KEPERAWATAN GAWAT DARURAT II Tugas ini disusun dalam rangka memenuhi tugas tu gas Mata Kuliah KGD II yang dibimbing oleh: Mokhtar Jamil, S.Kep., Ns. Disusun Oleh: Kelompok II PSIK VII C 1.
Elly Mufidah
(201010420311093)
2.
Santi Kartika W.
(201010420311099)
3.
Astri Eka Arisandi
(201010420311106)
4.
Yanti Kusumawardani
(201010420311110)
5.
Riski Setiawan
(201010420311111)
6.
Ika Fitriyaningsih
(201010420311118)
7.
Septa Agus Heru
(201010420311125)
8.
Eka Komariya Sari
(201010420311135)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2013/2014
KASUS 2
Seorang laki-laki berusia 26 tahun diantar ke IGD setelah mengalami luka tusuk pada abdomen. Pasien ditusuk menggunakan tombak sampai tembus ke bagian posterior. Hasil pengkajian didapatkan pasien tidak sadar, perdarahan massif dari hidung dan telinga, RR 10x/menit, nadi 150x/menit lemah, BP 60/40 mmHg, akral dingin, basah, sianostik, kapilary reffil kembali 6 detik. Beberapa saat kemudian tiba-tiba pasien mengalami cardiac arrest. Setelah pijat jantung 30x tidak teraba nadi carotis. Ketika anda melihat gambaran EKG di monitor; terlihat coarse ventrikuler vibrilation. Klien tergolong dalam prioritas: 1 Peragakan tindakan yang harus dilakukan pada pasien tersebut!
MATERI
Pada tahap Primary Survey terdapat proses penilaian, intervensi, dan evaluasi yang berkelanjutan.
Lihat gambaran umum korban
Cek kesadaran dengan AVPU + cek nadi
Patenkan A (Airway) -
Jika korban tidak sadar, lakukan Head Tilt Chin Lift dan Jaw Thrust .
-
Pertahankan jalan napas dengan memasang cervical collar.
-
Intevensi sesuai kebutuhan yaitu dengan suctioning, reposisi dan kemudian evaluasi kepatenan jalan napas.
-
Alat-alat seperti nasofaring dan orofaring tube, LMA mungkin dibutuhkan untuk membuat dan mempertahankan kepatenan jalan napas.
Evaluasi airway paten.
Patenkan B (Breathing) -
Kaji pernapasan dengan Look Listen and Feel, melihat pergerakan dinding dada, retraksi dada, RR dan kedalaman napas, serta pola napas. Mendengar suara napas, dan merasakan hembusan napas.
-
Jika diketahui korban mengalami dyspnea dengan RR > 30/menit maka berikan oksigen.
Setelah melakukan intervensi, maka evaluasi Breathing paten.
Patenkan C (Circulation) -
Periksa nadi radialis dan carotis: kuat lemahnya serta frekuensinya.
-
Periksa akral, warna, dan temperature.
-
Periksa adanya perdarahan mayor dengan melepas/menggunting pakaian klien.
-
Pada kasus di atas, ditemukan bahwa klien mengalami luka tembus di bagian abdomen sampai posterior. Tindakan yang dapat dilakukan adalah Control Bleeding.
-
Periksa adanya tanda-tanda syok, seperti takikardi, hipotensi, penurunan kesadaran, diaphoresis, mukosa pucat, akral dingin. Pada kasus di atas, korban mengalami takikardi nadi 150x/menit lemah, BP 60/40 mmHg, RR 10x/menit, akral dingin, basah, sianostik, kapilary reffil kembali 6 de tik
-
Tindakkan yang dapat dilakukan adalah resusitasi cairan dengan memasang infus 2 line RL/NS.
Evaluasi Circulation paten.
Periksa D (Disability) -
Cek respon pupil
-
Cek ulang kesadaran.
F (Full Vital Sign, Five Intervention) -
Periksa TTV lengkap: TD, N, RR, suhu. Pasien dengan trauma dada harus dicatat nadi radial dan apical, nilai tekanan darah pada kedua lengan, termasuk suhu dan saturasi oksigen.
