Patologi Nifas

BAB X

PATOLOGI NIFAS

Sofie R Krisnadi

Meskipun banyak patologi yang dapat terjadi selama masa nifas,
dibanding patologi pascasalin, hanya sedikit patologi nifas yang merupakan
ancaman serius bagi jiwa, karena dengan meningkatnya persediaan darah dan
sistem rujukan dalam dua dekade terakhir, perdarahan pascasalin lambat
lebih sering dapat diatasi, maka infeksi menjadi lebih menonjol sebagai
penyebab kematian dan morbiditas ibu.
Patologi yang sering terjadi pada masa nifas adalah :
1. Infeksi Nifas
2. Perdarahan dalam masa nifas
3. Infeksi saluran kemih
4. Patologi menyusui

INFEKSI NIFAS (Infeksi puerperalis)
Infeksi puerperalis ialah infeksi luka jalan lahir pascasalin,
biasanya dari endometrium bekas insersi plasenta. Demam nifas sebagian
besar disebabkan infeksi nifas, maka demam nifas merupakan gejala penting
dari penyakit ini. Demam nifas sering juga disebut morbiditas nifas dan
merupakan indeks kejadian infeksi nifas. Selain oleh infeksi nifas, demam
nifas dapat juga disebabkan oleh pielitis, infeksi jalan pernafasan,
malaria, tifus dan lain-lain.
Morbiditas nifas ditandai oleh suhu 38oC atau lebih, yang
terjadi selama 2 hari berturut-turut. Kenaikan suhu ini terjadi sesudah 24
jam pascasalin dalam 10 hari pertama masa nifas.
Kejadian infeksi nifas berkurang antara lain karena adanya
antibiotik, berkurangnya operasi yang merupakan trauma yang berat,
pembatasan lamanya persalinan, asepsis, transfusi darah dan bertambah
baiknya kesehatan umum (kebersihan, gizi dan lain-lain).
Mikroorganisme penyebab infeksi puerperalis dapat berasal dari
luar (eksogen) atau dari jalan lahir penderita sendiri (endogen).
Mikroorganisme endogen lebih sering menyebabkan infeksi. Mikroorganisme
yang tersering menjadi penyebab ialah golongan streptokokus, basil koli,
stafilokokus, tapi kadang-kadang mikroorganisme lain memegang peranan
seperti Clostridium Welchii, Gonococcus, Salmonella typhii atau Clostridium
tetani.

Cara infeksi :
Kemungkinan besar penolong persalinan membawa kuman ke dalam rahim
penderita yakni dengan membawa mikroorganisme yang telah ada dalam vagina
ke atas, misalnya dengan pemeriksaan dalam.
Mungkin juga tangan penolong atau alat-alatnya masuk membawa kuman-
kuman dari luar dan dengan infeksi tetes.
Karena itu sebaliknya penolong persalinan memakai masker dalam kamar
bersalin dan pegawai dengan infeksi jalan nafas bagian atas hendaknya
ditolak bekerja di kamar bersalin.
Kadang-kadang sumber infeksi berasal dari penolong sendiri misalnya,
kalau ada luka pada tangannya yang kotor atau dari pasien lain seperti
pasien dengan infeksi puerperalis, luka operasi yang meradang, karsinoma
uteri atau dari bayi dengan infeksi tali pusat.
Mungkin juga infeksi disebabkan oleh koitus pada bulan terakhir.



Faktor predisposisi

Faktor yang terpenting yang memudahkan terjadinya infeksi nifas ialah
perdarahan dan trauma persalinan.
Perdarahan menurunkan daya tahan tubuh ibu, sedangkan trauma memberikan
porte d'entree dan jaringan nekrotis merupakan media yang subur bagi
mikroorganisme.
Demikian juga partus lama, retensio plasenta sebagian atau seluruhnya
memudahkan terjadinya infeksi.
Keadaan umum ibu merupakan faktor yang ikut menentukan, seperti anemi
dan malnutrisi karena melemahkan daya tahan tubuh ibu.



