Pendarahan dan Koagulopati pada Perawatan Intensif Definisi koagulopati adalah “sebuah kondisi dimana terganggunya kemampuan darah untuk membeku.” Namun, bagi beberapa dokter, istilah tersebut juga meliputi keadaan trombotik, dan oleh karena kompleksitas dari jalur hemostatik, kedua kondisi tersebut dapat muncul bersamaan. Beberapa dokter akan mempertimbangkan bahwa hasil abnormal ringan pada skrining koagulasi tanpa pendarahan juga bisa mengindikasikan sebuah koagulopati. Pembahasan ini hanya terbatas pada definisi dari koagulopati yang sudah dijelaskan sebelumnya. Kondisi tersebut sering terjadi pada pasien yang dirawat di ruang rawat intensif (Internsive Care Unit / ICU) dan memerlukan sebuah pendekatan secara klinikopatologik untuk memastikan apakah sudah dibuat diagnosis yang tepat sehingga dapat diberikan terapi yang sesuai. Kurangnya bukti pada perawatan pasien pasien koagulopati di perawatan intensif sangat mencolok. Pembahasan ini akan membahas bagian-bagian tertentu yang yang memiliki bukti cukup kuat dan pada saat yang bersamaan menjelaskan bagian-bagian yang juga memiliki bukti yang lemah. Pada pembahasan terakhir, ada sebuah konsensus sederhana yang akan menjelaskan tentang bagaimana penanganannya. Diagnosis Banding
Riwayat pengobatan dan pemeriksaan fisik sangat penting, sebab banyak kondisi yang berbeda dapat memiliki hasil pemeriksaan laboratorium yang hampir sama. Sebagai contoh, tahap akhir pada gagal hati dan penyakit intravaskular diseminata dimana keduanya memiliki gejala trombositopenia dan perubahan yang hampir sama pada tes koagulasi, namun penanganan dan prognosis keduanya sangat berbeda. Pemeriksaan apus darah tepi adalah sebuah pemeriksaan yang penting dalam banyak kasus untuk memastikan rendahnya jumlah dari perhitungan platelet dan ada atau tidaknya kriteria diagnostik lain seperti perpecahan dari sel darah merah, kelaianan pada morfologi platelet, atau bukti dari adanya displasia atau defisiensi hematinik. Jika penyebab dasarnya sudah dipastikan tidak merespon terhadap agen terapeutik yang bertujuan untuk memodifikasi respon koagulasi (contoh: pengobatan dengan antagonis vitamin K, heparinoid, atau penghambat faktor faktor langsung Xa atau IIa), dokter perlu mengevaluasi perjalanan dari pendarahan tersebut yang mungkin dapat ditemukan adanya peteki dan pendarahan mukosa pada kelaianan platelet, kebocoran yang merata pada permukaan yang deepitelisasi, dan pendarahan yang cepat dari pembuluh darah besar yang rusak.
Tabel 1. Hasil laboratorium pada berbagai kelaian platelet dan koagulasi di ICU
Gambar 1 penyebab dari pendarahan pada pasien di ICU. Menjelaskan hubungan antara hasil laboratorium dan berbagai koagulopati
Penanganan pada Koagulopati
Prinsip pertama penanganan koagulopati pada perawatan intensif adalah jangan mengkoreksi hasil abnormal pada pemeriksaan laboratorium dengan produk darah kecuali jika terdapat adanya masalah pendarahan klinis atau dibutuhkannya prosedur operasi ataupun keduanya. Pendarahan hebat
Kurangnya bukti yang baik disebabkan karena digunakannya komponen darah untuk menangani pendarahan utamanya. Pada beberapa dekade silam, saat komponen darah diberikan pada pasien perawatan internsif, manfaatnya tidak pernah dikaji pada uji klinis acak. Belakangan, sudah mulai terdapat pembatasan penggunaan komponen darah oleh karena kekhawatiran adanya infeksi yang ditularkan melalui transfusi (HIV, hepatitis, dan varian baru dari penyakit Creutzfeldt – Jakob) dan keterbatasan dalam suplai darah. Tidak terdapat uji klinis acak, uji terkontrol, studi retrospektif dari korban militer sehingga kemudian dilakukan studi serupa pada korban sipil yang menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup dengan transfusi 1U plasma beku segar berisi sel darah merah. Hal tersebut telah