-
Five intervention: 1. Pemasangan monitor jantung 2. Pasang NGT (jika ada indikasi) 3. Pasang kateter urin 4. Pasang pulse oxymetry 5. Lakukan pemeriksaan laboratorium: darah lengkap, kimia darah, urinalisis, PTT, aPTT.
Tatalaksana Ventrikel Fibrilation
CARDIAC ARREST
PIJAT JANTUNG 30X
RABA NADI CAROTIS
ADA
TIDAK ADA
CHEK ECG (DI MONITOR )
Recoveri / ROSC
VENTRICULAR FIBRILLATION
Pertahankan jalan nafas tetap beri O2. raba arteri radialis, lihat ECG , pertahankan infuse.
Lakukan CPR I 30:2
Raba nadi karotis, chek monitor ECG
Jika terjadi hipotensi beri inotropik terapi aritmia koreksi elektrolit
Lakukan CPR II dan pemberian adrenalin 1mg / IV Raba nadi karotis dan chek monitor ECG
Observasi di ICU waspada cardiac arrest berulang ADA
Lakukan CPR III Periksa irama jantung setelah 2 menit
Berikan adrenalin 1 mg/IV dan lakukan CPR IV 30:2
Raba nadi carotis dan chek ECG
Tidak baik
Baik
Lanjutkan CPR secara effective dan pemberian adrenalin 1 mg/ IV
PENJELASAN
Ketika seorang pasien mengalami cardiac arrest pertama kali yang harus lakukan adalah pijat jantung sebanyak 30x setelah itu chek nadi karotis pasien. Jika nadi karotis masih teraba maka kita harus melakukan ROSC (renturn of spontaneous cirrculation) dan recovery pasien. Setelah itu perawat harus mempertahankan jalan nafas pasien dengan tetap memberikan O2, kemudian chek nadi brachialis pasien dan lihat EKG serta pertahankan infuse pasien. Tetapi apabila terjadi hipotensi maka seorang perawat sesegera mungkin memberikan inotropik terapi aritmia dan koreksi cairan elektrolit. Setelah itu seorang perawat selalu harus waspada apabila kemungkinan terjadi cardiac arrest berulang. Jika ketika kita meraba nadi karotis pasien namun tidak teraba maka seorang perawat harus menchek gambaran jantung yang keluar di monitor ECG dan apabila teridentifikasi gelombang tersebut merupakan gelombang ventricular fibrillation maka tindakan yang harus dilakukan adalah melakukan CPR + 2 vebtilasi atau 1x siklus CPR setelah itu kembali periksa nadi karotis pasien apa bila tetap tidak teraba maka harus melakukan CPR II + 2x ventilasi dan memberikan adrenalin sebanyak 1 milligram melalui intravena, kemudian lakukan CPR III setelah 2 menit lakukan pemeriksan nadi karotis jika nadi karotis teraba maka lakukan penatalaksanaan ROSC kembali, tetapi jika nadi karotis pasien masih tetap tidak teraba maka perawat harus melakukan CPR IV 30:2 sekaligus memberikan adrenalin 1 mg melalui intravena. Begitu seterusnya dan pemberian obat dilakukan pada CPR tiap 2-3 menit.
DEFIBRILASI
Defibrilasi adalah pengobatan yang menggunakan aliran listrik dalam waktu yang singkat secara asinkron. Indikasi 1. VF 2. VT tanpa nadi 3. VT polymorphyc yang tidak stabil Defibrilasi harus dilakukan sedini mungkin dengan alasan : 1. Irama yang didapat pada permulaan henti jantung umumnya adalah ventrikel fibrilasi (VF) 2. Pengobatan yang paling efektif untuk ventrikel fibrilasi adalah defibrilasi. 3. Makin lambat defibrilasi dilakukan, makin kurang kemungkinan keberhasilannya. 4. Ventrikel fibrilasi cenderung untuk berubah menjadi asistol dalam waktu beberapa menit.
Alat yang dipergunakan 1. Defibrilator Defibrilator adalah alat yang dapat memberikan shock listrik dan dapat menyebabkan depolarisasi
sementara
dari
jantung
yang
denyutnya
tidak
teratur,
sehingga
memungkinkan timbulnya kembali aktifitas listrik jantung yang terkoordinir. Enerji dialirkan melalui suatu elektrode yang disebut paddle. Defibrilator diklasifikasikan menurut 2 tipe bentuk gelombangnya yaitu monophasic dan biphasic. Defibrilator monophasic adalah tipe defibrilator yang pertama kali diperkenalkan, defibrilator biphasic adalah defibrilator yang digunakan pada defibrilator manual yang banyak dipasarkan saat ini.