Patologi

Setelah persalinan, tempat bekas perlekatan plasenta pada dinding rahim
merupakan luka yang cukup besar untuk masuknya mikroorganisme.
Patologi infeksi puerperalis sama dengan infeksi luka.
Infeksi itu dapat :
A. Terbatas pada lukanya (infeksi luka perineum, vagina, serviks atau
endometrium).
B. Infeksi itu menjalar dari luka ke jaringan sekitarnya (tromboflebitis,
parametritis, salpingitis, peritonitis).

Prognosis :
Terutama tergantung pada virulensi kuman dan daya tahan tubuh
penderita.
A.
Infeksi luka perineum
Luka menjadi nyeri, merah dan bengkak akhirnya luka terbuka dan
mengeluarkan getah bernanah.

Infeksi luka serviks
Kalau lukanya dalam, sampai ke parametrium dapat menimbulkan
parametritis.

Endometritis
Infeksi puerperalis paling sering menjelma sebagai endometritis. Setelah
masa inkubasi, kuman-kuman menyerbu ke dalam luka endometrium, biasanya
pada bekas perlekatan plasenta.
Lekosit-lekosit segera membuat pagar pertahanan dan keluarlah serum yang
mengandung zat anti sedangkan otot-otot berkontraksi dengan kuat,
rupanya dengan maksud menutup aliran darah dan limfe.
Ada kalanya endometritis menghalangi involusi.


B. Tromboflebitis

Penjalaran infeksi melalui vena sering terjadi dan merupakan sebab
yang terpenting kematian karena infeksi puerperalis.
Dua golongan vena biasanya memegang peranan :
a. Vena-vena dinding rahim dan lig. latum (vena ovarika, vena uterina dan
vena hipogastrika).
b. Vena-vena tungkai (vena femoralis, poplitea dan safena).

Radang vena-vena golongan a. disebut tromboflebitis pelvika dan infeksi
vena-vena golongan b. disebut tromboflebitis femoralis.

Tromboflebitis pelvika
Yang paling sering meradang ialah vena ovarika karena mengalirkan darah
dan luka bekas plasenta di daerah fundus uteri.
Penjalaran tromboflebitis pada vena ovarika kiri ialah ke vena renalis
dan dari vena ovarika kanan ke vena kava inferior.
Trombosis yang terjadi setelah peradangan bermaksud untuk menghalangi
penjalaran mikroorganisme. Dengan proses ini infeksi dapat sembuh, tapi
kalau daya tahan tubuh kurang maka trombus dapat menjadi nanah.
Bagian-bagian kecil trombus terlepas dan terjadilah emboli atau
sepsis dan karena embolus ini mengandung nanah disebut juga pyaemia.
Embolus ini biasanya tersangkut pada paru-paru, ginjal atau katup jantung.
Pada paru-paru dapat menimbulkan infark. Kalau daerah yang mengalami
infark luas, maka pasien meninggal dengan mendadak. Kalau pasien tidak
meninggal dapat timbul abses paru-paru.

Tromboflebitis femoralis
Dapat terjadi sebagai berikut :
- dari tromboflebitis vena safena magna atau peradangan vena femoralis
sendiri.
- penjalaran tromboflebitis vena uterina.
(vena uterina, vena hipogastrika, vena iliaka eksterna, vena femoralis)
- akibat parametritis.
Tromboflebitis pada vena femoralis mungkin terjadi karena aliran darah
lambat di daerah lipat paha karena vena tersebut tertekan oleh lig.
inguinale, juga karena dalam masa nifas kadar fibrinogen meninggi.
Pada tromboflebitis femoralis terjadi edem tungkai yang mulai pada jari
kaki, naik ke kaki, betis dan paha, bila tromboflebitis itu mulai pada vena
safena atau vena femoralis; sebaliknya bila terjadi sebagai lanjutan dari
tromboflebitis pelvika, maka edem mulai terjadi pada paha dan kemudian
turun ke betis.
Biasanya hanya satu kaki yang bengkak, tapi ada kalanya keduanya.
Tromboflebitis femoralis jarang menimbulkan emboli.
Penyakit ini juga terkenal dengan nama phlegmasia alba dolens (radang
yang putih dan nyeri).


