PiPU ANESTHESTIC
PiPÜ BM19
LA&RA / Muscle relaxant / Perioperative fluid management / Post Anes care / Anes complication / Post op pain / Ventilator / IV drug Anes / Med in critical Pt /
Local Anesthesia = reversible inhibit nerve conduction - ideal = rapid onset, rev, soluble in water, effect all part of nervous system LA = weak base
ประกอบดวย 3 สวน วน
1. Aromatic 2. Intermediate chain 3. Amine portion
ละลายไขมัน >> บอกชนดยาชา ดยาชา ester/amide >> Hydrophilic ละลายนา ด >> Lipophilic
- Mechanism : Cationic form bind Voltage gate Na channel at inner cell membrane nerve fiber
ท ท sense ยา LA ด ค คอ A Delta(1
โดยยาจะออกฤทธ ไดดด ข ขนกับ น กับ 4 ปัจจัย 1. pKa คาการแตกตั าการแตกตัว ควรใกลกับ pH tissue
เวลาม abscess(acid) จะแตกตัวไม วไมดด > > onset จะชา 2. Lipid solubility ผาน าน membrane ด(potency)
st
) (
)
(
nd
pain , B autonomic pre gg , C fiber 2 pain
)
1
PiPÜ BM19
(
)
Allergy rare
Met Hb-emia
ไมคคอยแพ อ ยแพ จะแพกแพ แพ PABA จาก ester(cocaine) ซ ซงไม งไมคคอยใช อ ยใชอย ยแล แลว แตจะแพ จะแพ preservative ในยาชา = Paraban (1 ขวดจะใชไดนาน 1mo) Prilocaine ใชในยาชาตอนจะทาเลเซอรสว EMLA = Lido + Prilo allergen
Tx : O2 + Methylene blue
Systemic S/E :
นอยๆ โดน CNS กอน อน พอสงข ง ขน สงมากๆ งมากๆ
>>
ชารอบปาก/ลน รสสกขมๆ ก ขมๆ, มนหั นหัว lightheadedness หววง tinnitus = Negative symptom
>> muscular muscular twitching, convulsion = Excitatory CNS >> respi arrest, CVS collapse
Systemic toxic ขนอย น อย กับ : total dose, site of adminis, drug interaction, Pt disease, protein binding, IV inject
(ฉดเขา IV)
Prevention
เปดเสนไว , คานวณ านวณ max dose, add vasoconstrictor (Epi) ลด systemic absorption, aspirate ตอนฉดเสมอ กอน อน ถาเขา Vas จะเจอ HR↑ ควรฉดยาชาตอ - มการทา Test dose = 5µg/cc 3cc ฉด Epi ดก HR↑ 10bpm in 30sec => ไมควรฉ ทาในคนท าในคนทตตอ งใชยาชาขนาดเยอะๆ โดยเฉพาะใน Epidural block
: IV access
Treatment
( ) ใหยาระงับชั บชัก BZD/Thio/Propofol, correct BP/arrhythmia, avoid – สภาวะแยๆ( ๆ(hypoxia, hypercarbia, acidosis) **special caution : Bupivacaine ม CVS toxic มักไม กไม ต CPR defib/antiarrrhythmia : stop inject, supportive ABCD, O2, hyperventilate ↑seizure threshold , stop cerebral excitation
2
PiPÜ BM19
Regional anesthesia
ใชใน provide anes for Sx, analgesia post op/during labor/delivery, Dx/Tx chronic pain syndrome ม 6 ชนด Topicalพน ฉด mucus
IV block Bier
ใชใน awake oral, nasal intubstion, superficial Sx procedure ใช conc สงไง งไง 10%Xylocaine spray Suturing, minor superficial Sx ตัดห ดหด, Line replacement เลก อ. ไมเคยท เคยทาเลย (ฉดยาชาเขา IV แลวพัน tourniquet ใหชา) ทา extremities
Peripheral nerve block
Relatively small dose of LA to cover large area
Plexus blockage
ขอเสย : ยาก, neuropathy(เขมโดน มโดน nerve) Same peripheral nerve block, ฉดยาใกล plexus ฉด 1 ท คล คลมได มไดทก nerve
Local/Field
(
) บ เอ เอย
าแหนงผ งผาว าวา nerve แตกไปยัง(ง(supraclav/infraclav/axillary) ex. Brachial plexus block – block – approach approach ตามตาแหน Spinal
Central neuraxial
โอกาสสาเร าเรจ ใสสายคา สายคา ระดับชา บชา แทง
Epidural
สงกว งกวา(า(+เหน CSF ไหล) ระดับนั บนันถ น ถงปลายเท งปลายเทา ผใหญ ต ตากว ากวา L2
คาสายได ชาเปน segmental ไดทกระดั ก ระดับ
ท nerve root(Ant = motor/autonomic outflow, Post = somatic/visceral sensory) Spinal block – block – block ท - indication : Lower abdomen, urogenital, lower extremity Sx,
หรอ conjunction with GA เพ เพ อลด dose ยาสลบ
3
PiPÜ BM19
Neuromuscular blocking agent(NMBA) Indication : ET intubation, Sx
สะดวก, ควบคมการหายใจระหวางผา, ลดปรมาณยาสลบชนดอ น, ECT ในจตเวช, ลด comp จาก
ชักรนแรง เชน บาดทะยัก Ideal NMBA = non-depol action, fast onset, short duration, easy reverse by AchE-I, no histamine release,
no CVS/ANS effect, no accumulation NMBA Depolarizing
Acted as Ach Ago Activate R
Onset 45 sec
กระต นจน weak
จับเรว จับนาน หมดฤทธเขา เลอดทาลาย
Metabolize Plasma pseudocholine esterase
Antidote - ไมม เพราะมัน
จับแบบ irrev Respi support AchE-I + Atro
ใชเวลาชากวา ตองรอจับครบ AchE Antidote : Anticholinesterase for non-depol เพราะ R มันโดนจับเยอะ แถวนัน ม AchE กใหยาไปเพ ม Ach ปกตมาแยงจับคน Non depol
Antag
Deactivate R
2-3 min
> Neostigmine 0.05 mg/kg IV, onset 3-5 min
แตจะม S/E : parasymp (Ach ไปเกาะ muscarinic) พวก bradycardia/hypersecretion/bowel tone เพ ม >> minimized by Antichol : Atropine 0.02 mg/kg IV, Scopolamine เพ อป องกัน Agent Ultra short
Intubation Mg/kg
Onset
Duration
1-1.5
45 sec
5-10 min
Maintenance Maintenance Bolus mg/kg Infusion µg/kg/min 0.15
2-15
Price +
4
PiPÜ BM19 S/E
Nondepol block
Aminosteroid – Pan
Metabolize
ไมม histamine release ไต 85 – ตับ 15
Arrhythmia, BP↑, tachycardia(vagolytic
effect) ไมใหใน CAD Vec
พัฒนามา
ไต 40 – ตับ 60
No vagolytic effect Rapid onset พัฒนามาเรว
Roc
ตับ
เหมอน Sch 1-2 min duration 20-35 min
Benzylisoquinolinium - Histamine release Histamine release > Atra BP↓,PR↓, bronchospasm พวก
Laudanosine toxicity
Hofmann elimination
ชักได
แพตองระวัง Cisatra
His release
นอย, Mild CVS
Less Laudanosine
พัฒนาเปล ยน isomer
Monitor NM function 1. Clinical sign : sign of adequate recovery - head lift 5sec
ในเดกเอายกขา, หายใจเอง negative pressure>25cmH2O, กลนได
- other crude test : tongue protrusion, arm lift, hand grip strength
กมั
5
PiPÜ BM19
การ adjust ยาใน Pt เฉพาะกล ม 1.
