PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN J l.. DR . S OE TO MO NO.02 NO .02 TE L P .( 0353) 551 666 P A D A NG A N
BOJONEGORO
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN KABUPATEN BOJONEGORO NOMOR : 800/1723/412.202.3/2018 TENTANG
PEDOMAN KERJA TIM REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN KABUPATEN BOJONEGORO
Menimbang
:
a. bahwa untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan maka perlu dibentuk Pedoman Kerja Tim Rekam Medis; b. bahwa untuk mendukung kerja Tim Rekam Medis, perlu didukung Pedoman Kerja Tim Rekam Medis yang penetapannya melalui Surat Keputusan Direktur
Mengingat
:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Kesehat an Republik Indonesia Nomor Nomo r 269 / MENKES / PER / III / 2008 tentang Rekam Medis; 4. Direktorat Direktor at Jenderal Bina Pelayanan Medik Tahun T ahun 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia Revisi II; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Kesehat an Republik Indonesia Nomor Nom or 755 / MENKES / PER / IV / 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit; 6. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor 1045 / MENKES / PER / XI / 2006 tentang Organisasi Rumah Sakit Di lingkungan Departemen Kesehatan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan, Pertama
:
Memberlakukan Pedoman Kerja Tim Rekam Medis RSUD Padangan sebagaimana terlampir.
Kedua
:
Mengamanatkan kepada Tim Rekam Medis untuk mengacu pada Pedoman Kerja di setiap pelaksanaan tugas dan fungsinya serta membuat ketentuan lainnya yang terkait dengan kebijakan tersebut pada diktum ‘Pertama’.
Ketiga
:
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya.
Keempat
:
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.
Ditetapkan di Pada tanggal
: Bojonegoro : 21 Juni 2018
RSUD Padangan Direktur,
dr. Sunhadi, M.Kes Pembina Utama Muda NIP. 19590721 198701 1 001
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR NOMOR
: 800/1723/412.202.3/2018
TANGGAL
: 21 JUNI 2018
PEDOMAN KERJA TIM REKAM MEDIS
BAB I PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang Belakang Fungsi utama Rumah Sakit adalah memberikan pelayanan medis kepada pasien baik melalui pendekatan kuratif, rehabilitatif, promitif, maupun preventatif yang bersifat umum maupun spesialistik adalah sangat berpenggaruh terhadap citra dan kinerja rumah sakit. Pelayanan tindakan penunjang medis yang diberikan kepada pasien rumah sakit yang disebut rekam medis. Rekam Medis ini memiliki nilai hukum sebab merupakan bukti tertulis yang sah dari dokter kepada pasien. Dan rekam medis ini bersifat rahasia. Namun demikian di dalam kenyataan bahwa rekam medis yang ditujukan untuk merekam berbagai bentuk pelayanan medis di rumah sakit selalu dihadapkan pada suatu kondisi yang kompleks, karena keanekaragaman pemeriksaan penunjang, terapi dan pelayanan nonmedisnya, mulai dari yang sederhana sampai yang modern disamping rekam medis itu sendiri sangat bervariasi. Di
dalam
praktek
pengendalian
rekam
medis
banyak
variabel
yang
harus
dipertimbangkan, baik yang bersifat medis maupun sosial. Kenyataan lain menunjukkan bahwa dalam melaksanakan rekam medis pun kadang-kadang terjadi dilema antara penderita, kepentingan masyarakat dan kepentingan profesi, antara kualitas pelayanan rumah sakit dan biaya pelayanan antara pelayanan kesehatan yang ideal dan pelayanan kesehatan yang pragmatis. Rekam Medis yang kompleks, dengan adanya banyak permasalahan yang terjadi dalam praktek, kemungkinan akan dapat menimbulkan suatu perbedaan dalam tingkat mutu pelayanan kesehatan yang dihasilkan. Di pihak lain adanya tuntutan kebutuhan pelayanan kesehatan yang terus berkembang disesuaikan dengan perkembangan ilmu kesehatan dan teknologi kedokteran, menuntut suatu pengendalian rekam medis secara profesional agar dapat berdaya guna dan berhasil guna bagi kesehatan pasien dan masyarakat. Seiring dengan kecanggihan teknologi yang akan diterapkan dalam tekhnik informasi dan keterlibatan profesi dalam memasuki paradigma baru namun tetap saja sistem rekam medis masa depan tetap harus bertumpu pada setidaknya lima tujuan yang mendasar meliputi ; Rekam Medis masa depan harus tetap menunjang pelayanan pasien dan memperbaiki kualitas kualitas pelayanan pasien.
