MODUL PRAKTIKUM PRAKTIKUM KEPERAWAT KEPERAWATAN AN KLINIK KLINIK VI A : Pemeriksaan Kadar Gula Darah dan Tes Toleransi Glukosa Oral
Nomor Nomor Kode Kode Mata Mata Kulia Kuliah h : IKK IKK 1532 1532 Beban SKS : 2 SKS
Oleh : Ns. Rondhianto, M.Kep NIP : 198303242006041002
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JEMBER PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN TAHUN 2014
MODUL A. PEMERIKSAN GULA DARAH DAN TES TOLERANSI GLUKOSA
Standar Kompetensi Setelah menyelesaikan pembelajaran praktikum mahasiswa mampu menjelaskan dan mendemostrasikan teknik pemeriksaan diagnostik pada penderita diabetes mellitus
Kompetensi Dasar Setelah menyelesaikan pembelajaran praktikum mahasiswa mampu : 1. Menjelaskan konsep dasar pemeriksaan diagnostik pada penderita diabetes mellitus 2. Menjelaskan kadar gula darah normal dalam tubuh 3. Menjelaskan dan mendemonstrasikan prosedur pemeriksaan gula darah 4. Menjelaskan dan mendemonstrasikan prosedur tes toleransi glukosa
A. Konsep Dasar Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus (DM) merupakan suatu karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. DM merupakan kelompok penyakit metabolik kronis yang membutuhkan perawatan medis dan pendidikan pengelolaan mandiri dan dukungan untuk mencegah komplikasi akut dan menurunkan resiko komplikasi jangka panjang (ADA, 2010). Menurut Suyono (2009) pada penderita diabetes, didapatkan jumlah insulin yang kurang atau keadaan kualitas insulinnya tidak baik (resistensi insulin), meskipun insulin ada dan reseptor juga ada, tapi karena kelainan di dalam sel itu sendiri, maka pintu masuk sel tetap tidak dapat terbuka sehingga glukosa tidak dapat masuk sel untuk dimetabolisme. Akibatnya glukosa tetap berada di luar sel, hingga kadar glukosa dalam darah meningkat. Insulin yang dikeluarkan oleh sel beta diibaratkan sebagai anak kunci yang dapat membuka pintu masuknya glukosa ke dalam sel. Patogenesis DM tipe 2 ditandai adanya resistensi insulin perifer, gangguan hepatic glucose production (HGP), dan penurunan fungsi sel b eta, yang akhirnya menuju ke kerusakan total sel beta. Pada stadium pre diabetes, mula-mula terjadi resistensi insulin yang kemudian disusul peningkatan sekresi insulin untuk mengkompensasi adanya resistensi tersebut agar glukosa darah tetap normal. Lama kelamaan sel beta akan tidak sanggup lagi mengkompensasi resistensi sehingga kadar glukosa darah meningkat dan fungsi sel beta makin menurun. Saat itulah diagnosis diabetes ditegakkan. Ternyata penurunan sel beta berlangsung secara progresif sampai akhirnya sama sekali tidak mampu lagi mensekresikan insulin, suatu keadaan yang menyerupai DM tipe 1 sehingga kadar glukosa darah semakin meningkat. Kegagalan fungsi sel beta menurut DeFronzo (2008) di dalam Suyono (2009) meliputi : glukotoksisitas (peningkatan kadar glukosa darah yang berlangsung lama akan menyebabkan stress oksidatif, IL-1β dan NFkβ dengan akibat peningkatan apoptosis sel beta), lipotoksisitas (peningkatan asam lemak bebas yang berasal dari jaringan adiposa dalam proses lipolisis akan mengalami metabolisme non oksidatif menjadi ceramide yang toksik terhadap sel beta sehingga sel beta mengalami apoptosis), penumpukan amiloid (akibat resistensi insulin, sel beta akan melakukan kompensasi dengan mensekresikan insulin hingga terjadi hiperinsulinemia. Peningkatan sekresi insulin juga diikuti oleh sekresi amylin dari sel beta yang ditumpuk disekitar sel beta hingga menjadi jaringan amiloid dan akan mendesak sel beta itu sendiri hingga akhirnya jumlah sel beta dalam pulau langerhans menjadi berkurang sampai 50-60 % dari jumlah normal), resistensi insulin yang diantaranya disebabkan oleh obesitas, diet tinggi lemak