LAPORAN PENDAHULUAN
ROBEKAN JALAN LAHIR
1. Robe Robeka kan n Peri Perine neum um Temp Tempat at yang yang pali paling ng seri sering ng menga mengala lami mi robek robekan an akiba akibatt pers persal alin inan an adal adalah ah perineum. Robekan perineum terjadi hampir pada semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umunya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati panggul dengan ukuran yang lebih besar. Menurut Sarwono, 2006, Robekan perineum dibedakan menjadi beberapa tingkat (grade)yaitu •
Robekan perineum perineum tingkat 1 Apabila hanya kulit perineum dan mukosa vagina yang robek dan biasanya tidak memerlukan penjahitan.
•
Robekan perineum perineum tingkat 2 Pada robekan tingkat 2 ada robekan yang lebih mendalam dan luas ke vagina dan perineum dengan melukai fasia serta otot-otot diafragma urogenitalis. Pada robe robekan kan ini, ini, sete setela lah h diber diberii anast anastes esii loca locall otot otot-ot -otot ot diaf diafra ragm gmaa urog urogeni enita tali liss dihubungkan di garis tengah dengan jahitan dan kemudian luka pada vagina dan kulit perineum ditutup dengan mengikutsertakan jaringan-jaringan di bawahnya.
•
Robekan perineum perineum tingkat 3 Pada robekan tingkat 3 atau robekan total muskulus sfingter sfingter ani eksternum ikut terput terputus us dan kadangkadang-kad kadang ang dindin dinding g depan depan rectum rectum ikut ikut robek robek pula. pula. Menjahi Menjahitt robekan tingkat 3 harus dilakukan dengan teliti, mula-mula dinding depan rectum
yang robek dijahit , kemudian fasia-prasektal ditutup dan muskulus sfingter ani eksternum yang robek dijahit. Selanjutnya dilakukan penutupan robekan dengan mengikutsertakan jaringan-jaringan di bawahnya.
Perlukaan perineum umumnya terjadi unilateral, namun dapat juga bilateral. Perlukaan pada diafragma urogenitalis dan muskulus levator ani yang terjadi pada waktu persalinan normal atau persalinan dengan alat dapat terjadi tanpa luka pada kulit perineum atau pada vagina, sehingga tidak kelihatan dari luar. Perlukaan demikian dapat melemahkan dasar panggul sehingga mudah terjadi prolapsus genitalia. Umumnya perlukaan perineum terjadi pada tempat dimana muka janin menghadap. Robekan perineum dapat mengakibatkan pula robekan jaringan pararektal sehingga rectum terlepas dari jaringan sekitarnya. Diagnose rupture perineum ditegakkan dengan pemeriksaan langsung. Pada tempat terjadinya robekan akan timbul perdarahan yang bersiafat arterial.(Sarwono, 2007)
2. Robekan Serviks Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks sehinggga serviks seorang multipara berbeda daripada yang belum pernah melahirkan
per vaginam. Robekan
serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus berkontraksi baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khusunya robekan serviks uteri. Dalam keadaan ini serviks harus diperiksa dengan spekulum. Apabila ada robekan, serviks perlu ditarik keluar dengan beberapa cunam ovum supaya batas antara robekan dapat dilihat dengan baik. Jahitan pertama dilakukan pada ujung atas luka baru kemudian diadakan jahitan terus ke bawah. (Sarwono, 2006) Menurut Sarwono, 2007, bibir serviks uteri merupakan jaringan yang mudah mengalami perlukaan pada waktu persalinan. Karena perlukaan itu porsio vaginalis uteri pada seorang multipara terbagi dalam bibir depan dan belakang. Robekan serviks bisa
menimbulkan perdarahan banyak khususnya bila jauh ke lateral sebab ditempat itu terdapat ramus desendens dari arteri uterine. Robekan ini dapat terjadi pada persalinan normal tetapi yang paling sering ialah akibat tindakan- tindakan pada persalinan buatan dengan pembukaan yang belum lengkap. Selain itu, penyebab lain robekan serviks adalah partus preipitatus. Pada partus ini kontraksi uterus kuat dan sering sehingga janin didorong keluar kadang-kadang sebelum pembukaan lengkap. Diagnose perlukaan serviks dapat diketahui dengan pemeriksaan speculum. Bibir serviks dijepit dengan cunam atraumatik, kemudian diperiksa secara cermat. Bila ditemukan robekan serviks yang memanjang maka luka dijahit dari ujung yang paling atas terus ke bawah. Pada robekan serviks yang berbentuk melingkar diperiksa dahulu apakah sebagian besar dari serviks sudah lepas atau tidak. Jika belum lepas bagian yang belum lepas itu dipotong dari serviks, jika yang lepas hanya sebagian kecil saja maka itu dijahit lagi pada serviks. Perlukaan dirawat untuk menghentikan perdarahan.