Sistem Rekam Medis harus menambah
produktivitas profesional pelayanan kesehatan dan mengurangi biaya administratif dan biaya
pekerja
yang
dihubungi
dengan
pemberian
pelayanan
kesehatan
dan
pembiayaan. Rekam medis mendatang harus menunjang riset klinis dan pelayanan
kesehatan.
Harus
mampu
mengakomodasi
pengembangan
ke
depan
teknologi
pelayanan kesehatan, kebijakan, manajemen dan keuangan. Konfidentialitas pasien perlu mendapat perhatian serius dan harus dijaga selalu dalam mencapai tujuan-tujuan diatas.
B.
Tujuan 1.
Tujuan umum Meningkatkan pelayanan rekam medis untuk mendukung terwujudnya pelayanan kesehatan yang baik
2.
Tujuan khusus 1.
Meningkatkan kualitas rekam medis
2.
Meningkatkan komunikasi antar unit kerja Rumah Sakit
3.
Meningkatkan kemampuan dan keterampilan petugas.
C. Ruang Lingkup Kegiatan tim rekam medis pada dasarnya terbatas sampai dengan pengawasan kinerja unit rekam medis dan pelaksanaan kegiatan review rekam medis tertutup.
D.
Sasaran Sasaran tim rekam medis merupakan meningkatnya pelayanan rekam medis dalam menunjang pemberikan asuhan kesehatan kepada pelanggan rumah sakit
E.
Batasan Operasional Batasan operasional dari tim rekam medis meliputi : 1.
Review berkas rekam medis tertutup : yaitu telaah rekam medis pasien yang telah selesai mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit
2.
Pengawasan pengadaan formulir berkas rekam medis meliputi, Pengawasan Proses Pengadaan, Pengendalian Formulir Rekam Medis Dan Evaluasi Formuli Rekam Medis
F.
Landasan Hukum 1. Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 2. Peraturan Presiden No 77 tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi rumah Sakit 3. Perda Nomor 8 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangunan Daerah dan Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Bojonegoro 4. Peraturan
Menteri Kesehatan
Republik
Indonesia
No.
:
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis 5. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Tahun 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia Revisi II 6. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
No.:
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di rumah Sakit 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1045 / MENKES / PER / XI / 2006 tentang Organisasi Rumah Sakit Di lingkungan Departemen Kesehatan.
BAB II STRUKTUR ORGANISASI
DIREKTUR
KETUA
SEKRETARIS
ANGGOTA
BAB III TATA HUBUNGAN KERJA
TIM REKAM MEDIS
KOMITE
REKAM
MEDIS
MEDIS
BAB IV URAIAN JABATAN
A.
Ketua Tim Rekam Medis Medis 1.
Tugas pokok Mengkoordinasikan, mengawasi dan mengevaluasi tim rekam medis dalam menyusun dan mengusulkan isi formulir rekam medis yang akan dipergunakan dalam penyelenggaraan
rekam
medis,
menyusun
pedoman
tata
laksana
kegiatan
penyelenggaraan review berkas rekam medis di RSUD Padangan 2.
Fungsi a.
Terlibat dalam mengajukan usulan bentuk formulir rekam medis
b.
Bertindak sebagai konsulen dalam kesertaannya mengatasi permasalahan pelayanan rekam medis
c.