Sepsis puerperalis
Sepsis puerperalis terjadi kalau setelah persalinan ada sarang sepsis
dalam badan yang secara terus menerus atau periodik melepaskan
mikroorganisme patogen ke dalam peredaran darah.

Pada sepsis dibedakan :
- porte d'entree : biasanya bekas insersi plasenta.
- sarang sepsis primer : tromboflebitis pada vena uterina atau vena
ovarika.
- sarang sepsis sekunder (metastasis) misalnya di paru-paru sebagai abses
paru-paru atau pada katup jantung sebagai endokarditis ulserosa septika,
di samping itu dapat terjadi abses di ginjal, hati, limpa, otak dan lain-
lain.

Peritonitis
Infeksi puerperalis melalui saluran getah bening dapat menjalar ke
peritoneum hingga tejadi peritonitis atau ke parametrium menyebabkan
parametritis.
Kalau peritonitis ini terbatas pada rongga panggul disebut pelveo
peritonitis sedangkan kalau seluruh peritoneum meradang kita menghadapi
peritonitis umum.
Prognosis peritonitis umum jauh lebih buruk dari pelveo peritonitis.

1. Parametritis ("cellulitis pelvica") :
Parametritis dapat terjadi dengan 3 cara :
- melalui robekan serviks yang dalam.
- penjalaran endometritis atau luka serviks yang terinfeksi melalui saluran
getah bening.
- sebagai lanjutan tromboflebitis pelvika.
Kalau terjadi infeksi parametrium, maka timbullah pembengkakan yang
mula-mula lunak tetapi kemudian menjadi keras sekali.
Infiltrat ini dapat terjadi hanya pada dasar lig. latum tetapi dapat
juga bersifat luas misalnya dapat menempati seluruh parametrium sampai ke
dinding panggul dan dinding perut depan di atas lig. inguinale.
Kalau infiltrat menjalar ke belakang dapat menimbulkan pembengkakan di
belakang serviks.
Eksudat ini lambat laun diresorpsi atau menjadi abses. Abses dapat
memecah di daerah lipat paha di atas lig. inguinale atau ke dalam cavum
Douglasi.
Parametritis biasanya unilateral dan karena biasanya sebagai akibat
luka serviks, lebih sering terdapat pada primipara daripada multipara.
Secara ikhitisar cara penjalaran infeksi alat kandungan adalah sebagai
berikut :

I. Penjalaran pada permukaan :
- endometritis
- salpingitis
- pelveoperitonitis
- peritonitis umum

II. Penjalaran ke lapisan yang lebih dalam :
- endometritis.
- miometritis.
- perimetritis.
- peritonitis.
III. Penjalaran melalui pembuluh getah bening :
- limfangitis.
- perilimfangitis
- parametritis.
- perimetritis.

IV. Penjalaran melalui pembuluh darah balik :
- flebitis sepsis
- periflebitis.
- parametritis.

Gejala-gejala :
* Sapremia ("retention fever") : demam karena retensi gumpalan darah atau
selaput janin.
Demam ini dapat turun segera setelah darah dan selaput keluar. Keadaan
ini dicurigai kalau pasien yang demam dan merasakan his royan. Kalau
penderita demam dan perdarahan agak banyak, maka mungkin ada jaringan
plasenta yang tertinggal.

* Luka perineum, vulva, vagina, serviks : perasaan nyeri dan panas timbul
pada luka yang terinfeksi dan kalau terjadi pernanahan dapat disertai
dengan suhu tinggi dan menggigil.

* Endometritis
Gambaran klinis endometritis berbeda-beda tergantung pada virulensi kuman
penyebabnya. Biasanya demam mulai 48 jam pascasalin dan bersifat naik
turun (remittens).
His royan lebih nyeri dari biasa dan lebih lama dirasakan.
Lokhia bertambah banyak, berwarna merah atau coklat dan berbau.
Lokhia berbau tidak selalu rnenyertai endometritis sebagai gejala.
Sering ada subinvolusi.
Lekosit naik antara 15000-30000/mm3.
Sakit kepala, kurang tidur dan kurang nafsu makan dapat mengganggu
penderita.
Kalau infeksi tidak meluas maka suhu turun dengan berangsur-angsur dan
normal pada hari ke 7-10.
* Tromboflebitis pelvika
Biasanya terjadi pada minggu ke-2 :
- demam menggigil; biasanya pasien sudah memperlihatkan suhu yang tidak
tenang seperti pada endometritis sebelumnya.
Kalau membuat kultur darah sebaiknya diambil waktu pasien menggigil atau
sesaat sebelumnya.
- penyulit ialah abses paru, pleuritis, pneumoni dan abses ginjal.
- penyakit berlangsung antara 1-3 bulan dan angka kematian tinggi.
Kematian biasanya karena penyulit paru-paru.

