SEMINAR ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DENGA N SYOK SYO K SEPSIS SE PSIS DI RUANG IGD RSUP DR. KARIADI SEMARANG
Disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik Keperawatan Gawat Darurat
Disusun oleh : Yoga Yoga Irnantoyo Alin Asmira K M!amma" #aisal A$$an"i
PROGRAM PENDIDIKAN PRO#ESI NERS ANGKATAN %%& 'URUSAN KEPERAWATAN #AKULTAS KEDOKTERAN UNI&ERSITAS DIPONEGORO( SEMARANG )*+,
-A- I PENDAHULUAN
A. LAT LATAR -ELA -ELAKAN KANG G
Manusia selalu berinteraksi dengan segala macam mikroorganisme yang ada di sekitar mereka, baik di air, udara, dll. Pada dasarnya manusia memiliki suatu suatu mekani mekanisme sme pertaha pertahanan nan tubuh tubuh yang yang kuat, kuat, tetapi tetapi ada suatu suatu keadaa keadaan n dima dimana na suat suatu u
keku kekuat atan an pert pertah ahan anan an tubu tubuh h
menj menjad adii
berk berkur uran ang g
dala dalam m
menghalangi antigen yang masuk ke dalam tubuh. Jika antigen dalam tubuh meng mengala alami mi pemb pembela elaha han n maka maka ung ungsi si tubu tubuh h akan akan terg tergan angg ggu, u, bisa bisa juga juga mengala mengalami mi syok syok yang yang diakib diakibatka atkan n oleh oleh adany adanyaa bakteri bakteri dalam dalam tubuh tubuh yang yang terlalu banyak atau yang paling buruk adalah kematian. !yok !yok septic septic adalah adalah inasi inasi aliran aliran darah darah oleh oleh beberap beberapaa organi organisme sme yang yang mempun mempunya yaii potens potensii untuk untuk menyeb menyebabk abkan an reaksi reaksi pejamu pejamu umum umum toksin toksin ini. ini. "asilnya adalah keadaan ketidak adekuatan perusi jaringan yang mengancam kehidupan #$runner % !uddarth, &''&(. Kondisi medis ini ditandai dengan tekanan darah rendah berbahaya yang terjadi akibat ineksi bakteri berat di dalam darah. !ejumlah besar racun yang dilepaskan bakteri ke dalam aliran darah darah menye menyebab babkan kan perada peradanga ngan n dan darah darah menggu menggumpa mpal, l, menye menyebab babkan kan kerusakan jaringan dan ungsi organ yang buruk. "al ini merupakan kondisi yang mengancam jiwa yang memerlukan perhatian medis segera karena hal ini dapat secara cepat menyebabkan henti naas dan gagal jantung. !yok !yok sepsis sepsis merupa merupakan kan bentuk bentuk paling paling umum umum syok syok distrib distributi uti)e )e yang yang disebabkan oleh ineksi yang menyebar luas dan suatu masalah klinis yang kompleks yang sering terjadi pada pasien dengan kondisi yang kritis. Meski telah telah terjadi terjadi pening peningkat katan an kecang kecanggih gihan an dari dari terapi terapi antibio antibiotik tik,, inside insiden n syok syok sepsis ini terus meningkat selama *' tahun terakhir yang timbul pada kira+ kira satu dari setiap '' pasien yang dirawat dirumah sakit, dan syok sepsis ini timbul timbul pada sekitar -' dari pasien tersebut. tersebut. /ingkat /ingkat mortalitas mortalitas pada pasien dengan syok sepsis adalah sekitar *'.
-A- I PENDAHULUAN
A. LAT LATAR -ELA -ELAKAN KANG G
Manusia selalu berinteraksi dengan segala macam mikroorganisme yang ada di sekitar mereka, baik di air, udara, dll. Pada dasarnya manusia memiliki suatu suatu mekani mekanisme sme pertaha pertahanan nan tubuh tubuh yang yang kuat, kuat, tetapi tetapi ada suatu suatu keadaa keadaan n dima dimana na suat suatu u
keku kekuat atan an pert pertah ahan anan an tubu tubuh h
menj menjad adii
berk berkur uran ang g
dala dalam m
menghalangi antigen yang masuk ke dalam tubuh. Jika antigen dalam tubuh meng mengala alami mi pemb pembela elaha han n maka maka ung ungsi si tubu tubuh h akan akan terg tergan angg ggu, u, bisa bisa juga juga mengala mengalami mi syok syok yang yang diakib diakibatka atkan n oleh oleh adany adanyaa bakteri bakteri dalam dalam tubuh tubuh yang yang terlalu banyak atau yang paling buruk adalah kematian. !yok !yok septic septic adalah adalah inasi inasi aliran aliran darah darah oleh oleh beberap beberapaa organi organisme sme yang yang mempun mempunya yaii potens potensii untuk untuk menyeb menyebabk abkan an reaksi reaksi pejamu pejamu umum umum toksin toksin ini. ini. "asilnya adalah keadaan ketidak adekuatan perusi jaringan yang mengancam kehidupan #$runner % !uddarth, &''&(. Kondisi medis ini ditandai dengan tekanan darah rendah berbahaya yang terjadi akibat ineksi bakteri berat di dalam darah. !ejumlah besar racun yang dilepaskan bakteri ke dalam aliran darah darah menye menyebab babkan kan perada peradanga ngan n dan darah darah menggu menggumpa mpal, l, menye menyebab babkan kan kerusakan jaringan dan ungsi organ yang buruk. "al ini merupakan kondisi yang mengancam jiwa yang memerlukan perhatian medis segera karena hal ini dapat secara cepat menyebabkan henti naas dan gagal jantung. !yok !yok sepsis sepsis merupa merupakan kan bentuk bentuk paling paling umum umum syok syok distrib distributi uti)e )e yang yang disebabkan oleh ineksi yang menyebar luas dan suatu masalah klinis yang kompleks yang sering terjadi pada pasien dengan kondisi yang kritis. Meski telah telah terjadi terjadi pening peningkat katan an kecang kecanggih gihan an dari dari terapi terapi antibio antibiotik tik,, inside insiden n syok syok sepsis ini terus meningkat selama *' tahun terakhir yang timbul pada kira+ kira satu dari setiap '' pasien yang dirawat dirumah sakit, dan syok sepsis ini timbul timbul pada sekitar -' dari pasien tersebut. tersebut. /ingkat /ingkat mortalitas mortalitas pada pasien dengan syok sepsis adalah sekitar *'.
0ngka mortalitas yang tinggi pada syok sepsis mengharuskan pengenalan cepat cepat serta serta tinda tindaka kan n dini dini.. Peraw Perawat at di unit unit kepe kepera rawat watan an krit kritis, is, deng dengan an pemahaman yang cermat mengenai sepsis dan syok sepsis, dapat memainkan peranan yang penting dalam mendeteksi dan penatalaksanaan klinis dari pasien+ pasien tersebut.
-. TU'UAN . /ujuan um umum Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan gawat darurat pada
pasien dengan !yok !epsis !epsis &. /ujuan juan khus khusus us a.Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan !yok !epsis b.
Mahasiswa mampu menentukan masalah keperawatan pada pasien pas ien
dengan !yok !epsis c.Mahasiswa mampu menetapkan menetapkan dan menerapkan perencanaan perencanaan asuhan keperawatan pada pasien dengan !yok !epsis d.
Maha Mahasi sisw swaa mamp mampu u mela melaku kuka kan n e)al e)alua uasi si dan menga mengana nali lisa sa kasus kasus
pada pasien dengan !yok !epsis
-A- II TIN'AUAN PUSTAKA
A. DE#IN E#INIISI
!epsis adalah kondisi dimana tubuh telah terkena ineksi dan ineksi tersebut telah menyebar luas. !yok adalah istilah umum yang dipergunakan untu untuk k meng menggam gambar barka kan n sirk sirkul ulasi asi atau atau per perus usii yang yang tida tidak k cuku cukup p untu untuk k memenuhi kebutuhan metabolisme didalam jaringan. !yok sepsis adalah syok yang yang terja terjadi di pada pada sepsi sepsiss yang yang diak diakib ibat atka kan n oleh oleh seran serangk gkaia aian n peris peristiw tiwaa hemodi hemodinam namik ik dan metabo metabolik lik yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh mikroo mikroorga rganis nisme me yang yang masu masuk k dan dan sistem sistem perta pertaha hana nan n tubu tubuh h yang menu menuru run. n. !yok !yok sepsi sepsiss yait yaitu u masuknya beberapa organisme ke dalam aliran darah dan mempunyai potensi untuk menyebabkan reaksi pejamu umum toksin. "asilnya adalah keadaan ketidak adekuatan perusi jaringan yang mengancam kehidupan #$runner % !uddarth )ol. 1 edisi 2, &''&(. !ep !epsis sis adal adalah ah adan adany ya !34! !34! #Systemi Systemicc Inflam Inflammat matory ory Respon Response se Syndrome( Syndrome ( yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh proses proses ineks ineksii yang yang dibukt dibuktika ikan n dengan dengan pemeriksaan kultur darah ataupun dengan pemeriksaan prokalsitonin. !34! adalah respon inlamasi sistemik terhadap suatu kondisi klinis yang ditandai oleh & atau lebih gejala berikut ini: a. !uhu 512o6 atau 718o6 b. Denyut 9adi 5' kali per menit c. 4esp 4espira irasi si 5&' 5&' kali kali per per men menit it d. Pa6;& 71& mm"g e. <$6 <$6 6oun 6ountt 5&. 5&.'' ''' ' cells= cells=mm mm1, 1, 7-.' 7-.''' '' cells=m cells=mm1 m1 atau 5' 5' band cells
Dikatakan !>P!3! $erat bila terdapat hipotensi yang berat atau tanda sistemik hipoperusi? asidosis laktat, oligouria, perubahan status mental #Matthew $renner, MD, p+8@? &''8(. !epsis disebabkan oleh mikroorganisme yang ber)ariasi, meliputi bakteri aerobik, anareobik, gram positi, gram negati, jamur, dan )irus #Ainda D.B, &''8(.
