PiPUBM - Emer Med.pdf

PiPU EMERGENCY MEDICINE

เอกสารชดนจัจ ัดทาขนจากการรวบรวมเน นจากการรวบรวมเนอหาต อ หาตางๆจากหลายท  ทังเอกสารการเร งเอกสารการเรยน , ความร   ท ท ไ ดบนวอรด, guideline บางสวน วน อาจมภาษาบางสวนเป วนเปนภาษาพด รวมถงตั งตัวย วยอ บางสวนท   วนทกระผมใช กระผมใชเองซ   องซงไม งไมสากล สากล หากมขขอผดพลาดหร ดพลาดหรอสงสัยตรงไหน ยตรงไหน กระผมขอนอมรับ เพ  เพ อแกไขตอไป ไ ป หวังว งวาเอกสารชดน ด นจะเป จ ะเปนประโยชนกับท ั บทกคนไม กคนไมมากก มากกนอยนะครับ...

PiPU Pipu Tavornshevin

ตดตอแก อแก ไข ช แนะไดทาง ทาง [email protected]

นะครับ

(P’Book Vajira BM19)

PiPÜ BM19

Emergency Medicine Hemorrhagic / Stroke / ทาแผล / Rabies / Tetanus / Anaphylaxis / Pain control / UTI / Pharyngitis / Sinusitis / Cardio emer / GI bleed / Airway disease / Aortic emergency / Trauma / Foot and Shoulder injury / Head injury / EMS / Hazardous material incident / Syncope / Geriatic medicine /

ชักเกร กเกรง / Toxico / นตพพ ษว ษ วทยา ทยา Forensic Toxico

Hemorrhagic ex. Ectopic pregnancy บางทม ม bradycardia ได เพราะมันกระต นกระต  น vagal reflex จาก pain มาก

เวลาจะเกบ UA UPT ใหไป U/S กอนเสมอ อนเสมอ เพราะเราตองการ acoustic window จะไดเหน organ ชัด

1

PiPÜ BM19 Methanol > M/C CT brain = Putamen bleed/necrosis

Stroke

มัก miss Cerebellar stroke

Stroke PCA

เรามักน กนกว กวา vertigo ธรรมดา(central vertigo จะมนนอยๆ นากลั ากลัว ไมเหม เหมอน อน peripheral ท  ทจะเว จะเวยนหั ยนหัวชั วชัดๆ) ดๆ) หรอมักเจอเป กเจอเปนตามัวๆ าใหคนไขไปตัดแว ดแวน หรอมองไมเห เหนนั นนั นน   น  น/มองไมเห เหนข นขางๆตา วๆ/ภาพซอน แลวโทษวาให

ายแตยา ยา Dimen 50mg IV, Betahistine 6mg 1x2 (ENT ชอบมาก) Pitfall : จายแต ทดด :  : ควรตรวจ cerebellar sign ทัง vermis/peripheral Mx ท   : 1st M/C Hypoglycemia

Mimic stroke

Mx : push glucose +

หา cause “infect” >>> respi , GI , GU , skin&soft tissue ; ตองหา source 4 ท ท น เ  สมอ

Transamine ชวยใน bleed เยอะๆได ex. Skull fracture ; ไดผลดใน ใน 3hr แรก : Load 1g then drip 1g in 8 hr

ทาแผล าแผล เยบแผล บแผล อ ตาย ?, ดกกนแผล > ลาง > stop bleed,  ฉด TT ?, ชนดไหม : suture ?, เนอตาย Lidocaine

onset <2min, duration 30-60min S/E : arrhythmia, hypotension, CNS

แผลหนังหั งหัว เยบ subcu ? Off stitch

ATB

** ถา with adrenaline จะเพ   จะเพม risk infect

จะเพม raw surface > ↑risk infect ; ยกเวนควจะโกน ว จะโกน for cosmetic ใชกรรไกรตัด(เหม ด(เหมอนตั อนตัด pneum) ; ถาโกน > จะเพ   ถา prone infect ไมตตองเยบ (แนวๆเป (แนวๆเป ดแผลไว ดแผลไวไง) Non prone infect/cosmetic = ใหเยบ subcut ; ถากลัว bleed ใหเย บ subcu ดวย หนา 5d + ตด sterile stitch ตอ(กลั อ(กลัว suture mark) บๆเยอะๆ 10d off Fine extremities พวกขยับๆเยอะๆ ท  ทอ  อนๆด นๆด blood supply + tension size ใหใน LW, prone wound ; ถาใหใน non prone wound จะเพ   จะเพม infect หัว infect 1% เทา 7% ; ถาเทา clean ด ไมตตองให งให ถา suture ดวยก +/- ATB prophylaxis าเชอ povidine ทารอบแผล หามใสในแผล ในแผล or dilute 1:10 พอได - ยาฆาเช

2

PiPÜ BM19 Rabies : Ig ฉด IM - ERIG 40ml/kg > จะแพ จะแพได ตอง test กอน อน

1amp = 1,000u

- HRIG 20ml/kg ; เอกชนมแต แตน น  ด แต  แตแพง แพง > ฉด infiltrate ไปรอบแผล ดักเช กเชอไม  ให ใหเขา nerve

: Vaccine - PCEC(purified chick embryo cell) ฉด ID 0.1ml 2ขาง - Verorab ฉด IM 0.5ml

d 0-3-7- -28 d 0-3-7-14-28

**Hamster bite ไมต ตองฉด เพราะไมผผานมาคน( า นมาคน(CDC) แตไทยให ไทยใหฉด เพราะ rabies incidence เยอะ กฉฉดเอาชัวร วร  <12 ป Tetanus : TIG – tetagram 250U IM ; สวนใหญ วนใหญจะใช TAT 1,500U อาย <12  ป (ลด (ลด dose ในเดก) ก) 3,000U อาย >12  >12 ป  ป

: Toxoid 0.5ml IM at 0-1-6 month ;  ฉดจะปวดบวมจาก Arthus reaction ได ได - prone wound 1. Wound depth >1cm 2. >6hr 4. Dirty wound

3. Contaminate soil/saliva/feces

5. Puncture/crush wound

6. Avulsion wound from burn/missile

ครบ course) = มันเท นเทยบเท ยบเทา non-immune - TT ฉด 2 เขม ขาดเขม 3 ไป 2 ป(ไมครบ

Anaphylaxis : risk – ช <16/ญ >30 ป  ป , IV route

ตายมากสดจาก ดจาก Laryngeal edema

ผง)  + ม 2/4 system 1. Likely allergen(ATB, sulfa, ผ 2. Not likely allergen + ตองม skin + 1/3 system 3. Known allergen(ก   ง

ยา seafood) + BP drop

Tx : 1st airway ABC, expand volume 5-10ml/kg, 5 -10ml/kg, early adrenaline สาคั าคัญตรงเวลา ญตรงเวลา Dx at ER time Adrenaline

Steroid

Anti H1

IM (1:1,000) 0.3-0.5mg, เดก 0.01mg/kg ; ซาได าไดทก 10-15

นาท ถาไมหาย หาย 3 dose >> ให IV : (1:10,000) 0.1ml/kg เอา Adre 1amp ผสม NSS เปน 10ml IV slow push in 10min ได 3dose ; ถาไมหายอ หายอก ให drip Hydrocortisone 250mg IV ; รพ เราไมม ม ให   ใหใช Dexa 10 mg แทน st 1  Diphen 0,1mg/kg(Benadryl) รพ ไมม  > ใช CPM แทน ม >

เพราะฉด Adre ตอง observe 1hr ระวัง tachyphylaxis + observe 4-6hr at ER for relapse + D/C advice observe 72hr for late phase (เลยให steroid)

nd

2  Dimen งความดันข นขน) น ) Anti H2 : Ranitidine ได(ระวังความดั

Adrenaline

Steroid

Anti H1

Anaphylaxis Angioedema Urticaria -

Anaphy    ตร  ส ตร : Adre 0.3-0.5, Dexa 8, Rani 50, CPM 10

ประเมน q 5 min if respi wheeze > พนยา นยา

Angioedema :   ผใหญ นกถ กถง ACEI, เดก นกถ กถง allergy Tx : แบบ urticarial ให CPM แตเพ   เพม steroid(hydrocortisone) ไง

ถาบวมมากๆ กด mucosa คอ >> ให FFP ไปเลย เพราะมันไปสลาย นไปสลาย bradykinin ได ; ; ม enz ยอยอย   อยอยใน ใน plasma

3

PiPÜ BM19

Pain control มักให synergist รวมๆกัน +/- adjunct(TCA, muscle relaxant ) Methysalicylate cream 30 mg 1  หลอด นวด prn Mydocalm(Tolperisone) 1x3 : muscle relaxant

แนะนาแค 4g/d, max per dose = 600mg (10-15MKd)  ให (500)  1½ or (325) 2 tab NSAIDs 1. Ibuprofen (400) 1x3 PO pc คลนก ชอบใหเด กลดไข(ม syrup), หมอฟัน ; เดนลดไข 2. Diclofenac (25) 1x3 PO pc ; ชอบเป นยานวด เด นแกปวด **อยาลมให PPI กัน ฉด (75) IM stat ; หาม IV มันจะ arrhythmia ได ; คนไตวาย ใช 50 พอ , ถามประวัตโรค 3. Indomet - 25 1x2 เดนแกอักเสบ > แก gout attack กระเพาะเสมอ Paracetamol

4. Ponstan 500 5. Naproxen 250 1x2

Migraine – Naproxen(275 Synflex), Ibuprofen GI risk : low ให NSAIDs alone mod ให NSAID+PPI ; ตปท ใช coxib เลย แตไทยจน high ให coxib + PPI เล ยง NSAID or weak opioid Heart risk : ให Naproxen เล ยง NSAID **NSAIDS หามใน end of life care เพราะ PU bleed, gastritis, renal fail ได

หามใหใน CHF เพราะมัน salt water retention ได CI : GI, ไต, heart(HF, ischemia เพราะ fluid retention), pregnancy(1st tri – abort, 3rd tri - PTL ) Stroke(Plt aggregation), แพ sulfa(-coxib, -xicam)  มโรคหัวใจ : กน ASA อย (non spec, COX1 เดน) หามให NSAID อ น(เพราะ drug interaction) ; Naproxen ยังพอได(บัญช 3) 2. กน High dose NSAIDs อย   PU : ด    risk 4 ขอ 1. อาย >65ป 3. กน ASA/steroid/warfarin/anticog 4. PU with complication **คนไทย ถาม Hx ปวดทองแนว PU กนับ 1 แตม PU เลย เพราะไทยมักไมได EGD Opioid

1. MO 3-5 mg IV stat MO(1:10) 10 mg + NSS 100 ml IV drip 5ml/hr (0.5 mg/hr) ไมม max dose ด S/E เอา - ตดนอยกวา Opioid อ น ใชใน Acute pain จะจัดหนักกอน คอยๆลด ; max 0.1mg/kg q 3hr( หรอถายังไมลดปวดสนทกยังไมกดการหายใจ)

> ขอเสย : antichol > bowel move ลดลง (colo ไมชอบ) ทองอดทองผ   ก(วันแรก post op ย งกน

 ไมได), ฉ ลาบาก, BP drop(histamine), bronchospasm

จะ potent นอยกวา แตตด เยอะกวา > ขอเสย : met > Norpethidine จะคั ง ไดในคนไตไมด  "หามให พ นัทเจอหลับยาว 2 คน" , ชักได เหมอน atropine > HR เพ มได (vagolytic eff) ตางจาก opioid ตัวอ น 3. Tramadol (50) 1x3 PO pc or 1 tab PO prn for pain q 8hrs (100) IV stat (1amp = 2ml = 100mg ) 4. Fentanyl พัฒนามา s/e นอยหมด , no active met, onset เรว ผลตอ CVS นอย Patch 50µg Fentanyl (5:1) IV drip 5 ml/hr (= 25 µg/hr) 2. Pethidine 20-30 mg IV prn q6hr

4

PiPÜ BM19 Opioid enteral

1. MO sulfate tab = MST (10) ได Bioavailability = 1/3

กน = long acting

ถาเดมฉด 10 mg/d >>> กใช MST (10) 1x3 po pc = 30mg/d - เอา MST มาป    Basal แบงกน q 12hr(sustain release) ; Kapanol 20mg capsule OD - dose breakthrough ให 20% ของยากนทังวัน : คนน เท  ากับ 0.2x30 = 6mg onset 15min , นาน 2-4hr >> จะใชเปน MO syrup(1cc=2mg) สั ง เปน MO syrup 3ml prn q 2-4hr if PS>7/10