Menganalisa secara teratur danberkesinambungan terhadap isi rekam medis dan menyimpulkan apakah infrmasi klinis sudah memenuhi standar asuhan pasien
d.
Mengajukan usulan tentang pedoman pengisian rekam medis baku kepada Direktur Rumah Sakit, agar terpenuhinya standar baku yang ditetapkan oleh Depkes-RI
B.
Sekretaris 1.
Tugas pokok Membantu dalam hal dokumentasi dokumentasi hasil kegiatan tim rekam medis
dan membantu
kelancaran tugas-tugas ketua tim rekam medis 2.
Fungsi a.
Membantu ktua tim rekam medis dalam dokumentasi hasil koordinasi dan evaluasi semua kegiatan tim rekam medis
b.
Memberikan disposisi dan meminta saran kepada ketua tim rekam medis atas tindak lanjut surat-surat yang masuk ke tim rekam medis
c.
Membuat dan mendokumentasikan notulen hasil rapat tim rekam medis
d.
Melaksanakan tugas-tugas lainnya yang ditetapkan oleh ketua tim rekam medis
C. Anggota 1.
Tugas pokok Membantu ketua tim rekam medis dalam pelaksanaan dan evaluasi
kegiatan tim
rekam medis dan membantu kelancaran tugas-tugas ketua tim rekam medis 2.
Fungsi : a.
Membantu ketua tim rekam medis dalam melaksanakan kegiatan-kegiatan tim rekam medis
b.
Membantu ketua tim rekam medis dalam mengevaluasi semua kegiatan-kegiatan kegiatan- kegiatan tim rekam medis
c.
Melaksanakan tugas-tugas lainnya yang ditetapkan oleh ketua tim rekam medis
BAB V TATA LAKSANA PELAYANAN
Kegiatan tim rekam medis dilaksanakan sebagia berikut; A.
Pengawasan Pengawasan desain desain formulir rekam rekam medis Tim rekam medis bertugas mengawasi dan mengawal proses pengadaan formulir rekam medis.
Dalam
upaya
pengawasan,
pemanfaatan
isi
rekam
medis,
duplikasi
isi,
penyeragaman bentuk, ukuran maupun isi rekam medis harus diperhatikan oleh Paniti rekam Medis dalam menyetujui atau menolak formulir rekam medis baru. Pengadaan formulir rekam medis dilaksanakan apabila ada permintaan dari pengguna dengan proses sebagai berikut; 1.
Pengguna mengajukan permohonan formulir baru/ redesain formulir kepada unit kerja rekam medis
2.
Kepala Unit kerja rekam medis memberitahukan tim rekam medis atas pengajuan pengguna
3.
Tim rekam medis mengadakan pertemuan untuk menilai apakah formulir tersebut dapat diadakan atau perlu adanya perubahan
4. Apabila disetujui, Tim rekam medis memerintahkan memerintahkan unit kerja rekam medis untuk mengajukan pencetakan kepada bagian pengadaan Di dalam penyeragaman lembaran isi rekam medis, penyeragaman bentuk, ukuran maupun isi rekam medis harus diperhatikan oleh Paniti rekam Medis dalam menyetujui atau menolak formulir rekam medis baru. B.
Review berkas rekam medis Tim rekam medis bertanggung jawab atas penyelenggaraan review rekam medis. Tim review memiliki tanggung jawab dalam pembuatan regulasi terkait review rekam medis, monitoring dan evaluasi pelaksanaan review rekammmedis. Review rekam medis yang dilaksanakan terdiri dari dua jenis review yaitu review terbuka dan review tertutup. Tim rekam medis juga bertanggung jawab atas pelaporan hasil pelaksanaan review kepada Direktur ruamh Sakit Dibawah pengawasan tim rekam medis, petugas rekam medis melakukan analisa terhadap pengisian berkas rekam medis setelah pasien pulang. Kegiatan review tertutup dilaksanakan tiga bulan sekali oleh tim review rekam medis tim rekam medis yang terdiri dari dokter/ dokter gigi/ dokter spesialis, tenaga kesehatan yang mengisi rekam medis dan tenaga rekam medis sebagai nortulen hasil review. Tim rekam medis melaksanaklan review tertutup berkas rekam medis dengan pemilihan sampel sebanyak 20% dari jumlah pasien rawat inap dalam sebulan. Hasil review dilaporkan secara tertulis kepada Direktur dan komite medis sebagai pertanggung jawaban tim review Tim rekam medis kepada Direktur dan Komite Medis. Laporana tersebut dapat digunakan sebagai salah satu bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan dalam perbaikan kualitas pelayanan di rumah sakit.
