PERDARAHAN POST PARTUM BATASAN adalah h perd perdara araha han n yang yang mele melebi bihi hi 500 500 ml (pad (padaa persa persali lina nan n Perdarah Perdarahan an post partum partum adala pervaginam) atau melebihi 1000 ml (pada persalinan dengan bedah sesar) yang terjadi setelah bayi lahir (Williams Williams Obstetrics Obstetr ics menggunakan menggunakan batasan perdarahan yang terjadi setelah kala III lengkap). Perdarahan post partum dapat mulai terjadi sebelum maupun setelah terlepasnya perdarah arahan an post partum partum primer primer jika perdar plasenta. Disebut perd perdaraha ahan n post post partum partum terjadi terjadi dala dalam m 2 jam! jam! jika jika terj terjad adii sete setela lah h 2 jam jam teta tetapi pi sebe sebelu lum m 12 ming minggu gu post post part partum um disebut perdarahan post partum sekunder . "ntuk kepentingan klinik! setiap kehilangan darah yang berpotensi menyebabkan instabilitas hemodinamik ibu harus dianggap sebagai perdarahan post partum. PATOFISIOLOI #e$a #e$ara ra norm normal al!! setel setelah ah bayi bayi lahir lahir uter uterus us akan akan meng menge$i e$ill se$ar se$araa mend mendad adak ak dan dan akan akan berkontraksi untuk melahirkan plasenta! menghentikan perdarahan yang terjadi pada bekas insersi plasenta dengan menjepit pembuluh darah (disebut % living ligatures of the uterus&) uterus &) pada tempat tersebut. 'pabila mekanisme ini tidak terjadi atau terdapat sesuatu yang menghambat mekanisme ini (adanya sisa plasenta! adanya selaput plasenta yang tertinggal! adanya bekuan darah! dsb.) akan terjadi perdarahan akibat lumen pembuluh darah pada bekas insersi plasenta tidak tertutup atau tertutup tidak optimal. Perdarahan juga dpat terjadi akibat adanya robekan pada jalan lahir! dan gangguan pembekuan darah.
a) b) $) d)
E!ALA "LINIS Penyebab terjadinya perdarahan post partum! se$ara mudah adalah #$T Tonus atonia uteri! kandung kemih yang over distensi. retensi plasenta (sisa plasenta) dan bekuan darah. Tissue Trauma perlukaan pada vagina! serviks! atau uterus. Trombin gangguan pembekuan darah (baaan atau didapat). FA"TOR RISI"O *aktor risiko untuk terjdinya perdarahan post partum adalah kehamilan pertama kali! ibu gemuk! bayi besar! kehamilan kembar! persalinan lama atau persalinan dengan augmentasi!
dan perdar perdaraha ahan n antepa antepartu rtum. m. Paritas Paritas tinggi tinggi bukan bukan +aktor +aktor risiko risiko yang yang kuat. kuat. %an& pentin& untuk diin&at ada'ah perdarahan post partum primer bahkan sering terjadi pada anita risiko rendah! yang sering tidak diperkirakan.
a)
b)
$)
d) e)
+) 1)
2) 9) )
g) h) i) j)
PENELOLAAN PERDARAHAN POST PARTUM PRIMER ,intalah ,intalah bantuan bantuan apabila apabila mengha menghadapi dapi kejadian kejadian ini (perlu (perlu pendekata pendekatan n multidisipl multidisipliner). iner). Pasanglah in+us dengan jarum besar (jika belum terpasang) untuk menjamin sirkulasi yang adekuat dan untuk memudahkan memasukkan obat-obatan! sebelum sirkulasi menjadi kolaps. akukan pijat uterus (masase uterus) sampai berkontraksi baik. /anyak bukti yang menduk mendukung ung baha baha %masase %masase uterus uterus&& dapat dapat men$ega men$egah h terjadi terjadinya nya perdar perdarahan ahan post post partum partum akibat atonia uterus. Identi+ikasi adanya laserasi jalan lahir dan lakukan perbaikan. empatkan empatkan jahitan pertama kali setidaknya 1 $m di atas ujung luka. akukan pengamatan daerah yang akan dijahit dengan adekuat! jika perlu penjahitan dilakukan di kamar operasi. akuka akukan n eksplo eksplorasi rasi rongga rongga rahim untuk untuk memasti memastikan kan tidak tidak adanya adanya laserasi laserasi uterus uterus dan menjamin tidak adanya sisa plasenta dan bekuan darah dalam rongga rahim. 'mbilah 'mbilah $ontoh $ontoh darah untuk untuk pemeriksaan pemeriksaan darah lengkap lengkap dan dan jumlah jumlah trombo trombosit! sit! golong golongan an dara darah! h! +ibr +ibrin inog ogen en!! prod produk uk-p -pro rodu duk k peme$a peme$aha han n +ibri +ibrin! n! prothr prothrombin ombin time! time! dan partial prothrombin prothrombin time. time. /erikan uterotonika ksito ksitosin sin 20 30 30 "I dalam dalam 1000 1000 $$ 4al 4al 6 7 se$ara se$ara drip. drip. Pemb Pemberia erian n 20 " oksito oksitosin sin dalam 1000 ml 4al 6 7 $ukup e+ekti+ jika diberikan dengan se$ara drip dengan dosis 10 ml6 menit (20 m" oksitosin per menit) yang disertai dengan masase uterus yang e+ekti+8 dan atau ,isoprostol 300 1000 ug ( 5 tablet) se$ara rektal. ,isoprostol ,isoprostol dapat diberikan sebagai alternati+ pada persalinan pervaginam jika oksitosin tidak tersedia. ,ethil ergometrin 0!2 mg se$ara I, I, (jangan diberikan pada penderita darah tinggi) setiap 2 jam! dan atau arboprost tromethamine (jika tersedia) 0!25 mg I, setiap 15 :0 menit. Dosis maksimal 2 mg (jangan diberikan pada penderita asthma). Pemberi Pemberian an misopr misoprost ostol ol 300 300 ug se$ara se$ara rektal rektal biasany biasanyaa diperg diperguna unakan kan sebaga sebagaii (o)at (o)at 'ini 'ini pertama* untu untuk k peng pengelo elola laan an perd perdara araha han n post post part partum um!! oleh oleh karen karenaa se$ar se$araa berm bermak akna na menurunkan risiko kemungkinan tetap adanya perdarahan setelah intervensi. 'kan tetapi tidak ada $ukup bukti untuk menunjukkan baha misoprostol lebih baik dibanding dengan kombinasi kombinasi oksitosin oksitosin dan ergometrin ergometrin saja dalam pengelolaan pengelolaan perdarahan perdarahan post partum. partum. ;uga tidak $ukup bukti untuk menentukan kombinasi obat terbaik! $ara pemberian! dan dosis obat dalam pengelolaan perdarahan post partum. Pasang kateter menetap untuk memantau produksi urine. ;ika di$urigai adanya retensi sisa plasenta! dapat dilakukan kuretase. ;ika diperlukan dapat diberikan trans+usi darah dan produk darah. etap etap monitor penderita! jangan ditinggalkan sendirian. PENELOLAAN PERDARAHAN POST PARTUM SE"UNDER #ampai saat ini tidak ada in+ormasi penelitian se$ara 7s (randomised $ontrolled trials) untuk pengelolaan perdarahan post partum sekunder. s ekunder.