ถา Pt ขอ prn 4-5 dose กเอามาป Basal ใหม **Neuropathic pain = TCA, SNRI, CBZ, Tramol

UTI

Upper : chill ไข , CVA tender, N/V

ใหยาใหคลม E coli, เดกหาม FQ

Lower : dysuria

Ex. Cef-3 14d, FQ 7d Tx 1st Bactrim

บคลากร รพ มแผลผวหนัง > สงสัย MRSA จะใหยากนกลับบานอะไร ? Ans = Bactrim Pharyngitis M/C viral, then bact(strep gr A C G)

Modified Centor

(Strep gr.A score)

Bact : ให Amoxi/Clav 10 วัน 1g 1x2 po pc(30-50MKD ) Strep pyo : ไมม Beta lactamase in vitro ; ยังไมตอง + clav ก ได Strep pneumo : ดอ PBP alteration > ตองให Amoxi high dose H influ > ↑Beta lactamase Fever, no cough, LN +ve, Tonsil +ve

 1-2 + ไอ นามก = Treat Viral เลย  1-2 + ไมไอ/ไมมน  ามก = ทา Rapid test Strep A ; ไทยไมม **เดก <3 ป Strep A จะมาดวย generalized lymphadenopathy ; 4-5 : Tx ATB

Symptomatic tx

2-3 : Rapid test if neg > send culture

ไมมาดวย pharyngitis

0-1 : pharyngitis symptomatic tx

Para, Ibuprofen(สวนใหญ bact para จะไมคอ  ยอย  ให NSAID ไป synergist เลย)

เจบคอ > Kamillosan พนเอา Clinical judge : Dexa 4 mg iv stat  ; ยัง controversy อย  แตชวยให Pt สบายขน Sinusitis – Amoxi 3g, Pharyngitis – Amoxi 2g

Dx Acute rhinosinusitis

เอา 2major, 1major(ยกเวน facial pain) + 2minor

**viral URI suggest ABRS : worsening symptom after 5day, persistence of symptom >10d

in Adult : EPOS 2007 ไทยชอบ

ม symptom + sign

5

PiPÜ BM19

หายเองได แตใชเวลา ใน mild case, no complication get rid infect + I&D + tx underlying condition (ฟันผ มักกรามบน, allergy) intranasal steroid ลด inflame ใหเสมอ , oral steroid if pain ให 3-5d oral ATB short term + intranasal steroid ด symptomatic : oral antiHis if allergy, decongestant if แนนจมก, nasal douch ดใน chronic

- Tx Acute RS: spontaneous resolution 46%

: ATB ท ใชนาน 10-14d 1st Amoxycillin

; high dose จะคลม S pneumo ท ดอไดดวย

>> ถา 3-5 วันไมด  ให switch ยาเปน 2nd line : Amoxyclav, 2 nd gen Cep, 3 rd line : Clinda + 3 rd gen Cep

Chronic rhinosinusitis : Gran negative + Anaerobe เดน Tx : ATB at least 21d  – Amoxyclav, Clinda + Ciproflox, Macrolide + Metro

จรงๆยัง controversial ไม  รวา infect จรงรปาว [no ATB approved by FDA เพราะไมม RCT] แตกม ักให - กลไกจรงๆแลวมเยอะมาก : Microbe(สวนนง), Biofilm, Allergy, Asthma, ASA sensitivity, GERD, Super Ag ท พดถงบอย คอ Biofilm = เกราะป องกันเชอ( glycocalyx, polysaccharide attach mucosal surface) **Chronic RS พบ Biofilm significant > พวกชอบสรางคอ Pseudo, S aureus เวลาเจอ ตองใหยากาจัด biofilm ใหได - Tx for Biofilm   1. Sx ผา ชวยเพราะ O2 เขาไป ทาให cilia function ตอได 2. นยมมาก Surfactant สบ     baby shampoo irrigation 2หยอด/นา1L ใชในคนผาแลวไมหาย

(ตองผากอน ร sinus จะไดใหญ ลางไดงาย) 3. ATB : Mupirocin lotion ยาทา for S aureus 1 หลอด/นา 1L 4. Disrupt QS : Macrolide ใช low dose ½ พอ(subtherapeutic) ใหนาน 3mo ตองกนสัก 1mo ถงจะเร มไดผล ปกต 150 1x2 >> กใช 1x1 พอ Chlarithro ปกต 500 1x1 >> กใช 250 1x1 พอ Roxithro

6

PiPÜ BM19 **Macrolide shrink polyp ฟังหไวห  ยังอย ใน trial

How to choose Pt for Macrolide ตองเลอกให

: no allergic, negative culture, nasal steroid not effective, symptom domained by post nasal drip (stricky secretion), facial pain, HA [not favor in clear runny nose, sneezing, allergic, fungal RS, ciliary dyskinesia]

สรป Treatment rhinosinusitis ATB 10-14d1st Amoxycillin

Acute RS

Intranasal steroid

ถา 3-5 วันไมด  ให switch ยาเปน nd

บน, allergy)

nd

2  line : Amoxyclav, 2  gen Cep ถาแพ ให FQ Levo, Clinda, Levo

Chronic

With NP Without NP

Influenza

ATB 21d+ no ATB approved by FDA

tx underlying condition(ฟันผ มักกราม

symptomatic : oral antiHis if allergy, decongestant if แนนจมก , nasal douch ดใน chronic

Consider Macrolide

ให ATB หลังผาแลวม polyp recur Long term Mac ถาไมหาย 3mo ให CT > Sx

7

PiPÜ BM19

Cardio emer Bradycardia

Symptomatic จะให Atropine ; หามใน ถาค ดวาม ischemia เดม เพราะถา ↑ จะ induce ischemia ได > then Dopamine(จะใหชว ย keep BP ไดดวย) / Epinephrine / Isoproterenol(2-10µg/min) > then Pacemaker

ตอง r/o 2nd จากยา อ นๆกอน เชน กนยา Beta block แลวไตวาย หรอกนยาเพ ม(เปนไดแค Mobitz I เพราะมัน เปน supranodal block) ถา brady ขนาดไหนกตาม แตไมมอ าการ เรากไมทา ไร 1’ = sick sinus > confirm by EP (electrophysio) study Tx ใน AF with pause >5sec or AV block with pause >3sec STEMI

จะ CAG : ให Tigagrelor 90mg จะดกวา Plavix เพราลด death มากกวา จะ fibrinolytic : ให Plavix 4tab ถา  <75ป ; ถา >75ป แลวแต

NSTEMI

Heparin 60IU/kg bolus, then 12 IU/kg drip

ใช Enoxa 1mg/kg SC q 12 hr x 2-8d ; ถา GFR<30 ใหใช Heparin Pro BNP

สงเม อนกถง CHF ท  Hx PE ไมชัด 1st exclude : dyspnea ควร >300 2nd พอเกนแลวดตามอาย <50 50-75 450

Inotrope

900

>75 ป

1800 >> Likely CHF

Dobutamine ดสด  แตชวงแรกจะ BP drop ด

 น ทัง ๆท ควรให Ex. EF ไมด  แต BP ok >> ให Dobutamine ; ปกตไมมใ ครกลาใหกอ ไมด >> ให Dopamine mod dose (5-10mg/kg) = (2:1) 7.5mg Morphine ม histamine release เวลาใหแรกระวัง BP drop

จะให NTG ตองระวัง

1. SBP<90 2. brady HR<50 or tachy HR>100

3. RV infarct  – Ste in V1 หามให vasodilator 4. Hx on Viagra esp ชาย, ม sex กอนเจบหนาอกไรง ; Sildenafil 24hr, Tada 48hr

Cocaine

กทา ให STEMI ได ตองถามสารเสพตดเสมอ เพราะ ↑catechol > alpha – vasospasm > MI ได , BP shoot **ยาท ตองเล ยงใน cocaine induced MI : Beta blocker เพราะ cocaine จะไปกระต   น Alpha เด ยวๆ แยกวาเดม

8

PiPÜ BM19 Syncope

ดจาก Sanfrancisco syncope rule = Syncope high risk แปลวาม serious outcome หาม D/C ตองหาสาเหต : C H E S S – CHF, Hct<30%, EKG abnormal, shortness of breath, SBP<90mmHg = สง 3 Lab กอนเสมอ คอ CXR, CBC, EKG DDx : TIA, seizure W/U : cardiac cause : EKG, R/O aortic dissect, PE(ขาบวม, pulse 4ext, well score ) Noncardiac cause : M/C orthostatic hypotension, vagovagal attack (prove ไมได ตอง R/O

อยางอ นกอน) stroke ตรวจ Neuro ทกอยาง Seizure > Ca Mg P, Lactate, CK  เอามาชวยเวลา clinical ไมชัด Ca gluconate

Digoxin

จะให ระวัง Digoxin toxic[N/V/D, yellow vision, mental disturbance, HA] พบใน ตนย โห, ชวนชม, ลาเพย กนพวกนมา  เพราะจะเกด stone heart(tetanic contraction) EKG effect : scooping pattern ;  ไมตองรักษา แยกกับ strain patterin in RVH/LVH Intox : (pathog)bidirectional VT, (high sense)PVC, (high spec)AT with block มแค 2 สาร : Aconite(ตนไมดอกหมวกๆ)

UGIB Variceal

50 drip 25

Octreotide 50µg IV bolus, then 250µg + 5DW 500ml (1:2) iv drip rate 50ml/hr x5d Prophylaxis ATB : Ceftri 1g iv OD or

แพ Pen > Norfloxacin (400) 1x2 x 7d (ลด SBP) or Cipro 400 mg iv q 12 hr Prophylaxis bleed : Propranolol (10) 1x2 po pc keep HR 55-60 If chronic alcohol : Thiamine 100mg iv OD x 3d Non-variceal

80 drip 8

Omeprazole/Pantoprazole(Controloc) 80 mg IV bolus, then 80mg in 5DW 100 ml IV drip 10ml/hr ; Panto ดกวา Ome แต ตจว ไมม  กใช Ome เอา

คด Blatchford score if >12 : plan EGD within 12hr [คดจาก Bleed > BUN,Hb,BP,pulse กับ Comp > Hepatic dz, HF, syncope] Stress ulcer prophylaxis ใช PPI เม อ

NPO ไมตองให !!

