MAKALAH PERDARAHAN POST PARTUM PARTUM BAB 1 PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang Angka kematian ibu di Indonesia menurut departemen kesehatan tahun 2002 adalah 307
per 100.000 kelahiran hidup. hidup. Angka Angka ini masih jauh jauh dibanding dengan sasaran sasaran Indonesia sehat 2010 dimana sasaran angka kematian ibu sebesar 150 per 100.000. ( ra!irohardjo "# 2002$ %iga en&ebab utama kematian ibu adalah perdarahan# hipertensi dalam kehamilan dan in'eksi. erdarahan men&ebabkan 25 kematian ibu di dunia berkembang dan &ang paling ban&ak adalah perdarahan pas)a salin. *iperkirakan ada 1+ juta kasus perdarahan dalam kehamilan kehamilan setiap setiap tahunn&a paling sedikit sedikit 12,.000 !anita mengalami mengalami perdarahan sampai sampai meninggal. "ebagian "ebagian besar kematian kematian tersebut terjadi terjadi dalam !aktu + jam setelah melahirkan. melahirkan. *i Inggris Inggris (2000$# separuh kematian kematian ibu hamil akibat perdarahan perdarahan disebabkan oleh perdarahan pas)a salin.( -arroli dkk# 200,$ enanganan perdarahan pas)a salin membutuhkan keahlian tersendiri dan memerlukan kerjasama multi displin. /egagalan untuk menilai gambaran klinis# perkiraan kehilangan kehilangan darah &ang tidak adekuat# adekuat# pengobatan &ang tertunda tertunda # kurangn&a kerja tim multidisiplin multidisiplin dan kegagalan untuk men)ari bantuan adalah beberapa beberapa masalah &ang penting untuk diperhatikan. diperhatikan. *okter harus men&adari men&adari tindakan tindakan bedah dan !aktu interensi &ang tepat serta serta tim &ang &ang e'ekti' bekerja bekerja dapat memperbaiki memperbaiki hasil akhir.( akhir.( ukherjee "# Arulkumaran Arulkumaran "# 200 $ *i Indonesia# "ebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit# sehingga sering pasien &ang bersalin bersalin di luar kemudian terjadi terjadi perdarahan pas)a pas)a salin terlambat terlambat sampai ke
rumah sakit# saat datang keadaan umumhemodinamikn&a sudah memburuk# akibatn&a mortalitas tinggi. (4inkjosastro (4inkjosastro dkk #2002$ erdarahan dalam bidang obstetri hampir selalu berakibat 'atal bagi ibu maupun janin# terutama jika jika tindakan pertolongan pertolongan terlambat dilakukan# dilakukan# atau jika komponenn&a komponenn&a tidak dapat segera digunakan. 6leh karena itu# tersedian&a sarana dan pera!atan sarana &ang memungkinkan# penggunaan darah dengan segera merupakan kebutuhan mutlak untuk pela&anan obstetri obstetri &ang la&ak. "etiap "etiap !anita hamil# dan dan ni'as &ang mengalami perdarahan# harus segera segera dira!at dan dan ditentukan pen&ebabn&a# pen&ebabn&a# untuk selanjutn&a selanjutn&a dapat diberi pertolongan dengan tepat. engingat komplikasi &ang sangat 'atal dapat terjadi akibat keterlambatan penanganan perdarahan pas)a salin# pengenalan dini dan penanganan segera segera dan tepat terhadap terhadap adan&a tandatanda perdarahan pas)a salin akibat atonia uteri akan men&elamatkan men&elamatkan penderita dari kematian. %indakan %indakan pertama berupa perbaikan kontraksi uterus harus segera segera dilakukan se)ara simultan simultan dengan usaha pen)egahan terhadap terhadap kemungkinan terjadin&a terjadin&a s&ok akibat perdarahan perdarahan tersebut# dalam dalam hal ini penting dilakukan suatu penga!asan &ang ketat terhadap tandatanda ital penderita dan keseimbangan )airann&a.( ra!irohardjo "#2002$
1.2 %ujuan enulisan enulis an a.
%ujuan 8mum "etelah pelaksanaan seminar diharapkan mahasis!a dapat mengerti dan mengetahui asuhan kepera!atan pada ibu postpartum dengan perdarahan pas)a partum.
b.
%ujuan %ujuan /husus
1$
ahasis!a mengetahui tentang de'inisi# pembagian# etiologi dan 'aktor resiko perdarahan pas)a partum
2$
ahasis!a mengetahui tentang mani'estasi klinik# komplikasi# pato'isiologi dan path!a& perdarahan perdarahan pas)a partum
rumah sakit# saat datang keadaan umumhemodinamikn&a sudah memburuk# akibatn&a mortalitas tinggi. (4inkjosastro (4inkjosastro dkk #2002$ erdarahan dalam bidang obstetri hampir selalu berakibat 'atal bagi ibu maupun janin# terutama jika jika tindakan pertolongan pertolongan terlambat dilakukan# dilakukan# atau jika komponenn&a komponenn&a tidak dapat segera digunakan. 6leh karena itu# tersedian&a sarana dan pera!atan sarana &ang memungkinkan# penggunaan darah dengan segera merupakan kebutuhan mutlak untuk pela&anan obstetri obstetri &ang la&ak. "etiap "etiap !anita hamil# dan dan ni'as &ang mengalami perdarahan# harus segera segera dira!at dan dan ditentukan pen&ebabn&a# pen&ebabn&a# untuk selanjutn&a selanjutn&a dapat diberi pertolongan dengan tepat. engingat komplikasi &ang sangat 'atal dapat terjadi akibat keterlambatan penanganan perdarahan pas)a salin# pengenalan dini dan penanganan segera segera dan tepat terhadap terhadap adan&a tandatanda perdarahan pas)a salin akibat atonia uteri akan men&elamatkan men&elamatkan penderita dari kematian. %indakan %indakan pertama berupa perbaikan kontraksi uterus harus segera segera dilakukan se)ara simultan simultan dengan usaha pen)egahan terhadap terhadap kemungkinan terjadin&a terjadin&a s&ok akibat perdarahan perdarahan tersebut# dalam dalam hal ini penting dilakukan suatu penga!asan &ang ketat terhadap tandatanda ital penderita dan keseimbangan )airann&a.( ra!irohardjo "#2002$
1.2 %ujuan enulisan enulis an a.
%ujuan 8mum "etelah pelaksanaan seminar diharapkan mahasis!a dapat mengerti dan mengetahui asuhan kepera!atan pada ibu postpartum dengan perdarahan pas)a partum.
b.
%ujuan %ujuan /husus
1$
ahasis!a mengetahui tentang de'inisi# pembagian# etiologi dan 'aktor resiko perdarahan pas)a partum
2$
ahasis!a mengetahui tentang mani'estasi klinik# komplikasi# pato'isiologi dan path!a& perdarahan perdarahan pas)a partum
3$ +$
ahasis!a mengetahui penatalaksanaan penatalaksanaan perdarahan pas)a partum ahasis!a mengetahui asuhan kepera!atan perdarahan pas)a partum ( pengkajian# diagnose# implementasi dan ealuasi$
BAB II PERDARAHAN PASCA PASCA SALIN 2.1
Definisi
erdarahan pas)a salin dide'inisikan kehilangan darah 500 )) dalam persalinan peraginam atau 1000 )) dalam persalinan perabdominal.( 9amanathan # Arulkumaran " #200:$ enurut !aktu terjadin&a dibagi menjadi dua; 1$ erdarahan as)a ersalinan *ini (Early Postpartum Haemorrhage, atau erdarahan ostpartum rimer# atau erdarahan as)a ersalinan "egera$. erdarahan pas)a persalinan primer terjadi dalam 2+ jam pertama. en&ebab utama perdarahan pas)a persalinan primer adalah atonia uteri# retensio plasenta# sisa plasenta# robekan jalan lahir dan inersio uteri. %erban&ak %erban&ak dalam 2 jam pertama. 2$ erdarahan masa ni'as (perdarahan pas)a salin kasep atau erdarahan ersalinan "ekunder atau perdarahan pas)a persalinan lambat$. erdarahan pas)a persalinan sekunder terjadi setelah 2+ jam pertama. erdarahan pas)a persalinan sekunder sering diakibatkan oleh in'eksi# pen&usutan rahim &ang tidak baik (subinolusio uteri$# atau sisa plasenta &ang tertinggal. 2.2
EPIDEMIOLOGI
1. Insiden Angka kejadian perdarahan pas)a salin setelah persalinan peraginam &aitu 5, . erdarahan postpartum adalah pen&ebab paling umum perdarahan &ang berlebihan pada keha milan# dan hampir semua tran'usi pada !anita hamil dilakukan untuk menggantikan darah &ang hilang setelah persalinan.(Alan # *e)herneߓ$ 2. eningkatan angka kematian di
1. erdarahan pas)a persalinan dan usia ibu 4anita &ang melahirkan anak pada usia diba!ah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun merupakan 'aktor risiko terjadin&a perdarahan pas)apersalinan &ang dapat mengakibatkan kematian maternal. al ini dikarenakan pada usia diba!ah 20 tahun 'ungsi reproduksi seorang !anita belum berkembang dengan sempurna# sedangkan pada usia diatas 35 tahun 'ungsi reproduksi seorang !anita sudah mengalami penurunan dibandingkan 'ungsi reproduksi normal sehingga kemungkinan untuk terjadin&a komplikasi pas)apersalinan terutama perdarahan akan lebih besar. erdarahan pas)apersalinan &ang mengakibatkan kematian maternal pada !anita hamil &ang melahirkan pada usia diba!ah 20 tahun 25 kali lebih tinggi daripada perdarahan pas)apersalinan &ang terjadi pada usia 202 tahun. erdarahan pas)apersalinan meningkat kembali setelah usia 3035tahun.(%su =*#13$
2. erdarahan pas)apersalinan dan graida Ibuibu &ang dengan kehamilan lebih dari 1 kali atau &ang termasuk multigraida mempun&ai risiko lebih tinggi terhadap terjadin&a perdarahan pas)apersalinan dibandingkan dengan ibuibu
&ang termasuk golongan primigraida (hamil pertama kali$. al ini dikarenakan pada multigraida# 'ungsi reproduksi mengalami penurunan sehingga kemungkinan terjadin&a perdarahan pas)apersalinan menjadi lebih besar. (%su =*#13$
3. erdarahan pas)a persalinan dan paritas aritas 23 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut perdarahan pas)apersalinan &ang dapat mengakibatkan kematian maternal. aritas satu dan paritas tinggi (lebih dari tiga$ mempun&ai angka kejadian perdarahan pas)apersalinan lebih tinggi. ada paritas &ang rendah (paritas satu$# ketidaksiapan ibu dalam menghadapi persalinan &ang pertama merupakan 'aktor pen&ebab ketidakmampuan ibu hamil dalam menangani komplikasi &ang terjadi selama kehamilan# persalinan dan ni'as..(%su =*#13$
+. erdarahan pas)apersalinan dan Antenatal -are %ujuan umum antenatal )are adalah men&iapkan seoptimal mungkin 'isik dan mental ibu serta anak selama dalam kehamilan# persalinan dan ni'as sehingga angka morbiditas dan mortalitas ibu serta anak dapat diturunkan. emeriksaan antenatal &ang baik dan tersedian&a 'asilitas rujukan bagi kasus risiko tinggi terutama perdarahan &ang selalu mungkin terjadi setelah persalinan &ang mengakibatkan kematian maternal dapat diturunkan. al ini disebabkan karena dengan adan&a antenatal )are tandatanda dini perdarahan &ang berlebihan dapat dideteksi dan ditanggulangi dengan )epat. (%su =*#13$
5. erdarahan pas)apersalinan dan kadar hemoglobin
Anemia adalah suatu keadaan &ang ditandai dengan penurunan nilai hemoglobin diba!ah nilai normal. *ikatakan anemia jika kadar hemoglobin kurang dari , gr. erdarahan pas)apersalinan mengakibatkan hilangn&a darah seban&ak 500 ml atau lebih# dan jika hal ini terus dibiarkan tanpa adan&a penanganan &ang tepat dan akurat akan mengakibatkan turunn&a kadar hemoglobin diba!ah nilai normal .(%su =*#13$
2., ETIOLOGI
Ban&ak 'aktor potensial &ang dapat men&ebabkan perdarahan pas)a salin# 'aktor'aktor &ang men&ebabkan perdarahan pas)a salin adalah atonia uteri# perlukaan jalan lahir# retensio plasenta# sisa plasenta# kelainan# pembekuan darah."e)ara garis besar dapat disimpulkan pen&ebab perdarahan post partum adalah + %; ( ukherjee "# Arulkumaran "# 200 $
1. Tne Di%is(e) - Atnia 'te!i
Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan menge)il sesudah janin keluar dari rahim. erdarahan p ostpartum se)ara 'isiologis di kontrol oleh kontraksi seratserat miometrium terutama &ang berada disekitar pembuluh darah &ang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi ketika m&ometrium tidak dapat berkontraksi. ada perdarahan karena atonia uteri# uterus membesar dan lembek pada palpasi. Atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan# dengan memijat uterus dan mendorongn&a keba!ah dalam usaha melahirkan plasenta# sedang sebenarn&a bukan terlepas dari uterus. Atonia uteri merupakan pen&ebab u tama perdarahan pas)a salin. *isamping men&ebabkan kematian# perdarahan pas)a salin memperbesar kemungkinan in'eksi puerperal karena da&a tahan penderita berkurang. erdarahan &ang ban&ak bisa men&ebabkan > "indroma "heehan > sebagai akibat nekrosis pada hipo'isis pars anterior sehingga terjadi insu'iensi bagian tersebut dengan gejala ; astenia# hipotensi# dengan anemia#
turunn&a berat badan sampai menimbulkan kakeksia# penurunan 'ungsi seksual dengan atro'i alatalat genital# kehilangan rambut pubis dan ketiak# penurunan metabolisme dengan hipotensi# amenorea dan kehilangan 'ungsi laktasi. Beberapa hal &ang dapat men)etuskan terjadin&a atonia meliputi ; • • • • • • • • • • • • •
anipulasi uterus &ang berlebihan eneral anestesi (pada persalinan dengan operasi $ 8terus &ang teregang berlebihan /ehamilan kembar ?etal ma)rosomia ( berat janin antara +500 @ 5000 gram $ pol&h&dramnion /ehamilan le!at !aktu artus lama rande multipara ( 'ibrosis otototot uterus $# Anestesi &ang dalam In'eksi uterus ( )horioamnionitis# endom&ometritis# septi)emia $# lasenta preia "olutio plasenta
ambar 1. Atonia uteri.
2. Tiss'e
a. 9etensio plasenta b. "isa plasenta 9etensio lasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir dalam !aktu 1 jam setelah ba&i lahir. ?aktor'aktor &ang mempengaruhi pelepasan plasenta; 1. /elainan dari uterus sendiri# &aitu anomali dari uterus atau seriks kelemahan dan tidak e'ekti'n&a kontraksi uterus kontraksi &ang tetanik dari uterus serta pembentukan constriction ring . 2. /elainan dari pla)enta dan si'at perlekatan pla)enta pada uterus. 3. /esalahan manajemen kala tiga persalinan# seperti manipulasi dari u terus &ang tidak perlu sebelum terjadin&a pelepasan dari plasenta men&ebabkan kontraksi &ang tidak ritmik pemberian uterotonik &ang tidak tepat !aktu dapat men&ebabkan seriks kontraksi dan menahan plasenta serta pemberian anestesi terutama &ang melemahkan kontraksi uterus. "ebabsebab terjadin&a retensio plasenta ini adalah; 1. lasenta belum terlepas dari dinding uterus karena tumbuh melekat lebih dalam. erdarahan tidak akan terjadi jika plasenta belum lepas sama sekali dan akan terjadi perdarahan jika lepas sebagian. al ini merupakan indikasi untuk mengeluarkann&a. enurut tingkat perlekatann&a dibagi menjadi; a.
lasenta adhesia# melekat pada endometrium# tidak sampai membran basal.
b. lasenta inkreta# ili khorialis tumbuh lebih dalam dan men embus desidua sampai ke miometrium. ).
lasenta akreta# menembus lebih dalam ke miometrium tetapi belum menembus serosa.
d. lasenta perkreta# menembus sampai serosa atau peritoneum dinding rahim.
2. lasenta sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar# disebabkan oleh tidak adan&a usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III# sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian ba!ah uterus &ang menghalangi keluarn&a plasenta (plasenta inkarserata$ %andatanda lepasn&a plasenta adalah 'undus naik dimana pada perabaan uterus terasa bulat dan keras# bagian tali pusat &ang berada di luar lebih panjang dan terjadi perdarahan sekon&ong kon&ong. -ara memastikan lepasn&a plasenta; 1. /ustner %angan kanan menegangkan tali pusat# tangan kiri menekan di atas sim'isis. Bila tali pusat tak tertarik masuk lagi berarti tali pusat telah lepas. 2. "trassman %angan kanan menegangkan tali pusat# tangan kiri mengetukngetuk 'undus. ika terasa getaran pada tali pusat# berarti tali pusat belum lepas. 3. /lein Ibu disuruh mengejan. Bila plasenta telah lepas# tali pusat &ang berada diluar bertambah panjang dan tidak masuk lagi ketika ibu berhenti mengejan. Apabila plasenta belum lahir C jam1 jam setelah ba &i lahir# harus diusahakan untuk mengeluarkann&a. %indakan &ang dapat dikerjakan adalah se)ara langsung dengan perasat -rede dan Brant Andre! dan se)ara langsung adalah dengan manual plasenta.
%ertinggaln&a sebagian plasenta (sisa plasenta$ merupakan pen&ebab umum terjadin&a pendarahan lanjut dalam masa ni'as (pendarahan pas)a persalinan sekunder$. endarahan pas)a salin &ang terjadi segera jarang disebabkan oleh retensi potonganpotongan ke)il plasenta. Inspeksi plasenta segera setelah persalinan ba&i harus menjadi tindakan rutin. ika ada bagian plasenta &ang hilang# uterus harus dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan. (4inkjosastro dkk #2002$ "e!aktu suatu bagian dari plasenta (satu atau lebih lobus$ tertinggal# maka uterus tidak dapat berkontraksi se)ara e'ekti' dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. %etapi mungkin saja pada beberapa keadaan tidak ada perdarahan dengan sisa plasenta. (4inkjosastro dkk #2002$ ,. T!a'%a
"ekitar 20 kasus perdarahan postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir a. 9uptur uterus b.9obekan jalan lahir ). Inersio uterus 9uptur spontan uterus jarang terjadi# 'aktor resiko &ang bisa men&ebabkan antara lain grande multipara# malpresentasi# ri!a&at operasi uterus sebelumn&a# dan persalinan dengan induksi oD&tosin. 9upture uterus sering terjadi akibat jaringan parut se)tion se)area sebelumn&a. 9obekan jalan lahir merupakan pen&ebab kedua tersering dari perdarahan pas)a persalinan. 9obekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. erdarahan pas)a persalinan dengan uterus &ang berkontraksi baik biasan&a disebabkan oleh robekan seriks atau agina. "etelah
persalinan harus selalu dilakukan pemeriksaan ula dan perineum. emeriksaan agina dan seriks dengan spekulum juga perlu dilakukan setelah persalinan. 1. 9obekan ula "ebagai akibat persalinan# terutama pada seorang primipara# bisa timbul luka pada ula di sekitar introitus agina &ang biasan&a tidak dalam akan tetapi kadangkadang bisa timbul perdarahan ban&ak# khususn&a pada luka dekat klitoris. 2. 9obekan perineum 9obekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutn&a. 9obekan perineum umumn&a terjadi di garis tengah dan menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu )epat# sudu t arkus pubis lebih ke)il daripada biasa# kepala janin mele!ati pintu ba!ah panggul dengan ukuran &ang lebih besar dari sirkum'erensia suboksipitobregmatika atau anak dilahirkan dengan pembedahan aginal. %ingkatan robekan pada perineum;
%ingkat 1; han&a kulit perineum dan mukosa agina &ang robek
%ingkat 2; dinding belakang agina dan jaringan ikat &ang menghubungkan otototot dia'ragma urogenitalis pada garis tengah terluka.
%ingkat 3; robekan total m. "pint)her ani eDternus dan kadangkadang dinding depan rektum. ada persalinan &ang sulit# dapat pula terjadi kerusakan dan peregangan m. pubore)talis kanan dan kiri serta hubungann&a di garis tengah. /ejadian ini melemahkan dia'ragma pelis dan menimbulkan predisposisi untuk terjadin&a prolapsus uteri.
3. erlukaan agina erlukaan agina &ang tidak berhubungan dengan luka perineum jarang dijumpai. /adang ditemukan setelah persalinan biasa# tetapi lebih sering terjadi sebagai ak ibat ekstraksi dengan )unam# terlebih apabila kepala janin harus diputar. 9obekan terdapat pada dinding lateral dan
baru terlihat pada pemeriksaan spekulum. 9obekan atas agina terjadi sebagai akibat menjalarn&a robekan seriks. Apabila ligamentum latum terbuka dan )abang)abang arteri uterina terputus# dapat timbul perdarahan &ang b an&ak. Apabila perdarahan tidak bisa diatasi# dilakukan laparotomi dan pembukaan ligamentum latum. ika tidak berhasil maka dilakukan pengikatan arteri hipogastika.
Kolpaporeksis Adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas agina. al ini terjadi apabila pada persalinan &ang disproporsi se'alopelik terdapat regangan segmen ba!ah uterus dengan seriks uteri tidak terjepit antara kepala janin dengan tulang panggul# sehingga tarikan ke atas langsung ditampung oleh agina. ika tarikan ini melampaui kekuatan jaringan# terjadi robekan agina pada batas antara bagian teratas dengan bagian &ang lebih ba!ah dan &ang ter'iksasi pada jaringan sekitarn&a. /olpaporeksis juga bisa timbul apabila pada tindakan per aginam dengan memasukkan tangan penolong ke dalam uterus terjadi kesalahan# dimana 'undus uteri tidak ditahan oleh tangan luar untuk men)egah uterus naik ke atas.
