FOR OFFICE UE ON!" Cálculo de la edad del niño Año Mes
Día
Fecha Test: Fecha Nacim. Edad:
Winnie Dunn, Ph. D, OTR, FAOTA
Nombre(s) del niño(a): __________________________________ Apellidos: _______________________________ Nombre preferido del niño(a) (Si es diferente al nombre de arriba): _______________________________________ Número de ID:: _____________________ Sexo:
Masculino
Femenino Fec!a de Nacimiento: ___ ___ _____ Fec!a de la "rueba: ___ ___ _____
Nombre del examinador(a) pro#eedor(a) de ser#icios: _________________________________________________ "rofesi$n del examinador (a) pro#eedor(a) de ser#icios: _______________________________________________ Nombre de la persona %ue llen$ la forma persona encar&ada de cuidar al niño(a):___________________________ 'elaci$n con el niño(a):__________________________________________________________________________ Nombre de la escuela &uardera: _________________________________________________________________ rado escolar: ________________________________________________________________________________ *+n %u, orden naci$ su niño(a) en comparaci$n con sus !ermanos(as)- "or +./ fue el primero(a)0 tercero(a)0 etc/ 1i.o(a) único(a)
"rimero(a)
Se&undo(a)
2ercero(a)
3uarto(a)
4uinto(a)
5tro _____________
*1a !abido m6s de tres niños(as) entre las edades de nacimiento a 78 años #i#iendo en su !o&ar en los últimos 79 meses-
S
No
INSTRUCCIONES as p6&inas si&uientes contienen enunciados %ue describen como se pueden comportar los niños/ "or fa#or0 lea cada frase ; seleccione me.or la opci$n %ue describe me.or %ue tan se&uido su niño (a) muestra estos comportamientos/ Por favor, marque una opción para cada enunciado/ enunciado/ Use la siguiente guía para marar sus respuestas. Cuan!" se le presenta la "p"rtuni!a!, mi ni#" $a%&
CASI SIE(PRE
'esponde de esta manera Casi siempre0 siempre0 (<=> de las #eces o m6s del tiempo)/
FRECUENTE(ENTE
'esponde de esta manera Freuentemente Freuentemente00 (?@> del tiempo)/
'A (ITAD DE' TIE(PO
'esponde de esta manera 'a mita! !el tiemp"0 tiemp"0 (@=> del tiempo)/
OCASIONA'(ENTE
'esponde de esta manera Oasi"nalmente Oasi"nalmente00 (9@> del tiempo)/
CASI NUNCA
'esponde de esta manera Casi nuna0 nuna0 (7=> o menos del tiempo)/
/
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#$ocesamiento Auditi%o Cua Ítem
Mi niño(a)…
&
Reacciona 'ue$temente a sonidos ines(e$ados o altos )#o$ E*. si$enas+ (e$$os lad$ando+ secado$a de (elo,.
-
e cu$e los oídos con las manos (a$a ($ote/e$los de sonidos.
0
!e cuesta t$aa*o com(leta$ las ta$eas cuando ha1 m2sica o la tele%isi3n está ($endida.
4
e dist$ae cuando ha1 mucho $uido a su al$ededo$.
5
e %uel%e im($oducti%o)a, con el $uido de 'ondo )#o$ E*. %entilado$+ $e'$i/e$ado$,.
6
#a$ece i/no$a$me o no escucha$ lo 7ue esto1 diciendo.
8
#a$ece no oí$ cuando lo )la, llamo (o$ su nom$e )a (esa$ de 7ue (uede oí$ ien,
9
Dis'$uta de $uidos et$años o hace $uido)s, solo (o$ di%e$si3n.
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SECCION AUDITIVA - PUNTUACION CRUDA: Comentario:
#$ocesamiento ;isual Cua Ítem
Mi niño(a)…
<
#$e'ie$e *u/a$ o t$aa*a$ con (oca iluminaci3n.
&=
#$e'ie$e estam(ados o colo$es $illantes (a$a la $o(a.
&&
Dis'$uta %iendo los detalles %isuales en los o*etos.
&-
Necesita a1uda (a$a encont$a$ o*etos 7ue son e%identes (a$a ot$as (e$sonas.
&0
!e molesta las luces $illantes más 7ue a ot$os niños)as, de su misma edad.
&4
Ose$%a a las (e$sonas mient$as se mue%en al$ededo$ de la haitaci3n.
&5
!e molestan las luces $illantes )#o$ E*. se esconde de la lu> del sol 7ue ent$a (o$ la %entana del autom3%il. ?
