโดยใหถามวามตาแฉะมากอนมัย  (บอก NLDO ไง)

2. Dacryocystitis

- Tx : control infect oral กอน อยา drain ทันทเพราะชวงแรกจะเจบมาก) + ไมควรกรด เพราะจะม fistula(พอเจาะไดบางถาเยอะ) : Dacryocystorhinostomy(DCR)

ทาทางระบายนาต  อ lacrimal sac-nasal cavity

 _______________________________________________________________________________________

Lens and Cataract

สายตามัว มาถงตองแยกจากสายตาสัน กอน ทา VA with PH : สายตาสัน จะดขน ถา cataract จะเทาเดม Lens ถาเลกจะไมดัน iris ไว ทาใหกระเพ อมได Iriodonesis : ม protein 33% พออายมากขน สัดสวน water insoluble จะเพ มมากขน ‘ตอ’ ทาใหมองไมชัด : ใส เพราะ 1. Water 2. Electrolyte balance ม epithelium pump ทาใหใสตลอดเวลาเวลามนา เขาไป จะม aq humor เอาอาหารมาเลยง /เกบของเสย **ตอไดจาก เชน Steroid (นาสะสมเพ ม ไม  รกลไก), DM > glucose > ตอ , Trauma > FB into lens -

1. Type of age-related cataract อาย >40 ป

Cortical cataract

ไมมอ าการไรเลย incidental finding อย ขางๆ นานๆทเหมอนมอะไรมาเกะกะ No Sx

Nuclear sclerosis

Posterior subcapsular cataract

ตามัว จะไมมอ าการมาก, VA แตจะ เหมอนหมอกบัง อาจเหนภาพซอนได ไมตองรบผา ออกแดด(pupil constrict) ตาจะมัว มากขน

สอง Oph scope กเหน fundus เพราะมันข น แตไมทบ แสง NS1-3+ จะเหนเปนเงาดาๆ, red reflex จะไมครบวง แนวข นๆดานหลัง Oph scope

10

PiPÜ BM19

คนแกสายตายาว มักจะสายตาดขนเวลาเป นตอ เพราะมันจะหักลางจนสายตาด Stage of Senile cataract บวม 1. Intumescent /immature : 2. 3.

4.

ดัน iris > glaucoma ได Mature : ไมเหน red reflex แลว >> ผาเลย ไมงัน hypermature จะเร มม comp Hypermature : เร มเปล ยนเป นของเหลว ม comp ได - comp : Lens induced glaucoma จะมาตอนกลางคน ER เพราะ มดๆ dilate pupil เวลาเจอปวดตา N/V + cornea ข นๆ/ตาแดง อยาลมหัดสองตาดเสมอ เผ อมไร ตองร   onset มาก วัน เพราะม comp IOP↑ ได(optic n เสยได) 1) Phacomorphic glaucoma : lens อวน ดัน ปดร 2) Phacolytic glaucoma : lens สลาย รั วออกมา> อักเสบรวมดวย uveitis กอน แลวไปอด TM >> ตองผา Cataract tx only  ผายาก!! Morgagnian : ของเหลวเร มซมออก, cortex สลาย nucleus กลงลอยไปลอยมา

Indication for Sx 3

ขอ

ไมขนกับ VA แตขนกับอาชพ 2. ม complication หรอมแนวโนมท จะม เชน A/C ตน(แปลวา IOP เร มสง ดันกด) 3. ไมสามารถ ตรวจ และ รักษา P/S ได เชนจะ laser กยง ไมได 1. Improve visual function

เอาเลนสออกหมด เลกทาแลว เพราะกลัว RD 2. Extracapsular cataract extraction เหลอ posterior capsule ไว - Nuclear expression : comp สง ตาเอยง, … - Phacoemulsification : ทา Hydrodissection เลาะ capsule, ต nucleus แตกๆ แผลเลก > comp : corneal edema (เวลาผา โดนเยอะ), wound leakage, post capsule rupture (ทะลไปขาง หลัง), RD(เจอนอย เพราะม post capsule เหลออย ) > post op ทั ว ไป ด infect, wound leakage ผาทเดยว แกสายตาสัน ไดดวย ดกวา LASIK แตยังไมแพรหลาย + แพง + กลัวตด cornea 3. Pars plana vitrectomy เขาตรง sclera สาหรับคนท จะผา retina ดวย **หมอเถ อน ชอบเอาไรกระแทก lens ใหหลด จะหายเลย > เปน Len dislocation แทน ตอไปจะ hypermature > reaction, glaucoma, ตาบอดได Sx :

1. Intracapsular cataract extraction

11

PiPÜ BM19 2. Traumatic Cataract  : แคสัมผัส iris กจะเสยเลย เหมอนหนงอกหนยอยตาย

เชน drug, DM - Diabetic cataract : criteria 1 ) DM type1 ท คม  ไมด abrupt onset 2) เปน 2 ตา bilat snowflake ant&post subcapsular opacity 3) อายนอยๆ (>40 = Senile cataract) 3. Secondary cataract

 _______________________________________________________________________________________

Glaucoma 3

อยาง: optic neuropathy + VF loss + IOP↑

- IOP Aqueous dynamic : Ciliary body >> TM >> Epislceral vein

(

normal IOP = 10-22 mmHg ; by Tonometry Goldmann, Air puff, Schiotz

)

- VF : perimetry (manual – confrontation test, automated – Goldmann kinetic, Static perimetry)

ด Blind spot = optic nerve จะบอกวาตาขางไหนได (macula จะอย กลาง field)  ัวเหมอนโรคอ นๆ Glaucoma มักเสย VF จากนอกเขาใน(กดไลมาจากตาดานหนาไง) เลยมักไม  รต [nasal step > arcuate scotoma  ตด blind spot > central field] - Optic nerve : oval shape – เหมอนโดนัท : เนอ = neural rim, cup = รตรงกลาง normal : C/D ratio 0.3 symmetry >>>>> Glaucoma : C/D >0.5 asymmetry >0.2, thin neural rim, deep cup, +/- disc hemorrhage

12

PiPÜ BM19

วธ ด  Fundoscopy ม 3 วธ : Direct/Indirect ophthalmoscope, Slit lamp with high power lens การตรวจมมตา Gonioscopy : สอง slit lamp แลวใชกระจกสะทอนวางชวย

ดมม ท  Trabecular meshwork(TM) ; สองเหนชัดด = Open = Peripheral anterior synechiae (PAS) : เหน iris มาชนปดเปนจดๆ

Open – Closed angle =

:

ท เราตองดใหเปน!! คอ Angle depth >> ดจาก A/C วา ตนล  ก ?? ลก = นาจะเปด, ตน = นาจะปด

 บอกไดคราวๆ ด iris shadow

;

เราร  วา อายมาก >60 ป มักเปน Glaucoma >> เรามัก screen glaucoma เสมอ (เพราะปกตมักมาจะ late stage แลว) Screen by 1. IOP 2. สอง optic nerve(สาคัญสด) 3. วัด VF เม อ 1-2 ผดปกต

Primary open angle glaucoma (POAG) ไมม acute, เปน chronic ไง most common

(

: glaucomatous cupping, VF loss, open angle, IOP>21mmHg <21mmHg = NTG

(

- risk : IOP, myopia, FHx, old age, HTN, migraine, DM+/-

)

- S/S : insidious onset, slow progressive, painless, bilateral Late = VF defect, decrease vision, blind

)

13

PiPÜ BM19

Treatment 1. Drug 6

กล ม

mechanism

(

Beta blocker 1st  line

S/E

)

เยอะ แตถก

Timolol Timodrop

(

Betaxolol β1 antag

ลด IOP 20-30% CA inhibitor

Eyedrop

ใชกับ

- BP↓, CHF, bronchospasm, mask hypoglycemic sign

↓ การสร าง

โรคปอดได – pulmonary sparing แต eff นอยกวา)

aq humor

Pill : Acetazolamide

Fewer systemic S/E

(Diamox) ใชใน acute angle ดวย

- paresthesia, renal stone, allergy sulfa

Eye : Dorzolamide, Brinzolamide Selective Alpha2 : Epi, Dipivefrin, Alphagan

Adrenergic agonist

(

)

drug , hypoK

Nonselective : HA, BP↑, tachycardia, arrhythmia,

allergic conjunctivitis ตาแดงได Selective : burning, fatigue, HA, drowsiness

Cholinergic

ลด IOP 15-25% PG analog

Hyperosmotic Control acute IOP↑

Miosis > ↑ drainage TM

Pilocarpine

↑ drain uveoscleral pathway

Xalatan, Travatan, Lumigan, Rescula

คนแกตามัวได

Ciliary constrict > induce myopia, HA

↑blood osmolarity Glycerine oral >↓vitreous volume > ↓IOP

Constrict pupil > dim vision

Local S/E

มากกวา

Darkening iris, periocular skin

ขอบตาคลา

ขนตายาว, burning, eye redness Hyperglycemia ระวังใน DM, ketosis, diuresis

( กวา) จะใชตอนเยอะๆ **NTG กตองใหยา↓IOP อย ด (เนน ↓20-30% baseline) > ลด progress ของโรคได 30% Mannitol more S/E

Guideline

ดม Heart/Lung disease มัย ?? >> ไมม  ให Beta blocker then F/U 1 mo ดก q 6 mo ม  ให Monotherapy (ท เหลอท ไมใช hyperosmotic) - ตอมาถาคมไมไดให combination therapy โดยม Beta block or PG ไว - ตอมาถายังไมได ใหไป Laser/Sx -1

st

2. Laser trabeculoplasty

ยงใหหด นา จะไดผา นดขน ทานอยใน open angle

3. Surgery : indication = max tolerate med fail to ↓IOP

)

1 Trabeculectomy : standard

ผาเจารระบายนา เปดเปน flap แลวใหปดใหนา ไหลออกมาขังใน conjunctiva ตลอดเวลา - จะพบ filtering bleb เพราะนา ท ซมออกมาจะอย เปนถง นาใต  ตาดานบน เขาไป conjunctiva vessel แทน -

14

PiPÜ BM19

)

ใสทอ เขาไปในลกตา A/C drain นา ออก - indication : fail trabeculec, poor prog for trabeculec (active uveitis, neovascular glaucoma, aphakia ) 2 Glaucoma drainage device

)

3 Cyclodestructive surgery : indication = absolute glaucoma

(ท มองไมเหนไรแลว no vision) เพราะวธนกะไม  ไดวา จะทาลายแคไหนพอ) ทาลาย Ciliary body ไปเลย - Cyclocryotherary/cyclophotocoagulation

Primary open angle glaucoma (POAG) ไมม acute, เปน chronic ไง

Primary angle close glaucoma (PACG) : acute angle closure glaucoma chronic angle closure glaucoma pathophysio angle closure

ทาใหมม ปด > IOP↑ ( โคงตรงปลายมาปด)

= 1. Pushed iris from behind : 90% Pupillary block , ant displaced lens, plateau iris iris

2. Pulled iris into angle : contraction fibrovas tiss, iris incarceration into corneal wound

ลาดับเหตการณ กลไก close angle st

1 primary angle closure suspect Primary angle closure

ถา screen เจอใหทาลายเลย Narrow angle

Laser PI

Peripheral anterior synechiae (PAS)

ตอมา 10 ป เปน Iris มาตด peripheral cornea Primary angle close glaucoma

Acute angle closure glaucoma = rapid block TM - Symptom : acute severe ocular pain, blurred vision, rainbow-color halo around light, N/V/HA Sign

(เพราะ IOP เพ ม > cornea บวมนา) , high IOP 40-60, conj ciliary injection, corneal edema,

: VA drop

shallow A/C, lens glaukomflecken, optic nerve swell

(ม sign ทกสวนเลย ไลไปทล ะอวัยวะนะ) .

