TUGAS DISKUSI KELOMPOK Patologi Nifas
Disusun oleh :
Arief Dwinanda 4111081055 Kelompok 5
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI 2010
Patologi Nifas Nifas ( Pueperium ) adalah masa mulai setelah persalinan selesai dan berakhir selama 6 minggu a tau 42 hari, merupakan waktu di perlukan untuk pulihnya alat ± alat kandungan pada keadaan yang normal. Selama masa nifas dapat terjadi beberapa masalah yang terjadi . Ada 4 masalah utama yang menjadi sorotan yaitu : perdarahan post partum, Infeksi masa nifas, tromboemboli, depresi pasca persalinan.
PERDARAHAN POSTPARTUM
Perdarahan postpartum adalah perdarahan melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir dalam masa 24 jam. Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian : a. perdarahan postpartum primer, terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir. b. perdarahan postpartum sekunder, terjadi setelah 24 jam yang biasanya antara hari ke 5 sampai 15 postpartum.
Perdarahan postpartum primer ( early postpartum hemorrahage )
Etiologi : 1. Atonia uteri dan 2. Sisa plasenta ( 80%) 3. Laserasi jalan lahir (20% ) 4. Gangguan faal pembekuan darah pasca solusio plasenta
Faktor resiko : 1. Partus lama 2. Overdistensi uterus ( hidramnion , kehamilan kembar, makrosomia ) 3. Perdarahan antepartum 4. Pasca induksi oksitosin atau MgSO4 5. Korioamnionitis 6. Mioma uteri 7. Anaesthesia
Diagnosis 1. Jumlah perdarahan pasca persalinan yang sesunguhnya sulit ditentukan oleh karena sering bercampur dengan cairan amnion, tercecer, diserap bersama dengan kain dan lain sebagainya. 2. Perdarahan pervaginam yang profuse dapat terjadi sebelum plasenta lahir atau segera setelah ekspulsi plasenta. 3. Perdarahan dapat terjadi secara profus dalam waktu singkat atau sedikit sedikit diselingi dengan kontraksi uterus.
Penatalaksanaan A. Perdarahan kala III ( plasenta belum lahir ) Masase fundus uterus untuk memicu kontraksi uterus disertai dengan tarikan talipusat terkendali. Bila perdarahan terus terjadi meskipun uterus telah berkontraksi dengan baik, periksa kemungkinan laserasi jalan lahir atau ruptura uteri . Bila plasenta belum dapat dilah irkan , lakukan plasenta manuil
Bila setelah dilahirkan terlihat tidak lengkap maka harus dilakukan eksplorasi cavum uteri atau kuretase .
Perdarahan postpartum sekunder ( late postpartum hemorrahage )
Etiologi 1. Atonia uteri 2. Jaringan plasenta tertinggal 3. Proses reepitelialisasi µplasental site¶ yang buruk ( 80% )
4. Sisa konsepsi atau gumpalan darah 5. Infeksi
Faktor predisposisi 1. Higienis kurang 2. Malnutrisi 3. Proses
persalinan
bermasalah
:
partus
lama,
korioamnitis,
persalinan traumatik
Faktor risiko 1. Multipara 2. Perpanjangan persalinan ( kala II ) 3. Chorioamnitis 4. Retensio plasenta 5. Durasi dari ruptur membrane 6. Sosek
malnutrisi
INFEKSI MASA NIFAS
Definisi Infeksi nifas adalah infeksi bakteri pada traktus genitalia, terjadi sesudah melahirkan, ditandai kenaikan suhu sampai 38 derajat selsius atau lebih selama 2 hari dalam 10 hari pertama pasca persalinan, dengan mengecualikan 24 jam pertama. Istilah infeksi nifas mencakup semua peradangan yang disebabkan oleh masuknya kuman-kuman ke dalam alat-alat genital pada waktu persalinan dan nifas. Infeksi nifas yang terjadi pada maternal dapat mengalami beberapa perkembangan penyakit, diantarana adalah demam nifas, infeksi uterus , atau
infeksi pada genitalia interna
yang lain seperti terjadinya infeksi pada
perineum,vulva,serviks,dan endometrium.
