PEDOMAN EKSTERNAL
No.
1 2 3 4 5 6
Judul BAB II
Kriteria
Permenkes Tentang Puskesmas No 75 Pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga kesehatan Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan dana yang tersedia di Puskesmas, mis BOK, Jamkesmas, dsb) Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Kabupaten/Kota. Peraturan Presiden No 70/2012 Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya.
EP
Ptgs
Sdh
Blm
Sdh
Blm
2.2.1 2.3.4 2.3.15
4 1 3
2.3.16 2.5.1 2.6.1
3&4 2 5
Kriteria
EP
Petugas
EP
Petugas
KAK
No.
1 2 3
Judul BAB II
Kerangka Acuan Program Orientasi Pegawai Kerangka acuan penilaian akuntabilita s Penanggungja wab program dan Penanggungjawa b pelayanan Kerangka acuan Penyelenggar aan Program
2.3.5. 2.3.9. 2.3.11
2 1 1
PEDOMAN/ PANDUAN INTERNAL
No.
Judul BAB II
1 2 3 4
Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas (UKP) Pedoman/ Kerangka Acuan penyelenggara an program (UKM) Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-mas ing upaya Puskesmas (minta ukm dan UKP) Pedoman pengendalian dokumen dan rekaman Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SPO Panduan manajemen risiko Panduan penggunaan anggaran Panduan pembukuan anggaran Panduan pengelolaan keuangan
5 6 7 8 9 10
Kriteria
2.3.11
2.3.13 2.3.15 2.3.16
1 1 1 2 4 5 2 3 4 3
Sdh
Blm
SOP ADMEN No.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Judul BAB II SOP komunikasi dan koordinasi (= EP 1.2.5.9/ NO 5) (pada posisi yang ada pd struktur) SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas SOP ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas SOP ttg penilaian kinerja apakah sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas (=NO 10) SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggungjawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja. (= NO 10 & EP 2.3.6.4) SOP pencatatan dan pelaporan. SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas SOPtentang Penilaian Akuntabilitas Penanggung Jawab Program dan Penanggung Jawab Pelayanan SOP pendelegasian wewenang SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggungjawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja SOP Komunikasi Dan Koordinasi Dg Pihak-Pihak Tekait (linprog, linsek, masy) SOP Evaluasi Peran Pihak Terkait. SOP Pelaksanaan Kegiatan-Kegiatan Upaya Puskesmas SOP Pengendalian Dokumen Dan Rekaman SOP Komunikasi Internal( lokmin bulanan, apel pagi, briefing, WA dll) (= EP 1.2.5.9/ NO 5 & EP 2.3.1.3) SOP Kajian Dampak Negatif Kegiatan Puskesmas Terhadap Lingkungan. SOP Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data SOP Analisis Data SOP Pelaporan dan Distribusi Informasi SOP Untuk Memenuhi Hak Dan Kewajiban Pengguna SOP Monitoring Kinerja Pihak Ketiga.
Kriteria
2.3.1. 2.3.5. 2.3.6. 2.3.6.
EP
3 3 2 3 4
2.3.7.
2.3.8. 2.3.9.
2.3.10. 2.3.11. 2.3.12. 2.3.13. 2.3.15. 2.3.17.
2.4.1. 2.5.2.
1 2 4 2 3 1 2 3 3 4 3 4 2 1 5 2 3 4 3 2
Petugas
Sdh
Blm
SK ADMEN No.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Judul BAB II SK Penetapan Penanggung Jawab Program Puskesmas SK Kewajiban mengikuti orientasi bagi kepala puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru SK Visi, Misi, Tujuan dan tata nilai puskesmas SK Pendelegasia n wewenang SK Pengendalian dokumen SK Komunikasi Internal SK Penerapan Manajemen Risiko SK Ketersed iaan data dan informasi di puskesmas SK Hak dan Kewajiban sasaran program dan sien pengguna pelayanan puskesmas SK Peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan upaya puskesmas SK Tanggung Jawab Pengelola Barang SK Penanggung Jawab Kebersihan SK Penanggung Jawab Kendaraan
Kriteria
EP
2.3.1
2
2.3.5
1
2.3.6 2.3.9 2.3.11 2.3.12 2.3.13 2.3.17 2.4.1 2.4.2 2.6.1
1 2 4 1 2 1 1 1 1 6 8
Petugas
Sdh
Blm
Petugas
Sdh
Blm
Petugas
Sdh
Blm
NOTULEN PERTEMUAN No.