Fistula ?istula akibat pembedahan aginal makin lama makin jarang karena tindakan aginal &ang sulit untuk melahirkan anak ban&ak diganti dengan seksio se)area. ?istula dapat terjadi mendadak karena perlukaan pada agina &ang menembus kandung kemih atau rektum# misaln&a oleh per'orator atau alat untuk dekapitasi# atau karena robekan seriks menjalar ke tempat menjalar ke tempattempat tersebut. ika kandung kemih luka# urin segera keluar melalui agina. ?istula dapat berupa 'istula esikoaginalis atau rektoaginalis. +. 9obekan seriks ersalinan selalu mengakibatkan robekan seriks# sehingga seriks seorang multipara berbeda dari &ang belum pernah melahirkan peraginam. 9obekan seriks &ang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen ba!ah uterus. Apabila terjadi perdarahan &ang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi baik# perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir# khususn&a robekan seriks uteri.
Apabila ada robekan# seriks perlu ditarik keluar dengan beberapa )unam oum# supa&a batas antara robekan dapat dilihat dengan baik. Apabila seriks kaku dan his kuat# seriks uteri dapat mengalami tekanan kuat oleh kepala janin# sedangkan pembukaan tidak maju. Akibat tekanan kuat dan lama ialah pelepasan sebagian seriks atau pelepasan seriks se)ara sirkuler. elepasan ini dapat dihindarkan dengan seksio se)area jika diketahui bah!a ada distosia serikalis. (4inkjosastro dkk #2002$ Inersio uteri dapat men&ebabkan pendarahan pas)a persalinan segera# akan tetapi kasus inersio uteri ini jarang sekali ditemukan. ada inersio uteri bagian atas uterus memasuki kaum uteri# sehingga 'undus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kaum uteri. Inersio uteri terjadi tibatiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar. Inersio uteri bisa terjadi spontan atau sebagai akibat tindakan. ada !anita dengan atonia uteri kenaikan tekanan intraabdominal dengan mendadak karena batuk atau meneran# dapat men&ebabkan masukn&a 'undus ke dalam kaum uteri &ang merupakan permulaan inersio uteri. %indakan &ang dapat men&ebabkan inersio uteri adalah perasat -rede pada korpus uteri &ang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan plasenta &ang belum lepas dari dinding uterus. ada penderita dengan s&ok# perdarahan# dan 'undus uteri tidak ditemukan pada tempat &ang laEim pada kala III atau setelah persalinan selesai# pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor &ang lunak di atas seriks atau dalam agina sehingga diagnosis inersio uteri dapat dibuat. ada mioma uteri submukosum &ang lahir dalam agina terdapat pula tumor &ang serupa# akan tetapi 'undus uteri ditemukan dalam bentuk dan pada tempat biasa# sedang konsistensi mioma lebih keras daripada korpus uteri setelah persalinan. "elanjutn &a jarang sekali mioma submukosum ditemukan pada persalinan )ukup bulan atau hampir )ukup bulan. (4inkjosastro dkk #2002$ 4alaupun inersio uteri kadangkadang bisa terjadi tanpa gejala dengan penderita tetap dalam keadaan baik# namun umumn&a kelainan tersebut men&ebabkan keadaan ga!at dengan angka kematian tinggi (1570$. 9eposisi se)epat mungkin me mberi harapan &ang terbaik untuk keselamatan penderita. (4inkjosastro dkk #2002$
ambar 2. Inersio uterus
. T(!%/in - Ke+ainan &e%/ek'an )a!a(
/egagalan pembekuan darah atau koagulopati dapat menjadi pen&ebab dan akibat perdarahan &ang hebat. ambaran klinisn&a berariasi mulai dari perdarahan hebat dengan atau tanpa komplikasi trombosis# sampai keadaan klinis &ang stabil &ang han&a terdeteksi oleh tes laboratorium. "etiap kelainan pembekuan# baik &ang idiopatis maupun &ang diperoleh# dapat merupakan pen&ulit &ang berbaha&a bagi kehamilan dan persalinan# seperti pada de'isiensi 'aktor pembekuan# pemba!a 'aktor hemo'ilik A ()arrier$# trombopatia# pen&akit =on 4illebrand# leukemia# trombopenia dan purpura trombositopenia. *ari semua itu &ang terpenting dalam bidang obstetri dan ginekologi ialah purpura trombositopenik dan hipo'ibrinogenemia. a.
urpura trombositopenik en&akit ini dapat bersi'at idiopatis dan sekunder. Fang terakhir disebabkan oleh kera)unan obat obat atau ra)un lainn&a dan dapat pula men&ertai anemia aplastik# anemia hemolitik &ang diperoleh# eklampsia# hipo'ibrinogenemia karena solutio plasenta# in'eksi# alergi dan radiasi.
b. ipo'ibrinogenemia Adalah turunn&a kadar 'ibrinogen dalam darah sampai melampaui batas tertentu# &akni 100 mg # &ang laEim disebut ambang baha&a (critical level $. *alam kehamilan kadar berbagai 'aktor pembekuan meningkat# termasuk kadar 'ibrinogen. /adar 'ibribogen normal pada pria dan !anita ratarata 300mg (berkisar 200+00mg$# dan pada !anita hamil menjadi +50mg (berkisar antara 300:00mg$.
+.1 ubungan ?aktor 9esiko dengan endarahan as)a artum 1$ rande multipara 8terus &ang telah melahirkan ban&ak anak )enderung bekerja tidak e'isien dalam semua kala persalinan. aritas tinggi merupakan salah satu 'aktor resiko terjadin&a perdaraha n postpartum. al ini disebabkan pada ibu dengan paritas tinggi &ang mengalami persalinan )enderung terjadi atonia uteri. Atonia uteri pada ibu dengan paritas tinggi terjadi karena kondisi miometrium dan tonus ototn&a sudah tidak baik lagi sehingga menimbulkan kegagalan kompresi pembuluh darah pada tempat implantasi plaseta &ang akibatn&a terjadi perdarahan postpartum. (6ktinikilah# 200$ 2$ erpanjangan persalinan Bukan han&a rahim &ang lelah )enderung berkontraksi lemah setelah melahirkan tetapi juga ibu &ang kelelahan kurang mampu bertahan terhadap kehilangan darah.(6ktinikilah# 200$ 3$ -horioamnionitis -horioamnionitis merupakan in'eksi selaput ketuban &ang juga akan merusak selaput amnion sehingga bisa pula pe)ah. en&ebabn&a adalah peningkatan tekana intra)terine seperti pada kehamilan kembar dan polihidromion#trauma pada amniosintesis# hipermotilitas uterus dimana kontraksi otot uterus rahim menjadi meningkat# menekan selaput amnion. "emua hal tersebut dapat men&ebabkan ketuban pe)ah dini. ada ibu dengan ketuban pe)ah dini tetapi his ($ sehingga pembukaan akan terganggu dan terhambat sementara janin mudah kekeringan karena pe)ahn&a selaput amnion tersebut# maka anin harus segera untuk dilahirkan atau pengakhiran kehamilan harus segera dilakukan. /etuban &ang telah pe)ah dapat men&ebabkan persalinan menjadi terganggu karena tidak ada untuk peli)in alan lahir. "ehingga persalinan menjadi kering ( dr & labor$. Akibatn&a terjadi persalinan &ang lama. (I)he BaretE# 2012$ +$ ipertensi ipertensi atau tekanan darah tinggi terjadi ketika darah &ang dipompakan oleh jantung mengalami peningkatan tekanan# hingga hal ini dapat membuat adan&a tekanan dan merusak dinding arteri di pembuluh darah. "eseorang dikatakan mengalami hipertensi jika tekanan darahn&a di atas 1+00 mm (berarti 1+0 mmg tekanan sistolik dan 0 mmg tekanan diastolik$. ipertensi pada kehamilan ban&ak terjadi pada u sia ibu hamil di ba!ah 20 tahun atau di atas +0# kehamilan dengan ba&i kembar# atau terjadi pada ibu hamil dengan kehamilan pertama. 5$ /ehamilan multiple
8terus &ang mengalami peregangan se)ara berlebihan akibat keadaankeadaan seperti ba&i besar# kehamilan kembar dan polihidramnion )enderung mempun&ai da&a kontraksi &ang jelek. (6ktinikilah# 200$ :$ Injeksi agnesium sul'at dan erpanjangan pemberian oD&to)in %erjadi relaksasi miometrium &ang berlebihan# kegagalan kontraksi serta retraksi# atonia uteri dan perdarahan post partum. "timulasi dengan oksitoksin atau protaklandin dapat men&ebabk an terjadin&a inersia sekunder karena kelelahan pada otototot uterus( (6ktinikilah# 200$
+.2 erdarahan ost artum berdasar en&ebabn&a a. Pe!)a!a(an Pst&a!t'% aki/at Atnia Ute!i erdarahan postpartum dapat terjadi karena terlepasn&a sebagian plasenta dari rahim dan sebagian lagi belum karena perlukaan pada jalan lahir atau karena atonia uteri. Atoni uteri merupakan sebab terpenting perdarahan postpartum. Atonia uteri dapat terjadi karena proses persalinan &ang lama pembesaran rahim &ang berlebihan pada !aktu hamil seperti pada hamil kembar atau janin besar persalinan &ang sering (multiparitas$ atau anestesi &ang dalam. Atonia uteri juga dapat terjadi bila ada usaha mengeluarkan plasenta dengan memijat dan mendorong rahim ke ba!ah sementara plasenta belum lepas dari rahim. erdarahan &ang ban&ak dalam !aktu pendek dapat segera diketahui. %api bila perdarahan sedikit dalam !aktu lama tanpa disadari penderita telah kehilangan ban&ak darah sebelum tampak pu)at dan gejala lainn&a. ada perdarahan karena atonia uteri# rahim membesar dan lembek. %erapi terbaik adalah pen)egahan. Anemia pada kehamilan harus diobati karena perdarahan &ang normal pun dapat membaha&akan seorang ibu &ang telah mengalami anemia. Bila sebelumn&a pernah mengalami perdarahan postpartum# persalinan berikutn&a harus di rumah sakit. ada persalinan &ang lama diupa&akan agar jangan sampai terlalu lelah. 9ahim jangan dipijat dan didorong ke ba!ah sebelum plasenta lepas dari dinding rahim. ada perdarahan &ang timbul setelah janin lahir dilakukan upa&a penghentian perdarahan se)epat mungkin dan mengangatasi akibat perdarahan. ada perdarahan &ang disebabkan atonia uteri dilakukan massage rahim dan suntikan ergometrin ke dalam pembuluh balik. Bila tidak memberi hasil &ang diharapkan dalam !aktu singkat# dilakukan kompresi bimanual pada rahim# bila perlu dilakukan tamponade utero aginal# &aitu dimasukkan tampon kasa kedalam rahim sampai rongga rahim terisi penuh. ada perdarahan postpartum ada kemungkinann dilakukan pengikatan pembuluh nadi &ang mensuplai darah ke rahim atau pengangkatan rahim.
Adapun ?aktor predisposisi terjadin&a atonia uteri ; 8mur# aritas# artus lama dan partus terlantar# 6bstetri operati' dan narkosa# 8terus terlalu regang dan besar misaln&a pada gemelli# hidramnion atau janin besar# /elainan pada uterus seperti mioma uterii# uterus )ouelair pada solusio plasenta# ?aktor sosio ekonomi &aitu malnutrisi. (Abdul Bari# dkk# 200,$
b. Pe!)a!a(an Ps&a!t'% aki/at Retensi P+asenta 9etensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama 1 jam setelah ba &i lahir. en&ebab retensio plasenta ; 1$ lasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebih dalam. enurut tingkat perlekatann&a; a$ lasenta adhesia ; plasenta &ang melekat pada desidua endometrium lebih dalam. b$ lasenta inkreta ; ili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua endometrium sampai ke miometrium )$ lasenta akreta ; ili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai ke serosa. d$ lasenta perkreta ; ili khorialis tumbuh menembus serosa atau peritoneum dinding rahim. 2$ lasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atoni uteri atau adan&a lingkaran konstriksi pada bagian ba!ah rahim (akibat kesalahan penanganan kala III$ &ang akan menghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata$. Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan tetapi bila sebagian plasenta sudah lepas maka akan terjadi perdarahan. Ini merupakan indikasi untuk segera mengeluarkann&a. lasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh. 6leh karena itu keduan&a harus dikosongkan. (Abdul Bari# dkk# 200,$ ).
Pe!)a!a(an Pst&a!t'% aki/at S'/in0+'si
"ubinolusi adalah kegagalan uterus untuk mengikuti pola normal inolusi# dan keadaan ini merupakan salah satu dari pen&ebab terumum perdarahan pas)apartum. Biasan&a tanda dan gejala subinolusi tidak tampak# sampai kirakira + hingga : minggu pas)apartum. ?undus uteri letakn&a tetap tinggi di dalam abdomen pelis dari &ang diperkirakan. /eluaran lokia seringkali gagal berubah dari bentuk rubra ke bentuk serosa# lalu ke bentuk lokia alba. Lokia bisa tetap dalam bentuk rubra# atau kembali ke bentuk rubra dalam beberapa hari pa)apartum. Lokia &ang tetap bertahan dalam bentuk rubra selama lebih dari 2 minggu pas)apatum sangatlah perlu di)urigai terjadi kasus subinolusi. umlah lokia bisa lebih ban&ak dari pada &ang diperkirakan. Leukore# sakit punggung# dan lokia berbau men&engat# bisa terjadi jika ada in'eksi. Ibu bisa juga memiliki ri!a&at perdarahan &ang tidak teratur# atau perdarahan &ang berlebihan setelah kelahiran. (Abdul Bari# dkk# 200,$
d. Pe!)a!a(an Pst&a!t'% aki/at In0e!si Ute!i Inersio 8teri adalah keadaan dimana 'undus uteri terbalik sebagian atau seluruhn&a masuk ke dalam kaum uteri. 8terus dikatakan mengalami inerse jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta. 9eposisi sebaikn&a segera dilakukan dengan berjalann&a !aktu# lingkaran konstriksi sekitar uterus &ang terinersi akan menge)il dan uterus aka n terisi darah. embagian inersio uteri ; 1$ Inersio uteri ringan ; ?undus uteri terbalik menonjol ke dalam kaum uteri namun belum keluar dari ruang rongga rahim. 2$ Inersio uteri sedang ; %erbalik dan sudah masuk ke dalam agina. 3$ Inersio uteri berat ; 8terus dan agina semuan&a terbalik dan sebagian sudah keluar agina. en&ebab inersio uteri ; 1$ "pontan ; grande multipara# atoni uteri# kelemahan alat kandungan# tekanan intra abdominal &ang tinggi (mengejan dan batuk$. 2$ %indakan ; )ara -rade &ang berlebihan# tarikan tali pusat# manual plasenta &ang dipaksakan# perlekatan plasenta pada dinding rahim. ?aktor'aktor &ang memudahkan terjadin&a inersio uteri ; 1$ 8terus &ang lembek# lemah# tipis dindingn&a. 2$ %arikan tali pusat &ang berlebihan. ?rekuensi inersio uteri ; angka kejadian 1 ; 20.000 persalinan. ejala klinis inersio uteri ;*ijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala n&eri &ang hebat# perdarahan &ang ban &ak sampai s&ok. Apalagbila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada &ang terlepas dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis. emeriksaan dalam ; 1$ Bila masih inkomplit maka pada daerah sim'isis uterus teraba 'undus uteri )ekung ke dalam. 2$ Bila komplit# di atas sim'isis uterus teraba kosong dan dalam agina teraba tumor lunak /aum uteri sudah tidak ada (terbalik$. (Abdul Bari# dkk# 200,$ e.
Pe!)a!a(an Pst&a!t'% Aki/at He%at%a
ematoma terjadi karena kompresi &ang kuat disepanjang traktus genitalia# dan tampak sebagai !arna ungu pada mukosa agina atau perineum &ang ekimotik. ematoma &ang ke)il
diatasi dengan es# analgesi) dan pemantauan &ang terus menerus. Biasan&a hematoma ini dapat diserap kembali se)ara alami. (*ian usada# 2011$ '.
Pe!)a!a(an Pst&a!t'% aki/at Lase!asi R/ekan a+an La(i!
9obekan jalan lahir merupakan pen&ebab kedua tersering dari perdarahan postpartum. 9obekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. erdarahan postpartum dengan uterus &ang berkontraksi baik biasan&a disebabkan oleh robelan serik atau agina. 1$ 9obekan "eriks ersalinan "elalu mengakibatkan robekan seriks sehingga serik seorang multipara berbeda dari &ang belum pernah melahirkan peraginam. 9obekan serik &ang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen ba!ah uterus. Apabila terjadi perdarahan &ang tidak berhenti# meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi dengan baik# perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir# khususn&a robekan serik uteri 2$ 9obekan =agina erlukaan agina &ang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. ungkin ditemukan setelah persalinan biasa# tetapi lebih sering terjadi sebagai ak ibat ekstraksi dengan )unam# terlebih apabila kepala janin harus diputar. 9obekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan spe)ulum 3$ 9obekan erineum 9obekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutn&a. 9obekan perineum umumn&a terjadi digaris tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu )epat# sudu t arkus pubis lebih ke)il daripada biasa# kepala janin mele!ati pintu panggul ba!ah dengan ukuran &ang lebih besar daripada sirkum 'erensia suboksipito bregmatika +$ Laserasi pada traktus genitalia sebaikn&a di)urigai# ketika terjadi perdarahan &ang berlangsung lama &ang men&ertai kontraksi uterus &ang kuat. (*ian usada# 2011$
+.3 enatalaksanaan khusus berdasarkan pen&ebab a.
Atonia uteri
1$ /enali dan tegakan kerja atonia uteri 2$ "ambil melakukan pemasangan in'us dan pemberian uterotonika# lakukan pengurutan uterus 3$ astikan plasenta lahir lengkap dan tidak ada laserasi jalan lahir
+$ Lakukan tindakan spesi'ik &ang diperlukan ; a$ /ompresi bimanual eksternal &aitu menekan uterus melalui dinding abdo men dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan &ang melingkupi uteus. Bila perdarahan berkurang kompresi diteruskan# pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi atau diba!a ke 'asilitas kesehata rujukan. b$ /ompresi bimanual internal &aitu uterus ditekan diantara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam agina untuk menjempit pembuluh darah didalam miometrium. )$ /ompresi aorta abdominalis &aitu raba arteri 'emoralis dengan ujung jari tangan kiri# pertahankan posisi tersebut genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah u mbilikus# tegak lurus dengan sumbu badan# hingga men)apai kolumna ertebralis# penekanan &ang tepat akan menghetikan atau mengurangi# den&ut arteri 'emoralis. ( 4id'a "atriani# 2013$ b. 9etensio plasenta dengan separasi parsial 1$ %entukan jenis retensio &ang terjadi karena berkaitan dengan tindakan &ang akan diambil. 2$ 9egangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengejan# bila ekspulsi tidak terjadi )obakan traksi terkontrol tali pusat. 3$ asang in'us oksitosin 20 unit500 )) <" atau 9L dengan tetesan +0menit# bila perlu kombinasikan dengan misoprostol +00mg per rektal. +$ Bila traksi terkontrol gagal melahirkan plasenta# lakukan manual plasenta se)ara hatihati dan halus. 5$ 9estorasi )airan untuk mengatasi hipoolemia. :$ Lakukan trans'usi darah bila diperlukan. 7$ Berikan antibiotik pro'ilaksis ( ampi)ilin 2 gr I=oral G metronidaEole 1 g supporal $. ( 4id'a "atriani# 2013$ ).
lasenta inkaserata
1$ %entukan diagnosis kerja 2$ "iapkan peralatan dan bahan untuk menghilangkan kontriksi seriks &ang kuat# tetapi siapkan in'us 'luothane atau eter untuk menghilangkan kontriksi seriks &ang kuat# tetapi siapkan in'us oksitosin 20 8ntuk500 <" atau 9L untuk mengantisipasi gangguan kontraksi uterus &ang mungkin timbul. 3$ Bila bahan anestesi tidak tersedia# lakukan manuer sekrup untuk melahirkan plasenta.
+$ asang spekulum "ims sehingga ostium dan sebagian plasenta tampak jelas. 5$ epit porsio dengan klem oum pada jam 12# + dan , dan lepaskan spe)ulum :$ %arik ketiga klem oum agar ostium# tali pusat dan plasenta tampak jelas. 7$ %arik tali pusat ke lateral sehingga menampakkan plasenta disisi berla!anan agar dapat dijepit seban&ak mungkin# minta asisten untuk memegang klem tersebut. ,$ Lakukan hal &ang sama pada plasenta kontra lateral $ "atukan kedua klem tersebut# kemudian sambil diputar searah jarum jam tarik plasenta keluar perlahanlahan. ( 4id'a "atriani# 2013$
d. 9uptur uteri 1$ Berikan segera )airan isotonik ( 9L<"$ 500 )) dalam 1520 menit dan siapkan laparatomi 2$ Lakukan laparatomi untuk melahirkan anak dan plasenta# 'asilitas pela&anan kesehatan dasar harus merujuk pasien ke rumah sakit rujukan 3$ Bila konserasi uterus masih diperlukan dan kondisi jaringan me mungkinkan# lakukan operasi uterus +$ Bila luka mengalami nekrosis &ang luas dan kondisi pasien mengk!atirkan lakukan histerektomi 5$ Lakukan bilasan peritonial dan pasang drain dari )aum abdomen :$ Antibiotik dan serum anti tetanus# bila ada tandatanda in'eksi. ( 4id'a "atriani# 2013$ e.
"isa plasenta
1$ enemuan se)ara dini# dengan memeriksa kelengkapan plasenta setelah dilahirkan 2$ Berika antibiotika karena kemungkinan ada endometriosis 3$ Lakukan eksplorasi digitalbila seriks terbuka dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan# bila seriks han&a dapat dilalui oleh instrument# lakukan eakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuret. +$ b , gr berikan trans'usi atau berikan sul'at 'erosus :00mghari selama 10 hari. ( 4id'a "atriani# 2013$
'.