Etiologi Bermacam-macam jalan kuman masuk ke dalam alat kandungan seperti eksogen (kuman datang dari luar), autogen (kuman masuk dari tempat lain dalam tubuh) dan endogen (dari jalan lahir sendiri). Penyebab yang terbanyak dan lebih dari 50% adalah streptococcus an aerob yang sebenarnya tidak patogen sebagai penghuni normal jalan lahir.
INFEKSI GENITAL 1. Patogen potensial yang berada dalam vagina secara normal : y
Streptococcus anerobik
y
Basil gram negatif anerobik
y
Streptococcus hemolyticus (selain group A)
2. Bakteri yang berasal dari organ visera sekitar : y
E Coli
y
Clostridium Welchii
3. Bakteri yang berasal dari organ yang jauh : y
Stafilokok
y
Streptokus Hemolitikus Grup A
4. Mycoplasma hominis 5. INFEKSI NON ± GENITAL : y
Infeksi traktus urinarius : E Coli
y
Infeksi mamme : stafilikok
S treptococcus
haemoliticus anaerobic
Masuknya secara eksogen dan menyebabkan infeksi berat. Infeksi ini biasanya eksogen (ditularkan dari penderita lain, alat -alat yang tidak suci hama, tangan penolong, infeksi tenggorokan orang lain).
S taphylococcus aureus
Masuknya secara eksogen, infeksinya sedang, banyak ditemukan sebagai penyebab infeksi di rumah sakit dan dalam tenggorokan orang -orang yang nampaknya sehat. Kuman ini biasanya menyebabkan infeksi terbatas, walaupun kadang-kadang menjadi sebab infeksi umum.
E scherichia Coli
Sering berasal dari kandung kemih dan rektum, menyebabkan infeksi terbatas pada perineum, vulva, dan endometriurn. Kuman ini merupakan sebab penting dari infeksi traktus urinarius
Clostridium Welchii Kuman ini bersifat anaerob, jarang ditemukan akan tetapi sangat berbahaya. Infeksi ini lebih sering terjadi pada abortus kriminalis dan partus yang ditolong oleh dukun dari luar rumah sakit.
Faktor predisposisi Faktor- faktor pada persalinan yang dapat menjadi pemi cu terjadinya infeksi nifas: 1. Partus lama 2. Malnutrisi 3. Semua keadaan yang dapat menurunkan daya tahan tubuh, seperti perdarahan yang banyak, pre eklampsia; juga infeksi lain seperti pneumonia, penyakit jantung, dsb. 4. Perdarahan antepartum 5. Kelelahan 6. Kurang baiknya proses pencegahan infeksi 7. Anemia 8. Hygiene (dari penolong maupun maternal) 9. Tindakan bedah vaginal yang menyebabkan perlukaan jalan lahir 10. Proses persalinan bermasalah : -
Partus lama/macet
-
Korioamnionitis
-
Persalinan traumatic
-
Kurang baiknya pros pencegahan infeksi
-
Periksa dalam yang berlebihan
-
Tertinggalnya sisa plasenta, sel aput ketuban dan bekuan darah.
Diagnosis
1. Terjadi perdarahan hebat 2. Demam ( infeksi )
3. Bau busuk dari darah nifas yang keluar 4. Peningkatan leukosit 5. Nyeri tekan pada abdomen kuadran bawah 6. Nyeri lepas 7. Inspekulo : lokia berbau busuk
Manifestasi Klinis
a. Infeksi pada perineum, vulva, vagina dan serviks Gejalanya berupa rasa nyeri serta panas pada tempat infeksi dan kadang-kadang perih bila kencing. Bila getah radang bisa keluar, biasanya keadaannya tidak berat, suhu sekitar 38°C dan nadi di bawah 100 per menit. Bila luka terinfeksi tertutup oleh jahitan dan getah radang tidak dapat keluar, demam bisa naik sampai 39 - 40°C dengan kadang-kadang disertai menggigil.
b. Endometritis Kadang-kadang lokia tertahan oleh darah, sisa-sisa plasenta dan selaput
ketuban.
