Akreditasi FKTP
Pedoman Surveior
PEDOMAN SURVEI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Untuk meningkatkan layanan kepada masyarakat oleh Puskesmas, klinik, dan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama lainnya telah dilakukan berbagai upaya peningkatan mutu dan kinerja antara lain dengan pembakuan dan pengembangan sistem manajemen mutu dan upaya perbaikan kinerja yang berkesinambungan baik dalam pelayanan klinis, manajemen, dan penyelenggaraan upaya-upaya kesehatan. Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya merupakan salah satu mekanisme regulasi yang bertujuan untuk mendorong upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya yang dilakukan oleh lembaga independen dan/atau lembaga yang dibentuk oleh Kementerian Kesehatan yang diberikan wewenang oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Dalam pelaksanaan akreditasi, bagi Puskesmas dilakukan penilaian terhadap manajemen Puskesmas, penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, dan Upaya Kesehatan Perseorangan (pelayanan klinis) dengan menggunakan standar akreditasi Puskesmas, untuk Klinik menggunakan standar akreditasi klinik, sedangkan untuk praktik dokter dan dokter gigi dengan standar akreditasi praktik dokter/dokter gigi yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
1
Akreditasi FKTP
Pedoman Surveior
Survei Penilaian akreditasi dilakukan oleh surveior akreditasi yang kompeten untuk melakukan survei akreditasi secara objektif yang didasarkan pada standar, kriteria, dan elemen penilaian yang ada pada standar akreditasi yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan peraturan perundangan yang berlaku. Agar surveior akreditasi dapat melakukan penilaian secara objektif dan benar, maka perlu disusun pedoman survei akreditasi yang menjadi acuan bagi surveior dalam melaksanakan survei dan penilaian akreditasi. Pedoman survei akreditasi disusun oleh Tim Penyusun Pedoman Survei Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman ini merupakan acuan untuk mempersiapkan dan melaksanakan proses penilaian akreditasi menggunakan standar yang telah disusun. Dengan menggunakan pedoman ini, pengelola Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya akan memahami proses membangun sistem manajemen mutu, sistem pengelolaan dan manajemen, dan sistem pelayanan klinis, dan ditambah sistem penyelenggaraan upaya-upaya kesehatan bagi Puskesmas agar memenuhi standar yang telah ditetapkan dan peraturan perundangan yang berlaku. Fasilitator dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten dapat menggunakan pedoman ini sebagai acuan dalam memberikan dukungan, pembinaan dan pendampingan bagi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya dalam menerapkan standar yang ditetapkan, dan mengupayakan dukungan dari pemerintah daerah untuk melengkapi persyaratanpersyaratan sesuai ketentuan standar dan peraturan perundangan yang berlaku.
B. Dasar Hukum 2
Akreditasi FKTP
Pedoman Surveior
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 nomor 144; 4. UU praktik Kedokteran 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431; 5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 24; 6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193; 7. Peraturan Menteri Kesehatan No 128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat; 8. Peraturan Menteri Kesehatan No 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis 9. Peranturan Menteri Kesehatan No 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran; 10. Peraturan Menteri Kesehatan No 161/Menkes/Per/I/2010 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan; 11. Peraturan Menteri Kesehatan No 09 Tahun 2014 tentang Klinik; 12. Peraturan Menteri Kesehatan No 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran; 13. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas; C. Tujuan: 1. Tujuan Umum: Tersedianya panduan bagi tenaga surveior akreditasi dalam melakukan survei akreditasi sesuai dengan standar nasional akreditasi.
3
Akreditasi FKTP
Pedoman Surveior
2. Tujuan Khusus: Menyediakan panduan bagi surveior akreditasi agar dapat: a. Melakukan penilaian akreditasi manajemen b. Melakukan penilaian akreditasi pelayanan klinis. c. Melakukan penilaian akreditasi penyelenggaraan upaya-upaya kesehatan Puskesmas (untuk Puskesmas).
D. Sasaran : Pedoman ini disusun bagi surveior akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya yang dipilih dan ditetapkan oleh Lembaga Akreditasi independen yang akan melakukan penilaian akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
4
Akreditasi FKTP
Pedoman Surveior
Bab II PENILAIAN AKREDITASI A. Pengertian Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah proses penilaian eksternal oleh Lembaga Akreditasi independen terhadap Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya apakah sesuai dengan standar akreditasi yang ditetapkan. Akreditasi bertujuan menilai sistem mutu dan sistem pelayanan di Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya, tetapi juga bertujuan untuk membina fasilitas pelayanan kesehatan tersebut dalam upaya berkelanjutan untuk memperbaiki sistem pelayanan dan kinerja yang berfokus pada kebutuhan masyarakat, keselamatan, dan manajemen risiko. Lembaga indepen yang akan melakukan penilaian akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya adalah Lembaga Independen yang diberi kewenangan oleh Menteri Kesehatan untuk melaksanakan penilaian akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya. Sebelum lembaga independen tersebut terbentuk, maka Kementerian Kesehatan membentuk Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang bertugas untuk menyiapkan pembentukan Lembaga Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, dan melakukan penilaian akreditasi sampai terbentuknya Lembaga independen tersebut.
5
Akreditasi FKTP
Pedoman Surveior
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama meliputi: Puskesmas, Klinik, Praktik Dokter, dan Praktik Dokter Gigi.
B. Manfaat akreditasi Akreditasi akan memberikan manfaat sebagai berikut: 1. Memberikan keunggulan kompetitif, terutama untuk pelayanan klinis yang dilaksanakan sesuai dengan prosedur dan keselamatan pasien 2. Memperkuat kepercayaan masyarakat terhadap fasilitas pelayanan kesehatan karena komitmen terhadap mutu dan kinerja pelayanan 3. Menjamin diselenggarakan pelayanan pasien dan pelayanan kepada masyarakat terkait dengan pelayanan yang disediakan 4. Meningkatkan pendidikan pada staf untuk memberikan pelayanan terbaik bagi masyarakat 5. Meningkatkan pengelolaan risiko baik pada pelayanan pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan, dan penyelenggaraan upaya Puskesmas kepada masyarakat 6. Membangun dan meningkatkan kerja tim antar staf 7. Meningkatkan reliabilitas dalam pelayanan, ketertiban pendokumentasian, dan konsistensi dalam bekerja 8. Meningkatkan keamanan dalam bekerja.