dan rendah karbohidrat, kurang gerak badan, dan faktor keturunan (herediter). Selain itu adanya efek inkretin yang mempunyai efek langsung terhadap sel beta dengan cara meningkatkan proliferasi sel beta, meningkatkan sekresi insulin dan mengurangi apoptosis sel beta dan adanya faktor resiko DM, yaitu faktor genetik (TCF 7 L2) ditenggarai sebagai salah satu penyebabnya. Namun tidak hanya itu saja untuk menyebabkan DM, diperlukan faktor pencetus misalnya kegemukan, pola makan salah, minum obat-obatan yang bisa menaikkan kadar glukosa darah, proses menua (usia lebih dari 45 tahun), stress dan lain-lain. Menurut PERKENI (2006) diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah bukan adanya glukosuria. Bahan pemeriksaan yang dianjurkan adalah darah plasma vena, namun dapat juga darah kapiler. Tabel 1. Kadar Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa Sebagai Diagnosis DM Bukan DM Belum pasti DM DM Kadar glukosa darah Plasma vena < 100 100-199 ≥ 200
sewaktu (mg/dl)
Darah kapiler
< 90
90 -199
Kadar glukosa darah puasa (mg/dl)
Plasma vena Darah kapiler
< 100 <90
100-125 90-99
≥ 200 ≥ 126 ≥ 100 (PERKENI, 2006)
Menurut Tjokroprawiro (2010) langkah-langkah diagnosis DM dapat dilakukan dengan memperhatikan gejala klasik yang muncul maupun jika tidak ada keluhan klasik. Keluhan klasik penderita DM adalah : 1) Penurunan Berat Badan dan rasa lemah Terjadi penurunan BB yang berlangsung dalam waktu relatif singkat dan badan terasa lemah. Hal ini disebabkan gula dalam darah tidak dapat masuk ke dalam sel, sehingga sel kekurangan bahan bakar untuk menghasilkan tenaga. Sumber tenaga terpaksa diambil dari sel lemak dan otot (protein). Akibatnya penderita kehilangan jaringan lemak dan otot sehingga menjadi kurus. 2) Banyak kencing (poliuri) Jika kadar gula darah melebihi nilai ambang ginjal (> 180 mg/dl), gula akan keluar bersama urin. Untuk menjaga agar urin yang keluar tidak terlalu pekat, maka tubuh menarik air sebanyak mungkin ke dalam urin sehingga volume urin banyak dan sering kencing terutama pada malam hari. 3) Banyak minum (polidipsi) Dengan banyaknya urin yang keluar, badan akan kekurangan cairan. Untuk mengatasi hal tersebut timbullah rasa haus sehingga penderita selalu ingin minum. Tidak jarang yang dipilihnya minuman dingin, enak dan manis. Sehingga hal ini akan semakin membuat gula darah naik. 4) Banyak makan (polifagi) Pemasukan gula ke dalam sel berkurang, sehingga sel kekurangan energi, sehingga orang merasa kurang tenaga. Timbullah keinginan selalu makan. Menurut Tjokroprawiro (2010) langkah-langkah diagnosis DM dapat dengan memperhatikan gejala klasik yang muncul maupun jika tidak ada keluhan klasik. Ada keluhan klasik DM Jika ada keluhan klasik, maka dilakukan pemeriksaan gula darah puasa (GDP) dan gula darah sewaktu (GDS): (1) Jika GDP ≥ 126 mg/dl atau GDS ≥200 mg/dl, maka didiagnosis DM (2) Jika GDP < 126 mg/dl atau GDS < 200 mg/dl, periksa ulang GDP atau GDS. Jika GDP ≥ 126 mg/dl atau GDS ≥ 200 mg/dl, maka diagnosis DM dapat ditegakkan. Jika GDP < 126 mg/dl atau GDS < 200 mg/dl, maka diperiksa TTGO (Tes Toleransi Glukosa Oral) atau glukosa darah 2 jam setelah makan. Jika hasilnya ≥ 200 mg/dl, maka diagnosis DM dapat ditegakkkan. Jika hasilnya 140 -199 mg/dl, disebut TGT (Toleransi Glukosa Terganggu), jika < 140 mg/dl, maka dikatakan normal. Tidak ada keluhan klasik DM Apabila tidak ada keluhan klasik DM, maka untuk skrining dilakukan pemeriksaan GDP dan GDS. (1) Jika GDP ≥ 126 mg/dl atau GDS ≥ 200 mg/dl, maka GDP dan GDS diperiksa ulang. Jika GDP ≥ 126 mg/dl atau GDS ≥ 200 mg/dl, maka diagnosis DM dapat ditegakkan. Jika GDP dan GDS normal, maka bisa dilakukan pemeriksaan TTGO dengan ketentuan jika hasilnya ≥ 200 m