2. Jeli Jeli digunakan untuk mengurangi tahanan dada dan membantu menghantarkan aliran listrik ke jantung, jeli dioleskan pada kedua paddle. Energi Untuk VF dan VT tanpa nadi, energi awal 360 joule dengan menggunakan monophasic deflbrilator, dapat diulang tiap 2 menit dengan energi yang sama, jika menggunakan biphasic deflbrilator energi yang diperlukan berkisar antara 120 - 200 joule.
Prosedur defibrilasi 1. Nyalakan deflbrilator 2. Tentukan energi yang diperlukan dengan cara memutar atau menggeser tombol enerji 3. Paddle diberi jeli secukupnya. 4. Letakkan paddle dengan posisi paddle apex diletakkan pada apeks jantung dan paddle sternum diletakkan pada garis sternal kanan di bawah klavikula. 5. Isi (Charge) energi, tunggu sampai enerji terisi penuh, untuk mengetahui enerji sudah penuh, banyak macamnya tergantung dari defibrilator yang dipakai, ada yang memberi tanda dengan menunjukkan angka joule yang diset, ada pula yang memberi tanda dengan bunyi bahkan ada juga yang memberi tanda deng an nyala lampu. 6. Jika energi sudah penuh, beri aba-aba dengan suara keras dan jelas agar tidak ada lagi anggota tim yang masih ada kontak dengan pasien atau korban, termasuk juga yang mengoperatorkan defibrilator, sebagai contoh: "Energi siap " "Saya siap " "Tim lain siap"
7. Kaji ulang layar monitor defibrillator, pastikan irama masih VF/VT tanda nadi, pastikan enerji sesuai dengan yang diset, dan pastikan modus yang dipakai adalah asinkron, jika semua benar, berikan enerji tersebut dengan cara menekan kedua tombol discharge pada kedua paddle. Pastikan paddle menempel dengan baik pada dada pasien (beban tekanan pada paddle kira-kira 10 kg). 8. Kaji ulang di layar monitor defibrilator apakah irama berubah atau tetap sama seperti sebelum dilakukan defibrilasi, jika berubah cek nadi untuk menentukan perlu tidaknya dilakukan RJP, jika tidak berubah lakukan RJP untuk selanjutnya lakukan survey kedua.
Letak Paddles
Dialog Role Play
Pasien
: Riski Setiawan
Ibu Pasien
: Santi Kartika
Adik Pasien
: Elly Mufidah
Perawat Triage & Perawat RR
: Ika Fitrianingsih
Perawat Tindakan
: Yanti Kusumawardani Astri Eka Arisandi
Dokter
: Eka Komariya Sari
Petugas Administrasi & Perawat RR : Septa Agus Heru *********************************************************************** Sesion 1 Riski Setiawan adalah seorang laki-laki berusia 26 tahun. Ia bergabung dengan geng motor dan sering melakukan perkelahian antar geng. Kali ini, perkelahian antar geng merupakan perkelahian terparah karena menggunakan senjata tajam dan perdarahan dari hidung dan telinga akibat baku pukul. Akibat dari perkelahian tersebut Riski harus dilarikan ke Rumah Sakit akibat tertusuk tombak oleh lawannya. Pasien datang menggunakan ambulance dalam keadaan tidak sadar. P. triage: (perawat triage menggolongkan keadaan pasien. Perawat triage memeriksa Airway, Breathing, Circulation. Karena pasien mengalami luka penetrans di bagian abdomen tembus kebagian posterior, perdarahan massif dari hidung dan telinga, serta pasien dalam keadaan tidak sadar, maka perawat triage menggolongkan pasien dalam Prioritas 1. N. Yanti
: (melihat keadaan umum pasien, memeriksa nadi carotis, memeriksa
Airway, melakukan Jaw thrust, Ners Astri membantu memasang cervical collar)
N. Astri
: Saya akan memasang oksigen dan infuse 2 line.