C. Mekanisme akreditasi Akreditasi dilaksanakan oleh Lembaga Akreditasi dengan menggunakan standar akreditasi. Prinsip penilaian adalah penilaian oleh peer, yaitu peer yang direkrut dan dipilih oleh Lembaga Akreditasi dengan latar belakang mempunyai pengalaman bekerja sebagai manajer, penanggung jawab UKM, dan/atau pengelola pelayanan klinis di Puskesmas atau Klinik atau Praktik Dokter, dengan latar belakang pendidikan minimal S-1 bidang kesehatan. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan kajian awal terhadap Puskesmas-Puskesmas yang ada di wilayah kerja untuk menentukan 6
Akreditasi FKTP
Pedoman Surveior
kesiapan Puskesmas yang telah membangun sistem mutu dan sistem pelayanan untuk dilakukan penilaian oleh Lembaga Akreditasi. Berdasarkan hasil kajian tersebut, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengusulkan Puskesmas-Puskesmas yang telah siap dinilai kepada Dinas Kesehatan Provinsi untuk selanjutnya meneruskan kepada Lembaga Akreditasi. Untuk Klinik dan Praktik Dokter/Dokter Gigi Mandiri, permohonan akreditasi diajukan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk diteruskan ke Dinas Kesehatan Provinsi untuk kemudian diteruskan kepada Lembaga Akreditasi. Lembaga Akreditasi akan menugaskan Koordinator Surveior untuk melaksanakan survei akreditasi, menetapkan jadual penilaian, dan akan mengirimkan tim surveior yang terdiri dari tenaga surveior sejumlah 3 orang selama 3 hari untuk melakukan penilaian akreditasi sesuai dengan jadual yang telah ditetapkan. Berdasarkan hasil penilaian, tim surveior akan memberikan rekomendasi kepada Lembaga Akreditasi tentang status akreditasi dari fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang dinilai, melalui koordinator surveior di Provinsi untuk selanjutnya dibahas oleh Tim Penilai yang ada di Lembaga Akreditasi dan ditetapkan status akreditasi oleh Lembaga Akreditasi untuk diterbitkan sertifikat akreditasi.
D. Struktur standar akreditasi. 1. STRUKTUR STANDAR AKREDITASI PUKESMAS Stuktur standar akreditasi Puskesmas terdiri dari 9 Bab, dengan total 802 Elemen Penilaian, setiap bab akan diuraikan dalam standar, tiap standar akan diuraikan dalam kriteria, tiap kriteria 7
Akreditasi FKTP
Pedoman Surveior
diuraikan dalam elemen penilaian untuk menilai pencapaian kriteria tersebut: Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) dengan 59 EP Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) dengan 121 EP Bab III. Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko (PMMR) dengan 32 EP Bab IV. Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UPBS) dengan 53 EP Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMUP) dengan 101 EP Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDG’s (SKM) dengan 55 EP Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) dengan 151 EP Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) dengan 172 EP Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) dengan 58 EP 2. STRUKTUR STANDAR AKREDITASI KLINIK Struktur standar Akreditasi Klinik terdiri dari 4 Bab, dengan total 503 Elemen Penilaian. Setiap bab akan diuraikan dalam standar, tiap standar akan diuraikan dalam kriteria, tiap kriteria diuraikan dalam elemen penilaian untuk menilai pencapaian kriteria tersebut: Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Pelayanan Kesehatan (KMFK) dengan 122 EP Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) dengan 151 EP Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) dengan 172 EP Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) dengan 58 EP 3. STRUKTUR STANDAR AKREDITASI PRAKTIK DOKTER/DOKTER GIGI
8
Akreditasi FKTP
Pedoman Surveior
Struktur standar Akreditasi Praktik Dokter/Dokter Gigi terdiri dari 2 Bab, dengan total 435 Elemen Penilaian, yang diuraikan dalam standar, tiap standar akan diuraikan dalam kriteria, tiap krieria diuraikan dalam elemen penilaian untuk menilai pencapaian kriteria tersebut: Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Praktik (KMP) dengan 138 EP Bab II. Layanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (LKPMKP) dengan 297 EP E. Metode Penilaian Penilaian akreditasi dilakukan dengan menilai tiap elemen penilaian pada tiap kriteria. Pencapaian terhadap elemen-elemen penilaian pada setiap kriteria diukur dengan tingkatan sebagai berikut: 1). Terpenuhi : bila pencapaian elemen ≥ 80 % dengan nilai 10, 2). Terpenuhi sebagian : bila pencapaian elemen 20 % - 79 %, dengan nilai 5, 3). Tidak terpenuhi : bila pencapaian elemen < 20 %, dengan nilai 0. Penilaian tiap Bab adalah penjumlahan dari nilai tiap elemen penilaian pada masing-masing kriteria yang ada pada Bab tersebut dibagi jumlah elemen penilaian Bab tersebut dikalikan 10, kemudian dikalikan dengan 100 %. Misalnya: Nilai Bab I = Penjumlahan nilai seluruh elemen penilaian Bab I % Jumlah elemen penilaian Bab I x 10 F. Keputusan akreditasi: 1. Penetapan Keputusan Akreditasi Puskesmas adalah : 9
x 100
Akreditasi FKTP
Pedoman Surveior
a. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang dari 75 % dan Bab IV, V, VII < 60 %, III, VI, IX kurang dari 20 % b. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II ≥ 75 %, dan Bab IV, V, VII ≥ 60 %, Bab III, VI, IX ≥ 20 % c. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V ≥ 75 %, Bab VII, VIII ≥ 60 % , Bab III , VI, IX ≥ 40 % d. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, VII, VIII ≥ 80 % Bab III, VI, IX ≥ 60 % e. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 % 2. Penetapan Keputusan Akreditasi Klinik adalah: a. Tidak terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I < 75 %, Bab II, III < 60 %, Bab IV < 40 % b. Terakreditasi dasar: Bab I ≥ 75 %, Bab II, III ≥ 60 %, Bab IV ≥ 40 % c. Terakreditasi utama: Bab I, II, III ≥ 75 %, Bab IV ≥ 60 %, d. Terakreditasi paripurna: jika semua Bab ≥ 80 % 3. Penetapan Keputusan Akreditasi Praktik Mandiri adalah: a. Tidak terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I dan Bab II < 80 % b. Terakreditasi: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 % Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveior dikirim kepada Komisi melalui koordinator surveior di Provinsi disertai dengan rekomendasi keputusan akreditasi. Rekomendasi Penetapan status akreditasi ditentukan berdasarkan penilaian terhadap rekomendasi tim surveior, untuk kemudian diteruskan kepada Komisi Akreditasi untuk diterbitkan sertifikat akreditasi berdasarkan hasil penilaian oleh Tim Penilai. Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun dengan pembinaan oleh Tim Pendamping Akreditasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setiap 12 bulan. 10