-. PATO#OSIOLOGI
!ebelum terjadinya syok sepsis biasanya didahului oleh adanya suatu ineksi sepsis. 3neksi sepsis bisa bisebabkan oleh bakteri gram positi dan gram negati. Pada bakteri gram negati yang berperan adalah lipopolisakarida #AP!(.
!uatu
protein
di
dalam
plasma,
dikenal
dengan
A$P
#Aipopolysacharide binding protein( yang disintesis oleh hepatosit, diketahui berperan penting dalam metabolisme AP!. AP! masuk ke dalam sirkulasi, sebagian akan diikat oleh aktor inhibitor dalam serum seperti lipoprotein, kilomikron sehingga AP! akan dimetabolisme. !ebagian AP! akan berikatan dengan A$P sehingga mempercepat ikatan dengan 6D-.,& Kompleks 6D-+AP! menyebabkan transduksi sinyal intraseluler melalui nuklear actor kappa$ #9Ck$(, tyrosin kinase #/K(, protein kinase 6 #PK6(, suatu aktor transkripsi yang menyebabkan diproduksinya 490 sitokin oleh sel. Kompleks AP!+6D- terlarut juga akan menyebabkan akti)asi intrasel melalui /oll Aike 4eceptor+& #/A4&(. !edangkan pada bakteri gram positi, komponen dinding sel bakteri berupa Aipoteichoic acid #A/0( dan peptidoglikan #PG( merupakan induktor sitokin. $akteri gram positi menyebabkan sepsis melalui & mekanisme: eksotoksin sebagai
super
antigen
dan
komponen dinding
sel
yang
menstimulasi imun. !uper antigen berikatan dengan molekul M"6 kelas 33 dari antigen presenting cells dan E+chains dari reseptor sel /, kemudian akan mengakti)asi sel / dalam jumlah besar untuk memproduksi sitokin proinlamasi yang berlebih. !epsis merupakan proses ineksi dan inlamasi yang kompleks dimulai dengan rangsangan endo atau eksotoksin terhadap sistem imunologi, sehingga
terjadi akti)asi makroag, sekresi berbagai sitokin dan mediator, akti)asi komplemen dan netroil, sehingga terjadi disungsi dan kerusakan endotel, akti)asi sistem koagulasi dan trombosit yang menyebabkan gangguan perusi ke berbagai jaringan dan disungsi= kegagalan organ multiple. Penyebaran ineksi bakteri gram negati yang berat potensial memberikan sindrom klinik yang dinamakan syok sepsis. Dalam syok sepsis terjadi & ase yang berbeda yaitu: a. Case pertama disebut sebagai ase Fhangat atau hiperdinamik ditandai oleh tingginya curah jantung dan ase dilatasi. Pasien menjadi sangat panas atau hipertermi dengan kulit hangat kemerahan. Crekuensi jantung dan pernaasan meningkat. Pengeluaran urin dapat meningkat atau tetap dalam kadar normal. !tatus gastroinstestinal mungkin terganggu seperti mual, muntah, atau diare. b. Case lanjut disebut sebagai ase Fdingin atu hipodinamik, yang ditandai oleh
curah
jantung
yang
rendah
dengan
)asokontriksi
yang
mencerminkan upaya tubuh untuk mengkompensasi hipo)olemia yang disebabkan oleh kehilangan )olume intra)sakular melalui kapiler. Pada ase ini tekanan darah pasien turun, dan kulit dingin dan serta pucat. !uhu tubuh mungkin normal atau dibawah normal. Crekuensi jantung dan pernaasan tetap cepat. Pasien tidak lagi membentuk urin dan dapat terjadi kegagalan organ multipel.
. TANDA DAN GE'ALA
Gejala klinis sepsis biasanya tidak spesiik, biasanya didahului oleh tanda tanda sepsis non spesiik, meliputi demam, menggigil, dan gejala konstituti seperti lelah, malaise, gelisah, atau kebingungan. /erminologi dalam sepsis menurut American College of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee: #6ritical 6are Medicine, &(
a. 3neksi: Cenomena microbial yang ditandai dengan munculnya respon inlamasi terhadap munculnya = in)asi mikroorganisme ke dalam jaringan tubuh yang steril. b. $akteriemia: Munculnya atau terdapatnya bakteri di dalam darah. c. !34! #Systemic Inflamatory Response Syndrome(: 4espon inlamasi secara sistemik yang dapat disebabkan oleh bermacam+macam kondisi klinis yang berat. 4espon tersebut dimaniestasikan oleh & atau lebih dari gejala khas berikut ini: !uhu badan5 12 '6 atau 7 18'6, "eart 4ate 5 'H=menit, 44 5&' H=menit atau Pa6;& 7 1& mm"g, <$6 5 &.'''=mm1 atau 7 -.'''=mm1 atau ' bentuk immature d. !e)ere !epsis: Keadaan sepsis dimana disertai dengan disungsi organ, hipoperusi atau hipotensi. "ipoperusi atau gangguan perusi mungkin juga disertai dengan asidosis laktat, oliguria, atau penurunan status mentas secara mendadak. e. !yok sepsis: !epsis yang menyebabkan kondisi syok, dengan hipotensi walaupun telah dilakukan resusitasi cairan. !ehubungan terjadinya hipoperusi juga bisa menyebabkan asidosis laktat, oliguria atau penurunan status mental secara mendadak. Pasien yang mendapatkan inotropik atau )asopresor mungkin tidak tampak hipotensi walaupun masih terjadi gangguan perusi. . !epsis 3nduce "ipotension: Kondisi dimana tekanan darah sistolik 7 ' mm"g atau terjadi penurunan sistolik 5 -'mm"g dari sebelumnya tanpa adanya penyebab hipotensi yang jelas. g. M;D! # Multy Organ Dysfunction Syndroma(: Munculnya penurunan ungsi organ atau gangguan ungsi organ dan homeostasis tidak dapat dijaga tanpa adanya inter)ensi. ( Kardio)askuler
/erjadi
)asodilatasi
pembuluh
darah
tepi,intra)askuler
hipo)olemia,penurunan kontraksi miocard,akibatnya terjadi gangguan erusi jaringan. Gangguan erusi ditunjukkan adanya peningkaytan asam laktat dalam darah. Peningkatan permiabilitas, kerusakan dinding kapiler,hipotensi yang memacu kegagalan multi organ. &( Paru+paru /erjadi syndrom kegagalanpernaasan akut #04D!( disertai kelelahan kontraksi otot pernaasan ,kerusakan pertukaran gas I hipoksia. 1( Ginjal 0kibat hipotensi dan erusi ginjal abnormal maka akan terjadi kerusakan epitel yang menyebabkan gagal ginjal akut. -( ;tak !tadium awal biasanya
masih sadar,selanjutnya
dapat terjadi
kekaburan mental,delirium,kesadaran menurun sampai terjadi koma. *( Gastrointestinal /erjadi ulcus # strees ulcer ( dan perdarahan. 8( 4espon "emostatik /erganggunya komponen darah ,aktiasi sistemik koagulasi dan aktiasi dini hambatan ibrinolisis . menyebabkan koagulasi intra )askuler yang menyeluruh #D36 (. D36 sangat mendukung terjadinya M;D! # Multi Organ Dysfungtion Syndrome( kemudian terjadi M;C # Multi Organ Failury( @( 4espon metabolic 0dalah hiperdinamik dengan tujuan peningkatan cardiac output ,konsumsi oksigen,keton body,lactat,glukosa darah,kehilangan protein akibat proeolitik dan katabolisme jaringan tubuh. /anda Klinis !yok !epsis
+
Case dini: terjadi deplesi )olume, selaput lendir kering, kulit lembab dan kering.
+
Post resusitasi cairan: gambaran klinis syok hiperdinamik: takikardia, nadi keras dengan tekanan nadi melebar, precordium hiperdinamik pada palpasi, dan ekstremitas hangat.
+
/anda hipoperusi: takipnea, oliguria, sianosis, mottling, iskemia jari, perubahan status mental.