1. illness : severe burn (>35%BSA), sepsis, RF (Cr>5.7 Plt จะ dysfunction), liver fail, trauma 2. Mechanical ventilator >48hr (prolong)

; very high risk

3. Coagulopathy : INR >1.5, Plt<50,000

; very high risk

4. GCS<10 , major head injury, NeuroSx, MI, spinal cord injury, shock 5. High dose steroid -

S/E : aspirate pneumonia, C difficile colitis, hypoMg if use>1mo

9

PiPÜ BM19

Airway disease

พน SABA

Good response : COPD/asthma Poor response : pneumonia, cardiac wheezing ; Pt COPD



อาจมาดวย heart dz กไดควรสง EKG ด

ใหสง CXR ด

Ventolin - solution 0.03ml/kg + NSS upto 3ml ; 1cc=5mg พนดวย 6-8LPM(มันจะได 15micron particle) 0.1-0.15ml/kg + NSS ; 1NB = 2.5mg = 2.5ml - NB NB > ประยกตเวลาใชใน hyperK จะใช dose 10-20mg ไง = 4-8NB

แตจะมแตแบบ NB ไมม solution ใน COPDAE คอ Berodual[fenoterol + Ipratopium ; antichol ด ลด admit+synergist] ถา severe AE(พวกพดไดสัน ๆๆ) = ให + steroid ไปดวย ใน asthma : SABA ใช Berodual เลยกด พนสลับกัน ; antichol ↑affinity Beta2 agonist ; Berodual(ipratopium+fenoterol) - dose same

ยาพนท เหมาะ

Mx : SABA 3 dose +/- antichol + 8mg Dexa + O2 + IV Mg 1ครัง ; หลังประเมน 2nd time/1st time with PEF<60%

มัก precipitate จาก infection ด 2/3 criteria ; ไมมไ ขใน criteria นะ

COPD

1. Exacerbate/dyspnea 2. 3. ABG

PCO2

เสมหะเปล ยนส **strong เสมหะเยอะขน 60

40

20

Lung severe mod  mild(หายใจไดเรวชดเชยอย ) ; ถาเจาะ ABG แลวเจอ normal PCO2 = 40 แปลวามันคอนแยแลว ใหเตรยมใส tube เลย

Mg in asthma = 2mg in SPE

= 8mg ; ตองระวัง S/E hyporeflex/conscious change > respi depress > EKG/cardiac arrest

Pneumothorax

ๆ clue for Primary SP : ปอดจะยบเหลอกอนเทากาปั น เพราะ lung compliance ดมาก เลยยบไดสด Secondary SP : ปอดจะยบไดไมหมด ดเ บย วๆปดๆ ; เหน CXR ครัง แรก กตองนกถง secondary > พวกอาย >50, smoking, U/D lung

Tension pneumothorax General Chest sign CVS

U/S Seashore sign Lack of lung sliding

Acute chest pain, pleuritic chest pain, dyspnea, cyanosis, syncope, cardiac arrest Hypoxemia, subcu emphysema, tachypnea Tracheal deviation, unilat expansion, hyperresonance on percussion, ↓tactile fremitus, ↓decrease breath sound ไดทัง สองขาง ตองหาดๆวาจากขางไหน Tachycardia, hypotension, pulsus paradoxus Hemodynamic monitoring : pulm diastolic P↑, CVP↑, CO↓

หา lung point ออกไปทาง lateral เร อยๆจะเจอ, large = size >2cm ถามกแ ปลวา exclude 100% pneumothorax DDx : pneumothorax, pleural adhesion, pulm infiltration/contusion, ARDS, atelectasis

**Pitfall : miss apical pneumothorax ดยาก, ตรงท ม subcu emphysema จะดยาก, พวก chronic lung/high PEEP จะมองเหน lung sliding ยาก

10

PiPÜ BM19

วธใส ICD : ลง incision แลว แตใหแหวกขามขนไป  1 rib > มันจะ point ไปดานบน เวลาใสตองถามวาแนนหนาอกมัย ? เพราะถาไปชน spine ลกไป มัน จะแนน ตองถอยออกมา

- Subcutaneous emphysema > Mx : no ICD,

Tx : 1. ให O2 high flow 100%

ตองลด PEEP

ไมไดใหเพราะหอบเหน อยนะ แตมันจะชวย diffuse(เรวกวา N2) ลด space ท รั วได > ปอดขยายไดเรว

2. Control pain by opioid  ; หามให NSAIDs เพราะคมไมคอ ยอย อย แลว esp on ICD 3. เบก Triflow ดด 100 ครัง /วัน (ชมละ 10 ครัง ) ดด 1 ท คาง 1-2-3 ว - กนได , observe 24hrs, no ATB - F/U CXR 24 hr : เจอ expand ยังไมตด = check circuit(mute ด) or ใหญมากอาจตองรอ F/U อก 24hr : ตดแลว ให clamp สายดกอน 4hr แลว film อกท ถาด เอา ICD ออกได - D/C นัด F/U 2-4wk, พวกนักบน/ดา นา อก 2wk ควรทา pleurodesis เลย

; ถาคนปกต รอ 12wk บนไดแตถาอาชพนักบน รอจนหายด ถานัก

ดานา หามตลอดชวต

Pleurodesis = PSP : Sx หายไดดมาก 90-100%, Med แค 75-90% SSP : ม U/D ปอดแลว จะทา Med or Sx กมค  าพอๆกันไง

indication for Sx = Bilat SP >> เวลาเจอ recurrent จะสงสัย Bullae ใหทา CT หาด ถาม = Sx condition ex. Case SP bilat มาสองขาง > ใส ICD 2 ขาง หาย ตอมาเปนใหม เลยทา Med pleurodesis 2 ขาง กยังม recur ใหมอก กเลยทา thoracotomy with pleurodesis ; จรงๆคนนควรท  า Sx ตังแตครัง แรกแลวนะ = =’’

11

PiPÜ BM19

Asthma exacerbation

มาถงประเมน severity : V/S , peak flow(ดตามตาราง เพศ สวนสง ; นาหนักไมมผล) ABG(if severe) Mx

on O2

พนยา beta 2 x 3 dose systemic steroid

ประเมนซา ท  1hr: peak flow ถาดขน ก > beta2/antichol พนสลับทก 1hr

ถาด PF >60% ใหกลับบานได แตถาแย กทา เหมอนกัน แตให drip Mg 2g IV 20 min(counteract Ca at peripheral airway ชวยลดการนอน รพ) ไมตอง monitor EKG แบบสต เพราะ dose ต ามาก At 2hr ประเมน V/S, PF 1.ด > D/C : สอนคนไขพน  ยาใหถก MDI/accuhaler/tubuhaler , oral steroid 7d, combination inhaler ICS/LABA (M/C revisit เกดจากหมอไมใหตัว น) , นัด F/U 1-2wk เพ อดการใชยา อาการ การควบคมโรค 2. ยังไมด 3. IV theophylline 5mg/kg in 1hr drip 10mg/kg in 24hr ; s/e ตอง monitor EKG เสมอ(ทาใน ER, ICU) D/C : ตองได ICS, oral CS 7d

ET tube เม อ non response medication, pH < 7.2, PaCO2 >5 mmHg, PaCO2 >55-70, PaO2<60 - adequate oxygenation, ↑expi time I:E = 1:3, MV 6-8L/min, TV 5-7ml/kg **Beta 2 มาเยอะๆ ระวัง hypoK

Reliever

Tx

SABA2, LABA – formoterol(Symbicot - SMART) Antichol – ipratropium(Berodual)

Controller

S/E : tremor, tachycardia

12

PiPÜ BM19 COPD

Dyspnea progressive, chronic cough/sputum, Hx risk factor (smoke, anthracosis), FHx COPD Case แกๆ เหน อย 6hr เสมหะ ไข progressive dyspnea สบบหร เยอะๆ ; COPD มักมาดวย AE จาก infect จะไมมาดวย wheezing

DDx

: heart, pneumonia, infected bronchiectasis, bronchitis, ... สง CXR, EKG for r/o other disease

PE

: Barrel chest, clubbing, โคนเลบจะน ม, cyanosis, muscle wasting

CXR Tx

: AP Lateral - retrocardiac >2cm = increase AP diameter O2 keep 88-92, SABA + SAMA

systemic steroid 30 mg for 5days ATB if increase sputum, purulence ตาม gold guideline LABA : gold B = Indacaterol Smoking cessation, pulmonary rehab, Flu/pneumococcal vaccination NIV in COPD : success rate 80% ชวยลด respi acidosis, hospital stay, ↓intubation rate

เหมาะกับ Pt severe(COPD AE, CHF, OSA) โดยท    ผป วยตอง  รตัวด + ใหความรวมมอ, V/S stable, เสมหะไมมาก ไอออกได , ป องกันสาลักได COPD AE : severe if  - กลามเนอช  วยหายใจมาก

- PEF <100

- PR >120, hemodynamic unstable

- PaCO2 >45, pH <7.35 q

- Sat <90 , PaO2 <60

- alteration of consciouseness

- Rt HF

กอนพนยาชนดใดๆ ใหลอง test spacer กอน MDI - no spacer

- Spacer : ตอง prime dose 10-20 ทกอ  นเคลอบ ไมตองลางบอย

Tubuhaler ดดยากกวา แต particle จะเลก คนเกงๆ สดไมเปน เลยแนะนา MDI + spacer แทน

Aortic emergency Case

แก ปวดร าวลงขาสองขาง 8hrPTA , U/D : HT, IHD ปวด Ps 10/10 มชา ออนแรง PE : BP 150/90, PR 90 loss of ext pulse Back tender at L2-3, Neuro  – motor V/V and I/I, loss of pinprick below T10, loss of sphincter tone, bulbocavernosus negative, DTR lower ext 0+ Imp : ruptured AAA

Risk factor AD

HT 50-80%,  age, sex ช>ญ, preg 3rd tri with CNTD, FHx Genetic trigger thoracic aortic dz : Marfan, Bicuspid aortic valve (เลอดจะ turbulent > injury ), Ehler-Danlos Congenital dz : Coarctation, Turner, TOF

Drug : cocaine, NMDA(ectasy) Inflam dz : Giant cell arteritis, Takayasu arteritis, Bechet dz, Aortitis, Syphilis S/S

PE

CXR

ปวดรนแรงตัง แตแรก(ราวไปหลังได เซาะ retroperitoneum) ; ปวดแบบไหนกได Painless ได 2-10% >> มักมาดวย syncope แทน คลา : BP 4 Ext ตางกัน บนลาง 20, ซายขวา 10, Pulse deficit 15-30%, radiofemoralpulse delay Aortic murmur พบได  1/3 : Cordi tendini ischemia HT, sudden onset

CHF 2nd to TAA > ischemia Widening mediastinum >8cm at T4

Normal CXR ได 15%

Abnormal aortic/cardiac contour, Lt pleural effusion  (เจอแลวตอง DDx AD, เจอขวา/สองขางไดบาง)

Mx

Pain control : opioid BP : Betablocker – Labetelol, Esmolol keep BP near normal

คม HR กอน(]f shearing force) ; Sx : type A>B

13

PiPÜ BM19 AD > Vascular involvement - coronary > MI มักเกดท  RCA[inf-post wall] > EKG : RV infarct เจอ V1-2 ST elevate **หามให Nitrate, MO เพราะจะย ง BP drop - spinal cord : paraplegia - mesenteric : bowel ischemia - Iliac : limb ischemia - carotid : stroke > ถาให rt-PA จะ bleed เยอะ ตายได AAA : ชาย >65 ป

จะม AAA อย แลว 5-10% แตเราจะผาเม อ >5.5cm or โตเรว >1cm/yr - Triad : Abd pain + HT + Pulsatile mass ; เจอ 1/3 ของคนไข - Miss Dx : Stone (AAA ม hematuria ได RBC 10-20 เพราะมันไปกด irritate), PU, MI, prolapse vertebral disc - U/S ใชดใ นทองไดด Female Acute epigastrium pain 1hrPTA radiating to back DDx

ปวดทันท ปวดแสบร อน ปวดตลอดเวลา Awakening pain

Heart – MI / Vascular - dissect, aneurysm / GI

ความดันสงมาก ตอมาปวดทองไม หายเลยย

> หา EOD

ตอไป U/S aorta

วางตาแหนง epigastrium ; aorta ด  จากอย   บน spine + ขวาเปน vein : aorta 3cm(วัดจาก outer-outer) + flap ; r/o cyst by cut longitudinal 90'

Mx aortic dissect

1. ใหลด HR กอนเสมอ(beta block ; esp iv or oral) เพราะ มันจะลด shearing effect การเซาะลง

Liver lab normal

คลา pulse radio-femoral, radioradio, ตองเทยบ ใหหมด >> คนนเ จอ + bp 4 ext ไมเทา

2. แลวคอยคม BP ดวย Goal BP : SBP100-120 ; คนนบั งเอญ HR ไมเรว กเจอได 3. Control pain by opioid

Aortic dissection Standford A Standford B

Present with Abrupt severe chest pain Abdominal pain

EOD Neuro – syncope Neuro – paraplegia

Aortic dissect > ST depress ไดนะ

Definite treatment : Sx เม อ dissect ascending aorta or complicated descending aorta [EOD – ischemia, persist severe pain/HT, propagate dissect, aneurysm rupture/expansion]

14

PiPÜ BM19

ยาหยอดตา : ปกตเราสั ง Natear prn + Polyoph/Xanalin 1x4 + Histaoph 1x4 แกระคายเคอง ; แตละหยดหางกัน 5 นาท, ดงเปลอกตาลง + มองขน Cellufresh แกระคายเคอง ไมมสารกันบด ; หมอชอบใช Chloram ป ายยาป ดตา ex. abrasion Tobra = Tobramycin + Dexa Polyoph = ATB หลายตัว รพ เราม Xanalin

