Form. Edukasi Terintegrasi

RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

LEMBAR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

Nama:

Umur/tgl lahir:

Instalasi/Kamar : ....................... / ...................

Nomor RM : TANDA TANGAN

NO

TANGG AL/ JAM

EDUKASI YANG DIBERIKAN

PELAKSA NA

PELAKSA NA

PASIEN/ KELUAR GA

RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR Nama

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI

Umur/Tgl lahir : No. RM

No

Tanggal /Jam

Penjelasan/ KIE

Metode/ Durasi

:

Evaluasi

L/P

:

Paraf/Nama Pasien/ Edukator Keluarga

Catatan : Sebelum pasien/keluarga bertandatangan pastikan bahwa edukasi yang diberikan telah dimengerti dengan baik dengan mengisi kolom evaluasi.