Petunjuk Teknis Pengisian Form Informasi Dan Edukasi Terintegrasi

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI 1.

Form informasi dan edukasi terintegrasi terdiri dari tiga bagian yaitu: a. Bagian identitas pasien b. Bagian asesmen kebutuhan edukasi c. Bagian rencana, implementasi dan evaluasi Dengan ketentuan pengisian sebagai berikut: a. Bagian identitas pasien. Terdiri dari kolom nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, nomor rekam medik, ruangan dan DPJP.

1) 2) 3) 4) 5)

Kolom nama diisi dengan nama pasien, dan lingkari jenis kelamin ( L/P ). Kolom umur dan tanggal lahir diisi dengan umur pasien saat ini dan tanggal lahir pasien. Kolom nomor rekam medik diisi dengan nomor rekam medik pasien. Kolom ruangan diisi dengan nama ruangan di mana pasien dirawat Kolom DPJP diisi dengan nama lengkap dokter penanggungjawab pelayanan pasien.

b. Bagian assesment kebutuhan edukasi. Tediri dari kolom pengkajian umum, potensi kebutuhan belajar, pengkajian hambatan belajar, tanggal pengkajian, nama petugas dan tanda tangan petugas.

1) Kolom Pengkajian Umum Checklist pada kotak yang tersedia sesuai dengan informasi dari pasien/ keluarga. 2) Kolom Potensi Kebutuhan Belajar Checklist pada kotak pilihan sesuai dengan kebutuhan belajar pasien & keluarga. 3) Kolom Pengkajian Hambatan Belajar Checklist pada kotak hambatan yang dimiliki oleh pasien kemungkinan akan mengganggu proses pendidikan pasien dan dan keluarga. keluarga. ( Pilihan Pilihan hambatan hambatan bisa lebih dari satu hambatan) hambatan) 4) Kolom tanggal pengkajian Diisi sesuai dengan tanggal dilakukannya pengkajian terhadap pasien & keluarga (maksimal 1x24 jam pasien pasien di rawat rawat inap) 5) Kolom nama petugas Diisi oleh petugas yang melakukan assesment kebutuhan pasien & keluarga (petugas yang menerima pasien di awal) 6) Kolom tanda tangan Ditandatangani oleh petugas yang melakukan assesment kebutuhan pasien & keluarga (petugas yang menerima pasien di awal).

Titles you can't find anywhere else

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.







7) Kolom kesediaan menerima informasi edukasi Petugas menanyakan apakah pasien bersedia untuk menerima edukasi atau informasi dari petugas. Bila bersedia checklist di kotak ya,kalau tidak bersedia checklist di kotak tidak c.

Bagian Rencana, Implementasi dan Evaluasi Bagian ini terdiri dari kolom implementasi dan evaluasi yang terdiri dari : tanggal/jam, isi infor masi dan edukasi, tujuan, evaluasi, pemberi informasi dan nama & paraf pasien/keluarga dengan ketentuan pengisian sebagai berikut:

1) Kolom materi edukasi kesehatan Checklist materi yang akan di edukasi ke pasien sesuai dengan profesi masing – masing. masing. 2) Kolom tanggal/ jam. Tulis tanggal dan jam edukasi dimulai dan berakhir atau lamanya edukasi berlangsung. 3) Kolom isi informasi dan edukasi Tulis tema materi informasi / edukasi yang diberikan kepada pasien / keluarga. 4) Kolom tujuan. Tulis tujuan pemberian informasi dan edukasi. 5) Kolom evaluasi Tulis hasil evaluasi setelah diberikan informasi dan edukasi apakah penerima informasi sudah bisa menjelaskan/mendemonstrasikan ulang atau diperlukan pengulangan. 6) Kolom nama dan paraf pemberi informasi. Bubuhkan nama dan paraf edukator yang telah melaksanakan edukasi (dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, fisioterapis, dll) 7) Kolom nama pemberi edukasi Bubuhkan nama dan paraf penerima informasi ( pasien ) di kolom tersebut. Bila terdapat kendala pasien tidak bisa membaca membaca atau menulis ataupun buta, kolom paraf penerima diisi dengan membubuhkan cap jempol tangan pasien sebelah kiri. 8) Kolom lain lain Kolom ini diisi oleh petugas bila terdapat informasi atau edukasi lain yang tidak ada di kolom materi. Kolom ini juga bisa diisi oleh dokter spesialis lain untuk informasi edukasinya,bila DPJP menkonsulkan pasien ke dokter spesialis tersebut.