menyebabkan pemberian yang lebih awal dari peningkatan jumlah unit dari plasma beku segar. Namun, studi ini dikritik, terutama untuk kelemahan metodologis yang mencakup bias survival (contoh: pasien yang tidak bertahan hidup tidak ditransfusi dengan plasma segar beku) dan heterogenitas antara studi. Meskipun kurangnya bukti bahwa pendarahan paska operasi dan pendarahan gastrointestinal atau obstetrik berhubungan dengan perubahan hemostatik yang terjadi serupa pada koagulopati traumatic akut, penggunaan awal dari transfusi plasma segar beku dengan sel darah merah yang berasio 1:1 atau 1:2 telah dipakai luas. Peningkatan dari pemakaian plasma ini bukanlah tidak beresiko karena terdapat peningkatan cedera paru akut akibat transfusi yang merupakan resiko terjadinya sindrom gangguan pernafasan akut (acute respiratory distress syndrome / ARDS). Sebuah studi pada pasien trauma yang memerlukan sebuah transfusi yang tidak masif (<10U dari packed red cell dalam 12 jam), pemberian lebih dari 6 Unit plasma beku segar, dibandingan dengan tidak dilakukan transfusi telah dihubungkan dengan peningkatan faktor 12 pada angka ARDS dan peningkatan pada faktor 6 pada sindrom kegagalan multiple organ. Ratio transfusi antara plasma segar beku dengan sel darah merah pada penanganan pendarahan hebat masih belum diketahui dengan jelas. Pertanyaan ini masih dievaluasi dalam pragmatis Amerika Utara (North American Pragmatic), yaitu sebuah studi acak tentang ratio optimal dari platelet dan plasma (uji klinis.gov number, NCT01545232). Penelitian multisenter acak ini membandingkan efek dari berbagai ratio dari produk darah yang diberikan pada pasien trauma yang diperkirakan akan memerlukan transfusi dalam jumlah banyak (>10U packed red cells dalam 24 jam) yang diperkirkan akan meninggal antara 24 jam hingga 30 hari. Untuk sementara, terdapat perbedaan antara amerika utara dan Eropa dalam pemakaian komponen darah untuk menunjang hemostasis. Walaupun di Amerika Utara terdapat peningkatan pemakaian plasma segar beku pada pasien dengan pendarahan hebat, beberapa praktisi Eropa tidak menggunakan plasma segar beku karena mereka lebih mengandalkan pemakaian dari konsentrat faktor pembekuan pada basis dari elastometry rotasional-intervensi terarah dengan kon sentrat kompleks
dari prothrombin, faktor XIII dan fibrinogen. Sebaliknya, praktisi lainnya meyakini bahwa penanganan pada pendarahan hebat harus dimulai dengan pemberian fibrinogen dengan asam tranexamic, sebuah derivate sintetik dari asam amino lysine yang berperan sebagai agen anti fibrinolitik dengan menghambat plasminogen secara kompetitif dengan sel darah merah dan pemakaian cairan IV sebagai terapi dasar yang diperlukan. Fibrinogen adalah sebuah molekul pembentuk fibrin yang merupakan ligan untuk agregasi platelet, dan pada pasien yang mengalami pendarahan hebat, fibrin sangat dibutuhkan dibandingkan dengan protein hemostatik lainnya. Pada pasien dengan pendarahan hebat, kebutuhan akan fibrin ini menunjukkan adanya peningkatan pemakaian, kehilangan, dan pengenceran darah, serta adanya fibrinogenolysis. Oleh karena itu, walaupun tidak ditemukan adanya bukti-bukti pada uji acak yang terkontrol, panduan penanganan pada pendarahan traumatic menjelaskan bahwa tingkat pemicu dari suplemen fibrinogen seharusnya berkisar antara 1,5 hingga 2,0 g / L dibandingkan dengan 1,0 g/L. Sampai saat ini belum diketahui dengan pasti apakah dengan pemberian awal suplementasi fibrinogen dan konsentrat dari prothrombin kompleks ataukah dengan pemakaian dari plasma segar beku yang dapat memberikan perbaikan klinis pada pasien dengan pendarahan hebat. Uji acak terkontrol yang berikutnya sebaiknya membahas tentang manfaat dan keamanannya secara keseluruhan, termasuk tentang angka insiden terjadinya tromboembolism vena yang didapatkan