1. Pengertian CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) CAPD
adalah suatu proses dialysis di dalam rongga perut yang bekerja sebagai
penampung cairan dialysis, dan peritoneum sebagai membrane semi permeable yang berfungsi sebagai tempat yang dilewati cairan tubuh yang berlebihan & solute yang berisi racun yang akan dibuang.Di dalam rongga perut ini terdapat banyak sel-sel darah kecil (kapiler) yang berada pada satu sisi dari membran peritoneum dan cairan dialysis pada sisi yang lain.Rongga peritoneum berisi + 100ml cairan yang berfungsi untuk lubrikasi / pelicin dari membran peritoneum. Pada orang dewasa normal, rongga peritoneum dapan mentoleransi cairan > 2 liter tanpa menimbulkan rasa tidak nyaman. CAPD adalah metode pencucian darah dengan mengunakan peritoneum (selaput yang melapisi perut dan pembungkus organ perut). Selaput ini memiliki area permukaan yang luas dan kaya akan pembuluh darah. Zat-zat dari darah dapat dengan mudah tersaring melalui peritoneum ke dalam rongga perut. Cairan dimasukkan melalui sebuah selang kecil yang menembus dinding perut ke dalam rongga perut. Cairan harus dibiarkan selama waktu tertentu sehingga limbah metabolic dari aliran darah secara perlahan masuk ke dalam cairan tersebut, kemudian cairan dikeluarkan, dibuang, dan diganti dengan cairan yang baru.
2. Epidemiologi CAPD Dengan CAPD dikatakan dapat menciptakan kualitas hidup yang lebih baik bagi penderita. Sebab, mereka dapat menjalani hidupnya dengan normal, tanpa banyak batasan untuk mengkonsumsi makanan.
3. Tujuan CAPD Sebagai terapi pengganti, kegiatan CAPD mempunyai tujuan :
Membuang produk metabolisme protein seperti urea, kreatinin dan asam urat
Membuang kelebihan air.
Mempertahankan atau mengembalikan system buffer tubuh.
Mempertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit tubuh
Memperbaiki status kesehatan penderita.
4. Indikasi tindakan CAPD CAPD merupakan terapi pilihan bagi pasien yang ingin melaksanakan dialysis sendiri di rumah, indikasi CAPD adalah pasien-pasien yang menjalani HD rumatan (maintenence) atau HD kronis yang mempunyai masalah dengan caraterapi yang sekarang, seperti gangguan fungsi atau kegagalan alat untuk aksesvaskuler, rasa haus yang berlebihan, hipertensi berat, sakit kepala pasca dialisisdan anemia berat yang memerlukan transfusi.Penyakit
ginjal
stadium
terminal
yang
terjadi
akibat
diabetes
sering
dipertimbangkan sebagai indikasi untuk dilakukan CAPD karena hipertensi,uremia dan hiperglikemia lebih mudah diatasi dengan cara ini dari pada HD. Pasien lansia dapat memanfaatkan teknik CAPD dengan baik jika keluarga atau masyarakat memberikan dukungan. Pasien yang aktif dalam penanganan penyakitnya, menginginkan lebih banyak kebebasan dan memiliki motivasi serta keinginan untuk melaksanakan penanganan yang diperlukan sangat sesuai dengan terapi CAPD. Selain kemampuan
pasien
dukungan
dari
keluarga
untuk melasanakan
CAPD harus
dipertimbangkan ketika memilih terapi ini. Pasien memilih CAPD agar bebas dari ketergantungannya pada mesin, mengontrol sendiri aktifitasnya sehari-hari menghindari pembatasan makanan meningkatkan asupan cairan, menaikkan nilai hematokrit serum, memperbaiki kontrol tekananan darah, bebas dari keharusan pemasangan jarum infuse (venipuncture) dan merasa sehat secara umum meskipun CAPD memberikesan pasien tampak bebas, terapinya berlangsung secara kontinyu sehingga pasien harus menjalani dialisis selama 24 jam /hari setiap hari. Sebagian pasien menganggap cara ini membatasi kebebasanya dan memilih HD yang lebih bersifat intermiten Indikasi biokimiawi:
5.