Glaukomflecken simply means glaucoma flecksจดดาง  associated with focal epithelial infarct from

(

past acute angle closure glaucoma opacity of len

จดขาวๆบน ant lens)

Tx emer!! : initial tx medical ↓IOP เนนลดเรวๆ เลอก 1-2 ตัวไดหมด 1. Acetazolamide 250mg 2tab stat 2. Hyperosmotic : 50%Glycerine 1-2 mg/kg/dose, 20% Manitol 1-2 g/kg/dose

( )

Tx definite : Sx – Peripheral iridectomy PI  – Laser,Sx >>

ถา IOP ไมลง ใหทา Trabeculectomy

เพราะเราร  วา เกดจาก mech iris ท มาบังชอง TM

15

PiPÜ BM19

Chronic angle closure glaucoma

มมตาคอยๆปด IOP คอยๆเพ ม asymptomatic gradually จะไมปวดตา/ตามัว = เหมอน open angle เลย Tx definite : Sx same acute ไง(PI, Trabeculec) :

Secondary Glaucoma Open angle

Lens induced - Phacolytic

Mx cataract Leakage lens protein through capsule > obstruct TM

อาการ acute glaucoma Lens cortex in A/C and inflame, ↑IOP, corneal edema

- Lens particle

Lens cortex obstruct TM

Steroid induced

Systemic ไมคอยทา จะเกดจากพวก topical มากกวา(พวก tx uveitis,

Anti-inflam Anti-glaucoma Cataract removal Sx ตองเอา lens ออก

allergy, …)

> ↑resistance to aq outflow Traumatic

Close angle

Lens induced - Phacomorphic

Neovascular NVG

ท  angle > iris จะฉดขาด Fn TM จะหายไป  Iridodialysis Anti-inflam Anti-glaucoma Cataract removal Sx ตองเอา lens ออก

Mature cataract บวมไปปดทอ

Hypoxia/ischemic > neovas M/C from DR, CRVO

Tx U/D, control IOP Prophylactic panretinal photocoagulation (PRP) for NV

Anterior lens dislocation

Childhood glaucoma แบงเปน 1. Primary congenital glaucoma - Congenital glaucoma : M/C,, sporadic

2.

Tx :

อาการ คอ 75%bilat, triad(epiphora,photophobia,blepharospasmไมยอมลมตา เพราะแสงกระเจงทาใหเดกแสบ ตา), Buphthalmos( ตาดาโต corneal diameter>12mm), Corneal haze(ข น), Haab striae(break descemet membrane) เดกจะตาโต เพราะ sclera/cornea ยังไมแขงแรง IOP เลยขยายได(คนแกจะไมมต าขยายแบบนไง)  Developmental glaucoma “Iridocorneal dysgenesis” fn TM เสย - จาก Neural crest development, ass with abnormal cornea and iris

เดกตอง Sx ทกคน , medical แคชะลอ เพราะเป น congenital   ใหญมอันนอ ันเดยว) Sx – Goniotomy(มดกรด TM), Trabeculotomy(มดกรด Sclem canal) , Trabeculectomy (ผ

 _______________________________________________________________________________________

16

PiPÜ BM19

Visual loss

เกดจาก 6 ขอ (

1. Ocular media opacity

(

3. Motor control nystagmus

2. Sensory process retina/optic nerve

ตาน งไมพอ)

)

4. Refractive error

(

5. Cerebral cortex cerebral palsy, Amblyopia

)

(

6. Psycho functional visual loss, Malingering

)

History visual loss : blurred onset, uni/bilat, sudden/gradual, temporary, near/far, double vision, floater/flashing

( ) - present status of vision (ใสแวน, contact lens), past ocular history, past Hx med, FHx ocular disease  ตองถาม : when, associate symptom pain, red eye, swell, itching

disease

Key จา

Keratitis, acute glaucoma, acute uveitis Optic neuritis Retinal vascular disease Retinal detachment Cataract, Glaucoma,

Infect/inflam

Visual loss DDx Painful

Red eye

Non painful

Non red eye Sudden progressive

(

Retina Chronic disease

)

Retinopathy DR, AMD

สเหลอง = พบบอย 1. Lens - Caratact หลังใส lens ตาเทยม ถา PSC เหลอเศษ cortex

จะข นใหม posterior capsular opacity อกรอบได (PCO) เรยก “Aftercataract” ตองไปยง Laser ใหมบน capsule >

2. Glaucoma - AACG : sudden, severe pain, red eye, blurred vision

ดแสง 2 เสน จะแคบ corneal edema : สองไฟจะข น ขน , iris จะดไมชัด, light reflex จะ scatter cornea แสงกระจายๆ ciliary injection, fix/dilated pupil, shallow A/C

Tx : emer, Laser - COAG : medication eye drop, laser, Sx

3. Retinal detachment ;

ถา Vitreous detachment อยางเดยวไมตองทาไร

- S/S : floater/flashing are common

ขนกับวา invole macula มัย ถาโดน = VF defect ดวย ถาไมโดนจะแค VA drop - Mx : Sx ทกราย – sealing the retinal break(cryo, laser), relieving vitreous traction scleral buckling, PPV ???? - VA : variable

17

PiPÜ BM19 4. CRAO/BRAO

เกดจาก arteriosclerotic, embolus >> sudden painless visual loss (complete or partial ตาม vessel) : reduce VA in CRAO but maybe normal in BRAO  อาจมัวๆนดหนอย RAPD+ve, narrow retinal artery, cherry-red spot(CRAO)/white infarct retina(BRAO), emboli may seen -

- Mx :

immediate refer in <6hr, tx ↓IOP

(ใหเลอด flow ไปได ; IV Acetazolamide, globe massage, paracentesis, carbogen therapy)

manage U/D

5. DR : NPDR, PDR(neovas/hypoxia) - Mx : control blood glucose, annual check up,

photocoagulation in severe NPDR PPV in PDR with TRD or VH

Other cause of visual loss Conjunctiva Pterygium

Management

อาจวาง Conjunctival autograft(CAG) (amniotic membrane) Excision

เม อ inflame บอยๆ, cosmetic Cornea

Corneal ulcer

มันจะดข นๆ

Corneal scrap

หาเชอ ให ATB ใหถก

อาจมตาแดง Ciliary inject จาก trauma/ ใส CL ได Dendritic keratitis เสนๆ จาก Herpes simplex/zoster

Refer เม อ ใหญ / ตรงกลางตา ระวัง  perforate/blind

Corneal scar

Corneal transplant

Corneal abrasion

มาดวยปวดตา/เคอง/ตาแดง + Hx มไรเขาตา

พวกบรจาคดวงตา หยอด ATB ปดตาแนน รอ 7 วัน heal - นัด 1 วันมาด เพราะกลัวตด เชอ ตองหา FB : หยอดยาชา เขมเบอร 27-30 สะกดออก จะม abrasion นดหนอย จะไมเข ยเม อ ใหญ /คดวาทะล เด ยว rupture globe

A/C

อาจไมเหน(microscopic กได) Comp : glaucoma เลอดไปอด Hyphema

หลดจาก visual axis ถายังไมหลด เรยก subluxation

Lens

Dislocation =

Retina

AMD

เสยอย ทเ  ดยว

Drusen yellow deposits under the retina are one of early signs of  Age-related Macular Degeneration

กลมๆ ขอบชัด คลาย hard exudate แตจะ อย ลก กวา ไมมผลตอการมองเหน

90% med case, 10% Sx case

ตองผาลาง เม อ uncontrol glaucoma,

corneal blood stain Lens removal with IOL

เพราะอันเดม zonule มันขาดแลว

18

PiPÜ BM19

Optic nerve

หาย, เนอ neural rim ซดไป, ขอบไมชัด จะเขมๆ Glaucoma : cup เพ ม, ขอบอย ชัด, neural rim บางลง Disc swell : ตองทัง 2 ขาง = Papilledema (มสาเหตจาก ICP สง) > เราจะตรวจพบ enlarge blind spot (คนไขจะไม  รตัว เพราะไมมผ  ลกับการมองเหน) Optic atrophy : cup

Neuro-ophthalmology - lateral geniculate body > pretectal midbrain > CN3 pupil reflex

- Pupillary reflex = direct/consensual,

(

)

RAPD = Marcus Gunn pupil optic n lesion or retinal disease by Swinging flashlight test

VF defect of optic n. lesion  : Central scotoma, Arcuate scotoma โคงๆ, Altitudinal จะอย คร งนง ไมขามมาดานลาง Ex. Lt eye Glaucomatous field defect

Disease of optic nerve - Sign : VA drop, RAPD +ve, Dyschromatopsia สเปล ยน, VF defect

19

PiPÜ BM19 Disease of optic nerve Optic neuropathy

appearance

Clinical

DDx

Atrophy pale disc, flat disc, clear margin

damage optic n.

Inflame : optic neuritis Vascular : ischemia(arteritic, non-arteritic ex. DM)

Papilledema

Swell, almost

Sign ICP : N/V/HA,

IOP↑> axoplasmic flow stasis > axon swell

always bilateral

diplopia CN6 pressed

ได เพราะ เปนทัง 2 ขาง RAPD –ve

(

Blurred disc margin, disc swell/hyperemia, no optic cup

Toxic Compression Trauma 1.Space occupying lesion of CNS

)

(

VA normal, no VF

2.Pseudotumor cerebri idiopathic

(มแค enlarge blind spot แต Pt ไม  รส  ก อะไร)

intracranial hypertension

defect

) > risk ญ อวน ไมแกมาก มาดวยปวดหัว ตามัว

Papilledema may be asymptomatic or present with headache in the early stages. However it may progress to enlargement of the blind spot, blurring of vision

Tx papilledema : R/O other cause of disc swelling, imaging find U/D prog : resolve normal disc 6-10wk, chronic papilledema > optic atrophy

Optic neuropathy 1. Optic neuritis – inflame :

เกดจาก idiopathic, demyelination(ass with multiple sclerosis, NMO), infect, autoimmune

typical : young female <40yr, subacute, unilat loss VA, 90% periocular pain with eye movement, RAPD+ve

(

)

(

60% normal disc retrobulbar optic neuritis  - 40% swollen disc ant optic neuritis

(

)

VF defect M/C central scotoma , recovery 2-3wk complete in 6mo - Tx : IV methypred 250mg q 6 hr x3days then oral pred 1 MKD x11days

(steroid ลด recurrence attack) prog : 30% recurrence , 40% develop MS in 10 yr

2. Ischemic optic neuropathy(ION) - PION

: no disc swell ;

( )

 มันอย ขางหลังตาไง

- AION ant : disc swell, peripapillary hemorrhage

)

20

PiPÜ BM19 >

เกดจาก arteritic : Giant cell/Temporal arteritis(triad : HA, Jaw claudication, visual disturbance) สงสัยในพวก อายแกๆ >70ป หญง, Tx steroid non-arteritic NAION : DM HT DLP OSA

; common กวา Tx : none

3. Toxic optic neuropathy

จากยา Ethambutol(Pt TB with โรคไต), Amiodarone, vit B12 def common เพ ม : Tobacco, Isoniazid, Chloram, Arsenic, Digitalis, Chloroquine พรอมกัน - S/S : bilat and simultaneously  VA drop ยกเวน Methanol จะ acute onset, severe visual loss VF defect(cecocentral scotoma ไม spec นัก) > Methanol ingestion : กนเหลามา(แยกกับ ethanol ไม  รเลย) ต นนอนไมคอ  ยด acute, life threaten, irrev visual loss :