N. Yanti
: Saya akan melakukan control bleeding.
N. Yanti
: Ners Astri, tolong cek TTV dan ambil sample darah pasien.
N. Astri
: Baik. (Ners Astri memeriksa TTV pasien lalu mengambil sample darah). BP 60/40 mmHg; RR 10x/menit; Nadi 150x/menit; CRT > 6 detik.
N. Yanti
: Ners Astri, saya akan memasang monitor jantung dan pulse oxymetri. (Ners Yanti memasang sandapan EKG dan pulse oxymetri)
N. Astri
: Saya akan memasang kateter urin.
N. Yanti
: Ners Astri, kita harus memotong tombak ini.
N. Astri
: Baik Ners Yanti, saya akan siapkan alat-alatnya. (Lalu Ners Astri dan Ners Yanti memotong bagian tombak atas dan bawah)
************************************************************************ Sesion 2 N. Yanti
: Ners Astri, saya akan menemui keluarga pasien.
N. Astri
: Baik Ners. (Ners Yanti keluar dari UGD)
N. Yanti
: Keluarga Tuan Riski?
Santi
: Saya Santi, Ibunya ners, dan ini anak saya Elly. Bagaimana keadaan
anak saya? N. Yanti
: Begini Ibu Santi dan Mba Elly, karena Mas Riski mengalami tusukan di
perut sampai tembus ke belakang, saat ini kondisi Mas Riski dalam keadaan kritis. Mas Riski sudah kehilangan banyak darah.
Elly
: Lalu bagaimana dengan kakak saya Ners? Apakah akan baik-baik saja?
Tolong selamatkan kakak saya Ners. N. Yanti
: Mba dan Ibu tenang saja dan jangan lupa berdo’a. Kami akan berusaha
semampu kami (Kemudian Ners Yanti menyodorkan informed concent kepada Ibu pasien). Ibu, ini adalah lembar persetujuan atas tindakan yang kami lakukan. Di dalam lembar ini dijelaskan bahwa kami akan melakukan tindakan resusitasi pada anak Ibu. Jika terjadi hal-hal yang diluar dugaan tentang kondisi anak Ibu, kami membutuhkan persetujuan Ibu untuk melakukan tindakan penyelamatan. Bagaimana Bu, apakah ada yang ingin Ibu tanyakan? Santi
:
Tidak
ada
Ners.
Tolong
lakukan
semua
yang
terbaik
untuk
menyelamatkan anak saya. N. Yanti
: Baik Bu. Saya mengerti. Silahkan ditandatangani.
Elly
: Baik Ners. Tolong selamatkan kakak saya….
N. Yanti
: Mba tenang saja,,jangan lupa berdo’a ya Mba. Saya permisi dulu…
Santi, Elly
: Baik Ners, terimakasih.
************************************************************************ Sesion 3 Dokter Eka adalah salah satu dokter di UGD. D. Eka
: Ners bagaimana kondisi pasien?
N. Astri
: Pasien mengalami perdarahan massif akibat luka tembus.
N. Yanti
: Pasien mengalami cardiac arrest.
D. Eka
: Saya akan melakukan pijat jantung 30x. (Dokter Eka melakukan pijat jantung 30x dan evaluasi nadi carotis) Nadi carotis tidak teraba. Bagaimana gambaran EKG pasien?
N. Astri
: Gambaran EKG menunjukkan coarse ventrikuler fibrillation.
D. Eka
: Saya akan melakukan CPR I, dan siapkan DC shock (Dokter Eka melakukan pijat jantung 30x + 2x ventilasi, dan memeriksa nadi carotis) Nadi carotis belum teraba.
N. Yanti
: Dokter, gambaran EKG pasien masih coarse ventrikuler fibrilation.
D. Eka
: Shock (Dokter Eka mengambil paddle dan meletakkan di atas dada
pasien. Salah satu paddle diletakkan di sternum bagian atas tepat di bawah clavicula dan paddle lain di apex jantung (antara tepi putting susu kiri dan garis midaxilla). Posisi lain yang boleh dipilih adalah satu paddle di precordial dan satu paddle lain di infra scapular. “CLEAR” N. Yanti
: Gambaran EKG tidak ada perubahan.