PADA "ASUS TIDA" RESPONSIF TERHADAP O+%TO,IN Perdarahan yang masih tetap berlangsung setelah pemberian oksitosin berulangkali! mungkin disebabkan oleh adanya laserasi jalan lahir. #egera lakukan langkah-langkah yang berikut 1) akukan kompresi bimanual.
dan perdar perdaraha ahan n antepa antepartu rtum. m. Paritas Paritas tinggi tinggi bukan bukan +aktor +aktor risiko risiko yang yang kuat. kuat. %an& pentin& untuk diin&at ada'ah perdarahan post partum primer bahkan sering terjadi pada anita risiko rendah! yang sering tidak diperkirakan.
a)
b)
$)
d) e)
+) 1)
2) 9) )
g) h) i) j)
PENELOLAAN PERDARAHAN POST PARTUM PRIMER ,intalah ,intalah bantuan bantuan apabila apabila mengha menghadapi dapi kejadian kejadian ini (perlu (perlu pendekata pendekatan n multidisipl multidisipliner). iner). Pasanglah in+us dengan jarum besar (jika belum terpasang) untuk menjamin sirkulasi yang adekuat dan untuk memudahkan memasukkan obat-obatan! sebelum sirkulasi menjadi kolaps. akukan pijat uterus (masase uterus) sampai berkontraksi baik. /anyak bukti yang menduk mendukung ung baha baha %masase %masase uterus uterus&& dapat dapat men$ega men$egah h terjadi terjadinya nya perdar perdarahan ahan post post partum partum akibat atonia uterus. Identi+ikasi adanya laserasi jalan lahir dan lakukan perbaikan. empatkan empatkan jahitan pertama kali setidaknya 1 $m di atas ujung luka. akukan pengamatan daerah yang akan dijahit dengan adekuat! jika perlu penjahitan dilakukan di kamar operasi. akuka akukan n eksplo eksplorasi rasi rongga rongga rahim untuk untuk memasti memastikan kan tidak tidak adanya adanya laserasi laserasi uterus uterus dan menjamin tidak adanya sisa plasenta dan bekuan darah dalam rongga rahim. 'mbilah 'mbilah $ontoh $ontoh darah untuk untuk pemeriksaan pemeriksaan darah lengkap lengkap dan dan jumlah jumlah trombo trombosit! sit! golong golongan an dara darah! h! +ibr +ibrin inog ogen en!! prod produk uk-p -pro rodu duk k peme$a peme$aha han n +ibri +ibrin! n! prothr prothrombin ombin time! time! dan partial prothrombin prothrombin time. time. /erikan uterotonika ksito ksitosin sin 20 30 30 "I dalam dalam 1000 1000 $$ 4al 4al 6 7 se$ara se$ara drip. drip. Pemb Pemberia erian n 20 " oksito oksitosin sin dalam 1000 ml 4al 6 7 $ukup e+ekti+ jika diberikan dengan se$ara drip dengan dosis 10 ml6 menit (20 m" oksitosin per menit) yang disertai dengan masase uterus yang e+ekti+8 dan atau ,isoprostol 300 1000 ug ( 5 tablet) se$ara rektal. ,isoprostol ,isoprostol dapat diberikan sebagai alternati+ pada persalinan pervaginam jika oksitosin tidak tersedia. ,ethil ergometrin 0!2 mg se$ara I, I, (jangan diberikan pada penderita darah tinggi) setiap 2 jam! dan atau arboprost tromethamine (jika tersedia) 0!25 mg I, setiap 15 :0 menit. Dosis maksimal 2 mg (jangan diberikan pada penderita asthma). Pemberi Pemberian an misopr misoprost ostol ol 300 300 ug se$ara se$ara rektal rektal biasany biasanyaa diperg diperguna unakan kan sebaga sebagaii (o)at (o)at 'ini 'ini pertama* untu untuk k peng pengelo elola laan an perd perdara araha han n post post part partum um!! oleh oleh karen karenaa se$ar se$araa berm bermak akna na menurunkan risiko kemungkinan tetap adanya perdarahan setelah intervensi. 'kan tetapi tidak ada $ukup bukti untuk menunjukkan baha misoprostol lebih baik dibanding dengan kombinasi kombinasi oksitosin oksitosin dan ergometrin ergometrin saja dalam pengelolaan pengelolaan perdarahan perdarahan post partum. partum. ;uga tidak $ukup bukti untuk menentukan kombinasi obat terbaik! $ara pemberian! dan dosis obat dalam pengelolaan perdarahan post partum. Pasang kateter menetap untuk memantau produksi urine. ;ika di$urigai adanya retensi sisa plasenta! dapat dilakukan kuretase. ;ika diperlukan dapat diberikan trans+usi darah dan produk darah. etap etap monitor penderita! jangan ditinggalkan sendirian. PENELOLAAN PERDARAHAN POST PARTUM SE"UNDER #ampai saat ini tidak ada in+ormasi penelitian se$ara 7s (randomised $ontrolled trials) untuk pengelolaan perdarahan post partum sekunder. s ekunder.
PADA "ASUS TIDA" RESPONSIF TERHADAP O+%TO,IN Perdarahan yang masih tetap berlangsung setelah pemberian oksitosin berulangkali! mungkin disebabkan oleh adanya laserasi jalan lahir. #egera lakukan langkah-langkah yang berikut 1) akukan kompresi bimanual.
2) 9)
) 5) <) =)
ari bantuan tenaga. Pasang in+us jalur ke ke dua dengan dengan jarum jarum yang yang besar! besar! sehingga sehingga drip drip oksitosin oksitosin tetap dapat diberikan! dan dapat diberikan $airan lain6darah melalui in+us yang ke dua. leh karenanya setiap pasien obstetri harus diketahui golongan darahnya sebelum persalinan. Pada kondisi sangat darurat! golongan darah %& dengan golongan %7hesus 4egati+& dapat diberikan. akukan akukan ekploras ekplorasii rongga rongga rahim rahim kembali kembali untuk untuk memastikan memastikan tidak tidak adany adanyaa sisa plasenta plasenta!! tidak adanya bekuan darah! dan laserasi uterus6robekan uterus. akukan eksplorasi jalan lahir untuk memastikan tidak adanya robekan serviks dan vagina. akukan penjahitan se$ara benar jika ditemukan laserasi jalan lahir. akukan pemasangan kateter menetap untuk memantau produksi urine. Pada kasus kasus yang yang tetap tetap tidak tidak memberika memberikan n respon respon terapi terapi dengan dengan langkah-lan langkah-langkah gkah di atas! pertimbangkan untuk melakukan intervensi pembedahan. indakan yang dapat dilakukan mengikat arteria uterina! mengikat arteria iliaka interna! melakukan kompresi uterus dengan tehnik B$L-n.h! penggunaan tampon uterus atau dengan mempergunakan *oley kateter 2* yang kemudian diisi dengan <0 30 4al (pada penderita yang menginginkan menginginkan +ertilitasnya diperta dipertahan hankan kan). ). inda indakan kan tersebu tersebutt dapat dapat dikomb dikombina inasika sikan n sebelum sebelum memutu memutuska skan n untuk untuk melakukan histerektomi. PEN%ULIT Penyulit yang dapat terjadi pada perdarahan post partum adalah syok hipovolemik! DI! gagal ginjal! gagal hati! '7D#! dan kematian penderita.
'#?CP 4I*'# DC4>'4 PC7D'7'@'4 P# P'7", abel Perkuliahan '#"@'4 ?CPC7'B''4 I/" 4I*'# DC4>'4 PC7D'7'@'4 P# P'7", '. Pengertian Post partum 6 puerperium adalah masa dimana tubuh menyesuaikan! baik +isik maupun psikososial terhadap proses melahirkan. Dimulai segera setelah bersalin sampai tubuh menyesuaikan se$ara sempurna dan kembali mendekati keadaan sebelum hamil ( < minggu ). ,asa post partum dibagi dalam tiga tahap Immediate post partum dalam 2 jam pertama! Carly post partum period (minggu pertama) dan ate post partum period ( minggu kedua sampai minggu ke enam)..Potensial bahaya yang sering terjadi adalah pada immediate dan early post partum period sedangkan perubahan se$ara bertahap kebanyakan terjadi pada late post partum period. /ahaya yang paling sering terjadi itu adalah perdarahan paska persalinan atau @PP (@aemorrhage Post Partum). ,enurut Billams H Bilkins (1:33) perdarahan paska persalinan adalah perdarahan yang terjadi pada masa post partum yang lebih dari 500 $$ segera setelah bayi lahir. etapi menentukan jumlah perdarahan pada saat persalinan sulit karena ber$ampurnya darah dengan air ketuban serta rembesan dikain pada alas tidur. P>I! tahun 2000 mende+inisikan perdarahan paska persalinan adalah perdarahan yang terjadi pada masa post partum yang menyebabkan perubahan tanda vital seperti klien mengeluh lemah! limbung! berkeringat dingin! dalam pemeriksaan +isik hiperpnea! sistolik :0 mm@g! nadi J 100 K6menit dan kadar @/ 3 gr L. /. ?lasi+ikasi perdarahan. M Perdarahan paska persalinan dini6 early @PP6 primary @PP adalah perdarahan berlebihan ( <00 ml atau lebih ) dari saluran genitalia yang terjadi dalam 12 - 2 jam pertama setelah melahirkan. M Perdarahan paska persalinan lambat 6 late @PP6 se$ondary @PP adalah perdarahan yang terjadi antara hari kedua sampai enam minggu paska persalinan.