Ureum darah >200 mg%
Kalium < 6 mEq/L
HCO3 < 10 – 15 mEq/L
pH < 7,1
Kontraindikasi dilakukan CAPD
Perlekatan akibat pembedahan atau penyakit inflamasi sistemik sebelumnya.Perlekatan akan mengurangi klirens solut.
Nyeri punggung kronis yang rekuren di sertai riwayat kelainan pada diskusinter vertebralis dapat diperburuk oleh tekanan cairan dialisat dalam abdomen yang kontinyu
Adanya riwayat kolostomi, ileostomi, nefrostomi atau ileal conduit dapat meningkatkan resiko peritonitis walaupun tindakan operasi tersebut bukan kontraindikasi absolut untuk CAPD
Pasien
dengan
pengobatan
imunosupresif
akan
mengalami
komplikasi
akibat
kesembuhan luka yang buruk pada lokasi pemasangan kateter.
Diverkulitis mengingat CAPD pernah disertai adanya ruptur divertikulum.
Pasien dengan artritis atau kekuatan tangan menurun karena akan memerlukan bantuan dalam melaksanakan pertukaran cairan
6. Faktor yang mempengaruhi CAPD
Pemeliharaan kateter peritoneal permanen sangat mempengaruhi keberhasilan CAPD. Masalah yang dapat terjadi pada kateter mencakup obstruksi satu arah, tercabutnya
kateter
dari
panggul,
terbelitnya
kateter
dengan
omentum,
perembesan cairan dialisat, infeksi pada lokasi keluarnya kateter, pembentukan bekuan fibrin, kontaminasi bakteri/jamur serta masuknya udara pada selang kateter. Masalah-masalah tersebut dapat menyebabkan terganggunya penetesan serta pengaliran keluar cairan dialisat. Untuk itu kateter harus dilindungi terhadap tindakan manipulasi dan lokasi masuknya kateter ke dalam abdomen memerlukan perawatan yang cermat sesuai protokol dasar.
Suhu larutan dialisat yang hangat dapat mencegah gangguan rasa nyaman serta nyeri pada abdomen dan menyebabkan dilatasi pembuluh - pembuluh darah peritoneum sehingga meningkatkan klirens ureum. Sedangkan suhu larutan dialisat yang terlalu dingin dapat menimbulkan nyeri serta vasokontriksi dan menurunnya klirens natrium. Maka sebelum dilakukan penambahan obat-obatan pada larutan dialisat, larutan ini dihangatkan hingga mencapai suhu tubuh sehingga dapat memperoleh hasil yang optimal.
Keberhasilan terapi dialisis peritoneal pada dasarnya tergantung pada gizi yang cukup. Malnutrisi merupakan salah satu faktor utama dalam morbiditas dan mortalitas pasien dialisis. Penyebab utama gizi buruk adalah asupan energi tidak cukup, suplai protein tidak cukup, kehilangan asam amino, protein, vitamin dan elektrolit akibat dialisis, gangguan endokrinologis dan lain-lain. Untuk sukses jangka panjang terapi dialisis kronis, sangat penting bahwa pasien berada dalam keadaan gizi yang baik ketika memasuki program dialisis.
7. Konsep fisiologi tindakan CAPD CAPD bekerja berdasarkan prinsip-prinsip yang sama seperti pada bentuk dialysis lainnya, yaitu difusi dan osmosis. Tetapi karena CAPD merupakan terapi dialysis yang kontinyu, kadar produk limbah nitrogen dalam serum berada dalam keadaan yang stabil. Nilainya bergantung pada: -
Fungsi ginjal yang masih tersisa
-
Volume dialisat setiap hari
-
Kecepatan produk limbah tersebut diproduksi
Fluktuasi hasil-hasil laboratorium ini pada CAPD tidak begitu ekstrim dibandingkan dengan dialisis peritoneal intermiten, karena proses dialisis berlangsung secara konstan. Kadar elektrolit biasanya tetap berada dalam kisaran normal.