g/dl, maka diagnosis DM dapat ditegakkan. Jika hasilnya 140-199 mg/dl, maka disebut TGT. Jika < 140 mg/dl, maka pasien dikatakan normal. (2) Apabila didapatkan GDP 100-125 mg/dl, atau GDS 140-199 sedangkan salah satunya normal, maka berlaku ketentuan sebagai berikut : a. Jika GDP 100-125 mg/dl dan GDS normal, dilakukan tes TTGO. Jika hasilnya ≥ 200 mg/dl, maka diagnosis DM dapat ditegakkan. Jika hasilnya 140-199, maka disebut GDPT (Gula Darah Puasa Terganggu). Jika hasilnya < 140 mg/dl, maka dikatakan normal b. Jika GDS 140-149 dan GDP normal, dilakukan tes TTGO. Jika hasilnya ≥ 200 mg/dl, maka diagnosis DM dapat ditegakkan. Jika hasilnya 140-199, maka disebut TGT (Toleransi Glukosa Terganggu). Jika hasilnya < 140 mg/dl, maka dikatakan normal.
B. Prosedur Pemeriksaan Gula Darah Prosedur pemeriksaan gula darah dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan maupun oleh pasien sendiri (Pemeriksaan Gula Darah Mandiri: PGDM). Dengan melakukan pemeriksaan glukosa arah secara mandiri dan teratur maka pasien akan mengetahui dampak penatalaksanaan DM pada dirinya dan semakin memperkuat perilaku perawatan dirinya. Beberapa ketentuan adalah sebagai berikut : 1) PGDM terutama dianjurkan bagi pasien dengan pengobatan insulin atau obat pemicu sekresi insulin. 2) Waktu pemeriksaan PGDM bervariasi, tergantung pada terapi. Waktu yang dianjurkan adalah, pada saat sebelum makan, 2 jam setelah makan (menilai ekskursi maksimal glukosa), menjelang waktu tidur (untuk menilai risiko hipoglikemia), dan di antara siklus tidur (untuk menilai adanya hipoglikemia nokturnal yang kadang tanpa gejala), atau ketika mengalami gejala seperti hypoglycemic spells 3) Pemeriksaan dilakukan 2 kali dalam seminggu.
4) Darah yang bisa digunakan adalah darah kapiler.
Gambar 1. Langkah-langkah diagnostik DM (PERKENI, 2006)
Pemeriksaan gula darah dapat dilakukan di laboratorium maupun dapat dilakukan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah digital, seperti Glukotest, Gluko M, Gluko-DR dan lain-lain yang dapat dibeli di apotek terdekat. Cara melakukan pemeriksaan adalah sebagi berikut : 1) Cucilah tangan sebelum melakukan pemeriksaan 2) Siapkan alat yang akan digunakan di dekat anda. Pasang atau masukkan reagen strip ke dalam alat. 3) Lakukan desinfeksi pada ujung jari yang akan ditusuk dengan alkohol 70 % 4) Tusuk jari ujung jari di bagian tepi dengan lanset 5) Bila darah yang keluar sedikit, biarkan tangan tergantung ke bawah dan urut jari tersebut beberapa kali kearah ujung jari. 6) Kenakan tetes darah pada reagen strip 7) Tunggu beberapa saat, dan anda akan melihat berapa nilai kadar glukosa anda. 8) Bandingkan dengan nilai ambang. 9) Catat dalam buku catatan harian C. Pelaksanaan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) TTGO dilakukan jika diagnosis DM belum bisa ditegakkan secara pasti. Jika GDP dan GDS normal, maka bisa dilakukan pemeriksaan TTGO dengan ketentuan jika hasilnya ≥ 200 mg/dl, maka diagnosis DM dapat ditegakkan. Jika hasilnya 140-199 mg/dl, maka disebut Toleransi Glukosa Terganggu (TGT). Jika < 140 mg/dl, maka pasien dikatakan normal. Menurut Tjokroprawiro (2010) pelaksanaan TTGO dilakukan dengan cara yaitu : 1. Tiga hari sebelum tes, pasien makan karbohidrat cukup dan melakukan kegiatan jasmani seperti yang biasa dilakukan. 2. Kemudian pasien puasa semalam (10-12 jam, minimal 8 jam) 3. Besok paginya glukosa darah puasa diperiksa. 4. Setelah itu pasien diberikan glukosa 75 gram, dlarutkan dalam air 250 ml, diminum dalam waktu 5 menit dan berpuasa kembali. 5. Setelah 2 jam dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah. 6. Selama pemeriksaan pasien tetap istirahat, tidak boleh merokok, tetapi boleh minum air putih.
