PETUNJUK PENGISIAN P ENGISIAN FORMULIR EDUKASI DAN KELUARGA TERINTEGRASI
a.
Nama Formulir Formulir
: Formulir Edukasi Pasien Dan Keluarga Terintegrasi
b.
Pengertian
: Formulir edukasi pasien dan keluarga merupakan formulir yang digunakan di dalam pelayanan mengenai pemberian materi edukasi terhadap pasien dan keluarga pasien di RSRP, dimana untuk pasien IGD formulir edukasi terus berlanjut ketika pasien masuk rawat inap sedangkan untuk pasien rawat jalan ketika masuk rawat inap harus dilampirkan formulir edukasi baru pada berkas rekam medis rawat inap.
c.
Kegunaan
: Sebagai bukti tertulis dari pasien dan keluarga pasien mengenai pemberian materi edukasi sesuai hasil assessment kebutuhan edukasi oleh pemberi edukasi yaitu semua petugas rumah sakit yang melayani pasien (dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker dan asisten apoteker)
d.
Nama Formulir Formulir
: RM.1.5/Edukasi RM.1.5/Edukasi PK/2015
e.
Petugas yang mengisi
: Dokter, Perawat, Bidan, Ahli Gizi, Apoteker Dan Asisten Apoteker
IDENTITAS PASIEN Variabel Pengisian No. RM
Nama
Kemampuan bahasa
Pengertian
Cara Pengisian
Petugas Yang Mengisi
Nomor Rekam Medis yang Cantumkan/ cetak no rekam Pemberi edukasi yang diberikan kepada pasien medis sesuai dengan 10 pertama kali mengisi pada saat mendaftar mendaftar yang karakter nomor pasien formulir edukasi yaitu berlaku di seluruh semua petugas rumah pelayanan. sakit yang melayani pasien (dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker dan asisten apoteker). Identifikasi pasien berupa Cantumkan/ cetak nama Pemberi edukasi yang nama lengkap pasien. pasien berdasarkan berdasarkan nama pertama kali mengisi yang tertera pada lembar formulir edukasi yaitu pendaftaran pasien, ditulis semua petugas rumah menggunakan menggunakan huruf hapital. sakit yang melayani pasien (dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker dan asisten apoteker). ASSESMEN KEBUTUHAN EDUKASI padaa kot kotak ak Pemberi edukasi yang Merupakan keterangan Beri ceklist ( ) pad kemampuan bahasa yang pilihan pertama kali mengisi biasa digunakan digunakan oleh pasien pasien Indonesia formulir edukasi yaitu Inggris semua petugas rumah
Daerah
Perlu penterjemah
Merupakan keterangan Beri ceklist apakah pasien memerlukan pilihan penterjemah dalam Ya pemberian edukasi. Tidak
( ) pada kotak
Baca & Tulis
Merupakan keterangan Beri ceklist kemampuan pasien untuk pilihan membaca dan menulis. Baik Kurang
( ) pada kotak
Pilihan tipe Merupakan keterangan cara Beri ceklist pemberian edukasi yang pilihan pembelajaran dilakukan ke pasien dan (Cara Edukasi) Lisan keluarga. Tulisan
( ) pada kotak
sakit yang melayani pasien (dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker dan asisten apoteker) Pemberi edukasi yang pertama kali mengisi formulir edukasi yaitu semua petugas rumah sakit yang melayani pasien (dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker dan asisten apoteker) Pemberi edukasi yang pertama kali mengisi formulir edukasi yaitu semua petugas rumah sakit yang melayani pasien (dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker dan asisten apoteker) Pemberi edukasi yang pertama kali mengisi formulir edukasi yaitu semua petugas rumah sakit yang melayani pasien (dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker dan asisten apoteker). Pemberi edukasi yang pertama kali mengisi formulir edukasi yaitu semua petugas rumah sakit yang melayani pasien (dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker dan asisten apoteker).
Merupakan keterangan ada Beri ceklist ( ) pada kotak tidaknya hambatan pasien pilihan menerima edukasi. Tidak ada Penglihatan terganggu Bahasa Kognitif terbatas Motivasi kurang Budaya/ Agama/ spiritual Emosional Pendengaran terganggu Gangguan bicara Fisik lemah Lain-lainnya EDUKASI Tgl & Jam Merupakan tanggal dan jam Cantumkan tanggal, bulan, Pemberi edukasi yang pasien atau keluarga pasien tahun dan jam pemberian menyampaikan materi Edukasi diberikan materi edukasi. edukasi. edukasi (dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker dan asisten apoteker). Materi edukasi Merupakan judul ataupun Tuliskan judul ataupun Pemberi edukasi yang garis besar materi edukasi garis besar materi edukasi menyampaikan materi berdasarkan yang diberikan kepada yang diberikan edukasi (dokter, kebutuhan pasien atau keluarga pasien perawat, bidan, ahli Hambatan
berdasarkan assesmen kebutuhan edukasi, sekurang-kurangnya meliputi : - Tata tertib RS - Hak dan Kewajiban pasien - Pengertian penyakit - Tanda dan gejala penyakit - Penatalaksanaan penyakit - Penggunaan obatobatan yang didapat pasien secara efektif dan aman termasuk potensi efek samping obat - Penggunaaan peralatan medis secara efektif dan aman - Potensi interaksi antara obat yang diresepkan dengan obat lainnya serta makanan - Diet dan nutrisi - Manajemen nyeri - Tehnik-tehnik rehabilitasi - dll Merupakan hasil evaluasi Hasil verifikasi pemberian edukasi dengan mengajukan pertanyaan yang berkaitan dengan materi yang telah disampaikan kepada pasien atau keluarga pasien. Merupakan tanggal pasien Tgl rencana Reatau keluarga pasien akan edukasi/ Redirencanakan diberi edukasi demontrasi atau demonstrasi ulang mengenai materi edukasi yang telah diberikan. Tgl dan nama Merupakan bukti legalisasi jelas pemberi yang beisi tandatangan dan nama jelas pemberi edukasi edukasi.
Ttd dan nama jelas pasien/ keluarga (Hubungan)
Merupakan bukti legalisasi yang berisi tandatangan dan nama jelas pasien atau keluarga pasien yang menerima edukasi.
gizi, apoteker asisten apoteker).
dan
Beri ceklist ( ) pada kotak Pemberi edukasi yang pilihan Sudah mengerti Re-edukasi Re-demontrasi
menyampaikan materi edukasi (dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker dan asisten apoteker).
Cantumkan tanggal, bulan, Pemberi edukasi yang dan tahun rencana menyampaikan materi pemberian materi edukasi edukasi (dokter, ulang. perawat, bidan, ahli gizi, apoteker dan asisten apoteker) Cantumkan tandatangan Pemberi edukasi yang dan nama jelas pemberi menyampaikan materi edukasi. edukasi (dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker dan asisten apoteker) Cantumkan tandatangan Pasien atau keluarga dan nama jelas pasien atau pasien keluarga pasien yang menerima edukasi.