dari perawatan rumah sakit (hospital-acquired venous thromboembolism). Penggunaan dari rekombinan faktor VIIa telah terbukti menurunkan angka pemakaian sel darah merah pada pendarahan tapi tidak menurunkan angka mortalitas sehingga perlu dilakukan evaluasi lebih lanjut. Data dari uji placebo terkontrol menunjukkan bahwa penggunaan dari rekombinan faktor VIIa meningkatkan resiko terjadinya thrombosis arterial secara signifikan . Asam tranexamic sebaiknya diberikan pada semua pasien dengan pendarahan hebat akibat trauma. Rekomendasi ini didukung oleh adanya uji acak yang terkontrol oleh Clinical Randomization of an Antofibrinolytic in Significant Hemorrhage (CRASH-2), yang dimana 20,000 pasien trauma dengan pendarahan atau dengan resiko terjadinya pendarahan hebat diberikan asam tranexamic secara acak atau placebo. Pasien yang diberikan asam tranexamic dalam 3 jam setelah terjadinya cedera menunjukkan adanya penurunan angka kematian akibat pendarahan sebanyak 1/3 dari jumlah total pasiennya. Setelah dilakukan analisis kedua dari datadata yang ada, investigator dari CRASH-2 merekomendasikan agar diberikannya asam tranexamic sesegera mungkin setelah terjadinya cedera karena hal tersebut akan berhenti memberikan manfaat. Tampaknya hal tersebut berhubungan dengan peningkatan mortalitas jika diberikannya lebih dari 3 jam setelah cedera terjadi. Bukti-bukti kuat tentang pemberian asam tranexamic dapat menurunkan angka kebutuhan dari transfuse darah pada operasi ternyata sudah ada sejak lama, walaupun efek dari asam tranexamic pada kejadian thromboemboli dan mortalitas pada pasien-pasien tersebut masih belum pasti.
Dukungan Hemostatik pada Prosedur Invasive
Tidak ada bukti yang cukup mendukung pada penggunaan profilaksis dari plasma beku segar dapat memperbaiki hasil abnormal yang terdapat pada skrining koagulasi (prothrombin time, activated partial-thromboplastin time, dan fibrinogen) yang dilakukan sebelum dilakukannya prosedur invasif. Skrining koagulasi tidak memiliki nilai prediktif untuk pendarahan yang terjadi kemudian. Pemakaian dari plasma segar beku juga tidak memperbaiki hasil abnormal dari tes koagulasi. Sampai saat ini belum ada konsensus yang membahas tentang hasil skrining koagulasi yang membutuhkan pemberian plasma segar beku sehingga terdapat variasi pemakaian dari plasma segar beku oleh pada dokter pada perawatan intensif. Hasil thrombin yang walaupun tertunda, juga termasuk dalam kategori normal atau meningkat ketika rasio dari prothrombin 1,5 atau kurang, sehingga saya menyimpulkan bahwa rasio prothrombin 1,5 atau kurang sudah cukup memuaskan pada pemasangan kateter vena sentral atau kateter arterial pada pasien-pasien yang tidak memerlukan adanya suplementasi profilaksis plasma segar beku. Kemungkinan terdapat intake yang tidak adekuat dari vitamin K pada pasien perawatan intensif dimana vitamin K tersebut diperlukan untuk pembentukan faktor koagulasi II, VII, IX, dan X. Walaupun terdapat kekurangan bukti yang cukup kuat tentang ketidakmampuan vitamin K dalam memperbaiki masalah koagulopati pada pasien penderita penyakit hati, saya merekomendasikan diberikannya suplementasi vitamin K1 (dengan dosis minimal 1mg/hari secara oral atau 10mg/minggu secara IV) untuk pasien perawatan intensif dengan resiko tinggi. Koagulasi Intravaskular Diseminata
Koagulasi Intravaskular Diseminata adalah sebuah diagnosis klinikopatologi dari kelainan yang didefinisikan oleh International Society on Thrombosis and Hemostasis (ISTH) sebagai sebuah sindrom didapat, ditandai dengan aktivitas koagulasi intravaskular dengan hilangnya lokalisasi yang muncul dari penyebab yang berbeda-beda. Kondisi ini khas pada mikrovaskular dan dapat menyebabkan kerusakan dengan berbagai tingkat keparahan yang menyebabkan disfungsi organ multiple (gambar 2).