D. Prosedur Kerja Pemeriksaan Glukosa Darah
PSIK
PEMERIKSAAN GLUKOSA DARAH (DIGITAL METHODE)
UNIVERSITAS JEMBER PROSEDUR TETAP
1
NO DOKUMEN TANGGAL TERBIT PENGERTIAN
2
TUJUAN
3
INDIKASI
4 5
KONTRA INDIKASI PERSIAPAN PASIEN
6
PERSIAPAN ALAT
7
CARA BEKERJA
8
HASIL
NO REVISI
HALAMAN
DITETAPKAN OLEH Pemeriksaan gula darah yang dilakukan untuk mengetahui status gula darah klien melalui gula darah kapiler Mengetahui kadar gula darah pasien : gula darah puasa, gula darah 2 jam PP atau gula darah sewaktu 1. DM tipe 1 2. DM tipe 2 1. Pastikan identitas klien 2. Kaji kondisi klien dan KGD terakhir 3. Beritahu dan jelaskan pada klien atau keluarganya tindakan yg dilakukan 4. Jaga privacy klien 5. Posisi klien : duduk, tidur 1. Alat periksa gula darah digital (glukotest, gluko M, Gluko-DR, dll) 2. Gluko test strip 3. Lanset dan alat pendorongnya (lancing device) 4. Swab alcohol 70 % 5. Sarung tangan 6. Bengkok/ tempat sampah 7. Lembar hasil periksa dan alat tulis Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya (kesukaanya) 2. Perkenalkan nama dan tanggung jawab perawat 3. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada klien/keluarga Tahap Kerja 1. Berikan kesempatan klien bertanya atau melakukan sesuatu sebelum kegiatan dilakukan 2. Menanyakan keluhan utama klien 3. Jaga privacy klien 4. Memulai dengan cara yang baik 5. Atur posisi yang nyaman bagi klien 6. Gunakan sarung tangan bersih 7. Siapkan alat yang akan digunakan di dekat anda. Pasang atau masukkan reagen strip ke dalam alat. 8. Pilih jari yang akan ditusuk (bisa jari tengah/jari manis) 9. Lakukan desinfeksi pada ujung jari yang akan ditusuk dengan alkohol 70 % 10. Tusuk jari ujung jari di bagian tepi dengan lanset 11. Bila darah yang keluar sedikit, biarkan tangan tergantung ke bawah dan urut jari tersebut beberapa kali kearah ujung jari. 12. Kenakan tetes darah pada reagen strip 13. Tunggu beberapa saat, dan anda akan melihat berapa nilai kadar glukosa anda. 14. Tulislah hasil pada lembar kerja. 15. Bandingkan dengan nilai ambang darah kapiler. 16. Posisikan klien dalam posisi yang nyaman 17. Lepas sarung tangan dan buang ke tempat sampah 18. Cuci tangan 1. Evaluasi respon klien 2. Berikan reinforcement positif
9
DOKUMENTASI
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya 4. Mengakhiri kegiatan dengan baik 1. Catat tindakan yang telah dilakukan, tanggal dan jam pelaksanaan 2. Catat hasil tindakan (respon subjektif dan objektif) di dalam catatan 3. Dokumentasikan tindakan dalam bentuk SOAP
E. Prosedur Kerja Pelaksanaan TTGO
PSIK TES TOLERANSI GLUKOSA ORAL UNIVERSITAS JEMBER PROSEDUR TETAP
1
NO DOKUMEN TANGGAL TERBIT PENGERTIAN
2 3
TUJUAN INDIKASI
4 5
KONTRA INDIKASI PERSIAPAN PASIEN
6
PERSIAPAN ALAT
7
CARA BEKERJA
NO REVISI
HALAMAN