- S/S : N/V, respi distress, HA, Metabolic acidosis, abdominal pain, weakness

(

VA drop to any level to no LP

)

disc – gradually pale, swell, hyperemic - Dx by methanol level >20 mg/dl - Tx : Ethanol ingestion, HCO3 and Hemodialysis eliminate metabolic acidosis > Ethambutol : met to Disulfiram/DL-penicillamine > toxic optic neuropathy

เกดหลัง 2mo, ระวังใน renal TB จะทาใหยาจับออกนอยลง - S/S : dyschromatopsia(อาการแรกสด red-green color blindness ), insidious bilat sym visual loss, normal fundus, - dose related >25MKD, visual loss

vary VF defect - Tx :

หยดยา

;

กอนใหเร มยา E in TB ควรตรวจ baseline ไวกอน(VA/ VF/ Color vision)

4. Compressive optic neuropathy กอนอะไรกไดมากด(tumor infect inflam)

)

1 Lesion of the orbit : infect inflam

(

) - idiopathic orbital inflam(pseudotumor oculi)

- abscess orbital cellulitis

compress proximal optic nerve, visual loss, pain, proptosis, disc swell

)

2 Thyroid ophthalmopathy

ตองถาม ตองตรวจ

: bilat, symmetric, gradual onset, VA drop with central scotoma and arcuate defect CT : enlarge EOM at orbital apex

)

3 Intracanalicular and intracranial lesion : aneurysm/tumor ex. Meningioma triad = progressive visual loss, optic disc pale + optociliary shunt vein

(มเสนเลอดอ นเขามา drain ชวย)

5. Infiltrative optic neuropathy  : primary >> secondary พวก tumor 6. Traumatic optic neuropathy(TON) : RAPD +ve, อยาลมแหกตาด pupil 2 ขาง dilate ปาว จะบอกโรค brain แทน

 กระแทกโดนตรง / Indirect พวก blunt

- Direct

- by anatomical 1. Optic disc avulsion

ขาดออกมา 

>>>>>>>>>>>>>>>>>>

: partial ring hemorrhage at optic nerve head 2. Anterior optic neuropathy - injury to prox optic nerve 10 mm of globe : fundus finding = CRAO/BRAO, CRVO, AION ;

 เหมอนเสนเลอดโดนอดตันไง

21

PiPÜ BM19 3. Posterior optic neuropathy : fundus finding = disc normal at least 3-5wk then become pale : assess – VA, Color vision, VF no defect, RAPD +ve

ตองแยกวามกอนไรมากด optic มัย ? สง CT ด - Mx : high dose methyprednisolone ตองชั ง risk-benefit กอนใหเสมอ ใหองตาม acute spinal cord injury study palpation of orbital rim > iden fracture

; TON

tx within 8hr with MP 30mg/kg bolus then 5.4 mg/kg/hr for 24hr  _______________________________________________________________________________________

Cornea

ไมมเ ลอด เพราะเลอดจะพา fibrous มา พอ trauma จะสญเสยความใสไป rich nerve supply > เปนวธปองกันเพ อให reflex ไวมากๆ ป องกันเศษผง >> เคอง/เจบ นาตาไหล หนาท  – ป องกัน + light refraction 2/3 of total refractive power of eye - Anatomy 5 ชัน  > Epithelium 4  แถว turnover rate 7-14days (healing ได เวลารอหาย) ม sensory nerve CN5-1 >> pain, reflex lacrimation > Bowman layer > Stroma หนา 90% > Descemet’s membrane (true basement membrane )  ไมงัน มันจะบวมข น) > Endothelium(แถวเดยว ม active transport ปั มเอานาออก : transparent, avascular organ

Precorneal tear film  : lubricate ocular surface, smooth optical surface(ทาใหมอง focus ไดดข น), ใหอาหาร ,

( ออนๆ ไมจาเปนตองลางตาบอยๆไง) ex. เวลาเลนคอมนานๆ> กระพรบตาลดลง > ตาแหง > focus ไดไมเตมท  lysozyme antiseptic

Filamentary keratitis is a condition in which strands (“filaments”) composed of degenerated epithelial cells and mucus develop on and adhere to the corneal surface causing pain and foreign body sensation, move with each blink = Corneal filament

จะเปนเสนๆ เคองตาได

Special investigation : corneal pachometry …

(วัดความหนา), esthesiometry(วัด sensation), specular photomicroscopy,

22

PiPÜ BM19

Corneal disease 1. Congenital anomaly corneal&sclera

เดกแรกเกด ตองด size 2 ขางวาเทากันมัย  ass with congenital glaucoma : microcornea/megacornea, cornea plana, posterior embryotoxon, sclerocornea, CHED 2. Corneal degeneration

รอบข นๆวงๆ, Calcific band keratopathy, Terrien marginal degeneration

: Corneal arcus

เวลาพด Corneal ulcer = bact เขาใจตรงกัน

3. Corneal infection

)

1 Bacterial keratitis

จาก contact lens, trauma, contaminate, …

- rapid onset, conj injection, photophobia, decrease vision,…

ตองรบ tx เพราะกลัว cornea ทะลได 2-3 วัน(Pseudomonas esp พวกใช contact lens) 2) Fungal keratitis จาก Hx expose ใบไมใบหญา /ธรรมชาต บาดตา เชอ มักเขาไปลก ยาหยอดตามักเขายาก tx ยาก >>

>> Mx : Corneal scraping G/S, KOH, C/S bact, C/S fungus

)

3 Acanthamoeba keratitis : severe pain inappropriate with lesion, Hx wear contact lens,

(

perineuritis enlarge corneal nerve - pathognomonic

)

)

ชอบเขา cornea, ถา zoster โอกาสเขาจะนอย : มักจะมาเรว เพราะปวดตา

4 HSV keratitis : HSV

- primary ocular infection : Blepharoconjunctivitis, Dendritic epithelial keratitis - Mx : antiviral EO/oral 7 days

**Steroid หามใชใน fungal / Herpes

(

4. Corneal inflam non infect

)

- Peripheral ulcerative keratitis

5. Corneal dystrophy

เสยความใส

Corneal ectasia Keratoconus จะเหนตองใหเหลอบตามองลง

สายตาปกต ตอมาเปล ยนแวน 3-4 ครัง จะชัดแคตอนแรก 6. Corneal tumor

พบนอย เพราะ cornea avascular ไง

7. Trauma : Corneal FB >> remove by needle 26G, ATB ED Corneal abrasion

กระพรบตาแลวเจบ (

)

>> pressure patch, ATB, artificial tear lubricant , bandage CL

ปดตา 24hr ใส CL ปดไว 2-3 วันกันครด Corneal edema

นานๆ > scar ได

23

PiPÜ BM19

Sclera : nontransparent tissue, - 3 vascular layer

ตอมาจาก cornea ไปหลังตา จะข น

 ตาแดง 1. Conjunctival vv 2. Superficial episcleral vv 3. Deep vascular plexus

หนาท  : ป องกัน, ป องกันแสงเขา retina ทางนอก cornea Scleral disease 1. Episcleritis : immune mediated vasculitis to destruct sclera, ass with autoimmune มวง ส S/S – ocular pain, deep violaceous  hue 2. Scleritis : self limited, benign inflam S/S – redness, mild irritation Tx – no, irritation > NSAID ED/oral

Retina Retinal vascular dz Hypertensive retinopathy

blurred vision HT 5-10 yrs

เจอบอย Pre-eclampsia

BRVO CRVO

Mostly old age with HT

Fundus

Tx

retinal hemorrhage, hard exudates, cotton-wool spots flame-shape hemorrhage with retinal edema กระจายทั ว retina

scatter photocoagulation laser ตรง neovas ใหหมด

-cotton wool spots -macular edema นานๆ neovascularization

BRAO/CRAO Emer

Cherry red spot รอบๆขาว macula แดงเดนขน มา

Tx in 90 min : paracentesis, ocular massage(ไล emboli

Pale, whitish edematous retina

disrod ), acetazolamide, carbogen (vasodilate )

Diabetic retinopathy

NPDR = MA, venous beading

DR ไมม flame shape จะ

PDR = retinal neovas (NVD,NVE), Vitreous hemorrhage

เดนใน vein occlusion

microaneurysm (เลกกวา dot blot

ตองด slit lamp), dot-blot hemorrhages, hard exudates, cotton wool spots , Clinical sig macular edema(CSME)

NPDR = F/U observe, control DM/HT, ยกเวนม macula edema ใหฉด antiVEGF PDR = Laser photocoag - grid laser ไมคอยทา เพราะ macular edema, VA drop - PRP(Panreti photocoag)

Retinopathy of prematurity(ROP)

เดก premature, low birth weight, oxygen therapy - retinal vasoobliteration

ischemic peripheral avascular retina > fibrovascular proliferate > tractional RD

cryotherapy or laser photocoagulation

Screening : ด    indirect

ophthalmoscope เพราะตองด

ใน periphery มากสด

24

PiPÜ BM19

Macular disease Macular hole

Mostly old woman with

central vision loss จาก

Tangential

 traction

macular drusen คลาย hard

common cause of blindness in old age

= Age related macular degeneration(AMD)

  กกวาไง ไมมผ ล exudate แตนล

Vitrectomy with gas tamponade เลาะ membrane

ออก dry AMD : F/U, no tx กมันไมมอาการไง

ตอการมองเหน

Central scotoma = macula Dry AMD = ไม severe มาก

ถา Wet จะม submacular hemorrhage

Retinal detachment (detachment between sensory retina and RPE)

geographic atrophy of RPE in Dry AMD choroidal neovas, disciform scar

wet AMD : Photodynamic therapy(PDT) : Intravitreal injection of Anti-VEGF

Fundus

ม retinal break(vitreous เซาะลงไป)

RRD  – Rhematous

Tx

สัมผัสวง

between posterior hyaloid face and macula

macula ไง

Macular degeneration

Fundus

central vision loss

ฉดขาด

Tx Scleral buckling procedure

(SBP) เอายางไปรัดหนน break ให retina ตดกับ choroid PPV

TRD  – traction

Causes : Trauma,Diabetic retinopathy

no retinal break 

Vitrectomy and peeling

membrane ตัด นา   วน กั บ ตรงท ม Vitreoretinal membrane, fibrous traction

membrane traction

ใน PDR

(neovas > fibrous > TRD) ERD - exudative

Infection HIV retinopathy

Causes : choroidal tumor, choroidal inflam

Exudates collected under sensory retina

จาก Immune complex

Fundus Cotton wool spots – M/C retinal manifest in HIV+

Tx

Retinal hemorrhages

CMV retinitis(CMVR)

Most common OI of the retina Low CD4 <50

เลาะ

Pizza pie apperance (pathognomonic) - necrotizing retinitis (white fluffy infiltrate) - retinal hemorrhage

