1.1 Pertanyaan Pertanyaan Diskusi 1. Bagaimana Bagaimana fisiologi fisiologi trombosit trombosit (life (life cycle) cycle) (algi, (algi, nayah, sonia) sonia) 1. Proses Proses Hemosta Hemostasis sis dan fsiolog fsiologis is pembekuan pembekuan darah darah
1,2
Hemostasis adalah penghentian perdarahan dari suatu pembuluh darah yang rusak, terutama kapiler, arteriol dan venula.
Gambar 1. Proses Hemostasis Perdarahan dari arteri lebih deras daripada vena karena tekanan yang mendorong keluar jauh lebih besar di arteri sehingga tindakan pertolongan pertamanya yakni pemberian tekanan eksternal terhadapembuluhluka tersebut. Tiga langkah langkah utama hemostasis hemostasis yakni yakni : 1. pas pasme me vask vaskul ular ar 2. Pembentu Pembentukan kan sumbat sumbat trombos trombosit it !. Pembentu Pembentukan kan bekuan bekuan darah darah "koagula "koagulasi si darah# darah# Trombosit Trombosit berperan berperan pada ketiganya, ketiganya, terutama pada sumbat trombosit. trombosit. 1. pas pasme me vask vaskul ular ar Pembuluh darah yang rusak akan segera berkontriksi. $ekanismenya diduga diduga dipi%u dipi%u oleh oleh &at parak parakri rin n dari dari endote endotell yang yang %edera %edera terseb tersebut. ut. pasme vaskular ini memperlambat darah mengalir melalui de'ek dan memperke%il kehilangan darah. 2. umb umbat at trom trombo bosi sitt Pada keadaan normal, trombosit tidak melekat pada endotel. Tetapi, jika permukaan permukaan pembuluh darah ini rusak maka trombosit trombosit menjadi akti'
oleh karena kolagen yang terpajan "jaringan ikat di ba(ah endotel# dan menjadi langsung berhubungan dengan darah. etelah akti', trombosit %epat melekat ke kolagen tersebut dan membentuk sumbat trombosit "membuat agregasi)kumpulan trombosit# di endotel yang rusak. *etika trombosit+trombosit mulai menggumpal, trombosit+trombosit akan keluarkan beberapa bahan kimia penting dari granula simpanannya, seperti adenosin tri'os'at "-P# yang sebabkan trombosit+trombosit menjadi lekat satu sama lain untuk menumpuk di tempat de'ek. Hal ini tidak berlangsung terus menerus karena adanya pelepasan prostasiklin dan nitrat oksida dari endotel normal sekita tempat de'ek. *eduanya hambat agregasi trombosit sehingga sumbat trombosit hanya terbatas di tempat de'ek. umbat trombosit, selain ber'ungsi menambal kerusakan pembuluh darah, juga : $emadatkan sumbat oleh kontraksi aktin+miosin trombosit, memperkuat vasokontriksi a(al oleh bahan+bahan yang dikeluarkan oelh sumbat trombosit yakni vasokonstriktor kuat "serotonin, epine'rin dan tromboksan 2#, membebaskan bahan+bahan lain yang meningkatkan koagulasi darah. ubang yang lebih besara di pembuluh memerlukan pembentukan bekuan darah. !. *oagulasi darah dalah perubahan darah dari %airan menjadi gel padat. /ungsinya untuk memperkuat sumbat trombosit. a. Pemi%u jenjang pembekuannya dapat melalui 2 jalur, jalur intrinsik atau ekstrinsik. 1. 0alur intrinsik $emi%u pembekuan di dalam pembuluh yang rusak dan pembekuan sampel darah di dalam tabung reaksi. emua unsur yang diperlukan untuk hal ini terdapat di dalam darah. 0alur ini melibatkan langkah. Terakti'kan jika 'aktor 33 "'aktor Hageman# akti' dengan kontaknya dengan kolagen yang terpajan di pembuluh yang %edara atau kontaknya dengan permukaan benda asing misalnya ka%a tabung reaksi. 3ngat bah(a kolagen yang terpajan juga memi%u agregasi trombosit, jadi jika terjadi kerusakan pembuluhdarah, dibentuk agregasi trombosit dan koagulasi darah. gregat trombosit
