1 Un amigo de 53 años es llevado al departamento de emergencias. El amigo informa que el paciente tiene "enfermedad hepática" y ha estado bebiendo mucho últimamente y no ha tomado sus medicamentos. Se ha vuelto cada vez más confundido en los últimos días. En el examen, el hombre está afebril, su presión arterial es de 120/70 mm Hg y su pulso es de 100 / min. No tiene signos evidentes de trauma, pero tiene algunas laceraciones viejas y bien curadas en la frente. Tiene ictericia escleral profunda y su piel es ictérica. Sus pulmones están limpios. y el examen cardíaco es normal, pero tiene un abdomen distendido con una timidez cambiante. Está alerta solo a la persona y su examen neurológico es notable por la incapacidad para realizar maniobras dedo-nariz y de talón a espinilla. Hay movimientos involuntarios de sacudidas de sus manos cuando extiende los brazos, flexiona las muñecas y extiende los dedos. Los estudios de laboratorio muestran:
Sodio ..................................... 125 mEq / L
Potasio ....... .......................... 3.1 mEq / L
bicarbonato ................... ........... 18 mEq / L
Nitrógeno ureico ............................ 25 mg / dL
Creatinina ................................. 1,2 mg / dL
Aspartato aminotransferasa ....... 230 U / L
Alanina aminotransferasa .......... 310 U / L
Tiempo de protrombina ...................... 14.8 segundos
Fosfatasa alcalina ...... .......... 75 U / mL
Recuento de leucocitos ....................... 6,400 / mm3
Hematocrito ............................... 35%
Nivel de alcohol en sangre .................... 2100 mg%
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Hiponatremia aguda
B. Colangitis ascendente
C. encefalopatía hepática
D. Acidosis metabólica
E. Hematoma subdural
2. Una mujer de 80 años acude a la clínica de urgencias con disnea de esfuerzo. En el examen físico, su presión arterial es de 100/70 mm Hg, y su pulso es de 75. No tiene pulso paradójico. Sus venas yugulares están distendidas y tiene sonidos cardíacos distantes. Además, ella tiene un tercer y un cuarto corazón extra. Su hígado está agrandado y tiene edema de pedal. Ella tiene contracciones ventriculares prematuras ocasionales en su electrocardiograma. Una radiografía de tórax revela campos pulmonares claros con una silueta cardíaca dilatada. Su ecocardiograma revela paredes ventriculares con un "patrón moteado".
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable.
A. Miocardiopatía alcohólica
B.amiloidosis
C. Hemocromatosis
D. Tuberculosis
E. miocarditis viral
La respuesta correcta es B. En la amiloidosis, la pared del ventrículo izquierdo aparece moteada en el ecocardiograma, y hay una miocardiopatía restrictiva. En tal condición, el llenado ventricular se ve afectado, y la silueta cardíaca puede estar levemente agrandada. Un ECG puede revelar una gran cantidad de arritmias inespecíficas. La amiloidosis cardíaca primaria generalmente se desarrolla en la disfunción diastólica.
La miocardiopatía alcohólica (opción A) suele ser la causa de una miocardiopatía dilatada biventricular, que conduce a insuficiencia cardíaca derecha e izquierda. Se escuchará un S3. Un ecocardiograma mostrará ventrículos izquierdo y derecho agrandados. Las paredes de los ventrículos pueden parecer muy delgadas y estiradas, de manera consistente con la sobrecarga de volumen.
La hemocromatosis (opción C) también puede causar una miocardiopatía restrictiva, como se ve en la amiloidosis. Sin embargo, el patrón moteado mencionado anteriormente estaría ausente. Otras características no cardiacas incluyen bronceado de la piel y diabetes.
La tuberculosis (opción D) puede causar una pericarditis tuberculosa crónica que puede manifestar síntomas clínicos similares a los observados en la miocardiopatía constrictiva. La presentación es similar a la vista con características restrictivas. Sin embargo, los pacientes tienden a tener un grosor de la pared ventricular normal en el ecocardiograma, la calcificación pericárdica, ausencia de S3 y S4.
La miocarditis viral (opción E), como el alcohol, puede provocar una miocardiopatía dilatada. Desafortunadamente, tales condiciones pueden progresar para completar la falla ventricular izquierda y derecha, lo que finalmente requiere un trasplante cardíaco en casos refractarios.
3-Un hombre de 92 años con una historia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica de 45 años se intubó en la unidad de cuidados intensivos debido a un brote de neumonía viral que no mejora después de 72 horas de antibióticos. Aunque la fracción inspirada de oxígeno es del 100%, la pO2 del paciente permanece en 57 mm Hg. La presión espiratoria del extremo positivo (PEEP) se agrega para permitir la fracción inspirada de oxígeno. Doce horas después de la introducción de PEEP, el paciente de repente se vuelve hipotenso. Al mismo tiempo, su saturación de oxígeno cae del 92% al 61%. En el examen físico, su presión arterial es de 80/50 mm Hg, y su pulso es de 124 / min. Él había dilatado las venas del cuello y los ruidos cardíacos distantes. ¿Cuál de los siguientes también se verá con mayor probabilidad en el examen físico de este paciente?
A. ausencia de sonidos de aliento en el hemitórax derecho.
B. Elevación de la arteria carótida de gran amplitud
C. Una fricción de fricción pleural
D. Pulsus alternans
E. Esplenomegalia
La respuesta correcta es A. Es probable que este paciente también presente ruidos respiratorios ausentes en el hemitórax derecho. La pregunta describe claramente el colapso hemodinámico repentino en un paciente que ha desarrollado un neumotórax a tensión mientras recibe una presión espiratoria positiva (PEEP) en un respirador. La hipotensión súbita y la disminución de la oxigenación son consistentes con un neumotórax a tensión, que está comprimiendo el retorno venoso hacia el lado derecho del corazón y produciendo distensión venosa yugular. El tratamiento sería la colocación inmediata de una toracostomía con aguja o tubo para permitir una rápida expansión del pulmón derecho.
En general, se observa un pulso ascendente cardíaco de alta amplitud (opción B) en afecciones como la regurgitación aórtica, en la cual se debe empujar sangre extra a la aorta para compensar el flujo inverso al corazón durante la diástole a través de una válvula incompetente.
Una fricción de fricción pleural (opción C) sugiere una inflamación de la pleura, que puede verse cuando un proceso pulmonar subyacente afecta al tejido pulmonar adyacente a la pleura o cuando hay infección o sustancias irritantes en el espacio pleural. No se esperaría en el contexto de un neumotórax, en el cual la pleura visceral se separa de la pleura parietal por un gran volumen de aire.
Pulsus alternans (opción D), también conocido como pulso alternante, es un pulso en el cual el latido es regular pero los latidos alternos son más débiles o más fuertes. Por lo general, indica enfermedad miocárdica grave.
La esplenomegalia (opción E) no suele ser una característica del neumotórax a tensión porque el retorno venoso del abdomen ingresa al corazón a través de la vena cava inferior, que se ve mucho menos afectada por el neumotórax que la vena cava superior, que tiene una
4-Un hombre de 46 años con antecedentes de hipertensión e hipercolesterolemia visita al médico para un seguimiento de rutina. El trabajo del paciente implica un montón de viajes, y admite que ocasionalmente se olvida de llevar sus medicamentos con él cuando viaja. Se queja de varios episodios de dolor en el pecho en los últimos meses. El dolor es de naturaleza aguda, principalmente sobre la parte inferior del tórax y el epigastrio, y tiende a encenderse al caminar. Él cree que estos episodios se deben a la indigestión y que ha estado tomando antiácidos. Hay antecedentes familiares de enfermedad cardíaca y su padre murió de un ataque al corazón a los 48 años. En el examen físico, su presión arterial es de 150/80 mm Hg y la frecuencia cardíaca es de 86 / min. Sus pulmones están limpios para la auscultación. La auscultación cardíaca revela una frecuencia y un ritmo normales, sin fricciones, galopaduras ni murmullos. No hay edema de pedal. Él es enviado a una prueba de esfuerzo físico. Cinco minutos después de la prueba, desarrolla depresión ST de 3 mm en las derivaciones V1-V5. La depresión del segmento ST es mayor que 0,12 segundos de duración y la prueba de esfuerzo se detiene. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. enfermedad arterial coronaria aterosclerótica
B. Holter monitor
C. No se requieren más pruebas
D. Repita la prueba de esfuerzo con talio
E. Endoscopia gastrointestinal superior
La respuesta correcta es A. Este paciente tiene múltiples factores de riesgo para la enfermedad arterial coronaria aterosclerótica: hipertensión, hipercolesterolemia, así como un historial familiar positivo. Una prueba de esfuerzo se considera positiva cuando hay depresiones ST de más de 1 mm que duran más de 0.08 segundos o cuando hay desarrollo de hipotensión (caída de 10 mm Hg en la presión arterial sistólica) o la aparición de sonidos cardíacos S3 o S4. Los pacientes con pruebas de estrés positivas requieren una angiografía coronaria como el siguiente paso para evaluar la necesidad de revascularización.
Se usa un monitor Holter (opción B) para detectar isquemia miocárdica intermitente o arritmias paroxísticas. El monitor Holter monitorea continuamente los cambios electrocardíacos y del ritmo durante 24 horas durante los períodos sintomáticos. Como los cambios en el ECG ya están documentados en una prueba de esfuerzo, no se requiere un monitor Holter.
*No realizar más pruebas (opción C) no es apropiado porque es sintomático y tiene una prueba de esfuerzo positiva para el ejercicio.
Realizar una prueba de esfuerzo con talio (opción D) es una forma más sensible de detectar la enfermedad cardíaca aterosclerótica. Pero debido a que ya tiene una prueba de esfuerzo positiva, no es necesario repetir la prueba con talio.
Se realiza una endoscopia gastrointestinal superior (opción E) cuando se cree que la causa del dolor de pecho es la enfermedad de reflujo o úlcera péptica. Múltiples factores de riesgo cardíaco con una
5. Una mujer de 74 años, que ha sido seguida durante los últimos 25 años por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) llega al departamento de emergencia quejándose de 48 horas de temperaturas a 38.6 C (101.4 F) y empeoramiento de la dificultad para respirar. Ella tiene una tos productiva crónica, que se ha vuelto más copiosa. En el examen físico, tiene roncus y aumento de frémito en el campo posterior del pulmón medio. La tinción de un Gram revela muchas células epiteliales y múltiples organismos grampositivos y gramnegativos; no se ven neutrófilos. ¿Cuál de los siguientes es el organismo más probable que causa los síntomas?
A. Escherichia coli
B. Haemophilus influenzae
C. Klebsiella pneumoniae
D. Mycobacterium tuberculosis
E. Mycoplasma pneumoniae
La respuesta correcta es B. Este paciente, con una larga historia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), tiene evidencia de una neumonía adquirida en la comunidad. Los microorganismos comunes que causan neumonías en pacientes con EPOC son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.
Este paciente no tiene otra historia sugestiva de infección por Escherichia coli (elección A) en otra parte (como en el tracto urinario) y la neumonía primaria por E. coli es rara.
Klebsiella pneumoniae (opción C) se encuentra típicamente en pacientes alcohólicos y puede causar cavitación.
No hay evidencia de tuberculosis (opción D) por historia. La tuberculosis generalmente se presenta con una presentación más crónica. Además, generalmente se encontraría como un infiltrado del lóbulo superior, consistente con la reactivación de la tuberculosis. Mucho menos comúnmente, la tuberculosis puede presentarse como una infección primaria, pero esto generalmente se observa en pacientes con un estado inmunocomprometido subyacente. En el contexto de la tuberculosis primaria, de hecho es posible una neumonía pulmonar inferior.
Mycoplasma pneumoniae (opción E) no se presenta con consolidación lobar y generalmente es una enfermedad de personas más jóvenes que presentan fiebre, malestar de al menos varios días de duración y una tos no productiva. La radiografía de tórax en un paciente con neumonía por micoplasma revelaría clásicamente infiltrados intersticiales bilaterales.
6- Un bebé de 4196 g (9 lb 4 oz) se entrega por parto vaginal a una madre de 31 años con diabetes gestacional. El parto fue complicado por la distocia de hombro. Lo llevan a la sala de recién nacidos donde su nivel inicial de glucosa en plasma es de 20 mg / dL. El hematocrito inicial hilado es del 65%. ¿Cuál de las siguientes anomalías congénitas es más probable que tenga este bebé?
A. Aniridia
B. Paladar hendido
C. Macroglossia
D. Onfalocele
E. Pliegue palmar sencillo
F. , Pequeño colon izquierdo
La respuesta correcta es F. Esta es una presentación clásica de un bebé de una madre diabética. La exposición a la hiperglucemia en el útero causa hiperinsulinismo en el feto, lo que conduce a la macrosomía, ya que la insulina es un factor de crecimiento. El hiperinsulinismo continúa después del nacimiento y causa hipoglucemia de leve a grave. Otras características comunes incluyen policitemia, hipocalcemia, ictericia y síndrome de dificultad respiratoria. Varias anomalías congénitas se asocian con bebés de madres diabéticas, incluido el colon izquierdo pequeño, que puede causar obstrucción del meconio, SNC y anomalías cardíacas, agenesia del sacro y trombosis de la vena renal.
Aniridia (opción A) en realidad se refiere a un iris hipoplásico, aunque el nombre sugiere una ausencia del iris. Ocurre a través de la herencia dominante o esporádicamente. Los pacientes con aniridia pueden desarrollar tumor de Wilms, glaucoma, nistagmo y otros problemas de visión. También hay una anomalía del cromosoma 11 que causa aniridia, anomalías genitales y retraso mental. No hay asociación con la diabetes materna.
El paladar hendido (opción B) es una anomalía facial común que se produce esporádicamente o en asociación con un síndrome genético (es decir, síndrome de Pierre Robin) o debido a la exposición materna a medicamentos. Es más común en los asiáticos y menos común en los negros. El paladar hendido es el resultado de la falla de los estantes palatinos al fusionarse durante el desarrollo fetal. Por lo general, no se asocia con bebés de madres diabéticas.
Macroglosia (opción C) es una característica clave del síndrome de Beckwith-Wiedemann, un síndrome de crecimiento excesivo que involucra a un paciente de gran tamaño, agrandamiento hepático y renal, hiperinsulinismo, onfalocele y macroglosia. Las personas con Síndrome de Down también tienen una macroglosia relativa, debido a una pequeña mandíbula y maxilar.
El onfalocele (opción D) es una hernia o protrusión de contenido abdominal en la base del cordón umbilical. Los contenidos abdominales están cubiertos solo con peritoneo y sin piel suprayacente. Ocurre esporádicamente en aproximadamente 1 de cada 5000 nacimientos o como parte del síndrome de Beckwith Wiedemann. Corrección quirúrgica inmediata antes del abdomen
7- Un hombre de 62 años está siendo tratado por un infarto agudo de miocardio. Originalmente acudió al servicio de urgencias con dolor de pecho subesternal y diaforesis. Dado sus factores de riesgo de hipertensión, diabetes, consumo de tabaco e historial familiar, se lo considera de alto riesgo. Un electrocardiograma en el servicio de urgencias revela un patrón de rama izquierda, y las enzimas cardíacas se elevan levemente. Después de una evaluación enfocada en el departamento de emergencia, el paciente recibe trombolíticos intravenosos. Aunque su patrón de rama del haz nunca se resuelve, el paciente está libre de dolor en el pecho y hemodinámicamente estable después de la trombólisis. Sin embargo, dos días después, el paciente informa episodios de incomodidad recurrente en el pecho y falta de aliento durante la noche. Al evaluar un posible reinfarto de miocardio, ¿cuál de las siguientes es la prueba de diagnóstico más apropiada?
A. creatinina quinasa (CK).
B. EKG dinámico cambia
C. Lactato deshidrogenasa
D. Niveles de mioglobina
E. Nivel de Troponina I
La respuesta correcta es A. El reinfarto en un paciente hospitalizado se evalúa mejor con creatinina quinasa (CK). La CK, los niveles totales y la fracción específica de MB, se elevan tan pronto como 3 horas después del inicio del dolor en el pecho, y, más importante aún, tienen una duración de no más de 2 días, alcanzando su punto máximo dentro de las 18 a 24 horas. Como tal, los niveles de CK son más fáciles de rastrear. Un aumento repentino de los niveles de CK representa un nuevo infarto en lugar de un efecto retardado de un evento miocárdico previo.
Los cambios dinámicos de EKG
(opción B) no son sensibles al infarto. Además, este paciente tiene un patrón de rama izquierda en EKG, lo que imposibilita la interpretación de cualquier cambio de EKG.
La lactato deshidrogenasa (LD) (opción C) y las cantidades relativas de diferentes isoformas LD no son tan comunes ahora que hay marcadores séricos más sensibles y específicos disponibles. Además, LD permanece elevada durante 6 a 8 días. Una LD elevada en este paciente sería difícil de interpretar, ya que no estaría claro si las enzimas aún estaban elevadas desde el primer evento
.
La mioglobina (opción D) tiene muchas características que la hacen parecer un excelente marcador sérico para un evento agudo. Es la primera enzima elevada, a menudo en una o dos horas, alcanza su punto máximo de forma temprana en un lapso de 6 a 7 horas y no dura más de 1 día. Sin embargo, es notoriamente inespecífico y con frecuencia es elevado en pacientes hospitalizados por razones no relacionadas.
Los niveles de troponina (opción E) aumentan en 3 a 12 horas, alcanzan su punto máximo en aproximadamente 1 día y disminuyen gradualmente durante los próximos 10 días. Un nivel elevado de troponina, incluso cuando se busca
8- Un hombre de 41 años acude a la clínica quejándose de una tos crónica en los últimos 4 meses, que ahora ha estado acompañada de hemoptisis. Él niega fumar o cualquier historial médico pasado. En el examen físico, su examen de cabeza y cuello es normal. Sus pulmones tienen estertores bilaterales difusos. El examen cardíaco es normal. Los hallazgos de laboratorio revelan un sodio de 142 mEq / L, un potasio de 4.3 mEq / L, un cloruro de 110 mEq / L, un bicarbonato de 24 mEq / L, un BUN de 39 mg / dL y una creatinina de 2.9 mg / dL. El análisis de orina revela hematuria microscópica y proteinuria 4+. ¿Cuál de los siguientes análisis serológicos de sangre sería más útil para confirmar el diagnóstico de sospecha?
A. Anticuerpos anti-membrana basal gloerular
B. Anticuerpos antimitocondriales
C. Anticuerpos antineutrófilos
D. Anticuerpos anti parietales
E. Anticuerpos anti-músculo liso
La respuesta correcta es A. La combinación de hematuria y hemoptisis siempre debe aumentar la posibilidad del síndrome de Goodpasture. Los anticuerpos anti-membrana basal glomerular son patognomónicos para este diagnóstico.
Los anticuerpos antimitocondriales(opción B) se encuentran en pacientes con cirrosis biliar primaria.
Los anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos(opción C) se encuentran en pacientes con granulomatosis de Wegener. La granulomatosis de Wegener también puede presentarse con afectación pulmonar y renal, pero tendrá hallazgos asociados del tracto respiratorio superior, por ejemplo, sinusitis y abscesos sinusales.
Los anticuerpos anti-células parietales(opción D) se encuentran en pacientes con la enfermedad autoinmune conocida como anemia perniciosa.
Los anticuerpos contra los músculos lisos(opción E) se encuentran en pacientes con hepatitis autoinmune.
9- Los padres de una niña de 9 años traen a su hija al servicio de urgencias. Durante las últimas 12 horas, el niño ha sufrido náuseas y vómitos intensos, así como diarrea y calambres abdominales. La discusión adicional con el niño indica que sufre de visión borrosa y dolor de cabeza. Originalmente, los padres estaban preocupados por llevar al niño al departamento de emergencia porque temían la deportación porque la familia es inmigrantes ilegales empleados para recoger fresas en una granja cercana. En un interrogatorio directo, los padres admiten que el niño estaba ayudando a rociar cultivos con pesticidas el día anterior. Ninguno de los miembros de la familia llevaba ropa protectora. Su presión arterial es de 88/48 mm Hg, el pulso es de 90 / min, las respiraciones son de 33 / min y la temperatura es de 38 C (100.3 F). El niño parece sudado y confundido. La auscultación de los pulmones revela un sibilante difuso de forma bilateral. Los alumnos son mióticos y el niño tiene debilidad muscular difusa. ¿Cuál de las siguientes intervenciones es el tratamiento más apropiado para la condición de este niño?
A. Atropina
B. Carbón vegetal
3C. Glucagón
D. Naloxona
E.Pralidoxima
La respuesta correcta es E. La exposición a plaguicidas debería llevar a pensar en envenenamiento por organofosforados. La intoxicación por organofosforados inhibe la colinesterasa, lo que resulta en una acumulación de acetilcolina. Esto produce un exceso colinérgico en los sitios muscarínicos (salivación, arritmia, broncoconstricción) y sitios nicotínicos periféricos (como sudoración y debilidad). L a pralidoxima activa la acetilcolinesterasa, revirtiendo los efectos de la mayoría, pero no de todos los organofosforados. Por el contrario, la atropina(opción A), que compite con la acetilcolina solo en los receptores muscarínicos, no revertirá los efectos nicotínicos de ningún organofosforado.
El carbón de leña(opción B) no es apropiado en esta situación. La mayor parte de la exposición a los plaguicidas es tópica y se justifica la descontaminación completa de la superficie (piel, ropa, contactos), pero no la descontaminación gástrica.
El glucagón(opción C) revertirá la sobredosis de bloqueadores beta y puede usarse para tratar la hipoglucemia grave
.
La naloxona (opción D) se usa para revertir los efectos de los opioides. No tiene uso en el tratamiento de sobredosis de pesticidas.
10- Una mujer de 30 años de Asia oriental acude a la clínica quejándose de dolor en el pecho. Durante los últimos 2 años, ha tenido un dolor nocturno intermitente en el pecho que dura hasta 10 minutos. El dolor es subesternal y se describe como una fuerte presión que irradia a su garganta. El dolor es 6/10 en una escala de dolor y la despierta del sueño. Se asocia con náuseas leves y una sensación pegajosa. En el pasado, ella ha probado los antiácidos y un inhibidor de la bomba de protones, ninguno de los cuales parece ayudar. Ocasionalmente, un ejercicio aeróbico significativo induce el dolor. Aparte de esta queja, ella informa que está bastante sana; su único problema médico es el fenómeno de Raynaud, severo durante los meses de invierno, y un historial de migrañas tratadas con sumatriptán. La historia social es notable por el uso ocasional de cocaína. Los signos vitales y el examen físico no son notables; el paciente parece joven y saludable. Un electrocardiograma no tiene nada especial. Se organiza un estudio de monitor Holter. Dado el diagnóstico probable de este paciente, ¿cuál de los siguientes es el hallazgo más probable en el monitor Holter durante un episodio de dolor en el pecho?
AElevación difusa del segmento ST y depresión del segmento PR B
B.Trazados electrocardiográficos normales
C. Intervalo QT prolongado con mayor duración durante la noche
D. Depresiones transitorias del segmento ST en las derivaciones laterales
E. Elevación transitoria del segmento ST en las derivaciones inferiores
La respuesta correcta es E. Este paciente tiene una presentación clásica para la angina variante, que es causada por un vasoespasmo coronario que induce isquemia transitoria y elevaciones del segmento ST (opción E). Esto se observa con mayor frecuencia en mujeres jóvenes, generalmente ocurre por la noche, aunque la hiperventilación del ejercicio puede inducir síntomas (a través de una alcalosis favorable a la vasoconstricción) y puede agravarse por agentes como la cocaína o los agentes serotoninérgicos como el sumatriptán. El vasoespasmo puede ocurrir en cualquier distribución, aunque se ve con mayor frecuencia en la arteria coronaria derecha, que, para la mayoría de las personas, proporciona flujo sanguíneo a la porción inferior del corazón.
La elevación difusa del segmento ST y la depresión del segmento PR (opción A) es sugestiva de pericarditis. Se puede esperar que el dolor se alivie al inclinarse hacia delante o al frotar la fricción pericárdica en el examen físico. Una enfermedad viral reciente y fiebres de bajo grado son pistas en la historia que apuntan hacia la pericarditis. No hay ninguna razón para sospechar este diagnóstico en esta mujer.
Los hallazgos electrocardiográficos normales (opción B) son poco probables si esta mujer tiene angina variante. La asociación de otros fenómenos vasculares, como el fenómeno de Raynaud y las migrañas, hace que la angina variante sea el diagnóstico más probable. En tales casos, el dolor en el pecho se asocia con elevaciones del segmento ST y, ocasionalmente, ondas T invertidas.
No hay ninguna razón para sospechar un intervalo QT prolongado (opción C) y ciertamente no
11- Un niño de 5 años de repente comienza a toser mientras come cacahuetes. Él se está ahogando y vomitando. Cuando lo llevan al departamento de emergencias, pero él está despierto y puede dar su nombre. En el examen físico, sus signos vitales son estables. En el examen del tórax, son evidentes el estridor inspiratorio y las retracciones intercostales y supraesternales. ¿Cuál de los siguientes es el paso inicial más apropiado en la administración?
A Permita que el paciente limpie el objeto extraño mediante tos espontánea
B Despejar la orofaringe con múltiples barridos ciegos con el dedo
C Posicionar al paciente y realizar golpes de espalda
D. Párese detrás del paciente y realice movimientos abdominales
E. Realizar una traqueostomía de emergencia y llevarlo a cirugía
La respuesta correcta es A. Dado que el paciente puede toser y respirar, se le debe permitir limpiar el objeto extraño espontáneamente, si es posible. En el tratamiento de la obstrucción de objetos extraños, si el paciente puede toser y respirar, lo mejor es observar inicialmente y permitir una resolución espontánea, ya que la intervención en realidad puede ser perjudicial.
Con frecuencia, los barridos de dedos ciegos (opción B) pueden eliminar el objeto extraño y resolver los síntomas. Además, esto tendrá que hacerse si el paciente debe ser intubado.
El próximo paso sería realizar golpes de espalda si el paciente tenía menos de 1 año de edad (opción C).
Si el paciente tenía más de 1 año de edad, los empujes abdominales serían la siguiente opción de tratamiento (opción D).
Una traqueostomía de emergencia (opción E) debe ser la última opción y debe ser realizada solo por un médico capacitado para realizar el procedimiento.
12- Una mujer de 35 años de edad llega al suelo después de una histeroscopia sin complicaciones para evaluar su larga historia de fibromas uterinos. Aproximadamente 30 minutos después de su llegada, comienza a quejarse de náuseas y tiene dos episodios de vómitos. El médico administra 0.625 mg de droperidol y 400 mg de acetaminofeno por vía oral. En la evaluación de seguimiento, el cuello del paciente se flexiona involuntariamente hacia un lado. Ella está alerta, orientada y versada, y tiene un examen neurológico normal. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Accidente vascular cerebral
B. Trastorno de conversión
D. Síndrome de Munchausen
C Reacción distónica al droperidol
E. Incautación
La respuesta correcta es C. El diagnóstico más probable es una reacción distónica al droperidol. El droperidol causa su efecto antiemético al antagonizar los receptores dopaminérgicos en el centro del vómito (zona quimiorreceptora central) del cerebro. Esta acción antidopaminérgica puede producir tortícolis u otras distonías.
No es probable que ocurra un accidente vascular cerebral (opción A) dado que el paciente está alerta y orientado, no tiene un déficit de lenguaje detectable y tiene un examen neurológico por lo demás no focal.
Un trastorno de conversión (opción B) es poco probable ya que el paciente no tiene antecedentes de un trastorno psiquiátrico y tiene una razón médica viable (distonía por droperidol) para su déficit neuromuscular.
El síndrome de Munchausen (opción D) también es poco probable ya que la paciente tenía razones médicas válidas para su admisión inicial y su visita actual. Tampoco se nos informa de ningún historial previo de hospitalizaciones ni de atención médica sin la causa apropiada.
Una convulsión (opción E) es similarmente improbable ya que el paciente no tiene antecedentes de un trastorno convulsivo y está alerta, orientado y versado.
13- Una mujer de 35 años acude al departamento de emergencias quejándose de la presión en el pecho. Ella ha tenido tales episodios de manera intermitente en los últimos 5 años, generalmente al dormir, pero en el último año ha tenido síntomas más frecuentes y severos que ocasionalmente se asocian con migrañas intensas. El dolor es medio externo y se describe como una presión que se extiende como una banda alrededor de su pecho. El médico del servicio de urgencias inicialmente duda de que el dolor sea de origen cardíaco, porque la mujer no tiene factores de riesgo de enfermedad coronaria. Sin embargo, un electrocardiograma muestra una elevación del segmento ST de 2 mm y ondas T invertidas en las derivaciones V1 a V5 y una depresión del segmento ST de 1 mm en las derivaciones II, III y aVF. Sin embargo, antes de que el cardiólogo llegue al servicio de urgencias, el electrocardiograma del paciente ha vuelto a la normalidad. Este electrocardiograma normal de repetición se obtiene después de la administración de aspirina, nitroglicerina, morfina y oxígeno. ¿Cuál de las siguientes es la explicación más probable para estos hallazgos?
A. Espesor íntimo difuso con áreas focales de estrechamiento aterosclerótico5
B. Formación de trombos intermitentes y lisis en la arteria descendente anterior izquierda
C. Formación de trombos intermitentes y lisis en la arteria coronaria derecha
D. Rotura de la placa y formación de trombos en la arteria descendente anterior izquierda
E.Aumento transitorio del tono vascular coronario en la arteria coronaria derecha
La respuesta correcta es E. Este paciente tiene una presentación clásica para la angina variante, que es causada por un vasoespasmo coronario que induce isquemia transitoria y elevaciones del segmento ST. El vasoespasmo a menudo se observa en la distribución de la arteria coronaria derecha, lo que puede ocasionar isquemia inferior transitoria. Las depresiones ST en las derivaciones anteriores probablemente representan cambios recíprocos en lugar de la patología primaria. Los fenómenos vasculares asociados, como el fenómeno de Raynaud o las migrañas, son claves comunes para el diagnóstico. La elevación del segmento ST que responde a la nitroglicerina hace que el diagnóstico sea casi seguro, porque un infarto de miocardio transmural, causado por la ruptura de la placa y la formación de trombos (opción D), no tiene elevaciones transitorias del segmento ST.
El engrosamiento difuso de la íntima y las áreas focales del estrechamiento aterosclerótico (opción A) se pueden observar en la enfermedad aterosclerótica grave y en la angina clásica. La angina clásica puede presentarse con depresiones del segmento ST, pero no causaría elevación transitoria del segmento ST.
La formación intermitente de trombos y la lisis (opciones B y C) es la fisiopatología subyacente a la angina inestable. Es un diagnóstico extremadamente poco probable en una mujer joven y sana sin factores de riesgo coronario. La angina variante, también conocida como angina de Prinzmetal, es un diagnóstico más probable.
14- Un niño de 2 años es llevado al departamento de emergencia debido a la aparición aguda de fiebre alta, voz ronca y dificultad para tragar. Su historial médico es importante para las infecciones frecuentes del tracto respiratorio, por lo que se han retrasado las inmunizaciones múltiples. Los padres niegan cualquier alergia al medio ambiente o medicamentos y no hay antecedentes familiares de enfermedad reciente o enfermedad hereditaria significativa. El niño está en un estado de angustia moderada, sentado muy quieto con el cuello hiperextendido. Él está babeando. Su temperatura es de 39.7 C (103.4 F), el pulso es de 120 / min, y las respiraciones son de 30 / min. En el examen físico, hay estridor espiratorio, aleteo nasal y retracciones supraesternal y supraclavicular. La laringoscopia directa revela una epiglotis inflamada y agrandada. ¿Cuál de los siguientes es el patógeno más probable?
A Estreptococos Beta-hemolíticos del grupo A
B epiglotitis es Haemophilus influenzae tipo B
C. Neisseria meningitidis
D. Staphylococcus aureus
E. Varicella-zoster virus
La respuesta correcta es B. Es muy probable que este paciente tenga epiglotitis, una inflamación aguda de la epiglotis que causa dificultad respiratoria por la obstrucción de las vías respiratorias. La causa más común de epiglotitis es Haemophilus influenzae tipo B. Se ve con mayor frecuencia en niños de 2 a 7 años de edad. La prevalencia de esta enfermedad parece haber disminuido con el uso generalizado de inmunización para Haemophilus influenzae tipo B, sin embargo, esta viñeta dice que las inmunizaciones múltiples se han retrasado. Clínicamente, la epiglotitis se presenta con fiebre alta repentina, disfagia, babeo, voz apagada y dificultad respiratoria. El paciente puede inclinarse hacia adelante con el cuello hiperextendido. . Hay estridor espiratorio, aleteo nasal y retracciones. El hambre en el aire puede progresar a cianosis, coma y muerte. El diagnóstico se realiza sobre los hallazgos clínicos y físicos, así como la visualización de la epiglotis inflamada y agrandada mediante examen directo o laringoscopia.
Los estreptococos del grupo A beta-hemolítico (opción A) son la causa más común de faringitis bacteriana. El paciente típico presenta fiebre, dolor de garganta, dolor de cabeza, vómitos y dolor abdominal. Los síntomas del tracto respiratorio superior generalmente están ausentes. Las petequias palatinas y el eritema difuso de las amígdalas y los pilares son muy sugestivos. La faringitis estreptocócica puede asociarse con una erupción de papel de lija fina, blanquecina y eritematosa prominente en las áreas inguinal y antecubital. Los kits de antígeno Strep rápido tienen un alto grado de sensibilidad y especificidad. El estándar de oro es el cultivo de garganta y debe realizarse en todos los casos clínicamente sospechosos. La penicilina es el antibiótico de elección y la amoxicilina es una alternativa aceptable. Las complicaciones de la faringitis estreptocócica incluyen fiebre reumática, glomerulonefritis, absceso periamigdalino y absceso retrofaríngeo.
Neisseria meningitidis (opción C) se ha convertido en la principal causa de meningitis en niños pequeños desde el uso generalizado de la inmunización para Haemophilus influenzae.
15- Un hombre de 73 años acude al departamento de emergencias quejándose de dolor abdominal. Él describe un dolor sordo, doloroso y constante en su región umbilical media. El dolor ha persistido en los últimos días con una intensidad creciente, y no se alivia con cambios de posición o de alimentación. El paciente tiene un historial médico pasado significativo para la hipertensión y la enfermedad arterial coronaria. Él tuvo un infarto de miocardio hace 3 años. El hombre tiene una enfermedad vascular periférica moderada con un injerto anterior de derivación femoral-poplítea a la izquierda. En el examen físico, su presión arterial es de 180/100 mm Hg, y su pulso es de 86 / min. Tiene un S4 fuerte, una masa abdominal pulsátil, en la línea media y cambios de estasis venosa bilateral en sus extremidades inferiores. ¿Cuál de las siguientes es la prueba de diagnóstico más adecuada en este momento?
A. Ultrasonido abdominal (U / S)
B. Películas de columna lumbosacra (L / S)
C. TC de la columna vertebral
D. CT del abdomen
E. MRI espinal
La respuesta correcta es A. La ecografía abdominal (U / S) es la prueba de detección más rentable para un posible aneurisma aórtico abdominal (AAA). Una TC del abdomen (opción D) con contraste IV es aproximadamente el doble de costosa que U / S, agrega poco o ningún beneficio y expone al paciente a radiación innecesaria.
Las otras opciones, la película de columna lumbosacra (L / S) (opción B), la TC de la columna vertebral (opción C) y la IRM espinal (opción E) son estudios de imagen dirigidos a evaluar la patología espinal, que no se sospecha aquí. La MRI proporciona la resolución más alta y es útil para detectar abscesos o compresión del cordón. La TC es excelente para la patología del disco e incluso para la patología ósea. Las radiografías simples son útiles para una visualización muy gruesa de la densidad e integridad óseas.
16- Un hombre de 42 años acude al médico para su examen físico anual. Fue visto por última vez hace 2 años para un examen de salud periódico y estaba en buen estado de salud. Él no toma medicamentos. Su historial médico pasado es significativo para una colecistectomía hace 2 años y fiebre reumática a los 15 años. Ha fumado aproximadamente diez cigarrillos al día durante los últimos 23 años. En el examen físico, su presión arterial es 154/56 mm Hg, el pulso es 68 / min y las respiraciones son 14 / min. Él es afebril. Un examen de cabeza y cuello es normal. Sus pulmones están limpios. Tiene un ritmo cardíaco regular, con un soplo diastólico decrescendo soplo II / VI que se escucha en el área aórtica. Sus exámenes abdominales y rectales son normales. El conteo sanguíneo completo, los electrolitos y las pruebas de función tiroidea son normales. ¿Cuál de los siguientes es el consejo más apropiado para este hombre con respecto al futuro mantenimiento preventivo de la salud?
A. Profilaxis antibiótica antes del trabajo dental
B. Película anual de radiografía de tórax
C. Ecocardiograma anual
D. Sigmoidoscopia flexible anual
E. Prueba anual de antígeno prostático específico
La respuesta correcta es A. Este paciente debe tener profilaxis antibiótica antes de someterse a un trabajo dental. El examen físico del paciente es consistente con la insuficiencia aórtica asintomática, como lo indica su falta de síntomas combinados con un soplo diastólico característico. Esto ha ocurrido como resultado de la fiebre reumática de su infancia. Los pacientes con cualquier enfermedad valvular cardíaca significativa deben ser instruidos para tener profilaxis antibiótica antes del trabajo dental para reducir el riesgo de endocarditis bacteriana subaguda.
Aunque este hombre tiene un mayor riesgo de cáncer de pulmón debido a su larga historia de tabaquismo, las radiografías de tórax (opción B) nunca se han demostrado eficaces como detección temprana.
A pesar de que tiene cardiopatía valvular subyacente, no hay indicación de un ecocardiograma anual (opción C) a menos que se desarrollen síntomas específicos y justifiquen la evaluación.
Una sigmoidoscopia (opción D) es una de varias opciones que son exámenes de detección de cáncer colorrectal apropiados a partir de los 50 años.
La prueba de antígeno prostático específico (opción E) sigue siendo controvertida en adultos asintomáticos y, sin duda, no se recomienda en hombres asintomáticos menores de 50 años.
17- Un hombre de 23 años ingresa a los servicios médicos con un ataque de asma severo. Él también tiene náuseas y ha vomitado dos veces hoy. El paciente tiene una larga historia de asma grave con múltiples hospitalizaciones y una intubación hace 3 años. Dos días antes de la admisión, fue expuesto al polvo mientras movía un archivador en su sótano. Desde ese momento, ha empeorado progresivamente la dificultad para respirar. Había probado nebulizadores de albuterol e ipratropio en el hogar, así como su terapia estándar con cromolina, pero ninguna de estas intervenciones alivió sus síntomas. En el hospital, las tasas de flujo máximo del hombre se reducen en casi un 50% desde el inicio. ¿Cuál de los siguientes agentes debería agregarse a la terapia del paciente para aliviar sus síntomas actuales?
A. Beclomethasone
B. Cromoglicato disódico
C. Hidrocortisona
D. Prednisona
E. Teofilina
La respuesta correcta es C. Sería más apropiado agregar un agente esteroideo IV, como la hidrocortisona, para aumentar la acción de los broncodilatadores al reducir la inflamación que rodea las vías respiratorias.
La beclometasona (opción A), un esteroide de acción superficial dispensado en forma de aerosol, se usa cuando es necesario evitar los efectos secundarios de los esteroides sistémicos. Tales agentes, sin embargo, también tienen una utilidad mínima en el tratamiento agudo del broncoespasmo.
El cromoglicato disódico (opción B) es un estabilizador de mastocitos que se usa solo para la prevención del broncoespasmo debido al asma. Una vez que se establece el broncoespasmo, este tipo de agente tiene poca utilidad.
Se prefiere un esteroide intravenoso con respecto a un esteroide oral, como la prednisona (opción D), ya que este paciente tiene antecedentes de náuseas y vómitos recientes y, por lo tanto, puede haber alterado la absorción de los medicamentos orales. Además, el curso de tiempo de la aparición de un agente oral es demasiado largo para tener algún efecto en una situación aguda.
La teofilina (opción E), un inhibidor de la metilxantina fosfodiesterasa, es útil para el control crónico del asma, pero tiene una utilidad menor en el tratamiento agudo del broncoespasmo.
18- Una niña de 16 años es llevada al servicio de urgencias en ambulancia después de que la extrajeran de un vehículo en llamas que había sufrido un accidente en la carretera local. Ella era la única persona en su automóvil, que estalló en llamas después de ser chocada por detrás a alta velocidad. Ella se balanceó fuera de la carretera y colisionó con la barandilla lateral. Cuando llegó la ambulancia, ella estaba inconsciente en el asiento del conductor. Al llegar al centro de emergencia, el paciente presenta dificultad respiratoria moderada. Su pulso es de 120 / min, la presión arterial es de 80/40 mm Hg y las respiraciones son de 30 / min. Después de asegurar la vía aérea y administrar oxígeno y líquido intravenoso, el médico evalúa la extensión de la lesión por quemadura sostenida. Hay eritema difuso y edema en la cara y la mayor parte del pelo de su cuero cabelludo está chamuscado, con algunas ampollas en la piel subyacente. Ambos brazos muestran eritema difuso, edema y áreas de ampollas extensas. El resto de su cuerpo no muestra quemaduras significativas. ¿Cuál de los siguientes es el área de superficie corporal estimada de la quemadura?
A. 9%
B. 18%
C. 27%
D. 36%
E. 45%
La respuesta correcta es C. Este paciente sufrió quemaduras de primer grado en la cara y quemaduras superficiales de segundo grado en el cuero cabelludo y ambos brazos, con un 27% de participación estimada del área de superficie corporal basada en la "regla de nueves". Al evaluar a una víctima de quemaduras, se debe realizar una estimación del área de la superficie corporal de la quemadura. Esto se puede hacer mediante el uso de tablas de quemaduras para niños de diferentes edades hasta la edad de 14 años, o mediante la "regla de nueves" que se usa en adultos y en niños de 14 años o más. La "regla de nueves" permite una estimación rápida para cálculos preliminares del volumen requerido de fluido de reanimación. La cabeza y los brazos se cuentan como 9% cada uno. Las piernas se estiman en un 18% cada una, y el tronco es del 36% (18% para el frente y 18% para la espalda). La "regla de la palma" puede usarse para quemaduras que involucran menos del 10% del área de superficie corporal, en la que la palma de la mano del niño equivale al 1% de la superficie corporal del niño.
Basado en la estimación del área de superficie corporal involucrada por quemaduras mediante el uso de la "regla de nueves", el 9% (opción A), el 18% (opción B), el 36% (opción D) y el 45% (opción E) son incorrecto.
19- Una mujer latina de 68 años ingresa en el servicio médico para evaluar su hipertensión difícil de controlar. Ella ha sido tratada por hipertensión durante tres años por su médico de atención primaria. Ella tiene una intolerancia documentada a los inhibidores de la ECA manifestada por un rápido declive en su función renal. Ella también ha tenido dos episodios de edema pulmonar agudo en el pasado. Ella ha dejado de fumar, ha alterado su dieta y afirma que cumple con sus medicamentos. En su última visita al consultorio, se observó una creatinina levemente elevada de 1,2 mg / dl, al igual que hematuria microscópica. El examen físico es notable para una presión arterial de 180/100 mm Hg, un impulso apical prominente, un soplo abdominal a la derecha de la línea media y 2+ pedios dorsal y pulsos radiales. Los estudios de laboratorio son los siguientes:
Hematocrito ..................... 38%
Recuento de leucocitos .............. 5800 / mm3
Sodio ............................ 144 mEq / L
Potasio ........................ 3.6 mEq / L
Bicarbonato ..................... 28 mEq / L
Nitrógeno ureico (BUN) ....... 22 mg / dL
Creatinina ....................... 1.3 mg / dL
¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de la hipertensión de este paciente?
A. Tumor secretor de aldosterona
B. Coartación de la aorta
C. Hipertensión esencial
D. Feocromocitoma
E- Estenosis de la arteria renal. Esta no tenía explicación
20- Una madre lleva a su hija de 18 meses al servicio de urgencias 20 minutos después de que el niño tuvo un episodio de asfixia y jadeo mientras comía papas fritas. La madre no cree que el niño se puso triste durante el episodio, y la niña volvió a jugar con sus juguetes poco después del episodio. En el examen, el niño tiene una tos intermitente, pero es juguetón y no muestra angustia aguda aparente. El examen físico es normal, a excepción de una sibilancia espiratoria observada en los campos pulmonares derechos. Su frecuencia respiratoria es de 27 / min, la frecuencia del pulso es de 107 / min, la presión arterial es de 95/58 mm Hg y la saturación de O2 es del 97%. Se obtiene una radiografía de tórax y parece normal, pero las películas espiratorias no se pueden realizar. ¿Cuál es el siguiente paso en la administración?
A. Barridos ciegos
B. Administración del broncodilatador
C. Intubación endotraqueal
D. Manejo expectante
E. Broncoscopia flexible
F. Broncoscopia rígida
La respuesta correcta es F. Los niños, especialmente los de 1 a 3 años, corren el mayor riesgo de aspirar objetos extraños. Los objetos más comunes aspirados que resultan en la obstrucción de las vías respiratorias incluyen monedas, botones, cuentas, alfileres, dulces, nueces, perritos calientes, goma de mascar, uvas y salchichas. Los resultados radiográficos simples no pueden excluir la aspiración de cuerpo extraño, y cuando existe un índice de sospecha, se debe realizar una endoscopia para el diagnóstico y tratamiento definitivos. La endoscopia rígida bajo anestesia general es el procedimiento de elección en el manejo de aspiraciones de cuerpos extraños en niños porque proporciona un mayor acceso a las vías aéreas subglóticas y asegura la oxigenación y el fácil paso del telescopio y las pinzas de agarre durante la extracción.
Los barridos con los dedos ciegos (opción A) nunca se deben realizar en bebés o niños que pueden haber aspirado objetos extraños porque pueden empujar los objetos más hacia abajo en las vías respiratorias.
El uso de broncodilatadores (opción B) no trata la causa subyacente de las sibilancias, es decir, la presencia del cuerpo extraño aspirado. La gestión adecuada es la visualización y eliminación del objeto.
La intubación endotraqueal (opción C) es inapropiada cuando el cuerpo extraño aún está en su lugar. Además, el paciente no está experimentando insuficiencia respiratoria. El siguiente mejor paso en el tratamiento es diagnosticar definitivamente la aspiración de cuerpo extraño y eliminarla endoscópicamente.
El manejo expectante (opción D) es inapropiado porque hay un alto índice de sospecha de aspiración en este niño. A pesar de los hallazgos normales en la radiografía de tórax, este niño
21- Una madre lleva a su niña de 4 años previamente sana a su médico de cabecera después de un historial de 2 semanas de síntomas del tracto respiratorio superior. El paciente experimentó secreción nasal, estornudos, fiebre leve y tos leve que comenzó hace 3 semanas. La madre del niño es fumadora y recientemente se recuperó de un ataque de gripe. Ella llevó a su hijo a un naturópata local, quien le administró gotas de hierbas que no parecían ayudar a la condición. En la última semana, la tos del niño ha empeorado progresivamente, con episodios severos de tos seguidos de vómitos. La madre nota que el niño está jadeando ruidosamente después de cada ataque de tos y parece agotado, y le preocupa que el niño no esté recibiendo suficiente aire. El historial médico pasado del niño transcurre sin incidentes, con un crecimiento y desarrollo normales y sin enfermedades importantes. El niño no ha tenido su conjunto completo de vacunas porque el herbolario le dijo a la madre sobre un posible riesgo de autismo por parte de ellos. En el examen, el niño tiene la misma respiración bronquial bilateral y un esfuerzo inspiratorio y espiratorio adecuado sin retracciones subcostales o intercostales. Hay un leve eritema conjuntival, una orofaringe normal sin exudados o eritema y sin linfadenopatía cervical. Su temperatura es de 38.2 C (100 F), el pulso es de 130 / min y las respiraciones son de 32 / min. ¿Cuál de los siguientes hubiera probablemente impedido esta condición?
A. Medicamentos antivirales
B. inmunización
C. Reducción del tabaquismo en el hogar
D. Uso regular de broncodilatadores
E. Suplementación de vitaminas
La respuesta correcta es B. El niño presentó a su médico general los signos y síntomas característicos de la tos ferina: síntomas del tracto respiratorio superior con el desarrollo de tos paroxística, marcada por episodios de tos con un sonido inspiratorio y ruidoso de "piar". La tos ferina es la enfermedad prevenible por vacuna más común entre los niños menores de 5 años en los Estados Unidos. A pesar del uso generalizado de vacunas, la enfermedad ha vuelto en los últimos años. Este niño corre riesgo de tos ferina porque no recibió la vacuna DTP / DTaP y estuvo expuesta a un adulto sintomático. (Los adultos con una enfermedad respiratoria leve que no se reconoce como infecciones pertussis son con frecuencia la fuente de infección). La inmunización con DTP / DTaP probablemente hubiera evitado la infección del niño con Bordetella pertussis (el agente causante de la tos ferina). El calendario de vacunación para la inmunidad completa contra la tos ferina (según la Academia Estadounidense de Pediatría) implica la administración de DTP / DTaP a los 15-18 meses de edad y a los 2, 4 y 6 años de edad.
La tos ferina tiene tres etapas. La etapa 1 (catarro) comienza con síntomas insidiosos y catarrales del tracto respiratorio superior (rinitis, estornudos, tos irritativa) que duran de 1 a 3 semanas. La etapa 2 (paroxística) está marcada por una tos paroxística caracterizada por 10-30 toses fuertes y termina en un fuerte "grito" inspiratorio. El vómito comúnmente sigue a un
22- Un hombre de 27 años previamente sano acude al médico que se queja de una tos con producción de esputo durante los últimos 3 días. La tos lo ha estado manteniendo despierto por la noche y está afectando su desempeño laboral. Él no tiene antecedentes de enfermedad respiratoria. Su temperatura es de 37 C (98.6 F), la presión arterial es de 130/80, el pulso es de 70 / min y la respiración es de 18 / min. El examen físico no tiene nada especial. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Admitir al hospital para el tratamiento médico
B. Realizar una radiografía de tórax
C. Realizar un cultivo de esputo
D. Enviar a casa con terapia de antibióticos
E. Enviar a casa sin terapia
La respuesta correcta es E. Es muy probable que este paciente tenga bronquitis aguda. La bronquitis aguda en un paciente sano sin otras afecciones médicas a menudo se debe a una infección viral que generalmente es autolimitada. Dado que este paciente solo ha tenido 3 días de síntomas, un antibiótico no es necesario y es inapropiado. Si los síntomas persisten durante más de 1 semana, se puede administrar un antibiótico macrólido. Una radiografía de tórax y un cultivo de esputo no están indicados.
La admisión al hospital para el tratamiento médico (opción A) es inapropiada para un paciente sano con bronquitis aguda.
Una radiografía de tórax (opción B) no tiene ningún papel en el diagnóstico de bronquitis aguda en un paciente sano.
Un cultivo de esputo (opción C) se usa para identificar organismos, pero solo debe usarse en pacientes ancianos con enfermedad crónica que no reciben tratamiento con antibióticos.
Enviar al paciente a casa con terapia antibiótica (opción D) es un tratamiento apropiado para la bronquitis aguda en un paciente anciano con enfermedad crónica. Un macrólido es el tratamiento de elección.
23- Un niño de 12 meses es llevado al departamento de emergencia en la mitad de la noche por los paramédicos. Los padres llamaron al 911 después de haberlo encontrado sin vida en la cama 2 horas antes. Lo habían puesto a dormir la noche anterior y se habían ido a dormir, tal como lo hacen todas las noches. La madre se despertó aproximadamente a las 3 AM y entró a la habitación del niño para ver cómo estaba. Lo encontró de espaldas, en la misma posición en que se había quedado dormido, pero no respiraba y no podía sentir el pulso. Inmediatamente llamó a los paramédicos e intentó revivirla ella misma. Cuando llegaron los paramédicos, el niño estaba en paro cardiorrespiratorio e iniciaron la respiración cardiopulmonar durante 45 minutos sin efecto. Fue declarado muerto a las 4:10 AM en el departamento de emergencias. Los padres del niño están en la habitación silenciosa, devastados por los acontecimientos, y siguen diciendo que él estaba perfectamente sano y preguntando cómo pudo haber sucedido esto. El médico trata de consolarlos lo mejor posible y explica que existe la posibilidad de que el niño haya sido víctima del síndrome de muerte súbita del lactante, una causa de muerte inexplicable en bebés aparentemente sanos. ¿Cuál de los siguientes hallazgos es más probable que apoye el diagnóstico del síndrome de muerte súbita del lactante?
A. Edad 12 meses en el momento de la muerte
B. petequias intratorácicas difusas
C. Múltiples hematomas en los antebrazos y las espinillas en la autopsia
D. Hemorragias retinianas en la autopsia
E. La víctima fue encontrada acostada sobre su espalda en la posición en que fue colocado para dormir
La respuesta correcta es B. El síndrome de muerte súbita del lactante es una muerte inexplicable por antecedentes o un examen postmortem completo de un bebé menor de 1 año. El examen post mortem incluye la autopsia (que puede revelar petequias intratorácicas difusas), la investigación de la escena de la muerte y la revisión de la historia clínica. Es la causa más común de muerte en bebés de 1 a 12 meses de edad. No existe una etiología clara para el síndrome de muerte súbita del lactante porque pueden contribuir muchos factores, como el patrón respiratorio, la sensibilidad del quimiorreceptor, las respuestas de excitación, la regulación de la temperatura y el control cardíaco. La incidencia máxima del síndrome de muerte súbita del lactante es entre los 2 y 3 meses de edad. La mayoría de las muertes ocurren entre la medianoche y las 9 AM, y más casos ocurren en el invierno que en las otras estaciones. Algunos otros factores de riesgo incluyen prematurez, falta de atención prenatal, tabaquismo materno durante el embarazo y condiciones socioeconómicas más bajas. Las posiciones de sueño prono y lateral también se han considerado factores de riesgo. Los bebés con eventos idiopáticos aparentes que amenazan la vida tienen un riesgo 3 a 5 veces mayor de síndrome de muerte súbita infantil, al igual que los bebés expuestos a drogas en el útero. Los hermanos de bebés con síndrome de muerte súbita infantil tienen entre 4 y 5 veces más riesgo de ser víctimas de un síndrome de muerte súbita infantil. La presentación y el examen físico pueden variar; sin embargo, en todos los casos, el niño tiene menos de 1 año de edad y la muerte es inexplicable ya sea por antecedentes o por un examen postmortem completo. Desafortunadamente, todavía no hay estudios que determinen qué ni,os están en riesgo de sufrir el síndrome de muerte súbita del lactante. En la autopsia, se pueden encontrar edemas pulmonares leves y petequias intratorácicas difusas, así como marcadores tisulares de
24- Una niña nació a las 31 semanas de edad gestacional después de un parto vaginal espontáneo. La madre tenía cuidados prenatales regulares con serologías negativas. El parto duró 13 horas y se usó óxido nitroso para controlar el dolor. Las puntuaciones de Apgar fueron 6 y 7 a 1 y 5 minutos, respectivamente, debido a un esfuerzo respiratorio deficiente y tono disminuido. Ella es transferida a la unidad de cuidados intensivos neonatales, donde se controlan los signos vitales continuamente y se inicia presión nasal positiva continua en las vías respiratorias (PPCVR). Se observaron cambios periódicos en la respiración, con ausencia de respiración de 20 ksegundos de duración con cada episodio. Los episodios apneicos se asocian con una frecuencia cardiaca de 95 / min y una PaO2 de 70. La frecuencia cardiaca vuelve a 140 / min y la PaO2 a 95, entre episodios. La temperatura del paciente es de 36.8 C (98.2 F), la frecuencia respiratoria es de 60 / min, la presión arterial es de 90/50 mm Hg y el peso al nacer es de 1680 g. El examen físico y los resultados de laboratorio de rutina son normales. ¿Cuál de las siguientes es la farmacoterapia más apropiada para la apnea de este bebé?
A. Bicarbonato
B. Dextrosa
C. Epinefrina
D. Naloxona
E. teofilina
F. Phenobarbitol
La respuesta correcta es E. Este niño tiene apnea del prematuro (AOP), un problema común que afecta a los bebés prematuros y, en menor grado, a los recién nacidos a término. La apnea es el cese del flujo / intercambio de aire durante> 20 segundos y a menudo se asocia con bradicardia e hipoxemia, como se ve en este caso. Ocurre en aproximadamente el 50% de los bebés nacidos entre las 30 y 31 semanas de gestación y parece deberse a la inmadurez del sistema neurológico y respiratorio del bebé. Los agentes farmacológicos de primera línea de elección para el tratamiento de la AOP son las metilxantinas (cafeína y teofilina) que actúan para estimular las neuronas respiratorias. La AOP generalmente desaparece cuando el bebé tiene entre 34 y 36 semanas de edad gestacional.
El bicarbonato (opción A) puede usarse para corregir la acidosis documentada. Debido a que las pruebas de laboratorio de rutina se encuentran dentro de los límites normales, el bicarbonato no está indicado.
La dextrosa (opción B) se usa para corregir la hipoglucemia, que puede ocurrir en bebés prematuros. Sin embargo, la hipoglucemia generalmente no se manifiesta como apnea. Además, el panel de laboratorio normal no revela hipoglucemia.
La epinefrina (opción C) se usa en la reanimación neonatal cuando la frecuencia cardíaca se mantiene por debajo de 80 / min a pesar de la ventilación efectiva con oxígeno al 100% y compresiones de pecho durante al menos 30 segundos. No es el tratamiento apropiado para la bradicardia que se encuentra en AOP.
25. Un término infante masculino es cianótico poco después del nacimiento y requiere intubación endotraqueal. En el examen físico, su presión arterial es de 68/34 mm Hg (igual en las cuatro extremidades), el pulso es de 180 / min y las respiraciones son de 32 / min. Su precordio es dinámico, tiene un soplo sistólico de grado III y un único S2. La radiografía de tórax muestra un tamaño cardíaco normal y un aumento de las marcas vasculares pulmonares. Un gas de sangre arterial en un FiO2 del 100% muestra un pH de 7,34; PaCO2, 47 mm Hg; PaO2, 46 mm Hg. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es más consistente con estos hallazgos?
A. defecto septal auricular
B. Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico
C. Conducto arterioso permeable
D. Tetralogía de Fallot
E. Retorno venoso pulmonar anómalo total
La respuesta correcta es E. El retorno venoso pulmonar anómalo total se caracteriza por las venas pulmonares que forman una confluencia detrás de la aurícula izquierda y que drenan hacia la aurícula derecha. La mezcla completa se lleva a cabo en la aurícula derecha, con un cortocircuito de derecha a izquierda a través del foramen oval hacia el lado izquierdo del corazonA menudo, no se escucha ningún soplo en el examen cardíaco, aunque a veces se escucha un soplo sistólico corto. El ECG a menudo revela aumento de la aurícula derecha e hipertrofia del ventrículo derecho. La radiografía de tórax a menudo muestra un tamaño de corazón normal con edema pulmonar. Si hay obstrucción al retorno venoso pulmonar, como casi siempre está presente con venas que drenan por debajo del diafragma, la cianosis puede ser muy prominente. El tratamiento definitivo es la anastomosis quirúrgica de la vena pulmonar a la aurícula izquierda.
La comunicación interauricular (ASD, por sus siglas en inglés) (opción A) es un orificio en el tabique que se encuentra entre la aurícula derecha y la izquierda. Resulta en una derivación de izquierda a derecha y causa una sobrecarga del volumen del ventrículo derecho y un aumento del flujo sanguíneo pulmonar. Aproximadamente del 3% al 5% de los niños con cardiopatía congénita tienen un ASD, lo que lo convierte en el tercer defecto cardíaco congénito más común.
El síndrome del corazón izquierdo hipoplásico (opción B) se caracteriza por el subdesarrollo del ventrículo izquierdo y la aorta ascendente. Por lo general, hay una obstrucción en la válvula mitral, lo que hace que toda la sangre venosa pulmonar se desvíe a través de un TEA o un ductus arterioso persistente (PDA) hacia la aurícula derecha. El flujo sanguíneo sistémico total se canaliza a través del ductus arterioso desde la arteria pulmonar. A medida que el conducto se cierra, estos niños presentan shock porque el flujo sanguíneo sistémico se reduce significativamente.
PDA (opción C) causa síntomas de congestión pulmonar, disnea, presión de pulso ensanchada y pulsación arterial limitante porque el flujo sanguíneo aórtico se deriva de izquierda a derecha.
La tetralogía de Fallot (opción D) consiste en cuatro defectos cardiacos cardiacos: (1) pulmonar
26- Un hombre de 63 años ingresa en el hospital por fiebre y tos productiva. El paciente informa que, en los últimos días, ha tenido un empeoramiento de la tos que se ha vuelto productivo de esputo verdoso-carmesí. El paciente informa temperaturas a 39.5 C (103 F) en las últimas 24 horas. El paciente no ha comido ni bebido nada durante las últimas 36 horas. En un nuevo interrogatorio, el hombre describe un período prodrómico 7 días antes del inicio de la tos que fue notable por la rinorrea y el malestar general. En el examen físico, el paciente parece estar gravemente enfermo. Su presión arterial es 130/80 mm Hg, y su pulso es 110 / min y regular. El examen es notable por la disminución de los sonidos de la respiración en la base derecha del pulmón con la egoofonía "aa e" y el pectoriloquio susurrado. ¿Cuál de los siguientes es requerido para el diagnóstico de neumonía?
A. Hipoxemia en oximetría de pulso
B. Infiltrados presentes en la radiografía de tórax
C. Tinción de Sputum Gram que muestra diplococos grampositivos D. Tinción de Sputum Gram que muestra neutrófilos
E. Temperatura a 38.6 (101.4 F)
La respuesta correcta es B. El diagnóstico de neumonía requiere absolutamente que un infiltrado de algún tipo (ya sea intersticial o parenquimatoso, lobar o difuso) esté presente en una radiografía de tórax.
La hipoxemia en la oximetría de pulso (opción A) es una posible manifestación física de neumonía grave, pero ciertamente no es necesaria para el diagnóstico.
Una tinción de Gram del esputo que muestra diplococos grampositivos (opción C) sugiere una neumonía, pero también podría explicarse fácilmente por la colonización faríngea con este organismo.
Una tinción de Gram del esputo que muestra neutrófilos (opción D) también es altamente sugestiva de algún proceso inflamatorio pulmonar, aunque no necesariamente neumonía.
Una temperatura de 38.6 (101.4 F) (opción E) es claramente un signo inespecífico y puede asociarse con una multitud de posibles etiologías.
27- Una mujer primigrávida de 27 años con diabetes mellitus tipo 2 llega al departamento de emergencia en la semana trigésima cuarta de gestación debido a un "estómago" que aumenta rápidamente de tamaño y la aparición repentina de contracciones. Ella no ha tenido mucha atención prenatal desde el primer trimestre debido a una complicada situación familiar y la falta de seguro médico. Se había sentido bien hasta varios días antes, cuando notó que su "estómago" estaba creciendo rápidamente, y cuando comenzó a tener contracciones esa mañana, decidió ir al hospital. En el examen, su abdomen está muy distendido y el útero es grande por palpación. Ella está completamente dilatada y tiene contracciones con 2-3 minutos de diferencia. Ella es admitida en la sala de partos y varias horas más tarde da a luz a un niño que pesa 2.500 gramos y mide 38 centímetros de largo. Sus puntajes APGAR son 6 y 7 a 1 y 5 minutos, respectivamente. El examen físico del niño revela un abdomen escafoides y una plenitud palpable del epigastrio. Una radiografía abdominal del bebé muestra distensión gaseosa del estómago y el duodeno proximal. Se coloca una sonda nasogástrica y la succión produce líquido bilioso del estómago. ¿Cuál de los siguientes estudios prenatales podría haber revelado esta anormalidad?
A. Nivel de alfa fetoproteína
B. Detección de anticuerpos para infecciones fetales comunes
C. Electroforesis de hemoglobina
D. Niveles de coriogonadotropina humana
E. ultrasonografía
La respuesta correcta es E. Es muy probable que este paciente tenga atresia duodenal que puede haber sido detectada con ultrasonografía prenatal. La atresia duodenal es una obstrucción que resulta de una falla en la recanalización de la luz duodenal, lo que resulta en una obstrucción intrínseca completa. Ocurre en 1 / 10,000 nacidos vivos. Entre el veinte y el treinta por ciento de los pacientes con atresia duodenal tienen trisomía 21. No hay predilección por el sexo o la raza. La atresia duodenal se presenta temprano, generalmente en las primeras horas o día de vida. El recién nacido tiene vómitos biliosos sin distensión abdominal. En aproximadamente el 15% de los recién nacidos con esta anomalía, los vómitos no son blandos porque la obstrucción se encuentra cerca de la ampolla de Vater. Puede haber antecedentes de polihidramnios (que comúnmente se asocia con la diabetes y el embarazo gemelar). La ecografía prenatal puede revelar un estómago y duodeno dilatados y llenos de líquido además de otras posibles anomalías. En el examen físico, el recién nacido puede tener un abdomen escafoides y plenitud epigástrica de un estómago dilatado y duodeno proximal. La succión nasogástrica produce fluido bilioso. Las películas abdominales revelan la característica "doble burbuja" del estómago y el duodeno proximal. La terapia implica corrección quirúrgica. El paciente debe ser evaluado por anomalías asociadas.
Se han notificado niveles elevados de alfa-fetoproteína (opción A) en hemorragia fetomaterna, hemangioma del cordón umbilical, riñones poliquísticos, citomegalovirus e infecciones por parvovirus, así como anomalías del sistema nervioso central.
28- Una niña de 9 meses con síndrome de Down es llevada a la oficina para el seguimiento de una infección del tracto respiratorio. Esta es la tercera vez en 3 meses que ha sido tratada por neumonía. Tiene dificultad para alimentarse y no aumenta de peso. Con frecuencia hace una pausa durante la comida y tiene que calmarse para poder continuar. Ella también tiene dificultad para respirar cuando llora. Los padres notaron que comenzó a gatear durante la última semana pero se cansa fácilmente y parece tener aversión a la actividad de cualquier tipo. Su historial médico es significativo para múltiples infecciones del tracto respiratorio, neumonía y crecimiento deficiente. En el examen físico, el paciente está debajo del quinto percentil de peso y altura. Sus labios son ligeramente cianóticos. Ella tiene un tórax hiperinflado y un precordio abultado. La auscultación del corazón revela que el segundo sonido cardíaco está ampliamente dividido sin variaciones respiratorias. Hay un soplo de eyección sistólica en el borde esternal superior izquierdo y un estruendo diastólico en el borde esternal izquierdo inferior. La radiografía de tórax muestra un corazón muy agrandado con una arteria pulmonar prominente y un aumento de las marcas vasculares pulmonares. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. defecto septal auricular
B. Defecto del cojín endocárdico
C. Regurgitación mitral
D. Tetralogía de Fallot
E. defecto del tabique ventricular
La respuesta correcta es B. Este paciente tiene un defecto de almohadilla endocárdica. El defecto del cojín endocárdico ocurre cuando un defecto del tabique auricular y un defecto del tabique ventricular están presentes y son contiguos, y las válvulas auriculoventriculares también son anormales. Los pacientes con trisomía 21 tienen mayor riesgo. Los pacientes que tienen un defecto septal atrial grande tienden a tener insuficiencia cardíaca en la primera infancia, con hepatomegalia y falta de crecimiento. El aumento del flujo sanguíneo pulmonar a lo largo del tiempo conduce a la enfermedad vascular pulmonar y a la fisiología de Eisenmenger. Una emoción sistólica es apreciable en el examen físico. Con el aumento del flujo sanguíneo pulmonar, S2 se divide ampliamente. Puede haber un soplo de eyección sistólica en el borde esternal superior izquierdo y un soplo diastólico de tono bajo, con el primer sonido cardíaco acentuado. Las radiografías de tórax muestran un corazón notablemente agrandado, que refleja la ampliación de todas las cámaras. La arteria pulmonar principal suele ser prominente con aumento de las marcas vasculares pulmonares. Después de que se desarrolla la hipertensión pulmonar, se observa una reducción en las marcas vasculares pulmonares. La electrocardiogra ía muestra desviación del eje izquierdo, hipertrofia biventricular, retraso de la conducción del ventrículo derecho y ondas P altas. El ecocardiograma revela agrandamiento del ventrículo derecho y una válvula auriculoventricular común. El flujo de color demuestra la derivación en los niveles auricular y ventricular. El tratamiento es quirúrgico, preferiblemente al inicio de la infancia debido al alto riesgo de desarrollo temprano de hipertensión pulmonar. Los defectos se parchan y se repara la válvula mitral hendida. Las complicaciones y el pronóstico dependen del tamaño de la derivación y la cantidad de resistencia vascular pulmonar. Sin cirugía, se produce la muerte por insuficiencia cardíaca. La cirugía en sí misma puede complicarse por un bloqueo cardíaco que puede requerir
29- Un hombre de 72 años con antecedentes de enfisema de 25 años acude a su médico después de que desarrolla la aparición aguda de fiebres, escalofríos y tos produciendo esputo verde. Los síntomas empeoran gradualmente durante 36 horas y llega al departamento de emergencias. Él ha estado tomando un inhalador de beclometasona dos veces al día, un tratamiento con nebulizador de albuterol en casa cuatro veces al día, y ha estado tomando eritromicina para una bronquitis reciente. En el examen físico, mide 183 cm (6 pies) de altura y pesa 85 kg. Su temperatura es de 38.3 C (100.9 F), la presión arterial es de 162/92 mm Hg, el pulso es de 94 / min y las respiraciones son de 32 / min. Su examen pulmonar revela roncus bilaterales bilaterales difusos. Él usa sus músculos esternocleidomastoideos con cada inspiración. Una gasometría arterial revela un pH de 7.20, una pCO2 de 60 mm Hg y una pO2 de 52 mm Hg. Durante las próximas 2 horas, se vuelve cada vez más taquipneico, y su pCO2 se eleva a 74 mm Hg. La decisión se toma para intubarlo en ese punto. ¿Cuál de las siguientes configuraciones sería la más adecuada para su volumen tidal en el respirador?
A. 500 ml / respiración
B.. 600 ml / respiración
C. 700 ml / respiración
D.850 ml / respiración
E. 1000 ml / respiración
La respuesta correcta es D. El volumen tidal para un paciente generalmente se estima en 10 ml / kg de peso, que para este paciente sería de 850 ml / respiración. Dar un volumen corriente menor producirá hipoventilación y será insuficiente para eliminar la pCO2. Proporcionar un volumen corriente superior a 10 ml / kg aumenta el riesgo de neumotórax, particularmente en un paciente con enfisema de larga evolución que puede tener alvéolos de paredes delgadas.
Se produciría un volumen corriente bajo con riesgo de hipoventilación con la opción A (500 ml / respiración), la opción B. (600 ml / respiración) y la opción C (700 ml / respiración).
La elección D (1000 ml / respiración) produciría un volumen corriente alto con riesgo de neumotórax.
30. Un niño de 5 meses es llevado al departamento de emergencias por sus padres porque ha tenido hechizos de llanto alternando con letargo durante las últimas horas. Al parecer, estaba bien por la mañana y se alimentaba bien, cuando de repente comenzó a llorar dolorosamente, acercando las piernas a su pecho y pateándolas en el aire. Esto duraría entre 10 y 15 minutos, y luego actuaría muy cansado y somnoliento. Primero pensaron que era un cólico, pero después de varios episodios de ataques similares comenzó a vomitar y pasó un excremento que contenía sangre roja y moco, e inmediatamente lo llevaron al hospital. Él no tiene problemas médicos y se ha estado desarrollando bien. Él es amamantado y la madre comenzó a agregar sólidos en las últimas 3 a 4 semanas. En el examen físico, el paciente es un bebé gordito con problemas moderados, pálido y diaforético. Su temperatura es de 36.7 C (98.0 F), el pulso es de 100 / min y las respiraciones son de 22 / min. Un recuento sanguíneo completo y un diferencial de leucocitos están dentro de los límites normales. Su abdomen es levemente sensible a la palpación pero no está distendido, y hay una masa en forma de salchicha en el hipocondrio derecho. El cuadrante inferior derecho se siente vacío a la palpación. Su taburete es de color rojizo y con toques de material gelatinoso. Una radiografía simple de abdomen muestra ausencia de aire en el cuadrante inferior derecho. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en el tratamiento?
A. enema de bario (invaginacion intestital)
B. Reducción quirúrgica inmediata
C. Laparoscopía
D. Reducción manual
E. Observación a la espera de una resolución espontánea
No tiene explicación.
31. Un hombre de 71 años acude a su médico para el seguimiento de una reciente visita al departamento de emergencias. El paciente tiene un historial de 2 años de insuficiencia cardíaca congestiva leve en el contexto de una hipertensión de larga evolución. Él informa que ayer buscó atención en el departamento de emergencias local para palpitaciones y dificultad para respirar. Le dijeron que su corazón estaba "fibrilando", pero más tarde, la fibrilación se había "detenido por sí misma". Sus medicamentos incluyen un diurético de tiazida y un inhibidor de la ECA. En el examen físico, él aparece bien y sin angustia. Su presión arterial es de 130/80 mm Hg, y su pulso es de 100 / min y regular. Sus pulmones tienen escasos estertores bibasales, y no se aprecian galopes. Tiene un soplo holosistólico de grado 2 que se escucha mejor en el vértice. Su presión venosa yugular (JVP) es de 10 cm a 30 grados. Un electrocardiograma tomado en la consulta revela fibrilación auricular a una velocidad de 94 / min con segmentos ST normales. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Suspender el inhibidor de la ECA
B. Iniciar la terapia con amiodarona
C.Iniciar la terapia con bloqueadores beta
D. terapia con dioxinas iniciati
E. Iniciar la terapia con furosemida
La respuesta correcta es D. Un concepto importante para reconocer en el tratamiento de afecciones médicas es que ciertos medicamentos se superponen con síndromes y son eficaces en muchas áreas. Esta opción de "co-tratamiento" maximiza los beneficios de cada medicamento en un régimen y a menudo aborda dos o más problemas simultáneamente. En este caso, los inhibidores de la ECA han demostrado ser muy beneficiosos para prolongar la supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). También son útiles agentes antihipertensivos. Dado esto, descontinuar su inhibidor de la ECA (opción A) es claramente incorrecto. Este paciente requiere control de frecuencia para su fibrilación auricular, que, incluso a tasas moderadamente elevadas, causa vergüenza cardiovascular y edema pulmonar. A menos que restaure las contracciones auriculares de este paciente, el control de la frecuencia es el mejor método para garantizar un tratamiento adecuado de la fibrilación auricular. La digoxina, con o sin un agente nodal como un bloqueador beta, ha demostrado ser razonablemente efectiva en el control de la frecuencia.
La terapia con amiodarona (opción B) es un método farmacológico para convertir la fibrilación auricular a ritmo sinusal normal. Tiene aproximadamente la misma eficacia que la cardioversión eléctrica. No hace nada, sin embargo, en el corto plazo, para controlar la tasa.
La terapia con bloqueadores beta (opción C) sola no es tan eficaz como la digoxina sola. Además, aunque algunos bloqueadores beta (carvedilol) se utilizan clínicamente en la insuficiencia cardíaca congestiva, no se ha demostrado que todos los bloqueadores beta sean seguros para su uso en esta afección. Por lo tanto, aunque se preferiría digoxina más un agente bloqueador beta, hay una buena razón para iniciar la terapia con digoxina sola para este paciente.
La terapia con furosemida (opción E) es parcialmente correcta. Aunque la furosemida ayudará
32. Un inmigrante reciente de México trae a su niño de 3 años al departamento de emergencias quejándose de una fiebre que comenzó repentinamente durante la noche y se relacionó con dificultad para respirar e irritabilidad. Solo se consoló cuando se lo sostuvo en brazos de su madre, con la cabeza hacia adelante y la barbilla alta. La madre no puede recordar qué vacunas ha tenido, pero informa que nunca antes había estado enfermo como este. En el examen, aparece enfermo con disnea y tiene un sonido silbante suave asociado durante la inspiración. El examen del pecho revela retracciones intercostales y subcostales. Su temperatura es de 39.5 C (103.1 F), el pulso es de 145 / min, y las respiraciones son de 36 / min. ¿Cuál es el paso inicial más apropiado en la administración?
A. Administrar antibióticos
B. Administrar medicamentos antiinflamatorios
C. Examinar la orofaringe
D. Ordene una radiografía de tórax.
E. Realizar intubación endotraqueal
F. Realizar hisopado de garganta para cultivo
G. Tranquilice a la madre y recomiende reposo H. Envíe un hemocultivo
33. Un paciente con antecedentes de hipertensión llama al consultorio de su médico para pedirle consejo. Él ha tenido acidez estomacal de larga data y recientemente consultó con un gastroenterólogo. Se sometió a una endoscopia y se le dijo que se encontró "mucosa de Barrett" mediante una biopsia. El paciente ha leído en el periódico que las personas con esta afección probablemente desarrollarán cáncer de esófago. ¿Cuál de las siguientes es la respuesta más adecuada a esta preocupación?
A. "Tus preocupaciones no están fundadas"
B. "Es una tontería preocuparse porque es poco probable que este tipo de cáncer se desarrolle y ocurriría muchos años después".
C. "Debe masticar los alimentos con mucho cuidado para evitar la posibilidad de una obstrucción mecánica"
D. "Solo una pequeña minoría de pacientes con esófago de Barrett desarrollará cáncer, y usted debe someterse a una vigilancia endoscópica
E. "Debes consultar con un oncólogo sobre las estrategias de prevención del cáncer de esófago"
La respuesta correcta es D. El esófago de Barrett puede ocurrir en un pequeño número de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Esta condición es una metaplasia de la mucosa escamosa normal del esófago a un tipo de epitelio cilíndrico (glandular), y generalmente se ve como una respuesta a la exposición repetida a ácido al esófago distal. También se cree que el consumo de tabaco y alcohol contribuye al proceso. La importancia del esófago de Barrett es que puede conducir al desarrollo de displasia de bajo grado, displasia de alto grado o adenocarcinoma esofágico. Sin embargo, esta es una ocurrencia muy infrecuente cuando se considera la gran cantidad de pacientes con ERGE e incluso aquellos con esófago de Barrett. El esófago de Barrett generalmente no se resuelve con terapia médica o quirúrgica. La vigilancia endoscópica (con múltiples biopsias pequeñas, ya que la displasia no puede evaluarse de manera confiable solo por la apariencia endoscópica) se ha recomendado con frecuencia cada 1-2 años, pero algunos estudios sugieren que puede no ser rentable.
No es fiel a los hechos informar al paciente que sus preocupaciones "no están fundamentadas" (opción A), porque de hecho existe un pequeño riesgo de adenocarcinoma.
Nunca es apropiado menospreciar las preocupaciones de un paciente y decirle que sus preocupaciones son "tontas" (opción B).
El esófago de Barrett es un cambio histológico y, a menos que esté acompañado por una estenosis, no produce síntomas de disfagia mecánica (opción C).
No es apropiado derivar al paciente a un especialista en cáncer (opción E) para la prevención de un desarrollo muy poco probable de cáncer; además, las estrategias preventivas deben incluir instrucciones para evitar los factores que exacerban la ERGE y deben ser entregadas a
34. Una mujer de 34 años con VIH y neumonía Pneumocystis activa ingresa en el hospital.
Su último recuento de CD4 fue de 44 células / mm3. Ella ha estado razonablemente bien desde la admisión con un curso estable sobre antibióticos apropiados. Dos días después de la hospitalización, se la encuentra hipotensora y taquicárdica. Su presión arterial es de 80/40 mm Hg y su pulso es de 110 / min. Su temperatura es de 38.3 C (101 F) por vía oral. Sus extremidades son frías y húmedas. Su examen de estado mental es normal. El resto de su examen físico no ha cambiado. ¿Cuál de las siguientes es la terapia más apropiada?
A. Líquido intravenoso
B. Apoyo presor intravenoso
C. Soporte del soporte venoso central
D. Agregue antibióticos adicionales para tratar la sepsis empírica
E. Transfusión de sangre
La opción correcta es A. Este paciente es hipotenso pero tiene efectos mínimos de la hipotensión, como un estado mental alterado o signos de shock. Sin embargo, esta presión sanguínea aún no es aceptable y la causa de la misma debe determinarse. Mientras tanto, el síntoma (presión arterial baja) debe ser tratado. La terapia estándar en todas estas situaciones es el volumen. Este es un concepto que TODOS los médicos deben entender. Muchas veces, los médicos recién graduados se preocupan por "CHF" o "pulmones húmedos" con un soporte agresivo de fluidos intravenosos. Aunque en una situación no emergente, cuando la presión arterial de un paciente no es peligrosamente baja, estas son preocupaciones apropiadas, son irrelevantes en esta situación. El principal clave para entender es el volumen por encima de todo lo demás. Debido a que está amamantando bien, no hay indicaciones urgentes para el soporte farmacológico de la presión sanguínea y los líquidos intravenosos son las herramientas de manejo inicial absolutamente esenciales para este paciente.
El soporte intravenoso presor (opción B) nunca se administra, ya que los vasopresores a dosis altas como la fenilefrina y la dobutamina solo se administran a través del acceso venoso central. En ocasiones, como terapia temporal, algunos vasopresores pueden administrarse por vía IV periférica.
El soporte del soporte venoso central (opción C) no está indicado antes de que se haya realizado un intento de reanimación volumétrica. Si este paciente fuera hemodinámicamente inestable, podría ser apropiado iniciar esta terapia al mismo tiempo que se inicia la reanimación de volumen masivo.
La adición de antibióticos adicionales para tratar la sepsis empírica (opción D) no es apropiada hasta que se haya logrado la estabilidad hemodinámica. Recuerde las A, B, C de la atención de emergencia. Preocupación por la circulación antes de la preocupación por la terapia con antibióticos. Además, no hay evidencia de que este paciente padezca el síndrome de sepsis. Puede ser simplemente que ella es hipovolémica, dada su fiebre y su enfermedad.
La transfusión de sangre (opción E) es inapropiada a menos que la causa de la hipotensión sea
35- Una mujer de 45 años previamente sana tiene un bulto en el seno derecho. Acude a su médico de atención primaria en la clínica para su evaluación y se somete a una aspiración con aguja fina, que muestra células malignas. Ella es enviada para una biopsia central, que muestra el carcinoma invasivo de la mama. La derivan a un cirujano, pero se niega a ir porque sus creencias religiosas le impiden someterse a cirugía, radiación o quimioterapia o tomar terapia hormonal. Su médico de atención primaria analiza todos los posibles resultados de su enfermedad, incluida la muerte, y los riesgos y beneficios de su decisión. Ella dice que entiende completamente su condición y las consecuencias de su elección. Un psiquiatra descubre que ella es competente. Está casada y tiene una hija de 12 años. Una reunión con toda la familia demuestra que todos están de acuerdo en que la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia y la terapia hormonal no son tratamientos aceptables. El médico cree que el paciente está cometiendo un gran error. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en el manejo por parte del médico?
A. Llame al abogado de la clínica para obtener una orden judicial para la cirugía
B. Póngase en contacto con el presidente del departamento de cirugía para que anule la negativa del paciente a someterse a cirugía, radiación o quimioterapia.
C. No son necesarios más pasos
D. Enviar al paciente a otro médico de atención primaria porque las opiniones de cada parte sobre este tema difieren tan dramáticamente
E. Enviar al paciente a otro psiquiatra para confirmar que ella es de hecho competente para tomar decisiones
F. Dile a la paciente que su decisión es una locura porque tiene una hija pequeña que posiblemente perderá a su madre
La respuesta correcta es C. No son necesarios más pasos porque el paciente toma las decisiones médicas, no el médico. Los pacientes competentes e informados pueden rechazar las intervenciones recomendadas. En tales casos, es importante que el médico documente en los cuadros de los pacientes que fueron informados de los riesgos potenciales de rechazar el tratamiento.
Una orden judicial (opción A) y las decisiones del presidente de cirugía (opción B) no están indicadas porque este es un paciente competente e informado que puede rechazar el tratamiento.
Enviar al paciente a otro médico de atención primaria debido a puntos de vista opuestos (opción D) es inapropiado porque el paciente nunca debe ser abandonado. Si el médico proporciona la información adecuada y el paciente competente toma una decisión informada, no hay razón para intentar enviarla a otro médico debido a creencias diferentes.
Un psiquiatra
concluyó que este paciente es competente; no hay ninguna razón para dudar de la evaluación y enviarla a otra (opción E).
Es importante que los médicos obtengan las inquietudes de todos los pacientes, intente corregir todo
36. Un hombre de 54 años acude a su médico para una consulta. Al paciente le preocupa que pueda haber tenido alguna "enfermedad" de la sangre. Él ha leído en los periódicos y ha visto en la televisión que las personas que reciben transfusiones de sangre pueden contraer "enfermedades", y recibió una transfusión en 1982. El paciente ha sido un paciente en esta oficina durante algunos años, y su único otro historial médico la historia es hipercolesterolemia e hipertensión, por lo que está siendo tratado con pravastatina e hidroclorotiazida. No tiene dolor abdominal, fiebre, sudores nocturnos o ictericia. ¿Cuál de las siguientes es la prueba de detección más adecuada
A. Hepatitis B
B. Hepatitis C
C. VIH
D. Pruebas cutáneas PPD
E. Prueba rápida de reagina en plasma
La respuesta correcta es C. Generalmente se acepta que el suministro de sangre de 1978 a 1985 probablemente estaba contaminado con sangre VIH positiva. Por esta razón, además de la naturaleza indolente de la infección por el VIH, los pacientes con antecedentes de transfusiones de sangre durante estos años, incluso si actualmente están asintomáticos, deben someterse a exámenes de detección.
Las pruebas de hepatitis B (opción A) o hepatitis C (opción B) no serían incorrectas, pero no hay pautas formales que lo recomienden. La razón principal es que tales enfermedades generalmente se manifiestan de alguna manera después de un período de 20 años, y el paciente no estaría asintomático.
La prueba cutánea PPD (opción D) está reservada para trabajadores de la salud, alcohólicos, drogadictos por vía IV, diabéticos y pacientes con insuficiencia renal terminal. Esto no cambia con un historial de transfusión de sangre.
RPR, o prueba de reagina plasmática rápida (opción E), se usa para detectar la sífilis. Se recomienda si la paciente está embarazada, tiene antecedentes de enfermedades de transmisión sexual o es prostituta.
37. Un hombre de 50 años consulta a un médico porque ha tenido periodos transitorios de latidos rápidos del corazón acompañados de sudoración, sofocos y una sensación de muerte inminente. El examen físico no es revelador, sin evidencia de arritmia en el momento del examen. Sin embargo, la esposa del hombre es enfermera, por lo que el médico le pide que tome los signos vitales la próxima vez que ocurra uno de los episodios. Lo hace y demuestra una presión arterial de 195/140 mm Hg con un pulso de 160 / min durante el episodio. Ella rápidamente lleva a su esposo a la sala de emergencias, pero el hechizo termina cuando lo ven. La medición urinaria de cuál de los siguientes sería probablemente diagnóstico en este caso?
A. Dehidroepiandrosterona
B. Gonadotropina coriónica humana
C. 17-cetosteroides
E. Zinc protoporfirina
D Ácido vanililmandélico
La respuesta correcta es D. La historia de este paciente sugiere feocromocitoma. Este tumor raro (a menudo considerado diagnóstico) se encuentra con mayor frecuencia en la médula suprarrenal, aunque también se puede encontrar en otros tejidos derivados de las células de la cresta neural. Las células tumorales secretan hormonas de catecolamina o sus precursores, que pueden causar hipertensión paroxística (como en este caso) o persistente. Los metabolitos urinarios de epinefrina y norepinefrina son ácido vanililmandélico (VMA) y ácido homovanílico, por lo que el cribado de muestras de orina de 24 horas para estas sustancias puede ser útil para establecer o excluir estos diagnósticos incluso en casos en que un médico no observe uno de los paroxismos y así no se puede extraer sangre para los niveles de catecolaminas en suero en ese momento.
La DHEA (opción A) es la deshidroepiandrosterona androgénica suprarrenal (producida por la corteza suprarrenal en lugar de la médula suprarrenal) y se mide en suero en los casos en que se sospecha virilidad suprarrenal.
La hCG (opción B) es la gonadotropina coriónica humana, y tanto el suero como los niveles de orina pueden aumentar durante el embarazo o la enfermedad trofoblástica.
Los 17-cetosteroides (opción C) se miden en la orina durante la evaluación de la hiperplasia suprarrenal congénita (un trastorno de la corteza suprarrenal en lugar de la médula).
La protoporfirina de zinc (opción E) se mide en sangre al evaluar posible porfiria.
38. Un culturista profesional de 31 años acude al médico quejándose de 3 semanas de empeoramiento de la fatiga, fiebres de bajo grado y mialgias, así como la aparición gradual de ictericia en la última semana. Admite sexo anal sin protección 3 meses antes después de un evento de culturismo de campeonato. Él niega cualquier otra actividad homosexual. Él no tiene otros problemas médicos y no toma medicamentos. En el examen físico, parece estar gravemente enfermo, con una temperatura de 39.3 C (102.7 F), una presión sanguínea de 116/60 mm Hg, y un pulso de 114 / min. Es profundamente ictérico y tiene múltiples excoriaciones sobre todo su cuerpo. Su borde hepático es liso y muy sensible y mide 14 cm en la línea medioclavicular. No hay matidez cambiante, y una punta del bazo es palpable 4 cm por debajo del margen costal izquierdo. Las heces son marrones y negativas para la sangre oculta, y no hay edema periférico. ¿Cuál de los siguientes hallazgos de laboratorio probablemente indicaría el peor pronóstico?
A. Tiempo de protrombina de 19.6 segundos
B. Aspartato aminotransferasa (AST) de 983 U / L
C. Alanina aminotransferasa (ALT) de 13.420 U / L
D. Bilirrubina total de 27.4 mg / dL
E. Conteo de glóbulos blancos de 18,400 / mm3
La respuesta correcta es A. Este paciente tiene probable hepatitis aguda. Las características que específicamente sugieren hepatitis aguda incluyen su ictericia, picazón que conduce a excoriaciones múltiples, hígado agrandado sensible y punta del bazo palpable. No informa factores de riesgo para la infección de hepatitis A, como el agua potable en un país extranjero con epidemias periódicas de hepatitis A. Tiene un factor de riesgo para la hepatitis B, que puede transmitirse a través de productos sanguíneos (ahora es raro debido a análisis de sangre) , jeringas contaminadas entre usuarios de drogas y contacto sexual (particularmente cuando afecta el recto). Los hallazgos de una coagulopatía o de una encefalopatía confieren el peor pronóstico en pacientes con hepatitis viral aguda. La mayoría de los pacientes con hepatitis B, incluso con anomalías graves de laboratorio, se deben seguir de manera conservadora, siempre que no desarrollen una coagulopatía o presenten signos de encefalopatía. Estos hallazgos, de hecho, sugieren la posibilidad de insuficiencia hepática fulminante.
Aunque las transaminasas pueden elevarse a niveles muy altos (opciones B y C), no tienen valor pronóstico en la hepatitis viral.
De manera similar, la ictericia grave (opción D) tiene un valor pronóstico limitado, al igual que la leucocitosis (opción E).
39. Un hombre de 59 años es visto por un especialista debido a una sinusitis crónica e intratable. La decisión se toma para tratar al paciente quirúrgicamente, con la evacuación del contenido de los senos y la dilatación del seno ostial. El material eliminado se envía rutinariamente para el examen patológico. Un hallazgo inesperado es la presencia de hongos con hifas anchas, no septadas e irregulares. La revisión posterior de la tabla del paciente revela una larga historia de diabetes mellitus mal controlada. ¿Cuál de los siguientes es el organismo causal más probable?
A. Aspergillus
B. Blastomyces
C. Candida
D. Rhizopus
E. Sporothrix
La respuesta correcta es D. El paciente tiene mucormicosis rinocerebral, que puede ser causada por especies fúngicas como Rhizopus, Rhizomucor, Absidia y Basidiobolus. Las condiciones predisponentes incluyen inmunosupresión, diabetes mellitus no controlada y pacientes que usan el fármaco quelante de hierro desferrioxamina. Si bien estas infecciones a veces aparecen de forma más o menos incidental, como en este caso, son muy importantes para diagnosticar porque tienen una tendencia a convertirse en fulminantes. Las lesiones tienden a ser muy destructivas localmente y pueden erosionarse en el ojo, el paladar y el sistema nervioso central, a menudo desde un sitio inicial en los senos paranasales. Las infecciones fulminantes son frecuentemente fatales. Las infecciones pulmonares también pueden ocurrir. El organismo puede ser difícil de cultivar. El antibiótico apropiado es la anfotericina B intravenosa, pero también se debe considerar el desbridamiento quirúrgico, ya que la penetración del antibiótico en los tejidos necróticos puede ser deficiente.
Aspergillus (opción A) también puede causar sinusitis, pero tiene hifas estrechas. Blastomyces (opción B) generalmente involucra al pulmón y ocurre como una levadura en el
cuerpo.
Candida (opción C) puede infectar senos, pero tiene formas de hifas y levaduras estrechas.
Sporothrix (opción E) generalmente infecta la piel y los tejidos subcutáneos y ocurre como una levadura.
40. Una maestra de 36 años de edad acude a la clínica para una evaluación de paciente nuevo. Ella enseña segundo grado en una escuela local y recientemente se mudó al área. Ella no tiene quejas actuales de salud, pero informa un historial de hepatitis. Al parecer, recibió "hepatitis crónica" de una transfusión de sangre recibida poco después del nacimiento de su primer hijo hace 10 años, aunque no está segura de los detalles de la enfermedad. Le dijeron que estaba infectada, pero siempre se sintió bien y duda del diagnóstico. Desde entonces no ha sufrido ninguna enfermedad hepática sintomática, y sus pruebas de función hepática siempre han sido normales. La revisión de los síntomas no revela ninguna evidencia de enfermedad hepática, y el examen físico no es notable. Una revisión de registros médicos que ella ha traído con ella revela lo siguiente:
Además de la educación y el asesoramiento sobre enfermedades, ¿cuál de las siguientes es una intervención adecuada para este paciente en este momento?
A. Vacuna contra la Hepatitis A
B. Vacuna contra la Hepatitis B
C. Biopsia hepática para la estratificación del riesgo
D. Referencia para tratamiento con interferón / ribavirina
E. Ecografía abdominal superior derecha
La respuesta correcta es A. Es muy probable que este paciente tenga hepatitis lC crónica, pero actualmente está asintomático. Aunque los pacientes asintomáticos sin ninguna elevación de enzimas hepáticas no requieren tratamiento, sí necesitan protección contra otras formas de hepatitis porque, si están infectados, tienen un riesgo mucho más alto de enfermedad hepática fulminante. Además, este paciente es un maestro de escuela y, por lo tanto, tiene un riesgo significativamente mayor de hepatitis A. Las recomendaciones actuales para la vacunación contra la hepatitis A son las siguientes:
La vacuna contra la hepatitis B (opción B) no es necesaria porque este paciente
41. Una niña de 18 años acude al médico para un "chequeo" antes de ir a la universidad. Ella no tiene quejas. Ella dice que está muy emocionada de finalmente estar sola. Ella ejerce "regularmente", obtiene buenas calificaciones en la escuela y es sexualmente activa. Su peso es normal para su altura. El examen físico muestra muchas caries dentales, enfermedad periodontal, abrasiones faríngeas, cambios en las uñas y múltiples laceraciones lineales en los antebrazos en diversas etapas de curación. Los estudios de laboratorio muestran hipopotasemia y alcalosis metabólica. ¿Cuál de los siguientes probablemente establecería un diagnóstico?
A. "¿Alguna vez te has sentido culpable por beber alcohol?"
B. "¿Normalmente restringe su dieta a menos de 800 calorías por día?"
C. "¿Alguna vez ha tomado laxantes como una forma de perder peso?"
D. "¿Alguna vez has consumido grandes cantidades de comida y luego la regurgitaste para prevenir el aumento de peso?"
E. "Por favor describe tu rutina de ejercicios".
La respuesta correcta es D. Es probable que este paciente tenga bulimia nerviosa. Es una afección caracterizada por episodios recurrentes de atracones seguidos de un comportamiento compensatorio para evitar el aumento de peso (vómitos, ejercicio, abuso de laxantes). Otras características incluyen robo (comida), abuso de alcohol y drogas, automutilación y depresión. Las personas generalmente tienen un peso normal o ligeramente superior a su altura, la actividad sexual es normal o está aumentada y continúan menstruando. Los hallazgos clínicos que son causados por vómitos recurrentes incluyen caries dental, enfermedad periodontal, laceraciones faríngeas y cambios en las uñas. La alcalosis metabólica y la hipocalemia también están presentes. Las complicaciones incluyen aspiración y ruptura del esófago o estómago.
"¿Alguna vez te has sentido culpable por beber alcohol?" (opción A) es una pregunta que se le haría a un alcohólico. Si bien el abuso del alcohol se ha asociado con la bulimia nerviosa, no parece que este paciente sea alcohólico.
"¿Normalmente restringe su dieta a menos de 800 calorías por día?" (opción B) sería una indicación de anorexia nerviosa, que se caracteriza por la negativa a mantener un peso corporal normal y saludable y la alteración de la imagen corporal. Estas personas tienen un miedo intenso a aumentar de peso y, por lo tanto, restringen la ingesta de alimentos a niveles peligrosamente bajos. Las mujeres se vuelven amenorreicas, tienen un deseo sexual disminuido, rutinas de ejercicio ritualizadas y cambios en su piel y cabello. Las complicaciones incluyen taquiarritmias ventriculares.
"¿Alguna vez has tomado laxantes como una forma de perder peso?" (opción C) y "Por favor describa su rutina de ejercicios". (opción E) son preguntas que deben formularse tanto a anoréxicos como a bulímicos. El abuso de laxantes y los rituales de ejercicio son comunes en ambas enfermedades, pero el abuso de laxantes es probablemente más común en la bulimia, mientras se ritualiza.
42. Un niño de 5 días que nació en el hogar está siendo evaluado en la clínica de atención urgente por hematomas y hemorragia gastrointestinal. Los hallazgos de laboratorio incluyen el tiempo de tromboplastina parcial y el tiempo de protrombina, más de 2 minutos; bilirrubina sérica, 4.7 mg / dL; alanina
aminotransferasa, 18 mg / dL; recuento de plaquetas, 330,000 / mm3; y hemoglobina, 16.3 g / dL. Su madre tiene deficiencia de Factor V Leiden. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable del sangrado del niño?
A. Deficiencia de factor VIII
B. Deficiencia del factor IX
C. Púrpura trombocitopénica idiopática
D. Enfermedad hepática
E. deficiencia de vitamina K
La respuesta correcta es E. El bebé en esta viñeta clínica tiene una enfermedad hemorrágica del recién nacido como resultado de la deficiencia de vitamina K. Fue una de las principales causas de sangrado en los recién nacidos en el pasado, pero ahora es poco común debido a la administración rutinaria de vitamina K al nacer. Sin embargo, todavía se encuentra en situaciones en las que los bebés nacen fuera del hospital. El recién nacido normal tiene una deficiencia moderada de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K. Los niveles plasmáticos de estos factores disminuyen aún más durante los primeros 2-5 días de vida, aumentan nuevamente cuando el bebé tiene 7-14 días de vida y alcanzan los niveles normales de adultos alrededor de los 3 meses de edad. Esta variación generalmente no produce ningún sangrado o hematomas. Sin embargo, en la enfermedad hemorrágica del recién nacido, la caída inicial se acentúa y la restauración se retrasa e incompleta. Como resultado, las anormalidades de la coagulación se vuelven severas y puede ocurrir sangrado. Todos los recién nacidos deben recibir 0.5-1.0 mg de vitamina K por vía intramuscular dentro de la primera hora después del nacimiento.
La prematuridad se ha asociado con la enfermedad hemorrágica del recién nacido. La alimentación retardada, la lactancia, los vómitos, la diarrea intensa y los antibióticos también retrasan la colonización del intestino por parte de las bacterias.
El sangrado generalmente es severo y ocurre más comúnmente en el segundo o tercer día de vida. Las manifestaciones más comunes son melena, cefalohematomas grandes y sangrado del muñón umbilical y después de la circuncisión. Las equimosis generalizadas, a menudo sin petequias, hemorragia intracraneal y grandes hemorragias intramusculares, también pueden desarrollarse en casos graves. En los bebés con enfermedad hemorrágica del recién nacido, el tiempo de protrombina (PT) siempre es prolongado. El tiempo parcial de tromboplastina (PTT) y el tiempo de trombina también son prolongados. Los ensayos de factores específicos revelan deficiencias de protrombina; factores VII, IX y X; y las proteínas C y S. El tiempo de sangrado y el recuento de plaquetas generalmente están dentro de los límites normales. En el diagnóstico diferencial de la enfermedad hemorrágica del recién nacido, se deben considerar prácticamente todas las causas de hemorragia, en particular la trombocitopenia y la coagulación intravascular diseminada (CID).
43. Un hombre de 62 años con hipertensión y angina de pecho tiene un intenso dolor retroesternal en el pecho que se irradia al hombro izquierdo al despertar, acompañado de diaforesis y náuseas. El dolor no se alivia con la nitroglicerina sublingual. Un electrocardiograma es consistente con un infarto de miocardio en la pared anterior en evolución. Dos días después, el paciente desarrolla dificultad para respirar grave. Su temperatura es de 36.7 C (98 F), la presión arterial es de 100/60 mm Hg, el pulso es de 105 / min y las respiraciones son de 29 / min. El examen físico revela crepitantes mojados bilaterales en los pulmones y un soplo holosistólico escuchado en el ápice que irradia a la axila izquierda. Una revisión de sus registros médicos indica que no se escuchó ningún soplo durante un examen 4 meses antes. ¿Cuál de las siguientes complicaciones es más probable que haya ocurrido?
A. Disección aórtica
B. Ruptura cardíaca
C. Ruptura del músculo papilar
D. perforación septal
E. Formación de aneurisma ventricular
La respuesta correcta es C. La rotura del músculo papilar ocurre en menos del 5% de los pacientes con infarto agudo de miocardio. El paciente generalmente presenta un inicio agudo de insuficiencia cardíaca congestiva aproximadamente 1-7 días después del infarto. La ruptura de un músculo papilar completo suele ser rápidamente mortal debido a una insuficiencia mitral masiva. Sin embargo, la ruptura de una cabeza de un músculo papilar puede ser tolerada por un período de tiempo. Se escucha un fuerte soplo sistólico en el borde esternal izquierdo, y el ecocardiograma muestra una válvula mitral de mayal. La reparación quirúrgica o el reemplazo de la válvula pueden ser efectivos si el paciente tolera el procedimiento.
La disección aórtica (opción A) se asocia con la aparición repentina de dolor torácico intenso que irradia hacia el abdomen y la espalda. El dolor puede irradiar a medida que la disección progresa. La auscultación es significativa para el soplo de insuficiencia aórtica. Los pulsos pueden estar ausentes o ser asimétricos.
La rotura cardíaca (opción B) suele ser rápidamente fatal. La ruptura generalmente ocurre aproximadamente 5 días después del infarto transmural. El curso inicial del paciente puede transcurrir sin incidentes, seguido de la aparición abrupta de shock cardiogénico y muerte rápida.
La perforación septal (opción D) del ventrículo ocurre en menos del 1% de los pacientes después de un infarto de miocardio y da como resultado una falla biventricular marcada. Se asocia con un soplo holosistólico a lo largo del borde esternal izquierdo, y se aprecia una emoción. Es difícil diferenciarlo de la insuficiencia mitral aguda.
La formación de aneurisma ventricular (opción E) es un área localizada de miocardio con cicatrices finas que sobresale más allá y distorsiona la cavidad ventricular. Puede desarrollarse días después del infarto de miocardio y puede aumentar gradualmente durante varias semanas.
44. Un estudiante de primer año de la universidad de 19 años acude a la clínica de salud de la universidad debido a episodios recurrentes de sibilancias durante las prácticas de baloncesto. Ha sido escolta titular de este equipo y, por lo general, se ha visto obstaculizad+ por falta de aliento poco después de comenzar la práctica y durante los juegos. Los síntomas son acompañados por una tos no productiva y opresión en el pecho. Él niega cualquier síntoma en reposo. Los síntomas ocurren si las prácticas son en interiores o al aire libre. En el examen físico, se siente cómodo y niega cualquier síntoma. Su examen físico no es notable. ¿Cuál de las siguientes células es más probable que medie sus síntomas?
A. Eosinófilos
B. Linfocitos
C. Mastocitos
D. Monocitos
E. Neutrófilos
La respuesta correcta es C. Este paciente tiene síntomas de asma inducida por el ejercicio. Como era de esperar, parece normal mientras está en la oficina. Los síntomas del asma inducida por el ejercicio se deben a la liberación de mastocitos de histaminas, que se degranulan con el inicio del ejercicio. Estos síntomas se pueden prevenir con el uso de cromolyn inhalado antes del ejercicio, que actuará para estabilizar los mastocitos. Es menos efectivo una vez que el ejercicio ha comenzado. Una vez que ha ocurrido la broncoconstricción, la terapia sintomática puede ser provista con un inhalador beta-agonista.
Los eosinófilos (opción A) están involucrados en el asma inducida por alérgenos.
Los linfocitos (opción B), los monocitos (opción D) y los neutrófilos (opción E) están relacionados con la inflamación, pero no median en el proceso del asma
45. Un paciente de 64 años con una larga historia de "quemaduras cardíacas" llega al departamento de emergencia con seis episodios de hematemesis. Niega el consumo de alcohol, el tabaco o el consumo de drogas. También niega el uso significativo de drogas antiinflamatorias no esteroides. Él no tiene enfermedad hepática conocida. Sus resultados de laboratorio son normales, con la excepción de una hemoglobina de 7.1 gm / dL. Lo toman para una gastroduodenoscopia esofágica emergente, que revela una úlcera gástrica con un vaso sangrante visible. En comparación con las úlceras duodenales, ¿cuál de las siguientes afirmaciones sobre las úlceras gástricas es correcta?
A. Mejor respuesta a la medicación
B. Menos comúnmente asociado con sangrado gastrointestinal significativo
C. Menor pH gástrico en úlceras gástricas
D. Más comúnmente asociado con H. pylori que las úlceras duodenales
E. Más comúnmente asociado con malignidad
La respuesta correcta es E. Las úlceras gástricas se asocian con malignidad y, por lo tanto, la biopsia debe realizarse cuando se descubren. Esta asociación con la malignidad no se encuentra con las úlceras duodenales. El mayor riesgo de malignidad con úlceras gástricas es una buena razón para analizar a los pacientes con H. pylori e iniciar el tratamiento si se encuentra.
Las úlceras gástricas tienen una respuesta variable a los medicamentos (opción A). Por el contrario, las úlceras duodenales tienen una respuesta mejor y más confiable al tratamiento con bloqueadores H2 e inhibidores de la bomba de protones.
Como en nuestro paciente, las úlceras gástricas a menudo se presentan con hemorragia gastrointestinal significativa. Estas hemorragias pueden ser graves y amenazar la vida, y en ocasiones requieren intervenciones quirúrgicas. Aunque las úlceras duodenales pueden perforar y sangrar, lo hacen con menos frecuencia que las úlceras gástricas (opción B).
El pH gástrico en pacientes con úlceras gástricas es más alto (menos ácido) que el pH gástrico en pacientes con úlceras duodenales (opción C). Esto podría explicar la discrepancia en respuesta a la medicación supresora de ácido en las dos condiciones.
Inicialmente, se creía que las úlceras duodenales se asociaban más comúnmente con H. pylori que las úlceras gástricas. Ahora se cree que las dos afecciones probablemente estén igualmente asociadas con H. pylori. Por lo tanto, la opción D es incorrecta.
46. Un niño de 9 años es llevado a la clínica pediátrica por su madre, quien notó que el lado izquierdo de su boca ha empezado a caer en los últimos días. Además, no puede cerrar completamente el ojo izquierdo y se queja de que está ardiendo. La revisión de los sistemas revela un resfriado hace aproximadamente dos semanas y una sensación de sabor disminuida reciente. El examen físico revela un hombre bien nutrido con signos vitales normales. Hay ptosis del ojo izquierdo y eritema leve de la conjuntiva izquierda. Su sonrisa es asimétrica a la izquierda. La evaluación de laboratorio, que incluye un recuento sanguíneo completo y un perfil químico, es normal. ¿Cuál de las siguientes infecciones está más estrechamente asociada con la condición de este paciente?
A. Virus de Epstein Barr
B. Streptococcus del grupo A
C. Virus de Inmunodeficiencia Humana
D. Influenza
E. Sarampión
La respuesta correcta es A. Este paciente tiene parálisis de Bell, una neuritis facial postinfecciosa o desmielinizante inmunitaria. El virus de Epstein-Barr es la infección precedente en aproximadamente el 20% de los casos. El 85% de los pacientes tienen sus síntomas se resuelven por sí solos durante un período de varias semanas. 10% retiene debilidad facial leve y 5% tiene debilidad facial severa permanente. La intervención terapéutica debe incluir lubricantes oculares diarios y nocturnos para proteger la córnea del secado.
Streptococcus del grupo A (opción B), VIH (opción C) e influenza (opción D) no están asociados con la parálisis de Bell. Sin embargo, el virus del herpes simple, la enfermedad de Lyme causada por Borrelia burgdorferi y las paperas se han asociado con la parálisis de Bell.
El sarampión (opción E) se asocia con panencefalitis esclerosante subaguda, una encefalitis crónica del sistema nervioso central que se manifiesta por un comportamiento progresivamente extraño y una disminución de la función cognitiva.
47. Un paciente con SIDA y un recuento de células CD4 de 16 / mm3 acude a la atención médica debido a la reciente aparición de déficits neurológicos motores y sensoriales y cambios en el estado mental. El examen de LCR revela una linfocitosis leve. Los estudios de neuroimagen muestran múltiples áreas mal definidas de cambios en T2, interpretados como evidencia de desmielinización. Estas áreas se encuentran en la sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales y el cerebelo. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Complejo SIDA-demencia
B. Toxoplasmosis cerebral
C. Encefalitis por CMV
E. Esclerosis múltiple
D.Leucoencefalopatía multifocal progresiva
La respuesta correcta es D. La historia de compromiso inmune grave relacionado con el VIH y la evidencia de destrucción de mielina en sitios múltiples en el sistema nervioso central señala un diagnóstico de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). La PML es causada por el virus JC, un papovavirus que produce infecciones asintomáticas en huéspedes inmunocompetentes. Los oligodendrocitos en las lesiones activas contienen inclusiones intranucleares características. Por lo general, la biopsia de las lesiones no es necesaria, ya que se puede hacer un diagnóstico presuntivo de LMP con base en la clínica. La PML también se observa en pacientes con linfomas o en aquellos que reciben trasplantes de órganos.
En el complejo de SIDA-demencia (opción A), no hay lesión cerebral focal. A veces, la resonancia magnética puede identificar una atrofia cerebral difusa, aunque generalmente leve. Los pacientes se presentan con demencia progresiva, a menudo asociada con incontinencia y desorientación.
La toxoplasmosis cerebral (opción B) típicamente se manifiesta con una lesión redonda y bien circunscrita que muestra un borde periférico de contraste.
La encefalitis por CMV (opción C) tiene predilección por la sustancia gris periventricular y ependyma, así como por la retina.
La esclerosis múltiple (EM) (opción E) no se desarrolla en el contexto del deterioro del sistema inmunológico. Las placas desmielinizantes de la EM generalmente están bien demarcadas y más comúnmente ubicadas en las regiones periventriculares.
48. Un jugador de fútbol americano universitario de 20 años de edad es llevado de urgencia al servicio de urgencias después de haber quedado inconsciente durante una sesión de entrenamiento. El accidente ocurrió cuando un linebacker golpeó accidentalmente al paciente durante un ataque de pase. Estuvo "fuera de juego" durante aproximadamente 2 minutos. Aunque el otro jugador fue "sacudido", no sufrió lesiones graves. Actualmente, no puede recordar ninguno de los eventos justo antes del accidente o justo después del accidente. Se queja de un fuerte dolor de cabeza y hormigueo en la mano izquierda. Su temperatura es de 37.0 C (98.6 F), la presión arterial es de 110/60 mm Hg, el pulso es de 73 / min y las respiraciones son de 18 / min. Él está en una leve angustia. Hay una contusión arriba de su ojo derecho pero no hay otros signos de trauma. El examen neurológico revela una ligera disminución de la fuerza en el ojo izquierdo, pero por lo demás se encuentra dentro de los límites normales. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Tomografía computarizada de la cabeza
B. Intubación, hiperventilación y manitol
C. Reafirmación, acetaminofén y observación en el hospital durante la noche
D. Reafirmación, acetaminofén y controles neurológicos periódicos en casa
E. Radiografías de cráneo
La respuesta correcta es A. Este paciente tuvo un trauma en la cabeza con una conmoción cerebral resultante. El hecho de que tenga hallazgos motores junto con pérdida de memoria y dolor de cabeza sugiere un hematoma epidural o subdural. Esta es una situación potencialmente peligrosa y requiere un diagnóstico rápido. El procedimiento de elección y el siguiente paso más apropiado en el estudio de este paciente sería una tomografía computarizada sin contraste de la cabeza.
La intubación, la hiperventilación y el manitol (opción B) son el tratamiento para la hemorragia intracraneal grave en preparación para la cirugía. En este momento, nuestro paciente está alerta, orientado y hemodinámicamente estable y no requiere un manejo tan agresivo.
La tranquilidad simple, el paracetamol y la observación (opciones C y D) no son apropiados en este paciente porque el paciente tuvo un traumatismo craneal grave con un déficit motor resultante. Él necesita un diagnóstico rápido con una tomografía computarizada.
Las radiografías de cráneo (opción E) no son útiles en el diagnóstico de hemorragia intracraneal. Una radiografía normal no excluye la enfermedad, y una radiografía anormal no confirma la presencia de hemorragia.
49. Una mujer caucásica de 72 años acude al médico quejándose de debilidad y malestar durante varios meses. Ella no ve a un doctor regularmente; de hecho, ella no ha visto a un médico desde que se mudó a la zona hace más de 10 años. Ella no tiene ningún problema médico y no toma ningún medicamento a excepción de una aspirina al día. Ha sido ingresada en el hospital solo durante el parto, hace más de 40 años. Ella ha estado viviendo sola desde que su esposo murió hace 5 años de una enfermedad del corazón. Ella normalmente es muy activa y disfruta de la compañía de sus amigos e hijos. Ella no tuvo problemas de sangrado cuando era niño o antes en la adultez. El examen físico muestra varias petequias diseminadas por todo su cuerpo y hemorragias perifoliculares. Su bazo no está agrandado. Un examen oral revela encías sangrantes. Ella también tiene sensibilidad de varias articulaciones a la palpación. Los estudios de laboratorio muestran:
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Hemofilia A
B. Hemofilia B
C. Trombocitopenia púrpura idiopática
D. deficiencia de vitamina C
E. enfermedad de Von Willebrand
La respuesta correcta es D. Esta paciente, según su presentación clínica y los datos de laboratorio, es muy probable que tenga una deficiencia de vitamina C. La vitamina C o ácido ascórbico es un cofactor necesario para la función plaquetaria. Una deficiencia, más comúnmente debido a una causa dietética, produce petequias, microhemorragias, hemorragia gingival y hemorragias perifoliculares. Clásicamente, esta enfermedad se llamaba "escorbuto" y los marinos británicos que no tenían acceso a frutas y verduras frescas padecían esta afección. En la actualidad, el escorbuto es raro y se observa principalmente en pacientes de edad avanzada con hábitos alimentarios deficientes (como los que pueden vivir solos). El tratamiento requiere la administración diaria de vitamina C durante 3 a 4 semanas y es bastante exitoso. El uso de aspirina de este paciente probablemente agrava su condición.
La hemofilia A (opción A) o B (opción B) es poco probable porque este paciente nunca antes había tenido problemas de sangrado. Los niveles normales de los factores XIII y IV confirmarían esto, pero son innecesarios dada la historia.
La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) (opción C) ofrece la misma presentación clínica (excepto que los pacientes pueden tener bazo agrandado); sin embargo, es más
**50. Un hombre de 75 años es llevado al médico por su hija debido a "olvido" y "desorientación" que ha empeorado gradualmente en los últimos 2 años. Le preocupa que él pueda salir de la casa y perderse. Él ha estado confundido y desorientado de vez en cuando, pero la semana pasada en 2 ocasiones salió de la casa y los vecinos lo encontraron en la calle. Es olvidadizo, extravía las cosas y, a menudo, se confunde cuando trata de vestirse solo. A menudo insiste en que se bañó cuando en realidad no lo hizo. La familia tiene que hacerse cargo de sus cuentas porque ya no puede administrar su dinero. Él no ha sufrido ninguna enfermedad importante en el pasado. Una evaluación completa descarta la enfermedad tiroidea, los trastornos metabólicos y endocrinos, la depresión, los efectos de los medicamentos, las deficiencias vitamínicas, las enfermedades vasculares, las enfermedades infecciosas y la hidrocefalia a presión normal. El examen de estado mental revela déficits cognitivos. ¿Cuál de las siguientes actividades de neurotransmisores es probablemente deficiente en este paciente?
A. Acetilcolina
B. Dopamina
C. glutamato
D. Norepinefrina E. Serotonina
La respuesta correcta es A. Se sabe que la acetilcolina modula la atención, la búsqueda de novedad y la memoria a través de proyecciones basales del prosencéfalo hacia la corteza y las estructuras límbicas. En la demencia de Alzheimer, hay un déficit de acetilcolina, que causa déficits cognitivos.
La dopamina (opción B) afecta varias funciones cerebrales, principalmente mediante la modulación de otros sistemas. Las proyecciones dopaminérgicas desde el área tegmental ventral hasta la corteza desempeñan un papel en el ajuste fino de la atención y la capacidad para descartar estímulos irrelevantes. La dopamina contrarresta la acetilcolina y, por lo tanto, desempeña un papel en la enfermedad de Parkinson y las demencias subcorticales relacionadas.
El glutamato (opción C) tiene un papel crucial en la potenciación a largo plazo y, por lo tanto, en la formación de la memoria a largo plazo. El exceso de estimulación de los receptores glutamatérgicos se observa en accidentes cerebrovasculares, convulsiones y muerte celular neuronal.
La norepinefrina (opción D) modula los ciclos del sueño, el estado de ánimo, el apetito y la cognición al dirigirse al tálamo, las estructuras límbicas y la corteza. Locus ceruleus es crucial para el ajuste fino del tono atencional de la corteza. En la demencia de Alzheimer, solo si la depresión se superpone, es posible que desee mejorar la actividad noradrenérgica.
La serotonina (opción E) está vinculada a muchas funciones debido a proyecciones generalizadas y una variedad de receptores. No se ha demostrado que desempeñe un papel destacado en la demencia tipo Alzheimer, sino en los trastornos del estado de ánimo que podrían estar asociados con la demencia.
51. Una niña de 10 años es llevada al médico por sus padres. Recientemente fue diagnosticada con epilepsia tónico-clónica generalizada durante una visita a la clínica a la que su abuela la llevó. La niña ahora está acompañada por sus dos padres, que están preocupados con el diagnóstico y están buscando consejos sobre lo que deben hacer cuando el niño tiene una convulsión. ¿Cuál de las siguientes sugerencias es apropiada?
A. Llame a una ambulancia inmediatamente tan pronto como comience la convulsión
B. Coloque algo en la boca del niño al inicio de la convulsión
C. Trate de colocar al niño de su lado durante la convulsión
D. Trate de contener al niño durante la convulsión
E. No permita que el niño regrese a sus actividades después de la recuperación
La respuesta correcta es C. Una de las tareas más importantes que los médicos pueden realizar con respecto al tratamiento de la epilepsia es aconsejar a los cuidadores sobre qué hacer cuando ocurren convulsiones. Freeman et al. (Convulsiones y epilepsia: una guía para padres, 2da edición, Johns Hopkins University Press, 1997) enumera una serie de "hacer" y "no hacer". Durante el episodio convulsivo, no lo haga
Coloque cualquier objeto en la boca del paciente. Llame a una ambulancia a menos que la toma dure más de 10 minutos. Trate de contener al paciente.
Durante un episodio convulsivo, hazlo
Coloque al paciente de costado Coloque una almohada u otro objeto suave debajo de la cabeza del pacienteAfloje la ropa ajustada alrededor del cuelloQuite los objetos filosos de los alrededores.
Después de las convulsiones, los cuidadores o los padres deben permanecer con el paciente hasta que esté completamente alerta y le permita volver a las actividades habituales.
Llamar a una ambulancia (opción A) es apropiado si el episodio convulsivo dura más de 5-10 minutos.
Poner algo en la boca del paciente al inicio de la convulsión (opción B) aumenta el riesgo de asfixia.
Tratar de controlar al niño durante el ataque (opción D) es una medida inútil.
No permitir que el niño regrese a sus actividades (opción E) es un error si el paciente se ha vuelto completamente consciente y alerta después de la recuperación.
52. Un hombre de 29 años es llevado al departamento de emergencias en estado comatoso unas horas después de quejarse de una repentina aparición de dolor de cabeza insoportable. Su amigo no sabe si el paciente tiene alguna condición médica subyacente. El examen neurológico revela pupilas dilatadas que responden escasamente a la luz. Una tomografía computarizada de la cabeza sin contraste muestra hiperdensidad dentro de la cisterna supraselar, mientras que la RM no es notable. La punción lumbar muestra fluido cerebroespinal hemorrágico. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Hemorragia relacionada con la angiopatía amiloide
B. Trombosis del seno cavernoso
C. infarto hemorrágico
D. Apoplejía hipofisaria
E. Aneurisma de bayas rotas
La respuesta correcta es E. El dolor de cabeza de aparición repentina (cefalea "trueno"), el rápido deterioro del estado mental y la sangre en el LCR son virtualmente diagnósticos de aneurismas de bayas rotos. Nótese la hiperdensidad característica en la TC de la cisterna supraselar, que indica sangre en el espacio subaracnoideo. La ruptura de un aneurisma de bayas es la causa más común de hemorragia subaracnoidea. Los aneurismas de bayas se desarrollan como resultado de la debilidad congénita en los puntos de ramificación de las arterias en el círculo de Willis. Estas protuberancias tienden a expandirse progresivamente, pero en la mayoría de los casos permanecen asintomáticas. La hipertensión facilita el desarrollo y la ruptura del aneurisma de la baya. Un tercio de los pacientes se recupera, un tercio muere y un tercio desarrolla una nueva hemorragia. El inicio rápido del coma es un signo ominoso.
La hemorragia relacionada con la angiopatía amiloide (opción A) se manifestaría como un hematoma de base cortical en una distribución lobar. Se debe a la acumulación de amiloide Aβ en las paredes de los vasos sanguíneos.
La trombosis del seno cavernoso (opción B) es una complicación rara de las condiciones que conducen a anomalías de la coagulación, como la sepsis, el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y las leucemias. Conduce a un infarto hemorrágico de grandes áreas de sustancia gris y blanca hemisférica.
El infarto hemorrágico (opción C) generalmente se desarrolla como resultado de la oclusión ebólica de una arteria intraparenquimatosa. Da lugar a un área hiperdenso en forma de cuña en un campo cortical que corresponde a un territorio vascular específico.
La apoplejía pituitaria (opción D) se refiere a la hemorragia en la glándula pituitaria. Puede ocurrir en el contexto de un adenoma pituitario grande o en el embarazo. Se manifiesta con el inicio rápido del panhipopituitarismo.
53. Un hombre de 40 años es llevado a la sala de emergencias por sus amigos. Aparentemente, ha ingerido alguna medicación desconocida en un intento de suicidio. El paciente está desorientado al tiempo. Su temperatura es de 39.3 C (103 F), la presión arterial es de 120/85 mm Hg, el pulso es de 100 / min e irregular, y las respiraciones son de 22 / min. La piel está enrojecida y seca. En el examen físico también se observan pupilas dilatadas y espasmos musculares. Un electrocardiograma revela que los complejos QRS son prolongados. Las transaminasas hepáticas son normales y el análisis de gases en sangre muestra un pH normal.
Estos hallazgos probablemente se deben a la intoxicación por cuál de las siguientes sustancias?
A. Acetaminofén
B. Alcohol
C. Benzodiazepinas
D. Clonidina
E. Inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO)
F. Antidepresivos tricíclicos
La respuesta correcta es F. El cuadro clínico de este paciente concuerda con la intoxicación con antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina y la imipramina. Los efectos tóxicos están mediados por la actividad anticolinérgica periférica y la acción "tipo quinidina". Los efectos anticolinérgicos incluyen midriasis, taquicardia, sudoración alterada con enrojecimiento de la piel, boca seca, estreñimiento y espasmos musculares. Los efectos de tipo quinidina (debido al bloqueo de los canales de sodio en el corazón) producen arritmias cardíacas, especialmente taquiarritmias ventriculares. En este contexto, la prolongación del complejo QRS es particularmente importante en el diagnóstico. El ancho del QRS es, de hecho, un parámetro aún más fiel de la toxicidad del fármaco que los niveles séricos del fármaco. En la intoxicación severa, los pacientes desarrollarán convulsiones, hipotensión severa y coma.
El acetaminofén (opción A) produce toxicidad hepática. Las enzimas hepáticas estarían elevadas.
La intoxicación con alcohol (opción B) se manifiesta con depresión respiratoria, hipotermia y
coma.
Las manifestaciones de la intoxicación por benzodiazepinas (opción C) son similares al alcohol en la medida en que la depresión del sistema nervioso central es común a ambas drogas. Por lo tanto, la intoxicación aguda por benzodiazepina produce estupor, coma y depresión respiratoria.
Las propiedades simpaticolíticas de la clonidina (opción D) explican los síntomas clínicos de la intoxicación. La sobredosis de clonidina causa bradicardia, hipotensión, miosis y depresión respiratoria.
Los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) (opción E) representan un tratamiento de segunda línea para
54. Un hombre de 40 años ingresa en el hospital para la evaluación y el tratamiento de la depresión asociada con pensamientos suicidas. Él niega cualquier historia psiquiátrica pasada. Su historial médico es significativo para la hipertensión, por lo que actualmente toma hidroclorotiazida. También describe un historial de una vez que tuvo una erección dolorosa que duró ocho horas y tuvo que ser tratada con inyecciones intracavernosas en la sala de emergencias. Él afirma que esto se pensó que estaba relacionado con un medicamento antihipertensivo que solía tomar. Durante el tratamiento de la condición psiquiátrica de este hombre, ¿cuál de los siguientes medicamentos debe evitarse?
A. Bupropion
B. Clonazepam
C. Paroxetine
D. Trazodone
E. Zolpidem
La respuesta correcta es D. La trazodona es un medicamento antidepresivo más antiguo que se usa comúnmente en dosis más bajas para el tratamiento del insomnio asociado con la depresión. Debido a sus importantes propiedades de bloqueo alfa-adrenérgico, se ha asociado con el priapismo. El priapismo es un evento adverso grave que se define como una erección peneana persistente y dolorosa. La disfunción eréctil ocurre en aproximadamente el 50% de los hombres que sufren un episodio de priapismo. Este paciente tiene antecedentes de un episodio previo de priapismo asociado a un antihipertensivo (muy probablemente con un antagonismo alfa-adrenérgico significativo, como prazosin). Dado su historial de priapismo (y debido a que probablemente esté predispuesto a episodios posteriores de priapismo), se debe evitar la trazodona en este paciente.
Bupropion (opción A) es un antidepresivo más nuevo que no está asociado con el desarrollo del priapismo. También se comercializa para el tratamiento para dejar de fumar.
Clonazepam (opción B) es una benzodiazepina de acción prolongada que a menudo se usa en el tratamiento de la ansiedad asociada con la depresión mayor, durante el inicio del tratamiento antidepresivo. No está asociado con el priapismo y no estaría contraindicado en este paciente.
Paroxetine (opción C) es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) que se utiliza para el tratamiento de la depresión y una variedad de trastornos de ansiedad primarios (trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de pánico, fobia social). No está asociado con priapismo.
Zolpidem (opción E) es un agente hipnótico no benzodiazepínico que actúa en el complejo de ácido gamma-aminobutírico (GABA) -benzodiazepina. Se usa en el tratamiento del insomnio. No está asociado con priapismo.
55 Una niña de 3 años está siendo evaluada por retrasos en el desarrollo. Sus padres informan que el embarazo fue sin incidentes y que el parto fue sin complicaciones. La niña alcanzó todos los hitos normalmente durante su primer año. La longitud, el peso y la circunferencia de la cabeza estuvieron dentro del rango normal durante el primer año. Durante su segundo año, el pediatra notó una desaceleración en el crecimiento de la cabeza y sus padres notaron un declive gradual en sus habilidades motoras finas, movimientos frecuentes de movimientos de manos y pérdida de compromiso social. Sus movimientos se coordinaron mal. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. trastorno de Asperger
B. Trastorno de déficit de atención / hiperactividad
C. Trastorno autista
D. Trastorno generalizado del desarrollo, no especificado de otra manera
E. Síndrome de Rett
La respuesta correcta es E. El niño descrito en esta descripción de caso tiene las características clínicas características del síndrome de Rett. Durante los primeros cinco meses después del nacimiento, el bebé tiene habilidades motoras apropiadas para su edad, circunferencia de la cabeza, crecimiento e interacciones sociales. A los seis a 30 meses, el niño tiene encefalopatía progresiva con disminución de las habilidades motoras y sociales previamente desarrolladas. Las características asociadas incluyen convulsiones en hasta el 75% de los niños afectados y patrones respiratorios irregulares. Las habilidades de comunicación y socialización receptiva y expresiva a largo plazo se mantienen en un nivel de desarrollo de menos de un año. El síndrome de Rett ocurre casi exclusivamente en mujeres.
El trastorno de Asperger (opción A) se caracteriza por al menos dos de las siguientes indicaciones de deterioro social: gestos comunicativos no verbales marcadamente anormales, incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros, falta de reciprocidad social o emocional e incapacidad para expresar placer en la felicidad de otras personas. Los intereses restringidos y los patrones de comportamiento también están presentes.
El trastorno por déficit de atención / hiperactividad (opción B) se caracteriza por un desarrollo por un período de atención deficiente inadecuado para la edad, características inapropiadas para la edad de hiperactividad e impulsividad, o ambas.
El trastorno autista (opción C) se caracteriza por deficiencias en las interacciones sociales y la comunicación, y patrones de conducta, intereses y actividades repetitivos y estereotipados. El inicio es anterior a la edad de tres años.
El trastorno generalizado del desarrollo, no especificado (opción D) es una categoría diagnóstica que se usaría cuando un niño manifiesta un impedimento cualitativo en el desarrollo de la interacción social recíproca y la comunicación, pero no cumple con los criterios para otros trastornos generalizados del desarrollo.
56. Una empresaria exitosa de 27 años de edad ha desarrollado un miedo a volar después de un aterrizaje extremadamente difícil. Ella está paralizada por el miedo y no puede viajar por negocios. Su médico intentó darle su lorazepam para tomar durante el vuelo, pero no ayudó. Ella vuelve al médico y le pregunta si hay algo más que pueda hacer para reducir su temor porque no está recibiendo un ascenso en el trabajo porque no puede viajar. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más comúnmente utilizado para este trastorno?
A. Terapia de exposición
B. Hipnosis
C. Psicoterapia orientada a la visión
D. Medicación
E. Terapia de apoyo
La respuesta correcta es A. La terapia de exposición, un tipo de terapia conductual, es el tratamiento más comúnmente utilizado para la fobia específica. El terapeuta suele desensibilizar al paciente mediante una exposición gradual al estímulo fóbico. La relajación y el control de la respiración son partes importantes del tratamiento.
La hipnosis (opción B) se usa para mejorar las sugerencias del terapeuta de que el objeto fóbico no es peligroso. A veces, la autohipnosis puede enseñarse para que el paciente la use como un método de relajación cuando se enfrenta al estímulo fóbico.
La psicoterapia orientada a la introspección (opción C) se usó inicialmente para tratar las fobias, pero el análisis de los conflictos inconscientes no resolvió los síntomas fóbicos. Ayuda al paciente a comprender los orígenes de la fobia y cómo manejar los estímulos que provocan ansiedad.