Alur Pengisian Form Informasi Edukasi Edu kasi Terintegrasi 1. Instalasi Gawat Darurat Form disediakan di IGD. Form disertakan pada se tiap status yang ada di IGD. a. Rawat Jalan Setiap pasien yang datang ke IGD wajib diberikan informasi dan edukasi oleh dokter jaga IGD dan perawat/bidan terkait dengan setiap penjelasan yang tertera pada form. Perawat/bidan yang pertama kali menerima pasien juga wajib mengisi kolom asesmen kebutuhan edukasi. Jika dilakukan pemeriksaan laboratorium, petugas laboratorium yang datang ke IGD wajib mengisi form dan menjelaskan informasi dan edukasi sesuai form. Jika dilakukan pemeriksaan penunjang radiologi, form yang dibawa oleh perawat ke bagian radiologi wajib diisi oleh petugas radiologi terkait penjelasan form informasi dan edukasi yang tertera. Pada poin informasi dan edukasi di mana petugas terkait tidak datang secara langsung ke IGD atau form tidak dibawa secara khusus ke bagian terkait terkait sedangkan informasi dan edukasi telah dilakukan kepada pasien maupun keluarga pasien, maka poin tersebut diisi oleh perawat dan ditanda tangani dengan keterangan “atas nama” di bagian kolom tanda tangan pemberi edukasi. Contoh petugas terkait yaitu apoteker (jika apoteker secara khusus tidak ada di IGD) dan kasir. b. Rawat Inap Setiap pasien yang datang ke IGD wajib diberikan informasi dan edukasi oleh dokter jaga IGD dan perawat/bidan terkait dengan setiap penjelasan yang tertera pada form. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) selanjutnya melakukan pengisian sesuai kebutuhan di ruangan rawat inap. Perawat/bidan yang pertama kali menerima pasien juga wajib mengisi kolom asesmen kebutuhan edukasi. Jika dilakukan pemeriksaan laboratorium, petugas laboratorium yang datang ke IGD wajib mengisi form dan menjelaskan informasi dan edukasi sesuai form. Jika dilakukan pemeriksaan penunjang radiologi, form yang dibawa oleh perawat ke bagian radiologi wajib diisi oleh petugas radiologi terkait penjelasan form informasi dan edukasi yang tertera. J ika pasien dirawat tanpa pemeriksaan penunjang di IGD, pengisian pemeriksaan terkait







melakukan fisioterapi ke ruang rawat inap/ di ruang fisioterapi (saat pasien diantar ke ruang fisioterapi), dan lain-lain.

2. Poliklinik a. Rawat Jalan Pasien yang datang ke poliklinik wajib diberikan informasi dan edukasi saat asesmen awal oleh dokter penanggung jawab pelayanan (dokter/dokter gigi spesialis) maupun dokter umum/dokter gigi, dan petugas terkait lainnya sesuai kebutuhan. Jika dilakukan pemberian informasi dan edukasi oleh petugas bagian terkait yang tidak berada di poliklinik, pengisian dibantu oleh perawat dengan keterangan atas nama petugas yang telah memberikan penjelasan seperti petugas laboratorium, radiologi, apoteker, kasir, dan lain-lain. Pengisian selain saat asesmen awal, dilakukan sesuai kebutuhan oleh pemberi informasi dan edukasi, seperti perlunya penjelasan khusus tambahan yang tidak didapat pasien saat asesmen awal. b. Rawat Inap Pasien yang direncanakan untuk dirawat inap oleh dokter penanggung jawab pelayanan wajib diberikan informasi dan edukasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (dokter/dokter gigi spesialis) atau dokter/dokter gigi umum dan petugas terkait lainnya sesuai kebutuhan.