1 2 3 4 5
Judul BAB II Hasil lokakarya mini lintas program tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas Hasil lokakarya mini lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal (= NO 4/ EP 2.3.12.3) Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
Kriteria
EP
2.3.10. 1
2.3.12. 2.3.14
1 3 4 3
BUKTI LAPORAN PELAKSANAAN, PERBAIKAN, EVALUASI, ANALISIS No.
1 2 3
Judul BAB II
Bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
Kriteria
2.1.1
EP
1 2 3
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
- SPAL (blue print, sampah padat, cair, kimia, bahaya dll)/MOU kerjasama - besaran listrik (surat dari PLN) - Apar (sosialisasi penggunaan/pelatihan) - Pagar, selasar, rumah dinas Jadwal pemeliharaan prasarana bukti pelaksanaan pemeliharaan prasarana Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring prasarana puskesmas (bs jd satu/sdr2 dengan ep2) Bukti monitoring fungsi prasarana Bukti tindak lanjut monitoring prasarana Daftar inventaris peralatan medis dan non medis Jadwal pemeliharaan dan Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Bukti pelaksanaan monitoring pemeliharaan dan hasil monitoring pemeliharaan peralatan medis dan non medis (bs jd satu/sdr2) Bukti pelaksanaan monitoring fungsi dan hasil monitoring fungsi peralatan medis dan non medis Bukti tindak lanjut hasil monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi Jadwal kalibrasi, dan bukti pelaksanaan kalibrasi pemeliharaan (bs jd satu/sdr2 dengan daftara alat yg perlu di kalibrasi) Bukti ijin peralatan (bila ada) Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan (pertemuan) Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan kapusk (untuk mengarahkan dan mendukung penanggung jawab upaya puskesmas dan pelaksanan dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab) bukti penilaian kinerja Dokumen pencatatan dan pelaporan (laporan UKP dan program) instrumen tentang penilaian akuntabilitas Penanggungjawab program dan Penanggungjawab pelayanan. Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait (sama dengan peran) Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko, pencegahan risiko Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Program pembinaan jaringan dan jejaring fasyankes Jadwal dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring Rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya Hasil audit kinerja pengelola keuangan dokumen rencana anggaran dan dokumen proses pengelolaan keuangan Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
2.1.5.
1 1 1 1 2 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
2.3.6. 2.3.7.
2.3.9. 2.3.10. 2.3.12. 2.3.13. 2.3.14.
2.3.15. 2.3.16.
6 7 3 1 2 4 1 2 4 5 2 3 1 2 2 3 4 5 6 3 4 5
44 45 46 47 48 49 50 51 52
Dokumen kontrak/ Perjanjian Kerja sama dengan pihak ketiga Standar & indikator perjanjian/ kontrak dg pihak ke 3 (Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak) Instrumen monitoring dan evaluasi hasil monitoring kinerja pihak ketiga Bukti tindak lanjut hasil monitoring Daftar inventaris ProgramPemeliharaan alat & barang dan Bukti pelaksanaan Program Pemeliharaan Program kerja kebersihan lingkungan (dan Bukti pelaksanaan program) Program kerja perawatan kendaraan (dan Bukti pelaksanaan) Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
2.5.1 2.5.2
3 1 2 3 2 3 6 8 10
2.6.1.
Kepegawaian dan laporan besar serta bukti informasi No.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Judul BAB II Surat ijin operasional puskesmas/ Bukti izin operasional Puskesmas Denah puskesmas Profil kepegawaian Kepala Puskesmas Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas. Uraian tugas Kepala Puskesmas Dokumen profil kepegawaian persyaratan Kepala Puskesmas Bukti analisis kebutuhan tenaga Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, Rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut (bs jd satu/sdr2) Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada Persyaratan perijinan untuk tenaga medis, keperawatan dan nakes lainnya/ Bukti berupa surat ijin sesuai yang dipersyaratkan (SIP,SIK,SIPP/B dll) Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program dan Pelaksana Kegiatan Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas (pertemuan/ kajian) Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi dengan perubahan/ penyempurnaan struktur Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, dan Pelaksana kegiatan Pola ketenagaan, Pemetaan kompetensi Rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
Kriteria
2.1.1. 2.1.3. 2.2.1.
2.2.2.
2.3.1. 2.3.2.
2.3.3. 2.3.4.
EP
4 2 1 2 3 4 4 1 2 3 3 3 4 5 1 1 1 3 1 2 1 2 2
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan bukti pelaksanaan kegiatan orientasi / laporan hasil orientasi pegawai Stuktur organisasi tiap program Uraian tugas Kepala Puskesmas,Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas Kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan di puskesmas Peraturan Internal karyawan sesuai dengan visi, misi dan tata nilai dan tujuan puskesmas
2.3.7. 2.3.8.
4 5 6 2 2 3 1
2.4.1. 2.4.2.
1& 2 1
2.3.5.
2