La medicación (opción D) se usa en el tratamiento de una fobia específica solo si está asociada con ataques de pánico y ansiedad generalizada. El tratamiento farmacológico se dirige luego hacia los ataques de pánico.
La terapia de apoyo (opción E) puede usarse para ayudar al paciente a enfrentar activamente el estímulo fóbico durante el tratamiento. Por lo general, se usa además de un tratamiento en curso.
57. Un hombre de 19 años acude al servicio de urgencias después de un intento de suicidio. Está llorando y no es del todo coherente, pero dice que tragó la mayor parte de una botella de medicamento para el dolor de venta libre hace aproximadamente 2 a 4 horas. Él piensa que el medicamento era una combinación de acetaminofén y codeína, pero es incierto. Su presión arterial es de 130/76 mm Hg, el pulso es de 74 / min y las respiraciones son de 18 / min. El examen físico revela a un joven agitado pero con buen aspecto. Un nivel inicial de acetaminofeno es indetectable, aunque la orina del paciente es positiva para los opioides. Se coloca una sonda nasogástrica y se inicia el lavado. Una enfermera intenta contactar a miembros de la familia para que traigan el frasco de pastillas al hospital. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en la administración?
A. Admitir a la unidad monitoreada para observación
B. Comenzar hemodiálisis
C. Administre inmediatamente N-acetilcisteína
D. Vuelva a revisar el nivel de acetaminofeno en 2 horas
E. Comience la infusión de naloxona
La respuesta correcta es C.N-acetilcisteína debe administrarse inmediatamente cuando se sospecha la ingestión, ya que cuanto mayor sea la demora en el tratamiento, especialmente si es más larga de 6 a 8 horas, peor será el resultado clínico. Los niveles de acetaminofeno pueden no ser inmediatamente detectables y la absorción de la codeína u otros opioides en los analgésicos combinados puede retrasarse. La eficacia del lavado gástrico disminuye después de 2 a 4 horas, el tiempo para el vaciamiento gástrico completo. Sin embargo, la codeína puede retrasar la motilidad intestinal, por lo que la decisión de este médico de la sala de urgencias de iniciar el lavado es bastante razonable.
La admisión a una unidad monitoreada (opción A) puede ser razonable. Sin embargo, el primer paso no es transferir al paciente, sino administrar N-acetilcisteína. El monitoreo cardíaco, sin embargo, no es esencial. Estos pacientes están en riesgo de insuficiencia hepática, no de arritmias.
La hemodiálisis (opción B) no funciona con la sobredosis de acetaminofén, aunque es bastante efectiva para tratar la sobredosis de aspirina, otro medicamento común de venta libre que se usa en intentos de suicidio.
El nivel de paracetamol debe verificarse en 2 horas (opción D). El tratamiento, sin embargo, debe comenzar ahora.
Naloxone (opción E) se debe administrar según sea necesario. Si este paciente fuera estúpido, con pupilas puntiformes y un impulso respiratorio deprimido, la naloxona sería apropiada.
58. C Un niño de 3 años es llevado a la oficina por sus padres para un examen de supervisión de salud regular. Su condición no ha cambiado significativamente desde su última visita 6 meses antes. Todavía prefiere jugar solo y oscila constantemente. La madre finalmente se ha adaptado al hecho de que su hijo no muestra signos de apego emocional hacia ella. En el examen físico, el niño no coopera y profiere murmullos ininteligibles cuando se le acerca. El médico no logra establecer ningún contacto visual con él. De repente, el niño comienza a gritar y corre hacia la pared y golpea repetidamente su frente contra ella. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. trastorno de Asperger
B. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
C. Síndrome de Rett
D. Retraso mental
La respuesta correcta es C. Este paciente tiene la presentación clínica típica de autismo. El autismo es un trastorno del desarrollo que se caracteriza por problemas de relación social, déficits en la comunicación verbal y no verbal, y respuestas inusuales al medio ambiente. Se desarrolla antes de los 30 meses de edad y es más común en los niños (4: 1). La causa es desconocida Las características clínicas incluyen falta de adherencia como bebé, sonrisa social retrasada o ausente y falta de anticipación a la interacción con el cuidador. Los pacientes demuestran un retraso en las habilidades de comunicación verbal y no verbal. Los movimientos estereotípicos y la necesidad de uniformidad y rutinas son características. Los arrebatos de ira son comunes, así como el comportamiento auto agresivo. Los niños autistas están contentos de jugar solos. Pueden o no ser retrasados mentales. El tratamiento consiste en programas conductuales y educativos orientados a satisfacer las necesidades individuales del paciente. La farmacoterapia se puede usar para tratar algunos comportamientos específicos. El pronóstico es malo y un número muy pequeño de estos niños crecerá para ser marginalmente autosuficiente. La gran mayoría termina institucionalizada. Un mejor pronóstico se asocia con pacientes que demuestran un habla funcional y una inteligencia superior.
El trastorno de Asperger (opción A) es un trastorno generalizado del desarrollo que difiere del autismo en que los pacientes son más comunicativos, se muestran más conscientes socialmente y no tienen alteraciones del lenguaje que se encuentran en el autismo. Tienen impedimentos sociales, comportamientos repetitivos y, a veces, intereses obsesivos.
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (opción B) es un trastorno de conducta disruptiva. El diagnóstico requiere una inatención o hiperactividad grave e impulsividad lo suficientemente grave como para causar una angustia significativa o un deterioro funcional. Los síntomas deben comenzar antes de los 7 años. El tratamiento más efectivo es con estimulantes.
El retraso mental (opción D) afecta del 1 al 3% de la población y ocurre más
59. Una mujer de 32 años, gravida 3, para 2, a las 14 semanas de gestación, acude al médico para una visita prenatal. Ella tiene algunas náuseas leves, pero por lo demás no tiene quejas. Ella no tiene problemas médicos significativos y nunca se ha sometido a cirugía. Ella no toma medicamentos y no tiene alergias medicamentosas conocidas. Ella está preocupada por dos razones. Primero, viene la "temporada de gripe" y parece enfermarse cada año. En segundo lugar, un niño en la guardería de su hijo estalló recientemente con verdugones y fue enviado a casa. ¿Cuál de las siguientes vacunas debería recibir este paciente?
A. Influenza
B. Sarampión
C. Paperas
D. Rubéola
E. Varicela
La respuesta correcta es A. La neumonía por influenza durante el embarazo puede ser una enfermedad grave. Normalmente "la gripe" es una enfermedad autolimitada que dura de 3 a 4 días y produce pocas secuelas importantes. Sin embargo, los pacientes con neumonía por influenza durante el embarazo pueden desarrollar fiebre alta, malestar general, tos y dolor de cabeza. En algunos casos, se producirá una sobreinfección bacteriana (a menudo con Staphylococcus aureus), que puede ocasionar infiltrados peribronquiales, cavitación y derrame pleural. Las recomendaciones actuales son que las mujeres embarazadas que estarán en el segundo o tercer trimestre durante la temporada de epidemia de gripe deben recibir la vacuna contra la influenza. Además, las mujeres embarazadas con problemas médicos importantes deben recibir la vacuna antes de la temporada de influenza, independientemente del trimestre.
Las vacunas contra el sarampión (opción B), las paperas (opción C) y la rubeola (opción D) son vacunas atenuadas vivas. Su uso durante el embarazo está contraindicado.
La vacuna contra la varicela (opción E) se usa para prevenir la varicela. Es una vacuna de virus vivo; por lo tanto, su uso durante el embarazo también está contraindicado.
60. Una mujer primigesta de 19 años con 42 semanas de gestación llega a la sala de partos y parto para la inducción del parto. Su curso prenatal no fue complicado. El examen muestra que el cuello uterino es largo, grueso, cerrado y posterior. La frecuencia cardíaca fetal está en los 140 y es reactiva. El feto es el vértice en el ultrasonido. El gel de prostaglandina (PGE2) se coloca intravaginalmente. Una hora más tarde, el paciente comienza a tener contracciones que duran más de 2 minutos. La frecuencia cardíaca fetal cae a los 70. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Administrar anestesia general
B. administrar terbutalina
C. Realizar la amnioinfusión
D. Comience a oxitocina
E. Realizar parto por cesárea
La respuesta correcta es B. Una vez que los pacientes alcanzan las 42 semanas completas de gestación, muchos médicos inducirán el parto para el embarazo posterior al parto. Esto se hace para evitar el resultado poco común pero catastrófico de la muerte fetal y las mayores tasas de insuficiencia placentaria que se desarrollan a medida que los pacientes se vuelven más tardíos. El gel de prostaglandina (PGE2) es un agente eficaz para usar en la inducción del trabajo de parto. Se ha demostrado que mejora el puntaje del obispo, para acortar la duración del trabajo de parto y el parto, para disminuir la cantidad de oxitocina necesaria y para disminuir la tasa de parto por cesárea. La principal complicación de su uso es la hiperestimulación uterina. Esta hiperestimulación se define como un aumento en la frecuencia de contracciones (más de 5 cada 10 minutos) o una mayor duración de cada contracción (más de 2 minutos) con evidencia de sufrimiento fetal. Cuando se produce esta hiperestimulación, el paciente puede ser tratado con terbutalina IV o subcutánea. Este medicamento generalmente tiene un inicio de acción rápido para resolver la hiperestimulación. El sulfato de magnesio IV también se puede usar.
Administrar anestesia general (opción A) sería incorrecto. Hay ocasiones en las que el rastreo de la frecuencia cardíaca fetal se deteriora rápidamente y se necesita una cesárea de emergencia. En estas ocasiones, puede ser necesario administrar anestesia general a la madre durante la cesárea. En este caso, sin embargo, se deben probar medidas más conservadoras antes de la cesárea.
Realizar amnioinfusión (opción C) sería incorrecto. La amnioinfusión se puede usar cuando un paciente tiene ruptura de membranas y deceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal o meconio engrosado. No se usa con membranas intactas.
Iniciar oxitocina (opción D) estaría contraindicado. Se sabe que la oxitocina causa hiperestimulación uterina, al igual que el gel de prostaglandina (PGE2). La oxitocina no se le daría a un paciente en medio de la hiperestimulación uterina.
Realizar una cesárea (opción E) sería incorrecto por las razones detalladas
61. Una mujer de 23 años sin antecedentes médicos se queja de incontinencia. Ella piensa que debe tener "una pequeña capacidad de vejiga" porque tiene que ir al baño con tanta frecuencia. También se queja de que tiende a perder la orina cuando tose o se ríe. Particularmente vergonzoso para ella es el hecho de que cuando va al gimnasio, tiene que usar una prenda interior mientras realiza un levantamiento de pesas ligero para no perder su orina en público. Ella ha tenido un análisis de orina reciente y cultivo de orina en su centro de salud para empleados que no tenían nada especial. Niega cualquier lesión reciente de la espalda o la cabeza, disfunción neurológica o trastornos renales, de la vejiga, uretrales o ureterales. Ella niega cualquier desorden psicológico y parece bien ajustada. Ella solo toma píldoras anticonceptivas orales regularmente; ella no bebe ni fuma pero admite beber tres tazas de café al día. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Incontinencia inducida por fármacos
B. Incontinencia funcional
C. Incontinencia por rebosamiento
D. incontinencia de esfuerzo
E. Incontinencia de urgencia
La respuesta correcta es D. La incontinencia por estrés es una pérdida involuntaria de la función de la vejiga. A menudo, los eventos precipitantes para la incontinencia de esfuerzo involucran actividades que aumentan la presión intraabdominal, como la risa o la tos. Las maniobras tipo Valsalva, como el levantamiento de pesas, son notorias por causar incontinencia de esfuerzo. Esta condición se observa en las mujeres, y su incidencia aumenta a medida que las mujeres envejecen. Se trata de forma conservadora con ejercicios de suelo pélvico (maniobras de Kegel) que fortalecen la musculatura de la salida de la vejiga. Otras modalidades que se pueden utilizar incluyen medicamentos (agonistas alfa, estrógeno), terapia conductual (retroalimentación biológica) y cirugía (suspensión del cuello de la vejiga).
Las píldoras anticonceptivas orales (opción A) no se asocian comúnmente con la incontinencia y esta es la única 'droga' que está tomando.
La incontinencia funcional (opción B) generalmente ocurre en asociación con falta de disposición psicológica o patología, deterioro físico (es decir, movilidad) o barreras físicas que pueden disuadir a una persona de usar el baño. Un ejemplo clásico de una persona con incontinencia funcional es un paciente con demencia grave que tiene un proceso neurológico primario que no le permite discriminar cuándo debe o no anularse. La terapia involucra terapias de comportamiento y dispositivos que ayudan a controlar la incontinencia (almohadillas, catéteres, etc.)
La incontinencia por rebosamiento (opción C) es el resultado de la disinergia del esfínter detrusor o las anomalías anatómicas que permiten el paso de la orina. Ejemplos de tales anormalidades físicas incluyen hipertrofia prostática y múltiples leiomiomas uterinos. Las personas que tienden a tener vejigas demasiado llenas como resultado de esta condición incluyen diabéticos
62. Una mujer de 32 años acude al médico debido a la amenorrea. Tenía menarca a los 13 años y ha tenido períodos normales desde entonces. Sin embargo, su último período menstrual fue hace 8 meses. Ella también se queja de una secreción lechosa ocasional del pezón. Ella no tiene problemas médicos y no toma medicamentos. Ella está particularmente preocupada porque le gustaría quedar embarazada lo antes posible. El examen muestra una secreción blanquecina del pezón de forma bilateral, pero el resto del examen no es notable. La gonadotropina coriónica humana en orina (hCG) es negativa. La hormona estimulante de la tiroides (TSH) es normal. La prolactina es elevada. La resonancia magnética de la cabeza no tiene nada especial. ¿Cuál de las siguientes es la farmacoterapia más apropiada?
A. Bromocriptina
B. Dicloxacilina
C. sulfato de magnesio
D. Píldora anticonceptiva oral (OCP)
E. Tiroxina
La respuesta correcta es A. La hiperprolactinemia es la causa en aproximadamente 10 a 20% de los casos de amenorrea. Se sabe que los niveles elevados de prolactina alteran el eje hipotalámico-hipofisario-ovárico de modo que la ovulación se suprime y no se produce la menstruación. Este paciente tiene amenorrea, galactorrea (es decir, secreción lechosa de los senos) y un nivel elevado de prolactina. Todos estos hallazgos son consistentes con la hiperprolactinemia, probablemente proveniente de un microadenoma pituitario. El hecho de que no se observe masa en la cabeza La RM también concuerda con un microadenoma pituitario, ya que los microadenomas pequeños pueden no visualizarse. El tratamiento de elección para este paciente es con bromocriptina. La bromocriptina es un agonista de la dopamina que ha demostrado disminuir los niveles de prolactina y provocar un retorno de la ovulación y la menstruación. El restablecimiento de la ovulación es especialmente importante para este paciente que desea concebir.
La dicloxacilina (opción B) se usa a menudo para tratar una infección mamaria, que puede ocurrir en una madre lactante. Este paciente, sin embargo, no tiene hallazgos compatibles con la infección mamaria. Por el contrario, la descarga del pezón es secundaria a los niveles elevados de prolactina del paciente.
El sulfato de magnesio (opción C) se usa en obstetricia para prevenir las convulsiones en pacientes con preeclampsia y para evitar que el útero se contraiga en pacientes con trabajo de parto prematuro. No está indicado para el tratamiento de la hiperprolactinemia.
La píldora anticonceptiva oral (opción D) no sería apropiada ya que es una mujer joven que desea quedar embarazada. Si no deseaba un embarazo, la píldora anticonceptiva oral sería una terapia apropiada. Una de las principales preocupaciones en las mujeres jóvenes con microadenomas es que la disminución de los niveles de estrógeno dará lugar a la pérdida ósea y al desarrollo eventual de osteoporosis. La píldora anticonceptiva oral, proporcionando diariamente
63. Una mujer de 20 años acude al médico debido a dolor en el cuadrante inferior izquierdo durante 2 meses. Ella dice que notó el dolor por primera vez hace dos meses, pero ahora parece estar empeorando. Ella no ha tenido cambios en la función del intestino o la vejiga. No tiene fiebre ni escalofríos ni náuseas, vómitos ni diarrea. El dolor es intermitente y algunas veces se siente como una presión sorda. El examen pélvico es significativo para una masa anexial izquierda que es levemente sensible. La hCG en orina es negativa. La ecografía pélvica muestra una masa anexial izquierda compleja de 7 cm con características consistentes con un teratoma quístico benigno. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Repita el examen pélvico en 1 año
B. Repita la ecografía pélvica en 6 semanas
C. Prescriba la píldora anticonceptiva oral
D. Realice la histeroscopia
E.laparotomia
La respuesta correcta es E. Este paciente tiene una presentación y hallazgos que son más consistentes con un teratoma quístico benigno (dermoide). Los dermoides son un tipo de tumor de células germinales ováricas. Los tumores de células germinales son el tipo más común de neoplasia ovárica en mujeres menores de 20 años y los dermoides son la neoplasia ovárica benigna más común. Los dermoides pueden variar en tamaño desde pequeñas masas que se observan incidentalmente en la ecografía y no causan síntomas, hasta quistes grandes que causan dolor y presión, como lo ha hecho este paciente. La laparotomía es el siguiente paso más apropiado en el tratamiento de este paciente porque, a medida que las masas anexiales se agrandan, especialmente cuando superan los 5 cm, aumenta el riesgo de torsión ovárica. Por lo tanto, la laparotomía con eliminación del dermoide está indicada para prevenir la torsión. Además, la masa de este paciente está causando sus síntomas de dolor y presión y, sobre esa base, debe eliminarse. Finalmente, aunque la masa es más probable que sea un dermoide, esto no es seguro sin un diagnóstico patológico y, por lo tanto, un patólogo debe extirpar y evaluar el quiste. En el momento de la cirugía, se debe realizar un examen minucioso del otro ovario porque los dermoides se pueden encontrar bilateralmente en más del 10% de los casos.
Para repetir el examen pélvico en 1 año (opción A) no sería la gestión correcta. Este paciente es sintomático con una masa ovárica de 6 cm que está en riesgo de torsión. Ella debe, por lo tanto, ser manejada quirúrgicamente.
Para repetir la ecografía pélvica en 6 semanas la opción B) es apropiada para algunas masas anexiales. Por ejemplo, en una mujer joven con un pequeño quiste complejo que parece consistente con un cuerpo lúteo, puede ser más prudente volver a realizar una ecografía en 6 semanas para ver si el quiste se ha resuelto. Este paciente, sin embargo, es sintomático con un quiste de 6 cm que parece ser un dermoide, que no se resolverá espontáneamente. Ella, por lo tanto, requiere cirugía.
64. Una mujer de 34 años acude a la clínica para evaluar el estreñimiento crónico. Ella tiene una evacuación intestinal cada semana y con frecuencia sufre plenitud y distensión del abdomen bajo. Los remedios caseros de venta libre ayudan de alguna manera, pero le preocupa que algo más serio pueda estar sucediendo. Su estreñimiento ha sido crónico, pero ha empeorado en los últimos 2 años. Además del estreñimiento, ella no reporta otros problemas gastrointestinales y generalmente se siente bastante saludable. Además de su problema actual, fue diagnosticada con diabetes gestacional durante el embarazo de su quinto hijo hace 2 años y también padece incontinencia urinaria ocasional. La historia familiar es notable para una hermana con síndrome de intestino irritable y un tío que murió de cáncer de colon a la edad de 65 años. El examen físico, los análisis químicos de rutina y un conteo sanguíneo completo se encuentran dentro de los límites normales. Dada la presentación de este paciente, ¿cuál de las siguientes es la explicación más probable para el estreñimiento de esta mujer?
A. Tono anormal del esfínter anorrectal
B. neuropatía autonómica
C. Constipación funcional o idiopática
D. Masa colónica del lado izquierdo
E. Masa colónica del lado derecho
La respuesta correcta es A. La disfunción del suelo pélvico debe sospecharse en mujeres multíparas. Este paciente tiene disfunción del piso pélvico, que puede causar incontinencia urinaria, incontinencia fecal o estreñimiento, dependiendo de la naturaleza de la lesión anatómica o fisiológica. En la disinergia del piso pélvico, el puborrectal y el esfínter anal externo se contraen o no se relajan de manera inapropiada a medida que aumenta la presión rectal. Esto puede confirmarse mediante manometría anorrectal.
La neuropatía autonómica (opción B) es común en pacientes con diabetes y puede manifestarse como gastroparesia diabética. Esta condición puede presentarse con náuseas, síntomas severos de reflujo gastrointestinal o estreñimiento. La diabetes gestacional pone a los pacientes en riesgo de diabetes, pero es poco probable que este paciente tenga neuropatía autonómica, que se desarrolla después de décadas de diabetes.
El estreñimiento funcional o idiopático (opción C), como el síndrome del intestino irritable, debe diagnosticarse solo después de que se hayan excluido otros diagnósticos razonables. El reciente empeoramiento de sus síntomas, que se correlaciona con el nacimiento de su último hijo, y su ocasional incontinencia urinaria sugieren una disfunción del piso pélvico.
El cáncer de colon, ya sea del lado izquierdo o derecho (opciones D y E), es poco probable en una mujer de esta edad. El tío que tenía cáncer de colon a la edad de 65 años no coloca a esta mujer en mayor riesgo de cáncer de colon en la treintena.
65. Una niña de 17 años es referida para una evaluación debido a dolores de cabeza persistentes en los últimos 3 meses y una disminución de la visión periférica notada por primera vez hace 2 semanas. En el examen físico, ella es corta para su edad. Ella tiene senos completamente desarrollados, pero no tiene vello axilar ni vello púbico. Ella comenzó a menstruar hace 2 años pero tiene períodos irregulares. Ella no tiene libido. La ausencia de vello axilar y púbico en esta niña es indicativo de cuál de las siguientes condiciones?
A. Excesiva producción de andrógenos
B. Excesiva producción de estrógenos
C. Niveles altos de prolactina en la sangre
D. Insuficiente producción de andrógenos
E. Insuficiente producción de estrógenos
La respuesta correcta es D. Tanto en hombres como en mujeres, el crecimiento del vello axilar y púbico es estimulado por los andrógenos. Los andrógenos también son responsables de la libido, que está ausente en esta niña. El resto de la presentación sugiere la presencia de un tumor en el área de la hipófisis, del cual se deriva un cierto grado de hipopituitarismo.
La producción excesiva de andrógenos (opción A) en una mujer habría resultado en virilización.
La producción excesiva de estrógenos (opción B) produciría la feminización en un varón (ginecomastia, por ejemplo).
Los niveles altos de prolactina (opción C) producirían galactorrea y amenorrea en una joven.
La producción insuficiente de estrógenos (opción E) habría inhibido el desarrollo de sus senos.
66. Un hombre de 40 años es traído para su evaluación por la Guardia Costera después de que el pequeño avión que piloteaba se estrelló contra el océano. La esposa del hombre y sus dos amigos también estaban en el avión. El hombre ha sobrevivido al choque con cortes y un brazo roto, pero afirma que no recuerda el accidente ni cómo escapó del avión. Él tampoco puede explicar cómo se puso su chaleco salvavidas. Su examen físico ahora es significativo solo para laceraciones menores y un húmero derecho fracturado, y no tiene alteración en la conciencia. Una tomografía computarizada es normal. Está muy molesto porque se desconoce el destino de su esposa, y tiene pesadillas durante las siguientes noches mientras trata de dormir. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Amnesia disociativa
B. fuga disociativa
C. Trastorno de identidad disociativo
D. Trastorno facticio
E. hipoxia global transitoria
La respuesta correcta es A. En este caso, un evento extremadamente estresante ha sido seguido por la pérdida localizada de memoria o la amnesia de las circunstancias que rodearon el evento, lo que hace que el diagnóstico de amnesia disociativa sea el diagnóstico más probable. La amnesia disociativa a menudo va acompañada de pesadillas y ansiedad relacionadas con el evento, que también tiene este paciente.
La fuga disociativa (opción B) es una alteración de la identidad que requiere un viaje repentino e inesperado fuera del hogar o del lugar de trabajo, con la incapacidad de recordar el pasado.
El trastorno de identidad disociativo (opción C) también es una perturbación de la identidad. Requiere la presencia de dos o más identidades distintas o estados de personalidad, que de forma recurrente toman el control del comportamiento de la persona. Esto se conoce popularmente como trastorno de personalidad múltiple.
El trastorno facticio (opción D) es un diagnóstico que requiere la producción intencional de síntomas y la satisfacción de asumir el papel de enfermo.
La hipoxia global transitoria (opción E) no es un diagnóstico probable dada la falta de conciencia alterada de este paciente después de este evento.
67. Una mujer de 54 años acude al médico para un examen anual. Ella no tiene quejas. Durante el año pasado, ella ha estado tomando tamoxifeno para la prevención del cáncer de mama. Comenzó a tomar este medicamento después de que su médico determinó que estaba en alto riesgo debido a su fuerte historia familiar, nuliparidad y temprana edad de la menarca. Ella no toma otros medicamentos. El examen está dentro de los límites normales. Antes de abandonar la sala de exámenes, expresa su preocupación por los efectos a largo plazo del tamoxifeno. ¿Cuál de los siguientes es más probable que este paciente se desarrolle mientras toma tamoxifeno?
A. Cáncer de mama
B. colesterol LDL elevado
C. Cambios endometriales
D. infarto de miocardio
E. Osteoporosis
La respuesta correcta es C. El tamoxifeno es un agente no esteroideo con propiedades pro y antiestrogénicas. Fue aprobado por primera vez en 1977 por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. Para su uso en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama avanzado. Desde entonces, ha sido aprobado para muchos otros usos relacionados con el cáncer de mama: como terapia adyuvante en mujeres posmenopáusicas con enfermedad ganglionar positiva resecada, en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama metastásico y como terapia adyuvante en mujeres (pre y posmenopáusicas) con enfermedad de ganglios negativos resecados Recientemente, mucha atención se ha centrado en su uso para la prevención del cáncer de mama. Existe evidencia de que las mujeres en alto riesgo de desarrollar cáncer de mama pueden reducir su riesgo tomando tamoxifeno. Sin embargo, aunque el tamoxifeno parece ser antiestrogénico a nivel de la mama, parece actuar de forma proestrogénica a nivel del endometrio. Muchas mujeres con tamoxifeno desarrollarán cambios endometriales, incluida la formación de pólipos, hiperplasia y un carcinoma invasivo franco. Por lo tanto, las mujeres que toman tamoxifeno deben ser seguidas cuidadosamente, y se debe llevar a cabo una evaluación inmediata del sangrado vaginal anormal.
El tamoxifeno se usa para prevenir el cáncer de mama (opción A).
Se ha demostrado que el tamoxifeno, como el estrógeno, reduce los niveles sanguíneos de colesterol LDL
(opción B).
Las mujeres con tamoxifeno parecen no estar en mayor riesgo, y pueden tener un menor riesgo, para el
desarrollo de infarto de miocardio (opción D).
Se ha demostrado que el tamoxifeno, como el estrógeno, aumenta la densidad ósea y reduce la probabilidad de desarrollar osteoporosis (opción E).
68. Un niño de 14 años es evaluado por su baja estatura. No tiene antecedentes médicos significativos y sus padres lo consideran saludable. Él come una dieta normal y tiene comidas regulares. Su altura y peso han estado consistentemente en el percentil 5 desde la primera infancia. Su examen físico es normal, con los genitales en la etapa 3 de Tanner. ¿Cuál de los siguientes es el hallazgo de laboratorio más probable para este niño?
A. Edad ósea que es equivalente a la edad cronológica
B. Nivel reducido de C3 del complemento
C. Disminución de la concentración de albúmina sérica
D. Disminución de la hormona estimulante de la tiroides
E. Incremento de la concentración sérica de creatinina
La respuesta correcta es A. Este niño probablemente tiene estatura baja familiar (FSS). Los niños con FSS por lo general tienen un peso y una longitud normal al nacer. Sin embargo, a la edad de 2-3 años, su crecimiento comienza a desacelerarse y cae alrededor del percentil 5. El inicio y la progresión de la pubertad en niños con SFS son normales. La edad ósea es típicamente consistente con la edad cronológica.
Una disminución del nivel de C3 del complemento (opción B) puede sugerir trastornos inflamatorios crónicos. Sin embargo, la falta de signos o síntomas hace que cualquier trastorno inflamatorio crónico sea poco probable.
Una concentración disminuida de albúmina sérica (opción C) puede ser secundaria a una variedad de afecciones, como el síndrome nefrótico y la malnutrición. Sin embargo, la falta de datos de apoyo de la historia y el examen físico hace que estas condiciones sean poco probables.
La disminución de la hormona estimulante de la tiroides (opción D) sugiere hipertiroidismo como la etiología de la corta estatura del niño, pero es muy poco probable en este caso.
Un aumento en el nivel de creatinina sérica (opción E) indica insuficiencia renal, pero esto es inconsistente con la historia y el examen físico del niño.
69. Una mujer de 19 años acude al departamento de emergencias después de un evento sincopal. Mientras trabajaba en el jardín, accidentalmente alteró un nido de avispas y le picaron en la mano derecha. Nunca antes la habían picado y no sabe si necesita tratamiento. La mujer trató de descansar en su casa, pero se sintió extremadamente enferma y pidió una ambulancia. En la actualidad, se queja de mareos y tiene algo de hinchazón en las manos y los pies. Los signos vitales son: temperatura 37.8 C (100.0 F), presión arterial 83/40 mm Hg, pulso 130 / min y respiraciones 22 / min. La saturación de oxígeno, obtenida con un oxímetro de pulso, es del 97% en el aire ambiente. La auscultación pulmonar revela un sibilante difuso y leve. ¿Cuál de las siguientes es la primera prioridad en el cuidado de este paciente?
A. Administrar epinefrina
B. paciente con bolo con 500 cc de solución salina medio normal
C. realizar la intubación endotraqueal
D. Prescribir difenhidramina y cimetidina
E. Comience los corticosteroides intravenosos
La respuesta correcta es A. Todas las opciones enumeradas son intervenciones apropiadas. Sin embargo, en este paciente, el primer tratamiento debe ser administrar epinefrina (opción A), ya que el paciente muestra signos de shock anafiláctico. La epinefrina puede revertir tanto la hipotensión como el broncoespasmo en este paciente. Entre los pacientes con anafilaxia, las tasas de mortalidad son más altas entre los pacientes cuyo tratamiento con epinefrina se retrasa.
Es probable que se necesiten bolos de líquidos (opción B). Sin embargo, primero administre epinefrina, ya que el principal problema fisiopatológico es un tono vascular deficiente. Además, el paciente no debe recibir bolos con líquidos hipotónicos, como solución salina medio normal, pero debe recibir solución salina normal o solución de Ringer lactato.
La intubación endotraqueal (opción C) es la primera prioridad si hay angioedema o estridor significativo. Sin embargo, este paciente no necesita intubarse en este momento, aunque se justifica una monitorización estrecha. Primero administre epinefrina, que revertirá su broncoespasmo y tratará sus sibilancias.
La difenhidramina y la cimetidina (opción D) bloquearán la histamina, un mediador clave en la anafilaxia. Sin embargo, ambos tienen un efecto retrasado. La primera prioridad es asegurarse de que este paciente reciba epinefrina.
Los corticosteroides intravenosos (opción E) evitarán la reacción de fase tardía a partir de la liberación de histamina mediada por IgE. Sin embargo, este es un efecto retrasado. Aunque los esteroides deben proporcionarse de manera conveniente, el primer tratamiento debe ser epinefrina
70. Se solicita al médico de atención primaria de larga data de una mujer de 85 años de edad que ayude a mediar la atención entre la familia y el servicio médico del hospital. El paciente sufrió una lesión cerebral anóxica durante un paro cardíaco intrahospitalario hace una semana en la que el paciente tuvo un período sin pulso durante al menos 5 minutos. En el examen físico, sus signos vitales son normales y estables con la asistencia de ventilación mecánica continua. Los reflejos pupilares y corneales están presentes bilateralmente. Hay una rigidez decorticada episódica, pero no hay un movimiento determinado presente. Un electroencefalograma (EEG) sugiere daño cortical severo y difuso. El esposo de la paciente le pregunta al médico si tiene muerte ce
rebral. ¿Cuál de las siguientes es la respuesta más apropiada?
A. Es demasiado pronto para predecir la muerte cerebral por la definición legal
B. El diagnóstico de muerte cerebral solo puede ser realizado legalmente por un neurólogo
C. La decisión sobre la muerte cerebral debe esperar la finalización de una imagen de resonancia magnética (MRI)
D. La presencia de la función y posturas del tronco cerebral descarta la muerte cerebral, pero los hallazgos del examen y los datos de apoyo sugieren un daño cerebral extenso.
E. La sugerencia de daño cortical severo por el EEG implica muerte cerebral
La respuesta correcta es D. Como parte de los criterios ampliamente aceptados de la Universidad de Pittsburgh para la muerte cerebral, la presencia de una función postural o del tronco encefálico (p. Ej., Reflejos pupilares o reflejos corneales), como está presente en este caso, viola el cerebro criterios para la definición formal de muerte cerebral. Dicho esto, el hecho de que el paciente no tenga actividad intencionada una semana después de una lesión cerebral anóxica es un pronóstico pobre para una recuperación neurológica significativa. Existen estudios publicados que estratifican el pronóstico a largo plazo de dichos pacientes según los exámenes neurológicos realizados en las primeras 48 horas después de la lesión.
Si bien el paso del tiempo a menudo ayuda a pronosticar una probable recuperación neurológica, el diagnóstico de muerte cerebral puede realizarse en cualquier momento y no depende del tiempo (opción A).
A los neurólogos a menudo se les pide que ayuden a predecir la recuperación neurológica y diagnosticar la muerte cerebral (opción B), pero cualquier médico (generalmente se requieren dos) puede hacerlo dentro de las pautas de diagnóstico aceptadas actualmente.
La MRI (opción C) puede ayudar a evaluar la extensión de la lesión cerebral, pero no tiene ningún papel en el diagnóstico formal de la muerte cerebral.
El EEG, incluso cuando sugiere una función cortical mínima o nula (opción E), no excluye la actividad del tronco encefálico y, por lo tanto, no se puede utilizar de forma aislada para realizar el diagnóstico de muerte cerebral.
71. Un niño de 6 años es llevado a la oficina debido a una fiebre de 3 días de duración. No tiene antecedentes médicos significativos y no toma medicamentos. Su hermano menor ha tenido síntomas similares de las vías respiratorias en la semana anterior y los padres solo quieren asegurarse de que nada grave esté sucediendo. En el examen físico, el paciente se encuentra en una situación de dificultad leve con una temperatura de 39.0 C (102.2 F) y una frecuencia respiratoria de 26 / min. Su pulso es 110 / min. La mucosa faríngea es edematosa y eritematosa y presenta un claro exudado mucoso nasofaríngeo. Hay un soplo cardíaco sistólico suave y vibratorio grado 2/6, que se escucha mejor en el borde esternal inferior izquierdo. El soplo no estuvo presente en el último examen físico de rutina. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Soplo de corazón inocente
B. Murmullo del conducto arterioso permeable
C. Soplo de flujo pulmonar
D. zumbido venoso
E. Soplo del defecto septal ventricular
72. C Una mujer de 54 años con una larga historia de enfisema acude al servicio de urgencias debido a una exacerbación de tos y disnea. En el examen físico, su presión arterial es de 126/64 mm Hg, el pulso es de 82 / min y las respiraciones son de 24 / min. En el examen de los pulmones, hay fuertes sibilancias espiratorias y roncus. El examen cardíaco es normal. Se realiza una gasometría arterial. ¿Cuál de los siguientes resultados es más probable que se espere?
A. pH de 7.20, pCO2 de 60 y pO2 de 46
B. pH de 7.30, pCO2 de 50 y pO2 de 94
C. pH de 7.35, pCO2 de 45 y pO2 de 60
D. pH de 7.46, pCO2 de 25 y pO2 de 76
E. pH de 7.52, pCO2 de 30 y pO2 de 82
La respuesta correcta es C. Esta paciente tiene una exacerbación aguda de su enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Sobre la base de la historia y el examen físico, se esperaba que tuviera una acidosis respiratoria compensada debido a la retención de CO2. Además, se esperaba que tuviera evidencia de hipoxia leve.
Con respiraciones de 24 / min, que es alta pero no extremadamente alta, no se esperaría que ella muestre los niveles severos de acidosis y retención de CO2 ilustrados en la opción A.
El paciente es suficientemente sintomático como para que la pO2 casi 94 normal que se observa en la opción B sea poco probable.
Aunque los asmáticos pueden presentarse durante una exacerbación aguda con una alcalosis respiratoria (opciones D y E), en un paciente con EPOC subyacente, generalmente hay una acidosis respiratoria inicial.
73. C Un paciente con SIDA se somete a endoscopia por dolor subesternal crónico que se agrava cuando traga. Los estudios demuestran inflamación y ulceración superficial del esófago distal. Las biopsias tomadas del área muestran inflamación y algunas células, particularmente en el endotelio de pequeños vasos sanguíneos, con núcleos eosinófilos notablemente agrandados y borrosos
. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de la esofagitis del paciente?
A. Reflujo ácido
B. Candida
C. Citomegalovirus
D. Herpes simplex
E. Herpes zoster
La respuesta correcta es C. El SIDA y otros pacientes profundamente inmunodeprimidos son vulnerables a la esofagitis infecciosa. La endoscopia con biopsia generalmente se usa para identificar los agentes causantes, que son típicamente Candida, Herpes simplex o citomegalovirus. Se recomienda una revisión cuidadosa del material de la biopsia, ya que estos pacientes pueden estar infectados por más de un agente. En el caso de la infección por citomegalovirus, el hallazgo histológico distintivo es la presencia de un pequeño número de células con núcleos marcadamente aumentados de tamaño, que con una observación cuidadosa pueden mostrar inclusiones tanto citoplásmicas como virales nucleares. La infección por citomegalovirus se puede tratar con ganciclovir.
El reflujo ácido (opción A) podría producir inflamación, pero no alteraría la morfología nuclear.
Candida (opción B) tendría formas de hifas y levaduras.
El herpes simple (opción D) causa células multinucleadas con inclusiones virales nucleares.
La infección por herpes zoster (elección E) se parecería a la infección por herpes simple, pero con mucha menos frecuencia afecta al esófago.
74. La madre de un recién nacido está preocupada porque no ha tenido un pañal mojado durante las primeras 24 horas de su vida. El niño es el tercer hijo de esta madre de 26 años y su padre de 29 años. Sus hermanos no tienen una historia significativa. El cuidado prenatal fue apropiado y la madre dice que los riñones del bebé estaban "un poco hinchados" en el ultrasonido prenatal. No hubo trauma en el nacimiento y no se observaron anomalías en el examen inicial al nacer. Actualmente, el bebé parece estar cómodo y no tiene fiebre. Los hallazgos significativos en el examen físico incluyen una masa palpable en el área suprapúbica, consistente con una vejiga distendida. El resto del examen genitourinario es normal. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en el manejo de este bebé?
A. Obtenga una ecografía renal-vesical
B. Ordene un uretrograma retrógrado (RUG)
C. Realice un cistouretrograma miccional (VCUG)
D. Coloque un catéter uretral para drenar la vejiga
E. Enviar al paciente para la cirugía
75 Una mujer de 40 años es evaluada por un dermatólogo porque tiene muchas lesiones pigmentadas en su cuerpo. El examen de la piel y el cuero cabelludo demuestra más de 100 lesiones individuales, la mayoría de las cuales varían en tamaño de 5 a 12 mm. Se encuentran en todo su cuerpo, pero más comúnmente en la piel expuesta al sol. Son predominantemente de forma redonda, pero algunos tienen bordes con muescas sutiles o son ligeramente asimétricos. Se fotografia toda la superficie de la piel de la mujer, y cuando las fotografías se repiten seis meses después, no se observa ningún cambio en la apariencia de ninguna de las lesiones. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Nevi compuesto
B. Nevos displásicos
C. Halo nevi
D. Lentigos
E. melanomas malignos
La respuesta correcta es B. Las lesiones pigmentadas tipo mole son muy comunes en la población general y prácticamente todos los médicos necesitan desarrollar cierta habilidad para distinguir las lesiones obviamente benignas de las potencialmente malignas. Los nevos displásicos son una categoría intermedia entre los nevos obviamente benignos y el melanoma maligno. Si bien no se consideran cancerosos por sí mismos, sí tienen una mayor tasa de progresión a melanoma. Los nevos displásicos aislados a menudo se extirpan para eliminar el riesgo de melanoma. Más problemáticos son los casos como este, en los que hay un gran número de nevos displásicos. En esta situación, un monitoreo cuidadoso con fotografías seriadas puede identificar cualquier lesión cambiante que pueda estar sufriendo una transformación maligna.
Los nevos compuestos (opción A) son generalmente lesiones oscuras, típicamente elevadas, de 3 a 6 mm con una forma muy regular; la mayoría de las personas tiene aproximadamente 10 de estas lesiones.
Los nevos de halo (opción C) son nódulos de color carne u oscuros, generalmente de 3 a 5 mm, rodeados por un anillo de piel despigmentada.
Los lentigos (opción D) son lesiones cutáneas planas, fuertemente marginadas, uniformemente pigmentadas, de 2 a 4 mm de diámetro.
Los melanomas malignos (opción E) a menudo tienen una forma bastante asimétrica y el color varía más ampliamente que en los nevos displásicos, y puede mostrar áreas bronceadas, marrones, negras, azules, rojas o claras.
76.Un hombre de 30 años consulta a un médico ante la insistencia de su esposa porque "ahora tiene los ojos un poco amarillos". Los estudios de química de detección muestran elevaciones moderadas de transaminasas hepáticas y bilirrubina total de 2,0 mg / dl, casi todo el cual está conjugado. El paciente niega haber usado alcohol alguna vez. Los estudios de hepatitis viral son negativos. La biopsia hepática muestra fibrosis hepática con niveles normales de hierro y no hay evidencia de deficiencia de alfa-1-antitripsina. En un nuevo cuestionamiento sobre su salud general, el paciente revela que ha tenido una cantidad inusualmente grande de neumonías bacterianas en su vida. Incluso ha tenido neumonía Pneumocystis en algún momento. La prueba de VIH en ese momento y repetida dos veces desde siempre ha sido negativa. Un médico en ese momento había comentado que parecía tener algunos problemas para fabricar neutrófilos. Los números de células T y B están dentro de los límites normales. Los estudios de anticuerpos revelan lo siguiente:
IgG total 200 mg / dL [normal 723-1685 mg / dL]
IgA 40 mg / dL [normal 81-463 mg / dL]
IgM 450 mg / dL [normal 48-271 mg / dL]
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Deficiencia de adenosina deaminasa
B. Agammaglobulinemia de Bruton
C. Deficiencia de subclase IgG
D. Inmunodeficiencia Hyper IgM
E. Deficiencia selectiva de IgA
77. Una mujer de 27 años con diabetes insulinodependiente llega a la clínica en busca de ayuda con su régimen médico. Aunque se siente bien y no tiene quejas actuales sobre su estado de salud, está teniendo dificultades para cumplir con su horario de insulina. Ella toma insulina subcutánea antes de las comidas y antes de acostarse. Aparte de su insulina, no toma otros medicamentos. Con su apretada agenda actual y su comprensible desagrado por las autoinyecciones, a veces olvida una dosis de insulina. Ella ha solicitado una bomba de insulina, pero desafortunadamente su compañía de seguros no brinda cobertura para tales dispositivos. El examen físico revela una mujer joven delgada y saludable. Los estudios de laboratorio de rutina no tienen nada especial. ¿Cuál de los siguientes es un ajuste apropiado en el programa de insulina de este paciente?
A. Cambiar a insulina glargina, una vez al día antes de acostarse
B. Interrumpa la inyección de insulina antes de acostarse
C. Recomendar formulaciones de insulina de acción corta inhaladas
D. Iniciar metformina y gliburida, valorar la insulina
E. Use insulina lispro una vez al día, inyéctelo antes del desayuno
78. Una mujer de 60 años consulta a un médico por debilidad, dolores de cabeza, mareos y hormigueo en las manos y los pies. El examen físico muestra múltiples áreas de hematomas en la parte posterior de sus antebrazos y espinillas. En preguntas específicas, ella informa haber tenido cinco hemorragias nasales en los últimos dos meses, que ella había atribuido al "aire seco". Se extraen estudios de sangre que muestran un recuento de plaquetas de 1,200,000 / μL, un recuento de glóbulos rojos de 5,100,000 / μL y un recuento de leucocitos de 10,500 / μL con un conteo diferencial normal. La revisión del frotis periférico muestra muchas plaquetas anormalmente grandes, agregados de plaquetas y fragmentos de megacariocitos. No se ven glóbulos rojos o blancos anormales. Los estudios del cromosoma Filadelfia son negativos. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Leucemia mielógena crónica
B. Mielofibrosis
C. Policitemia vera
D. Trombocitemia primaria
E. Trombocitemia secundaria
La respuesta correcta es D. El diagnóstico más probable es la trombocitemia primaria (esencial). La afección se debe a una anomalía clonal de una célula hematopoyética multipotente que produce hiperplasia megacariocítica con un recuento de plaquetas aumentado. Dado que las plaquetas son a menudo anormales, se puede observar una tendencia trombótica o hemorrágica. El recuento de plaquetas puede ser tan bajo como 500,000 / μL o mayor a 1,000,000 / μL. La presentación clínica y los hallazgos de laboratorio ilustrados en el cuestionario son típicos. Las otras opciones enumeradas comúnmente deben excluirse antes de que se confirme un diagnóstico de trombocitemia primaria.
La leucemia mielógena crónica (opción A) puede ser una causa de aumento del recuento de plaquetas, pero la ausencia de un cromosoma Filadelfia o un aumento notable del recuento de blancos argumenta contra esta posibilidad.
La mielofibrosis (opción B) también puede causar trombocitemia, pero probablemente muestre algunos glóbulos rojos de forma anormal (a menudo lágrimas).
La policitemia vera (opción C) también puede causar trombocitemia, pero se asociaría con un aumento de la masa de glóbulos rojos.
La trombocitemia secundaria (opción E) es un proceso reactivo que puede ocurrir en una variedad de entornos que incluyen trastornos inflamatorios crónicos, infección aguda, hemorragia o hemólisis, tumores, deficiencia de hierro o esplenectomía. Por lo general, no se observan formas plaquetarias anormales en los frotis de estos pacientes y las pruebas de función plaquetaria suelen ser normales.
79.El interno que gira a través de la sala de recién nacidos se preocupa cuando después de 30 horas, un recién nacido no ha pasado el meconio. Él fue a término completo con un peso al nacer de 3856 g (8 lb 8 oz). El embarazo no fue complicado. El bebé parece estar bien sin dificultad respiratoria. Se nota una ligera distensión abdominal. El examen rectal revela un recto ligeramente apretado y da como resultado un exudado verdoso de heces. ¿Cuál de las siguientes pruebas probablemente confirmará el probable diagnóstico?
A. Un cultivo de heces
B. Una biopsia rectal
C. Un enema de bario
D. Un nivel alfa1-antitripsina
E. Un nivel de TSH en suero
La respuesta correcta es B. La enfermedad de Hirschsprung o megacolon agangliónico congénito es causada por una ausencia congénita de las células ganglionares tanto de los plexos de Meissner como de Auerbach. Es la causa más común de obstrucción intestinal inferior en el período neonatal. En la primera infancia puede presentarse como estreñimiento crónico con suciedad fecal intermitente. Ocurre predominantemente en hombres y hay una mayor incidencia familiar. El tratamiento quirúrgico está indicado, pero el diagnóstico se confirma mediante una biopsia por succión que se puede realizar fácilmente sin anestesia general. La biopsia revelaría una ausencia de células ganglionares en los plexos submucsal y mientérico.
Se realizaría un cultivo de heces (opción A) si se estuviera entreteniendo a una causa bacteriana de gastroenteritis, especialmente en un paciente hospitalizado. Sin embargo, es poco probable que el vómito, la diarrea y la distensión abdominal en un recién nacido sean causados por gastroenteritis, especialmente en este caso cuando se observa un esfínter estrecho en el examen rectal.
Un enema de bario (opción C) puede estar indicado en casos sospechosos de enfermedad de Hirschsprung, pero es la biopsia la que hace el diagnóstico. El enema de bario en este caso de enfermedad de Hirschsprung reveló un intestino proximal dilatado con evidencia de un recto distal contraído.
Un nivel de alfa1-antitripsina (opción D) no estaría indicado en este caso. Se obtiene cuando uno sospecha una deficiencia de alfa1-antitripsina. Los niños afectados presentarían ictericia, heces acólicas y hepatomegalia.
Se realizaría una TSH en suero (opción E) si se pensaba que un recién nacido tenía hipotiroidismo. En los EE. UU., La mayoría de los estados tienen exámenes obligatorios para detectar enfermedad tiroidea en recién nacidos. Con frecuencia, el hipotiroidismo congénito es asintomático, pero puede presentarse con síntomas de estreñimiento, letargo, mala alimentación, manchas y una ictericia prolongada. Las características típicas en este caso son más sugestivas de la enfermedad de Hirschsprung.
80. Un hombre afroamericano de 72 años de edad con antecedentes de disfunción renal, insuficiencia cardíaca congestiva e infarto de miocardio previo se encuentra actualmente en diálisis. Hasta las últimas semanas, ha estado de buen ánimo y tiene un fuerte sistema de apoyo familiar que lo ayuda a ir y volver de la diálisis diariamente. En las últimas semanas, sin embargo, se ha sentido cada vez más deprimido y ha comenzado a actuar de forma extraña, con delirios persecutorios de que el gobierno está envenenando los productos químicos utilizados en él para la diálisis. También en las últimas semanas, debido a un aumento en el dolor de estómago, sus medicamentos se han ajustado y ahora incluyen cimetidina para las úlceras estomacales, digoxina y aspirina para bebés todos los días. También toma docusato de sodio según sea necesario para el ablandamiento de las heces y el ibuprofeno según sea necesario para el dolor leve de la artritis. ¿Cuál de los siguientes medicamentos es más probable que haya inducido los síntomas que el paciente ahora está experimentando?
A. Aspirina
B. cimetidina
C. Digoxina
D. Docusate sodium
E. Ibuprofen
La respuesta correcta es B. La cimetidina es el único medicamento que se sabe que causa efectos psiquiátricos de importancia clínica, incluidos los delirios y la psicosis. El mecanismo exacto es desconocido, pero se cree que está relacionado con los efectos de la cimetidina en el receptor de histamina H-2 en el cerebro. El tratamiento de la psicosis inducida por cimetidina es reducir la dosis del medicamento y suspenderlo si hay una terapia alternativa disponible.
No se ha demostrado que la aspirina (opción A) induzca cambios psiquiátricos clínicamente significativos.
Se sabe que la digoxina (opción C) causa delirio en niveles tóxicos, pero no causa el delirio de larga data que demuestra el paciente anterior.
Docusate sodium (choice D) e ibuprofen (choice E) son medicamentos que no se sabe que causen efectos psiquiátricos demostrables.
81. Una mujer de 22 años, gravida 2, para 0, a las 8 semanas de gestación, acude al médico para una visita prenatal. Ella no tiene quejas. Su primer embarazo resultó en una pérdida de 22 semanas cuando se presentó a su médico con sangrado de la vagina, se descubrió que estaba completamente dilatada y le dio el feto. El examen del paciente hoy no tiene nada de especial. Ella se niega a tener un cerclaje colocado. ¿Cuándo debería este paciente comenzar a tener exámenes cervicales regulares?
A. 10 semanas
B. 16 semanas
C. 22 semanas
D. 28 semanas
E. 37 semanas
La respuesta correcta es B. Este paciente tiene una historia obstétrica que es consistente con una competencia cervical anormal. Este diagnóstico se puede realizar cuando el paciente tiene un historial de dilatación cervical indolora en el segundo trimestre. La incompetencia cervical es la causa de la pérdida del embarazo en el segundo trimestre y el parto prematuro. La incompetencia cervical puede ser congénita y / o adquirida. Las mujeres que han tenido traumatismos previos en el cuello uterino (por ejemplo, dilatación del cuello uterino, conización cervical o traumatismo obstétrico) y mujeres con anomalías mullerianas, o antecedentes de exposición intrauterina al dietilestilbestrol pueden estar en mayor riesgo. A esta paciente, dada su historia, se le ofreció un cerclaje. La cerclaje es un procedimiento en el cual se coloca una sutura a nivel del orificio interno después de la disección de la vejiga (Shirodkar) o lo más arriba posible en el cuello uterino (McDonald). Un cerclaje profiláctico se coloca entre las 12 y 16 semanas de gestación. Una vez que se coloca el cerclaje, el paciente no debe tener relaciones sexuales, permanecer de pie por mucho tiempo o levantar objetos pesados. Este paciente, sin embargo, se negó a colocar un cerclaje. Sin embargo, dada su historia, es necesario seguirla de cerca para asegurarse de detectar cualquier signo de incompetencia cervical tan pronto como sea posible. Los exámenes regulares del cuello uterino, ya sea digitalmente o con ultrasonido, deben comenzar a las 16 semanas debido a que la incompetencia cervical se convierte en una preocupación durante el segundo trimestre.
Comenzar exámenes regulares a las 10 semanas (opción A) es poco probable que sea útil. La incompetencia cervical se manifiesta con mayor frecuencia en el segundo o tercer trimestre.
Comenzar exámenes regulares a las 22 semanas (opción C) o 28 semanas (opción D) no sería correcto, ya que estas edades gestacionales pueden ser demasiado tarde para detectar cambios en el cuello uterino. Esta paciente perdió su último embarazo a las 22 semanas, lo que significa que su cuello uterino puede haber empezado a cambiar varias semanas antes. Esperar hasta 22 o 28 semanas correría el riesgo de perder cambios cervicales y la posibilidad de establecer cambios (por ejemplo, reposo en cama, hospitalización o colocación de cerclaje) para ayudar a prevenir la pérdida del embarazo.
37 semanas (opción E) es el momento en que se debe eliminar un cerclaje. En una mujer con un historial de pérdida de 22 semanas, esperando hasta 37 semanas para comenzar a examinar el cuello uterino
82. Un hombre de 64 años fuma uno o dos cigarrillos por día esporádicamente los fines de semana y se le ha diagnosticado enfisema severo. Su neumólogo, al examinar su análisis de sangre de rutina, encuentra elevadas transaminasas séricas. Las serologías de hepatitis no revelan evidencia de hepatitis viral A, B o C. Un hermano menor murió de enfisema a los 50 años y no tenía antecedentes de tabaquismo. ¿Cuál de las siguientes enfermedades debería considerarse para explicar las anormalidades hepáticas de este paciente Y su enfermedad pulmonar?
A. Deficiencia de alfa-1-antitripsina
B. Hemocromatosis primaria
C. Colangitis esclerosante primaria
D. Hemocromatosis secundaria
E. enfermedad de Wilson
La respuesta correcta es A. Este hombre de 64 años tiene un historial mínimo de tabaquismo y, sin embargo, tiene enfisema muy severo. Él también tiene un historial de transaminasas elevadas. La afección que se describe aquí, la deficiencia de alfa-1-antitripsina, es la única enfermedad entre las opciones que afectarán a ambos sistemas orgánicos. No es necesario que coexistan en el mismo paciente, pero generalmente habrá antecedentes familiares de enfisema en no fumadores o anormalidades en la prueba de función hepática sin otra causa obvia. También hay antecedentes familiares de enfisema precoz en su hermano menor, y esto sugiere un patrón de enfermedad familiar.
La hemocromatosis primaria (opción B) es una enfermedad de transmisión genética con un patrón autosómico recesivo que deja depósitos de hierro en el hígado, el corazón y el páncreas. Lleva a una hiperpigmentación de bronce de la piel.
La colangitis esclerosante primaria (opción C) ocurre en pacientes con colitis ulcerosa y no afecta los pulmones.
La hemocromatosis secundaria (opción D) ocurre en pacientes que han recibido cantidades masivas de transfusiones de sangre a lo largo de los años.
La enfermedad de Wilson (opción E) es una enfermedad hepática genética familiar que también afecta al ojo (anillo de Kayser-Fleischer) y causa trastornos neuropsiquiátricos. No hay afectación pulmonar en la enfermedad de Wilson.
83. Un hombre de 28 años que recientemente emigró de Italia regresa al consultorio del médico para una visita de seguimiento para evaluar su anemia. Hace cuatro días, presentó fatiga y disnea de esfuerzo y se encontró que tenía un hematocrito de 22%.
En ese momento fue ingresado en el hospital local para su evaluación. El análisis de laboratorio muestra:
Hematocrito ........................................ 23%
Volumen corpuscular medio (MCV) ...... 59 μm3
Recuento de reticulocitos ............................. 4.3%
Hierro sérico ........................................ 160 μg / dL
Capacidad total de unión al hierro (TIBC) ..... 230 μg / ml
Ferritina sérica ................................... 80 ng / mL
Electroforesis de hemoglobina: .............. Bandas beta ausentes.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Alfa-talasemia
B. beta talasemia
C. Anemia por deficiencia de hierro
D. Anemia megaloblástica
E. Enfermedad de células falciformes
La respuesta correcta es B. Este es un paciente de origen mediterráneo que tiene una anemia microcítica con un recuento de reticulocitos apropiado, estudios de hierro normales y una electroforesis de hemoglobina con un componente de cadena alfa de la hemoglobina aumentado. Las talasemias son un grupo heterogéneo de trastornos hereditarios caracterizados por la subproducción de las cadenas alfa o beta de la molécula de hemoglobina. En la beta talasemia, se produce una producción reducida de cadenas beta con cantidades normales de producción de alfa
.
La alfa-talasemia (opción A) no está respaldada por la presencia de cadenas alfa en el patrón electroforético.
La anemia ferropénica (opción C) aunque es una anemia microcítica, no está respaldada por los estudios normales de hierro.
La anemia megaloblástica (opción D) no es compatible con el MCV bajo.
84. Una madre soltera preocupada de 19 años llama al médico porque su hijo de 5 días ha desarrollado ojos rojos, lagrimeo y una secreción amarilla y pegajosa que le impide abrir los ojos después de dormir hasta que lo limpia. El bebé nació a término completo por parto vaginal y obtuvo 9 y 9 en la escala de Apgar a los 1 y 5 minutos, respectivamente. El examen físico en el momento del nacimiento estaba dentro de los límites normales. Madre e hijo fueron dados de alta después de 24 horas y todo iba bien hasta que esto sucedió. Este es su primer hijo y ella no sabe si se requiere un tratamiento específico o si la condición se resolverá por sí misma. El médico aconseja a la madre que traiga al recién nacido y un par de horas más tarde llegan a la oficina. En el examen físico, el recién nacido no parece estar en peligro. Tiene lagrimeo prominente bilateral, inyección conjuntival, edema palpebral sustancial y secreción purulenta. Una tinción de Gram del material purulento revela diplococos gramnegativos. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado para este paciente?
A. Eritromicina tópica
B. Nitrato de plata tópico
C. Vidarabina
D. Ceftriaxona sistémica
E. Eritromicina sistémica
La respuesta correcta es D. Este paciente ha desarrollado conjuntivitis gonocócica y requiere tratamiento con ceftriaxona sistémica. La conjuntivitis es una respuesta inflamatoria de los vasos conjuntivales a una variedad de insultos. La conjuntivitis química causada por la instilación de gotas de nitrato de plata es la causa más común de conjuntivitis en las primeras 24 horas de vida. Neisseria gonorrhea y Chlamydia trachomatis son causas infecciosas comunes que se adquieren al pasar por el canal de parto. La clamidia es la causa más común de oftalmía infecciosa neonatorum. Las bacterias, como Haemophilus, Streptococcus, Staphylococcus o Pneumococcus, generalmente causan conjuntivitis aguda purulenta. Los virus (adenovirus, enterovirus) pueden causar una conjuntivitis aislada o una asociada a un exantema. La conjuntivitis alérgica generalmente se desarrolla después del período neonatal. Clínicamente, el desgarro, la inyección conjuntival, el edema del párpado y el alta son característicos. El dolor, la fotofobia y la disminución de la visión son poco frecuentes e indican enfermedad corneal. La conjuntivitis gonocócica es purulenta y puede ocurrir al nacer o después de los 5 días de vida si el paciente ha recibido profilaxis antibiótica tópica al nacer. La conjuntivitis por clamidia generalmente aparece de 5 a 23 días después del nacimiento. En cuanto al diagnóstico, la tinción de Gram y el cultivo pueden ayudar a identificar una causa infecciosa. El tratamiento de elección para la conjuntivitis gonocócica es ceftriaxona sistémica, 30 a 50 mg / kg / día en dosis divididas por vía intravenosa o intramuscular hasta un máximo de 125 mg / día. A los neonatos con oftalmía gonocócica se les deben irrigar frecuentemente los ojos con solución salina para eliminar la secreción.
La eritromicina tópica (opción A) no es efectiva como único tratamiento. Puede ser beneficioso como un complemento para la conjuntivitis tanto gonocócica como por clamidia y se puede usar para
85. Cc Un hombre de 50 años ingresa por insuficiencia respiratoria y taquicardia. Su temperatura es de 38. 9 C (102 F), la presión arterial es de 110/60 mm Hg, y las respiraciones son de 30 / min. Su electrocardiograma muestra ondas P que preceden al complejo QRS. No hay dos ondas P que tengan la misma morfología. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Administración de digitalis
B. Administración de warfarina
C. Cardioversión eléctrica
D. Ventilacion mecanica
E. Colocación de un desfibrilador
La respuesta correcta es D. El ritmo descrito en el ECG es la taquicardia auricular multifocal. Esto se caracteriza por la morfología de la onda P variable y los intervalos PR y RR. El control de esta taquicardia viene con una mejor ventilación y oxigenación. Esta condición está asociada con enfermedad pulmonar severa.
Digitalis (opción A) mejora la contractilidad del miocardio principalmente al inhibir la ATPasa de sodio y potasio de la membrana. Es útil en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y el control de la frecuencia en la fibrilación auricular.
La warfarina (opción B) se usa en el tratamiento de la fibrilación auricular crónica para reducir el riesgo de un accidente cerebrovascular embólico. En el contexto agudo, sin embargo, tiene poca utilidad en el control de la frecuencia o la anticoagulación.
La cardioversión eléctrica (opción C) tiene poco beneficio en el control del ritmo o la frecuencia en la taquicardia auricular multifocal. Está indicado en la conversión de la fibrilación auricular a un ritmo sinusal normal. En esas situaciones, el paciente primero debe estar adecuadamente anticoagulado
.
La desfibrilación (opción E) está indicada en pacientes con arritmia que son hemodinámicamente inestables. Por lo general, está indicado en fibrilación ventricular y taquicardia. Si un paciente tiene síncope como resultado de tales taquiarritmias, entonces se debe instalar un desfibrilador interno.
86. Un fumador empedernido de 54 años acude al departamento de emergencia debido a una tos leve, dolor en el pecho, diarrea, fatiga, dolor de cabeza y fiebre durante 3 días. Él tiene una escasa cantidad de esputos no purulentas. Varios de sus compañeros de trabajo experimentan síntomas similares. Su temperatura es de 39.8 C (103.6 F), la presión arterial es de 120/80 mm Hg, y el pulso es de 50 / min. Los ritles se escuchan en la auscultación. La sensibilidad abdominal difusa está presente. Una radiografía de tórax revela infiltrados bilaterales. La tinción de Gram de su esputo muestra numerosos neutrófilos, pero no organismos. Un cultivo de esputo en agar de extracto de levadura de carbón tamponado (BCYE) produce bacilos gramnegativos. ¿Cuál de los siguientes es el patógeno más probable?
A. Chlamydia trachomatis
B. Legionella pneumophila
C. Moraxella catarrhalis
D. Mycoplasma pneumoniae
E. Pneumocystis carinii
La respuesta correcta es B. Este paciente tiene neumonía por Legionella, que es causada por L. pneumophila, un bacilo gramnegativo. A menudo se adquiere de un suministro de agua contaminada (sistemas de aire acondicionado) y puede provocar brotes. Los principales factores de riesgo incluyen la edad avanzada, la inmunosupresión, la enfermedad pulmonar crónica y el tabaquismo. Las características clínicas incluyen tos, dolor en el pecho, diarrea, fiebre alta, malestar general, fatiga y anorexia. Una radiografía de tórax revela infiltrados y luego consolidación. La tinción de Gram revela leucocitos, pero no organismos. Las culturas en agar BCYE cultivan el organismo. El tratamiento es eritromicina.
Chlamydia trachomatis (opción A) es un parásito intracelular obligado que tiene características similares a las bacterias gramnegativas. La neumonía se desarrolla en recién nacidos de madres infectadas con la bacteria.
Moraxella catarrhalis (opción C) es un coco gramnegativo que causa neumonía en pacientes ancianos con EPOC. Las características clínicas incluyen fiebre baja, escalofríos, dolor en el pecho y malestar general. La mancha de Gram revela el organismo. Penicilina / ácido clavulánico es el tratamiento.
Mycoplasma pneumoniae (opción D) causa una neumonía adquirida en la comunidad que ocurre en adultos jóvenes. Las características son dolor de garganta, tos no productiva y dolor de cabeza. Las radiografías de tórax muestran infiltrados intersticiales. El tratamiento es con eritromicina.
Pneumocystis carinii (opción E) es un patógeno oportunista que causa neumonía en huéspedes inmunocomprometidos. Se encuentran infiltrados intersticiales difusos en las radiografías de tórax. El diagnóstico se realiza mediante el examen de esputo o lavados bronquiales. El tratamiento es trimetoprim-sulfametoxazol.
87. Una mujer de 58 años con enfermedad hepática crónica acude al servicio de urgencias de un hospital de los Estados Unidos que se queja de la aparición reciente de ascitis y la pérdida rápida de peso. El examen revela una masa hepática sensible palpable. La paracentesis revela líquido ascítico hemorrágico. La tomografía computarizada del hígado muestra un gran tumor multifocal intrahepático. Una biopsia de hígado muestra células que son reconocibles como de origen hepatocítico, con una variación moderada en el tamaño y la forma de la célula y el núcleo. Las células están dispuestas en un patrón trabecular con un mínimo de tejido conectivo de soporte; parecen invadir los canales vasculares. El paciente se deteriora rápidamente y muere 3 meses después de la presentación. ¿Cuál de las siguientes es la condición predisponente más probable para este hallazgo en los EE. UU.?
A. Exposición a la aflatoxina
B. Esteroides anabolizantes
C.Cirrosis
D. Hemocromatosis
E. Anticonceptivos orales [
F. Tirosinemia
88. Un hombre afroamericano de 42 años de edad es hospitalizado por edema en la parte inferior de la pierna izquierda asociado con fiebre, escalofríos y malestar general. La hinchazón comenzó un día antes y de repente se volvió intensamente roja, caliente y dolorosa hasta el punto de que no podía caminar. Recuerda haber herido su espinilla un par de días antes de que comenzara la hinchazón. El historial médico del paciente es significativo para la diabetes tipo 1 tratada con insulina subcutánea, el hipotiroidismo tratado con suplementos de levotiroxina y el retraso mental leve. Él es muy consciente de su medicación y vive con sus padres, quienes se aseguran de que no se pierda ninguna dosis. En el examen físico, el paciente se encuentra en una leve angustia aguda. Su temperatura es de 38.7 C (101.6 F), la presión arterial es de 125/75 mm Hg, el pulso es de 100 / min y las respiraciones son de 22 / min. La glucosa en sangre en ayunas está dentro de los límites normales y su hemoglobina A1C es del 6%. La pierna izquierda tiene edema difuso, mal delimitado, con picaduras, eritema y un aumento de la temperatura local en la mitad distal. Existe un componente nodular doloroso central con ulceración y secreción de material purulento. Los ganglios linfáticos poplíteos e inguinales izquierdos son palpables. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Celulitis
B. Dermopatía diabética
C. Erisipeloide
D. Necrobiosis lipoidica
E. Fascitis necrosante
La respuesta correcta es A. Este paciente ha desarrollado celulitis después de una lesión en la espinilla. La celulitis es una infección supurativa de la dermis y el tejido subcutáneo más comúnmente causada por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. Por lo general, sigue una herida discernible. Las complicaciones incluyen gangrena, abscesos metastásicos y sepsis. La terapia empírica inicial debe cubrir tanto los estreptococos como los estafilococos a la espera de estudios de cultivo y sensibilidad. La penicilina intravenosa resistente a la penicilinasa o una cefalosporina de primera generación es comúnmente efectiva. Cualquier material necrótico debe desbridarse quirúrgicamente y realizarse el cuidado local de la herida. El tratamiento temprano es importante para evitar un compromiso linfático significativo y un aumento posterior del riesgo de recurrencia y elefantiasis. Si persiste cualquier edema residual, es crucial evitar incluso un traumatismo menor en el área, ya que es casi seguro que resultará en episodios recurrentes de celulitis.
La dermopatía diabética (opción B) presenta también máculas y parches atróficos circunscritos, hiperpigmentados en las espinillas anteriores de pacientes con diabetes mal controlada de larga data. Son el resultado de cambios microangiopáticos en la piel y un trauma menor adicional.
Erisipeloide (opción C) es una enfermedad ocupacional adquirida después del contacto directo con animales infectados. Afecta a granjeros, carniceros, cocineros, amas de casa y pescadores, y es más probable que ocurra durante el verano o al comienzo del otoño. El erisipeloide generalmente es una infección aguda y autolimitada de la piel que se resuelve sin consecuencias. Individuos con el
89. Un hombre de 63 años con antecedentes de diabetes e hipertensión no insulinodependiente acude al médico después de haber despertado del sueño con un dolor intenso en el primer dedo del pie derecho. Él informa la aparición repentina de dolor agudo en el dedo del pie, seguido rápidamente de eritema, hinchazón, sensibilidad y calor. Su temperatura es de 37.0 C (98.6 F), la presión arterial es de 170/60 mm Hg, el pulso es de 97 / min y las respiraciones son de 19 / min. El examen físico es normal, excepto por la hinchazón y la sensibilidad intensa sobre la articulación metatarsofalángica del pie derecho. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento de primera línea más apropiado para la condición de este paciente?
A. Allopurinol
B. Modificaciones dietéticas
C. Indometacina
D. Prednisona
E. Probenecid
La respuesta correcta es C. Este paciente tiene gota. El dolor en la articulación metatarsal de la falange del primer dedo del pie es un síntoma clásico y se conoce como podagra. Las enfermedades comórbidas comunes incluyen diabetes, hipertensión, enfermedad arterial coronaria, hiperlipidemia y abuso de alcohol. El tratamiento de primera línea para la gota son los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. La indometacina se usa comúnmente, aunque cualquier fármaco antiinflamatorio no esteroideo es apropi
El alopurinol (opción A) es un medicamento utilizado para prevenir las recurrencias de la gota al disminuir los niveles de ácido úrico. Se debe usar en pacientes que tienen ataques de gota recurrentes. El importante punto de aprendizaje sobre el alopurinol es que no tiene ningún papel en el paciente con un brote de gota aguda, ya que en realidad puede aumentar el dolor de la gota mediante la movilización de ácido úrico en una articulación ya inflamada.
Las modificaciones dietéticas (opción B) son importantes para la prevención a largo plazo de las recurrencias, pero no tienen un papel en el tratamiento del brote de gota aguda. Nuestra primera responsabilidad en este paciente es controlar su dolor severo. El consumo excesivo de purina en la dieta junto con el alcohol puede contribuir a los niveles elevados de ácido úrico que se observan en la gota. Los pacientes con gota deben ser alentados a modificar sus dietas para minimizar las causas secundarias de hiperuricemia.
La prednisona (opción D) es un medicamento eficaz en el tratamiento del brote de gota aguda, pero debido a sus efectos secundarios no se usa como terapia de primera línea. Es útil en pacientes que no pueden tolerar medicamentos antiinflamatorios no esteroideos debido a malestar gastrointestinal o insuficiencia renal. Los esteroides intraarticulares son otra buena opción para los pacientes que no toleran los fármacos antiinflamatorios no esteroideos y tienen la ventaja de no someter al paciente a los efectos sistémicos de los esteroides.
El probenecid (opción E) se usa en pacientes que son "subsegmentos" de ácido úrico.
90. Un hombre de 18 años acude al médico para un examen de mantenimiento de la salud. Tiene antecedentes familiares de enfermedad de Tánger y varios adultos de su familia tienen hepatoesplenomegalia, polineuropatía recurrente o ambas. Él no tiene quejas específicas en este momento. ¿Cuál de los siguientes sería el hallazgo más importante en el examen físico para sugerir la presencia de esta enfermedad?
******************************************
A. Angioqueratomas
B. Pigmentación marrón grisácea de la frente, las manos y la región pre-tibial
C. Depósitos negros irregulares de pigmento agrupado en la retina periférica
D. Hiperplasia amígdala naranja-amarilla
E. Pingueculae
La respuesta correcta es D. La enfermedad de Tánger es un raro trastorno familiar caracterizado por deficiencia de alfa-lipoproteína, que conduce a lipoproteínas de alta densidad (HDL) muy bajas, polineuropatía recurrente, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia debido al almacenamiento de ésteres de colesterol en células reticuloendoteliales. Aunque es posible que nunca vea esta enfermedad, la asociación de la hiperplasia amígdala naranja-amarilla (debido a la deposición de ésteres de colesterol allí también) con la enfermedad de Tánger es una pista suficientemente distintiva en el diagnóstico físico que vale la pena recordar. (Una regla general en medicina es que, aunque probablemente nunca verá la mayoría de las enfermedades muy raras, casi seguro verá algunas de ellas).
La presencia de múltiples angioqueratomas (opción A) en la mitad inferior del cuerpo sugiere la enfermedad de Fabry.
La pigmentación marrón grisácea de la frente, las manos y la región pretibial (opción B) sugiere la enfermedad de Gaucher.
Los depósitos negros irregulares de pigmento agrupado en la retina periférica (opción C) son característicos de la retinosis pigmentaria, que puede ocurrir en asociación con abetalipoproteinemia y enfermedad de Refsum.
Pingueculae (opción E) podría sugerir la enfermedad de Gaucher, pero esto también podría ocurrir en adultos normales.
91. Una mujer de 66 años con diabetes tipo II recién diagnosticada acude al médico para un control de la presión arterial. En una visita anterior hace 3 meses, su presión arterial era de 140/95 mm Hg, y se le aconsejó que intentara una pérdida de peso moderada con un programa de ejercicio de bajo impacto y modificaciones en la dieta. Desafortunadamente, su peso ha aumentado 2 kg (4.4 lb) desde su última visita. Su presión arterial ahora es de 144/95 mm Hg. Ella es levemente resistente a comenzar a tomar medicamentos en este momento. Los estudios de laboratorio muestran:
¿Cuál de las siguientes es la intervención más apropiada en este momento?
A. Aconsejarle que comience la terapia con atenolol
B. Recomiéndele que comience la terapia con labetalol
C. Recomiéndele que comience la terapia con lisinopril
D. Aconsejarle que comience la terapia con verapamilo
E. Continuar con la modificación del estilo de vida
La respuesta correcta es C. Este paciente tiene diabetes, hipertensión y proteinuria. Su presión arterial debe estar bien controlada para prevenir la progresión de la nefropatía. Se ha demostrado que los inhibidores de la ECA previenen la progresión de la nefropatía diabética en diabéticos tipo I y es probable que tengan efectos preventivos similares para los diabéticos tipo II. Los inhibidores de la ECA deben ser la terapia de primera línea para pacientes diabéticos con hipertensión.
Atenolol (opción A) es un betabloqueante. Aunque la enseñanza tradicional nos dice que los betabloqueantes están relativamente contraindicados en los diabéticos debido a que enmascaran los signos de la hipoglucemia, son una clase de medicamentos demasiado importante para retener de este grupo de pacientes con un grado tan alto de comorbilidad cardíaca. De hecho, los betabloqueantes se usan comúnmente en pacientes diabéticos, pero el inhibidor de la ECA debe ser de primera línea porque
92. Un niño de 6 meses es llevado al departamento de emergencias por su madre quien afirma que cuando lo recogió de la niñera no estaba actuando correctamente. La niñera dijo que estaba durmiendo más y que estaba inquieto. En el examen, el bebé es estúpido. Su temperatura es de 37.8 C (99.9 F), el pulso es de 140 / min y las respiraciones son de 36 / min. Una equimosis de 4 cm se observa en su mejilla derecha. El resto del examen físico no es notable. El médico sospecha un posible abuso físico. Él ordena una tomografía computarizada de la cabeza, estudio esquelético, panel de química y conteo sanguíneo completo. ¿Cuál de las siguientes pruebas de diagnóstico también debe solicitarse?
A. Nivel de amoniaco
B. Estudios de coagulación
C.. Panel de lípidos
D. Estudios de tiroides
E. Electrolitos de orina
La respuesta correcta es B. El síndrome del niño sacudido fue definido por el radiólogo pediátrico John Caffey en 1972. Aproximadamente se reportan entre 1 y 2 millones de casos de abuso y negligencia infantil cada año, y cerca de 2000 niños mueren por abuso y negligencia anualmente. Un recuento plaquetario normal y estudios de coagulación eliminan el diagnóstico erróneo de anomalías hemorrágicas.
No se indica un nivel de amoníaco (opción A), panel de lípidos (opción C), estudios tiroideos (opción D) o electrolitos en la orina (opción E).
93. Un hombre blanco de 73 años con hiperplasia prostática benigna y sin historial psiquiátrico pasado acude al médico para una visita de rutina. Su examen físico y estudios de laboratorio de rutina son normales. La esposa del paciente murió hace aproximadamente 2 meses después de un curso prolongado de cáncer de colon y desde entonces ha estado "triste y solo". También indica que recientemente comenzó a recuperar el peso que perdió en los días y semanas desde el fallecimiento de su esposa. Su sueño también se está recuperando y ha estado pasando más tiempo con sus hijos y nietos. Él está preocupado, sin embargo, por la sensación de que realmente puede escuchar a su esposa gritar su nombre cuando está solo en la casa que la pareja compartió durante todo su matrimonio. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Obtener un electroencefalograma
B. Prescribir un curso corto de medicación antipsicótica
C. Tranquilice al paciente que está experimentando una reacción de dolor normal
D. Recomiende que el paciente tenga pruebas neuropsicológicas
E. Envíe al paciente para una evaluación psiquiátrica inmediata
La respuesta correcta es C. El paciente está experimentando una reacción de duelo normal. Tenga en cuenta que esto puede incluir síntomas tales como sentirse como si uno escuchara su nombre llamado por el difunto. Además, el paciente parece estar mejorando con respecto a los síntomas neurovegetativos. Más allá de la consejería de duelo a petición propia, no hay más intervención que sea absolutamente necesaria en este momento.
El paciente ha escuchado su nombre en el contexto del fallecimiento de su esposa y no sospecha de actividad convulsiva. Un electroencefalograma (opción A) sería de poco valor en este momento.
El paciente que oye que su esposa llama su nombre no debe tomarse como un síntoma de un episodio psicótico en el contexto de la mejoría en los síntomas de duelo que experimenta el paciente.
El paciente no requiere tratamiento antipsicótico (opción B) en este momento.
La presentación directa del paciente y la falta de una necesidad inminente de servicios de salud mental extensos hacen que las pruebas neuropsicológicas (opción D) sean innecesarias en este momento.
Los síntomas del paciente constituyen una reacción de duelo normal. No hay evidencia de una disminución en la función, el riesgo de suicidio o síntomas psicóticos reales. Por lo tanto, una evaluación de emergencia (opción E) no es necesaria.
94. Una mujer primigesta de 34 años de edad con 30 semanas de gestación acude al médico con contracciones regulares cada 6 minutos. Su curso prenatal fue significativo para la diabetes tipo 1, que ha tenido durante 10 años. En el transcurso de 1 hora, ella continúa contrayéndose, y su cuello uterino avanza desde cerrado y largo hasta la yema del dedo con algún borrado. El paciente comienza con sulfato de magnesio, penicilina y betametasona. ¿Cuál de los siguientes es el efecto secundario más probable de la administración de corticosteroides a este paciente?
A. Disminución de la inteligencia infantil
B. Aumento del requerimiento de insulina materna
C. infección materna
D. Supresión suprarrenal neonatal
E. Infección neonatal
La respuesta correcta es B. Se sabe que los corticosteroides conducen a un control de glucosa más difícil en mujeres diabéticas. Para garantizar que estos pacientes no desarrollen cetoacidosis diabética, los niveles de glucosa en sangre deben controlarse regularmente y los valores elevados deben tratarse con insulina. Esto a menudo requerirá hospitalización, que generalmente es requerida por la condición para la cual recibieron los corticosteroides en primer lugar (por ejemplo, trabajo de parto prematuro o ruptura prematura de membranas prematura). En pacientes que no tienen diabetes, el efecto hiperglucémico durará 2-3 días.
Se han realizado estudios para determinar si el tratamiento prenatal con corticosteroides conduce a una disminución de la inteligencia infantil (opción A). No hay evidencia de que esta relación exista
.
Debido a las propiedades inmunosupresoras de los corticosteroides, existe la preocupación de que su uso pueda aumentar las tasas de infección materna (opción C) o infección neonatal (opción E). No hay pruebas definitivas de que el uso de corticosteroides conduzca a tasas más altas de infección en la madre o el feto. Y, aunque puede haber algunos casos de infección materna o neonatal en algunos casos de administración de corticosteroides, el aumento de la necesidad de insulina materna se produce casi sin excepción.
No se ha demostrado que la supresión suprarrenal neonatal (opción D) sea consecuencia de la administración prenatal de corticosteroides.
95.Una mujer de 30 años, G3P3, llega a la unidad de maternidad a las 38 semanas de gestación y se queja de contracciones regulares cada 3 minutos durante la última hora. Sus partos anteriores han sido vaginales y sin complicaciones. Ha recibido una excelente atención prenatal e informa tener diabetes gestacional que fue difícil de controlar durante el embarazo. La entrega es prolongada. Ella finalmente entrega un niño de 9.4 libras con puntajes de Apgar de 8 y 9 a 1 y 5 minutos, respectivamente. La mujer pierde un estimado de 600 mL de sangre. El acceso intravenoso con un calibre grande IV se obtiene para la reanimación volumétrica. El masaje de la base se realiza. A pesar de estas intervenciones, la madre continúa sangrando 45 minutos después del parto. ¿Cuál de los siguientes es el hallazgo más probable en el examen físico?
A. Inversión del fondo uterino
B. Sangrado y hematomas en la mucosa
C. Rotura del útero
D. Cuerpo esponjoso y suave
E. Laceración vaginal
La respuesta correcta es D. La atonía uterina es la causa más común de sangrado posparto. El trabajo de parto prolongado y los niños grandes (o gemelos) aumentan la probabilidad de atonía uterina. El tratamiento es el masaje fúndico y, si no es efectivo, el inicio de agentes uterotónicos, como oxitocina, Methergine intramuscular, carboprost trometamina y misoprostol.
La inversión del fondo uterino (opción A) es una causa rara de hemorragia uterina. Teniendo en cuenta los factores de riesgo de este paciente y sabiendo que tales condiciones son comunes, la atonía uterina es un hallazgo mucho más probable.
El sangrado y los hematomas en la mucosa (opción B) pueden indicar una coagulación intravascular diseminada, como la que puede ocurrir a partir de los productos placentarios retenidos. No hay ninguna razón para sospechar tal escenario.
La rotura uterina (opción C) es rara y generalmente se observa en pacientes que han tenido una cesárea previa.
Las laceraciones cervicales o vaginales (opción E) son comunes pero menos probables en un paciente con partos previos. Dada la respuesta de este paciente a la oxitocina y el masaje fúndico, la atonía uterina es un hallazgo más probable.
96 Se ve a un niño de 24 meses en la oficina del pediatra para una visita regular de supervisión de salud. No tiene antecedentes de retraso en el desarrollo, sin embargo, la madre está preocupada porque el hijo de su vecino "parece más avanzado" porque puede realizar más funciones motoras. La paciente nació de un parto vaginal normal sin complicaciones a término y no ha tenido ninguna enfermedad o lesión significativa antes de esta visita. ¿Cuál de los siguientes hitos motores es más consistente con su edad?
A. Construir una torre de dos cubos
B. Copiar un círculo
C. Garabatear
D. Lanzar una pelota por encima
E. Caminando hacia atrás
La respuesta correcta es D. Lanzar una pelota por encima de la cabeza es más consistente con el desarrollo motor de un niño de 24 meses. A medida que se desarrolla la corteza cerebral, las manos y los brazos del niño son más capaces de realizar funciones motoras más hábiles y delicadas.
Construir una torre (opción A) es una buena forma de evaluar la función motora de un niño. Un niño debería ser capaz de construir una torre de dos cubos a los 14 meses de edad. A los 24 meses, él o ella debería ser capaz de construir una torre de al menos 6 cubos.
Por lo general, un niño de 24 meses no podrá copiar un círculo (opción B). Esta habilidad surge alrededor de los 36 meses de edad.
Imitative garabatos (opción C) aparece alrededor de 16 meses; El garabato espontáneo aparece alrededor de los 18 meses.
Un niño debe poder caminar hacia atrás (opción E) en 18 meses. Subir escaleras o bajar escaleras con soporte se observa de manera más consistente a los 24 meses.
Otros dos hitos que son consistentes con los 24 meses de edad son saltar y patear una pelota hacia adelante.
97.Un hombre de 62 años con antecedentes de tabaquismo intenso llega al servicio de urgencias con dolor en el pecho. Afirma que durante los últimos meses, ha estado recibiendo "presión" en el tórax localizada en la región subesternal, irradiando en ocasiones al brazo izquierdo. El dolor ocurre con un esfuerzo leve, pero nunca en reposo. Además, afirma que cuando le duele, por lo general dura unos 5 minutos, pero se va con el resto. Él informa que su tolerancia al ejercicio es moderada y sufre de disnea al hacer ejercicio después de caminar unos pocos bloques. En el examen físico, no tiene sensibilidad a la palpación de la pared torácica, pero se escucha un soplo carotídeo y se disminuyen los pulsos dorsal del pedículo. No tiene antecedentes de enfermedad coronaria, pero su historial familiar es significativo para su padre que tiene un infarto de miocardio a los 56 años. En este momento niega el dolor en el pecho. Además de determinar sus otros factores de riesgo coronario, ¿cuál de las siguientes es la intervención de diagnóstico más apropiada?
A. Obtenga un electrocardiograma en reposo
B. Programe al paciente para un ecocardiograma cardíaco
C. programar el paciente para una prueba de ejercicio en cinta rodante
D. Programar al paciente para una angiografía coronaria no urgente
E. Programar al paciente para una angiografía coronaria inmediata
La respuesta correcta es C. Este es un paciente que tiene 3 factores de riesgo claros para la enfermedad de la arteria coronaria (tabaco, antecedentes familiares y edad) y, según su examen físico, es probable que tenga enfermedad vascular periférica grave. Él tiene, por definición, dolor de pecho típico, llamado "angina de nueva aparición". Es un paciente excelente para tener una enfermedad coronaria importante, y por lo tanto, sospechamos que la isquemia es la causa de su dolor. Como sustituto de la angiografía coronaria, que en realidad muestra anatomía, una prueba en cinta de correr nos permite detectar cambios ECG de isquemia con actividad y así estratificar a este paciente que requiere intervención (como angioplastia coronaria transluminal percutánea o injertos de derivación de arteria coronaria) o tal vez la angiografía para evaluar mejor su anatomía.
Un ECG en reposo (opción A) es apropiado, pero no el más apropiado, dado que actualmente no tiene dolor y no se esperaría ver ningún cambio en el ECG asociado con la isquemia.
Es probable que se realice un ecocardiograma cardíaco (opción B), dada su disnea de esfuerzo, pero no es una prueba adecuada para probar el dolor de pecho isquémico sospechoso. En algunos centros se usa un "eco de estrés", específicamente un ecocardiograma con dobutamina, para evaluar el potencial isquémico.
Una angiografía coronaria no urgente (opción D) también es inapropiada ya que la angiografía es un procedimiento invasivo reservado para las personas que han tenido resultados equívocos a partir de procedimientos de diagnóstico menos invasivos, o que están teniendo signos de angina de crescendo. Este paciente tiene angina nueva, pero es angina "típica" en el sentido de que es de esfuerzo.
98. Un hombre de 73 años con un largo historial de tabaquismo y asbestosis probada mediante biopsia acude al médico para su examen físico anual. En este momento, no tiene quejas. Continúa fumando cigarrillos pero niega tos o dificultad para respirar. Su radiografía de tórax más reciente mostró un engrosamiento pleural del lóbulo inferior izquierdo y calcificaciones a nivel del diafragma. Hoy tiene muchas preguntas sobre su enfermedad, su riesgo de malignidad y su pronóstico a largo plazo. En este momento, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es la más correcta?
A. La asbestosis en sí misma (sin fumar) no causa enfermedad pulmonar
B. Su riesgo de cáncer es más de 70 veces mayor que el de la población normal
C. Los mesoteliomas son el cáncer más común asociado con la asbestosis y el tabaquismo
D. El cáncer de células pequeñas es el cáncer más común asociado con la asbestosis y el tabaquismo
E. Los esteroides retrasan la progresión de su enfermedad
La respuesta correcta es B. El riesgo de que un fumador con exposición al amianto desarrolle cáncer de pulmón es aproximadamente 75 veces mayor que la población regular. Se le debe informar que tiene un mayor riesgo de cáncer de pulmón y que se beneficiaría enormemente de dejar de fumar.
La asbestosis (opción A) puede conducir a una enfermedad pulmonar intersticial en pacientes con antecedentes de tabaquismo o sin ellos. Incluso los no fumadores pueden presentar disnea de esfuerzo, tos, dolor en la pared torácica y, finalmente, enfermedad pulmonar en etapa terminal.
Los pacientes con asbestosis tienen un mayor riesgo de mesotelioma pleural o peritoneal (opción C) en comparación con los pacientes sin exposición al amianto. A pesar de este aumento en el riesgo, este no es el cáncer más común que se encuentra en los fumadores con exposición al amianto. Por el contrario, el adenocarcinoma y el carcinoma de células escamosas son los cánceres más comunes que se observan en estos pacientes. El cáncer de células pequeñas (opción D) no es más común que el adenocarcinoma o el carcinoma de células escamosas.
Los esteroides (opción E) no tienen un papel beneficioso probado en el tratamiento de la enfermedad pulmonar asociada al asbesto.
99.Un soldador de 51 años acude al médico quejándose de fatiga severa y la aparición de ictericia. Él tiene un historial conocido de hepatitis C, que adquirió después del uso de drogas intravenosas 20 años antes. En los últimos 6 meses, ha desarrollado ascitis y ha tenido dos ingresos al hospital por hemorragia por varices esofágicas. En el examen físico, él es ictérico con desgaste bitemporal y múltiples estigmas de enfermedad hepática crónica. En el examen abdominal, su hígado mide 7 cm en la línea medioclavicular y está presente esplenomegalia. Hay ascitis casi en tiempo y edema moderadamente severo en las extremidades inferiores, que se extiende hasta la mitad de la pantorrilla. Los resultados de laboratorio revelan una albúmina de 2.1 g / dL, bilirrubina total de 12.1 mg / dL y un tiempo de protrombina de 19 segundos. ¿Cuál de las siguientes es la terapia más apropiada para este paciente?
A. Interferón
B. Ribavirina
C. Interferón más ribavirina
D. Shunt Mesocaval
E. Evaluación para el trasplante de hígado
La respuesta correcta es E. Este paciente ha conocido hepatitis C. Las características que indican que tiene signos avanzados de cirrosis e hipertensión portal incluyen ascitis, esplenomegalia, ictericia con bilirrubina elevada, hipoalbuminemia con edema en las piernas, aumento del tiempo de protrombina probablemente secundario a una síntesis inadecuada de coagulación factores por el hígado y hemorragia esofágica variceal. En el contexto de la enfermedad, este tratamiento antiviral avanzado para la hepatitis C carece de valor y el paciente debe someterse a una evaluación para un trasplante de hígado.
Como se discutió anteriormente, toda terapia antiviral (elecciones A, B y C) sería inútil dado el estadio avanzado de su cirrosis en este punto.
Un shunt mesocaval (opción D) es un procedimiento quirúrgico mediante el cual el flujo portal se desvía de la vena mesentérica superior hacia la vena cava inferior para reducir las presiones del portal. A menudo se complica con encefalopatía y no mejora la disfunción hepática subyacente.
100. Un hombre blanco de 39 años ha tenido un aumento de peso de 16 libras junto con un edema masivo de las extremidades inferiores y fatiga que ha ido empeorando progresivamente en las últimas 2 semanas. Su orina es de color normal pero espumosa. Niega cualquier infección reciente de la piel o la garganta, diabetes, síndrome del túnel del carpelo o síntomas de insuficiencia cardíaca. Su temperatura es de 37.0 C (98.6 F), la presión arterial es de 170/70 mm Hg, el pulso es de 93 / min y las respiraciones son de 18 / min. El examen físico revela edema masivo de extremidades superiores e inferiores junto con edema sacro. Sus pulmones tienen sonidos de respiración disminuidos en las bases bilateralmente. Su corazón y el examen abdominal están dentro de los límites normales. Él no tiene retinopatía. Los estudios de laboratorio muestran: AQUIIIII*************
La biopsia del riñón probablemente revelaría cuál de los siguientes hallazgos?
A. Glomérulos ligeramente agrandados, celularidad normal, paredes capilares engrosadas y membrana basa l
B. Glomeruloesclerosis en algunos glomérulos con otros glomérulos que parecen normales
C. Lesiones de Kimmelstiel-Wilson
D. Aspecto normal con microscopio de luz
E. Infiltración intersticial irregular e irregular con células inflamatorias
101.
Una niña de 7 años es llevada a la oficina por sus padres debido a un empeoramiento de la infección de la piel que comenzó en su rostro y ahora se está extendiendo a otras partes del cuerpo. Las primeras lesiones ocurrieron cuando ella comenzó la escuela, un par de meses antes. Intentaron usar una crema antibiótica de venta libre, pero no ha ayudado mucho porque siguen apareciendo nuevos puntos. El niño por lo demás está sano y no tiene problemas médicos. Ella no toma ningún medicamento regularmente y está al día con sus vacunas. Sus lesiones faciales se muestran. Entre estas lesiones hay erosiones húmedas cubiertas con una corteza gruesa y friable de color miel. En su tronco, especialmente en los lados laterales y en la axila, así como en las extremidades de los extensores, se observan múltiples áreas con lesiones cutáneas similares. Algunos de ellos tienen patrones giratorios y anulares debido a la limpieza central. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. impétigo contagioso,
B. Hiedra venenosa
C. Sarna
D. Tinea corporis
E. necrólisis epidérmica tóxica
La respuesta correcta es A. Esta niña tiene el cuadro clínico típico de impétigo contagioso, una infección estafilocócica, estreptocócica o combinada caracterizada por vesículas discretas de paredes delgadas que rápidamente se vuelven pustulares y luego se rompen. El impétigo ocurre con mayor frecuencia en las partes expuestas del cuerpo, la cara, las manos, el cuello y las extremidades, aunque también puede aparecer en los sitios de fricción. Más del 50% de los casos se deben a Staphylococcus aureus, y el resto a Streptococcus pyogenes o una combinación de ambas bacterias. Los estreptococos del grupo B están asociados con el impétigo del recién nacido. El impétigo se observa con mayor frecuencia en la primera infancia y durante los veranos cálidos y húmedos en climas templados. Una penicilina semisintética o de primera generación
102. Un agente de policía jubilado de 69 años acude al departamento de emergencias quejándose de un dolor insoportable en el pie derecho. El dolor comenzó aproximadamente hace 6 horas, inmediatamente después de despertarse. Una noche antes, había salido a cenar a un bistec y bebió la mitad de una botella de vino para celebrar su reciente retiro. Su historial médico pasado es significativo para la hipertensión, por lo que toma hidroclorotiazida. En el examen físico, él está afebril pero parece muy incómodo. Hay hinchazón y sensibilidad en el tobillo derecho y en el primer derecho
dedo del pie. Las pruebas de laboratorio revelan un recuento de leucocitos de 12.400 / mm3 y un hematocrito del 39%. Los electrolitos en suero y las pruebas de función hepática son normales. El ácido úrico es 4.1 mg / dL (2.5-5.5 mg / dL normal). ¿Cuál de los siguientes será más probable que se vea en el examen de la artrocentesis articular?
A. Barras gram negativas
B. Pares y cadenas de cocos grampositivos
C. Cristales en forma de aguja, negativamente birrefringentes
D. Cristales romboidales negativamente birrefringentes
E. Cristales en forma de aguja positivamente birrefringentes
La respuesta correcta es C. Este paciente tiene un inicio agudo de podagra y afectación del tobillo, además de la gota. Estos ataques a menudo siguen a la ingestión de carnes rojas y / o alcohol ya que ambos provocan hiperuricemia transitoria. Tenga en cuenta que este paciente tiene un ácido úrico sérico normal, que puede ocurrir durante un ataque agudo; sin embargo, todos los pacientes con gota tienen antecedentes de hiperuricemia. La evaluación adecuada de una articulación edematosa es una artrocentesis. El examen del fluido bajo microscopía de luz polarizada en un caso como este revelará los típicos cristales de ácido úrico, que aparecen como cristales en forma de aguja negativamente birrefringentes (compárense con la opción E) bajo microscopía de luz polarizada.
Aunque siempre es importante considerar la posibilidad de una artritis infecciosa, este paciente no tiene factores de riesgo de bacteremias gramnegativas ni de artritis (opción A).
Los cocos grampositivos en pares y cadenas (opción B) describen Streptococcus, pero este organismo no causa la participación de las articulaciones.
Los cristales romboidales (opción D), cuando son positivamente birrefringentes, se deben a pirofosfato cálcico (cristales de pseudogota), y la historia típica de la ingestión reciente de alcohol o carne roja no suele ser provocada.
103. Una mujer de 49 años acude a la clínica quejándose de fatiga e irritabilidad. Durante el año pasado, informa que ha sufrido cambios de humor, ha tenido dificultades para dormir y ha ganado 5 lb, aunque niega un cambio en el apetito o la actividad. Ella sigue siendo sociable con amigos y está activa en su carrera. Ella niega cualquier falta de interés en su vida, aunque ha estado algo triste desde que su hijo se fue de casa hace 6 meses. Ella no ha tenido problemas médicos o psiquiátricos importantes y no conoce ninguno que corra en su familia. Una revisión de los sistemas revela estreñimiento ocasional y que el tiempo y el flujo de sus ciclos menstruales son más variables de lo normal. Ella no toma ningún medicamento, aparte de los suplementos de calcio. El examen físico no es notable, y los estudios de laboratorio están pendientes. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Trastorno de adaptación
B. Anemia
C. Ciclotimia
D. Depresión
E. Perimenopausia
La respuesta correcta es E. Los síntomas perimenopáusicos a menudo pueden ser vagos. Los primeros signos de deficiencia de estrógenos pueden ser interrupción del sueño y la fatiga, que pueden causar irritabilidad y cambios de humor. Los sofocos a menudo se desarrollarán después de las alteraciones del sueño y los ciclos menstruales se volverán irregulares antes de cesar. Los signos y síntomas que son consistentes con la deficiencia de estrógenos en una mujer de esta edad deberían llevar a pensar en la perimenopausia en lugar de en una enfermedad subyacente.
El trastorno de ajuste (opción A) es poco probable. Aunque recientemente hubo un cambio importante en su vida (su hijo se fue de casa), sus síntomas preceden a este evento.
La anemia (opción B) siempre se debe considerar cuando los pacientes sufren de un flujo menstrual rápido. Sin embargo, la anemia no explicará los cambios de humor.
No hay indicios de que este paciente sufra de ciclotimia (opción C), que puede considerarse como una afección leve, bipolar, de depresión e hipomanía.
Este paciente no cumple con los criterios de diagnóstico para la depresión (opción D). No hay anhedonia, cambios en los hábitos alimenticios o pérdida de interés en actividades y amigos, etc.
104.c Un hombre de 31 años reporta 9 meses de dificultad para tragar sus comidas. Los síntomas lo han hecho perder peso y ha estado despertando en medio de la noche con tos recurrente. Ha tenido dificultad para tragar sólidos y líquidos desde que comenzaron estos síntomas. Un esofago revela un esófago dilatado con un esófago distal suavemente afilado. ¿Cuál de los siguientes hallazgos manométricos es más probable encontrar en este paciente?
Peristalsis en el cuerpo de la presión del esófago
A. Disminuido. Normal
B. Disminuido. Aumentado
C. Aumentado. Disminuido
D. Disminuido. Disminuido
E. Incrementado. Aumentado
La respuesta correcta es B. Este paciente tiene acalasia, que es un trastorno neurogénico del esófago que se cree que está relacionado con un mal funcionamiento del plexo mientérico del esófago. El resultado es que el esófago se comporta como si hubiera perdido el mecanismo peristáltico normal. También hay una falla acompañante para relajar el esfínter esofágico inferior (EEI) cuando los alimentos alcanzan el esófago distal. Debido a estos problemas, los pacientes experimentan dificultad para tragar sólidos y líquidos. Esto está en contraste con las masas del esófago que causan el estrechamiento de la luz, en el cual la ingestión de líquidos está al menos inicialmente relativamente preservada. La manometría de los pacientes con acalasia generalmente muestra disminución de la peristalsis en el cuerpo del esófago con una mayor presión en reposo de LES. Estos pacientes a menudo tienen tos nocturna debido a la aspiración de contenidos retenidos de alimentos dentro del esófago.
Las opciones A y C no son típicas de ninguna condición que deba recordar.
La opción D es típica de la enfermedad esofágica severa en la esclerodermia.
La opción E es típica del espasmo esofágico difuso sintomático.
105.Se lleva a un bebé de 3 meses a la consulta de un pediatra debido a una convulsión después de varios días de aumento del letargo e irritabilidad. Los padres dicen que el niño rodó fuera del sofá, se cayó al piso, se golpeó la cabeza y comenzó a temblar. El niño ha estado previamente sano y está actualizado con sus vacunas. Él ha estado cumpliendo sus hitos de desarrollo. Sus fontanelas están llenas. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso apropiado?
A. Obtenga una tomografía computarizada de la cabeza
B. Realizar un examen retinoscópico
C. Verificar los niveles séricos de amoniaco
D. Administrar benzodiazepinas intravenosas
E. Realizar una punción lumbar
La respuesta correcta es B. La historia del niño es preocupante para el síndrome del bebé sacudido, en el cual los síntomas pueden no estar correlacionados con los hallazgos físicos. Este diagnóstico debe considerarse en cualquier bebé que presente una historia disonante sospechosa de abuso infantil. Las fontanelas del niño están llenas, lo que indica aumento de la presión intracraneal. Un examen retinoscópico indicará si este es realmente el caso, ya que el fundido borroso sugeriría un aumento de la presión.
Se puede realizar un examen retinoscópico más rápido que una TC craneal (opción A). En última instancia, el paciente puede necesitar una TC craneal, pero el examen ocular debe realizarse primero.
Los niveles de amoníaco (opción C) deben revisarse si se considera la encefalopatía hepática. Esta es una posibilidad si el síndrome de Reye está en el diferencial. El aumento de la presión fontanela conduce a un diagnóstico de trauma.
Las benzodiazepinas pueden ser necesarias (opción D) si el niño tiene una nueva convulsión, pero es importante determinar primero la causa de la convulsión previa.
Debido a que el paciente ha aumentado la presión intracraneal (sugerido por las fontanelas completas), una punción lumbar puede causar una hernia no local y debe evitarse (opción E).
106. Una paciente es llevada a un psiquiatra después de ser persuadida por su familia para obtener ayuda. Ella describe que pensó que estaba deprimida. Se siente vacía y culpable por no tener ningún sentimiento por sus hijos. Ella nota que las mañanas son las peores. Más tarde en el día, ella puede hacer algunas cosas. Por las mañanas, sin embargo, se queda en la cama hasta tarde y, aunque nunca ha sido floja, no puede hacer nada. Se duerme rápidamente por la noche, pero se despierta a las 4 AM y no puede volver a dormirse. Está segura de que no hay nada que pueda animarla, ni siquiera por un corto tiempo. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Catatonia
B. Síndrome de Cotard
C. Distimia
D. Depresión mayor con características atípicas
E.Depresión mayor con características melancólicas
La respuesta correcta es E. La depresión mayor con características melancólicas se caracteriza por un estado de ánimo deprimido la mayor parte del tiempo y una falta de reactividad a los estímulos placenteros durante los episodios. Además, se deben cumplir tres o más de los siguientes criterios: calidad distintiva del estado de ánimo deprimido, peor depresión por la mañana, despertar temprano en la mañana, retraso o agitación psicomotora, pérdida de peso y culpabilidad inapropiada.
La catatonia (opción A) se puede aplicar a cualquiera de los episodios de trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar. En el cuadro clínico, la característica más dominante es la inmovilidad motora, como se evidencia por la flexibilidad cerosa, la actividad motora excesiva, el negativismo extremo, los movimientos voluntarios peculiares y la ecolalia o la ecopraxia.
El síndrome de Cotard (opción B), o trastorno delirante nihilista, se diagnostica cuando los pacientes se quejan de no haber perdido sus posesiones, su estado o su fuerza, sino también sus órganos internos. Se puede ver en episodios esquizofrénicos o depresivos.
La distimia (opción C) implica un estado de ánimo deprimido la mayor parte del tiempo en los últimos 2 años y la presencia de dos o más de los siguientes: cambios en el apetito, cambios en el sueño, fatiga, baja autoestima, falta de concentración y sentimientos de desesperación. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
La depresión mayor con características atípicas (opción D) puede aplicarse cuando, en las últimas 2 semanas, hay reactividad del estado de ánimo (el pacient` mejora los eventos positivos) y dos o más de los siguientes están presentes: aumento de peso o aumento del apetito, hipersomnia , parálisis de plomo y sensibilidad al rechazo de los demás.
107. Una mujer de 25 años acude al médico debido al dolor en el cuadrante inferior izquierdo. Ella afirma que el dolor comenzó aproximadamente hace una semana y que ha empeorado desde entonces. No ha tenido fiebre o escalofríos, náuseas o vómitos, diarrea, estreñimiento o síntomas en la vejiga. Ella caracteriza el dolor como aburrido y no se le ocurre nada que lo mejore o empeore. Ella no tiene problemas médicos y nunca ha tenido cirugía. Ella no toma medicamentos y es alérgica a la penicilina. El examen abdominal revela ternura leve en el cuadrante inferior izquierdo sin rebote ni protección. El examen pélvico muestra una leve ternura anexial izquierda con una plenitud leve de los anexos izquierdos. El resto del examen físico es normal. La hCG en orina (gonadotropina coriónica humana) es negativa. La ecografía pélvica muestra un quiste simple de 4 cm en el ovario izquierdo. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Biopsia endometrial
B. Histeroscopia
C. Laparoscopía
D. Laparotomía
E. repita el ultrasonido en 6-8 semanas
La respuesta correcta es E. Un quiste simple es un quiste que no tiene un revestimiento epitelial identificable. Los quistes simples en las mujeres son comunes durante los años reproductivos. Más comúnmente estos quistes son quistes foliculares o quistes luteales. Un quiste folicular se forma durante la primera mitad del ciclo menstrual a medida que se desarrollan los folículos ováricos. Después de la ovulación, se forma el cuerpo lúteo y un quiste que surge de esta estructura se denomina quiste luteal. Estos quistes a veces pueden causar dolor a medida que se agrandan. Los quistes funcionales que crecen muy grandes (típicamente más de 5 cm) a veces pueden torcerse, una condición llamada torsión ovárica. Este paciente tiene lo que probablemente sea un quiste funcional (folicular o lúteo) en su ovario izquierdo. El manejo adecuado de esta condición es repetir el ultrasonido en 6-8 semanas para asegurar la resolución del quiste. Al paciente también se le deben dar instrucciones y precauciones estrictas con respecto a la torsión en caso de que el quiste aumente y se acumule en el tiempo anterior al ultrasonido de seguimiento.
Realizar una biopsia endometrial (opción A) no sería el tratamiento correcto. Esta paciente tiene un quiste que involucra su ovario izquierdo. La biopsia endometrial proporcionaría tejido de la cavidad endometrial para su evaluación. Este paciente no requiere biopsia endometrial.
Realizar la histeroscopia (opción B) también sería incorrecto. La histeroscopia es un procedimiento en el que se coloca un endoscopio en la cavidad uterina con fines de diagnóstico. La histeroscopia no permite la evaluación de los anexos.
La laparoscopía (opción C) sería un tratamiento adecuado si este paciente tuviera evidencia de torsión ovárica o un quiste grande o preocupante. Sin embargo, este paciente tiene un quiste simple que probablemente sea fisiológico y probablemente se resuelva en las próximas 6 a 8 semanas. La laparoscopía es.
108. Un hombre de 55 años es llevado al departamento de emergencias debido a la creciente incoherencia en las últimas 24 horas. Él tiene un historial de hipertensión y diabetes. Él está desorientado. En el examen físico, él está afebril. Su presión arterial es de 230/130 mm Hg, el pulso es de 120 / min y las respiraciones son de 24 / min. Él tiene un S4 en el examen cardíaco. El paciente se coloca en un monitor cardíaco y se colocan líneas IV y intraarteriales. Una tomografía computarizada de la cabeza no muestra masa o sangrado. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Observa en una habitación tranquila
B. Verifique la química de un espacio aniónico
C. Administre un bloqueador beta
D. Administrar nitroprusiato de sodio
E. Realizar una punción lumbar
La respuesta correcta es D. Este paciente está teniendo una emergencia hipertensiva, dada la presencia de daño de órgano final en el contexto de la hipertensión. La encefalopatía hipertensiva cuenta como una emergencia. Se necesita terapia inmediata antes de que se conozcan los resultados del laboratorio. Esto requiere una disminución inmediata, pero no precipitada, de la presión arterial durante un período de minutos u horas. Se usa nitroprusiato sódico porque permite la reducción de la presión arterial valorable.
La observación (opción A) no es apropiada para este paciente, ya que tiene una afección médica emergente que debe abordarse.
La cetoacidosis o sepsis diabética (opción B) puede presentarse con cambios en el estado mental y una brecha aniónica. Sin embargo, es muy probable que el paciente tenga encefalopatía hipertensiva, y esto debe abordarse primero.
Un bloqueador beta (opción C) puede reducir el pulso pero no causará mucha vasodilatación o dilatación arterial, que es necesaria para bajar inmediatamente la presión sanguínea. Puede usarse como terapia adjunta. Sin embargo, el IV labetalol puede ser una alternativa aceptable.
El paciente tiene cambios en el estado mental y la meningitis está en el diferencial. Sin embargo, el tratamiento de la presión arterial no debe demorarse para realizar una punción lumbar (opción E). Además, él está afebril, colocando la meningitis más abajo en el diferencial.
109. Un niño de 7 años es llevado a evaluación porque ha desarrollado diplopía. El examen muestra la esotropía unilateral derecha, así como debilidad facial del lado derecho, que incluye la frente. Una resonancia magnética muestra un agrandamiento marcado de la protuberancia, desplazando pero no ocluyendo el cuarto ventrículo. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Glioma del tallo cerebral
B. Craneofaringioma
C. Ependimoma
D. Meduloblastoma
E. Meningioma
La respuesta correcta es A. La edad, los síntomas y los hallazgos por imágenes son clásicos.
Los craneofaringiomas (opción B) se producen en la región supraselar y producen endocrina
síntomas.
Los ependimomas (opción C) surgen en el piso del cuarto ventrículo y crecen para ocupar su luz.
Los meduloblastomas (opción D) surgen en el vermis cerebeloso y crecen hasta el cuarto ventrículo.
Los meningiomas (opción E) son tumores extrínsecos que surgen de las células capálicas aracnoideas. Son muy comunes en adultos, pero son raros en niños.
110. Una mujer de 63 años ingresa en el hospital luego de un infarto agudo de miocardio inferior. Se nota que es oligúrica y tiene una presión arterial de 80/55 mm Hg. Se coloca un catéter Swan-Ganz, que revela una cuña capilar pulmonar disminuida de 4 mm Hg, presión arterial pulmonar normal de 22/4 mm Hg y un aumento de la presión auricular derecha media de 11 mm Hg. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Angioplastia con globo
B. Digoxina
C. Fluidos
D. Contrapulsación de balón intraaórtico
E. Vasopresores
La respuesta correcta es C. El trazado de Swan-Ganz indica que el paciente tiene una presión elevada en el lado derecho y una baja presión de llenado. El gasto cardíaco disminuye como resultado de la insuficiencia de las presiones de llenado del corazón izquierdo. Esto se debe al infarto ventricular derecho, que causa el respaldo de la sangre venosa y la disminución del flujo hacia adelante, produciendo una disminución en el llenado del ventrículo izquierdo, como lo indica la baja presión de la cuña. El tratamiento para este paciente es la administración agresiva de fluidos.
El paciente tenía un infarto ventricular derecho, presumiblemente debido a la afectación de la arteria coronaria derecha.
La angioplastia con balón (opción A) puede ser necesaria para corregir la causa subyacente del infarto. Sin embargo, el evento agudo ha pasado, y el paciente primero debe estabilizarse. Ella finalmente necesitará un cateterismo cardíaco.
La digoxina (opción B) no es necesaria en este paciente, ya que no tiene insuficiencia cardíaca izquierda. La inotropía positiva no es necesaria tanto como la reanimación con líquidos. Además, el paciente no está en fibrilación auricular.
Si la paciente había sufrido un infarto ventricular izquierdo, es posible que haya necesitado una reducción de la poscarga en forma de balón de contrapulsación intraaórtico (opción D). Sin embargo, dado que el paciente sufrió un infarto ventricular derecho, la reducción de la poscarga no es tan importante como la repleción de precarga.
El paciente es hipotenso Si la hipotensión no se resuelve con la reposición de líquidos, entonces pueden ser necesarios los vasopresores, como la norepinefrina (opción E). Sin embargo, la reanimación con líquidos debe continuarse.
111. Un hombre de 52 años con antecedentes de enfisema pasa 2 semanas de vacaciones en un crucero. Poco después de regresar a casa, desarrolla fiebre alta y se vuelve letárgico y desorientado. Su esposa describe que ha estado tosiendo y sin aliento desde que regresó a casa. Ella también describe que ha vomitado varias veces en las últimas 48 horas y ha tenido diarrea. En el examen físico, parece letárgico pero excitable. Está desorientado a la fecha actual. Tiene ruidos fuertes, roncos, en ambos campos pulmonares. Su examen abdominal revela ternura leve sobre el borde del hígado. No hay esplenomegalia o ascitis presente. Su examen neurológico es no focal. Los resultados de laboratorio son notables para una aspartato aminotransferasa (AST) de 112 U / L y una alanina aminotransferasa (ALT) de 157 U / L. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado para este paciente?
A. IV ceftazidima
B. IV eritromicina
C. IV gentamicina
D. IV nafcilina
E. IV vancomicin
La respuesta correcta es B. Este paciente, que acaba de regresar de un crucero, ha desarrollado síntomas de toxicidad en asociación con confusión, hallazgos pulmonares, molestias gastrointestinales y anormalidades en la prueba de función hepática. Esto debería sugerir el diagnóstico de neumonía del legionario, que adquirió a través del sistema de ventilación en el barco. Estos pacientes pueden parecer bastante tóxicos, y el inicio inmediato de la terapia es esencial, ya que el diagnóstico mediante ensayos directos de anticuerpos fluorescentes puede tomar varios días. La tinción del esputo Gram en estos pacientes generalmente no revela el organismo Legionella pneumophila.
Ceftazidima (opción A) y gentamicina (opción C) son antibióticos efectivos contra organismos gramnegativos pero no se usan en el tratamiento de Legionella.
La vancomicina (opción E) se usa en pacientes con infecciones estafilocócicas que son resistentes a la familia de antibióticos nafcilina (opción D). Estas drogas no tienen ningún papel en el manejo de la enfermedad del legionario.
112 Un niño sano de 5 años de edad es llevado al servicio de urgencias de un pequeño hospital por una simple laceración de 3 cm en la frente. El paciente está llorando y asustado. El practicante decide realizar una sedación consciente antes de suturar la laceración. El personal de apoyo y el equipo están disponibles para monitorear el estado vital del paciente y llevar a cabo medidas de resucitación si es necesario. ¿Cuál de los siguientes es el agente farmacológico más apropiado para lograr un nivel seguro de sedación consciente en esta situación?
A. Midazolam o diazepam oral o rectal
B. Administración concomitante de opioides y benzodiazepinas
C. Propofol intravenoso
D. ketamina intravenosa
E. Analgésicos-sedantes y relajantes musculares concomitantes
La respuesta correcta es A. Suturar una laceración es una de las situaciones más comunes en las que se puede requerir sedación en un niño. La sedación se puede clasificar como consciente o profunda. Por definición, durante la sedación consciente, el paciente puede mantener la permeabilidad de las vías respiratorias, los reflejos protectores de las vías respiratorias y las respuestas a los estímulos físicos. Este nivel de sedación está indicado para niños (o pacientes adultos) que no han ayunado antes del procedimiento, o pacientes que no requieren un nivel profundo de sedación. Sin embargo, la sedación consciente debe ser realizada por personal debidamente capacitado, y solo cuando el equipo para las medidas de resucitación esté fácilmente disponible, de ser necesario. Para procedimientos quirúrgicos menores, como la sutura de laceraciones lineales no complicadas, la administración de una benzodiazepina de acción corta o de acción prolongada (midazolam o diazepam, respectivamente) por vía oral o rectal proporciona suficiente sedación. El acceso intravenoso no es necesario. El midazolam o diazepam por vía intravenosa se puede usar para procedimientos que producen dolor o malestar más intenso, como la reparación de laceraciones complejas, la aspiración de médula ósea y la reducción de fracturas.
La administración concomitante de opiáceos y benzodiazepinas (opción B) se utiliza para lograr no solo la sedación, sino también un nivel adecuado de analgesia. La acción sinérgica de los opioides y las benzodiazepinas aumenta el riesgo de depresión respiratoria.
El propofol intravenoso (opción C) proporciona un inicio rápido de la sedación que se resuelve rápidamente una vez que se interrumpe la infusión. Este medicamento se usa para procedimientos que requieren niveles más profundos de sedación en niños en ayunas y estables.
La ketamina intravenosa (opción D) es una alternativa adecuada al propofol. Su efecto secundario más común es la producción de alucinaciones visuales y auditivas (alrededor del 10% de los casos).
Se emplean analgésicos-sedantes y relajantes musculares concomitantes (opción E) para
113. Una mujer de 29 años acude a su nuevo médico de atención primaria solicitando medicamentos para ayudarla con sus recientes episodios de ansiedad y depresión. Ella desea comenzar con un medicamento que no cause demasiada sedación. El examen de los registros anteriores del paciente revela dos intentos de suicidio previos por sobredosis, una con paracetamol a los 16 años y otra con aspirina durante la universidad. Ella está saludable y no fuma cigarrillos ni bebe alcohol. Ella no está tomando ningún medicamento actualmente. Teniendo en cuenta esta historia, ¿cuál de los siguientes medicamentos antidepresivos probablemente estaría contraindicado para este paciente?
A. Buspirona
B. Fluoxetina
C. Nortriptilina
D. Paroxetine
E. Sertraline
La respuesta correcta es C. La nortriptilina es un antidepresivo tricíclico, que es letal en caso de sobredosis y es la causa principal de muertes relacionadas con la sobredosis en la población psiquiátrica. La sobredosis se asocia con la prolongación del intervalo QT, lo que lleva a la arritmia cardíaca y la muerte. Dado el historial de sobredosis anterior de este paciente, un antidepresivo tricíclico estaría contraindicado.
La buspirona (opción A) es un medicamento antidepresivo cuya acción farmacológica no se conoce bien, pero que no se sabe que sea letal en dosis altas.
La fluoxetina (opción B), la paroxetina (opción D) y la sertralina (opción E) son todos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Estos medicamentos antidepresivos generalmente son seguros y efectivos y no son letales excepto en dosis extremadamente altas.
Observ. El capture 113 y 114 fue del mismo caso
115. Una mujer de 35 años, gravida 3, para 2, a las 39 semanas de gestación, llega a la sala de parto con contracciones. La historia obstétrica pasada es significativa para dos partos vaginales espontáneos normales a término. El examen muestra que el cuello uterino tiene 4 centímetros de dilatación y 50% de borrado. El paciente se contrae cada 4 minutos. Durante las próximas 2 horas, el paciente progresa a una dilatación de 5 centímetros. Se coloca una epidural. La rotura artificial de membranas se realiza, lo que demuestra abundante líquido claro. 2 horas después, el paciente todavía tiene una dilatación de 5 centímetros y las contracciones se han espaciado cada 10 minutos. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Gestión expectante
B. Oxitocina intravenosa
C. parto por cesárea
D. parto vaginal asistido por fórceps
E. parto vaginal asistido por vacío
La respuesta correcta es B. Este paciente está demostrando un patrón de trabajo anormal con detención de la dilatación. El patrón normal de trabajo de parto es uno de progresión continua. Si un paciente se encuentra en la fase latente o en la fase activa, debe haber una progresión gradual con un aumento en la cantidad de dilatación cervical. Esta paciente, sin embargo, ha dejado de dilatar y ha tenido sus contracciones espaciadas considerablemente. Un arresto de parto como este puede ser causado por varias razones: las contracciones pueden no ser adecuadas; el feto puede tener una malpresentación; o la pelvis materna puede no ser capaz de acomodar al feto. En este caso, parece que las contracciones no son adecuadas, por lo que en este punto, sería razonable administrar oxitocina intravenosa en un esfuerzo por restablecer un patrón de contracción que pueda afectar el parto vaginal.
La gestión expectante (opción A) no sería el siguiente paso más apropiado. El paciente está demostrando claramente un patrón de trabajo disfuncional en este punto. "Mirar y esperar" frente a contracciones uterinas insuficientes es colocar al paciente en riesgo de un parto aún más prolongado y el correspondiente mayor riesgo de infección.
La cesárea (opción C) no sería el próximo paso más apropiado en la administración. Esta paciente puede necesitar un parto por cesárea si realmente no puede progresar en el parto. Sin embargo, vale la pena intentar un parto vaginal en este paciente multíparo que ya ha tenido dos partos vaginales.
Intentar un parto vaginal asistido por fórceps (opción D) o un parto vaginal asistido por vacío (opción E) estaría contraindicado. El cuello uterino de este paciente tiene solo 5 centímetros de dilatación. Los fórceps y el vacío no se pueden intentar en pacientes a menos que estén completamente dilatados y en la estación +2 o inferior.
116. Una mujer de 57 años acude al servicio de urgencias por dolor abdominal. Ella afirma que el dolor es de naturaleza aguda, constante, no irradiante, sin cambios con la posición, y no mejora con acetaminofeno. También se queja de una fiebre baja con escalofríos pero sin vómitos. Ella ha tenido 2 episodios similares en el pasado que requirieron hospitalización y antibióticos por vía intravenosa. Su temperatura es de 38.5 C (101.3 F), la presión arterial es de 121/77 mm Hg, y el pulso es de 104 / min. En el examen físico, ella es diaforética y yace inmóvil. Su abdomen no está distendido con disminución de los ruidos intestinales. Hay ternura con rebote y protección en el cuadrante inferior izquierdo. El examen pélvico revela incomodidad en el cuadrante inferior izquierdo y no se puede palpar el cuello uterino. El conteo de glóbulos blancos está elevado. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable en este paciente?
A. Apendicitis aguda
B. Diverticulitis aguda
C. Pancreatitis aguda
D. Enfermedad pélvica inflamatoria
E. Cólico renal
La respuesta correcta es B. La diverticulitis aguda es uno de los pocos procesos inflamatorios que produce dolor abdominal agudo en el cuadrante inferior izquierdo. Los pacientes son de mediana edad o mayores; hay fiebre, leucocitosis, signos físicos de irritación peritoneal en el cuadrante inferior izquierdo y, a veces, una masa palpable. La tomografía computarizada es de diagnóstico El tratamiento inicial es NPO, fluidos intravenosos y antibióticos. Una vez que el paciente se "enfría", a menudo requieren una resección sigmoidea.
La apendicitis aguda ocurre en el lado derecho del abdomen. Aparte de eso, los síntomas pueden ser similares a los de este paciente (opción A).
Debe sospecharse pancreatitis aguda (opción C) en el paciente alcohólico que desarrolla un abdomen agudo superior. La imagen clásica tiene un inicio rápido y el dolor es constante, epigástrico, irradiando directamente a la espalda, con náuseas, vómitos y arcadas.
La enfermedad inflamatoria pélvica (opción D) se observa en mujeres en edad reproductiva con dolor abdominal bajo. El examen pélvico por lo general revela sensibilidad extrema a la pelvis y aumento del dolor con el movimiento cervical. La histerectomía es un procedimiento común en los Estados Unidos y es posible que se haya eliminado el cuello uterino en ese momento.
Los pacientes con cólico renal generalmente tienen dolor intermitente y se mueven mucho porque no pueden sentirse cómodos. Tienen sensibilidad en el ángulo costovertebral y pueden tener frecuencia y urgencia urinarias (opción E).
117. Un hombre de 61 años con antecedentes de hipertensión viene para una visita de seguimiento con respecto a su colesterol elevado. Como parte de la evaluación de los efectos adversos del inhibidor de la HMG-CoA reductasa que se le recetó, se ordena un conjunto de pruebas de función hepática. El hombre ha estado saludable la mayor parte de su vida y, aparte de la cirugía para reparar una fractura femoral después de caerse de una escalera, no ha pasado un día en el hospital. El hombre está activo y tiene una buena dieta y plan de ejercicios. Las pruebas de función hepática revelan:
Sangre, plasma, suero:
Suero alanina aminotransferasa (ALT). 12 U/L
Suero fosfatasa alcalina. 512 U / L
Aspartato aminotransferasa sérica (AST) 20 U / L
Bilirrubina sérica total. 0,8 mg / dL
El nivel de gamma-glutamil transpeptidasa y el nivel total de calcio están dentro de los límites normales. Tras un nuevo interrogatorio, el hombre niega cualquier dolor abdominal, náuseas, vómitos u otros síntomas gastrointestinales. Una extensa revisión de los sistemas revela una audición levemente disminuida y un tinnitus bilateral leve y crónico. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Osteitis deformante
B. Osteítis fibrosa quística
C. Osteogénesis imperfecta
D. Osteomalacia
E. Osteopenia
La respuesta correcta es A. Este paciente tiene enfermedad de Paget u osteitis deformans. La enfermedad de Paget es un trastorno focal de la remodelación ósea que ocasiona un aumento del recambio óseo y una arquitectura ósea anormal. Los pacientes suelen ser asintomáticos, pero pueden presentar anomalías esqueléticas macroscópicas (arqueamiento, fracturas de huesos largos, aumento de la circunferencia del cráneo), sordera, síndromes de compresión nerviosa o simplemente una fosfatasa alcalina anormalmente elevada. Los niveles séricos de calcio y fósforo generalmente son normales. El tratamiento es con agentes antirresortivos, como los bisfosfonatos
.
La osteítis fibrosa quística (opción B), o enfermedad de Recklinghausen del hueso, es la desmineralización ósea debida al hiperparatiroidismo primario u otras causas de rápida movilización de las sales minerales. No hay nada que sugiera que este paciente tenga tal condición
.
La osteogénesis imperfecta (opción C), o enfermedad de huesos quebradizos, es un trastorno de síntesis de colágeno que produce huesos extremadamente frágiles. Por lo general, se presenta en la infancia y no se asocia con los otros hallazgos en este paciente (nivel elevado de fosfatasa alcalina y
118. Un niño de 7 años es llevado al servicio de urgencias en una situación de angustia aguda. Sus padres explican que durante los últimos 3 a 4 días se ha vuelto progresivamente enfermo con fatiga generalizada y dolor leve, en el abdomen medio, que empeora constantemente. En el examen físico tiene una erupción maculopapular en los muslos y los pies con una cierta extensión de la erupción en las nalgas. La erupción no se blanquea y algunas lesiones cercanas a los tobillos se ven petequiales o magulladas. Su temperatura es de 39.0 C (102.2 F) y está llevando sus rodillas hacia su pecho para aliviar sus dolores de estómago. Él tiene náuseas y vomitó una vez antes de llegar al hospital. Tiene heces oscuras semi-blandas, lo que es positivo para la sangre oculta. El niño no ha dejado de fumar desde la mañana y no puede proporcionarle una muestra de orina. El médico determina que el niño está deshidratado al 10% y le pide a la enfermera que comience a administrar líquidos por vía intravenosa. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. pancreatitis
B. Fiebre manchada de las Montañas Rocosas
C. Síndrome nefrótico
D. Púrpura de Henoch-Schönlein
E. apendicitis
La respuesta correcta es D. Henoch-Schönlein Purpura (HSP) es el diagnóstico más probable. Este niño tiene dolor abdominal con heces positivas para guayaco, pero también tiene una erupción prominente, principalmente en las extremidades inferiores. Otros hallazgos característicos de HSP incluyen hematuria y dolores en las articulaciones. La enfermedad puede seguir a una infección respiratoria superior o faringitis estreptocócica. La erupción comienza como una erupción urticarial y progresa para convertirse en petequial y purpúrica. Puede haber un historial de dolor en las articulaciones migratorias y artritis. Las articulaciones afectadas incluyen tobillos, rodillas, muñecas y codos.
Si el dolor abdominal se describió como epigástrico con radiación en la espalda, la pancreatitis (opción A) podría haber sido el diagnóstico probable. En los niños, la pancreatitis se asocia frecuentemente con enfermedades virales (p. Ej., Paperas), medicamentos (p. Ej., Sulfonamidas) o enfermedad sistémica subyacente (p. ej., lupus). Aunque se ha informado que la pancreatitis está asociada con HSP, no es el diagnóstico más probable.
La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (opción B) es una de las enfermedades transmitidas por garrapatas más comunes. La erupción típica de RMSF aparece una semana después de la picadura de la garrapata. Comienza en las palmas, las plantas y las extremidades y se extiende de manera central. El dolor de cabeza severo y la fotofobia son quejas comunes.
Este niño no tenía los hallazgos típicos del síndrome nefrótico (opción C), que incluyen: proteinuria, edema y oliguria. El síndrome nefrótico frecuentemente sigue a una enfermedad infecciosa.
En el caso clásico de la apendicitis (opción E) el dolor periumbilical progresa con
119. Un hombre de 52 años es dado de alta del hospital después de un infarto de miocardio sin complicaciones. Varias semanas más tarde, visita a su médico de atención primaria quejándose de insomnio, anorexia y estado de ánimo deprimido. Él parece estar clínicamente deprimido. Niega cualquier dolor en el pecho o dificultad para respirar. ¿Cuál de los siguientes sería el medicamento más apropiado para iniciar para este paciente?
A. Metilfenidato
B. Nortriptilina
C. Phenelzine
D. Sertralina
E. tioridazina
La respuesta correcta es D. En un paciente con complicaciones cardíacas, un inhibidor de la recaptación de serotonina (SSRI), tales como sertralina, se ha demostrado ser el medicamento más seguro y efectivo para el tratamiento de la depresión clínica.
El metilfenidato (opción A) es un medicamento estimulante que podría aumentar la frecuencia cardíaca y el tono simpático, lo que no sería ventajoso en el período posterior al infarto de miocardio.
La nortriptilina (opción B) es un antidepresivo tricíclico que tiene el potencial de producir arritmias cardíacas en caso de sobredosis.
Fenelzina (opción C) es un inhibidor de la monoamino oxidasa, que sería contraindicado con antecedentes de infarto de miocardio reciente, como la ingestión de tiramina con un inhibidor de MAO podría inducir una crisis hipertensiva.
La tioridazina (opción E) es un medicamento antipsicótico antagonista de la dopamina de baja potencia que no está indicado para el tratamiento de la depresión.