3. Hemodialisis Pengisian form informasi dan edukasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan/dokter yang bertugas di HD atau perawat HD saat asesmen awal bagi pasien yang melakukan hemodialisis dan selanjutnya sesuai kebutuhan.

Tabel Pengisian Form Informasi dan Edukasi oleh P emberi Informasi dan Edukasi







dan

langsung ke

edukasi

ruang rawat inap

Petugas

-

Admisi

Pengisian

-

Pengisian

Pengisian

dibantu

dibantu

pada kolom

oleh

oleh

asesmen

perawat,

perawat

kebutuhan

dengan

edukasi dan

catatan

kolom

telah

petugas

dijelaskan

admisi

-

oleh petugas admisi saat pasien atau keluarga bertemu petugas di admisi (atas nama petugas admisi yang memberika n informasi dan edukasi) Dokter/Do

Pengisian

Pengisian

Pengisian

Pengisian

Pengisian

Pengisian







sesuai

dengan

spesialis)

dengan

informasi

atau dokter atau dokter atau dokter yang

informasi

dan edukasi umum pada umum

dan

yang telah saat :

edukasi

diberikan,

spesialis)

umum

umum

bertugas di

Ases

hemodiali

yang telah selanjutnya

men

sis saat :

diberikan

awal

-

diisi

-

spesialis)

oleh

DPJP ruangan

di -

Asesm

pasien

en

Sesua

awal

i

pasien

kebut

-

Sesuai

uhan

kebutu

(adan

han

ya tamba han infor masi dan eduka si lain selain yang telah diberi kan saat asesm









Perawat

Pengisian

Pengisian

Pengisian

Pengisian

Pengisian

Pengisian

pada :

pada :

pada :

pada :

pada :

pada

-

-

-

-

-

Kolom

kolom

perawat

perawat

Kolom

saat : -

Kolom

Kolom

asesme

asesmen

asesme

en

n

kebutuh

n

kebutu

kebutuh

an

kebutuh

petugas

han

an

edukasi

an

laborato

en

edukas

edukasi

Kolom

edukasi

rium jika

awal

Kolom

pemerik

pasien

perawat

saan

-

Kolom

-

Kolom perawat

peraw

-

Kolom

asesm

i -

Kolom

perawat -

Kolom

-

-

petugas

kebutu han

Selanjutnya

lain

Selanjutnya

rium

Kolom

dilanjutkan

yang

dilanjutkan

yang

petuga

di ruangan

tidak

di ruangan

pertama

lain

berkonta

kali pada

yang

k

pasien

tidak

langsun

dibantu

berkon

g dengan

oleh

tak

form

perawat

langsu

informas

ng

i

denga

edukasi

dan

-

Sesuai

laborato

at

s

-

Asesm

Kolom petugas lain







edukasi, seperti kasir, dan lainlain

Bidan

Pengisian

Pengisian

Pengisian

Pengisian

Pengisian

pada :

pada :

pada :

pada :

pada :

-

-

-

-

-

Kolom

Kolom

Kolom

asesme

asesmen

asesme

en

n

kebutuh

n

kebutu

kebutuh

an

kebutuh

petugas

han

an

edukasi

an

laborato

edukas

edukasi

Kolom

edukasi

rium jika

Kolom

pemerik

bidan

saan

Kolom

laborato

-

Kolom bidan

-

Kolom

asesm

i -

Kolom

Kolom bidan

bidan -

-

Kolom

Kolom

petugas

Kolom

petugas

lain

petugas

rium

petuga

lain

yang

lain

yang

s

yang

tidak

yang

pertama

tidak

berkonta

tidak

kali pada

yang

-

-

Kolom

lain

-

-

bidan

-







edukas

berkonta

i

Selanju

Selanju

k

tnya

tnya

langsun

dilanjut

dilanjut

g dengan

kan

kan

form

di

ruangan

di

ruangan

informas i

dan

edukasi, seperti kasir, dan lainlain Petugas

Pengisian

Pengisian

Dibantu

Pengisian

Pengisian

Pengisian

pada :

pengisian

pada :

pada :