. Ctiologi Penyebab perdarahan dibagi dua sesuai dengan jenis perdarahan yaitu M Penyebab perdarahan paska persalinan dini 1. Perlukaan jalan lahir ruptur uteri! robekan serviks! vagina dan perineum! luka episiotomi. 2. Perdarahan pada tempat menempelnya plasenta karena atonia uteri! retensi plasenta! inversio uteri. 9. >angguan mekanisme pembekuan darah. M Penyebab perdarahan paska persalinan terlambat biasanya disebabkan oleh sisa plasenta atau bekuan darah! in+eksi akibat retensi produk pembuangan dalam uterus sehingga terjadi sub involusi uterus. D. *aktor predisposisi /eberapa kondisi selama hamil dan bersalin dapat merupakan +aktor predisposisi terjadinya perdarahan paska persalinan! keadaan tersebut ditambah lagi dengan tidak maksimalnya kondisi kesehatannya dan nutrisi ibu selama hamil. leh karena itu +aktor-+aktor haruslah
diketahui sejak aal dan diantisipasi pada aktu persalinan 1. rauma persalinan #etiap tindakan yang akan dilakukan selama proses persalianan harus diikuti dengan pemeriksaan jalan lahir agar diketahui adanya robekan pada jalan lahir dan segera dilakukan penjahitan dengan benar. 2. 'tonia "terus Pada kasus yang diduga berisiko tinggi terjadinya atonia uteri harus diantisipasi dengan pemasangan in+us. Demikian juga harus disiapkan obat uterotonika serta pertolongan persalinan kala III dengan baik dan benar. 9. ;umlah darah sedikit ?eadaan ini perlu dipertimbangkan pada kasus keadaan itu jelek! hipertensi saat hamil! pre eklampsia dan eklamsi. . ?elainan pembekuan darah ,eskipun jarang tetapi bila terjadi sering berakibat +atal! sehingga perlu diantisipasi dengan hati-hati dan seksama. C. Pato+isiologi Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga sinussinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka. Pada aktu uterus berkontraksi! pembuluh darah yang terbuka tersebut akan menutup! kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti. 'danya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus! akan menghambat penutupan pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak. ?eadaan demikian menjadi +aktor utama penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang luas akan menambah perdarahan seperti robekan serviK! vagina dan perinium. *. >ambaran klinik "ntuk memperkirakan kemungkinan penyebab perdarahan paska persalinan sehingga pengelolaannya tepat! perlu dibenahi gejala dan tanda sebagai berikut >ejala dan tanda Penyulit Diagnosa penyebab M "terus tidak berkontraksi dan lembek M Perdarahan segera setelah bayi lahir M #yok M /ekuan darah pada serviks atau pada posisi terlentang akan menghambat aliran darah keluar M 'tonia uteri M Darah segar mengalir segera setelah anak lahir M "terus berkontraksi dan keras M Plasenta lengkap M Pu$at M emah M ,engigil M 7obekan jalan lahir M Plasenta belum lahir setelah 90 menit M Perdarahan segera! uterus berkontraksi dan keras M ali pusat putus M Inversio uteri M Perdarahan lanjutan M 7etensio plasenta M Plasenta atau sebagian selaput tidak lengkap M Perdarahan segera M "terus berkontraksi tetapi tinggi +undus uteri tidak berkurang M
ertinggalnya sebagian plasenta M "terus tidak teraba M umen vagina terisi massa M 4eurogenik syok! pu$at dan limbung M Inversio uteri
>. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan umum a. ?etahui se$ara pasti kondisi ibu bersalin sejak aal b. Pimpin persalinan dengan menga$u pada persalinan bersih dan aman $. #elalu siapkan keperluan tindakan gaat darurat d. #egera lakukan penilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan dengan masalah dan komplikasi e. 'tasi syok jika terjadi syok +. Pastikan kontraksi berlangsung baik ( keluarkan bekuan darah! lakukan pijatan uterus! beri uterotonika 10 I dilanjutkan in+us 20 ml dalam 500 $$ 4#67 dengan tetesan 0 tetes6menit ). g. Pastikan plasenta telah lahir lengkap dan eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir h. /ila perdarahan tidak berlangsung! lakukan uji bekuan darah. i. Pasang kateter tetap dan pantau $airan keluar masuk j. akukan observasi ketat pada 2 jam pertama paska persalinan dan lanjutkan pemantauan terjadal hingga jam berikutnya. 2. Penatalaksanaan khusus a. 'tonia uteri ?enali dan tegakan kerja atonia uteri ϖ #ambil melakukan pemasangan in+us dan pemberian uterotonika! lakukan pengurutan uterusϖ Pastikan plasenta lahir lengkap dan tidak ada laserasi jalan lahir ϖ akukan tindakan spesi+ik yang diperlukan ϖ ?ompresi bimanual eksternal yaitu menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi uteus. /ila perdarahan berkurang kompresi diteruskan! pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi atau dibaa ke +asilitas kesehata rujukan.ϖ ?ompresi bimanual internal yaitu uterus ditekan diantara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjempit pembuluh darah didalam miometrium.ϖ ?ompresi aorta abdominalis yaitu raba arteri +emoralis dengan ujung jari tangan kiri! pertahankan posisi tersebut genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus! tegak lurus dengan sumbu badan! hingga men$apai kolumna vertebralis! penekanan yang tepat akan menghetikan atau mengurangi! denyut arteri +emoralis. ϖ
b. 7etensio plasenta dengan separasi parsial entukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil. ϖ 7egangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengejan! bila ekspulsi tidak terjadi $obakan
traksi terkontrol tali pusat.ϖ Pasang in+us oksitosin 20 unit6500 $$ 4# atau 7 dengan tetesan 06menit! bila perlu kombinasikan dengan misoprostol 00mg per rektal. ϖ /ila traksi terkontrol gagal melahirkan plasenta! lakukan manual plasenta se$ara hati-hati dan halus.ϖ 7estorasi $airan untuk mengatasi hipovolemia. ϖ akukan trans+usi darah bila diperlukan. ϖ /erikan antibiotik pro+ilaksis ( ampi$ilin 2 gr I6oral N metronidaFole 1 g supp6oral ). ϖ $. Plasenta inkaserata entukan diagnosis kerjaϖ #iapkan peralatan dan bahan untuk menghilangkan kontriksi serviks yang kuat! tetapi siapkan in+us +luothane atau eter untuk menghilangkan kontriksi serviks yang kuat! tetapi siapkan in+us oksitosin 20 "ntuk500 4# atau 7 untuk mengantisipasi gangguan kontraksi uterus yang mungkin timbul. ϖ /ila bahan anestesi tidak tersedia! lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta. ϖ Pasang spekulum #ims sehingga ostium dan sebagian plasenta tampak jelas. ϖ ;epit porsio dengan klem ovum pada jam 12! dan 3 dan lepaskan spekulum ϖ arik ketiga klem ovum agar ostium! tali pusat dan plasenta tampak jelas. ϖ arik tali pusat ke lateral sehingga menampakkan plasenta disisi berlaanan agar dapat dijepit sebanyak mungkin! minta asisten untuk memegang klem tersebut. ϖ akukan hal yang sama pada plasenta kontra lateral ϖ #atukan kedua klem tersebut! kemudian sambil diputar searah jarum jam tarik plasenta keluar perlahan-lahan.ϖ d. 7uptur uteri /erikan segera $airan isotonik ( 764#) 500 $$ dalam 15-20 menit dan siapkan laparatomi ϖ akukan laparatomi untuk melahirkan anak dan plasenta! +asilitas pelayanan kesehatan dasar harus merujuk pasien ke rumah sakit rujukan ϖ /ila konservasi uterus masih diperlukan dan kondisi jaringan memungkinkan! lakukan operasi uterusϖ /ila luka mengalami nekrosis yang luas dan kondisi pasien mengkatirkan lakukan histerektomiϖ akukan bilasan peritonial dan pasang drain dari $avum abdomen ϖ 'ntibiotik dan serum anti tetanus! bila ada tanda-tanda in+eksi. ϖ e. #isa plasenta Penemuan se$ara dini! dengan memeriksa kelengkapan plasenta setelah dilahirkan ϖ /erika antibiotika karena kemungkinan ada endometriosis ϖ akukan eksplorasi digital6bila serviks terbuka dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan! bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrument! lakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuret. ϖ @b 3 grL berikan trans+usi atau berikan sul+at +erosus <00mg6hari selama 10 hari. ϖ +. 7uptur peritonium dan robekan dinding vagina