Gancyclovir - intravitreal injection or iv infusion

25

PiPÜ BM19

Conjunctiva

เย อบขาวๆ นอก cornea จะเรยกตามท ๆมันอย  : palpebral/tarsal(เวลาพลกตา หลัง tarsal plate), bulbar (รอบๆ cornea ตรงท สด limbus จะม corneal stem cell อย ), fornix ท บม   ดานบน/ลาง(superior/inferior ) เวลาขนตา/ฝ น contact lens อาจแอบอย พวกนได  > ตองพลกเปลอกตาด,  semilunar fold) caruncle(สามเหล ยมเลกๆท มม ถาผดปกตจะเปน cyst/กอนไขมัน ดวา เทากัน 2 ขางมัย Blood supply Anterior ciliary artery :

superficial > bulbar conj,

>> Conjunctival injection

deep > cornea, iris, ciliary body

>> Ciliary injection

เวลาอักเสบตา เสนพวกนจ ะคั ง ตองแยกตาแดงแบบไหน > อันตรายไมเทากัน ไมคอ ยปวด จะระคายเคอง มขตาได  แตถาพวก acute glucoma, ant uveitis > ปวดมาก จะแดงกล าจากขอบ limbus แลวคอยแดงลดลงตาม conj ในตากมเ ลอดทวม > severe!! emer tx (glucoma > peripheral i ridectomy)

ex. Conjunctivitis > conj injection

Tx glaucoma definite : Sx  – Peripheral iridectomy (PI) – Laser,Sx

เพราะเราร  ว า เกดจาก mech iris ท มาบังชอง TM >> ถา IOP ไมลง ใหทา Trabeculectomy

เพราะ conjunctivitis เปนส งท พบบอยสด มักม papillae, follicle : papillae จดๆสแดง : ตรงกลาง vascular core+ รอบๆ tissue edema + mixed inflam cell : follicle ต มเหลองๆ จดขาวๆ : cluster lymphocyte สวนใหญพบท  palpebral conj, อาจพบปกตไดท  lower fornix เลกนอย Chemosis อักเสบมากๆ : pseudomembrane : inflam coagulum เกาะบนผว conj > เอาสาลชบ  นา จะเชดออก - ถาเปน membrane ตอนลอก membrane จะมเลอดออกดวย Sign of inflam

สวนใหญหาย ไมมโ รคแทรกซอน แตถาในรายท อักเสบรนแรง/เรอ รัง อาจม … - keratinization ขาด vit A ตาแหง, - scar จาก trachoma(รดสดวงตา), - Symblepharon conj แผนๆตดท  lid เปนผังผด > มองข นกจะไมสด   เพราะตด > ตองไปเลาะออก พยายามใหกรอกตาเยอะๆกันตด หรอทาพลาสตกมาเยบกันไวซัก 2wk แลวคอยเอาออก

Conjunctivitis

26

PiPÜ BM19 Degenrative Disease 1. Pinguecula

ตอลม กอนเหลองๆขาวๆนน ขอบๆ limbus ตรง interpalpebral zone

; yellow white conjunctival nodule

ลม ฝ น อากาศแหง แสง อาการ : tearing irritation pain Tx : เบาหน อย ออนกวาตอเนอ ถามอาการคอยใหยากอยบ vasoconstrictor, antiHis, ถาอักเสบมากๆให  steroid eyedrop ชวงสัน ๆ ; ใหนานๆกลัว comp  –  glaucoma, cataract Risk :

ตองเล ยง risk factor + ใสแวนกันแดด(กันแสง/ลมแรง) 2. Pterygium ตอเนอ  เจอเยอะ ย งยาก

สวนใหญมักพบดาน nasal เพราะลม/แสงตเขาทางน อาการเหมอนกัน แตถาบัง pupil/หนามากๆ เพ ม blurred vision, เกาะลกๆ > astigmatism(cornea เอยงไมเทากัน สายตาเอยง) : fibrovascular tissue invade cornea

- Tx : med same pinguecula, excision in blurred vision, chronic inflam, cosmetic

เพ มผาตัด > งายสดทา simple excision เลาะไปขางๆนดนง เหลอ bare sclera 3 indication : ตามัวจากตอบัง/สายตาเอยง, พวกอักเสบบ อยๆ หยด steroid ไมได, cosmetic ตองเล ยง risk factor + ใสแวนกันแดด 3-6mo ไมงันเปนอก ; recurrent ในหน มสาวเยอะ แกๆไมคอย เพราะ fibroblast ทางานไมคอยเยอะ Disease infect

งาย ระบาดเปนพักๆ มากับนา เป นนานกวา bact - all have acute follicular (cluster lymphocyte) + LN โตหนาห

1. Viral conj : benign spread

;

สวนใหญอาการไมรนแรง หายเองได  2wk

1. Adenoviruses - most common acute viral infections of conjunctiva, epidemic / sporadic throughout all seasons. 4 syndromes, 1 epidemic keratoconjunctivitis EKC 2 pharyngoconjunctival fever PCF

)

พวกปลายฝนตนหนาว ช วงน าท วม ตดต อจาก direct/indirect contact มอ/สระว ายน า

1  adenovirus 8,11,19,37 >> EKC(epidemic keratoconjunctivitis)

อาการ mild-mod อาการ : acute redness, tearing, conj inject, foreign body sensation, follicle lower lid(upper เปนพวก tracoma), membrane พบ ได Comp : จะมตามัวลงได epithelial keratitis (wk-mo) ตองให steroid กด immune = superficial punctate keratitis SPK??? - Tx : prevent transmission viral shed นาน 10-14 วันหลังมอาการตา >> ตดทั งโรงงาน หองเรยน  วย >>ใหลา งมอ ลางเคร องมอสั มผัสผป self limited > supportive Cold compress,

อาการนอยให lubricant, อาการมากข น topical vasoconstrictor-antiHis, ถาอักเสบมากให topical NSAID or topical steroid    ดจาก HSV ได (steroid in HSV ทาให keratitis) *Topical steroid ยัง controversy อย  เพราะ acute follicular conj อาจเก จงตองระวังจะใหในบางรายเท านั น(คอรายท ม severe conjunctival membrane or pseudomembrane เน องจากอาจเก   ด conj scar ได

27

PiPÜ BM19

ภายหลัง และใน Pt ท ตามัวจาก epithelial keratitis พวกน ถาหยด steroid เรวไป อาจม recurrent ได) ถาม conjunctival membrane มาก ใหดงออกดวย forceps/ไมพันสาล q2-3day ช วยใหหายเรว + ป องก  ัน conj scar )

2 Pharyngoconjunctival fever  PCF : adenovirus 3,4,7

มักไม รนแรง พบ keratitis นอย เปนในเดก

: fever, pharyngitis(upper respi infect), acute follicular conjunctivitis, enlarged preauricular adenopathy.

- Tx

เหมอน EK

2. Acute hemorrhagic conjunctivitis

มักพบในเดก หน มสาว ตดตอเรวทางไอ/จาม highly contagious พบในพวก share cosmetic - อาการเหมอนๆ adeno, Tx เหมอน EKC : coxsackie A24 , enterovirus 70

ตดตอโดยการสัมผัสตาโดยตรง - elevate Pearly umbilicated nodule สวนใหญอย ใกล  lid margin, - มักพบ chronic follicular conj จาก viral particle ออกมาในนา ตา, - สวน cornea อาจม punctate epithelial erosion(PEE),เปนนาน  Pannus ได(เสนเลอดจาก upper conj ลงมาท  cornea > cornea ข น แผลเป น) - Tx : หายเองได แตนานเปนเดอน -ป อาจใชวธ   curettage, excision 3. Molluscum contagiosum : DNA poxvirus

2. Bacterial 1. Bact conjunctivitis - acute bact conj : incubation 3-4wk

อาการ foreign body sensation, tearing, photophobia, Lid edema, conj injection, chemosis(conj edema), purulent/mucopurulent discharge ตาจะแฉะมาก, Subconj hemorrhage, conj membrane, SPK(Superficial punctate keratitis) จดขาวๆท  cornea กระจายๆ

death of small groups of cells on the surface of the cornea

,

corneal ulcer H. influ =

เดก pharyngitis, otitis media รวม > ให oral ATB ดวย

- Tx : topical ATB(Neomcin, polymyxin B, gramicidin = PolyOp : broad spectrum), ChlorOph

2. Hyperacute : Neisseria 2 - incubation

ตัว invade ไวไป cornea ได (GC แรงกวา mening)

สัน ลงไปอก , Hx STD > Neiserria

1. GC conjunctivitis

มาก

ขตาเยอะ, pain, tender preauricular LN, cornea keratitis พบได 15-40% > cornea perforation ได ตองรบ, ขตาจะออกตลอด ตองรบ swab > G/S culture

: copious

purulent discharge

28

PiPÜ BM19

 ลางตาบอยๆ q 30-60 min, เสยบสายระบายหนองออก จนนอยคอย off,

- Tx : admit , copious irrigation

Topical ATB - Ciproflox, Erythro, Gentamicin

(

systemic ATB - Ceftri Cefixime 400-800mg

ทเดยว),

GC conj no involve cornea > Ceftri 1g IM

ครัง เดยว

ถาม keratitis/dissem GC infect > Ceftri 1g IV or IM q12-24hr x3days - Cipro/Oflox ในรายแพ Pen : Cipro 500mg or Levo 400mg bid x5days Tx

ค นอนดวย

Tx Concurrent chlamydia 33%. > Azihro 1g

ครัง เดยว, Doxy 100mg bid x7day

Tetra 500mg qid x7day, Erythro 250mg qid x7day 2. Neonatal GC conjunctivitis : Ophthalmia neonatorum

มประวัตแมเปน ตดมาทางชองคลอด

เดกตาแฉะแรกเกด 3-5 วันกม อาการเหมอนกันแตรนแรงนอยกวา GC conj ในผ  ใหญ, 75% เปน 2 ตา ตองเชด Chloram ointment, Rare dissem - Tx : แบบผ   ใหญ Ceftri 25-50mg/kg(ไมเกน 125mg) IM or IV ครัง เดยว หรอ Cefotaxime 50-100 mg/kg 3. Neisseria meningitidis : clinical เหมอน GC, younger , bilateral มักเกดในพวกนอน icu นานๆแลวตาแดง มักเปน secondary คอม meningococcal conj หรอ meningococcemia/meningitis รวม :

- Tx same GC

ขนไป อาการมักไมรนแรง และ non specific เชน ตาแดง เคองตา ขตาน  อย -    ผปวยมักม risk factor อยางอ นรวม เชน lid malposition, dry eye, chronic blepharitis, eye prosthesis, chronic steroid, 3. Chronic bact conj : 3-4wk

poor hygiene

เชอ S.aureus, E coli, S.pyogenes, S.pneumo, Moraxella lacunata(เกด angular blepharitis, chronic follicular conjuctivitis) - Tx : ในรายท ไมดข  น ควร conjunctival swab G/S C/S, และอาจทา nasal/throat swab เพราะเชอ กอโรคอาจ colonize มาจาก -

respi mucosa

Chlamydial infection

โรคเกดตาม serotype

ดท  upperlid พบในชมชนพวก poor hygiene ตดเชอซ  าๆหลายๆรอบ  > เปนโรค preventable blindness ; หายไปหมด เด ย วนกลั  บมาจากพวกพมา ลาวท เขามา ม chronic follicular conjunctivitis 1. Trachoma - Chlamydia

29

PiPÜ BM19 Stage of Trachhoma – MacCallan class 1

Incipient trachoma

2

established

2A

Follicular hypertrophy

ระยะแรกรับมา acute inflam, 3 wk จะเร มม immature follicle on UTC(upper tarsal conj), follicle

เดนชัด mature แลว, keratitis, pannus เปนมากขน

follicle

จาง papillae จะเดน

predominant 2B

Papillary hypertrophy predominant

3

 รอยแผล scar

Cicatrical =

ขนตากลับมาแทง ถาเป นทกเสน=Entropion) , Pathognomonic : Limbal follicle จะม necrosis/scar บ ม > Herbert's pit ท ขอบ limbus > ขดไปด ,

scarring, trichiasis(

UTC horizontal scar > Arlt's line(upperlid) 4

Healed

No inflame,

ม scar ทั ว ๆไป, corneal opacity, lid complication เหลอแต

complication

รวมทัง ผลท ตามมา(Herbert pit) 3. Conj scarring 4. Vascular pannus จะพบมากท  superior cornea - Tx : ใหทัง topical/oral , triple sulfa, เอาขนตากลับกอน แลวคอยเปล ยน cornea - Criteria Dx :