Hal tersebut dapat diidentifikasi pada sistem penilaian dasar yang dikembangkan ISTH (tabel 2).
KID (koagulasi intravaskular diseminata) biasanya muncul sebagai perdarahan, dengan hanya 5-10% kasus menunjukkan adanya mikrotrombi (contoh: iskemia digitalis). Kondisi muncul dengan episode trombotik / perdarahan bergantung pada penyebabnya dan pertahanan dari penjamu. Sepsis adalah penyebab paling sering KID pada perawatan intensif ; infeksi sistemik de ngan perkiraan adanya bakteri Staphilococcus aureus dan Escherichia coli. Kompleks patofisiolo gi dimediasi oleh pola molekuler patogen, dimana menghasilkan respon inflamasi pada penjamu melalui sinyal pada reseptor spesifik. Sebagai contoh, sinyal oleh Toll -like receptor dan reseptor komplemen menginisiasi sinyal intraseluler, dimana menghasilkan sintesis beberapa protein ( ter masuk sitokin proinflamasi). Protein ini memicu perubahan hemostasis yang menyebabkan peni ngkatan regulasi dari faktor jaringan dan kerusaka n dari antikoagulan fisiologis serta terjadinya fi brinolisis. Faktor jaringan mempunyai peran penting pada proses ini. Terlihat pada septikemia m eningokokus, dimana kadar faktor jaringan pada monosit mungkin memprediksi pertahanan tubu h. Studi lain dari sepsis meningokokus menunjukkan bahwa sejumlah besar faktor jaringan ditem ukan adanya derivat monosit pada mikropartikel yang bersirkulasi. Peningkatan regulasi dari fak tor jaringan akan mengaktivasi koagulasi yang mengakibatkan deposisi fibrin yang menyebar lua s dan trombosis mikrovaskular yang berkontribusi pada disfungsi organ mu ltipel. Studi dari endotoxemia pada binatang menunjukkan bahwa terjadi keabnormalan yang kompleks dari antikoagulan fisiologik, dosis farmakologis dari protein C teraktivasi, antitrombin, serta inhi bisi jalur faktor jaringan yang akhirnya muncul sebagai keuntungan pada studi tersebut. Studi ya
ng menjanjikan ini mengarahkan pada sebuah uji acak terkontrol dari suplementasi antikoagulan fisiologik dengan dosis farmakologik dari protein C teraktivasi, antitrombin dan inhibitor jalur fa ktor jaringan pada pasien dengan sepsis. Bagaimanapun, studi ini menunjukan tidak adanya penu runan angka kematian dan peningkatan episode perdarahan. Konsumsi dari protein koagulasi dan trombosit menghasilkan kecenderungan pendarahan dengan trombositopenia, pemanjangan PT dan aPTT, hipofibrinogenemia, dan peningkatan kadar FDP ( produk degradasi fibrinogen / Fibrinogen Degradation Product, con tohnya : D-dimer). Antikoagu lan fisiologik juga digunakan pada proses inhibisi pada beberapa faktor koagulasi yang teraktivas i. Pada KID yang parah, konsumsi dan pengurangan suplai dari trombosit dan protein koagulasi b iasanya mengakibatkan terjadinya kebocoran secara perlahan pada tempat akses vaskular dan luk a tetapi biasanya menyaebabkan perdarahan yang mengalir. Dasar untuk penanganan kondisi ini tetap berdasarkan dari penyebabnya (co: sepsis). Penangana n lebih jauh mungkin tidak diperlukan pada pasien dengan koagulasi abnormal ringan yang tidak adanya bukti perdarahan. Panduan penanganan didasari terutama oleh pendapat ahli, yang menya rankan dilakukan penggantian protein koagulasi dan trombosit pada pasien dengan perdarahan. T ransfusi trombosit diindikasikan untuk mempertahankan kadar trombosit > 50.000/mm3, bersam a dengan pemberian FFP (Fresh Frozen Plasma) untuk mempertahankan PT dan aPTT <1,5 x dar i waktu normal (kontrol) dan pemberian sumber fibrinogen untuk mempertahankan kadar fibrino gen >1,5 g/liter.