/anda+tanda !yok !epsis # Ainda D.B, &''8( : + + + + + + + + + + + + + + +
Peningkatan "4 Penurunan /D Clushed !kin #kemerahan sebagai akibat )asodilatasi( Peningkatan 44 kemudian kelamaan menjadi penurunan 44 6rakles Perubahan sensori Penurunan urine output Peningkatan temperature Peningkatan cardiac output dan cardiac indeH Penurunan !4 Penurunan tekanan atrium kanan Penurunan tekanan arteri pulmonalis Penurunan curah )entrikel kiri Penurunan Pa;& Penurunan Pa6;& kemudian lama kelamaan berubah menjadi peningkatan
+
Pa6;& Penurunan "6;1
D. PEMERIKSAAN PENUN'ANG
. $iakan darah, urine, sputum hasil positi. Kultur #luka, sputum, urin, darah(
yaitu
untuk
mengidentiikasi
organisme
penyebab
sepsis.
hipo)olemik
karena
!ensitiitas menentukan pilihan obat yang paling eekti. &. !DP:
"t
mungkin
meningkat
pada
status
hemokonsentrasi. Aeucopenia #penurunan !D$( terjadi sebalumnya, diikuti oleh pengulangan leukositosis #*''+1''''( dengan peningkatan
pita #berpindah kekiri( yang mengindikasikan produksi !DP tak matur dalam jumlah besar. 1. >lektrolit serum: $erbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan menyebabkan asidosis, perpindahan cairan dan perubahan ungsi ginjal. -. /rombosit: penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi trombosit *. P/=P//:
mungkin
memanjang
mengindikasikan
koagulopati
yang
diasosiasikan dengan hati= sirkulasi toksin= status syok. 8. Aaktat serum: Meningkat dalam asidosis metabolik, disungsi hati, syok @. Glukosa !erum: hiperglikemia yang terjadi menunjukkan glikoneogenesis dan glikonolisis di dalam hati sebagai respon dari puasa= perubahan seluler dalam metabolisme 2. $B9=Kreatinin: peningkatan kadar diasosiasikan dengan dehidrasi, ketidakseimbangan atau kegagalan ginjal, dan disungsi atau kegagalan hati. . GD0: 0lkalosis respiratosi dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya. Dalam tahap lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolik terjadi karena kegagalan mekanisme kompensasi '. >KG : dapat menunjukkan segmen !/ dan gelombang / dan distritmia menyerupai inark miokard
E. PENGKA'IAN PRIMER
1 Air!ay Kepatenan jalan napas, alat bantu napas jika perlu #guedel atau nasopharyngeal, adanya penurunan ungsi pernapasa " #reathing
Kaji jumlah pernapasan, lebih dari &- kali per menit merupakan gejala yang signiikan, kaji saturasi oksigen, periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis, berikan '' oksigen melalui non re+breath mask, auskulasi dada, untuk mengetahui adanya ineksi di dada, periksa oto thorak 1. Circulation kaji denyut jantung, 5'' kali per menit merupakan tanda signiikan, monitoring tekanan darah, tekanan darah, periksa waktu pengisian kapiler, pasang inuse dengan menggunakan canul yang besar, berikan cairan koloid #gelousin atau haemaccel(, pasang kateter, lakukan pemeriksaan darah lengkap, siapkan untuk pemeriksaan kultur, catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 18 o6, siapkan pemeriksaan urin dan sputum. $ Disa%ility Kaji G6!, kekuatan otot pasien. $ingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah #sehat dan baik(. & '(posure Jika sumber ineksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan tempat sumber ineksi lainnya.
#. PENGKA'IAN SEKUNDER
. $iodata Klien $iodata klien meliputi identitas klien #nama, umur, jenis kelamin, suku=bangsa, agama, status, pendidikan, pekerjaan, dan alamat(. 3dentitas penanggung jawab #nama, umur, jenis kelamin, suku=bangsa, agama, status, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien, dan alamat( dan catatan masuk #tanggal, waktu masuk, caranya, diagnose medis, no register dan tanggal pengkajian
&. 4iwayat Kesehatan a. Keluhan Btama $iasanya adalah demam, sesak napas, muntah darah b. 4iwayat Kesehatan !ekarang Keluhan klien yang dirasakan saat ini yang berhubungan dengan keluhan utama c. 4iwayat Penyakit Dahulu 0pakah klien pernah mengalami sakit sebelumnya yang tidak berhubungan atau yang berhubungan dengan penyakit sekarang. d. 4iwayat Kesehatan Keluarga 0pakah ada keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien. 1. 4iwayat !osial >konomi Meliputi pekerjaan klien saat ini, keadaan ekonomi keluarga klien saat ini. 0pakah ekonomi klien kurang, cukup, atau lebih. -. Pengkajian Pola ungsi dan Pengkajian Cisik. a. Pengkajian pola ungsi ( 0ktiitas=istirahat: Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktiitas, gelisah, dispnea saat istirahat atau aktiitas, perubahan status mental, tanda )ital berubah saat beraktiitas. &( 3ntegritas ego: 0nsietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung. 1( >liminasi: Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih pada malam hari, diare = konstipasi. -( Makanan=cairan: Kehilangan nasu makan, mual, muntah,
penambahan $$
signiikan. Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam penggunaan diuretic distensi abdomen, oedema umum *( "ygiene: Keletihan selama aktiitas perawatan diri, penampilan kurang.
8( 9yeri=kenyamanan: 9yeri dada akut+ kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah @( !tres koping: $agaimana klien menerima kondisinya. b. Pemeriksaan Cisik Keadaan Bmum: kesadaran dan keadaan emosi, kenyamanan, distress, sikap dan tingkah laku klien. /anda+tanda ital: ( /ekanan Darah 9ilai normalnya bergantung: umur dan jenis kelamin 9ilai rata+rata sistolik: '+-' mm"g 9ilai rata+rata diastolik: 2'+' mm"g &( 9adi Crekuensi 4egularitas 3si #)olume( $atuk Perabaan arteri #keadaan dinding arteri( 1( Pernapasan Crekuensi: apakah bradipnea, atau takhipnea. Keteraturan 0mplitudo -( !uhu $adan Metabolisme menurun, suhu menurun *( Pemeriksaan isik: a( Kepala b( Mata: konjungti)a anemis, ikterik atau tidak c( Mulut: apakah ada tanda ineksi, warna, kelembapan d( /elinga: kotor atau tidak, ada serumen atau tidak, kesimetrisan e( Muka: ekspresi, pucat, bentuk ( Aeher: apakah ada pembesaran kelenjar tiroid dan lime g( Dada: gerakan dada, deormitas. h( 0bdomen: ada ascites atau tidak, pembesaran hati, dan limpa
i( >kstremitas: lengan+tangan: releH, warna dan tekstur kulit, edema, clubbing, bandingakan arteri radialis kiri dan kanan. 8( Pemeriksaan khusus: a( 3nspeksi Mid !ternal line. Mid cla)ikular line. 0nterior aksilar line. Para sternal line. b( Palpasi Jantung Pulsasi )entrikel kiri. Pulasasi )entrikel kanan. Getar jantung. c( 0uskulatsi $j 3 dan 33, $j /ambahan.
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
. Ketidakseimbangan suhu tubuh: "ipertermi berhubungan dengan sepsis &. $ersihan jalan napas tidak eekti 1. Kelebihan )olume cairan -. Kerusakan integritas jaringan kulit *. 4esiko penyebaran ineksi 8. Penurunan kardiak output berhubungan dengan penurunan aterlod, penurunan preload, ketidak eektian kontraktilitas otot jantung, deicit )olume cairan. @. Penurunan perusi jaringan berhubungan dengan kardiak output yang tidak mencukupi.
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakeektian )entilasi, edema pulmonal. . Pola naas tidak
eekti
berhubungan
dengan kelelahan otot
pernaasan.