akukan eksplorasi untuk mengidenti+ikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan ϖ akukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik ϖ ;epit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat diserapϖ akukan penjahitan luka dari bagian yang paling distal ϖ ?husus pada ruptur perineum komplit dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum! sebagai berikut ϖ #etelah prosedur aseptik- antiseptik! pasang busi rektum hingga ujung robekan ϖ ,ulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul sub mukosa! menggunakan benang polyglikolik 4o 260 ( deton6vierge ) hingga ke s+inter ani! jepit kedua s+inter ani dengan klem dan jahit dengan benang no 260. ϖ anjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan sub mukosa dengan benang yang sama ( atau kromik 260 ) se$ara jelujur.ϖ ,ukosa vagina dan kulit perineum dijahit se$ara sub mukosa dan sub kutikuler ϖ /erikan antibiotik pro+ilaksis. ;ika luka kotor berikan antibiotika untuk terapi. ϖ g. 7obekan serviks #ering terjadi pada sisi lateral! karena serviks yang terjulur akan mengalami robekan pada posisi spina ishiadika tertekan oleh kepala bayi.ϖ /ila kontraksi uterus baik! plasenta lahir lengkap! tetapi terjadi perdarahan banyak maka segera lihat bagian lateral baah kiri dan kanan porsio ϖ ;epitan klem ovum pada kedua sisi porsio yang robek sehingga perdarahan dapat segera di hentikan! jika setelah eksploitasi lanjutkan tidak dijumpai robekan lain! lakukan penjahitan! jahitan dimulai dari ujung atas robekan kemudian kearah luar sehingga semua robekan dapat dijahitϖ #etelah tindakan periksa tanda vital! kontraksi uterus! tinggi +undus uteri dan perdarahan paska tindakanϖ /erikan antibiotika pro+ilaksis! ke$uali bila jelas ditemui tanda-tanda in+eksiϖ /ila terjadi de+isit $airan lakukan restorasi dan bila kadar @b dibaah 3 grL berikan trans+usi darahϖ @. Pengkajian 1. Identitas #ering terjadi pada ibu usia dibaah 20 tahun dan diatas 95 tahun 2. ?eluhan utama Perdarahan dari jalan lahir! badan lemah! limbung! keluar keringat dingin! kesulitan na+as! pusing! pandangan berkunang-kunang. 9. 7iayat kehamilan dan persalinan 7iayat hipertensi dalam kehamilan! preeklamsi 6 eklamsia! bayi besar! gamelli! hidroamnion! grandmulti gravida! pri mimuda! anemia! perdarahan saat hamil. Persalinan dengan tindakan! robekan jalan lahir! partus pre$ipitatus! partus lama6kasep! $horioamnionitis! induksi persalinan! manipulasi kala II dan III. . 7iayat kesehatan ?elainan darah dan hipertensi 5. Pengkajian +isik anda vital ϖ M ekanan darah 4ormal6turun ( kurang dari :0-100 mm@g) M 4adi 4ormal6meningkat ( 100-120 K6menit) M Perna+asan 4ormal6 meningkat ( 23-9K6menit )
M #uhu 4ormal6 meningkat M ?esadaran 4ormal 6 turun *undus uteri6abdomen lembek6kera ϖs! subinvolusi ?ulit Dingin! berkeringat! kering! hangat! pu$at! $apilary re+il memanjang ϖ Pervaginam ?eluar darah! robekan! lo$hea ( jumlah dan jenis ) ϖ ?andung kemih distensi! produksi urin menurun6berkurang ϖ I. Diagnosa ?eperaatan 1. ?ekurangan volume $airan b6d perdarahan pervaginam 2. >angguan per+usi jaringan b6d perdarahan pervaginam 9. emas6ketakutan b6d perubahan keadaan atau an$aman kematian . 7esiko in+eksi b6d perdarahan 5. 7esiko sho$k hipovolemik b6d perdarahan. ;. 7en$ana tindakan keperaatan 1. ?ekurangan volume $airan b6d perdarahan pervaginam ujuan ,en$egah dis+ungsional bleeding dan memperbaiki volume $air an 7en$ana tindakan 1. idurkan pasien dengan posisi kaki lebih tinggi sedangkan badannya tetap terlentang 76 Dengan kaki lebih tinggi akan meningkatkan venous return dan memungkinkan darah keotak dan organ lain. 2. ,onitor tanda vital 76 Perubahan tanda vital terjadi bila perdarahan semakin hebat 9. ,onitor intake dan output setiap 5-10 menit 76 Perubahan output merupakan tanda adanya gangguan +ungsi ginjal . Cvaluasi kandung ken$ing 76 ?andung ken$ing yang penuh menghalangi kontraksi uterus 5. akukan masage uterus dengan satu tangan serta tangan lainnya diletakan diatas simpisis. 76 ,assage uterus merangsang kontraksi uterus dan membantu pelepasan pla$enta! satu tangan diatas simpisis men$egah terjadinya inversio uteri <. /atasi pemeriksaan vagina dan rektum 76 rauma yang terjadi pada daerah vagina serta rektum meningkatkan terjadinya perdarahan yang lebih hebat! bila terjadi laserasi pada serviks 6 perineum atau terdapat hematom /ila tekanan darah semakin turun! denyut nadi makin lemah! ke$il dan $epat! pasien merasa mengantuk! perdarahan semakin hebat! segera kolaborasi. =. /erikan in+us atau $airan intravena 76 airan intravena dapat meningkatkan volume intravaskular 3. /erikan uterotonika ( bila perdarahan karena atonia uteri ) 76 "terotonika merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan :. /erikan antibiotik 76 'ntibiotik men$egah in+eksi yang mungkin terjadi karena perdar ahan 10. /erikan trans+usi hole blood ( bila perlu ) 76 Bhole blood membantu menormalkan volume $airan tubuh. 2. >angguan per+usi jaringan b6d perdarahan pervaginam ujuan anda vital dan gas darah dalam batas normal
7en$ana keperaatan 1. ,onitor tanda vital tiap 5-10 menit 76 Perubahan per+usi jaringan menimbulkan perubahan pada tanda vital 2. atat perubahan arna kuku! mukosa bibir! gusi dan lidah! suhu kulit 76 Dengan vasokontriksi dan hubungan keorgan vital! sirkulasi di jaingan peri+er berkurang sehingga menimbulkan $yanosis dan suhu kulit yang dingin 9. ?aji ada 6 tidak adanya produksi '#I 76 Per+usi yang jelek menghambat produksi prolaktin dimana diperlukan dalam produksi '#I . indakan kolaborasi ,onitor kadar gas darah dan P@ ( perubahan kadar gas darah dan P@ merupakan tanda hipoksia jaringan )ϖ /erikan terapi oksigen ( ksigen diperlukan untuk memaksimalkan transportasi sirkulasi jaringan ).ϖ 9. emas6ketakutan berhubungan dengan perubahan keadaan atau an$aman kematian ujuan ?lien dapat mengungkapkan se$ara verbal rasa $emasnya dan mengatakan perasaan $emas berkurang atau hilang. 7en$ana tindakan 1. ?aji respon psikologis klien terhadap perdarahan paska persalinan 76 Persepsi klien mempengaruhi intensitas $emasnya 2. ?aji respon +isiologis klien ( takikardia! takipnea! gemetar ) 76 Perubahan tanda vital menimbulkan perubahan pada respon +isiologis 9. Perlakukan pasien se$ara kalem! empati! serta sikap mendukung 76 ,emberikan dukungan emosi . /erikan in+ormasi tentang peraatan dan pengobatan 76 In+ormasi yang akurat dapat mengurangi $emas dan takut yang tidak diketahui 5. /antu klien mengidenti+ikasi rasa $emasnya 76 "ngkapan perasaan dapat mengurangi $emas <. ?aji mekanisme koping yang digunakan klien 76 emas yang berkepanjangan dapat di$egah dengan mekanisme koping yang tepat. . 7esiko in+eksi sehubungan dengan perdarahan ujuan idak terjadi in+eksi ( lokea tidak berbau dan dalam batas normal ) 7en$ana tindakan 1. atat perubahan tanda vital 76 Perubahan tanda vital ( suhu ) merupakan indikasi terjadinya in+eksi 2. atat adanya tanda lemas! kedinginan! anoreksia! kontraksi uterus yang lembek! dan nyeri panggul 76 anda-tanda tersebut merupakan indikasi terjadinya bakterimia! sho$k yang tidak terdeteksi 9. ,onitor involusi uterus dan pengeluaran lo$hea 76 In+eksi uterus menghambat involusi dan terjadi pengeluaran lokea yang berkepanjangan . Perhatikan kemungkinan in+eksi di tempat lain! misalnya in+eksi saluran na+as! mastitis dan saluran ken$ing 76 In+eksi di tempat lain memperburuk keadaan 5. /erikan peraatan perineal!dan pertahankan agar pembalut