2. 3. 4.
ในเดก : Sch > bradycardia, rhabdomyolysis(จาก fasciculation), hyperK วย) non depol ใชดในเดก เพราะ onset ไว แตการขับยาจะต า จงควรลด dose (คนแกกด คนอวน ใหยาตาม lean body mass โรคไต : ฤทธ ยาจะนานขน ไมควรใชพวก long acting มาก นยมใช Atra-Cis แตระวัง Laudanosine โรคตับ : Aminosteroid จะฤทธ นานขน (พวกนผ านตับเยอะ)
5. Neuromuscular receptor abnormal
ดอ non depol แตไวตอ depol(Sch) ระวัง hyperK >> VT/VF ได เกดหลังอบัตเ หต 72hr(เปนเดอนเปนปกวาจะหาย) Guillan Barre เปน CI ของ Sch เพราะ hyperK ตายได : down-regulate –ดอ Sch ไว non depol มาก ควรลดเหลอ 1/10-1/5 เทา MG ให tx ดวย Pyridostigmine(Mestinon for ocular MG ) จะทาให AchE ออกไปหมด ทาให Sch ออกฤทธ นานขน ได(MG จะดอ /ไมดอ Sch กไดแลวแต) : up-regulate –
_________________________________________________________________________________________
6
PiPÜ BM19 Fluid require
4 อยาง = maintenance + deficit + blood loss + 3
Insensible loss 0.5-1 ml/kg/hr
rd
space loss
ไมบวกเพ มแลว เพราะเราเนน restrict fluid(เพราะถา overload จะทาลาย glycocalyx) (
1. Maintenance = 4-2-1 rule gsp
ในเดก) เหมอน Holiday Segar
ผใหญใ ช 2ml/kg/hr แลวแบงให ชมแรก 50%, ชมสองสามใหทละ 25% Blood loss = gauze แผนนง 10cc, ผาผนใหญมหว ง 100cc ถา replace crystalloid ให 3:1 / colloid 1:1
2. Deficit = maintenance x NPO time 3.
4. 3rd space loss 3rd space loss แบงตาม
Minor
Intermediate
Extensive
Very extensive
cc/kg/hr Post op ระวัง 1-4d fluidshift ตองดวา ไลน า/ลด fluid มัย
2
4
6 ผาเปดทอง
10-12
(
)
5. Compensatory volume expansion CVE = venodilation, cardiac depression
ไมให) Intraoperative assessment
(
เพราะไม รจาก light anes, blood loss ปาว)
: tachycardia insensitive
ใหใน spinal block (ในดมยาจะ
7
PiPÜ BM19 Type of Fluid
Crystalloid Isotonic Normal saline
%
0.9
Lactate Ringer
metabolize Na 154 Cl 154 Osm 308 Na 131 Cl 111 K 5 Ca 2 Lactate 29 Osm 278
ใหเยอะๆ
%
5 DW DNSS/2
ใชใน
hyperCl met acido hypoAlb Lactate met
ผานตับได
เจอจาง (
)
Met alkalosis HCO3
HCO3
hypoNa alkalo shock Shock acidosis trauma
เล ยงใน liver/renal Acetate met ผาน muscle ได HCO3
Acetated Ringer Glucose
S/E
Dextrose met
ไวมาก
disease, hyperK Osmotic diuresis
Dehydration Maintenance Minimize tissue
containing Hypertonic
เอานา ดงมาใน
Hemolysis
ใช small volume
intravascular space
Vasodilate > BP Coagulopathy HyperNa
ลด
เชน Neuro brain บวม edema
8
PiPÜ BM19
Colloid : natural
= Albumin, FFP, Ig, plasma protein
semisynthetic = Gelatin, Dextran, HES Colloid Human
For
5% in NSS
S/E
แพงกวา
Volume replacement
(critical ill Pt ไมตา งกับ crystalloid)
albumin
20,25% in NSS
ลดedema(hypertonic)แตชา
Gelatin
succinylated gelatine
Volume expander
จาก bovine
synthetic colloid
แต comp นอย กวา ไตทนไดด
ถกกวา relatively
(Gelofusine –Na154 Cl125
Less impact
low cost
collagen
Urea linked gelatin
coagulation
Low
(Haemaccel – Na154 Cl145 K5.1 Ca6.25)
) มักตอง repeat infusion No limit dose
แต Rate anaphylaxis
MW30,000
Dextran
Dextran40 in NaCl
จาก sucrose
Dextran70 in NaCl
เพ ม microcirculation ใช ตอนว
(ไมใช resus แลว)
สงสด
Antithrombotic effect
สมัยกอนใชใน เดก Dengue เลก แลว
9
PiPÜ BM19
Fluid management and Blood transfusion
Pre-op :
ด medical risk factor – organ ischemia, coag, drug/herbal
- Plt clot
: Fish oil, Garlic, Ginger, Gingko biloba, Grape seed extract
inhibit clot : Chamomile
ดอกเกกฮวย
vitamin clot : K E 1.
หยดยา anticoag
2. Prophylactic drug to promote coag and minimize blood loss - aprotinin
(แตตองระวัง severe anaphylaxis), tranexamic, erythropoietin
3. Prevent allogenic transfusion requirement -
จองเลอด, reversal of anticoag, antifibrinolytic for prophylaxis of excessive blood loss, acute normovolemic hemodilution(ANH ดมยาเสรจเปด IV เบอรโต ดดมาเกบไว แลวคอยใหทห ลัง)
Blood bank practice
งในชาวต
10
PiPÜ BM19 2. FFP : 10-15 ml/kg
-
ใหตรง group ดสด หรอให AB ไปเลย
ใหเม อม indication : isolate factor def, reverse warfarin def, correct coag ass with liver disease, used in massive blood
transfusion with microvascular bleed, TTP, antithrombin lll def
3. Platelet : 50,000 for Sx, 75,000 for Neuro/ocular Sx
4. Cryoprecipitate
F8
F1 – fibrinogen
80-145 U
150-250 mg
vWF
F13
วธลด blood loss ในผา Sx
บรจาคเลอดตัวเองไวกอ น พอจะผากใชเลอดตัวเอง 2. Blood salvage&refusion ดเลอดออกมาปั นใชใหม แลวคอยใหเลอดคน จะลด BP เหลอ SBP 80 เปนการลด 3. Normovolemic hemodilution(NVH) – เอาเลอดออกมา ใหสารนาแทน bleed in Sx field ได 1. Autologous transfusion –
11
PiPÜ BM19
Metabolic complication
จับ Ca > hypo Ca ได(ถาให >1U/5min), met by liver > HCO3 ลด acidosis ได 2. Hyper K : (ถาให >1U/5min) 1. Citrate toxic :
3. Acidosis :
จาก decrease perfusion, hepatic impair, hypothermia
12
PiPÜ BM19
ดแลผ ปวนขันวกฤต/ฟนชา : หา cause delay awakening >> extracranial กอน แลวคอยหา intracranial ตรวจ conscious level, หายใจ, neuro(weak pupil)
2.