H. INTER&ENSI KEPERAWATAN
. /idak eektinya perusi jaringan b=d )asodilatasi ,penurunan curah jantung dan deisit )olume cairan. /ujuan: Perusi jaringan adekuat. 3nter)ensi : a. ;bser)asi status cardio)ascuker :rekuensi denyut jantung ,irama. b. ;bser)asi status hemodinamik : )ital sigh,6P. c. Pantau intake output dan balance cairan. d. Kaji warna kulit ,suhu,sianosis, capilary reill. e. Pantau asidosis dan koreksi ketidakseimbangan . Kolaborasi medis : pemberian cairan dan obat+obatan. &. Gangguan pertukaran gas b=d odema pulmo, 04D!, peningkatan sekresi /ujuan : Pertukaran gas eekti 3nter)ensi : a. Pantau ungsi paru dalam upaya bernaas b. Kaji tanda distres pernaasan # rekuensi, irama, sianosis, bunyi naas, berkeringat( c. Pantau status oksigenasi # !a;& ( dan irama jantung d. Pantau kadar haemoglobin
e. Pertahankan jalan naas adeuat # posisi kepala, isap lendir, oroaringeal tube, naso aringeal tube, >//, trakeostomy ( . $erikan oksigen yang adeuat # nasal mask, juction ress, )entilator ( g. Pantau analisa gas darah dan koreksi ketidakseimbangan 1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan tubuh mempertahankan status nutrisi, respon sepsis I syok, sakit yang berat # metabolisme anaerob( /ujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi 3nter)ensi : a. >)aluasi status nutrisi b. Kaji kebutuhan nutrisi klien c. Pantau parameter nutrisi : albumin, elektrolit, gula darah, ureum, kreatinin dll dan koreksi terhadap ketidakseimbangan d. $erikan nutrisi enteral : oral, 9G/ dan nutrisi parenteral sesuai program -. Deisit )olume cairan b.d haemoragia, peremesan darah /ujuan : Mempertahankan keseimbangan )olume cairan yang adeuate 3nter)ensi : a. Monitoring haemodinamik : tanda )ital #/, 9,!,P(, 6P, M0P b. Pantau tanda+tanda deisit cairan : /urgor kulit, kelembaban, keringat c. Pantau kemampuan = kecukupan intake cairan d. Pantau produksi urine dan output cairan lainnya e. $erikan cairan sesuai program = kebutuhan # enteral, parenteral ( *. 4isiko terhadap kerusakan integritas kulit b.d penurunan perusi jaringan, odema, syok, hemoragia
/ujuan : 3ntegritas kulit dapat dipertahankan 3nter)ensi : a. Aakukan personal hygiene : mandi, oral hygiene b. 6egah tekanan dengan kasur anti dekubitus c. Aakukan alih baring jika klien memungkinkan d. Masage area yang tertekan
Pat!/ays Syo01 S12ti0 $akteri= )irus
3munologi tubuh
4angsangan endo= eksotoksin
3neksi= inlamasi
+ + +
+ Gangguan perusi kapiler + Gangguan penggunaan oksigen dalam sel
!el mengalami hipoksia #metabolism anaerob(
0sidosis laktat
Penurunan produksi 0/P #energy(
Kegagalan pompa 9a+K
Pembengkakan sel
-REATH
-LOOD
endotoksin
$akteri= toksin
bronkokontriksi
4upture lysosomal
!el mati= inak
Multi ;rgan ailure
-LADDER
-OWEL
suplai darah %;&
hipoksemia
3skemik jaringan otak
P6;&
suplai darah %;&
!el+sel mast melepas histamin
3skemik jaringan otak dan perier juga di organ pencernaan
inak
kesadaran Gangguan persyaraan
"istamine
+merangsang )asodilatasi + permeabilitas kapiler
Ganggan P1rs12si S1nsori
Ginjal mengkompensasi sebagian
"6;1
Komplians pulmonal
Perubahan sirkulasi dalam )olume
>dema intersitial
hioksemia
R1si0o ganggan int1gritas 0lit
Ganggan 21rt0aran gas Ganggan 21r$si 21ri$1r 6aringan
$alance cairan
Peristaltik usus
Ganggan 1liminasi $10al
Penggeluaran urine sedikit 0kumulasi air ekstra )askuler paru+ paru
-ONE
suplai darah %;& ke sel+sel otot
hipoksemia
+"ipertensi pulmonal + kerja pernaasan
+mengakti)asi neutropil +menginiltrasi jaringan pulmonal dan )askuler
+ disungsi dan kerusakan endokel + aktiasi system koagulasi dan trombosit
-RAIN
0kti)asi komplemen
akti)asi makroag sekresi berbagai sitokin % mediator akti)asi komplemen % netroil
R1si0o 01ti"a0s1im3angan 4airan 1l10trolit
kelemahan
Ganggan mo3ilitas $isi0
+mengakti)asi neutropil +menginiltrasi jaringan pulmonal dan )askuler
+merangsang )asodilatasi + permeabilitas kapiler
Ganggan P1rs12si S1nsori
"6;1
Ganggan 1liminasi $10al
Penggeluaran urine sedikit 0kumulasi air ekstra )askuler paru+ paru
Komplians pulmonal
Perubahan sirkulasi dalam )olume
>dema intersitial
hioksemia
R1si0o ganggan int1gritas 0lit
Ganggan 21rt0aran gas Ganggan 21r$si 21ri$1r 6aringan
Ganggan 01s1im3angan t1rmor1glasi5 !i2ot1rmia
$alance cairan
R1si0o 01ti"a0s1im3angan 4airan 1l10trolit
-A- III TIN'AUAN KASUS A. PENGKA'IAN /anggal masuk 3GD /anggal Pengkajian +. I"1ntitas Pasi1n a. 9ama b. Bsia c. Jenis kelamin d. Pendidikan e. Pekerjaan . 0lamat g. 0gama h. Diagnose medis
: @ 9o)ember &'* jam @.1' <3$ : @ 9o)ember &'* jam @.1' <3$
: 9y. > : 1* tahun 2 bulan : Perempuan : ! : Guru : !embung Jambu, $ojong, Pekalongan : 3slam : !yok !epsis
-A- III TIN'AUAN KASUS A. PENGKA'IAN /anggal masuk 3GD /anggal Pengkajian
: @ 9o)ember &'* jam @.1' <3$ : @ 9o)ember &'* jam @.1' <3$
+. I"1ntitas Pasi1n a. 9ama b. Bsia c. Jenis kelamin d. Pendidikan e. Pekerjaan . 0lamat g. 0gama h. Diagnose medis i. 9o. 4M j. Jaminan kesehatan
: 9y. > : 1* tahun 2 bulan : Perempuan : ! : Guru : !embung Jambu, $ojong, Pekalongan : 3slam : !yok !epsis : 6*&1-' : $PJ! 9on P$3
3dentitas Penanggung Jawab a. 9ama : /n.D b. Bsia : 12 tahun c. Pendidikan : ! d. Pekerjaan : Guru e. 0lamat : . "ubungan dengan klien : !uami
). P1ng0a6ian Prim1r a Air!ay /erdengar hembusan naas dari hidung dan mulut klien, klien mampu
berbicara dengan spontan. /idak terdengar suara gurgling, snoring dan stidor dari jalan naas klien. % #reathing Klien mengatakan dada terasa sesak. 3nspeksi
: Crekuensi napas klien &2 kali=menit? reguler? napas lambat dan dalam? tidak ada napas cuping hidung? tidak ada retraksi intercostalis? tidak ada gerakan
otot
bantu
pernapasan
saat
klien
bernapas?
pengembangan dada simetris antara dada kanan Palpasi Perkusi 0uskultasi
dan kiri. : + : /erdengar bunyi timpani pada seluruh lapang paru : /erdengar bunyi napas ronchki basah kasar pada paru inerior kanan kiri
c Circulation /ekanan darah klien tidak dapat dikaji, nadi teraba cepat dan dangkal, capillary reill ekstremitas atas dan bawah lebih dari 5 & detik, akral atas dan bawah teraba dingin, mukosa bibir berwarna pucat, wajah pucat, turgor kulit tidak elastis. Klien mengatakan badannya lemas. d Disa%ility G6! klien: - #> 1M8*(. Pupil isokor dengan diameter & mm di mata kanan dan di mata kiri. e '(posure Kulit teraba dingin, dengan suhu 18o6 dan tidak terdapat jejas diseluruh tubuh klien.
7. P1ng0a6ian S10n"1r a. Keluhan Btama Klien mengatakan sesak naas b. 4iwayat Penyakit !ekarang & hari sebelum masuk rumah sakit pekalongan klien mengeluh batuk,
mengeluarkan lendir, sesak naas, dan perut membesar. Kemudian pasien dibawa ke rumah sakit pekalongan. Pasien di diagnosa anemia dan splenomegali. !elama perawatan di 4! Pekalongan klien mendapatkan terapi cetriaHon, ambroHol, dan tranusi pac)ed red cell &+1 kantong. !etelah menjalani @ hari perawatan klien mengalami penurunan kondisi hemodinamik meliputi tekanan darah,
peningkatan nadi, dan nilai pemeriksaan hematologi yang tidak normal. Pada tanggal @ 9o)ember &'* klien dirujuk ke 4!DK dan masuk 3GD dengan triage Merah. Pada saat di 3GD 4!DK !emarang, tekanan darah L @'=*' mm"g, suhu L 18 '6, "4 L 1&H=menit, 64/ 5 & detik, !P; & L , "b : @,& mg=dl, leukosit : 1''=uA, trombosit : -8''', hematokrit : &&,@ serta G6! L * >-M8*, akral teraba dingin, kulit terlihat pucat, bibir terlihat pucat dan kering dan konjungti)a anemis. c. 4iwayat Penyakit Dahulu & bulan yang lalu klien post partum. Pada kehamilan 1 bulan klien menjalani pemeriksaan $MP di 4!DK !emarang dan dinyatakan Myeloibrosis. d. 4iwayat Penyakit Keluarga /idak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti klien, tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, dan jantung. e. Pemeriksaan Cisik ( Kesadaran: !omnolen G6!: #>1M8*( &( // /D
: @'=*' mm"g
9adi : 1&H=menit 44
-agian
Kepala Mata
/elinga
!p;& : !uhu
: 186
: &2H=menit
K1t1rangan Kepala mesocephal, tidak terdapat luka pada kulit kepala, penyebaran rambut merata, warna rambut hitam keputihan. Mata k anan d an kiri s imetris, r eleks p upil t erhadap cahaya #N=N(, konjungti)a anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, tidak ada luka atau perdarahan mata. Diameter pupil & mm=& mm. /elinga klien bersih, tidak ada secret yang keluar, telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada luka pada telinga.
