LAPORAN KASUS G3p1A1 grav 37-38 minggu inpartu kala 1 fase laten jth intra uteri preskep +PEB OLEH: Tri ayu ay u wulandari NIM: G1A 106043
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JAMBI 2012
•
•
•
•
•
•
•
•
Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat Masuk RS WIB
: Ny. rw : 28tahun : SMP : karyawan : Islam : batak : RT.2 ladang panjang : 8 Desember 2012, Pukul. 17.45
•
os mengeluh keluar lendir darah sejak tadi pagi.
•
Os rujukan dari bidan Y dengan PEB, os datang dengan keluhan keluar lendir darah sejak pagi, sakit perut hilang timbul, nyeri perut dirasakan menjalar ke pinggang (+). Keluar air-air (+) sejak semalam, berwarna jernih dan tidak berbau. os tidak mengeluhkan pusing, mual / muntah (-), nyeri epigastrium (-), pandangan kabur (-), kejang (-). Pada kehamilan sebelumnya menurut os, tekanan darahnya dalam batas normal. Gerakan anak masih dirasakan.
Diabetes melitus, asma, hipertensi dan penyakit jantung disangkal.
diabetes melitus, asma, hipertensi dan penyakit jantung disangkal.
• Menarche
: usia 12 tahun
• Teratur,satu siklus 28 hari, selama 5 hari, warna
merah tua, encer, ganti dismenorhoe kadang-kadang.
pembalut
• HPHT
: 14-3-2012
• Usia kehamilan
: 37-38 minggu
• TP
: 21-12-12
2-3x/hari,
•
•
Perkawinan ke-1, telah berlangsung selama 6 tahun.
1.
Tahun
Tempat
Partus
Partus
2007
Bidan
UK
Jenis
Penolong
Penyulit
Persalinan
Aterm
Normal
Bidan
-
Keadaan
Ket.
Nifas
Anak
Baik
Pr
Sehat
3000 gr 2
2010
Ab bulan dikuret
3.
INi
Os memakai kb pil.
2
Status Generalis •
Keadaan Umum
: tampak sakit sedang
•
Kesadaran
: Compos mentis
•
Tanda-tanda vital
:
•
Keadaan Umum
: tampak sakit sedang
•
Kesadaran
: Compos mentis
•
Tanda-tanda vital
:
•
TD
: 160/110 mmHg
•
HR
: 80 x/menit
•
T
: 360C
•
RR
: 20x/menit, teratur
•
BB sebelum hamil
: 90 kg
•
BB TB
: 140 kg : 168 cm
•
Pemeriksaan fisik yang lain dalam batas normal
saat hamil
Inspeksi Palpasi •
Leopold I (bokong).
Leopold II
: Abdomen membesar simetris : Tinggi fundus uteri : 42 cm : Teraba bagian lunak, bulat, tidak melenting
: Teraba bagian besar (punggung) di kanan.
Leopold III : Teraba bagian keras, bulat, melenting (kepala) •
Leopold IV :, penurunan kepala 5/5
• DJJ
: 137 x/menit
• His
: 1x10‘/10"
• TBJ
: 4810 gr
•
Portio tebal lunak, pembukaan 1 cm, ket (+) merembes
PEMERIKSAAN LABORATORIUM •
Darah rutin (8-12-2012 jam 17.45):
•
WBC
: 11,3 x 103/mm3
(3,5 10)
•
RBC
: 4,50 x 106/mm3
(3,8 5,8)
•
HGB
: 12,8 gr/dl
(11,0 16,5)
•
HCT
: 38,9 L %
•
PLT
: 212 x 103/mm3
•
Proteinuria ++
–
–
–
(35 50) –
(150 390) –
DIAGNOSA KERJA G3p1A1 grav 37-38 minggu inpartu kala 1 fase laten jth intra uteri preskep +PEB
•
- IVFD RL, 20 gtt/i
• - Observasi KU dan Vital Sign • - Observasi DJJ dan His • - Mengobservasi kemajuan persalinan • Lapor dokter konsulen DPJP dr IGD: • Advise: observasi kemajuan persalinan •
Inj ceftriaxon 1x2 gr
• MgSO4 10 ml (4 gram) im bokong kiri dan kanan sebagai dosis
permulaan, dan diulangi 4 gram tiap 6 jam menurut keadaan •
Nipedifin 3x10 mg
• Mesoprostol ¼ tab / 6 jam fornik ante/post
•
•
Bayi lahir spontan Jenis kelamin l aki-laki dengan BBL : 3800, PB : 53 cm, anus (+), cacat (-) A/S 8/9, bayi rawat gabung
9/12/2012 Jam09 .00
•
•
S
: os lelah
•
O
: KU : sedang
•
TD : 140/80 mmHg
•
S : 36oC
N
•
TFU : 2 jari di bawah pusat
kontraksi uterus : baik
•
Lochea : Rubra
•
A
: P2A1 port partum spontan hari I
•
P
: - Observasi KU dan Vital Sign
•
- Mobilisasi perlahan
•
- Menginformasikan pemberian nutrisi
•
- Menginformasikan pemberian ASI
•
Th/ : Obat masih lanjut : nipedifin 3x1
•
MGSO4 IM 10CC BOKI
•
Obat post partum:
•
Amoxicillin tab 3x500 mg
•
Paracetamol tab 3x500 mg Vitamin B-comp tab 2x1
: 82 x/i Perdarahan : dbn
•
10/11/2012 Jam 06.00
• S
: Nyeri bekas jalan lahir
•
O
•
: KU
TD
:120/70
• T : 36oC • •
: sedang N
: 80 x/i
TFU : 2 jari dibawah pusat uterus : Keras Lokia : Rubra
•
A
: P2A1 Post partus spontan hari ke II
•
P
: - Observasi KU dan Vital Sign
•
- Pasien diperbolehkan pulang
•
Terapi oral: - Amoxicilin tab 3x500 mg - Paracetamol tab 3x500 mg - Vitamin B complek 3x1
Kontraksi
Preeklampsi berat ialah preeklampsi dengan tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥ 110 mmHg disertai proteinuria ≥ 5 g/ 24 jam.