9uptur peritonium dan robekan dinding agina
1$ Lakukan eksplorasi untuk mengidenti'ikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan 2$ Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antisepti) 3$ epit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang &ang dapat diserap +$ Lakukan penjahitan luka dari bagian &ang paling distal 5$ /husus pada ruptur perineum komplit dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum# sebagai berikut ; a$ "etelah prosedur aseptik antiseptik# pasang busi rektum hingga ujung robekan b$ ulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul sub mukosa# menggunakan benang pol&glikolik
'$
Bila terjadi de'isit )airan lakukan restorasi dan bila kadar b diba!ah , gr berikan
trans'usi darah( 4id'a "atriani# 2013$
BAB III MANAEMEN PERDARAHAN PASCA SALIN
%ujuan utama penanganan perdarahan pas)a salin adalah (1$ mengembalikan olume darah dan mempertahankan oksigenasi (2$ menghentikan perdarahan dengan menangani pen&ebab peradarahan. Idealn&a stabilisasi dilakukan lebih dulu sebelum tindakan de'initi' dikerjakan# tetapi hal ini kadangkadang tidak mungkin dikerjakan sendirisendiri melainkan seringkali dikerjakan perbaikan keadaan umum ( resusitasi $ sambil dilakukan tindakan untuk menghentikan perdarahan tersebut. *ari perdarahan pas)a salin &ang terjadi pen&ebab &ang paling sering adalah atonia uteri. "ebuah algoritma AH6"%A"I" telah diusulkan untuk membantu pengelolaan bertahap perdarahan pas)a salin &ang disebabkan atonia uteri. (9amanathan # Arulkumaran "#200:$ H 3Ask f! HELLP an) Han)s n t(e 'te!'s 3'te!ine %assa$e44
enanganan perdarahan memerlukan kerjasama antar multidisiplin. /erjasama &ang baik antara dokter kandungan# anestesi# bank darah# dan tempat pera!atan intensie (I-8$ dapat memberikan hasil &ang lebih baik. (9amanathan # Arulkumaran "#200:$ A 3Assess 30ita+ si$ns5 /+) +ss4 an) !es's*itate4
enilaian a!al# resusitasi &ang tepat serta pemulihan kembali sirkulasi aliran darah merupakan komponen penting dalam penanganan perdarahan pas)a salin. Langkah umum resusitasi meliputi penilaian tanda ital hemodinamik meliputi tingkat kesadaran# tekanan darah# den&ut nadi dan saturasi oksigen. enilaian kehilangan darah &ang akurat akan men)egah terjadin&a s&ok hipoolemik. 9esusitasi )airan dalah penanganan perdarahan sangatlah penting. /ekha!atiran pemberian )airan berlebihan akan men&ebabkan edema paru dan gagal jantung dapat men&esatkan. ilangn&a 1 liter darah memerlukan penggantian dengan +5 liter kristaloid (0# normal salin atau larutan 9inger la)tated$ atau koloid sampai pen)o)okan silang darah &ang tersedia# karena sebagian besar )airan intraena bergeser dari intraaskular ke ruang interstisial . erdarahan &ang berat dapat men&ebabkan kegagalan kardioaskuler bila tidak didiagnosa dan diterapi dengan e'ekti'. Langkah darurat harus segera dimulai bila perkiraan kehilangan darah lebih dari 13 dari olume darah.( =olume darah(ml$ berat (kg$D ,0$ atau perdarahan lebih dari 1000 )) atau terjadi perubahan status hemodinamik. 9esusitasi &ang terlambat menurunkan kemungkinan untuk bertahan hidup oleh karena sudah terjadi asidosis metaboli). 6leh karena itu satu jam pertama merupakan !aktu &ang penting untuk probabalitas bertahan hidup. "uatu J98LH 30K telah diusulkan untuk penanganan perdarahan &ang akut. enurunan tekanan darah sistolik 30 mmg# den&ut jantung meningkat 30 menit# laju na'as lebih dari 30 kalimenit# hemoeglobin a tau hematro)it turun 30# dan produksi urine 30 mljam menandakan bah!a telah kehilangan darah 30 dari olume darah dan dalam keadaan sho)k sedang &ang mengarah sho)k berat.(9amanathan #Arulkumaran "#200:$
ambar 3. H'ek perdarahan pada sirkulasi dan oksigenasi sel
E 3Esta/+is( aeti+$#5 e*/+i*s5 ens'!e a0ai+a/i+it# f /+)4
engenalan se)ara sistematis untuk men)ari pen&ebab perdarahan mengunakan + % ( %onus# %issue# %rauma# %rombin$. emberian agen uterotonika diberikan bila pen&ebab perdarahan atonia uteri. Hksplorasi kaum uterus diba!ah pengaruh anestesi penting dilakukan untuk mengeluarkan jaringan plasenta &ang tertinggal. ika perdarahan masih terjadi meskipun kontraksi uterus sudah adekuat harus dilakukan eksplorasi perlukaan pada seriks atau agina karena dapat berpengaruh pada uterus serta dapat men&ebabkan retroperitoneal hematoma. /e)urigaan gangguan pembekuan darah bila pen&ebab lain telah disingkirkan dan perdarahan masih terjadi. ika perdarahan berlanjut# tran'usi darah harus diberikan jika perkiraan kehilangan darah M 30 atau terjadi gangguan hemodinamik. /oagulopath& mungkin disebabkan koagulasi intraas)ular(*I-$# engen)eran 'a)tor pembekuan oleh )airan kristaloid# hipotermia# asidosis dan hipoksia. *ilutional koagulopath& terjadi bila ,0 olume darah diganti )airan resusitasi. 1 liter 'resh 'roEen plasma(??$ harus diberikan (15 mlkg$ setiap : unit darah ditran'usikan. /ad ar trombosit dipertahankan lebih dari 50.000 atau ,0100.000 bila akan dilakukan tindakan bedah. (9amanathan #Arulkumaran "#200:$ M 3Massa$in$ Ute!'s4
/ompresi uterus bimanual ( satu tangan diletakkan di 'orniD anterior dan satu tangan diletakkan di 'undus uteri$ sangat e'ekti' mengurangi perdarahan meskipun dalam keadaan atonia# sehingga resusitasi menjadi lebih e'ekti' dan mengurangi ju mlah perdarahan. (9amanathan #Arulkumaran "#200:$ ambar +. /ompresi uterus bimanual O 3Oksitsin inf'sin5P!sta$+an)in4
6ksitosin bisa diberikan intraena pelan 5 I8 atau melalui in'us (+0 I8 dalam 500 ml 0# salin# 100125 mljam$. ika uterus masih dalam keadaan atonia dapat ditambahkan
pemberian s&ntometrine atau ergometrin. Hrgometrin Hrgometrin merupakan ergot alkaloid dan kontraindikasi pada pasien dengan hipertensi dan kelainan jantung. -arboprost# prostaglandin ?2 analog merupakan obat lini kedua untuk menagani atonia uteri dengan dosis 0#25 mg diulang d iulang tiap 1520 menit sampai dosis maksimal 2 mg dan diberikan intramus)ular. H'ekti'itas ,00 mengurangi kehilangan darah pada perdarahan pas)a salin &ang re'rakter terhadap oksitosin dan ergometrin. emberian misoprostol# untuk perdarahan pas)a salin pemberiann&a dianjurkan adalah peroral atau rektal# dengan dosis +00 @ 1000 µg. %idak dianjurkan peraginam karena adan&a perdarahan sehingga kurang e'ekti'. Absorpsi segera terjadi pada pemberian peroral maupun perrektal# dalam !aktu 3 menit setelah pemberian perrektal perrektal sudah didapatkan peningkatan kontraksi uterus# sedangkan &ang peroral kadar misoprostol men)apai pun)ak pada :0 menit kemudian. 8ntuk penanganan perdarahan pas)a salin# pemberian +00 µg misoprostol atau :00 µg
peroral sama e'ekti'n&a dengan oksitosin. "edangkan pe mberian 1000 µg perrektal dapat
memberikan e'ek uterotonika dalam !aktu 3 menit setelah pemberian pada atonia uteri &ang tidak responsie terhadap oksitosin dan ergometrin. H'ek samping &ang dilaporkan adalah demam dan menggigil. %etapi tidak seperti prostaglandin &ang lain# misoprostol aman diberikan untuk penderita asma karena tidak men&ebabkan spasme bronkus. isoprostol juga tidak mengganggu tekanan darah sehingga aman untuk penderita hipertensi atau reeklamsia. en&impanann&a mudah dan stabil pada suhu kamar. (9amanathan #Arulkumaran "#200:$
S 3S(ift t t(eat!e " e6*+')e !etaine) &!)'*ts an) t!a'%a-/i%an'a+ *%&!essin4
erdarahan &ang masih terjadi memerlukan ealuasi lebih lanjut di ruang operasi. Haluasi ulang kontraksi uterus# serta adan&a jaringan &an g tertinggal maupun perlukaan jalan lahir. /ompresi bimanual maupun penekanan langsung pada perlukaan jalan lahir mungkin dapat mengurangi jumlah perdarahan sambil menunggu persiapan tindakan interensi lebih lanjut. (9amanathan #Arulkumaran "#200:$
T3Ta%&na)e 3/a++n4 ! 'te!ine &a*kin$4
enggunan tamponade uterus sempat menimbulkan kontroersi pada tahun 1:0an karena dianggap lebih traumatik dan membutuhkan !aktu lama# perdarahan &ang mungkin masih berlanjut# resiko in'eksi# dan persepsi bah!a pendekatan non 'isiolgis. Akan tetapi studi akhirakhir ini menunjukkan penggunaan tamponade uterus merupakan tindakan &ang aman# )epat dan prosedur &ang e'ekti' dalam mengontrol perdarahan pas)a salin. (9amanathan #Arulkumaran "#200:$ emakaian tampon untuk penanganan perdarahan pas)a salin telah dikerjakan sejak lama# tetapi karena adan&a pen&ulit perdarahan &ang tersembun&i ( )on)ealed $ sehingga jumlah perdarahan sukar diukur# serta adan&a potensi terjadin&a trauma saat pemasangann&a pemasangann&a dan terjadin&a oerdistensi uterus maka pemakaian tampon ini ditinggalkan. ada dekade akhir ini pemakaian tampon mulai di)obakan lagi dengan beberapa modi'ikasi# &aitu dengan tampon balon memakai "engstakenBlakemore tube# ?olle& )atheter ataupun "6" Bakri %amponade %amponade Ballon -atheter &ang diisi dengan )airan dengan hasil &ang )ukup baik. "engstakenBlakemore tube jarang tersedia dan bentuk balonn&a tidak sesuai dengan )aum uteri sedang ?olle& )atheter memerlukan lebih dari satu buah karena penggelembungan balon katetern&a terbatas bila dibandingkan rongga di )aum uteri# sedangkan pada Bakri Balloon !alaupun balonn&a disebutkan bisa men)apai bentuk dan d an anatomi )aum uteri dan sudah disetujui oleh ?*A namun pendistribusiann&a masih terbatas sehingga sukar di)ari di Indonesia # maka ada alternati' lain lain pemakaian tampon balon &aitu dengan menggunakan kond om &ang diikatkan ke ?olle& )atheter ( metode "a&eba $# keuntungan )ara ini adalah mudah pen&ediaann&a# murah# dan karena dinding kondom tipis# lebih mudah melapisi permukaan rongga uterus sehingga e'ekti' sebagai tampon. *ari penelitian &ang dikerjakan oleh "a&eba "a &eba Akhter dkk# pada atonia uteri dan kelainan penempelan plasenta ( akreta $ e'ektiitas metode tersebut 100 ( 2323 kasus $.(Akhter " dkk#2003 ambar 5 ; enggunaan ballon tamponade uterus A3A&&+#in$ t(e *%&!essin s't'!e4
Bila perdarahan masih belum berhenti dengan pemasangan tamponade atau perdarahan mengan)am ji!a maka diperlukan tindakan laparotomi. "elama laparotomi keputusan harus
dibuat apakah harus dilakukan konserati' untuk mempertahankan kesuburann&a atau dilakukan tindakan &ang lebih radikal. %indakan konseati' dilakukan dengan jahitan Bl&n)h. "uatu jahitan menggunakan benang &ang pen&erapann &a lambat untuk mendekatkan dinding belakang dan depan uterus sehingga terjadi penekanan dan menghentikan perdarahan. ambar : ;Bl&n)h pro)edure
Beberapa modi'ikasi dari B l&n)h dilakukan dan memberikan hasil &ang baik. ahitan erti)al dua atau lebih untuk meningkatkan kekuatan tekanan. "edangkan penjahitan horiEontal lebih ditujukan untuk mengontrol perdarahan dari plasenta bed pada kasus plasenta preia. 8ntuk men)egah resiko trauma pada kandung ken)ing atau traktus urinarius# kandung ken)ing disisihkan sehingga berada di ba!ah jahitan dan jahitan 2)m medial dari batas lateral u terus. /ompresi uterus menggunakan benang mudah dilakukan# !aktu singkat# dan alternatie e'ekti' daripada histerektomi. Laporan kasus akhirakhir ini pemakainn&a tidak menggangu kesuburan dan kehamilan selanjutn&a. (9amanathan #Arulkumaran "#200:$
ambar 7 ; =erti)al =erti)al 8terine )ompression suture ambar ,. -ho ultiple )ompression suture S 3S#ste%ati* &e+0i* )e0as*'+a!isatin4
%indakan selanjutn&a bila gagal adalah dengan ligasi arteri &ang mensuplai uterus; arteri uterine # )abang tuba a oari)a dan a. ilia)a ilia)a interna . arteri uterine uterine mensuplai 0 aliran darah ke uterus. Ligasi arteri uterine merupakan prosedur &ang sederhana . jahitan didaerah lateral dilakukan pada daerah aaskular ligmentum latum sedangkan sedangkan &ang dimedial menembus miometrium bagian ba!ah 2 )m dari bagian lateral tadi. rosedur ini dilakukan bilateral. 5 dilaporkan sukses dengan prosedur ini. ika perdarahan masih terjadi dilakukan ligasi pada )abang tuba arteri oari)a dengan menusukkan jarum pada area area bebas di daerah mesosalping medial dari ligamentum oarii. Ligasi arteri illia)a interna e'ekti' untuk mengurangi perdarahan
dari daerah traktus genitalia.
Hmboli arteri pada manajemen perdarahan pas)a salin pertama kali dikenalkan lebih dari 30 tahun &ang lalu. Beberapa serial kasus men&arankan embolisasi arteri selekti' mungkin berguna pada situasi untuk mempertahankan 'ertilitas# perdarahan &ang tidak berat# atau pada keadaan koagulopath&. rosedure ini menggunakan interensi radiologi diba!ah petunjuk 'luoros)opi. /ateter dimasukkan melalui arteri 'emoralis untuk men)apai target tujuan ( ilia)a interna# uterine atau oari)a $ dan penutupan dialkukan menggunakan material sperti sponge gelatin# pol&urethane atau partikel pol&in&l al)ohol &ang akan diserap kurang lebih 10 hari. Angka keberhasilan ,55 dan prosedur ini memerlukan !aktu kurang lebih 1 jam. ro'ilaktik emboli bisa dilakukan pada persalinan seksio )esaria dengan pla)enta a))rete atau in)retta. /elemahan utama pro)edure ini memerlukan tenaga radiologi &ang berpengalama dan membutuhkan !aktu &ang sedikit lama. /omplikasi &ang terjadi meliputi per'orasi pembuluh darah# hematoma# in'eksi# dan e'ek samping berkaitan penggunaan kontras serta nekrosis uterus. (4inograd 9#200:$( ohn /irb& dkk#200$
S 3S'/tta+ ! Tta+ a/)%ina+ (iste!ekt%#4
isterektomi merupakan tindakan terakhir untuk penanganan perdarahan pas)a salin.
"eksio )esaria dengan plasenta preia mempun&ai resiko 1; 100 untuk peripartum histerektomi dikarenakan plasenta a))rete. (9amanathan #Arulkumaran "#200:$(-astaneda dkk#2000$.
BAB I7 ASUHAN KEPERA8ATAN PADA IBU POST PARTUM DENGAN PERDARAHAN PASCA PARTUM
+.1 engkajian /epera!atan a. engkajian Identitas klien ; "ering terjadi pada ibu usia d iba!ah 20 tahun dan diatas 35 tahun b. 9i!a&at /esehatan 1$ /eluhan utama /eluhan utama &ang sering didapatkan dari klien dengan perdarahan post partum adalah perdarahan dari jalan lahir# badan lemah# limbung# keluar keringat dingin# kesulitan na'as# pusing# pandangan berkunangkunang. 2$ 9i!a&at kehamilan dan persalinan 9i!a&at hipertensi dalam kehamilan# preeklamsi eklamsia# ba&i besar# gamelli# hidroamnion# grandmulti graida# primimuda# anemia# perdarahan saat hamil. ersalinan dengan tindakan# robekan jalan lahir# partus pre)ipitatus# partus lamakasep# )horioamnionitis# induksi persalinan# manipulasi kala II dan III. (9eEa "&ahbandi# 2013$ 3$ 9i!a&at kesehatan ; a$ 9i!a&at kesehatan dahulu *ikaji untuk mengrtahui apakah seorang ibu perah menderita pen&akit &ang lain &ang men&ertai dan bisa memperburuk keadaan atau mempersulit pen&ambuhan. "eperti pen&akit diabetus mellitus dan jantung (hipertensi$
b$ 9i!a&at kesehatan keluarga eliputi pen&akit &ang diderita pasien dan apakah keluarga pasien ada &ang mempun&ai ri!a&at &ang sama ).
engkajian ?isik
1$ %andatanda ital a$ %ekanan darah ;
;
)$ erna'asan
;
d$ "uhu
;
e$ /esadaran
;
2$ Inspeksi a$ Inspeksi perineum apakah ada memar# bengkak# dan karakteristik episiotomi b$ /aji karakter lokia# &akni !arna# bau dan jumlah )$ eraginam; keluar darah# robekan d$ Inspeksi kaki apakah ada edema atau goresan merah e$ Inspeksi pa&udara adakah area kemerahan '$
Inspeksi putting susu apakah ada pe)ahpe)ah# memepuh dan perdarahan( Barbara 9. "tright# 200+$
3$ alpasi a$ alpasi apakah uterus lembek# lokasi dan n&eri tekan b$ alpasi adakah n&eri tekan# hangat# benjolan# dan n&eri pada kaki )$ alpasi pa&udara untuk memeriksa bengkak# benjolan dan n&eri tekan d$ /ulit apakah dingin# berkeringat# kering# hangat# pu)at# )apilar& re'il memanjang e$ /andung kemih ; distensi# produksi urin menurunberkurang ( Barbara 9. "tright# 200+$
+$ ola pengkajian keluarga a$ Aktiitas istirahat ; Insomia mungkin teramat. b$ "irkulasi ; kehilangan darah selama proses post portum )$ Integritas ego ; eka rangsang# takut atau menangis sering terlihat kirakira 3hari setelah melahirkan >post portum bluesN d$ Hliminasi ; BA/ tidak teratur sampai hari ke 2dan ke 5 e$ akan dan )airan ; /ehilangan na'su makan mungkin dikeluhkan kirakira sampai hari ke 5 '$
ersepsi sensori; %idak ada gerakan dan sensori
g$ <&eri dan ketidakn&amanan; <&eri tekan pa&udara dan pembesaran dapat terjadi diantara hari ke 3 sampai hari ke 5 post partum h$ "eksualitas; •
8terus diatas umbilikus pada 12 jam setelah kelahiran menurun satu jari setiap harin&a
•
Lo)hea rubra berlanjut sampai hari ke 2
•
a&udara produksi kolostrum 2+ jam pertama
i$
engkajian sikologis
•
Apakah pasien dalam keadaan stabil
•
Apakah pasien biasan&a )emas sebelum persalinan dan masa pen&embuhan
d. emeriksaan *iagnostik emeriksaan penunjang &ang dapat dilakukan antara lain; 1$ Biakan dan uji sensitiitas (pada luka# drainase atau urine$ digunakan untuk mendiagnosis in'eksi 2$ =enogra'i adalah metode &ang paling akurat untuk mendiagnosis thrombosis ena pro'unda 3$ 8ltrasonogra'i *oppler realtime dan 8ltrasonogra'i *oppler ber!arna adalah metode diagnostik untuk mendiagnosis adan&a trombo'lebitis dan thrombosis. +$ 8rinalisis ; emastikan kerusakan kandung kemih
5$ ro'il koagulasi ; eningkatan degeradasi kadar produk 'ibrin produk spilit 'ibrin ("*?"$ :$ "onogra'i ; enentukan adan&a jaringan plasenta &ang tertahan. ( Barbara 9. "tright# 200+$
+.2 *iagnosa /epera!atan a.
/ekurangan olume )airan berhubungan dengan perdarahan peraginam
b. angguan per'usi jaringan berhubungan dengan perdarahan peraginam ). <&eri berhubungan dengan terputusn&a inkontinuitas jaringan d. Ansietas berhubungan dengan perubahan keadaan dan an)aman kematian e.
9esiko in'eksi berhubungan dengan perdarahan dan prosedur &ang kurang steril
'.
9esiko s&ok hipoolemik berhubungan dengan perdarahan
+.3 9en)ana /epera!atan a.
