Pendeteksian Potensi Fraud dalam Proses Verifikasi Klaim
dr. Sofia
Analis Bidang Utilisasi & Anti Fraud Rujukan edeputian Bidang Jaminan Pembiayaan Kesehatan Rujukan
Batam, 19 September 2017
Mengapa Fraud/Kecurangan Terjadi..?
Hal hal terkait Fraud
Sumber : ACFE Indonesia Chapter
n a g n a L r T u R c K e F K i d s i n e J
sesuai: Peraturan Menteri Kesehatan No. 36 Tahun 2015 Peraturan BPJS Kesehatan No. 7 Tahun 2016
Persentase Fraud Pelayanan Kesehatan NHS - Inggris Negara Uni Eropa
Sumber: Center for Counter Fraud Studies, 2015
Range Proporsi Fraud 3 – 10% Sumber: European Healthcare Fraud and Corruption Network
Fraud Pelayanan Kesehatan Medicare - Amerika
Fraud menjadi penyebab no 2 terbesar penyebab biaya pelayanan kesehatan naik
LANDASAN HUKUM
Kecurangan (Fraud ) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional pada Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja , untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program Jaminan Kesehatan Nasional dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan
PENCEGAHAN KECURANGAN JKN
Fraud Loss and Recovery (Punishment)
Anti Fraud Policy
Pemulihan kerugian Integrity Plan Pidana
Permenkes 36 th 2015 PerBPJS No 7 th 2016
Fraud Prevention Sosialisasi, Komitmen Kontrak Kerjasama, Verifikasi, warning system
Fraud Investigation Penelusuran bukti
Fraud Detection Analisi s Data UR, Tools Deteksi, Wistle Blower
Suistainability JKN
IMPLEMENTASI PENCEGAHAN KECURANGAN di BPJS KESEHATAN 1. Peraturan Presiden RI Nomor 19 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Pasal 46A) 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 36 Tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional 3. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2016 tentang Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
Bidang Utilisasi & Anti Fraud di Kedeputian JPKP dan JPKR 1. Membentuk Tim Pencegahan Kecurangan Internal 2. Mendorong Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan FKRTL 3. Sosialisasi Pencegahan Kecurangan internal dan eksternal 4. Penguatan Sistem Verifikasi dan blocking system verifikasi 5. Optimalisasi fungsi TKMKB, DPM, DPK 1. Audit Klaim 2. Analisis Data UR 3. Supervisi dan monitoring implementasi JKN
Pengelolaan Pencegahan Kecurangan JKN yang dilakukan oleh Petugas BPJS Kesehatan Membangun & mengembangkan budaya organisasi; menetapkan tugas, fungsi tanggung jawab & kewenangan; ada bispro yang terstandar, peningkatan pengetahuan dan kompetensi, koordinasi antar sesama petugas BPJS Kesehatan, memastikan Petugas BPJS Kesehatan melakukan tugas, fungsi & wewenang sesuai dengan standar; monev rutin terhadap kinerja pegawai
Audit berkala oleh SPI Evaluasi oleh Tim Pencegahan Kecurangan JKN
Bila terbukti maka dikenakan sanksi sesuai Peraturan Kepegawaian Sumber: PerBPJS No. 7 Tahun 2016
Tingkat Penyelesaian Kasus/Dispute/Indikasi Kecurangan JKN di BPJS Kesehatan
N A T A H E S E K S J P B
Tim Pencegahan Kecurangan JKN Kementerian Kesehatan
Tim Pencegahan Kecurangan JKN Kantor Pusat
DPM
TKMKB
Tim Pencegahan Kecurangan JKN Divisi Regional
DPM
TKMKB
Tim Pencegahan Kecurangan JKN Kantor Cabang
Tim Pencegahan Kecurangan JKN FASKES
TKMKB Sumber: PerBPJS No. 7 Tahun 2016
Merupakan barrier awal penyelesaian permasalahan terkait klaim, indikasi kecurangan, dsb
Potensi Fraud di Era JKN
Peningkatan Kejadian Fraud... ?
Diperlukan data potensi fraud pada Klaim JKN
Titik Potensi Fraud Di Fasilitas Kesehatan Rujukan 1. Eligibility 2. Surat Rujukan 3. Prosedur lainnya
Profil kelas/tipe RS, kompetensi, sarana prasarana, spesialisasi/ kekhususan, jam poli
spesialisasi, tempat praktek
2017 Prosedur Canggih, Alkes, Pely. Top UP/ Non CBG
Pembayaran Berlebih
Koding Klaim INA CBG
Obat
Latar Belakang Pendeteksian Fraud Pada Verifikasi Klaim
Pembangunan Sistem Deteksi Potensi Kecurangan Pada Verifikasi Klaim Juknis Sistem INA CBG Kaidah Koding ICD 2010 Surat Edaran PenyelesaianPermasalahan Klaim INA CBG
Automasi Regulasi kedalam Sistem Verifikasi
Sistem Deteksi Potensi Kecurangan
Alur Verifikasi Klaim INA CBG
PCare
Kepesertaan
Sistem Deteksi* RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT
KANTOR CABANG text file text file
SEP SEP
- VALIDASI ENTRI -- VALIDASI ENTRI READMISSION - READMISSION
SEP SEP
INA-CBGs INA-CBGs
PRA- PURIFIKASI PRA- PURIFIKASI
--
PURIFIKASI PURIFIKASI VERIFIKASI AWAL VERIFIKASI AWAL V ERIFIKA SI LANJUT V ERIFIKA SI LANJUT
BOA
Keu
* Sistem Deteksi yang ditampilkan pada aplikasi SEP-Verifikasi dapat
mendeteksi & mencegah kejadian berpotensi Fraud serta dapat melihat pembayaran klaim yang berpotensi tidak efisien
Telah dilakukan penandatanganan Keputusan Bersama pada tgl 19 Juli 2017: antara :
What should we do..?
Patuh terhadap kontrak kerjasama Memberikan pelayanan sesuai ketentuan Program JKN Melakukan evaluasi klaim dan administrative secara rutin Komunikasi dan Koordinasi
“bersama cegah kecurangan JKN”
Dukungan FKRTL dalam Pencegahan Kecurangan JKN
Self-Claim Audit
Self-Assessment
“Koder mempunyai peran penting dalam kesesuaian penagihan klaim”