Mulut Gigi
%
Aeher Jantung
Dada Paru
dan
0bdomen
>kstremitas
Genetalia 3ntegument
Mukosa bibir kering dan pucat
/idak ada pembesaran kelenjar tiroid dan lime, tidak ada luka, trachea di tengah 3 : 3ctus cordis tampak Pa : tida) ter)a*i Pe : Pekak 0u : tidak ada suara jantung tambahan, bunyi jantung 3+ 33, tidak ada gallop. 3 : ada penggunaan otot bantu pernaasan, ada retraksi dada, dada kanan dan kiri simetris, Pa : tidak terkaji Pe : timpani di seluruh area paru kanan dan kiri 0u : 4onkhi basah kasar pada paru inerior kanan dan kiri 3 : Kulit abdomen berwana sawo matang, warna merata, perut cembung, tidak ada jejas 0u : $ising usus -H=menit Pa : + Pe : /impani seluruh lapang paru DeHtra: edema, piting edema &N, akral dingin, kapiler reill 5 & detik. !inistra: edema, piting edema &N, akral dingin, kapiler reill 5 & detik. terpasang D6 #sejak no)ember &'*( turgor kulit tidak elastik tampak oedem, tidak ada sianosis, warna kulit kekuningan
PEMERIKSAAN PENUN'ANG P1m1ri0saan La3oratorim
P>M>43K!009
"0!3A
!0/B09
93A03 4BJBK09
HEMATOLOGI "emoglobin "ematokrit >ritrosit M6" M6 M6"6 Aeukosit /rombosit 4D< MP
@,& #A( &&,@ #A( &,1 #A( 1,@ '',' 1,@ 1, -8,' &1,' 2,1
g=dA '8=uA Pg A g=dA '1=uA '1=uA A
&.''+*.'' 1*+-@ -.-+*. &@.''+1&.'' @8+8 &.''+18.'' 1,8+ *'+-'' .8'+-.2' -.''+.''
KIMIA KLINIK Breum Kreatinin GD! 0lbumin
* #"( ', #A( 88 &,@
mg=dA mg=dA mg=dA g=dl
'.8+.& *+1 2'+8' 1,-+*,'
1@ -,& '*
mmol=A mmol=A mmol=A
18+-* 1.*+*. 2+'@
ELEKTROLIT 9atrium Kalium 6hlorida
-GA KIMIA /emp "$ Ci;& p" P6;& P;& p" #/( P6;& #/( P;& #/( "6;1+ /6;& $>ec $> #$( !;&6 0aD;& 43
Int1r2r1tasi
1@.' @,& *&,' @,-' #9( #A( 2@ #"( @,-' #9( #A( 2@ ,2 #A( &,+1,' +',@ '' 8' ', asidosis metabolik terkompensasi sempurna
6 mg=dl mm"g mm"g mm"g mm"g mmol=A mmol=A mmol=A mmol=A mm"g
@,1@+@,-* 1*+-* 21,'+'2,' @,1*+@,-*
2+&1
+& I 1 *+''
8. T1ra2i M1"is ,.
Nama O3at
9.
D
:.
ar
.
3nus 4A
&. * ''cc=jam
@.
ascon
2. ', '* ug=kg$$= jam
a ;. In"i0asi P1m31rian 1. 3ntr -. Mengembalikan a)ena keseimbangan elektrolit pada keadaan dehidrasi dan syok hipo)olemik. 4inger laktat menjadi kurang disukai karena menyebabkan hiperkloremia dan asidosis metabolik, karena akan menyebabkan penumpukan asam laktat yang tinggi akibat metabolisme anaerob. . !yri &'. Mengendalikan /D pada ng pump kondisi hipotensi akut tertentu. /erapi penunjang pada gagal jantung dan hipotensi akut.
&1. e
6etriaHon
&-. gr= &*.
&8. 3ntr &@. Bntuk mengobati berbagai a)ena jenis ineksi bakteri, termasuk keadaan parah atau yang
osis
-jam
& &
<.
Kontra in"i0asi
+*.
E$10 sam2ing
*. "ipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hati, asidosis laktat.
8. >dema jaringan pada penggunaan )olume yang besar, biasanya paru+paru.
&. /rombosis )askular perier atau mesenterik, pasien mengalami hipotensi akibat kekurangan darah, kecuali sebagai penanganan darurat untuk memelihara perusi arteri koroner dan otak sampai proses penggantian )ol darah berlangsung lengkap. !elama pemberian anestesi siklopropan dan halotan. &2. "ipersensiti terhadap cephalosporin dan
&&. !akit kepala sementara dan mendadak, bradikardi, aritmia, cedera iskemik, ansietas, kesulitan bernapas, ekstra)asasi, nekrosis yang meluas pada tempat 3nj, deplesi )ol plasma #pada penggunaan jangka panjang(.
mengancam nyawa seperti meningitis.
penicillin #sebagai reaksi alergi silang(. &. 1'.
. 4eaksi hipersensiti)itas #urticaria+ pruritus, ruam,
reaksi parah seperti anaphyla(is bisa terjadi(? >ek G3 #diare, 9=, diare=radang usus besar(? >ek lainnya #ineksi candidal( &. Dosis tinggi bisa dihubungkan dengan eek 69! #encephalopathy+ con,ulsion(? >ek hematologis yang jarang? pengaruh terhadap ginjal dan hati juga terjadi. 1. Perpanjangan P/ # prothrom%in time(, perpanjangan 0P// #acti,ated partial throm%oplastin time(, dan atau hypoprothrom%inemia #dengan atau tanpa pendarahan( dikabarkan terjadi, kebanyakan terjadi dengan rangkaian sisi 9M// yang mengandung cephalosporins.
-jam
mengancam nyawa seperti meningitis.
penicillin #sebagai reaksi alergi silang(. &. 1'.
reaksi parah seperti anaphyla(is bisa terjadi(? >ek G3 #diare, 9=, diare=radang usus besar(? >ek lainnya #ineksi candidal( &. Dosis tinggi bisa dihubungkan dengan eek 69! #encephalopathy+ con,ulsion(? >ek hematologis yang jarang? pengaruh terhadap ginjal dan hati juga terjadi. 1. Perpanjangan P/ # prothrom%in time(, perpanjangan 0P// #acti,ated partial throm%oplastin time(, dan atau hypoprothrom%inemia #dengan atau tanpa pendarahan( dikabarkan terjadi, kebanyakan terjadi dengan rangkaian sisi 9M// yang mengandung cephalosporins. 1.
1&. cin
6iproloHa 11. ''mg= 1-. &jam
1*. 3ntr 18. Bntuk mengobati ineksi a)ena yang disebabkan oleh kuman patogen yang peka terhadap ciproloHacin, antara lain pada : + !aluran kemih termasuk prostatitis. + Bretritis dan serpisitis gonore. + !aluran cerna, termasuk demam thyoid dan parathyoid. + !aluran naas, kecuali pneumonia dan streptococus. + Kulit dan jaringan lunak. + /ulang dan sendi.
1@. + Penderita yang 12. >ek samping hipersensiti)itas terhadap siproloksasin biasanya ringan siproloksasin dan deri)at dan jarang timbul antara lain: uinolone lainnya + Gangguan saluran cerna : + tidak dianjurkan pada wanita Mual,muntah,diare dan sakit hamil atau menyusui,anak+anak perut pada masa pertumbuhan,karena + Gangguan susunan sara pemberian dalam waktu yang pusat : !akit lama dapat menghambat kepala,pusing,gelisah,insomnia pertumbuhan tulang rawan. dan euoria + "ati+hati bila digunakan pada + 4eaksi hipersensiti)itas : penderita usia lanjut Pruritus dan urtikaria + Pada penderita epilepsi dan + Peningkatan sementara nilai penderita yang pernah mendapat enOim hati,terutama pada pasien gangguan !!P hanya digunakan yang pernah mengalami bila manaatnya lebih besar kerusakan hati. dibandingkan denag risiko eek sampingnya.
1&. cin
6iproloHa 11. ''mg= 1-. &jam
1*. 3ntr 18. Bntuk mengobati ineksi a)ena yang disebabkan oleh kuman patogen yang peka terhadap ciproloHacin, antara lain pada : + !aluran kemih termasuk prostatitis. + Bretritis dan serpisitis gonore. + !aluran cerna, termasuk demam thyoid dan parathyoid. + !aluran naas, kecuali pneumonia dan streptococus. + Kulit dan jaringan lunak. + /ulang dan sendi.