C. Pemusnahan berkas rekam medis Retensi terhadap rekam medis sudah tidak aktif harus dikoordinasikan antara unit rekam medis dengan tim rekam medis serta komite medis yang selanjutnya diteruskan dengan persetujuan Direktur Rumah sakit. Pemusnahan berkas rekam medis dapat dilakukan setelah adanya penilaian dari Tim Rekam medis atas permohonan pemusnahan dari unit rekam medis. Permohonan pemusnahan rekam medis diajukan oleh unit kwerja rekam medis kepada Direktur, kemudian didisposisikan kepada tim rekam medis. Tim rekam medis
bertugas
menjadwalkan
pelaksanaan
pemusnahan
dan
pemilihan
metode
pemusnahan. Pabila pemusnahan dilakukan oleh pihak ketiga maka tim rekam medis juga bertugas memilih dan menentukan pihak ketiga dengan kriteria sesuai dengan aturan yang berlaku.
BAB VI POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI
No
Nama Jabatan
Kualifikasi Minimal
Pelatihan
Jumlah
yang diikuti
kebutuhan
1.
Ketua
S1
1
2.
Sekretaris
D3
1
3.
Anggota
D3
2
BAB VII STANDART FASILITAS
A.
Denah Ruangan Ruangan
RUANG PENYIMPANAN
TIM REKAM ADMINISTRASI MEDIS
LOKET
LOKET
LOKET
1
2
3
B. Fasilitas Fasilitas bangunan, ruangan dan peralatan memenuhi ketentuan sebagai berikut: 1.
Lokasi dekat dengan unit kerja Rekam medis
2.
Luas
3.
Memenuhi persyaratan ruang tentang tentang suhu, suhu, pencahayaan, pencahayaan, kelembaban, tekanan dan
yang cukup untuk penyelenggaraan kegiatan Tim Rekam Medis
keamanan baik dari pencuri maupun binatang pengerat 4.
Ruang
penyimpanan
dokumen
disesuaikan
dengan
memperhatikan
temperatur, sinar/cahaya, kelembaban, ventilasi yang memadai
C. Logistik 1.
Meja Kerja
2.
Kursi Kerja
3.
Almari
4.
Komputer
kondisi
BAB VIII RAPAT / PELAPORAN
A.
Rapat Merupakan pertemuan rutin Tim rekam Medis dan pertemuan insidentil Tim Rekam Medis dalam rangka pelaksanaan kegiatan tim Rekam medis
B.
Pelaporan 1.
Laporan kegiatan rekam medis
BAB IX PENUTUP
Pedoman Kerja Tim rekam Medis RSUD Padangan ini disusun agar menjadi acuan dalam pengembangan kegiatan Tim Rekam Medis. Pedoman mi merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan upaya meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan RSUD Padangan. Dengan adanya pedoman ini diharapkan akan digunakan sebagai acuan bagi anggotaanggota Tim rekam medis dalam melaksanakan tugasnya. Semoga Allah senantiasa membenikan kita semua limpahan Taufik dan Hidayah-Nya kepada hamba-hamba yang selalu berlomba dalam kebaikan dan berusaha secara terus menerus memperbaiki amaliyahnya, aamiin. Akhirnya kami ucapkan Alhamdulillahi Alhamdulillahi robbil robbi l ‘alamin atas segala karunia dan nikmat yang diberikan Allah SWT.