DITETAPKAN OLEH TTGO adalah salah satu tes yang dilakukan untuk mengetahui toleransi seseorang terhadap glukosa Bahan rujukan untuk menegakkan diagnosis DM secara pasti DM belum pasti dengan : GDP : 100 -125 mg/dl GDS : 140 -199 mg/dl 1. Pastikan identitas klien 2. Kaji kondisi klien dan KGD terakhir (GDP dan atau GDS) 3. Beritahu dan jelaskan pada klien/keluarganya tindakan yang dilakukan 4. Jaga privacy klien 5. Posisi klien 1. Alat periksa gula darah digital (glukotest, gluko M, Gluko-DR, dll) 2. Gluko test strip 3. Lanset dan alat pendorongnya (lancing device) 4. Swab alcohol 70 % 5. Sarung tangan 6. Bengkok/ tempat sampah 7. Lembar hasil periksa dan alat tulis Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya (kesukaanya) 4. Perkenalkan nama dan tanggung jawab perawat 5. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada klien/keluarga Tahap Kerja 6. Berikan kesempatan klien bertanya atau melakukan sesuatu sebelum kegiatan dilakukan 7. Menanyakan keluhan utama klien 8. Jaga privacy klien 9. Memulai dengan cara yang baik 10. Atur posisi yang nyaman bagi klien 11. Gunakan sarung tangan 12. Berikan penjelasan pada klien : Tiga hari sebelum tes, pasien makan karbohidrat cukup dan melakukan kegiatan jasmani seperti yang biasa dilakukan. Sebelum hari H pemeriksaan pasien puasa semalam (10-12 jam, minimal 8 jam) 13. Pada hari H pada pagi hari glukosa darah puasa diperiksa. 14. Setelah diperiksa GDP pasien diberikan glukosa 75 gram, dilarutkan dalam air 250 ml, diminum dalam waktu 5 menit dan berpuasa kembali. 15. Setelah 2 jam dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah 2 jam PP 16. Selama pemeriksaan pasien tetap istirahat, tidak boleh merokok, tetapi boleh minum air putih. •
•
8
HASIL
9
DOKUMENTASI
17. Posisikan klien dalam posisi yang nyaman. 18. Catat dalam lembar kerja 19. Bandingkan dengan nilai ambang : GDP dan GD 2 Jam PP 20. Lepas sarung tangan dan buang ke tempat sampah 21. Cuci tangan 1. Evaluasi respon klien 2. Berikan reinforcement positif 3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya 4. Mengakhiri kegiatan dengan baik 1. Catat tindakan yang telah dilakukan, tanggal dan jam pelaksanaan 2. Catat hasil tindakan (respon subjektif dan objektif) di dalam catatan 3. Dokumentasikan tindakan dalam bentuk SOAP
DAFTAR PUSTAKA ADA. (2010). Standards of Medical Care in Diabetes 2010. Journal of Diabetes Care, Vol. 33, Supplement 1, January 2010, 11-61. Diperoleh dari http://care.diabetesjournals.org/ pada tanggal 10 Februari 2011. PERKENI. (2006). Konsensus Pengelolaan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia 2006. Diperoleh dari http://perkeni.net/old/ pada tanggal 2 Januari 2011. Suyono, S. (2009). Kecenderungan Peningkatan Jumlah Penyandang Diabetes. Dalam Soegondo et al (Ed.). Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Edisi ke-2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI Tjokroprawiro, A., (2010). Rumus Klinik Praktis : Diabetologi-Endokrionologi-Metabolisme Bidang Penyakit Dalam Fokus : Diabetes. Suarbaya : PERKENI Cabang Surabaya.