1@. + Penderita yang 12. >ek samping hipersensiti)itas terhadap siproloksasin biasanya ringan siproloksasin dan deri)at dan jarang timbul antara lain: uinolone lainnya + Gangguan saluran cerna : + tidak dianjurkan pada wanita Mual,muntah,diare dan sakit hamil atau menyusui,anak+anak perut pada masa pertumbuhan,karena + Gangguan susunan sara pemberian dalam waktu yang pusat : !akit lama dapat menghambat kepala,pusing,gelisah,insomnia pertumbuhan tulang rawan. dan euoria + "ati+hati bila digunakan pada + 4eaksi hipersensiti)itas : penderita usia lanjut Pruritus dan urtikaria + Pada penderita epilepsi dan + Peningkatan sementara nilai penderita yang pernah mendapat enOim hati,terutama pada pasien gangguan !!P hanya digunakan yang pernah mengalami bila manaatnya lebih besar kerusakan hati. dibandingkan denag risiko eek sampingnya.
-. ANALISA DATA 7<. No . 88. +.
8*.
Data #o0s
-*. D!: -8. Klien mengatakan sesak naas. -@. D;: + /D : @'=*' mm"g + !p;& : + 9adi : 1&H=menit + !uhu : 186 + 44 : &2H=menit + /erdapat penggunaan otot bantu pernapasan -2. "asil $G0 -. *'. @, p '
8+.
Masala!
81. Gangguan pertukaran gas
8).
Etiologi
8-. )entilasi perusi dan perubahan membrane al)eolar
87. T TD
8*.
-. ANALISA DATA 7<. No . 88. +.
8*.
Data #o0s
-*. D!: -8. Klien mengatakan sesak naas. -@. D;: + /D : @'=*' mm"g + !p;& : + 9adi : 1&H=menit + !uhu : 186 + 44 : &2H=menit + /erdapat penggunaan otot bantu pernapasan -2. "asil $G0 -. *'. @, p ' # 9 ( *. *&. P # A ( *1. *-. " , 2 # A ( **. *8. + $ 1, ' *@. *2. + $ ', @ *. 8'. ! ' ' 8. 0sidosis metabolik terkompensasi sempurna
8+.
Masala!
81. Gangguan pertukaran gas
8).
Etiologi
8-. )entilasi perusi dan perubahan membrane al)eolar
87. T TD
8*.
99. ).
:7. 7.
;*. 8.
8&. 8@. D!: 82. Klien mengatakan sesak naas. 8. D;: a. ;rthopnea b. /erdapat retraksi dinding dada c. /erdapat penggunaaan otot bantu pernaasan #intercosta(. d. 44: &2 H=menit, cepat, dangkal @-. D! : Klien mengatakan sesak naas − @*. D; : Klien tampak lemah − $ibir klien tampak pucat − Konjungti)a anemis − 6apillary reill 5 & − >kstremitas atas dan bawah − teraba dingin "b : @,& mg=dl − // #"4:1&H=mnt, 4: − &2H=mnt( @8. 2. D! : 2&. Keluarga mengatakan selama di perjalanan pasien mengeluarkan keringat dingin 21. D; : + /DL @'=*' mm"g + Mukosa bibir kering dan pucat + 0kral dingin + Konjungti)a anemis + 6apillary reill 5 & + /ampak keringat dingin di sekitar dahi dan leher + /urgor kulit tidak elastis +
1M8*( 2*. $alance 6airan Dalam Jam 28. 3ntake 2@. Minum L ' cc 22. 0ir Metabolik L *H *& =&- L ',21 cc=jam
@'. Pola naas tidak eekti
@.
Kelelaha n otot pernaasan
:).
@@. Gangguan perusi jaringan
@2. Penurun an komponen seluler untuk pengiriman oksigen=nutrisi ke sel
:<.
8. Keg agal an mek anis me peng atur an
<:.
*. Deisit )olume cairan
2. ;utput '. Brine L *' cc . 3
D. RENANA INTER&ENSI KEPERAWATAN +**. Diagnosa K121ra/atan= Masala! Kola3orasi
+*+.
'*. Gangguan Pertukaran gas berhubungan dengan )entilasi perusi dan perubahan membrane al)eolar •
•
•
•
'2. Pola naas tidak eekti berhubungan dengan kelelahan otot pernaasan
+*7. T6an "an Krit1ria Hasil +*9. !etelah dilakukan tindakan keperawatan selama H8' menit Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi: Mendemonstrasikan peningkatan )entilasi dan oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernaasan /anda tanda )ital dalam rentang normal 0GD dalam batas normal +*<. NO5 '. !etelah dilakukan tindakan keperawatan selama H8' menit pasien menunjukkan keeektian pola naas, dibuktikan dengan kriteria hasil: Menunjukkan jalan • naas yang paten #klien tidak merasa tercekik, irama naas, rekuensi pernaasan dalam rentang normal,
R1n4ana 0121ra/atan +*8.
• •
•
• •
• •
•
• • •
•
•
•
• • • • •
• •
•
Int1r>1nsi
+*:. NI 5 Posisikan pasien untuk memaksimalkan )entilasi 0uskultasi suara naas, catat adanya suara tambahan 0tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status ;& 6atat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supracla)icular dan intercostal Monitor suara naas, seperti dengkur Monitor pola naas : bradipena, takipnea, kussmaul, hiper)entilasi, cheyne stokes, biot 0uskultasi suara naas, catat area penurunan = tidak adanya )entilasi dan suara tambahan Monitor //, 0GD, elektrolit dan ststus mental ;bser)asi sianosis khususnya membran mukosa Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan #;&, !uction, 3nhalasi( +++. NI5 Posisikan pasien untuk memaksimalkan )entilasi 0uskultasi suara naas, catat adanya suara tambahan 0tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status ;& $ersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan naas yang paten ;bser)asi adanya tanda tanda hipo)entilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Monitor )ital sign 3normasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola naas. 0jarkan bagaimana batuk eekti
&. Gangguan perusi jaringan perier berhubungan dengan penurunan komponen seluler untuk pengiriman oksigen=nutri si ke sel
8. Deisit olume 6airan berhubungan dengan kegagalan mekanisme pengaturan @.
tidak ada suara naas • Monitor pola naas abnormal( /anda /anda )ital • dalam rentang normal #tekanan darah, nadi, pernaasan( ++7. NO 5 ++,. NI 5 -. Monitor nyeri dada #durasi, intensitas dan • !etelah dilakukan aktor+aktor presipitasi( asuhan ;bser)asi perubahan >6G selama H8' • Monitor irama dan jumlah denyut jantung • menit Monitor elektrolit #potassium dan magnesium( ketidakeekti • an perusi Monitor status cairan • jaringan >)aluasi oedem perier dan denyut nadi • perier Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan • teratasi Kelola pemberian obat+obat: analgesik, anti • dengan koagulan, nitrogliserin, )asodilator dan diuretik. kriteria hasil: /ek • anan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan 0G • D Kel • elahan yang ekstrim tidak ada ++;. NO5 +)*. NI 5 !etel ++<. Pertahankan catatan intake dan output yang ah dilakukan akurat tindakan Monitor status hidrasi # kelembaban keperawatan membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah selama H8' ortostatik(, jika diperlukan menit deisit Monitor hasil lab yang sesuai dengan )olume cairan retensi cairan teratasi Monitor )ital sign setiap *menit I jam dengan Kolaborasi pemberian cairan 3 kriteria hasil: Monitor status nutrisi /ekanan • $erikan cairan oral darah, nadi, suhu tubuh Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih dalam batas normal muncul memburuk /idak • 0tur kemungkinan tranusi ada tanda tanda Persiapan untuk tranusi dehidrasi, >lastisitas Monitor intake dan urin output setiap jam •
•
•
• • • • •
• • •
•
•
•
+)).
turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal >lektrolit , "b, "mt dalam batas normal 3ntake oral dan intra)ena adekuat
&.
+)7.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
+)8. Tgl= +),. Wa 0t 1'. @= =&'* 1. 2.1 ' 1&. 11. 1-. 1*. 18. 1@. 12. 2.1 @ 1. -'. -. 2.1 -&. -1. --. -*. -8. -@. -2. -. 2.& 1 *'.
&1. &-. &*. &8. &@. &2. &. &&'. &&. &&&. &&1. &&-. &&*. &&8. &&@. &&2. &&. &1'. &1. &1&. &11. &1-. &1*. &18. &1@. 1,&12.
*. *&. *1. *-. ' **. *8. *@. *2. *. * 8'. 8. 8&. 81. 8 8-. 8*. 88. 8@. * 82. 8. @'. @. @&. @ @1. @-.
&1. &-'. &-. &-&. ,& ,1,&-1. &--. &-*. &-8. & &-@. &-2. &-. &*'. & &*. &*&. &*1. &*-. &**. 1 &*8. &*@. &*2. &*. 1 &8'. &8. &8&. &81. &8-. 1 &8*. &88.
2.-
.'
.'
.
.&
+)9. Di agnosa
+):. •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Im2l1m1ntasi
+);.