1. Conjunctival follicle at UTC

2. Limbal follicle

oral  –  tetracycline 1-2g/day qid 3-4wk, oral Erythro 250mg qid 3-4wk topical  –  Tetra or Erythro EO bid 2month 2. Adult inclusion conjunctivitis : oculogenital disease, ass with urethritis/cervicitis contact

มาท ตา สระวายนา ท มเ ชอ , ใชเคร องสาอางรวมกัน

อาการไมรนแรง subacute follicular conjunctivitis 2d-2wk Mucopurulent discharge จะเปนท  lowerlid ตางกับ trachoma - Tx : ปกต + tx pathner ; ถาไมรักษา หายเองได แต ม scar -

มักพบอาย 5 วันหลังคลอด, ตาแดง บวม ขตา   mucopulurent discharge conjunctiva จะมแต papillae ไมม follicle เน องจาก immune system ยังเจรญไมเตมท จนถงอาย 6-12wk บางรายม systemic infect > pneumonia ได 10-20% 3. Neonatal inclusion conjunctivitis : birth canal

30

PiPÜ BM19 3. Allergic conjunctivitis

อาการหลัก คอ คันนนนน

เกสร หญา spore เชอ รา มักม other atopic condition Itching tearing burningเปนชวงๆ Chemosis ใตตาดาชา ๆ 1. Hay fever conj(seasonal allergic conj) - hypersense type1, airborne allergen

- Tx : avoid allergen, cold compress, topical vasocon/antiHis/NSAID/steroid

ดในพวกมอาการบอยๆ ไวปองกัน 2-3wk เหนผล วัยร น 2. Vernal  keratoconj(VKC) มักเปนเด ก   ผชาย คนหน ม สวนใหญ onset กอน 10 ขวบ bilat มักเป นๆหายๆ ตามฤดกาล, อาการมักรนแรงกวา Hay fever conj : hypersens type1,4 Hx atopy คันตา จนบมตาไมขน blepharospasm topical mast cell stabilizer

2 form: palpebral > giant papillae UTC>LTC 'Cobblestone' ,

เลกๆกระจายๆ > คลาย trachoma(Herbert pit) ตองขดมาด eosinophil

limbus > opalescent nodule

3. Atopic keratoconjunctivitis hypersense type1/3

ม atropic dermatitis รวมดวย

4. Contact lens induced conj

แพงา ยกวา rigid contact lens เกดจาก machanical trauma ใสหลายๆท or คอยๆแพ contact lens Papillae small to giant Tx : หยดใสสักพัก หายคอยใสใหม, refitting with new CL, daily wear, disposable CL, improve lens hygiene, topical (giant papillae conj : hypersense type 4 , soft

4. Adverse reaction to topical medication

)

1  allergic reaction  –  acute onset : hypersense type 1

ภายในไมก นาท คันตา บวมแดง อาจม anaphylaxis

delay onset : hypersense type 4 Contact blepharoconjunctivitis

คันตา ตาแดง ขตา  หลัง 24-72 ชม หลังหยอดยา Tx : หยดยาท แพ , ประคบดวยผาชบ นา เยน, lubricant eye drop/ointment, topical vasoconstrictor-antiHistamine หรอ topical steroid ตามอาการมากนอย 2) Toxic reaction พบบอยกวา allergic สวนใหญเก ดจาก ใชยานานหลาย wk-month 2.1) Toxic papillary conjunctivitis  –  direct chemical irritation จากยาหรอ preservative 2.1) Toxic follicular conjunctivitis Tx : หยดยาท ใช > ใช preservative-free artificial tear/ointment หรอเปล ยนขวดยาใหม >

 _______________________________________________________________________________________

31

PiPÜ BM19

Uvea  Anterior uvea = Iris + Ciliary body 

Iris 4 ชัน : Ant border layer กาหนดส iris – melanocyte เยอะ ,

(

)

(

)

circular m parasym , radial m symp , post pigment epi

Ciliary body : Pars plicata(ciliary process + zonule ไวยด ) Pars plana Posterior

= Choroid 

Choroid : ม 5 ชัน 

4 = choriocapillaries

เปนชัน เสนใย collagen และ elastin อย ในสดตดกับ RPE  กวา > Drusen พบใน AMD = hyaline excresence in Bruch layer คลาย Hard exudate แตลก 5 = Bruch’s membrane

Blood supply

เยอะสด ตองระวัง (

)

Nerve : long and short ciliary n CN5-1 symp

ฝากมากับ short ciliary >> iris dilator m

parasymp = short ciliary >> iris circular m,

(

)

>> ciliary m accommodation

Approach

 :

Onset Acute VS chronic Type of inflammation

: Granulomatous(ม epithelioid ) : nongranulomatous

 :

Causative infection, noninfection, masquerade(การเลยนแบบ uveitis โดยโรคอ นๆ เชน lymphoma, leukemia) Location

: anterior(ตองหา systemic ดวยเสมอ, HLA-B27), intermediate, posterior, panuveitis

32

PiPÜ BM19

33

PiPÜ BM19 Corectopia รมา นตาอย ผด  ท  หางจากศนยกลางมากกวา 1cm Heterochromia irides มานตา 2 ขางสตา งกัน พบไดใน Congenital Horner’s syndrome

Traumatic midriasis :

รมา นตาขยายจากอบัตเ หต(sphincter m ฉกขาด)

34

PiPÜ BM19

Posterior uveitis : TB choroiditis, Toxoplasma retinochoroiditis

Complication uveitis •

•

•

•

•

Secondary ocular hypertension/glaucoma Complicated cataract - lens opacity occurring due to a local or systemic disease Rubeosis iridis มานตาม neovas เกดในรายท ม retina ischemia Cystoid macular edema : macula บวม พบไดใน uveitis ทกชนด Pthisis bulbi : ลกตาฝ อ พบ

ใน severe uveitis

•

 _______________________________________________________________________________________

35

PiPÜ BM19

Ocular therapeutic Pharmacokinetic

ชองลกตา cul de sac จ 30 µL หยอดยา 1 หยด(50µL) กเพยงพอแลว ; ถา 1 หยด ปรมาตรมาก จะกระต   นใหระคายเคองตา นาตาออกมาชะลางอยางเรวได ถาหยอดยา >1 ชนด ใหเวนหางกัน 5 นาท(อธบายจาก reflex นาตาจะลดลงหลัง น) 2. Eye oint ยาป าย อย ไดนานกวายาหยอด แตขอเสยคอ penetrate ออนกวา ยกเวนยาบางตัว เชน Pilocarpine, Tetracycline, Fluorescine 3. Subconjunctival injection ขอดคอ จะไดยาระดับท ตองการสงอยางรวดเรวใน Ant segment ของตา แตไมนย มนัก เพราะ เจบเวลาฉด, ตองฉดบอย จะไมสะดวกกับ OPD case 4. Systemic : ฉด/กน มักเขาไปในตาไมด 1. Eye Drop :

5. Intraocular : intracameral, intravitreous

drug

Local anesthesia

ชา cornea, conjunctiva ใชตรวจ/รักษาโรค

Topical

S/E

เคองตานอย Disrupt tight jc > corneal สด, onset เรว 15ว นาน20 permeability↑ ตอยาท  หยอดตามา นาท Proparacaine

Benoxinate, Tetracaine

Local retrobulbar, peribulbar, lid block

เกดทัง anesthesia และ akinesia 2%Lidocaine onset 5min นาน1-2hr max dose 15ml ใชใน intraocular, orbital Sx 0.75%Bupivacaine onset

ชากวา แตนาน 8hr max

Corneal epithelial toxicity CNS toxic – drowsiness, tremor, convulsion CVS toxic – MI, respi depress

dose 25ml

Mydriatic and Cycloplegic > Pupil dilate >

ใชตรวจ fundus,lens

> Cycloplegic > relax ciliary muscle

ขอด คอ 1 ลด ciliary blood flow > ลด pain ได 2 inhibit accommodation จะชวยใหทา refraction ในเดกไดแมนยา 3 ลด pain จาก ciliary spasm กรณในตาอักเสบ เชน iridocyclitis 4 ป องกันเกด iris-lens adhesion(post synechiae ) จากการลด contact Mydriatic and Cycloplegic α1 agonist

Iris dilator m >

Drug

ขยายมานตา

no Cycloplegia Muscarinic antagonist

มฤทธทัง Mydriatic Cycloplegia ยาอ น Homatropine, Cyclopentolate

ถา systemic absorb จะ BP สง ขนได  1%Atropine - ฤทธนาน 7-10d recover ชา ถาตองการผล complete cycloplegia กใชอัน น  0.5-1%Tropicamide(Mydriacyl) – ฤทธ  6hr , 6hr recover แคด fundus กใชอัน น  สันๆ Phenylephrine

36

PiPÜ BM19 Antiglaucoma 6

กล ม

mechanism

Timolol(Timodrop)

Beta blocker st  1  line ลด IOP 20-30% CA inhibitor

Eyedrop

S/E

เยอะ แตถก - BP↓,↓HR, CHF, bronchospasm, mask hypoglycemic sign

↓ การสร าง aq humor

Pill : Acetazolamide

(Diamox) ใชใน acute angle ดวย

Fewer systemic S/E - paresthesia, renal stone, allergy(sulfa drug), hypoK, metabolic acidosis

Eye : Dorzolamide, Brinzolamide Αβ ago เพ ม uveoscleral

Adrenergic agonist

outflow : Epi พัฒนาเปน Dipivefrin Selective A2 ลดสรางนา :

Nonselective : HA, BP↑, tachycardia, arrhythmia, allergic

conjunctivitis ตาแดงได Selective : burning, fatigue, HA, drowsiness

Apraclonidine, Brimonidine(Alphagan) Cholinergic ลด IOP 15-25%

Mitotic หด

PG analog

↑ drain uveoscleral pathway

Hyperosmotic Control acute IOP↑

↑ drainage TM

↑blood osmolarity

Pilocarpine Carbachol

Constrict pupil > dim vision คนแกตามัวได

Latanoprost(Xalatan),

Local S/E มากกวา

Travatan, Lumigan, Rescula

Darkening iris, periocular skin ขอบตาคลา ขน

Glycerine oral 1-1.5g/kg

Ciliary constrict > induce myopia, HA, RD ได

ตายาว hypertrichosis, burning, eye redness Hyperglycemia ระวังใน DM, ketosis, diuresis

ดงนา ออก >↓vitreous volume > ↓IOP

Mannitol 1.5-2 g/kg (more S/E กวา)

ระวัง SAH กล มนตองระวัง CVS overload ดวย

จะใชตอนเยอะๆ

เพ มเตม

( ) กล มน  หยอดยามากๆ : punctate keratitis มรอยอักเสบได Betaxolol(β1 antag ใชกับโรคปอดได – pulmonary sparing แต eff นอยกวา) Carteolol – nonselective β antag เหมอน timolol แตม partial ago ทาใหปัญหาเร อง HR,dyspnea นอยกวา Timolol และระคายตานอยกวาดวย

st  1. Beta blocker 1  line  Timolol Timodrop

2. Adrenergic agonist

เพ ม uveoscleral outflow : Epi พัฒนาเปน  Dipivefrin Selective A2 ลดสรางนา : Apraclonidine, Brimonidine(Alphagan)> S/E lid retraction Αβ ago

3. Cholinergic ago

(

) ใชฉด intraop intracameral 1-4%Pilocarpine หยอด qid ลด IOP Carbachol Miostat  –

37

PiPÜ BM19

มมากตรง non pigmented epi ใชสราง aqueous Oral – Acetazolamide(Diamox), Meyjazolamide(Neptazane) Topical – Dorzolamide(Trusopt), Brinzolamide(Azopt)