SECCION VISUA! - PUNTUACION CRUDA: J+ste tem no forma parte de la puntuaci$ n cruda/ C"mentari"s&
#$ocesamiento Táctil Cua Ítem
Mi niño(a)…
&6
Muest$a an/ustia cuando le a$$e/lan )#o$ E*. (elea o llo$a cuando le co$tan el (elo+ le la%an la ca$a+ le co$tan las uñas.
&8
!e i$$ita usa$ >a(atos o calcetines.
&9
Muest$a una $eacci3n emocional o a/$esi%a cuando al/uien lo )la, toca.
&<
e (one ansioso)a, al esta$ de (ie ce$ca de ot$os )#o$ E*. es(e$a$ en 'ila,.
-=
e '$ota o se $asca la (a$te del cue$(o donde le han tocado.
-&
Toca (e$sonas u o*etos al /$ado de molesta$ a ot$as (e$sonas.
--
Muest$a necesidad de toca$ *u/uetes+ su(e$'icies o tetu$as )#o$ E*. 7uie$e e(e$imenta$ la sensaci3n de todo,.
-0
#a$ece no da$se cuenta del dolo$.
-4
#a$ece no da$se cuenta de los camios de tem(e$atu$a.
-5
Toca (e$sonas u o*etos más 7ue ot$os niños)as, de su misma edad.
-6
#a$ece no esta$ consciente de tene$ la ca$a o las manos sucias.
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SECCION TACTI! - PUNTUACION CRUDA : Comenta$ios: Comentario:
#$ocesamiento de Mo%imiento Cua Ítem
Mi niño(a)…
-8
#$ocu$a esta$ en mo%imiento hasta el /$ado 7ue lle/a a inte$'e$i$ con sus acti%idades dia$ias )#o$ E*. no (uede 7ueda$se 7uieto)a,+ esta$ sentado)a, sin mo%e$se.
-9
e mece sentado)a, en una silla+ en el (iso o estando de (ie.
-<
Tituea al sui$ o a*a$ de la ace$a @ an7ueta o de escalones )#o$ E*. es cauteloso)a,+ se detiene antes de mo%e$se,.
0=
e emociona cuando $eali>a ta$eas 7ue im(lican mo%imiento.
0&
Toma $ies/os al t$e(a$ @ escala$ o hace$ mo%imientos 7ue no son se/u$os.
0-
usca o(o$tunidades de cae$se+ sin conside$a$ su ($o(ia se/u$idad )#o$ E*. se cae a ($o(3sito,.
00
Cuando camina en te$$enos desni%elados+ (ie$de el e7uili$io ines(e$adamente.
04
Choca con las cosas+ sin da$se cuenta de los o*etos o (e$sonas 7ue están en su camino.
SECCION MOVIMIENTO " PUNTUACION CRUDA: Comenta$ios: Comentario:
#$ocesamiento de #osici3n de Cue$(o Cua Ítem
Mi niño(a)…
05
e mue%e de mane$a $í/ida.
06
e cansa 'ácilmente+ es(ecialmente cuando está de (ie o sosteniendo el cue$(o en una (osici3n.
08
#a$ece tene$ m2sculos dBiles.
09
Necesita a(o1o (a$a so(o$ta$se a sí mismo )#o$ E*. sostiene la cae>a con sus manos+ se $eca$/a en la (a$ed,.
0<
e a'e$$a a o*etos+ (a$edes o a$andillas más 7ue ot$os niños)as, de la misma edad.
4=
ace $uido al camina$ como si le (esa$an los (ies.
4&
e esti$a echándose so$e mueles o encima de la /ente.
4-
Necesita coi*as@'$a>adas /$uesas (a$a do$mi$.
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SECCION POSICION DE CUERPO - PUNTUACION CRUDA : Comentario:
#$ocesamiento enso$ial O$al Cua Ítem
Mi niño(a)…
40
Tiene el $e'le*o del %3mito )#o$ E*. Con la tetu$a de la comida o los cuie$tos en la oca,
44
Recha>a cie$tos sao$es u olo$es de comida 7ue 'o$man (a$te de la dieta tí(ica in'antil.
45
olo come cie$tos sao$es )#o$ E*. dulce+ salado,.
46
e limita a si mismo)a, a solo cie$tas tetu$as de comida.
48
Es (a$ticula$ o ei/ente (a$a come$+ es(ecialmente en lo 7ue se $e'ie$e a la tetu$a de la comida.
49
uele o*etos 7ue no son comida.
4<
Muest$a una 'ue$te ($e'e$encia hacia cie$tos sao$es.
5=
e le anto*an cie$tos alimentos+ sao$es u olo$es.