Penggunaan agen antifibrinolitik dikontraindikasikan pada penanganan KID, karena sistem fibrin olitik diperlukan dalam perbaikan untuk memastikan disolusi dari fibrin yang menyebar luas. Be berapa panduan merekomendasikan pemberian dosis terapi Unfractioned heparin pada pasien de ngan fenotip trombotik (co:gangren), tetapi beberapa rekomendasi tetap kontroversial karena suli tnya monitor terapi pada pasien dengan aPTT yang memanjang. Selain itu, pemberian heparin m ungkin memicu perdarahan. Akhir-akhir ini, masih kurang bukti klinis untuk membuat rekomend asi pada pemakaian heparin pada pasien dengan KID. Trombositopenia Mekanisme patofisiologi
Trombositopenia mungkin muncul karena penurunan produksi atau peningkatan destruksi (imun/ non imun) dari trombosit, serta dari sekuestrasi limpa. Diantara pasien ICU, kondisi terjadi pada 20% pasien medis dan 30% pada pasien bedah. Penyebab dari kondisi ini sering multifaktor. Pasi
en dengan trombositopenia cenderung tampak lebih sakit, dengan nilai keparahan sakit lebih tinggi, daripada mereka yang hasil hitung trombositnya adalah normal.
Tabel 3. Daftar Diagnosis Banding dari trombositopenia pada perawatan kritis.
Identifikasi pasien dengan trombositopenia penting karena memerlukan penanganan khusus ( co: trombositopenia diinduksi heparin, purpura trombositik trombositopenia). Trombositopenia diind uksi obat merupakan tantangan diagnostik,karena secara kritis pasien sakit sering menerima obat -obatan multipel yang dapat menyebabkan trombositopenia. Ambang batas trombosit dari 10.000/mm3 untuk transfusi trombosit pada pasien dengan kondisi stabil adalah efikasi dan ekonomis secara hemostatik dalam mengurangi kebutuhan transfusi tro mbosit. Pasien dengan kegagalan produksi trombosit yang lama, seperti mielodisplasia, anemia a plastik, mungkin tetap bebas dari perdarahan serius, dengan penghitungan trombosit dibawah 5.0 00 sampai 10.000/mm3. Bagaimanapun, peningkatan stimulasi transfusi trombosit harus dilakuk an pada pasien dengan kelainan hemostatik lainnya atau dengan peningkatan tekanan pada pengg antian trombosit / fungsi trombosit. Jika pada pasien terjadi perdarahan aktif, hitung trombosit 5 0.000/mm3 harus dipertahankan. Diantara pasien yang mempunyai risiko perdarahan pada SSP a tau yang akan menjalani operasi bedah saraf, hitung trombosit >100.000/mm3 sering direkomend asi, walaupun kurangnya data untuk mendukung rekomendasi ini. Standar hitung trombosit dihasilkan oleh penghitungan sel yang mengkategorisasikan sel berdasa rkan ukuran, akan tetapi besar trombosit mungkin ukurannya sama seperti sel darah merah dan k emudian dikategorisasikan sama dengan sel darah merah. Karena itu, sebuah metode imunologik hitung trombosit, dimana antigen trombosit dilabel dengan petanda yang dapat dideteksi dengan penggunaan aliran sitometri, mungkin membantu membuktikan perhitungan yang benar. Karena transfusi trombosit dapat terjadi trombosit imunologis yang refrakter menyebabkan pembentukan antibodi anti-HLA, dimana penggunaan trombosit yang cocok dengan HLA, harus menghasilkan hitung trombosit yang lebih baik setelah transfusi. Penyebab imunologik
Penurunan secara mendadak pada hitung trombosit pada pasien dengan riwayat operasi baru-bar u ini diperkirakan karena adanya sebuah penyebab imunologik atau reaksi transfusi yang berat (P ost Transfusion Purpura atau Trombositopenia diinduksi obat). Trombosis pada Trombositopenia yang diinduksi heparin adalah sebuah kelainan protrombotik autoimun yang jarang , transient, da n terinduksi obat, yang disebabkan oleh pembentukan antibodi Ig G sehingga menyebabkan aktiv asi dari trombosit yang berasal dari pembentukan antibodi terhadap kompleks trombosit faktor 4 dan heparin.
