Petunjuk Teknis Pengisian Form Discharge Planning

 Petunjuk Teknis Pengisian form Discharge Planning Nama Nama

: Diisi Diisi sesu sesuai ai deng dengan an nama nama pasi pasien en

No. RM : Diisi sesuai dengan nomor register pasien TTL

: Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal lahir pasien

Alamat Alamat : Diisi sesuai sesuai dengan dengan alamat alamat pasien Ruang Rawat

: Diisi sesuai dengan ruang pasien dirawat dirawat

Tanggal Masuk Masuk : Diisi sesuai sesuai dengan tanggal masuk masuk pasien di Rumah akit akit Tanggal anggal !R !R

: Diisi Diisi sesuai sesuai deng dengan an tangg tanggal al ditet ditetapk apkann ann"a "a pasie pasien n pulang pulang oleh oleh dokt dokter er

Dokter

: Di Diisi se sesuai den deng gan na nama do dokter "a "ang me merawat pa pasien

Diagnosa Diagnosa !R

: Diisi sesuai sesuai Diagnosa Diagnosa klien #erdasa #erdasarkan rkan pemerik pemeriksaan saan klinis klinis setelah setelah klien diper#ole diper#olehka hkan n pulang

!riteria discharge planning : Diisikan dengan tanda centang $ % & pada pilihan "ang sudah tersedia Apa#ila salah satu jawa#an ' (A (A ' dari kriteria perencanaan pulang diatas) diatas) maka akan dilanjutkan dengan perencanaan pulang selanjutn"a Atur Aturan an diet diet

: Dii Diisi si #erd #erdas asar arka kan n anj anjur uran an dari dari ahli ahli gi*i gi*i

+#at , o#at "ang masih diminum) dosis) dosis) warna dan efek samping : Diisi sesuai o#at "ang di#awa pulang aturann"a) jumlahn"a) dosisn"a Ak-tas dan is-rahat : Diisi perawat sesuai keadaan pasien saat pulang tentang kegiatann"a dan is-rahatn"a di rumah Tanggal / Tempat !ontrol : Diisi sesuai tempat kontrol dimana klien control Dipulangkan dari R0! dengan keadaan : Diisi #erdasarkan kondisi kondisi pasien pulang Lain , Lain : Diisi hal di luar ketentuan diatas misal : o#at1o#at o#at1o#at "ang di stop/dihen-kan. stop/dihen-kan.