120. Una mujer de 34 años acude al médico debido a calambres abdominales inferiores. Los calambres comenzaron hace 2 días. El examen no tiene nada especial, excepto un examen pélvico que revela un útero de 10 semanas de tamaño. La hCG en la orina es positiva, y la ecografía pélvica revela un embarazo intrauterino de 10 semanas con una frecuencia cardíaca fetal de 160. La paciente declara que no está segura si se queda embarazada. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Aconsejar al paciente o referirlo a un consejero apropiado
B. Notificar a los padres del paciente
C. Notificar al compañero del paciente
D. Programar una terminación del embarazo
E. Dígale al paciente que es probable que tenga un aborto involuntario
La respuesta correcta es A. La decisión de tener una interrupción del embarazo es profundamente personal. Esta paciente acaba de recibir una notificación de que está embarazada con un feto de 10 semanas. No está segura de si quiere mantener su embarazo o interrumpirlo. En este contexto, el siguiente paso más apropiado es aconsejar al paciente sobre sus opciones o derivar al paciente para que reciba asesoramiento. De forma equilibrada, la paciente debe estar completamente informada sobre todas sus opciones, incluida la crianza de la niña, la adopción del niño y el aborto
.
Notificar a los padres del paciente (opción B) no es apropiado. Tal acto violaría la confidencialidad del paciente. Una mujer de 34 años es adulta y no se aplican los avisos de los padres.
Notificar al compañero del paciente (opción C) no es apropiado. Esta notificación también violaría la confidencialidad.
Programar una interrupción del embarazo (opción D) no sería apropiado. Esta paciente acaba de informar al médico que no está segura de lo que quiere hacer. Simplemente seguir adelante y programar la terminación sin el asesoramiento adecuado del paciente no sería un enfoque equilibrado o adecuado para el paciente.
Decir al paciente que es probable que tenga un aborto espontáneo (opción E) es inapropiado. Este paciente puede tener un aborto espontáneo, como cualquier paciente con un embarazo en el primer trimestre. Sin embargo, una vez que se identifica un embarazo intrauterino con actividad cardíaca fetal, el riesgo de aborto espontáneo es de aproximadamente 10%. Por lo tanto, es muy probable que no tenga un aborto espontáneo.
121. Un hombre de 64 años ha tenido movimientos intestinales con sangre durante 2 días. Él reporta al departamento de emergencias, y mientras espera ser visto, tiene otra gran evacuación de sangre roja oscura. Su presión arterial es 90/70 mm Hg y el pulso es 110 / min. Él tiene un nivel de hemoglobina de 9 mg / dL. En la evaluación inicial se inserta una sonda nasogástrica y la aspiración produce un líquido claro y verde sin sangre. El examen rectal digital y la anoscopia muestran que hay sangre en la bóveda rectal, pero no identifica una fuente. ¿Cuál de los siguientes es el estudio de diagnóstico más apropiado en este momento?
A. Colonoscopia
B. enema de bario
D. Etiquetado estudio de glóbulos rojos
D. Estudios de bario gastrointestinal superior
E. Endoscopia gastrointestinal superior
La respuesta correcta es C. El aspirado claro en un momento en que está sangrando activamente indica una fuente distal al ligamento de Treitz. El colon es el sitio más probable, pero podría ser intestino delgado. El estudio etiquetado de glóbulos rojos debería proporcionar una idea de la región en la que se agrupa la sangre y preparar el escenario para una arteriografía si se demuestra la extravasación activa.
La colonoscopia (opción A) podría ser atractiva para algunos, pero por regla general, la endoscopia del colon en el momento de la hemorragia activa no es gratificante porque la sangre viene de arriba, oscureciendo la vista a medida que el instrumento avanza.
Los estudios de bario, ya sea desde arriba (opción D) o por debajo (opción B), están contraindicados en el momento del sangrado activo. El bario se interpone en otros estudios más productivos.
El tracto gastrointestinal superior no es la fuente de sangrado, por lo que la endoscopia de esa área (opción E) no ayudará.
122. Un hombre de 49 años con antecedentes de hipertensión acude al servicio de urgencias por un dolor de pecho severo. Los estudios de laboratorio y un electrocardiograma son consistentes con un infarto de miocardio de la pared anterior. Le administran trombolisis con resolución completa de los síntomas. La ecocardiografía muestra una fracción de eyección del 52%. Una prueba de esfuerzo previa al alta no muestra síntomas o evidencia electrocardiográfica de isquemia con esfuerzo máximo. Dos semanas más tarde acude a la consulta de su médico para analizar otras terapias. ¿Cuál de las siguientes terapias ha demostrado aumentar la supervivencia en esta situación?
A. Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
B. Bloqueador beta(carvedilol)
C. Digoxina
D. Diurético de asa
E. warfarina
La respuesta correcta es B. Los bloqueadores beta se han demostrado en múltiples estudios para mejorar la supervivencia después del infarto de miocardio (IM) al disminuir la demanda de oxígeno y la incidencia de arritmia ventricular.
Se ha demostrado que los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) (opción A), como el enalapril, mejoran la supervivencia en pacientes post-IM que tienen fracciones de eyección inferiores al 40%.
La digoxina (opción C) estaría relativamente contraindicada en este caso, ya que aumentaría la demanda de oxígeno del miocardio al aumentar la inotropía. Este paciente no necesita soporte inotrópico positivo, ya que solo hay una disminución mínima en la fracción de eyección (55% a 77% normal).
Los diuréticos de asa (opción D) pueden ayudar a controlar la hipertensión de este paciente, pero no se ha demostrado que mejoren la supervivencia.
La warfarina (opción E) es beneficiosa en infartos de pared anterior grandes cuando hay una fracción de inyección severamente baja. El medicamento disminuye el riesgo de fenómenos tromboembólicos.
123. Un niño de 5 años padece una afección caracterizada por infecciones fúngicas y virales recurrentes, hipoplasia tímica, tetania y facies anormales. Los niveles séricos de inmunoglobulinas están levemente deprimidos, y la biopsia de los ganglios linfáticos muestra un agotamiento de los linfocitos de las áreas dependientes de T. ¿Cuál de los siguientes es el mecanismo patogenético subyacente?
A. Defecto del desarrollo de la tercera / cuarta bolsa faríngea
B. Infección en el útero por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
C. Mutaciones de un gen autosómico que codifica la adenosina desaminasa
D. Mutaciones de un gen ligado a X que codifica una subunidad de receptor de citocina
E. Mutaciones de un gen ligado a X que codifica una tirosina quinasa
La respuesta correcta es A. La constelación de hipoplasia tímica, hipocalcemia (con tetania), facies anormales y anomalías cardíacas congénitas define la condición conocida como síndrome de DiGeorge. Esto es el resultado de una falla en el desarrollo de la tercera y la cuarta bolsas faríngeas, que da lugar a una ausencia congénita o anomalías de la paratiroides, el timo, la cara inferior y las estructuras cardíacas. La inmunodeficiencia resulta de la falla de los linfocitos T para madurar en el timo. Por lo tanto, los organismos fúngicos y virales, que normalmente están controlados por mecanismos mediados por T, se convierten en causas frecuentes de infecciones oportunistas. El defecto del gen subyacente está relacionado con la deleción 22q11, lo que da como resultado dos afecciones parcialmente solapadas, es decir, el síndrome DiGeorge y el síndrome velocardiofacial. Estas condiciones se denominan colectivamente síndrome de deleción del cromosoma 22q11.
La infección en el útero por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (opción B) daría como resultado una deficiencia de células T pero no se asociaría con anomalías congénitas.
Las mutaciones del gen autosómico que codifica la adenosina desaminasa (opción C) representan la causa más común de la forma recesiva de la enfermedad de inmunodeficiencia combinada grave (SCID), que abarca un grupo heterogéneo de condiciones caracterizadas por la deficiencia de los mecanismos de las células T y B. La SCID puede ser autosómica dominante, autosómica recesiva o ligada a X.
Las mutaciones del gen X-linked que codifica una subunidad del receptor de citoquina (opción D) representan la causa más común de la forma autosómica dominante de SCID.
La mutación de un gen ligado a X que codifica una tirosina quinasa (opción E) es el mecanismo molecular subyacente que conduce a la agammaglobulinemia ligada a X de Bruton, un síndrome caracterizado por la incapacidad de los precursores de células pre-B para madurar en linfocitos B. La inmunodeficiencia humoral así se manifiesta.
124.Un estudiante de medicina de 4to año está realizando un examen de estado mental en un hombre de 78 años que fue llevado a la clínica debido a un reciente deterioro cognitivo. El médico tratante cree que la presentación del paciente es consistente con la enfermedad de Alzheimer. El estudiante de medicina le pregunta al paciente qué haría si encontrara el cheque de seguridad social de otra persona mezclado con su propio correo en casa. ¿Cuál de los siguientes es el examen del estudiante en el examen de estado mental al hacer esta pregunta?
A. Pensamiento abstracto
B. Cognición
C. Insight
D. Inteligencia
E. Juicio
La respuesta correcta es E. El juicio es la capacidad de un paciente para evaluar un curso de acción particular a fin de determinar si es el más apropiado dentro del sistema de valores particular del paciente. Si el paciente dijera que devolvería la carta por correo o se la devolvería al cartero, esto indicaría un juicio apropiado.
El pensamiento abstracto (opción A) es la capacidad de pensar o actuar simbólicamente, o de evaluar varios aspectos de una situación y cambiar entre alternativas.
La cognición (opción B) se evalúa mediante la evaluación de los niveles intelectual y perceptual del funcionamiento mental.
La percepción (opción C) es la capacidad de reconocer la realidad objetiva de una situación.
La inteligencia (opción D) es la capacidad de aprender y aplicar información aprendida a una situación dada.
125. Una mujer de 39 años, gravida 3, para 2, a las 18 semanas de gestación, acude al médico para una visita prenatal y para recibir los resultados de su amniocentesis. Tenía náuseas y vómitos hasta la semana 14 de gestación, pero su evolución prenatal no ha sido complicada. Su historial obstétrico es significativo para los tiempos de parto por cesárea dos. Ella no tiene problemas médicos. Ella toma vitaminas prenatales y no tiene alergias medicamentosas conocidas. Se le informa que su amniocentesis muestra que su feto tiene trisomía 21 (síndrome de Down). ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable del síndrome de Down en este caso?
A. Meiosis no disyunción
B. Mosaicismo
C. poliploidia
D. Translocación de Robertsonian
E. Síndrome de Turner
La respuesta correcta es A. La trisomía 21, también conocida como síndrome de Down, ocurre principalmente como el resultado de la no disyunción meiótica. Este fenómeno de la no disyunción meiótica aumenta con la edad materna. Una mujer de 33 años tiene un riesgo de tener un recién nacido con síndrome de Down de aproximadamente 1 en 625. Este riesgo aumenta a 1 en 106 a la edad de 40 años y 1 en 30 a la edad de 45 años. El síndrome de Down se caracteriza por retraso mental, hipotonía muscular, baja estatura, puente nasal plano, fisuras orbitarias oblicuas y otras características distintivas. Además, la enfermedad cardíaca congénita, especialmente los defectos del cojín endocárdico y la atresia duodenal, son más comunes entre los recién nacidos con síndrome de Down.
Mosaicism (opción B) describe la condición en la que un individuo tiene dos o más líneas celulares distintas. Esta no es la causa más probable del síndrome de Down.
La poliploidía (opción C) se refiere a la condición en la que las células tienen conjuntos adicionales de cromosomas. La poliploidía más común es la triploidía, en la que las células tienen 69 cromosomas en lugar de los 46 habituales. La poliploidía no es la causa del síndrome de Down.
Una translocación se refiere a la condición en la cual hay rotura y extracción de un gran segmento de ADN de un cromosoma, seguido de la unión del segmento a un cromosoma diferente.
Una translocación Robertsoniana (opción D) es un tipo particular de translocación que involucra a los cromosomas acrocéntricos. El síndrome de Down rara vez es causado por una translocación Robertsoniana (aproximadamente 3-4% de los casos).
El síndrome de Turner (opción E) describe la condición en la que el recién nacido tiene un cariotipo de 45, X. En la mayoría de los casos, es el resultado de la pérdida del cromosoma X paterno. No es la causa del síndrome de Down.
126. Un hombre de 45 años con cirrosis alcohólica está sangrando de una úlcera duodenal. Él ha requerido 6 unidades de sangre en las últimas 8 horas, y todas las medidas conservadoras para detener el sangrado, incluido el riego con solución salina fría, la vasopresina intravenosa y el uso endoscópico del láser han fallado. Él está siendo considerado para intervención quirúrgica. Los estudios de laboratorio realizados en el momento de la admisión, cuando recibió solo una unidad de sangre, mostraron una bilirrubina de 4.5 mg / dL, un tiempo de protrombina de 22 segundos y una albúmina sérica de 1.8 g / dL. Fue mentalmente claro cuando entró, pero desde entonces ha desarrollado encefalopatía y ahora está en coma. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su riesgo operativo?
A. Aceptable como lo es ahora
B. Se puede mejorar si recibe vitamina K
C. Se puede mejorar si se le administra albúmina
D. Prohibitivo a menos que sea dializado para normalizar su bilirrubina
E. Prohibitivo independientemente de los intentos de mejorar su condición
La respuesta correcta es E. Los estudios muestran una función hepática extremadamente marginal, que se convertiría en una insuficiencia hepática manifiesta por un anestésico y una operación. Él no es un candidato quirúrgico.
La opción A, obviamente, pasa por alto la gravedad de su situación.
La vitamina K (opción B) funciona solo cuando hay un hígado que funciona y puede usarla. En el
ausencia de función hepática adecuada, no corregirá el tiempo de protrombina.
Se puede administrar albúmina (opción C), pero tendrá una vida corta y no corregirá la disfunción hepática. La baja albúmina no es el principal problema per se, es un síntoma de cuán malo es su hígado.
Lo mismo ocurre con la bilirrubina (opción D). Es un síntoma, no el problema. Podemos operar en pacientes con bilirrubina mucho más alta si no se debe a una enfermedad hepática intrínseca.
127. Un hombre de 22 años acude al departamento de emergencias quejándose de debilidad. Él reporta una historia de 3 días de debilidad y hormigueo en sus piernas, que desde entonces ha involucrado progresivamente su parte superior del cuerpo hasta el punto donde tuvo problemas para marcar 911 en su teléfono. Ahora tiene problemas para respirar profundamente y le preocupa morir. Su historial médico pasado es significativo para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), con un último conteo de células T CD4 de 750
célula / mm3. No hay antecedentes de infecciones oportunistas, y el hombre informa que es bastante saludable, a pesar de su estado VIH-positivo. Los signos vitales están dentro de los límites normales, a excepción de una frecuencia respiratoria de 30 / min. El examen físico es notable por una debilidad profunda en las extremidades inferiores y el torso, con nervios craneales normales y una fuerza moderadamente reducida en las extremidades superiores. Los reflejos tendinosos profundos están ausentes en las extremidades inferiores y se reducen en las extremidades superiores. Todos los hallazgos son simétricos. Se realiza una punción lumbar. Es probable que el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) muestre cuál de los siguientes?
A. Aumento de la presión de apertura
B. Mayor proteína total
C. Aumento de glóbulos blancos
D. Baja glucosa
E. Presencia de glóbulos rojos
La respuesta correcta es B. Este paciente tiene el síndrome de Guillain-Barré, que se caracteriza por los tres As: agudo, arrefléxico, ascendente. Es una parálisis desmielinizante ascendente mediada por autoinmunidad que a menudo es idiopática pero también se asocia con infección por VIH y Campylobacter. Una punción lumbar a menudo puede ayudar a alzarse con el diagnóstico, aunque los estudios de conducción nerviosa, si está disponible, a menudo son más consistentes, como hallazgos en el LCR pueden ser ambiguos comienzo de la enfermedad. El hallazgo clásico es LCR con pocas células y una proteína total alta (opción B).
El nivel de glucosa (opción D) y la presión de apertura (opción A) son generalmente bastante normales.
Una pleocitosis, ya sea que los glóbulos rojos (opción E) o los glóbulos blancos (opción C), hagan que uno piense en otro diagnóstico.
128. Un niño de 9 años es enviado a casa de la escuela debido a un repentino desarrollo de fiebre, dolor de cabeza, dolor muscular y malestar general. Sus padres lo llevan a su casa e inician medicamentos de venta libre para el resfriado que brindan un alivio menor. A la mañana siguiente, el niño se queja de dolor en el cuello, y cuando la madre se da cuenta de que tiene una gran hinchazón en el lado derecho de la línea de la mandíbula y el cuello, lo lleva al departamento de emergencia para su evaluación. Está en un estado de angustia moderada y se queja de dolor muscular y dolor de cabeza generalizados. Su temperatura es de 39.0 C (102.2 F) y el pulso es de 110 / min. El examen físico de la mucosa oral muestra eritema y edema que rodean el canal de Stensen derecho y ningún otro cambio significativo. En el ángulo mandibular derecho, hay una masa blanda, firme y no móvil que se extiende desde el extremo inferior de la oreja hasta el área del cuello medio. La masa se identifica como una glándula parótida agrandada. ¿Cuál de las siguientes complicaciones es más probable que se desarrolle en este paciente?
A. Artritis
B. Dacrioadenitis
C. Infertilidad
D.menigoencefalitis
E. Orchitis
La respuesta correcta es D. Este niño ha desarrollado paperas. La complicación más común en niños prepúberes es la meningoencefalomielitis. La parotiditis es una infección viral con paramixovirus que causa agrandamiento doloroso de las glándulas salivales, predominantemente las glándulas parótidas. La transmisión del virus de la parotiditis ocurre a través de gotitas en el aire, contacto directo y fómites contaminados con saliva. Es más común en el invierno y la primavera. Los brotes están relacionados con la falta de inmunización. El tratamiento de las paperas es de apoyo.
La artritis (opción A) puede desarrollarse durante el curso de las paperas, pero es bastante rara y generalmente de naturaleza leve. Se debe tratar con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o corticosteroides sistémicos, según la gravedad del problema.
La dacrioadenitis (opción B) es una complicación rara de las paperas en la que la glándula lagrimal y el conducto se inflaman como consecuencia de la infección viral.
La infertilidad (opción C) no es una complicación común de las paperas, incluso con orquitis bilateral. La ooforitis de las paperas puede desarrollarse en las mujeres pospúberes, pero no afecta la fertilidad.
La orquitis (opción E) es una complicación poco frecuente que generalmente no se observa en los niños prepúberes. Puede ser unilateral o bilateral y se trata con soporte y reposo en cama. En el 30% de los casos, puede ser bilateral. Incluso en esos casos, la infertilidad es rara.
129. Una mujer de 31 años con esquizofrenia es llevada al departamento de emergencias por la policía porque la encontraron en un parque, alucinando activamente y hablando consigo misma. Ella es cooperativa pero irritable. Niega alucinaciones de comando y no es violenta ni suicida. Ella admite que se le acabaron los medicamentos hace varios días y que no pudo ponerse en contacto con su administrador de casos. Ella ha estado viviendo en un hogar de atención personal durante los últimos 3 meses y se mantuvo estable con su medicación, pero dice que dejó el hogar de atención personal ayer y nunca regresó. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Admitirla al servicio de psiquiatría para pacientes hospitalizados para un tratamiento posterior
B. Póngase en contacto con su administrador de casos para garantizar el apoyo y seguimiento
C. Convencerla de tomar una inyección de decanoato de haloperidol y permanecer "medicada" durante un mes
D. Darle una nueva receta y descargarla en el hogar de atención personal
E. Enviarla de vuelta al hogar de cuidado personal y dejar que el dueño la maneje
La respuesta correcta es B. El paso más apropiado es ponerse en contacto con el administrador del caso para verificar la información y asegurarse de que reciba la atención y el medicamento que necesita. Puede ser medicada en el departamento de emergencia y luego enviada al hogar de cuidado personal con el administrador del caso o el propietario del cuidado personal.
No se justifica admitirla en psiquiatría (opción A) porque tiene un administrador de casos, un lugar adonde ir y no representa una amenaza para ella ni para los demás.
Dar su decanoato de haloperidol (opción C) no es apropiado porque ella ha estado recibiendo medicación atípica peroral anteriormente y le está yendo bien. Ella cumple con los medicamentos, y administrarle una inyección de decanoato solo aumentaría el riesgo de discinesia tardía.
Darle a un paciente una prescripción (opción D) mientras está activamente alucinando no es una buena opción. Las posibilidades de que ella lo recoja en la farmacia son mínimas.
Enviarla de vuelta al hogar de atención personal (opción E) sin ninguna intervención no es la atención adecuada.
130. Una mujer de 31 años acude al médico para un seguimiento después de una prueba de Papanicolaou anormal y una biopsia cervical. La prueba de Papanicolaou del paciente mostró una lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HGSIL). Esto fue seguido por colposcopia y biopsia del cuello uterino. La muestra de biopsia también demostró HGSIL. El paciente fue aconsejado para someterse a un procedimiento de escisión electroquirúrgica de asa (LEEP). Ella expresa su preocupación acerca de las posibles complicaciones a largo plazo de este procedimiento y pregunta específicamente qué puede suceder. ¿Cuál de los siguientes representa la respuesta más adecuada a su preocupación?
A. Absceso y enfermedad inflamatoria pélvica crónica
B. Incompetencia cervical y estenosis cervical
C. Estreñimiento e incontinencia fecal
D. Hernia y adherencias intraperitoneales
E. Incontinencia urinaria y retención urinaria
La respuesta correcta es B. El procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP, por sus siglas en inglés) es relativamente simple y se puede realizar en un entorno ambulatorio con anestesia local. El procedimiento implica el uso de un lazo de alambre para extirpar lesiones de la zona de transformación. Un beneficio de LEEP, junto con su facilidad de rendimiento, es que proporciona tejido que puede examinarse histológicamente. Los candidatos más apropiados para LEEP son mujeres con lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HGSIL). Los riesgos inmediatos de LEEP son hemorragia e infección. Los posibles riesgos a largo plazo incluyen la incompetencia cervical y la estenosis cervical. Estos pueden parecer exactamente opuestos, pero LEEP puede conducir a ambos porque, en cierta medida, lesiona el cuello uterino. Si la respuesta del cuerpo a esta lesión es con "demasiada" cicatrización, entonces se puede producir estenosis cervical. Si se daña demasiado el cuello uterino, es posible que el cuello uterino esté demasiado debilitado para llevar el embarazo a término y que se presente incompetencia cervical.
El absceso y la enfermedad inflamatoria pélvica crónica (opción A) no son una complicación a largo plazo del procedimiento.
El estreñimiento y la incontinencia fecal (opción C) no deben ser causados por LEEP. LEEP involucra la parte distal del cuello uterino y no debe involucrar a los intestinos o el recto en absoluto
.
La hernia y las adherencias intraperitoneales (opción D) no deben ser el resultado de LEEP. El procedimiento no implica la entrada a la cavidad peritoneal; por lo tanto, no debe haber riesgo de hernia o adherencias intraperitoneales.
La incontinencia urinaria y la retención urinaria (opción E) no son complicaciones a largo plazo de LEEP, ya que el procedimiento no involucra la vejiga.
131.Una anciana con osteoporosis cae sobre su mano extendida. Ella viene con una muñeca deformada y dolorosa que parece un tenedor para cenar. Las radiografías muestran una fractura dorsalmente desplazada y dorsalmente angulada del radio distal. También hay una fractura asociada de la estiloides cubital. Un examen neurológico es normal. ¿Cuál de las siguientes es la gestión más adecuada?
A. Reducción cerrada y lanzamiento de brazo corto
B. Reducción cerrada y lanzamiento de brazo largo
C. Tracción esquelética
D. Varilla intramedular
E. Reducción abierta y fijación interna
La respuesta correcta es B. Esta es la famosa fractura de Colles, que generalmente se puede reducir bien con la manipulación cerrada. El lanzamiento debe inmovilizar tanto la muñeca como el codo, por lo tanto, se necesita un yeso largo para el brazo.
Un yeso corto en el brazo (opción A no inmovilizaría el codo.
La tracción esquelética (opción C) podría corregir la deformidad, pero a costa de limitar el futuro
función de la mano.
Una varilla intramedular (opción D) generalmente se reserva para las fracturas del eje de los huesos largos, como el fémur.
La reducción abierta y la fijación interna (opción E) podrían proporcionar un resultado muy bueno, pero sería una forma innecesariamente costosa e intrusiva de hacerlo.
132. Una mujer de 34 años que está sana sin problemas médicos subyacentes llega a la clínica con quejas de temperatura de hasta 38.3 C (101 F) y tos con producción de esputo verdoso durante 2 días sin disnea. Su pulso es de 88 / min, y su frecuencia respiratoria es de 18 / min. No hay uso accesorio de los músculos ni disnea conversacional, ni ruidos, ruidos respiratorios o estendofilia en los campos pulmonares inferiores derechos. La radiografía de tórax revela un derecho
consolidación del lóbulo inferior Su recuento de leucocitos es de 13,000 / mm3. ¿Cuál de las siguientes es la farmacoterapia más apropiada?
A. Amoxicilina
B. Ampicillin-sulbactam
C. Ceftriaxona
D. Claritromicina
E. Claritromicina más ceftriaxona
La respuesta correcta es D. El primer paso en el abordaje de este paciente con una neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es categorizar su condición de acuerdo con las guías de la American Thoracic Society (2001), que se basan en la gravedad de la enfermedad, la edad, comorbilidades y la necesidad de hospitalización. Este paciente no cumple con los criterios de hospitalización (se necesita uno de los siguientes: frecuencia respiratoria> 30 respiraciones / min, PaO2 de aire ambiente <60 mm Hg, saturación de O2 inferior al 90% en el aire ambiente o lóbulos bilaterales o múltiples) , y ella es menor de 65 años sin ninguna comorbilidad. Los organismos más comunes son Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella y virus respiratorios. El tratamiento recomendado es con un macrólido, como azitromicina o claritromicina.
La amoxicilina (opción A) no tiene una cobertura lo suficientemente amplia como para incluir los organismos enumerados anteriormente.
La ceftriaxona (opción C) y la ampicilina-sulbactam (opción B) se utilizan para pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad.
La claritromicina más ceftriaxona (opción E) generalmente se reserva para los pacientes hospitalizados con NAC.
133. Una niña de 16 años acude al centro de salud para adolescentes con un historial de 5 días de secreción vaginal maloliente. Ella es sexualmente activa y usa condones para tener relaciones sexuales. En el examen, se observa una secreción delgada de color blanco grisáceo. Se produce un olor a humedad cuando se agrega KOH a la descarga. El fluido vaginal tiene un pH de 5. ¿Cuál de los siguientes es el hallazgo más probable en un examen microscópico del fluido vaginal?
A. Células epiteliales vaginales cubiertas con organismos cocobacilares
B. diplococos gramnegativos
C. Lactobacilos
D. Pseudohyphae
E. Motile, organismos flagelados
La respuesta correcta es A. La vaginosis bacteriana (VB) se caracteriza por una descarga y un olor excesivos. Es la causa más común de vaginitis en mujeres en edad fértil. Aunque la VB se observa predominantemente en mujeres premenopáusicas sexualmente activas, no parece estar estrechamente relacionada con la actividad sexual y no se considera una enfermedad de transmisión sexual. Durante muchos años, se desconoce la causa microbiológica exacta de esta infección; sin embargo, ahora se considera como un resultado del sinergismo entre diversas bacterias, incluyendo Gardnerella vaginalis, varillas anaerobias gram negativas, especies de Peptostreptococcus, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum y especies de Mobiluncus. G. vaginalis se encuentra como parte de la flora vaginal en aproximadamente un tercio de las mujeres sexualmente activas. Sin una concentración crítica de otras bacterias vaginales, particularmente anaerobios, no se cree que este organismo sea responsable de los síntomas. Los metabolitos ácidos orgánicos de los anaerobios predominan en estas muestras, y la resolución de los síntomas se correlaciona con la aparición de metabolitos producidos por Lactobacillus y especies de estreptococos. El reemplazo de lactobacilos por G. vaginalis, anaerobios, Mobiluncus y micoplasmas genitales es un rasgo característico de la vaginosis bacteriana. Los pacientes con BV pueden tener una variedad de síntomas o ninguno en absoluto. Hasta 50% puede ser asintomático, mientras que 50% a 70% se queja de un olor vaginal desagradable, a pescado o mohoso. También informan un aumento en el flujo vaginal. El inicio del olor y la secreción asociados con BV se distribuye de manera uniforme a lo largo del ciclo menstrual, y la incomodidad local rara vez es un problema.
El diagnóstico de BV se realiza mediante el examen del paciente y la descarga. La secreción es típicamente homogénea, de color blanco grisáceo a blanco amarillento, y parcialmente adherente a la vulva y las paredes vaginales. El edema subyacente o el eritema de la vulva o la vagina son atípicos. El pH de esta descarga vaginal es mayor que 4.7. Cuando se agrega una gota de KOH a una gota de descarga, un intenso olor a amina produce un resultado de prueba de olor positivo. Típicamente, en la preparación de solución salina normal, esta descarga tiene una escasez de leucocitos y un predominio de células clave, producidas por la adherencia de G. vaginalis a las células epiteliales. Por preparación húmeda, las células clave se identifican mejor mediante una birrefringencia punteada que cubre de manera densa la célula epitelial que los bordes y núcleos normales.
134. Una mujer de 45 años regresa a su psiquiatra para su cita bisemanal de rutina dos meses después de ser hospitalizada por un episodio de trastorno depresivo mayor severo y recurrente con características psicóticas. Durante su hospitalización, comenzó con dos medicamentos, un antidepresivo y un antipsicótico, y ha continuado estos medicamentos diariamente como paciente ambulatorio. En su cita, ella se queja con su médico de que ha perdido su período menstrual durante dos meses. También se queja de ternura en sus senos y una pequeña cantidad ocasional de secreción lechosa de sus senos en su blusa. Cuando se le preguntó más, también admite baja libido en el último mes. ¿Cuál de los siguientes medicamentos es el responsable más probable de esta constelación de síntomas?
A. Olanzapina
B. Paroxetina
C. Quetiapina
D. Risperidona
E. Sertralina
La respuesta correcta es D. Aunque la risperidona es un antipsicótico atípico, es como los antipsicóticos convencionales en su capacidad para causar elevaciones significativas en los niveles plasmáticos de prolactina. En la vía de dopamina tuberoinfundibular, la dopamina inhibe la liberación de prolactina desde la pituitaria anterior. Los antipsicóticos convencionales y la risperidona pueden causar hiperprolactinemia debido a su antagonismo de la dopamina en esta vía, liberando la inhibición tónica de la dopamina. Las manifestaciones clínicas de la hiperprolactinemia pueden incluir galactorrea, disfunción sexual, irregularidades menstruales que incluyen amenorrea, infertilidad y aumento de peso.
La olanzapina (opción A) es un agente antipsicótico atípico que causa una elevación mínima, si la hay, en las concentraciones de prolactina. Sería muy poco probable que las dosis habituales de olanzapina causen síntomas de hiperprolactinemia.
Paroxetine (opción B) es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) utilizado en el tratamiento de la depresión y ciertos trastornos de ansiedad. No induciría hiperprolactinemia causando las manifestaciones clínicas anteriores.
Quetiapina (opción C) es un antipsicótico atípico que causa una elevación mínima, si la hay, en las concentraciones de prolactina.
La sertralina (opción E) es un ISRS y no causaría hiperprolactinemia.
135. Una mujer primigesta de 29 años de edad, a las 34 semanas de gestación, acude al médico para una visita prenatal. A las 28 semanas, falló su prueba de carga de glucosa oral de 50 g y 1 hora. También falló su prueba de tolerancia a la glucosa oral de 100 g y 3 horas de seguimiento, con una glucosa en ayunas normal, pero con valores anormales de 1, 2 y 3 horas. En las últimas semanas, ha mantenido un buen control de sus niveles de glucosa posprandial en ayunas y de 2 horas siguiendo las recomendaciones dietéticas de su médico. Ella le pregunta al médico qué efecto puede tener su tipo de diabetes en su feto. ¿Cuál de las siguientes es la respuesta más apropiada?
A. La diabetes gestacional está asociada con anomalías fetales
B. La diabetes gestacional está asociada con la restricción del crecimiento intrauterino
C La diabetes gestacional se asocia con fetos que pesan 4000 go más
D. La diabetes gestacional no se asocia con diabetes futura
E. La diabetes gestacional con glucosa en ayunas normal se asocia con la muerte fetal intrauterina
La respuesta correcta es C. La diabetes gestacional se define como intolerancia a la glucosa que tiene su inicio o su primer reconocimiento durante el embarazo. La diabetes gestacional generalmente se diagnostica mediante pruebas de tolerancia oral a la glucosa. Los pacientes con diabetes gestacional y niveles normales de glucosa en ayunas tienen dos riesgos principales. El primero es la macrosomía fetal. Se sabe que las mujeres con diabetes gestacional tienen bebés más grandes, y esto crea un mayor riesgo de complicaciones del parto, incluida la distocia del hombro y el parto por cesárea. El segundo riesgo es el desarrollo eventual de diabetes manifiesta. El cincuenta por ciento de las mujeres con diabetes gestacional desarrollará diabetes manifiesta en los próximos 20 años. Los pacientes con diabetes gestacional y niveles anormales de glucosa en ayunas tienen un mayor riesgo de muerte fetal.
Declarar que la diabetes gestacional está asociada con anomalías fetales (opción A) es incorrecta. Sin embargo, los pacientes con diabetes manifiesta tienen un mayor riesgo de anomalías fetales.
Declarar que la diabetes gestacional está asociada con la restricción del crecimiento intrauterino (opción B) no es correcta. La diabetes gestacional está asociada con la macrosomía.
Declarar que la diabetes gestacional no está asociada con diabetes futura es incorrecta (opción D), como se explicó anteriormente.
Declarar que la diabetes gestacional con glucosa en ayunas normal se asocia con el nacimiento de un bebé muerto (opción E) es incorrecta. Sin embargo, la diabetes manifiesta y la diabetes gestacional con niveles anormales de glucosa en ayunas (clase A2) están asociados con la muerte fetal intrauterina.
136. Un hombre de 25 años es apuñalado una vez en el pecho derecho. La herida de entrada está en la línea medioaxilar, al nivel del quinto espacio intercostal. Llega al servicio de urgencias con dificultad para respirar, pero está completamente despierto y alerta, habla con un tono de voz normal y no tiene venas distendidas visibles en el cuello o la frente. Su presión arterial es 130/75 mm Hg, y su pulso es 82 / min. El examen físico del tórax muestra la herida, que no está visiblemente "chupando aire", y no muestra ningún sonido de aliento en el lado derecho, que es timpánica a la percusión. No hay evidencia de desplazamiento mediastinal. ¿Cuál de los siguientes sería el siguiente paso más apropiado en la administración?
A. Cubra la herida con un vendaje regular y obtenga una radiografía de tórax
B. Cubra la herida con gasa de Vaselina, con cinta adhesiva en tres lados
C. Intubación endotraqueal
D. Inserte un tubo torácico en la base pleural derecha
E. Inserte una aguja de calibre 18 en el espacio pleural derecho en el segundo espacio intercostal
La respuesta correcta es A. El cuadro clínico es el de un neumotórax, pero no existe una situación potencialmente mortal que impida obtener un diagnóstico radiológico de la naturaleza exacta y el alcance del problema. Entonces la terapia apropiada puede ser instituida.
Cubrir la herida con gasa de vaselina (opción B) es el consejo estándar para chupar heridas en el pecho para evitar una mayor entrada de aire en el espacio pleural. Esto no está sucediendo aquí
.
La intubación endotraqueal (opción C) no es necesaria si tiene una vía aérea buena. Una persona que está completamente despierta y tiene un tono de voz normal tiene una vía aérea normal.
Un tubo de cofre (opción D) no debe insertarse a ciegas, sin saber aún qué está pasando. Es muy posible que necesite un tubo en la base si la radiografía muestra un hemotórax, pero podríamos preferir ponerlo en la parte superior si todo lo que tiene es aire.
La inserción de una aguja (opción E) es la respuesta correcta cuando hay un neumotórax a tensión que pone en peligro la vida. En ese caso, él habría estado en estado de shock, con venas distendidas y desplazamiento mediastinal.
137. Un infante es llevado a la clínica para una visita de rutina y una vacunación. Ella es el producto de un embarazo sin complicaciones y ha estado cumpliendo mileposts de desarrollo. Ella se está alimentando bien, y su madre informa que el bebé parece estar creciendo bien también. En el examen físico, el bebé está afebril con signos vitales estables. Ella puede levantar la cabeza a 90 grados, su mirada sigue más allá de la línea media, se ríe, mira su propia mano y tiene un ligero conocimiento de su madre. ¿Cuál de los siguientes es la edad más probable de este bebé?
A. 2 meses
B. 4 meses
C. 6 meses
D. 12 meses
E. 18 meses
La respuesta correcta es B. La capacidad de levantar la cabeza a 90 grados, los ojos que cruzan la línea media, la risa y la ligera conciencia del cuidador son hitos característicos de desarrollo infantil de un bebé de 4 meses.
Un bebé de 2 meses de edad (opción A) puede levantar su cabeza a 45 grados, los ojos siguen hasta la línea media, vocaliza, sonríe y tiene un estado de semiinconsciente.
Un bebé de 6 meses (opción C) puede darse la vuelta, agarrar un sonajero, volverse a la voz, alimentarse y separar el mundo en un mundo "padre" y "no padre".
Un niño de 12 meses (opción D) puede sentarse sin apoyo, tirarse para ponerse de pie, usar un agarre de pinza, balbuceo, indicar deseos y tener ansiedad extraña.
Un niño de 18 meses (opción E) puede caminar bien, hacer una torre de 2 bloques, decir tres palabras, usar una cuchara y una taza, tener rabietas y cerrar huecos al llevar objetos al cuidador
138. Un niño de 16 meses es llevado a la sala de emergencias después de caerse mie0tras aprende a caminar. El niño tiene una magulladura aumentada e hinchada en la frente, que ahora mide más de 5 cm de ancho. Los padres dicen que el hematoma es notablemente más grande de lo que era cuando ingresaron a la sala de emergencias una hora antes. Se extrae una muestra de sangre y el niño emite sangre en el sitio de punción durante 25 minutos. Los estudios de coagulación en la muestra de sangre muestran un PTT prolongado y un PT normal. Los estudios de seguimiento muestran niveles muy bajos de factor VIII. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Coagulación intravascular diseminada
B. Hemofilia A
C. Hemofilia B
D. Hiperhomocisteinemia
E. enfermedad de Von Willebrand
La respuesta correcta es B. La hemofilia es un trastorno de coagulación ligado al cromosoma X que se presenta en dos formas: hemofilia A debido a factor VIII deficiente y hemofilia B debido a factor IX deficiente. Algunas personas con hemofilia tienen niveles de estos factores que son 5% de lo normal o incluso más altos, y tienen una enfermedad relativamente leve, que solo requiere terapia de reemplazo durante los procedimientos quirúrgicos u otras situaciones en las que se puede presentar una hemorragia importante. Por el contrario, las personas con niveles de factor inferiores al 1% de lo normal tienen problemas de sangrado graves a lo largo de la vida que generalmente se manifiestan (como en este caso) a los 18 meses de edad. En estas personas, la hemorragia excesiva en las articulaciones y los tejidos puede causar trastornos musculoesqueléticos paralizantes.
La coagulación intravascular diseminada (opción A) se asocia con un aumento de la PT, aumento del PTT y disminución de las plaquetas.
La hemofilia B (opción C) se debe a una deficiencia del factor IX. La hiperhomocisteinemia (opción D) causa una tendencia a la coagulación.
La enfermedad de Von Willebrand (opción E) afecta principalmente la función plaquetaria.
139. Un niño de 4 años es llevado al departamento de emergencia por sus padres debido a la repentina aparición de fiebre alta y dolor de oído. El niño estuvo bien hasta el día anterior cuando notaron que se había vuelto irritable y se tiraban y se frotaban la oreja izquierda. Intentaron darle medicamentos sin receta para el resfriado, que no proporcionaron un alivio significativo. El niño no tiene problemas médicos significativos y no toma ningún medicamento regularmente. Él va al preescolar 5 días a la semana. En el examen físico, el niño tiene una leve angustia. Su temperatura es de 38.6 C (101.5 F), el pulso es de 100 / min y las respiraciones son de 18 / min. La oreja derecha se examina primero con un otoscopio y parece estar dentro de los límites normales. Cuando el médico intenta colocar el otoscopio en el oído izquierdo, el niño comienza a llorar de dolor. La membrana timpánica es roja y abultada. Los puntos de referencia se pierden y la compresión neumática revela poca motilidad. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en la administración?
A. Miringotomía y tubos de ventilación
B. Amoxicilina oral
C. Loratadina oral
D. Neomicina tópica más polimixina B más gotas de hidrocortisona
E. Cápsulas de trietanolamina tópicas
La respuesta correcta es B. Este paciente joven tiene otitis media aguda, y el siguiente paso más apropiado en su tratamiento es la administración de amoxicilina oral, el tratamiento de elección para la inflamación aguda del oído medio.
3
La miringotomía y los tubos de ventilación (opción A) se usan en el tratamiento de la otitis media recurrente y la otitis media con derrame que causa pérdida de la audición o que persiste por más de 3 meses. No se usa en el tratamiento de la otitis media aguda.
Loratadina oral (opción C) es un antihistamínico no sedativo de acción prolongada que se puede usar como parte del tratamiento de la otitis media con derrame que causa pérdida auditiva o persiste por más de 3 meses.
Las gotas oculares tópicas de neomicina + polimixina B + hidrocortisona (opción D) se usan en el tratamiento de las afecciones inflamatorias del canal auditivo externo que responden a los esteroides en los casos en que está indicado un corticosteroide pero existe un riesgo de infección bacteriana. Ejemplos de tales afecciones inflamatorias son la dermatitis seborreica y la psoriasis del conducto auditivo externo.
Las gotas oculares tópicas de trietanolamina (opción E) emulsionan o dispersan el exceso o la cera auricular impactada. Se usan para eliminar el cerumen impactado de 15 a 30 minutos antes del examen de la oreja, el tratamiento otológico o la audiometría. Una membrana timpánica perforada u otitis media se consideran una contraindicación para el uso de trietanolamina en el canal auditivo externo.
140. Un hombre de 49 años con antecedentes de hipertensión e hiperlipidemia ha tenido dolor de cabeza intenso, visión borrosa y orina roja durante los últimos 2 días. Él estaba en su estado de salud habitual hasta hace 2 días. Ha cumplido con sus medicamentos, que incluyen atenolol 50 mg / día e hidroclorotiazida 12.5 mg / día. Su temperatura es de 37.0 C (98.6 F), la presión arterial es de 196/140 mm Hg, el pulso es de 83 / min y la respiración es de 10 / min. El resto de su examen físico no es notable. ¿Cuál de las siguientes es la intervención más apropiada en este momento?
A. Admitirlo al hospital para su evaluación y tratamiento
B. Comience la terapia con clonidina y vuelva a controlar la presión arterial en 30 a 60 minutos
C. Comience la terapia con felodipina y vuelva a controlar la presión arterial en 24 a 48 horas
D. Aumente las dosis de sus medicamentos actuales y vuelva a controlar la presión arterial en 1 semana
E. Programe una tomografía computarizada ambulatoria de la cabeza y vuelva a controlar la presión arterial en 1 semana
La respuesta correcta es A. Este paciente tiene una emergencia hipertensiva, que se define como hipertensión severa con daño de órgano final. Ocurre por razones desconocidas en aproximadamente el 1% de los pacientes hipertensos. Nuestro paciente tiene hematuria, dolor de cabeza y visión borrosa. Necesita ser ingresado en el hospital y recibir medicamentos para la presión arterial por vía intravenosa lo antes posible. Recuerde que no debe bajar demasiado la presión arterial demasiado rápido, ya que al hacerlo podría comprometer la perfusión cerebral.
Este paciente no puede ser manejado como un paciente ambulatorio. Aunque la clonidina (opción B) y la felodipina (opción C) podrían volverse importantes en el tratamiento de este paciente en el futuro, en este momento necesita supervisión y tratamiento para pacientes internados.
El aumento de las dosis de sus medicamentos actuales (opción D) también es inapropiado en este momento.
La tomografía computarizada de la cabeza (opción E) es necesaria en este paciente para descartar una hemorragia porque es hipertenso y tiene cefalea y cambios visuales. Debe hacerse como paciente interno.
141. Un recién nacido tiene dificultad respiratoria y requiere varios intentos de reanimación en la sala de partos debido a la dificultad para respirar y la cianosis frecuente. El neonatólogo observa que, durante el llanto, su respiración mejora y la respiración y los ruidos cardíacos son normales. La laringoscopia directa tampoco es notable. Las inspiraciones profundas del recién nacido son ineficaces. ¿Cuál de las siguientes es la intervención más efectiva?
A. Obteniendo una película de rayos X de tórax
B. Obtención de un electrocardiograma
C. Obtención de un gas en sangre arterial
D. Administración de atropina
E. Insertar un tubo orofaríngeo
La respuesta correcta es E. El paciente muy probablemente tiene atresia de coanas, que es la presencia de una membrana congénita entre la nariz y la faringe. Dado que la mayoría de los recién nacidos son respiradores obligatorios de la nariz, los episodios de llanto ejercen una presión sobre la respiración bucal, mejorando la ventilación. Si es unilateral, la atresia puede no causar síntomas. La intubación a través de la orofaringe proporcionará un alivio inmediato y luego se debe realizar una cirugía para corregir la atresia.
Una película de rayos X (opción A) perdería un tiempo precioso en el entorno agudo y no ayudaría en el diagnóstico en ningún caso.
Un electrocardiograma (opción B) no sería útil ya que no es un problema cardíaco.
Una gasometría arterial (opción C) indicaría hipoxemia y fortalecería el caso para Intubación
La atropina (opción D) se usa temporalmente para aumentar la frecuencia cardíaca en la bradicardia sinusal y para completar el bloqueo cardíaco.
142. Una niña de 15 años es llevada a la oficina por sus padres debido a diarrea crónica y pérdida de peso que comenzó varios meses antes. La niña había estado previamente sana cuando comenzó a quejarse de pérdida de apetito y dolor abdominal por calambres asociado con varias heces blandas a diario. Los padres pensaron que había comenzado una dieta de moda para perder peso y la alentaron a comer de forma saludable y hacer ejercicio, lo cual hizo, pero los síntomas no mejoraron. Ella continuó perdiendo peso y tuvo varios episodios de fiebre baja. Finalmente decidieron que la examinaran cuando se quejó de haber notado sangre en su materia fecal varios días después de que su período había terminado. Cuando le pregunta a la paciente si tiene alguna otra queja, admite tener dolor recurrente y adolorido en los codos y las rodillas desde que comenzó la diarrea. En el examen físico, la niña no parece estar en una angustia aguda. Sus signos vitales son normales. La palpación del abdomen revela una leve sensibilidad difusa a la palpación profunda. El examen rectal produce heces sueltas que son positivas para guayaco para sangre oculta. Un conteo sanguíneo completo con diferencial no muestra ninguna anomalía a excepción de un conteo de glóbulos rojos marginalmente bajo. Su tasa de sedimentación eritrocítica es de 56 en la primera hora. Una colonoscopia flexible revela ulceraciones superficiales difusas y una mucosa friable del recto y el colon que sangra fácilmente. ¿Cuál de los siguientes títulos de anticuerpos es más probable que sea elevado?
A. Anticuerpo citoplasmático del antineutrófilo con un patrón de tinción citoplásmica (c-ANCA)
B. Anticuerpo citoplásmico antineutrófilo con un patrón de tinción perinuclear (c-ANCA)
C. Anticuerpos antinucleares
D. Anticuerpos anti-Ro
E. Anticuerpos anti-Smith
143. Una mujer de 29 años está siendo tratada por esclerosis múltiple (EM). En el pasado, sufrió brotes de la enfermedad que a menudo se presentan como neuritis óptica, espasmos musculares o vértigo agudo. Actualmente, sin embargo, la mujer padece incontinencia urinaria de 6 meses de duración. Después del tratamiento con metilprednisolona e interferón, la incontinencia urinaria permanece sin cambios. A pesar de una prueba de restricción de líquidos a 1800 ml por día y evacuación programada, el paciente continúa teniendo episodios de fuga urinaria y una sensación de vejiga llena. El paciente es remitido para consulta urológica. Los estudios urodinámicos revelan una vejiga flácida y un alto residuo posmiccional. El siguiente paso más apropiado en el manejo de los problemas de vejiga de este paciente es comenzar el tratamiento con cuál de los siguientes?
A. Bethanechol
B. acetato de glatiramer
C. imipramina
D. Levofloxacina
E. Oxibutinina
144. Un hombre de 35 años de edad, inmigrante reciente de Sudamérica, acude al médico quejándose de múltiples "manchas blancas" en sus brazos y piernas que aparecieron lentamente en los últimos 2 años. Las manchas solían ser rojizas y escamosas, pero fueron reemplazadas por parches sin ningún pigmento. Él es saludable y no toma medicamentos. Él niega cualquier historial familiar de enfermedad de la piel. En el examen físico, es un hombre bien desarrollado y bien alimentado con signos vitales dentro de los límites normales. Existen múltiples máculas y parches despigmentadas similares a vitiligo confluentes en los codos, las espinillas y los tobillos. La prueba de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas es positiva. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Bejel
B. Fenómeno de Lucio
C. pinta
D. Sífilis
E. Yaws
La respuesta correcta es C. Es probable que este paciente tenga pinto, una enfermedad espiroqueta causada por Treponema carateum, endémica en México y América Central y del Sur. Las manifestaciones clínicas se limitan a la piel y evolucionan a través de tres etapas. Inicialmente, se desarrollan uno o más parches eritematosos escamosos en la cara, los brazos, las piernas u otras áreas expuestas al sol. Estas lesiones pueden aumentar de tamaño hasta 20 cm de diámetro. A los 2 o 5 meses después comienza la etapa secundaria, con nuevas placas escamosas eritematosas que se desarrollan alrededor de las lesiones existentes y se diseminan más tarde. La tercera y última etapa es cuando todas las lesiones desarrollan discromia y se vuelven despigmentadas, asemejándose al vitiligo. La prueba de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas es positiva, como lo es en todas las enfermedades treponémicas.
Bejel (opción A), o sífilis endémica, es un tipo de sífilis no venérea que es endémica de ciertas partes de África Central. Ocurre en niños que han estado en contacto con lesiones contagiosas de un adulto infectado con Treponema pallidum. Se presume que el modo de transmisión es la saliva infectada y el portal de entrada de las membranas mucosas de la boca, las amígdalas o la laringe. La presentación clínica es similar a la de la sífilis secundaria, con manchas mucosas en la cavidad oral, condilomata lata en la región perianal y queilitis angular y erupciones cutáneas papuloescamosas en el tronco y las extremidades.
El fenómeno de Lucio (opción B) es una reacción inmunológica que se presenta con vasculitis y ocurre en pacientes no tratados con lepra de tipo Lucio, una infección causada por Mycobacterium leprae. La lepra de Lucio es una infiltración difusa generalizada de la piel con alopecia secundaria del cabello, cejas y pestañas, y pérdida sensorial generalizada. Los pacientes están sistémicamente enfermos con fiebre, escalofríos, malestar general, artralgias, mialgias y lesiones cutáneas sensibles que responden a los esteroides pero no a la talidomida.
145. Una mujer de 45 años acude al médico debido a una debilidad progresiva durante varios meses. Al principio, se dio cuenta de que cada vez era más difícil subir escaleras y luego levantar objetos por encima del nivel de la cabeza. En la última semana, los músculos de la cintura escapular se han vuelto dolorosos. Ella ha tenido fiebre de hasta 38.5 C (101.3 F). En el examen, los músculos proximales de las extremidades superiores e inferiores son algo sensibles a la palpación pero no atróficos. Hay edema periorbitario asociado con una decoloración púrpura de los párpados superiores. Se observan parches escamosos eritematosos en la cara dorsal de las manos y los dedos. Los estudios de laboratorio muestran:
Hemoglobina ............................................. 13.2 g / dL
Recuento de leucocitos ...................................... 9300 / mm3
Creatina quinasa ....................................... 2550 U / L
Velocidad de sedimentación globular (ESR) ...... 22 mm / h
Título de anticuerpos antinucleares (ANA) ............ Positivo a 1: 1280
Factor reumatoide .................................. Positivo a 1: 512
Una biopsia del músculo deltoides muestra atrofia de fibras musculares e infiltración linfocítica intersticial. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado en este momento?
A. azatioprina
B. Metotrexato
C. Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
D. Intercambio de plasma
E. Prednisona
La respuesta correcta es E. El cuadro clínico es diagnóstico de dermatomiositis. Las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia que los hombres. La debilidad y el dolor muscular, junto con el característico edema periorbitario y la decoloración púrpura de los párpados superiores, sugieren el diagnóstico, que se confirma mediante la biopsia muscular. Los parches en los aspectos dorsal de las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas se conocen como signo de Gottron. Los anticuerpos antinucleares (ANA) se encuentran en la mayoría de los pacientes, y el factor reumatoide es positivo en una minoría. Los corticosteroides proporcionan un alivio rápido en la mayoría de los pacientes. La prednisona se administra en dosis
altas (40-60 mg diarios).
La azatioprina (opción A) y el metotrexato (opción B) son ambos efectivos, pero pueden causar efectos adversos graves. Por lo tanto, deben usarse solo en pacientes intolerantes o que no responden a los corticosteroides.
Los AINE (opción C) no son suficientes para controlar la enfermedad. A menudo, los pacientes con
146. Una mujer de 48 años acude al médico quejándose de fatiga y malestar general. Ella ha estado previamente sana, a excepción de un accidente automovilístico que requirió una esplenectomía de emergencia 22 años antes. Durante esa operación, ella requirió la transfusión de múltiples unidades de glóbulos rojos. En su evaluación actual, las serologías de hepatitis se revisan y revelan lo siguiente: anticuerpos de hepatitis A IgG positivos, anticuerpos de superficie de hepatitis B positivos y anticuerpos de hepatitis C positivos. Una biopsia hepática es consistente con hepatitis crónica con fibrosis moderada. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado?
A. Interferón alfa
B. Interferón alfa y ribavirina
C. Azatioprina
D. Prednisona
E. Ribavirina
La respuesta correcta es B. La hepatitis crónica de este paciente probablemente esté relacionada con su historial de infecciones virales por virus de hepatitis. La hepatitis A no causa enfermedades crónicas y, por lo tanto, puede excluirse de la consideración como causa de su hepatitis crónica. Tanto la hepatitis B como la hepatitis C son las principales causas de hepatitis crónica. Aunque el paciente tiene anticuerpos contra el antígeno de superficie de la hepatitis B, el interrogante no indica que todavía tenga el antígeno. Esto hace que sea menos probable que la hepatitis B sea la causa de sus problemas actuales. Por otro lado, la positividad para los anticuerpos contra la hepatitis C, particularmente cuando se combina con evidencia de biopsias de hepatitis crónica, se considera diagnóstica para la infección actual de hepatitis C. (En la actualidad, carecemos de marcadores directos para los antígenos virales). La combinación de medicamentos antivirales alfa-interferón y ribavirina es el tratamiento actual más avanzado para la hepatitis C.
Anteriormente, el interferón alfa (opción A) se utilizaba como monoterapia, pero solo tenía una tasa de éxito a corto plazo moderada y una tasa de recaída muy alta. La adición de ribavirina aumentó significativamente las tasas de remisión a corto y largo plazo.
La prednisona (opción D) y la azatioprina (opción C) son fármacos inmunosupresores que están contraindicados en pacientes con infección activa por hepatitis C.
Se encontró que la ribavirina como monoterapia (opción E) no tuvo éxito en múltiples ensayos de control con placebo.
147. Una niña de 17 años es llevada al departamento de emergencias con un historial de 2 días de dolor en el dedo gordo del pie derecho. También ha tenido fiebre, con temperaturas de hasta 38.9 C (102 F), en casa durante 2 días. Sus padres decidieron llevarla al hospital esta noche porque no pudo dormir debido al dolor. En el examen físico, su temperatura es 101.8 F (38.8 C). Su primera articulación metatarsiana del pie derecho está marcadamente hinchada y es muy dolorosa
toque. Un líquido aspirado de la articulación revela un recuento de glóbulos blancos de 55,000 / mm3. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Artritis reumatoire juvenil
B. Gota
C. enfermedad de Lyme
D. Pseudogota
E. Artritis septica
La respuesta correcta es E. La artritis séptica se refiere a la invasión microbiana del espacio sinovial. Los patógenos ingresan al espacio sinovial por diseminación hematógena, diseminación local por infección contigua o una infección traumática o quirúrgica del espacio articular. La acumulación de líquido y pus aumenta rápidamente la presión intraarticular y daña permanentemente los vasos y el cartílago articular. Más del 90% de los casos de artritis séptica afectan las articulaciones de la extremidad inferior, con la rodilla más comúnmente involucrada. La artritis séptica aguda es bacteriana, siendo Staphylococcus aureus el organismo no gonocócico más común, seguido de estreptococos del grupo A y Streptococcus pneumoniae. Otros organismos a considerar varían según los grupos de edad. Haemophilus influenzae es común en niños menores de 3 años, pero la incidencia está disminuyendo con la vacuna Hib. Neisseria gonorrhoeae puede aislarse en recién nacidos y adolescentes sexualmente activos. La adolescente en esta viñeta clínica probablemente tenga N. gonorrhoeae. Los estreptococos betahemolíticos del grupo B son una causa importante en recién nacidos. Los pacientes con células falciformes están en riesgo de infección por Salmonella.
La mayoría de los niños con artritis séptica parecen enfermos y presentan fiebre, dolor en las articulaciones, hinchazón de las articulaciones y movimiento limitado de la articulación afectada. El dolor a menudo es intenso y constante, con un aumento del dolor cuando se mueve la articulación infectada. En el examen físico, la articulación generalmente se flexiona para limitar el movimiento; eritema local, calor e hinchazón pueden estar presentes. En la artritis séptica de la cadera, la articulación a menudo se flexiona, con una ligera abducción y rotación externa, y la limitación de la rotación interna con el movimiento pasivo.
Cuando se sospecha artritis séptica, los estudios de diagnóstico deben incluir un recuento sanguíneo completo (hemograma completo), hemocultivos, velocidad de sedimentación globular (VSG) y radiografías simples. Si el paciente está febril con una ESR y CBC elevados, se debe aspirar la articulación y enviar el líquido para su análisis. Solo un tercio de los casos tendrá una tinción de Gram positiva. Hasta el 80% de los cultivos de fluidos articulares pueden ser positivos, pero el rendimiento disminuye con el uso de antibióticos. Los hallazgos en radiografías simples pueden incluir ensanchamiento del espacio articular,
148. Un veterano de 49 años acude al médico para hablar sobre dejar de fumar. Recientemente le diagnosticaron presión arterial alta, hipercolesterolemia y enfermedad de la arteria coronaria, y se da cuenta de que finalmente es hora de dejarlo. Ha sido un fumador empedernido durante años y le resulta imposible dejarlo solo, pero su esposa ha oído hablar del uso de bupropión para el tratamiento de la dependencia de la nicotina. Después de discutir los pros y los contras de comenzar el bupropion, el paciente acepta intentarlo. ¿Cuál de las siguientes instrucciones se le deben dar al paciente para establecer una fecha para dejar de fumar?
A. Debe disminuir el tabaquismo gradualmente durante la segunda semana de tratamiento con bupropión
B. Él debe establecer una fecha después de alcanzar la dosis terapéutica de 450 mg
C. Debe dejar de fumar el tercer día después de comenzar a tomar bupropión
D. Él debe dejar de fumar de inmediato
E. S fecha de finalización debe ser después de 6 meses de tratamiento con bupropión
La respuesta correcta es A. Las instrucciones para el paciente con respecto al abandono del hábito de fumar una vez que ha comenzado el tratamiento con medicamentos incluyen la suspensión gradual del hábito de fumar durante la segunda semana de tratamiento mientras se ajusta la dosis
.
Una dosis de 450 mg (opción B) suele ser alta para el tratamiento para dejar de fumar. La dosis habitual es de 300 mg y en ese momento debe suspenderse el hábito de fumar. Las dosis más altas conllevan un riesgo de efectos secundarios y es más probable que se usen en el tratamiento de la depresión grave.
Dejar de fumar el tercer día (opción C) no es apropiado, porque el medicamento aún no comenzó a funcionar.
Dejar de fumar de inmediato (opción D) no es una respuesta adecuada, porque el medicamento aún no ha comenzado a funcionar.
Dejar de fumar después de 6 meses de tratamiento (opción E) con bupropión no es apropiado. Debe hacerse dentro de las primeras semanas de tratamiento.
149. Una mujer primigesta de 33 años de edad con 18 semanas de gestación acude al médico para una visita prenatal. Su curso prenatal no ha sido complicado hasta ahora. Ella no tiene quejas. No ha perdido líquidos, hemorragias ni contracciones. Ella tiene hipotiroidismo, por lo que toma reemplazo de hormona tiroidea. El paciente dice que un amigo suyo recientemente tuvo un parto prematuro. El paciente está bastante preocupado por el parto prematuro y desea saber si se recomienda la monitorización de la actividad uterina en el hogar (HUAM). ¿Cuál de las siguientes es la respuesta más apropiada?
A. Se ha demostrado que HUAM causa un parto prematuro
B. Se ha comprobado que HUAM previene el parto prematuro
C. No se ha demostrado que el ser humano prevenga el nacimiento prematuro
D. HUAM debe comenzarse de inmediato
E. HUAM debe comenzar a las 35 semanas
150. Los paramédicos llevan a un hombre de 22 años al departamento de emergencias. El hombre sufrió un accidente de motocicleta y tiene numerosas abrasiones y laceraciones y una fractura femoral. Después de que el paciente se estabiliza y su fractura se coloca en tracción, se examina el resto del cuerpo para detectar lesiones. Tiene una laceración en la nariz y los pliegues nasolabiales, una laceración en la cara lateral del pene, una herida grande y supurante en la mano derecha y una laceración del cuero cabelludo que sangra activamente. Además, su aurícula externa izquierda tiene una gran laceración. Mientras espera que llegue el cirujano ortopédico asistente, se alienta a un estudiante de medicina en servicio de trauma a limpiar, anestesiar y suturar las numerosas laceraciones del hombre. El estudiante planea usar una solución de lidocaína al 2% con epinefrina a una concentración de 1: 100,000. ¿Para cuál de las heridas de este paciente es más apropiado este método de anestesia local y hemostasia?
A. Oído
B. Mano
C. Nariz
D. Pene
E.Cuero cabelludo
La respuesta correcta es E. La inyección de lidocaína con epinefrina es una técnica conveniente y comúnmente utilizada para lograr hemostasia y anestesia. Sin embargo, dado el riesgo teórico de isquemia por vasoconstricción, la epinefrina nunca debe usarse en situaciones donde no hay flujo sanguíneo redundante. El cuero cabelludo tiene un excelente lecho vascular con flujo sanguíneo redundante. Debido a que las heridas del cuero cabelludo pueden sangrar profusamente, la inyección de una mezcla de lidocaína con epinefrina es apropiada y segura.
La lidocaína sin epinefrina no debe usarse en sitios de perfusión de órganos terminales, como el oído (opción A), la mano (opción B), la nariz (opción C) y el pene (opción D).
151. Un hombre de 67 años acude a la clínica quejándose de un dolor de espalda constante y aburrido en las últimas 3 semanas. Afirma que recientemente se mudó después de retirarse de una carrera en la banca y está buscando un nuevo médico de atención primaria. Su historial médico pasado es significativo para la diverticulosis, el tabaquismo previo y la hipertensión. Él dice que se ha quedado sin su medicamento para la presión arterial. Niega un trauma en la espalda y se siente bien. En el examen físico, su presión arterial es de 170/93 mm Hg con un pulso de 88 / min. Él no tiene ternura sobre los procesos espinales o áreas paravertebrales. Su abdomen es obeso, pero hay una sugerencia de una masa pulsátil no sensible en la región epigástrica. El resto del examen físico es normal. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos se debe considerar en este momento?
A. aneurisma aórtico abdominal (AAA).
B. Disección aórtica aguda
C. Síndrome de Cauda equina
D. Hernia de disco lumbosacra
E. Pancreatitis
La respuesta correcta es A. Es imprescindible reconocer la posible presencia de un aneurisma aórtico abdominal (AAA). La combinación de los antecedentes de hipertensión y tabaquismo, el nuevo dolor de espalda y una masa pulsátil en el examen es muy sugerente para el aneurisma abdominal. El dolor de espalda ocurre cuando la masa en expansión comprime las estructuras en el retroperitoneo. Es particularmente importante hacer el diagnóstico porque los aneurismas grandes (más de 5 cm de diámetro) se asocian con un riesgo muy alto de ruptura y mortalidad posterior.
La disección aórtica aguda (opción B) es la catástrofe aórtica más frecuente que requiere ingreso hospitalario, como resultado de la extensión de una ruptura de la íntima en la pared de la arteria. La característica distintiva del dolor por disección aguda es el inicio súbito, dolor torácico y abdominal intenso que a menudo se irradia desde una dirección anterior a la posterior.
El síndrome de la cola de caballo (opción C) también es importante de reconocer, ya que es una emergencia neurológica. Sin embargo, se debe a la compresión de las raíces nerviosas lumbares y sacras inferiores, y produce pérdida sensorial en una distribución en silla de montar, disminución de los reflejos, incontinencia urinaria y piernas flácidas y débiles, ninguna de las cuales está presente en este caso.
Mientras que la hernia de disco lumbosacro (opción D) es una de las etiologías más comunes del dolor lumbar, el dolor generalmente se describe como agudo o lancinante, con radiación desde la espalda hasta las piernas. Aproximadamente el 90% de las hernias de disco responden a un tratamiento médico conservador.
La pancreatitis (opción E) también puede causar dolor sordo que irradia a la espalda, pero el dolor suele ser insoportable. Los hallazgos en este caso que hacen que la pancreatitis sea menos probable son
152. Una mujer afroamericana de 21 años con anemia drepanocítica llega al médico porque está "más pálida de lo normal", está letárgica y tiene algunos problemas respiratorios. Aproximadamente 5 días antes de la visita ella desarrolló una fiebre baja de 38.2 C (100.8 F) con quejas de dolores corporales generalizados, pérdida de apetito y letargo. Su madre también notó el desarrollo de una erupción que ha desaparecido desde entonces. La joven niega cualquier uso de sustancias y no ha sido sexualmente activa. Los signos vitales del paciente son: temperatura 38.2 C (100.8 F), pulso 100 / min, presión arterial 110/50 mm Hg, respiraciones 22 / min y saturación de oxígeno 96%. El examen físico muestra a una mujer con respiración levemente trabajosa con membranas mucosas pálidas, extremidades frías y llenado capilar retrasado. No hay evidencia de sensibilidad localizada en el examen. El resto de su examen físico no tiene nada de especial. Los estudios de laboratorio muestran:
Un frotis de sangre periférica no muestra evidencia de precursores eritroides. ¿Cuál de los siguientes es el patógeno más probable?
A. Chlamydia
B. Coronavirus
C6 Neisseria
D. parvovirus
E. Streptococcus
La respuesta correcta es D. Este paciente presenta una crisis aplástica, una complicación potencialmente mortal que se observa en los pacientes con drepanocitosis. El supuesto organismo en más del 70% de los casos es el parvovirus B19, un virus implicado en el eritema infeccioso ("quinta enfermedad"). El virus causa una aplasia transitoria de glóbulos rojos; la médula ósea a menudo muestra falta de precursores eritroides. Los pacientes con células falciformes que ya tienen una disminución del número de glóbulos rojos que tienden a tener una vida más corta (del orden de 10 días) pueden verse gravemente afectados por esta crisis aplástica. Las transfusiones de glóbulos rojos salvan vidas en esta población de pacientes.
La clamidia (opción A) a menudo puede ser la fuente infecciosa en pacientes, especialmente pacientes con células falciformes, que desarrollan síndrome de tórax agudo.
El coronavirus (opción B) es uno de los agentes virales implicados para el desarrollo del resfriado común. No causa aplasia severa.
6
Se sabe que la infección por Neisseria (elección C) causa bacteriemia, que también puede
153. Un hospitalista de servicio durante el fin de semana es convocado para consultar sobre un caso que involucra a una mujer de 53 años en la unidad de cuidados intensivos médica. El paciente ha sido hospitalizado por 5 semanas. Su lesión inicial fue un sangrado subaracnoideo masivo complicado por un infarto isquémico de su cerebro 3 días después. Desde ese momento, ella ha sido persistentemente vegetativa. Ella requiere ventilación mecánica y alimentación externa para mantener sus funciones vitales. Se descubre que, durante una internación previa en el hospital, la paciente declaró claramente que le gustaría mantenerse con soporte vital solo si es probable que recupere una calidad de vida significativa. El equipo médico cree que ella no tiene una posibilidad significativa de recuperar un nivel aceptable de función. Los niños sostienen que la situación es reversible y desean continuar la atención, mientras que el esposo desea retirar la atención en cumplimiento de los deseos de su esposa. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado?
A. Organice una reunión familiar con la esperanza de resolver los deseos previamente expresados por el paciente con los de los hijos y el esposo
B. Comience la retirada de la atención, a pesar de las reservas de los niños, después de la discusión con el abogado del hospital
C. Consulte a un psiquiatra para hablar con los niños
D. Notificar al departamento de servicios sociales sobre la cuestión del maltrato a personas mayores
E. Remita el caso al comité de ética para su revisión
La respuesta correcta es A. Aunque está claro que el médico está éticamente obligado a seguir los deseos del paciente, que en este caso parece ser el retiro de la atención, siempre es mejor hacerlo con la resolución de la familia. A menudo, sentimientos como la culpabilidad llevarán a los miembros de la familia a insistir en acciones aparentemente irracionales o inapropiadas. Una discusión cuidadosa, mediante la cual los miembros de la familia pueden expresar sus reservas en un entorno de apoyo, a menudo producirá una resolución entre puntos de vista dispares anteriores.
Aunque la retirada de la atención (opción B) parece ser lo que finalmente es la medida más adecuada, primero conviene que todas las partes interesadas estén "en sintonía" antes de preceder si esta resolución se puede lograr de manera oportuna sin causar sufrimiento por parte del paciente.
Mientras que los servicios de consulta como la psiquiatría (opción C) pueden ser útiles en ocasiones seleccionadas, los primeros intentos de resolver un conflicto deberían recaer en el equipo médico primario y los médicos de atención primaria.
Si bien los médicos tienen el deber positivo de informar sospechas de maltrato a personas mayores, de la información presente no se desprende que los niños hayan abusado de su madre (opción D).
154. Un bailarín profesional de 21 años se queja de varios episodios de casi pérdida de conocimiento durante una presentación. Ella ha estado en excelente estado de salud y es bailarina principal en el Cuerpo de Ballet de la Ciudad de Nueva York. Ella no tiene antecedentes familiares de enfermedad arterial coronaria. Ella no fuma, y un perfil reciente de colesterol era normal. En el examen físico, su presión arterial es 142/88 mm Hg, y su pulso es 84 / min y regular. Ella tiene una carrera ascendente carotida enérgica con un doble impulso palpable. Ella tiene un fuerte S4 y un fuerte soplo sistólico que se escucha a lo largo del borde esternal izquierdo. El soplo se acentúa durante la maniobra de Valsalva. Un electrocardiograma revela hipertrofia ventricular izquierda severa. ¿Cuál de los siguientes es el medicamento más apropiado en el tratamiento de este paciente?
A. Captopril
B. Digoxina
C. Diltiazem
D. Furosemide
E Propranolol
La respuesta correcta es E. Este paciente presenta la presentación de estenosis subaórtica hipertrófica idiopática, que es una causa frecuente de síncope o casi síncope en pacientes jóvenes. Ella tiene un soplo característico, que se puede distinguir de otros soplos sistólicos por su aumento con la maniobra de Valsalva. Cualquier maniobra que actúa para disminuir el tamaño del ventrículo izquierdo aumentará el murmullo de la estenosis subaórtica hipertrófica idiopática porque el componente obstructivo aumenta a medida que se reduce la cavidad ventricular izquierda. Los betabloqueantes, como el propanolol, ayudan a relajar el músculo liso del ventrículo izquierdo y a reducir la obstrucción del flujo de salida ventricular.
El inhibidor de la enzima conversora de angiotensina captopril (opción A), el agente cardiotrópico digoxina (opción B) y el diurético furosemida (opción D) son variables eficazmente en pacientes con miocardiopatía dilatada. Sin embargo, son potencialmente dañinos en un paciente como este, que ya tiene un ventrículo hipertrófico y una mayor fracción de eyección.
Diltiazem (opción C), un bloqueador del canal de calcio, tiene efectos menores que el propranolol en la relajación del músculo liso ventricular.
155.Una niña de 2 años es llevada al departamento de emergencia por sus padres debido a un ataque agudo de sibilancias que comenzó media hora antes. Todos estaban en la fiesta de cumpleaños de un primo y estaba muy ocupado y agitado. La mayoría de las veces, los padres tenían al niño a su lado, pero ella se escapaba con los otros niños mayores durante unos minutos y luego volvía a reunirse con sus padres. En un momento se dieron cuenta de que algo andaba mal porque estaba jadeando y se asustó mucho y se quedó callada. Miraron en su boca, pensando que se había tragado algo, ya que había muchos bocadillos y comida por ahí, pero no podían ver nada. El paciente tiene un historial médico sin complicaciones sin problemas respiratorios previos. Ella no es alérgica a ningún alimento o droga. En el examen físico, el paciente presenta dificultad respiratoria grave, babeo e intento continuo de tragar. Quemado nasal y retracciones intercostales están presentes. Ella parece cianótica. Los sonidos de la respiración disminuyen bilateralmente. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Bronquiolitis
B. Crup
C. aspiración de cuerpo extraño
D. Absceso retrofaríngeo
E. Estado asmático
La respuesta correcta es C. La aspiración de cuerpo extraño se observa con mayor frecuencia en niños de 1 a 3 años de edad debido al tamaño de la tráquea, la disminución de la supervisión de los padres secundaria a una mayor independencia del niño y la tendencia de los niños pequeños a poner objetos en sus bocas. Los cuerpos extraños incluyen salchichas, cacahuates, frijoles, monedas, botones, nueces, globos desinflados, etc. Cuando se aspiran, estos elementos pueden ir a las vías respiratorias o al esófago. Si el cuerpo extraño ingresa a las vías respiratorias, puede alojarse a nivel de la laringe, la tráquea o los bronquiolos, causando diversos grados de dificultad respiratoria. El alimento más comúnmente aspirado es el maní. Los perritos calientes y el pan son las dos causas más comunes de muerte por aspiración de alimentos. El paciente puede presentarse de varias maneras, dependiendo de dónde se ha alojado el cuerpo extraño en la vía aérea y durante cuánto tiempo ha estado presente el cuerpo extraño. Los factores implicados en la manifestación clínica incluyen el tamaño y la ubicación del cuerpo extraño. La laringe es el sitio de obstrucción más común en niños menores de 1 año de edad. La tráquea y los bronquios son los sitios más comunes en niños mayores de 1 año de edad, especialmente el bronquio principal derecho del tallo. Si el cuerpo extraño está alojado en la faringe, el niño exhibirá estridor. Una aparición repentina de dificultad respiratoria en una situación en la que el niño no fue supervisado directamente en el momento inmediatamente anterior es altamente sugestivo de aspiración de cuerpo extraño. Una radiografía de tórax posteroanterior y lateral es obligatoria. Puede mostrar sobreelevación del pulmón con el cuerpo extraño en expiración forzada secundaria al mecanismo de válvula de bola, donde el aire entra pero no puede salir. La visualización con un broncoscopio rígido es el diagnóstico definitivo y permite la extracción del cuerpo extraño por parte del otorrinolaringólogo que lo realiza.
156. Un vendedor de neumáticos de 24 años se queja de una fiebre leve y una tos no productiva durante 1 semana. Su novia tenía síntomas similares 1 semana antes. Niega cualquier dificultad para respirar o dolor de pecho pleurítico. En el examen físico, su temperatura es de 37.9 C (100.2 F). Un examen pulmonar revela crepitantes inspiratorios y espiratorios bilaterales. Sus resultados de laboratorio
revelan un conteo de glóbulos blancos de 6300 / mm3, una hemoglobina de 10.2 g / dL y un hematocrito de 32%. Un análisis de aglutinina en frío de sus glóbulos rojos es positivo. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado para este paciente?
A. ampicilina
B. Cephalexin
C. Doxiciclina
D. Tetraciclina
E. Trimetoprim / sulfametoxazol
La respuesta correcta es C. Este paciente tiene los hallazgos típicos de una neumonía atípica, con fiebres de bajo grado y un infiltrado bilateral sin esputo productivo. El ensayo de aglutinina en frío es positivo, lo que indica que la infección subyacente es neumonía por micoplasma. Esta es también la explicación de su anemia, ya que aglutina los glóbulos rojos a bajas temperaturas. El antibiótico apropiado para Mycoplasma es la doxiciclina oral.
Aunque los otros antibióticos, ampicilina (opción A), cefalexina (opción B) y trimetoprima / sulfametoxazol (opción E), son antibióticos de amplio y amplio espectro apropiados para las neumonías adquiridas en la comunidad, no son efectivos contra las neumonías atípicas. La tetraciclina (opción D) generalmente no se considera una terapia de primera línea para la neumonía por Mycoplasma.
157 Un niño de 4 años cae del gimnasio de la jungla en el preescolar. Él sostiene abrasiones menores y contusiones, y es atendido por la enfermera de la escuela. Sus padres lo llevan esa misma tarde a su pediatra habitual y exigen "un chequeo exhaustivo" por posibles lesiones internas. El pediatra cumple, y un examen físico completo es normal. Su hemoglobina es de 14 g / dL y un análisis de orina muestra la presencia de microhematuria. No hay signos adicionales de hemorragia. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Tomografía computarizada del abdomen y la pelvis
B. Asegure a los padres que la microhematuria de un trauma menor se resolverá espontáneamente C. Determinaciones de hemoglobina y hematocrito en serie
D. Tratamiento urológico, comenzando con un sonograma
E. ureterograma retrógrado y cistograma
La respuesta correcta es D. Nadie cree que este niño va a morir desangrado o teme una lesión urológica importante. Sin embargo, la microhematuria después de un trauma trivial en los niños puede ser un signo de una anomalía congénita que hace que el tracto urinario sea inusualmente vulnerable. La advertencia debe ser escuchada, y se busca una anomalía. La primera prueba no invasiva debe ser el sonograma.
La TC del abdomen y la pelvis (opción A) sería exagerada. No se sospechan lesiones intraabdominales o pélvicas mayores.
Tranquilizar, por otro lado (opción B), omitiría la importancia de este hallazgo de laboratorio.
Las hemoglobinas en serie (opción C) omiten la importancia de la situación. No nos preocupa la magnitud de la hemorragia (es microhematuria, no hematuria macroscópica).
Los estudios retrógrados (opción E) serían demasiado invasivos para ser utilizados como la primera prueba. Sonogram probablemente dará el diagnóstico si hay un problema, y se podría agregar un pielograma intravenoso si fuera necesario.
158. Un niño de 3 años es llevado a la sala de emergencias por su abuela debido a una fiebre alta durante 3 días. A pesar del uso repetido de acetaminofén y jarabe de ibuprofeno, ella no ha podido obtener la temperatura de su cuerpo por debajo de 39 C (102.2 F). Esa mañana la fiebre finalmente se rompió, pero desarrolló una erupción que empeora con cada hora que pasa. La abuela dice que, por lo demás, goza de buena salud y no tiene problemas médicos. Va a la guardería regularmente desde que tenía 18 meses de edad y solo ha tenido los resfriados y dolores de garganta habituales en ocasiones. En el examen físico, el niño es callado pero juguetón y sin angustia. Su temperatura corporal es de 37 C (98.6 F) y los signos vitales están dentro de los límites normales. Hay una dilatación moderada de las amígdalas sin exudado visible y una linfadenopatía cervical moderada. En su cuello, tronco y glúteos se observan numerosas máculas eritematosas, morbiliformes y discretas. La turgencia de la piel es normal. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en la administración?
A. Administrar la rehidratación intravenosa
B. Administrar aciclovir oral
C. Administrar ampicilina oral
D. Guárdelo para observación durante la noche en la sala de emergencias
E. Proporcionar seguridad
La respuesta correcta es E. Esta es la imagen clínica típica de exantema subitum (roseola infantum) causada por el herpes humano tipo 6. Roseola infantum es una causa frecuente de fiebre alta repentina e inexplicable en niños de entre 6 y 36 meses de edad. Un pródromo de fiebre alta por lo general dura de 72 a 96 horas y puede estar acompañado de convulsiones y linfadenopatía. Aproximadamente al cuarto día, la fiebre baja bruscamente y las máculas discretas de color rosa aparecen con mayor frecuencia en el cuello, el tronco y las nalgas, y las membranas mucosas generalmente se preservan. La resolución completa de la erupción ocurre en 1 a 2 días. Los casos típicos son leves y sin complicaciones, por lo que todo lo que se necesita al momento del diagnóstico es tranquilidad. El niño debe estar adecuadamente hidratado y puede reanudar sus actividades normales tan pronto como desaparezca la erupción.
La rehidratación intravenosa (opción A) estaría indicada si el niño estuviera deshidratado. El examen de nuestro paciente reveló membranas mucosas normales y turgencia de la piel. Además, los signos vitales estaban dentro de los límites normales. Estos hallazgos apuntan a la necesidad de una rehidratación intensiva.
El aciclovir oral (opción B) es un agente antiviral utilizado en el tratamiento del herpes simple primario y recurrente y en el herpes zoster. No está indicado para el tratamiento de la roséola infantum.
La ampicilina oral (opción C) no está indicada porque no es una infección bacteriana ni hay signos de sobreinfección bacteriana. Sin embargo, estos pacientes a menudo comienzan con antibióticos orales durante la fase prodrómica debido a la fiebre alta que aún no ha sido adecuadamente
159. Una niña de 6 años con leucemia linfocítica aguda (LLA) ingresa en el hospital con una erupción vesicular generalizada y fiebre alta. Ella no tiene antecedentes de varicela y nunca ha recibido inmunización contra la varicela. Su hermana de 4 años se recuperó recientemente de la varicela que comenzó hace unos 10 días. Al ingresar, su temperatura es de 38.4 C (101.1 F), la presión arterial es de 94/58 mm Hg, el pulso es de 80 / min y las respiraciones son de 20 / min. ¿Cuál de las siguientes es la complicación más grave de la varicela que puede ocurrir en este paciente?
A. Artritis
B. Celulitis
C. Endocarditis
D. Hepatitis
E. Neumonía
La respuesta correcta es E. Varicela (varicela) generalmente se presenta con infección cutánea en huéspedes inmunocompetentes. Sin embargo, en pacientes inmunocomprometidos, como esta niña con leucemia linfocítica aguda (LLA), la varicela puede
causar complicaciones graves y potencialmente mortales, como la neumonía por varicela. La neumonía por varicela tiene un pronóstico muy precario en pacientes con LLA, alcanzando una mortalidad de aproximadamente el 25%. El curso clínico generalmente se deteriora rápidamente y muchos pacientes mueren dentro de los 3 días del diagnóstico. La neumonía es extremadamente rara en niños normales, pero puede ocurrir en adultos mayores.
El tratamiento con IV aciclovir está indicado en pacientes inmunocomprometidos con infección por varicela. La terapia debe iniciarse temprano en el curso de la enfermedad para maximizar la eficacia del tratamiento. La inmunoglobulina varicela-zoster (VZIG) puede modificar el curso de la enfermedad si se administra poco después de la exposición. Sin embargo, no es útil una vez que se establece la enfermedad, como en esta viñeta clínica. Los niños con varicela tampoco deberían recibir salicilatos debido a un riesgo teóricamente mayor de síndrome de Reye posterior. Los pacientes deben estar aislados y en contacto con el aire durante todo el curso de la enfermedad.
Otras complicaciones, menos comunes, incluyen encefalitis, hepatitis, glomerulonefritis, artritis y trombocitopenia.
160. Una mujer de 39 años de edad tiene fatiga inexplicable, pérdida de peso, náuseas y dolores musculares difusos en los últimos 2 meses. Tiene antecedentes de asma grave para la que ha estado usando un agonista beta inhalado, junto con prednisona oral (10 mg / día) que se inició a principios de este año. Hace tres meses, su respiración parecía estar mejorando mucho, así que decidió dejar de tomar prednisona porque sentía que la estaba haciendo ganar peso. Su temperatura es de 37.0 C (98.6 F), la presión arterial es de 95/40 mm Hg, el pulso es de 108 / min y las respiraciones son de 15 / min. En el examen físico tiene una apariencia bronceada con un examen de la piel por lo demás normal. Su corazón es taquicárdico y regular sin murmullos. Sus pulmones tienen algunos silbidos dispersos. Los estudios de laboratorio muestran:
¿Cuál de las siguientes es la etiología más probable de la condición de este paciente?
A. Autoinmune
B. Hemorrágica
C. iatrogénica
D. Infeccioso
E. hipófisis
La respuesta correcta es C. Este paciente tiene insuficiencia suprarrenal. Las claves para el diagnóstico son hallazgos inespecíficos como fatiga, pérdida de peso y dolores musculares. Se observan anomalías en el laboratorio, como hipoglucemia, hiponatremia e hiperpotasemia. La hiperpigmentación de la piel se observa porque la hormona estimulante de los melanocitos se libera junto con la hormona adrenocorticotrópica. La razón más común para que los pacientes tengan insuficiencia suprarrenal es el uso prolongado de esteroides (y, por lo tanto, la respuesta es iatrogénica). Nuestro paciente tiene un historial de asma controlado con prednisona. Ella da un historial de descontinuación de los esteroides antes del inicio de sus síntomas. Esto debería ser una pista en el diagnóstico de nuestro paciente.
La insuficiencia suprarrenal autoinmune (opción A) es la causa más común de insuficiencia suprarrenal idiopática. Es menos probable en nuestro paciente porque tiene un historial conocido de discontinuar el tratamiento con esteroides a largo plazo sin disminución.
La insuficiencia suprarrenal hemorrágica (opción B) es muy poco frecuente. Se puede ver
161. Una mujer de 50 años está siendo tratada por artritis reumatoide severa de larga data. Los estudios de sangre de detección demuestran una anemia moderada con un nivel de hemoglobina de 10 g / dL. El estado nutricional del paciente es bueno y el médico sospecha que tiene anemia de enfermedad crónica. ¿Cuál de los siguientes hallazgos de eritrocitos sería más probable que se vea en el frotis de sangre periférica?
A. Toda la morfología normal
B. Macrocitos
C. Numerosos esferocitos
D. Células diana
E. Tear drop forms
La respuesta correcta es A. La anemia de la enfermedad crónica se observa en pacientes con trastornos crónicos graves subyacentes, como infecciones, enfermedades inflamatorias (como la artritis reumatoide de este paciente) y cánceres. La anemia suele ser inicialmente normocítica, pero puede convertirse con el tiempo en microcítica. Los factores que contribuyen a la anemia pueden incluir el acortamiento de la vida de los eritrocitos, la producción inadecuada de eritropoyetina o una respuesta alterada a la eritropoyetina y alteraciones en el metabolismo del hierro. Si la deficiencia de hierro aún no se ha desarrollado aún, los niveles séricos de ferritina suelen ser altos en la anemia de la enfermedad crónica. Esto puede ser útil para distinguir la forma microcítica de la anemia de la enfermedad crónica de la anemia por deficiencia de hierro.
Los macrocitos (opción B) sugieren una deficiencia de vitamina B12 o folato.
Los esferocitos (opción C) sugieren esferocitosis hereditaria.
Las células diana (opción D) sugieren talasemia.
Las formas de lágrima (opción E) sugieren anemia mielotética.
162. Tres horas después de una apendicectomía sin incidentes, un hombre de 78 años previamente sano (a excepción de la apendicitis) se desorienta y confunde. En repetidas ocasiones pregunta a las enfermeras dónde está y su patrón de habla es desorganizado y divagante. Su temperatura es de 37 C (98.6 F), la presión arterial es de 120/80 mm Hg, el pulso es de 70 / min y la respiración es de 18 / min. El paciente no coopera, pero no muestra anormalidades físicas. El examen del estado mental no es posible debido a un nivel alterado de conciencia. Los estudios de laboratorio no muestran anormalidades. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Trastorno de ajuste
B. Breve trastorno psicótico
C. Delirio
D. trastorno delirante
E. Demencia
La respuesta correcta es C. Este paciente tiene delirio, que también se llama estado confusional agudo. Es muy común en personas mayores hospitalizadas e institucionalizadas. Se caracteriza por un rápido cambio de la cognición, alteración del nivel de conciencia, alteraciones en la atención y actividad psicomotora, y ciclos alterados de sueño-vigilia. Los síntomas tienden a fluctuar, por lo general, es reversible cuando se identifica y trata el trastorno subyacente. Las causas comunes incluyen el estrés psicológico y físico (por ejemplo, cirugía), trastornos metabólicos, neoplasias, infecciones, medicamentos, enfermedades cerebrales y cardiovasculares, y la abstinencia de alcohol y medicamentos recetados.
El trastorno de adaptación es una respuesta desadaptativa a un evento estresante. Las síntomas incluyen alteraciones del estado de ánimo, cambios de comportamiento y problemas de funcionamiento. Por lo general, se resuelve en 6 meses.
El trastorno psicótico breve (opción B) se caracteriza por la aparición abrupta de síntomas psicóticos, que incluye alucinaciones, delirios y desorganización con deterioro del funcionamiento. Está presente por más de 1 día, pero menos de 1 mes. Por lo general, está precedido por un evento de vida estresante.
El trastorno delirante (opción D) se caracteriza por la presencia de delirios no bizarros que duran más de 1 mes. El funcionamiento no suele verse afectado. Los agentes antipsicóticos y la psicoterapia pueden ser necesarios.
La demencia (opción E) se refiere a la aparición lenta e insidiosa de déficits cognitivos e intelectuales sin cambios en la conciencia. Los síntomas son estables e irreversibles. Las causas más comunes son la enfermedad de Alzheimer y la demencia multiinfarto.
163. Una mujer de 65 años consulta a un médico debido a una pérdida de peso de 3 meses, sensación de ardor en la lengua, fatiga, anorexia y dolor abdominal escasamente localizado. La mujer parece pálida para el médico. El hematocrito dentro de la oficina es del 35% con frotis periférico que muestra eritrocitos grandes y neutrófilos hipersegmentados. El folato sérico es de 2,4 ng / ml (normal mayor de 1,9 ng / ml) y la vitamina B12 sérica es de 100 pg / ml (200-800 pg / ml normal). La biopsia de estómago demuestra gastritis crónica. ¿Autoanticuerpos a cuál de los siguientes están más probablemente involucrados en la condición de este paciente?
A. Membrana basal
B. Receptor de insulina
C. Factor intrínseco
D. SS-B
E. receptor de TSH
La respuesta correcta es C. Este paciente tiene anemia perniciosa, en la cual la gastritis autoinmune causa una falta del factor intrínseco necesario para absorber la vitamina B12. Los autoanticuerpos que a menudo están presentes incluyen aquellos dirigidos contra la fracción microsomal de células parietales y aquellos capaces de neutralizar el factor intrínseco. El resultado es que la vitamina B12 ya no puede ser absorbida por el íleon terminal. Dado que parte de la vitamina B12 se almacena en el hígado, la deficiencia tiende a desarrollarse lentamente. La deficiencia de vitamina B12 puede causar anemia megaloblástica; anormalidades neurológicas que tienden a comenzar con pérdida de posición y sentido de vibración; y manifestaciones gastrointestinales que incluyen anorexia, estreñimiento intermitente o diarrea y dolor abdominal.
Los anticuerpos contra la membrana basal (opción A) están asociados con el síndrome de Goodpasture.
Los anticuerpos contra los receptores de insulina (opción B) están asociados con la resistencia a la insulina.
Los anticuerpos contra SS-B (opción D) ocurren en asociación con el síndrome de Sjögren.
Los anticuerpos contra el receptor de TSH (opción E) están asociados con la enfermedad de Graves.
164. Una mujer de 21 años de edad regresa a la clínica para una evaluación adicional de la debilidad facial bilateral y dolor de brazo radicular. Durante las últimas semanas ha sufrido parálisis facial progresiva en ambos lados de la cara e hiperacusia y ojos secos. En su visita anterior describió una historia de 2 semanas de fiebres de bajo grado, dolores de cabeza, rigidez leve en el cuello y fotofobia. La revisión de los sistemas reveló una erupción reciente que se había desarrollado después de un viaje de campamento, y luego, después de expandirse desde la vista de una pequeña picadura de garrapata, se resolvió espontáneamente. Una punción lumbar se realizó en ese momento, y reveló lo siguiente:
Una cantidad aumentada de inmunoglobulina estaba presente con dos bandas oligoclonales en el análisis. El fluido cerebroespinal (CSF) también se envió para el análisis de PCR de Borrelia burgdorferi, mientras que las muestras de sangre periférica se enviaron para el análisis de anticuerpos. Hoy los resultados están disponibles. El análisis de CSF y las muestras de sangre periférica son positivas para Borrelia burgdorferi. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado para la condición de este paciente?
A. Aciclovir y corticosteroides intravenosos
B. Interferón intravenoso y corticosteroides
C. Penicilina intravenosa
D. minociclina oral o eritromicina
E. Sulfametoxazol oral / trimetoprima
La respuesta correcta es C. Lyme neuroborreliosis puede presentar una variedad de hallazgos neurológicos. Los hallazgos más comunes son dolor radicular y parálisis facial que puede ser unilateral o bilateral. El tratamiento adecuado para esta afección requiere antibióticos parenterales prolongados para garantizar una penetración adecuada de la barrera hematoencefálica. La ceftriaxona intravenosa y la penicilina G son dos agentes de uso común. Los agentes orales, como minociclina, eritromicina (opción D) o sulfametoxazol / trimetoprima (opción E) no son apropiados a la luz de los hallazgos neurológicos.
El aciclovir y los corticosteroides (opción A) a veces se recetan empíricamente para la parálisis de Bell, ya que se cree que el virus del herpes simple (VHS) es una causa común de la enfermedad. No es apropiado para la parálisis facial bilateral o en cualquier caso en el que se sospeche la enfermedad de Lyme.
El interferón y los corticosteroides (opción B) se usan para el tratamiento de la esclerosis múltiple. Las bandas oligoclonales se ven en la EM, pero son notoriamente inespecíficas para la afección, ya que cualquier proceso desmielinizante puede causarlas. Este paciente tiene la enfermedad de Lyme, que
165. Una mujer de 57 años acude al departamento de emergencias quejándose de un dolor en el pie izquierdo. El paciente describe el comienzo agudo de hormigueo y entumecimiento del pie hace 3 días. Desde ese momento, los síntomas han progresado a un dolor constante e incapacidad para soportar el peso en ese pie. El otro historial médico del paciente es significativo para la fibrilación auricular secundaria a la amiloidosis. Ella ha estado en fibrilación auricular de forma intermitente durante los últimos 3 años y ha intentado la cardioversión química y eléctrica, pero sin éxito a largo plazo. Ella actualmente no toma medicamentos. En el examen, tiene un pulso irregular irregular a 94 / min. Un electrocardiograma muestra fibrilación auricular. ¿Cuál de los siguientes hallazgos adicionales probablemente respaldaría el diagnóstico sospechado?
A. Ausencia del pulso dorsal del pie en el pie izquierdo
B. Nivel de lactato deshidrogenasa de 500 U / l
C. Pérdida de sensación táctil leve en la extremidad afectada D. Tiempo de protrombina de 14 segundos
E. ritmo cardíaco regular
La respuesta correcta es A. Una embolización que causaría los síntomas descritos por el paciente muy probablemente conduciría a la ausencia de pulsos distales en la pierna afectada, a menos que la embolia se sometiera a autólisis.
La muerte celular y la posterior lisis causada por un evento tromboembólico probablemente se reflejarían en aumentos en el nivel de lactato deshidrogenasa (opción B).
La pérdida de sensibilidad (opción C) es uno de los signos clásicos de una extremidad isquémica. Los otros signos incluyen dolor, palidez, parestesias, pérdida de función y frialdad.
Un nivel normal del tiempo de protrombina (opción D) refleja el hecho de que actualmente no está anticoagulada, lo que, en el contexto de la fibrilación auricular (FA), la pone en riesgo significativo de un evento tromboembólico.
Encontrar que el paciente tiene un ritmo regular (opción E) puede, a primera vista, hacer que el médico cuestione el diagnóstico. Sin embargo, en una mayor reflexión, el paciente puede tener fibrilación auricular paroxística (FAP). La conversión espontánea a ritmo sinusal normal puede haber provocado que los trombos de la aurícula se transmitan a las arterias distales. La posible aparición de este tipo de evento es precisamente la razón por la cual los pacientes con FA crónica o PAF suelen estar anticoagulados durante varios meses antes de la cardioversión.
166 Una mujer de 24 años acude al departamento de emergencias quejándose de dificultad para respirar y respiración sibilante. Ella informa una historia de asma episódica leve pero no ha tenido un ataque en más de 3 años. Los comentarios son muy recientes. Seis semanas y más volvieron gradualmente más severos. Ella no toma medicamentos. En el examen físico, ella es taquipneica con respiraciones de 28 / min. Sus pulmones tienen sibilantes espiratorios ruidosos bilateralmente. La fase espiratoria es levemente prolongada y el movimiento del aire es regular. La velocidad máxima de flujo espiratorio es de 120 L / min. Su saturación de oxígeno en el aire ambiente es del 94%. ¿Cuál es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Nebulizador de albuterol
B. nebulizador de atropina
C. Hidrocortisona intravenosa
D. Prednisona oral
E. epinefrina subcutánea
La respuesta correcta es A. Este paciente presenta síntomas de un ataque asmático moderado. Ella no ha sido tratada antes de su presentación en el departamento de emergencia. El primer paso adecuado sería la administración de un agonista beta-2, como albuterol, como broncodilatador. Administrarlo en un nebulizador permite la administración distal de la comunicación a las vías respiratorias reactivas y no depende de la técnica del paciente en el uso de un inhalador, que a menudo es errático. La terapia con agonistas Beta-2 estimulará la broncodilatación pero no hará nada por ningún componente inflamatorio subyacente de este ataque de asma. Sin embargo, es la terapia de primera línea para el alivio sintomático.
Los nebulizadores de atropina (opción B) se usan ocasionalmente como terapia adyuvante para el tratamiento con nebulizador agonista beta-2. Sin embargo, debido a sus efectos anticolinérgicos sistémicos, no se usan como terapia de primera línea. Ipratropium, otro broncodilatador anticolinérgico, es valioso porque tiene muchos menos efectos secundarios sistémicos.
La hidrocortisona IV (opción C) puede ser el servicio de urgencias en un paciente con un ataque grave pero que no tiene un efecto durante varias horas.
De manera similar, la prednisona oral (opción D) puede ser apropiada en el asma grave, pero no es la terapia de primera línea.
La epinefrina subcutánea (opción E) ya no se considera parte del protocolo para el tratamiento del asma en el servicio de urgencias debido a su alto riesgo de taquicardias y arritmias ventriculares
167. Un hombre de 46 años viene a la oficina para su examen físico anual. Él niega cualquier queja específica. Su historia familiar es importante para la muerte de su padre por cáncer de colon a los 54 años y la muerte de su madre por un infarto de miocardio a los 68 años. No tiene antecedentes familiares de cáncer de próstata. ¿Cuál de las siguientes es la prueba de detección más adecuada para este paciente?
A. Darle al paciente tarjetas de heces para pruebas de sangre oculta en heces
B. No se necesitan pruebas y seguimiento en 1 año
C. Solicite un recuento sanguíneo completo y un perfil de química y seguimiento en 1 año
D. Solicite un nivel de antígeno prostático específico
E. Programe al paciente para una colonoscopia
La respuesta correcta es E. Las recomendaciones para el cribado del cáncer de colon sugieren una colonoscopia de cribado para comenzar a los 40 años, o 10 años antes de la edad en que un familiar de primer grado es diagnosticado de cáncer de colon, lo que ocurra primero. Debido a que el padre de este paciente murió de cáncer de colon a los 54 años y tiene más de 40 años, se lo consideró de alto riesgo de desarrollar cáncer de colon y estaría indicado realizar una colonoscopia
.
Dar tarjetas de heces para análisis de sangre oculta en heces (opción A) o no ordenar más pruebas (opción B) no es apropiado porque el paciente tiene un alto riesgo de desarrollar cáncer de colon.
Una colonoscopia está indicada para evaluar adecuadamente su riesgo de cáncer de colon.
Un recuento sanguíneo completo y un perfil químico (opción C) no están indicados para fines de detección sistemática.
Un nivel de antígeno prostático específico (PSA) (opción D) no está indicado para fines de detección antes de los 50 años en pacientes sin antecedentes familiares de cáncer de próstata. Para los pacientes con antecedentes familiares positivos de cáncer de próstata, se puede considerar una prueba de nivel de PSA a los 40 años.
168.Una niña de 13 años previamente sana es llevada al departamento de emergencias con una aparición aguda de orina roja después de jugar fútbol por la mañana. No hay antecedentes familiares de hematuria. Su examen físico no tiene nada especial. El análisis de orina muestra un color rojo; pH, 6.2; gravedad específica, 1.024; glucosa, negativo; sangre, +4; proteína, rastro; nitrito, negativo; leucocito esterasa, negativo; glóbulo blanco, 0 / hpf; glóbulo rojo, 1 / hpf. ¿Cuál de las siguientes es la explicación más probable de la orina roja?
A. Glomerulonefritis
B. Hematuria
C. Ingestión de colorante para alimentos
D. Mioglobinuria
E. Presencia de uratos
F. Trauma
G. Infección del tracto urinario
La respuesta correcta es D. La orina roja puede ser causada por hematuria macroscópica, hemoglobinuria, mioglobinuria, ciertos alimentos o medicamentos (por ejemplo, rifampicina, nitrofurantoína, cloroquina, colorantes azoicos, remolachas y moras) y la presencia de uratos. La tira de sangre en un análisis de orina no prueba directamente en los glóbulos rojos; más bien prueba la presencia o ausencia de hemoglobina. Es sensible a 5-20 glóbulos rojos por campo de alta potencia (HPF) en la orina, pero es aún más sensible a la hemoglobina libre. Debido a la similitud estructural de la mioglobina y la hemoglobina, los reactivos de la tira reactiva también reaccionan a la mioglobina. Por lo tanto, una prueba positiva de "sangre" en una tira de análisis de orina puede significar glóbulos rojos, hemoglobina o mioglobina. Es importante realizar un análisis microscópico de la orina para distinguir entre estas posibilidades.
En este caso, la ausencia de un número significativo de glóbulos rojos (1 glóbulo rojo / hpf) no califica para hematuria, y la presencia de sangre 4+ en la prueba de tira es consistente con mioglobinuria o hemoglobinuria. El hecho de que suceda abruptamente después de un ejercicio vigoroso sugiere además que la orina roja podría ser secundaria a la mioglobinuria, que ocurre de forma poco frecuente después del ejercicio. Es importante confirmar con una prueba cuantitativa de mioglobina en orina. El nivel de creatinina fosfoquinasa sérica (CK) también debe analizarse para detectar posibles rabdomiolisis. Si la rabdomiólisis está presente con creatinfosfoquinasa elevada, el paciente debe ingresar por hidratación intravenosa agresiva y tratamiento con bicarbonato de sodio para alcalinizar la orina para evitar la precipitación de la mioglobina en los túbulos renales.
La ausencia de más de 3-5 RBC / hpf excluye la glomerulonefritis (opción A) y la hematuria (opción B). La glomerulonefritis también se caracterizaría por cilindros de glóbulos rojos en el análisis de orina.
La ingestión de colorante de alimentos (opción C) es posible pero menos probable sin ningún tipo de apoyo
*******************************************************************************aqui
169.
Un hombre de 71 años tuvo una erupción dolorosa durante 5 días. Él no tiene otras quejas. Él es generalmente saludable y no tiene condiciones médicas crónicas. Hace poco se sentó con sus nietos y su nieta de 7 años tuvo varicela en ese momento. Él vive con su primo que tiene SIDA. Su temperatura es de 37.2 C (99.0 F). Algunas de las lesiones que se muestran se encuentran en la etapa vesicular. El examen no muestra otras anormalidades. No hay linfadenopatía significativa presente. Los estudios de laboratorio muestran:
En este momento, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es la más correcta sobre su condición?
A. La amitriptilina y la gabapentina están indicadas en este momento
B.La terapia antiviral temprana y agresiva reduce la gravedad y la duración de la neuralgia postherpética
170. Se ve a un niño de 11 años en la oficina para un examen de detección de salud de rutina antes de ingresar al 6 ° grado. No tiene quejas y, en general, goza de muy buena salud, le dicen los padres. Ha tenido un crecimiento reciente que eliminó la obesidad marginal presente en el examen físico previo, y ahora se encuentra en el percentil 95 tanto para la estatura como para el peso. Los signos vitales del paciente se encuentran dentro de los límites normales y la única anormalidad es una ligera discrepancia en el nivel del hombro: el hombro derecho parece estar aproximadamente a media pulgada más alto que el hombro izquierdo cuando se pone de pie. ¿Cuál de las siguientes es la forma más adecuada para detectar escoliosis en este paciente?
A. prueba adams
B. Mielograma del canal espinal
C. Evaluación neuroquirúrgica
D. Prueba de función pulmonar
E. Radiografías de la columna vertebral
171. Una ama de casa de 59 años tiene una lesión cutánea dolorosa que se desarrolló recientemente en su mano derecha. Trató de usar una crema antibiótica de venta libre, pero no ha ayudado. Su historial médico es importante para la hipertensión y la diabetes mellitus que están bien controladas con medicamentos orales. Ella tiene tres adolescentes que son excelentes académicos y participan en muchas actividades deportivas, pero se queja de que, desafortunadamente, no tiene tiempo para disfrutar de todas las tareas domésticas relacionadas con tener a cuatro hombres a su cargo. El examen físico muestra que sus manos están secas y descuidadas. En el tercer espacio interdigital hay un parche eritematoso mal definido cubierto con una gruesa escama blanca macerada y con una fisura profunda y cruda en la base. Sus uñas son suaves y con capas que se desprenden de los bordes libres. ¿Cuál de las siguientes es la medida profiláctica más adecuada para prevenir este trastorno?
A. minimizar la humectación de las manos,
B. Cambiar a un detergente hipoalergénico
C. Usar una crema antibiótica de prescripción fuerte
D. Usar un antitranspirante en las manos
E. Usar guantes de algodón por la noche
La respuesta correcta es A. Este paciente tiene erosio interdigitalis blastomycetica, una forma de candidiasis vista como un área de forma ovalada de piel blanca macerada en las telas entre y que se extiende a los lados de los dedos. Generalmente ocurre cuando la humedad se acumula debajo de los anillos que se usan en esos dedos o si hay una exposición prolongada al agua y las manos no se secan cuidadosamente entre los dedos. La enfermedad se ve a menudo en pacientes con diabetes, los que hacen tareas domésticas, lavadores, camareros y otros cuya piel está expuesta a los efectos macerantes del agua y los álcalis fuertes. La exposición prolongada al agua también conduce a cambios en las uñas en forma de estratificación horizontal y rotura distal. El diagnóstico se realiza clínicamente y puede confirmarse con una preparación y / o cultivo de hidróxido de potasio desde la base de la lesión. La medida más importante al tratar esta enfermedad, así como también para la profilaxis, es minimizar la humectación de las manos, ya sea usando guantes o reduciendo la exposición a las condiciones de maceración. Es extremadamente importante que las manos se sequen adecuadamente, prestando especial atención a los espacios interdigitales y debajo de los anillos, donde la humedad tiende a acumularse.
Se recomienda cambiar a un detergente hipoalergénico (opción B) si el paciente tiene dermatitis de contacto alérgica en las manos (parches costrosos, escamosos y costrosos y placas con pequeñas vesículas). La infección por Candida descrita anteriormente no se mejoraría mediante el uso de un detergente libre de alérgenos.
El uso de una crema antibiótica con prescripción (opción C) no está indicada porque el paciente no tiene una infección bacteriana sino una infección por hongos. Usar una crema antimicótica tópica, junto con medidas para reducir la exposición al agua y la maceración, sería la estrategia de tratamiento adecuada.
172 Un artículo reciente en una destacada revista médica exploró la disparidad en la utilización de recursos entre hombres y mujeres. Más hombres que mujeres realizan procedimientos cardíacos importantes, incluido el cateterismo. Esto se cree que es debido a cuál de las siguientes razones?
A. Menos estudios de resultados han estudiado a mujeres con estas enfermedades
B. La incidencia de enfermedades cardiovasculares es menor en mujeres
C. Los hombres tienen un mejor seguro de salud
D. Los hombres reciben demasiados procedimientos cardiovasculares
E.Las actitudes de los proveedores han llevado a esta situación
La respuesta correcta es E. Se ha demostrado que las actitudes de los médicos tienen un efecto significativo en la prestación de la atención médica. Los proveedores de salud creen que los hombres tienen más probabilidades de tener enfermedades cardíacas que las mujeres y esto ha guiado la práctica, lo que lleva a una mayor cantidad de procedimientos cardíacos para los hombres en comparación con las mujeres.
Menos estudios de resultados han estudiado a las mujeres debido a la creencia de que la enfermedad cardíaca es más común en los hombres (opción A).
La incidencia de enfermedad cardiovascular en las mujeres es similar a la de los hombres (opción B) a lo largo de toda la vida.
Existe una gran disparidad entre hombres y mujeres en el uso de intervenciones cardiovasculares en ausencia de barreras financieras (es decir, seguros) (opción C).
Un estudio informó que las mujeres reciben servicios cardíacos más apropiados que los hombres y que las intervenciones mayores en los hombres se utilizan en exceso (opción D), pero esto no explica la disparidad general.
173. Un niño de 4 años tiene una historia de 5 días de fiebre y aumento de la irritabilidad. Su temperatura es de 40. 2 C (104. 3 F), la presión arterial es de 98/68 mm Hg, el pulso es de 112 / min y las respiraciones son de 24 / min. En el examen físico, se observa que tiene linfadenopatía cervical bilateral, labios agrietados e inyección conjuntival bilateral. El examen de su lengua revela hipertrofia de las papilas en un fondo rojo brillante. Sus palmas y plantas son eritematosas. Hay una erupción macular polimorfa generalizada en su cuerpo. ¿Cuál de las siguientes es la farmacoterapia más apropiada?
A. Amoxicilina
B. Aspirina y corticosteroide
C. Aspirina e inmunoglobulina IV
D. Corticosteroide
E. inmunoglobulina IV
La respuesta correcta es C. La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica de origen desconocido que sigue siendo una de las principales causas de cardiopatía adquirida en bebés y niños. Es una enfermedad multisistémica también conocida como síndrome de ganglios linfáticos mucocutáneos. Las características clínicas y ecocardiográficas siguen siendo la base del diagnóstico. Un origen infeccioso (no identificado) y una activación inmune de células T juegan un papel destacado en la patogénesis de la enfermedad. Los niveles del receptor del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) se correlacionan con el grado de daño vascular y la probabilidad de formación de aneurismas de la arteria coronaria. Las complicaciones cardiovasculares representan la mayor parte de la morbilidad y la mortalidad. Fiebre, conjuntivitis bilateral no exudativa, cambios en la membrana mucosa (faringe inyectada, labios agrietados o lengua de fresa), cambios en las extremidades (edema, descamación, eritema o erupción) y adenopatía cervical son comunes en la presentación.
Las manifestaciones agudas incluyen miocarditis, insuficiencia valvular, arritmias, derrame pericárdico e insuficiencia cardíaca congestiva con anomalías coronarias; estos se desarrollan en 15% a 25% de los pacientes. La leucocitosis y una proteína C reactiva elevada se asocian con el desarrollo de aneurismas de la arteria coronaria.
El tratamiento incluye aspirina a 80-100 mg / kg / día en dosis divididas e inmunoglobulina IV en dosis altas. Los corticosteroides deben evitarse debido a la relación potencial con el aumento de la probabilidad de desarrollo de aneurismas coronarios.
174. Una mujer de cuarenta y tantos años es derivada a un psiquiatra por depresión. Durante las sesiones de evaluación iniciales, afirma que siempre tuvo que trabajar duro y hacer muchos sacrificios toda su vida para lograr sus objetivos. Ella dice que le encanta ayudar a los demás, pero que la gente siempre parece "hacer de sus problemas sus problemas". Ella estaba en un matrimonio abusivo con un esposo alcohólico, pero finalmente se divorció de él. Recientemente tuvo otra relación con un hombre que la dejó después de que ella lo ayudó monetariamente. ¿Cuál de los siguientes rasgos de personalidad es más probable que tenga esta persona?
A. Dependiente
B. Histriónico
C. Masoquista
D. Narcissistic
E. Obsessive
La respuesta correcta es C. Los rasgos masoquistas se observan con frecuencia en el entorno hospitalario, así como en los programas de tratamiento ambulatorio. Aunque el trastorno de personalidad sadomasoquista se ha excluido de la clasificación DSM IV, se lo ve con frecuencia en la práctica diaria. Los rasgos incluyen un largo sufrimiento, quejas y un carácter de autodesprecio con una demanda excesiva de amor.
Los rasgos dependientes (opción A) se observan en personas que evitan puestos de responsabilidad o toma de decisiones debido a dudas. Dependen de los demás y prefieren tener una posición de sumisión.
Los rasgos histriónicos (opción B) se observan en personas que muestran un comportamiento seductor, coqueto y de búsqueda de atención. Estas personas tienden a ser superficiales, vanas y ensimismadas.
Los rasgos narcisistas (opción D) se ven en personas con una sensación de autoestima y auto importancia. Hay una sensibilidad pronunciada a la crítica y baja autoestima. El sentido de derecho y la falta de empatía por los demás son las características más sorprendentes.
Los rasgos obsesivos (opción E) se observan en personas que controlan, son rígidas, indecisas, mezquinas y desconfiadas. Los rasgos en sí mismos no constituyen necesariamente un desorden
175. Una mujer de 21 años acude a la clínica para una cita de rutina. Ella tomó una prueba de embarazo hace 10 días, lo que fue positivo, y quiere comenzar la atención prenatal. Está entusiasmada con el embarazo, pero no está segura de quién es el padre porque ha tenido dos parejas sexuales en los últimos 3 meses. Ella fue tratada por infección por clamidia hace aproximadamente 1 año y no tiene otro historial médico significativo. Ella informa una buena dieta y ejercicio regular. Sin embargo, a ella le preocupa desarrollar diabetes, ya que su madre ha sido diagnosticada recientemente con la enfermedad. Además, a su padre le han diagnosticado intolerancia a la glucosa. No está segura de si su madre tuvo diabetes gestacional. Una revisión de sistemas no es notable; la mujer específicamente niega cualquier síntoma de fatiga, cambios visuales, poliuria, polidipsia, polifagia o pérdida de peso. Los signos vitales son: temperatura 37.0 C (98.6 F), presión arterial 122/78 mm Hg, pulso 68 / min y respiraciones 14 / min. El examen físico revela una mujer joven sana y delgada, sin hallazgos anormales obvios. ¿Cuál de los siguientes es el momento más apropiado para detectar diabetes en este paciente?
A. Primer trimestre del embarazo
B. No es necesario realizar exámenes de detección
C. Antes del embarazo
D. 35 a 37 semanas de gestación
E. 24 a 28 semanas de gestación
La respuesta correcta es E. La mayoría de los obstetras recomienda la detección universal para la diabetes gestacional. La pregunta no es si la detección es necesaria (opción B), sino cuándo es el mejor momento para examinarla. El momento ideal para evaluar la diabetes gestacional es entre las 24 y las 28 semanas de embarazo (opción E). La intolerancia a la glucosa por lo general se manifiesta por esta vez, y un control estricto en este punto, en lugar de más adelante en el embarazo, puede evitar las complicaciones de la diabetes gestacional.
La primera visita prenatal programada en el primer trimestre del embarazo (opción A) es un momento apropiado para detectar diabetes solo si hay motivos para sospechar que el paciente ya padece intolerancia a la glucosa. Aunque la madre de este paciente desarrolló diabetes tarde en la vida, es poco probable que esta mujer padezca actualmente la enfermedad, dado su buen estado general de salud y la ausencia de síntomas.
Si se sospecha que un paciente tiene diabetes, debe hacerse la prueba antes del embarazo (opción C). Un control glucémico deficiente durante el primer trimestre puede ocasionar un desperdicio fetal, extremidades y anomalías cardíacas. No hay razón para sospechar que esta mujer tiene diabetes franca.
Para las semanas 35 a 37 (opción D), el control estricto de la glucemia será menos efectivo para prevenir las anomalías fetales. En este momento, sin embargo, se recomienda el cribado de Streptococcus beta-hemolítico del grupo B.
/
176. Un alcohólico de 60 años con cirrosis acude al médico quejándose de una historia de debilidad, fatiga, pérdida de peso de 15 libras, fiebres de bajo grado y un poco de dolor abdominal. El dolor es de naturaleza vaga y se localiza sobre el cuadrante superior derecho. No está asociado con comidas o movimiento o cambios posicionales. Hay vómitos ocasionales después de las comidas. El paciente nunca ha experimentado algo como esto en el pasado. Su última colonoscopia fue 6 semanas antes y le dijeron que todo estaba "bien". En el examen, parece cansado y lento. Hay una masa palpable, no dolorosa, en el cuadrante superior derecho que parece surgir del hígado. ¿Cuál de los siguientes valores de laboratorio es más probable que sea anormal?
A. Alfafetoproteína (AFP)
B. Gonadotropina coriónica beta-humana (βhCG)
C. Bilirrubina
D. Antígeno carcinoembrionario (CEA)
E. recuento de glóbulos blancos
La respuesta correcta es A. Este paciente sufre de carcinoma hepatocelular (HCC). El HCC tiene 3 asociaciones epidemiológicas bien conocidas: infección por el virus de la hepatitis B, hepatotoxinas y cirrosis. Los síntomas a menudo están enmascarados por la hepatitis o la cirrosis y el único signo puede ser un deterioro clínico repentino. Con mucha frecuencia, los pacientes se presentan con malestar vago en el cuadrante superior derecho y pérdida de peso. La tomografía computarizada del abdomen es el estudio radiológico más comúnmente utilizado y mostrará la ubicación y el grado de la enfermedad. Los niveles séricos de AFP se correlacionan con el tamaño del tumor.
La β-hCG no está elevada con el carcinoma hepatocelular (opción B). Es elevado con teratomas malignos, coriocarcinomas y carcinomas embrionarios.
La bilirrubina por lo general no está elevada en estos pacientes, ya que esto requiere obstrucción biliar, que es rara (opción C).
CEA está elevado con cáncer de colon (opción D). Si se eleva en un paciente con una masa hepática, uno debe estar preocupado por un tumor metastásico que se ha diseminado al hígado. Es poco probable que un paciente que tuvo una colonoscopia normal hace 6 semanas desarrolle una enfermedad metastásica tan rápidamente.
Estos pacientes generalmente no están infectados y, por lo tanto, el recuento de glóbulos blancos es normal (opción E).
177. Un abogado jubilado de 72 años acude a su médico para su examen físico anual. Él no ha tenido ninguna enfermedad médica durante el año pasado. Anteriormente bebió varios cócteles antes de la cena durante muchos años y tiene un historial de hemorragia varicosa hace 2 años, pero no ha vuelto a sangrar desde entonces. Sus únicos medicamentos son aspirina y metoprolol. En el examen físico, él está afebril. Su presión arterial es de 122/68 mm Hg, el pulso es de 60 / min y las respiraciones son de 14 / min. Él es anictérico y no tiene estigmas de enfermedad hepática crónica. Su borde hepático mide 9 cm en la línea medioclavicular por percusión, y no se palpa la punta del bazo. No hay evidencia de ascitis o edema periférico. ¿Cuál de los siguientes medicamentos debería evitar el paciente?
A. Ciprofloxacina
B. Ibuprofeno
C. Lorazepam
D. Losartan
E. Prednisona
La respuesta correcta es C. Los pacientes con antecedentes de hipertensión portal tienen riesgo de encefalopatía hepática. Por lo tanto, debe restringir estrictamenteo evitar por completo cualquier medicamento con un efecto sedante, por ejemplo, benzodiazepinas como lorazepam. Además de los medicamentos recetados, los antihistamínicos y los remedios para la tos que se venden sin receta también suelen contener medicamentos con efectos sedantes, y se debe recomendar al paciente que verifique con el farmacéutico y / o la oficina del médico antes de usar cualquiera de ellos.
El antibiótico ciprofloxacino (opción A) no causa descompensación hepática, pero puede causar reacciones de hipersensibilidad y mareos.
El ibuprofeno (opción B) se puede utilizar en pacientes con enfermedad hepática y, de hecho, se prefiere al paracetamol como un analgésico suave debido a los posibles efectos nocivos sobre el hígado. El ibuprofeno, al igual que otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, puede causar hemorragia gastrointestinal relacionada con pequeñas ulceraciones del estómago. Sin embargo, no hay evidencia de que este paciente esté sangrando actualmente.
Losartán (opción D) es un bloqueador del receptor de angiotensina II y no está contraindicado en pacientes con enfermedad hepática. Losartan puede causar hipotensión en pacientes con depleción de volumen y morbilidad fetal.
La prednisona glucocorticoide (opción E) típicamente no causa descompensación hepática, pero puede causar muchos otros efectos secundarios asociados con el uso de glucocorticoides, como características cushingoides, supresión de la respuesta inflamatoria con tendencia a desarrollar infección, desequilibrios de líquidos y electrolitos y aumento de la presión intracraneal
178. Un niño de 16 años es llevado al departamento de emergencia por los paramédicos después de que sus padres llamaron al 911. El paciente se había derrumbado en el baño, y cuando entraron para ayudarlo, encontraron el inodoro lleno de sangre y moco. Anteriormente había estado en excelente estado de salud y están desconcertados de que algo como esto podría haber sucedido. En el examen físico, el niño está en dificultad moderada, diaforesis y pálido. Su temperatura es de 37.7 C (99.9 F), la presión arterial es de 90/50 mm Hg, el pulso es de 100 / min y las respiraciones son de 26 / min. El paciente se queja de calambres abdominales severos y un deseo continuo de defecar. Su abdomen es levemente sensible a la palpación y hay una masa palpable en el cuadrante inferior derecho. El examen rectal confirma el sangrado rectal y produce material fecal con sangre. La colonoscopia flexible verifica la presencia de ulceraciones del recto y el colon, y múltiples biopsias muestran inflamación transmural. Es ingresado en una cama controlada y se ordenan enemas de esteroides diarios. ¿Cuál de los siguientes hallazgos apoyaría el diagnóstico de la enfermedad de Crohn sobre la colitis ulcerosa?
A. Buena respuesta a los esteroides sistémicos
B. Implicación del colon
C. Úlceras en la boca
D. Sangrado rectal
E. enfermedad rectal
La respuesta correcta es C. Este paciente tiene la enfermedad de Crohn. La enfermedad de Crohn puede tener una presentación insidiosa o fulminante y puede tener múltiples manifestaciones extraintestinales. Los pacientes pueden tener fiebre persistente de origen desconocido, artritis, úlceras bucales, manifestaciones cutáneas (eritema nodoso), pérdida de peso, malestar general y retraso del crecimiento. El dolor abdominal es calambres en la naturaleza y la diarrea a veces puede ser sanguinolenta. La enfermedad perianal es muy común, incluidos los abscesos y las fístulas. La enfermedad de Crohn puede ocurrir en cualquier lugar a lo largo del tracto gastrointestinal. El diagnóstico puede tomar años, debido a los síntomas inespecíficos. La tasa de sedimentación a menudo es elevada, al igual que el recuento de plaquetas. Las películas abdominales simples pueden mostrar obstrucción parcial del intestino delgado. El tracto gastrointestinal superior con seguimiento del intestino delgado puede mostrar pliegues engrosados con estrechamiento del tracto gastrointestinal (signo de cuerda). Las lesiones de saltos se pueden ver cuando hay áreas normales entre los segmentos afectados. Las fístulas son comunes. La colonoscopia y la biopsia pueden ser útiles para establecer el diagnóstico. Característicamente, hay una extensión transmural de la inflamación. Los granulomas se encuentran solo en el 30% de los casos. El tratamiento está dirigido a aliviar los síntomas e incluye esteroides, aminosalicilatos (incluidos enemas), azatioprina y metronidazol para las fístulas, ciclosporina, tacrolimus y factor de necrosis tumoral alfa. Los antibióticos se usan comúnmente porque es difícil descartar un proceso infeccioso. La hiperalimentación proporciona calorías para un crecimiento apropiado y para descansar el intestino. El tratamiento quirúrgico está reservado para el fracaso del tratamiento médico, la formación de fístulas, la obstrucción intestinal y la falla del crecimiento. Obstrucción gastrointestinal que requiere cirugía; malabsorción, anemia, pérdida de peso e insuficiencia de crecimiento son todas complicaciones.
179. Una mujer de 74 años con una larga historia de diabetes mellitus tipo 2 se somete a cirugía por obstrucción del intestino delgado. Después de la cirugía, desarrolla insuficiencia renal aguda. Sin embargo, ella se niega a someterse a diálisis siguiendo el consejo de su médico, quien luego solicita una consulta psiquiátrica inmediata. La paciente le dice al psiquiatra que ha vivido una vida larga y que no quiere que la mantengan con vida ni atado a una máquina, incluso si eso significa que morirá. Un examen de estado mental muestra que ella no es psicótica, que está completamente orientada y alerta, y que no tiene fluctuaciones en la cognición o el nivel de conciencia. La familia del paciente insiste en que se la dialice de inmediato. ¿Cuál de las siguientes es la declaración más apropiada que el consultor psiquiátrico podría hacer?
A. La paciente es consciente de las consecuencias de su decisión y no muestra signos de una enfermedad psiquiátrica importante.
B. El paciente es competente para decidir sobre el tratamiento y se debe respetar su negativa a someterse a diálisis.
C. El paciente es competente para decidir sobre el tratamiento, pero su rechazo puede anularse debido a una emergencia médica.
D. La paciente está operando de manera suicida y debe comprometerse a un tratamiento en contra de su voluntad.
E. La paciente es temporalmente incompetente, por lo que debe iniciarla en diálisis.
La respuesta correcta es A. Este paciente plantea uno de los problemas legales y éticos más difíciles en psiquiatría. Es importante comprender que la competencia, o la falta de competencia (opciones B, C y E), solo puede ser determinada por una autoridad legal, como un tribunal de justicia. El papel de los psiquiatras es únicamente de asesoramiento para determinar la competencia. En esta situación, solo si el paciente tiene tendencias suicidas en virtud de una enfermedad psiquiátrica importante, o si el paciente estaba sujeto a una emergencia médica inmediata, se podría administrar el tratamiento involuntariamente. El papel del psiquiatra es evaluar el estado mental de una persona en busca de evidencia de deterioro cognitivo, así como también asegurarse de que el paciente tenga un conocimiento profundo de las consecuencias de las decisiones de tratamiento que se toman. Esta paciente no cumple con los criterios para el tratamiento en contra de su voluntad (opción D), que requiere un trastorno mental y la amenaza de un daño inminente inmediato para sí mismo o para los demás.
180 Una mujer primigesta de 30 años de edad que tiene 18 semanas de gestación acude al médico para una visita prenatal de rutina. Su embarazo no ha sido complicado hasta ahora. Ella tiene hipotiroidismo, por lo que toma tiroxina, pero por lo demás no tiene antecedentes médicos ni quirúrgicos. El examen revela una presión arterial normal y un aumento de peso, un tamaño uterino equivalente a sus fechas, una frecuencia cardíaca fetal de 150 s / min y una inmersión normal en la orina. Su estudio de ultrasonido de 17 semanas fue completamente normal. El examen de suero materno fue positivo para el síndrome de Down con un riesgo ligeramente mayor que el de un paciente de 35 años. ¿Cuál de los siguientes debe ser incluido en el asesoramiento correcto para este paciente?
A. amniocentesis, que incluye una tasa de pérdida fetal de aproximadamente 0.5%
B. La amniocentesis ahora debe realizarse
C. Se debe realizar ahora una muestra de vellosidad coriónica (CVS)
D. La cordocentesis ahora debe realizarse
E. La probabilidad de que el feto tenga síndrome de Down es alta
La respuesta correcta es A. El examen de suero materno se usa para proporcionar al paciente un cálculo del riesgo de tener un feto con una anomalía cromosómica o un defecto del tubo neural. A menudo se usan tres marcadores: gonadotropina coriónica humana (hCG), alfafetoproteína (AFP) y estriol no conjugado. Los estudios han demostrado que los pacientes con niveles relativamente bajos de AFP y estriol no conjugado y niveles relativamente altos de hCG tienen un mayor riesgo de tener un feto con síndrome de Down. Este paciente cae en esta categoría. En este punto, ella debe ser aconsejada con respecto a sus opciones. Una opción es no hacer nada. El riesgo en el segundo trimestre de tener un feto con síndrome de Down para una mujer de 35 años es de 1 en 250. Si bien es relativamente alto en comparación con las mujeres más jóvenes, el riesgo absoluto es <1%. Otra opción sería hacerse una amniocentesis. Esto permitiría determinar el cariotipo fetal y diagnosticar o excluir el síndrome de Down. Se debe aconsejar a la paciente sobre los riesgos de la amniocentesis, incluida una tasa de pérdida fetal de aproximadamente 0.5%, manchado vaginal o filtración de líquido amniótico en 1 a 2% y corioamnionitis en <0.1% de los casos.
Aconsejar a este paciente que la amniocentesis ahora debería realizarse (opción B) es incorrecta. La decisión de hacerse una amniocentesis es individual y no debe ser influenciada por un asesoramiento parcial. Si esta paciente "debería" someterse a una amniocentesis depende de sus sentimientos con respecto al síndrome de Down, sus sentimientos con respecto a la interrupción del embarazo, su tolerancia al riesgo y otros problemas similares. Ella debe recibir toda la información y poder tomar su propia decisión sobre lo que "debería" hacer.
Aconsejar a este paciente que el muestreo de vellosidades coriónicas (CVS) ahora debería realizarse (opción C) es incorrecto. CVS se realiza de 9 a 12 semanas. Este paciente actualmente tiene 18 semanas de gestación. Por lo tanto, se le ofrecería una amniocentesis, y no CVS.
Indicar a este paciente que la cordocentesis debe realizarse ahora (opción D) es incorrecta.
181.Una mujer de 31 años golpea su auto contra un estribo de un puente. Ella sufre múltiples lesiones, incluidas fracturas de extremidades superiores e inferiores. Está completamente despierta y alerta, y informa que no llevaba puesto el cinturón de seguridad y recuerda claramente haber golpeado su abdomen contra el volante. Su presión arterial es de 135/75 mm Hg, y su pulso es de 88 / min. El examen físico muestra que tiene un abdomen rígido y sensible. Hay una sensibilidad intensa cuando se aplica presión externa en el abdomen y luego se libera repentinamente. Ella no tiene sonidos intestinales. ¿Cuál de los siguientes sería el paso más apropiado para evaluar posibles lesiones intraabdominales?
A. Observación clínica continua
B. Tomografía computarizada del abdomen
C. Sonograma del abdomen
D. Lavado peritoneal diagnóstico
E.Laparotomía exploradora
La respuesta correcta es E. La presencia de un "abdomen agudo", que tiene esta mujer, es una indicación para la cirugía exploratoria y la pronta reparación de las lesiones (que probablemente afecten a las vísceras huecas) que hayan producido los signos de irritación peritoneal.
La observación clínica continua (opción A) sería irresponsable cuando es clínicamente obvio que ya tiene un abdomen agudo. ¿Qué observaría uno? Desarrollo de shock séptico? ¿Muerte?
La tomografía computarizada (opción B) es ideal cuando el problema es la posible hemorragia intraabdominal en un paciente hemodinámicamente estable que puede enviarse con seguridad al departamento de radiología. La tomografía computarizada podría ser una buena idea si la imagen del abdomen agudo fuera equívoca. Pero no es necesario aquí.
El lavado peritoneal diagnóstico (opción D) o la ecografía realizada en el servicio de urgencias (opción C) son nuestras opciones cuando sospechamos hemorragia intraabdominal y el paciente es demasiado inestable para ser enviado a cualquier parte. Como se señaló anteriormente, sin embargo, cuando un abdomen agudo se ha desarrollado claramente, es hora de operar.
182. Un hombre de 58 años con hepatitis C y cirrosis conocida se queja de un empeoramiento de la fatiga y la confusión en los últimos 5 días. Ha sido ingresado tres veces en los últimos 4 meses por hemorragia por varices y ha tenido ascitis que ha sido refractaria al uso de diuréticos orales en dosis altas. También informa que en las últimas 48 horas ha tenido una producción urinaria decreciente. En el examen físico, está demacrado e ictérico. Tiene ascitis tensa y un hígado de 7 cm en el
línea media clavicular. Los resultados de laboratorio revelan un recuento de leucocitos de 4600 / mm3, una hemoglobina de 9,4 g / dL y un hematocrito del 29%. Sus electrolitos revelan un BUN de 34 mg / dL y una creatinina de 3.1 mg / dL. Un sodio urinario es inferior a 10 mEq / l. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado para su elevado BUN y creatinina?
A. Paracentesis de gran volumen
B. Hemodiálisis
C. shunt Mesocaval
D. Trasplante de riñón
E.Trasplante de hígado
La respuesta correcta es E. Este paciente con cirrosis bien avanzada e hipertensión portal ha desarrollado la aparición de insuficiencia renal consistente con el síndrome hepatorrenal. Esto ocurre durante las etapas finales de la cirrosis y se caracteriza por disminución de la producción de orina y sodio urinario bajo. En el contexto de la enfermedad hepática terminal, se produce vasoconstricción renal y el túbulo contorneado distal responde conservando sodio. A menos que se permita que la función renal se deteriore aún más, el trasplante de hígado revertirá esta vasoconstricción y la función renal volverá a la normalidad.
Una paracentesis de gran volumen (opción A) puede aliviar la ascitis pero no tendrá un beneficio significativo en la función renal alterada.
No hay indicaciones en esta pregunta para sugerir que el paciente requiera hemodiálisis aguda (opción B).
Un shunt mesocaval (opción C) es un procedimiento quirúrgico que puede descomprimir la presión portal pero no tendrá ningún beneficio en la función renal.
El trasplante renal (opción D) no tiene ningún valor en este paciente ya que la lesión subyacente está en el hígado; los riñones volverán a funcionar normalmente si mejora la función hepática.
183. Un hombre de 43 años consulta a un médico debido a la fatiga progresivamente severa que se desarrolla durante un período de aproximadamente 3 meses. En el examen físico, su piel y las membranas mucosas muestran una palidez cerosa. El hematocrito dentro de la oficina es del 18%. El frotis de sangre periférica dentro de la oficina muestra células de morfología normal en todas las líneas celulares, pero los neutrófilos en forma de banda y los reticulocitos están casi ausentes. En preguntas específicas sobre osibles exposiciones tóxicas, el hombre informa haber usado benceno con frecuencia para lavarse las manos después de trabajar en la casa vieja que compró recientemente y está remodelando. La biopsia de la médula probablemente mostrará cuál de los siguientes?
A. Megacariocitos abundantes
B. Neutrófilos hipersegmentados
C. Muchos sideroblastos anillados
D. fibrosis de la médula
E.Elementos hematológicos mínimos
La respuesta correcta es E. Este paciente tiene anemia aplástica. Esta afección se caracteriza por una panhipoplasia de los elementos hematológicos de la médula con anemia severa resultante, leucopenia y trombocitopenia. Mientras que aproximadamente la mitad de los casos de anemia aplástica son idiopáticos, se pueden identificar las causas incitantes (y se deben eliminar si es posible) en el resto. Entre los contribuyentes reconocidos se incluyen exposiciones a productos químicos (especialmente benceno y arsénico inorgánico), radiación y algunos medicamentos (principalmente agentes antineoplásicos, antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos y anticonvulsivos). Se cree que estos agentes a veces pueden desencadenar una reacción de hipersensibilidad en individuos susceptibles.
Abundantes megacariocitos (opción A) sugieren trombocitemia primaria y otras enfermedades mieloproliferativas.
Los neutrófilos hipersegmentados (opción B) sugieren anemia megaloblástica.
Muchos sideroblastos anillados (opción C) sugieren anemia sideroblástica.
La fibrosis de la médula (opción D) sugiere mielofibrosis. La médula en la anemia aplástica es grasa, en lugar de fibrótica.
184. Una mujer de 65 años es llevada a la clínica con demencia lentamente progresiva y alucinaciones visuales. El examen del estado mental revela deficiencias severas en la atención, las habilidades visoespaciales y la fluidez verbal, mientras que la memoria a corto plazo solo se ve afectada levemente. El examen físico muestra rigidez de los brazos y signos extrapiramidales similares a Parkinson. Una resonancia magnética de la cabeza muestra atrofia cortical difusa leve. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Demencia de tipo Alzheimer
B. Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob
C. demencia con cuerpos lewy
D. Demencia asociada con la enfermedad de la neurona motora
E. Elija la demencia
185.Un niño de 15 años con estatura alta es llevado al pediatra con una menor tolerancia al ejercicio en los últimos 2 meses. Solía jugar dos juegos de baloncesto sin problemas, pero ahora puede jugar solo un juego. En el examen físico, su peso está en el percentil 25 y su altura es más alta que el percentil 95. Él es delgado y tiene un habitus corporal desgarbado. Sus dedos son largos y delgados. Hay una deformidad pectus en su pecho. Sus articulaciones son hiperextensibles. Un examen oftalmológico revela subluxación leve de la lente. ¿Cuál de los siguientes es el hallazgo más probable en un ecocardiograma?
A. Dilatación de la raíz aórtica
B. Estenosis aórtica
C. Válvula aórtica bicúspide
D. Dextrocardia
E. Estenosis pulmonar
La respuesta correcta es A. El niño es esta viñeta clínica muy probablemente tiene el síndrome de Marfan, que es un trastorno autosómico dominante de los tejidos conectivos. Se estima que la incidencia es de al menos 1 de cada 10.000 personas en los Estados Unidos, y una cuarta parte de todos los casos ocurren como nuevas mutaciones. El defecto genético produce síntesis y secreción anormales de fibrilina, que es un componente esencial en los tejidos conectivos. Los pacientes con síndrome de Marfan a menudo tienen participación en los sistemas esquelético, ocular y cardiovascular. La mayor parte de la morbilidad y la mortalidad con esta enfermedad están relacionadas con las manifestaciones cardiovasculares; los pacientes desarrollan dilatación de la raíz aórtica. Esto puede estar asociado con insuficiencia aórtica y disección del arco aórtico. También pueden tener prolapso de la válvula mitral con importantes consecuencias hemodinámicas. La raíz aórtica, la válvula aórtica y el reemplazo de la válvula mitral pueden ser necesarios durante la vida del paciente. Los pacientes con síndrome de Marfan con frecuencia pueden quejarse de dolor en el pecho; estos pacientes deben considerarse con disección aórtica hasta que se demuestre lo contrario. En esta población, un neumotórax espontáneo es otra causa potencial de dolor en el pecho. No existen datos para recomendar betabloqueantes a todos los pacientes con síndrome de Marfan; sin embargo, los betabloqueantes ralentizan claramente la progresión de la dilatación de la raíz aórtica en aquellos con dilatación leve de la raíz aórtica. El ejercicio debe limitarse a las actividades aeróbicas. Los pacientes deben evitar los deportes de contacto que causan lesión por aceleración-desaceleración y maniobras isométricas que tienden a aumentar la presión arterial central. Se recomienda la actividad aeróbica, pero aquellos con dilatación de la raíz aórtica establecida deben tener un control adecuado de la frecuencia cardíaca con betabloqueantes.
La estenosis aórtica (opción B) no está asociada con el síndrome de Marfan. El síndrome de Marfan puede causar regurgitación aórtica en su lugar. La estenosis aórtica, en el contexto de enfermedades genéticas, se asocia con el síndrome de William, que también se manifiesta como retraso mental y facies característica, así como estenosis de la arteria pulmonar.
La válvula aórtica bicúspide (opción C) no está asociada con el síndrome de Marfan. Aórtica bicúspide
186. Una mujer de 67 años de edad ha tenido dificultad para respirar progresiva junto con una tos productiva crónica durante los últimos 2 años. Ella tiene un historial de hipertensión pero ha rechazado el tratamiento en el pasado. Ella es una fumadora de 69 paquetes anuales y actualmente ha reducido a 0.5 paquetes por día. Su historia familiar no tiene nada de especial. Su temperatura es de 37.0 C (98.6 F), la presión arterial es de 170/90 mm Hg, el pulso es de 93 / min y las respiraciones son de 20 / min. El examen físico revela que una mujer ligeramente excedida de peso parece ser mayor que su edad establecida. Su corazón es regular. Sus pulmones tienen sonidos de respiración disminuidos con pocas sibilancias dispersas. Su abdomen es benigno y sus piernas no tienen edema. Una radiografía de tórax muestra aumento de marcas pulmonares, aplanamiento del diafragma, tamaño del corazón pequeño y campos pulmonares hiperinflados. Las pruebas de función pulmonar muestran un valor de FEV1 / FVC que es 70% del valor predicho. ¿Cuál de los siguientes es el asesoramiento más apropiado?
A. La suspensión del hábito de fumar revertirá parte del daño pulmonar
B. La terapia de oxígeno en el hogar se ha documentado para alterar la historia natural de esta condición
C. Se ha documentado que los corticosteroides inhalados alteran la historia natural de esta afección
D. Se ha documentado que el bromuro de ipratropio inhalado altera la historia natural de este
condición
E. La detección de la deficiencia de alfa-1 anti-tripsina está indicada
La respuesta correcta es B. Este paciente tiene pulmonar obstructiva crónica. Solo hay 2 intervenciones que se han documentado para alterar la historia natural de la afección y mejorar la supervivencia. Estos incluyen la interrupción del tabaquismo y la terapia de oxígeno. El objetivo de la oxigenoterapia debe ser mantener una paO2 de 60 mm Hg. Los pacientes con hipoxemia (definida como paO2 <55 mm Hg o saturaciones de O2 <85%) requieren O2 en el hogar. Los pacientes con cor pulmonale se benefician de la terapia con O2 con paO2 <59 mm Hg.
Los cambios crónicos de la enfermedad pulmonar obstructiva en el pulmón son irreversibles.
La cesación del tabaquismo (opción A) es muy importante para frenar la progresión de la enfermedad, pero no tiene ningún papel en revertir el daño pulmonar que ya ha ocurrido.
El uso de corticosteroides inhalados a largo plazo en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (opción C) sigue siendo controvertido. Pueden ayudar a controlar parte de la inflamación de las vías respiratorias asociada con este, pero no es seguro un beneficio claro. Los esteroides sistémicos tienen un papel en el tratamiento de las exacerbaciones agudas.
El bromuro de ipratropio inhalado (opción D) es un fármaco de primera línea para el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Es un medicamento anticolinérgico que controla el tono y el calibre de las vías respiratorias. No prolonga la supervivencia pero mejora los síntomas.
La deficiencia de alfa-1 antitripsina (opción E) es una rara enfermedad hereditaria que causa enfisema y enfermedad hepática. Los pacientes que fuman y tienen esta deficiencia tienden a desarrollar la enfermedad a una edad temprana. Nuestro paciente tiene 67 años y fuma mucho
187. Un alcohólico de 56 años acude al médico quejándose de 6 meses de empeoramiento del dolor midepigástrico que irradia a su espalda. El dolor se agrava al comer y al continuar el consumo de alcohol. Hace un mes le dijeron que había desarrollado diabetes. También ha notado que, en los últimos 2 meses, ha tenido deposiciones grasosas, malolientes y de gran volumen. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de la esteatorrea de este hombre?
A. Inactivación ácida de enzimas pancreáticas
B. Sobrecrecimiento bacteriano
C. Insuficiencia biliar
D. Exceso de secreción de glucagón
E. Insuficiente lipasa disponible para la digestión normal de la grasa
188. Un bebé varón de 5 meses tiene una producción de orina de menos de 0.1 ml / kg / hora poco después de someterse a cirugía mayor. En el examen, tiene edema generalizado. Su presión arterial es de 94/48 mm Hg, el pulso es de 140 / min y las respiraciones son de 20 / min. Su nitrógeno ureico en sangre es de 38 mg / dL y la creatinina sérica es de 1,4 mg / dL. El análisis de orina inicial muestra una gravedad específica de 1.018 y 2+ proteína. El examen microscópico de la muestra de orina revela 1 WBC por campo de alta potencia (HPF), 18 RBC por HPF y 5 cilindros granulares por HPF. Su fracción de excreción de sodio es 3.2%. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en el diagnóstico?
A. TC del abdomen y la pelvis
B. Cistouretrografía
C. Pielografía intravenosa
D. Biopsia renal
E. Ecografía renal
189. Una madre trae a sus hijos de 6 semanas y 4 años a la oficina debido a una erupción con picazón que desarrollaron durante las 2 semanas anteriores. Ella misma ha comenzado a tener algunos bultos con picazón en las manos y los codos en los últimos días. Los niños van a la guardería y ella cree que se informó de una erupción similar en uno de los otros niños. Su esposo no se ha quejado de tales cambios. Ella ha intentado aliviar los síntomas con la loción de calamina, pero no ha ayudado mucho. En el examen físico, el bebé de 6 semanas tiene pústulas en las palmas y plantas de los pies, y parches eritematosos escamosos en la cara y el cuero cabelludo. El niño de 4 años tiene lesiones lineales escamosas de 1 a 2 mm en las redes de los dedos y en las muñecas, además de múltiples pápulas eritematosas excoriadas y con costra en los codos, el abdomen y las nalgas. La madre tiene lesiones lineales similares en las redes de los dedos y las muñecas con pápulas rojas encostradas y excoriadas en los codos y las areolas de los pezones y alrededor del ombligo. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento de elección para esta familia?
A. Ivermectina en una sola dosis oral
B. crema de lindano
C. No es necesario ningún tratamiento, ya que la enfermedad se resolverá espontáneamente
D. crema de permetrina
E. Azufre precipitado en petrolatum
La respuesta correcta es D. Esta familia tiene sarna, una infestación causada por el ácaro Sarcoptes scabiei, y el tratamiento de elección para toda la familia es la aplicación de crema de permetrina durante la noche, repetida una vez cada 7 días. Todos los miembros de la familia y los cuidadores del niño deben ser tratados. La ropa de cama y la ropa deben lavarse con agua caliente o lavarse en seco si no es posible lavarlas.
La ivermectina (opción A) en una sola dosis oral se usa para tratar la sarna en personas inmunocomprometidas que tienen una infestación abrumadora que no respondería a la terapia tópica estándar. No se recomienda su uso en la sarna común.
La crema de lindano (opción B) no debe usarse en lactantes pequeños debido a su potencial de neurotoxicidad. Es relativamente seguro para su uso en adultos, pero la crema de permetrina tiene un historial de seguridad establecido que lo convierte en el tratamiento de elección en la actualidad.
La sarna no se resuelve espontáneamente, excepto en raras ocasiones en que la respuesta inmune es tan fuerte que elimina el ácaro. Incluso si eso sucediera, es probable que la reinfestación ocurra por parte de otros miembros de la familia o cuidadores, por lo que el tratamiento es necesario. Es muy importante tratar a todos los miembros de la familia y a los cuidadores simultáneamente por la misma razón. Por lo tanto, es incorrecto decir que no es necesario ningún tratamiento porque la enfermedad se resolverá espontáneamente (opción C).
El azufre precipitado en vaselina (opción E) se usó a menudo para tratar la sarna en bebés y mujeres embarazadas, pero se ha vuelto obsoleto, ya que la crema de permetrina ha demostrado
190 El examen de los pies se realiza en un hombre de 45 años que había sido diagnosticado con diabetes mellitus tipo 1 a los 15 años. Mientras que el hombre no tiene quejas de dolor en el pie, ambos pies parecen claramente deformados, con pérdida de los arcos normales y orientación anormal de los dedos de los pies No se observa inflamación. Las radiografías muestran huesos deformados con formación de hueso nuevo adyacente a la corteza ósea. En los márgenes de la articulación se observan varios osteofitos grandes y extraños. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Necrosis avascular
B. Gota
C. Artritis infecciosa
D. Artropatía neurogénica
E. artritis reumatoide
La respuesta correcta es D. Es muy probable que este paciente tenga artropatía neurogénica. El trastorno se desarrolla en un entorno de percepción del dolor alterado y sentido de posición, y puede causar una artropatía similar a la osteoartritis rápidamente destructiva. Los problemas parecen deberse a una lesión menor no experimentada, sin la respuesta normal del dolor, que provoca reposo y férula natural (por contracción muscular o posición de cambio) de las articulaciones afectadas. El entorno más común es la enfermedad del pie diabético. Debe tener en cuenta que también puede ocurrir en una amplia variedad de otras afecciones, incluyendo tabes dorsal (sífilis), siringomielia, malformación de Arnold-Chiari, meningomielocele, lepra, tumores de nervio periférico o médula espinal, enfermedad vertebral con daño a los nervios periféricos , amiloidosis y neuropatías hereditarias familiares. Las articulaciones afectadas son aquellas que han perdido la inervación del dolor, posiblemente en asociación con parálisis de los músculos cercanos.
La necrosis avascular (opción A) generalmente implica una articulación única en lugar de múltiples articulaciones.
La gota (opción B) puede involucrar a los pies con la deposición de cristales, pero generalmente no causa formación de osteofitos El dedo gordo del pie es el sitio de compromiso más probable en el pie.
La artritis infecciosa (opción C) puede complicar la diabetes mellitus, pero generalmente produce una articulación obviamente inflamada.
La artritis reumatoide (opción E) generalmente produce articulaciones obviamente inflamadas y más frecuentemente involucra las manos o las articulaciones grandes de los pies.
191. Un año después de un parto difícil, que fue acompañado por una considerable pérdida de sangre, una mujer de 30 años acude al médico quejándose de fatiga profunda, pérdida de apetito, intolerancia al frío y estreñimiento. Niega sentimientos de depresión, pero se siente constantemente apática y cansada y no tiene deseo sexual. Sus menstruaciones no se han reanudado después del parto. Su presión arterial es de 100/65 mm Hg. El examen revela piel seca y pálida, con cabello fino y quebradizo. Su historial médico pasado es significativo para el acné, el síndrome del intestino irritable y un episodio de depresión en la universidad. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Depresión posparto
B. Insuficiencia suprarrenal primaria
C. Hipotiroidismo primario
D.Síndrome de Sheehan
La respuesta correcta es D. El síndrome de Sheehan es una causa rara de panhipopituitarismo, causado por la necrosis de la glándula pituitaria que ocurre durante los partos complicados por hipotensión severa. Los signos y síntomas de panhipopituitarismo pueden manifestarse muchos meses o incluso años después del parto. El diagnóstico se establece midiendo los niveles plasmáticos de hormona de crecimiento y cortisol después de una prueba de insulina, así como mediante la evaluación de las hormonas tiroideas y los niveles de TSH. Se trata con la administración de hidrocortisona y hormonas tiroideas.
La depresión posparto (opción A) se desarrolla dentro de los 6 meses posteriores al parto. Por lo general, los síntomas de la depresión son leves. Sin embargo, en el 10% de estos casos, la depresión puede ser tan grave que requiera hospitalización y tratamiento antidepresivo intensivo. Aunque la depresión puede simular los síntomas de varias enfermedades endocrinas y viceversa, los signos detectados en el examen físico, junto con el intervalo prolongado después del parto en este caso, son más consistentes con el hipopituitarismo.
La insuficiencia suprarrenal primaria (opción B) explicaría solo una parte del síndrome en este caso, como fatiga e hipotensión, pero no amenorrea, intolerancia al frío y cambios en la piel. Además, el hipocortisolismo primario (es decir, debido a la destrucción de las glándulas suprarrenales) se asociaría con la hiperpigmentación de la piel.
El hipotiroidismo primario (opción C) puede producir un cuadro clínico similar, pero la historia de partos difíciles con abundante pérdida de sangre y la gran sintomatología que sugiere múltiples deficiencias endocrinas hacen que el panhipopituitarismo sea más probable.
192. Un farmacéutico de 27 años acude al médico para su examen físico anual. Ella describe que en los últimos meses ha despertado de sueño en varias ocasiones con tos, sibilancias y dificultad para respirar, pero niega tener estos síntomas durante el día. Los síntomas generalmente duran hasta 2 horas antes de disminuir gradualmente. Ella no tiene antecedentes de asma y hace ejercicios regularmente sin dificultad. No toma ningún medicamento, excepto el uso frecuente de antagonistas del receptor de histamina-2 de venta libre para los episodios diarios de acidez estomacal. Ella es afebril y tiene signos vitales normales. Sus pulmones son claros para la auscultación y la percusión. ¿Cuál de las siguientes es la explicación más probable para sus síntomas nocturnos?
A. Reflujo ácido
B. Laringospasmo
C. Liberación de mastocitos
D. Tapones de Mucus
E. Obstrucción de la vía aérea superior
La respuesta correcta es A. Este paciente tiene síntomas típicos de las manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Por la noche, mientras está en decúbito supino, el ácido puede refluir a través del esfínter esofágico superior hacia las vías respiratorias superiores, desencadenando la broncoconstricción y sus síntomas asmáticos. La historia de ERGE está sugerida por sus síntomas iniciales de acidez que requieren antagonistas del receptor de histamina-2. El tratamiento para estos pacientes es la reducción de ácido dirigida al proceso subyacente de ERGE.
El laringospasmo (opción B) no se presenta con tos y sibilancias, sino con ronquera y estridor.
La liberación de mastocitos (opción C) es el mecanismo por el cual se produce el asma inducida por el ejercicio.
Los tapones mucosos (opción D) pueden ocurrir en pacientes con secreciones copiosas, que pueden causar obstrucción transitoria de la vía aérea.
La obstrucción de la vía aérea superior (opción E) puede ocurrir durante el sueño en pacientes con apnea del sueño, pero no hay signos o síntomas que sugieran este síndrome en este paciente.
193. Un niño de 8 años se cae de la mano derecha con el brazo extendido y se rompe el codo por hiperextensión. Las radiografías muestran una fractura supracondílea del húmero. La fractura se reduce e inmoviliza. La madre pregunta si su hijo estará bien y qué es 'lo peor que puede pasar'. ¿Cuál de las siguientes complicaciones es la mayor preocupación con este tipo de lesión?
A. Inestabilidad que requiere reducción abierta y fijación interna
B. Remodelación insuficiente
C. Daño de placa de crecimiento
D. Malunion
E.Lesiones vasculares y nerviosas
La respuesta correcta es E. En general, las fracturas en los niños presentan menos problemas que las fracturas en los adultos. Sin embargo, esta lesión particular en los niños es propensa a provocar lesiones vasculares o nerviosas y requiere un seguimiento minucioso inmediatamente después de haberse reducido e inmovilizado.
La reducción abierta y la fijación interna (opción A) no son necesariamente la regla en estos casos. La reducción cerrada generalmente es posible.
La remodelación (opción B) es invariablemente excelente en fracturas en niños, y esta no es una excepción.
El daño en la placa de crecimiento (opción C) ocurre solo cuando la fractura cruza la articulación o cuando la placa de crecimiento se aplasta, ninguno de los cuales es el caso aquí.
La unión defectuosa (opción D) en la extremidad superior es el gran temor con fracturas naviculares desplazadas, pero no con fracturas humerales.
194. Un hombre de 34 años acude a su psiquiatra después de perder su última cita hace dos meses. El paciente tiene un historial de trastorno bipolar I, por lo que toma carbonato de litio. No ha tomado sus medicamentos durante los últimos dos meses. Después de la presentación, él es muy ruidoso y hablador, con un discurso presionado y pensamientos acelerados. Afirma que no ha dormido durante los últimos cuatro días porque ha estado trabajando para establecer un servicio de catering, para el cual ha estado comprando muchos utensilios de cocina, suministros para hornear y libros de recetas. También ha estado "probando vinos de todo el mundo" para que pueda convertirse en un experto en vinos para su nuevo negocio. Al evaluar el afecto y los pensamientos del paciente, ¿cuál de los siguientes hallazgos del examen de estado mental es más probable que esté presente?
A. Afecto embotado
B. autoestima y grandiosidad infladas
C. Culpabilidad inapropiada y excesiva
D. Delirios nihilistas
E. Lavado y conteo repetidos de manos
La respuesta correcta es B. Es muy probable que este paciente experimente un episodio maníaco. Tiene un historial de trastorno bipolar I, que se caracteriza por un único episodio maníaco o episodios maníacos recurrentes, que a menudo se alternan con episodios depresivos mayores. Los síntomas de un episodio maníaco, que duran al menos una semana, incluyen: humor persistentemente elevado, expansivo o irritable, autoestima inflada o grandiosidad, disminución de la necesidad de dormir, discurso hiperverbal y presionado, fuga de ideas, distracción, aumento en el objetivo -actividad dirigida, y la participación excesiva en actividades placenteras.
Blunted affect (opción A) describe una marcada reducción en la expresión emocional, que sería poco probable en este paciente.
La culpa inapropiada y excesiva (opción C) es un síntoma de un episodio depresivo mayor. Aunque los pacientes con trastorno bipolar I pueden experimentar episodios mixtos (los criterios completos para un episodio depresivo mayor y para un episodio maníaco se cumplen al mismo tiempo), no tenemos evidencia de síntomas depresivos en este paciente.
Los delirios nihilistas (opción D) son un ejemplo de características psicóticas congruentes con el estado de ánimo que pueden estar asociadas con un episodio depresivo mayor. Mientras que los pacientes que experimentan un episodio maníaco comúnmente tienen características psicóticas, los delirios nihilistas serían bastante poco comunes, a menos que otras características depresivas significativas estén presentes.
El lavado y conteo repetidos de manos (opción E) son síntomas característicos del trastorno obsesivo-compulsivo, en el que o bien obsesiones significativas (persistencia patológica de un pensamiento o sentimiento irresistible que no se puede eliminar y que se asocia con la ansiedad) o compulsiones (necesidad patológica de actuar sobre un impulso que, si se lo resiste, produce ansiedad, o un comportamiento repetitivo en respuesta a una obsesión) son
195. Una mujer de 24 años acude al médico debido a ardor al orinar. Ella afirma que cada vez que orina hay dolor y que tiene la sensación de que necesita orinar constantemente aunque solo salga un poco. Ella nunca ha tenido ningún síntoma similar antes. Ella no tiene problemas médicos ni alergias medicamentosas conocidas. El examen no tiene nada especial. El análisis de orina demuestra que la orina es positiva para la esterasa y los nitritos leucocitarios. ¿Cuál de las siguientes es la farmacoterapia más apropiada?
A. Ceftriaxona intramuscular
B. Levofloxacina intravenosa
C. levofloxacina oral durante 7 días
D. Trimetoprima-sulfametoxazol oral durante 3 días
E. Esperar los resultados del cultivo para instituir la terapia
La respuesta correcta es D. Es probable que este paciente tenga una infección del tracto urinario (ITU) sin complicaciones. Los pacientes con ITU a menudo se presentan con disuria, frecuencia y urgencia. El examen físico a menudo no es notable, aunque puede haber cierta sensibilidad suprapúbica si la infección predominante es una cistitis en lugar de una uretritis. El "baño" de orina a menudo será positivo para la esterasa y los nitritos de leucocitos. El análisis de orina microscópico a menudo mostrará la presencia de glóbulos blancos y glóbulos rojos. Escherichia coli es el organismo responsable en aproximadamente el 80% de los casos, siendo Staphylococcus saprophyticus el siguiente organismo causal más probable. El tratamiento de una infección del tracto urinario sin complicaciones es con un tratamiento de 3 días de antibióticos orales. Se ha demostrado que el trimetoprim-sulfametoxazol es seguro, eficaz y rentable en el tratamiento de las infecciones urinarias no complicadas.
La ceftriaxona intramuscular (opción A) se usa para el tratamiento de la gonorrea. Este paciente tiene hallazgos consistentes con infección del tracto urinario y no gonorrea, y por lo tanto, está indicado un tratamiento de 3 días con antibióticos orales, en lugar de ceftriaxona intramuscular.00
La levofloxacina intravenosa (opción B) puede usarse en casos de infecciones complicadas del tracto urinario en pacientes que no pueden tomar medicamentos orales y la levofloxacina oral (opción C) puede usarse cuando el paciente tolera la ingesta oral. La levofloxacina tiene aproximadamente la misma biodisponibilidad cuando se toma por vía oral que por vía intravenosa, por lo que la ruta depende del estado del paciente. Sin embargo, este medicamento se usa cuando los pacientes tienen infecciones complicadas del tracto urinario (es decir, con especies de Pseudomonas o Proteus) o cuando el paciente tiene una enfermedad médica subyacente.
Esperar los resultados del cultivo para instituir la terapia (opción E) no sería apropiado. El paciente tiene síntomas y hallazgos consistentes con una ITU en este momento y, por lo tanto, debe tratarse ahora. Esperar 2 o más días para que los resultados del cultivo vuelvan no sería apropiado.
196. Un bebé de 9 meses es llevado a la clínica por sus padres porque tiene una masa abdominal. El examen físico muestra un defecto umbilical de aproximadamente 1 cm de diámetro, con un pequeño abultamiento cuando la niña llora. Los contenidos herniarios se pueden reducir fácilmente. La hernia no es dolorosa y la niña, por lo demás, es asintomática. Ella está comiendo bien y está alcanzando todos los hitos del desarrollo. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Sin terapia, a menos que la hernia persista más allá de los 2 años.
B. Inyecciones repetidas de agentes esclerosantes
C. Reparación quirúrgica laparoscópica electiva
D. Reparación quirúrgica abierta electiva
E. Reparación quirúrgica urgente
La respuesta correcta es A. Las hernias umbilicales pequeñas pueden cerrarse espontáneamente hasta la edad de 2 años. Por lo tanto, si son asintomáticos y no presentan un riesgo inmediato de estrangulación, se los debe dejar solos. Obviamente, cualquier otra respuesta que se ofrezca en esta pregunta es incorrecta, porque todas abogan por una terapia agresiva. Sin embargo, también revisaremos otras formas en que podrían ser incorrectas.
Los agentes esclerosantes (opción B) no son apropiados para tratar un saco herniario que se comunica con el resto de la cavidad peritoneal. Ocasionalmente, si se realiza una reparación quirúrgica de la hernia cuando se tiene que dejar un gran saco distal en su lugar, podría ser aconsejable destruir el revestimiento peritoneal con agentes esclerosantes para que no secrete líquido.
La reparación de la hernia laparoscópica (opción C) tiene sentido cuando el tamaño de la incisión o las incisiones se puede reducir significativamente mediante el uso de la laparoscopía (por ejemplo, una reparación bilateral de la hernia inguinal). Sin embargo, en este caso, se necesitarían incisiones más grandes para introducir una cámara de TV e instrumentos operativos de los que uno necesitaría para cerrar directamente un defecto superficial de 1 cm.
La reparación quirúrgica abierta electiva (opción D) es lo que necesitará esta niña si todavía tiene la hernia después de su segundo cumpleaños.
La reparación urgente (opción E) habría sido indicada si la hernia fuera dolorosa, o si la niña hubiera estado vomitando o distendiéndose al mismo tiempo que la hernia se volvió irreductible.
197. Una niña de 16 años acude a la clínica de salud para adolescentes para un examen de rutina. Ella no tiene quejas en este momento. El examen físico no tiene nada especial. Su registro indica que tiene un historial de vacunación incompleta contra el sarampión, las paperas y la rubéola (MMR). Además del asesoramiento adecuado, se le administra una dosis de la vacuna MMR. Un mes después, se entera de que tiene 9 semanas de embarazo y regresa a la clínica preocupada por posibles defectos de nacimiento que resultan de la vacuna MMR. ¿Cuál de los siguientes se aproxima más al riesgo de defectos de nacimiento secundarios a la exposición a la vacuna MMR durante el primer trimestre?
A. <1%
B. 3%
C. 5%
D. 8%
E. 10%
La respuesta correcta es A. No hay casos reportados de síndrome de rubéola congénita (SRC) causado por la exposición a la vacuna contra la rubéola durante el embarazo. Entre las 226 mujeres embarazadas que se sabe que han recibido la vacuna contra la rubéola desde 1971 hasta 1986, ninguno de los bebés desarrolló ninguna malformación congénita que sea compatible o similar a la del CRS.
Sin embargo, se recomienda que las mujeres en edad fértil reciban la vacuna contra la rubéola solo si declaran que no están embarazadas y que se les ha aconsejado que no se embaracen durante 3 meses debido al riesgo teórico de exposición al virus de la rubéola a través de vacunación. Si el embarazo ocurre dentro de los 3 meses posteriores a la vacunación, se debe aconsejar a la mujer sobre el riesgo teórico. Pero, esto no es una indicación o una razón para terminar el embarazo.
198. Una mujer de 43 años tiene fatiga y poca tolerancia al ejercicio. Ella normalmente va al gimnasio todas las noches en su camino a casa desde el trabajo; sin embargo, durante los últimos 8 meses, solo ha podido ir una o dos veces por semana. Ella está "agotada" durante todo el día y apenas puede permanecer despierta hasta las 10 PM. Más recientemente, ha sentido que su corazón "salta de su pecho" y que a veces tiene dificultad para recuperar el aliento. Ella también tiene cierta rigidez en las articulaciones en la mañana que generalmente desaparece a medida que avanza el día. Ella no toma ningún medicamento, además de las píldoras anticonceptivas orales, y no bebe alcohol ni fuma cigarrillos. Ella bebe cuatro tazas de café al día. Sus períodos menstruales ocurren cada 30 días, y ella describe el flujo como muy liviano. Su temperatura es de 37 ° C (98.6 ° F), la presión arterial es de 125/85 mm Hg, el pulso es de 80 / min y la respiración es de 16 / min. El examen físico muestra las muñecas hinchadas y eritematosas y las articulaciones metacarpofalángicas y interfalángicas proximales. El examen rectal muestra heces marrones, negativas a guayaco. Las articulaciones metacarpofalángicas distales no se ven afectadas. Ella tiene una mayor tasa de sedimentación de eritrocitos y un factor reumatoide positivo. Su hemoglobina es de 10 g / dL, el hematocrito es del 31% y el volumen corpuscular medio es de 74 fl. Ella tiene un recuento de reticulocitos del 0.5%. Los estudios de hierro muestran una disminución en el hierro y la capacidad total de unión al hierro y una mayor ferritina. El análisis de orina es normal. Los rayos X de la muñeca muestran osteopenia periarticular. La radiografía de tórax es normal. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado para su anormalidad hematológica?
A. Suspender las píldoras anticonceptivas orales
B. Hacer una sigmoidoscopía
C. Pedir electroforesis de hemoglobina
D. Prescribir terapia de hierro oral
E. transfusión de glóbulos rojos empaquetados
F.Tratar la enfermedad subyacente
199.Un hombre de 71 años es llevado a la clínica por su esposa debido a múltiples déficits neurológicos, que incluyen pérdida de sensibilidad en la mano derecha, debilidad en la parte inferior de la pierna izquierda y déficit en el campo visual. Ha fumado dos paquetes de cigarrillos por día durante 40 años y admite ser alcohólico. Su historial médico es notable por asma y enfisema. El examen del fondo de ojo no es notable. Su temperatura es de 37 ° C (98.6 ° F), la presión sanguínea es de 137/86 mm Hg, el pulso es de 86 / min y las respiraciones son de 24 / min. La resonancia magnética de la cabeza revela cinco lesiones intracerebrales diferentes, que van de 1 a 3 cm de diámetro principal y se localizan en la unión de materia gris-blanca en ambos hemisferios cerebrales. Las lesiones están claramente demarcadas, y la mejora del contraste después de la administración de gadolinio está presente en todas ellas. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Abscesos
B. Malformaciones arteriovenosas
C. Infartos embólicos
D. Metástasis
E. Glioblastoma multiforme multiforme
La respuesta correcta es D. La conciencia de la aparición típica de MRI / CT de metástasis cerebrales es importante porque a menudo los pacientes presentan metástasis cerebrales sin antecedentes de enfermedad cancerosa. Por lo tanto, un diagnóstico radiológico de enfermedad metastásica cerebral puede provocar una búsqueda del tumor primario subyacente, que a menudo es un carcinoma de pulmón en hombres y carcinoma de pulmón o de mama en la mujer. Los melanomas también tienen una peculiar propensión a hacer metástasis en el cerebro. Las características radiológicas típicas de las metástasis cerebrales se resumen en este caso: multiplicidad de lesiones, bordes bien circunscritos y ubicación en la unión de la sustancia blanco grisáceo.
Se pueden desarrollar múltiples abscesos (opción A) en pacientes con sepsis y, particularmente, en asociación con afecciones que conducen a émbolos sépticos (p. Ej., Endocarditis infecciosa).
Las malformaciones arteriovenosas (MAV) (opción B) son conglomerados anormales de vasos sanguíneos desorganizados compuestos de arterias, venas y vasos intermedios con lámina elástica discontinua. La hemorragia intracerebral es su forma más frecuente de presentación clínica.
Los infartos embólicos (opción C) se asociarían con lesiones corticales en forma de cuña. Con frecuencia, los infartos embólicos son hemorrágicos.
El glioblastoma multiforme multifocal (GBM) (opción E), la neoplasia cerebral primaria maligna más frecuente, se manifiesta como una masa mal definida en la sustancia blanca. La mejora de contraste generalmente está presente. El GBM multifocal es un evento raro. Aun así, las lesiones están mal circunscritas y centradas en la sustancia blanca.
200. Un niño de 9 años está siendo evaluado por un episodio sincopal. Estaba jugando baloncesto cuando ocurrió el síncope. El episodio duró aproximadamente 1-2 minutos, y luego el paciente se despertó solo. Su madre también notó que ha tenido problemas de audición. Su examen físico no es notable. Un electrocardiograma muestra un intervalo Q-T prolongado, con un QTc de 0,49 segundos. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado si tiene un síndrome Q-T prolongado?
A. Bloqueador alfa-adrenérgico
B. Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina
C. Bloqueador beta adrenérgico
D. Bloqueador de canales de calcio
E. Diurético
201.cUn hombre de 62 años con un historial de tabaquismo de 55 paquetes llega a la clínica de urgencias con un empeoramiento de su dificultad para respirar crónica. Él ha notado un cambio en su tos crónica diaria. También ha tenido varios episodios de esputo con sangre teñida en las últimas semanas. Su esposa dice que en las últimas 2 semanas ha parecido más ronco que de costumbre. En el examen físico, tiene un roncus denso en el campo pulmonar medio posterior derecho. También hay roncus dispersos suaves en ambos campos pulmonares con una fase espiratoria prolongada. Una radiografía de tórax revela una masa irregular de 7 cm en el lóbulo medio derecho con consolidación lobar asociada. ¿Cuál de los siguientes sugeriría más que el paciente tiene cáncer de pulmón incurable quirúrgicamente?
A. El cambio en su patrón de tos
B. Aumento de la ronquera
C. Hemoptisis
D. Una neumonía postobstructiva
E. Empeoramiento de la disnea
La respuesta correcta es B. Un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y sospecha de carcinoma de pulmón que se vuelve ronco probablemente tiene enfermedad metastásica del nervio laríngeo recurrente. Esto indica propagación extrapulmonar e incurabilidad por medios quirúrgicos. Los otros síntomas descritos se pueden ver con una exacerbación de su EPOC y no implican necesariamente ningún factor que pueda resultar en una lesión pulmonar incurable. La única posibilidad para una cura de un carcinoma de pulmón es la resección quirúrgica. (La quimioterapia y la radioterapia en pacientes con carcinoma de células de avena del pulmón pueden causar la remisión, pero estos tratamientos no son curativos.) Los pacientes con derrame pleural maligno, evidencia de linfadenopatía contralateral o el pulmón, o cualquier propagación extrapulmonic no se considera curable quirúrgicamente .
Un cambio en el patrón de tos del paciente (opción A), hemoptisis (opción C), neumonía postobstructiva (opción D) y empeoramiento de la disnea (opción E) sugieren cáncer, pero no se discute si el tumor es resecable.
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ AQUIIIIIIII AQUIII AQUIIII AQUIII
202. Un hombre de 24 años acude a la clínica para la evaluación de una historia de diarrea posprandial de 4 meses, pérdida de peso de 9 libras y dolor abdominal bajo. Niega el viaje reciente o el uso de antibióticos. En el examen físico, su temperatura es de 38.0 C (100.4 F) y tiene varias úlceras aftosas orales. En el examen abdominal, hay sensibilidad y protección voluntaria leve en el cuadrante inferior derecho. Un examen rectal revela heces marrones que son muy positivas para la sangre oculta. ¿Cuál de los siguientes es más probable que cause los síntomas de este paciente?
A. Un organismo gramnegativo
B. Deficiencia de folato
C. Ulceración de la mucosa sin afectación transmural en el colon ascendente
D. Organismo productor de toxinas
E.Inflamación transmural en la región del íleon terminal
La respuesta correcta es E. Este paciente, con diarrea posprandial, pérdida de peso, fiebre baja y hallazgos en el cuadrante inferior derecho en el examen físico, tiene la presentación típica de la enfermedad de Crohn, que con mayor frecuencia implica el íleon terminal. La inflamación en esta enfermedad es transmural, a diferencia de la inflamación en la colitis ulcerosa que se limita a la mucosa del intestino grueso.
Aunque no se conoce la etiología de la enfermedad de Crohn, no se ha demostrado que los organismos gramnegativos (opción A) sean causantes.
La deficiencia de folato (opción B) no causa una enfermedad diarreica. Sin embargo, puede resultar con poca frecuencia de la enfermedad de Crohn si hay malabsorción proximal severa del intestino delgado.
La ulceración de la mucosa en el colon ascendente (opción C) se puede observar durante una colonoscopia en pacientes con enfermedad de Crohn, pero la inflamación de hecho es transmural.
Los organismos productores de toxinas (opción D), como Escherichia coli enterotoxigénica y Vibrio cholerae, producen un síndrome diarreico acuoso sin ningún otro de los hallazgos descritos en este paciente.
203. Un hombre obeso de 54 años acude al médico para un examen físico de rutina. Le diagnosticaron diabetes tipo 2 1 año antes. Ha sido moderadamente obediente con las precauciones dietéticas y su glucosa en la mañana ha estado persistentemente entre 150 y 200 mg / dL. Por lo tanto, comenzó a usar glipizide. Un mes después, se agrega metformina debido a un mal control continuo. Sus otros medicamentos son propranolol y nifedipina para la hipertensión y naproxeno, que comenzó hace aproximadamente 2 semanas para el dolor severo de la rodilla debido a la osteoartritis. En el examen físico, su presión arterial es 154/92 mm Hg, y tiene un cuarto sonido cardíaco suave. El resto del examen físico es normal. Sus electrolitos de rutina son revisados y revelan un BUN de 29 mg / dL y una creatinina de 1.8 mg / dL; ambos habían sido normales 1 año antes. ¿Cuál de sus medicamentos es el responsable del aumento de BUN y creatinina?
A. Glipizide
B. Metformina
C. Naproxeno
D. Nifedipina E. Propranolol
La respuesta correcta es C. El uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el naproxeno, puede causar una insuficiencia renal generalmente leve, posiblemente relacionada con una nefritis intersticial leve o glomerulonefritis. El riesgo de daño renal inducido por AINE está aumentado en los ancianos y en pacientes con enfermedad renal subyacente.
La glipizida (opción A), una sulfonilurea de segunda generación, puede predisponer a los pacientes a la hipoglucemia, pero no se asocia con toxicidad renal.
La metformina (opción B) no induce daño renal, pero debe usarse con precaución en pacientes con daño renal subyacente debido a la posibilidad de desarrollar acidosis láctica.
Ni la nifedipina (opción D) ni el propranolol (opción E) tienen una tendencia a afectar negativamente los riñones.
204. Un veterano de Vietnam de 72 años acude a un médico debido a los "percebes" que han aparecido en su cuero cabelludo, su cara y sus manos a lo largo de los años. Han empezado a molestarlo últimamente porque siguen atrapando su ropa y le gustaría que lo trataran de alguna manera, si es posible. Él sufre de hipertensión, diabetes mellitus, trastorno de estrés postraumático y una adicción al tabaco. En el examen, hay múltiples máculas y pápulas escamosas, queratósicas, eritematosas en el cuero cabelludo anterior, la frente, las sienes, la nariz, los antebrazos y las manos dorsales. Su tamaño varía de 2 a 10 mm de diámetro. ¿Cuál de los siguientes fue el factor de riesgo contribuyente más significativo en el desarrollo de estas lesiones cutáneas?
A. Exposición del agente naranja
B. excesiva exposición al sol
C. Diabetes mellitus
D. Trastorno de estrés postraumático
E. Adicción al tabaco
La respuesta correcta es B. Este paciente tiene queratosis actínicas, y el factor de riesgo contribuyente más significativo en su desarrollo fue la exposición excesiva al sol. La queratosis actínica puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo, crónica o repetidamente expuesta al sol. Por lo general, son múltiples, discretos, planos o elevados, verrugosos o queratósicos, rojos, pigmentados o de color de piel. La superficie está comúnmente cubierta por una escala adherente. Pueden desarrollarse ya en los años veinte y treinta en personas de piel clara que viven en áreas con alta exposición a los rayos ultravioleta y no usan protectores solares para protección. Los signos clínicos de fotodaño, como los lentigos solares, la poiquilodermia del cuello y la telangiectasia facial, son factores de riesgo importantes para el desarrollo de queratosis solares y cánceres de piel. Histopatológicamente, muestran queratinocitos atípicos consistentes con el carcinoma de células escamosas temprano in situ y el 90% muestran mutaciones cromosómicas p53 consistentes con el carcinoma de células escamosas. Por lo tanto, las queratosis actínicas requieren un tratamiento adecuado y una educación adecuada del paciente. Los métodos físicos de destrucción (nitrógeno líquido) o quimioterapia tópica (5-fluorouracilo) son buenas opciones de tratamiento. Se debe aconsejar a los pacientes que se abstengan de la exposición excesiva al sol y que se apliquen bloqueadores generosamente y que vuelvan a aplicar con frecuencia cuando estén expuestos al sol.
La exposición del agente naranja (opción A) no se ha asociado con la aparición de queratosis actínicas ni con ninguna otra condición específica de la piel. Sin embargo, los veteranos que lucharon en la Segunda Guerra Mundial y Vietnam sufrieron una exposición excesiva al sol. Desafortunadamente, muchas de estas personas ahora mayores tienen un daño solar severo de la piel con un potencial mucho mayor para el desarrollo de cánceres de piel.
La diabetes mellitus (opción C) se asocia con la aparición de máculas y parches atróficos, bien circunscritos, hiperpigmentados en la parte anterior de la espinilla, que se denominan dermopatía diabética y son el resultado de cambios microangiopáticos en la piel y traumatismos menores adicionales. Además, pueden obtener amarillo-naranja, endurecido, brillante
205. Cc Una mujer de 29 años llega a la oficina de 8 semanas de dolor de muñeca e hinchazón. Ella se despierta en la mañana y tiene aproximadamente 2 horas de rigidez y dolor que se alivia gradualmente a la medida que avanza el día. Ella también reporta una pérdida de peso de 9 libras en las últimas 6 semanas, junto con una fatiga moderada. Su temperatura es de 38 ° C (100.4 ° F), la presión arterial es de 110/70 mm Hg, el pulso es de 78 / min y regular, y las respiraciones son de 15 / min. Hay hinchazón en sus articulaciones y muñecas interfalángicas proximales y metacarpofalángicas. La hinchazón es simétrica. Hay un derrame palpable. Una artrocentesis muestra:
¿Cuál es el siguiente tratamiento farmacológico de primera línea más apropiado para este paciente?
A. Aspirina
B. Ceftriaxona
C. Metotrexato
D. fármacos anti-inflamatorios no esteroideos
E. Prednisona
La respuesta correcta es D. Este paciente tiene artritis reumatoide. Ella se queja de hinchazón simétrica de las articulaciones de tres articulaciones con más de 1 hora de rigidez matutina. Los rayos X pueden revelar erosiones en las articulaciones porque es una artritis destructiva. El líquido sinovial revela 10.000 glóbulos blancos, lo que sugiere una artritis inflamatoria. El tratamiento de primera línea para la artritis reumatoide es antiinflamatorio no esteroideo. Cualquier medicamento antiinflamatorio no esteroideo es apropiado, y ninguno es particularmente mejor que otro
La aspirina (opción A) es tan efectiva como un fármaco antiinflamatorio no esteroideo, pero no se usa tanto para la alta incidencia de efectos secundarios gastrointestinales en las dosis antiinflamatorias necesarias.
La ceftriaxona (opción B) es el tratamiento de elección para la artritis gonocócica. A pesar de que se encuentra en el grupo de edad adecuado para la artritis gonocócica, el líquido sinovial tuvo menos de 50,000 glóbulos blancos, lo que hace que la artritis séptica sea menos probable.
El metotrexato (opción C) y la prednisona (opción E) son buenos agentes de segunda línea en el tratamiento de la artritis reumatoide, pero hay reservados para aquellos pacientes que no tienen una buena respuesta a los fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Están reservados como agentes de segunda línea debido a la alta incidencia de efectos secundarios sistémicos.
206. Una mujer de 25 años acude a la clínica quejándose de palpitaciones. Durante los últimos meses ha tenido episodios en los que su corazón parece estar a punto de saltar de su pecho. Cuando se le preguntó, ella afirma que a menudo se siente cálida y enrojecida, incluso cuando otros en la habitación se sienten cómodos con la temperatura. Además, revela una historia de heces frecuentes, insomnio y un estado de ánimo lábil. Ella niega haber tomado medicamentos o suplementos, no recuerda ninguna enfermedad reciente y nunca antes ha sufrido estos síntomas. Los signos vitales son: temperatura 38.0 C (100.4 F), presión arterial 146/66 mm Hg, pulso 120 / min y respiraciones 20 / min. El examen revela una mujer delgada y diaforética con un pulso saltón y un leve temblor de descanso. La palpación de la glándula tiroides revela una tiroides difusamente agrandada, no sensible. La proptosis y el retraso del párpado están presentes en el examen ocular. La piel en la región tibial anterior es elevada y de consistencia "pastosa". El examen neurológico revela hiperreflexia simétrica. También se ordena un panel de función tiroidea, que revela lo siguiente:
Se ordena una prueba de anticuerpos antitiroideos, aunque los resultados aún están pendientes. El paciente recibe un diagnóstico de trabajo de la enfermedad de Graves. Entre sus muchos signos y síntomas de hipertiroidismo, los específicos para la enfermedad de Graves incluyen ¿cuál de los siguientes?
A. Diaforesis y taquicardia
B. Hiperdefecación e insomnio persistente
C. Hiperreflexia e intolerancia a la temperatura
D. Gran presión de pulso y temblor de reposo
E.Oftalmopatía y mixedema pretibial
La respuesta correcta es E. El hipertiroidismo causa una variedad de cambios asociados con un mayor metabolismo y tono simpático. La enfermedad de Graves es un subconjunto específico de hipertiroidismo, causado por anticuerpos que estimulan la hormona tiroidea. Los fenómenos inmunes relacionados con la deposición de anticuerpos dan como resultado hallazgos específicos que no están relacionados con el aumento de los niveles de la hormona tiroidea. Estos incluyen proptosis severa y mixedema pretibial, hallazgos específicos para la enfermedad de Graves. El mixedema pretibial es una consistencia pastosa y brillante para la piel que a menudo es más prominente en los antebrazos y el tejido fino anterior a la parte plana de la tibia.
Otros hallazgos que pueden ocurrir en cualquier forma de hipertiroidismo incluyen diaforesis y taquicardia (opción A), hiperdefecación e insomnio persistente (opción B), hiperreflexia e intolerancia a la temperatura (opción C), y una presión de pulso grande y temblor en reposo (opción D).
207. Un estudiante de medicina está trabajando en una clínica de atención primaria. Al presentar a una paciente a su médico tratante, se le pregunta al estudiante qué medida preventiva primaria es la adecuada para este paciente. ¿Cuál de las siguientes intervenciones médicas es un ejemplo de medida preventiva primaria?
A. Aislamiento de contactos de enfermedades
B. Mamografía
C. Inmunización de rutina
D. Examen de agudeza visual
E. Prueba de heces para sangre oculta
La respuesta correcta es C. La prevención primaria requiere la implementación de un procedimiento cuando la enfermedad no está presente incluso en una fase presintomática. La inmunización rutinaria de individuos en riesgo, ya sean niños o adultos, es prevención primaria.
El aislamiento de contactos de enfermedades es prevención terciaria (opción A).
La mamografía es una forma de prevención secundaria (opción B) donde el principio o
reconocimiento presintomático de la enfermedad está involucrado.
El examen visual es una prueba de detección y una forma de prevención secundaria (opción D). Las pruebas ocultas de sangre en las heces también son una forma de prevención secundaria (opción E).
208. Una madre preocupada trae a su niño de 10 meses a la clínica para la evaluación de una erupción. Durante los últimos 3 días, el niño ha tenido una fiebre que varía de 38.3 C a 40 C (101 a 104 F). El niño ha estado irritable y ha tenido dos episodios de deposiciones blandas, pero de otra manera ha estado bien. Hoy, la fiebre del niño finalmente se rompió. Sin embargo, se ha desarrollado una erupción en el tronco del niño que se ha extendido a las extremidades y la cara. El examen físico revela un niño levemente incómodo con una temperatura de 38 C (100.4 F). Hay una erupción maculopapular difusa en el tronco, así como en la cara y las extremidades. No hay pústulas o excoriaciones. ¿Cuál de los siguientes patógenos es la causa más probable de los síntomas de este niño?
A. Herpesvirus humano 6
B. Sarampión
C. Parvovirus B19
D. Rubéola
E. Varicella
La respuesta correcta es A. Una erupción maculopapular que se extiende desde el tronco hasta las extremidades y está particularmente asociada con fiebres altas debería llevar a pensar en la roséola infantil, una enfermedad infantil común. El agente causante de esta condición, que también se conoce como exantema subitum, suele ser herpesvirus humano 6 (HHV6), aunque HHV7 ha sido implicado.
El sarampión (opción B) es raro debido a la vacunación casi universal y generalmente comienza como un sarpullido que comienza en la cabeza y se propaga hacia el tronco, y no al revés. Generalmente se proporcionará una descripción de las manchas de Koplik, que son elevaciones blanquecinas sobre un fondo eritematoso, porque las lesiones son patognomónicas del sarampión
.
El parvovirus B19 (opción C) causa eritema infeccioso, que se caracteriza por un exantema malar, eritematoso, a menudo asociado con fiebres altas. Comienza en la cara y a menudo se presenta como una erupción de "mejillas abofeteadas". No comienza en el tronco y se extiende hacia afuera.
La rubéola (opción D) es otro exantema pediátrico que clásicamente comienza en la cara y se disemina por el cuerpo. A menudo hay un pródromo de linfadenopatía y fiebre baja, pero no alta, con fiebre aguda que puede durar 2 semanas.
La varicela (opción E) causa varicela. Las lesiones vesiculares en una base eritematosa, descritas como gotas de rocío en un pétalo de rosa, y las excoriaciones múltiples son hallazgos comunes en una infección por varicela.
209. Una mujer de 30 años acude a su médico de atención primaria con múltiples síntomas de depresión. Ella se queja de unos 2 meses de sentirse triste y ansiosa. Ella describe dificultad para conciliar el sueño por la noche, disminución del apetito con una pérdida de peso de 15 lb, menor interés en sus pasatiempos y falta de concentración. El paciente niega cualquier otro problema. El examen físico está dentro de los límites normales. La paciente y su médico discuten el inicio del tratamiento con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS). ¿Cuál de las siguientes sería la información adicional más importante para reunir antes de iniciar el ISRS?
A. Antecedentes familiares de episodios depresivos
B. Antecedentes familiares de alcoholismo o dependencia de drogas
C. Historia pasada de episodios hipomaníacos o maníacos
D. Historial pasado de enfermedades renales
E. Historial pasado de obsesiones o compulsiones
La respuesta correcta es C. Aunque todas las opciones son valiosas piezas de información adicional, una historia pasada de episodios hipomaníacos o maníacos es la única opción que podría alterar significativamente la planificación del tratamiento. Es probable que todos los antidepresivos, incluidos los ISRS, tengan el potencial de provocar un cambio en hipomanía o manía, o acelerar el ciclo en pacientes con trastorno bipolar. Si el paciente tiene antecedentes de episodios hipomaníacos o maníacos, su depresión se consideraría una depresión bipolar en lugar de una depresión unipolar. En este caso, es probable que el paciente deba comenzar con un estabilizador del estado de ánimo antes de comenzar el tratamiento con un medicamento antidepresivo.
Un historial familiar de episodios depresivos (opción A) es información útil para apoyar el diagnóstico de un trastorno del estado de ánimo primario. Este detalle probablemente no altere significativamente la planificación del tratamiento, aunque una respuesta clara a un antidepresivo en un miembro de la familia podría respaldar el uso de ese mismo medicamento en el paciente.
Un historial familiar de alcoholismo o dependencia de drogas (opción B) también es información útil, aunque probablemente no altere el plan de tratamiento. Un historial familiar de trastornos adictivos aumenta la probabilidad de que el paciente experimente trastornos primarios del estado de ánimo o trastornos por consumo de sustancias. Los ISRS no son adictivos.
Un historial de enfermedad renal (opción D) es relevante en cualquier paciente, pero no es especialmente importante en este caso. Los ISRS se metabolizan principalmente a través de las enzimas microsómicas del citocromo P450 del hígado.
Una historia pasada de obsesiones o compulsiones (opción E) se incluye en la recopilación de cualquier historia psiquiátrica, pero no es de particular importancia en este caso.
210. Una mujer primigesta de 28 años de edad con 8 semanas de gestación acude al médico para su primera visita prenatal. Una prueba de embarazo en el hogar fue positiva. Ella no tiene quejas y el examen es consistente con un embarazo de 8 semanas. Sin embargo, le preocupa porque es portadora de la frágil mutación X. Su esposo también es conocido por ser un portador. Este es un embarazo altamente deseado. Ella quiere saber si hay una forma de determinar si el feto está afectado. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. No hay nada que ofrecer a esta pareja
B. Ofrecer exámenes a los padres
C. Ofrecer una resonancia magnética del feto
D. ofrece amniocentesis en el segundo trimestre
E. Ofrecer la terminación del embarazo
211. Un niño obeso de 13 años se queja de dolor persistente en la rodilla durante varias semanas. La familia lo trae porque ha estado cojeando. Se sienta en la mesa de exploración con la planta del pie en el lado afectado apuntando a la otra pierna. El examen físico es normal para la rodilla, pero muestra un movimiento limitado de la cadera. A medida que la cadera se flexiona, la pierna entra en rotación externa y no se puede girar internamente. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Necrosis avascular de la cabeza femoral
B. Displasia del desarrollo de la cadera
C. Sarcoma osteogénico del fémur inferior
D. Deslizamiento de la epífisis femoral
E. Torsión tibial con inversión del pie
La respuesta correcta es D. Deslizamiento de capital La epífisis femoral es una emergencia ortopédica. El cuadro clínico es clásico: un hombre gordito en su adolescencia que cojea y no puede girar la pierna internamente. Parte de la presentación clásica es también el hecho de que a menudo la patología de la cadera produce dolor de rodilla, pero la rodilla es normal en el examen físico.
La necrosis avascular (opción A) se observa en niños más pequeños, alrededor de los 6 años.
La displasia del desarrollo (opción B) generalmente se diagnostica al nacer. Si se pierde, el
niño afectado desarrolla secuelas significativas temprano en la vida.
El sarcoma osteogénico (opción C) ocurre a finales de la adolescencia, pero los hallazgos clínicos son diferentes, con una masa ósea en el área de sensibilidad y sin limitación en el movimiento de la cadera.
La torsión tibial y la inversión del pie (opción E) no limitarían el movimiento de la cadera.
212. El examen físico de un bebé entregado a una mujer sana de 31 años de edad, gravida 3, para 2, es notable por una ligera hipotonía y un reflejo Moro deficiente. El examen posterior revela fisuras palpebrales ascendentes, pliegues epicánticos, exceso de piel nucal, una lengua agrandada, deflexión permanente del quinto dedo y un único pliegue palmar transversal. La madre no recibió ningún cuidado prenatal. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Síndrome de Down
B. Síndrome de Edwards
C. Síndrome alcohólico fetal
D. Síndrome de E. Turner
La respuesta correcta es A. El síndrome de Down, o trisomía 21, es la anormalidad autosómica cromosómica más común. La incidencia aumenta a medida que aumenta la edad materna. Las características clásicas son hipotonía, fisuras palpebrales ascendentes, pliegues epicánticos, exceso de piel nucal, una lengua agrandada, clinodactilia del quinto dedo y un único pliegue palmar transversal.
El síndrome de Edwards (opción B) o trisomía 18 tiene características de pequeñas fisuras palpebrales, orejas de bajo nivel, bajo peso al nacer, microcefalia, pies de balancín, labio leporino, hipotonía y manos cerradas.
El síndrome de alcoholismo fetal (opción C) se caracteriza por retraso del crecimiento, pequeñas fisuras palpebrales, filtrum liso, labio superior delgado, microcefalia y nariz corta. Las características a menudo pasan desapercibidas en el período del recién nacido, aunque a veces se producen temblores e irritabilidad.
El síndrome de Marfan (opción D) se asocia con aumento de la estatura, extremidades delgadas, escoliosis, hipermovilidad articular y manifestaciones oculares. Las características a menudo pasan desapercibidas en el período del recién nacido.
El síndrome de Turner (opción E) tiene características de orejas prominentes de implantación baja, exceso de piel nucal, tórax ancho, pliegues epicánticos, linfedema de manos y pies y estatura baja.
213. Un niño de 3 años es llevado al médico para un chequeo de supervisión de salud. Los padres dicen que ha estado bastante bien, pero últimamente ha perdido el apetito y parece un poco malhumorado. Lo atribuyen al hecho de que se mudaron con los padres de la madre hace unos 6 meses debido a restricciones financieras y el niño aún no se ha mezclado en el nuevo entorno. Además, la casa de sus padres es vieja y mal ventilada y necesita urgentemente una renovación, la cual comenzaron a hacer hace dos meses deshilachando las paredes en la habitación del niño y volviéndola a pintar. En el examen físico, el niño no está angustiado, pero parece un poco apático. Él está en el 20 percentil para el peso y el percentil 30 para la altura. Su recuento de glóbulos rojos es de 2.9 x 1012 / l. ¿Cuál de las siguientes es la medida más importante en el manejo de este niño?
A. Transfusión de sangre
B. Administrar edetato disódico de calcio
C. Suplementos de hierro
D. Asegure a los padres que la mejora se producirá a medida que el niño se adapte a la nueva
ambiente
E eliminar al niño de su entorno actual
La respuesta correcta es E. El envenenamiento por plomo es un trastorno crónico que a menudo se observa en niños que tienen un riesgo de exposición ambiental, como la ingestión de partículas de pintura, masilla o yeso de edificios antiguos. Las fuentes de plomo incluyen el polvo doméstico, la eliminación de pintura y el suelo o agua contaminados. En raras ocasiones, los remedios caseros, los objetos con plomo (pesas de tiro o de pesca) y la cerámica vidriada con plomo también pueden contribuir a la intoxicación por plomo. La medida más importante en el tratamiento de este paciente, que presenta síntomas crónicos leves, es eliminarlo de su entorno actual y eliminar la exposición posterior.
La transfusión de sangre (opción A), así como la suplementación con hierro (opción C), tendrían un efecto paliativo en el enmascaramiento de la anemia como un signo de intoxicación por plomo. No están indicados en el tratamiento de este paciente. Él tiene que ser retirado del medio ambiente que está causando la intoxicación por plomo.
La administración de edetato de calcio disódico (opción B) se usa en el tratamiento de la intoxicación grave por plomo y no está indicada en este paciente.
Asegurar a los padres que la mejora se producirá a medida que el niño se adapta al nuevo entorno (opción D) obviamente no es el curso apropiado de manejo, ya que este niño tiene signos y síntomas de intoxicación por plomo.
214. Una niña de 15 años de Europa del Este que visita a sus familiares en los Estados Unidos tiene una erupción de 2 días de duración. La tía y el tío la acompañan y dicen que la enfermedad comenzó con fiebre baja y dolor de garganta hace aproximadamente 4 a 5 días. Le dieron un poco de amoxicilina oral, sobrante en el botiquín, y acetaminofeno, pero se preocupó cuando estalló en una erupción generalizada 2 días antes. La erupción comenzó en la cara y luego se extendió rápidamente al cuerpo. La niña niega cualquier problema médico grave y no toma otro medicamento que el antibiótico oral y el paracetamol. Ella es sexualmente activa y tiene novio en su país de origen. En el examen físico, el paciente parece estar en una leve angustia con una temperatura de 38.2 C (100.8 F), pulso de 90 / min y respiraciones de 18 / min. En su cara y cuerpo hay un exantema eritematoso macular y papular, no pruriginoso. Rose manchas están presentes en el paladar blando. Los ganglios linfáticos retroauriculares, posteriores cervicales y postoccipitales están agrandados y levemente sensibles. Además de estos hallazgos, hay edema moderado y sensibilidad de las articulaciones interfalángicas en las manos y los pies. ¿Cuál de las siguientes pruebas de laboratorio está indicada en este paciente una vez que el diagnóstico ha sido confirmado?
A. Título de anticuerpo anti-Borrelia
B. Título de anticuerpo antinuclear
C. prueba de embarazo en la orina
D. Título del factor reumatoide
E. Biopsia de músculo estriado
La respuesta correcta es C. Este paciente ha desarrollado rubéola (sarampión alemán), una infección viral caracterizada por un exantema maculopapular y una linfadenopatía dolorosa de los ganglios linfáticos postoccipitales, retroauriculares y cervicales. El diagnóstico generalmente se hace clínicamente a partir de la historia y el examen físico, pero debe confirmarse mediante pruebas serológicas o un cultivo viral. Tratamiento de apoyo se da. El pronóstico de la rubéola en los niños es excelente y las complicaciones son poco comunes. Sin embargo, una mujer embarazada que contrae rubéola en el primer trimestre del embarazo tiene una alta probabilidad de que la transmisión intrauterina genere el síndrome de rubéola congénita, y se debe realizar una prueba de embarazo en orina para excluir la posibilidad de embarazo temprano en este paciente.
El título de anticuerpo anti-Borrelia (opción A) estaría indicado si el paciente tenía antecedentes de mordedura de garrapata y / o evidencia clínica de enfermedad de Lyme, como eritema migrans. De lo contrario, el título no sería clínicamente útil, ya que es positivo en muchos pacientes que no tienen un historial positivo o síntomas de la enfermedad de Lyme.
El título de anticuerpos antinucleares (opción B) está indicado en pacientes con sospecha de enfermedad del tejido conectivo, como el lupus eritematoso. Sin embargo, esto se usaría como criterio para establecer el diagnóstico, y si lee cuidadosamente la pregunta al final de nuestra viñeta, verá que le pregunta qué haría una vez que el diagnóstico ya haya sido confirmado. Además, la presentación clínica del lupus en una adolescente
215. Una mujer de 56 años con cáncer de mama metastásico ingresa en el hospital debido a dolor de espalda e incontinencia urinaria. Este paciente fue diagnosticado originalmente con ganglio linfático positivo, receptor de estrógeno negativo, receptor de progesterona negativo, cáncer de mama Her2-Neu-negativo hace 3 años. Se sometió a una mastectomía derecha total y completó la quimioterapia adyuvante con Adriamycin, ciclofosfamida y paclitaxel. Le fue bien hasta hace aproximadamente 6 meses cuando desarrolló dificultad para respirar y se descubrió que tenía múltiples nódulos pulmonares bilaterales y derrame pleural del lado derecho. La gammagrafía ósea mostró captación positiva de radioisótopos en T10, L5, L3 y quinta costilla derecha. La punción pleural reveló derrame exudativo con citología positiva para células de adenocarcinoma en consonancia con el diagnóstico primario conocido del paciente. Se inició un ciclo de quimioterapia de rescate y experimentó una mejoría sintomática en su dificultad para respirar. Aproximadamente 2 meses atrás comenzó a notar un dolor de espalda que empeoraba progresivamente, y esta mañana perdió el control de la función de su vejiga. Ella decidió venir al departamento de emergencia. En el examen físico, se encuentra en una leve angustia por dolor de espalda, tiene un catéter urinario permanente, su fuerza en la extremidad superior izquierda es 5/5, la fuerza en la extremidad inferior izquierda es 4/5, y la fuerza de la extremidad superior derecha es 5/5. Además de iniciar la terapia con esteroides, ¿cuál de los siguientes es el tratamiento inicial más apropiado?
A. Tomografía computarizada de la columna torácica y lumbar
B. Referencia de hospicio
C. Resonancia magnética de la columna torácica y lumbar
D. Consulta neuroquirúrgica
E. radiografías simples de toda la columna vertebral
La respuesta correcta es C. Esta paciente con cáncer de mama metastásico conocido en la columna vertebral tiene dolor de espalda, incontinencia urinaria y debilidad en las extremidades inferiores, muy probablemente causada por la compresión epidural de la médula espinal. Una vez que aparece el déficit neurológico, puede evolucionar rápidamente a paraplejia en un período de horas o días. Por lo tanto, se requiere un diagnóstico y tratamiento expeditos en esta situación. Solo la resonancia magnética o la tomografía computarizada con mielografía pueden responder a esta pregunta de manera definitiva. Aunque la compresión de la médula espinal puede ser la manifestación de presentación del cáncer, por lo general ocurre en el contexto de una enfermedad ampliamente metastásica. El cincuenta por ciento de los casos de compresión epidural en adultos se deben a cáncer de mama, pulmón o próstata. La compresión en el nivel torácico ocurre en 70%, lumbar en 20% y cervical en 10% de los casos. Aproximadamente el 95% de los pacientes tienen dolor axial, radicular o referido progresivo que puede durar de días a meses. La debilidad, la pérdida sensorial y la incontinencia generalmente se desarrollan después del dolor y ocurren en 60-80% de los pacientes. La retención urinaria es una presentación atípica de la compresión epidural metastásica
La TC espinal (opción A) es sensible y específica para identificar masas paravertebrales, pero no para evaluar si el tumor se ha extendido al espacio epidural.
La derivación de hospicio (opción B) es inapropiada en este momento porque la función neurológica puede
216. Una mujer de 57 años acude a su médico para el seguimiento de un nivel de colesterol en suero en ayunas de 236 mg / dL. Ella es postmenopáusica desde los 52 años, y no ha estado en terapia de reemplazo hormonal. Tiene un historial familiar positivo de enfermedad arterial coronaria y ha fumado medio paquete de cigarrillos por día durante los últimos 20 años. Durante su último examen físico, se ordenó un perfil de lípidos, y ella se presenta hoy para la evaluación de esos resultados. ¿Cuál de los siguientes paneles lipídicos sugeriría con más fuerza la necesidad de una terapia farmacológica en este paciente?
A. Colesterol total 180 mg / dL, colesterol LDL 140 mg / dL
B. Colesterol total 184 mg / dL, colesterol LDL 100 mg / dL
C. Colesterol total 230 mg / dL, colesterol LDL 100 mg / dL
D. Colesterol total 245 mg / dL, colesterol LDL 165 mg / dL
E. Colesterol total 285 mg / dL, colesterol LDL 100 mg / dL
La respuesta correcta es D. Para aquellos pacientes en los que se ha obtenido un panel de ayuno, se puede utilizar un enfoque por pasos para la intervención basada en el LDL del paciente y los factores de riesgo. Un paciente con más de 2 factores de riesgo (este paciente) y un LDL superior a 160 mg / dl justifica un tratamiento médico.
Un colesterol total de 180 mg / dL, colesterol LDL de 140 mg / dL (opción A) o un colesterol total de 184 mg / dL con un colesterol LDL de 100 mg / dL (opción B) en este paciente podría manejarse con un ensayo de la modificación de la dieta y la educación.
Para el colesterol total marginalmente alto: colesterol total 230 mg / dl, colesterol LDL 100 mg / dl (opción C), no hay indicación de tratamiento farmacológico porque el LDL aún no está por encima de 130.
Un colesterol total de 285 mg / dL con un colesterol LDL de 100 mg / dL (opción E), aunque desconcertante, no requiere terapia farmacológica. El colesterol total es elevado, pero el LDL no lo es, lo que sugiere un aumento de triglicéridos o un nivel de HDL igualmente alto.
217. Un instructor de esquí de 27 años se queja de una tos no productiva durante 10 días. También desarrolló fiebre baja y dolores musculares difusos. Ha podido trabajar 6 horas por día pero se ha vuelto cada vez más disneico en largas pistas de esquí. No tiene historial médico previo y no fuma ni bebe. Él tiene una temperatura de 38.3 C (100.9 F) y tiene crepitantes bilaterales dispersos. Él tiene un ritmo cardíaco regular. El resto de su examen físico es normal. Una radiografía de tórax revela un infiltrado intersticial bilateral débil. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Legionellapneumonia
B. Mycobacterium tuberculosis
C. Neumonía por micoplasma
D. Pneumocystis carinii pneumonia
E. Staphylococcal pneumonia
La respuesta correcta es C. Este joven sano tiene una "neumonía atípica" adquirida en la comunidad. Es atípico en su inicio gradual, ausencia de fiebre y rigidez más altas, y tos no productiva. Los resultados del examen pulmonar y la radiografía de tórax revelan los hallazgos típicos de un infiltrado intersticial bilateral. Este patrón clínico puede ser causado por Mycoplasma pneumoniae o alternativamente por agentes virales. Aunque el Mycoplasma puede ser cultivado, esto toma de 7 a 10 días y requiere técnicas de cultivo especiales que no están comúnmente disponibles en los laboratorios de los hospitales. La mancha de esputo de Gram generalmente muestra bacterias dispersas, grupos de células epiteliales respiratorias descamadas y una mezcla de neutrófilos y células mononucleares (lo que es más útil en la práctica para distinguir de los agentes bacterianos más comunes que tienden a tener un denso infiltrado neutrofílico). Una única reacción de aglutinina fría con título mayor a 1:64 es una prueba confirmatoria útil (pero poco inespecífica); las muestras secuenciales con un aumento cuádruple en el título también se consideran confirmatorias. Los agentes antibacterianos comunes usados para tratar M. pneumoniae incluyen tetraciclina (no se usa en niños) y eritromicina; claritromicina y azitromicina también son efectivos.
La neumonía por Legionella (opción A) generalmente presenta síntomas más severos, así como también signos de toxicidad sistémica, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, hepatitis y diarrea. Ninguno de estos está presente en este paciente, y no se conoce exposición a la neumonía Legionnaires descrita aquí.
La tuberculosis (opción B) generalmente no se presenta como un infiltrado intersticial bilateral, y no hay factores de riesgo específicos para la tuberculosis descritos aquí.
El paciente no tiene factores de riesgo de VIH descritos, por lo que la neumonía por Pneumocystis carinii (opción D) es poco probable.
La neumonía estafilocócica (opción E) se presenta en personas con riesgo de ataque invasivo
218. Una mujer de 48 años con una larga historia de hepatitis C ingresa por hematemesis. Ella se estabiliza en el departamento de emergencia y una endoscopia superior revela varices esofágicas sangrantes. En el examen, también se observa que tiene una cantidad moderada de ascitis. ¿Cuál es el siguiente paso más apropiado en el manejo de su sangrado?
A. interferón alfa
B. Vasopresina
C. Bandas de varices endoscópicas
D. CONSEJOS (derivación portosistémica intrahepática transyugular)
E. Trasplante de hígado
La respuesta correcta es C. Cuando se observan várices, el manejo inmediato es la formación de bandas de estas varices, que generalmente conduce al instante al cese de la hemorragia. La escleroterapia esofágica también es efectiva, pero sí asocia con un mayor número de complicaciones postoperatorias, como ulceración esofágica, estenosis y bacteriemia.
El interferón preoperatorio (opción A) no es efectivo en absoluto en el tratamiento del sangrado variceal. Es un componente de la terapia para la hepatitis B y la hepatitis C.
La vasopresina (opción B) es un vasoconstrictor que reduce la presión portal, pero no es la terapia de primera línea para controlar el sangrado de varices.
CONSEJOS (derivación portosistémica intrahepática transyugular) (opción D) se usa como derivación intrahepática para desviar el flujo sanguíneo del sistema venoso portal al sistema venoso sistémico.
El trasplante de hígado (opción E) se usa solo en pacientes con hemorragia varicosa que no puede controlarse por otros medios.
219. Un hombre de 45 años consulta a un médico por disuria. El paciente es tratado con antibióticos, pero los síntomas reaparecen una semana después de suspender el tratamiento con antibióticos. Se prueba un antibiótico diferente, pero los síntomas vuelven a aparecer después del cese del antibiótico. El examen rectal demuestra un agrandamiento de la próstata con áreas de sensibilidad y fluctuación. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Hiperplasia prostática benigna
B. Prostatitis no bacteriana crónica
C. Prostadynia
D. Absceso prostático
E. Carcinoma prostático
La respuesta correcta es D. El paciente tiene un absceso prostático. La edad típica es de 40 a 60 años y, en consecuencia, es algo más joven que las edades en que la hiperplasia prostática benigna y el cáncer de próstata se convierten en problemas importantes. Los organismos infecciosos incluyen bacilos gramnegativos aeróbicos y Staphylococcus aureus. El absceso prostático debe sospecharse cuando un hombre desarrolla infecciones repetitivas del tracto urinario que parecen mejorar con la terapia con antibióticos, solo para recurrir más tarde. La clave diagnóstica más importante, si es detectable, es la presencia de una masa fluctuante en la próstata en el examen rectal. Algunos pacientes solo presentan agrandamiento de la próstata o incluso no tienen resultados positivos en el examen físico. Los pacientes pueden tener orina normal, aunque es más común que un organismo sea cultivado en algún momento. La ecografía prostática puede ser útil si se sospecha el diagnóstico. Algunos casos incluso se recogen en el momento de la resección prostática por hiperplasia prostática benigna u otra enfermedad. El tratamiento es con la evacuación del absceso por una vía transuretral o perineal seguida de antibióticos apropiados.
La hiperplasia prostática benigna (opción A) puede causar obstrucción urinaria que predispone a la infección de la vejiga, pero la próstata no es fluctuante.
La prostatitis no bacteriana crónica (opción B) puede causar síntomas parecidos a la infección del tracto urinario, pero no causaría una próstata fluctuante.
La prostadinia (opción C) es una afección no infecciosa, no inflamatoria, de hombres más jóvenes que pueden simular prostatitis, pero que no causaría una próstata fluctuante.
El carcinoma prostático (opción E) generalmente es asintomático y puede causar una masa prostática firme.
220. Un niño de 15 años acude al médico para que le aconseje sobre su acné facial. Él está muy preocupado con su apariencia y, cuando le preguntan, dice que se lava la cara dos veces al día con un jabón muy suave. Él trata de comer una dieta sana y equilibrada, pero ama el chocolate y las comidas picantes. Él juega en el equipo de baloncesto junior de la escuela secundaria. En el examen, el paciente tiene acné leve a moderado, que consiste principalmente en comedones abiertos, algunos comedones cerrados y algunas pústulas en la frente y las mejillas. El resto del examen no tiene nada de especial. ¿Cuál de los siguientes es el mejor consejo para dar a este paciente?
A. Evitar el chocolate y los alimentos picantes
B. Frecuente lavado de la cara con jabón fuerte
C. Aplicación tópica de tretinoína o adapaleno
D. Tratamiento con antibiótico oral
E. Tratamiento oral con isotretinoína
La respuesta correcta es C. El acné vulgar afecta a la mayoría de los adolescentes y es más prevalente en los hombres. Las influencias hormonales, la queratinización anormal de las unidades pilosebáceas y la colonización por bacterias (Propionibacterium acnes) son elementos patogénicos importantes. El tratamiento del acné depende de la gravedad de la afección. La aplicación tópica de agentes comedolíticos como los retinoides (tretinoína, adapaleno y el nuevo ácido azaleico derivado de la levadura) es eficaz para las formas leves a moderadas de acné no inflamatorio, caracterizado por comedones abiertos. La aplicación diaria de estos compuestos dará como resultado una mejoría dentro de varias semanas después de comenzar el tratamiento. La irritación y escamación leves de la piel pueden minimizarse comenzando con cremas de baja concentración y luego aumentando progresivamente la concentración. Otro efecto secundario de los retinoides es el aumento de la fotosensibilidad. El paciente debe ser instruido para evitar la exposición prolongada al sol y para usar un protector solar.
Evitar el chocolate y los alimentos picantes (opción A) no tendría efectos beneficiosos sobre el acné. Está bien establecido que no existe una correlación entre el acné y tipos específicos de alimentos.
El lavado frecuente de la cara con jabón fuerte (opción B) probablemente causará una exacerbación del acné. Esta condición de la piel no es causada por la suciedad. Se recomienda lavar suavemente la cara una o dos veces al día con jabones suaves.
El tratamiento con antibióticos orales (opción D) tiene como objetivo disminuir la colonización bacteriana. Se usa en pacientes que no responden a tratamientos tópicos o que tienen formas graves de acné inflamatorio. Los antibióticos de elección incluyen tetraciclinas y eritromicina.
El tratamiento oral con isotretinoína (opción E) se usa para los casos graves de acné que no responden a los comedolíticos y antibióticos tópicos. Este compuesto actúa disminuyendo la producción de sebo. Además de varios tipos de efectos secundarios, la isotretinoína es teratogénica.
221Un bebé de 1 mes de edad tiene diarrea sanguinolenta. No se identifica ningún agente infeccioso, pero sí se encuentra que el bebé es profundamente trombocitopénico. También se observó que el bebé tiene una erupción cutánea y un dermatólogo diagnóstico eczema. A los tres meses de edad, el bebé comienza a desarrollar infecciones respiratorias recurrentes. Si este niño sobrevive hasta la adolescencia, ¿tiene un riesgo especialmente alto de desarrollo de los siguientes?
A. Insuficiencia cardíaca congestiva
B. Enfermedad de Crohn
C Linfoma
D. artritis reumatoide
E. tumor de Wilms
La respuesta correcta es C. El bebé tiene el síndrome de Wiskott-Aldrich, que es una enfermedad de inmunodeficiencia recesiva ligada al cromosoma X caracterizada por la tríada de trombocitopenia, la eccema y las infecciones recurrentes (a menudo respiratorias). Los niños tienen defectos en la función de las células T y B, y son vulnerables a las bacterias piógenas, virus, hongos y Pneumocystis carinii. Estos pacientes tienen una enfermedad grave, y anteriormente solían morir antes de los 15 años. Los sobrevivientes que han cumplido los 10 años tienen una incidencia del 10% de cáncer, particularmente linfoma y leucemia linfoblástica aguda. El tratamiento moderno consiste en esplenectomía, terapia antibiótica continua, inmunoglobulina IV y trasplante de médula ósea.
La insuficiencia cardíaca congestiva (opción A) no es un problema en particular en estos niños.
La enfermedad de Crohn (opción B) y la artritis reumatoide (opción D) no aumentan en estos
niños.
El tumor de Wilms (opción E) suele ocurrir en la infancia o en la primera infancia, y no es una complicación específica del síndrome de Wiskott-Aldrich.
222. Un hombre de 48 años acude al médico debido a la reciente aparición de la obesidad. También se queja de que tiene una fácil contusión, a menudo encuentra hematomas en áreas que no recuerda haber dañado. Su presión arterial es 165/95 mm Hg. Las estrías dérmicas se encuentran en el examen físico. Un examen con tira reactiva de orina revela glucosuria. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en el diagnóstico?
A. Medición de ACTH en plasma basal
B. Tomografías computarizadas del tórax y el abdomen
C. prueba de supresión de dexametasona
D. Medición del nivel de cortisol sérico a medianoche
E. Medición de cortisol urinario de 24 horas y creatinina
F. Imágenes de resonancia magnética de la cabeza
La respuesta correcta es C. En presencia de hipertensión de inicio reciente, junto con estrías dérmicas, facilidad de formación de moretones y evidencia de intolerancia a la glucosa (glucosuria), debe sospecharse hipercortisolismo. La primera prueba para realizar es la supresión con dexametasona, que consiste en administrar 1 mg de dexametasona a las 11 p. M., Y luego medir los niveles séricos de cortisol en una muestra de sangre extraída a las 8 a.m. del día siguiente. Los niveles de cortisol anormalmente altos después de esta prueba confirman el hipercortisolismo. El siguiente paso es encontrar la fuente de cortisol o ACTH en exceso. Otras manifestaciones de hipercortisolismo incluyen osteoporosis, desgaste muscular, alteraciones psicológicas, hirsutismo y leucocitosis granulocítica con linfopenia.
La medición basal de ACTH plasmática (opción A) debe realizarse después de que se haya confirmado el diagnóstico de hipercortisolismo mediante la prueba de supresión con dexametasona. Esta prueba se usa para determinar si la producción excesiva de cortisol es secundaria al aumento de los niveles de ACTH.
Las tomografías computarizadas del tórax y el abdomen (opción B) se realizan para buscar fuentes ectópicas de ACTH. Estos estudios radiológicos son especialmente útiles para encontrar neoplasmas que pueden manifestarse con secreción inadecuada de ACTH, siendo el carcinoma de pulmón de células pequeñas el más frecuente.
La medición del nivel de cortisol sérico a medianoche (opción D) ayuda a distinguir el síndrome de Cushing de otras causas de estados pseudo-Cushing, como el alcoholismo, la depresión y la anorexia nerviosa. Esta prueba requiere que el paciente permanezca en la misma zona horaria durante 3 días consecutivos, que permanezca sin alimentos durante al menos 3 horas y que tenga un catéter permanente listo para la extracción de sangre.
La medición del cortisol urinario de 24 horas y la creatinina (opción E) puede ser necesaria para algunos pacientes en quienes la prueba de supresión con dexametasona da resultados equívocos. Sin embargo, los estados pseudo Cushing mencionados anteriormente pueden mostrar
223. Un psiquiatra jubilado de 78 años acude a su médico de atención primaria debido a la dificultad para orinar. Constantemente siente la necesidad de orinar y se despierta muchas veces en el medio de la noche para usar el baño. Desafortunadamente, su flujo de orina es muy débil y siempre siente que queda "más" cuando termina. Por lo demás, es muy saludable, juega tenis todos los días y tiene una dieta saludable. Está casado y tiene dos hijos adultos; su esposa e hijos también ven a este médico. El paciente a menudo pasa los fines de semana en su club de tenis, enseñando a sus cuatro nietos cómo jugar su deporte favorito. No toma medicamentos, bebe un vaso de vino con la cena y no fuma cigarrillos. Su temperatura es de 36.7 C (98 F). El examen físico revela una próstata firme y nodular. El resto del examen no tiene nada de especial. Los estudios de laboratorio muestran un nivel de antígeno prostático específico de 10 ng / ml. El análisis de orina no tiene nada especial. Una biopsia de la glándula prostática revela adenocarcinoma con un puntaje de Gleason de 4. Cuando el paciente llega para su visita de seguimiento para recibir su diagnóstico, él dice que decidió que no quiere escuchar lo que mostró la biopsia, que preferiría continúa con su vida como está. El médico trata de determinar por qué no quiere saber nada al respecto, y el paciente responde que decidió que no es necesario preocuparse por cosas que están fuera de su control y que no recibirá ningún tratamiento, de todos modos, si tiene cáncer Un psiquiatra descubre que es competente. Después de ofrecer nuevamente la información y de que el paciente se rehúse nuevamente a escucharla, ¿cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en la administración?
A. Llame a la esposa del paciente y dígale el diagnóstico
B. Haga que toda la familia venga a la oficina con el paciente para contarles a todos el diagnóstico
C. Haga que el paciente vea a otro médico y haga que el otro médico le aconseje que se entere de su diagnóstico y pronóstico.
D. Honrar los deseos del paciente
E. Dile al paciente su diagnóstico
F. Programe el tratamiento del paciente y espere que cambie de opinión
224. Una mujer de 78 años se queja con el médico de su hogar de ancianos sobre sus nuevos problemas. Ella informa que su viejo novio de hace 50 años la llamó y ahora la está acosando al controlar su presión arterial, movimientos y pensamientos. Ella está convencida de que inicialmente estaba haciendo esto a través del teléfono enviando señales especiales con un dispositivo que usa la CIA, pero ahora él puede controlarla a través de sus pensamientos. Ella dijo que no podía contarle a la policía porque probablemente no la creyeron. ¿Es muy probable que este paciente tenga uno de los siguientes trastornos del pensamiento?
A. Asociaciones de Clang
B. Ideas de influencia
C. Ideas de referencia
D. Noesis
E. Obsesiones
La respuesta correcta es B. Las ideas de influencia constituyen un tipo de engaño en el que una persona cree que está siendo controlada por otra persona o por una fuerza externa.
Las asociaciones de Clang (opción A) son trastornos del pensamiento en los cuales las asociaciones de palabras son similares en sonido pero no en significado. Las palabras no tienen una conexión lógica, pero puede haber rimas.
Las ideas de referencia (opción C) son ideas delirantes en las que una persona tiene una falsa creencia de que otros (incluidas las personas en la televisión o la radio) están hablando de él o ella. En un sentido más amplio, el comportamiento de los demás se refiere a uno mismo, a otras personas u objetos que tienen un significado y un significado especial.
Noesis (opción D) se refiere al sentimiento de revelación en el que una persona experimenta la iluminación asociada con un sentido de ser elegido como líder.
Las obsesiones (opción E) son pensamientos o impulsos intrusivos patológicamente persistentes que no pueden eliminarse de la conciencia mediante el esfuerzo lógico y, por lo tanto, causar ansiedad. La persona es consciente de que no se les impone desde el exterior, sino que son producto de su propia mente.
225. Una mujer de 22 años, gravida 4, para 3, a las 38 semanas de gestación llega a la sala de parto con un chorro de líquido. El examen con espéculo estéril revela un conjunto de líquido que es positivo a la nitrazina y forma helechos cuando se observa bajo el microscopio. La frecuencia cardíaca fetal está en los 150 y es reactiva. Un ultrasonido demuestra que el feto está en posición de nalgas. Se realiza una cesárea. Durante la operación, el médico, que no ha recibido vacunas recientes, tiene una aguja que se ha utilizado con el paciente. ¿Cuál de los siguientes es este médico con mayor riesgo de contraer?
A. VIH B.
B. Hepatitis b
C Hepatitis C
D. Sarna
E. Sífilis
La respuesta correcta es B. Los estudios han demostrado que los cirujanos pueden adquirir fácilmente el virus de la hepatitis B de los pacientes. El riesgo de adquirir hepatitis B essignificativamente más alto que el riesgo de contraer el VIH, y algo más que el riesgo de hepatitis C. Por lo tanto, es esencial que los trabajadores de la salud sean inmunizados contra el virus de la hepatitis B. El programa de inmunización es para la administración de la vacuna a los 1, 2 y 6 meses. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) recomiendan que se realicen pruebas postvacunales de anticuerpos para identificar una respuesta adecuada a la inmunización. Las personas que no demuestren la formación de anticuerpos después de la administración de las vacunas deben someterse a un análisis del antígeno de superficie de la hepatitis B para asegurarse de que no se hayan infectado. Con la inmunización, el riesgo de contraer hepatitis B por una lesión por punción con aguja se reduce significativamente.
El VIH (opción A) se puede transmitir a través de una lesión por punción con aguja. Sin embargo, el riesgo de esta transmisión es menor que el de la hepatitis B en individuos que no han sido inmunizados.
La hepatitis C (opción C) parece ser más transmisible a través de la lesión con agujas que el VIH, pero menos transmisible que la hepatitis B. Sin embargo, debido a que todavía no hay inmunización disponible para la hepatitis C y la infección está muy extendida en la población, el riesgo de transmisión es motivo de gran preocupación.
La sarna (opción D) es un parásito de la piel que se transmite a través del contacto físico.
La sífilis (opción E) es una enfermedad de transmisión sexual que se transmite con mayor frecuencia a través del contacto sexual. La transmisión por lesiones con agujas no es una ruta primaria.
226 Un niño de 2 años recibió un disparo en el brazo en un tiroteo desde el automóvil. Su arteria braquial estaba parcialmente seccionada, y había abundante sangrado. Los técnicos de emergencias médicas controlan el sitio de hemorragia por la presión local y el niño ya no pierde sangre; sin embargo, él es hipotensor y taquicárdico. La reanimación con líquidos por vía intravenosa se necesita con urgencia, pero varios intentos de iniciar líneas intravenosas periféricas no han tenido éxito. ¿Cuál de las siguientes sería la mejor ruta alternativa en esta situación?
A. Línea central por punción subclavia
B. hipodermoclisis
C. Canulación intraósea en la tibia proximal
D. Canulación percutánea de la vena femoral
E. Reducción de la vena safena
La respuesta correcta es C. En niños muy pequeños, la ruta alternativa preferida, si las venas periféricas no se pueden canular, es la colocación de un trócar en la médula ósea de un hueso largo. La parte superior de la tibia generalmente se elige.
La punción subclavia (opción A) se utilizó de forma rutinaria en la reanimación de pacientes en estado de shock, pero ahora se reconoce que es invasiva y tiene muchas complicaciones posibles. Además, con frecuencia en el contexto del trauma, no se puede acceder a la cabeza, el cuello y el tórax superior, ya que se están realizando muchos otros exámenes de diagnóstico y diagnóstico para salvar vidas. Las extremidades, por otro lado, son libres de ser utilizadas.
El tejido subcutáneo (opción B) no puede tomar líquido lo suficientemente rápido como para satisfacer las necesidades aquí,
La vena femoral mediante punción percutánea (opción D) o un corte de la vena safena (opción E) son las rutas alternativas preferidas en un adulto cuando las venas periféricas no se pueden canular rápidamente.
227. Una mujer de 28 años de edad es diagnosticada con nefritis lúpica, Organización Mundial de la Salud (OMS) tipo IV. Tiene una erupción malar, artritis difusa y edema. Su presión arterial es de 190/110 mm Hg. Su creatinina es de 2.1 mg / dL con un nitrógeno ureico en sangre de 28 mg / dL. Su orina revela 25 glóbulos rojos por hpf y 3+ proteínas. Se ve un molde de glóbulos rojos. Una recolección de orina de 24 horas revela una proteína de 11 gramos con una creatinina de 1 gramo. ¿Cuál de las siguientes sería la gestión más adecuada?
A. azatioprina oral
B. Ciclofosfamida oral
C. Oro oral
D. prednisona oral
E.Pulso ciclofosfamida intravenosa
La respuesta correcta es E. El tratamiento más efectivo para el lupus eritematoso sistémico agresivo con nefritis es el pulso ciclofosfamida. Se ha demostrado que este es el mejor agente para tratar la nefritis lúpica tipo IV.
La ciclofosfamida oral (opción B) es efectiva pero no tan efectiva como la forma del pulso IV. El oro oral (opción C) se usa para tratar la artritis reumatoide.
La prednisona oral (opción D) y la azatioprina oral (opción A) son otros agentes de uso común, pero no son tan efectivos como la ciclofosfamida.
228. una niña de 7 meses es llevada a la oficina por su abuela por temor a que el bebé esté enfermo porque no está aumentando de peso. La abuela vive fuera del estado y ocasionalmente visita a su hija. Ella estuvo aquí por última vez hace 3 meses, cuando la niña tenía 4 meses. En ese momento, el bebé pesaba 8 libras y le sonreía y agitaba sus pequeños brazos y piernas alegremente cuando la atendían. Cuando la abuela llegó hace un par de días, notó de inmediato que la niña estaba nerviosa y lloraba a menudo, y que su peso era solo 8,5 libras. También había notado que el bebé estaba algo descuidado, con uñas largas y una dermatitis del pañal que era muy adolorida y se veía infectada en algunos lugares. Su hija, la madre del bebé, había comenzado a trabajar de nuevo y estaba teniendo dificultades para coordinar la atención del bebé, por lo que a menudo tenía que dejarla desatendida durante un par de horas hasta que su novio pudiera venir a cuidarlo un rato. En el examen físico, el bebé realmente pesa 8.5 libras. Hay eritema difuso y edema en el área del pañal con áreas de escamas de corteza de color miel que preservan los pliegues inguinales y no involucran la piel fuera del área ocluida. Su cráneo occipital está aplanado y hay un parche circular de alopecia en el centro de la zona aplanada. Ella tiene un tono muscular pobre y no puede sentarse apropiadamente. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Hospitalización para la documentación de la ingesta calórica y el aumento de peso
B. Prescripción para antibióticos orales
C. Tranquilícese
D. Prueba cutánea
E. Una prueba de cloruro de sudor
La respuesta correcta es A. El paciente muestra retraso en el crecimiento, junto con signos y síntomas de abuso por privación: aumento de peso inadecuado, aspecto descuidado, dermatitis de contacto irritante impetiginizada en el área del pañal, occipucio aplanado con alopecia por presión secundaria a largas horas de mentira en la espalda, irritabilidad y tono muscular pobre. El fracaso para prosperar es la falta de aumento de peso o la desaceleración del crecimiento de peso. Los pacientes pueden mostrar poca grasa subcutánea, pérdida de masa muscular, sarpullido, tono deficiente y llanto débil. La hospitalización para la documentación de la ingesta calórica a veces es necesaria, especialmente en situaciones donde se sospecha abuso por inanición o privación. Deben realizarse hemogramas completos, análisis de orina, pruebas de función hepática y proteína sérica. Se debe considerar una prueba de cloruro de sudor.
Los antibióticos orales (opción B) no están indicados como el primer paso más importante porque la atención normal para este niño con alimentación adecuada y cambios regulares de pañal y limpieza del área irritada e impetigizada con agua limpia y jabón suave, seguido de la aplicación de antiinflamatorio tópico y preparaciones antibióticas, sin duda conducirán a la resolución.
Tranquilizar (opción C) no sería un tratamiento adecuado porque la madre obviamente está descuidando a su hijo y ha causado que no prospere con los alimentos y la atención.
229. Un hombre de 49 años se recupera en un hospital después de haber sufrido un reciente accidente cerebrovascular que dañó parte de su lóbulo temporal derecho. Su esposa e hijos están a su lado día y noche. Quieren participar activamente en su rehabilitación, pero específicamente preguntan al médico tratante qué pueden esperar de él en el futuro. Una vez que el paciente se ha recuperado de los efectos inmediatos de su accidente cerebrovascular, ¿a cuál de los siguientes trastornos psiquiátricos estará más predispuesto?
A. Trastorno de conversión
B. Narcolepsia
C. Trastorno depresivo mayor
D. Esquizofrenia
E. abuso de sustancias
La respuesta correcta es C. Cualquier evento que afecte a la vasculatura, como un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular (ACV), ha demostrado aumentar el riesgo de trastorno depresivo mayor en los meses posteriores a dicho evento. La fisiopatología de dicho desarrollo no está clara, pero se cree que está relacionada con los efectos de la serotonina en la fisiología vascular.
El trastorno de conversión (opción A) es un trastorno de las quejas fisiológicas que están relacionadas con factores estresantes sociales; no ha demostrado estar relacionado con eventos vasculares.
La narcolepsia (opción B) es un trastorno del sueño caracterizado por ataques irresistibles de sueño reparador. No está típicamente asociado con CVA.
La esquizofrenia (opción D) es un trastorno del pensamiento caracterizado por alteraciones en el lenguaje, el contenido del pensamiento y la percepción. No está relacionado con CVA.
El abuso de sustancias (opción E) no aumenta en incidencia en individuos después de un accidente cerebrovascular.
230. Una mujer de 23 años llama a su médico para obtener los resultados de su prueba de Papanicolaou. Ella tiene una historia de Chlamydia. Ella nunca ha tenido un Pap anormal. De vez en cuando tiene relaciones sexuales sin protección. El médico le informa que el Pap era normal. El paciente se siente aliviado, pero quiere saber si este resultado podría ser incorrecto. El médico explica que una prueba de Papanicolaou detecta células anormales en aproximadamente 4 de cada 5 mujeres que tienen células anormales del cuello uterino. ¿Cuál de los siguientes representa la sensibilidad aproximada de la prueba de Papanicolaou en este paciente?
A. 0%
B. 1%
C. 20%
D. 80%
E. 100%
La respuesta correcta es D. La prueba de Papanicolaou es un excelente método de detección del cáncer de cuello uterino. Tiene un costo relativamente bajo y no es invasivo y efectivo. El uso de la prueba de Papanicolau en los últimos 50 años ha resultado en una disminución del 70% en la mortalidad por cáncer de cuello uterino. Sin embargo, la prueba no está exenta de defectos. El principal inconveniente de la prueba es su alta tasa de falsos negativos. En el caso de la prueba de Papanicolaou, un falso negativo es una mujer que tiene células anormales del cuello uterino, pero se ha declarado que tiene una prueba de Papanicolaou normal. Estos resultados falsos negativos pueden ser causados por cualquiera de los pasos del proceso, incluidos los errores en el muestreo, la preparación, el cribado y la interpretación. Cuanto mayor es el número de resultados negativos falsos, menor es la sensibilidad de una prueba. La sensibilidad de una prueba se calcula dividiendo el número de pacientes que tienen la enfermedad y la prueba de la enfermedad por el número total de pacientes que tienen la enfermedad. En el ejemplo anterior, cuatro mujeres que tienen células anormales del cuello uterino darán positivo para detectar células anormales del cuello uterino. Este número (4) se debe dividir por el número total de mujeres con células verdaderamente anormales (5). Esto da un resultado de 4/5 o 0.8 u 80%.
Declarar que la sensibilidad de la prueba de Papanicolaou es 0% (opción A) o 1% (opción B) es incorrecta. Si este fuera el caso, significaría que la prueba de Papanicolaou identificaría correctamente a ninguna o solo a 1 de cada 100 mujeres con citología cervical verdaderamente anormal. Esto haría que la prueba de Papanicolau sea una prueba de detección muy pobre o completamente sin sentido.
Una prueba de detección que es sensible al 20% (opción C) también es una prueba de detección muy pobre. Una prueba de detección idealmente debe tener alta sensibilidad y especificidad. Una prueba que tiene solo un 20% de sensibilidad identificaría solo a 20 de cada 100 mujeres con una enfermedad determinada. Esto lo haría una prueba de detección muy pobre.
Una prueba de detección que tenga una sensibilidad del 100% (opción E) para una enfermedad sería ideal. Si la prueba de Papanicolaou fuera 100% sensible, significaría que todas las mujeres con células cervicales anormales serían identificadas correctamente. Sin embargo, este no es el caso debido a los posibles errores que se describieron anteriormente. Además, los esfuerzos para aumentar la sensibilidad de una proyección.
231. Un hombre de 81 años con enfermedad de Alzheimer que vive en un hogar de ancianos se somete a una cirugía por fractura de cuello femoral. En el quinto día postoperatorio, se observa que su abdomen está muy distendido y tenso, pero no sensible. Él tiene sonidos intestinales ocasionales. La bóveda rectal está vacía en el examen digital y no hay evidencia de sangre oculta. Las radiografías muestran algunas asas distendidas de intestino delgado y un colon muy distendido. El ciego mide 9 cm de diámetro y el patrón de distensión de gas se extiende a lo largo de todo el intestino grueso, incluidos el sigmoide y el recto. No se ven heces en las películas. Aparte de la distensión abdominal y los estragos de su enfermedad mental, no parece estar enfermo. Los signos vitales son normales para su edad. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Impactación fecal
B. Obstrucción intestinal mecánica
C. Síndrome de Ogilvie
D. íleo paralítico
E. Vólvulo del colon sigmoide
La respuesta correcta es C. El síndrome de Ogilvie es un tipo de disfunción colónica que a menudo se observa en pacientes de edad avanzada que no son demasiado activos para comenzar y luego se inmovilizan con cirugía extraabdominal. La colonoscopia descarta obstruir el cáncer (siempre es una consideración en este grupo de edad) y permite que el gas se absorba a medida que avanza el instrumento. Un tubo largo se deja en su lugar.
La impactación fecal (opción A) siempre es buena para buscar en personas inmovilizadas con distensión abdominal. Sin embargo, la bóveda rectal habría estado llena de heces, y las películas de rayos X podrían haber mostrado que la columna fecal se extiende hacia el colon sigmoide y descendente.
Ni la obstrucción intestinal mecánica (opción B) ni el íleo paralítico (opción D) se desarrollarían a partir de la cirugía de cadera. Cuando estas complicaciones ocurren después de una cirugía abdominal, afectan principalmente al intestino delgado, no al colon.
El vólvulo del sigmoide (opción E) es otro buen pensamiento en el paciente anciano distendido, pero la imagen radiológica habría sido diferente, con una gran distensión sigmoidea hacia arriba en el cuadrante superior derecho y disminuyendo hacia el cuadrante inferior izquierdo con la imagen clásica de un "pico de loro".
232. Un hombre de 67 años ingresa en el hospital por dolor en el pie derecho. El paciente informa que, en los últimos 2 días, su pie derecho se ha vuelto progresivamente más doloroso y, hace algunas horas, comenzó a ponerse gris. El paciente informa dolor significativo y un hormigueo en el pie, pero no otros síntomas. Su historial médico pasado es notable por hipertensión, hipercolesterolemia y enfermedad vascular periférica. El paciente había sido sometido a endarterectomías carotídeas bilaterales en los últimos 2 años. La exploración física revela un pie derecho frío, azul grisáceo, sin dorsal palpable ni pulso tibial posterior. ¿Cuál de las siguientes es la prueba de diagnóstico más adecuada en este momento?
A. Tomografía computarizada del abdomen
B. Tomografía computarizada de la cabeza y el cuello
C. Ecocardiograma
D. Radiografía lateral de la c-espina
E.Angiografía de la extremidad inferior
La respuesta correcta es E. En el caso de un pie frío, los problemas clave son documentar un examen neurológico en lo que respecta al área, así como documentar cualquier compromiso de la circulación. Para este paciente, la falta de pulsos y el pie probablemente insensible y débil requieren la documentación angiográfica de cualquier problema vascular que pueda ser reparado o aliviado por la fasciotomía.
Una tomografía computarizada del abdomen (opción A) no está indicada como una prueba de detección sistemática en ausencia de traumatismo abdominal cerrado o penetrante.
Lo mismo es cierto para una tomografía computarizada de la cabeza y el cuello (opción B). En la práctica, sin embargo, muchos pacientes con traumatismos que tienen antecedentes de lesiones en la cabeza a menudo se someten a una tomografía computarizada de la cabeza para asegurarse de que no haya un trauma cerebral subyacente o sangrado.
Un ecocardiograma (opción C) no está indicado en este paciente. En pacientes con traumatismo, esta modalidad de imagen se usa a menudo para evaluar las contusiones cardíacas o las anomalías del movimiento de la pared después del traumatismo cerrado del tórax.
Dado que este paciente no estaba bajo la influencia de ninguna sustancia y estaba orientado y alerta, un examen clínico es adecuado para limpiar su columna cervical de una lesión y no se necesita una radiografía lateral de la columna c (opción D).
233. Una mujer de 45 años previamente sana se encuentra en un accidente automovilístico. Ella sufre múltiples lesiones internas y externas de las que aún sangra activamente cuando es alcanzada por una ambulancia. Su presión arterial es de 50/20 mm Hg. ¿Cuál de los siguientes sería el resultado más probable de un recuento sanguíneo completo realizado en la sala de emergencias 15 minutos después?
A. Conteo de glóbulos rojos de 1,5 millones por microlitro; recuento de glóbulos blancos 2000 por microlitro
B. recuento de glóbulos rojos de 1,5 millones por microlitro; recuento de leucocitos 6000 por microlitro
C. Conteo de glóbulos rojos de 2,5 millones por microlitro; recuento de leucocitos 3000 por microlitro D. recuento de leucocitos: 2,5 millones por microlitro; recuento de leucocitos 6000 por microlitro
E.Conteo de glóbulos rojos de 4,5 millones por microlitro; recuento de leucocitos 6000 por microlitro
La respuesta correcta es E. Estos son los únicos valores dentro de los límites normales, y son la elección correcta. Este es un punto clínico importante (y, por lo tanto, es probable que se pruebe en el USMLE): el hemograma completo (o alternativamente el hematocrito o la hemoglobina) no se puede usar para evaluar el tamaño de una pérdida sanguínea aguda. La razón es que el hematocrito o recuento de glóbulos rojos caerá solo en la medida en que el líquido de otras fuentes corporales (principalmente líquido extracelular, con un desplazamiento menor de líquido intracelular a extracelular) ingrese a los lechos capilares en respuesta a una disminución de la presión sanguínea intracapilar. Esto tarda al menos unas pocas horas en suceder. La presión arterial baja o bajada es, en consecuencia, un indicador inicial mucho mejor de hemorragia significativa.
Cuando el recuento de glóbulos rojos finalmente baja, el recuento de glóbulos blancos suele caer también (opción A y C), en lugar de mantenerse alto (opciones B y D), ya que la hemodilución afectará a todas las células de la sangre.
234. Un abogado de 33 años de edad, previamente sano, es llevado a la sala de emergencias debido a la aparición aguda de dolor de cabeza y confusión. Durante el examen, desarrolla convulsiones de gran mal. Inmediatamente tratado, ingresa en la sala de neurología, donde una tomografía computarizada de la cabeza revela una hemorragia bilateral en los lóbulos temporales. El papiledema está ausente, y el análisis CSF revela una pleocitosis leve (principalmente linfocitos) sin cambios en la concentración de glucosa y proteínas. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Encefalitis por arbovirus
B. Toxoplasmosis cerebral
C. Encefalitis por Echovirus
D. Encefalitis herpética
E. melanoma metastásico
********************************************************aqui
La respuesta correcta es D. El virus del herpes simple (VHS) es el agente etiológico más común de la encefalitis viral esporádica. La presentación clínica es variable, pero generalmente abrupta, y el inicio rápido de la confusión y las convulsiones son manifestaciones frecuentes. Las lesiones patológicas más características, que se demuestran mediante estudios de TC, consisten en la necrosis hemorrágica de los lóbulos temporales. La encefalitis por herpes se debe casi siempre al VHS tipo 1 y afecta a individuos previamente sanos. Hasta el 50% de los recién nacidos nacidos por vía vaginal de madres con infección activa por HSV desarrollan una forma generalizada severa de encefalitis herpética.
La encefalitis por arbovirus (opción A) es la causa más importante de encefalitis viral epidémica. Muchas especies diferentes pueden estar involucradas, cada una con una distribución geográfica regional específica. El curso clínico es más leve y el pronóstico es mejor que la encefalitis herpética.
La toxoplasmosis cerebral (opción B) afecta a pacientes severamente inmunocomprometidos, con mayor frecuencia a aquellos con SIDA. Conduce a masas intracerebrales redondas que mejoran el anillo y que pueden desarrollarse en cualquier parte del cerebro.
La encefalitis por Echovirus (opción C) es uno de los agentes etiológicos más comunes de la llamada meningoencefalitis linfocítica, también conocida (inadecuadamente) como meningitis aséptica. Los síntomas son leves, a menudo limitados a dolor de cabeza y malestar general. El LCR generalmente es normal o muestra linfocitosis leve.
El melanoma metastásico (opción E) en el cerebro puede desarrollar hemorragia. Sin embargo, las metástasis aparecen en la neuroimagen como masas que ocupan espacio, generalmente múltiples y ubicadas en la unión de la corteza y la sustancia blanca.
235. Se llama a un médico para ver a una mujer de 69 años que se sometió a un cateterismo cardíaco a través de la arteria femoral derecha a primera hora de la mañana. Ella ahora se queja de un buen pie derecho. Tras el examen, tiene una masa pulsátil sobre la ingle derecha con pérdida de los pulsos distales, y la auscultación revela un soplo sobre el punto en el que se ingresó la arteria femoral derecha. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Síndrome de embolias del colesterol
B. Aneurisma femoral
C. Hernia femoral
D. Pseudoaneurisma femoral
E. Hematoma retroperitoneal
La respuesta correcta es D. Los pseudoaneurismas femorales representan una importante complicación vascular del cateterismo cardíaco. La combinación de una masa pulsátil, soplo femoral y pulsos distales comprometidos hacen probable este diagnóstico. El diagnóstico puede confirmarse por ultrasonido de la ingle.
El síndrome de embolias del colesterol (opción A) también es una complicación importante de reconocer en el paciente post-cateterismo. Sin embargo, generalmente se presenta con hallazgos cutáneos en las extremidades distales de livedo reticularis, ulceraciones isquémicas, cianosis, gangrena o nódulos subcutáneos.
Los aneurismas femorales (opción B), como los aneurismas aórticos y poplíteos más comunes, son aneurismas verdaderos que representan una dilatación de la pared arterial misma, a menudo asociada a un trastorno subyacente del tejido conectivo o enfermedad aterosclerótica. Si bien los aneurismas verdaderos también pueden presentarse como masas pulsátiles en la ingle y pueden estar asociados con la embolización distal de los coágulos, la proximidad al cateterismo cardíaco hace que el pseudoaneurisma sea más probable.
Las hernias femorales (opción C) ocurren cuando el contenido abdominal pasa a través del canal femoral, con el saco de la hernia debajo del ligamento de Poupart. Si bien puede presentarse como una masa en la ingle, es poco probable que una hernia femoral se asocie con un soplo o compromiso arterial vascular.
Otra complicación importante de la cateterización cardíaca a través de la arteria femoral es una hemorragia retroperitoneal (opción E). Esta complicación se presenta, sin embargo, como nuevo dolor de espalda, una caída inexplicable en el hematocrito o púrpura en los flancos.
236. Una mujer de 54 años ingresa en el hospital por neumonía. El paciente se presentó en el hospital hace 2 días para tos y fiebre. Ella reportó temperaturas de 38.9 C (102 F) y una tos productiva de esputo verde y copioso. También informó dolor pleurítico en el pecho con profunda inspiración. El examen inicial reveló disminución de los ruidos respiratorios en el lóbulo inferior izquierdo con opacidad a la percusión, y una radiografía de tórax reveló un denso infiltrado del lóbulo inferior izquierdo. ¿Cuál de los siguientes organismos es el responsable más probable de su neumonía?
A. Bordetella pertussis
B. Klebsiella pneumoniae
C. Mycoplasma pneumoniae
D. Neumococo
E. Staphylococcus aureus
La respuesta correcta es D. La etiología de la neumonía se relaciona tanto con la edad del paciente como con los factores de riesgo particulares que puede presentar. Para los pacientes sin factores de riesgo específicos, la neumonía se conoce como neumonía adquirida en la comunidad (NAC). La PAC tiene una etiología variable según la edad del paciente. En pacientes de 29 a 55 años, el neumococo (Streptococcus pneumoniae), un organismo grampositivo, es el agente más frecuente que causa la llamada neumonía típica o bacteriana.
Bordetella pertussis (opción A) causa tos ferina en los niños. La mayoría de los adultos en los Estados Unidos han sido vacunados contra este organismo. Sin embargo, 20 años después del último refuerzo, la inmunidad comienza a desvanecerse, y es razonablemente común ver a pacientes de 55 años o más que presentan infecciones del tracto respiratorio superior e inferior causadas por este organismo.
Klebsiella pneumoniae (opción B) es una fuente razonablemente frecuente de neumonía tanto en pacientes hospitalizados como en aquellos con problemas de aspiración crónica, como pacientes postictus.
Mycoplasma pneumoniae (opción C) es el principal agente responsable de la llamada neumonía atípica en el mismo grupo de edad.
Staphylococcus aureus (opción E) es un organismo grampositivo que causa neumonía cavitante grave. Con mayor frecuencia es responsable de la neumonía en pacientes diabéticos.
237. Un hombre de 62 años acude al médico con síntomas de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva. Él tiene un historial de enfermedad cardíaca reumática cuando era niño. En los últimos 3 años, ha tenido síntomas progresivos de disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna y ortopnea. Se le ha administrado digoxina, furosemida y enalapril para detectar síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva. Su examen cardíaco revela un fuerte soplo decrescendo soplo diastólico. Él tiene pulsos periféricos salientes. ¿Cuál de los siguientes hallazgos adicionales probablemente se encontraría en el examen físico?
A. Bradicardia
B. Hipertensión sistólica aislada
C. Pulsus paradoxus
D. Taquicardia
E.Gran presión de pulso
La respuesta correcta es E. Este paciente tiene los hallazgos físicos característicos de una insuficiencia aórtica, incluido el soplo decrescendo de soplo fuerte y los pulsos periféricos limitantes. Estos pacientes típicamente tendrán una presión de pulso amplia, es decir, presión arterial sistólica elevada relacionada con un gran volumen del ventrículo izquierdo que se expulsa (hasta que sobreviene la falla del ventrículo izquierdo). La baja presión diastólica es el resultado de la escorrentía rápida desde la aorta debido al flujo regurgitante a través de la válvula aórtica hacia el ventrículo izquierdo, así como el flujo hacia la aorta.
La bradicardia (opción A) no es una característica de la insuficiencia aórtica ni de la dilatación del ventrículo izquierdo.
La hipertensión sistólica aislada (opción B) se puede encontrar en los ancianos y es un factor de riesgo independiente de accidente cerebrovascular, pero no se correlaciona con la presencia de insuficiencia aórtica.
El pulso paradójico (opción C) puede aparecer en pacientes con asma grave u otros signos de presión alta en el lado derecho. No es una característica de la insuficiencia aórtica.
La taquicardia (opción D) puede ocurrir en pacientes con un ventrículo izquierdo fallido, pero no es una característica distintiva de la insuficiencia aórtica.
238. Se encontró que un niño de 6 meses tiene fracturas metafisarias bilaterales en ambos extremos proximales y distales de la tibia. La madre dice que su novio cuida del bebé mientras ella está en el trabajo. Su novio explica las lesiones como resultado de múltiples caídas desde la cama. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. trauma accidental
B. Osteogénesis imperfecta
C. Osteopetrosis
D. Abuso físico
E. Raquitismo
La respuesta correcta es D. Existen tipos específicos de lesiones traumáticas que son prácticamente patognomónicas de abuso infantil y no pueden explicarse por trauma accidental (opción A). Las fracturas metafisarias son las lesiones más típicas (aunque no las más frecuentes) debido al abuso físico. Se producen tirando y torciendo las extremidades, lo que da como resultado la tracción sobre las metáfisis transmitidas por los ligamentos de la articulación. Otras lesiones esqueléticas que deberían sugerir abuso incluyen fracturas múltiples de diferentes edades y fracturas de costillas posteriores, escápula, apófisis espinosas y esternón. La siguiente es una lista de patrones de lesiones típicamente asociados con el abuso infantil:
Moretones en las nalgas, la pared abdominal, los genitales, la espalda y las manos y los pies dorsales. Los hematomas accidentales: la rotura intestinal o el hematoma se produce con mayor frecuencia que las lesiones en los órganos sólidos por un golpe fuerte. Ráfagas: quemaduras de cigarrillo. Las contusiones accidentales en el niño pequeño activo suelen ser prominencias óseas. Lesiones de cabeza: hematoma subdural, lesión axonal difusa y petequias retinianas. y quemaduras en el área de las nalgas debido al agua hirviendo.
La osteogénesis imperfecta (opción B) se refiere a un grupo de trastornos heterogéneos debido a deficiencias heredadas en la síntesis del colágeno tipo I. Esta afección ocasiona fragilidad esquelética y numerosas fracturas que comienzan en el útero o en etapas tempranas de la vida.
La osteopetrosis (opción C) es una enfermedad hereditaria causada por una disfunción en los osteoclastos. El hueso adquiere una consistencia similar a la piedra, pero también es muy quebradizo. Las fracturas, la hidrocefalia y la anemia se manifiestan poco después del nacimiento. En los rayos X, la ausencia de cavidad medular, la esclerosis ósea y los extremos distales deformes de los huesos largos son características de diagnóstico.
El raquitismo (opción E) es el resultado de la deficiencia de vitamina D, que es poco frecuente en los países industrializados. La manifestación más típica de la enfermedad en los niños pequeños es la inclinación de las piernas.
239.Un estudiante de medicina ve a un paciente en el servicio de enlace de consulta de psiquiatría. Para evaluar las funciones cognitivas del paciente, el alumno pregunta al paciente qué significa el proverbio "No llorar sobre leche derramada". El paciente responde que si derrama lo que cocina, debe hacerlo todo de nuevo. ¿Cuál de los siguientes tipos de pensamiento probablemente exhibirá este paciente?
A. Pensamiento abstracto
B. Bloqueo
C. Pensamiento concreto
D. Confabulación
E. Pensamiento mágico
La respuesta correcta es C. El pensamiento concreto se describe como el pensamiento literal que muestra una falta de comprensión de los matices del significado. Estas personas carecen de la capacidad de usar metáforas.
El pensamiento abstracto (opción A) se refiere a la capacidad de apreciar los matices del significado y la capacidad de usar metáforas e hipótesis de manera apropiada.
El bloqueo (opción B) es una alteración en la forma del pensamiento, que se caracteriza por una interrupción abrupta en la línea de pensamiento antes de que el pensamiento haya terminado. Después de una pausa, la persona no puede recordar lo que se dijo.
La confabulación (opción D) se define como el llenado inconsciente de las lagunas en la memoria por experiencias imaginadas o no ciertas que el paciente cree que son ciertas, aunque no estén basadas en hechos. Se asocia con patología orgánica.
El pensamiento mágico (opción E) es una forma de pensar en la que los pensamientos, las palabras o las acciones asumen el poder, como causar o prevenir eventos. Es típico de la fase preoperacional de pensamiento en los niños.
240. Una mujer asiática de 36 años llega a la oficina quejándose de las manchas oscuras que aparecieron en su rostro en los últimos años. Inicialmente los notó después de tener su primer hijo 5 años antes. Empeoraron mucho con su segundo embarazo hace 2 años. Trató de usar cremas blanqueadoras de venta libre, pero no parecen tener ningún efecto. Ella no tiene otros problemas médicos y no toma ningún medicamento de manera regular a excepción de una píldora anticonceptiva. En el examen físico, el paciente no presenta angustia aguda y los signos vitales están dentro de los límites normales. En su frente, mejillas y mentón, múltiples parches discretos y confluentes, bien demarcados de hiperpigmentación marrón están presentes. El conteo sanguíneo completo y las pruebas de función tiroidea son normales. Después de discutir los resultados de las pruebas, ella sigue molesta y le pide al médico que explique más sobre la condición. ¿Cuál de las siguientes es la respuesta más apropiada?
A. Otro embarazo muy probablemente agravaría la condición de la piel
B. No se indica ningún tratamiento, ya que las lesiones tienden a desaparecer con el tiempo
C. No existe un tratamiento efectivo y el paciente debe aprender a usar cosméticos de encubrimiento
D. Este es un signo de un trastorno endocrinológico subyacente y se requieren más pruebas
E. El uso de anticonceptivos orales probablemente no tenga ninguna influencia en el trastorno
241.Una mujer de 44 años acude a la consulta debido a un fuerte dolor de cabeza que ha estado presente durante varias semanas y no ha respondido a los habituales medicamentos para el dolor de cabeza que se venden sin receta. Localiza el dolor de cabeza en el centro de su cabeza. Es bastante constante, pero es peor por las mañanas. Ella no tiene otros signos o síntomas neurológicos. Ella ha tenido "dolores de cabeza por tensión" en el pasado, pero dice que esos estaban ubicados en la parte posterior de su cabeza y se sentían diferentes del dolor presente. Actualmente se encuentra bajo un estrés considerable porque ha estado desempleada desde que se sometió a una mastectomía radical modificada para el cáncer de mama T3, N1, M0 hace 2 años. Ella tuvo varios cursos de quimioterapia posoperatoria, que finalmente suspendió debido a los efectos secundarios. Ella no tiene otras quejas en este momento. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en el diagnóstico?
A. Tomografía computarizada de la cabeza
B. Evaluación psiquiátrica
C. Radiografías del cráneo
D. Arteriografía del arco aórtico
E. Punción lumbar
La respuesta correcta es A. La cefalea persistente en un paciente con antecedentes recientes de cáncer de mama (particularmente con ganglios positivos) es la metástasis cerebral hasta que se demuestre lo contrario. El único curso de acción aceptable es echar un vistazo (radiológicamente, por supuesto), y la forma más económica y confiable sería una tomografía computarizada. Para los tumores cerebrales primarios, la MRI se ve favorecida; sin embargo, para mostrar la presencia de metástasis, no se necesita una MRI.
A pesar de la historia de los dolores de cabeza por tensión y las preocupaciones actuales del trabajo, las causas psiquiátricas (opción B) están muy lejos en el diagnóstico diferencial.
Las radiografías del cráneo (opción C) son casi una prueba que se desvanece. Todavía pueden mostrar fracturas lineales de cráneo cuando las está buscando, pero no mostrarían masas intracraneales.
Los estudios vasculares (opción D) fueron, al mismo tiempo, la única forma confiable de descartar un tumor intracraneal, pero la tomografía computarizada los desplazó. Todavía los usamos para definir lesiones vasculares, que esta viñeta no sugiere.
La punción lumbar (opción E) no diagnosticaría un tumor y sometería al paciente al riesgo de herniación del tallo cerebral. Guarde esa prueba para pacientes con meningitis.
242. Una mujer de 61 años acude al médico para su primer examen físico en más de 10 años. Ella informa que ha estado en excelente estado de salud, que no fuma ni bebe, y realiza ejercicios corriendo 3 millas diarias. Ella es una contadora jubilada y tiene tres hijos adultos sanos. Ella ha estado tomando 81 mg de aspirina al día después de leer acerca de sus efectos cardioprotectores en el periódico. En el examen físico, ella parece estar bien. Su presión arterial es de 122/76 mm Hg, el pulso es de 70 / min y las respiraciones son de 14 / min. Ella es afebril. Un examen de cabeza y cuello es normal. No hay distensión jugulovenosa. Sus pulmones están limpios. En el examen cardíaco, ella tiene un S1 y S2 regular, y un soplo diastólico que sopla crescendo II / VI se escucha en el área aórtica. Un examen abdominal es normal. El examen rectal no muestra masas, y el color marrón, heces negativas de guayaco. ¿Cuál de las siguientes es la explicación más probable de los hallazgos cardíacos en el examen físico?
A. Infección por Bacteroides Prior
B. Infección previa por Escherichia coli
C. Infección gonocócica previa
D.Infección previa por Haemophilus ducreyi
E. infección estreptocócica previa
La respuesta correcta es E. Este paciente tiene hallazgos de insuficiencia aórtica asintomática en el examen físico. Esta lesión puede ser el resultado de una serie de causas, varias de las cuales son infecciosas en etiología. La insuficiencia aórtica puede resultar como una secuela de enfermedad cardíaca reumática, que se produce como una respuesta inmunológica a una infección estreptocócica. La fiebre reumática aguda generalmente se caracteriza por una afectación cardíaca que puede causar pericarditis, miocarditis o endocarditis. A menudo, las manifestaciones cardíacas iniciales son asintomáticas y se hacen evidentes solo años después con el desarrollo de la enfermedad valvular cardíaca.
Bacteroides (opción A) es un anaerobio gramnegativo de origen intestinal que, asimismo, no causa enfermedad cardíaca.
Escherichia coli (opción B), un organismo entérico gramnegativo, muy rara vez causa cualquier forma de afectación cardíaca.
Treponema pallidum, la etiología de la sífilis, puede causar insuficiencia aórtica en sus etapas terciarias. Sin embargo, los organismos con enfermedades de transmisión sexual como Neisseria gonorrhoeae (opción C) y Haemophilus ducreyi (opción D) no tienen manifestaciones cardíacas
243. Un niño de 14 años es atropellado por un automóvil mientras camina por la calle y es llevado inmediatamente al departamento de emergencias. Al llegar, él está consciente y se queja de dificultad para respirar y dolor en el pecho. El examen físico revela un área equimótica sobre su pecho derecho y enfisema subcutáneo. Los sonidos de la respiración están ausentes en el lado derecho. Su tráquea está desviada hacia la izquierda, y su hemitórax derecho es timpánico a la percusión. ¿Cuál de los siguientes es el paso inicial más apropiado en el manejo de este paciente?
A. ECG de 12 derivaciones
B. TC del cofre
C. Radiografía simple del cofre
D. Toracostomía del tubo torácico
E. Pericardiocentesis
La respuesta correcta es D. Los hallazgos en el examen físico sugieren fuertemente neumotórax a tensión. Esta es una emergencia que pone en peligro la vida y debe ser tratada de inmediato con toracostomía por sonda torácica o toracocentesis con aguja para aliviar la tensión en el lado afectado del tórax. La exploración física revela taquicardia, taquipnea, disminución o ausencia de los ruidos respiratorios sobre el hemitórax afectado, aumento de la resonancia a la percusión, enfisema subcutáneo y desviación de la tráquea hacia el lado opuesto. El neumotórax a tensión se desarrolla cuando la fuga de aire en el tórax aumenta la presión intratorácica, colapsando por completo el pulmón en ese lado. Produce desplazamiento del mediastino y la tráquea hacia el lado opuesto del tórax e impide el retorno venoso.
El ECG de 12 derivaciones (opción A), la tomografía computarizada del tórax (opción B) y la radiografía simple del tórax (opción C) pueden estar indicadas en un paciente traumatizado después de estabilizar al paciente. En el neumotórax a tensión, ningún estudio de imagen debe preceder al alivio emergente de la tensión dentro del tórax.
La pericardiocentesis (opción E) está indicada cuando hay un taponamiento cardíaco, causado por la acumulación de líquido en el pericardio. El taponamiento cardíaco afecta significativamente la relajación ventricular y disminuye marcadamente el gasto cardíaco.
244. Un hombre blanco de 63 años que recientemente se retiró del trabajo como fontanero por más de 30 años regresa con el médico de su familia diciendo que ha estado sintiéndose muy deprimido últimamente, y ha estado disminuyendo su apetito y ha perdido interés en actividades que solía darle placer Es fumador, no bebe alcohol y está siendo tratado por su médico de familia para la hipertensión esencial moderada. El examen físico no ha cambiado desde sus visitas anteriores. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Discuta las actividades que lo ayudarán a disfrutar su jubilación
B. Ordene un nivel de hormona estimulante de la tiroides (TSH)
C. Solicitar terapia electroconvulsiva (TEC)
D. Prescribir un antidepresivo
E. Revise el historial de medicamentos del paciente
La respuesta correcta es E. Muchos medicamentos utilizados para controlar la hipertensión, como el propranolol, y en el pasado, la reserpina, ocasionan síntomas depresivos. Mediante la evaluación del registro de medicación del paciente, el médico puede evaluar qué medicamentos se iniciaron en qué momento y puede hacer ajustes a la dosis o cambiar a medicamentos alternativos para controlar la hipertensión. El cambio de la medicación antihipertensiva posiblemente mejorará los síntomas depresivos sin la necesidad de iniciar un antidepresivo (opción D).
La opción A es una intervención apropiada, pero no es el siguiente paso más apropiado, ya que la etiología de la depresión del paciente puede pasarse por alto.
También es apropiado ordenar un nivel de TSH (opción B), ya que el hipotiroidismo puede ser una causa orgánica de depresión. Sin embargo, dado el historial de medicamentos del paciente, la evaluación de las posibles causas farmacológicas de la depresión tiene prioridad en el tratamiento de la depresión del paciente.
La terapia electroconvulsiva (opción C) está indicada en la depresión intratable grave cuando no está contraindicada por un trastorno convulsivo u otros factores, pero no está indicada en este estado.
245. Una mujer de 21 años, gravida 2, para 1, a las 22 semanas de gestación acude al médico debido a una secreción vaginal maloliente. Ella dice que notó la descarga por primera vez hace 2 días y desde entonces se ha vuelto más profusa y maloliente. Su curso prenatal no ha sido notable durante este embarazo. Su embarazo anterior se complicó con parto prematuro y parto a las 31 semanas de gestación. El examen muestra una secreción vaginal grisácea. Se libera un fuerte olor a amina cuando se aplica KOH a una muestra de la descarga. El examen de una preparación salina normal revela numerosas células epiteliales vaginales de aspecto granular que están recubiertas con organismos cocobacilares. ¿Cuál de las siguientes es la farmacoterapia más apropiada?
A. No se necesita tratamiento
B. Metronidazol oral
C. Penicilina intramuscular
D. penicilina IV
E. penicilina oral
La respuesta correcta es B. Este paciente tiene signos y síntomas que son más consistentes con la vaginosis bacteriana. La vaginosis bacteriana representa un cambio en el medio de la vagina de tal manera que hay una disminución en el número de lactobacilos y un aumento en los organismos anaeróbicos. Los pacientes con vaginosis bacteriana generalmente se quejan de un flujo vaginal maloliente. El examen es significativo para una descarga grisácea que libera un fuerte olor a aminas (o a pescado) cuando se le aplica KOH. Esto se conoce como una prueba positiva de "olor". El examen microscópico revela células clave, que son células epiteliales vaginales que están cubiertas de bacterias. Los estudios han demostrado una asociación entre la vaginosis bacteriana y el parto prematuro. Existe alguna evidencia de que el tratamiento de la vaginosis bacteriana con metronidazol oral en mujeres con alto riesgo de parto prematuro [es decir, mujeres con un parto prematuro anterior o un peso pregestacional bajo (<50 kg)] ayudará a prevenir el parto prematuro. El metronidazol oral parece ser mejor que la formulación vaginal tópica para la prevención del parto prematuro.
Declarar que no se necesita tratamiento (opción A) es incorrecto. Primero, este paciente es sintomático; por lo tanto, el tratamiento es razonable. En segundo lugar, el tratamiento de la vaginosis bacteriana en el segundo trimestre en mujeres con alto riesgo de parto prematuro puede prevenir un parto prematuro.
La penicilina intramuscular (opción C) se usa durante el embarazo en mujeres con sífilis. No se usa para tratar la vaginosis bacteriana.
La penicilina IV (opción D) se usa durante el trabajo de parto para prevenir la infección por Streptococcus del grupo B neonatal. No se usa para la vaginosis bacteriana.
La penicilina oral (opción E), como la penicilina intramuscular y IV, se usa para la detección de grampositivos
246. Una mujer de 33 años de edad se somete a una evaluación diagnóstica porque parece tener el síndrome de Cushing. Ella tiene niveles elevados de cortisol, que no se suprimen cuando se administra dosis altas de dexametasona. Los niveles de ACTH son mayores a 200 pg / mL. Una radiografía de tórax muestra una masa central central de 3 cm en el hilio del pulmón derecho. La broncoscopia y las biopsias confirman el diagnóstico de carcinoma de células pequeñas del pulmón. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento preferido para esta mujer?
A. Adrenalectomía bilateral
B. Solo apoyo general
C. Neumonectomía
D. Radiación y quimioterapia dirigidas al cáncer de pulmón
E. Hipofisectomía transesfenoidal y lobectomía pulmonar
La respuesta correcta es D. El estudio endocrino es indicativo de producción de ACTH ectópica, y el sitio obvio es el carcinoma de células pequeñas del pulmón. El cáncer de pulmón es lo que va a matar a esta mujer, no las manifestaciones endocrinas del tumor. Aunque el carcinoma de células pequeñas del pulmón rara vez se cura, se puede obtener una mayor supervivencia con radiación y quimioterapia.
La adrenalectomía (opción A) resolvería el problema endocrino al privar a la ACTH ectópica de su glándula objetivo. Pero, como se señaló anteriormente, la enfermedad letal aquí es el cáncer de pulmón.
El apoyo general solamente (opción B) llevaría a la muerte en aproximadamente 2 meses. La radiación y la quimioterapia pueden prolongar la supervivencia en aproximadamente 2 años.
La neumonectomía (opción C) no es el tratamiento para el carcinoma de células pequeñas del pulmón. Es el tratamiento apropiado para cánceres de pulmón de células no pequeñas resecables y potencialmente curables.
La combinación de hipofisectomía y lobectomía (opción E) es incorrecta por varias razones. Los microadenomas pituitarios suprimen con dosis altas de dexametasona, y su producción de ACTH es típicamente mucho más baja que la observada en la enfermedad ectópica (es decir, <200 pg / ml). Por lo tanto, esta mujer no necesita cirugía pituitaria. En lo que respecta al pulmón, la cirugía no es el tratamiento para el carcinoma de células pequeñas, y la lobectomía no sería aplicable para un tumor hiliar central.
247. Un médico jubilado de 69 años es llevado a urgencias por su esposa debido a la aparición de dolor midabdominal severo. Se despertó aproximadamente a las 4:00 AM con dolor intenso, que gradualmente se volvió "insoportable". Tiene antecedentes de fiebre reumática, colecistitis aguda que ocasiona colecistectomía y úlcera gástrica. En el examen físico, parece muy incómodo y se queja de un dolor creciente con cualquier movimiento. Su temperatura es de 38.7 C (101.6 F), la presión arterial es de 160/90 mm Hg, y el pulso es de 104 / min. Él es anictérico y tiene membranas mucosas secas. En el examen abdominal, hay reducción en los ruidos intestinales y sensibilidad difusa y protección involuntaria a la palpación leve. Un examen rectal revela heces marrones que son negativas para la sangre oculta. La radiografía de tórax vertical y las radiografías simples del abdomen revelan aire libre debajo del hemidiafragma izquierdo. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Tomografía computarizada abdominal
B. dosis altas de omeprazol oral
C. Antagonista del receptor de histamina-2
D. Observación después de la colocación de una sonda nasogástrica
E.Laparotomía emergente
La respuesta correcta es E. Este paciente tiene evidencia de una víscera perforada, como lo demuestra el aire libre debajo del hemidiafragma izquierdo. Con un historial de úlcera gástrica, es posible que haya perforado una úlcera recurrente. Se deben hacer planes inmediatamente para una laparotomía exploratoria emergente para prevenir la progresión de su peritonitis. Las úlceras pépticas que perforan, produciendo aire libre en la cavidad abdominal, por lo general se localizan en la pared anterior del duodeno o en el estómago. La descripción del dolor ilustrado en el pie de pregunta es típica. Los hallazgos abdominales después de la perforación pueden ser engañosos, ya que el dolor abdominal difuso, a veces con afectación prominente del cuadrante inferior derecho o radiación a uno o ambos hombros, puede dominar el cuadro clínico en lugar del dolor localizado en el epigastrio. La respiración puede exacerbar el dolor. El diagnóstico precoz con laparotomía urgente disminuirá los riesgos de shock y el establecimiento de una peritonitis química diseminada (o superinfectada).
Una tomografía computarizada abdominal (opción A) simplemente retrasaría la laparotomía definitiva.
Los antagonistas del receptor oral de omeprazol y histamina-2 (opciones B y C) son terapias médicas efectivas para la úlcera gástrica; sin embargo, son superfluos en el tratamiento de una úlcera perforada.
La observación después de la colocación de una sonda nasogástrica (opción D) es inapropiada dados los hallazgos obvios de una víscera perforada. Aunque se puede colocar una sonda nasogástrica antes de la cirugía, no hay ningún papel para el manejo conservador de este paciente
248. Un bebé nace a las 39 semanas de gestación mediante un parto vaginal espontáneo a una mujer primigesta de 32 años, sana. La atención prenatal fue adecuada y no hubo problemas en el momento del parto. El examen físico realizado por el pediatra del personal es normal, con la excepción del examen genital. Ella observa que el meato uretral se encuentra en la cara ventral del eje del pene. ¿Cuál de las siguientes es la declaración más correcta sobre esta condición?
A. La circuncisión debe retrasarse
B. El infante puede tener una circuncisión ahora
C. El infante nunca puede tener una circuncisión
D. Se debe obtener un cultivo de orina en este momento
E. Se debe solicitar un cistouretrograma miccional.
La respuesta correcta es A. Este bebé tiene hipospadias. Esta condición ocurre cuando hay una invaginación incompleta del ectodermo que se localiza en el pene del glande donde debería estar el meato uretral ubicado normalmente. Cuando esto ocurre, la abertura uretral se ubica en el lado ventral del pene, en algún lugar entre la punta y la base del eje. La circuncisión nunca se debe realizar directamente después de que un bebé nace con esta condición (opción B). Por el contrario, se debe retrasar hasta aproximadamente los 6 meses de edad cuando el bebé pueda tolerar mejor la anestesia. La razón para retrasar la circuncisión es porque el prepucio será necesario para la reconstrucción plástica que será necesario realizar.
En el momento de la reconstrucción, el bebé también se someterá a una circuncisión (opción C). Estos pacientes no tienen un mayor riesgo de infecciones del tracto urinario. Por lo tanto, un
el cultivo de orina no es necesario (opción D).
Un cistouretrograma miccional (CUGM) permite la evaluación de la vejiga, el reflujo urinario y la presencia o ausencia de válvulas uretrales posteriores. Ninguna de estas condiciones está asociada con hipospadias. VCUG no proporciona información adicional sobre la anatomía del paciente (opción E).
249. Un amigo de 31 años de edad es llevado al departamento de emergencias por un amigo porque se ha estado quejando de que tiene alucinaciones auditivas y temblores, junto con náuseas y vómitos asociados. Él se siente muy ansioso. En el mini examen de estado mental, anota 22 de 30, y parece estar obnubilado. ¿De cuál de las siguientes sustancias es más probable que este paciente se retire?
A. Alprazolam
B. Cafeína
C. Cocaína
D. Heroína
E. Nicotina
La respuesta correcta es A. Este paciente tiene los síntomas de abstinencia de las benzodiazepinas, como alprazolam. Los síntomas incluyen insomnio, temblor, malestar gastrointestinal, alucinosis y ansiedad. La retirada de las benzodiazepinas también puede ir acompañada de convulsiones generalizadas.
La abstinencia de cafeína (opción B) no tiene obnubilación asociada y por lo general se manifiesta como agitación psicomotora leve.
La abstinencia de cocaína (opción C) se caracteriza por disforia, agitación o retraso psicomotor y fatiga marcada.
La abstinencia de heroína (opción D) se caracteriza por dolor generalizado, náuseas, vómitos, diarrea y piloerección (carne de gallina).
La abstinencia de nicotina (opción E) se caracteriza por una intensa actividad de deseo y una agitación psicomotriz de leve a moderada.
250. Una mujer de 36 años, gravida 2, párrafo 2, acude al médico debido a una sensación de presión en la parte inferior del abdomen. Ella afirma que ha notado que esta presión está empeorando en los últimos 3 años. Ella también se queja de períodos pesados que vienen cada mes. La historia obstétrica pasada es significativa para dos partos vaginales espontáneos normales. Ella no tiene problemas médicos y nunca ha tenido cirugía. Ella toma ibuprofeno para la presión, pero no ha proporcionado alivio. Ella no tiene alergias medicamentosas conocidas. El examen muestra un útero de 18 semanas de tamaño con un contorno irregular. Ella no tiene sensibilidad abdominal. El resto del examen físico, incluido el examen de los senos y la pelvis, se encuentra dentro de los límites normales. La ecografía pélvica muestra un útero agrandado con dos fibromas intramurales de 6 cm. Los estudios de laboratorio muestran: leucocitos, 8500 / mm3; hematocrito, 30%; plaquetas, 210,000 / mm3; hCG en orina, negativo. Al discutir las opciones de tratamiento con la paciente, queda claro que ella desea hacer algo, ya que la presión y los periodos abundantes han hecho que su vida sea miserable, pero también es posible que desee tener otro hijo. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Manejo expectante
B. Histerectomía
C. histeroscopia
D. miomectomía
E. Píldora anticonceptiva oral
La respuesta correcta es D. Este paciente tiene leiomiomas (comúnmente denominados fibromas). Los fibromas son tumores benignos que surgen del músculo liso del miometrio. Se pueden encontrar en varios lugares. Los fibroides que se encuentran justo debajo de la serosa del útero se denominan fibromas subserosos. Los fibroides que se encuentran justo debajo del endometrio se llaman fibromas submucosos. Los fibromas que se encuentran predominantemente dentro del miometrio se denominan fibromas intramurales. La mayoría de los fibromas son asintomáticos. Sin embargo, en ciertas mujeres, o cuando los fibromas alcanzan cierto tamaño, pueden causar presión (o dolor) y menorragia. En casos extremos, los fibromas pueden crecer tanto que causan estreñimiento o síntomas urinarios debido a la presión en el colon o la vejiga, respectivamente. La hidronefrosis también puede ser el resultado de estos casos más extremos. Esta paciente tiene síntomas típicos de un útero fibroide, con su presión pélvica y menorragia, lo suficientemente significativa como para causar anemia. El tratamiento implica la extirpación de los fibromas, la destrucción de los fibromas o la extirpación del útero. Sin embargo, este paciente puede desear tener hijos en el futuro. Por lo tanto, la eliminación del útero no es una opción para ella. Por lo tanto, de las opciones disponibles, la miomectomía sería el siguiente paso más apropiado en la administración.
El manejo expectante (opción A) no es el enfoque más apropiado para este paciente, porque está sufriendo de dolor y presión por su gran útero fibroide, tiene menorragia lo suficientemente significativa como para que sea anémica y desea tratamiento.
251. La llamada nocturna llama al médico de turno para evaluar un paciente que se ha confundido. El paciente es un hombre de 72 años con diabetes que tuvo una resección intestinal grande por un sangrado agudo gastrointestinal más temprano el mismo día. La paciente estaba estable cuando la enfermera comenzó su turno; sin embargo, se ha vuelto a confundir a la medida que la noche ha progresado. Ahora es un problema para sí mismo que está tratando de levantar la cama y no escuchar al personal del piso. El paciente recibió una analgesia controlada por el paciente (PCA) después de la cirugía. Le tomará al médico aproximadamente 3 minutos al lado de la cama del paciente. ¿Cuál es la siguiente pregunta para el paciente antes de la cama?
A. Ordenar una radiografía de tórax
B. Realizar una punción digital para el nivel de glucosa en sangre
C. Poniéndolo en oxígeno suplementario
D. Envío de química sérica
E. Detener la infusión de analgesia controlada por el paciente (PCA)
La respuesta correcta es C. Las causas de la desorientación postoperatoria son muchas. El más letal, sin embargo, si no se reconoce y trata rápidamente en la hipoxia. A menos que la historia sea clara que la fuente del delirio es un problema metabólico, lo más seguro es suponer que el paciente es hipóxico y tratarlo en consecuencia.
La causa más frecuente de hipoxia en la primera noche postoperatoria es la atelectasia. Esto se puede ver en la radiografía de tórax (opción A); sin embargo, la película no trata el problema y el paciente necesita oxígeno ahora y no debe esperar a que se dar cuenta de una radiografía.
El nivel alterado de glucosa también puede explicar la confusión de este paciente, y debe haber obtenido una punción digital como parte de la evaluación. Sin embargo, no es el primer paso para tomar (opción B).
También se debe considerar la química del suero (opción D), ya que la hiponatremia, la hipernatremia, la uremia, etc. pueden causar un estado mental alterado. Esto se puede hacer después de que se inicie el oxígeno, sin embargo.
Los narcóticos también son una causa común de confusión, especialmente en los ancianos. Estos pacientes tienen una tasa de metabolismo mucho más prolongada de estos medicamentos y esto debe reconocerse en todo momento. Puede ser necesario detener su bomba PCA (opción E), pero no como primer paso. Además, el efecto de este movimiento puede tardar mucho tiempo en apreciarrse.
252. Una mujer de 22 años llega a la clínica quejándose de un "ataque de gripe". Ella informa haber estado saludable recientemente y es bastante activa. Le gusta caminar y acampar, y condujo un viaje de campamento en Vermont hace 2 semanas. Poco después de regresar de su viaje, desarrolló artralgias difusas, mialgias y escalofríos. Una revisión de los síntomas revela que también ha sufrido dolores de cabeza, fiebre leve y sarpullido. La mujer llevaba repelente de mosquitos y no recuerda haber sido mordido por una garrapata o una pulga. Sin embargo, informa que varios miembros de su grupo sí sufrieron picaduras de garrapatas. El examen físico es notable por una lesión intensamente eritematosa de 2 cm rodeada por varios anillos rojos concéntricos. El eritema es más intenso 0centralmente. ¿Cuál de los siguientes es el vector más probable de su enfermedad?
A. Babesia microti
B. Borrelia burgdorferi
C. Dermacentor variabilis
D. Ehrlichia chaffeensis
E.Ixodes scapularis
La respuesta correcta es E. La mayoría de los pacientes con enfermedad de Lyme no recuerdan haber sido mordidos por una garrapata. La erupción característica, eritema migrans, está presente en el 80% de los pacientes. La lesión clásica con aclaramiento central no es difícil de reconocer. Sin embargo, existen formas atípicas, incluido el eritema migratorio evanescente, en el que se produce la intensificación central de la erupción. La mayoría de las personas infectadas sufrirán síntomas inespecíficos, como artralgias, fatiga, dolores de cabeza, mialgias, etc. El vector, a diferencia del patógeno, es la garrapata del venado, Ixodes scapularis. Los vectores son animales invertebrados capaces de transmitir un patógeno infeccioso entre los vertebrados. La única otra garrapata en la lista, Dermacentor variabilis (opción C), es mucho más grande y morfológicamente distinta y no transmite la enfermedad de Lyme.
Babesia microti (opción A) es una enfermedad de tipo palúdico transmitida por garrapatas, que incluye Ixodes scapularis. Es un patógeno, no un vector de enfermedad.
Borrelia burgdorferi (opción B) es la espiroqueta responsable de la enfermedad de Lyme, la enfermedad transmitida por vectores más común en los Estados Unidos. El vector es la garrapata del venado, Ixodes scapularis.
Ehrlichia chaffeensis (opción D) es otra enfermedad transmitida por vectores que puede ser transmitida por la garrapata del ciervo, pero es mucho menos común que B. burgdorferi.
253. Un niño de 6 años con retraso mental ha sido diagnosticado recientemente con síndrome de X frágil. Su hermana de 9 años parece ser de inteligencia normal pero tiene síntomas de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Ella no tiene condiciones médicas significativas. ¿Cuál es la primera prueba que se indica en su tratamiento para el TDAH?
A. EEG
B. Pruebas citogenéticas
C. MRI
D. Prueba del cociente de inteligencia (IQ)
E. Orina para la detección metabólica
La respuesta correcta es B. Las pruebas citogenéticas se deben realizar en todas las hermanas de hombres con X frágil. Las hembras heterocigotas suelen tener problemas de desarrollo y de conducta, como el TDAH. También pueden tener retraso mental límite o leve.
Es probable que un EEG (opción A) sea normal y, a menos que haya signos o síntomas que sugieran un trastorno convulsivo, no estaría indicado.
El TDAH es un diagnóstico clínico y ninguna prueba de neuroimagen como la MRI (opción C) será útil para hacer el diagnóstico de TDAH.
La prueba de cociente intelectual (opción D) puede ser útil en la colocación en la escuela, pero no es la primera prueba que se ordena.
La orina para el examen metabólico (opción E) se usa para detectar errores innatos del metabolismo congénitos. Estaría indicado en casos de retraso del crecimiento, convulsiones y sepsis. Muchos errores innatos del metabolismo se asocian con retraso mental severo.
254. CUn residente de anestesiología de 28 años ha estado teniendo dificultades en su exigente residencia debido al dolor de espalda que experimenta después de largas horas de servicio. Estuvo involucrado en un accidente automovilístico hace 4 años y sufrió una grave lesión en la espalda. Un día, su esposa, que también es médico, llega a casa temprano para encontrarlo en la cama, envuelto en una manta quejándose de fiebre, escalofríos y secreción nasal. Se queja de dolores corporales y poco después desarrolla diarrea y calambres. La esposa lo confronta con un posible uso de drogas y admite que "finalmente está tratando de dejarlo para siempre". En función de estos síntomas, es muy probable que experimente la abstinencia de cuál de las siguientes sustancias?
A. Alprazolam
B. Anfetamina
C. Cocaína
D. Nicotina
E. opioide
La respuesta correcta es E. Los síntomas de la abstinencia de opiáceos siguen al cese o la reducción del uso prolongado y abundante de opiáceos e incluyen al menos tres de los siguientes criterios: humor disfórico, náuseas o vómitos, dolores musculares, bostezos, diarrea, lagrimeo o rinorrea, piloerección, dilatación pupilar, o sudoración, fiebre e insomnio. Los síntomas causan una angustia significativa en el funcionamiento social u ocupacional y no son causados por una condición médica general.
La abstinencia de alprazolam (opción A) comienza después de una reducción o cese de alprazolam prolongado o cualquier uso sedante, hipnótico o ansiolítico. Dentro de las dos horas, se desarrollan dos de los siguientes criterios: hiperactividad autonómica, aumento del temblor de la mano, insomnio, náuseas y vómitos, alucinaciones transitorias, agitación psicomotora, ataques de gran mal o ansiedad. Los síntomas causan angustia significativa en el funcionamiento diario y no son causados por una condición médica general.
La abstinencia de anfetaminas (opción B) sigue al cese de dos cambios fisiológicos que se desarrollan en pocas horas: fatiga, sueños desagradables, insomnio o hipersomnia, aumento del apetito, retraso psicomotor o agitación. Los síntomas no son causados por una condición médica general y causan problemas significativos en el funcionamiento en áreas importantes de la vida.
La abstinencia de cocaína (opción C) sigue al cese del consumo de cocaína prolongado y prolongado. Los síntomas incluyen el estado de ánimo disfórico y al menos dos de los siguientes cambios fisiológicos que se desarrollan a las pocas horas o días después del cese: fatiga, aumento del apetito, retraso o agitación psicomotora, insomnio o hipersomnia y sueños intensos y desagradables. Los síntomas no son causados por una condición médica general y causan un deterioro significativo en el funcionamiento social u ocupacional.
255. Una mujer de 38 años, gravida 3, para 2, a las 32 semanas de gestación, acude al médico debido a una hemorragia de la vagina. Ella afirma que esta mañana ella pasó 2 coágulos de sangre de un cuarto de su vagina. De lo contrario, ella dice que se siente bien. El bebé se ha estado moviendo normalmente y no ha tenido contracciones ni chorro de líquido de la vagina. Su historial obstétrico es significativo para 2 partos por cesárea de baja transversales para rastreos de frecuencia cardíaca fetal no tranquilizadores. Se realiza una ecografía que demuestra una placenta previa completa. ¿Para cuál de las siguientes condiciones es este paciente en mayor riesgo?
A. Distocia
B. Muerte fetal intrauterina (IUFD)
C. Placenta accreta
D. Preeclampsia
E. Rotura uterina
La respuesta correcta es C. La placenta previa se define como una placenta ubicada sobre el orificio cervical. Hay 3 tipos principales. La previa completa describe una placenta que cubre completamente el orificio cervical. La previa parcial es una placenta que cubre algunos de los orificios cervicales, y el resto del orificio descubierto por la placenta. La previa marginal describe una placenta que se encuentra en el borde del orificio cervical. Tres factores de riesgo principales para la placenta previa son la edad materna, la raza minoritaria y el parto por cesárea previo. La placenta acreta describe la afección en la cual hay una fijación anormal de la placenta a la pared uterina. En esta condición, la decidua basal está ausente y la placenta se une al miometrio (accreta) o invade el miometrio (increta), o perfora a través del miometrio (percreta). Los pacientes con placenta previa y sin cesáreas previas tienen un 5% de riesgo de tener placenta acreta. Los pacientes con una cesárea previa y previa tienen un riesgo del 25% de tener una acreta. Y los pacientes con placenta previa y 2 o más partos por cesárea previa tienen un riesgo mayor de 50% de tener placenta acreta. Muchos pacientes con una previa y acreta requieren una histerectomía en el momento del parto. Este paciente, con un historial de 2 partos por cesárea anteriores y una placenta previa, está en mayor riesgo de acumulación de placenta.
No se consideraría que esta paciente tiene un mayor riesgo de distocia (opción A) porque, con una placenta previa, no se le permitiría trabajar y, por lo tanto, no estaría en riesgo de presentar distocia.
No parece haber una asociación fuerte entre la placenta previa y la muerte fetal intrauterina (opción B) o la preeclampsia (opción D).
La ruptura uterina (opción E) es una preocupación en las mujeres que han tenido partos por cesárea y el riesgo de ruptura aumenta con el número de partos por cesárea anteriores. Es de particular preocupación si la mujer está en trabajo de parto. Este paciente, con una placenta.
256 Un hombre de 68 años es llevado al departamento de emergencias con un insoportable dolor de espalda que comenzó repentinamente hace 45 minutos. El dolor es constante y no se exacerba al estornudar o toser. Él es diaforético y tiene una presión arterial sistólica de 90 mm Hg. Hay una masa pulsátil de 8 cm en su epigastrio, arriba del ombligo. Una radiografía de tórax no tiene nada especial. Hace dos años, le diagnosticaron cáncer de próstata y lo trataron con orquiectomía y radiación. En ese momento, su presión arterial era normal, y tenía un aneurisma aórtico abdominal asintomático de 6 cm, por lo que rechazó el tratamiento. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Disección del aneurisma aórtico torácico
B. Fractura de pedículos lumbares con compresión del cordón
C. Disco herniado
D. Tumor metastásico en la columna lumbar
E.Ruptura de aneurisma aórtico abdominal
La respuesta correcta es E. Los aneurismas aórticos abdominales tienen una alta incidencia de ruptura una vez que alcanzan o superan un tamaño de 6 cm. A menudo, la primera manifestación es un dolor de espalda insoportable, ya que la sangre se filtra hacia el espacio retroperitoneal antes de que el aneurisma salga a la cavidad peritoneal. La combinación de un aneurisma grande y un dolor de espalda severo repentino siempre debe llevar a este diagnóstico presuntivo. Buscar explicaciones ortopédicas o neurológicas puede ser un error mortal.
La disección del aneurisma aórtico torácico (opción A) también puede causar dolor de espalda insoportable, pero el dolor generalmente comienza como retroesternal y luego migra hacia abajo. La ausencia de hipertensión mitiga este diagnóstico, y uno esperaría ver un ancho del mediastino en la radiografía de tórax.
La fractura de la columna vertebral con compresión medular (opción B) podría ocurrirle a alguien que recientemente tuvo cáncer de próstata, pero los síntomas serían principalmente déficits neurológicos por la compresión del cordón.
El dolor de un disco herniado (opción C) baja por la pierna y se ve agravado por los estornudos y la tos.
El tumor metastásico (opción D) es una buena apuesta en alguien con cáncer de próstata. Sin embargo, el dolor de la metástasis ósea está presente durante semanas o meses, y es constante, sordo, de bajo grado y peor durante la noche, no el dolor súbito e insoportable de esta viñeta.
257. Un hombre de 64 años es llevado al departamento de emergencias por su esposa debido a una fuerte angustia epigástrica y náuseas que comenzaron poco después de la cena. El paciente dice que probablemente sea "solo indigestión", pero que parece pálido, sudoroso e inquieto. No tiene antecedentes médicos significativos y no toma ningún medicamento. Su presión arterial es de 130/70 mm Hg, el pulso es de 110 / min con latidos prematuros ocasionales y las respiraciones son de 20 / min. El examen físico revela pulmones que son claros para la auscultación y sonidos cardíacos que son levemente más suaves de lo normal, pero no hay murmullos. ¿Cuál de los siguientes es el paso de diagnóstico inicial más apropiado?
A. Radiografía de tórax
B. Hemograma completo
C. Ecocardiografía
D. Electrocardiografía
E. Endoscopia superior
La respuesta correcta es D. No es infrecuente que los síntomas de la isquemia miocárdica sean interpretados por los pacientes como de origen gastrointestinal (malestar gástrico, acidez estomacal, indigestión). Sin embargo, el infarto de miocardio (IM) por lo general va acompañado de signos objetivos de activación simpática, que incluyen sudoración, ansiedad, taquipnea y taquicardia. Los síntomas adicionales pueden incluir mareos, disnea, ortopnea, tos, náuseas y síncope. Un electrocardiograma es imprescindible en cualquier paciente que presente esta sintomatología. Un rastreo normal es raro con IM agudo.
La radiografía de tórax (opción A) no sería útil en este caso, ya que no hay signos físicos que apunten a los pulmones como una posible fuente de síntomas.
Un conteo sanguíneo completo (opción B) probablemente muestre leucocitosis el segundo día después del infarto de miocardio, pero tiene poco valor diagnóstico en el abordaje inicial. Por otro lado, los niveles séricos de isoenzimas CK-MB se elevan dentro de las 6 horas posteriores a la aparición de los síntomas.
La ecocardiografía (opción C) es una herramienta adyuvante útil para demostrar la motilidad anormal de los segmentos isquémicos de la pared ventricular después de un infarto de miocardio. Sin embargo, no se usa como una prueba de diagnóstico inicial antes de obtener un ECG.
La endoscopia superior (opción E) con biopsia es la herramienta diagnóstica estándar en el estudio de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, que se manifiesta con ardor posprandial epigástrico o dolor subesternal aliviado con antiácidos.
258. Un bebé de 1 día aparece oscuro en la sala de recién nacidos durante la alimentación. El oxígeno se administra inmediatamente con una cánula nasal. Poco después, desarrolla tachypnea. En el examen físico, su presión arterial desde la parte superior del brazo derecho es de 50/30 mm Hg, su pulso es de 180 / min y su respiración es de 60 / min. Un ecocardiograma es consistente con el síndrome de corazón izquierdo hipoplásico. ¿Cuál de los siguientes probablemente se encontraría en la auscultación?
A. Murmullo ductal continuo, pulsos salientes
B. Murmullo ductal continuo, pulsos periféricos deficientes
C. Soplo holosistólico, pulsos periféricos deficientes, segundo sonido cardíaco silencioso
D. Sin murmullo, hiperactividad precordial, segundo sonido cardíaco fuerte
E. Sin soplo, hiperactividad precordial, segundo sonido cardíaco silencioso
La respuesta correcta es D. El síndrome del corazón izquierdo hipoplásico (HLH) es un grupo de anomalías cardíacas estrechamente relacionadas que se caracterizan por subdesarrollo de las cavidades cardíacas izquierdas, atresia o estenosis de los orificios aórticos y / o mitrales e hipoplasia de la aorta. Estas anomalías son una causa especialmente común de insuficiencia cardíaca en la primera semana de vida. La aurícula y el ventrículo izquierdo a menudo presentan fibroelastosis endocárdica. La sangre venosa pulmonar atraviesa un foramen oval permeable, y un ventrículo derecho dilatado e hipertrofiado actúa como el ventrículo sistémico, así como pulmonar; la circulación sistémica recibe sangre a través de un ductus arterioso permeable. Los bebés que tienen el síndrome HLH desarrollan una perfusión deficiente y acidosis metabólica cuando el flujo sanguíneo sistémico disminuye. Cuando se cierra el ductus, se produce un flujo sanguíneo inadecuado al cuerpo porque el ductus es la única vía para que la sangre fluya desde el ventrículo derecho al cuerpo. Incluso si el ductus permanece abierto, cuando el niño recibe oxígeno, el oxígeno dilatará la vasculatura de la circulación pulmonar y la sangre fluirá preferentemente al sistema pulmonar de presión más baja, privando a la circulación sistémica de una perfusión adecuada.
El ECG por lo general muestra desviación del eje derecho, agrandamiento auricular y ventricular derecho, y anormalidades inespecíficas de la onda ST y T en las derivaciones precordiales izquierdas. La radiografía de tórax puede mostrar solo una ligera dilatación poco después del nacimiento, pero con un deterioro clínico hay una marcada cardiomegalia con aumento de las marcas vasculares pulmonares. La ecocardiografía es diagnóstica y mostrará una raíz aórtica diminuta y una cavidad ventricular izquierda y la ausencia o visualización deficiente de las válvulas aórtica y mitral.
Un bebé con síndrome HLH tiene un precordio hiperdinámico porque el ventrículo derecho agrandado se contrae contra la presión sistémica. El bebé también tiene un segundo ruido cardíaco fuerte, o incluso palpable (S2) porque la arteria pulmonar actúa como la aorta bombeando sangre a la circulación sistémica a través del ductus arterioso. La alta presión sistólica final mejora notablemente S2. El flujo desde el ventrículo derecho a la arteria pulmonar no es turbulento; por lo tanto, generalmente no se escucha un soplo significativo en la auscultación. Cuando el ductus se cierra, o cuando la resistencia de la vasculatura pulmonar
259. Un hombre de 26 años es llevado al hospital por su familia después de estar sentado en su habitación con las luces apagadas y la puerta cerrada durante dos días. Él no ha comido durante este tiempo. Hace aproximadamente una semana, la familia notó que el paciente se volvía cada vez más agitado y paranoico con respecto a los automóviles que circulaban por la calle frente a su casa. Cubrió las ventanas de su habitación con periódico y desenchufó su radio y televisión. Por la noche, se lo oía caminar de un lado a otro en su habitación y hablar solo. A pesar de que había tomado olanzapina después de una hospitalización psiquiátrica unos seis meses antes, la familia informó que había tirado el medicamento hace aproximadamente un mes. Al ingresar, el paciente está sentado en una silla con la cabeza baja. Está desaliñado y maloliente, después de haberse orinado varias veces en los últimos dos días. Durante el examen físico, el paciente parece estar despierto, pero se resiste firmemente a cualquier intento de moverse. No sigue las instrucciones y la enfermera no pudo mover el brazo para obtener una medición de la presión arterial sin ayuda. ¿Qué término describiría mejor la resistencia de este paciente a ser movido?
A. Akathisia
B. Cataplexy
C. Echopraxia
D. Negativismo
E. Stereotypy
La respuesta correcta es D. Este paciente presenta el síntoma catatónico conocido como negativismo, que es una resistencia sin motivo a todos los intentos de moverse o a todas las instrucciones. Los signos de catatonia incluyen estupor, negativismo, rigidez, postura, mutismo, estereotipos, gestos, flexibilidad cerosa y excitación catatónica. La catatonia puede estar asociada con esquizofrenia (tipo catatónico), trastornos del estado de ánimo (con características catatónicas) o condiciones médicas generales.
La acatisia (opción A) generalmente se clasifica como un efecto secundario extrapiramidal de los medicamentos antipsicóticos. Se caracteriza por una sensación subjetiva de tensión muscular (una sensación interna de inquietud) que puede causar angustia, inquietud, ritmo o movimientos repetitivos. Puede confundirse con agitación psicótica y, por lo tanto, tratarse de manera inapropiada.
La cataplejía (opción B) es una pérdida temporal de tono muscular y debilidad precipitada por una variedad de estados emocionales. Es más característicamente asociado con la narcolepsia.
La ecopraxia (opción C) es una imitación patológica de los movimientos de una persona por otra. Se puede ver en catatonia, delirio, demencia y otros trastornos.
Estereotipia (opción E) es un patrón fijo repetitivo de acción física, movimiento o habla. Se puede ver en catatonia. Este paciente actualmente no exhibe estereotipos.
260. Una mujer de 22 años en trabajo de parto progresa a una dilatación de 7 cm, y luego no tiene más progreso. Por lo tanto, se somete a una cesárea primaria. El examen 2 días después de la sección muestra una temperatura de 39.1 C (102.4 F), presión arterial de 110/70 mm Hg, pulso de 90 / min y respiraciones de 14 / min. Los pulmones son claros para la auscultación bilateral. Su abdomen es moderadamente sensible. La incisión es limpia, seca e intacta, sin evidencia de eritema. El examen pélvico demuestra ternura uterina. ¿Cuál de las siguientes es la farmacoterapia más apropiada?
A. ampicilina
B. Ampicilina-gentamicina
C. Clindamicina-gentamicina
D. Clindamicina-metronidazol
E. metronidazol
La respuesta correcta es C. Este paciente tiene signos y síntomas que son más consistentes con la endometritis. Se cree que la endometritis posparto es el resultado de organismos que ascienden desde la vagina y causan una infección polimicrobiana del endometrio. La infección también puede involucrar el miometrio y los tejidos parametriales. Los pacientes con endometritis generalmente presentan fiebre y escalofríos, dolor en la parte baja del abdomen, secreción vaginal maloliente y malestar general. El examen es importante para la fiebre, sensibilidad abdominal y sensibilidad uterina. La cesárea es el principal factor de riesgo de endometritis posparto. Las pacientes sometidas a cesárea tienen un riesgo varias veces mayor de desarrollar endometritis en comparación con las que tienen un parto vaginal. El tratamiento de elección para endometritis después de una cesárea debe incluir cobertura anaeróbica, junto con cobertura gram-positiva y gram-negativa. Por lo tanto, el tratamiento de elección es clindamicina y gentamicina.
La ampicilina (opción A) y la ampicilina-gentamicina (opción B) no cubren los organismos anaeróbicos que desempeñan un papel importante en la fisiopatología de la endometritis posterior a la cesárea.
La clindamicina-metronidazol (opción D) y el metronidazol (opción E) tienen buena actividad contra organismos anaeróbicos, pero no cubren organismos gramnegativos.
261. Un hombre de 68 años continúa quejándose de dolor en el pecho epigástrico y subesternal. Él ha tenido muchos episodios similares en el pasado. Algunas veces el dolor es tan severo que tiene que ir al departamento de emergencia. En cada visita, su evaluación cardíaca es negativa y es dado de alta. Ha sido tratado periódicamente por enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en los últimos 10 años y esto solo ayuda de forma intermitente a sus síntomas. Él está preocupado porque ha leído en Internet que puede haber 0complicaciones fatales de GERD y cree que puede tener uno. Debido a la duración de su condición, el esófago de Barrett es una preocupación seria. ¿Cuál de los siguientes es el mejor estudio para evaluar el esófago de Barrett?
A. Trago de bario
B. Solo endoscopia
C. Endoscopia con biopsias
D. Manometría estudia E. monitoreo de pH
La respuesta correcta es C. El esófago de Barrett es una condición premaligna que se produce como consecuencia del daño del esófago inferior. Si hay una preocupación por esto, entonces está indicada la endoscopia con biopsia.
La deglución de bario es una prueba radiográfica en la que el paciente traga el bario y se toman imágenes a medida que el tinte se desplaza por el esófago hacia el estómago. Esta prueba ayudará a determinar dónde se encuentra la unión gastroesofágica; sin embargo, no puede confirmar el diagnóstico de esófago de Barrett (opción A).
La visualización en sí misma no es adecuada y el tejido debe ser muestreado (opción B).
Los estudios de manometría se usan para evaluar la integridad del esfínter esofágico inferior. El debilitamiento de este esfínter puede conducir al esófago de Barrett, pero este examen no puede confirmar el diagnóstico (opción D).
El monitoreo del pH esofágico puede realizarse para confirmar el diagnóstico de reflujo gastroesofágico. La ERGE puede conducir al esófago de Barrett, pero un pH anormal no confirma el diagnóstico (opción E).
262. Un paciente de SIDA desarrolla síntomas que sugieren una neumonía severa y persistente con tos, fiebre, escalofríos, dolor en el pecho, debilidad y pérdida de peso. El paciente no responde a la terapia con penicilina, pero continúa desarrollando dolores de cabeza muy severos. La presencia de anomalías neurológicas focales lleva al médico a solicitar una tomografía computarizada de la cabeza. Esto demuestra varios abscesos cerebrales metastásicos. La biopsia de una de estas lesiones muestra bacterias grampositivas filamentosas, ramificadas y con ramificaciones que son débilmente ácidas. ¿Cuál de los siguientes es el organismo causal más probable?
A. Actinomyces
B. Aspergillus
C. Burkholderia
D. Francisella
E.Nocardia
La respuesta correcta es E. Nocardia asteroides es un saprofito del suelo aeróbico que puede causar enfermedad infecciosa aguda o crónica a menudo caracterizada por lesiones granulomatosas y supurativas que pueden diseminarse ampliamente. Muchos, pero no todos, los pacientes tienen causas subyacentes de inmunodeficiencia, que incluyen la edad avanzada, neoplasias linforreticulares, trasplante de órganos, terapia con dosis altas de corticosteroides o (cada vez más) SIDA. La nocardiosis diseminada generalmente comienza como una infección pulmonar que puede parecerse a una neumonía grave o tuberculosis. Una vez que se produce la diseminación, los abscesos cerebrales metastásicos son particularmente comunes y se presentan en hasta 1/3 de los pacientes con nocardiosis. La nocardiosis se trata con sulfonamidas, como sulfadiazina o trimetoprim-sulfametoxazol, durante períodos de meses.
Actinomyces (opción A) es muy similar a Nocardia, pero no es ácido-rápido. Aspergillus (opción B) es un hongo.
Burkholderia (opción C) pseudomallei es un bacilo gramnegativo que causa melioidosis, que se caracteriza por compromiso pulmonar o infección diseminada.
Francisella (elección D) tularensis causa tularemia, que generalmente se adquiere por contacto con conejos silvestres infectados.
263. Cc Una niña de 15 años es llevada a la oficina del pediatra debido al deterioro repentino del rendimiento escolar. Durante el último mes, su madre ha notado una mancha de pintura ocasional en las manos de la niña. Su madre también notó seis botellas de líquido de corrección de la máquina de escribir en su habitación hace una semana. Ella planteó la preocupación del abuso de inhalantes. ¿Cuál de las siguientes es la consecuencia más probable del abuso crónico de inhalantes?
A. arritmia
B. Asma bronquial
C. Hemorragia cerebral
D. Encefalopatía
E. Depresión respiratoria
La respuesta correcta es D. El abuso de inhalantes es la inhalación intencional de hidrocarburos volátiles, como pegamento modelo, líquido corrector, pintura en aerosol y gasolina, para lograr un estado mental alterado. Es un problema de salud común en la adolescencia. El efecto de inhalar una gran cantidad de hidrocarburos se ha descrito como "borracho rápido" porque se asemeja a la intoxicación alcohólica. Inicialmente, la euforia se desarrolla; luego, aturdimiento y agitación. Desorientación, ataxia y mareos pueden desarrollarse con una intoxicación creciente. En casos extremos, pueden ocurrir debilidad generalizada, alucinaciones y nistagmo. Los abusadores a menudo muestran un deterioro en el rendimiento escolar, la alteración de las relaciones familiares y una mayor conducta de riesgo. La encefalopatía es la principal morbilidad crónica después del abuso crónico de inhalantes. Los hidrocarburos son altamente lipofílicos y pueden distribuirse fácilmente al cerebro. Los estudios han demostrado que los abusadores crónicos tienen evidencia radiográfica de daño en el sistema nervioso central, como la pérdida de masa cerebral en la TC y la degeneración de la materia blanca en la resonancia magnética. Clínicamente, los abusadores crónicos a menudo tienen una disfunción cognitiva y cerebelosa, que incluye neuropatía periférica y craneal, pérdida visual y parkinsonismo.
El abuso de inhalantes representa una amenaza importante para la salud de los adolescentes. Las encuestas han demostrado que alrededor del 15% al 20% de los estudiantes de último año de secundaria han usado inhalantes en el pasado. Sin embargo, es probable que estas cifras subestimen la verdadera prevalencia debido a la falta de informes y la deserción escolar. Se necesita un alto nivel de sospecha para diagnosticar el abuso de inhalantes. Una buena historia es esencial porque no existe una prueba de detección de drogas que pueda detectar hidrocarburos inhalables.
264. En los últimos meses, una mujer soltera de 48 años de edad tiene un cambio significativo en el comportamiento. Ella comenzó a acusar a su hermana de envenenarla para obtener toda la propiedad que iban a dividir como herencia. Luego comenzó a acusar a su hermana, que trabaja en una agencia gubernamental, de conspirar contra ella e involucrar a funcionarios del gobierno. Comenzó a escribir numerosas cartas acusatorias a funcionarios del gobierno y finalmente contrató a un detective privado para "investigar y recopilar la evidencia". Mientras tanto, ella ha estado trabajando como asistente personal en un bufete de abogados. El examen de estado mental revela pensamientos organizados, un afecto apropiado y sin alucinaciones. Ella no tiene antecedentes personales o familiares de desórdenes médicos o psiquiátricos. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Breve trastorno psicótico
B. desorden delirante
C. Trastorno de personalidad paranoide
D. Esquizofrenia paranoide tipo
E. Trastorno esquizofreniforme
La respuesta correcta es B. El trastorno delirante es un trastorno psicótico con delirios no extraños que dura al menos 1 mes. Alucinaciones táctiles u olfativas pueden estar presentes. Además del impacto de los delirios, el funcionamiento no suele verse afectado en otras áreas de la vida. La perturbación no es causada por el abuso de sustancias o condición médica general
El trastorno psicótico breve (opción A) requiere que estén presentes una o más de las siguientes características: ideas delirantes, alucinaciones o lenguaje desorganizado. La duración de un episodio es desde 1 día hasta 1 mes y no es causada por ninguna otra condición médica o abuso de sustancias.
El trastorno de personalidad paranoica (opción C) es una desconfianza y desconfianza generalizada de otros que comienzan en la adultez temprana y presentan cuatro o más de las siguientes características: la persona es reacia a confiar en otros, sospecha de otros sin evidencia suficiente, está preocupada con dudas sobre la lealtad de amigos, ve significado oculto o amenazante en eventos benignos, percibe ataques a sí mismos que no son evidentes para otros, desconfía de su pareja o cónyuge, y es implacable de insultos o lesiones. La esquizofrenia, los trastornos del estado de ánimo con características psicóticas, el trastorno psicótico, el abuso de sustancias y la afección médica general son criterios de exclusión.
La esquizofrenia (opción D) se diagnostica por la presencia de dos o más de las siguientes características: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje o conducta desorganizados y síntomas negativos que duran al menos 6 meses con al menos 1 mes de síntomas activos. Los síntomas causan un deterioro significativo en el funcionamiento diario.
Para ser diagnosticado con trastorno esquizofreniforme (opción E), los síntomas deben cumplir con los criterios para la esquizofrenia, que incluyen al menos dos o más de los siguientes síntomas:
=========================================================pwp-wps aqui
265 Una mujer de 33 años acude al médico debido a úlceras genitales. Ella afirma que durante los últimos meses, ha desarrollado varias úlceras en su vulva que van y vienen. Las úlceras no son dolorosas para ella. Actualmente tiene dos úlceras que descubrió hace unos días. No ha tenido fiebres, escalofríos, dolores musculares o fatiga. Ella tiene un historial de sífilis. La historia quirúrgica pasada es significativa para dos partos por cesárea. Ella no toma medicamentos y no tiene alergias medicamentosas conocidas. El examen pélvico demuestra dos ulceraciones en los labios mayores. Las ulceraciones son indoloras y tienen bases bien definidas con tejido de granulación exuberante. Un raspado de una de las lesiones revela muchas células mononucleares que contienen numerosos bacilos encapsulados. ¿Cuál de los siguientes es el organismo causal más probable?
A. Calymmatobacterium granulomatis.
B. Haemophilus ducreyi
C. Virus del papiloma humano
D. Neisseria gonorrea
E. Trichomonas vaginalis
La respuesta correcta es A. La presentación de este paciente es más consistente con la enfermedad llamada Donovanosis, anteriormente llamada granuloma inguinal. Esta enfermedad es causada por la bacteria gramnegativa encapsulada Calymmatobacterium granulomatis. La enfermedad es poco común en los países desarrollados y generalmente se encuentra en regiones tropicales y subtropicales. La infección produce una pápula indolora que finalmente se ulcera en el transcurso de días o semanas. La pápula no se desarrolla hasta después de un largo período de incubación que puede durar de 2 a 6 meses. Las úlceras tienen bordes bien definidos y una gran cantidad de tejido de granulación aterciopelado. Eventualmente, la úlcera cicatriza, pero este proceso de formación de pápulas, ulceración y formación de cicatrices puede ocurrir repetidamente. La extensión es a menudo a los ganglios linfáticos inguinales, que pueden agrandarse y tenderse. El diagnóstico se realiza al demostrar los cuerpos de Donovan en una preparación de tejido teñida con Wright o Giemsa. Estos cuerpos de Donovan son monocitos que contienen cantidades significativas del organismo, Calymmatobacterium granulomatis. Trimethoprim-sulfamethoxazole o doxycycline es el tratamiento de elección para Donovanosis. El tratamiento debe durar un curso de 3 semanas.
Haemophilus ducreyi (opción B) es el organismo que causa el chancroide. El chancroide está asociado con una úlcera dolorosa. Este paciente tiene úlceras indoloras. Además, las úlceras de chancroides tienen bordes irregulares, mientras que las úlceras de Donovanosis tienen bordes bien definidos.
El virus del papiloma humano (opción C) es el agente que causa el condiloma acuminado o las verrugas genitales. También es el agente que está implicado en la patogénesis del cáncer cervical, vaginal y vulvar. La presentación de este paciente no es consistente con la infección por el virus del papiloma humano.
Neisseria gonorrhea (opción D) puede causar cervicitis, uretritis, faringitis,
266.Un hombre de 25 años acude a la clínica después de un asalto el día anterior en que recibió un puñetazo en la oreja derecha. Él informa dolor en el oído derecho, disminución de la audición en el lado derecho y describe una sensación de plenitud en ese oído. Él niega cualquier pérdida de conciencia u otras lesiones. También niega mareos o desequilibrios, dolores de cabeza o cambios visuales. Su historial médico pasado no tiene nada de especial. Él está afebril con signos vitales normales. El examen físico revela un hombre sano que aparece sin angustia aguda. La oreja externa derecha del paciente parece levemente equimótica, pero no presenta laceraciones ni evidencia de hematoma. Todos los nervios craneales, incluido el nervio facial, aparecen intactos bilateralmente. Tiene una audición muy intacta en ambos lados, aunque informa una disminución en la audición en el lado derecho. El examen otoscópico revela una perforación central de la membrana timpánica derecha de aproximadamente el 25%. Aunque existe algo de eritema y equimosis en la membrana timpánica, no hay evidencia de hemorragia u otorrea activa. Se espera que una prueba de diapasón Weber revele cuál de los siguientes hallazgos?
A. Sordera completa del oído derecho
B. Lateralización del sonido a la izquierda
C Lateralización del sonido hacia la derecha
D. Pérdida auditiva neurosensorial moderada en el lado derecho
E. El diapasón se escuchó igualmente en cada oído
La respuesta correcta es C. Este paciente ha sufrido una perforación traumática en la membrana timpánica del lado derecho por un golpe en la oreja derecha. Según la historia y el examen físico, no parece haber otras lesiones, como una fractura de hueso temporal con lesión asociada del nervio facial o lesión de las estructuras del oído interno. Si se sospecha, una fractura de hueso temporal podría confirmarse con una tomografía computarizada del hueso temporal. La queja del paciente de pérdida de audición en el lado derecho es consistente con una pérdida auditiva "conductiva" de la perforación de la membrana timpánica. Una pérdida auditiva conductiva es una causada por una patología entre el oído externo y la cóclea (es decir, que afecta el canal auditivo, la membrana timpánica, el espacio del oído medio u osículos). Los ejemplos clásicos incluyen la impactación de cerumen, la perforación de la membrana timpánica, el líquido del oído medio, la rotura osicular y la otosclerosis, un proceso que causa una movilidad reducida de los huesecillos. Esencialmente, el sistema de amplificación de la cóclea se interrumpe en una pérdida auditiva conductiva. En una pérdida auditiva neurosensorial, la etiología es entre la cóclea y la corteza auditiva del cerebro. Los ejemplos de pérdida auditiva neurosensorial incluyen presbiacusia, ototoxicidad, pérdida auditiva inducida por ruido y sordera congénita. En la prueba de Weber, se golpea un diapasón de 512 Hz y se coloca en la línea media del cráneo del paciente. Un paciente con audición normal percibirá el sonido en la línea media. Un paciente con una pérdida auditiva neurosensorial percibirá el sonido en el lado opuesto o normal. En una pérdida auditiva conductiva, el paciente percibe que el sonido es más fuerte en el oído afectado. En parte, esto se debe a que el ruido de fondo que puede interferir con la percepción del sonido disminuye en el oído con la pérdida auditiva conductiva.
267. Un asistente de enfermería de 20 años acude a la clínica de atención urgente quejándose de palpitaciones, fiebre baja y ansiedad que han progresado durante el último mes. Ella se queja de que está irritable y sufre severos cambios de humor. La mujer ya no puede dormir durante la noche, a menudo llora de manera inapropiada y pelea con amigos y familiares por cuestiones triviales. Ella ha perdido 12 libras durante este período, lo cual le complace, ya que había estado tratando de hacer dieta y ejercicio. Ella niega cualquier problema médico pasado, aunque sus amigos siempre han estado preocupados de que ella coma muy poco. Su temperatura es de 38.0 C (100.4 F), la presión arterial es de 148/62 mm Hg, el pulso es de 122 / min y regular, y la frecuencia respiratoria es de 28 / min. El examen revela un soplo que se escucha en la parte anterior del cuello, un temblor fino de las manos y una piel cálida y húmeda. Sus ojos y párpados no se mueven juntos cuando se le pide que siga el dedo del examinador mientras mantiene la cabeza firme. Se envía trabajo de laboratorio, incluido un panel tiroideo, pero no estará disponible hasta mañana por la mañana. ¿Cuál de las siguientes es la gestión inicial más adecuada en este momento?
A. Terapia de Diltiazem
B. terapia de yodo
C. Terapia con metimazol
D. terapia con propranolol
E. Remisión a un cirujano
La respuesta correcta es D. Esta paciente tiene hipertiroidismo, aunque la causa exacta de su condición no está clara actualmente. El tratamiento inmediato debe centrarse en controlar los síntomas del paciente, lo que se logra mejor con un bloqueador beta inespecífico. Tradicionalmente, se ha usado propranolol. Este agente se puede iniciar ahora, mientras que el paciente se somete a un estudio adicional de su condición. Como el tratamiento para el hipertiroidismo varía según la causa de la afección, aún no debe iniciarse una terapia más definitiva.
Diltiazem (opción A) ayuda a controlar la frecuencia cardíaca, pero no tiene las mismas propiedades antiadrenérgicas que los betabloqueantes. El tratamiento inicial para el hipertiroidismo sintomático es propranolol.
El yodo (opción B) se puede usar en dosis altas para inhibir la producción de tiroides de T3 y T4. Hasta que esté claro que este paciente no tiene una fuente exógena de hormona tiroidea (y hasta que esté claro que no está embarazada), no se debe considerar este agente.
El metimazol (opción C) y el propiltiouracilo (PTU) inhiben la organización del yodo a los residuos de tirosina. Si este paciente tiene la enfermedad de Graves, este sería un tratamiento apropiado. Hasta que se realice un diagnóstico, sin embargo, la terapia inicial debe consistir en un betabloqueante.
El tratamiento quirúrgico (opción E) de hipertiroidismo a menudo es un tratamiento razonable para
268. Un niño de 6 meses es llevado al departamento de emergencia debido a una historia de tos de tres días, congestión y fiebre baja. La madre dice que el bebé no se ha alimentado bien y solo ha usado dos pañales en las últimas 24 horas. El examen físico revela un bebé pálido con una temperatura de 37.8 C (100.1 F), pulso de 170 / min, respiraciones de 60 / min y saturación de oxígeno de 88% en el aire ambiente. El paciente exhibe aleteo nasal, retracción subcostal e intercostal. El examen pulmonar revela sibilancia difusa. El examen cardíaco revela un ritmo regular pero taquicárdico sin murmullo. El relleno capilar central es de cuatro segundos. El resto del examen es normal. ¿Cuál de los siguientes es el paso inicial más apropiado en la administración?
A. Película de rayos X del tórax
B. Tratamiento con nebulizador de albuterol
C. Bolo de líquidos intravenosos
D. Terapia de oxigeno
E. Esteroides intravenosos
La respuesta correcta es D. Recuerda siempre tu ABC. Una saturación del 90% corresponde a una presión parcial de oxígeno de alrededor de 60 mm Hg. Por lo tanto, este paciente es hipóxico y necesita oxígeno para ayudar a disminuir su trabajo de respiración.
Una película de rayos X de tórax (opción A) está ciertamente indicada, pero no es una prioridad.
Los tratamientos con nebulizador de albuterol (opción B) están indicados como una prueba inicial. Si se ven los beneficios, se pueden continuar. Algunos estudios han demostrado que la epinefrina racémica es más efectiva que el albuterol en las infecciones respiratorias virales. Ellos también deberían seguir la oxigenoterapia inicial.
La recarga capilar retrasada es una indicación de un bolo de líquido IV (opción C). Sin embargo, esta es la C en el ABC. La recarga central, o el tiempo que tarda el color en volver a la piel después de aplicar la presión con el dedo, suele ser inferior a 3 segundos.
Los esteroides (opción E) no están indicados en las infecciones virales de las vías respiratorias superiores. En pacientes con sospecha de asma, los esteroides son importantes, pero no son la intervención primaria.
269. Una mujer de 30 años llama a su nuevo médico de atención primaria para solicitar que se le vuelva a surtir el alprazolam, que había sido prescrito por su médico anterior por ansiedad severa. Su nuevo médico solo la ha visto una vez, hace aproximadamente un mes, después de que la paciente sufriera varias laceraciones superficiales en sus muñecas durante una pelea con su novio. En ese momento, ella había sido remitida para una evaluación psiquiátrica de emergencia. En el teléfono, describe una ansiedad intensa relacionada con una relación inestable con un nuevo novio, atracones de alcohol en los últimos días, alternando irritabilidad, enojo y depresión, y pensamientos vagos de suicidio recurrentes, sin un plan o la intención de hacerse daño. El contacto con su médico anterior revela que estos sentimientos y comportamientos no se habían modificado durante los cinco años que la había visto para exámenes de rutina de mantenimiento de la salud y enfermedades menores. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. trastorno límite de la personalidad.
B. Trastorno de personalidad dependiente
C. Trastorno de personalidad histriónica
D. Trastorno de personalidad narcisista
E. Trastorno de personalidad esquizotípica
La respuesta correcta es A. El diagnóstico probable es un trastorno límite de la personalidad. Este trastorno está marcado por un patrón generalizado de inestabilidad de las relaciones interpersonales, la autoimagen y el afecto, así como la marcada impulsividad al principio de la edad adulta. Los criterios para este diagnóstico evidentes en la historia de este paciente incluyen: inestabilidad afectiva marcada por ansiedad severa, irritabilidad y depresión, ira inapropiada e intensa, impulsividad como se evidencia por corte de comportamiento y atracones de alcohol, un patrón de relaciones inestables e intensas, y recurrente ideas y comportamientos suicidas. La cronicidad de estos comportamientos también respalda este diagnóstico.
El trastorno dependiente de la personalidad (opción B) se caracteriza por una necesidad excesiva de ser atendido, lo que lleva a una conducta sumisa y aferrada y temores de separación.
El trastorno de personalidad histriónica (opción C) es un trastorno de personalidad del grupo B, como el trastorno límite de la personalidad. Los pacientes histriónicos necesitan ser el centro de atención y exhibir un patrón de excesiva emocionalidad y búsqueda de atención, comportamiento seductor o provocador, expresiones superficiales de emoción, autodramatización, sugestibilidad y un estilo de habla impresionista.
El trastorno de personalidad narcisista (opción D) también es un trastorno de personalidad del grupo B. Este trastorno se caracteriza por un patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía.
El trastorno de personalidad esquizotípico (opción E) se caracteriza por un patrón de déficits sociales e interpersonales marcados por una incomodidad aguda y una capacidad reducida para el cierre
270. Un hombre de 68 años de edad está hospitalizado debido a una historia de 24 horas de fiebre, escalofríos y una infección diseminada de la parte inferior de la pierna de 3 días de duración. Comenzó como hinchazón sensible y enrojecimiento en el pie derecho que posteriormente se extendió hasta afectar la mitad inferior de la espinilla. El paciente niega una lesión o cualquier actividad inusual en la semana anterior. Tiene antecedentes de enfermedad cardíaca e hipertensión tratados con digoxina, losartán e hidroclorotiazida. Él es pletórico. Su presión arterial es de 150/90 mmHg, el pulso es de 95 / min y las respiraciones son de 28 / min. Mide 5 pies 10 pulgadas de alto y pesa 230 libras. El examen de las extremidades revela un edema bilateral de 2+ de la parte inferior de las piernas y un eritema bien demarcado, intenso y brillante, y edema de la espinilla anteromedial derecha distal y el pie con un borde proximal distinto, ligeramente elevado. El área afectada es muy cálida al tacto. Se observan varias ampollas tensas llenas de líquido claro en el dorso del pie. Los dedos de los pies son edematosos y eritematosos, con una gran escala macerada en el cuarto y quinto espacios interdigitales y fisuras profundas en la base de las bandas del dedo del pie afectadas. Se inician los antibióticos intravenosos y la infección desaparece con éxito durante un período de 10 días. ¿Cuál de los siguientes es el paso más importante para prevenir recurrencias futuras de esta enfermedad?
A. Terapia de compresión
B. Aumento de la dosis de los diuréticos
C. Antibióticos a dosis baja a largo plazo
D. Antifúngicos tópicos y meticulosa higiene del pie
E. Reducción de peso
La respuesta correcta es D. Este paciente tiene erisipela, una celulitis superficial de la piel con afectación linfática marcada, causada por estreptococos del grupo A beta-hemolítico. La erisipela ocurr0e con mayor frecuencia en bebés, niños muy pequeños y ancianos. En la mayoría de los casos, el organismo accede a través de la inoculación directa a través de una ruptura en la piel, pero con poca frecuencia puede producirse una infección hematógena. Comienza con un área de enrojecimiento y agranda para formar la placa infiltrada tensa, dolorosa, de color rojo brillante, brillante, musculosa con un borde bien demarcado, distinto y ligeramente elevado (en oposición a la celulitis más profunda, que no tiene un borde definido y es al ras con la piel circundante). La penicilina es el tratamiento de elección. En personas alérgicas a la penicilina, se recomienda eritromicina o clindamicina. En pacientes sin portal de entrada obvio, se debe buscar un sitio oculto de inoculación. Con frecuencia, una infección micótica de larga data de los espacios interdigitales tendrá fisuras en la base de las redes de los dedos que se pasan por alto fácilmente. A menos que se trate esta dermatofitosis a fuego lento, la infección está destinada a reaparecer. Los antimicóticos tópicos se aplican durante hasta 2 semanas más allá de la cura clínica, y se debe ejercer una higiene meticulosa del pie para evitar la recurrencia de la infección por hongos. Los espacios interdigitales deben mantenerse limpios y secos. En pacientes con edema de los dedos de los pies, el secado de los espacios interdigitales con un secador de pelo y la aplicación regular de polvo para los pies son muy útiles.
La terapia de compresión (opción A) es imprescindible en el tratamiento de la insuficiencia vascular crónica de las extremidades inferiores con o sin ulceración. Medias compresivas o elásticas
271. Un paciente de 45 años en hemodiálisis durante una semana ha notado que su presión arterial es más difícil de controlar. Él informa un buen cumplimiento de sus medicamentos, que incluyen eritropoyetina, sulfato ferroso, vancomicina y vitamina D. Su presión arterial es de 180/99 mm Hg. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable del empeoramiento del control de su presión arterial?
A. Eritropoyetina
B. Sulfato ferroso
C. Vancomicina
D. Vitamina D
E. Uremia
La respuesta correcta es A. El paciente probablemente tenga un empeoramiento de su presión arterial debido a la eritropoyetina. Esto se observa en aproximadamente el 33% de los pacientes en diálisis.
La vitamina D (opción D), el hierro (opción B) y la vancomicina (opción C) generalmente no elevan la presión sanguínea.
El paciente ahora está en diálisis y no debe ser urémico (opción E)
.
272. Una niña de 3 semanas nacida a las 38 semanas de gestación a través de un parto vaginal sin complicaciones, es llevada al departamento de emergencia con una historia de fiebre de 2 días. El bebé había estado saludable desde el nacimiento. Su temperatura en el departamento de emergencia es 40.0 C (104.0 F). Ella parece estar bastante letárgica. Una cultura tomada del bebé produce Streptococcus del grupo B en 24 horas. La madre no recibió atención prenatal y tiene antecedentes de gonorrea y clamidia. ¿Cuál de las siguientes infecciones es más consistente con esta presentación?
A. Endocarditis
B. Gastroenteritis
C. Meningitis
D. Neumonía
E. Pielonefritis
La respuesta correcta es C. Para responder correctamente a esta pregunta, es necesario comprender que las infecciones por Streptococcus grupo B (EGB) en recién nacidos tienen dos patrones distintos: inicio temprano y inicio tardío. Las infecciones de GBS de inicio temprano a menudo involucran el tracto respiratorio, causando neumonía por GBS (opción D). Por lo general, ocurre en la primera semana de vida. Las infecciones de GBS de inicio tardío a menudo afectan el sistema nervioso central, causando principalmente meningitis. Ocurre más comúnmente entre las semanas 2 y 4 de la vida. Dado que la infección ocurrió a las 3 semanas de vida en este caso, es muy probable que el bebé tenga meningitis. De hecho, el cultivo que produjo GBS fue tomado del fluido espinal.
La mayoría de las infecciones bacterianas en el período neonatal son causadas por GBS o varillas gramnegativas, especialmente Escherichia coli. Las infecciones de GBS causan m orbilidad y mortalidad significativas en recién nacidos. Todas las mujeres embarazadas deben tener cultivos de cribado para GBS a las 28 semanas de edad gestacional. Si la mujer embarazada está colonizada con GBS, se le deben administrar antibióticos para la quimioprofilaxis. Los factores de riesgo adicionales incluyen parto prematuro, rotura prolongada de membranas, fiebre materna durante el trabajo de parto y antecedentes previos de otro niño con infección por GBS. Estas mujeres también deberían recibir quimioprofilaxis para reducir el riesgo de infección por GBS en el neonato.
La endocarditis (opción A), la gastroenteritis (opción B) y la pielonefritis (opción E) son manifestaciones poco comunes de infecciones por GBS en recién nacidos.
273. Una mujer de 31 años de edad tiene 2 semanas de posparto con su primer hijo. Durante su primera visita de seguimiento posparto, se queja con su médico de que ha tenido varios episodios de llanto y se ha vuelto cada vez más irritable; sin embargo, ha tenido algunos hechizos durante los cuales se ha sentido casi eufórica. Ella ha tenido estos síntomas durante la última semana. Ella no ha tenido ningún trastorno psiquiátrico previo y niega la ideación suicida u homicida. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Trastorno de ajuste
B. trastorno distímico
C. melancolia
D. La depresión posparto
E. La psicosis posparto
La respuesta correcta es C. La melancolía es un estado normal de tristeza, disforia, llanto frecuente y dependencia que experimentan entre el 20% y el 40% de las mujeres en el período posparto. Se cree que se deriva de cambios rápidos en los niveles hormonales de las mujeres y el estrés del parto asociado con la maternidad.
El trastorno de ajuste (opción A) requiere el desarrollo de síntomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un factor estresante que ocurre dentro de los 3 meses del factor estresante, que también requiere un deterioro significativo en el funcionamiento social y ocupacional. Se excluye como diagnóstico cuando la presencia de otro diagnóstico del Eje I, como el dolor posparto, puede explicar la afección.
El trastorno distímico (opción B) es un trastorno del estado de ánimo deprimido, la mayoría de las veces, en el transcurso de al menos 2 años. No es un diagnóstico apropiado para un período tan corto.
La depresión posparto (opción D) es un diagnóstico que requiere síntomas de depresión mayor que dura más de 5-7 días. Ocurre más a menudo en los meses posteriores al parto que en el momento inmediatamente posterior.
La psicosis posparto (opción E) es un diagnóstico serio que requiere la presencia de alucinaciones auditivas o visuales además de una ideación suicida frecuente y, en ocasiones, infanticida.
274. Una mujer de 29 años, gravida 2, para 1, a las 36 semanas de gestación, acude al médico para una visita prenatal. Su embarazo se complicó por un brote primario de herpes a las 26 semanas de gestación. Ella ahora se siente bien sin quejas. El feto se está moviendo bien y no ha tenido sangrado, pérdida de líquido ni contracciones. Su historia obstétrica es notable por un término parto vaginal hace 2 años después de un curso prenatal sin complicaciones. Su presión arterial es de 100/60 mm Hg, y su caída de orina es negativa. Ella tiene un ritmo cardíaco fetal en los años 150 y una altura del fondo de 37 cm. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. ofrecemos profilaxis con aciclovir
B. Recomendar el parto por cesárea a las 39 semanas
C. Recomendar la cesárea inmediata
D. Ver al paciente para una visita de seguimiento en 1 semana
E. Enviar al paciente a parto y parto para inducción
La respuesta correcta es A. El virus del herpes simple (VHS) es un virus de ADN que se transmite por contacto cercano, generalmente mucocutáneo, e infecta hasta al 50% de las mujeres embarazadas. La principal importancia del VHS durante el embarazo es que puede producirse una infección neonatal si el feto pasa a través de un canal de parto infectado. La infección del herpes neonatal puede ser devastadora, con una tasa de mortalidad de hasta 50%. Para aquellos recién nacidos infectados que sobreviven, existe el riesgo de retraso mental, meningoencefalitis y otras secuelas graves. Por lo tanto, la recomendación actual del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés) es que se recomiende la cesárea para todas las mujeres que se presentan en el trabajo de parto con lesiones o síntomas de herpes genital. Algunos estudios recientes han demostrado que la administración de aciclovir a mujeres embarazadas con un historial de brote de herpes durante el embarazo puede disminuir la probabilidad de que la mujer desarrolle un brote y, en consecuencia, que necesite un parto por cesárea. Esta paciente ya tuvo un parto vaginal. Sin embargo, si presenta síntomas de herpes o un brote cuando ingresa durante el trabajo de parto, se le realizará una cesárea. Para evitar que esto suceda, se le puede ofrecer aciclovir 400 mg PO BID a partir de las 36 semanas en adelant\e. El beneficio es evitar la cesárea. El riesgo es que no se haya demostrado definitivamente que el aciclovir sea seguro durante el embarazo, aunque el registro que se conserva para la exposición al aciclovir no parece demostrar problemas significativos. La alternativa es no hacer nada y esperar que no haya un brote cuando el paciente entre en trabajo de parto
.
Recomendar el parto por cesárea a las 39 semanas (opción B) no sería apropiado en este momento. Este paciente tuvo un brote de herpes que ahora se resolvió. Si no tiene más brotes y no tiene síntomas en el momento en que presenta el trabajo de parto, se le puede permitir un parto vaginal.
Recomendar una cesárea inmediata (opción C) no sería correcto. Este paciente solo tiene 36 semanas de gestación. Primero, es posible que no necesite una cesárea en absoluto para su condición. En segundo lugar, para esta indicación, 36 semanas sería demasiado temprano para realizar un
275.Se ataca a un jugador de fútbol y desarrolla una hinchazón y dolor severos en la rodilla. En el examen físico con la rodilla flexionada a 90 grados, la pierna se puede tirar hacia delante, como si se abriera un cajón. Se puede obtener un hallazgo similar con la rodilla flexionada a 20 grados sujetando el muslo con una mano y tirando de la pierna con la otra. ¿Cuál de las siguientes es la estructura lesionada más probable?
A. Ligamento cruzado anterior
B. Ligamento colateral lateral
C. Ligamento colateral medial
D. Menisco medial
E. ligamento cruzado posterior
La respuesta correcta es A. La hinchazón de la rodilla después del trauma generalmente denota la presencia de una lesión importante. Las pruebas descritas (cajón anterior y prueba de Lachman) son clásicas para una lesión del ligamento cruzado anterior.
El ligamento lateral colateral (opción B), si se rompe, permitiría que la pierna se doble hacia adentro en mayor medida de lo que normalmente es posible (prueba en varo).
El ligamento colateral medial (opción C), cuando está lesionado, produciría los hallazgos opuestos: la pierna podría doblarse hacia afuera más que la pierna normal (prueba de valgo).
El menisco medial (opción D), cuando está lesionado, produce cuerpos intraarticulares sueltos y bloqueo de la rodilla.
El ligamento cruzado posterior (opción E) se lesiona mucho menos comúnmente que el cruzado anterior. Cuando se lesiona, produce los hallazgos opuestos a los descritos en la viñeta: la pierna puede empujarse hacia atrás, como si un cajón estuviera siendo cerrado en lugar de abierto.
276. Durante el mes de diciembre, un paciente de mediana edad con piel crónica seca con lesiones generalizadas en forma de moneda. Las lesiones comienzan como parches con comezón de vesículas y pápulas. Estos luego exudan suero y costra. Las lesiones son más numerosas en las superficies extensoras de las extremidades y en las nalgas. El paciente dice que algunas de las lesiones parecen sanar y luego reaparecen en los mismos sitios. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Dermatitis numular
B. Pompholyx
C. Psoriasis
D. dermatitis seborreica
E. dermatitis de estasis
La respuesta correcta es A. Es muy probable que el paciente tenga dermatitis numular, que es una inflamación crónica de la piel cuya etiología todavía se desconoce. La presentación ilustrada en el pastel de pregunta es típica. Esta condición debe estar en su diagnóstico diferencial siempre que los términos "en forma de moneda" o "discoide" se utilice para describir las lesiones cutáneas de un paciente en una pregunta. Microscópicamente, la característica dominante es una espongiosis localizada (que corresponde a un edema) de la epidermis, que también puede contener diminutos orificios llenos de líquido que corresponde a las diminutas vesículas observadas clínicamente en las lesiones tempranas. El tratamiento de estos pacientes es problemático y se encuentra en muchos lugares donde los corticosteroides o los antibióticos, aunque no todos con pacientes.
Pompholyx (opción B) produce vesículas pruríticas profundamente asentadas en las palmas, los dedos y las plantas.
La psoriasis (opción C) puede producir lesiones en forma de moneda, pero están cubiertas con una escala plateada.
La dermatitis seborreica (opción D) produce hiperqueratosis en el cuero cabelludo y la cara.
La dermatitis de estasis (opción E) puede producir decoloración y ulceración de la parte inferior de las piernas cerca de los tobillos.
277. Una niña de 2 años es llevada a la clínica con dolor de cabeza, vómitos y palidez. Su presión arterial es 130/80 mm Hg. La historia familiar es notable para un hermano mayor con retraso mental. En el examen físico, se observa que tiene una gran masa abdominal. La ausencia de un iris también se observa. La exploración abdominal revela un tumor mal vascularizado en el polo superior del riñón derecho. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de esta presentación?
A. deleción que implica el cromosoma 11.
B. Síndrome de X frágil
C. Translocación del cromosoma 9 y 22
D. Trisoma 13
E. Síndrome turner
La respuesta correcta es A. La presión arterial de este niño es significativamente elevada para su edad. La edad, la hipertensión, la masa abdominal y la aniridia sugieren un tumor de Wilms, que surge debido a la eliminación del cromosoma 11.
El síndrome de X frágil (opción B) es una causa común de retraso mental.
La translocación de los cromosomas 9 y 22 (opción C) se llama Philadelphia cromosoma y causa leucemia.
La trisomía 13 (opción D) causa defectos de nacimiento severos, incluyendo malformaciones del SNC, labio leporino, polidactilia y retraso mental.
El síndrome de Turner (opción E) es una causa de baja estatura, infertilidad y retraso mental leve.
278. Un hombre afroamericano de 22 años ingresa en una unidad psiquiátrica para la estabilización de un episodio agudo de psicosis. Ha experimentado varias semanas de síntomas depresivos y psicóticos, y ha tenido periodos de ansiedad y agresión asociados con síntomas psicóticos y enojo por su compromiso civil involuntario. Se le ha comenzado a tomar un antidepresivo, un antipsicótico y ha requerido medicamentos adicionales en varias ocasiones para la agitación. En el quinto día de su hospitalización, desarrolla una contracción muscular sostenida que involucra los músculos del cuello izquierdo, con dolor y angustia asociados. ¿Cuál de los siguientes medicamentos es el responsable más probable de esta reacción aguda?
A. Fluoxetina
B. Haloperidol
C. Lorazepam
D. Olanzapina
E. Sertralina
La respuesta correcta es B. Este paciente experimenta distonía aguda inducida por neurolépticos. Alrededor del 10% de los pacientes experimenta distonía como un efecto adverso de los antipsicóticos, por lo general dentro de los primeros días del tratamiento. La distonía puede afectar el cuello (tortícolis), la mandíbula, la lengua, los ojos, otros grupos musculares específicos y todo el cuerpo. Las distonías son más comunes con los antipsicóticos convencionales de alta potencia, como el haloperidol. El pseudoparkinsonismo y la acatisia son otras formas de efectos secundarios extrapiramidales agudos.
La fluoxetina (opción A) es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) que se usa en el tratamiento de la depresión, la bulimia nerviosa y varios trastornos de ansiedad primarios. No está asociado con reacciones distónicas agudas.
Lorazepam (opción C) puede haberse usado para controlar la ansiedad y la agitación en este paciente. Sin embargo, las benzodiazepinas no están asociadas con efectos secundarios extrapiramidales.
Olanzapina (opción D) es un agente antipsicótico atípico. Si bien estos agentes (incluyendo clozapina, risperidona, olanzapina y quetiapina) pueden estar asociados con efectos secundarios extrapiramidales, especialmente a dosis más altas, tienen un riesgo mucho menor de tales efectos secundarios neurológicos.
La sertralina (opción E), como la fluoxetina, es un ISRS utilizado en el tratamiento de la depresión y varios trastornos de ansiedad. No está asociado con la distonía aguda.
279. Una mujer de 33 años acude al médico para su primera visita prenatal. Su último período menstrual fue hace 7 semanas. Ella no ha tenido sangrado o dolor abdominal. Ella no tiene problemas médicos y no toma medicamentos. Ella no tiene antecedentes familiares de anomalías congénitas. Su esposo tiene 55 años. Él goza de buena salud y tampoco tiene antecedentes familiares de defectos de nacimiento. La paciente está preocupada de que la edad de su esposo pueda poner a su feto en mayor riesgo de una anomalía cromosómica. Ella desea saber la edad paterna por encima de la cual se debe considerar la amniocentesis o el muestreo de vellosidades coriónicas. ¿Cuál de las siguientes es la respuesta correcta?
A. Más de 30 años de edad
B. Más de 35 años de edad
C. Más de 40 años de edad
D. Más de 45 años de edad
E.No hay límite de edad para el riesgo paterno
La respuesta correcta es E. El aumento de la edad materna conlleva un mayor riesgo de anomalías cromosómicas en el feto. Estas anomalías incluyen trisomía 13, 18 y 21. La edad avanzada de la madre también conduce a un aumento de las aneuploidías cromosómicas sexuales 47 XXY y 47 XXX. Debido a esta relación entre la edad materna avanzada y las anomalías cromosómicas, muchos expertos sugieren una amniocentesis o muestra de vellosidades coriónicas en mujeres que tendrán 35 años de edad o más en el momento del parto. No se ha demostrado que la edad paterna esté relacionada con anomalías cromosómicas. Existe evidencia de que la edad paterna avanzada está relacionada con un mayor riesgo de mutaciones autosómicas dominantes, que conducen a enfermedades como la neurofibromatosis, la acondroplasia, el síndrome de Apert y el síndrome de Marfan. El aumento de la edad paterna también puede estar asociado con mutaciones del cromosoma X que se transmiten a través de hijas portadoras a nietos afectados. Sin embargo, estos riesgos son extremadamente pequeños, y actualmente no es posible detectar de forma prenatal todas las enfermedades autosómicas dominantes o ligadas a X con las que se puede asociar la edad paterna avanzada. Por lo tanto, a diferencia de las mujeres, en quienes la edad de 35 años generalmente se da como el punto de corte para la evaluación cromosómica del feto, no existe un límite de edad para el riesgo paterno.
Para indicar que la amniocentesis o el muestreo de vellosidades coriónicas se debe considerar para una edad paterna mayor de 30 años (opción A), 35 (opción B), 40 (opción C) o 45 (opción D) es incorrecta. Como se explicó anteriormente, la edad paterna avanzada se asocia con mutaciones autosómicas dominantes y mutaciones ligadas a X. Estas mutaciones son muy raras, y actualmente no podemos detectar todas estas mutaciones prenatales.
280. Un hombre de 35 años se cae de la mano y acude a urgencias por dolor de muñeca. Él relata que no fue capaz de romper la caída, y que el talón de su mano se llevó la peor parte de su peso cuando golpeó el pavimento. En el examen físico, es claramente sensible a la palpación sobre la caja de rapé anatómica. Las radiografías anteroposteriores y laterales son negativas. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable y el siguiente paso más apropiado en la administración?
A. Fractura navicular del carpo; pulgar espica fundido
B. tenosinovitis de De Quervain; inyecciones de esteroides
C. Fractura de escafoides desplazada; reducción abierta y fijación interna
D. Lesión ligamentosa; Ace vendaje y analgésicos
E. Sin fractura; seguridades
La respuesta correcta es A. Las fracturas no desplazadas del escafoides carpiano son notorias por no aparecer en las radiografías en el momento de la lesión. El mecanismo de lesión más los hallazgos físicos descritos en esta viñeta son suficientes para hacer un diagnóstico presuntivo e indicar el uso de un yeso.
La tenosinovitis (opción B) no es el resultado de un golpe directo, sino que se ve en madres jóvenes que llevan la cabeza de sus bebés con un pulgar hiperextendido y una muñeca flexionada.
La fractura de escafoides desplazada (opción C) aparecería en las películas de rayos X. El tratamiento para esas fracturas es, de hecho, la reducción abierta y la fijación interna (son notorias por la falta de cicatrización), pero el diagnóstico no es correcto en esta opción.
Lesión ligamentosa (opción D) es a menudo la suposición de aquellos que no son conscientes de la naturaleza peculiar de esta lesión.
Un error similar es cometido por aquellos que suponen que si una película de rayos X parece negativa, no puede haber una fractura (opción E).
281. Durante un viaje de campamento, un niño explorador de 12 años es mordido por una serpiente de cascabel en el tobillo derecho. El dolor y la hinchazón del área mordida se vuelven rápidamente intensos. Mientras el niño es transportado al centro médico más cercano, ¿cuál de los siguientes es el paso inicial más apropiado en la administración?
A. Aplique hielo a la parte mordida
B. Aplique un torniquete
C. Darle alcohol al paciente
D. Inmovilizar la parte mordida en posición horizontal
E. Realizar incisión y succión en la picadura
La respuesta correcta es D. La medida más crucial es transportar a la víctima de una mordedura de serpiente a la instalación médica más cercana para la administración intravenosa de suero de caballo antiveneno. Las recomendaciones más recientes para los primeros auxilios de "campo" incluyen la inmovilización del paciente y la parte mordida en una posición horizontal. La diseminación sistémica del veneno puede retrasarse si la víctima permanece lo más inactiva posible. La extremidad mordida se puede entablillar y mantener a nivel del corazón si es factible. Las manifestaciones clínicas dependen del tipo de veneno, ya sea predominantemente citolítico (serpiente de cascabel y otras víboras) o neurotóxico (serpiente de coral). Predominantemente el veneno citotóxico causa dolor local, enrojecimiento, hinchazón, seguido de parestesias periorales y sabor metálico; a veces, pueden desarrollar shock y coagulopatía. El envenenamiento neurotóxico (por ejemplo, serpiente de coral) causa signos y síntomas similares al botulismo, es decir, diplopía, disfagia, ptosis y paro respiratorio.
Se desaconseja cualquier manipulación del área mordida, como la aplicación de hielo (opción A), torniquete (opción B) o incisión y succión (opción E). Estas medidas son ineficaces para evitar que el veneno ingrese a la circulación o provocar un trauma local e isquemia innecesarios. Los dispositivos mecánicos disponibles en el mercado para la succión local pueden ser útiles si se usan en 5 minutos, pero la succión de la boca produce una extracción de veneno insignificante y puede conducir a la contaminación de la herida por bacterias orales.
Dar bebidas alcohólicas (opción C) o estimulantes a las víctimas de mordeduras de serpientes también es inútil o dañino.
282. El niño recién nacido de 9 años tiene fiebre alta, vómitos y dolor de garganta. También tiene dificultad para tragar y maletar y no ha podido retener ningún alimento desde que comenzó la enfermedad hace 24 horas. Varios otros niños en su clase han estado enfermos la semana pasada. Él no tiene alergias al medio ambiente o drogas y no toma medicamentos. En el examen físico, el niño tiene una leve angustia. Su temperatura es de 39 C (102.2 F), el pulso de 98 / min y la respiración es de 22 / min. Su piel es cálida y seca Sus amígdalas están agrandadas y eritematosas y están cubiertas de un exudado grueso amarillo-blanco. Él tiene ganglios linfáticos cervicales ligeramente agrandados y sensibles. Los estudios de laboratorio muestran un desplazamiento a la izquierda en el diferencial con aumento de leucocitos y bandas polimorfonucleares. ¿Cuál de las siguientes complicaciones es más probable que se desarrolle a pesar del tratamiento antibiótico apropiado en este paciente?
A. glomerulonefritis
B. Absceso periamigdalino
C. Absceso retrofaríngeo
D. Fiebre reumática
E. Escarlatina
La respuesta correcta es A. Este paciente tiene faringitis estreptocócica. La causa bacteriana más común es el estreptococo beta-hemolítico del grupo A. Los kits de antígeno Strep rápido tienen un alto grado de sensibilidad y especificidad. El estándar de oro es el cultivo de garganta y debe haber sido en todos los casos clínicamente sospechosos. El análisis de sangre de una rutina tiene una tasa de sedimentación elevada de eritrocitos, un desplazamiento hacia la izquierda del receptor de glóbulos blancos y un aumento en el número de leucocitos polimorfonucleares y formas de bandas. El tratamiento de la faringitis viral es sintomático, mientras que los casos bacterianos se tratan con antibióticos. La penicilina es el antibiótico de elección y la amoxicilina es una alternativa aceptable. Las complicaciones de la faringitis estreptocócica incluyen fiebre reumática, glomerulonefritis, absceso periamigdalino y absceso retrofaríngeo. Todos menos la glomerulonefritis se puede prevenir con un tratamiento antibiótico temprano. La patogenia de la glomerulonefritis posestreptocócica parece estar mediada inmunológicamente, y la incidencia varía con la prevalencia de cepas nefritogénicas en la comunidad. El período de latencia entre la faringitis estreptocócica y la glomerulonefritis es de 1 a 2 semanas.
Debe sospecharse un absceso periamigdalino (opción B) cuando un paciente con faringitis estreptocócica tiene fiebre persistente y un dolor de garganta cada vez más intenso. El paciente y la amígdala se han visto afectados de manera mediática. La úvula se desvía al sitio no afectado y el paciente tiene una voz de "patata caliente". Los antibióticos intravenosos y el drenaje quirúrgico son el tratamiento.
El absceso retrofaríngeo (opción C) se presenta como una masa de partes blandas en el cuello lateral de un paciente con antecedentes de faringitis reciente. Las películas laterales del cuello confirman el diagnóstico. Los antibióticos intravenosos y el drenaje quirúrgico son el tratamiento
283. Una mujer de 25 años con obesidad moderada y un historial de trastorno bipolar diagnosticado a los 19 años se queja con su médico de que su reciente lucha con su peso y su alimentación la ha hecho sentir deprimida. Ella declara que recientemente ha tenido dificultad para dormir, se ha sentido excesivamente ansiosa y agitada, y ha tenido pensamientos crecientes de suicidio. A menudo se encuentra nerviosa e incapaz de permanecer sentada por largos períodos de tiempo. Su familia le dice que ella está cada vez más irritable. Ella nunca ha intentado suicidarse previamente. Sus medicamentos actuales incluyen carbonato de litio y zolpidem según sea necesario para dormir. ¿Cuál de los siguientes es más consistente con un diagnóstico de trastorno depresivo mayor que la depresión bipolar en este paciente durante este episodio?
A. La aparición temprana del trastorno bipolar
B. El aumento del apetito
C. Insomnio
D. Aumento de los pensamientos de suicidio
E.Agitación psicomotora
La respuesta correcta es E. El trastorno depresivo mayor es un síndrome que requiere un estado de ánimo deprimido o pérdida de interés o placer y causa angustia o deterioro clínicamente significativo en áreas ocupacionales, sociales u otras áreas importantes de funcionamiento. El diagnóstico de depresión bipolar requiere que el paciente también haya tenido un episodio maníaco de trastorno bipolar. La depresión bipolar se asocia con una menor agitación psicomotora en comparación con la depresión unipolar (trastorno depresivo mayor) y, por lo tanto, la agitación del paciente es más consistente con un diagnóstico de trastorno depresivo mayor que con la depresión del trastorno bipolar.
La aparición temprana del trastorno bipolar (opción A) es un factor de riesgo para el desarrollo de la depresión bipolar, en lugar de la depresión unipolar en la vida posterior.
El aumento del apetito (opción B) es más un síntoma de la depresión del trastorno bipolar que el trastorno depresivo mayor, ya que uno de los criterios para el trastorno depresivo mayor es la pérdida del apetito o la anorexia.
El insomnio (opción C) se encuentra con mayor frecuencia en la depresión bipolar que en el trastorno depresivo mayor.
El aumento de los pensamientos de suicidio (opción D) es incorrecto porque la depresión bipolar conlleva un mayor riesgo de suicidio que el trastorno depresivo mayor.
aquiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii3e3e3d3d3d3d3ed3d3d3d3d3de3d3d3d3d3d3d3d3d3d3d3d3d3d3d3d3d3d3d3d3d3d42fefcwefcefcqwdcewfvqefcreceqcwe
284. Una mujer de 32 años, gravida 2, párrafo 2, acude al médico para el seguimiento de una prueba de Papanicolaou anormal. Hace un mes, su prueba de Papanicolaou mostró una lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HGSIL). La colposcopia mostró un epitelio acetoblanco a las 2 en punto. Una biopsia tomada de esta área demostró HGSIL. El curetaje endocervical (ECC) fue negativo. El paciente no tiene otros problemas médicos, nunca ha tenido displasia cervical y no toma medicamentos. Ella está en una relación heterosexual estable y monógama. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Repita la prueba de Papanicolaou en 1 año
B. Repita la prueba de Papanicolaou en 6 meses
C. Repita la colposcopia en 6 meses
D. Procedimiento de escisión del electrodo de asa (LEEP
E. Histerectomía
285. Hombre de 66 años con diabetes y enfermedad oclusiva arteriosclerótica generalizada, advierte una pérdida gradual de la función eréctil durante varios años. Inicialmente, puede obtener erecciones, pero no duran lo suficiente. Más tarde, nota una disminución en la calidad de sus erecciones, y más recientemente se vuelve, según sus propios criterios, completamente impotente. Él tiene erecciones nocturnas breves ocasionales, pero "nunca puede tener una erección cuando la necesita". Él está muy frustrado. ¿Cuál de los siguientes es el paso inicial más apropiado en la administración?
A. Psicoterapia
B. Terapia farmacológica
C. reconstrucción del nervio eréctil
D. Prótesis peneana implantable
E. Revascularización de la arteria pudendo
La respuesta correcta es B. Este paciente tiene impotencia orgánica, pero no está relacionado con el trauma para el que estaría indicada la reconstrucción quirúrgica. Su función restante puede
ser aumentado con sildenafil (Viagra®).
La psicoterapia (opción A) es lo que hay que hacer para la impotencia psicógena, que tiene un inicio repentino en lugar del desarrollo gradual descrito en este caso.
El daño a los nervios (como se sugiere en la opción C) es el culpable de la impotencia después de la cirugía pélvica (no es el caso aquí). A partir de ahora, no hay una forma efectiva de reanastomose esas pequeñas fibras nerviosas invisibles.
La prótesis peneana (opción D) es siempre la última opción, nunca la primera. Una vez que se inserta una prótesis, el mecanismo eréctil normal se destruye para siempre.
Si la historia hubiera sido la de un joven volviéndose impotente después de un accidente de motocicleta, una lesión vascular habría sido el problema probable, y una reconstrucción (opción E) sería lo que se debe hacer.
286. Una mujer de 74 años sufre un reemplazo total de rodilla izquierdo por osteoartritis severa. Ella tiene antecedentes médicos significativos para la diabetes mellitus tipo 1 y el glaucoma. Continúa tomando insulina NPH a diario y tiene un buen control de su glucosa en sangre. Ella también toma oxicodona, que le dieron para el dolor. Ella planea involucrarse en un programa de rehabilitación de terapia física en el hospital local. Al revisar sus medicamentos, ¿cuál de los siguientes está más agudamente indicado en este momento?
A. Un inhibidor de la ECA
B. Un agente antiinflamatorio no esteroideo
C. Aspirina
D. Heparina de bajo peso molecular
E. Heparina no fraccionada
La respuesta correcta es D. Este paciente presenta una artroplastia total de rodilla y actualmente no está recibiendo ningún tratamiento anticoagulante. El riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y posterior embolia pulmonar es muy alto en esta población, y es el tratamiento estándar para iniciar un anticoagulante, como heparina de bajo peso molecular o warfarina. La heparina de bajo peso molecular ha demostrado ser más efectiva que la heparina no fraccionada para la tromboprofilaxis después del reemplazo total de rodilla.
Un inhibidor de la ECA (opción A) es, a largo plazo, un excelente medicamento para este paciente debido a su diabetes. En el período postoperatorio, sin embargo, la mayor consideración debe darse al problema más urgente.
Un agente antiinflamatorio no esteroideo (opción B) no parece estar indicado en este momento, ya que la paciente parece tener un control razonable del dolor con su opiáceo.
La aspirina (opción C) es un agente antiplaquetario que no tiene ningún papel en la prevención de la TVP.
La heparina no fraccionada (opción E) se usa para la prevención de la TVP en pacientes inmóviles o en pacientes hospitalizados que no pueden caminar. Sin embargo, después de la cirugía ortopédica, especialmente después de procedimientos conjuntos, su eficacia es muy baja, dado el aumento del estasis venosa.
287. Un bebé de 6 meses de edad es llevado al departamento de emergencia debido a la disminución de la actividad y la mala alimentación durante la última semana. La madre también afirma que el bebé ha estado estreñido durante los últimos 2 días. En el examen físico, el bebé tiene un llanto muy débil, un tono muscular deficiente y ausencia de reflejos tendinosos profundos. El resto del examen no tiene nada especial. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Hipotiroidismo congénito
B. Síndrome de Guillain-Barré
C. botulismo infantil
D. Miastenia gravis
E. Polio mielitis asociada a la vacuna
La respuesta correcta es C. El botulismo infantil resulta de la producción de toxina después de la colonización del tracto gastrointestinal por Clostridium botulinum en niños pequeños de 1 a 9 meses. La fuente más común del organismo es el suelo o, con menos frecuencia, la miel. Casi todos los casos se deben a los tipos A o B. El período de incubación suele ser de entre 18 y 36 horas. Los períodos cortos de incubación se asocian a una enfermedad más grave. El espectro de la enfermedad varía considerablemente, pero la forma más comúnmente reconocida es el "síndrome del bebé disquete". Los síntomas iniciales son letargo, disminución de la succión, estreñimiento, debilidad, llanto débil y disminución de la actividad espontánea con pérdida de control de la cabeza. Estos síntomas son seguidos por una extensa parálisis flácida. La tasa de letalidad es solo del 1%. La musculatura bulbar generalmente se ve afectada primero. En niños mayores, resulta en diplopía, disartria y disfagia. La afectación del sistema nervioso autónomo colinérgico puede provocar una disminución de la salivación, con sequedad de boca y dolor de garganta, íleo o retención urinaria. La evaluación neurológica a menudo muestra parálisis bilateral de los nervios craneales sexto, ptosis, pupilas dilatadas con reacción lenta, disminución del reflejo nauseoso o paresia del recto interno. Estos síntomas son seguidos por la participación descendente de las neuronas motoras a los músculos periféricos, incluidos los músculos de la respiración. Los pacientes generalmente son afebriles con mentación clara. La causa más común de muerte es la insuficiencia respiratoria. El espectro de la enfermedad es bastante variable; algunos pacientes tienen enfermedad leve, mientras que otros tienen parálisis severa que requiere ventilación mecánica. La falla respiratoria es el principal riesgo, y los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente con el uso liberal del soporte ventilatorio. Las toxinas se pueden eliminar del tracto gastrointestinal con lavado gástrico, catárticos y enemas al comienzo de la enfermedad. La antitoxina trivalente o antitoxina específica de tipo para los tipos A, B y E generalmente se administra solo a adultos. Los bebés con botulismo no deben recibir antibióticos dirigidos contra C. botulinum o antitoxina, porque la mayoría lo hace extremadamente bien con la atención de apoyo sola y se ha sugerido que los antibióticos pueden causar la liberación de toxinas. La miel ha sido implicada como un vehículo para esporas y no debe ser alimentada a bebés menores de 1 año.
El hipotiroidismo congénito (opción A), o cretinismo, se manifiesta como un deterioro del desarrollo del sistema esquelético y del sistema nervioso central. Se asocia con retraso mental severo, corto
288. Una mujer de 52 años, que está siendo tratada con quimioterapia después de una cirugía por cáncer de mama, es llevada al departamento de emergencias del hospital local. Ella acababa de comenzar a tomar proclorperazina para las náuseas el día anterior. Ella es traída por su esposo porque ha estado actuando extrañamente en las últimas 24 horas, con flexibilidad cerosa en sus movimientos y mutismo. Ella no tiene antecedentes psiquiátricos previos y no tiene otras afecciones médicas además del cáncer de mama. Su examen físico, estudios de laboratorio y signos vitales están dentro de los límites normales. ¿Cuál de las siguientes es la farmacoterapia más apropiada?
A. Alprazolam
B. Benztropina
C. Haloperidol
D. Methylphenidate
E. Valproic acid
La respuesta correcta es B. La proclorperazina se usa con frecuencia para tratar las náuseas y la emesis en algunos pacientes. Los efectos secundarios de este medicamento, incluidas las reacciones extrapiramidales (p. Ej., Catatonia), se tratan mejor con medicamentos antiparkinsonianos como benztropina.
Alprazolam (opción A) es una benzodiazepina que se usa para tratar la ansiedad y los síntomas de abstinencia.
Haloperidol (opción C) es un medicamento antipsicótico, que, si se administra a este paciente, probablemente exacerbará sus síntomas actuales.
El metilfenidato (opción D) es un estimulante utilizado para tratar el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
El ácido valproico (opción E) es un anticonvulsivo utilizado como un estabilizador del estado de ánimo en la psiquiatría.
289. Una mujer primigesta de 22 años de edad con 8 semanas de gestación acude al médico para su primera visita prenatal. Ella ha tenido algunas náuseas pero no otras quejas. No ha tenido sangrado por vagina o dolor abdominal. Ella tuvo una cistectomía ovárica a los 18 años, pero no tuvo otros problemas médicos o quirúrgicos. Ella no toma medicamentos y no tiene alergias medicamentosas conocidas. El examen no tiene nada especial, excepto un útero no blando de 8 semanas de duración. El paciente quiere información sobre suplementos vitamínicos durante el embarazo. ¿Cuál de los siguientes representa la cantidad correcta de suplementos de vitamina A que este paciente debe tomar diariamente?
A. 10,000 IU
B. 25,000 IU
C. 50,000 IU
D. 100,000 IU
E.No se recomienda la administración de suplementos de vitamina A durante el embarazo
La respuesta correcta es E. La vitamina A es una vitamina importante para la reproducción humana y el funcionamiento normal del cuerpo, y la deficiencia de vitamina A es un problema en gran parte del mundo. Sin embargo, en los Estados Unidos y otras naciones desarrolladas, la abrumadora mayoría de las mujeres tiene suficientes reservas de vitamina A en el hígado. Por lo tanto, la administración de suplementos de vitamina A durante el embarazo no es necesaria ni recomendable para la mayoría de las mujeres. De hecho, la administración de suplementos de vitamina A se ha asociado con defectos congénitos, incluidas las malformaciones de la cresta neural craneal. Las vitaminas prenatales más comúnmente usadas contienen 5000 UI o menos, y esto se considera aceptable. Se debe instruir a las mujeres para que no tomen más suplementos que esto. La única excepción a esta regla es para las mujeres que pueden tener una deficiencia de vitamina A debido a un estricto vegetarianismo o porque son emigrantes recientes de países en los que la deficiencia de vitamina A es endémica.
Estudios recientes han sugerido que los suplementos de vitamina A con tan solo 10,000 UI (opción A) por día pueden causar defectos de nacimiento. Por lo tanto, esta cantidad de suplementos debe evitarse.
La probable dosis teratogénica de vitamina A, a pesar del estudio mencionado anteriormente, es de 25,000 UI (opción B) a 50,000 UI (opción C). Por lo tanto, los pacientes deben recibir instrucciones para evitar estos niveles.
100.000 UI (opción D) no sería recomendable.
290. Un hombre alcohólico de 57 años está siendo tratado por pancreatitis hemorrágica aguda. Estuvo en la unidad de cuidados intensivos durante 1 semana, donde requirió tubos torácicos para derrames pleurales y se puso un respirador durante varios días. Eventualmente, mejoró lo suficiente como para ser transferido al piso. Tres días después de abandonar la unidad, y aproximadamente 2 semanas después del inicio de la enfermedad, presenta fiebre y desarrolla leucocitosis. ¿Cuáles de los siguientes desarrollos sugieren estos recientes hallazgos?
A. Pancreatitis crónica
B. Absceso pancreático
C. Seudoquiste pancreático
D. Absceso pélvico
E. Absceso subfrénico
La respuesta correcta es B. Una complicación muy común de la pancreatitis hemorrágica, y con frecuencia el motivo de la desaparición del paciente, es el desarrollo de un absceso pancreático. El cronograma es generalmente de 10 a 14 días desde el inicio de la enfermedad, y las manifestaciones iniciales son fiebre y leucocitosis.
La pancreatitis crónica (opción A) se desarrolla después de varios años de ataques recurrentes de pancreatitis, y se caracteriza por esteatorrea, diabetes y dolor constante.
El pseudoquiste pancreático (opción C) es otra complicación potencial de la pancreatitis, pero las manifestaciones se relacionan con los síntomas de presión de la recolección de líquidos, no hay fiebre o leucocitosis, y el cronograma de desarrollo es de aproximadamente 6 semanas desde el inicio de la enfermedad.
El absceso pélvico (opción D) y el absceso subfrénico (opción E) se encuentran en el diagnóstico diferencial, ya que también aparecen con fiebre y leucocitosis unos 10-14 días después del problema original. Sin embargo, el problema original para estos pacientes suele ser un proceso infeccioso en el abdomen, por ejemplo, un apéndice roto o una víscera perforada. Si el problema comenzó con pancreatitis, y luego hay signos de sepsis, el páncreas es el lugar lógico para albergar el pus.
291. Una mujer de 42 años acude a la clínica quejándose de fatiga progresiva y picazón. En los últimos meses, ha carecido de energía para llevar a cabo sus actividades habituales y se fatiga fácilmente, aunque su estado de ánimo no ha cambiado. Además, su piel se ha vuelto progresivamente más pruriginosa, requiriéndole usar ungüentos de esteroides y antihistamínicos de venta libre, que proporcionan cierto alivio. Además, amigos y familiares han comentado un ligero tinte amarillento en su piel, presente por lo menos durante el último mes. Ella nunca ha tenido síntomas similares en el pasado, aunque ha sufrido de hipotiroidismo y síndrome de Raynaud durante los últimos 5 años. Los signos vitales están dentro de los límites normales. El examen de la piel del paciente, sin embargo, muestra excoriaciones múltiples e ictericia obvia. El examen abdominal revela hepatoesplenomegalia marcada. En base a estos hallazgos, se ordena un conjunto de estudios de función hepática, que muestra:
Alanina aminotransferasa (ALT) fosfatasa alcalina
Aspartato aminotransferasa (AST) Bilirrubina, total
42 U / L 1200 U / L 42 U / L 4,0 mg / dL
Con base en el probable diagnóstico de esta mujer, ¿cuál de los siguientes estudios serológicos es más probable que sea elevado?
A. Microsomas anti-hígado / riñón
B. anticuerpos anti-mitocondriales
C. Anticuerpos anti-Smith
D. Anticuerpos anti-músculo liso
E. Anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos perinucleares
La respuesta correcta es B. Una mujer de mediana edad con comezón es la clásica presentación inicial de cirrosis biliar primaria. La ictericia, el prurito y la hepatomegalia son comunes. Las afecciones asociadas incluyen disfunción tiroidea, síndrome de Raynaud y síndrome CREST. Hepatomegalia y, al final de la enfermedad, esplenomegalia son hallazgos comunes. Las pruebas de función hepática pueden mostrar solo una transaminitis leve o pueden mostrar niveles normales de transaminasas. La fosfatasa alcalina, sin embargo, se elevará notablemente, mientras que la bilirrubina puede aumentar solo ligeramente. El anticuerpo clásico asociado es el anticuerpo antimitocondrial, que debe ordenarse cuando se sospecha la enfermedad.
Los microsomas antihijado / riñón (opción A) están asociados con la hepatitis autoinmune tipo II, mientras que los anticuerpos antimúsculo liso (opción D) están asociados con la hepatitis autoinmune tipo I. La imagen colestática primaria y el prurito abrumador son mucho más sugestivos de biliar primaria cirrosis.
Los anticuerpos anti-Smith (opción C) son anticuerpos específicos para el lupus sistémico
292. Un bebé de 4 semanas de edad es llevado al servicio de urgencias con taquicardia, taquipnea y poco aumento de peso. Su gasometría arterial muestra un pH de 7.34, una PaCO2 de 41 mm Hg y una PaO2 de 74 mm Hg. Una radiografía de tórax muestra cardiomegalia. La ecocardiografía revela un corazón estructuralmente normal, dilatación del ventrículo izquierdo, una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 20% y regurgitación mitral y tricúspide leve. La administración intravenosa de cuál de los siguientes medicamentos es el mejor paso inicial en el tratamiento de este paciente?
A. Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
B. Corticosteroide
C. Digoxina
D. Epinefrina
E. Furosemida
La respuesta correcta es E. Este bebé tiene insuficiencia cardíaca congestiva aguda (CHF). La ICC se puede definir como función cardíaca contráctil inadecuada para las necesidades hemodinámicas específicas. Las manifestaciones clínicas incluyen dificultad respiratoria, taquicardia y / o precordio hiperdinámico y aumento cardíaco evidenciado por ecocardiograma. El diagnóstico diferencial de ICC incluye shunt de izquierda a derecha (ASD, VSD, PDA, canal auriculoventricular o fístula AV), obstrucción del lado izquierdo que conduce a disfunción miocárdica (coartación severa o AS) o disfunción miocárdica intrínseca (miocarditis, miocardiopatía) , o infarto debido a una arteria coronaria anómala). En la ICC aguda, el tratamiento debe comenzar de inmediato. La furosemida IV es el fármaco de elección porque su aparición es muy rápida. Puede proporcionar un alivio sintomático rápido y mejorar la dificultad respiratoria.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (opción A) se utilizan para el tratamiento a largo plazo de pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. En adultos, se ha demostrado que reducen la mortalidad y mejoran el alivio sintomático. Aunque los datos no están disponibles para los niños, se ha informado que mejoran las funciones hemodinámicas.
Los corticosteroides (opción B) pueden ser útiles en la miocarditis, pero no tienen ningún papel en la insuficiencia cardíaca per se.
La digoxina (opción C) requiere un tiempo más prolongado para surtir efecto en la insuficiencia cardíaca congestiva y solo tiene modesta influencia en la función del miocardio.
La epinefrina (opción D) no se usa en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva.
293. Una mujer de 24 años con trastorno esquizoafectivo teme que haya desarrollado un "trastorno hormonal". Sus períodos menstruales han sido irregulares, inicialmente acortados, y en los últimos tres meses no los ha tenido. También ha notado que sus senos están sensibles y llenos y que ha tenido episodios de "drenaje de leche de uno de ellos". Ella sabe que no está embarazada porque no ha tenido contactos sexuales en el último año. Sus medicamentos actuales incluyen risperidona y ácido valproico. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de estos síntomas?
A. Bloqueo del núcleo basal Meynert
B. Inhibición de los receptores 5-HT3 en el área postrema
C. Inhibición del tracto nigroestriatal
D. Inhibición de los receptores de N-metil-D-aspartato
E.Inhibición del tracto tuberoinfundibular
La respuesta correcta es E. La risperidona es un antipsicótico novedoso que bloquea de manera dosis-dependiente las vías dopaminérgicas D2 y los receptores serotonérgicos 5-HT2. Uno de los tractos dopaminérgicos es el tracto tuberoinfundibular donde la liberación de dopamina impide la liberación de prolactina. Si se bloquea la liberación de dopamina, como en el caso de la actividad antidopaminérgica de la risperidona, se produce hiperprolactinemia. Puede causar oligomenorrea o amenorrea, así como galactorrea.
Nucleus basalis Meynert (opción A) es un grupo de neuronas colinérgicas que se proyectan a la corteza cerebral y al sistema límbico. La risperidona no ejerce sus efectos en este sistema.
Los receptores serotonérgicos 5HT3 (opción B) en el área postrema están involucrados en la regulación presináptica de la liberación de serotonina. Los antagonistas son ondansetrón y granisetrón.
El tracto nigroestriatal (opción C) se proyecta desde la sustancia negra hasta las neuronas dopaminérgicas D2 del cuerpo estriado. La risperidona ejerce efectos antagónicos, causando efectos secundarios parkinsonianos dependientes de la dosis.
Los receptores de N-metil-D-aspartato (opción D) son receptores de glutamato implicados en la excitotoxicidad y la potenciación a largo plazo involucrada en la memoria. El topiramato ejerce sus efectos estabilizadores del estado de ánimo al bloquear los receptores glutamatérgicos.
294. Una mujer de 27 años previamente sana, gravida 2, para 2 es de 4 días de estado después de la cesárea y desarrolla una temperatura de 100.7 F (38.2 C). Ella tuvo su cesárea cuando tuvo un parto prematuro imparable con un feto de nalgas. Ella tuvo un curso postoperatorio sin complicaciones hasta esta elevación de temperatura. Su pulso es de 100 / min, la presión arterial es de 110/70 mm Hg y las respiraciones son de 16 / min. Hay decoloración y cianosis alrededor de la incisión. El área alrededor de la incisión está completamente entumecida. No hay sensibilidad uterina en el examen bimanual. ¿Cuál de los siguientes es de mayor preocupación en este paciente?
A. Endometritis
B. Mastitis
C La fascitis necrotizante
D. Preeclampsia
E. Infección de la herida
295. Un joven recibe un disparo con un revólver calibre .45, un punto en blanco en la parte inferior del abdomen, justo arriba del pubis. La herida de entrada está en la línea media, y no hay herida de salida. Las radiografías muestran la bala incrustada en el promontorio sacro, a la derecha de la línea media. El examen rectal digital y el examen proctoscópico no son notables, pero tiene una hematuria macroscópica. Él es hemodinámicamente estable. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Tomografía computarizada del abdomen
B. Pielograma intravenoso
C. Cistograma retrógrado
D. Lavado peritoneal diagnóstico
E.Laparotomía exploradora
La respuesta correcta es E. Tiene una indicación obvia para la laparotomía exploradora: una herida de bala en el abdomen. También tiene evidencia de lesiones en la vejiga urinaria, pero eso se tratará al mismo tiempo que otras lesiones intraabdominales se encuentran y reparan.
La tomografía computarizada (opción A) no modificará el abordaje quirúrgico ni la indicación quirúrgica. Se necesita una tomografía computarizada en casos de traumatismo cerrado para diagnosticar hemorragia intraabdominal e identificar lesiones intraabdominales.
El pielograma intravenoso (opción B) mostraría la lesión de la vejiga, al igual que un cistograma retrógrado (opción C). Sin embargo, ya sabemos clínicamente que hay una lesión en la vejiga: sabemos la trayectoria de la bala y tenemos sangre en la orina.
El lavado peritoneal diagnóstico (opción D) se usa para diagnosticar la hemorragia intraabdominal en un traumatismo cerrado, cuando el paciente no es lo suficientemente estable como para llevarlo al escáner CT. En muchos centros, el lavado peritoneal diagnóstico ha sido reemplazado por ecografía realizada en el departamento de urgencias por el equipo de traumatología.
296. Una mujer de 35 años consulta a un médico sobre una lesión en su dedo que se desarrolló después de una lesión menor. La lesión es un nódulo escarlata, aparentemente vascular, elevado que sangra fácilmente y no palidece por la presión. No se observan cambios inflamatorios en la piel circundante y la mujer informa que la lesión no es incómoda, aunque su apariencia estética le molesta. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Dermatofibroma
B. Queloide
C. Keratoacanthoma
D. Granuloma piógeno
E. Verruga
La respuesta correcta es D. Todas las lesiones cutáneas enumeradas son problemas menores comunes de la piel que deberá distinguir clínicamente. Esta mujer tiene un granuloma piógeno. Esta lesión se desarrolla más comúnmente en un sitio de lesión previa, y se considera mejor como una variación de la formación de tejido de granulación. El nombre es incorrecto, ya que la lesión no está relacionada con una infección bacteriana ni con un verdadero granuloma. Microscópicamente, se observan vasos sanguíneos proliferantes en un estroma fibroso inmaduro. Las lesiones pueden confundirse ocasionalmente con nevos displásicos o melanomas malignos, pero son completamente benignas. El tratamiento es con excisión quirúrgica, curetaje o electrodesecación.
Un dermatofibroma (opción A) es una pápula o nódulo firme, pequeño, rojo a marrón, que a menudo se encuentra en las piernas.
Un queloide (opción B) es un crecimiento excesivo brillante, duro, liso, a menudo abovedado de una cicatriz. Un queratoacantoma (opción C) es un nódulo redondo, firme y de color carne con un centro cráter.
Una verruga (opción E) es un nódulo firme, redondeado, nítidamente demarcado, de superficie rugosa, cuyo color puede ser gris, amarillo, marrón o gris-negro.
297. Un bebé de 2 meses de edad es evaluado por un cardiólogo pediátrico. Al nacer, se observó que el niño tenía un soplo de eyección del borde esternal superior izquierdo. El bebé en ese momento no era cianótico, pero desarrolló lentamente cianosis en los siguientes dos meses. En el momento del examen del cardiólogo pediátrico, un electrocardiograma mostró una desviación del eje derecho e hipertrofia del ventrículo derecho. Una radiografía de tórax mostró un corazón pequeño con un segmento de arteria pulmonar principal cóncavo y un flujo sanguíneo pulmonar disminuido. Se recomienda una reparación quirúrgica. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Defecto del canal auriculoventricular completo
B. Ventrículo izquierdo hipoplásico
C. defecto del tabique auricular aislado
D. Tetralogía de Fallot
E. Transposición de las grandes arterias
La respuesta correcta es D. Esta es la tetralogía de Fallot, en la cual la obstrucción severa de la salida del ventrículo derecho y un defecto del tabique ventricular permiten que la sangre no oxigenada pase desde el lado derecho del corazón hacia la izquierda. En casos severos, la cianosis se presenta al nacer; en casos más leves (como este bebé), se desarrolla más lentamente. El soplo de eyección del borde esternal izquierdo superior se debe a la obstrucción del flujo de salida del ventrículo derecho. El ECG y los hallazgos de radiografía de tórax descritos en el cuestionario son típicos para los bebés mayores. La reparación quirúrgica temprana ahora se recomienda para la tetralogía de Fallot.
El defecto del canal auriculoventricular completo (opción A) tiene característicamente hallazgos en el ECG que incluyen una desviación superior del eje izquierdo y un circuito en sentido antihorario de impulsos eléctricos.
El ventrículo izquierdo hipoplástico (opción B) causa insuficiencia cardíaca grave con pérdida de pulsos periféricos a los 2-3 días de vida.
El defecto del tabique auricular aislado (opción C) podría causar un soplo que se escucha en el borde superior izquierdo del esternón, pero no mostraría los hallazgos radiográficos característicos ilustrados en el tronco de la pregunta.
La transposición de las grandes arterias (opción E) se caracteriza por una cianosis grave desde el nacimiento y un ECG normal.
298. Una mujer acude a la clínica con su nieto de 13 años, indicando que ha tenido problemas de conducta en los últimos 4 años. Ella dice que ha estado tratando de manejar este problema por su cuenta, pero se ha vuelto completamente fuera de control. Su nieto vive con ella ahora porque su madre está en un centro de rehabilitación de drogas. Ella describe que ha huido de su hogar dos veces y que lo han expulsado del autobús escolar por amenazar a otros niños y desafiar al conductor. Está a punto de ser expulsado de la escuela, ya que fue capturado extorsionando dinero de otros niños. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Trastorno por déficit de atención / hiperactividad
B. Desorden de conducta
C. Trastorno explosivo intermitente
D. Trastorno desafiante oposicional Síndrome de Rett
La respuesta correcta es B. El trastorno de conducta es un trastorno infantil / adolescente definido como un patrón de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otros con tres o más del presente siguiente en los últimos 12 meses: destrucción de propiedad, crueldad con los animales y personas, engaño o robo, y serias violaciones de las reglas. Causa deterioro clínicamente significativo en el funcionamiento social y está reservado para pacientes menores de 18 años.
El trastorno por déficit de atención / hiperactividad (opción A) requiere la presencia de seis síntomas de falta de atención durante al menos 6 meses en un grado que es inadaptado y seis síntomas de hiperactividad / impulsividad que causan deterioro social. Los síntomas están presentes en dos o más entornos (por ejemplo, el hogar y la escuela), y algunos de los síntomas están presentes antes de los 7 años. Los síntomas no se deben a una afección médica general u otro trastorno mental.
El trastorno explosivo intermitente (opción C) se diagnostica en adultos solo después de varios episodios de falla para resistir los impulsos agresivos que conducen a ataques o destrucción de la propiedad. El grado de episodios no es proporcional al desencadenante del estrés. El trastorno no se debe a ningún otro trastorno mental o afección médica general.
El trastorno oposicionista desafiante (opción D) es un patrón de comportamiento negativista y desafiante que dura al menos 6 meses con cuatro o más de los siguientes: pérdida de temperamento, discusiones con adultos, desafiar reglas, deliberadamente molestar a otras personas, culpar a otros por sus propias fallas, presencia de comportamiento vengativo, presencia de ira y resentimiento.
El síndrome de Rett (opción E) pertenece a los trastornos generalizados del desarrollo. Después de un desarrollo normal, el inicio del trastorno es de entre 5 y 48 meses y se caracteriza por la desaceleración del crecimiento de la cabeza, la pérdida de habilidades manuales adquiridas previamente, la pérdida del compromiso social, la mala coordinación de los movimientos, el
299. Una mujer primigesta de 27 años a las 11 semanas de gestación acude al médico para una segunda visita prenatal. Ella tiene náuseas cada mañana y vomita una vez por semana. Ella tolera algunos alimentos sólidos y líquidos. Ella tiene un historial de depresión severa, por lo que toma sertralina. Ella no tiene historia de cirugía. Ella es alérgica a la penicilina. Su presión arterial es de 112/72 mm Hg. Su baño de orina muestra trazas de proteína y no glucosa. Su ritmo cardíaco fetal está en los 150s. Una revisión de su trabajo de laboratorio de su primera visita prenatal muestra lo siguiente:
Tipo de sangre: A-negativo
Rubéola: no inmune
Antígeno de superficie de la hepatitis B: Negativo
RPR: Reactivo
Gonorrea: Negativa
Clamidia: Negativo
Electroforesis de hemoglobina: AA
¿Cuál es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Administre la inmunoglobulina de hepatitis B (HBIG)
B. Administre la vacuna MMR
C. Administrar RhoGAM
D. comprobar MHA-TP
E. Verificar la electroforesis de la hemoglobina del padre del bebé
La respuesta correcta es D. La sífilis es causada por la espiroqueta. Treponema pallidum, y la infección materna con este trastorno durante el embarazo puede tener consecuencias devastadoras para el feto. Los cuatro tipos de infección son primarios y secundarios, secundaria, terciaria y tardía, con tasas de transmisión transplacentarias más altas en la sífilis primaria y secundaria. La tasa de mortalidad perinatal para un feto afectado es tan alta como 50%. Aquellos fetos que sobreviven en el verso afectados por hidropesía, piel macerada, hepatoesplenomegalia y otras morbilidades severas. El tratamiento es con penicilina, con pacientes con alergia a la penicilina siendo desensibilizados antes de recibir tratamiento. Debido a que la sífilis es una enfermedad tan devastadora durante el embarazo y puede evaluarse y tratarse fácilmente, se incluye en el examen prenatal de rutina. La prueba de detección más común es la prueba del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas (VDRL) o Reacción Rápida de Plasma (RPR). Sin embargo, es importante señalar que estas pruebas son pruebas serológicas inespecíficas. Un VDRL o RPR debe tener una prueba específica de Treponema, como el ensayo de microhemaglutinación para anticuerpos contra Treponema pallidum (MHA-TP) o
300. Una mujer de 44 años sin hogar es llevada al servicio de urgencias porque "está sangrando por los senos". El examen físico muestra una gran masa ulcerada, fungating, que ocupa toda la mama derecha y está firmemente unida a la pared del tórax. La axila derecha está llena de masas duras que tampoco son móviles. Las biopsias principales de la mama se interpretan como carcinoma ductal infiltrante altamente indiferenciado, y el análisis de receptores de estrógeno y progesterona es negativo. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Cuidados locales de la herida, pero no terapia antineoplásica específica
B. Terapia con tamoxifeno
C. Radiación y quimioterapia
D. mastectomía paliativa
E. Mastectomía radical con disección de ganglios linfáticos extendidos
La respuesta correcta es C. Aunque este es un cáncer impresionante y muy avanzado con un mal pronóstico, se puede esperar que disminuya significativamente con la radiación local más la quimioterapia sistémica. Puede hacerlo hasta el punto en que una mastectomía paliativa sea técnicamente factible, algo que no se puede hacer en este momento.
El cuidado de la herida y la aceptación de la derrota del cáncer (opción A) fue la única opción disponible antes de que se desarrollaran los agentes quimioterapéuticos y la radioterapia. Sería completamente inapropiado en este momento.
El tamoxifeno (opción B) sería el arma sistémica más débil en este caso. Ella es premenopáusica y receptora negativa. El tamoxifeno solo no reduciría este tumor en forma apreciable.
La mastectomía, ya sea simple (opción D) o radical (opción E), no es posible en este momento. La descripción muestra claramente un tumor inoperable. Primero tenemos que hacer que funcione.
301. Un hombre de 51 años se queja de dificultad para respirar. El paciente describe una incapacidad lentamente progresiva para realizar actividades físicas en los últimos 2 años. Él informa que puede comenzar una actividad, como golf o tenis, pero a los pocos minutos siente que "ha perdido el aliento". No hay dolor, presión o incomodidad asociados al pecho. Más recientemente, ha tenido dificultad para respirar, incluso en reposo. El cuadro clínico, con la adición de un patrón restrictivo en las pruebas de función pulmonar y los infiltrados intersticiales en la radiografía de tórax, sugiere el diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Seguimiento en la clínica en 2 meses, ya que la mayoría de las enfermedades pulmonares intersticiales son intratables
B. Remisión a un neumólogo para una evaluación adicional y posible biopsia transbronquial
C. Un curso empírico de prednisona durante 6 semanas
D. Terapia inmunosupresora con azatioprina
E. Remisión a un cirujano torácico para una evaluación adicional y posible biopsia pulmonar abierto
La respuesta correcta es B. Un neumólogo puede ayudar a confirmar su diagnóstico y está mejor equipado para recomendar pruebas confirmatorias, como biopsia transbronquial, y ayudar a dirigir las opciones de tratamiento.
Simplemente organizar el seguimiento (opción A) sin confirmar el diagnóstico es inadecuado. Es cierto que muchas de las enfermedades pulmonares intersticiales tienen respuestas de tratamiento decepcionantes, pero hay nuevos avances importantes todo el tiempo, y puede estar indicado un diagnóstico de tejido. En general, los pacientes serán ayudados por referencia a un especialista en este momento.
La prednisona (opción C) y la azatioprina (opción D) son agentes inmunosupresores que a veces se usan para tratar la inflamación activa que se observa en algunos procesos pulmonares intersticiales. Sin embargo, debido a sus efectos secundarios graves y sistémicos, generalmente deben usarse en coordinación con un especialista pulmonar.
La biopsia pulmonar abierta realizada por un cirujano torácico (opción E) en última instancia puede ayudar a confirmar el diagnóstico, pero la derivación a un neumólogo es más apropiada inicialmente. Es más probable que los neumólogos desempeñen un papel en la evaluación confirmatoria y ayuden a dirigir el tratamiento. Luego pueden decidir realizar una biopsia por broncoscopia o consultar a un cirujano torácico si está indicado.
302. Una madre joven trae a su hijo primogénito de 12 meses al centro de salud de la universidad debido a una fiebre alta que no ha podido controlar con paracetamol durante los últimos 2 días. El niño estaba en buen estado de salud hasta hace 2 días, cuando comenzó la fiebre. Constantemente ha estado en el rango de 39.5 C (103.1 F) y 41.0 C (106.0 F) a pesar de las duchas frías y los medicamentos para la fiebre de venta libre. Ella se había quedado en casa con él por esto y no se dio cuenta de que tenía otros problemas. Comió un poco menos de lo habitual, y se despertó un par de veces durante las dos noches, pero eso fue todo. Su temperatura es de 40.1 C (104.2 F), el pulso es de 120 / min y las respiraciones son de 22 / min. Además de una leve linfadenopatía occipital, el resto del examen no es revelador. El médico alienta a la madre a continuar la atención de apoyo y a llamar con cualquier cambio en la condición de su hijo. A la mañana siguiente, ella llama y dice que la fiebre se resolvió abruptamente, pero ahora el niño tiene manchas rosadas, ligeramente elevadas, del tamaño de una moneda de 10 centavos en su cara, cuello y parte superior del cuerpo. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Eritema infeccioso
B. Sarampión
C. roseola infantum
D. Rubéola
E. Escarlatina
La respuesta correcta es C. Este paciente tiene la presentación típica de roseola infantum (exantema subitum), una enfermedad febril que generalmente ocurre en niños de hasta 5 años de edad. El virus del herpes humano 6 es responsable de esta infección, y el período de incubación es de 5 a 15 días. La infección generalmente ocurre temprano en la vida, con una incidencia máxima entre los 6 y 15 meses de edad. La presentación clásica es con fiebre alta, hasta 41 ° C (106 ° F) que dura de 3 a 4 días con hallazgos físicos mínimos que pueden incluir rinorrea, conjuntivitis y linfadenopatía occipital leve. De repente, alrededor del cuarto día, la fiebre cae y aparece un eritema morbiliforme consistente en máculas rosadas discretas en el cuello, el tronco y las nalgas, y algunas veces en la cara y las extremidades. Las membranas mucosas están a salvo. La resolución completa ocurre en 1 a 2 días. No hay estudios de diagnóstico son necesarios. El diagnóstico se basa en la edad e historia del paciente y en los hallazgos físicos. La terapia de apoyo con antipiréticos y fluidos es suficiente. La infección por virus de herpes humano tipo 6 es casi universal en adultos, con una seropositividad en el rango de 80 a 85% en los EE. UU. Y una seroprevalencia de casi el 100% en niños. La infección primaria con virus del herpes humano tipo 6 está asociada con la roséola solo el 9% de las veces. Otros hallazgos comunes incluyen otitis media, diarrea y fontanelas abultadas, a veces con hallazgos de meningoencefalitis.
El eritema infeccioso (opción A), causado por el parvovirus B19, es un exantema infeccioso benigno en todo el mundo que se produce en las epidemias en el invierno y principios de la primavera. El eritema infeccioso tiene tres fases. Comienza abruptamente con un eritema asintomático de las mejillas que le da al niño una apariencia de "mejilla abofeteada". De 1 a 4 días más tarde, aparecen máculas y pápulas eritematosas discretas en las extremidades proximales y luego en el
303. Un estudiante de 19 años ingresa en la unidad de pacientes hospitalizados de psiquiatría con el diagnóstico de psicosis de primer turno. Debido a la combatividad y las amenazas a los demás, se encuentra en reclusión. Al principio, se negó a tomar medicamentos por vía oral; sin embargo, después de atacar a una enfermera, se le administra haloperidol por vía intramuscular en dos ocasiones. Él ahora ha desarrollado una tortícolis aguda y espasmos de la boca y la cara en ese lado. La familia está furiosa, afirmando que el tratamiento causó las convulsiones. ¿Cuál de las siguientes reacciones probablemente tuvo este paciente?
A. Distonía aguda
B. Akathisia
C. Asterixis
D. Síndrome de Lennox-Gastaut
E. Pseudosevocaciones
La respuesta correcta es A. La distonía aguda es un espasmo involuntario de un grupo particular de músculos que puede afectar el cuello, la mandíbula, la lengua, los ojos o todo el cuerpo. Puede ser un efecto adverso temprano de los antipsicóticos, y es más común en hombres más jóvenes. Es más común con antipsicóticos típicos. El tratamiento de elección es la administración parenteral de anticolinérgicos.
La acatisia (opción B) es una sensación subjetiva de incomodidad e inquietud muscular que puede causar agitación, ritmo, ansiedad y disforia. Está relacionado con el uso de antipsicóticos y puede aparecer en cualquier momento durante el tratamiento. Se trata con reducción de dosis antipsicótica, propranolol o benzodiazepinas.
La asterixis (opción C) consiste en lapsos arrítmicos gruesos de postura sostenida. Se relaciona con trastornos metabólicos y se ve más fácilmente cuando los brazos del paciente están extendidos. La asterixis ocurre bilateralmente.
El síndrome de Lennox-Gastaut (opción D) es una variante de la epilepsia de pequeño tamaño y consiste en deterioro intelectual, pico y patrón de onda lenticular distintivos y lapsos posturales atónicos seguidos de espasmos tónico-clónicos menores.
Las pseudo ataques (opción E) son parte del trastorno de conversión y no están directamente relacionadas con el uso de antipsicóticos. Son muy parecidos a las convulsiones reales, excepto que no hay aura ni anomalías en el EEG. Los movimientos son asincrónicos y no estereotipados, y ocurren cuando la persona está despierta.
304. Una mujer de 23 años, gravida 2, para 1, a las 6 semanas de gestación llega al servicio de urgencias debido a dolor abdominal bajo y fiebre. Ella dice que sus síntomas comenzaron hace 2 días y que han empeorado constantemente desde entonces. La historia médica pasada es significativa para 2 episodios de gonorrea y 1 episodio de clamidia. La temperatura es de 38.9 C (102.1 F), la presión arterial es de 110/76 mm Hg, el pulso es de 102 / min y las respiraciones son de 12 / minuto. El examen abdominal demuestra una sensibilidad abdominal baja significativa. El examen pélvico muestra una descarga cervical mucopurulenta y el examen bimanual revela movimiento cervical
ternura y sensibilidad anexial. El hemograma completo muestra leucocitos 18,000 / mm3. La ecografía pélvica muestra una gestación intrauterina de 6 semanas sin hallazgos anexiales. ¿Cuál de las siguientes es la gestión más adecuada?
A. No es necesario ningún tratamiento
B. Ceftriaxona intramuscular, doxiciclina oral y alta domiciliaria
C. Cefotetan intravenoso y doxiciclina y admisión hospitalaria
D. Clindamicina intravenosa y gentamicina y admisión hospitalaria
E. Laparoscopia
La respuesta correcta es D. La enfermedad inflamatoria pélvica rara vez ocurre durante el embarazo. La incidencia de EPI durante el embarazo es mucho más baja que en el estado no gestacional, probablemente debido a la protección relativa que proporciona el embarazo contra la infección ascendente del cuello uterino. Sin embargo, aunque la EPI durante el embarazo es rara, no es imposible. Este paciente tiene los hallazgos que son más consistentes con un diagnóstico de PID. Tiene sensibilidad abdominal, sensibilidad al movimiento cervical y sensibilidad anexial. También tiene fiebre, secreción cervical mucopurulenta y recuento elevado de glóbulos blancos. Ella también tiene un historial de gonorrea y clamidia. El manejo correcto de una mujer embarazada con EIP es la hospitalización y el tratamiento con medicamentos intravenosos. Se debe usar clindamicina y gentamicina.
Declarar que no es necesario ningún tratamiento (opción A) es absolutamente incorrecto. Un paciente con PID ciertamente necesita tratamiento. Y una paciente embarazada con EIP requiere hospitalización y antibióticos por vía intravenosa.
Dar ceftriaxona intramuscular, doxiciclina oral y el alta domiciliar (opción B) no sería apropiado. Los pacientes no gestantes que desarrollan PID se pueden tratar con ceftriaxona intramuscular y un ciclo prolongado de doxiciclina (14 días). Este es un tratamiento ambulatorio estándar para PID. Sin embargo, una paciente embarazada debe ser ingresada en el hospital por antibióticos por vía intravenosa.
Proporcionar cefotetan intravenoso y doxiciclina y el ingreso hospitalario (opción C) es incorrecto. La doxiciclina es un medicamento de clase D que no debe usarse durante el embarazo.
La laparoscopia (opción E) no sería el siguiente paso más apropiado en la administración.
305. El pasajero sin asiento del asiento delantero en un automóvil que se estrella a alta velocidad es llevado al departamento de emergencia por paramédicos. En el sitio de la lesión, el paciente estaba inconsciente y tenía ruidos respiratorios gorgomales, y los EMT lograron con éxito una intubación nasotraqueal ciega. La encuesta inicial en el servicio de urgencias muestra signos vitales normales, laceraciones faciales múltiples y un paciente inconsciente y en coma con pupilas dilatadas fijas. Los preparativos están hechos para hacer una tomografía computarizada de la cabeza. Es imperativo que cuál de los siguientes debe ser obtenido también?