Dexoph เส ยง glaucoma

15

PiPÜ BM19

Trauma Form Primary survey

ดเลอดกกปาก > suction, get rid FB

A

Can talk, no stridor, on hard collar,

B

ฟัง lung, RR, trachea, O2 sat, chest wall movement PE for 5 life threatening

แนะนา O2 mask with bag ทกราย C

V/S, site bleeding, Blood volume 70ml/kg Mx : open large caliber IV rate = Ø เขม/rate + ความสง + pressure x จานวนเสน 14 / 150 + 80 cm + normal(อยากเพ มใหเอา cuff ไปพัน) 16 / 100 18 / 50 **เราให 1,000ml เรวอย แลว + เรวๆ จะไดประเมนไวๆ

 **if shock > vv collapse ใหเปด femoral vein ไวๆ : นวชจ ับ ASIS นวโป งกด pubic symphysis  แทงตรงเฉยงขนไป G/M blood component 3 แบบ : O low titer, type spec ABO/Rh, cross match 1hr

D E

หา source bleed : ext, int(FAST)  Stop bleed, ด response EMV, pupil, lateralization(DTR, motor, BBK), spinal cord injury level ถอดชด log roll, PR – sp tone, prostate high riding, bulbocavernous reflex Adjunct : EKG, Foley, X ray trauma : CXR, pelvis

RSI การใช sedative + neuromuscular block เพ อชวย intubation จะหามทาในกรณ difficult to intubation : LEMON or difficult to ventilate : MOANS 1. Preparation เตรยมของ suction bag IV Team position Pt tube Look ประเมน ดอวน คางสัน คอสัน นาจะยาก airway / ventilate LEMON / MOANS

Evaluate 3-3-2

อาปากเกน 3 นวมอ, mentu>floor เกน 3 นวมอ, คาง>ไทรอย2นว มอ

Mallampati

Grade 3 / 4 ใสยาก 5 / 20 %

Obstruction Neck mobility

Neck mass

Mask seal Obesity

เคยผาลาคอมัย บาดเจบแถวคอ คลมไดไมสนทกับหนา

16

PiPÜ BM19

2. Preoxygenation 3. Pretreatment

Age >55 No teeth Stiff lung ex. Ashthma/COPD 3-5 min, no PPV. Keep sat 100

ใหยาลด sympathetic response ชวยให BP/HR ลดลง ชวยลดพวก bleed stroke/MI/AoD : Fentanyl 3mcg/kg, MO

4. Paralysis with induction

Induct by Etomidate (ไมมผลกับ hemodynamic,เรว) 0.3mg/kg

5. Protection and position

Sellick maneuver = กด cricoid cartilage กันสาลัก

MR by Succinylcholine 1.5mg/kg, onset 45-60sex, duration 5-10min

Trauma โดนยงท หนา A

ทา ETT/cricothyroidotomy **คนนม subcutaneous emphysema คดวามโอกาสใสไมได > ใหตาม ENT ไวตัง แตแรกเลย หรอยอเวลา  เปล ยน emer > urgency - inspi stridor >> C spine protect, definited airway

: Needle cricothyrodotomy เอาเขม medicut คาพลาสตก ตอ syringe 3ml เอาไปตอกับหัวสฟาทว ตอ ambule จมท   cricothyroid membrane : วธ ventilate - บบ 1 ว ปลอย 4 ว เพราะรมันเลก B

- check tube, decreased breath sound, lung sliding negative (ระวัง FP ใน one lung tube, fibrosis, chronic lung) > กใส ICD เลย ไดเลอด 500ml

C

- blood loss grade ll ; blood volume 70cc/kg > for management ; เวลาประเมน conscious ตองระวังพวกยา - gun shot wound active bleed **FAST negative

ใหนก ถง retroperitoneum

D E

Foot and shoulder injury

Rule out fracture : Ottawa rule

Shoulder Ant dislocation : Dugas test ยกมอไปแตะไหลอก ขาง(แขนตองแนบตัวตลอด), Hamilton’s Ruler sign ไมบรรทัดแนบ deltoid, Ant fullness มตม  ตงอย ดานหนา

ตรวจอยางอ นดวย : area supply axillary nerve (หัวไหล), คลา pulse, ควรตรวจ joint above/below ดวย **ถา Fx แถวๆไหล/clavicle อยาลมถอดเสอ ตรวจใหหมด อาจเจอ subcu emphysema > Dx pneumothorax ได : Tx : countertraction , 20%rate recurrent

17

PiPÜ BM19

18

Head injury : by severity เราใชใน trauma for Mx GCS

Head injury

13-15

Mild

9-12

Moderate

<8

Severe(coma)

Indicated Mx ท  ก case

ตองถาม Alcohol/drug use กอนเสมอ , CT แลวแต รพ

Observe neuro sign X ray indicated Admit observe CT scan ET intubation (เพราะ gag reflex หาย)

O2 mask with bag Evaluate/resus, neuro exam, iden associated injury

Ex. ICH มซม GCS drop 15>11, pupil เร ม dilate แตยังไม fixed(เร ม hernia) Mx : moderate head injury >> repeat CT scan, not ET intubation (GCS<8), mannitol (no hernia sign )

Indication for CT scan GCS<15 for 2hr, neuro deficit, open skull fx, sign of base skull fracture, extreme age>65 high risk 5 ขอ Moderate risk 4 ขอ

Glasgow – Neuro - Open skull & base - extreme age Dangerous mechanism (case ดรนแรง), vomiting>2phase (ม ICP), severe HA, retrograde amnesia Danger – vomit – head - amnesia

EMS : prehospital ambulance(ground, water) 2 ระบบ : Field treat&stabilize - ก  คอม stabilize ท  ER ก อน Scoop&Run - ยงข น OR/ward เลย 1669 ระบบการแพทยฉกเฉน มทกจังหวัด : ของกรงเทพคอ เอราวัณ(แลวสั งการ จ ายงานแต ละศนยตาม resource/zone)

Star of Life หลักการของ EMS 1.early detection 2.early reporting 2 นาทตอ งปล อยรถ 3.early response 4.on scene care 5.care in transit

ตรวจหาปัญหา"ฉกเฉน" ดความปลอดภัย scene : อาการไรบางท ควรโทรแจงแพทยฉกเฉน ??(หายใจ หัวใจ สมอง > อ อนแรงหนาเบ ยว เจบหนาอก อบัตเหต ชัก หมดสต) : 9 ขอควรรก อนโทร โทรแจงพ นท  - บอกเหต - จานวนคนไข(เตรยมรถ) - เคสไร/อบัตเหต - รตวั มั ย(ตอง CPR) ; ใหคาแนะนาระหว างรอรถช วยเหลอ : ดอาการ คัดแยกความรนแรง เลอกทรัพยากร ไปใหทันเวลา ; มาตรฐาน response แยก 5 ระดับส เช น สแดง ตองถงภายใน 10 นาทใน 10km ไม เ ก  น 10 นาท ไม เสยเวลาท เ   กดเหตนาน ยกเวน CPR : ส งต อผป วย SBAR คลายๆ SOAP

PiPÜ BM19

Situation, background, assessment, recommendation ถา case trauma จะมเพ มตรง background : MIVT (mechanism,injury,vital,treatment ; สภาพรถเก าใหม  คนนั งมาดวยตาย ช วยประเมนความรนแรงได) ด anatomical แผล ตาแหน ง ดกระดกหัก, ขับมา 30kg/hr เส ยงต ออันตราย ; พวกน เปน criteria นาส ง trauma center(สอนใหเคาประเมนเปน จะไดส งถก) 6.transfer to definite care

: at ER - ส งไปในท ๆพรอม เช น นกถง MI ก  ตอ งส งท  CAG ไดทันท, stroke center, trauma center

**The Rod of Asclepius : Ancient Greek symbol of healing

รถ Ambulance ม 3 ชนด(ALS , ILS intermediate , BLS) + รถอาสาอกหน ง FR first response unit(เขาถงคนไขไดเรว) Resource deployment(เคล อนพล) -

Fixed deployment - static location อย ตรงยานยนต Dynamic deployment - เรว พวกรถ basic life/ รถอาสา เช น จอดท ขา วสาร พวกท ม incidence เก   ดบ อยๆ

เจาหนาท  EMS training : EMR(responder), EMT(technician), Advanced EMT, Paramedic, ENP(nurse) หนาท หมอเรา คอ ทา Medical oversight ควบค  มด  แล - direct : เราออกไปกับรถดวย supervise cover field, ใชโทรศัพท consult ตรงๆ(online medical direction) - indirect : ม guideline ใหเคาออกไปทาตาม protocol/step esp.พวกโรค life threatening

19

PiPÜ BM19

Hazardous material incident

20

PiPÜ BM19

21

PiPÜ BM19

22

PiPÜ BM19

Syncope ตองม 5 Key : transient loss of consciousness (T-LOC)ไมเกน 20 ว, fall,rapid onset,short duration,spontaneous recovery ตองเกดจาก cerebral blood flow ลดลงเทานัน (transient global cerebral hypoperfusion) Prevalence : Bimodal age 10-30 yr จาก  parasymp ทางานด / แรงไป  = Neuro reflex  >70 yr

Approach AOC

จาก symp ทางานนอยไป = orthostatic hypotension

Trauma

Cerebral concussion พวกนักมวยโดนชก นอค

Non Trauma

Syncope , epilepsy, hypoglycemia … อ นๆ

นานๆ จะเป น DAI(diffuse axonal injury)

Non-syncopal ตองแยกออกมาจาก syncope เพราะพวกนไม  ใช cerebral hypoperfusion : disorder without any LOC เชน เวยนหัว อาจแคมน  ๆ ยัง  รสก ตัวอย  >> DDx : fall, cataplexy (ยน ยมอย   ดๆ ทรด ยังม conscious อย ), psychogenic pseudo-syncope แกลงทา,

TIA of carotid origin : หรอ disorder with partial or complete LOC

เชน seizure, trauma, psychogenic(จตๆ) >> DDx : metabolic(hypogly hypoxia hyperven ), epilepsy, intoxication ถกวางยานอนหลับ, vertebra-basilaer TIA (ท  postr circulation)

Syncope

Movement 

Trigger

Short tonic clonic

กอนว  บม prodrome :

กอนเป นลมจะเกรง แบบไม ชัก Seizure

Prolong tonic clonic หรอ atonic กได Coarse rhythmic synchronous

N/V, headlightnededness, cold, sweat, abd discomfort, blur [vagus n. เก ยวกับ GI เดนไง]

กอนชักม Aura

Short duration of symptom <1min Prolong confusion จะ

ซมๆงงๆนาน

**ถาเหน partial seizure เกรงขางนงกอน แลวตอมาหมดสต “complex partial seizure” = ไมใช syncope แนๆ

23

PiPÜ BM19 pre Syncope

Seizure

จะทาไรสักอยางอย แลว หนาซด Pre-ictal : มหนาเขยว  

Post

Urinary incontinence

จะหัวโลง หายเลย Todd จะ weak ตอ

มไดทัง 2 ภาวะ

Tongue bite

อาจมปลาย tip

Muscle pain/headache > CPK ขน ไดใน

อาจมขางๆลน

seizure สงชวย

แยกจาก syncope

Cause of syncope 1. Neuro – reflex (most common) พวก cough/micturition syncope - Neuro-cardiogeninc เกดจาก Tilt(tilt table test ) > VR > BP > catechol > หัวใจทางานเยอะเกน

เกด reflex ไป vagal afferent to brainstem > ไป vagal efferent > HR > sym withdraw > vasodilate

syncope

สมัยกอนใชยา block กลไกนตรง  catechol ; ปัจจ บันใหกนนา เกลอ tx มากกวาใหยา 2. Orthostatic hypotension 3. Cardiac cause – concept เดม คอ อะไรท เลอดไปสมองลดลง >> มยารักษา 2.1 Anatomical/Machanical

พวก obstruct flow(AS, MS), cardiac temponade(คลายตัวไมได EDV>SV),

Pump fail, Aortic dissect(เลอดเซาะ false tract ไมยอมไปสมอง)

3.2 Arrhythmia

History

PE : มาตอนไมเปนลม ตรวจ ?? ไลตาม cause Neuro/cardio และ R/O non-syncope >> Postural V/S(orthostatic hypotension ), Neuro sign(ตอง recover100%), carotid bruit(อาจม obstruction), arrhythmia, murmur (AS,MS)

LAB : 12-lead EKG, 24hr ambulatory monitor (Holter), Head-up Tilt table testing (สงสัย reflex syncope), สวนหัวใจ

24

PiPÜ BM19 Classification 1. Neurally mediated syncope

Parasymp overtone มากไป > ใจเตนชา BP drop SVR ลด : เกดจาก ปกตเลอดกองขา 500ml>ยนนานๆ preload กองขาเพ ม > เลอดไมพอ symp เลยทางานลงมา > หัวใจบบแรง

เกน กระแทก carotid > parasymp เลยหลั ง มากไป(วัยร น อายนอย สวยๆ หมอ cardio advice นานๆ 555) > bradycardiaเลยเปนลม แยกอก 3 อัน : carotid,

1.1 Carotid syncope : กระต   นแลวเป นลม เชน ใสเนคไท/นวดแถวคอสองขาง

vasovagal, vagovagal syncope

1.2 vasovagal : emotional stress[fear, pain, blood phobia]

พวก ผญ ผอมๆ

1.3 situation syncope : vagovagal syncope[vagus nerve]  : cough/sneeze, micturition, postprandial, post exercise

2. Orthostatic hypotension(OH)

Symp tone นอยไป พวกแกๆกนยาความดัน ลกแลวเวยนหัว OH chronically impaired vasoconstrict (symp ไมพอ) esp. พวกแกๆกนยา beta block/diuretic,

พวกเบาหวานนานๆ Standing - BP fall, syncope OH-abnormal decreased in SBP upon standing = ตองจับวัด ortho นอน>ยน 3 นาท **บางทแยกยากจาก reflex syncope

สาเหต :

1 hypovolume

2 drug antiHT alcohol diuretic antipsychotic

3 (2nd autonomic failure) DM uremia SCI amyloidosis

3. Cardiac syncope

คนไขตายจากอันน มากสด ตองหา !!