jangan sampai terlalu basah 76 pembalut yang terlalu basah menyebabkan kulit iritasi dan dapat menjadi media untuk pertumbuhan bakteri!peningkatan resiko in+eksi. <. indakan kolaborasi M /erikan Fat besi ( 'nemi memperberat keadaan ) M /eri antibiotika ( Pemberian antibiotika yang tepat diperlukan untuk keadaan in+eksi ). 5.7esiko sho$k hipovolemik s6d perdarahan. ujuan idak terjadi sho$k(tidak terjadi penurunan kesadaran dan tanda-tanda dalam batas normal) 7en$ana tindakan 1. 'njurkan pasien untuk banyak minum 76 Peningkatan intake $airan dapat meningkatkan volume intravas$ular sehingga dapat meningkatkan volume intravas$ular yang dapat meningkatkan per+usi jaringan. 2. bservasitanda-tandavital tiap jam 76 Perubahan tanda-tanda vital dapat merupakan indikator terjadinya dehidrasi se$ara dini. 9. bservasi terhadap tanda-tanda dehidrasi. 76 Dehidrasi merupakan terjadinya sho$k bila dehidrasi tidak ditangani se$ara baik. . bservasi intake $airan dan output 76 Intake $airan yang adekuat dapat menyeimbangi pengeluaran $airan yang berlebihan. 5. ?olaborasi dalam - Pemberian $airan in+us 6 trans+usi 76 airan intravena dapat meningkatkan volume intravaskular yang dapat meningkatkan per+usi jaringan sehingga dapat men$egah terjadinya sho$k - Pemberian koagulantia dan uterotonika 76 ?oagulan membantu dalam proses pembekuan darah dan uterotonika merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan. ?. Cvaluasi #emua tindakan yang dilakukan diharapkan memberikan hasil M anda vital dalam batas normal a. ekanan darah 1106=0-120630 mm@g b. Denyut nadi =0-30 K6menit $. Perna+asan 20 2 K6menit d. #uhu 9< 9= o$ M ?adar @b ebih atau sama dengan 10 g6dl M >as darah dalam batas normal M ?lien dan keluarganya mengekspresikan baha dia mengerti tentang komplikasi dan pengobatan yang dilakukan M ?lien dan keluarganya menunjukkan kemampuannya dalam mengungkapkan perasaan psikologis dan emosinya M ?lien dapat melakukan akti+itasnya sehari-hari M ?lien tidak merasa nyeri M ?lien dapat mengungkapkan se$ara verbal perasaan $emasnya
konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta! trauma di traktus genitalia dan struktur sekitarnya! atau keduanya. Diperkirakan ada 1 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya paling sedikit 123.000 anita mengalami perdarahan sampai meninggal. #ebagian besar kematian tersebut terjadi dalam aktu jam setelah melahirkan. Di Inggris (2000)! separuh kematian ibu hamil akibat perdarahan disebabkan oleh perdarahan post partum. Di Indonesia! #ebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit! sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post partum terlambat sampai ke rumah sakit! saat datang keadaan umum6hemodinamiknya sudah memburuk! akibatnya mortalitas tinggi. ,enurut Depkes 7I! kematian ibu di Indonesia (2002) adalah <50 ibu tiap 100.000 kelahiran hidup dan 9L dari angka tersebut disebabkan oleh perdarahan post partum. 'pabila terjadi perdarahan yang berlebihan pas$a persalinan harus di$ari etiologi yang spesi+ik. 'tonia uteri! retensio plasenta (termasuk plasenta akreta dan variannya)! sisa plasenta! dan laserasi traktus genitalia merupakan penyebab sebagian besar perdarahan post partum. Dalam 20 tahun terakhir! plasenta akreta mengalahkan atonia uteri sebagai penyebab tersering perdarahan post partum yang keparahannya mengharuskan dilakukan tindakan histerektomi. aserasi traktus genitalia yang dapat terjadi sebagai penyebab perdarahan post partum antara lain laserasi perineum! laserasi vagina! $edera levator ani da $edera pada serviks uteri. /.
ujuan
1.
ujuan "mum
,ampu menerapkan asuhan keperaatan klien dengan pendarahan post partum 2.
ujuan ?husus
a.
Dapat melakukan pengkajian se$ara langsung pada klien pendarahan post partum.
b.
Dapat merumuskan masalah dan membuat diagnosa keperaatan pada klien pendarahan post partum.
$.
Dapat membuat peren$anaan pada klien pendarahan post partum.
d.
,ampu melaksanakan tindakan keperaatan dan mampu mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan pada klien pendarahan post partum. /'/ II '4D'#'4 C7I
'. 1.
?onsep Dasar Penyakit De+enisi Perdarahan dalam kala I lebih dari 500-<00 ml dalam masa 2 jam setelah anak lahir. ,enurut aktu terjadinya dibagi atas 2 bagian! yaitu
a.
Perdarahan post partum primer ($arly post partum hemorrhage) yang terjadi 2 jam setelah anak lahir.
b.
Perdarahan post partum sekunder (late post partum hemorrhage) biasanya terjadi antara hari ke 5-15 post partum ,enurut Biknjisastro @. (1:<0) post partum merupakan salah satu dari sebab utama kematian ibu dalam persalinan! maka harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan post partum yaitu
a.
Penghetian perdarahan
b.
;aga jangan sampai timbul syok
$.
Penggantian darah yang hilang Post partum 6 puerperium adalah masa dimana tubuh menyesuaikan! baik +isik maupun psikososial terhadap proses melahirkan. Dimulai segera setelah bersalin sampai tubuh menyesuaikan se$ara sempurna dan kembali mendekati keadaan sebelum hamil ( < minggu ). ,asa post partum dibagi dalam tiga tahap Immediate post partum dalam 2 jam pertama! Carly post partum period (minggu pertama) dan ate post partum period ( minggu kedua sampai minggu ke enam)..Potensial bahaya yang sering terjadi adalah pada immediate dan early post partum period sedangkan perubahan se$ara bertahap kebanyakan terjadi pada late post partum period. /ahaya yang paling sering terjadi itu adalah perdarahan paska persalinan atau @PP (@aemorrhage Post Partum). ,enurut Billams H Bilkins (1:33) perdarahan paska persalinan adalah perdarahan yang terjadi pada masa post partum yang lebih dari 500 $$ segera setelah bayi lahir. etapi menentukan jumlah perdarahan pada saat persalinan sulit karena ber$ampurnya darah dengan air ketuban serta rembesan dikain pada alas tidur. P>I! tahun 2000 mende+inisikan perdarahan paska persalinan adalah perdarahan yang terjadi pada masa post partum yang menyebabkan perubahan tanda vital seperti klien mengeluh lemah! limbung! berkeringat dingin! dalam pemeriksaan +isik hiperpnea! sistolik :0 mm@g! nadi J 100 K6menit dan kadar @/ 3 gr L.
2.
Ctiologi
a.
'tonia uteri *aktor terjadinya adalah
-
"mur terlalu muda atau tua
-
Paritas sering dijumpai pada multipara dan grandemulitipara.
-
Partus lama dan partus terlantar.
-
"trus terlalu regang dan besar. ,isal pada Oemeli! hidramnio dan janin besar.
-
?elainan pada utrus seperti mioma uteri! solusio plasenta.
-
,alnutrisi.
b.
#isa plasenta
$.
;alan lahir robekan perineum! vagina serviks dan rahim
d.
Penyakit darah kelainan pembekuan darah ,isal hipo+ibriogenemia yang sering dijumpai pada
-
Perdarahan yang banyak
-
#olusio plasenta
-
?ematian janin yang lama dalam kandungan
-
reklansi dan eklansi
-
In+eksi hepatitis dan septik syok
9.
Pato+isiologi Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga sinus-sinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka. Pada aktu uterus berkontraksi! pembuluh darah yang terbuka tersebut akan menutup! kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti. 'danya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus! akan menghambat penutupan pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak. ?eadaan demikian menjadi +aktor utama penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang luas akan menambah perdarahan seperti robekan serviK! vagina dan perinium.
.
>ejala klinik "ntuk memperkirakan kemungkinan penyebab perdarahan paska persalinan sehingga pengelolaannya tepat! perlu dibenahi gejala dan tanda sebagai berikut
a.
"terus tidak berkontraksi dan lembek
b.
Perdarahan segera setelah bayi lahir
$.
#yok
d.
/ekuan darah pada serviks atau pada posisi terlentang akan menghambat aliran darah keluar
e.
'tonia uteri
+.
Darah segar mengalir segera setelah anak lahir
g.
"terus berkontraksi dan keras
h.
Plasenta lengkap
i.
Pu$at
j.
emah
k.