5&
e mete o*etos a la oca )#o$ E*. lá(i>+ las manos,.
5-
e mue$de la len/ua o los laios+ más 7ue ot$os niños)as, de su misma edad.
SECCION SENSORIA! ORA! " PUNTUACION CRUDA: Comentario:
#$ocesamiento de Conducta Cua Ítem
Mi niño(a)…
50
#a$ece se$ ($o(enso a los accidentes.
54
e a($esu$a cuando (inta+ esc$ie o diu*a.
55
Toma $ies/os ecesi%os com($ometiendo su ($o(ia se/u$idad )#o$ E *. se t$e(a en un á$ol alto+ $inca de mueles altos,.
56
#a$ece se$ más acti%o)a, 7ue ot$os niños)as, de su edad.
58
ace las cosas más di'íciles de lo 7ue es necesa$io )#o$ E*. des(e$dicia el tiem(o+ se mue%e con lentitud,.
59
#uede se$ te$co)a,+ necio)a, 1 (oco coo(e$ati%o)a,.
5<
ace e$$inches
6=
#a$ece dis'$uta$ de las caídas.
6&
e $esiste al contacto %isual mío o de los demás.
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SECCION CONDUCTA - PUNTUACION CRUDA : Comentario:
#$ocesamiento Emocional ocial Cua Ítem
Mi niño(a)…
6-
#a$ece tene$ una a*a autoestima )#o$ E*. di'icultad (a$a senti$se senti$se ien consi/o mismo)a,.
60
Re7uie$e de a(o1o (ositi%o (a$a $es(onde$ a situaciones desa'iantes.
64
Es sensile a las c$íticas.
65
Tiene miedos ($edeciles 1 de'inidos.
66
Mani'iesta senti$se como un '$acaso.
68
Es mu1 se$io)a,.
69
Tiene 'ue$tes a$$eatos emocionales cuando no (uede com(leta$ una ta$ea.
6<
!e cuesta t$aa*o inte$($eta$ inte$($eta$ el len/ua*e co$(o$al o las e($esiones e($esiones 'aciales.
8=
e '$ust$a 'ácilmente.
8&
Tiene temo$es 7ue inte$'ie$en con la $utina cotidiana.
8-
e an/ustia cuando ha1 camios camios en los (lanes+ $utinas o e(ectati%as.
80
Necesita más ($otecci3n de la %ida 7ue ot$os niños)as, de su misma edad )#o$ E*. es inde'enso)a, 'ísica o emocionalmente,.
84
Inte$act2a o (a$tici(a (a$tici(a en /$u(os menos 7ue ot$os niños)as, de su edad.
85
Tiene di'icultades con las amistades )#o$ E*. hace$ hace$ o $etene$ ami/os,.
SECCION EMOCIONA!-SOCIA! " PUNTUACION CRUDA: Comentario:
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#$ocesamiento de Atenci3n Cua Ítem
Mi niño(a)…
86
Tiene mu1 (oco contacto %isual conmi/o du$ante nuest$as inte$acciones dia$ias.
88
Tiene di'icultad (a$a (one$ atenci3n.
89
A(a$ta la %ista de sus ta$eas (a$a ose$%a$ todas las acti%idades en la haitaci3n.
8<
#a$ece no esta$ consciente de un amiente acti%o )#o$ E*. no se da cuenta de las acti%idades 7ue ocu$$en.
9=
Mi$a 'i*amente a los o*etos.
9&
Mi$a 'i*amente a las (e$sonas.
9-
Ose$%a a todas las (e$sonas 7ue se mue%en al$ededo$ de la haitaci3n.
90
$inca de una cosa a ot$a a tal /$ado 7ue inte$'ie$e con las acti%idades.
94
e (ie$de 'ácilmente
95
!e cuesta t$aa*o encont$a$ cosas en situaciones 7ue com(lican el ($olema )#o$ E*. >a(atos en un cua$to deso$denado+ lá(i> en un ca*3n lleno de t$astos o t$aa*os,.
96
#a$ece no da$se cuenta cuando las (e$sonas ent$an a la haitaci3n.?