D. Eka
: Melakukan CPR 5 siklus (Cek Nadi)
N. Astri
: Gambaran EKG tetap.
D. Eka
: Shock.... CLEAR !! Gambaran EKG pasien kembali normal.
D. Eka
: Syukurlah Ners. Alhamdulillah gambaran EKG pasien kembali normal.
Lakukan recovery dan ROSC ya Ners. Ners
: Baik Dokter.
(Ners Yanti dan Astri melakukan ROSC care meliputi : mertahankan jalan nafas tetap beri O2, raba arteri radialis, lihat EKG, pertahankan infuse) N. Astri
: Dokter, kita harus melakukan operasi pada pasien ini karena masih ada
bagian tombak di dalam tubuh pasien.
D. Eka
: Benar. Kita harus segera mengeluarkan tombak tersebut. Tolong hubungi
keluarga pasien bahwa pasien akan segera dioperasi. N. Astri
: Baik Dokter.
N. Astri
: Ners Yanti, saya akan menemui keluarga pasien untuk menjelaskan
bahwa pasien akan dioperasi. N. Yanti
: Baik Ners Astri. (Lalu Ners Astri keluar ruangan)
N. Astri
: Ibu Santi…
Santi
: Saya Ners. Bagaimana keadaan anak saya?
N. Astri
: Ibu, anak Ibu akan segera dioperasi untuk mengeluarkan tombak yang
tertancap. Elly
: Ya Allah,,bagaimana ini Ma?
N. Astri
: Kita serahkan semuanya kepada Allah Bu. Semua musibah yang
menimpa keluarga Ibu adalah ujian dari Allah, dan kita harus tetap sabar dan tawakkal. Elly
: Baik Ners. Terima kasih atas nasihatnya. Semuanya kami serahkan
kepada Allah. Tolong selamatkan kakak saya Ners. N. Astri
: Sama-sama Mba,,Mba silahkan mengurus administrasi untuk operasi di
bagian administrasi. Elly
: Baik Ners. Akan saya urus.
N. Astri
: Saya permisi dulu ya Bu, Mba.
Santi, Elly
: Silahkan Ners.
Elly
: Ma, saya ke bagian administrasi dulu ya Ma. Mama di sini aja, biar saya
yang urus administrasinya. Santi
: Iya nak. Makasih ya sayang…
Elly
: Iya Ma. (Menuju bagian administrasi)
Septa
: Permisi mba, ada yang bisa saya bantu?
Elly
: Iya mas, saya ingin mengurus administrasi perawatan kakak saya.
Septa
: Atas nama Tuan siapa?
Elly
: Riski Setiawan
Septa
: Baik Mba, sebentar ya Mba.
Elly
: Baik Mas.
Septa
: Mba, ini semua administrasi yang mba minta. Untuk biaya operasi
sebesar 6 juta, dan kemungkinan Tuan Riski akan dirawat selama kurang lebih 2 minggu di Rumah Sakit ini. Namun jika Tuan Riski pulih dengan cepat dari perkiraan, maka Tuan Riski dapat pulang ke rumah sebelum hari yang ditentukan. Ini biaya perawatannya… Ada yang kurang jelas Mba? Elly
: Jelas Mas. Terima kasih atas penjelasannya. (Elly menyelesaikan administrasi)
Septa
: Sama-sama Mba.
Pasien dilakukan operasi untuk mengeluarkan bagian tombak yang masih tertancap dan mengatasi masalah pada organ yang terluka. Setelah dioperasi pasien dibawa ke ICU. ************************************************************************ Sesion 4 Di ruang ICU…… N. Ika
: Assalamu’alaikum Mas Riski, perkenalkan saya Perawat Ika dan teman
saya Perawat Septa. Kami berdua akan merawat Mas Riski selama berada di ICU. N. Septa
: Mas Riski, saya Perawat Septa. Saya akan melakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital (TD, N, RR, S)
N. Ika
: Mas Riski, saya akan memeriksa balutan luka di perut dan punggung mas
Riski. Permisi ya Mas…. Kedua perawat tersebut terus memantau kondisi pasien selama berada di ruang ICU. Setelah beberapa hari perawatan, pasien Riski dapat pulang ke rumah.
=SELESAI=