4neuro

Arrhythmia - Brady : sick sinus จะไมตายจาก ไมม cardiac output เพราะไงกม escape rhythm ชวย

แตจะตายเพราะ "หัวฟาดพนตาย"  - Brady : AV block :  3rd P/QRS ไมไปพรอมกัน > ถาปลอยไว P ไปตกบน QRS จะเกด polymorphic ไมเก ยวกับ Neuro แต VT (TdP) ตองรบบอก cardio เปนเพราะพวกปัม หวย Arrhythmia - Tachy >150  >> filling time ไมม  มัก low flow MI จนหัวใจพัง ex. AS HOCM, Structure : LV บบไมออก, PE เลอดไปฝั งซายไมได กเจอบอยจาก syncope then PE arrhythmia Key question : LOC, T, spon ?? High risk for CVS risk ??

ประวัตแ ละตรวจรางกาย สาคัญสด ไมม Ix อ น(tilt table, holter, ... ไมไดชว ยอะไร) เปนลมตอนนอน supine > นกถง cardio แนๆ ดจาก Sanfrancisco syncope rule = Syncope high risk แปลวาม serious outcome หาม D/C ตองหาสาเหต : E C H E S S – CHF, Hct<30%, EKG abnormal, shortness of breath, SBP<90mmHg + E’lyte = สง 3 Lab กอนเสมอ คอ CXR, CBC, EKG Severe anemia > run MI ได HypoK > run TdP ได

3 condition syncope ท หาม D/C คนไขกลับ !! Short term high risk criteria which require prompt hospitalization or intensive evaluation 1. severe structural/CAD : CHF, LVEF, previous MI 2. important co-morbid : severe anemia, Electrolyte imbalance 3. clinical suggest arrhythmic syncope : syncope during exertion/supine, palpitation at time syncope, FHx of SCD,

EKG suggest arrhythmic syncope : non-sustained VT, : Bifascicular block(LBBB or RBBB with Lt ant/post fascicular block, or other intraventricular conduction abnormalities with QRS >120ms ), : Prolong/short QT, RBBB with STE in V1-3 (Brugada pattern) : TWI in Rt precordial leads, epsilon waves, ventricular rate suggest ARVC

25

PiPÜ BM19

Precordial ECG leads of a 44-year-old woman during regular sinus rhythm, with an epsilon wave (arrow) in leads V1-V3 (major criterion), right precordial QRS prolongation >110 msec (major criterion), and T-wave inversion in leads V1 -V3 (minor criterion).

Management High risk, recurrent syncope Low risk 1. Reflex syncope

>> consult cardio ไป echo/... ตอ > ADVICE

Pharmaco therapy ** ไมมย  าใดๆทาให reflex syncope หาย!! : beta block(ความเช อเกา), SSRI, Theophylline, Scolopamine,...

ถาจะเปนลม

ใหทา ทาน PCMs(physical counter pressure maneuver) ดง(เพ ม afterload ทาใหเลอดไปสมองงายขน ) ตอมานั งคกเขาแบบถวายล  กเสอ อยาพ งลก ตอมาดน ัง เกาอค อยลก(ไมงันลกเรวก OH syncope อก)

ถาเปนลมแลว

ใหจับนอนเลย ยกขาสง เพ มเลอด preload 500ml สรป Syncope ปกต ไมมดมยาดม พัดๆ (ละคร) > ใหทา PCMs ใหนอนราบ ยกขา เด ยวกด คอ ฝกเปนลมบอยๆจะไดชน = ทา Tilt training ทาในหองเงยบๆ(ให parasymp มัน ขน) : เพราะมันเลยนแบบ tilt table (เอยงคนไข) เอาผาห มมากองไวรอบๆกันลม ปรับยาความดัน ใหปาไปกนเกลอ จะไดกนนา ให volume พอ ใหกน Fludrocortisone PCMs กชว ย ใสถง นอง stocking ตอนนอนใหยกหัวสงนดนง Off label : ใหกน นา เยน > vasoconstrict จะกลับไป reflex > เนน PCM , ฝก tilt training OH > เนน hydration** , ปรับยา , คมเบาหวาน , ลด unstress volume

สวนวธปองกัน 2. OH syncope tx

สรป

Cardiac > manage ACLS, consult cardio

26

PiPÜ BM19

Geriatic medicine Mx : ควรกายภาพ PT, improve nutrition

ภาวะท พบบอย 1. Fall **ตองหาตนทางของ Fall ถาม เสมอ : melena, U/D(dementia, old CVA, MDD), สายตา, ถาม ADL(กน ข อาบนา

เดน), ยา 4 กล ม ยาalcohol/sedative, antiHT(orthostatic), SSRI antidepress, antipsychotic คนแกชอบใชเยอะแลวลมมา Key safety discharge - [ ] คนไข Fall > ใหสง PM&R เสมอ - [ ] Get up and go test นั ง ลกเดน 3 เมตรเดนกลับมา - [ ] ด hypotension if <100 aware 2 Delirium เพอ : acute change mental status, fructuation, confusion, disorganized thinking Type : Hyperactive, hypoactive( มัก Dx ไมได , มัก ass with sepsis/infect), mixed type เพ ม MM, dementia **>50% at ER ถก miss ไป เพราะคดวาไมใช emergency/มนอย At ER Screen by bCAM(brief confusion assessment method) for delirium นอยๆ มักมประวัต ชว งนหลั  บมากขน ประเมน level conscious ประเมน intention ลองใหนับวันยอนหลัง ประเมน disorganized thinking : หนลอยนา ? ปลาอย ในทะเล ? 1ปอนดหนักกวา2 ? คอนตอกตะป ? Mx : หาสาเหต – I WATCH DEATH จัดสภาพแวดลอมสวาง สงบ, control pain, O2, ญาตใหดแ ล ยา orientate 2 cardiac - collapse syncope 2 confusion - dementia, delirium, AOC 3 AUR constipation 4 poly drug >3 5 older abuse, geriatic trauma Breathing prone Hypoxia , hypercarbia, infection; คนแก prone respi fail อย แลว ถาคดวาตองใส tube กใส อยารอ เพราะมันตายงาย

Heart Catechol response ลดลง > เวลาชอค HR จะไมขนได  PE : orthostatic, gait/balance, neuro

ตกกระแทกอกมา > film CXR ไปเลย อยารอ เพราะตรวจรางกายยาก **คนแก เจบไรนดหนอย อยากสง สงเลย

ชักเกรงกระตก 4hrPTA Problem list : partial to GTC seizure 4hrPTA, Lt hemiparesis, Status epilepticus Significant alcohol drinking, last 1wk U/D : organic hallucination >> วาง lesion : Rt hemisphere DDx emer : Intracranial seizure : Stroke - hemorrhagic, chronic SDH Status dystonicus - เกรงแบบ conscious ด จากโรคตัวเอง, ยาตัวนง withdraw Baclofen intrathecal type ; = คลายๆ spinal seizure( คอม conscious ด) Alcohol withdrawal seizure : ควรจะมเหง อออกเยอะ(symp overtone), มักจะชักครัง เดยว Ophistotonus เจอ ตอง DDx Epidural abscess !!

27

PiPÜ BM19

28

Toxicology Toxidrome Depressed

1. Opiate – MO, codeine Opioid สารสังเคราะห

Triad : CNS depress + Miosis + respi depress (RR<12)

2. Sedative/hypnotic

V/S stable, งวงซมแบบ arousable, RR จะไมชา, pupil normal, no coma

- BZD, Phenobarb, Ethanol, Chloral hydrate, GHB(GABA)

GHB = สารเสพตด ใสๆ ตปท, drug rape,  ไทยหายาก Mech จับ GABA R : GHB > GABAA : ซม > GABAB : inhibit GABA(autoregulation)

Stimulate/agitate

จะ relatively ขาด GABA มาดวย ซม + ชัก ได Tx BZD แกขัด BP/PR/temp↑, ชัก , เหง อแตก, pupil ขยาย, หนาแดง Ex. Cocaine, metamphet, pseudoephedrine, bath salt (street drug เปน dx amphet), MDMA(ยาอ > Hallu) S/S เหมอนเลย

Sympathomimetic

Antichol **AntiHis จะคลายๆ แตงว งเยอะ

Cholinergic

แตจะ 1. แหง

2. Bowel hypoactive 3. Bladder dysfunction(UR, full)

**Buscopan(scopolamine เอาฤทธ  hypoactive bowel มาทายา) Ops – carbamate

โรคเปยกชนทั  ง ตัว มนาไหลออกหมดเร อยๆ > ตายจาก secretion obstruct ได [ตา จมก คอ crep เหง อ N/V/D urination abd pain] Toluene > hydrocarbon เพอๆ หลอนๆได

ไป heart sensitize↑ : ถาตกใจว ง > Cardiac arrest ได “sudden sniffing death syndrome” SSDS วัยร น กนโปรแทสข าว Procodyl(Codeine) ผสม Pepsi ผสม Tramol ; ชักตอนไหนกได, serotonin syndrome Serotonin syndrome criteria 1. ยา 5-HT : MAOI, SSRI, Dextromethophan, Meperidine ;  มักม drug interaction

 , tremor 2. ม autonomic symptom  : tachycardia(ตองแยกกับ post-ictal), diarrhea, ผวจะชนๆ  ไข 38 , agitation ตองม

Phenytoin จะหามใหในกรณคนไข TB ท ชักมา, myoclonic seizure

3. ม Clonus : inducible >> spontaneous (significant)

จะ hyperreflex ขามากกวาแขนชัด, Clonus ดด >2beat(ตองเยอะๆ, DTR เยอะๆ 3-4+) 3+ = ม Clonus ; Lithium, Dilantin -

Valproic level therapeutic 50-100

4+ = เคาะแลวม clonus

Valproate toxic  > ด hyper NH3 ชวยได แม Valproic level จะปกต แต NH3 มันเพ มได เพราะขับ ทงไม  ไดไง Antidote = L-carnitine เพราะมันเอา NH3 ไป met ใน mitochondria ไมได

ม : คดถง TCA

ซม

1st ด sign antichol แหงๆ

TCA overdose Mx

ถาไมม : ไปด pupil

ทา EKG ด   prolong QT, tall R V1, wide QRS ถาสงสัยกลอง repeat EKG อกท เลก : opioid ปกต Arousable : BZD/phenobarb

observe ER 6hr เพราะ time peak TCA

ให HCO3 push เพราะเนนไป block ไวๆ ใหเม อ EKG change Then drip HCO3 กัน ยาออกมา redistribution = 5%DW + 3amp drip rate 1.5-2x of maintenance rate เจาะ pH keep 7.55 อยาเกนนเ ด ยว alkalosis > arrhythmia อก