,engigil
l.
7obekan jalan lahir
m.
Plasenta belum lahir setelah 90 menit
n.
Perdarahan segera! uterus berkontraksi dan keras
o.
ali pusat putus
p.
Inversio uteri
O.
Perdarahan lanjutan
r.
7etensio plasenta
s.
Plasenta atau sebagian selaput tidak lengkap
t.
Perdarahan segera
u.
"terus berkontraksi tetapi tinggi +undus uteri tidak berkurang
v.
ertinggalnya sebagian plasenta
.
"terus tidak teraba
K.
umen vagina terisi massa
y.
4eurogenik syok! pu$at dan limbung
F.
Inversio uteri
5.
?omplikasi Perdarahan postpartum yang tidak ditangani dapat mengakibatkan
a.
#yok hemoragie 'kibat terjadinya perdarahan! ibu akan mengalami syok dan menurunnya kesadaran akibat banyaknya darah yang keluar. @al ini menyebabkan gangguan sirkulasi darah ke seluruh tubuh dan dapat menyebabkan hipovolemia berat. 'pabila hal ini tidak ditangani dengan $epat dan tepat! maka akan menyebabkan kerusakan atau nekrosis tubulus renal dan selanjutnya meruak bagian korteks renal yang dipenuhi :0L darah di ginjal. /ila hal ini terus terjadi maka akan menyebabkan ibu tidak terselamatkan.
b.
'nemia 'nemia terjadi akibat banyaknya darah yang keluar dan menyebabkan perubahan hemostasis dalam darah! juga termasuk hematokrit darah. 'nemia dapat berlanjut menjadi masalah apabila tidak ditangani! yaitu pusing dan tidak bergairah dan juga akan berdampak juga pada asupan '#I bayi.
$.
#indrom #heehan @al ini terjadi karena! akibat jangka panjang dari perdarahan postpartum sampai syok. #indrom ini disebabkan karena hipovolemia yang dapat menyebabkan nekrosis kelenjar hipo+isis. 4ekrosis kelenjar hipo+isi dapat mempengaruhi sistem endokrin.
<.
Pemeriksaan diagnostik Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan adalah dengan menggunakan
a.
Pemeriksaan aboratorium ?adar @b! @t! ,asa perdarahan dan masa pembekuan
b.
Pemeriksaan "#> @al ini dilakukan bila perlu untuk menentukan adanya sisa jaringan konsepsi intrauterin
$.
?ultur uterus dan vaginal ,enentukan e+ek samping apakah ada in+eksi yang terjadi
d.
"rinalisis ,emastikan kerusakan kandung kemih
e.
Pro+il ?oagulasi ,enentukan peningkatan degradasi kadar produk +ibrin! penurunan +ibrinogen! aktivasi masa tromboplastin dan masa tromboplastin parsial
=.
Penatalaksanaan
a.
Pen$egahan
1)
bati anemia dalam masa kehamilan
2)
Pada
pasien
yang
mempunyai
riayat
perdarahan
dianjurkan untuk menjalani persalinan di 7# 9)
;angan memijat dan mendorong uterus sebelum plasenta lepas
b.
Penanganan
1)
entukan ># atau skala kesadaran
2)
/ila syok dan koma maka kolaborasikan terapi intravena berupa darah
9)
?ontrol perdarahan dengan pemberian 2 9lt6menit
$.
Penatalaksanaan se$ara umum saat terjadinya perdarahan
1)
@entikan perdarahan.
2)
egah terjadinya syo$k.
9)
>anti darah yang hilang.
d.
Penatalaksanaan khusus
sebelumnya!
agar
1)
ahap I (perdarahan yang tidak terlalu banyak) /erikan uterotonika! urut6 massage pada rahim! pasang gurita.
2)
ahap II (perdarahan lebih banyak) akukan penggantian $airan (trans+usi atau in+us)! prasat atau manuver (Eangemeister! +rits)! kompresi bimanual! kompresi aorta! tamponade uterovaginal! menjepit arteri uterina.
9)
/ila semua tindakan di atas tidak menolong igasi arteria hipogastrika! histerekstomi.
/.
?onsep 'suhan ?eperaatan
1.
Pengkajian
a.
Identitas #ering terjadi pada ibu usia dibaah 20 tahun dan diatas 95 tahun
b.
?eluhan utama Perdarahan dari jalan lahir! badan lemah! limbung! keluar keringat dingin! kesulitan na+as! pusing! pandangan berkunang-kunang.
$.
7iayat kehamilan dan persalinan 7iayat hipertensi dalam kehamilan! preeklamsi 6 eklamsia! bayi besar! gamelli! hidroamnion! grandmulti gravida! primimuda! anemia! perdarahan saat hamil. Persalinan dengan tindakan! robekan jalan lahir! partus pre$ipitatus! partus lama6kasep! $horioamnionitis! induksi persalinan! manipulasi kala II dan III.
d.
7iayat kesehatan ?elainan darah dan hipertensi
e.
Pengkajian +isik anda vital
1)
ekanan darah 4ormal6turun ( kurang dari :0-100 mm@g)
>angguan per+usi jaringan b6d perdarahan pervaginam
$.
emas6ketakutan b6d perubahan keadaan atau an$aman kematian
d.
7esiko in+eksi b6d perdarahan
e.
7esiko sho$k hipovolemik b6d perdarahan.
9.
7en$ana tindakan keperaatan
a.
?ekurangan volume $airan b6d perdarahan pervaginam ujuan ,en$egah dis+ungsional bleeding dan memperbaiki volume $air an 7en$ana tindakan
1)
idurkan pasien dengan posisi kaki lebih tinggi sedangkan badannya tetap terlentang 76 Dengan kaki lebih tinggi akan meningkatkan venous return dan memungkinkan darah keotak dan organ lain.
2)
,onitor tanda vital 76 Perubahan tanda vital terjadi bila perdarahan semakin hebat
9)
,onitor intake dan output setiap 5-10 menit 76 Perubahan output merupakan tanda adanya gangguan +ungsi ginjal
)
Cvaluasi kandung ken$ing 76 ?andung ken$ing yang penuh menghalangi kontraksi uterus
5)
akukan masage uterus dengan satu tangan serta tangan lainnya diletakan diatas simpisis.
76 ,assage uterus merangsang kontraksi uterus dan membantu pelepasan pla$enta! satu tangan diatas simpisis men$egah terjadinya inversio uteri <)
/atasi pemeriksaan vagina dan rektum 76 rauma yang terjadi pada daerah vagina serta rektum meningkatkan terjadinya perdarahan yang lebih hebat! bila terjadi laserasi pada serviks 6 perineum atau terdapat hematom /ila tekanan darah semakin turun! denyut nadi makin lemah! ke$il dan $epat! pasien merasa mengantuk! perdarahan semakin hebat! segera kolaborasi.
=)
/erikan in+us atau $airan intravena 76 airan intravena dapat meningkatkan volume intravaskular
3)
/erikan uterotonika ( bila perdarahan karena atonia uteri ) 76 "terotonika merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan
:)
/erikan antibiotik 76 'ntibiotik men$egah in+eksi yang mungkin terjadi karena perdar ahan
10) /erikan trans+usi hole blood ( bila perlu ) 76 Bhole blood membantu menormalkan volume $airan tubuh. b.
>angguan per+usi jaringan b6d perdarahan pervaginam ujuan anda vital dan gas darah dalam batas normal 7en$ana keperaatan
1)
,onitor tanda vital tiap 5-10 menit 76 Perubahan per+usi jaringan menimbulkan perubahan pada tanda vital
2)
atat perubahan arna kuku! mukosa bibir! gusi dan lidah! suhu kulit 76 Dengan vasokontriksi dan hubungan keorgan vital! sirkulasi di jaingan peri+er berkurang sehingga menimbulkan $yanosis dan suhu kulit yang dingin
9)
?aji ada 6 tidak adanya produksi '#I
76 Per+usi yang jelek menghambat produksi prolaktin dimana diperlukan dalam produksi '#I )
indakan kolaborasi
a)
,onitor kadar gas darah dan P@ ( perubahan kadar gas darah dan P@ merupakan tanda hipoksia jaringan )
b)
/erikan terapi oksigen (ksigen diperlukan untuk memaksimalkan transportasi sirkulasi jaringan ).