Akreditasi FKTP
Pedoman Surveior
BAB III PENGORGANISASIAN SURVEI AKREDITASI A. Pengertian 1. Survei akreditasi Survei akreditasi adalah kegiatan penilaian yang dilakukan oleh surveior untuk menilai tingkat kesesuaian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama dalam menerapkan standar akreditasi yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan 2. Surveior akreditasi adalah tenaga surveior yang ditetapkan oleh Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer yang mempunyai kompetensi sesuai dengan yang dipersyaratkan. 3. Tim Surveior: Tim surveior Akreditasi Puskesmas terdiri dari seorang ketua tim merangkap anggota dan dua orang anggota, yang ditetapkan oleh Lembaga Akreditasi dan telah mendapatkan sertifikat sebagai surveior akreditasi, sedangkan Tim surveior Akreditasi Klinik terdiri dari dua orang surveior, satu surveior sebagai surveior manajemen akan menilai Bab I dan Bab IV dan satu surveior klinis akan menilai Bab II dan Bab III dari standar akreditasi Klinik, sedangkan untuk praktik dokter/dokter gigi cukup satu orang surveyor yang akan menilai dua Bab dari standar akreditasi praktik dokter/dokter gigi. Tim surveior mempunyai tugas untuk melakukan survei akreditasi terhadap Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sesuai dengan standar yang berlaku. Tim surveior mempunyai kewajiban dan kewenangan untuk memberikan rekomendasi status pencapaian akreditasi kepada Lembaga Akreditas. B. Pengorganisasian Untuk pelaksanaan penilaian akreditasi perlu dibentuk organisasi pelaksana Akreditasi yaitu lembaga akreditasi yang bersifat independen dan berkedudukan di Pusat, Koordinator surveyor di 11
Akreditasi FKTP
Pedoman Surveior
Provinsi, dan Kelompok Surveyor yang bertanggung jawab kepada lembaga independen pelaksana akreditasi tersebut. 1. Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Sebelum lembaga independen tersebut terbentuk, Kementerian Kesehatan membentuk Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang bertugas untuk: a. Melaksanakan survey akreditasi sampai dengan terbentuknya lembaga independen akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. b. Mempersiapkan pembentukan lembaga independen akreditasi Fasilits Kesehatan Tingkat Pertama. 2. Koordinator Surveior di Provinsi :
Untuk memperlancar dan mengkoordinasikan kegiatan survei akreditasi ditetapkan Koordinator Surveior. Koordinator Surveior mempunyai tugas mengkoordinasikan surveior di suatu provinsi dalam melaksanakan survei akreditasi. Koordinator surveior dibantu oleh seorang sekretaris. Tugas pokok Koordinator Surveior: a. Merencanakan, mengkoordinasikan dan melaksanakan penilaian akreditasi pelayanan kesehatan dasar atas mandat dari Komisi Akreditasi; b. Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan penilaian akreditasi di Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya; c. Menugaskan surveior untuk melaksanakan penilaian d. Menetapkan jadwal survey e. Menyusun rencana kegiatan penilaian akreditasi termasuk besaran biaya survei akreditasi. f. Melaporkan pelaksanaan penilaian akreditasi kepada Lembaga Akreditasi sebagai dasar penerbitan sertifikasi akreditasi. 3. Surveior:
a. Kriteria :
12
Akreditasi FKTP
Pedoman Surveior
Untuk akreditasi Puskesmas, dalam 1 tim terwakili tenaga : dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan fungsional lainnya, minimal pendidikan D III. 1). Bidang Administrasi dan Manajemen Puskesmas : a). Pendidikan : Minimal S-1Kesehatan dan mempunyai pengalaman di bidang administrasi dan manajemen Puskesmas selama minimal 3 tahun b). Memiliki sertifikat pelatihan surveior akreditasi yang diterbitkan oleh Lembaga Akreditasi. 2). Bidang Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas : a). Pendidikan : Minimal S-1 Kesehatan dan pernah terlibat dalam upaya Puskesmas selama minimal 3 tahun b). Memiliki sertifikat pelatihan surveior yang diterbitkan oleh Lembaga Akreditasi 3). Bidang Pelayanan Klinis : a). Pendidikan : Dokter dan pernah bekerja di Puskesmas selama minimal 1 tahun b). Memiliki sertifikat pelatihan surveior akreditasi yang diterbitkan oleh Lembaga Akreditasi. Untuk akreditasi Klinik dilakukan oeh satu tim terdiri dari dua orang, yaitu: dokter, dan tenaga kesehatan lainnya dengan pendidikan minimal S-1. 1). Bidang Kepemimpinan dan Pengelolaan: a). Pendidikan : Minimal S-1 Kesehatan dan mempunyai pengalaman di bidang administrasi dan manajemen Puskesmas atau di Fasilitas Pelayanan Kesehatan selama minimal 3 tahun b). Memiliki sertifikat pelatihan surveior akreditasi yang diterbitkan oleh Lembaga Akreditasi. 2). Bidang Pelayanan Klinis : a). Pendidikan : Dokter dan pernah bekerja di Puskesmas atau Fasilitas Pelayanan Kesehatan selama minimal 1 tahun b). Memiliki sertifikat pelatihan surveior akreditasi yang diterbitkan oleh Lembaga Akreditasi. Untuk survey akreditasi praktik dokter/dokter gigi cukup dilakukan oleh surveyor bidang pelayanan klinis dengan latar belakang pendidikan Dokter dan pernah bekerja di 13
Akreditasi FKTP
Pedoman Surveior
Puskesmas atau Fasilitas Pelayanan Kesehatan selama minimal 1 tahun, dan memiliki sertifikat pelatihan surveior akreditasi yang diterbitkan oleh Lembaga Akreditasi. b. Kode Etik : Dalam melaksanakan tugas survei akreditasi, mematuhi kode etik surveior sebagai berikut:
surveior
wajib
1) Bersikap ramah, santun dan terbuka. 2) Bersikap jujur dan tidak memihak. 3) Sadar akan kedudukannya, hak dan kewajibannya sebagai surveyor. 4) Menampilkan diri sebagai penasehat dan pembimbing. 5) Memegang teguh rahasia yang berkaitan dengan tugasnya. 6) Menjaga kondisi kesehatan dan menghilangkan kebiasaan tidak sehat. 7) Patuh terhadap ketentuan setempat di Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. 8) Menjaga penampilan dalam hal berpakaian. 9) Menguasai dan mengikuti perkembangan IPTEK, dalam bidang keahliannya terutama dalam bidang pelayanan kesehatan, peningkatan mutu, praktek klinis, manajemen Puskesmas dan Fasiltias Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama dan instrumen akreditasi. 10) Bekerja sesuai pedoman dan kode etik yang ditetapkan oleh Tim. 11) Tidak menggunakan Tim untuk kepentingan pribadi atau golongan tertentu atau melakukan promosi diri dengan tujuan memperoleh imbalan.