3. Robekan Vulva dan Vagina Robekan pada dinding depan vagina sering kali terjadi di sekitar orifisium uretra eksternum dan klitoris. Robekan pada klitoris dapat menimbulkan perdarahan banyak. Kadang-kadang perdarahan tersebut tidak dapat diatasi hanya dengan penjahitan, tetapi diperlukan penjepitan dengan cunam selama beberapa hari. Robekan pada vagina dapat bersifat luka tersendiri, atau merupakan lanjutan robekan perineum. Robekan vagina sepertiga bagian atas umumnya merupakan lanjutan robekan serviks uteri. Pada umunya robekan vagina terjadi karena regangan jalan lahir yang berlebihan dan tiba-tiba ketika janin dilahirkan. Bila terjadi robekan pada dinding vagina akan timbul perdarahan segera setelah janin lahir. Diagnose ditegakkan dengan mengadakan pemeriksaan langsung dengan menggunakan speculum. (Sarwono, 2007)
4. Rupture Uteri
Dalam Unpad, 2003, Kejadian ini merupakan salah satu malapetaka terbesar dalam ilmu kebidanan. Kematian anak mendekati 100% dan kematian ibu sekitar 30%. Secara teori robekan rahim dapat dibagi sebagai berikut: a. Spontan •
Karena dinding rahim lemah seperti pada luka seksio sesarea, luka enukleasi mioma, dan hipoplasia uteri. Mungkin juga karena kuretase, pelepasan plasenta secara manual dan sepsis pascapersalinan atau pasca abortus
•
Dinding rahim baik tetapi robekan terjadi karena bagian depan tidak maju,misalnya pada panggul sempit atau kelainan letak.
•
campuran
b. Violent (rudapaksa): karena trauma (kecelakaan) dan pertolongan versi dan ekstrasi (ekspresi Kristeller)
Secara praktis pembagian robekan rahim adalah sebagai berikut: •
Robekan spontan pada rahim yang utuh Terjadi lebih sering pada multipara
terutama pada grandemultipara daripada
primipara. Hal ini disebabkan oleh dinding rahim pada multipara sudah lemah. Ruptur juga lebih sering terjadi pada orang yang berumur. Penyebab yang penting adalah panggul sempit, letak lintang hidrosefalus, tumor yang menghalangi jalan lahir dan presentasi atau dahi. Rupture yang spontan biasanya terjadi pada kala pengeluaran tetapi ada kalanya sudah terjadi pada kehamilan. Jika rupture terjadi pada kehamilan biasanya terjadi pada korpus uteri sedangkan jika dalam persalinan terjadi pada segmen bawah rahim. Ruptur uteri ada 2 macam yaitu rupture uteri complete (jika semua lapisan dinding rahim sobek) dan rupture uteri incomplete (jika perimetrium masih utuh)
Sebelum terjadinya rupture biasanya ada tanda-tanda pendahuluan yang terkenal dengan istilah gejala-gejala ancaman robekan rahim yaitu:
Lingkaran retraksi patologis/ lingkaran Bndle yang tinggi mendekati pusat dan naik terus
Kontraksi rahim kuat dan terus menerus
Penderita gelisah, nyeri di perut bagian bawah juga diluar HIS
Pada palpasi segmen bawah rahim terasa nyeri (di atas simfisis)
Ligamentum rotundum tegang juga diluar HIS
Bunyi jantung anak biasanya tidak ada atau tidak baik karena anak mengalami asfiksia yang disebabkan kontraksi dan retraksi rahim yang berlebihan.