support ventilation, ICU care
Complication in PACU Respi
Hypoxemia
จาก vital capacity↓, FRC↓, diffusion hypoxia
Airway obstruction : tongue, FB, Laryngospasm/edema Hypoventilation : agent, muscle defect, U/D lung
จาก hypovolemia, HF BP ↑ จาก hypercarbia, inadequate control pain, U/D HT Arrhythmia จาก hypothermia, hypoxemia IHD, arrest จาก hypovolemia, arrhythmia, hypoxemia
CVS
BP↓
CNS
Delayed emergence, Prolong muscle weakness
(
) Restless : hypoxemia, pain, drug, anxiety (ควร R/O พวกรนแรงกอนท จะนกถง anxiety) : drug overdose, metabolic abnormal atypical pseudocholinesterase
Other
Pain Oliguria
TURP syndrome – hyperNa, water intox, volume overload HF, dizziness Stop Sx, O2, Lasix, hypertonic saline Burning from warm equipment
13
PiPÜ BM19
Anesthetic Complication
( ) Death รนแรง มักเก ยวกับ CVS, Respi event >> standard monitor : O2 sat, capnography เลยทาตลอด Comp : preventable human error, equipment , unpreventable
1. CVS ด ตามส ตร BP = CO x TPR
14
PiPÜ BM19 3. Hypertension
= BP>140/90, เพ ม >20%baseline
cause
U/D HT, operative specific catechol release > light anesthesia, hypoxia, hypercarbia, pain,
(
anxiety, BP cuff/transducer
ไมเหมาะ, drug), hypervolemia, autonomic hyperreflexia, bladder
distension
เกดใน spinal cord lesion แลวกระต น pain ใต lesion > symp จะ กางเกงขาว” vasoconstrict ขางลาง > BP↑ สวนขางบนจะ dilate “เสอแดง แก cause Bradycardia : old age(ปกต), anes drug (Sch, opioid), ↑vagal tone(oculocardiac reflex ผาตา, traction reflex – vagovagal ผาทองรัง peritoneum), direct pressure (carotid sinus), ICP↑, MI autonomic hyperreflexia
Tx
4. Intraop arrhythmia
Tx : Atropine, ACLS guideline
( anesthetic drug(pancuronium, ketamine, atropine, ephedrine ) Disease(pheo,thyrotoxicosis, MH, fever, sepsis )
)
Tachycardia : catechol excess hypoxia, hypercarbia, hypovolemia, light anesthesia
Tx : cause
อาน EKG tachy > 1st ด wide/narrow QRS , 2 nd regular/irregular ??? Wide + reg = VT , wide + irreg = VF narrow + reg = SVT , narrow + irreg = AF SVT >>>
ให carotid massage, Adenosine 6-12mg (หายเรวเกนให Diltiazem 10-20mg) tachy ถา unstable ใหไป cardiovert เลย SVT rate<200, turn VT นอย เพราะมันตองผาน AV
15
PiPÜ BM19 Pulmonary embolism
- Sign : tachycardia, dyspnea, chest pain, syncope - Symptom : fever, lung wheeze, CVP↑, hypotension, cyanosis - CXR : Rt side heart hypertrophy, pleural effusion Ix : Pulm angiogram Thrombo – risk : stasis, hypercoag, preg, cancer, trauma, bedridden - Tx : supportive, hypotension > inotrope, heparin
หลังผา
Air – ผาตัดหลอดเลอดท ฉกขาดจากการผาท ส งกวาระดับหัวใจ sitting position
เชน Laparoscopy ผา
หัว, แทง C line - Dx by TEE sense ดสด > precordial Doppler > capnography/PCWP/CVP > ออนสดคอฟัง steth - Tx : แจงหมอศัลยใหกด vein แลวปดบรเวณผาดวยผาเปยก(กัน air เขาไปเพ ม), จัดทาใหตา กวาหัวใจ, ปด N2O เปด O2 100%, ดดฟองอากาศจาก C line Fat – พบใน pelvic/long bone fracture > respi distress Neuro
- risk : male, 20-30yr, hypovolemic shock, intramedullary instrument, total hip arthroplasty, - Dx by Gurd’s criteria 1 major + 4 minor
(petechiae, hypoxemia, CNS depress, pulm edema) (tachycardia>110, hyperthermia, retinal fat embolism, urinary fat g lobule, Plt↓) Amniotic fluid – respi dysfunction, hypotension, hypoxemia, shock, pulm edema, coag DIC
ดด C line พบ fetal squamous cell, lanugo hair, vernix, mucin จาก Light anesthesia, Histamine release(MO, Thio, Atra), irritate of inhalation agent(Desflurane มากสด), aspiration, parasymp tone↑, pulm embolism, asthma เวลาหายใจออก ฟัง - Dx by
Bronchospasm
16
PiPÜ BM19
3. Other
ใหหา extracranial กอน แลวคอยหา intracranial(คอยไป CT กอน) เกดจาก extracranial - drug effect(ยาเยอะมัย ขับออกมัย ) - metabolic diseorder (hypoxia/hypercarbia, hypo/hyperglym, ↓Na, ↓Ca, ↑Mg, hypothermia, MH )
Delay emergence
= >20-30min
Awareness
intracranial – neuro : brain ischemia/bleed/emboli 1%, pregnancy, trauma
จาก light anesthesia (
)
- Mx : optimal anesthesia, amnesia Midazolam , adequate analgesia Peripheral nerve injury Oliguria
Brachial plexus, ulnar, radial, … Urine < 400ml/day or <0.5 ml/kg/hr Cause : prerenal / renal / postrenal
ดสฉ เขมๆ มัก dehydrate, hypovol, hypotension, anemia
-
Prerenal -
-
Renal – ischemia, hemolysis, compound A, SIADH is a breakdown product of sevoflurane > renal toxic
Polyuria
- Post renal – ureteral obstruction >3L/d, >3ml/kg/hr
จาก fluid overload, defect renal water handling (nephrotoxic, osmotic diuresis, diuretic), defect secrete ADH (brain tumor)
17
PiPÜ BM19 Malignant hyperthermia
Abnormal chromosome 19 80% > succinylcholine, inhalation agent
ม previous anesthesia MH มักเก ยวกับโรค muscle – Duchenne MD, OIs, King Denborough, FHx กลไก : trigger agent > SR Ca release > muscle contract/heat production > 50%
hypermetabolic state
(
)
(
- S/S : rigit type 75%, EtCO2↑5mmHg most sensitive sign , tachycardia first
)
sign , BP drop, tachypnea, arrhythmia, fever - Lab : ABG – met acido hypoxemia, K/Ca/Mg/CPK/LDH/Lactate↑, Most sense/spec test = Caffeine-contraction stress test
ทาconfirmตอนstable
Mx : stop inhalation, 100% O2, Dantrolene Na 2.5mg/kg IV stat, then 12 mg/kg,
(
↓temp cooling blanket, body cavity larvage-irrigate Position
Allergy
ทกรใหเยน), Supp, ICU 24-
48hr Peripheral nerve injury : both GA/RA, resolve 6-12 month, mech : stress/compression M/C : ulnar neuropathy Prevent : padding over elbow area
(
M/C anaphylaxis = muscle relaxant Roc
แพเยอะสด), Latex(ถงมอ)
Post Operative pain
18
PiPÜ BM19 GI/GU
CNS/Metabolic
ทองอด, bowel ileus, N/V ปัสสาวะล าบาก กระต น sympathetic > catecholamine ↑catabolic hormone : Cortisol(hypergly) RAAS > ดด Na, H2O > BP shoot, Na คั ง ↓anabolic hormone : Insulin > คม glucose ยาก อาจตองใช RI
ประเภทอาการปวด ใหบอก Dx 3 อยางเสมอ
ระยะเวลา : acute <1mo, subacute, chronic 3-6mo 2. พยาธสภาพ : nociceptive(somatic), neuropathic(ท neuro) Neuropathic เชน DM peripheral neuropathy – ซ ซา เหมอนเขมตา Phantom limb pain (จะตางกบ phantom limb sensation, stump pain พวก vascular) Postherpetic neuralgia(in ICH) ปวดแสบปวดรอน แม tx herpes หายแลว(nerve ถกทาลาย) 1.