$.
emas6ketakutan berhubungan dengan perubahan keadaan atau an$aman kematian ujuan ?lien dapat mengungkapkan se$ara verbal rasa $emasnya dan mengatakan perasaan $emas berkurang atau hilang. 7en$ana tindakan
?aji respon +isiologis klien ( takikardia! takipnea! gemetar ) 76 Perubahan tanda vital menimbulkan perubahan pada respon +isiologis
9)
Perlakukan pasien se$ara kalem! empati! serta sikap mendukung 76 ,emberikan dukungan emosi
)
/erikan in+ormasi tentang peraatan dan pengobatan 76 In+ormasi yang akurat dapat mengurangi $emas dan takut yang tidak diketahui
5)
/antu klien mengidenti+ikasi rasa $emasnya 76 "ngkapan perasaan dapat mengurangi $emas
<)
?aji mekanisme koping yang digunakan klien 76 emas yang berkepanjangan dapat di$egah dengan mekanisme koping yang tepat.
d.
7esiko in+eksi sehubungan dengan perdarahan ujuan idak terjadi in+eksi ( lokea tidak berbau dan dalam batas normal ) 7en$ana tindakan
1)
atat perubahan tanda vital 76 Perubahan tanda vital ( suhu ) merupakan indikasi terjadinya in+eksi
2)
atat adanya tanda lemas! kedinginan! anoreksia! kontraksi uterus yang lembek! dan nyeri panggul 76 anda-tanda tersebut merupakan indikasi terjadinya bakterimia! sho$k yang tidak terdeteksi
9)
,onitor involusi uterus dan pengeluaran lo$hea 76 In+eksi uterus menghambat involusi dan terjadi pengeluaran lokea yang berkepanjangan
)
Perhatikan kemungkinan in+eksi di tempat lain! misalnya in+eksi saluran na+as! mastitis dan saluran ken$ing 76 In+eksi di tempat lain memperburuk keadaan
5)
/erikan
peraatan
perineal!dan
pertahankan
agar
pembalut
jangan sampai terlalu basah 76 dapat
pembalut
yang
menjadi
terlalu media
basah untuk
menyebabkan pertumbuhan
kulit
iritasi
dan
bakteri!peningkatan
resiko in+eksi. <)
indakan kolaborasi
a)
/erikan Fat besi ( 'nemi memperberat keadaan )
b)
/eri antibiotika ( Pemberian antibiotika yang tepat diperlukan untuk keadaan in+eksi ).
e.
7esiko sho$k hipovolemik s6d perdarahan. ujuan
idak
terjadi
sho$k(tidak
terjadi
penurunan
kesadaran
dan tanda-tanda dalam batas normal) 7en$ana tindakan 1)
'njurkan pasien untuk banyak minum 76 Peningkatan intake $airan dapat meningkatkan volume intravas$ular sehingga dapat meningkatkan volume intravas$ular yang dapat meningkatkan per+usi jaringan.
2)
bservasitanda-tandavital tiap jam 76 Perubahan tanda-tanda vital dapat merupakan indikator terjadinya dehidrasi se$ara dini.
9)
bservasi terhadap tanda-tanda dehidrasi. 76 Dehidrasi merupakan terjadinya sho$k bila dehidrasi tidak ditangani se$ara baik.
)
bservasi intake $airan dan output 76 Intake $airan yang adekuat dapat menyeimbangi pengeluaran $airan yang berlebihan.
5)
?olaborasi dalam
a)
Pemberian $airan in+us 6 trans+usi 76 airan intravena dapat meningkatkan volume intravaskular yang dapat meningkatkan per+usi jaringan sehingga dapat men$egah terjadinya sho$k
b)
Pemberian koagulantia dan uterotonika 76 ?oagulan membantu dalam proses pembekuan darah dan uterotonika merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan.
.
Pelaksanaan
Pelaksanaan keperaatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai dengan ren$ana yang telah ditetapkan. #elama pelaksanaan kegiatan dapat bersi+at mandiri dan kolaborati+. #elama melaksanakan kegiatan perlu diaasi dan dimonitor kemajuan kesehatan klien. 5.
Cvaluasi #emua tindakan yang dilakukan diharapkan memberikan hasil
a.
anda vital dalam batas normal
1)
ekanan darah 1106=0-120630 mm@g
2)
Denyut nadi =0-30 K6menit
9)
Perna+asan 20 2 K6menit
)
#uhu 9< 9= o$
b.
?adar @b ebih atau sama dengan 10 g6dl
$.
>as darah dalam batas normal
d.
?lien dan keluarganya mengekspresikan baha dia mengerti tentang komplikasi dan pengobatan yang dilakukan
e.
?lien dan keluarganya menunjukkan kemampuannya dalam mengungkapkan perasaan psikologis dan emosinya
+.
?lien dapat melakukan akti+itasnya sehari-hari
g.
?lien tidak merasa nyeri
h.
?lien dapat mengungkapkan se$ara verbal perasaan $emasnya
<.
Penkes ara yang terbaik untuk men$egah terjadinya Perdarahan Post Partum adalah memimpin kala II dan kala III persalinan se$ara legeartis. 'pabila persalinan diaasi oleh dokter spesialis obstetri$-ginekologi ada yang menganjurkan untuk memberikan suntikan ergometrik se$ara I setelah anak lahir! dengan tujuan untuk mengurangi perdarahan yang terjadi.
/'/ III PC4""P
'.
?esimpulan Post partum 6 puerperium adalah masa dimana tubuh menyesuaikan! baik +isik maupun psikososial terhadap proses melahirkan. Dimulai segera setelah bersalin sampai tubuh menyesuaikan se$ara sempurna dan kembali mendekati keadaan sebelum hamil ( < minggu ). ,asa post partum dibagi dalam tiga tahap Immediate post partum dalam 2 jam pertama! Carly post partum period (minggu pertama) dan ate post partum period ( minggu kedua sampai minggu ke enam)..Potensial bahaya yang sering terjadi adalah pada immediate dan early post partum period sedangkan perubahan se$ara bertahap kebanyakan terjadi pada late post partum period. /ahaya yang paling sering terjadi itu adalah perdarahan paska persalinan atau @PP (@aemorrhage Post Partum).
/.
#aran Diharapkan askep ini dapat menambah pengetahuan mahasisa dalam memberikan pelayanan ?eperaatan dan dapat menerapkannya dalam kehidupan sehari-hari. Dan untuk para tim medis agar dapat meningkatkan pelayanan kesehatan khususnya dalam bidang keperaatan sehingga dapat memaksimalkan kita untuk memberikan health edu$ation dalam peraatan perdarahan postpartum. D'*'7 P"#'?'
03DES PERDARAHAN POST PARTUM A. Definisi Post Partum adalah selang waktu antara kelahiran placenta sampai dengan kembalinya organ genetik seperti pada waktu sebelum hamil. Lama masa nifas ini yaitu 6-8 minggu (Mochtar, 2002) Perdarahan post partum didefinisikan sebagai hilangnya 500 ml atau lebih darah setelah anak lahir. ondisi dalam persalinan menyebabakan kesulitan untuk menentukan !umlah perdarahan yang ter!adi karena tercampur dengan air ketuban dan serapan pakaian atau kain alas tidur. "leh sebab itu maka batasan operasional untuk periode pascapersalinan adalah setelah bayi lahir. #edangkan tentang !umlah perdarahan, disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari normal dimana telah menyebabkan perubahan tanda $ital (pasien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, sistolik %&0 mm'g, nadi 00*+mnt, kadar 'b% g-) Perdarahan pascapersalinan adalah sebab penting kematian ibu / kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan (perdarahan pascapersalinan, placenta pre$ia, solutio plasenta, kehamilan ektopik, abortus, dan ruptura uteri) disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan. #elain itu, pada keadaan dimana perdarahan pascapersalinan tidak mengakibatkan kematian, ke!adian ini sangat mempengaruhi morbiditas nifas karena anemia dapat menurunkan daya tahan tubuh. Perdarahan pascapersalinan lebih sering ter!adi pada ibuibu di 1ndonesia dibandingkan dengan ibuibu di luar negeri.