Keadaan
ini
dinamakan
lokiametra
dan
dapat
menyebabkan kenaikan suhu. Uterus pada endometritis agak membesar, serta nyeri pada perabaan dan lembek. Pada endometritis yang tidak meluas, penderita merasa kurang sehat dan nyeri perut pada hari-hari pertama. Mulai hari ke-3 suhu meningkat, nadi menjadi cepat, akan tetapi dalam beberapa hari suhu dan nadi menurun dan dalam kurang lebih satu minggu keadaan sudah normal kembali. Lokia pada endometritis, biasanya bertambah dan kadangkadang berbau. Hal ini tidak boleh dianggap infeksinya berat. Malahan infeksi berat kadang-kadang disertai oleh lokia yang sedikit dan tidak berbau.
c. Septicemia dan piemia Kedua-duanya merupakan infeksi berat namun gejala-gejala septicemia lebih mendadak dari piemia. Pada septicemia, dari permulaan penderita sudah sakit dan lemah. Sampai tiga hari postpartum suhu meningkat dengan cepat, biasanya disertai menggigil. Selanjutnya, suhu berkisar antara 39 - 40°C, keadaan umum cepat memburuk, nadi menjadi cepat (140 - 160 kali/menit atau lebih). Penderita meninggal dalam enam sampai tujuh hari postpartum. Jika ia hidup terus, gejala -gejala menjadi seperti piemia. Pada piemia, penderita tidak lama postpartum sudah merasa sakit, perut nyeri, dan suhu agak meningkat. Akan tetapi gejala -gejala infeksi umum dengan suhu tinggi serta menggigil terjadi setelah kuman kuman dengan embolus memasuki peredaran darah umum. Suatu ciri khusus pada piemia
ialah
berulang-ulang
suhu meningkat dengan
cepat disertai menggigil, kemudian diikuti oleh turunnya suhu. Ini terjadi pada saat dilepaskannya embolus dari tromboflebitis pelvika. Lambat laun timbul gejala abses pada paru -paru, pneumonia dan pleuritis. Embolus dapat pula menyebabkan abses-abses di beberapa tempat lain.
d. Peritonitis Peritonitis nifas bisa terjadi karena meluasnya endometritis, tetapi dapat juga ditemukan bersama-sama dengan salpingo-ooforitis dan sellulitis pelvika. Selanjutnya, ada kemungkinan bahwa abses pada sellulitis pelvika mengeluarkan nanahnya ke rongga peritoneum dan menyebabkan peritonitis. Peritonitis, yang tidak menjadi peritonitis umum, terbatas pada daerah pelvis. Gejala-gejalanya tidak seberapa berat seperti pada peritonitis umum. Penderita demam, perut bawah nyeri, tetapi keadaan umum tetap baik. Pada pelvioperitonitis bisa terdapat pertumbuhan abses. Nanah yang biasanya terkumpul dalam kavum douglas harus dikeluarkan dengan kolpotomia posterior untuk mencegah keluarnya melalui rektum atau kandung kencing.
Peritonitis umum disebabkan oleh kuman yang sangat patogen dan merupakan penyakit berat. Suhu meningkat menjadi tinggi, nadi cepat dan kecil, perut kembung dan nyeri, ada defense musculaire. Muka penderita, yang mula-mula kemerah-merahan, menjadi pucat, mata cekung, kulit muka dingin; terdapat apa yang dinamakan facies hippocratica. Mortalitas peritonitis umum tinggi.
e. Sellulitis pelvika (Parametritis) Sellulitis pelvika ringan dapat menyebabkan suhu yang meninggi dalam nifas. Bila suhu tinggi menetap lebih dari satu minggu disertai dengan rasa nyeri di kiri atau kanan dan nyeri pada pemeriksaan dalam, hal ini patut dicurigai terhadap kemungkinan sellulitis pelvika. Pada
perkembangan peradangan
lebih lanjut
gejala -gejala
sellulitis pelvika menjadi lebih jelas. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba tahanan padat dan nyeri di sebelah uterus dan tahanan ini yang berhubungan erat dengan tulang panggul, dapat meluas ke berbagai jurusan. Di tengah-tengah jaringan yang meradang itu bisa tumbuh abses. Dalam hal ini, suhu yang mula-mula tinggi secara menetap menjadi naikturun disertai dengan menggigil. Penderita tampak sakit, nadi cepat, dan perut nyeri. Dalam dua pentiga kasus tidak terjadi pembentukan abses, dan suhu menurun dalam beberapa minggu. Tumor di sebela h uterus mengecil sedikit demi sedikit, dan akhirnya terdapat parametrium yang kaku. Jika terjadi abses, nanah harus dikeluarkan karena selalu ada bahaya bahwa abses mencari jalan ke rongga perut yang menyebabkan peritonitis, ke rektum, atau ke kandung kencing.