PiPÜ BM19

เจอเยอะในเดก, เดก <6ขวบ ยังไมสามารถตัง ใจฆาตัวตายได M/C จากยา, household product( นา ยา เป ดโปร-HCl, conc<15%), poisonous plant(ใบบอน-สาวนอยประแป ง ไมประดับตามบาน กนแลวจะ burn) ดอกลาโพง - atropine, antichol(buscopan) ดอกราเพย/ย โถ - กระต  นหัวใจ digoxin > arrhythmia

Risk : family factor - ครอบครัวใหญ มยาผ   สง อาย > antiHTN,antiDM

ค unsafe storage – เกบไวเตย <2m, ไมไดลอ childhood behavior

กนบหร  4-5 อัน กน nicotine > arrest ได

   การดแล, Create awareness Prevention 1. Education - ทกคนท เก ยวของกับเดก, ใหความร 2. Modify environment 3. Legislative intervention( กฎหมาย) - poison prevention packaging act(PPPA)

ยาอันตรายตองเกบใสขวดใหเดกเป ดยาก :  <5ขวบใหเป ดยาก แต   ผใ หญเป ดไดปกต = CRP(child resistant packaging)  – ไมใชแบบซ บลอค/แกะเมดแบบเป าะๆ แตไมใช child proof กตองเกบท สง Basic Toxic approach 1. Medical assessment ABC + DEFG

2. History 5W

A

Protect C spine injury B

หายใจเรว หอบลก = wide AG met acido

C

BP↓,coma cocktail[glucose, thiamine, naloxone, O2] ;

D E F G

Dx/Decon Enhance elimination Find antidote Get consult

Who

อาย นาหนัก ; Paracet toxic 10x = 150mg/kg กนรวมกับอยางอ น(paracet + antichol ; gastric emptying จะชา เจาะเลอดไปจะยังไมไดระดับจรงๆ ตองเจาะซา ใหมทหลัง เวลา สาคัญ เพราะจะไดทา decontamination ใน 2-3 ชม เชน NG larvage within 1hr, act charcoal 2hr in paracet, paracet single dose(or รวมกันแลวไมเกน 8hr) ตอง plot normogram หลัง 4hr ขน ไป , กนแบบไหน ครังละ 5 เมด หรอทเดยวรวด route exposure, geographic location - กทม tramol, อสาน ใบกระทอม >6ป ตัง ใจ จะได consult psychi(ย งตังใจทา โอกาสสาเรจย งสง ตองมา รพ)

What

When

Where Why

History 

กลนกรด, กน carbamate > ดตัวเปยก secretion เสมหะเพยบ suct ไงกไมหมดสักท อาจลอง try push

ยาของตัวเอง/คนในบานหลังนัน ๆ, environment, occupation , drug[household, medication] Ex. เดกชัก CT brain edema, anemia, basophilic poisoning = Lead encephalopathy : ถามแลวพอแมทางานเกบสังกะสขาย, IQ จะต าลงทกครัง ตาม Lead level

29

PiPÜ BM19 V/S, mental status toxicology มาถงจับรักแรเลย จะแยกเป ยก/แหง(เหง  อ) Antichol มักแหง + Bowel bladdder absent handshake

PE 

(พวกน BP shoot เหมอนกัน >> Antichol แหง / symp mimetic เปยก)

Skin

-

แดง Cellular asphyxia : CO, CN, H2S ; พวกไฟไหม จาก burn silk/plastic ถา lactate>10 ให antidote CN

Pupil 

เขยนมวง metHb หายใจหอบเหน อย ให  O2 กไมแดง, เจาะเลอดเปน chocolate

- pinpoint(<1mm) : opioid(synthetic), opiate DDx : pontine hemorrhage, chol (OPs), alpha blocker(คนแกกน  ยาความดัน/ลกหมาก), clonidine/tizanidine(cental alpha2 block จะเหมอน opioid เลย)

- ขยาย : symp, antichol GI/GU

Refle/tremor

 ถาม hypoactive bowel sound, full bladder/retention > antichol - ขาไวกวาแขน, ankle clonus positive(DTX4+= ขาไวมากๆ) = ใหดว ายา block 5HT Bowel/bladder f n –

: SSRI "serotonin syndrome" Skin 1. Cyanosis เขยวๆมวงๆ จาก hypoxia, metHb(ferric 3+ จับ Hb ไมไดเลย) ; เจอพวก oxidizing agent(Dapsone) >> จากพวก industrial gas(N2 ดงไดเยอะกวา,ยาชาbenzocaine) ; ปกต Hb ม Fe2+ ferrous พวกนจะให  O2 เทาไหรกไ มหายเขยว

แลวฟังปอดปกต  > ตองนกถง metHb ; bedside เอาเลอดดามาด แลวพน O2 ลงไป ป ดฝา หมนไปมา 10-20ว คนปกตจะแดง แตนจ  ะสนา  ตาล blood color test "chocolate blood" Antidote : methylene blue in metHb >30 ชวย reduce Fe3+ ; ปกตถาสบบหร อาจเจอ >10 ได 1. Cyanide ไมทาให cyanosis นะ แตทา ใหเกด CO poisoning "ETS ไมเกดการใช O2 เลยเหลอ O2 ไปฝั ง venous เลยดแดงๆ"

bedside ด eye ground ส retinal vein/artery จะแยกกันไมได  , cherry red skin - classic มักเจอไมบอ ย Cellular asphyxia - CO CN H2S( ลงไปชวยใหเหมอง)

; H2S knock down phenomenon

30

PiPÜ BM19

BP

HR

RR

Temp

Pupil

Skin รักแร

มาดวย

↑ +/-

↑ ↑

↑ ↑

Wet, sweat

↓

Wet เยอะ

↓↓

Dry Dry

Symp Antichol

BP shoot

↑ ↑ 

Chol

+/-

+/-

Opioid Sedativehypnotic

↓ ↓

↓ ↓

↓↓ ↓

↓ ↓ 

Dry แหง

GI/GU No bowel sound, UR

Substance 1

2

Opioid

Symp

2/3 ม coma/miosis/respi depress(ไมตอง RR ชา แค shallow หายใจต นๆกเอา)

เขยว >> ด pupil กอน เผ อเปน opioid จะไดไมตอง tube !!! Naloxone 0.04mg/1amp > ให double q 3-5 min จน V/S stable พอ(กลัว withdraw) ; ถา  tube ไปแลวไมตองใหไง Then drip 2/3 dose mg/hr ตอใหคนไขพอต นๆ Observe 2-3 hr หลังยาหมดฤทธ  จะไดชัวรๆ BZD x ใหไดเร อยๆ , no ceiling effect แต max 120 mg NTG ลด BP shoot ; หามให Beta block เพราะ BP จะเพ มไง (ไปเกาะ alpja แทนหมด) IV fluid

3

Sedative

กล มนจะ BP ไม drop ปลกแลวต น arousable, no pinpoint, sat ไม drop หายใจปกต = BZD BZD/Phenobarb/ethanol >300mg/dl /GHB/Chloral hydrate ; GHB = สารใส ไมมส   ไมมก ล น ไว rape ซม QT prolong ; ถาไมตรงไปตรงมา ระวัง co-ingestion กดการหายใจ(alcohol, TCA ) Mx : observe Neuro/Respi, Antichol symp, IV fluid

4

Antichol

ดอกลาโพง

แหง , pupil ขยาย , BP shoot , same sympathetic Block muscarinic : central

= confusion ซม , agitate, tremor, hallu, myoclonus

Peripheral = mydriasis, แหง anhidrosis, tachycardia, UR/ileus

BZD ไปเร อยๆคม agitate, physostigmine

5

Chol

OP, carbamate ตายได ไมใหใชในบานแลว , sarin gas พษ, เจอใน Alzheimer : ยา Rivastigmine

  นทัง presynaptic symp/parasymp ไง แลวแตอะไรเดน V/S มาแบบไหนกได เพราะ Ach มันกระต [early BP shoot, late BP drop, HR ชา] > จะมาดวย V/S shoot ได ใหแยกท  secretion เยอะๆๆๆ

อาการ

>> นาเยอะ : นาลาย ตา ข ฉ  อวก ไอชาๆ

+

muscarinic “SLUDGE + Killer 3Bs”

(ตายจาก killer 3B = bronchorrhea/spasm/bradycardia)

; ในยาบา symp ไมม

ดกลามเนอ จะม fasciculation (NMJ - Ach ไง) nicotinic “5 วันแสนด : MTW(TH)F” mydriasis/tachycardia/weak/hypertension/fasciculation

Atropine 1.8-3mg(3-5amp) , double dose จน dry secretion, then 1/10 dose drip /hr 2-PAM/Palidoxime 30mg/kg bolus, drip 8mg/kg/hr ถาไมม ไมใหกไ มเปนไร ; ใหเฉพาะใน OPs เพราะ carbamate มัน rev เองได Diazepam หยดชัก

Diagnostic Lab : E'lyte หา AG - wide ด osmolal gap ตอ : glycol ethanol ... Drug level เชน phenytoin สง ชักได , salicylate level for HD ABG, serum osm, renal/liver function

31

PiPÜ BM19

; เจอ Wide AG กวาง > ใหสง Osmolar Gap ตอ

Met acidosis

A CAT MUD PILES

Acetaminophen - hugh dose

เยอะมากๆ 30g ขนไป : early stage met acid เกดจาก block mito > lactic acidosis ; ตับยังไมวาย ตองรอ 24hr

CN, CO Alcohol ketoacidosis

Cellular asphyxia

Toluene ดมกาว Methanol, metformin Uremia DKA Propylene glycol INH, Feinhibit mito

chronic abuse ไมกน  ขาว

ขาด B1 กล ม นมั กม glucose ต า แยกกับ DKA acute inhalation > Hippuric acid ; ถา chronic ดมกาวนานๆจะ normal AG acidosis = distal RTA รวมกับ hypoK มาดวย prox m weak เดนไมได > MALA(Metformin ass with lactic acidosis) มักเจอในผ   ใหญ พวก chronic use, ถา acute ตอง กน20g >> ฟอกแบบ SLED

> INH induce seizure

ทาใหชักได เพราะมันยับยัง pyridoxal enzyme ทาใหสราง GABA ไมไดเลยชัก

GTC , antidote : B6 5g or 70mg/kg Lactate Ethylene glycol

> toxic alcohol สารหลอเยน, glycolic acid, oxalic acid ซองจดหมายใน urine crystal

Salicylate

- ASA, methylsalicylate นามันมวย นักกฬาทาแลวปวดเม อย 555

ผใหญ Mix respi alkalosis(กระต  น medulla) + wide AG met acido ; -   

เดก มัก acidemia อยางเดยว

อยากร       toxic alcohol ปาว - methanol, ethylene glycol เพราะพวกนส ง level ตรงๆไมได Wide AG กวาง > ใหสง Osmolar Gap ตอ Osmolar gap = measure Osm(เคร องวัด) – Calculated Osm     

สารเพ ม Osmolar gap >10

Methanol

ไทยอันดับ 1

ME DIE

Ethanol







 



 

 ; normal <10

ถากนเหลามา อยาลมเตม Ethanol คดดวย

Diuretic/mannitol

Isopropyl alc

Ethylene glycol

ไม wide AG

Alc ลางมอใน ตปทแต

ชวยลด freezing point ของหมอนาในประเทศ  หนาวๆ แตรสหวาน เดก ตปท ชอบกน

ไทยเปน ethanol

=methanol

Toxic Alc ตัวเดยว

ท ไม wide AG PK

Absorption

Intoxication Mx

Decontamination

Distribution Antidote

Metabolism

Elimination Enhanced elimination

32

PiPÜ BM19

Decontamination ป องกัน absorption : Skin decon – remove clothes, wash scalp/no rubbing

แรงๆ 15min อยาขัดถเยอะ เด ยว injury

- EYE wash free flow GI decon

- ไมทา induce emesis แลว, ถาไม life threatening กไมตอง larvage - มทา 3 อยาง : Gastric larvarge, AC, WBI