R1s2on Pasi1n
+)<. Tt"
12&. Monitor //, 0GD, elektrolit dan ststus mental !: + • &8. 1-2. ;: /D: @'=*' mm"g, "4 &@. 1&H=menit, 44: &2H=menit, /: 186, !p;& &2. . /erdapat penggunaan otot bantu &. pernapasan. "asil 0GD asidosis metabolik 1''. terkompensasi sempurna. Klien somnolen 1'. dengan G6! >1M8*. 1'&. 1-. 1*'. Posisikan pasien untuk memaksimalkan )entilasi ! : klien mengeluh sesak napas. • 1'1. 1'-. 1*. ; : klien diposisikan owler ' derajat. 0uskultasi suara naas, catat adanya suara tambahan 1*&. 1'*. Monitor respirasi dan status ;& : memasang ;& 94M ! : klien mengeluh sesak napas. • 2lpm. 1'8. Monitor pola naas : bradipnea, takipnea, kussmaul, 1*1. ; : terdengar ronkhi basah kasar hiper)entilasi, cheyne stokes, biot pada paru inerior kanan dan kiri saat 1'@. Monitor suara naas, seperti dengkur auskultasi. 44 &2H=menit. !a;& dalam 1'2. 6atat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan $G0 ''. 9apas orthopnea, hiper)entilasi. otot tambahan, retraksi otot supracla)icular dan intercostal /idak terdengar snoring. /erdapat penggunaan 1'. otot tambahan interkosta. 1*-. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan ! : keluarga mengatakan menyetujui segala • tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan 1'. tindakan untuk penyelamatan klien. 1. 1**. ;: k eluarga d an k lien k ooperati saat diedukasi tindakan yang akan dilakukan. 0tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan :
memasang 3 line & jalur 4A *'' cc dan 9a6l ', *'' cc habis dalam jam. 1&. Kolaborasi medis : pemberian norepinephrine ','* ug=kg$$=jam jalan ',* cc=jam )ia syringe pump. /arget /D '=@' mm"g 11. ;bser)asi sianosis khususnya membran mukosa 1-. 1*. 18. 3normasikan pada pasien tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola naas. 1@. 12. 1. Monitor nyeri dada #durasi, intensitas dan aktor+aktor presipitasi( 1&'. 0uskultasi suara jantung dan paru 1&. ;bser)asi perubahan >6G 1&&. 1&1. 1&-. Monitor elektrolit 1&*. 1&8. 1&@. Monitor status cairan
1*8. •
•
•
•
•
•
!:+ 1*@. ; : tampak keringat di seki tar dahi dan leher klien. 0kral dingin. /urgor tidak elastis. 1*2. 1*. 18'. 18. ! :+ 18&. ; : tidak terdapat sianosis. 6apillary reill 5 & detik. Konjungti)a anemis. 181. ! : klien mengatakan bertambah rileks setelah diberikan ;& 18-. ; : klien koo perati saat diberik an edukasi mengenai relaksasi. 18*. ! : klien mengatakan tidak nyeri dada. 188. ; : pemeriksaan isik pada jantung tidak terdapat abonormalitas. 18@. !:+ 182. ; : Kesan pemb acaan >KG terd apat iskemik, / abnormal, dan takikardi. 18. ! : pasien mengatakan lemas. 1@' ; : hasil pemeriksaan elektrolit
*. *&. *1. *-. ' **. *8. *@. *2. *. * 8'. 8. 8&. 81. 8 8-. 8*. 88. 8@. * 82. 8. @'. @. @&. @ @1. @-. @*.
@8. ' @@. @2. @. 2'. 2. * 2&. 21. 2-. 2*. ' 28. 2@. 22. 2. '. * . &. 1. -. * *. 8. @. 2. .
2.-
.'
.'
.
.&
.1
.
.'
.
.1
&1. &-'. &-. &-&. ,& ,1,&-1. &--. &-*. &-8. & &-@. &-2. &-. &*'. & &*. &*&. &*1. &*-. &**. 1 &*8. &*@. &*2. &*. 1 &8'. &8. &8&. &81. &8-. 1 &8*. &88. &8@.
&82. 1 &8. &@'. &@. &@&. &@1. 1 &@-. &@*. &@8. &@@. 1,&@2. &@. &2'. &2. &2&. &21. &2-. &2*. &28. &2@. &22. &2. &'. &. &&. &1. &-. &*.
•
•
•
•
•
•
memasang 3 line & jalur 4A *'' cc dan 9a6l ', *'' cc habis dalam jam. 1&. Kolaborasi medis : pemberian norepinephrine ','* ug=kg$$=jam jalan ',* cc=jam )ia syringe pump. /arget /D '=@' mm"g 11. ;bser)asi sianosis khususnya membran mukosa 1-. 1*. 18. 3normasikan pada pasien tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola naas. 1@. 12. 1. Monitor nyeri dada #durasi, intensitas dan aktor+aktor presipitasi( 1&'. 0uskultasi suara jantung dan paru 1&. ;bser)asi perubahan >6G 1&&. 1&1. 1&-. Monitor elektrolit 1&*. 1&8. 1&@. Monitor status cairan 1&2.
1&. 11'. 11. >)aluasi oedem perier dan denyut nadi • 11&. 111. 11-. 11*. Kelola pemberian obat+obat: kolaborasi pemberian • diuresis, antibiotik, anti inlamasi dan pemberian P46 kol. 118. 11@. 112. 11. 1-'. 1-. • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 1-&. Monitor status hidrasi # kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik(, jika d iperlukan 1-1. 1--. 1-*. 1-8. Monitor status nutrisi • 1-@.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1*8. !:+ 1*@. ; : tampak keringat di seki tar dahi dan leher klien. 0kral dingin. /urgor tidak elastis. 1*2. 1*. 18'. 18. ! :+ 18&. ; : tidak terdapat sianosis. 6apillary reill 5 & detik. Konjungti)a anemis. 181. ! : klien mengatakan bertambah rileks setelah diberikan ;& 18-. ; : klien koo perati saat diberik an edukasi mengenai relaksasi. 18*. ! : klien mengatakan tidak nyeri dada. 188. ; : pemeriksaan isik pada jantung tidak terdapat abonormalitas. 18@. !:+ 182. ; : Kesan pemb acaan >KG terd apat iskemik, / abnormal, dan takikardi. 18. ! : pasien mengatakan lemas. 1@'. ; : hasil pemeriksaan elektrolit dalam darah dalam batas toleransi.
1@. ! : klien mengatakan tidak mengkonsumsi minuman apapun selama satu jam. 1@&. ; : balans cairan sebelum dilakukan hidrasi +@,8@ cc=jam. 1@1. ! : klien mengatakan masuk 3GD dalam keadaan kedua kaki bengkak dan perut membengkak. 1@-. ; : pitting edema N& pada ekstremitas bawah, klien ascites, albumin &,@ g=dl, "b @,& g=dl, trombosit -' ribu=uA. 1@*. !:+ 1@8. ; : diberikan urosemide ampul post hidrasi kol 4A dan 9a6l ',. Diberikan antibiotik ciproloHacin -'' mg dan cetriaHone & gr= &- jam. Diberikan transusi P46 kol golongan darah 0$N premedikasi ' mg deHamethasone. 1@@. ! : klien mengatakan lemas berkurang. 1@2. ; : klien sedang mendapatkan terapi hidrasi *'' cc 4A dan *'' cc 9a6l',. Brine tampung : *'' cc dan terus bertambah setelah diberikan urosemide. Membran mukosa masih kering, turgor tidak elastis. 1@.
@8. ' @@. @2. @. 2'. 2. * 2&. 21. 2-. 2*. ' 28. 2@. 22. 2. '. * . &. 1. -. * *. 8. @. 2. . &''.
.1
.
.'
.
.1
&82. 1 &8. &@'. &@. &@&. &@1. 1 &@-. &@*. &@8. &@@. 1,&@2. &@. &2'. &2. &2&. &21. &2-. &2*. &28. &2@. &22. &2. &'. &. &&. &1. &-. &*.
1&. 11'. 11. >)aluasi oedem perier dan denyut nadi • 11&. 111. 11-. 11*. Kelola pemberian obat+obat: kolaborasi pemberian • diuresis, antibiotik, anti inlamasi dan pemberian P46 kol. 118. 11@. 112. 11. 1-'. 1-. • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 1-&. Monitor status hidrasi # kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik(, jika d iperlukan 1-1. 1--. 1-*. 1-8. • Monitor status nutrisi 1-@.
•
•
•
•
•
&'. &'&. &'. ' &'1. &'-. &'*. &'8. &'@. &'2. &'. &'. & &'. &. &&.
1@. ! : klien mengatakan tidak mengkonsumsi minuman apapun selama satu jam. 1@&. ; : balans cairan sebelum dilakukan hidrasi +@,8@ cc=jam. 1@1. ! : klien mengatakan masuk 3GD dalam keadaan kedua kaki bengkak dan perut membengkak. 1@-. ; : pitting edema N& pada ekstremitas bawah, klien ascites, albumin &,@ g=dl, "b @,& g=dl, trombosit -' ribu=uA. 1@*. !:+ 1@8. ; : diberikan urosemide ampul post hidrasi kol 4A dan 9a6l ',. Diberikan antibiotik ciproloHacin -'' mg dan cetriaHone & gr= &- jam. Diberikan transusi P46 kol golongan darah 0$N premedikasi ' mg deHamethasone. 1@@. ! : klien mengatakan lemas berkurang. 1@2. ; : klien sedang mendapatkan terapi hidrasi *'' cc 4A dan *'' cc 9a6l',. Brine tampung : *'' cc dan terus bertambah setelah diberikan urosemide. Membran mukosa masih kering, turgor tidak elastis. 1@. ! : klien mengatakan merasa haus. 12'. ; : klien men gkonsumsi 1'' cc air
mineral dalam satu jam perawatan. 12.