mengeluarkan P/! "platelet 'a%tor !# yang esensial bagi jenjang pembekuan selanjutnya. 2. 0alur ekstrinsik Hanya memerlukan mengalami
trauma
4
"diluar
langkah. Terakti'kan jika jaringan pembuluhdarah#,
jaringan
itu
mengeluarkan tromboplastin jaringan. Tromboplastin jaringan se%ara langsung mengakti'kan 'aktor , sehingga mele(atkan tahap+ tahapembuluhsebelumnya di jalur intrinsik. -ari titik ini, kedua jalur identik. 0ika %edera jaringan dapat menyebabkan ruptur pembuluh darah, maka jalur intrinsik menghentikan darah di pembuluhdarah yang %edera, sedangkan jalur ektrinsik membekukan darah yang keluar dari jaringa sebelum pembuluh tertambal. 5iasanya bekuan darah terbentuk sempurna dalam !+6 menit. b. 0enjang pembekuannya 0ika dari jalur intrinsik yakni: 0alur intrinsik membuat 'aktor 33 inakti' jadi akti' /aktor 33 akti' membuat 'aktor 3 inakti' menjadi akti' /aktor 3 akti' membuat 'aktor 3 inakti' menjadi akti' "diperlukan pula 7a28)'aktor 39# /aktor 3 akti' membuat 'aktor inakti' menjadi akti' "diperlukan pula 'aktor 39, 9333 dan P/!# /aktor akti' membuat protrombin)'aktor 33 menjadi Trombin "diperlukan pula 'aktor 39, 9 dan P/!# Trombin kemudian : $engubah fbrinogen)'aktor 3 menjadi fbrin "jala longgar# $engakti'kan fbrin+stabili&ing 'a%tor)'aktor 333 yang membuat fbrin jala longgar
menjadi
fbrin
jala
stabil.
/ibrin
jala
stabil
membuat
terperangkapnya sel+sel darah dan jadilah suatu bekuan. $eningkatkan pengakti'an dirinya sendiri oleh protrombin $eningkatkan agregasi trombosit 0ika dari jalur ektrinsik yakni: 0alur ektrinsik "kerusakan jaringan# membuat akti'nya tromboplastin jaringan)'aktor 333 /aktor 333 membuat 'aktor inakti' menjadi akti' "diperlukan pula 'aktor 39 dan 933#
angkah selanjutnya sama saat 'aktor menjadi akti'. %. Terdapat 12 'aktor pembekuan plasma. /aktor+'aktor ini diberi nama angka roma(i sesuai urutan penemuannya. ebagian besar dari 'aktor pembekuan ini "ke%uali 'aktor 39 dan P/! yang dikeluarkan oleh sumbat trombosit# adalah protein plasma yang disintesis oleh hati "sehingga salah satu konsekuensi penyakit hati adalah (aktu pembekuan yang memanjang akibat berkurangnya produksi 'aktor pembekuan#. -alam keadaan normal, beberapa 'aktor+'aktor ini selalu terdapat di dalam plasma dalam bentuk inakti'. 5ekuan tidak dibentuk permanen, tetapi bersi'at sementara sampai pembuluh dapat diperbaiki. gregat trombosit mengeluarkan bahan kimia yang bantu meningkatkan invasi fbroblas dari jaringan ikat sekitar ke daerah pembuluh yang luka untuk membentuk jaringan parut. 5ekuan darah yang tidak lagi diperlukan untuk men%egah perdarahan, se%ara perlahan dihan%urkan oleh suatu en&im fbrinolitik yang dinamai plasmin. Plasmin, seperti 'aktor pembekuan, adalah protein plasma yang diproduksi oleh hati dan terdapat di darah dalam prekursor inakti', plasminogen. Plasmin diakti'kan oleh beberapa 'aktor, seperti 'aktor 33. Plasmin yang terperangkapembuluhdi bekuan kemudian se%ara perlahan menguraikan
jala
fbrin.
