TETANUS
Pendahuluan
Angka kejadian tetanus tinggi di negara-negara berkembang, terutama disebabkan kontaminasi tali pusat, infeksi telinga kronik, luka tusuk pada anak usia sekolah, sirkumsisi pada laki-laki, la ki-laki, kehamilan dengan d engan abortus. Penyakit Pen yakit ini dapat dicegah dengan imunisasi, akan ak an tetapi tetapi angka angka kejadia kejadiannya nnya masih tetap tetap tinggi tinggi dengan dengan angka angka kematia kematian n yang yang tinggi tinggi pula. pula. Di negara maju, kasus tetanus jarang ditemui. Karena penyakit ini terkait erat dengan masalah sanitasi dan kebersihan selama proses kelahiran. Kasus tetanus memang banyak dijumpai di sejumlah negara tropis dan negara yang masih memiliki kondisi kesehatan rendah.
Definisi
Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme, spasme, yang disebabk disebabkan an oleh tetanospas tetanospasmin min,, suatu suatu toksin toksin protein protein yang yang kuat yang yang diha dihasi silk lkan an oleh oleh Clostridium tetani. tetani. Terdapat rdapat bebera beberapa pa bentu bentuk k klini kliniss tetan tetanus us term termasu asuk k didalamnya tetanus neonatorum, tetanus generalisata, dan gangguan neurologis lokal.
Etiologi
Tetanus tanus diseba disebabka bkan n oleh oleh Clostridium Clostridium tetani yang bersifat bersifat anaerob anaerob murni. Spora C.tetani C.tetani dapat bertahan sampai bertahun-tahun bila tidak kena sinar matahari. Spora ini terdapat di tanah atau debu, tahan terhadap antiseptik, pemanasan !!"#, dan bahkan pada autoclave $!"# autoclave $!"# selama %-$! menit. Dari berbagai studi yang berbeda, spora ini tidak jarang ditemukan pada feses manusia, juga pada feses kuda, anjing, dan kucing. Toksin diproduksi oleh &egetatifnya.
Patogenesis
Spora kuman tetanus yang ada di lingkungan dapat berubah menjadi bentuk &egetatif &egetatif bila ada dalam lingkungan lingk ungan anaerob, dengan den gan tekanan oksigen oksig en jaringan yang rendah. Kuman ini dapa dapatt memb memben entu tuk k metal etaloo-e' e'ot otos osin in teta tetanu nus, s, yang yang terp terpen enti ting ng untu untuk k manu manusi siaa adal adalah ah tetanospasmin. (ejala klinis timbul sebagai dampak eksotoksin pada sinaps ganglion spinal dan neuromuscular junction serta junction serta syaraf otonom. Toksin dari tempat luka menyebar ke motor endplate dan endplate dan setelah masuk le)at ganglioside dijalarkan dijalarkan secara intraa'onal kedalam sel saraf tepi, tepi, kemudia kemudian n ke kornu kornu anterio anteriorr sumsum sumsum tulang tulang belakang belakang,, akhirny akhirnyaa menyebar menyebar ke SSP. SSP. *anifestasi *anifestasi klinis terutama terutama disebabkan oleh pengaruh eksotoksin terhadap susunan saraf tepi
dan pusat. Pengaruh tersebut berupa gangguan terhadap inhibisi presinaptik sehingga mencegah keluarnya neurotransmiter inhibisi yaitu (A+A dan glisin, sehingga terjadi eksitasi terus-menerus dan spasme. Kekakuan dimulai pada tempat masuk kuman atau pada otot masseter trismus, pada saat to'in masuk ke sungsum belakang terjadi kekakuan yang makin berat, pada e'tremitas, otot-otot bergaris pada dada, perut dan mulia timbul kejang. +ilamana toksin mencapai korteks cerebri, penderita akan mulai mengalami kejang umum yang spontan. Tetanospasmin pada sistem saraf otonom juga berpengaruh, sehingga terjadi gangguan pada pernafasan, metabolisme, hemodinamika, hormonal, saluran cerna, saluran kemih, dan neuromuskular. Spame laryn', hipertensi, gangguan irama jantung, hiperpire'i, hyperhydrosis merupakan penyulit akibat gangguan saraf otonom, yang dulu jarang dilaporkan karena penderita sudah meninggal sebelum gejala timbul. Dengan penggunaan diaepam dosis tinggi dan pernafasan mekanik, kejang dapat diatasi namun gangguan saraf otonom harus dikenali dan dikelola dengan teliti.