/ekurangan olume )airan berhubungan dengan perdarahan peraginam %ujuan; en)egah dis'ungsional bleeding dan memperbaiki olume )airan 9en)ana tindakan ;
1$ %idurkan pasien dengan posisi kaki lebih tinggi sedangkan badann&a tetap terlentang 9; *engan kaki lebih tinggi akan meningkatkan enous return dan memungkinkan darah keotak dan organ lain. 2$ onitor tanda ital 9; erubahan tanda ital terjadi bila perdarahan semakin hebat 3$ onitor intake dan output setiap 510 menit 9; erubahan output merupakan tanda adan&a gangguan 'ungsi ginjal +$ Haluasi kandung ken)ing 9; /andung ken)ing &ang penuh menghalangi kontraksi uterus
5$ Lakukan masage uterus dengan satu tangan serta tangan lainn&a diletakan diatas simpisis 9; assage uterus merangsang kontraksi uterus dan membantu pelepasan pla)enta# satu tangan diatas simpisis men)egah terjadin&a inersio uteri :$ Batasi pemeriksaan agina dan re)tum 9; %rauma &ang terjadi pada daerah agina serta rektum meningkatkan terjadin&a perdarahan &ang lebih hebat# bila terjadi laserasi pada seriks perineum atau terdapat hematom 7$ Bila tekanan darah semakin turun, denyut nadi makin lemah, kecil dan cepat, pasien merasa mengantuk, perdarahan semakin hebat, segera kolaborasi. Berikan in'us atau )airan intraena 9; -airan intraena men)egah terjadin&a sho)k ,$ Berikan uterotonika ( bila perdarahan karena atonia uteri $ 9; 8terotonika merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan $ Berikan antibioti) 9; Antibiotik men)egah in'eksi &ang mungkin terjadi karena perdarahan pada subinolusio 10$ Berikan trans'usi !hole blood ( bila perlu $ 9; 4hole blood membantu menormalkan olume )airan tubuh.
b. angguan per'usi jaringan berhubungan dengan perdarahan peraginam %ujuan ; %anda ital dan gas darah dalam batas normal 9en)ana kepera!atan ; 1$ onitor tanda ital tiap 510 menit 9; erubahan per'usi jaringan menimbulkan perubahan pada tanda ital 2$ -atat perubahan !arna kuku# mukosa bibir# gusi dan lidah# suhu kulit 9; *engan asokontriksi dan hubungan keorgan ital# sirkulasi di jaingan peri'er berkurang sehingga menimbulkan )&anosis dan suhu kulit &ang dingin 3$ /aji ada tidak adan&a produksi A"I
9; er'usi &ang jelek menghambat produksi prolaktin dimana diperlukan dalam produksi A"I +$ %indakan kolaborasi ; a$ onitor kadar gas darah dan ( perubahan kadar gas darah dan merupakan tanda hipoksia jaringan $ b$ Berikan terapi oksigen (6ksigen diperlukan untuk memaksimalkan transportasi sirkulasi jaringan$ ). <&eri berhubungan dengan terputusn&a inkontinuitas jaringan %ujuan; skala n&eripada pasien berkurang 9en)ana %indakan; 1$ ertahankan tirah baring selama 'ase akut 9; meminimalkan stimulasi dan mengurangi intensitas n&eri 2$ Ajarkan teknik relaksasi na'as dalam atau teknik distraksi 9; untuk mengurangi intensitas n&eri 3$ indar atau minimalkan aktiitas &ang berat 9; Aktiitas berat dapat memperparah kondisi dan men&ebabkan n&eri bertambah +$ /olaborasi dengan pemberian analgetik 9; enurunkan atau mengontrol n&eri dan menurunkan rangsang sistem sara' simpatis
d. Ansietas berhubungan dengan perubahan keadaan dan an)aman kematian %ujuan; /lien dapat mengungkapkan se)ara erbal rasa )emasn&a dan mengatakan perasaan )emas berkurang atau hilang. 9en)ana tindakan ; 1$ /aji respon psikologis klien terhadap perdarahan paska persalinan 9; ersepsi klien mempengaruhi intensitas )emasn&a 2$ /aji respon 'isiologis klien ( takikardia# takipnea# gemetar $
9; erubahan tanda ital menimbulkan perubahan pada respon 'isiologis 3$ erlakukan pasien se)ara kalem# empati# serta sikap mendukung 9; emberikan dukungan emosi +$ Berikan in'ormasi tentang pera!atan dan pengobatan 9; In'ormasi &ang akurat dapat mengurangi )emas dan takut &ang tidak diketahui 5$ Bantu klien mengidenti'ikasi rasa )emasn&a 9; 8ngkapan perasaan dapat mengurangi )emas :$ /aji mekanisme koping &ang digunakan klien 9; -emas &ang berkepanjangan dapat di)egah dengan mekanisme koping &ang tepat.
e.
9esiko in'eksi berhubungan dengan perdarahan dan prosedur &ang kurang steril %ujuan; %idak terjadi in'eksi ( lokea tidak berbau dan %= dalam batas normal $ 9en)ana tindakan ;
1$ -atat perubahan tanda ital 9; erubahan tanda ital ( suhu $ merupakan indikasi terjadin&a in'eksi 2$ -atat adan&a tanda lemas# kedinginan# anoreksia# kontraksi uterus &ang lembek# dan n&eri panggul 9; %andatanda tersebut merupakan indikasi terjadin&a bakterimia# sho)k &ang tidak terdeteksi 3$ onitor inolusi uterus dan pengeluaran lo)hea 9; In'eksi uterus menghambat inolusi dan terjadi pengeluaran lokea &ang berkepanjangan +$ erhatikan kemungkinan in'eksi di tempat lain# misaln&a in'eksi saluran na'as# mastitis dan saluran ken)ing 9; In'eksi di tempat lain memperburuk keadaan 5$ %indakan kolaborasi
a$ Berikan Eat besi ( Anemi memperberat keadaan $ b$ Beri antibiotika ( emberian antibiotika &ang tepat diperlukan untuk keadaan in'eksi $.
'.
9esiko s&ok hipoolemik berhubungan dengan perdarahan %ujuan ; tidak terjadi s&ok dan kondisi klien dalam batas normal 9en)ana kepera!atan ;
1$ onitor tanda ital tiap 510 menit 9; erubahan per'usi jaringan menimbulkan perubahan pada tanda ital 2$ -atat perubahan !arna kuku# mukosa bibir# gusi dan lidah# suhu kulit 9; *engan asokontriksi dan hubungan keorgan ital# sirkulasi di jaingan peri'er berkurang sehingga menimbulkan )&anosis dan suhu kulit &ang dingin 3$ Berikan trans'usi !hole blood ( bila perlu $ 9; 4hole blood membantu menormalkan olume )airan tubuh.
+.+ Haluasi %indakan "emua tindakan &ang dilakukan diharapkan memberikan hasil ; a. %anda ital dalam batas normal ; 1$ %ekanan darah
; 11070120,0 mmg
2$ *en&ut nadi
; 70,0 Dmenit
3$ erna'asan
; 20 @ 2+ Dmenit
+$ "uhu
; 3: @ 37 o)
b. /adar b ).
; Lebih atau sama dengan 10 gdl
as darah dalam batas normal
d. /lien dan keluargan&a mengekspresikan bah!a dia mengerti tentang komplikasi dan pengobatan &ang dilakukan e.
'.
/lien dan keluargan&a menunjukkan kemampuann&a dalam mengungkapkan perasaan psikologis dan emosin&a /lien dapat melakukan akti'itasn&a seharihari
g. /lien tidak merasa n&eri h. /lien dapat mengungkapkan se)ara erbal perasaan )emasn&a (9eEa "&ahbandi#
BAB I7 PENUTUP
5.1 "impulan erdarahan post partum adalah pendarahan &ang terjadi sampai 2+ jam setelah kelahiran dan biasan&a melibatkan kehilangan ban&ak darah melalui saluran genital. erdarahan postpartum dibagi menjadi dua &aitu perdarahan postpartum primer# &ang terjadi dalam 2+ jam setelah ba&i lahir dan perdarahan postpartum sekunder &ang terjadi lebih dari 2+ jam sampai dengan : minggu setelah kelahiran ba&i Ban&ak 'aktor &ang dapat men&ebabkan perdarahan post partum# antara lain +% (tone dimished# trauma# tissue# thrombin$. ?aktor resiko &ang dapat men&ebabkan perdarahan post partum antara lain grande multipara# perpanjangan persalinan# )horioamnionitis# hipertensi # keha milan multiple# injeksi magnesium sul'at# perpanjangan pemberian oD&to)in. %anda dan gelaja perdarahan postpartum se)ara umum antara lain perdarahan &ang hebat dan menakutkan sehingga dalam !aktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan s&ok. asien
mengeluh lemah#limbung# berkeringat dingin# menggigil. ada perdarahan melebihi 20 olume total# timbul gejala penurunan tekanan darah (sistolik 0 mmg$ nadi (M100Dmenit$ dan napas )epat# pu)at (b ,$# eDtremitas dingin# sampai terjadi s &ok. /omplikasi &ang dapat terjadi pada kasus perdarahan postpartum adalah anemia dan kematian akibat perdarahan &ang tidak segera ditangani. *iagnosa &ang mun)ul antara lain kekurangan olume )airan berhubungan dengan perdarahan peraginam# gangguan per'usi jaringan berhubungan dengan perdarahan peraginam# n &eri berhubungan dengan terputusn&a inkontinuitas jaringan# ansietas berhubungan dengan perubahan keadaan dan an)aman kematian# resiko in'eksi berhubungan dengan perdarahan dan prosedur &ang kurang steril dan resiko s&ok hipoolemik berhubungan dengan perdarahan erdarahan pas)a persalinan adalah suatu kejadian mendadak dan tidak dapat diramalkan &ang merupakan pen&ebab kematian ibu di seluruh dunia. "ebab &ang paling umum dari pendarahan pas)a persalinan dini &ang berat (&ang terjadi dalam 2+ jam setelah melahirkan$ adalah atonia uteri (kegagalan rahim untuk berkontraksi sebagaimana mestin&a setelah melahirkan$. lasenta &ang tertinggal# perlukaan jalan lahir dan inersio uteri# juga merupakan sebab dari pendarahan pas)a persalinan. endarahan pas)a persalinan lanjut (terjadi lebih dari 2+ jam setelah kelahiran ba&i$ sering diakibatkan oleh in'eksi# pen&usutan rahim &ang tidak baik# atau sisa plasenta &ang tertinggal. "aatsaat setelah kelahiran ba&i dan jamjam pertama pas)a persalinan adalah saat penting untuk pen)egahan# diagnosa# dan penanganan pendarahan. *ibandingkan dengan resikoresiko lain pada ibu seperti in'eksi# maka kasus pendarahan dengan )epat dapat mengan)am ji!a. "eorang ibu dengan pendarahan hebat akan )epat meninggal jika tidak mendapat pera!atan medis &ang sesuai# termasuk pemberian obatobatan# prosedur klinis sederhana# trans'usi darah dan atau operasi. *i daerah atau !ila&ah dengan akses terbatas memperoleh pera!atan petugas medis# transportasi dan pela&anan ga!at darurat# maka keterlambatan untuk memperoleh pela&anan kesehatan menjadi hal &ang biasa# sehingga resiko kematian karena pendarahan pas)a persalinan menjadi tinggi. "emua ibu hamil harus didorong untuk mempersiapkan kehamilan dan kesiagaan terhadap komplikasi# dan agar melahirkan dengan bantuan seorang dokter atau bidan# &ang dapat memberikan pera!atan pen)egahan pendarahan pas)a persalinan. /eluarga dan mas&arakat harus mengetahui tandatanda baha&a utama# termasuk pendarahan masa kehamilan. "emua ibu harus dipanatau se)ara dekat setelah melahirkan terhadap tandatanda pendarahan tidak normal#
dan para pemberi pera!atan harus dapat dan mampu menjamin akses ke tindakan pen&elamatan hidup bilamana diperlukan. enanganan perdarahan pas)a salin memerluka penanganan multi disiplin untuk mengurangi angka mortalitas dan morbiditas. "alah satu algoritma penanganan perdarhan pas)a salin &ang disebabkan atoni arteri adalah JAH6"%A"I"K. @ Ask or HE!!P and Hands on the uterus (uterine massage"
A ( Assess (vital signs, blood loss" and resuscitate" H @ Estabilish aetology, ecbolics, ensure availabity o blood @ #assaging the uterus 6 @ $%ytocin inusion, prostaglandin " @ &hit to theatre'e%clude retained products and traumabimanual compression
% )amponade (balloon" or uterine packing
A Applying the compression suture
" &ystematic pelvic devascularisation
I *nterventional radiologist and uterine artery embolisation " &ubtotal or )otal abdominal histerektomy *engan mengetahui alur penanganan perdarahan pas)a salin &ang terutama disebabkan atonia uteri diharapkan dapat mengurangi angka kematian ibu saat ini.
Dafta! P'staka Akhter "# Begum 9# /abir O# 9ashid # Laila %9# Oabeen ?.(2003$; 8se o' a )ondom to )ontrol massie . #edscape +eneral #edicine. Alan# *e-herne& # Lauren
-arroli #-uesta -# Abalos H#ulmeEoglu A# (200,$; Hpidemiolog& o' p ostpartum haemorrhage;a s&stemati) reie! Best Practice - /esearch linical $bstetrics and +ynaecology,ol 22;: # 1012
-astaneda "# /arrison %# -ibils LA# (2000$;eripartum &stere)tom& # 0 Perinat med, ol 2,(:$;+72,1
-handraharan H# Arulkumaran ".(200,$ ; "urgi)al aspe)ts o' postpartum haemorrhage. Best Pract /es lin $bstet +ynecol 22- 10,@1102
ohn . /irb&# ohn 9. /a)hura# *heeraj /. 9ajan# /enneth 4. "niderman# artin H. "imons# 9or& -. 4indrim# ohn -. /ingdom# (200$ ; Arterial emboliEation 'or primar& postpartum hemorrhage# 0ournal o 1ascular and *nterventional /adiology# =olume 20# Issue ,# ages 103: 10+5 ukherjee "# Arulkumaran "# (200$; ostpartum hae morrhage $bsterics, +ynaecology and /eproductive medicine# ol 1;5# hal 12212:
ra!irohardjo ".(2002$ ; erdarahan as)a ersalinan. Buku Acuan 2asional Pelayanan Kesehatan #aternal dan 2eonatal . akarta ; FB
Makalah Keperawatan : Perdarahan Post Partum A. Latar Belakang
Perdarahan postpartum adalah perdarahan atau hilangnya darah sebanyak lebih dari 500cc yang terjadi setelah anak lahir baik sebelum, selama, atau sesudah kelahiran plasenta. Menurut waktu kejadiannya, perdarahan postpartum sendiri dapat dibagi atas perdarahan postpartum primer yang terjadi dalam 24 jam setelah bayi lahir, dan perdarahan postpartum sekunder yang terjadi lebih dari 24 jam sampai dengan 6 minggu setelah kelahiran bayi !.".# Manuaba, 200$%. &ematian ibu hamil dapat diklasi'kasikan menurut penyebab mediknya sebagai obstetric (langsung) dan (tidak langsung). Menurut laporan *+ 200-% bahwa kematian ibu di dunia disebabkan oleh perdarahan sebesar 25, penyebab tidak langsung 20, in/eksi 5, aborsi yang tidak aman 1, eklampsia 2, penyulit persalinan - dan penyebab lain $ epkes 3!, 200-%. tonia uteri menjadi penyebab lebih dari 0 perdarahan pasca persalinan. ebih dari separuh jumlah seluruh kematian ibu terjadi dalam waktu 24 jam setelah melahirkan, sebagian besar karena terlalu banyak mengeluarkan darah. *alaupun seorang perempuan dapat bertahan hidup setelah mengalami perdarahan setelah persalinan, namun ia akan menderita anemia berat. !nsidensi perdarahan postpartum pada negara maju sekitar 5 dari persalinan, sedangkan pada 7egara berkembang bisa mencapai 2- dari persalinan dan
menjadi masalah utama dalam kematian ibu. Penyebabnya 0 dari atonia uteri, $ robekan jalin lahir, sisanya dikarenakan retensio plasenta dan gangguan pembekuan darah mbar wi, 200%. i !ndonesia diperkirakan ada 4 juta kasus perdarahan dalam kehamilan. 8etiap tahunnya paling sedikit 2-.000 perempuan mengalami perdarahan sampai meninggal. Perdarahan pasca persalinan terutama perdarahan postpartum primer merupakan perdarahan yang paling banyak menyebabkan kematian ibu. Perdarahan postpartum primer yaitu perdarahan pasca persalinan yang terjadi dalam 24 jam pertama kelahiran armin ina, 201%. Menurut &ementerian &esehatan 3! tahun 200, tiga /aktor utama kematian ibu melahirkan adalah perdarahan 2-%, eklampsia 24%, dan in/eksi %. nemia dan kekurangan energi kronis &9&% pada ibu hamil menjadi penyebab utama terjadinya perdarahan dan in/eksi yang merupakan /aktor utama kematian ibu. Menurut data *+, di berbagai negara paling sedikit seperempat dari seluruh kematian ibu disebabkan oleh perdarahan, proporsinya berkisar antara kurang dari 0 persen sampai hampir 60 persen epkes 3!, 200%. Menurut *+, 7egara yang berkembang memiliki angka kematian ibu 25 kematian ibu itu disebabkan oleh Perdarahan Post Partum. :erhitung lebih dari 00.000 kematian maternal pertahun. Menurut bulletin ( American Collage of Obstetrician and Gynecologists) menempatkan perkiraan 40.000 kematian ibu
pertahun armin ina, 201%.
B. Defnisi Perdarahan Post Partum
Perdarahan pascapersalinan adalah perdarahan melebihi 500 ml pasca persalinan setelah bayi lahir mbar wi, 200%. Perdarahan post partum adalah pendarahan yang terjadi sampai 24 jam setelah kelahiran dan biasanya melibatkan kehilangan banyak darah melalui saluran genital ;icky
Perdarahan pasca partum adalah perdarahan yang terjadi setelah kelahiran bayi, sebelum, selama dan sesudah keluarnya plasenta +arry =orn, 200%.
C. Pembagian Perdarahan Post Partum
Menurut waktu kejadiannnya, perdarahan post partum dibagi atas > •
Perdarahan postpartum primer yang terjadi dalam 24 jam setelah bayi lahir dengan jumlah 500 cc atau lebih.
•
Perdarahan postpartum sekunder yang terjadi lebih dari 24 jam sampai dengan 6 minggu setelah kelahiran bayi, dengan jumlah 500cc atau lebih !.".# Manuaba, 200$%.
D. Etiologi Perdarahan Post Partum
"anyak /aktor yang dapat menyebabkan perdarahan post partum, antara lain 4: :one dimished, :rauma, :issue, :hrombin% > . :one imished > tonia uteri tonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus tidak mampu untuk berkontraksi dengan baik dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan postpartum secara 'siologis di kontrol oleh kontraksi serat ? serat myometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. tonia uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpusi. tonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala !!! persalinan, dengan memijat uterus dan mendorongnya kebawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya bukan terlepas dari uterus. tonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan postpartum. "eberapa hal yang dapat menyebabkan terjadinya atonia uteri > o
Manipulasi uterus yang berlebihan.
o
#eneral anestesi pada persalinan dengan operasi %, nestesi yang dalam.
o
@terus yang teregang berlebihan.
o
&ehamilan kembar.
o
Aetal macrosomia berat janin antara 4500 ? 5000 gram %.
o
Polyhydramnion.
o
&ehamilan lewat waktu, Partus lama.
o
#rande multipara 'brosis otot?otot uterus %.
o
!n/eksi uterus chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia %.
o
Plasenta preBia, 8olutio plasenta Aransisca, 202%.
2. :issue o
3etensio plasenta
o
8isa plasenta
o
Plasenta acreta dan Bariasinya.
pabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir, hal itu dinamakan retensio plasenta. +al ini bisa disebabkan karena > plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan. Cika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan, tapi apabila terlepas sebagian maka akan terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena > o
o
&ontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta plasenta adhesiBa % Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab Bilis komalis menembus desidBa sampai miometrium ? sampai dibawah peritoneum plasenta akreta ? perkreta %
Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah
penanganan kala !!!. 8ehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta inkarserasio plasenta %. 8isa plasenta yang tertinggal merupakan penyebab 20 ? 25 dari kasus perdarahan postpartum. Aransisca, 202%. 1. :rauma 8ekitar 20 kasus perdarahan postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir akibat > o
3uptur uterus
o
!nBersi uterus
o
Perlukaan jalan lahir
o
;aginal hematom
3uptur spontan uterus jarang terjadi, /aktor resiko yang bisa menyebabkan antara lain grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya, dan persalinan dengan induksi o=ytosin. 3epture uterus sering terjadi akibat jaringan parut section secarea sebelumnya. aserasi dapat mengenai uterus, cerBi=, Bagina, atau BulBa, dan biasanya terjadi karena persalinan secara operasi ataupun persalinan perBaginam dengan bayi besar, terminasi kehamilan dengan Bacum atau /orcep, walaupun begitu laserasi bisa terjadi pada sembarang persalinan. aserasi pembuluh darah dibawah mukosa Bagina dan BulBa akan menyebabkan hematom, perdarahan akan tersamarkan dan dapat menjadi berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama beberapa jam dan bisa menyebabkan terjadinya syok. 9pisiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan jika mengenai artery atau Bena yang besar, jika episitomi luas, jika ada penundaan antara episitomi dan persalinan, atau jika ada penundaan antara persalinan dan perbaikan episitomi. Perdarahan yang terus terjadi terutama merah menyala % dan kontraksi uterus baik akan mengarah pada perdarahan dari laserasi ataupun episitomi. &etika laserasi cerBi= atau Bagina diketahui sebagai penyebab perdarahan
maka repair adalah solusi terbaik. Pada inBersion uteri bagian atas uterus memasuki koBum uteri, sehingga tundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam kaBum uteri. Peristiwa ini terjadi tiba?tiba dalam kala !!! atau segera setelah plasenta keluar. !nBersio uteri dapat dibagi > Aundus uteri menonjol kedalam kaBum uteri tetapi belum keluar dari ruang tersebut.
o
&orpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam Bagina.
o
@terus dengan Bagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak diluar Bagina.
o
:indakan yang dapat menyebabkan inBersion uteri ialah perasat crede pada korpus uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan plasenta yang belum lepas dari dinding uterus. Pada penderita dengan syok perdarahan dan /undus uteri tidak ditemukan pada tempat yang laDim pada kala !!! atau setelah persalinan selesai. Pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang lunak diatas serBi= uteri atau dalam Bagina. &elainan tersebut dapat menyebabkan keadaan gawat dengan angka kematian tinggi 5 ? $0 %. 3eposisi secepat mungkin memberi harapan yang terbaik untuk keselamatan penderita. Aransisca, 202% 4. :hrombin > &elainan pembekuan darah #ejala?gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa > o
o
o
o
o
+ipo'brinogenemia, :rombocitopeni, !diopathic thrombocytopenic purpura, +9P syndrome hemolysis, eleBated liBer enDymes, and low platelet count %, isseminated !ntraBaskuler
o
ilutional coagulopathy bisa terjadi pada trans/usi darah lebih dari unit karena darah donor biasanya tidak /resh sehingga komponen 'brin dan trombosit sudah rusak. Aransisca, 202%
E. aktor !esiko Perdarahan Post Partum
3iwayat hemorraghe postpartum pada persalinan sebelumnya merupakan /aktor resiko paling besar untuk terjadinya perdarahan postpartum sehingga segala upaya harus dilakukan untuk menentukan keparahan dan penyebabnya. "eberapa /aktor lain yang perlu kita ketahui karena dapat menyebabkan terjadinya perdarahan postpartum > . #rande multipara 2. Perpanjangan persalinan 1.
. Mani"estasi Klinik Perdarahan Post Partum
. :anda ? tanda perdarahan post partum secara umum > o
o
o
Perdarahan postpartum dapat berupa perdarahan yang hebat dan menakutkan sehingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. tau dapat berupa perdarahan yang merembes perlahan ? lahan tapi terjadi terus menerus sehingga akhirnya menjadi banyak dan menyebabkan ibu lemas ataupun jatuh kedalam syok. Pasien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil Pada perdarahan melebihi 20 Bolume total, timbul gejala penurunan tekanan darah sistolik E0 mm+g% nadi F00= G menit% dan napas
cepat, pucat +b E-%, e=tremitas dingin, sampai terjadi syok mbar, 200%.