* Tromboflebitis femoralis
Terjadi antara hari ke 10-20 ditandai dengan kenaikan suhu dan nyeri pada
tungkai biasanya yang kiri. Tungkai biasanya tertekuk dan terputar ke
luar dan agak sukar digerakkan. Kaki yang sakit biasanya lebih panas dari
kaki yang sehat.
Palpasi menunjukkan adanya nyeri sepanjang salah satu vena kaki yang
teraba sebagai alur yang keras biasanya pada paha.
Timbul edem yang jelas biasanya, mulai pada ujung kaki atau pada paha dan
kemudian naik ke atas.
Edem ini lambat sekali hilang. Keadaan umum pasien tetap baik. Kadang-
kadang terjadi tromboflebitis pada kedua tungkai.

* Sepsis puerperalis :
- suhu tinggi (400 atau lebih) biasanya remittens.
- menggigil.
- keadaan umum buruk : nadi kecil dan tinggi, nafas cepat, gelisah.
- Hb menurun karena hemolisis, lekositosis.

* Peritonitis :
- nyeri seluruh perut spontan maupun pada palpasi
- demam menggigil.
- nadi tinggi, kecil.
- perut gembung tapi kadang-kadang ada diare.
- muntah.
- pasien gelisah, mata cekung.
- sebelum mati ada delirium dan koma.
* Parametritis ("Cellulitis pelvica")
Parametritis harus dicurigai bila suhu pascasalin tetap tinggi, lebih
dari satu minggu.
Gejala berupa nyeri pada sebelah atau kedua belah perut bagian bawah,
sering memancar pada kaki. Setelah beberapa waktu pada pemeriksaan dalam
dapat teraba infiltrat dalam parametrium yang kadang-kadang mencapai
dinding panggul.
Infiltrat ini dapat diresorpsi kembali tapi lambat sekali, menjadi keras;
dan tidak dapat digerakkan.
Kadang-kadang infiltrat ini menjadi abses.
* Salpingitis
Sering disebabkan oleh gonore; biasanya terjadi pada minggu ke-2.
Pasien demam menggigil dan nyeri pada perut bagian bawah biasanya kiri
dan kanan.
Salpingitis dapat sembuh dalam 2 minggu tapi dapat mengakibatkan
kemandulan.


Prognosis

Yang paling dapat dipercaya untuk membuat prognosis ialah nadi; jika
nadi tetap di bawah 100 maka prognosis baik, sebaliknya kalau nadi di atas
130, apalagi kalau tidak ikut turun dengan turunnya suhu prognosisnya
kurang baik.
Demam yang kontinyu lebih buruk prognosisnya dari demam yang remittens.
Demam menggigil berulang-ulang, insomnia dan ikterus, merupakan tanda-
tanda yang kurang baik.
Kadar Hb yang rendah dan jumlah lekosit yang rendah atau sangat tinggi
memperburuk prognosis.
Juga kuman penyebab yang ditentukan dengan pembiakan menentukan
prognosis.
Peritonitis dan tromboflebitis pelvika mempunyai prognosis yang kurang
baik.

Profilaksis :
* Dalam kehamilan : anemi dalam kehamilan perlu segera diobati karena anemi
memudahkan terjadinya infeksi.
Biasanya pengobatan anemi kehamilan ialah dengan pemberian zat besi
(Fe). Keadaan gizi penderita juga sangat menentukan; diit harus memenuhi
kebutuhan kehamilan dan nifas, harus seimbang dan mengandung cukup vitamin.
Persetubuhan hendaknya ditinggalkan dalam 1-2 bulan terakhir kehamilan.