Gejala Klinis
*asa inkubasi tetanus umumnya antara /-$ hari, namun dapat singkat -$ hari dan kadang lebih satu bulan0 makin pendek masa inkubasi makin buruk prognosis. Terdapat hubungan antara jarak tempat masuk kuman Clostridium tetani dengan susunan saraf pusat, dengan inter&al antara terjadinya luka dengan permulaan penyakit0 makin jauh tempat in&asi, masa inkubasi makin panjang. Tetanus tak segera dapat terdeteksi karena masa inkubasi penyakit ini berlangsung hingga $ hari setelah masuknya kuman tetanus ke dalam tubuh. Pada masa inkubasi inilah baru timbul gejala a)alnya. (ejala penyakit tetanus bisa dibagi dalam tiga tahap, yaitu 1 -
Tahap awal
2asa nyeri punggung dan perasaan tidak nyaman di seluruh tubuh merupakan gejala a)al penyakit ini. Satu hari kemudian baru terjadi kekakuan otot. +eberapa penderita juga mengalami kesulitan menelan. (angguan terus dialami penderita selama infeksi tetanus masih berlangsung. -
Tahap kedua
(ejala a)al berlanjut dengan kejang yang disertai nyeri otot pengunyah Trismus. (ejala tahap kedua ini disertai sedikit rasa kaku di rahang, yang meningkat sampai gigi mengatup dengan ketat, dan mulut tidak bisa dibuka sama sekali. Kekakuan ini bisa menjalar ke otot-otot )ajah, sehingga )ajah penderita akan terlihat menyeringai Risus Sardonisus, karena tarikan dari otot-otot di sudut mulut.
Selain itu, otot-otot perut pun menjadi kaku tanpa disertai rasa nyeri. Kekakuan tersebut akan semakin meningkat hingga kepala penderita akan tertarik ke belakang. Ophistotonus. Keadaan ini dapat terjadi 34 jam setelah mengalami luka. Pada tahap ini, gejala lain yang sering timbul yaitu penderita menjadi lambat dan sulit bergerak, termasuk bernafas dan menelan makanan. Penderita mengalami tekanan di daerah dada, suara berubah karena berbicara melalui mulut atau gigi yang terkatub erat, dan gerakan dari langit-langit mulut menjadi terbatas. -
Tahap ketiga
Daya rangsang dari sel-sel saraf otot semakin meningkat, maka terjadilah kejang refleks. +iasanya hal ini terjadi beberapa jam setelah adanya kekakuan otot. Kejang otot ini bisa terjadi spontan tanpa rangsangan dari luar, bisa pula karena adanya rangsangan dari luar. *isalnya cahaya, sentuhan, bunyi-bunyian dan sebagainya. Pada a)alnya, kejang ini hanya berlangsung singkat, tapi semakin lama akan berlangsung lebih lama dan dengan frekuensi yang lebih sering. Selain dapat menyebabkan radang otot jantung mycarditis, tetanus dapat menyebabkan sulit buang air kecil dan sembelit. Pelukaan lidah, bahkan patah tulang belakang dapat terjadi akibat adanya kejang otot hebat. Pernafasan pun juga dapat terhenti karena kejang otot ini, sehingga beresiko kematian. 5al ini disebabkan karena sumbatan saluran nafas, akibat kolapsnya saluran nafas, sehingga refleks batuk tidak memadai, dan penderita tidak dapat menelan. Secara klinis, tetanus dibedakan atas 1 1) Tetanus lokal
Ditandai dengan rasa nyeri dan spasmus otot di bagian proksimal luka0 gejala ini dapat terjadi selama beberapa minggu dan menghilang tanpa gejala sisa. +entuk ini dapat berkembang menjadi bentuk umum0 kasus fatal kira-kira 6. ) Tetanus u!u!
*erupakan bentuk tetanus yang paling banyak dijumpai, dapat timbul mendadak, trismus merupakan gejala a)al yang paling sering dijumpai. Spasmus otot maseter dapat terjadi bersamaan dengan kekakuan otot leher dan kesukaran menelan, biasanya disertai kegelisahan dan iritabilitas. Trismus yang menetap menyebabkan ekspresi )ajah yang karakteristik berupa risus sardonicus. Kontraksi otot meluas, pada otot-otot perut menyebabkan perut papan dan kontraksi otot punggung yang menetap menyebabkan opistotonus0 dapat timbul kejang tetani bermacam grup otot, menimbulkan aduksi lengan dan ekstensi ekstremitas ba)ah. Selama periode ini penderita berada dalam kesadaran penuh.
") Tetanus sefalik
7enis ini jarang dijumpai0 masa inkubasi -$ hari, biasanya setelah luka di kepala, )ajah atau otitis media0 banyak kasus berkembang menjadi tipe umum. Tetanus tipe ini mempunyai prognosis buruk. #) Tetanus Neonato$u!
Tetanus neonatorum biasanya terjadi dalam bentuk generalisata dan biasanya fatal apabila tidak diterapi. Tetanus neonatorum terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dari ibu yang tidak diimunisasi secara adekuat, terutama setelah pera)atan bekas potongan tali pusat yang tidak steril. 2esiko infeksi tergantung pada panjang tali pusat, kebersihan lingkungan, dan kebersihan saat mengikat dan memotong umbilikus. 8nset biasanya dalam $ minggu pertama kehidupan. 2igiditas, sulit menelan AS9, iritabilitas, dan spasme merupakan gambaran khas tetanus neonatorum. Diantara neonatus yang terinfeksi, :!6 meninggal dan retardasi mental terjadi pada yang bertahan hidup.