. !"asifi#asi lasifikasi perdarahan postpartum menurut waktu ter!adinya . Perdarahan post partum primer + dini (early postpartum hemarrhage) Perdarahan yang ter!adi dalam 23 !am pertama. Penyebab utamanya adalah atonia uteri, retention plasenta, sisa plasenta dan robekan !alan lahir. 4anyaknya ter!adi pada 2 !am pertama 2. Perdarahan Post Partum #ekunder + lambat (late postpartum hemorrhage) Perdarahan yang ter!adi setelah 23 !am pertama. $. Eti%"%gi 6tiologi dari perdarahan post partum berdasarkan klasifikasi di atas, adalah 6tiologi perdarahan postpartum dini a)
7tonia uteri
8aktor predisposisi ter!adinya atoni uteri adalah )
9mur yang terlalu muda + tua
2)
Prioritas sering di !umpai pada multipara dan grande mutipara
:)
Partus lama dan partus terlantar
3)
9terus terlalu regang dan besar misal pada gemelli, hidromnion + !anin besar
5)
elainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus cou$eloair pada solusio plasenta
;)
8aktor sosial ekonomi yaitu malnutrisi
b)
apat menimbulkan
perdarahan yang banyak apabila tidak segera di reparasi. c)
?etensio plasenta, sisa plasenta atau gangguan pembekuan darah. Perlu dibedakan antara retensio plasenta dengan sisa plasenta (rest placenta). >imana retensio plasenta adalah plasenta yang belum lahir seluruhnya dalam setengah !am setelah !anin lahir. #edangkan sisa plasenta merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam uterus yang dapat menimbulkan perdarahan post partum primer atau perdarahan post partum sekunder. 6tiologi perdarahan postpartum lambat a)
@ertinggalnya sebagian plasenta
b)
#ubin$olusi di daerah insersi plasenta
c)
>ari luka bekas seksio sesaria
D. Tan&a &an 'e(a"a 9ntuk membuat diagnosis perdarahan postpartum perlu diperhatikan ada perdarahan yang menimbulkan hipotensi dan anemia. 7pabila hal ini dibiarkan berlangsung terus, pasien akan !atuh dalam keadaan syok. Perdarahan postpartum tidak hanya ter!adi pada mereka yang mempunyai predisposisi, tetapi pada setiap persalinan kemungkinan untuk ter!adinya perdarahan postpartum selalu ada. ). Tan&a &an ge(a"a *e+&a+a,an *%st *a+tum &ini a)
9terus tidak berkontraksi dan lembek, perdarahan segera setelah anak lahir disertai dengan
penyulit seperti syok, bekuan darah pada ser$iks atau posisi telentang akan menghambat aliran darah ke luar. (atonia uteri) b)
>arah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir, uterus berkontraksi dan keras, plasenta
lengkap. 'al ini disertai dengan penyulit seperti pucat, lemah, dan menggigil. (robekan !alan lahir) c)
Plasenta belum lahir setelah :0 menit, perdarahan segera, uterus berkontraksi dan keras.
>itemukan penyulit seperti tali pusat putus akibat retraksi yang berlebihan, in$ersio uteri akibat tarikan dan ter!adi perdarahan lan!utan. (retensio plasenta)
d)
Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap, ter!adi
perdarahan segera. >isertai dengan penyulit seperti uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang. (tertinggalnya sebagian plasenta) . Tan&a &an ge(a"a *e+&a+a,an *%st *a+tum "amat/se#un&e+ a)
Perdarahan yang bersifat merembes dan berlangsung lama serta mengakibatkan kehilangan
darah yang banyak. b)
adangkadang perdarahan ter!adi tidak keluar dari $agina, tetapi menumpuk di $agina dan di
dalam uterus. eadaan ini biasanya diketahui karena adanya kenaikan fundus uteri setelah uri keluar. c)
#ubin$olusio uterus
d)
Ayeri tekan perut bawah dan pada uterus.
e)
E. Penanganan Penanganan perdarahan post partum primer Perdarahan karena atonia uteri )
enali dan tegakkan diagnosis ker!a atonia uteri
2)
#ementara dilakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika, lakukan kompresi
bimanual. :)
Pastikan plasenta lahir lengkap (bila ada indikasi sebgaian plasenta masih tertinggal, lakukan
e$akuasi sisa plasenta) dan tidak ada laserasi !alan lahir. 3)
4erikan transfusi darah bila sangat diperlukan.
5)
;)
4ila semua tindakan di atas telah dilakukan tetapi masih ter!adi perdarahan lakukan tindakan
spesifik sebagai berikut a) •
•
Pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar ompresi bimanual eksternal menekan uterus melalui dinding abdomen dengan !alan saling mendekatkan kedua telapak tangan yang melingkupi uterus. Pantau aliran darah yang keluar. 4ila perdarahan berkurang, kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas kesehatan ru!ukan. 4ila belum berhasil, coba dengan kompresi bimanual internal. ompresi bimanual internal uterus ditekan anatra telapak tangan pada dinding abdomen dan tin!u tangan dalam $agina untuk men!epit pembuluh darah dalam miometrium (sebagai pengganti mekanisme kontraksi). Perhatikan perdarahan yang ter!adi. Pertahankan kondisi ini bila perdarahan berkurang atau berhenti, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali. 7pabila perdarahan tetap ter!adi, cobakan kompresi aorta abdominalis.
ompresi aorta abdominalis raba arteri femoralis dengan u!ung !ari tangan kiri, pertahankan
•
posisi tersebut. Benggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna $ertebralis. Penekanan yang tepat akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri femoralis.
Pada rumah sakit ru!ukan
• •
. )
2)
:)
=epit dengan u!ung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat
diserap. 3)
5)
husus pada ruptur perineum komplit (hingga anus dan bagian rektum) dilakukan pen!ahitan
lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum, sebagai berikut a)
#etelah prosedur aseptikantiseptik, pasang busi rektum hingga u!ung robekan.
b)
Mulai pan!ahitan dari u!ung robekan dengan !ahitan dan simpul submukosa, menggunakan
benang poliglikolik no 2+0 (dexon+Vicryl ) hingga ke spingter ani. =epit kedua spingter ani dengan klem dan !ahit dengan benang no 2+0 c)
(atau kromik 2+0) secara !elu!ur. d)
Mukosa $agina dan kulit perineum di!ahit secara submukosal dan subkutikuler.
e)
4erikan antibiotik profilaksik (ampisilin 2g dan metronidaCol g peroral). @erapi penuh antibiotik
hanya diberikan apabila luka tampak kotor atau dibubuhi ramuan tradisional atau terdapat tanda tanda infeksi yang !elas. .
Perdarahan karena retensio plasenta atau sisa plasenta
)
?etensio plasenta
a)
@entukan !enis retensio yang ter!adi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil.
b)
?egangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. 4ila ekspulsi palsenta tidak ter!adi,
cobakan traksi terkontrol tali pusat. c)
Pasang infus oksitosin 20 unit dalam 500 cc A#+?< dengan 30 tetesan permenit. 4ila perlu,
kombinasikan dengan misoprostol 300 mg rektal (sebaiknya tidak menggunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang timbul yang dapat menyebabkan plasenta terperangkap dalam ka$um uteri).
d)
4ila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara hatihati
dan halus (melepaskan plasenta yang melekat erat secara paksa dapat menyebabkan perdarahan atau perforasi). e)
?estorasi cairan untuk mengatasi hipo$olemia.
f)
g)
4erikan antibiotik profilaksik (ampisilin 2 g 1D+oral E metronidaCol g supositorial+oral)
h)
#egera atasi bila ter!adi komplikasi perdarahan hebat, infeksi, syok neurogenik.
2)
#isa plasenta
a)
Penemuan secara dini, hanya dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan
plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lan!ut, sebagian besar pasienpasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan setelah ;0 hari pulang ke rumah dan subin$olusi uteri. b)
4erikan antibiotika karena perdarahan !uga merupakan ge!ala metritis. 7ntibiotika yang dipilih
adalah ampisilin dosis awal g 1D dilan!utkan dengan : * g oral dikombinasi dengan metronidaCol g supositoria dilan!utkan : * 500 mg oral. c)
>engan dipayungi antibiotika tersebut, lakukan eksplorasi digital (bila ser$iks terbuka) dan
mengeluarkan bekuan darah atau !aringan. 4ila ser$iks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan e$akuasi sisa plasenta dengan 7DM atau dilatasi dan kuretase. d)
4ila kadar 'b % g- berikan transfusi darah. 4ila kadar 'b F g-, berikan sulfas ferosus ;00
mg+hari selam 0 hari. :)
Bangguan pembekuan darah
a)
#tabilisasi
b)
@ransfusi dan produk darah lain (plasma, beku segar, trombosit, fibrinogen)
c)
Pemberian uterotonika
. . 2. :. 3.
Penanganan perdarahan pascapersalinan tertunda (sekunder) =ika ter!adi anemi berat ('b% g- atau hematokrit kurang dari 20-), siapkan transfusi dan berikan tablet besi oral dan asam folat. =ika terdapat tandatanda infeksi (demam, sekret $agina yang berbau), berikan antibiotik untuk metritis. 4erikan oksitosin. =ika ser$iks masih berdilatasi, lakukan eksplorasi dengan tangan untuk mengeluarkan bekuanbekuan besar dan sisa plasenta. 6ksplorasi manual uterus