#ejala &linis berdasarkan penyebab> . tonia @teri
#ejala yang selalu ada > @terus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera setelah anak lahir perdarahan postpartum primer%. #ejala yang kadang?kadang timbul > 8yok tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain?lain%
2. 3obekan jalan lahir
#ejala yang selalu ada > perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir, kontraksi uteru baik, plasenta baik. #ejala yang kadang ? kadang timbul > pucat, lemah, menggigil.
1. 3etensio plasenta
#ejala yang selalu ada > plasenta belum lahir setelah 10 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baik. #ejala yang kadang ? kadang timbul > tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inBersi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan
4. :ertinggalnya plasenta sisa plasenta%
#ejala yang selalu ada > plasenta atau sebagian selaput mengandung pembuluh darah% tidak lengkap dan perdarahan segera #ejala yang kadang ? kadang timbul > @terus berkontraksi baik tetapi tinggi /undus tidak berkurang.
5. !nBersio uterus
#ejala yang selalu ada > uterus tidak teraba, lumen Bagina terisi massa, tampak tali pusat jika
plasenta belum lahir%, perdarahan segera, dan nyeri sedikit atau berat.
#ejala yang kadang?kadang timbul > 8yok neurogenik dan pucat !.".# Manuaba, 200
%$#. Patofsiologi Perdarahan Post Partum
Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga sinus ? sinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka. Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti. danya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak. &eadaan demikian menjadi /aktor utama penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang luas akan menambah perdarahan seperti robekan serBi=, Bagina dan perinium. alam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk meningkatkan sirkulasi ke sana, atonia uteri dan subinBolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah yang melebar tadi tidak menutup sempura sehingga terjadi per darahan terus menerus. :rauma jalan terakhir seperti epiostomi yang lebar, laserasi perineum, dan rupture uteri juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah, penyakit darah pada ibuH misalnya a'brinogemia atau hipo'brinogemia karena tidak ada kurangnya 'brin untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyabab dari perdarahan dari postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa mendorong pada keadaan shock hemoragik. epasnya plasenta tidak terjadi bersamaan sehingga sebagian masih melekat pada tempat implementasinya yang akan menyebabkan terganggunya retraksi dan kontraksi otot uterus, sehingga sebagian pembuluh darah terbuka serta
menimbulkan perdarahan. Perdarahan placenta rest dapat diterangkan dalam mekanisme yang sama dimana akan terjadi gangguan pembentukan thrombus di ujung pembuluh darah, sehingga menghambat terjadinya perdarahan. Pemebentukan epitel akan terganggu sehingga akan menimbulkan perdarahan berkepanjangan. !.".# Manuaba, 200$%.
FFF "aca Cuga Mengenai Pathway &eperawatan > Perdarahan Post Partum
$. Komplikasi Perdarahan Post Partum
&omplikasi perdarahan postpartum adalah . nemia yang dapat memperlemah kondisi klien, menurunkan daya tahan dan menjadi /aktor predisposisi terjadinya in/eksi ni/as. 2. &ematian akibat kehilangan darah yang tidak dapat ditangani. +arry =orn, 200%
%. Penatalaksanaan Perdarahan Post Partum
. Penatalaksanaan Medis :erapi Medis yang dapat digunakan o
Methergine 0,2 mg peroral setiap 4 jam sebanyak 6 dosis. ukung dengan analgesik bila terjadi kram.
o
Pitocin 0 ? 20 unit dalam 000 cc cairan !;
o
Methergine 0,2 mg !M bila tidak ada riwayat hipertensi
o
Prostin supositoria perBagina, uterus atau rectum
o
"ila perdarahan terus berlanjut beri +ernabate ampul per !M setiap 5 menit sebanyak tiga kali. "erikan dosis pertama 0 menit setelah pemberian Prostin #eri Morgan, 200%.
2. Penatalaksanaan &eperawatan Penunjang Medis
o
o
:ekan bagian segmen uterus bagian bawah dan keluarkan bekuan darah Periksa konsistensi uterus . "ila terjadi atonia, pijat uterus 2. "ila tidak ada respon, lakukan kompresi bimanual 1. "erikan oksitoksik dan atau ergot, seperti berikut >
Pitocin 0 ? 20 unit dalam 000 cc cairan !;
Methergine 0,2 mg !M bila tidak ada riwayat hipertensi
Prostin supositoria perBagina, uterus, atau rectum
"ila perdarahan uterus berlanjut berikan +ernabate ampul per !M setiap 5 menit sebanyak tiga kali. "eri dosis pertama 0 menit setelah pemberian prostin.
4. anjutkan kompresi bimanual 5. Pantau ::; dan tanda syok o
"ila uterus terus berkontraksi dan perdarahan terus berlanjut, perhatikan apakah ada laserasi. . "ila laserasi Bagina atau perineum derajat pertama atau kedua, segera perbaiki 2. "ila laserasi serBiks atau laserasi Bagina atau laserasi perineum derajat tiga atau empat> jepit perdarahan dan lakukan perbaikan bila terjadi hemostasis
o
"ila terjadi tanda ? tanda syok> . "erikan in/use 3 dengan cepat 2. "aringkan pasien dengan kaki sedikit dinaikkan 1. "erikan oksigen melalui masker 4. Caga pasien agar tetap hangat, beri selimut 5. Pantau tanda ? tanda Bital
o
Pada kasus yang ekstrem, pertimbanngkan untuk melakukan hal?hal berikut> . !njeksi oksitosin secara langsung ke uterus dengan trompet lowa 2. akukan kompresi aorta 1. akukan histerektomi atau I< bila diperlukan
o
Penatalaksanaan tindak lanjut akukan uji hemotokrit > . 8aat 2 jam setelah pelahiran 2. 8aat 24 jam sesudah pelahiran 1. Pertimbangkan pemberian suplemen Dat besi #eri Morgan, 200%.
MAKALA$ MA&'AL PLA(E&)A 4 esember 200 J hapsari266 . P97+@@7 . atar "elakang erdarahan pas)apersalinan adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml melalui jalan lahir &ang terjadi selama atau setelah persalinan kala III. erkiraan kehilangan darah biasan&a tidak seban&ak &ang sebenarn&a# kadangkadang han&a setengah dari &ang sebenarn&a. *arah tersebut ter)ampur dengan )airan amnion atau dengan urin. *arah juga tersebar pada spons# handuk# dan kain# di dalam ember dan di lantai. =olume darah &ang hilang juga berariasi akibatn&a sesuai dengan kadar hemoglobin ibu. "eseorang ibu dengan kadar hemoglobin normal akan dapat men&esuaikan diri terhadap kehilangan darah &ang akan berakibat 'atal pada &ang anemia. erdarahan pas)apersalinan adalah sebab penting kematian ibu P kematian ibu &ang disebabkan oleh perdarahan (perdarahan pas)apersalinan# pla)enta preia# solutio plasenta# kehamilan
ektopik# abortus# dan ruptura uteri$ disebabkan oleh perdarahan pas)apersalinan. "elain itu# pada keadaan dimana perdarahan pas)apersalinan tidak mengakibatkan kematian# kejadian ini sangat mempengaruhi morbiditas ni'as karena anemia dapat menurunkan da&a tahan tubuh. erdarahan pas)apersalinan lebih sering terjadi pada ibuibu di Indonesia dibandingkan dengan ibuibu di luar negeri. erdarahan setelah melahirkan atau post partum hemorrhagic ($ adalah konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta# trauma di traktus genitalia dan struktur sekitarn&a# atau keduan&a.Q*iperkirakan ada 1+ juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunn&a paling sedikit 12,.000 !anita mengalami perdarahan sampai meninggal. "ebagian besar kematian tersebut terjadi dalam !aktu + jam setelah melahirkan. *i Indonesia# "ebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit# sehingga sering pasien &ang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post partum terlambat sampai ke rumah sakit# saat datang keadaan umumhemodinamikn&a sudah memburuk# akibatn&a mortalitas tinggi. enurut *epkes 9I# kematian ibu di Indonesia (2002$ adalah :50 ibu tiap 100.000 kelahiran hidup dan +3 dari angka tersebut disebabkan oleh perdarahan post partum. erdarahan &ang disebabkan karena retensio plasenta dapat terjadi karena plasenta lepas sebagian# &ang merupakan indikasi untuk mengeluarkann&a. lasenta belum lepas dari dinding uterus karena; a$. /ontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesia$ b$.lasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab ili korialis menembus desidua sampai miometrium sampai di ba!ah peritoneum (plasenta akretaperkreta$. lasenta &ang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar# disebabkan oleh tidak adan&a usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III# sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian ba!ah uterus &ang menghalangi keluarn&a plasenta (inkarserasio plasenta$. "ehingga dilakukan tindakan manual plasenta.
. :ujuan Penulisan . :ujuan @mum ampu memahami se)ara men&eluruh tentang anual lasenta dan )ara pengeluaran manual pasenta.
. :ujuan khusus . Mampu memahami yang dimaksud dengan manual plasenta. 2. Mengetahui indikasi manual plasenta 1. Mengetahui langkah?langkah manual plasenta . :!7C@7 :93!
. Pengertian anual plasenta adalah prosedur pelepasan plasenta dari tempat implantasin&a pada dinding uterus dan mengeluarkann&a dari kaum uteri se)ara manual &aitu dengan melakukan tindakan inasi dan manipulasi tangan penolong persalinan &ang dimasukkan langsung kedalam kaum uteri. ada umumn&a ditunggu sampai 30 menit dalam lahirn&a plasenta se)ara spontan atau dgn tekanan ringan pada 'undus uteri &ang berkontraksi. Bila setelah 30 mnenit plasenta belum lepas sehingga belum dapat dilahirkan atau jika dalam !aktu menunggu terjadi perdarahan &ang ban&ak# pasenta sebaikn&a dikeluarkan dengan segera. anual plasenta merupakan tindakan operasi kebidanan untuk melahirkan retensio plasenta. %eknik operasi plasenta manual tidaklah sukar# tetapi harus diperkirakan bagaimana persiapkan agar tindakan tersebut dapat men&elamatkan ji!a penderita.
. 9tiologi Indikasi pelepasan plasenta se)ara manual adalah pada keadaan perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih +00 )) &ang tidak dapat dihentikan dengan uterotonika dan masase# retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir# setelah persalinan buatan &ang sulit seperti 'orsep tinggi# ersi ekstraksi# per'orasi# dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir dan tali pusat putus. 9etensio plasenta adalah tertahann&a atau belum lahirn&a plasenta hingga atau melebihi !aktu 30 menit setelah ba&i lahir. ampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta disebabkan oeh gangguan kontraksi uterus. anual plasenta dilakukan karena indikasi retensio plasenta &ang berkaitan dengan ;
. Plasenta belum lepas dari dinding uterus dikarenakan> a$
lasenta adhesie &aitu kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta
b$ lasenta akreta &aitu implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miometrium )$ lasenta inkreta# &aitu implantasi jonjot korion pla)enta hingga men)apaimemasuki miometrium d$ lasenta perkreta# &aitu implantasi jonjot korion plasenta &ang menembus lapisan otot hingga men)apai lapisan serosa dinding uterus. e$ lasenta inkarserata# &aitu tertahann&a plasenta didalam kaum uteri &ang disebabkan oleh konstriksi ostium uteri.
. Plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan dan dapat terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya 2. Mengganggu kontraksi otot rahim dan menimbulkan perdarahan.
1. 3etensio plasenta tanpa perdarahan dapat diperkirakan •
arah penderita terlalu banyak hilang,
•
&eseimbangan baru berbentuk bekuan darah, sehingga perdarahan tidak terjadi,
•
&emungkinan implantasi plasenta terlalu dalam.
. Pato'siologi anual plasenta dapat segera dilakukan apabila ; •
:erdapat riwayat perdarahan postpartum berulang.
•
:erjadi perdarahan postpartum melebihi 400 cc
•
Pada pertolongan persalinan dengan narkosa.
•
Plasenta belum lahir setelah menunggu selama setengah jam.
anual plasenta dalam keadaan darurat dengan indikasi perdarahan di atas +00 )) dan teriadi retensio plasenta (setelah menunggu C jam$. "eandain&a masih terdapat kesempatan penderita retensio plasenta dapat dikirim ke puskesmas atau rumah sakit sehingga mendapat pertolongan &ang adekuat. *alam melakukan rujukan penderita dilakukan persiapan dengan memasang in'use dan memberikan )airan dan dalam persalinan diikuti oleh tenaga &ang dapat memberikan pertolongan darurat.
. :anda dan #ejala Manual Plasenta . namnesis, meliputi pertanyaan tentang periode prenatal, meminta in/ormasi mengenai episode perdarahan postpartum sebelumnya, paritas, serta riwayat multipel /etus dan polihidramnion. 8erta riwayat pospartum sekarang dimana plasenta tidak lepas secara spontan atau timbul perdarahan akti/ setelah bayi dilahirkan. 2. Pada pemeriksaan perBaginam, plasenta tidak ditemukan di dalam kanalis serBikalis tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus. 1. Perdarahan yang lama F 400 cc setelah bayi lahir. 4. Placenta tidak segera lahir F 10 menit. 5. E. )eknik Manual Plasenta
Unt'k %en$e+'a!kan &+asenta #an$ /e+'% +e&as 9ika %asi( a)a :akt' )a&at %en*/a teknik %en'!'t C!e)e #ait' 'te!'s )i%asase &e!+a(an se(in$$a /e!knt!aksi /aik5 )an )en$an %e+etakkan 9a!i )i/e+akan$ 'te!'s )an i/' 9a!i )i)e&ann#a5 'te!'s )i&en*et )i anta!a 9a!i"9a!i te!se/'t )en$an %aks') 'nt'k %e+e&askan &+asenta )a!i )in)in$ 'te!'s )an %enekann#a ke+'a!. Tin)akan ini ti)ak+a( se+a+' /e!(asi+ )an ti)ak /+e( )i+ak'kan se*a!a kasa!.
"ebelum mengerjakan manual plasenta# penderita disiapkan pada posisi litotomi. /eadaan umum penderita diperbaiki sebesar mungkin# atau diin'us
*engan ujung jari menelusuri tali pusat sampai plasenta. ika pada !aktu mele!ati seriks dijumpai tahanan dari lingkaran kekejangan (constrition ring $# ini dapat diatasi dengan mengembangkan se)ara perlahanlahan jari tangan &ang membentuk keru)ut tadi. "ementara itu# tangan kiri diletakkan di atas 'undus uteri dari luar dinding perut ibu sambil menahan atau mendorong 'undus itu ke ba!ah. "etelah tangan &ang di dalam sampai ke plasenta# telusurilah permukaan 'etaln&a ke arah pinggir plasenta. ada perdarahan kala tiga# biasan&a telah ada bagian pinggir plasenta &ang terlepas. Ga%/a! 2. 8jung jari menelusuri tali pusat# tangan kiri diletakkan d i atas 'undus
Qelalui )elah tersebut# selipkan bagian ulnar dari tangan &ang berada di dalam antara dinding uterus dengan bagian plasenta &ang telah terlepas itu. *engan gerakan tangan seperti mengikis air# plasenta dapat dilepaskan seluruhn&a (kalau mungkin$# sementara tangan &ang di luar tetap menahan 'undus uteri supa&a jangan ikut terdorong ke atas. *engan demikian# kejadian robekan uterus (per'orasi$ dapat dihindarkan. Ga%/a! ,. engeluarkan plasenta
"etelah plasenta berhasil dikeluarkan# lakukan eksplorasi untuk mengetahui kalau ada bagian dinding uterus &ang sobek atau bagian plasenta &ang tersisa. ada !aktu ekplorasi sebaikn&a sarung tangan diganti &ang baru. "etelah plasenta keluar# gunakan kedua tangan untuk memeriksan&a# segera berikan uterotonik (oksitosin$ satu ampul intramuskular# dan lakukan masase uterus. Lakukan inspeksi dengan spekulum untuk mengetahui ada tidakn&a laserasi pada agina atau seriks dan apabila ditemukan segera di jahit. ika setelah plasenta dikeluarkan masih terjadi perdarahan karena atonia uteri maka dilakukan kompresi bimanual sambil mengambil tindakan lain untuk menghetikan perdarahan dan memperbaiki keadaan ibu bila perlu.
ika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan# jaringan dapat dikeluarkan dengan tang ()unam$ abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta. ada u mumn&a pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. /uretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hatihati karena dinding rahim relati' tipis dibandingkan dengan kuretase pad a abortus. "etelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta# dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral. emberian antibiotika apabila ada tandatanda in'eksi dan untuk pen)egahan in'eksi sekunder.
. &omplikasi /ompikasi dalam pengeluaran plasenta se)ara manua l selain in'eksi komplikasi &ang berhubungan dengan trans'usi darah &ang dilakukan# multiple organ 'ailure &ang berhubungan dengan kolaps sirkulasi dan penurunan per'usi organ dan sepsis# ialah apabila ditemukan plasenta akreta. *alam hal ini illi korialis menembus desidua dan memasuki miometrium dan tergantung dari dalamn&a tembusan itu dibedakan antara plasenta inakreta dan plasenta perkreta. lasenta dalam hal ini tidak mudah untuk dilepaskan melainkan sepotong demi sepotong dan disertai dengan perdarahan. ika disadari adan&a plasenta akreta sebaikn&a usaha untuk mengeluarkan plasenta dengan tangan dihentikan dan segera dilakukan histerektomi dan mengangkat pula sisa sisa dalam uterus.
. P389@3 &!7!& M7@ P897: 2. Persetujuan :indakan Medik In'ormed )onsent merupakan perstujuan dari pasien dan keluarga terhadap tindakan medi) &ang akan dilakukan terhadap dirin&a oleh dokterbidan. ersetujuan diberikan setelah pasien diberikan penjelasan &ang lengkap dan objekti' tentang diagnosis pen&akit# upa&a pen&embuhan# tujuan dan pilihan tindakan &ang akan dilakukan.
. Persiapan 8ebelum :indakan . Pasien .
1. tropine 8ul/as 0,25?0,55 mgGml 4. @teretonika ksitosin,9rgometrin, Prostaglandin% 5. 1 set 2. 8arung tangan ::Gsteril > sebaiknya sarung tangan panjang 1. las kaki sepatu boot karet% > 1 pasang 4. !nstrument 1$
/o)her; 2# "puit 5 ml dan jarum suntik no 23
2$
angkok tempat plasenta ; 1
3$
/ateter karet dan urine bag ; 1
+$
Benang kromk 20 ; 1 rol
5$
artus set
. Pencegahan !n/eksi 8ebelum :indakan "ebelum melakukan tindakan sebaikn&a men)u)i tangan terlebih dahulu dengan sabun dan air &ang mengalir untuk men)egah in'eksi. engeringkan tangan dengan handuk bersih lalu pasang sarung tangan *%%steril.
. :indakan Penetrasi &e &aBum @teri . !ntruksikan asisten untuk memberikan sedati/ dan analgetik melalui karet in/use. 2. akukan kateterisasi kandung kemih. •
Pastikan kateter masuk kedalam kandung kemih dengan benar.
•
. Cepit tali pusat dengan kocher kemudian tegakan tali pusat sejajar lantai. 2. 8ecara obstetric maukkan satu tangan punggung tangan ke bawah% kedalam Bagina dengan menelusuri tali pusat bagian bawah. 1. 8etelah tangan mencapai pembukaan serBiks, minta asisten untuk memegang kocher kemudian tangan lain penolong menahan /undus uteri. 4. 8ambil menahan /undus uteri, masukan tangan ke dalam kaBum uteri sehingga mencapai tempat implantasi plasenta. 5. "uka tangan obstetric menjadi seperti memberi salam ibu jari merapat ke pangkal jari telunjuk%. 6. Melepas Plasenta dari indig @terus . :entukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta yang paling bawah •
"ila berada di belakang, tali pusat tetap di sebelah atas. "ila dibagian depan, pindahkan tangan ke bagian depan tal pusat dengan punggung tangan menghadap ke atas.
•
"ila plasenta di bagian belakang, lepaskan plasenta dari tempat implantasinya dengan jalan menyelipkan ujung jari di antara plasenta dan dinding uterus, dengan punggung tangan mengahadap ke dinding dalam uterus.
•
"ila plasenta di bagian depan, lakukan hal yang sama dinding tangan pada dinding kaBun uteri% tetapi tali pusat berada di bawah telapak tangan kanan.
. &emudian gerakan tangan kanan ke kiri dan kanan sambil bergeser ke cranial sehingga semua permukaan maternal plasenta dapat dilepaskan. -atatan ; "ambil melakukan tindakan# perhatikan keadaan ibu (pasien$# lakukan penanganan &ang sesuai bila terjadi pen&uliit.
. Mengeluarkan Plasenta . 8ementara satu tangan masih berada di kaBum uteri, lakukan eksplorasi ulangan untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang masih melekat pada dinding uterus. 2. Pindahkan tangan luar ke supra sim'sis untuk menahan uterus pada saat plasenta dikeluarkan.
1. !nstruksikan asisten yang memegang kocher untuk menarik tali pusat sambil tangan dalam menarik plasenta ke luar hindari percikan darah%. 4. etakan plasenta ke dalam tempat yang telah disediakan. 5. akukan sedikit pendorongan uterus dengan tangan luar% ke dorsokranial setelah plasenta lahir. erhatikan kontraksi uterus dan jumlah perdarahan &ang keluar
. ekontaminasi Pasca :indakan Alatalat &ang digunakan untuk menolong di dekontaminasi# termasuk sarung tangan &ang telah di guanakan penolong ke dalam larutan antisepti)
.
. Perawatan Pascatindakan . Periksa kembali tanda Bital pasien, segera lakukan tindakan dan instruksi apabila masih diperlukan. 2.
tinggi# ersi ekstraksi# per'orasi# dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir dan tali pusat putus. lasenta sudah lepas# akan tetapi belum dilahirkan dan dapat terjadi perdarahan &ang merupakan indikasi untuk mengeluarkann&a. ampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta disebabkan oeh gangguan kontraksi uterus.
. 8aran . Masyarakat uas as&arakat maupun ibuibu dalam masa kehamilann&a# dapat menjaga kesehatan selama hamil dengan maksimal# makanmakanan &ang bergiEi# konsumsi ?e dan istirahat &ang )ukup agar selama proses persalinan tidak terjadi kega!atan. "erta mampu memahami alasan dilakukann&a manual plasenta apabila plasenta belum lahir M 30 menit setelah ba&i lahir dan terjadi perdarahan agar dapat men&elamatkan pasien sesegera mungkin.