7;7.
&'. &'&. &'. ' &'1. &'-. &'*. &'8. &'@. &'2. &'. &'. & &'. &. &&.
mineral dalam satu jam perawatan. 12.
7;7.
E. E&ALUASI KEPERAWATAN 7;8. Tang gal='am 122. @== * 12. &&.'' 1'. 1. 1&.
-'-. -'*. -'8. -'@. -'2. -'.
&&.''
7;,.
Diagnosa
7;9.
E>alasi Smati$
7;:. TTD 8*7. 11. Gangguan Pertukaran 1-. ! : gas berhubungan dengan 1*. Klien mengatakan sesak napas berkurang dengan posisi setengah duduk. !esak aisal )entilasi perusi dan bertambah jika posisi terlentang. perubahan membrane 18. al)eolar 1@. ; : + // : /D ''=2' mm"g, 44 && H=menit, 44 &- H=menit, / 18,2 6, napas reguler. + Masih terdengar ronchi basah kasar. "asil Q oto thoraH 0P terdapat pneumonia. /idak terdapat penggunaan otot bantu napas #interkosta(, saturasi '', ;& 94M 2lpm. Klien mampu diposisikan semi owler. 12. 1. 0 : -''. Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi. -'. -'&. P : Aanjutkan inter)ensi + Posisikan pasien untuk memaksimalkan )entilasi + 0uskultasi suara naas, catat adanya suara tambahan + Monitor respirasi dan status ;& + Monitor //, 0GD, elektrolit dan ststus mental + ;bser)asi sianosis khususnya membran mukosa -8. Pola naas tidak eekti 8+:. S 5 -&2. berhubungan dengan -2. Klien mengatakan sesak naas berkurang. Klien juga tidak merasa tercekik saat aisal kelelahan otot pernaasan bernaas -. -&'. ;: + // : /D ''=2' mm"g, 44 && H=menit, 44 &- H=menit, / 18,2 6, napas reguler.
E. E&ALUASI KEPERAWATAN 7;8. Tang gal='am 122. @== * 12. &&.'' 1'. 1. 1&.
-'-. -'*. -'8. -'@. -'2. -'. -'. -.
-&. -1. --. -*.
&&.''
7;,.
Diagnosa
7;:. TTD 8*7. 11. Gangguan Pertukaran 1-. ! : gas berhubungan dengan 1*. Klien mengatakan sesak napas berkurang dengan posisi setengah duduk. !esak aisal )entilasi perusi dan bertambah jika posisi terlentang. perubahan membrane 18. al)eolar 1@. ; : + // : /D ''=2' mm"g, 44 && H=menit, 44 &- H=menit, / 18,2 6, napas reguler. + Masih terdengar ronchi basah kasar. "asil Q oto thoraH 0P terdapat pneumonia. /idak terdapat penggunaan otot bantu napas #interkosta(, saturasi '', ;& 94M 2lpm. Klien mampu diposisikan semi owler. 12. 1. 0 : -''. Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi. -'. -'&. P : Aanjutkan inter)ensi + Posisikan pasien untuk memaksimalkan )entilasi + 0uskultasi suara naas, catat adanya suara tambahan + Monitor respirasi dan status ;& + Monitor //, 0GD, elektrolit dan ststus mental + ;bser)asi sianosis khususnya membran mukosa -8. Pola naas tidak eekti 8+:. S 5 -&2. berhubungan dengan -2. Klien mengatakan sesak naas berkurang. Klien juga tidak merasa tercekik saat aisal kelelahan otot pernaasan bernaas -. -&'. ;: + // : /D ''=2' mm"g, 44 && H=menit, 44 &- H=menit, / 18,2 6, napas reguler. 8)+. Masih terdengar ronchi basah kasar. "asil Q oto thoraH 0P terdapat pneumonia. /idak terdapat penggunaan otot bantu napas #interkosta(, saturasi '', ;& 94M
&&.''
-&. &&.''
-1'. Gangguan perusi jaringan perier berhubungan dengan penurunan komponen seluler untuk pengiriman oksigen=nutrisi ke sel
7;9.
E>alasi Smati$
2lpm. Klien mampu diposisikan semi owler. 8)). 8)7. -&-. 0 : -&*. Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi. -&8. -&@. P : Aanjutkan inter)ensi + Posisikan pasien untuk memaksimalkan )entilasi + 0uskultasi suara naas, catat adanya suara tambahan + Monitor respirasi dan status ;& + Monitor //, 0GD, elektrolit dan ststus mental + ;bser)asi sianosis khususnya membran mukosa -1. S5Klien tidak merasakan reaksi alergi selama tranusi 87). -11. ;: + Klien sedang tranusi P46 kol dan sedang mendapat terapi norepinephrin + /D L ''=2' mm"g, 44L&-H=menit "4L&&H=menit + Klien tidak sianosis ? 6apilarry reill 7 & detik ? Pasien 6omposmentis #>-M8*( 878. -1*. 0: -18. Gangguan perusi jaringan perier belum teratasi -1@. -12. P: -1. Monitor 0GD, elektrolit dan "ematologi --'. Monitor !tatus mental --. Monitor // 88).
887. aisal
-&. -1. --. -*.
&&.''
-&. &&.''
-1'. Gangguan perusi jaringan perier berhubungan dengan penurunan komponen seluler untuk pengiriman oksigen=nutrisi ke sel
---.
--*.
&&.''
Deisit olume 6airan
berhubungan dengan kegagalan mekanisme pengaturan --8.
2lpm. Klien mampu diposisikan semi owler. 8)). 8)7. -&-. 0 : -&*. Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi. -&8. -&@. P : Aanjutkan inter)ensi + Posisikan pasien untuk memaksimalkan )entilasi + 0uskultasi suara naas, catat adanya suara tambahan + Monitor respirasi dan status ;& + Monitor //, 0GD, elektrolit dan ststus mental + ;bser)asi sianosis khususnya membran mukosa -1. S5Klien tidak merasakan reaksi alergi selama tranusi 87). -11. ;: + Klien sedang tranusi P46 kol dan sedang mendapat terapi norepinephrin + /D L ''=2' mm"g, 44L&-H=menit "4L&&H=menit + Klien tidak sianosis ? 6apilarry reill 7 & detik ? Pasien 6omposmentis #>-M8*( 878. -1*. 0: -18. Gangguan perusi jaringan perier belum teratasi -1@. -12. P: -1. Monitor 0GD, elektrolit dan "ematologi --'. Monitor !tatus mental --. Monitor // 88). 88:. S5
887. aisal
89+.
--2. Klien mengatakan merasa haus dan telah minum air mineral setengah botol aisal 0ua --. -*'. ;: + $alance 6airan dalam & jam -*. 3ntake L 3nus #''' cc( N Minum #1'' cc( N 0ir metabolik #&,88 cc( L 1&,8 cc=&jam -*&. ;utput L Brine #8'' cc( N 3
&&.''
berhubungan dengan kegagalan mekanisme pengaturan --8.
--2. Klien mengatakan merasa haus dan telah minum air mineral setengah botol aisal 0ua --. -*'. ;: + $alance 6airan dalam & jam -*. 3ntake L 3nus #''' cc( N Minum #1'' cc( N 0ir metabolik #&,88 cc( L 1&,8 cc=&jam -*&. ;utput L Brine #8'' cc( N 3
- Dorong keluarga untuk membantu pasien makan - Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk - 0tur kemungkinan tranusi - Persiapan untuk tranusi - Monitor intake dan urin output setiap jam - /ekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal - /idak ada tanda tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
- Dorong keluarga untuk membantu pasien makan - Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk - 0tur kemungkinan tranusi - Persiapan untuk tranusi - Monitor intake dan urin output setiap jam - /ekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal - /idak ada tanda tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
89).
Da$tar Psta0a -81. -8-. $runner % suddarth, &''&, Patologi -esehatan+ >G6 Jakarta -8*. "udak % Galo, 8 -epera!atan -ritis Pende)atan .olisti)+ edisi
-88.
I+ Pener%it #u)u -edo)teran >G6, Jakarta 3bnu Masud. 2. Dasar0 Dasar Fisiologi -ardio,as)uler Jakarta:
>G6. -8@. M. 0 "anderson, &, Anatomi dan Fisiologi, >G6 : Jakarta -82. Marilynn >. Doenges, &''', Rencana Asuhan -epera!atan+ 'disi III+ -8.
Penerbit $uku Kedokteran >G6, Jakarta. 9icola 6ooper, Kirsty Correst, and Paul 6ramp. &''8. 'ssential uide
-@'.
to Acute Care Second 'dition 0ustralia: $lackwell Publishing. 4. 3rma 4achmawati dkk. Fungsi Adrenal pada Sepsis di 2nit Pera!atan Intensif Pediatri) Departemen 3lmu Kesehatan 0nak,