Yang tidak boleh dilakukan oleh surveior adalah: 1) Berwajah sangar, supaya kelihatan berwibawa 2) Menyatakan kelulusan atau ketidak lulusan selama survei 3) Menakut-nakuti seolah olah tak lulus saat exit conference 4) Membentak-bentak staf Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama karena berbagai sebab (misal staf lambat dalam me-nyiapkan dokumen dll) 14
Akreditasi FKTP
Pedoman Surveior
5) Meminta fasilitas di luar bidang akreditasi 6) Meminta fasilitas untuk mengajak keluarga 7) Meminta fasilitas hotel, restoran dan transportasi yang berlebihan diluar kemampuan Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama 8) Menyalahkan tanpa dasar dan tak memberi solusi 9) Merokok (semua surveior harus memberikan contoh larangan merokok) selama kegiatan survei 10) Minum minuman keras 11) Memakai baju seksi /seronok /tidak sopan/baju casual/jean pada saat penilaian 12) Menawarkan diri atau menjadi pembimbing diluar ketentuan Tim 13) Meminta oleh-oleh 14) Memangkas jumlah hari survei 15) Meninggalkan Puskesmas/Fasiltias Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama disaat jam kerja 16) Menjanjikan kelulusan 17) Meminta fasilitas yang tidak dimungkinkan oleh Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama 18) Memberikan komentar negatif terhadap pembimbing atau surveior lain 19) Menerima uang dan/atau hadiah dari Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama yang dinilai c. Surveior mempunyai fungsi melakukan penilaian akreditasi, dalam melaksanakan fungsi tersebut, surveior mempunyai tugas: 1). Memahami Standard an Instrumen Akreditasi 2). Melaksanakan Survei akreditasi: a). Mempersiapkan rencana survei akreditasi. b). Konfirmasi lokasi dan jadwal survei akreditasi. c). Melakukan survei akreditasi sesuai jadual yang ditetapkan. d). Mengukur tingkat kesesuaian terhadap standar akreditasi secara objektif. 3). Menyampaikan hasil penilaian akreditasi kepada Lembaga Akreditasi melalui Koordinator Surveior untuk ditetapkan status akreditasi. 15
Akreditasi FKTP
Pedoman Surveior
4). Melaporkan hasil survei secara tertulis kepada Lembaga Akreditasi. d. Proses rekrutmen dan seleksi surveior. 1) Lembaga Akreditasi mengumumkan rencana perekrutan surveior melalui Dinas Kesehatan Provinsi untuk diteruskan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan melampirkan lamaran dan ketentuan persyaratan sebagai surveior. 2) Calon surveior mengirimkan lamaran langsung ke Lembaga Akreditasi dengan melengkapi persyaratan surveior akreditasi. Berdasarkan rapat komisioner ditetapkan calon surveior untuk dipanggil untuk mengikuti Pelatihan Surveior. Setelah dinyatakan lulus Pelatihan, diberikan sertifikat sebagai surveior akreditasi dari Lembaga Akreditasi dan diwajibkan magang minimal satu kali.
BAB IV TATA LAKSANA SURVEI AKREDITASI A.
Pengajuan penilaian akreditasi 1. Untuk Puskesmas, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengajukan permintaan penilaian akreditasi Kepada 16
Akreditasi FKTP
2.
3.
4.
5.
6.
Pedoman Surveior
Lembaga Akreditasi melalui Kepala Dinas Kesehatan Propinsi berdasarkan hasil penilaian Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Untuk Klinik dan Praktik Dokter/Dokter gigi, Penanggung jawab Klinik/Dokter/Dokter gigi mengajukan permohonan penilaian akreditasi Kepada Lembaga Akreditasi melalui Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk diteruskan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membuat surat rekomendasi dan meneruskan permintaan akreditasi kepada Lembaga akreditasi (maks 5 hari kerja) dlm bentuk surat elektronik dan surat asli Lembaga Akreditasi menugaskan Koordinator Surveior di Provinsi untuk merencanakan dan melaksanakan survei penilaian akreditasi dengan tembusan Kadinkes Prov (maks 5 hari kerja). Koordinator melakukan pembahasan internal untuk menyusun jadual penilaian termasuk penentuan surveiornya (maks 3 hari kerja). Surat jawaban dari Koordinator beserta jadual disampaikan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan tembusan kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi (maks 5 hari kerja).
