Dr. Rika F. Sakaruddin NIP. 19840212 201101 2 006 Pengertian:
Kegiatan pencatatan data mengenai dokumen medic pasien yang menyangkut identitas pasien, riwayat penyakit, perjalanan penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnose, dan dan terapi
Tujuan:
1. Tersedianya catatan medis pasien secara lengkap 2. Tersimpannya rekam medis secara baik, benar, dan aman.
Kebijakan:
1. Rekam medic sebagai dokumen penting pasien, harus terisi lengkap dan benar. 2. Rekam medic merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari pelayanan medis. 3. Rekam medic berisi data keadaan pasien yang harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya. SK Penanggung Jawab Puskesmas No.0009.C/440/SK/01/1/2016 No.0009.C/440/SK/01/1/2016 tentang Rekam Medis
Prosedur:
1. Pasien yang akan mendapatkan pemeriksaan dan tindakan medis harus dibuatkan rekam mediknya dan setiap pasien mendapatkan kartu berobat yang mencantumkan nomor RM. 2. Rekam medic dibuat di bagian pendaftaran kemudian dibawa petugas ke tempat pelayanan pasien. 3. Data umum seperti identitas, status keluarga dan lainnya diisi oleh petugas di bagian pendaftaran secara
lengkap, jelas dan benar. 4. Data tentang penyakit yang meliputi hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik serta riwayat penyakit lain diisi oleh dokter yang memeriksa atau merawat pasien, secara lengkap, benar dan berkesinambungan. 5. Data tentang hasil pemeriksaan penunjang diisi oleh dokter secara lengkap dan benar. 6. Data tentang diagnose dan pemberian terapi diisi oleh dokter yang memeriksa secara lengkap dan benar. 7. Rekam medic diparaf oleh dokter yang memeriksa dengan membubuhi nama dokter pemeriksa. Dokumen Terkait:
