PENOMORAN SOP AKREDITASI.docx

PENOMORAN SOP AKREDITASI NO 1

EP 1.1.2.1

NO SK 1/ADM/I/ SK/2017

2

1.1.5.3

2/ADM/I/ SK/2017

3

1.1.5.1

3/ADM/I/ SK/2017

4

1.2.5.3

4/ADM/I/ SK/2017

5 6 7 8

1.2.5.9 1.2.5.10

5/ADM/I/ SK/2017 6/ADM/I/ SK/2017 7/ADM/I/ SK/2017 8/ADM/I/ SK/2017

9

1.2.6.1

9/ADM/I/ SK/2017

10

10/ADM/I/ SK/2017

11 12

2.3.7.2 1.3.1.1 2.3.1.3 2.3.5.3

13

2.3.6.2

13/ADM/II/ SK/2017

14

2.3.6.3

14/ADM/II/ SK/2017

15

2.3.6.4

15/ADM/II/ SK/2017

16

2.3.7.1

16/ADM/II/ SK/2017

11/ADM/II/ SK/2017 12/ADM/II/ SK/2017

SK AKREDITASI Identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggapan masyarakat terhadap mutu pelayanan Monitoring bukti pelaksanaan Monitoring oleh pemimpin puskesmas dan penanggungjawab program Monitoring form analisis terhadap hasil monitoring dan form tindak lanjut monitoring Koordinasi dan intergrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan Tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah – masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas Koordinasi dalam pelaksanaan program Tentang penyelenggaraan program Tentang penyelenggaraan pelayanan Tentang tertib administrasi, pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan Menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan media komunikasi yang disediakan ,diselenggarakan untuk menyampaikan umpan balik Penilaian kinerja oleh pimpinan dan penanggungjawab Komunikasi dan koordinasi untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan. tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas. tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai puskesmas pengarahan oleh kepala puskesmas maupun oleh penanggungjawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja

17

2.3.7.4

17/ADM/II/ SK/2017

18

2.3.8.2

18/ADM/II/ SK/2017

19

2.3.8.3

19/ADM/II/ SK/2017

20

2.3.9.1

20/ADM/II/ SK/2017

21 22

2.3.9.2 2.3.9.3

21/ADM/II/SOP/2017 22/ADM/II/SOP/2017

23

2.3.10.3

23/ADM/II/SOP/2017

24

2.3.10.4

24/ADM/II/SOP/2017

25 26

2.3.11.3 2.3.11.4


27

2.4.1.3

27/ADM/II/SOP/2017

28 29

2.3.12.2 2.3.13.1


30 31

2.3.15.5 2.3.17.2


32 33 34 35 36 37

2.3.17.3 2.3.17.4


2.5.2.2 3.1.2.3 3.1.4.2

35/ADM/II/SOP/2017 36/ADM/III/SOP/2017 37/ADM/III/SOP/2017

38

3.1.4.5

38/ADM/III/SOP/2017

39

3.1.5.1

39/ADM/III/SOP/2017

40 41

3.1.6.3

40/ADM/IV/SOP/2017 41/ADM/IV/SOP/2017

pencatatan dan pelaporan, dokumen pencatatan dan pelaporan pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program puskesmas komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas penilaian, instrument penilaian, akuntabilitas para penanggung jawab pendelegasian wewenang umpan balik (pelapor ) dari pelaksana kepada penanggungjawab program dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan kinerja. komunikasi dan koordinasi dengan pihakpihak terkait evaluasi peran pihak terkait pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya puskesmas. pelaksanaan kegiatan upaya puskesmas. pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna. komunikasi internal tentang kajian dampak negative kegiatan puskesmas terhadap lingkungan. audit penilaian kinerja pengelola keuangan. pengumpulan, penyimpanan dan retrieving (pencarian kembali) data analisis data pelaporan dan destribusi informasi pemberdayaan masyarakat monitoring kinerja pihak ketiga petemuan tinjauan managemen. audit internal, pembentukan tim audit internal, pelatihan tim audit internal, program kerja tim audit internal. rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal. mendapakan asupan penggunaan tentang kinerja puskesmas. tindakan korektif koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor

42 43 44 45

42/ADM/V/SOP/2017 43/ADM/V/SOP/2017 44/ADM/V/SOP/2017 45/ADM/V/SOP/2017

46

46/ADM/V/SOP/2017

47

47/ADM/V/SOP/2017

48

48/ADM/V/SOP/2017

49 50

49/ADM/V/SOP/2017 50/ADM/V/SOP/2017

51

51/ADM/V/SOP/2017

52

52/ADM/V/SOP/2017

53

53/ADM/V/SOP/2017

54 55 56

54/ADM/V/SOP/2017 55/ADM/V/SOP/2017 56/ADM/V/SOP/2017

57

57/ADM/V/SOP/2017

58

58/ADM/V/SOP/2017

59

59/ADM/V/SOP/2017

60

60/ADM/V/SOP/2017

61 62 63

61/ADM/V/SOP/2017 62/ADM/V/SOP/2017 63/ADM/V/SOP/2017

64

64/ADM/V/SOP/2017

bukti pelaksanaan orientasi bukti pelaksanaan pembinaan pemberdayaan masyarakat pelaksanaan SDM, dokumentasi pelaksanaan SDM dan hasil SDM komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM puskesmas monitoring jadwal dan pelaksanaan monitoring pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan. perubahan rencana kegiatan pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan tindak lanjut pembahasan. pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumentasi bukti perubahan jadwal tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan / masyarakat tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor monitoring, hasil monitoring evaluasi, hasil evaluasi tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program. pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal. bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM puskesmas monitoring jadwal dan pelaksanaan monitoring evaluasi kinerja evaluasi kinerja, hasil evaluasi monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM pertemuan penilaian kinerja, bukti

65 66

65/ADM/V/SOP/2017 66/ADM/VI/SOP/2017

67 68

67/ADM/VII/SOP/2017 68/ADM/VII/SOP/2017

69 70


71

71/ADM/VII/SOP/2017

72

72/ADM/VII/SOP/2017

73 74 75

73/ADM/VII/SOP/2017 74/ADM/VII/SOP/2017 75/ADM/VII/SOP/2017

76 77


78 79 80


81 82 83 84 85 86 87

81/ADM/VII/SOP/2017 82/ADM/VII/SOP/2017 83/ADM/VII/SOP/2017 84/ADM/VII/SOP/2017 85/ADM/VII/SOP/2017 86/ADM/VII/SOP/2017 87/ADM/VII/SOP/2017

88 89 90


91 92 93


pelaksanaan pertemuan sosialisasi hak dan kewajiban sasaran pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja pendaftaran untuk menilai kepuasan pelanggan, form survey pasien identifikasi pasien penyampaian informasi, ketersediaan informasi lisan. penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi. koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait. alur pelayanan pasien pengkajian awal klinis pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan. pelayanan medis kajian awal yang membuat informasi apa saja yang harus di peroleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu di cantumkan dalam rekam medis pasien. traise rujukan pasien emergensi pembentukan tim inter profesi bila di butuhkan pendelegasian wewenang pemeliharaan peralatan pemeliharaan sarana penyusunan rencana layanan medis layanan terpadu penyusunan layanan terpadu pemberian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan pendidikan/ penyuluhan pasien informed consent evaluasi informed consent, hasi evaluasi, tindak lanjut rujukan persiapan pasien rujukan rujukan

94 95 96


97

97/ADM/VII/SOP/2017

98 99


100 101


102

102/ADM/VII/SOP/2017

103


104


105 106 107


108


109


110


111 112


113


114


115


116


rujukan, resume klinis pasien yang dirujuk pelayanan klinis Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat Kebijakan dan SOP penanganan pasien beresiko tinggi Kewaspadaan universal Penggunaa dan pemberian obat / cairan intravena Identifikasi dan penanganan keluhan layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan Layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan Tentang penolakan pasien untuk menolak atau tindak lanjut melanjutkan pengobatan Pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas Tindakan pembedahan Informe consent Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien Pemesanan, penyiapan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap kontaminasi dan pembusukan Pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan Penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap kontaminasi dan pembusukan Asuhan gizi Pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik Alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan Evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi bukti evaluasi dan tindaan Transportasi rujukan

117 118


119 120


121

121/ADM/VIII/SOP/2017

122 123

122/ADM/VIII/SOP/2017 123/ADM/VIII/SOP/2017

124


125


126


127 128 129 130 131

127/ADM/VIII/SOP/2017 128/ADM/VIII/SOP/2017 129/ADM/VIII/SOP/2017 130/ADM/VIII/SOP/2017 131/ADM/VIII/SOP/2017

132


133


134


135 136 137

135/ADM/VIII/SOP/2017 136/ADM/VIII/SOP/2017 137/ADM/VIII/SOP/2017

138 139 140 141 142

138/ADM/VIII/SOP/2017 139/ADM/VIII/SOP/2017 140/ADM/VIII/SOP/2017 141/ADM/VIII/SOP/2017 142/ADM/VIII/SOP/2017

Rujukan Rujukan kriteria pasien – pasien yang perlu atau harus di rujuk Rujukan, form persetujuan rujukan Pemeriksaan laboratorium, brosur, pelayanan laboratorium Permintaan, pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen Pemeriksaan laboratorium Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium hasil pemantauan tindak lanjut Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi Pemeriksaan laboratorium yang bersiko tinggi Kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas Penggunaan alat pelindung diri Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun Pengelolaan reagen Pengelolaan limbah Pemantauan waktu pengumpulan laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien gawat Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes Monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring rapat – rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium Penyimpanan dan distribusi reagensia Pelabelan Evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut Pengendalian mutu laboratorium Kalibrasi dan validasi instrumen Perbaikan , bukti pelaksanaan perbaikan Rujukan laboratorium PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan

143


144


145 146


147


148


149


150


151


152


153


154 155 156


157 158


159 160


161


162 163 164


165 166


167


PME Pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti pelaporan Tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya Penerapan managemen resiko laboratorium Dimentasi prosedur dan praktek keselamatan atau keaman kerja Pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru Penilaian, pengendalian , penyediaan dan penggunaan obat Tentang penyediaaaan obat yang menjamin ketersediaan obat Evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut Evaluasi kesesuaian peresepsian dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat Menjaga tindak terjadinya pemberian obat kadaluarsa, pelaksanaan fifo, dan kartu stok Peresepan psikotropika dan narkotika Penggunaan obat yang dibawa sendiri Pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika Penyimpanan obat Pemberian obat kepada pasien dan pelabelan Pemberian informasi pemberian obat Pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan Tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah Penanganan obat kadaluarsa/ rusak Pelaporan efek samping obat Pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD Tindak lanjut efek samping obat dan KTD Identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat Penyediaan obat – obatan emergensi diunit

168


169


170


171 172 173


174


175


176


177


178


179


180


181 182 183 184

181/ADM/VIII/SOP/2017 182/ADM/VIII/SOP/2017 183/ADM/VIII/SOP/2017 184/ADM/VIII/SOP/2017

185 186


187


188


kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan Penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan Monitoring penyediaan obat emergensi diunit obat Tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radio diagnostik Pelayanan radiodiagnostik Pengamanan radiasi Tentang emenuhan standar dan peraturan perundingan penggunaan peralatan radiodiagnostik Penaganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya Manajemen resiko pelayanan radiodiagnostik penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi resiko radiasi Program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi Pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut Monitoring ketepatan waktu hasil monitoring dan hasil tindak lanjut monitoring Penyimpanan dan hasil distribusi perbekalan Monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, da tindak lanjut Monitoring administrasi radiodiagnostik Tentang akses terhadap rekam medis Penyimpanan rekam medis Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis bukti pelaksanaan penilaian hasil dan tindak lanjut penilaian Kerahasiaan rekam medis Pemantauan lingkungann fisik puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaann Pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut Jik terjadi kebakaran, ketersedian APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran

189 190 191 192

193

194 195 196 197

198 199 200 201

202

203 204

205

189/ADM/VIII/SOP/2017 Pemantauan, pemeliharaan, perbaikan, sarana dan peralatan 190/ADM/VIII/SOP/2017 Inventariisasi, pengelolaan, penyimpanan,, dan penggunaan bahan berbahaya 191/ADM/VIII/SOP/2017 Pengendalian dan pembuangan lmbah berbahaya 192/ADM/VIII/SOP/2017 Pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penangana bahan berbahaya bukti pemantauan dan tindak lanjut 193/ADM/VIII/SOP/2017 Memisahkan alat yang bersih dengan alat yang kotor, allat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut, sertan alat – alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya 194/ADM/VIII/SOP/2017 Sterilisasi 195/ADM/VIII/SOP/2017 Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen 196/ADM/VIII/SOP/2017 Tentang penanganan bantuan peralatan 197/ADM/VIII/SOP/2017 Kontrol peralatan, testing dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan 198/ADM/VIII/SOP/2017 Penggantian dan perbaikan alata yang rusak 199/ADM/VIII/SOP/2017 Penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan 200/ADM/VIII/SOP/2017 Kredensial, tim kredensial bukti bukti sertifikasi dan irsensi 201/ADM/VIII/SOP/2017 Peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi bukti pelaksanaan 202/ADM/VIII/SOP/2017 Penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut 203/ADM/VIII/SOP/2017 Evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan bukti pelaksanaan evaluasi 204/ADM/VIII/SOP/2017 Evaluasi terhadap uaraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis bukti evaluasi dan tindak lanjut 205/ADM/VIII/SOP/2017 Penanganan KTD, KTC, KNC

PENOMORAN SOP AKREDITASI.docx

Recommend Documents