. Petugas &esehatan etugas kesehatan harus mengetahui sedini mungkin pen&ebab plasenta tidak lahir segera setelah ba&i lahir# serta melakukan tindakan segera apabila pasien mengalami perdarahan kala III# dan merupakan indikasi untuk dilakukan&a manual plasenta dan untuk menurunkan angka kematian ibu. "umber ; koleksi ediague.!ordpress.)om dikumpulkan oleh 94.apsari
PENDARAHAN POSTPARTUM "" ! P97+@@7
. atar belakang Perdarahan post partum atau perdarahan pasca persalinan adalah salah satu penyebab kematian ibu melahirkan. :iga /aktor utama penyebab
kematian ibu melahirkan adalah perdarahan post partum atau perdarahan pasca persalinan, hipertensi saat hamil atau pre eklamasi dan in/eksi. Perdarahan menempati prosentase tertinggi penyebab kematian ibu 2-%. i berbagai negara paling sedikit seperempat dari seluruh kematian ibu disebabkan oleh perdarahan, proporsinya berkisar antara kurang dari 0?60 . *alaupun seorang perempuan bertahan hidup setelah mengalami pendarahan pasca persalinan, namun selanjutnya akan mengalami kekurangan darah yang berat anemia berat% dan akan mengalami masalah kesehatan yang berkepanjangan *+%. 9/ek perdarahan pada ibu hamil tergantung pada Bolume darah saat ibu hamil, seberapa tingkat hiperBolemia yang sudah dicapai dan kadar hb sebelumnya. nemia dalam kehamilan yang masih tinggi di !ndonesia 46% serta /asilitas trans/use darah yang masih terbatas menyebabkan PPP akan mengganggu penyembuhan pada masa ni/as, proses inBolusi, dan laktasi. Pada awalnya wanita hamil yang normotensi akan kenaikan tekanan darah sebagi respon terhadap kehilangan darah yang terjadi dan pada wanita hamil dengan hipertensi bisa ditemukan normotensi setelah perdarahan. Pada wanita hamil dengan eklampsia akan sangat peka terhadap PPP, karena sebelumnya telah terjadi de'cit cairan intraBaskuler dan ada penumpukan cairan ekstra Baskuler, sehingga perdarahan yang sedikit saja akan cepat mempengaruhi hemodinamika ibu dan perlu penanganan segera sebelum terjadinya tanda?tanda syok. PPP akan dapat menyebabkan kematian ibu 45 terjadi pada 24 jam pertama setelah bayi lahir, 6-?$1 dalam satu minggu setalah bayi lahir, dan -2?-- dalam dua minggu setelah bayi lahir. ". 3umusan masalah
dapun rumusan masalah dari pendarahan postpartum adalah sebagai berikut > . 2. 1. 4. 5. 6. $.
pa pengertian perdarahan postpartum K pa penyebab dari perdarahan postpartum K "agaimana tanda dan gejala dari perdarahan postpartum K "agaimana diagnosis perdarahan postpartum K pa komplikasi dari perdarahan postpartum K "agaimana tindakan penanganan perdarahan postpartum K "agaimana pencegahan perdarahan postpartum K
<. :ujuan
dapun tujuan dari penyusunan makalah ini adalah sebagi berikut > . 2. 1. 4. 5.
Mengetahui pengertian perdarahan postpartum Mengetahui penyebab dari perdarahan postpartum Memahami tanda dan gejala perdarahan postpartum Mengetahui diagnosis perdarahan postpartum Mengetahui penanganan dan pencegahan perdarahan postpartum
"" !! P9M"+87
. Pengertian
Perdarahan Post partum PPP% adalah perdarahan setelah bayi lahir &ala !;% sebelum G pada saat setelah plasenta lahir, dengan jumlah F500 cc. Perdarahan Post Partum adalah perdarahan yang terjadi lebih dari 500 L 600 ml dalam masa 24 jam setelah anak lahir. Pendarahan pasaca persalinan adalah pendarahan atau hilangnya darah 500 cc atau lebih yang terjadi antara 24 jam L 6 minggu setelah anak lahir. Pendarahan post partum skunder di sebut juga sebagai ate Post Partum +emorrhage. Perdarahan post partum sekunder adalah perdarahan post partum yang terjadi setelah 24jam pertama. Perdarahan pascapersalinan adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml melalui jalan lahir yang terjadi selama atau setelah persalinan kala !!!. Perkiraan kehilangan darah biasanya tidak sebanyak yang sebenarnya, kadang?kadang hanya setengah dari yang sebenarnya. arah tersebut tercampur dengan cairan amnion atau dengan urin. arah juga tersebar pada spons, handuk, dan kain, di dalam ember dan di lantai. ;olume darah yang hilang juga berBariasi akibatnya sesuai dengan kadar hemoglobin ibu. 8eseorang ibu dengan kadar hemoglobin normal akan dapat menyesuaikan diri terhadap kehilangan darah yang akan berakibat /atal pada yang anemia. Perdarahan pascapersalinan adalah sebab penting kematian ibuH kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan perdarahan pascapersalinan, placenta preBia, solutio plasenta, kehamilan ektopik, abortus, dan ruptura uteri% disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan. 8elain itu, pada keadaan dimana perdarahan pascapersalinan tidak mengakibatkan kematian, kejadian ini sangat mempengaruhi morbiditas ni/as karena anemia dapat menurunkan daya tahan tubuh.
". :anda dan gejala :anda dan gejala terjadinya Pendarahan Post Partum 8kunder antara lain sebagai berikut> . Pendarahan terjadi secara terus menerus setelah seharusnya lokhia rubra berhenti. 2. Pendarahan dapat terjadi secara mendadak, seperti pendarahan post 1. a. b. 4. 5. 6. $. -.
partum primer dan di ikuti gangguan system kardioBaskuler sampai syok. Mudah terjadi in/eksi skunder sehingga dapat menimbulkan> okhia yang terjadi berbau dan keruh Aundus uteri tidak segera mengalami inBolusi, terjadi subinBolusi uteri. enyut nadi menjadi cepat dan lemah :ekanan darah menurun Pucat dan dingin 8esak napas "erkeringat
<. &lasi'kasi perdarahan postpartum
. PPP primer, yang terjadi dalam 24 jam pertama dan biasanya disebabkan oleh atonia uteri, robekan jalan lahir dan sisa sebagian plasenta. 2. PPP sekunder, terjadi setelah 24 jam persalian, biasanya oleh karena sisa plasenta.
. iagnosis
iagnosis Perdarahan Pascapersalinan % Palpasi uterus> bagaimana kontraksi uterus dan tinggi /undus uteri 2% Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak.
1% akukan eksplorasi caBum uteri untuk mencari> ? 8isa plasenta atau selaput ketuban ? 3obekan rahim ? Plasenta suksenturiata 4% !nspekulo> untuk melihat robekan pada serBiks, Bagina, dan Barises yang pecah 5% Pemeriksaan aboratorium periksa darah yaitu +b, <:
Perdarahan pascapersalinan ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat dan menakutkan hingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. tau dapat berupa perdarahan yang menetes perlahan?lahan tetapi terus menerus yang juga bahaya karena kita tidak menyangka akhirnya perdarahan berjumlah banyak, ibu menjadi lemas dan juga jatuh dalam presyok dan syok. &arena itu, adalah penting sekali pada setiap ibu yang bersalin dilakukan pengukuran kadar darah secara rutin, serta pengawasan tekanan darah, nadi, perna/asan ibu, dan periksa juga kontraksi uterus perdarahan selama jam.
9. 9tiologi
Postpartum primer
sebab pendarahan postpartum dibagi menjadi 4 kelompok utama, yaitu >
. atonia uteri &eadaan lemahnya tonusGkonstraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. kegagalan mekanisme akibat gangguan /ungsi myometrium dinamakan atonia uteri dan keadaan ini menjadi penyebab utama pendarahan postpartum. Pendarahan postpartum bisa dikendalikan melalui kontraksi dan retraksi serat?serat myometrium. &ontraksi dan retraksi ini menyebabkan terlipatnya pembuluh?pembuluh darah sehingga aliran darah ke tempat plasenta menjadi berhenti. a.
Aaktor predisposisi terjadinya atoni uteri adalah > 3egangan rahim yang berlebihan karena gemeli, polihidroamnion, atau anak
terlalu besar. b. &elelahan karena persalinan lama atau persalinan lama atau persalinan kasep. c. !bu dengan keadaan umum yang jelek, anemis, atau menderita penyakit d. e. /. g. h.
menahun. Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim. !n/eksi intrauterin korioamnionitis% da riwayat pernah atonia uteri sebelumnya. Prioritas sering di jumpai pada multipara dan grande mutipara. Aaktor sosial ekonomi yaitu malnutrisiH
#ejala &linik > a. Perdarahan perBaginam massi/ b. &onstraksi uterus lemah c. nemia d. &onsistensi rahim lunak e. Perdarahan segera setelah anak lahir
iagnosis
bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih akti/ dan banyak, bergumpal dan pada palpasi didapatkan /undus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan konstraksi yang lembek. Perlu diperhatikan pada saat atonia uteri didiagnosis, maka pada saat itu juga masih ada darah sebanyak 500?000 cc yang sudah keluar dari pembuluh darah, tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah pengganti.
Penanganan
"anyaknya darah yang hilang akan mempengaruhi keadaan umum pasien. Pasien bisa masih dalam keadaan sadar, sedikit anemis, atau sampai syok berat hipoBolemik. :indakan pertama yang harus dilakukan bergantung pada keadaan kliniknya. Pada umunya dilakukan secara simultan bila pasien syok% hal?hal sebagai berikut >
a. 8ikap :rendelenburg, memasang Benous line, dan memberikan oksigen. b. 8ekaligus merangsang konstraksi uterus dengan cara > N Masase /undus uteri dan merangsang puting susu N Pemberian oksitosin dan turunan ergot melalui i.m, i.B, atau s.c N Memberikan deriBat prostaglandin N Pemberian misoprostol -00?000 ug per rectal N &ompresi bimanual eksternal danGatau internal. N &ompresi aorta abdominalis c. "ila semua tindakan itu gagal, maka dipersiapkan untuk dilakukan tindakan operati/ laparotomi dengan pilihan bedah konserBati/ mempertahankan uterus% atau melakukan histerektomi.
2. 3obekan jalan lahir Perdarahan dalam keadaan di mana plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi rahim baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir. 3obekan jalan lahir biasanya akibat episiotomy, robekan spontan perineum, trauma /orceps, dan ekstraksi.
a. b. c. d.
#ejala &linik arah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir @terus kontraksi dan keras Plasenta lengkap Pucat dan emah
Perlukaan jalan lahir terdiri dari > a. 3obekan Perineum b. +ematoma;ulBa c. 3obekan dinding Bagina d. 3obekan serBiks e. 3uptura uteri
a. 3obekan Perineum 3obekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. 3obekan perineum umumnya terjadi di garis tengan dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkum/erensia suboksipito bregmatika. Perdarahan pada traktus genetalia sebaiknya dicurigai, ketika terjadi perdarahan yang berlangsung lama yang menyertai kontraksi uterus yang kuat. :ingkatan robekan pada perineum dibagi atas 4 tingkat N :ingkat ! > robekan hanya pada selaput lendir Bagina dengan atau tanpa mengenai kulit perineum N :ingkat !! > robekan mengenai selaput lendir Bagina dan otot perinei transBersalis, tetapi tidak mengenai s'ngter ani N :ingkat !!! > robekan mengenai seluruh perineum dan otot s'ngter ani N :ingkat !; > robekan sampai mukosa rektum /actor?/aktor yang menyebabkan trauma pada jalan lahir, antara lain > N !nterBal yang lama antara dilakukannya episiotomy dankelahiran anak N Perbaikan episiotomy setelah bayi dilahirkan terlalu lama N Pembuluh darah yang putus pada puncak episiotomy tidak berhasil dijahit N &emungkinan terdapat beberapa tempat cedera yang tidak terpikirkan
Penanganan > N akukan eksplorasi untuk mengidenti'kasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan. N akukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptic N Cepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap N akukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal terhadap operator. N &husus pada rutura perineum komplit hingga anus dan sebagian rektum% dilakuakan penjahitan lapis demi lapis N 3uptur uteri harus rujuk ke 38 G 38@ dengan in/us terpasang. b. +ematoma BulBa Penanganan > N Penanganan hematoma tergantung pada lokasi dan besar hematoma. Pada hematoma yang kecil, tidak perlu tindakan operati/, cukup dilakukan kompres. N Pada hematoma yang besar lebih?lebih disertai dengan anemia dan presyok, perlu segera dilakukan pengosongan hematoma tersebut. ilakukan sayatan di sepanjang bagian hematoma yang paling terenggang. 8eluruh bekuan dikeluarkan sampai kantong hematoma kosong. icari sumber perdarahan, perdarahan dihentikan dengan mengikat atau menjahit sumber perdarahan tersebut. uka sayatan kemudian dijahit. alam perdarahan di/us dapat dipasang drain atau dimasukkan kasa steril sampai padat dan meninggalkan ujung kasa tersebut diluar.
c.
3obekan dinding Bagina Perlukaan Bagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. 3obekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan spekulum. &olpaporeksis
&olpaporeksis adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas Bagina. +al ini terjadi apabila pada persalinan yang disproporsi se/alopelBik terjadi regangan segmen bawah uterus dengan serBik uteri tidak terjepit antara kepala janin dengan tulang panggul, sehingga tarikan ke atas langsung ditampung oleh Bagina, jika tarikan ini melampaui kekuatan jaringan, terjadi robekan Bagina pada batas antara bagian teratas dengan bagian yang lebih bawah dan yang ter'ksasi pada jaringan sekitarnya. &olpaporeksis juga bisa timbul apabila pada tindakan perBaginam dengan memasukkan tangan penolong ke dalam uterus terjadi kesalahan, dimana /undus uteri tidak ditahan oleh tangan luar untuk mencegah uterus naik ke atas. Aistula Aistula akibat pembedahan Baginal makin lama makin jarang karena tindakan Baginal yang sulit untuk melahirkan anak banyak diganti dengan seksio sesarea. Aistula dapat terjadi mendadak karena perlukaan pada Bagina yang menembus kandung kemih atau rektum, misalnya oleh per/orator atau alat untuk dekapitasi, atau karena robekan serBiks menjalar ke tempat?tempat tersebut. Cika kandung kemih luka, urin segera keluar melalui Bagina. Aistula dapat berupa 'stula BesikoBaginalis atau rektoBaginalis. Penanganan > N 3obekan dinding Bagina harus dijahit. N &asus kolporeksis dan 'stula BisikoBaginal harus dirujuk ke rumah sakit. d. 3obekan serBiks Persalinan selalu mengakibatkan robekan serBiks, sehingga serBiks seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan perBaginam. 3obekan serBiks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. pabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan serBiks uteri.
1. 3etensio plasenta plasenta tetap tertinggal dalam uterus 10 menit setelah anak lahir. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan pertolongan akti/ kala !!! dapat disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus. "ila sebagian kecil plasenta masih tertinggal dalam uterus disebut rest plasenta dan dapat menimbulkan PPP primer atau sekunder. a. b. c. d.
Aaktor predisposisi retensio plasenta> Plasenta preBia "ekas 8< &uret berulang Multiparitas
Penyebab a. Aungsional N +!8 kurang kuat N Plasenta sukar terlepas karena > • :empatnya > insersi di sudut tuba "entuknya > placenta membranacea, placenta anularis. • @kurannya > placenta yang sangat kecil • Plasenta yang sukar lepas karena sebab?sebab tersebut di atas disebut • plasenta adhesiBe b. Patologi? natomis N Placenta akreta > Bilous plasenta menembus desidua basalis dan nitabuch layer N Placenta increta > Bilous plasenta menginBaginasi miometrium N Placenta percreta > Bilous plasenta menembus miometrium sampai serosa
Plasenta akreta ada yang komplit ialah kalau seluruh permukaannya melekat dengan erat pada dinding rahim dan ada yang parsialis ialah kalau hanya beberapa bagian dari permukaannya lebih erat berhubungan dengan dinding rahim dari biasa. plasenta akreta adalah kelainan decidua misalnya desidua yang terlalu tipis. Plasenta akreta menyebabkan retensio plasenta. Pada retensio plasenta, sepanjang plasenta belum terlepas, maka tidak akan menimbulkan perdarahan yang cukup banyak perdarahan kala !!!% dan harus diantisipasi dengan segera melakukan plasenta manual. 8isa plasenta bisa diduga bila kala uri berlangsung tidak lancar, atau setelah melakukan plasenta manual atau menemukan adanya kotiledon yang tidak lengkap pada saat melakukan pemeriksaan plasenta dan masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum pada saat konstraksi rahim sudah baik dan robekan jalan lahir sudah terjahit. @ntuk itu, harus dilakukan eksplorasi ke dalam rahim dengan cara manual atau kuret dan pemberian uterotonika.
#ejala &linis N Perdarahan perBaginam N Plasenta belum keluar setelah 10 menit kelahiran bayi N @terus berkonstraksi dan keras
:erapi N kalau placenta dalam O jam setelah anak lahir, belum memperlihatkan gejala? gejala perlepasan, maka dilakukan pelepasan, maka dilakukan manual •
plasenta > :eknik pelepasan placenta secara manual> alat kelamin luar pasien di desin/eksi begitu pula tangan dan lengan bawah si penolong. 8etelah tangan memakai sarung tangan, labia disingkap, tangan kanan masuk secara
obsteris ke dalam Bagina. :angan luar menahan /undus uteri. :angan dalam •
kini menyusuri tali pusat yang sedapat?dapatnya diregangkan oleh asisten. 8etelah tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan pergi ke pinggir
•
plasenta dan sedapat?dapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas. &emudian dengan sisi tangan sebelah kelingking, plasenta dilepaskan ialah antara bagian plasenta yang sudah terlepas dan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dengan dinding rahim. 8etelah plasenta terlepas
seluruhnya, plasenta dipegang dan dengan perlahan?lahan ditarik ke luar. N Plasenta akreta :erapi > Plasenta akreta parsialis masih dapat dilepaskan secara manual tetapi plasenta akreta komplit tidak boleh dilepaskan secara manual karena usaha ini dapat menimbulkan per/orasi dinding rahim. :erapi terbaik dalam hal ini adalah histerektomi. 4. #angguan pembekuan darah Penyebab pendarahan pasca persalinan karena gangguan pembekuan darah baru dicurigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan apalagi disertai ada riwayat pernah mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya. kan ada tendensi mudah terjadi perdarahan setiap dilakukan penjahitan dan perdarahan akan merembes atau timbul hematoma pada bekas jahitan, suntikan, perdarahan dari gusi, rongga hidung, dan lain?lain. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasil pemeriksaan /aal hemostasis yang abnormal. *aktu perdarahan dan waktu pembekuan memanjang, trombositopenia, terjadi hipo'brinogenemia, dan terdeteksi adanya AP 'brin degradation product% serta perpanjangan tes protombin dan P:: partial thromboplastin time%. Predisposisi untuk terjadinya hal ini adalah solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan, eklampsia, emboli cairan ketuban, dan sepsis. :erapi yang dilakukan adalah dengan trans/usi darah dan produknya seperti plasma beku segar, trombosit, 'brinogen dan heparinisasi atau 9< epsilon amino caproic acid%. Pencegahan
&lasi'kasi kehamilan resiko rendah dan resiko tinggi akan memudahkan penyelenggaraan pelayanan kesehatan untuk menata strategi pelayanan ibu hamil saat perawatan antenatal dan melahirkan dengan mengatur petugas kesehatan mana yang sesuai dan jenjang rumah sakit rujukan. kan tetapi, pada saat proses persalinan, semua kehamilan mempunyai resiko untuk terjadinya patologi persalinan, salah satunya adalah perdarahan pasca persalinan. ntisipasi terhadap hal tersebut dapat dilakukan sebagai berikut> N Persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi setiap penyakit kronis, anemia, dan lain?lain sehingga pada saat hamil dan persalinan pasien tersebut ada dalam keadaan optimal. N Mengenal /actor predisposisi perdarahan pasca persalinan seperti mutiparitas, anak besar, hamil kembar, hidramnion, bekas seksio, ada riwayat perdarahan pasca persalinan sebelumnya dan kehamilan resiko tinggi lainnya yang resikonya akan muncul saat persalinan. N Persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam dan pencegahan partus lama. N &ehamilan resiko tinggi agar melahirkan di /asilitas rumah sakit rujukan. N &ehamilan resiko rendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan menghindari persalinan dukun. N Menguasai langkah?langkah pertolongan pertama menghadapi perdarahan pasca persalinan dan mengadakan rujukan sebagaimana mestinya. Q Postpartum sekunder
penyebab perdarahan postpartum lambat postpartum sekunder% > . 8isa Plasenta 8isa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan pospartum lambat biasanya terjadi dalam 6 L 0 hari pasca persalinan%. Pada perdarahan postpartum dini akibat sisa plasenta ditandai dengan perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik. Pada perdarahan postpartum lambat gejalanya sama dengan subinBolusi rahim, yaitu perdarahan yang berulang atau berlangsung terus dan berasal dari
rongga rahim. Perdarahan akibat sisa plasenta jarang menimbulkan syok. Penilaian klinis sulit untuk memastikan adanya sisa plasenta, kecuali apabila penolong persalinan memeriksa kelengkapan plasenta setelah plasenta lahir. pabila kelahiran plasenta dilakukan oleh orang lain atau terdapat keraguan akan sisa plasenta, maka untuk memastikan adanya sisa plasenta ditentukan dengan eksplorasi dengan tangan, kuret atau alat bantu diagnostik yaitu ultrasonogra'. Pada umumnya perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik dianggap sebagai akibat sisa plasenta yang tertinggal dalam rongga rahim. a. :anda I gejala N Perdarahan yang berkelanjutan yang menyimpang dari patrun pengeluaran lokhia normal N apat terjadi perdarahan yang cukup banyak disertai syok. N Plasenta atau sebagian selaput mengandung pembuluh darah% tidak lengkap N Perdarahan segera b. iagnosa N @ntuk membuat diagnosis perdarahan postpartum perlu diperhatikan ada perdarahan yang menimbulkan hipotensi dan anemia. apabila hal ini dibiarkan berlangsung terus, pasien akan jatuh dalam keadaan syok. perdarahan postpartum tidak hanya terjadi pada mereka yang mempunyai predisposisi, tetapi pada setiap persalinan kemungkinan untuk terjadinya perdarahan postpartum selalu ada. N Perdarahan yang terjadi dapat deras atau merembes. perdarahan yang deras biasanya akan segera menarik perhatian, sehingga cepat ditangani sedangkan perdarahan yang merembes karena kurang nampak sering kali tidak mendapat perhatian. Perdarahan yang bersi/at merembes bila berlangsung lama akan mengakibatkan kehilangan darah yang banyak. @ntuk menentukan jumlah perdarahan, maka darah yang keluar setelah uri lahir harus ditampung dan dicatat. N &adang?kadang perdarahan terjadi tidak keluar dari Bagina, tetapi menumpuk di Bagina dan di dalam uterus. &eadaan ini biasanya diketahui karena adanya kenaikan /undus uteri setelah uri keluar.