A. Base de las radiografías de cráneo
B. Extensión de la TC para incluir toda la columna cervical
C. Radiografías de todos los dientes
D. Tomografía computarizada del abdomen separada
E. Vistas especiales de los senos maxilares
La respuesta correcta es B. La lesión por desaceleración resulta en un traumatismo craneal de suficiente magnitud como para producir coma y múltiples laceraciones faciales pueden también haber producido lesiones en la columna cervical. Aunque la intubación en el campo fue muy apropiada antes de visualizar la columna cervical (el paciente estaba en coma y tenía signos de vía aérea comprometida), necesitamos conocer el estado de la columna cervical antes de que se le haga mucho más al paciente. Debido a que se necesita una TC para evaluar su lesión en la cabeza, la manera más rápida de controlar su columna cervical es extendiendo la TC para incluir el cuello
.
La base del cráneo (opción A) se visualizará muy bien en la TC. No se necesitan películas de rayos X por separado.
Verificar el estado de los dientes (opción C) o los senos nasales (opción E) difícilmente son el tipo de emergencias que deben abordarse ahora.
Se habría indicado una tomografía computarizada del abdomen (opción D) si hubiera estado hipotenso. Hasta ahora no tenemos indicios de hemorragia interna, y por lo tanto no es necesario buscar una fuente.
306. Un hombre de 42 años con antecedentes de consumo de drogas por vía intravenosa llega a una clínica de alcance comunitario que se queja de fiebre, malestar general y tos durante las últimas 6 semanas. El examen físico revela un soplo cardíaco, que el paciente dice que no ha tenido conocimiento. Dado su uso reciente de heroína intravenosa y sus síntomas crónicos, el hombre es admitido en el hospital para una evaluación y tratamiento adicional. El estudio en el hospital incluye hemocultivos, tres grupos de los cuales crecen Staphylococcus aureus resistente a meticilina y una radiografía de tórax que revela múltiples densidades nodulares bilaterales. Se inicia tratamiento con vancomicina intravenosa. La auscultación cardíaca es más probable que revele cuál de los siguientes?
A. Murmullo continuo de maquinaria a lo largo del ciclo cardíaco
B. Decrescendo el soplo diastólico se escuchó mejor en midprecordium
C. murmullo débil que aumenta en intensidad con inspiración
D. Soplo holosistólico con radiación de soplo en la axila
E. Soplo de apertura y soplo retumbante a la mitad de la diástole
307. El mismo caso 306
308. Un pediatra examina a un bebé de 2 meses que nació a término. Hay un murmullo continuo en el borde esternal izquierdo superior. El soplo irradia hacia los campos pulmonares anteriormente. Los pulsos periféricos en todas las extremidades están llenos y muestran una presión de pulso ensanchada. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Coartación de la aorta
C. Conducto arterioso permeable
C. Estenosis pulmonar periférica
D. Tronco arterioso persistente
E. Comunicación interventricular
La respuesta correcta es B. Este es el ductus arterioso permeable, que es una falla del cierre del conducto entre la arteria pulmonar y la aorta. Hasta un 80% de los recién nacidos significativamente prematuros (<28 semanas de gestación) tienen ductus arterioso permeable. En los recién nacidos a término, el cierre diferido se diagnostica si el soplo del ductus permeable (descrito en el vástago de la pregunta) todavía está presente a las 6-8 semanas de edad. Los bebés deben ser evaluados para detectar otras enfermedades cardíacas, ya que un ductus arterioso persistente puede estar compensando parcialmente otras anomalías cardíacas. Los bebés con insuficiencia cardíaca requieren corrección quirúrgica inmediata. Los bebés sin insuficiencia cardíaca o que complican los defectos cardíacos generalmente se someten a una cirugía electiva entre los 6 meses y los 3 años para reducir el riesgo de endarteritis infecciosa que luego involucra el ductus patente.
La coartación de la aorta (opción A) causará pulsos disminuidos en las piernas y, a veces, en los brazos.
La estenosis pulmonar periférica (opción C) causa murmullos que se escuchan en los campos pulmonares.
El truncus arterioso persistente (opción D) es una falla de la aorta para separarse de la arteria pulmonar, y causa insuficiencia cardíaca dentro de días a semanas de nacimiento.
El defecto del tabique ventricular (opción E) causa un soplo que se escucha mejor en el borde esternal izquierdo inferior.
309. Un amigo de 32 años es llevado a urgencias por un amigo debido a una sobredosis de heroína. Esta es la tercera vez que lo llevan a este hospital por este motivo y el amigo informa que el paciente ha pasado por varios programas de rehabilitación de drogas. Él recae cada vez que pierde un trabajo, que es bastante frecuente. Después de la administración de naloxona y un examen físico completo, ¿cuál de los siguientes estudios de laboratorio es más importante en la evaluación de este paciente para brindar atención de seguimiento a largo plazo?
A. Nivel de albúmina
B. Ecocardiograma
C. Electroencefalograma
D. Prueba de anticuerpos del VIH
E. Niveles de enzimas hepáticas en plasma
La respuesta correcta es D. Debido al uso frecuente de agujas en un paciente con dependencia de heroína, es absolutamente necesario descartar la posibilidad de infección por VIH. Esto es especialmente cierto con un paciente que no puede proporcionar un historial durante un episodio de sobredosis de heroína. La infección concomitante por VIH y la necesidad de diagnóstico harán que este estudio de laboratorio sea el más importante de todos los estudios enumerados.
El nivel de albúmina (opción A) y otros niveles de enzimas hepáticas en plasma (opción E) generalmente no se ven afectados por un episodio de intoxicación por heroína.
Un ecocardiograma (opción B) puede estar indicado en un drogadicto por vía IV crónica si hay evidencia de un soplo en la auscultación del corazón, lo que indica la posibilidad de una endocarditis bacteriana.
Un electroencefalograma (opción C) no está necesariamente indicado en un paciente con intoxicación por heroína.
310. Una mujer de 25 años acude al médico para un examen anual. Ella se ha sentido bien durante el año pasado. Sus antecedentes médicos y quirúrgicos pasados no tienen nada de especial. La historia obstétrica pasada es significativa para el término parto vaginal hace dos años de un bebé varón con espina bífida. El examen está dentro de los límites normales. La paciente dice que le gustaría tratar de quedar embarazada en los próximos meses y quiere saber si necesita comenzar a tomar vitaminas o medicamentos. ¿Cuál de los siguientes suplementos debe tomar este paciente?
A.Acido fólico, 4 mg/ día a partir preconcepcionalmente
B. Ácido fólico, 4 mg / día a partir del primer trimestre
C. Vitamina A, 10,000 UI / día que comienzan preconcepcionalmente
D. Vitamina A, 10,000 UI / día comenzando en el primer trimestre
E. No se necesitan suplementos
La respuesta correcta es A. Varios estudios han establecido una relación entre el ácido fólico y la prevención de los defectos del tubo neural. La presencia de niveles adecuados de folato materno parece desempeñar un papel en el correcto desarrollo y cierre del tubo neural. Con base en estos estudios, en 1992, los Centros para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos recomendaron que todas las mujeres en edad fértil consumieran 0.4 mg / día de ácido fólico comenzando preconcepcionalmente y continuando durante los primeros 3 meses de embarazo. Sin embargo, las mujeres que ya tuvieron un hijo con un defecto en el tubo neural pertenecen a una categoría diferente. Esta paciente tuvo un hijo con espina bífida hace 2 años. Para una mujer como esta, la recomendación es que se tomen 4,0 mg de ácido fólico todos los días, comenzando un mes antes del momento planificado de la concepción y continuando durante los primeros 3 meses de embarazo. Se cree que este nivel de suplementación reducirá el riesgo de tener otro niño con un defecto del tubo neural en un 60 a 70%.
Para recomendar ácido fólico, 4 mg / día comenzando en el primer trimestre (opción B) sería incorrecto. Esta paciente, debido a que ha tenido un hijo anterior con un defecto en el tubo neural, debería estar tomando 4 mg / día durante los primeros 3 meses de embarazo. Sin embargo, no debería comenzar cuando está embarazada, sino que debería tomar este nivel de suplementos de ácido fólico desde el comienzo. Es importante que las tiendas de folato de la mujer embarazada se completen antes del momento de la concepción.
Recomendar la vitamina A, 10,000 UI / día comenzando preconcepcionalmente (opción C) o vitamina A, 10,000 UI / día comenzando en el primer trimestre (opción D) sería incorrecto. Primero, la deficiencia de vitamina A es muy rara en los Estados Unidos. En segundo lugar, la administración de suplementos de vitamina A con niveles de 10,000 UI / día y superiores se ha asociado con defectos de nacimiento. Los suplementos tomados por mujeres embarazadas deben contener 5,000 IU / día o menos.
Declarar que no se necesitan suplementos (opción E) es incorrecto. Este paciente tiene un hijo anterior con un defecto del tubo neural. Por lo tanto, debe tomar 4.0 mg de ácido fólico / día a partir de un mes antes de la concepción y continuar durante los primeros 3 meses
311. Una mujer de 44 años se está recuperando de un episodio leve de colangitis ascendente aguda secundaria a coledocolitiasis. Cuando se lo vio inicialmente, tuvo fiebre aguda, leucocitosis y una fosfatasa alcalina muy alta; sin embargo, todos estos hallazgos disminuyeron rápidamente después de que se le administró antibióticos por vía intravenosa. Una ecografía del cuadrante superior derecho el día del ingreso mostró la presencia de cálculos biliares en la vesícula biliar, pero el diámetro de los conductos biliares fue normal. Se asumió que había pasado un conducto común y se cancelaron los planes para realizar un colangiopancreatograma retrógrado endoscópico (CPRE). Mientras esperaba la colecistectomía electiva, nuevamente desarrolló fiebre y leucocitosis, y sus pruebas de función hepática mostraron una elevación mínima de su bilirrubina (a 2.5 mg / dL) y fosfatasa alcalina (a 115 U / L). Una ecografía repetida no muestra cambios en sus conductos biliares, pero ahora hay un absceso de 6 cm en el lóbulo derecho del hígado. Ella niega cualquier viaje reciente. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado para este nuevo desarrollo?
A. Metronidazol
B. Antibióticos intravenosos a largo plazo
C. CPRE y drenaje biliar
D. Drenaje percutáneo del absceso hepático
E. Resección quirúrgica abierta del lóbulo derecho del hígado
La respuesta correcta es D. El absceso hepático que complica la enfermedad del tracto biliar se describe como un absceso "piógeno" (para contrastarlo con un absceso amebiano) y requiere drenaje como cualquier otro absceso en cualquier otro lugar del cuerpo. La ruta percutánea es favorecida.
El metronidazol (opción A) es la terapia de elección para los abscesos amebianos del hígado, y esa condición representa la única excepción a la regla de que todos los abscesos deben ser drenados. Sin embargo, este no es un absceso amebiano. Los abscesos amebianos se observan en los hombres (proporción de 4 a 1 en comparación con las mujeres) que provienen de México, donde la enfermedad es muy común.
Los antibióticos a largo plazo (opción B) no alcanzarán y esterilizarán un absceso. Los abscesos deben ser drenados.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) (opción C) a menudo se necesita urgentemente para tratar la colangitis ascendente aguda, pero no hará nada por un absceso hepático.
La resección (opción E) no es necesaria para un absceso hepático. El drenaje es suficiente
312. Una mujer de 40 años consulta a un médico sobre lesiones en el cuello que considera estéticamente poco atractivas. Al examinar el cuello, se observan múltiples lesiones que parecen colgar de la piel. Cada lesión es pequeña, suave y pedunculada. La lesión más grande es de aproximadamente 4 mm de diámetro. El color de las diferentes lesiones varía de color carne a ligeramente hiperpigmentado. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Acrocordones
B. Lentigos
C. Lipomas
D. Queratosis seborreica
E. Angiomas de araña
La respuesta correcta es A. Estas lesiones son etiquetas cutáneas, más conocidas formalmente como acrocordones. Son lesiones benignas muy comunes que pueden aparecer en cualquier sitio de la piel, pero tienen predilección por el cuello, la axila y la ingle. Las lesiones múltiples son comunes, y las lesiones tienden a aumentar en número con la edad. Por lo general, son asintomáticos, pero pueden ser irritantes. Microscópicamente, un acrocordón consiste en un núcleo fibrovascular, a veces también con células grasas, cubierto por una epidermis poco notable. Las etiquetas asintomáticas de la piel generalmente no son tratadas. Se pueden usar muchos métodos para eliminar las marcas de la piel que desfiguran o irritan, incluida la congelación con nitrógeno líquido, la electrodesicción leve o la escisión con bisturí o tijeras.
Los lentigos (opción B) son máculas planas que se caracterizan microscópicamente por un mayor número de melanocitos que se presentan individualmente en lugar de en racimos en la parte inferior de la epidermis.
Los lipomas (opción C) producen nódulos subcutáneos suaves y móviles compuestos de tejido adiposo maduro.
Las queratosis seborreicas (opción D) son lesiones epiteliales superficiales pigmentadas que generalmente tienen consistencia verrugosa.
Los angiomas de araña (opción E) son lesiones vasculares de color rojo brillante, ligeramente pulsátiles, de la piel.
313. Una niña de 8 años es llevada a la oficina porque ha estado quejándose de dolor abdominal frecuente. Los episodios de dolor ocurren cada varios días, no muestran un patrón particular y se resuelven sin tratamiento dentro de los 10-15 minutos. Durante el episodio, la niña tiene que acostarse y llevar sus piernas hasta su pecho para aliviarse. Los padres le dicen que ella comenzó a tener este problema aproximadamente un año antes y creían que estaba relacionado con su dieta, pero después de tratar de restringir varios tipos de alimentos sin ningún efecto, decidieron que la examinaran. Sus evacuaciones son regulares. Ella no tiene antecedentes médicos importantes y no toma medicamentos regularmente. Ella tiene un hermano mayor que goza de excelente salud. La madre te dice que ama la escuela y es una muy buena estudiante. Ella es muy popular entre sus amigos y no tiene problemas en las relaciones sociales. De interés, habían inmigrado a los Estados Unidos 3 años antes y se habían mudado tres veces desde entonces debido a los trabajos de sus padres. No parecía tener ningún problema para ajustarse a esa situación. Se mudarán a otra ciudad nuevamente en 6 meses. En el examen físico, la niña no está angustiada. Ella está en el percentil nonagésimo de estatura y peso y sus signos vitales están dentro de los límites normales, al igual que un recuento sanguíneo completo con un diferencial de glóbulos blancos. Su abdomen no está distendido y es suave y no sensible a la palpación. Las películas abdominales simples no muestran anormalidades. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre este paciente es la más precisa?
A. Se indica una tomografía computarizada del abdomen
B. Se justifica una prueba de antibióticos orales
C. Los cultivos de heces no están indicados en este momento
D. es probable que continúe teniendo episodios de dolor abdominal incluso como un adulto
E. Puede tener la enfermedad de Hirschsprung y una biopsia de colon está indicada
F. En este momento está indicado un enema de bario
314. Un hombre de 30 años asiste a un programa diario de hospitalización parcial psiquiátrica. A la edad de 18 años, comenzó a escuchar las voces de un hombre y una mujer diciéndole que "no es bueno". El paciente, a pesar del tratamiento con medicamentos, todavía oye estas voces aproximadamente 3-4 veces por semana. Él está "acostumbrado a las voces" y no lo angustian más por más tiempo. Fue hospitalizado hace 2 años debido a lo que describe como un período de 10 días de estar "fuera de control". Él dice que en ese momento tenía "demasiada energía, gastaba mucho dinero y hablaba muy rápido. También comencé a leer la Biblia, algo que nunca hago". ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Trastorno bipolar, tipo I
B. Breve trastorno psicótico
C. trastorno depresivo mayor
D. Trastorno esquizoafectivo, tipo bipolar
E. Esquizofrenia, tipo paranoide
La respuesta correcta es D. Este paciente tiene una combinación de una enfermedad psicótica crónica (alucinaciones auditivas persistentes) además de una historia clara de un episodio maníaco. Una distinción confusa para muchos estudiantes en psiquiatría es diferenciar el trastorno esquizoafectivo de un trastorno bipolar o una depresión mayor con características psicóticas. Esta distinción se hace mediante un elemento requerido del diagnóstico del trastorno esquizoafectivo que consiste en síntomas psicóticos en ausencia de síntomas del estado de ánimo durante al menos 2 semanas.
El paciente tiene un historial de manía, un elemento requerido del trastorno bipolar I (opción A). Sin embargo, los síntomas psicóticos crónicos del paciente en ausencia de síntomas del estado de ánimo completan el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo.
Los síntomas psicóticos del paciente han estado sucediendo durante muchos años, excluyendo así el diagnóstico de trastorno psicótico breve. Por lo tanto, la opción B es incorrecta.
No hay antecedentes de un episodio depresivo mayor (opción C) indicado en la historia de este paciente. Además, la larga historia de alucinaciones auditivas del paciente en ausencia de síntomas depresivos haría que el diagnóstico del espectro psicótico fuera más apropiado.
La presentación del paciente de un episodio maníaco impuesto a un historial de psicosis crónica hace que el trastorno esquizoafectivo, tipo bipolar, sea un diagnóstico más apropiado que la esquizofrenia, el tipo paranoico crónico (opción E).
315. Una mujer G1P0 de 19 años acude a la clínica para una visita prenatal de rutina. Ella tiene 6 semanas de embarazo. Ella informa que hace 2 días, sufrió algunos calambres abdominales inferiores y sangrado vaginal moderado, pero ahora se siente bien. Los signos vitales y el examen físico, incluido un examen con espéculo, no son notables. En la clínica, una beta-hCG cuantitativa es más baja de lo esperado para su edad gestacional y más baja que un nivel previo dibujado una semana antes. Se ordena una ecografía transvaginal y no muestra evidencia de embarazo intrauterino o ectópico. Se le explica a la mujer llorosa que ha tenido un aborto espontáneo. ¿Cuál de las siguientes es la causa más común de esta condición?
A. Consumo de alcohol durante el embarazo
B. Anomalías cromosómicas
C. Cuello uterino incompetente
D. infección materna
E. Anomalías estructurales uterinas
La respuesta correcta es B. Los abortos espontáneos ocurren en hasta el 50% de los embarazos. La mayoría pasan desapercibidos y la paciente no sabe que estaba embarazada. Entre los abortos en el primer trimestre, la mayoría se debe a anomalías cromosómicas. Los abortos del segundo y tercer trimestre tienen menos probabilidades de ser debidos a anomalías cromosómicas y es más probable que se deban a otras causas, como el alcohol (opción A) o el consumo de tabaco, un cuello uterino incompetente (opción C), una infección materna ( elección D) o anormalidades estructurales uterinas (opción E).
316. Un hombre de 72 años acude a la clínica quejándose de un dolor lumbar persistente y persistente que ha tenido durante varias semanas. El dolor parece estar aumentando en intensidad, es peor por la noche, no se alivia con el reposo o los cambios posicionales, y no se agrava al toser, estornudar o esforzarse para evacuar. Es un fumador crónico, y durante los últimos 3 meses ha tenido tos persistente con esputo manchado de sangre ocasional, así como una pérdida de peso de 20 libras. En el examen físico, él es claramente sensible a la palpación en un punto particular sobre la parte inferior de la columna torácica. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Espondilitis anquilosante
B. Hernia de disco
C. Tumor metastásico en la columna dorsal
D. Mieloma múltiple
E. tumor óseo maligno primario
La respuesta correcta es C. La edad, la naturaleza del dolor, los hallazgos físicos y los síntomas asociados son altamente sugestivos de tumor metastásico y la fuente es probablemente el pulmón
.
La espondilitis anquilosante (opción A) ocurre a pacientes más jóvenes (de alrededor de 30 años) que tienen dolor y rigidez por las mañanas y alivio a medida que se vuelven activos durante el día.
El disco herniado (opción B) puede ser virtualmente excluido por el hecho de que el dolor no se agrava al toser, estornudar o forzar.
El mieloma múltiple (opción D) también es una enfermedad de los hombres mayores, pero tienen anemia y múltiples lesiones líticas en todo el esqueleto.
Los tumores óseos malignos primarios (opción E) ocurren en personas mucho más jóvenes, y las extremidades son una ubicación más probable.
317. Mientras se relaja en la playa, un médico escucha a una mujer llamar para pedir ayuda. Su marido estaba nadando y un surfista le pegó en la cabeza; ahora está luchando por su vida en el agua. No hay salvavidas de servicio. El médico, que se destacó en la natación en el campamento diurno y en el soporte vital básico en la escuela de medicina, decide saltar al agua para ahorrar. El médico nada al hombre y descubre que ya no está consciente. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Administrar dos respiraciones de rescate
B. Evaluar para respirar
C. Verifique y asegure la vía aérea
D. Sienta por un pulso carotídeo
E.Retire al paciente del agua
La respuesta correcta es E. Cuando un paciente se presenta a punto de ahogarse, lo primero que debe hacer es sacarse a usted y al paciente del agua. Nunca querrás ser la segunda víctima cercana a ahogarse después de un intento de rescate. Solo después de sacar al paciente del agua, pasará a las medidas básicas de soporte vital.
Después de sacar al paciente del agua, puede realizar el ABC. Abra y limpie la vía aérea (opción C). Luego, mira y siente para respirar (opción B). Si el paciente no respira, realice dos respiraciones de rescate (opción A).
Finalmente, verifique un pulso carotídeo (opción D). Los tratamientos adicionales pueden incluir intubación, administración de oxígeno o posible ventilación con presión positiva.
El importante punto de aprendizaje sobre el paciente que se está ahogando es sacar al paciente del agua antes de intentar cualquier otra cosa.
318. Un niño de 5 meses es llevado a la oficina para una misa en el área de la ingle izquierda. El bebé está sobre la mesa de exploración, chupando tranquilamente su chupete. En el examen, hay una cavidad saculada que no llega al anillo inguinal. La luz pasa fácilmente a través del saco. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Hematoma
B. Hidrocele
C. Hernia inguinal
D. Torsión testicular
E. Tumor testicular
La respuesta correcta es B. Un hidrocele es un saco lleno de líquido en el escroto que no es doloroso y se transilumina en el examen.
El hematoma (opción A) sería causado por un trauma en el área. Esto debería provocar una decoloración del saco escrotal y sensibilidad a la palpación.
Las hernias inguinales (opción C) a menudo sobresalen a través del anillo inguinal y se deben sentir en el examen.
La torsión testicular (opción D) se presentaría como una masa testicular dolorosa y un saco escrotal descolorido.
El tumor testicular (opción E) sería raro en un niño de 5 meses y probablemente sería un tumor sólido y no transiluminado.
319. Una adolescente de 17 años es llevada al hospital por la policía luego de ser detenida por conducir demasiado despacio. Él niega cualquier uso de alcohol, pero parece lento. Él se está riendo de manera inapropiada, quejándose de tener hambre, y tiene la boca seca. Su marcha es algo lenta y su coordinación se ve afectada. Hay una inyección significativa conjuntival, que intenta explicar como debida a la alergia al polen. ¿Cuál de los siguientes medicamentos es más probable que tenga una pantalla de detección de drogas en la orina?
A. Anfetaminas
B. Benzodiazepinas
C. Cocaína
D. Opiáceos
E. Tetrahidrocannabinol
La respuesta correcta es E. La intoxicación por cannabis generalmente se caracteriza por sensibilidad a los estímulos externos, ralentización subjetiva, inyección conjuntival, sequedad de boca, taquicardia y aumento del apetito.
La intoxicación por anfetaminas (opción A) produce un comportamiento inadaptado, así como dos o más de los siguientes: dilatación pupilar, pérdida de peso, sudoración, cambios en la presión sanguínea, cambios psicomotor, cambios en la frecuencia cardíaca, debilidad muscular, convulsiones y coma
La intoxicación con benzodiazepinas (opción B) generalmente resulta en desinhibición del comportamiento, euforia, dificultad para hablar, incoordinación, nistagmo, deterioro de la memoria y estupor o coma.
La intoxicación por cocaína (opción C) incluye el comportamiento desadaptativo (euforia, hipervigilancia, ansiedad o ira), taquicardia, presión arterial elevada, náuseas, pérdida de peso, dilatación pupilar, cambios psicomotores, convulsiones, confusión, debilidad muscular y coma.
La intoxicación por opiáceos (opción D) implica un comportamiento inadaptado, constricción pupilar, dificultad para hablar, atención y memoria deteriorada y somnolencia o coma.
320. Una mujer de 21 años acude al servicio de urgencias con dolor abdominal inferior difuso durante 2 días. También informa fiebre y escalofríos y cree que la mayoría de sus síntomas comenzaron poco después de su último período menstrual, que se describe como normal. La mujer no cree que esté embarazada, ya que sus parejas sexuales generalmente usan condones. Ella ha tenido tres parejas sexuales en los últimos tres meses y usa una píldora anticonceptiva oral. Su temperatura es de 38.3 C (101.0 F), la presión arterial es de 120/80 mm Hg, el pulso es de 115 / min y las respiraciones son de 24 / min. La exploración física revela una leve sensibilidad en el cuadrante superior derecho. No hay dolor empeorado o paro inspiratorio en la palpación subcostal profunda. La parte inferior del abdomen es difusamente sensible sin sensibilidad o protección de rebote. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en la administración?
A. Ultrasonido abdominal
B. Examen pélvico bimanual
C. Hemograma completo
D. Tomografía computarizada del abdomen
E. Prueba de embarazo en la orina
La respuesta correcta es B. Es probable que este paciente tenga una enfermedad inflamatoria pélvica, una infección ascendente que se extiende desde la vagina hasta el cuello uterino, el endometrio, las trompas de Falopio, los ovarios y el peritoneo. Además, su dolor en el cuadrante superior derecho puede representar el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, o perihepatitis, que resulta de la inflamación y cicatrización de la superficie anterior del hígado y el peritoneo circundante. La primera prueba de elección es una exploración pélvica bimanual, tanto para tomar cultivos cervicales como para tinción de Gram, así como para verificar la sensibilidad cervical y anexial.
Un ultrasonido abdominal (opción A) es una prueba excelente para descartar un absceso tubo-ovárico y apendicitis. Una tomografía computarizada (opción D) también es razonable para este propósito. Sin embargo, el primer paso más apropiado es un examen pélvico, que puede confirmar el diagnóstico sin necesidad de costosas pruebas.
Un conteo sanguíneo completo (opción C) es una prueba de laboratorio razonable para ordenar. Primero se debe realizar un examen físico completo y apropiado. En una paciente con dolor abdominal bajo, esto debe incluir un examen pélvico.
Una prueba de embarazo en la orina (opción E) es siempre una prueba apropiada en una mujer joven con dolor abdominal porque el embarazo ectópico y el embarazo intrauterino pueden presentarse en una variedad de formas diferentes. Sin embargo, la primera prueba debe ser un examen pélvico antes de comenzar la evaluación de laboratorio.
321. Un hombre de 28 años busca ayuda para un edema progresivo que afecta su extremidad inferior derecha. Lo notó por primera vez hace aproximadamente 2 años, pero ha empeorado en los últimos 6 meses. El examen físico muestra edema con fóvedas desde la ingle hasta los dedos de los pies, así como venas varicosas muy prominentes y un área de celulitis crónica por encima del maléolo medial. Estos hallazgos están limitados al lado derecho y no están presentes en absoluto a la izquierda. También se nota que tiene una emoción palpable y un soplo audible sobre la ingle derecha. Su pulso en reposo es 115 / min. Cuenta la historia de haber sufrido una herida de bala en la ingle derecha hace 3 años, por lo que no tenía una terapia específica. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Fístula arteriovenosa
B. Linfedema crónico
C. tromboflebitis profunda
D. Síndrome posflebítico
E. Insuficiencia venosa safena superficial
La respuesta correcta es A. El soplo y la frecuencia del pulso en reposo son prácticamente patognomónicos para una fístula arteriovenosa, particularmente en vista de la historia de traumatismos penetrantes no tratados en la ingle. La hipertensión venosa significativa puede desarrollarse en ese entorno, lo que lleva a los otros síntomas de presentación.
El linfedema crónico (opción B) podría seguir a la cirugía o radiación a la ingle, pero no al trauma penetrante. Además, la enfermedad linfática no produce soplos o taquicardia.
La tromboflebitis profunda (opción C) y el síndrome posflebítico (opción D) pueden producir edema y varicosidades, pero no un soplo o taquicardia.
La insuficiencia venosa safena superficial (opción E) puede conducir a venas varicosas, pero no a todos los otros hallazgos exhibidos por este paciente.
322. Una mujer de 49 años llega a la oficina quejándose de fatiga. Ella ha tenido intolerancia al ejercicio progresivo en los últimos 6 meses. En el examen físico, está en peligro y sin fiebre. Su presión arterial es de 112/68 mm Hg, y su pulso es de 88 / min. Las exploraciones cardíacas y pulmonares son normales excepto por un flujo de flujo sistólico I / VI en el borde esternal izquierdo. Los resultados de laboratorio de rutina revelan hemoglobina de 8,3 g / dL, un volumen corpuscular medio de 118 μL / m3 y una B12 de 82 pg / mL (normal> 210 pg / ml). Se somete a una prueba de Schilling, que revela malabsorción de B12 radiomarcado. Se administra factor intrínseco y la B12 radiomarcada se absorbe posteriormente. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico?
A. gastritis atrófica
B. Sobrecrecimiento bacteriano
C. Pancreatitis crónica
D. Enfermedad de Crohn
E. Úlcera gástrica
La respuesta correcta es A. Este paciente tiene anemia perniciosa, como lo demuestra la corrección de su deficiencia en la producción de factores intrínsecos por sus células parietales. Esta es una enfermedad autoinmune dirigida contra las células parietales del estómago, que son los factores normales del factor intrínseco necesario para la eliminación de vitamina B12. La falta de B12 provoca el desarrollo de una anemia megaloblástica (con volumen corpuscular medio alto). La biopsia de la mucosa gástrica en estos casos revela gastritis atrófica. La prueba de Schilling examina la absorción de vitamina B12 marca radiactivamente antes y después de la administración del factor intrínseco. Un resultado de una absorción deficiente de B12 antes de la administración del factor intrínseco y una buena absorción después de los casos anemia aguda como el diagnóstico. Los pacientes con anemia perniciosa necesitan un reemplazo parenteral a largo plazo (de vida) de vitamina B12 y también pueden tener otros autoanticuerpos significativos, especialmente los dirigidos contra los antígenos tiroideos.
Las opciones B, C y D pueden producir una deficiencia de B12, pero no se corrigen con un factor intrínseco. En pacientes con sobrecrecimiento bacteriano (opción B), el exceso de bacterias preferentemente absorbente B12 intraluminal.
La pancreatitis crónica (opción C) puede predisponer a una deficiencia de B12 al no secretar las enzimas necesarias para separar el factor R salival de la B12, lo que la hace no disponible para el factor intrínseco.
La enfermedad de Crohn (opción D) puede causar una deficiencia de B12 si el íleon terminal está gravemente inflamado o se ha resecado.
La úlcera gástrica (opción E) puede causar anemia secundaria a hemorragia, pero también puede ser anemia normocítica.
323. Se lleva a un niño de 7 años al consultorio del pediatra con una historia de 3 semanas de aumento de los ganglios linfáticos cervicales anteriores del lado izquierdo. También se queja de fatiga y dolor de brazos y piernas. El examen revela que los ganglios agrandados no son sensibles a la palpación. Algunas pápulas se desarrollaron en el antebrazo izquierdo al inicio de la linfadenopatía. El niño tiene un gatito en casa. ¿Cuál de los siguientes es el organismo más probable que causa linfadenopatía en este niño?
A. Actinomyces israelii
B. Bartonella henselae
C. Francisella tularensis
D. Mycobacterium tuberculosis
E. Staphylococcus aureus
La respuesta correcta es B. Bartonella henselae es el patógeno de la enfermedad por arañazo de gato, que es una causa muy común de linfadenitis crónica en niños. Por lo general, se presenta como un ganglio linfático no doloroso que se agranda, a menudo localizado en las regiones cervical, axilar o inguinal. Después de ser rasguñado por un gatito, se desarrolla una pápula en el sitio de cero. Los ganglios linfáticos afectados que drenan el área afectada se agrandan en 2 semanas. Otros síntomas incluyen fiebre baja, malestar general, fatiga y dolores corporales inespecíficos. El diagnóstico de la enfermedad por arañazo de gato se realiza mejor mediante una prueba serológica, como una prueba de inmunofluorescencia indirecta para anticuerpos contra B. henselae. Usualmente, el tratamiento es necesario solo en infecciones sistémicas severas.
Actinomyces israelii (opción A) rara vez causa adenopatía cervical anterior.
Francisella tularensis (opción C) es el patógeno de la tularemia, que se caracteriza por una lesión ulcerativa en el sitio de la inoculación, con linfadenopatía regional que es exquisitamente sensible.
Mycobacterium tuberculosis (opción D) causa con mayor frecuencia enfermedad pulmonar. Una prueba de derivado proteico purificado de la piel (PPD) generalmente es positiva.
Staphylococcus aureus (opción E) causa linfadenitis aguda que se asocia con fiebre y ganglios linfáticos sensibles.
324. Una mujer de 32 años con antecedentes de trastorno de pánico es llevada a la clínica de emergencia por su esposo después de encontrarla fuertemente sedada y mínimamente receptiva a su llegada a casa del trabajo. El esposo informa al médico que esta esposa se había deprimido cada vez más en las últimas semanas, desde la muerte de su madre. Él afirma que su psiquiatra había aumentado recientemente sus dosis de alprazolam y sertralina debido al aumento de los ataques de pánico junto con el empeoramiento de la depresión. Su temperatura es de 37 C (98.6 F), la presión arterial es de 105/65 mm Hg, el pulso es de 65 / min y la frecuencia respiratoria es de 12 / min. Ella está muy sedada y solo puede pronunciar algunas frases, con dificultad para hablar. Ella dijo que tomó un diazepam y varios alprazolam adicionales debido a los ataques de pánico. Durante el examen físico, su frecuencia respiratoria se reduce a 8 / min. ¿Cuál de los siguientes medicamentos sería el más apropiado para administrar en este momento?
A. Benztropina
B. flumazenil
C. Haloperidol
D. Lorazepam
E. Naloxone
La respuesta correcta es B. Flumazenil es un antagonista del receptor de la benzodiazepina, que revierte los efectos psicofisiológicos de los medicamentos con benzodiazepinas, como alprazolam, diazepam y lorazepam. Después de la administración IV, flumazenil tiene una vida media de 7-15 minutos. Para el tratamiento inicial de una sobredosis conocida o sospechada de benzodiazepina, la dosis inicial recomendada de flumazenil es de 0,2 mg administrados por vía IV durante 30 segundos. Si no se obtiene el nivel deseado de conciencia después de esperar 30 segundos, se puede administrar una dosis adicional de 0.3 mg durante 30 segundos. Se pueden administrar dosis adicionales hasta una dosis acumulativa de 3.0 mg. Se debe establecer una vía aérea segura y un acceso IV antes de la administración del medicamento.
La benztropina (opción A) es un medicamento anticolinérgico que se puede utilizar en el contexto agudo para revertir las reacciones distónicas agudas inducidas por antipsicóticos. También se usa a largo plazo para la profilaxis de los efectos secundarios extrapiramidales.
Haloperidol (opción C) no sería un tratamiento adecuado para este paciente. A menudo se usa en situaciones de emergencia para el tratamiento de la agitación.
Lorazepam (opción D) es una benzodiazepina y no debe administrarse a este paciente. Empeoraría la intoxicación por benzodiazepinas del paciente.
La naloxona (opción E) es un antagonista opiáceo que se usa en el tratamiento de la sobredosis de opiáceos y opiáceos porque revierte los efectos de los narcóticos. La naloxona puede administrarse por vía intravenosa (0.4 mg) y esta dosis puede repetirse 4-5 veces dentro de los primeros 30-45 minutos. El paciente generalmente responde, pero debido a su corta duración.
325. Una mujer de 41 años acude al médico debido a brotes dolorosos recurrentes en los labios y la vagina. Su primer brote fue hace 6 años. En ese momento ella desarrolló lo que ella pensó que era una mala "gripe" con malestar general y fiebre, junto con una erupción dolorosa en sus labios. Este brote inicial se resolvió, pero desde entonces ha tenido aproximadamente 8 -10 brotes cada año. Cada brote está precedido por ardor en su área perineal. Unos días más tarde desarrolla vesículas, luego úlceras poco profundas y dolorosas que se resuelven en aproximadamente 10 días. Ella es sexualmente activa con una pareja masculina y constantemente usan condones durante todas las relaciones sexuales. ¿Cuál de las siguientes es la farmacoterapia más apropiada?
A.Aciclovil oral diario
B. Estrógeno oral diario
C. Estrógeno tópico diario
D. Sulfato ferroso oral diario
E. Penicilina oral diaria
326. Una mujer de 39 años completó su último ciclo de quimioterapia adyuvante posoperatoria para el cáncer de mama hace 6 meses. Ella ahora viene a la clínica quejándose de dolor de espalda constante durante aproximadamente 3 semanas. Ella es sensible a la palpación en dos áreas bien circunscritas en la columna torácica y lumbar. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Tomografía computarizada del tronco
B. Biopsia con aguja de los puntos sensibles
C. Gammagrafía con radionúclidos
D. Sonograma de las áreas afectadas
E. Películas de rayos X de las áreas afectadas
La respuesta correcta es C. La prueba más sensible para detectar metástasis óseas tempranas es la gammagrafía con radionúclidos. En una mujer que recientemente tuvo cáncer de mama, tenemos que sospechar metástasis ósea cuando se desarrolla dolor en los huesos.
La tomografía computarizada (opción A) sería más costosa y menos sensible. La biopsia con aguja (opción B) es invasiva y no es lo primero que debe hacer.
Sonogram (opción D) es excelente para muchas otras cosas, pero no para detectar metástasis óseas tempranas.
Las radiografías (opción E) se realizarán después del escaneo si el radionúclido se "ilumina". La exploración con radionúclidos es muy sensible, pero no terriblemente específica. Una vez que se enciende, tenemos que descartar otros problemas óseos radiológicamente obvios que podrían haber desencadenado la exploración positiva.
327. Un médico jubilado de 71 años se queja de un aumento en el dolor en la pantorrilla cuando camina cuesta arriba. Los síntomas han aumentado gradualmente en los últimos 2 meses. Su historial médico pasado es significativo para una historia de un infarto de miocardio sin complicaciones 2 años antes y un ataque isquémico transitorio hace 6 meses. Durante el último mes, su presión arterial ha empeorado a pesar del control previo con diltiazem, hidroclorotiazida y propranolol. Sus otros medicamentos son dinitrato de isosorbida y aspirina. En el examen físico, su presión arterial es 152/90 mm Hg, y su pulso es 66 / min. Hay un soplo carotídeo derecho. Sus extremidades inferiores son ligeramente frías y tienen pulsos disminuidos en la dorsal del pie. ¿Cuál de los siguientes es el más apropiado para controlar el dolor en las piernas?
A. Disminuir la dosis de diltiazem
B. Disminuir la dosis de hidroclorotiazida
C. Disminuir la dosis de propranolol
D. Aumentar la dosis de aspirina
E. Aumentar la dosis de dinitrato de isosorbida
La respuesta correcta es C. El propranolol se considera relativamente contraindicado en pacientes con claudicación periférica. Aunque los betabloqueantes son medicamentos excelentes en pacientes con hipertensión y antecedentes de infarto de miocardio, el bloqueo beta puede predisponer a la vasoconstricción arterial periféricamente. Por lo tanto, la dosis de betabloqueadores en este paciente debe reducirse o eliminarse gradualmente.
La disminución del diltiazem (opción A) no sería útil, ya que los bloqueadores del canal de calcio, como el diltiazem, tienden a causar vasodilatación arterial.
El uso reducido de hidroclorotiazida (opción B) no tendría ningún efecto sobre la vasodilatación arterial.
El aumento de la aspirina (opción D) no reduce los síntomas de la claudicación.
El aumento del dinitrato de isosorbida (opción E) aumentaría la venodilatación pero no tendría influencia en el lecho vascular arterial.
328. Un niño de 5 años desarrolla dolor de cabeza, tos, mialgia y fiebre. Él ha sido un niño saludable con todas las inmunizaciones actualizadas. Se le administra un descongestionante y una aspirina para sus síntomas con cierto alivio. Sin embargo, 4 días más tarde, sus padres lo traen de vuelta debido a los vómitos e irritabilidad persistentes. En el examen físico, se descubre que es semicomatoso y se vuelve combativo con la estimulación. ¿Cuál de los siguientes niveles debe medirse para ayudar en el diagnóstico de este paciente?
A. Nivel de amoníaco en suero
B. Nivel de nitrógeno ureico en sangre sérica
C. Nivel de calcio sérico
D. Nivel de opiáceo en suero
E. Suero de sodio
La respuesta correcta es A. El niño presenta síntomas del síndrome de Reye, que es una encefalopatía aguda asociada con niveles altos de amoníaco. Ocurre con mayor frecuencia en niños pequeños después de una enfermedad viral. La administración de aspirina aumenta el riesgo de desarrollar este trastorno. El vómito es característico.
La falla renal que conduce a la uremia (opción B) se caracteriza por un aumento en el nivel de nitrógeno ureico. Sin embargo, la presentación sería más crónica y la presentación del paciente sería más indicativa de insuficiencia renal.
La hipercalcemia (opción C) puede causar cambios en el estado mental y el tratamiento incluiría hidratación intravenosa y furosemida. De nuevo, la presentación sería más aguda, y se obtendría un historial de malignidad, uso de tiazidas, síndrome de leche alcalina o similares.
La intoxicación por opiáceos (opción D) causaría pupilas puntiformes, respiración deprimida y obnubilación. La combatividad no debería ocurrir.
La hiponatremia o hipernatremia (opción E) puede causar cambios en el estado mental. La presentación del paciente hace que esto sea menos probable. Una historia de cáncer de pulmón, uso de diuréticos, polidipsia primaria o deshidratación haría que este diagnóstico sea más alto en el diagnóstico diferencial.
329. Un hombre de 27 años con esquizofrenia, tipo paranoico crónico, acude a la clínica para una visita de seguimiento. Se ha mantenido establemente con 3 mg de risperidona dos veces al día durante algunos meses, pero la dosis se cambió recientemente a 6 mg dos veces al día cuando fue hospitalizado por neumonía. En la clínica, está alerta, orientado, bien relacionado, y su proceso de pensamiento está completamente organizado. Él no se queja de ninguna alucinación auditiva y no parece estar respondiendo a los estímulos internos. Él tiene agitación psicomotriz y tiene dificultades para permanecer en su silla durante la entrevista. Cuando se le preguntó específicamente sobre la agitación, dice que constantemente siente que tiene que moverse. Niega cualquier intención suicida u homicida, ideación o plan. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Agregue un antidepresivo
B. Agregue haloperidol para controlar la agitación psicótica
C. Disminuir la dosis de risperidona
D. Aumentar la dosis de risperidona debido a la respuesta incompleta al tratamiento
E. Recomendar la terapia electroconvulsiva para la psicosis refractaria
La respuesta correcta es C. La presentación del paciente es de acatisia, una sensación de inquietud y agitación psicomotora que los pacientes pueden experimentar mientras toman medicamentos antipsicóticos. Los medicamentos antipsicóticos atípicos (olanzapina, quetiapina, ziprasidona, risperidona) confieren menos riesgo para el desarrollo de acatisia. Sin embargo, con la risperidona en particular, una dosificación más alta se asocia con un mayor riesgo para el desarrollo de acatisia. El paciente en cuestión probablemente tuvo una escalada en la dosis de risperidona mientras estuvo hospitalizado debido a la agitación durante un delirio. Mantener al paciente con esta dosis indefinidamente, especialmente teniendo en cuenta estos efectos secundarios, es innecesario.
El paciente no está deprimido y, por lo tanto, la medicación antidepresiva (opción A) no está indicada. Además, algunos antidepresivos, incluidos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, pueden producir inquietud psicomotora.
El paciente no está agitado psicóticamente (opción B). La adición de haloperidol probablemente exacerbará la acatisia del paciente.
Un aumento en la dosis de risperidona (opción D) probablemente aumentará la queja del paciente de inquietud y hará que sea menos probable que se adhiera al tratamiento.
No hay antecedentes que sugieran que este paciente sea un "tratamiento refractario". Además, el tratamiento para la esquizofrenia refractaria al tratamiento (opción E) que no involucra catatonia no es una terapia electroconvulsiva.
330. Una mujer nulípara de 32 años de edad con 38 semanas de gestación llega a la sala de parto con contracciones dolorosas regulares después de un chorro de líquido hace dos horas. Su temperatura es de 98.6 F (37 C). Se descubre que tiene una rotura macroscópica de membranas y que tiene un cuello uterino que tiene 6 centímetros de dilatación. El feto está en posición de nalgas El paciente es llevado a la sala de operaciones para la cesárea. ¿Cuál de los siguientes representa el procedimiento correcto para la administración de antibióticos?
A. Administre antibióticos por vía intravenosa 30 minutos antes del procedimiento
B. Administre antibióticos por vía intravenosa después de que se sujeta el cordón
C. Administre antibióticos por vía intravenosa inmediatamente después del procedimiento
D. Administre antibióticos por vía intravenosa durante 24 horas después del procedimiento
E. Administre antibióticos orales durante 1 semana después del procedimiento.
La respuesta correcta es B. Uno de los principales factores de riesgo para desarrollar endometritis posparto es la cesárea. Por lo tanto, se recomiendan los antibióticos profilácticos en todos los casos de parto por cesárea no programada (es decir, una cesárea que no se prevé). Esta paciente tiene un parto por cesárea porque es una mujer nulípara en trabajo de parto con un feto en posición de nalgas. El hecho de que sus membranas se rompieron hace unas horas, y que se ha dilatado a 6 centímetros la pone en riesgo aún más alto de endometritis posparto debido a la posible exposición que se ha producido a la flora vaginal. Los antibióticos intravenosos ayudarán a prevenir la infección de la madre si se administran antes o después de la fijación del cordón umbilical. Por lo tanto, para minimizar la exposición fetal a los antibióticos, la medicación debe administrarse después de que el cordón umbilical haya sido fijado. Este paciente no tiene evidencia de corioamnionitis; por lo tanto, no hay indicación de administrar los antibióticos inmediatamente.
Administrar antibióticos por vía intravenosa 30 minutos antes del procedimiento (opción A) es el tratamiento adecuado en un paciente no embarazada sometido, por ejemplo, a una histerectomía. En la paciente embarazada, la administración del antibiótico antes de pinzar el cordón umbilical produce una exposición fetal innecesaria.
Administrar antibióticos por vía intravenosa inmediatamente después del procedimiento (opción C) es incorrecto porque hay un retraso innecesario. Una vez que se sujeta el cordón umbilical, no hay más preocupación con respecto a la exposición fetal innecesaria y el antibiótico se puede administrar de inmediato.
Administrar antibióticos por vía intravenosa durante 24 horas después del procedimiento (opción D) está indicado cuando el paciente tiene corioamnionitis. Sin embargo, este paciente no tiene evidencia de infección y los antibióticos se administran para la profilaxis.
Administrar antibióticos orales durante 1 semana después del procedimiento (opción E) es innecesario. Una vez que se administra la dosis única en el momento del pinzamiento del cordón, no hay
331. Un hombre de 56 años de edad ha tenido heces con sangre durante las últimas semanas. Él informa que la sangre es de color rojo brillante, recubre el exterior de las heces y puede verlo en la taza del inodoro incluso antes de que se limpie. Cuando lo hace, también hay sangre en el papel higiénico. Luego de un nuevo interrogatorio, se comprueba que ha estado estreñido durante los últimos 2 meses y que el calibre de las deposiciones ha cambiado. Ahora son muy delgados en comparación con el diámetro habitual de una pulgada más o menos que era habitual para él. Él no tiene dolor. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Fisura anal
B. Cáncer del ciego
C. Cáncer del recto
D. hemorroides externas
E. hemorroides internas
La respuesta correcta es C. La combinación de sangre roja que recubre las heces y un cambio en el hábito intestinal y el calibre de las heces explica el cáncer del recto en alguien de este grupo de edad.
La fisura anal (opción A) se observa típicamente en mujeres jóvenes que tienen deposiciones muy dolorosas con vetas de sangre. El dolor es el síntoma dominante en esta condición.
El cáncer del ciego (opción B) produce anemia y sangre oculta en las heces, pero rara vez se ve la sangre. Si lo es, todo el excremento es sangriento. Además, no hay cambios en el hábito intestinal o en el calibre de las heces cuando el tumor está muy proximal en el colon.
Las hemorroides externas (opción D) duelen y pican, pero rara vez sangran.
Las hemorroides internas (opción E) sangran de verdad, pero lo hacen sin cambiar el patrón de defecaciones o el calibre de las heces.
332. Una mujer de 57 años de edad, con antecedentes de fiebre reumática cuando era niño, acude al médico quejándose de un historial de 6 meses de disnea lentamente progresiva con esfuerzo y ortopnea. Su temperatura es de 37 ° C (98.6 ° F), la presión arterial es de 110/60 mm Hg, el pulso es de 93 / min e irregular, y las respiraciones son de 18 / min. El examen cardíaco revela un soplo localizado diastólico medio cerca del ápex. Se escucha un fuerte chasquido de apertura después de S2. El ritmo parece irregular. ¿Cuál de los siguientes hallazgos adicionales probablemente estará presente en el examen físico?
A. Retraso carotídeo tardío
B. Signo de Musset
C. Signo de Hill
D. aumento de la intensidad S1
E. Gran a-onda
La respuesta correcta es D. Este paciente tiene estenosis mitral. La mayoría de los adultos con estenosis mitral han tenido fiebre reumática cuando eran niños, aunque no todos los pacientes son conscientes de haber tenido esta infección. La estenosis mitral disminuye el llenado del ventrículo izquierdo y eleva las presiones auriculares del lado izquierdo. Esto causa congestión pulmonar y produce síntomas de insuficiencia cardíaca del lado izquierdo, como dificultad para respirar y disnea de esfuerzo. La hemoptisis a veces ocurre como resultado de la ruptura de pequeños vasos sanguíneos pulmonares. Más adelante en el curso de la enfermedad, los pacientes pueden desarrollar hipertensión pulmonar debido a que el ventrículo derecho tiene que trabajar contra el aumento de las presiones secundarias a la congestión pulmonar crónica. El murmullo característico se describe en la pregunta raíz. El acortamiento del intervalo antes del chasquido de apertura indica un mayor grado de estenosis (las presiones en la aurícula izquierda obligan a la válvula a abrirse antes). La fibrilación auricular es común con la estenosis mitral. Al principio del curso de la enfermedad, la intensidad de S1 aumenta. Esto se debe a que la estenosis impide que la válvula se cierre espontáneamente después de la diástole. Por el contrario, la válvula se cierra por sístole. Más adelante en el curso de la enfermedad, la válvula se vuelve demasiado estenótica para abrirse o cerrarse y, por lo tanto, la intensidad de S1 disminuye.
Se observa una carrera ascendente carotídea retrasada (opción A) con la estenosis aórtica. Este hallazgo puede explicarse por la mayor duración de la sístole secundaria a la mayor fuerza que se necesita para abrir una válvula aórtica estenótica. El examen físico de un paciente con estenosis aórtica revela un fuerte soplo sistólico que se irradia al cuello. Clásicamente, los pacientes con estenosis aórtica pueden tener angina, síncope o dificultad para respirar, pero en realidad, muchos pacientes son asintomáticos hasta la mediana edad o la vejez.
El signo de De Musset (opción B) y el signo de Hill (opción B) se observan en la regurgitación aórtica (AR). Ambos hallazgos son causados por la mayor presión de pulso observada con AR. El signo de De Musset es un movimiento que hace que la cabeza se mueva en pacientes con AR. El signo de Hill se refiere a un aumento de la presión arterial (más de 20 mm Hg) en la pierna en comparación con en el brazo. La presión de pulso se calcula dividiendo el volumen de la brazada por la elasticidad aórtica. El volumen del trazo se incrementa porque una parte del volumen total del trazo expulsado durante la sístole
333. Un niño de 18 meses es llevado a la sala de emergencias con náuseas y vómitos durante las últimas 12 horas. Su madre está ansiosa y preocupada de que haya tragado algunas píldoras blancas no identificadas, que encontró debajo del sofá. El niño se ha negado a comer y beber todo el día, ha estado letárgico y ha tenido cuatro episodios de vómitos no biliares y sin sangre de aproximadamente 100 ml cada uno. En el examen, está flácido, con piel pálida y diafórica y coloración amarillenta de la esclerótica. Hay dolor abdominal superior a la palpación. Las extremidades muestran carpas de piel. Su presión arterial es de 90/50 mm Hg, la frecuencia respiratoria es de 25 / min, la temperatura es de 37.9 C (100 F) y la frecuencia del pulso es de 90 / min. La electrocardiografía está dentro de los límites normales. Las pruebas de función hepática revelan:
Alanina aminotransferasa 130 U/L
Aspartato aminotransferasa 185 U/L
Bilirrubina total. 3,2 mg / dL
Tiempo de protrombina. 45 s
El tratamiento precoz con cuál de los siguientes probablemente hubiera evitado la condición de este paciente?
A. Fragmentos de antidigoxina Fab
B. Dimercaprol
C. N-acetilcisteína
D. Clorhidrato de Naloxona
E. Physostigmine
La respuesta correcta es C. La sobredosis con paracetamol es la intoxicación pediátrica más común, con la mayor incidencia en niños menores de 5 años. El acetaminofeno se metaboliza en el hígado y un pequeño porcentaje se metaboliza por el citocromo P-450 a un intermedio tóxico, NAPQI. Normalmente, NAPQI está conjugado con glutatión para producir un subproducto inofensivo. En situaciones de sobredosis, el suministro de glutatión se agota y el NAPQI se une covalentemente a los componentes de la célula hepática, lo que produce necrosis centrolobulillar, insuficiencia hepática y muerte. La dosis tóxica estimada de paracetamol en niños se estima en 150 mg / kg. La N-acetilcisteína (NAC) es el antídoto de elección para la toxicidad del paracetamol. NAC es un precursor del glutatión que repone el almacenamiento de glutatión y reacciona directamente con NAPQI para prevenir el daño celular. El tiempo óptimo para la administración de NAC es dentro de las primeras 8 horas después de la ingestión de paracetamol. Después del período de 8 horas después de la ingestión, la eficacia disminuye progresivamente y se determina principalmente por el nivel de paracetamol en sangre.
La sobredosis de paracetamol tiene cuatro fases. En la fase 1 (primeras 24 horas), el paciente experimenta náuseas, vómitos y diaforesis. Estos síntomas desaparecen en la fase 2 (24-72 horas), en la que el síntoma predominante es sensibilidad en el cuadrante superior derecho
334. Un hombre afroamericano de 32 años de edad con antecedentes de esquizofrenia paranoide crónica es llevado a su psiquiatra después de fracasar en los cursos de tratamiento con haloperidol y olanzapina. A su psiquiatra le gustaría iniciarlo con clozapina, pero le preocupa la posibilidad del paciente de volver a la clínica regularmente para controlarla. ¿Cuál de los siguientes parámetros debe monitorear el psiquiatra cuidadosamente en este paciente?
A. Presión arterial
B. Recuento de plaquetas
C. Pulso
D. Frecuencia respiratoria
E.recuento de glóbulos blancos
La respuesta correcta es E. De todos los indicadores enumerados, el recuento de glóbulos blancos debería preocupar más al médico, ya que existe un riesgo documentado de agranulocitosis asociado con el uso del antipsicótico clozapina. La mayoría de los pacientes tratados con clozapina requieren un monitoreo semanal de la CBC para evitar el riesgo de infección severa asociada con la agranulocitosis.
Se debe controlar la presión arterial (opción A), ya que hay alguna posibilidad de ortostasis mientras se usa clozapina, pero dichos cambios ortostáticos suelen ser transitorios y no ponen en peligro la vida.
El uso de clozapina no afecta adversamente al recuento de plaquetas (opción B), pulso (opción C) y frecuencia respiratoria (opción D)
335. Una mujer de 23 años acude al médico porque cree que puede estar embarazada. Se perdió sus últimos dos periodos y se siente "diferente". Una prueba de embarazo en la orina es positiva y un ultrasonido revela un feto de 12 semanas. La paciente está muy preocupada porque recibió la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola (MMR) hace cuatro meses y que se detuvo hace tres meses antes de intentar la concepción. El embarazo es deseado. La paciente pregunta si debería interrumpir el embarazo porque se vacunó antes de quedar embarazada. ¿Cuál es la respuesta más apropiada?
A. No hay riesgo de vacunación y la terminación es completamente inapropiada
B. El riesgo de la vacuna es bajo y no es en sí mismo una razón para terminar
C. El riesgo de la vacuna es moderado y la interrupción
D. El riesgo de la vacuna es alto y la construcción se debe considerar con firmeza
E. El riesgo de la vacuna es alto y la terminación es obligatoria
336.Un hombre de 72 años tiene programada una resección sigmoidea electiva para la enfermedad diverticular. Tiene antecedentes de enfermedad cardíaca y tuvo un infarto de miocardio documentado hace 2 años. Actualmente no tiene angina, pero vive una vida sedentaria porque "se queda sin aliento" si se esfuerza. Durante el examen físico, se observa que tiene distensión venosa yugular. Él tiene una hemoglobina de 12 g / dL. Si efectivamente se necesita cirugía, ¿cuál de los siguientes debería hacerse antes de la operación?
A. Evaluar al paciente como candidato para la revascularización coronaria
B. Colocar al paciente en terapia respiratoria intensiva
C. Ordene una transfusión para aumentar la hemoglobina del paciente a 14 g / dL
D. Tratar al paciente por insuficiencia cardíaca congestiva
E. Si es posible, espere 6 meses antes de realizar la cirugía
La respuesta correcta es D. La distensión venosa yugular en este entorno es indicativa de insuficiencia cardíaca congestiva, una afección que haría que la cirugía electiva sea muy arriesgada.
El tratamiento médico para la insuficiencia cardíaca congestiva puede reducir el riesgo.
La revascularización coronaria (opción A) es una consideración preoperatoria para pacientes con angina progresiva.
La terapia respiratoria preoperatoria (opción B) es necesaria para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que han comprometido la ventilación.
Una hemoglobina de 12 g / dL debería ser suficiente, y elevarla a 14 g / dL (opción C) mediante transfusiones podría agravar la falla congestiva existente.
Esperar 6 meses (opción E) es imprescindible antes de que se realice una cirugía no cardíaca después de un infarto de miocardio. En este caso, el infarto ocurrió hace 2 años; por lo tanto, el período de espera ya ha tenido lugar.
337. Una mujer de 72 años acude al servicio de urgencias por un dolor severo en el cuadrante inferior izquierdo durante 24 horas. Tiene una larga historia de estreñimiento y con frecuencia ha dejado calambres en el cuadrante inferior después de las comidas. Durante las últimas 24 horas, ha tenido una incomodidad creciente en el cuadrante inferior izquierdo y ha tenido una temperatura de 39.4 C (102.8 F). En el examen, hay dolor a la palpación y protección en el cuadrante inferior izquierdo. Una tomografía computarizada revela un absceso que afecta al colon sigmoide y es contiguo al mismo. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de la condición de este paciente?
A. Sangrado en el sitio del absceso
B. Micro o macroperforación de un divertículo
C. Inflamación de la mucosa
D. Isquemia de la mucosa
E. pancreatitis
La respuesta correcta es B. Esta pregunta ilustra la presentación clásica de la diverticulitis aguda. Es importante distinguir la diverticulosis, la presencia de divertículos en el colon y la diverticulitis aguda, lo que implica la inflamación aguda de un divertículo. La diverticulosis es principalmente una enfermedad de los ancianos, que puede desarrollar cientos de divertículos. La mayoría de los divertículos tienden a desarrollarse en el colon muy distal (donde las heces tienden a ser las más deshidratadas y más difíciles de mover mediante el peristaltismo), aunque en casos graves, incluso el colon ascendente puede estar involucrado. Esta predilección por la afectación colónica distal tiende a producir clínicamente estreñimiento crónico y cólicos inferiores izquierdos después de las comidas, como se observa en este paciente. La diverticulitis aguda debe sospecharse en casos como este. La mayoría de los casos de diverticulitis aguda ocurren como resultado de una microperforación o macroperforación de un divertículo, que permite que las bacterias intestinales escapen de la luz intestinal. En este caso, una perforación transmural ha creado un absceso en la región del colon sigmoide.
Los pacientes con diverticulitis aguda no desarrollan hemorragia en el área inflamada del intestino (opción A). Tal sangrado se puede ver en la colitis ulcerosa y otras condiciones severas de la mucosa.
La diverticulitis no es una consecuencia de la inflamación de la mucosa (opción C).
Aunque la isquemia de la mucosa (opción D) puede afectar esta región del colon, generalmente
presenta hemorragia diarreica y no causa un absceso.
No hay asociación entre la pancreatitis (opción E) y los síntomas descritos en este paciente. La pancreatitis generalmente se presenta con dolor en la parte superior del abdomen que a menudo se irradia hacia la parte posterior.
338. Se ve a un niño de 8 años en la oficina del pediatra para una visita de supervisión de salud de rutina. La madre dice que tiene distrofia muscular de Duchenne. En el examen, se encuentra que tiene panza cadera y la ampliación de ambos terneros. Él es ambulatorio, pero su fuerza muscular se ve disminuida simétricamente. ¿Cuál de los siguientes signos es más consistente con la distrofia muscular de Duchenne?
A. Andar donde levanta una pierna para evitar tropezar con el pie caído
B. Usar las manos para 'caminar' hacia las piernas cuando se pasa de una posición boca abajo a una posici n sentada
C. Aumento del reflejo tendinoso profundo
D. Relajación lenta de los músculos después de la contracción
E. Extensión del dedo gordo cuando se estimula la superficie plantar del pie
La respuesta correcta es B. La distrofia muscular de Duchenne es el tipo más común de distrofias musculares. Es un trastorno genético vinculado a X y ocurre en 1: 3600 niños. Se caracteriza por una debilidad muscular progresiva causada por la degeneración de las fibras musculares. La enfermedad rara vez es sintomática en el momento del nacimiento, pero generalmente se desarrolla a una etapa clínicamente evidente antes de los 5 años. La debilidad es prominente en los músculos proximales. Los niños afectados a menudo se presentan con caminar con los dedos y dificultad para subir escaleras. La marcha es patosa, y los pacientes a menudo se caen. El signo de Gower es muy característico de la distrofia muscular de Duchenne. Se considera positivo si el paciente usa las manos para "caminar" por las piernas cuando pasa de una posición de sentado en decúbito prono a vertical porque no tiene suficiente fuerza muscular proximal para levantarse de forma normal. La pseudohipertrofia de los terneros también es una característica destacada. Muchos pacientes mueren entre los 20 años por insuficiencia respiratoria.
En un modo de andar "de pie" (opción A), los pacientes deben levantar las piernas lo suficientemente alto como para evitar tropezarse con sus pies caídos. Es característico de la neuropatía periférica, que típicamente causa debilidad muscular distal en lugar de debilidad muscular proximal.
El reflejo tendinoso profundo (opción C) generalmente no se ve afectado en la distrofia muscular
.
La miotonía (opción D) se usa para describir la relajación lenta del músculo después de la contracción y es característico de la distrofia muscular miotónica.
El signo de Babinski (opción E), también llamado reflejo plantar extensor, es normal antes de los 18 meses de edad, pero significa daño de las neuronas motoras superiores en pacientes mayores de esta edad. También se asocia con espasticidad y aumento de los reflejos.
339. Una mujer de 37 años que ha sido diagnosticada recientemente con trastorno esquizoafectivo es llevada al médico por su esposo. El esposo tiene un primo con esquizofrenia que no funciona y le preocupa que su esposa se vuelva así. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones describe con mayor precisión el pronóstico funcional relativo de un paciente con trastorno esquizoafectivo, tipo bipolar?
A. Mejor que para un paciente con trastorno bipolar I
B. Mejor que para un paciente con trastorno bipolar II
C. Mejor que para un paciente con trastorno depresivo mayor
D. Mejor que para un paciente con esquizofrenia, tipo paranoide
E. Peor que para un paciente con esquizofrenia catatónica
La respuesta correcta es D. El trastorno esquizoafectivo (tipos bipolares y depresivos) ofrece un pronóstico funcional que es peor que el de los trastornos del estado de ánimo, pero mejor que el de la familia de trastornos de la esquizofrenia. Una posible explicación de esto puede implicar que la significación pronóstica negativa de los síntomas negativos de la esquizofrenia sea menos probable en pacientes con síntomas del estado de ánimo.
Los pacientes con trastornos bipolares I (elección A) o bipolares II (opción B) tienen un mejor pronóstico que los pacientes con trastorno esquizoafectivo o esquizofrenia. Por lo tanto, las opciones A y B son incorrectas.
Los pacientes con trastornos del estado de ánimo como el trastorno depresivo mayor (opción C) tienen un mejor pronóstico funcional que los pacientes con trastorno esquizoafectivo.
Los pacientes con esquizofrenia catatónica tienen un pronóstico peor que el de los pacientes con trastorno esquizoafectivo. Por lo tanto, la opción E es incorrecta.
340. Una niña de 14 años acude a la oficina para una evaluación de mantenimiento de la salud. Le preocupa que todavía no haya comenzado su ciclo menstrual. Su estatura se ha incrementado en 3 pulgadas desde su última visita hace 1 año, y su peso ha aumentado en 10 libras. En el examen físico, el médico observa una ampliación general de sus senos y areola. El examen de su área genital revela vello púbico grueso y oscuro que se extiende más allá del borde medial de los labios mayores. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Retraso constitucional
B. Sangrado uterino disfuncional
C. Dismenorrea
D. amenorrea primaria
E. Amenorrea secundaria
La respuesta correcta es A. El retraso constitucional es la progresión puberal normal a un ritmo o inicio retrasado. La edad promedio de la menarca es de 12 años y medio, pero puede retrasarse hasta los 16 o puede comenzar a los 10 años.
El sangrado uterino disfuncional (opción B) se produce cuando el endometrio ha proliferado bajo la estimulación con estrógenos, y luego comienza a desprenderse y causa un sangrado irregular e indoloro. Esto es común en adolescentes más jóvenes que no han estado menstruando por mucho tiempo.
La dismenorrea (opción C) es el dolor asociado con los ciclos menstruales, y esta adolescente aún no está menstruando.
La amenorrea primaria (opción D) es un retraso en la menarca sin ciclos menstruales o características sexuales secundarias a los 14 años de edad o sin menstruación con características sexuales secundarias a los 16 años de edad. Este adolescente tiene características secundarias, pero aún no tiene 16 años.
La amenorrea secundaria (opción E) es la ausencia de menstruación durante al menos tres ciclos después de que hayan estado presentes los ciclos regulares.
341. Un automóvil está involucrado en una colisión frontal. El conductor, que está sobrio y usa el cinturón de seguridad, explica que vio claramente a su pasajero del asiento delantero, ebrio e incontrolado, golpear el parabrisas con la cara y el tablero con las rodillas. El examen del pasajero muestra múltiples laceraciones faciales, pero debido a su estado de embriaguez no puede explicar dónde más podría estar sufriendo. Está neurológicamente intacto y sus películas de rayos X de columna cervical son normales. La lesión adicional, que representa una posible emergencia ortopédica, no es obvia, pero se sospecha. Por lo tanto, ¿una película de rayos X de cuál de las siguientes áreas debería obtenerse?
A. Ambos patellas
B. Ambas caderas
C. La mandíbula
D. La columna lumbar
E. El cráneo
La respuesta correcta es B. Al golpear las rodillas contra el salpicadero, los fémures pueden retroceder y salir del acetábulo, lo que provoca una luxación posterior de las caderas. Debido al tenue suministro de sangre de las cabezas femorales, dicha lesión debe ser reconocida y tratada con prontitud.
Tanto las rótulas (opción A) como la mandíbula (opción C) podrían fracturarse, pero tales fracturas se reconocerían fácilmente clínicamente. Si no fueron identificados hasta el día siguiente, no se incurrirá en ningún daño.
Siempre debe pensarse en la columna lumbar (opción D) cuando alguien cae desde una altura y aterriza sobre sus pies, pero no es una posible lesión oculta en este entorno.
Las radiografías de cráneo (opción E) han perdido vigencia como una forma de evaluar la lesión en la cabeza. El principal problema en las lesiones en la cabeza es la hemorragia intracraneal, y el estudio muestra que es la tomografía computarizada.
342. Un hombre de 29 años acude a la clínica quejándose de fatiga generalizada. El paciente es nuevo en la clínica e informa que, en las últimas semanas, se ha sentido mucho más cansado de lo habitual. También informa que esto le sucede casi todos los años, y que otros médicos le han dicho que está "sobrecargado de trabajo". Su revisión de los síntomas es notable por estornudos frecuentes, goteo posnasal, riego ocular y picazón en la faringe posterior. Estos síntomas tienden a empeorar en la primavera y el verano y lo han estado molestando desde mediados de abril, hace aproximadamente 1 mes. Su historial médico pasado es notable solo por asma leve inducida por estar al aire libre. No toma medicamentos regulares pero sí toma difenhidramina en alguna ocasión. Niega el tabaco, el etanol o el uso de sustancias ilícitas. ¿Cuál de las siguientes es la prueba de diagnóstico más adecuada en este momento?
A. Prueba de radioallergosorbente sanguíneo
B. Ninguno, el diagnóstico se basa únicamente en la historia y el examen físico
C. Prueba intradérmica
D. Electroforesis de proteínas séricas
E. Pruebas de punción cutánea
La respuesta correcta es B. Es muy probable que este paciente tenga rinitis alérgica estacional. Se ha demostrado de manera bastante convincente que el diagnóstico se basa solo en la historia y el estado físico, y que el estudio adicional no es rentable y debe reservarse para casos refractarios.
La prueba de radioalergoadsorbencia de sangre (opción A) detecta de manera confiable los anticuerpos IgE específicos de alérgenos en el suero y cuantifica sus concentraciones.
La prueba intradérmica (opción C) implica la introducción de una cantidad medible de alérgeno en la capa dérmica de la piel.
La electroforesis de proteínas séricas (opción D) no se usa de manera rutinaria para ayudar en el diagnóstico de la rinitis. Se usa comúnmente en el diagnóstico de la enfermedad de células falciformes y el mieloma múltiple.
La prueba cutánea (elección E) implica la aplicación de una pequeña cantidad de alérgeno concentrado en la piel; luego se "pincha" a través de la capa epidérmica. Este tipo de prueba es menos sensible que las pruebas intradérmicas.
343. Un niño de 8 años es llevado a la clínica por su madre, que afirma que ha estado quejándose de dolor en ambas rodillas. La madre también dice que tuvo una erupción en la pierna hace 3 semanas. Ella dijo que estuvo allí por casi 2 semanas y luego se fue. Ella describe la erupción como rojiza y circular, con una pequeña área clara en el centro. Ella dijo que la erupción no picaba ni era dolorosa. El niño también se ha quejado de dolores de cabeza y dolores musculares en las últimas semanas. En el interrogatorio, la madre declara que estaban de vacaciones en Wisconsin hace aproximadamente 1 mes y el niño estaba caminando por el bosque cuando fue mordido por un tic. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Babesiosis
B. fiebre de la garrapata de Colorado
C enfermedad de Lyme
D. Fiebre manchada de las Montañas Rocosas
E. Tularemia
La respuesta correcta es C. La enfermedad de Lyme es una infección subaguda causada por la picadura de una garrapata infectada con Borrelia burgdorferi. Los signos y síntomas incluyen un rash característico, eritema migrans, que es eritematoso con un claro central. La erupción suele erupcionar de 3 a 30 días después de la picadura. También pueden ocurrir fiebre, dolores de cabeza, mialgias y artritis. Las áreas endémicas incluyen el noreste, el medio oeste superior y la costa oeste.
La babesiosis (opción A) es causada por un protozoo similar a la malaria y se asocia con síntomas de fiebre cíclica [temperaturas de hasta 40 C (104 F)], malestar general, mialgias y dolor de cabeza. Se ha informado en Massachusetts, Rhode Island y Nueva York.
La fiebre de la garrapata de Colorado (opción B) se encuentra en la región de las Montañas Rocosas de los EE. UU. Es causada por la picadura de una garrapata de madera. Los síntomas incluyen fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, conjuntivitis y, muy raramente, una erupción.
La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (opción D) es causada por Rickettsia rickettsii y se transmite por una picadura de garrapata. Ocurre predominantemente en los estados del este y sudeste. Los síntomas incluyen fiebre alta, mialgias, dolor de cabeza severo, fotofobia, náuseas y una erupción maculopapular que aparece prominentemente en las palmas, las plantas y las extremidades. El paciente a menudo parece tóxico.
La tularemia (opción E) es causada por la picadura de una garrapata que ha estado en contacto con un animal infectado con Francisella tularensis. Los síntomas incluyen una erupción que comienza como una pápula roja pruriginosa, así como ganglios linfáticos regionales sensibles y agrandados. Puede haber fiebre alta, escalofríos, debilidad y vómitos.
344. Una mujer de 38 años acude a su médico de atención primaria con quejas de fatiga e insomnio. La revisión de los sistemas no revela síntomas médicos, pero el paciente respalda varios síntomas en la revisión psiquiátrica de los sistemas. Ella describe sentirse cansada la mayor parte del día, tener dificultad para conciliar el sueño y despertarse demasiado temprano, falta de apetito, frecuentes ataques de llanto, falta de concentración y una reciente pérdida de interés en sus pasatiempos. El examen físico y los estudios de laboratorio de rutina, incluida la hormona estimulante de la tiroides, se encuentran dentro de los límites normales. ¿Cuál de las siguientes es la intervención farmacológica inicial más apropiada?
A. Alprazolam
B. Buspirona
C. Imipramina
D. paroxetina
E. Phenelzine
345. Una mujer primigesta de 23 años acude al médico debido a una hemorragia vaginal. Su último período menstrual fue hace 6 semanas. Ella no tiene otros síntomas. El examen muestra un útero de 10 semanas de duración, pero no tiene nada de especial. La ecografía pélvica revela un patrón de tormenta de nieve consistente con una luna completa. La beta-hCG sérica está marcadamente elevada sobre los valores normales de gestación. Una radiografía de tórax es negativa. Se realiza una dilatación y evacuación y el diagnóstico patológico es una mola hidatidiforme completa. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Evaluación en un año
B. sigue los niveles de beta hcg a 0
C. Dactinomicina
D. metotrexato
E. Histerectomía
346. En el quinto día postoperatorio después de la cirugía abdominal, un paciente ha estado drenando copiosas cantidades de líquido rosa claro de su herida de laparotomía en la línea media. Un estudiante de medicina le quita el vendaje, confirma que está empapado y ve una herida fresca de aspecto normal con una fila de grapas en su lugar. El estudiante le pide al paciente que se siente para poder levantarse de la cama y ayudarlo a ir a la sala de tratamiento para un examen más completo. Cuando el paciente obedece, la herida se abre ampliamente y de repente sale un puñado de intestino delgado. ¿Cuál de las siguientes es la gestión más adecuada en este momento?
A. Cubra el intestino con vendajes estériles secos y programe un cierre quirúrgico urgente
B. Cubra el intestino con apósitos estériles empapados en solución salina caliente y apresure al paciente a la sala de operaciones.
C. Irrigue el intestino con soluciones antisépticas frías mientras espera el cierre quirúrgico urgente D. Lleve al paciente a la sala de tratamiento y suture los bordes de la piel
E. Usar guantes estériles, empujar el intestino hacia adentro y sujetar con cinta adhesiva la herida
La respuesta correcta es B. Hasta que el paciente intentó levantarse de la cama, sufrió una dehiscencia en la herida que pudo haberse solucionado al pegarle la herida de forma segura. Una vez que salió el intestino, el problema se convirtió en una evisceración. La reparación quirúrgica inmediata es obligatoria. Mientras lo prepara, el intestino debe protegerse para que no se seque, y el paciente debe estar protegido de una pérdida de calor significativa. Por lo tanto, la clave es apósitos calientes y húmedos.
Los apósitos secos (opción A) evitarían una mayor contaminación pero fallarían en los elementos clave de "calor y humedad".
Las soluciones antisépticas frías (opción C) podrían irritar el intestino y contribuir a la hipotermia.
Una vez que se ha producido una evisceración, toda la pared abdominal debe cerrarse quirúrgicamente. Suturar los bordes de la piel en una instalación inadecuada (opción D) o recurrir a la cinta (opción E) no sería suficiente.
347. Un hombre de 53 años ingresa en el hospital por fiebre y dolor abdominal. Tiene antecedentes de cirrosis y se sabe que es positivo para la hepatitis C. Le diagnosticaron cirrosis hace cuatro años. Él niega el consumo de alcohol o tabaco. Sus únicos medicamentos son espironolactona y propranolol. Él informa que hace cinco días, tenía una temperatura de 38.9 C (102 F) y la aparición gradual de dolor abdominal difuso. En el examen, su temperatura es de 38.3 C (101 F), su presión arterial es de 100/50 mm Hg, y su pulso es de 110 / min y regular. Sus pulmones están limpios, tiene numerosos angiomas en forma de araña en el tórax y la espalda, y su abdomen está masivamente distendido, con cambios de matidez por la percusión. Los estudios de laboratorio muestran:
Leucocitos .............. 13.200 / mm3
Hematocrito .............. 33%
Tiempo de protrombina ..... 15.2 segundos
Albúmina .................. 0.1 g / dL
Sodio ................... 135 mEq / L
Potasio ............... 4.7 mEq / L
¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en el diagnóstico?
A. Ecografía abdominal
B. Tomografía computarizada abdominal
C. Electrocardiograma
D. paracentesis abdominal
E. Punción lumbar
La respuesta correcta es D. La prevalencia de infección del líquido ascítico, llamada peritonitis bacteriana espontánea (PAS), se estima en 50% en cirróticos hospitalizados. TODOS los pacientes febriles ingresados con ascitis deben someterse a una paracentesis abdominal para determinar la causa de la ascitis y descartar la infección de la ascitis. El diagnóstico de PAS se realiza cuando hay un fluido ascítico elevado
recuento de neutrófilos (> 250 células / mm3) sin una causa evidente intraabdominal o tratable quirúrgicamente para la infección. La PAS con mayor frecuencia ocurre con ascitis hipertensiva portal. El marcador más sensible disponible para tales ascitis es un gradiente de albúmina en suero / ascitis> 1.1 g / dL.
Una ecografía abdominal (opción A) está indicada solo si se sospecha de ascitis pero es difícil de confirmar mediante paracentesis o examen físico. La ecografía abdominal puede detectar tan solo 100cc de líquido ascítico mientras que el examen físico requiere la presencia de
348. Un niño de 10 años con retraso mental es llevado a la clínica con artritis, nefrolitiasis e insuficiencia renal progresiva. Desde sus primeros años de vida, manifestó anormalidades neurológicas peculiares que consisten en mordidas auto-mutilantes de los labios y los dedos, coreoatetosis y espasticidad. Dos parientes masculinos del lado de su madre presentaron una condición similar y murieron en la adolescencia. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Intoxicación crónica por plomo
B. Síndrome de X frágil
C. Gota
D. enfermedad de Huntington
E. Síndrome de Lesch-Nyhan
La respuesta correcta es E. El síndrome de Lesch-Nyhan fue descrito en 1964 en dos hermanos que manifestaron comportamiento auto-mutilativo, coreoatetosis y retraso mental comenzando en su primer año de vida. Este trastorno hereditario ligado al cromosoma X se debe a la deficiencia completa de la hipoxantina fosforribosiltransferasa (HPRT), una enzima que cataliza la vía de "rescate" de las purinas. Una deficiencia en la ruta de rescate produce una mayor síntesis "de novo" de purinas, con la consecuente sobreproducción de ácido úrico. Esta es la razón por la cual los pacientes con HPRT deficiente desarrollan hiperuricemia, con cálculos secundarios de ácido úrico, insuficiencia renal y artritis gotosa. El síndrome de Lesch-Nyhan también se caracteriza por un comportamiento de automutilación, coreoatetosis y retraso mental, cuyas manifestaciones aún son en gran parte inexplicables. La falla renal es la causa más frecuente de muerte.
La intoxicación crónica por plomo (opción A) afecta los sistemas nervioso, gastrointestinal y hematopoyético. Las anomalías conductuales, la anemia microcítica hipocrómica y las neuropatías periféricas son las manifestaciones más comunes. Los niños son particularmente vulnerables a la intoxicación por plomo.
El síndrome de X frágil (opción B) es la causa más común de retraso mental si se excluye el síndrome de Down. La afección se debe a una expansión de repetición de triplete en el cromosoma X y se manifiesta con retraso mental y macroorquidia, entre otras anomalías menos comunes.
La gota (opción C) es una condición sistémica que resulta de la hiperuricemia. Las articulaciones y los órganos se ven principalmente afectados, con ataques recurrentes de artritis aguda que con mayor frecuencia afectan a la primera articulación metatarsofalángica, el tobillo, el talón, la rodilla, la muñeca, los dedos y el codo. Frecuentemente hay un historial familiar positivo, pero la mayoría de los casos se deben a defectos metabólicos desconocidos que resultan en una sobreproducción o una disminución en la excreción de ácido úrico. Las manifestaciones extraarticulares incluyen la formación de cálculos de urato en el tracto urinario, nefropatía por ácido úrico y formación de topos
349. Una madre lleva a su hijo de 8 años a un psiquiatra para la enuresis de nueva aparición. Un estudio previo para determinar una causa médica fue negativo. En una conversación, parece que la enuresis comenzó después de los argumentos y la separación de los padres. El niño se orina a sí mismo al menos dos veces a la semana y se siente molesto por ello, negándose a dormir en la casa de su amigo. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más comúnmente utilizado para esta condición?
A. Terapia de comportamiento
B. Terapia interpersonal
C. Farmacoterapia
D. Psicodrama
E. Psicoterapia
Terapia de comportamiento
La respuesta correcta es A. La terapia conductual es el tratamiento más frecuentemente usado en niños con enuresis. Las noches secas se registran en un calendario y se recompensan con una estrella como regalo. El zumbador y el aparato de la almohadilla se utilizan menos para el acondicionamiento hoy en día.
La terapia interpersonal (opción B) es una terapia a corto plazo desarrollada para formas de depresión no psicóticas y leves. Aborda las relaciones y roles actuales, y se usa con adultos. No está indicado para el tratamiento de enuresis.
La farmacoterapia (opción C) rara vez se usa, dado el éxito de los enfoques conductuales. La tolerancia a la imipramina, que se ha utilizado, puede desarrollarse dentro de las 6 semanas. Desmopressin ha demostrado cierto éxito.
El psicodrama (opción D) es un método de terapia grupal en el que se exploran los conflictos y las relaciones interpersonales por medio de métodos dramáticos especiales. No está indicado en niños con enuresis.
La psicoterapia (opción E) no se recomienda a menos que haya evidencia de otra psicopatología. La exploración de conflictos en enuresis ha demostrado poco éxito.
350. Una mujer de 38 años, gravida 4, párrafo 4, acude al médico 8 días después de un parto por cesárea quejándose de enrojecimiento y dolor en el lado izquierdo de su incisión. Su parto por cesárea se realizó en forma secundaria a un seguimiento de frecuencia cardíaca fetal no tranquilizador. Se sentía bien después de la operación hasta hace 4 días, cuando desarrolló dolor y enrojecimiento alrededor de su incisión. Su temperatura es de 37 C (98.6 F), la presión arterial es de 118/78 mm Hg, el pulso es de 88 / min y la respiración es de 12 / min. Hay un marcado eritema e induración alrededor de la incisión. En el margen izquierdo de la incisión hay una masa fluctuante. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en la administración?
A. Manejo expectante
B. Solo antibióticos orales
C. Antibióticos intravenosos solo
D. Incisión y drenaje
E. Laparotomía
La respuesta correcta es D. Es muy probable que este paciente tenga un absceso en la herida. Cuando se usa la profilaxis con antibióticos, las infecciones de la herida se producen a una tasa de aproximadamente 1% después de partos por cesárea. Sin embargo, este paciente parece tener más que una celulitis. Es muy probable que la masa fluctuante en el lado izquierdo de la incisión sea un absceso. El tratamiento adecuado para un absceso de herida es con incisión y drenaje.
Es poco probable que este paciente mejore con el manejo expectante (opción A). Un absceso casi siempre requiere incisión y drenaje para curar. El manejo expectante puede conducir a un empeoramiento de la infección, con la posibilidad de diseminación a estructuras adyacentes (por ejemplo, fascia) o a bacteriemia y sepsis.
Solo los antibióticos orales (opción B) o los antibióticos intravenosos solamente (opción C) pueden no resolver el absceso. Los antibióticos a menudo no penetran en la cavidad del absceso.
La laparotomía (opción E) probablemente no sea necesaria para este paciente. Ella tiene un absceso en la herida que debe abordarse con incisión y drenaje. En el proceso de la incisión y el drenaje, se debe revisar la fascia para asegurarse de que esté intacta. Mientras la fascia esté intacta y no haya proceso intraabdominal, no hay necesidad de laparotomía.
351. Un hombre de 23 años que se sabe que tiene neurofibromatosis, tipo 1 (enfermedad de von Recklinghausen), presenta una masa abdominal en el cuadrante inferior izquierdo y signos de déficits neurológicos en la pierna izquierda. En el trabajo posterior, se determina que tiene valores de catabolitos de epinefrina y norepinefrina superiores a lo normal en una colección de orina de 24 horas. Él es actualmente normotensivo. Antes de tomar medidas invasivas para biopsiar y eventualmente extirpar la masa abdominal del cuadrante inferior izquierdo, ¿cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en el tratamiento?
A. Tomografía computarizada de la cabeza en busca de meningiomas
B. Resonancia magnética de sus glándulas suprarrenales
C. MRI de los nervios acústicos
D. Exploraciones de radionúclidos desde el cuello a la pelvis en busca de extrasuprarrenal
feocromocitomas
E. Radioterapia en la masa abdominal del cuadrante inferior izquierdo
La respuesta correcta es B. La preocupación es que a pesar de que ahora es normotensivo, los pasos invasivos pueden desencadenar una crisis hipertensiva del feocromocitoma no diagnosticado con anterioridad que probablemente tenga. La presencia de catabolitos de epinefrina indica que el tumor está en las glándulas suprarrenales, y no en un sitio extra suprarrenal. Por lo tanto, el diagnóstico del feocromocitoma se puede confirmar mejor mediante la RM de las glándulas suprarrenales.
Los meningiomas (opción A) y los tumores del nervio acústico (opción C) ocurren en la neurofibromatosis tipo 2, no en el tipo 1.
Buscar feocromocitomas fuera de las glándulas suprarrenales (opción D) hubiera sido una buena idea si solo se hubieran detectado catabolitos elevados de norepinefrina. La presencia de altos niveles de catabolitos de epinefrina implica a las glándulas suprarrenales.
La radioterapia (opción E) es una mala idea. Los neurofibromas benignos pueden ser estimulados por radiación para experimentar una transformación maligna.
352. Una mujer de 24 años llega a la clínica quejándose de una erupción. Durante las últimas 2 semanas, ha tenido manchas pequeñas, rojas, no blanquecinas y no pruriginosas en los brazos y las piernas. Además, ha sufrido moretones fáciles y hemorragias nasales ocasionales. Cada vez que se golpea la pierna, desarrolla un gran moretón en el área afectada. Ella nunca antes había tenido tales síntomas y ha estado sana toda su vida. La mujer no toma medicamentos aparte de una píldora anticonceptiva oral y niega el uso de cualquier suplemento de venta libre. Ella no bebe alcohol ni fuma cigarrillos, y no sabe de enfermedades que corren en la familia. Una revisión de sistemas no tiene nada de especial. Además de sus quejas actuales, la mujer se siente bien. El examen físico revela una mujer joven, en general saludable, sin aparente angustia. El examen de la piel de la mujer es notable por numerosos hematomas y petequias en sus brazos y piernas, sin embargo, y una pequeña cantidad de sangre seca en sus encías. Los estudios de laboratorio muestran:
hemoglobina 12.5 g / dL
Recuento de leucocitaria 6000 / mm3
Plaquetas. 20,000 / mm3
Tiempo parcial de tromboplastina 24 segundos
Tiempo de protrombina. 10 segundos
Frotis de sangre periférica, químicas y electrolitos básicos, y pruebas de la función hepática son comunes. Según la presentación de esta mujer, ¿cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Leucemia aguda
B. Coagulación intravascular diseminada
C. La púrpura trombocitopénica idiopática
D. Púrpura trombocitopénica trombótica
E. enfermedad de Von Willebrand
La respuesta correcta es C. La púrpura trombocitopénica idiopática se define por una disminución aislada en el recuento de plaquetas sin anomalías en otros linajes celulares en un entorno en el que no existe otra afección obvia que pueda causar trombocitopenia. Los pacientes presentan clásicamente signos de deficiencia de plaquetas, como petequias, sangrado gingival o epistaxis, o moretones fáciles. El tratamiento inicial comienza con esteroides y, si es necesario, con inmunoglobulina intravenosa.
La leucemia aguda (opción A) es improbable dado el frotis de sangre periférica normal, pero siempre debe considerarse en el diagnóstico diferencial de los trastornos hemorrágicos en un paciente joven por lo demás sano.
353. Una niña caucásica de 2 años es llevada al médico porque la madre se ha dado cuenta de que siempre tiene un sabor salado en la piel cuando la besa. Esto estuvo presente prácticamente desde el nacimiento, pero los padres pensaron que estaba relacionado con la lactancia y la fórmula posterior y no le prestaron mucha atención. Cuando su segundo hijo nació 4 semanas antes, se dieron cuenta de que este no era el caso y decidieron investigar la causa. El embarazo de la madre con la paciente fue normal y nació a término por parto vaginal normal. Recuerda que no tuvo su primer excremento durante unos días y que ha tenido deposiciones frecuentes, voluminosas y malolientes durante toda su vida. Otros antecedentes médicos importantes incluyen infecciones múltiples del tracto respiratorio superior que se prolongan y caracterizan por secreciones espesas. Sin embargo, generalmente se tratan con éxito con antibióticos. En el examen físico, el paciente no está angustiado. Está por debajo del quinto percentil de estatura y peso con disminución de la masa muscular y abdomen protuberante. La inspección de la vía aérea superior revela pólipos nasales y parece haber un aumento en el diámetro anteroposterior de su tórax. ¿Cuál de las siguientes es la prueba de diagnóstico inicial más apropiada?
A. Radiografía de tórax
B. Análisis de mutaciones genéticas
C. Análisis histopatológico de los pólipos nasales
D. Análisis de esputo con cultivo y prueba de sensibilidad
E. prueba de sudor cloruro
La respuesta correcta es E. Este paciente tiene características típicas de fibrosis quística. La prueba de diagnóstico inicial más apropiada es la prueba de cloruro de sudor. La fibrosis quística es una enfermedad autosómica recesiva multisistémica caracterizada por obstrucción e infección crónica de las vías respiratorias, malabsorción y retraso del crecimiento. Ocurre en 1: 3500 nacidos vivos blancos y 1: 17,000 nacidos vivos negros en los Estados Unidos. El gen de la fibrosis quística se encuentra en el cromosoma 7 y codifica una proteína llamada regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística. Un regulador defectuoso de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística conduce a una anormalidad en el transporte del cloruro que produce moco anormal, lo que da como resultado problemas del sistema genitourinario, pulmonar, gastrointestinal y de la sudoración. Los pacientes con fibrosis quística tienen un contenido elevado de sal en su sudor y otras secreciones, dificultad para despejar las secreciones mucosas viscosas anormales e infecciones pulmonares crónicas.
Una radiografía de tórax (opción A) generalmente revela un aumento en las marcas reticulares intersticiales, bronquiectasias, adenopatía hiliar y un mayor diámetro anteroposterior del tórax. Estos hallazgos, aunque sugerentes, no son diagnósticos.
El análisis de la mutación del gen del regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (opción B) puede usarse como un complemento para el diagnóstico en casos atípicos, pero no está ampliamente disponible y no puede considerarse el estudio de diagnóstico inicial más apropiado.
El análisis histopatológico de los pólipos nasales (opción C) no arroja hallazgos característicos
354. Un hombre de 41 años con una larga historia de esquizofrenia, tipo paranoide, ha estado en la unidad de pacientes hospitalizados por casi 2 semanas. Esta es su tercera admisión en los últimos 6 meses, y cada vez parece ser menos receptivo al tratamiento. En el pasado, ha estado tomando antipsicóticos típicos y luego risperidona, con un éxito limitado. Su familia es solidaria y se asegura de que tome su medicación. Dada su mala respuesta más reciente, ¿cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en el tratamiento?
A. Clozapina
B. Droperidol
C. Tratamiento electroconvulsivo
D. Lamotrigina
E. Topiramate
La respuesta correcta es A. La clozapina es un agente atípico que ha demostrado ser más eficaz que los antipsicóticos convencionales en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia resistente. Ejerce un efecto antagónico sobre los receptores D1 y D4, así como sobre los sistemas alfa-adrenérgicos, histaminérgicos, serotoninérgicos y colinérgicos. Es 30% efectivo en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia resistente en las primeras 6 semanas. Sin embargo, produce efectos secundarios problemáticos. El más serio es la agranulocitosis. La clozapina requiere un monitoreo regular del conteo de sangre debido a este efecto secundario grave pero poco frecuente.
Droperidol (opción B) es una butirofenona que ha sido aprobada como tratamiento adjunto con anestésicos. Se puede usar en situaciones de emergencia debido a su fuerte potencial sedativo y su forma parenteral. No está aprobado para el tratamiento de la esquizofrenia resistente.
El tratamiento electroconvulsivo (opción C) está indicado en el tratamiento de la esquizofrenia solo después de que fracasa el tratamiento con medicamentos.
La lamotrigina (opción D) es un anticonvulsivo aprobado como tratamiento adyuvante para las crisis parciales refractarias. Recientemente se ha utilizado en el tratamiento del trastorno bipolar y los trastornos del dolor, pero estos casos solo se informaron en ensayos abiertos e informes de casos
.
El topiramato (opción E) pertenece al grupo de anticonvulsivos aprobados como adyuvantes en el tratamiento de la epilepsia parcial en adultos. No ha sido aprobado para el tratamiento de la esquizofrenia, pero ha habido informes anecdóticos de su uso como estabilizador del estado de ánimo.
355. Una mujer de 33 años acude al médico porque no ha tenido un período menstrual durante 8 meses. Tenía menarca a la edad de 12 años y, después de algunos años de menstruación irregular, ha tenido menstruaciones mensuales normales. Ella no tiene problemas médicos y no toma medicamentos. El examen revela una mujer de apariencia normal sin anomalías notadas. La gonadotropina coriónica humana en orina (hCG) es negativa. La hormona estimulante de tiroides (TSH) y la prolactina en suero también son normales. El paciente recibe un tratamiento de 10 días de acetato de medroxiprogesterona. Al completar los 10 días, ella tiene un período menstrual abundante. El sangrado por abstinencia de este paciente en respuesta a la progesterona proporciona una buena evidencia de cuál de los siguientes?
A. síndrome de Asherman
B. producción endógena de estrógenos,
C. Carcinoma endometrial
D. Menopausia
E. Embarazo
La respuesta correcta es B. La amenorrea primaria se define como la falta de sangrado uterino espontáneo a la edad de 16 años. La amenorrea secundaria se define como la ausencia de un período menstrual durante 6 meses o más en una mujer que anteriormente tenía períodos normales o la ausencia de la menstruación durante 12 meses o más en mujeres con períodos menstruales previamente irregulares. Esta paciente, dado que anteriormente tenía períodos menstruales normales, tiene amenorrea secundaria. La causa más común de menstruación omitida en mujeres que ciclaron previamente es el embarazo. Por lo tanto, es absolutamente esencial que se realice una prueba de embarazo a cualquier mujer con esta queja. La hiperprolactinemia es la causa de la amenorrea en 10 a 20% de los casos, por lo que también es importante controlar el nivel de prolactina. Y, debido a que la disfunción tiroidea también puede causar una pérdida de menstruación, también se debe controlar una TSH. Este paciente, sin embargo, no está embarazada y tiene niveles normales de TSH y prolactina. En este punto, algunos médicos realizarían una prueba de extracción de progesterona. Esto consiste en administrar a una mujer una inyección intramuscular de progesterona o progesterona oral durante 5 a 10 días y luego verificar si el paciente tiene sangrado menstrual por abstinencia. Si la hemorragia por deprivación ocurre dentro de los 7 días, se supone que los pacientes tienen niveles adecuados de producción endógena de estrógenos. La mayoría de los pacientes con amenorrea, producción adecuada de estrógenos endógenos y hemorragia por deprivación después de la administración de progestinas tendrán algún tipo de síndrome de ovario poliquístico (SOP).
El síndrome de Asherman (opción A) describe la condición en la cual los períodos menstruales no ocurren porque la cavidad uterina se ha borrado con adherencias. Estas adherencias son el resultado de un trauma en el nivel basal del endometrio, que ocurre con mayor frecuencia en el momento de la dilatación y el curetaje. No se esperaría que los pacientes con este síndrome tengan menstruación en respuesta a la progesterona.
356. Una mujer diabética de 85 años de edad, en diálisis por insuficiencia renal crónica, desarrolla dolor bilateral orbital y facial, dolor de cabeza y pérdida repentina de la visión en el ojo derecho. Cuando se examina 2 días después, se encuentra que tiene los párpados derecho rojos e hinchados, y tiene pérdida completa de visión y movimiento en el ojo derecho y pérdida parcial de la visión en el ojo izquierdo. La mucosa de los conductos nasales está hinchada y necrótica, con una decoloración negra. La IRM muestra hinchazón de partes blandas de la mucosa nasal, los senos paranasales y los tejidos orbitarios, sin evidencia de trombosis del seno cavernoso ni celulitis retroorbital. La biopsia de la arteria temporal es negativa para la arteritis de células gigantes. La biopsia de la mucosa nasal y sinusal muestra vasos trombosadas y múltiples hifas grandes no septadas con ramas en ángulo recto. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado?
A. Anfotericina B y desbridamiento quirúrgico
B. Corticosteroides
C. Anticoagulación con heparina
D. Metronidazol y drenaje de los senos paranasales
E. Descompresión quirúrgica de ambas órbitas
La respuesta correcta es A. El cuadro clínico es el de la mucormicosis orbital del rinoceronte, una infección fúngica devastadora que se observa en pacientes debilitados y diabéticos. La biopsia de la mucosa nasal confirma el diagnóstico clínico. Aunque la mortalidad es muy alta, el tratamiento apropiado es la anfotericina B y el desbridamiento quirúrgico.
Los corticosteroides (opción B) hubieran sido el tratamiento correcto para la arteritis de células gigantes.
La anticoagulación (opción C) no revertirá la trombosis de los vasos pequeños que es típica de
esta enfermedad.
Los hongos no se pueden tratar con metronidazol, y la infección no desaparecerá con drenaje sinusal (opción D).
La descompresión quirúrgica (opción E) es el tratamiento correcto para la celulitis retroorbital.
357. Un hombre de 74 años con antecedentes de hepatitis C acude al servicio de urgencias con hematemesis. El paciente desarrolló hepatitis C después de transfusiones múltiples con un injerto de derivación de la arteria coronaria 16 años antes. Se detectaron anormalidades en la prueba de función hepática hace 4 años, y una biopsia hepática fue consistente con hepatitis C con fibrosis difusa y regeneración nodular compatible con cirrosis moderadamente grave. Él no ha tenido ninguna evidencia de hipertensión portal. Cuando despertó esta mañana, comenzó a vomitar grandes volúmenes de sangre roja brillante. Esto fue seguido por sangrado rectal de sangre fresca. En el examen en el departamento de emergencia, su temperatura es de 37.2 (98.9 F), la presión arterial es de 96/56 mm Hg, el pulso es de 112 / min y la respiración es de 26 / min. Él es anictérico y tiene membranas mucosas secas. Un examen de corazón y pulmón es normal. No hay evidencia de hepatoesplenomegalia o ascitis, y no hay edema periférico. Un examen neurológico es no focal. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Electrocardiograma
B. colocación de dos catéteres intravenosos de gran calibre
C. Endoscopia gastrointestinal superior
D. Evaluación para el trasplante de hígado de emergencia
E. Colonoscopia
La respuesta correcta es B. El paso de tratamiento inicial en cualquier paciente con un gran volumen de hemorragia gastrointestinal es la colocación inmediata de acceso IV. Esto es cierto, en general, con cualquier paciente que tenga un episodio hemorrágico significativo, ya que tal colocación de la línea facilita la transfusión rápida de sangre u otros fluidos. Se recomiendan dos, en lugar de uno, catéteres intravenosos para proporcionar mayor seguridad (si, por ejemplo, algo va mal en una línea) y flexibilidad (se pueden administrar los mismos o diferentes fluidos a través de las dos líneas, dependiendo de los detalles del entorno clínico).
Aunque un ECG (opción A) sería útil para descartar isquemia en este paciente de mayor edad, no tiene prioridad sobre el establecimiento de un acceso IV seguro para permitir la reanimación con líquidos de forma inmediata.
La endoscopia digestiva alta (opción C) será necesaria para diagnosticar y tratar el sangrado gastrointestinal superior, pero la reanimación con líquidos se debe realizar primero.
Los pacientes con hemorragia gastrointestinal, incluso con hemorragia variceal conocida, no se someten a trasplante de hígado de emergencia y deben someterse a una reanimación y una evaluación sistemática para el trasplante (opción D).
La colonoscopia (opción E) no es apropiada en este paciente que tiene una hemorragia gastrointestinal alta, como lo demuestra la hematemesis. Los pacientes con hemorragia gastrointestinal alta enérgica pueden presentar hematoquecia, como en este paciente. Sin embargo, dado que la fuente se encuentra claramente en el tracto gastrointestinal superior, la evaluación endoscópica
358. Una niña de 16 años es llevada al departamento de emergencia por sus padres debido a una erupción cutánea generalizada que se desarrolló durante las horas anteriores. Se está preparando para una competencia de artes marciales y está trabajando enérgicamente para aumentar su condición física. Se había lesionado un poco el tobillo el día anterior mientras jugaba al kickboxing, y tomó un par de tabletas de ibuprofeno para el dolor esa noche. Cuando se despertó por la mañana tenía los labios hinchados y tenía verdugones por todos lados. Ella, por lo demás, goza de buena salud y no toma ningún medicamento regularmente. Niega dificultad para respirar, dolor abdominal o cambios en las deposiciones. En el examen físico, la paciente presenta un ligero edema del labio superior y múltiples ronchas de 0.5 a 5 cm en su tronco y extremidades. Algunas de las ronchas tienen un halo pálido. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Eritema multiforme
B. anafilaxia inducida por el ejercicio
C. Urticaria
D. Urticaria pigmentosa
E. vasculitis urticarial
La respuesta correcta es C. Este paciente ha desarrollado urticaria secundaria a la ingestión de ibuprofeno. La urticaria, o urticaria, son lesiones eritematosas en la piel en aumento (ronchas o verdugones) de diversos tamaños. Las lesiones están inicialmente bien demarcadas y pueden unirse para formar placas geográficas. Las lesiones individuales duran hasta 24 horas y se desvanecen en la piel circundante a medida que se resuelven. A veces pueden tener un halo pálido que rodea el área edematosa y eritematosa central que es consecuencia de la vasoconstricción periférica. El angioedema se desarrolla como resultado del mismo proceso patológico que la urticaria, pero en el tejido subcutáneo más profundo. Los labios, el tracto respiratorio superior y el tracto gastrointestinal a menudo se ven afectados, lo que produce edema de labios, sibilancias y diarrea. La urticaria es una reacción de hipersensibilidad mediada por IgE que produce la desgranulación de los mastocitos y la liberación de histamina. Los antígenos responsables pueden iniciar la desgranulación a través del puenteo de los receptores de IgE, la activación de C3a y C5a, o la vía de la bradiquinina. La histamina aumenta la permeabilidad vascular y causa la extravasación de fluidos en el tejido, dando como resultado urticaria. Las causas de la urticaria son innumerables e incluyen alimentos, medicamentos (especialmente antibióticos penicilínicos y antiinflamatorios no esteroideos), virus (mononucleosis infecciosa, hepatitis), bacterias (estreptococos, micoplasmas), malignidad, hipertiroidismo y resfriado.
El eritema multiforme (opción A) es un patrón de reacción que se manifiesta clínicamente con lesiones "diana" en palmas y plantas en casos más leves, mientras que formas más severas tienen ampollas en la mucosa y una erupción generalizada vesicular / bullosa de la piel. Las lesiones "diana" son características del eritema multiforme y consisten en un centro rojo oscuro con o sin una vesícula central rodeada por un halo eritematoso. El eritema multiforme se observa con mayor frecuencia después de la infección por herpes simple, la faringitis por estreptococos o la neumonía por Mycoplasma, aunque muchos otros factores desencadenantes, incluidos los medicamentos, pueden
359. Un hombre de 49 años está siendo evaluado en el departamento de emergencia por una caída reciente y un golpe en la cabeza. Una tomografía computarizada es normal, y sus lesiones solo implican una pequeña laceración en el ojo derecho. Al evaluar sus valores de laboratorio, se descubre que tiene un volumen elevado de eritrocitos corpusculares. Él niega cualquier historial médico importante y no toma ningún medicamento. Este hallazgo de laboratorio probablemente sugiere un abuso crónico de cuál de las siguientes sustancias?
A. Alcohol
B. Cocaína
C. Heroína
D. Marijuana
E. Nicotine
La respuesta correcta es A. El volumen medio elevado de eritrocitos corpusculares (MCV) se asocia con el abuso crónico del alcohol, lo que puede conducir a una deficiencia tanto de folato como de tiamina en la dieta, lo que lleva a una anemia megaloblástica.
La cocaína (opción B), la heroína (opción C), la marihuana (opción D) y la nicotina (opción E) son todas sustancias de abuso, pero ninguna de ellas es sugerida por un MCV elevado en un hallazgo de laboratorio.
360. Una mujer de 64 años de edad se somete a una histerectomía abdominal total y salpingooforectomía bilateral para el prolapso uterino. En el día 1 postoperatorio, un conteo sanguíneo completo muestra:
Leucocitos ....... 5500 / mm3
Hematocrito ....... 36%
Plaquetas ........... 245,000 / mm3
En el día postoperatorio 2, el paciente está alerta y puede caminar sin dificultad. Ella no tiene quejas. Ella no ha tomado la nutrición por vía oral, pero está recibiendo líquidos por vía intravenosa. Ella está vaciando sin dificultad y ha pasado flatos. Su temperatura es de 37 C (98.6 F), la presión arterial es de 124/72 mm Hg, el pulso es de 86 / min y la respiración es de 12 / min. El examen muestra que su abdomen es blando, no sensible y no distendido. La incisión es limpia, seca e intacta. El resto del examen no tiene nada especial. ¿Cuál de las siguientes es una razón para mantener a este paciente hospitalizado por un período de tiempo más largo?
A. Ausencia de ingesta oral
B. Evidencia de infección
C. Hematocrito
D. Función del tracto urinario
E. Signos vitales
La respuesta correcta es A. En la era actual de contención de costos médicos, las estadías postoperatorias en el hospital tienden a ser significativamente más cortas que en el pasado. Por lo tanto, es más esencial que nunca asegurarse de que los pacientes que son dados de alta postoperatoria estén, de hecho, listos para el alta. Los criterios de alta generalmente incluyen que la paciente debe estar alerta, capaz de caminar (si este era su nivel preoperatorio de función), capaz de tolerar una ingesta oral adecuada, tener signos vitales estables y tener una función intestinal y urinaria satisfactoria. Este paciente tiene un estado de 2 días después de una histerectomía abdominal total y una salpingooforectomía bilateral (TAH-BSO). Aunque este es un procedimiento importante, no es raro que los pacientes estén listos para el alta en este momento. Sin embargo, este paciente no ha tenido una ingesta oral adecuada. Por lo tanto, esta paciente no debe ser dada de alta hasta que muestre evidencia de poder tolerar la ingesta oral.
La infección postoperatoria se observa con frecuencia después de TAH-BSO y, a menudo, es una razón para retrasar el alta para tratar la infección con antibióticos y asegurar que no haya formación de abscesos. Este paciente, sin embargo, no muestra evidencia de infección (opción B). Por lo tanto, ella no necesita ser hospitalizada por más tiempo sobre esta base.
El bajo hematocrito (opción C) es una preocupación en un paciente posoperatorio porque puede hacer
361. Un paciente de 24 años de edad está siendo evaluado por un descenso en el nivel de sodio. Hace cuatro días, el paciente sufrió una hemorragia subaracnoidea por un aneurisma de bayas rotas. La hemorragia fue evacuada y el aneurisma recortado, y el paciente se recuperó lentamente. Él ahora está en condición de custodia pero estable en la sala de neurocirugía. Su sodio plasmático, sin embargo, ha disminuido de 138 mEq / dL a 130 mEq / dL, luego a 128 mEq / dL. El paciente ha sido levemente fluido restringido a 1.5 L / día, lo que parece haber disminuido la tasa de disminución de sodio. Sin embargo, dado el riesgo de vasoespasmo posoperatorio e hipoperfusión cerebral, no es posible una mayor restricción de líquidos. El paciente parece clínicamente euvolémico pero tiene una orina bastante concentrada, que se manifiesta por una alta osmolalidad urinaria y gravedad específica. Los estudios de orina también revelan pérdida de sal, con un nivel urinario total elevado de sodio y una excreción fraccional elevada de sodio. Una revisión de los estudios de laboratorio del paciente es notable solo por un bajo nivel de ácido úrico. Si el sodio de este paciente continúa disminuyendo, ¿cuál de las siguientes es una intervención adecuada?
A. 1/2 solución salina normal
B. D5 botella de agua
C. Demeclociclina
D. Desmopresina
E. Solución salina normal
La respuesta correcta es C. Este paciente tiene síndrome de liberación inapropiada de hormona antidiurética (SIADH), que puede ocurrir en pacientes con traumatismo craneoencefálico o cualquier otro procedimiento importante del sistema nervioso central, y también se asocia clásicamente con el carcinoma de células pequeñas del pulmón. El paciente es clínicamente normovolémico y tiene una osmolalidad urinaria alta y gravedad específica, ya que la mayoría del agua se retiene en el túbulo distal del riñón. La excreción fraccional de sodio es alta, sin embargo, ya que se retiene el agua sin sal. El tratamiento generalmente implica restricción de líquidos seguida de diuréticos de asa, que pierden relativamente más agua que la sal y, si es necesario, tabletas de sodio. En pacientes que no pueden tolerar la restricción de líquidos agresivos por una razón u otra, o en los que se justifica un tratamiento agresivo (como los pacientes postraumáticos ya preparados para la actividad convulsiva), se pueden usar antagonistas de ADH, como la demeclociclina y el litio.
Se deben evitar los líquidos intravenosos, como 1/2 solución salina normal (opción A), agua D5 (opción B) y solución salina normal (opción E). El exceso de ADH asegura que el agua administrada se absorba en el túbulo distal, mientras que la sal se excreta.
La desmopresina (opción D) es un análogo de ADH y empeoraría la condición de este paciente. Se usa en el tratamiento de la diabetes insípida central, que resulta de la falta de secreción efectiva de ADH.
362. Un hombre de 64 años con sinusitis se prescribe amoxicilina durante 14 días. En el décimo día de tratamiento desarrolla diarrea voluminosa, no sangrienta, de olor nauseabundo. Los estudios de heces son positivos para la toxina de Clostridium difficile. Le administran un ciclo de 7 días de metronidazol, después de lo cual se resuelve su diarrea. Repita los estudios de heces para Clostridium difficile en este momento son negativos. Tres semanas más tarde, la paciente vuelve a presentar una diarrea acuosa abundante y los estudios de heces repetidos son nuevamente positivos para la toxina Clostridium difficile. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Comience la vancomicina intravenosa
B. Comience la vancomicina oral
C. Repita el curso de amoxicilina
D. Repita el curso de metronidazol
E. Enviar al paciente para una colonoscopia
La respuesta correcta es D. El paciente había respondido inicialmente al metronidazol y debería tratarse con otro tratamiento.
La vancomicina intravenosa (opción A) no es efectiva en el tratamiento de la colitis por Clostridium difficile porque debe administrarse en forma oral.
La vancomicina es eficaz en su forma oral (opción B), pero generalmente se recomienda para pacientes que no han respondido al metronidazol o para pacientes que tienen episodios recurrentes (generalmente más de dos) de colitis por Clostridium difficile. Para los pacientes que han respondido inicialmente al metronidazol, repetir el tratamiento con metronidazol es el tratamiento de elección.
La amoxicilina (opción C) no es efectiva contra la colitis por Clostridium difficile, y en esta situación particular puede empeorar la colitis del paciente.
En este momento, enviar al paciente para una colonoscopia (opción E) no proporcionaría ninguna información de diagnóstico adicional. De hecho, la tasa de complicaciones para los procedimientos de colonoscopia durante la colitis activa es considerablemente mayor.
363. Un bebé a término se nota al nacer tener genitales ambiguos en la inspección inicial. Hay pliegues labioescrotales prominentes sin gónadas palpables bilateralmente, así como una estructura fálica. Se realiza una ecografía pélvica que revela un útero y ovarios normales, así como también riñones y vejiga normales. Los estudios cromosómicos muestran un cariotipo 46, XX y la genitografía muestra una impresión normal de la uretra, la vagina y el cuello uterino. A las 3 semanas de edad, el bebé acude al servicio de urgencias con shock hipovolémico. Los electrolitos de rutina revelan hiponatremia e hiperpotasemia, y se administra un bolo intravenoso de solución isotónica de cloruro de sodio de manera emergente. ¿Cuál de los siguientes es más probable que confirme el diagnóstico?
A. 5-Alpha reductasa nivel
B. Nivel de hidroxiprogesterona 17
C. Tomografía computarizada del abdomen
D. Nivel de andrógeno materno
E. Nivel de estrógenos en suero
F. Niveles séricos de LH
G. Relación de testosterona: DHT
364. Una mujer de 48 años de edad con antecedentes de depresión se ha mantenido con fenelzina durante varios años. Ella acude al médico quejándose del empeoramiento de su depresión e insiste en cambiar a un medicamento más nuevo, como un ISRS. Ella también está "harta de seguir una dieta tan rígida". ¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de cambiarla de fenelcina a un ISRS es correcta?
A. Interrupción brusca puede causar hipotensión
B. Se necesita un lavado de 4 semanas después de suspender la fenelzina antes de comenzar un ISRS
C. Es seguro cambiar de inmediato
D. Parar a la fenelzina causa el síndrome de discontinuación
E.Se necesita un período de lavado de 10 días después de suspender la fenelzina antes de que se pueda iniciar un ISRS
La respuesta correcta es E. El síndrome serotoninérgico se puede desarrollar con el uso concomitante de inhibidores de la MAO y agentes serotoninérgicos, o si ha habido un período de lavado demasiado corto al pasar de un agente a otro. Al menos 10 días después de la interrupción de la MAO y 5 semanas después de la interrupción de la fluoxetina deben pasar para evitar posibles complicaciones. La presentación clínica incluye temblor, hipertensión, confusión, incoordinación, fiebre, mioclonía, diarrea, inquietud y diaforesis.
El cambio brusco (opción A) puede causar el síndrome de serotonina. La presentación clínica incluye temblor, hipertensión, confusión, incoordinación, fiebre, mioclonía, diarrea, inquietud y diaforesis.
Cuatro semanas (opción B) después del inhibidor de la MAO no es necesario. Un período de 10-15 días debería ser suficiente para un lavado de fenelzina.
Cambiar de inmediato (opción C) no es seguro debido a la posibilidad del síndrome de serotonina
.
La interrupción de la fenelzina (opción D) no causa síntomas de interrupción que generalmente se observan con los ISRS de vida media corta.
365. Una mujer de 21 años acude al médico por dolor abdominal. Ella dice que el dolor está en el cuadrante inferior derecho y que ha empeorado en los últimos 3 meses. Ella no tiene otros síntomas y un apetito normal. El examen muestra sensibilidad abdominal leve en el cuadrante inferior derecho. El examen pélvico revela agrandamiento y ternura anexial derecha leve. La gonadotropina coriónica humana en orina (hCG) es negativa. Se obtiene una ecografía pélvica que muestra una lesión hiperecogénica heterogénea de 4 centímetros en los anexos derechos con
quiste quístico
áreas En la ecografía transvaginal, el cabello y las calcificaciones se demuestran dentro de las áreas. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Apendicitis
B. dermoide teratoma quístico benigno
C. Quiste del cuerpo lúteo
D. Embarazo ectópico
E. Absceso Tubo-ovárico
366. La oficina de un pediatra recibe una llamada telefónica de una madre frenética. Su hija de 7 años jugaba debajo del fregadero y accidentalmente derramó un limpiador alcalino de drenaje fuerte y corrosivo por todos sus brazos y piernas. La enfermera en el teléfono puede escuchar a la niña gritando de fondo. La oficina del médico y el hospital más cercano están a pocos kilómetros de distancia. ¿Cuál de las siguientes son las instrucciones más apropiadas para darle a la madre?
A. Cubra las áreas quemadas con ungüento antibiótico triple hasta que la niña pueda ser vista en la oficina
B. Lleve a la niña a la ducha de inmediato y mantenga el agua corriendo sobre ella durante 30 minutos antes de llevarla al departamento de emergencias
C. Lleve a la niña al departamento de emergencia lo antes posible
D. Lave las áreas quemadas con vinagre diluido y lleve a la niña a la oficina
E. Envuelva las áreas quemadas en apósitos estériles antes de llevar a la niña al departamento de emergencias
La respuesta correcta es B. Por mucho, lo más importante que se puede hacer por las quemaduras químicas cáusticas es eliminar el agente cáustico lo antes posible, y la mejor manera de hacerlo es con un riego masivo.
Cualquier respuesta que permita que el agente químico permanezca en contacto con la piel, ya sea mezclado con ungüento antibiótico (opción A), envuelto en vendajes (opción E), o sin instrucciones adicionales específicas (opción C) dará como resultado la combustión continua para el tiempo que tomará llegar al departamento de emergencia o la oficina de médicos.
El lavado con un ácido (opción D) es particularmente desaconsejable. Excepto por las quemaduras químicas del esófago, para las cuales no se puede realizar una irrigación masiva, nunca se debe "jugar al químico" cuando se trata de quemaduras alcalinas o ácidas. La reacción química generará calor y agravará el problema.
367. Un dentista de 51 años se queja de dolor en el pecho con esfuerzo. Ha estado en un excelente estado de salud durante toda su vida y no fumar ni bebe. Además, él trota 2 millas diariamente. Sus dos padres vivieron hasta los 90 años y murieron por "causas naturales", y sus tres hermanos están vivos y sanos. En el examen físico, su presión arterial es de 160/94 mm Hg, el pulso de 74 / min y las respiraciones son de 16 / min. Un examen de cabeza y cuello es normal, como lo es un examen de pulmón. Un examen cardíaco revela un S1 y un S2 regular, y se escucha un S4. Hay un soplo de crescendo decrescendo sistólico en el borde superior esternal derecho que se irradia hacia las arterias carótidas. Un electrocardiograma revela hipertrofia ventricular izquierda. ¿Cuál de las siguientes pruebas de diagnóstico confirma el diagnóstico en este paciente?
A. Prueba de esfuerzo de ejercicio
B. ecocardiograma
C. Talio
D. Cateterismo cardíaco
E. Medición de la presión en la cabeza capilar de la arteria pulmonar
La respuesta correcta es B. El soplo de crescendo decrescendo sistólico del paciente estenosis valvular aórtica o pulmonar. La localización del bienestar es el derecho superior externo, junto con los síntomas de angina del paciente, los síntomas específicos de la válvula que afecta la aórtica más que la pulmonar. Este paciente tiene síntomas de angina, aunque sus arterias coronarias pueden ser completamente normales. Esto se debe a la mayor demanda del corazón por el aumento de la carga y al ventrículo izquierdo hipertrofiado en pacientes con estenosis aórtica. En este grupo de edad, la etiología más común es una válvula aórtica calcificada. Un ecocardiograma es la prueba más efectiva para demostrar la lesión valvular, el diámetro de la válvula aórtica transversal y la gravedad de la hipertrofia ventricular izquierda.
Una prueba de esfuerzo puede tener el riesgo de arteria coronaria y puede ser apropiado en este paciente después del ecocardiograma. Con el hallazgo de estenosis aórtica severa, la primera evaluación debe incluir la caracterización del área de la válvula aórtica.
Una prueba de estrés con talio (opción C) es un estudio de imágenes de medicina nuclear que evalúa las "áreas hipoperfundidas" durante el ejercicio. Su valor principal es en pacientes que tienen ECG basal anormal que interfiere con la interpretación de la prueba de estrés ECG (por ejemplo, hipertrofia ventricular izquierda subyacente, infarto de miocardio o bloqueo de rama izquierda).
El cateterismo cardíaco (opción D) es apropiado para la evaluación de la estenosis aórtica si se contempla la cirugía. Permite la cuantificación precisa del área de la válvula aórtica, la función del ventrículo izquierdo y la enfermedad coronaria coexistente.
368. Una niña de 14 años de edad es llevada al departamento de emergencia debido a un severo dolor en la parte baja del abdomen que ha aumentado en las últimas 12 horas. Ella lo describe como calambre y agudo. Su último período menstrual fue hace aproximadamente 2 semanas y duró de 4 a 5 días. Ella ha tenido períodos menstruales durante casi 2 años, y en los últimos 6 meses ha notado algunos dolores de calambres el primer o segundo día de su menstruación. Niega la actividad sexual y no ha tenido ningún flujo vaginal. Sus evacuaciones intestinales han sido normales y no reporta frecuencia urinaria, urgencia o ardor al orinar. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Dismenorrea
B. Embarazo ectópico
C. Quiste de ovario
D. Enfermedad inflamatoria pélvica
E. Mittelschmertz
369. Un niño de 15 años es referido a un psiquiatra por su consejero escolar, y es traído por su madre para aumentar la hostilidad y la argumentación con sus maestros y con sus padres durante el último año escolar. A menudo pierde los estribos y, a menudo, culpa a sus compañeros de clase cuando su mala conducta hace que reciba un castigo en clase. Lo había hecho bien anteriormente con su trabajo escolar. No tiene antecedentes de robo, destrucción de propiedad o violencia física. Él se junta con otros chicos de su edad que tienen un comportamiento similar. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Trastorno de déficit de atención / hiperactividad (TDAH)
B. Trastorno de conducta
C. trastorno distímico
D. Retraso mental
E. Trastorno de oposición desafiante
La respuesta correcta es E. El trastorno desafiante oposicionista es un patrón de comportamiento negativista, hostil o desafiante que dura al menos 6 meses, caracterizado por perder el temperamento, discutir con adultos y la molestia deliberada de las personas o culpar a otros por los errores o la mala conducta . Ocurre en ausencia de un trastorno de la conducta (opción B), que se caracteriza por la ruptura de las normas sociales apropiadas para la edad, con la destrucción asociada de la propiedad, la violencia física y el robo.
El trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH) (opción A) se caracteriza por déficit de atención e inquietud. Es un diagnóstico nuevo poco probable en un niño de 15 años que anteriormente le fue bien en la escuela.
El trastorno distímico (opción C) es un trastorno del estado de ánimo deprimido, la mayoría de las veces, en el transcurso de al menos 2 años.
El retraso mental (opción D) es un trastorno que requiere pruebas psicológicas para realizar un diagnóstico. No está respaldado por el historial académico anterior de este paciente.
370. Una mujer de 21 años acude al médico debido a "golpes" en su vulva que acaba de notar. Estos golpes no causan sus síntomas, pero ella quiere saber cuáles son y quiere que se los quiten. Ella no tiene problemas médicos, no toma medicamentos y no tiene alergia a los medicamentos. Ella fuma medio paquete de cigarrillos por día. Ella es sexualmente activa con 3 parejas. El examen muestra 3 lesiones similares a la coliflor en los labios derecho mayores. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Aciclovir
B. Penicilina
C. Biopsia en cono
D. Crioterapia
E. Vulvectomía
La respuesta correcta es D. Este paciente tiene hallazgos que son más consistentes con condiloma acuminado o verrugas genitales. El condiloma acuminado es causado por el virus del papiloma humano. Este virus, del que existen muchos subtipos diferentes, infecta las células epidérmicas y puede causar crecimientos verrugosos. Cuando el virus afecta las células de la piel en las manos, el resultado son las verrugas comunes que a menudo se observan en los niños. Cuando el virus afecta las células del periné, el resultado es el condiloma acuminado. El diagnóstico se hace sobre la base de la apariencia clásica, verrucosa (similar a la coliflor) de las lesiones. El tratamiento es con destrucción local. Esta destrucción local se puede lograr en una variedad de formas que incluyen crioterapia (es decir, congelación de la piel), terapia con láser, ácido tricloroacético (es decir, destrucción química de la piel) o imiquimod. Sin embargo, aunque las lesiones en sí mismas a menudo se tratan con éxito con estos agentes destructivos a nivel local, el virus generalmente no se erradica por completo y pueden producirse recurrencias de las lesiones.
Acyclovir (opción A) se usa para tratar los virus del herpes. El condiloma acuminado es causado por el virus del papiloma humano y, por lo tanto, no se usa aciclovir.
La penicilina (opción B) es un antibiótico efectivo contra las bacterias y no contra el virus del papiloma humano.
La biopsia de cono (opción C) se realiza en el cuello uterino cuando un paciente tiene displasia de alto grado o cáncer. Si bien existe una asociación entre la infección por el virus del papiloma humano y la displasia cervical, la biopsia en cono no estaría indicada para un paciente sobre la base de la presencia de condiloma.
La vulvectomía (opción E) se realiza en pacientes con displasia vulvar o cáncer. No está indicado para pacientes con condiloma.
371. Una madre joven se queja de dolor a lo largo del lado radial de la muñeca y el primer compartimento dorsal. Ella relata que el dolor a menudo es causado por la posición de la flexión de la muñeca y la extensión simultánea del pulgar que ella supone que debe llevar la cabeza de su bebé. En el examen físico, el dolor se reproduce al pedirle que sostenga su pulgar dentro de su puño cerrado, y luego forzar la muñeca hacia la desviación cubital. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Bursitis aguda y crónica
B. Síndrome del túnel carpiano
C. Fractura no reconocida de la línea capilar del hueso navicular (escafoides) del carpo
D. Contractura fascial de Palmar
E.Tenosinovitis de los tendones abductores o extensores del pulgar
La respuesta correcta es E. La presentación clínica es clásica para la tenosinovitis de los tendones abductores o extensores del pulgar (tenosinovitis de De Quervain), incluido el signo positivo de Finkelstein (el dolor reproducido por la desviación cubital para estirar los tendones afectados).
Bursitis (opción A) ocurre donde hay bursa; por lo tanto, las ubicaciones clásicas son lugares en los que los tendones o los músculos pasan sobre las prominencias óseas.
El síndrome del túnel carpiano (opción B) afecta a las mujeres jóvenes, como este paciente, pero la presentación es de entumecimiento a lo largo del patrón de inervación del nervio mediano atrapado.
Las fracturas del hueso navicular del carpo (opción C) a menudo pasan desapercibidas, pero ocurren cuando alguien cae sobre una mano extendida. El hallazgo físico clásico es dolor con la palpación sobre la caja de rapé anatómica.
La contractura de la fascia de Palmar (contractura de Dupuytren) (opción D) produce incapacidad para abrir completamente y extender la mano, y normalmente le sucede a hombres mayores de ascendencia escandinava.
372. Una niña de 12 años es llevada al médico para un examen de supervisión de salud. Básicamente está bien y no tiene problemas médicos importantes, excepto hemorragias nasales frecuentes. Las hemorragias nasales típicamente "comienzan de la nada" y sin un disparador discernible, desde uno u otro lado de la nariz. El otro día, ella estaba caminando a casa desde la escuela y de repente comenzó a sangrar. Cuando llegó a casa, su camisa y sus pantalones estaban manchados de sangre. Ella no tiene otras quejas. Las vacunas del paciente están actualizadas. Ella no tiene alergias ambientales y niega las alergias a los medicamentos. Ella está en el percentil 70 de altura y peso y sus signos vitales están dentro de los límites normales. El examen de las fosas nasales revela una mucosa rosada y húmeda con una costra hemorrágica en el tabique nasal anterior en el lado derecho. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de la epistaxis recurrente del paciente?
A. Enfermedad de Navidad
B. Sinusitis crónica
C. Hemofilia adquirida
D. traumatismo intermitente en la mucosa nasal
E. angiofibroma nasofaríngeo juvenil
La respuesta correcta es D. La epistaxis es una hemorragia nasal, generalmente del tabique anterior. La causa más común de epistaxis en los niños es un traumatismo intermitente en la mucosa nasal como resultado de la extracción de la nariz. Otros traumatismos, cuerpos extraños o inflamación (por infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior, sinusitis y rinitis alérgica) son causas menos comunes de hemorragia nasal. En raras ocasiones, las anomalías vasculares o un trastorno hemorrágico pueden ser responsables. La epistaxis es rara fuera de la infancia. Los cuerpos extraños se presentan con secreción nasal profusa, purulenta y unilateral. Las hemorragias nasales ocurren de forma aguda, sin previo aviso, generalmente en una fosa nasal. Los episodios pueden reaparecer cuando el paciente se frota la nariz, traumatizando aún más la mucosa o desalojando un coágulo. La mayoría de las hemorragias nasales se resuelven espontáneamente. La compresión de las fosas nasales y la postura erguida con la cabeza hacia adelante evita la ingestión de sangre. Los aerosoles de vasoconstricción locales también pueden ayudar. Las hemorragias más graves pueden requerir cauterización o empaquetamiento nasal.
La enfermedad de Navidad (opción A), o hemofilia B, es una deficiencia congénita del factor IX, que da como resultado una formación insuficiente de trombina a través de la vía intrínseca de la cascada de la coagulación. El gen se localiza en el brazo largo del cromosoma X y, por lo tanto, la enfermedad es mucho más común en los niños, mientras que las niñas son portadoras y generalmente no tienen una tendencia hemorrágica. Clínicamente, la presentación característica de la enfermedad es la hemorragia en las articulaciones. Estos episodios son dolorosos y conducen a la inflamación a largo plazo y la destrucción de la articulación, lo que resulta en secuelas permanentes para el paciente.
La sinusitis crónica (opción B) es una infección bacteriana generalmente causada por Staphylococcus aureus o anaerobios. Es más común en niños con transporte mucociliar alterado o algún tipo de obstrucción nasal que impida el drenaje adecuado de los senos paranasales. Clínicamente, dolores de cabeza, sensibilidad y drenaje nasal mucopurulente intermitente con o sin
373. Un hombre de 28 años acude al departamento de emergencias quejándose de un historial de fatiga, depresión, insomnio y pérdida de peso de 3 meses. Él afirma que también ha tenido dificultades con los sentimientos de culpa por el uso ocasional de heroína por vía intravenosa. En un examen de mini-estado mental, tiene algunos defectos cognitivos leves, con una puntuación de 24 de 30. Está casado y siempre ha usado condones durante las relaciones sexuales. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en el manejo de este paciente?
A. Orden de fluoxetina
B. Orden imipramina
C. Ordene una prueba de VIH
D. Ordena un examen de detección de drogas en la orina
E. Derivar al paciente para rehabilitación de drogas para pacientes ambulatorios
La respuesta correcta es C. Teniendo en cuenta los factores de riesgo de este paciente para el VIH, este es el diagnóstico más probable en el contexto de déficits cognitivos leves y trastornos del estado de ánimo. Para comenzar el tratamiento con medicamentos antidepresivos, se debe descartar una alteración del estado de ánimo debido a una afección médica general. Por lo tanto, ordenar fluoxetina (opción A) o imipramina (opción B) es inapropiado en este momento.
Un examen de detección de drogas en la orina (opción D) puede proporcionar información útil, pero en este momento tiene menos valor que una prueba de VIH para el tratamiento del paciente.
La derivación a rehabilitación (opción E) estaría indicada en algún momento, pero es de menor urgencia para evaluar y tratar los síntomas actuales del paciente.