SECCION ATENCION " PUNTUACION CRUDA: ?Este ítem no 'o$ma (a$te de la (untuaci3n c$uda
Comentario:
SO'O PARA USO DE OFICINA
'E)ENDA DE ICONOS
'E)ENDA DE CA'IFICACION
S* Seein&
-
3asi siempre K /0 " m1s
A+ A#oidin&
2
Frecuentemente K 3-0
SN Sensiti#it;
4
a mitad del tiempo K -/0
R 'e&istration
5
5casionalmente K 5-0
6
3asi nunca K 6/0
No 3uadrant
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SUMARIO DE PUNTA7ES Intru$$ione: #o$ 'a%o$+ lea atentamente las inst$ucciones detalladas de (untuaci3n a mano en el ca(ítulo 4 del manual de usua$io del enso$1 #$o'ile-. T$ans'e$i$ los (unta*es $utos de las ($e/untas del cuestiona$io mBdico. Añadi$ cada columna de (unta*es $utos (a$a otene$ los totales de (unta*e $uto de cuad$ante.
See2in/ 3 See2er Item
%& '% '' ' ' '* +, +% +' &+ & &* & .% .' . ' + Re/itration Cua0rant Ra# S$ore Tota1
Ra# S$ore
A4oi0in/ 3 A4oi0er Item
% ' % % * .% .+ .& . .. . . , % ' & % Re/itration Cua0rant Ra# S$ore Tota1
Ra# S$ore
Seniti4it5 3 Senor Item
+ & . * %+ %. %* ', && & &. & ' .* + & Re/itration Cua0rant Ra# S$ore Tota1
Ra# S$ore
Re/itration 3 65tan0er Item
. %' '+ '& '. ++ +& + +. + + +* &, + & .' . * , Re/itration Cua0rant Ra# S$ore Tota1
Ra# S$ore
SUMMAR8 SCORES Intru$tion: T$ans'e$ each Huad$ant Ra co$e Total '$om the Huad$ant /$ids to the co$$es(ondin/ Huad$ant Ra co$e Total o. Then+ t$ans'e$ the section Ra co$e Totals '$om the Ca$e/i%e$ Huestionnai$e to the co$$es(ondin/ Ra co$e Total o. #lot these totals 1 ma$Fin/ an 9 in the a(($o($iate classi'ication column )e./. !ess Than othe$s+ Mo$e Than Othe$s+ ust liFe the Ma*o$it1 o' Othe$s,.
!ess Than Othe$s
s t n a $ d a u H
Much !ess Than Othe$s
!ess Than Othe$s
ust !i e the Ma*o$it1 o' Othe$s
Mo$e Than Othe$s
Much Mo$e Than Othe$s
@<5
=6
8&<
-=48
496=
6&<5
A%oidin/ @ A%oide$
@&==
=8
9-=
-&49
485<
6=&==
ensiti%it1 @ enso$
@<5
=9
8&8
&94-
4050
54<6
@&&=
=6
8&9
&<40
4455
56&&=
Audito$1
@4=
=-
0<
&--4
-50&
0-4=
;isual
@0=
=4
59
<-8
&6-&
--0=
Touch
@55
=
&8
9-&
---<
-<55
Mo%ement
@4=
=&
-6
-&6
&<-4
-54=
od1 #osition
@4=
=
&4
5&5
&6&<
-=&=
O$al
@5=
??
=8
9-4
-50-
005=
Conduct
@45
=&
-9
9--
-0-<
0=45
ocial emotional
@8=
=-
0&-
&00&
0-4&
4-8=
Attentional
@5=
=
&5
<-4
-50&
0-5=
Ra co$e Total
eein/ @ eee$
Re/ist$ation @ 1stande$ s n o i t c e 1 $ o s n e l a $ s n o i o % i a t c h e e A
Mo$e Than Othe$s
#e$centile Ran/e?
?Fo$ #e$centile Ran/es+ see A((endi A in the enso$1 #$o'ile - Use$Gs Manual. ?No co$es a$e a%ailale 'o$ this $an/e. Huad$ant De'i nitions
The De/$ee to hich a child otains senso$1 in(ut. A child ith a Much Mo$e Than Othe$s sco$e in this (atte$n seeFs senso$1 in(ut at a hi/he$ $ate than othe$s. The De/$ee to hich a child is othe$ed 1 senso$1 in(ut. A child ith a Much Mo$e Than Othe$s sco$e in this A%oidin/ @ A%oide$ (atte$n mo%es aa1 '$om enso$1 in(ut at a hi/he$ $ate than othe$s. The De/$ee to hich a child detects senso$1 in(ut. A child ith a Much Mo$e Than Othe$s sco$e in this (atte$n ensiti%it1 @ enso$ notices senso$1 in(ut at a hi/he$ $ate than othe$s. The De/$ee to hich a child maFes senso$1 in(ut. A child ith a Much Mo$e Than Othe$s sco$e in this (atte$n seeFs Re/ist$ation @ 1stande$ senso$1 in(ut at a hi/he$ $ate than othe$s.
eeFin/ @ eeFe$