Dialisis Peritoneal diawali dengan memasukkan cairan dialisat (cairan khusus untuk dialisis) ke dalam rongga perutmelalui selang kateter, lalu dibiarkan selama 4-6 jam. Ketika dialisat berada didalam rongga perut, zat-zat racun dari dalam darah akan dibersihkan dan kelebihan cairan tubuh akan ditarik ke dalam cairan dialisat. Zat-zat racun yang terlarut di dalam darah akan pindah ke dalam cairan dialisat melalui selaput rongga perut (membran peritoneum) yang berfungsi sebagai alat penyaring, proses perpindahan ini disebut difusi. Semakin lama waktu retensi, klirens molekul yang berukuran sedang semakin baik, molekul ini merupakan toksin uremik yang signifikan. Dengan CAPD, kliren molekul ini meningkat. Substansi dengan berat molekul rendah, seperti
ureum,
akan
berdifusi
lebih
cepat
dalam
proses
dialisis
dari
pada
molekul berukuran sedang, meskipun pengeluarannya selama CAPD lebih lambat daripada selama hemodialisis.
Pengeluaran cairan yang berlebihan pada saat dialisis peritoneal dicapai dengan menggunakan larutan dialisat hipertonik yang memiliki konsentrasi glukosa yang tinggi sehingga tercipta gradien osmotik. Larutan glukosa 1,5%, 2,5% dan 4,25% harus tersedia dengan beberapa ukuran volume, mulai dari 500 ml ± 3000 ml, sehingga memungkinkan pemilihan dialisat yang sesuai dengan toleransi, ukuran tubuh dan kebutuhan fisiologik pasien. Semakin tinggi konsentrasi glukosa,semakin besar gradien osmotik dan semakin banyak air yang dikeluarkan. Perpindahan ini disebut osmosis.
8. Prosedur tindakan CAPD pemasangan CAPD dilakukan dengan pembedahan untuk pemasangan peritoneum dan kateter untuk memasukan cairan dialisat. Setelah itu proses dialisis pun dapat dilakukan dengan cairan dextrose.
1. Proses dialysis peritoneal ini tidak menimbulkan rasa sakit. 2.
Membutuhkan waktu yang singkat, terdiri dari 3 langkah.
Pertama, masukkan dialisat berlangsung selama 10 menit
Kedua, cairan dibiarkan dalam rongga perut untuk selama periode waktu tertentu (4-6 jam)
Ketiga, pengeluaran cairan yang berlangsung selama 20 menit
Ketiga proses diatas dilakukan beberapa kali tergantung kebutuhan dan bisa dilakukan oleh pasien sendiri secara mandiri setelah dilatih dan tidak perlu ke rumah sakit.
Proses pertukaran CAPD dilakukan biasanya 4 kali sehari setiap minggu rata-rata diulangi 4 jam sekali. Cairan dialisat dimasukkan sebanyak 2 liter setiap pergantian. Sebelum pemasangan CAPD obat-obat yang biasanya diberikan seperti antibiotik, BP medicine, obat hiperglikemia, serta vitamin dan mineral.
Untuk pergantian cairan harus memenuhi persyaratan kebersihan seperti clean water, memakai sarung tangan, masker, mencuci tangan, dan dilakukan di tempat yang bersih.
9. Keuntungan dan kelemahan CAPD Keuntungan : a. dapat dilakukan sendiri di rumah b. lebih mudah dilakukan dan lebih simple c. mudah dipelajari prosedur dan tindakannya oleh pasien d. waktu lebih fleksibel dan tidak harus ke rumah sakit e. tidak terasa nyeri saat melakukan exchange fluid f.
diet dan intake cairan lebih bebas
g. diindikasikan untuk pasien dengan gangguan jantung Kerugian : a. lebih mudah terkena peritonitis b. resiko infeksi dari jalan masuk kateter c. gangguan citra tubuh akibat terpasangnya selaput peritonium pada bagian abdomen.
10. Alat yang digunakan untuk CAPD Untuk perawatan harian : a. Air bersih, sabun b. Kantong dialisat dan kantong produk sisa c. Standar infuse d. Kateter bentuk X e. Sarung tangan bersih disposable f. Medical masker g. Clam kateter dan lap bersih yang halus h. Disposable syiremge
11. Komplikasi
CAPD bukan teknik dialisis tanpa komlikasi. Kebanyakan komplikasinya bersifat ringan, meskipun beberapa diantaranya jika tidak diatasi dapt membawa akibat yang serius pada pasien.