4. CA inhibitor : HCO3

5. Osmotic agent

ระวัง hyperglycemia ใน DM, ketosis, diuresis Mannitol 1.5-2 g/kg (more S/E กวา) จะใชตอนเยอะๆ ระวัง SAH ไดจาก rapid volume overload, rapid Glycerine oral 1-1.5g/kg

shrinkage > traction to subarachnoid vessel

กล ม น ต องระวัง CVS overload ดวย esp Pt CHF, angina,HT, recent MI 6. PG analog

drug

Anti-inflam Steroid

S/E

(-dex oph)

PSC Cataract, glaucoma, …

Fluorometholone NSAID

use

ฤทธ ออนๆ

Diclofenac, Flurbiprofen, Indomethacin

ทางตาไมคอ ยใช systemic

ลด pain, photophobia ป องกัน intraop miosis

Topical : ocular irritation, tear, burn, superficial punctate keratits กระจกตา

อักเสบได(Timolol กม) Anti-histamine

Hista-Oph (Antazoline +

ใชใน allergic conjunctivitis

vasoconstrictor Tetrahydrozoline) Mast cell stabilizer

Olopatadine(Patanol) มฤทธ 

Cromolyn sodium ใชเปน prophylactic

หรอรวมกัน เพราะรอหลาย wk กวาจะ

Anti-metabolite

effective Mitomycin, 5FU

ทัง antiHis, MCS ใชทางตาไมเยอะ - ใชเพ ม success rate of filtering Sx in difficult glaucoma case

Drug

Antibiotic Bact

FQ  : corneal ulcer, post op Sx (broad spec) AG : Genta – bact conj, GNB(คลม Pseudo) Fusidic : bacteriostatic > GPB, S. aureus Chloram : คลมทัง GP GN Polymyxin B : ใชใน non severe superficial eye infect ; หามใชในคนทอง

Fungus

> PolyOph = Neomycin + Polymyxin + Gramicidin Polyene  ยอดตา 5%Natamycin, Amphoไมมห Imidazole

1%Miconazole

Flucytosine

5-FC กน 50-150MKD แบงให q6hr

ดดซมด เขาตาได

ใชกับรา filament บางชนด ex. Asper ใชกับรา filament/yeast ex. Asper,crypto มักใช combine Ampho เพราะ  ว asper,candida มัก ดอ ยานแล CMV : IV Gancyclovir, Foscarnet

Viral

HSV keratoconjunctivitis or Epithelial keratitis - HSV >> Acyclovir 400x5d - VZV >> Acyclovir 800x5d

Acanthamoeba

Polyhexamethylene biguanide (PHMB) มัก combined regimen นาน 3-6mo

38

PiPÜ BM19

Misc 1. Artificial tear : ใหใน dry eye มทัง

หยอด ED > จะม polyvinyl alcohol, cellulose ป าย ointment > จะม petrolatum, oil **ถาม preservative จะใชบอ ยๆไมได เพราะมผลกับกระจกตา ; ใช non-preservative แทน 2. Diagnostic agent : 1%roose Bengal, 2%fluorescein ใชหยอดด external ocular disease ex. Abrasion 3. Viscoelastic agent : สารฉดเขาในตาขณะผาตัด เพ อ เชน protect corneal epithelium, facilitate tissue manipulation  _______________________________________________________________________________________

Medical Ophthalmology

(โรคทาง systemic disease ท มผ ลกับตา) 1. Hypertensive retinopathy : พวก control HT ไมคอ  ยได , พวกสต GA เยอะๆ pre-eclampsia Grade 1 2

HT change Generalized arterial spasm

( แขง

Localized spasm, A-V crossing a spasm

3 4

Tx

กด vein)

Med : antiHTN drug OB : term > terminate Comp : BRVO, CRVO, AION,

Exudate, hemorrhage, cotton wool

Optic disc swelling

(

NVG neovas glaucoma

เลอดออก hyphema ไปบัง TM)

2. Diabetic retinopathy :

; >15ป โอกาสเปน 60-75% ย งนานโอกาสเปนจะเพ ม ขน ไมขนกับการควบคม ขนกับ duration เกด 1. Pericyte(capillary wall) ลดลง > hold fluid ไมได > leak > Hard exudate กอนเหลองๆ ขอบชัด ดดซมไมได 2. Plt aggregation > intraretinal microangiopathy เหมอนเลอดไมพอ > budding new capillary งอกใหมแบบไมด > Microaneurysm > dot blot hemorrhage

(

) ขยตาท  เป นเลย ตามัวทันทใน Pt DM เพราะเดมชอบคันตาอย แลว 3. Microinfarction of nerve fiber layer > Cotton wool spot (ไมใช leakage) 4. Retinal vein engorgement > irregular dilate ขยายตัวไมเปนระเบยบ > bleed > VH > rupture intraretinal hemorrhage

5. VH > fibrous > TRD > Epiretinal membrane > MH NPDR : microaneurysm, dot-blot hemorrhage, hard exudate, macular edema, cotton wool spot PDR : neovas NVD/NVE, fibrous proliferation, VH, TRD

Other DM comp

เห ยว/ปอง ตามนาตาลในเล  อด > Aqueous(myopia, hyperopia) - retina glare(edematous retina ) ภาพมัวๆ เบลอๆ 2. Cataract – PSC ; ไมเหมอน senile cataract ท จะเดน nuclear sclerosis 1. Refractive error - lens

3. Neovascular glaucoma = Rubeosis iridis 4. Optic neuritis

39

PiPÜ BM19 - Tx : medical,

ระยะ PDR ทา photocoagulation ยงใหเสนเลอดฝอ laser PRP ยงรอบๆให retina มันตาย

Sx – PPV, Endolaser photocoagulation

3. Ophthalmic Graves’ disease

(

) ใชคา นม ากกวา เพราะร  วา เปน immune reaction

: Thyroid-related immune orbitopathy TRIO Staging

เหน upper limbus ไมคลม lid lag มองลง upper eyelid ลงชา

1

Lid retraction

2 3

Soft tissue involvement Proptosis

4

EOM involvement

st

1  sign

หลับตาไมสนท เหนตาขาว เหนภาพซอน vertical diplopia ตองถามวาซอนแบบไหน horizontal or vertical

5

Corneal involvement

6

Optic nerve involvement - ischemia, compression

ตองป ายยา ป ดตาดวย eye shield ปกต nerve มันโคง แตนม  ันโดนดงใหตง Ulcer, dry eye

ถาตายบกจบ แตถาไมยบ กให  steroid ชวงสัน ๆ Sx – Tarsorhaphy เยบกอนป ดตา แลวคอยตัดออก, optic nerve decompression, correction of diplopia(muscle Sx) แกภาพซอน หลังตาไมเปล ยนแปลงการมอง 6 mo จะไดเดน/ขับรถ ได

Tx : med – antithyroid drug

4. AIDS - non infect : peripheral ulcerative keratitis - CMV retinitis : floater, VF defect, visual loss

มอะไรลอย/บัง

Toxoplasma retinitis

Eye Emergency True emer

:

Chemical burn

สารเคมเขาตา, CRAO

;

ตอง tx ภายใน minute

1. CRAO  – unilateral, sudden, painless loss of vision

ถาอดท  ophthalmic artery จะเปน no PL เลย, no cherry red ดวย   ผปวยบางรายจะม Cilioretinal a มาเลย ง retina จาก choroid ท  macula ได ทาใหยังเหนภาพตรงกลางได VA : FC to PL in 90%case

;

ซดนดหนอย , a:v 1:3 attenuation of retinal a, Cherry red spot( จดสมๆ macula ยังมเลอดจาก choroid, รอบๆซดขาวจาก retina ขาดเลอด) - pathog , สวนใหญตันแถว disc, Box carring of vessel เหมอนรถตด

Fundus : disc

40

PiPÜ BM19

ตองหา cause : Atherosclerosis >> emboli,

แก Giant temporal arteritis triad - scalp tender/neck pain/jaw claudication ตองรบให steroid high dose ป องกันมันขน อกขาง แลวคอย biopsy, หน ม SLE APS > แก), drug abuse - ใชโคเคน เฮโรอนปลอม ผสมแป งเยอะ > อดเสนเลอด รักษายาก CNTD(

migraine Pseudo-CRAO

เจอในเดก โปรตนมา deposit เยอะ เจอ cherry red แตไมตามัวเยอะ

- Tx : golden period 90 min,

กดแนนๆปลอยทาเร อยๆจนเม อย ocular massage, Ant chamber paracentesis,

ลดความดันเรวๆ IOP drug(acetazolamide/diamop 2 tab, glycerine 50cc), O2 95% + 5% CO2. = Carbogen ให 45 นาท ถอด 15 นาท ทา 24 ชม ชวยใหม vasodilate, vasodilator(NTG CCB), ASA grain 5 Consult med cardio

มักเกดจาก thrombosis มักม systemic disease เดม จะพบ flame-shaped hemorrhage กระจายทั ว , Cotton wool spot บอกเรตนาบวม/ขาดเลอด **CRVO

2. chemical burn :

เบสแรงกวา เพราะมันเขาไปได

;

กรด : protein precipitation ดาง : สารหลอเยน NH OH > NaOH > KOH > CaOH(ปนปลาสเตอร) 4

ตรวจไลจากนอกเขาไปใน , ยอม fluorescen ด วาถลอกขนาดไหน ดสารเขาไปเยอะมัย degree : Corneal haziness เพ ม ขน , ดท  limbus ปกตจะมเลอดเยอะ ด limbal ischemia(ตรงนม  stem cell อย  ถาเสย จะสรางมาป ดแผลท  corneaไมได) - Long term complication : Corneal pannus, persistent epithelial defect, corneal thinning/perforation

ลางตาเยอะๆ immediated copious irrigation [ใสยาชา เอา syringe 50 cc push/IV set ลางออกแรงๆจะด NSS, LRS ลาง2-3L หลับตาสัก 5 นาท รอแหง แลวคอย test pH ถาเป น ดาง ตองลางเร อยๆ จนถง 3-5L > consult] ถาเปนปน CaOH2 injury จะ rod upper fornix ตองด  แลวใช EDTA ลางออก - supportive tx ไมควรใหยา vasoconstrict : หามให histaoph, phenylephrine, efemoline อยาใช preservative มันไประคายเคองได - Tx :

Urgency 1. acute angle closure glaucoma

ญ ป า สายตายาว(ลกตาเลก angle แคบ) FHx ปวดตาเปนพักๆตงๆ Acute painful visual loss ตาแคบ เลนสปองไปอดทอ , ตาจะเหน Halos(เพราะ edema), Ciliary injection จะแดงแครอบๆ cornea, ตาคลาจะ tense มาก - Tx : oral acetazolamide/ Diamox, 50% glycerine >> refer for iridectomy for bypass

41

PiPÜ BM19

2. orbital cellulitis :

ตาโปน บวม ปวด , มักเกดจาก periorbital structure > consult ENT film ดกอ น, trauma/Sx, hematogenous เพราะพวก H influ มันจะรนแรงได Orbital > admit for ATB Ceftri clinda 2wk, consult ENT ถาแยระหวางนัน  ก CT for abscess(comp) Preseptal > no admit, admit in 5yr old

3. Endophthalmitis : post op Sx - esp Glaucoma , posttraumatic, endogenous

พวก ช กนเหลา ม liver abscess กมาได

อาการ – painful visual loss, ciliary inject, chemosis, corneal edema, eyelid edema Cell in A /S, vitreous 4. Lid injury Periorbital ecchymosis - คลาดรอบๆ stepping, Laceration of eyelid

เยบ 3 ชัน gray line (tarsus เพราะแขงแรงสด), Lash line, Meibomian line หัวตาระวัง canuliculi ซอมยาก ใหพ ทา > Fat prolapse in lid laceration ปกตไมม fat ถาม = Levator injury แนๆ ตอง test กอน ซอมกอนวาหนังตาตกมัย -

5. Orbital injury บอลกระแทก blunt trauma ลกตาไมแตก > orbital wall แตก Blow out Fx

ตายบ inf rectus trap > มองบนไมได , diplopia

ชาได - Tx : Sx หลังอาการ spontaneous improve 1-2wk แตในเดก ตองระวังมันจะ ร อง > Trapdoor fx (จาก vagovagal reflex) damage infraorbital nerve > cheek numbness

6. Orbital compartment syndrome

มักโดนกระแทกมา Triad : tense orbit , proptosis with RAPD+ve   ออก Proptosis in CT ใหลากเสนกระโหลก ปกตจะไมเกน 2/3 ของตาท ยน Tx : Lat cantotomy/cantholysis

Globe injury 1.