N @ntuk menentukan etiologi dari perdarahan postpartum diperlukan pemeriksaan lengkap yang meliputi anamnesis, pemeriksaan umum, pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan dalam. N Pada atonia uteri terjadi kegagalan kontraksi uterus, sehingga pada palpasi abdomen uterus didapatkan membesar dan lembek. 8edangkan pada laserasi jalan lahir uterus berkontraksi dengan baik sehingga pada palpasi teraba uterus yang keras. engan pemeriksaan dalam dilakukan eksplorasi Bagina, uterus dan pemeriksaan inspekulo. engan cara ini dapat ditentukan adanya robekan dari serBiks, Bagina, hematoma dan adanya sisa?sisa plasenta. c. Penanganan N Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. alam kondisi tertentu apabila memungkinkan, sisa plasenta dapat dikeluarkan secara manual. &uretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati?hati karena dinding rahim relati/ tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus. N 8etelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral. N ntibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya diberikan. A. &omplikasi . :rauma tindakan khususnya kuretase 2. !n/eksi berkelanjutan 1. 8yok iriBersibel #. . a. b. • • •
2. 1. a. b.
PenangananGPenatalaksanaan perdarahan karena sisa plasenta akukan kuretase untuk menghilangkan sumber perdarahannya. Persiapan Pasang in/use I trans/usi darah akukan pemeriksaan laboratorium Pro'laksis dengan memberikan antibiotik dan antipiretiks perdarahan karena perlukaan jalan lahir akukan eBaluasi dan menjahit kembali perdarahan karena gangguan pembekuan darah Perbaikan /actor pembekuan darah "erikan trombosit
+. P97<9#+7 P973+7 .
Perawatan masa kehamilan Mencegah atau sekurang?kurangnya bersiap siaga pada kasus?kasus yang disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. :indakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu bersalin tetapi sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan antenatal care yang baik.Menangani anemia dalam kehamilan adalah penting, ibu?ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan postpartum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit.
2. Persiapan persalinan i rumah sakit diperiksa keadaan 'sik, keadaan umum, kadar +b,golongan darah, dan bila memungkinkan sediakan donor darah dan dititipkan di bank darah. Pemasangan cateter intraBena dengan lobang yang besar untuk persiapan apabila diperlukan trans/usi. @ntuk pasien dengan anemia berat sebaiknya langsung dilakukan trans/usi. 8angat dianjurkan pada pasien dengan resiko perdarahan postpartum untuk menabung darahnya sendiri dan digunakan saat persalinan. 1.
Persalinan 8etelah bayi lahir, lakukan massae uterus dengan arah gerakan circular atau maju mundur sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan baik. Massae yang berlebihan atau terlalu keras terhadap uterus sebelum, selama ataupun sesudah lahirnya plasenta bisa mengganggu kontraksi normal myometrium dan bahkan mempercepat kontraksi akan menyebabkan kehilangan darah yang berlebihan dan memicu terjadinya perdarahan postpartum.
4.
&ala tiga dan &ala empat
a.
@terotonica dapat diberikan segera sesudah bahu depan dilahirkan. 8tudy memperlihatkan penurunan insiden perdarahan postpartum pada pasien yang mendapat o=ytocin setelah bahu depan dilahirkan, tidak didapatkan peningkatan insiden terjadinya retensio plasenta. +anya saja lebih baik berhati?hati pada pasien dengan kecurigaan hamil kembar apabila tidak ada @8# untuk memastikan. Pemberian o=ytocin selama kala tiga terbukti mengurangi Bolume darah yang hilang dan kejadian perdarahan postpartum
sebesar 40. b. Pada umumnya plasenta akan lepas dengan sendirinya dalam 5 menit setelah bayi lahir. @saha untuk mempercepat pelepasan tidak ada untungnya justru dapat menyebabkan kerugian. Pelepasan plasenta akan terjadi ketika uterus mulai mengecil dan mengeras, tampak aliran darah yang keluar mendadak dari Bagina, uterus terlihat menonjol ke abdomen, dan tali plasenta terlihat bergerak keluar dari Bagina. 8elanjutnya plasenta dapat dikeluarkan dengan cara menarik tali pusat secra hati?hati. 8egera sesudah lahir plasenta diperiksa apakah lengkap atau tidak. @ntuk ( manual plasenta ( ada perbedaan pendapat waktu dilakukannya manual plasenta. pabila sekarang didapatkan perdarahan adalah tidak ada alas an untuk menunggu pelepasan plasenta secara spontan dan manual plasenta harus dilakukan tanpa ditunda lagi. Cika tidak didapatkan perdarahan, banyak yang menganjurkan dilakukan manual plasenta 10 menit setelah bayi lahir. pabila dalam pemeriksaan plasenta kesan tidak lengkap, uterus terus di eksplorasi untuk mencari bagian?bagian kecil dari sisa plasenta. c. akukan pemeriksaan secara teliti untuk mencari adanya perlukaan jalan lahir yang dapat menyebabkan perdarahan dengan penerangan yang cukup. uka trauma ataupun episiotomy segera dijahit sesudah didapatkan.
"" !!!
P97@:@P
. &esimpulan dapun kesimpulan dari makalah ini adalah sebagai berikut Pendarahan pasca persalinan post partum% adalah pendarahan perBaginam 500 ml atau lebih sesudah anak lahir. Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu 40?60% kematian ibu melahirkan di !ndonesia. Pendarahan pasca persalinan dapat disebabkan oleh atonia uteri, sisa plasenta, retensio plasenta, gangguan pembekuan darah, inBersio uteri dan laserasi jalan lahir . Perdarahan postpartum adalah sebab penting kematian ibu H dari kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan perdarahan postpartum, plasenta preBia, solution plaentae, kehamilan ektopik, abortus dan ruptura uteri % disebabkan oleh perdarahan postpartum. Perdarahan postpartum sangat mempengaruhi morbiditas ni/as karena anemia mengurangkan daya tahan tubuh.
". 8aran pada setiap ibu yang bersalin sebaiknya dilakukan pengukuran kadar darah secara rutin, serta pengawasan tekanan darah, nadi, perna/asan ibu, dan periksa juga kontraksi uterus perdarahan selama jam. 8ebagai tenaga kesehatan khususnya penolong partus harus bisa mengenal perdarahan postpartum dan penanganannya. Cika terdapat perdarahan abnormal pada ibu bersalin disertai perubahan tanda Bital maka penanganan harus segera dilakukan.
A:3 P@8:&
Manuaba #de bagus !da. !lmu &ebidanan Penyakit &andungan I &eluarga "erencana @ntuk Pendidikan "idan. "uku &edokteran. prawirohadjo sarwono. 200-. !lmu &ebidaan. P.:. "ina Pustaka Cakarta. 8ulistyowati 8ri dan ahya 7adjibah. 20. Pendarahan alam &ehamilan. P.: pustaka 1 kelana Cakarta. www.scribd.comGdocGGP973+7?P8<?P938!77 http>GGpejeng?asmara.blogspot.comG20G2Gperdarahan?post?partum? primer.html http>GGQenggi.blogspot.comG20G06Gperdarahan?post?partum?sekunder.html
http>GGarsipkebidanan.blogspot.comG200G05Gpendarahan?post?partum.html
PENDAHULUAN
Q Q erdarahan setelah melahirkan atau post partum hemorrhagic ($ adalah konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta# trauma di traktus genitalia dan struktur sekitarn&a# atau keduan&a.1 Q *iperkirakan ada 1+ juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunn&a paling sedikit 12,.000 !anita mengalami perdarahan sampai meninggal. "ebagian besar kematian tersebut terjadi dalam !aktu + jam setelah melahirkan.2 *i Inggris (2000$# separuh kematian ibu hamil akibat perdarahan disebabkan oleh perdarahan post partum.1 Q *i Indonesia# "ebagian besar persalinan terjadi tidak d i rumah sakit# sehingga sering pasien &ang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post partum terlambat sampai ke rumah sakit# saat datang keadaan umumhemodinamikn&a sudah memburuk# akibatn&a mortalitas tinggi.3 enurut *epkes 9I# kematian ibu di Indonesia (2002$ adalah :50 ibu tiap 100.000 kelahiran hidup dan +3 dari angka tersebut disebabkan oleh perdarahan post partum.2 Q Apabila terjadi perdarahan &ang berlebihan pas)a persalinan harus di)ari etiologi &ang spesi'ik. Atonia uteri# retensio plasenta (termasuk plasenta akreta dan ariann&a$# sisa plasenta# dan laserasi traktus genitalia merupakan pen&ebab sebagian besar perdarahan post partum. *alam 20 tahun terakhir# plasenta akreta mengalahkan atonia u teri sebagai pen&ebab tersering perdarahan post partum &ang keparahann&a mengharuskan dilakukan tindakan histerektomi. Laserasi traktus genitalia &ang dapat terjadi sebagai pen &ebab perdarahan post partum antara lain laserasi perineum# laserasi agina# )edera leator ani da )edera pada seriks uteri.1 Q Q TINAUAN PUSTAKA
Q I. PERDARAHAN POST PARTUM Definisi
Q erdarahan post partum dide'inisikan sebagai hilangn&a 500 ml atau lebih darah setelah anak lahir. rit)hard dkk mendapatkan bah!a sekitar 5 !anita &ang melahirkan peraginam kehilangan lebih dari 1000 ml darah. Q E&i)e%i+$i
Q erdarahan post partum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan plasenta &ang ke)il# tetapi plasenta &ang tersisa sering men&ebabkan perdarahan pada akhir masa ni'as.1 /adang kadang plasenta tidak segera terlepas. Bidang obstetri membuat batasbatas durasi kala tiga se)ara agak ketat sebagai upa&a untuk mende'enisikan retensio plasenta shingga perdarahan akibat terlalu lambatn&a pemisahan plasenta dapat d ikurangi. -ombs dan Laros meneliti 12.275 persalinan peraginam tunggal dan melaporkan median durasi kala III adalah : menit dan 3#3 berlangsung lebih dari 30 menit. Beberapa tindakan untuk mengatasi perdarahan# termasuk kuretase atau trans'usi# menigkat pada kala tiga &ang mendekati 30 menit atau lebih.1 Q H'ek perdarahan ban&ak bergantung pada olume darah pada sebelum hamil dan derajat anemia saat kelahiran. ambaran perdarahan post partum &ang dapat menge)ohkan adalah nadi dan tekanan darah &ang masih dalam batas normal sampai terjadi kehilangan darah &ang sangat ban&ak.1 Q K+asifikasi
Q /lasi'ikasi perdarahan postpartum ;1#+# 1. erdarahan post partum primer dini (early postpartum hemarrhage", yaitu perdarahan &ang terjadi dalam 2+ jam pertama. en&ebab utaman&a adalah atonia uteri# retention plasenta# sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Ban&akn&a terjadi pada 2 jam pertama 2. erdarahan ost artum "ekunder lambat (late postpartum hemorrhage", &aitu @ perdarahan &ang terjadi setelah 2+ jam pertama. Q Eti+$i
Q Htiologi dari perdarahan post partum berdasarkan klasi'ikasi di atas# adalah ;1# a. Htiologi perdarahan postpartum dini ; 1. Atonia uteri Q ?aktor predisposisi terjadin&a atoni uteri adalah ;
•
8mur &ang terlalu muda tua
•
rioritas sering di jumpai pada multipara dan grande mutipara
•
artus lama dan partus terlantar
•
8terus terlalu regang dan besar misal pada gemelli# hidromnion janin besar
•
/elainan pada uterus seperti mioma uteri# uterus )oueloair pada solusio plasenta
•
?aktor sosial ekonomi &aitu malnutrisi
2. Laserasi alan lahir ; robekan perineum# agina seriks# 'orniks dan rahim. *apat menimbulkan perdarahan &ang ban&ak apabila tidak segera di reparasi. 3. ematoma Q ematoma &ang biasan&a terdapat pada daerahdaerah &ang mengalami laserasi atau pada daerah jahitan perineum. +. Lainlain Q "isa plasenta atau selaput janin &ang menghalangi kontraksi uterus# sehingga masih ada pembuluh darah &ang tetap terbuka# 9uptura uteri# Inersio uteri b. Htiologi perdarahan postpartum lambat ; 1. %ertinggaln&a sebagian plasenta 2. "ubinolusi di daerah insersi plasenta 3. *ari luka bekas seksio sesaria Q Dia$nsis
Q 8ntuk membuat diagnosis perdarahan postpartum perlu diperhatikan ada perdarahan &ang menimbulkan hipotensi dan anemia. apabila hal ini dibiarkan berlangsung terus# pasien akan jatuh dalam keadaan s&ok. perdarahan postpartum tidak han&a terjadi pada mereka &ang mempun&ai predisposisi# tetapi pada setiap persalinan kemungkinan untuk terjadin&a perdarahan postpartum selalu ada. Q erdarahan &ang terjadi dapat deras atau merembes. perdarahan &ang deras biasan&a akan segera menarik perhatian# sehingga )epat ditangani sedangkan perdarahan &ang merembes
karena kurang nampak sering kali tidak mendapat perhatian. erdarahan &ang bersi'at merembes bila berlangsung lama akan mengakibatkan kehilangan darah &ang ban &ak. 8ntuk menentukan jumlah perdarahan# maka darah &ang keluar setelah uri lahir harus ditampung dan di)atat. Q /adangkadang perdarahan terjadi tidak keluar dari agina# tetapi menumpuk di agina dan di dalam uterus. /eadaan ini biasan&a diketahui karena adan&a kenaikan 'undus uteri setelah uri keluar. 8ntuk menentukan etiologi dari perdarahan postpartum diperlukan pemeriksaan lengkap &ang meliputi anamnesis# pemeriksaan umum# pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan dalam. Q ada atonia uteri terjadi kegagalan kontraksi uterus# sehingga pada palpasi abdomen uterus didapatkan membesar dan lembek. "edangkan pada laserasi jalan lahir uterus berkontraksi dengan baik sehingga pada palpasi teraba uterus &ang keras. *engan pemeriksaan dalam dilakukan eksplorasi agina# uterus dan pemeriksaan inspekulo. *engan )ara ini dapat ditentukan adan&a robekan dari seriks# agina# hematoma dan adan&a sisasisa plasenta. Q Pen*e$a(an )an Penan$anan
Q -ara &ang terbaik untuk men)egah terjadin&a perdarahan post partum adalah memimpin kala II dan kala III persalinan se)ara lega artis. Apabila persalinan dia!asi oleh seorang dokter spesialis obstetrik dan ginekologi ada &ang menganjurkan untuk memberikan suntikan ergometrin se)ara I= setelah anak lahir# dengan tujuan untuk mengurangi jumlah perdarahan &ang terjadi. Q enanganan umum pada perdarahan post partum ;10 •
/etahui dengan pasti kondisi pasien sejak a!al (saat masuk$
•
impin persalinan dengan menga)u pada persalinan bersih dan aman (termasuk upa&a pen)egahan perdarahan pas)a persalinan$
•
Lakukan obserasi melekat pada 2 jam pertama pas)a persalinan (di ruang persalinan$ dan lanjutkan pemantauan terjad!al hingga + jam berikutn&a (di ruang ra!at gabung$.
•
"elalu siapkan keperluan tindakan ga!at darurat
•
"egera lakukan penlilaian klinik dan upa&a pertolongan apabila dihadapkan dengan masalah dan komplikasi
•
Atasi s&ok
•
astikan kontraksi berlangsung baik (keluarkan bekuan darah# lakukam pijatan uterus# berikan uterotonika 10 I8 I dilanjutkan in'us 20 I8 dalam 500)) <"9L dengan +0 tetesan permenit.
•
astikan plasenta telah lahir dan lengkap# eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir.
•
Bila perdarahan terus berlangsung# lakukan uji beku darah.
•
asang kateter tetap dan lakukan pemantauan input3output )airan
•
-ari pen&ebab perdarahan dan lakukan penangan spesi'ik.
Q II. RETENSIO PLASENTA DAN SISA PLASENTA 3 PLACENTAL REST 4
Q erdarahan postpartum dini dapat terjadi sebagai akibat tertinggaln&a sisa plasenta atau selaput janin. bila hal tersebut terjadi# harus dikeluarkan se)ara manual atau di kuretase disusul dengan pemberian obatobat uterotonika intraena. erlu dibedakan antara retensio plasenta dengan sisa plasenta (rest pla)enta$. *imana retensio plasenta adalah plasenta &ang belum lahir seluruhn&a dalam setengah jam setelah janin lahir. "edangkan sisa plasenta merupakan tertinggaln&a bagian plasenta dalam uterus &ang dapat menimbulkan perdarahan post partum primer atau perdarahan post partum sekunder.5 Q "e!aktu suatu bagian plasenta (satu atau lebih lobus$ tertinggal# maka uterus tidak dapat berkontraksi se)ara e'ekti' dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. ejala dan tanda &ang bisa ditemui adalah perdarahan segera# uterus berkontraksi tetapi tinggi 'undus tidak berkurang.: Q "ebabsebab plasenta belum lahir# bisa oleh karena; 1. lasenta belum lepas dari dinding uterus 2. lasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan Q Apabila plasenta belum lahir sama sekali# tidak terjadi perdarahan# jika lepas sebagian terjadi perdarahan &ang merupakan indikasi untuk mengeluarkann&a. lasenta belum lepas dari dinding uterus bisa karena; 5 1. /ontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesia$ 2. lasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab ili korialis menembus desidua sampai miometrium. Q lasenta &ang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar# disebabkan tidak adan&a usaha untuk melahirkan# atau salah penanganan kala tiga# sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian ba!ah uterus &ang menghalangi keluarn&a plasenta.5 Q enanganan perdarahan postpartum &ang disebabkan oleh sisa plasenta ;
•
enemuan se)ara dini han&a mungkin dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. ada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pas)a persalinan lanjut# sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan
•
Berikan antibiotika# ampisilin dosis a!al 1g I= dilanjutkan dengan 3 D 1g oral dikombinasikan dengan metronidaEol 1g supositoria dilanjutkan dengan 3 D 500mg oral.
•
Lakukan eksplorasi (bila serik terbuka$ dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila serik han&a dapat dilalui oleh instrument# lakukan eakuasi sisa plasenta dengan A= atau dilatasi dan kuretase
•
Bila kadar b, gr berikan trans'usi darah. Bila kadar bM, gr# berikan sul'as 'erosus :00 mghari selama 10 hari. 5
Q III. TINDAKAN OPERATIF DALAM KALA URI
Q %indakan operati' &ang dapat dilakukan dalam kala uri persalinan adalah ;7#, A. PERASAT CREDE; <
Q erasat )redeK bermaksud melahirkan plasenta &ang belum terlepas dengan ekspresi ; 1.
"&arat ; 8terus berkontraksi baik dan esika urinaria kosong
2.
%eknik pelaksanaan •
•
?undus uterus dipegang oleh tangan kanan sedemikian rupa# sehingga ibu jari terletak pada permukaan depan uterus sedangkan jari lainn&a pada 'undus dan permukaan belakang. setelah uterus dengan rangsangan tangan berkontraksi baik# maka uterus ditekan ke arah jalan lahir. gerakan jarijari seperti meremas jeruk. perasat -redeK tidak boleh dilakukan pada uterus &ang tidak berkontraksi karena dapat menimbulkan inersion uteri erasat -redeK dapat di)oba sebelum meningkat pada pelepasan plasenta se)ara manual.