3. สาเหต 4 ขอ acute pain
) 2) Post operative pain เวลาโดน พยบ ตาม post op มปวด >> ตอง exclude สาเหตอน กอนเสมอ 3) Obstetric pain 4) Acute medical illness 1 Post traumatic injury
19
PiPÜ BM19
แนวทางระงับปวด WHO pain relief ladder
ตัวเสรม
ยา = TCA non ยา = ทาทาง จตใจ ประคบ ฝังเขม
Step 1
Non-opioid : Para, NSAID
+/- adjuvant :
Step 2
Weak opioid
+/- non-opioid +/- adjuvant
( เมด 50mg, N/V จะเยอะ)
: Codeine, Tramadol 1 Step 3
Strong opioid : MO, Fen, Methadone, Pethidine
ใหเร ม Step 3 = เพราะ post op day แรกๆจะปวดเยอะ Chronic pain ใหเร ม Step 1 = คอยๆ step - วธดส ด คอ Multimodal analgesia = ใชหลายๆตัวผสม (จะลด dose S/E แตละอันได + ไดหลาย mech) - Post op ไมให Gabapentin, Pregabalin เพราะมันไมใช Neuropathic pain - ฉดแผลผาตัด, nerve block, RA, epidural , … จะชวยระงับปวดหลังผาดขน Acute pain
Opioid drug
Dose post op pain
Morphine
0.03-0.1 mg/kg IV
ขับทางไต Pethidine
0.5-1 mg/kg
หามใชในโรคไต
ม Histamine release หามใชใน หอบหด ม Histamine release CNS effect หามใชในคนชัก
มฤทธ Euphoria Fentanyl
0.5-1 µg/kg IV
ใชในโรคตับ ไต
ฤทธสั
20
PiPÜ BM19 1. Sedation score 0 1 2
ไมงวง รตัวด งวงเลกนอย หลับๆต นๆ ปลกงาย งวงพอสมควร ตอบชา ปลกพอต น สัปหงก อยากหลับมากกวาคย
3
งวงอยางมาก ปลกยาก ไมตน
S
Sleep
Mx
กอนให Strong opioid >> Sedation score ตองเปน 0,1 และ RR >10 เสมอ ตองแยก 1-2 ใหได มผลตอ Mx (RR>10 + SS : 0-1 ให opioid ได) แยกโดย : ใหคย กับคนไข ถาหลดคยแลว Pt หลับ = SS 2 Mx : เฝ าระวัง turn 3 รายงานหมอ, เปด airway, O2 100, ชวยหายใจ ให Naloxone
หลับ ปลกไดไมยาก normal
Antidote = Naloxone 0.1 mg IV [1amp = 1 cc = 0.4mg
ใหผสมนา 3 cc แลวฉด 1cc ซาไดทก 3-5 นาท ;
พอด] ถา max dose ยังไมหาย >> W/U extra/intracranial 2. RR <8 กไมคอ ยด เพราะมัน late detect (หวยกวา SS) 3. O2 sat unreliable ดยากเพราะ Pt ได mask with bag อย sat มันไมรวงใหเหน max 4 cc
ดแลสาย Epidural Cath >>> ดใน Lecture 1. Intermittent : นยม MO 1-3mg in NSS 3-5ml q 12-24hr ; หามผสมใน sterile water Epidural block
Tips
2. Continuous infusion : Bupivacaine + MO/Fen
ประกอบดวย
ยาชา >> ลดปวดเวลาขยับ pain on motion ยา opioid >> ลดปวดเวลาน งๆ pain at rest
21
PiPÜ BM19
Respiratory failure & Ventilator & Weaning Repiratory failure = syndrome inadequate gas exchange
ตองดตังแต respi center(stroke, ไดยากดสมอง), phrenic nerve, lung, airway,
diaphragm,NMJ
สาเหต
4 Type 1
Hypoxemia
2
Hypercapnea
3
Perioperative
เกดจาก O2 exchange fail เพ ม shunt(alveolar flooding จมนา) PaCO2>45 คั ง จาก fail remove CO2 ↓minute ven, มักพบรวมกับ O2↓ มปัญหาชา เพราะ diffuse ดกวา O2 20เทา Low FRC > Atelectasis จาก muscle PaO2<60,
relaxant
เปนงายท post lobe เพราะ tube เอาลม เขาแต Ant + นอนอย bowel จะดัน post lung ICU
4 Shock Mx : ABC + correct cause
Mechanical ventilator
Pneumonia, pulm edema, ALI/ARDS, PE, , Pulm fibrosis Central hypoven, asthma, COPD,
(
NM myopathy,neuropathy,kyphoscolios is, MG, OHS
)
Inadequate post op anes, incision, excessive airway secretion, pre op smoking
Cardiogenic/septic/hypovolemic
22
PiPÜ BM19
ได ถาใสนานเกน 3 วัน มวจ ัยวา 40% จะเกด >> ตองให PPI prophylaxis/antacid/antiH2 Bowel ileus ไดจาก stress หรอเลอดไปเลยงไม พอไง(CO↓)
5. GI bleed
ววัฒนาการ ventilator (
)
: negative P >> positive P [pressure cycling = BIRD MARK7 , volume cycling] >> PEEP >> new mode IMV, PSV
Mode 1. Non invasive – NPPV ใชในพวกกรณยังไมอยากใส tube indication : COPD AE
ท ไมรนแรงมาก, cardiogenic pulmonary edema ชวยลดการใส tube(ถา sat drop ซม กใส tube
เลย), OHS/OSA ใช BiPAP 2. Invasive – IPPV Mode Controlled mandatory
คมทัง การหายใจ เลย
ใชใน
Volume control
OR/sedate
-
(S)CMV
ไมม Pt หายใจ
เราคมหมด
P-CMV
trigger
หนักมาก
คม VT > P จะเปล ยนตาม compliance - ตองตัง inspi flow ดวย ปกตตัง 60L/min ไวกอ น แตเรากตองปรับ ตามคนไข - Flow control นยมตัง decelerating เพราะเลยนแบบ physiologic ตอน inspi หลังๆจะลด flow ชาลงไง
23
PiPÜ BM19
การตัง Ventilator ประกอบดวย 2 สวน คอ control variable
(PC, VC, FC)
ขอดของ PEEP
ดวยอะไร + หายใจแบบไหน breath control (5 แบบ : CMV, ACMV, IMV, SIMV, PSV)
ลด work of breathing 2. ดัน นากลั บเขา interstitial tissue ใชใน pulmonary edema 3. เพ ม Sat O2 ในรางกาย ในกรณทใ ห O2 สงแลวไมไดผล (เพ อเล ยงภาวะ O2 toxic) โดยทั ว ไปจะใช PEEP ใน Pt ท ม PAO2<60 หลังให O2 ถง 60% หรอม shunt >25%
1.