Corneal abrasion Mx : Fluorescein staining , topical ATB, tears, pressure eye padding

2.

Subconj hemorrhage มักเกดจาก vulsava เบง จาม ไอ

3.

Hyphema มองหา corneal abrasion, FB ดวย Mx : bed rest with head elevation นอนพักเยอะๆอาทตยแรก ถาให clot lysis เด ยวเกด glaucoma ตองระวัง

4.

เดกให admit sedate เลย กันเดกว ง Cornea FB เอาโลหะออก จะเหลอคราบสนม Rust ring - Mx : หยอดยาชา > เขม 27 > ATB drop > pressure eye padding > F/U Intraocular foreign body IOFB > X ray

ด intraocular FB > ตอง refer ทกเคส

42

PiPÜ BM19 Sign occult scleral rupture ตองร      

Prolapse of intraocular contents



Marked conjunctival edema (chemosis) with extensive subconjunctival hemorrhage



Abnormal depth of the anterior chamber with or without fluid flow



Pupil not round or peak



Hypotony

UV keratoconjunctivitis :

พวกออคเหลก อาการเกดหลัง UV

 ประมาณ hr (DDx for FB)

B/C exposure

- painful from epithelial defect mostly both eye - Tx : ATB ointment, pressure patch, tears with steroid

 _______________________________________________________________________________________

Refractive error

 สาเหตตนๆของ Blurred vision - Emmetropia สายตาปกตของคน อย ในทา primary position มองตรงขางหนา มองเหนท  20 ฟต จากแสงขนาน :

Refractive power = 2/3 Cornea, 1/3 Lens Accommodation : refractive power ของตาสามารถเปล ยนแปลงระดับหน งเพ อคงความคงชัดภาพเม อระยะวัตถเปล ยนแปลงไป

(เหมอนกลองปรับ autofocus) , เกดจาก parasympathetic > contract ciliary muscle > lens โปง เพ ม refractive power ; คน แกอาย 40 ปขน จะเร มเสยอันนไ ป มองใกลไมชัด = Presbyopia 1. Myopia

เกดจาก : 1) longer AP diameter(axial length) ลกตาใหญ M/C สายตาสัน คนสายตาสัน มากๆ > retina ถก stretch มารับภาพ จะเกด defect/detachment ไดงา ยมาก 2) greater curvature of cornea/lens - keratoconus, cataract(lens บวมนา > curve↑) ในคนแก presbyopia มองใกลไมชัด พอม cataract > lens ปอง จะเหนชัด ไมตองใสแวนใกลๆกได - DM hyperglycemia : lens fructuate นา > curve เปล ยน ตาจะมัวเป นมากๆนอยๆ ไมเก ยวกับ cataract/DR เลย(พวกนต องมัวมาก/ถาวร) Fundus : เหน disc atrophy ‘peripapillary optic disc atrophy’, background พรว เหมอนลายเสอ Classification

พบมากสด ในเดกวัยเรยน สายตาจะสัน เร อยๆ คงท อาย 15-20 ป มักไมเกน -10D 2. Congenital myopia : พบนอย พบจากการตรวจหรอพอแมสังเกต อาจม associated anomaly ex. Congenital cataract, 1. Simple myopia :

lenticonus, aniridia 3. Progressive myopia

จะสัน มากอยางเรวใน 1 ป

ตามัวเฉพาะระยะไกล มักชอบหร ตา(เลยนแบบ pinhole effect), eye strain(ปวดหัว ปวดตา เคองตา นาตา  ไหล), strabismus, floater(เกดจาก vitreous degeneration อาจไมมไ ร หรอเป น warning sign of RD ได) - S/S : blurred vision

43

PiPÜ BM19 ; เดกตอง full correction เสมอ เพ อใหม Normal เลนสเวา concave lens   ผใหญไมจาเปนตอง full correction accommodation-convergence reflex(ใหตา 2 ขางพัฒนาเทากัน ไมงันเกด Amblyopia) ทา Laser LASIK(Laser in situ keratomileusis) ปรับสภาพ cornea ทาตอนท อายสายตามันหยดแลว(อาย20ป ) เพราะทา แลวไมควรกลับมาเปนอก ; ไมทา manual เพราะกรด cornea เองมันม astigmatism เยอะ - Tx :

2. Hyperopia

risk for acute angle glaucoma

เกดจาก : 1) short AP diameter 2) smaller curvature 3) aphakia ไมม lens(คนผาตอกระจกเลยตองใส lens เทยมแทนไง) ในเดกจะม accommodation มากกวา  ผใหญ ดังนัน เดกเลกจะมสายตายาวประมาณ +3D แลว จะคอยๆลดลง จนถงอาย 10 ปจะปกต, ในคนปกตถาม Accom ด จะหักลางกับสายตายาวได = ไมม blur vision ไดเลย > Latent hyperopia = ไมเจอสายตายาว เพราะ accom ไดหมด  ๆ) กอนวัด >> จะตรวจสายตาตองหยอดยา Cycloplegic/Miosis = Antichol – Atropine(นาน 2-3wk), Mydriacyl(action สัน สายตา ‘Cycloplegic refraction’ Accommodation in hyperopia :

เลนสนน full correction ในเดก, no correction ในผ  ใหญ ถาไมม symptom (ม ใหทา undercorrection เพราะภาพจะ ขยายไมสบายตา) - Tx :

3. Presbyopia อาย 40 ปขน ไป accom จะลดลง อานหนังสอ/ทางานใกลๆไมได ตองย นออกไกลๆ

ใชเลนสนน เพ อชดเชยกับ accom ท เสยไป (เหมอนคนสายตายาว) 4. Aphakia : ไมม lens : จะมองภาพไดไมชัดทัง ใกลและไกล (ขาดเลนสหักเห + lens accom)

พบไดใน lens dislocation งายๆ ex. Marfan syndrome, Homocystinuria, …  กระเพ อมของมานตา = Iridodonesis และไมพบ lens - ตรวจ slit lamp จะพบสั น 5. Astigmatism สายตาเอยง

ไมคอ ย spheric >> refractive power แตละแกนไมเทากัน >> ตาม focus มากกวา 1 จด เลย focus จดเดยวไมได เกดจาก ตามกาเนด, corneal disease/scar/contracture - S/S : blurred vision, distortion ภาพบด เบยว  /เอยง, head tilt/turning, squinting (หร ตา) เพ อ pinhole effect อาน Snellen จะอานเปนแถวๆแนวตัง , เดกมักเอยงๆคอ เชน มองทวน านๆ - Tx : cylinder lens คอมแกนนงม refractive power อกแกนเทากับศนย : cornea toric

6. Anisometropia : สายตา 2 ขางตางกันอยางชัดเจน

 เดกตองแก full correction ป องกัน Amblyopia เพราะสายตาจะถก suppressed ขางท ไมด เพ อป องกันภาพซอน diplopia - Tx : เดกจะ tolerate ไดมากกวา ในผ   ใหญจะใช lens power ตางกันไดไมเกน 3D >

44

PiPÜ BM19

Strabismus

ตาเหล ตาเข ตาสอน squint = visual axis cannot direct at the same point of fixation : Tropia ตาเหลใหเหน , Phoria ตาเหลซอนเรน ; Eso ใน / Exo นอก / Hyper ขน / Hypo ลง -

ตาเราปกต primary position = optical axis จะทามม 23 องศา Axis of Fick(rotation) : Z >> abduct/adduct , X >> elevate/depress ,

Y >> incyclo/excyclo

แรงหลักของ muscle นัน ๆใน primary position subsidiary action(secondary/tertiary action) : additional effect EOM ทกมัดออกมาจาก origin – Annulus of Zinn(ligament รอบ optic foramen) ยกเวน IO ออกจาก maxillary bone > horizontal rectus : MR, LR มแค primary action > vertical rectus : SR IR ทามม 23 องศา มทก  action  action > oblique : SO IO ทามม 51 องศา มทก ; SO – primary incyclo, subsidiary abduct/depress

- primary action :

Cardinal position of Gaze Supranuclear control Saccadic

กระตก เรวๆ

by Frontal lobe

by Position maintenance system

Smooth Persuit

มองตาม

Parieto-occipital

Vergence

มอง fovea ตลอด

Nonoptic reflex system

เคล อนไหวตาสัมพันธกับรางกาย

ชาๆ

Semicircular canal, utricle, saccule inner ear

Midbrain

Eye movement

กระต  น agonist muscle + inhibit antagonist เทาๆกัน  ดท คก  ัน เชน LR ซาย – MR ขวา Yolk muscle ตา 2 ขางทางานแบบเดยวกัน กลามเนอมั Hering’s law of motor correspondence เม อตองการม version(มองไปทศเดยวกัน) จะม innervation ท เทากันไป  ) ของทัง  2 ตา synergist muscle (มัดอ นท ออกแรงแนวนัน

: Sherington’s law of reciprocal innervation =

สาเหตตาเหล

มักม FHx 2. Paretic muscle เกดจาก - systemic disease ex. DM (microvascular > LR6 ชอบโดน), Thyroid, MG(NMJ เสย) - trauma ex. Birth trauma ใช forceps extraction 3. Refractive error สายตายาว > ทาใหอยากเพ ม power > accom เพ ม กย งเหล 4. Accommodation/ accommodative convergence abnormality (accom นดเดยว ดันม convergence เยอะกวา ปกต) 5. Ocular disease – sensory deprivation สมองไมสนใจ เชน เดกท เปน Retinoblastoma(fovea มองไมเหน ตามักเหล เขาใน) >> เวลาเจอเดกเลกๆตาเหล ตองรบไปหาหมอตา เพราะ DDx Rb ไว 1. Idiopathic M/C , 50%

45

PiPÜ BM19

การตรวจรางกาย - Inspection :

ด ระวังเจอ pseudostrabismus ex. Pseudoestropia (พวก epicanthal fold มแผนตรงหัวตาดานใน), Pseudoexotropia(hyperteleorism พวกตาหางๆกัน)

ใหทา Corneal light reflex/pupillary light reflex Hirschberg test : ดแสงบน cornea จาก light reflex ตกกลาง pupil แตตาอกขางม temporal displacement of light reflex Cover test : ทาตอ แยก ตาเหลแท /ตาเหลเทยมได 1. Cover-uncover test หา tropia - ใหมอง fix ไกลๆ ป ดตาขางนง ตรวจตาอกขาง(uncovered) พอเป ดตา ตาท เราดมันจะขยับ shift in/out for fixation 2. Alternate cover test หา phoria - ปดตาสลับไปมาเพ อ prevent binocular fixation ปดรัวๆเพราะสมองมันจะคมเหลไมมากไว Measure deviation

ด decentration 2. Krimsky’s method (Hirshburg + Prism) ใชในพวกเดกไม co-operate หรอพวก vision ไมด : ใช prism หักเหแสงเพ อให corneal light reflex ของตาขาง deviating eye มาตกกลาง pupil prism จะหักเหแสงเขาฐาน 1. Hirschburg test

การวัด Level of single binocular function SBF เชน Worth – 4 dots test การ detect abnormal sensory adaptation :

เม อเกด tropia จะเกด diplopia ทันท แตจะม cortical adaptation มาแกไข โดยจะพบในเดกเทานัน คอ 1) Suppression – กอน 8 ขวบจะกดตาขางท เหล > Amblyopia ตาขเก  ยจ(anatomy ด แตเสย function) จะเกด monocular function ทดสอบงายๆดวย Worth – 4 dots test 2) ARC – abnormal retinal correspondence : ปกตตา 2 ขางจะรับภาพท  fovea เอาภาพมารวมกัน = normal retinal correspondence NRC พอตาเหล สมองจะสร าง fovea ขนมาใหมในตาท เหล เพ อป องกันภาพซอน

Tx : 1) เพ อ function single binocular vision(SBV)

ในเดก <8 ขวบ function ยังกลับมาได ตองทา 2) cosmetic   ผใหญทา for cosmetic ไมชวยไรแลว - Patching ป ดตาลดภาพซอน ในขางท ไมม Amblyopia(จะไดใชตาอกขาง) พอหายถงคอยผา - Correct significant refractive error with glasses -

 ตอนวัดสายตายาวเดก อยาลมใช Cycloplegic refraction เพ อจะได accom ไมได

 _______________________________________________________________________________________

46

PiPÜ BM19

อ นๆ 1. Eye trauma :

Close globe > blunt

เขาทางเดยว), perforate(มทางเขาออก) ควรผาภายใน 24hr ป องกัน enophthalmitis จดขาวๆบนตาดา ตองแยก ดท  conjunctiva > แดง = active infect > ไมแดง = corneal scar Uveitis > ciliary spasm > ปวดตาเวลาโดนแสง > ให Atropine(cycloplegic) ลดอาการปวด Open > penetrating(

2.

3.

4. Topical steroid > glaucoma(topical), infect, delay healing, cataract(oral - PSC), dry eye( 5. 6.

ตองใหนาตาเท  ยมหยอดดวยเวลาใหนานๆ)

นาตา ม refractive index Soft contact lens > จะใหญ แนบไปกับผว > อาหารไมพอ เลอดจะเขามาเลยงได  Hard >

7. M/C cause trichiasis : inflam Blepharitis

เลก ลง > ลด glaucoma ได แตจะเพ ม V degen เพราะมันม dead space ทาให V มันขยับไดเยอะขน Snowflake cataract จะเจอใน pt DM type1

8. Cataract sx - IOL

9.

A special type of cataract, is seen predominantly in young type 1 DM Pt and tends to progress rapidly.

10. Myopic shift 11. Rubella - cataract(NS white pearl) 12. Glaucoma : retinal damage at ganglion cell >

ม 3 อยาง

=

IOP↑, visual loss - paracentral scotoma

แต VA ยังด เสยแครอบๆ,

glaucomatous optic nerve damage

โรคนย ังไงก progress แมจะใหยาหรอรักษา

Glaucoma suspected : Ocular HT, NTG suspect 13. Congenital glaucoma : triad - epiphora, photophobia, blepharospasm(

ไมยอมลมตา) เพราะแสงจะกระเจงทาใหเดกแสบตา

14. CRVO/BRVO - M/C cause HT, ocular HT 15. Photopsia – flashing

แสงมาทาง เหน temporal , สัมพันธกับ movement ดงทเหนแสงท , มักเหนในท มด เพราะไฟมันไมไดแรงมาก >> ตอง DDx 3 อยาง 1. Symptomatic Posterior Vitreous Detachment (PVD) :

2. Migraine 3. Uveitis - choroiditis 16. Metas CA 17.

ไปพวกเลอดเยอะๆ uvea, bone(lesser sphenoid bone) เจอตายบลงไป enophthalmos

ยกหนังตา CN3 5 7 - muller muscle(CN5) Superior tarsal muscle

18. Typical optic neuritis -

ญ อายนอย 20-30 ป , (สัมพันธ MS), pain on eye movement 2-3 วันกอน, ตามัว, VA drop, RAPD+ve, Color

vision loss MRI : MS > white area at periventricular **atypical = NMO

ชาย, cord paralysis, poor visual prog

47

PiPÜ BM19 19. Papilledema : enlarged blind spot, disc swell, flame shape hemorrhage,

กด CN6 > LR palsy ขอบ limbus จะ

ไมสด เวลากลอกตาขวา, loss spontaneous venous pulsation Acute : VA, color vision จะปกต จะ drop หลัง 6 wk 20. Beta block - หามใชใน heart block 21. Pilocarpine : cholinergic agonist จะ เพ ม inflam ได > หามใชใน NVG 22. TRAUMA > ตาเหล รอประมาณ 6 เดอนจะหายเองได จากนัน  คอยใสแวนปรซม 23. CN3 palsy เสย ตาเขออกนอก(LR6), หนังตาตก, pupil dilate CN4 palsy - chin depress, head tilt head turn ไปฝั งตรงขามเพ อหักลาง 24. Post op ด VA(V/S). corneal บวม ?, A/C พองมัย  ความลก space, lens IOL อย ในท ๆดมัย, pupil กลม ? 25. ตรวจ IOP เจอ <10, >20 ใหทา direct contact วัดใหมด 26. Case Pt ญ 22 ป ตาขวามัวมา 2wk กรอกตาเจบ ปวดไปถงหัว flashing VA ตาขวาแย เหน central scotoma, lid swell บน-ลาง, RAPD+ve Rt eye(ดไดเม อ pupil size 2 ขางเทากัน ; ถาไมเทา ใหด reverse RAPD = ทาเหมอน consensual light reflex) EOM กรอกตาไมสด  เหน lid retraction >> ตาโปน ใหทา Worm eye view ดเสมอ(มองขน เทยบตาโปน) >> proptosis ให CT orbit with contrast เลย (X ray ไมเหน) = หาอะไรในเบา, ดกดเบยด nerve มัย  สรป : ตาโปน สงสัย infiltrative mass >> Bx : เจอ chronic inflam, IHC : no lymphoma >>>> Dx : optic neuritis, Tx by steroid ด ขน  หายบวมอักเสบ มตาแดงดวย สงสัยเกดจาก autoimmune infiltrative lesion 27. Optic nerve ไมด > visual จะเสย > RAPD+ve ; จะไมเจอใน cataract เพราะไมเก ยวกับ nerve ยกเวนจะบังจนแสงเขานอยมาก 28. Red reflex ไมชัด = มอะไรมาบังแสง ex. Cataract 29. Crescent mass at palpebral conjunctiva นาตามาเคลอบไมได > ตาแหง/itching ไมสบายตา Dx : Lipodermoid – benign >> Tx : incisional Bx and reconstruct

จะไมเหมอน Dermoid cyst มักจะเปนกอนตรง canthus ชอบตรง suture site > Mx ตอง imaging กอนทาวาเขา สมองมัย 30. Tear : normal, emotional, reflex(for inflam) >> สรางเยอะขน  – irritate = Entropion  – involution = senile เวลากระพรบตาเยอะๆมันจะเป น เพราะเส ย stabilize 31. PDR + Cataract >> PPV PDR =

ม neovas แปลวามันม retinal ischemia กเขาไปผาออกตรงท  ischemia [จะงอกพ งตรงเขามาใน vitreous เวลากรอกตาจะ shearing force > VH ได ] VH > Epiretinal membrane(ERM) ไปบัง macula > MH > fibroblast > TRD

PDR

ทา PRP panretinal photocoagulation ไมทา ใน NPDR เพราะมันจะลด visual field

48

PiPÜ BM19

นอนคว า เกดจาก fibrous tissue (DM ทาได) , M/C in old ญ

32. Macular hole = PPV with fluid gas exchange

risk : aftercataract, DM, HT, myopia, intraocular Sx

จะไดเงนคนพการ = ตาขางท ดก  วา แยกวา 3/60 with correction VA หรอม visual field <10 องศา

33. Legally blindness

34. Retinal detachment

มรร ัว retinal break นา V เซาะเขาไปเหมอนมมา นมาบัง   นในตาเส อม เร มเหลว liquefaction(เลยเหนเปน floater ลอยๆ Weiss ring esp. myopia, คนสงอาย) : เกดจากว พอกระชาก V base ฉดขาด > light flashing : Tx – Laser/Cryotherapy ยงรอบๆ break(เปนการชนไว) 2. TRD : DM fibrous ดง 3. ERD : chronic renal fail ไตแย เสนเลอดมปัญหา , choroidal tumor : ทาให choroid ผลต นามาเยอะ subretinal fluid  35. Anti VEGF – Avastin ใชเยอะ ไมแพง, ลด neovas ฉดในว   นตา ex. ฉดใน PDR,AMD 1. RRD

36. Vitreous hemorrhage DDx

ตามลาดับ

; Vitreous = hyarulonic + collagen fiber

1. PDR – most common

เกดจาก neovas 3. AMD – จาก neovas ใน choroid > เลอดซมออกมา 4. Retinal break – RRD ฉด retinal a. 5. PVD – post vitreous detachment ฉด retinal a. จาก aging 2. BRVO –

6. Trauma

เวลา approach VH : ใหแยก normal vessel = PVD abnormal vessel = BRVO, wet AMD

งอกใหมไดในหน มๆ<40ป เกดบอยกวาคนแก 1. VF loss มันบัง(>3mm) 2. Horizontal diplopia (globe restriction) 2. Astigmatism >100(cornea เบย ว) 3. Active inflame อักเสบมากๆ เคองตาเยอะๆ ใหยากัน inflam แลวคอยทา

37. Pterygium : degenerative disease indication for Sx

ลอก

4. Cosmetic Mx :

เล ยง UV  > Macular degen, cataract, pterygium [UV คนสราง ƛ สัน ทะลไมเยอะ > UV keratitis] ป องกันดกวาแก B

C

38. ROP : Retinopathy of prematurity

ปกตเดกในทองจะ O2 ต านดๆ เพ อกระต  นให VEGF สราง vessel พอออกมา

49

PiPÜ BM19

ยังสราง vessel ไมเตม retina หรอให O2 เยอะๆ พอเกดมาจะเกด neovas มั ว ๆ ตอมากจะลอก ตอง screen ถงจะเจอ ROP screen

1. BW<1,500 3. BW<2,000 + risk factor

2. GA<32

เยอะๆ(cyanosis, on high Oxygen, …)

หยด q 2hr + Augmentin 1wk (tobramycin ophthalmic ointment) Chalazion ในเดก ถาใหญๆจะกด visual axis > ตองไปผากันตาเสย 40. Leukocoria : abnormal white reflection from the retina – เดกไมคอ  ยมอง ตาสั น ตาเข พอแมจะบอก DDx : Rb, ROP, Coat’s disease (vessel รั ว exudate เยอะ), PFV(persistent fetal vasculature ), Toxocariasis(หมา) คลายๆ Endophalmitis 39. Hordeolum : Tobrex

จากใชงานตาเยอะๆ, เลน computer  หลอก เพราะจะ S/S : diplopia, HA, อานใกลๆไมได , eye strain, Asthenopia เม อยๆงวงๆ, Pseudomyopia สายตาสัน เพงไม  รตัว ถา >10cm = ไมพอ >> Tx : rest, muscle exercise Accom ปกต 10cm

41. Convergence insufficiency = Accom spasm

42. Painless progressive visual loss DDx : refractive error, cataract, macular degeneration, glaucoma 43. Smoking >> AMD 44. Immature cataract

ให Antioxidant จะชวยชะลอ aging

50