Patofisiologi Cara Infeksi: 1)
Tangan pemeriksa atau penolong yang tertutup sarung tangan pada
pemeriksaan dalam atau operasi membawa bakteri yang sudah ada dalam vagina ke dalam uterus. Kemungkinan lain ialah bahwa sarung tangan atau alat alat yang dimasukkan ke dalam jalan lahir tidak sepenuhnya bebas dari kuman kuman.
2)
Droplet infection. Sarung tangan atau alat -alat terkena kontaminasi bakteri
yang berasal dari hidung atau tenggorokan dokter at au petugas kesehatan lainnya. Oleh karena itu, hidung dan mulut petugas yang bekerja di kamar bersalin harus ditutup dengan masker dan penderita infeksi saluran pernafasan dilarang memasuki kamar bersalin.
3)
Dalam rumah sakit terlalu banyak kuman -kuman patogen, berasal dari
penderita-penderita dengan berbagai jenis infeksi. Kuman -kuman ini bisa dibawa oleh aliran udara kemana -mana termasuk kain-kain, alat-alat yang suci hama, dan yang digunakan untuk merawat wanita dalam persalinan atau pada waktu nifas.
4)
Koitus pada akhir kehamilan tidak merupakan sebab infeksi penting,
kecuali apabila mengakibatkan pecahnya ketuban.
5)
Infeksi intrapartum, sering dijumpai pada kasus lama, partus terlantar,
ketuban pecah lama, terlalu sering periksa dalam. Gejalanya adalah demam, dehidrasi, lekositosis, takikardi, denyut jantung janin naik, dan air ketuban berbau serta berwarna keruh kehijauan. Dapat terjadi amnionitis, korionitis dan bila berlanjut dapat terjadi infeksi janin dan infeksi umum Infeksi nifas akibat plasenta tertinggal:
Patologi Setelah persalinan,tempat bekas perlekatan plasenta pada dinding rahim merupakan luka yang cukup besar untuk masuknya mikroorganisme. Patologi infeksi pueperalis sama dengan infeksi luka.infeksi itu dapat : 1. Terdapat pada lukanya a. Infeksi luka perineum b. Infeksi vagina c. Infeksi serviks/endometrium 2. Infeksi menjalar dari luka ke jaringan sekitarnya
a. Tromboflebitis b. Paremetritis c. Salpingitis d. Peritonitis Infeksi Luka perineum a. Infeksi vagina Luka menjadi nyeri,merah dan bengkak akhirnya luka terbuka dan mengeluarkan getah bernanah. b. Infeksi luka serviks Jika
lukanya
dalam
sampai
ke
parametrium,
dapat
menimbulkan
parameritis. c. Endometritis Infeksi puerperalis paling sering menjelma sebagai endometritis. Setelah masa inkubasi, kuman-kuman menyerbu ke dalam luka endometrium, biasanya pada bekas perlekatan plasenta. leukosit-leukosit segera membuat pertahanan dan keluarlah serum yang mengandung at antigen sedangkan otot-otot berkontraksi dengan kuat, rupanya dengan maksud menutup aliran darah dan limfe. Ada kalanya endometritis menghalang involusi.
Infeksi yang menyebar a. Tromboflebitis Penjalaran infeksi melalui vena,sering terjadi dan merupakan penyebab terpenting dari kematian karena infeksi
puerperalis. Vena-vena yang
biasanya memegang peranan terhadap kasus ini hanyalah 2 golongan :
1. Vena ± vena dinding rahim dan lig.latum (v.ovarika.v.uterin, dan v.hipogastrik)
tromboflebitis pelvika.