pada

Kolom

Kolom

kolom

Kolom

Kolom

kolom

Petugas

Petugas

petugas

Petugas

Petugas

petugas

Laboratori

Laboratoriu laboratoriu

Laboratori pada : um

um

saat m

saat m

Laboratoriu Laboratoriu

oleh m

saat m

perawat jika melakukan

saat um sesuai

melakuka

melakukan

n

pemeriksaa pemeriksaan pemeriksaa pemeriksaan

pemeriksa

n

dilakukan

an

laboratoriu

pada

n

saat laboratoriu

melakukan

laboratoriu m

laboratori

di

kebutuhan







laboratoriu

m di pagi

m di pagi

hari

hari Petugas

Pengisian

Pengisian

Dibantu

Pengisian

Pengisian

Pengisian

pada :

pengisian

pada :

pada :

pada

Kolom

Kolom

kolom

Kolom

Kolom

kolom

petugas

petugas

petugas

petugas

petugas

petugas

radiologi

radiologi

radiologi

radiologi

radiologi

radiologi

Radiologi pada :

oleh perawat

sesuai

jika

kebutuhan

pemeriksaan dilakukan pada

saat

petugas radiologi tidak berkontak langsung dengan form informasi dan edukasi Apoteker

Dibantu

Pengisian

Dibantu

Pengisian

Dibantu

-







Ahli Gizi

edukasi

apoteker

pada

dilakukan

oleh

apoteker

oleh

apoteker

pada saat

perawat

tidak

perawat

tidak

apoteker

jika

berkontak

jika

berkontak

tidak

pemeriks

langsung

pemberian

langsung

berkontak

aan

dengan form informasi

langsung

dilakukan

informasi

dengan

pada saat dan edukasi

dilakukan

form

apoteker

pada

informasi

tidak

apoteker

dan

berkontak

tidak

edukasi

langsung

berkontak

dengan

langsung

form

dengan

informasi

form

dan

informasi

edukasi

dan edukasi

-

saat apoteker

pada

saat

dengan form

dan edukasi informasi dan edukasi

saat

Pengisian

Pengisian

Pengisian

Pengisian

Pengisian

pada :

pada :

pada :

pada :

pada

Kolom ahli Kolom ahli Kolom ahli Kolom ahli kolom ahli gizi

gizi

sesuai gizi

kebutuhan

gizi

gizi sesuai kebutuhan









ruang

ruang

fisioterapi

fisioterapi

jika pasien

jika pasien

diantar

diantar

ke

fisioterapi Rohaniaw an atau Psikolog

fisioterapi

Pengisian

Pengisian

Pengisian

Pengisian

Pengisian

Pengisian

pada :

pada :

pada :

pada :

pada :

pada

Kolom

Kolom

Kolom

Kolom

kolom

rohaniawan

rohaniawan

rohaniawan

rohaniawan

rohaniawa

atau

atau

atau

atau

n

psikolog

psikolog

psikolog

psikolog

psikolog

sesuai

sesuai

sesuai

sesuai

sesuai

kebutuhan

kebutuhan

kebutuhan

kebutuhan

kebutuhan

kebutuhan

Pengisian

Pengisian

Pengisian

Pengisian

Pengisian

Pengisian

dibantu

dibantu

dibantu oleh dibantu

dibantu oleh dibantu

oleh

oleh

perawat jika oleh

perawat jika oleh

Kolom rohaniawa n atau psikolog sesuai

Kasir

ke

atau







edukasi

terkait

dengan

terkait

dengan

informasi

pada

biaya

asuransi

biaya

asuransi

dan

pasien

pelayanan

sesuai

pelayanan

sesuai

edukasi

umum

atau pasien kebutuhan)

atau pasien kebutuhan)

pada

terkait

dengan

dengan

pasien

biaya

asuransi

asuransi

umum

pelayanan

sesuai

sesuai

terkait

atau

kebutuhan)

kebutuhan)

biaya

pasien

pelayanan

dengan

atau

asuransi

pasien

sesuai

dengan

kebutuhan

asuransi

)

sesuai kebutuhan )

Petunjuk Teknis Pengisian Form Informasi Dan Edukasi Terintegrasi

Recommend Documents