B.
Pelaksanaan Survei Akreditasi Untuk Puskesmas, survei akreditasi dilakukan selama 3 (tiga) hari sesuai dengan jadual yang ditetapkan, jumlah surveior yang ditugaskan tergantung dari banyaknya upaya kesehatan yang diselenggarakan Puskesmas. Untuk Klinik dilakukan selama 2 (dua) hari sesuai dengan jadual yang ditetapkan, dengan jumlah surveior 2 (dua) orang. Untuk Praktik Dokter/Dokter Gigi dilakukan selama 2 (dua) hari sesuai dengan jadual yang ditetapkan, dengan jumlah surveyor 1 (satu) orang.
C.
Penetapan dan Rekomendasi Hasil Survei Akreditasi: 1. Rapat tim surveior (jika surveyor lebih dari satu)
17
Akreditasi FKTP
Pedoman Surveior
Penetapan hasil survey dilakukan melalui rapat tim surveyor jika surveyor lebh dari satu pada hari terakhir setelah seluruh kegiatan survey berakhir 2. Kesimpulan dan rekomendasi Dalam penyusunan laporan survey harus menggunakan form laporan survey yang ada di lampiran yang mencantumkan fakta apa yang didapatkan dan rekomendasi apa yang diberikan. Rekomendasi hanya diberikan untuk elemen penilaian dengan nilai kurang dari 10. Surveior tidak diperkenankan menyampaikan hasil kelulusan. Laporan survey yang disusun oleh surveyor menjadi dasar bagi Tim di Lembaga Akreditasi untuk menentukan status kelulusan. Status kelulusan dan rekomendasi tersebut akan disampaikan oleh Lembaga Akreditasi kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama melalui Dinas Kesehatan Provinsi untuk diteruskan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Rekomendasi tersebut harus ditindak lanjut oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Berdasarkan rekomendasi tersebut Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama harus menyusun rencana aksi. Rekomendasi tersebut harus menjadi perhatian dari tim pendamping Kabupaten/Kota dalam menindak lanjuti pada kegiatan pendampingan pasca akreditasi yang dilakukan tiap tahun sekali. 3. Laporan hasil survei dikirim langsung oleh Ketua tim surveyor kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama dengan tembusan kepada koordinator surveior di provinsi (maksimum 7 hari setelah pelaksanaan Survei Akred) melalui surat elektronik dan surat dengan menggunakan software pelaporan. D.
Penentuan Kelulusan Akreditasi melalui Rapat Komisioner dalam waktu maksimum 10 hari kerja. Penerbitan sertifikat Akreditasi oleh Komisi Akreditasi dalam waktu 10 hari kerja, untuk kemudian dikirimkan ke Dinas Kesehatan Provinsi dalam waktu 5 hari kerja untuk diteruskan ke Dinas Kesehatan Kabupaten.
18
Akreditasi FKTP
19
Pedoman Surveior
Akreditasi FKTP
20
Pedoman Surveior
Akreditasi FKTP
BAB V METODE SURVEI AKREDITASI
21
Pedoman Surveior
Akreditasi FKTP
Pedoman Surveior
Survei akreditasi dilakukan dengan melihat dokumen-dokumen yang disusun oleh Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya yang merupakan regulasi internal dalam manajemen, penyelenggaraan pelayanan klinis, dan penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas). Selanjutnya surveior akan melakukan telusur terhadap pelaksanaan manajemen, penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas), dan penyelenggaraan pelayanan klinis apakah sesuai dengan regulasi internal yang telah dibakukan, dan persyaratan yang ada pada elemen penilaian pada tiap-tiap standar akreditasi. Telusur dilakukan dengan visitasi lapangan melalui wawancara baik kepada manajemen, penanggung jawab dan pelaksana masing-masing upaya kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas), penanggung jawab pelayanan klinis, pelaksana pelayanan klinis, pasien, dan pejabat lintas sektor terkait (untuk Puskesmas), telusur juga dilakukan dengan observasi terhadap kegiatan manajemen, pelayanan klinis, maupun penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas), dan bukti-bukti dokumen (rekaman) bukti pelaksanaan kegiatan. Pada dasarnya pelaksanaan telusur adalah sebagai berikut: 1. Menggunakan informasi yang ada pada aplikasi permohonan survei, survei sebelumnya, dan laporan monitoring 2. Mengikuti kejadian yang dialami pasien/sasaran pada masingmasing upaya puskesmas (untuk Puskesmas) selama ia berada dalam seluruh proses pelayanan 3. Memberi kesempatan bagi surveior melakukan identifikasi masalah dari satu atau lebih langkah proses pelayanan/penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk Puskemas) atau masalah diantara proses. Secara rinci metode survei akreditasi dilaksanakan sebagai berikut: A.
Metode Survei Akreditasi Manajemen Telusur untuk survei akreditasi manajemen pada dasarnya adalah membuktikan bahwa system manajemen mutu dan sistem manajemen telah ditetapkan dan dijalankan. 22
Akreditasi FKTP
Pedoman Surveior
Pembakuan sistem mutu dilakukan dengan menetapkan kebijakan, pedoman, dan prosedur-prosedur mutu yang dilaksanakan dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu dan kinerja. Penelusuran terhadap pelaksanaan sistem manajemen mutu terutama adalah membuktikan apakah siklus Plan, Do, Study, Action berjalan secara konsisten sebagai upaya perbaikan mutu dan kinerja pelayanan. Penelusuran dapat dilakukan dengan melihat dokumen yang merupakan rekaman dari pelaksanaan, wawancara terhadap manajemen dan staf untuk menelusur proses pelaksanaan prosedur kerja, dan upaya-upaya perbaikan yang dilakukan, evaluasi dan tindak lanjut perbaikan. Untuk membuktikan bahwa proses manajemen berjalan dengan baik, maka surveior dapat melakukan telusur terhadap rekaman kegiatan perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi terhadap keseluruhan kegiatan Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya. Untuk Puskesmas, wawancara dapat dilakukan baik lintas program maupun lintas sektor terhadap keseluruhan proses manajemen. B.