> 1) NG larvage within 1hr > 2) Act charcoal ปกตนย  มทาใน <1hr, ใหไดใน paracet <2-4hr - ตอง activated เพราะพนท   ผว จะเยอะมาก ไมใช capsule - SDAC L: single dose 1g/kg, - CI

ใหผสมนา หวานกน ระวัง aspirate

: CHAMPS = Corrosive Hydrocarbon Alcohol พวก MW ต าๆ จับไมได > heavy Metal(AS Fe) Pb Salt(Na Li Mg K อยาก decon กใหทา WBI แทน เพราะมันจับไมได ; สอบ)

> จะมบางอยาง charcoal จับไมได

กทา WBI เอา ลางมันออกไป > 3) WBI - PEG solution 1-2L/hr ( เดก 25-50ml/kg/h) via NG เพราะตองใหเยอะ กนเองไมไหว ทา4-6hr ใชในพวก not absorb by AC[CHAMPS] : heavy metal, Li, SR/XR coat product, body packer ขนยาบา **ถามโคเคนแตกในทอง

ตอง Sx , ถา battery ตดคอ ตอง consult ENT for scope(กลัวไฟฟ าจะ burn)

Antidote บางอยางไมไหวกทา HD, Toxic alcohol ทกตัว มักตอง HD เอาออก

CCB/Beta block antidote : Insulin ใหเพราะ CCB/BB มันไป block Ca ch, Beta receptor ไมให insulin หลั ง > รางกายใช

นาตาลไมได !! เราเลยทา HIE HIE : keep K ต า 2.5-2.8 เพราะ พอ off แลวมันจะม K shift กลับมา เลยกลัวสง ; เคยม case arrest เลย(เจาะเจอ K8) เพราะดัน keep K สง(แค 4)ตัง แตแรก + ตองด Mg/PO4 ดวย ถาไมหาย : ให 20% IV fat emulsion 1.5ml/kg LBW (ไปลอมจับยา sink theory) ใชกับพวกยาละลายไขมันด(CCB, BB - propranolol) Conservative : Vasopressor - Levophed max 20µg/kg/min ; titrate dose

ไปเร อยๆ ระวัง ↑TPR > HF ได ; อ แนะนาให Epi ดกวา(ไดทัง heart,vessel)

33

PiPÜ BM19

Enhance elimination 1. MDAC - ให 0.5-1 g/kg/q 4 hr มันชวย interrupt Enterohepatic circulation "Gut dialysis"

CI ก อนใหตองด    bowel sound/ileus จะไมทา , กลัว aspirate กไมทา Indication

Those theophylline

people Phenobarb

drink dapsone

Charcoal

quickly

CBZ(tegretol),

quinine

Phenytoin ท เยอะๆ

2. Urine alkalinize ให HCO3 keep pH 7.5-8 "ion trap"

ทาใหมันแตกตัว 100% จะไดไมม reabsorb ; หลักการเหมอนใน Tumor lysis syndrome ดัก uric

ใชใน salicylate , (2,4D) herbicide Dose : IV HCO3 3 amp drip > ด urine pH ; ถาไมได ตองระวัง K/E’lyte ต า ตามดวยๆ 3.Drug hemodialysis พวกยา

1) MW ต า

2) low protein binding

3) low volume of distribution ต า <1(อย แตในเลอด) ex. Li ; TCA Vd

จะเยอะ

ใชไดในยา STUMBLE : Salicylate, Theophylline, Urea, Methanol, Barbiturate, Lithium, Ethylene glycol

Common intox PED 1.Paracetamol : Stage 1 N/V 2 coag prolong

3 liver dysfunction หลังกน 3-4 วัน 4 recovery หายแลวหายขาด ไมม comp

Predict : เจาะ level > plot normogram เร มท  4hr , or ด. เดก<150mg/kg,    ผใหญ 7.5g Antidote : IV เอา เรวด ทอง 150-50-100 > 150mg/kg load over 60min, then 50mg/kg over 4hrs, then 100mg/kg over 16hours

Case : 150 เมด = Urgent ABCDE ผาน กนยา 3 ชม แลวนอน ต นมาเพราะอวก

กนเหลามากอนกนยา 6 ชม เปน chronic alcohol

1st Mx : resus/ABCDE Risk assessment : History - 5W นาหนัก ยาไรปรมาณ co ingestion ทาไมกน(ตัง ใจในอาย >6 ป )

PE - V/S อาจไม stable ไดจาก co ingestion ดวย ตองระวังเสมอ อยาเช อประวัตจากคนไขอยางเดยว Everybody lies

เชน กนพรอม Amlodipine เมดไรง ตองตรวจหา toxidrome อ นดวยๆ: 1 minute toxico: mental / pupil / skin handshake / bowel sound bladder full / reflex tremor Pb : Acute paracetamol overdose with prior Hx use of alcohol drinking Suicidal attempt Mx : GI decontamination[NG,activated charcoal] : ไมม role แลวหลัง 1-2hr NAG ให oral/IV ไมตา ง ยกเวนม hepatic failure/enceph คอยให IV

symptomatic tx – ฉดยาแกอวกไปกอนเลยๆ  ; สาคัญ ท  ER ไมใชปลอยคนไขอวกไปเร อยๆ

สง Lab : basic lab, LFT, coag, paracet level, - Lactate(สงในกรณท  liver failure แลว บอกวาจะทา liver transplant ปาว ; แตเราสงในคนน large overdose เพราะปกต para

34

PiPÜ BM19

มันไปยับยัง mitochondria > ETS fail ไปใช anaerobic เพ ม) - Creatinine กด  เพราะพาราไปทาใหไตวายได สงเฉพาะในกรณ Para half life 4hr , overdose level >10g or 200mg/kg within 8hr Nomogram : ทาเอาคาท  4hr ตัดท  150mcg/ml เพราะรักษาท น  จะยังไมมป  ัญหา

ท  300 จะม hepatotoxicity

Key NAG : ถาประวัตก  น เกน level มาภายใน 8hr ใหเจาะกอนดระดับแลวใหยากอน 8hr

ถาเกน 8hr จะม/ไมมอ าการ ให Tx เลย ไมตองรอ!! เพราะ >8hr พบวาใหชาจะเร มม MM : Aim : drip rate สดทายไปเร อยๆจน <10mcg/ml = negative or liver enz ดลง<1000x2ครัง ให off ยาได INR สาคัญมาก!! <2 ด Mx : เจาะ level ตามอก 2 คา แลวหา half life จะได  ร วา ม liver function โอเคอย มัย Bactrian = double hump - เกดเฉพาะเวลากนยามากๆ หรอพวกมยา delay gastric emptying time(antichol, opioid) แลวมัน ม peak drug level 2 ท  เลยตองคอยๆตาม level ไป

2.Salicylate ไทยเจอไมบอ ย, Pylorospasm ได  > delay absorption, Vd ต า ขับทางไต

อาการ early - N/V , diaphoresis, หออ Vertigo, hearing loss, temp เพ มจาก uncoupling oxidative phosphorylation -    ผใหญ Mix respi alkalosis(กระต  น medulla) + wide AG met acido - เดก มัก acidemia อยางเดยว - Mx : Gastric decon  – SDAC, MDAC, WBI

3.Fe intox เดกชอบ เพราะ เหมอนชอกโกแลต, แมมลก อกคนได ANC เดกเลยกน : 20-60mg/kg mild toxic , >60 มักเกด - Pathophysio : overwhelm

ครอบงา  transferrin > GI CVS

ทาลาย mito, coagulopathy, gastritis > perforate

- clinical : N/V/D, hemorrhagic gastritis - 2-5d ไมใชนกวาหาย แตจะม multisystem organ failure - 4-6wk fibrosis ตางๆ - Tx : ให Iron chelator - deferoxamine

ฉ จะแดง Red ‘vin rose’ จนฉ กลับมาสจาง

35

PiPÜ BM19

จากยา

EKG with Toxico life threatening 1.wide QRS tall R in aVR >100msec(toxico) >3mm or R:S >0.7

Na ch block

wide QRS + tachy + เหง อ = Cocaine

TCA

wide QRS + tachy + แหง(antichol)

antiarrhythmic - Ia(quinidine/procainamide) - Ic(flecainide)

2.QT prolong (ช450 ญ460)

3.ST elevation

จาก K block

จาก

E P A B A - TCA, SSRI, FQ/Mac, Motilium สงสัย จาก K ต าได หามให HCO3 เพราะมันจะ

 Mg ใหเม อ TdP เทานัน

ย งเกบ K shift เขา > จะย ง QT prolong เพ มอก!!

prolong QT ออกไป

Cocaine, Amphet dx

sympathomimetic

= TCA

ถา brady แทนกนกถง antiarrhythmic > ด K ต ากนก  quinidine ถา K ไมตา  กนก Ic

cocaine กทาให STEMI ได ตองถามสารเสพตดเสมอ

เพราะ ↑catechol > alpha – vasospasm > MI ได, BP shoot **

Mx : แก K/Mg ท ต า + เอายาท มผล

ยาท ตองเล ยงใน cocaine induced MI : Beta blocker

เพราะ cocaine จะไปกระต  น Alpha เด ยวๆ แยกวาเดม

Substance เกรง/ชัก ชัก substance EKG ดไดใน TCA, amphet, SSRI, Theophylline(เจอบอย) สาร GTC เกรงเดน ท  = Strychnine , Tetanus แยกท ประวัต/progression ของโรค ม conscious S > ยาฆาหน toxin จะเกดเรวหลังเร มกน 24-48hr จะหายเรว, ดรนแรง ใหใสทอ  +valiumรัวๆรอ24-48hrกหายเองแลว T > เปนนานสัปดาห-เดอน คอยๆเป นชาๆ กวาจะเกรงมากเปนวัน, ดแผล อาจพอเหลอมไดบาง : Spatula test เอาไมเหลกกดลน ถง post pharynx , sense 90% มันจะงับตด โรคอ นจะอวก เตรยม valium ไวดวย เพราะตองระวังวามัน laryngospasm แยได Lactate ใชประเมน perfusion ตัด 2-2.5 , อาจชวย prove ชักได แยก ชัก กับ shock จาก lactate clearance ( ลง 20% ใน 2hr) Ophistotonus เจอ ตอง DDx Epidural abscess !! Rhabdomyolysis : P จะส   งเดนกอน ด  กอนเรวสด, CK, lactate, ด UA blood Opiate : heroin morphine codeine

ตรวจจะเจอในฉ  เพราะกล ม นจะ  met เปน morphine

Opioid เปนสารสังเคราะห จะไมเจอในฉ  meperidine, tramol, fentanyl

ขนมถง สารกันบด = silica gel กนไปกไมเป นไร มันคอทรายไง DDx emer : Intracranial seizure : Stroke - hemorrhagic, chronic SDH Status dystonicus - เกรงแบบ conscious ด จากโรคตัวเอง, ยาตัวนง withdraw Baclofen intrathecal type ; = คลายๆ spinal seizure(คอม conscious ด)

Alcohol withdrawal seizure : ควรจะมเหง อออกเยอะ(symp overtone), มักจะชักครัง เดยว

36

PiPÜ BM19

นตพษ วทยา Forensic Toxicology ชววัตถพยาน 3 กล ม : 1. Alcohol, สารระเหย 2. ยาเสพตด ยาจตประสาท(ยานอนหลับ BZD,TCA) 3. อ นๆ : ฆาแมลง ศัตรพช CO2 CN  ใหสงสัยพษ เม อ : ประวัตก น ยา ปวย ซมเศรา, เกดฉับพลัน, เกดหม คณะ, อย ในท เส ยง, วัยฉกรรจ, ลักษณะเฉพาะบางอยาง การตรวจ : หาชนดและปรมาณ(level)

มาถงตรวจ screen กอน ถา +ve > ตรวจ spec test ตอ "พบ..." ตองเซนยนยอมกอนเกบดวย ทังเซนยอมและไมยอม ไมงัน เด ยวโดนฟ อง - Screening(color test ใสสารพวกดฉ สม  ว ง, immunoassay - EMIT,FPIA) - Spec(chromatography- TLC GC HPLC) ถงจะยนยัน Dx อยาเอา screen ไป Dx นะ วธ Chromatography แลวแตวาใชตัวไรว ง เชน ใช gas = GC พวกสงเลอดวจัยมา ใชได 3 ท  : Femoral, Basilar ในสมอง, Jugular

1. Alcohol

อง พรบ ตามชนดรถ :

