PEMERINTAH KABUP KABU PATEN LEBONG DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS (PERAWATAN) TES JL. PLT PLTA Tes Tes Desa Turan Turan Tiging Tiging Kec. Lebong Lebong Selatan Kab. Kab. Lebong
Nomor
:
/ A-2 / Pkm Tes / V / 2016
Lampiran
: 1 (satu !erkas
Periha"
: Permohonan Vaksin Anti %a!ies (VA%
Kepada Yth :
#apak Kepa"a $inas Kesehatan Ka!upaten Le!on& ') Kasu!!id P2* dan #PL $i + *uara Keta,u
$en&an hormat #ersama surat ini kami sampaikan kepada #apak permohonan permohonan mendapatkan Vaksin Vaksin Anti %a!ies untuk kasus .i&itan ean Tersan&ka %a!ies (.T% di i"a,ah kera
PT$ Puskesmas Puskesma s Tes Ke3amatan
Le!on& 4e"atan Ka!upaten Le!on& atas nama pasien se!a&ai !erikut :
Nama
: KA%L5NA
TTL
: Turan "a"an& / 11 Noem!er 1789
A"amat
: Ke K e"urahan Turan La"an& Ke K e3) Le!on& 4e"atan Ka!) Le!on&
Ke"uhan / $ia&nosa
:
-
s di&i&it anin& pada tan&&a" 2; Apri" 2016
-
Lokasi &i&itan anin& terse!ut pada : #a&ian #etis atas se!e"ah kiri
$emikian"ah $emikian"a h surat permohonan VA% ini kami !uat den&an se!enarn,a
untuk
dapat !er&una
se!a&aimana se!a&aimana mestin,a) Atas !antuan dan kerasaman,a kami u3apkan terima kasih)
Tes 0; *5< 2016 Mengetahui PLH Kepala Puskesmas Tes
Sugiharto Nip.19641129 1986! 1 4 Tem!usan : Arsip==)
PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS (PERAWATAN) TES JL. PLTA Tes Desa Turan Tiging Kec. Lebong Selatan Kab. Lebong
Nomor
:
/ A-2 / Pkm Tes / V / 2016
Lampiran
: 1 (satu !erkas
Periha"
: Permohonan Vaksin Anti %a!ies (VA%
Kepada Yth :
#apak Kepa"a $inas Kesehatan Ka!upaten Le!on& ') Kasu!!id P2* dan #PL $i + *uara Keta,u
$en&an hormat #ersama surat ini kami sampaikan kepada #apak permohonan mendapatkan Vaksin Anti %a!ies untuk kasus .i&itan ean Tersan&ka %a!ies (.T% di i"a,ah kera
PT$ Puskesmas Tes Ke3amatan
Le!on& 4e"atan Ka!upaten Le!on& atas nama pasien se!a&ai !erikut :
Nama
:
<>
TTL
: Ta!a An,ar / 0? *aret 200;
A"amat
: Ke"urahan Ta!a An,ar Ke3) Le!on& 4e"atan Ka!) Le!on&
Nama terse!ut diatas di&i&it anin& pe"iharaan pada hari *in&&u tan&&a" 2@ Apri" 2016
$emikian"ah surat permohonan VA% ini kami !uat den&an se!enarn,a
untuk
dapat !er&una
se!a&aimana mestin,a) Atas !antuan dan kerasaman,a kami u3apkan terima kasih)
Tes 0; *5< 2016 Mengetahui PLH Kepala Puskesmas Tes
Sugiharto Nip.19641129 1986! 1 4 Tem!usan : Arsip==)
PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
“ UPTD PUSKESMAS TES “ JL. PLTA TES Desa Turan Tiging Kec. Selatan Ka. Le!ng
Nomor Lampiran Periha#
: ….. / A-2 / Pkm Tes / V / 2011 : 1 (sat! "erkas : Permohonan Vaksin Anti &a"ies (VA&!
Kepada Yth : $apak Kepa#a %inas Kesehatan Ka"paten Le"on' ). Kas""id P2* dan $PL %i + *ara Keta,
%en'an hormat $ersama srat ini kami sampaikan kepada $apak permohonan mendapatkan Vaksin Anti &a"ies ntk kass i'itan ean Tersan'ka &a"ies (T&! di i#a,ah kera PT% Pskesmas Tes Ke3amatan Le"on' 4e#atan Ka"paten Le"on' atas nama pasien se"a'ai "erikt : Nama : %5LA mr : 06 tahn A#amat : Ke#rahan *"ai Ke3Le"on' se#atan Ke#han / %ia'nosa : - 7s di'i'it anin' pe#iharaan tetan''a pada hari 4enin pk# 16.00 8i" tan''a# 29 *ei 2011 - Lokasi 'i'itan anin' terse"t pada : %ada se"e#ah kanani. Terapi ,an' sdah di"erikan : - Amoi3i##in sirp 91 - %ea 91/2 - Asmet 91/2 %emikian#ah srat permohonan VA& ini kami "at den'an se"enarn,a ntk dapat "er'na se"a'aimana mestin,a. Atas "antan dan kerasama ,an' "aik dari $apak kami 3apkan terima kasih.
Tes 2; *ei 2011 Mengeta"ui PLH.Ke#ala Pus$es%as Tes Keca%atan Le!ng Selatan
&ULKI'LI.SKM Ni#. ()*+,--+-,,,(-(,,(
