RUMAH SAKIT DIK JL. Raya Bogor, Kramat Jati - Jakarta Timur Telp : (021) 8092358, 8003491, Fax : 80883704
CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI PASIEN/ KELUARGA
Nama
:
No.RM
:
Tgl. Lahir
:
L/P
Ruangan/Poliklinik :
HAMBATAN BELAJAR: 1. Tdk Ada 2. Pandangan Terbatas 3. Hambatan Bahasa: Tidak Ya:____________ 4. Kognisi Terbatas 5. Pendengaran Terbatas 6. Hambatan Emosi 7. Keterbatasan Fisik 8. Pertimbangan Budaya dlm perawatan: Tidak Ya: ________ 9. Tdk bisa membaca Tanggal dan Tanda Tangan
GAYA BELAJAR YANG DISUKAI: Verbal Tertulis Demonstrasi Lain-lain:
Penjelasan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti Rencana pelayanan dan pengobatannya Proses untuk mendapatkan persetujuan Hak Pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya
Evaluasi Pembelajaran
Metoda Pembelajaran
TOPIK EDUKASI
Penerima Edukasi
Tgl/ Jam
METODA PEMBELAJARAN 1. Diskusi 2. Tertulis/ Makalah 3. Demonstrasi 4. Video 5. Lain-lain: _____________ Hambatan Belajar
PENERIMA EDUKASI 1. Pasien 2. Pasangan (isteri/suami) 3. Orang Tua 4. Saudara Kandung 5. Lain-lain:
EVALUASI PEMBELAJARAN 1. Pemahaman Secara Verbal 2. Demonstrasi Ulang 3. Butuh Penguatan
Tanda Tanda Tangan/ Tangan/ nama nama Edukator Penerima Edukasi
KETERANGAN/ CATATAN
Edukasi Point 1 sd 4 dilakukan oleh DPJP
PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD
RUMAH SAKIT DIK
Evaluasi Pembelajaran
Metoda Pembelajaran
TOPIK EDUKASI
Penerima Edukasi
Tgl/ Jam
Hambatan Belajar
JL. Raya Bogor, Kramat Jati - Jakarta Timur Telp : (021) 8092358, 8003491, Fax : 80883704
Tanda Tanda Tangan/ Tangan/ nama nama Edukator Penerima Edukasi
KETERANGAN/ CATATAN
PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD
RUMAH SAKIT DIK JL. Raya Bogor, Kramat Jati - Jakarta Timur Telp : (021) 8092358, 8003491, Fax : 80883704