24
PiPÜ BM19
25
PiPÜ BM19
Initial ventilator setting Normal lungs Asthma/COPD
เนน Expi ยาวๆ ARDS
Tidal volume
RR
I/E ratio
PEEP
FIO2
8 mL/kg 6 Low VT
10 - 12 5 – 8
1:2 1:4
4 4
1 1
ชาๆ
เล ยง air trap, auto
VA จะต าๆ
PEEP, intrinsic PEEP
Permissive hypercapnea
1:2
4 – 16
6 low VT
10 – 12
1
26
PiPÜ BM19 Function : correct hypoxemia >> ใหเพ ม FiO2 or PEEP (ตองแก shunt, infiltration ใหลมเขาไปแลกไดเยอะๆ) enhance ventilation >>
ใหเพ ม VT↑, RR↑, ↓VD(ตัด tube ใหสัน )
improve cardiac function >> ↓Preload/Afterload, ↓metabolic demand
Monitor 1. ดวา syn กับเคร องดมัย ?
ตเขาบางไมเขาบาง ? >> ใหบบ Ambule ด ถาด = mode ท เราตัง เคร องยังไม fit กับคนไขพอ ตองปรับ 2. ด Clinical 3. ด O2sat, ABG เจาะ 15 นาทหลังเปล ยน mode **At Ward ตองมาวัด Tidal ทกเชา เพ ม ขน อาจหมายถง คนไขดขน จะได off ได(คอยๆชวยลดลง wean เอา) ; แตถาพวก ARDS/restrictive lung กอาจใชเวลานาน Tidal ไมกลับมาเรวกได Goal ตาม indication 3 ขอหลักเลยไง เป าหมายหลัก คอ การใหคนไขกลับมา หายใจเองใหเรวท สด 1. ↓work of breathing
(
)
2. Adequate oxygenation = O2 sat >92% FiO2 < 0.6
(
3. Adequate ventilation pH 7.4 , PaCO2 = 40
(
)
4. Plateau pressure limit <30 cmH2O airway pressure
) ป องกัน Barotrauma
27
PiPÜ BM19
ปรับป มซาย set starting effort ดวาจะให ผป วยใชแรงเยอะมัย ? ปกตจะตัง Pt trigger -2cmH2O(ตรงกลางอย แลว) ถาจะ assist mode : ให set effort ต าๆ จะไดชวยไวๆ , แตถาโยกไปขางหนาจะ เพ ม Pt effort ทาให trigger ไดยาก = control mode กตองปรับ expi time ให RR 10-12 และ กอนจะตัง control ใหเจาะ ABG เสมอ 7.
เวลาปรับป ม 1/3 ป ม อก 2 ป มตองเปล ยนใหมดวยไง เพราะมันจะสัมพันธกัน หลังพนยา(จาก obstruct), post lung disease ก ตองปรับใหมเสมอ *
เวลาเราตัง เปน assist แลวเจอคนไขหายใจเรวๆ sepsis ตองดวาคนไขหายใจเรวเพ อ compensate รเปลา(เชน sepsis) อยาไป sedate มั ว เพราะถา cause resolve ด ขน จะหายใจชาลงเอง *
*AutoPEEP =
เกดจากตัง expi time นอยๆ ทาใหอากาศออกไมหมดไง
ทกครังท เขยน order ใหตาม step : เขยนเรยงทกวัน เพราะ Pt ตองเปล ยนแปลงดขน 6 ตัว
VCV
อาหารอะไร ใหเม อ Trigger - Flow
เทาไหร
นานเทาใด
เหลอไว โปรดฟังอกครัง
Limit Volume
Cycling volume
PEEP
RR
28
PiPÜ BM19 >> ปรับ Inspi pause
ใหลมคางตอนหายใจเขา = ชวงนัน จะไมม P resist จะเหลอแต P elastant อยางเดยว
(แม VCV คม volume แตเรากปรับ flow คม Paw ได) ปกต flow wave จะใชเปน square ใสสม าเสมอ 60L/min(กจะได 1L/sec) ; ex. VT 500ml กตนานเปน 0.5 sec ถาใช half decelerating จะขน Peak flow 60L/min เทาเดม แตจะผอนแรงลมชาๆ พอคร งนงแลวตัด
- เรากลัว P ส ง(>35)ใน mode น ?? ใหปรับท peak flow
29
PiPÜ BM19
(ปอดจะ collapse กวานัน ไมได) 2. เวลาเราหายใจออก >> Epiglottis จะปด พอใส Tube ทอมันจะคา epiglottis/cord ไวไง เราเลยตองตัง physiologic PEEP บางคน ไมใส PEEP ก ได เพราะเรากลัว ‘ลมรั วไมหยด’ เชน ม pneumothorax, pneumo… อย บางคน ใสเยอะๆ >> เราจะไดพนท ผว ของถงลมในการแลกเปล ยน gas ไดดข น(เปด alveoli ใหมาใชไดมากขน) ‘Recruitment maneuver’ เพ ม oxygenation แต CO↓ เรวมาก(อยาปรับเอง)
- PEEP(3-5cmH2O )
เกดจาก
1. Surfactant
ขอด PEEP : เปด alveoli, ↑intrathoracic P >> ↓VR ดใน Congestive HF (↓preload) บบเลอดจากในอกออกไปนอก อก ไดง ↓
30
PiPÜ BM19
เวลาเจอ Sat↓ ให ↑PEEP 8-12(ระดับ GP พอแลว) เพราะมันจะชวยไลนา/exudate ออกไปได ให ↑Ti จะไดมเ วลาแลกเปล ยนแกสนานขน “oxygenation↑” **ตองเลอกวาจะสน oxygenation ด หรอ acid-base ด(อัน นต องปรับ RR↑เอา) อันใดอันหน งหลักกอน - Trigger : จะเปด insp valve เม อถงคาท กาหนด ; ถา Pt ไม trigger หายใจเองชวงไหน จะม time trigger อัตโนมัต Pressure trigger = -2 > -3 cmH2O Flow trigger
= 2-3 LPM
(ออกแรงนอยกวา pressure trigger)
ถาตัง เยอะไป > ↑work of breathing ถาตัง นอยไป > เคร องจะตเรวเกน แคคนไขขยับ Auto-triggering หายใจออกยังไมหมด > ลมจะคาง Auto-PEEP > นานๆไปปอด จะขยาย Dynamic hyperinflation(DHI) > ↑intrathoracic P > VR↓ BP drop ได หรอม Barotrauma ได - ใน Neurovascular disease จะตัง trigger งายๆ แตถา ตัง flow trigger 1 LPM แตไมม auto-triggering แปลวาคนไขนัน ม neuromuscular weakness อย
2. Pressure A/C : Inspiratory pressure, inspi time, RR, PEEP, Flow trigger, FiO2
31
PiPÜ BM19 Pt ตองไมดน ไม ส เคร อง ถงจะปรับ VT ลง
อยาไปลด P peak เพราะคดวาเราชวยเยอะ (ย งลด P peak กย ง เทากับวาเคร องไมมประโยชน เลย)
คม inspi time จากการตัง flow ไง (คมทางออม) แตใน PCV flow จะขนกั บปอดคนไข เพราะงัน เราเลยตองตัง inspi time คมไปเลยโดยตรง Inspi time : ตังใหด “flow เสนแดง ใหแตะ 0 แลวควรหายใจออก” สก วาแนนหนาอก อยากหายใจออก แตเคร องบอกยังไมถง เวลา 555 >> ถา นานไป = จะไมด Pt จะร กไมยอมเปด expi valve [จะเหนใน flow curve มกระดกขน เพราะ Pt เร มหายใจออกสวนแลว]
- VCV
Pt severe met acido :
หายใจเขาจะสันมาก( hyperven) >> ตอง set inspi time ไมยาวไป