Metode Survei Upaya-Upaya Kesehatan Masyarakat (untuk Puskesmas). Penelusuran untuk manajemen dan pelaksanaan upaya-upaya kesehatan masyarakat yang diselenggarakan oleh Puskesmas dilakukan mulai dari proses identifikasi kebutuhan masyarakat, perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, monitoring dan evaluai masing-masing upaya. Penelusuran dapat dilakukan dengan melihat hasil rekaman kegiatan mulai dari perencanaan sampai dengan monitoring dan evaluasi dengan hasil-hasil dan tindak lanjut yang dilakukan. Penelusuran juga perlu dilakukan untuk membuktikan apakah proses dilakukan sesuai dengan kebijakan dan pedoman program melalui wawancara dengan pihak-pihak yang terkait dalam 23
Akreditasi FKTP
Pedoman Surveior
pengelolaan dan pelaksanaan program termasuk lintas program, lintas sektor, masyarakat dan sasaran. C.
Metode Survei Pelayanan Klinis: 1). Kegiatan Telusur Pasien Secara Individual: Telusur pasien secara individual adalah metoda evaluasi yang dilakukan selama dilakukan on-site survei dan di maksudkan untuk menelusuri pengalaman pasien tentang asuhan yang diterimanya selama berada di Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya. Metodologi telusur digunakan untuk melakukan analisis dari sistem yang digunakan oleh Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya dalam memberikan asuhan, tindakan dan pelayanan dengan menggunakan pasien sebagai kerangka kerja untuk mengukur pelaksanaan standar. Selama telusur pasien secara individual ini surveior akan melakukan hal-hal dibawah ini : 1. Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang diberikan kepada pasien 2. Penilaian hubungan kerja antar petugas pemberi pelayanan dan unit kerja terkait. 3. Identifikasi masalah pada proses pelayanan pasien Menggunakan informasi yang ada di aplikasi permohonan survei, surveior memilih pasien dari daftar pasien aktif untuk menelusuri pengalaman mereka selama mendapat pelayanan. Interaksi ini akan memberikan kesempatan untuk menilai masalah kontinuitas layanan. Agar sesuai dengan layanan yang sedang ditelaah, penelusuran termasuk elemen-elemen sebagai berikut : a. Telaah rekam medis pasien dengan petugas kesehatan yang bertanggang jawab atas asuhan, tindakan, atau layanan yang diterima pasien tersebut. Jika petugas yang bertanggung jawab ini tidak ada, surveior dapat membicarakan dengan petugas lain yang terkait. 24
Akreditasi FKTP
Pedoman Surveior
b. Obserasi secara langsung pada asuhan pasien c. Observasi pada proses pengobatan d. Observasi pada masalah pencegahan dan pengendalian infeksi e. Observasi pada proses perencanaan asuhan f. Diskusi tentang data yang digunakan. Ini termasuk cara meningkatkan mutu, informasi yang digunakan sebagai bahan pembelajaran, perbaikan dengan menggunakan data, dan desiminasi data g. Observasi dampak dari lingkungan terhadap keselamatan dan peran staf untuk menekan risiko terhadap lingkungan h. Observasi terhadap pemeliharaan peralatan medis i. Wawancara dengan pasien dan atau dengan keluarga pasien (jika dibenarkan dan ijin dberikan oleh pasien dan/atau keluarga). Diskusi difokuskan pada alur asuhan, dan jika mungkin mencoba mencocokkan masalah yang diidentikasi selama dilakukan penelusuran. j. Membahas manajemen kedaruratan dan masalah alur pasien di unit gawat darurat. Masalah alur pasien mungkin juga dibahas di area penunjang yang terkait dengan pasien yang ditelusuri. Surveior dapat memilih dan menelaah 5 sampai 10 rekam medis secara tertutup untuk mencocokkan masalah yang sudah diketemukan. Surveior dapat bertanya pada petugas di unit layanan terkait sebagai pelengkap dari telaah rekam medis. Kriteria dibawah ini dapat digunakan sebagai panduan memilih tambahan rekam medis yang tergantung pada situasi : 1. Diagnosis sama atau mirip 2. Pasien hampir keluar dari rawat inap Puskesmas 3. Diagnosis sama tetapi dokternya berbeda 4. Tes sama tetapi lokasi berbeda 5. Usia dan jenis kelamin sama 6. Lama rawat inap 7. Wawancara dengan petugas 25
Akreditasi FKTP
Pedoman Surveior
8. Telaah prosedur dan notulen jika dibutuhkan 9. Keterkaitan dengan surveior yang lain Masalah yang diketemukan dari telusur pasien secara individual dapat mengarah pada eksplorasi lebih lanjut pada telusur sistem atau kegiatan survei yang lain, seperti pemeriksaan fasilitas dan wawancara dengan pimpinan. Temuan dari telusur akan mengarah pada telusur lebih lanjut pada pelayanan terkait. Temuan juga dapat mengidentifikasi masalah yang terkait dengan koordinasi dan komunikasi yang diperoleh dari informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan layanan.