Purpura post transfusi
Purpura post transfusi adalah kelainan perdarahan yang jarang disebabkan oleh alloantibodi spesi fik trombosit (biasanya, anti-human platelet antigen 1a (HPA-1a)) pada resipien. HPA-1a kemud ian bereaksi dengan trombosit donor yang akan menghancurkan trombosit donor tersebut serta tr ombosit dari resipien sendiri. Mayoritas dari pasien yang terkena adalah wanita yang sudah mela hirkan berkali-kali yang telah tersensitisasi selama kehamilan. Pengobatan purpura post transfusi terdiri dari IVIg (gamma), glukokortikoid dan plasmapheresis. IVIg dosis tinggi (2g/kgBB diberi kan 2-5 hari) memberikan peningkatan hitung trombosit sekitar 85% pada pasien. Transfusi trom bosit jumlah besar mungkin diperlukan untuk mengontrol perdarahan hebat sebelum ada respon t erhadap IVIg. Terdapat keterbatasan bukti bahwa penggunaan trombosit HPA-1a negatif lebih ef ektif daripada penggunaan trombosit dari donor acak.
Trombosis Mikroangiopati Trombosis mikroangiopati mempunyai karakterisitik yaitu adanya trombositopenia bermakna dan anemia hemolisis mikroangiopati (fragmentasi sel darah merah), dimana terdiri dari 3 kelainan mayor : trombosis trombositopenia purpura, sindrom hemolisis – uremic, dan sindrom HELLP (ditandai dengan hemolisis yang berhubungan dengan kehamilan, peningkatan enzim hati, dan jumlah trombosit yang rendah ). Mayoritas kasus trombosis trombositopenia purpura disebabkan oleh defisiensi disintegrin dan metalloproteinase dengan tipe thrombospondin tipe 1 motif 13 (ADAMTS13), yaitu gangguan yang mungkin disebabkan secara herediter atau kerusakan autoimun. Ketiadaan dari ADAMTS13 akan menghasilkan faktor von Willebrand yang bermolekul berat yang persisten, yang dapat menyebabkan agregasi trombosit spontan ketika terdapat pemotongan pada protein tersebut. Tingkat kematian pada kasus yang tidak diobati mendekati 95%, namun dengan dilakukan plasmapheresis di awal, tingkat kelangsungan hidup mencapai 80 sampai 90%. Penggunaan rituximab, sebuah antibodi monoklonal chimeric terhadap protein permukaan Sel-B CD20 yang menyebabkan kerusakan sel-sel, telah terbukti mengurangi tingkat kekambuhan bentuk kelainan autoimun ini dari 57% sampai 10%. Trombosis trombositopenia purpura adalah keadaan darurat medis dan dalam kasus-kasus yang tidak diobati terkait dengan tingkat kematian 90%, biasanya dari infark miokard karena trombus trombosit di arteri koroner. Dengan demikian, diagnosa aktif dari gangguan ini sebaiknya segera dilakukan plasmapheresis.
Penyakit Hati Thrombopoietin dan hemostatis protein disintesis di hati. Penurunan fungsi sintesis hati menyebabkan skrining tes koagulasi yang memanjang (protrombin time) dan penurunan jumlah trombosit, walaupun kadar dari faktor VII dan von Willebrand meningkat. Asupan alkohol akan menghambat agregasi trombosit. Pada penyakit hati kronis, juga terjadi peningkatan fibrinolisis oleh karena kegagalan hati untuk memetabolisme activator dari plasminogen jaringan. Pada
penyakit hati kolestatik, terjadi penurunan absorbsi vitamin larut lemak sehingga terjadi penurunan jumlah produksi factor koagulasi yang bergantung pada kadar vitamin K (faktor koagulasi II, VII, IX, dan X). Selanjutnya pada penyakit hati, kegagalan dari enzim normal untuk membersihkan asam sialic dari fibrinogen menyebabkan disfibrinogenemia.
(Gambar 3A Hemostasis pada gagal hati dan penyakit ginjal.).