พรบ.การขนสงทางบก ป 2522 มาใชในกฎกระทรวง 2537(ระบวาเมาคออะไร) พรบ.การจราจรทางบก หามขับรถในขณะหยอนความสามารถ หรอ เมา (อาญา ม.378 เมาได แตหามทาคนอ นเดอดรอน) อาญา ม.378 เมาได แตหามทาคนอ นเดอดรอน - วธทดสอบ : วัดจากลมหายใจ Breathalyzer /ปัสสาวะ/เล อด GC ; นาลาย/เหง อยังไมม 1. ลมหายใจ(BrAC) – ใหบวนปากกอน ลด Alc ท เหลออย ในชองปาก จาก Henry law(สารระเหยในเลอด จะแพรตามความเขมขนจนสมดลในลมหายใจ) blood : breath ratio(B:Br ratio) = 2,000 : 1

เพราะงัน จะหาในเลอดก x2,000 ของลม จะไดเลอดเลย BAC = BrAC x 2,000 เคร องจะข น BAC ใหเลย ถาเปาไมไดเชน เมามาก, แกลงเปาเสย, ปากมแผล, ตาย > ใหเกบเลอด/ปัสสาวะแทน.  , ถาศพเนามากๆ ใชนา ในลกตาแทน ไมเป า = ถอวาเมา(ตามกฎหมาย) 2. เลอด เกบใส tube หามใช antiseptic alcohol ใช NaF - preservative ทาในศพ มานตเ วช ตรวจทกราย , ถาศพเนา ใช น าในลกตา เพราะนอกลกตาม ferment Alc จาก bact ได เทยบ Breathalyzer

Interfere by acetone

Simple, rapid, reliable

GC (blood, urine, นา ในลกตา)

High selective

High reliable

ไมแพงมาก แพง, ใช specialist

37

PiPÜ BM19 - เกณฑเมาBAC >50g/dL = เมา co-ordination เสย(finger to nose, ataxia เสย)

บรษัทประกัน   ผขับ พบ    ถอวาครองสตไมได  งดคาสนไหม      ()      เพราะ  ละลายนา ดไง เลยอย ใน  เยอะกวา  Alcohol : abosorb at duodenum (1hrแรก ดดซมได 60% เยอะสด) ทองวางจะเมาเรว เพราะดดซมเรว - zero order kinetic 0.015 men| 0.018 g/dL women

เบยร

เบยรไทย

4-7

10-12

 ไวน 10-15

สรา

บรั นด/วสก

28-40

40-50

- เราตองบันทก : ปรมาณ เมา ตาม พรบ. ดจากเลอดเสมอ 1. ดยอนกลับไปเวลาท เจาะเลอด = BAC ท ได แลวนับยอนกลับไปตอนเกดเหตอกท (metabolize 20g/dL q 1 hr )

เชน เกดเหต 5.00 น. เจาะเลอด 6.00 น. สงแลป 7.00 น. ผลเลอดออก 8.00 น. BAC ท ไดจะเปน 6.00 น. เชนได 50g/dL >> จะตองคดยอนกลับไปเปนเวลาเกดเหต = 70g/dL 2. ถาตายแลว เจาะตอนไหนกได BAC ตอนเกดเหต(ตาย) เพราะ no metabolism  ยพนจ นาเช อถอต าสด” 3. ศพเนา ม Alc สงจาก bact ferment ได > หามดการเนา “เปนการใชดล >> ใหด Marker : n-Propanol เปนตัวบอกวามการเนาดวย แตไมบอกปรมาณนะ -

สารระเหย : กาว/ทนเนอร มสารหลายชนดมาก แตตัวหลักสดคอตรวจ โทลอน

2. สารเสพตด : Amphet, Opiate, กัญชา/กระทอม

ยาเสพตดใหโทษ มาตรา 7 1 2 3 4 5

1. Opioid

ใหโทษรายแรง ไมมใชทางการแพทย  โทษทั วไป ตองมใบ ยศ เปนยาผสมท มยาในโทษประเภท 2 สารเคม ผลตภัณฑธรรมชาต

Amphet ยาบา

ยาอ เฮโรอน

Morphine codeine opioid

BZD

กัญชา กระทอม เหด ขควาย 

- กดประสาทหายใจ ตาย, อาจมวัตถพยาน(เขม) รอยฉดยา -MO/Heroin/Codeine จะ met ได MO หมดเลย เราจะตองตรวจ

Heroin >> 6-MAM แตสลายเรว ตองรบเกบ

(แรงกวา morphine 7 เทา เพราะเขา BBB)

แยก เพราะโทษตางกัน(MO มันใชรักษาไง , Heroin ยาเสพ ไมมผ ลรักษา) 2. Amphet

ยาบา Metamphet(MA) ยาไอซ เหมอนนา แขง - Metamphet เขมขน ยาอ MDMA - จะมโลโกแปลกๆ แรงกวา 10 เทา แพงกวา 10 เทา , 99% แรง (ยาบาปกตจะเปนพวกเมดแป งจะนอยกว า) ยาเลฟ MDA   ดๆ ใสแวนดา MD = ชวยหลอน A = กระต  น >> ต นตัว กาวร าว หวาดระแวง รมา นตาขยาย(symp เลยชอบอย ทม ไง) >> พอรวมกันกสนกเลย Club drug

3. Kratom

ตัวออกฤทธ Mitragynine จับ Opioid R แบบมั ว ซั ว ฤทธไม แนนอน เลยไมใชในการรักษา

- ใบมาเคย ว แกปวดได , จะทนแดด แตไมทน

ฝน , ผวจะดา เพราะไวตอแสงเพ ม

38

PiPÜ BM19 4. กัญชา

ตัวออกฤทธ tetrahydrocannabinol (THC) เหมอน opioid จะเอามาแทน แตขอเสยคอ กน/อยากอาหารมาก แดกมาก ตาแดง ปากแหง ใจสั น

ละลายนา ไดนอย Vd สง Hf ยาว > ถาเสพอย  อาจตรวจไมเจอได เพราะยายังไมลงมาใน urine

วธเสพเรวๆ กนไมทันใจ ยอยชา เพราะตองรอ 30 นาท >> ผลตเคร องสด “โจ” เผาแลวสด แบบนไ วสดๆ Body packer syndrome พวกกนยาใสหอ ลักลอบขามเมอง ละลายเขาเลอดตาย Club drug ยาปารต  มทัง

ยาเสพตด(อ ไอซ โคเคน), ยาท ไมใชยาเสพตด(ยาเค ยานอนหลับ > ยาเค ketamine   น+หลอน เชน คดวาเปนซอมบ Bath salt เกลอขัดผว ยาแบบใหม กระต เชน 4x100 หวังผล CNS หลายๆอยาง(sedate, euphoria ) ; ใชแทนเหลา เพราะถกกวา , กดการยับยัง ชั ง ใจ > ปลน/ขมขนไรกได = ของ 3 อยางในราคา 100 บาท = ใบกระทอมตมโคก, ยากดประสาท/นอนหลับ Dextro(ยาอันตราย – non opioid)/Codeine(opioid ยาแกไอนา ดา) +/- ขดยากันยง/ยาฆาแมลง(ม pyrethoid จะมนๆอนๆ) วัยร นบอกไมไดใส ใครจะแดก 555 เคามาจดไลยง   วย

เชน Nimetazepam วัยร นผสมโคก(ER นครปฐม) ใชในทางท ผด มักใชรวมกับแอลกอฮอลทาใหเกดอาการเคลม ฝัน ยาอรมน ไฟว (Erimin 5) มันคอ BDZ ในหม ผใ ช นยมเรยกยาน ในช อ five  – five หรอ happy5 ย งถารับประทานก  ับเคร องด มแอลกอฮอลจะออกฤทธ กด ประสาทส วนช วยการหายใจ อันตรายถงขั นเสยชวต ได

-

การตรวจ : เลอก specimen ตางกันตามเวลา > ปัสสาวะ(ใชบ อยสด เพราะตัวยามากพอ for Dx, เกบไดเยอะ) ; ถาไมเจอ อาจเกบเรวไป ใหรอ 48 hr เกบใหม > เลอ ด นาด > เสนผม(ยาไปสะสม - อยากร    ใน1-3 เดอน ผมยาว1 ซม/เดอน กตัดตรงโคนมา 1 ซม) ใชดเ ลกยา/มอมยา/…

ฉ สม ว ง Immunoassay ตรวจ Strip/cassette แบบตลับ : บอกม/ไมมสารเสพตด จะบอกชนดยังไมได ตางกับ amphet แคหม  OH เดยว + ม FP ได (Codeine ยาแกไอ, AntiHis/Pseudoephedrine ยาลดนา มก,

1. Screen : 60-80% Color test

Phentermine/Fenfluramine ยาลดความอวน)

>> ตองยนยัน 2. GC/MS(mass spectrometer )

ด นาหนักสารแตละชนดเลย Positive urine drug finding **ใน 48 hr แรก ตรวจสารไรก  เจอหมด แต ถาก  ัญชาไม เจอ ใหรออกวันตรวจ positive

Metamphetamine 1 µg/ml 

Morphine/Codeine , Cocaine 0.3 µg/ml

Cannabinoid 50 ng/ml

3. ยานอนหลับ BZD , TCA : Aprazolam(Xanax), Lorazepam(Ativan), Midazolam(Dormicum), Diazepam(Valium), Flunitrazepam(Rohypnol)

39

PiPÜ BM19

4. สารพษอ นๆ Insectiside

Rodenticide

ยาเบ อหน มสารเคม เปน 10 ชนด

OP : irrev “thion” “phos” – Mevinphos, Parathion

เหมอนนามั  น(ใชเปน solvent), เหมนเขยวมาก เลยไมคอ ยใชวางยา แตมักเกนมาเอง = = (พลาด) ON(nitrogen) - carbamate : rev  – Methomyl/LannateR สฟาๆเวลาดในกระเพาะ อันนล ะลายนา > พวกนพ นหองนอนเสรจอย ตอ ไดเลย ไมตองทงไว  (เพราะไมม solvent เหมอน OP) chlorinated hydrocarbon เลกใชแลว พวก DDT(ยาเกา) Pyrethroid พวกใบกอน, ชอลกเขยนมด “thrin” – Pyrethrin, Cypermethrin (ฆาปลวก อัดทอ) จรงๆไมอันตรายกันสัตวเลยงล  กดวยนม/คน แตในสเปรยจะมสารอันตรายอ นๆ Zinc phosphide > เกด gas toxic กัดกรอนหนตาย Coumarin เมดเหมอนขาว/กอนชมพ(เหมอนขนม) ไวหลอกหน > bleed หนตายใน 2-3 วัน ชอบไปใตในทอ/ใตฝา ไง Arsenic > A S N : anemia (DIC) , skin cancer, nasal inflame to pulm edema > short Hf in blood >> รางกายไมอยากใหรบกวนสมดล ไปเกบใน ผม/เลบ/ผวหนัง(แบบ Cocaine) > ตรวจตอ

Herbicide

ยาปราบวัชพช ฆาตนไมตามกาแพง, ฆาหญา

Paraquat “quat” “xone” Gramoxone

สเขยวๆเวลาดในกระเพาะ

react with O2 to form ROS > free radical damage >>> Liver / Kidney / Lung (DAD)

ทาทดสอบงายๆ Color test : NaHCO3 + Na dithionate 1:1 W/W + urine specimen >> Positive Blue Glycosate : ทัชดาวน, ราวนอัพ

Toxic gas

CO carboxyHb - ไฟไหมซานตกา, ฆาตัวตาย

เตาอัง โลไวในหองนอนปดสนท, ฆาแลวเผา หรอไฟ

ครอกตาย, อบัตเ หตไม  ร พวกอ ซอมรถ/แมลก > cherry red coloration of skin , edema (brain, pulmonary ), cardiotoxicity CN ยาฆาหน แมลง ยาขัดเงน/โลหะ,

เมลดพช(apple peach plum apricot cherry) จากพช (ทาอาหารสก > CN สลาย) พษสง ตายใน นาท-ชม แค 1 ชอนชา ถานอย มกล น > ปลอดภัยอย  H2S จากสัตว mech เหมอน CN ถาเยอะ ไมมกล น(ทาลาย nerve ending แลว) > ตายได

40