* Selama persalinan : dalam persalinan 4 usaha penting harus dilaksanakan.

1. Membatasi masuknya kuman-kuman ke dalam jalan lahir
2. Membatasi perlukaan.
3. Membatasi perdarahan.
4. Membatasi lamanya persalinan.

Untuk menghindarkan masuknya kuman maka teknik aseptik harus dipegang
teguh.
Pemeriksaan dalam hanya dilakukan kalau ada indikasi.
Pegawai kamar bersalin hendaknya memakai masker dan petugas dengan
infeksi jalan pemafasan bagian atas tidak diperbolehkan bekerja di kamar
bersalin.
Setiap luka merupakan porte d'entree dan menambah perdarahan, maka
sedapat mungkin perlukaan harus dicegah.
Pembatasan perdarahan sangat penting dan ini terutama berlaku untuk
kala III. Kalau juga terjadi perdarahan yang banyak, maka darah yang hilang
ini hendaknya segera diganti.

Untuk wanita Indonesia yang pada umumnya berbadan kecil tiap perdarahan
yang melebihi 500 cc sedapat-dapatnya diberi transfusi, darah yang
diberikan hendaknya tidak kurang dari setengahnya darah yang hilang.

Untuk pasien dengan anemi, kehilangan darah yang sedikit saja sudah memerlu-
kan transfusi.

* Dalam nifas : jalan lahir setelah persalinan mudah dimasuki kuman-kuman
mengingat adanya perlukaan.
Tetapi jalan lahir terlindung terhadap kemasukan kuman-kuman karena
vulva tertutup.
Maka untuk mencegah infeksi janganlah kita membuka vulva atau
memasukkan jari ke dalam vulva misalnya waktu membersihkan perineum.
Irigasi tidak dibenarkan dalam 2 minggu pertama nifas. Semua pasien
dengan infeksi hendaknya diasingkan supaya infeksi ini tidak menular
kepada pasien lain.
Pengobatan :
Adanya antibiotik yang baik sekarang ini, mengubah prognosis infeksi
puerperalis dan pengobatan infeksi puerperalis dengan obat-obat tersebut
merupakan tindakan yang utama.
Dalam memilih satu antibiotik untuk mengobati infeksi, terutama infeksi
yang berat seperti pada sepsis puerperalis, kita tentu menyandarkan diri
atas hasil uji sensitivitas dari kuman penyebab.
Tapi sambil menunggu hasil uji tersebut sebaiknya kita segera memberi
dulu salah satu antibiotik dengan spektrum luas supaya tidak membuang waktu
dalam keadaan yang begitu gawat.
Pada saat ini penisilin G atau penisilin semisintetis (ampisilin)
merupakan pilihan yang paling tepat ("renaissance dari penicilline"),
karena penisilin bersifat bakterisid (bukan bakteriostatik seperti
tetrasiklin atau kloramfenikol) dan bersifat nontoksis.
Karena sifat nontoksisnya ini, penisilin dapat diberikan dalam dosis
yang sangat tinggi tanpa memberikan pengaruh toksis.
Maka sebaiknya diberikan penisilin G sebanyak 5 juta S tiap 4 jam dapat
sampai 30 juta S setiap hari.
Penisilin ini diberikan sebagai injeksi intravena atau secara infus
pendek selama 5-10 menit.
Penisilin dilarutkan dalam larutan glukosa 5% atau Ringerlaktat.
Dapat juga diberikan Ampisilin 3-4 gr mula-mula intravena atau intra
muskuler. Stafilokokus yang penicilline resistent, tahan terhadap
penisilin karena mengeluarkan enzim penisilinase. Preparat penisilin yang
tahan penisilinase ialah oksasilin, dikloksasilin dan metisilin.
Di samping pemberian antibiotika dalam pengobatan infeksi puerperalis
masih diperlukan beberapa tindakan khusus untuk mempercepat penyembuh-an
infeksi tersebut.

Luka perineum, vulva, vagina
Kalau terjadi infeksi dari luka luar maka biasanya jahitan diangkat,
supaya ada drainage getah-getah luka. Juga diberi kompres pada luka.