Namun, seiring dengan penurunan faktor koagulasi, terjadi juga penurunan jumlah produksi antikoagulan yang fisiologis. Maka, pasien dengan penyakit hati kronis dan waktu protrombin yang memanjang tidak lagi dipertimbangkan memiliki defisiensi faktor koagulasi, sebab koagulasi tersebut telah diseimbangkan dan adanya trombin yang normal. Pada kasus tersebut, yang dimana tidak terdapat adanya pendarahan, tidak diperlukan pengobatan untuk waktu koagulasi yang memanjang. Jika perdarahan terjadi pada penyakit hati, maka sesuai pedoman konsensus merekomendasikan manajemen komponen darah sesuai dengan hasil jumlah trombosit, PT (waktu protrombin), aPTT (waktu parsial tromboplastin teraktivasi), TT (waktu thrombin), dan fibrinogen. Dalam percobaan acak yang terkontrol, peneliti membandingkan strategi tranfusi sel darah merah yang liberal (kadar hemoglobin <9 g/dL) dan strategi restriktif (kadar hemoglobin <7g/dL) pada pasien dengan perdarahan akut pada saluran cerna atas. Pasien yang diobati dengan strategi restriktif memiliki kelangsungan hidup lebih lama (6 minggu) dan tingkat perdarahan ulang yang lebih rendah daripada mereka yang diobati dengan strategi liberal. Dalam penelitian ini, tekanan sirkulasi portal meningkat secara signifikan diantara pasien grup strategi liberal. Meskipun tidak ada penelitian serupa yang menunjukkan adanya perubahan koagulopati atau trombostiopenia, tampaknya masuk akal untuk mengadopsi pendekatan dalam pembatasan penggunaan plasma segar beku, dan trombosit pada pasien perdarahan saluran cerna atas. Peran asam traneksamat pada pasien dengan perdarahan saluran cerna sedang dilakukan investigasi (controlled Hemorrhage Alleviation with Tranexamic Acid- Intestinal system / HALT-IT trial NCT01658124). Pada pasien dengan penyakit hati dan laboratorium yang mengindikasikan hasil abnormal sintesis factor koagulasi, vitamin K harus diberikan secara rutin untuk membantu sintesis factor koagulasi.
Penyakit Ginjal Pendarahan uremik biasanya tampak dengan adanya ekimosis, purpura, epistaksis, dan perdarahan dari tempat suntikan oleh karena adanya fungsi trombosit yang terganggu. Disfungsi trombosit adalah suatu hasil dari perubahan kompleks yang termasuk didalamnya terdapat disfungsi factor von Willebrand, penurunan produksi thromboxane, peningkatan level siklik AMP, dan siklik GMP, toxin uremic, anemia, serta adanya perubahan granula trombosit yang semuanya memerlukan formasi sumbatan trombosit yang adekuat. Anemia yang sering menyertai penyakit ginjal menyebabkan hilangnya aliran laminar dalam arteriol sehingga sel darah merah tidak lagi mendorong trombosit dan plasma ke endotelium yang menyebabkan perpanjangan waktu perdarahan; pengobatan anemia cukup memperbaiki masalah ini. Ada juga beberapa bukti dari gangguan fibrinolisis pada pasien dengan penyakit ginjal. Di masa lalu, waktu perdarahan dianggap sebagai tes klinis yang paling berguna dari koagulasi pada pasien dengan penyakit ginjal, namun banyak bukti yang mendukun g bahwa pengujian dan pengobatan tersebut berasal dari studi kualitas buruk yang dilakukan lebih dari 30 tahun yang lalu. Kita sekarang tahu bahwa dialisis, terutama peritoneal dialisis, meningkatkan fungsi
trombosit. Eritropoietin, kriopresipitat, estrogen terkonjugasi, desmopressin, dan asam traneksamat semuanya telah terbukti tidak mengurangi waktu perdarahan. Dalam decade terakhir, popularitas sitrat telah meningkat sebagai pengganti antikoagulan pada terapi pengganti ginjal, dengan penurunan perdarahan, meskipun data pada pasien gagal hati masih kurang.