-P$5;;H'agositik
juga
se%ara
bertahapembuluhmenyingkirkan bekuan. Plasmin juga dapat diakti'kan oleh tissue plasminogen a%tivator "tP# dari paru yang selanjutnya ber'ungsi menghan%urkan bekuan yang tidak sesuai "se%ara terus menerus, terdapat fbrinogen yang diubah menjadi fbrin di seluruh pembuluhdarah, belum diketahui pasti mekanismenya#. ktivitas pembentukan bekuan ini lemah, sehingga dapat diimbangi oleh aktivitas pemhambat bekuan. Pada pembuluh darah yang rusak, kaskade koagulasi se%ara %epat diakti'asi untuk menghasilkan trombin dan akhirnya untuk membentuk solid fbrin dari soluble fbrinogen, memperkuat plak trombosit primer.
Hasil dari pemeriksaan PT dan PTT atau aPTT biasanya menolong lokasi suatu kelainan dalam skema koagulasi untuk diagnosis kelainan+kelainan koagulasi.
!
Tabel 1. /aktor Pembekuan -arah
4
1. auralee.her(ood. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem , disi 6.G7. 0akarta: G7,2<12. 2. =i(ik Handayani.
natomi
dan
/isiologi
http:))books.google.%o.id) diakses 2 $ei 2<1! !. uliarni. 2<
istem VII
Pada
Hematologi. Sepsis.
http:))library.usu.a%.id)do(nload)'k)patologi+suliarni.pd'. diakses <1 $ei 2<14 4. Tortora, 0 Gerrard. Principles o Anatomy and Physiology .;. 0hon =illey > on?s,in% , 2<<@
2. Apa saja pemeriksaan penunjang pada gangguan pembekuan darah? (leo, yudha) 1. PT "$asa Protrombin plasma # PT diukur dalam detik. -ilakukan dengan %ara menambahkan %ampuran kalsium dan tromboplastin pada plasma. Tromboplastin dapat dibuat dengan berbagai metoda sehingga menimbulkan variasi kepekaan terhadap penurunan 'aktor pembekuan yang bergantung pada vitamin * dan menyebabkan pengukuran (aktu protrombin yang sama sering
men%erminkan ambang e'ek antikoagulan yang berbeda. ;saha untuk mengatasi variasi kepekaan ini dilakukan dengan menggunakan sistem 3AB
"3nternational
tandardi&ation
Aormali&ed
in
Hematology
Batio#.
3nternational
7ommittee
"37H# menganjurkan
'or
tromboplastin
jaringan yang digunakan harus distandardisasi dengan tromboplastin rujukan dari =HC dimana tromboplastin yang digunakan dikalibrasi terhadap sediaan baku atas dasar hubungan linier antara log rasio (aktu protrombin dari sediaan baku dengan dari tromboplastin lokal. 5ahan pemeriksaan PT adalah plasma sitrat yang diperoleh dari sampel darah vena dengan antikoagulan trisodium sitrat !.2D "<.1<@ $# dengan perbandingan @:1. PT dapat diukur se%ara manual "visual#, 'oto+ optik atau elektromekanik. Teknik manual memiliki bias individu yang sangat besar sehingga tidak dianjurkan lagi. Tetapi pada keadaan dimana kadar fbrinogen sangat rendah dan tidak dapat dideteksi dengan alat otomatis, metode ini masih dapat digunakan. $etode otomatis dapat memeriksa sampel dalam jumlah besar dengan %epat dan teliti. Prinsip pengukuran PT adalah menilai terbentuknya bekuan bila ke dalam
plasma
yang
telah
diinkubasi
ditambahkan
%ampuran
tromboplastin jaringan dan ion kalsium. Beagen yang digunakan adalah kalsium tromboplastin, yaitu tromboplastin jaringan dalam larutan"7a7l2 PT memanjang karena defsiensi 'aktor koagulasi ekstrinsik dan bersama jika kadarnya E!
"sirosis
hati,
hepatitis,
abses
hati,
kanker
hati,
ikterus#,
afbrinogenemia, defsiensi 'aktor koagulasi "33, 9, 933, #, disseminated intravas%ular %oagulation "-37#, fbrinolisis, hemorrhagi% disease o' the ne(born "H-A#, gangguan reabsorbsi usus. Pada penyakit hati PT memanjang
karena
sel
hati
tidak
dapat
mensintesis
protrombin.