32
PiPÜ BM19
Ventilator setting Restrictive lung Obstructive lung Met acidosis
หอบลก เรวนดหนอย
Kussmaul
Tidal Low VT 6 Low VT 6 High VT 10-12
RR
เรว 20
Normal I:E
นอย 5-8
I:E 1:3-4
RR RR
I:E
RR
เรว 20
ยาวๆ
Minute ventilation VA
VA
ยาว
นอย
permissive hypercapnea
I:E 1:1-2 I time
พอๆเดม
VA
เพ ม 20%
อาจไมเขากับเคร อง Pt-ven dyssynchrony ใหใช PSV ปรับ PS สงๆเอา ให VT พอ(สน)
↑ICP
Neuromuscular disease
High VT
เนน hyperven (เหมอน met acido) keep PaCO2 30-35 ปกต RR ปกต
คนอวน ใช Tidal volume – 350ml(พสจ นมาแลว) เวลาจะ wean PEEP ตอง adequate 5-10 เพราะจะไดชว ยถางอกไว
**
Diffuse alveolar infiltration – ALI/ARDS/Cardiogenic pulmonary edema : ตังเหมอน restrictive แตเพ ม FiO2 + therapeutic PEEP
ให step PEEP ทละ 2 ทก 5-15 min : 5 > 7 > 9 > 11 > 13
33
PiPÜ BM19
ท ยอด Peak flow = 100% (60L/min) - พอถง Ti ท เรา set ไวก % ท เหลอจาก peak flow(ชวงท ลม ใกลจะเตมปอดแลว) - มันจะตัดไปส การหายใจออก(สดเสนเหลอง) โดยปด inspi valve แลวเปด expi valve
-
ปรับ ETS ตางๆ จะทาให พ นท ใตกราฟตางกัน >> VT ตาง (ย ง ETS ต าๆ ตัดชา = VT มาก) [กดตรง advance setting ป ม ∆ ตรง PS]
-
ขอเสย : 1. ETS ต าๆ เคร องจะตัดชา ทาให Ti เพ ม จะไมดใ น Pt ท ม airway disease ไง(air trap) พวกนต องให expi time นานๆ 2. ถา ET tube leak แลวจะมปัญหา เช น มันจะตไปเร อยๆคาง >> ใหตัง max inspi time ไว มันจะไดตัด(บางย หอมใหตัง )
4. SIMV : มตัวเลอกเตมหนาจอ เพราะเปน A/C(control breath) + PSV(spon breath) mode ไง
จะใช
ตัง Volume, Peak flow PCV + SPONT >> ตัง inspi P, inspi time VCV + SPONT >>
34
PiPÜ BM19 :
2.
เราบบเอง เพ อจะได sense วาตองบบแรงมัย ?? >> ถา บบยาก = อาจเปนท Tube ตัน ให suction แหยด : NG ยาว 25 cm แหยสดควรจะเหลอ 5-10cm = ET tube โลงด ไปหาสาเหต Pt ตอ - ถาแหยไดสด - ถาแหยไมสด = ตัน >> ให off tube แลวบบ mask เอา (มันจะดกวา เพราะบบลมผาน trachea มันใหญกวา Tube ตังเยอะ) >> ถา บบไดโลงด = ไปหาสาเหตท Pt ตอ
หาท Pt : 3 สาเหตหลัก = 1. Tube one lung
2.
ปอดแตก pneumothorax
3. Severe bronchospasm >> 3.
ใหฟัง lung ด ถาไมใช one lung/pneumothorax กนา จะจาก spasm >> คอยให Bronchodilator
ถาบบ ambule ดแลว check tube แลว + ตรวจฟังปอด Pt กด >> Pt จะเร มสงบ + HR เร มลง แปลวา สาเหตอย ท Ventilator(ตัง ไดไมดไ ง) ๆ เชน ปวดแผล, คันหลัง(เกาไมได โดนมัด), ปวดทอง/ปวดข >> Pt ยังไมสงบ >> ใหหาสาเหตอน (เราดกระสับกระสายเหมอนเหน อยหอบ แตจรงๆไมใช = =’’) หาสาเหตอ น สง ABG, CXR
35
[Type the document title]
PiPU BM056
IV Anesthesia & Med in Critical Pt Physical
Mechanism
PK CNS Neuroprotective
PD Respi Respi depress
CVS
GABA
ไมแสบเสน(phlebitis) ก ปวดเสน(oil pain)
GABA > กด RF
เขาสมอง ออกตับ ขับไต
Barbiturate - Thiopental
ผงสเหลอง
Hypnotic, sedate, anticonvulsant
เขาสมองเรว redistribute to muscle(ออกจากสมอง = หมด ฤทธ ) Met ตับ / ขับ ไต
CMRO2/CBF/ICP↓ แต maintain CPP
Respi depress at medulla/pons (↓response
BP↓(vasodilate)
Neuroprotective
hypoxia/hypercarbia)
Met > เพ มporphyrin
Anticonvulsant
Laryngeal/Tracheal reflex intact(ใส tube ตอง
CI : cardiac temponade/CHF/IHD/h ypovol/heart block
(Thiamylal) M/C use for induction
Water soluble Na salt High alkalize pH 10(ลด bact
Not analgesia
growth) > ดางมาก เวลาใชจะใช % นอยๆ จะไดไม
irritate
GABA > กด RF (rich vessel 5 วนาทหลับ)
CI : acute intermittent porphyria(แดรกควลา)
ให Muscle relax ชวย)
กด CVS ยกเวน Etomidate
CO↓(กด medulla)
กด CVS / Respi หมด
เกบในต เยนได 2wk Propofol -Alkylphenol
มฤทธ ตาน N/V ดวย Etomidate -imidazole
Formula – oil, glycerol, egg fat ฉดจะปวดมาก
สจะขาวๆ milk
Hypnotic แคใหหลับ
Met by liver แตม extrahepatic met
CMRO2/CBF/ICP↓
เหมอน Thiopental ตางท
BP↓(vasodilate)
GABAA R (ionotrope)
(30%Lung ) ดกวายาอ น หมด ฤทธ เรว + cognitive f n กลับมาดมาก “นยม one day Sx”
Neuroprotective
- Apnea after induct dose ไดพักนง
Maintain HR (inh Baroreflex)
เหมอน propofol
Redistribution into inactive tissue Met liver, excrete urine80/bile20
เหมอน propofol
white
เหมอน propofol
- ↓upper airway reflex (ใส LMA ไดเลย โดยไมตองใหยา
อ น)
แตไมม Neuroprotective : seizure เลยหามใหนานๆ Myoclonus 50%
Respi depress, rapid IV inject > apnea
CVS stable ดสด นยมใน IHD(กด myo contract
นอย) S/E พเศษ : Adrenal suppress
[Type the document title] Physical
Mechanism
PK CNS
BZD
Transquilizer
BZD receptor
PD Respi
↓Tidal volume เสรม respi depress ถาได
กลอมประสาท
PiPU BM056
CVS
ผลนอย
opioid/Alcohol รวม Diazepam - Valium Factor : age ตองลด dose
Water soluble แตม glycol > fat >
Anxiolytic > ใช
pain on inject
Anterograde amnesia
ตามอาย/โรคตับ Midazolam - Dormicum
Water soluble No pain!!