2). Telusur Sistem Pelayanan pada masing-masing unit pelayanan Telusur Sistem memperhatikan sistem atau proses spesifik lintas fasilitas pelayanan kesehatan. Pada telusur sistem dilakukan eksplorasi proses pelayanan pasien dikaitkan dengan sistem pelayanan yang terkait dengan tiap tahapan proses pelayanan. Telusur system berbeda dengan telusur individual yang menelusuri kegiatan pelayanan dari sudut pandang pengalaman pasien. Selama telusur sistem, surveior melaksanakan hal-hal sebagai berikut : a) Evaluasi kinerja proses dengan fokus tertentu pada integrasi dan koordinasi dari proses pelayanan yang berbeda tetapi terkait b) Evaluasi komunikasi antara berbagai disiplin dan unit pelayanan c) Identifikasi masalah pada proses terkait Telusur system dilakukan dengan kunjungan ke unit kerja untuk evaluasi terhadap implementasi sistem dan menelaah dampak dari asuhan dan tindakan. Penelusuran juga termasuk pertemuan interaktif antara surveior dengan petugas terkait dengan menggunakan informasi dari unit dan telusur individu. Topik diskusi di pertemuan interaktif ini memuat sebagai berikut : 26
Akreditasi FKTP
Pedoman Surveior
a) Alur proses lintas fasilitas pelayanan kesehatan, termasuk identifikasi dan manajemen risiko, integrasi dari kegiatan-kegiatan penting, komunikasi diantara petugas dan/atau unit yang terlibat dalam proses b) Kekuatan dan kelemahan di proses, dan kemungkinan dibutuhkan tindakan di area yang membutuhkan perbaikan c) Masalah yang memerlukan eksplorasi di kegiatan survei yang lain d) Evaluasi dari standar akreditasi dan kepatuhan terhadap sasaran keselamatan pasien e) Pendidikan oleh surveior 3). Telusur Pengelolaan dan Penggunaan Obat : Telusur Pengelolaan dan Penggunaan Obat dilakukan berdasar telusur berbasis individual. Dilakukan eksplorasi terhadap proses manajemen dan penggunaan obat dengan fokus pada kemungkinan timbulnya risiko. Kegiatan telusur membantu surveior untuk melakukan evaluasi terhadap kontinuitas pengelolaan dan penggunaan obat mulai pengadaan obat sampai monitoring efek samping obat pada pasien . 4). Telusur Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Telusur berbasis individual dari proses pencegahan dan pengendalain infeksi memeriksa proses pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan. Telusur ini bertujuan untuk melakukan evaluasi kepatuhan terhadap kaidah-kaidah pencegahan dan pengendalian infeksi dan keamanan dan keselamatan di fasilitas pelayanan kesehatan, bagaimana identifikasi masalah pencegahan dan pengendalian infeksi yang memerlukan tindak lanjut, langkah tindak lanjut yang diperlukan, menangani risiko yang ada, dan meningkatkan keselamatan pasien. 5). Telusur Proses Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 27
Akreditasi FKTP
Pedoman Surveior
Fokus dari telusur adalah proses yang digunakan untuk mengumpulkan, analisis, menafsirkan dan penggunaan data untuk memperbaiki mutu dan kinerja pelayanan dan keselamatan pasien. Surveior juga akan evaluasi efektivitas dari pelaksanaan rencana, program dan proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 6). Telusur Proses Pengelolaan Fasilitas dan Keselamatan Perhatian dari telusur adalah proses yang digunakan untuk menilai pengelolaan fasilitas dan sistem keselamatan pasien untuk mendukung manajemen risiko. Surveior akan melakukan evaluasi dari proses pengelolaan fasilitas dan keselamatan pasien, telaah tentang tindakan untuk menanggulangi masalah pada area tertentu dan menentukan tingkat kepatuhan terhadap standar. 7). Peranan Petugas Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya dalam Metodologi Telusur Surveior dapat meminta petugas kesehatan di Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya untuk menyiapkan daftar pasien yang ada pada saat survei dilakukan, termasuk daftar nama pasien, dimana ditempatkan pasien ini, diagnosis. Surveior mungkin akan meminta bantuan petugas untuk memilih telusur pasien yang cocok. Surveior akan berdikusi dengan berbagai petugas yang terkait dalam asuhan, tindakan dan layanan pasien pada waktu berkeliling di Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya . Petugas-petugas tersebut termasuk perawat, dokter, pelaksana asuhan, petugas farmasi, tenaga laboratorim dan petugas kesehatan lain yang diperlukan. Jika petugas yang diperlukan tidak ada, maka surveior akan berdiskusi dengan petugas lain yang mempunyai tugas dan fungsi sama. Tidak merupakan keharusan surveior harus berdiskusi dengan petugas yang memberi asuhan langsung.
28
Akreditasi FKTP
Pedoman Surveior
BAB VI JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI
Waktu
08.00 – 08.30
Hari Pertama Surveior Surveior Upaya Surveior Klinis Manajemen Kesehatan Masyarakat (UKM) Pembukaan pertemuan: 1. Perkenalan Tim Surveior dan Puskesmas 2. Penjelasan Jadual Survei
08.30 – 09.30
Presentasi Kepala Puskesmas tentang Garis Besar Kegiatan dan Upaya Puskesmas, dan upaya peningkatan mutu dan kinerja
09.30 – 09.45
Rehat kopi: Surveior meminta: 1. Daftar pasien rawat jalan dan rawat inap dua bulan terakhir untuk telaah rekam medis tertutup 2. Daftar pasien rawat inap hari ini Telaah Telaah Telaah dokumen dokumen UKM dokumen manajemen pelayanan klinis Telaah Telaah Telaah rekam dokumen dokumen UKM medis tertutup manajemen Ishoma Telusur Sistem Telusur Sistem Telusur sistem Manajemen Penyelenggara pelayanan an UKM klinis Pertemuan Tim Surveior