Air kencing mengandung darah karena kandung kencing teregang atau tertekan
Jika keadaan ini berlanjut terjadilah rupture uteri. Gejala-gejala rupture uteri adalah:
Sewaktu kontraksi yang kuat pasien tiba-tiba merasa nyeri yang menyayat dibagian bawah
Segmen bawah rahim nyeri sekali pada saat dilakukan palpasi
HIS berhenti/ hilang
Ada perdarahan pervaginam walaupun biasanya tidak banyak
Bagian-bagian anak mudah diraba jika anak masuk ke dalam rongga perut
Kadang-kadang disamping anak teraba tumor yaitu rahim yang telah mengecil
Pada pemeriksaan dalam ternyata bagian depan mudah ditolak ke atas bahkan terkadang tidak teraba lagi karena masuk ke rongga perut
Bunyi jantung anak tidak ada/tidak didengar
Biasanya pasien jatuh dalam syok
Jika sudah lama terjadi seluruh perut nyeri dan kembung
Adanya kencing berdarah
Adapun diagnose banding dari rupture uteri adalah solusio plasenta dan kehamilan abdominal
•
Robekan violent Dapat terjadi karena kecelakaan akan tetapi lebih sering disebabkan versi dan ekstrasi. Kadang-kadang disebabkan oleh dekapitasi versi secara baxton hicks, ektrasi bokong atau forcep yang sulit. Oleh karena itu sebaiknya setiap versi dan ekstrasi dan operasi kebidanan lainnya yang sulit dilakukan eksplorasi kavum uteri.
•
Robekan bekas luka seksio Rupture uteri karena bekas seksio makin sering terjadi dengan meningkatnya tindakan SC. Rupture uteri semacam ini lebih sering terjadi pada luka bekas SC yang klasik dibandingkan dengan luka SC profunda.
Rupture uteri ini sering sukar didiagnosis. Tidak ada gejala-gejala yang khas , mungkin hanya perdarahan yang lebih dari perdarahan pembukaan atau ada perasaan nyeri pada daerah bekas luka. (unpad.2003)
LANDASAN ASKEB VARNEY
I.
Pengumpulan Data a. Data Subyektif •
Biodata: -
•
Alasan berkunjung dan keluhan utama: klien biasanya mengeluh ada perdarahan yang banyak dan terus menerus, khusus untuk rupture uteri biasanya klien mengeluh nyeri yang menyayat dibagian bawah dan ada perdarahan walupun tidak banyak
•
Riwayat Persalinan ini: biasanya terjadi pada persalinan yang terlalu cepat dan bayi lahir dengan presentasi bukan belakang kepala, selain itu pada robekan serviks terjadi akibat tindakan- tindakan pada persalinan buatan dengan pembukaan yang belum lengkap, pada robekan vagina terjadi karena persalinan dengan regangan jalan lahir yang berlebihan dan tiba-tiba ketika janin dilahirkan. Pada rupture uteri biasanya persalinannya dalam keadaan dinding rahim lemah dan inding rahim baik tetapi robekan terjadi karena bagian depan tidak maju, misalnya pada panggul sempit atau kelainan letak.