Peritonitis Peritonitis merupakan komplikasi yang paling sering dijumpai dan yang paling serius komplikasi ini terjadi pada 60% hingga 80% pasien yang menjalani dialisis pritoneal. Sebagia besar kejadian perotinitis disebabkan kontaminasi Staphylococcus epidermidis yang bersifat aksidental. Kejadian ini mengakibatkan gejala ringan dan prognosisnya baik; meskipun demikia, peritonitis akibat
Staphylococcus aureus mengasilkan angka
morbiditas yang lebih tinggi, memiliki prognosis yang lebih serius dan berjalan lebih lama.
Kebocoran Kebocoran dialisat melalui luka insisi atau luka pada pemasangan kateter dapat segera diketahui setelah kateter dipasang. Biasanya kebocoran tersebut berhenti sepontan jika terapi dialisis ditunda selama beberapa hari untuk menyembuhkan luka insisi dan tempat keluarnya kateter. Selama periode ini, faktor-faktor yang memperlambat proses kesembuhan seperti aktivitas abdomen yang tidak semestinya atau mengejan pada saat buang air besar harus dikurangi. Kebocoran melalui tempat pemasangan kateter atau kedalam dinding abdomen dapat terjadi sepontan beberapa bulan atau beberapa tahun setelah pemasangan kateter tersebut. Kebocoran sering dapat dihindari dengan melalui infus cairan dialisat dengan volume kecil (100-200 ml) dan kemudian secara bertahap meningkatkan volime tersebuthingga mencapi 200 ml.
Perdarahan Cairan drainase ( effluent ) dialisat yang mengandung darah kadang-kadang dapat terlihat, khususnya pada pasien wanita yang sedang haid. ( Cairan hipertonik menarik darah ke uterus lewat orifisium tuba falopii yang bermuara dalam kavum peritoneal )
Komplikasi lain 1. Komlikasi lain mencakup hernia abdomen yang mungkin terjadi akibat peningkatan tekanan intra abdomen yang terus- menerus. Tipe hernia yang pernah terjadi adalah
type insisional, inguinal, diagfragmatik dan umbilical. Tekanan intra abdomen yang secara persisten meningkat juga akan memperburuk gejala hernia peatus dan hemoroid. 2. Hipertrigliseridemia sering dijumpai pada pasien-pasien yang menjalani CAPD sehingga timbul kesan bahwa terapi ini dapat mempermudah aterogenesis. Penyakit kardiovaskular tetap merupakan menyebab utama kematian pada populasi pasien ini. 3. Nyeri punggung bawah dan anoreksia akibat adanya cairan dalam rongga abdomen disamping rasa manis yang selalu terasa pada indra pengecap serta berkaitan dengan absobsi glukosa dapat pula terjadi pada terapi CAPD. 4. Kesalahan letak kateter 5. Sumbatan pada masuk dan keluarnya cairan dialisa.
Gangguan citra tubuh dan seksualitas Meskipun CAPD telah memberikan kebebasan yang lebih besar dan hak untuk mengontrol sendiri terapinya kepada pasien penyakit renal stadium terminal, namun bentuk terapi ini bukan tanpa masalah. Pasien sering mengalami perubahan citra tubuh dengan adanya kateter abdomen dan kantong penampung serta selang di badannya. Seksualitas dan fungsi seksual dapat berubah : pasien beserta pasangannya mungkin enggan untuk melakukan aktifitas social dan keengganan ini sebagian timbul karena secara psikologis, kateter menjadi “penghalang” aktifitas tersebut. Keberadaan dua liter cairan dialisa, kateter peritoneal dan kantong drainase dapat menggangu fungsi seksual serta cairan tubuh pada pasien-pasien ini.