2. Vena ± vena tungkai ( v. femoralis,v.poplitea dan safena) Tromboflebitis femoralis. b. Sepsis puerperalis Sepsis puerperalis terjadi kalau setel ah persalinan ada sarang sepsis dalam badan yang secara terus ± menerus atau periodic melepaskan mikroorganismae kedalam peredaran darah. c. Peritonitis Infeksi puerperalis melalui saluran getah bening dapat menjalar ke peritoneum hingga terjadi peritonitis a tau ke parametrium menyebabkan parametritis. d. Parametritis (³cellulitis pelvica´)
Pencegahan a.
Masa kehamilan
1. Mengurangi
atau
mencegah faktor -faktor
predisposisi
seperti
anemia, malnutrisi dan kelemahan serta mengobati penyakit penyakit yang diderita ibu. 2. Pemeriksaan dalam jangan dilakukan kalau tidak ada indikasi yang perlu. 3. Koitus pada hamil tua hendaknya dihindari atau dikurangi dan dilakukan hati-hati karena dapat menyebabkan pecahnya ketuban. Kalau ini terjadi infeksi akan mudah masuk dalam jalan lahir.
b. Selama persalinan Usaha-usaha
pencegahan
terdiri
atas
membatasi
sebanyak
mungkin masuknya kuman-kuman dalam jalan lahir :
1. Hindari partus terlalu lama dan ketuban pecah lama/menjaga supaya persalinan tidak berlarut-larut. 2. Menyelesaikan persalinan dengan trauma sedikit mungkin. 3. Perlukaan-perlukaan jalan lahir karena tindakan baik perva ginam maupun
perabdominam
dan menjaga sterilitas.
dibersihkan,
dijahit
sebaik-baiknya
4. Mencegah terjadinya perdarahan banyak, bila terjadi darah yang hilang harus segera diganti dengan tranfusi darah. 5. Semua petugas dalam kamar bersalin harus menutup hidung dan mulut dengan masker; yang menderita infeksi pernafasan tidak diperbolehkan masuk ke kamar bersalin. 6. Alat-alat dan kain-kain yang dipakai dalam persalinan harus suci hama. 7. Hindari pemeriksaan dalam berulang -ulang, lakukan bila ada indikasi dengan sterilisasi yang baik, apalagi bila ketuban telah pecah.
c.
Selama nifas
1. Luka-luka dirawat dengan baik jangan sampai kena infeksi, begitu pula alat-alat dan pakaian serta kain yang berhubungan dengan alat kandungan harus steril. 2. Penderita dengan infeksi nifas sebaiknya diisolasi dalam ruangan khusus, tidak bercampur dengan ibu sehat. 3. Pengunjung-pengunjung dari luar hendaknya pada hari -hari pertama dibatasi sedapat mungkin. Penatalaksanaan 1. Antisipasi setiap kondisi (faktor predisposisi dan masalah dalam proses persalinan) yang dapat berlanjut menjadi penyulit/komplikasi dalam masa nifas. 2. Berikan pengobatan yang rasional dan efektif bagi ibu yang mengalami infeksi nifas. 3. Lanjutkan pengamatan dan pengobatan terhadap masalah atau infeksi yang dikenali pada saat kehamilan ataupun persalinan. 4. Jangan pulangkan penderita apabila masa kritis belum terlampaui. 5. Beri catatan atau instruksi tertulis untuk asuhan mandiri di rumah dan gejala-gejala yang harus diwaspadai dan harus mendapat pertolongan dengan segera. 6. Lakukan tindakan dan perawatan yang sesuai bagi bayi baru lahir, dari ibu yang mengalami infeksi pada saat persalinan.
7. Berikan hidrasi oral/IV secukupnya
Pengobatan Sebaiknya segera dilakukan kultur dari sekret vagina dan serviks, luka operasi dan darah, serta uji kepekaan untuk mendapatkan antibiotika yang tepat. Berikan dosis yang cukup dan adekuat. Sambil menunggu hasil laboratorium berikan antibiotika spektrum luas. Pengobatan mempertinggi daya t ahan tubuh seperti infus, transfusi darah, makanan yang mengandung zat -zat yang diperlukan tubuh, serta perawatan lainnya sesuai komplikasi yang dijumpai.
Prognosis Prognosis baik bila diatasi dengan pengobatan yang sesuai. Menurut derajatnya, septikemia merupakan infeksi paling berat dengan mortalitas tinggi, diikuti peritonitis umum dan piemia.