374. Una mujer de 21 años, gravida 2, para 1, a las 10 semanas de gestación, acude al médico para su primera visita prenatal. Ella declara que ha estado experimentando algo de fatiga, náuseas y episodios ocasionales de vómitos, pero de lo contrario está bien. No ha tenido sangrado, pérdida de líquidos ni síntomas urinarios. Su primer embarazo fue un parto por cesárea a término para un feto de nalgas, después de un curso prenatal sin complicaciones. Ella piensa que le gustaría probar un parto vaginal después de una cesárea (PVDC), pero necesita más tiempo para pensarlo. Ella no tiene problemas médicos y, además de la cesárea, nunca ha tenido cirugía. Ella toma vitaminas prenatales y no tiene alergias medicamentosas conocidas. El examen físico está dentro de los límites normales para una mujer a las 10 semanas de gestación. Se envían los laboratorios iniciales, incluido un cultivo de orina que muestra> 100.000 organismos / ml de E. coli, que es sensible a todos los antibióticos analizados. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Vuelva a revisar el cultivo de orina inmediatamente
B. Vuelva a revisar el cultivo de orina en 2 semanas
C. Trate con levofloxacina oral
D.trata con nitrofurantoína
E. Tratar con ampicilina intravenosa
La respuesta correcta es D. La bacteriuria asintomática se refiere a la afección en la cual un paciente no presenta síntomas de una infección del tracto urinario, pero su orina produce un número significativo de colonias (20,000 a 100,000 organismos / mL). Esta afección es importante durante el embarazo porque aproximadamente el 5% de todas las mujeres embarazadas se ven afectadas por la bacteriuria asintomática. Esta condición pone a las mujeres embarazadas en riesgo de desarrollar infección abierta del tracto urinario y pielonefritis. La pielonefritis, en particular, pone a las mujeres embarazadas en riesgo de sepsis, síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) y parto prematuro. Cuando se encuentra bacteriuria asintomática, puede tratarse con una variedad de medicamentos orales, que incluyen amoxicilina, ampicilina, cefalosporinas, nitrofurantoína y trimetoprim-sulfametoxazol (aunque este medicamento debe evitarse en el primer trimestre).
Volver a verificar el cultivo de orina inmediatamente (opción A) es innecesario. Esta paciente tiene un cultivo de orina que documenta bacteriuria asintomática y debe ser tratada de inmediato. Retrasar el tratamiento para volver a revisar el cultivo de orina es innecesario y podría ser dañino para el paciente.
Volver a verificar el cultivo de orina en 2 semanas (opción B) es aceptable, pero el siguiente paso correcto en el tratamiento de este paciente es tratarla con un tratamiento de antibióticos orales para eliminar la bacteriuria, lo que, con suerte, evitará el desarrollo de infección.
El tratamiento con levofloxacina oral (opción C) es incorrecto durante el embarazo. Hay evidencia de estudios en animales que la exposición a las fluoroquinolonas durante el embarazo.
375. Un hombre de 44 años se queja de una molestia vaga en el abdomen superior derecho que ha tenido durante aproximadamente 1 mes. No describe otros síntomas y, a excepción de la enucleación de un ojo a los 21 años "por un tumor", ha gozado de excelente salud toda su vida. l ejercita regularmente y no fuma ni bebe. Los únicos hallazgos en el examen físico incluyen el ojo artificial y un hígado blando, agrandado y nodular. La tomografía computarizada de la parte superior del abdomen muestra múltiples masas dentro del hígado. La serología de hepatitis viral es negativa. ¿Cuál de los siguientes se encontrará probablemente en la biopsia de estas masas?
A. Melanoma maligno metastásico
B. Cáncer de próstata metastásico
C. Retinoblastoma metastásico
D. sarcoma metastásico
E. Carcinoma hepatocelular primario
La respuesta correcta es A. Hay dos tumores malignos del ojo para los cuales se realizaría enucleación: retinoblastoma y melanoma. Solo el melanoma tendría este horario extraño, en el que pueden transcurrir 20 años entre el tumor primario y las manifestaciones metastásicas. De hecho, el paciente con un ojo de vidrio y un hígado lleno de tumor es uno de los dos ejemplos clásicos que se dan (el otro tiene la punta del pie faltante) para ilustrar el comportamiento impredecible del melanoma.
El cáncer de próstata (opción B) puede aparecer con metástasis antes de que sepamos que el primario está allí, pero el sitio metastásico generalmente estaría en el hueso.
El retinoblastoma (opción C) puede conducir a la enucleación del ojo, pero si continúa matando al paciente (lo que a menudo ocurre), no espera 20 años para hacerlo.
Los sarcomas (opción D) hacen metástasis a través del torrente sanguíneo, pero son raros en los órganos que drenan a través del sistema del portal. Por lo tanto, favorecen los pulmones como el sitio metastásico. Además, las primarias rara vez están ocultas.
El carcinoma hepatocelular primario (opción E) es raro en los EE. UU., Donde es superado en número 20 a 1 por tumores metastásicos. Cuando ocurre, generalmente está en un paciente cirrótico, no en una persona saludable.
376. Un hombre de 60 años se queja de un dolor punzante extremadamente fuerte y agudo en la cara. Él describe los episodios como "como un rayo de electricidad" que se producen tocando un área específica, duran aproximadamente 60 segundos y ocurren muchas veces durante el día. El examen neurológico es completamente normal, pero se observa que parte de su rostro no está afeitado porque teme tocar esa área. La RM con gadolinio no muestra anomalías del nervio trigémino. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento inicial más apropiado?
A. Anticonvulsivos
B. Aspirina
C. Fármacos antiinflamatorios no esteroideos
D. Vasoconstrictores
E. Vasodilatadores
La respuesta correcta es A. La descripción clínica es la de la neuralgia del trigémino ("tic douloureux"), que se trata con anticonvulsivos. La carbamazepina suele ser la primera opción, pero también se ha utilizado la fenitoína. Los antidepresivos, como la amitriptilina, también se han probado. La descompresión quirúrgica del nervio o la ablación estereotáctica se usan en casos recalcitrantes.
La aspirina (opción B), los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (opción C), los vasoconstrictores (opción D) y los vasodilatadores (opción E) no tienen un papel en el tratamiento de la neuralgia del trigémino.
377. Un niño de 3 años es llevado por su padre al departamento de emergencia con fiebre, dolor de cabeza y dolor de cuello que se desarrolló en las últimas horas. El padre dice que él no es el padre biológico y que él y su esposa lo adoptaron a los 18 meses de edad después de que su madre biológica lo abandonó. El examen físico revela un hombre letárgico con una temperatura de 39.7 C (103.5 F). Hay fotofobia y se aprecia una conjuntiva levemente inyectada. Las pupilas son iguales y reactivas y el examen funduscópico no es notable. El paciente tiene rigidez en el cuello con un signo positivo de Kernig. Un conteo sanguíneo completo revela un recuento de leucocitos de 24,000 / mm3 con 64 neutrófilos segmentados y 25 bandas. Se realiza una punción lumbar que revela presión elevada de CSF, glucosa disminuida y proteína elevada. La tinción de Gram muestra barras pleomórficas gramnegativas. No hay crecimiento en agar sangre. El crecimiento en agar chocolate revela colonias blancas. ¿Cuál de los siguientes es el patógeno más probable?
A. Haemophilus ducreyi
B. Haemophilus influenzae tipo b
C. Neisseria meningitidis
D. Listeria monocytogenes
E. Streptococcus pneumoniae
La respuesta correcta es B.Haemophilus influenzae es ahora una causa rara de meningitis en niños desde el desarrollo de la vacuna Haemophilus influenzae tipo b (Hib). El caso revela una historia de vacunación cuestionable, lo que hace que este paciente sea susceptible a H. influenzae tipo b. El signo de Kernig se obtiene colocando al paciente en posición supina, flexionando la pierna en la cadera a 90 grados y luego estirando la rodilla para provocar dolor en la parte posterior o posterior del muslo como evidencia predictiva de meningitis. Los datos de laboratorio y CSF apoyan una etiología bacteriana, y la tinción de Gram con crecimiento en agar chocolate confirma el diagnóstico de Haemophilus influenzae como agente causal.
Haemophilus ducreyi (opción A) es el agente causal del chancro blando (chancro blando).
Neisseria meningitidis (opción C) es un diplococo gramnegativo que también puede crecer en agar chocolate, pero crece mejor en los medios modificados de Thayer-Martin. La meningitis meningocócica clásicamente se presenta con una erupción petequial.
Streptococcus pneumoniae (opción E) y Listeria monocytogenes (opción D) son ambos organismos que causan meningitis. Ambos, sin embargo, son grampositivos. Listeria monocytogenes se ve predominantemente como una causa de meningitis neonatal.
378. Una mujer de 82 años, cuyo esposo falleció hace 6 semanas después de una larga enfermedad, ingresa en el hospital por un empeoramiento de sus problemas cardíacos. Durante la estadía en el hospital, se invita a un psiquiatra a consultar a petición de sus hijas. Las hijas piensan que su madre está deprimida, porque llora, a menudo habla de su esposo muerto, y afirma que había escuchado su voz varias veces. Se culpa a sí misma por no haber ido con él en su última visita a su hermana, y comienza a llorar. Nunca antes ha visto un psiquiatra y ha sido "fuerte" toda su vida. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Depresión secundaria a una afección médica general
B. Distimia
C. Reacción de pena
D. trastorno depresivo mayor
E. Psicosis no especificada de otra manera
La respuesta correcta es C. Una reacción de duelo normal o sin complicaciones después de la pérdida de una persona amada puede parecerse a la depresión de alguna manera (por ejemplo, cambios en el sueño o el apetito, la tristeza, la abstinencia). Sin embargo, como la pérdida se vuelve remota, la persona afligida puede volver a experimentar la alegría. La auto-culpa se centra en lo que no se hizo en relación con la persona fallecida. Las ilusiones o alucinaciones de la persona fallecida son comunes. La reacción de duelo no complicada puede durar varios meses o más, dependiendo de la relación con el fallecido.
La depresión secundaria a una afección médica general (opción A) puede observarse en asociación con enfermedad cardiopulmonar, entre otros trastornos; sin embargo, dado que los síntomas están relacionados con el evento precipitante, uno debería esperar hasta que se resuelva el duelo normal y luego volver a evaluar la presencia de síntomas de depresión.
El principal criterio de diagnóstico de la distimia (opción B) implica síntomas de depresión más leves que ocurren todos los días durante al menos 2 años.
El trastorno depresivo mayor (opción D) puede precipitarse por la pérdida de una persona amada, pero tiene una cualidad distinta a pesar de que algunos síntomas son los mismos. La ideación suicida, la culpa relacionada con la persona sola y no con la persona fallecida, y los sentimientos de inutilidad son comunes. El deterioro funcional significativo es típico.
La psicosis no especificada (opción E) se reserva como diagnóstico para la presencia de síntomas psicóticos que no cumplen todos los criterios para un trastorno específico y no hay suficiente información disponible para establecer un diagnóstico más específico.
379. Una mujer de 33 años acude al médico por ansiedad e irritabilidad. Ella afirma que aproximadamente 10 días antes del inicio de su menstruación, pasa de "sentirse bien" a "sentirse mal". Ella tiene frecuentes estallidos de ira hacia su esposo e hijos, se siente deprimido e irritable, y llora fácilmente. Ella también desarrolla sensibilidad severa en los senos durante este tiempo. Estos síntomas se resuelven poco después del inicio de la menstruación y se siente bien hasta que los síntomas comienzan de nuevo a medida que se aproxima la siguiente menstruación. Ella ha tenido esta constelación de síntomas en cada ciclo durante el año pasado y siente que ya no puede seguir así, ya que su trabajo y las relaciones familiares están sufriendo enormemente. Ella no tiene otros problemas médicos, no toma medicamentos, y su examen físico es completamente normal. ¿Cuál de las siguientes es la gestión más adecuada?
A. fluoxetina
B. Ooforectomía
C. Aceite de onagra
D. Progesterona
E. Vitamina B6
La respuesta correcta es A. Este paciente tiene una presentación que es consistente con el trastorno disfórico premenstrual (TDPM). Este trastorno se describe en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, y se considera una forma de síndrome premenstrual (SPM) con síntomas emocionales más severos. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los fármacos iniciales de elección para el síndrome disfórico premenstrual o el síndrome premenstrual severo. La fluoxetina ha sido el fármaco más ampliamente estudiado del grupo de los ISRS, y en numerosos ensayos clínicos aleatorizados, la fluoxetina ha demostrado ser superior al placebo y a otros medicamentos. Los pacientes con síndrome premenstrual severa pueden recibir una dosis diaria. Otro enfoque que se ha demostrado que es efectivo es la terapia intermitente, en la cual el ISRS se administra solo durante la fase sintomática. Este método reduce la tasa global de efectos secundarios y es menos costoso.
La ooforectomía (opción B) como tratamiento para el síndrome premenstrual es controvertida porque la cirugía es irreversible, hay morbilidad y mortalidad asociadas con la cirugía y la pérdida resultante de hormonas también se asocia con riesgos para la salud. El manejo más apropiado para este paciente es la fluoxetina.
El aceite de onagra (opción C) se ha estudiado como un tratamiento para los síntomas del síndrome premenstrual y no se ha encontrado que sea efectivo.
Al igual que el aceite de onagra, la progesterona (opción D) también se ha evaluado como un posible tratamiento para el síndrome premenstrual. En varios ensayos, no se demostró que fuera más eficaz que el placebo, aunque hay algunas pruebas de que puede ayudar con síntomas específicos, como sensibilidad e hinchazón de los senos.
380. Un hombre de 69 años que fuma y bebe y tiene los dientes podridos, tiene una masa dura y fija de 4 cm en el cuello izquierdo. La masa es medial y está en frente del músculo esternomastoideo, a nivel de la muesca superior del cartílago tiroides. Ha estado allí durante al menos 6 meses, y está creciendo. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en el diagnóstico?
A. Exploración con radionúclidos de la glándula tiroides
B. Citología del esputo y tomografía computarizada de los pulmones
C. Panendoscopia (endoscopia triple) y biopsias de la mucosa
D. Biopsia incisional abierta de la masa
E. Biopsia excisional abierta de la masa
La respuesta correcta es C. En este entorno (anciano que fuma y bebe y tiene los dientes podridos), el diagnóstico clínico es un carcinoma de células escamosas metastásico hacia un ganglio linfático cervical, desde un primario (o múltiples primarios) en algún lugar de la mucosa del tracto aerodigestivo. La endoscopia y las biopsias deben establecer el diagnóstico.
El cáncer de tiroides podría hacer metástasis a los ganglios del cuello, a veces antes de que el tumor primario sea palpable. Sin embargo, en este entorno particular, una exploración de radionúclidos (opción A) sería una segunda opción muy distante.
La citología del esputo y la tomografía computarizada de los pulmones (opción B) es otro pensamiento tentador para un fumador. Pero, cuando el cáncer de pulmón se metastatiza a los ganglios cervicales, afecta los nódulos supraclaviculares, no los ganglios más arriba en el cuello
.
La biopsia abierta de la masa del cuello es un absoluto no-no, ya sea escisional (elección E) o incisional (opción D). Hacerlo confirmará el diagnóstico, pero a costa de contaminar los tejidos e interferir con la colocación de las incisiones para la cirugía definitiva. Además, la ubicación de los primarios (o primarios) no se establecería.
381. Una mujer de 63 años acude al departamento de emergencias quejándose de dolor en el pecho. La paciente dice que el dolor comenzó durante su caminata matutina. Comenzó como una presión sorda sobre su esternón y luego se irradió a su brazo izquierdo. En los siguientes minutos, se intensificó en intensidad y no se alivió con el descanso. Llamó al 911 y fue llevada al departamento de emergencias. Su otro historial médico pasado es significativo para la hipertensión y la hiperlipidemia. Sus medicamentos incluyen atenolol y simvastatina diariamente. En el examen físico, su presión arterial es de 190/100 mm Hg, y su pulso es de 60 / min. ¿Cuál de los siguientes es el agente más apropiado para disminuir su presión arterial?
A. Noradrenalina intravenosa
B. Nitroglicerina intravenosa
C. Hidroclorotiazida oral
D. metoprolol oral
E. nitroglicerina sublingual
La respuesta correcta es B. La nitroglicerina es un potente vasodilatador que actúa predominantemente sobre el cumplimiento venoso para reducir la precarga al corazón. Cuando se administra por vía intravenosa, puede ajustarse rápidamente para producir un control optimizado de la presión arterial.
La norepinefrina (opción A) es un agonista en los receptores de catecolamina y, por lo tanto, probablemente aumentaría la presión arterial. Aunque no es apropiado aquí, la norepinefrina juega un papel en los pacientes que están en shock, ya que puede aumentar el gasto cardíaco y aumentar la resistencia periférica.
Las formas orales de hidroclorotiazida (opción C) y metoprolol (opción D) son excelentes antihipertensivos de primera línea con beneficio de mortalidad demostrado. El inicio de su actividad antihipertensiva es relativamente lento y, por lo tanto, no es apropiado para este caso, en el que el control de la presión arterial debe lograrse rápidamente.
La nitroglicerina sublingual (opción E) tiene un inicio rápido de actividad y excelentes efectos vasodilatadores, por lo que es un pilar de la terapia para el tratamiento de la isquemia coronaria aguda. No es apropiado en este caso, sin embargo, porque es difícil valorar su efecto antihipertensivo a través de la vía sublingual.
382. Un niño de 3 semanas de edad es llevado al consultorio del pediatra con una semana de vómitos fuertes. Él ha estado vomitando después de casi todas las comidas. El vómito contiene principalmente la fórmula no digerida y no es bilioso. En el examen, su mucosa oral está seca, su fontanela anterior parece estar deprimida, y su relleno capilar es de 3-4 segundos. El examen abdominal revela una masa de 2 cm en el epigastrio. El resto del examen no tiene nada de especial. ¿Cuál de los siguientes hallazgos de electrolitos se verá con mayor probabilidad?
A. Acidosis metabólica hipoclorémica
B. Alcalosis metabólica hipoclorémica
C. electrolitos normales
D. Acidosis respiratoria con compensación metabólica
E. Alcalosis respiratoria
La respuesta correcta es B. Es muy probable que este bebé tenga estenosis pilórica. La estenosis pilórica ocurre en aproximadamente 1: 500 nacimientos. Los bebés varones se afectan con mayor frecuencia que las niñas, y la incidencia es mucho mayor en los recién nacidos a término que en los bebés prematuros. Las manifestaciones clínicas incluyen vómitos no biliosos proyectiles poco después de la alimentación y una masa del tamaño de una oliva palpable en el epigastrio. Los síntomas generalmente se presentan en la segunda o tercera semana de vida. A medida que el vómito continúa, los iones de hidrógeno y los iones cloruro comienzan a disminuir en el cuerpo, causando alcalosis metabólica hipoclorémica. Además, el bebé también podría ser hipopotasémico por vómitos repetidos. Las radiografías simples pueden demostrar la ausencia de aire distal al píloro obstruido. En los estudios de contraste con bario, una pequeña cantidad de bario puede pasar a través del píloro hipertrofiado, lo que causa el "signo de cuerda". Los estudios de ultrasonido también son útiles para demostrar el píloro hipertrofiado. La deshidratación y las anomalías electrolíticas deben corregirse. El tratamiento definitivo es la piloromiotomía.
383. Cc Una mujer de 35 años de edad está en psicoterapia orientada a la visión a largo plazo y semanalmente. Ha estado en psicoterapia durante un año y medio, y ha explorado cuestiones relacionadas con sus síntomas depresivos y su tendencia a utilizar el atractivo físico para acercarse a los hombres, incluso aquellos para los que no tiene ningún interés romántico. También está explorando sus relaciones pasadas con sus padres, y la importancia pasada a su familia de su éxito en los concursos de belleza en la escuela secundaria y la universidad. Durante el transcurso de la psicoterapia, han surgido tendencias sutiles y seductoras hacia el psicoterapeuta, que a menudo ocultan su deseo de que él la encuentre aceptable e interesante. Un día ella viene a su sesión de psicoterapia sin usar ningún maquillaje. A lo largo de la sesión, la paciente tiene una sensación de depresión y se ve a sí misma como inadecuada y decepcionante para el terapeuta. El terapeuta hace el siguiente comentario: "Noté que en un día sin maquillaje, temes que te encuentre inadecuado, probablemente de manera parecida a como percibiste la decepción de tu padre si no ganaras el concurso de belleza. Parece difícil para que te sientas aceptado si no te sientes atractivo. "¿Qué técnica psicoterapéutica describe mejor el comentario del terapeuta?
A. Una clarificación
B. Confrontación
C. Validación empática
D. Interpretación de resistencia
E. Interpretación de transferencia
La respuesta correcta es E. Una interpretación implica hacer consciente algo que antes estaba inconsciente, como la conexión entre la sensación de depresión del paciente y su falta de maquillaje, así como la correlación entre sus estilos de relación con su padre y con su terapeuta. . Una interpretación es una declaración explicativa que vincula un sentimiento, pensamiento, comportamiento o síntoma a su significado inconsciente. En este caso, la interpretación trata directamente con la transferencia (los sentimientos y el comportamiento del paciente hacia el terapeuta que se basan en deseos anteriores con figuras importantes).
La aclaración (opción A) implica una reformulación de lo que el paciente ha expresado para transmitir una visión coherente de lo que se está comunicando. Una aclaración puede ayudar al paciente a articular algo que es difícil de verbalizar.
La confrontación (opción B) aborda algo que el paciente no quiere aceptar. Se identifica la evitación o minimización del sentimiento negado o reprimido del paciente.
La validación empática (opción C) demuestra la sintonía del terapeuta con el estado interno del paciente para mostrar al paciente que se le entiende a nivel emocional. Esta técnica se usa con más frecuencia en un tipo de psicoterapia de apoyo que en un enfoque orientado a la visión.
384. Una mujer primitiva de 31 años acude al médico para una visita prenatal. Ella es conocida por ser VIH positiva. Ella también tiene asma, para lo cual usa un inhalador. Ella tuvo una laparoscopía diagnosticada a los 20 años por dolor pélvico y no tuvo otras cirugías. Ella no tiene alergias medicamentosas conocidas. Se puede recibir asesoramiento extenso al paciente con respecto a la transmisión vertical del VIH al feto. Se recomienda que tome la terapia antirretroviral durante el embarazo para disminuir la velocidad de transmisión vertical. También se recomienda que tenga una cesárea programada. Después de elegir estas opciones, el paciente elige no tomar los antirretrovirales y opta por un parto vaginal. ¿Cuál de los siguientes representa el riesgo aproximado de transmisión vertical (de la madre al feto) para este paciente?
A. 2%
B. 8%
C. 25%
D. 50%
E. 100%
La respuesta correcta es C. Los estudios han demostrado que no es el tratamiento materno con terapia antirretroviral o el programa programado por cesárea, la tasa de transmisión vertical es de aproximadamente el 25%. Por lo tanto, todas las mujeres embarazadas se deben ofrecer una prueba del VIH para identificar a los pacientes que están infectados, de modo que se puede recibir terapia antirretroviral y se les ofrece una cesárea programada para disminuir la tasa de transmisión vertical.
El 2% (opción A) representa la tasa aproximada de transmisión vertical en mujeres que reciben terapia antirretroviral durante el embarazo y un parto programado por cesárea (es decir, parto por cesárea antes del inicio del parto o ruptura de membranas).
El 8% (opción B) representa la tasa aproximada de transmisión vertical cuando las mujeres reciben tratamiento antirretroviral durante el embarazo y el recién nacido se trata después del parto. Esta tasa se identificó en el estudio histórico del estudio Grupo 076 de Ensayos Clínicos de SIDA Pediátrico. Este estudio mostró que el uso de zidovudina antes del parto, durante el parto y el posparto (ZDV) redujo la tasa de transmisión vertical del 25% al 8%.
50% (opción D) y 100% (opción E) son incorrectos.
385. CUna niña de 9 años es llevada a la clínica por su madre para evaluar una masa en su cuello. La madre informa que ha habido una pequeña hinchazón desde que el niño era un bebé, pero que ha aumentado en tamaño en los últimos meses. Ella también menciona que la masa aumenta de tamaño durante las infecciones del tracto respiratorio superior. Ella niega cualquier historia de drenaje. El niño tenía un historial de nacimientos sin importancia y, de otro modo, actualmente está sano. El examen físico revela que el niño está afebril, con signos vitales estables y sin angustia aguda. No hay evidencia de estridor. El examen del cuello revela una masa del cuello en la línea media de 2 a 3 cm aproximadamente al nivel del cartílago tiroides. La masa es móvil, no sensible, bien circunscrita y algo fluctuante. El resto del examen de cabeza y cuello se encuentra dentro de los límites normales. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Higroma quístico
B. Quiste dermoide
C. Linfadenitis
D. Quiste tímico
E. Quistes del conducto tirogloso
La respuesta correcta es E. Esta es una presentación clásica de un quiste del conducto tirogloso, la masa congénita, quística y del cuello de la línea media más común. Los quistes del conducto tirogloso son quistes benignos que pueden surgir en cualquier punto a lo largo de la ruta embrionaria del descenso de la glándula tiroides (desde el foramen ciego hasta el nivel de la tiroides). Los quistes del conducto tirogloso pueden infectarse, lo que demuestra un agrandamiento y sensibilidad rápidos, pero en general son indiferentes y asintomáticos. El tratamiento es con excisión quirúrgica. El procedimiento de Sistrunk, en el cual el quiste, el tercio medio del hioides y el conducto del conducto tirogloso se extirpan, se asocia con la tasa más baja de recurrencia.
Un higroma quístico (opción A) es una malformación congénita del tejido linfático. Estas masas comúnmente se presentan en el cuello lateral y se componen de múltiples espacios quísticos de diversos tamaños.
Un quiste dermoide (opción B) es otro tipo de masa congénita del cuello que se encuentra en los niños, pero se encuentra más comúnmente en el área submentoniana. También se pueden encontrar en otros sitios de la cabeza y el cuello, como la órbita, la nariz, la nasofaringe y la cavidad oral. Consisten en cavidades revestidas de epitelio llenas de apéndices de la piel (es decir, pelo, folículos pilosos, glándulas sebáceas).
La linfadenitis (opción C) o los ganglios linfáticos necróticos asociados con infecciones respiratorias son una de las causas más comunes de masas en el cuello en bebés y niños. La linfadenitis se consideraría una masa del cuello adquirida en lugar de congénita, y en general estaría asociada con dolor, fiebre y recuento elevado de glóbulos blancos. Un ganglio linfático infectado o un grupo de ganglios "enmarañados" probablemente se sienta firme e irregular a la palpación. Además, la linfadenopatía relacionada con una infección de las vías respiratorias superiores
386. CUn hombre de 33 años acude al médico para un examen físico y una radiografía de tórax que requiere su nuevo empleador, una empresa de eliminación de amianto. Él se siente bien y no tiene quejas. Él no toma medicamentos. Él no fuma cigarrillos ni usa drogas. No tiene antecedentes de exposiciones potencialmente tóxicas previas. Su temperatura es de 37.0 C (98.6 F), la presión arterial es de 100/70 mm Hg, el pulso es de 63 / min y las respiraciones son de 18 / min. Sus pulmones están limpios para la auscultación. Él no tiene movimiento de sus dedos. El resto del examen no tiene nada de especial. La radiografía de tórax muestra un nódulo de 1.9 cm en el lóbulo inferior izquierdo con calcificaciones grandes, gruesas y densas. ¿Cuál de los siguientes es el manejo más apropiado con respecto a la evaluación de esta masa?
A. Broncoscopia con biopsia
B. No se indicó ningún otro estudio debido a la aparición de nódulos benignos
C. Biopsia pulmonar abierta
D. colocación de PPD
E.Repita la radiografía de tórax en 3 meses
La respuesta correcta es E. Esta pregunta le pide el diagnóstico de un nódulo pulmonar solitario. El tratamiento depende del paciente y las características del nódulo. Se considera que un paciente tiene bajo riesgo de malignidad si no fuma, tiene menos de 35 años y tiene un nódulo calcificado de menos de 6 cm de diámetro. A estos pacientes de bajo riesgo se les puede seguir con radiografías de tórax cada 3 meses durante 2 años. Si no hay cambios en 2 años, no se requiere una evaluación adicional. Las calcificaciones observadas en este caso se suelen denominar calcificaciones de palomitas de maíz porque son grandes, gruesas y densas, y generalmente apuntan a un diagnóstico benigno.
Un paciente de alto riesgo es un fumador que es mayor de 50 años de edad. Es probable que estos pacientes tengan cáncer de pulmón y, por lo tanto, requieren un estudio más intensivo. Una broncoscopia con biopsia (opción A) sería aceptable para las lesiones centrales pero podría no llegar a las lesiones periféricas. Una biopsia de pulmón abierto (opción C) es el mejor procedimiento de diagnóstico (y la más invasiva) para estos pacientes y tiene el beneficio adicional de poder eliminar la lesión en el momento del diagnóstico.
No trabajar esta masa es incorrecto (opción B). Aunque esta masa es probablemente benigna, sería inapropiado simplemente ignorarla.
Nuestro paciente no necesita PPD (opción D) en este momento. No tiene evidencia de una infección de tuberculosis, como pérdida de peso, tos, fiebre, sudores nocturnos o hemoptisis. No se nos proporciona ninguna información que indique que tiene un alto riesgo de infección de tuberculosis. Por lo tanto, no es la mejor respuesta.
387. Un paciente tiene una aparición repentina de inquietud y dolor. Él se acurruca con las piernas atraídas hacia su abdomen. Durante las próximas horas, tengo episodios de dolor y llorando con lágrimas, pero entre estos tiempos, la muerte normalmente. La madre del paciente sabía que algo estaba terriblemente mal y lo llevaba al hospital. Su historial médico pasado no fue notable. La semana anterior se había resfriado con una secreción nasal. Sus heces habían sido normales ese día. En el examen, él está callado y su abdomen es sorprendentemente suave y normal. En la sala de emergencias hay un excremento semillero con un poco de sangre mezclada con moco. ¿Esta presentación clásica de intusificación es más probable que ocurra en qué de los siguientes grupos de edad?
A. Nacimiento hasta 4 semanas de edad
B. 6 a 12 meses de edad
C. 3 a 5 años de edad
D. La adolescencia temprana
E. La adolescencia tardía
La respuesta correcta es B. La intususcepción ocurre dentro del grupo de edad de 6 a 12 meses. Se presenta característicamente con episodios de angustia y llanto intercalados con períodos tranquilos de comportamiento normal y de juego. Más del 50% de los niños pasarán las heces mezcladas con moco y sangre, el excremento "grosella". Por lo general, el abdomen es suave y no sensible, pero con intención avanzada puede haber signos de peritonitis. En ocasiones, una masa similar a una salchicha puede palparse en la parte superior del abdomen. Se realiza un enema de bario para el diagnóstico y tratamiento de la intususcepción.
Las circunstancias abdominales que pueden ocurrir con mayor frecuencia en el período neonatal, desde el nacimiento hasta las 4 semanas de edad (opción A), incluyen trastornos como vólvulo, estenosis pilórica y enterocolitis necrosante. El vólvulo se presentará con vómitos biliosos y distensión abdominal. La estenosis pilórica generalmente se presenta entre las 4 y 6 semanas de edad con vómitos no biliares. La enterocolitis necrosante es más común entre los bebés prematuros y puede presentar heces con sangre abundante.
En el grupo de edad de 3 a 5 años (opción C), el dolor abdominal se debe con frecuencia al estreñimiento. Otras afecciones abdominales comunes a esta edad incluyen gastroenteritis, mientras que los tumores abdominales como el tumor de Wilms y el neuroblastoma son menos comunes. La apendicitis es rara antes de los 5 años.
Es menos probable que se produzca intususcepción durante la adolescencia temprana (opción D) o la adolescencia tardía (opción E). La apendicitis de mayor o igual importancia entre los 10 y los 19 años de edad. Los trastornos ginecológicos, la enfermedad inflamatoria pélvica, los quistes ováricos y las afecciones relacionadas con el embarazo, los niños o las adolescentes que presentan molestias abdominales agudas.
388. CUna mujer afroestadounidense de 52 años asiste al funeral de su hijo de 18 años cuando grita "¡Maldito seas, Señor, por robarme a mi bebé!" Durante los próximos días, ella tiene varios arrebatos de llanto y extrema ira contra Dios, y cuestiona su fe religiosa. Después de unos días, los hechizos de llanto cesan. Ella nunca ha sido diagnosticada con un trastorno psiquiátrico en el pasado. Ella es bien apoyada por amigos y familiares, y ella niega cualquier ideación suicida. Ella tomó 2 días libres del trabajo después de la muerte de su hijo, pero a pesar de que ella ha pensado en él a menudo y a veces tiene dificultades para concentrarse, ha vuelto al trabajo. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Duelo
B. Breve trastorno psicótico
C. Trastorno depresivo mayor con características psicóticas
D. Trastorno de pánico
E. esquizofrenia paranoide
La respuesta correcta es A. El duelo, o duelo normal, a menudo se caracteriza por muchas de las mismas características de la depresión, que incluyen tristeza, llanto, pérdida del apetito, falta de sueño e interés disminuido en actividades que solían brindar placer.
De importancia para diferenciar el dolor del trastorno depresivo mayor (opción C) es que las personas con duelo tienen síntomas que tienen un límite de tiempo, mientras que las personas con depresión mayor no pueden imaginarse sentirse mejor.
En este caso, el paciente no tiene evidencia de psicosis, eliminando el trastorno psicótico breve (opción B) y la esquizofrenia paranoide (opción E) del diagnóstico diferencial.
El trastorno de pánico (opción D) es un síndrome que consiste en períodos discretos de miedo intenso o malestar acompañados de molestias somáticas, como palpitaciones, temblores, dificultad para respirar o sudoración; estos síntomas no son consistentes con las quejas de este paciente
389. Una mujer primigesta de 27 años de edad, con 39 semanas de gestación, llega a la sala de partos y parto con un chorro de líquido y contracciones regulares. El examen muestra que está terriblemente rota, contrayéndose cada 2 minutos y que su cuello uterino está dilatado a 4 cm. El rastreo de la frecuencia cardíaca fetal está en los 140 y es reactivo. Ella es admitida para el trabajo de parto y el parto, y en las siguientes 4 horas progresa a una dilatación de 9 cm. Durante la última hora, la frecuencia cardíaca fetal aumentó de una línea de base de 140 / min a una línea base de 160 / min. Además, se observan desaceleraciones variables de moderadas a graves con cada contracción. La frecuencia cardíaca fetal no responde a la estimulación del cuero cabelludo. La decisión se toma para proceder con la cesárea. ¿Cuál de los siguientes es el motivo de la cesárea y el diagnóstico preoperatorio?
A. Acidemia fetal
B. sufrimiento fetal
C. Encefalopatía hipóxica fetal
D. Puntuaciones bajas APGAR neonatales
E.Seguimiento del ritmo cardíaco fetal no tranquilizador
390. Un hombre de 63 años de edad ha tenido dolor cólico midabdominal, con náuseas, anorexia y vómitos durante las últimas 48 horas. El paciente tiene antecedentes de trombosis venosa profunda y tuvo una embolia pulmonar en el pasado distante, pero actualmente no está tomando anticoagulantes. Su temperatura es de 37 C (98.6 F), la presión arterial es de 95/60 mm Hg y el pulso es de 102 / min. En el examen físico tiene un abdomen distendido y timpánico, pero no tiene un "abdomen agudo". Las radiografías abdominales muestran múltiples asas distendidas de intestino delgado y distensión del colon derecho, hasta la mitad del colon transverso. El excremento es positivo para la sangre oculta. Debido a su historial, se entretiene un diagnóstico de posible trombosis venosa mesentérica. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso de diagnóstico más apropiado?
A. Tomografía computarizada del abdomen
B. Ultrasonido Doppler
C. Laparotomía exploradora
D. Laparoscopia
E. Endoscopia gastrointestinal superior
La respuesta correcta es A. Una tomografía computarizada del abdomen (o MRI, que no se ofreció como opción) tiene un excelente rendimiento diagnóstico cuando se busca la trombosis venosa mesentérica. El cuadro clínico es de hecho muy sugerente para esa condición.
El ultrasonido Doppler color (opción B) también tiene una excelente capacidad de diagnóstico si lo realiza un ecografista experimentado, en circunstancias ideales. Pero el gas es el "enemigo" de los sonogramas. Dada la distensión de gas en este hombre, las circunstancias ya no son ideales para el ultrasonido.
La laparotomía exploradora (opción C) está en orden si hay signos de peritonitis (que este hombre no tiene). El tratamiento quirúrgico no es necesariamente imprescindible en este momento. Aún podría tratarse con anticoagulantes o agentes trombolíticos.
La laparoscopia (opción D) es menos invasiva que la laparotomía abierta, pero la insuflación del abdomen necesaria en un individuo ya distendido, con signos vitales marginales, no es una buena idea, especialmente cuando la tomografía computarizada no invasiva puede proporcionar el diagnóstico.
La endoscopia gastrointestinal superior (opción E) no verá el área afectada del intestino (entre el ligamento de Treitz y el colon transverso medio, el territorio drenado por la vena mesentérica superior). La endoscopia gastrointestinal inferior hubiera sido mejor, ya que se podría haber visto el colon derecho (y de paso descartar un cáncer como la causa potencial del corte de la distensión colónica).
391. Un hombre de 27 años sin un historial médico importante viene al médico para una evaluación de infertilidad. Él y su esposa han estado tratando de concebir durante 2 años sin éxito. Un estudio completo de su esposa no encontró anormalidades. La historia revela que el paciente tenía un desarrollo infantil normal pero pubertad tardía. Tuvo problemas durante toda su vida en la escuela secundarios a lo que los consejeros le dijeron que era una discapacidad de aprendizaje moderada. El examen físico revela a un hombre alto con piernas y brazos largos que parecen desproporcionados al resto de su cuerpo. Sus testículos son pequeños, y la ginecomastia moderada está presente. Se notan las cataratas tempranas. ¿Cuál de los siguientes hallazgos es consistente con la condición de este paciente?
A. Disminución de la hormona luteinizante, la hormona foliculoestimulante y la testosterona
B. Nivel elevado de prolactina
C. Aumento de la hormona luteinizante al nivel de la hormona estimulante del folículo
D. Cariotipo 47, XXY
E. Deficiencia de 21-Hydoxylase
La respuesta correcta es D. Este paciente tiene el síndrome de Klinefelter. Se diagnostica mejor con un cariotipo 47, XXY, aunque existen variantes con 46, XY. Esta afección se caracteriza por testículos pequeños, brazos y piernas desproporcionadamente largos (secundarios a un cierre tardío de la placa epifisaria en la pubertad), infertilidad y ginecomastia. El retraso mental y la discapacidad de aprendizaje son comunes. Muchos hombres no son diagnosticados hasta la edad adulta cuando buscan atención médica por infertilidad. Nuestro paciente claramente tiene estos rasgos.
Los pacientes con síndrome de Klinefelter a menudo tienen un aumento inexplicable en la hormona folículo estimulante y la hormona luteinizante. Este aumento ocurre incluso en pacientes con niveles normales de testosterona. La hormona foliculoestimulante baja, la hormona luteinizante y la testosterona (opción A) son típicas de una forma secundaria de hipogonadismo. El hipogonadismo secundario no está asociado con la ginecomastia porque los pacientes no tienen un aumento en la conversión de testosterona a estradiol, que es estimulado por la hormona estimulante del folículo y la hormona luteinizante.
Un prolactinoma (opción B) ciertamente puede explicar la infertilidad, aunque no explica los otros hallazgos físicos del paciente.
Una proporción aumentada de hormona luteinizante a hormona foliculoestimulante (opción C) describe el trastorno del ovario poliquístico y no está presente en los hombres.
Finalmente, la deficiencia de 21-hidroxilasa (opción E) causa un aumento en la producción de andrógenos, que nuestro paciente no tiene. Esta condición está asociada con la virilización femenina de inicio tardío.
392. Una niña de 4 años es llevada al médico por su madre que está preocupada porque su hijo tiene un flujo vaginal. Comenzando hace 2 días, la niña comenzó a rascarse la vulva y quejarse de ardor al orinar. El niño por lo demás está sano y nunca ha tenido un problema similar. El examen revela una anatomía estructural normal para una niña de 4 años. No hay evidencia de atrofia. Hay un eritema inflamatorio en los aspectos medial de los labios mayores y excoriaciones. Hay una secreción mucosa con algunas manchas de sangre entremezcladas. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de un flujo vaginal en este paciente?
A. esclerosis liquen
B. Enfermedad pélvica inflamatoria
C. Botyroides del sarcoma (rabdomiosarcoma embrionario)
D. Abuso sexual
E.Cuerpo extraño vaginal
393. Un hombre de 24 años fue hospitalizado recientemente en una unidad psiquiátrica, donde comenzó a tomar olanzapina. Al visitar a su nuevo médico de atención primaria para un examen físico de rutina antes de participar en un programa de rehabilitación vocacional, su médico nota que sus pensamientos son bastante ilógicos. Por ejemplo, cuando le pregunta al joven por qué tipo de empleo espera trabajar, él responde: "si restas algo de amarillo del cielo, se vuelve más verde". Luego de un breve silencio, él dice: "las facturas telefónicas nunca deberían exceder los veinte dólares ... según el Libro de los Números". ¿Qué hallazgo del examen de estado mental describe con mayor precisión los procesos de pensamiento de este paciente?
A. Asociaciones de Clang
B. Pensamiento concreto
C. Asociaciones sueltas
D. Pensamientos tangenciales
E. Bloqueo del pensamiento
La respuesta correcta es C. Este paciente exhibe procesos de pensamiento caracterizados por aflojamiento de asociaciones. Sus ideas están desconectadas y parecen saltar de un tema a un tema desconectado. Las asociaciones flojas son uno de los signos característicos de un trastorno de pensamiento primario, como la esquizofrenia.
Las asociaciones de Clang (opción A) ocurren cuando la selección de palabras o temas se basa en un sonido de las palabras más que en el contenido del pensamiento. Las palabras que riman se asocian con frecuencia. asociaciones Clang, como la mayoría de otros signos de trastorno del pensamiento, pueden ser o bien debido a un trastorno del pensamiento primario, un trastorno del humor primaria (por ejemplo, durante un episodio maníaco), o en relación con otros problemas (tales como intoxicación por sustancias o delirio).
El pensamiento concreto (opción B) se caracteriza por una capacidad deficiente para pensar en términos abstractos, a pesar de la inteligencia normal. La presentación de este caso no proporciona evidencia de deterioro en el pensamiento abstracto.
Los pensamientos tangenciales (opción D) describen pensamientos que se activan en una tangente, sin relación o mínimamente relacionados con la idea original. Con tal tangencialidad, el paciente abandona su objetivo ideacional en busca de pensamientos periféricos al objetivo original. Al entrevistador generalmente le queda la sensación de que una pregunta al paciente provocó una larga serie de pensamientos que terminaron sin tener nada que ver con la pregunta original.
El bloqueo del pensamiento (opción E) ocurre cuando los pensamientos y el habla se detienen, a menudo a mitad de la oración, como si estuvieran olvidados. El pensamiento puede ser recogido más tarde, después de un período de aparente confusión.
394. Una mujer de 21 años, gravida 2, para 1, a las 28 semanas de gestación acude al médico debido a una mancha después de las relaciones sexuales y un flujo vaginal maloliente. Su curso prenatal, hasta ahora, no ha sido complicado y no tiene problemas médicos. El examen con espéculo muestra inflamación del cuello uterino con secreción cervical mucopurulenta. Se realiza una prueba de gonorrea y clamidia que resulta positiva para la clamidia. ¿Cuál de las siguientes es la farmacoterapia más apropiada?
A. azitromicina
B. Doxiciclina
C. Levofloxacina
D. Penicilina
E. Estreptomicina
395. Al nacer, un neonato prematuro tiene un soplo cardíaco parecido a una maquinaria y un ecocardiograma es diagnóstico de ductus arterioso permeable. El bebé no tenía insuficiencia cardíaca cuando se le diagnosticó, y se lo trata con éxito con indometacina. La ingesta oral se inicia el tercer día de vida y, poco después, el bebé desarrolla intolerancia alimentaria y distensión abdominal. Para el día 4, se observa que tiene un conteo de plaquetas que disminuye rápidamente. Los rayos X muestran bucles de intestino distendidos en todo el abdomen, y hay aire intramural en algunos de los bucles. Él no tiene aire en el árbol biliar ni en el neumoperitoneo. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Intususcepción
B. Malrotación con bandas de Ladd
C. Íleo meconial
D. Émbolo mesentérico
E. Enterocolitis necrotizante
La respuesta correcta es E. Los problemas gastrointestinales graves que se desarrollan cuando un bebé prematuro se alimenta por primera vez generalmente son causados por enterocolitis necrosante. El aire en la pared intestinal es típico, y el recuento de plaquetas que disminuye rápidamente significa la presencia de sepsis. Como se describió, aún no hay evidencia de perforación intestinal.
La edad es incorrecta para intususcepción (opción A). Ese problema generalmente se ve aproximadamente a los 9 meses de edad, y la presentación es dolor de cólico intermitente y heces teñidas de sangre.
La mala rotación (opción B) siempre es una preocupación en los recién nacidos con problemas abdominales, pero el caso clásico que presenta las bandas de Ladd presenta vómitos verdes y un signo de doble burbuja en los rayos X.
El íleo meconial (opción C) siempre debe sospecharse si el niño (o la familia) tiene fibrosis quística. La radiografía muestra una apariencia bastante clásica de "vidrio esmerilado".
El émbolo mesentérico (opción D) es común en las personas de edad avanzada o aquellos que tienen fibrilación auricular o un infarto de miocardio reciente. En el ámbito de las catástrofes abdominales durante el período del recién nacido, no acaba de hacer la lista de diagnósticos diferenciales.
396. El mismo caso 395
397. Un hombre de 31 años acude a la consulta de su médico dos semanas después de haber sido visto en la sala de emergencias por nefrolitiasis aguda. Pasó su piedra en la sala de emergencias e informa que estaba hecha de oxalato de calcio. Él está preocupado por las recurrencias, ya que el dolor fue muy severo. Él no tiene otro historial médico significativo y no toma ningún medicamento. ¿Cuál de los siguientes probablemente evitará una recurrencia?
A. Inicio de la terapia diurética con tiazida
B. Inicio de la terapia diurética de asa
C. Inicio de la terapia con alopurinol
D. Mantenimiento de una orina alcalina
E. Mantenimiento de grandes volúmenes de orina a través del consumo abundante de agua
La respuesta correcta es A. La composición de la piedra es el componente más importante en el diseño de la terapia para prevenir futuros eventos de nefrolitiasis. Los cálculos de calcio representan aproximadamente el 80% de todas las piedras. La hipercalciuria generalmente está presente y puede ser idiopática o secundaria a alguna otra causa. Los cálculos de calcio también pueden precipitar alrededor de un ácido úrico, incluso en pacientes en los que no hay hipercalciuria. Si las medidas dietéticas no son efectivas para disminuir la calciuria, entonces se puede utilizar un diurético tiazídico para aumentar la reabsorción de calcio por el riñón.
La iniciación de la terapia con diuréticos de asa (opción B) está contraindicada, ya que los diuréticos de asa promueven la hipercalciuria.
La iniciación de la terapia con alopurinol (opción C) está indicada en el tratamiento de cálculos de ácido úrico o cuando la hiperuricosuria está presente con cálculos de calcio.
El mantenimiento de una orina alcalina (opción D) solo es útil si el paciente también tiene hiperuricosuria.
El mantenimiento de grandes volúmenes de orina a través del consumo abundante de agua (opción E) se recomienda a todos los pacientes de cálculos agudos, pero tiene una eficacia limitada en la prevención de la recurrencia de la enfermedad
398. Una niña de 2 años es llevada al médico por su madre para un chequeo de supervisión de salud. La madre dice que el niño está bien y que solo tiene los "resfriados y catarros habituales que existen". La niña vive con su abuela la mayor parte del tiempo porque su madre entra y sale de los programas de rehabilitación de drogas, y el padre ha estado alejado desde su nacimiento. Los registros médicos del niño muestran que estaba por debajo del percentil 5 del peso en su última visita, casi un año antes. Ella no ha tenido ninguna inmunización desde entonces. En el examen físico, el paciente está por debajo del percentil 5 de peso y altura. Ella se para de forma independiente, pero no puede caminar sin ayuda. Ella tiene una temperatura corporal de 37.8 C (100.1 F) y un pulso de 110 / min. La mucosa oral tiene un aspecto rojo carnoso con múltiples placas blancas y adherentes que exudan sangre cuando se raspa con un depresor lingual. Su membrana timpánica izquierda es eritematosa, opaca y abultada. Los ganglios linfáticos submandibulares, cervicales, axilares e inguinales están agrandados y firmes. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. síndrome de Inmuno-Deficiencia Adquirida
B. Infección por el virus del herpes simple diseminada
C. Mononucleosis infecciosa
D. faringitis estreptocócica
E. candidiasis sistémica
La respuesta correcta es A. Este paciente presenta retraso en el desarrollo, retraso en el desarrollo, fiebre, aftas orales, una infección en el oído y linfadenopatía generalizada. Ella tiene un factor de riesgo positivo para la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) porque su madre tiene un problema de abuso de sustancias. En conjunto, estos hallazgos muy probablemente indican que este paciente ha adquirido el síndrome de inmunodeficiencia (SIDA). El SIDA puede ser causado por el VIH tipo 1 o tipo 2. En los niños, la infección con VIH tipo 2 rara vez se encuentra. La mayoría de los niños infectados por el VIH nacen en países en desarrollo y la mayoría de los casos se adquieren por transmisión vertical de madre a hijo. La lactancia materna es también una ruta importante de transmisión. La cesárea combinada con la terapia de zidovudina prenatal, intraparto y neonatal reduce significativamente la transmisión del virus. El contacto sexual es una ruta principal de transmisión en adolescentes. Se han descrito tres patrones de enfermedad en niños:
El estado clínico y el grado de deterioro inmunológico se utilizan para clasificar el VIH en niños. En la mayoría de los bebés, el examen físico al nacer es normal. Sin embargo, durante un período de tiempo, el bebé puede desarrollar una falla para prosperar. Problemas tales como neumonía intersticial linfoide, otitis media crónica, diarrea persistente, hepatoesplenomegalia,
399. Una mujer de 42 años de edad es admitida para cirugía estética electiva ambulatoria. Después de la cirugía, desarrolla una dificultad respiratoria aguda y se diagnostica una embolia pulmonar. Dos días más tarde, se llama a una consulta psiquiátrica de emergencia, ya que el paciente ha desarrollado un temblor tembloroso, está sacando las líneas IV y parece estar observando cómo las serpientes se arrastran por el suelo de su habitación y las hormigas se arrastran sobre su piel. ¿Cuál de los siguientes aspectos de la historia del paciente sería más probable que apunte al diagnóstico?
A. Consumo de alcohol
B. Depresión
C. Uso pasado de LSD
D. Esquizofrenia
E. Infancia traumática
La respuesta correcta es A. Las alucinaciones, la agitación y el temblor del paciente apuntan al diagnóstico de delirium tremens (DT), que siempre se debe considerar cuando un paciente no tiene acceso al alcohol después de la internación en el hospital.
La depresión (opción B) no es una causa de temblor, aunque puede estar asociada con la agitación en la depresión con características psicóticas.
Se ha informado que el uso pasado de LSD (opción C) provoca alucinaciones visuales retrospectivas, pero no es probable que cause los DT que este paciente experimenta.
La esquizofrenia (opción D) es un trastorno del pensamiento que a menudo se caracteriza por alucinaciones auditivas. No está asociado con la formación, es decir, la sensación de que los insectos se arrastran sobre la piel.
El trauma infantil (opción E) no tiene un vínculo demostrado con el síndrome exhibido por este paciente.
400. Una mujer de 39 años, gravida 2, para 1, a las 9 semanas de gestación, acude al médico para su primera visita prenatal. Ella tiene algo de fatiga y náuseas leves, pero no tiene otras quejas. Su historial obstétrico pasado es significativo para un parto vaginal a término de una mujer de 7 lb, hace 2 años. Su historial médico pasado es importante para los dolores de cabeza por migraña. Su historia quirúrgica pasada es notable por una apendicectomía hace 20 años. Ella no toma medicamentos y es alérgica a la penicilina. El examen físico es significativo para un útero de 9 semanas de duración, pero por lo demás no tiene nada especial. El paciente está muy preocupado por tener un feto con síndrome de Down, quiere una respuesta definitiva con respecto a la posibilidad de anomalía cromosómica en este feto, y tendría una terminación si el feto tiene síndrome de Down. Sin embargo, también quiere evitar tener una terminación del segundo trimestre a mediados o finales si tiene un feto con una anomalía cromosómica. ¿Cuál de los siguientes cumpliría con los criterios de este paciente para el diagnóstico prenatal?
A. Amniocentesis
B. El muestreo de vellosidades coriónicas (CVS
C. Ecografía de dieciocho semanas
D. Fetoscopía
E. Evaluación del suero materno
La respuesta correcta es B. El muestreo de vellosidades coriónicas (CVS, por sus siglas en inglés) es un procedimiento en el cual las vellosidades coriónicas se muestrean a través de un abordaje transabdominal o transcervical. Estas células pueden usarse para el cariotipo fetal para determinar la presencia o ausencia de una anomalía cromosómica. En la mayoría de los casos, esto dará al paciente una respuesta "definitiva" con respecto al estado cromosómico del feto. En cuanto a su deseo de evitar una terminación del segundo trimestre a mediados o finales, una ventaja principal del CVS es que puede realizarse a las 9 a 12 semanas, en oposición a la amniocentesis, que se realiza en el segundo trimestre (15 a 20 semanas) ) En consecuencia, CVS le permitiría a este paciente someterse a una terminación más temprana de lo que permitiría la amniocentesis. La principal desventaja de CVS es que menos médicos están entrenados en el procedimiento y puede haber una asociación con un cierto tipo de defecto de la extremidad, llamado deficiencia digital transversal.
La amniocentesis (opción A) también debe dar al paciente una respuesta "definitiva" con respecto al cariotipo fetal. Sin embargo, debido a que generalmente se realiza de 15 a 20 semanas, si se encuentra una anomalía cromosómica y se elige una terminación, se realizará más adelante en el embarazo de lo que lo permitiría CVS.
La ecografía de dieciocho semanas (opción C) es un método de evaluación del feto, pero no es altamente sensible ni específico para la identificación de anomalías cromosómicas. No puede dar la respuesta definitiva que desea este paciente.
La Fetoscopia (opción D) es un procedimiento experimental que involucra la colocación de un endoscopio de fibra óptica en el útero para la biopsia del tejido fetal. No estaría indicado para este paciente.
401. Un marinero rubio de ojos azules y 69 años de edad tiene una úlcera indolente de 1,5 cm en el labio inferior, que se origina en el borde bermellón. La úlcera ha estado presente y creciendo durante los últimos 8 meses. Él es fumador de pipa, pero no tiene antecedentes de abuso de alcohol o drogas. El examen físico muestra la piel facial dañada por el sol, pero no otras úlceras. No hay ganglios linfáticos agrandados en su cuello. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Adenocarcinoma
B. Carcinoma de células basales
C. Ulceración benigna debida a un traumatismo crónico
D. Melanoma maligno invasivo
E.Carcinoma de células escamosas
La respuesta correcta es E. La ubicación y la historia son clásicas para el carcinoma de células escamosas del labio inferior. La ausencia de ganglios metastásicos no invalida el diagnóstico, ya que la mayoría de los cánceres en esta ubicación no hacen metástasis hasta bastante tarde.
El adenocarcinoma (opción A) sería muy raro en el labio inferior.
El carcinoma de células basales (opción B) favorece la parte superior de la cara, por encima de una línea horizontal dibujado en la boca.
La ulceración benigna (opción C) siempre es una posibilidad, pero sería un error terrible suponerlo. Como se señaló anteriormente, esta viñeta es un "caso de libro de texto" para el carcinoma de células escamosas.
El melanoma (opción D) nuevamente es muy raro en esta ubicación. Un historial de una lesión pigmentada que sufrió cambios en el color, la apariencia o el diámetro hubiera sido sugerente
402. Un hombre de 30 años con un largo historial de ataques ha sido tratado médicamente con anticonvulsivos. Ahora presenta convulsiones motoras generalizadas repetitivas que han persistido durante la última 1 hora. Después de la administración de benzodiazepinas por vía intravenosa a una dosis alta, sus ataques se interrumpieron. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente curso de acción?
A. Terapia electroconvulsiva
B. Pentobarbital intravenoso
C. Fenitoína intravenosa
D. carbamazepina oral
E. etosuximida oral
La respuesta correcta es C. La administración de fenitoína intravenosa debe seguir a las benzodiazepinas intravenosas. Este es el protocolo habitual en el tratamiento del estado epiléptico. Las benzodiazepinas de acción rápida tienen una duración de acción de unos pocos minutos. A menos que haya una contraindicación, el paciente debe recibir una dosis de carga de fenitoína por vía intravenosa.
La terapia electroconvulsiva (opción A) se usa en el tratamiento de la depresión severa.
El pentobarbital intravenoso (opción B) se usaría si todavía estuviera incautando. Sin embargo, en
esta vez, no es necesario inducir un coma de pentobarbital.
La carbamazepina (opción D) es un anticonvulsivo eficaz, pero no se puede administrar por vía intravenosa o intramuscular.
La etosuximida (opción E) está indicada para el tratamiento de las crisis de ausencia.
403. Una niña de 4 años es llevada al pediatra con una historia de cojera de 4 meses, hinchazón de la rodilla izquierda y dolor en la muñeca derecha. Sus padres notan que tiene dificultad para extender la rodilla completamente. No hay historial de trauma en la rodilla. Con frecuencia se niega a caminar por la mañana debido a la rigidez y el dolor, pero parece estar bien más tarde en el día. El examen físico es normal, a excepción de una rodilla izquierda eritematosa con hinchazón de las articulaciones y limitación de la flexión a 120 grados. Hay atrofia de los músculos extensores en el muslo. La aspiración articular de la rodilla muestra 22,000 / μL de glóbulos blancos, glucosa normal y ausencia de cristales. Ella es HLA-DR5 positiva, y la serología de anticuerpos antinucleares es 1: 120. ¿Cuál de las siguientes es la prueba de detección más apropiada para prevenir la morbilidad por enfermedad?
A. Exploración ósea
B. Hemograma completo con recuento diferencial y de plaquetas
C. Tasa de sedimentación globular
D. resonancia magnética de la rodilla
E. Examen con lámpara de hendidura
F. Análisis de orina
La respuesta correcta es E. Este niño presenta artritis reumatoide juvenil pauciarticular (ARJ). Las características de JRA pauciarticular incluyen artritis asimétrica crónica de cuatro o menos articulaciones que soportan peso. Las características sistémicas son poco comunes, pero la complicación más temida es el desarrollo de iridociclitis asintomática, que puede causar ceguera si no se trata. La iridociclitis / uveítis puede estar presente en todos los subtipos de ARJ, pero es particular de la enfermedad pauciarticular de la primera infancia, en la que aproximadamente el 30% de los pacientes desarrolla la complicación. Todos los niños con ARJ deben someterse a exámenes oftalmológicos regulares, que incluyen exámenes con lámpara de hendidura, para garantizar un tratamiento inmediato con corticosteroides.
La exploración ósea (opción A) se usa como un medio para identificar un foco de osteomielitis u otra anormalidad. Sin embargo, el niño en este caso presenta los hallazgos clásicos de JRA pauciarticular y debe someterse a un examen con lámpara de hendidura para identificar posibles complicaciones oftálmicas.
El hemograma completo con recuento diferencial y de plaquetas (opción B) es apropiado para la detección de anemia en pacientes con ARJ. Sin embargo, no es la prueba de detección más importante que se debe realizar debido a la morbilidad significativa que puede ocurrir con la uveítis / iridociclitis no diagnosticada.
La tasa de sedimentación globular (ESR, opción C) a menudo se encuentra dentro del rango de referencia en pacientes con ARJ pauciarticular. Por esta razón, la ESR no es una prueba de detección adecuada en la JRA pauciarticular. Se puede usar para seguir el éxito del tratamiento médico en pacientes con JRA febril aguda o ARJ poliarticular.
404. Un interno está examinando a un paciente que fue llevado por su familia al servicio de urgencias debido a tos, fiebre, náuseas y debilidad generalizada. El paciente ha sido diagnosticado y tratado en el pasado por esquizofrenia, descrita por la familia como "el tipo con síntomas negativos". La familia informa que a pesar de sus esfuerzos persistentes, el paciente no toma sus medicamentos recetados de forma regular. La evaluación probablemente revelará cuál de los siguientes?
A. Apatía
B. Pensamientos audibles
C. Delirios
D. Alucinaciones
E. Teledifusión
La respuesta correcta es A. Los síntomas negativos de la esquizofrenia se diagnostican en la llamada esquizofrenia tipo II, con la presencia predominante de afectación aplanada, pobreza del habla o contenido del habla, bloqueo del pensamiento, mala preparación, falta de motivación, anhedonia, aislamiento social, déficits cognitivos y déficits atencionales.
Los pensamientos audibles (opción B) pertenecen a los síntomas centrales de la esquizofrenia según Emil Kraepelin, así como los criterios de Kurt Schneider, que los incluyen en los síntomas de primer rango. El paciente tiene la sensación de que sus propios pensamientos son más fuertes o que las voces dentro de la cabeza del paciente lo hablan.
Las ideas delirantes (opción C) son síntomas positivos y las creencias falsas se mantienen firmemente aunque se contradigan con la realidad. Son más comunes en la esquizofrenia.
Las alucinaciones (opción D) son ejemplos de síntomas positivos o productivos de esquizofrenia. Estas son percepciones sensoriales para las cuales no hay estímulo externo. Pueden ser de cualquier modalidad sensorial; sin embargo, en la esquizofrenia las alucinaciones auditivas son las más comunes.
La transmisión del pensamiento (opción E) es una sensación de que otras personas pueden leer los pensamientos de un paciente, o viceversa, y se ve típicamente en la esquizofrenia. Esto es parte de la pérdida de los límites del ego observada en pacientes con esquizofrenia. La transmisión del pensamiento es un ejemplo de los síntomas de primer rango de Schneider, que son síntomas productivos en la otra clasificación.
405. -Una mujer primigrávida de 22 años de edad llega a término a la sala de parto debido a contracciones dolorosas cada 2 minutos. Ella no ha tenido chorro de líquido ni sangrado de la vagina. Su curso prenatal no fue notable. Ella no toma medicamentos y no tiene alergia a los medicamentos. El examen muestra que su cuello uterino está 6 cm dilatado y 100% borrado; el feto está en la estación 0 La frecuencia cardíaca fetal tiene una línea base en los años 150 y es reactiva. El paciente desea una epidural para aliviar el dolor. ¿Cuál de los siguientes debe administrarse por vía oral poco antes de que se coloque la epidural?
A. Neutralizador de acidez
B. Antibiótico
C. Aspirina
D. comida líquida clara
E. Comida regular de "casa"
La respuesta correcta es A. La neumonitis por aspiración es una causa importante de muerte relacionada con la anestesia en obstetricia. Con mucha frecuencia, estos eventos de aspiración ocurren con el uso de anestesia general. Las pacientes embarazadas tienen un mayor riesgo de aspiración debido al retraso en el vaciamiento gástrico que ocurre durante el embarazo y el trabajo de parto. El embarazo se asocia con niveles elevados de progesterona y desplazamiento del píloro por el útero gestante. El parto se asocia con dolor y estrés. Todos estos factores conducen a un retraso en el vaciamiento gástrico. La neumonitis por aspiración es causada por jugos gástricos ácidos que ingresan a los pulmones e inducen una neumonitis química a veces letal. Cuando se administra anestesia epidural, existe el riesgo de complicaciones, incluido el desarrollo de anestesia espinal total. El tratamiento para esta complicación es la ventilación a presión positiva con oxígeno al 100% administrado a través de un tubo endotraqueal. Por lo tanto, cuando se colocará una epidural, se le debe administrar un antiácido (a menudo 30 ml de citrato de sodio de 0,3 ml / l con ácido cítrico, llamado Bicitra) para aumentar el pH del estómago. Esto ayudará a prevenir la neumonitis por aspiración en caso de que ocurra un episodio de aspiración durante la administración de anestesia general.
No es necesario administrar un antibiótico (opción B) antes de la administración de una epidural. Los antibióticos se usan durante el trabajo de parto para la prevención de Streptococcus sepsis del grupo B, para pacientes con corioamnionitis, para pacientes que necesitan profilaxis valvular o endocarditis, o durante el parto por cesárea para la prevención de la infección.
La aspirina (opción C) no se administra antes de la colocación de una epidural.
No se debe administrar a los pacientes una comida líquida clara (opción D) o una comida "casera" regular (opción E) antes de la colocación de una epidural. La ingesta de alimentos o líquidos durante el parto coloca al paciente en mayor riesgo de neumonitis por aspiración. Los pacientes en trabajo de parto deben tener pequeños sorbos de agua o trocitos de hielo.
406. Una mujer de 36 años está involucrada en una colisión frontal con un camión tractor que no pudo detenerse en una carretera cubierta por la lluvia. Al llegar a la escena, los paramédicos encuentran a la mujer en el cinturón pero inconsciente. La sacan del automóvil, insertan un tubo endotraqueal y comienzan una línea intravenosa de solución de lactato de Ringer. A su llegada al servicio de urgencias, el paciente aún está inconsciente. Las pupilas son fijas y dilatadas bilateralmente. No hay respuesta a estímulos dolorosos. Las únicas otras lesiones son un neumotórax del lado derecho y un hombro derecho separado, que ya están adecuadamente administrados. No hay lesiones obvias en la cara o el cuero cabelludo. Una tomografía computarizada de la cabeza muestra una difuminación difusa de la interfaz gris-blanca de la materia y múltiples hemorragias pequeñas y puntiformes. ¿Cuál es el próximo paso más apropiado en el manejo del estado neurológico del paciente?
A. intentar disminuir la presión intracraneal sin cirugía
B. Craneotomía para controlar la hemorragia arterial
C. craneotomía para evacuar el sangrado venoso
D. Realizar una resonancia magnética del cerebro
E. Coloque al paciente en posición de Trendelenburg para aumentar el flujo de sangre al cerebro
La respuesta correcta es A. Los hallazgos físicos y radiográficos de este paciente son consistentes con una lesión axonal difusa. Esto ocurre en un traumatismo severo y los hallazgos en la tomografía computarizada incluyen difuminación difusa de la interfaz de la materia gris-blanca con múltiples hemorragias punteadas pequeñas. Sin hematoma, no hay papel para la cirugía. La terapia está dirigida a mantener baja la presión intracraneal (PIC) para evitar daños mayores. Esto incluye la elevación de la cabeza, la hiperventilación y la evitación de la sobrecarga de líquidos. También se puede usar un monitor ICP (esto se puede colocar al lado de la cama). El manitol, la furosemida y la sedación profunda son los siguientes en la lista. Bajar ICP no es el objetivo final; preservar la perfusión cerebral es. Por lo tanto, los diuréticos que provocan hipotensión o vasoconstricción cerebral excesiva pueden ser contraproducentes.
Los hematomas epidurales se producen con un trauma moderado en el costado de la cabeza. Clásicamente, los pacientes tienen un período de inconsciencia, seguido de un intervalo lúcido, y luego vuelven gradualmente al coma nuevamente con pupilas fijas y dilatadas y hemiparesia contralateral. La tomografía computarizada mostrará un hematoma biconvexo con forma de lente. La craneotomía para evacuar la sangre arterial es el tratamiento (opción B).
El sangrado venoso intracraneal ocurre con hematomas subdurales. Las tomografías computarizadas muestran hematomas semilunares en forma de media luna y las estructuras de la línea media pueden desviarse. Algunas lesiones requieren craneotomía para evacuar el sangrado venoso (opción C).
La MRI (opción D) no proporcionará más información útil que la que se encuentra en la exploración CT. Solo se deben solicitar pruebas cuyos resultados brinden información que pueda afectar el curso del tratamiento.
407. Un agricultor del oeste de Texas, de 65 años, de ascendencia sueca, tiene una masa de piel pálida, ciliada, levantada y cerosa de 1,2 cm sobre el puente de la nariz. La masa ha estado creciendo lentamente en los últimos 3 años. No hay ganglios linfáticos agrandados en el cuello. Aparte de una apariencia "golpeada por la intemperie" para el resto de su piel expuesta, el resto del examen físico no tiene nada de especial. No tiene otras quejas y no tiene otras enfermedades crónicas. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Carcinoma de células basales
B. melanoma invasivo
C. Keratoacanthoma
D. Granuloma piógeno
E. Carcinoma de células escamosas
La respuesta correcta es A. El carcinoma de células basales afecta las áreas expuestas al sol, particularmente la cara media y superior, en pacientes que carecen de pigmentación protectora. Una de sus formas morfológicas es la de una lesión elevada, cerosa y pálida que crece muy lentamente y no hace metástasis a los ganglios linfáticos.
El melanoma (opción B) se habría presentado como una lesión pigmentada, con asimetría, bordes irregulares, diferentes colores y un diámetro de más de 0,6 cm. No aparecería como un nódulo elevado, ceroso y pálido.
El queratoacantoma (opción C) crece muy rápido en cuestión de semanas y tiene una apariencia escamosa y rugosa, con un núcleo de queratina. Si no se trata, finalmente se desprende.
El granuloma piógeno (opción D) también crece muy rápidamente. Tiene la apariencia de un tejido de granulación húmedo, con pus amarillento visible.
El carcinoma de células escamosas (opción E) suele ser una úlcera, en lugar de un nódulo. En la cara, favorece el labio inferior. Si está presente durante varios años, a veces puede ocurrir metástasis a los ganglios linfáticos.
408. Un niño de 15 años con distrofia muscular de Duchenne es llevado al departamento de emergencia con aumento de dificultad respiratoria y cianosis. En el examen, él es diaforético, con respiraciones jadeantes, entrada de aire deficiente y capacidad de respuesta disminuida. Él es taquicárdico a 160 latidos / min. Su radiografía de tórax muestra una neumonía lingual y está intubado. Él mejora durante los próximos 10 días con antibióticos, pero no se extubó debido a la hipoventilación en el destete debido a la debilidad muscular. ¿Cuál de las siguientes modalidades probablemente lo ayudará a desconectarlo del ventilador?
A. Tubo nasofaríngeo
B. Ventilación controlada por presión
C. Ventilación soportada por presión
D. Oxígeno suplementario
E.Traqueostomía
La respuesta correcta es E. Este paciente tiene debilidad muscular irreversible, y su volumen tidal está disminuido, lo que causa una alteración de la ventilación alveolar. La traqueotomía reducirá el espacio muerto y la resistencia de las vías respiratorias. Puede permitir una succión profunda, lo que ayuda a lograr el máximo destete del ventilador.
El tubo nasofaríngeo (opción A) ayudaría solo si hubiera una obstrucción entre la nariz y la nasofaringe posterior.
La ventilación controlada por presión es un modo de ventilación (opción B) y no una ayuda para la ventilación espontánea.
La ventilación con soporte de presión (opción C) puede mejorar la respiración espontánea, pero el paciente debería permanecer intubado.
El oxígeno suplementario mejorará la oxigenación, pero no la ventilación (opción D).
409. Una mujer de 20 años de repente desarrolla la pérdida del movimiento voluntario de su extremidad superior derecha. Esto ocurrió la mañana en que regresó a la casa de sus padres después de separarse de su esposo. La paciente declara firmemente que no puede mover este brazo. Su afecto está restringido. Ella tiene toda la fuerza en todas las extremidades, excepto su extremidad superior derecha. Los reflejos son simétricos y 2+ en todas las extremidades, incluida la extremidad superior derecha. El tono muscular también es simétrico en todas las extremidades. La química del suero, B12 / ácido fólico, las pruebas de función tiroidea y el conteo sanguíneo completo se encuentran dentro de los límites normales. La resonancia magnética de la cabeza y la columna cervical son normales. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Desorden dismórfico del cuerpo
B. Desorden de conversión
C. Trastorno facticio
D. Hipocondría
E. Malingering
La respuesta correcta es B. El trastorno de conversión es uno de los trastornos más antiguos descritos en la psiquiatría moderna. Implica la presentación de uno o más síntomas neurológicos sin una etiología reveladora. Se cree que el paciente con trastorno de conversión disipa los conflictos psíquicos intercambiándolos o "convirtiéndolos" en síntomas neurológicos. Una característica común de estos pacientes también puede incluir la falta de afecto o preocupación, a pesar de lo que deberían ser síntomas neurológicos muy preocupantes (parálisis, ceguera), lo que se denomina "la bella indiferencia".
El trastorno dismórfico corporal (opción A) es un trastorno caracterizado por la percepción de que una parte del cuerpo está deformada y no presentable.
La hipocondriasis (opción C) es un trastorno caracterizado por la creencia de que uno tiene una entidad de enfermedad específica y definida. Esta paciente presenta un síntoma sin una creencia específica de que tiene un cierto trastorno.
El paciente no tiene un historial proporcionado que indique que padece un trastorno depresivo mayor (opción D). Se necesitaría más información sobre el estado de ánimo del paciente, las creencias depresivas (desesperanza, impotencia, valor de la vida) y los síntomas neurovegetativos de la depresión para establecer este diagnóstico.
Los pacientes que están simulando (opción E) fingen deliberadamente los síntomas con el objetivo de una ganancia secundaria obvia (dinero, litigio, escape de responsabilidades). Los pacientes con trastorno de conversión, por el contrario, no son conscientes de que sus síntomas no son de etiología orgánica.
410. Una mujer embarazada de 26 años acude al médico quejándose de palpitaciones y ansiedad. Actualmente tiene 4 meses de gestación y no ha tenido complicaciones hasta el momento. Ella niega cualquier otra queja. Su temperatura es de 37.0 C (98.6 F), la presión arterial es de 110/80 mm Hg, el pulso es de 83 / min y las respiraciones son de 18 / min. El examen físico es normal. No hay temblor, exoftalmos o mixedema. Su glándula tiroides es palpable pero no agrandada. Los estudios de laboratorio muestran:
¿Cuál de las siguientes es la intervención más apropiada en este momento?
A. Metimazol
B. Propiltiouracilo
C. Yodo radiactivo
D. seguridades
E. Tiroidectomía subtotal
La respuesta correcta es D. Este paciente es eutiroideo. Esto se reconoce fácilmente por su valor normal de la hormona estimulante de la tiroides. Si el valor de la hormona estimulante de la tiroides es normal, no son necesarias otras pruebas de la función tiroidea porque es la prueba más sensible de la función tiroidea. Las palpitaciones de este paciente probablemente no estén relacionadas con su glándula tiroides. La T4 total de nuestro paciente es elevada porque el aumento de la concentración de estrógeno en su cuerpo que ocurre durante el embarazo conduce a un aumento de la globulina fijadora de tiroides. Los anticonceptivos orales también aumentan la globulina fijadora de tiroides. Los pacientes tendrán un aumento total de T3 y T4, pero los valores de hormona libre y hormona estimulante de la tiroides serán normales.
El metimazol (opción A) y el propiltiouracilo (opción B) son medicamentos antitiroideos que funcionan al disminuir la yodación de la hormona tiroidea en la glándula tiroides y, por lo tanto, disminuyen los niveles de la hormona tiroidea funcional. El propiltiouracilo también disminuye la conversión periférica de T4 a su forma activa, T3. Estos medicamentos no son apropiados porque nuestro paciente es eutiroideo. Además, el metimazol no es seguro de usar durante el embarazo. Propiltiouracilo es seguro durante el embarazo.
La ablación radioactiva con yodo (opción C) de la glándula tiroides es el tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes con hipertiroidismo. Es bien tolerado y efectivo. No se puede usar en pacientes embarazadas porque afectará al feto en la glándula tiroides, lo que provocará defectos de nacimiento y problemas de desarrollo.
La tiroidectomía subtotal (opción E) es una opción de tratamiento solo para pacientes hipertiroideos que están en su segundo trimestre de embarazo o para niños hipertiroideos. Nuevamente, nuestro
411. Un hombre de 67 años acude al departamento de emergencias porque no ha podido anular durante las últimas 12 horas. Siente la necesidad de hacerlo, pero no puede hacerlo. Él da una historia que, desde hace varios años, se ha levantado cuatro o cinco veces por la noche para orinar. Le tomaría un tiempo considerable hacer funcionar la corriente urinaria, y la corriente carecía de fuerza y a menudo terminaba en un regate. Debido a un resfriado, hace 2 días comenzó a tomar un antihistamínico, tomando un descongestionante y bebiendo muchos líquidos. El examen físico muestra una masa redondeada, lisa y palpable que se origina en el pubis y llega a la mitad del ombligo. La masa es aburrida para la percusión, y presionarla acentúa la sensación de necesidad de anular. El examen rectal revela una próstata grande, blanda, no sensible, sin nódulos. Esta es una presentación clásica para cuál de las siguientes condiciones agudas?
A. prostatitis bacteriana
B. Cistitis en un paciente con cáncer de vejiga
C. Insuficiencia renal
D. Retención urinaria en un paciente con hiperplasia prostática benigna
E. Retención urinaria en un paciente con cáncer de próstata
La respuesta correcta es D. La historia y los hallazgos del examen rectal son clásicos para la hiperplasia prostática benigna. El uso de un descongestionante ha llevado a la estimulación de los receptores alfa adrenérgicos, que han cerrado aún más el cuello de la vejiga. Una gran vejiga palpable ha resultado.
La prostatitis bacteriana (opción A) produciría dolor, fiebre y una próstata muy sensible en el examen rectal.
Se podría esperar que la cistitis y el cáncer de vejiga (opción B) produzcan síntomas irritativos y hematuria, pero no retención indolora.
La insuficiencia renal (opción C) produce oliguria, no anuria. La vejiga estaría vacía y por lo tanto no palpable. El paciente orinaría pequeñas cantidades y no sentiría necesidad de orinar más.
El cáncer de próstata (opción E) generalmente se siente primero como un nódulo duro y pedregoso. Sería inusual que crezca hasta un tamaño en el que la obstrucción completa sea la primera manifestación. Sin embargo, si lo hiciera, la próstata se sentiría dura como una piedra.
412. Un hombre de 39 años con un diagnóstico conocido de VIH / SIDA es llevado al departamento de emergencias luego de una convulsión atestiguada. Aunque todavía está ligeramente confundido en el departamento de emergencias, reporta antecedentes de fatiga, diarrea crónica y una semana de debilidad progresiva en el lado izquierdo. Al revisar los sistemas, el paciente también informa sudores nocturnos intermitentes, escalofríos ocasionales y pérdida de apetito. Su último recuento de linfocitos CD4 + fue de 138 células / mm3 y la carga viral del VIH fue de 650,000 copias / mm3. El examen físico revela un hombre delgado, caquéctico con hemiparesia izquierda leve. La resonancia magnética revela una lesión grande, leída por el interno de radiología como "potenciadora del anillo". Sobre la base de esta información y la presentación clínica del paciente, se inicia una combinación de pirimetamina, ácido folínico y sulfadiazina para el presunto sistema nervioso central (SNC). ) toxoplasmosis. El paciente es seguido de cerca como un paciente hospitalizado en la sala de VIH. Sin embargo, después de 10 días de tratamiento, sus signos neurológicos empeoraron y continúa quejándose de debilidad y sudores nocturnos. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en la administración?
A. Adición de anfotericina B liposomal a la terapia
B. biopsia cerebral de masa intracraneal
C. Punción lumbar con análisis del SNC
D. Consulta neuroquirúrgica para resección
E. Cambio de terapia a clindamicina
413. Una niña de 5 años es llevada a la clínica con una historia de 3 días de fiebre, disnea y dolor articular intermitente. En general, es saludable, pero según su madre, tenía un "resfriado y dolor de garganta" hace aproximadamente 1 mes. En el examen físico, su temperatura es de 39.6 C (103.2 F), la presión arterial es de 94/60 mm Hg, el pulso es de 114 / min y las respiraciones son de 22 / min. Sus rodillas y articulaciones del codo están hinchadas y sensibles a la palpación. Hay un soplo diastólico grado III / VI que se escucha mejor en el ápex. Se observan múltiples máculas rosadas y finas en su tronco. Estas máculas se blanquean en el medio. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Artritis reumatoide juvenil
B. Enfermedad de Lyme
C. fiebre reumática
D. fiebre escarlata
E. artritis séptica
La respuesta correcta es C. La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria, posiblemente de naturaleza autoinmune. Las respuestas inmunes a los antígenos estreptocócicos del grupo A durante la faringitis que dan lugar a reacciones cruzadas de anticuerpos con antígenos del miocardio siguen siendo fundamentales para la patogénesis. La fiebre reumática involucra muchos tejidos, incluidos el corazón, las articulaciones, la piel y el sistema nervioso central. La infección precedente por estreptococo del grupo A es un requisito previo para el desarrollo de la fiebre reumática aguda. Inicialmente, se desarrollan fiebre, disnea, dolor en el pecho y soplo cardíaco. Los criterios * de Jones para el diagnóstico se enumeran a continuación:
Mayor:
Carditis
Eritema marginado y nódulos subcutáneos Corea de Sydenham
Artritis
Menor:
Fiebre
Poliartralgias
Prolongación reversible del intervalo PR Tasa de sedimentación elevada de eritrocitos Infección estreptocócica beta-hemolítica reciente Historial de fiebre reumática
* Dos criterios principales o un criterio principal y uno menor establecen el diagnóstico.
El episodio inicial de fiebre reumática se puede prevenir mediante el tratamiento temprano de
414. Un hombre de 32 años de edad está en psicoterapia orientada a la visión dos veces por semana con un psiquiatra. Recientemente, el paciente ha estado explorando sus pensamientos y sentimientos en torno a la queja de su esposa de que él es demasiado restringido e inhibido en su actividad sexual. El paciente admite que desea estar más sexualmente disponible para su esposa, pero se encuentra manteniendo una postura restringida. ¿Cuál de los siguientes mecanismos de defensa describiría mejor la tendencia de este paciente en su relación sexual con su esposa?
A. Proyección
B. Formación reactiva
C. Sexualización
D. Somatización
E. Sublimación
La respuesta correcta es B. La formación de reacción, a menudo vista en caracteres obsesivos, es el término para el mecanismo de defensa en el que un impulso inaceptable se transforma en su opuesto. En este caso, durante la psicoterapia orientada al insight, el paciente se da cuenta de su deseo de ser más libre en su relación sexual con su esposa (un impulso que encuentra inaceptable en algún nivel) pero se encuentra respondiendo de la manera opuesta (manteniendo una postura restringida) . La inhibición también puede explicar en parte la dificultad de este hombre, en el sentido de que una renuncia se usa para evadir la ansiedad que surge de los impulsos.
La proyección (opción A) ocurre cuando un impulso interno inaceptable se percibe y reacciona como si estuviera fuera de uno mismo. En el nivel psicótico, esto toma la forma de delirios y alucinaciones.
La sexualización (opción C) ocurre cuando un objeto o función está dotado de un significado sexual que no tenía previamente para evitar las ansiedades asociadas con los impulsos prohibidos.
La somatización (opción D) describe el mecanismo de defensa que ocurre cuando las preocupaciones emocionales se convierten en síntomas corporales, y la persona tiende a reaccionar con manifestaciones somáticas. Si el paciente en este caso tuviera una tendencia a utilizar la somatización, podría usar inconscientemente los síntomas físicos para deshacerse de la ansiedad en torno a sus pensamientos sexuales en conflicto.
La sublimación (opción E) es un mecanismo de defensa maduro que se produce cuando un medio socialmente aceptable de expresar un impulso reemplaza a uno que sería socialmente inaceptable. La sublimación permite canalizar los instintos, en lugar de bloquearlos o desviarlos. Los sentimientos son reconocidos, modificados y dirigidos hacia un objeto u objetivo significativo, y se produce una modesta satisfacción instintiva.
415. Una mujer caucásica posmenopáusica de 64 años de edad sufre una fractura de tobillo después de una caída. Ella requiere reducción abierta y fijación interna para la fractura. La fractura tarda mucho en cicatrizar. En el seguimiento después de que la fractura haya cicatrizado, se la envía a un escáner de densidad mineral ósea DEXA. Los resultados revelan densidad ósea inferior a 3 desviaciones estándar (SD) por debajo del mismo valor de adultos jóvenes del mismo sexo y raza en la cadera, y menos de 2,8 SD en el nivel de la columna lumbar. Estos resultados son consistentes con la osteoporosis. Ella ha estado tomando calcio oral con vitamina D durante los últimos 4 años y también ha estado en terapia de reemplazo hormonal desde su menopausia. Ella dice que ella hace ejercicio regularmente. Sus pruebas de función tiroidea revisadas recientemente estuvieron dentro de los límites normales. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en el tratamiento de su osteoporosis?
A. Comience el bisfosfonato; repetir el escaneo DEXA en 2 años
B. Comience suplementos de magnesio
C. Detener los suplementos de calcio
D. Detener la terapia de reemplazo hormonal
E. Detener la vitamina D
La respuesta correcta es A. Esta paciente tiene osteoporosis según los resultados de su examen DEXA. La Organización Mundial de la Salud ha definido la densidad ósea normal como un valor dentro de 1 SD del valor medio en adultos jóvenes del mismo sexo y raza. La densidad mineral ósea (DMO) en cualquier adulto que está entre 1.0 y 2.5 SD por debajo de la media se define como osteopenia, y un valor superior a 2.5 SD por debajo de la media se define como osteoporosis. Es importante tener en cuenta que el valor medio de los adultos jóvenes sanos se considera para determinar el estándar y no se corresponde con la edad.
Los bifosfonatos como el alendronato se han demostrado en varios estudios que aumentan la masa ósea y reducen la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales. Otras opciones para el tratamiento de la osteoporosis son ejercicios de carga, suplementos de calcio y vitamina D, y terapia de reemplazo hormonal en mujeres posmenopáusicas. Este paciente ya está en estas modalidades y, por lo tanto, la mejor opción es la adición de un bifosfonato con DEXA repetido en 2 años.
Los suplementos de magnesio (opción B) no han demostrado aumentar la densidad ósea.
La suspensión de los suplementos de calcio (opción C), la terapia de reemplazo hormonal (opción D) y la vitamina D (opción E) sería contraproducente. La terapia de reemplazo hormonal aumenta el riesgo de cáncer de mama, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y tromboembolia venosa, pero reduce el riesgo de fracturas. El uso de la terapia de reemplazo hormonal en mujeres posmenopáusicas debe considerarse a la luz de todos los riesgos y beneficios potenciales.
416. Durante una colonoscopia de detección, se descubre que un hombre de 70 años tiene cáncer de colon. Como parte de su evaluación preoperatoria, recibe una tomografía computarizada abdominal para evaluar la enfermedad metastásica. Aunque no se observan lesiones compatibles con enfermedad metastásica en la tomografía computarizada, el radiólogo informa que la vesícula biliar tiene una calcificación intramural significativa. Las paredes calcificadas aparecen engrosadas, aunque no hay líquido pericolecístico presente. El hombre niega cualquier queja de dolor abdominal e informa que se siente saludable. Los signos vitales y el examen físico, incluido un examen abdominal cuidadoso, se encuentran dentro de los límites normales. Además de la resección quirúrgica del cáncer de colon de este paciente, ¿cuál de los siguientes es un tratamiento apropiado para la vesícula biliar calcificada de este paciente?
A. Biopsia laparoscópica de la pared de la vesícula biliar
B. Tratamiento médico con ácido ursodesoxicólico
C. Colecistectomía abierta profiláctica
D. Asegurar que el hallazgo es inconsecuente
E. Repetir las tomografías computarizadas en 6 meses y 1 año
La respuesta correcta es C. La calcificación intramural de la vesícula biliar, también conocida como vesícula de porcelana, está asociada con un riesgo del 20% de progresión a carcinoma de vesícula biliar. Cuando la afección se descubre de manera incidental, generalmente como una masa calcificada en una radiografía abdominal, se recomienda la colecistectomía profiláctica para reducir el riesgo de progresión a malignidad. Como la pared de la vesícula biliar suele ser gruesa y fibrótica, por lo general es necesario realizar una colecistectomía abierta en lugar de un procedimiento laparoscópico. En cualquier caso, una biopsia de la pared de la vesícula biliar (opción A) no es necesaria para hacer el diagnóstico.
El tratamiento médico con ácido ursodesoxicólico (opción B) no es una terapia efectiva para la vesícula biliar de porcelana. El ácido ursodesoxicólico, inicialmente utilizado para tratar cálculos biliares en candidatos quirúrgicos pobres, es uno de los pilares del tratamiento para la cirrosis biliar primaria.
La mayoría de los pacientes con una vesícula de porcelana son asintomáticos y se someten a un examen físico normal. En raras ocasiones, hay una masa palpable en el cuadrante superior derecho. En cualquier caso, la seguridad de que el hallazgo es incidental e intrascendente (opción D) es inapropiado dada la alta tasa de progresión al cáncer de vesícula biliar.
Las repeticiones de CT (Elección E) no son una estrategia ideal de primera línea. Dada la baja mortalidad operatoria asociada con las colecistectomías, la vesícula biliar debe eliminarse inmediatamente. El cáncer de vesícula biliar es una neoplasia maligna altamente mortal. Esperar hasta que aparezca en una tomografía computarizada es una apuesta arriesgada.
417. Una mujer de 30 años acude al médico con dolor lumbar y un tobillo derecho e izquierdo hinchados y dolorosos durante 1 semana. Ella también informa temperaturas a 39.0 C (102.2 F). Ella recuerda que hace algunas semanas tuvo diarrea, cólicos abdominales y fiebre, que duró unos días. Ella no tiene antecedentes de enfermedades articulares o enfermedades de transmisión sexual. El examen revela pústulas de la piel y vesículas con costra en las palmas y plantas, conjuntiva roja y artritis de la rodilla izquierda y el tobillo derecho. No hay hepatomegalia, esplenomegalia o linfadenopatía. El análisis de laboratorio muestra una tasa de sedimentación globular elevada (VSG), pero no anemia. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Artritis psoriásica
B.
C. fiebre reumática
D. Artritis reumatoide
E. Infección sifilítica
La respuesta correcta es que el síndrome de B. Reiter se desarrolla como una complicación de dos tipos de infecciones: infecciones entéricas causadas por Shigella, Salmonella, Yersinia o Campylobacter, y enfermedades de transmisión sexual causadas por Chlamydia o Ureaplasma. El ochenta por ciento de los casos ocurre en individuos HLA-B27-positivos. Un predominio masculino de 9: 1 es característico de los casos posteriores a infecciones de transmisión sexual. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se usan para el tratamiento; los antibióticos se usan para reducir la probabilidad de desarrollar síndrome de Reiter después de enfermedades de transmisión sexual, pero no después de infecciones entéricas.
La artritis psoriásica (opción A) es similar a la artritis reumatoide con respecto al patrón de afectación articular, pero no se asocia con un factor reumatoide positivo. Generalmente, la psoriasis es anterior al inicio de la artritis, pero a veces ocurre lo contrario. La participación de las articulaciones sacroilíacas es común en esta condición.
La artritis asociada a la fiebre reumática (opción C) se caracteriza por un curso migratorio y se asocia con signos y síntomas de afectación cardíaca. Las lesiones de la piel se conocen como eritema marginado.
La artritis reumatoide (opción D) afecta de forma característica las articulaciones pequeñas (más comúnmente en las manos) de forma simétrica. La mayoría de los casos muestran un factor reumatoide circulante.
Las manifestaciones de la infección sifilítica (opción E) se dividen clásicamente en etapas primaria, secundaria y terciaria. La etapa primaria se caracteriza por una úlcera indolora en el sitio de entrada, es decir, un chancro. La etapa secundaria se desarrolla hasta 6 meses después de la etapa primaria y se asocia con una erupción maculopapular difusa que afecta a la piel y las membranas mucosas, linfadenopatía generalizada, fiebre, hepatitis, iritis, osteítis, meningitis aséptica y artritis. La etapa terciaria se manifiesta después de largos períodos de latencia
418. Un bebé varón nació a las 32 semanas de edad gestacional después de un parto vaginal espontáneo no complicado. La madre tenía cuidado prenatal regular con serologías negativas y control moderado de la diabetes preexistente. Ella es negativa para los estreptococos del grupo B (GBS) y su grupo sanguíneo es A +. Las puntuaciones de Apgar fueron 7 y 9 a 1 y 5 minutos, respectivamente. Cuatro horas después del nacimiento, la madre notó que su hijo tuvo episodios de torsión facial y del brazo en el lado derecho y movimientos rápidos de los ojos que duraron de 3 a 5 minutos cada uno. Su temperatura es de 36.8 C (98.2 F), el pulso es de 140 / min, la frecuencia respiratoria es de 60 / min, la presión arterial es de 90/50 mm Hg y el peso al nacer es de 1830 g. El examen físico, incluida la evaluación neurológica, es normal y no hay características dismórficas evidentes. ¿Cuál de los siguientes es el primer paso más apropiado en el diagnóstico?
A. Cultivos de sangre
B. Tomografía computarizada de la cabeza
C. Electroencefalograma
D. Punción lumbar
E. nivel de glucosa en suero
F. Ultrasonido de la cabeza
La respuesta correcta es E. Las alteraciones metabólicas como la hipoglucemia y la hipocalcemia son causas comunes y fácilmente tratables de las convulsiones neonatales en un recién nacido. Para determinar la causa de las convulsiones en un recién nacido, la prueba más inicial es el nivel de glucosa sérica porque la hipoglucemia prolongada puede afectar permanentemente al SNC. Los recién nacidos prematuros y los bebés de madres diabéticas tienen más riesgo de hipoglucemia; ambos factores de riesgo están presentes en este bebé. Los bebés de madres diabéticas se vuelven hipoglucémicos después del nacimiento debido a la hiperplasia de las células beta pancreáticas fetales en el útero y la hiperinsulinemia resultante. Los bebés prematuros están en riesgo de hipoglucemia debido a las reservas limitadas de glucógeno y la homeostasis de glucosa relativamente inmadura.
Los hemocultivos (opción A) pueden ser importantes para evaluar una causa infecciosa de la convulsión de este bebé, pero la falta de un parto complicado o prolongado y un estado negativo de GBS sugieren otra causa. Los hemocultivos se pueden tomar después de la evaluación de la glucosa sérica, si la causa aún está en duda.
La tomografía computarizada de la cabeza (opción B) y la ecografía de la cabeza (opción F) son útiles en la evaluación de una hemorragia intracraneal como la causa de las convulsiones de este bebé. Si los niveles de glucosa en sangre del bebé estaban dentro de los límites normales, estos serían los siguientes pasos más apropiados.
El electroencefalograma (opción C) se obtiene cuando hay incertidumbre sobre si los eventos observados son epilépticos o no epilépticos. No se realizaría hasta que las pruebas iniciales no revelasen la causa de los temblores del bebé.
419. Una mujer de 45 años acude a su médico porque su esposo se queja de roncar muy fuerte mientras duerme. Ella describe cómo a menudo se siente cansada a lo largo del día y nunca se siente muy descansada. Su examen físico parece normal a excepción de la obesidad. Ella mide 165 cm (5 pies 5 pulgadas) y pesa aproximadamente 77 kg (170 libras). ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Catalepsia
B. Síndrome de Kleine-Levin
C. Narcolepsia
D. Hipersomnia primaria
E. Apnea del sueño
La respuesta correcta es E. La apnea del sueño se caracteriza por períodos múltiples de interrupción de la respiración durante el sueño (apnea), somnolencia diurna y ronquidos fuertes. Su prevalencia a menudo se correlaciona con la obesidad.
La catalepsia (opción A) es un trastorno en el que una persona mantiene la posición del cuerpo en el que se encuentra. Se ve con mayor frecuencia en casos graves de esquizofrenia catatónica.
El síndrome de Kleine-Levin (opción B) es un trastorno que se observa con mayor frecuencia en los adolescentes varones, en el que se alternan períodos de bulimia e hipersomnia.
La narcolepsia (opción C) es una alteración del sueño conocida como disomnia, en la que la actividad diurna normal se ve interrumpida por episodios breves, recurrentes e incontrolables de sueño.
La hipersomnia primaria (opción D), por definición, es una queja de somnolencia excesiva durante al menos un mes que se caracteriza por episodios prolongados de sueño o episodios de sueño diurno que se producen casi a diario.
420. Una niña de 15 años acude al médico para un examen anual. Ella no tiene quejas. Por primera vez, admite que ha estado sexualmente activa durante el último año 3 años y utiliza condones de vez en cuando para la anticoncepción. Ella tiene asma, por lo que ocasionalmente toma un inhalador de albuterol. Ella tuvo una apendicectomía a los 9 años. El examen físico no tiene nada especial, incluyendo un examen pélvico normal. ¿Cuándo debería este paciente comenzar a hacerse la prueba de Papanicolaou?
A. Inmediatamente
B. Edad 16
C. Edad 18
D. Edad 20
E. Edad 21
La respuesta correcta es A. La prueba de Papanicolaou se usa para detectar cáncer de cuello uterino en mujeres. Se cree que el desarrollo del cáncer de cuello uterino es un proceso gradual en el cual las células del cuello del útero progresan gradualmente de la displasia al carcinoma in situ al cáncer invasivo. El cáncer de cuello uterino está ciertamente relacionado con la actividad sexual, ya que se cree que el virus del papiloma humano, que se transmite a través del contacto sexual, desempeña un papel causal. Las relaciones sexuales también permiten la exposición a otras enfermedades infecciosas y carcinógenos que pueden desempeñar un papel en el proceso. Por lo tanto, una paciente debe comenzar a hacerse la prueba de Papanicolaou una vez que comience a tener relaciones sexuales. Si un paciente no ha tenido relaciones sexuales antes de los 18 años, las pruebas de Papanicolaou deberían comenzar en ese momento. La prueba de Papanicolaou debe realizarse anualmente, principalmente porque una sola prueba de Papanicolaou tiene una tasa alta de falsos negativos (es decir, la prueba de Papanicolaou tiene una sensibilidad baja). La sensibilidad de la prueba de Papanicolaou a menudo se cita como 80%. Por lo tanto, 2 de cada 10 mujeres con células cervicales anormales serán extrañadas con la prueba de Papanicolau. Sin embargo, si el examen se repite todos los años, como debería ser, entonces la probabilidad de perder la lesión con el tiempo es mucho menor.
Comenzar a los 16 años (opción B), 18 (opción C), 20 (opción D) o 21 (opción E) es demasiado tarde para este paciente. Aunque se cree que la progresión hacia el cáncer de cuello uterino es gradual, existen formas más agresivas que son más rápidamente progresivas. Además, si uno espera hasta los 16, 18, 20 o 21 años de edad, y el paciente falta a la siguiente cita o tiene un falso negativo en la prueba de Papanicolaou, entonces la enfermedad tendrá más tiempo para progresar.
Además, esperar hasta más tarde para realizar la prueba de Papanicolaou con este paciente es perder una oportunidad para la detección del cáncer de cuello uterino. El paciente no puede regresar para el seguimiento. Por lo tanto, el cribado debe realizarse ahora.
421. Un grupo de inmigrantes ilegales es contrabandeado a través de la frontera en un camión de metal cerrado en el medio del verano. Cuando se les informa por radio que la patrulla fronteriza les sigue, los contrabandistas abandonan sus cargas en el medio del desierto, en el camión cerrado, con poca agua para beber. Las víctimas son encontradas y rescatadas 5 días después. Uno de ellos es llevado al servicio de urgencias, despierto y alerta, con signos clínicos obvios de deshidratación severa y una concentración sérica de sodio de 155 mEq / l. ¿Cuál de las siguientes sería la mejor opción y la mejor tasa de administración de líquidos intravenosos?
A. 5 L de dextrosa al 5% en agua (D5W) durante 2-3 días
B. 5 L de D5W durante 5-10 horas
C. 5 L de dextrosa al 5% en solución salina normal (D5 1/2 NS) durante 5-10 horas
D. 10 L de D5 1/2 NS durante 5-10 horas
E. 10 l de solución salina normal durante 2-3 días
La respuesta correcta es C. Una guía aproximada para cuantificar la pérdida de agua es que cada 3 mEq / L que la concentración sérica de sodio es superior a lo normal, representa alrededor de 1 L de déficit de agua. Con un valor de 155, podemos suponer un déficit hídrico de aproximadamente 5 L. No hay ninguna ventaja para el paciente en que permanezca severamente contraído durante varios días, por lo que el reemplazo debe apuntar a la corrección en cuestión de 5-10 horas en lugar de 2 o 3 días Sin embargo, debido a que sus pérdidas fueron incurridas lentamente (más de 5 días), su cerebro ha tenido la oportunidad de adaptarse al cambio de tonicidad (de hecho está despierto y alerta). Por lo tanto, la corrección de la tonicidad no debería ocurrir con la misma velocidad con la que se corregirá el volumen. Esa demora se logra eligiendo un fluido que no sea agua pura, sino uno que tenga algo de sodio para atenuar el efecto sobre la tonicidad. La mitad de la solución salina normal es una buena opción.
5 L de D5W durante 2 o 3 días (opción A) estarían seguros desde el punto de vista de corregir lentamente la tonicidad, pero prolongaría innecesariamente el estado de agotamiento del volumen.
5 L de D5W durante 5-10 horas (opción B) bien podrían ser mortales, ya que revertiría la tonicidad a la normalidad a una velocidad demasiado rápida para que el cerebro la siga.
Las opciones D y E presuponen un reemplazo de volumen mucho más allá de lo que se necesita. Ninguno de los dos sería letal, porque D5W no se usa, pero ninguno de ellos es la mejor respuesta
422. Un hombre de 41 años acude al médico con quejas de acidez estomacal intermitente después de las comidas durante los últimos 6 meses. Probó varios antiácidos de venta libre y antagonistas de los receptores H2 con un alivio mínimo. Niega cualquier disfagia u odinofagia y, por lo demás, goza de buena salud. Él está preocupado por el riesgo de desarrollar cáncer, porque su padre murió de cáncer gástrico a los 49 años. Su examen físico no es notable. ¿Cuál de los siguientes sería el siguiente paso más apropiado en la administración?
A. Evitar una dieta alta en proteínas
B. Evitar la aspirina
C. Evitación del paracetamol
D. Elevación de la cabecera de su cama
E. Aumento del consumo de carbohidratos
La respuesta correcta es D. Antes de iniciar la terapia farmacológica, vale la pena considerar modificaciones en el estilo de vida que pueden reducir los síntomas en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). En este sentido, elevar la cabecera de su cama es un paso importante, ya que reducirá el grado de reflujo ácido nocturno mientras el paciente está en posición supina. Otras medidas no farmacológicas que pueden ser útiles incluyen evitar fuertes estimulantes de la secreción de ácido (café, alcohol), evitar ciertos medicamentos (anticolinérgicos) y alimentos (grasas, chocolates) y dejar de fumar.
Aunque los alimentos grasos pueden exacerbar la ERGE al reducir la presión sobre el esfínter esofágico inferior (EEI), las dietas ricas en proteínas (opción A) y los carbohidratos (opción E) no tienen ningún efecto particular sobre el mecanismo o los síntomas de la ERGE.
Aunque la aspirina (opción B) puede ser perjudicial para la mucosa gástrica y duodenal, no está implicada en las exacerbaciones de la ERGE.
El paracetamol (opción C) no tiene ningún efecto sobre los síntomas o la causa de la ERGE.
423. Una niña de 1 año y medio de edad es enviada a un hospital de niños para su evaluación después de una hemorragia nasal que fue tan grave como para requerir el empaque nasal y la transfusión de concentrados de plaquetas. Cuando se extrajo una muestra de sangre en la sala de emergencias para estudios de química sérica, el laboratorio del hospital local había notado que el coágulo que se formó era inusual porque no se retraía. El frotis de sangre periférica obtenido por punción del dedo mostró un número apropiado de plaquetas de tamaño normal, todas ellas individuales, sin aglutinación. En el hospital de niños, se observó que los padres del niño eran primos. Estudios plaquetarios especiales mostraron que las plaquetas del niño no se pudieron agregar con ningún agente agregante fisiológico, incluida una alta concentración de ADP exógeno. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Síndrome de Bernard-Soulier
B. Síndrome de Chediak-Higashi
C. Anomalía de May-Hegglin
D. Trombastenia
E. enfermedad de Von Willebrand
La respuesta correcta es D. Este paciente tiene trombastenia. Este raro desorden genético de la función plaquetaria tiene herencia autosómica recesiva. El defecto bioquímico parece ser la falta de glicoproteína GPIIb-IIIa de la membrana de las plaquetas. Esta proteína normalmente puede unirse al fibrinógeno y, en su ausencia, no puede producirse la agregación plaquetaria (y la retracción del coágulo resultante). Los hallazgos de laboratorio enumerados en el cuestionario raíz son típicos. Las personas afectadas tienen un problema particular con la hemorragia grave de las superficies de la mucosa, que comúnmente sufren traumas menores.
El síndrome de Bernard-Soulier (opción A) se caracteriza por plaquetas muy grandes. El síndrome de Chediak-Higashi (opción B) es una enfermedad de inmunodeficiencia con defectos actividad microbicida después de la fagocitosis y plaquetas inusualmente grandes.
La anomalía de May-Hegglin (opción C) es una enfermedad trombocitopénica con neutrófilos anormales.
La enfermedad de von Willebrand (opción E) se debe a una anomalía del factor de von Willebrand relacionado con el factor VIII que secundariamente afecta la función plaquetaria.
424. Un residente de un asilo de ancianos de 82 años con demencia moderada secundaria a la enfermedad de Alzheimer se ha estado agitando durante el último mes. Ella ha acusado al personal de la residencia de ancianos de robar sus pertenencias. En las últimas 2 semanas, ella también se volvió físicamente agresiva con el personal. ¿Cuál de las siguientes es la gestión más adecuada?
A. Administrar bajas dosis de benzodiazepinas cuando el paciente se agita
B. Comience una prueba con una dosis baja de un medicamento antidepresivo, como fluoxetina
C. Comience una prueba de una dosis baja de un medicamento antipsicótico atípico, como risperidona
D. Recomendar psicoterapia orientada a la visión
E. Recomienda el uso frecuente de restricciones físicas como parte de un régimen de modificación de conducta
La respuesta correcta es C. Los pacientes con demencia senil, tipo Alzheimer a menudo desarrollan delirios paranoicos y agitación en el curso de su enfermedad. La alteración de la memoria es un riesgo específico para el desarrollo de ideas delirantes que las personas le están robando al paciente, ya que los pacientes extravían o pierden sus pertenencias. El tratamiento de elección para la agitación y la paranoia en el paciente demente con demencia incluye dosis bajas de medicación antipsicótica atípica.
El riesgo de desinhibición y empeoramiento de la conducta agresiva en pacientes ancianos con demencia ha sido reportado con el uso de benzodiazepinas. La somnolencia y el riesgo de caídas también aumentan con el uso de estos medicamentos en pacientes de edad avanzada. Por lo tanto, la opción A es incorrecta.
El paciente en cuestión no presenta síntomas que indiquen una enfermedad depresiva. Por lo tanto, una prueba de un medicamento antidepresivo (opción B) es inapropiada.
El uso de la psicoterapia orientada a la perspicacia no es apropiado para pacientes con demencia debido a sus demandas cognitivas. Por lo tanto, la opción D es incorrecta.
Se deben utilizar medios menos restrictivos de tratamiento del paciente antes de restringir físicamente a un paciente (opción E). Además, la restricción física de un paciente solo debe usarse para proteger al paciente y al personal de la agresión del paciente y nunca como parte de un régimen de modificación de la conducta.
425. porque la gente en su oficina le dice que su apariencia está cambiando. El paciente notó recientemente que sus zapatos viejos se sentían demasiado apretados y que tuvo que comprar zapatos nuevos y más grandes. También se queja de dolores punzantes en las manos que la enfermera de su compañía le dijo que era compatible con el síndrome del túnel carpiano. La revisión de los sistemas revela una mayor sed y micción. Su temperatura es de 37.0 C (98.6 F), la presión arterial es de 190/90 mm Hg, el pulso es de 73 / min y las respiraciones son de 13 / min. El examen físico muestra protuberancia frontal, agrandamiento mandibular y ensanchamiento de los espacios entre los dientes. Sus manos y pies parecen más grandes y más desproporcionados que su tamaño corporal. ¿Cuál de los siguientes es el estudio de diagnóstico más apropiado en este momento?
A. Nivel de cortisol
B. Tomografía computarizada del cerebro
C. Nivel de glucosa en ayunas
D. Niveles de la hormona de crecimiento
E. Factor de crecimiento similar a la insulina
426. Un niño de 7 años es llevado a la clínica para una historia de enuresis nocturna. De lo contrario, ha sido completamente saludable y ha cumplido todos los hitos de desarrollo. Sus padres niegan una historia de trauma y la historia no es consistente con el abuso. El paciente ha estado mojando todas las noches, pero no durante el día. Él no tiene incontinencia. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en su evaluación?
A. Pielograma intravenoso
B. Ultrasonido renal
C. recolección de orina de 24 horas
D. Análisis de orina
E. TC de pelvis
La respuesta correcta es D. Dado el hecho de que este paciente ha tenido un historial de enuresis de por vida, la evaluación inicial incluirá un análisis de orina para descartar infección o sangrado. No existe disfunción neurológica en este caso.
Se necesitaría un pielograma intravenoso para evaluar la insuficiencia renal o las infecciones crónicas del tracto urinario (opción A).
Un ultrasonido renal ayudaría a evaluar el daño estructural, pero no está indicado en la evaluación inicial (opción B).
La recolección de orina de 24 horas se realiza comúnmente en la evaluación de la nefropatía en diabéticos (opción C).
Una tomografía computarizada en este momento no estaría indicada en esta etapa de la evaluación (opción E).
427. Un estudiante de 21 años se siente muy ansioso con la gente y teme que algo le suceda porque se ha dado cuenta de que otras personas lo están mirando y hablando de él. Tiene dificultad para concentrarse durante la clase, pensando que sus compañeros están observando cada uno de sus movimientos. Recientemente abandonó las clases y se tomó un permiso médico de ausencia. Él niega con vehemencia usar drogas porque escuchó historias que hacen que la gente "se vuelva loca". Él se describe a sí mismo como siempre "diferente" de los demás, pero siente que estos síntomas específicos comenzaron a molestarlo en los últimos 3 meses. Por lo general, se queda en su casa y recientemente ha comenzado a cubrir los espejos de la casa. De vez en cuando murmura cosas para sí mismo. Él niega cualquier otro síntoma y su examen físico está dentro de los límites normales. Durante la entrevista, sus respuestas son cortas pero organizadas y dirigidas a un objetivo, y tiene un afecto restringido. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Trastorno de personalidad evitativo
B. Trastorno delirante
C. Trastorno de personalidad paranoide
D. Esquizofrenia
E. trastorno esquizofreniforme
La respuesta correcta es E. Los síntomas deben cumplir los criterios de esquizofrenia, que incluyen al menos 2 o más de los siguientes síntomas: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico y síntomas negativos. El episodio que incluye síntomas prodrómicos, activos y residuales dura al menos 1 mes pero menos de 6 meses. Los criterios de exclusión son esquizoafectivos y los trastornos del estado de ánimo y las afecciones relacionadas con el abuso de sustancias o la afección médica general.
El trastorno de personalidad evitativo (opción A) se caracteriza por un patrón de inhibición social, sentimientos de inadecuación, hipersensibilidad a las evaluaciones negativas como lo evidencia la autocompetencia social, la preocupación por ser criticado y los temores de rechazo en los contactos interpersonales o en situaciones sociales .
El trastorno delirante (opción B) es un trastorno psicótico con delirios no extraños que dura al menos 1 mes. Alucinaciones táctiles u olfativas pueden estar presentes. Además del impacto de los delirios, el funcionamiento no suele verse afectado en otras áreas de la vida. La perturbación no es causada por el abuso de sustancias o condición médica general.
El trastorno de personalidad paranoide (opción C) es una desconfianza y sospecha generalizada de otros que comienzan en la adultez temprana y presenta cuatro o más de los siguientes aspectos: la persona es reacia a confiar en otros, sospecha de otros sin evidencia suficiente, está preocupada con dudas sobre la lealtad de amigos, ve significados ocultos o amenazantes en eventos benignos, percibe ataques a una persona que no son evidentes para otros, desconfía de su pareja o cónyuge, y es implacable con insultos o lesiones.
428. Una niña de 17 años acude al médico porque aún no ha tenido un período menstrual. Ella también se queja de la falta de desarrollo de los senos. La historia médica pasada es significativa por pérdida de olfato y daltonismo. La historia quirúrgica pasada es significativa para un paladar hendido que se reparó en la infancia. Ella no toma medicamentos y no tiene alergia a los medicamentos. El examen es importante para el desarrollo ausente de los senos y una vulva y vagina hipoestrogénica. La hCG en orina es negativa. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Anorexia nerviosa
B. Síndrome de Kallmann
C. Síndrome de ovario poliquístico
D. Embarazo
E. Síndrome de feminización testicular
La respuesta correcta es B. Los pacientes con síndrome de Kallmann (es decir, deficiencia aislada de gonadotropina o hipogonadismo hipogonadotrópico familiar) pueden presentar amenorrea primaria. La amenorrea primaria se define como la ausencia de menstruación en una mujer a la edad de 16 años. Los hallazgos asociados en el síndrome de Kallmann pueden incluir anosmia o hiposmia, daltonismo y labio leporino o paladar hendido. Estos hallazgos son atribuibles al hecho de que durante la embriogénesis las neuronas GnRH se desarrollan originalmente en el epitelio del placoda olfatorio y normalmente migran al hipotálamo. Así existe el vínculo entre los defectos de la línea media y la amenorrea. El examen físico puede revelar el desarrollo ausente o mínimo de los senos. El tratamiento del paciente con síndrome de Kallmann es con terapia de reemplazo exógeno de estrógeno y progestina. Si se desea el embarazo, la inducción de la ovulación puede lograrse con la administración pulsátil de GnRH exógena.
La anorexia nerviosa (opción A) puede causar amenorrea y una reducción en el tamaño de los senos, pero no se asocia con anosmia, daltonismo y paladar hendido. Estas características están asociadas con el síndrome de Kallmann.
El síndrome de ovario poliquístico (opción C) se caracteriza por oligomenorrea, hirsutismo, infertilidad y obesidad. Este paciente no tiene una presentación compatible con el síndrome de ovario poliquístico.
El embarazo (opción D) siempre debe ser el primer pensamiento cuando una mujer potencialmente fértil se presenta con amenorrea. Sin embargo, esta paciente tiene una prueba de embarazo de orina negativa y no hay hallazgos consistentes con el embarazo.
El síndrome de feminización testicular (opción E) representa una insensibilidad completa a los andrógenos. Este síndrome ocurre en individuos con un cariotipo 46, XY. Los machos afectados tienen una apariencia femenina con desarrollo mamario.
429. Una mujer de 56 años visita al médico para un examen programado de mantenimiento de la salud. Su historial incluye una colecistectomía a los 38 años. Fuma, no hace ejercicio regularmente y, después de luchar para seguir las medidas de pérdida de peso prescritas, mantiene un índice de masa corporal de 32. Ha estado menopáusica desde los 51 años y ha tenido un hijo en 28 años. Sus medicamentos incluyen gemfibrozilo para hipercolesterolemia, aspirina y un bloqueador beta para la hipertensión. El examen de los senos revela tejido mamario normal sin bultos palpables ni ganglios linfáticos. Expresa su preocupación por el cáncer de mama porque su tía materna fue diagnosticada recientemente con cáncer de mama avanzado, y desea tomar un medicamento que leyó en Internet que dice que lo previene. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en el manejo del riesgo de cáncer de seno en este paciente?
A. Ecografía mamaria
B. Biopsia de núcleo
C. Terapia con tamoxifeno
D. Examen clínico de mama anual solo
E. mamografía anual
F. Autoexamen de mama anual
La respuesta correcta es E. Los factores de riesgo de este paciente para el cáncer de mama incluyen el aumento de la edad (el primer grado en relación con el cáncer de mama) y la obesidad (un riesgo promedio de cáncer de mama). La mamografía puede ayudar a localizar cánceres demasiado pequeños para ser detectados durante un examen clínico de mamas, y es recomendado por el Grupo de trabajo de servicios preventivos de los EE. UU. (USPSTF) cada 1 a 2 años para mujeres de 40 años en adelante, con o sin examen clínico de mama . La mamografía de detección puede conducir al descubrimiento y tratamiento del cáncer de seno en su etapa más temprana y más curable, casi de 1 a 3 años antes de que uno realmente sienta el bulto en su seno.
El USPSTF no recomienda el uso rutinario de tamoxifeno (opción C) o raloxifeno para la prevención primaria del cáncer de mama en mujeres con riesgo bajo o promedio. Además, el tamoxifeno y el raloxifeno aumentan el riesgo de eventos tromboembólicos y efectos secundarios sintomáticos (bochornos) y aumentan el riesgo de cáncer de endometrio (en el caso del tamoxifeno). Teniendo en cuenta los factores de riesgo del paciente para tromboembolismo (edad avanzada, hipercolesterolemia, tabaquismo, inactividad), el paso de control más apropiado para detectar el cáncer de mama es la mamografía anual.
Según el USPSTF, no hay pruebas suficientes para recomendar el examen clínico de rutina de mamas solo (opción D) como examen de detección adecuado para el cáncer de mama en mujeres en riesgo.
La ecografía mamaria (opción A) y la biopsia central (opción B) están justificadas en los casos en que se observan hallazgos sospechosos en la mamografía de rutina o cuando se encuentra un bulto sospechoso en la mama. Debido a que no hay bultos palpables en el examen de los senos, la mayoría
430. Un pasajero del asiento delantero en un automóvil involucrado en una colisión frontal relata que golpeó el tablero de instrumentos con las rodillas, sin embargo, se queja específicamente de un dolor severo en la cadera derecha, en lugar de dolor en la rodilla. Él yace en la camilla en el departamento de emergencias con la extremidad inferior derecha acortada, aducida e internamente rotada. ¿Cuál de las siguientes es la lesión más probable?
A. Fractura de cuello femoral
B. Fractura del eje del fémur
C. Fractura intertrocantérica
D. Luxación posterior de la cadera
E. Luxación posterior de la rodilla
La respuesta correcta es D. El mecanismo de la lesión es clásico. Cuando la rodilla golpea el tablero de instrumentos en la posición de sentado, la cabeza femoral se mueve hacia atrás y hacia fuera del zócalo. La posición de la extremidad lesionada también es típica, con la rotación interna producida por la cabeza femoral dislocada posteriormente. Esta lesión es una emergencia ortopédica debido a la tenue irrigación sanguínea de la cabeza femoral.
Las fracturas de cuello femoral (opción A) e intertrocantérica (opción C) se observan en pacientes de edad avanzada que se caen y "se lastiman la cadera". Se presentan con una extremidad acortada que se rota externamente.
Un eje fracturado del fémur (opción B) produciría dolor allí mismo (no en la cadera) y tendría una obvia deformidad en la que el muslo tiene una angulación que es claramente anormal.
La luxación posterior de la rodilla (opción E) también es una emergencia ortopédica debido a la posible alteración de la arteria poplítea, pero el dolor y la deformidad se producirían en la rodilla.
431.Una mujer diabética de 56 años acude al servicio de urgencias con dolor en el flanco derecho y fiebre alta. También nota disuria y hematuria ocasional. Ella tiene escalofríos, sudores y náuseas. Ella no tiene antecedentes de enfermedad renal subyacente, pero sí tiene antecedentes de hipertensión. Su temperatura es de 39.4 C (103 F) y su presión arterial es de 90/50 mm Hg. El paciente parece ruborizado y tiene una exquisita sensibilidad en el ángulo costovertebral derecho. Su hígado no es palpable. No hay edema ni cianosis. El análisis de laboratorio muestra:
Sangre
Hemoglobina ............. 12.2 g / dL
Recuento de leucocitos ...... 22,000 / mm3
Suero
Nitrógeno ureico .......... 18 mg / dL
Creatinina ............... 1.3 mg / dL
Sodio ............. ...... 132 mEq / L
potasio ............... 3.1 mEq / L
Orina:
120 glóbulos blancos / hpf
100 glóbulos rojos / hpf
Muchas bacterias vistas
2-3 moldes de glóbulos blancos
Una tomografía computarizada del abdomen muestra aire en el parénquima renal derecho. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Urosepsis anaeróbica
B. pielonefritis enfisematosa
C. Uropatía obstructiva
D. Pielonefritis
E. Tuberculosis del riñón
432. Una mujer de 44 años de edad produce un bebé recién nacido de 3120 g (6 lb 14 oz). Su embarazo fue normal, excepto que notó una disminución del movimiento fetal en comparación con sus embarazos previos. Rechazó una amniocentesis ofrecida por su obstetra. El examen físico del recién nacido revela un bebé con rasgos faciales sugestivos de síndrome de Down. El bebé tiene vómitos biliosos. Se realiza una radiografía que muestra los riñones, los uréteres y la vejiga (KUB), que muestra un estómago distendido y lleno de gas y el duodeno proximal y la ausencia de gas en el intestino distal. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de los signos y síntomas abdominales?
A. atresia duodenal
B. Enfermedad de Hirschsprung
C. Malrotación
D. Íleo meconial
E. Estenosis pilórica
La respuesta correcta es A. El signo de "doble burbuja" es patognomónico para la atresia duodenal, que es una anomalía congénita asociada con el Síndrome de Down. Dos grandes colecciones de gas, una en el estómago y una en el duodeno proximal son las únicas lucecias radiográficas visibles en el tracto GI. La atresia duodenal se asocia con vómitos biliosos. Los niños con Síndrome de Down también pueden tener atresia esofágica, ano imperforado, defectos del cojín endocárdico e hipotonía.
La enfermedad de Hirschsprung (opción B) puede causar obstrucción abdominal con retraso en el paso de las heces en los primeros días de vida. Es una obstrucción funcional causada por la falta de células ganglionares en el plexo de colon de Meissner y Auerbach, que causa aperistalsis en el segmento afectado del colon. Las radiografías mostrarían las heces en todo el abdomen pero con poco o nada de aire en el recto y un "megacolon" dilatado justo en la proximidad del segmento afectado.
La mala rotación (opción C) es la falla del tracto gastrointestinal para rotar adecuadamente durante la embriogénesis. Puede presentarse con vómitos, pero las radiografías simples serían inespecíficas. Un enema de bario demostraría un ciego colocado anormalmente. La mala rotación puede conducir a un vólvulo del intestino medio, que es una emergencia quirúrgica ya que el intestino medio puede torcer su suministro de sangre, lo que resulta en isquemia.
El íleo meconial (opción D) ocurre cuando el meconio se obstruye en el íleon terminal. Es la presentación más común de fibrosis quística en el período neonatal. La obstrucción leve se puede tratar con enemas, pero una obstrucción completa puede requerir un tratamiento quirúrgico.
La estenosis pilórica (opción E) raramente ocurre en el período del recién nacido. Se presenta en el primer mes de vida con vómitos progresivos sin distensión abdominal.
433. Un hombre de 51 años acude al departamento de emergencias varios días después de haber sido dado de alta del hospital, donde tuvo un tratamiento exhaustivo para el dolor abdominal que fue negativo. Ahora se queja de un dolor abdominal similar y cuando el médico trata de asegurarle que sus hallazgos físicos y estudios son normales, se niega a irse, acusando al equipo de "no hacer lo suficiente". Él insiste en llamar al cirujano. En cambio, se llama a una consulta de psiquiatría. Los psiquiatras describen el estado mental del paciente como normal. No hay evidencia de ideación suicida u homicida. La entrevista con el paciente revela, sin embargo, que perdió a su esposa después de 24 años de matrimonio en un accidente automovilístico hace 6 semanas. ¿Cuál de los siguientes es el paso inicial más apropiado en la administración?
A. Admitir al paciente a la psiquiatría para una evaluación adicional
B. Explore los sentimientos del paciente acerca de la pérdida reciente
C. Prescribir un antidepresivo
D. Prescribir benzodiazepinas según sea necesario
E. Asegure al paciente que su dolor probablemente esté relacionado con el estrés
La respuesta correcta es B. Este paciente obviamente está teniendo dificultades, luchando con sentimientos de pérdida y aflicción. Es más fácil y socialmente más aceptable tener una enfermedad somática, como dolor abdominal. El paciente debe ser alentado a procesar sus sentimientos de dolor y enojo por la pérdida.
Admitir al paciente a la psiquiatría (opción A) no es apropiado porque no se cumplen los criterios de admisión. No ha expresado ningún sentimiento suicida u homicida, y en este momento es apropiado discutir sus sentimientos sobre su pérdida. Es muy probable que su afección se trate de forma ambulatoria.
La prescripción de un antidepresivo (opción C) puede ser una opción después de que un paciente se atiende de manera ambulatoria y si cumple con los criterios de depresión. En el departamento de emergencia no sería apropiado, porque el paciente necesita un seguimiento y una evaluación completa primero.
Prescribir benzodiazepinas (opción D) según sea necesario puede ser apropiado solo a corto plazo, una vez que se han explorado sus sentimientos.
Es probable que la tranquilidad de que el dolor esté más relacionado con el estrés (opción E) no sea apropiado, porque no ha sido efectivo en el pasado. Además, el paciente debe conocer sus sentimientos en lugar de simplemente aceptar una explicación. Procesar el dolor puede ayudar a aliviar los síntomas.
434. Una mujer de 28 años en su séptimo mes de embarazo repentinamente se siente débil y colapsa. Se despierta en unos pocos minutos, pero durante la media hora siguiente se vuelve extremadamente pálida, diaforética, taquicálica y progresivamente más débil. Cuando se convoca a una ambulancia, los técnicos médicos de emergencia la encuentran con una presión arterial de 75/55 mm Hg y con distensión abdominal. La transportan rápidamente a un hospital cercano, donde llega moribunda y expira en la mesa de operaciones. Justo antes de su muerte, un lavado peritoneal diagnóstico es extremadamente positivo. La historia proporcionada por sus parientes indica que este era su segundo embarazo, que nunca había tomado píldoras anticonceptivas, sino que había confiado en el método del ritmo para controlar su fertilidad, que había tenido cuidado prenatal para el presente embarazo y había sido visto por última vez 2 semanas antes de este evento, momento en el que todo salió normal, y que ella no había experimentado dolores de parto antes o durante esta complicación letal. Tampoco hubo antecedentes de trauma. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de hemorragia intraabdominal de este paciente?
A. Embarazo ectópico
B. Aneurisma aórtico abdominal roto
C.Aneurisma hepático roto
D. útero Ruptured
E.Ruptura de aneurisma visceral
La respuesta correcta es E. Los aneurismas viscerales de las arterias hepáticas, esplénicas u otras arterias intraabdominales tienen tendencia a la ruptura durante el embarazo.
El embarazo ectópico (opción A) se habría detectado mucho antes en un paciente que recibía atención prenatal.
El aneurisma aórtico abdominal (opción B) sería extremadamente raro en una mujer tan joven.
Los adenomas hepáticos (opción C) pueden romperse y sangrar de forma masiva, pero se ven como unacomplicación del uso a largo plazo de píldoras anticonceptivas.
El útero (opción D) puede romperse durante el trabajo de parto complicado, pero esta mujer nunca tuvo dolores de parto
435. Una mujer de 24 años, gravida 3, para 2, acude al médico para su primera visita prenatal. Su último período menstrual fue hace 8 semanas, y una prueba de embarazo en el hogar fue positiva. Ella dice que este embarazo, al igual que sus dos últimos embarazos, no fue intencional. Ella había estado usando condones como método anticonceptivo en las tres instancias. Se ríe cuando dice que ella y su esposo piensan que compraron los condones utilizados en estas situaciones en diferentes farmacias de lo habitual, ya que estaban de vacaciones en Florida, luego en Nueva York y esta última vez en Arizona. Ella tuvo partos vaginales normales hace 2 y 4 años. Ella no tiene antecedentes médicos significativos y no toma medicamentos recetados o de venta libre. ¿Cuál de las siguientes es la razón más probable para la falla del condón?
A. Reacción alérgica
B. Rotura
C. Uso incorrecto e incoherente
D. Defectos de fabricación
E. Infección vaginal
La respuesta correcta es C. Los condones brindan un método excelente tanto de control de la natalidad como de prevención de las enfermedades de transmisión sexual (ETS). Cuando se usan de manera adecuada y consistente, tienen aproximadamente un 98% de efectividad. Sin embargo, el uso real o el uso típico del condón varía y, en la práctica, es probable que tengan un 80% de efectividad. El uso incorrecto e incoherente explica casi toda la discrepancia entre la efectividad con el uso "perfecto" versus el uso "típico". El uso adecuado del condón requiere que se use un nuevo condón para cada acto sexual, que se deje espacio en la punta, que se retire el pene cuando aún está erecto, que se mantenga firme el preservativo para evitar que se deslice a medida que el pene se retira, y que el condón se usa con lubricantes a base de agua, no a base de aceite.
La reacción alérgica (opción A) puede ser un problema con los condones de látex en hombres o mujeres con alergias al látex. Sin embargo, la reacción en sí misma no debería causar la falla del condón.
La rotura (opción B) es rara con los condones. La mayoría de los informes ponen las tasas de ruptura del condón en menos del 2% y la mayoría de estos se deben a un uso incorrecto (por ejemplo, no dejar espacio en la punta).
Los defectos de fabricación (opción D) también son raros. Los condones están regulados por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU., Que prueba numerosos lotes. Las muestras que fallan las pruebas llevan a descartar todo el lote.
La infección vaginal (opción E) es una causa poco probable de falla del preservativo.
436. Un médico ofrece una niña de aspecto saludable que tuvo una presentación de nalgas. La familia le pide al médico que revise sus caderas con cuidado porque un hermano mayor tiene una discapacidad significativa debido a la displasia del desarrollo de la cadera (dislocación congénita) que no se diagnosticó correctamente. En el examen físico, el médico no puede abducir por completo los muslos cuando las caderas y las rodillas están flexionadas, pero no se puede provocar un clic o un chasquido cuando el médico trata de dislocar o reducir manualmente las cabezas femorales. Ambas patas tienen la misma longitud y los pliegues glúteos son simétricos. ¿Cuál de los siguientes es el curso de acción más apropiado?
A. Hacer exámenes de ultrasonido
B. Obtener radiografías de las caderas
C. Tranquilizar a los padres
D. Vuelva a verificar al bebé en 6 meses
E. Tape los muslos juntos por 3 meses
La respuesta correcta es A. Cuando tenga dudas acerca de este diagnóstico, realice exámenes de ultrasonido. En realidad, la incapacidad para abducir los muslos es sugestiva del problema, y la ausencia de otros signos físicos no excluye el diagnóstico.
Los rayos X (opción B) serán una pérdida de tiempo. No hay suficiente calcificación a esta edad para ver nada.
La tranquilidad (opción C) o la demora (opción D) serán catastróficas si las cabezas femorales crecen fuera del acetábulo. Se producirá una discapacidad permanente.
Si se confirma el diagnóstico, se colocará al bebé sobre una férula de abducción Pavlik o algún otro dispositivo similar que mantenga las caderas abducidas y las cabezas femorales dentro de las cuencas. Por lo tanto, la opción E, donde las piernas se mantienen en aducción, sería una acción incorrecta.
437. Un hombre de 41 años sin antecedentes médicos se presenta en el servicio de urgencias con dolor en el pecho y dificultad para respirar. Un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones realizado en el servicio de urgencias muestra un ritmo sinusal normal sin cambios en el segmento ST-T. El primer conjunto de enzimas cardíacas es negativo. Es admitido en la unidad de telemetría para el monitoreo. Seis horas después de la admisión, comienza a sentirse mareado. El monitor de telemetría muestra que el paciente está en fibrilación auricular con un pulso de 160 / min. Su presión arterial es 70/40 mm Hg. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Cardioversión DC
B. digoxina intravenosa
C. Comience coumadin
D. Inicie el goteo intravenoso de diltiazem
E. Inicie el goteo de heparina intravenosa
La respuesta correcta es A. En pacientes con fibrilación auricular e inestabilidad hemodinámica, el tratamiento de elección es la cardioversión inmediata. El compromiso hemodinámico se puede manifestar clínicamente por hipotensión y shock y por empeoramiento de la angina de pecho, dificultad para respirar o insuficiencia cardíaca.