Endometritis
Pasien sedapatnya diisolasi, tapi bayi boleh terus menyusu pada ibunya.
Untuk kelancaran pengaliran lokhia, pasien boleh diletakkan dalam letak
Fowler dan diberi juga uterotonika.
Pasien disuruh minum banyak.
Tromboflebitis pelvika
Tujuan terapi pada tromboflebitis ialah :
- mencegah emboli paru-paru.
- mengurangi akibat-akibat tromboflebitis (edem kaki yang lama, perasaan
nyeri di tungkai).
Pengobatan dengan antikoagulansi (heparin, dikumarol) bermaksud untuk
mengurangi terjadinya trombus dan mengurangi bahaya emboli.

Tromboflebitis femoralis
Kaki ditinggikan dan pasien harus tinggal di tempat tidur sampai
seminggu sesudah demam sembuh.
Setelah pasien sembuh, ia dianjurkan supaya jangan lama-lama berdiri
dan dianjurkan memakai kaos elastis.

Peritonitis
Antibiotika diberikan dengan dosis yang tinggi untuk menghilangkan
gembung perut diberi "Abbot Miller tube".
Cairan diberi per infus, bila perlu diberikan transfusi darah dan 02.
Pasien biasanya diberi sedativa untuk menghilangkan rasa nyeri. Minuman dan
makanan per os baru diberikan setelah ada flatus.

Parametritis
Pasien diberi antibiotik dan kalau ada fluktuasi perlu dilakukan
insisi. Tempat insisi ialah di atas lipat paha atau pada cavum Douglasi.

INFEKSI SALURAN KEMIH
Kejadian infeksi saluran kemih pada masa nifas relatif tinggi dan hal ini
dihubungkan dengan hipotoni kandung kencing akibat trauma kandung kencing
waktu persalinan, pemeriksaan dalam yang sering, kontaminasi kuman dari
perineum atau kateterisasi yang sering.

Sistitis biasanya memberikan gejala berupa nyeri berkemih (dysuri), sering
berkemih dan tak dapat ditahan. Demam biasanya jarang terjadi. Adanya
retensi urin pascasalin umumnya merupakan tanda adanya infeksi.
Pielonefritis memberikan gejala yang lebih berat, demam, menggigil,
perasaan mual dan muntah. Selain disuri dapat juga terjadi piuri dan
hematuri.
Pengobatan :
Antibiotik yang terpilih meliputi golongan nitrofurantoin, sulfonamid,
trimetoprim, sulfametoksazol, atau golongan sefalosporin. Banyak
penelitian yang melaporkan resistensi mikrobial terhadap golongan
penisilin.
Pielonefritis membutuhkan penanganan yang lebih awal, pemberian dosis awal
antibiotik yang tinggi intravena misalnya sefalosporin 3-6 gram/hari dengan
atau tanpa aminoglikosida. Sebaiknya dilakukan kultur urin.

PERDARAHAN DALAM NIFAS
Sebab-sebab :
1. Sisa plasenta dan polip plasenta.
2. Endometritis puerperalis.
3. Sebab-sebab fungsional.
4. Perdarahan luka.

Sisa plasenta dan polip plasenta
Sisa plasenta dalam nifas menyebabkan :
- perdarahan.
- infeksi.
Perdarahan yang banyak dalam nifas hampir selalu disebabkan oleh sisa
plasenta.

Terapi
Dengan perlindungan antibiotik sisa plasenta dikeluarkan secara digital
atau dengan kuret besar.
Kalau ada demam ditunggu dulu sampai suhu turun dengan pemberian
antibiotik dan 3-4 hari kemudian rahim dibersihkan, tapi kalau perdarahan
banyak maka rahim segera dibersihkan walaupun ada demam.

Endometritis puerperalis
Perdarahan biasanya tidak banyak, pengobatan seperti yang telah
diterang-kan lebih dahulu.

Perdarahan fungsional
Dalam golongan ini termasuk :
a. Perdarahan karena hiperplasia glandularis yang dapat terjadi akibat
siklus yang anovulatoir dalam nifas.
b. Perubahan dinding pembuluh darah.
Pada golongan ini tidak ditemukan sisa plasenta, endometritis atau pun
luka.