12. Asuhan keperawatan pasien CAPD A. Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal yang dilakukan sebelum perumusandiagnose keperawatan serta intervensi keperawatan pada klien. Adapun pengkajian yang dilakukan pada klien dengan tindakan CAPD secara umum antara lain:
Sebelum dialisa :
a) Tinjau kembali catatan medis untuk menentukan alas an perawatan dirumah sakit. b) Kaji ketidakpatuhan terhadap rencana tindakan sebelumnya. c) Kaji fistula tersumbat bekuan.
d) Adanya pembuatan fistula. e) Tanyakan tipe diet yang digunakan dirumah, jumlah cairan yang diijinkan, obat obatan yang saat ini digunakan, jadwal hemodialisa, jumlah haluaran urin. f) Kaji kepatenan fistula bila ada. Bila paten, getaran ( pulsasi ) akan terasa desiran yang terdengar dengan stetoskop di atas sisinya. Tidak adanya pulsasi dan bunyi desiran menandakan fistula tersumbat. g) Kaji terhadap manifestasi klinis dan laboratorium tentang kebutuhan tentang dialisa : Peningkatan berat badan 3 pon / lebih diatas berat badan pada tindakan dialisa terakhir h) Kaji adanya pernafasan cepat pada saat istirahat, peningkatan sesak nafas dengan kerja fisik maksimal. i) Kaji adanya kelelahan dan kelemahan menetap. j) Kaji adanya hipertensi berat. k) Kaji hasil laboratorium adanya peningkatan kreatinin, BUN, dan elektrolit khususnya kalium. Kemungkinan perubahan EKG pada adanya hiperkalemia.
Sesudah dialisa :
Kaji terhadap hipotensi dan perdarahan. Volume besar dari pembuangan cairan selama dialisa dapat mengakibatkan hipotensi ortostatik dengan nmenggunakan anti koagulan selama tindakan menempatkan pasien pada resiko perdarahan dari sisi akses dan terhadap perdarahan internal.
Pengkajian Riwayat Penyakit 1. Riwayat kesehatan umum, meliputi gangguan / penyakit yang lalu, berhubungan dengan penyakit sekarang. Contoh: ISPA 2. Riwayat kesehatan sekarang, meliputi; keluhan / gangguan yang berhubungan dengan penyakit saat ini. Seperti; mendadak, nyeri abdomen,Pinggang, edema.
Pengkajian Pemeriksaan Fisik 1. Aktivitas/istirahat\ Gejala : Kelemahan/malaise, kelelahan estrem, gangguan pola tidur
Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus otot, penurunan rentang gerak 2. Sirkulasi Gejala : Riwayat hipertensi lama/berat, anemia Tanda : Hipertensi, pucat, edema 3. Eliminasi Gejala : Penurunan frekuensi urine, perubahan pola berkemih (oliguri), anuria Tanda : Perubahan warna urine (kuning pekat, merah) 4. Makanan/cairan Gejala : Peningkatan BB (edema), anoreksia, mual, muntah Tanda : Distensi abdomen/asites, Penurunan haluaran urine 5. Pernafasan Gejala : Nafas pendek, dispnea noktural paroksismal Tanda : Takipnea, dispnea, peningkatan frekwensi, kedalaman (pernafasan kusmaul) 6. Nyeri/kenyamanan Gejala : nyeri pinggang, sakit kepala, keram otot/nyeri kaki, gatal Tanda : perilaku berhati-hati/distraksi, gelisah
Pemeriksaan Penunjang 1. Pada laboratorium didapatkan:
Hb menurun
Ureum dan serum kreatinin meningkat
Elektrolit serum (natrium meningkat)
urinalisis (BJ Urine meningkat, albumin, Eritrosit , leukosit)
2. Pada rontgen : IVP abnormalitas pada sistem penampungan (Ductus koligentes)
B. Diagnosa Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas: Pre-CAPD:
1. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan terhadap informasi ditandai dengan pasien mengatakan belum tahu mengenai tindakan CAPD, pasien menanyakan cara melakukan CAPD. 2. Ansietas berhubungan dengan status kesehatan ditandai dengan pasien tampak gelisah, pasien tampak bertanya – tanya. 3. Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan diri ditandai dengan pasien mau belajar dalam melakukan proses dialisis, pasien tampak antusias dengan pengobatan yang diberikan.