La digoxina (opción B) y el diltiazem (opción D) pueden usarse para controlar la frecuencia en la fibrilación auricular. Sin embargo, en este paciente, quien manifiesta inestabilidad hemodinámica, la cardioversión sería el siguiente paso más apropiado en el manejo.
La anticoagulación con heparina aguda (elección E) y cumadina a largo plazo (opción C) también se recomienda en pacientes con fibrilación auricular. La cardioversión es una prioridad en este punto, sin embargo.
438. Un niño de término completo llega a la oficina el 6º día de vida porque su madre notó que se veía "amarilla". La madre dice que el bebé es estrictamente amamantado y que ha estado comiendo cada 2-3 horas. En el examen, se observa que tiene ictericia sobre el tronco y la cara. No hay icteris esclerótica. Ella es por lo demás saludable. Tanto la madre como el bebé son Rh positivos. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de la ictericia de este bebé?
A. La ictericia de la lactancia
B. Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)
C. Hipotiroidismo
D. ictericia fisiológica
E. incompatibilidad Rh
La respuesta correcta es A. La ictericia de la lactancia materna es común. Los bebés alimentados con leche materna tienen una mayor incidencia de aumento de la bilirrubina que los lactantes alimentados con fórmula. Está relacionado con la disminución de la ingesta y el aumento de la circulación enterohepática. La ingesta reducida generalmente está relacionada con la falta de un suministro adecuado de leche.
La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) (opción B) es un defecto enzimático de los glóbulos rojos que produce hemólisis y la sobreproducción de bilirrubina. Está vinculado al cromosoma X y generalmente ocurre en los descendientes del Mediterráneo, África o Asia. G6PD debe sospecharse en bebés varones con aparición tardía de ictericia.
El hipotiroidismo (opción C) es una causa de ictericia prolongada en los bebés. Sin embargo, el bebé estaría mostrando otros signos de hipotiroidismo (como disminución del tono muscular, macroglosia e hipotermia) y no se vería saludable.
La ictericia fisiológica (opción D) generalmente aparece después de las 24 horas de vida, aumentando lentamente a un pico entre los 3-5 días de edad. En este caso, el bebé tiene 6 días de edad y está empezando a tener ictericia; por lo tanto, ella está más allá del rango típico de ictericia fisiológica.
La incompatibilidad Rh (opción E) no está indicada en este caso, ya que tanto la madre como el bebé son Rh positivos.
439. Un estudiante de 24 años es llevado al departamento de emergencias debido a un cambio repentino en el comportamiento. Sus amigos informan que ha estado actuando "raro" y confundido y ha estado hablando de "volar por encima del piso". Él se ríe sin una razón y luego estalla en lágrimas. Había estado en una fiesta la noche anterior y pudo haber usado algunas drogas. Parece caliente y tiene movimientos descoordinados. Tiene nistagmo horizontal, ataxia y rigidez muscular. Se pone muy agitado y combativo durante el examen. Él se coloca en un ambiente no estimulante. ¿Cuál de los siguientes agentes se debe administrar en este momento para tratar su agitación?
A. Clorpromazina
B. Diazepam
C. Flumazenil
D. naltrexona
E. Trihexyphenidyl
La respuesta correcta es B. Diazepam se usa para el tratamiento de la agitación relacionada con la intoxicación con fenciclidina (PCP). Si es grave, se puede usar haloperidol. El jugo de arándano o el ácido ascórbico pueden ser útiles para acidificar la orina y acelerar la eliminación de la droga.
La clorpromazina (opción A) no se usa para el tratamiento de la intoxicación por PCP porque tiene propiedades anticolinérgicas que pueden empeorar los síntomas y aumentar el riesgo de convulsiones.
Flumazenil (opción C) se usa para tratar la sobredosis de benzodiazepinas. No se usa en el tratamiento de la intoxicación por PCP.
La naltrexona (opción D) se usa en la desintoxicación de opioides y acorta significativamente el tiempo de desintoxicación cuando se combina con clonidina. Es un antagonista opioide oral de acción prolongada que también se usa para ayudar a mantener la abstinencia durante varios meses.
Trihexyphenidyl (opción E) es un agente anticolinérgico y solo empeoraría los síntomas de la intoxicación por PCP.
440. Una mujer de 74 años acude al médico quejándose de picazón en el área genital. Ella dice que ha tenido irritación y picazón en la parte externa de la vagina durante los últimos 2 años y que ha empeorado. Ella ha visto a varios médicos durante este tiempo y ha sido tratada con cremas antimicóticas y esteroides en vano. Ella tiene hipertensión por la cual toma un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Ella tuvo 2 partos por cesárea en la treintena y no otras cirugías. Ella no tiene alergias medicamentosas conocidas. El examen físico demuestra numerosas excoriaciones con cicatrices en los labios mayores del paciente. El examen con el espéculo revela una secreción vaginal normal sin células clave, tricomonas o hifas vistas en una "preparación húmeda" con solución salina normal. El resto del examen físico es normal. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Crema de clotrimazol
B. gel de metronidazol
C. Reexaminación en 1 año
D. biopsia vulvar
E. Vulvectomía
La respuesta correcta es D. En cualquier mujer con prurito vulvar persistente que no responde al tratamiento, se debe considerar la biopsia. En un paciente posmenopáusico, esto es aún más esencial, ya que el carcinoma de células escamosas de la vulva es más común en este grupo de edad. Otros factores de riesgo para el desarrollo del carcinoma de células escamosas incluyen parejas sexuales múltiples, antecedentes de frotis de Papanicolaou anormales, tabaquismo, inmunosupresión e higiene deficiente. Los pacientes con prurito genital persistente a menudo son tratados por candidiasis o son tratados con esteroides, sin un diagnóstico real. Esta paciente no tiene evidencia de infección en el examen con espéculo o preparación húmeda. El manejo adecuado de un paciente posmenopáusico con prurito persistente que no responde al tratamiento es una biopsia.
Prescribir crema de clotrimazol (opción A) sería apropiado si el paciente tiene candidiasis. Sin embargo, este paciente, sin descarga vaginal significativa y sin pseudohifas, no tiene evidencia de candidiasis (es decir, una infección por hongos).
Prescribir el gel de metronidazol (opción B) sería apropiado si el paciente tuviera vaginosis bacteriana. Este paciente no tiene secreción vaginal significativa y no hay células clave en la preparación húmeda con solución salina normal. Ella, por lo tanto, no tiene vaginosis bacteriana, y el gel de metronidazol no sería el siguiente paso más apropiado en el tratamiento.
Programar al paciente para un reexamen en 1 año (opción C) no sería correcto. Esta paciente ha sufrido prurito durante 2 años y, por lo tanto, necesita que se solucione su problema lo antes posible. Tal vez lo más importante sea demorar una biopsia durante un año podría dar como resultado la progresión de una posible malignidad.
441.Un hombre de 71 años de edad ha tenido una úlcera indolente que no cicatriza en el talón del pie derecho durante varias semanas. El paciente comenzó a usar un nuevo par de zapatos poco antes de que la úlcera comenzara y notó una ampolla como la primera anomalía en el sitio donde finalmente se desarrolló la úlcera. Él indica que ni la ampolla ni la úlcera le causaron ningún dolor. La úlcera mide 3.5 cm de diámetro, la base de la úlcera parece sucia y apenas hay tejido de granulación. La piel alrededor de la úlcera se ve normal. El paciente no tiene sensación de pincharse en ningún lugar de ese pie. Los pulsos periféricos son débiles pero palpables. Él es obeso y tiene venas varicosas, colesterol alto y diabetes mellitus tipo 2 mal controlada. ¿Cuál de las siguientes características caracteriza con mayor precisión a la úlcera?
A. Úlcera diabética por trauma, neuropatía y enfermedad microvascular
B. Úlcera isquémica por arteriosclerosis
C. Úlcera isquémica por embolización
D. De naturaleza neoplásica, probablemente carcinoma de células escamosas
E. Úlcera de estasis por insuficiencia venosa
La respuesta correcta es A. Las úlceras diabéticas generalmente se desarrollan en puntos de presión, y el talón es un lugar favorito. El paciente tiene evidencia de neuropatía y la correlación con el trauma infligido por los nuevos zapatos es clásica.
Las úlceras isquémicas, ya sea por arterioesclerosis (opción B) o por embolización (opción C), generalmente se observan en la punta de los dedos, tan lejos del corazón como se pueda.
Los neoplasmas (opción D) pueden desarrollarse en úlceras de larga duración, pero la historia habría sido uno de 10 o 20 años de curación y ruptura, antes de que se desarrollen los bordes del cáncer acumulados.
Las úlceras por estasis (opción E) se ven por encima del maléolo, rodeadas de piel hiperpigmentada edematosa.
442. Un hombre de 71 años de edad ha tenido una úlcera indolente que no cicatriza en el talón del pie derecho durante varias semanas. El paciente comenzó a usar un nuevo par de zapatos poco antes de que la úlcera comenzara y notó una ampolla como la primera anomalía en el sitio donde finalmente se desarrolló la úlcera. Él indica que ni la ampolla ni la úlcera le causaron ningún dolor. La úlcera mide 3.5 cm de diámetro, la base de la úlcera parece sucia y apenas hay tejido de granulación. La piel alrededor de la úlcera se ve normal. El paciente no tiene sensación de pincharse en ningún lugar de ese pie. Los pulsos periféricos son débiles pero palpables. Él es obeso y tiene venas varicosas, colesterol alto y diabetes mellitus tipo 2 mal controlada. ¿Cuál de las siguientes características caracteriza con mayor precisión a la úlcera?
A. Úlcera diabética por trauma, neuropatía y enfermedad microvascular
B. Úlcera isquémica por arteriosclerosis
C. Úlcera isquémica por embolización
D. De naturaleza neoplásica, probablemente carcinoma de células escamosas
E. Úlcera de estasis por insuficiencia venosa
La respuesta correcta es A. Las úlceras diabéticas generalmente se desarrollan en puntos de presión, y el talón es un lugar favorito. El paciente tiene evidencia de neuropatía y la correlación con el trauma infligido por los nuevos zapatos es clásica.
Las úlceras isquémicas, ya sea por arterioesclerosis (opción B) o por embolización (opción C), generalmente se observan en la punta de los dedos, tan lejos del corazón como se pueda.
Los neoplasmas (opción D) pueden desarrollarse en úlceras de larga duración, pero la historia habría sido uno de 10 o 20 años de curación y ruptura, antes de que se desarrollen los bordes del cáncer acumulados.
Las úlceras por estasis (opción E) se ven por encima del maléolo, rodeadas de piel hiperpigmentada edematosa.
443. Una mujer de 57 años de edad ha tenido dificultad para respirar progresiva en los últimos 2 días. La mujer ingresó al servicio médico hace 6 días luego de una caída y ha estado en reposo en cama por una fractura de rama del pubis no desplazada. Ella ha estado en profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina subcutánea. Su historial médico pasado es significativo para la diabetes tipo 2 y la insuficiencia renal dependiente de diálisis secundaria a la nefropatía diabética. Ella no orina en la línea de base. Su última sesión de diálisis fue hace 4 días, aunque generalmente se somete a diálisis 3 veces por semana. Ella no tiene dolor en el pecho. En el examen físico, ella parece ansiosa. Su presión arterial es de 160/105 mm Hg, el pulso es de 110 / min y las respiraciones son de 22 / min. Su saturación de oxígeno es 80% en el aire de la habitación, y parece cianótica. Ella tiene una presión venosa yugular de 10 cm y crepitantes inspiratorios a la mitad de las bases en la auscultación de los pulmones. Un electrocardiograma revela un bloqueo de rama derecha relacionado con la velocidad, pero no cambios isquémicos. Una radiografía de tórax obtenida ayer reveló edema intersticial y redistribución vascular a los ápices. ¿Cuál de las siguientes es la terapia inicial más apropiada?
A. Un agente antihipertensivo para disminuir su presión arterial a la normalidad
B. Un bloqueador beta para controlar mejor su pulso
C. Morfina intravenosa para disminuir sus respiraciones a la normalidad
D. Oxígeno por intubación endotraqueal para maximizar la concentración de oxígeno
E.Oxígeno por mascarilla para aumentar su saturación de oxígeno
444.Una niña de 5 años ha inmigrado a los Estados Unidos con su familia y está programada para un examen de supervisión de salud regular antes de inscribirse en el kínder. Ella no tiene antecedentes médicos importantes, excepto dermatitis atópica leve y no toma ningún medicamento. Ella tuvo varicela a la edad de 3 años que resolvió sin complicaciones. Los padres niegan cualquier alergia conocida a la medicación y los antecedentes familiares no tienen nada que ver con las enfermedades congénitas y graves de la infancia. Su registro de vacunación del Departamento de Salud de su país de origen indica que la niña fue vacunada con Bacille-Calmette-Guerin a la edad de 4 días. La vacuna difteria-tétanos-pertussis acelular, vacuna inactivada contra la polio, conjugado neumocócico y vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola se administraron todas a las edades recomendadas. ¿Cuál de las siguientes vacunas debe administrarse antes de que el niño asista al jardín de infantes?
A. Vacuna contra la Hepatitis A
B. Vacuna contra la Hepatitis B
C. Vacuna contra la Hepatitis C
D. Vacuna meningocócica
E. Vacuna contra la varicela
La respuesta correcta es B. La vacuna contra la hepatitis B ahora es universalmente recomendada. La primera dosis debe administrarse entre el nacimiento y la edad de 2 meses. La segunda dosis debe administrarse entre 1 y 4 meses de edad, y la tercera dosis entre los 6 y 18 meses de edad. Si las dosis recomendadas previamente se omitieron o se administraron antes de la edad recomendada, se deben administrar en la primera visita posterior cuando se indique y sea factible.
La vacuna contra la hepatitis A (opción A) no se recomienda universalmente, pero se puede administrar entre los 24 meses y los 18 años en áreas seleccionadas donde se recomienda.
No hay vacuna contra la hepatitis C (opción C) actualmente disponible.
La vacuna contra el meningococo (opción D) no es una vacuna de rutina para la escuela, aunque es recomendada o requerida por algunas universidades. Las indicaciones incluyen asplenia anatómica o funcional, pacientes con deficiencias de complemento y viajeros a áreas endémicas. No cubre todos los serogrupos de Neisseria meningitidis.
La vacuna contra la varicela (opción E) está programada para todos los niños de 12 a 18 meses de edad y para todos los niños que no tienen antecedentes de varicela. Los niños mayores de 12 años que reciben la vacuna requieren dos dosis con al menos 4 a 8 semanas de diferencia. Debido a que esta paciente tenía varicela a la edad de 3 años, no requiere inmunización con la vacuna contra la varicela.
445. Una niña de 6 meses es llevada a la clínica de atención urgente debido a vómitos intratables. La niña nació en el hogar de una madre que no recibió ningún cuidado prenatal. Los estudios de MRI revelan las siguientes malformaciones congénitas en el SNC: fosa posterior pequeña, desplazamiento hacia abajo del vermis y médula cerebelosa a través del foramen magnum, la siringomielia y el mielomeningocele. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. anencefalia
B. Malformación de tipo 1 Arnold-Chiari
C. Arnold-Chiari tipo 2 malformación
D. Malformación de Dandy-Walker
E. Holoprosencefalia
La respuesta correcta es que las malformaciones de C. Arnold-Chiari se encuentran entre las anomalías congénitas más frecuentes del SNC. La pequeña fosa posterior es una característica diagnóstica crucial de Arnold-Chiari tipo 2. Este cambio es probablemente responsable del desplazamiento hacia abajo del vermis y la médula cerebelosa a través del foramen magnum. Esto conduce a la obstrucción del flujo de CSF y la hidrocefalia. Las anormalidades asociadas importantes incluyen mielomeningocele lumbar y siringomielia.
La anencefalia (opción A) es la forma más grave de defecto del tubo neural, como resultado de la falla del tubo neural para cerrarse, ya sea en su extremo rostral (que conduce a anencefalia, encefalocele o encefalomeningocele) o extremo caudal (que conduce a espina bífida, meningocele , o mielomeningocele). Anencefalia es incompatible con la vida.
La malformación tipo 1 de Arnold-Chiari (opción B) es definitivamente más frecuente que la malformación tipo 2, pero generalmente es asintomática. Consiste en el desplazamiento hacia abajo de las amígdalas cerebelosas a través del foramen magnum.
La malformación de Dandy-Walker (opción D) se refiere a una constelación de anomalías que incluyen una fosa posterior anormalmente grande, ausencia de vermis cerebeloso y desarrollo de un gran quiste recubierto de ependyma que representa un cuarto ventrículo expandido.
La holoprosencefalia (opción E) generalmente se asocia con trisomía 13 y, con menos frecuencia, con trisomía 18. La separación incompleta del hemisferio cerebral a lo largo de la línea media conduce a una única cavidad ventricular encerrada dentro del cerebro anterior.
446. Un estudiante universitario de 20 años acude a la clínica de salud estudiantil quejándose de dolor en el pecho durante 8 días. El dolor es subesternal y parece levemente peor con la actividad, aunque ha estado tan fatigado la semana pasada que apenas se ha ejercitado. Hay algo de radiación del dolor en el cuello y la espalda. Una respiración profunda empeorará el dolor, al igual que la recumbencia. El dolor mejora al sentarse erguido e inclinado hacia delante. El paciente nunca ha tenido dolor como este y, además de una infección de las vías respiratorias superiores hace aproximadamente 2 semanas, ha estado activo y saludable. No hay enfermedades que se heredan en la familia, y él no toma medicamentos ni sustancias ilícitas. Los signos vitales son: temperatura 37.0 C (98.6 F), presión arterial 115/75 mm Hg, pulso 110 / min, y respiraciones 24 / min. Tiene claros campos pulmonares y una presión venosa yugular normal. La auscultación cardíaca revela un sonido áspero que se escucha mejor en el borde esternal inferior izquierdo. ¿Cuál de los siguientes es el más probable para confirmar el diagnóstico?
A. Niveles de amilasa y lipasa
B. Análisis de gases arteriales
C. Radiografía de tórax
D. Creatina quinasa y troponina nivel
E.Electrocardiograma (ECG)
447. Un niño de 5 semanas de edad es llevado a la clínica por una historia de respiración ruidosa de 4 semanas que no ha mejorado. De lo contrario, ha estado sana a excepción de una infección respiratoria superior actual durante los últimos 4 días, que según los padres, ha empeorado la respiración ruidosa. En el examen, ella tiene estridor inspiratorio. La respiración ruidosa mejora cuando el bebé está dormido. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Carcinoma broncoalveolar
B. Obstrucción de objetos extraños
C. Laryngomalacia
D. Neumonía bacteriana
E. Tuberculosis
La respuesta correcta es C. El paciente tiene estridor en el examen. Esta es una obstrucción inspiratoria que es sensible a los cambios del flujo de aire. En niños, la causa más común de estridor es laringomalacia.
El carcinoma broncoalveolar (opción A) puede causar estridor en un adulto con antecedentes extensos de tabaquismo, pero no debe verse en alguien tan joven.
La obstrucción del objeto extraño (opción B) debe ser aguda en el inicio y causar una angustia grave.
La neumonía sería notable por fiebre y esputo productivo. Stridor no estaría presente (opción D).
La tuberculosis (opción E) se asociaría con síntomas sistémicos de fiebre, pérdida de peso, sudores y hemoptisis.
448. Un niño de 5 semanas de edad es llevado a la clínica por una historia de respiración ruidosa de 4 semanas que no ha mejorado. De lo contrario, ha estado sana a excepción de una infección respiratoria superior actual durante los últimos 4 días, que según los padres, ha empeorado la respiración ruidosa. En el examen, ella tiene estridor inspiratorio. La respiración ruidosa mejora cuando el bebé está dormido. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Carcinoma broncoalveolar
B. Obstrucción de objetos extraños
C. Laryngomalacia
D. Neumonía bacteriana
E. Tuberculosis
La respuesta correcta es C. El paciente tiene estridor en el examen. Esta es una obstrucción inspiratoria que es sensible a los cambios del flujo de aire. En niños, la causa más común de estridor es laringomalacia.
El carcinoma broncoalveolar (opción A) puede causar estridor en un adulto con antecedentes extensos de tabaquismo, pero no debe verse en alguien tan joven.
La obstrucción del objeto extraño (opción B) debe ser aguda en el inicio y causar una angustia grave.
La neumonía sería notable por fiebre y esputo productivo. Stridor no estaría presente (opción D).
La tuberculosis (opción E) se asociaría con síntomas sistémicos de fiebre, pérdida de peso, sudores y hemoptisis.
449. Un hombre de 35 años con enfermedad renal en etapa terminal presenta síncope. El paciente niega dolor de pecho o disnea. El examen físico es notable para una fístula AV de extremidad izquierda. Su creatinina es de 14 mg / dL, el nitrógeno de la urea es de 88 mg / dL y el de potasio es de 8,8 mEq / L. Un electrocardiograma revela bradicardia sinusal con un patrón de onda sinusoidal. ¿Cuál de los siguientes es el paso inicial más apropiado en la administración?
A. Gluconato de calcio intravenoso
B. Dextrosa intravenosa
C. furosemida intravenosa
D. Bicarbonato de sodio intravenoso
E. Poliestireno sulfonato de sodio rectal
La respuesta correcta es A. El calcio intravenoso funcionará muy rápidamente para contrarrestar el efecto del alto contenido de potasio en el corazón y el músculo, y debe administrarse primero. Sin embargo, el calcio en realidad no reducirá el nivel de potasio. Todos los otros agentes son buenos para reducir el potasio, pero no tienen el mismo efecto inmediato para preservar el músculo que tiene el calcio. Por lo tanto, estos agentes se deben administrar después del calcio intravenoso cuando hay cambios severos en el ECG.
450. Un hombre de 52 años con enfermedad renal en etapa terminal llega a la oficina quejándose de nuevas lesiones cutáneas en sus brazos y piernas de 6 meses de duración. Ha estado en diálisis renal durante los últimos 2 años y acaba de someterse a un trasplante de riñón hace 3 semanas. También tiene hipotiroidismo, diabetes, hiperlipidemia severa y enfermedad de la arteria coronaria con antecedentes de cirugía de revascularización coronaria múltiple varios años antes. Los medicamentos actuales incluyen cyclosporine, prednisone, metformin, aspirin y diltiazem. Los antecedentes familiares no tienen nada que ver con la enfermedad de la piel. En el examen físico, el paciente no presenta angustia aguda y los signos vitales están dentro de los límites normales. La inspección de la piel es notable por docenas de pápulas en forma de domo en las piernas y los brazos. Algunos están centrados por una costra queratósica y otros están excoriados o tienen una pústula en el centro. ¿Cuál de las siguientes opciones está más relacionada con la apariencia de estas lesiones cutáneas?
A. Enfermedad de las arterias coronarias
B. Diabetes mellitus
C. Enfermedad renal en etapa terminal
D. Hiperlipidemia
E. Hipotiroidismo
La respuesta correcta es C. Este paciente tiene una enfermedad perforante de la hemodiálisis, también conocida como enfermedad de Kyrle o trastorno de perforación adquirido. Entre el 4% y el 10% de los pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis los desarrollan. Las lesiones se caracterizan clínicamente por pápulas en forma de cúpula en las piernas o con menos frecuencia en el tronco, el cuello, los brazos o el cuero cabelludo. El prurito es variable, pero generalmente prominente. Las lesiones tempranas pueden ser pustulares, mientras que las tardías se parecen a prurigo nodular clínicamente e histológicamente. La enfermedad puede remitir rápidamente después de un trasplante renal y después de suspender la diálisis renal, pero desafortunadamente no siempre es así. La tretinoína tópica, los esteroides intralesionales y el tratamiento con luz ultravioleta se pueden probar para casos refractarios.
La enfermedad de la arteria coronaria (opción A) típicamente no está asociada con ninguna lesión repetible de la piel.
La diabetes mellitus (opción B) se asocia con diversas lesiones cutáneas, que incluyen, entre otras, la dermopatía diabética, la necrobiosis lipoidea, las úlceras diabéticas y las úlceras tróficas. Los pacientes en diálisis renal con diabetes tienen una incidencia ligeramente mayor de trastornos de perforación, pero esto de ninguna manera es un requisito previo para desarrollar la enfermedad.
La hiperlipidemia (opción D) se asocia con la aparición de xantomas de la piel. Los xantomas eruptivos son el tipo más común, con pápulas en forma de cúpula de color amarillo rojizo que evolucionan en cultivos en el aspecto extensor de los antebrazos y la parte inferior de las piernas. Se asocia más a menudo con hiperlipidemia tipo IIb.
El hipotiroidismo (opción E) puede estar asociado con cambios en la piel conocidos como mixedema.
451. Una mujer de 30 años consulta a un médico por una lesión indolora similar a un guisante en la parte posterior de su muñeca. Ella encuentra que la lesión es molesta y desfigurante, y también la ha eliminado un cirujano. En general, la lesión es blanca y translúcida, y rezuma material gelatinoso cuando se corta. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Quiste óseo aneurismático
B. Felon
C. Quiste ganglionar
D. Blanqueamiento herpético
E. Osteoma osteoide
La respuesta correcta es C. Este es un quiste ganglionar. Estas hinchazones quísticas ocurren en las manos, particularmente en la cara dorsal de las muñecas, y generalmente están cerca o unidas a las vainas de los tendones y las cápsulas articulares. Alrededor del 65% de ellos se presentan cerca de la articulación escafolunar en la parte posterior de la muñeca; otros sitios comunes incluyen el aspecto volar distal del radio y la vaina del tendón flexor. Las lesiones parecen tener un carácter degenerativo más que tumoral, y el material gelatinoso que se encuentra en el centro tiene un alto contenido de ácido hialurónico. Muchos quistes ganglionares regresan espontáneamente o después de la aspiración con aguja de los contenidos. Los ganglios o ganglios recurrentes que son cosméticamente inaceptables para el paciente pueden extirparse quirúrgicamente, pero pueden reaparecer después de la escisión.
El quiste óseo aneurismático (opción A) es una lesión quística generalmente localizada en un hueso largo. Se identifica más comúnmente antes de los 20 años.
Felon (opción B) es una infección del espacio pulpar de un dedo.
El panadizo herpético (opción D) es una infección viral del dedo distal.
El osteoma osteoide (opción E) es un tumor óseo benigno que es más común en los huesos largos
452. Como parte de una evaluación de un nuevo protocolo de detección del cáncer, 100 sujetos sanos con un uso significativo de productos de tabaco oral se someten a una tomografía computarizada combinada de cabeza y cuello (TAC) / tomografía por emisión de positrones (PET). Aunque no se descubren cánceres orofaríngeos, se observa que dos pacientes tienen nódulos tiroideos pequeños (0,3 a 0,5 cm). Ninguno de los pacientes tiene antecedentes de exposición a la radiación o antecedentes familiares de enfermedad tiroidea. Ambos tienen una revisión sin importancia de los sistemas. El examen físico y los niveles de la hormona estimulante de la tiroides de los dos sujetos se encuentran dentro de los límites normales. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más efectivo en la administración?
A. Mida los niveles de tiroxina
B. Solicitar gammagrafía de captación de yodo radioactivo
C. Reimage la tiroides en 6 a 12 meses
D. Comience el tratamiento con levotiroxina
E. Biopsia guiada por ecografía
La respuesta correcta es C. La gran mayoría de los nódulos tiroideos, en particular los de menos de 1 cm, son benignos. Los nódulos pequeños, asintomáticos y no funcionales, una vez descubiertos, se pueden seguir con un examen físico y una ecografía cada 6 a 12 meses.
No es necesario medir los niveles de tiroxina (opción A) debido al nivel normal de la hormona estimulante de la tiroides (TSH). Para fines de Juntas, una TSH normal indica que no se necesitan más pruebas de función tiroidea.
Es poco probable que una tomografía de captación de yodo radiactivo (opción B) sea útil en esta situación. Si el nódulo fuera más grande, una exploración con captación de yodo podría ayudar a excluir algunos nódulos funcionales o "calientes", que es extremadamente improbable que sean malignos. Sin embargo, para los nódulos más grandes, muchos endocrinólogos recomendarían la referencia directa para la aspiración con aguja fina.
El tratamiento con levotiroxina (opción D) a veces se puede utilizar para suprimir nódulos más grandes o bocios mediante la supresión de los niveles de TSH. No es la terapia apropiada para un nódulo pequeño y asintomático.
No es necesaria una biopsia guiada por ultrasonido (opción E) de pequeños nódulos tiroideos incidentales (<1 cm). Muchas de esas lesiones se descubren cuando las imágenes se realizan por otras razones que no sean para evaluar la tiroides. Si no hay antecedentes de exposición a la radiación o antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, la biopsia no está justificada.
453.Un niño de 2 semanas es llevado al departamento de emergencia por sus padres. Se ha deshidratado durante sus primeras semanas de vida y está vomitando frecuentemente. Los padres dicen que el bebé vomita después de cada alimentación pero siempre tiene hambre. La emesis es consistente con las alimentaciones y el color no bicioso. En el examen, el bebé está afebril y la fontanela anterior está hundida. Los exámenes de corazón y pulmón no revelan anormalidades. El examen abdominal muestra ondas peristálticas gástricas visibles y una masa móvil firme de 2 cm por encima ya la derecha del ombligo en el epigastrio medio por debajo del borde hepático. El taburete es guayaco negativo. Los estudios de laboratorio son consistentes con los hallazgos típicos de esta condición. Se colocan una sonda nasogástrica y una vía intravenosa. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Correcta acidosis metabólica hiperclorémica, hipopotasémica
B. Corregir la alcalosis metabólica hipoclorémica e hipopotasémica
C. Ordene una ecografía abdominal
D. Realice la piloromiotomía
E. Programar endoscopia
La respuesta correcta es B. Este bebé es más probable que sufra de estenosis pilórica hipertrófica y sus cambios metabólicos asociados que son causados por la deshidratación como resultado de los vómitos. El tratamiento inicial más importante con este paciente es la rehidratación y la corrección de alcalosis. La estenosis pilórica hipertrófica generalmente ocurre aproximadamente a las 3 semanas de edad en los niños primogénitos, y se asocia con vómitos proyectivos no biliables después de cada alimentación. El bebé está hambriento y ansioso por volver a comer después de vomitar. En el momento de la presentación, están deshidratados y tienen una onda peristáltica gástrica visible y una masa palpable en el epigastrio medio. La alcalosis metabólica hipopotasémica e hipopotasémica ocurre cuando el paciente vomita contenidos gástricos ricos en potasio y ácido. Después de que el bebé esté hidratado, se debe realizar una piloromiotomía (opción D).
El cambio metabólico de este paciente no es hiperclorémico, acidosis metabólica hipopotasémica (opción A).
La historia del paciente es clásica para la estenosis pilórica hipertrófica y los estudios de imagen no siempre son necesarios antes de la intervención (opción C). Por lo general, están reservados para aquellos casos en los que el diagnóstico está en duda. Además, la viñeta indica que los estudios de laboratorio son consistentes con los hallazgos típicos de esta condición, lo que significa que la rehidratación y la corrección de la alcalosis es el paso inicial más importante en el tratamiento.
La endoscopia no es necesaria para hacer este diagnóstico (opción E).
454. Una mujer de 34 años con trastorno bipolar documentado llega al hospital debido a sentimientos de culpa y falta de valor. Ella ha acumulado miles de dólares en deudas de tarjetas de crédito en los últimos 2 meses. Sus padres lo van a pagar por ella, pero ella cree que esto los llevará a la bancarrota. En un nuevo interrogatorio, ella revela que ella compró un arma más temprano en el día porque sería más fácil para todos si ella "ya no estuviera aquí". Ella planea ir al tejado de su edificio, con su nueva compra, "y hacer lo que debe hacerse". ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Enviar a casa con litio
B. Enviar a casa con ácido valproico
C. Enviar a casa con carbamazepina
D. Observe en el departamento de emergencias
E.Admitir al hospital
La respuesta correcta es E. Cualquier paciente con pensamientos suicidas serios, intención suicida y un plan, debe ser hospitalizado, en contra de su voluntad, si es necesario. La paciente expresó el deseo de morir, compró un arma y desarrolló un plan creíble. Ella necesita ser hospitalizada por su propia seguridad. Los pacientes con trastorno bipolar tienen una tasa de suicidio de por vida de 10-15%.
Enviar a casa con litio (opción A), ácido valpróico (opción B) o carbamazepina (opción C) son opciones inapropiadas porque este paciente requiere hospitalización debido a su alto riesgo de suicidio. Está indicado un estabilizador del estado de ánimo, pero debe administrarse como terapia para pacientes hospitalizados.
455. Una mujer de 35 años, gravida 4, párrafo 3, a las 38 semanas de gestación llega a la sala de partos y alumbramiento después de un chorro de líquido claro de la vagina. Después del chorro, ha tenido contracciones cada vez mayores. El examen espéculo estéril muestra un conjunto de líquido claro en la vagina que es positivo a la nitrazina. El examen cervical muestra que el paciente tiene 5 cm de dilatación, y que la cara del feto se presenta en una posición anterior del mentón. La monitorización externa del útero muestra que el paciente se contrae cada 2 minutos, y la monitorización fetal externa muestra que la frecuencia cardíaca fetal es de 140 y es reactiva. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. La conducta expectante
B. Aumento de oxitocina
C. Entrega de fórceps
D. entrega al vacío
E. Cesárea
La respuesta correcta es A. Este paciente tiene una presentación facial. Típicamente, un feto en trabajo de parto es una presentación del occipucio. Sin embargo, en ciertos casos excepcionales (aproximadamente 1 en 500 partos), el feto tiene una presentación facial. Las causas de la presentación facial incluyen un feto anencefálico, contracción pélvica y paridad alta. Es posible un parto vaginal cuando el feto está en una posición anterior del mentón (es decir, el mentón fetal está orientado hacia la sínfisis púbica materna). El feto puede flexionar la cabeza, lo que permite el parto. Esta paciente está en trabajo de parto activo con contracciones cada 2 minutos y 5 cm de dilatación cervical. El feto está en la posición anterior del mentón. Por lo tanto, el manejo expectante es el próximo paso más apropiado.
El aumento de oxitocina (opción B) no está indicado. Esta paciente está en trabajo de parto activo por sí misma y, por lo tanto, no necesita oxitocina para aumentarla.
La entrega de fórceps (opción C) no estaría indicada. Los fórceps no se usan antes de la dilatación completa del cuello uterino. Además, con una presentación sin vértice, las pinzas estarían contraindicadas.
La entrega al vacío (opción D) no está indicada. Al igual que con los fórceps, la administración de vacío no se realiza antes de la dilatación completa del cuello uterino. Con una presentación de la cara, la entrega de vacío estaría contraindicada.
La cesárea (opción E) no estaría indicada. El parto vaginal es posible con la presentación facial.
456.cUna mujer de 42 años golpeó su pecho con un mango de escoba mientras hacía las tareas domésticas. Ella notó un bulto en esa área en ese momento, y 1 semana después el bulto aún estaba presente. Luego buscó consejo médico. En el examen físico, tiene una masa dura de 3 cm en el interior del seno afectado y una equimosis superficial en el área. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso o pasos más apropiados en la administración?
A. Reevaluación en aproximadamente 2 meses, sin terapia específica
B. Paquetes calientes, analgésicos y evacuación quirúrgica del hematoma
C. Mamografía, y no hay más terapia si el informe no identifica el cáncer
D. Mamografía y biopsia de la masa
E. Mastectomía
La respuesta correcta es D. Aunque la historia del trauma podría sugerir un hematoma o necrosis grasa, es bien sabido que el trauma trivial a veces llama la atención del paciente sobre un área del cuerpo que no se había examinado antes. Una masa mamaria en una mujer de 42 años requiere una mamografía y una biopsia.
Esperar 2 meses (opción A) sería inaceptable para un cáncer potencial.
Los paquetes calientes y analgésicos (opción B) en el supuesto de que este es un hematoma también retrasarían el diagnóstico si hay un cáncer presente. Además, si esto es realmente un hematoma, uno no necesariamente quiere drenarlo.
La opción C es incorrecta porque la mamografía es un complemento de la biopsia de una masa mamaria, no un sustituto de la misma. Los dos estudios son complementarios.
La mastectomía (opción E) es un paso demasiado radical antes de que se haya establecido un diagnóstico.
457. Se llama a un especialista a la sala de recién nacidos cuando se descubre que un bebé varón nacido a término tiene colobomas bilaterales, atresia de coanas, anomalías de las orejas y criptorquidia. No hay antecedentes de abuso materno de drogas o alcohol durante el embarazo. No hay antecedentes familiares de defectos congénitos similares. ¿Cuál de las siguientes es la prueba de diagnóstico inicial más apropiada para excluir cualquier anomalía asociada?
A. Golondrina de bario
B. Ecocardiografía
C. Broncoscopia con fibra óptica
D. Ecografía renal
E. Estudio esquelético
La respuesta correcta es B. El bebé en esta viñeta clínica probablemente tiene el síndrome CHARGE, que incluye colobomas, defectos cardíacos, atresia de coanas, retraso, anormalidades genitourinarias y anomalías de la oreja. Con la presencia de cuatro anomalías, un ecocardiograma es el siguiente paso lógico para detectar cualquier defecto cardíaco asociado. La etiología del síndrome de CHARGE es desconocida, pero puede implicar alteración de la morfogénesis durante el segundo trimestre del embarazo. No se transmite genéticamente y no se asocia con un efecto teratogénico de ninguna sustancia.
458. Una mujer de 22 años llega a la clínica quejándose de un fuerte dolor de cabeza que comenzó temprano en la mañana. El dolor se localiza principalmente en el lado derecho de la cabeza y se empeora por el movimiento rápido de la cabeza o los estornudos. Ella informa que su cara y cuero cabelludo son extremadamente sensibles en el lado derecho de su cabeza y que incluso cepillarse el cabello causa dolor severo. Ella ha tenido ataques similares en el pasado y generalmente encuentra algún alivio al acostarse en una habitación oscura y silenciosa. Niega cualquier aura visual, pero informa haber escuchado un zumbido en su oreja izquierda. Los signos vitales, aparte de una taquicardia sinusal leve, no son notables. El examen físico es revelador solo para la fotofobia. La modulación de cuál de los siguientes neurotransmisores es necesario para tratar de inmediato la enfermedad de este paciente?
A. Dopamina
B. Ácido gamma aminobutírico (GABA)
C. Histamina
D. Norepinefrina
E. Serotonina
La respuesta correcta es E. Las migrañas tienen una fisiopatología compleja, pero se cree que son causadas en parte por la desregulación del control serotoninérgico de los vasos sanguíneos cerebrales. Durante las migrañas hay una deficiencia relativa de serotonina neuroactiva, que produce una vasodilatación cerebral. Entre los ataques, a menudo hay un exceso de serotonina. El tratamiento agudo de una migraña (un tratamiento que se enfoca en abortar el dolor de cabeza en lugar de prevenirlo) se logra principalmente con la clase de fármacos "triptanos", aunque los AINE, el paracetamol y las ergotaminas también se usan con frecuencia. Estos agentes funcionan principalmente como agonistas de los receptores de serotonina y se cree que provocan vasoconstricción cerebral, además de otros efectos centrales.
Los receptores de dopamina (opción A), GABA (opción B), el sistema histaminérgico (opción C) y norepinefrina (opción D) pueden desempeñar funciones tangenciales. El principal neurotransmisor involucrado en la patogénesis de las migrañas, sin embargo, es la serotonina.
459. Una mujer de 45 años tiene un historial de coplas ventriculares asintomáticas, por lo que se le colocó quinidina. Una semana después de esta intervención, ella experimenta un episodio sincopal y es llevada al departamento de emergencias. Sus electrolitos están dentro de los límites normales. Ella se coloca en un monitor cardíaco y se observa que tiene una taquicardia transitoria de amplio complejo con ondas de morfología alterna. Ella parece estar en torsades de pointes. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado?
A. Verifique el nivel de calcio sérico
B. Descontinuar quinidina y observar
C. Aumentar la dosis de quinidina
D. Administrar potasio IV
E. Aplicar 360 J de corriente de desfibrilación
La respuesta correcta es B. La tira de ritmo muestra una taquicardia ventricular polimórfica llamada torsades de pointes. Esto puede ser un ritmo fatal y se asocia con una prolongación del intervalo QT, que podría haber ocurrido como resultado de la administración de quinidina. Por lo tanto, el paso apropiado es descontinuar la quinidina y observar.
La hipocalcemia puede causar prolongación del intervalo QT (opción A). La hipercalcemia puede causar acortamiento de QT. Sin embargo, los electrolitos de este paciente se encuentran dentro de los límites normales, y no es necesaria la administración de calcio.
El aumento de la dosis de quinidina (opción C) dará lugar a una mayor prolongación del intervalo QT, lo que predispone al paciente a torsades que ahora pueden ser persistentes y hemodinámicamente significativos.
La hipocalemia puede conducir también a una prolongación del intervalo QT y predisponer a torsades. Sin embargo, el paciente tenía electrolitos normales y no necesita potasio IV (opción D).
La taquiarritmia ventricular hemodinámicamente inestable requerirá desfibrilación (opción E). Sin embargo, el evento observado en este paciente es transitorio y la desfibrilación no debería ser necesaria. Si el ritmo fuera persistente.
460. Un hombre de 59 años acude a su médico de atención primaria con fiebre y escalofríos. Su historial médico pasado es significativo para la osteoartritis durante muchos años. Tiene una larga historia de tabaquismo de más de 150 años-paquete. Él rutinariamente toma solo un agente antiinflamatorio no esteroideo para el dolor. Presenta 5 días de fiebre y escalofríos asociados con una tos productiva. No ha sido hospitalizado recientemente y vive en casa con su esposa y no tiene contactos enfermos. En el examen físico se siente cómodo, su temperatura es de 38.9 C (102 F) y tiene crujidos bibasilares que se oyen mejor en la base izquierda. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en el diagnóstico?
A. Gasometría arterial
B. radiografía de tórax
C. Hemograma completo
D. Verificación de saturación de oxígeno
E. Tinción de gramo de esputo
461. Un hombre homosexual de 31 años acude a la clínica quejándose de dolor con la defecación. Él niega cualquier síntoma de diarrea, dolor abdominal o fiebre. Seis meses antes, desarrolló diarrea del viajero mientras estaba de vacaciones en México. En el examen físico, él es afebril y tiene un examen abdominal sin complicaciones. Al examinar el área perianal, hay un grupo de cinco úlceras agrupadas adyacentes al orificio anal y que se extienden hacia el canal anal. Una sigmoidoscopia revela una mucosa rectosigmoidea normal. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Infección por citomegalovirus
B. Infección de herpes
C. gonorrea
D. Shigella dysenteriae
E. Colitis ulcerosa
La respuesta correcta es B. Este paciente se queja de dolor con la defecación sin ningún síntoma abdominal o intestinal asociado. La referencia a la diarrea del viajero es una pista falsa. Las úlceras agrupadas son características de una infección herpética. Las úlceras comienzan como lesiones vesiculares y luego ulceran dolorosamente. La región perineal está frecuentemente involucrada y las lesiones pueden diseminarse en el canal anal, pero generalmente no causan evidencia de proctosigmoiditis. Estos síntomas a menudo se acompañan de síntomas neuropáticos, ya que el herpes reside en los ganglios dorsal.
La infección por citomegalovirus (opción A) puede afectar al colon en un paciente con VIH gravemente inmunodeprimido cuyo recuento de CD4 es inferior a 50. Este hombre no tiene evidencia de VIH y, además, no presenta síntomas de colitis. Además, el citomegalovirus no causará ulceración en la piel perianal exterior.
La gonorrea (opción C) puede ser la causa de una proctitis de transmisión sexual, pero presentará una secreción mucopurulenta y tal vez síntomas de proctitis leve pero sin ulceración.
Shigella dysenteriae (opción D) se presentará como un tipo invasivo de diarrea con heces mucoides con sangre y puede causar ulceración en el colon o el intestino delgado, pero no causa ulceraciones en el canal anal o la región perianal.
La colitis ulcerosa (opción E) tendría una apariencia sigmoidoscópica anormal y se presentaría con diarrea sanguinolenta. Las ulceraciones de la región perineal no son características de la colitis ulcerosa.
462. Un hombre afroamericano de 23 años de edad con enfermedad de células falciformes llega al departamento de emergencia con poliuria y nicturia. Niega cambios visuales, polifagia o pérdida de peso. También niega ortopnea, disnea paroxística nocturna o disuria. Su temperatura es de 37 ° C (98.6 ° F), la presión sanguínea de 105/40 mm Hg, el pulso es de 94 / min y regular, y las respiraciones son de 15 / min. El examen físico, incluido un examen de retina, no tiene nada especial. No hay edema de extremidad inferior presente. Los estudios de laboratorio muestran:
Una biopsia del riñón es más probable que muestre cuál de los siguientes hallazgos?
A. Difunde el material rojo en los glomérulos y estructuras circundantes cuando se tiñe con rojo Congo
B. Aumento del grosor de la membrana basal con los nódulos Kimmelstiel-Wilson
C. Necrosis de la papila del riñón con preservación del contorno de los túbulos y conductos colectores
D. fusión generalizada de los procesos del pie epitelial visto con microscopía electrónica con una apariencia normal utilizando microscopía óptica
E. engrosamiento generalizado de la membrana basal glomerular con proliferación de las células mesangiales y endoteliales
La respuesta correcta es C. Este paciente tiene necrosis papilar. Esta es una condición que es casi universal en pacientes con enfermedad de células falciformes. Se caracteriza por hematuria microscópica o macroscópica, poliuria y nicturia. Esto ocurre porque los infartos en el riñón.
463. Un paciente anciano se queja con un médico de llagas en la boca y en la piel. Estas lesiones se han desarrollado durante aproximadamente un mes. El examen físico demuestra múltiples erosiones dolorosas en la mucosa oral y la lengua. Se ven áreas crudas con costras en la piel en la cara y el tronco. El paciente afirma que las lesiones cutáneas habían comenzado como ampollas que se habían roto rápidamente. Si bien las áreas afectadas fueron dolorosas, no se ha experimentado picazón. Un examen cuidadoso del borde de las lesiones de la piel muestra algunas ampollas flácidas. El frotamiento de la piel cerca de un área afectada separa fácilmente la parte superficial de la epidermis de la piel subyacente. No se observan lesiones tipo diana. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Penfigoide bulloso
B. Dermatitis herpetiforme
C. Pemphigus vulgaris
Síndrome de Stevens-Johnson
E. Necrólisis epidérmica tóxica
La respuesta correcta es C. El paciente probablemente tenga pénfigo vulgar, un trastorno cutáneo autoinmune poco común que se caracteriza por ampollas y erosiones que afectan las membranas mucosas y la piel. El ataque autoinmune se produce en las uniones entre las células epiteliales en la epidermis. Las ampollas se producen en la parte alta del epitelio y pueden romperse fácilmente, produciendo erosiones dolorosas. El signo de Nikolsky, en el que frotar la piel aparentemente no afectada causa una separación de las capas externas, es una pista de diagnóstico útil. El pénfigo tiende a comenzar en la boca, donde la ruptura rápida de las ampollas puede dar la impresión de que la lesión inicial es una úlcera en lugar de una ampolla. La biopsia con estudios de inmunofluorescencia puede demostrar una formación de ampollas alta en el epitelio que se acompaña de deposición de IgG en las superficies de las células epiteliales. El pénfigo vulgar es una enfermedad grave y crónica que puede poner en peligro la vida como resultado del desequilibrio hidroelectrolítico, la infección secundaria o las complicaciones de la terapia con dosis altas de corticosteroides que pueden ser necesarias para controlar la afección.
El penfigoide bulloso (opción A) causa bullas tensadas que no se rompen fácilmente. Dermatitis herpetiforme (opción B) causa agrupaciones de vesículas intensamente pruríticas,
pápulas y lesiones urticariales.
El síndrome de Stevens-Johnson (opción D) es una forma grave y ampollosa de eritema multiforme que muestra de forma característica al menos algunas lesiones diana.
La necrólisis epidérmica tóxica (opción E) puede causar ampollas flácidas diseminadas y el signo de Nikolsky puede ser positivo, pero este trastorno tiende a desarrollarse mucho más rápidamente que el pénfigo vulgar.
464. Un niño de 15 años está preocupado por las estrías múltiples que se han desarrollado en su pecho, hombros y muslos en los últimos 3 a 4 años. Él juega como centro en su equipo de baloncesto de la escuela secundaria y está molesto por la apariencia de las lesiones en la piel. Su historial médico es notable por la miopía, el desplazamiento ascendente de la lente y el prolapso de la válvula mitral. Él es bastante alto para su edad y tiene extremidades y dedos largos y delgados. Él está acompañado por su padre, que tiene la misma estatura y extremidades delgadas. Las lesiones cutáneas que preocupan a este joven son múltiples distensiones estriadas en las regiones pectoral, deltoides y del muslo. Su pecho está aplastado a ambos lados con una proyección hacia adelante del esternón y tiene dedos y dedos de los pies largos y afilados. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de su condición?
A. Un tumor ectópico que produce ACTH
B. Administración exógena de andrógenos
C. Un defecto genético de beta-cistationina sintasa
D. un defecto genético en el gen de la fibrilina
E. Un defecto genético de lisil hidroxilasa
La respuesta correcta es D. Este paciente tiene el síndrome de Marfan, un defecto genético autosómico dominante heredado de la fibrilina. Las anormalidades aparecen en tres sistemas orgánicos: el ojo, el sistema esquelético y el sistema cardiovascular. Las manifestaciones cutáneas consisten en estrías distendidas (estrías) y, raramente, elastosis perforans serpiginosa. Las características del esqueleto incluyen extremidades largas y angostas, y dedos y dedos de los pies. Los pacientes suelen ser inusualmente altos. También pueden tener pectus excavatum, pectus carinatum, pies planos e hiperextensibilidad de las rodillas y otras articulaciones. Los hallazgos oculares incluyen órbitas largas que causan miopía y ectopia lentis (con desplazamiento hacia arriba en 70%) que a veces causan glaucoma agudo debido a la obstrucción del drenaje secundaria al desplazamiento del lente. Los defectos cardiovasculares consisten en debilidad de la íntima aórtica que conduce a aneurismas y prolapso de la válvula mitral. La disección aguda de la aorta es una causa común de muerte en estos pacientes.
Un tumor ectópico productor de ACTH (opción A) producirá un cuadro clínico de enfermedad de Cushing con piel atrófica, fragilidad vascular que conduce a equimosis y hematomas después de un traumatismo menor, estrías distendidas y plétora de telangiectasias, así como hipertricosis y acné. El desplazamiento ocular de la lente no se ve, pero la formación prematura de cataratas es característica. Las facies de joroba y luna de búfalo se desarrollan secundariamente a la redistribución de la grasa (extremidades delgadas con una cintura grande, joroba de búfalo y facies de luna son típicas).
La administración de andrógenos exógenos (opción B) puede provocar piel gruesa, acné e hipertricosis en la cara, las axilas y las áreas púbicas, junto con la hiperpigmentación del perineo, las axilas, las areolas y los pezones.
La homocistinuria (opción C) también causa desplazamiento de la lente, pero generalmente es hacia abajo (una
465. Una mujer de 18 años se presenta en el servicio de urgencias con náuseas, vómitos y diarrea durante las últimas 2 semanas. Ella también ha estado teniendo campamentos abdominales por la misma duración. Ella niega fiebre o escalofríos. Ella no tiene una historia pasada significativa, y su historia familiar no es contributiva. Ella declara que consume alcohol de vez en cuando, pero niega fumar o consumir drogas. El examen físico revela una temperatura de 36.9 C (103.3 F), una presión sanguínea de 90/60 mm Hg, un pulso de 110 / min y una frecuencia respiratoria de 16 / min. Su examen abdominal revela ternura abdominal baja leve. El resto del examen está dentro de los límites normales. Los estudios de laboratorio realizados en el departamento de emergencia muestran:
Sodio 136 mg / dL
Potasio. 3.0 mEq / L
Cloruro. 116 mEq / L
CO2. 10 mg / dL
BUN. 16 mg / dL
Creatinina 0.9 mg / dL
Glucosa. 90 mg / dL
Sodio urinario 12 mEq / d
Potasio urinario 10 mEq / d
Cloruro urinario. 110 mEq / d
¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de la acidosis metabólica de este paciente?
A. Diarrea
B. acidosis láctica
C. Acidosis tubular renal tipo 1
D. Acidosis tubular renal tipo 2
E. Vómitos
La respuesta correcta es A. Este paciente tiene una acidosis metabólica sin anión gap. Las dos causas más importantes de acidosis metabólica sin anión gap son diarrea (en la que hay pérdida de iones de bicarbonato en las heces) y acidosis tubular renal (RTA) (en la que hay una incapacidad para excretar cantidades suficientes de iones de hidrógeno en el orina). La mejor manera de diferenciar entre estos dos es calcular la excreción de iones de hidrógeno en la orina. Uno esperaría que la excreción de iones de hidrógeno fuera alta en diarrea (porque los riñones intentan deshacerse de la carga de ácido excesiva) y baja en RTA. Sin embargo, no contamos con un método preciso para detectar los niveles de iones de hidrógeno en la orina. Por lo tanto, se calcula midiendo el espacio aniónico urinario. Porque la cantidad de cationes es igual a
cantidad de aniones en la orina, orina Na + + K + + H + = orina Cl + HCO3.
466. Un jugador de baloncesto profesional de 23 años acude al médico del equipo 3 horas antes del juego para quejarse de dolor abdominal. Los síntomas comenzaron aproximadamente 8 horas antes de manera difusa. Dos horas más tarde, comenzó a sentir náuseas y vomitó dos veces. En las últimas 4 horas, el dolor abdominal se ha vuelto más severo y bien localizado en el cuadrante inferior derecho. Su examen ahora revela dolor bien localizado en el cuadrante inferior derecho inferolateral al ombligo. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Obstrucción aguda de la luz apendicular por fecalito
B. inicio agudo de ileocolitis
C. aparición aguda de colitis isquémica
D. Infección aguda por Yersinia
E. Obstrucción de la válvula ileocecal por una masa
La respuesta correcta es A. La apendicitis aguda es la segunda causa más común en los EE. UU., Detrás de la hernia, de dolor abdominal agudo intenso que requiere operación abdominal. Aunque puede ocurrir en todas las edades, muchos pacientes, como este hombre, son adolescentes o adultos jóvenes. La presentación de este paciente es típica para la apendicitis aguda, con un dolor inicialmente poco localizado que va seguido de náuseas y vómitos. En la apendicitis clásica, el dolor cambia al cuadrante inferior derecho, donde se vuelve más localizado. En la mayoría de los pacientes, la obstrucción aguda del orificio apendicular por un fecalito inicia la apendicitis aguda.
El inicio agudo de la ileocolitis (opción B) producirá diarrea o heces con sangre. No hay evidencia que sugiera una etiología para la colitis isquémica (opción C), que típicamente presente con diarrea sanguinolenta y, a menudo, con dolor abdominal en el lado izquierdo.
La infección aguda por Yersinia (opción D) producirá hallazgos agudos en el cuadrante inferior derecho similares a los de la apendicitis aguda. Sin embargo, está acompañado de diarrea, que no se describe en este caso.
No hay ninguna razón para sospechar la obstrucción del área ileocecal por cualquier masa (opción E) en un hombre de 23 años. Tal obstrucción, en caso de que ocurriera, típicamente se presentaría con distensión abdominal como resultado de la obstrucción intestinal.
467. Una niña de 15 años con diabetes mellitus tipo 1 es llevada a su médico de atención primaria para un control de rutina. La evaluación de su gráfica de glucosa en sangre indica que sus niveles de glucosa en sangre registrados son rutinariamente entre 120 y 150 mg / dL antes del desayuno, la cena y la hora de acostarse, siendo el normal de 116 mg / dL. Ella está en NPH y con insulina regular. Le va bien en la escuela y juega en el equipo de tenis de la escuela. ¿Cuál de los siguientes es el paso más apropiado en la administración?
A. Disminuir la dosis de NPH
B. Disminuya la dosis de insulina Regular
C. No hacer cambios y obtener una prueba de Hb glicosilada
D. Aumentar la dosis de NPH
E. Aumentar la dosis de insulina regular
La respuesta correcta es C. El paciente tiene un control glucémico casi perfecto. Sin embargo, ella puede estar experimentando niveles más altos con bocadillos, y el cumplimiento es a menudo un problema en los adolescentes. Sus niveles de glucosa casi perfectos son un poco sospechosos, y es aconsejable obtener un nivel de hemoglobina glicosilada. Esto es una indicación del nivel promedio de glucosa en los últimos tres meses, y daría una idea del control global de la glucemia en este paciente.
Disminuir la dosis de NPH puede aumentar los niveles de glucosa 4-6 horas más tarde (opción A) ya que el momento de máxima acción de NPH es alrededor de esa cantidad de tiempo.
Disminuir la dosis regular conduciría a un aumento en los niveles de glucosa 30 minutos más tarde (opción B).
Aumentar el nivel de NPH disminuiría los niveles de glucosa 4-6 horas después (opción D).
El aumento de la dosificación regular disminuiría los niveles de glucosa 30 minutos más tarde (opción E).
468. Una niña de 15 años con diabetes mellitus tipo 1 es llevada a su médico de atención primaria para un control de rutina. La evaluación de su gráfica de glucosa en sangre indica que sus niveles de glucosa en sangre registrados son rutinariamente entre 120 y 150 mg / dL antes del desayuno, la cena y la hora de acostarse, siendo el normal de 116 mg / dL. Ella está en NPH y con insulina regular. Le va bien en la escuela y juega en el equipo de tenis de la escuela. ¿Cuál de los siguientes es el paso más apropiado en la administración?
A. Disminuir la dosis de NPH
B. Disminuya la dosis de insulina Regular
C. No hacer cambios y obtener una prueba de Hb glicosilada
D. Aumentar la dosis de NPH
E. Aumentar la dosis de insulina regular
La respuesta correcta es C. El paciente tiene un control glucémico casi perfecto. Sin embargo, ella puede estar experimentando niveles más altos con bocadillos, y el cumplimiento es a menudo un problema en los adolescentes. Sus niveles de glucosa casi perfectos son un poco sospechosos, y es aconsejable obtener un nivel de hemoglobina glicosilada. Esto es una indicación del nivel promedio de glucosa en los últimos tres meses, y daría una idea del control global de la glucemia en este paciente.
Disminuir la dosis de NPH puede aumentar los niveles de glucosa 4-6 horas más tarde (opción A) ya que el momento de máxima acción de NPH es alrededor de esa cantidad de tiempo.
Disminuir la dosis regular conduciría a un aumento en los niveles de glucosa 30 minutos más tarde (opción B).
Aumentar el nivel de NPH disminuiría los niveles de glucosa 4-6 horas después (opción D).
El aumento de la dosificación regular disminuiría los niveles de glucosa 30 minutos más tarde (opción E).
469. Una mujer de 22 años acude al médico debido a la falta de un período menstrual. Ella tiene un complejo historial médico pasado. Tiene hipotiroidismo, por lo que toma tiroxina, tiene una válvula cardíaca artificial, por lo que toma warfarina, y recientemente comenzó la tetraciclina para el acné. Ella no cree que esté embarazada porque actualmente está tomando la píldora anticonceptiva oral, pero, si está embarazada, mantendrá el embarazo. El examen físico, incluido el examen pélvico, no tiene nada especial. La gonadotropina coriónica humana en orina (hCG) es positiva. ¿Cuál de los siguientes medicamentos debe continuar el paciente durante el embarazo?
A. warfarina
B. Píldora anticonceptiva oral (PCO)
C. Tetraciclina
D. tiroxina
E. Interrumpir todos los medicamentos
La respuesta correcta es D. El hipotiroidismo está asociado con varias complicaciones relacionadas con la fertilidad y el embarazo. Las mujeres con hipotiroidismo manifiesto han aumentado las tasas de infertilidad. Las mujeres con hipotiroidismo no corregido que quedan embarazadas tienen un mayor riesgo de tener bebés nacidos muertos y con bajo peso al nacer. Varios estudios también han demostrado que las tasas de preeclampsia, desprendimiento de placenta e insuficiencia cardíaca pueden aumentar en pacientes embarazadas con hipotiroidismo. El embarazo a menudo conduce a un mayor requerimiento de reemplazo de la hormona tiroidea (tiroxina) a medida que avanza el embarazo. Las mujeres embarazadas con hipotiroidismo con tiroxina deben controlar su nivel de hormona estimulante del tiroides (TSH) periódicamente para determinar si la dosis del medicamento es adecuada. Esta paciente, con su historial de hipotiroidismo, debe continuar con su tiroxina durante el embarazo.
La warfarina (opción A) está contraindicada durante el embarazo, ya que es una causa conocida de defectos de nacimiento. Sin embargo, este paciente necesita anticoagulación y debe colocarse en heparina, que no atraviesa la placenta.
Es posible quedar embarazada mientras toma la píldora anticonceptiva oral (opción B), ya que la píldora tiene un pequeño índice de falla. No se conoce asociación entre la exposición al primer trimestre y los defectos de nacimiento. Ahora que la paciente ha quedado embarazada, sin embargo, debe dejar de tomar el OCP.
La tetraciclina (opción C) se usa para tratar algunas formas de acné y, por lo tanto, algunas mujeres quedan embarazadas mientras toman el medicamento. Sin embargo, su uso está contraindicado durante el embarazo porque está asociado con malformaciones fetales y de huesos.
Declarar que el paciente debe suspender todos los medicamentos (opción E) es absolutamente incorrecto. Si bien algunos medicamentos están contraindicados durante el embarazo, muchos son
470. Los paramédicos llevan a una mujer de 38 años al servicio de urgencias para evaluar y tratar la hemoptisis masiva. Ella reporta una larga historia de dolor epigástrico, un menudo aliviado transitoriamente con las comidas, que ha empeorado progresivamente en el último mes. Hoy, después de un vaso de vino y una buena comida, de repente vomitó aproximadamente 2 tazas de sangre roja brillante. Mientras habla con el médico tratante de la sala de emergencias, ella sufre los episodios más de hemoptisis. Se transfunde e hidrata de manera emergente, se inicia con un inhibidor intravenoso de la bomba de protones y se envía a la unidad de cuidados intensivos, donde recibe una endoscopia superior. La endoscopia revela una úlcera duodenal posterior de la cual brota sangre roja brillante. El vaso no puede ser recortado o esclerosado, y la mujer es enviada al quirófano para un trabajo de emergencia, que incluye un procedimiento Billroth II (gastrectomía y antrectomía). Durante los próximos 10 días, ella se recupera lentamente. Sin embargo, después de una dieta normal, se queja de sudoración, mareos, dolor abdominal y diarrea, palpitaciones y enrojecimiento facial después de comer. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de sus síntomas?
A. Síndrome del asa aferente
B. Fuga anastomótica
C. Síndrome de abandono
D. Gastroparesis
E. Malabsorción
F. Diarrea posvagotomía
G. Síndrome del intestino corto
La respuesta correcta es C. El síndrome de dumping ocurre en hasta un 20% de los pacientes con vagotomía y gastrectomía. Los síntomas de este paciente, una combinación de molestias gastrointestinales y vasomotoras, son clásicos para la afección. Se cree que los síntomas se deben al vertido de quimo hiperosmolar en el intestino delgado, ya que hay una pérdida de la regulación pilórica. Esto resulta en cambios de líquidos y distensión intestinal dolorosa. El tratamiento consiste en comer comidas más pequeñas con menos grasa.
El síndrome del asa aferente (opción A) es un problema mecánico que es uno de los síndromes posgastrectomizados. Es causada por una obstrucción del duodeno (miembro aferente) por adherencias, acodamientos, invaginación intestinal o vólvulo. Se presenta en pacientes como dolor epigástrico severo 1-2 horas después de comer y se alivia al vomitar cantidades copiosas de líquido teñido de bilis sin alimentos. Este síndrome, sin embargo, no presenta síntomas autonómicos o vasomotores como se ve en este caso.
Una fuga anastomótica (opción B) es posible pero improbable dados los síntomas y el marco de tiempo. En el examen, espere una imagen más dramática para un procedimiento quirúrgico fallido.
Después de perder el píloro y el antro, los pacientes tienden a tener un vaciamiento gástrico reducido
471. Un niño de 8 años es llevado a la oficina con una historia de sarpullido de 2 días. La erupción comenzó en la cabeza y se extendió hacia su tronco y extremidades. También se queja de fiebre, tos y secreción nasal en los últimos 5 días. En el examen físico, su temperatura es de 38.2 C (100.7 F), la presión arterial es de 88/56 mm Hg, el pulso es de 76 / min y las respiraciones son de 16 / min. Hay una pequeña mancha roja irregular con un color gris central en su mucosa bucal. La erupción en su cuerpo es eritematoso y maculopapular en calidad. Cuando se le preguntó, la madre dice que un niño de su clase en la escuela tiene síntomas similares. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Eritema infeccioso
B. La enfermedad mano-pie-boca
C. Sarampión
D. Roseola infantum
E. Rubéola
La respuesta correcta es C. El sarampión (rubeola) es una enfermedad respiratoria exantemática muy contagiosa con enanthem patognomónico. En 1963, en los EE. UU. Y en otros lugares, se puso a disposición una vacuna contra el sarampión atenuado, y ahora el sarampión es una enfermedad inusual en países donde esta vacuna es ampliamente utilizada. Sin embargo, el sarampión continúa ocurriendo esporádicamente en mini epidemias.
El virus del sarampión se transmite por secreciones respiratorias, predominantemente a través de la exposición a aerosoles, pero también a través del contacto directo con gotas más grandes. Los pacientes son contagiosos durante 1-2 días antes del inicio de los síntomas hasta, 4 días después de la aparición de la erupción. El sarampión comienza con un pródromo respiratorio de pocos días de malestar general, tos, coriza, conjuntivitis, secreción nasal y aumento de la fiebre. Justo antes de la aparición de la erupción, las manchas de Koplik aparecen como manchas de un azul a blanco de 1 a 2 mm sobre un fondo rojo brillante. El rash eritematoso característico, eritematoso, no pruriginoso, maculopapular del sarampión comienza en la línea del cabello y detrás de las orejas, se extiende por el tronco y las extremidades para incluir las palmas y las plantas, y a menudo se vuelve confluente. En este momento, el paciente se encuentra en el punto más severo de la enfermedad. Para el 4º día, la erupción comienza a desvanecerse en el orden en que apareció. La decoloración pardusca de la piel y la descamación pueden ocurrir más adelante. La fiebre generalmente se resuelve a los 4 o 5 días después de la aparición de la erupción; la fiebre prolongada sugiere una complicación del sarampión. La linfadenopatía, la diarrea, los vómitos y la esplenomegalia son características comunes. La terapia para el sarampión es en gran medida de apoyo y basada en los síntomas.
El eritema infeccioso (opción A), o enfermedad de Fifth, es una enfermedad leve causada por el parvovirus B-19. Por lo general, comienza como un marcado eritema de las mejillas, dando una apariencia de "mejilla abofeteada".
La enfermedad mano-pie-boca (opción B) se presenta con un pródromo de fiebre y anorexia, seguido de úlceras en la lengua y la mucosa oral y una erupción vesicular en las manos
472. Una joven madre acude al departamento de emergencias con su hijo de 5 días. Ella explica que ha estado alimentando mal durante los últimos 2 días y ha estado muy irritable, llorando todo el tiempo y nervioso durante el día. Ella también notó que su respiración se había vuelto irregular en las últimas horas y sus manos y pies se volvieron azules. El embarazo transcurrió sin incidentes, pero el parto fue prolongado y las membranas se rompieron 12 horas antes de que naciera el bebé. En el examen físico, el bebé tiene una temperatura de 35,6 ° C (96,1 ° F), el pulso es de 95 / min y la respiración es de 30 / min. Él está irritable y gruñendo durante el examen. La fontanela anterior está abultada y hay cianosis periférica. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Rubéola congénita
B. Sífilis congénita
C. toxoplasmosis congénita
D. Infección por el virus del herpes simple neonatal
E. sepsis neonatal
La respuesta correcta es E. Este niño ha desarrollado sepsis neonatal. La sepsis es una respuesta sistémica a la infección. En los recién nacidos se puede clasificar como de inicio temprano, que ocurre en la primera semana de vida, y de inicio tardío, que ocurre entre 8 y 28 días. Los factores de riesgo para la sepsis neonatal incluyen infección materna durante el embarazo (infección del tracto urinario, corioamnionitis), prematurez y ruptura prolongada de membranas. Los organismos comunes que causan sepsis en el recién nacido son los estreptococos del grupo B, Escherichia coli y Listeria. Las causas virales pueden ser el virus del herpes simple y los enterovirus. Los signos y síntomas de la sepsis neonatal son inespecíficos, como gruñidos, taquipnea, cianosis, mala alimentación, irritabilidad, apnea, bradicardia, nerviosismo, temblores y convulsiones. Los recién nacidos no siempre desarrollan fiebre, y la hipotermia puede ser un signo de presentación. Una fontanela abultada puede palparse en el examen físico, pero rara vez hay rigidez nucal. Los estudios de laboratorio deben incluir un conteo sanguíneo completo, punción lumbar y cultivos de sangre y orina, así como cultivos de cualquier lesión visible o drenaje. Se debe hacer una radiografía de tórax para excluir la neumonía. El tratamiento consiste en antibióticos que deben iniciarse empíricamente a la espera de un cultivo y estudios de sensibilidad.
La rubéola congénita (opción A) ocurre en el 80% de los bebés si la madre se infecta durante el primer trimestre. La manifestación más común es el retraso del crecimiento intrauterino, seguido de cataratas congénitas, retraso mental, defectos cardíacos (ductus arterioso permeable, estenosis pulmonar), hepatoesplenomegalia, sordera y lesiones de muffins de arándano (focos de hematopoyesis extramedular). El diagnóstico se realiza mediante cultivo o títulos de IgM. La inmunización de la madre previene la enfermedad.
La sífilis congénita (opción B) aparece antes de los 2 años e incluye fiebre, anemia, retraso del crecimiento, erupciones maculopapulares, resfríos, hepatoesplenomegalia, periostitis de los huesos largos y trombocitopenia. Es una consecuencia de la transmisión
473. Un estudiante de primer año de la universidad de 20 años viene a la clínica del campus quejándose de un intenso dolor de cabeza y fiebre desde la noche anterior. Ella informa que su temperatura en el dormitorio anoche fue de 39.5 C (103.1 F). Intentó controlarlo con acetaminofén. Ella es saludable y no toma ningún medicamento, incluidas las píldoras anticonceptivas orales. El dolor y la resistencia al movimiento y la flexión de caderas y rodillas ocurren cuando su cuello está flexionado hacia el esternón. También hay dolor y resistencia cuando la paciente se acuesta boca arriba y su pierna se flexiona en la cadera y la rodilla. Ella tiene una erupción petequial difusa. Su temperatura es de 38.9 C (102 F). Su examen neurológico es no focal; sin embargo, ella es bastante irritable y fotófoba. Ella es admitida en el hospital para una mayor administración. ¿Cuál de las siguientes es la farmacoterapia más apropiada para las personas que estuvieron expuestas a este paciente?
A. Ceftriaxona
B. Cloranfenicol
C. Penicilina
D. Vancomicina
E. Rifampin
La respuesta correcta es E. Este paciente tiene meningitis bacteriana. Otras causas de meningitis son posibles; sin embargo, la fiebre alta y la erupción indican una causa bacteriana. Además, debido a las secuelas potencialmente devastadoras de la meningitis bacteriana y la necesidad de un tratamiento rápido, los pacientes generalmente son tratados empíricamente con antibióticos mientras el tratamiento progresa. Se recomienda a los miembros del hogar y aquellos en contacto cercano con dichos pacientes que tomen 600 mg de rifampina por vía oral dos veces al día durante 2 días. Esto elimina el transporte nasofaríngeo del organismo. Tenga en cuenta que la mayoría de las universidades ahora requieren la vacuna meningocócica antes de la matriculación.
La ceftriaxona (opción A) se administra a pacientes que padecen meningitis bacteriana en quienes se consideran infecciones por gramnegativos o Haemophilus.
El cloranfenicol (opción B) se usa para tratar la meningitis bacteriana en pacientes para quienes la alergia grave a la penicilina o la cefalosporina es una preocupación.
La penicilina (opción C) solía ser el método preferido para tratar la meningitis bacteriana; sin embargo, la vancomicina en dosis doble (opción D) se ha convertido en el tratamiento de elección. Se necesita dosificación doble para asegurar una penetración adecuada del sistema nervioso central. Tenga en cuenta que la meningitis bacteriana siempre se trata con antibióticos por vía intravenosa. La profilaxis con rifampicina es oral.
474. Un hombre de 35 años acude al departamento de emergencias quejándose de fiebre y dolor en el pecho. Informa haber tenido un fuerte dolor en el pecho con inspiración, una pequeña cantidad de hemoptisis y escalofríos. Los miembros del personal de la sala de emergencias conocen bien al hombre, ya que ha sido ingresado varias veces por abstinencia de alcohol, pancreatitis, psicosis inducida por cocaína y gonorrea diseminada. Además del alcohol y la cocaína, el hombre tiene una larga historia de abuso de heroína por vía intravenosa y admite que recientemente ha estado usando drogas intravenosas. Los signos vitales son: temperatura 38,3 C (101,0 F), presión arterial 158/78 mm Hg, pulso 110 / min y respiraciones 24 / min. El examen del cofre revela crepitantes dispersos, pero no adormecimiento para la percusión o la egofonía. La auscultación cardíaca es notable por un soplo sistólico 2/6 que se escucha mejor en el borde esternal inferior izquierdo. El murmullo aumenta ligeramente con la inspiración. Los brazos del paciente son notables por el trauma en el lugar de la inyección, y pequeños nódulos indoloros están presentes en sus manos. Se solicitan estudios de laboratorio de rutina, un electrocardiograma, hemocultivos y una radiografía de tórax en la sala de emergencias. ¿Cuál de los siguientes es más probable que sea una anomalía radiográfica en este paciente?
A. Infiltrados intersticiales parche bilaterales
B. Silueta cardíaca agrandada
C. Consolidación lobar focal
D. Múltiples densidades nodulares bilaterales
E. Manguitos peribronquiales y líneas Kerley-B
La respuesta correcta es D. Este paciente tiene endocarditis del lado derecho, como lo evidencia la fiebre, un soplo de insuficiencia tricuspídea, lesiones de Janeway y un historial de uso de drogas inyectables. La endocarditis del lado derecho, como todas las endocarditis, puede provocar émbolos sépticos. Dada la ubicación de las lesiones del lado derecho, los émbolos sépticos viajan al pulmón, lo que produce múltiples cavitaciones y nódulos en la radiografía de tórax.
Se deben sospechar infiltrados parciales bilaterales (opción A) en la neumonía, y tal vez un poco más a menudo en las neumonías atípicas. Sin embargo, el examen cardíaco anormal de este paciente debería inclinarse más hacia una fuente embólica de anomalías pulmonares. Los émbolos sépticos, además de formar focos de infección, pueden provocar un infarto pulmonar, con hemoptisis resultante y dolor pleurítico en el pecho.
Se espera una silueta cardíaca agrandada (opción B) principalmente en insuficiencia cardíaca y grandes derrames pericárdicos. El manguito peribronquial y las líneas Kerley-B (opción E) también pueden verse si la insuficiencia cardíaca está asociada con una sobrecarga de volumen significativa.
La consolidación lobar focal (opción C) no debe esperarse dado el examen pulmonar de este paciente. La consolidación focal resultaría en estertores localizados, embotamiento de la percusión y egofonía.
475. Un hombre de 71 años con un historial de tabaquismo de 70 paquetes llega al médico después de que nota que su ojo derecho tiene una tapa atrasada. El médico ha estado atendiendo a este paciente durante más de 10 años para controlar sus síntomas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En el examen físico, tiene ptosis del ojo derecho con una pupila derecha contraída. El resto del examen oftalmológico es normal. La función del nervio craneal es por lo demás normal. ¿Cuál de los siguientes sería más probable en una película de rayos X de tórax?
A. Una película de rayos X de tórax normal
B. Una masa de forma irregular en el vértice del pulmón derecho
C. Un granuloma calcificado en el campo medio del pulmón izquierdo
D. Un derrame pleural en el lado izquierdo
E. Una neumonía del lóbulo superior derecho
La respuesta correcta es B. Este paciente tiene hallazgos físicos consistentes con el síndrome de Horner del lado derecho, que consiste en una tríada de ptosis, miosis y anhidrosis. Esto es el resultado de un cáncer de pulmón en este fumador de hace mucho tiempo en el vértice del pulmón derecho, que causa la compresión del plexo simpático cervical. Estos pacientes también pueden quejarse de dolor escapular y una radiculopatía en la distribución del nervio cubital.
Este hombre tiene una enfermedad grave y no se espera que tenga una radiografía de tórax normal (opción A).
Las opciones C y D no están ubicadas en el vértice del pulmón y no se espera que causen la compresión nerviosa adecuada.
Aunque la opción E se localiza en el lóbulo superior derecho, una neumonía no causa compresión nerviosa.
476. Una mujer embarazada de 22 años de edad desarrolla la aparición gradual de dolor lumbar severo durante su 10ª semana de embarazo. Ella comienza a tomar ibuprofeno para controlar sus síntomas. Anteriormente había tenido una úlcera sangrante y se le recetó misoprostol, que comenzó a tomar para prevenir la recurrencia de la úlcera. Cuarenta y ocho horas más tarde, ella tiene una hemorragia vaginal severa, y se determina que ha tenido un aborto completo. ¿Cuál de las siguientes es la explicación más probable para esta ocurrencia?
A. Trombosis inducida por antifosfolípidos
B. Contracciones uterinas inducidas por ciclooxigenasa
C. Hemorragia inducida por deficiencia de factor VIII
D. Contracciones uterinas inducidas por lipoxigenasa
E.Contracciones uterinas inducidas por prostaglandinas
La respuesta correcta es E. Este paciente ha tomado la prostaglandina misoprostol, que está diseñada para prevenir la aparición de úlceras con el uso de AINE. Está estrictamente prohibido durante el embarazo ya que tiene el efecto predecible de inducir contracciones del músculo liso uterino. Esto se ha convertido en parte de un método de aborto "en el hogar" que utiliza la combinación de metotrexato oral y misoprostol.
Los anticuerpos antifosfolípidos (opción A) pueden inducir trombosis de los vasos placentarios y causar abortos recurrentes en el segundo trimestre. Sin embargo, no hay antecedentes que sugieran este diagnóstico en este paciente.
La ciclooxigenasa y la lipoxigenasa (opciones B y D) son enzimas que están involucradas en el metabolismo del ácido araquidónico.
Del mismo modo, no hay pruebas para sugerir una deficiencia subyacente de factor VIII (opción C).
477. Un abogado de 57 años acude a su médico para evaluar la dificultad de micción en los últimos años. Él describe una demora cuando "intenta ir" y que a menudo moja su ropa interior con orina adicional después de que ha terminado. Está casado y tiene un hijo adolescente. Su historial médico pasado es notable por la hipertensión esencial que, según él, está controlada por la dieta. Su presión arterial es 170/92 mm Hg, y su pulso es 82 / min. Su examen físico es notable por un impulso apical prominente, desplazamiento lateral y un débil soplo abdominal. Su próstata no es sensible y parece grande, sin nódulos o irregularidades palpables. ¿Cuál de las siguientes es la terapia antihipertensiva más adecuada para este paciente?
A. Lisinopril
B. Metoprolol
C. Nifedipina
D. Terazosin
E. Verapamil
La respuesta correcta es D. Un concepto importante para reconocer en el tratamiento de afecciones médicas es que ciertos medicamentos se superponen con síndromes y son eficaces en muchas áreas. Esta opción de "co-tratamiento" maximiza los beneficios de cada medicamento en un régimen y a menudo aborda dos o más problemas simultáneamente. Este medicamento es un antagonista del receptor alfa-1 que es muy eficaz en el tratamiento de la hipertensión. Esta clase de medicamentos también es útil en el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna (HPB).
Lisinopril (opción A) es un inhibidor de la ECA. Estos medicamentos tienen una excelente eficacia en el tratamiento de la presión arterial. Además, son muy útiles para retrasar la progresión de la enfermedad renal en diabéticos (nefropatía diabética).
Metoprolol (opción B) es un bloqueador beta. Esta clase de medicamentos se recomienda como monoterapia de primera línea para la hipertensión. El uso de estos agentes se ha asociado con una mejor supervivencia en una serie de ensayos clínicos.
La nifedipina (opción C) es un bloqueador del canal de calcio que tiene una eficacia razonable en el tratamiento de la hipertensión. No tiene ningún beneficio protector conocido en pacientes con BPH.
El verapamilo (opción E) también es un bloqueador de los canales de calcio. Además de su uso como terapia para la hipertensión, también se usa como un agente de control de frecuencia en pacientes con fibrilación auricular.
478. Durante las rondas de enseñanza, el médico tratante reúne a los residentes junto a la cama de un anciano de 70 años que aparece. El paciente ingresó recientemente en un hogar de ancianos con los diagnósticos de "retraso en el crecimiento" y "estado mental alterado". Tiene numerosas afecciones médicas crónicas, que incluyen enfermedad de las arterias coronarias, diabetes, hipertensión, hiperlipidemia y cirrosis relacionada con la hepatitis C. Al demostrar un examen físico completo, el médico tratante señala que las uñas del paciente parecen anormales. Los lechos ungueales proximales aparecen blancos y pálidos, pero tienen una banda distal que es más oscura y rosada. Dada la apariencia de las uñas del hombre, ¿cuál de los siguientes es el diagnóstico correcto?
A. Desnutrición
B. Mees líneas
C. Onycholysis
D. Onychomycosis
E.Terry uñas
La respuesta correcta es E. Las uñas Terry tienen un lecho ungueal que es blanco o rosado claro con una banda distal que mide de 0.5 a 3.0 mm y que es de color rosado a marrón. Este hallazgo está asociado con el avance de la edad y una variedad de afecciones médicas, que incluyen diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal crónica y cirrosis. En pacientes jóvenes, este hallazgo debería llevar a pensar en una patología subyacente grave. En pacientes de edad avanzada, el hallazgo suele ser incidental.
La desnutrición (opción A) generalmente hace que los lechos ungueales se vuelvan difusamente blancos. En el momento en que los cambios en los lechos ungueales se vuelven obvios, usualmente hay otras pistas obvias sobre la desnutrición, como el desgaste muscular y una albúmina extremadamente baja.
Las líneas Mees (opción B) son bandas blancas horizontales que se ven en las uñas de los pacientes que sufren intoxicación crónica con arsénico y ocasionalmente lepra.
La onicólisis (opción C), o aflojamiento de la uña del lecho ungueal, por lo general produce una decoloración blanca o amarilla de la uña y ocasionalmente del lecho ungueal. En tal situación, el área pálida sería distal y el área rosada proximal, lo contrario de lo que se ve en este paciente.
La onicomicosis (opción D), o una infección micótica de las uñas, generalmente tiene decoloración de la uña. No habría una banda rosa distal. Cabe destacar que la diabetes, la edad y la vida en un asilo de ancianos predisponen a la onicomicosis, un trastorno común de las uñas en pacientes de edad avanzada.
479. Los padres de un niño de 5 años acuden al médico preocupado por los dolores recurrentes en las piernas de sus hijos. El niño ha estado quejándose por varias semanas sobre el dolor en ambas piernas, que generalmente ocurre poco después de acostarse. Obtiene alivio al frotar sus piernas y rodillas. No cojea y puede participar en actividades deportivas, como etiqueta y baloncesto, con otros niños del vecindario. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Dolores de crecimiento
B. Artritis reumatoide juvenil
C. Enfermedad de Osgood-Schlatter (osteonecrosis de la tuberosidad tibial)
D. Osteoma osteoide
E. Osteosarcoma
F. Fracturas por estrés
La respuesta correcta es A. La historia clínica provista por los padres es consistente con dolores "crecientes". Aunque dichos dolores probablemente no están relacionados con el crecimiento, afectan a los niños entre 3 y 10 años. Los dolores de crecimiento suelen ser bilaterales, afectan a la parte inferior de la pierna y las rodillas, se manifiestan con dolor durante el reposo (generalmente a la hora de acostarse) y se alivian masajeándolos o frotándolos. Los niños se despiertan a la mañana siguiente sintiéndose bien. La actividad física no se ve afectada. Los dolores de extremidades producidos por enfermedades orgánicas generalmente serán unilaterales (excepto para la artritis reumatoide) o asociados con signos físicos (hinchazón, calor, etc.). El niño con lesiones físicas o enfermedades no puede soportar tocar el área afectada. Los dolores de crecimiento a menudo tienen una predisposición familiar.
La artritis reumatoide juvenil (opción B) es uno de los trastornos más comunes del tejido conjuntivo de la infancia. Afecta a las articulaciones grandes (<5 articulaciones en la forma oligoarticular,> 5 en la forma poliarticular). Las articulaciones afectadas se vuelven cálidas e hinchadas. Los anticuerpos antinucleares a menudo están presentes.
La enfermedad de Osgood-Schlatter (osteonecrosis de la tuberosidad tibial) (opción C) afecta a niños entre 4 y 12 años de edad. Se debe a la osteonecrosis (necrosis aséptica) de la tuberosidad tibial. El paciente cojea y experimenta dolor durante las actividades físicas. La condición es autolimitada, pero las actividades como saltar, jugar al fútbol y correr deben interrumpirse durante 2-3 meses.
El osteoma osteoide (opción D) es un pequeño tumor benigno del hueso que con frecuencia afecta la tibia. El tumor suele ser unilateral y se manifiesta con dolor nocturno que despierta al niño y se alivia rápidamente con aspirina o AINE.
El osteosarcoma (opción E) es un tumor óseo maligno que afecta a niños y adolescentes. El modo habitual de presentación es el dolor óseo unilateral en el segmento afectado (generalmente tibia proximal o fémur distal) o fractura patológica.
480. Un niño de 8 años es llevado al departamento de emergencias con un estado mental disminuido. Su madre afirma que se ha dado cuenta de que ha estado bebiendo y orinando con mayor frecuencia durante las últimas semanas. Fue difícil despertarse esta mañana y se quejó de dolor abdominal. El examen físico revela un varón somnoliento afebril con vías respiratorias claras y taquicardia leve. Las membranas mucosas están secas y sus labios están rajados. Su abdomen es ligeramente sensible a la palpación de forma difusa, pero no hay rebote ni protección. La evaluación de laboratorio revela una glucosa de 560 mg / dL y potasio de 5,9 mEq / L. Un análisis de gases en sangre arterial revela un pH de 7.18. Un análisis de orina es positivo para cetonas y glucosa. La tomografía computarizada del abdomen es normal. Una radiografía de tórax está clara. Dos horas después del inicio del tratamiento, el médico agrega potasio a los fluidos intravenosos del paciente. ¿Cuál de los siguientes explica mejor esta decisión terapéutica?
A. La acidosis causa la depleción extracelular de potasio
B. La hiperglucemia hace que el potasio se desplace al espacio extracelular
C. La hiperpotasemia protegerá al paciente contra las disritmias
D. Se producirá hipocalemia a medida que se corrige la acidosis
E. El potasio no debería haberse agregado a los líquidos por vía intravenosa
La respuesta correcta es D. El potasio corporal total se agota considerablemente durante la cetoacidosis diabética, incluso cuando el potasio sérico es normal o está elevado. Esto se debe a las pérdidas renales por diuresis osmótica causada por hiperglucemia. Los intercambios de potasio intracelular para iones de hidrógeno extracelulares en un intento de corregir la acidosis. Durante la corrección de la cetoacidosis, la insulina disminuye los niveles de potasio.
La acidosis (opción A) causa la depleción de potasio intracelular, como se discutió anteriormente.
La hiperglucemia (opción B) no causa que el potasio se desplace extracelularmente.
La hipercalemia (opción C) no protege contra las disritmias. Por el contrario, tanto la hiperpotasemia como la hipocalemia pueden inducir arritmias. La hipercalemia se evidencia por las ondas T en pico y la hipocalemia por ondas U en el EKG.
La retención de potasio (opción E) es definitivamente incorrecta para este paciente. La hipopotasemia predispone al corazón a arritmias ventriculares.
481. Un hombre de 65 años desarrolla obesidad troncular y una joroba de búfalo. Él no está tomando ningún medicamento. El cortisol temprano en la mañana es de 35 microgramos / dL (normal de 5 a 25 microgramos / dL). El cortisol tarde en la noche es de 20 microgramos / dL (normal <10 microgramos / dL). La producción de cortisol no suprime con dexametasona baja o alta. La tomografía computarizada de la cabeza muestra una silla turca y glándula pituitaria normales. Se sospecha una fuente ectópica de producción de ACTH. Una malignidad de cuál de los siguientes órganos es más probable que sea la fuente de la ACTH?
A. Colon
B Pulmón
C. Páncreas
D. Estómago
E. Testículo
La respuesta correcta es B. El síndrome de Cushing es un conjunto de anomalías clínicas observadas en el contexto de la exposición crónica a niveles elevados de cortisol. La obesidad troncal, la joroba de búfalo, la mayor susceptibilidad a las infecciones, la hipertensión y la intolerancia a la glucosa son manifestaciones comunes. El síndrome de Cushing puede deberse a la administración de corticosteroides exógenos, hiperplasia o tumor suprarrenal, adenoma hipofisario o producción de ACTH ectópica por otra neoplasia maligna. El más tardío es más comúnmente un carcinoma de células pequeñas del pulmón. Los cánceres de pulmón también son notorios por una amplia variedad de otros síndromes paraneoplásicos, incluyendo hipercalcemia, hipofosfatemia, síndrome somatostatinoma (con quejas gastrointestinales prominentes), síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), síndrome de Eaton-Lambert, polimiositis, degeneración cerebelosa, neuropatía periférica , osteoartropatía, endocarditis marantic, tromboflebitis migratoria y coagulación intravascular diseminada.
Los cánceres de colon (opción A) pueden causar síntomas gastrointestinales y anemia relacionada con la pérdida de sangre, pero no son una causa prominente de síndromes paraneoplásicos relacionados con la endocrina.
Los cánceres de células de los islotes del páncreas (opción C) pueden secretar cantidades clínicamente significativas de insulina, gastrina, glucagón y péptido intestinal vasoactivo, pero generalmente no secretan ACTH o corticosteroides.
Los cánceres de estómago (opción D) pueden causar síntomas tales como ictericia y ascitis relacionadas con la extensión directa a sitios perigástricos, pero no son una fuente de síndromes paraneoplásicos relacionados con el sistema endocrino.
Si bien algunos cánceres testiculares (opción E) pueden secretar pequeñas cantidades de hormonas como la gonadotropina coriónica humana (hCG), generalmente no se produce una enfermedad endocrina clínicamente significativa.
482. Un niño de 16 años es llevado al departamento de emergencia debido a la aparición repentina de dolor de cabeza, fiebre, vómitos y erupción cutánea. Su familia había pasado sus vacaciones acampando en Carolina del Norte y acababa de regresar el día anterior. Durante su estadía de 10 días, habían experimentado múltiples picaduras de insectos y habían eliminado varias garrapatas de todos los miembros de la familia. El niño comenzó a quejarse de un dolor de cabeza esa mañana y desarrolló fiebre alta al mediodía. Vomitó varias veces en las siguientes horas. Temprano en la tarde, su madre notó que una erupción rosada se había desarrollado alrededor de sus tobillos. El chico está en peligro moderado. Su temperatura es de 39.0 C (102.2 F), el pulso es de 110 / min, y las respiraciones son de 24 / min. Tiene múltiples máculas eritematosas en la parte inferior de sus piernas y manos, y extrañas petequias intercaladas entre ellas. Sus mucosas están secas. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Erythema migrans
B. Púrpura de Henoch-Schönlein
C. Eritema multiforme
D. fiebre escarlata
E. Fiebre manchada de las Montañas Rocosas
La respuesta correcta es E. La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas es una enfermedad rickettsial asociada con fiebre, dolor de cabeza y una erupción causada por Rickettsia rickettsii, el vector de una garrapata y el reservorio de roedores y mamíferos. Clínicamente, el inicio es inespecífico. El paciente puede quejarse de fiebre, mialgias, náuseas y vómitos. La tríada típica de la enfermedad es dolor de cabeza, fiebre y un sarpullido maculopapular de color rosa que comienza en las extremidades y se extiende centrípetamente a todo el cuerpo. Las máculas eritematosas pronto se convierten en petequias como resultado de una vasculitis. El diagnóstico se establece sobre la base de la historia y el examen físico. Al principio de la enfermedad, no hay una sola prueba de laboratorio para confirmar el diagnóstico, pero en la fase de convalecencia la serología puede ser confirmatoria. Trombocitopenia, bajo recuento de leucocitos y bajo nivel de sodio sérico para realizar el diagnóstico. El tratamiento debe iniciarse solo en el diagnóstico clínico, tan pronto como sea posible. La tetraciclina o la doxiciclina es el antibiótico de elección. Incluso pueden administrarse a pacientes menores de 8 años porque la decoloración del diente depende de la dosis y es poco probable que el paciente necesite varios ciclos del medicamento. En pacientes que no pueden tomar tetraciclina, se debe administrar cloranfenicol.
Erythema migrans (opción A) se desarrolla después de la picadura de una garrapata infectada por Borrelia burgdorferi. La erupción comienza como una pápula que se expande para formar una lesión anular eritematosa con aclaramiento central. Puede ir acompañado de malestar, letargo, fiebre y artralgias. Lo más común es que haya una sola placa anular, pero a veces pueden existir lesiones múltiples.
La púrpura de Henoch-Schönlein (opción B) es una vasculitis leucocitoclástica que se presenta con "púrpura palpable" y artritis. Es una reacción de hipersensibilidad de tipo III que comúnmente ocurre después de una faringitis estreptocócica aguda o neumonía por micoplasma, aunque
483. Una mujer de 54 años acude a su médico de atención primaria para su examen anual de rutina de mantenimiento de la salud. Ella niega cualquier problema nuevo. Su único historial médico importante incluye una historia de esquizofrenia de 25 años, que ha sido bien controlada con agentes antipsicóticos, y una historia de hipertensión de 5 años por la que toma un diurético. Los signos vitales y el examen físico están dentro de los límites normales. Sin embargo, se observa que el paciente tiene arrugas irregulares ocasionales y movimientos de chasquidos en los labios. Niega haber notado los movimientos anormales y su habla es normal. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Distonía aguda
B. Akathisia
C. Pseudoparkinsonismo
D. Disquinesia tardía
E. Distonía tardía
484. Una mujer de 29 años, gravida 2, párrafo 2, acude al médico para recibir asesoramiento sobre anticoncepción. Ella afirma que ella y su pareja han estado usando condones durante los últimos 2 años, desde el nacimiento de su segundo hijo, pero que ocasionalmente olvidan. Ella no desea quedar embarazada en el corto plazo. También le preocupa porque su pareja tiene un historial de enfermedades de transmisión sexual y no está segura si es monógamo. Ella está pensando en tomar la píldora. Ella también ha considerado el dispositivo intrauterino (DIU) y la esterilización permanente. Ella tiene amigos en el tiro de "depósito", pero le preocupa el aumento de peso. Ella tiene un historial de gonorrea y clamidia y nunca ha tenido cirugía. Ella no toma medicamentos y no tiene alergias a medicamentos. El examen físico, incluido el examen de los senos y la pelvis, es completamente normal. De los métodos que esta paciente está considerando, ¿cuál de los siguientes le brindará la mejor protección contra las enfermedades de transmisión sexual?
A. Píldora anticonceptiva oral combinada
B.
C. Depot medroxyprogesterone acetate
D. Dispositivo intrauterino
E. Ligadura de trompas
La respuesta correcta es B. El condón es una forma ampliamente utilizada de control de la natalidad que tiene ventajas y desventajas. Muchas de las desventajas se centran en el hecho de que los condones son un método anticonceptivo que depende del uso durante el acto sexual. Muchas personas y parejas no pueden usar condones constantemente porque el uso constante requiere lo que se percibe como una "interrupción" en el proceso de intimidad. A muchos hombres no les gusta usar condones porque asocian el uso con menos sensibilidad. Sin embargo, en términos de prevención de enfermedades de transmisión sexual, el condón es el mejor medio de prevención que no sea la abstinencia. Esta es una de sus principales ventajas. Al paciente de esta viñeta se le debe aconsejar que, de las opciones que está considerando, solo los condones le brindarán protección contra las enfermedades de transmisión sexual. Si no está segura de si su pareja está teniendo relaciones sexuales con otras personas y si puede tener una enfermedad de transmisión sexual, debe abstenerse de tener relaciones sexuales o insistir en que use condones todas las veces.
La píldora anticonceptiva oral combinada (opción A) es una excelente opción anticonceptiva para muchas mujeres. No requiere uso en el momento del coito, por lo que no se percibe "interrupción". Sin embargo, requiere una toma diaria de píldoras, que a muchas mujeres les resulta difícil. Además, la píldora anticonceptiva no protege contra las enfermedades de transmisión sexual.
El acetato de medroxiprogesterona de depósito (opción C) también es una buena opción anticonceptiva para muchas mujeres. Es una inyección que puede administrarse cuatro veces al año; por lo tanto, no requiere toma diaria de pastillas ni uso con el acto sexual. Sin embargo, muchas mujeres aumentan de peso con esta forma de control de la natalidad. Además, el sangrado vaginal irregular es común. Finalmente, el acetato de medroxiprogesterona de depósito no protege contra la transmisión
485. Una mujer de 43 años acude a la clínica debido a una masa mamaria. Hace dos días, notó un nudo en el autoexamen. Tiene una masa firme, no dolorosa de 2 cm en el seno izquierdo, que se puede mover desde la pared del pecho, pero no se puede mover dentro del seno. No tiene antecedentes de enfermedad mamaria, pero está bien informada y leída, y solicita específicamente que se realice una biopsia con un mamut. Una mamografía realizada hace 11 meses no fue notable. Antes de continuar, ¿cuál de los siguientes es el paso inicial más apropiado?
A. Discutir las opciones quirúrgicas en caso de que se encuentre cáncer
B. Hacer una mamografía para determinar si se necesita una biopsia
C. Haga una mamografía para encontrar otras lesiones que también podrían necesitar atención
D. Primero espere dos ciclos menstruales para ver si hay una resolución espontánea E. Obtenga un aspirado con aguja fina y no avance si no se encuentran células malignas
La respuesta correcta es C. Es necesario realizar una biopsia de un tumor mamario en un hombre de 43 años, pero antes de emprender ese paso agresivo debemos determinar el alcance total de su enfermedad potencial. Los dedos pueden sentir grandes bultos; Se necesitan películas de rayos X para identificar las más pequeñas.
Discutir la terapia contra el cáncer (opción A) es prematuro si aún no hemos diagnosticado cáncer. Ya no vivimos en la era de la biopsia en el quirófano, el diagnóstico de sección congelada y la cirugía bajo el mismo anestésico. El diagnóstico debe establecerse primero, y luego las opciones discutidas.
Necesitamos la mamografía para saber qué más puede necesitar una biopsia, pero no para decirnos si es necesaria una biopsia (opción B). Ya tenemos las indicaciones para la biopsia de la lesión existente, independientemente de su aparición en una mamografía.
Esperar a la resolución (opción D) está bien para una mujer con enfermedad fibroquística que tiene bultos cada mes, pero no para esta mujer que nunca antes ha tenido enfermedad de seno.
La aspiración con aguja fina (FNA) antes de una biopsia más invasiva (opción E) es una opción aceptable, siempre que entendamos que responderemos a un diagnóstico positivo establecido por citología, pero no se disuadirá de obtener una muestra más completa si la FNA es negativo Esta opción es inaceptable como está redactada.
486.
Un hombre heterosexual de 52 años de edad ha tenido sequedad en la boca y un sabor desagradable durante 3 semanas. Él no tiene otras quejas. Él informa que no tiene afecciones médicas crónicas, no toma medicamentos y que es "sorprendentemente saludable" para su edad en comparación con sus amigos. Juega racquetball los fines de semana y levanta pesas durante la semana. Bebe un vaso de vino con la cena y no fuma cigarrillos. Trabaja como vendedor de una gran empresa de informática y, a menudo asiste a conferencias de negocios en Asia y África. Estuvo casado durante 25 años, pero su esposa murió de cáncer de mama hace 3 años. Él tiene dos hijos adultos que ahora tienen hijos propios. Disfruta el tiempo que pasa con sus nietos y dice que ellos son la razón por la que necesita mantenerse joven. Su madre y su padre murieron por complicaciones de la diabetes mellitus. Su temperatura es 37.7 C (99.9 F). Se muestra una imagen de su boca. Las lesiones se eliminan fácilmente con un depresor de lengua. El resto del examen no tiene nada de especial. El nivel de glucosa en sangre no en ayunas es de 103 mg / dL. ¿Cuál de las siguientes es la gestión más adecuada?
A. Prescriba aciclovir oral y determine el nivel de glucosa en sangre en ayunas
B. Prescriba aciclovir oral y evalúe si hay una neoplasia maligna subyacente
C. Prescriba aciclovir oral y recomiende la prueba del VIH
D. Prescribir aciclovir oral y reevaluar en 2 a 4 semanas
E. Prescriba los comprimidos de clotrimazol y determine el nivel de glucosa en sangre en ayunas F. Prescriba los comprimidos de clotrimazol y evalúe una malignidad subyacente
G. Prescribir comprimidos de clotrimazol y recomendar pruebas de VIH
H. Prescribir pastillas de clotrimazol y reevaluar en 2 a 4 semanas
487. Una mujer de 44 años, gravida 4, párrafo 3, a las 8 semanas de gestación, acude al médico para su primera visita prenatal. Ella tiene náuseas y vómitos leves, pero no tiene otras quejas. Su historial obstétrico es significativo para tres partos vaginales normales a término completo de bebés normales. Ella no tiene antecedentes médicos o quirúrgicos y no toma medicamentos. El examen físico revela un útero de 8 semanas de duración, pero por lo demás no tiene nada especial. Ella desea someterse a una prueba cromosómica del feto y quiere que se realice un muestreo de vellosidades coriónicas, como lo hizo con su último embarazo. En comparación con la amniocentesis, el muestreo de vellosidades coriónicas puede colocar al paciente en mayor riesgo de cuál de los siguientes?
A. Síndrome de Down fetal
B.Defectos fetales de las extremidades
C. Defectos del tubo neural fetal
D. sepsis materna
E. aborto a mitad del segundo trimestre
La respuesta correcta es B. El muestreo de vellosidades coriónicas (CVS, por sus siglas en inglés) es un procedimiento en el que las vellosidades coriónicas se muestrean a través de un abordaje transabdominal o transcervical. La amniocentesis es un procedimiento en el que se elimina el líquido amniótico. En ambos procedimientos, las células se eliminan y pueden analizarse para detectar anormalidades cromosómicas. Una gran ventaja del muestreo de vellosidades coriónicas es que puede realizarse a las 10-12 semanas, en oposición a la amniocentesis, que se realiza en el segundo trimestre. Por lo tanto, CVS permite que una mujer se someta a una terminación más temprana que lo que permite la amniocentesis. A principios de la década de 1990, hubo varios informes que relacionaban el muestreo de vellosidades coriónicas con los defectos de reducción de las extremidades en los bebés. La mayoría de los estudios grandes no han mostrado un aumento general del riesgo de deficiencias en las extremidades de los bebés cuyas madres se sometieron a CVS. Sin embargo, hay alguna evidencia de que un subtipo de defecto de la extremidad, llamado deficiencia digital transversal, es más común con CVS.
El riesgo de síndrome de Down fetal (opción A) no aumenta con el procedimiento utilizado para detectarlo. Si se usa CVS o amniocentesis, el feto tiene un riesgo establecido de síndrome de Down.
El riesgo de defectos del tubo neural fetal (opción C) tampoco aumenta con el procedimiento utilizado para detectarlos. Sin embargo, CVS no permite el diagnóstico prenatal de los defectos del tubo neural. Solo la amniocentesis permite la evaluación de la alfafetoproteína del líquido amniótico, que a menudo es necesaria para realizar el diagnóstico.
La sepsis materna (opción D) no es más probable con CVS en comparación con la amniocentesis. El riesgo de cualquiera de los procedimientos es muy bajo.
El aborto a mitad del segundo trimestre (opción E) es más probable con amniocentesis que con CVS. La amniocentesis se realiza más adelante en el embarazo; por lo tanto, la terminación basada en el
488. Un hombre de 60 años con cirrosis alcohólica acude al departamento de emergencias con un historial de dolor abdominal difuso de 1 día. Él niega las náuseas o los vómitos. Nunca antes había tenido un episodio, pero tiene antecedentes de varices esofágicas. Sus medicamentos regulares incluyen tiamina, multivitaminas y folato. En el examen físico, él es febril y en una leve angustia. Su abdomen está distendido con una onda fluida transparente. Hay sensibilidad difusa en la palpación abdominal. La paracentesis revela un líquido claro con 1000 leucocitos / μL, con predominio de neutrófilos (80%). La tinción de Gram no muestra bacterias. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de su dolor abdominal?
A. Colecistitis
B. Absceso hepático
C. Pancreatitis
D. Enfermedad ulcerosa péptica
E.Peritonitis primaria
La respuesta correcta es E. El paciente presenta síntomas consistentes con peritonitis primaria. Puede ser difícil distinguir entre la peritonitis primaria (espontánea) y la ruptura de una víscera hueca que da lugar a la suciedad peritoneal. La presencia de fiebre y leucocitos en el líquido ascítico sugiere una infección peritoneal.
La colecistitis (opción A) se asocia con dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, bilirrubina directa e indirecta elevada y náuseas y vómitos.
El absceso hepático (opción B) se presenta como una enfermedad subaguda sin síntomas peritoneales prominentes. El diagnóstico a menudo se realiza mediante imágenes abdominales, como TC o ultrasonido.
La pancreatitis (opción C) se caracteriza por dolor severo localizado (midepigástrico), que se irradia hacia la espalda. Los niveles de amilasa y lipasa pueden estar elevados. Los niveles de calcio pueden estar disminuidos.
La enfermedad de úlcera péptica (opción D) es posible en este paciente con antecedentes de abuso de alcohol. Los pacientes generalmente estarán afebriles y el líquido ascítico no debe revelar leucocitosis. Una complicación de la enfermedad ulcerosa sería la perforación.
489. Una estudiante universitaria de 18 años acude a la clínica de urgencias preocupada de que haya atrapado algo de su compañera de cuarto. Ella está extremadamente agitada porque su compañera de habitación recientemente se enfermó violentamente después de un viaje de vacaciones de primavera a México. Aparentemente, el compañero de cuarto tenía fiebre alta, tenía náuseas y un dolor abdominal intenso. El compañero de cuarto se volvió amarillo brillante y tuvo que ser llevado a casa hace 2 días. La estudiante que le consulta se siente bien y no acompañó a su amiga a México (aunque planea viajar a Sudamérica este otoño), pero le preocupa que pueda contraer la enfermedad de su amigo enfermo. Una llamada telefónica rápida a la clínica de salud del campus confirma sus sospechas de que el compañero de habitación infectado está sufriendo de hepatitis A. ¿Cuál de las siguientes es la intervención más apropiada para su paciente, el compañero de habitación del estudiante infectado?
A. Inmunoglobulina de la hepatitis A
B. Serología de hepatitis A, tratar si es positivo
C. Hepati es una vacuna
D. Vacuna contra la hepatitis A e inmunoglobulina
E. Sin tratamiento adicional, siga de cerca al paciente
La respuesta correcta es D. Las personas que han estado expuestas recientemente a la hepatitis A y que no han recibido previamente la vacuna contra la hepatitis A deben recibir una sola dosis de inmunoglobulina lo antes posible. La vacunación, apropiada en pacientes que tendrán riesgos futuros, como viajar a áreas endémicas, puede administrarse simultáneamente en un sitio de inyección anatómica separado. Este paciente tiene un alto riesgo, ya que la mayoría de las transmisiones se producen por contacto en el hogar.
La inmunoglobulina sola (opción A) proporcionará inmunidad temporal durante 3 meses, pero no proporcionará inmunidad para sus viajes este verano.
La prevención es la única estrategia para tratar la hepatitis A. Como tal, una estrategia de "probar y tratar" (como en la opción B) no es apropiada. La profilaxis debe administrarse tan pronto como sea posible después de la exposición.
La vacunación sola (opción C) proporcionará inmunidad para el verano, pero no evitará que ocurra una infección mientras tanto, ya que lleva semanas o meses ver el efecto de la vacunación.
Se debe administrar profilaxis, en lugar de un seguimiento minucioso (opción E). Los pacientes con hepatitis A corren el riesgo de infectar a otros. Además, la enfermedad es extremadamente desagradable y a menudo resulta en hasta un mes de tiempo de trabajo perdido, lo que la convierte en una enfermedad aguda extremadamente costosa y debilitante.
490. Un hombre de 68 años con antecedentes de hipertensión, diabetes mellitus e hipercolesterolemia acudió a urgencias con dolor abdominal. El dolor se describió como vago y constante y localizado en el área epigástrica. El dolor lo despertó temprano esta mañana. Los signos vitales de presentación fueron; presión arterial 130/76 mm Hg, temperatura 37.2 C (98.9 F), frecuencia respiratoria 19 / min, y frecuencia de pulso 70 / min. Un electrocardiograma mostró elevación del ST en las derivaciones II-III y aVF y depresión del ST en las derivaciones V1-V4. Se le administró aspirina, metoprolol, enalapril y activador del plasminógeno tisular y se inició con un goteo de heparina. Su presión arterial es ahora de 76/50 mm Hg, y se coloca un catéter Swan-Ganz para medir las presiones de la cámara cardíaca. Sus lecturas de Swan-Ganz son:
Presión auricular derecha. 17 mm Hg (N = 1-7 mm Hg)
Presión ventricular derecha 10/2 mm Hg (N = 15-30 / 0-5 mm Hg)
Presión capilar pulmonar en cuña. 4 mm Hg (N = 5 - 11 mm Hg)
Salida cardíaca. 1.8 L / min (N = 3.5 - 5.5 L / min)
Resistencia venosa sistémica (RVS). 1200 dinas / s / cm5 (N = 770 - 1500 dinas / s / cm5)
¿Cuál de las siguientes es la explicación más probable para la presión arterial baja de este paciente?
A. Sobredosis de drogas
B. Insuficiencia del ventrículo izquierdo
C. Taponamiento pericárdico
D. infarto ventricular derecho
E. Sepsis
492. C Una niña de 9 años es llevada a la clínica con quejas de fatiga, dolor abdominal y fiebre baja. Hace cuatro días, su madre notó una erupción roja en la parte superior de los pies de su hija, que ahora se ha extendido a los muslos y las nalgas. La erupción inicialmente era pequeños puntos rojos, pero ahora se ha convertido en parches. Su hija posteriormente desarrolló dolor abdominal periumbilical, calambres. La revisión de los sistemas es positiva solo para una enfermedad viral respiratoria hace tres semanas. Su temperatura es de 37.7 C (99.8 F), el pulso es de 96 / min y las respiraciones son de 18 / min. El examen abdominal es notable por sensibilidad a la palpación cerca del ombligo, pero el abdomen es suave por lo demás, sin rebote ni protección, y sin organomegalia. Lesiones purpúricas elevadas y palpables están presentes en las nalgas y los muslos. Los tobillos son tiernos y edematoso bilateralmente El hemograma completo revela un recuento leucocitario de 9,000 / mm3. Su hemoglobina 12. 6 g / dL y plaquetas son 325,000 / mm3. Los electrolitos séricos son normales. ¿Cuál de los siguientes es su análisis de orina con mayor probabilidad de revelar?
A. Niveles elevados de cobre
B. Glucosuria
C. las células rojas de la sangre
D. cilindros de glóbulos blancos
E. levadura
La respuesta correcta es C. La constelación de púrpura "cintura abajo", artritis, dolor abdominal y púrpura no trombocitopénica en una mujer joven es clásica para el síndrome de Henoch-Schönlein o HSP. La erupción de HSP se caracteriza por petequias que se convierten en púrpura. Una "enfermedad viral" semanas antes, es un antecedente común de HSP. Controlar la orina del paciente en busca de hematuria es importante en las visitas de seguimiento ya que el paciente puede desarrollar insuficiencia renal en etapa terminal en el 1% de los casos. La fisiopatología subyacente está relacionada con la vasculitis de pequeños vasos sanguíneos.
El cobre urinario (opción A) se encuentra elevado en la enfermedad de Wilson o en la degeneración hepatolenticular.
La glucosuria (opción B) se observa en pacientes diabéticos.
Los cilindros de glóbulos blancos (opción D) son grupos de leucocitos en forma de riñón
túbulos, y se ven en la pielonefritis.
La levadura (opción E) se observa en pacientes que reciben antibióticos o que están inmunocomprometidos.
493. Un hombre de 61 años con un historial conocido de hemorroides llama a su médico quejándose de un poco de comezón e incomodidad anal. Los síntomas han sido intermitentes durante los últimos 2 meses, pero recientemente empeoraron. Su dolor es principalmente hacia el final del día y, a veces, es tan incómodo que se encuentra sentado inclinado hacia un lado para que no empeore la situación sentándose de espaldas. Los movimientos intestinales se han vuelto difíciles debido al dolor y ahora hay un problema con el estreñimiento. El paciente tuvo un examen de mantenimiento de la salud de rutina hace 3 meses y su próxima cita es de 9 meses de distancia. El médico está muy ocupado en la oficina ese día y solo tiene un momento rápido para hablar con él. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Haga que el paciente venga para el examen
B. Prescribir analgésicos para alivio sintomático
C. Prescriba baños de asiento y ablandadores de heces por teléfono
D. Proporcionar tranquilidad y hacer que el paciente mantenga la cita en 9 meses
E. Programar la extirpación de hemorroides trombosadas bajo anestesia
La respuesta correcta es A. Esta pregunta evalúa muchos aspectos importantes. Primero, nunca intente diagnosticar a un paciente sin una historia completa y un examen físico. Esto se aplica a un paciente que llama por teléfono o que se sienta frente a usted en la oficina. Además, es inapropiado administrar analgésicos a alguien que no haya examinado (opción B). Los analgésicos pueden controlar fácilmente el dolor pero también evitar que alguien busque el tratamiento adecuado para el problema subyacente que puede ser mucho más grave.
Las hemorroides se clasifican como internas o externas, según su ubicación. Ocurren cuando las venas del plexo hemorroidal interno o externo se agrandan y los músculos de soporte se deterioran. Ambos tipos son muy comunes y están asociados con una mayor presión hidrostática en el sistema venoso portal, como durante el embarazo, el esfuerzo en las heces o la cirrosis. La manifestación más común de las hemorroides es indolora, una hemorragia rectal de color rojo brillante que ocurre con la defecación. Algunos se quejan de una sensación de evacuación incompleta. El diagnóstico definitivo se realiza mediante examen físico. Si es posible, se le pide al paciente que se esfuerce como si estuviera defecando y que el ano se examina para detectar la prolapsa de las venas. La anoscopia y la proctoscopia pueden realizarse para descartar una patología coexistente. Aunque este paciente tiene un historial conocido de hemorroides y sus quejas son consistentes con un "brote" de sus hemorroides, usted como médico tiene la obligación de determinar que no hay nada más grave con este paciente. El paciente no presentó estos síntomas en su último examen físico, y esperar 9 meses para examinarlo nuevamente es demasiado largo (opción D). Por lo tanto, es necesario que vaya a la oficina para una historia más profunda y un examen físico. Debido a que será necesario descartar el cáncer, este paciente necesitará un examen rectal digital, anoscopia y sigmoidoscopia flexible. Una vez que se ha descartado la malignidad, tratamiento conservador con baños de asiento, ablandadores de heces y volumen de heces
494. Una mujer blanca de 45 años acude a su médico de atención primaria para su examen anual de rutina. Su médico nota que ha perdido aproximadamente 25 lb durante el año pasado. Cuando se le preguntó acerca de su pérdida de peso, afirma que no ha tenido mucho apetito desde que su hija se fue a la universidad hace unos 8 meses. Al describir esto, ella está algo llorosa y se queja de soledad, mala memoria, concentración disminuida y sensación de cansancio. Aunque parece muy triste, niega sentirse deprimida y afirma que simplemente necesita volverse más activa socialmente para distraerse de sus preocupaciones. Su examen físico es normal, excepto por la notable pérdida de peso. Ella pesa 105 lb. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Trastorno de ajuste con ansiedad
B. Pérdida
C. Trastorno de la personalidad dependiente
D. Trastorno distímico
E. trastorno depresivo mayor
La respuesta correcta es E. El diagnóstico probable es un trastorno depresivo mayor. Para cumplir con los criterios para este trastorno, el paciente debe tener cinco o más síntomas durante el mismo período de dos semanas. Esta paciente tiene varios de estos síntomas: parece triste (afecto deprimido), tiene una pérdida de peso significativa, describe sentirse fatigada y se queja de falta de concentración. Otros síntomas que puede experimentar son: disminución de los intereses o placer (anhedonia), cambios en los hábitos de sueño (insomnio o hipersomnia), agitación o retraso psicomotor, sentimientos de inutilidad o culpa inapropiada e ideación suicida.
El trastorno de ajuste con ansiedad (opción A) es el diagnóstico cuando el desarrollo de síntomas de ansiedad significativos es en respuesta a factores estresantes identificables dentro de los 3 meses posteriores al inicio del estresor. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno específico del Eje I.
El duelo (opción B) se refiere al estado de ser privado de alguien por la muerte, y se refiere a estar en un estado de duelo. Aunque la hija del paciente recientemente se fue a la universidad, los síntomas del paciente no pueden explicarse por el duelo.
El trastorno de personalidad dependiente (opción C) se refiere a una estructura de personalidad crónica y generalizada en la que el paciente tiene una necesidad excesiva de ser atendido. Esto conduce a un comportamiento sumiso y aferrado y temores de separación, que comienza a principios de la edad adulta y está presente en una variedad de contextos. No hay evidencia de este caso que el paciente tenga tales características de personalidad.
El trastorno distímico (opción D) se refiere a una forma más leve de depresión que dura por lo menos 2 años (o al menos un año en niños y adolescentes). Los pacientes exhiben dos o más
495. Una mujer de 38 años, gravida 1, para 0, a las 8 semanas de gestación, acude al médico para una visita prenatal. Ella no ha sangrado de la vagina o dolor abdominal y no tiene quejas. Tiene una larga historia de migrañas y enfermedad de úlcera péptica (PUD) recientemente desarrollada. El examen muestra un útero no sensible de 8 semanas de duración, pero no tiene nada de especial. La paciente está muy preocupada porque sus migrañas y su úlcera péptica harán que su embarazo sea intolerable. ¿Cuál de las siguientes es la respuesta más apropiada?
A. El embarazo se asocia con la mejoría de migrañas y PUD
B. El embarazo se asocia con empeoramiento de migrañas y PUD.
C. El embarazo se asocia con el empeoramiento de las migrañas y la mejoría del PUD.
D. El embarazo se asocia con migrañas mejoradas y PUD empeorado.
E. El embarazo no tiene efecto sobre migrañas o PUD.
La respuesta correcta es A. En la última década se ha reconocido que Helicobacter pylori juega un papel central en la patogénesis de la gastritis crónica y la enfermedad de úlcera péptica (PUD). La secreción ácida también es conocida por jugar un papel. Durante el embarazo, la secreción de ácido gástrico se reduce y también hay una disminución de la motilidad gástrica. El embarazo también se asocia con una mayor secreción de moco, que se siente que tiene un efecto protector en el tracto gastrointestinal. Debido a estos cambios fisiológicos durante el embarazo, la úlcera péptica activa durante el embarazo es extremadamente poco común durante el embarazo. Las mujeres rara vez desarrollan PUD en el embarazo y las mujeres con PUD notan una mejora considerable. Se estima que el 90% de los pacientes con PUD activa experimentarán remisión durante el embarazo. Sin embargo, una vez que se complete el embarazo, casi todas las mujeres experimentarán recurrencia en los próximos años.
Una parte importante (hasta 20%) de las mujeres experimentan migrañas durante su vida, por lo que los problemas relacionados con las migrañas y el embarazo no son infrecuentes. Al igual que con PUD, generalmente hay una mejora dramática de las migrañas durante el embarazo. Se estima que el 70% de las mujeres con migrañas mejorarán. Sin embargo, es interesante observar que algunas mujeres tendrán su primera experiencia con la migraña durante el embarazo y solo pueden experimentar migraña con el embarazo. La migraña durante el embarazo debe tratarse con paracetamol y antieméticos. Se puede administrar codeína o meperidina para dolores de cabeza severos. Las preparaciones de ergotamina deben evitarse durante el embarazo. La seguridad de sumatriptán durante el embarazo no se ha establecido, por lo que las pacientes embarazadas, en la actualidad, deben buscar medicamentos alternativos.
Declarar que el embarazo se asocia con un empeoramiento de las migrañas y el PUD (opción B), el empeoramiento de las migrañas y la mejoría de la PUD (opción C), o la mejora de las migrañas y el empeoramiento de la PUD (opción D) es incorrecto. Como se explicó anteriormente, el embarazo se asocia con migrañas mejoradas y PUD.
Decir que el embarazo no tiene efecto sobre las migrañas o el PUD (opción E) también es incorrecto.
496. Una mujer sana de 23 años acude al médico debido a episodios de dolores de cabeza. Ella los describe como palpitantes o de carácter fuerte, que afectan a un solo lado y generalmente se asocian con náuseas y vómitos. Los episodios a veces se desencadenan por el ruido o el estrés, pero a veces comienzan sin una causa aparente. Hormigueo de la cara a menudo precede a cada ataque. Estos episodios duran muchas horas. El paciente ha probado medicamentos analgésicos comunes, como aspirina, acetaminofeno e ibuprofeno, pero con un beneficio limitado. El examen físico es normal. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Cefalea en racimo
B. Dolor de cabeza secundario a tumor cerebral
C. migraña
D. Arteritis temporal
E. Dolor de cabeza por tensión
La respuesta correcta es C. Los dolores de cabeza afectan hasta al 90% de la población general. La clasificación de esta manifestación clínica común es compleja. La clasificación de International Headache Society (IHS) enumera 13 categorías diferentes de dolor de cabeza, con varios subtipos. De estos, la migraña y los dolores de cabeza por tensión son las formas más comunes. La migraña tiene una presentación típica: es episódica y recurrente, precedida por auras visuales o cutáneas en un tercio de los casos, a menudo unilateral, y asociada con náuseas y vómitos. El paciente puede encontrar alivio en la oscuridad, lejos de los ruidos. El ruido, el estrés, las comidas o bebidas específicas y la luz pueden actuar como factores desencadenantes. La historia familiar positiva a menudo se provoca. Cuando el paciente se presenta al médico entre los ataques, el examen neurológico y físico es completamente normal. La condición probablemente se deba a anomalías en las vías serotoninérgicas, con alteraciones secundarias en el control vasomotor de los vasos cerebrales.
La cefalea en racimo (opción A) es rara pero muy característica en su presentación. Los pacientes experimentan ataques diarios de dolor de cabeza que comienzan generalmente por la noche y duran de 30 minutos a 2-3 horas. El consumo de alcohol es un desencadenante bien reconocido. Los episodios de dolor de cabeza recurren regularmente cada noche durante hasta 2 meses, después de los cuales este "grupo" es seguido por un intervalo sin dolor que puede durar varios meses o años.
El dolor de cabeza secundario a un tumor cerebral (opción B) es una causa rara pero importante de dolor de cabeza. Debe considerarse cuando las manifestaciones clínicas son atípicas y / o en presencia de déficits neurológicos focales acompañantes.
La arteritis temporal (opción D) es una enfermedad inflamatoria de las arterias medianas con predilección por la arteria temporal superficial y sus ramas. Por lo general, afecta a pacientes de mediana edad o ancianos. El dolor de cabeza es constante, se localiza en la región temporal y se asocia con fiebre y malestar general. La tasa de sedimentación de eritrocitos es elevada. La biopsia de la arteria afectada a menudo revela la típica reacción de células gigantes en el
497. Una mujer de 44 años de edad tiene una historia de 10 años de disfagia progresiva sin dolor. La disfagia afecta a todo tipo de alimentos, sin preferencia por los sólidos. La comida se adhiere al área xifoidea, y se puede aliviar bebiendo grandes cantidades de agua y sentándose recta hasta que todo el bolo pase al estómago. También describe muchos episodios de regurgitación de comida maloliente pero no digerida, ya sea cuando se inclina hacia adelante o cuando está dormida por la noche. Ella solía ser más pesada y perdió peso a medida que la enfermedad progresaba. Un trago de bario muestra el esófago proximal masivamente dilatado con una apariencia angosta y en forma de pico en el área esfinteriana inferior. ¿Cuál de las siguientes es la patofisiología original más probable que explica el desarrollo de este problema?
A. Fracaso del esfínter esofágico inferior para relajarse
B. Reflujo de jugo ácido gástrico en el esófago inferior
C. Reemplazo de músculo liso por tejido fibroso
D. espasmo del esfínter esofágico inferior
E. Actividad peristáltica débil o inexistente en el esófago superior
La respuesta correcta es A. La imagen clínica y radiológica es la de la acalasia, que comienza con la falta de relajación del esfínter esofágico inferior. La palabra "acalasia" en realidad significa "falta de relajación".
El reflujo ácido (opción B) tendría una larga historia de acidez estomacal y dolor, lo que llevaría eventualmente a la estenosis.
La sustitución del músculo liso por tejido fibroso (opción C) es lo que sucede en la esclerodermia. Otras manifestaciones de esa enfermedad incluirían induración de la piel, artralgias y fenómeno de Raynaud.
Como se señaló anteriormente, el problema inicial es la falta de relajación. No es un espasmo del esfínter esofágico inferior (opción D), como algunos podrían imaginarse, o la falta de motilidad propulsora (opción E).
498. C El médico de familia ve a una mujer de 50 años porque se siente mal. La mujer tiene un historial conocido de gastritis crónica severa. El examen físico demuestra la palidez de la piel y las membranas de la mucosa; no se observan otros hallazgos positivos. Se muestra un hematocrito del 33% en el consultorio del médico. El frotis de sangre realizado y revisado en la oficina muestra eritrocitos agrandados que tienen áreas pálidas centrales agrandadas. Los neutrófilos y otros glóbulos blancos están presentes en números normales. Algunos de los neutrófilos tienen núcleos hipersegmentados. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Rasgo de beta talasemia
B. Anemia por deficiencia de folato
C. Anemia por deficiencia de hierro
D. Anemia de células falciformes
E.La anemia por deficiencia de vitamina B12
La respuesta correcta es E. Aunque la deficiencia de folato o la deficiencia de vitamina B12 podría producir una anemia megaloblástica como la observada en este paciente, la indicación específica de gastritis crónica sugiere una síntesis insuficiente del factor intrínseco necesario para la absorción de vitamina B12 por el intestino delgado . Para la anemia perniciosa clásica, se documentan autoanticuerpos dirigidos contra células parietales y factores intrínsecos, pero algunos médicos usan el término anemia perniciosa para incluir estados anémicos deficientes en vitamina B12 en los que otro proceso, como la gastritis crónica (como en este caso), destruyó grandes cantidades de mucosa gástrica. La anemia por deficiencia de vitamina B12 también se puede ver como resultado de una dieta inadecuada (especialmente entre los vegetarianos) y la enfermedad del intestino delgado. Además, la utilización inadecuada de B12 puede ocurrir en muchos pacientes gravemente enfermos. El diagnóstico de deficiencia de vitamina B12 se puede confirmar con un ensayo de vitamina B12 en suero. La vitamina B12 suplementaria se administra como una inyección IM. La administración de suplementos de B12 debe administrarse de por vida a menos que se corrija la anomalía subyacente que produce la deficiencia.
El rasgo beta talasemia (opción A) podría producir algunas células pálidas, pero no se agrandarían.
La anemia por deficiencia de folato (opción B) parecería similar a la deficiencia de B12, pero el indicio específico de gastritis crónica debería sugerir una deficiencia de B12.
La anemia por deficiencia de hierro (opción C) produce pequeños eritrocitos.
La anemia falciforme (opción D) se asocia con eritrocitos de forma anormal.
499.Un hombre de 31 años ha padecido la enfermedad de Crohn durante varios años. Inicialmente fue tratado con dieta y sulfasalazina, pero durante los últimos seis meses, ha estado tomando mesalamina y corticosteroides. El último se inició con una dosis intravenosa equivalente a 300 miligramos de hidrocortisona por día, y finalmente disminuyó a 20 mg por día por vía oral. En el último mes, ha perdido 10 libras, y el trabajo posterior revela una fístula entre el yeyuno proximal y el íleon terminal. La cirugía se ha recomendado para eliminar la fístula. Él tiene una albúmina sérica de 4.5 g / dL y una reacción normal a los antígenos de la piel.
¿Cuál de los siguientes sería la preparación médica más importante para la operación de este paciente?
A. Controle la enfermedad subyacente con una semana de azatioprina
B. Descontinúe los esteroides durante dos semanas antes de la cirugía
C. Administre esteroides en dosis altas el día de la cirugía y disminuya a la dosis actual durante tres días
D. Preparación intestinal mecánica y antibiótica
E. Nutrición parenteral durante una semana antes de la cirugía
La respuesta correcta es C. Cualquier persona que haya tomado esteroides sistémicos durante seis meses tendrá glándulas suprarrenales atróficas, incapaces de producir la alta secreción de esteroides necesaria para sobrevivir al estrés. Si la cirugía se llevara a cabo sin una "preparación de esteroides", como se describe en la opción C, se producirían conmoción y muerte.
Se puede realizar una cirugía para la enfermedad inflamatoria intestinal sin la necesidad de "controlarla primero", como se sugiere en la opción A. Además, la azatioprina tarda meses en mostrar los beneficios clínicos.
Interrumpir los esteroides (opción B) no afectaría su atrofia adrenal de inmediato. Se requieren varios meses para la recuperación de las glándulas suprarrenales suprimidas.
La preparación intestinal (opción D) es necesaria si se anticipa el trabajo del colon. La fístula aquí se encuentra entre dos áreas del intestino delgado. Aunque la mayoría de los cirujanos en realidad limpiarían el colon, solo para estar seguros, si no se administraba la preparación de esteroides, el paciente moriría. Por lo tanto, limpiar el colon no es lo más importante que se debe hacer.
La nutrición parenteral (opción E) puede ser agradable, pero como en la opción anterior, no tiene las implicaciones de vida o muerte de la preparación de esteroides. En realidad, sus parámetros nutricionales no son malos: todavía reacciona a los antígenos cutáneos y su albúmina sérica es normal.
500. Un hombre de 55 años acude al médico debido a dolores de cabeza diarios que lo despiertan temprano en la mañana. A menudo, el dolor se ve agravado por el esfuerzo durante la defecación y la tos. Raramente ha tenido dolores de cabeza antes. Los analgésicos comunes, como la aspirina y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), no han proporcionado ningún beneficio. El paciente niega la pérdida de peso. Toma enalapril para la hipertensión moderadamente grave. La presión arterial está dentro de los límites normales en este momento. El examen neurológico revela hipoestesia leve en la mano derecha y disminución de la fuerza en el brazo derecho. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?
A. Prueba con diferentes AINE
B. Cambio en la medicación antihipertensiva
C. Tratamiento con sumatriptán
D Estudios de neuroimagen
E. Punción lumbar
La respuesta correcta es D. Todavía es controvertido cuando se utilizan estudios de neuroimagen (CT y / o MRI) en la evaluación diagnóstica de la cefalea. Dado que la gran mayoría de los casos se deben a migrañas y cefaleas tensionales, la neuroimagen suele ser innecesaria. Sin embargo, en presencia de cefalea de nueva aparición, cefalea con características atípicas y especialmente en presencia de déficits neurológicos focales (como este caso), se deben realizar estudios de neuroimagen para evaluar lesiones ocupantes de masa intracraneal (p. Ej., Tumores, sangría).
El ensayo con diferentes AINE (opción A) y un cambio en la medicación antihipertensiva (opción B) probablemente no produciría ningún beneficio en este caso y podría retrasar el descubrimiento de una lesión subyacente grave del SNC.
La punción lumbar (opción E) no está indicada en este caso, ya que no hay evidencia clínica de un proceso neurológico que pueda conducir a cambios diagnósticos en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Se recomienda precaución cuando hay signos de aumento de la presión intracraneal, ya que la punción lumbar puede precipitar la hernia de las amígdalas cerebelosas.