Premed คลายกังวลกอนผา
แรงกวา Diazepam 2 เทา
Bind protein 98% >> long action Met by liver > active met > prolong sedation effect Lipid soluble ด
กดระบบประสาท onset2-3min Muscle relax No ANS effect
CMRO2/CBF↓
ฤทธ สัน กวา Diazepam Half life 1-4 hr Met by liver > inactive
Other Ketamine Phencyclidine
Water soluble Preservative : Benzethonium chloride สชา
Sedative
Analgesia ตัวเดยว Clearance ตาม hepatic
Inhibit NMDA receptor
อารมณบา ๆ กระต นสมอง / หัวใจหนักๆ แตแกปวด
Met by liver CYP450 > Norketamine(30%active)
blood flow Half life 2-4hr Excrete urine
Functional dissociation (thalamocortical/limbic)
ทาใหเก ด Dissociative anesthesia : Cataleptic state(fix body posture) =แกปวด
Bronchial smooth muscle relax(asthma, COPD)
↑BP,HR,CO ↑work myocardium ไมนย มใน MI
เพ ม salivation > upper airway obstruction
แตลม ตา/reflex ครบ
Pupil dlate, nystagmus, purposeless movement CMRO2/CBF/ICP↑ Emergence reaction : ฝันราย ตัวลอยๆ หลอน ใกลต น
>> ให BZD ชวยลด Dexmedeto midine
รพ ยังไมม
Water soluble
Alpha2 agonist
Met by liver(conjugate)
Hypnosis(กระต น Locus
Excrete urine/bile
ceruleus) Analgesic effect in spinal cord
เปล ยนนอย (ลด Tidal, RR เลกนอย)
Infuse : ↓HR, TPR Bolus : transient BP↑,↓HR
[Type the document title] สรป
ปวดเสน ดาง – Thiopental fat – Propofol, Etomidate, Diazepam
- Hx Thiopental
BZD มผล respi/CVS นอย
(ยกเวนถาม opioid/alcohol)
Neuroprotective : Thiopental, Propofol
PiPU BM056
Respi ไมด
CVS ไมด
- ใช Ketamine แตระวัง นา ลาย
- ใช Etomidate - หามใช Ketamine, Thiopental
พวก GABA กดทัง respi/CVS
ด นยมถงปัจจ บัน
- Ideal IV Anes : compatibility, stability, lack of pain on injection/low irritate/dmg, low Histamine/hypersense, rapid and smooth onset and rapid metabolism, lack CVS depress,
(
)
decreased cerebral metabolism/ICP/CBF, rapid and smooth return of conscious/cognitive skill, absence of PONV postop N/V /amnesia/psychomimetic/HA/prolonged sedation
วธ : Bolus inj เชน Ketamine bolus scrub burn 15 นาท, Intermittent inj เชน เตม narcotic, muscle relaxant q 30 min, continuous infusion (IV drip) Target controlled infusion (TCI) : เด ย วนไม ตองดมสลบ ใชฉดเอา >> ไดยาสม าเสมอ ปรับขนาดได ฟ นสลบเรว หลักการยาสลบคอ >> ไป central compartment กอน 80% ไปสมอง/หัวใจ/ตับ/ไต/ปอด (พวก rich blood vessel) >> พอ equilibrium กไป peripheral compartment ตอ(inactive organ : muscle, fat, … ) - ยากรด จับ Albumin ยาเบส จับ alpha acid glycoprotein >> ยาท ออกฤทธ คอ ยาท ไมจับ protein(free drug) ถาจับมาก = ออกฤทธ นาน เชน Diazepam 12-24hr - high lipid solubility >> แตกตัว ion นอย >> เขา cell งาย
- IV 3
Cerebral metabolic rate of oxygen (CMRO(2)) is an important marker for brain function and brain health
[Type the document title] S/E GABA Barbiturate - Thiopental
Allergy uncommon แต histamine เพ มได ระวังใน asthamatic attack
(Thiamylal)
Thrombophlebitis(ดางไง เลยตองเจอจาง)
PiPU BM056
Use Induction Sedation Anticonvulsant Cerebral protection ↓ICP
5 mg/kg IV
Induction Sedate Maintenance(with N2O opioid)
1-2.5 mg/kg IV 25-75 µg/kg/min 50-150 µg/kg/min
Pain on injection จาก oil
Early return psychomotor Short procedure,day case Sx Induct ใน Pt myocardial
0.2-0.3 mg/kg IV
S/E พเศษ : Adrenal suppress
contractility
Intraarterial inj (ฉดผดเสน) > arterial spasm, pain, gangrene : Tx > dilute Barbi 5-10ml of 1%Lidocaine, relieve spasm (stellate
50-100 mg IV 15-40 mg IV
ganglion block C5-C6), prevent thrombosis (Heparin) Propofol
ลด dose ในคนแก
Etomidate
Pain on injection จาก oil : Tx > ใส 1-2cc Xylocaine or ฉด Fentanyl นาไปกอน
BZD
Antidote : Flumazenil 1-3 mg IV or 0.2mg/kg competitive antagonist Onset 30-60sec, duration 1 hr S/E – วงเวยน ปวดหัว N/V กระวนกระวาย เม อฉดเรวๆมากกวา 5mg
Diazepam
ไมใหฉด IM เพราะจะ pain และดดซมไมแนนอน
Premed(amnesia,anxiolytic)
Factor effect PK : age, gender, race, enzyme induction, obesity, hepatic/renal disease
Induction(ไมนยม เพราะ long acting) Sedate รวมกับยาชาเฉพาะท Anticonvulsant
Midazolam
หัตถการสัน ๆ (cardiovert, endoscope) Premed ใช dose เยอะกวา Induction Sedation
หัตถการสัน ๆ(ฤทธ เรว ต นเรวกวา diazepam)
0.1-0.2 mg/kg oral onset 1 hr
0.2-1 mg/kg IV
7.5-15 mg oral 0.1-0.3 mg/kg IV 0.5-2 mg IV
[Type the document title]
PiPU BM056
Other Ketamine
CI : ↑ICP, intracranial mass, open eye injury, IHD/aneurysm, Psychiatric(ม emergence rxn เยอะ ไมนยม)
Induction
Preservative : Neurotoxic
Maintenance ไมคอยใหแลว Sedation/Analgesia
Dexmedetomidine
Short term sedation for intubation in ICU In OR : adjunct of GA ใชเสรม
0.5-2 mg/kg IV, 4-6 mg/kg IM 0.2-0.8 mg/kg IV 2-4 mg/kg IM Load 0.5µg/kg IV then 10-15min infusion 0.20.7µg/kg/hr
PiPU BM056
[Type the document title] Medication in critical patient ANS
ควบคมการทางานใน รางกาย และตอภาวะ ฉกเฉน
ตบทัง a,v (Gq > Ca↑)ไต/มาม แตเลอด perfusion ไปสมอง Vasoconstrict
Mech
Catechol Epi
α1 α2 β1 β2
Hypotension
Heart contract/rate↑
- Gi > Ca↓ vasodilate > BP↓
เพ ม CO, O2 demand
Gland,
Anaphylaxis ฤทธ นาน 5 นาท Dose หาร 2 จาก arrest
Bronchospasm Pack α1 α2 β1 α > β
หามเลอด
Hypotension Retractory shock ท
กระต นบบหัวใจ ตองการ vv ตบมากๆ TPR ต าๆ dose สง DA α1 β1
(
- Sedation Dexdemetromidine
β1
) ขอหามใช CI
Dose 2-8 µg IV stat, then 2-20 µg/min
MI
น β1 1-2 µg กระต
Hypertension HyperThyroid
ผ ใหญ 1mg IV, เดก 0.02mg/kg
ใหทาง ETT ได dose x3-10เทา IV 0.3-0.5 mg IM เดก 0.01 mg/kg ถาไมหาย 3
ใชผสมกับยาชาดวย ไมผสมในยาชาฉดเฉพาะท บรเวณปลายๆ
dose(q 5 min) ให 0.1 mg/kg µg IV slow
( ) 0.1-0.2 mg ในนา 10-20ml
ไต/
ชองทอง
คมหลั ง DA ท สมอง
เร ม 0.1-2 µg/kg/min ในเดก ไมควรให peripheral ทาให gangrene ได ไต vasodilate ฉ ออก
S/E Vasoconstrict > ขาดเลอด > met acidosis/gangrene
V/S, EKG
Adrenaline 1:1,000 ปรมาณ
Kระวัง↓(β2)
1ml (1mg/1ml
PR>100
=0.001g/ml)
Extravasatio n ตรงท ฉด ยา
ผสมใน
เพ ม BP สงเกน
ICH, MI
Pulmonary edema Arrhythmia
ไมควรใชกับคน BP ต าจาก
ระวัง!!