Perdarahan karena luka :
Kadang-kadang robekan serviks atau robekan rahim tidak didiagnosis
sewaktu persalinan karena perdarahan pada waktu itu tidak menonjol;
beberapa hari pascasalin dapat terjadi perdarahan yang banyak.

PATOLOGI MENYUSUI
Masalah menyusui pada umumnya terjadi dalam dua minggu pertama masa
nifas, sehingga pada masa ini pengawasan dan perhatian petugas kesehatan
sangat diperlukan agar masalah menyusui dapat segera ditanggulangi sehingga
tidak menjadi penyulit atau menyebabkan kegagalan menyusui.

Masalah menyusui yang sering terjadi adalah sebagai berikut :
* Payudara bengkak ("engorgement")
Payudara terasa lebih penuh, tegang dan nyeri.
Terjadi pada hari ketiga atau keempat pascasalin.
Disebabkan oleh bendungan vena dan pembuluh getah bening. Hal ini semua
merupakan tanda bahwa ASI mulai banyak disekresi namun pengeluaran belum
lancar.
Bila karena nyeri ibu tidak mau menyusui maka keadaan ini akan berlanjut,
ASI yang disekresi akan menumpuk sehingga payudara bertambah tegang,
gelanggang susu menonjol dan puting menjadi lebih datar. Bayi menjadi
sulit menyusu.
Pada saat ini payudara nampak lebih merah mengkilat, ibu demam dan payudara
terasa nyeri sekali.

Pencegahan :
a. Menyusui dini, susui bayi sesegera mungkin (sebelum 30 menit) setelah
dilahirkan.
b. Susui bayi tanpa dijadwal (on demand)
c. Keluarkan ASI dengan tangan atau pompa, bila produksi melebihi
kebutuhan bayi
d. Perawatan payudara pascasalin.

Pengobatan :
Kompres hangat agar payudara menjadi lebih lembek.
Keluarkan sedikit ASI sebelum menyusui sehingga puting lebih mudah
ditangkap dan dihisap oleh bayi.
Sesudah bayi kenyang, keluarkan sisa ASI
Untuk mengurangi rasa sakit pada payudara, berikan kompres dingin.
Untuk mengurangi stasis di vena dan pembuluh getah bening, lakukan
pengurutan (masase) payudara yang dimulai dari puting ke arah korpus.

* Kelainan puting
Seyogyanya kelainan puting ditemukan lebih dini yakni pada saat
pemeriksaan kehamilan agar segera dapat dikoreksi sebelum menyusui.
Kelainan puting yang dapat mengganggu proses menyusui adalah.
2. puting susu datar
3. puting susu tenggelam (inverted).

Penanggulangan :
Puting datar dan tenggelam dapat diperbaiki dengan perasat Hoffman,
yaitu dengan meletakkan kedua jari telunjuk atau ibu jari di daerah
gelanggang susu, kemudian dilakukan urutan menuju ke arah berlawanan. Pada
true inverted nipple perasat Hoffman tidak dapat memperbaiki keadaan, harus
dilakukan tindakan operatif. Pada keadaan ini ASI harus dikeluarkan secara
manual atau dengan pompa susu dan diberikan pada bayi dengan sendok, gelas
atau pipet.



Puting susu datar


Puting susu tenggelam




Perasat Hoffman

Sumber : Breastfeeding . A guide for the medical profession. Ruth A
Lawrence, MD. The CV. Mosby Company, 1989.

Puting nyeri (Sore nipple) dan puting lecet (Cracked nipple)
Puting susu nyeri terjadi karena posisi bayi saat menyusui salah, yakni
karena puting tidak masuk ke dalam mulut bayi sampai gelanggang susu
sehingga bayi hanya mengisap pada puting susu saja. Tekanan terus menerus
hanya pada tempat tertentu akan menimbulkan puting nyeri waktu diisap,
meskipun kulitnya masih utuh.
Sebab lain yang dapat menimbulkan puting nyeri adalah karena penggunaan
sabun, cairan, krim, alkohol dan lain-lain untuk membersihkan puting susu
sehingga terjadi iritasi.
Iritasi pada puting juga dapat terjadi pada bayi dengan tali lidah
(frenulum linguae) yang pendek sehingga bayi tidak dapat mengisap sampai
gelanggang susu dan lidahnya menggeser ke puting.