•
Riwayat kebidanan yang lalu: bisanya robekan jalan lahir lebih sering terjadi pada ibu primipara, tetapi tidak jarang yang terjadi pada multipara, pada rupture uteri biasanya terjadi pada riwayat SC luka enukleasi mioma, dan hipoplasia uteri. Mungkin juga karena kuretase, pelepasan plasenta secara manual dan sepsis pascapersalinan atau pasca abortus
•
Riwayat kehamilan sekarang: -
•
Riwayat kesehatan:-
•
Riwayat menstruasi dan KB: -
•
Data Bio, Psiko, Sosial, Spiritual:-
•
Pengetahuan Ibu dan Pendamping:-
B. Data Obyektif •
Pemeriksaan umum:
biasanya kedaan umum ibu sudah lemas karena
perdarahan banyak, tanda-tanda vital ibu biasanya tekanan darah turun, nadi cepat, respirasi cepat •
Pemeriksaan fisik : Wajah: biasanya tampak pucat Mata:Mulut:Leher:Payudara:-
•
Abdomen: biasanya kontraksinya uterus baik. Pada rupture uteri Segmen bawah rahim nyeri sekali pada saat dilakukan palpasi, HIS berhenti/ hilang, Bagian-bagian anak mudah diraba jika anak masuk ke dalam rongga perut, Kadang-kadang disamping anak teraba tumor yaitu rahim yang telah mengecil, Bunyi jantung anak tidak ada/tidak didengar, Jika sudah lama terjadi seluruh perut nyeri dan kembung
•
Tangan dan kaki:-
•
Genetalia dan anus: akan tampak ada perdarahan yang aktif. Jika robekan pada perineum akan tambak luka pada perineum dengan perdarahan aktif baik robekan grade 1, 2 atau 3, begitu juga pada vulva Jika robekan pada serviks, dilihat dengan melakukan pemeriksaan speculum dengan menarik
porsio keluar. Pada rupture uteri Pada pemeriksaan dalam ternyata bagian depan mudah ditolak ke atas bahkan terkadang tidak teraba lagi karena masuk ke rongga perut
II.
Interpretasi Data Dasar Dalam langkah ini, data subjektif dan data objektif yang sudah di kaji kemudian dianalisa menggunakan teori-teori fisiologis dan teori-teori patologis.
Hasil analisis dan interpretasi data menghasilkan rumusan
diagnosis dari keadaan pasien. Contoh: •
diangnosis: G………/P…….. partus kala……….. dengan robekan jalan lahir (perineum, servik, vulva atau rupture uteri) Rasionalisasi: ibu mengatakan ini persalinannya yang ke,,,,pernah/tdk keguguran, pernah/ tidak melahirkan premature, jumlah
anak hidup Ibu sekarang memasuki kala………. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan bahwa ada robekan jalan lahir pada perineum, vulva, servik
uterus •
Masalah: apa yang dirasakan ibu terhadap keadaannya saat ini, seperti cemas, takut, gelisah, dan lainnya. Rasionalisasi: contohibu mengatakan cemas dengan keadaannya saat ini.
•
Kebutuhan: contoh dukungan spiritual
III.
Merumuskan Diagnosa/Masalah Potensial Pada bagian ini ditentukan apa diagnose potensial yang bisa terjadi dari robekan jalan lahir seperti syok jika perdarahannya banyak
IV.
Merumuskan Kebutuhan Akan Tindakan Segera, Tindakan Kolaborasi dan Rujukan Kebutuhan akan tindakan segera untuk mengantisipasi ancaman yang fatal, sehingga nyawa ibu dapat diselamatkan. Tindakan segera bisa merupakan intervensi langsung oleh bidan bisa juga merupakan hasil kolaborasi dengan profesi lain. Biasanya kebutuhan tindakan segera yang diperlukan untuk kasus ini adalah rujukan ke tempat pelayanan kesehatan yang lebih tinggi untuk kasus-kasus diluar kewenangan bidan
V.
Menyusun Rencana Asuhan Yang Menyeluruh Dalam menyusun rencana asuhan yang menyeluruh mengacu kepada diagnosa, masalah asuhan serta kebutuhan yang telah sesuai dengan kondisi klien saat di beri asuhan. Adapun rencana asuhan yang biasa pada kasus robekan jalan lahir adalah: •
Jelaskan hasil pemeriksaan
•
Berikan konseling pada ibu agar ibu tidak terlalu cemas dengan keadaanya
•
Berikan KIE pada keluarga tentang kemungkinan tindakan yang akan dilakukan dan minta persetujuan keluarga
VI.
•
Pasang infuse
•
Lakukan rujukan ke tempat pelayanan yang lebih tinggi
Pelaksanaan Asuhan Sesuai Dengan Perencanaan Secara Efisien
Disesuaikan dengan rencana asuhan
VII.
Evaluasi Pada langkah terakhir ini melakukan evaluasi terhadap keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan. Hal ini menyangkut apakah kebutuhan klien telah terpenuhi, masalah yang ada terpecahkan, masalah potensial dihindari, klien dan keluarga mengetahui kondisi kesehatannya dan klien mengetahui apa yang harus di lakukan dalam rangka menjaga kesehatannya.