Perdarahan Fibrinolitik Fibrinolisis yang berlebihan yang mengancam integritas gumpalan dikenal sebagai hiperfibrinolisis. Aktivitas abnormal dari fibrinolitik dapat diabaikan sebagai penyebab perdarahan, terutama penyakit hati, dan kondisi ini sulit didiagnosis karena ketiadaan tes rutin yang spesifik. Kecurigaan klinis harus tinggi dalam kasus-kasus dimana perdarahan terus berlanjut, meskipun terapi pengganti hemostatik dan kadar trombosit yang relative, tingkat fibrinogen yang rendah dan D-dimer yang tinggi pada kasus DIC (Disseminated intravascular coagulation ). Thromboelastography, yang dapat membantu membedakan aktivasi fibrinolitik dari defisiensi faktor koagulasi, memiliki kekurangan karena hanya mendeteksi perubahan perdarahan fibrinolitik. Perdarahan fibrinolitik harus dipertimbangkan pada pasien dengan penyakit hati dan penyakit kanker yang meluas. Penggunaan asam traneksamat baik infus maupun oral, bermanfaat dalam mengontrol perdarahan.
Penyakit Von Willebrand's Jika perdarahan yang tidak diketahui penyebabnya terjadi, pertimbangan harus mengarah pada kelainan perdarahan didapat. Seorang dan riwayat keluarga yang mudah memar, dan mudah terjadi perdarahan harus dicari penyebabnya. Terkadang, kondisi seperti penyakit Von willebrand’s ringan bisa timbul terus menerus setelah cedera / operasi. Penyakit Von Willebrand’s yang didapat, bisa disebabkan oleh beberapa mekanisme potensial akibat autoantibodi, gangguan mieloproliferatif dan limfoproliferatif, atau faktor Von Willebrand multimer yang bermolekul berat, dapat terjadi pada pasien di ICU. Gangguan ini dapat disebabkan oleh tegangan geser pada aliran darah dalam rangkaian ekstrakorporeal, seperti yang disebabkan oleh oksigenasi membrane ekstracorporeal dan alat bantu ventrikel kiri. Tegangan geser dari stenosis katup aorta dapat menyebabkan penyakit Von Willebrand’s, yang menyebabkan perdarahan gastrointestinal (sindrom Heyde’s). Penyakit Von Willebrand’s yang didapat diterapii dengan penggunaan desmopressin, yang menstimulasi pelepasan simpanan residual faktor Von willebrand oleh sel endotel, atau faktor konsentrat von willebrand, yang dianggap sebagai terapi yang lebih efektif. Penggunaan agen antifibrinolitik dapat digunakan untuk meringankan perdarahan mukokutan. Penyebab harus dihilangkan jika kondisi memungkinkan pada penyakit Von Willebrand yang didapat karena adanya tegangan geser yang tinggi.
Perdarahan terkait dengan terapi Antithrombotic
(Gambar 4. Agen antitrombotik yang umum, mekanisme kerja, and Reversibilitas. Kesimpulan dari obat antithrombotik, mekanisme kerja, and Re versibilitas) Sulit untuk mengobati perdarahan pada pasien yang mendapat antikoagulan oral seperti dabigatran dan rivaroxaban, karena tidak ada antidote spesifik. Bukti saat ini menunjukkan bahwa complex konsentrat protrombin adalah pilihan terbaik untuk membalikkan efek rivaroxaban yang lebih baik daripada efek dabigatran. Langkah umum seperti menghentikan obat antitrombotik, dokumentasi waktu dan jumlah dosis obat terakhir, serta mencatat jika terdapat gangguan ginjal dan hati sangat disarankan. Manajemen dapat dibantu dengan skrining darah lengkap dan skrining hemostatik, bersama dengan tes laboratorium spesifik untuk mengukur efek obat antitrombotik. Jika obat yang baru saja diminum dan tidak ada antidote spesifik, arang aktif dapat diberikan untuk menyerap sisa obat yang ada di lambung.
Kesimpulan Manajemen perdarahan pada pasien kritis tetap menjadi tantangan klinis utama. Penyebab masalah perdarahan mungkin rumit dan hanya dipahami sebagian, dengan alat diagnostik yang terbatas dan strategi manajemen yang tersedia baru baru ini. Tidak adanya bukti yang kuat dari
uji klinis untuk memandu pengelolaan kelainan perdarahan yang didapat sangat mencolok dan membutuhkan penelitian untuk mengatasi beberapa bukti yang saat ini ada.