Post-CAPD: 1. Risiko infeksi berhubungan dengan peningkatan pemajanan lingkungan terhadap patogen. 2. Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan disfungsi ginjal. 3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan terapi penyakit (pasien dengan CAPD) ditandai dengan pasien mengatakan malu dengan keadaan perutnya yang membesar, pasien tampak menyembunyikan bagian perut. 4. Risiko ketidakseimbangan gula darah berhubungan dengan
manajemen medikasi
(pemasukan cairan dialisat yang mengandung dekstrosa ). 5. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (CAPD meliputi instrument dan cairan dialysat yang memberi beban pada rongga abdomen) ditandai dengan klien mengeluh nyeri punggung. 6. Kelebihan volume cairan berhubungan terapi penyakit (prosedur CAPD pemasangan kateter secara permanen dan frekwensi terapi berulang 4-5 kai sehari, peningkatan lingkar pinggang)ditandai dengan adanya udema. 7. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gatal (tidak adekuatnya dialysis yang menyebabkan akumulasi produk sisa metabolisme seperti urea di darah , peningkatan hormot paratirooid).
Diagnosa prioritas
1. Gangguan citra tubuh berhubungan terapi penyakit (prosedur CAPD pemasangan kateter secara permanen dan frekwensi terapi berulang 4-5 kai sehari, peningkatan lingkar pinggang)ditandai dengan verbalisasi perubahan gaya hidup 2. Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan disfungsi ginjal. 3. Risiko infeksi berhubungan dengan peningkatan pemajanan lingkungan terhadap patogen. 4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan terhadap informasi ditandai dengan pasien mengatakan belum tahu mengenai tindakan CAPD, pasien menanyakan cara melakukan CAPD.
13. Pendidikan kesehatan pada pasien CAPD Pendidikan pasien CAPD Pasien diberi pengajaran untuk melaksanakan sendiri CAPD setelah kondisinya secara medis dianggap stabil. Pelajaran dapat diberikan secara rawat jalan atau rawat inap. Biasanya latihan CAPD memerlukan 5 hari hingga 2 minggu.
Program latihan Selama periode latihan pasien diajarkan tentang materi anatomi dan fisiologi dasar ginjal, proses penyakitnya, prosedur terapi pertukaran, komplikasi yang mungkin terjadi secara respons yang tepat terhadap komplikasi tersebut, pemeriksaan tanda-tanda vital, perawatan kateter, teknik membasuh tangan yang baik, dan yang paling penting siapa yang harus dihubungi jika timbul suatu masalah, serta kapan menghubunginya.
Terapi Diet Perawat, ahli gizi dan pekerja social harus menemui pasien beserta keluarganya selama periode latihan pada saat-saat tertentu sesudahnya. Informasi dan instruksi tentang diet harus diberikan meskipun diet pada pasien dengan terapi CAPD merupakan diet yang bebas, ada beberapa rekomendasi yang perlu disampaikan. Karena protein akan hilang pada dialisis peritoneal kontinu, maka pasien dianjurkan untuk mengkonsumsi makanaan yang tinggi protein dengan gizi yang baik dan seimbang. Mereka juga dianjurkan untuk meningkatkan asupan serat
setiap hari untuk membantu mencegah konstipasi yang dapat menghambat aliran cairan dialisat ke dalam atau keluar cavum peritoneal.
Asupan Cairan Paisen biasanya kehilangan 2L cairan lebih atau diatas 8L cairan dialisat yang di infuskan ke dalam rongga abdomen selama periode 24 jam. Keadaan ini memungkinkan asupan cairan yang normal bahkan pada psien yang anefrik( pasien tanpa ginjal).
Perawatan tindak lanjut Pasien diajari menurut kemampuannya sendiri dan tingkat pengetahuannya untuk belajar, banyaknya materi yang diberikan harus dapat dipahami pasien tanpa rasa terganggu atau terlalu dijejalkan informasi yang berlebihan. Perawatan tindak lanjut melalui telpon, kunjungan pasien ke klinik rawat jalan, serta perawatan di rumah yang kontinyu akan membantu pasien untuk beralih kepada perawatan dirumah dan berperawn aktif dalam perawatan kesehatannya sendiri.