09.45 – 12.00
12.00 – 12.30 12.30 – 13.30 13.30 – 15.30 15.30 – 16.00
29
Penanggung jawab acara Kepala Puskesmas Ketua Tim Surveior Kepala Puskesmas Ketua Tim Surveior Ketua Tim Surveior
Ketua Tim Surveior Ketua Tim Surveior Ketua Tim Surveior Ketua Tim Surveior
Akreditasi FKTP
Surveior manajemen 08.00 – 08.45
Hari Kedua Surveior Upaya Puskesmas
Surveior Pelayanan Klinis Klarifikasi dan masukan
Telusur Sistem Manajemen 08.45 – 09.00 09.00 – 12.00 12.00 – 13.00 13.00 – 14.30 14.30 – 15.30
15.30 – 16.00
Telusur Sistem Manajemen
Telusur Sistem Penyelenggara an UKM Rehat Kopi Telusur Sistem Penyelenggara an UKM Ishoma Telusur Sistem Penyelenggara an UKM Telusur Sistem Penyelenggara an UKM
Telusur sistem pelayanan klinis
Ketua Tim Surveior Ketua Tim Surveior
Telusur sistem pelayanan klinis
Ketua Tim Surveior
Telusur sistem pelayanan klinis Telusur Sistem Telusur rekam Manajemen medis terbuka dan wawancara pasien Pertemuan Tim Surveior
Ketua Tim Surveior
Telusur Sistem Manajemen
Surveior manajemen 08.00 – 08.45 08.45 – 09.30 09.30 – 09.45 09.45 – 12.30
Pedoman Surveior
Ketua Tim Surveior
Hari Ketiga Surveior Upaya Puskesmas
Surveior Pelayanan Klinis Klarifikasi dan Masukan Wawancara pimpinan
Telusur ke tokoh masyarakat dan lintas
Ketua Tim Surveior
Rehat Kopi Telusur ke tokoh masyarakat dan lintas 30
Telusur sistem pelayanan klinis
Ketua Tim Surveior Ketua Tim Surveior Ketua Tim Surveior
Akreditasi FKTP
Pedoman Surveior
sector 12.30 – 13.30 13.30 – 14.30
14.30 – 15.30 15.30 – 16.30
sektor ISHOMA Pemeriksaan Telusur ke Telusur sistem fasilitas tokoh pelayanan masyarakat klinis dan lintas sektor Penyusunan Laporan (rapat internal surveior) Exit Conference Penutupan
Ketua Tim Surveior
Kepala Puskesmas Ketua Tim Surveior
\
JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI KLINIK Waktu 08.00 – 08.30 08.30 – 09.30 09.30 – 09.45
09.45 – 12.00 12.00 – 12.30
Hari Pertama Surveior Manajemen Surveior Klinis Pembukaan pertemuan: 1. Perkenalan Tim Surveyor dan Staf Klinik 2. Penjelasan Jadual Survei Presentasi Kepala Klinik tentang Pelayanan yang disediakan, dan upaya peningkatan mutu dan kinerja. Rehat kopi: Surveior meminta: 1. Daftar pasien rawat jalan dan rawat inap (kalau tersedia pelayanan rawat inap) dua bulan terakhir untuk telaah rekam medis tertutup 2. Daftar pasien rawat jalan hari ini Telaah dokumen Telaah dokumen manajemen pelayanan klinis Telaah dokumen Telaah rekam medis manajemen tertutup 31
Penanggung jawab acara Kepala Klinik Ketua Tim Surveior Kepala Klinik Ketua Tim Surveior Ketua Tim Surveior
Ketua Tim Surveior Ketua Tim Surveior
Akreditasi FKTP
12.30 – 13.30 13.30 – 15.30 15.30 – 16.00
Ishoma Telusur Sistem Telusur sistem Manajemen pelayanan klinis Pertemuan Tim Surveior
08.00 – 08.45
Hari Kedua Surveior manajemen Surveior Pelayanan Klinis Klarifikasi dan Masukan
08.45 – 09.30 09.30 – 09.45 09.45 – 12.30 12.30 – 13.30 13.30 – 14.30 14.30 – 15.30 15.30 – 16.30
Wawancara pimpinan Rehat Kopi Telusur sistem pelayanan klinis ISHOMA Pemeriksaan fasilitas Telusur sistem pelayanan klinis Penyusunan Laporan (rapat internal surveyor) Exit Conference Penutupan Telusur Sistem Manajemen
Pedoman Surveior
Ketua Tim Surveior Ketua Tim Surveior
Ketua Tim Surveior Ketua Tim Surveior Ketua Tim Surveior Ketua Tim Surveior Kepala Fasyankes Ketua Tim Surveior
JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI PRAKTIK MANDIRI DOKTER/DOKTER GIGI Hari Pertama Waktu 08.00 – 08.30
Pembukaan pertemuan: 1. Perkenalan Surveior dan Staf 2. Penjelasan Jadual Survei
08.30 – 09.30
Paparan/penyampaian Dokter/Dokter Gigi tentang Pelayanan yang disediakan, dan upaya peningkatan mutu dan kinerja.
09.30 – 09.45
Rehat kopi: Surveior meminta: 1. Daftar pasien dua bulan terakhir untuk 32
Penanggung jawab acara Dokter/Dokter Gigi Praktik Mandiri Surveior Dokter/Dokter Gigi Praktik Mandiri Surveior Surveior
Akreditasi FKTP
09.45 – 12.00 12.00 – 12.30 12.30 – 13.30 13.30 – 15.30
08.00 – 08.45 08.45 09.30 09.45 12.30 13.30
– – – – –
09.30 09.45 12.30 13.30 14.30
14.30 – 15.30 15.30 – 16.30
telaah rekam medis tertutup 2. Daftar pasien rawat jalan hari ini Telaah dokumen manajemen Telaah dokumen pelayanan klinis Telaah rekam medis tertutup Ishoma Telusur Sistem Manajemen (surveyor dapat menyesuaikan dengan jam buka pelayanan untuk telusur pasien)
Hari Kedua Klarifikasi dan Masukan Telusur Sistem Pelayanan Klinis Rehat Kopi Telusus Sistem Pelayanan Klinis ISHOMA Pemeriksaan fasilitas Penyusunan Laporan Pertemuan Penutupan
Pedoman Surveior
Surveior Ketua Tim Surveior Ketua Tim Surveior
Ketua Tim Surveior Surveior Surveior Surveior Dokter/Dokter Gigi & Surveior
BAB VII PENUTUP
Dengan adanya pedoman ini diharapkan pelaksanaan survei akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya dapat dilaksanakan secara objektif, efektif dan efisien mengacu pada pedoman yang sudah ditetapkan.
33
Akreditasi FKTP
Pedoman Surveior
Lampiran: 1. Aplikasi surveior 2. Aplikasi survei 3. Surat Pernyataan Kepala Puskesmas/Klinik 4. Kode Etik Surveior 5. Surat Pernyataan Surveior 6. Surat Tugas 7. Jadual Acara Survei Akreditasi 8. Format Telaah Rekam Medis Tertutup 9. Lembar kerja telaah kualifikasi tenaga 10.Pemeriksaan Fasilitas 11.Lembar Kerja Peraturan Perundangan dan Dokumen Eksternal 34
Akreditasi FKTP
12.Perencanaan Perbaikan 13.Format Sertifikat Akreditasi 14.Laporan Survei Akreditasi
35
Pedoman Surveior