Extravasation ตรงท ฉดยาทา
V/S ทก 2 นาทเม อ
>> เปล ยนท ให ใหเนอตายรอบๆ นา เกลอ
เร มใหยา และ 5 นาทเม อ BP คงท แลว 15 นาท
ใช 1-20 µg/kg/min
V/S q 15 min ตอนปรับยาอาจตอง A line
0.5-3 µg/kg/min DA1
Shock : cardiogenic/septic +/- รักษาไต(ยังไมสรป)
เยอะมากขน
PR>100 ควรปรับลดยา
1-10 µg/kg/min กระต น β > CO↑
บันทก I/O
D5W/NSS 10,100,250m l แลวแตการใชงาน IV infusion (1-4 µg/ml)
hypovolemia
ภาวะ CO ต า, BP ต า
ผสม
monitor
-ถาปวดหัว อาจม BP สงเกนแลว
ได3ครัง
0.1 µg/kg IV Bolus ใหญ 2-20 µg/min drip ในผ
>10 µg/kg/min กระต น α > TPR↑
Vasodilate
DA2
-Tx hypovol กอนเสมอ
push
0.01mg/kg 1:1,000 ID q20min
สลาย fat, หลั ง
DA1
insulin
> 10µg กระต น α1 ระวังห gangrene
จะ defibrillate งาย)
DA
ยับยัง NorEpi(ลด symp outflow)
β2 Sm m relax หลอดลม
Indication
Cardiac arrest (ทาให fine > coarse VF
Norepi
α2
α1
ผสมใน DW เทานัน NSS ยา จะสลาย) ผสมไดหมด
[Type the document title] Syn-Catechol Dobutamine
คลายๆ DA
Mech
Indication
บบหัวใจ CO↑(inotrope), vasodilate นด(β2)
Cardiogenic shock Septic shock
β1
CO
Dose
ใช 2-20 µg/kg/min เหมอน DA เลย
ต าๆ
Isoproterenol
β
เลกใชแลว เพราะ β1 เพ ม demand, β2 ลด supply
ใชใน 3 degree heart block เทานัน
1-4 µg IV bolus, then 0.02-0.1 µg/kg/min
Ephedrine
αβ
โดยตรง และโดยออม(ยับยัง uptake catechol)
asthma Hypotension from spinal/epidural block แทน Epi ได
6-20 mg IV onset 2-3min Duration 5-10 min OR Anes ชอบใช
Phenylephine
α1
เพ ม coronary BF
40-100 µg Duration 5-10 min
ถา dose สงจะ α2β Vv ตบ แต HR↓(baroreceptor) Phentolamine
α block rev
rd
CI
หามผสมรวมกับ alkaline(HCO3, heparin,…)
PiPU BM056
S/E monitor V/S EKG เหมอน DA
ผสมไดหมด แตถา DBP>100 ตองลดขนาด อาจมสช มพ แต ไมมผ ลไร ยา
หามใชใน MI, BP สงมาก
HT crisis – Pheochromocytoma
ใชประเมน sympathetically mediated ปวดเรอ รัง Prazosin
α1 block
Hypertension, BPH, CHF
Propranolol Metoprolol Esmolol
β block
MI, Hypertension, arrhythmia, tachycardia
Atropine
Anticholinergic - Muscarinic
0.5 mg tid Max 20mg
CVS - Orthostatic hypotension KUB – คลาย trigone CNS – ปวดหัว เพลย เวยนหัว Labetalol เลกใชแลว
(α1 β1 β2) ลด BP โดยไมม reflex tachycardia
ลด vagal reflex,
0.02 mg/kg
Bradycardia, OP poisoning
Max 3 amp
ยาท ใหทาง ET Tube ได ม 4 ตัว LEAN = Lidocaine, Epi, Atropine, Narcan
ผใหญ
; 2-3 mg in 10cc NSS
ผสม
ระวัง CHF, asthma/COPD, เพลย นอนไมหลับ เพศหยอน
[Type the document title] Hypertensive agent Sodium nitroprusside
Mechanism Dilate a. + v.
Dose
สลายให CN > CN จับ MetHb > CN ท เหลอเจอ thiocyanate เจอ thiosulfate ขับออกไต
indication
เร ม 0.25-4 µg/kg/min
HT crisis
Max 8 µg/kg/min
CHF
S/E
รวมกับ Dobu/Dopa
ม coronary steal HypoTH (thiosulfate กดการทางานตอม) Vasodilate สมอง>ICP↑
Onset 15-30 min
BP ต ามาก > Met acido ABG ดเปนระยะ
หมดฤทธ ใน 1-2 นาท
esp coronary
สลายให NO > ↓Ca ใน cell Met hydrolysis
SL 0.3-0.5mg q3min
ตับ
ผปวยไต ตับเส อมมากๆ ผปวยขาดอาหาร, vitB12 ผปวยดอยา(CN toxic ได)
oxidase)
หรอ Na nitrate 5mg/kg IV slow q3-4min
MetHb > Methylene blue 1-2mg IV (เกดในคนได 321mg มากกวา 4 วัน)
Dilate a. + v.
CI
CN toxic(จับ ferric cytochrome
CN toxic > Amyl nitrite inhale q 2min หรอ Na thiosulfate 150mg/kg IV slow q15min
Nitroglycerin
PiPU BM056
(onset 1-2min, Hf 7.5min) Ointment 7.5-30mg ตดหนาอก / หนาผาก (onset20-30min,นาน3-6hr)
ผสม <4hr : 5%dextrose >4hr : LRS, N/2 (CN ต า)
MI, BP
สง,
Reflex tachycardia, othostatic hypotension,
Pulm HT, Ventricular failure
ใชนานๆ : เพ มความดันลกตา, MetHb ได
Hypertension Arrhythmia MI chest pain
hyperK
ระวังใชรวมกับ β block, digitalis
ปวดหัว หนาแดง
> Bradyarrhythma > asystole ได
BP↓
Verapamil/Diltiazem
ขาบวม(vasodilate - Amlodipine) ใจสั น(-dipine)
severe HF/sick sinus syndrome
Spray 0.4mg/metered
(onset 5 min) IV 0.2-8 µg/min(max 200)
CCB
Inhibit Ca influx
ลด HR, AV conduct prolong, ↓contraction vasodilate
Diltiazem (Herbesser)
0.15-0.25 mg/kg IV slow push>2min
Nicardipine
Bolus 10-30 µg/kg within 1-2min Infusion 2-10 µg/kg/min
(Cardipine)
AF/AFL
ให bolus 0.25-0.35 mg/kg เร ม 5mg/hr(max 15mg/hr) 2mg/2ml, 10mg/10ml
เจอจาง conc 0.1mg/ml(1:10) in NSS/D5W
หามใน