Pemanjangan PT dapat disebabkan pengaruh obat+obatan : vitamin * antagonis, antibiotik "penisilin, streptomisin, karbenisilin,kloram'enikol, kanamisin, neomisin, tetrasiklin#, antikoagulan oral "(ar'arin, dikumarol#, klorproma&in, klordia&epoksid, di'enilhidantoin , heparin, metildopa#, mitramisin,
reserpin,
'enilbuta&on
,
Fuinidin,
salisilat)
aspirin,
sul'onamide. PT memendek pada tromboebitis, in'ark miokardial, embolisme pulmonal. Pengaruh Cbat : barbiturate, digitalis, diuretik, di'enhidramin, kontrasepsi oral, ri'ampisin dan metaproterenol. /aktor yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan PT adalah sampel darah membeku, membiarkan sampel darah sitrat disimpan pada suhu kamar selama beberapa jam, diet tinggi lemak "pemendekan PT# dan penggunaan alkohol "pemanjangan PT# rti klinis : Test ini normal hasilnya : 11 1!,I detik. kan tetapi harus disertai dengan laporan, misalnya : PPT penderita 12,I detik J PPT %ontrol 12,< detik. PPT penderita 16,< detik J PPT %ontrol 12,I detik. -ikatakan abnormal apabila beda dengan kontrol lebih dari 2 detik.
Test PPT ini abnormal ) memanjang pada : 1. Cbstru%tive jaundi%e 2. Penyakit+penyakit hepar yang lanjut !. Penyakit+penyakit perdarahan pada ne(borns 4. Penyakit+penyakit %ongenital seperti : I. -ef%ien%y 'aktor 933 6. -ef%ien%y 'aktor 9 . -ef%ien%y 'aktor 33 K. yndrome nephroti%.
@. Penderita+penderita yang mendapatkan pengobatan dengan obat+ obatanti%oagulansia "hal ini memang kita buat memanjang, sering dibuat menjadi 2 kali dari normal, misalnya : PPT kontrol 12,< detik J PPT penderita 2! detik#. Pada 'aktor intrinsi% membutuhkan (aktu yang lebih lama, agar (aktunya menjadi lebih pendek, maka 'aktor %onta%t diganti dengan kaolin L %hina %lay L bolus alba, dan juga 'aktor thrombo%yte diganti dengan partial thromboplastine "aktivitasnya mirip dengan phospholipid#. 0adi disini 'aktor 33 dan 'aktor 3 by pass. 2.3AB 3AB didapatkan dengan membagi nilai PT yang didapat dengan nilai PT normal kemudian dipangkatkan dengan 33 di mana 33 adalah 3nternational ensitivity 3ndeM. 0adi 3AB adalah rasio PT yang men%erminkan hasil yang akan diperoleh bila tromboplastin baku =HC yang digunakan, sedangkan 33
merupakan
ukuran
kepekaan
sediaan
tromboplastin
terhadap
penurunan 'aktor koagulasi yang bergantung pada vitamin *. ediaan baku yang pertama mempunyai 33 L 1,< " tromboplastin yang kurang peka mempunyai 33 N 1,<#. -engan demikian %ara paling e'ekti' untuk standardisasi pelaporan PT adalah kombinasi sistim 3AB dengan pemakaian konsisten tromboplastin yang peka yang mempunyai nilai 33 sama. 3AB digunakan untuk monitoring terapi (ar'arin "7oumadin# pada pasien jantung, stroke, deep vein thrombosis "-9T#, katup jantung buatan, terapi jangka pendek setelah operasi misal knee repla%ements. 3AB hanya boleh digunakan setelah respons pasien stabil terhadap (ar'arin, yaitu minimal satu minggu terapi. tandar 3AB tidak boleh digunakan jika pasien baru memulai terapi (ar'arin untuk menghindari hasil yang salah pada uji. Pasien dalam terapi antikoagulan diharapkan nilai 3AB nya 2+! , bila terdapat resiko tinggi terbentuk bekuan, iperluakn 3AB sekitar 2,I !,I. !.