Q B. MANUAL PLASENTA In)ikasi
Q Indikasi pelepasan plasenta se)ara manual adalah pada keadaan perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih +00 )) &ang tidak dapat dihentikan dengan uterotonika dan masase# retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir# setelah persalinan buatan &ang sulit seperti 'orsep tinggi# ersi ekstraksi# per'orasi# dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir dan tali pusat putus.7 Teknik P+asenta Man'a+
Q "ebelum dikerjakan# penderita disiapkan pada posisi litotomi. /eadaan umum penderita diperbaiki sebesar mungkin# atau diin'us
Ga%/a! 1. eregang tali pusat dengan jarijari membentuk keru)ut
Q *engan ujung jari menelusuri tali pusat sampai plasenta. ika pada !aktu mele!ati seriks dijumpai tahanan dari lingkaran kekejangan (constrition ring $# ini dapat diatasi dengan mengembangkan se)ara perlahanlahan jari tangan &ang membentuk keru)ut tadi. "ementara itu# tangan kiri diletakkan di atas 'undus uteri dari luar dinding perut ibu sambil menahan atau mendorong 'undus itu ke ba!ah. "etelah tangan &ang di dalam sampai ke plasenta# telusurilah permukaan 'etaln&a ke arah pinggir plasenta. ada perdarahan kala tiga# biasan&a telah ada bagian pinggir plasenta &ang terlepas.,
Ga%/a! 2. 8jung jari menelusuri tali pusat# tangan kiri diletakkan di atas 'undus
Q elalui )elah tersebut# selipkan bagian ulnar dari tangan &ang berada di dalam antara dinding uterus dengan bagian plasenta &ang telah terlepas itu. *engan gerakan tangan seperti mengikis air# plasenta dapat dilepaskan seluruhn&a (kalau mungkin$# sementara tangan &ang di luar tetap menahan 'undus uteri supa&a jangan ikut terdorong ke atas. *engan demikian# kejadian robekan uterus (per'orasi$ dapat dihindarkan.,
Ga%/a! ,. engeluarkan plasenta
Q "etelah plasenta berhasil dikeluarkan# lakukan eksplorasi untuk mengetahui kalau ada bagian dinding uterus &ang sobek atau bagian plasenta &ang tersisa. ada !aktu ekplorasi sebaikn&a sarung tangan diganti &ang baru. "etelah plasenta keluar# gunakan kedua tangan untuk memeriksan&a# segera berikan uterotonik (oksitosin$ satu ampul intramuskular# dan lakukan masase uterus. Lakukan inspeksi dengan spekulum untuk mengetahui ada tidakn&a laserasi pada agina atau seriks dan apabila ditemukan segera di jahit.,
Q C. EKSPLORASI KA7UM UTERI In)ikasi
Q ersangkaan tertinggaln&a jaringan plasenta (plasenta lahir tidak lengkap$# setelah operasi aginal &ang sulit# dekapitasi# ersi dan ekstraksi# per'orasi dan lainlain# untuk menetukan apakah ada rupture uteri. Hksplosi juga dilakukan pada pasien &ang pernah mengalami seksio sesaria dan sekarang melahirkan peraginam.7 Teknik Pe+aksanaan
Q %angan masuk se)ara obstetri) seperti pada pelep asan plasenta se)ara manual dan men)ari sisa plasenta &ang seharusn&a dilepaskan atau meraba apakah ada kerusakan dinding uterus. untuk menentukan robekan dinding rahim eksplorasi dapat dilakukan sebelum plasenta lahir dan sambil melepaskan plasenta se)ara manual. 7 Q I7. S=OK HEMORAGIK Eti+$i
Q "&ok hemoragik pada pasien obstetrikginekologik dapat terjadi karena perdarahan akibat abortus# kehamilan ektopik terganggu# )edera pada pembedahan# perdarahan antepartum# perdarahan postpartum atau koagulopati. 11 K+asifikasi
1. "&ok ringan# terjadi kalau perdarahan kurang dari 20 olume darah. timbul# penurunan per'usi jaringan dan organ non ital. %idak terjadi perubahan kesadaran# olume urin &ang keluar normal atau sedikit berkurang# dan mungkin (tidak selalu terjadi asidosis metabolik$. 2. "&ok sedang# sudah terjadi penurunan per'usi pada organ &ang tahan terhadap iskemia !aktu singkat (hati# usus# dan ginjal$. "udah timbul oliguri (urin 0#5 mlkg BBam$ dan asidosis metabolik# tetapi kesadaran masih baik 3. "&ok berat# per'usi dalam jaringan otak dan jantung sudah tidak adekuat. mekanisme kompensasi asokonstriksi pada organ lainn&a sudah tidak dapat mempertahankan per'usi di dalam jaringan otak dan jantung. sudah terjadi anuria# penurunan kesadaran (delirium# stupor# koma$ dan sudah ada gejala hipoksia jantung. 11 Patfisi+$i
Q ada s&ok ringan terjadi penurunan per'usi darah tepi pada organ &ang dapat bertahan lama terhadap iskemia (kulit# lemak# otot# dan tulang$. p arteri normal. ada s&ok sedang terjadi penurunan per'usi sentral pada organ &ang han&a tahan terhadap iskemia !aktu singkat (hati# usus# dan ginjal$ terjadi asidosis metabolik. ada s&ok berat sudah terjadi penurunan per'usi pada jantung dan otak# asidosis metaboli) berat# dan mungkin terjadi pula asidosis respiratorik. 11 Ge9a+a K+inik
1. "&ok ringan# takikardi minimal# hipotensi sedikit# asokonstriksi darah tepi ringan# kulit dingin# pu)at# basah. urin normal sedikit berkurang. keluhan merasa dingin 2. "&ok sedang# takikardi 100120 permenit# hipotensi dengan sistolik 0100 mmg# oliguri anuria. keluhan haus 3. "&ok berat# takikardi lebih dari 120 permenit# hipotensi dengan sistolik :0 mmg# pu)at# anuri# agitasi# kesadaran menurun. 11 Q DAFTAR PUSTAKA
1. -unningham ?# Leeno /# Bloom "L# auth -# ilstrap III L-# 4enstrom /*. 4terine !eiomyomas. In ; 4illiams 6bstetri)s. 22nd edition. ) ra!ill.
,. 46. anaging -ompli)ations in regnan)& and -hildbirth ; anual 9emoal. o' la)enta. *isitasi tanggal 22 "eptember 200, dari ;http;!!!.!ho.intreprodu)tiehealthimpa)ro)edures anualTremoalT77T7.html. Rupdate ; 2003S. . 4iknjosastro # "ai'uddin AB# 9a)himhadi %. erdarahan ost artum. *alam ; Ilmu Bedah /ebidanan. Hdisi 3. akarta ; FB". 2002. 10. ra!irohardjo ". erdarahan a)a ersalinan. *alam ; Buku A)uan
Makalah (isa Plasenta osted on ?ebruar& +# 2015 b& asrikudet&ass Ba/ I &en)a('+'an
. Latar Belakang erdarahan dalam bidang obstetri dan ginekologi hampir selalu berakibat 'atal bagi ibu maupun janin# terutama jika tindakan pertolongan terlambat dilakukan# atau jika komponenn&a tidak dapat segera dilakukan. 6leh karena itu# setiap erdarahan &ang terjadi dalam masa kehamilan# persalinan dan ni'as harus dianggap sebagai suatu keadaan akut dan serius. (http;!!!.kalbe.)o.id# diakses 2: juni 2010$. erdarahan dalam kehamilan dan persalinan terdiri dari pendarahan ante# intra dan postpartum (pas)a persalinan$. erdarahan pas)a persalinan ialah erdarahan &ang terjadi setelah ba&i lahir dengan angka kejadian berkisar antara 515 dari laporanlaporan pada negara maju maupun negara berkembang# termasuk didalamn&a adalah erdarahan karena 9est lasent# insidens erdarahan as)a ersalinan akibat 9est lasenta dilaporkan berkisar 232+. (o)htar 9# 1, $ *ata 5orld Health $rganitation (46$ seban&ak kematian ibu akibat masalah persalinan atau kelahiran terjadi dinegaranegara berkembang. 9asio kematian ibu dinegaranegara
berkembang merupakan &ang tertinggi dengan +50 kematian ibu per 100ribu kelahiran hidup. (http;!!!.tenagakesehatan.or.id.online # diakses 15 uli 2010$.Angka /ematian Ibu di Indonesia pada tahun 200 masih menempati A/I tertinggi di Asia %enggara &aitu 22:100.000 kelahiran hidup. *imana# pen&ebab kematian ibu komplikasi akibat kehamilan# persalinan dan ni'as. al ini diikuti oleh tinggin&a A/B ditingkat A"HA< khususn&a negara Indonesia &ang berkisar 2:1000 kelahiran hidup. %etapi bila dibandingkan dengan target &ang ingin di)apai se)ara nasional pada tahun 2010# &aitu sebesar 125 per 100.000 kelahiran hidup. Beberapa tahun terakhir A/B telah ban&ak mengalami penurunan &ang )ukup besar meskipun pada tahun 2001 meningkat kembali sebagai dampak dari berbagai krisis &ang melanda Indonesia. (http;!!!.depkes.go.id diakses 15 uli 2010$. BAB II PEMBAHASAN A. Pen$e!tian
. 3est Plasenta adalah tertinggalnya sisa plasenta dan membranya dalam caBum uteri. 8ai/uddin, .", 2002% 2. 3est plasenta merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam uterus yang dapat menimbulkan perdarahan post partum primer atau perdarahan post partum sekunder lhamsyah, 200-%. B. Pen#e/a/
. Pengeluaran plasenta tidak hati?hati 2. 8alah pimpinan kala !!! > terlalu terburu?buru untuk mempercepat lahirnya plasenta C.Tin9a'an Fakt! =an$ Be!('/'n$an Den$an Rest P+asenta
. @mur ibu 8sia ibu hamil terlalu muda ( 20 tahun$ dan terlalu tua (M 35 tahun$ mempun&ai risiko &ang lebih besar untuk melahirkan ba&i kurang sehat. al ini dikarenakan pada umur diba!ah 20 tahun# dari segi biologis 'ungsi reproduksi seorang !anita belum berkembang dengan sempurna untuk menerima keadaan janin dan segi psikis belum matang dalam menghadapi tuntutan beban moril# mental dan emosional# sedangkan pada umur diatas 35 tahun dan sering melahirkan# 'ungsi reproduksi seorang !anita sudah mengalami kemunduran atau degenerasi dibandingkan 'ungsi reproduksi normal sehingga kemungkinan untuk terjadin&a komplikasi pas)a persalinan terutama perdarahan lebih besar. erdarahan post partum &ang mengakibatkan kematian maternal pada !anita hamil &ang melahirkan pada umur diba!ah 20 tahun# 25 kali lebih tinggi daripada perdarahan post partum
&ang terjadi pada usia 202 tahun. erdarahan post partum meningkat kembali setelah usia 30 35 tahun (5ikn6osastro# 200: ; 23$.
2. Paritas !bu erdarahan post partum semakin meningkat pada !anita &ang telah melahirkan tiga anak atau lebih# dimana uterus &ang telah melahirkan ban&ak anak )enderung bekerja tidak e'esien pada semua kala persalinan. 8terus pada saat persalinan# setelah kelahiran plasenta sukar untuk berkontraksi dan beretraksi kembali sehingga pembuluh darah maternal pada dinding uterus akan tetap terbuka. al inilah &ang dapat meningkatkan insidensi perdarahan postpartum (5ikn6osastro# 200: ; 23$. ika kehamilan >terlalu muda# terlalu tua# terlalu ban&ak dan terlalu dekat (+ terlalu$N dapat meningkatkan risiko berbaha&a pada proses reproduksi karena kehamilan &ang terlalu sering dan terlalu dekat men&ebabkan intake (masukan$ makanan atau giEi menjadi rendah. /etika tuntunan dan beban 'isik terlalu tinggi mengakibatkan !anita tidak mempun&ai !aktu untuk mengembalikan kekuatan diri dari tuntutan giEi# juga anak &ang telah dilahirkan perlu mendapat perhatian &ang optimal dari kedua orangtuan&a sehingga perlu sekali untuk mengatur kapan sebaikn&a !aktu &ang tepat untuk hamil (&aiuddin# 2002 ; 7$.
1. 8tatus nemia dalam kehamilan Anemia adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin (b$dalam darahn&a kurang dari 12 gr (4iknjosastro # 2002$. Anemiadalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin diba!ah 11 gr pada trimester 1 dan 3 atau kadar haemoglobin kurang dari 10#5 gr pada trimester 2.
. &urang giDi malnutrisi% 2. &urang Dat besi dalam diit 1. Malabsorpsi 4. &ehilangan darah banyak seperti persalinan yang lalu, haid dan lain?lain 5. Penyakit?penyakit kronik seperti :"< paru, cacing usus, malaria dll
D.Ge9a+aK+inik Aki/at Rest P+asenta
ejala klinik &ang sering di rasakan pada pasien dengan rest plasenta &aitu ;
. 8ewaktu suatu bagian dari plasenta satu atau lebih lobus% tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara e/ekti/ dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. :etapi mungkin saja pada beberapa keadaan tidak ada perdarahan dengan sisa plasenta. :ertinggalnya sebagian plasenta rest plasenta% 2. &eadaan umum lemah 1. Peningkatan denyut nadi 4. :ekanan darah menurun 5. Perna/asan cepat 6. #angguan kesadaran 8yok% $. Pasien pusing dan gelisa -. :ampak sisa plasenta yang belum keluar E.Dia$nsa Rest P+asenta Dite$akkan Be!)asa!kan
*iagnosa rest plasenta dapat di tegakkan berdasarkan ;
. namnese 2. Pemeriksaan umum > tekanan darah, nadi, suhu dan perna/asan 1. Palpasi untuk mengetahui kontraksi uterus dan tinggi /undus uteri 4. Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak. 5. akukan eksplorasi caBum uteri untuk mencari 6. 8isa plasenta atau selaput ketuban $. 3obekan rahim -. Plasenta suksenturiata 6. !nspekulo> untuk melihat robekan pada serBiks, Bagina, dan Barises yang pecah $. Pemeriksaan laboratorium > +b, +ematokrit
-. Pemeriksaan @8# F. K%&+ikasi Rest P+asenta
. 8umber in/eksi dan perdarahan potensial 2. Memudahkan terjadinya anemia yang berkelanjutan 1. :erjadi plasenta polip 4. egenerasi korio karsinoma 5. apat menimbulkan gangguan pembekuan darah G. Pen9e$a(an Rest P+asenta 3Man'a/a52>>?4
en)egahan terjadin&a perdarahan post partum merupakan tindakan utama# sehingga dapat menghemat tenaga# bia&a dan mengurangi komplikasi upa&a preenti' dapat dilakukan dengan ;
. Meningkatkan kesehatan ibu, sehingga tidak terjadi anemia dalam kehamilan. 2. Melakukan persiapan pertolongan persalinan secara legeartis. 1. Meningkatkan usaha penerimaan &". 4. Melakukan pertolongan persalinan di rumah sakit bagi ibu yang mengalami perdarahan post partum. 5. Memberikan uterotonika segera setelah persalinan bayi, kelahiran plasenta dipercepat. H. Penan$anan Rest P+asenta
Apabila diagnosa sisa plasenta ditegakkan maka bidan boleh melakukan pengeluaran sisa plasenta se)ara manual atau digital# dg langkahlangkah sebagai berikut;
. Perbaikan keadaan umum ibu pasang in/us% 2. &osongkan kandung kemih 1. Memakai sarung tangan steril 4. esin/eksi genetalia eksterna 5. :angan kiri melebarkan genetalia eksterna,tangan kanan dimasukkan secara obstetri sampai serBik 6. lakukan eksplorasi di dalam caBum uteri untuk mengeluarkan sisa plasenta
$. lakukan pengeluaran plasenta secara digital -. 8etelah plasenta keluar semua diberikan injeksi
uterus tonika
. "erikan antibiotik utk mencegah in/eksi 0.ntibiotika ampisilin dosis awal !; dilanjutkan dengan 1R gram.oral dikombinasikan dengan metronidaDol gr suppositoria dilanjutkan dengan 1R500 mg oral. .bserBasi tanda?tanda Bital dan perdarahan 2.ntibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya diberikan. "isa plasenta bisa diduga bila kala uri berlangsung tidak lan)ar atau setelah melakukan plasenta manual atau menemukan adan&a kotiledon &ang tidak lengkap pada saat melakukan pemeriksaan plasenta dan masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum pada saat kontraksi rahim sudah baik dan robekan jalan lahir sudah terjahit. 8ntuk itu# harus dilakukan eksplorasi kedalam rahim dengan )ara manualdigital atau kuret dan pemberian uterotonika. Anemia &ang ditimbulkan setelah perdarahan dapat diberi trans'use darah sesuai dengan keperluann&a ("ar!ono ra!irohaardjo# 200,# hal; 527$
IBU BERSALIN DENGAN SISA PLASENTA A. Pen$e!tian "uatu bagian dari plasenta#satu atau lebih lobus tertinggal di dalam uterus ("ar!ono ra!iroharjo#2002.31$ B. Pen#e/a/ a. his &ang kurang baik b. %indakan pelepasan plasenta &ang salah ). lasenta akreta C. P!insi& Dasa! "isa plasenta &ang masih ban&ak tertinggal dalam rongga rahim dapat menimbulkan perdarahan post partum dini atau perdarahan post partum lambat (biasan&a terjadi :10 hari$. ada perdarahan post partum dini akibat sisa plasenta ditandai dengan perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik.gejala pada post partum lambat &aitu perdarahan &ang berulang ulang atau berlangsung terus. (*r. . "urono#1733$ D. Penan$anan Sisa &+asenta a. pada umumn&a pengeluaran sisa plasenta dilakukan dg kuretase./uretase harus dilakukan se)ara hatihati karena dinding rahim relati' tipis dibandingkan kuretase pad a abortus. b."etelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta dilanjutkan dg pemberian obat uterustonika
melalui suntikan atau per oral ).Antibiotika dalam dosis pen)egahan sebaikn&a diberikan. (*r. . "urono#1733$ Apabila diagnosa sisa plasenta ditegakkan maka bidan boleh melakukan pengeluaran sisa plasenta se)ara manual atau digital# dg langkahlangkah sebagai berikut; 1. erbaikan keadaan umum ibu (pasang in'us$ 2. /osongkan kandung kemih 3.memakai sarung tangan steril +.desin'eksi genetalia eksterna 5.tangan kiri melebarkan genetalia eksterna#tangan kanan dimasukkan se)ara obstetri sampai serik :.lakukan eksplorasi di dalam )aum uteri u teri untuk mengeluarkan sisa plasenta 7.lakukan pengeluaran plasenta se)ara digital ,.setelah plasenta keluar semua diberikan injeksi uterus tonika .berikan antibiotik utk men)egah in'eksi 10.obserasi tandatanda ital dan perdarahan E. Sika& Bi)an Bidan han&a diberi kesempatan utk melakukan pelepasan sisa plasenta dengan manual atau digital dalam keadaan darurat dengan indikasi perdarahan.Bila dengan )ara tersebut tidak bisa teratasi#pasien segera dirujuk. (ro'.*r.9ustam (ro'.*r.9ustam o)htar#17#33,$ F. Ha+"(a+ =an$ =an$ )i+ak'kan Bi+a Penan$anan Penan$ anan Di$ita+ a. jika perdarahan masih segera dilakukan utero agina tamponade selama 2+ jam#diikuti pemberian uterus tonika dan antibiotika selama 3 hari berturutturut dan pada hari ke + baru dilakukan kuretase utk membersihkann&a. b. /eluarkan sisa plasenta dg )unam oum atau kuret besar. aringan aringan &g melekat dg kuat mungkin merupakan plasenta akreta. 8saha utk melepaskan plasenta terlalu kuat melekatn&a dapat mengakibatkan perdarahan hebat atau per'orasi uterus &ang biasan&a membutuhkan tindakan histerektomi. (".pra!iroharjo# 2002 2$ G. K%&+ikasi Tin)akan a. er'orasi tindakan b. In'eksi ). perdarahan
Ta%&na)e Ta %&na)e Ute!'s )en$an Kn)% Katete! %amponade uterus merupakan salah satu upa&a mengontrol perdarahan postpartum karena atonia. rinsi' kerjan&a adalah menekan )aum uteri dari sisi dalam ke arah luar dengan kuat sehingga terjadi penekanan pada arteria sistemik serta memberikan tekanan hidrostatik pada a. uterina.
*ulu# tamponade uterus menggunakan kassa &ang telah dipadatkan.
Baki steril berisi kondom# benang# kateter no. 2+# *-# jegul# klem oarium# spekulum speku lum sim (2 bh$# hands)oen.
•
"et in'usG)airan (normal saline$.
•
Bengkok.
2. osisi pasien lithotomi. 3. enolong dan asisten memasang sarung tangan. +. asukkan kateter pada kondom# ikat dengan benang &ang kuat dan ikatan &ang kuat
5. *engan bantuan spekulum sim dan klem untuk melihat area# masukkan kateter kondom dalam )aum uteri.
:. Bagian luar kateter disambungkan dengan ujung tali in'us dan di'iksasi dengan benang.
Alirkan )airan (normal saline$ grojok melalui kateter ke dalam kondom di )aum uteri sampai seluruh )aitas penuh (ditandai dengan terhentin&a aliran )airan$. ika telah penuh# masukkan jegul pada agina untuk mem'iksasi. 6bserasi perdarahan dan kontraksi uterus selama pemasangan kondom kateter 2++, jam# sambil diberikan drip oksitosin untuk mempertahankan kontraksi uterus (minimal sampai : jam paska tindakan$ dan dilindungi dengan triple regimen antobiotik selama 7 hari sbb; •
Amoksisilin 500 mg tiap : jam
•
etronidaEole 500 mg tiap : jam
•
entamisin ,0 mg tiap , jam
ika terjadi perbaikan maka normal saline dalam k ondom kateter dikurangi bertahap &aitu 20 ml tiap 1015 menit.
')E!*)*&%KA 04.1 J
iposkan oleh martin.manurung
dalah bat yang digunakan untuk merangsang kontraksi uterus. @terotonika juga disebut dengan oksitosika.
&euntungan dari pemberian uterotonika adalah untuk mengurangi pendarahan kala !!! dan mempercepat lahirnya plasenta. !ndikasi dari uterotonica yang sering digunakan adalah F !nduksi partus aterm dan mempercepat persalinan pada kasus?kasus tertentu F alam hal ini oksitosin merupakan obat terpilih. Pada keadaan ini oksitosin diberikan secara in/us. F Prostaglandin harus digunakan dengan kewaspadaan yang sama dengan oksitosin. &elebihan prostaglandin adalah dapat merangsang kontraksi uterus pada setiap umur kelahiran. Prostaglandin telah digunakan pada banyak kasus dalam mengakhiri kehamilan dengan missed abortion, kehamilan intrauterin, ketuban pecah dini dan kehamilan mola. F Mengontrol perdarahan pascapersalinan Penggunaan rutin uterotonica setelah partus, dewasa ini sudah tidak dibenarkan lagi. pabila diputuskan untuk memberikan uterotonika untuk mengontrol perdarahan pasca persalinan, maka harus dipastikan bahwa tidak ada kehamilan ganda dan baru diberikan setelah plasenta keluar. F bortus teraupetik bortus teraupetik pada kehamilan trisemester !, biasanya dilakukan dengan suction curretage. "elum ada obat yang e/ekti/ untuk menginduksi abortus pada stadium ini. ksitosin 20?10 unit tidak e/ekti/ untuk terminasi kehamilan muda. Prostaglandin cukup e/ekti/ untuk menimbulkan abortus pada trisemester ke !!. @ntuk kasus yang disertai dengan penyakit jantung, paru?paru, ginjal, hati, asma, hipertensi, anemia dan epilepsi, pemberian P# perlu dipertimbangkan. F @ji oksitosin @ji ini dilakukan terutama pada kehamilan dengan resiko tinggi misalnya diabetes militus dan pre?eklampsia dan biasanya dilaksanakan pada minggu terakhir sebelum persalinan dan penderita harus dirawat. ksitsosin diberikan per in/use dengan kecepatan mula?mula 0.5 miliunitGmenit, kemudian dosis ditingkatkan perlahan?lahan sampai tercapai kontraksi uterus tiap 1?4 menit. +asil positi/ jika terjadi pengurangan denyut jantung janin yang terlambat pada setiap kontraksi dengan kekuatan sama. +asil negati/ biasanya benar tetapi hasil positi/ salah pada sepertiganya. Cadi sebelum tindakan diambil harus dipertimbangkann /aktor?/aktor lain.