• • • • • • •
•
Dikatakan preeklampsia berat bila dijumpai satu atau lebih tanda / gejala berikut : TD ≥ 160 / 110 mmHg Proteinuria ≥ 2+ Oliguria < 400 ml / 24 jam Nyeri kepala frontal atau gangguan penglihatan Nyeri epigastrium Edema paru atau sianosis Pertumbuhan janin intra uterin yang terhambat ( IUFGR ) HELLP Syndrom ( H = Hemolysis, E = Elevated, L = Liver enzyme, LP = Low Platelet Counts )
Perawatan preeklampsia berat dibagi menjadi dua unsur: 1.
Pertama adalah rencana terapi pada penyulitnya: yaitu terapi medikamentosa dengan pemberian obatobatan untuk penyulitnya 2. Kedua, menentukan rencana sikap terhadap kehamilannya: yang tergantung pada umur kehamilannya dibagi 2, yaitu: - Ekspektatif, Konservatif : bila umur kehamilan < 37 minggu, artinya: kehamilan dipertahankan selama mungkin sambil memberi terapi medikamentosa - Aktif, agresif: bila umur kehamilan > 37 minggu, artinya kehamilan diakhiri setelah mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi.
Dosis Awal Dosis Pemeliharaan
MgSo4 4 gr IV sebagai larutan 40% selama 5 menit. Segera dilanjutkan dengan 15 ml MgSO4 ( 40%) 6 gr dalam RL selama 6 jam. MgSO4 1 gr/jam melalui RL diberikan sampai 24 jam post partum.
Sebelum pemberian Refleks patella (+) MgSO4 ulangan, lakukan Urin minimal 30 ml/ jam dalam 4 jam pemeriksaan terakhir. Hentikan pemberian MgSO4 jika. Siapkan anti dotum
RR< 16 kali / menit Refleks patella (-) Bradipneu Jika terjadi henti napas
•
Nifedipine 5-10 mg oral, bisa diulang sampai 8 kali/ 24 jam
•
•
•
Pada PEB, persalinan harus terjadi dalam 24 jam. Jika terjadi gawat janin, lakukan seksio sesarea. Jika serviks telah mengalami pematangan, lakukan induksi dengan oksitoksin 2-5 iu dalam 500 ml dekstrose, 10 tetes per menit.
ANALISA KASUS
Diagnosa : G3p1A1 grav 37-38 minggu inpartu kala 1 fase laten jth intra uteri preskep +PEB Dasar diagnosa : • Anamnesa • Pemeriksaan fisik • Pemeriksaan penunjang
kasus ini dapat kita diagnosis sebagai Preeklamsi Berat. Yaitu ibu dikatakan mengalami preeklampsia berat karena mengalami hipertensi, yaitu tekanan darahnya sebesar 160/110 mmHg dan disertai proteinuria ++. Ibu tidak mengalami edema. Dalam kasus ini ibu telah hamil cukup bulan.
Pemeriksaan Fisik •
•
•
•
Dari pemeriksaan obstetri, pada pemeriksaan luar untuk abdomen didapatkan abdomen membesar simetris. Tinggi fundus uteri sesuai usia kehamilan. Dari hasil pemeriksaan luar, besar uterus sesuai dengan usia kehamilan. Dari hasil pemeriksaan dalam, Portio tebal lunak, pembukaan 1 cm, ket (+) merembes, Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan parturien ini telah inpartu kala I fase LATEN
Terapi preeklampsia berat menggunakan larutan MgSO4 40% sebanyak 10 ml (4 gram) disuntikkan intramuskular bokong kiri dan kanan sebagai dosis permulaan, dan dapat diulangi 4 gram tiap 6 jam. Dalam kasus ini terbukti efektif dalam mencegah terjadinya kejang pada penderita. Pemberian Nifedipin 3x 10 mg peroral juga efektif pada pasien ini. Pemberian MgSO4 masih dilanjutkan 6 jam post partum. Setelah bayi lahir tekanan darah parturien masih tinggi sehingga terapi Nifedipine 3x10 mg masih dilanjutkan.
TERIMA KASIH