%tivated Partial Thromboplastin Time "PTT#
$asa
tromboplastin
parsial
teraktivasi
"a%tivated
partial
thromboplastin time, PTT# adalah uji laboratorium untuk menilai aktiftas 'aktor koagulasi jalur intrinsik dan jalur bersama, yaitu 'aktor 33 "'aktor Hagemen#, pre+kalikrein, kininogen, 'aktor 3 "plasma tromboplastin ante%endent, PT#, 'aktor 3 "'a%tor 7hristmas#, 'aktor 9333 "antihemophili% 'a%tor, H/#, 'aktor "'aktor tuart#, 'aktor 9 "proakselerin#, 'aktor 33 "protrombin# dan 'aktor 3 "fbrinogen#. Tes ini untuk monitoring terapi heparin atau adanya %ir%ulating anti%oagulant. PTT memanjang karena defsiensi 'aktor koagulasi instrinsik dan bersama jika kadarnya EN detik dari nilai normal, maka hasil pemeriksaan itu dianggap abnormal. PTT memanjang dijumpai pada : 1. -efsiensi ba(aan 0ika PPT normal kemungkinan kekurangan : •
/aktor 9333
•
/aktor 3
•
/aktor 3
•
/aktor 33
•
0ika 'aktor+'aktor koagulasi tersebut normal, kemungkinan kekurangan H$=
kininogen "/it&gerald 'a%tor# -efsiensi
vitamin *, defsiensi protrombin, hipofbrinogenemia. 2. -efsiensi didapat dan kondisi abnormal seperti : •
Penyakit hati "sirosis hati#
•
eukemia "mielositik, monositik#
•
Penyakit von =illebrand "hemophilia vaskular#
•
$alaria
•
*oagulopati konsumti', seperti pada disseminated intravas%ular %oagulation "-37#
•
7ir%ulating
anti%oagulant
"antiprothrombinase
atau
%ir%ulating
anti%oagulant terhadap suatu 'aktor koagulasi# •
4.
elama terapi antikoagulan oral atau heparin /35B3ACAGA Pemeriksaan fbrinogen berguna untuk mengetahui adanya kelainan pembekuan darah, mengetahui adanya resiko terjadinya pembekuan darah "peningkatan resiko terjadinya Penyaikt 0antung *oroner "P0*# dan toke# dan mengetahui adanya gangguan 'ungsi hati. Pengukuran kadar fbrinogen dapat dilakukan se%ara manual "visual#, 'oto optik atau elektro mekanik. Pemeriksaan ini menilai terbentuknya bekuan
bila
ke
dalam
plasma
yang
dien%erkan
ditambahkan thrombin. =aktu pembekuan dari plasma terdilusi berbanding terbalik dengan kadar fbrinogen. 5ahan pemeriksaan yang digunakan adalah darah vena dengan antikoagulan trisodium sitrat !.2D "<.1<@$# dengan perbandingan @:1. Gunakan tabung plastik atau gelas yang dilapisi silikon. ampel dipusingkan selama 1< menit dengan ke%epatan 2.I<< g. Plasma dipisahkan dalam tabung plastik tahan K jam pada suhu 2
Peningkatan kadar : in'eksi akut, penyakit kolagen, diabetes, sindroma inamatori, obesitas. Pengaruh obat : kontrasepsi oral, heparin. 5.