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik karena pemeriksaan C.tetani belum tentu berhasil. -
Anamnesis Kelainan yang dapat menjadi tempat masuknya kuman, trismus, risus sardonikus, kaku kuduk, opistotonus, perut keras seperti papan, atau kejang tanpa penurunan kesadaran. 2i)ayat mendapat trauma terutama luka tusuk, pemotongan dan pera)atan tali pusat yang tidak steril, ri)ayat menderita otitis media supurati&a kronik 8*SK, atau gangren gigi. 2i)ayat anak tidak diimunisasi; tidak lengkap imunisasi tetanus; +<*9=; >
-
Pemeriksaan fisik Adanya kekakuan lokal atau trismus. Adanya kaku kuduk, risus sardonicus, opisthotonus, perut papan. Kekakuan e'tremitas yang khas 1 fle'i tangan, e'tensi kaki dan adanya penyulit.
Ter a ar kuman Clostridium
Pen an kutan toksin mele)ati saraf motorik
(anglion Sumsum Tulan +elakan
Tonus otot ↑
*enempel pada Cerebral Gangliosides
*engenai Saraf Simpatis
*enjadi kaku
Kekakuan dan kejang khas pada tetanus
-Keringat berlebihan -5ipertermi -5ipotermi -Aritmia -Takikardi
5ilan n a keseimban an tonus otot
Kekakuan otot
5ipoksia berat
↓ 8$ di otak Sistem
-(gn. ?liminasi -(gn. @utrisi dr. kebut
Sistem Pernafasan
-Ketidakefektifan jalan jalan nafas -(angguan Komunikasi Berbal
Kesadaran ↓ -PK. 5ipoksemia -(gn. Perfusi 7aringan -(gn. Pertukaran (as -Kurangnya pengetahuan 8rtu -D',Prognosa, Pera)atan
Pengelolaan
Terapi dasar tetanus 1 . Antibiotik diberikan selama ! hari, $ minggu bila ada komplikasi C
Penisillin prokain %!.!!! 9<;kg ++;kali i.m, tiap $ jam, atau
C
*etronidaol loading dose % mg;kg ++;jam, selanjutnya ,% mg;kg ++ tiap E jam
#atatan 1 +ila ada sepsis;pneumonia dapat ditambahkan antibiotika yang sesuai. $. 9munisasi aktif-pasif C
Anti tetanus serum ATS Antitoksin $!.!!! iu;.m;% hari. Pemberian baru dilaksanakan setelah dipastikan tidak ada reaksi hipersensiti&itas., diberikan intramuskular.
neonatus bisa diberikan
i&0
apabila
tersedia dapat
diberikan
5uman tetanus
immunoglobulin 5T9( /!!!-E!!! 9< i.m. /. Anti kon&ulsi Pada dasarnya kejang diatasi dengan diaepam, dosis disesuaikan dengan respon klinik titrasi 1 C
C
C
+ila datang dengan kejang diberi diaepam 1 -
neonatus bolus % mg i&
-
anak bolus ! mg i&
Dosis rumatan ma'imal 1 -
anak $3! mg;hari
-
neonatus $! mg;hari
Dapat dipertimbangkan penggunaan anti kon&ulsan lain, seperti magnesium sulfat, bilamana ada gangguan saraf otonom. 3. Pera)atan luka Dilakukan sekaligus dengan pembuangan jaringan yang diduga mengandung kuman dan spora debridemant , sebaiknya dilakukan setelah diberi antitoksin dan anti-kon&ulsi.
Terapi suportif +ebaskan jalan nafas 5indarkan aspirasi dengan menghisap lendir perlahan-lahan F memindah-mindahkan posisi pasien Pemberian oksigen Pera)atan dengan stimulasi minimal Pemberian cairan dan nutrisi adekuat, bila perlu dapat dipasang sonde nasogastrik, asal tidak memperkuat kejang +antuan nafas pada tetanus berat atau tetanus neonatorum Pemantauan;monitoring kejang dan tanda penyulit
Pen%egahan
. Pera)atan luka harus dicegah timbulnya jaringan anaerob pada pasien termasuk adanya jaringan mati dan nanah. $. Pemberian ATS profilaksis. /. 9munisasi aktif.
3. Khusus untuk mencegah tetanus neonatorum perlu diperhatikan kebersihan pada )aktu persalinan terutama alas tempat tidur, alat pemotong tali pusat, dan cara pera)atan tali pusat. %. Pendidikan atau penjelasan kepada orang tua mengenai kebersihan indi&idu dan lingkungan serta cara pemeriksaan dan pera)atan di 2S dan perlunya pemeriksaan lanjutan.
&onito$ing
9. Sekuele
•
Spasme berkurang setelah $-/ minggu, namun kekakuan dapat terus berlangsung lebih lama.
•
Kekakuan dapat tetap berlangsung sampai E-4 minggu pada kasus yang berat.
•
(angguan otonom biasanya dimulai beberapa hari setelah kejang dan berlangsung selama -$ minggu.
99. Tumbuh Kembang
•
9nfeksi tetanus pada anak merupakan infeksi yang akut sehingga relatif tidak mengganggu tumbuh kembang anak.
•
Sedangkan pada tetanus neonatorum, dapat terjadi gangguan tumbuh kembang oleh karena hipoksia yang berat.