Penanggulangan
Berikan teknik menyusui yang benar, khususnya letak puting dalam mulut bayi
yaitu :
24. bibir bayi menutup areola sehingga tidak nampak
25. puting di atas lidah bayi;
26. areola di antara gusi atas dan bawah.
Puting nyeri bila terus disusukan lama-lama menjadi luka/lecet.
Pencegahan :
a. Tidak membersihkan puting susu dengan sabun, alkohol, cairan, krim
atau obat-obat iritan lainnya.
b. Untuk melepaskan hisapan bayi setelah menyusui, tekanlah dagu bayi
atau pijit hidungnya atau masukkan jari kelingking ibu yang bersih ke
dalam mulut bayi.
c. Ibu dianjurkan tetap menyusui bayinya mulai dari puting yang tidak
sakit, hindari tekanan lokal pada puting dengan cara mengubah-ubah
posisi menyusui.
Untuk puting yang sakit, frekuensi dan lamanya dikurangi.

Apabila dengan tindakan tersebut di atas puting tetap nyeri, sebaiknya
dicari sebab-sebab lain (misalnya moniliasis). Puting susu lecet/luka akan
memudahkan terjadinya infeksi pada payudara (mastitis).

* Saluran susu tersumbat (Obstructive duct)
Sumbatan pada saluran susu yang disebabkan oleh tekanan yang terus
menerus. Tekanan dapat berasal dari pemakaian "BH" yang terlalu ketat,
tekanan jari pada tempat yang sama setiap menyusui atau kelanjutan dari
payudara bengkak.
Pencegahan dapat dilakukan dengan memakai BH dengan ukuran memadai dan
menopang payudara dengan baik, pengurutan payudara yang teratur dan dengan
teknik menyusui yang baik.
Pengobatan dilakukan dengan memberikan kompres hangat sebelum menyusui,
pengurutan payudara, mengeluarkan sisa ASI setelah menyusui dan kompres
dingin setelah menyusui untuk mengurangi rasa sakit.
Saluran susu yang tersumbat bila tidak ditangani sebagaimana mestinya
dapat rnenjadi mastitis (radang payudara).

Radang payudara (mastitis)
Proses infeksi pada payudara menimbulkan pembengkakan lokal atau
seluruh payudara, merah dan nyeri. Peradangan mengenai stroma payudara
yang terdiri dari jaringan ikat, lemak, pembuluh darah dan getah bening.
Biasanya terjadi pada minggu kedua, ibu merasa demam umum seperti
influensa.
Biasanya didahului oleh puting lecet, payudara bengkak atau sumbatan
saluran susu. Ibu dengan anemi, gizi buruk, kelelahan dan stres juga
merupakan faktor predisposisi.

Penanggulangan :
27. Ibu harus terus menyusui agar payudara kosong
28. Kompres hangat dan dingin seperti pada payudara bengkak
29. Memperbaiki posisi menyusui, terutama bila terdapat puting lecet.
30. Istirahat cukup, makanan yang bergizi
31. Minum sekitar 2 liter per hari
32. Antibiotika
33. Analgesik.

* Abses payudara
Berbeda dengan mastitis, pada abses payudara :
- infeksi mengenai jaringan parenkim dan besar nanah.
- payudara yang sakit tidak boleh disusukan, sedangkan payudara yang sehat
tetap disusukan
- terjadi sebagai komplikasi dari mastitis.
- pemberian antibiotik dan analgetik
- bila perlu lakukan insisi abses.
Payudara yang sakit sementara tidak disusukan, ASI tetap dikeluarkan
manual atau dengan pompa agar produksi ASI tetap baik. Dalam beberapa hari
dapat disusukan kembali.


DAFTAR PUSTAKA
1. William Obstetrics edisi 20. Appleton and Lange, Connecticut, 1997.
2. Breastfeeding . A guide for the medical profession. Ruth A Lawrence, MD.
The CV. Mosby Company, 1989.