BLEEDING TIME
5leeding time "5T# menilai kemampuan darah untuk membeku setelah adanya luka atau trauma, dimana trombosit berinteraksi dengan dinding pembuluh darah untuk membentuk bekuan. Prinsip pemeriksaannya
adalah
mengukur
lamanya
(aktu
perdarahan
setelah insisi standart pada lengan ba(ah atau %uping telinga. 5leeding time digunakan untuk pemeriksaan penyaring hemostasis primer atau interaksi antara trombosit dan pembuluh darah dalam membentuk sumbat hemostatik, pasien dengan perdarahan yang memanjang setelah luka, pasien dengan ri(ayat keluarga gangguan perdarahan. Pemeriksaan 5T dapat dilakukan dengan metoda 3vy , yaitu dilakukan insisi dengan lanset sepanjang 1< mm dan kedalaman 1 mm di lengan ba(ah kemudian setiap !< detik darah dihapus dengan kertas flter sampai perdarahan berhenti, atau dengan metoda -uke dengan %ara yang sama insisi di lokasi %uping telinga sedalam !+4 mm. 5T memanjang pada gangguan 'ungsi trombosit atau jumlah trombosit diba(ah 1<<.<<<) mm!. Pemanjangan 5T menunjukkan adanya de'ek hemostasis, termasuk didalamnya trombositopenia "biasanya diba(ah 1<<.<<<) mm!#, gangguan 'ungsi trombosit heriditer, de'ek vaskuler kegagalan vasokonstriksi#, 9on =illebrands disease, disseminated intravas%ular %oagulation "-37#, de'ek 'ungsi trombosit
"5ernard+oulier
thrombasthenia#
,
disease
obat+obatan
dan
"aspirin)
Glan&mann?s ,
inhibitor
siklooksigenase, (ar'arin, heparin, nonsteroidal anti+inammatory drugs
"A3-#,
beta+blo%kers,
alkohol,
antibiotika#
dan
hipofbrinogenemia. Trombositopenia akibat de'ek produksi oleh
sumsum
tulang
menyebabkan
pemanjangan
5T
lebih
berat
dibandingkan trombositopenia akibat destruksi berlebih trombosit. Pasien dengan von =illebrand?s disease hasil 5T memanjang karena 'aktor von =illebrand merupakan trombosit agglutination protein. 5T normal tidak menyingkirkan kemungkinan terjadinya perdarahan hebat pada tindakan invasi'. =aktu perdarahan "bleeding time, 5T# adalah uji laboratorium untuk menentukan
lamanya tubuh menghentikan perdarahan
akibat trauma yang dibuat se%ara laboratoris. Pemeriksaan ini mengukur hemostasis dan koagulasi. $asa perdarahan tergantung atas : ketepatgunaan %airan jaringan dalam mema%u koagulasi, 'ungsi pembuluh darah kapiler dan trombosit. Pemeriksaan ini terutama mengenai trombosit, yaitu jumlah dan kemampuan untuk adhesi pada jaringan subendotel dan membentuk agregasi. 5ila trombosit
$asalah *linis : Hasil memendek : Penyakit Hodgkin Hasil
memanjang
:
idiopathi%
thrombo%ytopeni%
purpura
"3TP#,
abnormalitas trombosit, abnormalitas vas%ular, leukemia, penyakit hati serius, disseminated intravas%ular %oagulation "-37#, anemia aplastik, defsiensi 'aktor koagulasi "9, 933, 3#. Pengaruh obat : salisilat "aspirin#, dekstran,
mitramisin,
(ar'arin
"7oumadin#,
streptokinase
"streptodornasi, agens fbrinolitik#.
6.
7lotting time 7lotting time adalah (aktu yg dibituhkan bagi darah untuk membekukan dirinya se%ara in vitro dgn menggunakan suatu standart..
5iasanya didapatkan masa perdarahan "bleeding time# memanjang, masa pembekuan normal, retraksi pembekuan abnormal, prothrombin %onsumption memendek. .9 HoQbrand, 0.. Pettit, P..H. $oss, Kapita Selekta Hematologi. disi 4. Penerbit 5uku *edokteran G7, 0akarta, 2<
3. Apa saja perdarahan baah kulit? (assa, leo) !. "agaimana hubungan pilek yang 1 minggu lalu dialami dengan terjadinya bintik# bintik merah? (jenny, leo, ari$a)
Pilek yang dialami dengan terjadinya bintik-bintik merah tidak hubungan, namun terkait pilek mengawali suatu penyakit lain terutama dalam kasus ini dimana !P terkait dengan respon antibodi tubuh terhadap trombosit-trombosit diri sehingga terjadinya destruksi trombosit akibatnya mucul manifestasi klinis bintik-bintik merah.
